VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETROVATEĽSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S CHRONICKÝM SELHÁNÍM SRDCE BAKALÁRSKA PRÁCE KABDOLLA ILIYAS, DiS. Stupen kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská PhD Praha 2015 { Z 1 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. % Š se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 % J? Kabdolla lliyas 3. AVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14. 4. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s levostranným srdečním selháním Complex Nursing Care for Patients with Left-sided Heart failure Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. V Praze dne: 1. 9. 2014 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka ABSTRAKT KABDOLLA, lliyas. Komplexní ošetřovatelská pece o pacienta s levostranným srdečním selháním. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupen kvalifikace: Bakalár (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská PhD, Praha 2015. Počet s. 56. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská pece u pacienta s levostranným srdečním selháním. Práce je rozdlena na dve části. Částí teoretické a praktické. V první teoretické části se zaměřím na medicínskou a ošetřovatelskou problematiku pacientů s levostranným srdečním selháním. V návaznosti je v práci rozepsáno základní dělení srdečního selhání, prevence, příznaky a především léčba o pacienta v přednemocniční a také v navazující nemocniční péčí. V praktické části jsou uvedeny základní informace o pacientovi s levostranným srdečním seláním, dále vypracovaný ošetřovatelský proces dle ošetřovatelského modelu Marjory Gordona rozpracované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II. Klíčové slova: Levostranní srdeční selhání. Ošetřovatelská péce. ABSTRACT KABDOLLA, lliyas. Complex Nursing Care for Patients with Left-sided Heart failure. Nursing College, o.p.s. Degree: Bachelor (Be). Tutor: PhDr. Jana Hlinovska PhD, Prague 2015. 56 pages. The main topic of my bachelor thesis is nursing care of patient with left-sided heart failure The bachelor thesis is divided into two parts: theoretical and practical part. The theoretical part introduces the division is heart failure and detailed description about heart failure including diagnostic screening, reperfusion therapy, complication related myocardial infarction and following rehabilitation. The bachelor thesis also introduces M. Gordon's functional health patterns. The practical part introduces the basic information in patient with left-sided heart failure. Bachelor thesis describes nursing process according to M. Gordon's functional health patterns and nursing diagnosis according to NANDA taxonomy II. Key words: Left-sided Heart failure. Nursing Care. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZU ÚVOD..................................................................................................................n 1 SELHÁNÍ SRDCE...............................................................................................12 1.1 Definice a prevevence................................................................................12 1.2 Prevence...................................................................................................12 1.3 Patogeneze.................................................................................................13 2 Klasifikace srdečního selhání...............................................................14 2.1 Akutní srdeční selhání..................................................................................14 2.2 Chronické srdeční selhání..............................................................................14 2.3 Levostranný srdeční selhání..........................................................................15 2.3.1 Definice..............................................................................................15 2.3.2 Klinický obraz..........................................................................................16 2.3.3 Astma kardiale...........................................................................................17 2.3.4 Plicníedém................................................................................................17 2.4 Pravostranný srdeční selhání..............................................................................18 2.4.1 Definice..........................................................................................................18 2.4.2 Klinický obraz....................................................................................................19 3 DIAGNOSTIKA...................................................................................................21 3.1 Klasifikace dle NYHA..............................................................................................21 3.2 Přístrojové vyšetření.............................................................................................23 4 LÉČBA.............................................................................................................25 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉCE U NEMOCNÉHO 5 LEVOSTRANNÝM SELHÁNÍM SRDCE..........................................................30 5.1Specifická ošetřovatelská péce na standardním oddelení...............................................................................................................30 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S LEVOSTRANNÍM SELHÁNÍM SRDCE......................................................................................32 7 DOPORUČENI PRO PRAXI.................................................................50 8 ZÁVĚR..................................................................................................................51 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CŽK centrální žilní katétr TSH thyreotropní hormon (hormon stimulující štítnou žlázu) TT tělesná teplota VAS Vertebroalgický syndrom NT- pro BNP N-Terminální prohormon natriuretického peptidu B SS srdeční selhání St. p. op. stav po operaci NYHA New York Heart Associantion Functional Classification (klasifikace hodnocení srdečního selhání na základě míry funkčního postižení) P puls PAD perorální antideabetika D dech EKG Elektrokardiografie PHK pravá horní končetina JIP Jednotka intenzivní péče LS páter lumbo-sakrální část pátere PMK permanentní močový katétr CHOPN chronická obštrukční plieni nemoc IVK intravenózni kanyla TK krevní tlak RZP rychlá zdravotnická pomoc SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZU Amentní stav Analgetikum Anémie Antihypertenzivum Aortální stenóza Arytmie Ascites Cirhóza jater Cyanóza Diuretikum Hydrothorax Hypoxie Hypovolémie Infarkt myokardu Kumulace Tachykardie Palpitace Plieni edém Plieni hypertenze Saturace Somnolence Venostáza zmatenost látka snižující intenzitu bolesti chudokrevnost léčivo užívané ke snížení vysokého krevního tlaku zúžení aortální chlopně porucha srdečního rytmu tekutiny v dutině břišní chronické onemocnění jater modrofialové zbarvení kůže a sliznice močopudný lék tekutiny v pleurální dutině snížený obsah kyslíku ve tkáních snížené množství krve srdeční mrtvice hromadění zvýšená tepová frekvence bušení srdce plicní otok vysoký krevní tlak v plicním oběhu nasycení krve kyslíkem zvýšená spavost městnání krve v žilách Úvod V současné době, kardiovaskulární onemocnění je "zabijákem číslo jedna" ve všech vyspělých a mnoha rozvojových zemí. Srdeční selhání je třetí nejčastější příčinou hospitalizace, a na prvním místě u osob nad 65 let. Ve věkové skupině starších než 45 let, každých 10 let incidence zdvojnásobí. Současně, výskyt úmrtnosti stále roste - 50% pacientů s těžkým srdečním selháním. Srdeční selhání je závažné onemocnění, jehož podstatou je porucha funkce srdce jako pumpy. Srdeční selhání dělíme podle rychlosti a času vzniku, na akutní srdeční selhání a chronické srdeční selhání. Srdeční selhání může mít mnoho příčin, jako jsou infarkt myokardu, poruchy v oběhovém systému, srdeční arytmie, či poškození srdečního svalu. Neléčené srdeční selhání výrazně zkracuje život pacientů a velmi snižuje jeho kvalitu. Příznaky srdečního selhání se odvíjí především od toho, která část srdce je postižena, zda pravá či levá komora. V této bakalářské práci bude blíže rozebráno levostranné srdeční selhání, které je tématem této práce. V první teoretické částí jsem popsal obecně co je to selhání srdce, jaká je klasifikace srdeční selhání, její klinický obraz, diagnostika a léčba. Druhou praktickou část této práce tvoří ošetřovatelský proces u pacienta s levostranným srdečním selháním. Všechny důležité informace o pacientovi jsem získal z lékařské dokumentace, pozorování, rozhovoru a od rodinných příslušníku. «Dokud má nemocný duši v těle, má prý i naději. » - dcero 1 Srdeční selhání Srdeční selhání je patofyziologicky definováno jako stav, při kterém abnormální srdeční funkce je odpovědná za neschopnost zajistit dostatečný přívod krve metabolický aktivním tkáním nebo k udržení dostatečného přívodu krve je nutné zvýšení plnicích tlaků. - (MÁLEK; MÁLEK, 2013 s. 5) 1.1 Definice Srdeční selhání je definována jako neschopnost srdce pumpovat objemu krve nezbytné pro metabolické potřeby těla ("systolické dysfunkce"), nebo schopnost poskytovat tyto potřeby pouze abnormálně vysoký tlak v důsledku plnění dutin srdce ("diastolické dysfunkce"), nebo oběma mechanismy. K dnešnímu dni, srdeční selhání je běžné a nejčastěji vidět u žen (HRADEC et al., 2011). 