VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 PÉČE O PACIENTA PO KPR NA ARO Bakalářská práce Adam Štěpánek, Dis. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Mgr. et. Bc. Josef Taybner Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 18.8.2014 ………………….. Adam Štěpánek ABSTRAKT ŠTĚPÁNEK, Adam. Péče o pacienta po KPR na ARO. Vysoká škola zdravotnická o. p. s. Duškova 7, Praha 5. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce Mgr. Mgr. et Bc. Josef Taybner. Praha 2014. 81 s. Tématem bakalářské práce je problematika ošetřovatelské péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na Anesteziologicko - resuscitačním oddělením. Teoretická část práce se zaměřuje na řetězec přežití a jednotlivé postupy u pacienta po zajištění dýchacích cest a invazivních vstupů sloužících pro podávání léčiv a monitoraci životních funkcí. V bakalářské práci je současně popsána komplexní léčebná a ošetřovatelská péče o pacienta, včetně možnosti mírné terapeutické hypotermie, její výhody a indikace k zahájení v přednemocničním i nemocničním prostředí. Praktická část je zaměřena na poskytovaný ošetřovatelský proces popsaný v kazuistikách. V této části práce je popsán průběh léčby a ošetřovatelského procesu na Anesteziologicko - resuscitačním oddělení od příjmu pacienta na lůžko přes oddělení až po překlad pacienta k další péči. V závěru každé kazuistiky je vyhodnocen ošetřovatelský plán včetně diskuze. Klíčová slova Péče o pacienta po KPR, mírná terapeutická hypotermie, řetězec přežití ABSTRACT ŠTĚPÁNEK, Adam. Care about patients on the anesthesiology - resuscitation department after cardiopulmonary resuscitation. The College of Nursing o.p.s. Duškova 7, Prague 5. Degree of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Mgr. et Bc. Josef Taybner. Prague 2014. 81.p. The main topic of the bachelor thesis is a problematic of care for patients on the anesthesiology - resuscitation department after cardiopulmonary resuscitation. The theoretical part is focused on a chain of survival and individual procedures after securing the patient's airway and invasive inputs used for drug administration and monitoring vital functions. In the bachelor thesis is described simultaneously complex therapeutic and nursing patient care, with the possibilities of moderate therapeutic hypothermia, its advantages and indications for initiation in prehospital and hospital environment. Practical part is focused on the nursing process described in the casuistries. In this part is described course of the therapeutic and nursing care on the anesthesiology resuscitation department from admit through the care on the department to the transport the patient for further care. In the end of every casuistry is evaluation of the nursing plan including discussion. Key words CPR, post - resuscitation care, moderate therapeutic hypothermia, chain of survival PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr.Mgr. et Bc. Josefu Taybnerovi za cenné rady, připomínky a odborné konzultace, které mi poskytl při vedení mé bakalářské práce. Děkuji zdravotnickému personálu na oddělení ARO, za jejich čas a ochotu se mnou spolupracovat na bakalářské práci. Děkuji své rodině za jejich podporu a pomoc po celou dobu mého studia. SEZNAM ZKRATEK AA alergická anamnéza AAI atrium-atrium inhibiční stimulace ABR vyšetření acidobazické rovnováhy AIM akutní infarkt myokardu AED automatický externí defibrilátor ARO anesteziologicko - resuscitační oddělení Art.k. arteriální kanyla ATB antibiotika BAL cílený odsav z dýchacích cest CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervová soustava CPAP neinvazivní mechanická ventilace CT počítačová tomografie CVP centrální žilní tlak CVVHDF kontinuální veno-venozní hemodialyzační filtrace CŽK centrální žilní katétr DC dýchací cesty DKK dolní končetiny DM diabetes mellitus DNI do not intubations – neintubovat DNR do not resuscitations- neresuscitovat DÚ dutina ústní DUOPAP ventilace pozitivním přetlakem ECMO mimotělní okysličování krve MNB mikronebulizace ECHO echokardiografie EKG elektrokardiografie ETK endotracheální kanyla FA farmakologická anamnéza FR fyziologický roztok GCS glasgow coma score HD hrudní drén HDŽ horní dutá žíla HK hemokultura IABP intraaortální balónková kontrapulzace CHCE cholecystektomie IAP intraabdominální tlak IM infarkt myokardu i.o. intraoseální vstup i.v. intravenózní JIP jednotka intanziní péče KPR kardiopulmonální resuscitaci MAP střední arteriální tlak NAD noradrenalin NIBP neinvazivní měření tlaku - tlakovou manžetou NGS nasogastrická sonda OA osobní anamnéza OCHRIP oddělení chronické resuscitační a intenzivné péče PEEP pozitivní tlak v dýchacích cestách po výdechu PMK permanentní močový katétr PNO pneumothorax PS pacientská podpora RIVA rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku RLP rychlá lékařská pomoc ROSC restore of Spontaneous Circulation - spontánní obnovení krevního oběhu RZP rychlá zdravotnická pomoc Spin společný příjem interně nemocných SPONT spontánní ventilace TANR telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace TIA tranzitorní ischemická ataka TK tlak krve TSK tracheostomická kanyla TT tělesná teplota UPV umělá plicní ventilace v.s. suspektní VF fibrilace komor VT bezpulzová komorová tachykardie Vt dechový objem UF ultrafiltrace UI mezinárodních jednotek USG ultrasonografie OBSAH SEZNAM ZKRATEK.......................................................................... 7 ÚVOD.................................................................................................. 12 Teoretická část.................................................................................... 13 1 Záchranný řetězec......................................................................... 13 1.1 Záchranný řetězec u náhlé zástavy oběhu..................................................14 2 Příjem pacienta na ARO............................................................... 17 3 Terapeutická hypotermie.............................................................. 30 3.1 Výhody terapeutické hypotermie ...............................................................30 3.2 Indikace terapeutické hypotermie...............................................................30 3.3 Kontraindikace terapeutické hypotermie ....................................................30 3.4 Mírná terapeutická hypotermie v přednemocniční péči ..............................31 3.5 Mírná terapeutická hypotermie v nemocničním prostředí ...........................32 3.6 Fáze terapeutické hypotermie.....................................................................33 3.7 Komplikace terapeutické hypotermie .........................................................34 4 Fyzioterapie u pacienta po KPR a fyzikálním chlazení .............. 35 4.1 Respirační fyzioterapie ..............................................................................35 4.2 Pohybová fyzioterapie ...............................................................................36 4.3 Polohování.................................................................................................37 4.4 Bazální stimulace.......................................................................................37 5 Péče o pacienta .............................................................................. 38 5.1 Celková hygiena na lůžku ..........................................................................38 5.2 Péče o oči ..................................................................................................39 5.3 Péče o dutinu ústní.....................................................................................39 5.4 Péče o nos a uši..........................................................................................39 5.5 Péče o dýchací cesty, ETK, TSK................................................................40 5.6 Odvykání od ventilátoru ............................................................................41 5.7 Extubace a dekanylace...............................................................................41 6 Praktická část ............................................................................... 42 6.1 Výběr problému.........................................................................................42 6.2 Stanovení cíle ............................................................................................42 6.3 Způsob získání informací...........................................................................42 7 Kazuistika číslo 1........................................................................... 43 7.1 ANAMNÉZA............................................................................................43 8 Kazuistika číslo 2........................................................................... 58 8.1 ANAMNÉZA............................................................................................58 8.2 KATAMNÉZA..........................................................................................58 DISKUZE ........................................................................................... 77 ZÁVĚR ............................................................................................... 79 SEZNAM LITERATURY ................................................................. 80 ÚVOD Téma ošetřovatelské péče u pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na Anesteziologicko - resuscitačním oddělení jsem si zvolil z důvodu jeho aktuálnosti. Úroveň poskytované léčebné a ošetřovatelské péče má zásadní vliv na kvalitní přežití jedinců po kardiopulmonální resuscitaci a jejich kvalitního návratu do běžného denního života. Hlavním cílem bakalářské práce je shrnutí komplexní léčebné a ošetřovatelské péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci. V této bakalářské práci je popsán řetězec přežití, léčebné metody a ošetřovatelské postupy. Současně je zde popsán význam a způsob často zmiňované terapeutické hypotermie a důležitost následné rehabilitační péče. Hlavním cílem této bakalářské práce je podat ucelený pohled na problematiku komplexní péče u pacienta po kardiopulmonální resuscitaci jak v rovině teoretické tak zejména v rovině praktické v rámci poskytování ošetřovatelského procesu. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je zaměřena na vysvětlení základních postupů spojených s touto problematikou. Obsahuje popis postupů v péči o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na Anesteziologicko - resuscitačním oddělení. Jsou zde uvedeny jednotlivé úkony nejen z pohledu středního zdravotnického personálu, ale i z pohledu lékařů. V praktické části jsou jednotlivé úkony popsány na předložených kazuistikách. Kazuistiky jsem získal během odborné praxe při studiu oboru zdravotnický záchranář. Věřím, že poznatky získané při zpracovávání této práce přispějí k mému profesnímu rozvoji a zkvalitnění nejen mojí odbornosti. Také doufám, že tato práce společně s předloženými kazuistikami bude zajímavá a přínosná pro případné zájemce o tuto problematiku z řad nelékařských profesí. Teoretická část 1 Záchranný řetězec Zdravotnická záchranná služba přijíždí k postiženému v našich podmínkách v průběhu 10 - 15 minut, ve vzdálenějších či hůře přístupných oblastech do 20 minut. O přežití postiženého přitom rozhoduje prvních 15 minut. U náhlé zástavy oběhu již po 5 minutách asystolie a apnoe odumírají mozkové buňky. Pokud není zahájena pomoc prvními svědky události, nezabrání komplikacím ani zdravotnická záchranná služba s profesionálním vybavením. Příkladem může být poresuscitační syndrom, což je výsledek ischémie s následnou reperfuzí orgánů s kombinací zánětu a multiorgánovou dysfunkcí. Poresuscitační komplikace mohou vést k trvalým následkům či smrti. (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ, 2012). "Zákon č 40/2009 Sb. §150 Neposkytnutí pomoci (1) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta (2) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti. §151 Neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředku Řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na pět let nebo zákazem činnosti." (http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2009-40). 1.1Záchranný řetězec u náhlé zástavy oběhu Skládá se ze čtyř na sebe navazujících úkonů prováděných svědky události, zdravotnické záchranné služby a pracovníky nemocnice. ( DOBIÁŠ, 2007). Včasný přístup U včasného přístupu je nejdůležitější rozpoznání zástavy oběhu. Hlavními příznaky zástavy oběhu uváděné pro laickou veřejnost jsou stavy, kdy postižený není schopen komunikovat a nedosahuje normální dechové aktivity či má jen "lapavé" dechy. Dalším krokem je přivolání pomoci a zavolání zdravotnické záchranné služby telefon 155 (112), případně přivolání resuscitačního týmu nemocnice. Úkolem dispečinku zdravotnické záchranné služby je správně a přesně určit polohu pacienta, vyslat adekvátní pomoc a v případě potřeby instruovat a navádět zachránce v resuscitaci, tzn. TANR - telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace. ( REMEŠ, 2013). Včasná resuscitace Včasná resuscitace spočívá v otočení postiženého na záda, obnažení hrudníku a stlačování středu hrudníku propnutýma rukama, frekvencí nejméně 100 x za minutu, do hloubky 5 - 6 cm u dospělého a 1/3 hrudníku u dětí. Umělé dýchání provádí zachránce pouze, jestliže je v něm proškolen a je ochotný použít jej v dané situaci. Provádí se v kombinaci s kompresemi hrudníku v poměru 30:2. Resuscitaci může zachránce ukončit při obnovení normální srdeční a dechové aktivity postiženého, při vlastním naprostém vyčerpáním, hrozícím objektivním nebezpečí (možnost požáru, výbuchu, sesuvu atd.), předání odborné zdravotnické pomoci nebo při vystřídání. (POKORNÝ, 2009;REMEŠ, 2013). Včasná defibrilace Při dostupnosti AED - automatický externí defibrilátor (např. letiště, sportovní stadiony, nádraží, letiště, obchodní centra) je výhodou jeho využití při resuscitaci, kdy přístroj instruuje zachránce při resuscitaci a doporučí podání výboje u defibrilovatelného rytmu před příjezdem zdravotnické záchranné služby. Při okamžitém zahájení neodkladné resuscitace a podání výboje do 3 - 5 minut je pravděpodobnost přežití 50 - 75 % . Každá další minuta navíc snižuje pravděpodobnost přežití o 10 - 15 %. (KOLÁŘ, 2008; POKORNÝ, 2010). Rozšířená resuscitace a poresuscitační péče Zdravotnická záchranná služba či resuscitační tým pokračuje nebo zahajuje resuscitaci u postiženého. Rozšířená resuscitace probíhá s využitím monitorace srdečního rytmu, za využití defibrilátoru / monitoru. Vyhodnocuje rytmus a provede defibrilaci u VF / VT (fibrilace komor / bezpulzová komorová tachykardie). Podává Adrenalin po třetím výboji a dále každých 3 - 5 minut. Podává Amiodaron při VF. Provádí komprese hrudníku pomocí mechanické podpory - masážní pumpy, Lucas. Zajišťuje přístup do krevního řečiště i.v. nebo i.o. vstupem. Zajišťuje dýchací cesty supraglotickou pomůckou nebo orotracheální intubací a poté zahájí asynchronní ventilaci. U reverzibilních příčin zástavy oběhu 4H a 4T (hypoxie, hypovolémie, hypo/hyperkalémie hypotermie, trombóza koronární a plicní, tamponáda srdce, toxicita a tenzní pneumotorax) je snahou posádky dle technických možností jejich odstranění a následně předává pacienta k další odborné péči. (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ, 2013; NAŇKA, 2009). 