Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 Ošetřovatelská péče o pacienta s hemodynamickou nestabilitou Bakalářská práce Dimitris Jatagandzidis, DiS Praha 2015 Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 Ošetřovatelská péče u pacienta s hemodynamickou nestabilitou Bakalářská práce Dimitris Jatagandzidis, DiS Stupeň vzdělání: Bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce Mgr. Jana Toufarová Praha 2015 ZADÁNÍ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, kterou jsem vypracoval samostatně a použil jen uvedených pramenů a literatury, které v práci řádně cituji. Souhlasím, aby má bakalářská práce byla využívána ke studijním účelům a citována dle platných norem. V Praze 30. 5. 2015 podpis ................................... PODĚKOVÁNÍ Rád bych ve zkratce poděkoval vedoucí této práce Mgr. Janě Toufarové, za její cenné rady, poznatky, postřehy, zkušenosti, odbornou konzultaci a v neposlední řadě také za trpělivost, ochotu kdykoli pomoct a čas, který mi věnovala při tvorbě této bakalářské práce. Dále bych chtěl poděkovat pracovníkům kliniky KARIM FNO za poskytnutí veškerých materiálů, informací, ale také konzultací bez kterých by se tato práce neobešla. ABSTRAKT JATAGANDZIDIS, Dimitris. Ošetřovatelská péče o pacienta s hemodynamickou nestabilitou. Vysoká škola zdravotnická o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jana Toufarová. Praha. 2015. 49 stran. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s hemodynamickou nestabilitou. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části se práce zaobírá vymezením pojmu hemodynamiky a její dopady na funkci celého organismu. Dále se zaměřuje na základní rozdělení a možnosti měření hemodynamických parametrů, ale také i na případnou léčbu. Praktická část je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči o hemodynamicky nestabilní pacientku na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Výstupem této kapitoly je snaha o přiblížení náročnosti, širokého spektra a hlavně ukázka specifik ošetřovatelských dovedností všeobecné sestry při setkání s takovýmto pacientem. Všeobecná sestra by měla v tomto případě umět ovládat i speciální monitorovací zařízení a vnímat hemodynamické změny tak, aby mohla adekvátně reagovat a následně s nejlepším vědomím pečovat o pacienta. Klíčová slova Hemodynamika. Hypovolémie. Monitorace hemodynamiky. Tekutinová resuscitace. Základní monitorované hodnoty. ABSTRACT JATAGANDZIDIS, Dimitris. Nursing care of patients with hemodynamic instability. College of Nursing o.p.s degree qualifications: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Jana Toufarová. Prague. 2015. 49 pages. The aim of this bachelor thesis is to analyse the nursing care of patients with hemodynamic instability. The thesis is divided into the theoretical and the practical part. The theoretical part of the thesis deals with the definition of hemodynamics and its effects on the function of the whole human organism. It is also focused on the basic section and the possibility of measuring hemodynamic parameters, as well as on the proceeding treatment. The practical part is analyzing the nursing care for hemodynamically unstable patient in the anesthesiology-resuscitation unit. The outcome of this chapter is an attempt to approach the intensity, broad spectrum, and especially demonstration of specifics nurses nursing skills when confronted with such a patient. General nurse should in this case be able to control and special monitoring devices to perceive and hemodynamic changes so that they can respond appropriately and followed that with the best knowledge to care for the patient. Keywords Hemodynamics. Hemodynamic monitoring. Hypovolaemia Fluid resuscitation. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK   SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ   SEZNAM OBRÁZKŮ   SEZNAM TABULEK   ÚVOD.............................................................................................................................13   1   TEORETICKÁ ČÁST............................................................................................15   1.1   Hemodynamika..................................................................................................15   1.2   Rozdělení hemodynamické monitorace dle invazivity přístupu........................16   1.2.1   Invazivní monitorace hemodynamiky ........................................................16   1.2.2   Neinvazivní monitorace hemodynamiky....................................................18   1.2.3   Semiinvazivní monitorace hemodynamiky ................................................18   1.3   Základní monitorované hodnoty........................................................................18   1.3.1   Tepová frekvence........................................................................................18   1.3.2   Arteriální krevní tlak...................................................................................18   1.3.3   Centrální žilní tlak ......................................................................................19   1.3.4   Minutový srdeční výdej ..............................................................................20   1.3.5   Tlak zaklínění v plícnici .............................................................................20   1.3.6   Systémová cévní rezistence ........................................................................21   1.4   Metody měření hemodynamiky.........................................................................21   1.4.1   Invazivní měření .........................................................................................21   1.4.2   Semiinvazivní měření .................................................................................23   1.4.3   Neinvazivní měření.....................................................................................24   1.5   Šokové stavy a jejich dopad na hemodynamiku................................................25   1.5.1   Hypovolemický šok....................................................................................26   1.5.2   Kardiogenní šok..........................................................................................26   1.5.3   Obstrukční šok............................................................................................26   1.5.4   Distribuční šok............................................................................................26   1.6   Léčba..................................................................................................................27   1.6.1   Tekutinová resuscitace................................................................................27   1.6.2   Farmakologická léčba.................................................................................28   2   KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V INTENZIVNÍ PÉČI............................................................................................29   2.1   Legislativa..........................................................................................................29   2.2   Příjem pacienta ..................................................................................................29   2.3   Přebírání pacienta ..............................................................................................31   3   PRAKTICKÁ ČÁST ..............................................................................................33   3.1   Drahomíra K. .....................................................................................................33   3.1.1   Anamnéza ...................................................................................................33   3.1.2   Průběh hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení ............34   4   DISKUZE ................................................................................................................60   4.1   Doporučení pro praxi.........................................................................................61   ZÁVĚR ..........................................................................................................................62   SEZNAM LITERATURY............................................................................................63   SEZNAM PŘÍLOH   SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AA Alergická anamnéza ABR Acidobazická rovnováha ACT Aktivační koagulační čas ARDS Syndrom akutní respirační tísně ART. Arteriální, tepenné ATB Antibiotika BMI Tělesný hmotnostní index BSA Povrch těla BT Bilance tekutin CI Srdeční index CO Srdeční výdej CVP Centrální žilní tlak CŽK Centrální žilní katétr DC Dýchací cesty EA Epidemiologická anamnéza ECMO Mimotělní oxygenace EKG Echokardiografie ELWI Extra plicní voda EtCO2 Měření oxidu uhličitého při výdechu FA Farmakologická anamnéza FiO2 Frakce kyslíku GA Gynekologická anamnéza GCS Škála pro hodnocení vědomí HR Srdeční akce CHX. Chlorhexidin - dezinfekce I.v. Nitrožilně JIP Jednotka intenzivní péče K+ Draslík MAP Střední arteriální tlak MK Močový katétr Na+ Sodík NgS Nasogastrická sonda NO Nynější onemocnění OA Osobní anamnéza OTI Orotracheální kanyla P Pulz P-SIMV Ventilační režim PA Pracovní anamnéza PaCO2 Tlak oxidu uhličitého v tepenné krvi PC Tlak dodávaný do ventilačního okruhu PCWP Tlak zaklínění v plícnici PEEP Pozitivní přetlak na konci výdechu RA Rodinná anamnéza RAMSAY Hodnotící škála vědomí RHB Rehabilitace RTG Rentgenové vyšetření SA Sociální anamnéza SpO2 Hodnota saturace kyslíku na periferii SV Spontánní ventilace SVR Systémová vaskulární rezistence TK Krevní tlak TKart. Arteriální krevní tlak TT Tělesná teplota UPV Umělá plicní ventilace Vt Vitální objem plic vvECMO Mimotělní oxygenace cestou žilního řečiště WHO Světová zdravotnická organizace SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acidemie Nadbytek kyselin v krvi Acidóza Zvýšená kyselá reakce krve Afterload Napětí ve stěně srdeční během systoly Alkalóza Zvýšené alkalické látky v krvi Analgosedace Tlumení bolesti a zklidnění v anestezii Arteria Pulmonalis Plicní tepna Arteria Radialis Tepna vřetenní Artérie Tepna Arytmie Porucha srdečního rytmu Cardiac index Srdeční index Cardiac output Srdeční výdej Complains Poddajnost plic Cyanóza Modrofialové zbarvení kůže v důsledku dušení Diuréza Vylučování moče Embolie Ucpání cévy vmetkem Endokarditida Zánět srdeční nitroblány Expirium Výdech Fibróza Zmnožení, zhuštění vaziva ve tkáni Hemodynamika Popis oběhu krve v lidském těle Hyperkapnie Zvýšení parciálního tlaku CO2 v krvi Hypertenze Vysoký krevní tlak Hypervolémie Zvýšený objem krve v krevním řečišti Hypoperfuze Snížený průtok krve určitým prostředím Hypotenze Nízký tlak Hypotermie Snížený tělesná teplota Hypovolémie Snížený objem krve v krevním řečišti Hypoxie Snížený obsah kyslíku ve tkáních Inspirium Nádech Izokorie Stejně široké zornice Katetrizace Zajištění vstupu do krevního řečiště Koagulopatie Porucha srážlivosti krve Mióza Zúžené zornice Nasogastrická sonda Sonda zavedená nosem do žaludku Preload Předtížení srdeční komory na konci diastoly Recruitment manévr Manévr otvírání dýchacích cest u pacientů na UPV Rekapilarita Znovuobnovené prokrvení Respirační insuficience Dechová tíseň, nedostatečnost Ruptura Roztržení Sedace Farmakologické utišení, zklidnění Semirekumbentní poloha Terapeutická poloha pacienta Sepse Těžká infekce Stenóza Abnormální zúžení Swang-Ganz katétr Katétr sloužící k měření tlaku a průtoku v plícnici Trigger Spouštěč, bod začátku spontánního nádech Vazodilatace Rozšíření cév krevního řečiště Vazokonstrikce Zúžení cév krevného řečiště Véna Žíla Vena Femoralis Stehenní žíla Vena Jugularis interna Vnitřní hrdelní žíla Vena Subclavia dextra Pravá podklíčková žíla Volumoterapie Tekutinová léčba SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Porovnání arteriálního a venózního odběru ..................................................17   Obrázek 2 Arteriální křivka ............................................................................................19   Obrázek 3 Swang-Ganz katétr ........................................................................................22   Obrázek 4 Průběh tlakové křivky při zavádění Swang-Ganz katétru.............................23   Obrázek 5 LiDCO Plus...................................................................................................24   Obrázek 6 NICCO a jeho zapojení do ventilačního okruhu ...........................................25   Obrázek 7 Tlakové převodníky.......................................................................................31   Obrázek 8 Tlakové převodníky ve správné poloze při kalibraci a měření .....................32   SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Přehled šoků a jejich dopad na hemodynamiku ............................................27   Tabulka 2 Přehled nejpoužívanějších vazoaktivních látek a jejich dopad na tělesné funkce ...........................................................................................28   Tabulka 3 Invazivní vstupy při příjmu ...........................................................................35   Tabulka 4 Laboratorní výsledky 1. 