Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U DÍTĚTE S ASTMA BRONCHIALE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Ludmila Fridrichova, DiS. Praha 2015 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U DÍTĚTE S ASTMA BRONCHIALE Bakalářská práce Ludmila Fridrichova, DiS. Stupeň vzdělání: bakalár Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Fridrichova Ludmila 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 13.10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces o dítě s astma bronchiale Der Pflegeprozess bei Kindern mit Bronchialasthma Vedoucí bakalářské práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 3. 11. 2014 / rektorka / PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: podpis PODĚKOVÁNÍ Děkuji doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za cenné rady, podněty, připomínky, za ochotu a vstřícnost a též celému profesorskému sboru Vysoké školy zdravotnické. podpis ABSTRAKT FRIDRICHOVA, Ludmila. Ošetřovatelský proces u dítěte s astma bronchiale. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2015. 70 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u dítěte s astma bronchiale. Práce je rozdělená na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsán projev a charakteristika onemocnění. Jsou popsána možná přidružena onemocnění u astmatu, způsoby diagnostiky onemocnění a pomocné vyšetřovací metody. Dále následuje sumarizace nových poznatků původu onemocnění, výčet rizikových faktorů a výčet možností léčby astmatu. Popsán je též možný psychologický aspekt a dopad onemocnění. V praktické části je rozpracován ošetřovatelský proces u dvanáctileté pacientky. Pacientka je opakovaně hospitalizována pro těžkou formu astma bronchiale a též těžkou alergickou dermatitídu. Popsány jsou specifické psychologické potřeby dítěte. Poukázáno je rovněž na spolupráci mezi jednotlivými lékařskými obory. Připomenuta je nutnost spolupráce všech zúčastněných v okolí dítěte pro pozitivní vývoj dítěte a pro dobrou diagnózu v budoucnu. Klíčová slova: Alergie. Anafylaxe Astma. Atopie. Dítě. Ekzém. Exacerbace. ABSTRAKT FRIDRICHOVÄ, Ludmila. Der Pflegeprozess bei Kindern mit Bronchialasthma. Krankenpflegehochsschule, o. p. s. Grad der Qualifikation: Bachelor (Bc). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Nemcovä, PhD. Praha. 2015. 70 s. Das Thema der Bachelorarbeit ist der Pflegeprozess bei einem Kind mit Bronchialasthma. Die Arbeit hat zwei Teile, einen theoretischen und einen praktischen. Im theoretischen Teil sind die Symptome und Charakteristik der Erkrankung beschrieben, weiterhin mögliche Begleiterkrankungen bei Asthma, Diagnostikarten bei der Erkrankung und Hilfsmethoden bei der Untersuchung. Neue Erkenntnisse der Krankheitsursache, eine Liste der Risikofaktoren und eine Übersicht der Behandlungsmöglichkeiten des Asthmas sind zusammengefasst. Weiterhin sind mögliche psychologische Aspekte und die Auswirkungen der Erkrankung beschrieben. Im praktischen Teil wird der Pflegeprozess bei einer zwölfjährigen Patientin bearbeitet. Sie wurde wiederholt wegen einer schweren Form des Bronchialasthmas und ebenfalls einer schweren allergischen Dermatitis hospitalisiert. Ich beschreibe die spezifischen psychologischen Bedürfnisse eines Kindes und die Kooperation zwischen einzelnen medizinischen Fachrichtungen. Ich weise auf die Notwendigkeit der Zusammenarbeit aller Beteiligten in der Umgebung des Kindes für seine positive Entwicklung und eine gute Diagnose in der Zukunft hin. Stichwörter: Allergie. Anaphylaxie. Asthma. Atopie. Ekzem. Exazerbation. Kind. PŘEDMLUVA Problematika astma bronchiale mě velmi zajímá, protože jim trpím od svého narození, proto jsem si vybrala jako téma mé bakalářské práce ošetřovatelský proces u dítěte s tímto onemocněním. Tak jak narůstá procento tohoto onemocnění v populaci, stejnou úměrou narůstá počet publikací o této nemoci. Ve své práci se snažím o ucelení, zpřehlednění a zjednodušení základních a nejdůležitějších faktů o této nemoci. O možnosti prevence, léčby a o důležitosti dodržování zdravé životosprávy při tomto onemocnění. V neposlední řadě mě zaujal dopad této nemoci na psychiku jedince. Ve své práci se snažím vyvrátit některé mýty a pověry o této nemoci. Snažím se pro laickou veřejnost a pro nižší zdravotní personál přiblížit tuto nemoc a její specifika. Chtěla bych touto cestou poděkovat Mgr. Moravuszové, která se o problematiku astmatu též intenzivně zajímá. Děkují za pomoc při získávání odborných informací, za trpělivost a nápomoc při zpracovávání této práce. Informace jsem též čerpala z literatury, jejíž výčet je uveden v seznamu použité literatury a též z vlastních zkušeností. OBSAH BAKALÁŘSKÉ PRÁCE SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD................................................................Chyba! Záložka není definována. 1 ASTMA BRONCHIALE................................Chyba! Záložka není definována. 1.1 ETIOLOGIE ASTMA BRONCHIALE..........Chyba! Záložka není definována. 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VZNIK ASTMA BRONCHIALEChyba! Záložka nei 1.3 KOMPLIKACE ASTMATU..........................Chyba! Záložka není definována. 1.4 DIAGNOSTIKA ASTMA BRONCHIALE ...Chyba! Záložka není definována. 1.4.1 ANAMNÉZA.......................................................................................23 1.4.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ....................................................................23 1.4.3 INVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY...............................................25 1.4.4 DALŠÍ DOPORUČENÁ VYŠETŘENÍ.................................................26 1.5 KLASIFIKACE A ÚROVEŇ KONTROLY ASTMATU................................27 1.6 LÉČBA.........................................................................................................29 1.6.1 PRIMÁRNÍ LÉČBA.............................................................................29 1.6.2 SEKUNDÁRNÍ LÉČBA.......................................................................30 1.6.3 TERCIÁRNÍ LÉČBA ASTMA BRONCHIALE......................................32 1.7 PSYCHOLOGICKÝ DOPAD ASTMATU NA JEDINCE.................................33 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S ASTMA BRONCHIALE.....34 2.1 KAZUISTIKA................................................................................................34 2.2 ANAMNÉZA.................................................................................................35 2.3 ZÁZNAM SCREENINGOVÉHO - FYZIKÁLNÍHO VYŠETŘENÍ SESTROU 38 2.3.1 CELKOVÉ VYŠETŘENÍ PACIENTKY................................................38 2.3.2 OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ.............................................................41 2.3.3 HODNOCENÍ A MĚŘÍCÍ TECHNIKY.................................................42 2.4 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE MODELU N. ROPEROVÉ.........43 2.4.1 APLIKACE MODELU V OŠETŘOVATELSKÉM PROCESU:.............44 2.4.2 APLIKACE MODELU N. ROPER NA KONKRÉTNÍHO PACIENTA.... 45 2.4.3 SITUAČNÍ ANALÝZA........................................................................49 2.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY U PACIENTKY S ASTMA BRONCHIALE.....................................................................................................50 2.5.1 ZHORŠENÁ SOCIÁLNÍ INTERAKCE (00052)..................................50 2.5.2 SOCIÁLNÍ IZOLACE (00053)............................................................. 55 2.5.3 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE (00046)............................................57 2.5.4 NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST (00031)......... 59 2.5.5 ÚNAVA (00093).................................................................................61 3 DISKUZE........................................................................................................64 3.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................................................66 ZÁVĚR.................................................................................................................68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................69 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Kombinovaná klasifikace AB podle závažnosti a podle úrovně kontroly...........................................................................................26 Tabulka 2 Určení aktuální klinické kontroly astmatu.................................28 SEZNAM ZKRATEK AB..................... astma bronchiale ADL...................Activity of Daily Living AE..................... astmatická exacerbace AT B................... antibiotika BHR................... bronchiálni hyperreaktivita BKT....................bronchokonstrikční testy CF......................cystická fibróza CT..................... počítačová tomografie CRP................... c-reaktivní protein DC..................... dýchací cesty DS......................dýchací soustava ECP....................eozinofilový kationický protein FW.....................sedimentace erytrocytu HRCT.................nativní CT hrudníku s rekonstrukčním algoritmem CHOPN...............chronická obštrukční plieni nemoc IKS..................... inhalační kortikosteroidy inh......................inhalace i. v......................intra venózně (do žíly) LABA...................Long Acting Beta Agonist ug...................... mikrogram p. o......................per os (ústy) PŽK.................... periferní žilní katétr SABA..................Short Acting Beta Agonist tbl......................tablety ung.................... unguentum, mast (VOKURKA, HUGO, 2011) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZU Antioxidant -Alergie -Aspekce -Auskultace -Bronchitída -Difúze -Edém -Element -Epizoda -Exacerbace -Expirium -Fenotyp -Gen - Hyperreaktivita Inhalace -Inspirium -Ireverzibilní -Kortikoid -Lokus -Mediator - látky omezující aktivitu volně působících radikálů nepřiměřená reakce organizmu vyšetření pohledem vyšetření poslechem zánět průdušek samovolný proces pronikání jedné látky do druhé oto k prvek, látka, součást časově omezený samostatný nebo se opakující děj zhoršení nebo vzplanutí nemoci vydechnutí, vypuzení vzduchu z plic soubor všech definovatelných znaků jedince jednotka dědičnosti, obsažena v každé živé buňce nadměrná reakce, nadměrná odpověď vdechování látky do plic nádech, aktivní nasátí vzduchu do plic nevratný, neměnný stav syntetická látka podobná látkám kůry nadledvin dané místo na chromozomu působící, zprostředkovávající látka Obstrukce -Respirační -Reverzibilní Reziduum -Rinitida -Sinusitida -Spirometrie Tonsilitida -Ventilace - uzavření, neprůchodnost dýchací vratný, schopný se vrátit k původnímu zbytek rýma, akutní zánětlivé onemocnění nosní sliznice zánět nosních dutin funkční vyšetření plic zánět krčních mandlí dýchání (VOKURKA, 2009) ÚVOD Astma bronchiale je chronické, zánětlivé onemocnění dýchacích cest často provázené alergii. Jedná se o nevyléčitelné celoživotní onemocnění, které může postihnout bez výjimky osoby všech věkových kategorií, pohlaví a sociálních vrstev. Ve světě je jednou z nejčastějších chronických onemocnění. Odhady hovoří až o 300 milionech obyvatel naší planety. Prevalence onemocnění je 10-15 % a každých deset let se zdvojnásobí. Mortalita se v celosvětovém