Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TEREZA BENDULIAKOVÁ Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TEREZA BENDULIAKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Tomečková Tereza 3. CVV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 30. 06. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí The Nursing Process in a Patient with Parkinson's Disease Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jarmila Verešová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 05. 09 2014 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka i PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.3.2015 podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce PhDr. Jarmile Verešové za cenné rady, konzultace a připomínky při tvorbě této práce. ABSTRAKT BENDULIAKOVÁ, Tereza. Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce PhDr. Jarmila Verešová. Praha 2015. 66 stran. Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s Parkinsonovou nemocí. Teoretická část poskytuje základní informace o historii, výskytu, příčinách vzniku onemocnění, klinickém obrazu, možnostech diagnostiky a léčby a specifikách ošetřovatelské péče u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Praktickou část tvoří ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí. Klíčová slova: Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský personál. Ošetřovatelský proces. Pacient. Parkinsonova nemoc. ABSTRACT BENDULIAKOVÁ, Tereza. Nursing process for Patient with Parkinson disease. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Level of qualification: Bachelor (BC). Supervisor: PhDr. Jarmila Verešová. Praha 2015. 66 pages. The main topic of the bachelor's thesis is a comprehensive nursing care of patient with Parkinson's disease. The theoretical part provides basic information about the history, occurrence, causes of the disease, clinical presentation, diagnostic and therapeutic options and the specifics of nursing care for patients with Parkinson's disease. The practical part consists of the nursing process for patient with Parkinson's disease. Key words: Nursing care. Nursing personnel. Nursing process. Parkinson disease. Patient. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD........................................................................................................................- 15 - 1 HISTORIE A VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ.............................................................- 16 - 2 ETIOLOGIE A PATOGENEZE............................................................................- 18 - 3 PŘÍZNAKY PARKINSONOVY NEMOCI...........................................................- 20 - 3.1 KLASICKÉ MOTORICKÉ PŘÍZNAKY........................................................- 20 - 3.1.1 TREMOR..........................................................................................................-20- 3.1.2 RIGIDITA.........................................................................................................-20- 3.1.3 BRADYKINEZE, HYPOKINEZE, AKINEZE...............................................- 21 - 3.1.4 POSTURÁLNÍ NESTABILITA.......................................................................- 21 - 3.2 NEMOTORICKÉ PŘÍZNAKY POČÁTEČNÍHO STÁDIA PARKINSONOVY NEMOCI................................................................................................................-22- 3.2.1 SNÍŽENÍ ČICHU (HYPOSMIE).....................................................................- 22 - 3.2.2 PORUCHY CHOVÁNÍ V REM SPÁNKU.....................................................- 22 - 3.2.3 AUTONOMNÍ PORUCHY..............................................................................- 22 - 3.2.4 DEPRESE A ÚZKOST....................................................................................- 23 - 3.2.5 PORUCHY ZRAKOVÝCH FUNKCÍ.............................................................- 23 - 3.3 MOTORICKÉ A NEMOTORICKÉ PŘÍZNAKY POKROČILÉHO STÁDIA PARKINSONOVY NEMOCI...............................................................................- 23 - 3.3.1 MOTORICKÉ PŘÍZNAKY POKROČILÉHO STÁDIA.................................- 23 - 3.3.2 KOGNITIVNÍ PORUCHY...............................................................................- 23 - 3.3.3 PSYCHOTICKÉ PROJEVY............................................................................- 24 - 3.3.4 BEHAVIORÁLNÍ (IMPULZIVNÍ) PORUCHY.............................................- 24 - 3.3.5 BOLEST U PARKINSONO VY NEMOCI......................................................- 25 - 3.3.6 PORUCHY SPÁNKU......................................................................................- 25 - 4 DIAGNOSTIKA.....................................................................................................-26- 4.1 KLINICKÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA....................................................- 26 - 4.2 L-DOPA TEST.................................................................................................- 26 - 4.3 POMOCNÉ VYŠETŘOVACÍ METODY.......................................................- 26 - 5 HODNOTÍCÍ SYSTÉMY A ŠKÁLY....................................................................- 28 - 5.1 MOTORICKÉ ŠKÁLY....................................................................................- 28 - 5.2 NEMOTORICKÉ ŠKÁLY..............................................................................- 29 - 6 TERAPIE................................................................................................................-31- 6.1 FARMAKOTERAPIE.....................................................................................- 31 - 6.1.1 L-DOPA............................................................................................................- 31 - 6.1.2 AGONISTÉ DOPAMINU................................................................................- 32 - 6.1.3 INHIBITORY MONOAMINOOXIDÁZY B..................................................- 32 - 6.1.4 INHIBITORY COMT.......................................................................................- 32 - 6.1.5 ANTICHOLINERGIKA...................................................................................- 33 - 6.1.6. AMANTADÍNOVÉ SLOUČENINY..............................................................- 33 - 6.2 STRATEGIE FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY...............................................- 33 - 6.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA................................................................................- 33 - 6.4 REHABILITACE.............................................................................................- 34 - 7 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE............................................................- 36 - 8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ....................................................................................................................- 38 - 8.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDANÍ PODLE PRIORIT..................................................................................................- 49 - 8.2 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..........................................................................- 61 - ZÁVĚR......................................................................................................................- 62 - SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK PN............................................................................Parkinsonova nemoc CNS...................................................................Centrální nervová soustava BG...................................................................................Bazálni ganglie Ldopa......................................................................................Levodopa ČR..................................................................................Česká republika MPTP................................................ l-methyl-fenyl-1,2,3.6 tetrahydropyridin MAO-B.....................................................................Monoaminooxidáza B REM...........................................Rapid eye movement, česky rychlé pohyby očí PET................................................................Pozitronová emisní tomografie SPÉCT...........................................Jednofotonová emisní výpočetní tomografie ADL.......................................................................Aktivity denního života COMT.............................................................Katechol-O-methyltransferáza TK..........................................................................................Tlak krve P...................................................................................................Puls D.................................................................................................Dech TT....................................................................................Tělesná teplota BMI..............................................................................Body Mass Index RZP..................................................................Rychlá zdravotnická pomoc ICHS.................................................................Ischemická choroba srdeční ECHO............................................................................Echokardiografie LK, PK.............................................................Levá komora, pravá komora WHO...........................................................Světová zdravotnická organizace TIA..................................................................Tranzitorní ischemická ataka LDK.............................................................................Levá dolní končetin Tbl.............................................................................................Tableta HAK....................................................................Hormonální antikoncepce MMSE............................................................Mini Mental State Examination AS.......................................................................................Akce srdeční GCS...................................................Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí ALT........................................................................Alaninaminotransferáza AST......................................................................Aspartátaminotransferáza Na+....................................................................................Sodíkový iont K+....................................................................................Draslíkový iont Cl-....................................................................................Chloridový iont TSH.............................................................................Tyreotropní hormon RTG..........................................................................Rentgenové vyšetření CT............................................................................Počítačová tomografie EEG...........................................................................Elektroencefalografie USG.................................................................................Ultrasonografie KTI.........................................................................Kardiothorakální index SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Chronický: dlouhotrvající, vleklý Progresivní/ progrese: postupující, šířící se/ postup, šíření Dopamin: chemická látka, která přirozeně vzniká v mozku obratlovců. Fung jako neuropřenašeč, který v jistých částech mozku umožňuje přenos impulsů Genetická predispozice: dědičná náchylnost Familiární: rodinný Syndrom: soubor příznaků Etiologie: nauka o příčinách vzniku nemocí Selektivní: vybraný Toxický: jedovatý Neuron: nervová buňka Neurodegenerativní: vyjadřující zánik nervových buněk Patogeneze: nauka o mechanismech vzniku nemoci Multifaktoriální: způsobený či ovlivněný více nebo mnoha faktory (činiteli) Environmentálni: týkající se životního prostředí Expozice: vystavení Motorický: pohybový Dopaminergní: týkající se dopaminu Asymetrický: nesouměrný Proximální: bližší ke středu Distální: vzdálený od středu těla Generalizovat: rozšířit se po celém těle Amplituda: maximální hodnota periodicky měnící se veličiny Abnormální: nenormální, odchýlený od řádu, neodpovídající předpisu Intenzita: síla, mohutnost Flekční držení: prohnuté držení Manifestují: projevují Akrálních: okrajových Gestikulace: pohyby těla (zejména rukou) doprovázející řeč Automatické: samočinné Dekubitus: proleženina Antiparkinsonika: Léky používané v léčbě Parkinsonovi nemoci Paradoxní: rozporný, protismyslný Kontext: souvislost Symptom: příznak Marker: identifikující znak Manifestace: projev Obstipace: zácpa Hyperhidróza: zvýšené pocení Seborea: zvýšená činnost mazových žláz Libido: touha Erektilní dysfunkce: neschopnost udržet penis v dostatečné tuhosti a po dostatečnou dobu nutnou pro kvalitní pohlavní styk Ortostatická hypotenze: krátkodobé snížení krevního tlaku způsobené změnou polohy z leže do stoje Dominující: hlavní, rozhodující, převažující Demence: duševní nemoc, která se projevuje oslabením rozumových schopností Kognitivní: poznávací Deficit: nedostatek Patologický: chorobný Kleptomanie: chorobný sklon k drobným krádežím Insomnie: nespavost Postencefalitický: po prodělaném zánětu mozku Vaskulární: cévní Transkraniální Dopplerovská ultrasonografie: vyšetřovací metoda, která umožňuje neinvazivní měření průtoků nitrolebními tepnami přes intaktní lebku Elektorencefalografie: neinvazivní metoda funkčního vyšetření elektrické aktivity centrálního nervového systému Polyelektromyografie: vyšetřovací metoda, která se používá pro měření elektrické aktivity svalu a nervu, který daný sval řídí Kognitivní evokované potenciály: změny elektrické aktivity mozku po působení úmyslného podnětu z vněj šího prostředí Kvantifikace: určování množství Polymorbidní: trpící větším počtem různých závažných chorob Agonista: stejně působící činitel Anticholinergika - skupina látek blokujících účinek acetylcholinu Acetylcholin: chemická látka, fungující jako neuropřenašeč, který v jistých částech mozku umožňuje přenos impulsů Adjuvantní léčba: doplňující, podpůrná léčba Algoritmus: schematický postup ÚVOD Parkinsonova nemoc (PN) je chronicko-progresivní onemocnění CNS způsobené zánikem pigmentových buněk BG (produkujících dopamin), které se podílejí především na řízení hybnosti. Celosvětově postihuje kolem 3,8 milionů lidí, v ČR je kolem 15 tisíc parkinsoniků. Typicky jde o onemocnění vyššího věku s typickým začátkem na přelomu 5. a 6. dekády života. Příčina onemocnění zatím není úplně objasněna, předpokládá se kombinace genetické predispozice s některými faktory zevního a vnitřního prostředí. PN se rovněž vyskytuje i familiárně. První příznaky jsou často nespecifické a nenápadné. Rozvinutý klinický obraz PN tvoří progredující porucha hybnosti, doplněná vegetativními, senzitivními, smyslovými a psychiatrickými poruchami. Invalidizace pacienta představuje přirozený vývoj onemocnění. Diagnostika PN je založena především na typickém klinickém obrazu, v diferenciální diagnostice napomáhají různá pomocná vyšetření. PN je nevyléčitelné onemocnění, léčba je zaměřena na potlačení jednotlivých příznaků nemoci a zmírnění dopadů na každodenní život pacienta. Cílem této bakalářské práce je demonstrace ošetřovatelského procesu u pacienta s Parkinsonovou nemocí. -15 - 1 HISTORIE A VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ Historie PN sahá do roku 1817, kdy anglický praktický lékař James Parkinson (11. 