Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDEÁLNÍM KRVÁCENÍM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JANA ČERNÁ Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDÁLNÍM KRVÁCENÍM Bakalářská práce JANA ČERNÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2015 podpis ......................... PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla vyjádřit zejména poděkování vedoucímu mé bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za cenné připomínky a rady při realizaci práce, trpělivost a ochotný přístup při vedení naší práce. Dále bych chtěla poděkovat všeobecné sestře Mgr. Haně Štěpánové za vstřícnou spolupráci, cenné rady a také čas, který mi věnovala. Mé velké poděkování patří i mé nejbližší rodině, zejména mému manželovi za podporu během celého studia, a také vedení Neurochirurgického oddělení za laskavý přístup. ABSTRAKT ČERNÁ, Jana. Ošetřovatelský proces u pacienta se subarachnoideálním krvácením. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2015. 74 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta se subarachnoideálním krvácením založené na spontánním charakteru. Teoretická část práce se zaměřuje konkrétně na patofyziologii subarachnoideálního krvácení, jeho diagnostiku, léčebný proces a prognózu tohoto onemocnění. Součástí teoretické práce je kapitola zaměřená na zevní lumbální a komorovou drenáž a mikrodialýza jako součást léčebného postupu u pacienta. V praktické části práci byl zpracován komplexní ošetřovatelský proces u pacienta se subarachnoidálním krvácením. Cílem práce, který jsme se snažili naplnit, bylo bližší seznámení se s problematikou subrachnoideálního krvácení, především s aktuálností této diagnózy na oddělení JIP, nejen pro všechny zdravotnické pracovníky, ale i pro laickou veřejnost, také pro rodinu a blízké přátelé pacienta, kdy v těchto těžkých chvílích je nutné motivovat rodinu, být ji oporou v takto težkých chvílích a umožnit celé rodině co nejdelší kontakt s pacientem. Klíčová slova Aneurysma. ICP. Mikrodialýza. Subarachnoideální krvácení. Vazospasmy. Zevní komorová drenáž. Zevní lumbální drenáž. ABSTRACT ČERNÁ, Jana. Nursing process of patient with subarachnoid hemorrhage. College of Nursing, o. p. s. Level Qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2015. 74 p. This bachelor thesis deals with the nursing process of patient with subarachnoid hemorrhage based on the spontaneous character. The theoretical part of the work is focused on the pathophysiology of subarachnoid hemorrhage, its diagnosis, treatment process and prognosis of this disease. This part of the work also includes a chapter devoted an external lumbar and ventricular drainage and microdialysis as part of the healing procedure applied to the patient. In the practical part of the bachelor thesis was processed complex nursing process at the patient with subarachnoid hemorrhage. The purpose of the bachelor thesis that we have tried to fill, it was closer acquaintance with issues subarachnoid hemorrhage, especially with the timeliness of diagnosis to the intensive care unit, not only for all healthcare workers, but also for the general public, as well as for family and close friends of the patient, when these difficult times it is necessary to motivate the family to be her support in such difficult times and allow the whole family longest contact with the patient. Keywords Aneurysm. ICP. Microdialysis. Subarachnoid hemorrhage. Vasospasms. External ventricular drainage. External lumbar drainage. PŘEDMLUVA Netraumatické subarachnoideální krvácení (zkratka SAK) je ve většině případů smrtelně nebezpečný stav, jehož nejčastější příčinou je ruptura mozkového aneurysmatu. Polovina pacientů zemře dříve, než jsou přijati do komplexního cerebrovaskulárního centra, kde je především poskytována chirurgická léčba nebo endovaskulární ošetření, a následně neurointenzivní péče. Tato péče v sobě zahrnuje drenáž likvoru, monitoring a léčbu vazospasmů, management krevního tlaku, měření nitrolebečního tlaku, tkáňového kyslíku a mozkového krevního průtoku. Dnes můžeme právě díky vysoce specializované neurointenzivní péči dosahovat mnohem lepších výsledků, než tomu bylo před několika lety. Toto téma jsem si vybrala proto, že pracuji na neurochirurgické jednotce intenzivní péče, kde těmto pacientům poskytujeme komplexní ošetřovatelskou péči. Pacienti s tímto typem krvácení jsou často dlouhodobě upoutáni na lůžku a napojeni na umělou plicní ventilaci, jsou zcela závislí na komplexní ošetřovatelské péči, která je v tomto případě ošetřování pacienta velmi specializovaná. Tuto práci jsem si vybrala především z důvodu aktuálnosti, protože neustále přibývá mladých pacientů s tímto typem krvácení hlavně vlivem rizikových faktorů jako je užívání hormonální antikoncepce (HAK) spojené s kouřením, velkou roli hraje také v dnešní době dlouhodobý stres především u starší věkové kategorie. Informační zdroje jsem čerpala především ze zdravotnické dokumentace. Stěžejní byly poznatky, které jsem získala v rámci komplexní ošetřovatelské péče prováděné přímo u pacienta. OBSAH SEZNAM ZKRATEK.................................................................11 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ........................................14 ÚVOD ...........................................................................................19 1 SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ ............................................................... 20 1.1 CHARAKTERISTIKA SUBARACHNOIDEÁLNÍHO KRVÁCENÍ ............ 20 1.2 KLINICKÝ OBRAZ SUBARACHNOIDEÁLNÍHO PROSTORU................ 21 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY A PŘÍČINY SAK ..................................................... 21 1.3.1 ANEURYSMATA.................................................................................... 22 1.4 KLINICKÁ DIAGNOSTIKA SAK ................................................................. 23 1.5 VAZOSPASMUS JAKO KOMPLIKACE V PATOFYZIOLOGII SAK ...... 24 1.5.1 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘOVÁNÍ VAZOSPASMŮ............. 24 1.6 LÉČBA SAK.................................................................................................... 25 1.7 NÁSLEDKY POŠKOZENÍ MOZKU V OBLASTI KOGNITIVNÍ ............... 26 2 ZEVNÍ LUMBÁLNÍ A KOMOROVÁ DRENÁŽ................................................. 27 2.1 ZAVEDENÍ ZEVNÍ LUMBÁLNÍ A KOMOROVÉ DRENÁŽE ................... 27 2.2 KOMPLIKACE ZEVNÍ LUMBÁLNÍ DRENÁŽE A KOMOROVÉ DRENÁŽE........................................................................................................ 28 2.3 SLEDOVÁNÍ PACIENTA SE ZEVNÍ LUMBÁLNÍ DRENÁŽÍ A KOMOROVOU DRENÁŽÍ ............................................................................. 29 3 MONITORING V NEUROINTENZIVNÍ PÉČI.................................................... 30 3.1 MONITORING INTRAKRANIÁLNÍHO TLAKU ICP ................................. 31 3.2 MIKRODIALÝZA........................................................................................... 31 4 PÉČE O BIOLOGICKÉ A PSYCHICKÉ POTŘEBY U PACIENTŮ SE SAK.... 33 4.1 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DÝCHACÍ CESTY...................................... 34 4.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O VÝŽIVU ...................................................... 35 4.3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ ................................... 36 4.4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O OČI A ZVLÁŠTNÍ PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ .............................................................................................................. 37 4.5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O INVAZIVNÍ VSTUPY ................................ 38 4.6 PREVENCE DEKUBITŮ A IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU.................. 39 5 BAZÁLNÍ STIMULACE V NEUROINTENZIVNÍ PÉČI .................................... 41 5.1 PRVKY BAZÁLNÍ STIMULACE .................................................................. 41 5.2 KOMUNIKACE V RÁMCI BAZÁLNÍ STIMULACE .................................. 42 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDEÁLNÍM KRVÁCENÍM (KAZUISTIKA) ............................................................................. 44 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................................................... 71 ZÁVĚR .........................................................................................73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................75 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK ABR Acidobazická rovnováha ACI Arteria carotis interna ACM sin. Arteria cerebri media sinistra (levá střední mozková tepna) ALP Alkalická fosfatáza (enzym stanovený v jaterních testech) ALT Alkalická fosfatáza AMK Aminokyselina amp. Ampule APTT Activated parcial tromboplastine time (Aktivovaný parciální tromboplastinový čas) AST Aspartátaminotransferáza (enzym stanovený v jaterních testech) ATB Antibiotikum AVM Atriovenósní malformace BE Base excess (nedostatek bází) - vyšetření ABR BMI Body mass index cm centimetr cm/s centimetr za sekundu CMP Cévní mozková příhoda CPAP Continuous Positive Airway Pressure (ventilace pozitivním přetlakem) CPP Cerebral perfusion pressure- Cerebrální perfúzní tlak CT Počítačová tomografie CTA Angoigrafická počítačové tomografie CŽK Centrální žilní katétr D Dýchání DC Dýchací systém DKK Dolní končetiny DSA Digitální subtrakční angiografie EEG Elektroencefalografie EKG Elektrokardiografické vyšetření ETCO2 End-tial C02 (kapnometrie) FIO2 Frakce kyslíku – procentuální podíl O2 v dýchací směsi GCS Glasgow coma scale GMT Glutamyltransferáza (enzym stanovený v jaterních testech) HbO2 Hemoglobin nasycený kyslíkem HCO3 Bikarbonát, hydrogenuhličitan HH Hunt a Hesse (klasifikace SAK) HKK Horní kočetiny hod. Hodina ICP Intrakranial pressure- Intracerebrální tlak INR International Normalized Ratio (Quickův neboli protrombinový čas) IT informační technologie JIP/ARO Jednotka intenzivní péče/Anesteziologicko-resuscitační oddělení K+C Kultivace+ citlivost LP Lumbální punkce MAP Mean arterial pressure (střední arteriální tlak) mg miligram mmHg Tlakový parametr mmol/l minimol na litr MRA Angiografická magnetické rezonance NANDA American Nursing Diagnosis Association (severoamerická asociace pro sesterské diagnózy) NGS Nazogastrická sonda OTI Orotracheální intubace P Pulz pcO2 Parciální tlak oxidu uhličitého PDK Pravá dolní končetina PEEP positive end-expiratory pressure (pozitivní tlak na konci výdechu, brání kolapsu plicních sklípků PEG Perkutánní endoskopická gastronomie Ph Potential of hydrogen- Potenciál vodíku PMK Permanentní močový katétr pO2 Parciální tlak kyslíku PPS Positive pressure support (tlaková podpora v inspiriu) PtiO2 Oxygen partial pressure - Monitorace tkáňového kyslíku v mozku PŽK Periferní žilní katétr RČ Rodné číslo RTG Rentgen RZP Rychlá záchranná pomoc S+P Srdce + plíce SAH Subarachnoid hemorrhage SAK Subarachnoideální krvácení SIMV Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation (synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace) SjO2 Jugular saturation- Jugulární oxymetrie mozkové tkáně SpO2 Saturace krve kyslíkem TAS Tracheální aspirát tbl. tableta TCD Transkraniální dopplerovská sonografie TK Tlak krevní TS Tracheostomický TT Tělesná teplota UPV Umělá plicní ventilace UZ Ultrazvuk VP Ventrikuloperitoneální ZKD Zevní komorová drenáž ZLD Zevní lumbální drenáž ZZS Zdravotnická záchranná pomoc (VOKURKA, HUGO, 2004) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ A. cerebri anterior Tepna mozková přední A. communicans anterior Tepna společná přední A. communicans posterior Tepna společná zadní Acidóza Porucha acidobazické rovnováhy, překyselení organismu Alkalóza Porucha acidobazické rovnováhy, Ph je nad fyziologickou hodnotu Alterace Změna Aminokyselina Bílkovina Analgetika Léky tlumící bolest Analgosedace Metoda omezení vnímání bolesti Aneurysma Výduť Angiografie Vyšetření cév zobrazovací metodou Ankylóza kloubu Ztuhlost kloubu Antidiaroika Léky užívané proti průjmu Antikoagulancia Léky potlačující srážení krve (nejčastěji Fraxiparine) Arachnoidea Mozkový obal pavučnice Arteria carotis interna Vnitřní krkavice Arteria Tepna Arteriektázie Rošíření tepny Arterioskleróza Tvrdnutí tepen Arytmie Porucha srdečního rytmu Aseptické kautely Sterilní podmínky Atelektáza Nevzdušnost plicní tkáně Atriovenózní malformace Abnormální spojení mezi tepny a žíly, nejčastěji vrozená Atrofie Zmenšení naprosto vyvinutého orgánu Blokátory kalciových kanálů Látky blokující kalciový kanál, snižují tok kalcia přes membránu do buňky Caput nuclei caudatus Hlava ocasatého jádra Clipping Přiložení kovové svorky (klipu) na výduť, operační léčba kraniotomie Dekompresní kraniektomie Vyříznutí části lebky Dekubitus Proleženina Demence Degenerativní onemocnění mozkové tkáně Demineralizace kostí Ztráta minerálních látek z kostí Diuréza Vylučování moči Dopplerovské vyšetření Neinvazivní ultrazvukové cévní vyšetření Edém Otok Embolie Náhlý uzávěr cévy embolem (vmetkem) Endotracheální intubace Invazivní zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly Endovaskulární Zavedení stentu endoluminální cestou Enterococcus faecium Střevní patogen Epidurální prostor Prostor mezi dura mater (tvrdou plenou) a kostí Erudovaný personál Vzdělaný Erytrocyt Červená krvinka Fosfolipid Složený lipid obsahující fosfor Frontální Týká se přední části čela, čelní Glycerol Organická sloučenina Hemiparéza Ochrnutí jakékoliv poloviny těla Hemiplegie Ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla Hemoragie Krvácení Holistická teorie Celostní teorie Hydrocefalus Zmnožení mozkomíšního moku v mozkových komorách nebo subarachnoideálním prostoru Hypertenze Vysoký krevní tlak Hypoproteinémie Nízký obsah bílkovin v krvi Immobilita Nehybnost Impregnace Nasycení materiálů přirodními nebo chemickými látkami Integrillin Inhibitor shlukování destiček, pomáhá zabránit vzniku krevní sraženiny Intermeningeální Mezi měkkou plenu mozkovou, ležící mezi měkkými plenami mozkovými Intravenózní Aplikace do žíly Ischémie Místní nedokrvenost orgánu Katetrizace Zavádění sterilního katétru Koiling Obliterace vaku výdutě spirálkou angiografickou technikou Koitus Pohlavní styk Kóma Těžký stav bezvědomí Kongenitální Vrozený Kontraktura Stah (svalového vlákna) Kontrastní látka Pomocná látka používána při RTG vyšetření Kraniocerebrální trauma Úrazy mozku a lebky Kvadruparéza