1.2 Patogeneze Srdce - centrální orgán oběhového systému, který zajišťuje průtok krve cévami. V případě, když srdeční sval oslabuje, srdce není schopné plnit svoji funkci: čerpat správné množství krve v systémovém oběhu. Zároveň, krev, který se vrací do srdce od jiných orgánů, stagnuje. Pokud oslabila levá polovina srdce, krev se hromadí v plicích, což způsobuje dusnost a kašel. Pokud je oslabena pravá polovina srdce, krevní stagnace v systémovém oběhu vede především k otoky nohou, a poté do jiných orgánů a tkání. Často se stává, když jsou postiženy dvě poloviny srdce. Srdeční tkáně mohou pomalu umírat a začnou se objevovat jizevnaté tkáně (SOVOVA, SEDLÁŘOVA, 2014). 1.3 Prevence Podle statistických údajů, úmrtí na nemoci kardiovaskulárního systému ve světě stále roste. Výzkum příčin těchto nemocí se ukázalo, že některé z nich jsou spojeny s infekcí, jiné mají dědičný nebo vrozený charakter. Nicméně, největší skupina onemocnění je do značné míry důsledkem špatných návyků a životního stylu. Takové nemoci můžete do určité míry zabránit. Srdeční selhání je pořád jednou z nejčastějších příčin úmrtí nejen v České republice. Prevence příčin srdečního selhání je z velké části právě na nás. Ke zlepšení stavu našeho srdce, můžeme se podílet sami snahou o zdravější způsob života. Základem je prevence rozvoje aterosklerózy, vysokého krevního tlaku a obezity, což můžeme sami dělat změnou životního stylu. Srdce je skutečným základem našeho života, a proto bychom měli chránit ho a naslouchat mu. Není žádným tajemstvím, že nejlepším způsobem jeho ochrany je pestrá, vyvážená strava a zdravý životní styl. Nejvíce svoje zdraví ovlivňujete svým vlastním životním stylem, celkově určuje naše zdraví životní styl z 80 %. Hlavní zásady zdravého životního stylu: • Pestrá a vyvážená strava • Omezte tuky živočišného původu • Nekouření cigaret, • Umírněná spotřeba alkoholu, • Fyzická aktivita • Neužívání škodlivých látek • Kvalitní spánek • Optimismus a dobrá nálada Hlavními příčinami srdečního selhání je hypertenze ISCHS. Léčba hypertenze a rizikových faktorů ischemické srdeční choroby může výrazně snížit výskyt srdečního selhání (WIDIMSKÝ, a kolektiv, 2013) 2. Klasifikace srdečního selhání V lékařské praxi srdeční selhání má několik klasifikace. Odlišují tvarem aktuálního procesu, a stupněm lokalizace při patologii onemocnění. V každém případě, srdeční selhání je klinický syndrom, který se vyvíjí v důsledku nedostatečné "čerpací" funkce myokardu, které vede ke neschopnosti srdce, aby plně kompenzovat energetické potřeby organismu. Podle rychlosti vývoje srdečního selhání lze identifikovat dvě formy: • Akutní srdeční selhání • Chronické srdeční selhání Podle toho, která část srdce selhává, důležité je také rozdělení na dvě části: • Pravostranné srdeční selhání • Levostranné srdeční selhání 2.1 Akutní srdeční selhání Akutní srdeční selhání (AHF) - je akutní klinický syndrom, který je způsobena porušením systolické a diastolické funkce komor srdce, což vede k poklesu srdečního výdeje, nerovnováze mezi potřebou organismu na kyslík a jeho dodání, a v důsledku toho, poškození funkce orgánu. Akutní srdeční selhání - je nejnebezpečnější forma syndromu, který se vyznačuje prudkém poklesu myokardiální kontraktilitu nebo stagnace krve v různých orgánech těla. Akutní srdeční selhání - vyvíjí velmi rychle (od několika minut do několika hodin). Se projevuje jako plicní edém, srdeční astma a kardiogenního šoku. Mezi hlavní příčiny akutního srdečního selhání jsou infarkt myokardu, srdeční komory ruptúra stěny vlevo, akutní aortální a mitrální ventily. V tom případě, pokud je srdeční selhání postupuje v krátké době (minuty, hodiny, dny), řekněme o akutní srdeční selhání. Všechny ostatní případy se označují jako chronické srdeční selhání. Příčiny a vyvolávající faktory akutního srdečního selhání. Akutní chlopenní vada Endokarditida Aortální disekce Chlopenní stenóza Arytmie Hypertenze Akutní arytmie Hypertenzí krize Ischemická srdeční choroba - komplikace infarktu myokardu a akutní formy Infarkt pravé srdeční komory Mechanické komplikace infarktu myokardu Koronárni syndromy Neischemické příčiny Poškození svalu srdce Myokarditida Postpartalní kardiomyopatie (MÁLEK, a MÁLEK. 2013) 2.2 Chronické srdeční selhání Výsledkem většiny srdečních onemocnění v nepřítomnosti léčby, se stává chronické srdeční selhání (CHSS). To je stav, ve kterém je schopen srdce pumpovat dostatek krve, vedoucí k orgánů a tkání nedostatek kyslíku a živin. Chronické srdeční selhání - tvorba patologie se postupně vyvíjí v průběhu týdnů, měsíců či let). Chronické srdeční selhání je zdaleka jedním z nejčastějších komplikací spojených s problémy v kardiovaskulárním systému. Příčiny chronického srdečního selhání může sloužit jako onemocnění, jako je srdeční onemocnění, hypertenze, chronického respiračního selhání, prodloužené anémie. V současné době existují dvě klasifikace chronického srdečního selhání. První klasifikace byla navržena v roce 1935. Podle této klasifikace, chronické srdeční selhání je rozdělen do tří fází. První fáze se vyznačuje tím, prakticky bez příznaků, a pacienti s třetí fázi budou mít závažné abnormality v kardiovaskulárním systému. (KLENER a kol., 2006). Nejviditelnější známky srdečního selhání jsou dusnost a otok. Dusnost dochází v důsledku stagnaci krve v plicních cévách a se zvýšenou potřebou kyslíku. Otok může se objevit v důsledku stagnace krve v žilním oběhu. Diferenciální diagnóza chronického srdečního selhání Příznak Onemocnění Dusnost Tromboembolická nemoc Únavnost Onemocnění plic Anémie Obezita Poruchy štítné žlázy Anasarka Onemocnění jater Otoky Onemocnění ledvin Ascites Hypalbuminemie (MÁLEK a MÁLEK, 2013, s. 37) 2.3 Levostranní srdeční selhání Při selhání levé poloviny srdce srdce dochází k hromadění krve v plicíc), kde krev vystupuje z cév do plicních sklípků. S tím je spojeno zhoršené dýchání, nejčastěji v noci donutí jedince posadit či postavit se s nutností soustředit se na dýchání(HRADEC; BÝMA, 2008. s. 25). 2.3.1Definice Selhání levé komory srdeční se vyznačuje stagnacím krve v plicním oběhu, což vede k narušení centrálního a / nebo koronárního cirkulaci. Nastává v případě přetížení a / nebo selhání pravého oddělení srdce. Tato forma syndromu je obvykle komplikací při infarktu myokardu, hypertenzi, myokarditidy, aortální srdeční onemocnění, levé ventrikulární výdutí a dalších levých části kardiovaskulárního systému. Typické příznaky selhání levé komory srdeční: • Při porušení cerebrální cirkulace je charakterizované: závratě, mdloby, výpadky proudu; • Při porušení koronárního řečiště se vyvíjí angíny se všemi jeho příznaky; • Při těžké formě levé komory srdeční selhání se projevuje plieni edém nebo srdeční astma; • V některých případech může být kombinováno porušení koronárního a cerebrálního cirkulace a tím i příznaky. Hlavní klinický příznak je tachykardie. Téměř současně se vyvíjí dusnost tachykardie typu tachypnoe, klesá s kyslíkem při zvýšené poloze horní části těla. Bývá inspirační dusnost. Paroxysmální dusnost je známkou srdeční astma nebo plieni edém, i když mohou být doprovázeny kašlem, zhoršuje se změnou polohy těla, smíšené mokré a suché šelesty, pěnivý propuštění z průdušnice, zvracení. Pacienti světle kůže je pokryta studený pot, je akrocyanózou, cyanóza sliznic. Velikost srdce určen charakterem základního onemocnění. Poslechové příznaky jsou ztlumený nebo tlumené srdeční ozvy, cval rytmus, hluku nebo zeslabení intenzity dříve došlo, arytmie. Pozorovaná mdloby muže být projevem akutního selhání levé komory může být způsobeno tím, náhlé mozkové hypoxie nástup z důvodu nízkého srdečního výdeje nebo asystolie (s AV bloku, sick sinus syndromem, syndrom prodloužený interval QT, subaortální chlopně, idiopatické hypertrofické). Dalšími příznaky akutního selhání levé komory jsou úzkost, neklid, nevolnost, zvracení, křeče, v terminálu době objeví bradykardie, brandipnoe, svalová hypotonie, areflleksiya (KLENER a kol., 2006). 