2. 2015, 19:30 hod..................................................37   Tabulka 5 Farmakoterapie 1. 2. 2015 .............................................................................38   Tabulka 6 Invazivní vstupy 2. 2. 2015............................................................................40   Tabulka 7 Laboratorní výsledky 2. 2. 2015, 13:45 hod. (před napojení ECMO)...........46   Tabulka 8 Laboratorní výsledky 2. 2. 2015, 15:45 hod. (po napojení ECMO)..............46   Tabulka 9 Laboratorní výsledky 2. 2. 2015, 18:55 hod..................................................47   Tabulka 10 Farmakoterapie 2. 2. 2015 ...........................................................................48   Tabulka 11 Diagnóza riziko infekce...............................................................................50   Tabulka 12 Diagnóza riziko narušení kožní integrity.....................................................51   Tabulka 13 Diagnóza riziko narušení tkáňové integrity.................................................52   Tabulka 14 Diagnóza riziko nedostatečné výživy ..........................................................53   Tabulka 15 Diagnóza neefektivní dýchání .....................................................................54   Tabulka 16 Diagnóza snížený srdeční výdej ..................................................................55   Tabulka 17 Vedlejší ošetřovatelské diagnózy ................................................................56   13 ÚVOD Na anesteziologicko-resuscitačním oddělením se často setkáváme s pacienty s oběhovou nestabilitou. Tento stav je zajímavý už nejen proto, že se musí brát v potaz široké spektrum příčin a sledovat větší množství monitorovaných hodnot, ale zajímavý je i algoritmus léčby oběhové nestability. Hemodynamika mě poprvé oslovila, kdy jsem měl o ní přednášet. Nastudoval jsem si, co to vlastně hemodynamika je a zjistil jsem, že by to byl pěkný návrh na mou bakalářskou práci. Jelikož se s hemodynamicky nestabilními pacienty setkáváme skoro každý den v praxi, nebylo složité najít případovou kazuistiku, kterou jsme chtěli věnovat přiblížení ošetřovatelské péči a stručnému popisu této problematice Mezi hlavní pohnutek, proč jsem si vybral právě téma hemodynamiky, patřila snaha o porozumění jak fyziologii, tak i široké škále možností monitorování hemodynamických parametrů. Jelikož hemodynamika je důležitým faktorem pro oběhovou stabilitu každého z nás, je tato práce věnována právě ji. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zaměřit se na komplexní ošetřovatelskou péči a monitoraci vitálních funkcí pacientky s těžkou hemodynamickou nestabilitou, která nastala jako sekundární komplikace sepse při plicní fibróze. V této práci jsme se snažili stručně přiblížit, co to vůbec hemodynamika je a jakou zásadní roli zastává v celém organismu. Díky rychlému pokroku medicíny a exponenciálnímu vývoji nových metod a monitorovacích zařízení hemodynamiky, nebylo složité vymezit základní pojmy spojené s touto problematikou, přiblížit základní monitorovací parametry, jako i zástupce jednotlivých typů monitorů. První fáze práce je věnována všeobecné sestře a její intervenci u akutního lůžka, kde se opíráme hlavně o dovednosti a schopnosti všeobecné sestry (KAPOUNOVÁ, 2007; LANGMEIER, 2014). Chtěli jsme zde popsat čeho všeho by si měla všeobecná sestra všímat při ošetřovatelské péči o hemodynamicky nestabilního pacienta a jaké správné kroky by měla podstoupit k adekvátní monitoraci vitálních funkcí s následujícím vyhodnocením aktuálního zdravotního stavu pacienta. Všeobecná sestra by měla umět rozpoznat základní patofyziologické změny, časně na ně reagovat a v neposlední řadě správně informovat lékaře. Průběh druhé části práce je zaměřen na konkrétní pacientku. Tato část byla popsána jako případová kazuistika komplexní ošetřovatelské péče o hemodynamicky nestabilního pacienta. Našim úkolem bylo popsat ošetřovatelskou péči během 14 hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a zároveň vymezit specifika péče u konkrétního onemocnění. Průběh ošetřovatelské péče je rozčleněn do nejdůležitějších mezníků hospitalizace. Jeden z hospitalizovaných dnů byl detailně rozepsán do časové osy, pro lepší představivost pojmu komplexní ošetřovatelská péče a lepšímu porozumění zdravotnímu stavu pacientky. Během druhé fáze bakalářské práce jsme se opírali o část věnovanou všeobecné sestře na akutním lůžkovém oddělení, kdy zásadní rozdíl mezi teorii a praxi ošetřovatelské péče byl minimální. Tato bakalářská práce je určena nejen pro zaměstnance zdravotnických zařízení, ale doufáme, že i na řadu otázek odpoví i širší veřejnosti. 15 1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 HEMODYNAMIKA Pojem hemodynamika se začal používat především na počátku 60. let s postupně se vyvíjející zdravotní technikou. Aby byl přiblížen princip hemodynamiky, může být srdce zjednodušeně přirovnáno k pumpě čerpající určitý objem tekutiny za minutu, která proudí pod tlakem a různou rychlostí. Tlak a rychlost jsou přímo úměrné průsvitu trubice. Hemodynamika poskytuje řadu užitečných číselných, grafických hodnot a informací o srdci, krevním řečišti a plicích. Pomocí hemodynamiky jsou získávány také hodnoty invazivních tlaků z různých míst našeho těla, které jsou potřebné, nepostradatelné právě k diagnostice a následné cílené intervenci spojené se snahou o stabilizaci zdravotního stavu pacienta. V minulosti se invazivní metody hemodynamického monitoringu používaly zejména v oboru kardiochirurgie, a to především pomocí Swang-Ganzova katétru. Postupem času a zkvalitňováním zdravotnické techniky se začínají používat takzvané semiinvazivní a neinvazivní metody. Tyto méně invazivní metody pomáhají a především usnadňují monitoraci i na jiných akutních pracovištích jako jsou např. anesteziologické, kardiologické a oddělení intenzivní péče. Důležitým momentem při měření a vyhodnocování hemodynamických údajů je uvědomit si jaké faktory a jakým způsobem mohou ovlivňovat naměřené hodnoty, které jsou popsány podrobněji v kapitole 2.7. Mezi základní hemodynamické monitorování patří měření arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku, tlaku v arteria pulmonalis, pravostranných srdečních tlaků a v neposlední řadě také monitorování srdečního výdeje a systémové vaskulární rezistence. [1, 2, 6, 7, 9] 16 1.2 ROZDĚLENÍ HEMODYNAMICKÉ MONITORACE DLE INVAZIVITY PŘÍSTUPU Monitorace hemodynamiky se postupem času začíná frekventovaněji využívat, jelikož přináší cenné a nepostradatelné údaje o pacientovi a jeho zdravotním stavu. Existuje široká škála možností monitorace hemodynamických parametrů, z hlediska invazivity přístupu je možno monitoraci rozdělit na invazivní, semiinvazivní a neinvazivní metody. Hemodynamika a její monitorace je nyní nepostradatelnou součásti při získávání důležitých parametrů a údajů u kriticky nemocných, oběhově výrazně nestabilních, pacientů, ale také například u pacientů v sepsi. Monitorace umožňuje aktuální i trendové hodnocení vitálních funkcí, což vede k přesnější a rychlejší diagnostice, popřípadě léčbě. Základním cílem monitorace je tedy okamžitý záchyt patologických změn, či naopak sledování reakce organismu na léčbu. Včasný záchyt patologických změn, díky sledováni hemodynamiky, vede k rychlejší reakci ze strany ošetřovatelského personálu a tím pádem k úspěšnější terapii předcházející komplikacím. Monitorování nemocných nepřináší jen zlepšení kvality péče, limitací mohou být: chyby ošetřovatelského personálu při vyhodnocování údajů, artefakty během měření, možnost špatné kalibrace přístrojů a v neposlední řadě také větší pozornost věnována přístrojům namísto pacientům samotným. [1, 2, 5, 9, 12] 1.2.1 INVAZIVNÍ MONITORACE HEMODYNAMIKY Charakteristické pro invazivní metody monitorace je porušení kožní integrity a nebo kontakt s tělními tekutinami, či vdechovanými plyny nemocného. Znamená to, že pro hemodynamický monitoring touto možnosti je zapotřebí zajistit intravenózní vstupy, či dýchací cesty pacienta. 1.2.1.1 ARTERIÁLNÍ KATÉTR Kanylací artérie jsou získány potřebné a nenahraditelné hodnoty, které jsou základem pro hemodynamický monitoring. Každý druh hemodynamického monitoringu má většinou své speciální katétry s potřebnými koncovkami k napojení přístroje. Mezi data získané pomocí kanylace artérie, patří především arteriální tlak (ABP), vypočítaný střední arteriální tlak (MAP) a v neposlední řadě je také důležitá kvalitní křivka srdečního rytmu. 17 Další výhodou zajištěné arteriální linky je možnost kontinuálního monitoringu a především arteriální odběr krve. [1, 4, 7, 16] 1.2.1.2 CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATÉTR Centrálním žilním katétrem (CŽK) získáváme především hodnoty centrálního žilního tlaku - central venous pressure (CVP), který vypovídá o preloadu srdce, může detekovat patologické funkční změny srdce a rovněž slouží k odběrům a zajištění krevních plynů z centrálního žilního řečiště. [1, 4, 7, 16] Na obrázku 1 je srovnání arteriálního a venózního odběru u stejného pacienta ve stejnou dobu. Obrázek 1 Porovnání arteriálního a venózního odběru a) Arteriální odběr b) Venózní odběr Zdroj: Vlastní, 2015 18 1.2.2 NEINVAZIVNÍ MONITORACE HEMODYNAMIKY Obrovskou výhodou neinvazivního monitoringu je ta, že již není potřeba traumatizovat pacienta dalšími invazivními vstupy, které jsou nezbytné pro hemodynamickou monitoraci. Při neinvazivní monitoraci nedochází tedy k dalšímu porušení kožního krytu pacienta v průběhu instalace hemodynamiky, či u samotné monitorace. Zde se řadí například ultrazvukové metody (transesofageální ECHO), nebo měření hemodynamických parametrů vypočítaných z minutové eliminace CO2 a parciálního tlaku CO2 na konci expiria (Fickova metoda prostřednictvím monitoru NICO). [1, 2, 4, 9, 12, 19] 1.2.3 SEMIINVAZIVNÍ MONITORACE HEMODYNAMIKY Již ze zastřešujícího názvu lze rozpoznat menší invazivní zátěž metod zde spadajících. Cílem je zbytečně pacienta nezatěžovat dalšími invazivními prvky více, než je zapotřebí. Zjednodušeně lze říci, že přístroje pro měření hemodynamiky se dají napojit na již zavedené invazivní vstupy. Semiinvazivní monitorace hemodynamiky čerpá tedy již z dříve zavedených invazivních vstupů, které jsou dostačující k získávání všech potřebných dat. Tyto metody jsou jednodušší, rychlejší, dostupnější a především méně invazivní. 