Vysoká škola zdravotnická o.p.s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO OPERACI KRČNÍ PÁTEŘE Z PŘEDNÍHO PŘÍSTUPU Bakalářská práce ZUZANA KAŇKOVÁ Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o. p. s. PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO OPERACI KRČNÍ PÁTEŘE Z PŘEDNÍHO PŘÍSTUPU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ZUZANA KAŇKOVÁ Stupeň kvalifikace: Bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Filip Šámal Ph.D. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p, se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Kaňková Zuzana 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 3. 10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta po operaci krční páteře z předního přístupu Nursing Process in Patients after Anterior Cervical Spine Surgery Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Filip Šámal, Ph.D V Praze dne: 3.11. 2014 7 / doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje a literaturu jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 3. 2015 Zuzana Kaňková PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucímu mé bakalářské práce, panu primáři MUDr. Filipu Šámalovi Ph.D. za cenné rady, vedení práce a pedagogické upřesnění. Dále bych ráda poděkovala kolegyním za možnost získání podkladů a praktických poznatků pro tuto práci. ABSTRAKT KANKO VÁ, Zuzana. Ošetřovatelský proces u pacienta po operaci krční páteře z předního přístupu. Vysoká škola zdravotnická o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: MUDr. Filip Šámal Ph.D. 69 stran. Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta po operaci krční páteře. Bakalářská práce se skládá ze dvou hlavních částí. V první části jsme se zabývali teoretickou stránkou onemocnění, popsali anatomii krční páteře, rozdělení příčin onemocnění, diagnostiku, léčbu, predoperační a pooperační péči a rehabilitaci a především specifika ošetřovatelské péče. V druhé části jsme se zaměřili na popis ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky, stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich realizaci. Ošetřovatelský proces jsme zpracovali na standardním oddělení neurochirurgické kliniky, prováděli jsme ho podle modelu NANDA I Taxonomie II a zahrnuli jsme kompletní údaje o pacientovi. Cílem bakalářské práce je seznámení laické veřejnosti s tímto onemocněním a s charakteristikou ošetřovatelské péče u operace krční páteře. Klíčová slova: Krční páteř. Ošetřovatelský proces. Výhřez meziobratlové ploténky. Pacient. Degenerativní onemocnění. Léčba. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT KANKOVÁ, Zuzana. Nursing process in patient after anterior cervical spine surgery. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. Filip Šámal Ph.D. Prague. 2015. 69 pages. The main topic of this thesis is a comprehensive nursing care for patients after cervical spine surgery. The thesis consists of two main parts. The first part deals with the theoretical aspect of the disease , describe the pathophysiology of cervical spine division causes of disease, diagnosis, treatment, preoperative and postoperative care and rehabilitation, especially the specifics of the nursing care. In the second part, we focused on the description of the nursing process in a particular patient, provided nursing diagnoses and their implementation. The nursing process we worked on a standard neurosurgical clinic department, we carried him on the model of NANDA I Taxonomie II and included complete patient data. The aim of this thesis is to acquaint the general public with this disease and the characteristics of the nursing care in the cervical spine surgery . Keywords: Cervical spine. Nursing process. Intervertebral disc prolapse. Patient. Degenerative disease. Treatment. Nursing process. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD...............................................................................................12 1 ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE.....................................................13 1.1 KRČNÍ PÁTEŘ.............................................................................................13 1.2 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY................................................................14 1.3 KINEZIOLOGIE..........................................................................................14 2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ............................................16 2.1 DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ............................................................16 2.2 ÚRAZY KRČNÍ PÁTEŘE............................................................................17 2.3 NÁDORY A ZÁNĚTY.................................................................................17 3 KLINICKÉ PROJEVY.......................................................................19 3.1 DEGENERATIVNÍ POŠKOZENÍ PÁTEŘE.................................................19 3.2 ÚRAZOVÉ POŠKOZENÍ PÁTEŘE.............................................................20 4 DIAGNOSTIKA.................................................................................21 4.1 ANAMNÉZA................................................................................................21 4.2 FYZIKÁLNÍ A NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ........................................21 4.3 RTG - SKIAGRAFIE....................................................................................22 4.4 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE...................................................................23 4.5 MAGNETICKÁ REZONANCE....................................................................23 4.6 ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..................................................23 5 LÉČBA..............................................................................................25 5.1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA........................................................................25 5.1.1 DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ.....................................................25 5.1.2 ÚRAZY.................................................................................................25 5.2 CHIRURGICKÁ LÉČBA.............................................................................26 5.2.1 DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ.....................................................26 5.2.2 ÚRAZY.................................................................................................26 5.3 PŘEDNÍ OPERAČNÍ PŘÍSTUP...................................................................27 5.4 ZADNÍ OPERAČNÍ PŘÍSTUP.....................................................................28 5.5 VYUŽÍVANÉ IMPLANTÁTY.....................................................................28 5.6 KOMPLIKACE............................................................................................29 5.7 REHABILITACE..........................................................................................29 5.8 PROGNÓZA.................................................................................................30 6 SPECIFIKA OŠETŘOVATALSKÉ PÉČE.........................................31 6.1 PREDOPERAČNÍ PÉČE..............................................................................31 6.2 POOPERAČNÍ PÉČE...................................................................................31 6.3 PÉČE VŠEOBECNÉ SESTRY.....................................................................32 6.4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES...................................................................33 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACENTA PO OPERACI KRČNÍ PÁTEŘE Z PŘEDNÍHO PŘÍSTUPU..........................................................................35 7.1 ANAMNÉZA................................................................................................37 7.2 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVE ZU DNE 10. 12. 2014.....................39 8 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY...................................................48 9 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE.....................................................57 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.............................................................58 ZÁVĚR.............................................................................................59 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CT - počítačová tomografie i.v. - intravenózni MR - magnetická rezonance p.o. - podání léčiva ústy RTG - rentgen s.c. - podání léčiva subkutánně (Vokurka, 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abdukce - odtažení směrem od těla Afebrilní - bez horečky, s normální teplotou těla Anamnéza - předchorobí Anestézie - znecitlivení Anikterie - bez žlutého zabarvení Anteflexe - předklon, ohnutí dopředu Antidepresiva - skupina léků psychofarmak užívaných k léčbě deprese Antirevmatika - léky proti revmatickým chorobám Atrofie - úbytek zmenšením velikosti buněk Benigní - nezhoubný Cervikální - krční CT - počítačová tomografie Degenerace - úbytek až ztráta specializované funkce buněk, tkáně či orgánu a organismu, zvrhnutí Dimise - propuštění Diplopie - dvojité vidění Diskektomie - odstranění disku Dislokace - posunutí, přemístění např. úlomků zlomeniny Distorze - podvrknutí kloubu Dorzální - hřbetní, zadní Durální - týkající tvrdé pleny Elektromyografie - záznam elektrické aktivity svalů pomocí elektrod Endoprotéza - protéza (náhrada), která se vkládá do lidského organismu Exoftalmus - vystoupení, vysunutí oka z očnice Exstirpace - vykořenění, chirurgické vynětí celistvých útvarů Extenze - natažení Flexe - ohnutí Glykémie - hladina cukru v krvi Hemiparéza - částečné ochrnutí jedné strany těla Hypertenzní krize - život ohrožující stav zapříčiněný náhlým vzestupem krevního tlaku nad 240/120 Hypertrofie - zvětšení objemu zvětšením velikosti buňky Hypothyreóza - snížená funkce štítné žlázy Insuficience - nedostatečnost Izokorie - normální tav, kdy zornice mají stejnou velikost a tvar Kaudální - dolní, vztahující se ke spodní polovině těla Kinematika - věda zabývající se popisem různých druhů pohybu Kinetika - část dynamiky zabývající se určováním dráhy pohybujících se hmotných bodů a těles ze známých působících sil Komprese - stlačení Koncentrický - soustředný Kondylus - rozšířený kloubní konec kosti Konizace - kruhovité kuželovité vytětí tkáně děložního hrdla Kortikoidy - syntetické chemické látky se stejnou působností jako hormony kůry nadledvin Kraniokaudální - směrem shora dolů Kvadruplegie - úplné ochrnutí všech čtyř končetin Kyfóza - zakřivení páteře směrem dozadu v předozadní rovině Laminektomie - operace, při níž se odstraňuje zadní oblouk jednoho či více obratlů Laminoplastika - protětí a rozevření zadního oblouku obratle Latence - doba mezi podnětem a zjevným projevem nemoci Lateroflexe - úklon Ligamentum - vaz Lordóza - zakřivení páteře směrem dopředu v předozadní rovině Maligní - zhoubný Mióza - zúžení zornice MR - magnetická rezonance Myelom - maligní nádorové onemocnění plazmatických buněk Myelopatie - nezánětlivé onemocnění míchy Myorelaxantia - léky k uvolnění spazmů příčně pruhovaného svalstva Normocefalie - normální velikost lebky Nystagmus - rytmický kmitavý pohyb očních bulbů Osteofyt - kostní výrůstek vycházející s periostu Osteochondróza - degenerativní dystrofický proces Osteosyntéza - operační léčba zlomenin s využitím různých druhů fixace Pakloub - porucha hojení zlomeniny Paravertebrální - vedle páteře Paréza - obrna, částečná ztráta volního pohybu Plegie - ochrnutí, úplná ztráta volního pohybu Polyartritis - zánět více kloubů Polytrauma - mnohočetné poranění Premedikace - podávání léků k útlumu nervového systému před chirurgickým zákrokem Ptóza - pokles, snížení Radikulopatie - postižení míšního kořene Redonův drén - podtlaková drenáž Respirace - dýchání Retroflexe - ohnutí dozadu Revmatismus - artrotické změny na kloubech Rotace - otočení RTG - rentgen Sangvinozní - krvavý, obsahující krev Skiagrafie - zobrazení měkkých a tvrdých tkání pomocí rentgenu Somatektomie - vytětí těla Spasmus - stah Spodyloartróza - artróza kloubu páteře Spondylochirurgie - specializované pracoviště zabývající se chirurgií páteře Spondylóza - nezánětlivé onemocnění meziobratlových plotének, které ztrácejí svou pružnost a v těžších případech mohou i vyhřeznout a utlačit míšní kořen s důsledky pro pohyblivost a citlivost určité části těla Stenóza - zúžení Symptom - příznak Tonsila - mandle Torze - přetočení Transverzální - příčný Tromboembolická nemoc - onemocnění charakterizované tvorbou krevní sraženiny Viscerální - útrobní (Vokurka, 2009) ÚVOD Degenerativní onemocnění bederní a krční páteře je v současné populaci velmi rozšířené. Vzhledem k četnosti výskytu a závažnosti jsme si tento typ onemocnění zvolili za téma naší bakalářské práce. Bolesti bederní a krční páteře s projekcí do hlavy a končetin jsou velmi časté. Příčiny těchto obtíží jsou různé. Nejčastěji se jedná o degenerativní postižení v různých fázích vývoje. Při diagnostice je nutné vyloučit jiné závažné důvody, například zánětlivá nebo nádorová