Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM CÉV DOLNÍCH KONČETIN BAKALÁŘSKÁ PRÁCE IVETA BÖHMOVÁ, DiS. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM CÉV DOLNÍCH KONČETIN Bakalářská práce IVETA BÖHMOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jana Hirmerová Ph.D. Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. 4. 2015 Iveta Böhmová, DiS. ABSTRAKT Böhmová, Iveta. Ošetřovatelská péče o pacienta s onemocněním cév dolních končetin. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. MUDr. Jana Hirmerová, PhD. Praha. 2015. 74 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s onemocněním cév dolních končetin. Téma je aktuální, neboť incidence onemocnění v dnešní době díky životnímu stylu stoupá. Práce byla rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část charakterizuje definici a historii angiologie, prevenci onemocnění a klinická vyšetření v dané oblasti. Dále byla zmíněna nejčastější onemocnění žil a tepen dolních končetin. U každého onemocnění byl nastíněn klinický obraz, diagnostika a terapie. Nosnou částí práce byla edukace nejen pacientků, ale i široké veřejnosti ve správné technice bandážovaní dolních končetin. Praktická část tvoří ošetřovatelský proces, který byl vypracován za využití koncepčního modelu funkčního zdraví dle Marjory Gordonové. Byl popsán případ konkrétní pacientky, která byla hospitalizovaná na interním oddělení ve Fakultní nemocnici v Plzni a trpěla kritickou končetinovou ischémií. Ke stanovení diagnóz byla využita taxonomie NANDA II. Cílem práce bylo poukázat na problematiku onemocnění a zvýšit tím tak informovanost nelékařských zdravotnických pracovníků a přispět ke zkvalitnění poskytované péče. Klíčová slova Dolní končetina. Embolus. Tepna. Trombus. Žíla. ABSTRACT Böhmová, Iveta. Nursing process in patients with lower extremity blood vesseles diseases. Medical College. Degre: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. MUDr. Jana Hirmerová, PhD. Prague. 2015. 74 pages. The theme of my bachelor work is the nursing process in patients with lower extermity venous diseases. The theme is actual because the incidence of the disease is risik due to the lifestyle. My work was divided to the theoretical and practical parts. The theoretical part characterizes the definition and the history of angiology, disease prevention and clinical examination in this area. Further common diseases of the veins and arteries of the lower extermities. For each disease clinical picture, diagnostics and therapy were mentioned. The main part of my work was the education not only of patients but also of the wide public in the correct way of lower extremity bandage. The practical part consists of the nursing process, which was drawn up for the use of the conceptual model of functional health by Marjory Gordon. There was described a case of a patient who was hospitalized at the internal department of the University Hospital in Pilsen and suffered from critical extremity ischemia. To determination of the diagnosis there was used the taxonomy of the NANDA II. The aim of my work was to show the problem of this disease and improve the knowledge of non-medical workers to improve the quality of given care. Key words Lower extermity. Embolus. Artery. Thrombus. Vein Obsah 1 ANGIOLOGIE..............................................................................................15 1.1 Historie české angiologie....................................................................15 1.1.2 Další vývoj angiologie v letech........................................................15 1.2 Prevence.............................................................................................16 1.3 Klinická vyšetření……………………………………………………...16 1.3.1 Anamnéza……………………………………………………………16 1.3.2 Fyzikální vyšetření……………………………………………..…….17 1.3.3 Polohový a zátěžový test……………………………………...……..18 1.4 Pomocná vyšetření………………………………………………..……19 2 CHOROBY ŽIL DOLNÍCH KONČETIN.....................................................23 2.1 Tromboflebitida..................................................................................23 2.1.1 Patogeneze……………………………….…………………………..22 2.1.2 Klinický obraz.....................................................................................22 2.1.3 Diagnostika……………………………..……………………………23 2.1.4 Terapie……………………………………………………………….23 2.2 Tromboembolická nemoc (Flebotrombóza)…………….….………….23 2.2.1 Patogeneze…………………………………………………..……….24 2.2.2 Klinický obraz………………………...……………………………..24 2.2.3 Diagnostika…………………………………………………………..25 2.2.4 Terapie……………………………...………………………………..26 2.3 Varixy dolních končetin …………...………………………………….27 2.3.1 Patogeneze……………………….…………………………………..27 2.3.2 Klinický obraz………….……………………………………………28 2.3.3 Diagnostika…………………..………………………………………28 2.3.4 Terapie……………………………………………………………….29 2.4 Chronická žilní insuficience…………………………...………………29 2.4.1 Patogeneze………………..………………………………………….29 2.4.2 Klinický obraz…………………….…………………………………30 2.4.3 Diagnostika……………..……………………………………………30 2.4.4 Terapie…………………………………...…………………………..30 2.5 Choroby lymfatických cév - Lymfedém…….…………………………30 2.5.1 Klinický obraz……………………………………………...………..30 2.5.2 Diagnostika…………..………………………………………………30 3 CHOROBY TEPEN DOLNÍCH KONČETIN…………………...…………..31 3.1 Ateroskleróza……………….………………………………………….33 3.1.1 Diagnostika…………………………………………………….…….33 3.1.2 Terapie...……………………………………………………………..33 3.2 Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK)………………………34 3.2.1 Klinický obraz……………………………………………………….35 3.2.2 Diagnostika…………….…………………………………………….35 3.2.3 Terapie……………………………………………………………….36 3.3 Akutní uzávěry tepen dolních končetin………………………………..38 3.3.1 Klinický obraz…………………………………………...…………..39 3.3.2 Diagnostika…………………………………………………………..39 3.3.3 Komplikace………………………………………………..…………40 3.3.4 Terapie…………………………….…………………………………40 4 OŠETŘOVATESKÝ PROCES U PACIENTKY S TEPENNÝM UZÁVĚREM DK………………….…………………………………………………………….41 4.1 Základní identifikační údaje o pacientovi………..…………………….41 4.1.1 Nynější onemocnění………………………………………..………..42 4.2 Anamnéza…………………………………………………...…………43 4.3 Fyzikální vyšetření sestrou……………………………….……………46 4.4 Utřídění informací dle domén nanda I taxonomie II………………..…48 4.5 Medicínský management……………………………...……………….51 4.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit dne 9.3.2015……………………………………………………………………….56 4.8 edukace v kompresivní terapii……………………………………...……66 ZÁVĚR…..……………………………………………………………………70 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a. – arteria aj. – a jiné apod. – a podobně APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas CT – počítačový tomograf D - dech DK – dolní končetina DM – diabetes mellitus dUZ - duplexní ultrasonografie Dx. – dextrum EKG – elektrokardiogram GIT - gastrointestinální trakt ICHDK – ischemická choroba dolních končetin INR – protrombinový čas LDK – levá dolní končetina Rtg - rentgen mg - miligram mmHg – rtuťový sloupec MR – magnetická rezonance např. - například P - puls PDK – pravá dolní končetina PTEE - perkutální tromboembolextrace p.o. – per os př. – příklad SpO2 – saturace periferní krve kyslíkem Tbl. – tableta TK – krevní tlak TT – tělesná teplota tč. – tohoto času USG - ultrasonografie v. – vena SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adorovat – přilnou Akrální – okrajový Aneurysma – výduť Angiodysplazie- vrozená porucha tvorby cév Body mass index – index tělesné hmotnosti Cyanóza – modrofialové zbarvení kůže Distální – okrajový, vzdálený od středu těla Dorzum – hřbet Embolus – cizí těleso v cévě Endotelie – buňka endotelu Gangréna – druhotně změněná nekróza Hematom – krevní výron Hyperkoagulace – zvýšená srážlivost krve Hyperpigmentace – zvýšená produkce pigmentu Hypnotikum – léčiva působící tlumivě na CNS Iatrogenní – způsobný zdravotníkem, jeho zásahem či jeho intervencí Kardiální insuficience – srdeční nedostatečnost Kolaterál - vedlejší Lividní – namodralý Nekróza – odumřelá tkáň Nozokomiální infekce – onemocnění vzniklém hospitalizací pacienta v nemocničním zařízení Obstrukce – neprůchodnost Proximálně – bližší k trupu, hlavě Reflux – zpětný tok Rekanalizace – obnovení průchodnosti tepny Sklery – oční bělimo Subfebrílie – zvýšená teplota Trombus – krevní sraženina Venotonika – látky zpevňují žilní stěnu 14 ÚVOD Pro bakalářskou práci jsme si vybrali pacientku s tepenným uzávěrem dolní končetiny, protože v naší profesi se nejčastěji setkáváme s nemocnými, kteří mají toto onemocnění. Toto onemocnění představuje velkou zátěž pro pacienta i jejich nejbližší. Cévní onemocnění jsou nejčastějším a nejzávažnějším zdravotním problémem v populaci. Kardiovaskulární choroby jsou hlavní příčinou úmrtí v hospodářsky vyspělých zemích, a to i přes významný pokles v posledních desetiletích. V celé populaci způsobují asi polovinu všech úmrtí a umírá na ně více žen než mužů. V populaci ve věku do 65 let umírá na tato onemocnění více mužů než žen. Cílem této práce je navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacientku s tepenným uzávěrem. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je historie angiologie, prevence vzniku kardiovaskulárních chorob, vyšetřovací metody používané v cévním lékařství a nejčastější choroby tepen a žil dolních končetin. Každé onemocnění je stručně rozděleno na klinický obraz, diagnostiku a léčbu. První kapitola obsahuje nemoci žil dolních končetin. Druhá kapitola je věnována tepenným onemocněním dolních končetin a je zde nastíněn princip trombolýzy. Praktická část tvoří tématický celek: posouzení stavu pacientky, posouzení potřeb pacientky dle funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon, plán ošetřovatelské péče a celkové zhodnocení péče, která probíhala na II. interní klinice v Plzni. Ošetřovatelské diagnózy jsme stanovili podle NANDA taxonomie II a vypracovali plán, realizaci a hodnocení ošetřovatelské péče. Využívali jsme měřící techniky. Bolest jsme hodnotili dle Melzackovy škály bolesti, soběstačnost pacientky pomocí Barthelova testu základních všedních činností a riziko vzniku dekubitů podle stupnice dle Nortonové. V závěru práce se zabýváme edukační činností v bandážování. Vypracovaná práce bude sloužit jako informační zdroj nejen pro bakalářky ošetřovatelství a všeobecné sestry, ale také pro širokou veřejnost, která projeví zájem prohloubit si znalosti z oblasti angiologie. 15 1 ANGIOLOGIE Angilologie je obor vnitřního lékařství, který se zabývá studiem cévních onemocnění, jejich diagnostikou, léčbou a prevencí. Zahrnuje problematiku tepenných, žilních, lymfatických a mikrocirkulačních poruch periferní cirkulace. Cévní onemocnění jsou nejčastějším a nejzávažnějším zdravotním problémem v populaci. Kardiovaskulární choroby jsou hlavní příčinou úmrtí v hospodářsky vyspělých zemích, a to i přes významný pokles v posledních desetiletích. V celé populaci způsobují asi polovinu všech úmrtí a umírá na ně více žen než mužů. V populaci ve věku do 65 let umírá na tato onemocnění více mužů než žen. (SPÁČIL, 2010). 1.1 Historie české angiologie Zakladatelem české a československé angiologie byl Bohumil Prusík (1886 – 1964), který prováděl již od roku 1917 kapilaroskopie, zavedl oscilometrické vyšetření periferních tepen. Roku 1928 provedl jako první u nás a jako jeden z prvních na světě arteriografické vyšetření periferních tepen společně s Ladislavem Volicerem, vedoucím rentgenologické laboratoře II. interní kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Zkoumal účinky nikotinové kyseliny na tepny a zavedl antikoagulační terapii Pelentanem. Po 2. světové válce založil IV. interní kliniku Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, kde dal podnět ke vzniku první angiologické školy. V 50. letech se začala rozvíjet cévní chirurgie, která umožňovala účinnou revaskularizaci dolních končetin bypassem. V oblasti akutních tepenných uzávěrů zavedl Fogarty v roce 1963 do klinické praxe chirurgickou tromboembolektomii, která dramaticky snížila počet amputací u akutních uzávěrů tepen dolních končetin. 1.1.2 Další vývoj angiologie v letech · 1953 – S. I. Seldinger zavedl poprvé katétr do stehenní tepny bez její preparace – tato punkce se stala základní technikou perkutánního přístupu do cévního řečiště. 16 · 1964 – Ch. T. Dotter a M. P. Judkins provedl poprvé angioplastiku, kdy pacientům se zúžením nebo uzávěrem stehenních a pánevních tepen zaváděli katétry postupně větších průměrů – metoda se však hodila pouze pro rovné tepny a vyžadovala stále se zvětšující vstupní punkci. · 1973 – A. R. Grüntzig konstruuval v Curychu balonkový katétr, který umožňoval rozsáhlejší dilataci tepny při relativně malé vstupní punkci. · 1974 – Grüntzig provedl první balónkovou angioplastiku stenózy a. femoralis superficialis. · 1977 – Grüntzigova první koronární balónková angioplastika. · 1978 – Grüntzigova první renální balónková angioplastika. Nechirurgické léčení akutních tepenných uzávěrů: · 1959 – Fletscher poprvé provedl systémovou (celkovou, intravenózní) trombolýzu streptokinázou. · 1974 – Dotter poprvé provedl (intraarteriální) trombolýzu. · pol. 80. let – E. Schneider a E. E. Starck zavedli perkutánní aspirační tromboembolektomii. Flebologie: · 1891 – Friedrich Trendelenburg potvrdil teorii, že vyvolávajícím patogenetickým mechanismem varikozity v. saphena magna je venózní reflux v oblasti safenofemorální junkce, jako první začal provádět chirurgické odstranění varixů s vysokým podvazem v.saphena magna. (KARETOVÁ, 2007). 1.2 Prevence Fyzická aktivita Nedostatek fyzické aktivity může přispívat k časnému vzniku i progresi kardiovaskulárních onemocnění. Fyzické aktivity značně ubývá u dětí, mládeže i u dospělých. Téměř jakýkoli vzestup fyzické zátěže má příznivý vliv např. chodit po schodech, nepoužívat výtah apod. Ve volném čase zvolit cvičení nebo jinou fyzickou aktivitu v takové formě a v takovém čase, aby přinášelo radost. Doporučuje se cvičit 30 minut střední intenzitou po většinu dní v týdnu. Intenzita cvičení se řídí pocitem únavy nebo dosažením 60 – 75% maximální srdeční frekvence. 