1.3 ZÁKLADNÍ MONITOROVANÉ HODNOTY V této kapitole jsou stručně popsány základní monitorované hodnoty vitálních funkcí na intenzivním oddělení, které jsou součástí souboru důležitých ukazatelů vývoje a stavu hemodynamiky. Kontinuální monitoring těchto funkcí je jeden ze základních předpokladů pro včasný záchyt patofyziologických změn a následných ošetřovatelských, potažmo lékařských intervencí. 1.3.1 TEPOVÁ FREKVENCE Tepová frekvence je definována jako stah levé srdeční komory a následné vypuzení okysličené krve do aorty za minutu. Fyziologické hodnoty se pohybují od 60-90 úderů za minutu. [WHO] 1.3.2 ARTERIÁLNÍ KREVNÍ TLAK Arteriální krevní tlak je definován jako tlak krve mezi aortální chlopní a odporovými periferními arteriolami během jednoho srdečního a dechového cyklu. U stabilních pacientů se krevní tlak (TK) měří neinvazivně v určitém časovém intervalu, což je vzhledem k jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu dostačující, naopak u pacientů hemodynamicky nestabilních je výhodou použití měření invazivního. 19 Invazivní měření krevního tlaku je kontinuální, slouží tedy nejen ke zhodnocení momentálního stavu pacienta, ale i z hlediska monitorace trendů, stejně jako pro adekvátní manipulaci s vazopresorickou podporou oběhu. Hodnoty neinvazivního a invazivního krevního tlaku se mohou lišit. Jedním z důvodu je vazokonstrikce periferních cév, kdy hodnoty krevního tlaku mohou být až o 10-30 mmHg rozdílné. Výraznou roli zde hraje například špatná kalibrace, nebo nesprávné nastavení referenční roviny měřeného invazivního tlaku. Pro invazivní měření arteriálního krevního tlaku je potřeba zavedení arteriálního katétru za aseptických podmínek. Tlak artérie je pak pomocí tlakových převodníku konvertován na elektrický signál, kde je zesílen a převeden na monitor, na kterém je zobrazena hodnota krevního tlaku, ale také i průběh arteriální křivky, která je uvedena na obrázku 2. Fyziologická hodnota arteriálního tlaku je 130/85 mmHg (dle WHO), kdy střední arteriální tlak je 100 mmHg, který vypovídá o tlaku v případě nepulzového proudění. [4, 6, 9, 14, 19] Obrázek 2 Arteriální křivka Zdroj: Pavel Ševčík, 2014, str. 154 1.3.3 CENTRÁLNÍ ŽILNÍ TLAK Centrální žilní tlak je tlak krve působící na stěny v proximální části horní duté žíly během žilního návratu. Měření a hodnocení centrálního žilního tlaku bylo zavedeno do klinické praxe v 50. letech a posloužilo k rozvoj invazivního hemodynamického monitorování. Tato jednoduchá invazivní metoda vypovídá o výkonnosti myokardu a cirkulujícímu objemu v krevním řečišti. 20 Hodnoty tlaku v horní duté žíle jsou si rovny tlaku v pravé srdeční síní, který je využitelný pro odhad end-diastolického tlaku v pravé srdeční komoře (je-li pominuta nedomykavost trikuspidální chlopně, či stenóza), který odráží předtížení pravé komory tzv. preload. Referenční hodnoty centrálního žilního tlaku se pohybují mezi 3-10 cmH2O, kde opět je důležitá správná kalibrace pomocí referenční nuly a tlakového převodníku. [1, 2, 5, 6, 14] 1.3.4 MINUTOVÝ SRDEČNÍ VÝDEJ Minutový srdeční výdej, neboli cardiac output (CO) představuje zásadní index dodávky kyslíku do organismu. Znalost minutového srdečního výdeje umožňuje stanovit hemodynamický profil a jeho následnou, správnou strategii léčby. Minutový srdeční výdej může být získán neinvazivní cestou, například pomocí dopplerovského měření u echokardiografie, nebo cestou invazivní třeba termodilucí. Minutový srdeční výdej u zdravého člověka se pohybuje kolem 4,5-5,5 l/min. Srdeční výdej však závisí v podstatné míře na velikosti těla. Pro získání přesnější hodnoty srdečního výdeje přímo úměrné povrchu těla, se přepočítává srdeční výdej na srdeční index – cardiac index (CI). Srdeční index je definován jako podíl srdečního výdeje a povrchu těla v m2 , (CI = CO/BSA), kde BSA – body surface area, představuje povrch těla. Fyziologické hodnoty srdečního indexu se pohybují v rozmezí 2,6-4,2 l/min/m2 . [2, 4, 6, 8] 1.3.5 TLAK ZAKLÍNĚNÍ V PLÍCNICI Měření tlaku zaklínění v plícnici se řadí mezi invazivní metody, ke které je zapotřebí speciální – Swang-Ganz katétr. Tlak v zaklínění se měří v arteria pulmonalis, speciálním katétrem, vedeným přes horní dutou žílu, pravou srdeční síň, srdeční komoru do plícnice. Swang-Ganzův katétr umožňuje v první řadě sledovat tlak v plícnici, end-diastolický tlak, srdeční výdej, ale také umožňuje odběr smíšené krve. Fyziologické hodnoty tlaků jsou v plícnici 20-25 mmHg, tlak v zaklíněné plícnici se pohybuje mezi 8-12 mmHg a saturace smíšené žilní krve je 70-75 %. 21 1.3.6 SYSTÉMOVÁ CÉVNÍ REZISTENCE Představuje odpor cévního řečiště krevnímu proudu. Fyziologická hodnota systémové cévní rezistence (SVR) je 800-1200 dyne/s/m2 . Naměřená hodnota určuje aktuální průsvit cév. Jestliže cévy kladou větší odpor – mají užší průsvit cévy, hovoří se o takzvané vazokonstrikci cév SVR > 1200 dyne/s/m2 , pokud cévy kladou menší odpor – mají širší průsvit, jedná se o vazodilataci cév, SVR < 800 dyne/s/m2 . [1, 2, 4, 6, 7, 8, 15] 1.4 METODY MĚŘENÍ HEMODYNAMIKY Získáním hemodynamických hodnot umožňuje ošetřovatelskému personálů širší pohled na zdravotní stav pacienta. Tyto hodnoty mohou být získány třemi hlavními možnostmi, invazivním, semiinvazivním, či neinvazivním monitoringem. Tyto různé typy monitorace umožňují ošetřovatelskému týmu možnost vybrat nejméně traumatizující, ale dostatečně efektivní monitoring hemodynamických hodnot. 1.4.1 INVAZIVNÍ MĚŘENÍ Za nejinvazivnější metodu měření hemodynamiky považujeme tzv. pravostrannou srdeční katetrizaci, pomocí Swang-Ganz katétru, který se zavádí do plícnice. V plícnici se pak měří tlak v zaklínění (PCWP). Fyziologické hodnoty tlaku v zaklínění se pohybují v rozmezí 8-12 mmHg, tyto hodnoty jsou ukazatelem tzv. afterload, neboli přetížení levé srdeční komory. 22 1.4.1.1 SWANG-GANZ KATÉTR Swang-Ganz katétr, který je zobrazen na obrázku 3, se většinou zavádí cestou v. jugularis interna dextra, nebo v. subclavia dextra, kde balónkový katétr prochází horní dutou žílou, pravou srdeční komorou a nakonec je zaklíněn v plícnici. Obrázek 3 Swang-Ganz katétr Zdroj: http://www.profelis.org/neu/pa/vorlesungen/kardiologie/kardiovaskulaer_physiologie_20.html Během zavádění katétru je sledováno EKG na monitoru a podle tvaru křivky se sleduje, ve které části srdce se katétr nachází, jak je zobrazeno na obrázku 4. Po zavedení katétru se poloha musí ověřit pomocí rentgenového snímku. Pro měření tlaku je nutno nafouknout obturační balónek požadovaným objemem = většinou 1,5 ml vzduchu, čímž se katétr zaklíní. Zaklíněním obturačního balónku je umožněna kalibrace pomocí termodiluce a následné získání hemodynamických hodnot. Měření se provádí studeným (přibližně 5˚C) sterilním roztokem, většinou fyziologickým roztokem, nebo 5% glukózou. Zchlazený připravený roztok se poté aplikuje, dle instrukce hemodynamického monitoru, do katétru. Doporučuje se (dle výrobce) provádět 4-5 měření. Naměřené hodnoty srdečního výdeje, nesmí překračovat odchylku větší než 10 % z naměřených hodnot. Jsou-li tyto hodnoty v rozmezí, přístroj vypočítá ze všech měření aritmetický průměr, který se pak rovná výsledné hodnotě. Obturační balónek je po kalibraci vyfouknut, aby na delší dobu neuzavíral část plicního řečiště a nezpůsobil tak plicní infarkt. Po měření se katétr v plícnici může ponechat, většinou však maximálně 24 hodin a to při pomalé kontinuální infúzi antikoagulancia. 23 Tato metoda se používá většinou u šokový stavů, městnavého srdečního selhání, protržení mezikomorové přepážky, infarktu pravé komory, podezření na plicní embolii, k odlišení kardiogenního a nekardiogenního plicního edému, ARDS, a v neposlední řadě při léčbě plicní hypertenze. Jelikož sledování hemodynamických parametrů pomocí Swang-Ganz katétru je metodou invazivní, tak hlavní kontraindikací katetrizace patří koagulopatie, trombolytická terapie, přítomnost umělé chlopně, nebo elektrostimulační elektrody. U této metody se musí dávat pozor na zdraví všech pacientů, jelikož tato monitorace může ohrožovat pacientovo zdraví rupturou plícnice během katetrizace. [2, 4, 5, 7, 8, 11] Obrázek 4 Průběh tlakové křivky při zavádění Swang-Ganz katétru Zdroj: Pavel Ševčík, 2014, str. 163 1.4.2 SEMIINVAZIVNÍ MĚŘENÍ Semiinvazivní sledování hemodynamiky je charakterizováno tím, že při základním zajišťováním pacienta, jsou zaváděny rovnou speciální katétry s potřebnými čidly k pozdějšímu hemodynamickému monitoringu. Výhodou je, že jsou zavedeny pouze základní invazivní vstupy, mezi které patří například centrální žilní katétr, nebo zavedená arteriální linka, které jsou pak dále efektivněji využité. Veškerá další potřebná data se získávají z hlavního monitoru. Mezi tyto semiinvazivní monitory patří například PiCCO, Edwards 1000, nebo LiDCO 1.4.2.1 LIDCO PLUS Tento přístroj k měření hemodynamiky, zobrazen na obrázku 5, slouží k získávání absolutních hodnot pomocí tzv. diluce chloridu lithia, kalibrací jsou získány hodnoty, vypovídající o aktuálním stavu konkrétního pacienta. Tímto způsobem získaná a další vypočítaná data hovoří ve prospěch této metody. 24 K instalaci je potřeba mít zavedený centrální žilní katétr, arteriální katétr a chlorid lithia pro kalibraci. Kalibrace probíhá podobně jako metoda termodiluce (Fickův princip), s tím, že chlorid lithia je stabilnější v žilním, cévním řečišti než fyziologický roztok. Princip kalibrace spočívá v aplikaci studeného chloridu lithia, dle pokynů samotného monitoru do centrálního žilního katétru, kdy je pak rozdíl teploty měřen speciálním senzorem napojený na arteriální linku. LiDCO vypočítá aritmetický průměr z naměřených hodnot, výsledný kalibrační faktor se nemůže lišit víc než o 10 %. Aritmetický průměr, který je vypočítán z jednotlivých měření, je základem pro aktuální a kontinuálně měřené hodnoty. Kalibrace by se měla provádět 1 x za 24 hodin. [4, 12, 18, 19] Obrázek 5 LiDCO Plus Zdroj: Vlastní, 2015 1.4.3 NEINVAZIVNÍ MĚŘENÍ Neinvazivní metody jsou metody, u kterých není zapotřebí mít zajištěné žádné invazivní vstupy. Hemodynamické parametry jsou získání většinou pomocí dopplerovské metody, nebo na základě analýzy respiračních plynů. 