Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO
NÁHRADĚ AORTÁLNÍ CHLOPNĚ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MICHAELA ZEDNÍKOVÁ, DiS
Praha 2014
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO NÁHRADĚ
AORTÁLNÍ CHLOPNĚ
Bakalářská práce
MICHAELA ZEDNÍKOVÁ, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Martina Muknšnáblová
Praha 2014
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma: „Ošetřovatelský proces u pacienta
po náhradě aortální chlopně“ jsem vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne 31. 3. 2014
…………………………………….
Zedníková Michaela
PODĚKOVÁNÍ
Tímto bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce PhDr. Martině
Muknšnáblové za odborné vedení, poskytnuté rady, připomínky a pomoc
při vypracování této práce. Také děkuji personálu kardiochirurgického oddělení
a klientům za jejich ochotu a spolupráci.
ABSTRAKT
ZEDNÍKOVÁ, Michaela. Ošetřovatelský proces u pacienta po náhradě aortální
chlopně. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí
práce: PhDr. Martina Muknšnáblová. Praha 2014
Cílem naší bakalářské práce bylo popsat formu ošetřovatelského procesu pomocí
konkrétního případu pacienta po náhradě srdeční chlopně. Toto téma jsme si zvolili,
protože v dnešní době přibývá kardiovaskulárních chorob. Nejvíce nás však zaujalo
onemocnění srdečních chlopní.
V první části naší práce je popsána základní anatomie a fyziologie srdce. Dále
jsme se zabývaly etiologií a symptomatologií srdečního onemocnění, diagnostikou
a léčbou aortální stenózy.
Ve druhé části naší práce jsme zpracovaly ošetřovatelský proces u pacientky
po náhradě aortální chlopně. Pro zpracování absolventské práce jsme si vybraly
oddělení kardiovaskulární chirurgie v Institutu klinické a experimentální medicíny
v Praze. Ošetřovatelskou anamnézu jsme zpracovaly dle Marjory Gordon. Stanovily
jsme ošetřovatelské diagnózy a rozepsaly ošetřovatelský plán péče.
V naší práci jsme rozpracovaly 4 aktuální a 3 potenciální ošetřovatelské
diagnózy.
Klíčová slova:
Aortální stenóza. Pooperační péče na kardiochirurgii. Ošetřovatelská péče.
Srdce.
ABSTRACT
ZEDNÍKOVÁ, Michaela. Nursing Process with Patient after Aortic Valve
Replacement. Medical College o.p.s. Degree: Bachelor (Bc). Supervisor: PhDr. Martina
Muknšnáblová. Prague 2014.
The thesis has been written in the form of the nursing process for a patient after
surgery of heart valve. This topic has been chosen because of the increasing number of
cardiovascular diseases. The thesis describes mostly about diseases of heart valve.
The first part of the thesis described basic anatomy a physiology of heart as well
as etiology, symptomatology, diagnosis and treatment of aortic stenosis.
The second part analysed the nursing process for a patient after the replacement
of aortic valve. The Cardio-surgery Department of Institute of Clinic and Experimental
Medicine in Prague has been chosen to implement the thesis. A nursing history was
made according to Marjory Gordon’s mode to set the nursing diagnoses and prepare the
nursing care plan.
Four actual and three potential nursing diagnoses have been implemented in the
thesis.
Key words:
Aortic Stenosis. Post-surgical Care in Cardio-surgery Department. Nursing Care.
Heart.
PŘEDMLUVA
Pro zpracování bakalářské práce jsem si zvolila problematiku onemocnění
srdeční chlopně, konkrétně aortální stenózu, která je v současné době nejčastější srdeční
vadou. Zpočátku bývá toto onemocnění asymptomatické a později dochází
k progresi dušnosti a snížené tolerance zátěže. Druhým nejčastějším příznakem
je angina pectoris. Tento typ onemocnění postihuje celou populaci, může být vrozené
nebo získané. Příčinou je nejčastěji kalcifikace chlopně. Problematickou skupinou
jsou starší pacienti, kteří mají další přidružená onemocnění (plicního, pohybového
ústrojí). Tito pacienti vyžadují s ohledem na jejich věk individuální ošetřovatelskou
péči.
Od července 2013 jsem začala pracovat na oddělení kardiovaskulární chirurgie
v pražském IKEMu, kde se každodenně setkávám s pacienty, kteří trpí touto nemocí.
Je zde vyžadována specifická předoperační i pooperační péče. Operační léčba aortální
stenózy ve většině případů spočívá v náhradě aortální chlopně protézou. U starších
pacientů lze použít katetrizační implantaci bioprotézy.
V této práci chceme poukázat na důležitost diagnostiky a léčby tohoto
onemocnění, jejíž výskyt stoupá z důvodu stárnutí populace.
Věřím, že tato práce bude přínosná jako zdroj informací pro všechny,
kdo ji budou číst, nebo ji využijí při psaní své práce, nebo z ní bude čerpat ostatní
ošetřovatelský personál.
OBSAH
ÚVOD........................................................................................................................................... 13
1. AORTÁLNÍ STENÓZA................................................................................................................ 15
1.1 HISTORIE............................................................................................................................ 15
1.1.1 KOMISUROLÝZA.......................................................................................................... 15
1.1.2 NÁHRADA AORTÁLNÍ CHLOPNĚ................................................................................. 15
1.2 VROZENÁ AORTÁLNÍ STENÓZA ......................................................................................... 17
1.3 ETIOLOGIE ......................................................................................................................... 17
1.4 KLINICKÝ OBRAZ................................................................................................................ 17
1.5 DIAGNOSTIKA.................................................................................................................... 18
1.5.1 ANAMNÉZA ................................................................................................................ 18
1.5.2 VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍCH FUNKCÍ ............................................................ 19
1.5.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ KRVE, ZAHRNUJE:............................................................ 19
1.5.4 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ MOČI ............................................................................... 20
1.5.5 ZOBRAZOVACÍ METODY............................................................................................. 20
1.6 LÉČBA AORTÁLNÍ STENÓZY ............................................................................................... 25
1.6.1 TYPY CHLOPENNÍCH NÁHRAD.................................................................................... 26
2. POOPERAČNÍ PÉČE.................................................................................................................. 27
2.1 ASEPTICKÝ PŘEVAZ POOPERAČNÍ RÁNY............................................................................ 28
2.1.1 POSTUP BĚHEM PŘEVAZU:......................................................................................... 28
2.2 REHABILITACE.................................................................................................................... 29
2.3 RIZIKA A VÝSLEDKY OPERAČNÍ LÉČBY SRDEČNÍCH A CHLOPENNÍCH VAD ........................ 30
2.4 KOMPLIKACE PO CHIRURGICKÉM VÝKONU NA CHLOPNÍCH ............................................ 30
2.4.1 NESPECIFICKÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE................................................................. 30
2.4.2 SPECIFICKÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE..................................................................... 30
3. ZÁSADY SESTERSKÉ PÉČE A SPECIFIKA POOPERAČNÍ PÉČE O NEMOCNÉ PO OPERACI SRDEČNÍ
CHLOPNĚ..................................................................................................................................... 32
3.1 ZÁKLADNÍ POLOHA NEMOCNÉHO .................................................................................... 32
3.2 PŘEVAZY OPERAČNÍ RÁNY, PÉČE O VSTUPY A DRÉNY ...................................................... 32
3.3 TEKUTINY A DIETA............................................................................................................. 32
3.4 PREVENCE PLICNÍ EMBOLIE............................................................................................... 33
3.5 MOBILIZACE NEMOCNÉHO ............................................................................................... 33
3.6 ANTIKOAGULACE............................................................................................................... 33
3.7 PREVENCE ENDOKARDITIDY.............................................................................................. 34
3.8 ŘÍZENÍ AUTOMOBILU ........................................................................................................ 34
3.9 POHYBOVÝ REŽIM ............................................................................................................. 34
4. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO NÁHRADĚ AORTÁLNÍ CHLOPNĚ....................... 36
4.1 CELKOVÉ HODNOCENÍ....................................................................................................... 62
5. DOPORUČENÍ PRO PRAXI ........................................................................................................ 64
ZÁVĚR.......................................................................................................................................... 68
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................................................... 69
PŘÍLOHA ...................................................................................................................................... 13
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ALP alakalická fosfatáza, enzym
ALT alaninaminotransferáza (enzym zvýšený u hepatopatie)
ATB antibiotika
ASA American Statistical Association
Bilat. Bilateralní (oboustranné)
BMI body mass index
CRP C-reaktivní protein, zvýšený u zánětů a malignit
CŽK centrální žilní katétr
CVP centrální žilní tlak
D dech
DK dolní končetina
DKK dolní končetiny
EKG elektrokardiografie
FW sedimentace erytrocytů (podle pánů Fohreuse a Westergreena)
FF fyziologické funkce
FW sedimentace erytrocytů (podle pánů Fähraeus - Westergren)
GCS Glasgow Coma Scale
Hb hemoglobin, krevní barvivo
HK horní končetina
HKK horní končetiny
INR protrombinový čas, test hemokoagulace, dříve Quick
JIP jednotka intenzivní péče
KO krevní obraz
MO mimotělní oběh
O₂ kyslík
OL ordinace lékaře
P pulz
POD pooperační den
P + V příjem a výdej tekutin
RTG rentgenové vyšetření
SpO2 parciální tlak kyslíku v krvi
tbl. tabulettae (tableta)
TEE transesophagealní echo
TTE transtorakaní echo
TK krevní tlak
TT tělesná teplota
RES oddělení resuscitace
13
ÚVOD
V naší bakalářské práci se zaměřujeme na onemocnění srdečních chlopní,
konkrétně na onemocnění aortální stenózy.
V minulých letech bylo provedení kardiochirurgické operace velmi náročné.
Omezené spektrum výkonů, nedokonalé postupy a technika měly za následek velké
množství pooperačních komplikací s vysokou úmrtností. Postupem času
se však zdokonalila operační technika, srdeční náhrady, mimotělní oběh i pooperační
péče. Využívají se nejenom nejnovější přístroje, ale také zde pracuje výtečně vyškolený
personál. Díky tomu lze operovat pacienty s mnohem vyšším rizikem ASA, u kterých
dřív nebyla operace proveditelná. Díky výsledkům operací se Česká republika řadí mezi
přední světové špičky v oboru kardiochirurgie.
Kardiochirurgické oddělení poskytuje specializovanou péči o nemocné
s chorobami kardiovaskulárního systému. Náplní kardiochirurgie je operační řešení
získaných a vrozených srdečních onemocnění, ischemické choroby srdeční, postižení
srdečních chlopní a onemocnění hrudní aorty. Některá kardiocentra provádějí
transplantace srdce.
Pacient po kardiochirurgické operaci je převezen na anesteziologicko –
resuscitační oddělení (RES), kde je prioritou celého lékařského i nelékařského týmu
zjištění pacientových základních životních funkcí, prevence nebo minimalizace vzniku
pooperačních komplikací a co nejrychlejší stabilizace pacientova stavu.
Cílem této práce je navrhnout a realizovat ošetřovatelský plán péče o pacientku
po náhradě aortální chlopně.
Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části
popisujeme patofyziologii srdečních chlopní. Dále v ní popisujeme vznik onemocnění,
klinický obraz, diagnostiku, léčbu, pooperační režim, rehabilitaci a léčbu.
14
Praktická část bakalářské práce obsahuje ošetřovatelskou anamnézu, stanovení
ošetřovatelských diagnóz, stanovení cílů, ošetřovatelského plánu a jeho realizaci.
Pokud si sestra dobře naplánuje ošetřovatelský plán, který bude podle
stanovených intervencí realizovat, je předpokladem, že dojde k minimalizaci
pooperačních komplikací a pacient jimi nebude ohrožen.
Nutné je, aby tento plán dodržoval celý ošetřovatelský tým, aby spolupracoval
a společně se podílel na postupné rekonvalescenci pacienta. Obor kardiochirurgie
je velmi inspirující a zajímavý.
15
1. AORTÁLNÍ STENÓZA
Vada představuje překážku ve vyprazdňování levé komory následkem zúžení
aortálního ústí. Aortální stenóza je v současné době nejčastější srdeční vadou (KOLÁŘ,
2009)
1.1 HISTORIE
1.1.1 KOMISUROLÝZA
Sir Henry Session Souttar provedl 6. května 1925 v Londýně první digitální
komisurolýzu mitrální chlopně. Tlakem ukazováku zavedeným ouškem do levé síně
rozvolnil srostlé komisury. Operace byla úspěšná, ale vlivné lékařské kruhy Souttara
obvinily, že nezodpovědně provedl nesmyslnou operaci. Zlepšení klinického stavu
operované přičítaly zlepšené funkci myokardu a ne chirurgickému výkonu. Žádné další
operace mitrální stenózy již Souttar neprovedl (DOMINIK, ŽÁČEK, 2008).
V Československu byla první úspěšná mitrální komisurolýza na zavřeném srdci
provedena 24. listopadu 1951 Janem Bedrnou v Hradci Králové. Brzy po úspěchu této
operace došlo k jejímu rychlému rozšíření i na další chirurgická pracoviště (DOMINIK,
ŽÁČEK 2008).
1.1.2 NÁHRADA AORTÁLNÍ CHLOPNĚ
První náhradu aortální chlopně do subkoronární pozice uskutečnil Dwight
Harken v Bostonu 10. března 1960.
O rok později provedl Robert Cartwright v Pittsburku první současnou náhradu
aortální a mitrální chlopně.
Donald NixonRoss uskutečnil první implantaci aortálního alograftu 24. června
1962 v Londýně.
O vývoj a přípravu prvních xenograftů z prasečích aortálních chlopní
se zasloužil především Alain Frederick Carpentier, který spolu s Jean Paul Binetem
implantoval v Paříži první xenograft v roce 1965 (DOMINIK, ŽÁČEK 2008).
16
Aortální stenóza je v současnosti nejčastěji operovanou chlopenní vadou.
Tato vada postihuje víc než 2% celé populace, ve věku nad 75 let až 4% populace
(KÖLBEL, 2011).
Při systole působí aortální stenóza jako překážka vyprazdňování levé komory.
Komora musí pracovat proti odporu větší silou a tím levá část srdce hypertrofuje.
Rozvíjí se chronická insuficience levé komory, která vede až k selhání celého levého
srdce. Při nedomykavosti (insuficienci) chlopně se srdeční ústí nedostatečně uzavírá.
Krev v diastole je částečně vrácena do levé komory, kam současně přitéká krev z levé
síně.