17 Dostatečná fyzická aktivita zlepšuje svalovou sílu a zvyšuje kardiorespirační výkonnost. Zmenšuje pokles obratnosti a výkonnosti ve stáří. Cvičení usnadňuje kontrolu tělesné hmotnosti, zlepšuje metabolismus lipidů a sacharidů. Upravuje funkci endotelu, který se zásadním způsobem podílí v patogenezi cévních chorob. Fyzická aktivita ovlivňuje koagulaci, má antitrombotický účinek, posilují se antioxidační systémy a snižuje se tvorba zánětlivých cytokinů. Dochází k působení na vegetativní nervy – snižuje se tonus sympatiku a zvyšuje se tonus parasympatiku. Všechny tyto děje příznivě ovlivňují aterogenezi a působí proti ischemii tkání. Antitrombotická léčba Několik desetiletí se k prevenci kardiovaskulárních onemocnění, zejména ischemické choroby srdeční, používá kyselina acetylsalicylová – Anopyrin. Zvažování zahájení léčby je nutné individuálně zvážit prospěch ze snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění a riziko krvácení, zejména do zažívacího traktu. Osoby s gastrointestinálními obtížemi anebo s pozitivní anamnézou onemocnění a osoby užívající nesteroidní analgetika by neměly Anopyrin k primární prevenci užívat. Léčba se doporučuje u mužů ve věku 45 – 79 let s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění ke snížení rizika infarktu myokardu, když prospěch převáží riziko krvácení. U žen se zvýšeným rizikem ve věku 55 – 79 let se Anopyrin doporučuje ke snížení rizika ischemických cévních mozkových příhod, pokud prospěch převáží riziko gastrointestinálního krvácení. Genetika Genetické vlivy v kombinaci s vnějším prostředím v různé míře ovlivňují rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Je zjištěno velké množství odchylek genů ovlivňujících např. lipidový metabolismus, koagulaci, endotel. Znalosti i praktická DNA diagnostika se prudce rozvíjejí a v blízké budoucnosti bude znalost těchto odchylek nezbytná pro správnou diagnózu a léčbu. (ROZTOČIL, 2014) 18 Prevence chorob Prevence chorob způsobených aterosklerózou je nejlepším způsobem, jak snížit stále vysokou morbiditu i mortalitu na tato onemocnění. Doporučená opatření byla vyzkoušena v mnoha zemích světa. Základní přístup je možno zjednodušeně označit písmeny ABCDE, vycházející z angličtiny: A – assessment – ohodnocení rizika a použití aspirinu, resp. protidestičkové léčby (antiplatelet drugs). B – blood pressure – problematika vysokého krevního tlaku. C – cigarette smoking, control cholesterol – kouření cigaret a kontrola cholesterolu. D – diet – dieta. E – excercise therapy – cvičení. 1.3 Klinická vyšetření 1.3.1 Anamnéza Správné odebrání anamnézy je jeden z nejdůležitějších vyšetřovacích prvků v angiologii. Lékař zjišťuje, zda pacient netrpí intermitentními klaudikacemi, které se projevují svíravými nebo palčivými bolestmi nejčastěji v lýtkových svalech, ale mohou se objevovat i ve stehně, hýždi či v chodidle. Tyto bolesti vznikají při větším namáháním dolních končetin, kdy jedinec začne kulhat a následně postiženou končetinu začíná šetřit. Po odpočinku bolest náhle ustupuje do několika minut. Bolesti mohou postihovat nejen jednu končetinu, ale zároveň i obě najednou. Zprvu se bolest objevuje jen při vyšší námaze, jako je například rychlejší chůze, chůze do schodů nebo do kopce. Později se objevuje i při menších zátěžích. Vzdálenost, kterou pacient ujde bez bolesti, se nazývá klaudikační interval – vzdálenost. Bolest v distálních částech končetin, začínající v noci a později i ve dne, se nazývá klidová ischemická bolest. Částečné úlevy lze dosáhnou svěšením končetiny společně s menším pohybem. Zde se jedná o těžkou poruchu prokrvení. 19 1.3.2 Fyzikální vyšetření Tepny dolních končetin jsou velmi dobře přístupné, proto je velmi spolehlivé a nutné fyzikální vyšetření. Pohled Vyšetření aspekcí spočívá v posouzení, v jakém rozsahu je pohyblivý kloub, chůze nemocného, velikost a tvar končetiny, stav svalů, otoky a barva kůže. Akrální části jsou bledého zbarvení, v některých případech cyanóza, dojde-li ke svěšení končetin. V některých případech se nachází na prstech řídké až plně vymizelé ochlupení. Suchá a tenká kůže je dalším znakem prokazující onemocnění. Na kůži se mohou objevovat kožní defekty, gangrény a nekrózy. Palpace Palpační vyšetření svalů může být pro pacienta někdy různě bolestivé. Bolest v blízkosti defektů a gangrén je zapříčiněna postižením i okolních struktur. Akrální části končetiny bývají chladnější. Nejdůležitější je vyšetření tepen, kde se posuzuje, zda a jak je přítomná pulzace, tedy i její kvalita. Špatně hmatný pulz potvrzuje tepennou poruchu proximálně od místa palce. Palpačně lze objevit i aneuryzma. Tepny, vyšetřující se palpací: a. dorsalis pedis, a. fibularis, a. tibialis anterior, a. tibialis posterior, a. femoralis, a. poplitea. Auskultace Poslechem se zjišťuje, zda je přítomen šelest při rychlém a turbulentním toku krve, při zúžené i poškozené tepně. Tepny pro auskultaci jsou: a. femoralis, a. fibularis, a. profunda femoris, a. tibialis anterior, a. posterior. 1.3.3 Polohový a zátěžový test Polohový zátěžový test slouží k diagnostice tepenné neprůchodnosti dolních končetin. Test spočívá v uložení vyšetřované osoby na záda, poté zvedne dolní končetinu pod úhlem 30 stupňů. V prvních 30 vteřinách se sleduje zbarvení kůže, poté každou vteřinu provádí plantární a dorzální flexi dolní končetiny. Pokud je přítomna bolest, test se okamžitě ukončuje, jinak trvá maximálně 2 minuty. Poté se vyšetřovaný posadí, nohy položí na podlahu a sleduje se náplň žil společně s lokalizací a časovým úsekem přítomnosti hyperémie. Zdravému jedinci se žíly naplní do 10 vteřin, prvotně 20 zčervenají do 5 vteřin a celá končetina zčervená do 15 vteřin. Závažnou poruchu prokrvení můžeme zjistit stlačením špičky prstů. Je-li bledost 3 a více vteřin, lze předpokládat, že se jedná o obliteraci. Zdraví lidé pozorují zčervenání okamžitě. (KLENER. Pavel et al., 2006). 1.4 Pomocná vyšetření 1.4.1 Vyšetření dle Dopplera Nejběžnější vyšetření v angiologii je Dopplerovská ultrasonografie, která zjišťuje tok krve za pomoci malého, přenosného ultrazvukového přístroje. Dopplerův efekt je děj, kdy nastává změna frekvence po odražení od pohybujících se erytrocytů. V systole je rychlý tok krve dopředu, na začátku diastoly je krátký tok zpět a poté pomalý tok dopředu. Rychlost toku krve se vyjadřuje akusticky nebo graficky. Pokud se nalezne stenóza, jsou rychlosti zvýšené. Jedinci s obliterujícím onemocněním tepen jsou nevhodní k vyšetřování auskultačně, proto se přistupuje k této metodě. Běžná nafukovací manžeta od tonometru se přiloží na oblast bérce přímo nad kotníky, a poté se nafukuje nad systolický tlak. Při snížení tlaku se detekuje tok krve a odečítá se hodnota tlaku na tonometru. 1.4.2 Duplexní ultrasonografie (dUZ) Barevná duplexní ultrasonografie zobrazuje vlastní stěnu cév, lumen cévy a tok krve. Jedná se o neinvazivní metodu, kdy ultrazvukový přístroj zobrazuje morfologii cévního řečiště a jeho funkci. Zobrazuje strukturu cév, rychlost, směr a velikost krevního toku. dUZ diagnostikuje hlubokou žilní trombózu, funkční změny v žilním systému, změny povrchového žilního systému, varixů, přesnou lokalizaci a kvantifikaci žilního reflexu, komplikaci po punkcích cévního systému (pseudoaneuryzmata), jiné patologie v okolí cévní struktury (hematom, zvětšené uzliny). Vyšetření se provádí obvykle ve stoje, sonda se přikládá do třísla a do podkolení. Známkou obstrukce je nekomprimovatelnost žíly, dilatace a chybí odpověď na Valsalvův manévr. 21 1.4.3 Rtg kontrastní flebografie Flebografie je invazivní metoda, která zobrazuje hluboký žilní systém od hlubokých žil bérce po pánevní žíly a dolní dutou žílu. Poskytuje informace o přítomnosti a rozsahu obstukce, kolaterál, varixů a reflexu. Obvykle se provádí ve stoje, kontrastní látka se aplikuje do žíly na dorzu nohy a na úroveň kotníku se přikládá škrtidlo, které zabraňuje průtoku kontrastní látky do povrchových žil. Kontraindikací je akutní a chronické renální selhání, arteriální insuficience. 1.4.4 Izotopová flebografie Princip této metody je obdobný jako při rtg flebografii s tím rozdílem, že místo kontrastní látky se zde používá radiofarmakum (suspenze makroagregátu lidského albuminu). Výhodou metody je dobrá snášenlivost a provedení i v případech kontraindikace kontrastní látky. Anatomický obraz je však méně přesný než při rentgenovém vyšetření. 1.4.5 Pletysmografie Pletysmografie je jedna z nejstarších technik sloužící k vyšetřování cév a diagnostice žilní trombózy. Pulzace lze měřit na prstech jak u rukou, tak u nohou. Infračerveným světlem společně s žilní okluzí a snímači lze měřit průtok krve, v klidu i po zátěži. (PUCHMAJER, 2000). 1.4.6 Digitální subtrakční angiografie Digitální subtrakční angiografie nejdokonaleji zobrazuje cévy. Pod skiaskopickou kontrolou lékaři mohou provádět různé endovaskulární zákroky. 1.4.7 Angiografie dolních končetin Angiografií se kontrastně zobrazují tepny dolních končetin, břišní aorta a pánevní tepny. Jako kontrastní materiál se využívají jodové látky, které se rozdělují na vysoce osmolení (Telebrix) a nízkoosmolární (Hexabrix), který dráždí cévní stěnu méně a pacientem jsou lépe snášeny. Indikace pro provedení angiografie je II., III., a IV. klinické stádium 22 ICHDK. Kontraindikace vyšetření je neklid a nespolupráce pacienta a renální selhání, není-li možné možno provést dialyzační léčení. Angiografie se rozděluje dle způsobu provedení zobrazení tepen dolních končetin: - přímá punkční angiografie: přímým vpichem do a. femoralis se zobrazí tepny na vyšetřované dolní končetině. - nepřímá katetrizační angiografie: vpichem do a. femoralis v třísle se retrográdně zavádí speciální angiografický katétr, nejčastěji tzv. pigtail, obvykle nad odstupem renálních tepen a zobrazuje se břišní aorta s renálními tepnami, pánevní řečiště a tepenné řečiště obou dolních končetin. - translumbální aortografie: do bederní aorty se vstřikuje kontrastní látka a zobrazuje se aorta, pánevní řečiště a tepny dolních končetin. 1.4.8 Měření žilních tlaků Při přímém měření žilních tlaků se do žíly na dorzu nohy zavádí kanyla propojená s tlakoměrem a zapisovačem. Vyšetřovaný pacient stojí a měří se klidové hodnoty, poté provádí cvičení, spočívající ve stoupání na špičky nohou. Po skončení je pacient v klidu a zapisují se naměřené změny žilního tlaku. Při poruše žilního toku je snížení tlaku malé s rychlým návratem na původní hodnoty tlaku. 1.4.9 Magnetická rezonance (MR) a spirální výpočetní tomografie (CT) CT i MR jsou v dnešní době nákladné, však díky těmto zobrazovacím metodám je možné středně velké a velké cévy zobrazit v trojrozměrném provedení. MR – flebografie oproti CT je neinvazivní metoda bez kontrastní látky. 1.4.10 D-dimery Stanovení D-dimerů slouží k vyloučení žilní trombózy. D-dimery vznikají degradací fibrinu plazminem. Hodnoty mohou být ovlivněny zánětem, traumatem, infekcí, nádorovým onemocněním a hormonální antikoncepcí. D-dimery mohou být zvýšené až 4 měsíce po trombóze, proto nelze touto metodou diagnostikovat její časnou recidivu. (WIDIMSKÝ, 2002). 23 2 CHOROBY ŽIL DOLNÍCH KONČETIN Onemocnění žil je značně rozšířená problematika v naší populaci. Dominuje žilní varikozita a chronická žilní nedostatečnost. Tyto onemocnění způsobují bolest, otoky a vedou ke vzniku bércových vředů. Vážnější je již hluboká žilní trombóza, která ohrožuje člověka na životě embolizací do plic. Po prodělané flebotrombóze vzniká posttrombotický syndrom, kdy při ztíženém žilním návratu vzniká žilní hypertenze a následně žilní nedostatečnost. 2.1 Tromboflebitida Zánět žil je trombotické onemocnění s probíhajícím zánětem žilní stěny. Je značně náročné určit, zda v počátku byl zánět sterilní nebo infekční. Jedná se pouze o afekci povrchového žilního řečiště. 2.1.1 Patogeneze Vznik zánětu není mnohdy známý. Vzniká při sepsi, kožních zánětech, banálních infekcí, po tupém poranění i jako projev vaskulitidy. Častou příčinou je iatrogenní postižení, které je podmíněno iritací žilní stěny po podání nitrožilních substancí, aplikací venózních katétrů nebo kardiostimulačních elektrod. Nejasný původ nastává při autoimunitních onemocněních. 2.1.2 Klinický obraz Příznakem tromboflebitidy je zarudlost, bolestivost spontánně i na pohmat, teplé místo na kůži v oblasti žíly, která je postižena v délce několika centimetrů až decimetrů. Objevuje se otok, který společně s ostatními příznaky mizí do několika dnů až týdnů a zůstává pouze lehká pigmentace. Zánět se může objevit na více místech najednou, také se může šířit proximálně nebo distálně. Při proximální šíření po v. saphena magna na stehně do v. femoralis hrozí vznik trombózy hlubokých žil. (HRADEC, 2001). 24 2.1.3 Diagnostika Diagnostika se opírá pouze o lokální zánětlivé projevy. Pouze u většího rozsahu flebitid se vyšetřuje pomocí duplexní USG k vyloučení přestupu do hluboké žíly. 2.1.4 Terapie K zajištění prevence se doporučuje komprese či elastické punčochy, podání nesteroidních antirevmatik (př.: Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam aj.) a to celkově, nebo lokálně. Lokálně je možnost podání aplikované formy heparinu. V případě, kdy je lokalizován zánět vysoko na v. saphena magna a v. saphena parva, podává se antikoagulační léčbu (nejlépe nízkomolekulární heparin). Pokud jsou celkové známky vyššího zánětu (leukocytóza, horečky, zvýšená hladina bílkoviny v akutní fázi – CRP apod.), jsou navíc podána antibiotika, které nejsou v léčbě běžné, ale jsou optimální v případě podezření na infekční proces (nozokomiální infekce). V případě varikoflebitidy, je vhodná chirurgická incize a odstranění trombotických hmot. (KLENER. Pavel et al., 2006) 2.2 Tromboembolická nemoc (Flebotrombóza) Nejzávažnější onemocnění hlubokých žil se nazývá hluboká žilní flebotrombóza. Odhadovaná incidence onemocnění je 160-180 nemocných u 100 000 obyvatel za 1 rok. Se zvyšujícím se věkem výskyt stoupá, přičemž není významný rozdíl mezi muži a ženami. Žíly se naplňují částečně nebo kompletně trombem, jedná se o žíly dolních končetin a pánevní pleteně. Flebotrombózy se mohou opakovat, a tím se zvyšuje riziko uvolnění trombu, který může uzavřít plicní tepnu embolusem. Ohroženi jsou jedinci se získaným nebo vrozeným trombofilním stavem. Pokud je známa příčina vzniku, hovoří se idiopatickou flebotrombózu, není-li známa, jedná se o sekundární. Závažnost onemocnění spočívá v komplikacích ohrožující život (plicní embolie). Následkem onemocnění je vznik chronické žilní insuficience. 