4. 1755 - 21. 12. 1824). (Příloha A) ve své práci "Esej o třeslavé nemoci" (v originálním znění „An essay on the shaking palsy") poprvé vytvořil klasický, i když z dnešního hlediska poněkud omezený popis nemoci, jako „ bezděčný třaslavý pohyb se sníženým svalovým výkonem projevující se v těch částech těla, které jsou v klidu a to i v případě, že mají oporu", s „tendencemi naklánět trup dopředu a přecházet z chůze do běhu" a to „bez poruchy smyslů a intelektu" (BENETÍN, VALKOVIČ, 2009, s. 9). O čtyři desetiletí později Jean-Martin Charcot rozšířil Parkinsonův klinický popis o tělesnou ztuhlost a přiřkl tomuto syndromu název Parkinsonova nemoc. Ale již ve starých indických eposech (asi 2500 let p. n. 1.), spisech Hippokrata, Galena, DaVinciho a jiných klasiků starověké a středověké medicíny jsou popsány některé příznaky charakteristické pro PN (MENŠÍKOVÁ, KAŇOVSKÝ, HLUŠTÍK, 2013). V roce 1867 se toto onemocnění začalo léčit extraktem z Rulíku zlomocného (Atropa bella-donna). Lewy v roce 1913 popsal v mozcích zemřelých parkinsoniků mikroskopické částice, které později dostali podle něho název Lewyho tělíska. V roce 1958 farmakológ a biochemik Carlsson zjistil, že se dopamin nachází ve velkém množství v BG. V roce 1961 se jako první Birkmayer a Berbeau pokusili využít v léčbě PN chemickou látku L-dopa, která je dodnes zlatým standardem v léčbě PN. Na možnost exotoxické etiologie PN poukazuje Langstone v roce 1984, kdy objevuje látku (MPTP) se selektivním toxickým efektem na neurony produkující dopamin (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). Od roku 1997 je 11. duben, den narození Jamese Parkinsona, stanoven jako Světový den PN a jeho cílem je zvýšit povědomí o této nemoci. PN je po Alzheimerově nemoci druhým nej častějším neurodegenerativním onemocněním (de LAU a BRETELER, 2006). Výskyt PN narůstá s věkem, v celé populaci postihuje celosvětově 0,1% (1 člověk z 1000) lidí, ve věkové populaci nad 65 let 1-2 % a v populaci nad 80 let dokonce více než 5% lidí (JANKOVIC, TOLOSA, 2007). -16 - Vzhledem na rostoucí podíl osob v produktivním věku ve vyspělém světě lze očekávat v budoucnu nárůst celkového počtu osob, kteří onemocní PN. Odhad počtu lidí s PN v ČR je pouze orientační a předpokládá 15 tisíc parkinsoniků. V ČR ročně onemocní 1000- 1500 lidí. PN typicky začíná na přelomu 5. a 6. dekády života, před 40. rokem věku onemocní 10% pacientů. -17 - 2 ETIOLOGIE A PATOGENEZE Příčina vzniku PN je doposud neobjasněna. Nej pravděpodobnější se jeví teorie o multifaktoriálních vlivech. Zahrnuje faktory exotoxické (environmentálni), endotoxické a genetické. V případě environmentálni ch faktorů jde především o expozici exogénni ch neurotoxinů- těžkých kovů, průmyslových produktů (kyanidy, organická rozpouštědla, pesticidy) či zplodin, nekvalitně připravených pouličních drog (MPTP vznikající při nekvalitní výrobě heroinu) či působením infekčního činitele (de LAU a BRETELER, 2006). Obecně lze formulovat myšlenky exotoxické hypotézy jako abnormální reakci na určité činitele u geneticky predisponovaného jedince s následným zánikem neuronů produkujících dopamin (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). Za „ochranný" faktor je překvapivě považováno kouření cigaret, riziko vzniku PN je u kuřáků až o 60 % nižší než u nekuřáků. Též se toto dá říci i o pití kávy, riziko vzniku PN je u konzumentů kávy asi o 30 % nižší než u těch, kteří kávu nepijí. Ochranný vliv na dopaminergní neurony je v případě nikotinu vysvětlován inhibicí enzymů zúčastněných na mechanismech oxidativního stresu a v případě kofeinu je to snížení aktivity MAO-B, enzymu rozkládajícího dopamin (RŮŽIČKA, ROTH, 2006). Endotoxicitu lze vysvětlit negativním vlivem oxidativních dějů a toxických volných radikálů kyslíku a železa na dopaminergní neurony (RUZICKA, ROTH, 2006). O genetických vlivech svědčí výskyt familiárně podmíněné formy PN, vzniklé na podkladě specifických genových mutací. Příznaky familiárně podmíněné PN nastupují někdy i o desítky let dříve, než v případě sporadické formy PN a jsou často méně typické (ROTH, 2006). Dalšími faktory podporujícími vznik PN mohou být pohlaví, přičemž muži jsou nepatrně více postiženi než ženy, etnikum, kdy je vyšší výskyt nemoci u Indoevropanů než u Afričanů a Asiatů, premorbidní osobnost (uzavřenost, systematičnost až pedantičnost, nepřizpůsobivost, sklon k depresím). PN je chronicko-progresivní onemocnění CNS na podkladě zániku neuronů produkujících dopamin v BG (Příloha B), histologický se projevující hromaděním -18 - Lewyho tělísek, se všemi klasickými motorickými a nemotorickými následky této nemoci (BEDNAŘÍK, AMBLER, RŮŽIČKA a kol, 2010). Významná je teorie prezentovaná Braakem (Příloha C), podle které chorobné změny u PN začínají v mozkovém kmeni a klinicky se jedná o nesymptomatické stádium PN. Poškození pak pokračuje k BG a jedná se již o symptomatické stádium. Konečným stádiem je poškození v oblasti mozkové kůry. PN se tedy představuje jako plynule progresivní proces zániku neuronů centrální nervové soustavy. Motorické a nemotorické klinické projevy jsou tedy projevem kontinuální progrese základního chorobného procesu a nejsou jen „pozdními komplikacemi", jak se dříve soudilo. Diagnóza PN by znamenala, že u všech nemocných při dostatečně dlouhém přežití nastanou i výše zmíněné nemotorické projevy (RUZICKA, ROTH, 2006). -19 - 3 PŘÍZNAKY PARKINSONOVY NEMOCI Charakteristická porucha hybnosti se manifestuje až při postižení 80 % neuronů BG produkujících dopamin. K tomu dojde až po mnoha letech po spuštění vlastního chorobného procesu. Proto klinické příznaky PN můžeme považovat za znak již pokročilého stádia onemocnění. Klinický obraz PN je tvořen kombinací motorických a nemotorických příznaků. Příznaky u jednotlivých pacientů mohou být vyjádřeny různou mírou a rozvíjet se odlišnou rychlostí. 3.1 KLASICKÉ MOTORICKÉ PŘÍZNAKY 3.1.1 TREMOR Třes jako mimovolný, rytmický a kontinuální oscilační pohyb je považován za nejtypičtější a nejznámější příznak PN. Vyskytuje se v 85% případech. Začíná obvykle asymetricky na koncových částech končetin (typický pohyb palce ruky oproti ostatním prstům připomíná počítání peněz), odtud se s progresí nemoci šíří proximálním směrem, dále na druhou končetinu téže strany a poté může generalizovat (JEDLIČKA, KELLER et al., 2005). Stranová asymetrie třesu a různá míra intenzity postižení jednotlivých končetin je pro PN charakteristickým projevem. Projevuje se charakteristicky v klidu jako hrubý a pravidelný třes s frekvencí 4 až 6 Hz a je kolísavé amplitudy. Únava, stres, emoce, výrazné mentální úsilí, pohyb druhostranné končetiny či chůze třes zvýrazňují. Naopak mizí ve spánku a zmírňuje se při duševním uvolnění či pohybu postižené končetiny (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). Rostoucí amplituda třesu a jeho přetrvávání při pohybu postižené končetiny je obvykle spojeno s progresí onemocnění, což může komplikovat běžné denní činnosti a vytvářet značné množství psychických a sociálních problémů. 3.1.2 RIGIDITA Rigidita je svalová ztuhlost chorobného původu, která se projevuje abnormálním zvýšením svalového napětí a ztuhlostí svalů. Její trhavé přerušování v průběhu pohybu popisuje fenomén „ozubeného kola". -20- Manifestuje se asymetricky a její intenzita může kolísat díky fyzické únavě, stresu. Úzkostí se zhoršuje, ve spánku mizí. Převládající postižení osového svalstva, proximálních (ramena, kyčle) i distálních (zápěstí, kotníky) částí končetin s převahou na flexorech může vysvětlovat charakteristické porušené flekční držení končetin, trupu a šíje s ovlivněním postoje (Příloha D) a chůze (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). 3.1.3 BRADYKINEZE, HYPOKINEZE, AKINEZE Bradykineze (pohybové zpomalení), hypokineze (zmenšení rozsahu pohybů) a akineze (neschopnost započít pohyb) představují tři pohybové abnormality, které se společně vyskytují a různě kombinují u PN. Manifestují se asymetricky již v časných stadiích nemoci, šíří se od akrálních částí proximálně, nejsou závislé na stupni ztuhlosti a významně reagují na terapii L-dopou (ROTH, HAVRÁNKOVÁ, 2008). V počátečních stadiích se projevují ve zpomalení a nevýkonnosti celé jemné motoriky ruky, zřetelné při běžných denních činnostech, jakými jsou oblékání, hygiena, stravování, psaní, ale i na řeči (monotónní, tichá, zpomalená), mimice (snížená mimika, snížená frekvence mrkání) či gestikulaci. S postupem nemoci se zhoršuje i chůze. Od pouhého počátečního zpomalení tempa chůze přes postupné zkrácení kroku s typicky šouravou chůzi. Obtížné zahájení zamyšleného pohybu, nebo náhlé přerušení v průběhu pohybu až po neschopnost provádět sdružené či automatické pohyby (STOCH, 2008). Život ohrožujícím stavem je akinetická krize, čili stav absolutní nehybnosti s neschopností vykonávat základní životní potřeby, příjem tekutin, potravy, léků, často komplikován vznikem dekubitů nebo zápalem plic. Nejčastěji jde o následek vysazení antiparkinsonik či užívání neuroleptik (BENETÍN, VÁLKOVIČ, 2009). Výrazný efekt na závažnost pohybových abnormalit má momentální psychické ladění nemocných. Příkladem je tzv. paradoxní pohyb, vyjadřující stav náhle zlepšené hybnosti pod vlivem pozitivního emociálního prožitku. Rovněž je lze pozitivně ovlivnit pomocí soustředění a vůle nebo různých smyslových (vizuálních či zvukových) triků. (JANKOVIC, TOLOSA, 2007). 3.1.4 POSTURÁLNÍ NESTABILITA Posturální nestabilita se klinicky projevuje v užším smyslu slova poruchou udržení postoje, v širším kontextu i poruchou chůze, otáčení se (v stoji, lehu, sedě) či - 21 - změny jednotlivých pozic (z lehu do stoje a opačně). Obecně je projevem pozdní fáze PN. Jejím nej závažnějším následkem jsou opakované pády se všemi důsledky -zdravotními, psychickými, sociálními, ekonomickými (VALKOVIC, 2009). Téměř 70% pacientů s PN spadne alespoň jednou do roka, opakované pády se vyskytují u 50% pacientů (NEVŠÍMALOVÁ, RŮŽIČKA, TICHÝ, 2005). 3.2 NEMOTORICKÉ PŘÍZNAKY POČÁTEČNÍHO STÁDIA PARKINSONOVY NEMOCI Vedle klasických motorických symptomů PN je klinický obraz tvořen řadou nespecifických příznaků, označovaných jako nemotorické příznaky. Mohou se manifestovat v kterékoli fázi onemocnění, někdy již mnoho let před „specifickými" příznaky nemoci. Zahrnují klinické projevy smyslové, senzitivní, vegetativní a psychické poruchy. 3.2.1 SNÍŽENÍ ČICHU (HYPOSMIE) Hyposmie je jedním z nejčastěji se vyskytujících nemotorických příznaků včasného stádia PN. Vyskytuje se až v 90% případů PN. Může být jedním z nejvíce citlivých markrů v diagnostice časného stádia onemocnění (MAGEROVÁ a kol., 2008). 3.2.2 PORUCHY CHOVÁNÍ V REM SPÁNKU Až u 45% pacientů s poruchou chování v REM spánku se v dalším průběhu rozvine PN. Jedná se o epizody náhlých, abnormálních a intenzivních pohybů různých částí těla, ale rovněž sem lze zařadit i syndrom neklidných nohou (DUŠEK, 2013). 3.2.3 AUTONOMNÍ PORUCHY V souvislosti s PN se můžeme setkat se širokým spektrem autonomních poruch. Jejich manifestace často předchází rozvoji klasických motorických příznaků. Vznikají na podkladě zániku struktur centrální i periferní části sympatického a parasympatického vegetativního nervového systému. Mezi nej častější autonomní abnormality patří obstipace, hyperhidróza, seborea, močové či pohlavní potíže (časté močení, snížené sexuální libido, erektilní dysfunkce) a kardiovaskulární abnormality (ortostatická hypotenze) (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA, 2009). - 22 - 3.2.4 DEPRESE A ÚZKOST Depresivní porucha či úzkost se vyskytuje u 10-45% pacientů s PN. Ve většině případů předchází rozvoji motorické symptomatologie (AARSLAND et al., 2013). 3.2.5 PORUCHY ZRAKOVÝCH FUNKCÍ Příčinou poruch zrakových funkcí u pacientů s PN je nedostatek dopaminu v sítnici. V počátečních stadiích se projevují hlavně poruchou rozlišování barev, kontrastní citlivostí a později rozmazaným viděním při nedostatku světla (DEVOS et al., 2005). 3.3 MOTORICKÉ A NEMOTORICKÉ PŘÍZNAKY POKROČILÉHO STÁDIA PARKINSONOVY NEMOCI Po několika letech léčby PN se kromě klasických motorických a nemotorických příznaků počátečního stadia začínají objevovat další příznaky, které postupně mění její původní klinický obraz. Příznaky se objevují v několika doménách, především pohybové, psychické a senzitivní. Výjimkou nejsou ani poruchy spánku. 3.3.1 MOTORICKÉ PŘÍZNAKY POKROČILÉHO STÁDIA Dominujícími pozdními hybnými komplikacemi PN jsou dyskineze - abnormní, vůlí neovlivnitelné pohyby (kroutivé, trhavé, připomínající tanec) a fluktuace - kolísaní stavu hybnosti objevující se po určitém trvání (obecně po 5 a více letech) v průběhu onemocnění při užívání L-dopy či jiných antiparkinsonik (BAREŠ, 2008). Detailnější přehled viz Tabulka 1. 