měřítku pohybuje kolem 250 000 osob ročně, především kvůli špatné kompenzaci nemoci. U dětí a mladistvých je astma bronchiale nejčastějším chronickým onemocněním. Prevalence se u dětí v ČR pohybuje od 12 % do 15 %. Mortalita všech nemocných v ČR se pohybuje kolem sta osob za rok. Nová diagnostika nemoci v ČR ročně je přibližně 30 000 osob, z toho 20 000 právě děti. V reakci na nárůst astmatických pacientů bylo za posledních 20 let v ČR otevřeno 177 nových pneumologických ambulanci a snad i díky tomu, poklesl počet hospitalizovaných osob o 52 % (KOLEK, 2011). Teoretická část obsahuje seznámení se s projevy astmatu, s jeho komplikacemi a možnými přidruženými nemocemi. Dále jsou popsány diagnostické a vyšetřovací metody v pneumologii a alergologii. Rovněž jsou v práci uvedeny rizikové faktory, které napomáhají propuknutí nebo zhoršení onemocnění. Astma bronchiale je klasifikováno jako psycho-somatické onemocnění. Je zde popisován dopad tohoto onemocnění na psychiku jedince, potažmo dítěte. Druhá - praktická část práce, je věnována názornému příkladu ošetřování astmatického dítěte během hospitalizace. Pro sběr informací byl použit ošetřovatelský model dle N. Roper - dvanáct životních denních aktivit. Po stanovení ošetřovatelských diagnóz následuje popis realizace ošetřovatelské péče v průběhu hospitalizace dítěte. Dále jsou zhodnoceny dosažené výsledky péče. 16 1 ASTMA BRONCHIALE „Astma bronchiale (AB) je definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kdy mají role mnohé buňky a buněčné částice. Chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotu, dusnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně, nebo během léčby." (KAŠÁK, 2008, s. 212). Je to nemoc s genetickými predispozicemi a s psychosomatickým podkladem. Buňky sliznice DC jsou chronicky drážděné zánětem, který se projeví zvýšeným množstvím sputa a bronchokonstrikční reakcí na endogenní a exogénni podněty. Tehdy hovoříme o bronchiálni hyperreaktivitě. Chronicita zánětu způsobuje reverzibilní zúžení dýchacích cest - astmatické exacerbace. Termín astmatická exacerbace se upřednostňuje před termíny status astmatikus nebo astmatická dusnost, protože i během klidových (bezpříznakových) období, jsou znaky onemocnění přítomny, i když skrytě (KAŠÁK, 2008). AE se může projevovat jako kašel, dusnost, dechová nedostatečnost, tíha na prsou. Při astmatické exacerbaci je nemocný dušný i v klidu. Typické pro astma je prodloužení výdechu a při něm slyšitelné vrzoty nebo pískoty, při nádechu propad jugulárních jamek. Pacient vyhledává orthopnoickou polohu, tedy vsedě s oporou pro ruce. Jsou zapojené pomocné dýchací svaly. Pozorujeme abnormální zvedání žeber. Mluva je špatná, namáhavá, plynulost řeči je přerušována nádechovými pauzami. Nemocný může být cyanotický s profialovělými rty a sliznicemi. Může být vyděšený. Dítě může být plačtivé. Při AE jako alergické reakci na některou látku (např. při reakci na včelí bodnutí), může být přítomen otok, až do život ohrožující míry (KAŠÁK, 2008). AB se vyskytuje během všech ročních období a v jakoukoli denní dobu, ale častěji v noci a nad ránem. Je diagnostikováno ve všech sociálních, národnostních a rasových skupinách. Postihuje všechny věkové skupiny, častěji malé chlapce a dospělé ženy. Převažuje dětská forma astma bronchiale se 17 společným výskytem atopického ekzému. Atopie je definována jako tvorba nadměrného množství IgE protilátek (u astmatiků je akceptována výše až do 1500 lll/ml), což je podtyp B-lymfocytů, tedy buňky odpovědné za obranyschopnost organismu. Též může být přítomna alergická (senná) rýma. Nemocní s AB mohou trpět na časté sinusitidy, rinitidy nebo tonsilitidy. O astmatu hovoříme v momentě, kdy se astmatické exacerbace vyskytují častěji než třikrát za rok, a sice tři roky po sobě (KOLEK, 2011). 1.1 Etiologie astma bronchiale Příčina je determinována geneticky. Gen, který se nachází na chromozomu 5q blízko hlavního lokusu, je zodpovědný za regulaci sérových hladin. Druhým genem, vytvářejícím predispozici k AB, je gen ADAM33. Je lokalizovaný na krátkém ramínku 20 chromozomu. Má vliv na BHR a na dlouhodobý pokles plicních funkcí. Byly identifikovány i další geny - zatím jich bylo zjištěno celkem 11. Dva geny byly popsány výše. U dalších 9 genů není zcela jasná konkrétní funkce a míra ovlivnění organizmu pro vznik AB. Klíčovým faktorem zůstává zánět. Při zánětu jsou stimulační působky v hladké svalovine (histamin) mnohem vnímavější vůči cizím elementům a mají za následek větší sklon ke kontrakcím průdušek - bronchiálni hyperreaktivitě. V důsledku otoku kolem hladké svaloviny je snížená zpětná reakce pro uvolnění vzniklé kontrakce. Nastalý edém sliznice povětšinou doprovází nadměrná tvorba hlenu. Tyto dvě komplikace spolupůsobí při astmatické dusnosti -astmatické exacerbaci (PETRŮ, 2012). Zánět u astmatu lze označit podle hlavní efektorové buňky, za eozinofilní. Eozinofilní leukocyty jsou bílé krvinky granulocyty. Obsahují zrna barvitelná kyselým eosinem do červena. Jsou schopné fagocytózy, tedy pohlcování cizorodých látek. Na rozdíl od zánětu neutrofilního, který je charakteristický pro chronickou obštrukční plieni nemoc (CHOPN). Existují však i neutrofilní fenotypy astmatu (non-eozinofilní astma), které se vyskytují například u astmatiků kuřáků a u některých forem profesního astmatu. Bohužel non-eozinofilní astma je kortikosteroidy hůře léčitelné (KAŠÁK, 2008). 18 1.2 Rizikové faktory ovlivňující vznik astma bronchiale Kromě vrozených dispozic přispívá k vlastnímu vzniku, rozvoji a manifestaci nemoci kombinace různých vlivů, mezi nimiž se rozlišují tzv. Jnduktory" a spouštěče (triggery). Induktory jsou vlivy navozující zánět průduškové stěny. Pokud intenzita tohoto zánětu dosáhne určitého kritického bodu, řada dalších vlivů, které samy o sobě nejsou schopny zánět vyvolat, dokáží tento proces vystupňovat až do obrazu akutního bronchospasmu - tyto vlivy se nazývají spouštěče, triggery. Jasnými induktory jsou alergeny a profesní iritancia. Pravděpodobnými induktory jsou virové infekce a některé fyzikálně-chemické škodliviny. Tyto vlivy jsou schopny jak indukovat vznik vlastního onemocnění, tj. způsobit samy o sobě eozinofilní zánět průduškové stěny (navodit bronchiálni hyperreaktivitu) a zároveň i zapříčinit klinické projevy AB - astmatický záchvat (TEŘL, 2004). Pouhými triggery, které sami o sobě onemocnění nevyvolávají, ale výrazně se podílí na jeho projevech (spouštění záchvatů, eventuelně exacerbaci) jsou emoční vlivy, tělesná námaha, znečištění zevního prostředí dráždivými plyny, aerosoly, výpary, dále kouření, klimatické vlivy, gastroezofageální reflux, některé léky. Alergeny Nejvýznamnějšími alergeny jsou roztoči, v domácnosti v lůžkovinách, čalounění, v kobercích. Dále pak jsou to pyly stromů, travin a plevelů, plísně venkovní i domácí. Významné nebezpečí tvoří domácí mazlíčci - kočky, křečci, morčata či psy. Profesní iritancia a alergeny Řada látek vyskytujících se v souvislosti s výkonem profese indukuje vznik astmatu. Některé látky působí jako alergeny, jiné jako iritancia (tj. k eozinofilnímu zánětu vedou jinými než alergickými mechanismy). Jsou to 19 napríklad mouka, prací prášky, kosmetické přípravky. Ve zdravotnictví to mohou být dezinfekční prostředky, latex. Virové infekty Postižení dýchacích cest virovým infektem může zhoršit či vyvolat astmatické obtíže, není však jisté, zda sami o sobě mohou způsobit vznik onemocnění (TEŘL, 2004). Fyzikálně -chemické škodliviny Do této oblasti patří škodliviny v zevním prostředí, v ovzduší nejvíce oxidy síry, dusíku a ozon, zvláště v kombinaci s polétavým prachem. Z fyzikálních škodlivin nepříznivě působí prudké změny teploty, vlhkosti a tlaku. Psychický stres Psychické vlivy mohou významně ovlivňovat průběh a projevy astmatu. Fyzická námaha Formy námahy, při kterých dochází k hypoventilaci spojené s ochlazením a vysušením sliznice dýchacích cest, navozují bronchospasmus. Ten přichází někdy až po námaze, kdy odpadá projektivní účinek adrenalinu. Toto ,,ponámahové" astma je u dětí velmi časté. Gastroesofageální reflux Gastroesofageální reflux může vyvolat astma reflexně, podrážděním jícnu, nebo opakovanými mikroaspiracemi žaludečního obsahu. Obojí se děje zvláště při spánku. Často přitom stačí dávat dítěti menší dávky jídla a ponechávat ho ve zvýšené poloze na lůžku (TEŘL, 2004). 20 1.3 Komplikace astmatu Atopie Termín atopický znamená abnormální, atypickou a nečekanou odpověď kůže a sliznic na různé vnější a vnitřní provokující faktory. Atopie se může manifestovat při tzv. atopickém pochodu atopickou triádou (alergická rhinitis, astma bronchiale, atopický ekzém) (PETRŮ, 2012). Atopický ekzém (též atopická dermatitída) je často prvním projevem triády. Jedná se o chorobu multifaktoriální. Na základě genetické dispozice vzniká dysfunkce kožní bariéry a neuroimunologická dysbalance, které jsou navzájem provázané a u konkrétního jedince různě vyjádřené (PETRŮ, 2012). Pro diagnostiku atopického ekzému neexistují specifické laboratorní testy, proto je založena na přítomnosti určitých diagnostických kritérií, hlavních a vedlejších. K hlavním patří: - pruritus, dermatitída v ohbích, postižení obličeje či nad extenzory malých dětí - xeróza kůže - chronický či chronicky recidivující průběh (BENÁKOVÁ, 2013) Pomocným diagnostickým nástrojem mohou být určité markery, označované jako vedlejší kriteria. K těmto markerům patří kromě obligátního atopického fenotypu (světlé vlasy, modré oči) také projevy, jejichž hlavním společným jmenovatelem je xeróza. Takovými projevy mohou být např. cheilitissicca (suché, praskající rty a kouty), dermatitis plantaris juvenilis (suchá olupující se bříška prstů, hlavně v zimě na nohách, případně na celých ploskách), folikulární hyperkeratóza (zvýšené folikulární rohovění - pohmatně drsný vjem na pažích a stehnech), pytyriasis simplex alba (bílé supící se skvrnky v zimě na obličeji, pažích a stehnech). Frustní formy jsou vyjádřeny erytémem, deskvamací, papilomy, 21 ragádami na rtech, víčkách, perinatálně, perorálně, na prsních bradavkách, vulvě či skrotu (BENÁKOVÁ, 2013). Klinické projevy atopického ekzému lze dle věku rozdělit do tří základních fází: atopický ekzém kojenců, atopický ekzém dětský a atopický ekzém dospívajících a dospělých. Jednotlivé formy se liší dobou vzniku prvních projevů, průběhem a různým klinickým obrazem. Všechny tři fáze na sebe mohou plynule navazovat (u závažnějších pacientů) nebo kterákoliv forma může chybět (PETRŮ, 2012). Grafické a obrazové znázornění výskytu ekzematických ložisek je uvedeno v příloze 5. Léčba zahrnuje opatření řídící se věkem pacienta, stadiem, rozsahem a akútností onemocnění. Kombinuje se pomocná základní péče (ochrana kůže) s protizánětlivými prostředky (je-li to nutné) a prevence spouštěcích mechanismů. Anafylaxe Za anafylaxi se považuje soubor náhle vzniklých závažných až život ohrožujících symptomů, vyskytujících se většinou na několika orgánech (dýchacím, zažívacím traktu, kůži, kardiovaskulárním a urogenitálním systému). Nejtěžším projevem anafylaxe je anafylaktický šok. Příčinou jsou potraviny, léky, hmyzí jedy, různé další alergeny, fyzická námaha a další, někdy neznámé vlivy (PETRŮ, KRČMOVÁ, 2006). Ve své podstatě je příčinou anafylaxe a anafylaktoidní reakce náhlé systémové uvolnění mediátorů žírných buněk a bazofilů. Uvolněné mediatory zodpovídají za alergickou reakci s různými projevy na výše uvedených orgánových systémech. Příznaky anafylaxe se rozvíjejí v průběhu sekund až minut. V dětském věku bývají kožní příznaky (nával horkosti, svědění celotělové či jen dlaní a plosek nohou, erytém) a respirační příznaky (chrapot, stridor, kašel, pískoty, rychlené a zkrácené dýchání) častější než kardiovaskulární (PETRŮ, KRČMOVÁ, 2006). 