25 2.2.1 Patogeneze K tvorbě trombu mohou vést tři hlavní mechanismy. Jedná se o alteraci krevního toku, změnu koagulačních vlastností krve a poškození cévní stěny. Alterace krevního toku: Nejdůležitější ochranou endoteliálního povrchu je přiměřený tok krve, který zajišťuje odstranění a zředění vzniklých aktivovaných koagulačních faktorů. U imobilizované končetiny nastává snížená funkce svalové pumpy, která vyprazdňuje žilní sinusy. Nejčastěji tak dochází u imobilních pacientů, nemocných s kardiální insuficiencí, lidí se sádrovým obvazem, při dlouhé cestě dopravním prostředkem (cestovní trombóza). Změna koagulačních vlastností krve ve smyslu hyperkoagulace: Trombus vznikající v žilách se skládá z fibrinu, zachycených erytrocytů a malého množství trombocytů. Naopak trombus vzniklý v tepnách obsahuje velký podíl trombocytů a malé procento fibrinu. Trombóza vzniká poruchou rovnováhy mezi antitromboticky a protromboticky působícími faktory. Objevuje se při malignitách, vrozené a získané trombofilii, při hormonální kontracepci nebo hormonální substituční léčbě. Poškození cévní stěny: Cévní stěny v žilách jsou za normálních okolností tromborezistentní. Rizikové faktory při vzniku trombózy jsou vrozené či získané trombofilní stavy, imobilizace, hormonální léčba, věk nad 40 let, obezita, septické stavy, stavy po operacích, městnavá srdeční slabost, těhotenství. Nejohroženější cévy trombózou jsou venózní sinusy stehna a bérce. Při uvolnění trombu proximálním směrem vzniká plicní embolie. 2.2.2 Klinický obraz Příznaky flebotrombózy jsou nespecifické a mohou souviset s jinými onemocněními. Nejčastějším příznakem je bolest dolní končetiny, která se stupňuje při chůzi nebo ve svěšené poloze končetin, ale v menší míře přetrvává i v klidu v horizontální poloze. Lokalita bolesti nemusí odpovídat místu postižení. U distálního postižení mohou být potíže nad kolenem a u trombózy proximálních žil může být bolest v oblasti bérce. Otok je nejčastější příznak žilní trombózy. Unilaterální, vzniklý náhle s pocitem difúzního napětí se může objevit v různé lokalitě a míře, závisí na místě uzávěru cévy, někdy zcela chybí. Otok při flebotrombóze, varixech, ale také při chronické žilní 26 insuficienci se nazývá flebedém. Edém je primaleolárně a má cyanotické zbarvení, na rozdíl od lymfedému, který postihuje dorsum končetiny a má bělavé zbarvení. Otoky je důležité vždy vyšetřovat ve stoje. Přítomnost edému se dokumentuje měřením obvodem končetin ve stejné úrovni na kotníku, bérci a na stehně. Cyanóza, dilatace podkožních žil jsou další příznaky svědčící o onemocnění. Při lehčích formách onemocnění bývá končetina lehce namodralá, ale s progresí může být výrazně difúzní nebo skvrnité zbarvení celé končetiny. U žilních trombóz, na rozdíl od akutních tepenních uzávěrů, je končetina vždy teplá. Dilatace a zvýšená náplň podkožních žil pod místem uzávěru se u ležícího pacienta projevuje větší náplní žil na dorzu nohy. (VOJÁČEK, 2004). 2.2.3 Diagnostika Základem správné diagnostiky, je odebrání anamnestických dat. V rodinné anamnéze se jedná o tromboembolické nemoci u přímých příbuzných. V osobní anamnéze se zjišťuje přítomnost maligních onemocnění, rizikových faktorů flebotrombózy, úraz nebo imobilizace končetiny, užíváni hormonální antikoncepce, substituční léčby, těhotenství, déletrvající cestě, větší chirurgický zákrok, varixech, obezitě, kouření, dlouhodobé upoutání na lůžko anebo sedavá zaměstnání. Rychlost venózního toku se vyšetřuje na základě Dopplerova principu. Porovnávají se nálezy na obou končetinách. Vyšetření prokáže překážku v žilním řečišti, ale ne její povahu. Průchodnost vyšetřovaného úseku se zjišťuje pomoci duplexní USG. Kompresivní metodou se vyhodnocuje, zda je stlačená žíla průchodná. Dojde-li k negativní duplexní USG nebo je podezření na útlak v pánvi volí se pro diagnostiku magnetická rezonance. Tato metoda je používaná u těhotných žen a u pacientů s předpokládanou ilickou či kavální trombózou. Při podezření na syndrom útlaku u ileofemorálních trombóz se přistupuje k CT flebografii a spirální CT. Izotopová flebografie nejlépe detekuje proximálně uložené tromby. Nevhodná je pro oblast bérce. Přítomnost D-Dimerů v krvi může svědčit o tromboembolickém ději v organismu. (HERMAN, 2011). 27 2.2.4 Terapie V akutní fázi flebotrombózy je prioritní zástava růstu a rozpuštění trombu s následnou prevencí vzniku plicní embolie. Mechanickou prevencí se rozumí polohovaní postižené končetiny do zvýšené polohy, správné používání kompresivních bandáží, jako jsou elastická obinadla nebo kompresní punčochy. Vzácně se přistupuje k intermitentní pneumatické kompresi. Za nejdůležitější prevencí progrese trombózy se považuje včasná rehabilitace. V oblasti farmakoterapie se za nejúčinnější prostředek v prevenci a léčbě trombózy považují nízkomolekulární hepariny (LMWH – low – molekula – weight heparin). Výhodou těchto prostředků je, že nepronikají placentou ani do mléka a je možné je aplikovat i těhotným a kojícím ženám. Pacienti s renální insuficiencí nebo selháním je prodloužený biologický poločas, protože eliminace nízkomolekulárních heparinů z organismu probíhá renální cestou. K trombolytické léčbě by se mělo přistupovat do 3 dnů od vzniku trombu. Využívá se u mladších jedinců s ileofemorální trombózou. Využívaným trombolytikem je tkáňový aktivátor plazminogenu, který se podává kontinuálně do popliteální žíly katétrem zavedeným pod ultrazvukem. Doba aplikace se pohybuje v rozmezí 2 až 4 dnů. Kontraindikace nastává u gravidních žen, po porodu v předchozích 2 týdnech, u sepsí, diabetické retinopatie, po cévních mozkových příhodách v posledních měsících, u arteriální hypertenze nad 200 / 100 mmHg, hemoragické diatézy, lumbální punkce v posledních 2 týdnech, jakákoli operace, recentní punkce tepny v předchozích 7 dnech a přítomnosti rizika krvácení do GIT. Nejčastějším přípravkem v perorální antikoagulační terapii je kumarin, jenž blokuje účinek vitamínu K. Zastupitel kumarinů v nepřímých perorálních antikoagulancií se nazývá Warfarin. Vrcholná koncentrace Warfarinu nastává za 90 minut po jeho požití a poločas rozpadu se počítá na 36 – 42 hodin. V krvi je vázán na plazmatické proteiny, nejvíce na albumin. Denní dávkování je 2 – 10 mg. Odpověď organismu může být různá. Je ovlivněna přidruženými chorobami, medikací, genetickými faktory a stravou. Pokud má pacient jídelníček bohatý na vitamín K, musí se počítat se snížením účinku léku. Naopak při potravě chudé na vitamín K, při malabsorpci tuků nebo při užívání společně s antibiotiky je vysoký účinek Warfarinu. Účinek koagulace warfarinem v organismu se sleduje pomocí INR v krvi. Terapeutické hodnoty by se měly pohybovat v rozmezí 2, 0 – 3,0. 28 Po vyléčení flebotrombózy je vysoké riziko recidivy, proto léčba probíhá i nadále, obvykle 3 – 12 měsíců. Jedinci s trombózami v nezvyklých lokalitách, s rekurentními trombózami, při trombofiliích se zvažuje léčba doživotní. Chirurgická léčba se provádí u pacientů s kontraindikací trombolytik. Jedná se o ženy po porodu, pacienty s trombózou ve v. saphena magna s přechodem do hlubokého žilního systému a u čerstvých izolovaných ilických trombóz. V rizikových situacích jako je například vlající trombus se zavádí kavální filtr, který slouží jako překážka v průniku trombu do plic. Zavádí se v. femoralis do dolní duté žíly. Filtr je trvalý či odstranitelný. (WIDIMSKÝ, 2002), (KLENER. Pavel et al., 2006). 2.3 Varixy dolních končetin Častým onemocněním v naší populaci jsou varixy žil dolních končetin. Dilatovaná, povrchově uložená žíla se nazývá varix. Objevuje se v podobě kosmetické vady, ale může také přecházet až do chronické žilní nedostatečnosti a bércových vředů. Spontánně dilatované žíly jsou označovány jako primární. Za příčinu vzniku se považuje méněcennost žilní stěny. Na počátku je genetická predispozice a k vlastní manifestaci dochází zevními provokačními vlivy (těhotenství, obezita, věk, hydrostatické přetížení). Za sekundární varixy se považují ty, ve kterých vznikla překážka, což je nezkanalizovaná flebotrombóza nebo angiodysplazie s případnými arteriovenózními zkraty. Tímto onemocněním jsou postiženy častěji ženy a prevalence stoupá věkem. (ČÍŽEK, 2012). 2.3.1 Patogeneze Vrozená nebo získaná méněcenná struktura cévní stěny stojí za vznikem primárních varixů. Pevnost cévní stěny je ovlivněna typem kolagenu, v tomto případě se jedná o defektní typ. Na vzniku varixů se podílí také dysfunkce chlopní s gravitačním vlivem, kdy dochází k přeplnění venózní části řečiště. Žilní hypertenze vzniká při inkompetentní chlopní. Při hypoxii se aktivují endotelie, ty zvyšují adherence leukocytů ke stěně a následně uvolňují volné kyslíkové radikály, které poškozují tkáně. 29 Společně zodpovědný je i věk, hormonální vlivy, zvýšený hydrostatický tlak při obezitě, dlouhém stání a zácpě. Sekundární varixy vznikají jako následek zhoršení žilní drenáže hlubokým systémem po prodělané trombóze. (HORKÝ, 2003). 2.3.2 Klinický obraz Subjektivní potíže spočívají v únavě dolních končetin při stání nebo dlouhé chůzi s křečemi a pocitem tíhy. Na bérci a stehně je jak viditelná, tak hmatatelná varikózně změněná v. saphena parva a v. saphena magna. Dále se určují intradermální varixy, varixy bočních větví a varixy kmenové. 2.3.3 Diagnostika Pacient se vyšetřuje ve stoje a vždy se porovnává postižená končetina se zdravou. Kůže může mít změny v barvě, pigmentaci, teplotě, kožním turgoru a stavu ochlupení. Otoky jsou většinou viditelné. Zhodnocuje se kvalita otoku, pokud je otok tuhý může se jednat o lymfedém. Palpací tepen se zjišťuje, zda je přítomna pulzace. Pokud se nenachází nebo je slabá, měří se hodnota periferních arteriálních tlaků pomocí tužkového dopplerometrického přístroje. Perthesův test spočívá v zaškrcení stehna, nemocný pochoduje na místě a sleduje se, zda se varixy vyprazdňují. Pokud ano, je hluboký žilní systém průchodný. Nejspolehlivější vyšetřovací metoda v diagnostice varixů je duplexní USG společně s dopplerovskou sonografií. Společně mohou určit směr toku krve, posoudit homogenitu barevného signálu a změřit průměr žíly. Zjišťuje se okluze hlubokých žil a rekanalizuje se lumen po prodělané trombóze. Ve speciálních případech se přistupuje k flebografii, která zobrazuje anatomii cévního řečiště, ale není schopna ukázat funkci žilního systému. Další nevýhodou flebografie je invazivní přístup společně s aplikací kontrastní látky. Venózní okluzivní pletyzmografie měří venózní kapacitu žil, určuje změny objemu po náplni žil při blokádě manžetou tonometru, po uvolnění charakterizuje maximální žilní odtok. 30 2.3.4 Terapie Varikóza lze léčit konzervativně nebo radikálně. Konzervativní léčba spočívá v dodržování režimových opatření, podávání venotonik a kompresivní terapií. U počínajících varixů by se měl nemocný vyvarovat dlouhého stání, zapojovat svalovou pumpu na dolních končetinách, při sezení pohybovat nohou, cvičit a chodit na časté procházky. Všichni nemocní by měli dbát na redukci nadváhy, minimalizovat dlouhé stání či sezení. Pravidelné užívání venotonik zlepšuje stav mikrocirkulace v končetinách. Tyto léčiva se řadí do heterogenní skupiny, která zmírňuje žilní hypertenzi, působí na alterovaný metabolismus žilní stěny a ovlivňují mikrocirkulaci zrychlením lymfatické drenáže. Kompresivní terapie je nedílnou součástí v léčbě varixů a žilní insuficience. Správně provedené komprese za pomoci obinadla působí většině pacientů problémy, proto raději přistupují ke kompresním punčochám. (KLENER. Pavel et al., 2006). Skleroterapie je radikální metoda, provádějící se pod ultrazvukem. Do varixu se pomocí jehly a stříkačky aplikuje pěnový sklerotizans, který navodí chemické poškození a zánět. Následkem dojde ke slepení žilních stěn a uzavření varixu. Po zákroku je nutné končetinu bandážovat, aby se zabránilo zpětnému toku krve a opětovnému vyklenutí. Doporučená doba komprese je 3 – 6 týdnů. Cílem chirurgické terapie šetřen reflexních míst a odstranění nedomykavých úseků. Zachovávají se velké safeny, kdyby byly v budoucnu potřebné pro arteriální přemostění při bypassech. (KARETOVÁ 2007) 2.4 Chronická žilní insuficience Nejčastější komplikace žilní varikozity je chronická žilní insuficience. Chronická žilní insuficience je stav, kdy žilní onemocnění v dolních končetinách provází chronická stáza a je zvýšen tlak v žilách. 2.4.1 Patogeneze Žilní nedostatečnost je klinický stav postihující povrchní i hluboké žíly. Vzniká vzestupem žilního tlaku, který je následkem chlopenní inkompetence, obstrukcí hlubokého žilního řečiště a refluxu. Faktory ovlivňující vznik nedostatečnosti jsou chlopenní insuficience s refluxem a selhání svalové pumpy. U kompenzované formy 31 onemocnění je výrazně změněná velká safena s těžkým refluxem a nejsou zde kožní změny. Svalová pumpa se v tomto případě se dokáže vypořádat s objemovým přetížením. Když svalová pumpa nevyprazdňuje rezervoár žil, vznikají kožní změny jako následek chronické žilní hypertenze. 2.4.2 Klinický obraz Prvotní pocit napětí v končetinách má za následek kožní změny a otoky, které nereagují na delší polohu vleže. Pocity v končetinách jsou popisovány jako tlak, tíha nohou, pálení při dlouhém stání či sezení a noční křeče. Dalšími známkami nedostatečnosti jsou podkožní tkáňové fibrózy a ulcerace, kožní hyperpigmentace. 2.4.3 Diagnostika Klinickým vyšetřením lze snadno diagnostikovat chronickou žilní insuficienci. Základem vyšetření jsou klinické změny inspekcí a palpitací. U příznaků a klinického nálezu je důležitý údaj o přítomnosti varixů a prodělané žilní trombóze. Upřesnění onemocnění lze dopplerovským vyšetřením a duplexní ultrasonografie. Příznivější prognóza onemocnění je při lokalizaci insuficience pouze v oblasti povrchových žil, než při postižení hlubokých žil. (KLENER. Pavel et al., 2006). 2.4.4 Terapie: Součástí terapie je změna životního stylu – redukce nadváhy, péče o vyprazdňování, přiměřený pohyb, nepoužívat ke koupeli horkou vodu a elevace končetiny ve dne i v noci společně s kompresivní metodou. Z medikamentózní léčby se využívají venofarmaka. V poslední řadě se přistupuje k chirurgickému řešení. (PUCHMAJER, 2000). 