Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 LARVOTERAPIE – LÉČBA SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Betty Behenská Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 LARVOTERAPIE – LÉČBA SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Betty Behenská, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jiří Frei, Ph.D. Praha 2015 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 25. 3. 2015 podpis Poděkování: Na tomto místě bych chtěla poděkovat PhDr. Jiřímu Freiovi, PhD. za odborné vedení, za pomoc a za poskytování cenných rad při zpracování této bakalářské práce. Chtěla bych také poděkovat FN Plzeň za spolupráci při získávání údajů pro praktickou část. ABSTRAKT BEHENSKÁ, Betty. Larvoterapie – léčba syndromu diabetické nohy. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jiří Frei, Ph.D. Praha. 2015. 70 s. Tato bakalářská práce se zabývá syndromem diabetické nohy, především pak použitím larvální terapie v léčbě chronických diabetických defektů. Cílem práce je seznámit zdravotníky, ošetřující pacienty se syndromem diabetické nohy, s novými poznatky týkající se léčby chronických diabetických defektů pomocí larvální léčby, s indikacemi i limity této terapie. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část byla zpracována na základě odborné literatury i internetových zdrojů zabývajících se problematikou syndromu diabetické nohy a larvální terapií. Praktickou část bakalářské práce tvoří tři kazuistická sdělení demonstrující efekt larvální terapie u chronických, nehojících se diabetických defektů. Klíčová slova: Defekt. Larvoterapie. Léčba. Syndrom diabetické nohy. ABSTRACT BEHENSKÁ, Betty. Maggot therapy - Diabetic foot syndrome treatment. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jiří Frei, Ph.D. Prague. 2015. 70 pages. This bachelor thesis deals with diabetic foot syndrome. Above all, this thesis is focused on the use of a maggot therapy for the treatment of chronic non-healing diabetic ulcers. The aim of this thesis is to inform healthcare workers, who deal with patients with diabetic foot syndrome, of the latest knowledge about a maggot therapy for treating chronic diabetic foot ulcers, its indications of use and its limits. This bachelor thesis is divided into a theoretical and a practical part. The theoretical part was elaborated on a basis of a literature review and internet sources concerned with diabetic foot syndrome and a maggot therapy. The practical part of the thesis consist of three case reports demonstrating the effect of a maggot therapy for the treatment of chronic non-healing diabetic foot ulcers. Key words Diabetic foot syndrome. Maggot therapy. Treatment.Ulcer. OBSAH SEZNAM ZKRATEK ÚVOD......................................................................................................................... 11 TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................ 13 1 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY .................................................... 13 1. 1 Klasifikace syndromu diabetické nohy...................................................... 13 1. 2 Rizikové faktory pro vznik ulcerací........................................................... 14 1. 3 Rozdělení defektů dle etiologie vzniku..................................................... 14 1. 4 Lokální projevy infekce................................................................................. 15 1. 5 Diagnostika syndromu diabetické nohy .................................................... 16 2 PREVENCE VZNIKU ULCERACÍ.................................................... 17 3 EDUKACE PACIENTA S DIABETEM MELLITEM.............. 19 4 LÉČBA DIABETIKCÝCH DEFEKTŮ............................................. 20 4. 1 Léčba odlehčením........................................................................................... 20 4. 2 Léčba infekce................................................................................................... 20 4. 3 Lokální léčba diabetických defektů............................................................ 21 5 LARVOTERAPIE......................................................................................... 23 5. 1 Historie larvoterapie....................................................................................... 23 5. 2 Mechanismus účinku larvoterapie.............................................................. 23 5. 3 Indikace a kontraindikace larvoterapie...................................................... 24 5. 4 Život bzučivky zelené v přírodě.................................................................. 24 5. 5 Příprava a aplikace larvoterapie .................................................................. 25 5. 5. 1 Příprava aplikace larev..................................................................................... 25 5. 5. 2 Aplikace larev .................................................................................................. 25 PRAKTICKÁ ČÁST........................................................................................... 27 6 POROVNÁNÍ LÉČBY U DIABETICKÝCH DEFEKTŮ PŘI APLIKACI LAREV...................................................................................... 27 6. 1 Meotidka............................................................................................................ 27 6. 2 Kazuistika 1...................................................................................................... 27 6. 3 Kazuistika 2...................................................................................................... 45 6. 4 Kazuistika 3...................................................................................................... 62 6. 5 Výsledky............................................................................................................ 76 DISKUZE.................................................................................................................. 78 ZÁVĚR....................................................................................................................... 80 POUŽITÁ LITERATURA............................................................................... 81 SEZNAM PŘÍLOH.............................................................................................. 84 SEZNAM ZKRATEK ASTRUP…………………………………..laboratorní vyšetření krevních plynů ATB………………………………………………………………...….antibiotika BIO………………………………………………………………..……biochemie CP…………………………………………………………….…..centrální příjem CRP………………………………………………...………. C - reaktivní protein CT…………………………………………………………počítačová tomografie CTAG…………………………………….…počítačová tomografgie angiografie DK……………………………………………………………...…dolní končetiny DM…………………………………………………...………….diabetes mellitus EEG……………………………………………………….. Elektroencefalografie EGDS……………………………………………....ezofagogastroduodenoskopie FN……………………………………………………………..fakultní nemocnice FT4………………………………………………………tyreostimulační hormon hod. ………………………………………………………………………...hodina CH+S…………………………………....... vyšetření moče chemicky + sediment CH-WC…………………………………………….pohybový režim, chodí - WC I. IK 5.A………………………………. lůžkové oddělení ve FN Plzeň zaměřené na léčbu pacientů s diabetem a metabolickými komplikacemi i.v. …………………………………………………………………...intravenózní ICHDK…………………………………….ischemická choroba dolních končetin j. ………………………………………………………........mezinárodní jednotka KO…………………………………………………………………...krevní obraz LDK………………………………………………………….levá dolní končetina mg. ………………………………………………………………………miligram MJIP…………………………………….. metabolická jednotka intenzivní péče ml…………………………………………………………………………..mililitr MR….,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..,,,,,.magnetická rezonance OS……………………………………………………………….……operační sál PAD…………………………………………………….....perorální antidiabetika PDK……………………………………………………,,,…pravá dolní končetina PTA……………………………….....… perkutánní transluminální angioplastika RZP………...…………………………………………rychlá zdravotnická pomoc s.c. ……………………………………………………………………..subkutální SK………………………………………………………………….…sterilní krytí tbl. ………………………………………………………………………….tableta TcPO2................................................................................. transkutánní oxymetrie TSH……………………………………………………………………..tyrotropin USG……………………………………………………………….ultrasonografie WC…………………………………………………………………………toaleta 11 ÚVOD Nejstarší zmínka o léčbě ran larvami pochází ze Starého zákona. Od této doby prošla řadou změn v aplikaci. Nyní je k dispozici téměř dokonalý systém pro léčení larvami, vhodný především pro léčbu nehojících se infikovaných ran, bércových vředů nebo diabetických defektů. Larvy využívané při larvoterapii rozrušují nekrotický materiál, kterým se následně živí a zdravá tkáň zůstává beze změny. K léčbě nehojících se ran pomocí larev je přistupováno v mnoha případech až jako poslední možnost v léčbě, což je velká škoda. Od léčby larvami bylo ustupováno nejvíce po vzniku antibiotik. Jako léčebná metoda v České republice byla larvoterapie schválna v roce 2003. Jak z výše uvedeného vyplývá, tato bakalářská práce se věnuje syndromu diabetické nohy a jeho léčbě larvoterapií. Baklářská práce si klade za dílčí cíl č. 1 přiblížit problematiku syndromu diabetické nohy a jeho léčbě larvoterapií zdravotníkům, pracujících především na odděleních, zaměřených na léčbu pacientů s diabetem, pro získání nových poznatků. Baklářská práce si dále klade za dílčí cíl č. 2 porovnat léčbu diabetických defektů tří pacientů, u kterých byla jako léčebná metoda indikována larvoterapie. Bakalářská práce jse rozdělena na teoretickou část a praktickou část. Teoretická část bakalářské práce je oporou praktické části a byla zpracována na základě studijní odborné literatury a dalších zdrojů. Teoretická část je rozdělena na pět hlavních kapitol. První kapitola je věnována problematice syndromu diabetické nohy, zejména jeho klasifikaci, rizikovým faktorům vzniku ulcerací, rozdělením defektů dle etiologie vzniku, lokálním projevům infekce a diagnostice syndromu diabetické nohy. Druhá kapitola popisuje prevenci vzniku ulcerací. Třetí kapitola se zabývá edukací diabetika. Čtvrtá kapitola pojednává o léčbě diabetických defektů, přičemž její součástí je léčba odlehčením, léčba infekce a lokální léčba diabetických defektů. 12 Poslední pátá kapitola je věnována larvoterapii. Ta obsahuje, kromě historiie larvoterapie, mechanismu účinku larvoterapie, indikace a kontraindikace, také život biologického nože, a sice život mouchy bzučivky zelené. Obsahuje rovněž přípravu a aplikaci larvoterapie. Praktickou část bakalářské práce tvoří tři kazuistiky. Na základě získaných údajů z kazuistik bude provedeno porovnání léčby diabetických defektů, u kterých byla jako léčebný prostředek aplikována larvoterapie. 13 TEORETICKÁ ČÁST 1 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY Syndrom diabetické nohy zahrnuje patologické změny tkání dolní končetiny od nenápadných kožních změn až po těžkou destrukci kostí a kloubů. Představuje vážné riziko, protože mnoho případů končí amputací. Syndromu diabetické nohy lze však poměrně dobře předcházet důslednou péčí o nohy. Prvotní příčinou pozdější amputace u syndromu diabetické nohy může být často zanedbávání prohlídek a nedostatečná péče o nohy. Studie prokazují, že 40 - 70 % amputací dolních končetin bylo provedeno pacientům s diabetem mellitem. Počet amputací je u diabetiků cca 15x vyšší než u pacientů bez diabetu. Bohužel, období 4 roků po větších amputacích přežívá pouze cca 30 % diabetiků. Normální proces hojení rány bývá u nemocných s diabetem zpomalen několika faktory, které mohou vést k rozvoji infekce nebo gangrény a k dlouhodobé hospitalizaci pacienta, nebo dokonce k amputaci. Okolnosti ovlivňující prognózu hojení diabetických defektů jsou: způsob ošetřování ran, ischemie, způsob odstranění tlaku na ulceraci, neuropatie a další přidružená onemocnění. (HUBÁČEK, 2004) Obor, který se zabývá především syndromem diabetické nohy, se nazývá podiatrie. V rámci podiatrie je pečováno především o pacienty se syndromem diabetické nohy, ale také o diabetiky, kteří jsou rizikoví pro vznik diabetické nohy. O nemocného pečuje multidisciplinární tým specialistů: diabetolog, podiatrická sestra, všeobecný chirurg, cévní chirurg, ortoped, intervenční radiolog, protetik a fyzioterapeut. (SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CHRONICKÉ RÁNY A DEFEKTY, 2013) 1. 1 Klasifikace syndromu diabetické nohy Klasifikace syndromu diabetické nohy dle Wagnera (viz příloha B) je jednou z nejpoužívanějších klasifikací. Stupeň 0 této klasifikace značí vysoké riziko vzniku diabetického defektu. Stupeň 1 zahrnuje povrchové vředy, které však nezasahují pod škáru (dermis) a nejsou infikované. Defekty jsou bolestivé a rychle se infikují. Stupeň 2 indikuje hluboké infikované defekty s častým poškozením šlach. Defekt zasahuje pod 14 škáru (dermis) a do tkání nohy. Je potřeba co nejdříve provést chirurgické odstranění nekrotických částí a drénování abscesů. Při stupni 3 je noha oteklá, zarudlá, jsou přítomny známky flegmony. Častá je přítomnost abscesu a osteomyelitidy. Toto stádium představuje přímé ohrožení končetiny před amputací. Tento zdravotní stav je nezbytné vždy řešit v rámci hospitalizace pacienta, kdy je obvykle plánován chirurgický zákrok (případně amputace) s adekvátní antibiotickou léčbou a dalšími procesy vedoucí ke kompenzaci diabetu. Stupeň 4 zahrnuje již gangrénu v přední části nohy, která zpravidla vždy vyžaduje amputaci. Snahou zdravotnického personálu je provést amputaci vždy v co nejmenším rozsahu. Vždy ale tak, aby byla účinná - vzhledem k dalšímu riziku šíření infekce. Při menších amputacích je obvykle nutné provést i revaskularizační výkon. Stupeň 5 značí gangrénu celé nohy. I zde je indikovaná amputace. Častá je amputace nad kolenem. (RUŠAVÝ, 1998) 1. 2 Rizikové faktory pro vznik ulcerací Ulcerace je definována jako hluboké poškození tkáně. Pro vznik ulcerací bylo stanoveno mnoho rizikových faktorů (viz příloha č. 2). Např. u mužů s DM 2. typu se ulcerace vyskytují více než u žen s DM 2. typu. Všeobecně se udává, že nejvýznamnějším faktorem je periferní senzomotorická neuropatie. V 80 - 90 % případů byla ulcerace na nohou primárně vyvolána zevním traumatem. Obvykle se jednalo o špatně padnoucí obuv nebo cizí předmět uvnitř obuvi (připínáček, kamínek aj). Jen pouhé 1 % ulcerací vznikne bez vztahu k diabetu. (MEZINÁRODNÍ PRACOVNÍ SKUPINA PRO SYNDROM DIABETICKÉ NOHY, 2000) 1. 3 Rozdělení defektů dle etiologie vzniku Klinicky lze dělit diabetickou nohu podle příčiny na neuropatickou, ischemickou (angiopatickou) a smíšenou (neuroischemickou). Výskyt jednotlivých typů bývá zastoupen přibližně po 30 %. Neuropatické defekty rozlišujeme na senzomotorické a periferní. Kůže na nohou je suchá, teplá. Dolní končetina může být zarudlá. Periferní tepny jsou hmatné. Defekty vznikají v místě, kde na nohu tlačí nejčastěji nesprávná obuv - často pod hlavičkami 15 metatarzů, na patě, na kostní deformitě. Defekt není pro diabetika bolestivý z důvodu porušení nervů - diabetická neuropatie. Ischemické defekty jsou pro diabetika bolestivé. Dolní končetina je studená, kůže na ní je bledá. Ochlupení na končetině je vymizelé. Nehty bývají často deformované. Periferní tepny nejsou hmatné. Defekty se nacházejí na akrálních částech končetiny. Defekty smíšené etiologie jsou často provázeny infekcí. Tyto defekty vznikají na podkladě obou etiologií, podílí se ischemie i neuropatie. (SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CHRONICKÉ RÁNY A DEFEKTY, 2013) 1. 