22 Bronchiálni astma a předchozí anafylaxe jsou považovány za významné rizikové faktory pro fatální anafylaxi (PETRŮ, KRČMOVÁ, 2006). Proto je nutné co nejdříve dostat nemocného do nemocnice. Nebezpečí vzniku anafylaktického šoku, zvláště u alergiků, může nastat při očkování nebo při aplikaci subkutánních alergenových vakcín. Z těchto důvodů je nutno vždy setrvat v čekárně alespoň půl hodiny po aplikaci léků. 1.4 Diagnostika astma bronchiale Diagnostika AB je dána naplněním tří bodů, které lze souhrnně označit jako neinvazivní vyšetřovací metody: - sběr anamnézy a laboratorní vyšetření sputa - zjištění typického obrazu astmatické exacerbace nebo bronchiálni obstrukce - funkční vyšetření plic (spirometrie) (KOLEK, 2011). 1.4.1 Anamnéza - Rodinná anamnéza - je důležité zjistit výskyt onemocnění AB i v linii prarodičů. Případně zjistit rodinný výskyt atopie či senných rým. - Osobní anamnéza - zjišťujeme výskyt rizikových faktorů, tedy: jak často pacient trpí na záněty dýchacích cest, přítomnost atopie, periodiku výskytu rýmy, sinusitidy. Hledáme další rizikové faktory (věk, pohlaví, váha...). - Pracovní anamnéza - v tomto případě se bude jednat o velmi důležitý faktor v celkové anamnéze. - Současné onemocnění - ptáme se, zda se dusnost objevila už někdy předtím. Kdy se dusnost objevuje (spouštěče). Pokud jde o první dusnost zjišťujeme, co jí předcházelo, jak dlouho trvá, zda má kolísavou nebo stoupající tendenci. Hodnotíme psychický stav pacienta, jestli se před dusností nerozrušil. Identifikujeme přítomnost atopie na kůži. Zjišťujeme, zda se v poslední době zhoršila. Ptáme se, zda pacient momentálně netrpí jinou přidruženou nemocí (KOLEK, 2011). 1.4.2 Fyzikální vyšetření - Prvotním diagnostickým ukazatelem bude vyšetření aspekcí a auskultací. Klasické ukazatele astmatické exacerbace jsou patrné na první pohled 23 a poslech. Vyšetření pohledem - pacient bude sedět s rukama opřenýma o židli nebo stůl - orthopnoická poloha. To mu bude pomáhat zapojit pomocné dýchací svaly. Horizontální polohu nesnese. Hůře snáší stání, protože se nemá jak opřít rukama. Bude patrný pokles kůže v jugulární jamce, od namáhavého nádechu, který je prováděn proti odporu v zúžených dýchacích cestách. V důsledku nedostatku vzduchu, potažmo dušení, má člověk sklony k panice. Pacient může mít vyděšený výraz. Zároveň v důsledku dušení dochází k hypoxii (nedostatku kyslíku v těle a tkáních), proto může dojít k cyanóze. Rty a sliznice můžou mít nafialovělou barvu. Může být zpocený od námahy, kterou představuje namáhavé dýchání. Vyšetření poslechem - pro astmatickou dusnost jsou typické pískoty, vrzoty, chrapot. Při poslechovém vyšetření fonendoskopem může být fyziologický nález, pokud zrovna netrvá exacerbace. - Tep, teplota a krevní tlak bývají patologické zcela výjimečně a zpravidla signalizují jinou přidruženou nemoc. - Druhé neinvazivní a zásadní vyšetření bude spirometrie. Jde o přístrojové vyšetření konkrétních dechových parametrů. Napomáhá stanovit závažnost astmatu a umožňuje hodnotit léčbu. Ideální je provádět spirometrické vyšetření při každé návštěvě lékaře. Při spirometrii měříme průtok vzduchu plícemi a plicní objem. Dále lze zhodnotit míru bronchodilatace a bronchokonstrikce plic. Pro diagnostiku AB je podstatné prokázat bronchiálni obstrukci a stanovení její reverzibility (normalizace, návrat dýchacích cest do fyziologického stavu) a variability (které konkrétní úseky DC jsou postižené). Při spirometrii se do počítače zadávají věk, váha, výška a pohlaví pacienta. Tato data jsou důležitá při následném vyhodnocování jednotlivých plicních funkcí (KOLEK, 2011). V ČR byly vytvořené dle evropské populace tzv. náležité hodnoty - jde o průměrné hodnoty výšky, váhy, pohlaví a etnika. Na základě těchto hodnot je vytvořen průměr fyziologických parametrů. Za normál je považován výsledek 80 %. Adolescenti a senioři tvoří specifickou skupinu. Proto je při měření dynamiky onemocnění vhodné srovnávat měřené hodnoty s osobní nejlepší hodnotou. 24 Spirometrické vyšetření je založeno na grafickém znázornění plicního objemu (horní křivka zobrazuje nádech, spodní výdech). Měří se maximální výdech po maximálním nádechu, tedy vitální kapacitu plic. Též se měří reziduálni objem plic, který je spolehlivým ukazatelem neefektivního dýchání. Dále je měřeno složení vydechovaného vzduchu (poměr jednotlivých plynů). U nemocných astmatem je časté několikanásobné překročení normy vydechovaného oxidu uhličitého. Dále sledování koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu, které dobře koreluje s aktivitou zánětu. Spirometrické vyšetření lze provádět od věku tří let. Bohužel vzhledem k nutné spolupráci je toto vyšetření prováděno zhruba od pěti let věku dítěte (KOLEK, 2011, s. 166). Bronchokonstrikční testy - jde o funkční vyšetření plic s užitím metacholinu při klidném dýchání. Tato metoda doplňuje spirometrické vyšetření. Před provedením BKT se vysazují léky řady SABA (krátkodobě působící) - alespoň 8 hodin předem a léky řady LABA (s dlouhodobým účinkem) - alespoň 36 hodin (KOLEK, 2011). 1.4.3 Invazivní vyšetřovací metody Jak již bylo výše uvedeno, AB je úzce spojena s atopií a alergií. Pro identifikaci konkrétních vyvolávaču alergických reakcí a potažmo astmatických exacerbací jsou možné následující procedury: Kožní testy PRICK - u senzibilizovaného jedince jsou v kůži přítomné protilátky. Alergen se váže na IgE a dochází k uvolnění mediátoru, ten způsobí edém (otok), erytém (začervenání) a svědění. Testy se provádí na kůži předloktí na volární straně (výjimečně na zádech). Kůže se ponejprve odmastí 70% alkoholem. Jehlou nebo lancetou se vpichuje oslabená forma alergenu pod úhlem 90°. Jednotlivé vpichy jsou od sebe vzdálené 3 cm. Odečet se provádí po 15-20 minutách. Pokud je kožní reakce širší, než stanoví norma (většinou do 1 cm), jde o alergen vyvolávající u nemocného nežádoucí reakci. Saturace hemoglobinu v krvi. Tento parametr nám umožňuje posoudit míru kvality zásobení krve a potažmo organismu, kyslíkem. Vyšetření krve pro potvrzení přítomnosti zánětu a alergie 25 a. K základním vyšetřením alergika patří krevní obraz s vyšetřením buněk zvaných eozinofily. Zvýšený počet těchto specializovaných buněk alergického zánětu svědčí pro přítomnost alergie. b. Ke specializovaným vyšetřením patří posouzení funkce eozinofilů. Eozinofily alergiků uvolňují mnohem více různých působků, které můžeme nalézt ve vysokém množství v krvi a v místech jejich působení (například v slzách, nebo v nosním sekretu). Takovým působkem je například ECP. c. Standardním vyšetřením je stanovení koncentrace protilátky - imunoglobulinu E v krvi. IgE zprostředkovává vznik alergického zánětu. Jeho zvýšená hodnota v krvi svědčí pro alergické onemocnění. d. Pro zjištění přítomnosti zánětu v organizmu lze provést laboratorní vyšetření krve - FW. Jde o měření rychlosti klesání erytrocytu. A též zánětlivým parametrem je CRP - C-reaktivní protein (tolerance do 10 mg/l krve). Máme-li podezření na jistou konkrétní alergii, můžeme vyšetřit koncentraci protilátky IgE namířené proti konkrétnímu alergenu (specifické IgE). Vyšetření se podobně jako předchozí test provádí z krve (PETRŮ, 2012). 1.4.4 Další doporučená vyšetření Pro stanovení fenotypu astmatu lze provádět další doplňující vyšetření. - Laboratorní vyšetření odebraného hlenu z DC pacienta. Bakteriologické vyšetření sputa na eozinofilní leukocyty. U astmatiků jsou zvýšené, zatím co oxid uhelnatý je v normě. Sputum se odebírá po inhalaci hypertonického roztoku NaCI. Eozinofilní fenotyp astmatu má > 3 % eozinofilů ve sputu. - ORL vyšetření - může odhalit další rizikové faktory nebo spouštěče AB (rinosinusitidy, nosní polypy a další...) - Zobrazovací metody - RTG hrudníku, CT (počítačová tomografie)hrudníku, MR (magnetická resonance). Tyto metody se provádějí výjimečně a spíše při podezření na přidružená onemocnění. 26 1.5 Klasifikace a úroveň kontroly astmatu Pro stanovení správného léčebného postupu a pro volbu správných léků je nutné si určit u jednotlivých pacientů míru kompenzace astmatu a stupeň jeho obtížnosti. Hovoříme o klasifikaci a úrovni kontroly AB. Klasifikace AB je závislá na frekvenci a závažnosti astmatických exacerbací. Globální iniciativa pro astma pod patronací WHO, vydala v listopadu 2006 celosvětově akceptovaný dokument týkající se diagnostiky astmatu. Zde je uvedeno, že AB se nadále bude klasifikovat dle úrovně klinické kontroly. Klinická kontrola a její udržení je hlavním cílem léčby. Od úrovně kontroly astmatu se odvíjí i jeho farmakoterapie, která je nyní pětistupňová (KAŠÁK, 2008). Tabulka 1 Kombinovaná klasifikace AB podle závažnosti a podle úrovně kontroly Klasifikace podle závažnosti Klasifikace podle úrovně kontroly intermitentní astma pod kontrolou lehké perzistující astma pod nedostatečnou kontrolou středně těžké perzistující astma pod nedostatečnou kontrolou těžké perzistující astma pod špatnou kontrolou (Zdroj: KASAK, 2008, s. 214) Klasifikace AB dle úrovně kontroly, hodnotí se dle úrovně kontroly nad astmatem: - frekvence denních příznaků - omezení denní aktivity - noční příznaky (probouzení se kvůli astmatu) - stupně postižení plic - frekvence exacerbací (KAŠÁK, 2008) 27 Nejobtížnější forma AB je OLA - obtížně léčitelné astma (zhruba 5 % astmatiků s 50 % všech ročních nákladů na léčbu všech typů astmatu), kortikodependentní fenotypové varianty (KAŠÁK, 2008). "OLA lze zjednodušeně definovat jako astma, u kterého nelze dosáhnout kontroly nad astmatem při dodržování režimových opatření a řádné, minimálně šest měsíců trvající komplexní léčbě, jejíž součástí je celé spektrum antiastmatické terapie, včetně vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů, a je splněna podmínka, že pacient je sledován specialistou" (KOLEK, 2011, s. 214). Další druhy astmatu: profesní astma noční astma sezónní astma kašel jako ekvivalent astmatu astma vyvolané námahou astma vyvolané aspirinem (acetylsalicylová kyselina) premenstruační astma (KOLEK, 2011) Úroveň kontroly AB: hodnotíme projevy nemoci za poslední týden, pokud pacient měl za poslední rok alespoň jednu astmatickou exacerbaci, lze říci, že jde o nedostatečnou úroveň kontroly AB (o špatnou kompenzaci onemocnění). Tabulka 2 Určení aktuální klinické kontroly astmatu sledovaný parametr kontrola částečná kontrola nedostatečná kontrola denní příznaky žádné/max. 2x týdně více než 2x týdně více než 3 příznaky týdně omezení denních aktivit žádné/max. 2x týdně jakékoliv více než 3 příznaky týdně 28 noční príznaky žádné/max. 2x týdně jakékoliv více než 3 příznaky týdně potřeba úlevových léků žádné/max. 2x týdně více než 2x týdně více než 3 příznaky týdně funkce plic normální více než 80 % NH nebo ONH Jedna v daném týdnu exacerbace žádné jednou nebo max. 1 x za rok Jedna v daném týdnu (Zdroj: KOLEK, 2011,146 s.) 1.6 Léčba Základní léčbu astmatu lze rozdělit na primární, sekundární a terciární. 