Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 VÝVOJ ASISTOVANÉ REPRODUKCE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KLÁRA TOMEŠOVÁ Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 VÝVOJ ASISTOVANÉ REPRODUKCE Bakalářská práce KLÁRA TOMEŠOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Porodní asistentka Vedoucí práce: MUDr. Vladimíra Grubauerová Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne…………………………….. Podpis………………………………… PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala MUDr. Vladimíře Grubauerové za vedení bakalářské práce a se kterou jsem svou bakalářskou práci mohla konzultovat a poskytla mi velmi cenné rady. Velké poděkování patří i všem respondentkám, které ochotně vyplnily dotazník. ABSTRAKT TOMEŠOVÁ, Klára. Vývoj asistované reprodukce. Vysoká škola zdravotnická, o. p . s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. Vladimíra Grubauerová. Praha 2014. 85 stránek. Tématem bakalářské práce je vývoj asistované reprodukce. Práce informuje o historii a současnosti asistované reprodukce, o jejich metodách. Je zde popsáno, z jakého důvodu ženy podstupují asistovanou reprodukci. V bakalářské práci se dále popisují různé metody asistované reprodukce, jejich postup a etické a legislativní problémy asistované reprodukce. Bakalářská práce je v praktické části zaměřená na vývoj informovanosti žen o asistované reprodukce a na vývoj počtu asistované reprodukce a jaké metody se nejvíce používají. Klíčová slova Asistovaná reprodukce. Vývoj. Sterilita. Neplodnost. Plodnost. Sterilita. Komplikace. Informovanost. IVF. ABSTRACT TOMEŠOVÁ, Klára. Development of Assisted Reproduction. Medical College, o. p. s. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Vladimíra Grubauerová. Prague 2014. 85 pages The topic of my bachelor´s thesis is development of assisted reproduction. The thesis inform about the history and current assisted reproduction, their methods. The thesis contains a description about the reason why women undergo to assisted reproduction. The bachelor´s thesis also describes various methods of assisted reproduction, their procedure and ethic and legislative issues of assisted reproduction. The practical part of the thesis focuses on developing awareness of women about assisted reproduction and the development of assisted reproduction and methods are most commonly used. Key words: Assisted Reproduction. Development. Sterility. Infertility. Fertility. Complications. Awareness. IVF. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD..................................................................................................................................... 16 1 ASISTOVANÁ REPRODUKCE............................................................................................. 17 2 HISTORIE ASISTOVANÉ REPRODUKCE.......................................................................... 18 2.1 ASISTOVANÁ REPRODUKCE V ČR A JEJÍ SOUČASNÝ STAV.............................. 18 3 PŘÍČINY NEPLODNOSTI ..................................................................................................... 20 3.1 PŘÍČINY NEPLODNOSTI U MUŽE .............................................................................. 20 3.2 PŘÍČINY NEPLODNOSTI ŽENY................................................................................... 21 3.2.1 PORUCHY OVULACE.......................................................................................... 21 3.2.2 SPERMIE NEMOHOU PRONIKNOUT K VAJÍČKU...................................... 22 4 ENDOMETRIÓZA..................................................................................................... 22 5 VĚK ............................................................................................................................ 23 4 VYŠETŘENÍ NEPLODNOSTI............................................................................................... 24 4.1 VYŠETŘENÍ NEPLODNOSTI U MUŽE – POHOVOR, FYZICKÉ VYŠETŘENÍ A SPERMIOGRAM ................................................................................................................... 24 4.2 VYŠETŘENÍ NEPLODNOSTI U ŽENY – POHOVOR, FYZICKÉ VYŠTŘENÍ, LABORATORNÍ TESTY, ULTRAZVUKOVÁ FOLIKULOMETRIE, LAPAROSKOPIE A HYSTEROSALPINGOGRAFIE (HSG) ................................................................................ 25 5 METODY ASISTOVANÉ REPRODUKCE........................................................................... 28 5.1 MIMOTĚLNÍ OPLODNĚNÍ (IN VITRO FERTILIZACE)............................................. 28 5.1.1 ZÍSKÁNÍ VAJÍČEK A JEJICH OPLODNĚNÍ......................................................... 29 5.2 INJEKCE SPERMIE DO VAJÍČKA (ICIS)..................................................................... 30 5.3 INTRAUTERINNÍ INSEMINACE (IUI)......................................................................... 30 5.5 MIKROMANIPULAČNÍ TECHNIKY – PISCI, ASISTOVANÝ HATHICH................ 31 PISCI – INTRACYTOPLASATICKÁ INJEKCE NESELEKTOVANÉ SPERMIE......... 31 ASISTOVANÝ HATCHING (AH).................................................................................... 31 5.6 KRYOKONZERVACE GAMET A EMBRYÍ................................................................. 32 6 RIZIKA ASISTOVANÉ REPRODUKCE .............................................................................. 33 6.1 OVARIÁLNÍ HYPERSTIMULAČNÍ SYNDROM – OHSS..................................... 33 6.2 VÍCEČETNÉ A MIMODĚLOŽNÍ TĚHOTENSTVÍ................................................. 34 6.3 PORANĚNÍ PŘI ODBĚRŮ OOCYTŮ Z OVARIA .................................................. 34 7.1 MORÁLNÍ POSTAVENÍ EMBRYA......................................................................... 35 7.2 NÁHRADNÍ MATEŘSTVÍ........................................................................................ 36 7.3 DÁRCOVSTVÍ GENETICKÉHO MATERIÁLU ........................................................... 36 8 POPIS ŘESENÍ PRŮZKUMU ................................................................................................ 38 8.1 PRŮZKUMNÝ PROBLÉM........................................................................................ 38 8.2 PRŮZKUMNÉ CÍLE, PRŮZKUMNÉ OTÁZKY...................................................... 38 8.3 METODIKA PRŮZKUMU........................................................................................ 39 8.4 ČASOVÝ HARMONOGRAM................................................................................... 39 8.5 PRŮZKUMNÝ SOUBOR .......................................................................................... 39 8.6 ANALÝZA VÝSLEDKŮ PRŮZKUMU.................................................................... 40 8.7 ANALÝZA VÝVOJE POČTU VYBRANÝCH METOD ASISTOVANÉ REPRODUKCE ..................................................................................................................................................... 68 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ..................................................................................................... 80 ZÁVĚR ....................................................................................................................................... 81 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................................... 83 Příloha A – Dotazník......................................................................................................................I SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tabulka 1 Důvod podstoupení asistované reprodukce........................................................ 40 Tabulka 2 Kdy žena podstoupila asistovanou reprodukci................................................... 41 Tabulka 3 Jaká metoda asistované reprodukce byla použita.............................................. 42 Tabulka 4 Kdy žena vyhledala odbornou pomoc................................................................. 43 Tabulka 5 Po jaké době žena otěhotněla ............................................................................... 44 Tabulka 6 Kde byla provedena asistovaná reprodukce....................................................... 45 Tabulka 7 Důvody pro volbu státní nemocnici .................................................................... 46 Tabulka 8 Důvody pro volbu soukromou kliniky................................................................ 47 Tabulka 9 Dostala žena informace o možných komplikacích?.......................................... 48 Tabulka 10 Byli informace dostatečné? ................................................................................ 50 Tabulka 11 Kde žena čerpala informace ............................................................................... 51 Tabulka 12 Jaké komplikace žena zná................................................................................... 52 Tabulka 13 Možnost klást otázky........................................................................................... 54 Tabulka 14 Měla žena komlikace? ........................................................................................ 55 Tabulka 15 Jaké komplikace?................................................................................................. 56 Tabulka 16 Informovanost o dárcovství lidských gamet .................................................... 57 Tabulka 17 Kde žena získala informace o darování lidských gamet................................. 58 Tabulka 18 Podstoupila žena dárcovství lidských gamet?.................................................. 59 Tabulka 19 Jaké dárcovství proběhlo? .................................................................................. 61 Tabulka 20.1 Anonymita nebo neanonymita darování ...................................................... 63 Tabulka 20.2 Důvody............................................................................................................... 63 Tabulka 21 Adopce nebo dárcovství?.................................................................................... 65 Tabulka 22 Věk ....................................................................................................................... 66 Tabulka 23 Nejvyšší dosažené vzdělání................................................................................ 67 Tabulka 24 Počty cyklů období života .................................................................................. 69 Tabulka 25 Nejvíce používané metody asistované reproukce............................................ 70 Tabulka 26 Počet porodů po IVF ........................................................................................... 72 Položka 27 Počet porodů po KET.......................................................................................... 73 Tabulka 28 Vývoj počtu center v ČR .................................................................................... 74 Graf 1 Důvody asistované reprodukce .................................................................................. 39 Graf 2 Kdy žena podstoupila asistovanou reprodukci......................................................... 40 Graf 3 Jaká metoda asistované reprodukce byla použita .................................................... 41 Graf 4 Kdy žena vyhledala odbornou pomoc....................................................................... 42 Graf 5 Kdy žena otěhotněla ............................................................................................ 43 Graf 6 Kde byla provedena asistovaná reprodukce ............................................................. 44 Graf 7 Důvody volbu pro státní nemocnice.......................................................................... 45 Graf 8 Důvody volbu pro soukromé kliniky......................................................................... 46 Graf 9 Dostala žena informace o komplikacích? ................................................................. 47 Graf 10 Byly informace dostatečné?...................................................................................... 49 Graf 11 Kde žena čerpala informace ..................................................................................... 50 Graf 12 Měla žena komplikace?............................................................................................. 51 Graf 12.2 Jaké komplikace žena zná...................................................................................... 52 Graf 13 Možnost klást otázky................................................................................................. 