4 Lokální projevy infekce Infekční postižení ulcerace se u diabetika nemusí projevovat vždy standardně, tak, jako to bývá u nediabetiků. Infekce u dekompenzovaných diabetiků se šíří rychleji. Hojení defektů je zpomaleno z důvodu zhoršeného prokrvení tkání. Při neuropatii, kterou diabetici trpí, chybí ochranná reakce, kterou je bolest. Při vzniku zánětu, proto pacienti velmi často nevyhledají včas lékaře. U pacientů, kteří se s uvedeným problémem dostaví do zdravotnického zařízení, nacházíme prakticky veliký otok a zarudnutí končetiny. Ze známek infekce může být přítomna horečka, přítomnost hnisavé sekrece z rány, diabetik může být celkově schvácený. Povrchová infekce kůže je charakteristická tím, že nepřesahuje do svalů, kostí, šlach a kloubů. Hlubokou infekci nacházíme už ve tkáních pod plantární fascií. Ta se projevuje nejčastěji jako absces, septická artritida, osteomyelitida či flegmóna nebo nekrotizující fascitis. Specifickým typem infekce je neohraničený zánět šířící se do okolí - flegmóna, vyznačující se otokem, zarudnutím a zvýšenou kožní teplotou. Flegmóna (celulitida) je známkou hluboké infekce, a to i bez pozitivní kultivace. Nejzávažnější infekční komplikací je osteomyelitida - hnisavý proces v kosti způsobený pyogenním organismem. K potvrzení diagnózy osteomyelitidy při ulceraci nohy stačí 3 pozitivní kritéria z následujících nálezů: flegmóna, sondáž kosti na spodině ulcerace, pozitivní bakteriologický nález z hlubokých tkání, radiologické (zpočátku onemocnění 16 může být negativní) nebo scintigrafické vyšetření a histologická diagnóza. (JIRKOVSKÁ, 2011; RUŠAVÝ, 1998) 1. 5 Diagnostika syndromu diabetické nohy Podstatnou součástí diagnostiky je anamnéza. Důležité je stanovit typ diabetu, začátek onemocnění, druh léčby, případné kompilace diabetu apod. Velice podstatné je zjistit další onemocnění a zdravotní potíže pacienta, včetně všech užívaných léků. Nemálo důležitá je i sociální situace diabetika. Objektivní vyšetření v rámci diagnostiky zahrnuje vyšetření pohledem, pohmatem a kontrolu obuvi. Velmi důležité je zkontrolovat obuv a ponožky, v nichž nemocný přišel. Diabetická obuv musí splňovat určité požadavky. Lékař pátrá po projevech ischemie - zkoumá, jsou- li hmatné pulzace na periferních tepnách dolních končetin, kontroluje případné šelesty nad pánevními a stehenními tepnami, hledá kožní projevy případné ischemie (kožní atrofie s redukcí ochlupení atd.) Zkoumá, zda jsou na dolních končetinách přítomny defekty, ragády, puchýře, hyperkeratózy apod. K potvrzení nebo vyloučení ICHDK využíváme neinvazivní vyšetřovací metody jako stanovení ABI (ankle brachial index) s využitím dopplerovské sondy či TBI (toe brachial index u pacientů s mediokalcinózou), triplexní USG tepen dolních končetin či CT angiografii (ev. v případě dostupnosti lze využít i MR angiografii) tepen dolních končetin. Vyšetření transkutánní tenze kyslíku (TcPO2) je další neinvazivní metoda ke stanovení přítomnosti a závažnosti ischemie. Neurolog provede u pacienta podrobné neurologické vyšetření. Zaměří se na vyšetření povrchového (taktilního) čití pomocí monofilament, vyloučí poruchu vibračního čití pomocí ladičky (biothesiometr). (BROULÍKOVÁ, 2013) Mikrobiologická diagnostika infekce v ráně se provádí pomocí stěrů z rány, odběru sekretu z rány nebo odběru tkáňového vzorku. V ránách se mohou nacházet aerobní i anaerobní bakterie. (RUŠAVÝ, 1998) 17 2 PREVENCE VZNIKU ULCERACÍ Každý diabetik by měl nosit dobře padnoucí, dostatečně široké, vysoké i dlouhé kožené boty. V botách by měl být dostatek místa pro všechny prsty. Ve špičce boty musí mít prsty místo alespoň 1 centimetr. Boty by měly být uzavřené s pevnou podrážkou bez nad míru vysokého podpatku. Vhodná je antibakteriální vložka. Obuv vhodnou pro diabetiky lze zakoupit v lékárně nebo ve zdravotnických potřebách. Diabetikům obuv částečně hradí zdravotní pojišťovna. Diabetik by nikdy neměl chodit na boso. Měl by nosit bavlněné, bezešvé ponožky bez gumiček. Gumičky znemožňují cirkulaci krve nohou. Důležité je, aby si nemocný denně prohlížel nohy, zda během dne nevznikly změny barvy kůže a nehtů, puchýře a otlačeniny, mozoly, praskliny nebo zranění. Pokud pacient na nohy nevidí, měl by použít zrcadlo, nebo požádat rodinného příslušníka o zkontrolování nohou. Na pravidelné kontrole by měl lékař pokaždé nohy prohlédnout. Kouřením si diabetici vědomě zhoršují stav cév a zvyšují riziko vzniku dalších onemocnění. Každý den by měl pacient své nohy omývat v teplé vodě, jejíž teplota nepřesahuje 37° C. Po koupeli je potřeba nohy řádně osušit, nezapomenout na meziprstní prostory a poté použít vhodný krém na nohy. Krém však nemá nemocný natírat mezi prsty, protože je zde vyšší riziko vzniku plísní. Pacientům, trpících diabetem mellitem je doporučováno, aby si pedikúru nechali udělat vyškolenými osobami. Tak lze zajistit adekvátní péči o nohy, a předejít tak možným komplikacím. Např. pemzou lze nohy upravovat jen nasucho. Raději méně a často, než jednou za čas a radikálně. K úpravě nehtů by měl diabetik raději používat jen pilník, nikoli kleště a nůžky. Při zastřihování nehtů dojde snadno k poranění okolní kůže. Nemocným se doporučuje, aby si při péči o své nohy vždy pilovali nehty rovně, nikoli do obloučku. Tím lze předejít jejich zarůstání a dalším možným komplikacím. Diabetici nesmí používat náplasti na kuří oka. Obsahují totiž kyselinu, která může poškodit okolní tkáň. Při každé změně kůže by měl diabetik navštívit lékaře diabetologa. V každém případě musí diabetik neustále myslet na to, že jeho nohy mají 18 sníženou citlivost na teplo nebo chlad, tlak a bolest, což mu může způsobit velké zdravotní komplikace, aniž by si jejich vznik včas uvědomil. Součástí léčby diabetu by měla být i vhodná, pravidelná, pohybová aktivita. Cvičení snižuje hodnotu glykemie. (KOPECKÁ, 2012) 19 3 EDUKACE PACIENTA S DIABETEM MELLITEM Edukací rozumíme proces posilující dovednosti, znalosti a schopnosti nemocného nezbytné pro samostatnou péči o diabetes. Emoční pohoda je spojena s dobrými výsledky léčby, proto má edukace obsahovat i psychologickou intervenci. Edukace je nenahraditelnou součástí léčby diabetu a ošetřovatelské péče, protože tyto procesy vždy z velké části spočívají v aktivitách přímo samotného pacienta. Hlavním cílem edukace je kompenzace diabetu, zlepšení pacientova zdravotního stavu a zajištění dobré kvality života, vč. adherence léčby. Důležití je, aby pacient znal důvod všech léčebných a ošetřovatelských intervencí a chápal rovněž důvod intervencí, které musí zajistit sám. Pacient musí mít možnost si aktuální léčbu a režim upravovat a přizpůsobit jej hodnotám glykemií, které v rámci seflmonitoringu sleduje a vyhodnocuje. Primárně musí být diabetik edukován při prvotním zjištění diabetu. Poté vždy, když je to potřeba - i celoživotně. Edukaci lze rozdělit na tři fáze. První fáze, tj. základní edukace, se provádí, pokud diabetik nemá o diabetu základní informace. Tudíž velmi často hned po diagnostice diabetu. Po čase je potřeba realizovat druhou fázi. Jedná se o komplexní edukaci, při které je vhodná skupinová forma. Pacienti si mezi sebou sdělují své zkušenosti a rozšiřují si zde původní znalosti. Třetí fáze je reedukace. Ta může probíhat buď individuálně, nebo skupinově. Měla by být zaměřena na specifické problémy pacienta. Pro optimální efektivitu edukace je důležitým aspektem správná motivace diabetiků, bez které nelze předpokládat úspěšnost edukace. Obsah edukace je vždy zcela individuální, dle typu léčby a potřeb pacienta. Edukovat je nutné o léčbě, o důležitosti dodržování léčebného režimu, užívání léků, správnosti aplikaci inzulínu, o obsluze glukometru apod. Velice vhodná součást edukace je selfmonitoring. Diabetik si doma měří glykemii na glukometru dle domluvy s lékařem, např. týden před kontrolou obvykle častěji. Na kontrole pak lékař může pracovat s výsledky, které si pacient naměřil doma. V rámci edukace je vhodné se zaměřit i na prevenci kompikací, jak akutních, tak chronických. Diabetika edukujeme i stran správné výživy a začlenění fyzické aktivity do života. Nezbytné je docházení na smluvené kontroly k lékaři. (ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST, 2012) 20 4 LÉČBA DIABETIKCÝCH DEFEKTŮ S léčbou diabetického defektu musí současně probíhat léčba přidružených onemocnění pacienta a především kompenzace diabetu, s níž souvisí i dietní opatření. Je velice vhodné, aby diabetik nekouřil! Pokud má pacient bolesti, je na místě i léčba bolesti. Hojení negativně ovlivňuje řada faktorů. Jsou jimi například: vysoký věk, anémie, dlouhodobá léčba steroidy, poruchy výživy, přítomnost nádorových buněk nebo redukované krevní zásobení. U diabetiků může být naráz přítomno více faktrorů. Hojení defektu představuje pro organismus pacienta obtížný proces. (SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CHRONICKÉ RÁNY A DEFEKTY, 2013); (NERAD, 2013) 4. 1 Léčba odlehčením Pacient má přísný zákaz zatěžování postižené končetiny. Musí dojít k odstranění mechanického tlaku na ulceraci. K odlehčení pacienti používají pojízdná křesla, berle, speciální kontaktní fixace nebo sádrové boty. Dále se využívá i speciální obuv (tzv. poloviční boty). V akutní fázi se využívá jeden z nejúčinnějších způsobů odlehčení. Je to je klidový režim na lůžku. Všechny ortézy a speciální boty musí vždy doplňovat berle. Správnou chůzi o berlích vhodně pacienta naučí fyzioterapeut. (SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CHRONICKÉ RÁNY A DEFEKTY, 2013) 4. 2 Léčba infekce Součástí komplexní terapie infekce u syndromu diabetické nohy je antibiotická léčba. Antibiotická léčba se řídí na základě posouzení závažnosti infekce. Správný výběr antibiotické léčby vyžaduje spolupráci podiatra s antibiotickým střediskem. Závažnost infekce posuzujeme dle toho, zda je nebo není ohrožen pacientův život a zda je či není ohrožena pacientova končetina. Následně se volí druh a forma podávání antibiotik. Závažnější infekce se léčí zpravidla při hospitalizaci. Léčba by neměla být příliš dlouhá, aby se zabránilo vzniku chronické infekce a zároveň vzniku antibiotické rezistence. 21 U diabetiků se poměrně často vyskytuje zánětlivé onemocnění kosti (osteomyelitida) je u diabetiků poměrně časté. Léčba osteomyelitidy je obtížná. Konzervativní léčba je možná, pokud se u pacienta osteomyelitida objeví poprvé. Záleží na cévním zásobení dané oblasti a citlivosti infekce na antibiotika. Antibiotická léčba by měla trvat minimálně 6 týdnů. Prvních 14 dní je nutné podávat antibiotika parenterální cestou. V případě akutní hluboké osteomyelitidy je nutné odstranit všechny nekrotické tkáně, včetně kostí. V případě přítomné ischemie je důležité ovlivnit rizikové faktory ICHDK. Např. kouření, hypertenzi a hyperlipidemii. Pacient by měl užívat antiagregační léčbu, pokud není kontraindikovaná. V případě ischemie je vždy důležité pokusit se o revaskulizaci končetiny ať již radiointervenčně (PTA) či chirurgicky (bypass, endartektomie). V případě nemožnosti revaskulizace je pak možností hyperbarická oxygenoterapie. (MEZINÁRODNÍ PRACOVNÍ SKUPINA PRO SYNDROM DIABETICKÉ NOHY, 2000) 4. 3 Lokální léčba diabetických defektů Předpokladem úspěšného hojení je pečlivé pravidelné provádění převazů defektu. Součástí převazů je odstraňování nekrotických a hyperkeratotických částí. Tyto části brání granulaci a epitelizaci rány a jsou úrodnou půdou pro mikroorganismy. (RUŠAVÝ, 1998) Příprava spodiny rány TIME Systém TIME slouží k posouzení pokroku v hojení ran. Tissue management - léčba tkáně, opakované nekrektomie Inflammation and infection kontrol - potlačení zánětu, infekce Moisture balance - udržení adekvátní vlhkosti Epithelial edvancement - podpora epitelizace (SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CHRONICKÉ RÁNY A DEFEKTY, 2013) 22 Debridement neboli čistění rány provádíme několika způsoby. Mechanický zahrnuje chirurgický neboli ostrý, debridement, hydrochirurgii (Versajet), hydroterapii, ošetřování krytím wet-to-dry. Autolytický debridement potencuje vlastní enzymy pomocí vlhkého prostředí - řadíme sem osmotický debridement a terapie rány kontrolovaným podtlakem (Vacuum Assisted Closure /V.A.C./, Negative Pressure Wound Therapy /NPWT/). Chemický debridement používáme k odbourávání nekróz za pomoci chemických sloučenin (kyselina salicylová, kyselina benzoová, 40% urea, chlornany). Tento způsob je však bolestivý a působí škodlivě na granulační tkáň. Poslední je enzymatický, kam patří biologický a biochirurgický debridement pomocí larvoterapie. Pozitiva debridementu jsou odstranění bakteriální zátěže i vlastní nekrotické tkáně, která je zdrojem toxinů. Mezi další kladné stránky patří minimalizace zápachu, včetně sekrece z rány, zmenšení zánětlivé reakce okolí, a lepší dostupnost růstových faktorů. (ANON, 2013) 23 5 LARVOTERAPIE 5. 1 Historie larvoterapie Nejstarší zmínka o léčbě ran larvami pochází ze Starého zákona. Larvy byly používány dle nejrůznějších starověkých kultur. Před tisíci lety používal Mayský léčitel pro léčbu ran namočené obvazy v krvi skotu. Ty před aplikací do rány nechal uschnout na slunci. Po několika dnech se v obvazech vytvořily larvy. Již od 16. století popisují francouzští chirurgové příznivý účinek larev na rány. Červi v ráně odstranili pouze odumřelou tkáň a blahodárně působili na tkáň zdravou. Na konci 19. století americký lékař F. Zacharias doložil zápisy o používání larev během americké občanské války. Později, ve 20. století, se zdálo použití larev jako nejlepší a nejrychlejší léčba chronické osteomyelitidy. Bylo však zjištěno, že musí být použity sterilní larvy. Profesor ortopedické chirurgie W. S. Baer s kolegy vyvinul řadu různých metod pro sterilizaci larev. Po profesorově smrti se stal jeden z jeho žáků autoritou v oblasti Maggot therapy a ve více než 300 amerických nemocnicích začali používat zmíněnou terapii pro hojení ran. Následně po roce 1944, kdy byl průmyslově vyroben penicilin, se od léčby larvami začalo ustupovat. Larvy se používaly spíše pro léčbu ran ve vojenském prostředí. V roce 1990 se začaly v USA pěstovat sterilní larvy a používat na nehojící se rány, popř. i dekubity. Lékaři experimentovali s různými obvazy, aby se dal průběh larvoterapie po dobu aplikace kontrolovat. Konečně roku 1995 se začaly pšstovat sterilní larvy ve velkém v továrnách v Německu a Belgii. Od roku 1996 se každý rok koná setkání, konference zaměřená na larvoterapii pořádaná The International Biotherapy Society (IBS). (WHITAKER, 2007) První oficiální larvoterapie v České republice byla provedena v roce 2002 ve FN Motol. (JANDÍK, 2009) 5. 