1.6.1 Primární léčba Primární léčba spočívá v prevenci. Ta je prováděna před expozicí rizikovým faktorům. Cílem je zamezení vzniku astmatu u rizikových osob, tj. především osob z atopických rodin. Za rozhodující životní období jsou považovány první roky života, k senzibilizaci plodu může dojít již nitroděložně od 22. týdne gravidity. Možnost fetální senzibilizace vede k hledání již prenatálních opatření. Primární léčba bude spočívat v preventivních opatřeních, která mohou zabránit vzniku astmatu. Jedním a nejsnazším preventivním opatřením je zabezpečení matkou zdravého vývoje plodu během těhotenství. Bylo prokázáno, že dlouhé a kvalitní kojení dítěte má profylakční vliv na výskyt atopie a potažmo na propuknutí astmatu. Matka během těhotenství, dítě po narození a člověk během života by měl dodržovat zásady zdravého životního stylu. Tedy dodržovat pravidelný denní režim (časy odpočinku a aktivity, pravidelné stravování, volba vhodného jídelníčku, volba kvalitních potravin, pravidelnou a přiměřenou fyzickou zátěž). Prevence též spočívá v poskytování psychoterapie a psychorelaxace pacientovi. Pokud je u dítěte, nebo dospělého diagnostikována astma, měl by 29 kromě pneumologa a alergologa též navštěvovat psychologické nebo psychiatrické poradny. 1.6.2 Sekundární léčba Sekundární léčbu Astma bronchiale lze rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou léčbu: Nefarmakologická léčba - Režimová opatření - jde o preventivní opatření, která mají zamezit styku s vyvolavateli astmatických projevů. - Bronchiálni termoplast'/ka - jde o novou metodu. Fibrobronchoskopem se zavede do DC katétr. S pomoci tepelné energie se zmenšuji tlusté vrstvy hladkého svalstva. Výsledkem je zeslabení vrstvy hladké svaloviny v dýchacích cestách, což jim v důsledku brání se nadměrně smršťovat při astmatické exacerbaci. Bronchiálni termoplastika se k léčbě astmatu používá již v řadě zemí. V Evropě však zatím jen ve Velké Británii. V ČR se zákrok provádí pouze v nemocnici na Homolce, která pro tento pilotní projekt dostala grant od Všeobecné zdravotní pojišťovny (KOLEK, 2011). Farmakologická léčba Inhalační systémy - aerosolové dávkovače - dnes je tendence se od těchto forem inhalací odpoutat pro jejich vedlejší ekologicky škodlivé účinky. Je nutná koordinace ruka-mozek (KOLEK, 2011). - Dechově aktivované aerosolové dávkovače - není nutná koordinace ruka-mozek. Jednoduchost aplikace je vhodná pro uplatnění u dětí a seniorů. - Inhalační systémy pro práškovou formu - mívají často počítadla s ukazatelem zbývajících dávek. - Nebulizátory - vlhké aerosoly, jsou náročnější na čas, ale účinná látka se dostane i do periferií DC (KOLEK, 2011). - Úlevová antiastmatika - inhalační beta dvě agonisté s rychlým nástupem účinku nebo SABA systém s krátkodobým účinkem. 30 - Kontrolující antiastmatika - IKS inhalační kortikosteroidy, mají smysl jen při dlouhodobém užívání - LABA systém s dlouhodobým účinkem. Dnes se užívá léčba tzv. fixních kombinací, kdy jsou kombinované dlouhodobé léky na bázi aktivace beta dvě agonistů společně se SABA inhalačními kortikosteroidy IKS. - Aditivní léčba tiotropinem - inhalační anticholinergikum (ovlivňuje část vegetativního nervového systému) s dlouhodobým účinkem (LAMA). Podávání IKS v kombinaci s LABA případně s teofyliny, potlačuje sekundární kortikorezistenci, která často vzniká u astmatiků a kuřáků (VAŠÁKOVÁ, 2013). Nejobtížnější forma AB - OLA, je dlouhodobě léčena systémovými kortikosteroidy, nebo se léčí nekombinovanou monoklonální protilátkou proti imunoglobulinu E - omalizumabem (KOLEK, 2011). Antihistaminika Antihistaminika patří mezi nejčastěji užívané léky na celém světě. H1-antihistaminika blokují působení histaminu při alergii a jsou proto doporučována jako lék první volby u většiny alergických onemocnění. Povětšinou se u astmatiků užívají společně s inhalačními kortikosteroidy (PETRŮ, 2012). Alergenová imunoterapie Vzhledem k tomu, že astma úzce souvisí s alergií, bude při jeho léčbě úzká spolupráce pneumologa s alergo-imunologem. Nová léčebná metoda - alergenová imunoterapie - spočívá v podávání dávek alergenů pod jazyk (sublinguálně), nebo se aplikuje pod kůži (subkutánně) (PETRŮ, 2012). Při imunoterapii alergických onemocnění, je pacient léčen zvyšujícími se dávkami alergenů za účelem navození imunologické tolerance. Alergenová imunoterapie je důležitou součástí léčby alergických onemocnění vzniklých na podkladě alergické reakce I. typu (alergie zprostředkované protilátkami IgE). Je spolu s alergenovou eliminaci jediným kauzálním terapeutickým i preventivním postupem. Spočívá v aplikaci nejprve vzestupných a potom udržovacích dávek alergenových extraktů. Tím vede k navození imunologické tolerance vůči 31 alergenům, která se klinicky projeví snížením intenzity symptomů a poklesem spotřeby farmak užívaných k terapii. Imunomodulační vliv AIT zasahuje komplexně do celého řetězce alergické reakce, do regulačních Th lymfocytů, ThO, Th1 a Th2, až po snížení počtu a aktivity efektorových buněk zánětu v cílových orgánech. Pouze subkutánní a sublinguální aplikační cesta je prokazatelně účinná. Účinnost AIT byla prokázána při léčbě alergie pylové, roztočové, plísňové, zvířecí a hmyzí (zde pouze u injekčních forem). Včasné zahájení léčby tlumí aktivitu nemoci, brání její progresi, vzniku komplikací i dalších projevů alergie (PETRŮ, 2012). 1.6.3 Terciární léčba astma bronchiale Hlavní úloha terciární léčby spočívá v následných léčebných a podpůrných opatřeních. Jedná se především o fyzioterapii a její metody. Kvalita těchto opatření by měla zamezit zhoršení nemoci a podpořit plnohodnotný život pacienta bez omezení. - Potraviny a potravinové doplňky - antioxidanty, laktobacily a omega-3 mastné kyseliny podporují zdravé fungování organizmu. Podporují jeho obranyschopnost a působí protizánětlivě. - Balneoterapie - lázeňská péče o pacienty v místech s příznivými klimatickými podmínkami má v České republice dlouhou tradici a nezastupitelné místo. Dětská ozdravovna v lázních Luhačovice a lázně Kynžvart mají velmi dobré výsledky. Pro dospělou klientelu jsou v ČR lázně Karlova Studánka nebo například lázně Jeseník. Speleoterapie je poměrně nový druh balneoterapie. Jde o několikahodinové pobyty pacientů v jeskyních spojených s dechovou rehabilitací. V ČR jsou to lázně Zlaté Hory nebo Vojtechov (PETRŮ, 2012). - Přímořská a horská klimatická léčba - tato léčba má pozitivní efekt pouze při dlouhodobém pobytu (až několik měsíců). Jde o finančně a časově náročnou léčbu. Jak prokázala studia, jde ale o velmi efektivní léčbu s dlouhodobým přínosem. Čeští klienti nejčastěji pobývají v Chorvatsku nebo v Řecku (PETRŮ, 2012). - Sportovní činnost - při dobře kompenzovaném astmatu lze aktivně sportovat bez jakýchkoliv omezení. Pro nemocné s astmatem je obzvláště vhodné 32 plavání. Při tomto sportu se člověk učí správně dýchat, rozvijí dýchací aparát, posiluje plíce a posiluje a zpevňuje dýchací svaly. Sekundárně posiluje imunitní systém. Též velmi vhodným aktivitami jsou lyžování a turistika (PETRŮ, 2012). 1.7 Psychologický dopad astmatu na jedince U pacientů astmatiků je výzkumem prokázáno 16 % výskytu duševních poruch. Nejčastěji se jedná o deprese a pocity izolovanosti a úzkosti. Z toho pramení sociální maladaptace, která přechází do chronického stresu. V kolektivu může být na dítě s astmatem nahlíženo s určitou rezervou. V kritických momentech, jako jsou astmatické exacerbace, atopický ekzém nebo při přítomnost potravinové alergie, je dítě vystaveno zvýšenému sociálnímu tlaku. Velký podíl na duševní pohodě dítěte má rodinné zázemí. Je nutné rizikové faktory eliminovat a připravit dítě pro život s hendikepem. Při zdravém sociálním životě rodiny se dítě s těmito hendikepy vyrovnává snáze. Rodina by měla pomáhat dítěti začlenit se do kolektivu. Pomáhat mu psychicky se vyrovnat s nemocí a učit ho zapojit se plnohodnotně do společnosti. Pokud dítě přichází do nového kolektivu (školka, škola, kroužky, atd.), je vhodné, aby rodiče upozornily personál nejen na to, že dítě má astma, ale též na možný psychický dopad této nemoci na chování dítěte. Je též známo, že u chronicky nemocných dětí jsou některé aspekty povahy umocněné a některé naopak jsou potlačovány (například u nemocných dětí může být jiný žebříček hodnot nebo porucha pozornosti). Dnes se již běžně s těmito dětmi pracuje za využitím speciálního přístupu. V současnosti pacienti s astmatem mají možnost velmi kvalitní kompenzace jak farmaceutickou tak i psychologickou. Díky této kvalitní péči vyrůstají kvalitní jedinci. Bez potíží se začleňují bez jakýchkoliv omezení do pracovního procesu a do společnosti. Kompenzace nemoci je natolik úspěšná, že mezi astmatiky jsou i vrcholoví sportovci olympionici (VÁGNEROVÁ, 2000). 33 2 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTKY S ASTMA BRONCHIALE 2.1 Kazuistika Níže uvedené údaje o pacientce byly získány během praxe na dětské Pneumologické klinice 2. LF UK a FN Motole. Pacientka byla sledována od 20.-25. 10. 2014. Informace a podklady byly čerpány převážně z lékařské a ošetřovatelské dokumentace pacientky a z rozhovoru s ní. Pacientka byla na dětské pneumologické oddělení přijata dne 20. 10. 2014 ve 13:00 hodin, z důvodu zhoršení celkového zdravotního stavu a těžké astmatické exacerbace. Hospitalizace nebyla plánovaná. Pacientka byla přeložena z oddělení akutního příjmu. Zdravotní stav pacientky byl zhodnocen na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, překladové sesterské a lékařské zprávy. Společně s pacientkou jsme stanovily její potřeby s využitím ošetřovatelského modelu Nancy Roper. Společně s pacientkou byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy s ohledem na jejich priority dle pacientky. Byl navržen individuální ošetřovatelský plán. Následně bylo společně vyhodnocováno jeho plnění a byly vyhodnoceny výsledky. Osobní údaje pacientky Jméno: XX Pohlaví: žena Věk: 12 let Adresa: XX Zaměstnání: žákyně základní školy Národnost: česká Zdrav, pojišťovna: XXX 34 Rodinný stav svobodná Váha: 35 kg Výška: 132 cm BMI: 20,1 (mírná podváha) Datum přijetí: 20. 10. 2014 Medicínská diagnóza při příjmu: J 01.0 Sinusitida acuta J18.0 Bronchopneumonie Vedlejší diagnóza: F 06.4 Úzkostná a neurastenická porucha L 209 Atopický ekzém (atopická dermatitis) T 78.4 Alergie J 45.9 Astma NS Informovaný souhlas s hospitalizací byl podepsán zákonnými zástupci pacientky (rodiče). 2.2 Anamnéza Rodinná anamnéza: otec bez onemocnění; matka astma bronchiale s atopickým ekzémem, toho času plně kompenzovaná Osobní anamnéza: běžné dětské choroby, úrazy - 2004 fraktura tibia dextra Alkohol: 0 Cigarety: 0 Drogy: 0 Alergická anamnéza: roztoče, peří, srst, pyly 35 Léková: penicilín Potravinová: citrusy, rajčata, jahody, syrové brambory Pracovní a sociální anamnéza: Nyní je žákyní základní školy. Žije s rodiči v bytě. Chronická medikace: - Aerius tbl. 0-0-1 (antihistaminikum) - Symbicort 200 mg inhalátor 2-0-2 vdech (kortikosteroid, dlouhodobý bronchodilatátor) - Singulair 5 Junior tbl. 0-0-1 (antiastmatikum) - Sertralin Irex 50 mg tbl. 1-0-0 (antidepresivum) - Ventolin inhalátor při dusnosti (krátkodobý bronchodilatátor) - Locoid ung. na ekzémová ložiska (hydrokortison) - Lipobase ung.k promaštění suché kůže - Balnea Herbal susp. Olej do koupele a omývání pokožky (mycí suspenze pro suchou a citlivou pokožku) Medicínský management: Medikamentózni léčba: Způsob podání Léková forma Název (léková skupina) Užívání p. 0. Tbl. Klacid 300 mg (ATB) 6:00-0-18:00 Tbl. Flukonazol (antimykotikum) 2x 125 mg Kps. Helicid 20 mg (inhibitor protonové pumpy, snižuje produkci žal. kyseliny) 0-0-1 36 Tbl. Aerius (antihistaminikum) 0-0-1 Sertralin Irex 50 mg (antidepresivum) ex Tbl. Paralen pro infantibus 125 mg (analgetikum, antipyretikum) Dle potřeby i.v. Inf. Cyprofloxacin Kabi 200 mg/100 ml 14:00-0-02:00 Inf. Kiovig 400 mg/kg (imunoglobulin) 10:00 Inf. Solu Medrol (kortikoid) 07:00-0-19:00 Inhalace Sprej Ventolin 2 vdechy (bronchodilatans) 07:00-13:00 19:00-01:00 Sprej Atrovent 2 vdechy (bronchodylatans) 04:00-10:00 16:00-22:00 Kyslíková maska (oxygenoterapie) průtok 2-3 l/hod kontinuálně Kožní Ung. Locoid (hydrokortison) 2x denně Ung. Li po base 2x denně Další ordinace lékaře: Dieta č. - 11 (výživná) Měření FF (TK+P+D+TT) á 1 hod. Sledování Saturace (Sp02) á 1 hod. - pulsní oximetrie, nasycení krve kyslíkem, udávané v procentech, norma 95-100 %. 