53 Graf 14 Proběhly nějaké komplikace?................................................................................... 54 Graf 15 Jaké komplikace?............................................................................................... 55 Graf 16 Informovanost o darování lidských gamet ............................................................. 56 Graf 17 Odkud žena získala informace o darování lidských gamet .................................. 57 Graf 18 Podstoupila žena dárcovství lidských gamet?........................................................ 59 Graf 19 Jaké dárcovství proběhlo........................................................................................... 60 Graf 20.1Anonymita a neanonymita dárcovství lidských gamet....................................... 62 Graf 20.2 Důvody ........................................................................................................... 63 Graf 21 Dárcovství nebo adopce............................................................................................ 64 Graf 22Věk ..................................................................................................................... 65 Graf 23 Nejvyšší dosažené vzdělání...................................................................................... 66 Graf 24 Počty cyklů dle let ............................................................................................. 68 Graf 25.1 Nejvíce využívané metody asistované reprodukce ............................................ 69 Graf 25.1 Nejvíce využívané metody asistované reprodukce ............................................ 69 Graf 26 Počet porodů po IVF ......................................................................................... 71 Graf 27 Počet porodů po KET ........................................................................................ 72 Graf 28 Vývoj počtu center v ČR........................................................................................... 73 SEZNAM ZKRATEK AH……………………………………………………………………asistovaný hatching AHM…………………………………………………………...Anti – Mullerian hormon Anti TPO…………………………………………………………….protilátky proti peroxidáze mikrozomů folikulárních buněk štítné žlázy Anti TPG…………………………………………………protilátky proti tyreoglobulinu Cca……………………………………………………………………………...přibližně ČR………………………………………………………………………..Česká republika FSH………………………………………………………….folikuly stimulující hormon FT3…………………………………………………………………..volný trijodthyronin FT4………………………………………………………………………..volný thyroxin GEU……………………………………………………………...gravidita extra uterinna GIFT………………………………………………………přenos gamet do vejcovodu GnRH…………………………………………………gonadotropiny uvolňující hormon hCG………………………………………………………………….choriogonadotropin HIV………………………………………………...virus lidské imunitní nedostatečnosti ICIS……………………………………………….intracytoplasmatická injekce spermie IR………………………………………………………………………….inplatation rate IUI………………………………………………………………intrauterinní inseminace IVF……………………………………………………………………..in vitro fertilizace LH…………………………………………………………………luteinizační hormon MUDr…………………………………………………………………doktor medicíny OHSS………………………………………………ovariální hyperstimulační syndrom PICSI…………………………….selekce zralých spermií pro oplozený lidských oocytů Prof.……………………………………………………………………………profesor SHBG…………………………………………………globulin vážící sexuální hormon ÚZIS……………………………………Ústav zdravotnických informací a statistik ČR TSH…………………………………………………………………thyreotropní hormon WHO…………………………………………………...světová zdravotnická organizace ZIFT…………………………………………………..přímý přenos zygot do vejcovodu SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anejalukace – nepřítomnost ejakulátu Ascites- přítomnost vody v dutině břišní Astenospermie – snížená pohyblivost spermií Blastocysta – 5-6 dní staré embryo Diagnóza – rozeznání nemoci a její pojmenování Diagnostika – proces stanovení diagnózy vyšetřovaného pacienta Embryo – počáteční stádium vývoje organismu Embryotransfer – přenesení embrya do dělohy pacientky Endometrióza – onemocnění, kdy částečky endometria se nacházejí mimo dutinu děložní Fertilní – plodný Folikulometrie – měření folikulů Gamety – pohlavní buňky Gravidita extra uterinna – mimoděložní těhotenství Hatching – šrafování Hemoperitoneum – přítomnost krve v peritoneální dutině Hepatitis – infekční žloutenka Hyperthyreodismus – zvýšená funkce štítné žlázy Hypothyreodismus – snížená funkce štítné žlázy Hysterosalpingografie – radiologická diagnostická metoda Chlamydia trachomatis – bakterie způsobující infekci genitálií Intracytoplazmatická – zavedení spermie do vajíčka Intrauterinní – nitroděložní Inseminace – oplození Insuficience – nedostatečnost In vitro – mimo živé tělo In vivo – v živém těle Kryokonzervace – zmražení buněk v tekutém dusíku Laparoskopie – endoskopická operační technika Neselektované – nevybrané Oocyty – ženská pohlavní buňka Oligospermie – snížená tvorba spermií Retrográdní – zpětný Sekundární – druhotná Sexuální apetence – sexuální touha Sterilita – neplodnost Zóna pellucida – obal vajíčka Zygota – oplozené vajíčko obsahující diploidní počet chromozomů 16 ÚVOD Sterilita je stav, za který považujeme neschopnost otěhotnět při pravidelných nechráněných pohlavních stycích po dobu jednoho roku. Problematika sterility narůstá. Na neplodnost ženy má vliv i to, že ženy odkládají založení rodiny do pozdějšího věku. 5-15 % párů na celém světě se snaží neúspěšně otěhotnět a dalších 10-15 % trpí tzv. sekundární sterilitou, což znamená, že pár není schopen počít další dítě. Z těchto důvodů jsou čekárny center asistovaných reprodukcí přeplněné a tak vznikají další a další centra, která pomáhají párům otěhotnět. Neplodnost je velice závažný problém, který se dotýká psychické stránky obou partnerů a ovlivňuje tak jejich rodinné vztahy. Tento problém má samozřejmě dopad i na ekonomickou stránku celé rodiny. V teoretické části se zabýváme historií a současností asistované reprodukce, jaké jsou důvody neplodnosti žen a mužů, metodami asistované reprodukce a možnými komplikacemi po asistované reprodukci. Je zde popsána i etická a legislativní otázka asistované reprodukce. V praktické části jsme se zaměřili na informovanost žen o asistované reprodukci, zda jsou informovány, jaké komplikace mohou u nich po asistované reprodukci nastat a zda znají možnost využití dárcovského programu lidských gamet. Tento průzkum proběhl pomocí elektronického dotazníku. V druhé části průzkumu jsme zkoumali, zda dochází k zvýšení nebo k snížení počtů porodů po asistované reprodukci a zda dochází k vývoji počtu center/klinik asistované reprodukce. Práce je určena odborné i neodborné veřejnosti a jejím cílem je seznámit ji s problematikou asistované reprodukce, zda dochází ke zvýšení nebo snížení cyklů asistované reprodukce a jak jsou ženy informovány o rizicích asistované reprodukce. 17 1 ASISTOVANÁ REPRODUKCE Asistovaná reprodukce je medicínský obor, který pracuje mimo tělo člověka se spermiemi, vajíčky a embryi s cílem oplodnit ženu. Naprostá většina postupů asistované reprodukce je určena k léčbě nebo k prevenci neplodnosti. Lékařský slovník definuje asistovanou reprodukci jako soubor léčebných postupu a metod, které se využívají při sterilitě. Jde o reprodukci za asistence nevlastního původu. Tento termín je výrazem pro metody, které využívají možnosti oplození in vitro. Napomáhají při setkání gamet mimo tělo potenciálních rodičů. Asistovaná reprodukce zahrnuje také problematiku dárcovství gamet. Metody asistované reprodukce lze provádět jen v akreditovaných pracovištích. „Ve většině případů užívají tyto techniky hormonální léčbu za účelem zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění„ (Dostál, 2010, s. 20). V oblasti skladování zárodečných buněk a neimplantační genetické diagnostiky asistovaná reprodukce přesahuje samotnou léčbu neplodnosti. Léčba neplodnosti je primárním cílem asistované reprodukce. 18 2 HISTORIE ASISTOVANÉ REPRODUKCE Prvním základem asistované reprodukce u člověka byly experimentální práce na zvířatech, které byly publikované několika autory v posledních 120 letech. Snahy o oplození savčích vajíček in vitro se datují kolem roku 1878. V tomto roce popsal vídeňský lékař S. L. Schenk první pokusy s králičími a morčecími oocyty. První přenos savčího embrya do dělohy se uskutečnil v roce 1890 a jeho výsledkem byl porod šesti mláďat. Za tímto pokusem stojí lékař W. Heape. V roce 1930 byl úspěšný G. Pincus, který oplodnil in vitro králičí oocyty spermie z nadvarlete. O čtyři roky později spolu s E. V. Enzemannem transferovali králičí oocyty po krátkodobé inkubaci zpět příjemkyni a výsledkem bylo těhotenství a porod 6 živých mláďat. V roce 1959 provedl M. C. Chang fertilizaci in vitro a transfer embrya u králíka. Se začátky lidské asistované reprodukce je spjat R. G. Edwards a jeho kolegové, kteří poprvé v roce 1965 psali o lidských gametách. V roce 1966 poprvé publikoval o fertilizaci lidských oocytů. V práci, kterou publikoval Edwards v roce 1971, publikoval možnost kultivovat časná lidská embrya in vitro do stadia blastocysty. Edwards se podílel také na zdokonalení metod stimulace vaječníků, odběru oocytů a dalších metod pro praktickou aplikaci. V roce 1976 proběhl první pokus oplodnění in vitro. Výsledkem bylo mimoděložní těhotenství. Úplně první úspěšný pokud proběhl o dva roky později v roce 1978, kdy se ve Velké Británii narodila Luise Brownová jako první dítě, které vzniklo pomocí in vitro fertilizace. 2.1 ASISTOVANÁ REPRODUKCE V ČR A JEJÍ SOUČASNÝ STAV Za kolébku asistované reprodukce u nás je možné považovat Brno, kde je jedno z nejvýznamnějších center výzkumu a aplikace reprodukční biologie v Evropě. Metody asistované reprodukce jsou založeny na znalosti embryologie a fyziologie lidské 19 reprodukce. První základy embryologie člověka položil prof. MUDr. Florian ještě před druhou světovou válkou, který byl však bohužel zabit v koncentračním táboře a nemohl tak své dílo dokončit. Rozvoje se tedy tato disciplína dočkala až v poválečném období pod vedením prof. MUDr. Mazance. Když se v roce 1978 narodilo první dítě počaté mimo mateřský organismus, byla to velká inspirace pro české lékaře. Tvrdá práce ve skromných podmínkách přinesla své úspěchy. V roce 1982 se narodilo první dítě „ze zkumavky“. Bylo to první dítě nejen v celém Československu, ale i v celém tehdejším východním bloku. Rodina si nepřála publicitu a tak se o tomto dítěti ví jen to, že to byl chlapec. V 90. letech došlo ke zlepšení materiálních podmínek pro léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce. Změny ve společnosti a ve zdravotnictví vyústili ve vznik prvních nestátních center asistované reprodukce, kterých je teď něco kolem 20 po celé České republice. Od 80. let se velmi zdokonalily výsledky kryokonzervace spermií, vajíček a časných embryí. Velkého rozvoje dosáhla preimplantační genetická diagnostika, která umožňuje přenést do dělohy embryo bez chromozomové vady nebo škodlivé mutace. Podíl těhotných po užití metod asistované reprodukce dosahuje cca 50 % na jeden pokus (TRÁVNÍK, 2010). Podíl dětí narozených po užití metod asistované reprodukce se v evropských státech pohybuje od 4 % do 15 % (TRÁVNÍK, 2010). 20 3 PŘÍČINY NEPLODNOSTI Neplodnost se vyskytuje u 10 – 15 % párů. Jde o stav, kdy žena neotěhotní po pravidelném pohlavním styku po uplynutí jednoho roku. K úspěšnému otěhotnění je nutná bezchybná funkce pohlavních orgánů muže i ženy. U párů, kterým se nedaří otěhotnět, je asi v 40 % případů odhalena fyzická porucha u ženy. Podobné množství procent se objevuje i na straně muže. Asi ve 20 % případů je příčina u obou partnerů. Přibližně u 5 % páru není nalezená žádná fyzická příčina potíží. Důvodů neplodnosti nebo snížení plodnosti je velice mnoho, včetně genetických vad, ale většinou je neplodnost způsobená negativními faktory, jenž s sebou nese životní styl a věk. Za nejzávažnější se považují problémy s hmotností (vysoká a nízká hmotnost), kouření, drogy, alkohol, výskyt pohlavních nemocí. Kouření u žen má vliv na kvalitu vajíček. Toxické zplodiny kouření ovlivňují negativně buňky, které produkují hormony, a to může působit poruchy menstruačního cyklu. Zvyšuje se počet cyklů bez ovulace a snižuje se kvalita vajíček. Kouření u mužů způsobuje, že muži mají zvýšený počet poškozených spermií a je snížená pohyblivost spermií. Neplodnost je pouze teoretický pojem, protože jsou známy případy, kdy po mnoho letech snažení se o vytoužené dítě žena otěhotní, i když pár nevyhledal žádnou lékařskou pomoc. 