2.5 Choroby lymfatických cév - Lymfedém Lymfedém je všeobecně otok vyskytující se na končetinách vznikající při nedostatečném odtoku lymfy v důsledku primární či sekundární poruchy mízního sytému. Onemocnění častěji postihuje ženskou část populace. Ročně je diagnostikováno 40 nových případů primárního lymfedému na 100 000 obyvatel. Při poruše vývoje 32 mízních cév se hovoří o lymfedému primárním. Onemocnění je nevyléčitelné, ale včasnou léčbou je možné významné zpomalení progrese. Vrozený lymfedém se vyskytuje časně po narození nebo ve věku puberty. Jedná se o deficitní vývoj mízních cév – hypoplazii mízních kapilár a prekolektorů. Sekundární lymfedém vzniká nejčastěji při chorobách vedoucích k poruše mízních cév a uzlin např. nádorové onemocnění, při rozsáhlých chirurgických výkonech, ozařování či zánětech, vedoucích k poruše mízních cév a uzlin. Lymfedém dolní končetiny se nejvíce tvoří po opakovaných erysipelech a při tumoru v malé pánvy. Otok bývá pouze na jedné končetině. Možnosti uzdravení jsou závislé na základním onemocnění. 2.5.1 Klinický obraz Samotný otok je zprvu nenápadný, bledý, měkký, bez známek bolesti, umístěný na periferii. V případě delšího klidového režimu má tendence ustupovat. Po delší době se ale otok zvětšuje a tuhne. Začnou se tvořit záhyby a převisy, končetina se deformuje, v některých případech až do velkých rozměrů a vzniká elefantiáza. Končetina je těžká, hůře ovladatelná. Pacient postižený lymfedémem má zvýšené riziko mykóz v oblasti nehtů a prstů, který může zhoršovat otok a být vstupní bránou pro další infekce. Nejčastější komplikací jsou kožní infekce jako erysipel, lymfangoitida nebo zarudnutá bolestivá ložiska provázené zvýšenými teplotami. Dlouhotrvající lymfedém může vyústit až do lymfangiosarkomu. (PUCHMAJER, 2000). 2.5.2 Diagnostika Stanovení správné diagnózy lze za pomoci klinického vyšetření a odebrané anamnézy. Zjišťují se předchozí operace zasahující do lymfatických uzlin, traumata, kožní změny, ozařování, pobyty v tropických oblastech. Lymfoscintigrafie představuje neinvazivní metodu zhodnocující funkci lymfatických cév. CT vyšetření upřesňuje případný blok lymfatické drenáže a vylučuje primární maligní onemocnění. Důležité místo v diagnostice má magnetická rezonance. Neinvazivním způsobem zobrazuje strukturu končetin, posuzuje množství tekutiny a tuku v jednotlivých vrstvách tkání a rozlišuje typy edémů. 33 2.3.4 Terapie Léčba lymfedému je celoživotní a obtížná. Základním ošetřením postižených oblastí se využívá manuální lymfodrenáž. Léčba probíhá v několikatýdenních cyklech a jejím podkladem je přesun tekutiny z edematózní tkáně do oblasti bez lymfostázy. Manuální lymfodrenáž se kombinuje s kompresivní bandáží, přikládající se po jejím ukončení k udržení redukce edému. Jako alternativa manuálních masáží se využívá intermitentní pneumatická komprese. Nafukující masážní boty a návleky umožnují postupný náfuk jednotlivých vzduchových komor a vytvoření tlakové vlny. Medikamentózní léčba spočívá v podávání preparátů ze skupin venofarmak obsahující flavonoidy, kalcium dobesilát a benzopyrony. Antibiotika se využívají k léčbě akutních kožních zánětů, především erysipelu. Chirurgické výkony jsou indikovány u pacientů, u kterých konzervativní postupy nepřinášejí efekt nebo jako jejich doplněk. Resekce postižených částí pokožky a odstranění lymfatické tkáně je nejjednodušší technikou chirurgického výkonu. Další možností je mikrocirkulační rekonstrukční technika, kde se využívá přenesených autologních lymfatických cév nebo žilního bypassu. Pacient s lymfedémem vyžaduje opakovanou psychologickou pomoc a řádnou edukaci, která spočívá v poučení pacienta, aby postižené plochy nevystavoval slunečnímu světlu a horkému prostředí. Prevencí se zabrání infekci a je vhodné využívat fyzioterapii. Důležité je vhodné navázání důvěry, jelikož léčba je dlouhodobá a je nutné celkový stav optimalizovat. (KLENER. Pavel et al., 2006). 34 3 CHOROBY TEPEN DOLNÍCH KONČETIN 3.1 Ateroskleróza Ateroskleróza je nejčastější příčinou tepenných chorob – ischemické choroby dolních končetin, ischemické choroby srdeční, mozkových cévních příhod, tepenných aneurysmat, stenóz renálních tepen. Dlouhodobě probíhající degenerativní proces, jehož podstatou je ukládání aterogenních látek, zejména lipidů ve stěně tepny. Rizikové faktory aterosklerózy se dělí na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné se řadí věk, dědičnost a pohlaví. Tímto onemocněním jsou častěji postiženi muži. Ovlivnitelné faktory jsou kouření, tepenná hypertenze, nedostatek pohybu, obezita, stres, hypercholesterolémie a DM 2. typu. Mortalita na aterosklerózu klesá v ČR od devadesátých let, však je stále vyšší, nežli v sousedním Rakousku či Německu. 3.1.1 Diagnostika Zjištění aterosklerózy v počátku onemocnění není klinicky možné. Stenózu nebo uzávěr tepen povrchově uložených lze diagnostikovat i u asymptomatických klinickým vyšetřením. Podezření je patrné při kumulaci rizikových faktorů. Rozšíření intimomediální vrstvy, velké pláty a stenózy lze na velkých povrchových tepnách zjišťovat pomocí ultrasonografického vyšetření. Při běžném RTG či USG vyšetření lze zjistit typické aterosklerotické kalcifikace v tepnách. Přesné množství vápníku v tepně umožní CT vyšetření. Substituční arteriografie, zjišťuje zúžení lumen tepen, pláty, stenózy a uzávěry. V praxi se většinou diagnostikují až pokročilá stádia aterosklerózy. (HRADEC, 2001). 3.1.2 Terapie Jako vhodná prevence i léčebně řízená péče je správné nastavení životosprávy, tedy určení vhodnosti druhu pokrmů a jejich množství – tj. doporučená denní dávka (luštěniny, obiloviny, ovoce, ryby aj.), omezení nežádoucích potravin (tučné a přepálené pokrmy). 35 Vhodné je pacienta také edukovat o fyzické aktivitě a zanechání kouření. Mnohdy je však nutné nastavení farmakoterapie. U zvlášť ohrožených osob se podává protidestičková léčba – běžná je kyselina acetylsalicylovou 100 mg denně. (KLENER. Pavel et al., 2006). 3.2 Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) ICHDK je chronický patologický proces vedoucí k postupnému zúžení, uzávěru tepen a k nedostatečnému prokrvení končetiny. Nejrozšířenější změny bývají na a. femoralis v adduktorovém kanálu. Postiženy však bývají i další tepny dolních končetin. Onemocnění je v 90-95% příčinou aterosklerózy. Postupným rozvojem choroby se postižení zvětšuje. Starší osoby mají významně postižené i bércové řečiště. Onemocnění má 4 stádia: I. stádium – asymptomatické: Pacient je bez obtíží, onemocnění se projevuje pouze auskultačním nálezem šelestů nad tepnami a pokles periferních tlaků. Stenózy jsou hemodynamicky nevýznamné. II. stádium – klaudikační: Objevují se intermitentní klaudikace. Nemocný se musí po určité ušlé vzdálenosti pro bolesti v lýtkách zastavit. IIa: klaudikační vzdálenost je delší než 200 metrů. IIb: klaudikační vzdálenost je kratší než 200 metrů. III. stádium – klidových bolestí: Bolesti se objevují zpravidla v noci v horizontální poloze. IIIa: dopplerovský kotníkový tlak je vyšší než 50mmHg. Tato fáze přechází po léčbě, někdy však i bez léčby, zpět do II. stádia. IIIb: poststenotický kotníkový tlak je pod 50mmHg. Toto stádium plynule přechází do IV. stádia. IV. stádium – vznik trofických defektů na dolních končetinách IVa: ohraničená nekróza často vzniká přímo z II. stádia po poranění prstů nohy bez předchozích bolestí. Má vyšší průtok a lepší prognostické podmínky pro zhojení. IVb: vzniká plynule z III. stádia. Plošnější defekty mají tendenci k šíření. 36 3.2.1 Klinický obraz Primárním projevem onemocnění je intermitentní lýtková klaudikace v jedné, nebo obou končetinách. Rychlá chůze, chůze ze zátěží nebo do kopce značně zkracuje klaudikační vzdálenost. Klaudikace se obvykle neprojevují u nemocných s omezenou pohyblivostí z příčiny jiné choroby. Končetina u ICHDK může být bledá a chladná. V pozdější fázi onemocnění se objevují klidové ischemické bolesti, kůže na končetině je tenká a ochlupení na prstech bývá řídké. Při elevaci končetiny nebo při poloze vleže je kůže bledá, při svěšení nohy červená nebo lividní. Po drobném poranění (otlak, interdigitální mykóza či střihání nehtů) vznikají kožní defekty, nekrózy nebo gangréna, která se může šířit proximálně. (ZWEIFLER, 1993). 3.2.2 Diagnostika Anamnesticky bývá často pozitivní rodinná anamnéza. Pátrá se po přítomnosti ICHDK, ICHS, cévních mozkových příhodách a DM v rodině. V osobní anamnéze se zjišťuje přítomnost rizikových faktorů aterosklerózy. Při nynějším onemocnění se ptáme na bolest, jednak klaudikační a o bolest klidovou, která je přítomna v pokročilém stádiu choroby. Při fyzikálním vyšetření aspekcí je výrazná bledost končetiny, nacházející se při pokročilé ICHDK, důležité je však provést stranové porovnání jedné končetiny s druhou. Cyanóza svědčí pro velmi pokročilou ischémii, kdy dochází ke stagnační hypoxii. Trofické změny na dolních končetinách jsou dalším příznakem choroby. Ve IV. Stádiu se objevuje nekróza, která je schopna se infikovat a přejít do stádia suché nebo vlhké gangrény. Změny jsou lokalizovány akrálně v okolí prstů. Při pokročilé ischémii vymizí ochlupení, nehty jsou lomivé a nerostou. Palpací pulzu se určuje lokalizace obliterace nebo těsné stenózy, které jsou lokalizovány proximálně od místa nehmatné pulsace. Nejčastější uzávěr bývá na již zmíněné a. femoralis, kde je pulsace hmatná v třísle avšak v podkolenní jamce nikoli. Palpuje se oboustranně, aby se posoudilo souměrnost tepů. V podkolenní jamce se hmatá a. poplitea. Za vnitřním kotníkem a. tibialis posterior, uprostřed mezi kotníky a. tibialis anterior, na dorzu nohy a. dorsalis pedis, před zevním kotníkem a. fibuláris. Oslabené pulzace znamenají zúžení tepny, vymizení tepu znamená uzávěr tepny nad místem palpace. Je-li při vyšetření pacienta auskultací přítomen šelest nad velkými tepnami, svědčí to o zúžení tepny. Poslech probíhá v klidu i po námaze. 37 Při diagnostice se využívá polohový zátěžový test, který ukazuje zkrácenou dobu cvičení a zblednutí kůže na dolní končetině. Po svěšení končetin je prodloužená doba začátku a kompletního zčervenání nohy. (KLENER. Pavel et al., 2006). Nejdůležitější pomocné vyšetření v diagnostice tepenného uzávěru je dopplerovské vyšetření tepen dolních končetin. Pomocí klinického, dopplerovského vyšetření a duplexní ultrasonografie se u většiny pacientů podaří stanovit správnou diagnózu, lokalizovat obliteraci a stanovit závažnost funkční poruchy. (ZIMOLOVÁ, 2014). 3.2.3 Terapie Základem terapie je optimalizace celkového stavu ve smyslu srdeční kompenzace, kompenzace DM, dosažení optimálních koncentrací lipidů, snížení tělesné hmotnosti a krevního tlaku. Podmínkou úspěšnosti léčby je zanechání kouření. Nemocný se opakovaně edukuje o nebezpečí aktivního i pasivního kouření. Důležitou součástí léčby je pravidelné a trvalé cvičení s postiženými končetinami, zejména trénink chůze. Doporučuje se chůze 2 hodiny denně nebo cvičení podobné polohovému zátěžovému testu. (VOJÁČEK, 2012). Protidestičková léčba příznivě ovlivňuje průběh ICHDK i ostatní kardiovaskulární onemocnění. Základem je kyselina acetylsalicylová nebo Clopidogrel. Vazoaktivní léky příznivě ovlivňují průběh onemocnění a prodlužují klaudikační vzdálenost o 30-50%. V případě, že se klinický stav pacienta nelepší, klaudikační vzdálenost se zkracuje nebo je-li přítomna kritická končetinová ischémie, přichází v úvahu chirurgická nebo katetrizační léčba. Při neúspěchu léčby se přechodně podávají vazoaktivní látky v pomalých intravenózních infuzích. Při infúzi musí byt pacient přikrytý, aby se předešlo tepelným ztrátám, a nesmí klesat krevní tlak. V přítomnosti zánětlivé reakce jsou indikována širokospektrá antibiotika. Proti bolestem se podávají analgetika, později je nutná opiátová léčba. Důležité je pečlivé ošetřování defektů a gangrén. Pokud je na končetině neovlivnitelná gangréna, včasná amputace zabrání velkému utrpení. (KLENER. Pavel et al., 2006). 38 Perkutální transluminální angioplastika tepen dolních končetin (PTA): PTA je invazivní léčebný postup, který odstraňuje zúžení a uzávěry tepen balónkovým katétrem. Výkon je pro pacienta méně zatěžující než operace v celkové anestezii. Kromě nejčastěji používané PTA periferních tepen se provádí PTA renálních tepen, tepen aortálního oblouku, PTA dialyzačních shuntů a PTA žil. Indikaci PTA periferních tepen jsou ICHDK (stádium >IIa), stenózy tepen, některé uzávěry tepen, léze tepny nad plánovaným bypassem pro zlepšení přítoku do bypassu, stenózy bypassu. Kontraindikace pro PTA je neklidný a nespolupracující pacient, nepřítomnost pahýlu povrchní stehenní tepny, příliš dlouhé uzávěry, u kterých dochází k časté a časné reokluzi. Balónkový katétr se zavádí do tepny po vodiči přesně do místa zúžení nebo původního uzávěru, kterým se proniklo vodičem. Balónkový katétr se nafoukne směsí kontrastní látky a fyziologického roztoku a ponechá se 1 – 3 minuty působit. Výsledek dilatace se opět zkontroluje nástřikem kontrastní látkou. Celé vyšetření probíhá pod rentgenovou kontrolou. Stenty: Stenty jsou kovové, obvykle z oceli, niklu a tantalu, síťovité výztuže vnitřku cév zavádějící se perkutánně. Stenty expandibilní jsou zaváděny na balónkovém katétru a jsou roztaženy jeho insulflací. Samoexpandibilní stenty jsou stlačeny ve speciálním katétru, po jehož stažení dochází k jejich rozvinutí. Indikace implantace stentů se rozděluje na primární a sekundární. Primární stentování probíhá implantací stentu bez předchozího selhání klasické PTA, u uzávěrů pánevních tepen a u PTA karotid. Sekundární indikace zahrnuje situaci, kdy výsledek PTA byl neuspokojivý (značná disekce stěny tepny, výrazná reziduální stenóza, která se nepodařila odstranit ani balónkovým katétrem). Komplikace po implantaci stentů spočívá v trombóze stentů, pozdní reokluze v důsledku vrůstání myointimální tkáně do stentu a migrace stentu při jeho nedostatečné expanzi. Vzácně mohou vznikat infekce tepny a pseudoaneuryzmata. (PUCHMAJER, 2000). 