onemocnění a úraz. Část pacientů své obtíže bagatelizuje a odkládá velmi dlouho návštěvu lékaře. Toto jednání může vést k pozdnímu stanovení diagnózy a zahájení odborné léčby. Proto jsme se rozhodli věnovat tomuto tématu, aby i neodborná veřejnost byla včas seznámena s možnostmi léčby, jak konzervativní, tak chirurgické. Pokud je léčba zahájena včas a vedena správně, lze předejít vážnějším postižením a velmi často obtíže vyřešit pouze konzervativní léčbou. V bakalářské práci jsme se v teoretické části zaměřili na seznámení s onemocněním, popis patofyziologie, rozdělení příčin onemocnění, příznaky, vyšetřovací metody, konzervativní a chirurgickou léčbu, predoperační a pooperační péči, možné komplikace a následnou rehabilitaci. V praktické části jsme se zabývali konkrétní kazuistikou pacientky, která podstoupila operaci krční páteře z předního přístupu. Popisovali jsme zde anamnézu, posouzení stavu pacientky a vytvoření ošetřovatelských diagnóz a realizaci ošetřovatelského procesu podle NANDA I Taxonomie II. Cílem bakalářské práce bylo co nejlepší přiblížení tohoto onemocnění laické veřejnosti. Zároveň práce může posloužit jako zdroj informací pro všeobecné sestry s možností rozšíření jejich znalostí o specifika ošetřovatelské péče, pokud se zajímají o tento druh onemocnění. 12 1 ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE 1.1 krcni pater Páteř je součástí kostry. U člověka se skládá z 33 až 34 obratlů. Dělí se na segment krční, hrudní, bederní, část křížovou a kostrč. Páteř má tři základní funkce. Funkce nosná zajišťuje oporu pro lidské tělo. Slouží jako pevná část pro úpon svalů zajišťující pohyb trupu a končetin. Dále páteřní sloupec zajišťuje ochranu nervových struktur. Mícha je uložena v pevném kostěném kanálu (canalis spinalis). Mobilita (hybnost) kostry páteře je realizována prostřednictví intervertebrálních disků, které jsou uloženy mezi jednotlivými obratli. (Ambler, 2006; Rokyta, 2010) Prvním segmentem z pěti páteřních segmentů je krční páteř (cervikální páteř). Skládá se ze sedmi obratlů (vertebrae cervicales) označované Cl - Cl. První dva obratle (Cl a C2), které nasedají na okcipitální výběžky týlní kosti, jsou označovány jako nosič {atlas) a čepovec (axis), které jsou zcela rozdílné od ostatních pěti krčních obratlů. (Schreiber, 1998; Rokyta, 2010) Nosič (atlas) nemá obratlové tělo a je tvořen charakteristickými kontaktními plochami ledvino vitého tvaru. Je napojen na kost týlní (os occipitale) a umožňuje tak kývavé pohyby hlavy. Má prstenčitý tvar a je tvořen dvěma kostěnými silnými oblouky (arcus anterior a arcus posterior) s mohutnými bočními partiemi. Na přední části oblouku je okrouhlá kloubní plocha pro umístění zubu čepovce. Čepovec (axis) zapadá do nosiče charakteristickým zubem (dens axis) a umožňuje tak rotační pohyby hlavy. (Dylevský, 2000) Všechny krční obratle, mimo Cl, mají nízká kraniokaudálně prosedlá těla, transverzálně širší a předozadně kratší. Oblouky obratlů (arcus vertebrae) jsou v zadní části připojeny prostřednictvím pediklů k obratlovému tělu (corpus vertebrae). Spojením oblouků a zadní části obratlových těl vzniká obratlový otvor (foramen vertebrale), který má u krční páteře trojhranný tvar. (Cihák, 2001) 13 Další anatomickou strukturou obratle jsou jeho výběžky, které mohou být párové nebo nepárové. Výběžek trnový (processus spinosus), který odstupuje z oblouku dorzálně je krátký, nepárový a na konci je rozdvojený. Dva výběžky příčné {processus transversus) které jsou párové, odstupují zevně od oblouku obratle a končí dvěma hrboly. Poslední jsou čtyři výběžky kloubní {processus articularis), které umožňují pohyblivost obratle a pojí obratle k sobě. Jejich plošky jsou mírně zakřivené a sklopené kaudálně dozadu. (Cihák, 2001) 1.2 meziobratlové ploténky Spojení mezi obratlovými těly zajišťuje meziobratlová ploténka {discus intervertebralis), která plní funkci tlumiče nárazů. Meziobratlové ploténky jsou různě vysoké a tvoří asi 20 - 25% z celkové délky páteře. Míra jejich elasticity je závislá na obsahu vody v ploténce. Společně s cévním systémem jsou hlavní hydrodynamickou částí pohybového segmentu páteře. Jejich celkový počet je 23. První je mezi spojením C2 a C3 a poslední mezi L5 a S1. (Dylevský, 2009) Tvarem odpovídají obrysu obratlového těla. Disk je tvořen koncentricky uspořádanými vlákny vaziva a vazivové chrupavky. K obratlovým tělům přiléhá vrstvou hyalinní chrupavky. Střed disku tvoří želatinózní jádro {nukleus pulposus). Spojení upevňují dlouhé a krátké vazy. Dlouhé vazy {ligamentum longitudinale anterius a posterius) spojují těla obratlů a krátké vazy {ligamenta flava, ligamenta intertransversaria, ligamenta interspinalia) pojí oblouky a výběžky obratlů. Na stabilizaci páteře se také podílí svalový aparát těla. Mícha se svými obaly prochází páteřním kanálem {canalis vertebralis), který je tvořen zadní částí obratlových těl, oblouky a přilehlými vazy. Míšní kořeny vycházejí z páteřního kanálu meziobratlovými otvory (foramina intervrtebralia). (Cihák, 2001) 1.3 kineziologie Hlavní funkční jednotkou páteře je pohybový segment. Ten se skládá ze sousedících polovin těl obratlů, meziobratlových kloubů a meziobratlových destiček, dále z fixačního vaziva a svalů. Má pět funkcí. Obratle, zajišťují nosnou funkci, 14 meziobratlové vazy zajišťují fixační funkci, cévní systém a meziobratlové ploténky zajišťují hydrodynamickou funkci, klouby páteře zajišťují kinetickou funkci a svaly zajišťují kinematickou funkci. (Dylevský, 2009) Z hlediska kineziologie se krční páteř rozděluje na horní krční segment, který je tvořen ze tří funkčních částí. První část je spojení týlních kondylů s nosičem, druhá část nosiče s čepovcem a třetí část čepovce s obratlem C3. Střední dolní segment je tvořen obratli C3 až Cl. (Véle, 2006) Pohyb páteře realizuje základní funkční jednotka - pohybovým segment. Pohyby páteře se dějí mezi obratlovými těly (komprese, distrakce a translace plotének) a v meziobratlových kloubech. Výsledný pohyb se skládá ze součtu pohybů mezi jednotlivými obratli. Páteř je schopna provádět šest základních druhů pohybů. Tři pohyby rotační (předklon, záklon, úklon a rotace) a tři pohyby translační (pasivní pohyby). Každý pohyb je kombinací několika druhů pohybů. Pohyblivost oddílů páteře záleží na meziobratlových discích, zda jsou obratle volné, nebo připojené k žebrům či jiným kostem. (Kasík, 2002; Dylevský, 2009; Náhlovský, 2006) Rozsah pohyblivosti páteře souvisí se šířkou meziobratlové ploténky, která je nejširší v oblasti krční a bederní páteře. V těchto místech je páteř nejvíce zatěžována. Krční páteř může provést předklon a záklon až do úhlu 90°, což je největší rozsah celé páteře. Úklon krční páteře je doprovázen