2.3 Záznam screeningového - fyzikálního vyšetření sestrou Fyzikální (screeningové) vyšetření bylo provedeno během mé praxe na dětském Pneumologickém oddělení FN Motol od 20. 10. 2014 po přijetí pacientky na oddělení dětské Pneumologie. Vyšetření byla zaměřena na všechny fyziologické funkce pacientky. 2.3.1 Celkové vyšetření pacientky Assessment Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Teď už mě hlava nebolí." Normální tvar hlavy - mezocefalický. Oči/zrak: zornice jsou izokorické, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky prokrvené v normě, fotoreakce ++; pacientka vidí bez omezení. Dutina nosní: neprůchodná, vysmrkává sekret žluto-zelené barvy Dutina ústní: jazyk normální bez povlaků, vlhký, vyplazuje ve střední čáře; hrdlo klidné bez zarudnutí, sliznice bez poškození, vlhká, bez povlaků; chrup vlastní, udržovaný, plomby žádné, z části ještě mléčný. Uši/sluch: jsou čisté, udržované, slyší bez omezení 38 Hrudník a dýchací systém „Už se mi dýchá dobre." Vyšetření krku - Náplň krkavic přiměřená, pulsace karotid pravidelná dobře hmatná, uzliny a štítná žláza bez zvětšení. Vyšetření hrudníku - Hrudník je symetrický, souměrně klenutý, soudkovitého tvaru; dýchání sklípkové s mírnými vrzoty při expiriu, nádech bez obtíží. Počet dechů: 24/min, pravidelné. Saturace 02 95 %. Prsní bradavky symetrické bez výtoku. Bez bolesti. Srdeční a cévní systém „Srdíčko mě nebolí." Srdeční akce pravidelná, frekvence 80/min. TK 90/60 torrů. Puls pravidelný, dobře hmatný. Cyanóza nepřítomná. Břicho a gastroíntestínální trakt „Bříško nebolí." Břicho na prohmat měkké, bez bolesti. Stolice pravidelná. Peristaltika auskultačně přítomná. Játra, slezina a pankreas nezvětšené. Močový a pohlavní systém „S močením problémy nemám." Uretra bez výtoků, labia bez zduření. Moč je světlá bez sedimentů. Bez menarche. Kosterní a svalový systém „Nic mě nebolí." Pohyblivost není omezená. Hrubá i jemná motorika je úměrná vývojovému stádiu dítěte. Páteř bez patologických změn. Svalový aparát normotonus. Klouby bez patologie, bolest kloubů nepřítomná. Kosterní aparát bez deformit. 39 Nervový a smyslový systém Obtíže neudává Při vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Čich a sluch bez patologie. Brýle neužívá. Tremor a tiky nepřítomné. Reflexy výbavné. Dlouhodobá a krátkodobá paměť v normě. Endokrinní systém Obtíže neudává Bez zjevných endokrinních poruch. Imunologický systém „Mám rýmu" Lymfatické uzliny nezvětšené. Infekt horních a dolních cest dýchacích, rhynitis. Přítomná alergie na srst, peří, roztoče a potravinová alergie. TT 36,7 °C. Kůže a její adnexa „Mám atopický ekzém po celém těle." Suchá, popraskaná, s ložisky ekzému, čistá, vlasy umyté, nehty čisté a ostřihané. Porušená kožní integrita z důvodu zhoršeného ekzému - suchá s typickými ložisky atopického ekzému; v obličejové části na spodních víčkách; bolestivé koutky u úst; na krku, v kubitální jamce na rukách, na plantárních a dorzálních stranách dlani. V podkolenních jamkách nohou. Ekzém na břiše v oblasti kolem pupíku. Vzhled a barva kůže je spíše bledší, celkově suchá, v místech atopie je pokožka začervenalá se strupy, s ložisky suché odloupávající se kůže. Otoky: nejsou 40 2.3.2 Objektivní pozorování Posouzení psychického stavu Vědomí - lucidní Paměť - dobrá bez omezení Orientace - pacientka je plně orientována časem, místem a osobou Myšlení - logické Temperament - melancholik Nálada - obavy z izolace od kolektivu Sebehodnocení - „Jsem v pohodě." Řeč a způsob vyjadřování - řeč je srozumitelná, omezená nádechovými pauzami. Slovní zásoba: úměrná věku a vzdělání. Vnímání vlastního zdraví: „Jsem nemocná, nemoc ovlivňuje můj život, nemohu dělat všechno, co bych chtěla." Svou nemoc vnímá jako handicap, má pocit, že se jí lidé štítí, nemoc nepopírá, má pocit izolovanosti a nespravedlivosti. Posouzení sociálního stavu Komunikace - pacientka využívá verbální i částečně neverbální komunikaci. Obě dvě jsou v souladu. Sociální role: - Primární - dítě, dvanáctiletá dívka - Sekundární - dcera, sestřenice, neteř, žákyně - Terciární - spolupracující pacientka Sociální interakce - k lékařům je nedůvěřivá, ke zdravotním sestrám naopak je přátelská, dětí se straní. Má kvalitní rodinné zázemí. Momentálně pociťuje sociální izolaci. Emoce - střídavé nálady, pacientka má sklony k plačtivosti, ale spolupracuje. 41 Zájmy pacientky v průběhu hospitalizace - nejraději si hraje s hračkami přinesenými z domova, ráda sleduje televizi a čte časopisy pro adolescenty. Postoj k léčbě - je částečně typicky dětský, co seji nelíbí, to nechce, ale nechá si vysvětlit důvody léčebných opatření a posléze spolupracuje. Popis spirituálního stavu - pacientka je ateistka, stejně jako její rodiče. 2.3.3 Hodnocení a měřící techniky Hodnocení soběstačnosti Barthelové test základních všedních denních činnosti - ADL Toto měření bylo provedeno druhý den hospitalizace pacientky. Provedení činnosti bodové skóre 01. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10 02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10 03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 5 04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 5 05. Kontinence moči Plně kontinentní 10 06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10 07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10 08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomoci 15 09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 Hodnocení závislosti Body 100 Nezávislá Hodnocení pacientky dopadlo velmi dobře. Je nezávislá ve vykonávání všedních denních činností. Její závislost se váže pouze na dopomoc při koupeli 42 a návštěvě toalety, kdy je v zájmu ošetřujícího personálu dohlížet na pacientku, aby tak bylo eliminováno možné zranění. 2.4 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu N. Roperové Pro zpracování praktické části práce byl zvolen ošetřovatelský model dle Nancy Roperové - model „Denních životních aktivit". Zasahuje do všech oblasti každodenního lidského života. Jde o dvanáct oblasti aktivit člověka, které dobře vystihují jeho denní potřeby. Tento model N. Roper vytvořila společně s W. Logan a A. Tierney. Vychází z práce Virginie Henderson americké sestry a teoretičky. Její původní model propracovala a upravila tak, aby byl jednodušší a zahrnoval co nejširší aspekt každodenních činnosti a potřeb. Tento model N. Roper původně publikovala v roce 1980 a po té i v letech 1985 a 1990 (JAROŠOVÁ, 2002). - Cílem ošetřovatelského modelu je zajistit a zvýšit kvalitu života pacienta. Na základě systematického a zodpovědného pozorování pacienta, zjišťujeme a měříme aspekty jeho potřeb. - Zásady modelu dle N. Roper: každý pacient (člověk) je spojen s denními aktivitami. Sestra pozoruje, které aktivity dne jsou pacientem upřednostňované a které jsou opomíjené. Dle toho hodnotí specifika chování pacienta a jeho behaviorální manifestaci. - Role sestry: hodnotí a pozoruje kvalitu života pacienta. Napomáhá při plnění denních potřeb podle jejích priorit dle klienta. Napomáhá při zajištění denních aktivit, které klient potřebuje, ale není schopen je plnit sám (MIKŠOVÁ, 2006). - Koncepce modelu: Každá aktivita pacienta se odvijí od lidských potřeb a projevuje se určitým typem chování. Některé aktivity mají biologický základ, jiné ho mají ve společnosti a kultuře (MIKŠOVÁ, 2006). N. Roper popisuje základní aktivity člověka během dne. Nahlíží na ně z psychologického, fyziologického a ošetřovatelského pohledu. Tyto aspekty se spojují a prolínají. Rozdělila aktivity člověka na nezbytné pro zachování života 43 a na ty, které mají zvýšit kvalitu života. Původně identifikovala 16 denních aktivit, ale později je eliminovala na 12. Model klade zvýšené nároky na pacientovy schopnosti, aktivity by měl vykonávat během dne sám (JAROŠOVÁ, 2002). Základní životní aktivity dle N. Roper: 1. Udržování bezpečného prostředí 2. Komunikace 3. Dýchání 4. Jídlo a pití 5. Vylučování 6. Osobní hygiena a oblékání 7. Kontrola tělesné teploty 8. Pohyb 9. Práce a hry 10. Projevy sexuality 11. Spánek 12. Umírání (JAROŠOVÁ, 2002) Každá životní aktivita má tří komponenty - fyziologickou, psychologickou a sociální. Sestra pomáhá pacientovi vybrat vhodné činnosti, které vedou ke splnění určitých cílů. Kriteriem hodnocení ošetřovatelské péče jsou aktivity a chování pacienta, které pomohou k dosažení cíle (JAROŠOVÁ, 2002). 2.4.1 Aplikace modelu v ošetřovatelském procesu: Sestra vyhledá pacienta, pozoruje, zjišťuje potřeby, stanoví cíl, naplánuje jeho realizaci, realizuje a nakonec zhodnotí výsledek své práce. Sestra po vyhledání pacienta s ním komunikuje a kontinuálně sbírá informace. Společně s klientem hodnotí jeho dosavadní životní aktivity. Hodnotí míru porušení aktivit v době nemoci. Společně s pacientem/klientem si stanoví cíle, které by chtěli dosáhnout v denních aktivitách. Sestra zhodnotí, zda bude nutno pacientovi při plnění některých denních aktivit pomoct. Je velmi důležité vytvoření důvěryhodného prostředí mezi pacientem a sestrou. Je nutné 44 průběžně kontrolovat míru a kvalitu plnění denních aktivit, zda se míra schopnosti plnit denní aktivity u klienta nemění. Dle vývoje míry schopností si s klientem stanovíme další cíle a určíme opět míru sesterské pomoci (MIKŠOVÁ, 2006). 2.4.2 Aplikace modelu N. Roper na konkrétního pacienta Následujících dvanáct otázek, potažmo oblastí denních aktivit, byly pokládány své pacientce v průběhu její hospitalizace. Její odpovědi jsou přímo citovány nebo jsou popisovány reakce pacientky. ad 1. Udržení bezpečného prostředí Pacientka byla uložena na dvoulůžkový pokoj. Druhé lůžko je momentálně volné. Byla seznámená s denním režimem na oddělení, který je vyvěšen na zdi pokoje. Dále byla seznámena se signalizačním zařízením, které má k dispozici u lůžka. Byla seznámená s „Právy hospitalizovaných dětí" i s tím, že může prostřednictvím rodičů podat stížnost. Z rozhovoru s pacientkou bylo vypozorováno, že se tu cítí dobře a bezpečně. „Je mi tu dobře, ale stýská se mi po domově. Už jsem tu byla na jaře, zdejší sestřičky znám, jsou fajn. S panem doktorem válčíme, pořád mě posílá na nějaká vyšetření. Mamka s taťkou za mnou chodí každé odpoledne po práci a nanosili mi spoustu věcí." Použitá měřící technika: pozorování, rozhovor Ošetřovatelský problém: 0 ad 2. Komunikace s okolím Pacientka komunikuje se zdravotnickým personálem (sanitáři, sestry, fyzioterapeuti, lékaři, vychovatele, učitele), ale ostatních dětí se straní. Mluva je sice namáhavá, ale srozumitelná. Pacientka mluví bezprostředně a beze strachu. Je o své nemoci informována úměrně věku. Udává, že všemu rozumí. Byl jí vysvětlen léčebný postup a důvody režimových opatření. Je s nimi seznámená a spolupracuje. Klientka se těší domů a má zájem o své uzdravení. Ráda si povídá: „Jsem tu sama na pokojí a je tu trochu nuda, tak jsem ráda, když si někdo přijde popovídat". 