1.2 Časy u KPR Platinových deset minut - optimální doba dosažení odborné zdravotnické pomoci a prvotního zajištění a podpory základních životních funkcí. Zlatá hodina - optimální doba dosažení odborné péče. Stříbrný den - optimální doba dosažení celkové stabilizace stavu. Každý řetězec je tak silný, jak silný je jeho nejslabší článek. Proto je důležité zvyšovat znalosti nezdravotníků. I zdravotnický pracovník bez vybavení postupuje u náhlé zástavy oběhu podle pravidel pro laiky a dle zásady: "vše co je potřeba, jsou dvě ruce". (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ, 2013). 2 Příjem pacienta na ARO Příjem pacienta do zdravotnického zařízení probíhá přes centrální komunikační středisko, které převezme od posádky informace o stavu pacienta. Zejména věk, doba resuscitace, zajištění dýchacích cest a okolnosti zástavy. Poté kontaktuje lékaře ve službě a rozhoduje o směřování pacienta. Pokud je součástí nemocnice emergency, je pacient přijímán přes toto oddělení. V ostatních případech je směřování na komunikačním středisku, které rozhoduje o nejlepším umístěním pacienta v závislosti na jeho stavu a lůžkových kapacitách zařízení. Pacienta po KPR je možné směřovat na ARO, koronární jednotku, katetrizační sál. ( DOBIÁŠ, 2013; KAPOUNOVÁ, 2007). 2.1 Příprava lůžka a pomůcek pro příjem pacienta Před příjezdem pacienta po KPR a následné ROSC (Restore of Spontaneous Circulation - spontánní obnovení krevního oběhu) je nutné připravit lůžko pro pacienta, přichystat přístroje a připravit základní léky pro podporu oběhu a jeho stabilizaci. Polohovací lůžka jsou opatřena antidekubitální matrací, překryté jednorázovým nepropustným potahem a dle zvyklostí froté nebo obyčejným prostěradlem. (JINDROVÁ, 2007; KAPOUNOVÁ, 2007). Příprava ventilátoru pro umělou plicní ventilaci Každý pacient v bezvědomí přijatý na oddělení intenzivní péče po KPR by měl mít zajištěné dýchací cesty. Pokud pacient zajištěné dýchací cesty nemá, je prvořadé jejich zajištění tracheální rourkou nebo tracheostomií. Mezi základní přístroje na ARO patří ventilátor pro umělou plicní ventilaci. Kalibraci průtokoměru, O2 čidla, ETCO2 čidla a test těsnosti okruhu má na starosti zdravotní sestra. Ventilátor je k pacientovi připojen přes dvoucestný okruh. Dvoucestné okruhy se skládají z inspiračního a expiračního ramene. Expirační rameno je napojeno na expirační chlopeň. Koncová část okruhu obsahuje Flow senzor pro měření dechového úsilí, vlhčený filtr pro dlouhodobou ventilaci, nebulizaci k možnosti podávání mikronebulizací, kapnometr pro měření vydechovaného CO2. Okruh je zvlhčován sterilní vodou přes booster. U ventilátoru je nutné mít samorozpínací křísící vak s rezervoárem připojeným na medicinální kyslík. (KAPOUNOVÁ, 2007; POKORNÝ, 2010). Pomůcky pro zajištění dýchacích cest V případech, kdy nemá pacient zajištěny dýchací cesty, je třeba připravit stolek pro intubaci, popřípadě pro tracheostomii. Mezi intubační pomůcky patří: endotracheální rourky různých velikostí, laryngoskop, Magillovy kleště, stříkačka 20 ml, fonendoskop, samorozpínací křísící vak, odsávačka, Mesocain gel, zavaděč. Na sterilní stolek pro tracheostomii patří: 3 neperforované roušky, malé Bakhausovy svorky, rozvěrač, 2 okénkové háky, 2 ostré háky, preparační nůžky, cévní pinzeta, 2 anatomické pinzety, 2 chirurgické pinzety, 2 moskito peány, 2 peány střední, jehelec, násadka na skalpel, dilatační peán (Kelyho peán) nebo sada dilatátorů dle zvolené metody, čtverce + tampóny. Na nesterilní stolek se dále připraví: ústenka + čepice, sterilní rukavice, sterilní empíry, povrchová dezinfekce na kůži, 2 podávky s toulcem, injekční stříkačky 10 + 5 ml, injekční jehla, Mesocain ampule, šicí materiál, zkontrolovaný odsávací systém, sterilní odsávací kanyly, sterilní vrapová spojka + bakteriální filtr, čepelka skalpelu, set pro punkční tracheostomii. (KAPOUNOVÁ, 2007; SLEZÁKOVÁ, 2007; ZEMAN, 2011). Postup pro zajištění dýchacích cest Tracheální intubace je nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest. Jedná se o výkon prováděný lékařem. Mezi indikace intubace patří: bezvědomí (GCS > 8) - pacient není schopen spontánně udržet volné dýchací cesty, kardiopulmonální resuscitace, dechová insuficience, nebezpečí aspirace a inhalační trauma. (SVĚŘÁKOVÁ , 2012).  Postup intubace: o kontrola pomůcek k intubaci o podání premedikace - sedativa a poté myorelaxancia o pacient leží na zádech se zakloněnou hlavou o sestra provede Selickův hmat - tlačí na prstencovou chrupavku, tím brání aspiraci případného reflexního zvracení a zpřehlední hrtan o laryngoskop se zavádí levou rukou z pravého koutku úst odsunutím jazyka doleva o provede se kontrola dýchacích cest - průchodnost, cizí předměty, možná patologie o endotracheální kanyla se zavádí za vizuální kontroly mezi hlasové vazy o stříkačkou se naplní obturační manžeta na odpovídající tlak o kontrola správné polohy kanyly - auskultačně přítomné dechové šelesty, uvnitř orosená kanyla o fixování kanyly (DOBIÁŠ, 2013; KAPOUNOVÁ, 2007).  Komplikace u zavádění endotracheální kanyly: o poranění zubů laryngoskopem o chybná intubace do jícnu - nutná reintubace o při poškození zavedené endotracheální kanyly se provádí reintubace pomocí zavaděče tzv. Bugie, přes který je poškozená kanyla vyměněna za novou o v případech, kdy není možné provést tracheální intubaci, je třeba provést tracheotomii (TROJAN, 2007; VOJÁČEK, 2011). Tracheotomie se provádí u pacientů s poraněním obličejového skeletu, netoleranci endotracheální kanyly a s nutností dlouhodobé ventilační podpory.  Postup při tracheotomii o dezinfekce operačního pole o zarouškovat operační pole o lokální anestézie dle ordinace lékaře o semilunární řez o preparace po vrstvách o rozbalit tracheostomický set (typ a číslo určí lékař) o povytáhnout orotracheální kanylu nad hlasivkové vazy o zavést punkční jehlu do trachey o protáhnout vodič punkční jehlou o zavést dilatátor o dilatace pomocí Kelyho peánu nebo sadou dilatátorů dle zvolené metody o zavést tracheostomickou kanylu + naplnit těsnící manžetu o připojení pomocí vrapové spojky a bakteriálního filtru k přístroji pro UPV o omýt operační pole o přiložit inadinovou folii (prevence infekčních komplikací) o vypodložit a fixovat kanylu (MÁLEK, 2011; REMEŠ, 2013; VYTEJČKOVÁ, 2013). Bronchoskopie Bronchoskopie je endoskopická vyšetřovací metoda umožňující pohled do průdušek a odběr materiálu k dalšímu vyšetření. K výkonu se většinou užívá bronchofibroskop, který se po místním znecitlivění hltanu a hrtanu zavádí ústy nebo nosem do průdušnice a průdušek. Bronchoskopii lze rovněž provádět v celkové anestézii po zaintubování nebo s použitím rigidního bronchoskopu s tryskovou ventilací. Cíle vyšetření mohou být diagnostické, léčebné a urgentní. Diagnostický (podezření na nádor, kontrola intubační kanyly, dlouhotrvající kašel, dušnost nejasné etiologie, nejasný nález na skia hrudníku, odběr materiálu na bakteriologické, cytologické, příp. histologické aj. vyšetření). Léčebný (odstranění cizího tělesa, odsátí hlenových zátek, odstranění nádorových hmot z nitra průdušek, přímá aplikace léků, stentáž, termoplastika, volumredukce). Urgentní při akutní dušnosti (respirační nedostatečnost z důvodu uzávěru dýchacích cest, odstranění cizího tělesa, hlenové zátky nebo koagula. Bronchoskopii lze provádět vleže nebo vsedě zavedením endoskopu ústy, hrtanem nebo nosem do dýchacích cest, přes intubaci nebo tracheostomii nemocného. Pomůcky k bronchoskopickému vyšetření jsou: flexibilní bronchofibroskop, videobronchoskop, endobronchiální ultrazvukový bronchoskop, rigidní bronchoskopické instrumentarium, zdroj světla, zařízení na odsávání sekretu, plastový náustek (protiskus), nástroje na exstirpaci nádorových hmot či uchopení cizího tělesa, nástroje k získání materiálu na cytologické, mikrobiologické aj. vyšetření (aspirační kanyla, kartáčky, kleště aj.), vybavení pro intervenční bronchoskopické zákroky (elektrokauter, Nd YAG laser, instrumentarium pro vkládání stentů do dýchacích cest aj.), pomůcky na anestézii sliznice. Při vyšetření leží pacient na zádech. Do úst mu je vložen náustek, který brání proti skousnutí bronchoskopu. Jsou mu aplikovány myorelaxancia a anestetika. Poté lékař zavede pacientovi trubici bronchoskopu do dýchacích cest. Sestra asistuje při odsávání, proplachování a u cílené aspirace, kartáčkové biopsii, biopsii, minilaváže, BALu a kontroluje životní funkce pacienta. (DOBIÁŠ, 2013; DOSTÁL, 2014; KAPOUNOVÁ, 2007; ROKYTA, 2009). Příprava pacientského monitoru Dalším přístrojem, který je třeba připravit, je pacientský monitor pro kontinuální monitoring základních životních funkcí. Monitorujeme EKG křivku, puls, SpO2, centrální žilní tlak (CVP), arteriální tlak, počet dechů, tělesnou teplotu pacienta. Proto se připravují EKG svody, saturační čidlo - nejlépe ušní, tlaková manžeta, teplotní čidlo a sety pro invazivní měření tlaků. (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ, 2007). Invazivní měření tlaků Pro měření invazivních tlaků se využívá tlakových převodníků, které pracují na principu změny tlakového impulzu na impulz elektrický. Tento signál je veden do monitoru, kde je přeměn do grafické podoby. Využívají se jednorázové sety s co největším průměrem a co nejmenší poddajností. V setu určeném pro monitorování je vhodné co nejmenší množství vstupů, kohoutů a spojovacích součástí. Set je proplachován fyziologickým roztokem, který je umístěn v tlakové manžetě s tlakem 300 mm Hg. Před připojením je třeba systém zbavit vzduchových bublin a kalibrovat. Nulová hladinka se umístí do úrovně pravé srdeční komory. (POKORNÝ, 2010; VOJÁČEK, 2011). Centrální žilní katétr Indikace pro zavedení CŽK (centrální žilní katétr) jsou: dlouhodobá parenterální náhrada tekutin, potřeba měření centrálního žilního tlaku, posouzení funkčnosti srdečních oddílů, aplikace hyperosmolárních, kyselých nebo zásaditých roztoků, zajištění úplné parenterální výživy včetně koncentrovaných roztoků cukrů, aminokyselin, podání vasopresivních preparátů, nutnost i.v. přístupu při nemožnosti kanylace periferního žilního řečiště. Kontraindikace pro zavedení CŽK jsou koagulopatie, trombolytická terapie, infekce v místě vpichu, traumatické poranění duté žíly. Centrální žilní katétr je možno zavést do vena jugularis externa, vena jugularis interna, vena subclavia (nejmenší riziko infekce), vena basilica, vena cephalica, vena femoralis (nejvyšší riziko infekce). ( REMEŠ, 2013). Centrální žilní tlak (CVP) je tlak vyvíjený na stěnu horní duté žíly při jejím ústí do pravé síně během žilního návratu. Hodnotí funkci pravé komory a intravaskulárního řečiště. Normální hodnota centrálního žilního tlaku je 0 - 8 mm Hg. Při umělé plicní ventilaci je jeho hodnota navyšována pozitivním přetlakem. Pro měření centrálního žilního tlaku slouží centrální žilní katétr. (DOBIÁŠ, 2012; REMEŠ, 2013). Pomůcky pro centrální žilní katétr Pro zavedení centrálního žilního katétru a arteriálního katétru je třeba příprava sterilních stolků. Jejich obsahy se liší dle oddělení. Základní složení pro CŽK je následující: sterilní neperforovaná rouška (gumová podložka), sterilní rouška perforovaná, sterilní tampony, čtverce, kádinka na roztok (F1/1) k proplachu CŽK, sterilní injekční stříkačky – 2x 5 ml, sterilní jehla 22G, sterilní skalpel, jehelec (peán, chirurgická pinzeta), nůžky, sterilní jehla a šicí materiál, sterilní trojcestný kohout (1 – 4 kusy, dle množství vstupu CŽK), nebo sterilní Combi Stopper, sterilní 1 – 4 cestné CŽK originální balení ke kanylaci centrální žíly = centrální žilní katétr, zaváděcí drát, dilatátor, injekční stříkačka 5 ml, 22G jehla krátká - 38 mm, 18G jehla dlouhá 64 mm, fixační zámeček. (KAPOUNOVÁ, 2007;; ŠEBLOVÁ, 2013; ZADÁK, 2007).  