25 1.4.3.1 NICCO Tento přístroj, který je zobrazen na obrázku 6, je schopen vypočítat srdeční výdej neinvazivní metodou pomocí tzv. analýzy respiračních plynů za použití techniky známe jako „diferenciální Fickovo parciální dýchání“. Fickova metoda: „Příkon a výstup substance z orgánu se rovná součinu krevního průtoku orgánem a arteriovenózního rozdílu koncentrace látky. Jestliže je touto látkou kyslík a orgánem jsou plíce, pak může být stanoveno měřením spotřeby kyslíku a jeho arteriovenózní diference, podle rovnice: CO = spotřeba O2/A(artérie) – V(véna) rozdíl O2“ [2, str. 17, 18] Srdeční výdej se zjednodušeně vypočítává z arteriovenózního rozdílu obsahu kyslíku v expiriu a inspiriu. Tato metoda je využívána u měření hemodynamických hodnot neinvazivním způsobem, je to však starší způsob měření. Velice nepřesné zejména u respirační insuficience. Obrázek 6 NICCO a jeho zapojení do ventilačního okruhu Zdroj: Vlastní, 2015 1.5 ŠOKOVÉ STAVY A JEJICH DOPAD NA HEMODYNAMIKU Šok obecně je charakterizován jako akutní, život ohrožující stav. Dochází zde k náhlé hypoperfuzi systémových tkání a tím i nedostatečnému přísunu kyslíku a energetických zdrojů, které organismus potřebuje k jeho základní funkci. Jestliže metabolismus tyto potřebné hodnoty nezíská včas, dochází k funkčním i morfologickým změnám, které mohou vést až k multiorgánovému selhání. Selhání oběhu z jakéhokoliv důvodu vede ke změnám mikrocirkulace těla, které je přímo úměrně rozsahu a délce hypoxie. Níže jsou uvedeny základní typy šoků a jejich dopad na hemodynamiku pacienta. [2, 4, 6, 9, 12] 26 1.5.1 HYPOVOLEMICKÝ ŠOK Hypovolemický šok vzniká z důvodu ztráty intravaskulární tekutiny, tedy objemu, ten se dále dělí na hemoragický, nebo nehemoragický šok. Při hypovolemickém šoku se snižuje žilní návrat, preload. Na tento stav organismus reaguje tzv. sympatoadrenální reakcí, kdy se snaží zrychlením tepové frekvence (tachykardií) a periferní vazokonstrikcí dosáhnout dostatečného přísunu kyslíku a potřebných energetických substancí do centralizovaného oběhu – mozek, srdce a plíce. Hypotenze se projevuje až u ztráty 20-25 % krevního objemu. [2, 4, 10, 16] 1.5.2 KARDIOGENNÍ ŠOK Pro kardiogenní šok je charakteristické selhávání srdce jako pumpy, které nestačí přečerpávat krevní objem do těla pacienta. Snižuje se tedy jeho funkčnost – nižší srdeční výdej a tepový objem (SV). Tento typ šoku má podobné klinické příznaky jako šok hypovolemický. Kardiogenní šok vede k centralizaci oběhu, tachykardii, ale také zvýšení tlaků v srdci, společně se snižováním srdečního výdeje a tepového objemu. [2, 4, 11] 1.5.3 OBSTRUKČNÍ ŠOK Charakteristika šoku vyplývá již z názvu – obstrukce. Někde v cévním řečišti nastane překážka, a ta snižuje průtok krve srdcem, které reaguje přímou úměrou sníženým srdečním výdejem a tepovým objemem. Při plicní obstrukci, neboli embolizaci je možné klinicky sledovat snížení srdečního výdeje a tepového objemu, společně s zvýšením centrálního žilního tlaku. Při vyšetření srdce pomocí ultrasonografie je možnost vidět i dilataci pravého srdce. U srdeční tamponády je sledován zvýšený centrální žilní tlak a hlavně sympatoadrenální reakce organismu. [2, 4, 11] 1.5.4 DISTRIBUČNÍ ŠOK Distribuční šok je způsoben nadprodukcí mediátorů s vazodilatačním účinkem. Jednoduše řečeno, objem zůstává stejný, ale při rozšíření cévního řečiště se cévní a žilní náplň zmenší, tím uměle vzniká hypovolemie a jako hlavním ukazatelem je hypotenze s následnou sníženou orgánovou perfuzi. Hemodynamický dopad distribučního šoku je zvýšený srdeční výdej a tepový objem srdce, které se snaží přečerpat dostačující objem krve do organismu. Porovnání šoků je uvedeno v tabulce 1. [2, 4, 15] 27 Tabulka 1 Přehled šoků a jejich dopad na hemodynamiku Typ šoku PCWP CVP CO SVR SvO2 Cyanóza Hypovolemický −− −− −− + − ANO Kardiogenní N/+ N/+ −− + − ANO Obstrukční N/+ ++ −− + − ANO Distribuční - Hyperdynamický N/+ N/+ + − −/N/+ NE/ANO - Hypodynamický N N − + +/− ANO Zdroj: Langmeier Miloš, 2014, str. 233 1.6 LÉČBA Primárním cílem léčby je rozpoznat obecný algoritmus šokového, nebo jinak ohrožujícího stavu pacienta a správně vést léčebnou terapii. U šokových stavů jde především o zachování perfuze všech orgánů, např. pomocí tzv. tekutinové resuscitace, nebo použitím vazoaktivních látek. Mezi základní cíle resuscitace oběhu patří také snížení bazálních nároků metabolismu, tedy i snížení spotřeby kyslíku, které jsou dosaženy například umělou plicní ventilací (UPV), řízenou hypotermií a dostatečnou analgosedací. Léčebná terapie a volba vazoaktivní látky se odvíjí od hemodynamického modelu. Základními ukazateli hypoperfuze jsou laktát, pH krve a saturace smíšení žilní krve. [4, 7, 22, 24] 1.6.1 TEKUTINOVÁ RESUSCITACE Tekutinová resuscitace, neboli doplnění objemu cévního řečiště, a tím i zajištění dostatečné periferní tkáňové perfuze organismu je volbou číslo jedna. Zda-li je tekutinová objemová resuscitace tou správnou volbou se dá zjistit dle klinické odpovědi organismu na tekutinovou terapii v krátkém čase. Tento test známý jako Fluid challange test spočívá v tom, že pacientovi, který je hemodynamicky nestabilní (tachykardie, hypotenze, zvýšený srdeční výdej) je podán rychlý bolus krystaloidu, koloidu, nebo krevního derivátu - Albuminu o objemu 20 ml/kg. Poté jsou sledovány vitální funkce. Je-li pacient hypovolemický, bolusové podání tekutin naplní cévní řečiště a klinický obraz pacienta se stabilizuje. Většina literatury uvádí jako kladnou odezvu na volumoterapii zvýšení hodnot: centrálního žilního tlaku 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, diurézy > 0,5 ml/kg/h během prvních šesti hodinách a následně se může pokračovat v dalším postupu léčby. [4, 7, 11, 20] 28 1.6.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Jedním ze základních cílů léčby šokových stavů je snaha o udržení arteriálního perfuzního tlaku, aby bylo zamezeno hypoperfuzi buněk a následně i funkčních orgánů. Volbou číslo jedna v resuscitaci oběhu je volumoterapie, pokud tato metoda však nepřinese účinek jsou na řadě tzv. vazoaktivní látky, mezi které se řadí vazopresory, inotropní látky a další. Podstatou působení vazoaktivních látek je vazokonstrikce především periferních cév, kdy se zmenší jejich průsvit a objem je uměle navýšen. Důležité u používání vazoaktivních látek je titrace jak doplněného tekutinového volumu, ale také dávek vazopresorů k požadovaným hodnotám. Při nedostatku objemu v cévách a excesivních dávkách vazoaktivních látek hrozí hypoperfuze akrálních částech těla a následné možné funkční postižení. Přehled nejčastěji používaných vazoaktivních látek je obsažen v tabulce 2. [1, 3, 4, 11, 22] Tabulka 2 Přehled nejpoužívanějších vazoaktivních látek a jejich dopad na tělesné funkce Látka Dávka HR Kontraktilita Vazokonstrikce Vazodilatace Noradrenalin 2-40 µg/min + ++ ++++ 0 Dopamin 1-4µg/kg/min + + 0 + Adrenalin 1-20 µg/min ++++ ++++ ++++ +++ Fenylferin 20-200 µg/min 0 0 +++ 0 Vazopresin 0,01-0,03 U/min 0 0 ++++ 0 Dobutamin 2-20 µg/kg/min ++ +++ až ++++ 0 ++ Zdroj: Langmeier Miloš, 2014, str. 239 29 2 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V INTENZIVNÍ PÉČI 2.1 LEGISLATIVA Vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníku v České republice upravuje zákon v souladu s Evropskou unii 96/2004 Sb. Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání. Získání odborné způsobilosti k výkonu povolání všeobecné sestry bez odborného dohledu lze získat absolvováním vyšší zdravotnické školy, kde student získá titul diplomovaného specialisty (DiS), nebo absolvování vysoké školy, kde student získává titul bakalář (Bc). Mezi další podmínku patří tzv. registrace zdravotnických odborníků. Takto vystudovaná všeobecná sestra může pracovat i v intenzivní péči, ale ve většině případů jim je doporučená další, například postgraduální specializace v oboru intenzivní péče, či magisterské studium taktéž oboru intenzivní péče. [3] 2.2 PŘÍJEM PACIENTA Ošetřovatelský box na ARO je vybaven speciálním mobilním lůžkem s váhou, základním monitoringem, ventilátorem a sadou pomůcek k případné intubaci s následným zajištěním umělé plicní ventilace, dále obsahuje většinou bifázický defibrilátor, infuzní rampu pro kontinuální aplikaci léků a základní ošetřovatelské potřeby. [3] Při ohlášení příjmu na oddělení si všeobecná sestra připraví ošetřovatelský box tak, aby zajištění pacienta proběhlo co nejrychleji. Jestliže pacient přijede z operačního sálu, nebo sekundárně z ambulance, informuje se sestra o aktuálním stavu, aby si mohla připravit potřebné léky do úvodu. Ihned po příjmu na akutní lůžko začíná sestra monitorovat vitálních funkce pacienta, mezi které patří napojení EKG, okamžitě monitoruje srdeční aktivitu a hodnotí EKG křivku, další důležitou hodnotou je krevní tlak, který monitoruje buď v pravidelných intervalech (neinvazivně), nebo kontinuálně (invazivně). Nepostradatelným ukazatelem dechové činnosti je pulzní oxymetr, který zobrazuje saturaci kyslíku v periferních částech těla. Nastane-li problém se základními vitálními funkcemi pacienta, je všeobecná sestra první, která musí adekvátně reagovat a informovat lékaře. Všeobecná 30 sestra v takovém případě asistuje lékaři při zajištění dýchacích cest, nebo při resuscitaci oběhového systému, zavádí akutně periferní žilní katétr. Asistuje také u zajištění centrálního žilního katétru, arteriálního katétru, nebo například hrudního drénů. Všeobecná sestra musí všechny tyto úkony zvládnou, společně s nachystáním potřebnými pomůckami jako je třeba sterilního stolku pro lékařské výkony. Jsou-li pacientovy životě důležité funkce zajištěny a dostatečně monitorovány, přichází většinou na řadu první vstupní odběry, pakliže jsou naordinovány lékařem. Některé jednotky disponují i zařízením, které umožňuje vyhodnotit z krevního odběru ihned základní hodnoty iontů a acidobazickou rovnováhu. Dále sestra odebírá sputum, či jiné biologické materiály na lékařem požadované vyšetření. Sestra zavádí také nasogastrickou sondu, nebo permanentní močový katétr. Všechny provedeny úkony pečlivě zapisuje do nemocniční dokumentace, zapisuje a hodnotí invazivní i neinvazivní vstupy, jejich funkčnost, okolí a ošetření. Všeobecná sestra pečuje a rovněž zaznamenává do dokumentace ošetření operačních ran, jejich vzhled a vývoj léčby, sleduje a hodnotí také odpady a charakter ze zavedených břišních, hrudních, nebo jiných drénů, nasogastrické sondy. Na akutním pracovišti však sestra nejen ošetřuje invazivní vstupy a sleduje odpady ze zavedených drénů, ale hlavně sleduje patofyziologické změny životně důležitých funkcí a jako první informuje na tyto změny lékaře. Mezi monitorované hodnoty sestrou patří vědomí, postavení zornic, ventilační parametry u spontánně ventilujících hlavně dechovou frekvenci a saturaci kyslíku na periferii, u pacientů na umělé plicní ventilaci sleduje acidobazickou rovnováhu, parciální tlak vydechovaného CO2, respirační hodnoty na ventilátoru, ale taktéž saturaci. Dále musí sledovat oběhovou aktivitu, srdeční akci, krevní tlak, centrální žilní tlak (při zavedeném centrálním žilním katétru), ale také provádí fyzikální vyšetření sestrou, sleduje peristaltiku, stolici, porce diurézy, vypočítává bilanci tekutin a sleduje například změny na kůži. Nejsou to ale jen odborné úkony, všeobecná sestra musí také dbát na pacientovou hygienu, hygienu dutiny ústní, úpravu lůžka, čistotu a suchost kůže. Provádí také pravidelné polohování pacienta, umožňuje-li to stav, kontrolování a promazání predilekčních míst jako prevence vzniku dekubitů a to vše zaznamenává do dokumentace. 31 2.3 PŘEBÍRÁNÍ PACIENTA Dalším důležitým bodem všeobecné sestry je při přebírání pacienta seznámení se s diagnózou, aktuálním zdravotním stavem a plánem péče. Nejdůležitější po příchodu na box je zkalibrovat si invazivní měřené hodnoty, mezi které většinou patří arteriální tlak a centrální žilní tlak. Samotná kalibrace se provádí proto, aby byli získány přesné a validní měřené hodnoty. Kalibrace se provádí dle potřeby, většinou však při změně polohy, nebo například při ucpání intravenózního vstupu. Nejdůležitější věcí, co potřebujeme mít ve správné poloze, jsou takzvané tlakové převodníky, které převádí sílu tlaku krve do digitální polohy a následně konvertují tento signál do výsledné křivky na monitoru. Kalibrace všech invazivních tlaků se provádí tak, že tlakové převodníky, které jsou uvedeny na obrázku 7, respektive jejich ventilační kohoutky, musí být v úrovni střední axilární čáry. Obrázek 7 Tlakové převodníky Zdroj: Vlastní, 2015 Jestliže tlakové převodníky jsou ve správné poloze, jak je zobrazeno na obrázku 8, kohoutky je nutno uzavřít směrem k pacientovi, souběžně jsou ventilační krytky povoleny a na monitoru provedená samotná kalibrace invazivních tlaků pomocí tlačítka. Pokud se povedlo správně zkalibrovat invazivní tlaky, na monitoru svítí hodnoty nuly s komentářem invazivní tlaky byly nulovány, přichází čas na uzavření ventilačních krytek a otevření kohoutků směrem k pacientovi. Je-li poloha tlakových převodníků ve správné přímce a je správně provedena kalibrace, měli by se ihned zobrazit měřené hodnoty. 