Zúžení může být na úrovni: výtokového traktu levé komory - subvalvulární stenóza
aortální chlopně – valvulární stenóza
v ascendentní aortě – supravalvulární stenóza (ŠTAINER,
2010).
Subvalvulární aortální stenóza je dělena na muskulární a membranózní/fibrózní.
Subvalvulární membranózní aortální stenóza - její podstatou je vazivový pletenec
pod bází aortální chlopně. Prstenec je buď úplný (tvar písmene O), který pak přechází
i na komorovou plochu předního cípu mitralis, nebo je neúplný (tvar písmene C). Vada
je izolovaná, nebo kombinovaná s dalšími vrozenými malformacemi (defektem septa
komor, Fallotovou tetralogií nebo koarktací aorty). Vyskytuje se u dětí, dospělých,
častěji u mužů. Komplikací u této vady je postižení aortálních cípů - prudký proud krve
prochází úzkým otvorem v membráně, naráží na komorovou plochu poloměsíčitých
cípů, kde dochází k relativní fibróze s následnou aortální chlopenní nedomykavostí
(ŠTAINER, 2010).
Valvulární stenóza aorty je nejčastější chlopenní vadou u dospělých. V naprosté
většině případů jde o vadu izolovanou a ostatní chlopně nejsou postiženy.
Supravalvulární aortální stenóza je velmi vzácná vrozená vada, kdy zúžení je těsně
nad úpony aortálních cípů a je způsobeno výrazným ztluštěním aortální stěny,
takže ústí zde má tvar přesýpacích hodin. Jde o analogii koarktace aorty
nebo fibromuskulární dysplázie renální tepny (ŠTAINER, 2010).
Porevmatická aortální stenóza není nikdy izolovanou vadou, přichází společně
17
s postižením chlopně mitrální jako aortomitrální vada. Postižená aortální chlopeň může
být pouze fibrinózní (KÖLBEL, 2011).
1.2 VROZENÁ AORTÁLNÍ STENÓZA
Vrozená aortální stenóza se často sdružuje s další vrozenou srdeční vadou,
nejčastěji koarktací aorty, otevřenou tepennou dučejí nebo defektem komorového septa.
Obstrukce levé komory je lokalizovaná nejčastěji na úrovni aortální chlopně (valvární
stenóza), vzácněji v traktu levé komory pod chlopní (supravalvárnístenóza)
nebo jde o kombinaci. Aortální chlopeň je vytvořená defektně, má většinou pouze dva
cípy a jedna, nebo obě komisury, jsou často srostlé v různém rozsahu (ŠTAINER,
2010).
1.3 ETIOLOGIE
Příčinou aortální stenózy je nejčastěji kalcifikace trojcípé chlopně (degenerativní
aortální stenóza), dále degenerace vrozené biskupidální aortální chlopně.
Při degenerativní aortální stenóze komisůry cípů chlopně nejsou srostlé. Příčinou vady
je rigidita cípů v důsledku kalcifikací z aortální strany aortální chlopně. Rizikové
faktory pro vznik vady se shodují s riziky aterosklerózy - věk, mužské pohlaví,
arteriální hypertenze, porucha metabolismu lipidů, kouření, renální insuficience,
poruchy metabolismu lipidů kalcia (KÖLBEL, 2011).
1.4 KLINICKÝ OBRAZ
Příznaky aortální stenózy se objevují většinou postupně a pozvolna. Někdy
pacient nepociťuje obtíže i řadu let. Existuje spousta rizikových faktorů progrese
aortální stenózy, nemáme však dosud dostatečné informace, jestli jde zpomalit
přirozený vývoj. Riziko infekční endokarditidy lze snížit pouze důslednou prevencí
a při vzniku obtíží indikovat katetrizační nebo chirurgickou léčbu. Potíže vznikají díky
faktu, že srdeční sval musí vyvinout větší úsilí k „protlačení“ daného objemu krve přes
18
zúžené ústí chlopně. Toto onemocnění může probíhat řadu let zcela bez příznaků
a nemusí být včas rozpoznáno. Nejčastějším příznakem je snížená tolerance zátěže
a námahová dušnost, která se objevuje u 50% pacientů. Příčinou je diastolická
nebo systolicko-diastolická dysfunkce levé komory srdeční se vzestupem plicního tlaku
levé komory a v konečné fázi v plicních kapilárách. Druhým nejčastějším příznakem
je angina pectoris, která se objevuje přibližně u 35% pacientů. Příčinou je snížená
koronární rezerva při hypertrofii levé komory nebo koincidence chlopenní vady
s koronární nemocí. Třetím symptomem je námahová synkopa, která se vyskytuje
přibližně u 15% pacientů. Nejčastější příčinou je aktivace baroreceptorů v levé komoře
při zátěži s následnou periferní vazodilatací a hypotenzí. Existují i synkopy na podkladě
supraventrikulárních či komorových arytmií nebo AV blokád (KÖLBEL, 2011).
Dokud je pacient bez obtíží, má velmi dobrou prognózu, riziko náhlé smrti
je nízké, okolo 1%. Asymptomatického pacienta je však důležité informovat
o příznacích. Významná aortální stenóza má při konzervativní léčbě špatnou prognózu
(KÖLBEL, 2011).
1.5 DIAGNOSTIKA
Během diagnostiky je třeba pátrat po typických symptomech
jako jsou námahová dušnost, projevy levostranného městnání, námahová angina
pectoris a synkopy. Problematickou skupinou jsou polymorbidní pacienti, kteří se málo
zatěžují a mají další přidružená onemocnění (plicního, pohybového ústrojí). V těchto
případech je anamnestické hodnocení obtížné až nemožné (KÖLBEL, 2011).
1.5.1 ANAMNÉZA
Anamnézu zjišťujeme rozhovorem, pozorováním, nebo rozhovorem
s příbuznými nemocného. Pro získání informací je potřeba dostatek času a zkušeností.
Kompletní anamnestické údaje zahrnují: základní osobní údaje pacienta a stručný zápis
o potížích, které nemocného přivedly k lékaři;
19
osobní anamnéza (dále jen OA), zahrnuje: veškerá prodělaná onemocnění během
života, operace, pobyty v nemocnici, současná onemocnění, subjektivní příznaky,
informace o dosavadní léčbě;
rodinná anamnéza (dále jen RA), zahrnuje: onemocnění srdce rodičů,
sourozenců a dětí;
pracovní anamnéza (dále jen PA), zahrnuje: případná zdravotní rizika
v pracovním prostředí pacienta;
sociální anamnéza (dále jen SA), zahrnuje: sociální zázemí pacienta, způsob
života, životosprávu;
alergologická anamnéza (dále jen AA), zahrnuje vše, na co může být pacient
alergický;
farmakologická anamnéza (dále jen FA) obsahuje veškeré léky, které pacient
užívá, nebo užíval.
1.5.2 VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍCH FUNKCÍ
– vyšetření krevního tlaku (dále jen TK), tělesné teploty (dále jen TT), pulzu (dále
jen P), dechu (dále jen D) a vyšetření vědomí.
1.5.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ KRVE, ZAHRNUJE:
− biochemické: ionty, Astrup (vyšetření vnitřního prostředí), bilirubin, urea,
kreatinin, glukóza, lipidy;
− hematologické: krevní sedimentace (dále jen FW), krevní obraz+ diferenciál
(dále jen KO + diff), krevní skupina + Rh faktor (dále jen KS + Rh), hemokoagulační
vyšetření krve: Quickův test, a PTT;
20
− sérologické vyšetření krve: Bordetova-Wassermanova reakce (dále jen BWR),
humanimmunodeficiency virus (dále jen HIV), antigen viru hepatitidy B (dále
jen HBsAg).
1.5.4 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ MOČI
– biochemické vyšetření: Moč chemicky + sediment
– bakteriologické vyšetření moči, které zahrnuje: vyšetření na bakterie
a kvasinky.
1.5.5 ZOBRAZOVACÍ METODY
– elektrokardiografie (dále jen EKG), transtorakální echo (dále jen TTE),
transesophagealní echo (dále jen TEE), katetrizace, spirometrie.
1.5.5.1 EKG
Elektrokardiogram (EKG) je jedním z nejjednodušších vyšetření v kardiologii,
které odhaluje většinu závažnějších srdečních onemocnění (např. známky nedokrevnosti
srdečního svalu, proběhlý infarkt myokardu, neléčenou chlopenní vadu, atd.). Zvláštní
význam má EKG při studiu poruch srdečního rytmu. V současné době
se jako standardní vyšetření využívá tzv. 12-ti svodové EKG, při kterém se používá
6 bipolárních svodů z končetin a 6 unipolárních svodů z povrchu hrudníku.
Na normálním záznamu EKG se popisují vlny P, T, U a kmity Q, R, S. Sestra
před vyšetřením poučí pacienta, že bude přikládat jednotlivé svody na hrudník, zápěstí
a kotníky. Před přiložením jednotlivých svodů navlhčí pacientovi hrudník, zápěstí
a kotníky vlhkým perlanem. Po přiložení svodů pacienta poučí, aby nemluvil, jen volně
dýchal. U mužů je někdy potřeba před přiložením svodů oholit hrudník (IKEM, 2011).
.
Po vyšetření ošetří sestra dezinfekcí jednotlivé svody. O pacienta není třeba
prakticky žádná péče, sestra mu pomůže osušit hrudník a ostatní části těla a pokud
to pacient potřebuje, pomůže mu s oblékáním (IKEM, 2011).
21
1.5.5.2 ZÁTĚŽOVÉ EKG, BICYKLOVÁ ERGOMETRIE
Pacientům s vágními symptomy můžeme provést diagnostiku pomocí
tzv. zátěžového testu. U symptomatických pacientů s významnou aortální stenózou
je zátěžový test kontraindikovaný. K pozitivnímu testu dochází u pacientů s klasickými
příznaky:pokles krevního tlaku při zátěži, pokles depresí úseku ST o více než 5mm proti
klidu. U těchto pacientů je dobré uvažovat o operační léčbě (KÖLBEL, 2011).
Sestra před vyšetřením přiloží pacientovi dvanácti svodové EKG a pacient
během vyšetření šlape na speciálním bicyklu, tzv. ergometru. Při vyšetření
je zaznamenávána elektrická aktivita srdce a jsou sledovány změny způsobené
zatížením srdce námahou. Při zúžení nebo ucpání cév, které zásobují srdce krví, dochází
při zátěži k horšímu prokrvení srdečního svalu a ke změnám na EKG. Obvykle
se přitom objeví i bolesti nebo tlak na hrudi – tzv. angina pectoris. Několik dní
před vyšetřením je obvykle třeba vysadit léky ovlivňující srdeční aktivitu, např. betablokátory.
Sestra informuje pacienta o vhodnosti mít s sebou sportovní oděv, obuv
a ručník, protože toto vyšetření je fyzicky náročné. Po vyšetření pomůže sestra
pacientovi s hygienou a oblékáním (IKEM, 2011).
1.5.5.3 ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ
ECHO je ultrazvukové vyšetření srdce. Vyšetření umožňuje zobrazit jednotlivé
srdeční oddíly a chlopně, jejich strukturu, velikost a funkci. Echokardiografie se stala
základním kardiologickým vyšetřením, které v mnoha případech nahradilo vyšetření
katetrizační. Sestra poučí pacienta, aby se položil na vyšetřovací lůžko na levý bok
nebo na záda. Na vyšetřovací sondu nanese lékař ultrazvukový gel a poté se sonda
přikládá v různých místech na hrudník a mírným tlakem se zabezpečí dobrý kontakt
se stěnou. Obvykle se vyšetřuje na přední stěně hrudníku vlevo, dále při dolním okraji
žeber u mečíkovitého výběžku, nebo naopak z krční jamky. Kromě mírného tlaku
v daném místě je vyšetření zcela bezbolestné. Běžné vyšetření trvá 15 až 45minut.
Po vyšetření sestra pomůže pacientovi s osušením hrudníku a s oblékáním (IKEM,
2011).
22
1.5.5.4 JÍCNOVÉ ECHO
V některých situacích je echokardiografické vyšetření přes hrudník
nedostačující, protože pacient je hůř vyšetřitelný, nebo jsou vyšetřované oblasti srdce
z hrudníku nepřístupné. V těchto případech provádíme vyšetření jícnovou
echokardiografií. Základní princip vyšetřený je shodný s normálním
echokardiografickým vyšetřením (IKEM, 2011).
Před vyšetřením sestra poučí pacienta o postupu vyšetření - ultrazvuková sonda
se nepřikládá na hrudník, ale je umístěna na konci tzv. endoskopu (tenké, ohebné
a řiditelné trubičky), která je potřená znecitlivujícím gelem (Mesocain gel) a ústy
je zaváděna do jícnu. Jde o obdobný přístroj, který se používá při vyšetření žaludku,
nebo jícnu. Pacient musí mít podepsaný informovaný souhlas s vyšetřením.
Před vyšetřením podá sestra pacientovi léky proti zvracení např. Torecan. Zavede
pacientovi periferní žilní kanylu (dále jen PŽK), kterou bude aplikovat léky na celkové
zklidnění, např. Dormicum. Poté mu znecitliví lokálním anestetikem – Xylocainspray zadní
část ústní dutiny a hltanu. Uloží pacienta na bok a probíhá vlastní vyšetření,
které není bolestivé. Endoskop je zaveden na kořen jazyka a pacient je vyzván
k polknutí. Tím zavede sondu do jícnu nebo do horní části žaludku. Díky blízkosti jícnu
a zadní stěny srdce je možné vyšetřit srdce mnohem přesněji než ze stěny hrudníku.
Během celého vyšetření je pacient napojen na EKG a je pod dozorem vyšetřujícího
lékaře a vyškolené zdravotní sestry. Vlastní vyšetření trvá 20-40 minut podle stavu
nálezu (IKEM, 2011).
Po vyšetření upozorní sestra pacienta, že musí být až 4 hodiny lačný (nepít
a nejíst) kvůli nebezpečí aspirace do odeznění znecitlivění. Během této době by neměl
brát ani běžné léky, které užívá. U osob s pomalým trávením (např. diabetici
s neuropatií) je nutné zůstat nalačno 6 hodin. Jelikož jsou často při vyšetření podány
zklidňující léky, nelze v těchto případech ihned po vyšetření řídit motorové vozidlo
nebo provádět jiné nebezpečné činnosti. Zejména u starších nemocných upozorní sestra
pacienta, že je vhodné mít s sebou další osobu jako doprovod pro riziko pádu
a zranění po požití léků na celkové zklidnění (IKEM, 2011).