3.1 PŘÍČINY NEPLODNOSTI U MUŽE Každý desátý muž v ČR by prošel jako dárce spermatu. Jelikož se spermie vyvíjejí zhruba tři měsíce, měl by každý muž před plánovaným rodičovstvím přestat 21 kouřit, omezit stres, přidat pohyb a svou hmotnost by měl ovlivnit tak, aby nebyla ani na hraně obezity a ani na hraně nízké hmotnosti. Počáteční řešení informace u bezdětného páru je nejprve vyšetření muže. Je to z důvodu snazší vyšetřovací metody, která je méně zatěžující, než vyšetření u ženy. Muži mohou mít nízký počet spermií (oligospermie) a u některých nemusí vůbec docházet ke tvorbě spermií (azoospermie). Oligospermie může vzniknout z důvodů uzávěru vývodů, vedlejších účinku některých léků nebo z důvodu infekce. Může vzniknut i vlivem vnějším faktorů jako jsou alkohol, kouření, časté koupání v teplé vodě, užívání drog. Azoospermie může nastat z důvodu primárního selhání varlat, což může způsobit úraz varlat, infekce virem příušnic v pubertě. Někdy nemusí být příčina známá. Astenospermie neboli snížená pohyblivost spermií je jedna z hlavních příčin mužské neplodnosti. Příčinou je nejčastěji strukturální abnormalita na bičíku spermie. Další příčinou neplodnosti může být porucha transportu spermií. Mezi poruchy patří retrográdní ejakulace a anejakulace. Retrográdní ejakulace je porucha, která se často vyskytuje u mužů ve fertilním věku. Při ejakulaci dochází k vypuzení spermií zpětně do močového měchýře. Tyto spermie jsou však zdravé a mohou být využity k asistované reprodukci. U anejakulace nedochází ani k vypuzení spermií a odměšků přídatných pohlavních žláz do močové trubice. Tato blokáda ejakulace může nastat jako negativní vedlejší účinek medikace s ganglioplegickým účinkem. 3.2 PŘÍČINY NEPLODNOSTI ŽENY Reprodukční systém muže je složitější než reprodukční systém ženy, proto příčin neplodnosti u ženy je více. Situace se komplikuje i umělým způsobem regulace početí, které systém ženy ovlivňují, manipulují s ním a systém se následně zatěžuje. Po vysazení hormonální antikoncepce někdy bývá obtížné vrátit vlastní menstruační cyklus do normálního cyklu. Jedná se o individuální reakci a vyžaduje lékařskou pomoc. 3.2.1 PORUCHY OVULACE Selhání ovulace je nejčastější příčinou neplodnosti u žen. Normální ovulační cyklus je složitý proces a tak i malé odchylky mohou cyklus narušit a ovulaci zabránit. 22 Normální cyklus je řízen hormony, které vylučuje přední lalok hypofýzy. Jedná se o folikuly stimulační hormony (FSH) a luteinizační hormon (LH). Sekreci těchto hormonů ovlivňují gonadotropiny uvolňujícím hormonem (GnRH), který vylučuje hypotalamus. Poruchy ovulace jsou nejčastěji způsobeny nedostatkem některého z řídících hormonů. Dalšími příčinami mohou být nevyvinuté nebo poškozené vaječníky. 3.2.2 SPERMIE NEMOHOU PRONIKNOUT K VAJÍČKU „Překážka na cestě k vajíčku je buď chemická (protilátky) nebo mechanická (uzávěr vejcovodů).“ (Řežábek, 2008, s. 32.) a) Protilátky proti spermiím Protilátky se mohou nacházet v hlenu děložního hrdla i ve vejcovodu. Protilátky se nikdy neobjevují přímo ve vajíčku, ale jen v jeho okolí. b) Uzávěr vejcovodů Příčinou uzávěru může být předchozí zánět, který ve vejcovodech proběhl. Další příčinou může být i mimoděložní těhotenství. 4 ENDOMETRIÓZA Jde o onemocnění, při kterém se děložní sliznice vyskytuje mimo děložní dutinu na pobřišnici, ve vaječnících nebo se může objevit i kdekoliv jinde. Na ložiska endometriózy působí hormonální změny v organismu stejně jako na děložní sliznici, dochází v období menstruace z ložisek ke krvácení. Pokud se ložiska nacházejí i ve vaječnících, hromadí se v nich krev a tvoří se cysty, které se zvětšují. Ložiska endometriózy na pobřišnici způsobí srůsty a dochází k neprůchodnosti vejcovodů. Endometriózu můžeme léčit jak chirurgicky, tak i dlouhodobým podáním hormonálních léků. Záleží na rozsahu a lokalizaci. . 23 5 VĚK Po narození má žena ve svých vaječnících přítomna všechna vajíčka (cca 400 000) a ta během života už nepřibývají. Počet vajíček klesá od dětství do dospělosti. Stárnutí vajíček ve vaječních je tedy další příčinou neplodnosti u ženy. Se stoupajícím věkem klesá plodnost a stárnutí reprodukčního systému hraje zásadní roli v ženské neplodnosti. Asi 10-15 let před menopauzou se postupně zrychluje úbytek folikulů ve vaječnících a zvyšují se hladiny folikuly stimulačního hormonu (FSH). Tyto změny odrážejí zhoršenou kvalitu folikulů, protože ty nejkvalitnější folikuly už reagovaly dříve na nižší hladiny FSH a uvolnily vajíčka. 24 4 VYŠETŘENÍ NEPLODNOSTI Vyšetření neplodnosti se provádí jak u ženy, tak i u muže. Nemá smysl vyšetřovat pár, který se o otěhotnění ani nepokusil. Je zapotřebí zjistit, zda jsou u obou z páru přítomny pohlavní buňky a jestli se mohou spojit a zda může dojít k oplození. Při vyšetření se zaměřujeme hlavně na 3 oblasti – stanovení ovulace, vyšetření spermiogramu a vyšetření průchodnosti vejcovodů. 4.1 VYŠETŘENÍ NEPLODNOSTI U MUŽE – POHOVOR, FYZICKÉ VYŠETŘENÍ A SPERMIOGRAM Plodnost muže závisí především na kvalitě jeho spermatu, a proto se začíná jeho analýzou, která se provádí pomocí spermiogramu. Takto se zjistí, zda dochází k dostatečné produkci zdravých spermií. Pokud je porucha prokázána, tak se spermiogram opakuje a provede se fyzické vyšetření pohlavních orgánů. Při pohovoru se zjišťuje, jaký je celkový stav muže a jestli zde nejsou nějaké rizikové faktory, které ovlivňují plodnost. Lékař zjišťuje u muže vše, co je důležité, jako například – operace nebo poranění varlat, třísla nebo pánve, zda již někdy zplodil dítě, kontakt s chemickými látkami, záněty. Vyšetření mužských pohlavních orgánů provádí urolog a zaměřuje se na varlata, šourek a prostatu. a) Varlata Jsou vyšetřována pohmatem a je zjišťováno, jestli jsou normálně velká a správně uložená a jestli jsou vůbec sestouplá. b) Šourek Vyšetřuje se na přítomnost rozšíření žilních pletení. Pokud se v šourku nacházejí, mluvíme o varikokéle a ta může ovlivnit počet a kvalitu spermií, 25 protože rozšířené žíly způsobují vyšší krevní náplň v oblasti varlat a tak dochází k přehřívání a to má za následek sníženou tvorbu spermií. c) Prostata Pomocí digitálního vyšetření přes konečník se zjišťuje její velikost, a jestli neprobíhá nějaký zánět. Vyšetření spermiogramu se provádí ve specializované ambulanci. Odběr se provádí pomocí masturbace v oddělené místnosti. Před tímto vyšetřením se doporučuje cca 5 dnů sexuální abstinence. Po odběru se vzorek nechá zkapalnit pří teplotě 37 stupňů Celsia a poté se prohlíží. Plodnost muže nelze hodnotit na základě jednoho vzorku, protože se ve varlatech tvoří stále nové spermie. Vyšetření je tady nutné opakovat několikrát a teprve poté je možné stanovit diagnózu a léčbu. Podle světové zdravotnické organizace (WHO) klesá šance na oplodnění v případě, že na jeden mililitr spermatu připadá méně než 20 milionů spermií. Dále se vyšetřuje pohyblivost a vzhled spermie. Spermiogram musí být vždy vyhodnocován s testy snášenlivosti, které zjišťují, jak dobře se spermie dovedou pohybovat v hlenu děložního hrdla a jak dlouho v tomto prostředí přežijí. Jako kritérium pro posouzení spermií slouží často tzv. „ dusseldorská morfologická klasifikace“, podle které by měl být podíl zcela normálně tvarovaných spermií v mužském spermatu alespoň přes 30 %. 4.2VYŠETŘENÍ NEPLODNOSTI U ŽENY – POHOVOR, FYZICKÉ VYŠTŘENÍ, LABORATORNÍ TESTY, ULTRAZVUKOVÁ FOLIKULOMETRIE, LAPAROSKOPIE A HYSTEROSALPINGOGRAFIE (HSG) Základem pro podrobné vyšetření jsou údaje o porodech, potratech, pravidelnosti měsíčků, o době snahy těhotenství, o operacích a nemocech, které žena prodělala. Vyšetření ženy obnáší pohovor na téma zdravotního stavu, fyzické vyšetření a základní laboratorní vyšetření. Všechna tato vyšetření pomáhají lékaři zjistit příčinu neplodnosti. Pří vyšetření se postupuje podle zásady, že se nejdříve vyšetří ta oblast, kde je porucha nejpravděpodobnější. Lékař zjistí celkový zdravotní stav, životní styl a další faktory, které mohou ovlivnit plodnost. Zjistí pravidelnost pohlavního styku, jak probíhá menstruační cyklus 26 a jaké léky žena užívá. Pokud žena prodělala předchozí těhotenství, musí zmínit jeho průběh. Stejně musí žena informovat o prodělaných operacích, zánětů ženských pohlavních orgánů a pohlavně přenosných nemocí. Fyzické vyšetření slouží lékaři ke zjištění celkového zdravotního stavu ženy a zejména reprodukčních orgánů. Součástí je pohmatové vyšetření pánevních orgánů se zaměřením na přítomnost zánětu nebo jiných poruch. Hormonální funkce je vyšetřována pohledem na vývoj prsů, tukové tkáně a rozložení ochlupení. K diagnostice při zjišťování neplodnosti patří i vyšetření krve a moči. Krevními testy se zjišťuje:  Hormonální profil (FSH, LH, Estrogeny, Progesteron, Prolaktin, Testosteron, SHBG, AHM) – pokud má žena zvýšené hormony LH a FSH, jedná se o tzv. hypergonadotropní ovariální insuficienci a ve vaječnících nejsou již žádná vajíčka schopná své funkce.  Funkce štítné žlázy (TSH, fT4, fT3, anti TPO, anti TPG) – plodnost může být ovlivněna poruchami štítné žlázy. Žena může trpět zvýšenou (hyperthyreoidismus) nebo sníženou (hypothyreoidismus) funkcí štítné žlázy. Je tedy nutno tyto poruchy pomocí léčby upravit a tím většinou dojde i k úpravě reprodukčních funkcí.  Testy na pohlavně přenosné nemoci (Hepatitis B, Hepatitis C, Syfilis, HIV, BWR) Vyšetření moči:  Chlamydia trachomatis Při ultrazvukové folikulometrii měříme folikul, ve kterém dozrává vajíčko. Provádí se sondou, která se zavede do pochvy. Umožňuje tak maximální přiblížení k děloze a vaječníkům. Umožňuje přesné posouzení velikosti, struktury a změn na folikulech během menstruačního cyklu. Sleduje se růst folikul a drobných cyst, které v sobě oocyty mají. S přesnou platností lze stanovit, kdy dojde k ovulaci. Laparoskopie je vyšetření chirurgické. Neprovádí se u všech žen, ale jen u těch, u kterých je velká pravděpodobnost nalezení patologického nálezu. Provádí se nejčastěji u žen s pánevními bolestmi, prodělanými záněty nebo s operacemi v malé pánvi. 27 V celkové narkóze se provede řez v oblasti pupku a poté se do něj zavede jehla, kterou se do dutiny břišní aplikuje oxid uhličitý, který břicho „nafoukne“ a tím se zvětší prostor pro manipulaci s nástroji a přístroji, které jsou k tomuto zákroku potřeba. Řezem se dále zavede troakar – plastová nebo kovová trubička, která zabraňuje úniku plynu z břišní dutiny. Trokarem se zavede tubus s optikou, což umožňuje přenos obrazu vyšetřovaných orgánů na monitor. Laparoskopicky můžeme vidět dělohu, vaječníky, vejcovody, střeva a také srůsty nebo endometriózu. Do dutiny břišní se vstříkne barevný roztok, podle kterého lze zjistit, jestli jsou vejcovody průchodné. U HSG se používá kontrastní látka, která je vidět na rentgenu. Při vyšetření se kontrastní látka pozvolna napouští do dělohy a na obrazovce je vidět, kam tekutina proniká, jaké jsou rozměry dutin. Díky tomuto vyšetření lze nalézt nepravidelnosti v děloze a vejcovodech a lze zjistit i jejich neprůchodnost. Před výkonem musí žena provést vyprázdnění střev. Výkon vyžaduje krátkodobý pobyt v nemocnici, který trvá 1- 2 dny. Nevýhodou této metody je, že žena může být alergická na kontrastní látku. Od této metody se v poslední době již opouští, protože je zastaralá a rentgen se nahrazuje ultrazvukem. 28 5 METODY ASISTOVANÉ REPRODUKCE Metody zahrnují celou řadu moderních technologických postupů, při kterých se vajíčka odebírají z vaječníku, oplodní se mimo ženské tělo a poté jsou zavedena do dělohy. Asistovaná reprodukce může být použita u žen, které mají poškozené vejcovody, endometriózu. Při umělé inseminaci se do pochvy zavede partnerovo nebo darované sperma za účelem oplodnění. Tato metoda je nejúčinnější jen v případech, kdy sperma obsahuje dostatečně vysoký počet spermií a když žena trpí anatomickými poruchami čípku nebo funkčními poruchami cervikálního hlenu. Pokud lékař rozhodne, že pacientka je vhodným kandidátem k provedení umělého oplodnění, je monitorována v první polovině menstruačního cyklu. Sledování se provádí pomocí ultrazvuku, vyšetření krve nebo pomocí sledování ovulace. V době ovulace je získáno a připraveno sperma partnera a je zavedeno pomocí tenké cévky do reprodukčních orgánů ženy. K umělé inseminaci lze použít i darované sperma, ale tuto metodu mohou využít jen manželské páry. Před zavedením spermatu do ženských pohlavních orgánů musí být sperma tzv. „omyto“. Provádí se tak, že po zkapalnění spermatu je sperma umístěno do speciální chemické látky, která izoluje nejaktivnější spermie. Pak je sperma vloženo do centrifugy, kde se odeberou nejlépe pohybující se spermie. 