Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U GERIATRICKÉHO PACIENTA S DEKUBITY V DŮSLEDKU IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JANA DUXOVÁ Praha 2015 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U GERIATRICKÉHO PACIENTA S DEKUBITY V DŮSLEDKU IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU Bakalářská práce JANA DUXOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny zdroje použité literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 24. 3. 2015 ………………………. podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Haně Tošnarové, Ph.D., za užitečné rady, trpělivost a vstřícnost, kterou mi poskytla při vypracování mé bakalářské práce. V Praze dne 24. 3. 2015 ………………………… podpis ABSTRAKT DUXOVÁ, Jana. Ošetřovatelský proces u geriatrického pacienta s dekubity v důsledku imobilizačního syndromu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Praha 2015. 62 str. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u geriatrického pacienta s dekubity v důsledku imobilizačního syndromu. Teoretická část práce vymezuje pojmy gerontologie, definuje geriatrického pacienta a geriatrické syndromy. Charakterizuje imobilizační syndrom a jeho komplikace. Dále se zabývá problematikou dekubitů, a to etiologií, mechanizmem vzniku, faktory ovlivňující vznik dekubitu, klasifikací, hodnocení, prevencí a léčbou. Závěrečná část teoretické práce je zaměřena na obvazové materiály v léčbě již vzniklých dekubitů. Praktická část je zaměřena na využití teoretických znalostí v praxi a to na konkrétního pacienta. Objektem realizace ošetřovatelského procesu byla letitá pacientka hospitalizována pro dekubit na sacru v důsledku imobilizačního syndromu na Geriatrické klinice Londýnská, Praha 2. U geriatrické pacientky byla naplánována a realizována ošetřovatelská péče, která směřovala k zaléčení již vzniklého dekubitu a odstranění negativních následků imobility. Klíčová slova: Dekubity. Geriatrické ošetřovatelství. Geriatrický pacient. Imobilizační syndrom. Ošetřovatelský personál. ABSTRACT DUXOVÁ, Jana. Nursin Care for Geriatric Patient with Decubitus Ulcer Caused by Immobilization Syndrome. College for Nursing, o. p. s. Qualification degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Prague 2015. 62 pages. The theme of this bachelor thesis is the nursing process in geriatric patient with decubitus due to immobilization syndrome. The theoretical part defines the concepts of gerontology, defines the geriatric patient and geriatric syndromes. It characterizes immobilization syndrome and its complications. It also deals with the issue of decubitus, it means etiology, mechanism of formation, factors influencing the formation of the decubitus, classification, evaluation, prevention and treatment. The final part of the theoretical work is focused on wound dressings materials in the treatment of already created decubitus. The practical part is focused on the using of theoretical knowledge in practice on the individual patient. The object of realisation nursing process was aged patient, who was hospitalized because of decubitus on the sacrum due to the immobilization syndrome on the Geriatric Clinic London, Prague 2. For the geriatric patient was planned and realized nursing care, which was aimed at the treatment already formed decubitus and at the eliminating the negative aftermath of immobility. Key words: Decubitus. Geriatric nursin. Geriatric patient. Immobilization syndrome. The nursing staff. OBSAH SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Úvod ............................................................................................................................... 16 1. Gerontologie .............................................................................................................. 17 2. Geriatrické syndromy .............................................................................................. 19 3. Imobilizační syndrom .............................................................................................. 22 3.1. Komplikace syndromu imobility.......................................................................... 23 3.2. Pohybová léčba v geriatrii.................................................................................... 25 4. Dekubity .................................................................................................................... 26 4.1. Mechanismus vzniku............................................................................................ 26 4.2. Klasifikace dekubitů ............................................................................................ 28 4.3. Hodnocení vzniku dekubitů ................................................................................. 29 4.4. Nutriční opatření .................................................................................................. 30 5. Prevence dekubitů .................................................................................................... 32 6. Léčba dekubitů ......................................................................................................... 35 6.1. Příprava pacienta k převazu z pohledu všeobecné sestry..................................... 37 6.2. Krycí materiály pro léčbu dekubitů ..................................................................... 38 7. Ošetřovatelský proces .............................................................................................. 40 8. Fyzikální vyšetření sestrou ze dne 2. 9. 2014.......................................................... 43 9. Utřídění informací dle domén I NANDA taxonomie II ze dne 3. 9. 2014 ............ 44 10. Medicínský management ze dne 3. 9. 2014........................................................... 50 11. Situační analýza ze dne 3. 9. 2014.......................................................................... 51 12. Stanovení ošetřovatelských diagnóz a uspořádání jejich priorit dne 3. 9. 2014.52 12.1. Rozpracované ošetřovatelské diagnózy ............................................................. 53 13. Doporučení pro praxi ............................................................................................. 59 Závěr .............................................................................................................................. 60 Seznam použité literatury ............................................................................................ 61 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1- Nejčastější místa vzniku dekubitů v poloze na boku ............................................... 28 Obrázek 2- Nejčastější místa vzniku dekubitů v poloze na zádech ............................................ 28 Obrázek 3- Nutridrink.............................................................Chyba! Záložka není definována. Obrázek 4- Cubitan.................................................................Chyba! Záložka není definována. SEZNAM TABULEK Tabulka 1- Utřídění informací dle domén I Nanda Taxonomie II 2011- 2014 ............... 44 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI……………………….. Body Mass Index, index tělesné hmotnosti CRP………………………...krevní vyšetření na zánětlivé parametry v organizmu D……………………………frekvence dechu DKK………………………..dolní končetiny eff…………………………...rozpustné tablety fr……………………………fractura gtt…………………………..kapky KO………………………….krevní vyšetření na krevní obraz kPa…………………………kilo Pascal LHK………………………..levá horní končetina mmHg…………………….. tlakový parametr MMSE…………………….. test kognitivních funkcí p.o.………………………… per os, ústy P…………………………… puls PEG………………………...Perkutánní endoskopická gastrostomie PHK………………………..pravá horní končetina PMK………………………..permanentní močový katétr s.c………………………….. subkutánně, pod kůži SpO2………………………..saturace krve kyslíkem tbl…………………………..tablety TK………………………….tlak krevní TT…………………………..tělesná teplota ung………………………….mast SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anamnéza- předchorobí Anorexie- nechutenství Anoxie- nepřítomnost kyslíku v organizmu Apatie- minimální nebo žádná citová reakce na zevní podněty Artritida- zánět kloubu Asepticky- bez přítomnosti mikroorganismů Atelektázy- neschopnost plíce se rozvinout Atrofie- zmenšení normálně vyvinutého orgánu Bronchitida- zánět průdušek Burza- malý váleček v okolí kloubů a šlach vyplněný hlenovou tekutinou Burzektomie- odstranění malého válečku v okolí kloubů a šlach vyplněný hlenovou tekutinou Defekace- vyprazdňování stolice Dekubit- proleženina Delirium- kvantitativní porucha vědomí Demence- chronický, trvalý úbytek duševních funkcí a schopností Deprivace- nedostatek určitých podnětů Dermis- kůže Diagnostika- proces stanovení Dilatace- roztažení či rozšíření dutého orgánu Endotracheální- týkající se vnitřku průdušnice Enterální- střevní Epidermis- pokožka Epitel- krycí tkáň Exudát- výpotek Epitelizace- pokrytí epitelem Erytém- červené zbarvení kůže, způsobené rozšířením cév Excize- vyříznutí Extenze- natažení, roztažení Fascie- obal, krytí Fibula- lýtková kost Geriatrie- obor, zabývající se diagnostikou a léčbou chorob ve stáří a péči o ně Gerontologie- obor, který se zabývá studiem změn lidského organismu ve stáří Granulace- tkáň složena z nově tvořených cév a vaziva- Pomáhá k hojení ran a překrývá poškozené místo. Hematom- rozsáhlý uzavřený krevní výron Hyperventilace- zvýšená ventilace plic Hypomobilita- snížená pohyblivost Hypoventilace- snížená ventilace plic Hypoxemie- nedostatek kyslíku v krvi Chronicita- zdlouhavý, chronický průběh nemoci Iatrogenní poškození- způsobené lékařem (v negativním slova smyslu) Imobilita- nehybnost Inkontinence- neschopnost udržet moč Instabilita- nestabilita Ireverzibilní- nezvratný Ischemie- místní nedokrevnost tkáně a orgánu, která vede k jejich poškození až odumření Ischiální- sedací Kapilární- krev z periferie, z malých cév Kognitivní- poznávací, týkající se vnímání a myšlení Kontraktura- chorobné stažení svalu na podkladě jeho podráždění z okolí Laterální- postranní, boční Mediální- střední, ve středu těla či orgánu Mikce- močení Mikrocirkulace- oběh tekutinka úrovni jednotlivých tkání, nezbytný pro správnou výživu buněk Mikrotraumata- malé až mikroskopické poranění, trauma Morbidita- nemocnost Nazogastrická sonda- hadička zavedená nosem do žaludku Nekróza- intravitální odumření buňky, tkáně či orgánu Nutrice- výživa Obstipace- zácpa Ortostatický- týkající se vzpřímené polohy těla Ostitida- zánět kosti Oxygenoterapie- léčba kyslíkem Paliativní léčba- léčba, která zmírňuje utrpení nevyléčitelně nemocného Paliativní- zmírňující obtíže a bolest Parenterální- mikrostřevní, s vynecháním trávící trubice Per os- ústy Per rektum- konečníkem Plegie- úplná neschopnost aktivního volného pohybu, ochrnutí Pneumonie- zápal, zánět plic Posturální- týkající se vzpřímené polohy těla Predilekční místa- místo, které je nejčastěji určitým chorobným procesem napadáno Progresivní- postupující Respirační infekce- infekce, postihující dýchací orgány Secerovat- vylučovat Sekrece- vylučování látek z těla Sepse- těžká infekce, provázená celkovými projevy zánětu Serózní- produkující, čirá tekutina Sipping- upíjení tekutého dietetika Stagnace- nehybnost, váznutí Stáza- zpomalení přirozeného pohybu tekutin Stenóza- abnormální zúžení Subcutis- podkoží Syndrom- typická kombinace příznaků určitého onemocnění Tachykardie- zrychlení srdeční frekvence nad 90/ min. Terminální- konečný, poslední Trochanter- kostní výstupek v horní části stehenní kosti Tromboembolická nemoc- onemocnění charakterizováno vznikem krevní sraženiny Ulcerace- vznik vředu, zvředovatění Ultrazvuk- zvukové vlnění, uplatňuje se v lékařství při vyšetření mnoha orgánů Urosepse- sepse vznikající na podkladě těžké močové infekce (VOKURKA, 2009) 16 ÚVOD Téma bakalářské práce jsme si zvolili z důvodu našich osobních praktických zkušeností s tímto oborem. Problematika stárnutí a stáří je důležitým tématem. Stárnutí je biologický a nezvratný proces, který čeká každého z nás. Proto bychom se s tímto tématem měli alespoň trochu seznámit a znát jeho radosti i starosti. V teoretické části naší bakalářské práce se zaměřujeme na geriatrii jako takovou, a na geriatrické syndromy, kterých je poměrně velká škála. Patří do nich např. syndrom imobilizace neboli ztráta soběstačnosti. Je důležité vědět jak o takového pacienta či rodinného příslušníka pečovat, jak mu být nápomocný a jak mu co nejdříve pomoci, dostat se zpátky do svého běžného života. Dále se v teoretické části se zabýváme problematikou dekubitů. Dekubity jsou jedním z indikátorů kvality poskytované ošetřovatelské péče a jejich výskyt je ostře sledován. Přesto se stále vyskytují v nemocnicích a to nejen u pacientů staršího věku, ale mohou se objevit i u mladší generace (především po operacích, kdy je pacient imobilní a nedostává důkladnou ošetřovatelskou péči). Proto je důležité, aby se všeobecné sestry a jiní nelékařští pracovníci dozvěděli o té to problematice a byly s ní seznámeny. Bez prevence by výskyt dekubitů rapidně narůstal. Proto se v jedné části bakalářské práce zabýváme právě tímto nezbytným tématem. Jde především o polohování pacientů a včasná mobilizace. Tak jako běží čas, posouvá se i zdravotnická péče na vyšší úroveň. Je nespočet nových obvazových materiálu, které urychlují hojení chronických ran a dekubitů. Takovýmto materiálům patří závěr teoretické části. V praktické části se věnujeme ošetřovatelskému procesu u geriatrické pacientky s hlubokým dekubitem v sakrální oblasti. Ošetřovatelský proces byl vypracován podle 13 ti domén modelu Majory Gordon. Je zde popsána ošetřovatelská anamnéza pacientky, základní údaje o pacientce, lékařský a ošetřovatelský management. Dále jsou podle priorit stanoveny ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II, vypracování plánu, realizace a hodnocení. Cílem práce je přiblížit problematiku dekubitů, imobilizačního syndromu, geriatrie a zpracování jednoho z mnoha příkladů ošetřovatelského procesu u geriatrického pacienta s dekubitem. Text lze využít jako informační zdroj pro všeobecné sestry a studenty nelékařských zdravotnických oborů. 