32 Hodnoty však nejsou všechno, je důležité mít i jasnou a odpovídající křivku na monitoru. Pro kontrolu je možné například měřit tlak i neinvazivně v určitých intervalech. Dalším krokem u hemodynamicky monitorovaných pacientů všeobecné sestry je kalibrace samotného hemodynamického monitoru. (kalibrace je uvedena v předchozí kapitole). Kvantitativní a kvalitativní zhodnocení hemodynamických funkcí a parametrů je základním předpokladem k úspěšné terapii u kriticky nemocných. Obrázek 8 Tlakové převodníky ve správné poloze při kalibraci a měření Zdroj: Vlastní, 2015 33 3 PRAKTICKÁ ČÁST Do případové kazuistiky byla vybrána pacientka s primárním onemocněním plic, která byla hospitalizována v lednu 2015 na plicním oddělení v Novém Jičíně pro zhoršující se dušnost. Dle CT vyšetření byla zjištěna progrese plicní fibrózy. Na konci ledna byla pacientka propuštěna do domácí péče, avšak na druhý den, pro respirační insuficienci, přijatá na JIP Interní kliniky FNO. Stále se zhoršující zdravotní stav pacientky, byl indikací pro překlad na anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde stav stále progredoval. Zhoršující se plicní funkce vedlo lékaře k napojení mimotělní oxygenace, další komplikací byla sepse, která výrazně ovlivnila nejen oběhovou stabilitu pacientky. Tato část práce je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči o pacientku s hemodynamickou nestabilitou na intenzivním oddělení. 3.1 DRAHOMÍRA K. Žena, 58 let. Výška 162 cm, aktuální hmotnost 55 kg, BMI = 20,95. 3.1.1 ANAMNÉZA OA: Od 35 let chirurgickou cestou zjištěna plicní fibróza. Hyperlipoproteinémie Stp. Herpes Zoster pravého ramene Descensus uteri Polakisurie až inkontinence Ve dvou letech těžký zápal plic Hypertenze SA: Bydlí s rodinou, pěkné vztahy v rodině, návštěvy GA: Bez potíží EA: Nekouří, alkohol pouze příležitostně AA: Neví, nemá PA: Plný invalidní důchod RA: Pacientka prvně hospitalizována na infekční klinice FNO FA: Prednizon 20mg tbl 1-0-0, Symbicort, dále nějaké antihistaminikum, něco na žaludek, na tlak a na játra – léky ji nedávno změnili a nepamatuje si názvy 34 NO: Pacientka s dg. plicní fibróza hospitalizována v lednu 2015 na Plicním oddělení v nemocnici Nový Jičín s progredující dušností. Na CT nález progrese plicní fibrózy. Propuštěna byla 30.1.2015 do domácí péče s doporučením jak domácí oxygenoterapie, tak i konzultace Transplantačního centra pro zařazení do Waiting listu na transplantaci plic, nicméně další den 31.1.2015 nastalo prudké zhoršení respirační insuficience a pacientka byla opět hospitalizována, tentokrát na JIP Interní kliniky FNO, kde se stav dále zhoršoval. Pro stále progredující se respirační insuficienci byly pacientce 31.1.2015 zajištěny dýchací cesty orotracheální kanylou a posléze byla napojena na umělou plicní ventilaci. Po domluvě s lékaři byla pacientka přeložena na Kliniku anesteziologicko- resuscitační. 3.1.2 PRŮBĚH HOSPITALIZACE NA ANESTEZIOLOGICKORESUSCITAČNÍM ODDĚLENÍ 3.1.2.1 1. 2. 2015 – 1. DEN Příjem pacientky na oddělení byl v 14:45 hod. z JIP Interní kliniky FNO, pro progresi oxygenační insuficience. Status preasens: Hluboká sedace k Ramsay 6. Zornice izokorické, miotické, fotoreakce nelze hodnotit. Oxygenace zajištěna umělou plicní ventilací bez podílu spontaneity, ventilační režim P SIMV, PEEP + 6 cmH2O s FiO2 55%, hodnoty saturace kyslíku na periferii byl kolem 88 %. Při PC (press control) 22 cmH2O byl vitální objem plic max. 280 ml, bez reakce na recruitment manévr. Auskultačně byly slyšet bilaterálně difuzně drsné fenomény. Tepová frekvence se pohybovala kolem 138/min, sinusová tachykardie, krevní tlak byl kolísavý se sklony k hypotenzi 115/60 mmHg při kontinuální aplikaci katecholaminu 1,2 mg/h, normotermie. Periferie byla teplá, lehce cyanotická, rekapilarita promptní. Byly patrny nehty tvaru hodinového sklíčka, břicho v niveau, měkké, peristaltika aktuálně slyšitelná nebyla, stolice taktéž nebyla. Pacientka byla klinicky přiměřená stavu výživy i hydratace. 35 Vyšetření všeobecnou sestrou: Pacientka farmakologicky utlumena k Ramsay 6, GCS (Glasgow Coma Scale) 3 b. (neotvírá spontánně oči, bez slovní odpovědi a bez žádné motorické odpovědi, ani na algický podnět). Nespolupracující pro kontinuální hlubokou analgosedaci a relaxaci, mobilita žádná. Dle Barthelové hodnotící škály – 0 b byla pacientka vysoce závislá. Bez významnějšího handicapu, pacientka používá pouze na korekci zraku brýle. Riziko sepse bylo hrozbou z důvodu zavedených invazivních vstupů, umělé plicní ventilaci a nasogastrické sondy, zatím však standardní hygienický režim. Vyprazdňování moče pomocí silikonového močového katétru č 16, který byl zaveden 2. den, stolice dle rodiny pravidelná – poslední však byla doma. Nyní peristaltika obleněná, bez stolice. Riziko dekubitů dle hodnotící škály Nortonové bylo velmi vysoké – 12 b., vzhledem ke kritickému stavu pacientky. Kůže a povrch pacientky byl bez jakýchkoliv změn, sliznice růžové, bez povlaku, zuby v pořádku, bez dekubitů. Invazivní vstupy při příjmu: Tabulka 3 Invazivní vstupy při příjmu Zdroj: FNO, 2015 Lékařské dg.: • ARDS na podkladě chronické respirační insuficience • Intersticiální plicní fibróza cca 20 let v terminálním stádiu – indikována k zařazení do Waiting listu k transplantaci plic • Revmatoidní artritida cca 6 let • Hypertenze Invazivní vstupy Specifikace Den Poznámka i.v. vstupy v. jugularis externa l.sin v. jugularis externa l.dx 2. den Okolí klidné, ošetřeno Mepore náplast. OTI č. 7,5 1. den Obturace 28 cm H2O, fixace v pravém ústním koutku 23 cm. MK č. 16 2. den Funkční. 36 Léčebný plán: Dle dostupné dokumentace pacientka ohrožována s end-stage plicní fibrózou. Základní onemocnění není léčitelné, veškeré terapeutické intervence je nutné vnímat jako „bridge to transplantation“ do doby zjištění dalších údajů. Další postup: Hluboká sedace k Ramsay 6, protektivní umělá plicní ventilace v rámci limitů základního onemocnění, přístup permisivní hyperkapnie a hypoxemie, tak aby nenastalo riziko život ohrožující acidemie, ani tkáňové hypoxie. • iNO, pronační poloha v případě nezvládnutelných následků hypoxemie a nebo acidemie • ECMO pouze jako přístup sloužící k překlenutí období před transplantaci • Kontrolní bronchoskopie k ověření polohy orotracheální kanyly • Zajištění centrálního žilního katétru a arteriální linky • Změna ATB terapie • Režim vyrovnané tekutinové bilance • 18:00 odběr: KO, ionty, glykémie, ABR art., laktát art., urea, kreatinin, bilirubin, AST, ALT, ALP, GMT, prokalcitonin, albumin, prealbumin, transferin • 22-24-02-04 hod. odběry: ionty, glykémie, ABR art., laktát art. • 06:00 odběr: KO, ionty, glykémie, laktát art., ABR art., urea, kreatinin, PCT, mikrobiologické a mykologické vyšetření moče, sputa. • Zahájení enterální nutrice přes nasogastrickou sondu – Oxepa 40ml/h na 4 hod. poté 45 min. stop, 15 min. spád, pauza v enterální nutrici mezi 22-06 hod. • Kontinuální monitoring vitálních funkcí: zápis TK, P, TT, SpO2, CVP, EtCO2, diurézu každou 1 hod. • Monitorace stavu vědomí dle Ramsay, specifickou váhu moče, BT každých 6 hodin. • Uložení pacientky do semirekumbentní polohy a pravidelně laterálně polohovat. Sesterská a lékařská intervence: Pacientce byl zaveden centrální žilní katétr do stehenní žíly vlevo, arteriální katétr do tepny vřetenní vpravo a nasogastrická sonda o velikosti 16 frenchů skrz levou nosní dírku. Poloha centrálního žilního katétru byla zkontrolována rentgenovým snímkem na ošetřovatelském boxe. Po zkontrolování a potvrzení správné pozice byla již možnost podávat naordinovanou medikaci do zavedeného centrálního žilního katétru. Periferní katétry z v. jugularis externa l. dx. a v. jugularis externa l. sin byly vytaženy, katétry byly celistvé, místo bylo ošetřeno 2% Chlorhexidinem a přelepeno sterilním krytím. 37 Byla provedena i bronchoskopie společně s laváži dýchacích cest a ověřená poloha orotracheální kanyly, která byla povytažena a zafixována na 22 cm v pravém ústním koutku. Po zavedení a následné kontrole pozice nasogastrické sondy byla spuštěna výživa, dle ordinace lékaře, kterou pacientka tolerovala. Odpady ze sondy byly minimální natráveného charakteru. Pacientka byla uložena do terapeutické semirekumbentní polohy 30˚ na lůžko disponující dynamickou antidekubitní matraci, kde byla polohována pouze laterálními náklony, avšak maximálně 10˚, vzhledem k výrazné hemodynamické nestabilitě. Kontrolní odběry byli odebírány dle ordinace lékaře každé 4 hodiny. Laboratorní výsledky: Tabulka 4 Laboratorní výsledky 1. 2. 2015, 19:30 hod. Název Hodnota Fyziologická mez Leukocyty 24,09 4-10* 109 /l DIF segmenty 94,40 45-70 % Abs. poč. neutrofilů 22,74 2-7 tisíc DIF lymfocyty 2,60 20-45 % Glukóza - sérum 9,85 3,6-5,59 mmol/l CRP 255 0-10 mg/l Prokalcitonin 1,28 0-0,5 µg/l pH art. 7,10 7,35-7,45 pCO2 art. 16,50 4,30-5,70 kPa pO2 art. 9,75 11,04-14,36 kPa HCO3 art. 26,20 22-26 mmol/l Saturace O2 art. 0,89 0,95-0,985 Zdroj: FNO, 2015 Dle odběrů byl stav ohodnocen všeobecnou sestrou jako respirační acidóza s lehkou metabolickou alkalózou, lékař byl informován. Jsou patrny i zvýšené zánětlivé parametry. 38 Farmakoterapie: Tabulka 5 Farmakoterapie 1. 2. 2015 Název / Ředění Forma Množství Čas Indikační skupina Tavanic i.v. 500 mg 9-21 Antibiotikum Mycomax i.v. 400 mg 18-06 Antibiotikum Meronem i.v. 2 g 10-18-02 Antibiotikum Plasmalyte roztok i.v. 40 ml/hod kont. Infundabilia Solu-medrol i.v. 80 mg 17:00 Kortikoid Helicid i.v. 40 mg 06:00 Antacid Fraxiparine s.c. 0,4 ml 6-18 Antikoagulancia Ambrobene i.v. 15 mg 6-14-22 Expektorancia Noradrenalin 0,2mg/1ml Cíl MAP > 85 mmHg i.v. 0-20 ml/hod kont. Sympatomimetika Dormicum 1mg/1ml i.v. 12 ml/hod kont. Hypnotikum Sufentanil Torrex 10µg/1ml i.v. 12 ml/hod kont. Opioidní analgetikum Morphin 10mg/1ml i.v. 4 ml/hod kont Opioidní analgetikum Nimbex 0,1mg/1ml i.v. 4 ml/hod kont. Myorelaxancium Albumin 5% i.v. 250 ml/30 min 20-22 Krevní derivát Hartman 1/1 i.v. 250 ml/30 min 20-23 Infundabilia Furosemid i.v. 40 mg 24:00 Diuretikum Zdroj: FNO, 2015 Lékařská vizita 22:30 hod.: Orotracheální kanyla byla povytažena na 22 cm pod kontrolou bronchoskopu. Funkce roztažnosti plic je těžce pod normou, maximální poddajnost 10 (norma 50-70), mechanika dýchání je symetrická, auskultační nález oboustranně symetrický. Všeobecnou sestrou byla prováděná pravidelná kontrola ABR z tepenného přístupu (paCO2 19 kPa, pH 7,03, paO2 10 kPa při FiO2 55 %). Pacientka oběhově stále nestabilní, proto byla nutná tekutinová resuscitace s minimální odezvou, nutnost stálého navyšování dávek katecholaminu (aktuálně 3 mg/h), nicméně periferie nadále teplá s promptní rekapilaritou. 39 3.1.2.2 2. 2. 2015 – 2. DEN Status preasens: Pacientka je stále analgosedována a relaxována, Ramsay skóre je 6. Zornice jsou izokorické, miotické, fotoreakce nelze hodnotit. Ventilace bez podílu spontaneity, hodnoty saturace SpO2 kolem 90 % při FiO2 55 %. Vitální objem plic maximálně 260 ml při PC 24 cmH2O, PEEP + 34-35 cmH2O, bez reakce na recruitment manévr. Auskultačně difúzně přítomné tiché fenomény. Přetrvává kontinuální sinusová tachykardie se srdeční aktivitou kolem 116/min, krevní tlak pohybující se kolem 118/64 mmHg při kontinuální aplikaci katecholaminu nyní 2,6 mg/h. Periferie je na pohmat teplá, lehce cyanotická, rekapilarita promptní. Nehty tvaru hodinového sklíčka, břicho v niveau, měkké, peristaltika aktuálně slyšitelná není. Pacientka bez teploty. Vyšetření všeobecnou sestrou: Pacientka je farmakologicky tlumená, nereagující ani na algické podněty, k Ramsay skóre 6, GCS 3 b. Zornice jsou izokorické, miotické. Zajištění oxygenace umělou plicní ventilaci, ventilační režim toleruje, bez interference s ventilátorem. Z dýchacích cest je nárazově odsáváno bílo-žluté sputum, avšak z dutiny ústní nemalé množství salivace s příměsí staré krve. Při odsávání pacientka nekašle a ani jinak nereaguje. Saturace kyslíkem v periferních částech těla kolem 89 %. Enterální nutrice podávaná, pomocí zavedené nasogastrická sondu, kterou si pacientka toleruje, odpady jsou již pouze stopové. Peristaltika zatím ještě neslyšitelná, stolice nebyla. Břicho je na pohmat měkké, bez zjevných pozoruhodností. Oběhově silně nestabilní, neustále sklony k hypotenzi, je nutno navyšovat dávky katecholaminu pro udržení požadovaného středního arteriálního tlaku. Kontinuálně přetrvává sinusová tachykardie, také je nižší centrální žilní tlak + 1 cmH2O. Bilance tekutin je sledována, za posledních 12 hodin je v pozitivní bilanci, hodinová porce diurézy činila kolem 50 ml/h, což je vzhledem k hmotnosti pacientky v normě, diuréza > 0,5 ml/kg/h. Periferie je stále teplá, rekapilarita na horních končetinách je promptní, dolní končetiny jsou zpět prokrveny do 5 s. Bez dekubitů a proleženin. 