VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽEN S NÁDOROVÝM
ONEMOCNĚNÍM PRSU
Bakalářská práce
JANA ČAJOVÁ, DiS.
Stupeň vzdělání: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: MUDr. Vilém Kuntscher, Ph.D
Praha 2015
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Ošetřovatelský proces u žen
s nádorovým onemocněním prsu“ vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 23. Března 2015
----------------------------------------------
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Na prvním místě bych chtěla poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce MUDr.
Vilému Kuntscherovi, Ph.D za jeho konzultace a cenné rady. A poděkování patří i mé
rodině a příteli za jejich trpělivost a ochotu.
ABSTRAKT
ČAJOVÁ, Jana. Ošetřovatelský proces u žen s nádorovým onemocněním prsu. Vysoká
škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr.
Vilém Kuntscher, Ph.D. Praha. 2015. 51. s.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u žen s nádorovým
onemocněním prsu. Práce je rozdělená na teoretickou část a část praktickou. V
teoretické části se zaměřujeme na typologii nádorů, klasifikaci rozsahu onemocnění
pomocí TNM systému a především na diagnostiku a léčbu. Rovněž jsme v práci
popisovaly příznaky, příčiny vzniku karcinomu prsu a související rizikové faktory. Za
důležitou část je považována kapitola, věnující se prevenci, která se zabývá
samovyšetřováním prsu a mamografickým screeningem. Ošetřovatelský proces je
prováděn dle modelu NANDA I taxonomie II. Ošetřovatelský proces je zaměřen na
ženu, které byl diagnostikován karcinom prsu vpravo. Součástí procesu bylo odebrání
anamnézy, stanovení ošetřovatelských diagnóz podle priority a vypracování
ošetřovatelského plánu s realizací a hodnocením.
Klíčová slova:
Nádory prsu. Ošetřovatelský proces. Pacientka. Samovyšetřování prsu. Screening.
ABSTRACT
ČAJOVÁ, Jana. Nursing process in women with breast cancer. Medical College.
Degree: Bachelor (Bc.). Supervisior: MUDr. Vilém Kuntscher, Ph.D. Prague. 2004. 51
pages.
The main subject of the Bachelor’s thesis is the nursing process concerning
women affected by breast cancer. The thesis consists of two parts: theoretical one and
practical one. The theoretical part deals with typology of tumours, classification of the
extent of the disease by means of the TNM system and, most importantly, with
diagnostics and treatment. Also, the thesis includes description of symptoms, causes
responsible for the origins of breast carcinoma and related risk factors. The chapter
dedicated to prevention consisting in breast self-exams and mammography screening is
of great importance. The nursing process is based on the NANDA I taxonomy II model.
The process is aimed at a woman diagnosed with a carcinoma in the right breast. Taking
anamnesis, establishing nursing diagnoses according to the priority and drawing up a
nursing care plan containing realisation and evaluation consitute the individual parts of
the process.
Keywords:
Breast self-exams. Breast tumours. Female patient. Nursing process. Screening.
OBSAH
SEZNAM TABULEK
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD....................................................................................................................... 15
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE PRSU...................................................... 16
1.1 STAVBA PRSU........................................................................................ 16
1.2 CÉVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ PRSU...................................... 16
1.3 LYMFATICKÝ SYSTÉM PRSU ...................................................... 17
1.3.1 SPÁDOVÉ MÍZNÍ UZLINY ............................................................... 18
2 NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ PRSU ...................................................... 19
2.1 BENIGNÍ NÁDORY PRSU ................................................................. 19
2.1.1 FIBROADENOM.................................................................................. 19
2.1.2 FYLOIDNÍ NÁDOR (CYSTOSARCOMA PHYLLODES)............. 19
2.2 MALIGNÍ NÁDORY PRSU................................................................ 19
2.2.1 MALIGNÍ NÁDORY NEINVAZIVNÍ ............................................... 20
2.2.2 MALIGNÍ NÁDORY INVAZIVNÍ..................................................... 20
2.2.3 OSTATNÍ MALIGNÍ NÁDORY PRSU............................................. 21
2.2.4 CESTY ŠÍŘENÍ NÁDORŮ PRSU ...................................................... 22
3 KLASIFIKACE ROZSAHU ONEMOCNĚNÍ (STAGING).............. 23
3.1 T – ROZSAH PRIMÁRNÍHO NÁDORU ...................................... 23
3.2 N- REGIONÁLNÍ MÍZNÍ UZLINY................................................. 25
3.3 M – VZDÁLENÉ METASTÁZY....................................................... 25
4 KARCINOM PRSU U ŽENY..................................................................... 26
4.1 ETIOLOGIE A RIZIKOVÉ FAKTORY ....................................... 26
4.2 SYMPTOMATOLOGIE....................................................................... 28
4.3 DIAGNOSTIKA....................................................................................... 28
4.3.1 ANAMNÉZA......................................................................................... 28
4.3.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ................................................................. 29
4.3.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ.......................................................... 29
4.3.4 ZOBRAZOVACÍ METODY ............................................................... 30
4.3.5 PUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ... 31
4.3.6 DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ ............................................................... 31
4.4 LÉČBA ........................................................................................................ 31
4.4.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA.................................................................... 32
4.4.2 SENTINELOVÁ UZLINA................................................................... 33
4.4.3 RADIOTERAPIE ................................................................................. 33
4.4.4 CHEMOTERAPIE ............................................................................... 33
4.4.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA....................................................................... 33
4.4.6 HORMONÁLNÍ LÉČBA..................................................................... 33
5 PREVENCE.................................................................................................... 34
5.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE ..................................................................... 34
5.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE .............................................................. 34
5.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE................................................................... 35
5.4 TECHNIKA SAMOVYŠETŘOVÁNÍ PRSU................................ 35
5.5 MAMOGRAFICKÝ SCREENING .................................................. 36
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S KARCINOMEM
PRSU........................................................................................................................ 37
6.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE................................................................... 37
6.2 ANAMNÉZA............................................................................................. 39
6.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II.............................................................................................. 42
6.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT..................................................... 51
6.5 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 4. 3. 2015.................................... 53
6.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE
NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE
PRIORIT ............................................................................................................ 54
6.7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ............................ 62
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.......................................................... 63
ZÁVĚR
SEZNAM LITERATURY
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Hodnocení stupně pokročilosti primárního nádoru ....................................... 24
Tabulka 2 Klinické hodnocení stavu regionálních mízních uzlin................................... 25
Tabulka 3 Klinické hodnocení přítomnosti vzdálených metastáz .................................. 25
Tabulka 4 Identifikační údaje pacientky......................................................................... 37
Tabulka 5 Vitální funkce při přijetí 4.3.2015 ................................................................. 38
Tabulka 6 Léková anamnéza při přijetí 4.3.2015 ........................................................... 40
Tabulka 7 Utřídění informací dle domén NANDA I TAXONOMIE II......................... 42
Tabulka 8 Medikamentózní léčba................................................................................... 52
SEZNAM ZKRATEK
BMI..........Body Mass Index
CA ……….karcinom
CT ……….počítačová tomografie
D……….dech
Inj. ……….injekční podání
LSK ……….laparoskopie
MR ……….magnetická resonance
P……….puls
PDK ……….pravá dolní končetina
PHK ………. pravá horní končetina
PET/CT ……….Pozitron Emisní Tomografie/Počítačová Tomografie
PŽK ………. Permanentní žilní katétr
RTG ……….Rentgen
S. c. ………..subkutánní podání
SpO2……….saturace
Susp. ………. suspektní
TK……….krevní tlak
TT……….tělesná teplota
USG ………. UltraSonoGrafie, sonografické vyšetření
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Adenokarcinom - zhoubný nádor vyrůstající ze žlázové tkáně
Adenom - nezhoubný nádor žlázového epitelu podobné stavby jako žláza
Analgetikum- léčiva tlumící bolest
Antikoagulancia - léčiva snižující srážlivost krve
Asymetrie - nesouměrnost
Asymptomatický - probíhající bez příznaků
Bagatelizace - zlehčování, podceňování
Benigní - nezhoubný
Biopsie - mikroskopické vyšetření vzorků tkáně vyjmuté ze živého organizmu
Destruktivní - ničivý, rozvratný
Diagnóza - určení, stanovení, rozpoznání choroby
Epitéza - náhrada ztracené části těla z kosmetických důvodů
Erytém - červené zabarvení kůže
Erytrocyty - červené krvinky
Etiologie - nauka o příčinách vzniku nemocí
Extirpace - vytržení z kořene
Extrauterinní gravidita - mimoděložní těhotenství
Fascie - povázka, blána obepínající svaly
Histopatologické vyšetření - vyšetření vzorku tkáně pod mikroskopem
In situ - v místě
Incidence - nemocnost, poměr nově vzniklých případů onemocnění v daném časovém
období k celkovému počtu osob ve sledované populaci
Incise - naříznutí, chirurgické otevření
Indikace - stanovení léčebného postupu
Infiltrace - pronikání
Infundabilium - léky určené k nitrožilnímu podání
Infuze - nitrožilní podání většího množství tekutin
Invazivní - pronikající, vnikající
Koloskopie - vyšetření tlustého střeva endoskopem
Kontralaterální - ležící na opačné straně
Lymfocyt - typ bílé krvinky
Maligní - zhoubný
Mamografie - rentgenologické vyšetření prsu
Mastektomie - chirurgické odstranění prsu
Menarché - první menstruace
Menopauza - ztráta menstruace po přechodu
Menstruace - pravidelné měsíční krvácení žen z rodidel
Metastáza - druhotné ložisko vzniklé zavlečením nákazy z primárního ložiska
Mikrokalcifikace - velmi malá ložiska
Mortalita - úmrtnost, demografický ukazatel poštu úmrtí v poměru k počtu obyvatel
Multicentrický - tvořící více ložisek
Neinvazivní - nepronikající
Paliativní léčba - léčba mírnící bolest, ale neodstraňující příčinu choroby a bolesti
Predispozice - vrozená nebo získaná náchylnost, sklon
Premaligní léze - předcházející malignímu nádoru
Prognóza - předpověď, odhad dalšího vývoje
Pruritus - svědění
Recidivovat - vracet se, opakovat se
Redonův drén - pomůcka k odvádění tekutin z ran
Relaps - časný či pozdní návrat příznaků nemoci, která byla v klidu
Resekce - operativní odstranění části orgánu
Screening - metoda vyhledávání časných forem nemocí nebo odchylek od normy
v dané populaci prováděná formou testů
Sekrece - vyměšování, vylučování sekretů mimo buňku
Senzitivita - citlivost, schopnost reagovat na podnět
Spontánní - dějící se nebo vyvstávající bez zjevné vnější příčiny
Stagnace - zastavení vývoje
Substituční léčba - léčba dodávající tělu to, co mu chybí, co nedovede organizmus
v dostatečné míře vytvořit např. hormony
Symetrie - souměrnost
Tetanus - onemocnění způsobené bakterií Clostridium tetani
Trombocyty - krevní destičky
Trombosa - děj při kterém dochází ke srážení krve za vzniku trombu
(VOKURKA, 2009)
15
ÚVOD
Pro bakalářskou práci jsme vybrali ošetřovatelský proces u žen s nádorovým
onemocněním prsu. Zvolení tohoto tématu bylo ovlivněno narůstajícím výskytem
karcinomu prsu v ženské populaci a také aktuálností této nemoci.