17 1 GERONTOLOGIE ,,Gerontologie klinická neboli geriatrie je řádný lékařský obor, který se zabývá zvláštnostmi chorob ve stáří a specifickými aspekty léčby starých lidí“ (HAŠKOVCOVÁ, 2010, str. 202). Hovoří se především o nemocných starších určitého věku, tedy nad 75let. V souvislosti se zlepšováním zdravotního stavu seniorů se věková hranice posouvá na 80let. Za nejnižší věk pro začlenění seniora do geriatrického programu považujeme 65let. Především máme na mysli ty seniory, kteří mají závažný pokles potenciálu zdraví (KALVACH, 2008). Geriatrické ošetřovatelství má původ již v Anglii a je často spojováno s Florence Nightingelovou. Tato významná žena založila v roce 1860 svou vlastní školu ošetřovatelství. Své sestry vzdělávala nejen v moderním ošetřovatelství ale také v terénu, tedy komunitním ošetřovatelství. Své absolventky často posílala do terénu, aby se staraly o chudé a pečovaly o staré nemocné. Rozvoj geriatrie a geriatrického ošetřovatelství je spjat hlavně se Spojenými státy Americkými. V roce 1940 byly založeny dvě vynikající centra pro geriatrickou péči v USA. V roce 1966 vzniklo díky Americké asociaci sester první Oddělení geriatrického ošetřovatelství (JAROŠOVÁ, 2006). Pojmem geriatrický pacient bývá charakterizován člověk vyššího věku s hrozícími či přítomnými funkčními omezeními a významnou morbiditou. K označení geriatrického pacienta přispívají také mnohé další faktory, jako jsou například pády v anamnéze, křehkost pacienta, inkontinence, chronická bolest, akutní onemocnění, dekubity, zhoršující se pohyblivost, demence a mnoho dalších (SCHULER, 2010). Cílem gerontologické péče včetně péče ošetřovatelské je zajistit co nejvíce všestrannou a lidsky kultivovanou péči o staré nemocné. Sestry poskytují svědomitou péči starým nemocným ať už v jejich vlastních domácnostech nebo na kvalifikovaných pracovištích jako jsou například ambulance, lůžková oddělení geriatrických klinik nebo v agenturách domácí péče. Jelikož jsou sestry mnohostranně zaměřeny lze jejich činnosti nazvat obecně jako komplex sesterských rolí. Z hlediska náplně ošetřovatelské péče o seniory lze činnosti sester rozdělit do dvou velkých oblastí:  Základní ošetřovatelská péče je zaměřena na uspokojování základních potřeb seniora. Provádí se zejména v domácím prostředí starého člověka nebo ve specializovaných institucích. Tato péče může být zajišťována 18 také samotným seniorem nebo jeho rodinnými příslušníky. Odborníci se v posledních letech přiklánějí k názoru, že neodborná laická péče po stránce emocionálních, morálních a sociálních aspektů je nenahraditelná.  Odborná ošetřovatelská péče se týká všech oborů, které zahrnují aktivity sester ošetřujících starého a nemocného člověka. Zde musí být ošetřovatelská péče prováděna s vysokou profesionalitou. Vzhledem k velkému množství chorob a problémů u starých lidí jsou metody práce geriatrických ošetřovatelských týmů odlišné od odborných ošetřovatelských aktivit v jiných klinických oborech (JAROŠOVÁ, 2007). Stáří by nemělo být spojeno s koncem života, i když končí smrtí. Jde o to, aby člověk naplnil své dny životem, nikoli život naplnil dny. Především je kladen důraz na kvalitu života nemocného, a to na kvalitu až do posledního vydechnutí (SVATOŠOVÁ, 2008). 19 2 GERIATRICKÉ SYNDROMY Geriatrické syndromy lze chápat jako klíčový geriatrický koncept. Jsou to priority geriatrické medicíny, které doplňují diagnostikování a léčbu chorob pacienta. Nejprve mezi geriatrické syndromy patřilo pravidlo tzv. pěti ,,i“ což znamenaly tyto syndromy: imobilita, instabilita, intelektové poruchy, inkontinence a iatrogenní poškození (zejména nežádoucími účinky léků). Později se jejich pojetí rozšířilo o další řadu příznaků, způsobenou jednou společnou příčinou (KALVACH, 2008). SYNDROM INSTABILITY Instabilita je již dlouho vnímána jako jedna z priorit geriatrické medicíny. Vzájemně se podmiňuje s hypomobilitou a depresí, s malnutricí a sarkopenií, ale je také součástí terminální geriatrické dezorientace (KALVACH, 2008). Do syndromu istability patří hlavně závratě a nestabilita a to z různého důvodu (např. poruchy krční páteře, mozkového prokrvení a srdečního rytmu, poklesy krevního tlaku, poruchy hlubokého nervového čití, poruchy zraku, ochrnutí, závažná anémie a mnoho dalších). Hlavním rizikem jsou pády a jimi způsobená poranění, nemožnost vstát po pádu ale také psychosociální důsledky (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). Role všeobecných sester zahrnuje především využívání různých kompenzačních pomůcek, jako jsou např. madla, zavedení tísňové signalizace, chodítka, vhodné osvětlení, výběr vhodné obuvi a vysazení rizikových léků (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). SYNDROM DEKONDICE A HYPOMOBILITY Podstatou tohoto syndromu je omezování pohybové aktivity s posedáváním, poleháváním, atrofii svalů dolních končetin a mnoho dalších (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). Navíc souvisí hypomobilita a dekondice i s ostatními geriatrickými syndromy. Významně souvisí s instabilitou, malnutricí i anorexií. Hypomobilitu tedy chápeme jednak jako malý objem pohybových aktivit, malou vzdálenost ušlou za určité časové období, ale také jako omezenou pohyblivost či výdrž chůze (KALVACH, 2008). 20 Za prevenci i léčbu zároveň považujeme pravidelné aktivní motivování seniora o pohybové aktivitě (KALVACH, 2008). SYNROM MALNUTRICE AANOREXIE Syndrom malnutrice a anorexie způsobuje zhoršené vstřebávání živin v důsledku snížené produkce žaludečních kyselin. Samozřejmě na tento syndrom mají vliv i chronická onemocnění pacienta, které mají negativní dopad na stav výživy. Senioři také často podléhají tomuto syndromu z důvodu snížené chuti k jídlu nebo mechanických příčin jako jsou poruchy polykání nebo žvýkání (LABTEST, 2015). Další příčinou může být závažné onemocnění, nežádoucí účinky léků, nevhodná úprava stravy, poruchy chrupu, imobilitou či syndromem demence nebo zanedbáváni sama sebe či jinou pečující osobou (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). Prevencí tohoto syndromu je důsledné sledování přijmu potravy pacienta popřípadě zajištění nutriční podpory jako je sipping či výživově definované roztoky. Ve vážnějších případech se přistupuje k využití umělé výživy a to buď parenterální nebo enterální (např. nazogastrická sonda, PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie) cestou (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). SYNDROM INKONTINENCE Za inkontinenci se pokládá každý mimovolní únik moče a způsobuje seniorovi společenské a hygienické problémy. Inkontinence je považována za velmi závažnou poruchu ve stáří a je zařazována mezi základní geriatrické syndromy (JAROŠOVÁ, 2006). K inkontinenci přispívají zevní faktory (špatné osvětlení na toaletě, příliš dlouhá chodba k toaletě), omezená možnost pohybu, komunikační omezení a kognitivní omezení (demence), (SCHULER, 2010). SYNDROM KOGNITIVNÍHO DEFICITU, DEMENCE A PORUCH PAMĚTI Demence je jedním z nejzávažnějších problémů seniorů. Je charakterizována jako globální porucha intelektu se současnou poruchou kognitivních funkcí, je progresivní a ireverzibilní. Nedostatečnost se projeví v paměti, v učení, v denních činnostech, v řešení problémů ale také třeba v komunikaci (JAROŠOVÁ, 2006). Senior s kognitivní poruchou paměti si často ani neuvědomuje, že něco zapomněl, nepoznal, že ztratil paměť a tak je opakovaně konfrontován s událostmi a okolnostmi, kterých si není vědom (ZGOLA, 2003). 21 SYNDROM TERMINÁLNÍ GERIATRICKÉ DETERIORACE Jde o významný pokles zdravotního a funkčního stavu křehkých geriatrických pacientů bez jednoznačné chorobné příčiny spějící ke smrti. Lékař by měl správně diagnostikovat tento syndrom a zvážit možnost vstřícné paliativní péče, v ústavní péči např. k zajištění kontaktu s příbuznými. K hlavním příznakům patří apatie, objevení či zhoršení inkontinence, nechutenství, únava, hubnutí, v pokročilé fázi imobilita na lůžku někdy se stavy zmatenosti (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). 22 3 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM Syndrom imobility neboli imobilizační syndrom je soubor negativních důsledků a projevů dlouhodobého omezení pohybové aktivity, převedším v důsledku upoutání na lůžko. Je to klasický geriatrický syndrom. Často se projevuje dekompenzací zdravotního stavu či terminální fází geriatrické křehkosti. Velmi úzce souvisí s dalšími geriatrickými syndromy, jako jsou malnutrice, porucha instability a hypomobility, pády, dehydratace, delirantní stavy, dekubity aj. (KALVACH, 2008). Imobilizační syndrom je závažný stav vznikající jako důsledek omezení pohybu zpravidla dlouhodobým pobytem na lůžku. Vede k poklesu funkčních schopností člověka a zhoršuje kvalitu života. Imobilizační syndrom je negativně ovlivňován smyslovými poruchami, chorobami pohybového aparátu, neurologickými poruchami, kardiopulmonálními chorobami, vedlejšími účinky léků i depresemi. Gerontologičtí pacienti jsou ohroženi úbytkem svalové a kostní hmoty ale jsou také náchylnější ke vzniku dekubitů. Tento syndrom může také způsobit mnohé komplikace jako je retence moči, embólie, trombózy, zácpy nebo psychické změny (JAROŠOVÁ, 2006). Mezi hlavní projevy imobilizačního syndromu řadíme především dekubity (proleženiny), flekční kontraktury, hypoventilace se zahleněním a pneumonii, tromboembolickou nemoc, svalovou atrofii, poruchy ortostatických regulací (ortosatická hypotenze s pádem po postavení), dekondice, poruchy mikce (inkontinence a retence). Dále zde patří ještě porucha stereotypu chůze, obstipace, dehydratace, deprese a senzorická deprivace (KALVACH, ONDERKOVÁ, 2006). Některé projevy syndromu imobility se projeví již během 24 hodin, jiné se rozvinou během několika dní až týdnů. Úkolem zdravotníků je vést seniora ke zvládání běžných denních činností, aby se předcházelo imobilizačnímu syndromu (KLEVETOVÁ, DLABALOVÁ, 2008). K hodnocení soběstačnosti pacienta nám slouží mnoho škál. Nejpoužívanější je Barthelové test základních všedních činností. Také je nazýván jako Barthelové index osobní nezávislosti - mezinárodní značkou BI. V současné době slouží test jako hodnocení funkční zdatnosti pacienta ve smyslu soběstačnosti a samoobsluhy (viz příloha A), (POKORNÁ, 2013). 