23
1.5.5.6 SRDEČNÍ KATETRIZACE
Jedná se o invazivní vyšetření, kdy nejčastějším přístupem pro katetrizační
vyšetření je vena femoralis vpravo nebo arteria radialis vpravo. V případě kombinace
s angiografickým vyšetřením srdce je pro přístup vhodná pravá stehenní žíla.
Před vyšetřením sestra pacienta edukuje o nutnosti nejíst 6 hodin
před výkonem, zajistí periferní žilní vstup (dále jen PŽK) a oholí pacientovi místo
vpichu. Před odjezdem na vyšetření nesmí mít pacient zubní protézu. Sestra,
po dohodě s pacientkou, může zavést před vyšetřením permanentní močový katétr (dále
jen PMK). Pro muže připraví k lůžku močovou lahev. Lékař seznámí pacienta
se samotným výkonem a pacient podepíše informovaný souhlas s vyšetřením. Lékař
okolí místa vpichu znecitliví lokálním anestetikem, bolestivost výkonu
je proto minimální. Během výkonu, při aplikaci kontrastní látky, může pacient
pociťovat teplo. Lékař zavede katétr o průměru 1-3 mm. Je zaváděn uvedenými přístupy
do pravé síně a odtud přes pravou komoru do plicní tepny. V jednotlivých částech srdce
se katétr krátkodobě ponechá kvůli zaznamenání tlaku či odběru vzorků
pro určení nasycení krve kyslíkem (IKEM, 2011).
Při vyšetření přes vnitřní krční žílu užíváme měkký katétr s nafukovacím
balónkem na konci (tzv. Swan - Ganzůvkatétr), jenž se nafoukne v pravé síni a dále
krevním proudem přes pravou komoru do plicnice. Balónek je opatřen tepelným
snímačem, který nám udává změny teploty v čase, které nám zaznamenává monitor. Při
vyšetření cestou stehenní žíly, obvykle užíváme katétr bez balónku, který je sice
o něco tužší, ale zato ovladatelnější (IKEM, 2011).
Po vyšetření sestra kontroluje pacientovi každých 15 minut fyziologické funkce
(TK, P). Také sleduje místo vpichu, zda nekrvácí nebo se netvoří hematom.
Při katetrizaci z v. femoralis ponecháváme bandáž 8 hodin a pacient nevstává
až do rána následujícího dne z lůžka. Když lékař odstraní sheat, sestra upozorní
pacienta, že nesmí vstávat, ani krčit končetinu v místě vpichu. Veškeré úkony musí
pacient provádět v lůžku až do kontroly lékařem. Při vstupu z a. radialis bandáž
ponecháváme 6 hodin. Po odstranění sheatu sestra provede pacientovi lehkou bandáž
a zajistí závěs HK trojcípým šátkem. V tomto případě může pacient vstát z lůžka. Další
24
hodinu pacient nesmí jíst. Je důležité, aby pacient po zákroku dodržoval stálý pitný
režim, rychleji se vyloučí z těla kontrastní látka (IKEM, 2011).
25
1.5.5.7 DOPLŇUJÍCÍ DIAGNOSTIKA
 k vyloučení infekčního ložiska: otorinolaryngologické vyšetření (dále jen ORL),
stomatologické, moč kultivace a citlivost (dále jen K+C), gynekologické (u žen).
1.6 LÉČBA AORTÁLNÍ STENÓZY
Léčba závisí na celkovém stavu pacienta a je zpravidla chirurgická. Je nutné
zvážit potíže, významnost srdeční vady, postižení srdečních oddílů, plicního řečiště
a celkový stav nemocného. Základní vyšetření k operaci se většinou stanoví na základě
obtíží nemocného a echokardiografickém vyšetření. Cílem kardiochirurgických výkonů
na srdečních chlopních je zlepšení kvality života a prognózy nemocných. Operace
zajistí ústup obtíží – dušnosti, rychlé únavnosti, závratí a otoků. To vše vede ke zvětšení
tolerance běžné námahy. Nemocný s malou významnou stenózou a bez významnějších
klinických obtíží nepotřebuje žádnou léčbu, je pravidelně sledován lékařem
specialistou, tedy kardiologem.
Jednou z možností léčby je perkutánní balónková valvulo plastika. Jedná
se o invazivní výkon, při kterém se přes stěnu tepny v třísle zavede do srdce katetr,
na jehož konci je balónek, který se v místě zúžení aortální chlopně nafoukne, rozruší
zúžení a zlepší tak tok krve z levé komory do aorty. V dnešní době se tento výkon
používá pouze jako dočasné řešení vrozených stenóz v dětském věku. Nemocný
je během výkonu při vědomí a komunikuje s lékařem (IKEM, 2011).
Další možností léčby je chirurgická léčba, která spočívá v náhradě srdeční
chlopně. Chlopeň může být mechanická nebo biologická. Chirurgická terapie
u chlopenních vad je velmi důležitá, v mnohých případech je jediným řešením.
Je-li vada včas rozpoznána, pravidelně se kontroluje a ve správný okamžik se naplánuje
operace. Chirurg může nabídnout dvě řešení - plastiku chlopně anebo její náhradu.
Výhodnější je samozřejmě plastika - je zachována původní chlopeň, nemění
se geometrie srdce a není nutné trvale užívat léky na snížení srážlivosti krve antikoagulační
terapie. Není-li chlopeň vhodná k provedení plastiky, přistupuje
se k náhradě. Rozhodnutí o typu náhrady závisí hlavně na stáří nemocného
26
a jeho způsobu života. Nemocným starším 60 – 65 let doporučujeme biologické
chlopně, mladším nemocným spíše mechanické.
Biologické chlopně mají výhodu v potřebě pouze dočasné antikoagulační terapie
- obvykle na 3 měsíce. Nevýhodou je možnost vzniku degenerativních změn vedoucích
ke špatné funkci protézy. Tyto změny nejvíc závisí na věku nemocného – čím je mladší,
tím je větší riziko rozvoje těchto změn. U osob nad 65-70 let k těmto změnám
nedochází. V mladším věku se tedy převážně implantují mechanické chlopně, u starších
nad 65 let biologické. Každý pacient je individuální, proto rozhodnutí o typu léčby
je individuální (KOLÁŘ, 2009).
1.6.1 TYPY CHLOPENNÍCH NÁHRAD
Mechanické protézy dříve kuličkové a diskové chlopně se v současné době
již prakticky neimplantují. Používají se dvoulístkové chlopně, které jsou složeny
z kovového prstence, na němž je upevněn textilní kroužek, za který se chlopeň přišívá,
další částí jsou výklopné lístky (KOLÁŘ, 2009).
Mechanické chlopně mají jako hlavní výhodu záruku neomezeně dlouhé funkce.
Jejich nevýhodou je riziko trombózy a případné následné embolie. Proto u nemocných
s mechanickou chlopní je nutná trvalá antikoagulační léčba Warfarinem. S tím souvisí
potřeba pravidelných kontrol krevní srážlivosti - tzv. Quickova testu. Při užívání
Warfarinu je větší riziko krvácivých komplikací, např. i běžné odřeniny mohou víc
a déle krvácet (KOLÁŘ, 2009).
Biologické protézy (bioprotézy) jsou konstruovány ze zvířecích tkání, nejčastěji
z vepřových, či telecích chlopní nebo hovězího perikardu. Podle konstrukce
jsou chlopně stentované a nestentované (s výztuhou či kostrou a bez ní). Ve vzácných
indikacích se používají allografty – chlopně odebrané z mrtvých dárců. Výhodou
biologických chlopní je nízké riziko jejich trombózy. Pokud není důvod, nemocným
se po třech měsících vysadí antikoagulační léčba a dostávají jen antiagregancia.
Nevýhodou těchto chlopní ve srovnání s mechanickými je jejich možná degenerace.
Rychlost degenerace závisí na jejich zpracování, stáří operovaného a dalších faktorech
(KOLÁŘ, 2009).
27
2. POOPERAČNÍ PÉČE
Po skončení srdeční operace pacient vyžaduje intenzivní péči a je převezen
na resuscitační oddělení (RES). Péče o nemocného začíná příjmem na lůžko
z operačního sálu. Úkolem ošetřovatelského týmu v této fázi je co nejrychleji
nemocného napojit na monitor, zajistit kontinuální podávání intravenózních léků,
odsávání mediastinálních drénů, kontrola vnitřního prostředí tzv. Astrup, kontrola
vitálních funkcí (TK, P, TT, SpO2, D, CVP), bilance tekutin a postup podle ordinace
lékaře. Pacient má zavedený PMK, CŽK, hrudní drény, arteriální katétr
a elektrody (síňové, komorové). Elektrody slouží v případě bradykardie ke stimulaci
pacientů se systolickou dysfunkcí. Léčba spočívá v podávání ATB, analgetik,
antiagregancií, antikoagulací, koloidních a krystaloidních infuzních roztoků,
antiulcerózních látek, mukolytik, expektorancií, vitamínů (ŠAFRÁNKOVÁ,
NEJEDLÁ, 2006).
Pacient je uložen na vlastní resuscitační lůžko, které umožňuje rychlé změny
poloh. Lůžko je vybaveno monitorem. Bezprostředně po operaci je cílem stabilizovat
a optimalizovat stav centrální hemodynamiky, udržet účelnou bilanci krystalických
a koloidních tekutin. Používáme lineární dávkovače (perfuzory) pro kontinuální podání
koncentrovaných roztoků a nutričních směsí. Při nekomplikovaném pooperačním
průběhu a splnění naplánovaných cílů je zpravidla většina operovaných po 24 hodinách
extubována a překládána na jednotku intenzivní péče (JIP). Zde pokračuje
sledovánívitálních funkcí každé 4 hodiny a kontrola odpadu z hrudních drénů.
Pacientovi jsou drény vytaženy při minimálních ztrátách, z pravidla druhý pooperační
den. Každých 6 hodin měří sestra pacientovi centrální žilní tlak (dále jen CVP).
Operační rány převazujeme po odstranění hrudního drénu druhý pooperační den a další
převaz provádí sestra šestý pooperační den při odstraňování komorových elektrod.
Převaz rány probíhá za aseptických podmínek, pomocí dezinfekce a sterilního
materiálu. Pokudje pacient alergický na dezinfekci Betadine, sestra použije dezinfekci,
která se používá na oddělení, potom sestra překryje ránu sterilními čtverci a přelepí
náplastí (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006).
28
2.1 ASEPTICKÝ PŘEVAZ POOPERAČNÍ RÁNY
Pomůcky:
Převazový vozík se sterilními nástroji (pinzeta, nůžky a peán),
Sterilní tampóny, čtverce, rukavice, ústenka
Ohřátý F 1/1, Ringerův roztok nebo Aqua pro injekce na teplotu lidského těla,
Dezinfekční roztok (Betadine, Octanisept),
Tekutý obvaz (Jodcollodium, Novikov),
Jednorázová zástěra, (IKEM 2011, SÝKOROVÁ, ŠINDELÁŘOVÁ, 2011)
Obecné zásady:
Sestra seznámí pacienta s plánovaným výkonem a jeho postupem,
aby neměl strach. Při celkové toaletě ve sprše odstraní sestra obvazový materiál
před samotným sprchováním rány. Připraví vhodné prostředí k převazu (zavře okno,
zajistí intimitu pacienta a vhodnou polohu). Během převazu sleduje celkový stav
pacienta, event. před předpokládaným bolestivým převazem podá vhodné analgetikum
podle pokynů ošetřujícího lékaře. Po převazu sestra zajistí pacientovi klid, sleduje jeho
zdravotní stav a zajistí, aby měl signalizační zařízení na dosah ruky (IKEM 2011,
SÝKOROVÁ, ŠINDELÁŘOVÁ, 2011).
2.1.1 POSTUP BĚHEM PŘEVAZU:
Sestra pracuje zásadně v rukavicích, jednorázové zástěře, event. v ústence
a čepici. Sestra z rány odstraní původní krytí a posoudí vzhled rány. Převazuje šetrně,
původní obvaz nejprve navlhčí F1/1, Ringerovým roztokem nebo Aquou pro injekce,
roztok musí být zahřátý na teplotu lidského těla. Sestra si všímá i okolí rány
a jeho vzhledu (sekrece, krvácení, otok, změna prokrvení). Pokud sestra zjistí nějaké
změny na ráně, nahlásíje lékaři a podle jeho ordinace nabere stěry z rány
na mikrobiologické nebo bakteriologické vyšetření. Sestra při práci s nástroji postupuje
asepticky, ránu dezinfikuje od vnitřní ráněk vnější. Důležitý je aseptický postup během
převazu. Po převazu sestra provede dezinfekci a úklid převazového vozíku
a do ošetřovatelské dokumentace zaznamená datum, čas převazu, charakter rány,
29
použitý materiál, datum dalšího převazu a podpis (IKEM 2011, SÝKOROVÁ,
ŠINDELÁŘOVÁ, 2011).
2.2 REHABILITACE
Nácvik rehabilitace provádí fyzioterapeut před operací. Poučí pacienta
o správném vstávání z lůžka. Pacient se nejprve otočí na bok, svěsí nohy z postele
a pak pomalu vstává a přitom se drží jednou rukou na hrudníku za jizvu,
aby co nejméně namáhal hrudník. Ten je při správném vstávání méně bolestivý
a je menší riziko vzniku pooperačních komplikací.
Pohyb v lůžku – není vhodné spát s rukama za hlavou, na boku, používat
jakékoliv pomůcky ke vstávání z lůžka (hrazdy, žebříky, apod.). Jinak dochází
k námaze hrudníku a hrozí riziko nesprávného srůstu hrudní kosti a možnému vzniku
pooperační komplikace.
Nácvik dýchání, kašlání. U pacientů po operaci dochází k tvoření většího
množství hlenu, proto je velmi důležité, aby pacient rehabilitoval a tím docházelo
k uvolňování hlenu z dýchacích cest. Pacienti mají k dispozici nafukovací gumový
balon, který jim pomáhá v rehabilitaci, nafukují ho. Pomáhá toke zlepšení vitální
kapacity plic, která je po operaci zhoršená. Vždy, když mají potřebu kašlat, použijí
balón, tzv. ho obejmou, zhluboka se nadechnou a zakašlou. Díky této metodě pacient
zapojuje i mezižeberní svalstvo a méně ho bolí pooperační jizva.