Postup u zavedení CŽK o seznámení pacienta s výkonem (pokud to lze) - sestra i lékař o uložení pacienta do vodorovné polohy na zádech o zajištění periferního žilního vstupu pro řešení případných komplikací spojených se zaváděním CŽK o mechanická očista místa vpichu (případné oholení) o vyhmatání místa vpichu lékařem o důkladná dezinfekce o zarouškování okolí místa vpichu o infiltrační anestezii lokálním anestetikem o uložení pacienta do mírné Trendelenburgovy polohy 10-20° (přispívá k distenzi žil a napomáhá prevenci vzduchové embolie) o při zavádění CŽK sleduje sestra monitor vitálních funkcí – případné arytmie hlásí lékaři o fixování katétru stehem ke kůži o mechanická očista místa vpichu o dezinfikování okolí zavedení katétru o kontrola krvácení z místa vpichu o podložení katétru v místě vpichu nepřilnavým antiseptickým krytím dle zvyklostí oddělení o fixace sterilním filmovým krytím o kontrola průchodnosti katétru propláchnutím vstupů katétru pomocí přetlakového vaku o provedení záznamu do dokumentace Hodinu po provedení kanylace se provádí kontrolní RTG pro vyloučení pneumotoraxu. Možné komplikace spojené s CŽK jsou: pneumotorax, hemothorax, vzduchová embolie, arytmie srdeční, netěsnost systému, krvácení (pozor na krvácení do podkoží), chybná poloha katétru, neprůchodnost katétru, infikování místa vpichu nebo katétru (projevy za 24 – 48 hod. od kanylace). (NAŇKA, 2009; KAPOUNOVÁ, 2007; Kolektiv autorů, 2009) Pomůcky pro arteriální kanylu Pro zavádění arteriální kanyly (Art.k) je složení sterilního stolku následující: sterilní neperforovaná rouška (gumová podložka), sterilní rouška perforovaná, sterilní tampony, čtverce, kádinka na roztok (F1/1) k proplachu Art.K, sterilní injekční stříkačky – 1x 5ml, sterilní jehla G22, sterilní skalpel, jehelec (peán, chirurgická pinzeta), nůžky, sterilní jehla a šicí materiál, sterilní trojcestný kohout nebo sterilní Combi Stopper, sterilní Art.K originální balení ke kanylaci arterie = arteriální katétr, zaváděcí drát, dilatátor, inj. stříkačka 5 ml, 22G jehla krátká- 38 mm, 18G jehla dlouhá 64 mm, fixační zámeček. Kromě sterilních stolků se připraví i nesterilní stolky s ústenkami, čepicemi, sterilními plášti (empíry), sterilní rukavice, desinfekce, lokální anestetikum nejčastěji Mesocain 1%, sterilní antiseptický nepřilnavý krycí obvaz např.: Inadine, sterilní fixační krytí – např. Tegaderm. (BYDŽOVSKÝ, 2008; KOCINOVÁ, 2007; SLEZÁKOVÁ, 2007). Permanentní močový katétr Zavedení permanentního močového katétru (PMK) je na odděleních intenzivní péče součástí standardní ošetřovatelské péče. Mezi další indikace patří: retence moče v močovém měchýři, sledování diurézy (produkce moče za časovou jednotku), bilance tekutin, inkontinence z přetékání (paradoxní ischurie), proplachování močového měchýře a instilace léků, zjišťování močového rezidua, předoperační příprava, obstrukce močových cest způsobená nádorem nebo zvětšenou prostatou. Zavádění PMK probíhá za přísně aseptických podmínek. U žen a dívek nad 10 let zavádí zdravotní sestra/ zdravotnický záchranář, u mužských a dětských pacientů zavádí katétr lékař. (KAPOUNOVÁ, 2007; Kolektiv autorů, 2009). Pomůcky pro zavedení permanentního močového katétru Pro zavedení permanentního močového katétru se připraví sterilní stolek obsahující: sterilní rukavice, sterilní tampony, dezinfekční roztok, lubrikans (Mesocain gel, Instilagel), 2 Foleyovy balónkové katétry různých velikostí, 5 – 10 ml injekční stříkačka podle doporučeného množství náplně balónku na obalu katétru, Aqua pro injectione na náplň balónku, sterilní čtverce, odvodný plastový graduovaný sběrný sáček na moč (příp. s rezervoárem na sledování hodinové diurézy), sterilní rouška nebo jednorázová katetrizační souprava. (NAŇKA, 2009; KOCINOVÁ, 2007; REMEŠ, 2013) Pracovní postup u katetrizace ženy o připravit pomůcky na stolek a zajistit řádné osvětlení o seznámit pacientku s výkonem, pokud je při vědomí a komunikuje o u ležících žen provést hygienu o poloha pacientky – na zádech, pokrčené dolní končetiny, oddálená kolena o rozevřít labia a prohlédnout ústí močové trubice, 3x dezinfikovat, jako poslední dezinfikovat zevní ústí močové roury o provést dezinfekci ústí močové trubice o permanentní katétr napojit na uzavřený odvodný systém o na konec katétru, který bude zaveden do močového měchýře aplikovat lubrikans, dodržovat aseptický přístup o citlivým způsobem zavést permanentní katétr do močové trubice cca 5 cm (ne proti odporu) dokud nezačne vytékat moč o jakmile začne vytékat moč, naplnit balónek připravenou Aqua pro injectione o mírným tahem dozadu zkusit, zda je permanentní katétr dobře fixován v močovém měchýři. Zkontrolovat, zda nekrvácí ústí močové trubice a barvu moči o ležícím pacientkám musí vést odvodná hadice pod stehnem (BYDŽOVSKÝ, 2008; KOCINOVÁ, 2007).  Pracovní postup u muže o pokud je pacient při vědomí komunikujte s ním, snažte se o psychickou podporu a chraňte stud pacienta o upravit polohu pacienta - na zádech, dolní končetiny volně položené o lékař si oblékne sterilní rukavice, sestra podá sterilní tampóny namočené v dezinfekčním roztoku o lékař uchopí penis, předkožku stáhne, rozevře ústí močové trubice a provede dezinfekci o aplikuje sterilní lubrikans (Mesocain gel, Instilagel) sterilním nástavcem do močové trubice, lubrikans současně působí jako povrchní anestetikum o lékař zavede katétr a sestra podle jeho instrukcí přidržuje konec katétru o sestra podá injekční stříkačku naplněnou Aqua pro injekce o sestra napojí zevní konec katétru na odvodný systém o lékař reponuje zpět předkožku, aby pacient nebyl ohrožen parafimózou o ležícím pacientům musí být odvodná hadice vedena pod stehnem (KAPOUNOVÁ, 2007; KOCINOVÁ, 2007). Pomůcky pro zavedení nasogastrické sondy Pro zavedení nasogastrické sondy je třeba připravit: nasogastrickou sondu, laryngoskop, Magillovy kleště, odsávačku, lokální anestetický gel (Mesocain, Lidocain spray), buničinu, emitní misku, Janettovu stříkačku, ústní lopatku (špátle), sběrný sáček, kolíček nebo svorku na uzavření NGS, náplast na fixaci NGS, fonendoskop. (SVĚŘÁKOVÁ , 2012; ZADÁK, 2007). Důvody pro zavedení nasogastrické (NGS) sondy mohou být: zavedení pro zajištění přiměřené výživy pacienta a zachování fyziologické střevní mikroflóry, peristaltiky a pravidelné vyprazdňování stolice nebo zavedení z důvodu odvodu sekretu ze žaludku a duodena, zabránění aspiraci žaludečního obsahu, vomitu a hromadění sekretu v gastrointestinálním systému (GIT). Indikací pro zavedení NGS jsou bezvědomí, snaha zabránit poruchám polykacího reflexu (např. CMP, DMO), vrozené vývojové vady (např. rozštěp rtu), stomatochirurgické operace, operace GIT, poranění orofaciální oblasti, odběr žaludečního obsahu na biochemický rozbor a toxikologii, výplach žaludku, prevence aspirace při odeznívání anestesie, mozkolebeční poranění, nausea, vomitus, onemocnění oropharyngu, pankreatu. (KAPOUNOVÁ, 2007; ZEMAN, 2011).  Postup při zavádění nasogastrické sondy je následující: o připravit pacienta do Fowlerovy polohy o vyjmout předem zmraženou NGS z obalu o odměřit potřebnou délku NGS (vzdálenost nos →ušní boltec→špička mečíku sterna) o na konec sondy nanést anestetický gel, NGS pomalu zavádět nosním průduchem o NGS posouvat dále do jícnu a žaludku - nezavádět NGS proti odporu, sledovat dýchání pacienta o ověřit správnou polohu auskultační kontrolou - insuflace vzduchu pomocí Janettovy stříkačky (cca 50 ml) do NGS za současné auskultace fonendoskopem přiloženým na oblast epigastria o po zavedení NGS napojit Janettovu stříkačku a odsát žaludeční obsah o fixovat NGS náplastí k nosu, napojit sběrný sáček nebo sondu uzavřít kolíčkem (KAPOUNOVÁ, 2007; ZEMAN, 2011).  Nejčastější komplikace u NGS o neprůchodnost NGS o špatná poloha NGS - neodvádí, nelze propláchnout o vznik dekubitů nosní dírky o alergie na fixační náplast o vytažení NGS následkem špatné fixace, nebo pacientem při zmatenosti, agresivitě, nemožnost zavedení NGS- např. při malformacích nosní přepážky- nelze-li zavést nosem, zavádí se ústy - orogastrická sonda o zvracení při zavedení NGS - špatná poloha, uzavřená sonda, neprůchodná NGS o velké množství sekretu o průjmovitá stolice po podání výživy - bolesti břicha o zavedení NGS do dýchacích cest (KAPOUNOVÁ, 2007; Kolektiv autorů, 2009). Příprava farmak Základními léčivy připravovanými standardně při příjmu pacienta na Anesteziologicko-resuscitační oddělení po KPR jsou Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Atropin, Propofol. Noradrenalin je sympatomimetikum, který má vazokonstrikční účinky. Používá se k léčbě, profylaxi nebo terapii akutní hypotenze a terapii šokových stavů, které nereagují na volumoterapii. Dávky Noradrenalinu se používají v závislosti na hmotnosti pacienta nebo jako koncentrované roztoky. Vzorec pro výpočet na hmotnost pacienta je (váha pacienta * 3) /100. Nejčastěji je používaný ve dvou koncentracích, jako tzv. silný a slabý Noradrenalin. Silný Noradrenalin je 9 ml 5 % glukózy roztoku s 1 ml Noradrenalinu v 10 ml stříkačce, výsledná koncentrace je 0,1 mg/ml. Slabý Noradrenalin je 9 ml 5 % glukózy s 1 ml silného Noradrenalinu v 10 ml stříkačce, výsledná koncentrace je 0,01 mg/ml. Adrenalin je sympatomimetikum, jeho indikací je srdeční zástava, anafylaktický a endotoxický šok, bronchospasmus, Quinckeho edém, vazokonstrikce při lokální anestezii. U nestabilního pacienta je výhodou připravit 5 ml Adrenalinu do stříkačky, pro případné recidivující KPR. Dobutamin je sympatomimetikum, které slouží k inotropní podpoře myokardu, při kardiomyopatii a septickém nebo kardiogenním šoku. Atropin je parasympatolytikum s indikací u bradykardicko - hypotenzního syndromu při akutním infarktu myokardu, fibrilaci a flutteru síní s pomalou komorovou odpovědí a je antidotem pro inhibitory acetylcholinesterázy. Propofol je celkové anestetikum, které se používá pro úvod a udržování pacienta v celkové anestezii. (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ, 2012; POKORNÝ, 2009; ŠEVČÍK, 2009; VOKURKA, 2009). EKG Zaznamenání 12 svodového EKG (elektrokardiografu) po KPR patří mezi rutinní výkony již v PNP. Elektrokardiograf slouží pro hodnocení EKG křivek. Při předání na oddělení je vždy provedeno příjmové 12 svodové EKG a vyhodnoceno lékařem. Umístění elektrod: pravá ruka – červená elektroda, levá ruka - žlutá elektroda, levá noha – zelená elektroda, pravá noha – černá elektroda, V1 – 4. mezižebří vpravo – červená elektroda, V2 – 4. mezižebří vlevo – žlutá elektroda, V3 – mezi V2 a V4 – zelená elektroda, V4 – 5. mezižebří, střední čára – hnědá elektroda, V5 – 5. mezižebří, přední axilární čára – černá elektroda, V6 – 5. mezižebří, střední axilární čára – fialová elektroda. (BYDŽOVSKÝ, 2008; ROKYTA, 2009). Intraaortální balónková kontrapulzace (IABP) Intraaortální balónková kontrapulzace je nejčastější mechanická srdeční podpora při levostranném srdečním selhávání, která spočívá v podpoře systolické činnosti levé komory. Katétr s balonkem se zavádí skrz sheat přes arteria femoralis do proximální části sestupující aorty mezi arteria subclavia a arteria renalis. Při diastole je balonek naplněn heliem a zvyšuje diastolický tlak. Před systolou je vyprázdněn. Indikacemi pro využití IABP jsou kardiogenní šok, srdeční selhávání nereagující na léčbu farmaky, hemodynamicky nestabilní angina pectoris. Kontraindikacemi jsou aneurysma aorty, aortální insuficience, kalcifikace aorty a septický stav. (POKORNÝ, 2009; ROKYTA, 2009) 3 Terapeutická hypotermie 3.1 Výhody terapeutické hypotermie Terapeutická hypotermie je řízené snižování tělesné teploty na teplotu 32 - 34°C . Jejím cílem je zlepšení neurologického výsledku u pacientů po KPR. Od roku 2005 je terapeutická hypotermie součástí Evropských doporučení pro resuscitaci. Terapeutická hypotermie má příznivý účinek snížením buněčného metabolizmu a snížením spotřeby energie v buňkách. Pokud se tělesná teplota sníží o 1°C, sníží se nároky mozku o 5 - 7 %. Tudíž při tělesné teplotě 32 - 34°C jsou nároky mozku o 13 - 32 % nižší. Důsledkem hypotermie se optimalizuje průtok krve mozkem a je snížena tvorba volných radikálů. (BYDŽOVSKÝ, 2008; KAPOUNOVÁ, 2007; REMEŠ, 2013; ŠEBLOVÁ, 2013). 3.2 Indikace terapeutické hypotermie Indikací pro zahájení terapeutické hypotermie v přednemocniční neodkladné péči u pacientů po KPR a úspěšné ROSC s úvodním defibrilovatelným rytmem fibrilace komor, komorová tachykardie nebo nedefibrilovatelným rytmem - asystolie, bezpulzová elektrická aktivita v bezvědomí se zajištěnými dýchacími cestami. (POKORNÝ, 2009; ŠEBLOVÁ, 2013). 3.3 Kontraindikace terapeutické hypotermie Kontraindikací pro zahájení terapeutické hypotermie jsou stavy, kdy je pacient při vědomí po krátce trvající náhlé zástavě oběhu. Dále pokud je u pacienta známé klinicky významné onemocnění v terminálním stádiu. Existující status DNR (do not resuscitations- neresuscitovat) a DNI (do not intubations - neintubovat). V případech kdy vznikla náhlá zástava oběhu vlivem úrazu či krvácení. Pokud má pacient koagulopatii, či je přítomné klinicky významné krvácení, zejména intrakraniální. U pacientů s preexistující klinicky významnou neurologickou dysfunkcí. Při šokových stavech s hypotenzí, které nereagují na volumoterapii nebo na podání katecholaminů. Pokud je příčinou bezvědomí jiný stav než náhlá zástava oběhu - intoxikace, status epileptikus, cévní mozková příhoda. Rozvinutý či rozvíjející se plicní edém při plánovaném RIVA. V případech opakující se komorové tachyarytmie nereagující na léčbu. U brachyarytmie, která vyžaduje transkutální kardiostimulaci. Při náhodné hypotermii < 32°C , kde nelze vyloučit souvislost se vznikem náhlé zástavy oběhu. Relativní kontraindikace pro zahájení terapeutické hypotermie je gravidita a klinicky závažná systémová infekce. Zahajování terapeutické hypotermie během probíhající KPR není doporučeno. (DOBIÁŠ, 2013; POKORNÝ, 2009; ŠEBLOVÁ, 2013). 3.4 Mírná terapeutická hypotermie v přednemocniční péči Pro zahájení terapeutické hypotermie po ROSC v PNP je podmínkou léčebný protokol dané zdravotnické záchranné služby a podmínky pro pokračování v terapeutické hypotermii v cílovém zdravotnickém zařízením. S terapeutickou hypotermií lze začít i při sekundárním transportu ze zdravotnického zařízení, které nemá možnost ji poskytnout, do vyššího centra, které tuto možnost má. (DOBIÁŠ, 2013; POKORNÝ, 2009; ŠEBLOVÁ, 2013) Ochlazování začíná již během transportu pacienta do zdravotnického zařízení. Česká společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof doporučuje a považuje za bezpečné pro přednemocniční neodkladnou péči metody RIVA a povrchové ochlazování firemně vyráběnými systémy pro indukci terapeutické hypotermie. RIVA rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku. Po zajištění periferního žilního či intraoseálního vstupu je aplikován krystaloidní roztok o teplotě 4°C pomocí přetlakové manžety v množství 5 - 30 ml/kg s ohledem na stav pacienta. Tato metoda je finančně výhodnější, vyžaduje chladící box s nepřetržitým napájením pro udržení stálé teploty, avšak její využití jako monoterapie v nemocničním prostředí je nevhodné a je zapotřebí kombinace s dalšími metodami. Druhá metoda je finančně nákladnější. Po úplném vysvlečení je pacient pokryt pasivními ochlazovacími obklady. Další metodou, kterou je možné využít v přednemocniční neodkladné péči je transnasální ochlazení. Jedná se o zavedení katétru do nosní dutiny a ochlazování pomocí plynné látky. V součastné době probíhá v Praze srovnávací randomizovaná klinická studie " Prague OHCA study", do které je zapojena ZZS HMP a Komplexní kardiocentrum VFN a 1.LF UK v Praze. Cílem této studie je zhodnotit zda moderní přístroje a terapeutické přístupy zlepšují prognózu pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou. (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ, 2012; POKORNÝ, 2010; ROKYTA, 2009; ŠEBLOVÁ, 2013; www.zzshp.cz). 