5.1 MIMOTĚLNÍ OPLODNĚNÍ (IN VITRO FERTILIZACE) Jedná se o nejběžnější metodu používanou v asistované reprodukci. Je to osvědčená metoda, která se využívá zejména v léčbě u žen s neprůchodností vejcovodů, u párů s nevysvětlitelnou neplodností a u mužů s abnormalitami počtu 29 spermií. In Vitro Fertilizace znamená oplodnění ve zkumavce, tedy mim tělo. Opak je „in vivo“, tedy v „živém“ těle. „Po IVF otěhotní přibližně 50 % žen, kterým byla transferována dvě embrya, typická naděje každého embrya na implantaci – implantation rate (IR) – je 35 %“ (Řežábek, 2008, s. 85). Dnes se zavádí už jen jedno embryo. Správný postup IVF má sedm hlavních fází: 1) Podání léků na podporu růstu vajíček ve vaječníku – stimulace 2) Sledování účinku léků a přizpůsobení jejich dávek 3) Přesné načasování dozrání vajíček podáním hormonu, který má za úkol odstartovat poslední fázi jejich zrání 4) Odběr vajíček z vaječníků a jejich vyhledání v laboratoři 5) Vložení spermií do vajíčka 6) Výběr správně oplozených vajíček a kontrola růstu embryí 7) Embryotransfer – přenos embryí do dělohy 5.1.1 ZÍSKÁNÍ VAJÍČEK A JEJICH OPLODNĚNÍ S pomocí léků, které ovlivňují ovulaci, dojde u většiny žen k produkci několika vajíček v průběhu jednoho cyklu (2-20). Jelikož metoda IVF zvyšuje riziko vícečetného těhotenství, rozhodují lékaři, kolik embryí se zavede do dělohy podle věku ženy, kvality embryí a dalších faktorů. Vajíčka jsou odebrána v okamžiku, kdy je poznat podle ultrazvukového vyšetření a krevních testů hladiny hormonů, že jsou vajíčka zralá. Získávají se punkční jehlou, která se zavádí stěnou dělohy vysoko do břišní dutiny. Jednotlivé folikuly se opatrně na jehlu napichují. Poté je odsáta folikulární tekutina, která jsou uložena v granulózních buňkách. Tato vajíčka jsou přenesena do zkumavky. V IVF laboratoři jsou ve folikulární tekutině pod mikroskopem vyhledávána ta vajíčka, která jsou obklopena granulózními buňkami. Vajíčka jsou ihned po tom přenesena do speciálního roztoku a uloží se do inkubátorů, kde jsou chráněna před změnami prostředí, hlavně před teplotními výkyvy. Vlastní zákrok se provádí v krátkodobé částečné narkóze a trvá cca 30 minut. 30 Ve stejný den, kdy dochází k odebrání vajíček, je získáno a připraveno sperma a vybírají se ty nejkvalitnější spermie. Po několika hodinách se spermie vstříknou do vajíček a ta jsou pak ponechána přes noc v inkubaci. Druhý den se kontroluje, zda došlo k oplození nebo ne. Po uplynutí 18 hodin je většinou oplodněno 60 % vajíček (DOHERTY, 2006). Po třech dnech jsou vybrána embrya k transferu do dělohy pomocí tenké cévky. Zákrok je zcela nebolestivý. 5.2 INJEKCE SPERMIE DO VAJÍČKA (ICIS) Jedná se o injekční podání jedné spermie přímo do vajíčka. Je to nejúčinnější metoda léčby pokud v ejakulátu nacházíme výrazně až extremně snížený počet spermií. Celý výkon se provádí pod mikroskopem za pomocí mikromanipulátoru. Nástrojem jsou skleněné jehly a přidržovací trubičky zvané pipety. Skleněnou trubku zahřejeme a zatáhneme za její konec, sklovina se tak vytáhne a zúží. Trubičku potom uprostřed odřízneme a nahřejeme její konec, začne se tavit a okraje se otupí. Tímto způsobem se vyrábí držící pipeta, která je připojena hadičkou na stříkačku, která vytvoří malý podtlak. Vajíčko se přidrží a vpíchne se do něj spermie. Než se spermie do vajíčka vpíchneme, musí se znehybnit. Pokud by bičík pracoval i uvnitř vajíčka, poničil by jeho vnitřní strukturu a nedošlo by k oplodnění. Vajíčka jsou kultivována až do následujícího rána a pak vyšetřena. Proces pak pokračuje jak při IVF. 5.3 INTRAUTERINNÍ INSEMINACE (IUI) Tato metoda patří k nejdůležitějším procesům v rámci léčby neplodnosti. Je jednoduchá a není finančně nákladná. V době ovulace zavede lékař měkkou cévku přímo k místu, kde vejcovody ústí do dělohy a poté je přímo do dělohy a do vejcovodu vstříknuto asi 0,3 mililitru upraveného spermatu. 31 Při této metodě nejsou očekávány žádné komplikace. Inseminace zdvojnásobuje šance na otěhotnění oproti normálnímu pohlavnímu styku. Naděje na úspěch je při tomto způsobu inseminace 10 – 20 % na jeden cyklus. Metoda IUI se aplikuje nanejvýš šestkrát. Poté je naděje na otěhotnění mizivá 5.5 MIKROMANIPULAČNÍ TECHNIKY – PISCI, ASISTOVANÝ HATHICH Jedná se o operace na vajíčku nebo na embryu. Pod mikroskopem se zavede do vajíčka jedna spermie, vyjme jedna z buněk embrya, vloží jádro jiné buňky nebo lze pomocí laseru narušit obal embrya. Mezi mikromanipulační techniky patří PICSI a AH. PISCI – INTRACYTOPLASATICKÁ INJEKCE NESELEKTOVANÉ SPERMIE Principem je navázání zralých spermií na speciální vrstvu obsahující vazebná místa, která zralé spermie zachytí. Tyto navázané spermie jsou využité k metodě ICSI. Indikace k metodě PISCI:  Snížené hodnoty spermiogramu  Nízký počet oplozených vajíček po standardní metodě ICSI  Nedostatečný vývoj embryí v předchozích cyklech asistované reprodukce ASISTOVANÝ HATCHING (AH) Zóna pellucida je obal vajíčka, který pokrývá vyvíjející se embryo. Embryo musí, před uhnízděním v děložní sliznici, z obalu „vycestovat“ a tento proces se nazývá hatchování. Tato metoda hatchingu pomáhá. Obal se nařízne pomocí laseru nebo mikropipety a tímto otvorem embryo vyklouzne. K poškození embrya nemůže dojít. 32 5.6 KRYOKONZERVACE GAMET A EMBRYÍ S touto metodou se dnes již setkáváme běžně a patří mezi rutinní metody nejmodernější medicíny. Zmrazení oplodněného vajíčka je velice složitý proces a neoplodněná vajíčka se dají zmrazit jen s velkými obtížemi. Provádí se při teplotě -196 °C. Při této nízké teplotě ustanou všechny životní pochody a lze tak gamety a embrya uschovávat téměř neomezeně. Nesnadná je fáze zmrazování a rozmrazování, protože může dojít k poškození buněk. Buňky jsou ve speciálních přístrojích chráněny roztokem s tzv. kryoprotektivy, což jsou látky, které je chrání před škodami způsobenými mrazem. 33 6 RIZIKA ASISTOVANÉ REPRODUKCE Techniky a metody asistované reprodukce s sebou mohou přinášet i rizika a nežádoucí účinky. Tato rizika jsou známá a na základě včasného rozeznání jejich projevů je léčba bezpečná. Léčba se navrhuje tak, aby bylo využito všech možností, jak předejít vzniku rizik. Nejčastější rizika asistované reprodukce jsou hyperstimulační syndrom, vícečetné těhotenství, mimoděložní těhotenství, redukce vícečetného těhotenství a poranění při odběrů vajíček z ovarií. Je paradoxem, že nejzávažnějším rizikem asistované reprodukce je právě to, že žena otěhotní – je přivedena do rizikového stavu, který trvá devět měsíců. Část žen musí mít pracovní neschopnost nebo být hospitalizována z důvodů komplikací v těhotenství. Spojitost mezi nádorovým onemocněním a metodami asistované reprodukce nebyla prokázána. 6.1 OVARIÁLNÍ HYPERSTIMULAČNÍ SYNDROM – OHSS Jedná se o bouřlivou reakci organismu na hormonální stimulaci. Vyznačuje se zvětšením ovarií mnohočetnými cystami, ascitem. Žena může mít pocit na zvracení. Může také dojít ke zvětšení břicha z důvodu toho, že vaječníky vytlačí směrem nahoru střeva. Příčina syndromu není známá. Léčba je proto jen podpůrná. Podávají se infuze tekutin s bílkovinami a léky proti bolesti. Je nutné sledovat vnitřní prostředí, složení krve a funkci ledvin. Hyperstimulační syndrom je nepříjemnou komplikací a proto je nutné snažit se kompilaci přecházet. Podávají se spíše nižší dávky léků ke stimulaci. 34 6.2VÍCEČETNÉ A MIMODĚLOŽNÍ TĚHOTENSTVÍ Tato komplikace vzniká proto, že do dělohy je vpraveno více embryí. Vícečetné těhotenství je větší zátěží pro ženu, jak sociální tak i zdravotní, a je ohrožena rizikem předčasného porodu. Za optimální se považuje přenos dvou embryí. Při léčbě neplodnosti je pravděpodobnost narození dvojčat až 25 krát vyšší než pří otěhotnění běžným způsobem, ale jelikož se již do dělohy dopravuje jen jedno embryo, tak tato komplikace postupně ubývá. K mimoděložnímu těhotenství (GEU – gravidita extrauterina) dochází při léčbě neplodnosti častěji, než v normální populaci, protože tuby bývají poškozené, a tak snáze dojde k nidaci embrya před vstupem do dělohy. 6.3PORANĚNÍ PŘI ODBĚRŮ OOCYTŮ Z OVARIA K poranění dochází při každém odběru, protože jehla musí k ovariu proniknut přes poševní klenby. Komplikace z těchto poranění jsou výjimečná. Je důležité vyhnout se střevním kličkám a velkým cévám. Po nabodnutí saktosalpinxu může dojít k peritonitidě, ale současné době je toto riziko minimální. Nejčastějším projevem poranění je krvácení z klenby poševní do pochvy. Po každém odběru oocytů nastává krvácení intraperitoneálně, ale jelikož není vidět, tak se neřeší. Rozsáhlé hemoperitoneum je extrémně vzácné, ale je to až život ohrožující komplikace. Diagnostikuje se poklesem krevního tlaku a vzestupu pulsu pacientky během několika hodin po odběru oocytů, někdy až rozvojem šokového stavu. V tomto případě je nutná laparoskopie nebo laparotomie. Po odběru oocytů by proto měla být žena minimálně tři hodiny pod dozorem ve zdravotnickém zařízení. 35 7 ETIKA A LEGISLATIVA ASISTOVANÉ REPRDUCE Moderní medicína nabízí celou řadu možností v oblasti asistované reprodukce a tak člověk může nabyt dojmu, že medicína se zmocňuje lidského těla a láska a sexualita již nehrají žádnou roli v touze po potomkovi. Nejen proto proces asistované reprodukce vyvolává řadu etických otázek. V řadě případů nelze pro asistovanou reprodukci použít partnerovy spermie nebo partnerčina vajíčka a tak se musí využít služeb dárce. Použití pohlavních buněk od dárce však zbavuje člověka biologického rodičovství, se všemi psychologickými a sociálními aspekty. Metody asistované reprodukce dávají velké možnosti v léčbě neplodnosti. Je jich tolik, že vyvolávají otázku: Je správné je všechny využívat? Odpověď bude vždy závislá na kulturním prostředí a na tradicích dané společnosti. V zemích s velkým vlivem islámského náboženství je použití darovaného spermatu rovno cizoložství a je tedy zcela nepřijatelné. Etické otázky jsou rozebírány etickými komisemi, které jsou zřízeny v nemocnicích a na ministerstvu zdravotnictví. Jejich závěry mají v praxi váhy pokynu, jak postupovat. 7.1 MORÁLNÍ POSTAVENÍ EMBRYA První pohled na tuto otázku je ten, že embryo má status lidské bytosti již od spojení vajíčka se spermií. Tento názor zastávají především některé církve, lidé věřící a laická veřejnost. Druhý názor na tuto problematiku zastává většina vědců, lékařů a etiků. Podle nich má embryo status potencionální lidské bytosti, jelikož teprve kolem patnáctého dne se začnou tvořit první primitivní nervové buňky a „lidství“ zárodku se začne prohlubovat. Podle tohoto názoru dospěla většina etických výboru k tomu, že prvních 14 dnů nemá embryo morální status lidské bytosti. 36 Tkáňová direktiva Evropské unie praví, že embryo, před embryotrasnférem, má status léčebného buněčného přípravku. Tento názor dává tedy za pravdu odborné veřejnosti. Spokojí se s ním však i laická veřejnost? 7.2 NÁHRADNÍ MATEŘSTVÍ Jsou matky, které jsou svého dítěte ochotné vzdát za finanční odměnu nebo jen ze solidarity. Tyto ženy netouží být matkami, ale chtějí pomoci druhým. Přesto se jako matky musí chovat. Chovají se tak, aby neohrožovali život „svého“ dítěte. Co když si náhradní matka vytvoří citovou vazbu k plodu? Má právo porušit smlouvu s párem, který si u ní dítě „objednal“? A na čí straně bude stát zákon? V České republice se jeden takový případ stal. Žena se nechtěla vzdát dítěte, i když měla smlouvu a přijala již finanční odměnu. Soud však dal za pravdu náhradní matce, protože podle našeho právního řádu je matkou ta, která dítě porodí. V některých zemích je náhradní mateřství normálně praktikováno. Není to však vždy bez konfliktů. V jednom případě se narodilo dítě postižené. Biologická matka ho nechtěla a pár, který ho měl dostat, ho také již nechtěl. Dítě muselo tedy do ústavu. V České republice zatím není mnoho případů náhradního mateřství, ale i tak lze narazit sem tam na inzeráty, ve kterých ženy hledají náhradní matku. Nezákonné to není, ale převládají názory, že metoda náhradního mateřství narušuje biologickou jednotu a může vést až k degradaci rození dětí na výrobu nebo průmysl 7.3 DÁRCOVSTVÍ GENETICKÉHO MATERIÁLU Darování spermií, vajíčka a embrya je také velice diskutovatelný etický problém. Každý, kdo daruje, se musí zamyslet nad tím, jestli mu nebude jednou vadit, že někde po světě chodí někdo, kdo má v sobě část z něj. Nabízí se i další otázka: Nebude vadit rodičům po nějakém čase, že v jejich dítěti se zrcadlí odraz někoho jiného a ne jejich vlastní? Pro některé rodiče je darování jedna z posledních možností, jak mít „vlastní“ dítě a proto, podle mého názoru, se touto otázkou tolik nezabývají. 