23 3.1. Komplikace syndromu imobility Tromboembolická nemoc Nejobávanější komplikace imobilizačního syndromu. Může vzniknout jako důsledek věku, inaktivity na lůžku i dalších faktorů. Jako prevence je velmi důležitá včasná mobilizace po operacích, opakované postavování a chůze nemocných s interními chorobami, také o aktivní cvičení dolních končetin na lůžku včetně šlapadel. Alternativou je pasivní cvičení opakovaně během dne a použití různých kompresí jako jsou například bandáže dolních končetin. U imobilních geriatrických pacientů bez prevence je 10. den pobytu na lůžku rozvinuta tromboembolická nemoc až v 80% (KALVACH, 2008). Hyperventilace a respirační infekce Při upoutání na lůžko je to velmi obávaná komplikace. Stagnace hlenu je dána spíše přidruženými faktory, zatím co hypoventilace a atelektázy polohou pacienta. V obou případech je závažným rizikem atrofie dýchacích svalů a postupné zhoršující se dýchání a odkašlávání. Důsledkem je následně hypoxemie a vytvoření podmínek pro rozvoj pneumonie. Příznakem je alternace psychického stavu, deliria, apatie či zmatenost a také tachykardie. Prevencí je dostatečné polohování již od začátku imobilizace, dechová rehabilitace, posilování dýchacích svalů, podpora odkašlávání, různé inhalace. Zvláště v geriatrii platí, že pacient potřebuje být dostatečně hydratován, aby mohl pohodlně odkašlávat. Rizikoví jsou pacienti s chronickou bronchitidou, kuřáci a pacienti, u nichž imobilizaci předcházel operační výkon a následné zavedení endotracheální trubice s poškozením epitelu (KALVACH, 2008). Svalová atrofie Svalová síla klesá během 4-6 týdnů až o 40%. Svalová atrofie je nejzávažnější u pacientů s nízkou svalovou silou již na začátku imobilizace. Atrofie postihuje nejčastěji posturální svaly a svaly dolních končetin. Naopak svaly paže nemusejí jevit nápadnější změny. Rekondice musí být velmi opatrná, jelikož hrozí mikrotraumata. Silový trénink během imobilizace má vliv jen na některé svalstvo (KALVACH, 2008). 24 Flekční kontraktury Zaujímání stereotypní pozice a ubývání spontánní pohybové aktivity vede ke zkracování měkkých tkání v oblasti kloubů. Stejně jako u dekubitů je rizikovým faktorem úbytek pohybové aktivity. Flekční kontraktury mohou vznikat také při dlouhodobém sezení v křesle. Jejich rehabilitace spočívá v extenzi kloubů ať už aktivním nebo pasivním a v protahování svalů (KALVACH, 2008). Dehydratace Pitný režim je u imobilizovaných nezbytný. Je zde velmi důležité pobízet nemocného k pití tekutin, zapisovat pečlivě vypité množství tekutin, sledovat příznaky začínající dehydratace a u pacientů s PMK sledovat diurézu. U nespolupracujících pacientů se hydratace zajišťuje enterálně nebo parenterálně. V rámci paliativní péče ale také terminálního stádia nemoci se po dohodě s pacientem nebo příbuznými snižuje hydratace na méně než 1000ml/24 hodin, abychom nezatěžovali organismus pacienta (KALVACH, 2008). Malnutrice Častá komplikace imobilizačního syndromu je také malnutrice, zvláště při poruchách vědomí. Kromě alternace psychiky, omezené hybnosti či poruch chrupu nebo polykání, se na vzniku malnutrice podílí také zdravotnický personál, který mnohdy pacientovi nepomůže a odnáší téměř zcela nedotčené porce jídla. Vhodnou pomůckou při malnutrici je zavést vhodný formulář na zapisování každodenního přijmu stravy. Když pacient nepřijímá dostatečné množství stravy, je možno po dohodě s lékařem zavést PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie), nasogastrickou sondu či nutriční sondy. Zatím co v paliativní péči dáváme přednost spíše jiným formám podpory (KALVACH, 2008). Poruchy mikce a defekace Obstipace se za imobility zhoršuje, zpomaluje se střevní pasáž. Při inkontinenci stolice je u ležícího pacienta důležité vyšetření per rektum, abychom zjistili, zda nedochází k samovolnému obtékání stolice. U mužů je retence moči velmi častá, zvlášť když jsou upoutáni na lůžko. Retence moči může být zdrojem urosepse i neklidu nemocných s poruchami vědomí. Palpačním ověřováním nepřítomnosti močové retence patří k základním vyšetřovacím metodám u imobilního nemocného (KALVACH, 2008). 25 3. 2. POHYBOVÁ LÉČBA V GERIATRII Řada institucí pořádá cvičení pro seniory a tak z hlediska prevence involučních změn ve stáří, je tato problematika velmi dobře zpracována. Hlavním cílem těchto různých aktivit je prodloužit seniorům aktivní stáří. Upevňuje to jejich tělesné i duševní zdraví. Naopak inaktivita, nejen že zkracuje život člověka, ale hrozí zde nebezpečí pro ztrátu soběstačnosti. Fyzioterapeut pracuje zcela specificky s poruchami pohybového systému i s psychickými poruchami. V geriatrické pohybové léčbě se fyzioterapeut zaměřuje na prevenci, kompenzaci či minimalizaci fyziologických změn, které vznikají postupně procesem stárnutí nebo přímo na terapii akutních stavů nebo zhoršení. Jednou z metod pro geriatrické pacienty je tzv. Feldenkreisova metoda, při níž si senior prostřednictvím cílených cvičení pohyby uvědomuje a po-té může i lépe provádět korekci svého pohybu. Cvičení zlepšuje koordinaci pohybů, zlepšuje smyslové schopnosti, ovlivňuje svalové napětí nebo zlepšuje poznávání a cítění. Všeobecné sestry jsou také kompetentní k tomu, aby prováděly aktivizaci s pacienty. Jde především o týmovou práci zdravotnického personálu (DIAGNÓZA V OŠETŘOVATELSTVÍ, 2005). 26 4 DEKUBITY ,,Dekubitus je proleženina, která vzniká v důsledku působení patologického tlaku na tzv. predilekční místo. Na vzniku dekubitu se dále podílí tření a střižné síly (posouvání pacienta po podložce, dochází k hrnutí kůže a jejích jednotlivých vrstev proti podložce a k porušení mikrocirkulace)“(PEJZNOCHOVÁ, 2010, str. 23). Je to oblast lokalizovaného poškození kůže a pod ní uložených tkání způsobené tlakem, třením, střihovým namáháním nebo kombinací všech těchto faktorů. Dále můžeme dekubitus charakterizovat jako jakékoliv poškození kůže nebo tkání kůže, způsobené přímým tlakem nebo třecími silami. Poškození může být v rozsahu od trvalého erytému až po nekrotickou ulceraci postihující svaly, šlach a kosti (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). 4.1. Mechanizmus vzniku Když překročí intenzita tlaku hodnotu normálního tlaku krevního v kapilárách tj. 4,27 kPA (32 mmHg), zastaví se krevní oběh, a to buď formou totální ischemie, nebo formou kapilární stázy či kombinaci obou. Důsledek je poškození až odúmrť tkání ležících mezi kostními výčnělky a podložkou. Vznik dekubitu závisí na intenzitě tlaku té dané hmotnosti pacienta a soustřeďuje se na kostní výčnělky, tedy na tlakové body. Proto dekubity nacházíme nad tvrdým kostním podkladem (REIBELOVÁ, 2000). Faktory, které ovlivňují vznik dekubitů, jsou rozděleny na zevní a vnitřní. Zevní faktory Intenzita tlaku: Dekubity vznikají po krátkém působení vysokých kontaktních tlaků nebo po delší době působení nízkého kontaktního tlaku. Jakékoli vnější tlaky převyšující hranici 32 mmHg, způsobí kapilární poruchy. Lokalizovaný tlak přímo nepoškozuje živé tkáně, je to komprese kapilár, která zabraňuje, aby se kyslík dostal do tkání. V místě tlaku vzniká metabolický rozvrat a důsledkem toho dochází k odumření tkáně, následně anoxie a buněčný rozvrat. Po-té co zmizí tlak, oblast vykazuje červenou skvrnu z důvodu obnovení kapilární dilatace po dodání kyslíku tkání a odstranění zplodin. Mechanické vlivy: Zde patří střižné síly a tření. Střihové namáhání je výsledkem působení gravitace, která táhne tělo dolů a to hlavně na nakloněných površích a v případech, kdy mezi kůži a povrchem vzniká tření. Když je pacient popotahován na posteli nebo není dostatečně zvednut při polohování nad matraci, vznikají dekubity právě tímto vlivem. Třením o podložku dochází k poškození 27 povrchové vrstvy a tak klesá její obranyschopnost. Pokud je u tření přítomna vlhkost a teplo, např. u inkontinentních pacientů, je tření zvýšeno. Chemické vlivy: Pot, moč a stolice narušují povrchové vrstvy kůže a vyvíjí se macerace (změkčení, rozklad povrchových vrstev kůže). Porušená kůže je méně odolná vůči infekcím (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). Vnitřní faktory Pohlaví a věk: Ženy jsou náchylnější ke vzniku dekubitů, jelikož mají větší tukové vrstvy. Věk hraje u dekubitů velkou roli. Starší lidé mají elasticitu a pevnost kůže v tahu sníženou a proto je kůže snáze zranitelná. U geriatrických pacientů je důležité pamatovat si všechna chronická onemocnění provázená oběhovým selháním (bronchopneumonie, urosepse nebo chronická bronchitida), (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). ,,U seniorů je 20krát vyšší pravděpodobnost vzniku dekubitů než u lidí ve stáří 20-40 let. Některé studie uvádějí, že nejvíce jsou ohroženi pacienti ve věkovém pásmu 71-90 let“ (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008, str. 14). Tělesná hmotnost: U vyhublých pacientů je riziko vzniku dekubitů menší jelikož mají malé vrstvy tuku, které chrání svaly před účinkem tlaku. Naopak obézní lidé jsou těžko polohovatelní, proto jsou rizikovější. Výživa a hydratace: Pacient nemusí vždy vypadat vyhuble nebo nezdravě, mnohdy působí dojmem člověka dobře živeného či s nadváhou. Problém je ve výživovém deficitu, kdy nemocný nemá dostatek bílkovin ve stravě. Nejkritičtějšími faktory jsou hypoproteinemie, nedostatek vitamínu C a nedostatek zinku. U malnutrice a některých metabolických chorob je regenerační schopnost kůže snížená a tím se zpomalují hojivé procesy. Když je pacient dehydratován, dochází ke snížení kožního napětí a ke tvorbě kožních řas. Naopak při hyperhydrataci dochází ke zvýšení kožního napětí, poruše integrity kůže a k otokům. Dekubity mohou vzniknout na kterémkoliv místě našeho těla. Nejčastější výskyt dekubitů je však na místech kostních výčnělků, obzvláště na kosti křížové, kosti sedací, velkých trochanterů, hlavičky fibuly, laterálního a mediálního kotníku. Pacienti trpící chronickými chorobami jsou rizikovější. Dále pak nejvíce rizikovou skupinou jsou právě staří lidé, protože až 71 % pacientů s dekubity je starších 70 let. V nemocnicích vznikají dekubity u 3-12 % hospitalizovaných. U plegiků je výskyt vyšší, něco kolem 20-25 %. Náchylnější na dekubity jsou ženy, jelikož mají větší tukovou tkáň, která je náchylnější na poškození tlakem vzhledem ke svému malému prokrvení (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). 28 Zdroj: MIKUSOVÁ, [online], rok neuveden Obrázek 1 Nejčastější místa vzniku dekubitů v poloze na boku Zdroj: MIKUSOVÁ, [online], rok neuveden Obrázek 2 Nejčastější místa vzniku dekubitů v poloze na zádech 4.2. Klasifikace dekubitů Klasifikace dekubitů se dle jednotlivých odborných zdrojů liší. Dekubity jsou tak řazeny do tří, čtyř až pěti stupňů. Dle České společnosti pro léčbu ran se užívá klasifikace Evropského poradního sboru pro otázky proleženin, který doporučil na kongresu v Tampere v roce 2003 jen čtyřstupňové rozdělení: 1. stupeň- erytém- kontinuita kůže není porušena. Jeden z prvních příznaků je bolestivost v místě vzniku dekubitu, ta je záhy doprovázena ohraničeným zarudnutím v postižené oblasti. Při zatlačení na postižené místo zarudnutí přechodně vybledne. Dochází k lehkému otoku (POKORNÁ, MRÁZOVÁ, 2012). Tyto změny jsou reverzibilní, ale mohou zůstat i trvalé změny na podkoží. Toto stádium dekubitů je velmi zrádné, jelikož na povrchu kůže je patrný jen otok a 29 zarudnutí. U lidí tmavé pleti s výraznou pigmentací je jen těžko rozpoznatelný (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). 2. stupeň- charakteristické jsou puchýře naplněné čirou tekutinou, které se zvětšují a praskají. Je zde přítomen zánět kůže. Jedná se o poškození epidermis a dermis (POKORNÁ, MRÁZOVÁ, 2012). Primárně dochází k poškození podkoží i s částí cév vyživujících kůži, tím pádem můžeme očekávat její odumírání. Může dojít i ke spontánnímu zhojení ale rekonvalescence bude velmi zdlouhavá vzhledem k porušenému podkoží s cévami (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). 3. stupeň- často k němu dochází ještě současně s puchýři. Spodina rány tmavne. Následně zčervená a začíná se rozvíjet nekróza. Postupně puchýře praskají a defekt začíná kráterovitě zasahovat do hloubky. Sekrece je serózní, pokud se ovšem do defektu nepřidá infekce. Defekt postihuje epidermis, dermis a subcutis (POKORNÁ, MRÁZOVÁ, 2012). Když se dekubit 3. stupně zhojí, vznikne tenká jizva přilehlá na kost, která se i při malém tlaku opět rozpadá a vzniká tak chronický vřed. Vlivem dlouhodobého intenzivního tlaku se ztenčí podkožní vrstva a způsobí naléhání kůže přímo na kostním prominentovi nebo na burzu. V burze se začne tvořit výpotek. Vlivem infekce dojde ke komunikaci burzy navenek malým otvorem. Občas se otvor uzavírá a dochází k hromadění hnisu. Nakonec přijde infekce a vzniká chronický dekubit neboli ostitida kostních podkladů (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). 