rotací obratlů a má rozsah 25 až 30°. Rotace krční páteře je možná až o 70°. Z toho 30 až 35° probíhá jen mezi nosičem a čepovcem. Pérovací pohyby jsou způsobeny fyziologickým zakřivením páteře. Největší pohyblivost krční páteře je v segmentech C4/5 a C5/6. Tato část je zároveň nejčastějším místem degenerativních změn. (Kasík, 2002; Dylevský, 2009; Náhlovský, 2006) 15 2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 2.1 degenerativní onemocnění Nejčastějším důvodem operace na krční páteři jsou degenerativní změny. V menším počtu případů je krční páteř operována pro trauma. Degenerativní změny na páteři se týkají všech věkových kategorií a profesí. Postihují především nejpohyblivější části páteře, tedy konkrétně krční a bederní část. Hrudní páteř je postižena méně často. Na meziobratlové ploténky krční páteře jsou kladeny velké nároky, zejména ve středním a dolním segmentu. Degenerativní změny urychluje špatné držení těla, nevhodná poloha hlavy, strnulé pohyby, nerovnoměrné zatížení páteře, drobné úrazy a další. Degenerativními změnami páteře je postiženo 90% mužů nad 50 let a stejné množství žen nad 601et. Hranice se však posouvá směrem k mladším ročníkům. Nejčastěji postiženým úsekem je oblast C5/6. Za normálních okolností jsou degenerativní změny přirozeným procesem stárnutí. (Kaltofen, 2008) První fáze degenerace se objevují na meziobratlové ploténce. Dochází ke ztrátě elasticity, výšky a pevnosti a ztrátě její funkce. Postupně se ploténka dorzálně vyklenuje. Tyto procesy jsou následovány atrofickými změnami a hypertrofií kloubních pouzder. Dochází k zúžení páteřního kanálu a kompresi nervových struktur. Degenerativní změny na obratlích vedou ke zvýšené pohyblivosti segmentu, vazivový aparát je namáhán, dochází k destrukci kloubní chrupavky, což vede ke vzniku osteofytů na okrajích a dalšímu zužování páteřního kanálu. (Kaltofen, 2008) V oblasti krční páteře rozlišujeme dva typy postižení. Prvním typem je osteochondróza a druhým je spondylartróza. U osteochondrózy dochází k poškození na tělech obratlů, které urychlují degeneraci disku. Meziobratlová ploténka není dostatečně vyživována, ztrácí vodu a tím výšku a elasticitu. Později se na okrajích těl obratlů vytváří osteofyty. V poslední fázi osteochondrózy může ploténka obsahovat vzduchové bubliny a kalcifikace. U druhého typu (spondylartrózy) dochází k degeneraci páteřních kloubů a vazů. Snížením výšky meziobratlové ploténky dochází k fyzickému 16 opotřebení chrupavek páteřních plošek. Dochází k erozím chrupavky, které se postupně rozšiřují po celé ploše. Obratlové klouby tím podléhají artrotickým změnám. Tyto dva typy postižení se od sebe liší rychlostí vzniku a rozsahem postižení. Klinické příznaky jsou v obou případech téměř stejné. Hlavním symptomem je bolest a neurologická Symptomatologie. (Náhlovský, 2010) 2.2 úrazy krční páteře Druhou příčinnou, pro kterou je krční páteř operována, je úrazové poškození krční páteře. Zlomeniny páteře představují 4 až 5% ze všech úrazů a mohou být provázeny poraněním jiných orgánů. V 15 až 40% je trauma krční páteře provázené poraněním míchy. Až 1/3 poranění krční páteře se týká horního segmentu. Nejčastější příčinou traumatu jsou skoky po hlavě do mělké vody, pády z výšek, autohavárie (více než 50% úrazů) nebo cyklistické nehody. Při autohavárii je úraz často spojen s prudkým pohybem hlavy vpřed a vzad tzv. šlehnutí bičem. Poranění se vztahuje na celý skelet obratlů, vazy a také míchu. Nefyziologickým působením sil (komprese, flexe, rotace a extenze) dochází k nepřímému poškození páteřních segmentů, čímž je ohrožena integrita měkkých nervových struktur páteřního kanálu (míchy a míšních kořenů). Poranění páteře přímou silou je vzácné. (Náhlovský, 2006) 2.3 nádory a záněty Nádory páteře dělíme na primární a sekundární (metastatické). Primární kostní nádory jsou benigní a maligní. Primární nádory páteře j sou poměrně vzácné. Patří mezi ně Chondrom, Osteosarkom a mnohočetný myelom a některé méně časté jiné tumory. Nej častějším sekundárním nádorem páteře jsou metastázy. Většinou pochází z původního ložiska v prostatě, prsu, plicích, ledvinách, štítné žlázy nebo z nádorového bujení krevních buněk. (Náhlovský, 2006) Zánětlivé onemocnění je známé už z dob Hippokrata. Zánět páteře může být prostý bakteriální, nebo specifický, nejčastěji tuberkulózni. Mezi další záněty páteře 17 patří revmatismy neznámé etiologie, například progresivní polyartritis a ankylozující spondylartitis. (Náhlovský, 2006) 18 3 KLINICKÉ PROJEVY 3.1 degenerativní poškození páteře Počáteční stadia degenerativního onemocnění mohou proběhnout zcela bezpříznakově nebo jen s lehkými nespecifickými příznaky. Dělíme je na radikulopatii, což je postižení míšních kořenů a na postižení míchy (myelopatie). Vzácná není ani kombinace postižení tzv. myeloradikulopatie. Klinický obraz má pestré příznaky a liší se u každého pacienta. (Hart, 2014) Postižení míšních kořenů (radikulopatie) se projevuje na horních končetinách. Charakterizováno je ostrou bolestí vystřelující z krční páteře do horních končetin v určitých dermatomech. Začátek bolestí je náhlý a může být doprovázen pocitem prasknutí. Při chronickém výhřezu je nástup bolestí pozvolný. Charakteristická je bolest závislá na poloze hlavy. Jednotlivým míšním kořenům odpovídají poruchy čití, reflexů a periferní parézy. Postižení kořenů se může projevovat jednostranně či oboustranně, v jednom nebo více dermatomech. Již v prvotních stádiích se objevují reflexní mechanismy, které jsou vyvolané bolestivým podrážděním nervových struktur, jako jsou reflexní svalové kontraktury a vazomotorické reakce. Tyto druhotné příznaky se podílejí na udržování nebo zhoršování prvotních příznaků. (Náhlovský, 2006; SPINE-HEALT.COM., 2015) Postižení míchy (myelopatie) se projevuje především na dolních končetinách. Na horních končetinách a trupu se manifestují nejprve bodavé bolesti vystřelující do ruky, dále poruchy čití, ztuhlost šíje, porucha jemné motoriky. Pozorujeme nejistotu při chůzi, ztuhlost a slabost na dolních končetinách, případně spasticitu. Výraznější poškození míchy se muže projevit zakopáváním, neschopností chůze až paraparézou a kvadruparézou (cervikální myelopatie). V některých případech se mohou objevit i sfinkterové příznaky, jako například naléhavé (imperativní) močení. Obtíže mají obvykle dlouhodobý pomalý a plynulý nástup. (Náhlovský, 2006; SPINE-HEALT.COM., 2015) 19 Degenerativní proces krční páteře je doprovázen bolestí krční páteře, spasmy šíje, omezenou hybností krční páteře a hlavy různého rozsahu. Časté jsou akutní a chronické blokády krční páteře. (Náhlovský, 2006) 3.2 úrazové poškození páteře Poranění krční páteře se dělí na poranění horního