Z počátku pacient rehabilituje nejprve v lůžku. Postupně je podle jeho stavu
zvyšována jeho aktivita. Fyzioterapeut s pacientem v lůžku sedá a pak pacienta
vertikalizuje. Během vertikalizace je důležité dodržovat posloupnost. Nejprve pacienta
v lůžku posadit, nechat chvíli sedět s nohami svěšenými z lůžka, aby se vyvážil
jeho krevní tlak a nedošlo k synkopě, není vhodné po sedu ihned vstávat. Pacienti
po hrudní operaci nosí hrudní pás,jako prevenci časté pooperační komplikace roztažení
hrudníku a možnému vzniku hrudní kýly (SLEZÁKOVÁ, 2010).
30
2.3 RIZIKA A VÝSLEDKY OPERAČNÍ LÉČBY SRDEČNÍCH A
CHLOPENNÍCH VAD
Dosud neexistuje dokonalá chlopenní náhrada. Chirurg se proto snaží vlastní
chlopeň „opravit“ a tím ji zachovat. Po operaci potřebuje nemocný nadále celoživotní
péči. Operace srdce je vždy spojená s určitým rizikem, které závisí na mnoha faktorech:
stádiu srdeční vady, poškození srdečního svalu, postižení věnčitých tepen, věku
pacienta, průvodních onemocnění operovaného. Zejména plicních a ledvinných. Přínos
operace spočívá zejména v tom, že nemocným nabízí delší život, jeho zlepšenou
kvalitu, v mnoha případech prakticky návrat do normálního života (KOLÁŘ 2009).
Operační úmrtnost je u jinak zdravého jedince s aortální stenózou kolem 1 %.
U kombinovaných operací je úmrtnost vyšší. Výsledky však závisí na celkovém stavu
pacienta před operací (KOLÁŘ, 2009).
2.4 KOMPLIKACE PO CHIRURGICKÉM VÝKONU NA
CHLOPNÍCH
2.4.1 NESPECIFICKÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Po operaci se mohou vyskytnout komplikace jako u jiných operací srdce
nebo jiných náročných operací. Z pravidla to bývají přechodná žaludeční a střevní
atonie, přechodné zhoršení renálních a plicních funkcí a pooperační krvácení. (KOLÁŘ,
2009).
2.4.2 SPECIFICKÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Vznik srdeční nedostatečnosti. K srdečnímu selhávání dochází například častěji
u nemocných s dilatací krve při mitrální a aortální insuficienci.
Poruchy srdečního rytmu - arytmie. Nejčastěji fibrilace síní, flutter. Léčba
31
probíhá v podání antiarytmik nebo elektrickou kardioverzí. Vzácně se mohou
vyskytnout komorové tachykardie, hypoglykémie, perikardiální výpotek. Při operaci
chlopně může někdy dojít k poškození převodního srdečního systému a ke vzniku
síňokomorové blokády II. nebo III. stupně. Pokud neustoupí cca do 10 dnů, indikací
je implantace kardiostimulátoru.
Vznik trombu na implantované chlopenní protéze aortální chlopně ohrožuje
nemocné embolickými příhodami do systémových arterií. K této komplikaci dochází
zcela výjimečně, protože nemocný je léčen antikoagulancii. Léčba je zpravidla zahájená
Heparinem a poté se přechází na perorální antikoagulancia.
Selhání funkce implantované protézy. Tato komplikace při dobré operační
technice nevzniká. Může však být zablokován pohyb uzavíracího mechanismu chlopně
okolními tkáněmi nebo stehem, což je vzácné. V pozdějším období může nastat
selhávání chlopně omezením její funkce trombem nebo přerostlou okolní tkání.
Biologické chlopně mohou po dlouhé době degenerovat, následkem čehož dochází
k jejich zúžení (KOLÁŘ, 2009).
Vážnou komplikaci představuje infekční endokarditida implantované chlopně.
Jde o infekci v místě srdeční chlopně, která je důvodem k reoperaci a výměně chlopenní
náhrady (DOMINIK, 2007).
Perikardiální výpotky jsou po kardiochirurgických operacích časté a objevují
se až u 85% nemocných. Klinicky významné způsobují srdeční tamponádu, která může
být časná (do 7 dnů po výkonu) nebo pozdní. Nejčastěji je popisovaná u výkonů
na chlopni a souvisí s antikoagulační terapií.
Dehiscence sternotomické rány lze řešit resuturou. V případě infekce implantací
V.A.C systému (GWOZDZIEWICZ, NAPLAVA, FIALA, AJ. 2010)
32
3. ZÁSADY SESTERSKÉ PÉČE A SPECIFIKA
POOPERAČNÍ PÉČE O NEMOCNÉ PO OPERACI
SRDEČNÍ CHLOPNĚ
3.1 ZÁKLADNÍ POLOHA NEMOCNÉHO
Nemocný je uložen na zádech, většinou s lehce zvýšenou horní polovinou těla
do 30 stupňů. Během polohování na pravou a levou stranu je třeba se vyvarovat
prudkých pohybů. Všechny změny polohy je nutno provádět vždy s ohledem
na zavedené invazivní vstupy (KOLÁŘ, 2009).
3.2 PŘEVAZY OPERAČNÍ RÁNY, PÉČE O VSTUPY A DRÉNY
Operační rána se převazuje dle potřeby a vždy, když je obvaz prosáklý. Stehy,
pokud nejsou vstřebatelné, se většinou odstraňují mezi sedmým až čtrnáctým dnem.
Každých 24 hodin sestra sterilně provádí převaz a kontrolu okolí místa vpichu CŽK,
drénů a PMK. Sestra kontroluje, jestli v místě zavedení invazivních vstupů není infekce.
(KOLÁŘ, 2009)
3.3 TEKUTINY A DIETA
Příjem i výdej tekutin je nutné pečlivě hlídat a zaznamenávat. K příjmu tekutin
počítáme jak perorální, tak i parenterální příjem. Je třeba brát v úvahu renální i plicní
funkce a ejekční frakci. Snahou je zahájit perorální příjem tekutin a stravy co nejdříve.
Pacient po operaci srdce má neslanou dietu, aby nedocházelo k zadržování tekutin
v těle a následným otokům. Pokud z nejrůznějších důvodů není možné přijímat stravu
perorální cestou, je živen jejunální sondou (KOLÁŘ, 2009).
33
3.4 PREVENCE PLICNÍ EMBOLIE
Plicní embolie se vyskytuje vzácně, protože se operace provádí v plné
heparinizaci a krev je během mimotělního oběhu naředěná. V pooperačním průběhu
je třeba dbát na dostatečný žilní návrat a dobrou celkovou cirkulaci – bandáž dolních
končetin, včasnou rehabilitaci (KOLÁŘ, 2009)
3.5 MOBILIZACE NEMOCNÉHO
Před operací je nemocný poučen o pooperační rehabilitaci a je zahájen nácvik
dechové rehabilitace. Cílem je mobilizovat nemocného co nejdříve. Z počátku začíná
s dechovou rehabilitací, a jakmile to jeho stav dovolí, je posazován na lůžko, pak vedle
lůžka do křesla a postupně vertikalizován s nácvikem chůze.
Rychlost jednotlivých kroků mobilizace je individuální, závisí na předoperačním
stavu, operačním zákroku, případném výskytu komplikací. V prvních dnech po operaci
pomáhá nemocnému v rehabilitaci fyzioterapeut nebo sestra (KOLÁŘ, 2009).
3.6 ANTIKOAGULACE
Každý pacient po operaci srdeční chlopně by měl být poučen o nutnosti
antikoagulační léčby. Pokud mají pacienti implantovanou mechanickou chlopeň
je antikoagulace trvalá - Warfarin. Pokud je implantovaná biologická chlopenní
náhrada, nebo se jednalo o plastiku chlopně s implantací prstence, je nutné doživotní
užívaní Anopyrinu a Plavixu na 3 měsíce od operace. Do 5. pooperačního dne
se aplikuje 10 000j. Heparinu s.c. Doporučené rozmezí INR pro pacienta
s implantovanou mechanickou chlopní 2,0 – 3,0. Nadměrné dávky Warfarinu mohou
vést ke krvácení, z dásní, nosu, močových cest (hematurie), žaludku a střev.
Nejzávažnější krvácení je krvácení do mozku. Nemocný by měl též upozornit
na antikoagulační léčbu lékaře i před drobnými chirurgickými výkony, při extrakci
zubů, ale i před podáním intramuskulární injekce (KOLÁŘ, 2009)
34
3.7 PREVENCE ENDOKARDITIDY
Všichni pacienti musí před operací podstoupit vyšetření infekčních fokusů
(ORL, stomatologické a ženy gynekologické) k jejich vyloučení. Po implantaci chlopně
musí každý pacient preventivně užívat antibiotika, aby se zamezilo počínajícímu
zánětlivému procesu. Bakterie, nasedají na nově implantovanou chlopeň,
kde se pomnoží, vznikne infekční ložisko a pak infekční endokarditida. Profylakticky
jsou antibiotika předepsána, pokud pacient podstupuje nějaké léčebné procedury,
u kterých dochází ke krvácení (stomatologická, urologická, gynekologická, nebo jiná
invazivní vyšetření). Pacienti mají půl roku od srdeční operace nárok na lázně
(SLEZÁKOVÁ, 2010).
3.8 ŘÍZENÍ AUTOMOBILU
Nedoporučuje se nejméně po dobu šesti týdnů po operaci. Pohyby vykonávané
při řazení a parkování v těsném prostoru mohou způsobit pomalejší hojení ran,
nebo dojde k nesprávnému srůstu hrudní kosti. I malá nehoda může způsobit značné
problémy. V časném období po operaci může být reakce řidiče zpomalena díky slabosti,
únavě nebo účinku léku. (SLEZÁKOVÁ, 2010)
3.9 POHYBOVÝ REŽIM
Pacienti jsou první den po operaci přijati na oddělení RES, kde jdou zpravidla
v umělém spánku. Fyzioterapeut s nimi provádí tzv. pasivní rehabilitaci. Pokud
je pacientův stav bez komplikací, překládá se na oddělení JIP. Zde je již pacient aktivně
zapojen do rehabilitace, která spočívá v sedu na lůžku, vstávání z lůžka a nácviku
chůze. S chůzí se začíná již v prvních dnech po operaci, pouze v rámci oddělení.
Spojení kostí drátěným stehem se hojí jako běžná zlomenina (6 – 8 týdnů),
proto potřebuje ke svému zhojení klid. K zásadám správného hojení hrudní kosti patří:
● nenosit těžká břemena (víc než 3 kilogramy),
35
● vyvarovat se jednostranné zátěži (nošení nákupních tašek v jedné ruce,
sportovní aktivity, apod.),
● vyvarovat se úrazů
Chůze je velmi důležitá a je výbornou formou cvičení. Zlepšuje svalové napětí
a působí příznivě na krevní oběh. Fyzioterapeut dochází na oddělení každý den
a pokud to pacientův stav dovolí, krátká procházka po oddělení pacientovi pomůže. Dva
týdny po operaci může pacient zvolit chůzi do mírnějšího kopce. Chůze do schodů
vyžaduje víc energie, a proto by na to pacient neměl spěchat (SLEZÁKOVÁ, 2010).
36
4. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO
NÁHRADĚ AORTÁLNÍ CHLOPNĚ
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: E. B. Pohlaví: žena
Datum narození: 17. 6. 1948 Věk: 64 let
Adresa bydliště a telefon:
Adresa příbuzných:
Rodné číslo: 480000000 Číslo pojišťovny: 111
Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: důchodce
Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 14. 11. 2012 Typ přijetí: plánované
Oddělení: klinika kardiovaskulární chirurgie Ošetřující lékař: MUDr. M. G.
Důvod přijetí udávaný pacientem:
„Občas se zadýchávám, proto mi pan doktor provedl ECHO, kde mi byla zjištěna aortální
stenóza.“
Hlavní medicínská diagnóza:
Stenóza aortální chlopně, příjem k dovyšetření.
Vedlejší medicínské diagnózy:
Esenciální (primární) hypertenze.
Hypothyreosa na substituci.
Žilní městky dolních končetin bez vředu nebo zánětu, st.p. zahojení bércového vředu na
LDK.
Břišní kýla bez neprůchodnosti nebo gangrény, hernia in cicatricae.
Obezita.
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK: 150/90 Výška: 168 cm
P: 68‘ Hmotnost: 100 kg
D: 20 BMI: 35,4
TT: 36,6 °C Pohyblivost: chodící
Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: A Rh +
Nynější onemocnění:
Aortální stenóza
37
Informační zdroje:
Rozhovor, dokumentace, pozorování, příbuzní pacientky.
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: zemřela v 81 letech po fr. krčku stehenní kosti
Otec: Ca jater
Sourozenci: bratr se léčí se srdcem, přesně neví na co.
Děti: 2 děti - zdrávy
Osobní anamnéza:
Překonaná a chronická onemocnění:
St.p. extirpaci Tu z l. mammy – histologicky benigní (lipom).
Hospitalizace a operace:
Léčí se s hypertenzí, hypothyreozou a žilní nedostatečností DKK, st. p. zahojení
bércového vředu LDK.
Úrazy: /
Transfúze: /
Očkování: běžná dětská očkování
Léková anamnéza:
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Letrox Tablety 75uq 1 – 0 – 0 Hormon štítné
žlázy
Lozap Tablety 50 mg 1 – 0 – 1 Antihypertenzivum
Vessel Duo Capsules 1 – 0 – 0 Antitrombotikum
Cyclo 3 fort 1 – 0 – 1 Venofarmakum
Coryol Tablety 12,5 mg 1 – 0 – 1 Antihypertenzivum
Zorem Tablety 10 mg 1 – 0 – 0 Antihypertenzivum
Alergologická anamnéza:
Léky: /
Potraviny: /
Chemické látky: /
Jiné: /
Abúzy:
Alkohol: příležitostně
Kouření: /
Káva: příležitostně
38
Léky: /
Jiné návykové látky: /
Gynekologická anamnéza:
(u žen)
Menarché: „asi od 12 – 13 ti let“
Cyklus: „poslední asi před 10 ti lety“
Trvání: 5 dnů
Intenzita, bolesti: střední intenzita, bolesti v podbřišku, střední intenzity.
PM: nepamatuje si přesné datum, zhruba před 10 ti lety.
A: /
UPT: /
Antikoncepce: /
Menopauza: „asi před 10 ti lety“
Potíže klimakteria: Návaly horka, kdykoliv v průběhu dne. Nadměrné pocení – bez
zápachu. Zvýšená únava.
Samovyšetřování prsou: Neprovádí.