2 Mechanismus účinku larvoterapie Existuje několik druhů léčivých much. V České republice se ovšem používají larvy bzučivky zelené (latinsky Lucilia sericata). Larvy se živí pouze nekrotickou tkání, pracují in vitro. Nekrotická tkáň je enzymaticky zkapalněna a opouští ránu. Mechanismus, kterým larvy ničí bakterie (včetně staphylococca aurea rezistentního 24 k meticillinu), není zcela znám. Zahrnuje ale produkci přírodních antibiotik, činidel, které upravují pH v ráně. Na ránu působí výborně mechanický efekt larev. Ten zvyšuje i prokrvení rány. Larvy stimulují ránu ke vzniku granulací na vitální tkáni. Dochází i k uvolnění léčivých látek - tj. urea, alantoin, mirabilicidy. (NOVOTNÝ, 2013) 5. 3 Indikace a kontraindikace larvoterapie Larvy jsou využívány pro mnohé infikované rány, které však nekomunikují s žádnou tělesnou dutinou, orgánem, ani s cévou. Larvoterapii nelze použít ani u ran, kde by hrozil vznik krvácení. Využívá se především na nehojící se bércové vředy, diabetické defekty, dekubity, popáleniny či pooperační rány. Larvy lze použít i na přípravu ran před transplantací kůže. Po přiložení larev může mít pacient nějakou dobu nepříjemné pocity. Např. šimrání v ráně nebo bolest a další nežádoucí účinky. (WHITAKER, 2007) 5. 4 Život bzučivky zelené v přírodě Bzučivka zelená klade v přírodě během několika týdnů na různá místa velké množství vajíček (2000 - 3000). Vajíčka klade přímo do vybraného zdroje potravy, kterým se po vylíhnutí budou larvy živit. Vývoj larev vyžaduje vlhké a teplé prostředí. Vajíčka jsou kladena především do uhnívajícího masa nebo výkalů. Během 18 - 24 hodin se z vajíček vyvíjí larvy velké, přibližně 1 - 2mm, které okamžitě začnou konzumovat rozkládající se tkáň. Tato dynamická aktivita působí blahodárně na léčení ran. Larvy mají velice dobře vyvinutou dutinu ústní, na které mají malé háčky. Larvy jsou živy díky mimotělní sekreci širokého spektra proteolytických enzymů, které zkapalňují hostitelkou tkáň. Tento polonatrávený materiál slouží larvám jako zdroj živin. Larvy pokračují v krmení 3 - 7 dní, během té doby se dvakrát zvětší a dosahují délky až 8 - 10mm. Následně přestanou jíst, opouštějí ránu a hledají místo k zakuklení. Během aplikace larvoterapie lze na dolní končetině pozorovat typické lezení uniklých nakrmených larev mezi prsty, kde právě tam chtějí usnout a zakuklit se. K dokončení cyklu vývoje v přírodě následuje přeměna, při které se z kukly za jeden až tři týdny (v závislosti na podmínkách prostředí) vylíhne mladá živá moucha, velká 10 - 14mm 25 s metalickým modro-zeleným nebo zlatým zabarvením a černým značkováním. (ZAUJEC a kol. 2012) 5. 5 Příprava a aplikace larvoterapie 5. 5. 1 Příprava aplikace larev Od roku 2008 hradí aplikaci larev zdravotní pojišťovna. Plná dávka larev obsahuje cca 300 larev, poloviční cca 150 larev. Larvy lze objednat i přes internet, dodací lhůta je cca 3 dny. K zamezení úmrtí larev v průběhu transportu jsou larvy přepravovány ve speciálním plastovém boxu. Před aplikací je vždy třeba zkontrolovat jejich vitalitu (larvy se čile pohybují). (NOVOTNÝ, 2013) Před samotnou larvoterapií musí být pacient důkladně seznámen s léčebným postupem. Pacient podepíše informovaný souhlas, který bude založen do zdravotnické dokumentace. Aplikaci larev provádí speciálně vyškolená sestra. Dle literatury můžeme uvést dva způsoby provádění larvoterapie: Prvním způsobem je možnost použití larev Free range „na volno“ Druhým způsobem je Biofoam krytí. Použití larev „na volno“ je často odsuzováno pro neestetický vzhled. Larvy mohou uniknout. Nemocný i personál se larev často štítí. Nové krytí LarvE Biofoam ™ připomíná čajový sáček. Obsahuje drobné pěnové čipy, které absorbují výpotek, umožní sáčku se zvětšit dle potřeby larev a vytváří tak pro ně ideální prostředí. Larvy jsou po celou dobu aplikace v sáčku. (LODGE, JONES, THOMAS, 2007) 5. 5. 2 Aplikace larev Aplikace za použití silonové síťky a krytí Tegaderm: Larvy „na volno“ se aplikují do rány asepticky. Personál připraví sterilní stolek. Pomůcky pro aplikaci: kontejner s larvami, sterilní rukavice, sterilní nůžky a pinzeta, krytí Tegaderm, stříkačka 26 a sterilní roztok k vyplavení larev, sterilní čtverce, obvazový materiál, sterilní krycí nylonová mřížka. Před aplikací je vhodné dát kontejner s larvami na pár minut do lednice. Larvy se zchladí a nebudou poté tolik aktivní (nebudou při nasazování utíkat). Ránu případně před nasazením larev vyfotografujeme. To proto, že se povede dokumentace vývoje hojení (dle zvyklosti oddělení). Kůže okolí rány se pečlivě kryje Tegadermem (ochrana okolí před působením larev). Larvy se za pomoci sterilního fyziologického roztoku vyplaví na sterilní nylonovou síťku, která se nůžkami upraví dle velikosti rány. Měla by mít takové okraje, aby se daly dobře přilepit na stávající Tegadermovou základnu. Síťka s larvami se přiloží na ránu a její okraje se přilepí Tegadermem. Zamezí se tak pohybu síťky. Síťka se kryje navlhčeným prodyšným čtvercem. Následuje svrchní krytí a lehká bandáž, které se následovně bude měnit i vícekrát denně. Krytí je třeba vlhčit. Nemělo by být nikdy suché. Larvy jsou nasazeny v ráně 3dny. Při sejmutí kryté defektu larvy chytáme a očistíme od nich ránu – viz příloha K b). Larvy a krytí se likvidují jako biologický odpad. Lze provézt oplach rány, případně koupel v roztoku K MNO4 (manganistan draselný). Úvaha autorky: Bezprostředně po sejmutí larev je rána šedavě povleklá - viz příloha D b). Výsledný efekt je vidět za 3- 4 dny. Po vyčištění rány provedeme fotodokumentaci dle zvyklosti oddělení. (KUMAR, 2009); (KOUTNÁ, ŠEFLOVÁ 2012) 27 PRAKTICKÁ ČÁST 6 POROVNÁNÍ LÉČBY U DIABETICKÝCH DEFEKTŮ PŘI APLIKACI LAREV Praktická část bakalářské práce je tvořena třemi kazuistikami. V každé fuguruje pacient se syndromem diabetické nohy, jemuž byla jako léčebná metoda indikována larvoterapie. Cílem praktické části je porovnat léčbu a hojení defektů jednotlivých pacientů. 6. 1 Meotidka Jako výzkumná metoda v absolventské práci byla použita kazuistika. Kazuistika je příkladem kvalitativní metody, která popisuje průběh případu na omezeném počtu respondentů. Kazuistika doplňuje v absolventské práci ilustrativní náhled a propojení teoretické a praktické roviny dané problematiky. (VOJTÍŠEK, 2012) Výzkum byl realizován na I. interní klinice oddělení 5. A Fakultní nemocnice Plzeň u pacientů, kteří podstoupili metodu larvoterapie. Pro komplexnost kazuistik byla v průběhu hojení defektů pořízena fotodokumentace, která je součástí příloh. V praktické části nejsou uvedeny žádné identifikační údaje z důvodu zachování úplné anonymity pacientů. Iniciály pacientů jsou fiktivní. Informace pro vypracování každé kazuistiky byly získány formou rohovoru a následného nahlížení do ošetřovatelské dokumentace a jejích součástí. 6. 2 Kazuistika 1 71 - letý obézní pacient, hypertonik, kardiak, diabetik 2. typu ve stadiu orgánových komplikací, byl přijat pro chronický defekt paty levé dolní končetiny na I. Interní kliniku ve Fakultní nemocnici Plzeň - lůžkové oddělení 5A. Pacient velmi omezeně spolupracoval - měřil si glykemii doma pouze 2x týdně (glykémie 15 - 20 mmol/l). Dietu příliš nedodržoval. Inzulin aplikoval pokaždé jinak, nevěděl název inzulinů, které užíval. Nebyl sledován žádným diabetologem. Při anamnéze udává asi 28 2 měsíce trvající defekt na patě LDK, zpočátku pouze drobný puchýř, později postupná progrese, kdy pravidelně sledován chirurgem a ambulantně prováděny nekrektomie. Pacient po celou dobu bez horeček, zimnice, třesavky, bez jakékoliv jiné infekční symptomatiky. Lokálně na patě LDK defekt průměru cca 3-4cm, hluboký cca 1cm, rozbředlá spodina s okrsky povlaků a nekrózy, palpačně bez sekrece, okolí bez zarudnutí, pinzetou sondovatelné do hloubky ke kosti. Foto viz Příloha D a). Laboratorně bez výraznějších odchylek od normálu, zánětlivé parametry nízké, RTG LDK bez zn. osteomyelitis. Prvotně se pacient dostavil na kontrolu do chirurgické ambulance, odkud byl odeslán na CP I. IK pro chronický defekt na patě LDK. Lékař na CP I. IK neshledal akutní důvod k hospitalizaci a objednal ho do podiatrické ambulance. Pacient byl poučen, že je nutné odlehčit LDK. Lékařkou byl poučen o režimu měření glykemie minimálně 4x denně a nezbytnosti si aplikovat inzulín. Do podiatrické ambulance se pacient dostavil dle domluvy. Z podiatrické ambulance byl objednán na následující den (13. 12.) k hospitalizaci na lůžkové oddělení z důvodu chronického diabetického defektu na LDK. Během hospitalizace byl pacient indikován k aplikaci dvou sad larvoterapie do defektu na LDK. Následně přeložen na oddělení Klinické farmakologie pro doléčení defektu, kde probíhala léčba oxygenoterapií v hyperbarické komoře. Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: muž Datum narození: 1944 Věk: 71 Zdravotní pojišťovna: 111 Stav: ženatý Povolání: ve starobním důchodu Státní příslušnost: Česká republika Typ přijetí: plánovaný 29 Oddělení: FNL Plzeň - I. IK - 5. A Datum přijetí: 13. 12. 2013 Důvod přijetí udávaný pacientem: Zhoršení rány na patě LDK Medicínská diagnóza hlavní: I702 ICHDK, difuzní kalcifikace a stenozy dist. tepen dle dokumentace Medicínské diagnózy vedlejší: Diabetes mellitus 2. typu na inzulinu a PAD. Arteriální hypertenze, t. č. bez medikace pro sklon k hypotenzi Chronická renální insuf. v. s. při vaskulární nefroskleroze Porucha lipidového metabolismu. Dyslipidémie Obezita Vředová choroba v anamnéze, st. p. eradikaci H. pylori Chronická pankreatitida v anamnéze Trombocytopenie v anam. Vitální funkce při přijetí: TK: 130/80 mmHB P: 80/min. D: 17/min. SpO2: 98% TT: 36,8°C Hmotnost: 95 kg Výška: 176 cm BMI: 30,7 kg/m2 Pohyblivost: s omezením došlapu na LDK Stav vědomí: při plném, jasném vědomí 30 Nynější onemocnění: asi 2 měsíce trvající defekt na patě LDK ANAMNÉZA Matka: + 60 let, pacient neví, na co zemřela Otec: + 55 let, karcinom prostaty Sourozenci: má sestru Děti: syn, zdráv OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonané a chronické onemocnění: prodělané běžné nemoci v dětství, chronické komplikace diabetu, chronická pankreatitida v anamnéze, Hospitalizace a operace: 2011- hospitalizace na I. IK - 5. A pro reedukaci diabetu Úrazy: neguje Transfúze: neguje Očkování: prodělal povinná očkování CHRONICKÁ FARMAKOTERAPIE PŘI PŘIJETÍ: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin tbl. 100 mg. 1-0-0 antikoagulancia Ezetrol tbl. 10 mg. 1 -0-0 vazodilatancia Trental tbl. 400 mg. 1-0-1 vazodilatancia Enelbin tbl. 1-0-1 vazodilatancia Tredaptive tbl. 1-0-0 hypolipidemika Humalog s. c. 20j.- 20j.- 20j. inzulin Lantus s. c. 40j. ve 22 hod inzulin ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje 31 Abúzy : Alkohol: nepije Kouření: nekouří 8 let, dříve 20 cigaret/den Káva: nepije Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje UROLOGICKÁ ANAMNÉZA: Překonaná urol. onemocnění: žádné Samovyšetřování varlat: neprovádí Poslední návštěva u urologa: 2012 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou v rodinném domku Vztahy, role a interakce: vztahy v rodině dobré, stýká se i s širší rodinou Záliby: sledování sportu v televizi, čtení novin, karty Volnočasové aktivity: dříve procházky s manželkou PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: střední škola Pracovní zařazení: údržbář Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: starobní důchod od r. 2005 Vztahy na pracovišti: bez problému 32 Ekonomické podmínky: pobírá starobní důchod SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: žádné FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Pacient je při příjmu orientován časem, místem i osobou. Je při vědomí a je schopen normálně komunikovat. Při příjmu se pacient pohybuje s odlehčením při došlapu na LDK. Osobní hygienu zvládne. Při ranní hygieně se myje pacient sám, zvládne se obléknout sám. Hlava poklepově nebolestivá, uši, oči a nos bez patologií. Na krku vlevo jizva po výkonu na krční tepně. Pacientovi se nyní dýchá dobře, nic ho nebolí. Dýchání pravidelné, bez slyšitelných šelestů. Hrudník je souměrný. Břicho na pohmat měkké, nebolestivé. Ve střední čáře kýla o velikosti cca 15 cm. Dolní končetiny bez otoků. LDK defekt - stav rány: Defekt na patě LDK při přijetí o průměru 3 - 4 centimetry, hluboký cca 1 centimetr, spodina je rozbředlá s okrsky povlaků a nekrózy. Okolí bez zarudnutí. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ BĚHEM HOSPITALIZACE: Dne 13. 12. sestra registrovala pacientovi EKG. Dne 14. 12. proveden RTG plic. Dne 14. 12. provedeno vyš. CT AG. Dne 14. 12. provedeno nutriční vyšetření. Dne 14. 12. provedeno oční vyšetření. Dne 21. 12. bylo provedeno konziliární pneumologické vyšetření. Dne 21. 12. provedeno sono DUSG extrakraniálních tepen. 33 Dne 27. 12. provedeno CT vyšetření plic. Dne 31. 12. provedeno echokardiologické vyšetření (TTE). Dne 7. 1. byl proveden RTG levé dolní končetiny. Dne 14. 1. byla provedena Transkutánní oxymetrie. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: Glykemie po celou dobu hospitalizace 4x denně. 14. 12. - KO (krevní obraz), BIO (biochemie), moč CH+S (chemicky+sediment), koagulace, lipidogram, TSH (tyreologie) 18. 12., 3. 1., 8. 1. - BIO 26. 12., 31. 12., 15. 1. - KO, BIO Mikrobiologické vyšetření - stěr z rány na LDK proveden 19. 12., 22. 12., 23. 12., 1. 1., 3. 1., 7. 1.. VÝSLEDKY ZÁKLADNÍCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ: Při přijetí: Krevní obraz: B-Le: 10,10 B-Ery: 4,57 B-Hb: 139 B-HTK: 0,411 B-Obj ery.: 90 B-Hb ery: 30,5 B-Hb konc: 339 B-Erytr.křivka: 13,5 B-Trombo: 243 Biochemie: S-Bil.celk: 7 S-AST: 0,41 S-ALT: 0,16 S-Močovina: 7,3 S-Kreatinin: 131 S-Sodik: 142 S-Draslik: 4,3 S-Chloridy: 102 S-Cholesterol: 3,77 S-TG: 3,43 2,70 S-CRP: 22 S-CK: 1,39 S-Myoglobin: 110 B-Glyk. Hb A1c: 89,0 Glukoza během hospitalizace v rozmezí 13,7 až 4,4 Při propuštění: Krevní obraz: B-Le: 4,70 B-Ery: 3,94 B-Hb: 121 B-HTK: 0,345 B-Obj ery.: 88 B-Hb ery: 30,6 B-Hb konc: 349 B-Erytr.křivka: 14,5 B-Trombo: 165 Biochemie: S-Bil.celk: 7 S-AST: 0,33 S-ALT: 0,14 S-Močovina: 8,5 S-Kreatinin: 117 S-Sodik: 142 S-Draslik: 4,2 S-Chloridy: 104 S-TG: 2,70 S-CRP: 2 S-CK: 1,39 S-Myoglobin: 110 B-Glyk. Hb A1c: 89,0 KONZERVATIVNÍ LÉČBA: 34 Dieta: č. 9 Výživa: Pacient jí 5x denně menší porce. Pohybový režim: Z počátku hospitalizace klid na lůžku s odlehčením LDK, během larvotrapie klid na lůžku, poté CH-WC s berlemi RHB: V lůžku se pacient obslouží sám. Medikamentózní léčba: Per os: Concor 2,5 mg 1/2-0-0, Godasal 100 mg 1-0-0, Lipanthyl 267 M 0-1-0, Rosucard 20 mg 0-0-1, Apo- Gab1-0-0, Trental 400 mg 1-1-1, Tritace 2,5 mg 1/2-0-0, Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu) Ciprinol 400 mg. i. v. á 12 hod. Klacid 500 mg. i. v. á 12 hod. Subkutánně Clexane 0,4 ml 1-0-0 s. c., Humalog 16j - 8j - 14j. s. c. Lantus 0 - 0 - 0 - 48 j. s. c. Chirurgické léčba: nebyla indikována KATAMNÉZA - PRŮBĚH LÉČBY A OŠETŘOVÁNÍ DEFEKTŮ NA LDK 1. den hospitalizace: U pacienta byly provedeny náběry krve, základní vyšetření, byla odebrána ošetřovatelská anamnéza, bylo registrováno EKG. Defekt převázán, fotodokumentace provedena. Charakter defetku: defekt o průměru 3-4 cm, hluboký cca 1 cm, spodina rozbředlá s okrsky povlaků a nekrózy – viz příloha D a). Okolí je klidné. Uvažování o možnosti larvoterapie. Glykemie měřena 4x denně. Pacient si s sebou z domova přinesl podpažní hole. 35 Provedena edukace ohledně nutnosti úplného odlehčení LDK. Pacient byl seznámen s oddělením, signalizačním zařízením. Byla mu vysvětlena rizika pádu. 2. den hospitalizace: Pacient si zvyká na chod a režim oddělení. Defekt bez změn. 3. den hospitalizace: Provedeno vyšetření nutriční terapeutkou. Pacient neznal zásady redukční diabetické diety. Pacient byl nutriční terapeutkou edukován o redukční diabetické dietě. Za pacientem přišla edukační sestra. Zjistila, že pacient si píchá inzulín špatně, do stále stejných míst. Provedena důkladná edukace o aplikaci inzulínu, měření glykemie a příznacích hypoglykemie a hyperglykemie. Pacient bude prvních pár dní aplikovat inzulín pod dohledem sestry. Na defekt aplikován hypergel – snaha o odstranění nekroz. 