segmentu (Cla C2) a dolního segmentu krční páteře (C3 až C7). (Stulík et al, 2010) Poranění horní krční páteře zahrnuje zlomeniny kondylů týlní kosti, atlantookcipitální dislokace, zlomeniny atlasu, atlantoaxiální dislokace, zlomeniny dentu, traumatickou spondylolistézu obratle C2 a komplexní zlomeniny Cl - C2. Klinické projevy poranění horní části krční páteře jsou různé. Zahrnují nejčastěji bolest šíje, neurologické obtíže při postižení hlavových nervů a omezení hybnosti. U katovské zlomeniny jsou obvyklé polykací obtíže, při poranění a. vertebralis nystagmus, diplopie a poruchy vidění. (Stulík et al, 2010) Hlavním příznakem poškození spodního krčního segmentu páteře (C3 až C7) je bolestivost vystřelující do hlavy, ramen a paží. Přítomny mohou být neurologické symptomy, jako je porucha čití a hybnosti na horních a dolních končetinách. Postižený vyhledává úlevovou polohu, která se projevuje strnulostí šíje. Typickým příznakem je paravertebrální spasmus svalů, který se projevuje pocitem nestability krční oblasti. (Náhlovský, 2006) Distorze krční páteře, tzv. šlehnutí bičem, se projevuje v prvních hodinách minimálními příznaky. Později nastupuje ztuhlost a bolest šíje, bolesti hlavy, potíže s polykáním, chraptění, nauzea, případně také Hornerova trias - mióza zornice, ptóza víčka a zdánlivý enoftalmus. (Stulík et al, 2010; Vokurka, 2009) 20 4 DIAGNOSTIKA 4.1 anamnéza V rámci získávání anamnézy jsou nej důležitější údaje o vzniku postižení, délce trvání obtíží, lokalizaci bolestí a její projekce a údaje o hybnosti. Je důležité rozlišit, zda se jedná o úraz nebo degenerativní postižení. U úrazu nás především zajímá, jaký byl mechanismus jeho vzniku. Dotazujeme se také na nádorová onemocnění, Bechtěrevovu nemoc, předchozí úrazy a jiné. Ptáme se na anamnézu pracovní, sportovní a další důležité údaje z předchorobí. (Náhlovský, 2006) 4.2 fyzikální a neurologické vyšetření Při fyzikálním vyšetření hledáme oděrky, hematomy a drobná poranění. Zajímá nás bolestivost v oblasti krku, hledáme hmatné deformity, palpačně vyšetřujeme kontinuitu struktur, případně nacházíme spazmus, hodnotíme neurologické postižení -motorika, citlivost a zjišťujeme rozsah hybnosti. Neurologické vyšetření zahrnuje vyšetření motoriky a rozsahu hybnosti, fyziologických a patologických reflexů, citlivosti na krku, trupu a končetinách. Při neurologickém vyšetření je nutné zhodnotit postižení jednotlivých míšních kořenů. Na základě vyšetření svalové síly, reflexů a čití jsme schopni určit, které kořeny jsou postiženy a lokalizovat tak výšku léze. • Kořenový syndrom C2 - vyskytuje se velmi ojediněle, je provázen jednostrannou bolestí v oblasti processus mastoideus a doprovází jednostranné zlomeniny kondylů C2. • Kořenový syndrom C3 a C4 - bolesti jsou téměř shodné, a vyskytují se na laterální straně šíje, přes trapézový sval k akromioklavikulárnímu kloubu. • Kořenový syndrom C5 - bolesti směřují přes rameno po laterální straně paže. Dochází k motorické poruše deltového svalu s oslabením abdukce v rameni. 21 • Kořenový syndrom C6 - bolesti se šíří po radiální straně paže a předloktí do ukazováku a palce, porucha motorické inervace se projevuje oslabením flexe v loketním kloubu. • Kořenový syndrom C7 - bolest se šíří po dorsální straně paže až do prostředníčku. Dochází k oslabení svalové síly tricepsu. • Kořenový syndrom C8 - bolest se šíří do zadní strany ramene a přes ulnární stranu paže do prsteníku a malíku. Projevuje se poruchou flexe prstů a abdukce malíku a poruchou čití. (Stulík et al., 2010) Pro zhodnocení závažnost poranění z funkčního hlediska míchy se nejčastěji používá Frankelova stupnice, která na základě zhodnocení neurologického nálezu rozděluje pacienty do pěti skupin: A - kompletní motorická a senzitivní léze pod místem poranění B - kompletní motorická a senzitivní léze pod místem poranění, citlivost zachována C - neúplná motorická léze (neužitečná motorika), citlivost zachována D - neúplná motorická léze (užitečná motorika), citlivost zachována Dl - nejzávažnější stupeň paralýzy střev a močového měchýře D2 - střední stupeň s neurogenní poruchou defekace a mikce D3 - minimální funkční poruchy E - bez neurologického deficitu 4.3 rtg - skiagrafie Skiagrafie je základní vyšetření, které je ve většině případů orientační, ale v mnoha případech rozhodne o dalším léčebném postupu. Standardně se provádí dvě na sebe kolmé projekce. Hodnotíme tvar obratlů a jejich vzájemné postavení, výšku a tvar meziobratlového prostoru a šířku páteřního kanálu. U snímkování krční páteře se standardně provádí šikmá projekce. K zobrazení úseku CO - C2 je nutná speciální transorální projekce. Problémové je často bočné zobrazení přechodu C a Th páteře. V některých případech je nutné provést snímek se staženými rameny. Na vyžádání se provádí takzvané funkční snímky, kdy se zjišťuje funkční dynamika páteře, tvar a pohyblivost jednotlivých úseků. (Náhlovský, 2006; Stulík et al., 2010) 22 4.4 počítačová tomografie Při podezření na postižení kostních struktur (zejména úrazy, zánětlivá a nádorová postižení, degenerativní postižení) se vždy provádí CT. CT páteře umožňuje přesné zobrazení páteřního kanálu v axiální rovině. Rekonstrukcí obrazu lze dosáhnout trojrozměrného zobrazení. Při CT vyšetření hodnotíme velikost a tvar obratlových těl a jejich výběžků, tvar páteřního kanálu a jednotlivé disky. Na snímku se dobře zobrazují kostní struktury. V horní oblasti krční páteře hodnotíme prstence nosiče, asymetrii různých vzdáleností mezi jednotlivými obratli, rotační úchylky, linie zlomů a drobné úlomky. V dolní oblasti hodnotíme páteřní kanál, a vzájemné vztahy mezi obratli, jejich tvar a velikost, hledáme zlomeniny a traumatické změny, které nejsou viditelné na běžných snímcích RTG. V obou oblastech pátráme po degenerativních změnách. CT vyšetření hůře zobrazuje měkké tkáně, proto pro jejich hodnocení lépe vyhovuje magnetická rezonance. (Náhlovský, 2006; Stulík et al, 2010) 4.5 magnetická rezonance Magnetická rezonance je neinvazivní vyšetření. Přesně zobrazuje strukturu páteřního kanálu, polohu míchy a její poranění, změny na měkkých tkáních, nádory a záněty páteře. Detailně zobrazuje degenerativní proces meziobratlových disků a obratlových kloubů. Kontraindikací pro vyšetření magnetickou rezonancí je kardiostimulátor, neurostimulátor, kochleární implantát a jiná tělesa, která se dají zmagnetizovat, případně těžká klaustrofobie. (Náhlovský, 2006; Stulík et al, 2010) 4.6 elektrofyziologické vyšetření V některých případech je nutné pro stanovení diagnózy míšních a kořenových lézí doplnit elektrofyziologické vyšetření (EMG - elektromyografie, SEP a MEP -evokované potenciály senzitivní a motorické), tedy vyšetření funkce