Poslední gynekologická prohlídka: 28. 10. 2012
Sociální anamnéza:
Stav:
vdaná
Bytové podmínky:
panelový byt 3+1
Vztahy, role a interakce v rodině:
Žije v bytě s manželem, bez konfliktů. Občas mají ojedinělé problémy, které vždy
vyřešili.
Vztahy, role a interakce mimo rodinu:
Během hospitalizace pacientka působila přátelským dojmem. Měla strach z operace.
Během rozhovoru a zodpovězení nejasných otázek se uklidnila. Při příjmu ji doprovázel
manžel, který se jí snažil být oporou.
Záliby:
Poslech vážné hudby, návštěva divadel.
Volnočasové aktivity:
Luštění křížovek, čtení, práce na zahradě, vnoučata.
39
Pracovní anamnéza:
Vzdělání:
Středoškolské s maturitou
Pracovní zařazení:
Dříve pracovala jako prodavačka v obchodě, nyní je v důchodu
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:
45 let prodavačka v obchodním centru Kotva, v 61 letech odchod do důchodu.
Vztahy na pracovišti:
Bezproblémové
Ekonomické podmínky:
Dle pacientky si nemůže stěžovat, vychází finančně dobře, bez problémů.
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky:
Ateista
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 22. 11 – 24. 11. 2012
Popis fyzického stavu:
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Hlava a krk: „Bolesti hlavy nemívám,
pouze někdy, když málo piju
nebo je veliké horko.“
Hlava mezocefalická, bez deformit,
poklepově nebolestivá, bulby
ve středním postavení, hybné všemi
směry, brýle nosí na blízko. Oči nos
bez výtoků, krk souměrný, náplň
krčních žil v normě.
Hrudník
a dýchací
systém:
„Při větší námaze
nebo při práci na zahradě
se zadýchávám. A při delší
chůzi nebo při chůzi
do schodů.“
Hrudník souměrný, bez deformit,
bez srdečního vyklenutí. Prsa
bez tvarových odchylek, patrná
je jizva odstranění lipomu
z l. mammy. Toho času dobře
zahojené bez výtoku. Dýchání čisté
aleveolární bez pískotů a vrzotů.
Počet dechů 20 / min. SpO₂ 97 %
bez O₂.
Srdečně
cévní
systém:
„Léčím se s vysokým tlakem,
užívám pravidelně léky.
Každých 6 měsíců chodím
na pravidelné kontroly, k panu
doktorovi.“
Srdeční rytmus je pravidelný 72‘/min.
Pulz je dobře hmatný na a. radialis
na obou HKK. TK 180/80 mmHg
pravidelně měřený na standartním
oddělení á 6 hodin / 24 hodin. DKK
40
jsou bez otoků a známek trombózy,
nebolestivé, dobře hmatná pulzace.
Na LDK zhojena jizva po bércovém
vředu. Pooperačně zavedená CŽK
do v. subclavia sin. CŽK je zavedená
3. POD, bez známek infekce.
Břicho
a GIT:
„Bolesti z pravidla nemívám,
pouze ojediněle při střevních
potížích.“
Břicho nad niveau, měkké palpačně
nebolestivé, bez známek rezistence,
bez známek peritoneálního dráždění.
Tapottement bilat. negativní.
V oblasti pupku a infraumbilikalním
místě jizvy po DSL hmatná
nebolestivá akrétní kýla, bez známek
inkancerace, klidná peristaltika.
Rectum nevyšetřeno.
Močový a
pohlavní
systém:
„Doma jsem neměla nijak
zásadní problémy s močením,
občas mívám stresovou
inkontinenci, kterou však
řeším používáním vložek.
Léky neužívám.“
Pacientce byl standardně pooperačně
zaveden 2. POD PMK, pro měření
denní diurézy. Ústí PMK do močové
trubice nejeví známky zánětu, každý
den je PMK hygienicky ošetřeno
a dezinfikováno. Moč
je bez patologických změn.
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Kosterní a
svalový
systém:
„Při chůzi nepotřebuje žádnou
pomoc. Dříve než se mi zahojila
rána na noze, jsem potřebovala
francouzskou hůl, ale nyní,
po zahojení nic nepotřebuji.“
Na DKK pulsace dobře hmatná,
bez šelestů. Na periferii ATP, ADP
+/+, klidné varixy, bilaterálně
hyperpigmentace bérců, jizva
po zahojení bércového vředu vlevo
nad kotníkem. DKK bez známek
zánětu a flebotrombózy. Svalový
41
tonus v normě.
Nervový systém
a smysly:
„Dnes je pátek,
jsem hospitalizovaná v Praze
v nemocnici IKEM. Prsty mně
nebrní, vidím špatně na blízko,
potřebuji brýle.“
Pacientka je plně orientovaná místem,
časem, osobou. Při příjmu na oddělení
spolupracovala, byla klidná. Měla
pouze strach z neznámého prostředí
a operace. Slyší dobře, brýle
potřebuje na blízko. Čich, hmat
bez patologie. Zornice izokorické,
reagují na osvit.
Endokrinní
systém:
„Už několik let se léčím
s nízkou funkcí štítné žlázy.
Užívám každé ráno léky
(Letrox) a chodím pravidelně na
odběry krve.“
Pacientka už několik let trpí
hypothyreózou. Pacientka
je dispenzarizována
na endokrinologii, kam dochází
na pravidelné kontroly á 6 měsíců.
Imunologický
systém:
„Nejsem na nic alergická, občas
dostanu chřipku. Kromě
onemocnění prsu
jsem závažněji nestonala.“
Lymfatické uzliny nezvětšeny, nebolí.
Tělesná teplota 36,5 °C. Nynější stav
bez infektu.
Kůže a její
adnexa:
„S kůží, vlasy, nehty nemám
problémy. Kromě té jizvy
po bércovém vředu a operace
prsu, nemám nikde nic
zvláštního. Občas používám
pleťové vody a mléka“
Na LDK je viditelná jizva
po bércovém vředu. Jinak je kůže
bez patologického vzhledu, kožní
turgor je přiměřený, bez známek
dehydratace, nehty upravené. Celkový
vzhled odpovídá věku pacientky.
Poznámky z tělesné prohlídky:
Při rozhovoru je pacientka klidná, usměvavá. Odpovídá klidně, srozumitelně. Plně
spolupracuje.
42
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Stravování: Doma: „Trpím nadváhou, je to můj
celoživotní problém, mám
ráda jídlo ale i díky
hypothyreóze mi nejde
zhubnout, je to těžké.“
Pacientka během života
nedržela nějaká striktní dietní
opatření, spíše naopak.
Ve svém jídelníčku preferuje
domácí stravu, zeleninu nikoli,
raději preferuje ovoce.
Pacientka má chuť k jídlu.
Stravuje se pravidelně
4x denně. Pacientka
má předepsanou dietu číslo
3 racionální.
v nemocnici: „Po operaci jsem spíše
pospávala, neměla
jsem moc chuť do jídla
a měla jsem z počátku
i dietu. Nyní jím
bez omezení.“
Pacientky váha je 100 kg
a výška 168 cm – BMI 35,4 –
nadváha. V pooperačním
období se pacientky dietní
režim měnil dle jejího stavu.
Při příjmu měla pacientka
racionální dietu 3.
43
Příjem
tekutin:
Doma: „Pitný režim se snažím
dodržovat, z pravidla doma
vypiji 1500 ml za den,
ale není to pravidelné,
někdy vypijí více někdy
méně. Preferuji spíše čaje
(ovocné), ochucené
minerálky. Nerada piji
černý čaj nebo obyčejnou
vodu.“
Pacientka udává, že nemá pocit
žízně, za dne pacientka vypije
500 – 1000 ml. Preferuje
ovocný a černý čaj s cukrem
s citronem, ochucené
minerálky nebo jemně perlivou
vodu. Pacientka nepreferuje
čistou vodu a hořký čaj.
Individuální příjem tekutin
je za 12 hodin 500 ml.
Přiměřený kožní turgor, vlhké
sliznice
v nemocnici: „V nemocnici mi dávají
kapačky a máme tu k
dispozici na jídelně sodobar
se sodovkou nebo vodou a
barely s čajem. Vždy když
se jdu projít po chodbě
v rámci RHB spolu
se sestřičkami,
tak si natočím sodovku
nebo čaj, podle toho na co
mám zrovna chuť.“
Příjem tekutin je u pacientky
hrazen parenterálně ve formě
infuzí, ale pacientka v rámci
RHB s doprovodem
fyzioterapeuta dochází
pro sodovku nebo čaj.
Vylučování
moče:
Doma: „S močením jsem nikdy
potíže neměla.“
Pacientka neudává žádné
obtíže s vyprazdňováním
moče.
44
v nemocnici: „Po operaci
jsem se probudila a mám
takovou hadičku na čůrání,
ale těším se až mi ji vyndají
a budu moc chodit
normálně na WC.“
Pacientka má zavedený 2. POD
PMK č. 16, kterým se měří
á 6 hodin denní diuréza. Porce
moči je okolo (200 – 400 ml).
Moč je bez příměsí
a bez makroskopické
hematurie. MM / 24 hodin
je +/- 2500 ml.
Vylučování
stolice:
Doma: „Nemám potíže se stolicí,
pouze když jsem v cizím
prostředí, tak mívám zácpy,
ale jinak ne.“
Pacientka neudává žádné
obtíže s vyprazdňováním
stolice.
v nemocnici: „Po operaci jsem nebyla asi
4 dny, než jsem začala více
rehabilitovat. Sestřička
mi vysvětlila, že je běžné
po anestezii. Dostala
jsem na to i nějaký sirup,
který mi pomohl.“
Po intenzivnější rehabilitaci
a po podání sir. Lactulose
pacientka potíže se stolicí
nemá.
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Spánek
a bdění:
Doma: „Se spánkem
jsem problémy neměla, nic
neužívám. Běžně spím
cca 8 hodin.“
V domácím prostředí pacientka
nepotřebuje užívat léky
na spaní, protože z nich
má strach, z možnosti vzniku
závislosti. Doba spánku
prý trvá 6 – 7 hodin. Pacientka
si před spaním ráda čte,
vyvětrá si pokoj, ráda
se spaním vykoupe. Doma spí
dobře, neudává žádné
problémy se spánkem.
45
v nemocnici: „V nemocnici se často
budím. Přemýšlím, co bude
dál, jestli se uzdravím
a půjdu domů. Občas mě
také budí bolest,
ale když zazvoním na
sestřičku, dá mi nějaký
prášek na bolest a po něm
usnu.“
Pacientka problémy
se spánkem nemá, občas mívá
bolesti, ale po aplikaci léku
na bolest ordinovaném
dle ošetřujícího lékaře, spí
dobře. Pacientka z pravidla
usíná v leže na zádech.
Pacientka je přes den
aktivizována. Doba spánku
v noci je cca 5 hodin.
Aktivita
a odpočinek:
Doma: „Často hlídám vnoučata
chodím s nimi
na procházky. Přes léto
se starám o svoji zahradu,
kterou mám moc ráda.“
V domácím prostředí pacientka
preferuje aktivní odpočinek
na zahradě a hlídání vnoučat.
46
V nemocnici: „Ráno a odpoledne
za mnou chodí sestřičky,
které se mnou cvičí.
Po cvičení se cítím
unaveně, ale snažím
se, abych mohla jít brzy
domů. Zpočátku
to bylo těžké, protože mně
vše bolelo, byla
jsem unavená a nechtělo
se mi hýbat. Sestřičky mne
však přesvědčily,
že to je velmi důležité
a měly pravdu. Nyní
se cítím mnohem lépe,
sice potřebuji ještě jejich
pomoc, ale zjišťuji,
že je to mnohem lepší
než před tím. Po cvičení
odpočívám, zkouším
si trochu pospat.“
Za pacientkou 2x denně
dochází fyzioterapeutky,
které s pacientkou nejprve
cvičí aktivně v lůžku, posléze
pacientku edukují o vstávání
z lůžka a nácviku chůze. Před
příchodem fyzioterapeutek jsou
aplikovány analgetika dle OL.
Po RHB pacientka odpočívá.
Hygiena: Doma: „Doma jsem žádné
problémy s hygienou
neměla. Teď s přibývajícím
věkem spíše preferuji
sprchu než napuštěnou
vanu. Občas potřebuji
častější hygienu, z důvodu
inkontinence, ale není
to nijak vážné.“
Pacientka neudává obtíže
s každodenní hygienou,
preferuje spíše častější hygienu
ve sprchovém koutu.
Objektivně pacientka působí
upraveným dojmem.
47
v nemocnici: „Každé ráno mi sestřičky
pomohou dojít k umyvadlu,
kde si sednu na židli.
Sestřičky mi pomohou
umýt záda a nohy. A mezi
tím co se umývám,
mi sestřičky převlékají
postel.“
Hygiena u pacientky
je prováděna 2x denně
u umyvadla. Během hygienické
péče je pacientka aktivizovaná.
Pacientka provádí hygienickou
péči sama, sestra
je nápomocná. Dle potřeby
je pacientce vyměňováno ložní
a osobní prádlo.
Soběstačnost: Doma: „Doma zvládám vše bez
problémů.“
Pacientka v domácím prostředí
neměla problémy
se soběstačností.
v nemocnici: „Před operací jsem vše
zvládala, po operaci
potřebuji pomoc sestřiček,
ale snažím se, aby vše bylo
jako dřív.“
Pacientka se snaží být
soběstačná ve všech denních
činnostech, pouze u hygienické
péče potřebuje dopomoc sestry.
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí: „Vnímám vše, vím co mi je
a po jaké operaci jsem.“
Pacientka je při vědomí. GCS
15.
Orientace: „Vím jaké je datum
a kde jsem.“
Pacientka je plně orientovaná
místem, časem, osobou,
prostorem.
Nálada: „Cítím se v dobré náladě,
ale mám trochu strach,
jak to se mnou půjde dál.“
Pacientka sděluje strach
z budoucna.
Paměť: Staropaměť: „Více si pamatuji z dřívějších
let než nyní.“
Pacientka sděluje, že události,
které se staly před delší dobou
si pamatuje velmi dobře.
Novopaměť: „Nemám velký problém si něco
zapamatovat. Když je potřeba,
raději si to zaznamenám.“
Novopaměť není nijak
narušená. Pacientka si vše
pamatuje.
48
Myšlení: „Přemýšlím o rodině,
vnoučatech, jestli se jim budu
moc plnohodnotně věnovat a
také o tom, co bude dál. Snad
bude vše v pořádku.“
Myšlení je logické,
srozumitelně odpovídá
na otázky, řeč je plynulá.