4. stupeň- proleženina se prohlubuje a rozšiřuje. Je postižena fascie pod podkožím a svalstvo. Defekt může sahat až na kost, kterou postupně obnažuje (POKORNÁ, MRÁZOVÁ, 2012). Tento stupeň je doprovázen mimo ostitid kostního podkladu i artritidami sousedních kloubů. Vyskytují se i komunikace s dutinou břišní, rektem a močových měchýřem. Dekubity 4. stupně nelze spontánně zhojit a proto lékaři přistupují vždy k operačnímu řešení (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). 4.3. Hodnocení vzniku dekubitů Pro posouzení rizika vzniku dekubitů se používá celá škála hodnotících systémů. Záleží na konkrétním pracovišti a oddělení, ke kterému způsobu hodnocení se přiklání. Čím je škála obsáhlejší, tím je přesnější zařazení pacienta do rizikové skupiny. Nejčastějším, a zároveň - nejjednodušším, hodnocením rizika vzniku dekubitů je systém dle Nortonové. (viz příloha B) 30 Podle hodnotícího systému dle Nortonové, může sestra velmi snadno určit pravděpodobnost výskytu tlakové léze. Hodnotí se celkové posouzení fyzického stavu pacienta, vědomí, aktivita, pohyblivost a inkontinence. Dle počtu bodů, se pacient zařadí do škály. Méně než 16 bodů v této škále, znamená riziko vzniku dekubitu. U rizikových pacientů zajišťují škály včasné preventivní opatření, ale ať už je použijeme jakkoliv, důležité je věnovat se maximální ošetřovatelské péči. Zkušený zdravotník by měl rizikového pacienta poznat i bez hodnotících škál (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008) Mezi další hodnotící nástroje řadíme např. Waterlowu škálu a škálu Bradenové. Bradenové škála je rozšířenější. Má vyšší specificitu a je sofistikovanější. Sestry v ní hodnotí smyslové vnímání, aktivitu, nutrici, kožní vlhkost, tření a přepínání cév (KALVACH, 2008). 4.4. Nutriční opatření Pokud lékař nedoporučí jiné množství, měl by pacient s dekubitem vypít denně 30-35 ml tekutiny na 1 kg své váhy. Pacient vážící 60 kg by měl za den přijmout 1,8 až 2,1 litrů tekutin. U pacientů s teplotou nebo dekubitem, ze kterého vytéká velké množství tekutiny, jsou nároky na hydrataci vyšší. Stejně jako tekutiny, potřebuje pacient i dostatek energie, bílkovin a výživy. Proto by měl mít pacient s dekubitem pestrou a bohatou stravu na vitamíny a minerály s převážně antioxidačním účinkem, který napomáhá k dobrému hojení ran. Pro zajištění řádného fungování obranných mechanizmů a pro tvorbu nové tkáně je také důležitá energie. Pokud pacient přijímá málo energie ve stravě, postupně ubývá zejména tuková tkáň a organizmus začíná čerpat zásoby bílkovin, zejména ze svalové tkáně. Dochází tak k úbytku kosterních svalů a pacient se nedokáže dostatečně pohybovat. Ztráta kosterní svaloviny způsobuje ještě větší obnažení kosterních výčnělků a zvyšuje tak riziko vzniku dekubitů. Pro tvorbu nové tkáně i buněk jsou stavebními kameny bílkoviny. Zajišťují ochranu poškozeného místa před infekcemi. Pacient by měl přijmout do těla zhruba tolik gramů bílkovin za den, kolik sám váží. To znamená, 1g bílkovin na 1kg své váhy. Pokud má pacient dekubit, je doporučeno zvýšit příjem bílkovin na dalších 20- 40g, tedy na 1,3-1,5 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Bílkoviny lze získat z mléka, jogurtů, sýrů, tvarohů, pudinků, vajec ale také z tekuté klinické výživy. Tekutá klinická výživa je vhodná pro pacienty, kteří mají obtíže s přijímáním dostačeného množství stravy. Je to doplněk stravy, nikoli náhrada za stravu. Má-li pacient dekubit nebo je v riziku vzniku dekubitu, je vhodné mu stravu doplnit nutričními přípravky. 31 Pro pacienty s rizikem vzniku dekubitu je v hodný přípravek Nurtidrink (obr. 3) s vysokým obsahem bílkovin a energie. Jedna lahvička dodá pacientovi 20 g bílkovin a potřebnou energii, kterou by získal konzumací ½ porce plnohodnotného jídla tj. asi 300 kcal. Tento přípravek pouze doplňuje chybějící výživné látky, nikoli nahrazuje plnohodnotnou stravu. Pokud má pacient již vytvořený dekubit, je v hodné mu podávat přípravek Cubitan (obr. 4), který je určen na podporu hojení ran. Obsahuje velké množství bílkovin, vitamínů, stopových prvků a je obohacen o aminokyselinu argin, která napomáhá ke kvalitnímu hojení dekubitu (JANÁKOVÁ, NUTRICIA, 2013). Zdroj: nutridrink.cz, rok neuveden Obrázek 3 NUTRIDRINK Zdroj: nutridrink.cz, rok neuveden Obrázek 4 CUBITAN 32 5 PREVENCE DEKUBITŮ Díky tomu, že již známe příčinné faktory vzniku dekubitů, můžeme jim i předcházet. Je několik zásad, které by zkušený zdravotnický pracovník měl dodržovat.  POLOHOVÁNÍ Jde o základní a nejúčinnější prostředek, jak předejít vzniku dekubitu u pacienta. Zajistit působení tlaku tak, aby tlak v dané situaci nepřekročil prahovou hodnotu. Když sestry pravidelně pacienta polohují, blokuje se nadměrné působení tlaku na tlakové body. Intervaly mezi jednotlivými polohami nemocného jsou neměnné a měly by kolísat mezi ½ až 4 hodinami. Jakmile si zdravotnický pracovník všimne počínajícího dekubitu nebo dalšího dekubitu, je nutné interval mezi změnami polohy zkrátit (RIEBELOVÁ, 2000). U pacientů imobilních by měly být intervaly polohování co 1-2 hodiny. Pacienti, kteří jsou sedící na vozíku nebo na židli, jsou intervaly ještě kratší, jelikož tlak na určité části těla je mnohem vetší při sezení než u ležících pacientů. Sedací polštář, polohovací lůžko či kvalitní matrace může interval polohování zřetelně prodloužit (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008). Mezi nejzákladnější pomůcky patří antidekubitní matrace, které patří mezi nejúčinnější řešení, jak bojovat proti dekubitům a zároveň odlehčuje ošetřujícímu personálu, který nemusí pacienty tak často polohovat. Mnohé nemocniční zařízení považují tyto matrace za finančně nákladné, ale léčba vzniklých dekubitů je po-té mnohem nákladnější. Typ matrace se volí dle diagnózy, aktuálního rizika vzniku dekubitu a akutního stavu pacienta. (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008).  HYGIENA Hygiena je velmi důležitá hlavně tam, kde už je dekubit vytvořen nebo dochází k inkontinenci. Je to soubor opatření, který minimalizuje nepříznivé chemické a infekční vlivy zevního prostředí. Sestry se snaží zabránit nebo omezit nepříznivým vlivům stolice, moči, potu, vaginálního sekretu a infekce na kůži v pánevní oblasti. V praxi to znamená důkladné udržování čistoty, zejména výměna ložního a osobního prádla, výměna plen, koupele, sprchování a omývání. Tato činnost je důležitá především u pacientů s dekubitem, ze kterého vytéká velké množství hnisu nebo u inkontinentních pacientů. Zdravotnický personál musí dávat pozor na jakékoli neprodyšné podložky, pleny a kalhotky jelikož kryté oblasti se zapařují a macerují, čímž se narušuje integrita 33 kůže. Dekubity se pak vyvíjejí neobyčejně prudce. Při koupeli bychom měli používat tekutá mýdla nebo jemné mycí gely, abychom kůži nepoškodili. Následným dobrým osušením chráníme kůži před vlhkostí. Je nutné provádět i víckrát denně jemné masáže kafrovými nebo regeneračními krémy. Pokožka by se měla udržovat vláčná. Není vhodné vysušovat ji třením, protože mohou vznikat mikrotraumata a oděrky. Nikdy v žádném případě nemasírujeme již vzniklý dekubit. Napomáháme tak šířit infekci do tkání v okolí. Také se obecně nikdy nemasírují části těla se slabou tukovou a svalovou vrstvou poněvadž hrozí nebezpečí poškození hlubokých tkání. Nejvhodnějšími materiály pro prevenci dekubitů jsou látky vodonepropustné a zároveň paroprodyšné. K zabránění šíření infekce je velmi důležité předcházet vzdálenějším ložiskům infekce zejména pak bakteriálnímu zánětu plic nebo akutnímu zánětu pánvičky ledvinné. Krevním řečištěm se bakterie dostávají do postižených míst a vyvolávají nebezpečné hnisavé záněty, které pak vytvářejí rozsáhlé dekubity. Alespoň jedenkrát denně kontrolujeme stav pokožky a to zvláště zarudlá a predilekční místa. Ať už to kontroluje sestra, ošetřovatel nebo sám pacient, je nutné každé začervenání hlásit a ošetřit ochranným krémem (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008), (REIBELOVÁ, 2000).  NORMALIZACE CELKOVÉHO STAVU Zde velkou úlohu hraje lékař a nutriční terapeut. Nezlepší-li se celkový stav nemocného a to především výživa, ostatní preventivní opatření budou málo účinná a dekubity se nebudou hojit. Z laboratorních výsledků a dalších vyšetření lékař určí příslušnou terapii. Zabývá se hlavně rovnováhou vnitřního prostředí, krevním oběhem, zdolávání infekce, okysličováním a zlepšováním celkového zdravotního stavu. Stává se, že někdy ke zlepšení stačí bohatá strava na bílkoviny a vitamíny (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008), (REIBELOVÁ, 2000).  BLOKOVÁNÍ ZEVNÍCH NEPŘÍZNIVÝCH VLIVŮ Základem je suché a dokonale upravené lůžko s antidekubitní matrací, napnutým prostěradlem bez záhybů a nerovností. Shrnuté prostěradlo, podložka nebo nesprávně uložená plena, to vše může být příčinou atypicky uloženého dekubitu. K výborným pomocníkům pro usnadnění práci sestrám patří také různé molitany, podložky, chrániče tlakových bodů jako jsou kotníky, paty, kolena, lokty a mnoho dalších míst. Uplatní se zde tvořivá fantaze sester, které se mohou snadno a hlavně levně vypořádat 34 s atypickými potřebami jednotlivých pacientů. Každý pacient potřebuje pro své pohodlí jinou antidekubitní pomůcku. Ošetřující personál by měl také předcházet poraněním pacienta při jeho denních aktivitách nebo při manipulaci s ním. Často dochází k oděrkám a rankám při přesunutí na WC, vozík nebo jinou postel. Jakákoliv oděrka přispívá ke snadnějšímu vzniku dekubitu. Do této kategorie patří i dekubity v sakrální krajině od dlouho ponechané podložní mísy. Aby se tomu zabránilo, je potřeba vybavenost oddělení nebo více personálu. Používají se různé hydraulické zvedáky, sedátka, jednoduchá madla, poutka nebo transportní podložky (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008), (RIEBELOVÁ, 2000). 35 6 LÉČBA DEKUBITŮ V léčbě dekubitů je velmi důležitá nejen spolupráce pacienta ale i týmová spolupráce. Do týmu je třeba zařadit lékaře, všeobecnou sestru, ošetřovatele, nutriční terapeutku, rehabilitační pracovníky a rodinu. Léčba musí být komplexní a zahrnující celkovou systémovou léčbu. Musíme zde zařadit i pravidelné polohování, hygienu, fyzioterapii a péči o psychickou pohodu pacienta. Pokud nestačí běžná léčba (pravidelné převazy, výměna materiálů), je zapotřebí po rozhodnutí ošetřujícího lékaře zvolit chirurgickou léčbu nebo podpůrnou (hyperbarická oxygenoterapie, ultrazvuk, laser [leizr]). (KOVAČOVIČOVÁ, aj., 2008) Postup léčby dekubitu je následující. Nejdříve bychom měli provést zhodnocení proleženiny, posouzení komplikací, zmírnění tlaku včetně použití pomůcek, vlastní ošetření dekubitu (oplachy, krycí materiály), kontrola infekce rány (PEJZNOCHOVÁ, 2010). Tlakové léze mají své specifické vlastnosti, a proto se požadavky na terapii musí přizpůsobit jednotlivým stupňům dekubitu (REIBELOVÁ,2000).  Dekubitus 1. stupně Terapie spočívá v odstranění tlaku na postižené místo. I krátkodobé odstranění tlaku může vést k úplné regeneraci postižené tkáně. Velký vliv má zde polohování. Každé další zatížení postižené části vede k opětovnému poškození tkáně. Ošetřující personál by měl kůži pacienta pravidelně promašťovat a nanášet na ní ochranné krémy. Je vhodné omývat postižené místo fyziologickým roztokem s mírnými desinfekčními přísadami.  Dekubitus 2. stupně Následek tlakového poškození tukové vrstvy a cév vyživujících kůži je hojení těchto dekubitů velmi pomalým procesem. Sestra by měla zbavit postiženou oblast zátěže a uložit pacienta na antidekubitní matraci. Puchýře se musí pečlivě odstranit a obnažená rána se musí pečlivě chránit před infekcí. Ránu bychom měli vysušovat, aby se vytvořila suchá krusta, která za příznivých podmínek hojení postupně zmenšuje svůj tvar a tím i ránu. Zmenšuje se tak dlouho až úplně odpadne a zůstane po ní jen růžová zhojená pokožka. Na tuto ránu jsou velmi vhodné transparentní polyuretanové krycí obvazy, které jsou průhledné a mohou zůstat na dekubitu i několik dní. Ošetřující personál tak může sledovat, jak se rána hojí. Chrání kůži před macerací a infekcí, je propustný pro vodní páry a kyslík a zároveň nepropouští tekutiny a bakterie. Pokud se i přes snahu ošetřujícího personálu dostane do rány infekce nebo je stále zatížena, rychle znektorizuje a vzniká dekubit 3. někdy i 4. stupně. 