2.3.2 Klinický obraz Bledá pleť. Studený lepkavý pot. Akrocyanóza a cyanóza na sliznicích. Krční žily oteklé, pulse časté, slabý plnění, arytmickou. Hlučný dýchání do 30-40dyh. úderů za minutu. Poslech ztlumena nebo tlumené tóny v hluku, arytmie plic, hlučné dýchání. Nejvýraznější příznaky chronického selhání levé komory je dusnost s zátěži, kvůli žilním přetížení v plicích nebo s nízkým srdečním výdeji (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Často srdeční selhání je doprovázen ortopnoe, nočními útoky srdečního astmatu a noční kašel. Ortopnoe - dechová nedostatečnost v poloze vleže, a snižuje na poloze vsedě. Příčinou tohoto onemocnění je symptom redistribuce krve z břicha a dolních končetin do plic v poloze vleže na zádech. V některých případech, ortopnoe je tak výrazný, že pacient je nucen spát vsedě (ŠAFRÁNKOVÁ et al, 2004). Noční kašel - také příznakem stagnace krve v plicích, je identický s mechanismem mechanismu rozvoje ortopnoe. V některých případech, může být pozorováno hemoptýza, kvůli prasknutí bronchiálni žíly při jejich překrvení (HRADEC, 2011). 2.3.3 Astma kardiale Srdeční astma - astma od několika minut do několika hodin v infarktu myokardu, cardiosclerosis, srdeční choroby a dalších nemocí, které jsou srdeční selhání. Často se vyvíjí v noci, má formu udušení. Příznaky: Mdloby. Nevolnost, zvracení. Křeče. Tvář bledou pacienta, šedavě modravým nádechem vyjádřil akrocyanózou, kůže vlhké a studené. Objeví se, suchý kašel, bušení srdce, inspirační dusnost. Vykašlat zpěněný růžový hlen. Pro bicí nástroje otupělost označen ve spodní zvuku plic bicí kvůli stagnaci krve v nich. Když askultatsii hlasité dýchání, sípání slyšel suché. Hranice srdce EKG rozšířené vlevo, označený tachykardie, tachyarytmie možné. Krevní tlak se velmi liší. V některých případech, je přetížení levé komory. Pokud pacientovi hned nepomůže, pak po astmatu muže dojit plieni edém (HRADEC, 2011). 2.3.4 Plicníedém Plieni edém - stav, ve kterém je obsah kapaliny v plicním intersticiu překračuje normální hladinu. Vyznačující se tím, extravaskulární hromadění tekutiny v plicích v důsledku zvýšení rozdílu mezi hydrostatickým a koloidní osmotický tlak v plicních kapilárách. Projev: Bublající dech, kašel, bílé nebo růžové hlenem, ústy nebo nosem (ŠTEJFA, 2007; KRECKOVÁ,2011). Všechny možné etiologické faktory pro vývoj mechanismu levé komory srdeční selhání může být rozdělena do: • Snížení kontraktility srdečního svalu (infarkt myokardu, přechodný ischémii myokardu, mitrální nebo aortální chlopeň nedostatečnost srdce, dilatační kardiomyopatie); • Zvyšující se afterloadu (tj odpor, který musí být komora překonat, házení krev) - aortální chlopně, arteriální hypertenze; • Porucha plnění levé srdeční komory (mitrální chlopně, srdeční tamponáda, hypertrofické kardiomyopatie, hypertrofie levé komory). • Na druhé straně, srdeční selhání levé komory je nejčastější příčinou pravé srdeční selhání, které je v tomto případě v důsledku zvýšení dotěžení, v důsledku dysfunkce levé komory a zvýšení plicní vaskulární rezistence. (LUKL, 2004). 2.4 Pravostranní srdeční selhaní Při selhání pravé poloviny srdce se krev hromadí v žilách velkého krevního oběhu. Dochází ke zvýšení hmotnosti těla, zvětšení krčních žil, zmodrání rtů a prstů (HRADEC; BÝMA, 2008. s. 70) 2.4.1 Definice Při selhání pravé poloviny srdce (pravostranné selhání) krev se hromadí v žilách velkého krevního oběhu. Dochází ke zvýšení hmotnosti těla, zvětšení krčních žil, zmodrání rtů a prstů (cyanóza), bílé, bledé nehty, nebo promodralé nehty, otoky končetin, hromaděním tekutiny (ascites) a krve v břiše vzniká portální hypertenze (a její komplikace - zvětšení jater, jaterní selhání, zvětšená slezina). Příčiny: • infarkt myokardu • srdeční tamponáda • plieni embólie 2.4.2 Klinický obraz Bolest na hrudi. Náhle se objeví na typu inspiračního dusnosti dusnosti. Bolest v pravém horním kvadrantu. Otok končetin. Na vyšetření - cyanóza, krční žíly, otoky nohy. Puls je časté, srdeční rytmus je slabé plnění. Rozšířená hranice srdce doprava (ne vždy), tachykardie, systolický šelest nad procesem xiphoid, játra zvětšená, bolestivé na pohmat. Otok kůže více nohou. Důvody pro rozvoj selhání pravé komory jsou nejčastější choroba srdeční (vrozená srdeční, infarkt pravé komory, selhání levé komory); plicní onemocnění (chronická obštrukční plicní onemocnění, intersticiální plicní onemocnění); plicní vaskulární onemocnění (primární plicní hypertenze). Stejně jako v případě selhání levé srdeční komory, pravé komory selhání izolovaných nepříznivě ovlivňují funkční schopnost levé vyhození komory, jakož i snížení krev do pravé komory, což vede k poklesu plnění levé komory, a v důsledku toho ke snížení tepového objemu a srdečního výdeje (HRADEC; BÝMA, 2008). Pacienti s izolovanou selhání pravé komory, často mívají pocit nepohodlí v pravém horním kvadrantu, který je způsoben nadměrnou natažení překrvení jater a jeho kapsli. V závažných případech, je možné, nahromadění tekutiny v břiše (ascites). Rovněž charakteristickým znakem je rozvoj periferního edému, zejména v kotnících. Pokud pacient je dlouho ve svislé poloze, otok muže být horší na konci dne (LUKL, 2004). K dispozici jsou čtyři třídy: 1. třída. Pacient má potíže s dýcháním při stoupání po schodech do třetího patra a výše. Fyzická aktivita zůstává normální. 2. třída. Dusnost se projevuje v růstu do prvního patra a při chůzi rychle. K dispozici je mírný pokles fyzické aktivity. Při zatížení se obvykle začínají objevovat příznaky srdečního selhání. 3. třída. Projevy srdečního selhání evidentní vyskytuje v malých zatížení, a to i při chůzi. V klidu srdci příznaky selhání zmizí. 4. třída. Příznaky srdečního selhání jsou uvedeny v ostatních, a mírný nárůst zatížení vede k závažnému porušování kardiovaskulárního systému (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Srdeční selhání myokardu. Tato forma srdečního selhání je důsledkem přímého zničení stěn srdce. Tato forma je spojena s poruchou energetického metabolismu srdečního svalu. Infarkt srdečního selhání vede k narušení jako systoly (kontrakce) a diastoly (relaxace) srdce. Přetížení srdeční selhání - je výsledkem nadměrného zatížení na srdce. Tato forma se může rozvinout srdeční onemocnění a takových nemocí, které jsou spojeny s narušení normálního průtoku krve. Kombinovaná srdeční selhání - kombinuje poškození myokardu a zvýšené zatížení na srdce príznaky 3 DIAGNOSTIKA Rozeznávání oběhovým selháním je založena na identifikaci charakteristiku jejích příznaků, zatímco určení její příčiny. Obvykle jen první dvě etapy diagnostické vyhledávání, a to pouze pro detekci časných (preklinických) fázích srdečního selhání musí se uchýlit k pomoci instrumentálních metod. Chcete-li zjistit přítomnost srdečního selhání, to stačí jen někdy zcela běžné lékařské vyšetření, zatímco k objasnění jeho příčiny mohou vyžadovat celou řadu diagnostických metod (SOVOVA; ŘEHOŘOVÁ, 2004). 3.1 Klasifikace dle NYHA NYHA klasifikace srdečního selhání je klasifikace založená na posouzení subjektivních potíží pacienta. Název je odvozen od New York Heart Association a jde o velmi často citovanou a používanou symptomatickou klasifikaci. Dělí pacienty podle subjektivních příznaků do čtyř tříd. Klasifikuje se závažnost symptomů, nikoli rizikovost stadia nebo prognóza pacienta (tabulka 1) (ŠTEJFA, 2007; KŘEČKOVÁ, 2011). Funkční klasifikace srdečního selhání podle klasifikace NYHA (New York Heart Association); modifikace z roku 1994 NYHA Definice Činnost Třída 1 Bez omezení tělesné aktivity. Běžná námaha nepůsobí pocit vyčerpání, dusnost, palpitace nebo anginu pectoris Nemocní zvládnou běžnou tělesnou aktivitu včetně rychlé chůze nebo běhu rychlostí 8 km/hod. Třída II Menší omezení tělesné aktivity. Běžná námaha vede k vyčerpání, dusnosti, palpitacím nebo angině pectoris Nemocní zvládnou lehkou tělesnou aktivitu, ale běžná aktivita již vyvolá potíže Třída III Značné omezení tělesné Nemocní mají potíže při aktivity. Již nevelká námaha vede k vyčerpání, dusnosti, palpitacím nebo angině pectoris základních činnostech, jako je oblékání, mytí apod. Třída IV Obtíže se objevují při jakékoliv tělesné aktivitě, nemocného invalidizují. Dusnost, palpitace nebo angina pectoris se objevují i v klidu Nemocní mají klidové potíže Zdroj: Křečková, 2011, s. 34-38 3.2 Přístrojové vyšetření Elektrokardiografie (EKG) pomáhá lékařům rozpoznat příznaky hypertrofie a selhání krevního zásobení (ischémie), infarktu, stejně jako různé arytmie. Typicky, tyto EKG znaky vyskytují v různých onemocnění, tj. nejsou specifické pro srdeční nedostatečnost. Na základě EKG vytvořený a široce používány tzv zátěžových testů, které spočívají v tom, že pacient musí překonávat postupně rostoucí úrovně napětí. K tomuto účelu speciální zařízení se používá pro dávkování zatížení: speciální úprava jízdních kol (kola ergometrie) nebo "běžícím pásu" (robota). Tyto testy poskytují informace o možnosti zálohování srdeční funkce čerpadla (LUKL, 2004). Základní a přístupné pro dnešní způsob stanovení diagnózy chorob, které se vyskytují na srdeční selhání, srdeční ultrazvuk - echokardiografie (echokardiografie). Při použití této metody je možné