Temperament: „Rodina o mě tvrdí,
že jsem netrpělivá a cholerická,
ale já to tak nevidím.“
Pacientka působí dojmem
sangvinika. Z počátku
rozhovoru působí nejistě.
Sebehodnocení: „Nevím jak přesně sama sebe
ohodnotit.“
Pacientka objektivně působí
vyrovnaným dojmem.
Vnímání zdraví: „Jsem šťastná, že mi lékaři
spravili srdce,
ale už je to tu dlouhé, těším se
domů.“
Pacientka se snaží dodržovat
vše, co je jí doporučeno. Váží
si veškeré zdravotnické péče.
Vnímání zdravotního
stavu:
„Chtěla bych být brzy doma,
těším se na vnoučata.“
Pacientka sděluje obavu z délky
hospitalizace.
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění:
„Po poslední hospitalizaci
jsem si myslela, že už nikdy
v nemocnici nebudu muset být,
ale bohužel mi našli
toto onemocnění, které se léky
nedá vyléčit. Snad se brzy vše
zlepší, vyndají mi všechny
ty hadičky a já budu moc jít
domů.“
Pacientka sděluje, že se těší
domů. Přeje si, aby se její stav
brzy zlepšil. Bude se snažit být
pro svůj zdravotní stav
prospěšná.
Reakce na hospitalizaci: „Z počátku to vypadalo,
že na operaci nebudu muset, šla
jsem předtím ještě na nějaké
vyšetření, které ale potvrdilo,
že operace je nutná
a bez ní to nepůjde.“
Odpovídající zdravotnímu
stavu.
Adaptace na onemocnění: „Nevím jak už mám odpovídat,
operace byla nutná,
Pacientka se bude muset
po propuštění adaptovat
49
jinak by se mi přitížilo.“ na doživotní medikaci užívání
léku na ředění krve Warfarin
a bude muset docházet
na pravidelné kontroly
Quickova testu. Bude se muset
vyvarovat kontaktu
s infekčními činiteli, pády
nebo rizikovými sporty.
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres):
„Mám obavy z budoucna, chci
tu být pro vnoučata
jako plnohodnotná babička.“
Pacientka vyjádřila obavu
z pooperační rekonvalescence.
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie):
„V minulosti
jsem hospitalizovaná již byla,
ale žádné negativní zkušenosti
nemám.“
Pacientka má zkušenosti
z předcházející hospitalizace.
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Komunikace: Verbální: „Myslím, že problémy
s vyjadřováním
nemám.“
Pacientky řeč je plynulá,
dobře artikuluje, slovní
zásoba je bohatá. Řeč
je bez patologie.
Pacientka je české
národnosti.
Neverbální: „Používám hodně
mimiku a gesta, někdy
je to tím lépe
vyjádřené.“
Během rozhovoru
pacientka používala
neverbální komunikaci,
mimiku a gesta.
50
Informovanost: o onemocnění : „V příjmové ambulanci
mi lékař vysvětlil,
co bude následovat.
Více jsem se dozvěděla
po příchodu na oddělení
a při odpolední návštěvě
mým operatérem,
který za mnou přišel
a odpověděl
mi na otázky.
Pacientka je dostatečně
informovaná, od lékařů.
o diagnostických
metodách:
„Vždy před nějakým
vyšetřením mi sestřička
sdělila,
co je to za vyšetření
a když jsem před tím
nemohla třeba jíst
nebo pít, tak mi to včas
sdělila. A také jsem
předtím podepisovala
souhlas,
kde bylo také vše
podrobně popsáno.“
Pacientka před každým
vyšetřením podepisovala
informovaný souhlas,
kde bylo popsáno
samotné vyšetření.
Pacientka
byla před každým
vyšetřením dostatečně
informovaná.
o specifikách
ošetřovatelské péče:
„Dozvěděla jsem se,
že bych měla upravit
stravu, řádně užívat léky
a více se pohybovat.“
Pacientka
je informována lékařem.
O léčbě
a dietě:
„Už vím, že se mám
zdravěji stravovat.“
Pacientka byla
dostatečně poučená,
informacím rozumí.
51
O délce
Hospitalizace:
„Přesné datum nevím,
ale lékaři se mi snaží
vždy říci, co nejbližší
informace.“
Přesnou délku
hospitalizace není
možné sdělit,
protože každý pacient
je individuální a podle
toho se odvíjí
i jeho pooperační
rekonvalescence.
Sociální role
a jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu nemoci
a hospitalizace:
primární
role (související
s věkem a pohlavím):
„Žena.“ Žena 64 let.
sekundární role
(související s rodinou
a společenskými
funkcemi):
„Manželka.“ Manželka, matka,
babička.
terciální role
(související s volným
časem a zálibami):
„Pacient.“ Snaží se co nejlépe
zadaptovat, ale těší
se až terciární roli opustí
a bude zase doma.
Volný čas v nemocnici
tráví četbou knih,
odpočíváním
a sledováním TV.
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:
Ordinovaná vyšetření:
TEE, SKG, RTG S + P, EKG
Výsledky krve z 2. POD 22. 11. 2012:
Biochemie: ABR, pH, pO₂, pCO₂, Hb, Na, K, Cl, Kreatinin, Urea, Bilirubin celkový, CRP,
AST, ALT, ALP, Albumin, amyláza, Glykémie.
52
Výsledky:
Biochemie: hodnota norma
ABR
pH 7,370 (7,320 – 7,410)
pO₂ 4,91 kPa (3,59 – 5,23)
pCO₂ 6,37 kPa (5,45 – 6,78)
Hb 110 g/l (120 – 168)
Na 140 mml/l (140,0 – 144,0 mml/l)
K 3,79 mml/l (3,50 – 5,10 mml/l)
Cl 103,6 mml/l (98,0 – 107,0 mml/l)
Krea 59,2 mml/l (49,0 – 90,0 mml/l)
Urea 3,7 mml/l (3,5 – 7,2 mml/l)
Bilirubin celk. 7,8 mml/l (3,4 – 20,0 mml/l)
Celková bílkovina 65,0 g/l (64,0 – 79,0 g/l)
CRP 55,5 mg/l (0,0 – 5,0 mg/l)
AST 0,56 ukat/l (0,17 – 0,58 ukat/l)
ALT 0,37 ukat/l (0,17 – 0,75 ukat/l)
ALP 0,94 ukat/l (0,58 – 1,75 ukat/l)
Albumin 29,6 g/l (36,0 – 45,0 g/l)
Amyláza 0,71 ukat/l (0,42 – 2,08 ukat/l)
Glykémie 5,55 mml/l (3,60 – 5,59 mml/l)
Hematologie: hodnota norma
Krevní obraz
Leukocyty 9,0 x 10 9/l (4,0 – 10,0)
Erytrocyty 4,12 x 10 ¹²/l (3,80 – 5,20 x 10¹²/l)
Hemoglobin 119 g/l (120 – 160 g/l)
Hematokryt 0,365 obj. podíl (0,350 – 0,470)
Trombocyty 144 x 10 9/l (150 – 400 x 10 9/l)
Koagulace: hodnota norma
INR 1,1
Quick 78 % (80 – 120 %)
53
Konzervativní léčba:
Dieta:
3 - racionální
Pohybový režim:
Pacientka má volný režim v lůžku, s dopomocí personálu při chůzi.
RHB:
Z počátku aktivizace pacientky v lůžku polohování HKK, DKK. Postupem času sed
v lůžku a nácvik chůze. Nyní RHB 2x denně, chůze po chodbě.
Výživa:
V prvních dnech po operaci NPO. Druhý den od operace enterální výživa,
která zůstala po celou dobu hospitalizace.
Medikamentozní léčba:
- per os:
Letrox 75uq tbl. 1 – 0 – 0
Lozap 50mg tbl. 1 – 0 – 1
Vessel Duo cps. 1 – 0 – 0
Cyclo 3 fort cps. 1 – 0 – 1
Coryol 12,5mg tbl. 1 – 0 – 1
Zorem 10mg tbl. 1 – 0 – 0
- intra venózní: (upravovaný dle zdravotního stavu a potřebnosti)
Cefzol 1 g i. v. á 12 hodin v 8 a ve 20
Ketonal 1 ampi. v. á 12 hodin v 8 a ve 20
Furosemid 20 mg 1 amp i. v. ve 14
– intra muskulární:
Dolsin 1 amp. při bolestivosti ve 22
– subcutánní
Clexane 0,3 ml dle INR á 12 hodin v 8 a ve 20
Infúze
F1/1 1000 ml + 30ml 7,45% KCL kontinuálně 20 ml/hodinu
54
Chirurgická léčba:
V celkové anestezii byla provedena střední sternotomie. Byl otevřen pericard.
Srdce bylo hypertrofické, byl aplikován Heparin. Zavedena tepenná kanyla, jedna
atriokavální kanyla pravým ouškem. Spuštěn MO. Odstraněna těžce kalcifikovaná trojcípá
chlopeň. Po naložení matracových stehů implantoval operatér mechanickou protézu. Sutura
aorty, ve dvou vrstvách. Srdce odvzdušněno aortou. Uvolnili svorku, srdce obnovilo
rytmus. Po ohřátí pacientky ukončen MO, se stymulovaným rytmem. Operatér implantova
2 elektrody do pravé komory. Krev byla vrácena z oxygenátoru. Kanyly byly vyjmuty.
Po pečlivé kontrole krvácení, zavedení drénů do perikardu a substernálně uzavřena
sternotomie po anatomických vrstvách. Na konci operace pacientka hemodynamicky
stabilní, stimulována.
SITUAČNÍ ANALÝZA:
Pacientka 64 let přijatá v pátek dne 14. 11. 2012 v dopoledních hodinách plánovaně
přes příjmovou chirurgickou ambulanci na oddělení kliniky kardiovaskulární chirurgie,
k dovyšetření. Pacientka je obézní, BMI 35,4. Nyní je pacientka hospitalizovaná 2. den
po náhradě aortální chlopně. Pacientka má zavedené invazivní vstupy: 2. den PMK,
3. den CŽK a 3 hrudní drény. Dle OL se dnes hrudní drény odstraní a provede
se aseptický převaz ran. Pacientka má operační ránu 15 cm podél sterna,
bez patologické sekrece a bez známek počínajícího zánětu. Dále také tři menší rány
po odstraněných hrudních drénech, bez patologických známek. Po odstranění drénu
došlo k prvnímu převazu operační rány. Rány jsou klidné, sterilně kryté, neprosakují
a nejeví známky zánětu. Pacientka je plně orientovaná, chodící, dle Barthelové testu
lehká závislost 75 bodů, vyžaduje dopomoc při hygieně, oblékání a chůzi. Pacientka
2x denně intenzivně aktivně rehabilituje s fyzioterapeutem. Pacientka verbálně sděluje
pocit strachu z pooperační rekonvalescence. K hodnocení bolesti u pacientky
byla použita numerická škála bolesti, kde pacientka uvedla, před podáním analgetik
číslo 5 a 45 minut po podání číslo 2 ( 0 – žádná bolest, 10 – nesnesitelná bolest).
V oblasti spánku pacientka udává obtíže z důvodu bolesti, které se projevují únavou
a nespavostí.
55
Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
Péče o sebe sama nedostatečná, (úroveň 2), v oblasti uspokojování základních životních
potřeb (při příjmu potravy, hygieně, oblékání, vyprazdňování), z důvodu pooperačního
stavu, projevující se částečnou neschopností vykonávat sebeobslužné činnosti.
Bolest akutní z důvodu operačního zákroku, projevující se verbálními i neverbálními
projevy.
Spánek porušený, z důvodu bolesti, projevující se nespavostí a únavou.
Strach z pooperační rekonvalescence, projevující se verbálními projevy.
Únava z důvodu nespavosti, projevující se verbálními projevy a sníženou aktivitou.
Pohyblivost porušená z důvodu bolesti, projevující se zpomaleným pohybem.
Tkáňová integrita porušená, z důvodu operačního výkonu, projevující se řeznou ránou
v oblasti sterna.
Potencionální diagnózy:
Infekce, riziko vzniku z důvodu pooperačního zavedení invazivních vstupů.
Poškození v souvislosti s operačním výkonem, zvýšené riziko, (obezita).
56
Ošetřovatelská diagnóza:
Péče o sebe sama nedostatečná, (úroveň 2), v oblasti uspokojování základních životních potřeb
(při příjmu potravy, hygieně, oblékání, vyprazdňování), z důvodu pooperačního stavu, projevující
se částečnou neschopností vykonávat sebeobslužné činnosti.
Priorita:
Střední (zhoršuje zdraví)
Cíl dlouhodobý:
Pacientka bude provádět péči o sebe samu na úrovni svých schopností do konce hospitalizace.
Cíl krátkodobý:
Pacientka se naučí novému způsobu tak, aby o sebe dokázala pečovat do 3 dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná svůj individuální režim na oddělení do 12 ti hodin.
Pacientka ví, jak pečovat o své zdraví do 12 ti hodin.
Pacientka zná své individuální slabiny do 24 hodin.
Pacientka ví, jak provádět řádnou hygienu v rámci svých schopností do 2 dnů.
Plán intervencí:
Zjistit, čím je způsoben pokles schopnosti pacientky o sebe pečovat. Sestra do 1 hodiny.
Posoudit, zda pacientce něco brání účastnit se léčebného režimu. Sestra do 12 ti hodin.
Zjistit stupeň individuální poruchy úrovně na stupnici. Sestra do 1 hodiny.
Vypracovat ošetřovatelský plán podle individuálního stavu pacientky. Sestra do 6 hodin.
Upravit rozvrh tak, aby se přiblížil běžnému režimu pacienta. Sestra do 24 hodin.
Vyhradit si čas na vyslechnutí pacienta a jeho blízkých, aby bylo možné včas zjistit případné
překážky
v účasti režimu. Ošetřovatelský personál v průběhu hospitalizace.
Motivovat pacientku k aktivní úloze v péči o sebe sama. Ošetřovatelský personál v průběhu
hospitalizace.
Dle potřeby obstarat pomůcky individuálnímu pacientovi, aby o sebe mohl pečovat.
Ošetřovatelský personál, v průběhu hospitalizace.
Asistovat při rehabilitačním procesu. Sestra, v průběhu hospitalizace.
Realizace:
6:00 Zhodnocen stupeň soběstačnosti dle Barthelové testu, který činil 75 bodů.
6:05 Pacientka byla motivovaná a povzbuzená k činnosti. Její soukromí a stud byly respektovány.