3.3.2 KOGNITIVNÍ PORUCHY Kognitivní poruchy mírného stupně jsou časté již včasné fázi onemocnění a mohou progredovat do demence u 20-40 % a v pozdějších fázích onemocnění až u 80 % pacientů (REKTOROVA, 2008). Významně ovlivňují jednak kvalitu života a dobu přežití pacientů, jednak náklady související s péčí o pacienty (JIRÁK, HOLMEROVÁ, BORZOVÁ a kol., 2009). - 23 - Časový interval mezi začátkem onemocnění a rozvojem kognitivní poruchy, stejně tak stupně kognitivní poruchy jsou velmi variabilní. Charakteristický je progresivní paměťový deficit s poruchou exekutivních (snížena schopnost plánováni, organizace, abstraktního myšleni a pozornosti), symbolických funkcí (afázie, apraxie, agnozie) a vizuálně prostorové orientace, či sníženou úrovní výkonnosti s významným úpadkem sociálních, pracovních a běžných denních aktivit (REKTOROVA, 2007). Podle Braakovy hypotézy jde o rozšíření chorobných změn do limbických (stadium 5) a kůrových (stadium 6) struktur. 3.3.3 PSYCHOTICKÉ PROJEVY Psychotické projevy se u PN začínají objevovat průměrně po 10 letech od stanovení diagnózy u 20-40 % nemocných. K rizikovým faktorům se řadí léčba dopaminergními preparáty, tíže a délka onemocnění, vyšší věk a přítomnost kognitivní poruchy. Nejčastěji jde o vizuální halucinace, méně často o paranoidní bludy, visuální iluze a sluchové halucinace (AARSLAND et al., 2013). 3.3.4 BEHAVIORÁLNÍ (IMPULZIVNÍ) PORUCHY K behaviorálním poruchám, které se vyskytují v souvislosti s PN, jsou řazeny poruchy kontroly impulzů charakterizované nutkavým chováním, které je motivováno vidinou potěšení nebo uspokojení, s neschopností odolávat mu. Vznikají na podkladě poruchy v systému odměny a motivace, v němž hraje důležitou roli dopamin, často v souvislosti s léčbou dopaminovými agonisty, ale byly popsány také v souvislosti s užíváním L-dopy a s hlubokou mozkovou stimulací (GESCHEJDT, BAREŠ, 2011). Do spektra těchto poruch jsou řazeny patologické hráčství, nutkavé nakupování, zvýšená sexualita či nutkavé přejídání, nadměrné užívání dopaminergní medikace (označované jako dopaminový dysregulační syndrom), kleptomanie a impulsivní kouření (SCHAPIRA, TOLOSA, CHAUDHUR, 2014). -24- 3.3.5 BOLEST U PARKINSONOVY NEMOCI Bolest se vyskytuje až u 70-85% pacientů trpících PN. Její přítomnost významně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Může se manifestovat kdykoli v průběhu onemocnění. Předpokládá se, že v rámci progredujícího zániku neuronů CNS dochází rovněž k postižení struktur a mechanismů zapojených do procesu bolesti na různých úrovních, počínajíc periferním nervovým zakončením až po mozkovou kůru (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). Dochází tím k ovlivnění vnímání intenzity bolesti, diskriminačních aspektů bolesti, emočních či vegetativních reakcí na bolest. 3.3.6 PORUCHY SPÁNKU U pacientů s již rozvinutou PN se objevuje řada dalších spánkových obtíží. Častá je insomnie způsobená rušivým působením zvýšeného svalového napětí, svalových kontrakcí, záškubů nebo epizod třesu. Nepříjemné jsou živé sny a noční můry. Setkáváme se ale i s prostou insomnií. Protipólem je zvýšená denní spavost (DUŠEK, 2013). - 25 - 4 DIAGNOSTIKA Diagnóza PN je výhradně klinická, opírá se o typický nález základních příznaků PN, nepřítomnosti varovných klinických známek (Příloha E) a odpovídavost na dopaminergní léčbu. Pomocná vyšetření slouží hlavně v diferenciální diagnostice parkinsonského syndromu. 4.1 KLINICKÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA Na základě přítomnosti čtyř základních příznaků PN (třes, ztuhlost, bradykineze, posturální nestabilita) lze rozdělit diagnostický přístup do několika stupňů: • Klinicky možná PN je v případě přítomnosti jednoho z čtyř základních příznaků • Klinicky pravděpodobná PN je při kombinaci dvou ze čtyř základních příznaků a kterýkoliv z prvních tří příznaků (třes, ztuhlost, bradykineze) je asymetrický • Klinicky definitivní PN je v případě jakékoliv kombinace tří ze čtyř základních příznaků. Alternativou klinicky definitivní PN je přítomnost dvou příznaků a asymetrie jednoho z prvních tří příznaků (třes, ztuhlost, bradykineze) (REKTOROVA, 2009). 4.2 L-DOPA TEST Běžnou praxí v diagnostice PN je L-dopa test. Za pozitivní se považuje v případě minimálně 30% zlepšení klinického stavu (zmírnění třesu, ztuhlosti, hypokineze) po perorálním podaní standardní dávky L-Dopy (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). 4.3 POMOCNÉ VYŠETŘOVACÍ METODY V počátečních stádiích je také nutné pečlivě pátrat po známkách zpochybňujících diagnózu PN. Sekundární parkinsonské syndromy jsou nejčastěji polékové, toxické, postencefalitické, vaskulární nebo neurodegenerativní etiologie. Zde se velmi osvědčilo využití pomocných anatomických a funkčních zobrazovacích metod. Anatomické zobrazení pomocí výpočetní tomografie nebo magnetické rezonance mozku nepřináší v časných stádiích PN specifické nálezy, ale slouží zejména k vyloučení sekundárních příčin parkinsonismu. Speciální funkční - 26 - zobrazovací techniky PET a SPÉCT (DaT SCAN) dále napomáhají v časné diagnostice a diferenciální diagnostice PN Perspektivní je metoda transkraniální Dopplerovské ultrasonografie (REKTOROVA, 2009). Pro klinickou praxi mají z elektrofyziologických metod význam pouze polyelektromyografie (detailní analýza třesu), elektroencefalografie a vyšetření kognitivních evokovaných potenciálů. Biochemická vyšetření mají zásadní význam pro odlišení Wilsonovy nemoci (volná a vázaná měď v séru, vylučovaní mědi v moči/ 24 hodin, ceruloplasmín v séru), hypotyreózy (T3, T4, TSH) a hypoparatyreózy (paraťhormon a vápník v séru, vylučování vápníku v moči za 24 hodin) (NEVŠÍMALOVÁ, RŮŽIČKA, TICHÝ, 2005). Testování čichu pomocí standardizovaných setů vůní představuje slibný screeningový test (MAGEROVÁ a kol., 2008). Lze vyšetřit časné poruchy vegetativní inervace hladkého svalstva pomoci elektromyelografie z análního svěrače a provádějí se testy na ortostatickou hypotenzi (Schellongův a tilt-table test). - 27 - 5 HODNOTÍCÍ SYSTÉMY A ŠKÁLY Ke kvantifikaci postižení pacientů s PN, hodnocení progrese onemocnění, kvality života a v neposlední řadě i efektu léčby se v klinické praxi užívá řada motorických a nemotorických hodnotících systémů a škál. 5.1 MOTORICKÉ ŠKÁLY Z motorických škál zaměřených na hodnocení stavu pacienta stojí za zmínku stupnice stádií PN dle Hoehnové a Yahra (Hoehn and Yahr scale), která představuje klasický prostředek pro určení stádia onemocnění. Její modifikace hodnotí kromě celých stupňů i mezistupně. Nelze opomenout ani škálu podle Webstera (Webster's scale) či škálu aktivit nemocných s Parkinsonovou nemocí (Parkinson activity scale). V klinické praxi nejužívanější a nej objektívnej šíje Jednotná škála pro hodnocení PN (Unified Parkinson s Disease Rating Scale , UPDRS). Obsahuje celkem 42 položek, rozdělených do několika oddílů hodnotících myšlení, chování a náladu pacienta, aktivity běžného života, motoriku, komplikace léčby, modifikovanou stupnici stadií PN dle Hoehnové a Yahra a škálu podle Schwaaba a Englanda pro hodnocení každodenních činností. Vyšší hodnota celkového skóre odpovídá většímu stupni postižení (BALÁŽ, 2011). Bergova balanční škála (Berg Balance Scale) a škála rovnováhy ABC (Activities-specific Balance Confidence Scale) jsou obecně užívané hodnotící systémy k hodnocení rovnováhy a rizika vzniku pádu, rovněž jako Dynamický index chůze (Dynamic Gait Index), která je však kromě rizika pádu zaměřená na hodnocení chůze (SAMPAIO, GOETZ a SCHRAG, 2012). Nejnovější škálou, která byla vytvořena speciálně k hodnocení dyskinezí u PN je Jednotná škála pro hodnocení dyskinezí (Unified Dyskinesia Rating Scale). Skála je složena ze 4 částí. První dvě části jsou zaměřeny na anamnestické údaje vnímání dopadu dyskinezí pacientem. Třetí část je určena k objektivnímu posouzení typu abnormálního pohybu. Ve čtvrté části se hodnotí tíže dyskinéz. Podobným dotazníkem ale zaměřeným na fluktuace je dotazník Wearing - Off Questionaire 19. Hauserův deník - 28 - PN je přínosným nástrojem, který nám pomáhá monitorovat hybný stav pacienta po celých 24 hodin (SAMPAIO, GOETZ a SCHRAG, 2012). 5.2 NEMOTORICKÉ ŠKÁLY Ke zjištění přítomnosti jednotlivých vegetativních příznaků se v klinické praxi osvědčil dotazník k hodnocení přítomnosti a závažnosti příznaků vegetativních poruch u pacientů s PN (Autonomie Scale for Outcomes in Parkinson's Disease) (KAISEROVÁ a kol., 2014). K orientačnímu záchytu deprese či úzkosti u pacientů s PN lze použít některý z tradičních neuropsychologických dotazníků. Takovými jsou Skála deprese dle Montgomeryho a Asberga (Montgomery - Asberg Depression Rating Scale). Skládá se z deseti položek zaměřených na základní projevy deprese, zejména smutek, plačtivost, pokles aktivity, pesimistické úvahy, změny v sebevědomí, sebevražedné tendence, zhoršenou kvalitu spánku či chuť k jídlu. Obdobnou škálou je i Beckova sebeposuzovací stupnice deprese (Beck Depression Inventory). K odhalování úzkosti je běžně používána Skála úzkosti dle Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale) (ČÉŠKOVÁ, 2010). K posouzení případných psychiatrických příznaků bývá využíván Neuropsychiatrický inventář (Neuropsychiatric Inventory). Variantou je i užití Minnesotského multifázového osobnostního inventáře (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (BOČKOVÁ, 2010). Mattisova škála demence (Mattis Dementia Rating Scale) se jeví jako nejúčinnější prostředek k odhalování demence či výraznějších poruch intelektových schopností u PN. Klinicky nejužívanější jsou Mini Mental State Examination (MMSE) či Sedmiminutový test (Seven- Minute Screening test). K detailnějšímu screenings demencí slouží v českém překladu dostupný Addenbrookský kognitivní test (Addenbrooke's Cognitive Examination) a Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment) (FANFRLOVÁ, 2005). Kvalitu vštípivosti, udržení a vybavování paměťových informací hodnotí testy verbálního učení (REKTOROVA, 2011). - 29 - Exekutivní schopnosti hodnotí Wisconsinský test třídění karet (Wisconsin Card Sorting Test), Stroopův test či testy verbálních fluencí (FANFRLOVÁ, 2005). Ke zjištění poruch spánku lze použít některý ze spánkových dotazníků, například Epworthovu stupnici spánku {Epworth Sleepiness Scale) nebo spánkovou škálu přímo určenou pro pacienty s PN, Parkinson's disease sleep scale. K záchytu náhlých spánkových záchvatů slouží škála pro hodnocení náhlého usínání (Sudden onset of sleep scale). Spánkový deník umožňuje zaznamenat delší časový úsek s informacemi o době spánku (BOČKOVÁ, 2011). Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné objektivní měření. K jejímu posouzení slouží jednoduchá deskriptívni škála bolesti, Numerická škála boleti, Melzackova škála bolesti, Vizuální analogová stupnice či Skála výrazů obličeje pro měření bolesti. Nejčastěji používaným dotazníkem hodnotícím kvalitu života parkinsoniků je 39item Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39). Obsahuje 39 dotazů na jednotlivé potíže a omezení způsobená PN pociťována v průběhu posledního měsíce. Dotazy jsou rozděleny do několika podskupin zaměřených na pohyblivost (otázky 1-10), aktivity denního života (otázky 11-16), emoce (otázky 17-22), stigmatizaci (otázky 23-26), sociální podporu (otázky 27-29), paměť (otázky 30-33), komunikaci (otázky 34-36) a tělesnou nepohodu (otázky 37-39) (SAMPAIO, GOETZ, SCHRAG, 2012). Dalším z dotazníků vytvořených pro pacienty s PN je Schwaabova a Englandova škála každodenních činností (Schwab and England Activities of Daily Living Scale). Obecně užívanou škálou je Barthelův test základních všedních činností (Barthel activities of daily living index), který hodnotí samostatnost pacienta při běžných denních činnostech. Testuje se deset kategorií. V případě, že pacient dosáhne součtu 100 bodů, je zcela samostatný, pokud má bodů méně než 40 je závislý na cizí pomoci při všech ADL. Lze použít i Test instrumentálních všedních činností (Instrumental activities of daily living) (BOČKOVÁ, 2011). -30- 6 TERAPIE Ačkoli dosud není znám léčebný postup, který by PN vyléčil nebo alespoň zastavil její progresi, je možné účinně a dlouhodobě potlačovat jednotlivé příznaky nemoci a zmírňovat její dopady na každodenní život pacienta. Léčba PN spočívá v kombinaci farmakologické léčby s nefarmakologickými postupy, především chirurgické léčby a ucelené rehabilitace. 6.1 FARMAKOTERAPIE 6.1.1 L-DOPA L-dopa (prekursor dopaminu) se vstřebává v tenkém střevě, kde soutěží s ostatními aminokyselinami obsaženými v potravě o přenašečové systémy, proto je obecně doporučen interval mezi užitím L-dopy a jídlem minimálně půl hodiny, v případě vysokobílkovinné stravy i více. Nežádoucí periferní metabolizace je inhibována kombinaci L-dopy s inhibitory dekarboxylázy (karbidopa). Významnějším vegetativním a gastrointestinálním potížím můžeme čelit přidáním domperidonu, antagonisty periferních dopaminových receptoru, který neprochází do CNS (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). Nemetabolizovaný objem L-dopy se přes hematoencefalickou bariéru dostává k neuronům BG, kde se proměňuje na dopamin a působí na příslušných receptorech jako náhrada za endogenní dopamin (NESTRAŠIL, KAŇOVSKÝ, NEVRLÝ, RESSNER, 2006). Působí na třes, ztuhlost i bradykinezi, je neúčinná na posturální nestabilitu a nemotorické příznaky PN (REKTOR, 2009). L-dopa se považuje za zlatý standard v léčbě PN. Spíše výjimečně je používána při zahájení léčby s výjimkou velmi starých a polymorbidních pacientů, její indikace je však zejména v pokročilém stádiu zatím nenahraditelná. Léčba PN L-dopou je bez diskuze efektivní a dostatečně bezpečná. Větším problémem je však její dlouhodobé užívání, co má za následek pozdní hybné komplikace- fluktuace a dyskinezy. Proto vedle standardních tablet a kapslí existují aj -31- přípravky s prodlouženým uvolňováním a nově je k dispozici ve specializovaných centrech L-dopa v gelu, která je podávaná kontinuálně pumpou přímo do tenkého střeva (Příloha F) (REKTOR, 2009). 