36  Dekubitus 3. stupně Nejdůležitější zásadou v léčbě 3. stupně dekubitu je zbavit postiženou oblast tlaku na co nejnižší možnou míru. Opět se zde objevuje již známé polohování a uložení pacienta na antidekubitní matraci. Sestry využívají i různé molitany a antidekubitní pomůcky pro usnadnění práce i pro lepší pohodlí pacienta. Dekubitus 3. stupně můžeme rozdělit na 3 typy: rána krytá nekrózou, rána s granulační tkání a stenozující chronický dekubit. Rána krytá nekrózou Pro kvalitní hojení rány se musí odstranit mrtvá tkáň v defektu. Pod svrchní vrstvou se vlivem infekce hromadí sekret. Nyní veškeré sušení dekubitu a udržování nekrózy ohrožuje pacienta celkovou infekcí. Lékaři zde často váhají, zda radikálně nekrózu odstranit, jelikož je obtížné rozeznat úplnou odúmrť tkáně. Dochází až k závažné sepsi a prohloubení dekubitu. V tom spočívá záludnost na hranici mezi 2. a 3. stupněm dekubitu, jelikož dochází ke zbytečnému odkládání operativního zákroku a tím poškození pacienta. Tento problém nebyl zatím vyřešen nikde na světě a tak náklady na doléčení takovýchto dekubitů stále stoupají. Rána s granulační tkání Pokud není možná chirurgická léčba (zákrok), hlavním cílem se pro ošetřující personál stává rychlé vyčistění rány a podpora epitelizace. Konzervativní terapie by měla splňovat dva základní požadavky a to tlumení infekce a nepoškozovat tvorbu granulace a epitelizace v ráně. Stenozující chronický dekubitus Vyskytuje se zejména u ochrnutých pacientů a přináší jednu z nejkrutějších a trvale se vyskytujících komplikací. Objevuje se u ischiálních a trochanterických dekubitu. Výjimečně u sakrálních. Jsou to vakovité rány, které mají tendenci se zužovat až úplně uzavírat, takže dochází k retenci hnisu až k opakovaným septickým stavům. Rána se nesmí uzavřít úplně, pokud není zlikvidována dutina vředu. Zúží-li se vstupní otvor natolik, že ve vaku zůstává hnis, musí se vstup otevřít chirurgicky. Tento typ dekubitu je vždy indikován k radikální operaci. 37  Dekubitus 4. stupně Tento stupeň se řeší pouze operativním zákrokem, kdy je potřeba provést kompletní excizí vředu. Někdy je nutná i osteotomie nebo burzektomie. Nejlepším řešením he provádět uzávěr rány pomocí mobilizace zdravé tkáně. Pokud to není možné, musí se tkáň transplantovat nebo přistoupit k lalokové plastice tkáně. Infekce, hematom a nekróza laloků jsou nejčastější komplikace operativního řešení. V posledních letech lékaři používají metodu, kdy zdvihnou a přesunou kompletní svalový blok a překryjí vyříznutou ránu. Je zde zachováno cévní zásobená a umožňuje lepší výplň rozsáhlých defektů (MIKULA, MÜLLEROVÁ, 2008), (REIBELOVÁ, 2000). 6.1. PŘÍPRAVA PACIENTA K PŘEVAZU Z POHLEDU VŠEOBECNÉ SESTRY Převaz rány slouží k výměně primárního a sekundárního krytí. Chronické rány se hojí sekundárním hojením. Průběh hojení rány může ovlivnit správná technika převazu i použití vhodného krytí rány. Nesmíme zapomenout na základní léčbu onemocnění a dodržování specifických poučení pro jednotlivé typy ran. Díky moderním převazovým materiálům se může interval mezi jednotlivými převazy prodloužit až na 7 dní. Pacient může mít během převazu bolesti. Ty zmírníme buď farmakologickým způsobem (analgetika), nebo minimalizujeme použitím vhodného krytí nebo zvlhčeným krytím před jeho sejmutím z rány. Vlastní příprava na převaz pacienta závisí na rozsahu předpokládaného výkonu. Lékař je zodpovědný za správné zhodnocení rány a také za strategii léčby. V praxi se také setkáváme s tzv. specialistkami na léčbu hojení ran, které úzce spolupracují jak s lékařem, tak se všeobecnými sestrami. Přípravu rány na převaz provádí všeobecná sestra, pokud lékař neurčí jinak. Spočívá v opatrném a šetrném odstraněním sekundárního a primárního krytí, oplach rány a jejího okolí vhodným roztokem (Debriecasan roztok, Prontosan roztok) a odstranění ulpívajících zbytků krytí a povlaku z vrchní vrstvy rány. Samotný převaz v praxi provádíme vždy za aseptických podmínek. Provádíme jej pomocí techniky ,,no-touch“. Je to technika, zamezující kontaktu s ránou přímo rukama. Proto používáme různé ochranné pomůcky (rukavice). Primární krytí se aplikuje na rány, jsou to sterilní materiály dodávané přímo od výrobce ve vysterilizovaných obalech. Sekundární krytí je savá vrstva propustná pro vzduch a exudát. Pohlcují nadbytek sekretu z rány a prosakování do obinadla (STRYJA, 2011). 38 6.2. KRYCÍ MATERIÁLY PRO LÉČBU DEKUBITU  HYDROKOLOIDY Dvouvrstvé krycí materiály složené ze zevní pěnové vrstvy se nazývají hydrokoloidní krytí. Pro vodu jsou nepropustné. Ze sekrecí z rány hydroaktivní část obvazu reaguje a vytváří gelovou hmotu. Indikací k tomuto materiálu bývají granulující až mírně sererující rány bez příznaků infekce. Používají se na povrchové defekty, dekubity a bércové vředy. Ránu převazujeme 3-7 den, obvaz by měl přesahovat ránu asi o 2cm. Hojení probíhá za nepřítomnosti kyslíku. Obvazové materiály: hydrocolloid comprese bandage, Granuflex, Suprasorb H, Hydrocoll, aj.  ABSORBČNÍ OBVAZY S AKTIVNÍM UHLÍM Tyto obvazy mají vysokou sací schopnost exudátu i bakterií. Jsou velmi účinné a mají schopnost redukovat zápach. Používají se na dekubity, bércové vředy, mírně až středně secerující rány, defekty s příznakem infekce. Vždy sestra používá sekundární krytí a je vhodná kombinace s hydrogely. Je nutné ponechat část s aktivním uhlím v obalu a krytí měníme dle prosáknutí rány. Obvazové materiály: Actisorb plus se stříbrem, CarboFlex, aj.  HYDROGELY Kompaktní či amorfní gel, který je čirý nebo obsahuje specifické aktivní látky. Používá se k odloučení suchých nekróz nebo na povleklé či granulující rány s mírnou sekrecí. Na gel sestra nesmí použít mulové krytí, jelikož hrozí přilepení krytí přímo na ránu. Kombinace je možná s Inadinem či Aktisorbem plus. Název materiálu: Nu-gel, Hydrosorb, Normgel  ALGINÁTY Jsou vyrobeny z mořských řas, jde o kombinaci natria alginát a kalcium alginát. Je indikován u středně až silně secerující rány bez příznaku infekce. Nejvíce však u dekubitu, píštěle, abscesů a bércových vředů. Alginát se vlivem sekrece rozpouští na kašovitou hmotu a postupně z něj vzniká gel. Převazy se proto provádějí v rozmezí 2-5 dnů. Nesmí se používat u ran s malou sekrecí a u infikovaných ran. Bez sekrece se totiž alginát přilepí k ráně. Obvazové materiály: Sorbalgon, Suprasorb A, Kaltost, aj. 39  ANTISEPTICKÉ OBVAZY Obvaz impregnovaný masťovým základem nebo napuštěný antiseptickou složkou např. jódem nebo Chlorhexitidem. Používá se k prevenci či léčbě infekce u mírně secerujících ran. Také při léčbě popálenin, k drénování ran, k léčbě akutní i chronické rány, u vlhké gangrény. Je možno jej kombinovat s hydrogely k odstranění suchých nekróz. Obvazové materiály: Inadine, Grassolind, Bactigras, Adaptic, Atrauman Mezi tyto materiály řadíme i antiseptické krytí se stříbrem. Stříbro je účinné proti antibiotikům a má bakteriocidní efekt. Obvazové materiály: Aquacel Ag, Actisorb plus, Askina Calgitrol Ag, aj.  HYDROPOLYMERY Polymery s hydrofilním účinkem, podobné hydrokoloidům. Jsou to pěnové obvazy, které zajišťují vlhké prostředí. Absorbuje přebytečný exudát a mechanicky masíruje spodinu rány. Užívá se k podpoře epitelizace a granulace a na mírně secerující rány bez infekce. Vhodné pro léčbu bércových vředů, dekubitů a při popáleninách. Výměna materiálu se řídí podle sekrece z rány, většinou se ponechává 3-7 dnů. Obvazové materiály: Tielle, Suprasorb P, Curafoam, aj.  FILMOVÉ OBVAZY (TRANSPARENTNÍ FILMY) Tenká fólie propustná pro vodní páry a kyslík. Jsou flexibilní, samolepící a tvoří bariéru pro infekci. Mohou se použít jako sekundární krytí, krytí kanyl či k prevenci dekubitů. Obvazový materiál: Tegaderm, Suprasorb F, Hydrofilm, Mefilm, aj.  MĚKKÉ SILIKONY Samostatná silikonová vrstva nebo s absorpčním polštářkem. Měkká vrstva Safetac umožňuje dokonalé přilnutí k okrajům rány a zabraňuje tak pronikání exudátu do okolí kůže. Silikon se bezbolestně odejme bez jakéhokoli poškození rány nebo okolí. Může zůstat na ráně i několik dnů. Indikací k použití takového materiálu bývají právě dekubity, bércové vředy, rány s podrážděným okolím, popáleniny, rány s narušenou nebo křehkou kůží. Obvazové materiály: Mepitel, Mepilex, Mepilex transferm, Mepiform, aj. (KAREN, 2007), (KALVACH, 2008) 40 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacientky s dekubitem na sacru vlivem imobilizačního syndromu na Geriatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Informace byly získány od pacientky, rodinných příslušníků, z dokumentace, poznáváním, pozorováním a z lékařských zpráv. Na základě poznatků byl zpracován ošetřovatelský proces a stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Pacientka byla sledována v době od 2. 9. 2014 do 20. 9. 2014. Ošetřovatelský proces byl vypracován podle vzoru Majory Gordon podle 13- ti koncepčních modelů. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: XX Pohlaví: žena Datum narození: 1928 Věk: 87 let Adresa bydliště a telefon: Praha Adresa příbuzných: Praha Rodné číslo: 280000/0000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: důchodkyně Stav: vdova Státní příslušnost: česká Datum přijetí: 2. 9. 2014 Typ přijetí: překlad Oddělení: Geriatrická klinika Ošetřující lékař: MUDr. XX Důvod přijetí udávaný pacientem: ,,Doma jsem často padala na podlahu a teď nedokážu vstát ani z postele. Jsem tady, abych rehabilitovala“. Medicínská diagnóza hlavní: S42220 Zlomenina horního konce pažní kosti; zavřená Medicínské diagnózy vedlejší: W0101 Pád na rovině po uklouznutí L893 Dekubitární vřed IV. stupně Hodnoty zjišťované při příjmu dne: 2. 9. 2014 Tlak krevní (TK): 120/ 65 mmHg Pulz (P): 82/ min Dechová frekvence (D): 16/ min Tělesná teplota (TT): 36,7°C Stav vědomí: bdělý, při vědomí 41 Řeč, jazyk: český Výška: 156cm Váha: 54 kg BMI: 22,19 – Norma Pohyblivost: imobilní Orientace místem, časem, osobou: orientována ve všech oblastech Krevní skupina: A+ Nynější onemocnění: Doma upadla, způsobila si fr. LHK, pro bolest nemohla vstát, nalezena za dva dny sousedy ležící, odvezena na I. chirurgii VFN. Pro frakturu humeru s výraznou dislokací provedena dne 1. 8. 2014 repozice. Pacientka ležela dva dny doma s rozvojem sakrálního dekubitu (dekubit 4 stupně). Informační zdroje: Informace získány od pacientky, z lékařské a ošetřovatelské dokumentace, od rodiny. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: zemřela na zápal plic Otec: zemřel stářím Sourozenci: Nemá Děti: 2, 1syn zdráv, 1 dcera zemřela 59 let karcinom prsu Osobní anamnéza Chronická a překotní onemocnění: arteriální hypertenze, inkontinence Hospitalizace a operace: nyní pro frakturu humeru Úrazy: v mládí fraktura klíční kosti, nyní fraktura humeru sin. Transfúze: žádná Očkování: absolvovala běžná dětská očkování Léková anamnéza Egilok 25 mg tbl. 1- 0- ½ Ophtalmo Septonex do očí gtt. 1- 1- 1- jedna kapka do obou očí Občas si kupovala Wobenzym Serotartm gtt. 5 kapek ráno Brala něco na osteoporózu, ale nepamatuje si název Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: pyl, v sezóně bere Zyrtec 42 Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: kuřák, 10 cigaret denně Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné: neguje Jiné návykové látky: neguje Gynekologická anamnéza Menarche: asi od 14- ti let Cyklus: pravidelný Trvání: nepamatuje si Intenzita, bolesti: 0 Poslední menstruace: pacientka si nevzpomíná Porody: 2 normální Umělé přerušení těhotenství: 0 Antikoncepce: pacientka žádnou neužívala Menopauza: pacientka udává asi před 38 lety, ale nepamatuje si to přesně Sociální anamnéza Stav: vdova Bytové podmínky: žije sama, byt 2+1 ve druhém poschodí panelového domu, s výtahem, dosud soběstačná Vztahy, role a interakce: vztahy v rodině bez problémů, syn navštěvuje matku pravidelně Záliby: čtení, v mládí vyšívání a jízda na koni Volnočasové aktivity: četba, luštění křížovek Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské s maturitou Pracovní zařazení: dříve učitelka na Základní škole Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: důchodkyně již 28 let Vztahy na pracovišti: pacientka byla velmi oblíbená, vztahy přátelské, ženský kolektiv Ekonomické podmínky: vyhovující Spirituální anamnéza Religionózní praktiky: pacientka se každý večer před spaním modlí, ještě když byla soběstačná, chodila do kostela každou neděli 43 8 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU ZE DNE 2. 9. 