57
6:15 Před zahájením hygieny byly připraveny veškeré potřebné pomůcky k umyvadlu a
poskytnuty potřebné informace k uspokojení základních životních potřeb.
6:17 Pacientka doprovozena na WC a po vykonání potřeby posazena k umyvadlu.
Pacientce byla během hygieny prováděna péče o kůži. Během provádění hygieny proběhla
zvýšená pozornost ke změnám na kůži a zvláštní péče o dutinu ústní. Pacientce byla
při provádění hygieny zajištěna bezpečnost.
8:00 Pacientce byla poskytnuta pomoc během stravování. Před začátkem byla uvedena
do vhodné polohy.
Hodnocení:
Pacientka nebyla v prvních dnech po operaci schopná provádět hygienickou péči sama,
potřebovala u umyvadla pomoc sester.
V dalších dnech po operaci se její stav velmi zlepšoval a už byla schopná obsloužit se
v základních činnostech bez pomoci ošetřovatelského personálu.
Stanovený cíl se podařilo splnit.
Úroveň soběstačnosti z čísla 2 na stupeň 0.
Ošetřovatelská diagnóza:
Bolest akutní z důvodu operačního zákroku, projevující se verbálními i neverbálními projevy.
Priorita:
Střední (zhoršuje zdraví)
Cíl dlouhodobý:
Pacient bude mít sníženou bolest z numerické škály čísla 5 na číslo 2, do konce hospitalizace.
Cíl krátkodobý:
U pacienta dojde ke snížení bolesti do 1 hodiny.
Výsledná kritéria:
Pacientka dokáže zaujmout úlevovou polohu vždy při bolesti.
Pacientka bude poučena o pravidelnosti a možnostech tišení bolest, do 30 ti min.
Bolest bude snížena na nejnižší možnou úroveň a bude pravidelně hodnocena dle numerické škály
bolesti, po dobu celé hospitalizace.
Pacientka slovně vyjádří účinek analgetik do 1 hodiny po podání.
Plán intervencí:
Nebagatelizuj pocit bolesti - sestra, ošetřující personál.
Změř intenzitu bolesti na hodnotící škále - sestra.
Založ záznam o měření bolesti - sestra.
58
Každé 3 hodiny změř intenzitu bolesti - sestra.
Pravidelně zaznamenávej intenzitu bolesti do ošetřovatelské dokumentace - sestra.
Doporuč pacientce úlevovou polohu - sestry, ošetřující personál.
Pečuj o pohodlí pacientky (úprava lůžka, empatický, klidný přístup) – sestra.
Podávej léky podle ordinace lékaře – sestra.
Pravidelně hodnot účinky podaných léků – ošetřující personál, sestra.
Realizace:
Pacientka byla informována o možnostech bolesti.
Pacientce bylo dáno na vědomí, že její pooperační stav zdravotnický personál a akceptuje.
Prav Pravidelně byla pacientce měřena intenzita bolesti pomocí numerické škály bolesti.
Pokud byla bolest 1 – 3 byla pacientka rozptýlena rozhovorem, odvedením pozornosti,
nebo změnou polohy.
Nejprve byla pacientce nabídnuta vhodná poloha.
Pokud byla bolest vyšší než 5, byla pacientce podána analgetika dle ordinace lékaře.
Pacientce byla podávána analgetika vždy před fyzioterapií, aby se víc uvolnila a bolest
jí nebránila v lepší aktivizaci.
Za 30 – 40 minut po podání analgetik byl sledován jejich účinek podle numerické škály bolesti.
Vše bylo zaznamenáváno do zdravotní dokumentace.
Hodnocení:
Při měření bolesti pomocí numerické škály, udávala zpočátku pacientka bolest vyšší než 5,
užívala analgetika i. v., dle OL.
Po podání analgetik byla pacientce opět změřena bolest pro ujištění, zmírnění bolesti.
Po zmírnění bolesti během hospitalizace už pacientka nepotřebovala analgetika i. v.,
ale užívala je per os při bolesti.
U pacientky došlo k minimalizaci bolesti na číslo 2.
Můj stanovený cíl byl splněn.
59
Ošetřovatelská diagnóza:
Spánek porušený, z důvodu bolesti, projevující se nespavostí a únavou.
Priorita: Střední (zhoršuje zdraví)
Cíl dlouhodobý:
Pacientka bude mít kvalitní, nepřerušovaný spánek a bude se do konce hospitalizace cítit
odpočinutě.
Cíl krátkodobý:
Pacientka bude mít, nepřerušovaný spánek aspoň 6 hodin, do 72 hodin.
Výsledná kritéria:
Pacientka je poučená o možnosti přivolat sestru při zhoršení obtíží - ihned.
Pacientka je seznámena s účinky hypnotik - během hospitalizace.
Pacientka zná svou vhodnou polohu při spánku - během hospitalizace.
Pacientka má na dosah signalizační zařízení - po dobu hospitalizace.
Pacientka je před spaním obeznámená o možnostech podání analgetik - po dobu hospitalizace.
Plán intervencí:
Postarej se o zajištění klidného chodu na oddělení bez zbytečného hluku. Dle potřeby vyvětrej
pokoj.
Domluv se s pacientkou o možném podání analgetik a hypnotik, dle ordinace lékaře.
Před spaním upravit lůžko a nastavit polohu tak, aby byla příjemná na spaní.
V pokoji zhasni velká světla a vytvořit přítmí – příjemnou atmosféru, aby se lépe spalo.
Informuj pacientku, kde se nachází signalizační zařízení.
Zabezpeč lůžko před pádem postranicemi.
Zajisti noční klid - v pokoji mírné osvětlení, přivřené dveře.
Při jakékoli manipulaci s pacientkou jednej klidně a tiše.
60
Realizace:
Pacientka byla informována o intenzitách a tišení bolesti.
O její bolesti věděl zdravotnický personál a akceptoval ji.
Prav Pravidelně jí byla měřena intenzita bolesti pomocí škály bolesti.
Pokud bolest byla 1 – 3 byla pacientka rozptýlena rozhovorem, odvedením pozornosti,
nebo změnou polohy.
Pokud byla bolest vyšší než 4, byla jí podána analgetika dle ordinace lékaře.
Analgetika byla podávána vždy před fyzioterapií, aby se pacientka uvolnila a bolest
jí nebránila v lepší aktivizaci. Účinek analgetik byl sledován podle škály bolesti.
Vše bylo zaznamenáno do zdravotní dokumentace.
Hodnocení:
Zpočátku pacientka spala přerušovaně, kvůli bolesti a nemožnosti se pohnout a změnit polohu.
Často se budila a po probuzení nebyla odpočinutá, bála se pohnout, aby si neublížila.
Během dne byla pacientka plně aktivizovaná, a proto nedošlo ke spánkové inverzi.
Postupem času se však její zdravotní stav zlepšoval, pacientka se zaktivizovala, zmírnily
se bolesti
a měla kvalitnější spánek.
Po třech dnech spala 6 hodin a po probuzení se cítila odpočinutá.
Můj stanovený cíl byl splněn.
Ošetřovatelská diagnóza:
Infekce, riziko vzniku z důvodu pooperačního zavedení invazivních vstupů.
Priorita: Střední (zhoršuje zdraví)
Cíl dlouhodobý:
U pacientky nedojde ke projevům infekce do konce hospitalizace.
Cíl krátkodobý:
Pacientka prokáže znalosti, zná způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku, do 12 ti hodin.
Výsledná kritéria:
Pacientka je seznámena o nutnosti dostatečné hygieny - během hospitalizace.
Pacientka je edukována o počátečních známkách zánětu - do 15 minut.
Pacientka je poučená o možnosti přivolat sestru, při podezření o možném vzniku infekce během
hospitalizace.
Pacientka chápe důležitost zavedení invazivních vstupů - do 20 minut.
61
Pacientka je poučena o možnosti následných komplikacích invazivních vstupů - 20 minut.
Plán intervencí:
Informuj pacientku o počátečních známkách infekce, mohou být místní nebo celkové.
Zavedení CŽK:
Sleduj délku zavedení invazivního vstupu u CŽK, á 24 hodin, sestra.
Každých 24 hodin asepticky proveď převaz, dezinfikovat okolí místa vpichu a vyměnit infuzní
setu - sestra.
Zavedení PMK:
Sleduj délku zavedení PMK, barvu a příměsi v moči ve sběrném sáčku - sestra.
Sleduj množství moči odvedené za 6 hodin - sestra.
Zavedení hrudního drénu:
Plň ordinace lékaře.
Odstraň drény, dle OL.
Přistupuj asepticky, k ranám po odstranění drénů.
Zaznamenej do dokumentace délku jejich zavedení a sleduj množství tekutiny z drénů.
Zavedení elektrod:
Prováděj asepticky převaz, dezinfekci místa zavedení a jeho okolí – sestra, dle OL.
Realizace:
Pacientka byla informována o známkách infekce, jak se projevují.
Pacientka může kontrolovat místo vpichu. Pacientku byla informována, že pokud by
pociťovala
nějaký z těchto problémů, oznámí ho.
Před ranní vizitou pomoc s hygienou.
Sledování a záznam do dokumentace příjmu tekutin a bilanci á 6 hodin - sestra,
ošetřovatelský personál.
Asepticky proveden převaz a dezinfekce CŽK, místo vpichu sterilně překryto lepením
dle zvyklosti oddělení, vše zaznamenáno do dokumentace - sestra.
Hrudní drén dnes odstraněn a asepticky převázané rány, stejným způsobem jako CŽK, - sestra.
Po převazu proveden záznam do dokumentace.
Hodnocení:
Pacientka neměla žádné známky infekce.
Můj stanovený cíl byl splněn.
62
4.1 CELKOVÉ HODNOCENÍ
Pacientka byla plánovaně přijata k operaci. Při příjmu byla plně orientovaná.
Před operací podstoupila již zmíněná vyšetření, která prokázala aortální stenózu.
Pacientce byly při příjmu monitorovány fyziologické funkce á 6 hodin, kde byla patrná
hypertenze na substituci.
Během 7 dnů, které zde byla pacientka hospitalizovaná podstoupila 17. 11. TEE,
18.11. SKG, 19. 11. operaci srdce mechanická náhrada aortální chlopně – s následnou
drenáží. Během operace jí byly vloženy 2 drény, 1 komorová elektroda, CŽK
a arteriální katétr.
22. 11. 2014, 2. POD měla pacientka zavedené invazivní vstupy (CŽK 3. POD,
PMK 2. POD, invazivní elektrody). Rána po sternotomii byla sterilně krytá a čerstvě
převázaná po odstraněných drénech. Oběhově stabilní: TK 110 – 135/ 50 – 60,
P 71 – 75/min, SpO2 + O2 94 – 97%, TT 36°C, MM 1250 ml/24hodin, bilance tekutin /
24 hodin: 2650 ml, celková bilance/24 hodin: + 1400 ml. Na základě laboratorních testů
byla zjištěna nízká hladina draslíku (3,60 mml / l). Dle ordinace lékaře jsem pacientce
infuzně doplnila 40 ml KCL. V rámci dechové RHB inhalovala 3x denně 7ml
F1/1 + 3 ml Atroventu, pomocí nebulizátoru. Při bolestech jsem, dle ordinace lékaře,
podala 1 amp. Ketonalu do 100 ml F 1/1. Během hospitalizace se postupně upravoval
dietní systém. První dva pooperační dny měla pacientka dietu č. 2 šetřící. S postupnou
aktivizací RHB byl upraven i dietní systém. Zbytek hospitalizace měla pacientka dietu
č. 3 racionální. Výživa pacientky byla po dobu celé hospitalizace enterální. Po podání
večerní medikace byla aplikovaná 1 amp. Dolsinu do 100ml F1/1. Pacientka spala
klidně celou noc.
23. 11. 2014, 3. POD pacientka udává kvalitnější spánek a zlepšení obtíží.
Po lékařské vizitě byla pacientce provedena hygiena u umyvadla, podaná ranní,
medikace. Následně pacientka pokračovala v intenzivní RHB a inhalaci 7ml
F1/1 + 3 ml Atroventu, pomocí nebulizátoru. Oběhově stabilní: TK 140 – 120/ 70 – 60,
P: 75 – 70, SpO₂: 95%, TT: 36,8 °C – 36,2 °C, P tekutin/ 24 hodin: 1950 ml, MM/ 24
hodin: 1000ml, celková bilance/ 24 hodin: + 950 ml. Dle Barthelové tesu – 75 bodů –
63
lehká závislost. Hodinu před začátkem RHB – nácvikem chůze po chodbě, byla
pacientce podaná 1 amp. Ketonalu do 100 ml F 1/1 pro zmírnění bolesti a lepší
provedení RHB.
24. 11. 2014, 3 POD se pacientka cítila výrazně lépe, prakticky bez obtíží. Lékař
po ranní vizitě pacientce naordinoval kontrolní vyšetření RTG, ECHO. Také
naordinoval odstranění PMK. Pak jsem kontrolovala, zda se pacientka vymočí
do 8 hodin, aby nedošlo k retenci. RTG a ECHO proběhly v odpoledních hodinách.
Výsledky vyšetření byly v pořádku. Oběhově byla pacientka stabilní: TK 130 – 120 / 70
– 65, P: 75 – 70 / min, SpO₂: 98% - 95%, TT: 36,5 °C – 36,1 °C. Příjem tekutin / 24
hodin: 2050 ml. Výdej tekutin / 24 hodin: 2850 ml, celková bilance tekutin / 24 hodin:
- 800 ml.
Během dalších dnů hospitalizace pacientka více rehabilitovala. Nejprve
pokračovala v chůzi po chodbě, potom po schodech. Postupně nepotřebovala analgetika,
pouze na noc. Pacientce naordinoval lékař 26. 11. při ranní vizitě odstranění invazivních
elektrod a odstranění CŽK. Pacientce bylo odstraněno sterilní krytí ze sternotomické
rány, po odstranění elektrod byla rána převázána. Operační rána byla klidná, nejevila
známky zánětu. Sternotomická rána byla ošetřena dezinfekcí Betadine a přelepena
náplastí Mepor. Po odstranění elektrod byly pacientce kontrolovány FF po dobu
1 hodiny – riziko vzniku srdeční tamponády, pacientka byla edukována o klidu v lůžku
a nevstávání z lůžka, v blízkosti měla signalizační zařízení. Pacientka oběhově stabilní
TK 130 – 120 / 70 – 80, P: 75 – 80, SpO₂: 97 % - 98 %.