45 Použitá měřící technika: rozhovor Ošetřovatelský problém: sociální izolace od vrstevníků, samota, porucha zdravého sociálního vývoje, pocit méněcennosti ad 3. Dýchání Pacientka dýchá klidně, ale s mírnou námahou a se zvukovými projevy hlavně při výdechu. Místnost je klimatizovaná, proto není možnost větrání oknem. Pacientka má nasazenou kyslíkovou masku. Pomoci inhalace je vzduch zvlhčován a je zlepšená saturace pacientky, která se zobrazuje bezprostředně na monitorovacím zařízení. V časových intervalech je pacientce podávaná pomoci kyslíkové masky s inhalační komorou, léčebná inhalace s bronchodilatancii a mukolytiky. Ta ji usnadňuje dýchání a vykašlávání. Pacientka udává mírné potíže: „Teď už je to lepší, ale byl to silný záchvat, strašně jsem se bála". Použitá měřící technika: spirometrie, monitoring dechu pomoci přístroje Ošetřovatelský problém: diskomfort při dýchání, občasná únava od namáhavého dýchání, diskomfort při plnění denních aktivit, porušený spánek ad 4. Jídlo a pití Pacientka upřednostňuje příjem malého množství jídla, ale často. Pokud se nají hodně, tlačí ji žaludek na plíce a ztěžuje jí to dýchání. Jí všechno, má ráda pestrý jídelníček. Má ráda ovoce a zeleninu. S dodržováním pitného režimu nemá potíže, pije sama a pravidelně. Použitá měřící technika: denní záznam příjmu tekutin, Body Mass Index -20,1 (mírná podvýživa) Ošetřovatelský problém: nedostatečný váhový přírůstek, absence správných stravovacích návyku 46 ad 5. Vylučování Obtíže s vylučováním a s močením pacientka nemá. Močení a stolice jsou pravidelné bez bolesti a bez obtíží. Inkontinenci netrpí. Na stolici chodí v různou denní dobu. Výdej tekutin u pacientky není sledován. Použitá měřící technika: pozorování, rozhovor Ošetřovatelský problém: 0 ad 6. Osobní hygiena a oblékání Před hospitalizací byla pacientka v oblékání plně soběstačná. Při hospitalizaci bylo pacientce doporučeno ústavní prádlo. Zhoršený stav dermatitídy vyžaduje každodenní výměnu prádla a má specifické požadavky na skladbu textilie. V nemocnici pacientka tráví většinu času na lůžku. Na základě toho, a z důvodu namáhavého dýchání je zvýšená míra pocení. Je nutné zajistit častou výměnu oblečení, společně s maximální možnou čistotou prádla s dobrou savostí. Pacientka s tímto opatřením souhlasí a spolupracuje. Obléká se sama. Zdravotní personál zajišťuje dostatek čistého a vhodného prádla a upozorňuje na nutnost výměny. Osobní hygienu pacientka provádí dvakrát denně. Ráno se sprchuje, češe se a čistí si zuby. Po té společně se sestrou nanášejí léčivé masti na ložiska atopického ekzému a zbytek těla promašťují. Večer si pacientka myje obličej a čistí zuby. Použitá měřící technika: denní sledování a kontrola stavu pokožky a míry péče o ní. Ošetřovatelský problém: porušená kožní integrita, nebezpečí vzniku infekce, občasná únava, bolest, porušený spánek, diskomfort při ADL. ad 7. Kontrola tělesné teploty Tělesná teplota se pacientce měří jednou denně, a sice ráno. Je měřena pomoci přístroje Visio Focus. Měří se ze vzdálenosti zhruba 6 centimetrů a údaj je okamžitě k dispozici. Pacientka změnami teploty běžně netrpí. Vzhledem k věku a spolupráci pacientky, lze předpokládat, že v případě pocitů zvýšené teploty by tuto skutečnost hlásila zdravotnímu personálu. Obléká se vhodně 47 a dostatečně. Po celou dobu hospitalizace pacientky byla tělesná teplota v normě. Použitá měřící technika: denní kontrola tělesné teploty Ošetřovatelský problém: 0 ad 8. Pohyb Pacientka se pohybuje sama, spontánně. Sama mění polohy. Při pohybů je soběstačná. Pomocná zařízení k pohybu nepoužívá. Po pokojí a v okolí chodí bez omezení, ale pomalu. „Jaké potíže máš při chůzí?: Při chůzí žádné, ale nemohu běhat, to se zadejchám a hned mám záchvat. Bolí tě něco při chůzí?: Ne, jen když mám záchvat, potřebují se opřít, motá se mi hlava a to moc nechodím, spíš sedím. Bolí tě něco, když jsi v klidu?: Občas mě bolí hlava a záda, většinou po záchvatu." Použitá měřící technika: rozhovor, pozorování Ošetřovatelský problém: občasná únava ad 9. Práce a hry Během hospitalizace si čte časopisy pro náctileté. Sleduje televizní programy a pouští si filmy na iPadu nebo na něm hraje hry. Surfuje po internetu a povídá si s kamarády přes SKYPE. S vychovateli, nemocničními pedagogy a fyzioterapeuty spolupracuje s ochotou a zaujetím, učí se dobře. Baví ji chemie, kreslení a výchova ke zdraví. Pacientka uvedla, že kamarádů moc nemá, ale ty co má, jsou většinou také nemocní. „Všichni máme nějaký handicap, tak si rozumíme. Všichni, až na jednoho, jsou z Prahy, občas se sejdem". To mi chceš říct, že ve třídě nemáš kamarádku? "Ani ne. Já často chybím a jeden ročník jsem musela opakovat, to už tam byli všichni skamaráděné. Ale jsou na mě hodní a pomáhají mi." Kam ráda jezdíš? „U moře je mi dobře, a proto k němu ráda jezdím."Co jinak ráda děláš? „Ráda si čtu, koukám na filmy, ráda chodím do kina, mám ráda procházky v lese. Mám strašně ráda zvířata, ale nesmím k nim, mám alergií. Tak si o nich aspoň čtu." Použitá měřící technika: rozhovor, pozorování 48 Ošetřovatelský problém: sociální izolace, samota, riziko poruchy zdravého sociálního vývoje ad 10. Projevy sexuality Pacientka je dívka, bez menarche, se začínající pubarche. Prsní bradavky jsou vyvýšené nad reliéfem - stadium M2 dle Tannera - stadium poupěte. Pohlavním životem ještě nežije. Dle pozorování dívka je heterosexuálního zaměření. Má heterosexuální chování bez viditelných sexuálních abnormalit. Použitá měřící technika: pozorování, rozhovor Ošetřovatelský problém: 0 ad 11. Spánek Porucha spánku je dána pouze diskomfortem dýchání. Doma spí dobře. Ráda spí při otevřeném okně. Má ráda hodně polštářů pod hlavou. V nemocnici se jí spí hůř. Není zvyklá na nemocniční postel a vadí ji zvuky nemocnice, ale třetí den už spala dobře. Použitá měřící technika: pozorování, rozhovor Ošetřovatelský problém: porucha celistvosti a kvality spánku" ad 12. Umírání Pacientka je ateistka stejně jako její rodiče. Nikdy o umírání nepřemýšlela. Na otázku, co si myslí o smrti a o umírání, odpověděla: „Smrt je hloupá vůči člověku, ale umírání je nutné, protože by na světě bylo moc lidí." Použitá měřící technika: rozhovor Ošetřovatelský problém: 0 2.4.3 Situační analýza Pacientka je 12 letá dívka. U pacientky byla diagnostikována sinusitida acuta a bronchopneumonie. Nyní stabilizovaná. Léky jsou podávaný dle 49 ordinace lékaře, viz karta pacienta - denní dekurz. Druhý den hospitalizace se pacientka subjektivně cítí lépe. Cyanóza není přítomna. Dýchání pravidelné 26/minutu, saturace 02 95 %. Bolest není přítomna. Puls je pravidelný, dobře hmatatelný i na perifériích, 86/minutu. Krevní tlak 92/59. Zaveden PŽK v levé horní končetině, bez otoků a bez zarudnutí. Tělesná teplota 36,2 °C. Pacientka jí a pije sama a dobře. Hygienická péče s pomoci ošetřujícího personálu. Pacientka se straní dětského kolektivu. 2.5 Ošetřovatelské diagnózy u pacientky s astma bronchiale Tyto ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny na základě identifikovaných a verbalizovaných problémů pacientky, kdy jednotlivé diagnózy vyplynuly z ošetřovatelské anamnézy a situační analýzy, seřazeny byly dle jejich priorit: • zhoršená sociální interakce • sociální izolace • narušená integrita kůže • neefektivní průchodnost dýchacích cest • únava Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. Praha: G rada. ISBN 978-80-247-4328-8. 2.5.1 Zhoršená sociální interakce (00052) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 3: Plnění roli Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce. Určující znaky: 50 - diskomfort ve společenských situacích (obzvláště v dětském kolektivu) - dysfunkční interakce s jinými (zvláště vrstevníky a dětmi) - použití neúspěšného sociálního interakčního chování (izolace a stranění se vrstevníků a dětí, vzájemné pošklebování a projev negativizmu) Související faktory: - okolní bariery (vzhled pacientky odrazuje její okolí v navázání vztahu) - terapeutická izolace (časté hospitalizace a absence ve škole) - omezená fyzická pohyblivost (pacientka nemůže běhat a dovádět společně s vrstevníky) Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka bude schopná navázat a udržet kvalitní vztah s vrstevníky - do měsíce. Cíl krátkodobý: Pacientka bude chtít se zapojit do kolektivu a bude jevit zájem o vrstevníky - do týdne. Očekávané výsledky: Pacientka chápe a ví jak komunikovat s vrstevníky - do týdne. Pacientka dokáže akceptovat negativní postoj vůči ní - do dvou týdnů. Pacientka se zapojuje do kolektivu - do dvou týdnů. Pacientka nachází pozitivní naplnění při kontaktu s dětmi - do měsíce. Ošetřovatelské intervence: 1. Motivuj pacientku k sociálnímu kontaktu s vrstevníky, sestra, denně 2. Podpoř pacientku při zapojování se do denních aktivit, sestra, denně 3. Podpoř pacientku při zapojování se do her s dětmi, sestra, denně 51 4. Zajisti klidné prostředí, sestra, denně 5. Naslouchej požadavkům pacientky, vyhodnoť jejích smysluplnost, sestra, denně 6. Zajisti spolupráci rodiny a zdravotního personálu, sestra, vždy 7. Sleduj a zaznamenej zapojení se pacienta do kolektivu, sestra, denně 8. Edukuj rodinu pacientky o nutnosti zapojení se pacientky do vhodného kolektivu, sestra, průběžně Realizace: 20. 10. 2014 Ve 13:00 byla pacientka přeložená z oddělení akutního příjmu na dětské Pneumologické oddělení FN Motol. Pacientku jsem uložila na pokoj, představila jsem se a zeptala jsem se pacientky, zda souhlasí s tím, že o ni budu pečovat a sbírat potřebné informace o jejím zdravotním stavu. Pacientka s tím souhlasila, ale vzhledem k její nezletilosti jsem musela počkat též na souhlas jejích zákonných zástupců (rodičů). Souhlas rodiči byl později udělen, a proto jsem mohla i nadále s pacientkou pracovat a sbírat potřebné informace. - 13:00 - jsem se pacientce představila a zeptala jsem seji, zda bude souhlasit, abych ji ošetřovala. Zároveň jsem pacientce aplikovala kyslíkovou masku pro zlepšení dýchání. Seznámila pacientku se signalizačním zařízením. Tento krok jsem zapsala do ošetřovatelské dokumentace pacientky. - 13,05 - hodin jsem pod odborným dohledem aplikovala a podala pacientce naordinované léky, ATB, infuzní roztoky a inhalace, žilní vstup byl zajištěn na urgentním příjmu. Vše jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace - 13:10 - hodin jsem nemocné připevnila identifikační štítek na levou horní končetinu, sepsala a vyplnila příjmové sesterské doklady (Barthelové test základních všedních činnosti - ADL- activity daily living, Dětská obrázková škála bolesti), přihlásila pacientku ke stravování, zkontrolovala zásobu léčiv potřebných pro pacientku a zaevidovala pacientku do stavu na oddělení. 