4. den hospitalizace: Pacientův stav bez výraznějších změn. 5. den hospitalizace: Léčbě hypergelem bez valného efektu. Objednání první sady larev. Druhé sezení s edukační sestrou. Pacient zvládnul správně aplikovat inzulín a uměl vysvětlit příznaky hypoglykemie a hyperglykemie. 6. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 7. den hospitalizace: Pacient si již aplikoval inzulín zcela sám, sestra jen vždy oznámila počet jednotek, které si má aplikovat. Defekt měří v průměru 4 cm. V ráně přítimna nekroza a povlak. Hloubka defektu přibližně 1 cm. Zahájení larvoterapie. Larvy aplikuje do rány speciálně vyškolená sestra. Postup aplikace je uveden v podkapitole 5.5 praktické části. Larvy průběžně během celého procesu vlhčeny. Obvaz musí být stále vlhký. Denně výměna jen vrchního sterilního krytí a kontrola larev. Pacient poučen, že může cítit „šimrání“ a pohyb larev nebo bolesti. 8., 9. den hospitalizace: Probíhá larvoterapie. 36 10. den hospitalizace: Ukončení první sady larvoterapie. Bolesti se dostavily až poslední den, jinak snášel pacient larvoterapii dobře. Na bolest podávány analgetika dle ordinace lékaře. Pacient vtipkoval, vnímal celou situaci pozitivně. Rána je bez povlaků, nekróza zůstává. Okraje rány čisté. 11. – 13. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 14. den hospitalizace: Znovu se objevily povlaky v ráně, nekrotická spodina trvá. Pacient byl smutný, ale neztrácel naději. Bohužel, trávit Vánoce v nemocnici nebylo pro pacienta moc příjemné. Bral to však celkem pozitivně. Sledoval v televizi pohádky a filmy s ostatními pacienty, kteří museli přes Vánoce zůstat v nemocnici. 15. – 16. den hospitalizace: Bez nových obtíží. 17. den hospitalizace: Objednání druhé sady larev. 18. – 21. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 22. den hospitalizace: V ráně jsou četné povlaky, spodina místy nekrotická. Okolí klidné, bez známek zánětu. Defekt měří v průměru 4 cm. Foto viz Příloha F a). Nasazení druhé sady larev. Po dobu larvoterapie obvaz vlhčen. Denně kontrola krytí a larev. Za pacientem chodí téměř každý den na návštěvu manželka. 23. – 24. den hospitalizace: Probíhá larvoterapie. 25. den hospitalizace: Ukončení druhé sady larvoterapie. Pacient druhou larvoterapii snášel dobře. Foto viz Příloha F b). 26. den hospitalizace: Zahájení léčby Atraumanem Ag. V ráně místy povlaky, nekroza. Foto viz Příloha G a). 27. – 32. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 33. den hospitalizace: Ukončení léčby Atraumanem Ag. V ráně místy povlak, místy granulace. Foto viz Příloha G b). Pacient dnes podstoupil transkutánní oxymetrii v hyperbarické komoře. V uzavřeném prostoru v komoře se pacient cítil zpočátku divně. Četl si tam noviny. 34. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 37 35. den hospitalizace: V ráně místy povlaky, místy granulace. Okolí klidné. Rána nyní měří v průměru 6 cm a hluboká je přibližně 0,5 cm. Pro další léčení překlad pacienta na oddělení klinické farmakologie. Pacient při překladu všem děkoval za výbornou péči. Foto defektu viz Příloha H a). Po téměř roce pacient hospitalizován na tomtéž oddělení pro hyperglykemie. Pro srovnání provedena fotodokumentace defektu. Defekt téměř zhojen, již není porucha integrity kůže. Foto viz Příloha H b). PŘEVAZY LDK: 13. 12. Betadine + sterilní krytí - Foto viz Příloha D a) 14. 12. – Hypergel + Tegaderm + SK (Snaha o odstranění nekróz) 17. - 18. 12. Prontosan roztok + SK 19. 12. – 22. 12. 1. kůra larvoterapie - Foto viz Příloha D b) 23. 12. – 25. 12. Normgel + Tegaderm + SK (Snaha o dočištění rány po larvoterapii) - Foto viz Příloha E 26. 12. – Prontosan roztok + SK 27. 12. – 29. 12. TenderWet 24 active + SK (Vlhké hojení rány) 30. 12. – 2. 1. - Prontosan roztok + SK 3. 1. – 6. 1. 2. kůra larvoterapie - Foto viz Příloha F 7. 1. – 14. 1. Atrauman Ag + Prontosan roztok + SK - Foto viz Příloha G a), po léčbě viz Příloha G b) 15. – 16. 1. Be + SK - Foto viz příloha č. H a) Pata LDK promazávána Infadolanem. 38 POSOUZENÍ SOUČASNÝCH POTŘEB V DOMÉNÁCH TAXONOMIE II NANDA INTERNATIONAL 2012–2014. Informace získány rozhovorem s pacientem dne 18. 12. 2013. S pacientem byl rozhovor prováděn v prvním týdnu hospitalizace. Podpora zdraví Subjektivně: Pacient si uvědomuje, že zanedbal léčbu diabetu a proto má velké komplikace. Ví, že stav defektu na LDK není dobrý. Udává, že problém s LDK začal asi před 2 měsíci. Nejdřív se objevil na patě puchýř, který se postupně zhoršoval. Pacient přiznává, že příliš nedodržoval lékařské nařízení, dietu apod. Málo měřil glykemii a málo aplikoval inzulín. Doufá však, že to „nějak dopadne“ a vše bude zase dobré. Objektivně: Pacient se o svůj zdravotní stav nezajímá, když zrovna nemá nějaké akutní potíže. Doma aplikoval inzulín jen občas, ani neví, jak se jeho inzulín jmenuje. Glykemii si měřil údajně 2x týdně. Při rozhovoru svůj zdravotní stav zpočátku zlehčuje. Je komunikativní, komunikuje jak s personálem, tak s ostatními pacienty. Výživa Subjektivně: Pacient přiznává, že doma nedodržoval žádnou dietu. Doma vaří manželka domácí stravu. Obvykle pacient jí 5x denně. Chuť k jídlu má dobrou. Maso jí asi 3x týdně, ryby 1x týdně, luštěniny 1x v týdnu. Uzeniny jí minimálně. Smažené pokrmy jí minimálně. Každý den jí nízkotučné mléčné výrobky. Z pečiva preferuje chléb. Jí pravidelně ovoce a zeleninu, každý den minimálně 2 kusy ovoce a 1 kus zeleniny. Sladkosti nejí, dia výrobky nejí. Denně vypije 2 litry tekutin, pije vodu a čaj. Nepije kávu ani alkohol. Úbytek hmotnosti nepozoruje. Chrup má funkční, potíže s polykáním neguje. Všimnul si, že se mu rány hůře hojí od té doby, co má diabetes. Nevěnoval tomu velkou pozornost. Pacient je exkuřák, dříve kouřil 20 cigaret denně. Nekouří již 8 let. Objektivně: Pacient je obézní. Nezná zásady diabetické diety, s jídlem si neláme příliš hlavu. Sám si jídlo nepřipravuje moc často, nezajímá se o suroviny a způsob přípravy. V nemocnici při režimu na lůžku má pocit menšího hladu než doma. O chrup a kůži pečuje dobře. 39 Použita hodnotící škála BMI. BMI: 30,7 kg/m2. Vylučování a výměna Subjektivně: Pacient neudává žádné potíže s vyprazdňování stolice ani moče. Chodí prý na stolici pravidelně, jednou denně. Laxativa neužívá. Objektivně: Dle dokumentace pacient chodí na stolici každý den. Netrpí žádnou inkontinencí. Aktivita, odpočinek Subjektivně: Pacientovi se v noci spí dobře, po spánku se cítí odpočatý. Doma byl zvyklý spát asi 7 hodin. Doma velice přiměřená pohybová aktivita. Pacient je spíše pasivní. Sport žádný neprovozuje a delší dobu neprovozoval. V mládí hrál kopanou. Občas zašel se psem na procházku. Od té doby, co je v důchodu nemá moc koníčků. Snad jen sledování sportu v televizi a čtení novin. Dříve hrával rád karty. Objektivně: Pacient spí celou noc bez obtíží. Dny v nemocnici pacient tráví sledováním televize, povídáním s ostatními pacienty nebo čtením. Pacient se u lůžka obslouží sám. Je schopen normálně chodit, personálem poučen o nutnosti odlehčení LDK. Z počátku hospitalizace měl klid na lůžku, poté mu byly předány a seřízeny podpažní berle. Zvládne se umýt sám, obvykle mu zdravotnický personál přinesl k lůžku umyvadlo s vodou na ranní hygienu. Někdy došel s podpažními berlemi k umyvadlu, kde mu byla přistavěna židle a tak se umyl. Na toaletu dojde s pomocí podpažních berlí, na noc si nechává dávat k posteli močovou lahev. Percepce, kognice Subjektivně: Pacient nemá žádné potíže se sluchem, udává, že slyší dobře. Pozoruje zhoršení zraku v posledních letech. Nyní užívá brýle na čtení. Sám sebe vnímá jako normálního člověka, veselého, se zájmem o okolní svět. Objektivně: Pacient nemá žádné potíže s komunikací. Smysly se zdají být v pořádku, až na zhoršení zraku. Pacient vyslechne jakoukoliv edukaci, až po výkladu řekne svůj názor. Při edukaci dokáže udržet pozornost. 40 Sebepercepce Subjektivně: Pacient sebe samotného hodnotí jako tvrdohlavého vůči léčbě. Když byl zdravý, cítil se lépe. V mládí byl plný života. Teď už to prý není, co to bývalo. Když má na něco zlost nebo vztek tak nadává nebo křičí. Nenechává si pocity pro sebe. Stres zvládá prý dobře, pomůže mu si s někým promluvit. Při nervozitě jedná zmateně. Objektivně: Při rozhovoru pacient hledí přímo do očí. Není uzavřený, svoje pocity sděluje svému okolí. První den hospitalizace byl lehce nervózní z nového prostředí. Vztahy mezi rolemi Subjektivně: Pacient žije v rodinném domku v malém městě s manželkou. Pacient je šťastně ženatý, s manželkou jsou spolu 51 let. Mají jednoho syna. Syn má dvě děti. Pacient má rád vnoučata, ale nevidí se s nimi moc často. Asi dvakrát, třikrát do měsíce. Se synem mají hezký vztah, nemůže si na nic stěžovat. Svojí manželku by za nic na světě nevyměnil. Manželka mu pořád říkala, ať se o sebe více stará, ale teď už je asi pozdě. Vždy měl dost přátel, rád si povídá. Celý život pacient pracoval jako údržbář, nyní je v důchodu. Objektivně: Za pacientem chodí manželka na návštěvu obvykle každý den, zajímá se o jeho zdravotní stav. Syn chodí na návštěvu jednou za týden. S ostatními pacienty si pacient hodně podívá, za jeho pobytu na oddělení se na pokoji vystřídalo několik pacientů a s nikým neměl problém komunikovat. Sexualita Subjektivně: Pacient je s manželkou šťastný, mají spolu jednoho syna. Objektivně: O této oblasti pacient nechce mluvit, uhýbal od tématu. Pacientovi nebylo toto téma příjemné. 41 Zvládání/ tolerance zátěže Subjektivně: Pacient se v této chvíli nejvíce obává, že přijde o levou dolní končetinu. Připouští, že je ve stresu v novém prostředí, ale po čase se přizpůsobí. Objektivně: Pacient působí klidně. Nemusím ho do rozhovoru nutit, sám se aktivně zapojuje. Vyhýbal se pouze otázce ohledně sexuality, ale jinak o všem mluví bez problému. Životní principy Subjektivně: Pacient je celkem spokojený se svým životem, nelituje ničeho, co prožil. Část života chodil do kostela, je věřící. Nyní do kostela už nechodí. Objektivně: Při přijetí pacient nesdělil, že by si přál, aby k němu docházela pastorační asistentka. Bezpečnost/ ochrana Subjektivně: Při příjmu měl pacient zaveden PŽK. Pacient je od lékařů seznámen s larvoterapií a je rozhodnut jí podstoupit. Nikdy dřív nad tím nepřemýšlel, že by něco takového podstoupil. Ani o tom neslyšel, že něco takového existuje. Je rád, že je tu taková možnost a chce to zkusit. Objektivně: Pacient má o larvoterapii jen základní informace. Myslím, že neví co očekávat. Ale nemá z toho strach. Komfort Subjektivně: Pacient udává, že mívá bolesti dolních končetin, více levé dolní končetiny. Na bolest si zvykl, už jí tolik nevnímá. Při převazu ho bolí LDK. Objektivně: Pacient nejeví žádné známky velké bolesti, na bolest si doposud během hospitalizace nestěžoval. Růst a vývoj Subjektivně: Pacient váží 95 kg, měří 176 cm. V poslední době pacient nepozoroval nárůst nebo úbytek hmotnosti. 42 Objektivně: BMI 30,7 kg/m2 tj. obezita. OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE TAXONOMIE II NANDA INTERNATIONAL 2012–2014 Aktuální - v den příjmu - dle priority Narušená integrita tkáně - 00044 Narušená integrita kůže - 00046 Riziko pádů - 00155 Strach - 00148 Chronické - v den příjmu Neefektivní management vlastního zdraví (z důvodu neuspokojivého léčebného režimu) - 00078 Nevyvážená výživa; více, než je potřeba organismu (z důvodu nedodržování předepsané diety) - 00001 Riziko neefektivní gastrointestinální perfúze (z důvodu onemocnění diabetu melittu, z důvodu věku nad 60 let) - 00202 Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (z důvodu onemocnění diabetu mellitu, nedodržování léčby a léčebných opatření) - 00179 Noncompliance (z důvodu chování svědčící o nedodržování léčebného režimu) - 00079 Riziko vaskulárního traumatu (z důvodu poškození tkáně z důvodu onemocnění diabetem mellitem, z důvodu používání kompenzačních pomůcek) - 00213 43 Diagnózy ke dni dimise: Snaha zlepšit výživu - 00163 Snaha zlepšit management vlastního zdraví - 00162 Riziko dysfunkční gastrointestinální motility - 00197 Riziko infekce - 00004 Riziko pádů - 00155 Riziko neefektivní gastrointestinální perfúze - 00202 Narušená integrita kůže - 00046 Narušená integrita tkáně - 00044 Snaha zlepšit sebepéči - 00182 DIAGNÓZA: NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ - 00044 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Narušení epidermis nebo dermis. Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň. Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít na defektu jasné známky hojení do dvou měsíců od stanovení cíle. Cíl krátkodobý: Pacient chápe individuální rizikové faktory, pacient usiluje o včasné hojení ran. 44 Očekávané výsledky: Pacient zná příčiny vzniku defektu na LDK. Pacient předchází vzniku dalších defektů. Pacient je poučen o každodenních převazech defektu na LDK. Pacient nebude cítit žádnou bolest v oblasti PŽK po dobu zavedeného PŽK. Plán intervencí: 2x denně kontroluj známky infekce v místě invazivního vstupu, zapiš do dokumentace. Monitoruj rizikové faktory vzniku infekce 2x denně. Vždy dodržuj u obsluhy invazivního vstupu aseptický přístup. Vždy dodržuj při převazu rány aseptický přístup a převazuj ránu 1x denně dle ordinace lékaře. Realizace: Pacientovi nevznikla infekce během doby, kdy byl zaveden permanentní žilní katetr. Chronická rána při propuštění nevykazuje známky infekce. Permanentní žilní katetr byl pravidelně kontrolován, jak místo vpichu, tak průchodnost. U pacienta proběhla edukace ohledně péče o invazivní vstupy. CELKOVÉ SHRNUTÍ V den překladu pacienta lze hodnotit léčbu larvoterapií jako úspěšnou. Rána se sice zvětšila dle velikosti o zhruba 2 cm v průměru, ale spodina rány je rozhodně mnohem čistější. S postupem času, při další hospitalizaci pacienta lze hodnotit efekt larviterapie jako výtečný, neboť rána je zcela zhojena. Foto viz Příloha H b). 45 6. 