Další dny hospitalizace se pacientka cítila prakticky bez obtíží. Laboratorní
výsledky byly beze změn a bez známek zánětu, rána byla klidná bez obtíží. 27. 11.,
7. POD byla pacientka propuštěna do domácího ošetření. Domů byla převezena
sanitním vozem.
64
5. DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na základě osobních zkušeností získaných absolvováním odborné klinické praxe
na jednotce intenzivní péče na Kardiochirurgické klinice Institutu Klinické
a Experimentální medicíny v Praze, studiem odborné literatury na dané téma
a možností porovnat péči v nemocničním zařízení, můžeme předat doporučení
pro praxi.
DOPORUČENÍ PRO VŠEOBECNOU SESTRU
Zvláštnosti rehabilitace
Pacienti jsou po hrudní operaci a po operaci srdce mají hrudní pás, aby nedošlo
k námahovému roztažení hrudníku. Pacienti nesmějí na lůžku používat pomůcky
doplňující lůžko, pro zabránění vzniku hrudní kýly.
Základní poloha nemocného
Nemocný je uložen na zádech, většinou s lehce zvýšenou horní polovinou těla
do 30 stupňů. Během polohování na pravou a levou stranu je třeba se vyvarovat
prudkých pohybů. Všechny změny polohy je nutno provádět vždy s ohledem
na zavedené invazivní vstupy.
Převazy operační rány, péče o vstupy a drény
Operační rána se převazuje dle potřeby a vždy, je – li obvaz prosáklý. Drény
se odstraňují kolem druhého dne podle odpadu z drénů. Stehy se odstraňují většinou
mezi sedmým až čtrnáctým dnem, pokud nejsou vstřebatelné.
65
Tekutiny a dieta
Parenterální i perorální příjem tekutin se řídí podle bilance tekutin,
kterou je nutno pečlivě zaznamenávat. Je třeba brát v úvahu renální i plicní funkce
a funkci srdce. Snahou je zahájit perorální příjem tekutin a stravy co nejdřív. Pokud
není možné přijímat stravu perorální cestou z nejrůznějších důvodů, je živen jejunální
sondou.
Prevence plicní embolie
Plicní embolie se vyskytuje vzácně, protože se operace provádí v plné
heparinizaci a krev je během mimotělního oběhu naředěná. V pooperačním průběhu
je třeba dbát na dostatečný žilní návrat a dobrou celkovou cirkulaci – bandáž dolních
končetin, včasnou rehabilitaci.
Mobilizace nemocného
Před operací je nemocný edukován fyzioteraceutem o pooperační rehabilitaci
a je proveden nácvik dechové rehabilitace. Cílem je co nejdříve mobilizovat
nemocného. Z počátku začíná s dechovou rehabilitací a jak mile to jeho stav dovolí,
je posazován na lůžko, následně vedle lůžka do křesla a postupně vertikalizován
s nácvikem chůze.
66
DOPORUČENÍ PRO PACIENTA
Antikoagulace
 Po operaci srdeční chlopně by měl být poučen o nutnosti antikoagulační léčby.
 Pokud implantovaná mechanická chlopeň - antikoagulace trvalá - Warfarin.
 Pokud je implantovaná biologická chlopenní náhrada, nebo se jednalo o plastiku
chlopně - nutné užívaní Anopyrinu a Plavixu na 3 měsíce od operace.
 Do 5. pooperačního dne se aplikuje 10 000j. Heparinu s.c.
 Doporučené rozmezí INR pro pacienta s implantovanou mechanickou chlopní
2,0 – 3,0.
 Nadměrné dávky mohou vést ke krvácení, ale naopak předávkování Warfarinem
se může projevit krvácením z dásní, nosu, močových cest (hematurie), žaludku a
střev. Nejzávažnější krvácení, je krvácení do mozku.
 Upozornit pacienta na antikoagulační léčbu lékaře i před drobnými
chirurgickými výkony, při extrakci zubů, ale i před podáním intramuskulární
injekce.
Prevence endokarditidy
 Před operací je nutné vyšetřit (vyloučit) infekční fokusy (ORL, stomatologické a
ženy gynekologické) - vyloučení infekčních ložisek.
 Po operaci a implantaci chlopně musí každý pacient užívat preventivně
antibiotika pro případ podezření na počínající zánětlivý proces nebo v některých
případech virová onemocnění, u kterých je reálné nebezpečí nasedající
bakteriální infekce.
 Profylakticky antibiotika musí být aplikována, pokud pacient podstupuje nějaké
léčebné procedury, u kterých dochází k poranění kožního nebo slizničního krytu
(stomatologické, urologické, gynekologické, nebo invazivní vyšetření).
 Pacienti mají půl roku od srdeční operace nárok na lázně.
67
Řízení automobilu
 Pacient nesmí řídit automobil minim. 2 měsíce.
 Pohyby mohou způsobit pomalejší hojení ran nebo dojde k nesprávnému srůstu
hrudní kosti.
 I malá nehoda může způsobit značné problémy.
 Reakce řidiče je zpomalena díky slabosti, únavě nebo účinku léku.
Pohybový režim
 Z počátku v prvních hodinách – dnech po operaci je pohybový režim poze
v lůžku, na oddělení RES.
 Na odd. RES je prováděna spíše pasivní RHB.
 Pokud je pacientův stav bez komplikací, překládá se na oddělení JIP.
 Zde je pacient aktivně zapojen do aktivní RHB, která spočívá v sedu na lůžku,
vstávání z lůžka a nácviku chůze.
 S chůzí se začíná co nejdříve po operaci, kdy to pacientův stav dovolí, z pravidla
již v prvních dnech po operaci, na odd. JIP a následně na standartním oddělení
 V další RHB pacient pokračuje v domácím prostředí nebo v lázeňském zařízení.
Edukace pacienta po propuštění do domácího ošetření nebo lázeňské péče
 Spojení kostí drátěným stehem se hojí jako běžná zlomenina (6 – 8 týdnů), proto
je nutný klidový režim.
 K zásadám správného hojení hrudní kosti patří:
o nenosit těžká břemena (více než 3 kilogramy),
o vyvarovat se jednostranné zátěže (nošení nákupních tašek v jedné ruce,
sportovní aktivity, apod.),
o vyvarovat se úrazů
Chůze je velmi důležitá a je výbornou formou cvičení.
Zlepšuje svalové napětí a působí příznivě na krevní oběh.
Dva týdny po operaci může pacient zvolit chůzi do mírnějšího kopce.
Chůze do schodů vyžaduje víc energie, a proto by na ni neměl pacient spěchat.
68
ZÁVĚR
V první části mé práce jsme se zabývaly onemocněním aortální chlopně
a léčbou pomocí transplantace. Seznámily jsem se s příčinami získané aortální stenózy
jimiž jsou nejčastěji streptokokové infekce.
V praktické části jsme sledovaly pacientku s aortální stenózou, která byla přijata
na transplantaci aortální chlopně. Zpracovaly jsme ošetřovatelskou kazuistiku
u pacientky, která v průběhu mého sledování byla operována. Zachytily jsme péči
v pooperačním období na oddělení JIP až do přeložení pacientky na standardní
oddělení.
Stanovila jsem ošetřovatelský plán, určila jsem nejdůležitější pacientčiny
problémy (ošetřovatelské diagnózy) - deficit sebepéče - z důvodu akutního upoutání
na lůžku, projevující se neschopností obsloužit se v základních činnostech.
Úzkost a strach z pooperační rekonvalescence - projevující se verbálními projevy.
Akutní bolest z důvodu operačního zákroku - projevující se verbálními i neverbálními
projevy.
Kardiochirurgický pacient je pacient vyžadující pečlivé ošetření, ale i empatický
přístup. Vzhledem k operačnímu přístupu na hrudníku je ohrožen závažnou infekcí,
postihující životně důležité orgány. Ale právě z důvodu ohrožení funkce oběhového
systému a tedy života, potřebuje být kardiochirurgický pacient dostatečně informován
o svém zdravotním stavu, možnostech léčby a prevenci případů pooperačních
komplikací.
69
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BUSS, STOCKLAGER, Jaime. Cardiovascular Care Made Incredibly Visual. 2. vyd.
Lippincott Williams & Wilkins : USA, 2013. 256 s. ISBN: 978-80-247-4083-6
BYTEŠNÍK, Jan — VOJÁČEK, Jan (ed.) — KETTNER, Jiří (ed.). Klinická
kardiologie. 1. vyd. Hradec Králové : Nucleus HK, 2009. 925 s. : il. ; 31 cm. ISBN:
978-80-87009-58-1.
ERBÁK, Roman. Nejčastější chlopenní vady: aortální stenóza a mitrální regurgitace.
1. vyd. Praha : Galén, 2007. xi, 188 s. : il., tab. ; 29 cm. ISBN: 978-80-7262-523-9.
DOMINIK, Jan., Pavel ŽÁČEK. Chirurgie srdečních chlopní: (-nejen pro
kardiochirurgy): ve 200 vyobrazeních. 1. vyd. Praha : Grada, 2008. 368 s. : barev. il. ;
18 cm. ISBN: 978-80-247-2712-7.
DOMINIK, Jan. Kardiochirurgie 1. vyd. Praha, Grada, 1999. 216 s. ISBN: 80–7169–
669–2
DOMINIK, Jan — ŽÁČEK, Pavel. Náhrady srdečních chlopní. /Kardiofórum/, 2005,
Roč. 3, č. 2, s. 13-18.
DOENGES, E., Marilynn – MOORHOUSE, Frances, Mary. Kapesní průvodce
zdravotní sestry 2. vyd. Praha : Grada, 2001. 568 s. ISBN: 80–247–0242–8
KITTNAR, Otomar. Nárys fyziologie člověka. Sešit II., Fyziologie kardiovaskulární
soustavy. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2004. 128 s. : il., tab., grafy ; 22 cm. ISBN: 80-
246-0686-0.
KOLÁŘ, Jiří. Kardiologie pro sestry intenzivní péče 4. vyd. Praha : Galén, 2009. 459 s.
ISBN: 978-80-7262-604-5
KÖLBEL, František. Praktická kardiologie. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2011. 301 s.
ISBN: 978-80-246-1962-0
MIKŠOVÁ, Zdeňka a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vyd. Praha : Grada, 2006.
248 s. ISBN: 80-247-1442-6
70
NĚMCOVÁ, Jitka a kol. Vysokoškolská skripta – text k předmětům Výzkum
v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 1. vyd.
Plzeň : Maurea, s. r. .o., 2013. 106 s. ISBN: 978-80-902876-9-3
PODMOLÍKOVÁ, Ivana. Kardiologie pro sestry. 1. vyd. Praha : Grada, 2013. 256 s.
ISBN: 978-80-247-4083-6
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. 270 s.
ISBN: 978–80–247–3129–2
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena – Marie, NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha :
Grada, 2006. 284 s. ISBN: 978–80–247–1148–5
ŠTEINER, Ivo. Kardiopatologie: pro patology i kardiology. 1. vyd. Praha : Galén,
c2010. 125 s. : il. ; 29 cm. ISBN: 978-80-7262-672-4.
SOVOVÁ, Eliška — Jarmila, ŘEHOŘOVÁ. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1.
vyd. Praha : Grada, 2004. 156 s., 8 s. barev. obr. příl. : il., tab. ; 18 cm. ISBN: 80-247-
1009-9.
STŘÍTESKÝ, Jan Patologie 1. vyd. Opava : , 2001., 338 s. barev. obr. příl. ISBN: 978-
80-86297-06-4
INTERNETOVÉ ODKAZY:
KOTULÁK, Miloš. Pooperační komplikace (online). Praha: Všeobecná Fakultní
nemocnice [cit. 2013-3-15].
Dostupné z: http://www.kardioanestezie.cz/kardioanestezie_VFN.pdf
ANON. Elektrokardiografie – EKG (online) Praha: Institut klinické a Experimentální
medicíny [cit. 2013-3-15].
Dostupné z: http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-pacienty/vysetreni-a-zakroky/ekg/
ANON. EKG – zátěžové, bicyklová ergometrie, ergometrie. (online) Praha: Institut
klinické a Experimentální medicíny [cit. 2013-3-15].
Dostupné z: http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-pacienty/vysetreni-a-zakroky/ekg-
zatezove--byciklova-ergometrie-ergometrie/
ANON. Echokardiografické vyšetření (online) Praha: Institut klinické a Experimentální
71
medicíny [cit. 2013-3-15].
Dostupné z:
http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-pacienty/vysetreni-a-
zakroky/echokardiograficke-vysetreni-echo/
ANON. Echokardiografie jícnová. Praha: Institut klinické a Experimentální medicíny
[cit. 2013-3-15]
Dostupné z:
http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-pacienty/vysetreni-a-zakroky/echokardiografie-
jicnova/˃
ANON. Perkutánní náhrada aortální chlopně (online) Praha: Institut klinické a
Experimentální medicíny [cit. 2013-2-10]
Dostupné z:
http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-pacienty/vysetreni-a-zakroky/perkutanni-
nahrada-aortalni-chlopne/
SZÁRSZOI, Ondřej. Ivan, NETUKA. Jan, PIRK. Mechanická srdeční podpora jako
alternativa k transplantaci srdce (online) Praha: Institut klinické a Experimentální
medicíny [cit. 2013-4-3]
Dostupné z:
http://www.address.cz/data/www.sanquis.cz/articles/files/88_MECHANICKA_SRDČI_
PODPORA.pdf
PŘÍLOHA
Příloha A – Čestné prohlášení
Příloha B – Anatomie srdce
Příloha A – Čestné prohlášení
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta po náhradě aortální chlopně v rámci
studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 31. 3. 2014
Michaela Zedníková, DiS.
Příloha B – Anatomie srdce
Zdroj:
˂http://www.google.cz/search?hl=cs&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1366&bih=666&q=aort
%C3%A1ln%C3%AD+sten%C3%B3za&oq=aort%C3%A1ln%C3%AD+sten%C3%B3za&gs_l=img.3..
0i24l2.1276.4882.0.5576.16.6.0.10.10.0.128.598.4j2.6.0...0.0...1ac.1.11.img._TS1U7bt_kY#imgrc=Rpcq
Gr6PhBNXEM%3A%3Bck6DYipwHNjGhM%3Bhttp%253A%252F%252F3pol.cz%252Fimg%252Fpic
%252F0%252F2010%252F06%252Fanatomie.jpg%3Bhttp%253A%252F%252F3pol.cz%252F926%252
Fprint%3B400%3B300
(24. 4. 2013)