nejen určit příčinu srdečního selhání, ale také pro posouzení kontraktilní funkce srdečních komor. V současné době, pouze jeden echokardiografie dost diagnostikovat vrozené nebo získané srdeční onemocnění, naznačují přítomnost ischemické choroby srdeční, hypertenze a mnoha dalších nemocí. Tato metoda může být také použity pro vyhodnocení výsledků léčby. Rentgenové vyšetření hrudníku u srdečního selhání odhaluje stagnaci krve v plicním oběhu a zvýšení velikosti dutin srdce (Kardiomegalie). Některé choroby srdeční, například, valvulární srdeční onemocnění, má své charakteristické radiologické "obraz". Tato metoda je také, stejně jako echokardiografie může být užitečné pro monitorování léčby (KOLÁŘ, 2009). Radioizotopová studie zabývající se srdeční onemocnění, zejména, radionuklidové ventrikulografie, s vysokou přesností u pacientů se srdečním selháním posoudit stažitelnou funkci srdečních komor, včetně objemu obsahující jejich krev. Tyto metody jsou založeny na zavedenia následné rozdělení radioizotopu v přípravcích těla. Jeden z nedávných pokroků v lékařské vědě, zejména tzv nukleární diagnostická metoda je pozitronová emisní tomografie (PET). Je to velmi drahé a méně, zatímco společné studie. PET umožňuje používat speciální radioaktivní "značky", které označují oblasti životaschopného myokardu u pacientů se srdečním selháním, aby bylo možné upravit léčbu. 4 LÉČBA Na rozdíl od předchozích let, nyní úspěchy moderní farmakologie umožnili nejen prodloužit, ale také zlepšit kvalitu života u pacientů se srdečním selháním. Nicméně před zahájením protidrogové léčbě srdečního selhání, je nutné odstranit všechny možné faktory, které vyvolávají jeho vzhled (horečka, anémie, stres, nadměrné konzumace soli, nadměrná konzumace alkoholu, stejně jako podávání léků, které podporují zadržování tekutin, atd.). Hlavním cílem léčby je odstranění příčin srdečního selhání, stejně jako korekce jeho projevů. Léčba srdečního selhání, která začala v nejranějších fázích, výrazně zlepšuje zásadní prognózu pacienta Pacientů se doporučují fyzikální terapie, zdravý životní stylu; Důležité je správné umístění. Společné aktivity patří: omezení tělesné aktivity a stravy (ŠPINAR; HRADEC; MÁLEK; TOMAN, 2011). V SS stupně I je pravidelná fyzická aktivita není kontraindikována, přípustná není těžkou fyzickou práci, fyzický trénink bez výrazného stresu. V SS, stadium NA vyloučeny tělesné výchovy a těžkou fyzickou práci. Doporučená omezení pracovní doby a zavedení zvláštního dne odpočinku. U pacientů s diagnózou srdečního selhání fázi III doporučeno domácí režim, a progrese symptomů - lůžkový režim. Velmi důležité dostatek spánku (alespoň 8 hodin denně). V SS, fáze Na by měly omezit příjem příjmu soli (denní dávka by neměla překročit 2,3 g). V přechodné fázi MB III soli denně by neměla být vyšší než 2 g soli bez dietu (ne více než 0,2 až 1 gram soli za den) je přiřazen ve stupni III. S rozvojem SS vyloučeny alkohol, silnou kávu a čaj - prostředek pro stimulaci srdce a přímou cestu aktivace SAS (HRADEC; SPÁČIL, 2001). Medikamentózni léčba je zaměřena na: zlepšení kontraktility myokardu; snížení vaskulárního tonu; snížení zadržování tekutin; odstranění sinusové tachykardie; prevence tvorby trombu v dutinách srdce. Mezi léky, které zvyšují kontraktilitu myokardu, je třeba poznamenat, již po staletí zvané srdeční glykosidy (digoxin a další.). Srdeční glykosidy zvyšují srdeční funkce čerpadla a výdej moči (diuréza), jakož i přispět k lepší toleranci zátěže. Léky, které snižuje tón cév, patří tzv vazodilatancia (z latinského slova a Vas dilatatio - «expanzní nádoby"). Existují vazodilatancia s převažujícím vlivem na tepen, žil, jakož i léky smíšené akce (tepna + žíly). Vazodilatancia rozšiřující cévy pomoci snížit odpor vytvořený tepen během srdeční kontrakce, což vedlo ke zvýšení srdečního výdeje. Vazodilatancia, rozšiřující žíly přispět ke zvýšení venózní kapacity. To znamená, že objem uzavíracích krevních cév se zvyšuje, čímž se tlak v komorách srdce sníží a zvýší srdečního výdeje. Kombinace vlivu arteriální a žilní vazodilatátorů snižuje závažnost srdečního hypertrofie a dilatace stupně srdečních dutin. K vazodilatátorům smíšeného typu řadí v moderní klinické praxi k léčbě srdečního selhání, nejpoužívanější vazodilatancia skupiny inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), tzv. Abychom jmenovali alespoň některé: kaptopril, enalapril, perindopril, lisinopril, ramipril (HRADEC, 2011; WIDIMSKÝ, 2004; BÝMA, 2004). V současné době, to je ACE inhibitory jsou hlavními léky používané při léčbě chronického srdečního selhání. Jako výsledek působení ACE inhibitorů výrazně zvýší tolerance fyzické zátěže, zlepšuje krevní oběh v srdci a srdečního výdeje, zvýšené močení. Nejčastěji hlášenými vedlejší účinek spojený s použitím inhibitorů ACE je suchý dráždivý kašel. Jako alternativa k ACE inhibitorů, od kašlání v současné době používá tzv receptor pro angiotensin II (losartan, valsartan a kol.). Pro zlepšení prokrvení komor a zvýšení srdečního výdeje u pacientů s chronickým srdečním selháním v kombinaci s ischemickou chorobou srdeční užívá lék nitroglycerin - vazodilatační působící především na žíly. Kromě toho, nitroglycerinem a rozšiřuje tepen zásobujících srdce -koronárních tepen (WIDIMSKÝ, 2004). Pro snížení zdržení v těle přebytečné tekutiny určí různé diuretika (diuretika), vyznačující se silou a trváním účinku. Pro snížení tepové frekvence se používá tzv |3- (beta) adrenoblokatory. Vzhledem k dopadu tyto léky na ni vyvíjen zlepšuje krevní oběh v srdci, a tím, zvýšený srdeční výdej. Pro léčbu chronického srdečního selhání založena |3-blokátory, karvedilolu jmenovaný původně v minimální dávky, případně přispět ke zlepšení kontraktilní funkce srdce. Bohužel, vedlejší účinky omezí jejich použití u pacientů s astmatem a diabetem Pro prevenci tvorby trombů v srdečních komorách a žilního tromboembolismu určí tzv antikoagulancia, které inhibují aktivitu krevního koagulačního systému. Obvykle předepsané tzv nepřímé antikoagulancia (warfarin a kol.). Léčba útoku akutního selhání levé srdeční komory, zejména, plicní edém provádí v nemocnici. Ale doktoři "ambulance" mohou podávat kličková diuretika, inhalace kyslíku byly stanoveny a prováděny další naléhavá opatření. V nemocnici začata léčba bude pokračovat. Zejména může být nastavena konstantní intravenózni nitroglycerín, jakož i léky, které zvyšují srdeční výdej (dopamin, dobutamin, atd). S neúčinnosti v současnosti dostupných arzenálu léků používaných pro léčbu chronického srdečního selhání, může být doporučeno operaci. Operace cardiomyoplasty, že chirurgicky vyříznout klapku tzv latissimus dorsi svalu pacienta. Pak je tato klapka pro zlepšení kontraktilní funkce srdce obklopují pacienta. Později výrobě elektrické stimulaci transplantované svalové klapky současně s kontrakcí srdce pacienta. Efekt po operaci cardiomyoplasty zobrazeny v průměru 8 až 12 týdnů. Další alternativou je implantovat (Vkládání) u oběhového podporu aparátu pacienta, tzv umělé levé komory. A konečně, nyní vytvořena a použita speciální kardiostimulátory, které zlepšují prokrvení srdce komor, především tím, že poskytuje synchronní jejich práci. Takto, moderní medicína nenechává pokusy zasahovat do přirozeného průběhu srdečního selhání. Podávání ACE inhibitory léky Podle různých studií, v posledních deseti letech došlo k významnému zlepšení přežití u pacientů s SS. Podle předních kardiologů Ruskem a USA, jedním z hlavních důvodů, které přispěly ke zlepšení prognózy pacientů s SS v posledních letech jedním z nejdůležitějších je změna léčebných postupů a rozšířené zavedení do klinické praxe inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory). ACE inhibitory jsou největší úspěch v léčbě kardiovaskulárních onemocnění v poslední čtvrtině dvacátého století. Zavedení ACE inhibitory v klinické praxi povoleno kardiologové zavolat koncem XX století, na začátku "éry ACE inhibitory." Hlavní mezinárodní studie provedené v uplynulém desetiletí ukázaly, že spolehlivé údaje o schopnosti ACE inhibitory zpomalit progresi srdečního selhání, snížení mortality, zvýšit délku života pacientů s chronickým srdečním selháním a zlepšit kvalitu jejich života. Tyto formulace v kombinaci s použitím diuretik snížit potřebu hospitalizace pacientů, zmírnit příznaky srdečního selhání, bez ohledu na jeho závažnosti, jakož i zvýšení přežití pacientů. Relevance jejich aplikace v praxi, vzhledem k zacházení s KVO účinků neurohumorálních blokády systému, srdeční a renální ochrannými vlastnostmi. U pacientů se srdečním selháním, ACE inhibitory zlepšují srdce: posílí ho jednou rukou, a na druhé straně, aby bylo snadné v důsledku vasodilatace jako ložiska, a relativní krev ze srdce. Také odstraní z těla a přebytek kapalného roztoku. S delším používání inhibitorů ACE mají příznivý vliv nejen na funkci kardiovaskulárního systému, ale také k změnám ve struktuře