3 Kazuistika 2 50 - letý hypertonik, noncompliantní diabetik 2. typu, byl přijat pro dekompenzaci diabetu s hyperglykemickým hyperosmolárním stavem. U pacienta anamnéza několika dní zimnic a třesavek, ale bez jednoznačné infekční symptomatologie, současně projevy dekompenzovaného diabetu s hyperglykemií až 40 mmol/l, dále laboratorně iontová dysbalance, bez acidózy. Vzhledem ke vstupně přítomné zmatenosti, která imponovala až jako epilepsie paroxismálního charakteru absence, byl pacient přijat na MJIP. Zde korigováno vnitřní prostředí a glykemie, obnoven per os příjem, po stabilizaci stavu pacient překládán na standartní oddělení. Zde však i nadále přetrvávaly stavy dezorientace, apraxie a senzorická afázie, současně zachycena i pravostranná hemianopsie. Pacienta přivedla matka k praktickému lékaři. Poslední dobou (asi půl roku) se jí zdál divný. K žádnému lékaři nechodil, předpis na léky na diabetes matka vyzvedávala u oš. kardiologa. Ráno před vyšetřením omylem užil matčiny polední a večerní léky. Při vyšetření nespolupracující, nevyhověl výzvě, stále opakoval dokola jednu větu. Zjištěna neměřitelná glykemie, vyšší než 30 mmol/l – volána RZP. Převoz do FN Plzeň, hospitalizace na MJIP, následně na I. IK – oddělení 5. A. Na obou DK defekty, doma pacient vůbec neošetřoval, na MJIP odmítal ošetřování. Na oddělení 5. A léčení defektů množstvím lokálních terapií, i chirurgická nekrektomie, následně indikován k léčbě larvoterapií na PDK. Jméno a příjmení: X. A. Pohlaví: muž Datum narození: 1965 Věk: 50 Zdravotní pojišťovna: 111 Stav: svobodný Povolání: zemědělec Bydliště: Chrást 46 Státní příslušnost: Česká republika Typ přijetí: akutní Oddělení: FNL Plzeň – I. IK – 5. A Datum přijetí: 04. 06. 2014 Důvod přijetí udávaný pacientem: Hyperglykemie Medicínská diagnóza hlavní: E 177 Diabetes mellitus 2. Typu s mnohočetnými komplikacemi Medicínské diagnózy vedlejší: Diabetická neuropatie, retinopatie, nefropatie Vstupně hyperglykemický hyperosmolární stav (6/2014) Encefalopatie, kvalitativní porucha vědomí v.s. ischemické etiologie dle MR mozku difuzní postižení temporobazálně a okcipitálně dle MR mozku Ischemická choroba dolních končetin, s gangrénou PTA AIE I. dx. s implantací stentu 16. 6. 2014 PTA bércového řečiště Chronické defekty v periferii dolních končetin – defekty bérců a pat. bilat. (neoropaticko- ischemická etiologie) Vlhká gangréna paty PDK Jiné poruchy elektrolytů a tekutin NJ, pseudohyponatremie vstupně Atretiální hypertenze Chronická ischemická choroba srdeční 47 Vitální funkce při přijetí: TK: 150/80 mmHb P: 65/min. D: 15/min. SpO2: 97% TT: 36,8°C Hmotnost: 93 kg Výška: 170 cm BMI: 32,2 kg/m2 Pohyblivost: s omezením při došlapu na ODK Stav vědomí: při plném, jasném vědomí, pacient je mírně zmatený Nynější onemocnění: léčí se se srdcem, tlakem, cukrovkou ANAMNÉZA Matka: 72 let, na svůj věk vitální, bez obtíží Otec: + 75 let, neznámá příčina úmrtí Sourozenci: má bratra Děti: syn, zdráv OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonané a chronické onemocnění: prodělané běžné nemoci v dětství, chronické komplikace diabetu, chronická ischemická choroba srdeční Hospitalizace a operace: 1 den hospitalizace na I. IK – MJIP, následně přeložen na I. IK – 5. A Úrazy: neguje Transfúze: neguje Očkování: prodělal povinná očkování CHRONICKÁ FARMAKOTERAPIE PŘI PŘIJETÍ: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Ramipril tbl. 5 mg. 1-0-0 Hypotenziva Betaxa tbl. 20 mg. 1-0-0 Hypotenziva Amlodipin tbl. 400 mg. 1-0-0 Vazodilatancia Amaryl tbl. 1 mg 1-0-0 Antidiabetika 48 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: nekouří Káva: 1 černá káva/ den Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Překonaná urologická onemocnění: žádné Samo vyšetřování varlat: neprovádí Poslední návštěva u urologa: nikdy u urologa nebyl SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: rozvedený Bytové podmínky: bydlí s matkou v rodinném domě Vztahy, role a interakce: vztahy v rodině dobré, e exmanželkou se nestýkají Záliby: televize, hospodářství, zemědělství Volnočasové aktivity: oprava zemědělských strojů PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: střední zemědělská a lesnická škola Pracovní zařazení: OSVČ v zemědělství Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Vztahy na pracovišti: bez problému 49 Ekonomické podmínky: říká, že podle toho, jaká je úroda SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: žádné FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Při příjmu na standardní oddělení pacient orientován časem, místem i osobou. Je při vědomí a je schopen normálně komunikovat. Při příjmu chodí bez opory sám, nedbá na odlehčení DK. Hygienu zvládne sám, zvládne se obléknout sám. Pacient si nestěžuje na žádnou bolest, cítí se dobře, dýchá se mu výborně. Hlava poklepově nebolestivá, uši, oči a nos bez patologií. Dýchání pravidelné, bez slyšitelných šelestů. Hrudník je souměrný. Břicho na pohmat měkké, nebolestivé. Dolní končetiny bez otoků. Na ODK několik defektů. Na PDK defekt na bérci 2x 1 cm, na patě 7x3 cm. Foto viz Příloha I a). Na LDK na bérci 4x 3 cm, 4x 4 cm, na patě 4x 2 cm. Na patě PDK okolí zarudlé. Na patách nekrotické defekty, na bércích defekty s bílým povlakem. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ BĚHEM HOSPITALIZACE 9. 6. Provedeno konziliární neurologické vyšetření. 5. 6., 16. 6., 4. 7., 30. 7., 21. 8. - Registrováno EKG 9. 6. Provedeno CT mozku 23. 6. Proveden RTG plic 10. 6. Provedeno CT AG 13. 6. Provedeno sono DUSG extrakraniálních tepen 13. 6. Provedeno oční vyšetření 17. 6., 21. 6., 2. 7., 21. 7., 4. 8., Provedeno konziliární chirurgické vyšetření. 19. 6. Provedeno PTA PDK 50 6. 6. Provedena spirometrie 11. 6. Provedeno EEG 12. 6., 11. 7. Provedena MR mozku LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Glykemie po dobu hospitalizace první dny 7x denně, následně 4x denně. 18x během hospitalizace náběr Krevní obraz (KO) 16x během hospitalizace náběr Biochemie (BIO) 5x během hospitalizace náběr Koaguace 7x během hospitalizace náběr moče chemicky + sediment (CH+S) 1x během hospitalizace náběr TSH, FT4 (tyreologie) 1x během hospitalizace výtěr V-PCR- chřipka A 4x během hospitalizace náběr ATRUP 7x během hospitalizace provedeno Mikrobiologické vyšetření - stěry z rán na ODK, později jen PDK VÝSLEDKY ZÁKLADNÍCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ Krevní obraz: B-Le: 11,30 B-Ery: 4,86 B-Hb: 140 B-HTK: 0,420 B-Obj ery.: 86 B-Hb ery: 28,9 B-Hb konc: 334 B-Erytr.křivka: 13,1 B-Trombo: 347 Biochemie: S-Bil.celk: 7 S-AST: 0,29 S-ALT: 0,23 S-GMT: 1,20 S-ALP: 1,67 S-AMS: 0,57 S-Celk. bílkovina: 72,4 S-Albumin: 32,6 S-Kys. Močová: 242, S-Močovina: 5,9 S-Kreatinin: 75 S-Sodik: 128 S-Draslik: 4,3 S-Chloridy: 92 S-Vápník: 2, 22 S- Fosfor 1,04 S-Cholesterol: 4,20 S-TG: 1,14 S-CRP: 50 S-CK: 0,60 S-Myoglobin: 48 P-Troponin-l:<0,01 B-Glyk. Hb A1c: 148 Lipidogram: qS-LDL: 2,50 S-HDL: 1, 28 Clearance: qS-GF-MDRD > 1,50 U-Kreatinin: 4,50 U-Sodík: 94 U-Draslík: 17 Proteinurie: U-Celk. bílkovina: 1, 29 Hemokoaguace: P-APTT: 32,7 P-Protrombin. čas: 14,0 P-INR: 1,1 Atrup: B´pH: 7,44 V-PCR-chřipky A: negativ. Glukoza vstupně 38,9 Glykemie během hospitalizace v rozmezí 22,9 až 3,1 51 KONZERVATIVNÍ LÉČBA: Dieta: 8 Výživa: Pacient jí 5x denně menší porce. Pohybový režim: Z počátku hospitalizace klid na lůžku s odlehčením PDK, během larvotrapie klid na lůžku, poté CH-WC s berlemi RHB: V lůžku se pacient pohybuje zcela sám. Medikamentózní léčba: Per os: Piramil 5 mg 1-0-0, Betaxa 20 mg 1-0-0, Anopyrin 100 mg 1-0-0, Citalec 20mg 1-0-0, Aktiferin 1-0-0, Lactobacilus 1-0-0 Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu) Dalacin 900 mg i.v. à 6 hod. Vankomycin 1g i. v. á 6 hod. Infuzní terapie V době lačnění: G 10% 500 ml + 20 ml Na Cl 10% + 10 ml K Cl 7, 45 % + 12 j. Actrapidu - 100 ml /h Subkutánně Clexane 0, 4ml s. c. 1x d. Insuman Rapid 20j - 18j - 16j. s. c. Insuman Basal 0 - 0 - 0 - 26j. s. c. Chirurgická léčba Nekrektomie na OS dne 17. 6., 52 KATAMNÉZA - PRŮBĚH LÉČBY A OŠETŘOVÁNÍ DEFEKTŮ ODK 1. den hospitalizace - Pacient přeložen z MJIP v dopoledních hodinách. Glykemie měřena 7x denně z důvodu st. po hyperglykemii. Glykemie nadále s mírným nárůstem. Provedena edukace ohledně nutnosti úplného odlehčení ODK, k posteli donesena močová lahev. Pacient edukován o pohybovém režimu - klid na lůžku. Pacient byl seznámen s oddělením, signalizačním zařízením. Byla mu vysvětlena rizika pádu. Převaz defektů, provedena fotodokumentace. Stav defektů: Na PDK defekt na bérci 2x 1 cm, na patě 7x 3 cm. Na LDK na bérci 4x 3 cm, 4x 4 cm, na patě 4x 2 cm. Na patě PDK okolí zarudlé. Na patách nekrotické defekty, na bércích defekty s bílým povlakem. Převaz všech defektů s roztokem Betadine a sterilním krytím. Insulin pacientovi aplikuje sestra. Pacient se vyptával, proč mu sestra aplikuje inzulin - Vysvětleno. 2. den hospitalizace: Pacient si zvyká na nové prostředí. Glykemie měřena 7x denně. 3. den hospitalizace: Pacient nedbá nařízení a nedodržuje klid na lůžku. Ráno dopomoc s hygienou z důvodu klidu na lůžku. Prohěhlo vyšetření nutriční terapeutkou a edukace o redukční diabetické dietě. Pacient neznal zásady diabetické diety. Převazy ODK 1x denně. Glykemie měřena 7x denně. 4. – 5. den hospitalizace: Bez výraznějších změn. 6. den hospitalizace: Provedeno konzilium lékařem neurologem. U pacienta přetrvává mírná zmatenost, je však plně orientován a spolupracuje. Při převazu lékařem sneseny nekrózy na patě LDK chirurgickou lžičkou. Na patu PDK aplikován Normgel pro rozpuštění nekrózy. Pacient opětovně edukován, aby na nohy nedošlapoval. Glykemie monitorována 4x denně. 7. den hospitalizace: Na patě PDK se rozpouští nekróza, rána zapáchá. Defekty na bércích jsou čisté, suché. Pacient si stěžuje na zhoršení zraku, objednán na oční vyšetření. Pacient si většinu dne povídá s pacienty na pokoji, je velice komunikativní. 8. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 53 9. den hospitalizace: Provedeno oční vyšetření. Zhoršení zraku je způsobeno retinopatií. Oční lékařka informovala pacienta, že z očního hlediska nesplňuje kritéria k řízení motorových vozidel. Pacient byl z toho zjištění velice smutný. Pravidelné převazy defektů 1x denně. Na PDK výměna gelu, aplikován Hypergel. PDK je při převazu bolestivá. Glykemie měřena nadále 4x denně. Pacient nemá teploty. 10. – 12. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 13. den hospitalizace: Defekty na bércích zhojeny, preventivně přelepeny krytím Mepilex Border Lite. Pata LDK téměř zhojená. Pata PDK nejeví známky zlepšení, není velikost 8x 4 cm, okolí je zarudlé a lehce navalité. Kontaktován chirurg. Při kontrole nález indikován k nekrektomii paty na operačním sále. Pacient ještě tentýž den večer absolvoval nekrektomii. Pacient poučen, aby v žádném případě nedával PDK dolů z lůžka, kvůli mírnému krvácení z rány. Před nekrektomií foto viz Příloha J a). Po nekrektomii foto viz Příloha J b). 14. – 16. den hospitalizace: Pacientův stav bez výraznějších změn. 17. den hospitalizace: S pacientem je horší spolupráce, několikrát přistižen, jak chodí po pokoji a šlape na PDK. Při převazu je rána čistá, bez zarudnutí okolí. Pacient je bez teplot. K pacientovi byla pozvána edukační sestra, vysvětlila pacientovi základy aplikace inzulínu. Pacientovi byla vydána jednorázová inzulinová pera a inzulín bude nyní pacient aplikovat pod dohledem sestry. 18. – 27. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 28. den hospitalizace: Pacient aplikuje inzulin samostatně s dohledem sestry. Při převazu PDK chirurgické konzilium. Defekt je bez hnisavého povlaku, bez hlubších nekróz. Tkáně místy povrchově zasychají. Rána je vitální, ale není zde tendence k tvorbě granulací. Chirurg doporučuje zahájit převazy 2x denně. Též doporučuje objednat pacienta na angiointervenci. 29. – 37. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 38. den hospitalizace: Na patě PDK místy granulace, místy koagulum, obvaz byl silně prosáklý - předešlý den převaz s chirurgem, který oškrábal spodinu chirurgickou lžičkou. Nyní bez krvácení. Na LDK vše již zcela zhojeno, při převazu promazáváno 54 Infadolanovou mastí. Glykemie stále měřeny 4x denně, hodnoty stabilní. Pacient je bez teplot, na nic si nestěžuje. Pacientovi byly zapůjčeny a seřízeny podpažní berle kvůli odlehčování PDK při chůzi na WC. 39. – 42. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 43. den hospitalizace: Vyšetření PTA bez velkého efektu. Spodina defektu na patě PDK povleklá, místy přítomny nekrózy. Při převazu přítomen zápach, sekret z rány je krvavě serózní. Chirurg při konziliu doporučil PDK k amputaci. Pacient rozhodně nesouhlasí. Inzulin aplikuje pacient zcela sám. Potřebuje pomoci jen s krytím jehly krytkou, prý na to nevidí. Pacient mluví o tom, že je hospitalizace dlouhá. Rodina nenavštěvuje pacienta každý den. Spíše o víkendu mu donesou čisté prádlo a nějaké jídlo. Často však telefonuje. 44. – 61. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 62. den hospitalizace: Defekt na patě PDK: V horní části granulace, ve spodní části žluto- zelená nekróza. Přítomen silný zápach. Převazy po celou dobu 2x denně. Pacient neužívá podpažní berle, chodí bez odlehčení PDK. Opakovaně edukován, ale nedbá nařízení. Ošetřujícím lékařem indikována larvoterapie. Objednání larev. Pacient s larvoterapií souhlasí. 63. – 64. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 65. den hospitalizace: Zahájení larvoterapie. Foto viz Příloha K a). Při zahájení larvoterapie defekt měří 8x 8 cm. Larvy aplikuje do rány speciálně vyškolená sestra. Postup aplikace je uveden v podkapitole 5. 5 praktické části. Larvy vlhčeny průběžně během celého procesu. Obvaz musí být stále vlhký. Denně výměna jen vrchního sterilního krytí a kontrola larev. Pacient poučen, že může cítit „šimrání“ a pohyb larev nebo bolesti. Pacient přistižen personálem, jak jde na WC. Důsledně vysvětleno, že je nutné vůbec nešlapat na PDK! 66. – 67. den hospitalizace: Probíhá larvoterapie. 68. den hospitalizace: Ukončení aplikace jedné dávky larev. Výsledek: defekt o velikosti 6x 8 cm, spodina převážně čistá, ve spodní části zbytek nekrózy. Foto viz Příloha K b). Po sejmutí všech larev koupel v roztoku hypermanganu draselného. 55 Snesení hyperkeratóz v okolí rány. Do rány aplikován Hypergel pro dočištění rány od nekróz. 69. – 77. den hospitalizace: Pokračováno v nastavené terapii. 78. den hospitalizace: Rána na PDK opět s nekrózou a povlakem. Chirurg indikoval při souhlasu pacienta kontaktovat vedoucího chir. služby a naplánovat výkon. Pacient měl dlouho na rozmyšlenou. Nejvíce mu vadilo, že bez nohy nebude moci dále vykonávat svoje povolání a řídit zemědělské stroje. Několikrát vysvětleno, že po čase bude moci mít protézu a znovu chodit. Nakonec svolil k amputaci. Překlad pacienta na chirurgickou kliniku. Foto viz Příloha L b). PŘEVAZY 5. 6. - 9. 6. - Betadine roztok + Sterilní krytí - na všechny defekty - Foto viz Příloha I a) 10. 6. - 14. 6. - LDK převaz s Betadine roztokem, nárt PDK s Betadine roztokem, pata PDK Normgel a následně Hypergel + Tegaderm + SK, mast Infadolan na suchou kůži na ODK - Foto viz Příloha I b) 15. 