6.1.2 AGONISTÉ DOPAMINU Jde o různorodou skupinu látek, jejichž společnou vlastností je vazba na dopaminové receptory v mozku. Z hlediska chemického složení je rozdělujeme na deriváty ergolinové, neergolinové, které mají méně nežádoucích účinků a na apomorfin, který má strukturu nejbližší přirozenému dopaminu (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). Ovlivňují ztuhlost, bradykinezu i třes. Výskyt fluktuací a dyskinezí je v porovnání s L-dopou zřídkavý (ROTH a DUŠEK, 2006). Podávají se v časném stádiu nemoci hlavně nemocným mladším 70 let, ale aj starším pacientům bez přítomnosti výrazné paměťové poruchy, s cílem oddálit zahájení léčby L-dopou a tím vyloučit nežádoucí výskyt pozdních hybných komplikací. V pokročilejších stadiích se kombinují s L-dopou, což vede ke snížení celkové délky „off stavů, zlepšení hybnosti ve stavu „on", ale i snížení frekvence a tíži dyskinezí. Tento příznivý efekt je vysvětlován výrazným snížením celkové denní dávky L-dopy (REKTOROVA, 2005). Kromě standardních perorálních forem jsou k dispozici intravenózni či náplasťové formy a připravují se formy s pomalým uvolňováním. 6.1.3 INHIBITORY MONOAMINOOXIDÁZY B Jejich mechanismus spočívá v potlačení odbourávání dopaminu MAO-B. Rovněž se předpokládá, že snižují množství produkovaných volných kyslíkových radikálů podílejících se na oxidativním stresu a tímto mechanismem by mohli zpomalovat progresi onemocnění (ROTH a DUŠEK, 2006). 6.1.4 INHIBITORY COMT Zvyšují dostupnost a stabilizují hladinu L-dopy v mozku snížením jejího odbourávání v periferii. Zástupcem je Entacapone. Užívá se spolu s L-dopou. V současné době je dostupný i preparát kombinující L-Dopu, Karbidopu s Entacaponem (REKTOROVA, 2005). -32- 6.1.5 ANTICHOLINERGIKA Mechanizmus účinku anticholinergik spočívá v úpravě rovnováhy mezi dopaminem a acetylcholinem v CNS. Jejích hlavní nevýhodou jsou závažné a časté psychiatrické nežádoucí účinky, hlavně u starší populace. Výhodou je dobrá účinnost na třes či vegetativní příznaky (ROTH, SEKYROVÁ, RŮŽIČKA a kol., 2009). 6.1.6. AMANTADÍNOVÉ SLOUČENINY Původně byly vyvinuty jako antivirotika, v klinických studiích však byl pozorován jejich příznivý efekt na příznaky PN. 6.2 STRATEGIE FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY Lékem první volby v počátečním stádiu by měl být inhibitor MAO-B nebo sloučenina amantadinu. Jejich efekt je však jen přechodný, v dalším krokuje proto na místě léčba agonisty dopaminu nebo L-dopou. Časem je nevyhnutné zvyšování jednotlivých dávek, případně kombinovaná léčba- L-dopa s COMT inhibitory, inhibitory MAO-B nebo s agonisty dopaminu. Přirozeným vývojem onemocnění je přechod do pokročilého stádia. Vzhledem k různorodosti klinického obrazu PN není možné stanovit jednotný léčebný postup a v podstatě jde o léčbu komplikací. Základ léčby hybných komplikací představují agonisty dopaminu, L-dopa nebo jejich kombinace či kombinace s dalšími antiparkinsoniky. Součástí je i adjuvantní léčba vegetativních, smyslových, senzitivních a neuropsychiatrických komplikací či poruch spánku (ROTH a DUŠEK, 2006). 6.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA Operační léčba si v posledních letech získala pevné místo v algoritmu léčby PN. Většinou jsou k chirurgickému zákroku určeni pacienti, u kterých již byly vyčerpány možnosti farmakoterapie. Jedná se o stereotaktické operační postupy, z hlediska chirurgického přístupu k léčbě PN mají v současnosti uplatnění jen neuromodulační operační výkony (vložení neurostimulační elektrody do mozku) (Příloha G) (BALÁŽ, REKTOR, 2009). -33- Výsledně lze očekávat zlepšení pohybových příznaků PN, snížení dávek antiparkinsonik a celkové zlepšení kvality života. 6.4 REHABILITACE Cílem rehabilitace je nejen zlepšení či udržení pohybové zdatnosti, kvality života, soběstačnosti a samostatnosti, ale i podpora psychosociálních funkcí. V tomto ohledu fyzioterapie převyšuje farmakologickou léčbu. Proto má léčebná rehabilitace v terapii PN významnou a nezastupitelnou úlohu. Rovněž je léčebnou metodou bez nežádoucích účinků (PFEIFFER, 2006). Fyzioterapie směřuje k potlačení příznaků a k tvorbě náhradních stereotypů a nových režimů u funkcí, které se nepodaří léčbou obnovit. Pomáhá udržet co nejdéle funkční zdatnost a soběstačnost pacientů (PFEIFFER, 2006). Fyzioterapie má na průběh onemocnění pozitivní vliv pouze, pokud je prováděna pravidelně a stále. Cílem fyzioterapie v časné fázi je udržování dobré fyzické a duševní zdatnosti, aktivace „funkčních rezerv" CNS a zvýšení potenciálu pro nácvik nových pohybových dovedností a stereotypů a na neposledním místě oddálení nástupu obtíží spojených se zhoršováním příznaků nemoci. Ve střední fázi PN je hlavním úkolem fyzioterapie řešení konkrétních obtíží pacienta spojených se zhoršováním jednotlivých příznaků nemoci. Klíčové oblasti pohybové léčby jsou úprava správného držení těla, kontrola rovnováhy při stoji a chůzi, nácvik nových pohybových dovedností a náhradních stereotypů pro funkce, jež se navzdory léčbě nepodařilo plně obnovit, nácvik úkonů z běžných denních činností, správná funkce horních končetin (manipulace a úchopy), dechová cvičení, řeč, písmo, a řešení specifických obtíží. V této fázi nemoci využívá fyzioterapie dvě základní kompenzační pohybové strategie, kognitivní a podnětovou. Podstatou kognitivní pohybové strategie je důsledné rozfázování jednotlivých pohybů a jejich vědomé plánování. U podnětové strategie využíváme určité zevní stimuly k započetí nebo usnadnění pohybu, případně zahájení pohybu po jeho předchozím přerušení. Tyto podněty jsou nejčastěji optické (např. čáry a linie nalepené nebo nakreslené na podlaze) a sluchové (rytmické tleskání, metronom, či poslech rytmické hudby). Potom je důležité pohyb trénovat v domácím prostředí a zařadit ho do běžného života. I v pozdní fázi nemoci je udržení pohyblivosti zcela zásadní, protože je nutno zabránit vzniku druhotných komplikací, především ztuhlosti kloubů, zkrácení šlach, -34- výraznému oslabení svalů, případně defektům kůže při dlouhodobé imobilizaci (HOSKOVCOVÁ, 2010). Léčebná rehabilitace u pacientů s PN zahrnuje fyzioterapeutické postupy prováděné buď individuálně, nebo formou skupinového cvičení. Zaměření léčby je komplexní na celý pohybový aparát nebo cílené dle převládajících obtíží. Cílem ergoterapie je dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti nejen v domácím, ale i pracovním a sociálním prostředí (HALADOVÁ, 2007). Základem je nácvik všedních činností (osobní hygiena, koupání, oblékání, příjem potravy, použití WC, vstávání a otáčení na lůžku) či pracovních dovedností (domácí práce). Nacvičuje se i chůze, řeč či psaní. Využíváme při tom různých substitučních či kompenzačních technik a pomůcek. Při nácviku těchto činností poskytujeme pacientům dostatek času. V rámci funkční ergoterapie dosahujeme pravidelným cvičením a opakováním kreativních činností (arteterapie, muzikoterapie) zlepšení smyslových, pohybových a paměťových funkcí. Zaměstnáváním odpoutáme pozornost od nepříznivého vlivu nemoci a zlepšujeme pacientovo sebepojetí či dovednosti. Zvlášť vhodné jsou rukodělné činnosti (vyšívání, pletení, modelování, práce se dřevem, společenské hry) (KŘIVOŠÍKOVÁ, 2011). K terapeutickým účelům lze v rehabilitaci využít i účinku různých druhů energie (fyzikální léčba), přírodních léčivých zdrojů (balneoterapie), hudby (muzikoterapie) či zvířat (canisterapie) (KOLÁŘ, 2009). -35- 7 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Potíže limitující pacienty s PN jsou projevem postižení, jak pohybových tak nepohybových funkcí a od nich se logicky odvíji i specifika ošetřovatelské péče. Při výběru diety pro pacienty s PN je v zásadě nutno dodržovat zásady racionální výživy spočívající ve střídmosti, pravidelnosti a pestrosti v jídle, vyváženosti základních živin, vitamínů, minerálů, stopových prvků a vlákniny (TRACHTOVÁ, TREJTNAROVÁ a MASTILIAKOVÁ, 2013). Výjimku tvoří pacienti léčení L-dopou, kde preferujeme nízkobílkovinou dietu. Alternativou je omezení přijmu bílkovin ráno a na oběd (v době největší motorické aktivity) a jídla bohatá na bílkoviny podáváme k večeři, kdy se nepředpokládá vysoká pohybová aktivita. L-dopu se doporučuje užívat na lačno asi půl hodiny před jídlem a nejdříve hodinu po jídle. Ketogenní dieta je diskutovanou alternativou léčby PN, nevýhodou je náročnost její přípravy. Pacientovi dopřejeme pro příjem jídla a pití dostatek času, v případě nutnosti poskytneme dopomoc. U pacientů méně soběstačných je vhodné použití různých kompenzačních či substitučních pomůcek (příbory s držátky, speciálně tvarované či plastové talíře, talířové obruby, jídelní protiskluzové podložky, láhev či hrnek opatřený víčkem a slámkou). Doporučuje se jíst menší porce rozložené do více denních dávek. Dbáme na optimální konzistenci stravy. Při funkčním polykacím aktu lze volit tuhou stravu o menších soustech, kterou často zapíjíme malým množstvím studené vody, která dobře stimuluje polykací akt. Při potížích s polykáním je vhodná měkká, mixovaná a kašovitá strava. Možností je rovněž sipping. Po jídle obvykle ponecháváme pacienta ve zvýšené poloze minimálně 30 minut, absolutně nevhodnou je poloha vleže se zakloněni hlavy. Po každém jídle je rovněž důležitá hygiena dutiny ústní. Pacienta opakovaně upozorňujeme, aby se napil, nebo mu tekutiny nabízíme aktivně. I tekutiny lze zahustit (DOSTÁL, CHVÍSTKOVÁ, 2010). Pacienti s PN trpí častým močením a zácpou. Pacientovi dopřejeme k vyprázdnění optimální polohu, dostatečný čas a soukromí. Dle potřeby poskytneme asistenci. Záchodovou mísu opatříme vhodnými nástavci či madly. K dosažení co největšího komfortu využíváme různých pomůcek, které lze využít i mimo koupelnu či toaletu (močová láhev, podložní mísa, klozetové křeslo). Při zácpě volíme vysoko zbytkovou dietu, dostatečně pacienta zavodníme, během dne zabezpečíme dostatečnou -36- pohybovou aktivitu, pokud to dovolí stav pacienta. Vhodná je i masáž kolon. Zasáhnout můžeme i farmakologicky či stolici vybavit prostřednictvím nálevu nebo manuálně (SLEZÁKOVÁ, 2014). U pacientů s PN jsou časté noční děsy s epizodami náhlých a abnormálních pohybů těla, hlavy nebo končetin. Častý je i přerušovaný spánek či neschopnost změnit polohu na lůžku. Při uspokojování potřeb spánku respektujeme pravidla spánkové hygieny úpravou prostředí jako jsou pokojová teplota 18-21 °C, čerstvý vzduch, vyhovující zatemnění, ztlumený hluk, pohodlná postel se sníženým rámem, pevnou matrací, včetně různých pomůcek (zábradlí u postelí, madla, žebříčky a popruhy) pro lepší přístupnost do postele a otáčení se v posteli, zabezpečením dostatečné pohybové aktivity v průběhu dne, omezením přijmu jídla a tekutin v pozdních večerních hodinách pokud je to možné, zabezpečením tělesné a psychické pohody, vyprázdněním před spánkem, osobní hygienou v teplé vodě. Pocit bezpečí navodíme ujištěním pacienta 0 přítomnosti pomoci v případě potřeby, rovněž i umístěním signalizačního zařízení v dosahu ruky pacienta. Pro lepší orientaci můžeme ponechat rozsvícené noční světlo. Respektujeme předspánkové zvyklosti a pomůžeme je realizovat v případě deficitu sebepéče (HALMO, 2015). Motorické příznaky často stěžují až znemožňují vykonávání osobní hygieny, proto pacienti při běžných činnostech, jakými jsou koupel či sprchování, mytí obličeje, česání, mytí zubů a u mužů i holení potřebují pomoc. Během realizace hygienické péče je prvořadá bezpečnost, provedení efektivní hygieny a soukromí. Celkovou hygienu v koupelně provádíme tehdy, je-li pacient ve stavu dobré hybnosti a pro případy náhlého zhoršení máme připraven vozík. V ostatních případech provádíme celkovou koupel na lůžku, používáme žínku, pacienta omýváme dlouhými krouživými pohyby a vhodná je 1 masáž obličeje na uvolnění ztuhlých mimických svalů. Důležitá je úprava prostředí ve kterém pacient provádí hygienickou péči. V koupelně je potřebné umístit madla na zeď či k vaně/ sprchovému koutu, protiskluzové podložky na podlahu i do vany/ sprchového koutu, sedátka do vany/ sprchového koutu. Pákové baterie jsou taktéž vhodným doplňkem. Pacientovi poskytneme kartáč na dlouhé rukojeti, používáme tekuté mýdlo s pumpičkou. Omezení jemné motoriky dělá potíže s hygienou dutiny ústní, česáním a u mužů i s holením. Proto se doporučuje používat elektrické zubní kartáčky, elektrické holící strojky a hřebeny s dlouhou rukojetí (BONNET a HERGUETA, 2012). -37- 8 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X. Y. Datum narození: 1938 Rodné číslo: 38..../... Věk: 76 let Pohlaví: ženské Bydliště: X Zaměstnání: důchodkyně, dříve dělnice Vzdělání: střední odborné vzdělání Národnost: česká Státní občanství: CR Stav: vdaná Jméno příbuzného: X. Y. Bydliště příbuzného: X. Datum příjmu: 9. 9. 2014 Cas příjmu: 13:30 hodin Typ přijetí: akutní Ucel příjmu: terapeutický Oddělení: neurologické oddělení Přijal: X. Y Ošetřující lékař: X. Y. Obvodní lékař: X. Y. POUČENÍ O LÉČEBNÉM ŘÁDU Pacientka byla poučena. INFORMOVANÝ SOUHLAS S LÉČBOU Pacientka podepsala informovaný souhlas s léčbou. MEDICÍNSKÁ DISGNÓZA HLAVNÍ Suspektní Parkinsonova nemoc. VEDLEJŠÍ MEDICÍNSKE DIAGNÓZY ICHS, Hypertenzní nemoc II. Stupně dle WHO, stav po recidivující TIA, stav po flebotrombóze LDK komplikované plieni embólií před mnoha lety, Gastroezofageální reflux, Chronická astmoidní bronchitída, Uzel štítné žlázy, Hypercholesterolémie, Hyperhomocysteinémie, Artróza váhonosných kloubů, Chronický polytopní -38- vertebrogenní algický syndrom. DŮVOD PŘÍ JETÍ UDÁVANÝ PACIENTKOU „Mám slabé nohy, těžko se mi vstává a chodí, třesu se jako osika. Zhoršilo se to přes víkend". VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘÍJMU TK: 170/90 mmHg Výška: 164 cm P: 65/min, pravidelný Hmotnost: 83 kg D: 14/minutu BMI: 30.86, obezita 1. Stupně TT: 36,6 °C Pohyblivost: částečně imobilní Stav vědomí: při vědomí, orientovaná pouze osobou a místem, časem pouze částečně Krevní skupina: 0, Rh pozitivní Pacientka byla srozumitelně seznámena se všemi okolnosti a povahou jejího zdravotního stavu, souhlasí s realizací lékařských výkonů a vyšetření. Prohlašuje, že rozumí všem sděleným informacím, navržené léčbě, vyšetřením a výkonům, výsledkům a také možným komplikacím, které jsou spojené s vyšetřením. ZDROJ INFORMACÍ Lékař, ošetřující personál, pacientka, dokumentace, rodina. NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ 78- roční pacientka přivezena posádkou RZP pro postupně narůstající třes horních končetin s pravostrannou dominancí, neschopnost chůze a zapomínání. ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Otec nebyl vážně nemocen, zemřel na stáří v 85 letech. Matka se léčila se srdcem a zemřela v 72 letech. Dva sourozenci ještě žijí, netrpí závažnými nemocemi. Její 2 dcery -39- jsou zdravé. OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění ICHS, v kardiologické dispenzarizaci, poslední ECHO vyšetření v roce 2013 s nálezem dobré funkce LK i PK, stopové Mitrální regurgitace, Trikuspidální regurgitace I. stupně. Hypertenzní nemoc II. Stupně dle WHO Stav po recidivující TIA Stav po flebotrombóze LDK komplikované plieni embólií před mnoha lety Gastroezofageální reflux Chronická astmoidní bronchitída, toho času v remisi Uzel štítné žlázy, eufunkční Hypercholesterolémie Hyperhomocysteinémie Artróza váhonosných kloubů Chronický polytopní vertebrogenní algický syndrom Hospitalizace a operace V dětství byla na apendektomii, před mnoha lety byla hospitalizována na interním oddělení pro plieni embólii a v roce 2013 hospitalizována na neurologickém oddělení pro polytopní vertebrogenní algický syndrom. Úrazy: Úrazy neměla, transfuzi nedostala. Očkování: Běžné dětské očkování. LÉKOVÁ ANAMNÉZA Pentomer retard 400 mg tbl 1-0-1, Godasal 100 mg tbl 0-1-0, Citalec 10 mg tbl 1-0-0, Isoptin SR 240 mg tbl 1-0-1/2, Lanzul 30 mg tbl 0-0-1, Medrin 25 mg tbl 1-1-1, -40- Prestarium neo 5 mg tbl 1-0-0, Zocor 20 mg tbl 0-0-1, Tanakan 40 mg tbl 1-0-1, Uroxal 5 mgtbl 1-0-0. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 2 děti, abort: 0, UPT: 0. Menarché v 15 letech, menstruace pravidelná, bez těžkostí. HAK neužívala. Samovyšetření prsou neprovádí. Klimakterium v 50 letech bez problémů. Poslední gynekologické vyšetření včetně mamografického vyšetření v roce 2009. ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Udává alergii na Intrajodin a Eunalgit, alergie se projevuje vyrážkou. ABÚZY Alkohol pije pouze příležitostně, kávu si dá ráno a po obědě, nekouří, závislost na lécích a drogách neguje. PSYCHOLOGICKÁ ANAMNÉZA Vývojové období - stáří, premorbidní osobnost- melancholik, emoční oblast, přecitlivělost, velká podpora celé rodiny. SOCIÁLNÍ A PRACOVNA ANAMNÉZA Pacientka je důchodkyně. Žije se svým manželem v bytě 3+1 v 2. poschodí s výtahem. Vztahy v rodině jsou velmi dobré, děti s vnoučaty je navštěvují pravidelně. Pacientka má kamarádky, které ji taky navštěvují pravidelně. Volný čas nejraději tráví se svou rodinou a poslechem dechové hudby. SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Pacientka je římsko - katolického vyznání. RELIGIÓZNÍ PRAKTIKY Nepraktikuje. -41 - POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 20.1. 2015 Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Mívám ztuhlý krk, hlavně po ránu" Hlava normocefalická, bez známek zevního traumatu, bez deformit, palpačně nebolestivá. Uši a nos bez výtoku. Výrazná hypomimie. Skléry anikterické, bulby ve středním postavení, dotahují do všech stran, bez nystagmu, izokorie, fotoreakce bilaterálně správná. Dutina ústní čistá, protézy, jazyk vlhký, nepovleklý, plazí se středem. Krk: omezení aktivní i pasivní hybnosti ve všech směrech celkově asi o 1/3. Krční tepny tepou symetricky, žíly nepřeplněny. Lymfatické uzliny nehmatné. Štítná žláza orientačně nezvětšena. Hrudník a dýchací systém „Zadýchám se vždy, když jdu něco dělat, ale pak se rozdýchám a je to v pohodě" „Když se rozčílím, mám tlak jako hrom" Hrudník symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez deformit či známek poranění. Palpačně pevný. Při inspíriu se zvedá symetricky. Axily beze změn barvy kůže, lymfatické uzliny nehmatné. Prsa palpačně bez hmatné rezistence, bradavky bez sekrece. Dýchání klidné s frekvencí 14 dechů za minutu, bez dusnosti. Poslechově dýchání bez stranového oslabení, oboustranně čisté, bez vedlejších patologických fenoménů v celém rozsahu. Srdcově cévní systém „ Mám vysoký krevní tlak, léčím se i na srdce, nemám s ním potíže " AS pravidelná, srdeční frekvence 56 pulzů za minutu, srdeční ozvy s jemným systolickým šelestem bez propagace, TK 170/90 mmHg, periferie teplá, nehtová lůžka růžová, fenomén rekapilarizace -42 - nehtového lůžka neporušený, pulzace na periferii horních i dolních končetin bilaterálně přítomna, dolní končetiny bez otoků s drobnými varikozitami. Břicho a gastrointestinální trakt „Břicho mě nebolí, na stolici chodím nepravidelně a málo" Břicho nad úrovni hrudníka, palpačně měkké a nebolestivé, játra a slezina nehmatná, peristaltika auskultačně slyšitelná, vyšetření per rektum neakceptuje. Močový a pohlavní systém „Močím několikrát za den, koupila jsem si nádobu na moč" Genitál ženský, pochva bez výtoku, močení na klozetovém křesle na pokoji s dopomocí ošetřovatelského personálu, moč čirá, žluté barvy, nezapáchající, Kosterní a svalový systém „Mám slabé nohy, těžko se mi vstává na nohy a chodí, třesu se jako osika. Zhoršilo se to přes víkend" Horní končetiny: hypokinéze, bradykinéze s třesem měnící se intenzity a rigiditou, více vpravo. Rovněž snížena koordinace pohybů horních končetin. Jemná motorika nepřesná. Svalová síla celkem normální. Dolní končetiny: snížená hybnost, svalová síla a tonus, více vpravo. Obtížná vertikalizace s dopomocí, diadochokinéze. Klouby bez deformit, palpačně nebolestivé. Kosterní aparát bez deformit. Hodnocení rizika pádu- 4 body (pacientka ohrožena rizikem pádu). Nervový a smyslový systém „Mám slabé nohy a nedokážu se postavit, zhoršilo se to přes víkend" Plně při vědomí, orientována osobou a místem, časem pouze částečně. Bez křečí. Staropaměť v normě, asi půl roku zhoršena novopaměť. Čich a sluch orientačně v normě. Dalekozrakost, korekce brýlemi. MMSE 21 bodů- demence mírného až středně těžkého stupně -43 - Endokrinní systém „nemám potíže" Bez zjevných projevů endokrinních poruch Imunologický systém „Nebývám nemocná" Afebrilní, TT 36,6 °C, lymfatické uzliny nezvětšené, bez známek infekce, alergická na Intrajodin, Eunalgit Kůže a její adnexa „Nemám žádné vyrážky " Kůže čistá, suchá, teplá, normální barvy, bez ikteru, bez cyanózy, bez patologických eflorescencí, turgor snížený. Malá jizva v pravém dolním kvadrantu, zhojená per prímam. Vlasy a ochlupení šedivé. Nehty delší, upravené bez cyanózy. AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Aktivita Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování a pitný režim „Nejsem vybíravá, sním všechno" „S pitím je to horší, nevím kolik denně vypijú" „Rozlévám ze skleničky " BMI 30,86- Obezita I. stupně, příjem tekutin nedostatečný. Snížená soběstačnost. Vhodné použití různých pomůcek a dopomoc ošetřujícího personálu. Potřeba aktivně nabízet tekutiny. Dieta se sníženým obsahem bílkovin. Vylučování stolice a moče „Trpím zácpou" Pacientka trpí zácpu. Nevzpomene si, kdy byla naposledy na stolici. Ordinována laxativa. Močení a vyprazdňování na klozetovém křesle na pokoji s dopomocí ošetřovatelského personálu. Spánek a bdění „Se spánkem je to v posledních dnech horší" Spánek narušen, známky únavy, přítomna zvýšená denní spavost Aktivity a odpočinek „Nedělám nic, odpočívám" Během dne pacientku navštěvuje manžel s dcerami. Hygiena „V posledních dnech mi S hygienickou péči dopomáhá ošetřovatelský personál. Výměna osobního a ložního prádla. -44- pomáhala dcera" Samostatnost „Potřebuji pomoct" Dle testu Barthelové testu běžných denních činností má pacientka momentálně lehký stupeň závislosti (65 bodů) POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí „Jsem při vědomí" Plně při vědomí, GCS 15 bodů Orientace „Jsem v nemocnici, jmenuji se X. Y. Nemůžu si vzpomenout na přesný datum" Orientována místem, a osobou, částečně časem, (správně uvádí pouze měsíc) Nálada „Bojím se co se děje" Pacientka má obavy z nemoci, projevuje známky úzkosti Paměť „Zapomínám" Staropaměť v normě, asi půl roku zhoršena novopaměť. Myšlení „Nevím co odpovědět" Pacientka rozumí. Myšlení logické ale zpomalené. Temperament „Zeptejte se dědy" Melancholik Sebehodnocení „Mám mnoho chyb " Má reálný pohled na sebe sama Vnímání vlastního zdraví „Bojím se, co bude" Pacientka má strach z budoucnosti POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU KOMUNIKACE Pacientka komunikuje verbálně i gestikulacemi. Řeč bez výraznějších nápadností, patrné známky pomalejšího tempa řeči a obtížnějšího nalézání složitějších výrazů. Odpovědi přiléhavé. SOCIÁLNI ROLE Primární: Zena, 76 let, bez patologií Sekundární: Matka, babička, role naplněná -45 - Terciální: Chápe svůj zdravotní stav a snaží se s ním vyrovnat, spolupracuje Sociální interakce: Vztahy s lékařem a ošetřujícím personálem jsou velmi dobré. Pacientka má pevné rodinné zázemí, rodina je jí velkou oporou MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ Neurologické vyšetření L-Dopa test Laboratorní vyšetření- krevní obraz, moč chemicky + sediment, biochemie- urea, kreatinin, ALT, AST, Glykémie, Na+, K+, C1-, TSH, kyselina listová RTG srdce a plic CT mozku EEG vyšetření USG vyšetření karotid+vertebrálních tepen Interní vyšetření Psychologické vyšetření VÝSLEDKY ORDINOVANÝCH VYŠETŘENÍ Neurologické vyšetření: Progredující třes horních končetin, více vpravo. Povšechná hypokinéze a bradykinéze končetin s pravostrannou dominancí, výrazná hypomimie. Rigidita horních končetin, více vpravo. Suspektní i kognitivní deficit. L-Dopa test: pozitivní Laboratorní vyšetření: v mezích normy RTG srdce a plic: Parenchym plicních křídel s přiměřenou, symetrickou transparencí a cévní kresbou, bez zřejmých patologických změn, bránice hladká, úhly volné, srdeční stín rozšířený- KTI 15/27, elongace aorty s kalcifikáty, Oběhově kompenzována. CT mozku: Atrofie mozku, leukoaraióza, cévní kalcifikace. Pseudocysta v pravé hemisfére mozečku staršího data. Bez prokazatelných čerstvých chorobných změn. -46 - EEG vyšetření: Lehká hypofunkční abnormalita- pomalejší základní alfa aktivita (8-9 Hz), oboustranně parieto- temporálně epizodická théta příměs, známky somnolence. USG vyšetření karotid+vertebrálních tepen: Extrakraniálně na karotidách minimální aterosklerotické nástěnnosti, difuzně nízké průtoky. Vertebrální tepny bilaterálně široké s nižším průtokem. V prevertebrálním úseku na pravé vertebrální tepně kinking. Interní vyšetření: Hypertenze, hyperlipidemie, neurologické závěry. Psychologické vyšetření: Kognitivní zpomalení s projevy rozvinuté demence lehkého stupně KONZERVATIVNÍ LÉČBA DIETA Dieta číslo 6, nízkobílkovinná, výživa per os. POHYBOVÝ REŽIM Včasná mobilizace. REHABILITACE Kondiční cvičení, mobilizace, nácvik chůze. MEDIKAMENTÓZNI LÉČBA • Per os: Godasal 100 mg tbl 0-1-0, Citalec 20 mg tbl 1-0-0, Isoptin SR 240 mg tbl 1-0-1/2, Lanzul 30 mg tbl 0-0-1, Prestarium neo 5 mg tbl 1-0-0, Zocor 20 mg tbl 0-0-1, Fenolax 5 mg tbl 2-2-0, Motilium 10 mg tbl 1-1-1, Isicom 250 mg tbl 1.1-1- 1 (6, 10, 14, 18 hodin), Stilnox 10 mg tbl 0-0-1 (21 hodin), Lexaurin 3 mg tbl dle potřeby, Paralen 500 mg tbl dle potřeby. • Intra venózně: sine. • Per rektum: sine. • Jiná: sine. -47 - CHIRURGICKÁ LÉČBA Žádná. SITUAČNÍ ANALÝZA 76 letá pacientka přijata dne 20. 1. 2015 v 13.30 na standardní jednotku neurologického oddělení pro zhoršení v motorické oblasti (nemohla chodit, třes končetin). Pacientka je plně při vědomí, orientována místem a osobou, časem pouze částečně (uvádí správně jen měsíc). Vertikalizace a chůze schopna pouze s dopomocí, přítomna diadochokinéze. TK 170/90 mmHg, 65 pravidelných pulzů a 14 dechů za minutu, TT 36,6 °C, 164 cm vysoká, 83 kg váhy, BMI 30,86, hydratace snížena. Je komunikativní, vstřícná, soustředivá, snaží se o dobrou spolupráci. Všemu rozumí. Odpovídá přiléhavě. Myšlení logické. Známky kognitivního zpomalení s projevy rozvinuté demence lehkého až středního stupně, MMSE 21 bodů. Řeč se známkami zpomaleného tempa a obtížného nalézání složitějších výrazů. V klinickém obraze dominuje třes horních končetin, povšechná hypokinéze a bradykinéze končetin, rigidita horních končetin a chabost dolních končetin s pravostrannou dominancí. Přítomna je i výrazná hypomimie. Pacientka má narušený spánek se známkami únavy a zvýšenou potřebou spánku během dne. Trpí zácpou, dle ordinace lékaře podávány laxativa. Dle testu Barthelové vykazuje pacientka lehký stupeň závislosti (65 bodů) a vyžaduje dopomoc ošetřovatelského personálu při hygieně oblékání, stravování a vylučováni stolice či moče. Je rovněž ohrožena rizikem pádu (4 body v hodnocení rizika pádu). Úzkost a strach z nemoci a budoucnosti významně ovlivňují její psychický stav, má velkou oporu v rodině, navštěvuje ji manžel s dcerami. -48 - 8.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDANÍ PODLE PRIORIT AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Zhoršená pohyblivost v souvislosti se zánikem neuronů bazálních ganglií, projevující se třesem, bradykinézou, hypokinézou a ztuhlostí. Nedostatečný příjem tekutin v souvislosti stresem horních končetin, projevující se sníženým kožním turgorem. Zácpa v souvislosti s vegetativní poruchou, projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování. Snížená sebepéče při jídle v souvislosti se zhoršením třesu a hybnosti, projevující se studem pacientky a neschopností se sama najíst Snížená sebepéče v oblasti hygieny v souvislosti se zhoršením třesu a hybnosti, projevující se sníženým stupněm péče o sebe sama. Snížená sebepéče v oblasti oblékání v souvislosti se zhoršením třesu a hybnosti, projevující se neschopností obléct se. Porucha spánku v souvislosti se zhoršeným zdravotním stavem a změnou prostředí, projevující se známkami únavy a zvýšenou potřebou spánku během dne Strach v souvislosti s postupem nemoci a nejisté budoucnosti, projevující se verbalizací. POTENCIÁLNÍ DIAGNÓZY Riziko pádu v souvislosti s narušenou hybností a stabilitou. Riziko imobilizačního syndromu v souvislosti s komplikacemi Parkinsonovy nemoci. Riziko dehydratace v souvislosti s nedostatečným příjmem tekutin. -49 - AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DISGNÓZY Sesterská diagnóza: Zhoršená pohyblivost v souvislosti se zánikem neuronů bazálních ganglií, projevující se třesem, bradykinézou, hypokinézou a ztuhlostí Priorita: střední Cíl: Pacientce se zlepší pohyblivost Výsledná kritéria: Pacientka zná a je poučena o pravidelném užívání léků a to zejména L-dopy, která má vliv na zlepšení pohyblivosti do 1 hod. Zlepšení třesu, bradykinézy, hypokinézy a ztuhlosti do 5 dnů Pacientka je schopna chůze samostatně nebo s pomůckami do 5 dnů Plán intervencí: Podávej léky dle ordinace lékaře, pouč pacientku o nutnosti pravidelného užívání L-dopy, rovněž pouč pacientku o dietních opatřeních, která jsou spojena s užíváním L-dopy (sestra, zdravotnický asistent) Dle indikace kontaktuj fyzioterapeuta, konzultuj s ním individuální program mobility a doporučení pomůcek, spolupracuj s ním, při rehabilitaci se řiď jeho pokyny (sestra, zdravotnický asistent) Sestav rozvrh tak, aby se střídala chůze a cvičení s odpočinkem (sestra, zdravotnický asistent) Poskytni pacientce dostatek času na nácvik chůze (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Povzbuzuj pacientku, podporuj ji v chůzi a cvičení (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Dbej na bezpečnost pacientky a prevenci pádů (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Edukuj pacientku ve spolupráci s fyzioterapeutem, jak používat pomůcky (chodítko, berle, hůlky) (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Vysvětli pacientce důsledky nepohyblivosti (imobilizační syndrom) (sestra, zdravotnický asistent) Realizace: Podávání léku dle ordinace lékaře -50- Edukování pacientky o nízkobílkovinové dietě Kontaktován fyzioterapeut, sestaven rehabilitační plán Vysvětlení využití kompenzačních pomůcek Opakovaně nácvik chůze s pomůckami a v doprovodu Edukace pacientky o riziku imobility (imobilizační syndrom) Provedení záznamu do zdravotnické dokumentace Hodnocení: Pacientka do 1 hodiny věděla, že pravidelné užívání L-dopy je důležité pro zlepšení jejího pohybu Do 5 dnů došlo ke zlepšení třesu, bradykinézy, hypokinézy a ztuhlosti pacientky Pacientka byla schopna chůze s pomocí kompenzačních pomůcek za 5 dnů. Celkové hodnocení: Cíl byl splněn, pacientka je schopna chůze s pomocí kompenzačních pomůcek. Ovšem vzhledem k projevům PN je potřeba v naplánovaných intervencích nadále pokračovat. Sesterská diagnóza: Nedostatečný příjem tekutin v souvislosti stresem horních končetin, projevující se sníženým kožním turgorem Priorita: střední Cíl: Pacientka má dostatečný příjem tekutin Výslední kritéria: Pacientka chápe význam dodržování pitného režimu a rizika spojená s nedostatečným příjmem tekutin do 3 hodin Pacientka denně vypije 2-2,5 litru tekutin Pacientka má zlepšený kožní turgor do 1 dne Pacientka zná a umí využívat pomůcky k usnadnění příjmu tekutin do 3 hodin Intervence: Vysvětli význam dostatečného příjmu tekutin a rizika spojená s nedostatečným příjmem tekutin (sestra, zdravotnický asistent) Aktivně nabízej tekutiny, eventuálně poskytni dopomoc při příjmu tekutin (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Zajisti dostatek tekutin na pokoj, nejlépe na dosah ruky pacientky (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) -51- Poskytni pomůcky (láhev opatřená víčkem a slámkou) k snadnějšímu příjmu tekutin (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) eventuálně dopomoc Veď záznam o příjmu tekutin (sestra zdravotnický asistent) Aktivně pátrej po známkách dehydratace (sestra, zdravotnický asistent) Realizace: Zajištění dostatečného množství tekutin Edukace pacientky o významu dostatečného příjmu tekutin Ověření získaných znalostí pomocí zpětné vazby Využívání pomůcek k usnadnění příjmu tekutin Aktivní nabízení tekutin Zaznamenávání množství přijatých tekutin do dokumentace Hodnocení: Pacientka věděla, že pravidelný pitný režim je důležitý do 3 hodin a rozuměla rizikům, které jsou spojené s nedostatečným příjmem tekutin do 3 hodin Pacientka zná doporučený denní příjem tekutin, denně vypila 2 litry tekutin Pacientka používala k příjmu tekutin slámku či hrnek s víkem do 1 hodiny Kožní turgor byl zlepšen do 1 dne Celkové hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka vypije denně 2 litry tekutin. V naplánovaných intervencích je však třeba dále pokračovat vzhledem k diagnóze pacientky. Sesterská diagnóza: Zácpa v souvislostí s vegetativní poruchou, projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování Priorita: střední Cíl: pacientka se pravidelně vyprazdňuje Výsledná kritéria Pacientka vypije denně 2-2.5 litru tekutin Pacientka konzumuje jídlo bohaté na vlákninu do 1 dne Pacientka má dostatečnou pohybovou aktivitu do 1 dne Pacientka má pravidelnou stolici do 3 dnů Pacientka se vyprázdní po podání laxativ do 1 dne Plán intervencí: -52- Sleduj frekvenci vyprazdňování stolice (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Sleduj konzistenci, barvu, zápach a příměsi stolice (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Vysvětli význam konzumace vlákniny, ovocných šťáv nebo teplých stimulujících nápojů (sestra, zdravotnický asistent, nutriční terapeut) Pouč o dostatečném příjmu tekutin 2-2.5 litru tekutin denně (sestra, zdravotnický asistent) Dohlížej na dostatečný příjem tekutin (sestra, zdravotnický asistent) Zabezpeč dostatečné soukromí při vyprazdňování (sestra, zdravotnický asistent) Zajisti dostatečnou hygienu po vyprazdňování (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Dle ordinace lékaře podej laxativa (sestra, zdravotnický asistent Vše pečlivě zaznamenávej do zdravotnické dokumentace Realizace: Dle ordinace lékaře podány laxativa Edukace pacientky o významu zvýšené konzumace vlákniny, ovocných šťáv nebo teplých stimulujících nápojů, ověření získaných informací zpětnou vazbou Dohlížení na dostatečný pitný režim a aktivní nabízení tekutin Zajištění dostatečného soukromí při vyprazdňování, Pacientka vykonává vyprazdňování na pokojovém WC s nástavcem Sledování konzistence, barvy, zápachu a příměsi stolice Umožnění dostatečné hygieny po vyprázdnění Provedení záznamu do zdravotnické dokumentace Hodnocení: Pacientka vypila 2 litry tekutin za 1 den Pacientka konzumovala jídlo bohaté na vlákninu do 1 dne Pacientka se vyprázdnila po podání laxativ do 12 hodin Celkové hodnocení: Cíl byl splněn částečně. V plánovaných intervencích je třeba dále pokračovat. -53- Sesterská diagnóza: Snížená sebepéče při jídle v souvislosti se zhoršením třesu a hybnosti, projevující se studem pacientky a neschopností se sama najíst Priorita: střední Cíl: Zlepšení sebepéče při příjmu jídla Výsledná kritéria: Pacientka přijímá stravu bez studu do 2 dnů Pacientka používá asistenční pomůcky ke stravování do 1 dne Pacientka je účinně motivována do 1 dne Plán intervencí: Buduj vztah důvěry a spolupracuj s pacientkou (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Zajisti asistenční pomůcky ke stravování (sestra, zdravotnický asistent) Nauč pacientku využívat asistenční pomůcky ke stravování Snaž se vyhovět chuti pacientky a zároveň požadavkům výživy (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Dohlédni na estetickou úpravu jídla (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Motivuj pacientku (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Zajisti psychickou pohodu pacientky (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Podporuj účast rodiny na řešení problému (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Realizace: Zajištění vhodných asistenčních pomůcek Edukace pacientky o asistenčních pomůckách Ověření znalostí a dovedností zpětnou vazbou Dohled a dopomoc při stravování Pacientka má dostatek času na stravování Komunikace a psychická podpora pacientky Účast rodiny při obědech a večeřích Hodnocení: Pacientka přijímala stravu bez studu do 2 dnů -54- Pacientka používala asistenční pomůcky ke stravování do 1 dne Pacientka byla účinně motivována do 1 dne Celkové hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka se dokáže najíst sama a bez studu. Na plánovaných intervencích je třeba dále pokračovat. Sesterská diagnóza: Snížená sebepéče v oblasti hygieny v souvislosti se zhoršením třesu a hybnosti, projevující se sníženým stupněm péče o sebe sama Priorita: střední Cíl: Zlepšena sebepéče v oblasti hygieny Výsledná kritéria: Pacientka dokáže v rámci svých možností sama provést hygienu do 1 dne Pacientka prokáže schopnost používat pomůcky tak, aby dosáhla nezávislosti při hygieně do 1 dne Pacientka vyjadřuje uspokojení s provedením hygieny do 2 dnů Plán intervencí: Dbej na bezpečnost (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Dbej na provedení efektivní hygieny (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Zabezpeč soukromí při provádění hygienické péče (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Dopřej pacientce dostatek času (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Informuj pacientku o příslušenství v koupelně (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Informuj pacientku o vhodných pomůckách ulehčujících hygienickou péči (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Zapoj do péče o hygienu rodinu (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Poskytni pacientce vhodné edukační materiály (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Realizace: Pacientka má při realizaci hygienické péče zajištěno soukromí Pacientka vykonává hygienickou péči pod dohledem sestry Pacientka má na realizaci hygienické péče dostatek času -55- Pacientka využívá v koupelně madla, sedátko do vany, kartáč na dlouhé rukojeti, židli u umyvadla. Pacientka poučena o ulehčení hygienické péče použitím elektrického zubního kartáčku, hřebene na dlouhé rukojeti Do hygienické péče zapojena rodina Hodnocení: Pacientka dokázala v rámci svých možností sama provést hygienu do 1 dne Pacientka byla sama schopna používat pomůcky do 1 dne Pacientka verbalizovala uspokojení s provedením hygieny do 2 dnů Celkové hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka dokáže v rámci svých možností provést hygienickou péči. Na plánovaných intervencích je třeba dále pokračovat. Sesterská diagnóza: Snížená sebepéče v oblasti oblékání v souvislosti se zhoršením třesu a hybnosti, projevující se neschopností obléct se Priorita: střední Cíl: Zlepšena sebepéče v oblasti oblékání Výsledná kritéria: Pacientka bude provádět péči o sebe na úrovni svých znalostí a dovedností do 5 dnů Pacientka se naučí novému způsobu pečovat o sebe sama včetně používání kompenzačních pomůcek do 5 dnů Pacientka prokáže znalost, jak pečovat o sebe sama v dané oblasti do 5 dnů Plán intervencí: Zjisti, jaké kompenzační pomůcky pacientka potřebuje, a zajisti je (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Nauč pacientku používat kompenzační pomůcky (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Poskytuj pacientce dopomoc při oblékání (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Poskytni pacientce dostatek času při oblékání (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Dbej na soukromí pacientky (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Usměrňuj pacientku k aktivní roli při řešení problémů (sestra, zdravotnický asistent, -56- ošetřovatel, sanitář) Pozitivně motivuj pacientku k činnosti a oceňuj vhodným způsobem její aktivitu (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Realizace: Opatření vhodných kompenzačních pomůcek Vysvětlení a ukázka použití kompenzačních pomůcek Ověřování získaných znalostí a dovedností zpětnou vazbou Zajištění soukromí a dostatečného času při oblékání Pacientka pochválena za aktivní přístup Hodnocení: Pacientka se dokázala v rámci svých možností sama obléct do 5 dnů Pacientka prokázala schopnost používat pomůcky, aby se oblékla do 5 dnů Pacientka prokázala znalost, jak pečovat o sebe sama v dané oblasti do 5 dnů Celkové hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka se dokáže v rámci svých možností sama obléknout. Na plánovaných intervencích je třeba dále pokračovat. Sesterská diagnóza: Porucha spánku v souvislosti se zhoršeným zdravotním stavem a změnou prostředí, projevující se známkami únavy a zvýšenou potřebou spánku během dne Priorita: střední Cíl: Zlepšení délky a kvality spánku Výsledná kritéria: Pacientka usíná do 30 minut po uložení do lůžka Pacientka spí nejméně 6 hodin bez probuzení do 2 dnů Pacientka se po spánku cítí odpočatá do 2 dnů Plán intervencí: Pouč pacientku o správných spánkových návycích a faktorech ovlivňující spánek (sestra, zdravotnický asistent) Aktivizuj pacientku přes den (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Zabezpeč pacientce dostatečnou pohybovou aktivitu v průběhu dne (sestra, rehabilitační sestra, zdravotnický asistent, sanitář) Zabezpeč tělesnou a psychickou pohodu pacientky (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) -57- Umožni pacientce vyprázdnit se a vykonat osobní hygienu v teplé vodě před spánkem (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Vytvoř vhodné prostředí pro spánek a odpočinek (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Respektuj předspánkové zvyklosti pacientky a pomáhej je realizovat (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Ujisti pacientku o přítomnosti pomoci v případě potřeby (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Umísti signalizační zařízení na dosah ruky pacientky (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Aplikuj léky na spaní či léky snižující úzkost dle ordinace lékaře (sestra, zdravotnický asistent) Sleduj kvalitu a trvání spánku a vše zaznamenávej do dokumentace (sestra, zdravotnický asistent) Realizace: Pacientka je během dne aktivizována - sleduje televizi, poslouchá dechovou hudbu, navštěvuj e ji rodina Během dne pacientka vykonává pohybovou aktivitu pod dohledem rehabilitační sestry či ošetřovatelského personálu Pacientka je poučena o vhodnosti omezení přijmu jídla a tekutin v pozdních večerních hodinách a snaží se poučení dodržovat Před spánkem upraveno prostředí- pokojová teplota 18-21 °C, čerstvý vzduch, vyhovující zatemnění, ztlumený hluk, pohodlná postel s pevnou matrací, příslušenství (zábradlí u postelí, madla, žebříčky a popruhy) pro lepší přístupnost do postele a otáčení se v posteli Příprava pacientky ke spánku dle jejich zvyklostí Pacientka se před spánkem vyprázdnila a vykonala osobní hygienu Pacientka ujištěna o přítomnosti pomoci v případě potřeby Pacientka se ukládá k spánku klidná Sestra umístila signalizační zařízení na dosah ruky pacientky Provedení záznamu o trvání a kvalitě spánku do dokumentace Podání hypnotika či anxiolytika dle ordinace lékaře -58- Hodnocení: Pacientka po podání hypnotik usnula do 30 minut Pacientka spala nepřetržitě 7 hodin Pacientka se po spánku necítila odpočatá do 2 dnů Celkové hodnocení: Cíl byl splněn částečně. Pacientka spí nepřetržitě 7 hodin, ale po probuzení se necítí odpočatá. Na plánovaných intervencích je třeba dále pokračovat. Sesterská diagnóza: Strach v souvislosti s postupem nemoci a nejisté budoucnosti, projevující se verbalizací. Priorita: střední Cíl: pacientka chápe pocit strachu a verbalizuje zmírnění Výsledná kritéria: Pacientka chápe strach a mluví o něm do 6 hodin Pacientka umí odlišit zdravý strach