39 Chirurgická léčba ICHDK: U chronických obliteraticních tepenných lézí se provádí přemostění uzávěru (bypass), vzácněji endarterektomie. Bypass: Bypassy se implantují dle lokalizace tepenného uzávěru proximální nebo distální anastomóze. Jako materiál pro bypass mají největší význam autologní venózní štěpy. Není-li žíla k dispozici, je využit materiál z umělé hmoty např. teflon či dacron. Předpokladem funkčního a průchodného bypassu je dobrý přítok a odtok krve. Někdy je nutné zlepšit přítok do bypassu provedením PTA pánevní tepny. Endarterektomie: Endarterektomie je přímé odstranění intimy s aterosklerotickými hmotami, novou vnitřní plochu představuje medie, která se později reendotelizuje. Indikace je pouze u krátkých segmentárních stenóz a obliterací. (KLENER. Pavel et al., 2006). 3.3 Akutní uzávěry tepen dolních končetin Akutní ischémie tepen dolních končen je náhle vzniklá porucha prokrvení končetiny, která pokud není rychle odstraněna, vede k ireverzibilním změnám distálně od tepenného uzávěru a pacienta ohrožuje nejen ztrátou končetiny, ale i na životě. Uzávěry tepen jsou způsobeny akutní trombózou nebo embolií periferní tepny. Akutní trombotický uzávěr vznikne s již preexistující aterosklerózou tepen, kdy trombotický uzávěr nasedne na aterosklerotický plát při zpomaleném toku krve. Z traumat vedoucích k uzávěru tepny připadají v úvahu střelná poranění a dislokované fraktury. Iatrogenní poškození při punkcích a katetrizacích jsou poměrně časté. Akutní uzávěry tepen dolních končetin mohou vést k ohrožení končetiny v závislosti na velikosti postižení tepny a oblasti, kterou zásobuje. Uzávěry je nutno včas léčit, aby nedošlo ke vzniku kompartmentového syndromu. Je třeba na tyto případy nahlížet, jako na život ohrožující stavy. Vznikne-li akutní aortoilický uzávěr, je třeba zahájit léčbu do 6 hodin. V případě subakutních příznaků, jak tomu bývá u periferně lokalizovaných tepenných uzávěrů, má velký význam včasná diagnóza a léčba. Tromboembolické uzávěry a. poplitea lze rozpustit trombolýzou do 4-6 týdnů, uzávěry bércových tepen do 2-3 týdnů. 40 3.3.1 Klinický obraz Klinický obraz imponuje jako akutní zhoršení ICHDK. Akutní embolický uzávěr vzniká u zcela intaktních periferních tepen a dochází ke vmetení krevní sraženiny do tepen dolních končetin. Periferní embolizace může upozornit na jiné probíhající onemocnění (akutní infarkt myokardu nebo asymptomatické aneuryzma břišní aorty). V klinickém obraze jde o náhle vzniklou ICHDK. Hlavním příznakem akutního tepenného uzávěru je silná bolest, obvykle distálně od místa uzávěru. Končetina je bledá, někdy bledě mramorovaná, později cyanotická. Pulzace pod místem uzávěru zcela vymizí. Trvá-li ischémie několik hodin, objevují se parestezie a anestezie, svalové obrny a celkové vyčerpání organismu, končící oběhovým selháním. Pro zhodnocení stavu končetiny platí pravidlo šesti „P“. Příznaky akutního tepenného uzávěru začínají v anglickém jazyce na P, proto se hovoří o 6P: Pain – Bolest Paleness – Bledost kůže Pulselessness – Vymizení pulzací Paresthesias – Porucha čití Paralysis – Svalové obrny Prostration – Celkové vyčerpání organismu 3.3.2 Diagnostika Stanovení diagnózy lze většinou na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Přibližnou lokalizace uzávěru lze zjistit palpací pulzu. Informace o tíži ischemie se získává měřením periferních tlaků dopplerovským detektorem. Duplexní ultrasonografie zobrazuje vnitřní lumen tepny, čímž přispívá k diferenciální diagnóze embolie či trombóze. Vyšetření precizně lokalizuje tepenný uzávěr trombem nebo embolem. Nejpřesnější morfologické údaje o lokalizaci a rozsahu tromboembolických uzávěrů poskytuje arteriografie. (ČEŠKA, 2010). 41 3.3.3 Komplikace Při ischémii dolní končetiny se uvolňuje myoglobin, kalium a vodíkové ionty a dochází k nekrotické rhabdomyolýze. Uvolňované komponenty způsobují myoglobinurii s akutním renálním selháním, hyperkalémii, metabolickou acidózu a poruchy srdečního rytmu. Při náhlém uzávěru tepny nastává těžká ischémie tkání a pacienti jsou ohroženi amputací. 3.3.4 Terapie Při podezření na akutní uzávěr tepen dolních končetin aplikuje se pacientovi plná antikoagulační dávka heparinu, aby se zabránilo rozšiřování trombózy a další embolizace. V terapii je důležitý klid končetiny a zabránit její prochladnutí nebo poškození kůže. Zahajuje se léčba přidružených onemocnění, pokud to však neoddálí revaskularizaci. Pacient dostává intravenózně analgetika. Zásadně nikdy intramuskulárně, protože hrozí nebezpečí krvácení při trombolytické léčbě. Forgartyho tromboembolektomie: Metodou Forgartyho tromboembolektomie lze nejrychleji zprůchodnit uzavřenou tepnu. Jedná se o chirurgický postup v lokální nebo celkové anestezii vyžadující arteriotomii. Operační embolektomie pomocí Forgartyho katetru se provádí u velkých embolií centrálních tepen, jako je aortální bifurkace a větvení pánevních či stehenních tepen. Starší tromby a emboly adherují ke stěně tepny a nelze je Forgartyho katétrem extrahovat, proto se k výkonu přistupuje pouze v případě čerstvých uzávěrů. Vše probíhá bez rentgenové kontroly, což může mít za následek poškození tepny. Trombolýza: Trombolýza se rozlišuje na systémovou a lokální. Systémová (intravenózní) trombolýza: Úspěšnost léčby periferních tepenných uzávěrů pomocí intravenózně podaného tkáňového aktivátoru plazminogenu závisí na lokalizaci a stáří uzávěru. Systémové podání fibrinolytika vyžaduje poměrně vysoké dávky, což může způsobit relativně časté krvácení jakékoli lokalizace. Kontraindikací podání trombolytika jsou těžká arteriální 42 hypertenze, cévní mozková příhoda v období kratším 6 měsíců, vředová choroba gastroduodenální, hemoragické diatézy, úrazy v posledních 14 dnech, větší chirurgické zákroky v posledních 4 týdnech, přítomnost trombu v levém srdci, kde hrozí embolizace do velkého oběhu. Relativní kontraindikací jsou aplikace intramuskulární injekce v posledních 2 týdnech, pokročilá jaterní či renální onemocnění a věk nad 65 let, kde stoupá riziko intracerebrálního krvácení. Lokální (intraarteriální) trombolýza: Lokální trombolýza se principiálně dělí na kontinuální a akcelerovanou. Při lokální kontinuální trombolýze se infunduje fibrinolytikum katétrem s postranními otvory do tepny, nejlépe však přímo do uzávěru tepny, aby finrinolytikum neunikalo kolaterálami. Kontroly jsou prováděny v rozmezí 4-24 hodin s postupným posouváním katétru do trombu. Do zavaděče je společně s trombolytikem podáván heparin, aby bylo zabráněno reokluzi během trombolýzy a perikatetrové trombóze. Po zprůchodnění tepny se odstraňuje stenóza tepny balónkovou dilatací event. implantací stentu, čímž se odstraní vlastní příčina uzávěru. Lokální akcelerovaná trombolýza je podporována mechanickými účinky na trombus, čímž dochází k jejímu urychlení. Během výkonu se proniká příslušným katétrem tromboembolickým uzávěrem s postupnou infiltrací okluze fibrinolytikem. Využívá se tzv. mikroporózní balónkový katétr s malými otvory v balonku, který se plní roztokem trombolytika a proniká těmito póry do okolního stlačeného trombu. Perkutální tromboembolextrace (PTEE), perkutánní aspirační tromboembolektomie: Metoda, při které se odstraňují tromby a emboly z tepny odsáváním za pomoci katétru spojeném s podtlakovou dutinou. Jednoduché instrumentárium představuje tenkostěnný aspirační katétr spojený s 50 ml injekční stříkačkou. Podtlak v injekční stříkačce nasává do katétru a injekční stříkačky tromby a emboly. PTEE se indikuje u čerstvých, k cévní stěně neadorujících, trombů a embolů. U starších obliterací je možnost provedení aspirace a extrakce až po infiltraci a uvolnění trombolytikem. Výhoda této metody spočívá v tom, že se zde nevyužívá fibrinolytikum a lze ho využít tedy i při kontraindikaci léčby fibrinolytikem. (KARETOVÁ 2007). 43 4 OŠETŘOVATESKÝ PROCES U PACIENTKY S TEPENNÝM UZÁVĚREM DK 4.1 Základní identifikační údaje o pacientovi Pacientka byla přijata na II. interní kliniku FN Plzeň dne 23. 2. 2015. Ošetřovatelská péče byla prováděna od 23. 2. 2015 do 9. 3. 2015. Základní informace o zdravotním stavu pacientky jsem získala v lékařské a sesterské zdravotnické dokumentaci, pozorováním a rozhovorem s pacientkou. Jméno a příjmení: M.B. Pohlaví: žena Rok narození: 1928 Věk: 87 let Adresa trvalého bydliště: Útušice Pojištovna: 111 Vzdělání: odborné učiliště Zaměstnání: starobní důchodce Rodinný stav: ovdovělá Státní příslušnost: ČR Typ přijetí: urgentní Datum přijetí k hospitalizaci: 23. 2. 2015 Oddělení: II. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň Ošetřující lékař: MUDr. König Petr Důvod přijetí udávaný pacientkou: „Poslední 2 dny se cítím velmi slabá, jen spím a nemám chuť k jídlu. Mám třesavky a zimnice, ale teplotu jsem si neměřila. Asi 3 dny mě bolí na hrudi pod levým prsem. Zhoršily se mně také bolesti nohou, především pálení v místě bércového vředu.“ Medicínská diagnóza hlavní: Septický stav při erysipelu PDK v terénu chronického defektu s těžkou dehydratací. Medicínské diagnózy vedlejší: Erysipel Septický stav při erysipelu Diabetes mellitus 2. typu s mnohočetnými komplikacemi Arteriální hypertenze 44 Méně až středně významná dysfunkce levé komory srdeční Chronická renální insuficience Ateroskleróza končetinových tepen s gangrénou Akutní bronchitida Artróza kyčelních kloubů II.st., enartróza ICHDK Hypertyreóza Hyperurikémie Chronická žilní insuficience HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU: TK: 145/80 mmHg P: 78/min D: 14/min TT: 38,2 °C SpO2: 99% Pohyblivost: omezená Stav vědomí: při vědomí, orientovaná místem i časem Výška: 165cm Hmotnost: 75kg BMI: 27,55 4.1.1 Nynější onemocnění Polymorbidní pacientka (M. B.) byla přivezena rychlou záchrannou službou dne 23. 2. 2015 pro septický stav při erysipelu PDK v terénu chronického defektu. Hospitalizace byla komplikována akutním zhoršením bolestivosti PDK s omezenou aktivní hybností a citlivostí, lividně zbarvenou periferií s obrazem končetinové ischémie. Další komplikací zdravotního stavu pacientky byl respiračním infekt, průjmy a laboratorně kritická hypernatremie s minimální reakcí na podávanou léčbu. V nemocnici bylo provedeno kompletní klinické vyšetření pacientky, odběr biologického materiálu, EKG, RTG srdce, plic a břicha, USG břicha, CT AG tepen obou končetin a Angiografie. Pacientka podstoupila chirurgické a kožní konzilium. Dlouhodobě se léčí s DM 2. typu, arteriální hypertenzí, levostrannou kardiální dekompenzací, hypertyreózou, hyperurikémií, chronickou renální insuficiencí, CHDK 45 spojenou s chronickými defekty na dolních končetinách, které si doposud ošetřovala sama. 4.2 Anamnéza RODINNÁ ANAMNÉZA: Matka: zemřela, blíže neví Otec: zemřel na plicní onemocnění, neví kdy Sourozenci: bratr, asi zemřel Děti: 2 synové – zdrávi V rodinné anamnéze neguje výskyt chorob jako ICHS, DM, CMP, TBC, žloutenka, nádorové onemocnění a další choroby. OSOBNÍ ANAMNÉZA: Překonaná onemocnění: v dětství prodělané běžné dětské nemoci, akutní cholangoitida (2010), plicní embolie (2013). Chronická onemocnění: levostranná kardiální dekompenzace, chronická renální insuficience, ICHDK, DM 2. typu, hypertyreóza, hyperurikémie, chronická žilní insuficience. Hospitalizace a operace: operace dělohy pro myom (2002), TEP obou kolen (2006,2012), hysterektomie (2009) Úrazy: neguje Transfúze: neguje Očkování: dle očkovacího kalendáře, tetanus v roce 2008 46 LÉKOVÁ ANAMNÉZA (CHRONICKÁ MEDIKACE): Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Warfarin Tbl. / p.o. 3 mg Dle INR Antikoagulans Thyrozol Tbl. / p.o. 5 mg ½-0-0 obden Tyreostatikum Concor Cor Tbl. / p.o. 2,5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum, selektivní beta- blokátor. Valzap Tbl. / p.o. 160 mg 1-0-0 Antihypertenzivum, antagonista angiotenzinu II. Kapidin Tbl. / p.o. 20 mg 0-1-0 Antihypertenzivum, blokátor kalciového kanálu Milurit Tbl. / p.o. 100 mg 0-1-0 Antiuratikum Furon Tbl. / p.o. 40 mg 1-1-0 Diuretikum Lantus inj./sol 0-0-0-20j Antidiabetikum, inzulinový analog Fentalis drm. emp. tdr. 25 mikrogramů/h 1x za 3 dny Opioidní analgetikum ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje ABÚZY: Alkohol: dříve příležitostně, nyní již alkohol nepije Kouření: nekouří ani nikdy nekouřila Káva: v současné době nepije, dříve 1x černá káva denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje 47 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Menarché: asi od 14 let, pravidelná Poslední menstruace: asi před 30 lety Porody: 2 porody Aborty: 0 Poslední gynekologická prohlídka: asi před 2 lety Samovyšetření prsou: prováděla, nyní bez pravidelnosti, na mamograf nechodí SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA: Stav: ovdovělá Bytové podmínky: bydlí sama v rodinném domě Vztahy, role a interakce: s rodinou se pravidelně navštěvují, se sousedy má bezproblémové vztahy Záliby: práce na zahradě, luštění křížovek, četba, vnoučata a pravnoučata. PRACOVNÍ ANAMNÉZA: Vzdělání: odborné učiliště Pracovní zařazení: nyní v důchodu, dříve pracovala jako prodavačka Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: do důchodu odešla asi v 55 letech, ale přesto setrvala v práci ještě 10 let na zkrácený pracovní úvazek. Vztahy na pracovišti: se spolupracovníky vycházela dobře, s některými se do dnešní doby pravidelně navštěvuje Ekonomické podmínky: dle pacientky má průměrné ekonomické podmínky SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA: Religiózní praktiky: ateista 48 4.3 Fyzikální vyšetření sestrou HLAVA A KRK Subjektivně: „Občas mě bolí hlava při nedostatku tekutin a při únavě.“ Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, na poklep nebolestivá. Erytém v obličeji. Bulby ve středním postavení, sklery anikterické, zornice izokorické, spojivky prokrveny. Oči a nos bez výtoku a deformit. Rty suché, bledé, rozpraskané. V dutině ústní chybí kompletně trvalý chrup, jazyk je mírně povleklý. S polykáním pacientka problémy nemá. Krční páteř je pohyblivá, krk souměrný bez deformit. Štítná žláza a uzliny nezvětšeny, a. carotis bilaterálně hmatná. HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM Subjektivně: „Při větší námaze se zadýchávám, na hrudníku bolesti nemívám, před přijetím k hospitalizaci se u mě objevila svíravá bolest v oblasti levého prsa.