onemocnění. V centru hlavních klinicky významných farmakologických účinků inhibitorů ACE spočívá v jejich schopnosti inhibovat aktivitu enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (kininazy II, nebo ACE), a tím ovlivňují fungování systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). ACE inhibice je výsledkem potlačení účinků angiotensinu II. Účinek inhibitorů ACE není omezen na přeměně nízkou blokádou nebo angiotensinu neaktivního do aktivní látku angiotenzin kompresor. Léky z této skupiny, jsou schopné inhibovat sekreci aldosteronu a vasopresinu. Dalším účinkem inhibitorů ACE, také má přímý vztah k inaktivaci ACE , aby se zabránilo degradaci bradykininu, který způsobuje relaxaci hladkého svalstva cév a podporuje uvolňování endotelu závislé relaxační faktor. Kromě toho, vlivem ACE inhibitorů snižuje syntézy dalších vazokonstrikčních látek a antinatriuretic (norepinefrinu, arginin-vasopresinu, endothelinem-1) se podílejí na patogenezi srdeční dysfunkce a hypertenze (ŠAFRÁNKOVÁ et al, 2004). Počet ACE inhibitory se zvyšuje každý rok, teď tam je asi 50. Všechny ACE inhibitory, s ohledem na jejich chemické struktury lze rozdělit do 3 skupin: • obsahující sulfhydryl skupina: kaptopril, alatsipril, zofenopril. • obsahující karboxylovou skupinu: enalapril, perindopril, lisinopril, tsilazopril ramiprilem. • Fosfor: fosinopril. Mechanismy působení ACE inhibitorů jsou poměrně rozmanité: • rozšíření periferních cév, snížení pre- a afterloadu na srdce; • snížení krevního tlaku a srdeční frekvence pokles frekvence; • snížení dilataci srdečních komor, regrese hypertrofie myokardu (zpomalení procesu srdeční remodelace); • zvýšení kontraktility myokardu a srdečního výdeje, lepší diastolický plnění komor; • močopudný a nefroprotektivního efekt, čímž se snižuje glomerulární hypertenze; • zlepšení funkce endotelu a anti-ischemické účinky. Po dobu trvání účinku inhibitorů ACE jsou rozděleny do tří skupin: • krátkodobě působící léky, které by měly být podávány 2-3 krát denně (kaptopril); • přípravky s průměrnou dobu trvání akce, která by měla být přijata alespoň 2 krát denně (enalapril); • dlouhodobě působící léky, které se ve většině případů mohou být přijata jednou denně (quinapril, lisinopril, perindopril, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, atd.). Mezi dlouhodobě působící inhibitor ACE trandolapril stojany, antihypertenzní účinek, který přetrvává 36 až 48 hodina po poslední perorální dávky. ACE inhibitory jsou indikovány u všech pacientů se symptomatickým, asymptomatické a oligosymptomatická varianty chronického srdečního selhání v důsledku dysfunkce systoly levé komory. Je důležité poznamenat, že jmenování inhibitory ACE u pacientů s chronickým srdečním selháním, vyvinuté proti CHD snižuje reinfarktu na 12-25%, a snižuje výskyt úmrtí v 23-26% (ŠTEJFA, 2007; KRECKOVÁ,2011). Když je třeba sbírat anamnézu, potřebujeme objasnit, zda pacient dostal v minulosti žádné léky ze skupiny ACE inhibitorů a nezpůsobil rozvoj angioedém (angioedém) nebo vzhled suchého kašle. 24-48 hodin před jmenováním ACE inhibitorů zruší diuretiky, aby případně snížit riziko hypotenze v první dávce léku. To zhodnotit funkce ledvin a elektrolytové rovnováze (alespoň, stanovení obsahu kreatininu v krvi a draslíku). Léčbu ACE inhibitorem začíná s malými dávkami, postupně, pod dohledem blaho pacienta, krevní tlak a kreatininu a sérového draslíku, zvýšená podporovat. Poté, co by mělo být první dávka ACE inhibitory u pacientů s chronickým srdečním selháním během několika hodin, aby se pod lékařským dohledem, včetně opětovného měření krevního tlaku. Na začátku léčby inhibitory ACE kreatinin a draslík v krevním séru se stanovují každých 3-5 dnů v budoucnu - v intervalu 3-6 měsíců. Vyžaduje změny v terapii, je-li na začátku ACE inhibitory vyvinula těžká hypotenze, hladinu kreatininu v krvi zvyšuje až 40 mol / I nebo více, a obsah draslíku v krvi přesáhne 5,5 mmol / I. Při uspokojivé snášenlivost dávky ACE inhibitoru v nízkých dávkách pro 2-8 týdnů zlepšit údržbu. V tabulce. 2 znázorňuje počáteční a maximální dávky ACE inhibitorů u pacientů s chronickým srdečním selháním. Tabulka 2 - Doporučené dávky ACE inhibitorů u pacientů s chronickým srdečním selháním Preparát Počáteční dávka léku, mg maximální dávka v mg Perindopril 2mg lx/den 4mg lx/den Fozinopril 5mg lx/den 10mg lx/den Lizinopril 2,5-5mg lx/den 10mg lx/den Enalapril 2,5 mg 2x/den 10mg 2x/den Ramipril 2,5 mg lx/den 5-10mg lx/den Kaptopril 6,25mg 3x/den 25-50mg 3x/den (VOJÁČEK, Jan a Jiří KETTNER, 2009. s. 34) Predávkovaní V případě zvýšení dávky inhibitoru AP se vyskytuje hypotenze nebo zvýšení sérového kreatininu o více než 40 mmol / I, se vrátí k původnímu dávkování a sníží dávku diuretik. V případě, že je nemožné dosáhnout udržovací dávky ACE inhibitorů léčba pokračuje s maximálni tolerované dávce. Je třeba mít na paměti, že pro dosažení plného účinku inhibitorů ACE na funkčním stavu pacientů s chronickým srdečním selháním může vyžadovat titraci ve výši 3 až 12 měsíců, kontinuální terapie (HRADEC; BÝMA, 2008). 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉCE U NEMOCNÉHO S LEVOSTRANNÝM SELHÁNÍM SRDCE Péče o pacienty s chronickým srdečním selháním - důležitou součást celé komplexní léčbě tohoto onemocnění. Srdeční selhání - patologie, která se vyvíjí v důsledku snížené kontraktilní funkce myokardu a je doprovázena poruchami metabolických procesů v orgánech a tkáních, jakož i poškození průtoku krve. Onemocnění (městnavé srdeční selhání), mohou být vyvinuty samostatně, a může být způsobeno různými chorobami. Srdeční selhaní má tři kroky: - Fáze 1: je charakterizována stížnostmi pacienta na srdeční frekvenci, špatný spánek a únavou; - Fáze 2: - únava nastává mnohem rychleji, dusnost, a to i s malou fyzickou námahou. Někteří pacienti si stěžují na dusnost a kašel s hlenem, některé z nich - na modré prsty, nos, uši a ústa, bušení srdce a otoky nohou ve večerních hodinách; - Fáze 3: je charakterizována zvýšenými příznaky 1. a 2. stupně, dusnost a cyanóza neopustí pacienta i ve chvílích dokonalého odpočinku. V poloze na zádě dusnost se zvyšuje, takže pacient musí trávit spoustu času vsedě a to samé platí pro spánek. Ošetřovatelská péče u pacientů s chronickým srdečním selháním Pacient může být unavený i po malém cvičení (mytí, stravování). Když si všimněte únavu pacienta, musíte dát pacientovi možnost k relaxaci. Vytváření podmínek pro hluboký a plný spánek. Délka spánku by měla být nejméně 8 hodin denně. Pečlivé péče o kůži, které se v přítomnosti otoku se stává tenčí, ztrácí pružnost, stává se náchylnější k infekci. Měření tepové frekvence, dýchania krevního tlaku. Inhalační podání kyslíku při srdečním selhání dává příznivý účinek. Je třeba také dbát na to, aby vzduch v pokoji byl stále čerstvý, s normální vlhkosti a teplotou. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S LEVOSTRANNÝM SELHÁNÍM SRDCE Identifikační údaje Jméno a příjmení: F.H Pohlaví: žena Datum narození: X. X. 1945 Vek: 70 Adresa bydliště a telefon: XXX Adresa příbuzných: XXX RC:46... Číslo pojišťovny: 118 Vzdělání: vysoká škola Zaměstnání: důchodkyně Stav: vdaná Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 16. 2. 2013 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: interna Ošetřující lékař: MUDr. A. P. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Celý týden jsem vůbec nemohla klidně spát a jsem začala hodně se zadýchávat, hodně málo mocím, ale vodu piju často a mám bolesti LS pátere." Medicínská diagnóza hlavní: Chronické levostranné selhání srdce Medicínské diagnózy vedlejší: Arteriální hypertenze III. st. - mnoho let Diabetes mellitus II. Typu na PAD Vitální funkce při přijetí TK: 155/90 mmHg Výška: 165 cm P: 85/min Hmotnost: 70 kg D: 21/min BMI: 35,35 TT: 37,5 °C Pohyblivost: úplná Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: B+ Nynější onemocnění: Pacient je plánovaně přijímán s diagnózou chronické levostranné selhání srdce do NMSKB, oddělení JIP. Informační zdroje: Od pacientky Od lékaře Z lékařské dokumentace. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: nevýznamná Otec: nevýznamná Sourozenec: sestra nevýznamná Děti: tří dcery, jeden syn - jsou zdravé Osobní anamnéza: Běžné dětské nemoci Hypertenze II. Stupně (WHO) Diabetes mellitus I. typu od roku 2005. Drží dietu Hospitalizace a operace: Hospitalizace v roce 2013 pro dusnost a měla silné bolesti na hrudi Operace neměla Úrazy: 0 Transfúze: nikdy nebyly podávány Očkování: Povinné Léková anamnéza: Näzev leku Síla Dávkování Forma léku Skupina Siofor 750 mg 1-0-0 tablety antidiabetikum Furosemid Forte 200 mg 1-0-0 tablety diuretikum Betaioc Zok 100 mg 1-0-1 tablety antihypertenzivum Cardilopin 15mg 1-0-0 Tablety antihypertenzivum Verospiron 20 mg 1-1-0 tablety diuretikum, antihypertezivum Calcichew D3 1-0-1 žvýkací tablety vitamíny Hydrochlorothiazid 20 mg 1-0-0 tablety diuretikum, antihypertenzivum Alergická anamnéza: Léky: Penicilin Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: neguje Kouření: neguje Káva: lx za den Léky: neguje Jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza Menarche: od 12 let Cyklus: pravidelný Trvání 28 dní Menopauza: ve 50 letech Potíže klimakteria: bez potíží Antikoncepce: neužívala UPT: 0 Potrat: 0 Samovyšetrení prsu: nikdy neprováděla Poslední gynekologická prohlídka: před 2 Sociální anamnéza: Stav: vdaná Bytové podmínky: žije s manželem v bytě Vztah, role, interakce v rodině: ma velkou rodinu, se všema ma dobrý vztah. Děti se zajímají o její zdravotní stav. Má 7 vnoučat. Mimo rodiny: má dobrou kamarádku, se kterou se l-2x týdne stýká Záliby: čte knihy, odpočívá na zahradě Pracovní anamnéza: Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zarážení: pracovala jako učitelka, nyní je v důchodu Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza: věřící POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 20.12. 2014 Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Bolesti hlavy nemívám." Hlava poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, zornice izokorické, reagují, Oči, bez sekrece, skléry bílé, spojivky prokrvené. Nos bez výtoku, krvácení. Jazyk vlhký, cyanóza rtu, hrdlo zarudlé, bez povlaku. Pohyblivost krku dobrá, štítná žláza a mízní uzliny nezvětšeny, uzliny nehmatné, uši bez výtoku. Hrudník a dýchací Systém „Nedýchá se mi dobře, občas v nocí se dusím." Hrudník souměrný , bez deformit. Poklep plný, jasný, dýchání sklípkové, chrupky bilaterálně, ozvy ohraničené. Prsa bez patologických změn. Saturace bez kyslíku 90%. Dusnost námahová i klidová. Saturace s kyslíkem 95%. Srdce a cévní Systém ,„ V nocí se mi nedýchá moc dobře, piju pravidelně, ale mocím méně." Srdeční ozvy slyšitelné, pulz 100/min., bradykardie. Pri přijetí krevní tlak byl 155/100 immHg, Nyní tlak je 135/90 mmH, pulz 85/min. Má otoky na dolních končetinách. Břicho a GIT „Břicho mi nebolí." „Ve stolici jsem byla dneska ráno, průjmy ani zácpy nemívám." Bublinkový poklep břicha, Břicho je prohmátne, nebolestivé, peristaltika slyšitelná. Slezina a játra nejsou zvětšeny. Játra poklepově a pohmatově. Stolice jedenkrát za dva dny. Močopohlavní systém „Piju hodně tekutin, ale Pacient má zavedený močový katetr, kterým je málo mocím." sledována diuréza. Do dnešního dne příjem tekutin 1000 ml - 1500 ml/denně, výdej 1200 ml - 1350 ml. Kostrovosvalový „Bolí me záda." Klouby volně a pohyblivé Systém Páteř bolestivá v bederní oblasti. Pohyblivost omezená pro dusnost. Pacientka se pohybuje pomocí francouzských holí. V lůžku je pacienta soběstačná, k jídlu se posadí bez pomoci, muže se najíst sama. Pro dusnost pacientka není schopna sama dojít na WC, je vožena na vozíku. Končetiny fyziologické bez traumat „Potíže se sluchem Pacientka při vědomí, Nervovosmyslový nemám, jenom používám Orientovaná osobou Systém brýle na ctění." časem, situací, prostorem. Reflexy v normě. Sluch bez patologických známek. Nosí brýle na ctení. Endokrinní „Mám cukrovku Diabetes mellitus 1. typu na Systém 1. typu na PAD, držím PAD, na dietě, nyní prevod dietu." na inzulín. Imunologický Systém „Mám alergii na Penicilin." lymfatické uzliny nehmatné a nebolestivé. Alergie na Penicilin. TT: 36,5 °C Kůže a její adnexa „Je vidět, že mám suchou kůži." Kůže suchá a čistá, bez jizev. Nehty čisté, vlasy upravené a čisté. Na akrech je cyanóza. Poznámky z telesné prohlídky: Pacientka je velice vstřícná, spolupráce s ní je dobrá. Kontrola fyziologických funkcí - 3x denne TT, 2x denne saturace, lx denne telesná váha. Vedena bilance tekutin (zaveden PMK). Kontrola 3x denne glykémie. Na PHK zavedena IVK - nejeví známky infekce. Popis aktivit denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Mám cukrovku, tak držím dietu. Do svého jídelničku zařazuji hodně vlákniny, ovoce, zeleninu a dostatek tekutin." Nelze hodnotit. V nemocnici „Mám dietu čislo 9. A moc mi tady chutná" Jako diabetická má stravu č. 9, proběhla Jí celé porcebez pomocí, sama. Příjem tekutin Doma „Rada piju zelený čaj, obyčejnou vodu snažím se vypít 1 litr za den. " Nelze hodnotit. V nemocnici „Dneska jsem vypila asi celý litr vody " Hydratace dostatečná bilance tekutin.Príjem tekutin má 1000 ml - 1500 ml/24 hodin. Vylučování moce Doma „mocím méně" Nelze hodnotit. V nemocnici „Tady v nemocnici mám zavedený katetr." Pacientka má zavedený PMK. Katetr je zavedený i z důvodu sledování diurézy. Vylučování stolice Doma „Potíže nemám." Nelze hodnotit. V nemocnici „Musím si zazvonit na sestričku. Nemůžu jít sama, potrebujú pomoc" Pacientka si zvoní o vozík. Pacientka zatím byla na stolici 5x. Spánek a bdení Doma „Mívám potíže se spánkem. Nedýchá se mi v noci dobře, nebo me bolí záda, V noci několikrát se mužů probudím." Nelze hodnotit. V nemocnici „Tady v nemocnici se mi spí dobře, nemám potíže se Pacientka spí dobře celou noc. spánkem. Beru léky od bolesti a i na spánek." Aktivita a odpočinek Doma „Ráda si ctu knihy a časopisy, procházím se v párku." Nelze hodnotit. V nemocnici „Ctu si knihy a časopisy, dívám se na televizi, povídám si s personálem. " Pacientka čte knihy, kouká se na televizi. Hygiena Doma „Doma se sprchujú s pomoci. Ale ráno se umýt a vyčistit zuby mužů sama." Nelze hodnotit. V nemocnici „Zde každé ráno mi Pacientka je pomáhají sestřičky omezená s koupáním." v pohybu, pacientka se snaží a spolupracuje, krémem jsou promazána záda. Sestra zajišťuje výměnu ložního prádla. Samostatnost Doma „Jsem docela Nelze hodnotit. samostatná, občas když je potřeba mi dcera pomáhá." V nemocnici „Tady s tím mám všechno v pořádku. Pokud mám nějakou potřebu, mužů zazvonit si na sestřičku." Kategorie c. 3. Dopomoc v každodenních činnostech. Popis psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Jsem při vědomí." Pacientka při vědomí, orientovaná v čase, místě i osobě. Orientace „Jsem orientovaná." je orientovaný všemi směry. Nálada „Mám dobrou náladu, cítím se dobře." Pacientka je klidná. Komunikuje se dobře. Paměť Staropameť „Myslím, že mám paměť v pořádku." Pacientka může vybavit situace staršího data Novopameť „Myslím, že si hodně věcí pamatuji." Pacientka se si pamatuje nově informace. Orientovaná místem, case a osobou. Myslení „Žádné potíže nemám." Logické Temperament „Jsem docela klidný a spokojený člověk jako flegmatik." Pacientka je flegmatik Sebehodnocení „Jsem optimistka a vždy jsem byla optimistkou. Na nic se nestěžuju" Pacientka je spokojená, na nic si nestěžuje. Je optimista. Vnímání zdraví „ Doufám, že se brzy uzdravím a pojedu domu ke své rodině." Pacientka dodržuje všechny pokyny lékaře. Vnímání zdravotního stavu „Teď se necítím zdravá, ale verím, že bude v pořádku." Pacientka zná svůj zdravotní stav. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Já nejsem mladá." Přiměřená. Reakce na hospitalizaci „Jsem ráda, že jsem tady, aspoň se to rychle vyřeší. " Pacientka reaguje na hospitalizaci dobře. Adaptace na „Ted mi to lepši." Pacientka se adaptuje onemocnění přiměřeně. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Uvidíme, co bude dál." Pacientka nemá žádné obavy. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Nemám negativní zkušenosti." Dobré. Popis sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Nemám s tím žádné problémy." Pacientka komunikuje bez potíží. Potíže s artikulací řeči nemá. Neverbální „Nerada mluvím o svých pocitech, mužů jenom s rodinou." Přiměřená. Informovanost 0 onemocnení „Paní doktorka mi Nemocný byl všechno o mě poučen o léčbě nemoci pověděla. lékařem. Už hodně věci sama mužů pochopit." 0 diagnost. „Dobrá." Pacientka metodách pochopila všechna vyšetření. 0 lécbe a dietě „Dietu držím Pacientka zná svou stejnou." dietu. 0 délce „Paní lékařka říkala, Pacientka zatím hospitalizace že to bude ještě neví, jak dlouho trvat." bude trvat hospitalizace Sociální role a Primární „Hraju roli Žena, 70 let. jejich (role související pacientky." Ovlivnění nemocí, s věkem hospitalizací a pohlavím) a změnou životního Sekundární „Jsem matka, babička a Matka, babička, stylu v průběhu nemoci a hospitalizace (související s rodinou a společenskými funkcemi) prababička." prababička Terciální „Ráda vařím pro Pacientka má velké (související rodinu, cestovaní a množství zábavy- s volným casern ctěni." a zálibami) MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 20. 2. 2013 Ordinovaná vyšetření: RTG, EKG, Glykemický profil. Výsledek: hodnoty glykémií byly v normě, dle nich byly ordinovány dávky inzulínu Konzervativní léčba: Dieta: c. 9 Pohybový režim: pacientka je v rámci lůžka soběstačná, v teplotní tabulce má pacienta uveden pohybový režim klidový, WC vozík nebo mísa RHB: aktivní s rehabilitačním pracovníkem Výživa: per os Medikamentózni léčba: Per os: Cardilopin20 mg 1-0-1 Betaioc Zok 100 mg 1 - 0 - 0 Novalgin 400 mg 1 -1 -1 Palladone 3 mg 8 h, 21 h Furon 30 mg 2 - 0 - 2 Verospiron 30 mg 1 - 0 -1 Intravenózni: Furosemid 10 mg 7 h, 17 h Subcutanní: Clexane 0,8 ml 9 h, 21 h Jiná: kyslíková terapie 2 - 3 litry za minutu. Chirurgická léčba: neindikována SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 20. 