40 Invazivní vstupy: Tabulka 6 Invazivní vstupy 2. 2. 2015 Zdroj: FNO, 2015 Léčebný plán: Dle dostupné dokumentace je pacientka s end-stage plicní fibrózy (přesná etiologie aktuálně není známa). Základní onemocnění není léčitelné, veškeré terapeutické intervence je nutné vnímat jako období k překlenutí do doby zjištění dalších údajů. Další postup: Nadále analgosedace a relaxace k Ramsay 6, umělá plicní ventilace v rámci limitů základního onemocnění s přístupem permisivní hyperkapnie a hypoxemie, tak aby nedocházelo ani k život ohrožující acidemii, ani tkáňové hypoxii. • ECMO (konzultace v Praze Motol, zjištění anamnestických podrobností – Mepha centrum a nemocnice Nový Jičín). • Po napojení ECMO bude provedeno bakteriologické, mykologické a pneumocystické vyšetření. • Doplnění odběrů na virovou etiologii exacerbace. • Zajištění hemodynamické monitorace Edwards 1000 k monitoraci ELWI – increased extravaskular lung water (extravaskulární plicní voda) • Rozšíření ATB terapie o virostatika. • Snaha o striktně vyrovnanou tekutinovou bilanci. • Pravidelná kontrola arteriálního ABR v 10-12-14-16 a dále dle výsledků napojení vvECMO (veno-venózní ECMO). • Enterální nutrice aplikována přes nasogastrickou sondu – Oxepa 40ml/h na 4 hodiny poté 45 min. stop, 15 min. spád. Pauza 22-06 hod. • Kontinuální monitorace vitálních funkcí: zápis TK, P, TT, SpO2, CVP, EtCO2, CI, SVR, ELWI, diurézu každou hodinu. • Sledování vědomí dle Ramsay, specifickou váhu moče, bilanci tekutin co 6 hod. Invazivní vstupy Specifikace Den Poznámka i.v. vstupy v. subclavia l.sin a. radialis l.dx v. jugularis l.dx v. femoralis l.dx 1. den 2. den 1. den 1. den Okolí klidné, ošetřeno 2% CHX, Tegaderm. Okolí klidné, ošetřeno 2% CHX, Tegaderm. Okolí klidné, ošetřeno 2% CHX, st. krytí. Okolí klidné, ošetřeno 2% CHX, st. krytí. OTI č. 7,5 2. den Obturace 28 cm H2O, fixace v pravém ústním koutku 22 cm. Přelepeno, bez dekubitu. NgS Oranžová 2. den Okolí klidné, přelepeno, bez dekubitu. MK č. 16 3. den Funkční. 41 • Udržovat pacientku v semirekumbentní poloze, polohovat pouze laterálními náklony. Sesterská a lékařská intervence: 6:45 Přebrání všeobecnou sestrou směna, seznámení s pacientem, dokumentací, hlavním ošetřovatelským problémem. 7:00 Kontrola perfusorů, infusomatů, výměna setů, naředění ordinovaných léků. 7:15 Bylo provedeno fyzikální vyšetření sestrou. Pacientka farmakologicky tlumena k vědomí Ramsay 6, nereagující na bolestivý podnět, odsávání z dýchacích cest. Zornice jsou miotické, izokorické. Náplň krčních žil je v normě, oběhově však se sklony k hypotenzi. Oxygenaci zajišťuje umělá plicní ventilace, kdy hodnoty saturace kyslíku se pohybují kolem 90 %, hrudník se zvedá symetricky. Peristaltika neslyšitelná, břicho lehce vzedmuté, při perkusi bubínkový poklep. Periferie jsou teplé, zatím bez otoků. 7:45 Byla provedena lékařská vizita – reference o pacientovi, domluva a plán na další péči. 8:00 Toaleta dýchacích cest a dutiny ústní společně s pasivní rehabilitací plic. Dýchací cesty byly lavážovány a precizně odsáty, všeobecnou sestrou byla vypláchnutá i dutina ústní antiseptickým roztokem. Celková toaleta pacientky byla provedena na lůžku s veškerou monitorací životně důležitých funkcí. Pacientka se nebudila, nereagovala, neinterferovala s ventilátorem ani při odsávání z dýchacích cest. Z dýchacích cest bylo tentokrát odsáváno větší množství bílo-žlutého sputa, lékař byl na tuto změnu upozorněn. Ošetření očí a očních spojivek antiseptickým roztokem a nanesení šetrné oční masti. Při polohování nastal rychlý pokles krevního tlaku až na hodnotu 45/28 mmHg, proto byla okamžitě navýšená vazopresorická podpora z 2,4 mg/hod až na 3,1 mg/hod a upozorněn lékař. Po toaletě byla přelepena a zkontrolována pozice orotracheální kanyly společně s kontrolou tlaku v obturační manžetě – 28 cmH2O, fixace 22 cm v pravém ústním koutku. Nasogastrická sonda derivuje, je funkční, okolí nosní dírky je bez zarudnutí. 42 Byla provedena kontrola všech invazivních vstupů, které byly bez známek zčervenání, infekce, či nefunkčnosti. 8:30 Náhlý vzestup krevního tlaku – snížení vazopresorické podpory, snaha o titraci katecholaminu k střednímu arteriálnímu tlaku okolo 85 mmHg. 9:10 Konec toalety pacientky, úprava lůžka, pacientka uložena do semirekumbentní polohy s laterálním levým náklonem, podány ATB na devátou hodinu dle ordinace lékaře. 9:30 Pro zajištění hemodynamické monitorace Edwards 1000, všeobecnou sestrou, byl za sterilních podmínek v rukavicích, plášti, ústence a čepici nachystán sterilní stolek s potřebnými nástroji a samotným hemodynamickým příslušenstvím. 9:45 Za aseptických podmínek lékař zavádí povinné i.v. vstupy k hemodynamické monitoraci během stále asistence sestry. 10:00 Odebrána kontrolní acidobazická rovnováha z arterie, hodnoty nyní stacionární. 10.05 Byl proveden kontrolní rentgen srdce a plic s kontrolou polohy centrálního žilního katétru. Pacientka laterálně zpolohována na pravý bok 10:10 Po zavedení a napojení hemodynamiky, byla provedena kalibrace pomocí aplikace studeného fyziologického roztoku do speciálního čidla vystupující z centrálního žilního katétru. Po pěti opakovaných kalibrací byl automaticky vyhodnocen aritmetický průměr a kalibrace byla úspěšně provedena. Vstupní výsledky hemodynamiky: Srdeční index = 4,5 l/min/m2 , systémová vaskulární rezistence = 700 dyne/s/m2 , centrální žilní tlak = + 1 cmH2O, ELWI = 10,6 ml/kg (norma 3-7 ml/kg), sklony k hypotenzi, tachykardie – srdeční akce kolem 113/min. Upozornění lékaře na možnou hypovolémii, ale také na zvýšené ELWI. 11:00 Byla provedena další lékařská vizita. 43 11:15 Provedena hygiena dutiny ústní, hojná salivace slin a staré krve, desinfekce a výplach 0,5% Chlorhexidinem, z dýchacích cest pacientka odsávaná pravidelně, jelikož je odsáváno vetší množství sputa. 11:30 Počítaná bilance tekutin za 6 hodin: Příjem nitrožilně 730 ml, nasogastrickou sondou 200 ml, celkový příjem tedy byl 930 ml. Výdej moč 290 ml. Bilance tekutin za šest hodin činí + 640 ml. 12:00 Byl odebrán kontrolní odběr acidobazické rovnováhy a iontů, hodnoty stacionární. Lékař provedl změnu ventilačních parametrů: zvýšení PEEP z + 6 cmH2O na + 8 cmH2O a snížení frakce kyslíku FiO2 z 55 % na 45 %. Vitální funkce: Stav vědomí k Ramsay 6, GCS 3 b., tepová frekvence 113/min, arteriální krevní tlak 110/64 mmHg, střední arteriální tlak činil 80 mmHg, EtCO2 12,5 kPa, tělesná teplota 36,0˚C, srdeční index 5,1 l/min/m2 , systémová vaskulární rezistence činila 750 dyne/s/m2 , centrální žilní tlak + 2 cmH2O, extra plicní voda 10,2 ml/kg. Všeobecnou sestrou zkontrolována a promazána predilekční místa, pacientka uložena do semirekumbentní polohy. 13:15 Byli přijaty výsledky z kultivačního vyšetření: Influenza A, Influenza B pozitivní. 13:45 Kontrolní arteriální odběr acidobazické rovnováhy a iontů pro vstupní kontrolu hodnot před zavedení vvECMO, hodnoty stacionární. 14:00 Příchod lékařského týmu k zahájení zavedení vvECMO. 14:02 Odebrán nutně požadovaný odběr aktivačního koagulačního času (dále pouze ACT) z artérie, ACT 145 s (norma 150 s). 14:05 Asistující sestrou podáno, dle ordinace kardiochirurga, 10000 j Heparinu i.v. před zahájením operace. 14:45 Po napojení vvECMO cestou véna jugularis l. dx interna a véna femoralis l. dx., spuštění ECMO podpory bez komplikací. 44 15:00 Nastavení ECMO lékařem – průtok krve 4,5 l/min, směs plynů 1 l/min, frakce kyslíku FiO2 100 %, antikoagulancium kontinuálně 2,0 ml/hod. 15:45 Odebrána kontrolní acidobazická rovnováha s ionty, zde výrazné zlepšení (viz. tab. 8) 15:55 Provedena lékařská vizita. 16:00 Odběr ACT – 287 s, snížení rychlosti kontinuální dávky antikoagulancia na 1,5 ml/hod, pro docílení ACT 180-200 s, lékař seznámen. 16:00 Úprava ventilačních hodnot lékařem – PEEP + 10 cmH2O. 16:15 Prudký pokles arteriálního tlaku TKart. 70/35 mmHg, okamžité navýšení kontinuální podpory katecholaminu až na 4 mg/hod, během chvíle arteriální tlak opět v požadovaném rozmezí. Lékař informován. 16:20 Po ordinaci lékaře, všeobecnou sestrou podáno 1000 ml 5% Albuminu na 15 minut. 16:40 Podán opět bolus tekutin 500 ml 6% Volulyte na 10 minut. 16:50 Pozitivní reakce na tekutinovou resuscitaci, snížení katecholaminu na 1,6 mg/hod., úprava arteriálního tlaku 130/86 mmHg., centrální žilní tlak + 4 cmH2O, srdeční index 3,2 l/min/m2 , systémová vaskulární rezistence 980 dyne/s/m2 , HR 93/min. 17:00 Kontrolní odběr ACT a acidobazické rovnováhy, ACT stále vyšší (272 s) úprava kontinuální dávky antikoagulancia na 1,3 ml/hod, lékař s hodnotami seznámen. 17:30 Byla provedena kardiologem echokardiografie – pacientka by byla schopna, po překlenutí této těžké fáze, transplantace plic. 18:00 Podány antibiotika všeobecnou sestru, dle ordinace lékaře, odběr ACT, arteriální acidobazické rovnováhy. 45 18:30 Vitální funkce: Stav vědomí k Ramsay 6, GCS 3 b., tepová frekvence 85/min, arteriální krevní tlak 122/65, (při 1mg/hod katecholaminu), EtCO2 2,6 kPa, tělesná teplota 36,2˚C, srdeční index 3,1 l/min/m2 , systémová vaskulární rezistence 1005 dyne/s/m2 , centrální žilní tlak + 4 cmH2O. Spočítaná bilance tekutin za 6 hodin: příjem nitrožilně 2300 ml, nasogastrickou sondou 160 ml, celkový příjem tedy činil 2460 ml. Výdej moče 330 ml. Bilance tekutin za šest hodin činí + 2130 ml, za 12 hodin již 2770 ml v pozitivitě, objevují se patrné otoky hlavně na dolních končetinách. 18:55 Odběr ACT 252 s, zatím ponecháno nastavení kontinuální infúze antikoagulancia, v arteriálním odběru – nízký hemoglobin (viz. tab. 9) – lékař upozorněn. 19:00 Odebrán krevní vzorek pro křížovou zkoušku. Provedena lékařská vizita. 19:02 Vzorek odebrané krve byl expedován do laboratoře společně se žádankou nakřížení a následného odběru 2 krví, statim. 19:30 Příjem na oddělení 2 krevních konzerv, krevní skupina 0, Rh faktor pozitivní. 19:35 Všeobecnou sestrou provedena biologická zkouška u lůžka. Krevní skupina 0+ u krevních konzerv i u pacienta. 19:40 Kontrola a podpis lékařem, následné zahájení transfúze. 20:00 Kontrola ACT a acidobazické rovnováhy – hemoglobin 103 g/l, lékař ordinuje navíc 500 ml 5% Albuminu. 21:00 Podány antibiotika dle ordinace lékaře. Kontrola obturace v obturační manžetě – 24 cmH2O, dofouknuto na 28 cmH2O, opět kontrolní odběr. 22:30 Provedena lékařská vizita. Stav do rána stacionární, ACT v rozmezí požadované normy (180-200 s), acidobazická rovnováha po napojení na ECMO uspokojivá. Hemodynamicky pacientka stabilnější, 46 katecholamin se daří snižovat až na 0,2 mg/hod. při zachování požadovaném středním arteriálním tlaku a normokardie. Laboratorní výsledky: Tabulka 7 Laboratorní výsledky 2. 2. 2015, 13:45 hod. (před napojení ECMO) Název Hodnota Fyziologická mez pH art. 7,09 7,35-7,45 pCO2 art. 18,70 4,30-5,70 kPa pO2 art. 8,94 11,04-14,36 kPa HCO3 art. 41,10 22-26 mmol/l Saturace O2 art. 0,92 0,95-0,985 Na + 145 136-145 mmol/l K + 4,3 3,5-5,3 mmol/l Glykémie 9,1 3,60-5,59 mmol/l Laktát 0,5 0,50-1,60 mmol/l Hemoglobin 121 120-160 g/l Zdroj: FNO, 2015 Tabulka 8 Laboratorní výsledky 2. 2. 2015, 15:45 hod. (po napojení ECMO) Název Hodnota Fyziologická mez pH art. 7,39 7,35-7,45 pCO2 art. 7,27 4,30-5,70 kPa pO2 art. 8,76 11,04-14,36 kPa HCO3 art. 31,40 22-26 mmol/l Saturace O2 art. 0,97 0,95-0,985 Na + 145 136-145 mmol/l K + 4,4 3,5-5,3 mmol/l Glykémie 9,1 3,60-5,59 mmol/l Laktát 2,0 0,50-1,60 mmol/l Hemoglobin 85 120-160 g/l Zdroj: FNO, 2015 47 Tabulka 9 Laboratorní výsledky 2. 2. 