2014 Hlava- mezocefalická, poklepově nebolestivá, bez deformit, bez známek zevního traumatu Oči- bulby ve středním postavení, skléry bílé, zornice izokorické, reagují, spojivky bledé Uši, nos- uši bez patologické sekrece, slyší dobře, nos průchodný bez deformit Rty- souměrné, růžové, bez cirózy Dásně, sliznice dutina ústní- bez známek zánětu, sliznice vlhké, růžové, bez patologií Jazyk- plazí se ve střední čáře, vlhký, nepovleklý Tonzily- nehmatné Chrup- zcela umělý, zubní protéza dolní i horní na pevno Krk- souměrný, krční žíly naplněny, štítná žláza nezvětšena, uzliny nehmatné, pulzace karotid symetricky hmatná Hrudník- fyziologické konfigurace, hematom na levém rameni, levé polovině zad až d pasu, bez deformit Plíce- dýchací pohyby symetrické, poklep jasný plný, dýchání spontánní, SpO2 98% bez O2, pravidelná frekvence 16 dechů/ min, bez expektorace, bez poslechových fenoménů, dýchání sklípkové Srdce- srdce poklepově nezvětšeno, akce klidná, pravidelná, TK- 120/65 mmHg, P- 82/min Břicho- měkké, nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění, peristaltika přiměřená Játra- nepřesahují oblouk žeberní Slezina- nepřesahuje oblouk žeberní Genitál- bez patologických změn, inkontinence moče- zaveden PMK č. 18, průchodný, odvádí čirou moč Uzliny- na pohmat nebolestivé Páteř- poklepově nebolestivá, ve fyziologickém postavení Klouby- hybnost v kloubech PHK aktivní i pasivní, odpovídá věku, svalová síla na PHK v normě, klouby kolenní atrofické konfigurace, bez změn měkkých tkání v okolí kloubu, hybnost v kloubech odpovídá věku Reflexy- zachovány Čití- odpovídá věku, zachováno Periferní pulzace- hmatná Varixy- klidné Kůže- suchá, bledá, defekt v sakrální krajině o velikosti 12x8 cm s nekrózou, povrchový defekt na levém bérci o velikosti 10x7 cm, počínající puchýře na obou patách o průměru 2 cm, oděrky na levém lokti 2x2 cm s čistou spodinou, hematom na LHK a levé polovině zad Otoky- DKK bez otoků, otok celé LHK 44 9 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN I NANDA TAXONOMIE II PODOUZENÍ ZE DNE 3. 9. 2014 Tabulka 1 Utřídění informací dle domén I Nanda Taxonomie II 2011- 2014 1. Podpora zdraví  Uvědomování si zdraví  Management zdraví Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Cítím se docela dobře. Mládí už je za mnou, tak nemůžu očekávat, že budu pohyblivá jako před 50- ti lety“. O: Pacientka si uvědomuje svůj věk. Je smířená s okolnostmi nemoci. Kouřila 10 cigaret denně, alkohol příležitostně. D: Dcera uvádí, že maminka kouřila víc cigaret než 10 za den. V mládí jízda se věnovala jízdě na koni. Dnes pasivní záliby. H: Pacientka působí vyrovnaně. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 2. Výživa  Příjem potravy  Trávení  Vstřebávání  Metabolizmus  Hydratace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Snažila jsem se doma stravovat zdravě. Žádnou dietu nedržím. Vypiju 1-2 litrů tekutin za den. Nejradši mám čaj a každé ráno mám hrnek s kávou“. O: Dieta 3- racionální. Jídlo jí chutná. BMI 22,19 v normě. Přidán sipping- Cubitan p. o. 1x denně. Není omezena ve stravě kulturními zvyky. Sondu ani PEG nemá. Přijímá stravu per os. D: Jedla vše, co si sama uvařila. Upřednostňovala zdravou stravu. H: Sní asi polovinu z každé porce. Stravuje se 3x denně dle harmonogramu oddělení. Pacientka se stravuje na lůžku s dopomocí zdravotnických pracovníků. Potřebuje stravu nakrájet. Mírná dehydratace. Vypije 0,5-1 litr tekutin denně. Ošetřovatelský problém: dehydratace Priorita: nízká 45 3. Vylučování a výměna  Funkce močového systému  Funkce gastrointestinálního systému  Funkce kožního systému  Funkce dýchacího systému Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Hadička na močení mi nevadí, ba je to i lepší, protože se často pomočuji, a proto jsem vždy nosívala vložky. Na stolici chodím pravidelně 1x za den ráno. Dýchá se mi dobře. Nikdy jsem problémy s dýcháním neměla. Hodně jsem se při tom pádů poranila, proto mám všude po těle nějaké oděrky“. O: Pacientka má rozsáhlý hematom na LHK, který se táhne na levou polovinu zad. Defekt v sakrální oblasti 12x8 cm, povrchový defekt na levém bérci 10x7 cm, puchýře na obou patách o průměru 2 cm a oděrky na levém lokti 2x2 cm. Dýchání čisté, bez expektorace. Zaveden PMK č. 18, odvádí činou moč, bez příměsí, bez známek infekce. Vymočí 1800ml za den. Ráno stolice hnědá, bez příměsí. Pacientka se vyprazdňuje do podložní mísy nebo do plen pro občasnou inkontinenci stolice. D: Pacientka trpí na samovolný únik moči již deset let. Vždy používala vložky. Nikdy žádné defekty na kůži neměla. H: Ráno byla pacientka na stolici. Problémy se zácpou nemá. Moč odchází spontánně do močového sáčku. Dýchání v pořádku. Ošetřovatelský problém: rozsáhlý defekt v sakrální oblasti, zavedení PMK 2. den, mikrotraumata na patách, lokti a bérci Priorita: vysoká 4. Aktivita – odpočinek  Spánek, odpočinek  Aktivita, cvičení  Rovnováha energie  Kardiovaskulárnípulmonální reakce  Sebepéče Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Spím naprosto skvěle, a když prostě usnu tak mě nic nevzbudí. Ráno sice vstávám docela brzy, ale ve dne nejsem unavená. Dnes už jsem rehabilitovala s fyzioterapeutkou. S péčí o sebe sama už jsem na tom hodně špatně. Ani se pořádně neumyji, natož abych někam chodila“. O: Pacientka celou noc spala klidně. Dneska byla aktivizována v lůžku. Snažila se fyzioterapeutce pomáhat. Sebepéči nezvládá. Dopomoc ošetřovatelského personálu nutná. D: Spánek kvalitní a nepřerušovaný. Postarala se o sebe i o rodinu. H: Pacientka z velké míry imobilní, snaží se pomáhat při polohování. Polohována co 3 hodiny a to převážně na levý a pravý bok pro odlehčení sakrálnímu dekubitu. Fyzioterapie 46 probíhá v rámci lůžka. Převážně dechová rehabilitace a nácvik sebeobslužných dovedností. Ošetřovatelský problém: imobilita, nedostatečná sebepéče Priorita: střední 5. Percepce/kognice  Pozornost  Orientace  Kognice  Komunikace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Pozornost mám stále dobrou. Ve škole jsem byla premiantka třídy a tím, že jsem bývala učitelka, vše bedlivě pozoruji a pamatuji si“. O: S pacientkou se velmi dobře komunikuje. Je velmi chytrá a zábavná. Udrží dlouhodobě pozornost. Orientována místem, časem i osobou. D: Dcera uvádí, že maminka vše doma dirigovala. Vše měla pod dozorem a bylo vždy po jejím. H: MMSE (viz. Příloha C) 25 bodů. Pacientka je velmi znalá. Pozornost udrží i mezi spolupacienty. Komunikace je plynulá, odpovídá zřetelně a srozumitelně. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 6. Sebepercepce  Sebepojetí  Sebeúcta  Obraz těla Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Necítím se osaměle ani nepociťuji jakoukoli beznaděj. Věřím v uzdravení“. O: Pacientka působí vyrovnaně. Je usměvavá. D: Nelze hodnotit. H: Pacientka věří ve své uzdravení, je optimistka. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 7. Vztahy mezi rolemi  Role pečovatelů  Rodinné vztahy  Plnění rolí Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Nikdy jsem neměla velkou rodinu. Neměla jsem žádné sourozence. Manžel se mi zabil v autě, a od té doby mám jen svého syna. Ten má tři děti, které jsou naprosto skvělé. Vztahy v mé rodině byly vždy láskyplné a přátelské“. 47 O: Za pacientkou by dnes syn i s vnukem. Vztahy mezi nimi jsou v pořádku. Syn donesl mamince květiny, osobní prádlo a nějaké sladkosti. D: Syn tvrdí, že maminka byla vždycky hodná, obětavá a že se v rodině měly velmi rádi. H: Viz objektivní hodnocení. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 8. Sexualita  Sexuální funkce  Reprodukce Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Porodila jsem dvě krásné děti. Ani u jednoho porodu jsem neměla žádné komplikace. Všechno šlo spontánně. Nepotratila jsem ani jednou, za mé generace to totiž nebylo tak časté“. O: Nelze hodnotit. D: nelze hodnotit. H: nelze hodnotit. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 9. Zvládání/tolerance zátěže  Posttraumatické reakce  Reakce na zvládání zátěže  Neurobehaviorální stres Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Mám strach, že zase upadnu. Vím, že jsou u této postele zábrany, ale i tak se bojím jakékoli manipulace se mnou. Nechci Vám přidělávat starosti, ale to rameno mě opravdu bolí a jednou už jsem upadla. Jsem teď zcela odkázána na Vaši péči“. O: Pacientka se očividně bojí manipulace. Polohování je pro ni velmi zatěžující. Křičí při každém, třeba i mírném pohybu. Pádu se velice bojí. Dnes u ní byla fyzioterapeutka a aktivizovala pacientku v posteli. Pacientka uvádí, že se zde nudí. Stále luští křížovky a čte si. D: Soběstačná, starala se o sebe sama. Syn docházel jen na výpomoc. H: Pacientka má určitě strach z polohování a pádu. Také se nemůže smířit s tím, že je imobilní. 48 Ošetřovatelský problém: strach, málo aktivit, bezmocnost Priorita: střední 10. Životní principy  Hodnoty  Přesvědčení  Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Chodila jsem vždy každou neděli do kostela. Nevyznávám žádnou určitou víru. Jen věřím, že mě tam nahoře někdo ochraňuje. Moji rodiče mě k tomu nutili k víře v Boha, a v pozdějším věku jsem taky začala věřit. V žebříčku hodnot mám určitě na prvním místě mé zdraví. Bez zdraví bych nemohla utvářet další priority. Hned pod zdraví patří má rodina a zdravý rozum“. O: Pacientka spokojená, vyrovnaná. Duchovní strádání nepociťuje. Žebříček hodnot uspořádala okamžitě po položení otázky. D: V neděli chodívala do kostela. Doma se modlila před spaním. H: Pacientka vyžaduje pastorační péči alespoň 1x týdně. Zajištěno sestrou. Modlí se před spaním. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 11. Bezpečnost – ochrana  Infekce  Fyzické poškození  Násilí  Environmentální rizika  Obranné procesy  Termoregulace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,V nemocnicích je tolik těžce nemocných pacientů, že nakazit se můžete velmi snadno. Vždyť to sama znáte, když pracujete v takovémto prostředí. Nikdy jsem neubližovala sobě ani svým blízkým, spíše právě naopak.“. O: Všichni zdravotničtí pracovníci používají ochranné pomůcky při ošetřování rány (rukavice, rouška). Obvazové materiály jsou sterilně zabaleny v neporušených obalech. Převaz rány je prováděn za přísně aseptických podmínek. Všechny použité materiály jsou likvidovány jako infekční odpad. Pacientka má papírovou kůži, proto manipulace s ní je velmi obtížná. Každá další otevřená rána je potencionální vstup pro infekci. Podle překladové zprávy se fraktura humeru hojí kvalitně. Další kontrola na traumatologické ambulanci na chirurgii je 3. 10. 2014. Tělesná teplota pacientky je 36,7 °C D: Žádné obtíže neuvádí. 49 H: Viz objektivní hodnocení. Hrozící riziko infekce. Zamezeno aseptickým postupem při převazu rány. Ošetřovatelský problém: infekce, riziko pádu při manipulaci, narušena integrita tkáně i kůže Priorita: vysoká 12. Komfort  Tělesný komfort  Komfort prostředí  Sociální komfort Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Cítím se tady dobře. Sestřičky jsou moc hodné a ochotné. Postel by mohla být trošku modernější, ale asi na to nejsou peníze. Jen mi vadí ta nafukovací matrace, co na ní ležím. Hlavně mně bolí rameno a zadek. Chtěla bych si lehnout na levý bok, ale má ruka to nedovoluje“. O: Pacientka má mimické projevy bolesti. Je tišena analgetiky. Vypadá spokojeně. Pro zpříjemnění prostředí jí byly poskytnuty knížky. Pacientka je dostatečně poučena sestrou o ovládání postele a signalizačního zařízení. D: ,,Maminka musela mít vždy vše doma uklizené a hlavně sladěné do barev. Občas to u nás doma vypadalo jako v hotelu. Když se totiž pustila do uklízení, tak tomu věnovala celý den“. – uvádí syn. H: Pacientce byla poskytnuta ještě jedna přikrývka navíc, na vyžádání. Ošetřovatelský problém: bolest Priorita: vysoká 13. Růst/vývoj  Růst  Vývoj Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: ,,Narodila jsem se asi o 14 dní dříve, ale žádné nedostatky to na mě nezanechalo. Byla jsem docela kočka za mlada“. O: Pacientka spokojena. D: Nelze posoudit. H: Pacientka spokojena. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: žádná 50 10 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 3. 9. 2014 Ordinovaná vyšetření: KO, CRP, QUICK, ionty, glykémie, 3. 10. 2014 - kontrola na traumatologické ambulanci na chirurgii- kontrolní rentgen. Výsledky: KO (krevní obraz)- mírně snížené erytrocyty, jinak vše v normě CRP (zánětlivé parametry)- mírně zvýšené CRP QUICK (koagulační vyšetření krve)- v normě Ionty- v normě Glykémie- v normě Konzervativní léčba: Dieta: 3- racionální Výživa: Cubitan p. o. 1x denně odpoledne Pohybový režim: Klidový na lůžku, antidekubitární matrace, polohování, prevence dekubitů. Rehabilitace: rozcvičovat LHK do bolesti, dechová rehabilitace Medikamentózní léčba: Egilog 25mg tbl per os 1- 0- 1 antihypertenziva Novalgin 500mg tbl per os 1- 1- 1 analgetika Furon 40mg tbl per os 0- ½- 0 diuretika Seropram gtt per os 5- 0- 0 antidepresiva Calcium 500mg eff 0- 1- 0 vápník Vigantol gtt 1x týdně 14 kapek ráno- poslední podání 3. 