2. 2013 Pacientka F.H. 70 let, 15. 12. 2014 přivezena na JI P NMSKB pro celkové zhoršení fyzického stavu, dusnost, zvýšenou TT. Pacientka hospitalizována na JIP oddělení Druhý den od přijetí je pacientka stále dušná, cyanóza rtu trvá. Dýchání ztížené, počet dechu 28/min. Tlak krve 150/100 mmHg. Každý den kontinuální oxygenace kyslíkovými brýlemi. Saturace bez kyslíku 88 %, s kyslíkem 93 %. Barva kuže a sliznic jsou promodralé, barva sklér bílá. Pulz nepravidelný o frekvenci 104 za minutu. Tělesná teplota je 37,0 °C. Na předloktí pravé horní končetiny zaveden periferní žilní katétr, nyní 3. den. Pacientka má zavedený i permanentní močový katétr, nyní 3. den. Známky infekce nejevilo. Stále trvají otoky DK. Z důvodu dusnosti a otoku pohyblivost pacientky je omezená. Pacientka ma dietu č. 9, jí strava donášena k lůžku, nají se bez pomocí. Je zajištěna dopomoc pri ranní hygieně. Pacientka v noci spí dobře. S hospitalizací je smířená, teší se ke své rodině domů. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICHUSPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Snížený srdeční výdej (00029) Doména 4: aktivita/odpočinek Třída 4: kardiovaskulární-pulmonální reakce Určující znaky: změny afterload (změny hodnot krevního tlaku, oligurie pooperačné) Související faktory: změna srdeční frekvence změněný rytmus Ošetřovatelská diagnóza: Nedostatek spánku (00096) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Delší období bez spánku (přetrvávající přirozená, periodické narušení relativního vědomí) Určující znaky: - ospalost během dne - snížená schopnost fungovat Související faktory: - spánková apnoe Priorita: střední Strach (00148) Doména 9: zvládání/tolerance zátěže Třída 2: reakce na zvládání zátěže Určující znaky: uvádí strach z operačního výkonu uvádí obavy týkající se pooperačního stavu Související faktory: přirozené (bolest, pooperační průběh) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky: neschopnost provést řádnou hygienu neschopnost přemístit se na toaletu Související faktory: pooperační stav únava zhoršená pohyblivost bolest slabost Porucha výměny plynů (00030) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci (okysličování krve) anebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. Určující znaky: - abnormální dýchání (rychlost, hloubka) -dyspnoe Související faktory: - nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech) a Priorita: střední Potencionální: Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Rizikové faktory: ztráta tekutin normálními cestami (ztráty z drénů) ztráta tekutin abnormálními cestami (intubace) farmaceutické látky (diuretika) Riziko pádů (00155) Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 2: fyzické poškození Rizikové faktory: pooperační stav vaskulární onemocnění Ošetřovatelská diagnóza: Nedostatek spánku (00096) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Delší období bez spánku (přetrvávající přirozená, periodické narušení relativního vědomí) Určující znaky: - ospalost během dne - snížená schopnost fungovat Související faktory: - spánková apnoe Priorita: střední Cíle: - Krátkodobý: - Pacientka cítí zlepšení spánku a odpočinku do 5 hodin. - Dlouhodobý: Pacient spí klidně celou noc - do 3 dnů. Priorita: - Střední Očekávané výsledky: - Pacientka bude spát v klidu bez probuzení celou noc. Ošetřovatelské intervence: - Posuď příčiny pacientovi poruchy spánku - sestra, do 1 hodin. - Pouč pacienta o metodách eliminace poruchy spánku - sestra, do 3 hodin. - Zjisti faktory, které spánek ovlivňují - sestra, do 3 hodin. - Zjisti okolnosti, které ruší spánek - sestra, před spaním. - Sleduj změnu jak se pacientovi spalo - sestra, ráno. - Informuj lékaře o poruše spánku z důvodu bolesti - sestra, ihned. - Sleduj délku spánku pacientky. - sestra, ráno. Realizace: (15.12.2014-18.12.2014) - 7:30 - Každé ráno byl s pacientkou veden rozhovor, jak se jí spalo. - 9:30 - informování lékaře o poruše spánku -10:15 - edukace pacienta o eliminaci faktorů narušujících jeho spánek -12:50 - plnění ordinací -15:30 - Pacientce byl zabezpečen klid a pohodlí během dne. -18:30-příprava pacientky ke spánku -19:00 - předání informací sestře, která má noční službu Vyhodnocení: Spolu s pacientkou bylo zhodnoceno, jak se jí v noci spalo. Pacientka 1 - 3 den hospitalizace konstatovala zlepšení kvality spánku, v noci se vůbec neprobouzela jako dříve. Pacientka konstatovala celkově vymizení poruchy spánku. Pacientka se cítila velmi dobře a odpočatá. - Krátkodobý cíl byl splněn. - Dlouhodobý cíl byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Porucha výměny plynů (00030) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci (okysličování krve) anebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. Určující znaky: - abnormální dýchání (rychlost, hloubka) -dyspnoe Související faktory: - nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech) a Priorita: střední Cíl: Pacientce se bude lépe dýchat. Očekávané výsledky: Pacientka lepe dýchá. Plán intervencí: - Sleduj frekvenci a hloubku dýchání - sestra - Zajisti vhodnou polohu- sestra - Podej zvlhčený kyslík dle ordinace lékaře - sestra. - Sleduj fyziologické funkce - TK, D, P, saturace - sestra. - Sleduj laboratorní výsledky (astrup) - sestra. - Zajisti dostatek čerstvého vzduchu v pokoji - sestra, - Zajisti dechovou rehabilitaci - sestra. - Sledovat hodnoty krevních plynů - Informuj lékaře o stavu nemocného Realizace: - 7:30 - Pacientovi je aplikován zvlhčený kyslík kyslíkovou maskou. -10:30 - pacientka uložena do Fowlerovi polohy. -11:00 - informován lékař. -13:40 - změřeny fyziologické funkce -15:10 - rehabilitační cvičení -18:00 plnění ordinací Hodnocení: Pacientce je aplikována kyslík dle potřeby. Dýchání u pacientky se postupně zlepšilo. - Cíl byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky: neschopnost dostat se do koupelny neschopnost umýt a usušit tělo Související faktory: bolest slabost Cíl: Pacientka zvládne se koupat a umýt se sama bez pomoci Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacientka bude provádět ranní hygienu sama na úrovni svých schopností Plán intervencí: zhodnoť zdravotní stav při ranní hygieně - sestra dopomoc pacientovi při hygieně- sestra oceňuj aktivitu pacienta -sestra dávej pozornost stavu kůže při hygieně - sestra prováděj hodnocení dekubitů dle Norton každá den ráno - sestra při hygieně dávej pozor na soukromí pacienta - sestra Realizace: 15.12.2014 8:00, Pacientka nemohla spát v noci kvůli dusnosti. Ranní koupání celkové byla zajištěna sestrou. 16.12.2014 8:00, hygienická péče zajištěna na lůžku, pacientka byla spavá, ranní hygiena zajištěna sestrou, pacientka si vyčistila dutinu ústní sama. 17.12.2014 8:00, Ranní hygiena zajištěna v koupelně, pacientka aktivně pomáhala při hygieně, umývá si hlavu a horní končetiny, občas potřebovala pomoct se zbytkem těla. 18.12.2014 8:00, Ranní hygiena prováděna na lůžku. Pacientka samostatně si umýva vše, kromě zad. Hodnocení: Pacientka bez pomocí zvládá si umyt hlavu, horní a dolní končetiny. Cil byl splněn částečně. 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro sestry: - vystupovat empaticky -Vysvětlit nemocnému nutnost hospitalizace. - Motivovat nemocného - vysvětlit všechny pacientovi dotazy, - kontrola pravidelné docházky k lékaři, - poučit nemocného o nutnosti brát pravidelně léky dle ordinace lékaře, - kontrola užívání léků - edukovat nemocného a jeho rodinu o zdravém životním stylu (výživě, pohybové aktivitě, zdravé životosprávě), - získat si důvěru nemocného - pravidelně sledovat vznik možných komplikací Doporučení pro pacienta: - Spolupracovat, - Myslet pozitivně, - pravidelné užívání léků dle ordinace lékaře, - Kontakt s nemocným se stejnou diagnózou - jeli to vhodné podstoupit lázeňskou terapii, - dodržování pravidel zdravého životního stylu - dodržovat zásady zdravé výživy Doporučení pro rodinu: - motivovat nemocného - podporovat nemocného - starat se o něm, - provádět rehabilitační cvičení s nemocným - komunikace s nemocným - nepodceňovat ho - neklást na nemocného psychické nároky 3.