Ochrnutí, úplná citlivosti a hybnosti všech čtyřech končetin Laxativa Projímavé léčivo Leptomeningeální Měkké pleny mozkové pia mater, arachnoidea (mozkové obaly obecně) Likvor Mozkomíšní mok Malnutrice Podvýživa Medikament Lék Meningeální syndrom Soubor příznaků vznikajících drážděním mozkomíšních plen patologickým procesem, nebo traumatem Meningitis Zánět mozkových blan Mentální retardace Vrozená nebo získaná porucha itelektu Mortalita Úmrtnost jedinců v populaci Mozkomíšní mok Čirá, bezbarvá tekutina Nebulizace Inhalace léků do dýchacího ústrojí Nimodipin Antagonista kalciového kanálu II. generace s působením na mozkové řečiště, používán u mozkových vazospasmů Noradrenalin Katecholamin, k léčbě akutní hypotenze (nízkého krevního tlaku) Nozokomiální nákaza Nákaza endogenního i exogenního původu vznikla v souvislosti s pobytem osoby ve zdravotnickém zařízení Obstipace Zácpa Okcipitální Týlní Orotracheální intubace Invazivní zajištění dýchacích cest ústy Osteoporóza Kostní choroba, projev řídnutím kostí Parasympatomimetika Léky napodobující účinek parasympatiku (nerv, jehož funkce nepodléhá naší vůli) Parenchym Vlastní funkční tkáň orgánů, je pro každý orgán specifická Participace Účast, podílení se na něčem Patogen Choroboplodný zárodek nebo původce nemoci Peristaltika Rytmický pohyb svalstva trávicího ústrojí Pia mater Měkká plena míšní Plegie Ochrnutí, úplná ztráta hybnosti Pneumonie Zápal plic Posthemoragický Následující po krvácení Prevalence Poměr počtu všech existujících případů daného onemocnění k počtu obyvatel v dané lokalitě ve určitém období Pseumonodas aeruginosa Gram negativní bakterie Rebleeding Recidiva krvácení Ruptura Prasknutí Sagitální Označuje svislou rovinu Septikémie Život ohrožující bakteriální infekce Serotonin Biologicky aktivní látka, základní přenašeč vzruchů, hormon štěstí Subarachnoideální krvácení Arteriální krvácení mezi arachnoideu a pia mater Supratentoriální původ Nad tentorium cerebelli (list tvrdé pleny mozkové dura mater rozepjatý nad mozečkem mezi sinus transversus a pyramidami). Sutura Steh, sešití, šev Tachykardie Zrychlení srdeční frekvence nad fyziologickou hodnotu Trepanace lebky Navrtání lebky s vytvoření otvoru v ní Tromboflebitis Zánět povrchových žil Tromboxan Aktivátor shlukování krevních destiček Tumor Nádor, popř. i jakékoliv zvětšení či zduření určité části těla Vazografie Rentgenová metoda k zobrazení cév s použitím kontrastní látky Vena femoralis Stehenní žíla Vena jugularis interna Vnitřní žíla hrdelní Vena subclavia Podklíčková žíla Ventrikuloperitoneální drenáž Drenáž, kdy je likvor odváděn z postranní komory mozkové do peritoneální (břišní dutiny) Vertebrobazilární povodí Mozkové zásobení zepředu dvěma karotickými tepny a zezadu dvěma vertebrálními tepny, které se spojují na spodině mozku nad prodlouženou míchou před tzv. mostem v jednu (bazilární) tepnu Vigilní Stav specifického bezvědomí, kdy nemocný není schopen kontaktu s okolním světem - ani očního ani verbálního spontánně ale otevírá oči, působí jako bdělý, pohled bloudí po místnosti, ale nefixuje pohledem Willisův okruh Zásobení mozku - kompletní kruh tepen tvořený navazujícími větvemi a. carotis interna a a. basilaris na spodině mozku Zadní jáma lební Dno lebeční dutiny obsahuje tři jámy lební, jedna z nich je zadní jáma lební (VOKURKA, HUGO, 2004) 19 ÚVOD Subarachnoidální krvácení je velice závažný stav, kdy dochází k poškození velmi důležitého orgánu lidského těla, a to mozku. Včasně poskytnutá kvalitní péče může zabránit závažným komplikacím, které mohou po krvácení nastat a zasáhnout nejen fyzickou, ale i psychickou stránku člověka. Péče o pacienty se subarachnoidálním krvácením je velmi specifická a náročná, ale také ve většině případech dlouhodobá. Teoretická i praktická část práce zachycuje nejpodstatnější momenty z hlediska ošetřovatelské péče o pacienta na oddělení neurointenzivní péče. Onemocnění je náročné nejen pro klienta, ale i pro rodinu. Ošetřovatelská péče je plně v rukou erudovaného zdravotnického personálu, a to může být další stresující moment pro pacienta. Rehabilitační péče je náročná a dlouhodobá. Negativní stránkou může být výskyt komplikací v podobě nozokomiálních nákaz a vzniku dekubitů, proto se vždy snažíme těmto komplikacím zabránit preventivními opatřeními. Stěžejní by měla být participace klienta a rodiny na zapojení do ošetřovatelského plánu. Téma subarachnoidální krvácení je aktuální, neustále se zvyšuje podíl kraniocerebrálních traumat na oddělení neurointenzivní péči. Ne vždy je nelékařský zdravotnický personál dostatečně informován o příčinách, léčbě, komplikacích a následcích souvisejících s úrazovým subarachnoidálním krvácením. Cílem sestavení ošetřovatelského plánu je informovat nelekářský zdravotnický personál o možných ošetřovatelských diagnózách, které se mohou u nemocných vyskytnout a aplikovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta. 20 1 SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ Subarachnoideální krvácení z prasklého aneurysmatu je prognosticky závažný stav. Většina statistik je předurčena okolností, že do nemocničního ošetření se dostávají pouze závažná krvácení a velký počet drobných krvácení statistické detekci uniká (badatelé se domnívají, že je to kolem 70 %). Osudy nemocných však přijatých do nemocničních ošetření jsou varovné. Odhaduje se, že 15–30 % nemocných se SAK umírá ještě dříve, než jsou přijati do nemocnice. Z těch, kteří se dostali na lůžko, umírá během prvních dvou dnů okolo 12–40 %, a to nejen na mozkové důsledky, ale i na srdeční arytmii. Podle americké studie mají nemocní, kteří přežijí první týden pravděpodobnost kolem 65 %, že přežijí i dalších pět dnů. Nemocní přežívající dva týdny mají pravděpodobnost 76 % přečkat čtyři týdny. Prognóza pacientů ve věku 20- 50 let je lepší než u pacientů po 60. roce věku. Lepší prognóza je i u pacientů, kteří iniciální fázi přečkají bez větších poruch neurologických funkcí a také bez ztráty vědomí (KALVACH a kol., 1997). V České republice se ročně vyskytuje cca tisíc SAK. Z toho 40 % lidí umírá během několika minut, 20–40 % přeživších se vrací do běžného života, ke svým původním aktivitám, třiceti denní mortalita je 45 % a polovina postižených má trvalé následky. Incidence SAK se zvyšuje s věkem, je vyšší u žen, než u mužů. Prevalence je 0,5 %. Někde se uvádí zvýšená incidence na jaře a na podzim. SAK vzniká u osob mladších 40 let a to častěji u mužů, nad 50 let postihuje častěji ženy. Nejvyšší frekvence je mezi 40–60 lety. Ruptura aneurysmatu byla prokázána, jako nejčastější příčina, a to až v 54–77 % (KALITA, 2006). 1.1 CHARAKTERISTIKA SUBARACHNOIDEÁLNÍHO KRVÁCENÍ „Jako subarachnoideální čili intermeningeální se označuje nitrolebeční krvácení, jehož převážná část se šíří v leptomeningeálním prostoru mezi arachnoideou a pia mater. Ačkoli vzniká také traumaticky, naším zájmem v tématice iktů je krvácení spontánní. Ve světové literatuře vžité označení SAH zkracuje anglický název ,,subarachnoid hemorrhage”. Subarachnoideální krvácení je často spojeno s výronem 21 krve do mozkové tkáně, nebo je dokonce tkáňová hemoragie primární a průnik krve do leptomeningeálních prostorů je sekundární”. (KALVACH a kol., 1997, s. 138) 1.2 KLINICKÝ OBRAZ SUBARACHNOIDEÁLNÍHO PROSTORU Při vzniku krvácení dominuje nejčastěji bolest hlavy, spojené často se zvracením a alterací vědomí. Lokalizace počáteční bolesti je velmi důležitá z hlediska diagnostiky. Stranově může odpovídát ruptuře. Bolest frontální provází většinou SAK supratentoriálního původu, bolest okcipitální krvácení z povodí vertebrobazilárního. Úvodní prudkou bolest hlavy je třeba odlišovat od bolesti následné, která je tupějšího charakteru a nastupuje s rozvojem meningeálního syndromu. Ten v prvotních vyšetřeních často nepozorujeme, protože se vyvíjí s odstupem 6-12 hodin. Pokud vzniká meningeální syndrom hned s prvními příznaky, musíme přepokládat výron většího krevního objemu a náhlý vzestup intrakraniálního tlaku (KALVACH a kol., 1997). K ruptuře aneurysmatu většinou dochází náhle. Mezi hlavní příznaky patří náhlé, silné bolesti hlavy způsobené zvýšeným nitrolebním tlakem. Nevolnost, zvracení obloukem také spojené se zvýšeným nitrolebním tlakem. Dále dochází ke změně úrovni vědomí, může nastat až hluboké kóma zavislé na závažnosti a lokalizaci krvácení. Meningeální dráždění zahrnuje příznaky jako je ztuhlost šíje, bolesti zad, nohou, podrážděnost, horečka, příležitostné záchvaty, rozmazané vidění a světloplachost. Dále může být přítomna hemiplegie, dysfagie, zrakové postižení způsobené krvácením do mozkové tkáně. Objevit se může diplopie, ptóza, rozšíření zornic, a neschopnost otáčet očima způsobenou kompresí okohybného nervu, nachází-li se aneurysma blízko arteria carotis interna (KOLEKTIV AUTORŮ, 2009). 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY A PŘÍČINY SAK Nejčastější příčinou SAK bývá ruptura vakovitého aneurysmatu na tepnách Willisova okruhu. Dále AVM, vzácněji pak krvácivé stavy, antikoagulancia. Aneurysma neboli tepenná výduť se vytváří již na predilekčních místech během embryonálního vývoje. Až 70 % aneurysmat se nachází ve Willisově okruhu. 22 Aneurysmata se tvoří v místech výstupu nebo větvení tepen na podkladě kongenitálního defektu svalové vrstvy, vznikají na podkladě arteriosklerózy, hypertenze, zánětlivých nebo degenerativních změn. Arteriální krev v subarachnoideálním prostoru v okolí aneurysmatu způsobuje spazmy, které komplikují průběh SAK od zhruba 4. dne do konce třetího týdne (SEIDL, 2008), (KÁŠ a kol., 1993). Ruptura aneurysmatu může být také spojena se zvýšeným intravaskulárním tlakem. Značný počet SAK však vzniká i v klidu. Ke krvácení může dojít i při vystavení těžké fyzické námaze, traumatu, při rozčilení, koitu nebo tlaku na stolici (KALVACH a kol., 2010). Za ovlivnitelné rizikové faktory můžeme zařadit poruchy krevního tlaku, především arteriální hypertenze, kouření, abúzus alkoholu. Substituční hormonální terapie u žen spolu s kouřením představuje také velké riziko vzniku SAK. Mezi neovlivnitelné faktory můžeme zařadit genetické predispozice, pohlaví a stoupající věk (KALVACH a kol., 2010). 1.3.1 ANEURYSMATA Aneurysma, neboli výduť, je nejčastějším zdrojem u klasického SAK. V mnoha případech se ho nepodaří prokázat ani angiograficky, ani při pitvě, pak se tedy předpokládají miniaturní výdutě. Jinou příčinou mohou být arteriální disekce, nebo ruptury aterosklerotických změn. Dle tvaru rozlišujeme výdutě na vakovité, vřetenovité. Tyto hlavní formy mohou mít ještě dva subtypy, člunkovitá, které bývají vývojovým typem později se dostavujícího aneurysmatu vakovitého a aneurysma cylindricum nebo serpentinum, které případně bývá určitou arterektazií. Nepravé aneurysma je takové, které vzniklo roztržením stěny cévy. Shoduje se s termínem disekující aneurysma.Většina vakovitých aneurysmat je uložena na bifurkacích Willisova okruhu. Nejčastějšími místy je spojení arteria communicans anterior s oběma arteriae cerebri anteriores a arteria communicans posterior s arteria carotis interna (KALVACH a kol., 2010). 23 1.4 KLINICKÁ DIAGNOSTIKA SAK Velmi důležité je nepřehlédnout SAK, neboť pustit pacienta z ambulance domů a dopustit recidivu nebo zhoršení účinkem komplikací může mít pro pacienta fatální důsledek. Mezi základní diagnostiku lze zařadit jednoznačně CT vyšetření mozku. Čerstvá krev je zobrazena jako bílý lem v subarachnoideálním prostoru. Lokalizace SAK na CT vyšetření má význam pro určení epicentra krvácení a určuje, které aneurysma krvácelo. Průkaz krve v likvorových cisternách diktuje k neodkladné angiografii k nalezení aneurysmatu. U více než 20% se aneurysma nenalezne. V těchto případech se pak předpokládá prasklá céva bez aneurysmatu, výduť je moc malá, a nebo jí v okamžiku angiografie kontrastní látka neprotekla. Nalezené aneurysma pak vyžaduje co nejrychlejší a nejpřesnější klipping, nebo coiling. Vyloučení aneurysmatu je prevencí recidivy krvácení, která podle studií nastává již v prvních 14 dnech ve více než 20 % a v prvním měsíci je to okolo 35-40 %. Mimo recidivy krvácení zatěžují prognózu i po ošetření aneurysmatu mozková ischemie z cévních spazmů a rozvoj posthemoragického hydrocefalu (MAREK a kol., 2010), (SAMEŠ a kol., 2005). V případě negativního snímku CT se přistupuje k lumbální punkci, která odhalí diagnostiku SAK nálezem sanquinolentního likvoru (krvavější, s přítomností erytrocytů) a u staršího data krvácení nálezem xantochromního likvoru (žlutavé zabarvení, přeměna hemoglobinu erytrocytů na bilirubin) (KAPOUNOVÁ, 2007), (PFEIFFER, 2007). Magnetická angiografie, která nepatří mezi časté diagnostiky SAK, je využívána k detekci vazospasmu a k lokalizaci krvácení. Kontrastní látka se nepodává, k zobrazení se využívá pouze toku krve (SAMEŠ a kol., 2005), (KOLEKTIV AUTORŮ, 2009). 24 1.5 VAZOSPASMUS JAKO KOMPLIKACE V PATOFYZIOLOGII SAK Častou komplikací SAK je právě rozvoj vazospasmů mozkových tepen s následnou ischémii parenchymu. Pro prevenci vzniku arteriálních spasmů se podávají blokátory kalciových kanálů a snižují riziko ischémie. Preventivně tak působí kontinuálně podáváný Nimodipin (Dilceren) 30-60 mg každé čtyři hodiny po dobu minimálně třech týdnů (ŠEBLOVÁ, KNOR a kol., 2013). Důsledkem vazokonstrikce mozkových cév, vyjádřené nejčastěji na bazálních artérií a cévách vycházejících z Willisova okruhu, je zúžení, často v úsecích cévy, které je rozsáhlé. Uvádí se, že nejčastější výskyt angiospazmů je mezi 4. a 14. dnem po operačním výkonu. V prvotní fázi po krvácení se vyskytují také. Závažnější spasmy vznikají od 3. dne. Většinou jsou odpovědné za opožděný výpadek neurologických funkcí. Ve stěně postižené cévy působí dlouhodobý vazospasmus někdy i nezvratné změny (KALVACH, 1997). Riziko vzniku vazospasmů se zhoršuje ve vzpřímené poloze, proto se vždy snažíme zaujmout polohu vleže a zvýšit hlavu o 30 stupňů. Mezi další komplikace SAK patří akutní hydrocefalus, rebleeding v prvních 24 hod., mozkový edém, vzestup ICP, meningitis a křeče (GODOY, 2013). 1.5.1 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘOVÁNÍ VAZOSPASMŮ Kromě angiografického vyšetření spasmů lze provádět i neinvazivní metodu, která spočívá v ultrazvukovém změření průtokové rychlosti v postižených cévách. Výchází z poznatku, že v místech zúžení cévy se zachová velikost krevního průtoku jen tehdy, jestliže zúženým místem protéká krev rychleji. Měření rychlosti krevního proudu v extracerebrálních cévách patří mezi metodu u nás velmi běžnou. Tuto rychlost měříme odrazem ultrazvukového signálu od proudících erytrocytů, a vzniká zde Dopplerův efekt, neboli změna frekvence UZ vln vyslaných z hlavy sondy při jejich návratu do sondy přijímače. 