3.5 Mírná terapeutická hypotermie v nemocničním prostředí Metody ochlazování využívané v nemocničních zařízeních jsou chlazení ledovými obklady, chladný výplach žaludku, chladný výplach močového měchýře, chlazení proudem chladného vzduchu, matrace s cirkulací vody, metody s mimotělním oběhem, chladící helma, endovaskulární katétrové ochlazování, matrace s cirkulací vzduchu. Při chlazení ledovými obklady jsou přikládány obklady do oblasti třísel pro blízkost velkých tepen. Obklady nelze nikdy přikládat na holou kůži pro riziko vzniku omrzlin. Obklady lze přiložit i k prodlužovacím hadičkám s léčivy, pokud tato léčiva nereagují na nízkou teplotu. Chladivý výplach žaludku se provádí podáním ledové sterilní vody přes žaludeční sondu s dostatečným průměrem. Voda je ze žaludku evakuována buď volným vytékáním při svěšeném systému nebo aktivně odsávána Janettovou stříkačkou. Výplach močového měchýře se provádí za aseptických podmínek přes permanentní močový katétr. Po aplikaci chladné sterilní vody je uzavřen odvod z katétru, po jeho otevření voda odtéká do sběrného sáčku. Pro ochlazování proudem chladného vzduchu se využívá pokojový ventilátor. Matrace s cirkulací vody regulují teplotu pacienta teplotou vody v chladící podložce, která je pod pacientem a je oddělená teplovodivou gelovou podložkou. Její výhodou je možnost samostatného udržování předdefinované teploty pacienta, která je kontrolována přes teplotní čidlo. Metody pro mimotělní ochlazování jsou ECMO a kontinuální hemoeliminační metody. Chladící helma ochlazuje selektivně hlavu, její využívání je méně časté z důvodu preferování celotělového ochlazování. U endovaskulárního katétrového ochlazování je do dolní duté žíly zaveden speciální katétr, kterým protéká v uzavřeném okruhu chladný fyziologický roztok, jehož teplota je řízena v závislosti na teplotě pacienta. Matrace s cirkulací vzduchu se přikládá nad pacienta a proudí v ní studený vzduch, její účinnost je menší než u matrace s cirkulací vody. (BYDŽOVSKÝ, 2008; DOBIÁŠ,2012; POKORNÝ, 2010; ROKYTA, 2009; ŠEBLOVÁ, 2013). 3.6 Fáze terapeutické hypotermie Fáze terapeutické hypotermie jsou tři. První je ochlazovací fáze, na níž se podílí zdravotnická záchranná služba a nemocniční zařízení. Její zahájení po ROSC má být uskutečňováno již během transportu, maximálně však do 6 hodin. Po této době již není zahajování ochlazování doporučováno. Druhá, udržovací fáze, trvá 12 - 24 hodin dle léčebného protokolu zdravotnického zařízení. Probíhá na jednotkách intenzivní péče, koronárních a anesteziologicko - resuscitačních. Třetí, poslední fází, je ohřívání pacienta. Optimální rychlost není známá a probíhá na toto téma řada studií. V protokolech je nejčastěji uváděna rychlost 0,2 - 0,5 °C/hodinu. (DOBIÁŠ, 2012; MÁLEK, 2011; ŠEBLOVÁ, 2013; VOJÁČEK, 2011) Monitorace pacienta během terapeutické hypotermie je stejná jako standardní monitorace pacienta po náhlé zástavě oběhu tedy kontinuální EKG, SpO2, ETCO2, tepová frekvence, arteriální tlak včetně tlaku středního, centrální venózní tlak. K monitoraci tělesné teploty je třeba měření teploty jádra s využitím teploměrů nazofaryngeální, esofageální, v močovém měchýři nebo rektálně. Pro dostatečnou tkáňovou perfúzi a oxygenaci je doporučována volumoterapie nebo podpora katecholaminy. Cílem umělé plicní ventilace je normoventilace s SpO2 94 - 98 %. Z podávaných farmak jsou důležitá opiodní analgetika - pro snížení spotřeby O2, benzodiazepiny a myorelaxancia k potlačení svalového třesu, který zvyšuje spotřebu O2 a zpomaluje ochlazování. MgSO4 pro snížení prahu pro svalový třes, který také působí antiarytmicky a neuroprotektivně. (DOBIÁŠ, 2012; ŠEBLOVÁ, 2013; VOJÁČEK, 2011). Cílové hodnoty u terapeutické hypotermie jsou:  Tělesná teplota 32 - 34 °C  SpO2 94 - 98 %  ETCO2 39 - 45 mmHg  Tepová frekvence ≥ 60/min  MAP 65 - 100 torr 3.7 Komplikace terapeutické hypotermie Komplikace u terapeutické hypotermie mohou být: snížení srdečního výdeje, tlaku krve, tepové frekvence, srdeční dysrytmie, imunosuprese, poruchy homeostázy a vnitřního prostředí. K předčasnému ukončení terapeutické hypotermie přistupujeme při recidivující srdeční zástavě, u závažných dysrytmií nereagující na terapii, při rozvoji závažných krvácivých komplikací, při rozvoji plicního edému za použití RIVA a klinicky významné hypotenze nereagující na volumoterapii a katecholaminy. (DOBIÁŠ, 2012; POKORNÝ, 2010; ŠEBLOVÁ, 2013). 4 Fyzioterapie u pacienta po KPR a fyzikálním chlazení Pacienti, u kterých byla prováděna KPR a následné fyzikální chlazení, stejně jako ostatní pacienti vyžadují péči fyzioterapeutů. V průběhu samotného fyzikálního chlazení se fyzioterapie u pacienta neprovádí a to vzhledem ke zdravotnímu stavu, který je ve většině případů kritický a také z hlediska velkého množství rizik a komplikací, které by se mohly u pacienta vyskytnout. Lze říci, že v průběhu chlazení je fyzioterapie u pacienta absolutní kontraindikací. Fyzioterapie je nedílnou součástí komplexní léčebné terapie. Samotná rehabilitační péče se zahajuje až 24 hod po ukončení fyzikálního chlazení. Nicméně u některých pacientů je fyzioterapie kontraindikována i delší dobu po samotném ukončení chlazení. Vždy záleží na aktuálním zdravotním stavu pacienta a rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Zde je na místě neustálá komunikace a spolupráce mezi fyzioterapeutem, ošetřujícím lékařem a zdravotní sestrou. Cílem rehabilitace je zachování a obnovení optimální funkce pohybového aparátu, omezení negativ, která vznikají následkem dlouhodobého pobytu pacienta na lůžku a upravení a zlepšení oslabené nebo zhoršené funkce, zejména funkce dechové. (KOLÁŘ, 2008; ROKYTA, 2009). 4.1 Respirační fyzioterapie Základním stavebním kamenem u pacientů po KPR a fyzikálním chlazení, tedy u pacientů, kteří zpočátku vyžadují i podporu dýchání pomocí umělé plicní ventilace, je tzv. respirační fyzioterapie. Cílem respirační fyzioterapie je zejména mobilizace a snazší odstranění hlenu z dýchacích cest, prevence vzniku atelektáz, snížení bronchiální obstrukce, provzdušnění nevzdušných částí plic, zkrácení doby na umělé plicní ventilaci, zlepšení efektivity ventilace, celkové zlepšení ventilačních parametrů (zlepšení hodnot saturace). U ventilovaných pacientů, kde je zhoršená spolupráce, nebo někdy žádná spolupráce ze strany pacienta, se využívá zejména kontaktního dýchání. Technika kontaktního dýchání používá manuální kontakty v oblasti hrudníku pro ovlivnění horního, středního a dolního dýchání. Společně s kontaktním dýcháním se používají i vibrace, které zefektivní uvolnění hlenu a prodloužení výdechu. Další vhodnou metodou pro ovlivnění dýchání jsou měkké techniky masáže hrudníku a míčková facilitace. Je možné využít i tzv. reflexně modifikovaného dýchání, které vychází z Vojtova principu reflexní lokomoce. U spontánně ventilujících pacientů se s respirační fyzioterapií pokračuje. Výhodou je i větší možnost spolupráce ze strany pacienta. Mezi metody užívané u spontánně ventilujících pacientů můžeme opět zařadit měkké techniky, míčkovou facilitaci, vibrační techniky na hrudníku. Uplatní se zde i drenážní techniky – autogenní drenáž (vědomé pacientem řízené dýchání pro rychlou mobilizaci hlenu a jeho transport v DC směrem vzhůru), je možné využít i dechových pomůcek (pro snadnější evakuaci hlenu z DC, zlepšení dechových objemů a trénink aktivního výdechu proti odporu) – mezi nejčastěji používané patří flutter a acapella. (KOLÁŘ, 2008; ROKYTA, 2009). 4.2 Pohybová fyzioterapie Další součástí je také pohybová fyzioterapie. Ta je důležitá z hlediska zachování hybnosti kloubů, prevence zkrácení svalů, vzniku svalových kontraktur, kloubních deformit, ale i prevence vzniku dekubitů. Zpočátku se u pacienta provádí pasivní cvičení, následuje aktivní cvičení s dopomocí, kdy terapeut pomáhá pacientovi provést pohyb v plném rozsahu. Pokud má pacient dostatek svalové síly a jeho stav to dovolí, následuje aktivní cvičení s možností využití pomůcek s lehkým posilováním. Jestliže je třeba, využívá se u některých pacientů i cvičení na neurofyziologickém podkladě – nejčastěji se setkáme s využitím PNF metody (proprioreceptivní neuromuskulární facilitace), Bobath konceptu a Vojtovy metody. Pokud je pacient schopen, lze cvičení doplnit i vertikalizací. Zpočátku se zkouší vytvoření křesla z lůžka, poté následuje sed s DKK spuštěnými z lůžka nebo sed v křesle. Je-li dostatečná svalová síla, může následovat nácvik stoje nebo chůze u lůžka. Toto platí pro pacienty na UPV i spontánně ventilující. (KAPOUNOVÁ, 2007; KOLÁŘ, 2008) 4.3 Polohování Nelze opomenout ani polohování, které je v případě dlouhodobějšího pobytu na lůžku velmi důležité. Polohování se využívá zejména jako prevence dekubitů, které jsou pro ležícího pacienta velkým rizikem již po krátkém pobytu na lůžku. Dále se polohování využívá i jako pomocná metoda pro uvolnění hlenů z dýchacích cest a lepšímu provzdušnění plic. Polohování můžeme chápat také jako metodu, která vede pacienta ke sledování jeho okolí a tím zlepšení jeho vnímání (vigility). Nejčastěji se využívá polohování antalgické ke snížení bolesti a usnadnění dýchání, preventivní polohování jako prevence dekubitů, kloubních deformit, svalových kontraktur a pneumonií a korekční polohování, které se využívá u již vzniklých patologických změn. Polohuje se vždy 24 hodin denně a podle obecných zásad by mělo přes den polohování probíhat ve 2 hodinových intervalech, v nočních hodinách potom každé 4 hodiny. Na oddělení ARO se velmi často můžeme setkat s polohou pronační (leh na břiše), díky které dochází mnohdy k rapidnímu zlepšení dechových funkcí u ventilovaných pacientů. (KOLÁŘ, 2008; Kolektiv autorů, 2009). 4.4 Bazální stimulace Je nutné připomenout i metodu bazální stimulace, která se ve většině případů u takto nemocných pacientů provádí jako součást rehabilitační péče. Jedná se o pedagogicko - ošetřovatelský koncept podporující vnímání, komunikaci a pohybové schopnosti člověka. Koncept, který podporuje zachovalé schopnosti nemocného. Provádí se na základě biografické anamnézy, která je získána od rodiny či nejbližších příbuzných pacienta (v kolik hodin jde spát, co rád x nerad jí, jaké jsou oblíbené činnosti, oblíbené Tv pořady, hudba…). Na základě biografické anamnézy se ošetřovatelský tým snaží vytvořit alespoň podobné podmínky a upravit denní režim pacienta tak, jak je jeho zvykem. Nezbytnou součástí aplikace konceptu bazální stimulace je i integrace rodiny do celého procesu. (http://www.bazalni-stimulace.cz/; Kolektiv autorů, 2009). 5 Péče o pacienta Péče o pacienta je v průběhu hospitalizace různorodá, ovšem důkladná hygiena každý den je nezbytností! Proto je zde uvedena rutinní péče o pacienta na oddělení intenzivní péče. (JINDROVÁ, 2007). 5.1 Celková hygiena na lůžku Hygiena a převlékání lůžkovin se neomezuje pouze na 2x denně, ale v případě potřeby i vícekrát. Začíná od hlavy – obličej bez mýdla, oči, nos, uši (šetrné holení mužů1x za 2 dny – pozor na zvýšené riziko krvácení u pacientů s antikoagulační terapií), postupujeme již s mýdlem přes krk, hrudník a břicho – po usušení promazat, horní končetiny od paží ke konečkům prstů - po usušení promazat pokožku, poté hygiena genitálu (u žen od stydké kosti směrem ke konečníku + třísla, u mužů shrnout a umýt předkožku + třísla), očištění zevního genitálu v okolí permanentního močového katétru sterilními mulovými čtverci se schváleným dezinfekčním prostředkem na sliznice, omytí dolních končetin od stehen dolů, šetrné omytí meziprstních prostor u diabetiků, usušení a promazání kůže (bandáže dolních končetin jako prevence tromboembolické nemoci ), poté šetrně otočit pacienta na bok a umýt záda a hýždě, okolí konečníku, po řádném osušení masáž zad (např. mentolovou pěnou nebo masážní emulzí) včetně poklepové, případné ošetření dle stupně dekubitů (semipermeabilní fólie na predilekční místa), jinak ochranná pasta, výměna ložního prádla, otočit pacienta na druhý bok – dokončení očisty a výměny ložního prádla, úprava lůžka (lůžko a podložky suché, čisté, prádlo vypnuté), úprava polohy pacienta (záda, boky) dle stavu pacienta (změna po 3 hodinách), podložení predilekčních míst antidekubitálními pomůckami, úprava vlasů učesat, dlouhé vlasy sepnout na straně (mytí vlasů dle potřeby), úprava nehtů a ztvrdlé kůže – dle potřeby. (JINDROVÁ, 2007; KAPOUNOVÁ, 2007; Kolektiv autorů, 2009). 5.2 Péče o oči Pacient v bezvědomí je ohrožen vysycháním rohovky, je porušen mrkací reflex a tvorba slz, při celkové hygieně 2x denně (nebo dle potřeby) vykapat oči dle ordinace lékaře, setřít sekret z řas a víček, pravidelné vykapávání očí Lacrysinem gtt. (umělé slzy) nebo nanést Ophtalmo – Azulen ung., kterou rozetřít do očí krouživými pohyby přes sterilní čtverce, oči přivřít k sobě. (JINDROVÁ, 2007; KAPOUNOVÁ, 2007). 5.3 Péče o dutinu ústní Pacient nepolyká – nemá zajištěn proces samočištění dutiny ústní, pravidelně odsávat sekret z dutiny ústní a hypopharyngu, minimálně 3x denně pro zvlhčení vytírat dutinu ústní sterilními štětičkami namočenými v borglycerinu (Pagavit) a pro dezinfekci důkladně vytřít roztokem Stopanginu nebo roztokem Skinsept Mucosa, začít čistit prostor mezi dásněmi a rty, poté horní a dolní patro, prostor pod jazykem a nakonec jazyk samotný (prevence zánětu příušních a slinných žláz), prevence osychání rtů – nanést mast (např. Calcium panthotenicum ung., borová mast, Infadolan ung., Dermazulen ung.). (KAPOUNOVÁ, 2007; Kolektiv autorů, 2009). 5.4 Péče o nos a uši Odsávání sekretu z obou nosních křídel (pozor na dislokaci sondy), odstranit nečistoty vlhkou štětičkou, při toaletě očistit a odmastit sondu/y včetně kořene nosu benzínem, fixace sond náplastí (náplasťovými kalhotkami) ke kořeni nosu, sondy upevňovat tak, aby netlačily proti nosnímu křídlu (možno použít molitanová kolečka), směřovat k hornímu rtu (prevence dekubitů a deformace nosního křídla), je-li zvukovod čistý postačí čistit po 3 dnech vlhkou sterilní štětičkou, při výtoku nebo krvácení volat lékaře, prevence vzniku dekubitů a deformací ušního boltce (poloha pacienta, fixace ETK). (KAPOUNOVÁ, 2007; ROKYTA, 2009). 5.5 Péče o dýchací cesty, ETK, TSK Při ETK,TSK je vyřazen z provozu nos, který za normálních okolností zajišťuje zvlhčení, ohřátí a očištění vdechované směsi, pravidelné sterilní odsávání sekretu obvykle po 2 – 3 hodinách (dle stavu pacienta a potřeby), ne déle jak 12 sekund, před a po odsátí se obvykle přidává do vdechované směsi O2 v nadbytku (100 %), odsáváme-li opakovaně, je třeba v přestávce nechat pacienta dýchat v klidu kyslík 3 až 4 cykly, sledovat saturaci kyslíku na oxymetru, sterilní odsávací katétr zvlhčený Lidocain sprayem šetrně zavést až k místu odporu, povytáhnout cca o 1 cm a za stálého povytahování přerušovaně odsávat, odsávání uzavřeným systémem - výměna systému dle doporučení výrobce, pacient inhaluje ohřátou zvlhčenou směs (tepelné zvlhčovače součástí ventilátorů) – prevence zasychání sekretu, pravidelné laváže dýchacích cest dle ordinace lékaře, pravidelné mikronebulizace - aerosol mukolytik a bronchodilatancií (dle ordinace lékaře), mobilizace sekretu v dýchacích cestách - ve spolupráci s fyzioterapeuty - pravidelné polohování, fyzioterapie, poklepová masáž hrudníku.  