37 7.3 LEGISLATIVA ASISTOVANÉ REPRODUKCE Ve většině zemí světa asistovaná reprodukce vyvolala potřebu regulace a kontroly tohoto typu léčby neplodnosti ze strany státní moci. Důvodem potřeby právní regulace byla hlavně obava, že by si člověk mohl hrát na Boha v oblasti stvoření nového lidského života. Ve většině zemí zákonodárci definovali, co je dovoleno nebo zakázáno a byl ustanoven systém kontroly za účelem zjištění kvality péče, ochrany párů a v budoucnu narozených dětí. Iniciativa uzákonění vycházela i od lékařů a biologů, kteří měli obavu z případných soudních sporů, které by vznikly na základě jejich práce, a na přípravě zákonů spolupracovala také sdružení pacientů, aby ochránila jejich zájmy. V roce 1993 se reprodukční medicína v ČR upravuje legislativně, zdravotnická zařízení reprodukční medicíny musí mít patřičnou akreditaci. Dříve bylo dozorovým orgánem Ministerstvo zdravotnictví ČR, ale teď tuto funkci mají krajské úřady. Zákon č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách, resp. Zákon o péči zdraví a lidu: „Asistovanou reprodukci podle odstavce 1 písmena b) lze provést na základě písemné žádosti ženy a muže, kteří tuto léčbu hodlají společně podstoupit (dále jen neplodný pár), jestliže je ze zdravotních důvodů málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby žena otěhotněla přirozeným způsobem, nebo jestliže existuje prokazatelné riziko přenosu geneticky podmíněných nemocí nebo vad. Žádost obsahuje souhlas muže s provedením umělého oplodněním ženy; souhlas musí být opakovaně vysloven před každým provedením umělého oplodnění. Žádost nesmí být starší než 24 měsíců; je součástí zdravotnické dokumentace ženy“ (SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY, 2006). 38 8 POPIS ŘESENÍ PRŮZKUMU Cílem práce je zjištění vývoje informovanosti žen o asistované reprodukci, a zda dochází k vývoji využití soukromých klinik. Průzkum byl prováděn v lednu 2014 za pomocí respondentek z webové stránky www.modrykonik.cz. V druhé části byla provedena analýza vývoje počtu vybraných metod asistované reprodukce za pomoci kvalitativního průzkumu. 8.1 PRŮZKUMNÝ PROBLÉM Jsou ženy před podstoupením asistované reprodukce informovány? 8.2 PRŮZKUMNÉ CÍLE, PRŮZKUMNÉ OTÁZKY Cíl 1: Zjistit, zda jsou ženy před asistovanou reprodukcí informovány o možných komplikacích Průzkumná otázka 1a: Jsou ženy před asistovanou reprodukcí informovány o možných komplikacích? Průzkumná otázka 1b: Odkud ženy získávají nejvíce informací o komplikacích pří asistované reprodukci? Cíl 2: Zjistit, zda ženy vědí o možnosti darování lidských gamet. Průzkumná otázka 2a: Znají ženy možnost darování lidských gamet? Průzkumná otázka 2b: Odkud zjišťují informace o dárcovském programu lidských gamet? Cíl 3: Zjistit, zda jsou více využívány soukromé kliniky nebo státní nemocnice. Průzkumná otázka 3a: Využívají ženy spíše soukromé kliniky? Průzkumná otázka 3b: Z jakého důvodu si vybírají soukromé kliniky? 39 8.3 METODIKA PRŮZKUMU Pro získání potřebných dat jsme zvolili kvantitativní metodu průzkumu, pomocí nestandardizovaného dotazníku, který tvoří 23 položek složených z dichotomických, otevřených, polootevřených a filtračních otázek. Dotazník je rozdělen do čtyř částí. V první části se zabývá metodou a úspěšností asistované reprodukce, ve druhé části zjišťuje, jaké místo pro asistovanou reprodukci si vybírají a z jakého důvodu. Ve třetí části zjišťuje, zda jsou ženy informovány o rizicích asistované reprodukce a o dárcovském programu lidských gamet, a ve čtvrté části se zabývá kategorizačními údaji. Položky 1, 2, 3, 4, 5 se vztahují k první části dotazníku. Položky 6, 7, 8 se vztahují k druhé části dotazníku. Položky 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 se vztahují ke třetí části dotazníku a položky 20, 21 slouží k získání kategorizačních údajů. Odpovědi jsme vyhodnotili v MS Office Excel 2007 a následně je převedli do tabulek a grafického znázornění. Výsledky jsou zaznamenány v absolutních a relativních číslech. Relativní čísla jsou uvedena v procentuálním vyjádření. Celkem bylo vyplněno 60 dotazníků a z tohoto počtu bylo možné použít 50 dotazníků. Důvodem pro vyřazení 10 dotazníků bylo nesprávné nebo neúplné vyplnění Pro uskutečnění průzkumného šetření jsme vytvořili elektronický dotazník a vyvěsili na webovou stránku www.modrykonik.cz. 8.4 ČASOVÝ HARMONOGRAM V listopadu 2013 jsme kompletovali literární zdroje po teoretickou část, v prosinci 2013 jsme si stanovili cíl práce a na základě průzkumných otázek jsme vytvořili dotazník. Sběr dat probíhal od 1.1 2014 do 1.2 2014. Zpracování získaných údajů proběhlo během února 2014. 8.5 PRŮZKUMNÝ SOUBOR Soubor tvoří ženy, které již asistovanou reprodukci podstoupily. Respondentky jsme pomocí webových stránek oslovili sdílením odkazu, který ženy přesměroval na stránky s elektronickým dotazníkem. Soubor tvoří ženy, kterým bylo v době provedení asistované reprodukce >25 let - < 35 let. 40 8.6 ANALÝZA VÝSLEDKŮ PRŮZKUMU Položka 1 – Z jakého důvodu jste podstoupila asistovanou reprodukci? Tabulka 1 – Důvod podstoupení asistované reprodukce Odpověď absolutní četnost relativní četnost neplodnost partnera 17 34% neplodnost ženy 17 34% neplodnost u obou 12 24% Jiné 4 8% Celkem 50 100% Graf 1 – Důvod podstoupení asistované reprodukce Z celkového počtu 50 (100 %) dotazovaných žen odpovědělo, že 34 % žen podstoupilo asistovanou reprodukci z důvodu neplodnosti partnera, 32 % podstoupilo asistovanou reprodukci z důvodu vlastní neplodnosti. 24 % žen podstoupilo asistovanou reprodukci z důvodu neplodnosti u obou z páru a 10 % uvedlo, že podstoupili asistovanou reprodukci z jiného důvodu. 34% 34% 24% 8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% neplodnost partnera neplodnost ženy neplodnost u obou Jiné 41 Položka 2 – Kdy jste podstoupila asistovanou reprodukci? Tabulka 2 – Kdy žena podstoupila asistovanou reprodukci Odpověď absolutní četnost relativní četnost před více jak 10 lety 10 20 % před vice jak 5 lety 14 28 % před 2 lety 13 26 % před 1 rokem 11 22 % Jiné 2 4 % Graf 2 – Kdy žena podstoupila asistovanou reprodukci Z celkového počtu 50 žen (100 %) podstoupilo asistovanou reprodukci před více jak 10 lety, 28 % jich podstoupilo asistovanou reprodukci před více jak 5 lety, 26 % žen podstoupilo asistovanou reprodukci před 2 lety a 22 % žen ji podstoupili před 1 rokem. 4 % žen uvedla, že podstoupili asistovanou reprodukci jindy, než bylo uvedeno. 28% 26% 22% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% před více jak 5 lety před 2 lety před 1 rokem letos 42 Položka 3 – Jakou metodu asistované reprodukce jste podstoupila? Tabulka 3 – Jaká metoda asistované reprodukce byla použita odpověď absolutní četnost relativní četnost IVF fertilizace 17 34 % ICSI 16 32 % MESA/TESE 3 6 % IUI 13 26 % Jiné 1 2 % celkem 50 100 % Graf3 – Jaká metoda asistované reprodukce byla použita Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 17 žen (34 %), že podstoupily metodu IVF fertilizaci, 16 žen (32 %) podstoupilo ICSI metodu, 3 ženy (6 %) podstoupilo asistovanou reprodukci díky metodě MESA/TESE, 13 (26 %) uvedlo metodu IUI a 1 žena (2 %) uvedla jinou metodu. 34 % 32 % 6% 26 % 2 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% IVF fertilizace ICSI MESA/TESE IUI Jiné 43 Položka 4 – Po jaké době jste vyhledala odbornou pomoc? Tabulka 4 – Kdy žena vyhledala odbornou pomoc odpověď absolutní četnost relativní četnost do 6 měsíců 2 4 % 7-12 měsíců 11 22 % po 1,5 roce 26 52 % po více jak 1,5 roce 11 22 % celkem 50 100 % Graf 4 – Kdy žena vyhledala odbornou pomoc Z 50 žen (100 %) odpovědělo, že 2 ženy (4 %) vyhledaly odbornou pomoc do 6 měsíců, 11 žen (22 %) vyhledalo odbornou pomoc mezi 7 až 12 měsíci, po 1,5 vyhledalo odbornou pomoc 26 žen (52 %) a 11 žen (22 %) vyhledalo odbornou pomoc po více jak 1,5 roce. 4 % 22 % 52 % 22 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% do 6 měsíců 7-12 měsíců po 1,5 roce po více jak 1,5 roce 44 Položka 5 – Po jaké době, po vyhledání odborné pomoci, jste otěhotněla? Tabulka 5 – Po jaké době žena otěhotněla odpověď absolutní četnost relativní četnost po 1 cyklu 13 26 % po 2 cyklech 10 20 % po více jak 2 cyklech 21 42 % nepovedlo se 6 12 % celkem 50 100 % Graf 5 – Po jaké době žena otěhotněla Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 12 žen (26 %), že otěhotněly po 1 cyklus asistované reprodukce, 10 žen (20 %) uvedlo, že otěhotněly po 2 cyklech, 21 žen (42 %) otěhotnělo po více jak 2 cyklech a u 6 žen (12 %) se asistovaná reprodukce nepovedla. 26 % 20 % 42 % 12 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% po 1 cyklu po 2 cyklech po více jak 2 cyklech nepovedlo se 45 Položka 6 – Kde jste podstoupila asistovanou reprodukci? Tabulka 6 – Soukromá nebo státní nemocnice odpověď absolutní četnost relativní četnost soukromá klinika 33 66 % státní nemocnice 17 34 % celkem 50 100 % Graf 6 – Soukromá nebo státní nemocnice Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 33 žen (66 %), že pro asistovanou reprodukci si vybralo soukromou kliniku a 17 žen (34 %) si vybralo státní nemocnici. 66 % 34 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% soukromá klinika státní nemocnice 46 Položka 7 – Proč jste zvolila státní nemocnici? Tabulka 7 – Důvody pro státní nemocnici Odpověď absolutní četnost relativní četnost nižší ceny 1 2% Doporučení 10 20% kladné reference 2 4% blízko bydliště 3 6% Známosti 1 2% Celkem 18 34% Graf 7 – Důvody pro státní nemocnici Z celkového počtu 18 žen (34 %), které na tuto otázku odpovídaly, si 1 žena (2 %) vybrala státní nemocnici z důvodu nižší ceny, 10 žen (20 %) si ji vybraly kvůli doporučení, 2 ženy (4 %) si státní nemocnici vybraly pro kladné reference, 3 ženy (6 %) si ji vybralo kvůli blízkosti k bydlišti a 1 žena (2 %) si vybrala státní nemocnici ze známosti. 2 % 20 % 4 % 6 % 2 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% nižší ceny doporučení kladné reference blízko bydliště známosti 47 Položka 8 – proč jste zvolila soukromou kliniku? Tabulka 8 – Důvody pro soukromou nemocnici odpověď absolutní četnost relativní četnost větší komfort 5 10% doporučení 13 26% kladné reference 8 16% blízko bydliště 6 12% známosti 1 2% celkem 32 66% Graf 8 – Důvody pro soukromou nemocnici Z celkového počtu 32 žen (66 %) odpovědělo 5 žen (10 %), že důvod na výběr soukromé kliniky byl větší komfort, 13 žen (26 %) udalo jako důvod doporučení, 8 žen (16 %) odpovědělo, že si vybraly soukromou kliniku z důvodů dobrých referencí, 6 žen (12 %) si vybralo soukromou kliniku z důvodu blízkosti k bydlišti a 1 (2 %) si vybrala takto z důvodu známosti. 10 % 26 % 16 % 12 % 2 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% větší komfort doporučení kladné reference blízko bydliště známosti 48 Položka 9 – Uvědomil Vás lékař o možných komplikacích při asistované reprodukci? Tabulka 9 – Dostala žena informace o možných komplikacích? ano ne před více jak 10 lety 4 6 před více jak 5 lety 9 5 před 2 lety 12 1 před rokem 13 0 letos 0 0 absolutní četnost 38 12 relativní četnost 76% 14% Graf 9 – Dostala žena informace o možných komplikacích? Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 10 žen (20 %), které podstoupili asistovanou reprodukci před více jak 10 lety, že 6 z nich (60 %) nebylo poučených o možných komplikacích a 4 ženy (40 %) bylo poučených o možných komplikacích. 14 žen (28 %) podstoupilo asistovanou reprodukci před více jak 5 lety a 9 z nich (64,29 %) bylo poučeno o komplikacích při asistované reprodukci a 5 žen (35,71 %) poučeno nebylo. Před 2 lety podstoupilo asistovanou reprodukci 13 dotazovaných žen a 12 z nich uvedlo (92,31 %), že o komplikacích poučeny byly a 1 žena (7,69 %) uvedla, že poučena nebyla. 13 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem, 40% 64.29% 92.31% 100% 0% 60% 35.71% 7.69% 0% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% před více jak 10 lety před více jak 5 lety před 2 lety před rokem letos ne ano 49 odpověděly, že všechny byly poučené o komplikacích při asistované reprodukci (100 %) 50 Položka 10 – Přijdou Vám informace, které jste dostala od zdravotnického personálu dostatečné? Tabulka 10 – Byly informace dostatečné? Odpověď absolutní četnost relativní četnost Ano 10 20 % ano, ale sama jsem si ještě informace vyhledala 18 36 % ne, ale nevadilo mi to 8 16 % rozhodně ne 14 28 % Celkem 50 100 % Graf 10 – Byly informace dostatečné? Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 10 žen (20 %), že informování bylo dostatečné, 18 žen (36 %) odpovědělo, že informací bylo dostatek, ale samy si ještě vyhledali informace, 8 žen (16 %) odpovědělo, že informovány dostatečně nebyly, ale nevadilo jim to a 14 žen (28 %), že informace rozhodně nebyly dostatečné. 20 % 36 % 16 % 28 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% ano ano, ale sama jsem s ještě informace vyhledala ne, ale nevadilo mi to rozhodně ne 51 Položka 11 – Z jakých zdrojů jste informace o komplikacích u asistované reprodukce čerpala? Tabulka 11 – Kde žena informace o komplikacích asistované reprodukce čerpala? Odpověď absolutní četnost relativní četnost Internet 18 36% Literatura 15 30% rodina a přátele 3 6% zdravotnický personál 10 20% Jiné 4 8% Celkem 50 100% Graf 11 – Kde žena informace o komplikacích asistované reprodukce čerpala? Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 18 žen (36 %), že informace hledaly na internetu, 15 žen (30 %) odpovědělo, že si informace vyhledaly v literatuře, 3 ženy (6 %) odpověděly, že informace získaly od rodiny a přátel, 10 žen (20 %) informace získaly od zdravotnického personálu a 4 ženy (8 %) vybraly možnost „jiné“, kde mohly doplnit odpověď. 36 % 30 % 6 % 20 % 8 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% internet literatura rodina a přátelé zdravotnický personál jiné 52 Položka 12 – Jaké komplikace asistované reprodukce znáte? Tabulka 12 – Jaké komplikace žena zná před více jak 10 lety před více jak 5 lety před 2 lety před rokem letos mimoděložní těhotenství 7 6 5 8 0 hyperstimulační syndrom 3 8 6 8 0 vícečetné těhotenství 5 2 6 3 0 riziko infekce při odebírání oocytů 0 0 3 1 0 Graf 12 – Jaké komplikace žena zná Ženy, které podstoupili asistovanou reprodukci před více, jak 10 lety udaly 15 odpovědí (100 %), z toho 7krát bylo zmíněno mimoděložní těhotenství (46,67 %), 3krát zmínili hyperstimulační syndrom (20,00 %), 5krát zmínili vícečetné těhotenství (33,22 %) a 0krát bylo zmíněno riziko infekce při odebírání oocytů (0,00 %). Ženy, které podstoupili asistovanou reprodukci před více, jak 5 lety udaly 16 odpovědí, z toho 6 krát udaly mimoděložní těhotenství (37,50 %), 8krát zmínily hyperstimulační syndrom (50, 00 %), vícečetné těhotenství udaly 4krát (33,33 %) 46.67% 20.00% 33.33% 0.00% 37.50% 50.00% 12.50% 0.00% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% mimoděložní těhotenství hyperstimulační syndrom vícečetné těhotenství riziko infekce při odebírání oocytů před více jak 5 lety před více jak 10 lety 53 Graf 12.2 – Jaké komplikace žena zná Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 2 lety, uvedly 20 odpovědí (100 %), 5krát zmínily mimoděložní těhotenství (25,00 %), 6krát uvedly hyperstimulační syndrom (30,00 %), 6krát uvedly vícečetné těhotenství (30,00 %) a 3 krát uvedly riziko infekce při odebírání oocytů (15,00 %). Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem, uvedly také 20 odpovědí (100 %), 8krát uvedly mimoděložní těhotenství (40,00 %), 8krát uvedly hyperstimulační syndrom (40,00 %), vícečetné těhotenství bylo zmíněno 3krát (15,00 %) a 1krát (5,00 %) bylo zmíněno riziko infekce při odebírání oocytů. 25.00% 30.00% 30.00% 15.00% 40.00% 40.00% 15.00% 5.00% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% mimoděložní těhotenství hyperstimulační syndrom vícečetné těhotenství riziko infekce při odebírání oocytů před rokem před 2 lety 54 Položka 13 – Měla jste možnost klást zdravotnickému personálu otázky? Tabulka 13 – Možnost klást otázky odpověď absolutní četnost relativní četnost ano 34 68 % ne 16 32 % celkem 50 100 % Graf 13 – Možnost klást otázky Z celkového počtu 50 žen (100 %) odpovědělo 34 žen (68 %), že měly možnost klást otázky a 16 žen (32 %) tuto možnost nemělo. 68 % 32 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% ano ne 55 Položka 14 – Nastaly u Vás nějaké komplikace? Tabulka 14 – Měla žena komplikace? Ano 7 14 % ne 43 86 % celkem 50 100 % Graf 14 – Měla žena komplikace? Z celého počtu 50 žen (100 %) uvedlo, že 7 žen (14 %) prodělalo po asistované reprodukci komplikace a u 43 žen (86 %) žádné komplikace nenastaly. 14 % 86 % 0% 20% 40% 60% 80% 100% ano ne 56 Položka 15 – Jaké komplikace u Vás nastaly? Tabulka 15 – Jaké komplikace? odpověď absolutní četnost relativní četnost mimoděložní těhotenství 3 6 % vícečetné těhotenství 2 4 % hyperstimulační syndrom 2 4 % celkem 7 14 % Graf 15 – Jaké komplikace? Z celkového počtu 7 žen (14 %) odpovědělo, že 3 ženy (6 %) prodělaly mimoděložní těhotenství, 2 ženy (4 %) prodělaly vícečetné těhotenství a u 2 žen (4 %) proběhl hyperstimulační syndrom. 6 % 4 % 4 % 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% mimoděložní těhotenství vícečetné těhotenství hyperstimulační syndrom 57 Položka 16 – Je Vám známa možnost darování lidských gamet? (spermie, vajíčko) Tabulka 16 – Informovanost o darování lidských gamet ano ne před více jak 10 lety 8 2 před více jak 5 lety 11 3 před 2 lety 10 3 před rokem 10 1 letos 0 0 Graf 16 – Informovanost o darování lidských gamet Z celkového počtu 10 žen, které podstoupili asistovanou reprodukci před 10 lety (100 %) odpovědělo 8 žen, že o možnosti darování lidských gamet vědělo (80,00 %) a 2 ženy o této možnosti nevěděli (20,00 %). Z celkového počtu 14 žen, které podstoupili asistovanou reprodukcí před vice jak 5 lety (100 %) uvedlo 11 žen, že o možnosti darování lidských gamet vědělo (78,57 %) a 3 ženy o této možnosti nevěděly (21,43 %). Z celkového počtu 13 žen, které podstoupili asistovanou reprodukci před 2 lety (100 %) odpovědělo 10 žen, že o možnosti darování lidských gamet vědělo (76,92 %) a o možnosti nevěděly 3 ženy (23,08 %). Z celkového počtu 11 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem, uvedlo 10 žen, že o dárcovském programu vědělo (90,91%) a 1 žena uvedla, že o dárcovském programu nevěděla (9,09 %) 80% 78.57% 76.92% 90.91% 20% 21.43% 23.08% 9.09% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% před více jak 10 lety před vice jak 5 lety před 2 lety před rokem letos ne ano 58 Položka 17 – Odkud jste se dozvěděla o dárcovském programu lidských gamet? Tabulka 17 – Odkud žena čerpala informace o darování lidských gamet odpověď Absolutní četnost relativní četnost internet 30 60 % literatura 5 10 % zdravotnický personál 15 30 % jiné 0 0 % celkem 50 100 % Graf 17 – Odkud žena čerpala informace o darování lidských gamet 60 % 10 % 30 % 0 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% internet literatura zdravotnický personál jiné 59 Položka 18 – Podstoupila jste asistovanou reprodukci v rámci dárcovského programu lidských gamet? Tabulka 18 – Podstoupila žena darování lidských gamet? ano ne před více jak 10 lety 3 7 před více jak 5 lety 7 7 před 2 lety 9 4 před 1 rokem 7 4 letos 0 0 Graf 18 – Podstoupila žena darování lidských gamet? Z celkového počtu 10 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před více jak 10 lety (100 %) odpověděly 3 žen, že podstoupily darování lidských gamet (30 %) a 7 že uvedlo, že nepodstoupily darování lidských gamet (70 %). Z celkového počtu 14 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před více jak 5 lety (100 %) uvedlo 7 žen, že podstoupily darování lidských gamet (50 %) a 7 žen nepodstoupilo darování lidských gamet (50 %). Z celkového počtu 13 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před 2 roky (100 %) uvedlo 9 žen, že asistovanou reprodukci podstoupili po darování lidských gamet (69,23 %) a 4 ženy uvedly, že nepodstoupily asistovanou reprodukci po darování lidských gamet (30,77 %). Z celkového počtu 11 žen, 30% 50% 69.23% 63.63% 0% 70% 50% 30.77% 36.36% 0% 0% 20% 40% 60% 80% před více jak 10 lety před více jak 5 lety před 2 lety před 1 rokem letos ne ano 60 které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem (100 %) uvedlo 7 žen, že podstoupili asistovanou reprodukci po darování lidských gamet (63,63 %) a 4 ženy odpověděly, že darování lidských gamet nepodstoupily (36,36 %). 61 Položka 19 – O jaké darování šlo? Tabulka 19 – Jaké darování proběhlo? oocyty spermie obojí před více jak 10 lety 1 2 0 před více jak 5 lety 2 4 1 před 2 lety 5 2 2 před 1 rokem 1 4 2 letos 0 0 0 Graf 19 – Jaké darování proběhlo? Z celkového počtu 3 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před více jak 10 lety (30 %) odpověděla 1 žena, že podstoupila asistovanou reprodukci po darování oocytů (33,33 %) a 2 ženy podstoupily darování spermií (66,67 %). Z celkového počtu 7 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před více, jak 5 lety (50,00 %) odpověděly 2 žen, že podstoupily darování oocytů (28,51 %), 4 ženy podstoupily darování spermií (57,14 %) a 1 žena podstoupila darování obou lidských gamet (14,29 %). Z celkového počtu 9 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před 2 lety (69,23 %) odpovědělo 5 žen, že podstoupily asistovanou reprodukci po darování oocytů (55,56 %), 2 ženy podstoupily darování spermií (22,22 %) a 2 ženy podstoupily darování obou lidských gamet (22,22 %). Z celkového počtu 7 žen, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem (63,63 %) uvedla 1 žena, že podstoupila asistovanou reprodukci po darování oocytů (14,29 %), 4 ženy 33.33% 28.51% 55.56% 14.29% 0% 66.67% 57.14% 22.22% 57.14% 0% 0% 14.29% 22.22% 28.51% 0% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% před více jak 10 lety před více jak 5 lety před 2 lety před 1 rokem letos obojí spermie oocyty 62 podstoupily asistovanou reprodukci po darování spermií (57,14 %) a 2 ženy uvedly, že podstoupily asistovanou reprodukci po darování obou lidských gamet (28,51 %) 63 Položka 20 – Myslíte si, že by darování mělo být neanonymní? Tabulka 20.1 – Anonymita a neanonymita odpověď absolutní četnost relativní četnost Ano 10 20% Ne 40 80% celkem 50 100% Graf 20.1 – Myslíte si, že by darování mělo být neanonymní? Z celkového počtu 50 žen (100 %) uvedlo 10 žen (20 %), že by darování lidských gamet mělo být neanonymní a 40 žen (80 %) si myslí, že by darování lidských gamet mělo zůstat anonymní. Tabulka 20.2.1 – Důvody odpověď absolutní četnost relativní četnost ne z důvodu strachu kontaktování od dárce (dárkyně) 30 34,88% ne z důvodu ochrany zúčastněných 15 17,44% ne z důvodu možného úbytku dárců 10 11,63% ne ze strachu nároku dárce (dárkyně) na dítě 23 26,74% celkem 78 90,69% 20 % 80 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% ano ne 64 Tabulka 20.2.2 - Důvody odpověď absolutní četnost relativní četnost ano, je dobré vědět, kdo je dárce 7 8,14% ano, z důvodu možného budoucího střetnutí sourozenců 1 1,16% celkem 8 9,20% Graf 20.2 – Důvody Z celkového počtu 86 odpovědí (100 %) byl 30x zmíněn důvod „strach z kontaktování od dárce (dárkyně)“ (33,88 %), 15x byl zmíněn důvod „ochrana zúčastněných“ (17,44 %), 10x „z důvodu možného úbytků dárců“ (11,63 %), 7x byl zmíněn důvod „je dobré vědět, kdo je dárce“ (8,14 %), 23x byl důvod „strach z nároků dárce (dárkyně) na dítě“ (26,74 %) a 1x byl udán důvod „ano, z důvodu možného budoucího střetnutí „sourozenců“ a společné založení rodiny“ (1,16 %). 33,88 % 17,44 % 11,63 % 8,14 % 26,74 % 1,16 % 0.00% 5.00% 10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00% ne z důvodu strachu kontakování od dárce (dárkyně) ne z důvodu ochrany zůčastněných ne z důvodu možného úbytku dárců ano, je dobré vědět, kdo je dárce ne ze strachu nároku dárce (dárkyně) na dítě ano, z důvodu možného budoucího střetnutí "sourozenců" a společné založení rodiny 65 Položka 21 – Pokud by Vaše těhotenství bylo možné jen po darování lidských gamet, rozhodla byste se pro tuto metodu nebo radši pro adopci? Tabulka 21 – Darování nebo adopce odpověď absolutní četnost relativní četnost adopce 12 24 % darování 23 46 % nevím 6 12 % ani jedno 7 14 % oboje 2 4 % celkem 50 100 % Graf 21 – Darování nebo adopce 24 % 46 % 12 % 14 % 4 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% adopce darování nevím ani jedno oboje 66 Položka 22 – Kolik Vám bylo let, když jste podstoupila asistovanou reprodukci? Tabulka 22 – Věk odpověď absolutní četnost relativní četnost méně jak 25 1 2% 25-30 6 12% 31-35 35 70% 36 a více 8 16% celkem 50 100% Graf 22 – Věk Z celkového počtu 50 žen (100 %) uvedla 1 žena (2 %), že je ji méně jak 25 let, 6 žen (12 %) uvedlo, že jim je 25-30 let, 35 žen (70 %) uvedlo svůj věk 31-35 a 8 žen (16 %) uvedlo svůj věk 36 a více let. 2 % 12 % 70 % 16 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% méně jak 25 25-30 31-35 36 a více 67 Položka 23 – Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tabulka 23 – Nejvyšší dosažené vzdělání odpověď absolutní četnost relativní četnost základní 0 0 % středoškolské bez maturity 8 16 % středoškolské s maturitou 21 42 % vyšší odborné 12 24 % vysokoškolské 9 18 % celkem 50 100 % Graf 23 – Nejvyšší dosažené vzdělání Z celkového počtu 50 žen neodpovědělo 0 žen (0 %), že by jejich nejvyšší vzdělání bylo základní, 8 žen (16 %) odpovědělo, že mají vzdělání středoškolské bez maturity, 21 žen (42 %) odpovědělo, že mají středoškolské s maturitou vzdělání, 12 žen (24 %) mělo vyšší odborné vzdělání a vysokoškolské vzdělání uvedlo 9 žen (18 %). 