25 Dopplerova metoda k ověřování spasmů na základě průtokového zrychlení je založena na detekci spasmů, které jsou kompenzovány sníženou periferní rezistencí a nemají v periferii závažné důsledky. Ohrožení pacienta spasmy nastává tehdy, když se možnosti poklesu periferní rezistence vyčerpaly a nastupuje ischemie (KALVACH, 1997). 1.6 LÉČBA SAK Pacient je léčen na specializovaném pracovišti. Otevřená operace za použití speciálního klipu, kterým se sevře krček výdutě a vyřadí ji z oběhu patří mezi první možnost léčby. Druhou možností léčby je ucpání aneurysmatu platinovými spirálkami katétrem, spirálky způsobí trombózu a tím aneurysma vyřadí oběhu. Nejčastěji se provádí z tříselné tepny endovaskulární metodou (OREL, FACOVÁ a kol., 2009). Pokud je přítomné na nativním CT vyšetření subarachnoideální krvácení, je možné provést CTA. Dle toho vyšetření můžeme indikovat chirurgické intervence. Řešením tohoto onemocnění se zabývají neurosvaskulární centra, kde probíhá kontinuální diagnostika i terapie. Volba mezi chirurgickou intervencí nebo endovaskulárním koilem probíhá po diagnostice aneurysmatu CTA, MRA ve společném týmovém rozhodnutí radiologa s neurochirurgem (SAMEŠ a kol., 2005). Neodkladnou léčbou je snaha o odstranění aneurysmatu s cílem omezit riziko znovuobnovení krvácení. Otevřená operace mimo zaklipování umožní i odstranění koagul. Za spolehlivější a déletrvající prevenci ruptury se považuje svorka na krčku nebo vaku. Provádí se intravaskulární katetrizace, během které se do aneurysmatického vaku uloží kovová spirálka. Tato metoda je sice šetrnější pro pacienta, ale ne vždy se podaří kompletně (MAREK a kol., 2010). Konzervativní léčba může být zahájena v případě, pokud chirurgický výkon představuje příliš vysoké riziko tím, že je pacient ve vyšším věku, trpí srdečním nebo jiným závažným onemocněním nebo se aneurysma nachází na nebezpečném místě. Pacient by měl dodržovat přísný klidový režim na lůžku, a to přibližně 4-6 týdnů s hlavou v rovině nebo zvýšenou do 30 stupňů. Pacient má přísný zákaz konzumace kávy, nesmí užívat přípravky, které obsahují kyselinu acetylsalicylovou z důvodu 26 omezení rizika ruptury. Podávají se analgetika k tišení bolesti, kortikosteroidy pro odtok otoku, sedativa a také vazokonstriktory k udržení fyziologického krevního tlaku. Dále je důležité předcházet obstipaci, kdy může dojít k vzestupu nitrohrudního tlaku, snažíme se omezit kašel u pacienta a vyhýbat jakékoliv námaze. Hypertenze po subarachnoideálním krvácení se pokládá za kompenzační mechanizmus, toleruje se do hodnot 200/110 mm/Hg. Tyto hodnoty se snažíme regulovat medikamenty u pacientů, u kterých hrozí srdeční nebo ledvinné selhání (KOLEKTIV AUTORŮ, 2009). Má-li pacient meningeální příznaky, provádí se diagnostická, ale i terapeutická lumbální punkce pro průkaz erytrocytů. Léčba zahrnuje především klid na lůžku do vymizení příznaků (SEIDL, OBENBERGER, 2007). 1.7 NÁSLEDKY POŠKOZENÍ MOZKU V OBLASTI KOGNITIVNÍ Každé onemocnění může zasáhnout nejen fyzickou, ale i psychickou stránku člověka. Poranění či poškození mozku výrazně ovlivní žebříček hodnot nejen nemocného, ale i celé rodiny. Postižení kognitivních oblastí se objevuje velice často, patří sem zejména poruchy paměti, učení, myšlení, pozornosti. Patří sem dále apraxie, agnózie, afázie, poruchy abstrakce. Apraxie znamená neschopnost provádět složité naučené pohyby, zejména rukou. Agnózie se projevuje ztrátou nebo poruchou poznávání různých předmětů nebo dějů z prostředí. Poruchy kognitivních funkcí ovlivňuje spolupráci pacienta ve všech oblastech. Na léčbě a diagnostice se podílí celá škála specializovaných pracovníků - neuropsycholog, logoped, speciální pedagog, ale i fyzioterapeut a ergoterapeut. Je zde velmi důležitý pozitivní vliv rodiny a podílení se společně na léčbě pacienta (KALVACH a kol., 2010). 27 2 ZEVNÍ LUMBÁLNÍ A KOMOROVÁ DRENÁŽ Neurochirurgické možnosti léčby nitrolební hypertenze se rozdělují do třech skupin. Patří mezi ně evakuační výkony, při nichž se odstraňuje patologicky zmnožený objem tkáně, dále derivační likvorové výkony, které umožňují snížení nitrolebního tlaku evakuací mozkomíšního moku a do třetí skupiny můžeme zařadit dekompresivní kraniektomii dosahující snížení nitrolebního tlaku zvětšením „nitrolebního“ prostoru (KLENER, ŠOULA, 2009). 2.1 ZAVEDENÍ ZEVNÍ LUMBÁLNÍ A KOMOROVÉ DRENÁŽE Zevní lumbální a komorová drenáž patří mezi dočasné drenáže. Zevní komorová drenáž slouží k řešení náhlých forem hydrocefalu. Komorový mozkomíšní mok je z postranní komory nedominantní hemisféry odčerpáván do rezervoáru. Hodnota nitrolebečního tlaku se odvíjí od úpravy polohy rezervoáru vzhledem k poloze hlavy nemocného, konkrétně od polohy zevního zvukovodu k volné výpusti rezervoáru. Přístup punkce postranní komory se provádí vpravo před koronárním švem, 3 cm od střední čáry. Hrot jehly je směřován ve frontální rovině k vnitřnímu koutku stejnostranného oka, v sagitální rovině je směřován k zevnímu zvukovodu. Důsledné je provádět výkon za aseptických kautel, což platí zvláště v případech mimo operační sál. Drén musí být vyveden z trepanačního návrtu zevně tunelizovaným podkožím, nejčastěji v oblasti kůže hlavy. Doba zavedení drenáže je individuální, uvádí se přibližně délka 6-20 dní (KALA, 2005). Zevní lumbální drenáž je v mnoha případech alternativou zevní komorové drenáže. Využíváme ji v operačním období u výdutí mozkových cév. Zevní lumbální drenáž slouží především jako léčebný postup u akutních forem hydrocefalu komunikujícího a nitrolební hypertenze. U lehkých forem hydrocefalu lze provádět opakované lumbální drenáže k úpravě zdravotního stavu (KALA, MAREŠ, 2013). 28 2.2 KOMPLIKACE ZEVNÍ LUMBÁLNÍ DRENÁŽE A KOMOROVÉ DRENÁŽE Nejčastější komplikace zevní komorové drenáže je komplikace infekční, méně pak ucpání systému, vznik mozkové píštěle, dislokace komorového drénu a krvácení. V prvních třech dnech je riziko infekce nízké, po pěti dnech se riziko zvyšuje a může dosahovat k 90 %. Výměna komorového systému po pěti dnech může ještě riziko zánětlivých komplikací dokonce výrazně zvýšit. Za nebezpečné se považují i pokusy o propláchnutí špatně fungující drenáže. Rizikové je prosakování mozkomíšního moku v místě sutury po trepanaci nebo okolo vyvedeného drénu. Prevencí zánětlivých komplikací zevní komorové drenáže je používání drénů impregnovaných antibiotiky (KALA, 2005). Lumbální drenáž v období kolem operace může vést k intrakraniální hypotenzi. Nadměrná lumbální drenáž může vést k malformaci I. stupně, jejíž příznaky mohou zahrnovat lehčí mozečkové příznaky až kvadruparézu či plegii se zástavou dechu a oběhu. Terapií je neodkladné uzavření lumbálního drénu, vytažení by mohlo znamenat ztrátu moku do epidurálního prostoru. Mezi závážné můžeme zařadit komplikace z předrénování. Projevuje se zejména bolestmi hlavy, závratěmi, nauzeou. Předrénování komor může vést i ke vzniku subdurálního hematomu. K tomuto stavu dochází převážně při nedodržování ošetřovatelské péče, kdy přepad drenáže není ve správné poloze vzhledem k poloze hlavy pacienta. Dochází ke kolapsu komorového systému mozku při odčerpání likvoru z komor (KALA, 2005). Mezi komplikace mechanické můžeme zařadit přerušení volného průtoku drenážního systému a rozpojení drenáže. K zabránění těchto komplikací je nutná opakovaná kontrola průchodnosti drenážního systému, je třeba myslet na zalomení drenážního systému při převazech. Při objevení likvoru v krycím obvazu je nutné tuto informaci hlásit lékaři a je indikován převaz s revizí průchodnosti drenáže. Při jakékoliv manipulaci (nejčastěji při odběru 29 vzorku likvoru na vyšetření) s drenážním systémem je nutné kontrolovat jednotlivá spojení a pečlivě uzavřít systém za aseptických kautel. 2.3 SLEDOVÁNÍ PACIENTA SE ZEVNÍ LUMBÁLNÍ DRENÁŽÍ A KOMOROVOU DRENÁŽÍ U pacientů se zevní komorovou drenáží nebo zevní lumbální drenáží sledujeme vždy úroveň vědomí, reakci zornic, hybnost končetin a svalový tonus, fyziologické funkce jako je krevní tlak, tepovou frekvenci, či změny tělesné teploty. Důležité je dbát na polohu hlavy pacienta vzhledem k poloze drenážního systému, kontrolovat odpady likvoru v časových intervalech, vzhled likvoru v rezervoáru, průchodnost drénáže a překap drenáže. Hodnota přepouštěcího tlaku se nastavuje dle lékaře obvykle mezi 12- 20 cm vodního sloupce. Dle vývoje se postupně zvyšuje přepouštěcí tlak a snižuje množství drénem odvodeného likvoru. Vždy bychom měli jakékoliv nežádoucí příznaky ihned hlásit lékaři (KAPOUNOVÁ, 2007). 30 3 MONITORING V NEUROINTENZIVNÍ PÉČI Monitorace pacientů, základních životních a neurologických funkcí je základem ošetřovatelské péče. Pečlivé a kontinuální sledování těchto funkcí umožňuje okamžitý terapeutický zásah, který může odvrátit komplikace, trvalé poškození nebo smrt. Monitoraci provádí ošetřující personál, který má příslušné vybavení zahrnující specializované monitory, laboratorní metody, zobrazovací metody sledující morfologické změny na CT, MRI atd. Sledování klinického stavu zahrnuje neurologické vyšetření (stav vědomí a lateralizaci), interní vyšetření (srdeční činnost, dýchání, břicho, otoky, moč, stolice), chirurgické ošetření (drény, operační rány), rehabilitace, dekubity. Základní monitorace v intenzivní péči zahrnuje monitoring základních životních funkcí, EKG, monitorace krevního tlaku (systola, diastola, MAP), saturace krve kyslíkem, dechová křivka, frekvence, měření množství oxidu uhličitého ve vdechovaném vzduchu (EtCO2), dále monitorace příjmu a výdeje tekutin, odpady drénů, moče, specifické váhy moče, tělesné teploty, centrálního žilního tlaku. Specializovaný neuro-monitoring zahrnuje měření intrakraniálního tlaku neboli ICP zavedením čidla cestou drobného trepanačního návrtu do mozkového parenchymu nebo komory. Mezi měření zásobování mozku kyslíkem patří saturace oxyhemoglobinu v jugulárním bulbu (SjO2) a měření parciálního tlaku kyslíku v mozkové tkáni (PtiO2). Dále měření teploty, pH a parciálního tlaku oxidu uhličitého v mozkové tkáni, sledování metabolismu mozku mikrodialýzou a elektrofyziologické metody jako je EEG. Laboratorní monitoring zahrnuje pravidelné kontroly krevních odběrů (krevní plyny, krevní obraz, koagulace, minerály, biochemie, markery výživy) (SAMEŠ, 2005). 31 3.1 MONITORING INTRAKRANIÁLNÍHO TLAKU ICP Monitoring nitrolebního tlaku se považuje za základní součást sledování nemocných se závažným kraniocerebrálním poraněním. Čidlo se závádí vždy na straně poškození, v případě difúzního poranění na straně nedominantní hemisféry. Nejčastější je parenchymatózní přístup, kdy se navrtá lebeční kost za aseptických podmínek, provede se punkce tvrdé pleny mozkové a zavede se čidlo. Správné zavedení čidla je potvrzeno křivkou nitrolebního tlaku. Indikací k monitoraci ICP je GCS méně jak 8 s abnormálním nálezem na CT, GCS méně jak 8 s přítomností dvou ukazatelů: věk méně jak 40 let, přechozí hypotenze se systolou pod 90 torrů, a abnormální pohyby končetin. Kontraindikací je poruchy koagulopatie, terminální stav, imunosuprese, a riziko infekčních komplikací. Normální tlak se pohybuje do 10 mm/Hg. Za nitrolební hypertenzi se označuje vzestup ICP nad 20 mm/Hg, těžká je nad 40 mm/Hg. Monitorování mozkového perfůzního tlaku vypovídá o tlaku krve protékající mozkem. Hodnotu tohoto tlaku vypočítáme dle vzorce: MAP – ICP se rovná hodnotě CPP (KAPOUNOVÁ, 2007). 3.2 MIKRODIALÝZA Monitoring metabolitů mozkové tkáně za použití mikrodialýzy se prosadil do klinické praxe v 90. letech 20. století. Touto metodou byla detekována hrozící ischemie v 55 % případů. Představuje v současnosti metodu s nejvyšší specifitou detekce hrozící pozdní mozkové ischemie na podkladě cerebrálních vazospasmů pro SAK (ADAMKOV a kol., 2013). Monitorovací systém tkáňové oxymetrie měří intracerebrální kyslík, oxid uhličitý, teplotu a pH. Záznam těchto parametrů nám tak ukazuje nepřímo na perfuzi na metabolickou acidózu nebo alkolózu mozkové tkáně. Aby byly námi sledované hodnoty 32 co nejvíce spolehlivé, je nutné, aby senzor byl zaveden alespoň 2 cm do mozkové tkáně. Tento senzor je nutno k lebce připevnit pomocí šroubu, který je zašroubován do lebky (KAPOUNOVÁ, 2007). První zkušenosti s mikrodialýzou jsou uváděny v 70. letech minulého století, ale k rozšíření této metody u těžkých poranění mozku došlo až v 90. letech ve Švédsku. Princip této metody je fokální měření tkáňových metabolitů pomocí katétru s dvojitě dutou membránou. Do katétru je vháněna tekutina na základě Ringerova roztoku a přes externí membránu do něj difundují látky a metabolity z extracelulárního prostředí mozkové tkáně. Pomocí mikrodialýzy se vyšetřují základní metabolity jako je glukóza, laktát, pyruvát, glycerol a glutamát. V případě vzniku ischemie se glukóza a pyruvát metabolizují anaerobně za vzniku laktátu. Poměr mezi laktátem a pyruvátem (LP poměr) je pro nás velmi významná hodnota. Zatímco vysoká hodnota laktátu může značit probíhající hypermetabolizmus, vysoký poměr mezi laktátem a pyruvátem označuje probíhající ischemii. Závažná ischemie značí degradaci buněčných membrán a vyplavuje se glycerol, který je základní stavební kámen fosfolipidů. Glutamát je excitační aminokyselina vyplavující z neuronů v průběhu ischemie a je také nepřímou známkou poškození mozkových buněk. Prognóza pro výsledky léčby pacientů po těžkém poranění mozku má význam hodnoty poměru laktát/pyruvát jako známky ischemie a též hodnoty glycerolu jako výrazu poškozené buněčné integrity (JURÁŇ, SMRČKA, 2013). 