S takovými pacientkami se nejčastěji setkáváme na chirurgických odděleních,
kde je nejdříve řešen operační výkon a následně na onkologických odděleních, kde ženy
podstupují radioterapii nebo chemoterapii. Přestože se v dnešní době stále více hovoří o
prevenci karcinomu prsu, samovyšetřování prsu a mamografický screening je ženami
neustále zanedbáván.
Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, na teoretickou a praktickou část.
V teoretické části popisujeme stavbu prsu a jeho lymfatický systém, rozdělení nádorů a
staging. Dále se v teoretické části zabýváme celkovými příznaky, příčinami a léčbou. Za
důležitou část považujeme kapitolu, ve které se věnujeme komplexní prevenci
nádorového onemocnění prsu. Konkrétně popisujeme celý proces samovyšetřování
prsu, který může být prováděn ženou v pohodlí domova. Praktická část je tvořena
odebráním kompletní anamnézy a stanovením ošetřovatelských diagnóz podle NANDA
I taxonomie II. Dle vybraných diagnóz byl vypracován ošetřovatelský plán s následnou
realizací a zhodnocením celkové ošetřovatelské péče. Cílem této práce je prohloubit si
znalosti o karcinomu prsu a v praktické části ukázat vývoj onemocnění.
Tato bakalářská práce je určena pro laickou veřejnost, ale i pro všeobecné sestry,
se zájmem o toto téma.
16
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE PRSU
Znalost anatomie a fyziologie prsu umožňuje pochopení vzniku karcinomu prsu.
1.1 STAVBA PRSU
Prs (mamma) je největší kožní žlázou. Skládá se z mléčné žlázy (glandula
mammaria), která naléhá na velký prsní sval a je uložená v tzv. tukovém polštáři prsu.
Jedná se o párové útvary, jež jsou umístěny na přední stěně hrudníku, konkrétně mezi
třetím až šestým žebrem. Kůže prsu je tenká a světlá, tudíž pod ní prosvítají podkožní
žíly. Je dobře inervovaná. Mléčná žláza se skládá z 15-20 laloků (lobi mammae), které
se dále člení do menších lalůčků (lobuli mammae). Ty se následně spojují do
mlékovodů (ductus lactiferi) a ústí v prsní bradavce. Prsní bradavka (papilla mammae)
je umístěna uprostřed dvorce, bývá většinou mírně zvýšená a uvnitř obsahuje mazové
žlázky. Na vrcholku prsu je prsní dvorec (areola mammae) obvykle růžové až hnědé
barvy. Vše je velmi ovlivněno pigmentací a typem ženy. V graviditě pigmentace
narůstá. Dvorec je velký v průměru 3-5 cm a po obvodu vedou vyvýšené hrbolky,
jejichž součástí jsou apokrinní potní žlázy (glandula areolares). Glandulae areolares se
stavebně shodují s mléčnou žlázou. Tvar a velikost prsů je u každé ženy velmi
individuální. Vždy záleží na množství tukové tkáně, na věku ženy, ale i na počtu
těhotenství a na hormonálních změnách (ČIHÁK, 2004), (COUFAL, 2011), (ROKYTA,
2006).
1.2 CÉVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ PRSU
Tepny prsu přicházejí z okolí:
 rr.mammarii mediales – (2-3 větve) z a. thoracica interna, jako
 rr. Mammarii laterales – z a. thoracica lateralis, a jako
 rr. Mammarii laterales – z aa.intercostales posteriori v rozsahu žlázy (ČIHÁK,
2004, s. 574).
17
Tyto větve se sbíhají podél lobuli mammae (lalůčků žlázy) a podél mlékovodů
k bradavce. Kvůli tomuto rozvětvení se provádí incise žlázy od bradavky k obvodu
žlázy (ČIHÁK, 2004).
Žíly prsu tvoří kruhovitou síť – circulus versus Halleri – pod areolou a pak
odtékají podkožně v.thoracica interna a do v. thoracica lateralis a v hloubce do
vv. intercostales (ČIHÁK, 2004, s. 574).
Žíly se dělí na:
 povrchové žíly - nacházejí se v podkoží, prosvítají
 hluboké žíly - následují tepny, tvoří kruhovitou síť
Nervové zásobení prsu vychází ze III.-VI. Interkostálního nervu. Vegetativní
nervová vlákna probíhají podél cévního zásobení (ČIHÁK, 2004), (COUFAL, 2011).
1.3 LYMFATICKÝ SYSTÉM PRSU
Lymfatický systém shromažďuje lymfu z celého těla a odvádí ji zpět
do krevního oběhu. Lymfa je průsvitná až mléčně zabarvená tekutina, obsahující
lymfocyty, tuky a bílkoviny. Tato tekutina se filtruje z krevních cév do mezibuněčného
prostoru, odkud se vrací zpět lymfatickým systémem do krevního oběhu. Celý systém je
součástí imunitního systému a pracuje jako obrana před infekčními a nádorovými
onemocněními. Lymfa odtéká z bradavky (papilla mammae), prsního dvorce (areola)
a laloků mléčné žlázy (glandula mammaria) do plexus lymphaticus subareolaris
(síť drobných lymfatických cév). Z této pleteně lymfa odtéká několika různými směry.
Přibližně 75% lymfy a to hlavně ze zevních kvadrantů prsu odtéká z plexus subareolaris
do několika skupin lymfatických uzlin v axile (podpažní jamka) a poté lymfa odtéká
cestou truncus lymphaticus dexter a truncus lymphaticus sinister, který se vlévá
do centrálních žil vedoucích do srdce.
18
Z vnitřních kvadrantů prsu je lymfa vedena do nodi lymfatici parasternales, které
leží na přední stěně hrudníku. Zbylé procento lymfy je z prsu odváděno jiným směrem
do nodi lymfatici intercostales (ABRAHAMS, 2003).
1.3.1 SPÁDOVÉ MÍZNÍ UZLINY
Mezi spádové mízní uzliny řadíme uzliny v axile. V podpaží se nachází přibližně
40 lymfatických uzlin (nodi lymphatici axillares) a jsou umístěny buď v hlubokém
podkoží nebo na axilární fascii. Do uzlin je sváděna veškerá míza z horní končetiny,
která se následně splavuje pomocí několika dalších podskupin do podklíčkového
mízního kmene (truncus subclavius). U žen do podpaží směřuje laterální výběžek prsní
žlázy (glandula mammaria) a také lymfatické cévy z prsu. Z důvodu přenosu
nádorových buněk z prsu, pomocí lymfatických cév, je důležité prohmatávání i podpaží
(ČIHÁK, 2004).
19
2 NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ PRSU
Nádorová onemocnění prsu jsou u žen velmi častá a jejich četnost pořád více
stoupá. Nejčastějším zhoubným nádorem je karcinom prsu. U žen do 25 let je karcinom
prsu velmi vzácný. Avšak s narůstajícím věkem se jejich výskyt zvyšuje. Čím dříve se
stanoví diagnóza a zahájí se včasná léčba, tím je i lepší prognóza. Nádorové
onemocnění prsu se dělí na benigní a maligní nádory (MAČÁK, 2004).
2.1 BENIGNÍ NÁDORY PRSU
Mezi benigní nádory řadíme epitelové nádory, například intraduktální papilomy
a adenomy. Nejčastěji jsou uloženy v horním zevním kvadrantu prsu. Jsou snadno
hmatné, protože rostou jako dobře ohraničená ložiska tuhé konzistence. Mohou
recidivovat, ale nemetastazují (MAČÁK, 2004).
2.1.1 FIBROADENOM
Roste jako dobře ohraničené, opouzdřené ložisko tuhé konzistence
(dobrá hmatatelnost). Kůže nad ním je pohyblivá. Vyskytuje se často u žen do 30 let.
Někdy je nutná biopsie pro potvrzení diagnózy a poté následuje chirurgické odstranění
(MAČÁK, 2004).
2.1.2 FYLOIDNÍ NÁDOR (CYSTOSARCOMA PHYLLODES)
Vychází z intralobulárního stromatu (uvnitř lalůčků). Velikost může být
od několika milimetrů a může dosahovat až do celého objemu prsu (na pohled výrazné
zvětšení prsu) (MAČÁK, 2004).
2.2 MALIGNÍ NÁDORY PRSU
Maligní nádory rostou rychle, jsou neohraničené, rostou infiltrativně (invazivně)
a destruktivně. Pronikají do okolních tkání a šíří se do okolí bez souvislosti s hlavní
masou nádoru. Vyoperování je nesnadné, opakují se – recidivují, tvoří metastázy
(MAČÁK, 2004, s. 129).
20
2.2.1 MALIGNÍ NÁDORY NEINVAZIVNÍ
Neinvazivní karcinomy se dělí na:
 Intraduktální karcinom in situ (DCIS)
 Lobulární karcinom in situ (LCIS)
Intradultální karcinom in situ (Ductal Carcinoma In Situ)
Vychází z epitelových buněk duktálně – lobulárního systému. Tento druh nádoru
je diagnostikován čím dál častěji, díky zlepšené a moderní diagnostice. Může se jednat
o nádor solidní, kdy zaplňuje celý vývod (duktus), nebo o nádor komedovaný, kde se
objevuje v epitelových masách nekróza (COUFAL, 2011).
Lobulární karcinom in situ (Lobular Carcinoma In Situ)
Rovněž vychází z epitelových buněk, konkrétně z malých prsních lalůčků
(mammae lobuli). Nádor často vzniká multicentricky, ale i v kontralaterálním prsu
(MAČÁK, 2004).
2.2.2 MALIGNÍ NÁDORY INVAZIVNÍ
Nejčastěji se vyskytují v zevním horním kvadrantu prsu, ale postupně postihují
samotné centrum prsu se všemi kvadranty (horní vnitřní, dolní vnitřní a dolní zevní
kvadrant) (MAČÁK, 2004).
Invazivní karcinomy se dělí na:
 Invazivní duktální karcinom
 Invazivní lobulární karcinom
 Medulární karcinom
21
Invazivní duktální karcinom
Představuje 70% až 80% všech nádorů a tím se také stává nejčastějším nádorem
prsu. Velký výskyt je u žen po menopauze. Jedná se o tuhé ložisko, které bývá fixováno
k hrudní stěně nebo k okolním strukturám. Pro tento nádor bývá charakteristická
vpáčená bradavka a nebo ďolíčkovaté vtahování kůže. Duktální karcinom metastazuje
do lymfatických uzlin v axile a do kostí (MAČÁK, 2004), (COUFAL, 2011).
Invazivní lobulární karcinom
Vyskytuje se v 5% až 10% všech karcinomů prsu. Bývá oboustranný,
multicentrický a je obtížné rozpoznat primární ložisko od metastázy (roste difúzně).
Metastazuje do vzdálených míst, jako jsou například děloha, mozek nebo kostní dřeň
(MAČÁK, 2004).
Medulární karcinom
Představuje asi 1% až 5% všech karcinomů prsu a tak se i stává nejméně častým
karcinomem. Postihuje mladší ženy. Nádor obsahuje jen malé množství vaziva, proto
je měkké konzistence (MAČÁK, 2004), (COUFAL, 2011).
2.2.3 OSTATNÍ MALIGNÍ NÁDORY PRSU
Pagetův karcinom
Jde o karcinom bradavky vyskytující se vzácně u žen kolem 60. roku.