0 % 16 % 42 % 24 % 18 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% základní středoškolské bez maturity středoškolské s maturitou vyšší odborné vysokoškolské 68 8.7 ANALÝZA VÝVOJE POČTU VYBRANÝCH METOD ASISTOVANÉ REPRODUKCE Cíl analýzy: zjištění vývoje počtu vybraných metod asistované reprodukce ve stanoveném období od roku 2007 do roku 2010 Dílčí cíle: 1. Zjištění vývoje počtu cyklů asistované reprodukce 2. Zjištění vývoje počtu IVF a vývoj počtu porodů po IVF 3. Zjištění vývoje počtu KET a vývoj počtu porodů po IVF 4. Zjištění vývoje počtu center/klinik asistované reprodukce Statistické sledování dat mající přímou souvislost s asistovanou reprodukcí nemá v České republice dlouhou historii. První a jediná publikace zabývající se léčbou asistovanou reprodukcí je z období 2007-2010 a je vydána Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky (dále jen ÚZIS ČR) ve spolupráci s Národním registrem asistované reprodukce. K provedení analýzy bylo osloveno 36 center/klinik s prosbou spolupráce a poskytnutí dat, která měla za cíl zjištění počtu provedených cyklů IVF a KET v letech 2011-2013. Bohužel zpětná vazba byla velmi malá a odpovědělo pouze jedno centrum CAR Brno s vyjádřením, že data neposkytnou. Z tohoto důvodu je analýza udělaná z dat získaných z ÚZIS ČR. 69 Položka 24 - Počty cyklů dle jednotlivých let Tabulka 24 – Počty cyklů dle let rok absolutní četnost relativní četnost 2007 17 682 20,68 % 2008 21 316 24,93 % 2009 22 707 26,56 % 2010 23 798 27,83 % celkem 85 503 100 % Graf 24 – Počty cyklů dle let Od roku 2007 do roku 2010 bylo v ČR provedeno 85 503 cyklů (100 %) v rámci asistované reprodukce. V roce 2007 to bylo 17 682 cyklů (20,68 %), v dalším roce byl nárůst na 21 316 cyklů (24,93 %), v roce 2009 se počet cyklů asistované reprodukce zvýšil na číslo 22 798 cyklů (26,56 %) a v roce 2010 počet klesl na 21 798 cyklů (27,83 %). Další vývoj nelze v návaznosti s ochotou center sdělovat data zjistit. 27,83 % 26,56 % 24,94 % 20,68 % 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% r. 2010 r. 2009 r. 2008 r. 2007 70 Položka 25 - Metody asistované reprodukce, které se nejvíce využívají Tabulka 25 – Nejvíce používané metody asistované reprodukce r. 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 IVF 12 192 14 150 12 843 12 733 KET 4 218 4 793 4 943 5005 PGD 530 590 478 503 Darování oocytů 675 1555 1900 2361 Graf 25.1 – Nejvíce využívané metody asistované reprodukce (IVF, KET) Graf 25.2 – Nejvíce využívané metody asistované reprodukce (PGD, darování oocytů) 0 5,000 10,000 15,000 r. 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 KET IVF 530 590 478 503 2361 0 500 1000 1500 2000 2500 r. 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 Darování oocytů PGD 71 Metody, které se nejvíce používají v asistované reprodukci, jsou IVF (popřípadě ICSI), KET, PGD a darování oocytů. Metoda IVF byla nejvíce využita v roce 2008, kdy dosáhla počtu 14 150 cyklů. Metoda KET od roku 2007 stoupá každým rokem a v roce 2010 byla tato metoda využitá o 787 cyklů víckrát, než v roce 2007. PGD metoda má kolísavý počet cyklů. V roce 2007 bylo provedeno 530 cyklů, v roce 2008 byl nárůst o 60 cyklů, tedy 590 cyklů, v roce 2009 klesl počet na 478 cyklů a v roce 2010 se opět zvýšil na 503 cyklů. Darování oocytů začínalo v roce 2007 na pouhých 675 cyklech, ale v roce 2008 už počet dosahoval 1555 cyklů, v dalším roce se počet opět zvýšil a dosáhl počtu 1900 cyklů a v roce 2010 bylo využito 2 361 cyklů. 72 Položka 26 – Počet porodů po IVF Tabulka 26 – Počet porodů po IVF Rok počet porodů po IVF r. 2007 1980 r. 2008 1927 r. 2009 1634 r. 2010 2633 Graf 26 – počet porodů po IVF V roce 2007 bylo 1 980 porodů po metodě IVF, v roce 2008 klesl tento počet o 53 porodů, tedy na 1 927 porodů, v dalším roce došlo opět k poklesu porodů a to na 1 634 porodů, ale v roce 2010 se tento počet navýšil o 999 porodů, tedy na 2 633 porodů. 1980 1927 1634 2633 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 r. 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 73 Položka 27 - Počet porodů po KET Položka 27 – Počet porodů po KET rok počet porodů po KET r. 2007 393 r. 2008 401 r. 2009 381 r. 2010 748 Graf 27 – Počet porodů po KET Počet porodů po metodě KET je stejně kolísavý jako po metodě IVF. V roce 2007 bylo 394 porodů po této metodě, v dalším roce se tento počet navýšil o 7 porodů, tedy na 401 porody, v roce 2009 počet porodů klesl na 381 a v roce 2010 se počet prudce zvýšil o 367 porodů, tedy na 748 porodů po metodě KET. 393 401 381 748 0 100 200 300 400 500 600 700 800 r. 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 74 Položka 28 – Vývoj počtu center v ČR Tabulka 28 – Vývoj počtu center v ČR rok počet center 2007 27 2008 30 2009 31 2010 31 2011 34 2012 36 2013 36 Graf 28 – Vývoj počtu center v ČR Do roku 2007 bylo v ČR evidováno 27 center/klinik asistované reprodukce. V dalším roce se tento počet zvýšil na 30 center/klinik a o další rok o další 1 centrum. V roce 2010 a 2011 bylo počet center/klinik asistované reprodukce stagnující. Počet center se opět zvedl v roce 2011, kdy přibyly další 3 soukromé kliniky, a to: Reprogenesis, Eurotfertil a Stellart. V roce 2012 přibyly 2 soukromé kliniky (IVF CUBE a Fertimed). V roce 2013 nepřibylo žádné centrum/klinika. Současný počet je tedy 36 center/klinik. 27 30 31 31 34 36 36 0 5 10 15 20 25 30 35 40 r. 2007 r. 2008 r.2009 r. 2010 r. 2011 r. 2012 r. 2013 75 9 DISKUZE Průzkumu se zúčastnilo celkem 50 respondentek, které při podstupování asistované reprodukce byly ve věku od méně jak 25 let 2 %, 25-30 let 12 %, 31-35 let 70 % a 35 a více let 16 %. Z toho mělo nejvyšší dosažené vzdělání základní 0 %, středoškolské bez maturity 18 %, středoškolské s maturitou 41 %, vyšší odborné 24 % a vysokoškolské 18 %. Cíl 1 Prvním cílem bylo zjistit, zda dochází k vývoji informovanosti žen o možných komplikacích před podstoupením asistované reprodukce. Průzkumná otázka 1a: Jsou ženy, před podstoupení asistované reprodukce, poučeny o možných komplikacích? Ženy, které podstoupili asistovanou reprodukci před více, než 10 lety uvedly, že 40 % jich bylo poučeno o možných komplikacích a 60 % jich nebylo poučeno. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před více, jak 5 lety uvedly, že 64,29 % bylo informovaných o komplikacích a 35,71 % žen poučeno nebylo. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 2 lety, odpověděly, že 92,31 % byly poučeny o komplikacích a 7,69 % žen nebylo poučeno. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem, odpověděly, že 100 % jich bylo poučeno. Snížení až vymizení tohoto problému by mohlo mít souvislost se zavedením informovaného souhlasu. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před více, jak 10 lety uvedly 15 (100 %) odpovědí na otázku, jaké komplikace asistované reprodukce znají, 46,57 % uvedlo mimoděložní těhotenství, 20,00 % hyperstimulační syndrom, 33,33 % uvedlo vícečetné těhotenství a 0 % uvedlo hyperstimulační syndrom a 0 % uvedlo riziko infekce při odběru oocytů. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před více, jak 5 lety uvedly 16 odpovědí (100 %), 37,50 % uvedlo hyperstimulační syndrom, 50,00 % uvedlo hyperstimulační syndrom, vícečetné těhotenství uvedlo 33,33 % a riziko 76 infekce uvedlo 0 %. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 2 lety, uvedly 20 (100 %) odpovědí, 25,00 % zmínilo mimoděložní těhotenství, 30 % uvedlo hyperstimulační syndrom, 30 % uvedlo vícečetné těhotenství a 15,00 % uvedlo riziko infekce při odběru oocytů. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem, udaly 20 (100 %) odpovědí, 40 % udalo hyperstimulační syndrom, 40 % udalo mimoděložní těhotenství, 15 % udalo vícečetné těhotenství a 5 % udalo riziko infekce při odběru oocytů. Většina respondentek 86 % neměla žádné komplikace po podstoupení asistované reprodukce. Průzkumná otázka 1b: Odkud ženy nejvíce čerpají informací o asistované reprodukci? Většina 35 % žen čerpala informace z internetu, 31 % žen hledalo informace v literatuře, 6 % získalo informace od rodiny a přátel, 20 % dostalo informace od zdravotnického personálu a 8 % žen čerpalo informace z jiných zdrojů. Informovanost o možných komplikacích při asistované reprodukci je u žen, které ji podstoupily před 1 rokem, větší než u žen, které ji podstoupili před více jak 10 lety. Ženy odcházejí od svých gynekologů informované více, než před 10 lety, ale i přes to si většinou vyhledávají samy informace na internetu nebo v literatuře, kde jsou uvedené jen ty nejčastější komplikace, které ženy vyjmenovaly, ale informovanost o riziku infekce při odběru oocytů stále informované ženy moc nejsou. Kvalita informací na internetu je velmi různorodá a proto by ženy měly být informovány spíše od zdravotnických pracovníků. Cíl 2 Druhým cílem této práce bylo zjistit, zda ženy vědí o dárcovském programu lidských gamet více než před 10 lety Průzkumná otázka 2a: Znají ženy možnost využití dárcovského programu lidských gamet? Ženy, které podstoupili asistovanou reprodukci před více, než 10 lety uvedly, že o možnosti darování lidských gamet vědělo 80 % a 20 % o darování lidských gamet nevědělo. Ženy, které podstoupili asistovanou reprodukcí před více, než 5 lety uvedly, že o možnosti darování lidských gamet vědělo 78,57 % a 21,43 % o této možnosti 77 nevědělo. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 2 lety, uvedly, že 76,92 % vědělo o možnosti darování lidských gamet a 23,08 % o této možnosti nevědělo. Ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci před 1 rokem, uvedly, že o možnosti darování lidských gamet vědělo 90,91 % a 9,09 % o této možnosti nevědělo. Před více jak 10 lety podstoupilo asistovanou reprodukci za pomoci darování lidských gamet 30 % žen, z dotazovaných 70 % tuto metodu nepodstoupilo. Ženy, které potupily asistovanou reprodukci před více, jak 5 lety podstoupily asistovanou reprodukci po darování lidských gamet 50 % a 50 % tuto metodu nepodstoupilo. Před 2 lety podstoupilo darování lidských gamet 69,23 % respodetentek a 30,77 % tuto metodu nepodstoupilo a 63,63 % tuto metodu podstoupilo před 1 rokem a 36,36 % tuto metodu nepodstoupilo. Celková většina 80 % žen si myslí, že by darování mělo zůstat anonymní z důvodu strachu z kontaktování dárce (dárkyně) 34,88 %, kvůli ochraně zúčastněných 17,44 %, z důvodu možného úbytku dárců 11,63 %, ze strachu, že by dárce (dárkyně) kladl nárok na dítě 26,74 %. 20 % žen by bylo rádo, kdyby darování nebylo anonymní a to z důvodů, že je dobré vědět, kdo je dárce 8,14 % a možného budoucího střetnutí „sourozenců“ a následné společné založení rodiny 1,16 %. Většina 46 % žen by volila radši darování gamet než adopci, 24 % by raději adoptovali dítě, 12 % neví, 14 % by si nezvolila ani jednu variantu a 4 % žen by zvolila jak darování, tak i adopci. Průzkumná otázka 2b: Odkud ženy čerpají informace o dárcovském programu lidských gamet? Celková většina 60 % žen se dozvěděla o dárcovském programu lidských gamet z internetu, 10 % čerpalo informace z literatury a 30 % žen se o dárcovském programu dozvědělo od zdravotnického personálu. Ženy jsou o možnosti darování lidských gamet informovány přibližně stejně, i když podstoupily asistovanou reprodukci před vice jak 10 lety nebo před 2 lety. Tato metoda je i více využívaná z důvodu, že přibývají ženy, které darují své oocyty nebo muži, kteří darují spermie, čehož příčinou může finanční odškodnění, které za toto 78 darování dostanou, proto si myslím, že strach ze zmenšení počtu dárců (dárkyň), při neanonymním darování, není primární. Cíl 3 Třetím cílem bylo zjistit, zda ženy využívají spíše služeb soukromých klinik nebo státních nemocnic. Průzkumná otázka 3a: Využívají ženy spíše soukromé kliniky nebo státní nemocnice? Celková většina 66 % žen uvedla, že využili služeb soukromé kliniky a 34 % že uvedlo, že využili státní nemocnici. Z 34 % žen, které uvedly, že podstoupily asistovanou reprodukci ve státní nemocnici, nejvíce udávaly UPMD a VFN u Apolináře. Průzkumná otázka 3b: Z jakého důvodu si ženy vybrali soukromou kliniky nebo státní nemocnici? Z 66 % žen uvedlo jako důvod k výběru soukromé kliniky větší komfort 10 %, které tyto kliniky nabízí. Zejména pro ně bylo rozhodující, že se o ně po celou dobu stará jen jeden lékař. 