33 4 PÉČE O BIOLOGICKÉ A PSYCHICKÉ POTŘEBY U PACIENTŮ SE SAK Ošetřovatelství jako vědní obor vychází z holistické teorie a zastává názor, že potřeby jednotlivce musí být v rovnováze, a je-li tato rovnováha narušena, vzniká choroba a porucha jedné části, která ovlivňuje fungování jedince jako celku. Potřeby jsou uspořádány dle Maslowovy hierarchie dle důležitosti od nižších, tedy od těch základních k nejvyšším jako je potřeba seberealizace. Tyto potřeby ovlivňují různé faktory jako je například nemoc, osobnost člověka, věk, atd. Snaha léčebné i ošetřovatelské péče musí být hlavně zaměřena na uspokojování všech primárních i sekundárních potřeb. Hlavním cílem této péče je pak uspokojení potřeby jistoty, bezpečí a nezávislosti nemocného. Dalším méně důležitým cílem je snaha o podporu nemocného aktivně spolupracovat na léčbě. Pro dosažení těchto cílů je důležité spolupracovat i s rodinou nemocného (PLEVOVÁ a kol., 2011). K uspokojení potřeb v praxi nám slouží ošetřovatelský proces. Na základě ošetřovatelské anamnézy se stanovuje ošetřovatelská diagnóza (aktuální a potencionální problém), sestaví se vhodný ošetřovatelský plán a následně probíhá realizace ošetřovatelských intervencí. Jako poslední fází ošetřovatelského procesu je zhodnocení ošetřovatelské péče. Pokud nedošlo k uspokojení daných potřeb, dochází k opakování celého procesu. V praktické části byl zvolen u klienta model Marjory Gordon, který je také nazýván modelem intervence. Klade důraz na intervence prováděné sestrou po důkladném rozhodnutí. Pacient je objekt ošetřovatelské péče, sestra rozhoduje o péči v souladu s jedincem a jeho prostředím. Za nejdůležitější část ošetřovatelského procesu Gordonová považuje identifikaci ošetřovatelského problému (sběrem informací), diagnostické zhodnocení, diagnostické označení problému, a řešení problému (plánování péče, intervence, zhodnocení). Sestry sbírají informace o zdravotním stavu pacientů na základě pozorování, rozhovoru a fyzikálního vyšetření. Je využito oblastí ke sběru informací, mezi které patří: vnímání zdraví - udržování zdraví, výživa metabolizmus, vylučování, aktivita - cvičení, spánek - odpočinek, vnímání - poznávání, sebepojetí - sebeúcta, role - vztahy, reprodukce - sexualita, stres, zátěžové situace - 34 zvládání, tolerance, víra - životní hodnoty, jiné. Na základě získaných informací sestra vyhodnotí, zdali se jedná funkční chování nebo dysfunkční chování (PLEVOVÁ a kol., 2011). 4.1 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DÝCHACÍ CESTY U pacienta v bezvědomí, který je v prvních dnech akutního stavu zaintubován ústy, tedy orofaciálně, sledujeme veškeré ventilační parametry nastavené lékařem, soulad s ventilátorem. Tracheální intubace patří mezi nejbezpečnejší metodu. Poskytuje ochranu před masivní aspirací. U pacienta byla nastavena v prvních dnech objemově řízená ventilace SIMV, dále CPAP. Ventilační režimy SIMV i CPAP jsou podpůrné ventilace s částečnou ventilační podporou. SIMV je režim, který do spontánní ventilace pacienta dodává v určitých časových intervalech řízené dechy. CPAP je režim umožňující spontánní dýchání při kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách. Důležité z pohledu sestry je, aby monitorovala a zaznamenávala základní vitální funkce pacienta, mezi které patří: TK, P, EKG změny, SpO2, EtCO2 a dále, aby zajišťovala odběry krevních plynů a acidobazické rovnováhy dle ordinace lékaře, sledovala frekvenci dýchání pacienta. Sestra dále musí hodnotit charakter sputa, upozornit na možnost tracheoezofageální píštěle, kdy sekret z dýchacích cest obsahuje sliny a části potravy i po doplnění obturační manžety. Péče o tracheální rourku a tracheostomickou kanylu je v intenzivní péči velmi důležitá. Zvláštní pozornost věnujeme prevenci zalomení nebo skousnutí tracheální rourky. Tlak v obturační manžetě měříme manometrem 2x denně v rámci hygieny nemocného. Hodnota tlaku by se měla pohybovat od 20 do 36 torrů. Velkou pozornost věnujeme k udržení správné polohy kanyly při polohování nebo rehabilitaci pacienta. Polohu kanyly je nutno měnit každý den v rámci ranní hygieny nemocného z důvodu vzniku dekubitu ústního kouktu. Kanylu je nutné sterilně převazovat 2x denně. Očista okolí stomatu se provádí dle standardu oddělení čistícími přípravky například Skinsept mucosa. Kanylu podkládáme materiálem z netkaného materiálu nebo textilie 35 s hliníkovou vrstvou. Je nutno ji měnit dle standardu oddělení za 5-7 dní, někdy za 7-10 dní, dle pracoviště. Toaleta dýchacích cest patří mezi základní výkony na intenzivní péči. Frekvenci odsávání přizpůsobujeme potřebám nemocného. Vždy je potřeba odsát před a po nebulizaci. Odsávání provádíme krátkodobým, přerušovaným podtlakem. Odsávání otevřeným způsobem probíhá za speciálních sterilních jednorázových katétrů. Zde je důležitá sterilita. Odsávání uzavřeným způsobem je pomocí systému trach-care. Výhoda systému je, že jej není nutno rozpojovat a nedochází tak k úniku aerosolu či sputa do prostoru. Součástí ošetřovatelské péče je péče o okruh ventilátoru (KAPOUNOVÁ, 2007). 4.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O VÝŽIVU U každého pacienta při příjmu na JIP hodnotíme stav výživy pomocí biochemických parametrů a podle vhodných škál a testů (nutriční screening). V akutní fázi u pacienta v bezvědomí zavádíme nazogastrickou sondu a do sondy nepodáváme žádnou enterální výživu, pouze provádíme výplachy žaludku fyziologickým roztokem a gavisconem. Po akutní fázi, po operačním výkonu druhý den zkoušíme aplikovat enterální výživu dle ordinace lékaře. Enterální výživu můžeme aplikovat nejen nazogastrickou sondou, ale i jejunostomií nebo přes PEG. Aplikovat ji můžeme bolusově každé tři hodiny Janettovou stříkačkou (dle standartů oddělení) s výjimkou noční šestihodinovou pauzou, nebo kontinuálně enterální pumpou a též s dodržením noční pauzy. Vždy postupujeme dle standardů oddělení: nejdříve zkoušíme naaspirovat žaludeční obsah, a v případě nulových nebo minimálních aspirací (do 50 ml) za tři hodiny aplikujeme stejné množství enterální výživy a postupně dávky zvyšujeme. Při intoleranci závisí na aspirovaném žaludečním obsahu a dle aspirací podáváme výživu a sondu proplachujeme 30-50 ml čaje. Sonda může být zavedena dle našeho standartu oddělení 10 dnů. 36 Přínos enterální výživy spočívá v zachování přirozené funkce střeva. Nejpoužívanějším přípravkem na našem oddělení je Nutrison Standart, Nutrison Multifibre. Nazogastrická sonda se zavádí namražená, dle různých velikostí. Určení délky sondy se provádí změřením vzdálenosti od špičky nosu k ušnímu lalůčku a ke konci sterna. Je důležité dbát o sondu, přelepovat ji a dbát na prevenci dekubitů. Každá sonda je RTG kontrastní. Výživu lze podávat bolusově, intermitentně samospádem nebo kontinuálně (KAPOUNOVÁ, 2007). Pokud je enterální výživa kontraindikována, pacient tuto výživu netoleruje, zahajujeme parenterální nutrici. Výhodná je kombinace a postupné zatěžování zažívacího traktu enterální výživou. Realimentaci lze podpořit i enterální výživou ve formě popíjejí nutričních výrobků - sipping (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). 4.3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ Pacientům se SAK je ordinován klidový režim na lůžku. Snažíme se vyloučit všechny činnosti, při kterých se zapojuje břišní lis. Patří sem péče o stolici, dostatečná analgezie, sedace při neklidu, antitusika, antiemetika. U pacienta v bezvědomí většinou dochází k inkontinenci stolice i moče, k zácpě z důvodu dlouhodobé sedace a také intolerance enterální výživy. Podáváme léky dle ordinace lékaře ovlivňující defekaci (laxativa, antidiaroika), dále parasympatomimetika stimulující motilitu trávicího ústrojí a zvyšující tonus žaludku, nejčastěji Syntostigmin. Také užíváním antibiotik, případnou infekcí dochází k narušení mikrobiální rovnováhy ve střevě a mohou se dostavit problémy ve formě průjmu, zácpy a nadýmání. V tomto případě používáme na našem oddělení speciální roztok Hylak, kdy užíváním tohoto přípravku je přirozenou cestou podpořen růst tělu prospěšných bakterií, úprava pH a tím i normální činnost trávicího traktu. Na našem oddělení sledujeme bilanci tekutin každé čtyři hodiny, hodnotíme příjem a výdej tekutin za 24 hodin. Do příjmu tekutin zaznamenáváme kontinuální infúzní terapii, bolusové i kontinuální podávání léků, enterální i parenterální výživu. Do 37 výdeje tělesných tekutin nejčastěji hodnotíme diurézu, sledujeme specifickou hmotnost moče, odpady drénů, odpady žaludečního obsahu. Při poruše vyprazdňování močového měchýře zavádíme permanentní močový katétr, kdy je nutné dodržet přísný aseptický postup při zavádění. Hodnotíme barvu, zápach, příměsi v moči, ověřujeme průchodnost cévky a vyměňujeme cévku a sběrný systém dle standardu oddělení (za 14 dní na našem odd.) (VYTEJČKOVÁ a kol., 2013), (KAPOUNOVÁ, 2007). 4.4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O OČI A ZVLÁŠTNÍ PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ Zvláštní péče o dutinu ústí je indikována u pacientů v těžkém stavu, bezvědomí, po operacích v dutiny ústí. K dispozici máme jednorázové pomůcky k hygieně, jako jsou tampóny, molitanové štětičky, jednorázové vatové štětičky Pagavit obohacené glycerinem, ústí lopatku, ústní dezinfekční roztok, přípravek na ošetření rtů, odsávačka a rukavice. Kontrolujeme stav dutiny ústní pomocí svítilny, dodržujeme směr čištění od kořene jazyku ke rtům. Nakonec otíráme rty vazelínou nebo boraxglycerinem z důvodu promaštění. U pacientů v bezvědomí obsah tekutiny odsáváme (HŮSKOVÁ, KAŠNÁ, 2009), (MLÝNKOVÁ, 2010). Péče o oči v intervenci sestry je součást hygienické péče u pacienta. Hodnotíme pohledem okolí oka, sleduje nefyziologické symptomy, jako je zarudnutí, vytékání sekretu, prioritou je hodnocení stavu zornic, u pacientů v bezvědomí je snížená schopnost zvlhčování očí mrkáním, a je nutné vykapávání očí očními kapkami nejčastěji Ophtalmo-septonexem, Lacrysinem (umělé slzy) po třech hodinách, na noc aplikovat oční mast. Dochází k vysychání oční sliznice, kdy je riziko vzniku infekce anebo vzniku rohovkového vředu s následkem oslepnutí. 38 4.5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O INVAZIVNÍ VSTUPY Veškeré invazivní vstupy představují bránu infekce. Centrální nebo periferní kanyla je zavedena za aseptických kautel, pro aplikaci medikace, infúzní terapii, krevních derivátů. Škála invazivních vstupů je obrovská, invazivní vstupy jsou nejen periferní, centrální kanyly, ale i arteriální kanyly, permanentní močové katétry, nazogastrické sondy, endotracheální a tracheostomické kanyly a další (ŠAMÁNKOVÁ a kol., 2011), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013). Nejčastější inazivní vstup na JIP jsou centrální žilní katétry. Katétr se nejčastěji zavádí do véna subclavia, vena jugularis interna, externa, vena femoralis. Máme k dispozici jednocestné, trojcestné ale i pěticestné dle množství a objemu podávaných medikací. Jsou vyrobené z materiálu, který snižuje riziko tromboflebitidy, septikemie, embolie. Pro dlouhodobé zavedení jsou výraběny speciální katétry, které jsou kryté antimikrobiálním potahem s obsahem stříbra. Častou komplikací je pneumotorax, při podezření na tuto komplikaci provádíme RTG S+P. Péče o CŽK spočívá v každodenní kontrole v rámci hygienické péče. Pokud je použito krytí se semipermiabilní fólií, provádíme převaz každých 24-72 hodin. Kontrolujeme okolí místa vpichu, místní i celkové známky infekce. Ošetřujeme invazivní vstup dezinfekcí s příměsí jódu, okolí čistíme lihobenzinem. Dbáme na přítomnost alergie na jód u pacienta. Součástí péče o vstupy je výměna infúzních linek dle standardu oddělení (48 hodin) (KAPOUNOVÁ, 2007). Periferní katétr volíme, kdy je plánovaná intervence kratší než 5 dnů. Nejčastěji je využíváno žilní řečiště na horních končetinách. Hodnotíme známky flebitidy dle klasifikace Madonna (0-IV). Při známkách zánětu kanylu odstraníme, aplikujeme heparoidovou mast a přikládáme ledový obklad a tuto informaci hlásíme lékaři. Při krytí mulem je výměna po dni, v případě netkaného textilu po 3 dnech, u transparentní fólie po 5 dnech, u transparentní fólie s dezinfekčním přípravkem po 7 dnech. Dobu PŽK zavedení určuje materiál, polyuretan nad 48 hodin, ne déle jak 5 dnů, maximální zavedení 7 dní v případě špatného žilního systému, obtížného zavedení. 39 4.6 PREVENCE DEKUBITŮ A IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU Dekubit je místní ischemické poškození, nekróza kůže, ale i dalších vrstev kůže (podkoží) až svalstva. Vzniká nejčastěji vlivem tlaku v predilekčních místech mezi podložkou a pacientem, třením kůže po jiném povrchu, přítomnou vlhkostí, která snižuje odolnost kůže a způsobuje zvýšené tření. Nevzniká jen na kůži, ale i na sliznici. Hodnotíme dekubity podle vývoje a rozdělujeme je do 4 stádií. První stádium se projevuje překrvením, není porušena celistvost kůže. Ve druhém je přítomna částečná ztráta kůže, puchýř, nebo důlek. Třetí stádium je charakterizováno úplnou ztrátou kůže i podkoží, šedá, černá krusta, klinicky se jedná o nekrózu. Čtvrté stádium je ztráta kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur. Ošetřujeme dekubity za aseptických podmínek. Používají se primární antiseptické i sekundární obvazy určené k vhlkému hojení ran (MAĎAR a kol., 2006). Udržujeme pacienta a jeho lůžko v čistotě a suchu, klademe důraz na hygienickou kvalitní péči. Pravidelně polohujeme pacienta dle standardu oddělení (nejčastěji po dvou hodinách), ale také dle zdravotního stavu pacienta. K dispozici máme speciální polohovací pomůcky, antidekubitární matrace v prevenci dekubitů. Vždy je důležité dbát na správnou výživu bohatou na bílkoviny a vitamin C. Pravidelně hodnotíme riziko dekubitů nejčastěji pomocí škály Nortonové. Při hodnotě 25 bodů a méně je riziko dekubitu vysoké (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). Imobilizační syndrom je soubor poškození, které vzniká na základě celkové imobility pacienta na lůžku. Patologické změny nastávají již během 10 dnů. Postihuje různé orgánové soustavy, ale i psychickou stránku člověka. V pohybovém systému vzniká nejčastěji osteoporóza, dochází k odbourávání vápníku a demineralizaci. Svalové atrofie, ankylózy a kontraktury se zde také objevují. V kardiovaskulárním systému vzniká nejčastěji vlivem rychlého snížení tlaku ortostatická hypotenze. Dýchací systém je ohrožen atelektázou, pneumonií. V metabolickém systému dochází k odbourávání bílkovin, převahují katabolické procesy. Objevuje se anorexie (nechutenství), malnutrice (spočívá v nedostatku příjmu bílkovin), hypoproteinémie a následkem vznikají otoky (KELNAROVÁ a kol., 2009b). 40 Důležité je pravidelné a správné polohování pacienta polohovacími pomůckami různých tvarů a materiálů. Rehabilitační pracovík provádí pasivní pohyby, spolupracuje s pacientem. Součástí prevence imobilizačního syndromu je dechová rehabilitace (péče o dýchací systém, nácvik správného dýchaní, masáže stimulující dýchání), správná výživá bohatá především na bílkoviny, prevenci dekubitů, prevenci vzniku tromboembolické nemoci, sledování vyprazdňování stolice a vylučování moče. K vyhodnocení stavu soběstačnosti využíváme nejčastěji škály Barthelové základních všedních činností. 