Charakteristickým způsobem infiltruje mammární vývody a epidermis mammily.
Inflamatorní karcinom
Je považován za nejagresivnější formu karcinomu prsu s velmi špatnou
prognózou. Kůže má typický vzhled pomerančové kůry. Vyznačuje se rychlým růstem
a metastazováním do plic, jater a kostí (MAČÁK, 2004).
22
2.2.4 CESTY ŠÍŘENÍ NÁDORŮ PRSU
Nádory prsu se mohou šířit lokálním infiltračním růstem, kdy nádor může přirůst
ke svalu a hrudní stěně. Dále se nejčastěji šíří lymfatickým systémem (metastázy
v axilárních uzlinách nebo na vnitřních prsních uzlinách) a krví (metastázy v plicích,
kostech, játrech a mozku) (MAČÁK, 2004), (COUFAL, 2011).
23
3 KLASIFIKACE ROZSAHU ONEMOCNĚNÍ
(STAGING)
Pro klasifikaci rozsahu primárního nádoru, uzlinových nebo vzdálených
metastáz používáme mezinárodní klasifikaci TNM. Nyní je v platnosti sedmé vydání
TNM systému z roku 2009, česká verze z roku 2011. Na této klasifikaci závisí strategie
léčby, protože se jedná o nejsilnější faktor pro určení prognózy. Zkratka TNM znamená
Tumor – Nodus – Metastasis (COUFAL, 2011).
Staging dělíme na tři kategorie:
 cTNM – KLINICKÝ STAGING
Určuje se před léčbou pomocí zobrazovacích metod a z výsledků klinických
vyšetření. Považuje se za výchozí charakteristiku onemocnění.
 pTNM – PATOLOGICKÝ STAGING
Určuje se podle výsledků z histopatologického vyšetření, tedy až po operaci
a vyšetření odoperovaného resekátu. Považuje se za zpřesnění původní charakteristiky
v klinickém pagingu a vychází z něj indikace k podpůrné léčbě.
 yTNM – POSTTERAPEUTICKÝ STAGING
Hodnocení až po aplikaci protinádorové léčby (COUFAL, 2011).
3.1 T – ROZSAH PRIMÁRNÍHO NÁDORU
Pokud je přítomno více ložisek, vždy se rozhoduje pro ložisko, které je největší
nebo lokálně nejpokročilejší. Velikosti jednotlivých ložisek se nesčítají (COUFAL,
2011).
24
Tabulka 1 Hodnocení stupně pokročilosti primárního nádoru
TX primární nádor nelze hodnotit
T0 bez známek primárního nádoru
Tis karcinom in situ
Tis (DCIS) duktální karcinom in situ
Tis (LCIS) lobulární karcinom in situ
Tis (Paget) Pagetova choroba bradavky bez jiného nádoru
T1 nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru
T1 mic mikroinvaze 0,1 cm nebo méně v největším rozměru
T1a větší než 0,1 cm, ne však více než 0,5 cm
T1b větší než 0,5 cm, ne však více než 1 cm
T1c větší než 1 cm, ne však více než 2 cm
T2 nádor větší než 2 cm, ne však více než 5 cm v největším rozměru
T3 nádor větší než 5 cm v největším rozměru
T4 nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením do stěny hrudní nebo
do kůže
T4a šíření na stěnu hrudní (mimo pektorální svaly)
T4b edém nebo ulcerace kůže prsu nebo satelitní kožní uzly omezené
na týž prs
T4c kritéria 4a a 4b současně
T4d inflamatorní karcinom
Zdroj : Coufal, 2011, s. 100
25
3.2 N- REGIONÁLNÍ MÍZNÍ UZLINY
Nejčastějším místem pro lymfatické metastázy bývá postižení uzlin v podpaží
(axile), ke kterým řadíme i uzliny interpektorální (Rotterovy) a intramammární uzliny
(vnitřní, mezižeberní) (COUFAL, 2011).
Tabulka 2 Klinické hodnocení stavu regionálních mízních uzlin
NX regionální uzliny nelze hodnotit
N0 v regionálních uzlinách jsou metastázy
N1 metastázy v pohyblivé stejnostranné axilární uzlině (uzlinách)
N2 metastázy ve fixované stejnostranné axilární uzlině (uzlinách), nebo metastázy ve
vnitřní mammární uzlině (uzlinách) bez klinicky evidentních metastáz v axilárních
uzlinách
N3 metastázy ve stejnostranných infraklavikulárních nebo supraklavikulárních uzlinách,
nebo současné metastázy v axilárních a vnitřních mahárních uzlinách
Zdroj: Coufal, 2011, s. 101
3.3 M – VZDÁLENÉ METASTÁZY
Nejčastější místa pro vzdálené metastázy bývají mozek, játra, plíce nebo kosti
(COUFAL, 2011).
Tabulka 3 Klinické hodnocení přítomnosti vzdálených metastáz
MX vzdálené metastázy nelze hodnotit
M0 nejsou vzdálené metastázy
M1 vzdálené metastázy
Zdroj: Coufal, 2011, s. 103
26
4 KARCINOM PRSU U ŽENY
Karcinom prsu je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění u žen.
Postihuje téměř 6% ženské populace a počet diagnóz C50 (zhoubný nádor prsu)
se s každým rokem zvyšuje. Podvědomí o prevenci je u laické, ale i odborné veřejnosti
stále nízké (PETRÁKOVÁ, 2014).
Celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu u běžné ženy v naší populaci se
pohybuje okolo 8%-10%. I když incidence v posledních letech stoupá, mortalita
stagnuje, poslední roky došlo dokonce k jejímu mírnému poklesu. Na tomto příznivém
faktu se zřejmě podílí časná diagnostika onemocnění a účinější systémová léčba
(COUFAL, 2011, s. 337).
4.1 ETIOLOGIE A RIZIKOVÉ FAKTORY
Etiologie vzniku karcinomu prsu není zcela známá, ale existují rizikové faktory,
které mohou souviset s tímto onemocněním.
Rozdělení rizikových faktorů:
1. Pohlaví
Největší riziko u žen, u mužů je zhoubný nádor prsu velmi vzácný.
2. Věk
S narůstajícím věkem riziko vzniku nádoru prsu stoupá.
3. Genetická predispozice
Okolo 5%-10% má karcinom prsu genetický podklad. Pokud se nádor vyskytuje
u přímých příbuzných, například u matky nebo sestry (= přímá linie příbuzných), riziko
je dvakrát vyšší
27
4. První menstruace
Časný nástup menstruace (před 12. rokem života) představuje zvýšené riziko.
5. Menopauza
Čím později je žena v přechodu, tím je více ohrožena (po 50. roce života).
6. Porod a kojení
Toto onemocnění je ovlivnitelné počtem porodů a tím, jestli kojí a jak dlouho. Čím
dříve žena otěhotní, tím riziko vzniku klesá. Zatímco pozdní těhotenství nebo
bezdětnost riziko významně zvyšují.
7. Životní styl
K faktorům životního stylu řadíme celkový stav výživy, pohybovou aktivitu,
alkohol, kouření, ale i stres, obezitu a životní prostředí.
8. Předchozí onemocnění prsu
 Druhostranný karcinom.
 Operace prsu v minulosti.
 Premaligní léze (DCIS, LCIS)
9. Hormonální léčba a antikoncepce
Zvýšené riziko je u žen, které začali užívat antikoncepci před 20. rokem života.
10. Podceňování prevence
Spousta žen toto onemocnění bagatelizuje a podceňuje důležitost preventivních
prohlídek u gynekologa. Špatné provádění samovyšetřování prsu (PETRÁKOVÁ,
2014).
28
4.2 SYMPTOMATOLOGIE
U většiny případů probíhá onemocnění bez celkových příznaků až do doby, kdy
si žena náhodně nahmatá bulku v prsu. Bulka bývá neostře ohraničená a fixovaná
k hrudní stěně. Mezi patologické příznaky označujeme kůži, připomínající
pomerančovou kůru a vpáčenou bradavku. U pokročilého stadia nemoci se může
objevovat sekrece z bradavky nebo výrazně zvětšené uzliny v axile (SLEZÁKOVÁ,
2010).
4.3 DIAGNOSTIKA
U tohoto onemocnění je důležitá včasná diagnostika, jelikož nemá na začátku
žádné obtíže, které by jí nutily vyhledat odbornou pomoc. Pro vyléčení zhoubného
nádoru je včasná diagnostika zásadní. Před samotnou léčbou musí žena podstoupit
několik podrobných vyšetření.
4.3.1 ANAMNÉZA
Při odebírání anamnézy se zjišťují všechny informace související s nádorovým
onemocněním.
Gynekologická anamnéza
Zjišťují se veškeré informace týkající se menstruace. Kdy začala, pravidelnost,
nepravidelnost, doba trvání, bolestivost, jestli byla slabá nebo silná. U starších žen
se ptáme na věk, kdy nastala menopauza. Dále jakákoliv gynekologické operace, věk při
prvním těhotenství, počet porodů a potratů.
Rodinná anamnéza
Zaznamenává se nádorové onemocnění prsu v příbuzenské linii (matka, sestra,
babička, teta,..)
29
Nynější onemocnění
Žena popisuje kdy a jakým způsobem zaregistrovala změnu oproti normálnímu
stavu a jaké má příznaky.
4.3.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Je to jedno z nejzákladnějších vyšetření. Provádí se pohledem a pohmatem.
Nezapomíná se na spádové mízní uzliny v axilách a v oblasti nadklíčků.
 Pohledem
Toto vyšetření je závislé na postavení paží (spuštěné paže podél těla, upažené
a vzpažené). Posuzuje se tvar, symetrie, kožní změny a vzhled bradavek.
 Pohmatem
Následuje vyšetřování pohmatem nejlépe vestoje s rukama v bok a následně i vleže.
Jde o totožnou techniku jako při samovyšetřování prsu, jen s rozdílem, že ženu
vyšetřuje lékař.
4.3.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
 Krevní obraz (KO) - erytrocyty, leukocyty
 Sedimentace (FW) – zánětlivé parametry v krvi
 Biochemické vyšetření - urea, kreatinin, kyselina močová
- jaterní testy (ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin)
- ionty (Na, K, Cl) a minerály (P, Mg, Fe)
- další vyšetření dle ordinací lékaře
 Vyšetření moči + sedimentu
 Vyšetření nádorových markerů (TU markery) - CA 15-3, CEA (SLEZÁKOVÁ,
2010), (COUFAL, 2011), (ČOUPKOVÁ, 2010).
30
4.3.4 ZOBRAZOVACÍ METODY
USG prsu (Ultrasonografie prsu)
Sono je doplňující metodou mamografie. Upřednostňuje se hlavně u mladých,
těhotných a kojících žen (do 40 let). Jde o šetrnější vyšetření. Tato metoda
je nebolestivá a provádí se vleže na zádech. Z důvodu lepšího zobrazení je dobré sono
provádět 5-7 dní po menstruaci.
Mamografie
Mamografie je základní vyšetřovací metoda, která se provádí u žen s klinickými
příznaky onemocnění prsu. Dokáže odhalit mikrokalcifikace a nádory o velikosti
9-10 mm.