Výměna komponent ventilačního okruhu: o antibakteriální filtr výměna ā 24 hodin (dle doporučení výrobce) o mikronebulizátor a uzavřený odsávací systém za 72 hodin (dle doporučení výrobce) o externí zvlhčovač (T-booster) za 72 hodin (KOCINOVÁ, 2007; SVĚŘÁKOVÁ , 2012). Péče o ETK Převaz se provádí 2x denně, kdy je nutné dbát na řádnou fixaci obinadlem a hloubku zavedení. Pro kontrolu dostatečně nafouknuté manžety ETK (prevence aspirace, otlaků trachey – malácie a nekróza prstenců, tracheoesophageální píštěl, stenóza) je používán manometr. Normální hodnota je 40 - 50 mmHg. K ochraně koutků slouží mulové čtverce. (VOJÁČEK, 2011; ZEMAN, 2011). Péče o TSK Sterilní převaz minimálně 2x denně – okolí tracheostomatu ošetřit dezinfekcí, odstranit sekret sterilním mulovým čtvercem nebo sterilní štětičkou, mezi TSK a kůži vložit sterilní nastřižené mulové čtverce, dbát na řádnou fixaci obinadlem kolem krku (pozor na přílišné utažení – cévy krku), hloubku zavedení, dostatečné nafouknutí manžety TSK tak, aby nebyl slyšet vzduch unikající kolem kanyly (prevence aspirace, otlaků trachey – malácie a nekróza prstenců, tracheoesophageální píštěl, stenóza), sledovat okolí tracheostomatu (krvácení, zánět) pozor na neúmyslnou dekanylaci. (ROKYTA, 2009; ŠEVČÍK, 2009) 5.6 Odvykání od ventilátoru Weaning - odvykání pacienta od ventilátoru je důležitou součástí poresuscitační péče a je důležitým kritériem pro další pokrok. Doba odvykání je velice individuální a záleží na délce připojení na UPV, věku, stavu a spolupráci pacienta. Při dlouhodobé ventilaci se při odvykání přechází na režim SIMV nebo CPAP a postupné snižování řízených a podpůrných dechů a PEEP. Hodnoty pro odpojení jsou PS ( pacient suport) 6 a PEEP 6 při FiO2 30 - 40 %. U procesorových ventilátorů se využívá režim SPONT. Při obtížnějším odvykáním je možné pacienta přepojovat na Ayreovo - T a postupným zvyšováním intervalů pacienta odvyknout od ventilační podpory. Kritéria pro odpojení jsou optimální stupeň sedace, spolupracující pacient, svalová síla - schopen stisknout ruku, vyplazení jazyka a ochranné reflexy dýchacích cest a možnost zvednutí hlavy vymizení relaxace. (POKORNÝ, 2010; TROJAN, 2007). 5.7 Extubace a dekanylace Při splnění kritérií pro odpojení od ventilátoru je možné přejít k extubaci. Je nutné mít připravené pomůcky pro opětovnou reintubaci a Venti-masku, která umožňuje aplikovat větší koncentrace vlhčeného kyslíku. Pacient zaujme polohu v polosedě či vsedě, sestra odsaje z dutiny ústní a z intubační roury. Vyprázdní obturační manžetu a za odsávání vytahuje kanylu. U tracheostomie je nutné asepticky zakrýt ránu po tracheostomii. Dle zvyklostí je prováděno vyšetření krevních plynů po 30 - 60 minutách od odpojení. (JINDROVÁ, 2007; POKORNÝ, 2009). 6 Praktická část 6.1 Výběr problému Praktická část bakalářské práce je věnována kazuistikám pacientů po KPR. V těchto kazuistikách je uveden průběh léčebné a ošetřovatelské péče, včetně ošetřovatelského procesu. 6.2 Stanovení cíle Cílem praktické části bakalářské práce je přehledně popsat péči o pacienta po KPR na Anesteziologicko- resuscitačním oddělením prezentovanou v teoretické části práce se zaměřením na ošetřovatelský proces. Mimo samotného ošetřovatelského procesu je zde popsána i lékařská péče. Předložené kazuistiky obsahují stanovení ošetřovatelského plánů dle Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II., jejich cílů a realizace během hospitalizace stručné hodnocení splnění těchto cílů po ukončení hospitalizace. 6.3 Způsob získání informací Informace k těmto kazuistikám byly získány při odborné praxi na Vysoké škole zdravotnické. Měli jsme možnost během své odborné praxe působit na Anesteziologicko - resuscitačním oddělení VFN Praha. Získali jsme zde od zdravotnického personálu mnoho cenných rad, nových informací a především zkušeností v poskytovaní ošetřovatelské péče na tomto oddělení. 7 Kazuistika číslo 1 7.1 ANAMNÉZA Žena, 73let OA: ICHS - St.p. IM nemoc 2 tepen, St.p. implantaci stentu do ACD 2013, LBBB nejasného stáří St.p. TIA s levostrannou parézou VII., organická depresivní porucha, demence kombinované etiologie St.p. levostranné nefrektomii pro Grawitzův tumor (2005) St.p. amputaci proc. articularis mandibulae l.sin. pro susp. meta proces (2008) histologie benigní Arteriální hypertenze na terapii DM 2. typu na dietě Chronická bronchitida, pleuris calcarea bilat St.p. asymptomatické infekční hepatitidě v.s. typu B St.p. plicní TBC v dětství, pleuritis calcarea St.p. CHCE St.p. APPE SA: důchodkyně, žije v Domě s pečovatelskou službou RA: nevýznamná Abusus: nekouří 40 let AA: Neguje FA: Anopyrin 100 mg tbl. 1-0-0, Trombex 75 mg tbl. 1-0-0, Betaloc ZOK 50 mg 1-0-0, Prestarium Neo 5 mg 1-0-1, Agen 10 mg 1-0-0, Ebrantil 60 mg 1-0-1, Tenaxum 1-0-1, Sortis 20 mg 0-0-1, Euphyllin CR 200 mg 1-0-1, Helicid 20 mg 1-0-0, Buronil 25 mg tbl. na noc 7.2 KATAMNÉZA 7.2.1 Nynější onemocnění Pacientka nalezena ošetřovatelkou v bezvědomí nejasné etiologie a doby vzniku, volána 155. čas výzvy: 15:25, čas výjezdu: 15:26, čas příjezdu: 15:40, na místo vyslány vozy RZP a RLP. Při příjezdu RZP na místo: pacientka stáří cca 75 let, ležící na zemi v poloze na zádech, gasping, cyanóza, pulz nehmatný, tlak neměřitelný. Posádkou RZP okamžitě zahájena rozšířená KPR v poměru 30:2, na EKG maligní arytmie - KF hrubovlná, proveden 1. defibrilační výboj 200J, kontinuálně pokračováno v nepřímé srdeční masáži. Po příjezdu lékaře na místo události zajištěna i.v. linka a podán Adrenalin 1mg i.v. opakovaně v celkové dávce 5 mg, dále FR 200 ml. Opakované defibrilační výboje 200J, 300J. Poslední defibrilace kombinovaná s nepřímou srdeční masáží, změna srdečního rytmu cca po 9 minutách, na EKG: KT – SR, dochází ke spontánní obnově oběhu, periferní pulz hmatný, zornice obleněná reakce na osvit. Následně provedena OETI č.8.0, UPV (Oxylog1000), FiO2: 1.0, bez známek aspirace. Dále bylo podáno: Dormicum 10 mg i.v., Norcuron 4 mg i.v., Atropin 1 amp, Cordarone 300 mg ve 100 ml 5 % glukózy i.v., FR 200 ml i.v.. Pacientka transportována na ARO. Dg: NZO, spon. obnova oběhu, úspěšná KPR 7.2.2 Průběh terapie na ARO Status praesens při příjmu na ARO: GCS: 3 (1-1-1) S: nelze TK: 139/67 (81), SpO2 99 %, P 120, ETCO 38 % Neurologie: Pacientka kontinuálně sedována, GCS 1-1-1, bez lateralizace ve svalovém tonu, bez reakce na algický podmět. Bulby paralelně, OCR horizontální +, vertikální -, mydriáza, fotoreakce ++. Horní a dolní meningeální dráždění negativní. Uši i nos bez výtoku, ústa čistá, kariézní chrup, ET fixována u 22 cm u horních řezáků. Thyroidea nehmatná, karotidy symetrické, bez šelestu, bez zvýšené náplně krčních žil. Dýchání oslabené bilaterálně. Ventilační režim SIMV, PEEP 6, Ps 12, f 16/min, FiO2 0,50. Saturace 99 %. KT 120/min, MAP (střední arteriální tlak) nad 80 mmHg, periferie teplá, kapilární návrat pod 2 sekundy. Poslechově 2 ozvy, bez šelestu. Břicho v niveau, měkké, prohmatné, orientační IAP (nitrobřišní tlak) normální, bez hmatné rezistence. Peritonitida negativní. Játra pod oblouk, slezinu nehmatám. Peristaltika neslyšná. DK bez asymetrických otoků, trofických změn a patologických eflorescencí. Bez známek pozičního traumatu. Vstupně na EKG KT 120/min. Vzhledem k AV blokádě III. stupně s frekvencí komor 45/min zavedena stimulační elektroda z arteria femoralis. Pacientka hemodynamicky stabilní bez nutnosti podpory oběhu katecholaminy. Zajištěny invaze, arteriální a centrální kanyla, bez komplikací. Orientačně dle USG bez známek PNO. Pro přetrvávající mydriázu provedeno CT mozku, s kontrastem, které je bez aktuálních patologických změn, jen staré post ischemické změny v capsula ext., dále CT hrudníku, kde nález atypické polohy stimulační elektrody - z pravé komory proniká do perikardu, obtáčí se kolem levé komory, kde končí. Velmi malé množství tekutiny v perikardu, nelze dle CT vyloučit hemoperikard. Dle TTE nález - lehce globálně snížená systolická funkce, EFLK 50 %, naznačen D shape, středně významně rozšířená pravá komora, plicní hypertenze, PAPs 40 mmHg. Komorová elektroda hrotem PK do perikardu, bez známek hemoperikardu. Poté stimulační elektroda vytažena za ECHO kontroly, bez známek tamponády. Domluven kardiochirurgický sál dle potřeby. Závěr při přijetí: St.p. KPR - úvodní rytmus KF - 3x DF, 4 amp. Adrenalinu, 2 amp. Atropinu, Cordarone 300 mg – rozšířená KPR cca 9 minut, úplná spon.obnova oběhu. AVB III.st. se stimulační elektrodou zavedenou při AG AG nález bez akutní intervence, jen staré změny, stent v ACD průchozí Mydriáza , CT mozku negativní, jen staré postischemické změny v capsula ext. Léčebný plán: Sedace: Propofol, Dormicum, Sufentanil UVP: SIMV, PEEP 6, Ps 12, f 16/min, FiO2 0,50 Chlazení 24 hod. na teplotu jádra 34 °C, poté odtlumení a ozřejmení stavu CNS Snaha o optimální tekutinovou náplň srdce, SR ECHO kontrola perikardiální tamponády po vytažení KS elektrody při její malpozici Mikrobiologické stěry provedeny, zatím bez ATB Ponechána zatím bez Heparinu - vysoké APTT Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II. u pacientky po úspěšné obnově krevního oběhu: Potencionální diagnózy Riziko neprůchodnosti dýchacích cest Riziko vzniku infekce 00004 Riziko poruchy kožní integrity 00047 Riziko deficitu tělesných tekutin 00028 Riziko imobilizačního syndromu 00040 Aktuální diagnózy Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 Deficit při vyprazdňování 00110 Zhoršená pohyblivost na lůžku 00085 Riziko imobilizačního syndromu 00040 Riziko neprůchodnosti dýchacích cest z důvodu zavedené endotracheální kanyly a neschopností pacientky vykašlat sekret z dýchacích cest. Riziko vzniku infekce spojené se zavedením invazivních vstupů do krevního řečiště a zvýšeným rizikem invaze patogenních mikrobů do organizmu. Riziko poruchy kožní integrity spojené s imobilizací pacientky. Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu bezvědomí a bez možnosti korekce na podkladě pocitu žízně. Riziko imobilizačního syndromu z důvodu imobilizace pacientky v bezvědomí. Ošetřovatelský plán u pacientky po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Cíl: P/K má průchodné dýchací cesty – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Zajištění vhodné polohy pacientky. Nácvik dechové rehabilitace. Pravidelné odsávání sekretu z dýchacích cest á 2 hod. Sledování charakteru odsávaného sekretu. Podávání inhalace dle ordinace lékaře. Kontrola SpO2 a krevních plynů. Zápis do ošetřovatelské dokumentace Riziko vzniku infekce: Cíl: P/K nejeví známky infekce. – Priorita vysoká – cíl dlouhodobý Intervence: Dodržování aseptických zásad při invazivních výkonech. Pravidelné výměny kanyly. Označení datem výměnu i.v. kanyly. Kontrola okolí a péče o invazní vstupy. Kontrola polohy a průchodnosti PMK. Kontrola vzhledu, zápachu a množství moči. Pravidelné zápisy do ošetřovatelské dokumentace. Riziko poruchy kožní integrity: Cíl: P/K nemá narušenou kožní integritu, nejeví známky proleženin. – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Sledovat stav výživy. Sledovat hydrataci P/K. Sledovat predilekční místa. Provádět pasivní a aktivní cvičení a polohování P/K. Provádět pravidelnou hygienu u P/L. Masírovat predilekční místa. Stav kožní integrity zapisovat do ošetřovatelské dokumentace. Riziko deficitu tělesných tekutin Cíl: P/K má vyrovnanou bilanci. – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Sledovat množství a charakter moči. Bilance za 24 hodin. Pravidelné zápisy do ošetřovatelské dokumentace. Riziko imobilizačního syndromu Cíl: P/K nemá imobilizační syndrom, bez dekubitů a poruch na pokožce. – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Pravidelné polohování. Spolupráce s fyzioterapeuty. Péče o pokožku. Antidekubitní matrace. Pravidelné zápisy do ošetřovatelské dokumentace. Průběh 1. dne hospitalizace: Pacientce byly zavedeny arteriální a centrální kanyly. Arteriální kanyla do arteria radialis lateralis dextra. Centrální žilní kanyla byla zavedena do vena jugularis lateralis dextra. Zavedena NGS do levé nosní dírky, ponechaná zatím na spád. Dále zavedena močová cévka s teplotním čidlem pro sledování teploty jádra. Pacientka ochlazována matrací s vodní cirkulací a chladivými obklady přikládanými na podávaná léčiva a infuze. Monitorace: Kontinuální: EKG, SpO2, TK z Art. K, puls ā 1 hodina: TT z PMK, CVP, velikost zornic, otevření očí, pohyb rukou/ nohou, diuréza bilance P/V ā 6 hodin, celková bilance P/V za 24 hodin Prováděné odběry: ABR arteriální ā 3 hodiny včetně glykémie a iontů ABR venózní ā 6 hodin včetně iontů APTT, INR a KO ā 12 hodin Urea, kreatin, Mg, P, K, CRP, PCT, ALS, ALT, GGT, bilirubin ā 24 hodin. Vyšetření: RTG srdce a plíce ā 24 hodin Podávána léčiva dle ordinace (Kontinuálně v 50 ml FR/G5 % perfuzoru i.v) Noradrenalin na hmotnost pacientky pro MAP 75 - 85 mmHg Heparin 10 000 IU dle APTT 40 - 45 KCl 7,45 % pro K+ v arteriálním ABR 4 - 5 mmol/l Propofol 1 % pro RASS - 4 Dormicum 100 mg pro RASS - 4 Sufenta forte 250 µg pro RASS - 4 Medikace: Degan 1 amp. ā 6 hodin i.v. Quamatel 1 amp. ā 12 hodin i.v. Berodual 5 ml/20 ml FR ā 4 hodiny 4 ml MNB Infuze: 1000 ml Isolyte + 20 ml 20 % MgSO4 + 1 amp. Thiamin r = 40 ml/h Den hospitalizace 2 GCS: 3 (1-1-1) Léčebný plán: Po 24 hodinách ukončit mírnou terapeutickou hypotermii a začít ohřívat rychlostí 0,2 °C za hodinu Po ohřátí na normotermii zahájit rehabilitaci Snižování sedace dle tolerance pacientky k ETI Průběh dne: Ukončení fyzikálního chlazení. Snižování sedace. Ukončeno fyzikální chlazení a ohřátí na normotermii. Během dne probíhá standardní ošetřovatelská péče - hygiena na lůžku s otočením. Péče o kůži pacientky. Polohování a využití antidekubitní matrace a polohovacích pomůcek proti vzniku dekubitů a otlaků. Péče o dutinu ústní a oči ā 2 - 3 hodiny ( dle potřeby). Odsavy z ETR a dutiny ústní ā 1- 2 hodiny ( dle potřeby). Převazy invazních vstupů dle aseptických zásad