52 - 13:20 - jsem zkontrolovala a zhodnotila stav pokožky pacientky, aplikovala lékařem předepsané masti a krémy, vše zaznamenala do oš. dokumentace. - 13:40 - bylo pacientce provedeno rozšířené spirometrické vyšetření na specializovaném alergologicko-imunologickém dětském oddělení nemocnice. Výsledky mají lékaři dostupné na intranetu FN Motol a v tištěné podobě jsou založené do lékařské dokumentace pacienta. Monitorované FF a saturace na oddělení jsou evidované v ošetřovatelské dokumentaci každou hodinu. - 14:00 - jsem pacientce opět podala inhalace a zapojila kyslíkovou masku, dívka následně usnula, vše jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. - 15:00 - hodin jsem pacientce podala svačinu. Dívka jídlo odmítla, ale napila se džusu, po té opět usnula. - 16:00 - pacientku navštívila fyzioterapeutická pracovnice, představila se a vysvětlila dívce jak často a jaké cviky budou spolu cvičit, až se její zdravotní stav zlepší. Seznámila ji s relaxační technikou „míčkování", ale dnes ji ještě neaplikovala. - 16:05 - byla pacientce aplikována antibiotika a léčebné inhalace dle ordinace lékaře, zaznamenáno do oš. dokumentace. - 16:15 - pacientka spala. - 17:30 - jsme se s pacientkou odebraly do koupelny, provedla jsem očistu pokožky pomoci koupelnového oleje Linola Fett Ölbad a tekoucí vody. Po té jsem aplikovala na obličejovou část Fucidin H 15 g a na tělo Belogent krém 30 g. Masti jsme nechaly chvíli vstřebat a po té jsem dívku oblékla do bavlněného a savého pyžama. Po celou dobu jsme si s pacientkou povídaly o vzhledu její pokožky. - 17:50 - hodin byla pacientce podána večeře. Snědla zhruba polovinu porce. - 18:05 - jsem pacientce podala naordinované léky a inhalace, zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. 53 - 18:15 - jsem uložila pacientku na lůžko. Pacientka si přála povídat. Tématem rozhovoru byla její izolace od vrstevníků, snažila jsem se ji vysvětlit, proč se jí vrstevníci straní a zároveň jsem se snažila motivovat pacientku a dodat ji odvahy k dalšímu navazování sociálních kontaktů. - Během noci byla pacientka klidná, bez dusností a bez svědění, spala celou noc. 20.-25. 10. 2014 - Společně s pacientkou jsme stanovily ošetřovatelské diagnózy, seřadily je dle jejich priorit a domluvily se na jejich realizaci, dívka projevila zájem a spolupracuje. Během pobytu v nemocnici, jsme společně pečovaly o pokožku a hodnotily její stav. V průběhu hospitalizace měla dívka vyšetření dermatologem, kdy byla hodnocena efektivita dosavadní léčby. - K další astmatické exacerbaci během pobytu v nemocnici již nedošlo, dívka byla odpočatá a aktivní. I nadále jsou podávaná antibiotika, léčebné inhalace a medikace dle ordinace lékaře. Léčba je zřejmě efektivní. Dívka neudává žádné obtíže. - Fyziologické funkce (TK, P, TT, DF) jsou stále měřené pomoci přístroje (monitoru) a zaznamenávané do ošetřovatelské dokumentace každou hodinu. Žádný z parametrů nepřekročil fyziologickou normu. - Druhý den jsem seznámila pacientku s oddělením. Seznámila jsem ji s ostatními dětskými pacienty, motivovala jsem ji k navázání kontaktu a k zapojení se do společenských her a zájmových činnosti (dle jejich možnosti). - Odpoledne pacientku navštívily rodiče, byly lékařem informované o jejím zdravotním stavu a jeho předpokládaném vývoji, sdělili, že všemu porozuměli a velice dobře spolupracují. Podporují a motivují dívku k zapojení se do kolektivu. 54 - Večer jsme navštěvovaly společenskou místnost na oddělení a sledovaly s ostatními dětmi televizi. Pacientka se zpočátku chovala odtažitě, nicméně s dětmi komunikovala, později její zájem byl již přirozený a spontánní. Hodnocení (2. den hospitalizace) Efekt: částečný Pacientka bude potřebovat více času, motivace a podpory k začlenění se do kolektivu vrstevníků. Je potřeba změnit její postoj k dětem. Je třeba, aby překonala strach z případných posměchů. Je třeba spolupráce jak zdravotnického a učitelského sboru, tak je nutné i kvalitní zázemí v rodině. Pro lepší zvládnutí tohoto cíle by bylo možné doporučit konzultaci u psychologa. Cíl dlouhodobý - cíl byl splněn částečně. Cíl krátkodobý - splněn. 2.5.2 Sociální izolace (00053) Doména 12: Komfort Třída: Sociální komfort Definice: Osamělost zažívaná jedincem a vnímaná jako negativní stav nebo stav ohrožení, který byl vyvolán druhými. Určující znaky: Objektivní: - chování neodpovídající vývoji - postižení - nemoc - nekomunikativnost - uzavření se do sebe 55 Subjektivní: - Zájmy neodpovídající vývoji - Pocity odlišnosti od jiných - pocity osamělosti způsobené jinými Související faktory: - změněny stav wellness - neakceptovatelné společenské chování Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Začlenění se do patřičné sociální skupiny, do měsíce Cíl krátkodobý: Získání dovednosti začleňování se do kolektivu, do týdne Očekávané výsledky: - pacientka si najde společníka (kamaráda) - do týdne. - Pacientka chce se zúčastňovat společenských akcí - do dvou týdnů. - Pacientka se nebude cítit izolována od společnosti - do týdne. - Pacientka bude umět navázat kontakt s dětmi - do týdne. Ošetřovatelské intervence: - Posuď stávající dovednosti pacientky v navazování kontaktu s kolektivem - sestra, denně - Posuď a urči překážky, které brání pacientce v navazování kontaktu -sestra, denně - Odstraň překážky bránicí pacientce v navazování kontaktu - sestra, denně - Podporuj pacientku v navazování přátelství - sestra, denně - Naslouchej přáním pacientky - sestra, vždy 56 - Naslouchej obavám pacientky - sestra, vždy Realizace: 20.-25. 10. 2014 Během hospitalizace pacientka byla aktivně podněcována ke kontaktu s ostatními pacienty. Trávila s dětmi alespoň jednu hodinu denně. Hodnocení: Pacientka vyslovila radost z kontaktu s dětmi, jen projevila obavu z kontaktu se zdravými dětmi. Během hospitalizace si nenašla konkrétního kamaráda, ale stýkala se se všemi dětmi ve společenské místnosti. Cíl dlouhodobý: splněn částečně Cíl krátkodobý: plně splněn 2.5.3 Narušená integrita kůže (00046) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Změna v epidermis nebo dermis. Určující znaky: - destrukce vrstev kůže - narušení kožního povrchu Související faktory: - imunologický deficit Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Udržení zdravé pokožky i během rizikových období (onemocnění, jaro, podzim), do tří měsíců. 57 Cíl krátkodobý: Zahojení pokožky, nácvik péče o pokožku, znalosti o důležitosti kontinuální péči a důslednosti, do týdne. Očekávané výsledky: - pacientka si je vědoma svého onemocnění a omezení s ním spojená - do tří dnů. - Pacientka ví jak a proč pečovat o svou pokožku - do tří dnů. - Pacientka získá patřičné návyky v péči o svou pokožku - do týdne. Ošetřovatelské intervence - Zajisti pacientce potřebné prostředky pro kvalitní péči o pokožku - sestra, vždy. - Zajisti pacientce intimní prostředí - sestra, vždy. - Zajisti pacientce vhodné prostředí - sestra, vždy. - Vysvětli pacientce postupy jak pečovat o nemocnou pokožku - sestra, lékař, denně. - Podporuj pacientku v nácviku péče o pokožku - sestra, denně. - Vysvětli pacientce nutnost pravidelnosti a důslednosti v péči o pokožku -sestra, lékař, vždy. Dbej společně s pacientkou o čistotu a vhodnost oblečení - sestra, denně. Realizace: 20.-25. 10. 2014 Společně s pacientkou jsme pravidelně, dva krát denně, prováděly ošetření kůže pomoci léčivých masti a krému. Pacientce jsem vysvětlila a názorně předvedla jak pečovat o kůži. Vysvětlila jsem jí důležitost pravidelnosti a důslednosti péče o její kůži. Pacientce jsem vysvětlila, které oblečení je pro ni vhodné. Pacientka po té názorně předvedla, jak dovede sama pečovat o svou pokožku. Hodnocení: 58 Pacientka chápe a dodržuje pravidelnou péči o svou pokožku. Pacientka zná rizika a faktory, které ovlivňují stav její pokožky. Pacientka ví, které oblečení je pro ni vhodné a které nikoli. Cíl dlouhodobý: splněn částečně. Cíl krátkodobý: splněn částečně. 2.5.4 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté. Určující znaky: - náhodné vedlejší zvuky při dýchání - změny frekvence dýchání - obtížná vokalizace - dyspnoe - nadměrná produkce sputa Související faktory: - nadměrná produkce hlenu - alergie dýchacích cest - astma - infekce Priorita: střední 59 Cíl dlouhodobý: Získání návyků vedoucích ke zlepšení imunity organizmu a ke snížení množství hlenu v dýchacích cestách, do dvou týdnů. Cíl krátkodobý: Zlepšení dýchání, poskytnutí veškerých léčebných prostředku pro zlepšení dýchání, nácvik vhodného způsobu užívání léčiv, nácvik vhodných relaxačních a fyzioterapeutických cviků, do tří dnů. Očekávané výsledky: - pacientka dýchá bez obtíží a bez vedlejších fenoménů - do 3. hodin. - Pacientku dýchání neomezuje v plnění denních aktivit - do 24. hodin. - Pacientka zná a umí vhodně užívat inhalace - do tří dnů. - Pacientka zná nutnost celoživotní léčby - do týdne. Ošetřovatelské intervence - Zajisti pacientce vhodné prostředí, uprav kvalitu ovzduší (vyvětrej, zvlhči vzduch pomoci vlhkých prostěradel nebo zvlhčovače vzduchu) - sestra, vždy. - Zajisti pacientce potřebné inhalace - sestra, denně. - Vysvětli, jak správně má inhalovat - sestra, denně. Vysvětli, které faktory mohou ovlivňovat kvalitu dýchání (smog, kouření, stres) - sestra, lékař, vždy. Realizace: 20.-25. 10. 2014 Pacientka pravidelně, dle ordinace lékaře, přijímala inhalace. Pacientce jsem vysvětlila a názorně předvedla, jak má správně inhalovat. Vysvětlila jsem jí důležitost pravidelnosti a důslednosti inhalace a nutnosti následné péče o dutinu ústní. Hodnocení: 60 Pacientka poté názorné předvedla, jak dovede sama správně inhalovat a aplikovat inhalační spreje. Pacientka udává úlevu při dýchání. Udává, že akutní potíže již ustoupili. Cítí se dobře. Cíl dlouhodobý: splněn částečně Cíl krátkodobý: zcela splněn 2.5.5 Únava (00093) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 3: Rovnováha energie Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky: - snížený výkon - nezájem o okolí - ospalost - zvýšený požadavek na odpočinek - uvádí pocit únavy Související faktory: - stres - onemocnění - zvýšené fyzické úsilí Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude trpět únavou, do měsíce. 61 Cíl krátkodobý: Pacientka bude znát důvod své únavy, bude znát relaxační techniky, pacientka bude umět předcházet únavě, do týdne. Očekávané výsledky: - pacientka netrpí únavou - do tří dnů. - pacientka umí odpočívat - do tří dnů. - pacientka zná původ své únavy - do dvou dnů. - pacientka umí předcházet únavě - do týdne. - pacientka zná relaxační techniky a umí je aplikovat - do týdne. Ošetřovatelské intervence: - zajisti pacientce klidné prostředí - sestra, vždy. - zajisti pacientce nutný komfort pro zpětné nabytí životní energie (uprav lůžko, zvol vhodnou denní/noční dobu, uprav stravovací návyky, užij vhodné medikace) - sestra, vždy. - edukuj pacientku o příčinách únavy - sestra, denně. - nauč pacientku jak předcházet únavě - sestra, denně. Realizace: 20.-25. 10. 