Dělení:
 Diagnostická mamografie – za účelem diagnostikovat ložisko prsu
 Screeningová mamografie – v rámci prevence
Před samotným vyšetřením by měla být žena poučena o zásadách, které se musí
dodržovat (žádné krémy a deodoranty), a jak vyšetření probíhá (vestoje, na speciálním
RTG přístroji – mammografu). Toto vyšetření může být pro některé ženy nepříjemné
až bolestivé, z důvodu stlačení prsu mezi podložku a kompresní desku (DANEŠ, 2002).
CT prsu
CT bývá indikováno jen výjimečně. A to v případě podezření výskytu možných
vzdálených metastáz nebo k určení vztahu nádoru k hrudní stěně.
MR prsu
Jedná se o jedno z dalších doplňujících vyšetření, které nenahrazuje USG prsu
ani mamografii. Indikuje se u žen se silikonovými implantáty, neboť MR vykazuje
nejvyšší senzitivitu k invazivním karcinomům prsu.
Dělení:
 Kontrastní MR prsu
 Nativní MR prsu
31
Duktografie
Duktografie spočívá v provedení rentgenového snímku za pomocí kontrastní
látky, která je aplikována do mlékovodu. Indikuje se při spontánní sekreci z bradavky,
především pokud je krvavá.
4.3.5 PUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Punkční biopsie (core-cut) je dnes považována za standartní vyšetření. Provádí
se na základě pozitivního nálezu z mamografu a to v nejbližším termínu (nejpozději
do 14 dnů). Odebraný vzorek pomocí biopsie se odesílá na cytologické vyšetření. Také
se provádí histologické vyšetření. Jedná se o mikroskopickou analýzu vzorku nádorové
tkáně. Základním významem histologického vyšetření je určení diagnózy, zda se jedná
o nádor či nikoli, jestli jde o nádor zhoubný či nezhoubný a o jaký konkrétní typ nádoru
se jedná.
4.3.6 DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ
- Sono břicha,
- CT mozku, MR,
- RTG snímek hrudníku (plicní metastázy),
- Scintigrafie skeletu (kostní metastázy),
- Endoskopické vyšetřovací metody (COUFAL, 2011), (SLEZÁKOVÁ, 2010).
4.4 LÉČBA
Terapie závisí na stadiu onemocnění a u každé ženy je velice individuální.
Dělení léčby:
Léčba protinádorová
Týká se všech protinádorových metod, které odstraní nádorové buňky
(chirurgická léčba, radioterapie, medikamentózní léčba)
32
Léčba podpůrná
Hlavním úkolem této léčby je zajištění, co nejlepší kvality života během
onkologické léčby. Soustředí se na psychiku pacienta/ky a na nežádoucí účinky
onkologické léčby.
Léčba adjuvantní
Jako první léčebný postup je chirurgický výkon (odoperování nádoru) a až poté
onkologická léčba (radioterapie, chemoterapie).
Léčba neoadjuvantní
Nejdříve se indikuje radioterapie nebo chemoterapie, pro zmenšení nádoru
a po této metodě následuje chirurgický výkon.
Léčba kurativní
Jde o léčbu, která může vést k úplnému vyléčení nemoci za použití všech
léčebných postupů.
Léčba nekurativní
U této léčby je zahájeno ničení nádorových buněk, i když se ví, že pacient/ka
nebude úplně vyléčen/a.
Léčba paliativní
Cílem této léčby není zničit nádorové buňky, ale tišit příznaky nemoci. Paliativní
léčba bývá použita v poslední fázi života, proto je důležité zajistit co nejlepší kvalitu
života (SLEZÁKOVÁ, 2010), (HERCOGOVÁ, 2010).
4.4.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA
Existují dva typy chirurgické léčby. První způsob je parciální mastektomie, kdy
se odstraní jen část prsu. Odstraňuje se pouze místo, kde se nádor vyskytuje (v různých
kvadrantech). Druhý způsob je totální mastektomie, kdy se odstraňuje celá mléčná žláza
i s bradavkou a prsním dvorcem. U těchto dvou možností se vždy uvažuje o resekci
uzlin v axile. Po těchto výkonem většinou následuje radioterapie. U žen s totální
mastektomií je možnost nošení epitéz, a už po 1 roce po operaci se může provést
plastická rekonstrukční operace (COUFAL, 2011), (HERCOGOVÁ, 2010).
33
4.4.2 SENTINELOVÁ UZLINA
Sentinelová uzlina je první spádová lymfatická uzlina, která bývá postižena
rozsevem rakoviny prsu. Před operací se označuje farmakem a pomocí gama sondy
bývá extirpována. Z histologického vyšetření se rozhoduje o odstranění dalších
axilárních uzlin (COUFAL, 2011).
4.4.3 RADIOTERAPIE
Radioterapie je léčebná metoda pomocí záření. Patří mezi nejpoužívanější
metodu v onkologii. U žen s karcinomem prsu se nejčastěji používá adjuvantní
radioterapie. Při tomto léčebném postupu se může poškodit okolní tkáň, proto se musí
zaměřovat co nejpřesněji (NOVOTNÝ, 2005).
4.4.4 CHEMOTERAPIE
Principem je nitrožilní podávání cytostatik. Cytostatická léčba působí na celý
organismus a ničí nádorové buňky, ale i ty zdravé. Chemoterapie se podává v cyklech,
kvůli omezení nežádoucích účinků. Pomocí cytostatik se mohou léčit vzniklé metastáze,
rozsáhlé nádory nebo nádory, u kterých by nebylo možné operační řešení
(KOUTECKÝ, 2004), (NOVOTNÝ, 2005).
4.4.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA
Jedná se o aplikaci léků, které cíleně rozpoznávají nádorové buňky, napadají je
a přerušují mezi nimi jejich vazby. Tato léčba je velmi nákladná a je soustředěna jen
ve specializovaných onkologických centrech. Používá se Traszumab, Lapatinib,
Bevacizumab a Everolimus. Mezi nejčastější komplikací této léčby řadíme alergickou
reakci, která se projevuje dušností, otokem a svěděním kůže (KOUTECKÝ, 2004).
4.4.6 HORMONÁLNÍ LÉČBA
Účinnost hormonální léčby je podmíněná přítomností hormonálních receptorů
v nádorové tkáni, která svědčí o tom, že je nádor závislý na hormonálních podnětech.
Jestliže nejsou tyto receptory prokázány při histologickém vyšetření, hormonální léčba
se neaplikuje. Hormonální léčba se dělí na ablativní, kompetitivní a na inhibiční. Tato
léčba se nasazuje až po adjuvantní chemoterapii. Dobré výsledky mají většinou ženy
před menopauzou. Komplikace jsou velmi malé, nejčastěji to jsou návaly horka,
zvýšené pocení nebo náladovost (KOUTECKÝ, 2004)
34
5 PREVENCE
V první řadě by se neměl podceňovat význam preventivní péče v oblasti
rakoviny prsu. Právě při provádění preventivních vyšetření se odhalí velký počet
nádorů, ať už benigních nebo maligních. Prevence se dělí na primární, sekundární
a terciální (ABRAHÁMOVÁ, 2003).
5.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE
Cílem primární prevence je snížit riziko vzniku karcinomu prsu.
1. Dodržovat správný životní styl
 dostatek pohybu a fyzické aktivity
 upravit jídelníček (ovoce, zelenina)
 nekouřit, alkohol pít přiměřeně
2. Pravidelné samovyšetřování prsu
3. Hormonální léčba v menopauze
 o pečlivém zvážení užívat hormonální substituční léčbu jen na nezbytně dlouhou
dobu
(ABRAHÁMOVÁ, 2012)
5.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
Základním nástrojem sekundární prevence v běžné populaci je mammární
screening spočívající v pravidelných mammografických vyšetřeních asymptomatických
žen. Pro ženy s vyšším rizikem připadá v úvahu zkrácení intervalů mezi vyšetřeními,
nebo zařazení dalších vyšetřovacích metod (USG, MRM) (COUFAL, 2011, s.339).
35
Cílem sekundární prevence je odhalit a správně diagnostikovat karcinom,
nejlépe v časném stadiu.
5.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE
Pojmem terciální prevence se rozumí sledování (follow-up) pacientek po léčbě
karcinomu prsu. Cílem je co nejdříve odhalit případný relaps onemocnění (COUFAL,
2011, s.339).
5.4 TECHNIKA SAMOVYŠETŘOVÁNÍ PRSU
Jde o jediný účinný prostředek včasného odhalení nemoci. Nicméně slouží
pouze jako doplňující vyšetření a nenahrazuje mamografii. Toto vyšetření by měl
provádět gynekolog/gynekoložka při ročních preventivních prohlídkách a nebo žena
formou samovyšetřování. Pro správnou efektivitu by měla vyšetření provádět nejlépe
každý měsíc, 2-3 dny po menstruaci, kdy jsou prsy bez napětí. Ženy v menopauze
mohou provádět samovyšetřování kterýkoliv den (SLEZÁKOVÁ, 2010).
Doporučený postup:
1) Vyšetření pohledem
Postavit se před zrcadlo, ruce volně spuštěné a pečlivě sledovat oba prsy.
Je nutné si všímat symetrie, tvaru, celkových změn kůže (zarudnutí, důlkovatění) a
případného výtoku z bradavky. Prohlížet oba prsy zepředu, ale
i z levého a pravého boku. Nakonec vzpažit, ruce založit za hlavu a tlačit je dozadu
(opět sledujeme případné změny).
Postavit se do lehkého předklonu. Založit ruce v bok, svěsit ramena a nepatrně
hlavu, lokty tlačit mírně dopředu. Sledovat, jestli se v této poloze neprojeví některé
změny.
2) Vyšetření pohmatem (vsedě, vestoje)
Nejprve volně spustit paže podél těla a poté levá ruka vyšetřuje pravý prs
a opačně (hledáme bulku, zatvrdnutí nebo jakoukoliv nepravidelnost).
36
Dále je důležité prs rozdělit na pomyslné čtyři části (kvadranty). Žena začne
v horní vnitřní části prsu. Zvedne levou paži a mírným tlakem bříšek prstů pravé ruky,
krouživými pohyby, prohmatává pravý prs nejprve v dolním vnitřním kvadrantu a
následně v obou zevních kvadrantech.
Stejným pohybem se vyšetřuje i okolí celého prsu včetně prsního dvorce
a bradavky. Lehkým stisknutím dvorce pátráme po případné sekreci nebo výtoku z
bradavky.
Nakonec následuje vyšetření oblasti mezi prsem a podpažím až do podpažní jamky.
Opakujeme to samé i u druhého prsu.
3) Vyšetření vleže
Další část lze provádět vleže na zádech. Vyšetřovaná strana je podložená
polštářkem. Není to pravidlem, stačí dát jen ruku pod hlavu. V této poloze
je usnadněné celkové prohmatání z důvodu zploštění prsu. Postup je stejný jako
vyšetřování ve stoje.
Nikdy bychom neměli vynechávat žádnou polohu, protože některé změny můžeme
objevit jen v jedné z nich. Při jakékoliv pochybnosti nebo nálezu je důležité navštívit
ošetřujícího lékaře (SLEZÁKOVÁ, 2010), (SKOVAJSOVÁ, 2012).
5.5 MAMOGRAFICKÝ SCREENING
Mamografický screening je v České republice zaveden od roku 2002 a provádí
se ve specializovaných akreditovaných centrech.
V praxi je třeba odlišit dvě následující indikace mamografického vyšetření:
screeningová MG pro bezpříznakové ženy s hmatným nálezem či jinou klinickou
patologií prsu (bez omezení věku a intervalu) (COUFAL, 2011, s. 64).