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Snížený srdeční výdej (00029) Doména 4: aktivita/odpočinek Třída 4: kardiovaskulární-pulmonální reakce Určující znaky: E změny afterload (změny hodnot krevního tlaku, oligurie pooperačné) Související faktory: E změna srdeční frekvence E změněný rytmus Strach (00148) Doména 9: zvládání/tolerance zátěže Třída 2: reakce na zvládání zátěže Určující znaky: E uvádí strach z operačního výkonu E uvádí obavy týkající se pooperačního stavu Související faktory: E přirozené (bolest, pooperační průběh) Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky: E neschopnost dostat se do koupelny E neschopnost umýt a usušit tělo 47 Související faktory: E bolest E slabost Deficit sebepéče při stravování (00102) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky: E neschopnost připravit jídlo ke konzumaci 0 neschopnost otevírat obaly Související faktory: 0 pooperační stav 0 bolest 0 slabost Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky: 0 neschopnost provést řádnou hygienu 0 neschopnost přemístit se na toaletu Související faktory: 0 pooperační stav 0 únava 0 zhoršená pohyblivost 0 bolest 0 slabost Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Rizikové faktory: ztráta tekutin normálními cestami (ztráty z drénů) ztráta tekutin abnormálními cestami (intubace) farmaceutické látky (diuretika) Spánek narušený z důvodu hospitalizace v nemocnici projevující se verbalizací, únavou nemocného. Nedostatečná informovanost nemocného o předběžné délce hospitalizace projevující se verbalizací dotazů týkajících se délky hospitalizace. Ošetřovatelská diagnóza: Nedostatek spánku (00096) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Delší období bez spánku (přetrvávající přirozená, periodické narušení relativního vědomí) Určující znaky: - ospalost během dne - snížená schopnost fungovat Související faktory: - spánková apnoe Priorita: střední Cíle: - Krátkodobý: - Pacientka cítí zlepšení spánku a odpočinku do 5 hodin. - Dlouhodobý: Pacient spí klidně celou noc - do 3 dnů. Priorita: - Střední Očekávané výsledky: - Pacientka bude spát v klidu bez probuzení celou noc. Ošetřovatelské intervence: - Posuď příčiny pacientovi poruchy spánku - sestra, do 1 hodin. - Pouč pacienta o metodách eliminace poruchy spánku - sestra, do 3 hodin. - Zjisti faktory, které spánek ovlivňují - sestra, do 3 hodin. - Zjisti okolnosti, které ruší spánek - sestra, před spaním. - Sleduj změnu jak se pacientovi spalo - sestra, ráno. - Informuj lékaře o poruše spánku z důvodu bolesti - sestra, ihned. - Sleduj délku spánku pacientky. - sestra, ráno. Realizace: (15.12.2014-18.12.2014) - 7:30 - Každé ráno byl s pacientkou veden rozhovor, jak se jí spalo. - 9:30 - informování lékaře o poruše spánku -10:15 - edukace pacienta o eliminaci faktorů narušujících jeho spánek -12:50 - plnění ordinací -15:30 - Pacientce byl zabezpečen klid a pohodlí během dne. -18:30-příprava pacientky ke spánku -19:00 - předání informací sestře, která má noční službu Vyhodnocení: Spolu s pacientkou bylo zhodnoceno, jak se jí v noci spalo. Pacientka 1 - 3 den hospitalizace konstatovala zlepšení kvality spánku, v noci se vůbec neprobouzela jako dříve. Pacientka konstatovala celkově vymizení poruchy spánku. Pacientka se cítila velmi dobře a odpočatá. - Krátkodobý cíl byl splněn. - Dlouhodobý cíl byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Porucha výměny plynů (00030) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci (okysličování krve) anebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. Určující znaky: - abnormální dýchání (rychlost, hloubka) -dyspnoe Související faktory: - nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech) a Priorita: střední Cíl: Pacientce se bude lépe dýchat. Očekávané výsledky: Pacientka lepe dýchá. Plán intervencí: - Sleduj frekvenci a hloubku dýchání - sestra - Zajisti vhodnou polohu- sestra - Podej zvlhčený kyslík dle ordinace lékaře - sestra. - Sleduj fyziologické funkce - TK, D, P, saturace - sestra. - Sleduj laboratorní výsledky (astrup) - sestra. - Zajisti dostatek čerstvého vzduchu v pokoji - sestra, - Zajisti dechovou rehabilitaci - sestra. - Sledovat hodnoty krevních plynů - Informuj lékaře o stavu nemocného Realizace: - 7:30 - Pacientovi je aplikován zvlhčený kyslík kyslíkovou maskou. -10:30 - pacientka uložena do Fowlerovi polohy. -11:00 - informován lékař. -13:40 - změřeny fyziologické funkce -15:10 - rehabilitační cvičení -18:00 plnění ordinací Hodnocení: Pacientce je aplikována kyslík dle potřeby. Dýchání u pacientky se postupně zlepšilo. - Cíl byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky: neschopnost dostat se do koupelny neschopnost umýt a usušit tělo Související faktory: bolest slabost Cíl: Pacientka zvládne se koupat a umýt se sama bez pomoci Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacientka bude provádět ranní hygienu sama na úrovni svých schopností Plán intervencí: zhodnoť zdravotní stav při ranní hygieně - sestra dopomoc pacientovi při hygieně- sestra oceňuj aktivitu pacienta -sestra dávej pozornost stavu kůže při hygieně - sestra prováděj hodnocení dekubitů dle Norton každá den ráno - sestra při hygieně dávej pozor na soukromí pacienta - sestra Realizace: 15.12.2014 8:00, Pacientka nemohla spát v noci kvůli dusnosti. Ranní koupání celkové byla zajištěna sestrou. 16.12.2014 8:00, hygienická péče zajištěna na lůžku, pacientka byla spavá, ranní hygiena zajištěna sestrou, pacientka si vyčistila dutinu ústní sama. 17.12.2014 8:00, Ranní hygiena zajištěna v koupelně, pacientka aktivně pomáhala při hygieně, umývá si hlavu a horní končetiny, občas potřebovala pomoct se zbytkem těla. 18.12.2014 8:00, Ranní hygiena prováděna na lůžku. Pacientka samostatně si umýva vše, kromě zad. Hodnocení: Pacientka bez pomocí zvládá si umyt hlavu, horní a dolní končetiny. Cil byl splněn částečně. ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala ošetřovatelským procesem u nemocného s levostranným selháním srdce. Cílem bakalářské práce bylo teoreticky popsat onemocnění srdečního selhání a dále rozpracovat ošetřovatelský proces u nemocného s touto chorobou. Bakalářská práce by mohla sloužit jako podklad pro nemocné s onemocněním levostranné srdeční selhání, pro příbuzné nemocného ,pro příbuzné nemocného, ale také pro zdravotní sestry. Pacientka, u které byl vykonáván ošetřovatelský proces, byla velmi hodná a ochotná. Naplánované intervence se jí líbí a bude v nich nadále pokračovat. Přeju aby se rychleji se uzdravila, a byla úplně v pořádku. SEZNAM POUŽÍTÉ LITERATURY Tištěné monografické publikace 1. HERDMAN, T. Heather, ed., 2013. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace: 2012-2014 Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8 2. KAPOUNOVA, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9 3. Kardiológie pro sestry: obrazový průvodce, 2013. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-6 4. BARTÁK, Karel, 2012. Rehabilitace u srdečních onemocnění. Hradec Králové: Nucleus. S. 1099-1112. ISBN 978-80-87009-89-5 5. KÓLBEL, František, 2011. Praktická kardiológie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1962-0 6. MÁLEK, Filip, 2012. Organizace péče o nemocné se srdečním selháním. In: Klinická kardiológie. Hradec Králové: Nucleus.s. 472-473. ISBN 7. MÁLEK, Ivan a Petr LUPÍNEK, 2012 Základní vyšetřovací metody u nemocných se srdečním selháním. Hradec Králové: Nucleus, s. 405-406. ISBN 978-80-87009-89-5 8. MÁLEK, Filip a Ivan MÁLEK, 2013. Srdeční selhání. Praha: Karolinum. ISBN 978=80-246-2238-5 9. O'ROURKE, Robert A., Richard A. WALS H a Valentí FUSTER, 2010. Kardiológie: Hurstův manuál pro praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9 10. ROSOLOVÁ, Hana, 2013. Preventivní kardiológie: v kostce. Praha: Axonite CZ. ISBN 978-80-904899-5-0 11. SOVOVA, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVA, 2014. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4823-8 12. STANĚK, Vladimir, 2014. Kardiologie v praxi. Praha: Axonite CZ. ISBN 978-80-904899-7-4. 13. SVĚRÁKOVÁ, M., c2012. Edukuačníčinnost sestry: úvod do problematiky. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-845-2 14. SYSEL, D. a H. BALEJOVÁ A O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. ISBN 978-80-263-0001-4 15. ŠAMAN KOVÁ, M., 2011. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci: aplikované v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3223-7 16. Táborský, Miloš, 2014. Kardiologie pro interní praxi. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3361-9 17. HRADEC, J.; SPÁČIL, J. 2001. Kardiologie, angiologie. Praha: Galén. 2001. ISBN 80-7262-106-8. 18. TÓTHOVÁ, Valerie, 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9 19. VENGLAŘOVÁ, Martina a Gabriela MAHROVÁ, 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1262-8. 20. VOJÁČEK, Jan a Jiří KETTNER, ed., 2009. Klinická kardiológie. Hradec Králové: Nucleus. ISBN 978-80-87009-58-1 21. 5. HRADEC, Jaromír a Jiří SPÁČIL, 2001. Vnitrní lékařství. 1. vyd. Editor Pavel Klener. Praha: Karolinum, 359 s. Scripta. ISBN 80-246-0291-1. 22. CHALOUPKA, Václav et al., 2003. Zátěžové metody v kardiológii. 1. vyd. Praha: Grada, 293 s. ISBN 80-247-0327-0. 23. JANSA, Pavel, 2002. Cor pulmonale: minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 184 s. ISBN 80-7254-251-6. 24. ZAZULA, Roman. Intenzivní perioperační péče, 2000: Praha: Galén. ISBN 80-86257-17-7. Časopis 1. KŘEČKOVÁ, Markéta, 2011. Chronické srdeční selhání v ambulantní péci. Sestra, c. 1, s. 34-38. ISSN 1210-0404