26 % bylo do těchto soukromých klinik doporučeno od svých gynekologů, 16 % se rozhodlo z důvodu kladných referencí, které lze zjistit na internetových stránkách každé kliniky, 12 % se takto rozhodlo z důvodu blízkosti k bydlišti a státní nemocnice, která by tuto službu vykonávala, se v okolí nenacházela a 2 % se rozhodlo z toho důvodů, že na soukromé klinice měli někoho známého. 34 % žen, které uvedly, že si vybrali státní nemocnici, si ji vybrala 2 % z důvodu nižších cen, 20 % z důvodu doporučení od svého gynekologa, 40 % ovlivnily kladné reference, které si vyhledali na internetu, 6 % žen si vybrali státní nemocnici z důvodu blízkosti k bydlišti a ze známosti si vybrali státní nemocnici 2 % žen. Cíl 4 Čtvrtým cílem bylo zjištění, zda dochází ke zvýšení nebo k snížení výkonů asistované reprodukce, zda se zvedá počet cyklů IVF a KET a jestli se zvyšuje nebo snižuje počet porodů po těchto metodách a zda dochází ke zvýšení počtu center/klinik asistované reprodukce. 79 Ve sledovaných letech 2007-2010 bylo provedeno dohromady 85 503 cyklů asistované reprodukce. 20,68 % cyklů bylo provedeno v roce 2007 a do roku 2010 se tento počet zvýšil o 7,15 %. Nárůst počtů cyklů může souviset s tím, že ženy odkládají mateřství na pozdější věk a to může mít za následek zhoršenou plodnost. Dále to může souviset se špatným životním stylem. Jelikož se zvětšuje povědomí o této problematice, páry svoji situaci tedy začínají řešit dříve než před několika lety. Nejvíce rozšířenými metodami asistované reprodukce jsou IVF, KET, PGD a darování oocytů. Darování oocytů se od roku 2007 do roku 2010 zvýšil o 1686 darování. Na zvyšování počtu darování oocytů má podíl to, že ženy dostávají za darování finanční odškodnění, které se může pohybovat od 8 000 až do 23 000. Počet cyklů IVF bylo nejvíce v roce 2008, kdy se počet cyklů vyšplhal k číslu 14 150 cyklů. V dalších letech došlo ke sníženi počtu cyklů. Může to souviset s tím, že počet cyklů k otěhotnění se zmenšuje. Počet porodů po této metodě tedy stále přibývá a v roce porodů po této metodě bylo 2 633. Metoda KET není tolik využívaná, jako metoda IVF, ale i tak jde o druhou nejrozšířenější metodu v asistované reprodukci. V roce 2007 byla tato metoda využita 4 218x a do roku 2010 se nárůst zvětšil o 787 cyklů. Dochází tedy i k nárůstu porodů po této metodě. Od roku 2007 každoročně narůstá počet porodů po této metodě, kromě roku 2009, kdy těchto porodů ubylo oproti předešlým dvou letem, a za rok 2010 bylo 748 porodů po této metodě. Od roku 1984, kdy byla v Brně poprvé zavedena metoda IVF se počet center/klinik, které asistovanou reprodukci zvýšil na počet 36 center/klinik a z toho 6 center se nachází ve státních nemocnicích a zbytek jsou soukromá centra. Počet soukromých center se zvyšuje i z toho důvodu, že ne každé město, má ve své nemocnici kliniku asistované reprodukce a páry by tak museli dojíždět do vzdálenějších měst. Počet nárůstu klinik/center může souviset i s tím, že do ČR dojíždějí i páry ze sousedních států a centra bývají přeplněná. Nejvíce klinik/center asistované reprodukce se nachází v Praze, kde je 12 klinik/center asistované reprodukce, na druhém místě je Jihomoravský kraj, kde je 7 klinik/center, v Moravskoslezském kraji jsou kliniky/centra 3. V Královéhradeckém kraji, Karlovarském, Olomouckém, Plzeňském a v Ústeckém kraji mají po 2 klinikách/centrech a v Libereckém, Pardubickém, Zlínském kraji a na Vysočině mají po 1 klinice/centru. 80 DOPORUČENÍ PRO PRAXI S ohledem na údaje, které vzešly z dotazníku, mají ženy málo informací o riziku infekce při odběru oocytů. Bylo by tedy dobré, kdyby se o této problematice více informovalo a popřípadě se vytvořila brožura, kde by se ženy o tomto tématu dozvěděli více. Z výsledků z dotazníku lze vyčíst, že ženy vyhledávají pomoc dříve, než je uvedena definice neplodnosti, a tedy by měly být řádně poučeny o tom, že by se měli začít obávat o plodnost až po roce snažení se o dítě. Z průzkumu bylo zjištěno, že v ČR je málo státních klinik asistované reprodukce. Bylo by dobré, kdyby vznikala další státní centra asistované reprodukce. Dalším doporučením pro státní nemocnice je, že by se ženám měl po celou dobu cyklu věnovat jen jeden lékař, obdobně jako v soukromých centrech. Z tohoto důvody někdy ženy volí dražší variantu v soukromých centrech. O asistované reprodukci je poměrně málo literatury pro laiky a tak bychom doporučovali, aby vznikly nové publikace, aby ženy a páry byli informováni a nemuseli hledat informace na internetových stránkách, kde jsou ne vždy potvrzené a zaručené informace. 81 ZÁVĚR Nemožnost přivést na svět potomky je odedávna považováno za nepřízeň osudu. Jedinci vnímají neplodnost jako selhání základních lidských, společenských a rodinných funkcí. V ČR má tyto problémy každý pátý až desátý pár. Neplodnost je podle WHO definována jako nemoc, což znamená, že ne vždy jde o stav trvalý a konečný. Odhaduje se, že na Zemi je kolem 80 miliónů lidí, kteří trpí poruchou plodností. Ve většině zemí se s poruchami plodnosti potýká 9 % lidí. V ČR vyhledá pomoc pro poruchu plodnosti 15 % párů. Jak vývoj asistované reprodukce dokazuje, počet porodů po asistované reprodukci stále stoupá a dá se předpokládat, že tomu bude tak i nadále stoupá tak i poptávka po službách klinik/center asistované reprodukce. Počet center/klinik narůstá, ale i přesto jsou stále kraje, kde nemají víc jak 1 centrum/kliniku asistované reprodukce. Rozmístění center/klinik je nerovnoměrné a obzvlášť v menších krajích lze očekávat rozšíření center. Vzhledem k tomu, že po službách českých center/klinik stoupá poptávka i u zahraničních párů, z důvodu nižších cen, lze očekávat, že větší nárůst klinik/center bude na okrajích ČR. Darování lidských gamet podstupuje čím dál více žen, které nemohou otěhotnět. Příjemkyně nevědí, kdo je dárce (dárkyně) na rozdíl třeba od USA, kde si žena může vybrat dárce spermií. V ČR musí být žena vdaná, nevztahuje se to k registrovanému partnerství, aby mohla podstoupit darování, v USA tomu tak není. Rozdílné názory jsou i na odměnu za darování spermatu. Například ve Francii považují za nevhodné, aby byla dárci vyplacena jakákoliv odměna. V USA se za dárcovství platí a dárce je tedy povinen uvést pravdivé údaje, podle kterých si žena může vybrat dárce, a vystupuje jako obchodní partner. V ČR je odměna za darování spermatu 500 Kč. Informovanost žen o darování lidských gamet stoupá a přibývá i žen, které darují oocyty. Cena za darování oocytů se pohybuje od 8 000 do 23 000. Záleží na počtu odebraných oocytů, a zda k odběru dojde na soukromé nebo státní klinice. 82 Informovanost žen o komplikacích při asistované reprodukcí se stále vyvíjí. Informace o komplikacích dostávají jak od svých gynekologů, tak si je samy vyhledávají i na internetu nebo v literatuře. Nestoupá jen informovanost o možných rizicích infekce při odběru oocytů. Nejvíce povědomí mají ženy o vícečetném těhotenství, jelikož se jedná asi o nejznámější komplikaci, která může nastat po asistované reprodukci a je taky velice náročná komplikace po psychické a finanční stránce. 83 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY DOHERTY, C., 2006. Léčba neplodnosti. Brno: Computer press. ISBN 80-251- 0771-X. DOSTÁL, J., 2007. Etické a právní aspekty asistované reprodukce. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-244-1700-4. FREUNDL, G., CH GNOTH a P. FRANK-HERMANN, 2008. Chceme mít miminko. Praha: Vašut. ISBN 978-80-7236-603-3. GRANT, J., 2004. Low fertility and population ageing. Santa Monica: Rand. HNUTÍ PRO ŽIVOT ČR, 2005. Touha po dítěti. Praha: Hnutí pro život ČR. KUČERA, E., 2007. Endometrióza. Praha: Maxford. ISBN 978-80-7345-144-8. MARDEŠIČ, T,. 2013. Diagnostika a léčba poruch plodnosti. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4458-2. MARDEŠIČ, T., 2010. Když se nedaří otěhotnět. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2174-6. MRÁZEK, M., 2003. Umělé oplodnění I. Praha: Triton. ISBN 80-7254-413-6. NĚMCOVÁ, J., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea s.r.o.. ISBN 978-80- 902876-9-3. NOVOTNY, P., 2003. Co dělat při neplodnosti. Praha: Pragma. ISBN 80-7205- 494-5. PAŘÍZEK, A., 2009. Kniha o těhotenství a dítěti. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7262-653-3. ROZTOČIL, A., 2008. Moderní porodnictví. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 1941-2. 84 ŘEŽÁBEK, K., 2008. Asistovaná reprodukce. Praha: Maxford. ISBN 978-80- 7345-154-7. ŘEŽÁBEK, K., 2008. Léčba neplodnosti. Praha:Grada. ISBN 978-80-247-2103- 3. SOUKUPOVÁ, D., a BUDAYOVÁ,K., 2009. Asistovaná reprodukce v léčbě neplodnosti. Sestra. 19(10). ISSN 1210-0404. ŠILHOVÁ,L., a STEJSKALOVÁ, J., 2006. Matkou ve vyšším věku. Brno: Computer Press. ISBN 80-251-0987-9. TRÁVNÍK, P., 2010. Historie asistované reprodukce. In: travnik-brno.cz [online]. [cit. 2014-03-2]. ISSN 1214-4029. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/ ULČOVÁ-GALLOVÁ, Z., 2006. Neplodnost-útok imunity. Praha: Grada. ISBN 80-247-1493-0. UZISS [online]. 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Dostupné na: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/asistovana-reprodukce-cr. ZVĚŘINA, J., 2012. Lékařská sexuologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246- 2049-7 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A – DOTAZNÍK I I Příloha A – Dotazník Dobrý den, jmenuji se Klára Tomešová a jsem studentkou porodní asistence na Vysoké škole zdravotnické o. p. s., Duškova 7, Praha 5. Ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který mi bude sloužit jako podklad k průzkumu v bakalářské práci na téma Vývoj asistované reprodukce. Celý dotazník je anonymní. Pokud není uvedeno jinak, zvolte prosím pouze jednu odpověď nebo ji doplňte do znázorněného řádku. Předem Vám děkuji za spolupráci. 1. Z jakého důvodu jste podstoupila asistovanou reprodukci? a) Neplodnost partnera b) Neplodnost ženy c) Neplodnost u obou 2. Kdy jste podstoupila asistovanou reprodukci? a) Před více jak 10 lety b) Před více jak 5 lety c) Před 2 lety d) Před 1 rokem e) Letos 3. Jakou metodu asistované reprodukce jste podstoupila? (seznam zkratek je v úvodu, můžete udat více možností) a) IVF Fertilizace b) ICSI c) Embryotransfer d) IUI e) Jiné 4. Po jaké době neúspěšné snahy o těhotenství jste vyhledala pomoc odborní a) Do 6 měsíců b) 7-12 měsíců c) Po 1,5 roce d) Po více jak 1,5 roce 5. Po jaké době, po vyhledání odborné pomoci, jste otěhotněla? a) Po prvním cyklu b) Po dvou cyklech II c) Po více jak dvou cyklech d) Nepovedlo se 6. Kde jste podstoupila asistovanou reprodukci? a) Státní nemocnice b) Soukromá klinika 7. Proč jste zvolila státní nemocnici? Otevřená otázka 8. Proč jste zvolila soukromou kliniku? Otevřená otázka 9. Uvědomil Vás gynekolog o možných komplikacích při asistované reprodukci? a) Ano b) Ne 10. Přijdou Vám informace, které jste dostala od zdravotnického personálu dostatečné? a) Ano b) ano, ale sama jsem si ještě informace vyhledala c) Ne, ale nevadilo mi to d) Rozhodně ne 11. Z jakých zdrojů jste informace o asistované reprodukci čerpala? a) Internet b) Literatura c) Rodina a přátelé d) Zdravotnický personál e) Jiné 12. Jaké komplikace asistované reprodukce znáte? Otevřená otázka 13. Měla jste možnost klást otázky? a) Ano b) Ne 14. Nastaly u Vás nějaké komplikace? a) Ano b) Ne 15. Jaké komplikace u Vás nastaly? III 16. Je Vám známá možnost darování lidských gamet? (spermie, vajíčko) a) Ano b) Ne 17. Odkud jste se dozvěděla o dárcovském programu lidských gamet? a) Internet b) Literatura c) Přátelé a rodina d) Zdravotnický personál e) Jiné 18. Chtěla byste, aby darování bylo neanonymní? a) Ano b) Ne 19. O jaké darování šlo? a) Darování vajíček b) Darování spermií c) Obojí 20. Myslíte si, že by darování mělo být neanonymní? (napište důvody) a) Ano b) Ne 21. Pokud by bylo Vaše těhotenství možné jen po darování gamet, rozhodla byste se pro tuto metodu nebo radši volila adopci? a) Darování b) Adopce c) Nevím d) Ani jedno e) Obojí 22. Kolik Vám bylo let, když jste podstoupila asistovanou reprodukci? a) Méně jak 25 b) 25-30 c) 31-35 d) 35 a více 23. Nejvyšší dosažené vzdělání a) Základní b) Středoškolské bez maturity IV c) Středoškolské s maturitou d) Vyšší odborné e) Vysokoškolské