41 5 BAZÁLNÍ STIMULACE V NEUROINTENZIVNÍ PÉČI Bazální stimulace je koncept, který podporuje v bazální rovině lidské vnímání. Každý z nás vnímá sebe sama a okolní svět pomocí smyslů, smyslových orgánů. Vnímání nám umožňuje pohyb a komunikace je umožněna díky pohybu a vnímání. Bazální stimulace je určena pro pacienty v komatózních stavech, u vigilních pacientů, kteří se nemohou pohybovat, cítí velmi málo nebo nic, vidí velmi omezeně, málo slyší. Cílem bazální stimulace je schopnost vnímání těchto pacientů udržet, podporovat nebo zmírnit vývoj postižení na základě rozvoje vlastní identity, umožnit navázat kontakt se svým blízkým okolím, zvládnutí orientace v prostoru a čase. Umožňuje pacientovi vnímat hranice svého těla, aby měl zážitek ze sebe sama a cítil okolí a přítomnost člověka. Do ošetřovatelské péče tento koncept sjednotila v 80. letech zdravotní sestra Bienstein. V České republice je zakladatelkou institutu bazální stimulace PhDr. Karolína Friedlová a s tímto konceptem pracuje již od roku 2003 (FRIEDLOVÁ, 2007), (VYTEJČKOVÁ a kol., 2011). 5.1 PRVKY BAZÁLNÍ STIMULACE Základními prvky bazální stimulace jsou vnímání, pohyb a komunikace. Vzájemně se ovlivňují, vyvíjejí se již intrauterinně a mají nenahraditelný význam v našem životě. Jsou vybírány na základě vlastní anamnézy, zdravotního stavu. Z anamnézy zjišťujeme, jaké zvyky pacient měl, jeho oblíbené činnosti, jídla, nápoje. Obsahuje informace o způsobu oblékání, zvycích spojené se spánkem a také, zda jde o praváka nebo leváka. Lze je rozdělit do několika skupin. Somatická stimulace umožňuje pacientovi vnímat vlastní tělo, uvědomění se sebe sama. Využíváme doteky, masáže těla a stimulující dýchání, polohování, koupele, zábaly. Úprava vlasů a hodnocení dotyku je také důležitá. U dotyku hodnotíme kvalitu, sílu, rytmus, vyvinutý tlak dotyku, opakování dotyku, způsob. Základ je iniciální dotyk, který by měl být použit vždy před a po každém výkonu s pacientem. Místo by mělo pacientovi vyhovovat a je důležité, aby se na místo iniciálního dotyku domluvili všichni zdravotníci provádějící u pacienta bazální stimulaci, ale také rodina. Mezi vhodná místa patří rameno, paže nebo ruka. Doporučují se provádět doteky klidné, provedené celou 42 plochou ruky, s určitým tlakem. Mezi znaky příjemného pocitu patří mžikání očima, hluboké dechy, bručení, sténání, otevírání očí a úst, náznak úsměvu, pousmání, uvolnění svalového tonu v oblasti mimiky, pohybu. Mezi ty nepříjemné patří zavírání očí a úst, neklidné a nepravidelné dýchání, křečovité držení těla, mimika i pohyby, motorický neklid (KAPOUNOVÁ, 2007). Vestibulární stimulace je zaměřená na uvědomování si změny polohy, prostoru, vnímání pohybu pacienta. Jedná se prvky prováděné mazlením, houpáním nebo společným spaním. Vibrační stimulace umožňuje vnímání chvění a vibrací při mluvení, broukání melodií, poklepových masáží. Smyslem je uvědomění si polohy vlastního těla. Vibracemi lze také ovlivnit dýchání. Auditivní stimulace je prováděná poslechem známých zvuků, oblíbené hudby, sledování televize. Orální stimulace podporuje zkoumání předmětů, stimuluje rty a receptory chuti. Roli také hraje hygiena dutiný ústní a ošetření rtů balzámem. Olfaktorická stimulace využívá vůní a pachů. Nemocného ošetřujeme vlastními hygienickými prostředky. Taktilně - haptická stimulace se zaměřuje na používání oblíbených pomůcek. Předměty by měly být vloženy do rukou nemocného. 5.2 KOMUNIKACE V RÁMCI BAZÁLNÍ STIMULACE Projevy komunikačních schopností mohou být u pacientů nenápadné a někdy mohou být náročné pro zdravotníka z hlediska zachycení. Nesnadné jsou ošetřující situace, kdy pacient nevykazuje žádné reakce, přičemž i tento stav „nereagování“ znamená formu chování. Na každého pacienta bychom měli vždy pohlížet na osobu, která je schopná vnímat, reagovat, cítit. Použijeme-li vhodnou formu komunikace, můžeme toto vnímání a vědomí verifikovat. V konceptu bazální stimulace jsou využívány smyslové orgány, které slouží jako komunikační kanály. Komunikační kanály jsou somatické, vestibulární, vibrační, auditivní, optické, olfaktorické a taktilně haptické. Základní zásady komunikace bychom měli vždy dodržovat. Před zahájením a po ukončení každé činnosti s pacientem bychom měli pacienta vždy oslovovat stejně a provést u něj tzv. iniciální dotyk na stejném místě těla. Na pacienta mluvíme zřetelně a srozumitelně, nepoužíváme zdrobněliny, nezvyšujeme hlas, usilujeme o adekvátní 43 intonaci hlasu. Když hovoříme s pacientem, nehovoříme s ostatními osobami. Snažíme se redukovat rušivý hluk z okolního prostředí. Verbální a nonverbální projev pracovníka musí být synchronní (mimika, gestikulace a intonace). Všichni pracovníci by měli používat stejný typ komunikace, na který byl pacient zvyklý (MALÍKOVÁ, 2010). Nejdůležitější v celém konceptu bazální stimulace je spolupráce s rodinou nebo jinou blízkou osobou pacienta. 44 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDEÁLNÍM KRVÁCENÍM (KAZUISTIKA) K získání potřebných informací byla použita převážně lékařská a ošetřovatelská dokumentace. Při příjmu pacienta, který byl při vědomí a schopný spolupráce, proběhl s pacientem rychlý rozhovor a byly nám poskytnuty základní informace. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA Jméno a příjmení: M. P. Pohlaví: muž Datum narození: xxxx Věk: 41 let Adresa bydliště a telefon: xxxx Adresa příbuzných: xxx RČ: 73xxxx/xxx Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vyučen Zaměstnání: IT pracovník Stav: ženatý Státní příšlušnost: ČR Datum přijetí: 18. 9. 2014 Typ přijetí: akutní Oddělení: Neurochirurgická JIP Ošetřující lékař: xxxx Důvod přijetí udávaný pacientem: Pacient udává subjektivně bolesti hlavy asi 14 dní, udává, že užíval Brufen spolu s dalšími léky, a že se to nějak dalo. Teď v neděli měl těžkou migrénu. Na bolesti hlavy občas trpí, po Brufenu a Paralenu udává zlepšení. Dnes po předklonu se mu udělalo nevolno, opotil se, a měl bolesti za krkem. Podobně se už cítil minulý čtvrtek, ale mnohem hůře až dnes. Uvádí, že sedí hodně v práci u počítače a jezdí hodně autem. Medicínská diagnóza hlavní: Subarachnoideální krvácení, aneurysma parciálně intraselárně. Aneurysma ACI sin v odstupu ACM sin, stenóza M1 ACM sin. Medicínská diagnóza vedlejší: žádná, doposud pacient zdráv, s ničím se neléčil, úraz ani operaci neprodělal. 45 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU dne 18. 9. 2014 TK: 165/95 mmHg Výška: 175 cm P: 50 za min. Hmotnost: 75 kg D: 18 za min. BMI: 24,5 TT: 36,5 °C Pohyblivost: bez paréz, pohyblivost všech končetin Stav vědomí: plně při vědomí Orientace místem, časem, osobou: orientovaný Řeč, jazyk: komunikuje česky Krevní skupina: nezjištěna Nynejší onemocnění: 41letý pacient, kuřák, pracující v IT, poslední dobou pracovní stres, chronická cefalea, 18. 9. kolem 9:00 hod. v předklonu tenzní cefalea a ostrá cervikalgie, vyšetřen na neurologickém odd., kde na CT nález masivního SAK a aneurysma v místě odstupu ACM vlevo. Urgentně přijat na NCH-JIP, klinicky HH I (cefalea, meningismus, algický neklid) k akutní mozkové DSA. Pacient přijat k dovyšetření a léčbě SAK. Informační zdroje: ošetřovatelská a lékařská dokumentace, ošetřující personál, rodina - manželka pacienta ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: nezjištěno Otec: nezjištěno Sourozenci: nezjištěno Děti: dcera, zdráva Osobní anamnéza Překonaná a chronická onemocnění: neguje Hospitalizace a operace: neguje Úrazy: neguje Transfúze: neguje 46 Očkování: podle očkovacího kalendáře Léková anamnéza (chronická medikace): bez medikace Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: alergie na včelí, vosí bodnutí Abúzy Alkohol: minimálně Kouření: 15-20 cigaret denně Káva: neguje Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje Urologická anamnéza Žádna překonaná urologická onemocnění Sociální anamnéza Stav: ženatý Bytové podmínky: žije s manželkou a dcerou v panelovém bytě Vztahy, role, interakce: v rodině problémy nejsou, stýká se s rodinou Záliby, volnočasové aktivity: z důvodu stresující a náročné práce nemá mnoho času na aktivity, hodně sedí u počítače, jezdí autem, na sport nemá moc času, aspoň se snaží hodně chodit Pracovní anamnéza Vzdělání: střední odborné Pracovní zařazení: pracovník v IT Čas působení: nezjištěný Vztahy na pracovišti: nezjištěné Ekonomické podmínky: nezjištěné 47 Spirituální anamnéza: Nezjištěno POSOUZENÍ AKTUÁLNÍHO STAVU ze dne 18. 9. 2014 Popis fyzického stavu při příjmu pacienta s GCS 15 bodů Hlava a krk Subjektivně: „Hlava mě hodně bolí, spíš vepředu od čela a jde to až k týlu.“ Objektivně: Hlava normocefalická, na poklep bolestivá, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry. Zornice izokorické, foto +, čití v obličeji správné. Cení symetricky, slyší dobře. Krk souměrný, horní meningeální známky do 2 cm. Štítná žláza nezvětšena. Pulzace aa. carotidae symetrické, hmatné. Hrudník a dýchací systém Subjektivně: „Nemám problémy s dýcháním“ Objektivně: Hrudník je souměrný, bez deformit. Dýchání je spontánní, pravidelné, počet dechů za minutu je 18. Poslechově je dýchání čisté, sklípkové. Saturace 98%. Srdce a cévní systém Subjektivně: „Nepociťuji bušení srdce. Možná mám vysoký tlak, neměřím se pravidelně. Bolesti hlavy přisuzuji z práce na počítači“ Objektivně: Nyní má TK 165/95 mmHg, srdeční tep pravidelný, 50/min. Dolní končetiny jsou bez známek otoků, trombózy a zánětlivých změn. EKG bez patalogických změn. Pulzace na periferii hmatná, akra teplá. Zavedeny 2 PŽK (18. 9. 2014) na periferii na pravé horní končetině – funkční, bez místních známek infekce. 48 Břicho a GIT Subjektivně: „Břicho mě nebolí. Objektivně: Symetrické, nebolestivé, bez rezistence. Bez známek peritoneálního dráždění. Slezina, játra ani slinivka nezvězšeny. Vylučování a pohlavní ústrojí Subjektivně: „Neléčím se s prostatou. Žádné problémy nemám“ Objektivně: Zavedený permanentní katétr č. 16. Odvádí čirou moč bez příměsí. Mužský genitál klidný, bez známek infekce. Nervový systém Subjektivně: „Nemám problémy se zrakem ani se sluchem. Brýle nepotřebuji“ Objektivně: Sluch, čich dobrý. Bez kompenzačních pomůcek. Při příjmu ještě při vědomí - plně orientován místem, časem, osobou a prostředím (GCS 15). Imunologický systém Subjektivně: „Alergii mám na vosí a včelí bodnutí“ Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené. Nejsou přítomny žádné známky infekce. TT je 36,5 °C. Kůže a její adnexa Subjektivně: „Netrpím na suchou kůži, nemám žádné ekzémy“ Objektivně: Kožní turgor v normě, porušená celistvost kůže v místě zavedení periferních katétrů (2 PŽK), bez zánětliých změn. Bez otoků a dekubitů. 49 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU Vědomí a orientace Subjektivně: „Jsem orientovaný. Vím, kde jsem a taky kdo jsem“ Objektivně: Pacient je plně při vědomí. Orientace všemi směry. Nálada Subjektivně: „Špatná, nevím, co se bude dít dál. Co se mnou bude“ Objektivně:Pacient je nejistý z průběhu další terapie a výsledků vyšetření. Paměť Novopaměť Subjektivně: „Nemám problémy si něco zapamatovat. Ve většině případů si všechno zapisuji“ Objektivně: Pacientova paměť není narušena. Staropaměť Subjektivně: „Hodně věci si pamatuji z minulosti, ale spíše ty emocionálně semnou spjaté“ Objektivně: Zážitky jsou u pacienta velmi výbavné. Myšlení Subjektivně: „Teď přemýšlím, co budu dělat, musím hodně pracovat. Mám toho hodně“ Objektivně: Myšlení je logické, přiměřené současnému stavu. Odpovídá stručně, řeč je plynulá. Temperament Subjektivně: „Jsem celkem klidná povaha, ale když nemám včas, co potřebuji, jsem už celkem nervózní“ Objektivně: Pacient je hodně ovlivněn bolestí hlavy, je schvácený, nelze vyhodnotit temperament. 50 Sebehodnocení Subjektivně: „Nevím, jak se mám hodnotit, dále to nechci rozvíjet“ Objektivně: Pacient nedokázal sám sebe přesně ohodnotit, vzhledem k aktuálnímu stavu. Vnímání zdraví Subjektivně: „Nikdy jsem nebyl v nemocnici, nikdy jsem nemusel vyhledávat lékaře. Nevím, co bude dál, být zdravý potřebuji co nejdřív“ Objektivně: Současný stav pacienta zaskočil, snaží se respektovat všechna nařízení personálu. Vnímání zdravotního stavu Subjektivně: „Jak už jsem řekl, nevím, co se bude dál dít. Chci už být co nejříve doma a v pořádku“ Objektivně: Pacient si není moc vědom vážností svého stavu. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Subjektivně: „Nikdy jsem nebyl v nemocnici, nemyslel jsem si, že bolesti hlavy mi můžou způsobit nějaké vážné problémy. Všechno jsem si myslel, že mám od stresu z práce. Myslel jsem, že mám migrény“ Objektivně: Pacient má obavy z celého průběhu vyšetření. Reakce na hospitalizaci Subjektivně: “Nic jiného mi nezbývalo, bolesti byly nesnesitelné, vůbec se to nelepšilo ani po práškach jako dřív” Objektivně: S hospitalizací není moc smířený. Myslí si, že to nebude nic moc vážného, a že bude po vyšetření v pořádku. Adaptace na onemocnění Subjektivně: “Už jsem to všechno řekl, všechno přišlo nějak rychle, hlavně aby to bylo všechno dobrý” Objektivně: Pacient se bude muset adaptovat 51 na nynější onemocnění. Bude nutný nezbytný komplexní ošetřovatelský přístup a podpora rodiny. Projevy nejistoty a jistoty Subjektivně: „Obavy mám a veliké, co bude dál, jak dlouho tady budu muset být“ Objektivně: Pacient vyjádřil obavu z délky hospitalizace a neví, co se s ním bude dít dál. Lékař pacienta dostatečně edukoval o celém průběhu onemocnění a o vážnosti stavu informoval i manželku pacienta. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací: Subjektivně: „Nikdy jsem takhle v nemocnici neležel“ Objektivně: Pacient je nejistý, neví, jak to v nemocnici chodí. Žádné zkušenosti s hospitalizací nemá. POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU Komunikace Verbální Subjektivně: „Problémy nemám. Ani na logopedii jsem nechodil“ Objektivně: Pacient správně artikuluje, řeč je ovlivněná nynějším stavem. Nonverbální Subjektivně: „Používám hodně gesta při vyjadřování“ Objektivně: Nonverbální komunikace při rozhovoru zahrnuje gesta, mimiku. Oční kontakt v pořádku. Informovanost Informovanost o onemocnění Subjektivně: „Něco mi teď vysvětloval doktor, ale je těch informací nějak moc“ Objektivně: Pacient je informován od lékaře dostatečně, je ale potřeba pacienta edukovat opakovaně. Informovanost o Subjektivně: „Mám zkušenosti jenom 52 diagnostických metodách s rentgenem, nevím, co mě bude čekat na té vazografii“ Objektivně: Pacient bude po dobu hospitalizace informován a bude mu laicky vysvětlen průběh vazografického vyšetření a jeho příprava. Informovanost o léčbě a dietě Subjektivně: „Žádné dietní omezení nemám. Jím co mám rád a co mě chutná, ale nemám na pořádné zdravé jídlo moc času“ Objektivně: Pacient nemusí dodžovat žádné dietní omezení. Druhý den pokud vše půjde bez komplikací, bude pacientovi objednána dieta č. 3 Informovanost o délce hospitalizace Subjektivně: „Neví ani doktor ani já jak dlouho tady budu muset být“ Objektivně: Není možné pacientovi sdělit délku hospitalizace. Vše bude záviset na průběhu onemocnění. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace. Primární role (role související s věkem a pohlavím) Subjektivně: „Muž“ Objektivně: Muž 41 let. Role je ovlivněna současným stavem. Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi) Subjektivně: „No, manžel, otec“ Objektivně: Manžel, otec, pacient, role jsou naplněny. Terciární role (související s volným časem a zálibami) Subjektivně: „Nemám na nic moc času, mám hodně práce poslední dobou“ Objektivně: Pacient je lehce neklidný, poslední dobou byl hodně ve stresu a nejspíš stres byl i vyvolávajícím podnětem pro 53 současný stav. Moc neměl volnočasové aktvity a žil hodně prací. AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Posouzení ze dne……19. 9. 2014 (druhý den od příjmu pacienta)…….. Stravování Doma: Pacient neměl žádné dietní omezení před hospitalizací. Objektivně při hospitalizaci: Nic p. o. před výkonem, po výkonu již zavedena NGS a tento den nebyla aplikována žádná enterální výživa z důvodu intolerance výživy pacientem. Prováděné pouze výplachy NGS gavisconem a fyziologickým roztokem. Příjem tekutin Objektivně při hospitalizaci: Hrazení tekutin parenterální cestou přes PŽK. Aplikace krystaloidních roztoků (Ringerův roztok kontinuálně 100 ml/h). Příjem p. o. žádný. Vylučování moče Objektivně při hospitalizaci: Již od 18. 9. (od příjmu) má pacient zavedený permanentní močový katétr č. 16. Diuréza spontánní bez podpory diuretik. Hodinová diuréza je okolo 100-150 ml/hod. Vylučování stolice Objektivně při hospitalizaci: Porucha ve vyprazdňování stolice. Celý týden od příjmu hospitalizace nebyl pacient na stolici. Řešeno konzervativně i farmakologicky. Spánek a bdění objektivně při hospitalizaci: Pacient je udržován v umělém spánku (analgosedace). 54 Aktivita a odpočinek objektivně při hospitalizaci: Pacient je nyní ležící na lůžku, imobilní. Zvýšená poloha hlavy o 30 °. Přísný klidový režim, použití antidekubitárních pomůcek. Hygiena Objektivně při hospitalizaci: Nesoběstačný. Komplexní hygienická péče na lůžku je zabezpečována ošetřujícím personálem 2x denně, ráno a večer. Zvýšená péče o hygienu dutiny ústní, oči, uši, nos a endotracheální kanylu. Pokožka je pravidelně ošetřována ochrannými krémy. Pravidelně se upravují vousy, nehty a vlasy pacienta. Péče o lůžkové prádlo. Samostatnost Objektivně při hospitalizaci: Pacient je plně závislý. Identifikované problémy ze dne 19. 9. 2014: Pacientův zdravotní stav, který byl posuzován dne 18. 9. 2014, se zhoršil a byl uveden do umělého spánku, od toho se odvíjely aktuální problémy, které se vztahují k - dýchání - výživě - hygieně - vyprazdňování moče a stolice Použité měřící techniky: - U pacienta při řízené kontinuální analgosedaci byla použita hodnotící škála Glascow Coma Scale, která slouží ke kvantifikaci hloubky poruchy vědomí u dospělých s výsledkem 3-4 body, stav bezvědomí - Zhodnocení rizika vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové s výsledkem 16 bodů, vysoké riziko dekubitů - Hodnocení tíže flebitis dle Madona při hodnocení rizika vzniku infekce u zavedeného PŽK, hodnocení dle Madona – 0. 55 - Test Barthelové, který slouží ke zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech s výsledkem 0. Pacient je zcela závislý na oše. péči. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT První den hospitalizace 18. 9. 2014 byly provedeny základní odběry před akutním výkonem (DSA). Pacient byl přijat v 16:00 hod. s GCS 15 bodů. Odběry byly ve fyziologickém rozmezí. CT mozku bylo provedeno ještě na neurologii v předchozí nemocnici, odkud k nám byl RZP pacient přivezen. Byla zajištěna infuzní terapie (Ringerův roztok) kontinuálně 100 ml/hod. do PŽK, podávána analgetika Paracetamol po 8 hodinách dle potřeby pacienta, podávány 2 tbl. Nimotopu do výkonu DSA a dále po výkonu podáván Clopidogrel 75 mg 3 tbl. per rectum a dále ve 22 hod. Odjezd na první vazografii se konal po 17:00 hod., návrat okolo 19:20 hod. již s GCS 12–13 bodů střídavě s GCS 13-14 bodů. Byl neklidný a už nevyhověl na výzvu. Vyžadoval zvýšenou observaci zdravotnického personálu. Okolo ranních hodin si pacient vytrhl sheat, provedena komprese, pacient byl bez krevních ztrát. Dne 19. 9. 2014 v ranních hodinách (okolo 7:00 hod.) byl pacient převezen s GCS 13 bodů opět na vazografii (endovaskulární výkon - embolizace anyurysmatu) do 11:45 hod., při příjezdu již GCS 3-4 body v umělém spánku v řízené analgosedaci. ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ (ze dne 19. 9. 2014): Vyšetření TCD je nutné provádět hodinových intevalech a ihned po uložení na lůžko při příjezdu z vazografie. Na TCD jsou patrné vazospazmy. Vpravo rychlosti na ACM do 110 cm/s, vlevo jsou na ACM rychlosti až 370 cm/s. Kontrola CT mozku okolo 18:00 hod. večer. Popis nálezu na CT vyšetření: Progredující obstrukční hydrocefalus. Drobná hypodenzita zřejmě na podkladě ischemie v levém caput nuclei caudatus. Ostatní nález je přiměřený stavu po coilingu aneurysmatu. Krevní odběry byly prováděny během dne dle zdravotního stavu pacienta a jako kontrola po určitých medikacích na základě ordinace lékaře. Kontrolní koagulační vyšetření krve bylo provedeno v 17:00 hod. a dále ve 21:00 hod. 56 Rutinní vyšetření krve (biochemické, hematologické a koagulační) ze dne 19. 9. 2014 je uvedeno v příloze. Mikrobiologické vyšetření (každé pondělí a čtvrtek) TAS - tracheobronchiální aspirát, sputum z DC na K + C - negativní Výtěr z nosohltanu na K + C - negativní Moč z permanentního katétru na K + C - negativní Neordinována žádná antibiotika. KONZERVATIVNÍ LÉČBA: Dieta: Již při příjmu naordinována lékařem dieta – nic per os. Pacient má druhý den zavedenou NGS. Pohybový režim: Přísný klidový režim na lůžku s nataženou PDK do 20. 9. 2014 Nutná kontrola TK, pulzu a P třísla 4x po 15 min. Výživa: Z důvodu intolerance enterální výživy (Nutrison standard), podávany do NGS pouze výplachy gavisconem a sterilním fyziologickým roztokem. Medikamentózní léčba: Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu a potřeby) Dilceren 10 mg v 50 ml infúzního roztoku (nimodipinum) kontinuálně 10 ml/hod. (nasazen z důvodu vazospasmů). Noradrenalin 5 mg/do 50 ml 5% glukózy (katecholamin) kontinuálně dle MAP dle MAP více jak 90. Propofol 1% 50 ml (barbiturátové hypnotikum) kontinuálně 6-10 ml/hod. Integrilin (0,75 mg/ml) do 50 ml F1/1 (antikoagulancium) kontinuálně 12 ml/hod. 50 ml od příjmu z vazografie a po dokapání ex. Heparin 5000 j. do 50 ml F1/1 kontinuálně 12 ml/hod. až do 20. 9. do 9:00 hod. (nutno pacienta heparinizovat tak, aby APTT bylo 2x delší 3 dny, od 20. 9. přidána terapeutická dávka LWMH - nízkomolekulární heparin Fraxiparine) Quamatel 1 amp. (20 mg) (antagonista H2 receptorů) i. v. à l2 hod. 12-24 hod. Degan 1 amp. (10 mg) (prokinetikum, antiemetikum) i. v. à 8 hod. 8–16-24 hod. 57 Infuzní terapie Ringerův roztok 1 000 ml + 40 ml 7,45% KCl + 10 ml 20% MgSO4 - 200 ml/hod. Jiné: UPV – OTI, nastavený režim SIMV + PPS. Péče o dýchací cesty (odsávání uzavřeným systémem) à 1 hod., a dále dle potřeby. Péče o oči - vykapávání očí OphtalmoSeptonexem, aplikace masti Ophtalmo-Azulen na noc. Zvýšená péče o dutinu ústní. CHIRURGICKÁ LÉČBA: Endovaskulární ošetření aneurysmatu, úspěšná embolizace velkého aneurysmatu (18 mm) levé ACI pomocí stentu, výkon komplikován trombembolickou příhodou, obtékaný trombus ve stentu. Vymizel po podání Integrilinu. SITUAČNÍ ANALÝZA Jednačtyřicetiletý pacient, kuřák, byl přijat na neurochirurgickou JIP s diagnózou masivní subrachnoideální krvácení. Pacient, hospitalizovaný druhý den, je po úspěšné embolizaci aneurysmatu pomocí stentu a v umělém spánku s řízenou kontinuální analogosedací. Má zavedenou endotracheální kanylu č. 8, kanyla je dostatečně fixována a obturační balónek je ve fyziologickém rozmezí změřený manometrem. Pacient je napojený na UPV (SIMV+PPS), ventilačnímu režimu se nebrání. Z dýchacích cest je odsáván, uzavřeným odsávacím systémem, hustší bělavý hlen. Při odsávání pacient reaguje kašlem a extenční reakcí na PDK. Pacient má monitorované fyziologické funkce každou hodinu (invazivní TK na a. radialis, pulz, dech, saturaci kyslíku, TT), které jsou stabilizované a podporované katecholaminy na minimální dávce dle MAP více jak 90. SAP je okolo 130-150 torrů. TT afebrilní 36,5 °C, pulz 85/min, sinusový rytmus. Pacient má již druhý den zavedeny 2 periferní žilní katétry na PHK - hodnocení dle Madonna 0, bez místních známek infekce. Zavedený PMK (2. den) bez patologií, odvádí čirou moč. Bilance tekutin je pozitivní (za 24 hod. příjem 5950 ml, výdej 5000, bilančně + 950 ml). Do NGS je aplikována enterální nutrice. Z důvodu intolerance enterální výživy jsou prováděny výplachy NGS gavisconem a fyziologickým roztokem. Střevní 58 peristaltika je slyšitelná velmi málo. Stolice zatím nebyla. Defekace zatím nebyla podporována laxativy, pacient je sedovaný barbituráty a opioidy. Komprese v třísle je kontrolována každých pět minut, tříslo místně krvácí, je nutná komprese třísla se závažím. Hygienickou péči plně zabezpečuje ošetřující personal - při manipulaci s pacientem využívat základní prvky bazální stimulace. U pacienta je nutné dodržovat klidový režim, pacient není polohován. U pacienta v bezvědomí je stanoveno GCS 3-4 bodů dle použité měřící techniky ke zhodnocení vědomí dle GCS. Pacient má také vysoké riziko vzniku dekubitů (16 bodů), které je hodnoceno na základě použíté škály dle Nortonové. Vzhledem k invazivním vstupům je hodnoceno riziko vzniku infekce, u PŽK hodnocení dle Madonna. U pacienta probíhá intenzivní komplexní ošetřovatelské péče, která zajišťuje co největší komfort pro pacienta z hlediska uspokojení všech základních biologických potřeb. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGÓZ Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA taxonomie II. (2012–2014) a jejich uspořádání dle priorit. Vzhledem k vážnosti zdravotního stavu byly stanoveny něásledující ošetřovatelské diagnózy, detailnější rozbor byl proveden pouze u prioritních diagnóz. Rozbor prioritních diagnóz s následnou realizací a hodnocením je uveden v časovém rozmezí od 19.-25. 9. 2014. Zhoršená spontánní ventilace (00033) Nedostatečné dýchání z důvodu endovaskulárního zákroku a nutnou kontinuální analgosedací barbituráty projevující se potřebou umělé plicní ventilace Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární- pulmonální reakce Určující znaky: - Snížený parciální tlak kyslíku v žlní krvi pO2 - Snížená saturace arteriální krve kyslíkem SaO2 - Snížený dechový objem Související faktory: únava dýchacích svalů (alterace vědomí) 59 Deficit sebepéče při koupání (00108) Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Určující znaky: - Neschopnost dostat se do koupelny - Neschopnost osušit si tělo - Neschopnost opatřit si potřeby ke koupání - Neschopnost umýt si tělo Související faktory: - Zhoršení kognice - Zhoršení percepce Narušená integrita tkáně (00044) (katetrizace P třísla a zavedení sheatu) Narušená integrita v souvislosti s katetrizačním výkonem a zavedením sheatu projevující se místním krvácením v třísle Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky: Poškozená tkáň Související faktory: Mechanický faktor Deficit sebepéče při stravování (00102) Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sama sebe Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Určující znaky: - Neschopnost přijímat jídlo bezpečně - Neschopnost polykat jídlo Související faktory: - Zhoršení kognice - Zhoršení percepce 60 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Porucha soběstačnosti v oblasti vyprazdňování z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sama sebe Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Určující znaky: - Neschopnost provést řádnou pravidelnou hygienu Související faktory: - Zhoršení kognice - Zhoršení percepce Poškozená sliznice ústní (00045) Narušená sliznice dutiny ústní v souvislosti se zavedením endotracheální kanyly projevující se suchostí jazyka a povlakem na jazyku Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Určující znaky: - Povleklý jazyk - Bílé plaky Související faktory: - Neefektivní ústní hygiena - Ztráta podpůrných struktur - Mechanické faktory (endotracheální kanyla) - Nepřijímání potravy ústy déle než 24 hodin Riziko aspirace (00039) Riziko aspirace z důvodu bezvědomí Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory: - Útlum dávivého reflexu - Gastrointestinální sondy (pro podání výživy, léků) - Zhoršené polykání 61 - Přítomnost tracheostomické kanyly - Snížená úroveň vědomí - Výživa sondou Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze (00201) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Rizikové faktory: - Abnormální tromboplastinový čas (aPTT) - Cerebrální aneurysma - Hypertenze Riziko narušení integrity kůže (00047) Riziko narušení integrity kůže vzhledem k imobilizaci pacienta Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory: Vnější - Exkrety - Vzdušná vlhkost - Fyzická imobilizace - Mechanické faktory (střižné síly, tlak, omezení) Vnitřní - Zhoršená citlivost - Medikace Riziko infekce 00004 (zavedení PMK) Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením PMK Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: - Nedostatečná primární obrana - Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů 62 Riziko infekce 00004 (zavedení PŽK) Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením PŽK Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: - Nedostatečná primární obrana - Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Riziko infekce 00004 (katetrizace P třísla a zavedení sheatu) Riziko vzniku infekce v souvislosti s katetrizačním výkonem a zavedením sheatu Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: - Nedostatečná primární obrana, katetrizace P třísla + zavedení sheatu - Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Ošetřovatelská diagnóza č. 1 Zhoršená spontánní ventilace (00033) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Fyzické omezení Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchací cesty na přiměřené úrovni pro zachování života. Určující znaky: - Snížený parciální tlak kyslíku v žilní krvi pO2 - Snížená saturace arteriální krve kyslíkem SaO2 - Snížený dechový objem Související faktory: únava dýchacích svalů (alterace vědomí) Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: U pacienta je zajištěna dostatečná ventilace po dobu nezbytně nutnou. Cíl krátkodobý: U pacienta jsou laboratorní hodnoty krevních plynů v normě do 24 hodin. 