Cílem screeningové mamografie je snížit úmrtnost na karcinom prsu. Vychází se
ze skutečnosti, že je většina nádorů prsu zobrazitelná v preklinické fázi (zobrazení o 2-3
roky dříve, než klinicky hmatné stadium). Z tohoto důvodu se provádí ve dvouletém
intervalu (SKOVAJSOVÁ, 2012 ).
37
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY
S KARCINOMEM PRSU
6.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Tabulka 4 Identifikační údaje pacientky
Jméno a příjmení: S.K. Pohlaví: žena
Datum narození: XX Věk: 48 let
Adresa bydliště a telefon: XX Adresa příbuzných: XX
Rodné číslo: XX Číslo pojišťovny: XX
Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: účetní
Stav: rozvedená Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 4.3.2015 Typ přijetí: plánované
Oddělení: chirurgické Ošetřující lékař: XX
Důvod přijetí udávaný pacientem: Pacientka plánovaně přijata k mastektomii pravého
prsu a revizi axily.
Medicínská diagnóza hlavní: Karcinom prsu.
38
Medicínské diagnózy vedlejší:
 adenokarcinom rekta se susp. infiltrací zadní stěny pochvy,
 st. po neadjuvantním zevním ozáření pánevní lymfaticky a rekta,
 st. po abdominoperineální amputaci rekta s nálezem adenokarcinomu in situ,
bez metastatického postižení 4 odstraněných uzlin,
 esenciální (primární) hypertenze,
 st. po LSK pro extrauterinní graviditu.
Tabulka 5 Vitální funkce při přijetí 4.3.2015
TK: 110/65 TT: 36,6°C BMI: 33
P: 67/min Hmotnost: 88 kg Krevní skupina: A Rh+
D: 16/min Výška: 165 cm SpO2: 99%
Nynější onemocnění: Karcinom prsu vpravo. K plánované mastektomii prsu s revizí
axily vpravo.
Informační zdroje: pacientka, zdravotnická dokumentace, lékař, ošetřující personál
39
6.2 ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Otec v 60 letech zemřel na adenokarcinom rekta. Matka (73 let) s ničím
se neléčí, zdráva. Sourozence nemá. Pacientka má jednu dceru. Dcera chodí cca od 28
let, každý rok, preventivně na koloskopii z důvodu vysoké genetické dispozice
k onemocnění adenokarcinomu rekta. Jinak se s ničím neléčí, má jednoho syna (7 let).
Osobní anamnéza
 Překonané a chronické onemocnění:
 adenokarcinom rekta se susp. infiltrací zadní stěny pochvy,
 st. po neadjuvantním zevním ozáření pánevní lymfaticky a rekta,
 esenciální (primární) hypertenze,
 trombosa PDK v době neoadjuvantní chemoterapie (září 2014).
Hospitalizace a operace:
 St. po abdominoperineální amputaci rekta s nálezem adenokarcinomu in situ,
bez metastatického postižení 4 odstraněných uzlin (květen 2014).
 St. po LSK pro extrauterinní graviditu (2002).
Úraz žádný neměla.
Transfúze: dostávala při mimoděložním těhotenství, z důvodu velkého krvácení.
Očkování: běžná očkování dle očkovacího kalendáře. Očkování proti tetanu naposledy
v roce 2005
40
Tabulka 6 Léková anamnéza při přijetí 4.3.2015
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Fraxiparin
forte
Inj. S.c. 0,8 0-0-1 Antikoagulancia
Alergologická anamnéza
Reakce na jod při PET/CT – návaly horkosti, rudý erytém, pruritus.
U desinfekce obsahující jod, žádné alergické projevy. Jiné alergie nezjištěny.
Abúzy
Alkohol pije jen příležitostně, avšak v posledním roce nepila ani na rodinných
oslavách. Pacientka kouřila cca 15 cigaret denně, asi 20 let. Nekouří od února 2014,
kdy jí byl diagnostikován adenokarcinom rekta a zahájená léčba. Kávu maximálně 2x
denně. Závislost na lécích a drogy neguje.
Gynekologická anamnéza
Pacientka má 1 dceru, kojila 6 měsíců, potrat 1x pro mimoděložní těhotenství.
Menarché od 13 let, cyklus nepravidelný, trvání cyklu 6-8 dní. Menstruace velmi silná
a bolestivá. Hormonální antikoncepci nikdy neužívala, chtěla ještě jedno dítě,
ale po prodělaném mimoděložním těhotenství se už další pokusy nezdařily. Menopauza
v květnu 2014 po radioterapii, ve 47 letech. Klimakterické potíže zatím žádné nemá.
Samovyšetřování prsou nikdy neprováděla, zdálo se jí zbytečné. Gynekoložka také
neprováděla vyšetřování prsou. Od začátku nemoci provádí pravidelně, a to 1x měsíčně.
Sociální anamnéza
Pacientka je rozvedená. Žije s přítelem, dcerou a vnukem ve velkém bytě
na vesnici. Ve městě by bydlet nechtěla, líbí se jí na vesnici s možnostmi chodit
na procházky do lesa. Vztahy v rodině jsou velmi dobré, navzájem si pomáhají
a podporují se.
41
Pacientka je velice komunikativní a přátelská s pozitivním přístupem. Mezi její
záliby a volnočasové aktivity patří četba knih, procházky v lese a její vnuk, kterému se
nejvíce věnuje.
Pracovní anamnéza
Vzdělání má pacientka středoškolské s maturitou. Vystudovala zdravotní sestru,
ale v oboru pracovala pouze dva roky na interním oddělení v Plzni. Tato práce
jí nenaplňovala. Po mateřské nastoupila jako účetní ve stavebním bytovém družstvu,
kde pracuje přes 15 let. V současné době je v pracovní neschopnosti (od ledna 2014).
O invalidní důchod si žádat nebude, chce chodit do práce, ale zatím to její zdravotní
stav neumožňuje. Problémy na pracovišti nikdy neměla a vždy do práce chodila ráda.
Ekonomické podmínky nejsou pro pacientku zrovna vyhovující. Již přes rok pobírá
nemocenskou, která je minimální. Kdyby nebydlela s přítelem a dcerou, sama by to
nezvládla. Největším problémem pro pacientku je hrazení pomůcek pro trvalou stomii.
I když jí pojišťovna hradí spoustu potřebného materiálu (pytlíky, vyrovnávací pasty,
masti,...), po chemoterapiích trpěla průjmy a jednorázové pytlíky jí nestačily.
Vše si hradila na vlastní nálady. Žádala i o navýšení počtu pomůcek, to jí však bylo
zamítnuto.
Spirituální anamnéza
Pacientka je ateistka, nicméně věří, že je něco mezi nebem a zemí. Dříve chodila
do kostela jen o Vánocích, ale během léčby rakoviny navštěvovala kostel častěji. Měla
pocit, že jí to pomůže ve zlepšení psychiky a hledání naděje v uzdravení.
42
6.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II
Tabulka 7 Utřídění informací dle domén NANDA I TAXONOMIE II
1) Podpora zdraví
 Uvědomování si zdraví
 Management zdraví
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Uvědomuji si, že mám zdravotní
problém, musím se s tímto onemocněním
naučit žít, i když po předchozí léčbě rakoviny
adenokarcinomu rekta mi to nedělá tak velký
problém.
Objektivně: Pacientka si uvědomuje
závažnost svého onemocnění. Ptá se na další
informace ohledně její nemoci.
Na pacientce není znát neklid z důvodu
pobytu v nemocnici.
Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit
management vlastního zdraví.
Priorita: Nízká.
43
2) Výživa
 Příjem potravy
 Trávení
 Vstřebávání
 Metabolizmus
 Hydratace
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Doma si připravuji jídlo, které
mi chutná a které moje tělo dokáže vstřebat.
Kvůli trvalé stomii si nemůžu dovolit jíst
všechny potraviny. Buď mě příliš nadýmají
a nebo po nich mám průjem. Taktéž to mám i
s tekutinami. Piju jen neperlivé nápoje.
Nemůžu si dovolit pít jakýkoliv džus nebo
třeba Coca Colu.
Objektivně: Pacientka má problém
s nemocničním stravováním. Dietu má č.3 –
racionální, ale mívá k obědu například
luštěniny, které nesnese kvůli trvalé stomii.
Hydratována je dostatečně, vypije přibližně
2,5 litru neperlivých nápojů.
Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit
výživu.
Priorita: Střední.
44
3) Vylučování a výměna
 Funkce močového systému
 Funkce gastrointestinálního traktu
 Funkce kožního systému
 Funkce dýchacího systému
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: S močením nemám žádný
problém.
Spíš mě trápí trvalá stomie, na kterou si
postupem času stále více zvykám. Trápí mě
časté průjmy. Těmi nejvíce trpím, když sním
nějaké jídlo, které moje tělo nechce přijmout.
Někdy si ten pytlík musím měnit i třikrát
denně.
Objektivně: S močením nemá žádné
problémy.
Pacientka má často problémy s opakujícími se
průjmy. Stomické sáčky si musí měnit
několikrát za den. O stomii pečuje zcela
samostatně.
Ošetřovatelský problém: Průjem.
Priorita: Vysoká.
45
4) Aktivita – odpočinek
 Spánek, odpočinek
 Aktivita, cvičení
 Rovnováha energie
 Kardiovaskulární – pulmonální
reakce
 Sebepéče
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Myslím si, že spánku a
odpočinku tu mám dostatek. Nemám problém
s usínáním, jen se občas v noci probudím tím,
že si lehnu na pravou stranu a přilehnu si ten
drén jak mi vede do rány. To je docela
nepříjemné.
Cvičím dvakrát denně s fyzioterapeutem a
snažím se všechno dělat sama.
Objektivně: Pacientka v noci spí dobře, bez
jakýchkoliv hypnotik. Jen se občas budí
bolestí tím, že si lehne na pravou stranu, kde
má zaveden Redonův drén v ráně.
Během dne cvičí s fyzioterapeutem, vždy
dopoledne a odpoledne.
Pečuje o sebe zcela samostatně, bez
dopomoci.
Ošetřovatelský problém: Narušený vzorec
spánku.
Priorita: Nízká.
5) Percepce/kognice
 Pozornost
 Orientace
 Kognice
 Komunikace
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Nemám žádný problém.
Objektivně: Pacientka nemá žádný problém
s pozorností, orientací, kognicí ani
komunikací.
Ošetřovatelský problém: Nenalezen.
46
6) Sebepercepce
 Sebepojetí
 Sebeúcta
 Obraz těla
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Po operaci, když mi teď vzali
prso vnímám samu sebe trochu jinak. Jsem
ženská a nám ženským záleží na tom jak
vypadáme. Pořád si říkám, že nikdo neví, že
nemám jedno prso. Je to jen v mé hlavě a
hned jak bude možnost, půjdu na rekonstrukci
prsu nebo na plastiku. Pan doktor říkal, že
budu moct jít na tu rekonstrukční operaci už
po prvním roce od operace. Do té doby budu
nosit tu náhradu, o které mi říkal můj
ošetřující lékař.
Objektivně: Pacientka má největší strach
z reakcí ostatních lidí na to, že jí chybí jedno
prso. Je rozhodnutá nosit epitézu a po 1 roce,
pokud to bude možné, plánuje jít na
plastickou operaci.