nervů a míchy. Tato vyšetření objektivizují klinický nález a pomáhají tak zhodnotit závažnost nervového postižení. Využívají se k upřesnění diagnózy před chirurgickým výkonem 23 i v jeho průběhu pro zvýšení bezpečnosti vlastní operace. V pooperačním období jsou součástí sledování klinického stavu nemocného, hodnocení výsledků léčby, eventuelně stanovení prognózy. (Náhlovský, 2006; Stulík et al., 2010) 24 5 LÉČBA 5.1 konzervativní léčba 5.1.1 DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ Konzervativní léčba u degenerativních onemocnění krční páteře má nezastupitelnou roli. Ke každému pacientovi se přistupuje zcela individuálně. (Kadaňka, 2010) Konzervativní léčba spočívá v analgetické terapii, rehabilitaci a režimových opatřeních. Podáváme analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia, vazodilatancia, kortikoidy, vitamíny, a další léčiva. Pro fixaci krku je používán měkký Schanzův krční límec nebo pevný límec Philadelphia. Léčbou zlepšujeme prokrvení míchy, zmenšujeme případný edém a zmírňujeme bolest. Konzervativní léčba je často zdlouhavá, ale ve velkém procentu případů účinná. (Náhlovský, 2006) Součástí léčby je i změna životního stylu. Jedná se o vyloučení rizikových faktorů, které zhoršují klinické příznaky a přispívají k urychlení degenerativních změn. Nevhodná je jednostranná statická zátěž, vibrace, násilné protahování hlavy, dlouhodobé fixace nebo fyzická nečinnost a prochladnutí. (Kasík, 2002) Neefektivní konzervativní léčba může urychlit degenerativní proces a zvýraznit obtíže pacienta. Chirurgická léčba by se proto při indikaci neměla zbytečně oddalovat. (Kadaňka et al, 2002) 5.1.2 ÚRAZY Konzervativní léčba u poranění krční páteře se indikuje po zhodnocení stability páteře. Konzervativní léčba se volí v případě, kdy není přítomná neurologická léze a je zachována stabilita. Většinou je indikována u méně závažných typů poranění. Ke stabilizaci se používá měkký molitanový Schanzův límec nebo tvrdý Philadelphia límec. Fixuje krk a hlavu proti pohybům a zamezuje tak dalšímu poškození. Fixace 25 se provádí vleže před vstáváním z lůžka a trvá 6 až 12 týdnů, podle závažnosti poranění a indikace ošetřujícího lékaře. Dle typu postižení se využívá fyzikální léčba, analgetika na snížení bolestivosti, která se pro větší účinnost podávají intravenózne. Dále aplikujeme nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, antidepresiva a léky pro urychlení regenerace neuronů. Nedílnou a velmi důležitou složkou je rehabilitace. (Řepko, 2012; Stulík etal, 2010) 5.2 chirurgická léčba 5.2.1 DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ Chirurgickou léčbu využíváme jak při úrazových stavech, tak při degenerativním postižení páteře. Indikace jsou založeny na zhodnocení klinického stavu pacienta, jeho vývoji a zhodnocení zobrazovacích vyšetření. Vzhledem k úspěšnosti konzervativní léčby je chirurgicky léčeno jen malé procento nemocných. Léčba spočívá v odstranění komprese míchy a míšních kořenů, zlepšení prokrvení míchy a zajištění stability páteře. V současné době se preferuje mikrochirurgická technika s využitím operačního mikroskopu. Využívá se jak přední tak zadní přístup. Jakým způsobem bude výkon proveden, záleží na zvyklostech operatéra, charakteru a uložení léze. (Náhlovský, 2006) 5.2.2 ÚRAZY Indikace k chirurgické léčbě dělíme na absolutní a relativní. Absolutní indikací se rozumí všechna poranění s neurologickou lézí, hrubé dislokace páteřního segmentu, luxace a luxační zlomeniny a otevřené zlomeniny. V ostatních případech mluvíme o indikaci relativní. Cílem operačního řešení je dekomprese míchy a nervových struktur, rekonstrukce a stabilizace páteře a zachování funkce pohybového segmentu páteře. (Stulík et al, 2010; Náhlovský, 2006) Dle Magerla jsou cíle operační léčby tyto: 1. navrácení neurologických funkcí 2. udržení dosud zachovaných neurologických funkcí 3. zachování či obnovení stability páteře 26 4. komfort pacienta během léčby 5. možnost brzké fyzické a sociální rehabilitace 5.3 přední operační přístup Operační přístup z přední strany je preferován v oblasti střední a dolní krční páteře. V současné době je časté použití operačního mikroskopu nebo zvětšovacích brýlí. Přední přístupy jsou určeny především při lezích nacházející se v obratlových tělech a uložené před míchou. Cílem operace je uvolnění míchy a míšních kořenů. Odstraňuje se meziobratlový disk (diskektomie), výhřez, zadní osteofyty i se zadním podélným vazem. Odstraněný disk je nahrazován kostním štěpem nebo implantáty z titanu, karbonu nebo biokeramiky, přemostěn a stabilizován dlahou a šrouby. V některých případech, kdy je poškozena jen meziobratlová ploténka bez nebo s minimálními degenerativními změnami je možné využití artroplastiky se zachováním hybnosti pohybového segmentu. (Náhlovský, 2006; Stulík et al, 2010; Kaltofen, 2008) Při rozsáhlých degenerativních procesech se provádí korpektomie (somatektomie), kdy se odstraňuje jedno nebo více obratlových těl. Obratlové tělo je nahrazeno štěpem nebo implantátem vyplněným kostními štěpy a celý úsek je stabilizován použitím dlahy. (Kaltofen, 2008) Mezi výhody předního přístupu patří možnost dobré dekomprese míchy. Jedná se o šetrný přístup bez protětí svalů spojený s malou krevní ztrátou. Výhodná je poloha na zádech u polytraumat s jednoduchou kontrolou postavení páteře v průběhu operace, vysoké procento kostních fúzí a snadnější osteosyntéza. Nevýhodou je riziko poranění viscerálních struktur a menší stabilita fixačních prvků. (Stulík et al, 2010) Po operaci předním přístupem bez využití dlahy u degenerativních změn se používá fixace měkkým krčním límcem. Límec se odkládá pouze na minimální dobu pro nezbytné úkony, například hygienu a vyšetření, a musí se dbát na zachování imobilizace krční páteře. Po třech měsících se po RTG kontrole postupně límec odkládá a začíná se procvičovat pohyblivost a svalová síla páteře. (Chaloupka et al, 2002) 27 5.4 zadní operační přístup Starší technikou je operace za zadního přístupu. Využívá se u kompresí zadních struktur a lézí uložených laterálně a dorzálně od durálního vaku. Pacient leží na břiše nebo na boku, krční páteř je možno operovat i v semi sitting poloze. U zadního přístupu se využívá odstranění trnového výběžku a obratlového oblouku (laminektomie). Tato metoda může způsobit nestabilitu krční páteře kvůli oslabení zadního páteřního sloupce. Je nevhodná pro pacienty vyššího věku s omezenou pohyblivostí a většími degenerativními změnami. Kontraindikací je hypermobilita a nestabilita páteře. (Kaltofen, 2008; Chaloupka et al., 2002) Modernější metodou je technika zadního přístupu zvaná laminoplastika. Oblouky obratů se neodstraňují, ale protnou a rozevřou. Výkon se