6. - 16. 6. - pata PDK - oplach roztokem Prontosan, okolí defektu Zinková mast, převaz všech defektů s roztokem Betadine, mast Infadolan na suchou kůži na ODK 17. 6. - LDK pata - Inadine + SK, PDK pata - Betadine + SK, defekty na bércích kryty Mepilexem Border Lite, mast Infadolan na suchou kůži na ODK 18. 6. - PDK pata dnes bez převazu, LDK pata Betadine mast + SK, defekty na bércích Mepilex B. Lite ponecháno 19. 6. - 25. 6. - Paty ODK Betadine roztok + SK, mast Infadolan na suchou kůži na ODK 26. 6. - 1. 7. - Pata PDK - výplach peroxidem, Mastný tyl + Betadine roztok + SK, LDK pata - Betadine mast + SK, zhojené defekty na bércích kontrola Mepilexu B. Lite 56 2. 7. - 6. 7. - pata PDK Askina gel do rány, Jelonet + Prontosan + SK, pata LDK Infadolan mast + SK 7. 7. - 10. 7. - Pata PDK Prontosan roztok + SK, pata LDK Infadolan mast + SK 11. 7. - 13. 7. - Pata PDK Inadine + SK, pata LDK Infadolan mast + SK 14. 7. - PDK - Jelonet + Prontosan roztok + SK, pata LDK dále jen promazávána mastí Infadolan 15. 7. - 2. 8. - PDK – Prontosan + SK 3. 8. - 4. 8. - Mepilex Ag + SK 5. 8. - 7. 8. - Prontosan + SK 8. 8. - 11. 8. - kůra larvoterapie - Foto viz Příloha K 11. 8. - 12. 8. - Hypergel + Tegaderm + SK (Snaha o dočištění od nekróz) 13. 8. - 14. 8. - Tenderwet + Mepilex + SK 15. 8. - 18. 8. - Atrauman Ag, Tenderwet Plus + Mepilex + SK 19. 8. - 21. 8. - Betadine roztok + SK POSOUZENÍ SOUČASNÝCH POTŘEB V DOMÉNÁCH TAXONOMIE II NANDA INTERNATIONAL 2012 – 2014. Informace získány rozhovorem s pacientem dne 17. 6. 2014. S pacientem byl rozhovor prováděn v prvním týdnu hospitalizace. Podpora zdraví Subjektivně: Pacient si nepřipouští, že by zanedbal léčbu. Myslí si, že diabetes se nemusí sledovat a léčit. Nevzpomíná si, kdy začaly defekty na dolních končetinách. Nejdřív to byly snad otlačeniny z bot, pacient si myslel, že se samy zahojí. Nijak je nepřevazoval. Glykemii si doma neměřil vůbec. Vzpomíná si, že mu na preventivní prohlídce jednou naměřili vyšší cukr a měl zajít do diabetologické ambulance, ale žádného lékaře nevyhledal. Není si vědom žádných svých zlozvyků. 57 Objektivně: Pacient zlehčuje situaci během rozhovoru. Nezajímá se o svoje zdraví, dokud není stav vážný. Nerozumí tomu, že se diabetes nikdy nevyléčí úplně. Nechce slyšet, že pokud se defekty na obou dolních končetinách zhorší, může přijít o nohy. Pacient je velice komunikativní, stále mluví. Neuvědomuje si vážnost situace při špatném stavu defektů. Výživa Subjektivně: Pacient má vlastní chrup. Pacient doma nedržel žádnou dietu. Doma vaří někdy sám, někdy vaří matka. Obvykle pacient jí 4x denně. Chuť k jídlu má dobrou. Maso jí téměř každý den, má ho velice rád. Ryby nejí vůbec, maximálně kapra na vánoce. Luštěniny jednou za 14 dní. Uzeniny jí často, někdy každý den. Smažené pokrmy jednou za týden. Z mléčných výrobků má nejraději sýry, mléko pije jednou za týden k snídani. Z pečiva preferuje rohlíky. Jí obden k večeři zeleninu. Sladkosti jí občas, má rád domácí buchty. Denně vypije 1,5 litru tekutin, pije vodu. Pacient pije jednu černou kávu denně, sladí jí cukrem. Alkohol příležitostně, někdy večer pivo. Úbytku na váze si nevšiml. V nemocnici mu strava chutná, ale chybí mu domácí jídla. Pacient nekouří. Objektivně: Pacient několikrát přistižen, jak konzumuje jídlo přinesené od rodiny bez předchozí aplikace inzulínu. Důsledně poučen, ale nedbal nařízení. Pacient je obézní. Použita hodnotící škála BMI: BMI: 32,2 kg/m2 Vylučování a výměna Subjektivně: Pacient neudává žádné potíže s vyprazdňováním stolice ani moče. Na stolici chodí každý den 1x. Objektivně: Dle dokumentace pacient chodí na stolici každý den. Aktivita, odpočinek Subjektivně: Pacient byl doma zvyklý vstávat brzo a spát asi 7 hodin denně. Po probuzení si připadá čilý. Někdy po příchodu z práce na hodinu usne u televize. Je zvyklý hodně pracovat, ale unavený se necítí. Sport žádný nedělá. 58 Objektivně: Pacient spí v nemocnici celou noc a nevyžaduje léky na spaní. Hned při příjmu poučen o nutnosti odlehčování dolních končetin. Pacient nedbá nařízení, na dolní končetiny šlape. K posteli donesena močová láhev, pacient ale stejně chodil močit na WC. Hygienu v prvních dnech zvládnul s malou dopomocí personálu. Nechal si umýt záda. Percepce, kognice Subjektivně: Pacient sděluje postupné zhoršení zraku v posledních dnech. Má brýle na čtení, ale nepoužívá je. Se sluchem potíže nemá. Sám sebe vnímá jako optimistu. Objektivně: Pacient má zjevné potíže se zrakem. Jakoukoliv edukaci vyslechne a tvrdí, že rozumí. Následně je přistižen, jak nařízení porušuje a pak se tomu směje. Sebepercepce Subjektivně: Pacient si s léčbou neláme příliš hlavu. Cítí se jako zdravý. Momentálně ho nejvíce obtěžuje zhoršení zraku. Ve stresu mluví vulgárně. Objektivně: Pacient nemá příliš zájem o léčbu. Až při rozhovoru o možné amputaci začal litovat, že se mohl léčit a nemít žádné komplikace. Vztahy mezi rolemi Subjektivně: Pacient žije s matkou v domě. Rozvedl se před pěti lety, exmanželka si našla jiného muže. Nyní se spolu nestýkají, ona bydlí někde jinde. Pacient má jednoho dospělého syna. Se synem mají podle pacienta dobrý vztah. Bydlí však daleko, proto nemůže jezdit na návštěvy do nemocnice tak často. Pacient má jednoho bratra. Na bratrovi mu velice záleží. Všechna důležitá rozhodnutí s ním konzultuje. Objektivně: Návštěvy má pacient občas o víkendech. Téměř každý den s rodinou telefonuje. Pacient je velice komunikativní. Zajímá se o dění na oddělení. 59 Sexualita Subjektivně: Pacient má jednoho syna. Více dětí s tehdejší manželkou neplánovali. V této oblasti neudává žádné obtíže a nedostatky. Objektivně: Pacient jeví o toto téma zájem. Bylo přistoupeno k dalšímu tématu. Zvládání/ tolerance zátěže Subjektivně: Pacient není ve stresu z hospitalizace, pobyt zvládá dobře. Někdy přemýšlí, že už by byl raději doma a věnoval se práci. Má velkou obavu o úrodu a nastávající zně. Objektivně: Pacient se s hospitalizací vyrovnává dobře. Životní principy Subjektivně: Pro pacienta je nyní nejdůležitější se v blízké době vrátit domů a začít pracovat. Pacient věří v boha, ale do kostela nechodí. Objektivně: Pacient působí, jako že pro něj je nejdůležitější v životě práce, až poté zdraví. Bezpečnost/ ochrana Subjektivně: Při přijetí měl pacient zaveden PŽK, nevnímal žádnou bolest v okolí kanyly. Mluví o tom, že má dobré, pěkné žíly. Nemá z ničeho v nemocnici strach. Doufá, že se defekty na dolních končetinách nějak zahojí. S riziky pádu byl seznámen při přijetí. Objektivně: Pacient neumí vyjmenovat rizika pádu. Při zavedení PŽK nevznikly žádné komplikace. Komfort Subjektivně: Pacient během hospitalizace neměl žádné bolesti. Na žádné bolesti netrpí. V lůžku se mu leží pohodlně. 60 Objektivně: Pacient nepožadoval doposud žádná analgetika. Růst a vývoj Subjektivně: Pacient váží 93 kg, měří 170 cm. Jeho postava se mu líbí a nic by na ní neměnil. Objektivně: BMI 32,2 kg/m2 tj. obezita. OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE TAXONOMIE II NANDA INTERNATIONAL 2012- 2014 Aktuální - v den příjmu - dle priority Riziko pádů - 00155 Narušená integrita tkáně - 00044 Narušená integrita kůže - 00046 Strach - 00148 Chronické - v den příjmu Noncompliance (z důvodu chování svědčící o nedodržování léčebného režimu) - 00079 Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (z důvodu onemocnění diabetu mellitu, nedodržování léčby a léčebných opatření) - 00179 Neefektivní management vlastního zdraví (z důvodu neuspokojivého léčebného režimu) - 00078 Nevyvážená výživa; více, než je potřeba organismu (z důvodu nedodržování předepsané diety) - 00001 Riziko vaskulárního traumatu (z důvodu poškození tkáně z důvodu onemocnění diabetem mellitem, z důvodu používání kompenzačních pomůcek) - 00213 61 Riziko neefektivní gastrointestinální perfúze (z důvodu onemocnění diabetu melittu, z důvodu věku nad 60 let) - 00202 DIAGNOZA: RIZIKO PÁDU - 00155 Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu Rizikové faktory: využívání kompenzačních pomůcek, Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde k pádu během hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient zná rizika pádu a řídí se jimi. Očekávané výsledky: Pacient bude používat kompenzační pomůcky dle edukace fyzioterapeuta. Pacient umí vyjmenovat rizika pádu. Pacient se pokaždé před postavením nejprve posadí, aby se mu netočila hlava. Plán intervencí: Proveď edukaci ohledně používání kompenzačních pomůcek. Pozvi k pacientovi fyzioterapeuta. Informuj pacienta o rizicích pádu. Odstraň z pokoje nebezpečné předměty. Uprav prostředí na pokoji. (Odstraň překážky pro zamezení pádu pacienta) Po edukaci si ověř, zda pacient edukaci rozumí. 62 Realizace: Byla provedena edukace ohledně používání kompenzačních pomůcek. K pacientovi byl pozván fyzioterapeut. Pacient byl informován o rizicích pádu. Z pokoje byly odstraněny nebezpečné předměty. Prostředí na pokoji bylo upraveno. Sestra ověřila, zda pacient rozumí edukaci. CELKOVÉ SHRNUTÍ Rána se po aplikaci larev vyčistila, začala z velké části granulovat. Po čase se však stav rány začal opět zhoršovat. Působí zde více aspektů, např. opakované nedodržování klidu na lůžku a odlehčování končetiny ze strany pacienta. S postupem času efekt nelze posoudit, neboť pacient podstoupil amputaci. 6. 4 Kazuistika 3 74- letý hypertonik, kardiak s implantovaným kardiostimulátorem pro AV blok III. st., diabetik 2. typu na PAD ve stadiu pozdních komplikací (syndrom diabetické nohy, neuropatie, nefropatie) byl přijat pro progresi defektu paty PDK. Pacient v 7/2014 hospitalizován na I. IK pro defekt paty PDK, který zde dlouhodobě ošetřován, nakonec s nutností provedení nekrektomie, dle CTAG vyloučeny významné stenózy bércových tepen. Při lokální a ATB terapii byla poměrně slušná tendence k hojení, k doléčení pak překládán do rehabilitačního ústavu v Plané u Mariánských lázní. Zde pacient pobýval cca 2 měsíce, kdy defekt pomalu hojen, poté dimitován domů se zajištěnou službou homecare a pravidelným ošetřováním chirurgem. Nyní anamnéza asi před týdnem nově vzniklého defektu na mediální straně paty PDK, původně v podobě hemoragického puchýře, pod kterým následně nalezen rozsáhlý defekt s nekrózou tukové tkáně, nezasahující do hloubky, v okolí otok a zarudnutí až na nárt, bez systémových příznaků zánětu. Foto viz Příloha M. Stěr ani RTG DK nebyly u praktického lékaře provedeny, empiricky léčen 5 dnů ATB (Unasyn) avšak bez adekvátní odezvy. Vstupně laboratorně 63 elevace CRP bez leukocytózy, chirurgem předběžně indikována nekrektomie, zajištěn Tazocinem, subj. bez bolestí DK, afebrilní. Pacient se bez předchozí domluvy dostavil na CP ve FNL Plzeň. Provedeno chirurgické konzulium. Chirurg doporučuje provedení nekrektomie. Na chirurgické klinice byl toho času nedostatek volných lůžek. Proto pacient odeslán k hospitalizaci na I. IK 5. A. Při hospitalizaci indikována léčba larvoterapií. Larvoterapie s dobrý efektem. Následně pacient přeložen k doléčení do rehabilitačního ústavu v Plané u Mariánských lázní. Po čase se dostavil na kontrolu do FNL do podiatrické ambulance, i zde provedena fotodokumentace pro sledování vývoje hojení. Jméno a příjmení: X. B. Pohlaví: muž Datum narození: 1941 Věk: 74 Zdravotní pojišťovna: 111 Stav: ženatý Povolání: ve starobním důchodu Bydliště: Lom u Tachova Státní příslušnost: Česká republika Typ přijetí: akutní Oddělení: FNL Plzeň – I. IK - 5. A Datum přijetí: 18. 11. 2014 Důvod přijetí udávaný pacientem: Zhoršení stavu rány na patě PDK 64 Medicínská diagnóza hlavní: E 117 Diabetes mellitus 2. typu s mnohočetnými komplikacemi Medicínské diagnózy vedlejší: Syndrom diabetické nohy - dominantně neuropatická Nový defekt na mediální straně PDK Arteriální hypertenze Lymfatický otok DK bilat. Chronické onemocnění ledvin, stadium 3 (etiologicky v. s. diabetická nefropatie) Obezita Atrioventrikulární blokáda III. stupně Přítomnost kardiostimulátoru st. p. zavedení 2/ 2013 Ateroskleróza končetinových tepen, bez gangrény Vitální funkce při přijetí: TK: 130/80 mmHb P: 95/min. D: 18/min. SpO2: 98% TT: 36,5°C Hmotnost: 109,6 kg Výška: 190 cm BMI: 32,9 kg/m2 Pohyblivost: s omezením při odlehčení PDK Stav vědomí: při plném, jasném vědomí Nynější onemocnění: nově vytvořený defekt na plosce PDK ANAMNÉZA Matka: + 65 let zemřela stářím Otec: + 66 let zemřel stářím Sourozenci: má dva bratry Děti: syn a dcera, zdrávi 65 OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonané a chronické onemocnění: prodělané běžné nemoci v dětství, chronické komplikace diabetu, chronické onemocnění ledvin (diabetická nefropatie) Hospitalizace a operace: 2013 - hospitalizace na kardiologii - zavedení kardiostimulátoru, 2014 - hospitalizace na I. IK -5. A pro defekty na PDK Úrazy: neguje Transfúze: neguje Očkování: prodělal povinná očkování CHRONICKÁ FARMAKOTERAPIE PŘI PŘIJETÍ: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Glucophage tbl. 1000 mg. 1-0-1 Antidiabetika Valsacor tbl. 160 mg. 1-0-1 Hypotenziva Presid tbl. 10 mg. 1-0-0 Vazodilatanty Furon tbl. 40 mg. 1-1-0 Diuretika Anopyrin tbl. 100 mg. 1-0-0 Antikoagulancia Pantoprazol tbl. 40 mg. 1-0-0 Antacida Enelbin Retard tbl. 100 mg. 2-2-2 Vazodilatancia Verospiron tbl. 25 mg. 0-1-0 Diuretikum ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: citrusy Chemické látky: neguje Jiné: vosí bodnutí Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: nekouří Káva: 1 černá káva s mlékem/ den Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Překonaná urologická onemocnění: žádné 66 Samo vyšetřování varlat: provádí občas Poslední návštěva u urologa: 2014 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou v domku Vztahy, role a interakce: vztahy v rodině dobré Záliby: sleduje sport v televizi, čte noviny Volnočasové aktivity: kutilství, zahrada PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: střední škola Pracovní zařazení: stavbyvedoucí Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: starobní důchodce od r. 2004 Vztahy na pracovišti: bez problému Ekonomické podmínky: pobírá starobní důchod SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: žádné FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Pacient při příjmu orientovaný časem, místem i osobou. Je při vědomí a normálně komunikuje. Na příjem dovezen na pojízdné sedačce, PDK neodlehčuje. Osobní hygienu zvládne bez problému, oblékne se sám. Pacientovi dýchá dobře, nemá žádnou bolest. Hlava neporušená, poklepově nebolestivá. Uši, oči a nos bez patologií. Dýchání pravidelné, bez slyšitelných šelestů. Hrudník je souměrný, v levé horní části na hrudníku patrný zavedený kardiostimulátor. Břicho na pohmat měkké, nebolestivé. 67 Otoky dolních končetin ke kolenům. Na patě PDK defekt o velikosti 2x 3 cm, hloubka 1 cm, defekt klidný, bez sekrece. Na mediální straně paty PDK defekt o velikosti 3x 4cm, v dolní části prokrvácené podkoží, dále okrsek nekrózy tukové tkáně, nelze sondovat hlouběji než 0, 5 cm. Okolí celé paty až na nárt s otokem a zarudnutím. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT VYŠETŘENÍ BĚHEM HOSPITALIZACE: Dne 18. 