9. 2014 vitamin Chirurgická léčba: Není naordinována. 51 11 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 3. 9. 2014 Imobilní pacientka ve věku 87 let, byla plánovaně přijata dne 2. 9. 2014 v 10:05 na Geriatrickou kliniku Všeobecné fakultní nemocnice ve stabilizovaném stavu, jako překlad z I. chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice pro zrehabilitování fraktury humeru sin. a zaléčení dekubitu v sakrální oblasti. Na chirurgickém oddělení byla provedena dne 1. 8. 2014 repozice fraktury humeru sin. po pádu doma. Nyní je pacientka hospitalizovaná 1. den, je stabilizovaná. Má zaveden 1. den PMK č. 18- odvádí čirou moč, bez příměsí, okolí bez známek infekce. TK- 130/85 mmHg, P- 81/min, D- 18/min, TT- 36,5 °C. Pacientka je klidná, spolupracuje, orientovaná místem, časem i osobou, MMSE- 25 bodů- hraniční nález, možnost demence (viz příloha 3). Dnes proveden převaz sakrálního dekubitu, bérce, pat a menších oděrek na lokti. Před převazem (30 minut), aplikován Tramal 100 mg, 2 ml s.c. Sakrální dekubit nekrotický, hluboký. Do dekubitu aplikován Alginát, okolí rány Menalind pasta, krytí. Dle ordinace lékaře se převaz bude provádět denně. Na bérec aplikován Grassolind, krytí- převaz co 2 dny. Paty jsou promazány Menalindem a chráněny antidekubitárními botami. Oděrky namazány Menalindem. Na hematom v oblasti levé strany zad nanesen Heparoid ung. 1x denně. Pacientka má antidekubitární matraci a antidekubitární botičky. Je polohována po 3 hodinách a to hlavně na levý a pravý bok. Spolupracuje a snaží se při polohování pomáhat. Pacientka rehabilituje v lůžku a fyzioterapeutka s ní provádí i dechovou rehabilitaci. Pacientka má snížený kožní turgor, proto dnes nasazena infuzní terapiefyziologický roztok 500 ml s.c. 9:00-12:00. Pacientka pobízena k příjmu tekutin, aktivně napájena. Hodnoceno riziko vzniku dekubitů: 20 bodů- středí, Barthelové test základních denních činností: 15 bodů- vysoce závislý, riziko pádu: 6 bodů- vznik rizika pádu (viz příloha D). 52 12 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE DNE 3. 9. 2014 Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Akutní bolest (00132) 2. Narušená integrita tkáně (00044) 3. Snížený objem tekutin v organizmu (00027) 4. Narušená integrita kůže (00046) 5. Zhoršené vylučování moči (00016) 6. Inkontinence stolice (00014) 7. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) 8. Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) 9. Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) 10. Bezmocnost (00125) 11. Strach (00148) 12. Zhoršený komfort (00214) 13. Deficit sebepéče při koupání (00108) 14. Deficit sebepéče při oblékání (00109) 15. Snaha zlepšit sebepéči (00182) Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko infekce (00004) 2. Riziko pádů (00155) 3. Riziko syndromu nepoužívání (00040) 4. Riziko oslabení lidské důstojnosti (00174) 53 12.1. Rozpracované ošetřovatelské diagnózy 1. Akutní bolest Název + kód: Akutní bolest (00133) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Určující znaky: Expresivní chování (pláč, vzdechy), výraz v obličeji (grimasa), vyhledávání antalgické (úlevové) polohy, bolest Související faktory: Původci zranění (fyzikální) Rizikové faktory: Žádné Cíl: Dlouhodobý: Pacientka se zbaví bolesti do 1 měsíce. Krátkodobý: Pacientka si zmírní bolest do jednoho týdne o dva stupně na škále intenzity bolesti. Priorita: Vysoká Očekávané výsledky: - Pacientka spolupracuje při uvádění intenzity bolesti na stupnici škály bolesti (od 1 do 10) - Pacientka vždy uvádí stupeň bolesti po dobu hospitalizace a to 3x denně - V případě bolesti, je pacientka poučena o úlevové poloze v době hospitalizace - Pacientka uvádí bolest menší než 3 do 3 dnů - Pacientka zná příčiny bolesti do 1 dne - Pacientka umí lokalizovat bolest do 1 dne - Pacientka nevykazuje známky vedlejšího účinku analgetik (nauzea, zvracení) do 4 hodin Plán intervencí:  Proveď důkladné posouzení bolesti včetně stupně, lokalizace, trvání a zhoršujících se faktorů na stupnici bolesti od 0 do 10 ihned – všeobecná sestra  Pravidelně kontroluj neverbální projevy pacienta (změnu chování, mimiku) po dobu hospitalizace – všeobecná sestra  Ptej se pacientky minimálně 2x denně nebo dle potřeby na stupeň bolesti – všeobecná sestra 54  Řádně zapiš intenzitu a lokalizaci bolesti do ošetřovatelské dokumentace vždy po zjištění – všeobecná sestra  Podej pacientce analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra  Řádně zapiš do dokumentace název analgetika, čas podání a efekt po podání pacientce – všeobecná sestra  Sleduj účinek podaného léku za 1 hodinu po podání – všeobecná sestra  Zeptej se pacientky, zda se jí ulevilo po analgetiku a také na stupeň momentální bolesti – všeobecná sestra  Sleduj nežádoucí účinky léků podaných pacientce po dobu hospitalizace – všeobecná sestra  Šetrně manipuluj s tělem pacientky při každém polohování – všeobecná sestra, ošetřovatelka  Pouč pacientku o vhodných úlevových polohách do jednoho dne – všeobecná sestra, fyzioterapeuta  Zajisti pacientce klid po dobu hospitalizace – všeobecná sestra  Pečuj o pohodlí pacientky, které je důležitou součástí nefarmakologické léčby po dobu hospitalizace – všeobecná sestra Realizace: Dne 3. 9. 2014 je pacientka seznámena s numerickou škálou bolesti. Pravidelně 2-3x denně se jí dotazuji na intenzitu a místo bolesti. V 8:00 je pacientce podán Novalgin 500mg 1tbl per os jako nastavená chronická medikace. Pacientka uvádí na stupnici od 0-10 bolest č. 5 a to v oblasti beder. Zapsala jsem vše řádně do dokumentace. Pacientka neprojevuje žádné nežádoucí účinky analgetika. V 9:00 pacientka je bez bolesti a chystá se na převaz defektu. Aplikován Tramal 100mg 2ml s.c. jako prevence bolesti. Zapsáno do ošetřovatelské dokumentace. Byl proveden převaz a pacientka během převazu bolesti neudávala. Je polohována co tře hodiny a zachází se s ní šetrně. V 11:30 podán Novalgin 500mg 1tbl per os jako chronická medikace. Pacientka je poučena o úlevové poloze fyzioterapeutkou. Rehabilituje v rámci lůžka a bolesti neudává. Neverbální projevy pacientky jsou velmi uspokojivé. Má dnes dobrou náladu a stále se jen usmívá. V 16:30 bolest č. 5 a to v oblasti beder. Zapsáno do dokumentace. Pacientce podán Novalgin 500 mg 1 tbl per os jako chronická medikace. Hodinu po podání se pacientce ulevilo. V noci spala klidně. Dne 12. 9. 2014 má pacientka dle ordinace lékaře naordinován Novalgin 500 mg 1tbl per os ráno a večer. V 8:00 podán Novalgin 500 mg 1tbl per os a pacientka uvádí intenzitu bolesti na numerické škále bolesti č. 3. Zapsáno do dokumentace. Před převazem byl vysazen z medikace Tramal 100 mg 2 ml s.c. na vlastní požádání pacientky. Během převazu bolesti neudává, pacientka vypadá spokojeně. Polohuje se co 3 hodiny převážně na pravý bok. Rehabilituje s fyzioterapeutkou. V 16:30 podán Novalgin 500 mg 1tbl per os jako chronická medikace. Pacientka bolesti neuvádí. V noci spala klidně. 55 Dne 20. 9. 2014 má pacientka od lékaře naordinován na bolesti Novalgin 500 mg 1 tbl per os dle potřeby. Ráno pacientka bolesti neuvádí. Vypadá spokojeně. Při převazu bolesti neměla. Polohována stále co 3 hodiny a posazována k jídlu s dolními končetinami spuštěnými z lůžka a opěrou za zády. 15:40 pacientka uvádí bolest beder na stupnici od 0-10 č. 3. Zapsáno do dokumentace a podán Novalgin 500 mg 1 tbl per os s efektem. V noci spala klidně. Hodnocení 20. 9. 2014 Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka si zmírnila bolest z č. 5 na číslo 3 do jednoho týdne. Analgetika byly postupně vysazeny a podány pacientce jen na vlastní vyžádání. Dlouhodobý cíl za mé přítomnosti nesplněn. V intervencích se pokračuje nadále. 2. Narušená integrita tkáně Název+ kód: Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň Související faktory: zhoršená tělesná mobilita, mechanické faktory (tlak, střižné síly, tření) Rizikové faktory: žádné Cíl: Dlouhodobý: Pacientka má zhojený dekubit v sakrální oblasti do 2 měsíců. Krátkodobý: U pacientky dojde ke známkám hojení do 10 dnů. Priorita: střední Očekávané výsledky: - Pacientka dodržuje léčebný režim po dobu hospitalizace. - Pacientka se snaží udržovat dekubit v čistotě a suchu po dobu hospitalizace. - Pacientka má pestrou stravu po dobu hospitalizace. - Dekubit začne epitelizovat do 10 dnů. - Pacientka je seznámena s aseptickým přístupem k dekubitu po dobu hospitalizace. - Okolí defektu se udržuje v čistotě a suchu aby nedošlo k zanesení infekce do rány po dobu hospitalizace. 56 Intervence:  Pouč pacientku o dodržování léčebného režimu do jednoho dne – všeobecná sestra.  Edukuj pacientku o nutnosti zachování čistoty defektu a jeho okolí, průběžně, všeobecná sestra.  Charakterizuj rozsah a stupeň dekubitu do jednoho dne – všeobecná sestra.  Pravidelně kontroluj čistotu ložního prádla a inkontinenčních pomůcek během celého dne – ošetřovatelka.  Udržuj pacientku v čistotě a suchu během celého dne – všeobecná sestra, ošetřovatelka.  Před každým převazem si umyj a vydesinfikuj ruce a nasaď si ochranné pomůcky (rukavice, rouška) – všeobecná sestra.  Dbej na aseptický postup při převazu dekubitu během celé hospitalizace – všeobecná sestra.  Použij vždy sterilní obvazové materiály při každém převazu – všeobecná sestra.  Biologický odpad z rány zlikviduj do infekčního odpadu dle standardů oddělení během celé hospitalizace – všeobecná sestra.  Sleduj proces hojení a pečuj o okolí rány během celé hospitalizace – všeobecná sestra.  Pravidelně se dotazuj pacientky na bolesti během celé hospitalizace – všeobecná sestra.  Charakteristiku rány a obvazový materiál, který byl použit na ránu, vždy zapiš do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra.  Pravidelně polohuj pacientku co 2-3 hodiny – všeobecná sestra.  Pečuj o predilekční místa pacientky po dobu hospitalizace – všeobecná sestra, ošetřovatelka.  Používej polohovací pomůcky pro větší pohodlí pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatelka. Realizace: Dne 3. 9. 2014 je pacientka hospitalizována 1. den. Před převazem v 9:05 jí byl aplikován Tramal 100 mg 2ml s.c. Po 30 minutách byla rána odkryta. Rána je o velikosti 12x8 cm, hluboká asi 12 cm, nekrotická, uvnitř mírný povlak (viz příloha E). Pacientku jsem odvezla do sprchy a dle ordinace lékaře ránu vysprchovala. Po příjezdu na pokoj se na dekubit aplikoval obklad Debriecasanem, který byl na ráně 10 minut. Ránu jsme vyčistily a za přísných aseptických podmínek se do rány aplikoval Alginát a krytí. Okolí rány promazáno Menalid pastou. Pacientka bolesti neuvádí. Dle ordinace lékaře se převazy provádějí denně. Dne 12. 9. 2014 již pacientce nebyl aplikován před převazem Tramal 100 mg 2 ml s.c. Ránu jsem vysprchovala, byl aplikován obklad Debriecasanem na 10 minut. Rána má velikost 10x6, stále hluboká asi 10 cm, uvnitř granulace, okolí rány se hojí (viz 57 příloha F). Za aseptických podmínek do rány aplikován Alginát a krytí, okolí rány promazáno Menalid pastou. Pacientka bolesti neudává. Zapsáno do ošetřovatelské dokumentace. Dne 20. 9. 2014 rána je osprchována, aplikován obklad Debriecasan na 10 minut. Velikost rány 6x5 cm, rána čistá, gratulační tkáň evidentní (viz příloha G). Za aseptických podmínek aplikován do rány Astisorb, Inadine a krytí. Okolí rány promazáno Menalid pastou. Pacientka bolesti nemá. Vše zapsáno řádně do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení 20. 9. 2014 Krátkodobý cíl splněn. Pacientce se dekubit začal hojit do 10 dnů. Rána je klidná, hojí se rychle. Dlouhodobý cíl za mé přítomnosti nesplněn. V intervencích se pokračuje nadále. 3. Snížený objem tekutin v organizmu Název + kód: Snížený objem tekutin v organizmu (00027) Doméma 2: Výživa Třída 5: Hydratace Definice: Snížený intravaskulárních, itrersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Vztahuje se k dehydrataci, samotná ztráta vody je bez změn [koncentrace] sodíku. Určující znaky: snížený kožní turgor, snížený turgor jazyka, suché sliznice, suchá kůže Související faktory: Aktivní pokles objemu tělesných tekutin Cíl: Dlouhodobý: Pacientka má stabilní objem tekutin v organizmu do 1 měsíce. Krátkodobý: Pacientka nejeví známky dehydratace do 3 dnů. Očekávané výsledky: - Pacientka má dostatečný příjem tekutin po celý den. - Pacientka vypije 1,5-2litry tekutin denně. - Pacientka má přiměřený kožní turgor po dobu hospitalizace. - Pacientka respektuje infuzní terapii. - Pacientka vylučuje čirou moč bez známek infekce po dobu hospitalizace. Intervence:  Pouč pacientku o dostatečné hydrataci během dne ihned - všeobecná sestra.  