nemocničního zařízení. Přepolohování a převaz ETR ā 12. Den hospitalizace 3 GCS: 5 (1-1-3) Léčebný plán: Weaning : SIMV, PEEP 6, Ps 12, f 16/min, FiO2 0,50 - snižování Ps a FiO2 dle saturace možnost změnit na SPONT Ukončení sedace Vyšetření moče chemicky + sediment Průběh dne: Snižování ventilační podpory. Snižování sedace. Dechová rehabilitace a fyzioterapie. Změna ventilačního režimu na SPONT PEEP 6, Ps 6, a FiO2 0,4. Pacientka se začíná probouzet do kontaktu. Hodnocení ošetřovatelské péče 1. - 3. den u pacientky po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Po dosažení normotermie probíhá u pacientky 2x denně dechová rehabilitace. Pacientka je polohována se zvýšenou horní polovinou těla + 30°. První den je odsávaný sekret z dýchacích cest s malou příměsí krve. Druhý a třetí den je sputum žluté a vazké. Odsávání každé 2 hodiny. Nebulizace podávána dle ordinace lékaře ā 4 hodiny. Kontrola krevních plynů ABR ā 3 hodiny. Hodnota SpO2 je zapisována do ošetřovatelské dokumentace ā 1 hodina. Riziko vzniku infekce: Invazivní vstupy do krevního řečiště zavedeny za aseptických podmínek. Převazy invazivních vstupů jsou prováděny asepticky, okolí desinfikováno Peroxidem vodíku a Cutasept F. Zakrytí invazivních vstupů provedeno krytím Tegaderm. Okolí vstupů klidné bez zarudnutí, hematomů a známek infekce. Stav invazí zaznamenáván do ošetřovatelské dokumentace službu konajícím personálem. PMK ošetřen desinfekcí Octanisept. PMK odvádí čirou moč bez příměsí. Bilance počítána za 24 hodin. Riziko poruchy kožní integrity: Nutriční stav pacientky hodnocen při vizitě ošetřujícím lékařem. Kožní tonus v normě, pacientka vyživována NGS. 2 x denně probíhá fyzioterapie. Predilekční místa klidná a ošetřena zinkovou a Lenies mastí. Kůže ošetřena mentolovým chladivým gelem a hydratačním krémem. Polohování pacientky po dosažení normotermie pravý bok - záda - levý bok s využitím antidekubitální matrace a polohovacích pomůcek. Riziko deficitu tělesných tekutin Permanentní močový katétr je průchodný. Moč bez příměsí. Udržována vyrovnaná bilance za 24 hodin. Celkem + 260 ml za 3 dny hospitalizace. P/K močí bez podpory diuretik. Riziko imobilizačního syndromu Po dosažení normotermie probíhá u pacientky pravidelné polohování ā 3 hodiny. Sledování hodnoty APTT pro prevenci žilní trombózy. Všechny stanovené cíle byly splněny. Den hospitalizace 4 GCS: 5 (1-1-3) Léčebný plán: Pro výraznou elevaci zánětlivých parametrů s pozitivním nálezem v moči po konzultaci s mikrobiologickým centrem nasazen Ciphin 400 mg/ 200ml ā 6 hodin i.v. Extubace ETK dle kontaktu s pacientkou. Průběh dne: HD i respiračně stabilní, ABR vyhovuje. Přes den ukončena sedace, pro mírný neklid Propofol i.v. kontinuálně na noc k odpočinku, do té doby kontakt nepříliš validní. Den hospitalizace 5 GCS: 11 (4-1-6) Léčebný plán: ATB pro močovou infekci Extubace ETK dle kontaktu s pacientkou Průběh dne: Pacientka fixuje pohled, odpoví kývnutím a vyhoví jednoduché výzvě - vyplázne jazyk. Během dopoledne extubace ETK. Přechod na ventilaci za pomoci Kendal přes lehkou masku. FiO2 dle saturace 0,4 - 1. Rehabilitace pro pomoc s odkašláním hlenů z dýchacích cest. V rámci rehabilitace sed v křesle. Odpoledne vytažení NGS. Večer pacientka schopna sama jíst i pít. Den hospitalizace 6 GCS: 14 (4-4-6) Léčebný plán: ATB pro močovou infekci Vytažení invazivních vstupů Překlad na interní JIP Průběh dne: Během dne zaveden PŽK. Vytaženy Art. K a CŽK - konce odeslány na mikrobiologii. TK sledován NIBP ( neinvazivní manžetou). Překlad na interní JIP. Hodnocení ošetřovatelské péče 4. - 6. den u pacientky po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Pokračování v dechové rehabilitaci 2x denně. Pacientka je polohována se zvýšenou horní polovinou těla + 30°. Do vytažení ETK je odsáváno sputum žluté a vazké. Poté je pacientka schopna sama odkašlat sekret z dýchacích cest a je podáván zvlhčený O2 přes Kendal. Inhalace podávána dle ordinace lékaře ā 4 hodiny. Kontrola krevních plynů ABR ā 3 hodiny. Hodnota SpO2 je zapisována do ošetřovatelské dokumentace ā 1 hodina. Riziko vzniku infekce: Převazy invazivních vstupů jsou prováděny asepticky, okolí desinfikováno peroxidem vodíku a Cutasept F. Zakrytí invazivních vstupů provedeno krytím Tegaderm. Okolí vstupů klidné bez hematomů a známek infekce. Stav invazí zaznamenáván do ošetřovatelské dokumentace službu konajícím personálem. PMK ošetřen desinfekcí Octanisept. PMK odvádí čirou moč bez příměsí. Dle laboratorních výsledků pozitivní močová infekce. Bilance počítána za 24 hodin. Riziko poruchy kožní integrity: Nutriční stav pacientky hodnocen při vizitě ošetřujícím lékařem. Kožní tonus v normě, pacientka vyživována NGS. Po vytažení NGS je pacientka schopna sama přijímat potravu a tekutiny. 2 x denně probíhá fyzioterapie. Predilekční místa klidná a ošetřena zinkovou a Lenies mastí. Kůže ošetřena mentolovým chladivým gelem a hydratačním krémem. Polohování pacientky pravý bok - záda - levý bok s využitím antidekubitální matrace a polohovacích pomůcek. Od 5. dne je pacientka schopna sama zaujmout vhodnou polohu a spolupracuje při hygieně a manipulaci. Riziko deficitu tělesných tekutin Permanentní močový katétr je průchodný. Moč bez příměsí. Udržována vyrovnaná bilance za 24 hodin. Celkem + 1200 za 6 dní hospitalizace. P/K močí bez podpory diuretik. Od 5. dne hospitalizace pacientka schopna přijímat výživu a tekutiny per os. Riziko imobilizačního syndromu Probíhá pravidelné polohování ā 3 hodiny. Sledování hodnoty APTT pro prevenci žilní trombózy. APTT v normě na minimální dávce heparinu. Pacientka bez dekubitů a poruchy pokožky. Závěr: Pacientka se po doléčení uroinfekce na JIP a následně na interním oddělením vrátila do domu s pečovatelskou službou. Hodnocení ošetřovatelského procesu u pacientky po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Pacientka po extubaci. Dýchací cesty průchodné, hodnoty ABR a SpO2 v normě. Cíl byl splněn. Riziko vzniku infekce: Arteriální a centrální kanyla odeslány po vytažení na mikrobiologické vyšetření. Bez nálezu infekce. V moči pozitivní nález infekce. Cíl nebyl splněn. Riziko poruchy kožní integrity: Kožní integrita neporušena. Vizuální kontrola ošetřujícím personálem a subjektivně pacientka bez obtíží. Cíl byl splněn. Riziko deficitu tělesných tekutin Pacientka netrpí deficitem tělesných tekutin. Celkem + 1200 za 6 dní hospitalizace. Cíl byl splněn. Riziko imobilizačního syndromu Pacientka netrpí imobilizačním syndromem. Cíl byl splněn. Do ošetřovatelské péče byl začleněn edukační proces v oblasti dodržování léčebného režimu v domácí péči P/K, s ohledem na kardiovaskulární onemocnění. Dodržování životosprávy – doporučit vhodné potraviny a vyloučit škodlivé. Pohyb – doporučit procházky. Dodržování pitného režimu – kolik vypít. Pravidelné měření TK, P. Pravidelné dodržování medikace. Pravidelné kontroly u odborných lékařů. Pokud možno, začlenění rodiny , či blízkých, nebo někoho z pečovatelské služby do edukačního procesu. 7.3 Analýza kazuistiky Pacientka byla přijata na ARO od ZZS pro náhlou zástavu oběhu. Po přijetí a zajištění životních funkcí byly stanoveny ošetřovatelské problémy: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest, riziko vzniku infekce, riziko poruchy kožní integrity, riziko deficitu tělesných tekutin a riziko imobilizačního syndromu. Byl stanoven ošetřovatelský cíl a ošetřovatelský plán. Stanovili jsme priority u jednotlivých ošetřovatelských problémů. Ošetřovatelský proces byl zapisován při předání směn do ošetřovatelské dokumentace. Zde je hodnocen po 3 dnech. Ošetřovatelské cíle 1. - 3. dne byly splněny. Ošetřovatelské cíle 4. - 6. dne nebyly splněny z důvodu uroinfekce pacientky. Ošetřovatelský proces byl ukončen 6. den hospitalizace překladem na interní JIP. V průběhu péče o pacientku byla používáno nemocniční lůžko Multicare zapůjčené firmou Linet. Lůžko umožňuje oproti ostatním lůžkům naklánět pacienta na pravou či levou stranu. Náklon do stran ulehčoval především hygienu a rehabilitaci. Po probuzení pacientky byla využívána možnost vytvoření křesla z lůžka. Po edukaci byla pacientka schopna sama úpravy polohy nastavením lůžka, což mělo příznivý vliv na její psychiku z důvodu pocitu menší závislosti na ošetřujícím personálu. Ošetřujícím personálem bylo hodnoceno velmi kladně z důvodu jednoduchého ovládání a ulehčení práce při manipulaci s pacientem. Výhody tohoto lůžka se jistě projeví více u pacientů trpící obezitou. Doporučujeme využívání v praxi. 8 Kazuistika číslo 2 8.1 ANAMNÉZA Žena 76 let OA: (informace získány od dcery) DM 2. typu na inzulinu léčena již cca 15 let Glaukom, katarakta bilaterální Psychóza Esenciální třes na terapii Varixy dolních končetin Thyreopatie - v minulosti léčena Stav po CHCE před lety Rodinná anamnéza: nevýznamná Sociální anamnéza: starobní důchod, dříve úřednice, žije s dcerou Alergická anamnéza: neguje Abusus: kuřák, 10 cigaret denně, kouří od 28 let, alkohol 2 dcl vína denně Farmakologická anamnéza: Enelbin retard 0-0-1tbl., Akineton 1-0-0tbl., Anopyrin 100mg 1-0-0tbl., Fluanxol 1x za 3 měsíce, s.c. Humalog Mix 25 13-10-11 IU 8.2 KATAMNÉZA 8.2.1 Průběh onemocnění 76 - letá diabetička byla přivezena RZP na SPIN (společný příjem interně nemocných) pro bolesti břicha, hyperglykémii a zpomalené psychomotorické tempo. Na SPIN vyjádřeno podezření na CMP, proto byla přeložena na neurologické oddělení. Po CT mozku bylo CMP vyloučeno. Další den ráno byla pacientka přeložena pro trvající bolesti břicha na chirurgickou kliniku. Stav pacientky - febrilní, apatická, postupně došlo k rozvoji respirační insuficience, proto OTI a UPV. Při zavádění CŽK do vena subclavia lateris dexter způsoben iatrogenní PNO (pneumotorax), zavedena drenáž zprava. Po stabilizaci stavu pacientka převezena na interní kliniku, kde bylo provedeno ERCP (Endoskopická Retrográdní CholangioPankreatografie), zaveden stent, který odvádí purulentní žluč a konkrementy. Po výkonu převoz na ARO. 8.3 Průběh hospitalizace na ARO Den hospitalizace: 1 Pacientka byla přijata na ARO z chirurgického oddělení pro septický šok při cholangoitis, stav po drenáži PNO a ERCP. Diagnózy: R57.2 - Septický šok A41.9 - Sepsis K80.5 - Choledocholithiasis susp. Cholangoitis acuta suspect Z90.4 - St.p. cholecystectomiam in anamnesi J93.8 - Pneumothorax iatrogenes lateralis dexter J96.00 - Insufficientia respiratoria acuta hypoxica. (typ I), OTI a UPV E10.8 - Diabetes mellitus insulinodependens H40.9 - Glaucoma oculi bilateralis Y49.9 - Psychotropní léčivo, psychóza in anamnesi Status presens při příjmu: 12:10 Pacientka při příjmu hypotenzní, TK systolický 60 mmHg diastolický neměřitelný, podpora NA (noradrenalin) 1,0 ug/kg/min. Laktát 6 mmol/l, pH 7,3, K (kalium) 3,0 mmol/l. Podán Voluven 500 ml i.v., Isolyte 1000 ml i.v., bikarbonát 100 ml i.v., poté pacientka oběhově stabilní na NA 0,7ug/kg/min. Zavedena Art K (arteriální kanyla) do arteria femoralis lateralis dexter. 16:00 GCS: 4 (1-1-2) S: nelze TK: 136/65 (76), SpO2 100 %, P 110, ETCO 37 % O: pacientka tlumena Propofolem, RASS - 4, na algický podnět grimasa. Bulby paralelně, anizokorie, vpravo 3 mm, vlevo 2 mm, fotoreakce ++. Patrové oblouky symetricky. Horní a dolní meningeální dráždění negativní. Afebrilní. Bez cyanózy, zjevného krvácení, skléry subikterické. Uši i nos bez výtoku, ústa čistá, ETK č. 8, fixována 21 cm u horních řezáků. Thyroidea nehmatná, karotidy symetrické, bez šelestu, bez zvýšené náplně krčních žil. Dýchání čisté, sklípkové, vpravo bazálně expirační vrzoty. Ventilační režim SIMV, PEEP 6, Pacient Suport 8, FiO2 40 %. Saturace O2 100 %. Zaveden HD (hrudní drén) na pravé straně hrudníku připojen na aktivní sání. Oběh: Sinusový rytmus 110/min, převodní časy v normě, IBP na NAD 0,7 ug/kg/min, arteriální křivka s variací do 15 %, CVP 10, křivka CVP bez pozoruhodností, periferie teplá, návrat normální. Poslechově 2 ozvy, bez šelestu. Břicho výrazně nad niveau, tuhé, obtížně prohmatné, játra a slezina nehmatné. Peritonitida negativní. Peristaltika aktivní. Pacientka per rectum nevyšetřena. Dolní končetiny bez otoků, trofických změn a patologických eflorescencí, pulzace na periferii hmatné. Diuréza via PMK, od příjmu (4 hodiny) cca 50 ml moči. Léčebný plán: UZ hrudníku a břicha Zavést NGS HD na sání Korekce hypovolémie Závěr při přijetí: R57.2 - Septický šok K80.5 - Choledocholithiasis suspect Cholangoitis acuta suspect J93.8 - Pneumothorax iatrogenes lateralis dexter Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II. u pacientky v septickém šoku: Potencionální diagnózy Riziko neprůchodnosti dýchacích cest Riziko vzniku infekce 00004 Riziko poruchy kožní integrity 00047 Riziko deficitu tělesných tekutin 00028 Riziko imobilizačního syndromu 00040 Aktuální diagnózy Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 Deficit při vyprazdňování 00110 Zhoršená pohyblivost na lůžku 00085 Riziko imobilizačního syndromu 00040 Riziko neprůchodnosti dýchacích cest z důvodu zavedené endotracheální kanyly a neschopností pacientky vykašlat sekret z dýchacích cest. Riziko vzniku infekce spojené se zavedením invazivních vstupů do krevního řečiště a zvýšeným rizikem invaze patogenních mikrobů do organizmu. Riziko poruchy kožní integrity spojené s imobilizací pacientky. Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu bezvědomí a bez možnosti korekci na podkladě pocitu žízně. Riziko imobilizačního syndromu z důvodu imobilizace pacientky v bezvědomí. Ošetřovatelský plán u pacientky v septickém šoku: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Cíl: P/K má průchodné dýchací cesty – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Zajištění vhodné polohy pacientky. Nácvik dechové rehabilitace. Pravidelné odsávání sekretu z dýchacích cest á 2 hod. Sledování charakteru odsávaného sekretu. Podávání inhalace dle ordinace lékaře. Kontrola SpO2 a krevních plynů. Zápis do ošetřovatelské dokumentace. Riziko vzniku infekce: Cíl: P/K nejeví známky infekce. – Priorita vysoká – cíl dlouhodobý Intervence: Dodržování aseptických zásad při invazivních výkonech. Pravidelné výměny kanyly. Označení datem výměnu i.v. kanyly. Kontrola okolí a péče o invazní vstupy. Kontrola polohy a průchodnosti PMK. Kontrola vzhledu, zápachu a množství moči. Pravidelné zápisy do ošetřovatelské dokumentace. Riziko poruchy kožní integrity: Cíl: P/K nemá narušenou kožní integritu, nejeví známky proleženin. – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Sledovat stav výživy. Sledovat hydrataci P/K. Sledovat predilekční místa. Provádět pasivní a aktivní cvičení a polohování P/K. Provádět pravidelnou hygienu u P/L. Masírovat predilekční místa. Stav kožní integrity zapisovat do ošetřovatelské dokumentace. Riziko deficitu tělesných tekutin Cíl: P/K má vyrovnanou bilanci. – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Sledovat množství a charakter moči. Bilance za 24 hodin. Pravidelné zápisy do ošetřovatelské dokumentace. Riziko imobilizačního syndromu Cíl: P/K nemá imobilizační syndrom, bez dekubitů a poškození pokožky – Priorita vysoká, cíl - dlouhodobý Intervence: Pravidelné polohování. Spolupráce s fyzioterapeuty. Antidekubitální matrace. Pravidelné zápisy do ošetřovatelské dokumentace. Komplikace během noci 1/2 den hospitalizace Resumé: Do 18h mírný pokles dávek NAD na 0,7 ug/kg/min, leukocyty s mírným poklesem, spontánní antikoagulace. CVP 8 - 12 mmHg, opakované TTE a sono hrudníku s rozvinutou pravou plící. V 20:45h vzestup hodnoty kalia na 5,6 mmol/l, laktát z 3,8 na 4,5 mmol/l, Isolyte na 40 ml/h a podán po kontrole TTE (o 3 mm kolabující IVC, normální kontraktilita LK i PK, nově však MR 2.st, velmi omezená vyšetřitelnost). Furosemid 40 mg i.v. plus kontinuálně infusí 1 amp. Furosemid forte 125 mg v 50 ml FR rychlost 3,0 ml/h. V 21:00 běhy AF až 150 - 160/min, podán Amiodarone 150 mg i.v. V 21:15 pro sinus 60/min - 55/min podán Atropin, asystola – resuscitace cca 4 minuty, podána 1 amp adrenalinu. Zaveden sheath vena jugularis interna dextra. Dle EKG pojato podezření na hyperkalemii, která se vzápětí potvrzuje: K+ 7,5 mmol/l, pH s poklesem na 7,19. Podány bikarbonát 2x 100 ml 8,4 % i.v., G 10 % 100 ml/h i.v., + G5 % 50 ml via sheath. Krátce ECC a podán Atropin 2x 0,5 mg i.v. AAI stimulace s prahem 4 mA, nastaveno 8mA, 100/min. V 21:30 zaveden do vena femoralis lateralis dexter 12F dializační katétr, CVVHDF (kontinuální veno-venozní hemodiafiltrace) v citrátu s 3000 dialýza, v 22:15 UF 200 ml/h, CVP 8 - 9, saturace 99 %. ABR normalizována, laktát 10 mmol/l, K+ 4,5 mmol/l, změna na Citralysát. Chlazení na 34°C TT. V 22:30 Vasopressin 4 IU/h, NAD 1,5 ug/kg/min, DBT (Dobutamin) 5,0 ug/kg/min. 00:07 AAI stimulace vypnuta, sinusový rytmus 100/min, NAD 1,0 ug/kg/min, DBX 2,5 ug, Vasopressin 4 IU/h. Podán Vankomycin 1 g bolus + 2g/24h. Indikována MP při spontánní antikoagulaci a trombocytech 57. Dialýza na 2000 ml/h, RCA s optimálními hodnotami. 01:52 Laktát 9,0, NAD 0,8 ug/kg/min, Vasopressin 3 IU/h, DBX stop po půlnoci. MAP 75 - 80 mmHg. Močí 70 ml/h bez podpory Furosemidu. Bikarbonát 100 ml, G5 % na 100 ml/h, G10 % redukována, nyní 50 ml/h, PNZI 5 IU/h. MP kapou. Monitorace: Kontinuální: EKG, SpO2, TK z arteriální kanyly, puls ā 1 hodina: TT z PMK, CVP, velikost zornic, otevření očí, pohyb rukou/ nohou, diuréza bilance P/V ā 6 hodin, celková bilance P/V za 24 hodin Prováděné odběry: ABR arteriální ā 3 hodiny včetně glykémie a iontů ABR venózní ā 6 hodin včetně iontů Hodnota Ca++ z CVVHDF před filtrem ā 3 hodiny APTT, INR a KO ā 12 hodin Urea, kreatin, Mg, P, K, CRP, PCT, ALS, ALT, GGT, bilirubin, amyláza pankreatitická ā 24 hodin Vyšetření: RTG srdce a plíce ā 24 hodin Podávána léčiva: (Kontinuálně v 50 ml FR/G5 % perfuzoru i.v.) Noradrenalin na hmotnost pacientky pro MAP 75 - 85 mmHg Dobutamin 250 mg, r = 5 ug/kg/min Vasopressin 50 IU/50 ml FR, r = 4 IU/h Furosemid 125 mg/50 ml FR, dle diurézy cca 100 - 150 ml/h Heparin 10 000 IU dle APTT 40 - 45 KCl 7,45 % pro K+ v arteriálním ABR 4 - 5 mmol/l Propofol 1 % pro RASS - 4 Dormicum 100 mg pro RASS - 4 Sufenta forte 250 µg pro RASS - 4 Humulin 50 IU/50 ml FR, s cílovou glykémií 7 - 9 mmol/l Medikace: Degan 1 amp. ā 6 hodin i.v. Quamatel 1 amp. ā 12 hodin i.v. Berodual 5 ml/20 ml FR z toho 4 ml MNB ā 4 hodiny Infuze: 1000 ml Isolyte + 20 ml 20 % MgSO4 + 3 amp. Thiamin r = 40 ml/h Neonutrin 15 % r = 21 ml/h ATB: Vankomycin 500 mg / 250 ml FR ā 12 hodin Ciphin 400 mg / 100 ml FR ā 6 hodin Metronidazol 400 mg ā 12 hodin Výživa: Fresubin original do NGS, 6 - 9, 10 - 13, 14 - 17, 18 - 21, 22 - 1, noční pauza 1 - 6, v krocích 25-50-75-100 ml/h dle odpadů Den hospitalizace: 2 GCS: 4 (1-1-2) Diagnózy: Doplněny o Stav po KPR Jaterní selhání Akutní renální selhání, CVVHDF v RCA Průběh na ARO: Pacientka při příjmu hypotenzní, TK syst 60 mmHg, podpora NA 1,0 ug/kg/min. Laktát 6 mmol/l, MAC s nutností korekce, K 3,0 mmol/l. Podána volumexpanze 2200 ml za prvních 6 h, opakované kontroly TTE, drén v pravém hrudníku povytažen o 7 cm, poté vymizení ventrálního PNO. V břiše hypotonie pravé ledvinné pánvičky, bez dilatace ureteru. NAD nejméně 0,8 ug, laktát 3,5 - 4,0 mmol/l, korekce iontogramu a ABR. Ve večerních hodinách diuretika po korekci bilance, bez efektu. AF s nutností podání bolusu amiodarone, přechází do pomalého sinus rytmu. Zaveden sheath a kontrolní kalémie se vzestupem na 7,5 mmol/l (během 40 minut z 5,4 mmol/l !, pH nekoreluje), 2x podán Atropin 0,5 mg, KPR 4 minuty, 1 x Adrenalin, ECC do 60 sec, AAI stimulace 100/min, bikarbonát navýšen, glukóza, inzulin. Urgentně zaveden dialyzační katétr a spuštěna CVVHDF v citrátu. AAI stimulace ukončena za 2 h, přechodně Dobutamin 5 ug/kg/min. Nadále septický šok na kontinuálním NAD až 1,5 ug/kg/min, Vasopressin 4 IU/h, eskalace ATB o Vankomycin, laktát peak 13 mmol/l, v ranních hodinách . Vasopressin weaning na 0,5 IU/h, NAD na 0,5 ug/kg/min. Léčebný plán: Urologické konzilium se zaměřením na pravou ledvinu HD na sání, fixace u 6 cm Spíše lehce pozitivní bilance tekutin, weaning Vasopressin, extrakce AAI stimulace Hemokultury naslepo, nyní 1 x ze sheath VJI a 1x a. femoralis dexter Kontrola hladiny Vankomycinu, výsledky mikrobiologického vyšetření Rodina informována plně o prognóze i o možném zařazení do studie, se kterým souhlasí. Nyní však řada exclusion kriterií, pro které studie nebude realizována. Kontrolní amylasy, riziko posunu stentu a iritace pankreatu až akutní pankreatitis Průběh dne Urologické konzilium: Sono není indikované, bylo by vhodné nativní CT. V 10:45 zrušena síňová elektroda. Fyzikální chlazení: Ochlazování mimotělním oběhem – CVVHDF, chladivé obklady, matrace s cirkulací vody. Kontrola teploty jádra čidlem v PMK. Den hospitalizace: 3 GCS: 4 (1-1-2) Léčebný plán: Podání 1x TAD při trombo 14 tis. Ukončení chlazení Rehabilitační péče – zvýšená poloha, fyzioterapie při normotermii Průběh dne Ukončení fyzikálního chlazení Snižování sedace Pokles NAD na 0,35 ug/kg/min. Bilirubin pokles na 60, Amyláza 0,37. Z HD v inspiriu airleak, proto ještě na aktivním sání, dle RTG srdce a plic bez PNO, jen emfyzém v podkoží. Během dne probíhá standardní ošetřovatelská péče - hygiena na lůžku s otočením. Péče o kůži pacientky. Polohování a využití antidekubitální matrace a polohovacích pomůcek proti vzniku dekubitů a otlaků. Péče o dutinu ústní a oči ā 2 - 3 hodiny ( dle potřeby). Odsavy z ETR a dutiny ústní ā 1 - 2 hodiny ( dle potřeby). Převazy invazních vstupů dle aseptických zásad nemocničního zařízení. Přepolohování a převaz ETR ā 12. Hodnocení ošetřovatelské péče 1. - 3. den u pacientky v septickém stavu a po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Pacienta je od druhého dne fyzikálně chlazena a připojena na CVVHDF dialýzu, proto je polohování omezeno. U pacientky probíhá 2x denně dechová rehabilitace. Pacientka je polohována se zvýšenou horní polovinou těla + 30°. Sputum z dýchacích cest je nazelenalé a vazké. Z dutiny ústní se odsává bělavé sputum. Odsávání po 1,5 hodině. Nebulizace podávána dle ordinace lékaře ā 4 hodiny. Kontrola krevních plynů ABR ā 3 hodiny. Hodnota SpO2 je zapisována do ošetřovatelské dokumentace ā 1 hodina. Riziko vzniku infekce: Invazivní vstupy do krevního řečiště zavedeny za aseptických podmínek. Převazy invazivních vstupů jsou prováděny asepticky, okolí desinfikováno peroxidem vodíku a Cutasept F. Zakrytí invazivních vstupů provedeno krytím Tegaderm. Okolí vstupů klidné bez zarudnutí, hematomů a známek infekce. Stav invazí zaznamenáván do ošetřovatelské dokumentace službu konajícím personálem. PMK ošetřen desinfekcí Octanisept. PMK odvádí čirou moč bez příměsí. Bilance počítána za 24 hodin. Riziko poruchy kožní integrity: Nutriční stav pacientky hodnocen při vizitě ošetřujícím lékařem. Kožní tonus v normě, pacientka vyživována NGS. 2 x denně probíhá fyzioterapie. Predilekční místa klidná a ošetřena zinkovou a Lenies mastí. Kůže ošetřena mentolovým chladivým gelem a hydratačním krémem. Polohování pacientky po dosažení normotermie pravý bok - záda - levý bok s využitím antidekubitální matrace a polohovacích pomůcek. Riziko deficitu tělesných tekutin Permanentní močový katétr je průchodný. Moč bez příměsí. Udržována vyrovnaná bilance za 24 hodin. Bilance korigována přes dialýzu. Celkem + 980 ml za 3 dny hospitalizace. P/K močí bez podpory diuretik. Riziko imobilizačního syndromu Po dosažení normotermie probíhá u pacientky pravidelné polohování ā 3 hodiny. Péče o pokožku. Sledování hodnoty APTT pro prevenci žilní trombózy. Všechny stanovené cíle byly splněny. Den hospitalizace: 4 GCS: 4 (1-1-2) F SIMV na 15 dechů/min, IT 1,50, sonograficky má pacient ventrální PNO vpravo, od přední axilární čáry. HD neodvádí. UF 150 ml/h, NAD 0,30 ug/kg/min. Léčebný plán: CT břicha, kontrast v GIT kontrola choledochu a pravé ledviny Předrénovat pravý hrudník Ukončení sedace a weaning Výsledky mikrobiologického vyšetření a cílená ATB terapie Bazální EN do 1000 ml/24h, prokinetika - v závislosti na CT nálezu Lehce negativní tekutinová bilance cca – 500 ml/24hodin Trombocyty v rezervě na TRF Průběh dne: Vypnuta sedace Propofolem. HD in situ, obraz malého podkožního emfyzému vpravo v hrudní stěně, PNO není. Dilatace pánvičky vpravo, voláno konzilium urologa, k vyjádření stran intervence. ATB sedí (vše pozitivní HK: E.coli ESBL negativní, AMPI citlivý). Během dne provedeno CT vyšetření. CT: Závěr: drobný okrskový pneumotorax vpravo basálně ventrálně a dorsálně hydropneumothorax nicméně do 4 mm - spíše reziduum, dále podbráničně nenasycená levostranná větev v. portae - nevyloučím tedy její trombolizaci - portální větve vlevo nenasyceny, centrálně a periportálně vlevo nepravidelné pruhovité hypodensity - v.s. prosáknutí? Ostatní v popise, nicméně bez podstatnějších změn v souvislosti s klinikou, bez zjevné abscesové formace. Den hospitalizace: 5 Status praesens: GCS: 4 (1-1-2) TK: 126/61 (73), SpO2 98 %, P 78, ETCO2 34 % S: nelze O: pacientka bez sedace, RASS - 4, na algický podnět bez reakce. Bulby paralelně, isokorie, foto ++. Patrové oblouky symetricky. Horní a dolní mening jj. negativní. Skléry subikterické, uši i nos bez výtoku, ústa čistá, ET č. 8, fixována u 21 cm u horních řezáků. Thyroidea nehmatná, karotidy symetrické, bez šelestu, bez zvýšené náplně krčních žil. Dýchání čisté, sklípkové, vpravo bazálně expirační vrzoty. CPAP, Vt 500, f 10 - 14/min, PEEP 8, PSV 8, FiO2 0,40. Sat 98 %. HD Oběh: Sinusový rytmus 78/min, převodní časy v normě, IBP nad 70 mmHg na 0,08 ug/kg/min Noradrenalinu, arteriální křivka s variací do 15 %, CVP +8, křivka CVP bez pozoruhodností, periferie teplá, návrat normální. Mramoráž prsů a boků trupu se změnila na červené okrsky olupující se kůže, více vlevo, poslechově 2 ozvy, bez šelestu. Břicho výrazně nad niveau, obtížně prohmatné, játra a slezina nehmatné. Peritonitida je negativní. Peristaltika +. Odchod stolice 4. dne hospitalizace. DK bez otoků, trofických změn a patologických eflorescencí, pulzace do periferie hmatné. Diuréza anurie, CVVHDF, celkově pozitivní o +398 ml/24 h. Afebrilní 36,4 °C Léčebný plán: CAVE trombocytopenie HD ex, kontrolní USG Průběh dne: 1. den bez sedace. Trombocyty podány, oběh zcela stabilní, NAD do 0,1 ug/kg/min, sinus, Propafenon na 5,0 ml/h. GCS 1-1-2, grimasa, po celou dobu hospitalizace tendence k miose a přítomna přímá i nepřímá fotoreakce. Generalizovaný svalový hypotonus. Laktát 2,7 mmol/l, neodpovídá dávce Laktocitrátu, Thiamin podán, jaterní funkce s úpravou. Den hospitalizace: 6 GCS: 4 (1-1-2) 2. den bez sedace. Pacientka se budí do většího kontaktu - mrkání při odsávání z ETK a dutiny ústní. Zavedena bazální stimulace - iniciální dotek pravé rameno. Ve spolupráci s rodinou používány vlastní hygienické prostředky pacientky. Muzikoterapie, v okolí pacientky fotky rodiny, pouštění zpráv a TV dle zvyklostí z domova. Polohování pacientky na boky a záda s využitím antidekubitálních a polohovacích pomůcek. Hodnocení RTG srdce + plíce Srdce nezvětšeno, přiměřená náplň v malém oběhu. CŽK zaveden zprava do HDŽ. Plíce rozvinuté bez PNO, vzdušné bez infiltrativních změn. ET kanyla ve správné poloze. Skleróza aorty. Trvá příznivý rtg obraz nitrohrudních orgánů, nezměněná poloha instrumentaria. Hodnocení ošetřovatelské péče 4. - 6. den u pacientky v septickém šoku a po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Pokračování v dechové rehabilitaci 2x denně. Pacientka je polohována se zvýšenou horní polovinou těla + 30°. Z dýchacích cest je odsáváno nazelenalé vazké sputum. Z dutiny ústní je odsáváno bělavé sputum. Odsávání po 2 hodinách. Inhalace podávána dle ordinace lékaře ā 4 hodiny. Kontrola krevních plynů ABR ā 3 hodiny. Hodnota SpO2 je zapisována do ošetřovatelské dokumentace ā 1 hodina. Riziko vzniku infekce: Převazy invazivních vstupů jsou prováděny asepticky, okolí desinfikováno Peroxidem vodíku a Cutasept F. Zakrytí invazivních vstupů provedeno krytím Tegaderm. Okolí vstupů klidné bez hematomů, zarudnutí a známek infekce. Stav invazí zaznamenáván do ošetřovatelské dokumentace službu konajícím personálem. PMK ošetřen desinfekcí Octanisept. PMK odvádí čirou moč bez příměsí. Bilance počítána za 24 hodin. Riziko poruchy kožní integrity: Nutriční stav pacientky hodnocen při vizitě ošetřujícím lékařem. Kožní tonus lehce oslaben, pacientka vyživována NGS. 2 x denně probíhá fyzioterapie. Predilekční místa klidná a ošetřena zinkovou a Lenies mastí. Kůže ošetřena mentolovým chladivým gelem a hydratačním krémem. Polohování pacientky pravý bok - záda - levý bok s využitím antidekubitální matrace a polohovacích pomůcek. Polohování omezeno připojením na CVVHDF dialýzu. Riziko deficitu tělesných tekutin Permanentní močový katétr je průchodný. Moč bez příměsí. Udržována vyrovnaná bilance za 24 hodin. Celkem + 5400 ml za 6 dní hospitalizace. P/K močí bez podpory diuretik. Korekce bilance přes CVVHDF dialýzu. Riziko imobilizačního syndromu Probíhá pravidelné