většinou používá u mladších pacientů. Mezi výhody zadního přístupu patří lepší uvolnění míchy při dorzálním útlaku, bezpečný operační přístup a pevnější ukotvení fixačních prvků. Nevýhodou je traumatizace svalů, větší krevní ztráty, méně horší hojení rány a větší bolestivost. (Stulík et al, 2010) Po výkonu se nosí krční límec po dobu 4 až 6 týdnu a poté se páteř postupně procvičuje pro zlepšení pohyblivosti a posílení svalů krku. (Kaltofen, 2008; Náhlovský, 2006; Chaloupka et al., 2002) 5.5 využívané implantáty První kovové implantáty byly vázací dráty a kabílky, používané k fixaci horní i dolní části krční páteře ze zadního přístupu. Dnes se výjimečně využívají ve formě titanových lanek, která jsou měkčí a šetrnější k okolním tkáňovým strukturám. Dále se uplatňují samostatné šrouby, které slouží ke spojení rozlomených kostních úlomků, či ke spojení dvou sousedících obratlů. Nejčastěji se umisťují v segmentu horní krční páteře. Dalším implantátem jsou přední krční dlahy, které dělíme na dlahy první, druhé a třetí generace. Využíváme je především při stabilizaci páteře postižené úrazem. Odstraněný disk se nahrazuje buď kostním štěpem, nebo v současné době hojně 28 využívanou klecí z různých materiálů (titan, PEEK). Tento typ implantátů se využívá jak u degenerativního tak úrazového postižení páteře. Často využívané jsou dnes vnitřní fixátory, kdy jsou jednotlivé šrouby spojeny titanovou tyčí a připevněny zevně na obratlová těla. Veškeré implantáty jsou dnes vyráběny především z titanu a umožňují pooperační MR diagnostiku. (Stulík et al, 2010) 5.6 komplikace Mezi nej častější komplikace po operaci krční páteře se řadí pocit škrábání a váznutí sousta v krku, dočasný chrapot, otok operační rány a krku. Vzácnej i to může být chrapot po poranění zvratného nervu (nervus recurrent) spojený s obrnou hlasivky, poranění nervu inervujícího bránici, poranění nervových struktur či léze tvrdé pleny s únikem mozkomíšního moku u pacientů s výraznou stenózou páteřního kanálu a kompresí míšních nervů. Může dojít ke zhoršení neurologického nálezu zejména u pacientů s výraznou stenózou páteřního kanálu a kompresí nervových struktur. Mezi další pooperační komplikace patří hematom v oblasti operační rány, možná infekce, či rozpad rány. Dále může dojít k uvolnění dlahy, ztrátě výšky kostního štěpu nebo dislokace implantátu. Nedostatečná stabilita operovaného segmentu je spojena s tvorbou osteofytů a postižením přilehlých segmentů. (Hart et al., 2014) 5.7 rehabilitace Rehabilitace po operaci krční páteře má dvě části. První je ochrana páteře časně po operaci, úspěšné zhojení a stabilizace páteře. Druhou je navrácení hybnosti páteře, zpevnění a posilování svalového a vazivového segmentu, nácvik správného držení těla a relaxace napjatých svalů. Ihned po operaci je nasazen měkký molitanový Schanzův nebo Philadelphia límec, který pacient nosí 6 týdnů dle stanovení lékaře. Límec po nasazení nesmí škrtit ani být příliš volný. Límec se sundává pouze na nezbytnou dobu při provádění osobní hygieny či vyšetření a pacient musí dbát na omezení rotačních a kývavých pohybů. 29 Po uplynutí 6 týdnů se límec postupně odkládá, nejdříve na několik hodin, později i na delší dobu. Během používání krčního límce je naprosto nevhodné přetěžovat šíjové svalstvo (například hlubokými předklony), jednostranně zatěžovat páteř (například nošením nákupu či tašek jen v jedné ruce, kabelky přes rameno), otřesy páteře, není vhodná chůze na dlouhé trasy. Sport se nedoporučuje následujících šest týdnů od operace, nicméně je velmi důležité pasivní cvičení naučené fyzioterapeutem. První pooperační den se začíná s rehabilitací s fyzioterapeutem. Zpočátku se cvičí izometrické cviky, které mají za cíl uvolnit svaly v oblasti krku a posílit ochablé svalstvo. Dalším krokem je léčebná tělesná výchova a jiné speciální metody, které mají za úkol odstranit funkční poruchy vedoucí k degenerativním změnám a mohly by vést k recidivě onemocnění. Často je nutná korekce držení krční páteře a hlavy. Následná rehabilitace po období hojení se dělí buď na lůžkovou, která je velmi intenzivní, obvykle třítýdenní, nebo ambulantní. O druhu následné rehabilitace rozhoduje ošetřující neurochirurg. (Kolář, 2009; Chaloupka et al, 2002) 5.8 prognóza O výsledku chirurgického zákroku rozhoduje především trvání a míra postižení nervových struktur. Prognóza u pacientů po operaci krční páteře z důvodu traumat i degenerativního postižení je velmi dobrá. První pooperační den se nemocný vertikalizuje a začíná s rehabilitací. Trvalé následky po operaci nejsou časté. Prognóza u pacientů s míšní lézí je vážnější. I při časné dekompresi je malá šance na obnovu míšních funkcí a většinou přetrvává vážné neurologické postižení. Nej lepší výsledky chirurgické léčby jsou u pacientů, jejichž symptomy netrvají déle než 6 měsíců a kde nejsou přítomné známky míšního poškození (myelopetie). U pacientů s postižením míchy je šance na zlepšení většinou jen částečná s latencí přibližně 6 až 12 měsíců. Velmi důležitá je časná rehabilitace a dodržení doporučeného režimu. (Kaltofen, 2008) 30 6 SPECIFIKA OŠETŘOVATALSKÉ PÉČE 6.1 predoperační pece Po standardním příjmu pacienta na plánovanou operaci, je pacient uložen na lůžko a na základě předanestetického vyšetření je mu předepsána premedikace. Den před operací je pacient připravován k výkonu. Sestra večer před výkonem pacienta požádá o vyprázdnění, provedení osobní hygieny, eventuelně oholení vousů. Dále ho upozorní, že od půlnoci nesmí pít, jíst a kouřit. Posledním jídlem pacienta před výkonem je večeře. Večer před výkonem je pacientovi podána první část premedikace, dle uvážení anesteziologa. Druhý den ráno je pacientovi podána druhá část premedikace, je poslán do sprchy, oblečen do nemocniční košile a je mu zaveden periferní žilní katétr. Dále sestra zabandážuje obinadlem nohy jako prevenci tromboembolické nemoci a změří fyziologické funkce (krevní tlak, puls, teplota, eventuelně glykémie). V případě, že je pacient diabetik, je výživa hrazená roztokem glukózy s inzulínem, dle ordinace ošetřujícího lékaře. Před odjezdem na sál sestra zkontroluje, zda pacient nemá nalakované nehty, sundal veškeré šperky, hodinky, zda si vyndal zubní protézu a pošle pacienta vymočit. (Trachtová et al, 2006; Slezáková, 2010; Mikšová, 2006) 6.2 pooperační péče Po operačním výkonu se pacient vrací zpravidla zpět na standardní oddělení nebo s ohledem na zdravotní stav je ukládán na jednotku intenzivní péče (JIP). V bezprostředním pooperačním období měří sestra dvě hodiny po výkonu každých 15 minut fyziologické funkce, sleduje, zda neprosakuje rána a kontroluje odpady, pokud je zavedena drenáž. Dále se kontroluje prokrvení horních a dolních končetin, jejich hybnost, saturace krve kyslíkem a schopnost dýchat a polykat. 