od nezdravého do 8 hodin Pacientka se naučí vhodné techniky zvládání strachu do 1 dne Plán intervencí: Buď pacientce na blízku, naslouchej ji a povzbuzuj ji (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Podej dostatek informací dle svých kompetencí tak aby jim porozuměla (sestra, zdravotnický asistent) Dávej prostor pro možné dotazy pacientky (sestra, zdravotnický asistent) Snaž se pacientku odpoutat od zdroje strachu vhodnou relaxací (sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel, sanitář) Podávej léky dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinek, veď záznam (sestra, zdravotnický asistent) Realizace: Sestra je pacientce kdykoli k dispozici Sestra poskytuje pacientce dostatek informací dle svých kompetencí Sestra učí pacientku relaxačních technik podávání léků dle ordinace lékaře a proveden záznam do dokumentace Hodnocení: Pacientka byla schopna rozpoznat objekt strachu a diskutovat o něm do 6 hodin -59- Pacientka se snažila eliminovat zdroj strachu, dokázala odlišit zdravý strach od nezdravého do 8 hodin Pacientka využívala vhodné techniky zvládání strachu do 1 dne Celkové hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka verbalizuje zmírnění strachu. Na plánovaných intervencích je třeba dále pokračovat CELKOVÉ HODNOCENÍ Pacientka byla na neurologickém oddělení hospitalizována 5 dní. První den hospitalizace ošetřovatelský personál dopomáhal pacientce v oblasti sebepéče, především v hygieně, stravování, oblékání, vyprazdňování. Důraz kladen na pitný režim pacientky. Ošetřovatelský personál pacientku naučil novým způsobům k usnadnění sebepéče s využitím pomůcek. Nezanedbatelnou součástí byla i psychická podpora pacientky. Po nasazení L-dopy došlo k rychlému zlepšení stavu pacientky. Zmírnil se třes, pacientka byla sama schopna chůze s pomůckami, zlepšila se sebepéče. Pacientka během hospitalizace byla nekonfliktní, vlídná, komunikativní, ochotná, aktivně a s velkým nasazením cvičila jak s fyzioterapeutem, tak s ošetřujícím personálem. Došlo ke zmírnění strachu z budoucnosti. Chodící bez dopomoci po 5 dnech hospitalizace propuštěna do domácí péče. -60- 8.2 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Ošetřovatelský personál se může setkat s pacientem trpícím PN na jakémkoliv oddělení ústavního zařízení. Ošetřovatelská péče o tyto pacienty je v mnoha oblastech specifická, aby byla prováděna co nejkvalitněji, považovali jsme za nutnost navrhnout následná doporučení. Každá sestra by se měla dostatečně informovat o problematice PN a prohlubovat znalosti v oblastech ošetřování těchto pacientů. Mezi nej důležitější opatření určitě patří pravidelné užívání antiparkinsonik. Zabezpečení základních lidských potřeb a dopomoc při jejích realizaci dle stupně soběstačnosti pacienta považujeme za samozřejmost. Každá sestra by měla být při vykonávání ošetřovatelské péče vlídná, empatická a trpělivá. Měla by si vytvořit s pacientem kladný vztah, získat jeho důvěru, neustále s ním komunikovat, být mu neustálou psychickou oporou, zajistit mu psychickou pohodu a dle svých kompetencí poskytnout dostatek informací. Rovněž by měla pacienta motivovat a povzbuzovat k aktivitě, dopřát mu při realizaci dostatek času a poskytnout mu pochvalu. S ohledem na bezpečnost pacienta je kladen důraz na neustálou a pravidelnou pohybovou aktivitu pacienta, rehabilitace je proto neodmyslitelnou součástí komplexní péče o tyto pacienty. Vhodné je používání různých pomůcek, které ulehčují pohybovou aktivitu či běžné denní aktivity. Do péče o tyto pacienty by měla být zapojena i rodina -61- ZÁVĚR Předmětem bakalářské práce byla problematika Parkinsonovy nemoci. Cílem teoretické části bylo shrnutí všeobecných poznatků týkajících se historie, výskytu, příčinách vzniku, klinického obrazu, možnostech diagnostiky a léčby Parkinsonovy nemoci, včetně specifik ošetřovatelské péče o tyto pacienty. V praktické části jsme na kazuistickém příkladu demonstrovali ošetřovatelský proces u pacientky s Parkinsonovou nemocí. Působením komplexní péče, především farmakoterapie, rehabilitace a v neposlední řadě i ošetřovatelské péče došlo ke zmírnění třesu, zlepšení sebepéče o sebe sama, pacientka byla sama schopna chůze s pomůckami a došlo i ke zmírnění strachu pacientky. Jak jsme se již zmínili, je PN nemocí nevyléčitelnou a velmi významně ovlivňuje kvalitu života a to nejen pacientova, ale i jeho rodiny a příbuzných. Z tohoto hlediska je tedy velmi důležité, aby do péče o pacienta s PN byla zapojena i rodina, která má na pacienta téměř vždy pozitivní vliv a má-li pacient s tímto onemocněním kolem sebe blízké osoby, bude se s tímto onemocněním vyrovnávat a sžívat snadněji. Cíle bakalářské práce byly splněny. -62- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AARSLAND, Dag, Jeffrey CUMMINGS, Daniel WEINTRAUB a K. Ray CHAUDHURI, 2013. Neuropsychiatric and cognitive changes in Parkinson's disease and related movement disorders: diagnosis and management. Cambridge: Cambridge University Press. 307 s. ISBN 978-1-107-03922-3. BALÁŽ, Marek, 2011. Nová MDS-UPDRS škála v kvantifikaci příznaků Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 12(Supplementum G), 16. ISSN 1213-1814. BALÁŽ, Marek a Ivan REKTOR, 2009. Chirurgická terapie extrapyramidových onemocnění. Neurologie pro praxi. 10(6), 348-352. ISSN: 1213-1814. BAREŠ, Martin, 2008. Pozdní hybné komplikace Parkinsonovy nemoci - wearing-off a další motorické fluktuace. Neurologie pro praxi. 9(2), 98-99. ISSN 1213-1814. BEDNAŘÍK, Josef, Zdeněk AMBLER, Evžen RŮŽIČKA a kol., 2010. Klinická neurologie - část speciální. Praha: Triton. 1430 s. ISBN: 978-80-738-7389-9. BENETÍN, Ján a Peter VÁLKOVIČ, 2009. Parkinsonova choroba, l.vyd. Bratislava: Herba. 224 s. ISBN 978-80-89171-65-1. BOČKOVÁ, Martina, 2011. Nemotorické škály u Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 12(Supplementum G), 28-31. ISSN 1213-1814. BONNET, Anne-Marie a Thierry HERGUETA, 2012. Parkinsonova choroba: Rady pro nemocnéajejichblízké.Praha: Portál. 160s.ISBN: 978-80-2620-155-7. DOSTÁL, Václav a Ema CHVÍSTKOVÁ, 2010. Výživa u Parkinsonovy choroby. 1. Vyd. Praha: Mladá fronta- medical services. 52 s. ISBN: 978-80-204-2362-7. DUŠEK, Petr, 2013. Poruchy spánku u Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 14(6), 305-308. ISSN 1213-1814. FANFRLOVÁ, Zuzana, 2005. Role neuropsychologického vyšetření v rámci péče o pacienty s Parkinsonovou nemocí léčených metodou hluboké mozkové stimulace. Neurologie pro praxi. 6(4), ISSN 1213-1814. HALADOVÁ, Eva, 2007. Léčebná tělesná výchova. Praha: Karolinum. 168 s. ISBN: 978-80-7013-460-3. -63- HALMO, Renata, 2015. Sebepéče v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. 232 s. ISBN: 978-80-247-4811-5. CHAUDHURI, K. Ray, Eduardo TOLOSA, Anthony H. V. SCHAPIRA a Werner POEWE, 2014. Non-Motor Symptoms of Parkinson's Disease. Oxford: Oxford University Press. 2nd edition. 512 s. ISBN 978-0-19968424-3. JANKOVIC, J. a Eduardo TOLOSA, 2007. Parkinson's Disease and Movement Disorders. 5. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 720 s. ISBN 13: 978-0-7817-7881-7. JEDLIČKA, Pavel, Otakar KELLER et al., 2005. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: koedice Galén a Karolinum, ISBN 80-7262-312-5 (Galén), 424 s. ISBN 80-246-1079-5 (Karolinum). JIRÁK, Roman, Iva HOLMEROVÁ, Claudia BORZOVÁ a kol., 2009. Demence a jiné poruchy paměti: Komunikace a každodenní péče. Praha: Grada. 176 s. ISBN: 978-80-247-2454-6. MAGEROVÁ, Hana, Jan LACZÓ, Martin VYHNÁLEK, Jakub HORT, Martin BOJAR, 2008. Vyšetření čichu a jeho význam pro diagnostiku neurodegenerativních onemocnění. Neurologie pro praxi. 9(1), 30-32. ISSN 1213-1814. KAŇOVSKÝ, Petr, Igor NESTRAŠIL, Martin NEVRLÝ a Pavel RESSNER, 2006. Farmakoterapie pokročilé Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 7(2), 108-110. ISSN: 1213-1814. KOLÁŘ, Pavel et al., 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. KŘIVOŠÍKOVÁ, Mária, 2011. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada. 368 s. ISBN: 978-80-247-2699-1. MENŠÍKOVÁ, Kateřina, Petr KAŇOVSKÝ a Petr HLUŠTÍK, 2013. James Parkinson a jeho doba (k výročí narození Jamese Parkinsona, 11. dubna 1755). Neurologie pro praxi. 14(2), 111-114. ISSN 1213-1814. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA, Jiří TICHÝ a kol., 2005. Neurologie. 1. Vyd. Praha: karolinum. ISBN: 978-80-2460-502-3. PFEIFFER, Jan, 2006. Neurologie v rehabilitaci. Pro studium a praxi. Praha: Grada. 352 s.ISBN:978-80-247-l 135-5. -64- REKTOR, Ivan, 2009. Léčba Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 10(6), 340-346. ISSN: 1213-1814. REKTOROVA, Irena, 2007. Kognitivní poruchy a demence. Praha: Triton. 192 s. ISBN: 978-80-7387-017-1. REKTOROVA, Irena, 2009. Současné možnosti diagnostiky a terapie Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 10(2), 5-36. ISSN 1213-1814. REKTOROVA, Irena, 2011. Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi, 12 (Supplementum G). ISSN 1213-1814. ROTH, Jan, 2006. Monogenně podmíněné formy Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 8(3), 159-161. ISSN 1213-1814. ROTH, Jan a Petra HAVRÁNKOVÁ, 2008. Vztah motorických a non-motorických symptomů Parkinsonovy nemoci k dopaminergní terapii: Část první. Neurologie pro praxi. 9(1), 35-38. ISSN 1213-1814. ROTH, Jan, Marcela SEKYROVÁ, Evžen RŮŽIČKA a kol., 2009. Parkinsonova nemoc. 4 přeprac. a rozš. vyd. Praha: Maxdorf. 222 s. ISBN 978-80-7345-178-3. SAMPAIO, C. G. GOETZ a A. SCHRAG, 2012. Rating Scales in Parkinson's Disease: Clinical Practice and Research. Oxford: Oxford University Press. 328 s. ISBN 978-0-19-978310-6. SLEZÁKOVÁ Zuzana, 2014. Ošetřovatelství v neurologi. Praha: Grada. 232 s. ISBN: 978-80-247-4868-9. STOCHL, Jan, 2008. Structure of Motor Symptom 's of Parkinson's Disease. Praha: Karolinum. 328 s. ISBN: 978-80-2461-403-8. TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela TREJTNAROVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ, 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 3. Vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 185 s. ISBN: 978-80-7013-553-2. VALKOVIČ, Peter, 2009. Posturálna instabilita u pacientov s Parkinsonovou chorobou a jej liečba. Neurologie pro praxi. 10(6), 363-368. ISSN 1213-1814. -65- Internetové zdroje: ČÉŠKOVÁ, Eva, 2010. Farmakoterapie hospitalizovaných depresí. Psychiatrie pro praxi [online]. 11 (3), 103-106 [cit. 2010-07-06]. ISSN - 1803-5272. Dostupné z: http://www.psvchiatriepropraxi.cz/pdfs/psv/2010/03/04.pdf DEVOS, D., M. TIR, C. A. MAURAGE, N. WAUCQUIER, L. DEFEBVRE, S. DEFOORT-DHELLEMMES a A. DESTÉE, 2005. ERG and anatomical abnormalities suggesting retinopathy in dementia with Lewy bodies. Neurology[online]. 65(7) 1107 -1110 [cit. 2005-10-11]. ISSN 1526-632X. Dostupné z: http://www.metrovision.fr/pdf/2005 devos.pdf GESCHEIDT, Tomáš a Martin BAREŠ, 2011 Impulse Control Disorders in patients with Parkinson's Disease. Acta Neurologica Belgica[online]. 111(1), 3-9[cit. 2011-08-03]. ISSN 0300-9009. Dostupné z: http://www.actaneurologica.be/acta/download/2011-l/01-Gescheidt%20et%20al.pdf HOSKOVCOVÁ, Martina, 2010. Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci. Parkinson: časopis Společnosti Parkinson [online]. 2010, 14(32), 2-4 [cit. 2010-12-06]. ISSN 1212-0189. Dostupné z: http://www.spolecnost-parkinson.cz/res/data/000131 .pdf KAISEROVÁ, Michaela, Jaroslav OPAVSKÝ, J. J. MAERTIN, D. J. GAUL, Martin BAREŠ, Marek BALÁŽ, J. ROTH a P. KAŇOVSKÝ, 2014. Česká verze Autonomie Scale for Outcomes in Parkinson's Disease (CSOPA-AUT) - dotazníku k hodnocení přítomnosti a závažnosti příznaků autonomních dysfunkcí u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. 77(1), 96-99. ISSN 1210-7859. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/ceska-verze-autonomic-scale-for-outcomes-in-parkinson-s-disease-scopa-aut-dotazniku-k-hodnoceni-pritom-47218 de LAU, L. M. a M. M. BRETELER, 2006. Epidemiology of Parkinson's disease. The Lancet Neurology [online]. 5(6), 525-535 [cit. 2006-06-16]. ISSN 1474-4465. Dostupné z: http://www.thelancet.com/iournals/laneur/article/PIIS 1474-4422(06)70471-9/fulltext -66- REKTOROVA, Irena, 2005. Parkinsonova nemoc, antiparkinsonika a kognitivní funkce. Remedia [online]. 15(6), 528 - 533 [cit. 2005-12-15]. ISSN 0862-8947. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2005/6-2005/Parkinsonova-nemoc-antiparkinsonika-a-kognitivni-funkce/e-9n-90-bp.magarticle.aspx REKTOROVA, IRENA, 2008. Demence u Parkinsonovy nemoci. Česká geriatrická revue[online]. 6(4): 214-219 [cit. 2008-11-11]. ISSN:1801-8661. Dostupné z: http://www.geriatrickarevue.cz/pdf/gr 08 04 02.pdf ROTH, Jan a Petr DUŠEK, 2006. Současné strategie léčby Parkinsonovy nemoci. Remedia [online]. 16(4), 382-387 [cit. 2006-08-15]. ISSN 0862-8947. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2006/4-2006/Soucasna-strategie-lecby-Parkinsonovv-nemoci/e-9o-9S-gt.magarticle.aspx RUZICKA, Evžen a Jan ROTH, 2006. Parkinsonova nemoc. Postgraduální medicína [online]. 8(5), 507-513 [cit. 2006-10-5]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/postgradualni-medicina/parkinsonova-nemoc-271473 -67- SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A James Parkinson..........................................................................................I PŘÍLOHA B Uložení BG na řezu mozku........................................................................II PŘÍLOHA C Stádia Parkinsonovi nemoci dle Braaka...................................................III PŘÍLOHA D Charakteristické porušené flekční držení končetin, trupu a šíje s ovlivněním postoje..........................................................................................................IV PŘÍLOHA E Varovné klinické známky vylučující Parkinsonovu nemoc.......................V PŘÍLOHA F Kontinuální podávaní L-Dopy pumpou přímo do tenkého střeva.............VI PŘÍLOHA G Chirurgická léčba Parkinsonovi nemoci- vložení neurostimulační elektrody do mozku.......................................................................................................VII PŘÍLOHA H Barthelové test základních všedních činností........................................VIII PŘÍLOHA IMMSE........................................................................................................IX PŘÍLOHA J Riziko pádu................................................................................................XI PŘÍLOHA K Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí...............................................XII PŘÍLOHA L Čestné prohlášení...................................................................................XIII PŘÍLOHA M Rešerše..................................................................................................XIV V r PRÍLOHA A James Parkinson Zdroj: http://www.pharmaceutical-joum shaking-pals v/20067303 .blog I PŘÍLOHA B Uložení BG na řezu mozku Popis: Striatum - modře. Globus pallidus - zeleně. Nc. subthalamicus - žlutě. Substantia nigra - červeně Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Baz%C3%A11n%C3%AD ganglia#/media/File:Basal-ganglia-coronal-sections-large.png II V r PŘÍLOHA C Stádia Parkinsonovi nemoci dle Braaka Zdroj: RUZICKA, Evžen a Jan ROTH, 2006. Parkinsonova nemoc. Postgraduální medicína [online]. 