63 Očekávané výsledky: - Pacient má průchodnou endotracheální kanylu po dobu zavedení. - U pacienta jsou ventilační a dechové parametry ve fyziologickém rozmezí po dobu nutnosti zavedení ventilační podpory. - Pacient toleruje UPV po dobu nezbytně nutnou. Ošetřovatelské intervence 19.–25. 9. 2014 (10:00-21:00 hod.) - Monitoruj a zaznamenávej fyziologické funkce pacienta denně - sestra. - Zajišťuj odběry krevních plynů a ABR dle standartu oddělení a dle ordinace lékaře - sestra. - Zajišťuj toaletu dýchacích cest endotracheálním odsáváním uzavřeným systémem za aseptických podmínek ráno a dále- sestra. - Sleduj při odsávání pacienta také množství, barvu, viskozitu sputa a různé příměsi ve sputu (krev) vždy - sestra. - Kontroluj průchodnost ventilačního okruhu, zda nedochází k ucpání cca 1 hod. a dle potřeby častěji- lékař, sestra. - Kontroluj nastavení UPV a toleranci pacienta k UPV každou hodinu a dle potřeby nemocného - sestra, lékař. - Kotroluj tlak v obturačním balónku speciálním manometrem jednou za 6 hodin nebo dále dle potřeby - sestra. - Vyšetřuj dýchání fyzikálním vyšetřením (poslechem) a soustřeď se na přítomnost dýchacích fenoménů jedenkrát denně při vizitě a dále dle potřeby nemocného - sestra, lékař. - Vše pečlivě zanamenávej do ošetřovatelské dokumentace vždy – sestra. Realizace 19.-25. 9. 2014 (11:45-21:00 hod.) - Nastavení ventilačních parametrů lékařem, kontrola UPV a tolerance pacienta k UPV (režim SIMV+PPS, PEEP 5, FiO2 0,50, nastavená dechová frekvence 18 dechů/min. - Sledovány základní fyziologické funkce, dále pak saturace, EtCO2 každou hodinu, patologické hodnoty ihned hlášeny lékaři. - Hodnota tlaku v obturačního balónku je kontrolována každých 6 hodin. - Pacient byl odsáván z dýchacích cest uzavřeným systémem dle potřeby a dále z dutiny ústní, nosní. 64 -Péče o dutinu ústní bylo realizováno vytíráním ústní vodou Octenidolem s Boraxglycerinem. Hodnocení 21. 9. 2014 (10:00-17:00 hod.) Dnes při buzení pacienta a opakované interference s UPV je patrná pravostranná hemiparéza, spontánně flektuje levostranné končetiny. Na základě nálezu na CT mozku z dnešního dne je patrný obstrukční hydrocefalus. Proto po domluvě s lékaři se pacient nebude odtlumovat a bude u pacienta zahájen kontinuální multimodální monitoring ke sledování metabolismu mozku při vazospazmech. Pacientovi byla navýšena kontinuální analgosedace Propofolem v rozmezí 10-15 ml/hod. a také přidány opioidy Sufenty (1 amp. do 50 ml F1/1). Dále pacient toleroval UPV při navýšení analgosedace. Základní životní funkce ve fyziologickém rozmezí. Nasazena inhalační léčba nebulizacemi (směs Berodual 2 ml + fyziologické roztok 3 ml). Odsáváno bílé, vazší sputum. Frekvence odsávání je každou hodinu a dále dle potřeby. Z důvodu interference je pacient hypertenzní, tachykardický. Navýšení kontinuální analgosedace a ponechán ventilační režim SIMV. Dlouhodobý cíl: splněn Krátkodobý cíl: splněn Ošetřovatelská diagnóza č. 2 Narušená integrita tkáně 00044 (katetrizace P třísla a zavedení sheatu) Narušená integrita v souvislosti s katetrizačním výkonem a zavedením sheatu projevující se místním krvácením v třísle Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky: Poškozená tkáň Související faktory: Mechanický faktor Cíl krátkodobý: Okolí třísla přestane krvácet do 15 min. Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu do 7 dní. Priorita: vysoká 65 Očekávané výsledky: Okolí třísla přestane krvácet do 15 min. Koagulační a hematologické vyšetření krve bude v normě každý den z ranních odběrů. Kožní integrita bude obnovena do 7 dnů. Ošetřovatelské intervence 19.-20. 9. 2014 (8:00-19:00 hod.) - Ránu převazuj dle ordinace lékaře a přísně asepticky – sestra. - Kontroluj minimálně každou hodinu okolí rány- kompresi třísla, krvácivé projevy a komplikace hlas lékaři – sestra. - Přikládej závaží každou hodinu na 45 min. na kompresi do doby zastavení krvácení a kontroluj okolí rány – sestra. - Prováděj koagulační a hematologické krevní odběry dle ordinace lékaře a o výsledcích informuj lékaře – sestra. - Monitoruj fyziologické funkce každou hodinu a vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace - sestra. Realizace 19.-20. 9. 2014 (8:00-19:00) Byla kontrolována komprese v třísle každých pět minut. Dle potřeby byla přikládána další tlaková vrstva. Dále bylo přiloženo závaží do zastavení krvácení. Byly monitorovány fyziologické funkce pacienta každou hodinu. Prováděny krevní odběry dle ordinace lékaře. Na základě koagulačních výsledků krve lékař indikoval Heparin 5000 j. do 50 ml F1/1 kontinuálně 12 ml/hod. až do 20. 9. do 9:00 hod. Hodnocení 20. 9. 2014 (10:00 hod.) Cíl krátkodobý: Nebyl splněn. Tříslo nekrvácelo masivně, ale stále probíhalo až do 7:00 hod. 20. 9. Komprese v třísle byla zrušena a závaží bylo odstraněno v 8:00 hod. na základě indikace lékaře. Nebyla potřeba dodávat krev ve formě transfuzí. Laboratorní hodnoty krve již byly v 10:00 hod. v normě. Cíl dlouhodobý: splněn. 66 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 Deficit sebepéče při stravování (00102) Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sama sebe Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování Určující znaky: - Neschopnost přijímat jídlo bezpečně - Neschopnost polykat jídlo Související faktory: - Zhoršení kognice - Zhoršení percepce Priorita: střední Cíl krátkodobý: U pacienta bude zajištěn dostatečný přísun výživy v podobě enterální výživy do konce týdne. Cíl dlouhodobý: Pacient bude schopen přijímat potravu per os do konce hospitalizace Očekávané výsledky: - Pacient toleruje enterální výživu v rozmezí mezi 50-150 ml každé tři hodiny, aspirace žaludečního obsahu jsou minimální až nulové každé tři hodiny. - Je nasazena parenterální výživa v případě intolerance enterální výživy do 24 hod. - Odběry krevních bílkovin a minerálů jsou ve fyziologickém rozmezí každý den z ranních odběrů. - U pacienta se neobjeví známky malnutrice od 4.dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence 19. - 25. 9. 2014 - Monitoruj a zaznamenávej fyziologické funkce pacienta každou hodinu – sestra. - Kontroluj průchodnost nazogastrické sondy a proplachuj ji po třech hodinách čajem – sestra. 67 - Kontroluj vzhled sondy při hygienické péči každý den (možnost vzniku dekubitu v nosní dírce) a dle standardu oddělení (po 10 dnech) pacienta přesonduj - sestra. - Prováděj fyzikální vyšetření břicha každý den při vizitě a sleduj známky peristaltiky, střevní pasáže a také odchod stolice, meteorismus každou hodinu - sestra. - Informuj ihned lékaře v případě intolerance enterální výživy a podávej parenterální výživu na základě ordinace lékaře - sestra. - Zajisti žilní vstup pro aplikaci parenterální výživy - lékař (CŽK), sestra v případě indikace lékaře ihned (PŽK). - Kontroluj každou hodinu průchodnost katétru (žilního, centrálního), vzhled, možné místní i celkové známky infekce, v případě PŽK (hodnocení dle Madonna à 2 hod.) - sestra. - Prováděj kontrolní odběry dle ordinace lékaře a sleduj, zda jsou hodnoty ve fyziologickém rozmezí a v případě patologie informuj lékaře - sestra. - Vše pečlivě zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace každý den jedenkrát denně a dále dle potřeby do celkového závěrečného pozorování - sestra. Realizace 19. 9. 2014 (8:00-17:00 hod.) Enterální výživa Protison dle ordinace lékaře aplikovaná à 3 hodiny s poslední noční dávkou ve 23:00 hod. Pacient enterální výživu maximálně netoleruje, aspirace jsou okolo 50-80 ml po třech hodinách. I přesto je pacientovi podávana stimulační dávka Protisonu 50 ml + 30 ml čaje na proplach NGS. Je nasazena parenterální nutrice Nutriflex peri 2000 ml kontinuálně na 24 hod. Hodnocení 19.-25. 9. 2014 Pacient plně toleruje enterální nutrici Protison 50-100 ml po třech hodinách. Aspirace minimální až nulové. Břicho v nivaeu, měkké, bez rezistence. Poslechově peristaltika neslyšitelná. Další dny postupně parenterální nutrice vysazena a zajištěna plně enterální nutrice již 150-200 ml po třech hodinách s noční pauzou. U pacienta byly krevní odběry ve fyziologickém rozmezí, nebyly přítomné známky malnutrice od 4.dne hospitalizace. Cíl krátkodobý: splněn. Cíl dlouhodobý: splněn. 68 Ošetřovatelská diagnóza č. 4 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Porucha soběstačnosti v oblasti vyprazdňování z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sama Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování Určující znaky: - Neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu Související faktory: - Zhoršení kognice - Zhoršení percepce Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou péči v oblasti pravidelného vyprazdňování moči a stolice do 7 dní hospitalizace. Cíl dlouhodobý: Pacient se pravidelně vyprazdňuje bez farmakologické podpory do 1 měsíce. Priorita: střední Očekávané výsledky: Hodinová diuréza u pacienta je nejméně 100 ml/h. bez podpory diuretické léčby během nutnosti sledování parametru. Pacientovo tlusté střevo se vyprázdní za 7 dní hospitalizace (z důvodu nutné kontinuální sedace barbituráty a opioidy). Ošetřovatelské intervence 19.-25. 9. 2014 (8:00-19:00 hod.) - Sleduj hodinovou diurézu, specifickou hmotnost moče každé 4 hodiny – sestra. - Pečuj o permanentní močový katétr dle standardu oddělení každý den při hygienické péči – sestra. - Dle standardu oddělení vyměň PMK (za 14 dní) a dále dle ordinace lékaře a v případě známek zánětu - sestra. - Odebírej pravidelně každé pondělí a čtvrtek kultivační a biochemické odběry moče - sestra. 69 - Sleduj frekvenci vyprazdňování stolice a její charakter každý den – sestra. - V případě zácpy podávej laxativa (Lactulosa 3x denně 1 PL do NGS) dle ordinace lékaře a sleduj účinek vždy – sestra. - Podávej parasympatomimetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek – sestra. - Zaváděj 3x denně rektální rourku na 15 minut – sestra. - Zajisti pacientovi rehabilitaci každý den– fyzioterapeut, lékař. - Zajisti dostatečnou enterální výživu každé tři hodiny s noční pauzou a sleduj známky peristaltiky, střevní pasáže, meteorismus každý den – sestra. Realizace 19.-25. 9. 2014 Kontrolována průchodnost permanentního močového katétru č. 16. PMK je funkční, bez místních známek infekce. Každý den, zejména při hygienické péči je ústí močové trubice ošetřeno dezinfekčním prostředkem. Hodinová diuréza se pohybuje mezi 100–150 ml/hod. Bez podpory diuretik. Aplikovaná Lactulosa do NGS třikrát denně do vyprázdnění, kombinována se zavedením rektální rourky na 20 minut také třikrát denně. Fyzioterapeut vykonává pasivní rehabilitaci u pacienta 2x denně – fyzioterapeut. Hodnocení (po 7 dnech): Hodinová diuréza je v rozmezí 120-150 ml/hod. během nutnosti sledovaného parametru. Bez podpory diuretik. Střevní peristaltika se obnovila, pacient se vyprázdnil 25. 9. 2014. Cíl krátkodobý: splněn. Pacient se vyprázdnil po 7 dnech. Cíl dlouhodobý: splněn. V následujících dnech po dobu jednoho měsíce nebyla nutná farmakologická podpora k vyprázdnění, pacient měl inkontinenci stolice a vyprazdnění probíhalo téměř každý den pravidelně. Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče 10. den hospitalizace (27. 9. 2014) Pacientův zdravotní stav se 10. den hospitalizace začal postupně zlepšovat. Z důvodu zrušení multimodálního monitoringu, který v předchozích dnech vykazoval stabilní hodnoty v cílových mezích, dochází k postupnému vysazování analgosedace a buzení pacienta. Pacient začíná být při vědomí, výzvě se snaží vyhovět, ale minimálně 70 (stiskne ruku, vyplázne jazyk) otevírá oči, má spontánní pohyb končetinách, ale stále je přítomná pravostranná hemiparéza a budí se do neklidu. Z tohoto důvodu probíhá ještě kontinuální analogosedace Propofolem na minimální dávce v rozmezí 5-10 ml/hod. UPV tedy přetrvává a u pacienta je zahájen weaning (převeden z ventilačního režimu SIMV na režim CPAP + PS). Pacient začíná dle možností aktivně rehabilitovat vleže na lůžku s fyzioterapeutem. Toleruje plné dávky enterální výživy již od 7. dne. Pomocí laxativ a aplikací klyzmat došlo k vyprázdnění formované stolice 25. 9. 2014. Z důvodu nálezu na CT vyšetření z 22. 9. 2014, kde byl přítomný difúzní edém mozku projevený hydrocefalem, má pacient zavedenou zevní lumbální drenáž ke kontinuální evakuaci likvoru. ZLD je funkční, překap drenáže je nastaven +10 cm od zevního zvukovodu. Každý den se pečuje o operační ránu, zavedené invazivní vstupy, dále o výživu, vyprazdňování a provádí se hygienická péče. Stále byla nutná komplexní ošetřovatelská péče na lůžku ve všech základních bilologických potřebách, i v den překladu na Neurologické odd. ve stavu vědomí s GCS 13-14 body. Péče byla z pohledu zdravotnického personálu i rodiny kvalitní a efektivní. 71 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Dle našeho názoru byl realizovaný postup péče přiměřený. Přínosem při ošetřování pacientů po subarachnoideálním krvácení by mohla být následující specifická doporučení, která vyplývají ze současných teoretických a praktických poznatků. DOPORUČENÍ PRO PACIENTA PO SAK (Záleží na závažnosti zdravotního stavu pacienta). Pokud je pacient propuštěn do domácího ošetřování je doporučováno: - Nepít alkohol, opravdu jen vyjímečně a minimální množství, nekouřit. - Nejíst příliš tučná jídla. - Zajistit dostatečný pohyb, provádět pravidelně rehabilitační cvičení. - Užívat medikaci dle lékaře, chodit na pravidelné lékařské kontroly. - Vyhýbat se, minimalizovat vznik stresu. - Nebát se hledat podporu v rodině, u přátel nebo psychologa. - Navázat kontakt s lidmi se stejnými nebo podobnými problémy (onemocněním). - Naučit se otevřeně hovořit o svých problémech se svými nejbližšími, psychologem, osobami se stejným onemocněním. DOPORUČENÍ PRO RODINU - Poskytovat pacientovi emocionální podporu. - Informovat personál o důležitých faktech, vztahujících se k pacientovu předchozímu zdravotnímu stavu a pomáhají sledovat změny. - Zajisťovat vhodné prostředí a kompenzační pomůcky. - Být trpělivý. - Důležité je vyjádřit své pocity. Hovořit o svých pozitivních a negativních náladách, pocitech se členy rodiny, přáteli a personálem. - Doporučit rodinným, pečujícím příslušníkům, ale i samotným osobám po poškození mozku občanské sdružení CEREBRUM, jejichž posláním je přispívat k porozumění problematice poranění mozku, poskytovat informace a zejména podporovat občany, kteří utrpěli nějaké poškození mozku. 