“ Objektivně: Hrudník je symetrický bez deformit. Prsa bez patologických změn. Poslechově dýchání čisté, sklípkovité, oslabené. Poklep plný, jasný. Počet dechů: 14/min. Saturace: 99% bez podaného kyslíku. SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM Subjektivně: „Občas si naměřím vyšší krevní tlak“ Objektivně: Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu. TK: 140/75 mmHg. Puls dobře hmatný na obou a. radialis, naměřená hodnota pulsu byla 76/min. CŽK zaveden do v. subclavia l. dx., okolí klidné, bez známek zánětu. Na dolních končetinách známky chronické žilní insuficience. BŘICHO A GASTROINTESTINÁLNÍ TLAK Subjektivně: „Nyní mě pobolívá břicho, protože poslední 2 dny mám častější průjmovitou stolici“ Objektivně: Břicho nad niveau, měkké, prohmatné, bez známek NPB, bez hmatné rezistence, palpačně bolestivé difúzně, peristaltika oslabeně slyšitelná. Játra a slezina nezvětšeny, ledviny nehmatné. Pacientka nauzeu ani zvracenu nemá. VYLUČOVÁNÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ Subjektivně: „Již několik let trpím stresovou inkontinencí.“ Objektivně: Při příjmu k hospitalizaci byl zaveden PMK – silikonový, velikost č. 14. Průchodný, odvádí čirou moč bez příměsí. Denní diuréza s podporou diuretik činí cca 1500 ml. 49 POHYBOVÝ APARÁT Subjektivně: „V době současného onemocnění se cítím velmi slabá. V pohybu mi brání bolesti PDK.“ Objektivně: Na páteři jsou drobné deformity přiměřené věku. Na dolních končetinách jizvy po TEP obou kolen, otok PDK až k tříslu, lividní zbarvení pravého bérce, palpačně bolestivost, defekt na bérci PDK hnisavě povleklý s průměrem asi 5cm, zapáchající, zarudlé okraje. Na laterální straně levého bérce je drobný defekt také lehce povleklý, LDK bez otoku. Horní končetiny jsou bez deformit. NERVOVÝ SYSTÉM Subjektivně: „Myslím, že je dnes pondělí, ale nevím kolikátého. Brýle nosím pouze na čtení. Se sluchem problémy nemám.“ Objektivně: Při vědomí, orientovaná místem časem i prostředím. Problémy s krátkodobou pamětí. Neurologicky bez lateralizace. Hypermetropie. Čich a sluch bez patologického nálezu. ENDOKRYNNÍ SYSTÉM Subjektivně: „Léčím se štítnou žlázou a cukrovkou.“ Objektivně: štítná žláza je nezvětšená, bez bolestivosti. Naměřená hladina glykémie je 9,7 mmol/l. IMUNITNÍ SYSTÉM Subjektivně: „Alergii jsem nikdy na nic neměla. Mám asi stále zvýšenou teplotu, protože ráno mívám třesavku a zimnici.“ Objektivně: Nejsou přítomny známky alergické reakce. Lymfatické uzliny bez patologického nálezu. Tělesná teplota 37,5°C – subfebrílie. KŮŽE A JEJÍ ADNEXA Subjektivně: „Vlasy mám velmi slabé kvůli nemocné štítné žláze. Kůži mám slabou a často se trhá. Také mám defekty na nohou.“ Objektivně: Kůže je bledá, suchá. PDK je cyanoticky zbarvená s obrazem končetinové ischémie. V oblasti defektů je přítomen erysipel. Kožní turgor je v pořádku. Jizvy po TEP klidné. Vlasy a nehty jsou lámavé s štěpivé. 50 4.4 Utřídění informací dle domén nanda I taxonomie II Posouzení ze dne 9. 3. 2015 Doména 1: Podpora zdraví Pacientka si závažnost svého zdravotního stavu uvědomuje a bojí se amputace PDK. Doma prý zanedbávala péči o již vzniklé bércové vředy. Do nemocnice ji přivezla záchranná služba, poté co došlo k celkovému zhoršení jejího zdravotního stavu provázené vysokými horečkami. Hospitalizaci se snaží zvládat co nejlépe, ale i přes to je znatelný občasný neklid a úzkost. Velkou oporou v jejím životě je rodina a přátelé. V běžném životě již na pravidelné lékařské prohlídky nechodí. Životosprávu se snaží dodržovat pravidelnou vyváženou stravou, ale v přiměřené pohybové aktivitě ji brání bolesti PDK. Použitá měřící technika: Melzackova škála bolesti – Na numerologické škále bolesti udává 3 – bolest intenzivní. Ošetřovatelský problém: Bolest, infekce, strach a úzkost Priorita: Bolest – vysoká, Infekce – vysoká, strach a úzkost – nízká Doména 2: Výživa Vzhledem k diagnóze diabetes mellitus se pacientka snaží doma stravovat pravidelně 3- 5x denně, ale v posledních 2 měsících nemá chuť k jídlu. V nemocnici přijímá stravu ústy, převážně v podobě kaší, protože nemá s sebou zubní protézu. S vlastní postavou je spokojená, avšak přiznává, že v posledním roce zhubla asi o 10 kg. Denně vypije cca 1 litr tekutin, do kterých se musí nutit, kávu ani alkohol již nepije. Kožní turgor má dobrý, ale sliznice dutiny ústní je suchá bez defektů. Použitá měřící technika: BMI (Body mass index) – 27,55 – nadváha Ošetřovatelský problém: Nechutenství, váhový úbytek Priorita: Nechutenství – střední, váhový úbytek – střední Doména 3: Vylučování a výměna Pacientka udává stresovou inkontinenci, kterou doma řeší inkontinentními vložkami. V nemocnici při příjmu vhledem k akutnímu stavu byl zaveden PMK. Denní diuréza činní vždy okolo 1500 ml čiré moče bez příměsi a bez výrazného zápachu. S vyprazdňováním stolice doma problémy nemá, ale vzhledem ke snížené mobilizaci a upoutání na lůžko v nemocnici trpí spíše zácpou, která je řešená běžnými laxativy s dobrým efektem. V posledních dvou dnech se však u pacientky objevily časté průjmy. 51 Potí se více než doma, ale přisuzuje to zvýšeným teplotám, které stále trvají. Dýchá se jí obtížně, má pocit neustálého nedostatku vzduchu. Ošetřovatelský problém: Dýchání nedostatečné, hypertermie, průjem Priorita: Dýchání nedostatečné – vysoká, hypertermie – střední, průjem – střední. Doména 4: Aktivita – odpočinek V době před zhoršením stavu měla pacientka dostatečné síly a životní energie. Vzhledem k jejímu věku již nesportovala, ale snažila se chodit na krátké pravidelné procházky se svými vnoučaty. Běžné denní aktivity zvládala sama bez pomoci druhé osoby. Součastný zdravotní stav ji velmi omezuje při výkonu běžných denních činností a pohybu. Několikrát během rozhovoru vyjádřila snahu o zlepšení sebepéče. Během hospitalizace je pacientka upoutaná na lůžku s nutností pravidelného polohovaní a rehabilitace. Pobyt v nemocnici si zkracuje alespoň četbou knih a časopisů. Se spánkem má problémy již několik let. Udává, že spí přibližně 4 hodiny, ale budí se velmi brzy a už nemůže usnout. Vzhledem k narušenému spánku má potřebu spánku i během dne. Hypnotika prý nikdy neužívala. Za dobu hospitalizace pociťuje rušivé elementy, které jí brání v odpočinku. Pacientka si stěžuje na bolesti a časté buzení během polohovaní. Použitá měřící technika: Barthelův test základních všedních činností ADL: 20 bodů – Vysoká závislost Hodnocení rizika vzniku dekubitů – Nortonové stupnice: 18 bodů – Vysoké riziko vzniku dekubitů Ošetřovatelský problém: Bolest, riziko vzniku dekubitů, deficit sebepéče, nedostatek spánku, únava Priorita: Bolest – vysoká, riziko vzniku dekubitů – střední, deficit sebepéče – nízká, nedostatek spánku – střední, únava – nízké. Doména 5: Percepce/kognice Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Se sluchem potíže nemá. Pacientka používá dioptrické brýle na čtení, které má u sebe. Paměť má porušenou a špatně si uchovává nové informace. Při rozhovoru byla však schopna udržet pozornost. O svém zdravotním stavu je opakovaně a řádně poučována zdravotnickým personálem. Pacientka působí velmi úzkostně, má velký strach z budoucnosti vzhledem k jejímu onemocnění. Použitá měřící technika: MMSE – 25 bodů - hraniční nález, možnost demence 52 Ošetřovatelský problém: Riziko vzniku demence, krátkodobá paměť porušena, zrak poškozený, úzkost, strach Priorita: Riziko vzniku demence – střední, krátkodobá paměť porušena – nízké, zrak poškozený – nízká, úzkost – nízká, strach – nízká. Doména 6: Sebepercepce Pacientka se hodnotí jako melancholická povaha. Před zhoršením stavu byla schopna se postarat o celou domácnost sama. Nyní se bojí, že nebude schopna se vrátit do svého běžného stylu života, a tak se tedy postarat o sebe samu z důvodu závažné nemoci, kterou nyní prodělává. Nad svým vzhledem již přemýšlí z důvodu možné amputace končetiny. Ošetřovatelský problém: Deficit sebepéče, strach Priorita: Deficit sebepéče – nízká, strach – nízká. Doména 7: Vztahy mezi rolemi Pacientka je již několik let vdova a bydlí sama v rodinném domě. S rodinou se ale stýká téměř denně. Do nemocnice se snaží její rodina chodit několikrát do týdne, ale pravidelně udržují telefonický kontakt. Rodina vždy byla její velkou oporou a je i nyní v době nemoci. Pacientka je důchodkyně, ale v produktivním věku byla zaměstnaná jako prodavačka. Práce jí bavila, proto v ní setrvala ještě určitý čas v důchodovém věku. Vztahy na pracovišti byly vždy přátelské a s některými kolegy se setkává doposud i několikrát do měsíce. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Doména 8: Sexualita Pacientku jsem z této oblasti nezpovídala, jelikož mi to přišlo nevhodné, vzhledem k jejímu věku a zdravotnímu stavu. Pouze jsem se tázala na začátek menstruace a nástup menopauzy. Menarche byla ve 14 letech, která byla po celý čas pravidelná, bez potíží. Pacientka byla za svého života dvakrát gravidní a má dva syny. Obě těhotenství byly bez potíží. Menopauza nastala zhruba před 30 lety, ale přesný rok si nepamatuje. Pacientka absolvovala v roce 2002 operaci dělohy pro zjištěný myom a před 6 lety gynekologický operační výkon – hysterektomii. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Pacientka se za dobu hospitalizace cítí ve velkém stresu, který se snaží překonávat četbou a telefonováním s rodinou. V posledních letech nezažila žádnou větší stresovou 53 situaci. V běžném životě se snaží odreagovávat prací v domácnosti nebo na zahradě. Většinou se snaží běžné problémy překonávat sama, avšak ví, že má velkou oporu v rodině a přátelích. Ošetřovatelský problém: Stres z hospitalizace Priorita: Střední Doména 10: Životní principy O víře pacientka nepřemýšlí. Sama o sobě tvrdí, že je ateista. Nejdůležitější je pro ni zdraví a rodina. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Doména 11: Bezpečnost – ochrana Pacientka se cítí bezpečně v prostředí, které zná spojené s lidmi, kterým důvěřuje. Je edukována o dodržovaní aseptického přístupu k ráně na PDK a zabránění vzniku infekce. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Doména 12: Komfort Pacientka si stěžuje na bolest PDK. Při bolestech užívá analgetika a snaží se postiženou končetinu odlehčovat. V klidu jsou bolesti snesitelné, výrazné zhoršení nastává při jakékoli manipulaci s pacientkou. Deficit ohledně informovanosti o jejím onemocnění nepociťuje. Ošetřovatelský problém: Bolest Priorita: Vysoká Doména 13 Růst, vývoj Pacientka nepopisuje žádné problémy ohledně růstu a vývoje. Ošetřovatelský problém: Nenalezen 4.5 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: Laboratorní vyšetření krve (biochemie, KO, koagulace, mikrobiologie), odběry biologického materiálu (odběr moči K+C, CH+S), stěr z defektů na mikrobiologické vyšetření, EKG, RTG plic, RTG břicha, CT angiografie tepen obou dolních končetin, USG, konziliární vyšetření na chirurgické a kožní klinice. 54 Výsledky: EKG: akce srdeční pravidelná, rytmus sin., frekvence 84/ min., sklon el. osy srdeční horiz., PQ 0,20. QRS 0,182, morfologie LBBB (chronicky). RTG plic: Bránice ostrá, kostofrenické úhly volné. Plíce s mírně zmnoželou bronchovaskulární kresbou, bez čerstvých ložiskových změn. Srdce dilatované doleva ke stěně hrudní. Sklerosa aorty. RTG břicha: Bez pneumoperitonea a bez známek ileu. CT angiografie: Drobný pleurální výpotek a komprese periferie dorzobazál. segmentů dolních plic. laloků bilat. Susp. steatósa jaterní. Prostorný žlučník na hranici hydropsu, bez jasné lithiásy. Atrofie pankreatu. Hyperplazie l. ledviny. Břišní aorta má norm. průběh a šíří se sklerotickými pláty ve všech hlavních odstupech. AIC, AIE a AFC bilat. Bez významnější stenózy. AFS bilat. s těžkými sklerot. změnami, které způsobují významné krátké stenózy v dist. úseku, výraznější vpravo, kde asi 50% stenosa v odstupu a kritická krátká stenóza v dist. úseku. USG břicha: Jaterní steatósa, játra nejsou přehledná v plném rozsahu. Hydrops žlučníku, v krčku patrný konkrement. Pankreas štíhlý, bez patol. kolekcí tekutiny. Slezina nezvětšená. Levá ledvina t.č. nehodnotitelná. Pravá ledvina se solitární korovou cystou. Močový měchýř evakuovaný. Břišní dutina bez volné tekutiny. Mikrobiologické vyšetření – rána: Primokultura: Streptococcus pyogenes, Enterobacter cloacae, Enterococcus species. Mikrobiologické vyšetření – moč: Escherichia coli více než 10˄ 7. Mikrobiologické vyšetření – krev 3x: Streptococcus pyogenes. 55 Výsledky laboratorního vyšetření: (uvedeny pouze odchylky od fyziologických hodnot): KREVNÍ OBRAZ: Leukocyty 19,10 Erytrocyty 3,69 Hemoglobín 114 BIOCHEMIE: AST 2,26 ALT 0,80 Glukóza 9,6 Močovina 20,3 Kreatinin 198 Kyselina močová 416 Osmolalita 308 CRP 503 HEMOKOAGULACE: APTT 35,1 Protrombinový čas 26,1 PT-R 2,35 INR 2,4 LIPIDOGRAM: HDL 0,62 56 Konzervativní léčba: Dieta: 9k – Diabetická dieta kašovitá Pohybový režim: Leží RHB: Na lůžku Medikamentózní léčba: Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Thyrozol Tbl. / p.o. 5 mg ½-0-0 Tyreostatikum Concor Cor Tbl. / p.o. 2,5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum, s elektivní beta-blokátor. Valzap Tbl. / p.o. 160 mg ½-0-0 Antihypertenzivum, antagonista angiotenzinu II. Kapidin Tbl. / p.o. 20 mg 0-1-0 Antihypertenzivum, blokátor kalciového kanálu. Milurit Tbl. / p.o. 100 mg 0-1-0 Antiuratikum Furon Tbl. / p.o. 40 mg 1-1-0 Diuretikum Anopyrin Tbl. / p.o. 100 mg 1-0-0 Antiagregans Trombex Tbl. / p.o. 75 mg 1-0-0 Antiagregans Xanax Tbl / p.o. 0, 25 mg 0-0-1 Anxiolitikum Hypnogen Tbl / p.o. 10 mg 0-0-0-1 Hypnotikum Zaldiar Tbl. / p.o. 37,5mg/325mg 1-0-0 Analgetikum. Ciphin Tbl. / p.o. 500 mg 1-0-1 Širokospektré chinolo nové chemoterapeutikum Fentalis drm. emp. tdr. 50 mikrogramů/h 1x za 3 dny Opioidní analgetikum 57 Subkutánně: Fraxiparine 0,4 ml 2000 Antikoagulans Actrapid 8j. – 8j. – 8j. před hlavními jídly Antidiabetikum Lantus 10j. 2200 Antidiabetikum Intravenózně: ACC 300 mg 800 - 2000 Expektorancium, mukolytikum Infúzní terapie: Agapurin 100 mg do 100 ml F1/1 800 - 2000 Vazodilatancivum PNC G 5 000 000j. do 100 ml F1/ 1500 - 1100 - 1700 - 2300 Antibiotikum Paracetamol Kabi 10 mg Při febrílii Analgetikum, antipyretikum KCL 7,45% 40 ml do Plasmalytu 1000 ml Infundabilium 5% Glukosa 500 ml 800 - 2000 Infundabilium 2. 3. 2015 Angioplastika AFS, při výkonu implantovány 2 stenty. 