2014 V případě potřeby bylo pacientce zajištěno klidné prostředí, ticho na pokoji. Pacientka se při odpočinku nerušila a nebudila, pokud to nebylo nezbytně nutné (podání léčiv a inhalací, podstoupení nutných vyšetření). Bylo vhodně upraveno lůžko (zvednutí hlavové části pro lepší dýchání), bylo použito vhodné oblečení (savé a prodyšné), byly vhodně upraveny stravovací návyky (malé, ale časté porce jídel pro menší zátěž organizmu). Hodnocení: Akutní únava u pacientky pominula společně s absencí astmatických exacerbací. Pacientka projevuje i nadále potřebu delšího spánku než jen 8 62 hodin, ale to může být přičítáno jednak k celkovému oslabení organismu nebo též k počínající pubertě a zvýšeným nárokům organizmu na energii. Cíl dlouhodobý: cíl splněn Cíl krátkodobý: cíl splněn 63 3 DISKUZE Při psaní této bakalářské práce a při studiu dané problematiky bylo zjištěno, jak málo odborníků dbá na psychologický a psychiatrický aspekt astmatu. Většina odborníku udává jako faktory vyvolávající astmatickou exacerbaci styk vnímavého jedince s alergenem, kdy je brána v potaz genetická predispozice a přítomnost zánětu v dýchacích cestách. V publikaci Kašáka (2005) je zmínka, že astmatickou exacerbaci může vyvolat, kromě jiného i hyperventilace. Ta může být spouštěčem při fyzické námaze i při silných emocích. V další publikaci bylo pojednání o psychogenně podmíněných respiračních příznacích. Chládková a Homolka kladou důkaz na včasné odlišení organicky podmíněné dusnosti od hyperventilace. (Petrů, 2012) Kladou důraz na citlivou edukaci rodiny a nutnost léčby s pomocí psychologických a psychiatrických prostředků (PETRŮ, 2012). Pokud bereme v potaz, že některé astmatické exacerbace mohou vznikat na podkladě hyperventilace, můžeme brát v potaz, že přítomnost astmatických exacerbaci může vést ke stresu a následné hyperventilaci? Nebo jinak řečeno, že jedinec postižen astmatem může být stresován přítomnosti nemoci, vědomím, že jeho možnosti jsou omezené neúměrně k omezením jeho okolí a toto vědomí ústí do pocitu méněcennosti a následně stresu, který je zátěží pro organizmus, oslabuje ho a při kumulaci a dlouhodobé přítomnosti může vyvolávat astma? Touto práci mělo být poukázáno, že nárůst astmatu v dětské populaci nesouvisí jen s kouřením a znečištěním životního prostředí, ale možná i s atypičnosti dnešního života. Důraz na vzhled v dnešní společnosti a každodenní srovnávání se s okolím je nesmírný. Dvanáctiletá pacientka, v našem konkrétním případě, byla vystavená každodennímu stresu v podobě pocitu méněcennosti. Její obranou reakci se stala dobrovolná sociální izolace a uzavření se společnosti vrstevníků. 64 Toto rozhodnutí bylo patologické a vedlo jen k další kumulaci stresu, vnitřního napětí a potažmo vysílení a oslabení organizmu. Při styku s infekcí se stala jedinečným vnímavým jedincem. Jednou z možnosti léčby a prevence astmatu by mohla být psychologicko-psychiatrická léčba. Pomoci léčebných a psychologických postupů by mohla být posilována psychika jedince. Pomoci medikace by měly být kompenzovány pocity deprese. Jde jen o další možný způsob zkvalitnění života některých astmatiku. Dle nabytých poznatků se odborníci shodují na etiologií astmatu a alergie, zároveň se shodují na způsobu léčby a případných komplikacích. S nejkomplexnějšími poznatky o astma bronchiále se setkáváme v publikaci Petrů (2012). Jako jediní zmiňují možnou psychologickou anabázi astmatu, ale již nezmiňují, zda astma jako onemocnění může mít psychologický či psychiatrický dopad. V publikaci je doporučena, z důvodu včasné a kompletní diagnostiky vyvolávajících faktorů astmatu u konkrétního jedince, konzultace u daných odborníků. Spolupráce psychologů, psychiatrů a imuno-alergologů není zmíněná. Lze se tedy domnívat, že pacient sám by měl být schopný zhodnotit závažnost své situace a vyhledat případně odbornou pomoc. 65 3.1 Doporučení pro praxi Statistické údaje jasné hovorí o nárůstu astmatických a alergických děti v populaci, stejně tak se hovoří i o nárůstu nemocných trpících depresi. S ohledem na tyto údaje bychom mohly doporučit průzkum souvislosti těchto dvou aspektu. Zjistit kolik nemocných s depresí jsou zároveň alergici nebo astmatici a naopak, zda vystavení stresu nevyvolalo alergickou reakci nebo dusnost. Doporučení pro rodinu: - být vždy a za každých okolnosti oporou pro své dítě - sledovat chování a psychologické aspekty dítěte - informovat o zdravotním stavu instituce, které dítě navštěvuje - nestydět se obrátit na odborníky s dotazy a zavčasu vyhledat odbornou pomoc - získat potřebné dovednosti a umět je aplikovat Doporučení pro společnost: - posilovat mravní a etické hodnoty společnosti - učit se toleranci vůči nemocným - vychovávat a vést jednotlivce a skupiny k toleranci a ohleduplnosti - vytvořit všeobecnou osvětu o daném problému (letáky, TV spoty) - podpořit boj a dbát na ochranu životního prostředí - podpořit a dbát na minimalizaci stresových faktorů Doporučení pro školu: - šířit osvětu a tím předcházet předsudkům - vychovávat a vést děti k toleranci a ohleduplnosti 66 - spolupracovat v rámci škola-rodina - umožnit studium jedincům se specifickými potřebami Doporučení pro pacienta: - naučit se pravidelně a důsledně starat o své onemocnění - zvyšovat svou duševní a fyzickou odolnost, učit se sebekázni - začlenit se do společnosti a být jí přínosem - naučit se využívat svého potencionálu, účastnit se volnočasových aktivit Doporučení pro sestru: - umět získat si důvěru pacienta a udržet si ji - podpořit pacienta, umět naslouchat - motivovat a vést pacienta ke spolupráci - dodržovat holistický přístup k pacientovi - celoživotně se vzdělávat, sledovat nové léčebné metody a poznatky na poli medicíny a ošetřovatelství 67 ZÁVĚR Astma bronchiale bohužel začíná být v populaci celkem známým pojmem, ale stále mezi laickou veřejností a i v řadách zdravotnického personálu, přetrvávají některé mýty, předsudky a desinformace. Například se málo ví o genetickém faktoru tohoto onemocnění. Cílem této práce bylo na základě poznatků získaných z odborné literatury, rozhovorů s pacientkou, na základě anamnestických dat a lékařských diagnóz, s využitím ošetřovatelského modelu, stanovit ošetřovatelské diagnózy, vytvořit ošetřovatelský plán a provést jeho realizaci u konkrétní pacientky s diagnózou astma bronchiale. Za největší přínos lze považovat nejen dosažení kompenzace daného onemocnění, ale i úspěšné překonání sociální izolace pacientky a překonání intolerance v dětském kolektivu. 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ARCHALOUSOVÁ, A., 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové: Nukleus HK. ISBN 80-86225-33-X. BENÁKOVÁ, N., 2013. Ekzémy a dermatitídy. 3. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-331-2. ČECHOVÁ, V., A. MELLANOVÁ, M. ROZSYPALOVÁ, 2004. Speciální psychologie. 4. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. ISBN 80-7013-386-4. DOENGES, M.E. a M.F. MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0242-8. JAROŠOVÁ, D., 2002. Vybrané ošetřovatelské modely a teorie. Ostrava: Ostravská universita. ISBN 80-7042-339-0. KAŠÁK, V. aj., 2008. Naléhavé stavy v pneumologii. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-158-5. KOLEK, V. aj., 2011. Pneumologie. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-255-1. MAREČKOVÁ, J., 2002. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada. ISBN 80-247-1399-3. MIKŠOVÁ, Z. aj., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1442-6. MIKŠOVÁ, Z. aj., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1443-4. NANDA, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NAVRÁTIL, L. aj., 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8. PETRŮ, V. aj., 2012. Dětská alergologie. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2584-3. PETRŮ, V. a I. KRČMOVÁ, 2006. Anafylaktická reakce. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-092-2. 69 PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada. ISBN 80-247-1211-3. SIKOROVÁ, L., 2011. Potřeby dítěte v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3593-1. TROJAN, S. aj., 1999. Lékařská fyziologie 3. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-7169-788-5. TEŘL, M. aj., 2004. Plicní lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-0820-0. VÁGNEROVÁ, M., Z. HADJ-MOUSSOVÁ a S. STECH, 2000. Psychologie handicapu. Praha: Karolinum. ISBN 80-7184-929-4. VAŠÁKOVÁ, M. aj., 2013. Moderní farmakoterapie v pneumologii. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-351-0. VOKURKA, M. a J. HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. 9. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5 VOKURKA, M. a J. HUGO, 2011. Praktický slovník medicíny. 10. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-262-9. VOLF, V. a H. VOLFOVÁ, 1996. Pediatrie. 1. vyd. Praha: Informatorium. ISBN 80-85427-87-7. Internetové zdroje: http://zdravi.e15.cz/clanek/postqradualni-medicina/asthma-bronchiale-280984 http://www.homolka.cz/cs-CZ/homolka/aktualitv.html?n=82 70 PŘÍLOHY Příloha 1 Snímek řasinkový epitel v dýchacích cestách.................................I Příloha 2 Znázornění dýchací soustavy člověka...........................................II Příloha 3 Přehled změny srdeční a dechové frekvence vzhledem k věku .... III Příloha 4 Ilustrační ukázka použití kyslíkové masky s inhalační komorou.... IV Příloha 5 Mapa typického výskytu ekzematických ložisek na těle člověka .... V Příloha 6 Foto atopického ekzému v podkolenních jamkách........................VI Příloha 7 Foto atopického ekzému na rukou...............................................VII Příloha 8 Foto atopického ekzému na kůži krku..........................................VII Příloha 9 Čestné prohlášení studenta .......................................................VIII Příloha 10 Rešerše.......................................................................................IIX Príloha 1 Snímek řasinkový epitel v dýchacích cestách i Príloha 2 Znázornění dýchací soustavy člověka Capillary bed3 Frontal sinus Sphenoid sinus Nasa\ navily Nasal vestibule 11 i cavily Pharynx Epiglp+is Vocal fold Thyroid cartilage Cricoid cartilage Tr Apex Superior lobe Lobar bronchus. Rie,hl supenor Right nsidtfle Right interior Horizontal fissure Oblique fissure Middle lobe Inferior lobe Diaphragm Superior lobe Lingular division bronchus Carina of trachea Intermedials bronchus Main bronchi (right and left) L-^n Li-OHil-ui. Left superior Left inferior Oblique fissure Cardiac notch Unguis of lung Inferior lobe Zdroj: https://comiTions.wikiiTiedia.orq/wiki/File:Respiratorv system complete en.svq II Příloha 3 Přehled změny srdeční a dechové frekvence vzhledem k věku Fyziologické hodnoty srdeční a dechové frekvence věk norma dechové frekvence (za minutu) norma srdeční frekvence (za minutu) novorozenci 40-60 100-180 kojenci 30-50 80-150 batolata 25^0 80-130 předškoláci 25-35 80-120 mladší školáci 20-30 70-100 starší školáci 12-20 60-100 dospělý 12-16 60-90 Zdroj: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Kardiopulmon%C3%A1 ln%C3%AD monitoring III Príloha 4 Ilustrační ukázka použití kyslíkové masky s inhalační komorou IV Príloha 5 Mapa typického výskytu ekzematických ložisek na těle člověka I-Jměsfcii ílírrfeíů lŮ-3Gnhkú 3-í roky -1-13 í-otú ^13 rukú forma kojenecká fomna dřtekj forma daspřtych Zdroj: http://www.rizenadetoxikace.com/news/ekzeiTiv-aneb-proc-nas-svedi-kuze-rozhovor-s- mudr-ionasem/ V VI Príloha 7 Foto atopického ekzému na rukou Zdroj: http://www.svmptomy.cz/priznakv/atopickv-ekzem Příloha 8 Foto atopického ekzému na kůži krku Zdroj: http://www.ulekare.cz/poradna-lekare/atopickv-ekzem-47043 VII Příloha 9 Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Ošetřovatelský proces o dítě s astma bronchiale" v rámci studia realizovaného na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Dušková 7, Praha 5. V Praze dne: podpis VIII Príloha 10 Rešerše Ošetřovatelský proces o dítě s astma bronchiale Ludmila Fridrichova, DiS Jazykové vymezení: čeština, němčina Klíčová slova: Alergie. Anafylaxe Astma. Atopie. Dítě. Ekzém. Exacerbace. Časové vymezení: 1996-2013 Druhy dokumentů: Knihy, odborné publikace, články a příspěvky ve sborníku, katalogy, elektronické zdroje Počet záznamů: 63 (knihy: 48, články a příspěvky ve sborníku: 15, elektronické zdroje: 10) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011 (česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) Jednotná informační brána (www.jib.cz) Souborný katalog ČR (http://siqma.nkp.cz) Specializované databáze: Středočeská vědecká knihovna v Kladně librarv(a>svkkl.cz IX