72 DOPORUČENÍ PRO ZDRAVOTNÍKY - Informovat laicky pacienta a jeho rodinu o onemocnění. - Široce spolupracovat s fyzioterapeuty, nutričními specialisty, logopedy, ostatními specialisty v oboru. - Sestry musí v akutní fázi monitorovat pacientovy vitální funkce (teplotu, krevní tlak, srdeční rytmus a dýchání), sledovat změny fyzického stavu, myšlení a hlavně vědomí pacienta. Nutné je zajišťovat a uspokojovat základní biologické, ale i vyšší potřeby pacienta. DOPORUČENÍ PRO SPOLEČNOST - Dostatečná informovanost o onemocnění. - Znát základní příznaky krvácení do mozku (obecně). - Důležitá je rychlá a správná reakce při podezření na krvácení do mozku, nebát zavolat o pomoc okolí, nebo ZZS na čísle 155. 73 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta a zhodnocení aktuálního stavu pacienta s subarachnoideálním krvácením. V teoretické části bakalářské práce jsme se zaměřili konkrétně na subarachnoideální krvácení. Jeho charakteristiku, příčiny vzniku a rizikové faktory, diagnostiku, možnosti léčby, ale také na možné komplikace. Specifiku a problematiku celkové ošetřovatelské péče jsme rozebrali v kapitolách péče o potřeby u pacientů se SAK. V případě dlouhodobé intenzivní péče je upoutání na lůžko často v delším časovém úseku, proto je zde riziko vzniku dekubitů, imobilizačního syndromu. V poslední části jsme zaměřili na bazální stimulaci a komunikaci v rámci bazální stimulace. V praktické části jsme zpracovali kazustiku, komplexní ošetřovatelský proces u reálného pacienta se subarachnoideálním krvácením. V prvotní, akutní fázi hospitalizace pacient poskytl rychlý rozhovor zdravotnickému personálu a na základě sběru anamnézy z rozhovoru byl posouzen současný stav pacienta. V dalších dnech už byl pacient z důvodu vážnosti zdravotního stavu v bezvědomí v řízené analgosedaci. Tento stav trval delší dobu. Posouzení pacienta proběhlo především první týden hospitalizace, zároveň byl vypracován ošetřovatelský proces a sestaveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I taxonomie II, které byly uspořádany dle priorit. Vzhledem k vážnosti zdravotního stavu bylo sestaveno více ošetřovatelských diagnóz, ale detailnější rozbor byl proveden pouze prioritních diagnóz. Byly stanoveny ošetřovatelské cíle, intervence, dle kterých byla provedena realizace ošetřovatelské péče a následné zhodnocení ošetřovatelské péče k jednotlivým diagnózám. Krákodobý cíl nebyl splněn pouze jeden v ošetřovatelské diagnóze č. 2. Všechny ostatní cíle byly splněny. Dále jsme provedli celkové zhodnocení ošetřovatelské péče 10. den hospitalizace. Cílem práce, který jsme se snažili naplnit, bylo bližší seznámení se s problematikou subrachnoideálního krvácení, především s aktuálností této diagnózy na 74 oddělení JIP, nejen pro všechny zdravotnické pracovníky, ale i pro laickou veřejnost, také pro rodinu a blízké přátelé pacienta, kdy v těchto těžkých chvílích je nutné motivovat rodinu, být ji oporou v takto težkých chvílích a umožnit celé rodině co nejdelší kontakt s pacientem. Vypracování této bakalářské práce nás blíže seznámilo s teoretickou problematikou subrachnoideálního krvácení, a především s tím, jak má zdravotnický personál pečovat, a jak přistupovat nejen k pacientům, které postihne toto závažné onemocnění, ale i k rodině, která je nezbytnou součástí celého uzdravování pacienta. Detailní zaměření do problematiky tohoto onemocnění přineslo jak teoretické znalosti, tak i praktické dovednosti, jež budou ku prospěchu nejenom při zaměstnání, ale take při publikační činnosti v některém z odborných časopisů. 75 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAMKOV, Jaroslav a kol., 2014. Cerebrální vazospazmy po subarachnoidálním krvácení- možnosti diagnostiky, monitorace a léčby. In: Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie. 77(2), 159. ISSN 1210-7859. FRIEDLOVÁ, Karolína, 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1314-4. HŮSKOVÁ, Jitka a Petra KAŠNÁ, 2009. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty- Pracovní sešit I. 1. díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2852-0. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii, pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4412-4. JURÁŃ, Vilém a Martin SMRČKA, 2013. Novinky v akutní péči o kraniocerebrální poranění. In: Neurologie pro praxi. 14(2), 67-71. ISSN 1213-1814. KALA, Miroslav, 2005. Hydrocefalus. Praha: Galén. ISBN 80-7262-303-6. KALA, Miroslav a Jan MAREŠ, 2008. Lumbální punkce a mozkomíšní mok. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-568-0. KALITA, Zbyněk a kol., 2006. Akutní cévní mozkové příhody. Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-26-0. KALVACH, Pavel, 1997. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha: Grada. ISBN 80- 7169-109-7. KALVACH, Pavel a kol., 2010. Mozkové ischemie a hemoragie: 3. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2765-3. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. 76 KÁŠ, Svatopluk a kol., 1993. Neurologie pro praktické lékaře. Praha: Scientia Medica. ISBN 80-85526-20-4. KELNAROVÁ, Jarmila a kol., 2009a. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty - 2. ročník 1. díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3105-6. KELNAROVÁ, Jarmila a kol., 2009b. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty - 2. ročník, 2. díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3106-3. KLENER, Jan a Oldřich ŠOULA, 2009. Evakuační výkony, zevní komorová drenáž a dekompresivní kraniektomie jako neurochirurgické možnosti ovlivnění nitrolební hypertenze. In: Neurologie pro praxi. 10(1), 24-27. ISSN 1213-1814. KOLEKTIV AUTORŮ, 2009. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-2548-2. MAĎAR, Rastislav a kol., 2006. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1673-9. MALÍKOVÁ, Eva, 2010. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3148-3. MAREK, Josef a kol., 2010. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. zcela přepracované a dpolněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2639-7. MIKULA, Jan a Nina MÜLLEROVÁ, 2008. Prevence dekubitů. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2043-2. MLÝNKOVÁ, Jana, 2010. Pečovatelství 1. díl : Učebnice pro obor sociální péčepečovatelská činnost. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3184-1. NANDA, 2013. NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-4328-8. 77 OREL, Miroslav, Věra FACOVÁ a kol., 2009. Člověk, jeho mozek a svět. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2617-5. PFEIFFER, Jan, 2007. Neurologie v rehabilitaci. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 1135-5. PLEVOVÁ, Ilona a kol., 2011. Ošetřovatelství I. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 3557-3. SAMEŠ, Martin a kol., 2005. Neurochirurgie, učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium přibuzných oborů. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-072-0. SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER, 2004. Neurologie : pro studium i praxi. Praha: Grada. ISBN 80-247-0623-7. SEIDL, Zdeněk, 2008. Neurologie : pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2733-2. SLEZÁKOVÁ, Lenka, 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I : Interna. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1775-3. ŠEBLOVÁ Jana, Jiří KNOR a kol., 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4434-6. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2004. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-009-7. VYTEJČKOVÁ, Renata a kol., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3419-4. VYTEJČKOVÁ, Renata a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0. 78 GODOY, Daniel Augustín, 2013. Intensive Care in Neurology and Neurosurgery. Pathophysiological Basis for the Management of Acute Cerebral Injury. Torino Italy: Seed medical. ISBN 978-88-9741-939-6. Internetové zdroje ANON. Multimediální trenažer ošetřovatelské péče: Glasgow Coma Scale. [online]. 2007. [cit. 2015-01-03]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/media/p5804.pdf ANON. Multimediální trenažer ošetřovatelské péče: Stupnice dle Nortonové. [online]. 2008. [cit. 2015-01-03]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/media/p5821.pdf CIBIČEK, Norbert. Mikrodialýza- možnosti a limity. [online]. 2009. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=745 LAVIČKA, Pavel. Zevní komorová drenáž. [online]. 2011. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/res/publikace/zevni-komorova-drenaz-1.pdf PODSTATOVÁ, Renata, Jarmila ŘEHOŘOVÁ, Irena BERÁNKOVÁ a Rastislav MAĎAR. Standardy péče o intravenózní vstupy. [online]. 2005. [cit. 2015-01-03]. Dostupné z: http://www.lefa.sk/internet/nozokom/2005/2005-2/03.pdf REKOVÁ, Petra a Jiří BAUER. Cévní mozkové příhody. [online]. 2013. [cit. 2015-02- 15]. Dostupné z: http://www.neuro.lf1.cuni.cz/vyuka/soubory/5r/CMP_CZ.pdf Subarachnoideální krvácení. [online]. [cit. 2015-02-17]. Dostupné z: http://cmp- manual.wbs.cz/502-SAK-terapie.html 79 ŠTEFÁNEK. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK: Subarachnoideální krvácení. [online]. 2011. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z:http://www.stefajir.cz/?q=subarachoidalni-krvaceni-ct I PŘÍLOHY Příloha A – Tabulka 1 - Rutinní vyšetření krve (biochemické, hematologické a koagulační) Příloha B – Hodnotící škály použité u pacienta (Glasgow Coma Scale, Stupnice dle Nortonové, Tabulka 2 - Hodnocení tíže flebitis dle Maddona) Příloha C - Obr. 1 - Lokalizace aneurysmat znázorněná na Willisově okruhu Příloha D – Tabulka 3 - Klinický obraz - škála hodnocení SAK dle Hunta a Hesse Příloha E - Obr. 2 - Mikrodialýza Příloha F - Obr. 3 - Systém na zevní komorovou drenáž Příloha G – Obr. 4 - Obraz subarachnoideálního krvácení na CT zobrazení Příloha H - Obr. 5 - Coiling a clipping aneurymatu Příloha CH – Protokol k provádění sběru podkladů Příloha I - Rešerše II Příloha A Tabulka 1 Rutinní vyšetření krve (biochemické, hematologické a koagulační) Vnitřní prostředí Referenční hodnoty Natrium 142 mmol/l 135–148 mmol/l Kalium 4,2 mmol/l 3,5–5,3 mmol/l Chloridy 106 mmol/l 98–106 mmol/l Laktát 3,8 mmol/l 0,20–2,20 mmol/l Glykemie 6,4 mmol/l 3,3–5,8 mmol/l Osmolarita 296 mmol/kg 275–295 mmol/kg Fosfor 1,05 mmol/l 0,70–1,50 mmol/l Hořčík 0,86 mmol/l 0,70–1,10 mmol/l Astrup Ph 7,396 7,350–7,450 pCO2 4,71 kPa 4,60–6,00 kPa pO2 5,03 kPa 10,67–14,40 kPa HCO3 aktual. 21,8 mmol/l 20,0–26,0 mmol/l BE (ecf) -2,6 mmol/l -2,5–25 mmol/l Saturace HbO2 72,1 % 95,0–99,0 % Ledviny Urea 4,7 mmol/l 2,8–8,0 mmol/l Kreatinin 75 μmol/l 64–14 μmol/l Játra Bilirubin celkový 6 μmol/l < 17 μmol/l ALT 0,39 μkat/l < 0,73 μkat/l AST 0,44 μkat/l < 0,67 μkat/l GMT 1,07 μkat/l < 1,77 μkat/l ALP 4,43 μkat/l < 2,50 μkat/l Bílkoviny Albumin 35,3 g/l 35,0–52,0 g/l Koagulační vyšetření Quickův test INR 0,83 0,8-1,2 APTT 1,09 0,8-1,2 III Fibrinogen koagul. 6,46 g/l 2,00–4,00 g/l Antitrombin III 114 % 80–120 % D-dimery 2,04 mg/l FEU 0–0,50 mg/l FEU Krevní obraz Leukocyty 14,55x 109 /l 4,0–10,0x 109 /l Erytrocyty 5,22x 1012 /l 4,00–5,80x 1012 /l Hemoglobin 149 g/l 135–175 g/l Hematokrit 0,452 0,400–0,500 Trombocyty 287x 109 /l 150–400x 109 /l Koagulační vyšetření 17:00 hod. 21:00 hod. Quickův test INR 0,95 0,9343 APTT 1,32 1,2212 Zdroj: Vlastní IV Příloha B HODNOTÍCÍ ŠKÁLY POUŽITÉ U PACIENTA Glasgow coma Scale - slouží ke kvantifikaci hloubky poruchy vědomí u dospělých Otevření očí – žádné - počet bodů 1, spontánní 4 body, na výzvu 3 body, na bolestivý podnět 2 body, žádné 1 bod Vědomí – komunikace, kontakt, bdělost - bez reakce - počet bodů 1, orientován 5 bodů, dezorientován 4 body, zmatená a neodpovídající slovní reakce 3 body, nesrozumitelné zvuky 2 body, bez reakce 1 bod Motorická reakce na slovní výzvu, případně na bolestivý podnět - extenční reakce na bolest- počet bodů 2, vyhoví správně výzvě 6 bodů, cílená reakce na bolest 5 bodů, necílená reakce na bolest 4 body, flekční reakce na bolest 3 body, extenční reakce na bolest 2 body, bez reakce 1 bod Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5804.pdf Stupnice dle Nortonové - slouží k posouzení rizika vzniku dekubitů Schopnost spolupráce: žádná 1 bod. Věk: méně jak 60 let 2 body. Stav pokožky: alergie 3 body. Každé další onemocnění: žádné 4 body. Fyzický stav: velmi špatný 1 bod. Stav vědomí: bezvědomí 1 bod. Aktivita: leží 1 bod. Pohyblivost: žádná 1 bod. Inkontinence: převážně moč 2 body. Zdroj: http://ose.zshk.cz/media/p5821.pdf Tabulka 2 Hodnocení tíže flebitis dle Maddona Stupeň Reakce 0 není bolest ani reakce v okolí I. pouze bolest, není reakce v okolí II. bolest a zarudnutí III. bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly IV. hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly Zdroj: http://www.lefa.sk/internet/nozokom/2005/2005-2/03.pdf V Příloha C Obr. 1 - Lokalizace aneurysmat znázorněná na Willisově okruhu Zdroj: http://www.neuro.lf1.cuni.cz/vyuka/soubory/5r/CMP_CZ.pdf VI Příloha D Tabulka 3 Klinický obraz - škála hodnocení SAK dle Hunta a Hesse Stupeň Klinický obraz 0 Aneurysma, které nekrvácelo I. Mírná bolest hlavy, lehce vázne šíje, bez ložiskových příznaků II. Střední až výrazná bolest hlavy, vázne šíje, paréza hlavového nervu, bez jiného ložiskového příznaku III. Porucha vědomí (somnolence, zmatenost), ložiskové neurologické příznaky IV. Těžká porucha vědomí (sopor, kóma), hemiparéza V. Kóma, decerebrační symptomy Zdroj: http://www.neuro.lf1.cuni.cz/vyuka/soubory/5r/CMP_CZ.pdf VII Příloha E Obr. 2 - Mikrodialýza Zdroj: www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=745 VIII Příloha F Obr. 3 - Systém na zevní komorovou drenáž Zdroj: http://www.akutne.cz/res/publikace/zevni-komorova-drenaz-1.pdf IX Příloha G Obr. 4 – Obraz subarachnoideálního krvácení na CT zobrazení Zdroj: http://www.stefajir.cz/?q=subarachoidalni-krvaceni-ct X Příloha H Obr. 5 - Endovaskulární řešení- coiling Zdroj: http://cmp-manual.wbs.cz/502-SAK-terapie.html Obr. 6 - Chirurgické řešení- clipping Zdroj: http://cmp-manual.wbs.cz/502-SAK-terapie.html XI Příloha CH Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce XII Příloha I OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDEÁLNÍM KRVÁCENÍM Jana Černá, DiS. Jazykové vymezení: čeština, angličtina, slovenština Klíčová slova: aneurysma - ICP – mikrodialýza - subarachnoideální krvácení – vazospasmy - zevní komorová drenáž - zevní lumbální drenáž. Časové vymezení: 2003-2014 Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Počet záznamů: 17 (vysokoškolské práce: 2, knihy: 2, články a příspěvky ve sborníku: 13, elektronické zdroje: 0) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: Výběrový soupis literatury zjištěné na základě sekundárních zdrojů dostupných ve Studijní a vědecké knihovně v Hradci Králové. Rešerše č. 099/2014 Zdroj: odd. IRS Studijní vědecká knihovna Hradec Králové