11. sestra registrovala pacientovi EKG. Dne 18. 11. proveden RTG plic. Dne 21. 11. provedeno nutriční vyšetření. Dne 24. 11. provedeno oční vyšetření. Dne 8. 11., 11. 11., 14. 11., konziliární vyšetření chirugem. Dne 16. 12. provedeno kardiologické vyšetření. Dne 20. 11. provedeno vyšetření DUSG žil DK. Dne 27. 11. provedeno vyšetření Echokardiografie. Dne 11. 12. rovedeno esofagogastroduodenoskopické vyšetření. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: Glykemie měřena 4x denně, následně 3x denně. 18. 11. - KO (krevní obraz), BIO (biochemie), moč CH+S (chemicky+sediment), koagulace, 24. 11., 1. 12., 8. 12., 17. 12., 31. 12., 3. 1. - BIO 29. 11., 11. 12., 6. 1. - KO, BIO Mikrobiologické vyšetření - stěr z rány na PDK proveden 18. 11., 28. 11., 14. 12. 68 VÝSLEDKY ZÁKLADNÍCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ BĚHEM HOSPITALIZACE: Krevní obraz: B-Le: 9, 40 B-Ery: 4,09 B-Hb: 122 B-HTK: 0,371 B-Obj ery.: 91 B-Hb ery: 29,8 B-Hb konc: 328 B-Erytr.křivka: 15,9 B-Trombo: 319 Biochemie: S-Bil.celk: 30 S-AST: 0,58 S-ALT: 0,58 S-Močovina: 7,8 S-Kreatinin: 113 S-Sodik: 134 S-Draslik: 4,1 S-Chloridy: 97 S-CRP: 87 B-Glyk. Hb A1c: 56,0 Glukoza během hospitalizace v rozmezí 11,8 až 3,6 KONZERVATIVNÍ LÉČBA: Dieta: 8 Výživa: Pacient jí 5x denně menší porce. Pohybový režim: Z počátku hospitalizace klid na lůžku s odlehčením PDK, během larvotrapie klid na lůžku, poté CH- WC s berlemi RHB: V lůžku se pacient pohybuje zcela sám. Medikamentózní léčba: Per os: Siofor 1000 mg 1-0-1, Valsacor 160 mg 1-0-1, Furon 40 mg 1-1-0, Godasal 100 mg 1-0-0, Verospiron 25 0-1-0, Coryol 3, 125 1-0-1, Pantoprazol 40 mg, Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu) Oxacilin 3mg i. v. á 6 hod. Dalacin 600 mg i. v. á 6 hod. Ciproflokacin 400 mg i. v. á 12 hod. Tazobactam 4,5 mg i. v. á 8 hod. Subkutánně Fraxiparine 0, 4ml s. c. 1x d. 69 Chirurgická léčba Nekrektomie paty PDK na OS dne 4. 12., 8. 12., 14. 12., KATAMNÉZA - PRŮBĚH LÉČBY A OŠETŘOVÁNÍ DEFEKTŮ 1. den hospitalizace: Při příjmu registrováno EKG, provedeny základní náběry krve provedeny na centrálním příjmu, odebrána ošetřovatelská anamnéza. Provedena fotodokumentace, měření a převaz. Na patě PDK defekt o velikosti 2x 3 cm, hloubka 1 cm, defekt klidný, bez sekrece. Na mediální straně paty PDK defekt o velikosti 3x 4cm, v dolní části prokrvácené podkoží, dále okrsek nekrózy tukové tkáně, nelze sondovat hlouběji než 0, 5 cm. Pacient má oteklé dolní končetiny. Provedeny bandáže obou dolních končetin dle ordinace lékaře. Glykemie měřena 4x denně. Provedena edukace ohledně nutnosti úplného odlehčení PDK. Pacientovi byla vysvětlena rizika pádu. Pacient byl seznámen s oddělením, se signalizačním zařízením. 2. – 3. den hospitalizace: Pacientův stav bez výraznějších změn. 4. den hospitalizace: Pacientovi byly zapůjčeny podpažní berle, aby mohl odlehčovat PDK. Nadále prováděny bandáže obou dolních končetin - otoky nohou jsou menší. Lékařem indikována larvoterapie. V příštím týdnu objednány larvy. Provedeno vyšetření nutriční terapeutkou. 5. – 10. den hospitalizace: Pokračování v zavedené terapii. 11. den hospitalizace: Defekt na mediální straně paty o velikost 3x 4 cm. Defekt na patě o velikosti 2x 3 cm. Foto viz Příloha N a). Zahájení larvoterapie. Larvy aplikuje do rány speciálně vyškolená sestra. Postup aplikace je uveden v podkapitole 5. 5 praktické části. Larvy průběžně během celého procesu vlhčeny. Obvaz musí být stále vlhký. Denně výměna jen vrchního sterilního krytí a kontrola larev. Pacient poučen, aby na PDK došlapoval minimálně. Pacientovi vysvětleno, že může cítit bolet nebo pohyb larev v ráně. Glykemie měřeny 4x denně. 12. – 13. den hospitalizace: Probíhá larvoterapie. 14. den hospitalizace: Ukončení larvoterapie. Provedena fotodokumentace. Foto viz Příloha N b). Pacient celý proces larvoterapie snášel velmi dobře, žádné bolesti 70 neměl. Defekty jsou čisté. Za pacientem chodí téměř každý den návštěvy. Ve volných chvílích čte noviny nebo poslouchá rádio. Pacient nemá problém si povídat s ostatními spolu pacienty na pokoji. 15. – 18. den hospitalizace: Pacientův stav bez výraznějších změn. 19. den hospitalizace: Dnes u pacienta proběhlo chirurgické konzilium. Defekt na patě PDK je čistý, postupně granuluje. V defektu na mediální straně paty PDK přítomna povrchní nekróza. Chirurg provedl oškrábání nekrózy chirurgickou lžičkou. Na bérci LDK nově rozvoj exantému. Kontaktován dermatolog. Na LDK lokálně Beloderm krém. Opakovaná edukace o nutnosti používat podpažní berle a odlehčování PDK. 20. – 22. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 23. den hospitalizace: Provedeno chirurgické konzilium. Defekt v plosce je ostře vyražený, hlubší, ale bez nekróz. Okolí klidné, granulace přítomny pouze chabě. Okrouhlý defekt na mediální straně paty je s částečně nekrotickou spodinou spíše při proximálním okraji. Jinak jsou spodina i okraje vitální. Pacient chodí na WC bez podpažních holí. Argumentuje tím, že to je jen kousek. Znovu edukován. Výsledky glykemií jsou stabilní, měření glykemií již jen 3x denně. Pacient nemá chuť k jídlu. 24. – 25. den hospitalizace: Pokračování v zavedené terapii. 26. den hospitalizace: Pacient udává odpor k jídlu, v posledních dnech často nauzea. Pacient 3x zvracel bez patologické příměsi, 1x měl tmavou stolici. Pacient odeslán na vyšetření EGDS. Zjištěny stopy po krvácení, toho času bez aktuálního krvácení. Lékařem upravena medikace. Defekt na mediální straně paty povleklý, ořezán chirurgickou lžičkou. Druhý menší defekt o velikosti 2x 1 cm a hloubce 1 cm pěkně granuluje bez nekróz. Okolí je klidné. 27. – 35. den hospitalizace: Bez aktuálních změn. 36. den hospitalizace: Pacient má již normální chuť k jídlu a je dále bez obtíží. Glykemie jsou v normě. Pacient je bez známek infekce, nicméně defekt na mediální straně nemá tendenci k dalšímu hojení. Pacient dodržuje diabetickou redukční dietu. Po 71 domluvě s lékaři pacient mohl jít domů na propustku na 4 dny po dobu Vánoc. Na domů vybaven léky a materiálem na převazování. S rodinou je dobrá spolupráce. 37. – 40. den hospitalizace: Pacient byl na propustce. 41. – 47. den hospitalizace: Pokračování v nastavené terapii. 48. den hospitalizace: Pacient se cítí dobře. Vtipkuje a vesele komunikuje s personálem. Se spolupacienty nemá žádný problém. Při chůzi na WC nepoužívá berle. Opakovaně edukován. Defekt na mediální straně paty je povlelký. Menší defekt je čístý, granuluje. Kontaktován protetik pro vytvoření ortézy na PDK. 49. – 52. den hospitalizace: Pacientův stav bez výraznějších změn. 53. den hospitalizace: Pacient překládán do rehabilitačního ústavu v Plané u Mariánských lázní. Defekt na mediální straně zmenčuje svojí plochu, menší defekt granuluje. Pacientovi vydána speciální ortéza na PDK. Foto viz Příloha Q. Pacient důsledně poučen, aby PDK odlehčoval, jinak hrozí poškození dlahy a nehojení defektu. Další hospitalizace pro další vyšetření naplánovaná zhruba za měsíc. Provedena fotodokumentace. Foto viz Příloha P. Další fotodokumentace je pořízena při další hospitalizaci a v ambulanci pro sledování hojení defektu. Foto viz Přílohy R, S. PŘEVAZY PDK: 18. 11. - 27. 11. - Betadine roztok + SK 28. 11. - 30. 11. – Larvoterapie - Foto viz Příloha N 1. 12. - 4. 12. - Betadine roztok + SK 5. 12. - 7. 12. - Prontosan + SK - Foto viz Příloha O 8. 12. - 11. 12. - Tender Wet Active 24 + Prontosan roztok + SK (Terapie vlhkého hojení) 12. 12. - 18. 12. - Mastný tyl + Betadine + SK 19. 12 - 7. 1. 2015 - Prontosan + SK 72 LDK promazávána Infadolan mastí POSOUZENÍ SOUČASNÝCH POTŘEB V DOMÉNÁCH TAXONOMIE II NANDA INTERNATIONAL 2012 – 2014. Informace získány rozhovorem s pacientem dne 20. 11. 2014. S pacientem byl rozhovor prováděn v prvním týdnu hospitalizace. Podpora zdraví Subjektivně: Pacient je se svým zdravím spokojen, protože ví, že by to mohlo být horší. Trápí ho defekt na noze. Jeden defekt má na noze delší dobu, druhý se objevil nedávno. V dětství pacient prodělal běžná dětská onemocnění. Prodělal povinná očkování. Objektivně: Pacient půdobí klidným dojmem. O svém zdravotním stavu hovoří otevřeně. Nesnaží se zlehčovat situaci Výživa Subjektivně: Pacient doma jedl 3x denně stravu, kterou vařila manželka. Z potravin nesnáší citrusy. Maso jí přibližně 4x týdně - má rád kuřecí a vepřové. Ryby jí 1x za 2 týdny. Uzeniny nejí. Vejce konzumuje pouze v pokrmech. Mléčné výrobky má rád, jí je denně. Každý den sní 1 kus ovoce. Dia výrobky nejí vůbec. Za den vypije 1- 1,5 litru tekutin. Občas si dá k obědu skleničku piva. Pacient má horní chrup vlastní a spodní umělý. Doma si promazává suchou kůži vepřovým sádlem. Objektivně: Pacient v nemocnici dodržuje dietu předepsanou lékařem. Zásady diety zná, ale zároveň přiznává, že je občas porušuje. O surovinách, ze kterých se vaří, nemá přehled. O chrup a kůži pečuje dobře. Nemocný je obézní. Použita hodnotící škála BMI: BMI: 32,9 kg/m2 Vylučování a výměna Subjektivně: Pacient chodí na stolici pravidelně, 1x denně. Neužívá žádná projímadla. S močením pacient nemá žádné potíže. Nemá bolesti ani pálení při močení. Objektivně: Dle dokumentace chodí nemocný na stolici každý den. 73 Aktivita, odpočinek Subjektivně: Pacient v noci spí hůře než doma. Nechce brát žádné léky na spaní. Někdy nemůže usnout a přemýšlí. Pacient je v lůžku plně soběstačný. Zvládl by dojít na toaletu. Sport pacient žádný neprovozuje a dlouho neprovozoval. Když měl čas, rád se věnoval kutilství v dílně. Objektivně: Pacient zvládá věškerou sebepéči sám. Zvládne dojít na WC s podpažními holemi, aby odlehčoval PDK. Ve volných chvílích poslouchá radio nebo čte noviny. Percepce, kognice Subjektivně: Se zrakem ani sluchem pacient potíže neudává. Nepoužívá žádné brýle. Paměť pacientovi slouží dobře. Objektivně: Pacient je při plném, jasném vědomí. Je orientován osobou, časem i místem. Dokáže dobře udržet pozornost. Sebepercepce Subjektivně: Pacient je se svou nemocí smířen. Diabetes, jako nemoc, ho moc neomezuje. Připouští si, že velmi zálěží, jak se k nemoci postaví. Když neví jak dál, jeho největší oporou je manželka. Objektivně: Pacient působí velmi klidně a vyrovnaně. Vztahy mezi rolemi Subjektivně: Pacient bydlí s manželou v rodinném domě. Na rodinné vztahy si nemůže stěžovat, s celou rodinou vychází skvěle. Má syna a dceru, oba dva mají fungující rodiny. Často se navštěvují. Návštěvy za pacientem chodí pravidelně. Objektivně: Pacient je komunikativní. Nemá problém komunikovat s ostatními pacienty, se všemi vychází dobře. 74 Sexualita Subjektivně: S manželkou v této oblasti neměli nikdy žádný problém, který by stál za zmínku. Objektivně: Bez problému. Zvládání/ tolerance zátěže Subjektivně: Ve stresu se pacient uzavře do sebe a s nikým nemluví. Při potíží se svěřuje manželce nebo dceři. Pacient má strach, že zůstane v pozdním stáří sám. Objektivně: Během hospitalizace s pacientem nebyl žádný problém, vždy se chová mile a klidně. Bezpečnost/ ochrana Subjektivně: Při příjmu byl pacientovi zaveden PŽK. Pacient se v nemocnici cítí dobře. Nyní si nestěžuje na žádné obtíže. Objektivně: Doposud během hospitalizace u pacienta nedošlo ke vzniku flebitidy v místě zavedené PŽK. Komfort Subjektivně: Pacient si nestěžuje na žádnou bolest. Objektivně: Neshledán žádný problém, který by nerušoval tělesnou pohodu nemocného. Růst a vývoj Subjektivně: Pacient váží 109,6 kg a měří 190 cm. Neguje úbytek hmotnosti v poslední době. Objektivně: BMI: 32,9 kg/m2 75 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE TAXONOMIE II NANDA INTERNATIONAL 2012- 2014 Aktuální - v den příjmu - dle priority Narušená integrita tkáně - 00044 Narušená integrita kůže - 00046 Riziko pádů - 00155 Strach - 00148 DIAGNÓZA: NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ - 00044 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Narušení epidermis nebo dermis. Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň. Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít na defektu jasné známky hojení do dvou měsíců od stanovení cíle. Cíl krátkodobý: Pacient chápe individuální rizikové faktory, pacient usiluje o včasné hojení ran. Očekávané výsledky: Pacient zná příčiny vzniku defektu na PDK Pacient je poučen o každodenních převazech defektu na PDK. Pacient předchází vzniku dalších defektů. Pacient nebude cítit žádnou bolest v oblasti PŽK po dobu zavedeného PŽK. Plán intervencí: Vždy dodržuj při převazu rány aseptický přístup a převazuj ránu 1x denně dle ordinace lékaře 76 2x denně kontroluj známky infekce v místě invazivního vstupu, zapiš do dokumentace Monitoruj rizikové faktory vzniku infekce 2x denně Vždy dodržuj u obsluhy invazivního vstupu aseptický přístup Realizace: Pacientovi nevznikla infekce během doby, kdy byl zaveden permanentní žilní katetr. Chronická rána při propuštění nevykazuje známky infekce. Permanentní žilní katetr byl pravidelně kontrolován, jak místo vpichu, tak průchodnost. U pacienta proběhla edukace ohledně péče i chronickou ránu a její ošetřování U pacienta proběhla edukace ohledně péče o invazivní vstupy. CELKOVÉ SHRNUTÍ Bezprostředně po ukončení larvoterapie lze konstatovat, že rána se pěkně vyčistila a měla velký potenciál k hojení. Při poslední kontrole v ambulanci není rána ještě zcela zahojená, ale co do velikosti se zmenšuje. Foto viz Příloha S. Lze předpokládat, že se při spolupráci pacienta na při domácí léčbě zhojí úplně. 6. 5 Výsledky Kazuistika č. 1: Pacient měl při přijetí defekt pouze na LDK o velikosti v průměru 3-4 cm, hluboký 1 cm s rozbředlou spodinou a přítomností okrsků povlaku a nekrozy. Při dimisi defekt měřil v průměru 6 cm, byl hluboký 0,5 cm, místy byl povleký a místy přítomna granulace. Kazuistika č. 2: V den přijetí přítomen defekt na PDK defekt na bérci 2x 1 cm, na patě 7x3 cm. Na LDK na bérci 4x 3 cm, 4x 4 cm, na patě 4x 2 cm. Na patě PDK okolí zarudlé. Na patách nekrotické defekty, na bércích defekty s bílým povlakem. Před překladem pacienta na chirurgii k amputaci defekty na LDK zcela zhojeny, na PDK 77 defekt o velikosti 10x 5 cm. Defekt na PDK z části granulující, z části přítomnost povlaků a nekroza. Kazuistika č. 3: V den přijetí bylo možné změřit na patě PDK defekt o velikosti 2x 3 cm, hloubce 1 cm. Defekt klidný, bez sekrece. Na mediální straně paty PDK defekt o velikosti 3x 4cm, v dolní části prokrvácené podkoží, dále okrsek nekrózy tukové tkáně, hloubka 0, 5 cm. Při dimisi defekt na patě zmenšen na velikost 2x 2 cm a hloubku 0, 5 cm. Okolí klidné, defekt bez sekrece, granulující. Defekt na mediální straně paty PDK velký v průměru 3 cm, hluboký 1 cm. Místy přítomny v ráně povlaky, místy granulace. 