8(5), 507-513 [cit. 2006-10-5]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/postgradualni-medicina/parkinsonova-nemoc-271473 III V r PRÍLOHA D Charakteristické porušené flekční držení končetin, trupu a šije s ovlivněním postoje Zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/Signs and symptoms of Parkinson's disease#/media/File: Paralysis agitans (1907, after St. Leger).png IV V r __ PRÍLOHA E Varovné klinické známky vylučující Parkinsonovu nemoc Opakované CMP v anamnéze_ Opakovaná traumata hlavy v anamnéze_ Encefalitida v anamnéze_ Pády již v počátku nemoci_ výhradně jednostranná symptomatika po 3 letech_ Izolované postižení dolních končetin_ Upoutání na lůžko či vozík v časnějších fázích onemocnění Déle trvající remise_ Stav nezlepšen po L-DOPA_ Užívání neuroleptik v anamnéze_ Vysoký výskyt obdobných obtíží v příbuzenstvu -c- Časná demence s poruchami paměti, řeči a apraxií_ Časný výskyt vegetativních poruch_ Mozečková Symptomatologie_ Postižení kortikospinálních traktů_ Hydrocefalus, tumor mozku dle CT_ Okulogyrní krize_ Pseudobulbäre syndrom_ Narkománie_ Zdroj: REKTOROVA, Irena, 2005. Parkinsonova nemoc, antiparkinsonika a kognitivní funkce. Remedia [online]. 15(6), 528 - 533 [cit. 2005-12-15]. ISSN 0862-8947. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2005/6-2005/Parkinsonova-nemoc-antiparkinsonika-a-kognitivni-funkce/e-9n-90-bp.magarticle.aspx V PŘÍLOHA F Kontinuální podávaní L-Dopy pumpou přímo do tenkého střeva Zdroj: http://foram.parkinson.org/index.php ?/topic/12496-parkinsons-pump-offers-steadv-relief/ VI V r PŘÍLOHA G Chirurgická léčba Parkinsonovi nemoci- vložení neurostimulační elektrody do mozku Zdroj: http ://www. aafp.org/afp/1999/0315/p 1565 .html VII V r PRÍLOHA H Barthelové test základních všedních činností -v- Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Najedení, napití S pomocí 5 Oblékání S pomocí 5 Koupání Samostatně nebo s pomocí 5 Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 5 Kontinence moči Plně kontinentní 10 Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Použití WC S pomocí 5 Přesun lůžko - židle S malou pomocí 10 Chůze po rovině S pomocí 50 m 10 Chůze po schodech Neprovede 0 Hodnocení: 65 bodů (lehká závislost) Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5811 .pdf VIII PŘÍLOHA I MMSE Oblast hodnocení Maximální skóre 1. Orientace Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? 0 - Které je roční období? 1 - Můžete mi říci dnešní datum? 0 - Který je den týdnu? 1 - Který je teď měsíc? 1 - Ve kterém j sme státě? 1 - Ve které jsme zemi? 1 - Ve kterém j sme městě? 1 - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto 1 oddělení?, tato ordinace?) - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 1 2. Paměť Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta - například židle, okno, tužka) a vyzve pacienta, aby je opakoval. Za každou správnou odpověď je dán 1 bod. 2 3. Pozornost a počítání Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. Za každou správnou odpověď je 1 bod. 3 4. Krátkodobá paměť (=výbavnost) Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) 1 5. Reč, komunikace a konstrukční schopnosti (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (př. tužka, hodinky) 2 Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: 3 - Žádná ale - Jestliže - Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na půl a položte jej na podlahu." 1 Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem „Zavřete oči". 1 Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a IX přísudek, která dává smysl). 0 Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec, podle předlohy. 1 bod jsou-li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník 0 Hodnocení: 21 bodů (lehká kognitivní porucha) Zdroj: http://ddalbrechtice.cz/data/ext-21 .pdf X PŘÍLOHA J Riziko pádu -v- Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Pohyb Potřebuje pomoc k pohybu 1 Vyprazdňování Vyžaduje pomoc 1 Medikace Užívá rizikové léky 1 Smyslové poruchy Žádné 0 Mentální stav Částečně orientovaná 0 Věk 75 a více let 1 Zhodnocení: 4 body (ohrožena rizikem pádu) Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5824.pdf XI V r PRÍLOHA K Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí -v- Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Otevření očí Spontánně 4 Slovní odpověď Adekvátní slovní projev 5 Pohybová aktivita Na výzvu adekvátní motorická reakce 6 Hodnocení: 15 bodů (plně při vědomí) Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5804.pdf XII V F V PRÍLOHA L Cestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKANÍ PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/ podklady pro praktickou část bakalářské práce pod názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí s ústním souhlasem zúčastněné osoby. Zúčastněná osoba byla zároveň informována o dodržení zákonné mlčenlivosti o skutečnostech, které jsme se při zpracování údajů/ podkladů dozvěděli. V Praze dne 30.1.2015 Jméno a příjmení studenta XIII PŘÍLOHA M Rešerše 9 Vědecká knihovna v Olomouci BezruCova 2, 771 99 Olomouc Informační služba: is t/vkol.c? vtOÍÍKi KNIHOVHA V 0L0A0UC1 říj II OLOMOUC. B«ruCova2 M. Mí 223 441 Téma: Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemoct Klíčová slova: Parkinsonovu nemoc, ošetřovatelský proces, pacient, sestra Časové vymezeni: 2001 -2014 Jazykové vymezeni: čeština, angličtina, slovenština Druhy dokumentu: knihy. články, stati Prohledávané zdroje: Národní lékařská knihovna. Národní knihovna Praha. EBSCO AARSLAND. Dag. ed et al. Seuropsychiairic andcogninve changes ľarkimon's disease andrelated movement disorders: diagnosis and management. Cambridge: Cambridge t 'niversiry Press. 2013. xi. 298 s. Cambridge medicíne. ISBN 978-1-107-03922-3. ARCHALOUSOVÁ. Alexandra Přehled vybraných ošetřovatelských modelů I. vyd. Hradec Králové: NUCLEUS HK. 2003. 99 s. ISBN 80-862-2533-X. BALÁŽ. Marek. Hluboká mozková stimul.ice u Parkinsonu\\ nemoci \eitrologieproprán. 2013. roč. 14, č. 5. s. 229-231. ISSN: 1213-18)4. BAREŠ. Martin — KIAN1ČKA. Bohuslav Léčba Parkinsuiio\> nemoci, \enrologie pro praxi. 2014.roč. 15.č. 2.s. 105-108. ISSN: I2I3-ISI4. BAREŠ. Martin. Paliativní péče o pacienU s Parkinsonovou nemoci. Seurologie pro praxi. 2010. roč. 11. č. I, s. 13-15. ISSN: 1213-181-4 BEŇADIKOVÁ. Daniela a Tatiana RAPClKOVÁ. Sestra jako poskyunatelka ošetřovatelské péče a její postaveni ve zdravotnickém týmu. Sestra. 2009. roč. 19. č 12. s. 28-30. ISSN: 1210-0404. BONNET. Anne-Marie a HERGL:ETA. Thieny. fiartíiaonova choroba rady pro nemocné a jejich hltké. Vyd. I. Praha: Portál. 2012. 159 s Rádci pro zdravÚSBN "78-80-262-0155-7. BRAUEROVÁ. Šárka — SOJKOVÁ. Klára. Ošetřováni klienta s Parkinsonovou chorobou: příspévek byl přednesen na kongresu XX české a slovenské dny mladých neurologii - XI dny mladých neurologu Moravskoslezského kraje - VII. obnovené moravsko-slovcnskc dny. 2005. zaznel take na konferenci Cesta k modernímu ošetřovatelství VII, 2005. Florence. 2006. Roč 2 č. 3,5.26-27. ISSN: I801-464X. DĚDINA. M. — KLENEROVÁ. Vera — IIVNIE, Sixtus Dcmence podnnnéne degenerativnimi onemocnénimi a farmakoterapeutické možnosti léčby Alzheimerovy chorob) Proktíek) lékař. 2001. Roč. 81. č. 12. s. 678-683. ISSN: 0032-6739. DOSTÁL, Václav a CHVÍSTKOVÁ. Ema. I.iŕ/Vu u Parkinsonovyrwmňci. I. vyd. Praha: Mladá fronta. 2010. 50 s. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2362-7. DUŠEK. Petr a kol. Parkinsonova nemoc : nižných pohledli \ Praze: Společnost Parkmson. 2013. 124 s. ISBN 978-80-260-4860-2. FIALA. Jindřich. Demence v ordinaci praktického lékaře Praktický liktfi 2009. roč. 89. č. 9. s. 488-493. ISSN: 0032-6739. GAUTHIER. Serge. BALLARD. Clivea I OVESTONE. Simon. Mana* ment of dementia. 2nd ed. New York: Infomia Healthcare. ©2009. iv. 164 p. ISI1N 'J78-1-84184-0 72-9. 1 XIV HALOVÁ. Miroslava. Nemocný v dumat, i péči I věnováno nemncný-m odkázaným na pomoc druhých, jejich ošetřovatelům a rodinám: zvlášlé pak nemocným Parktnsonovou chorobou, lidem po cévní mozkové príhode a lidem s roztroušenou sklerózou Javorník : Miroslava Halová - MAJ.ZJ. c2007. ISBN: 978-80-239-7316-7. HOJDAROVÁ. Mira — VINŠOVÁ, Jana — DUŠEK. Pelr Možnosti farmaceutické péče o pacienta s Parkinsonovou chorobou. Praktické lékárenstvi 2013. roč. 9, C. I,s. 13-15. ISSN: 1801-2434. HUDEČEK. Daniel — SHEARDOV A. Kateřina — ll< )RT. Jakub. Demence v klinické praxi v roce 2011. Postgraduálni medicína 2012. roc. 14. c l.s. 100-107 ISSN: 1212-4184. .1ANDEROVÁ. Hana — EHLER. Edvard. Posluralni instabilita a jej í komplikace u nemocných s Parkinsonovou chorobou. Diagnóza v ušelŕovatelsni2012. roč 8. č. l.s 36-37. ISSN 1801-1349. JÍLKOVÁ. Jana. Život s Parkinsonem. Zdramtmcké noviny. 2013. roč. 62. č. 9. s. 20 ISSN: 1805-2355. KAISF.ROVÁ. Michaela — OPAVSKÝ. Jaroslav — MAERTTN. J. J., et al Česká verze Autonomie Scale for Ouleomes in Parkinson's Disease (SCOPA-AU I) - dotazníku k hodnoceni prítomnosti a závažnosti příznaků autonomních dysfunkci u pacientů s Parkinsonovou nemoci. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2014. roč. 77. č. I. s. 96-99. ISSN: 1210-7859. KANTORKOVÁ. Marie. Demence - vývojová stadia a doporučení. Sestra. 201 I. roč. 21. č. 2. s. 71-74. ISSN: 1210-0404. KLAN. Jan. Demence - závažnv medicínsky problém stárnoucí populace. Pracricus 2011. roč. 10. č. 5, s. 18-21. ISSN: 1213-8711. KLEMPÍŘ, Jifi. Poruchy niivy u Parkinsonovv a I luntmgtonom nemoci. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. 2013. 46 s Lékaŕ a pacient. ISBN 978-80-204-2834-9. KROMBHOLZ. Richard. Současný pohled na Icčbu neičnstéjsich demenci. Practicus. 2013. roč. 12. č. 7. s. II-16. ISSN: 1213-8711. KUBEROVÁ. H. Didaktiku ošetřovatelství. I. v\d. Praha: Portál. 2010 248 s. ISBN 978-80-7367-684-1. MACHÁČKOVÁ. Dagmar — KOTTOVA. Marie Pacienti s ..Parkinsonem" vvžaduii individuální péči. Sestra. 2009, roč. 19, č. l.s. 35-36. ISSN: 1210-0404. MATĚJ. Radoslav — RUSINA. Robert. Neurodegenerativni onemocněni. Lékařské listv. 2013. roč. 2013. i. 10 (Pneumologie). s. 6-8. MCGRAVV. Samantha M.. Donald L. HOOVER a Matthew P. SH1REY. Exercise Guidelines for Patients With Parkinson's Disease: An Overview for the- Home Healih Care Professional. Home Health Care Management [online]. 2014. vol. 26. issue 3. s. 167-174 [cit. 2014-10-03], ISSN:108-1-8223.DOI: 10.1177/1084822313514977. PÁNEK. David — TUPÁ. V. — PAVLU. Dagmar — ČEMUSOVÁ. Jílka. Využití tance v rehabilitační léčbé pacientů s Parkinsonovou nemocí. Rehahilnacc a 'vzikálmlékařství 2013. roč. 20. č l.s. 28-34. ISSN: 1211-2658. PATARAK. Michal. Psychóza spojená s Parkinsonovou chorobou. Česká a slovenská psychiatrie 2014. roč. 110. č. 4. s. 210-214. ISSN: 1212-0383. PFEIFFER. Ronald F.. ed.. WSZOLEK. Zbignieu K.. ed. a EBADI. Manuchair S.. ed. Parkinson's disease. 2nd ed Boca Raton: CRC Press, C20I3. xxix. 1278 s . [24] s. barev. obr. přil. ISBN 978-1-4398-0714-9. 2 XV POLIAKOVÁ. Nikoleta — CERVEŇANOVÁ. Eva. Využitie kazuistikv vo výučbe neurologického ošetrovateľstva [[elektronicky zdroj]]. In: Inuvativni přístupy ve výuce ošetřovatelství Praha : Fakultní nemocnice v Motole. 2012. 2012. s. 45-49. ISBN: 978-80-87347-Í2-6. PURŠOVÁ. Martina a ROTH. Jan. Parkimonova nemoc komplexní t\zioierapeuúcký pohled Praha: Novartis. [2011). 53 s. REKTOR. Ivan. Terapie Parkinsonovy nemoci. Lékařské listy. 2013. roc 2013. C. 10 IPneumologie). s 8-11 ROTH. Jan a kol. Parkimonova nemoc. 4.. přeprac a rozS. vvd Praha Ma.\dorľ, 'O2009. 222 s. Medica. ISBN 978-80-7345-178-3. SKALA-ROSENBAUM. Romana. Můj život s ..Parkinsonenľ. Hořen, v 2013. rot 9. í. 11. s. 4-5. ISSN: 1801-464X. SLEEMAN. Katherine Ľ. Yuen K HO. Julia VERNE. M\er GI.ICKMAN. Eli SILBER. Wei GAO a Irene j 1IIGGINSON. Place o! death, and its relation with underlying cause ol death, in Parkinson's disease, motor neurone disease, and multiple sclerosis: A population-based study Palliative Medicine [online]. 2013. vol. 27. issue 9. s. 840-846 [cit 2014-10-03]. ISSN:0269-2I63.DOI: 10. í 177 "0269216313490436. TÓTHOVÁ. Valérie. Ošetřovatelsky-proces a iehorealizace. I. vyd. Praha. Triton. 2009. 159 s. ISBN 978-80-7387-286-1. TUPÁ. V. — PÁNEK. David — PAVLŮ. Dagmar. Alternativní terapeutické postupy u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Rehabilitace afyzikäľni lékařství 2013. roč. 20. t. I. s. 35-42. ISSN: 1211-2658. UHLIŔ. Petr — BETLACHOVA. Milada — DVOŘÁK. Radmil. PéCc o pacienta s poruchou pohybu v domácim prostředí. 3 část. 3. pokračováni,. Parkmsomr,u nemoc, mozeékové aUivie. amyotrofickýá laterálni skleróza, poliomyelitis acuta anterior. Nejdůležitéjši neurologické diagnózv z pohledu rehabilitace. Medicína pro praxi. 2014. rot II. t 1, s. 40-43. ISSN: 1214-8687. VAŇÁSKOVÁ, Eva — BEDNÁŘ. Michal, kstování kvalitv života v ncurorehabilitaci. Rehabilitácia. 2013. roí. 50. f. I, s. 7-11. ISSN: 0375-0922. VAŇÁSKOVÁ. Eva — BEDNÁR. Michal. I odnoceni parametra kvality života u vybraných neurologických onemocnení. Neurologie pro praxi 2013. roť. 14. c. 3. s. 133-135. ISSN 1213-1814, VOLŠICKÁ, Jiřina. Canisterapie u senioru s Parkinsonovou nemoci K-ulukl. 2008, rot 10. Suppl. 2. s 44-45. ISSN: 1212-4117. VOSSIUS, CO. B. NILSEN a J. P. LARSEN Parkinson's disease and nursing home placement: the economic-impact of the need for care. European down., ol neurology [online]. 2UU9. vol. 16. issue 2. s 194-200 [cit. 2014-10-03]. ISSN:I351-5IOI.DOI: 10.1111 i468-1331.2008 02380 v 3 XVI