Ošetřovatelský problém: Narušený obraz
těla.
Priorita: Vysoká.
47
7) Vztahy mezi rolemi
 Role pečovatelů
 Rodinné vztahy
 Plnění rolí
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Rodina je mé všechno. Jsou mi
velkou oporou, nemůžu si na nic stěžovat.
Každý den se snaží za mnou jezdit na
návštěvu, protože dobře ví, že mi jejich
společnost prospívá. A když zrovna nemůžou
přijet, tak mi aspoň volají nebo píšou smsky.
Jsem milující matkou, babičkou a přítelkyní.
Objektivně: Pacientka mluví o rodině často.
V rodině mají mezi sebou velmi dobré vztahy.
Stýská se jí. Na návštěvu za ní dojíždí přítel
s dcerou, většinou každý den. Když nemohou
přijet, jsou v neustálém telefonním kontaktu.
Pacientka je matkou, babičkou a přítelkyní.
Nepozoruji žádný problém.
Ošetřovatelský problém: Nenalezen
8) Sexualita
 Sexuální funkce
 Reprodukce
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Se sexem problém nemám, víc
bych toto téma nerozebírala.
Objektivně: U pacientky nepozoruji žádný
problém se sexualitou.
Ošetřovatelský problém: Nenalezen.
48
9) Zvládání/tolerance zátěže
 Posttraumatické reakce
 Reakce na zvládání zátěže
 Neurobehaviorální stres
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Nebojím se, že bych to doma
nezvládla. Mám skvělého přítele, který se o
mě postará a bude mi se vším pomáhat. Přítel
s dcerou mi pomáhají nejvíc psychicky, proto
z této nemoci nemám strach. nemám strach.
Mám skvělou rodinu.
Objektivně: Pacientka má velkou podporu
v rodině. Nepozoruji žádný problém.
Ošetřovatelský problém: Nenalezen.
10) Životní principy
 Hodnoty
 Přesvědčení
 Soulad hodnot/přesvědčení/jednání
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: V tomto směru mám jasno.
Zdraví je pro mě na prvním místě a je
nejdůležitější věcí, co člověk muže mít.
Bohužel si lidé takové věci uvědomují pozdě a
to až když onemocní například rakovinou,
jako já.
Objektivně: V tomto směru nenacházím
žádný problém.
Ošetřovatelský problém: Nenalezen.
49
11) Bezpečnost-ochrana
 Infekce
 Fyzické poškození
 Násilí
 Environmentální rizika
 Obranné procesy
 Termoregulace
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Z infekce mám velký strach a to
hlavně kvůli tomu, že by se moje léčba mohla
zkomplikovat a tím i prodloužit. Ale věřím
lékařům i sestřičkám, že dělají všechno
správně. Se sebepoškozováním problém
nemám. Mám spoustu důvodů, za co bojovat a
ne se k tomu ještě poškozovat.
Objektivně: U pacientky byla poškozena tkáň
i kůže, z důvodu operačního výkonu. Periferní
žilní katétr byl zaveden 4. 3. 2015 v den
přijetí.
U pacientky nehrozí žádné formy
sebepoškozování, ani agrese vůči
zdravotnickému personálu.
Teplota zvýšená nebyla v den přijetí ani po
operaci.
Riziko infekce je možné.
Ošetřovatelský problém: Riziko vzniku
infekce.
Narušená integrita kůže.
Narušená integrita tkáně.
Priorita: Vysoká.
50
12) Komfort
 Tělesný komfort
 Komfortní prostředí
 Sociální komfort
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Nemůžu si na nic stěžovat.
Minulý rok, když jsem byla v nemocnici, bylo
to stokrát horší. Tady jsem na pokoji s fajn
ženskýma, a rozumíme si. Neděláme si žádné
naschvály a vycházíme si vstříct. Jinak mě
bolí hrudník po operaci, ale dostávám infuze
proti bolesti a je to lepší.
Objektivně: Bolest u pacientky je tlumena
analgetiky, dle ordinací lékaře. Spí dobře, na
nic jiného si nestěžuje.
Ošetřovatelský problém: Akutní bolest.
Priorita: Vysoká.
13) Růst/vývoj
 Růst
 Vývoj
Subjektivně, objektivně, doma, při
hospitalizaci:
Subjektivně: Nemám žádný problém.
Objektivně: V tomto směru se u pacientky
nenachází žádný problém.
Ošetřovatelský problém: Nenalezen.
Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, 2015
51
6.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Prodělaná vyšetření od začátku nemoci:
 PET/CT
 SONO prsů a axil
 Diagnostická mamografie
 Biopsie
 Laboratorní vyšetření krve
Výsledky vyšetření:
PET/CT provedeno 28.1.2015
Vysoce metabolicky aktivní tumorózní ložisko v pravém prsu (na rozhraní zevních
kvadrantů). Na přechodu horního kvadrantu a axily vpravo je při hrudní stěně patrná
metabolicky aktivní uzlina o velikosti 12x21x14 mm – patrně uzlinová metastáza CA
prsu.
SONO prsů a axil provedeno 9.2.2015
V axile vpravo v hloubce 2 cm hypoechogenní LU o velikosti 1 cm. V pravém prsu
laločnaté tumorózní ložisko. Neprokázány jiné ložiskové změny.
Diagnostická mamografie provedena 9.2.2015
Tumorózní ložisko o velikosti 25x20x20 mm na rozhraní pravého zevního
kvadrantu, směrem do horního zevního kvadrantu.
Biopsie provedena 18.2.2015
Jedná se o invazivní duktální karcinom.
52
Konzervativní léčba
Dieta a výživa
Pacientka má dietu č. 3 (racionální). Nicméně je velice omezená trvalou stomií
a nemůže jíst vše,co by chtěla. Nesnese zelí, luštěniny, ořechy, pomeranče,
jablka se slupkou, džusy, perlivou vodu, rýži, ale i brokolici a celozrnné pečivo. Tyto
jídla nesnese a má velké průjmy.
Rehabilitace a pohybový režim
Za pacientkou pravidelně každý den dochází fyzioterapeut a cvičí spolu
rehabilitační techniky (před operací, po operaci).
Tabulka 8 Medikamentózní léčba
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Fraxiparin forte Inj. S.c. 0,8 0-0-1 Antikoagulancia
Plasmalyte Infuze 1000 ml 1-0-0 Infundabilium
+ Novalgin Inj. 2 ml 2-0-0 Analgetikum
Hartmannův
roztok
Infuze 500 ml 0-0-1 Infundabilium
Chirurgická léčba
K operaci při verifikovaném CA zevních kvadrantů pravého prsu
s metastatickým postižením axil. uzlin vpravo dle PET/CT.
Dne 5.3.2015 k plánovanému operačnímu výkonu v celkové anestezii.
Provedena mastektomie pravého prsu s revizí pravé axily (sentinelová uzlina).
Uzliny odeslány na histologické vyšetření. Operace zakončená suturou rány. V ráně
Redonův drén, funkční, odvádí.
53
6.5 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 4. 3. 2015
48 letá pacientka plánovaně přijata k mastektomii pravého prsu dne 4. 3. 2015 na
chirurgické oddělení v Plzni. Pacientka byla před rokem hospitalizována pro
adenokarcinom rekta. Po léčbě bylo pacientce provedeno kontrolní PET/CT vyšetření,
kde bylo zjištěno aktivní ložisko v pravém prsu. Ihned se začal tento problém řešit a
během jednoho měsíce byla pacientka kompletně vyšetřena a objednána na operační
výkon. Při příjmu se pacientce zavedl PŽK. Naměřený pulz je pravidelný 67/minutu,
dobře hmatatelný. Hodnoty krevního tlaku jsou 110/65. Tělesná teplota je 36,6°C, což
je normální hodnota. Pacientka je dostatečně hydratovaná, má trvalou stomii po operaci
adenokarcinomu rekta. V tomto směru je pacientka plně soběstačná, o stomii pečuje
zcela samostatně. S močením nemá žádné problémy, není důvod pro zavedení
permanentního močového katétru. Pacientka je plně orientovaná místem, časem a
osobou. Je velice komunikativní a přátelská.
54
6.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE
NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE
PRIORIT
Aktuální diagnózy:
1. Akutní bolest (00132)
2. Průjem (00013)
3. Narušený obraz těla (00118)
4. Narušená integrita kůže (00046)
5. Narušená integrita tkáně (00044)
6. Snaha zlepšit výživu (00163)
7. Snaha zlepšit management vlastního zdraví (00162)
8. Narušený vzorec spánku (00198)
Potencionální diagnózy:
1. Riziko vzniku infekce (00004)
55
Ošetřovatelská diagnóza:
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo
potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné
intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním
kratším než 6 měsíců.
Určující znaky: Kódový/číselný záznam, numerologická stupnice škály bolesti od 0
do 10 bodů, dne 5. 3. 2015 udává bolest 6-7 bodů
- Bolest
- Obranná gesta
- Výraz obličeje, grimasa, ztráta lesku v očích
Související faktory: původci zranění (operační rána)
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
Dlouhodobý: Pacientka nemá bolesti do konce pobytu v nemocnici.
Krátkodobý: Pacientka nemá bolest do 24 hodin.
Priorita: Vysoká.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná příčinu bolesti do 2 hodin.
Pacientka zná úlevové polohy a umí je používat do 3 hodin.
Pacientka umí hodnotit svou bolest do 2 hodin.
Pacientka umí včas požádat o medikaci na tlumení bolesti do 3 hodin.
Pacientka ví jak signalizovat sestře že má bolest do 8 hodin.
Plán intervencí:
Informuj pacientku o příčinách bolesti – po operaci – sestra ve službě.
Zhodnoť intenzitu bolesti pomocí numerické stupnice škály bolesti od 0 do 10 bodů –
při potřebě analgetik – sestra ve službě.
Komunikuj s pacientkou – každý den – sestra ve službě – ostatní zdravotnický
personál.
Dávej prostor pro možné dotazy pacientky – každý den – sestra ve službě.
56
Vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace – průběžně – sestra ve službě.
Informuj pacientku o signalizačním zařízení u lůžka, které může použít pro přivolání
sestry – při přijetí na odd. – sestra ve službě – ostatní zdravotnický personál.
Podávej analgetika na žádost pacientky a dle ordinací lékaře – při potřebě analgetik –
sestra ve službě.
Informuj pacientku o úlevové poloze – každý den – sestra ve službě.
Prováděj a využij všechny možnosti ke zmírnění bolesti pacientky – každý den – sestra
ve službě.
Nebagatelizuj bolest pacientky – každý den – sestra ve službě – ostatní zdravotnický
personál.
Realizace: od 4. 3. 2015 do 9. 3. 2015
V den přijetí pacientky jsme jí informovali o signalizačním zařízení, kterým má
signalizovat jakýkoliv problém. Pacientka ihned chápe k čemu signalizační zařízení je.
Dne 5. 3. 2015 je pacientka po operaci, polohujeme podle možností a potřeb pacientky.