polohování ā 3 hodiny. Sledování hodnoty APTT pro prevenci žilní trombózy. APTT v normě na minimální dávce heparinu. Pacientka bez dekubitů a poškození pokožky. Všechny stanovené cíle byly splněny. Den hospitalizace: 7 GCS: 4 (1-1-2) 3. den bez sedace. Během dne provedeno CT mozku bez krvácení a ischémie. Provedena tracheostomie bez komplikací. Ventilační režim SPONT, 8 PEEP, 12 P Suport, 40 % O2, Saturace 97 %.Ukončení CVVHDF. Opakovaný rozhovor s rodinou o vývoji a prognóze. Den hospitalizace: 8 GCS: 4 (1-1-2) 4. den bez sedace. Provedeno neurologické konzilium - reakce pacientky pouze na algický podmět - grimasa. Prognóza zlepšení nejistá. Zahájen weaning, ventilační parametry sníženy na 5 PEEP, 6 P Suport, FiO2 35 %. Přepojení na ventilaci pomocí Kendall, připojením přes T-tubus O2 10 l/min FiO2 dle saturace 40 - 100 %. Den hospitalizace: 9 GCS: 4 (1-1-2) 5. den bez sedace. Neurologicky beze změn. Probíhá bazální stimulace a ergoterapie za pomoci rodiny. Den hospitalizace: 10 GCS: 3 (1-1-1) 6. den bez sedace. Bez reakce na algické podměty a odsávání z TSK. V noci z 10. na 11. den hospitalizace desaturace na 75 % a nutnost připojení na ventilační podporu SIMV: f 18, PEEP 10, Ps 12, FiO2 40 %. Hodnocení ošetřovatelské péče 7. - 10. den u pacientky v septickém šoku a po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Pokračování v dechové rehabilitaci 2x denně. Pacientka je polohována se zvýšenou horní polovinou těla + 30°. Z dýchacích cest je odsáváno nazelenalé vazké sputum. Z dutiny ústní je odsáváno bělavé sputum. Odsávání po 1,5 hodině. Inhalace podávána dle ordinace lékaře ā 4 hodiny. Kontrola krevních plynů ABR ā 3 hodiny. Hodnota SpO2 je zapisována do ošetřovatelské dokumentace ā 1 hodina. Riziko vzniku infekce: Převazy invazivních vstupů jsou prováděny asepticky, okolí desinfikováno peroxidem vodíku a Cutasept F. Zakrytí invazivních vstupů provedeno krytím Tegaderm. Okolí vstupů klidné bez hematomů, zarudnutí a známek infekce. Stav invazí zaznamenáván do ošetřovatelské dokumentace službu konajícím personálem. PMK ošetřen desinfekcí Octanisept. PMK odvádí čirou moč bez příměsí. Bilance počítána za 24 hodin. Riziko poruchy kožní integrity: Nutriční stav pacientky hodnocen při vizitě ošetřujícím lékařem. Kožní tonus lehce oslaben, pacientka vyživována NGS. 2 x denně probíhá fyzioterapie. Predilekční místa klidná a ošetřena zinkovou a Lenies mastí. Kůže ošetřena mentolovým chladivým gelem a hydratačním krémem. Polohování pacientky pravý bok - záda - levý bok s využitím antidekubitální matrace a polohovacích pomůcek. Polohování omezeno připojením na CVVHDF dialýzu. Riziko deficitu tělesných tekutin Permanentní močový katétr je průchodný. Moč bez příměsí. Udržována vyrovnaná bilance za 24 hodin. Celkem + 12300 ml za 10 dní hospitalizace. P/K močí bez podpory diuretik. CVVHDF dialýza ukončena 7 den hospitalizace. Riziko imobilizačního syndromu Probíhá pravidelné polohování ā 2 hodiny. Sledování hodnoty APTT pro prevenci žilní trombózy. APTT v normě na střední dávce heparinu. Predilekční místa lehce zarudlá zvýšena frekvence polohování. Všechny stanovené cíle byly splněny. Den hospitalizace: 11 GCS: 3 (1-1-1) 7. den bez sedace. Po opakovaném neurologickém konziliu, které zaznamenalo výrazné zhoršení oproti 8. dnu hospitalizace. Lékařská vizita rozhodla po konzultaci s rodinou, pro zahájení paliativní péče a status DNR (do not resuscitacion). Ukončení UPV, katecholaminové podpory, podáván Morfin 100 mg/50 FR r = 10 ml/h. Exitus létalis 21:35. Péče o tělo zemřelé dle protokolu nemocničního zařízení. Podání zprávy o úmrtí rodině. Závěr: Po stanovení smrti službu konajícím lékařem bylo tělo pacientky ponecháno 2 hodiny na oddělení. Poté byly vytaženy invazivní vstupy, permanentní močový katétr a endotracheální kanyla. Byla provedena celková hygiena. Oči zakryty mulovými čtverci. Tělo bylo označeno na pravém stehně jménem pacientky, datem narození, datem a hodinou úmrtní, rodným číslem, nákladovým střediskem oddělení, telefonem na oddělení. Tytéž informace obsahoval identifikační štítek na pravém kotníku. Tělo bylo uloženo do nepropustného obalu a předáno žurnální službě k převozu na patologickoanatomickou pitvu. Hodnocení ošetřovatelského procesu u pacientky v septickém šoku a po úspěšné obnově krevního oběhu: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest: Proces ukončen - Exitus létalis Riziko vzniku infekce: Proces ukončen - Exitus létalis Riziko poruchy kožní integrity: Proces ukončen - Exitus létalis Riziko deficitu tělesných tekutin Proces ukončen - Exitus létalis Riziko imobilizačního syndromu Proces ukončen - Exitus létalis 8.4 Analýza kazuistiky Pacientka byla přijata na ARO z chirurgického oddělení v septickém šoku. Po přijetí a zajištění životních funkcí byly stanoveny ošetřovatelské problémy: Riziko neprůchodnosti dýchacích cest, riziko vzniku infekce, riziko poruchy kožní integrity, riziko deficitu tělesných tekutin a riziko imobilizačního syndromu. Byl stanoven ošetřovatelský cíl a ošetřovatelský plán. Stanovili jsme priority u jednotlivých ošetřovatelských problémů. Během noci prvního dne hospitalizace došlo k náhlé zástavě oběhu na podkladě hyperkalémie. Pacientce byl zaveden dialyzační katétr a spuštěna CVVHDF dialýza. Diagnózy byly doplněny o stav po úspěšné obnově spontánního krevního oběhu. Byla zahájena mírná terapeutická hypotermie. Pacientka byla chlazena pomocí matrace s cirkulací vody a ochlazováním krve při návratu z CVVHDF dialýzy. Ošetřovatelský proces byl zapisován při předání směn do ošetřovatelské dokumentace. Zde je hodnocen po 3 dnech. Ošetřovatelské cíle 1. - 3. dne byly splněny. Ošetřovatelské cíle 4-6 dne byly splněny. Ošetřovatelské cíle 7. - 10. dne byly splněny. Ošetřovatelský proces byl ukončen 11.den hospitalizace z důvodu exitus létalis. DISKUZE Na uvedených kazuistikách je zřejmá podobnost ošetřovatelského procesu u pacientů hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Ošetřovatelský proces vychází nejen z potřeb pacienta, ale i z objektivních rizik, kterým je pacient vystaven při pobytu ve zdravotnickém zařízením. Specifikem ošetřovatelského procesu na anesteziologicko-resuscitačním oddělením je péče o pacienta v bezvědomí či v umělém spánku. Hlavní rizika u pacienta v bezvědomí jsou riziko neprůchodnosti dýchacích cest, riziko vzniku infekce, riziko poruchy kožní integrity, riziko deficitu tělesných tekutin, riziko imobilizačního syndromu. Riziko neprůchodnosti dýchacích cest z důvodu zavedené endotracheální kanyly případně tracheostomické kanyly a nemožností pacientů vykašlat sekret z dýchacích cest a provádět hygienu dutiny ústní. Proto je nutné pravidelně odstraňovat sekret z dýchacích cest a provádět hygienu dutiny ústní. Riziko vzniku infekce spojené se zavedením invazivních vstupů do krevního řečiště a zvýšeným rizikem invaze patogenních mikrobů do organizmu. Veškeré invazivní vstupy musejí být zaváděny přísně asepticky a i péče musí probíhat asepticky. Riziko poruchy kožní integrity spojené s imobilizací pacientů. Nejvíce ohroženými - predilekčními místy jsou paty, sacrum a ramena. Tkáňová perfuze v akrálních oblastech je ovlivněna některými léky pro vasokonstrikci příkladem může být Vassopresin či Noradrenalin ve vyšších dávkách. V ošetřovatelské péči je třeba zaměření na polohování dle zdravotního stavu a provádět pravidelnou péči o pokožku. Dnes je využívání antidekubitálních matrací na anesteziologicko-resuscitačním odděleních téměř samozřejmostí. U první uvedené kazuistiky je zmíněno využívání nového modelu nemocničního lůžka. Využívání moderních prostředků při péči o pacienty pomáhá předcházet iatrogennímu poškození pacienta a snižují riziko nemoci z povolání u zdravotnických pracovníků. Tyto prostředky také pomáhají při zhoršená pohyblivosti na lůžku a tím pomáhají předcházet riziku imobilizačního syndromu. V péči o mobilizaci spolupracuje ošetřovatelský personál s rehabilitačními pracovníky. Deficit sebepéče při koupání a hygieně je pro pacienta, který je již při vědomí nejvíce ostudný a zejména muži jej považují za choulostivý. Ošetřovatelský personál proto musí dbát studu pacienta. Deficit při vyprazdňování a riziko deficitu tělesných tekutin je nutné korigovat s ohledem na aktuální stav pacienta. Možností pro korekci vyprazdňování jsou laxancia případně mechanicky za použití rektálních rourek. Diurézu je možné korigovat diuretiky a antidiuretickými přípravky. ZÁVĚR Náhlá zástava oběhu je kritický stav, který bez okamžité a účinné pomoci končí smrtí. Z tohoto důvodu by měl každý člověk znát základy první pomoci. Na včasně prováděnou základní resuscitaci by měla navazovat rozšířená resuscitace s možností monitorace pacienta a s vybavením pro provedení včasné defibrilace u defibrilovatelných rytmů. Resuscitační protokoly pro tyto situace vydává Česká resuscitační rada a každý zdravotnický záchranář či sestra v urgentní medicíně je musí ovládat. Na rozšířenou kardiopulmonální resuscitaci navazuje péče na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení, což bylo tématem této bakalářské práce. V teoretické části práce je popsán řetězec přežití, způsoby a význam monitorace životních funkcí u pacienta na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, pomůcky a postupy pro zajištění centrálního intravenózního vstupu do krevního řečiště, zajištění dýchacích cest, bronchoskopické vyšetření, zavedení nasogastrické sondy, permanentního močového katétru. Následně jsou popsána farmaka používaná u rozšířené kardiopulmonální resuscitace. Dále jsou v této bakalářské práci popsány výhody a způsoby provedení mírné terapeutické hypotermie v přednemocničním a nemocničním prostředím, včetně požadovaných hodnot a časů pro jejich dosažení. Dalším bodem je kvalitně poskytovaná rehabilitační péče, která má pomáhat předcházet defektům spojeným s dlouhodobější léčbou a pomáhat urychlit pacientům návrat do běžného života. Následně je rozepsána kompletní ošetřovatelská péče o pacienta na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení. V praktické části jsou jednotlivé body ukázány na dvou kazuistikách. Kazuistiky popisují anamnézu a katamnézu pacienta, který byl směřován na Anesteziologickoresuscitační oddělení. V kazuistikách je analyzován ošetřovatelský proces u pacienta po KPR hospitalizovaném na anesteziologickém oddělení. Dále popisuji práci zdravotnické záchranné služby v terénu, v průběhu terapie je popsána progrese léčby a vývoj onemocnění. Každá kazuistika obsahuje hodnocení léčby a vyhodnocení ošetřovatelského procesu. Cíl této práce byl splněny. Hlavním cílem této bakalářské práce bylo popsat kompletní ošetřovatelskou péči o pacienta po úspěšné rozšířené kardiopulmonální resuscitaci na Anesteziologickoresuscitačním oddělení a její názorné prezentování na uvedených kazuistikách. SEZNAM LITERATURY BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. 450 s. ISBN 978-80- 7254-815-6. DOBIÁŠ, Viliam. Klinická propedeutika v urgentní medicíně. Praha: Grada, 2013. 208 s. ISBN 978-80-247-4571-8. DOBIÁŠ, Viliam a kol. Prednemocničná urgentná medicína. 2.vyd. Slovensko: Osveta, 2012. 738 s. ISBN 978-80-8063-387-5. DOBIÁŠ, Viliam. Urgentní zdravotní péče. Martin: Osveta, 2007. ISBN 978-80-8063- 258-8 DOSTÁL, Pavel. Základy plicní ventilace. Praha: Maxdorf, 2014. ISBN 978-80-7345- 397-8. JINDROVÁ, Barbora, STŘÍTESKÝ, Martin, KUNSTÝŘ, Jan a kolektiv. Praktické postupy v anestezii. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, a.s, 2007. ISBN 978-80-247- 3626-6. NAŇKA, Ondřej; ELIŠKOVÁ, Miloslava. Přehled anatomie. 2.vyd. Praha: Galén, 2009. 416 s. ISBN 978-80-7262-612-0. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, a.s, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. KOCINOVÁ, Svatava, ŠTERBÁKOVÁ, Zdeňka, ERBANOVÁ, Šárka. Přehled nejužívanějších léčiv. Páté, aktualizované vydání. Praha: Informatorium, 2007. ISBN 978-80-7333-059-0. KOLÁŘ, Jiří et al. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Čtvrté, doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-604-5. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada Publishing, a.s , 2009. ISBN 978-80-247-2548-2 KOLÁŘ, Michal. Infekce u kriticky nemocných. Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-488-1. MÁLEK, Jiří. Praktická anestezilogie. Praha: Grada Publishing, a.s, 2011 ISBN 978- 80-247-3642. POKORNÝ, Jan et al. Lékařská první pomoc. 2 vyd. Praha: Galén, 2010. 474 s. ISBN 978-80-7262-322-8. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína. Praha: Galén, 2009. 547 s. ISBN 80-7262-259-5. REMEŠ, Roman; TRNOVSKÁ, Silvia a kol. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada, 2013. 240 s. ISBN 978-80-247-4530-5. ROKYTA, Richard, MAREŠOVÁ Dana, TURKOVÁ Zuzana. Somatologie. Praha: Wolters Kluwer, 2009. ISBN 978-80-7357-454-3 SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II. Pediatrie, chirurgie. Praha: Grada, 2007. 204 s. ISBN 978-80-247-2040-1. SVĚŘÁKOVÁ, Marcela. Edukační činnost sestry. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80- 7262-845-2. ŠEBLOVÁ, Jana; KNOR, Jiří a kol. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada, 2013. 416 s. ISBN 978-80-247-4434-6. ŠEVČÍK, Pavel et al. Intenzivní medicína. 2.vyd. Praha. Galén, 2003. 422 s. ISBN 80- 7262-203-5. TROJAN, Stanislav; SCHREIBER, Michal. Atlas biologie člověka. Praha: Scienta, 2007. 136 s. ISBN 80-86960-11-0. VOJÁČEK, Jan. Akutní kardiologie do kapsy.Praha: Mladá Fronta 2011. ISBN: 978-80- 204-2479-2. VOKURKA, Martin, HUGO Jan. Praktický slovník medicíny. 9. Aktualizované vydání. Praha: Maxdorf 2009. ISBN 978-80-7345-159-2. VYTEJČKOVÁ Renata, SEDLÁŘOVÁ Petra, WIRTTHOVÁ Vlasta, OTRDOVCOVÁ Iva, PAVLÍKOVÁ Pavla. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II - speciální část. Praha: Grada Publishing, a.s, 2013. ISBN 978-80-247-3420-0. ZADÁK, Zdeněk a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9. ZEMAN, Miroslav, KRŠKA, Zdeněk. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada, 2011. 356-362 s. ISBN 978-80-247-3770-6. Internetové zdroje ŠEBLOVÁ Jan, ŠKULEC Roman, TRUHLÁŘ Anatolij. Doporučený postup č. 17 Doporučení pro používání terapeutické mírné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči u nemocných pomimonemocniční náhlé zástavě oběhu.Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, 2010. Dostupný z www.urgmed.cz http://www.bazalni-stimulace.cz/ http://www.zzshmp.cz/?page_id=2831