Zajisti pacientce dostatečné množství tekutin ihned – ošetřovatelka. 58  Zapoj návštěvy do procesu hydratace pacientky – průběžně – všeobecná sestra.  Aktivně napájej pacientku po celý den – všeobecná sestra, ošetřovatelka.  Sleduj kožní turgor pacientky po celou dobu hospitalizace.  Sleduj barvu a množství moči po celý den – všeobecná sestra.  Pečuj o dutinu ústní po dobu hospitalizace – všeobecná sestra, ošetřovatelka.  Podávej pacientce sipping 1x denně – všeobecná sestra, ošetřovatelka.  Sleduj nadměrné pocení nebo zvracení po celou dobu hospitalizace – všeobecná sestra.  Zajisti čisté ložní prádlo po celou dobu hospitalizace – ošetřovatelka.  Podávej infuzní terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Realizace: Dne 3. 9. 2014 je naordinována pacientce infuzní terapie. Fyziologický roztok 500ml s.c. kape od 10:00 - 13:00. Pacientka poučena o hydrataci. Kožní turgor sníženy, sliznice suché. Aktivně napájena po celý den. Péče o dutinu zajištěna ošetřovatelkou. Sipping podán – Cubitan. Od 16:00 – 19:00 kape Glukóza 5% 500 ml s.c. Pacientka se nepotí, nezvrací. Moč je čirá. Pacientka dnes vypila 1200 ml čaje a vymočila 1500 ml moče. Dne 12. 9. 2014 má pacientka naordinovanou infuzní terapii jen v dopoledních hodinách, a to od 10:00 – 13:00 Fyziologický roztok 500ml s.c. Pacientka se cítí dobře, kožní turgor přiměřený, sliznice vlhké. Moč je čirá, bez příměsí. Sipping podán (Cubitan). Pacientka aktivně napájena. Příjem tekutin dnes 1500 ml a výdej 1400 ml moče. Dne 20. 9. 2014 infuzní terapie zrušeny. Pacientka dostatečně zavodněna. Ošetřovatelská diagnóza ukončena. Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn. Pacientka nevykazuje známky dehydratace. Kožní turgor přiměřený, sliznice vlhké. Pokračování v intervencích, aby došlo k naplnění dlouhodobého cíle. 59 13 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Součástí bakalářské práce bylo sledování a realizace ošetřovatelského procesu u geriatrického pacienta s problematikou dekubitů v důsledku imobilizačního syndromu. Na základě zjištěných informací, jsme přišli na některé aspekty ošetřování, na které je třeba se zaměřit. Doporučení pro praxi bylo stanovené pro pacienty s dekubity a imobilizačním syndromem, a také pro zdravotnický personál ošetřující tyto pacienty. Doporučení pro ošetřovatelský personál: - Více se vzdělávat v problematice dekubitů. - Poznávat nové obvazové materiály a nové techniky léčby. - Poučit pacienta o způsobech léčby. - Využívat dostatečné množství polohovacích pomůcek. - Polohovat pacienta co 2-3 hodiny dle potřeby pacienta. - Pečovat o predilekční místa. - Přistupovat k pacientovi jako profesionál - Nezanedbávat hygienu pacienta, zvlášť ne u imobilních pacientů. - Pravidelně měnit ložní i osobní prádlo pacienta. - Pacient by měl být pochválen i za sebemenší pokrok v rehabilitačním cvičení. - Motivovat pacienta k rehabilitaci - Projevit empatii vůči pacientovi. - Občas si sednout k pacientovu lůžku a vyslechnout si jeho potíže a problémy. Doporučení pro pacienty: - Aktivně se podílet na rehabilitaci, ať už dechové nebo pohybové. - Dodržovat postup a zásady rehabilitace v domácím prostředí ale i v nemocničním (viz příloha H). - Pečovat o sebe v oblasti hygienické péče. - Nezanedbávat žádnou oděrku na těle. - Vyvarovat se a chránit se před pádem. - Spolupracovat s ošetřujícím personálem a být iniciativní v pohybové oblasti. - Dodržovat prevenci vzniku dekubitů a předcházet imobilizačnímu syndromu. Doporučení pro rodinu: - Rodina by měl pacienta co nejvíce motivovat. Poskytnout mu oporu, lásku a bezpečí. - Pomáhat v jakékoli denní činnosti. - V domácím ošetřování přizpůsobit prostředí potřebám pacienta. 60 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo seznámit se s problematickou geriatrie, dekubitů a imobilizačním syndromem a zpracovat ošetřovatelský proces, což bylo splněno. Lze konstatovat, že není v silách zdravotníků dekubit kompletně zhojit do měsíce. Samozřejmě záleží na velikosti dekubitu, fázi hojení a přidružených komplikacích. Ze všeho nejdůležitější je zvolit ten správný krycí a obvazový materiál, který nemocnému vyhovuje. Přes to, že jsou právě dekubity jedním z indikátorů kvality péče, stále jejich množství přibývá. Práce se psala formou ošetřovatelského procesu. V případě pacientky, jejíž situace byla rozebraná v této bakalářské práci, se jednalo o dlouhodobě rozvíjející se sakrální dekubit. Pacientka si navíc před dobou způsobila pádem doma frakturu humeru levé horní končetiny, a tak se stala imobilní pacientkou. Důležitou součástí teoretické části je prevence a léčba dekubitů a také velká škála krycích a obvazových materiálů. V praktické části jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy dle priorit Nanda taxonomie 2012- 2014 a následně sestavili, zrealizovali a nakonec zhodnotili individuální plán péče u konkrétní pacientky. Cíl byl splněn částečně. K závěru práce jsme napsali doporučení pro praxi. 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY HAŠKOVCOVÁ, Helena. Fenomén stáří. Vyd. 2., podstatně přeprac. a dopl. Praha: Havlíček Brain Team, 2010, 365 s. ISBN 978-80-87109-19-9 JANÁKOVÁ, Anna. Výživa v prevenci a léčbě dekubitů. Praktická příručka pro pacienty. Pardubice: Nutricia, 2013. Dostupné také z www.vyzivavnemocnici.cz JAROŠOVÁ, Darja. Péče o seniory. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2006, 96, 12 s. ISBN 80-736-8110-2. JAROŠOVÁ, Darja. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 99 s. Sestra. ISBN 978-802-472-1507. KAINAROVÁ, Ludmila. Diagnóza v ošetřovatelství. Odborný a informační časopis pro zdravotnické pracovníky. Ročník 1, číslo 3, 2005. Vydavatel: Promediamotion s. r. o., ISSN 1801- 1349 KALVACH, Zdeněk a Alice ONDERKOVÁ. Stáří: pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha: Galén, 2006, 44 s. CARE. ISBN 80-726-2455-5. KALVACH, Zdeněk. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4. KAREN, Igor a Sabina ŠVESTKOVÁ. Chronický vřed dolní končetiny: bércový vřed (ULCUS CRURIS) : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře: 2007. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, c2007, 10 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ISBN 978-80-86998-18-3. KLEVETOVÁ, Dana a Irena DLABALOVÁ. Motivační prvky při práci se seniory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 202 s. Sestra. ISBN 978-80-247-2169- 9 KOVAČOVIČOVÁ, R. Moderní přístupy v léčbě dekubitů u geriatrických pacientů v následné péči – naše zkušenosti. Praha, 2008. Dostupné z http://www.prolekare.cz/pdf?ida=gr_08_01_09.pdf Malnutrice, 2015, dostupné z http://www.labtestsonline.cz/condition/Condition_Malnutrition.html 62 MIKULA, Jan a Nina MÜLLEROVÁ. Prevence dekubitů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 96 s., vi s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-2043-2. MIKUŠOVÁ, Monika. Proleženiny (dekubity). Rok neuveden. Dostupné z http://www.lecimenemocnehodoma.cz/Prolezeniny-dekubity.html Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace : 2012-2014 = Nursing diagnoses : definitions and classification : 2012-2014. 1. české vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada, 2013, xxxiii, 550 s. ISBN 9788024743288. PEJZNOCHOVÁ, Irena. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 76 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2682-3. POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2012, 191 s., 8 s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 9788024733715. POKORNÁ, Andrea. Ošetřovatelství v geriatrii: hodnotící nástroje. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 193 s., ii s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247- 4316-5 RIEBELOVÁ, Věra, Jan VÁLKA a Milada FRANCŮ. Dekubity: prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000, 159 s. Trendy soudobé chirurgie, sv. 3. ISBN 8072620339. SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010, 336 s. Sestra. ISBN 978-80-247-3013-4 STRYJA, Jan. Repetitorium hojení ran 2. Vyd. 1. Semily: GEUM, 2011, 371 s. ISBN 9788086256795. SVATOŠOVÁ, Marie. Hospice a umění doprovázet. 6., dopl. vyd., (V KNA 1.). V Kostelním Vydří: APHPP, 2008, 151 s. ISBN 978-80-7195- 307-4. TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2005, 270 s. ISBN 8072623656. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník: Martin Vokurka, Jan Hugo a kolektiv. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2009, 1147, [12] s. ISBN 9788073452025. ZGOLA, Jitka M. Úspěšná péče o člověka s demencí. 1. vyd. Praha: Grada, 2003, 226 s. ISBN 80-247-0183-9. I SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Barthelové test základních všedních činností............................................II Příloha B – Riziko vzniku dekubitů dle Northonové ..................................................IV Příloha C – Mini-Mental State Examination................................................................ V Příloha D – Příklad dokumentace................................................................................VI Příloha E – Sakrální dekubit 3. 9. 2014 ................................................................... VIII Příloha F – Sakrální dekubit 12. 9. 2014.....................................................................IX Příloha G – Sakrální dekubit 20. 9. 2014..................................................................... X Příloha H – Informace pro pacienty Geriatrické kliniky VFN v Praze.......................XI Příloha I – Rešerše......................................................................................................XII II PŘÍLOHY PŘÍLOHAA Barthelové test základních všedních činností (ADL – Activities of Daily Living) Jméno pacienta:………………………………………………………………………… Datum narození pacienta (věk): ……………………………………………………….. Činnost Provedení činnosti Bodové skóre* 1. Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 2. Oblékání samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 3. Koupání samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 4. Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 5. Kontinence moči plně inkontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 6. Kontinence stolice plně inkontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 7. Použití WC samostatně bez pomoci 10 III s pomocí neprovede 5 0 8. Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 9. Chůze po rovině samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede 15 10 5 0 10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 Celkem Hodnocení stupně závislosti: ** ADL 4 0 – 40 bodů vysoce závislý ADL 3 45 – 60 bodů závislost středního stupně ADL 2 65 – 95 bodů lehká závislost ADL 1 96 – 100 bodů nezávislý * zaškrtněte jednu z možností ** zaškrtněte stupeň závislosti dle výsledku (POKORNÁ A KOLEKTIV, 2013) IV PŘÍLOHA B Riziko vzniku dekubitů dle Northonové Body Schopnost spoluprác e Věk Stav kůže Jiné nemoci Celkový stav Vědomí Denní aktivity Pohyblivost Inkontinence 4 dobrá < 60 velmi dobrá žádné dobrý jasné nezávisl ý bez omezení není 3 částečná 61 - 70 dobrá 1 uspokojivý somnolentní mírně závislý částečně omezená občasná 2 malá 71 - 80 intaktní, vlhká 2 špatný soporózní, delirium velmi závislý velmi omezená trvalá - moči 1 žádná > 81 atrofická, alergická více než 2 velmi špatný komatózní zcela závislý imobilní moči i stolice Riziko vzniká při 25 bodech a méně (TOPINKOVÁ, 2005) V PŘÍLOHA C MMSE sledované pacientky ze dne 3. 9. 2014 VI Foto- DUXOVÁ Jana, 2014 VII PŘÍLOHA D Hodnocení rizika dekubitů, rizika pádu a test základních všedních činností sledované pacientky. Foto- DUXOVÁ Jana, 2014 VIII PŘÍLOHA E Sakrální dekubit před převazem 3. 9. 2014. Rána nekrotická a povleklá. Foto- DUXOVÁ Jana, 2014 IX PŘÍLOHA F Sakrální dekubit před převazem 12. 9. 2014. Rána čistá, uvnitř granulační tkáň, okolí rány se hojí. Foto- DUXOVÁ Jana, 2014 X PŘÍLOHA G Sakrální dekubit před převazem 20. 9. 2014. Okolí rány klidné, epitelizace evidentní. Foto- DUXOVÁ Jana, 2014 XI PŘÍLOHA H Poučení pro pacienta na Geriatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice, Praha 2 Foto- DUXOVÁ, Jana, 2014 XII PŘÍLOHA I Bibliografický soupis