Informujeme pacientku o možnostech tlumení bolesti, což je například úlevová poloha
a analgetika. Dle ordinací lékaře podáváme analgetika. Pacientce vysvětlíme význam
numerické stupnice škály bolesti od 0 do 10 bodů. Pacientka okamžitě chápe, jak má
hodnotit svou bolest. Při každé žádosti o analgetika zhodnotí svou bolest podle
numerické stupnice škály bolesti. V den, kdy je pacientka po operaci, hodnotí svou
bolest okolo 5-6 bodů. Bolest je středně velká. Pacientce vysvětlíme, že se nemusí
stydět a veškeré dotazy jí budou zodpovězeny. Často se snažíme s pacientkou
komunikovat a naslouchat jí. Dne 9. 3. 2015 má pacientka na numerické stupnici škály
bolesti 2-3 bodů. Bolest je velmi mírná. Pacientka si vždy včas řekne o analgetika.
Hodnocení: 9. 3. 2015
Cíl byl splněn částečně.
Pacientka má zajištěné funkční signalizační zařízení u postele, ví jak se ovládá a ví při
jaké příležitosti se používá. Pacientka ví jaké úlevové polohy zaujímat a kdy si má říct
o analgetika. Pacientka si řekla celkem dvakrát o analgetika a to v den, kdy byla po
operaci. Vzhledem k velkému operačnímu výkonu pacientka pociťuje stále mírnou
bolest, na numerické stupnici škály bolesti má 2-3 body. Z tohoto důvodu musí veškeré
naplánované ošetřovatelské intervence pokračovat.
57
Ošetřovatelská diagnóza:
Průjem (00013)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Průchod volné, neformované stolice.
Určující znaky: bolest břicha, tekutá stolice minimálně 3x den
Související faktory: podráždění, úzkost
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý)
Dlouhodobý: Pacientka nemá průjem do konce pobytu v nemocnici, frekvence a
konzistence stolice bude v normě.
Krátkodobý: Pacientka nemá průjem po racionální dietě do 3 dnů.
Priorita: Vysoká
Výsledná kritéria:
Pacientka si uvědomí příčiny vzniku průjmu do 2 dnů.
Pacientka bude dostatečně pít, okolo 2,5 litru každý den.
Pacientka umí včas požádat o změnu diety do 1 dne.
Pacientka umí mluvit o svém problému a ví, jak ho co nejdříve řešit do 2 dnů.
Plán intervencí:
Zjisti frekvenci a konzistenci stolice – každý den – sestra ve službě, ostatní
zdravotnický personál.
Vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace – průběžně – sestra ve službě.
Informuj pacientku o důležitém pitném režimu při průjmu – každý den – sestra ve
službě.
Zajisti konzultaci s nutriční/m terapeutkou/em o možnostech jiné stravy – každý den –
sestra ve službě.
Nebagatelizuj problém s vyprazdňováním stolice – každý den – sestra ve službě,
ostatní zdravotnický personál.
Komunikuj s pacientkou a dávej prostor pro možné dotazy – každý den – sestra ve
službě.
58
Realizace: od 6. 3. 2015 do 9. 3. 2015
Dne 6. 3. 2015, kdy pacientka byla první den po operaci, dostala dietu č. 3 – racionální.
Ten den jsme se zeptali na frekvenci a konzistenci stolice. Pacientka odpověděla, že se
jedná o řídkou stolici, přibližně 4-6 x denně. Ihned jsme pacientku informovali o
pitném režimu, který musí dodržovat z důvodu předcházení dehydratace. Vzhledem
k trvalé stomii, kterou pacientka má, musí dodržovat určité stravovací návyky.
Pacientce jsme zajistili konzultaci s nutriční terapeutkou, která pacientce doporučila
vhodné kombinace potravin. Poté jsme se každý den pacientky ptali, jestli se
vyprazdňování zlepšilo a jestli je stolice tužší konzistence.
Hodnocení: 9. 3. 2015
Cíl byl splněn.
Pacientka zná důvod proč trpí průjmy. Po konzultaci s nutriční terapeutkou jí byla
upravena dieta. Po dvou dnech, kdy jí byla upravena dieta, se upravila i stolice na
tuhou konzistenci.
Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.
59
Ošetřovatelská diagnóza:
Narušený obraz těla (00118)
Doména 6: Sebepercepce
Třída 3: Obraz těla
Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.
Určující znaky: neverbální reakce na aktuální změnu těla (např. vzhled, stavbu nebo
funkci), uvádí vnímání, které odráží změněný pohled na vzhled vlastního těla, aktuální
změna stavby, aktuální změna funkce, úmyslné skrývání části těla, chybějící část těla
Související faktory: operace, léčebný režim
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý)
Dlouhodobý: Pacientka bude vnímat sebe sama jako před operací do 3 měsíců.
Krátkodobý: Pacientka se adaptuje na tělesné změny do 7 dnů.
Priorita: Vysoká
Výsledná kritéria:
Pacientka hledá informace o svém problému a hledá způsoby jeho překonání do 3 dnů.
Pacientka chápe tělesné změny do 2 dnů.
Pacientka se adaptuje na narušený obraz těla do 7 dnů.
Pacientka používá adaptivní pomůcky nebo protézy do 3 měsíců.
Pacientka akceptuje sebe sama v dané situaci do 7 dnů.
Pacientka zahrnuje změny obrazu těla do sebepojetí realistickým způsobem bez pocitu
méněcennosti do 14 dnů.
Plán intervencí:
Všímej si známek smutku a příznaků deprese – každý den – sestra ve službě - ostatní
zdravotnický personál.
Posuď psychický i fyzický vliv nemoci na pacientky emoční stav – každý den – sestra
ve službě - lékař.
Komunikuj s pacientkou – každý den – sestra ve službě – ostatní zdravotnický
personál.
Dávej prostor pro možné dotazy pacientky – každý den – sestra ve službě – lékař.
Pomoz pacientce zvládnout základní problémy – každý den – sestra ve službě.
Dej pacientce čas, aby se vyrovnala se situací – každý den – sestra ve službě – ostatní
zdravotnický personál.
Oceňuj a podporuj pozitivní snahy pacientky – každý den – sestra ve službě.
60
Zajisti časné poradenství a podporu odborníka – v průběhu hospitalizace - sestra ve
službě – lékař.
Realizace: od 5. 3.2015 do 11. 3. 2015
V den plánovaného přijetí byla pacientka informována o chirurgickém výkonu.
Pacientka chápe co jí čeká a ví, že bude bez jednoho prsa. Pro pacientku je to velká
psychická zátěž.
Dne 5. 3. 2015 je pacientka po operaci a začíná s námi mluvit o tom, že se bez jednoho
prsa cítí méněcenně. S pacientkou při každé příležitosti komunikujeme a nabízíme jí
konzultaci s psychoterapeutem a znovu i s lékařem.
Dne 6. 3. 2015 měla pacientka první návštěvu rodiny, od té doby se cítí psychicky lépe
a odmítá konzultaci s psychoterapeutem. Pacientce vysvětlíme, že kdykoliv bude
potřebovat, může se na nás obrátit s případnými dotazy.
Hodnocení: 11. 3. 2015
Cíl byl splněn částečně.
Pacientka chápe tělesné změny a dokáže komunikovat o problému. Pomoc
psychoterapeuta odmítá, pro pacientku je největší oporou rodina. Pacientka se zajímá o
možnostech kompenzační pomůcky ve formě epitézy.
Naplánované ošetřovatelské intervence musí i nadále pokračovat.
61
Ošetřovatelská diagnóza:
Riziko infekce (00004)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.
Rizikové faktory: Porušení kůže, invazivní vstupy
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
Dlouhodobý: Pacientka nejeví známky infekce do konce pobytu v nemocnici.
Krátkodobý: Pacientka je edukována o příznacích infekce do 1 dne.
Priorita: Vysoká.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná příznaky infekce do 1 dne.
Operační rána se musí převazovat aseptickým postupem každý den.
Operační rána se musí udržovat v čistotě a v suchu každý den.
Plán intervencí:
Postupuj asepticky při převazování operační rány – každý den – sestra ve službě.
Sleduj operační ránu – každý den – sestra ve službě.
Sleduj místo vstupu Redonova drénu – každý den – sestra ve službě.
Převazuj operační ránu dle ordinací lékaře – každý den – sestra ve službě.
Informuj pacientku o příznacích infekce – do 2 dnů – sestra ve službě.
Kontroluj pacientky lůžko, zda je čisté – každý den – sestra ve službě – ostatní
zdravotnický personál.
Vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace – každý den – sestra ve službě.
Realizace: od 5. 3. 2015 do 10. 3. 2015
Dne 5. 3. 2015 je pacientka po operaci přivezena na standardní oddělení, sestra
kontroluje ránu, funkčnost Redonova drénu a PŽK. Při každém převazu sledujeme
známky infekce (zarudnutí, sekrece). Dle ordinace lékaře provádíme převazy
aseptickým přístupem. Vzhled rány a případnou sekreci zaznamenáváme do plánu péče
o ránu a o veškerých změnách informujeme lékaře.
Dne 6. 3. 2015 při ranní vizitě jsme provedli první převaz od operace. Rána je klidná,
bez sekrece, Redonův drén je funkční a odvádí krev z rány (10 ml).
Pacientka dostávala ještě druhý den po operaci infuze. Dne 7. 3. 2015 byl PŽK zrušen,
nejevil známky infekce, nebyly ordinovány další infuze.
62
Dne 7. 3. – 10. 3. 2015 při převazech rána nejeví žádné známky infekce, Redonův drén
je zrušen třetí den po operaci. Pacientka je edukována o dalším postupu v péči o ránu.
Přibližně 10. den budou vyndány stehy, ránu může oplachovat, ne mýt mýdlem, poté
bude ránu masírovat mastičkou, nejlépe Contratubexem.
Hodnocení: 10. 3. 2015
Cíl byl splněn částečně.
Pacientky rána se hojí dobře, nejeví žádné známky infekce. Pacientka zná aseptické
postupy v péči o ránu. Ví jak se má o ránu starat po propuštění z nemocnice.
Rána je zhojena částečně.
Ošetřovatelské intervence dále pokračují.
6.7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
V rámci ošetřovatelské péče a operačního výkonu se pacientky stav pomalu
zlepšuje. Hospitalizaci snášela dobře, měla dostatek informací o svém zdravotním stavu
a léčbě. Jediný problém, který nastal byl ten, že se pacientka špatně adaptovala na
nemocniční stravování. Nicméně tento problém byl hned druhý den po operaci vyřešen
s nutriční terapeutkou, stravování bylo upraveno k potřebám pacientky s trvalou stomií.
Pacientka dostávala analgetika pouze v den operace a druhý den po operaci. K pacientce
pravidelně docházel fyzioterapeut a cvičil s ní různé rehabilitační techniky. Za
pacientkou docházela na pravidelné návštěvy rodina, která jí byla velkou oporou.
Pacientka se momentálně cítí dobře, zajímá se o kompenzační pomůcky
nahrazující odoperované prso a následnou rekonstrukční operaci. Pacientka hodnotí
ošetřovatelskou péči jako pozitivní a přínosnou.
63
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na základě zkušeností získaných absolvováním odborné praxe ve fakultní
nemocnici v Plzni a studiem odborné literatury na téma karcinom prsu u žen, usuzujeme
následné doporučení pro pacientky, rodinu pacientek a zdravotnický personál.
Doporučení pro praxi zpracované v rámci bakalářské práce obsahuje návrhy na častou
edukaci pacientky, která je velmi důležitá. Pacientka by měla být, pokud je možné, před
operací poučena o sebepéči po operaci a o možnostech kompenzačních pomůcek
nahrazující odoperované prso.