2015, 18:55 hod. Název Hodnota Fyziologická mez pH art. 7,39 7,35-7,45 pCO2 art. 7,86 4,30-5,70 kPa pO2 art. 9,35 11,04-14,36 kPa HCO3 art. 35,20 22-26 mmol/l Saturace O2 art. 0,98 0,95-0,985 Na + 145 136-145 mmol/l K + 3,9 3,5-5,3 mmol/l Glykémie 7,9 3,60-5,59 mmol/l Laktát 1,4 0,50-1,60 mmol/l Hemoglobin 78 120-160 g/l Zdroj: FNO, 2015 48 Farmakoterapie: Tabulka 10 Farmakoterapie 2. 2. 2015 Název / Ředění Forma Množství Čas Indikační skupina Tavanic i.v. 500 mg 9-21 Antibiotikum Mycomax i.v. 200 mg 18-06 Antibiotikum Meronem i.v. 2 g 10-18-02 Antibiotikum Plasmalyte roztok i.v. 50 ml/hod kont. Infundabilia Solu-medrol i.v. 10 mg/hod kont. Kortikoid Helicid i.v. 40 mg 06:00 Antacid Fraxiparine s.c. 0,4 ml 6-18 Antikoagulancia Noradrenalin 0,2mg/1ml Cíl MAP > 85 mmHg i.v. 0-20 ml/hod kont. Sympatomimetika Dormicum 1mg/1ml i.v. 12 ml/hod kont. Hypnotikum Sufentanil Torrex 10µg/1ml i.v. 12 ml/hod kont. Opioidní analgetikum Nimbex 0,1mg/1ml i.v. 8 ml/hod kont. Myorelaxancium Albumin 5% i.v. 500 ml/30 min 20:00 Krevní derivát K-L-Malát Cíl K+ : 3,8-4,8 mmol/l i.v. 1-20 ml/hod kont. Soli a ionty Heparin 5000j/ml Cíl ACT 180-200 s i.v. 1-5ml/hod kont. Antikoagulancia Zdroj: FNO, 2015 Lékařská vizita v 11:00 hod. Po telefonické konzultaci na 3. chirurgické klinice Praha Motol rozhodnuto o napojení pacientky na vvECMO se záměrem zlepšení stavu na původní kvalitu života a následné transplantaci plic. V laboratoři těžká respirační acidóza pH 7,09, nedaří se redukovat arteriální PCO2 pod 15 kPa, poddajnost plic stacionární 9-10, saturace 93 % při FiO2 55 %. O závažnosti stavu opakovaně a podrobně informována rodina. 49 Lékařská vizita v 15:55 hod. Pacientka ve spolupráci s kardiochirurgickým centrem napojena na vvECMO, efekt přístroje promptní, redukce PCO2, zlepšení oxygenace, aktuálně rychlost průtoku krve 4,5 l/min, směs plynů 2l/min, frakce kyslíku 100 % na ECMO, přenastaveny ventilační parametry. PEEP + 10 cmH2O, frakce kyslíku na ventilátoru stacionární na 45 %, řízená dechová aktivita na10 dechů/min. • Při zavádění ECMO bylo podáno celkem 10000 j Heparinu i.v. • Snaha o redukci katecholaminu. • Arteriální odběr acidobazické rovnováhy a ACT odebírán každou 1 hodinu a dále dle stavu. Lékařská vizita v 19:00 hod. Acidobazická rovnováha aktuálně stacionární, pokles hemoglobinu na 78 g/l. Daří se redukovat katecholamin, nadále hluboká analgosedace, relaxace k stavu vědomí Ramsay 6. Diuréza mírně navýšená, afebrilní, bilance ve značné pozitivitě, zatím však v toleranci. • Snaha o vyrovnanou bilanci • Pro náhlý pokles krevního tlaku (16:15) tekutinová resuscitace 1000 ml 5% Albuminu a 500 ml 6% Volulyte. • Pro nízký hemoglobin podány 2 krevní substituce • Kontrolní odběry odebírány každou hodinu Lékařská vizita v 22:30 hod. Nutno intermitentně upravovat směs plynů u ECMO, průtok krve stacionární (4,5 l/min), ACT v rozmezí požadované normy, oběhově lze lehce snižovat dávky katecholaminu (nyní 0,7 mg/hod). Ponechána hluboká analgosedace a relaxace, sklony k hypotermii, diuréza stoupla na 120 ml/hod bez diuretické podpory, lehká hypokalémie – nasazena korekce. - Kontrolní odběry odebírány sestrou každé dvě hodiny. 50 Hlavní ošetřovatelské dg. dle NANDA Taxonomie II: Tabulka 11 Diagnóza riziko infekce Riziko infekce (00004) Z důvodů zavedených invazivních vstupů Ošetřovatelský cíl: • Omezit faktory vyvolávající sepsi. • Včasné odhalení známek zánětu Intervence: • Dbej na dezinfekci rukou. • Dodržuj zásady asepse u převazů invazivních vstupů, operačních ran. • Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči. • Sleduj kultivační nálezy, parametry zánětu. Zhodnocení: Dodržen bariérový přístup k pacientce, aseptické ošetřování invazivních vstupů. Invazivní vstupu bez známek infekce, ATB podány dle ordinace lékaře, zánětlivé parametry však lehce stoupají. 51 Tabulka 12 Diagnóza riziko narušení kožní integrity Riziko narušení kožní integrity (00047) Z důvodu imobilizace Ošetřovatelský cíl: • Včasné odhalení příznaků porušení kožní integrity. Intervence: • Pečuj o hygienu kůže, dutinu ústní, oči. • Pečuj o vhodnou úpravu lůžka. • Prováděj polohování. • Sleduj okolí orotracheální kanyly, nasogastrické a enterální sondy. • Prováděj aseptické ošetřování operačních a chronických ran. • V případě vzniku dekubitu kontaktuj konzultantku pro hojení ran. Zhodnocení: Pacientka v semirekumbentní poloze, využito antidekubitních pomůcek, dynamické matrace. Vzhledem k výrazné hemodynamické nestabilitě polohována laterálně á 30 minut max. 10˚. Okolí OTI kanyly klidné, sliznice růžové bez povlaku. Výplach dutiny ústní 0,5% Chlorhexidinem. Predilekční místa kontrolována a promazávána, bez dekubitu. 52 Tabulka 13 Diagnóza riziko narušení tkáňové integrity Riziko narušení tkáňové integrity (00035) Z důvodu imobilizace Ošetřovatelský cíl: • Včasné odhalení příznaků porušení tkáňové integrity. Intervence: • Pečuj o hygienu kůže, dutinu ústní, oči. • Pečuj o vhodnou úpravu lůžka. • Prováděj polohování. • Sleduj okolí orotracheální kanyly, nasogastrické a enterální sondy. • Prováděj aseptické ošetřování operačních a chronických ran. • V případě vzniku dekubitu kontaktuj konzultantku pro hojení ran. Zhodnocení: Pacientka v semirekumbentní poloze, využito antidekubitních pomůcek, dynamické matrace. Vzhledem k výrazné hemodynamické nestabilitě polohována laterálně každé 2 hodiny maximálně však 10˚. Okolí orotracheální kanyly klidné, sliznice růžové bez povlaku. Výplach dutiny ústní 0,5% Chlorhexidinem. Predilekční místa kontrolována a promazávána, bez dekubitu. 53 Tabulka 14 Diagnóza riziko nedostatečné výživy Riziko nedostatečné výživy (00002) Z důvodu neschopnosti požít potravu Ošetřovatelský cíl: • Zajištění přiměřeného energetického příjmu. Intervence: • Zhodnoť nutriční screening. • Sleduj příjem per. os. • Sleduj toleranci enterální nutrice. • Sleduj komplikace spojené s parenterální výživou. • Sleduj kožní turgor, otoky, vlhkost sliznic. • Sleduj tělesnou hmotnost pacienta Zhodnocení: Zahájená enterální nutrice dle ordinace lékaře. Enterální nutrice je tolerována, odpady z nasogastrické sondy jsou pouze stopové. Břicho měkké v niveau, peristaltika zatím slyšitelná není, větry neodchází, stolice nebyla. 54 Tabulka 15 Diagnóza neefektivní dýchání Neefektivní dýchání (00032) Z důvodu hypoventilace Ošetřovatelský cíl: • Včasný záchyt dechové nedostatečnosti. • Zajištění průchodných dýchacích cest. • Zajištění dostatečné ventilace a oxygenace. Intervence: • Udržuj polohu pacienta v semirekumbentní poloze. • Sleduj případnou zahleněnost, účinek mikronebulizace. • Sleduj příznaky selhávající spontánní ventilace. • Pečuj o dýchací cesty u zajištěných dýchacích cest. • Sleduj tlak v obturační manžetě. • Sleduj parametry ventilačního režimu. • Prováděj auskultační vyšetření plic. • Sleduj přítomnost podkožního emfyzému. • Sleduj projevy dysfunkčního odpojování umělé plicní ventilace. • Prováděj masáž stimulující dýchání. • Asistuj při rehabilitaci plic. Zhodnocení: Pacientka na umělé plicní ventilaci, ventilační režim – PSIMV, PEEP + 10 cmH2O, FiO 45%, saturace kontinuálně pod hranicí normy, kolem 83 %. Pro stále vysoké EtCO2, pCO2 a neschopnost adekvátní oxygenace byla pacientka napojena po konzultaci kardiochirurgické kliniky FNO na vvECMO. Poté promptní úprava acidobazické rovnováhy, saturace SpO2 kolem 95 %. Pacientka odsávána přibližně každé dvě hodiny, kdy odsáváno pouze nárazově sputum bílo - žlutého charakteru pomocí uzavřeného systému. Při odsávání bez jakékoli reakce a interference s ventilátorem. Pravidelná kontrola tlaku v obturační manžetě – 28 cmH2O, stále nízká poddajnost plic. 55 Tabulka 16 Diagnóza snížený srdeční výdej Snížený srdeční výdej (00029) Z důvodu neschopnosti požít potravu Ošetřovatelský cíl: • Včasné rozpoznání příznaků srdeční dekompenzace. Intervence: • Sleduj srdeční rytmus a jeho poruchy. • Sleduj hemodynamické hodnoty. • Sleduj účinek podaných vazopresorů. • Sleduj projev hyper/hypovolémie. • Sleduj suplementaci iontů, bilanci tekutin. • Sleduj komplikaci podaných krevních převodů. • Sleduj rekapilaritu, periferní pulsaci. • Sleduj barvu kůže, přítomnost otoků. • Zajisti odběr iontogramu, srdečních enzymů dle ordinace lékaře. Zhodnocení: Oběhově silně nestabilní. Nutnost navyšování dávek katecholaminu k udržení požadovanému tlaku. Kontinuálně sinusová tachykardie. Suplementace iontů, bilance tekutin sledována. Bilance tekutin za posledních 24 hodin + 3560 ml, pro jasnou hypovolemii. Po dodání tekutin a krevních derivátů úprava hemodynamických parametrů, sinusová tachykardie, možnost efektivně snižovat vazopresorickou podporu. Pulsace na periferii hmatatelná, rekapilarita na horních končetinách promptní, na dolních končetinách do 5 s. Na dolních končetinách známky otoků. Kontrolní odběry odebírány v pravidelných intervalech, dle ordinace lékaře. Zdroj: FNO, vlastní, 2015 56 Vedlejší, potenciální ošetřovatelské dg. dle NANDA Taxonomie II: Tabulka 17 Vedlejší ošetřovatelské diagnózy Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin (00025) Porušená výměna plynů (00030) Riziko imobilizačního syndromu (00040) Neefektivní tkáňová perfuze (renální, periferní) (00024) Riziko nerovnováhy tělesné teploty (00005) Zdroj: FNO, vlastní, 2015 3.1.2.3 3. DEN 3. 2. 2015 Stav pacientky je stacionární. Výsledky z kultivačního vyšetření: Cytomegalovirus, Herpes Simplex, Legionella Pneumophilla, Galaktomannan pozitivní. Provedená vyšetření: Bronchoskopie Plíce jsou povleklé bílým hlenem, provedená laváž a odebrán vzorek na další vyšetření. Nefrologické konzilium O transplantaci plic lze uvažovat až po přeléčení infekce. Pacientka nyní může dostávat pouze Hydrocortison i.v., jiná léčba imunosupresivy je silně kontraindikována. Byl zaveden zvýšený hygienický režim. 3.1.2.4 4. DEN 4. 2. 2015 Snaha o snížení analgosedace a relaxace za cílem aspoň minimální dechové spontaneity. Během dne však stále vědomí k Ramsay 6, bez dechové spontaneity, bez interference s ventilátorem. ECMO – dařilo se lehce snižovat rychlost průtoku za udržení stacionární saturace. Oběhově stabilnější, po doplnění nitrožilního volumu krystaloidy a krevními deriváty vysazena vazopresorická podpora za udržení požadovaného minimálního tlaku. Během hospitalizace se upravují i laboratorní výsledky a směřuji téměř k fyziologickým hodnotám. 57 3.1.2.5 7. DEN 7. 2. 2015 Po snížení analgosedace a relaxace pacientka začíná být lehce kontaktní, přikývne hlavou a snaží se stisknout ruku, stav vědomí se blíží k GCS 13b, je zde přítomna i spontánní ventilace. Snaha o weaning od ECMO – snížení průtoku krve na 2,5 l/min a průtok kyslíku zastaven, odebrány kontrolní odběry, pro navyšování pCO2 až na hodnotu kolem 12 kPa což je neslučitelné s odpojením od ECMO, se od weaningu zatím odpouští. Pacientka však nyní interferuje s ventilátorem, neklidná, tachykardická – nasazen kontinuálně Dexdor nitrožilně. Ve večerních hodinách však nastal rychlé pokles krevního tlaku, po upozornění všeobecnou sestrou, ordinuje lékař doplnění volumu koloidem 6% Volulyte 1000 ml, i po doplnění tekutin bylo nutno nasazení kontinuálního katecholaminu počáteční dávkou 0,5 mg/hod, cíl středního arteriálního tlaku byl > 75 mmHg. 3.1.2.6 9. DEN 9. 2. 2015 Vědomí pacientky vykazovalo 13 b. dle hodnotící škály GCS, pacientka spontánně ventilující, v rámci možností vyhověla výzvě, opět snaha o odpojení od ECMO. 13:00 Odebrána acidobazická rovnováha, ta byla uspokojivá, proto v 13:00 po důkladné toaletě dutiny ústní a dýchacích cest byla pacientka extubována. Těsně po extubaci asi dvaceti vteřinová apnoe s progresí hodnoty saturace, později však pacientka spontánně ventilující, snaží se mluvit, lucidně vyhovuje výzvě, vyplázne jazyk, kýve hlavou, rozumí. Během půl hodiny dochází k tachypnoe, dechová frekvence kolem 30/min. Dle ordinace lékaře byla odebírána krev v 30 minutových intervalech, kde patrný nárůst pCO2 i při oxygenaci ECMO – průtok krve 3l/min, průtok směsi plynů 2l/min. Všeobecná sestra sleduje stav vědomí a vitální funkce pacientky, ty se však pomalu zhoršují charakterizované zvyšujícím se krevní tlakem 200/90 mmHg, tachykardií – srdeční frekvence kolem 130/min. Lékař doplnil medikace o Ketamin nitrožilně v malé dávce. 