4.6 Situační analýza ke dni 9.3.2015 Polymorbidní pacientka (87 let) byla přijata na II. interní kliniku do Fakultní nemocnice v Plzni pro septický stav při erysipelu PDK v terénu chronického defektu. Hospitalizace byla komplikována akutním zhoršením bolestivosti PDK s omezenou aktivní hybností a citlivostí, lividně zbarvenou periferií s obrazem končetinové ischémie. Nyní je 14. den hospitalizace. Pacientka podstoupila angioplastiku AFS, při které jí byly implantovány 2 stenty. Pacientka má zaveden trojcestný centrální žilní katétr (v. subclavia l. dx.) a permanentní močový katétr. Defekty na PDK jsou ošetřovány denně vlhkou technikou hojení ran. Jako vhodný materiál byl zvolen Mepilex Border, Hydrosorb gel, HydroTac, Askina Transorbent. Pacientka má vysoký stupeň rizika vzniku dekubitů – 14 bodů a je nutné dbát na prevenci proleženin. Jako prevence vzniku dekubitů byla na paty použita Askina DresSil Heel, na sakrální oblast 58 Askina DresSil Sacrum. Ostatní predilekční místa byly kryty fólii nebo ošetřovány Menalind pastou. Pacientka zatím není schopna zvládat sama osobní hygienu a oblékání, proto u ní probíhá kompletní ošetřovatelská péče. Pro bolesti, které pociťuje v oblasti PDK není schopna samostatné mobilizace, tudíž je každé 2 hodiny polohována a má k dispozici dostatek polohovacích pomůcek včetně antidekubitární matrace. Pacientka je snaživá a snaží se rehabilitovat alespoň horní končetiny za pomoci fyzioterapeutky. Bolesti a časté polohování jsou dva aspekty, které jí brání v kvalitním spánku. Bolest na numerické škále bolesti dle Melzacka uvádí číslem 3 – bolest intenzivní. Pacientce je podávána medikace per os, i.v. a s.c. dle ordinace lékaře. Z hlediska septického stavu je pacientka febrilní. Při ordinované léčbě se však stav pacientky dne 7. 3. 2015 zkomplikoval respiračním infektem a průjmy. 4.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit dne 9.3.2015 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost ochrana Třída 1: Infekce Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Průjem (00013) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Narušený vzorec spánku (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení 59 Neefektivní vzorec dýchání (00032) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Neefektivní periferní tkáňová perfuze – periferní (00204) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Defici sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Deficit sebepéče při oblékání (00109) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Deficit sebepéče při vyprazdnování (00110) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Zhoršená pamět (00131) Doména5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice Hypertermie (00007) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Zhoršený komfort (00214) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Riziko šoku (00205): Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana 60 Třída 2: Fyzikální poškození Úzkost (00146) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179) Doména 2: Výživa Třída 4: Metabolismus Inkontinence stolice (00014) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního traktu Narušený obraz těla (00118) Doména 6: Sebepercepce Třída 3: Obraz těla Riziko nerovnováhy elektrolytů (00195) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Snížený objem tekutin v organismu (00027) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Stresová inkontinence moči (00017) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému Riziko snížené srdeční- kardiopulmonální perfuze (00200) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce 61 Nedostatečné znalosti (00126) Doména5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice Úzkost ze smrti (00147) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Snaha zvýšit naději (00185) Doména 10: Životní principy Třída 1: Hodnoty Riziko periooperačního zranění při manipulaci (00087) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: AKUTNÍ BOLEST (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: (Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození, náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem s trváním kratším než 6 měsíců), (NANDA, 2013, s. 498). Určující znaky: Pozorované známky bolesti Změny v chuti k jídlu Ochranné chování Výraz obličeje Vyhledávání antalgické polohy Expresivní chování Obranná gesta Rozšíření zornic Narušení vzorce spánku 62 Související faktory: Původci zranění - biologičtí Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Cíl dlouhodobý: Pacientka nepociťuje bolest, na numerologické škále dle Melzacka udává intenzitu bolesti č. 0 při propuštění do domácí péče. Cíl krátkodobý: Pacientka pociťuje zmírnění bolesti, intenzita bolesti klesne z hodnoty 3 na hodnotu 1, do 3 dnů. Priorita: Vysoká Očekávané výsledky: Pacientka je správně poučena a ovládá používanou škálu bolesti, do 2 hodin. Pacientka zná, jak má vést záznam bolesti, do 1 dne. Pacientka posuzuje bolest vždy znovu, kdykoli se objeví, do 2 hodin. Pacientka je schopna vyjádřit pocity související s bolestí, do 1 dne. Pacientka zná a provádí relaxační techniky ke zvládnutí bolesti, do 2 dnů. Pacientka klidně spí celou noc, do 3 dnů. Pacientka zná a používá úlevové polohy zmírňující bolest, do 1 dne. Pacientka ví, že musí spolupracovat se setrou či lékařem, aby byla péče o její bolest efektivnější, ihned. Pacientka dodržuje pohybový a farmakologický režim, od 1. dne hospitalizace. Plán intervencí: 1. Posuď bolest za spolupráce s pacientkou na numerologické škále na stupnici od 1 do 5. Všeobecná sestra, 2x denně. 2. Zhodnoť charakter, intenzitu, lokalizaci a délku trvání bolesti. V případě zvýšení popisované bolesti informuj ošetřujícího lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. Všeobecná setra, vždy. 3. Edukuj pacientku o vyjádření svých pocitů spojených s bolestmi. Všeobecná sestra, vždy. 4. Posuzuj bolest, vždy když se objeví. Všeobecná sestra, vždy. 5. Nauč pacientku relaxační techniky ke zmírnění bolesti. Všeobecná sestra, fyzioterapeut, 1. den hospitalizace. 6. Monitoruj bolest každé 2 hodiny. Všeobecná sestra, každé 2 hodiny. 63 7. Podávej analgetika dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra, vždy. 8. Pečuj o pohodlí pacientky. Všeobecná sestra, ošetřovatelka, vždy. 9. Zhodnoť vliv bolesti na spánek, v případě potřeby podej analgetickou léčbu dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra, 1x denně před usnutím. 10. Pozoruj neverbální projevy při bolesti a zaznamenávej je do dokumentace. Všeobecná sestra, vždy. 11. Monitoruj fyziologické funkce a proveď záznam do dokumentace. V případě výrazné změny ihned informuj lékaře. Všeobecná sestra, 3x denně. 12. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace. Všeobecná sestra, vždy. Realizace: 23. 2. 2015 - 9. 3. 2015 Pacientku jsem řádně poučila o používané škále bolesti dle Melzacka s hodnocením intenzity bolesti od 1 do 5. Poskytla jsem pacientce záznamový list, aby si sama mohla zaznamenávat a hodnotit intenzitu společně s časovým úsekem, kdy pociťuje bolesti. Společně s pacientkou jsme hodnotili bolest každé 2 hodiny s efektem na analgetickou léčbu. Analgetickou léčbu jsem podávala dle intenzity bolesti a ordinace lékaře. Sledovala jsem neverbální projevy spojené s bolestí. Fyziologické funkce jsem monitorovala 3x denně a změny jsem ihned hlásila ošetřujícímu lékaři. Společně s fyzioterapeutkou jsme pacientu naučili relaxační techniky a úlevové polohy, které pomáhají v úlevě od bolesti. Večer před usnutím jsem znovu hodnotila intenzitu bolesti. Celý ošetřovatelský tým se podílel na pohodlí a spokojenosti pacientky. Vše jsem řádně zaznamenávala do dokumentace. Hodnocení: 9. 3. 2015 Cíl splněn částečně. Pacientka správně hodnotí a zapisuje intenzitu bolesti. Pacientka chápe relaxační techniky, ale nesnaží se je nevyužívat. Na medikamentózní léčbu reagovala dobře. Celkové zhodnocení péče: Intenzita bolesti byla zmírněna. Z původní hodnoty 3, nyní pacientka popisuje intenzitu bolesti č. 2. 64 Název + kód: HYPERTERMIE (00007) Doména: 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Definice: (Tělesná teplota nad normálním rozmezím.), (NANDA, 2013, s. 489). Určující znaky: Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí Pokožka teplá na dotek Související faktory: Dehydratace Nemoc Zvýšený metabolismus Trauma Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Cíl dlouhodobý: Pacientka při propuštění z hospitalizace bude zcela afebrilní. Cíl krátkodobý: Pacientka bude mít tělesnou teplotu v mezích fyziologické normy do 2 dnů. Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacientka je poučena o příčinách vzniku hypertermie od 1. dne hospitalizace. Pacientka zná příznaky hypertermie, do 1 dne. Pacientka je edukována o možných komplikacích hypertermie, do 1 dne. Pacientky tělesná teplota klesne pod 37°C do 2 dnů. Plán intervencí: 1. Vysvětli pacientce příčiny, příznaky a komplikace hypertermie. Všeobecná sestra, 1. den hospitalizace. 2. Posuď příčinu vzniku zvýšené tělesné teploty. Všeobecná sestra, vždy. 3. Monitoruj hodnoty tělesné teploty, v případě zvýšení informuj ošetřujícího lékaře. Všeobecná sestra, 3x denně. 4. Sleduj bilanci tekutin. Všeobecná sestra, 2x denně. 5. Pozoruj intenzitu pocení. Všeobecná sestra, vždy. 6. Prováděj důkladnou hygienickou péči, včetně pravidelné výměny osobního a ložního prádla. Všeobecná sestra, ošetřovatelka, vždy. 65 6. Podávej antipyretika dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra, vždy. 7. Aplikuj antibiotika dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra, vždy. 8. Sleduj laboratorní výsledky, o patologii informuj ošetřujícího lékaře. Všeobecná sestra, vždy. 9. Dbej na klidový režim pacientky. Všeobecná sestra, vždy. Realizace: 7. 3. - 9. 3. 2015 Pacientku jsem řádně edukovala o příčinách, příznacích a komplikacích hypertermie. Tělesnou teplotu jsem pacientce měřila 3x denně. Pacientka se zvýšeně potila, proto jsem pravidelně prováděla osobní hygienu s výměnou osobního i ložního prádla. Sledovala jsem příjem a výdej tekutin. Pacientka přijímala malé množství tekutin p.o., proto jsem jí je často aktivně nabízela. Veškeré změny v laboratorních výsledcích jsem hlásila ošetřujícímu lékaři. Antipyretika a antibiotika jsem podávala v časových úsecích stanovené lékařem. Pacientku jsem poučila o klidovém režimu. Vše jsem řádně zaznamenávala do dokumentace. Hodnocení: 9. 3. 2015 Cíl splněn částečně. Pacientka zná příčiny, příznaky i komplikace hypertermie. Hodnoty tělesné teploty klesly na 37,2°C, avšak subfebrílie stále trvá. Celkové zhodnocení péče: Tělesná teplota u pacientky neklesla na fyziologickou hodnotu ve vytyčeném časovém úseku. 66 Název + kód: NARUŠENÝ VZOREC SPÁNKU (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: (Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů), (NANDA, 2013, s. 227). Určující znaky: Změna normálního vzorce spánku Nespokojenost se spánkem Udávání stavu bdělosti Neuvádí pocit dostatečného odpočinku Udává potíže s usínáním Snížená schopnost fungovat Související faktory: Světlo Hluk Tělesné omezení Neznámé prostředí Přerušovaný spánek Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude udávat nedostatek spánku a zvýšenou únavu při propouštění do domácí péče. Cíl krátkodobý: Pacientka bude spát v noci alespoň 6 hodin do 2 dnů. Priorita: Nízká Očekávané výsledky: Pacientka má dostatečné informace o potřebě spánku, do 2 hodin. Pacientka je schopna vyjádřit pocity související s nedostatkem spánku, do 1 dne. Pacientka zná faktory přispívající k nespavosti, do 1 dne. Pacientka je poučena o nevhodnosti spánku během dne, do 1 hodiny. Pacientka dokáže posoudit souvislost spánkové poruchy se svým onemocněním, do 2 dnů. Pacientka chápe nutnost vyrušování z důvodu polohování, do 1 hodiny. Pacientka je dostatečně poučena o užívání hypnotik, do 2 hodin. Pacientka zná, nežádoucí účinky hypnotik, do 1 dne. 67 Pacientka klidně a bez potíží spí celou noc, do 2 dnů. Plán intervencí: 1. Edukuj pacientku o potřebě dostatečného spánku. Všeobecná sestra, vždy. 2. Pátrej po příčinách přispívající k nespavosti. Všeobecná sestra, vždy. 3. Pozoruj projevy nespavosti. Všeobecná sestra, vždy. 4. Zjisti spánkové rituály. Všeobecná sestra, 1. den hospitalizace. 5. Podporuj pacientku ve vyjádření svých pocitů souvisejících s nedostatkem spánku. Všeobecná sestra, vždy. 6. Vysvětli pacientce nutnost polohování i během noci. Všeobecná sestra, 1. den hospitalizace. 7. Zajisti klidné a dobře větratelné prostředí. Všeobecná sestra, ošetřovatelka, vždy. 8. Podávej analgetika a hypnotika dle ordinace lékaře. Všeobecná sestra, vždy. 9. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace. Všeobecná sestra, vždy. Realizace: 23. 2. 2015 - 9. 3. 2015 Pacientku jsem v klidném prostředí poučila o nutnosti délky spánku. V rozhovoru s pacientkou jsem pátrala po příčinách nespavosti a rituálech, které prováděla doma před ulehnutím ke spánku. Vysvětlila jsem jí, že polohování je důležité v pravidelných intervalech, aby se předešlo vzniku dekubitů. Zajistila jsem klidné prostředí a místnost, ve které se pacientka chystala usnout, jsem vyvětrala. Před spánkem jsem pacientce podávala analgetika a hypnotika dle ordinace lékaře. V noci jsem sledovala pacientku, zda spí. Vše jsem řádně zaznamenávala do dokumentace. Hodnocení: 9. 3. 2015 Cíl splněn. Pacientka po podání analgetik a hypnotik usíná do 30 minut a délka spánku se prodloužila na 8 hodin. Pacientka rozumí důvodům nočního probouzení zdravotnickým personálem, za účelem polohování. Celkové zhodnocení péče: Nespavost u pacientky byla odstraněna. Z původní délky spánku 4 hodin se podařil interval prodloužit na 8 hodin. Pacientka se po probuzení cítí odpočinutá. 