Doporučení pro pacientky v oblasti edukace:
 Pacientka by měla pravidelně chodit na preventivní prohlídky ke svému
gynekologovi.
 Pacientka by měla pravidelně provádět samovyšetřování obou prsů a axil.
 Pacientka by se neměla bát vyhledat a požádat o lékařskou pomoc.
 Pacientka by měla dodržovat veškerá doporučení lékaře.
 Pacientka by měla pečovat o jizvu dle doporučení lékaře.
 Pacientka by měla včas začít nosit epitézu nahrazující odoperované prso.
 Pacientka by se měla vyvarovat fyzické zátěži a neměla by nadměrně zatěžovat
PHK.
Doporučení pro rodinu v oblasti edukace:
 Být pro pacientku oporou.
 Být tu pro pacientku v každé situaci.
 Pomáhat pacientce psychicky i fyzicky.
 Povzbuzovat pacientku po celou dobu léčby.
 Trpělivost všech členů rodiny.
 Pozitivně motivovat pacientku po celou dobu hospitalizace.
64
Doporučení pro všeobecné zdravotní sestry v oblasti edukace:
 Všeobecná zdravotní sestra musí dodržovat ordinace lékaře.
 Všeobecná zdravotní sestra musí dodržovat aseptické postupy.
 Všeobecná zdravotní sestra by měla více komunikovat s pacientkou.
 Všeobecná zdravotní sestra by se měla snažit získat si pacientky důvěru.
 Všeobecná zdravotní sestra by měla včas edukovat pacientku i její rodinu o
pooperačním stavu.
65
ZÁVĚR
Tématem bakalářské práce byl ošetřovatelský proces u žen s nádorovým
onemocněním prsu. Cílem bakalářské práce bylo prohloubit si znalosti o karcinomu
prsu a v praktické části představit pacientku a ukázat vývoj onemocnění. Cíl práce se
podařilo splnit.
V teoretické části byla zaměřena pozornost na diagnostiku, léčbu a prevenci
karcinomu prsu. V praktické části byla vybrána pacientka, která je na samotném začátku
onemocnění a léčby karcinomu prsu vpravo. Pacientka byla představena jako názorná
ukázka toho, jak se postupuje v léčbě. Data byla sbírána po dobu 7 dnů a poté byly
sestaveny ošetřovatelské diagnózy pomocí NANDA I TAXONOMIE II.
O pacientku bylo pečováno 7 dní, během kterých byla snaha o odstranění, nebo
o zmenšení ošetřovatelských problémů po celou dobu hospitalizace. Doufáme, že náš
přístup pacientce pomohl lépe zvládat hospitalizaci.
66
SEZNAM LITERATURY
ABRAHÁMOVÁ, Jitka a Ladislav DUŠEK. 2003. Možnosti včasného záchytu rakoviny
prsu. 1. vyd. Praha: Grada, 227 s., grafy, tab., obr. ISBN 80-247-0499-4.
ABRAHAMS, Peter H. 2003. Lidské tělo: atlas anatomie člověka. 1. vyd. čes. Praha:
Ottovo nakladatelství, 256 s. ISBN 80-718-1955-7.
COUFAL, Oldřich a Vuk FAIT. 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vyd.
Praha: Grada, 414 s. ISBN 9788024736419.
ČIHÁK, Radomír et al. 2004. Anatomie. 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 673
s. ISBN 978-80-247-1132-4.
ČOUPKOVÁ, Hana. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 264 s.
ISBN 978-802-4731-292.
DANEŠ, Jan. 2002. Základy mamografie: vybrané kapitoly pro lékaře a laborantky. 1.
vyd. Praha: X-Egem, 199 s., obr. ISBN 80-719-9062-0.
HERCOGOVÁ, Jana. 2010. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny.
Praha: Agentura Lucie, 160 s. ISBN 978-80-87138-15-1.
JANÍKOVÁ, Eva a Renata ZELENÍKOVÁ. 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro
bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada, ISBN 80-247-4412-0.
KLENER, Pavel. 2011. Základy klinické onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 96 s. ISBN
978-807-2627-165.
KOUTECKÝ, Josef. 2004. Klinická onkologie. 1. vyd. Praha: Riopress, 278 s. ISBN
80-862-2177-6.
67
MAČÁK, Jiří a Jana MAČÁKOVÁ. 2004. Patologie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing,
a.s., ISBN 978-802-4707-853.
NEJEDLÁ, Marie. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 248 s.
ISBN 80-247-1150-8.
NOVOTNÝ, Jan a Pavel VÍTEK. 2005. Klinická a radiační onkologie pro praxi. Praha:
Triton, ISBN 80-725-4736-4.
Obecná ošetřovatelská dokumentace. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. [online]. 2015
[cit. 2015-03-01]. Dostupné z: www.vszdrav.cz
Ošetřovatelské diagnózy: definice. 1. české vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada, 2013,
xxxiii, 550 s. ISBN 978-802-4743-288.
PETRÁKOVÁ, Katarína a Jiří VORLÍČEK. 2014. O nádorech prsu: Zhoubný nádor
prsu u žen v České republice. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti
Jana Evangelisty Purkyně [online]. [vytvoření 10.3.2006, obnova 4.8.2014] [cit. 2015-
03-01]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-prsu-c50/o-nadorech-prsu/
Postgraduální medicína. Karcinom prsu [online]. 2015 [cit. 2015-03-01]. Dostupné
z:http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/karcinom-prsu-163561
ROKYTA, Richard a Dana MAREŠOVÁ. 2006. Somatologie I. a II: učebnice. Vyd. 3.
Praha: Eurolex Bohemia, ISBN 80-868-6159-7.
ROZTOČIL, A. 2011. Moderní gynekologie. Praha: Praha: Grada Publishing, a.s. 528 s.
ISBN 978- 80-247-2832-2
SKOVAJSOVÁ, Miroslava. 2012. Screening nádorů prsu v České republice. Praha:
Maxdorf, 87 s. Ambulantní gynekologie, sv. 2. ISBN 978-807-3453-107.
SLEZÁKOVÁ, Lenka. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada, 300 s.
ISBN 978-802-4731-308.
68
TNM Klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vyd. Editor L Sobin, M Gospodarowicz,
Christian Wittekind. Chichester: Wiley, 2010, 246 s. ISBN 978-809-0425-965.
VOKURKA, Martin a Jan HUGO. 2011. Praktický slovník medicíny: [11 000 hesel s
výkladem pro širokou veřejnost]. 10. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, xv, 519 s. ISBN
978-807-3452-629.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1 Čestné prohlášení ..............................................................................................I
Příloha 2 Technika samovyšetřování prsu...................................................................... II
Příloha 3 Škála bolesti ................................................................................................... III
Příloha 4 Anatomie prsu ................................................................................................IV
Příloha 5 Rešerše ............................................................................................................ V
I
Příloha 1 Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u žen s nádorovým onemocněním prsu v rámci
studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s.,
Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 23. 3. 2015
………………………………….
Podpis
II
Příloha 2 Technika samovyšetřování prsu
Zdroj: www.mammahelp.cz
III
Příloha 3 Škála bolesti
Zdroj: www.zdravi.e15.cz
IV
Příloha 4 Anatomie prsu
Zdroj: www.zdravi.e15.cz
V
Příloha 5 Rešerše
STUDIJNÍ A VĚDECKÁ KNIHOVNA PLZEŇSKÉHO
KRAJE
Smetanovy sady 2
Ošetřovatelský proces u žen s nádorovým onemocněním prsu
Jana Čajová
VI
Jazyková vymezení: Český jazyk, Anglický jazyk
Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, odborné články, elektronické zdroje
Počet záznamů: 18
Použitý citační styl: Harvardský styl
Základní prameny:
 Katalogy SVK Plzeňského kraje v Plzni
 Bibliografie
 Články a stati
Bibliografie:
ANDRÉSOVÁ, Martina et al. 2013. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. III,
Gynekologie a porodnictví, onkologie, psychiatrie. 2., dopl. vyd. Praha: Grada. 230 s.,
xii s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-80-247-4341-7.
COUFAL, Oldřich a kol. 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vyd. Praha:
Grada. 414 s. ISBN 978-80-247-3641-9.
DANEŠ, Jan. 2002. Základy mamografie: vybrané kapitoly pro lékaře a laborantky. 1.
vyd. Praha: X-Egem, 199 s., obr. ISBN 80-719-9062-0.
FAIT, Tomáš, ZIKÁN, Michal a MAŠATA, Jaromír. 2014. Moderní farmakoterapie v
gynekologii a porodnictví. Praha: Maxdorf. 477 s. Jessenius. Moderní
farmakoterapie.ISBN 978-80-7345-403-6.
HERCOGOVÁ, Jana. 2010. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny.
Praha: Agentura Lucie, 160 s. ISBN 978-80-87138-15-1.
VII
HLADÍKOVÁ, Zuzana a kol. 2009. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. 1. vyd.
Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 105 s. Učebnice. ISBN 978-80-244-2268-
8.
JANÍKOVÁ, Eva a Renata ZELENÍKOVÁ. 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro
bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada, ISBN 80-247-4412-0.
Karcinom prsu. Praha: AT Mediprint, 2014. 33 s. Consensus in oncology; č. 2, srpen
2014. ISBN 978-80-905639-5-7.
MAČÁK, Jiří a Jana MAČÁKOVÁ. 2004. Patologie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing,
a.s., ISBN 978-802-4707-853.
NOVOTNÝ, Jan a Pavel VÍTEK. 2005. Klinická a radiační onkologie pro praxi. Praha:
Triton, ISBN 80-725-4736-4.
PAVLIŠTA, David a kol. 2008. Neinvazivní karcinomy prsu. Praha: Maxdorf. 181 s.
Jessenius. ISBN 978-80-7345-173-8.
SKOVAJSOVÁ, Miroslava. 2012. Screening nádorů prsu v České republice. Praha:
Maxdorf. 87 s. Ambulantní gynekologie; sv. 2. ISBN 978-80-7345-310-7.
SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. 2011. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. 1. vyd.
Praha: Grada. 269 s., [8] s. barev. obr. příl. Sestra. ISBN 978-80-247-3373-9.
Články a stati:
FAIT, Vuk. 2014. Onkologie v obrazech: karcinomová lymfangiopatie při pokročilém
karcinomu prsu. Klinická onkologie, Roč. 27, č. 5, s. 376, ISSN 0862-495X.
OLDŘICHOVÁ, Lucie. 2007. Organizace onkologické péče v urologii a mamologii.
Medical tribune, Roč. 3, č. 35 , s. A10, ISSN: 1214-8911.
VIII
PÉMOVÁ, Michaela - FRÝBERTOVÁ, Svatava. 2007. Onemocnění prsu. Diagnóza
v ošetřovatelství. Roč. 3, č. 9, s. 330-331, ISSN: 1801-1349.
SKOVAJSOVÁ, Miroslava. 2013. Spolupráce odborníků v mamárním týmu pomáhá
odstranit hlavolamy mamární diagnostiky a screeningu. Lékařské listy. Hlavolamy
hormonální léčby metastatického Ca prsu. Roč. 2013, č. Extra, s. 6-8.
VEČEŘOVÁ, Livia - Bendová, Marie. 2013. Diagnostika minimálních karcinomů
prsní žlázy. Česká gynekologie, Roč. 78, č. 4, s. 322-328, ISSN 1210-7832.