78 DISKUZE Kazuistika č. 1: Samotná larvoterapie byla zahájena sedmý den hospitalizace a ukončena byla desátý den hospitalizace. Následně byla zahájena dvacátý druhý den a ukončena byla dvacátý pátý den hospitalizace. Celkem byly provedeny dvě sady larvoterapie. První sada larvoterapie byla prováděna celkem tři dny, tj. od 7. – 10. dne hospitalizace. Larvy byly v průběhu celého procesu vlhčeny. Obvaz musel být stále vlhký. Denně byla prováděna výměna pouze vrchního sterilního krytí, a byla prováděna kontrola larev. V den ukončení první sady larvoterapie byla rána bez povlaků, nekróza však zůstávala. Okraje rány byly čisté. Bohužel, čtrnáctý den hospitalizace se opět objevily povlaky v ráně a nekrotická spodina nadále trvala. Dvacátý druhý den hospitalizace byla zahájena druhá larvoterapie. V ráně byly před aplikací četné povlaky a spodina byla místy nekrotická. Okolí rány bylo klidné bez známek zánětu. Opět bylo třeba zajišťovat, aby byl obvaz vlhčen. Kontrola krytí a larev byla proto prováděna denně. Po druhé sadě larvoterapie následovala dvacátý šestý den hospitalizace pacienta léčba Atraumanem (Ag). V den zahájení léčby byly v ráně místy povlaky a nekróza. Léčba Atraumanem (Ag) byla ukončena třicátý třetí den hospitalizace. V ráně se objevoval místy povlak a místy granulace. Třicátý pátý den hospitalizace by pacient přeložen na oddělení klinické farmakologie. V den překladu měl nemocný v ráně místy povlaky, místy granulace. Okolí rány se jevilo klidné. Rána měřila 6 cm a byla hluboká přibližně 0, 5 cm. Při další hospitalizaci pacienta, po cca roce (hospitalizace pro hyperglykemie), byla rána zcela zhojená. Kazustika č. 2: Při zahájení léčby na oddělení byly defekty nekrotické. Snaha o odloučení nekróz pomocí prostředku Normgel a Hypergel nebyla úspěšná, nekrózy se nepodařilo zcela odloučit. Opakovaně prodávěno chirurgické snesení nekrózy lžičkou. Postupně se zhojily defekty na LDK, PDK bez tendence k hojení, přechodně s povlakem. Chirurg doporučoval amputaci PDK – Pacient nesouhlasí. 65. den hospitalizace aplikována larvoterapie, v ráně larvy ponechány 3 dny. Larvy byly v průběhu celého procesu vlhčeny. Obvaz musel být stále vlhký. Denně byla prováděna výměna pouze vrchního sterilního krytí, a byla prováděna kontrola larev. V den ukončení stále přítomnost nekrozy v horní části defektu. Pro dočištění od nekrózy zvolen opět přípravek Hypergel. I přes granulaci v ráně, nekrozy se nepodařilo zcela odloučit. I přes veškerou péči opět přítomnost povlaku v části rány. Chirurg opět 79 doporučoval amputaci PDK. Pacient souhlasil a byl přeložen na chirurgickou kliniku k amputaci. Kazuistika 3: Larvoterapie prováděna 11. - 14. den hospitalizace pacienta. Larvy byly v průběhu celého procesu vlhčeny. Obvaz musel být stále vlhký. Denně byla prováděna výměna pouze vrchního sterilního krytí, a byla prováděna kontrola larev. V den ukončení první sady larvoterapie byla rána čistá. Devatenáctý den se objevila povrchní nekroza. Následovala léčba přípravkem TenderWetActive24. Nekrozu se povedlo odloučit. Do dimise defekt s místy povlakem, místy granulací. Pacient překládán na doléčení do rehabilitačního zařízení v Plané u Marináských lázní. Před dimisí mu byla zhotovena protetikem speciální ortéza, pro správné držení PDK a správné odlehčování. Ortéza byla vyrobena z křehkého materiálu. Pacient byl důsledně poučen, že s ní musí zacházet opatrně a nedošlapovat na ni. Tyto nařízení pacient nedodržel a ortézu poškodil již při cestě sanitním vozem do zařízené v Plané. Při další hospitalizaci a kontrole v ambulanci se defekt dle fotodokumentace zmenčuje a má tendenci k hojení. U žádného pacientna nedošlo k okolnostem, za kterých by se musela larvoterapie předčasně ukončit. Z hlediska porovnání celkového hojení defektů, u kterých byla použita jako léčebný prostředek larvoterapie, dopadl nejhůře pacient z kazuistiky č. 2. Jemu byla nakonec i přes veškerou léčbu amputována dolní končetina. Je vhodné brát v potaz i to, že pacient nedodržoval žádná nařízení personálu a lékaře. Na nohy došlapoval a neodlehčoval je. I při přůběhu larvoterapie byl spatřen, jak jde i přes zákaz na WC. Hrozil zde jednak pád pacienta, a jednak úmrtí larev. Naštěstí nedošlo ani k jedné ze situací. Pacient v kazuistice č. 2 má dobrou tendenci k hojení defektu a je možné předpokládat, že se rána za nějakou dobu zahojí úplně. Pacient v kazuistice č. 1 má nyní úplně defekt zhojený a nemá žádná omezení v pohybu. Jeho kvalita života je výborná. Je třeba dodat, že časový úsek, kdy byla použita larvoterapie, byl jen zlomkem hospitalizace pacientů v kazuistikách. K hojení zde byly použity i jiné metody. 80 ZÁVĚR V teoretické části bakalářské práce byla věnována pozornost problematice syndromu diabetické nohy a následně larvoterapii. V praktické části bylo provedeno porovnání léčby diabetických defektů u tří pacientů, kterým byla aplikována larvoterapie. Larvoterapie, jako unikátní léčba, je využívaná méně, než by mohla být. Larvy, tito miniaturní chirurgové, dokáží vyčistit nehojící se ránu dokonaleji, než lékař. Smutné je, že larvoterapie je mnohokrát použita už jen jako téměř poslední možnost v léčbě. Baklářská práce si kladla za dílčí cíl č. 1 přiblížit problematiku syndromu diabetické nohy a jeho léčbě larvoterapií zdravotníkům, pracujících především na odděleních, zaměřených na léčbu pacientů s diabetem, pro získání nových poznatků. Larvoterapii je věnována část teoretické části práce. Bakalářská práce bude nabídnuta zdravotníkům pracujícím na oddělení zaměřené na léčbu pacientů s diabetem, pro získání jejich nových poznatků. V práci je popsán proces larvoterapie. Pro zdravotníky, kteří mají o toto téma zájem, bude jistě přínosem a možná motivací ve vyhledávání dalších zdrojů k tomuto tématu. V této oblasti se mohou individuálně vzdělávat. Cíl byl splněn. Baklářská práce si dále kladla za dílčí cíl č. 2 porovnat léčbu diabetických defektů u tří pacientů, u kterých byla jako léčebný prostředek použita larvoterapie. Na závěr každé kazuistiky bylo provedeno zhodnocení stavu defektu při příjmu a při propuštění pacientů. V diskuzi bylo provedeno zhodnocení každého případu zvlášť a bylo následně provedeno porovnání případů. Tímto byl tento cíl splněn. Doporučení pro praxi Věnovat se problematice hojení ran pomocí larvoterapie teoreticky a následně prakticky formou seminářů pro sestry. Provádět larvoterapii na specializovaných pracovištích častěji. Pořádat certifikované kurzy pro sestry opravňující je k aplikování larvoterapie. 81 POUŽITÁ LITERATURA RUŠAVÝ, Zdeněk et al., 1998. Diabetická noha: diagnostika a terapie v praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 189 s. ISBN 80-858-2473-6. MEZINÁRODNÍ PRACOVNÍ SKUPINA PRO SYNDROM DIABETICKÉ NOHY, 2000. Syndrom diabetické nohy- mezinárodní konsenzus. 1. vyd. Praha: Galén, 103 s., barev. obr. ISBN 80-726-2051-7. JIRKOVSKÁ, Alexandra, 1999. Jak (si) kontrolovat a léčit diabetes: manuál pro edukaci diabetiků. Praha: Panax, 200 s. ISBN 80-902-1266-2. HERDMAN, Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace : 2012-2014, 2013, 1. české vyd. Praha: Grada, xxxiii, 550 s. ISBN 9788024743288. MEDICAL TRIBUNE PHARMINDEX BREVÍŘ, 2007. Praha: MediMedia Informations, ISBN 978-80-903708-7-6. NĚMCOVÁ, Jitka, 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea, ISBN 978- 80-902876-9-3. HUBÁČEK, Tomáš, 2004. Syndrom diabetické nohy [video]. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta multimediálních komunikací, [cit. 2014-12-05]. Dostupné z: http://www.mte.cz/noha25.avi Výukový materiál FN Plzeň. 2013. Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty [CD- ROM] Certifikovaný kurz. [cit. 2014-12-04]. Plzeň: Fakultní nemocnice Plzeň. MUDR. BROULÍKOVÁ, CSC, Alena, 2013. Syndrom diabetické nohy Diagnostika a léčba. [online]. Interní medicína pro praxi. Konice: Solen, roč. 15, č. 2. [cit. 2014-12-08] Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/02/10.pdf 82 KOPECKÁ, Eliška, 2012. Edukační desatero pro diabetiky. Podiatrické listy [online]. roč. 2012, č. 2, str. 27 [cit. 2014-12-06]. Dostupné z: http://www.podiatrie.cz/upload/listy/pod-listy-2012-02.pdf ANON, 2013. Hojení ran. Metody débridementu [online]. [cit. 8. 2. 2014]. Dostupné z: http://www.hojeniran.cz/moderni-lecba/debridement.aspx WHITAKER, I. S, TWINE C., WHITAKER M. J., WELCK M., BROWN C. S a A. SHANDALL, 2007. Larval therapy from antiquity to the present day: mechanisms of action, clinical applications and future potential. Postgraduate Medical Journal [online]. vol. 83, issue 980, s. 409-413 [cit. 2014-10-20]. DOI: 10.4324/9780203500248.Dostupné z:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC26 00045/?tool=pubmed#__ffn_sectitle JANDÍK, Jakub, 2009. Hojení ran: Larvální léčba ran – naše zkušenosti [online]. [cit. 2014-10-23]. ISSN 1802-6400. Dostupné z:http://www.merudia.cz/Prilohy/Jandik.pdf NOVOTNÝ. Bioknife - léčba larvami [online]. 2013 [cit. 2014-10-23]. Dostupné z: http://www.larvy.cz/ucinek.html ZAUJEC L´ubomir a kol., 2012. Larvárna terapia. Bioterapeutické metódy v praxi. [online]. Bratislava, [cit. 2014-10-22]. Dostupné z:http://www.cvti.3- d.sk/bio.pdf LODGE, Angela, Mary JONES a Stephen THOMAS, 2007. Maggots ‘n’ chips: a novel approach to the treatment of diabetic ulcers. In: Stopa cukrzycowa [online]. [cit. 2015-01-15]. Dostupné z:http://www.stopacukrzycowa.com/diabetic_foot_ulcers_maggot_treatment_case_stud y.pdf KOUTNÁ a ŠEFLOVÁ, 2010. Výběr terapeutických krytí v jednoduchém přehledu (podle stadia chronických ran) [online]. [cit. 2015-02-23]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/04/10.pdf KUMAR. Limited Access Dressing and Maggots. In: Wounds international [online]. 2009 [cit. 2014-11-15]. Dostupné 83 z:http://www.woundsinternational.com/product-reviews/the-use-of-larval-therapy-in- modern-wound-care/page-2 VOJTÍŠEK, PhDr. Petr. 2012. Výzkumné metody [online]. [cit. 2015-02-16]. ISBN 978-80-905109-3-7. Dostupné z: http://skoly.praha.eu/files/=84121/Skripta+++V %C3%BDzkumn%C3%A9_metody.pdf NERAD, Vladimír, 2013. Význam výživy při hojení ran u diabetiků [online]. [cit. 2015-01-01]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/vyznam- vyzivy-pri-hojeni-ran-u-diabetiku-470197 ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST: Standard edukace diabetika [online]. 2012 [cit. 2014-02-15]. Dostupné z: http://www.diab.cz/dokumenty/Standard_edukace_diabetika_2012.pdf ČECHUROVÁ D., RUŠAVÝ Z., 2011. Diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy pro praxi [online]. [cit. 2014-12-30]. Dostupné z: http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=klasif SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Rešerže ..........................................................................................................II Příloha B – Klasifikace diabetické nohy dle Wagnera ................................................... III Příloha C – Povolení sběru informací ve FN Plzeň........................................................IV Příloha D – a) Defekt při příjmu b) Defekt po 1. sadě larvoterapie............................. V Příloha E – Terapie Normgel..........................................................................................VI Příloha F – Defekt před 2. sadou larvoterapie b) Defekt po 2. sadě ..........................VII Příloha G – a) Defekt před léčbou Atraumanem Ag b) Po léčbě Atraumanem Ag..... VIII Příloha H – a) Defekt při dimisi b) Defekt cca rok poté ............................................IX Příloha I – a) Defekt při přijetí b) Defekt během terapie Normgel / Hypergel................ X Příloha J – a) Defekt před nekrektomií b) Defekkt po nekrektomii............................XI Příloha K – a) Defekt před larvoterapií b) Defekt po larvoterapii .............................XII Příloha L – a) Larvy v ráně b) Defekt před překladem na chirurgii ........................ XIII Příloha M – Defekty při příjmu ...................................................................................XIV Příloha N – a) Defekt před larvoterapií b) Defekt po larvoterapii................................ XV Příloha O – Terapie s Prontosan roztokem ..................................................................XVI Příloha P – Defekty před dimisí..................................................................................XVII Příloha Q – Ortéza při dimisi.................................................................................... XVIII Příloha R – Defekty při další hospitalizaci..................................................................XIX Příloha S – Defekty při poslední kontrole v ambulanci................................................ XX II Příloha A – Rešerže LARVOTERAPIE – LÉČBA SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Behenská Betty Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Klíčová slova: Defekt (Ulcer), Larvoterapie (Maggot therapy), Léčba (Treatment), Syndrom diabetické nohy (Diabetic foot syndrome) Časové vymezení: 2004-2015 Druhy dokumentů: knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Počet záznamů: 21 (knihy: 1, články a příspěvky ve sborníku: 6, elektronické zdroje: 14) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: - katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) - Jednotná informační brána (www.jib.cz) - Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) - online katalog NCO NZO - specializované databáze (EBSCO, PubMed) III Příloha B – Klasifikace diabetické nohy dle Wagnera Dostupné z: Klasifikace diabetické nohy [online] http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=klasif [cit. 2014-12-30] Klasifikace diabetické nohy dle Wagnera IV Příloha C – Povolení sběru informací ve FN Plzeň V Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2013 Příloha D – a) Defekt při příjmu b) Defekt po 1. sadě larvoterapie VI Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2013 Příloha E – Terapie Normgel VII Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2013 Příloha F – Defekt před 2. sadou larvoterapie b) Defekt po 2. sadě VIII Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2013 Příloha G – a) Defekt před léčbou Atraumanem Ag b) Po léčbě Atraumanem Ag IX Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2013 Příloha H – a) Defekt při dimisi b) Defekt cca rok poté X Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha I – a) Defekt při přijetí b) Defekt během terapie Normgel / Hypergel XI Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha J – a) Defekt před nekrektomií b) Defekkt po nekrektomii XII Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha K – a) Defekt před larvoterapií b) Defekt po larvoterapii XIII Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha L – a) Larvy v ráně b) Defekt před překladem na chirurgii XIV Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha M – Defekty při příjmu XV Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha N – a) Defekt před larvoterapií b) Defekt po larvoterapii XVI Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha O – Terapie s Prontosan roztokem XVII Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha P – Defekty před dimisí XVIII Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha Q – Ortéza při dimisi XIX Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha R – Defekty při další hospitalizaci XX Zdroj: MATERIÁL FN PLZEŇ. Fotodokumentace I. IK – 5. A. 2014 Příloha S – Defekty při poslední kontrole v ambulanci