68 4.8 edukace v kompresivní terapii: Kompresivní léčba je nejdůležitější prvek v léčení onemocnění žil a lymfatických cév. Léčebné účinky komprese jsou zvýšení intersticiálního tlaku, snížení žilního tlaku v povrchových žilách a omezení žilní hypertenze v povrchovém systému. Následkem zvýšení intersticiálního tlaku dochází ke zlepšení resorbce tekutin a odstranění otoku s konečným zlepšením difúze živin směrem ke kůži a podkožní tkáni. Komprese dolních končetin lze provést několika způsoby, avšak v praxi se nejčastěji využívá aplikace elastických obinadel a elastických punčoch. (TOŠENOVSKÝ, 2007). Elastická bandáž: Principielně se rozlišují mezi dočasnými a trvalými obvazy. Dočasně obvazy se přikládají ráno, ještě než pacient vstane a odkládají se večer před spánkem. Je dávána přednost elastickým obinadlům se středním nebo dlouhým tahem, která se snadno přizpůsobují tvaru končetiny a jsou poddajné, proto nekladou velké nároky na zručnost při přikládání. Přednostmi dočasných obvazů jsou nezávislost na ošetřujícím personálu, lepší hygienické podmínky a možnost intenzivní lokální terapie. Nevýhody dočasných obvazů spočívají především v tom, že si je pacienti přikládají příliš volně a často nedůsledně. Trvalé obvazy na rozdíl od dočasných zůstávají trvale i při spánku a jsou měněny v průměru 1x týdně. Jako materiál se využívají obinadla s krátkým tahem, které nemají tendenci k zužování. Vzhledem k jejich nedostatečnému přizpůsobení dolní končetině nemohou být přikládány samotným pacientem, ale vyžadují příslušně školený personál. Výhodami jsou vysoký pracovní tlak při chůzi, který ovlivňuje i hluboké žíly a trvalá účinnost i během noci. Z nevýhod je nutno jmenovat problémy s hygienou a případnou lokální terapií, stejně jako nutnost správné obvazové techniky. Trvalé obvazy mají výraznější účinek především na hluboké tkáňové struktury a na hluboké žíly. Praktická aplikace elastického obinadla je velmi závislá na technice provedení a znalostech všeobecné sestry. V případě, že si bandáž pacient aplikuje sám je výsledek závislý na jeho zkušenostech a edukace od zkušeného zdravotníka. Účinnost komprese při léčbě ulcerací je podmíněna kompresí alespoň 15mmHg v úrovni kotníku. Nesprávnou aplikací nelze dosáhnout spolehlivého léčebného účinku. Zdravotnický personál mnohdy není adekvátně vycvičen. Nevýhoda elastických obinadel je nedostatečná komprese po určité době a závislosti na zkušenostech. Předností je snadná výměna při prosáknutí obinadel u secerujících defektů a dostupnost. 69 Základní pravidla správné komprese dolních končetin: - Obvaz musí být pevný a musí poskytovat oporu svalům lýtka. - Obvaz musí být přiložen bez mezer. - Tlak obvazu má ve směru od distálního bérce proximálním směrem kontinuálně klesat. - Základem je obvaz bérce až k hlavičce fibuly. Obvazy kolena a stehna jsou potřebné je ve speciálních indikacích. - Hlezenní kloub má být při přikládání obvazu v maximální dorzální flexi. - Otáčky obvazu se mají překrývat nejméně o polovinu až dvě třetiny. Podle obvodu dolní končetiny se u dočasných obvazů používají 8-12cm široká obinadla se středním nebo dlouhým tahem. Pro bérec je zapotřebí dvou 5m obinadel nebo jednoho 10m obinadla. Obvaz začíná na nártu a probíhá přes patu, kotník, lýtko až do výše hlavičky fibuly. Při přikládání obinadla je třeba dbát na to, aby byl obvaz veden pod výrazným tahem co možná nejblíže k noze. Při tom se vždy na mediální a laterální straně téměř maximálně napíná elastický obvaz pomocí škubnutí. Používají-li se dvě 5m obinadla, slouží první z nich pro pokrytí nohy, hlezna a distálního bérce. Druhý obvaz by měl částečně překrývat první a je veden až ke kolenu. Od distální třetiny bérce mají otáčky obvazu šikmo stoupat, a tím lehce nadzvedat lýtko. Po naložení obvazu se mají prsty nohy zbarvit lehce lividně, přičemž však pokožka musí po několika krocích opět zrůžovět. Pacient by neměl pociťovat více bolestí než bez obvazu. Trvalé obvazy se provádějí za pomoci nepoddajných materiálů, proto je se projeví ihned každá chyba při přikládání. Při maximální flexi hlezna se vede první otáčka z nártu na patu, přičemž se šlachy extenzorů pokládají vatou. Druhá otáčka je vedena proximálním směrem a těsně překrývá první otáčku v oblasti Achillovy šlachy. Poté se vede obvaz přes nárt dolů se zakrytím proximální části nohy. V dalším průběhu stoupá obvaz přes Achilllovu šlachu a vzestupně proximálním směrem. Při tom má být při silných nohách přítlak tak velký , aby proximální, dosud nezkomprimovaný úsek vytvářel záhyb nad horním okrajem obvazu. Každá další otáčka tento záhyb komprimuje nebo přesouvá proximálněji. Na distálním bérci má být přítlak zvláště silný, zde se mají otáčky překrývat hustěji. Dobrého výsledku hojení ulcerací lze dosáhnout při vícevrstvých elastických bandáží. 70 Doporučené zásady provedení čtyřvrstvé bandáže: - Před vlastní bandážováním je vhodné změřit obvod kotníku k pozdějšímu porovnávání redukce edému. Následující měření se provádí již po týdnu kompresivní léčby. - Pacient musí mít vhodnou obuv, kterou je schopen použít po aplikaci bandáže. - Na neporaněnou kůži je vhodné nanést hydratační prostředky. - Dolní končetina musí být bandážovaná v pravém úhlu vzhledem k bérci. - V první vrstvě se přikládá ortopedická vata spirálovým způsobem od metatarzofalangeálního skloubení prstů směrem pod koleno, včetně paty. Překrývání spirál je asi 50%. - Při výrazném nepoměru mezi obvodem kotníku a lýtka je důležité vypodložení v místě nejmenšího obvodu končetiny, aby se dosáhlo postupného zvětšování obvodu a nedošlo k zařezávání obinadla. - Druhá vrstva se přikládá obdobně. Začíná se v přednoží a končí v podkolení. Spirálovou technikou s širokým obvazem, který se ke končetině přitáčí. - Třetí vrstva tvoří již elastické obinadlo, které se natahuje na 50% jeho elasticity a osmičkovou technikou se přitáčí ke končetině s překrýváním 50%. - Čtvrtá vrstva tvoří rovněž elastické obinadlo, které se natahuje na 50% jeho elasticity, spirálovým způsobem rovněž 50% překrývá jednotlivé otáčky. - Na žádném místě nesmí dojít k ohrnutí obinadla, neboť by mohlo dojít k lokálnímu zvýšení tlaků a nebezpečím nekrózy kůže. - Každá vrstva by se měla provádět jedním obinadlem a nekombinovat více elastických obinadel v jedné vrstvě. - Elastické obinadlo s kompresí 40mmHg ve třetí vrstvě a vynecháním vrstvy čtvrté lze zajistit dostatečný tlak komprese. - Důležitá je edukace pacienta o pravidelné kontrole barvy prstů, pocitů bolesti a napětí. (TOŠENOVSKÝ, 2007). Dělení bandáží dle stupně komprese: 1) Lehká, pohodlná bandáž: slouží k fixaci krytí defektů, provádí se velmi elastickým obinadlem s malou kompresí. 2) Lehká, podpůrná bandáž: nezpůsobuje příliš velký tlak, je pevná při pohybu lýtkových svalů a zůstává stále nerozepjatá. Využívá se u k hojení ulcerací u chodících pacientů. Vytváří zvýšený tlak na povrch. Nízkého tlaku dosahuje při klidu nebo elevaci končetiny. 71 3) Kompresivní bandáž: a) lehká komprese: do maximálního tlaku 20mmHg. Indikuje se u varixů, ale je nevhodná v léčbě edémů. b) střední komprese: zde je tlak okolo 30mmHg v úrovni kotníku. Využívá se k léčbě mírných edémů a k prevenci reulcerací. c) vysoká komprese: Tlak činí 40mmHg. Je určena k léčbě rozsáhlých varikozit, velkých edémů a ulcerací. d) extra vysoká komprese: Tlak je 50mmHg. Používá se při léčbě ulcerací a otoků u širokých lýtek. Elastické punčochy: Hlavní výhodou využívání elastických punčoch je trvanlivost, účinná komprese, celková doba použití a závislost na zkušenostech s aplikací elastických bandáží. Nevýhodou je obtížná aplikace, špatná tolerance pacientem a praktické použití při secerujících defektech. V počáteční fázi kompresivní terapie se doporučuje pozvolné zvykání si na punčochu v délce 10-15 minut s postupných prodlužováním intervalu. (TOŠENOVSKÝ, 2007). Elastické punčochy se rozdělují do 3 kompresivních tříd: 1. Kompresivní třída: 14-17mmHg v úrovni kotníků. Využívají se k léčbě jednoduchých varixů. 2. kompresivní třída: 18-24mmHg. Doporučují se při léčbě žilních ulcerací a po výkonech na povrchovém žilním systému a podvazu nedomykavých perforátorů. 3. kompresivní třída: 25-35mmHg. Vhodné využití v případě velmi těžké žilní insuficience a u pacientů se širokými lýtky. (TOŠENOVSKÝ, 2007). 72 ZÁVĚR: Onemocnění žil a tepen dolních končetin se v posledních letech stává velkou problematikou nejen u starších pacientů. Tato skutečnost nejspíše plyne z životního stylu mladých lidí. Nejedna statistika udává náhlé úmrtí mladistvých, právě z nedostatku pohybové aktivity a nevyvážené stravy. Na začátku bakalářské práce jsme vyhledávali vhodnou literaturu, která by obsahovala důležitá fakta. Všechny nalezené zdroje obsahovaly totéž: popis onemocnění, diagnostiku a léčbu. Problematikou dopadu choroby na psychiku pacienta se ve velké míře opomíjí. Například u pacienta postiženého lymfedémem je dopad obrovský. Poznatky pro zhotovení práce jsme proto vyhledávali i mezi zkušenými odborníky. Přínosem práce byla edukace v oblasti bandážování. Většina pacientů s chorobami žil dolních končetin jsou jen v malé míře informování o správné technice bandážování či nasazování kompresních punčoch. Pro bakalářskou práci byl vybrán koncepční model funkčního vzorce zdraví dle M. Gordonové. Tento model se nejvíce hodil na pacientku s tepenným uzávěrem dolní končetiny, které se věnuje praktická část práce. Pacientka byla komunikativní a měla velkou snahu se zapojením do ošetřovatelského procesu. Vytyčené cíle se nám podařilo splnit, i když některé jen částečně. Pacientka byla ochotná spolupracovat i při zhoršení jejího zdravotního stavu. V době naší nepřítomnosti si veškeré změny, psychické i fyzické, zaznamenávala do archu, který nám později poskytovala. Informace o pacientce jsme získávali ze zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace, rozhovorem od všeobecných sester, lékařů a od samotné pacientky a její rodiny. Cílem bakalářské práce bylo navrhnou a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacientku s ischémií pravé dolní končetiny. Cíl předpokládáme jako splněný. Informace obsahující bakalářská práce může sloužit k rozšíření znalostí v cévních onemocněních dolních končetin, jak u všeobecných sester, tak u široké veřejnosti. 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY KARETOVÁ, Debora a František STANĚK. a KOL. Angiologie pro praxi. 2. rozšířené vydání. Praha: MAXDORF, 2007. ISBN 978-80-7345-001-4. ROZTOČIL, Karel. Angiologie. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-716-3. SPÁČIL, Jiří, Debora KARETOVÁ a Miroslav CHOCHOLA. Angiologie. Praha: MAXDORF, 2010. ISBN 978-80-7345-236-0. KLENER. Pavel et al. Vnitřní lékařství. Praha: 2006. ISBN 80-246-1252-6. HRADEC, Jaromír a Jiří SPÁČIL. Kardiologie, angiologie. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-106-8. ČÍŽEK, Vladimír. Průvodce cévními chorobami pro pacienty. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN: 978-80-7345-297-1. VOJÁČEK, Jan. Jiří KETTNER a Miroslav BULVAS. Klinická kardiologie 2. Praha: Nucleus, 2012. ISBN: 978-80-87009-89-5. VOJÁČEK, Jan a Martin MALÝ a KOL. Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi. Praha: Grada, 2004. ISBN: 80-247-0501-8. WIDIMSKÝ, Jiří a Jaroslav MALY a KOL. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Praha: Triton, 2002. ISBN: 80-7254-258-3. ZIMOLOVÁ, Petra. Ischemická choroba dolních končetin. Praha: Practicus, 2014. ISSN: 1213-8711. PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL. Praktická angiologie. Praha: Triton, 2000. ISBN: 80-7254-099-8. HERMAN, Jiří et. al. Žilní onemocnění v klinické praxi. Praha: Grada, 2011. ISBN: 978-80-247-3335-7. 74 TOŠENOVSKÝ, Patrik a Bohumil ZÁLEŠÁK. Trofické defekty dolních končetin. Diagnostika a léčba. Praha: Galén, 2007. ISBN: 978-80-7262-439-3. KRAJÍČEK, Milan et. al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha: Grada, 2007. ISBN: 978-80-247-0607-8. TAXANOMIE II., NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace. Praha: Grada, 2013. ISBN: 978-80-247-4328-8. HORKÝ, Karel. Lékařské repetitorium. Praha: Galén, 2003. ISBN: 80-7262-241-2. ČEŠKA, Richard a KOL. Interna. Praha: Tritton, 2010. ISBN: 978-80-7387-423-0. PEJZNOCHOVÁ, Irena. Kompresivní terapie. Praha: Grada, 2011. ISBN: 978-80-247- 3688-4. ZWEIFLER, Andrew. Clinical Examination. London, 1993. ISBN: 0-7234-1988-4. FORBES, Charles a William JACKSON. Color Atlas and Text of Clinical Medicine. London, 1997. ISBN: 0-7234-2198-6. SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK Příloha A – Obrázek anatomie žil Příloha B – Obrázek anatomie tepen Příloha C – Obrázek ischemie dolní končetiny Příloha D - Body Mass Index Příloha E – Melzackova škála bolesti Příloha F – Barthelův test základních všedních činností Příloha G – Stupnice rizika vzniku dekubitů dle Nortonové Příloha H – Rešerže Příloha A – Obrázek anatomie žil Příloha B – Obrázek anatomie tepen Příloha C: Ischemie dolní končetiny Příloha D: Body Mass Index: BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 podváha vysoká 18,5 - 24,9 norma minimální 25,0 - 29,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 - 34,9 obezita 1. stupně zvýšená 35,0 - 39,9 obezita 2. stupně (závažná) vysoká 40,0 a více obezita 3. stupně (těžká) velmi vysoká Příloha E: Melzackova škála intenzity bolesti: 1 – Mírná bolest 2- Nepříjemná bolest 3- Silná bolest 4- Krutá bolest 5- Nesnesitelná bolest Příloha F: BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 2. oblékání samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 5. kontinence moči plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 6. kontinence stolice plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní 10 5 0 7. použití WC samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 8. přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede 15 10 5 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 HODNOCENÍ: 0-40 bodů 45-60 bodů 65-95 bodů 100 bodů vysoce závislý závislost středního stupně lehká závislost nezávislý Příloha G: STUPNICE RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinen ce Aktivita Úplná 4 0-10 Normální 4 Žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 1-30 Alergie 3 Horečka DM, Anémie, Karcinom, Kachexie, Obezita, onem. Cév (dle závažnosti 1-3) Zhoršený 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 1-60 Vlhká 2 Špatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 od 60 Suchá 1 Velmi špatný 1 Bezvědom í 1 Žádná 1 Stolice i moč 1 Upoután na lůžko 1 Zvýšené riziko vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne méně než 20 bodů. Příloha H: REŠERŽE