58 16:00 V 16:00 však progrese respirační insuficience i po navyšování průtoků na ECMO, pCO2 16 kPa, tachypnoe – 40-50/min s katastrofální a neúčinnou mechanikou dýchání, všeobecnou sestrou byl přivolán lékař, v tu chvíli již deviace bulbů kraniálně, bez kontaktu, proto akutní intubace orotracheální kanylou č. 7,5. Po intubaci kontrola polohy orotracheální kanyly lékařem, sestra fixuje kanylu na 21 cm, nafukuje obturační manžetu na 25 cmH2O. Po intubaci vitální objem plic menší než 100 ml. Nutnost uvedení pacientky do hluboká analgosedace a relaxace k Ramsay 6, GCS 3 b., krevní hodnoty po intubaci navráceny do fyziologických mezí. 3.1.2.7 13. DEN 13. 2. 2015 Status preasens Analgosedace a relaxace pacientky k Ramsay 6. Zornice jsou izokorické, miotické. Stav výživy i hydratace klinicky přiměřený, svalovou sílu nelze hodnotit. I přes hlubokou analgosedaci přítomen podíl spontánní ventilace, vitální objem plic je v patofyziologickém rozmezí 130-150 ml, neustále se snižující poddajnost plic, nyní již 6-7. Mechanika dýchání je nerovnoměrná, auskultačně jen ventrálně slyšitelné fenomény, jen tiché, mírně zostřené. Hodnota saturace v rozmezí 95 % při probíhajícím ECMO s aktuálním průtokem krve 3 l/min a směsi plynů 3 l/min, pH 7,39, krevní tlak 119/65 mmHg na kontinuální podpoře katecholaminu v dávce 0,5 mg/hod., neustupující sinusová tachykardie – tepová frekvence 113/min. Periferie je prokrvená dobře, rekapilarita promptní, mírné edémy jak na dolních končetinách tak i na končetinách horních, bilance tekutin za 24 hodin činí + 760 ml. Enterální výživa tolerována dobře, bez odpadů. Peristaltika je neslyšitelná, bez stolice. Laboratorně významný vzestup leukocytů, hypernatrémie, urey. Stav je kritický, oxygenátor na ECMO funguje, ECMO je ponecháno. Je patrná progrese orgánových dysfunkcí (renální, oběhové). Lékařská vizita Stav byl zhoršen, dynamicky progredující orgánové dysfunkce, je potřeba navyšování katecholaminu, mechanické vlastnosti plic zhoršeny. Stav se jeví jako infaustní. • Paliativní péče • Adekvátní analgosedace • Minimalizace ECMO podpory • Rodina informována 59 10:05 Exitus letalis O mrtvé tělo bylo pečováno ošetřující všeobecnou sestrou, která provedla hygienu, identifikaci a ošetřeních invazivních vstupů. Osobní věci byly následně předány rodině, rodina byla telefonicky informována lékařem, který poté rozhodnul o pitvě. Dg. závěr: • ARDS na podkladě exacerbace chronické respirační insuficience při legionellové pneumonii. • Intersticiální plicní fibróza cca 20 let. • Revmatoidní artritida. • Hypertenze. 60 4 DISKUZE Tato práce byla napsána za účelem shromáždění a sjednocení informací o hemodynamice a její adekvátním využití v klinické praxi. Ve srovnání s literaturou a metodikou v praxi se realizace monitoringu, lékařské intervence a ošetřovatelské péče zásadně nelišili. Co se týče praktické části a ošetřovatelské péče je nezbytné konstatovat, že je nutno sledovat a lépe vyhodnocovat hemodynamické parametry. Důležitá je pravidelná a správná kontrola, společně s kalibrací, invazivních tlaků, které jsou nezbytné pro hemodynamický monitoring. Během ošetřovatelského procesu nebylo zjištěno žádné zásadní pochybení v ošetřovatelské péči. Pozornost by měla být věnována primárně pacientovi a až v další fázi správnému nastavení monitoringu. Během ošetřovatelského procesu, bylo zaznamenáno, ne vždy správné nastavení referenční roviny pro kalibraci a mnohdy nesprávný postup při samotné kalibraci. Je nutno si uvědomit, že referenční rovina se mění například společně i s polohováním pacienta, a proto je důležité zaznamenat tyto změny a efektivně je vyřešit. Dle dostupných informací o kalibraci je nutno poznamenat, že mnohdy jsou materiály s instrukcemi, dle výrobců, nedostatečné a často nesrozumitelně, nebo zbytečně složitě popsány. 61 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Informace a dostupné materiály, týkajících se invazivního monitoringu a jeho široké škály možností měření, jsou jednoduše složité. Pro sledování hemodynamických parametrů je nezbytné umět ovládat tyto monitory, případně mít po ruce jasný, stručný materiál s výběrem a schématem například funkčního zapojení monitorovacího zařízení. Doporučení pro zástupce hemodynamických monitorů • Vytvořit jednoduchý seznam hemodynamických monitorů • Vytvořit k jednotlivým monitorům stručné schéma zapojení, jednoduchý a praktický postup při jejich kalibraci • Více přednášek a konzultací na pracovišti Doporučení pro všeobecné sestry • Nezapomenout na to, že pacient je taky člověk • Sledovat správnou polohu pacienta a tlakových převodníků v referenční rovině (střední axilární čára) • Správný postup při kalibraci monitorů • Správné vyhodnocení měřitelných hodnot • Buďte trpěliví a nebraňte se novým metodám • Buďte přínosem pro pacienty, lidem kolem vás a svým spolupracovníkům 62 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo obeznámení a seznámení se s pojmem hemodynamiky. Dozvěděli jsme se co to vůbec hemodynamika je a jakou funkci zastává. Dále jsme se snažili přiblížit jak hemodynamika působí na lidské tělo, samotné orgány a také nastínit dostupné monitorovací prostředky a jejich výhody v klinické praxi. Mimo jiné je tato bakalářská práce zaměřena na sledování hemodynamických parametrů a jejich patologických hodnot, společně s kompletní ošetřovatelskou péči o hemodynamicky nestabilního pacienta. Praktická část je zaměřena na průběh hospitalizace a vývoj zdravotního stavu pacientky, která byla hospitalizována na anesteziologicko-resuscitačním oddělení z důvodu plicní infekce a výrazné hemodynamické nestabilitě. K překlenutí a stabilizaci kritického stavu až do transplantace plic, která byla více než nutná, byla pacientka hospitalizována právě na akutním pracovišti. Průběh hospitalizace je rozepsán a rozčleněn do nejdůležitějších okamžiků a zlomových dnů strávených na oddělení. V praktické části se vychází z vlastní zkušenosti ošetřovatelské péče o konkrétní pacientku. Vlastní monitorace a vyšetření pacientky je součástí práce, tak jako získávané informace ze šokových záznamů a nemocniční dokumentace po dobu hospitalizace. V neposlední řadě bylo čerpáno také z poznatků a konzultací zdravotnického personálu. Hemodynamika a její monitorace je poměrně novodobou metodou v praxi, která nám vypovídá o mnoho dalších a potřebných informací o zdravotním stavu pacienta. Nesmíme se však dívat na pacienta jen skrz monitorovací zařízení, kterých je na oddělení více než dost, ale musíme hlavně věnovat pozornost pacientovi jakož to člověku s bio-psycho-sociálními potřebami. Pevně věříme, že tato bakalářská práce objasnila aspoň pár otázek týkajících se hemodynamiky a tyto informace, které byly aplikovány v praktické části, srozumitelně objasněny. 63 SEZNAM LITERATURY Česká literatura 1) BOEHMEKE, Thomas a Andreas SCHMIDT. Echokardiografie. 1. vyd. Editor Pavel Ševčík. Praha: Grada, 2009, 238 s. ISBN 978-802-4729-763. 2) ENDRYS, Jiří. Invazivní hemodynamické metody. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2005. ISBN 80-862-2566-6. 3) KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s., [16] s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247- 1830-9. 4) KITTNAR, Otomar. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 790 s. ISBN 978-802-4730-684. 5) LANGMEIER, Miloš. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Editor Pavel Ševčík. Praha: Galén, 2014, lvii, 1195 s. ISBN 978-807-4920-660. 6) LANGMEIER, Miloš. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Editor Pavel Ševčík. Praha: Grada, 2009, 320 s. ISBN 978-802-4725-260. 7) ŠTEJFA, Miloš a Andreas SCHMIDT. Kardiologie. 3., přepr. a dopl. vyd. Editor Pavel Ševčík. Praha: Grada, 2007, xxxiii, 722 s. ISBN 978-802-4713- 854. 8) WIDIMSKÝ, Jiří a Petr WIDIMSKÝ. Základy invazivní hemodynamiky. 2. vyd. Editor Pavel Ševčík. Praha: TRITON, 2005, 133 s. ISBN 80-725-4364-4. Zahraniční literatura 9) EVA BARTELS, Susanne Bartels and Holger Poppert. New trends in neurosonology and cerebral hemodynamics: an update. Munich: Elsevier, 2012. ISBN 9783437410345. 10) GEORGE A STOUFFER, Cardiovascular hemodynamics for the clinician. Malden, Mass.: Blackwell Pub., 2007, ix, 302 s. ISBN 9781405169172. 11) KERN, MORTON J. a MICHAEL J. LIM. Cardiovascular hemodynamic for the clinician: interpretation of cardiac pathophysiology from pressure waveform analysis. 3rd ed. Editor George A Stouffer. Malden, Mass.: Blackwell Pub., 2007, ix, 302 s. ISBN 978-140-5169-172. 12) KERN, MORTON J. a MICHAEL J. LIM. Hemodynamic rounds: interpretation of cardiac pathophysiology from pressure waveform analysis. 3rd ed. Hoboken, N.J.: Wiley-Blackwell, c2009, xxii, 473 p. ISBN 04-700-8576-2. 13) SRAMEK, B. Bo. Systemic hemodynamics and hemodynamic management. United States: Printed by Instantpublisher.com, 2002. ISBN 1591960460. 64 Články 14) ALAN DAVID, VEJVODA JIŘÍ. Plicnicový katétr – použít, či nepoužít. Urgentní medicína: časopis České kardiologické společnosti. ISSN 0010-8650. Rok 2010, roč. 52, č. 7-8, s. 458-460. 15) BALÍK MARTIN. Základní echokardiografické vyšetření hemodynamiky. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. ISSN 1214-2158. Rok 2013, roč. 24, č. 2, s. 111-115. 16) BENEŠ JAN, CHYTRA IVAN. Perioperační optimalizace hemodynamiky. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. ISSN 1805-4412. Rok 2011, roč. 22, s. 96-102. 17) DVOŘÁK JAN, HAVLÍK JAN, FABIÁN VRATISLAV. Zařízení pro měření hemodynamických parametrů. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. ISSN 1212-1924. Rok 2013, roč. 16, č. 2, s. 33-39. 18) HADIAN MEHRNAZ, PINSKY MICHAEL. Funkční monitorování hemodynamiky. Current opinion in critical care: české vydání. ISSN 1802-3819. Rok 2007, roč. 1, č. 3, s. 66-71. 19) KULA ROMAN, SZTURZ PAVEL, CHÝLEK VÁCLAV, SKLIENKA PETER. Několik poznámek k perioperační hemodynamické optimalizaci. Anesteziologie: časopis České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. ISSN 1214-2158. Rok 2007, roč. 18, č. 6, s. 345-350. 20) TOUFAROVÁ BARBORA. Monitor hemodynamiky Lidco plus a jeho kalibrace LiCl. Diagnóza v ošetřovatelství: časopis pro zdravotnické pracovníky. ISSN 1801-1349. Rok 2008, roč. 4, č. 10, s. 22-24. Internetové odkazy 21) http://www.profelis.org/neu/pa/vorlesungen/kardiologie.html 22) http://www.lidco.com 23) http:/ /www.csarim.cz 24) http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/1 25) http://www.perioperativemedicinejournal.com/content/2/1/19 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Hemodynamika Edwards 1000 .........................................................................I   Příloha B Monitoring životně důležitých funkcí ............................................................. II   Příloha C Ventilátor UPV...............................................................................................III   Příloha D Ošetřovatelský box.........................................................................................IV   Příloha E Rešerše............................................................................................................. V Příloha D Protokol ke sběru dat......................................................................................VI I PŘÍLOHY Příloha A Hemodynamika Edwards 1000 Zdroj: Vlastní, 2015 II Příloha B Monitoring životně důležitých funkcí Zdroj: Vlastní, 2015 III Příloha C Ventilátor UPV Zdroj: Vlastní, 2015 IV Příloha D Ošetřovatelský box Zdroj: Vlastní, 2015 V Příloha E Rešerše VI Příloha F Protokol ke sběru dat