31 Dvě hodiny po operaci pacient nesmí pít, mohou se mu jen svlažit rty nebo vypláchnout ústa. Realimentace začíná nejprve podáváním čaje po lžičkách, posléze popíjení malými doušky. Pevnou stravu lze podat až po odeznění vlivu narkotik, nejdříve však za 4 hodiny od operace, v závislosti na stavu pacienta (nevolnost, zvracení). Do 8 hodin po výkonu by se pacient měl vymočit. Pokud se mu to nedaří, je nutné provést jednorázové vycévkování. Pacient je vertikalizován první pooperační den po provedení kontrolního RTG vyšetření s posouzením správného umístění dlah a implantátů. Poté může začít s rehabilitací. (Trachtová et al, 2006; Slezáková, 2010; Mikšová, 2006) 6.3 péče všeobecné sestry Specifika ošetřovatelské péče u pacienta po operaci krční páteře zahrnují: 1. Sledování hybnosti horních a dolních končetin, zda se u pacienta neobjevila paréza nebo parestézie, zda jsou končetiny dobře prokrvené a citlivé. 2. Sledování, jestli pacient nechraptí, tedy zda nedošlo k paréze nervus recurrens. 3. Sledování otoku operační rány, který by mohl způsobit ztížené dýchání a zhoršené polykání. 4. Sestra denně převazuje operační ránu, kontroluje vzhled rány, krvácení, sekreci, přítomnost infekce a zarudnutí. 5. Sledování a tlumení bolesti. 6. Sledování, zda pacient správně nasazuje krční límec. 7. Sledování odpadů z drenáže, odstraňuje se dle ošetřujícího lékaře 2. pooperační den dle odpadů. 8. Před první vertikalizací a zahájením rehabilitační péče, je pacient odeslán na pooperační kontrolní RTG, podle výsledku je povolena vertikalizace. 9. Rehabilitace chůze, nácvik sebeobsluhy. 10. Sedmý až devátý pooperační den se odstraňují pacientovi stehy a je propuštěn do domácí péče. 32 Pohybový režim pacienta po operaci krční páteře je následovný. V den operace pacient odpočívá na lůžku a již ze sálu má nasazený měkký Schanzův límec. Poloho vání provádí sám na bok a záda, jak je mu to příjemné a přináší mu úlevu od bolesti. První pooperační den se pacient posazuje na lůžku a po kontrolním RTG je sestrou a fyzioterapeutem vertikalizován a zahajuje rehabilitaci. Následující pooperační dny nacvičuje chůzi a sebeobsluhu. Krční límec odkládá pouze po nezbytnou dobu při vykonávání osobní hygieny a vyšetření. (Trachtová et al, 2006; Slezáková, 2010; Mikšová, 2006) 6.4 ošetřovatelský proces Do dnešní doby bylo zpracováno mnoho různých definic ošetřovatelského procesu. Společným cílem je komplexní výkon ošetřovatelské činnosti s důrazem co nejvíce zohledňovat individuální potřeby nemocného, řešit jeho problémy a předcházet jim. Samotný proces popisuje sérii plánovaných činností, které jsou zaměřeny na dosažení jistého konkrétního výsledku. (Tóhtová, 2009; Doenges, 2001). Ošetřovatelský proces má pět fází, které na sebe vzájemně navazují a prolínají se. Každý krok je naprosto závislý na ostatních, překrývají se a stále se opakují. 1. Fáze první (zhodnocení): V této fázi provádíme sběr informací a hodnotíme zdravotní stav pacienta. Hledáme patologické procesy, které mohou negativně ovlivnit jeho stav. Metody, které používáme pro získání potřebných informací, zahrnují rozhovor, pozorování, fyzikální vyšetření, konzultaci se zdravotním personálem a zhodnocení zdravotnické dokumentace. Získané informace řadíme podle ošetřovatelských kritérií tak, aby bylo možné určit problémy pacienta a stanovit ošetřovatelskou diagnózu. 2. Fáze druhá (diagnostika): V této fázi zpracujeme analýzu ze získaných dat a stanovíme aktuální a potencionální problémy pacienta. Na jejich základě plánujeme další ošetřovatelskou péči. 33 3. Fáze třetí (plánování): V třetí fázi stanovíme cíle a plánujeme ošetřovatelské intervence. Do plánování zapojujeme podle možností a spolupráce i pacienta a jeho rodinu. Společně se snažíme stanovit způsoby, jak problémy pacienta nejefektivněji a nejrychleji vyřešit. 4. Fáze čtvrtá (realizace): Ve čtvrté fázi realizujeme plán péče. Při realizaci nepostupujeme automaticky, ale posuzujeme momentální stav pacienta. Pokud je to nutné, znovu zhodnotíme stav a nově vzniklé problémy a zvažujeme eventuelní změnu ošetřovatelského plánu. 5. Fáze pátá (hodnocení): V poslední fázi ošetřovatelského procesu hodnotíme, zda byly splněny stanovené cíle a jestli u pacienta došlo k požadovaným výsledkům. Pokud uznáme cíle za splněné, proces se ukončuje. Pokud se nepodařilo cíle splnit, celý proces se přehodnotí a znovu vytváříme plán, který aplikujeme. (Tóhtová, 2009). Ošetřovatelský proces je výhodný v jasném směřování cílené péče. Usnadňuje rozhodování sestry a dává její práci jasný řád, jak postupovat při řešení problémů. Pacient se aktivně podílí na své péči. Ošetřovatelská péče je plánovaná, komplexní, zaměřená na všechny aspekty jeho života. Soustavné hodnocení a posuzování pacientových potřeb zabezpečuje vysokou úroveň ošetřovatelské péče. (Tóthová, 2009) 34 7 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACENTA PO OPERACI KRČNÍ PÁTEŘE Z PŘEDNÍHO PŘÍSTUPU Tato část zpracovává ošetřovatelský proces pacientky po operaci krční páteře. Posouzení podrobného stavu pacientky bylo provedeno podle interního materiálu školy Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze. Ošetřovatelské problémy byly posouzeny a zpracovány do ošetřovatelských diagnóz podle Taxonomie II. NANDA INTERNACIONÁL 2012 - 2014 a seřazeny podle priority. Vytvořený ošetřovatelský plán byl realizován od 7. 12. do 15. 12 2014 po celou dobu hospitalizace pacientky. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: žena Datum narození: 1976 Věk: 38 Adresa bydliště a telefon: X. Y. Adresa příbuzných: X. Y. RC: 76XXXXXXXX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vyučená cukrářka Zaměstnání: nezaměstnaná Stav: svobodná Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 7. 12. 2014 Typ přijetí: plánované Oddělení: Neurochirurgie - lůžkové oddělení Ošetřující lékař: MUDr. XY Důvod přijetí udávaný pacientem: • Velmi časté dlouhodobé bolesti krční páteře a hlavy. Brnění pravé ruky. Medicínská diagnóza hlavní: • M501 Onemocnění krční meziobratlové ploténky s radikulopatií. Výhřez a osteofyty C5/6 vpravo. Medicínské diagnózy vedlejší: • E03.2 Hypothyreóza. HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU 35 TK: 110/70 Výška: 168cm P: 80' Hmotnost: 56kg D: 14 B MI: 19,8 TT: 36,4 Pohyblivost: neomezená, pohybuje se bez obtíží Stav vědomí: při vědomí, plně lucidní Orientace místem, časem, osobou: plně orientovaná Reč, jazyk: plynulá, český Krevní skupina: A Rh Pozitivní Nynější onemocnění: Pacientka byla dne 7. 12. 2014 přijata na standardní lůžkové oddělení neurochirurgické kliniky pro dlouhodobé bolesti v krční páteři s projekcí do pravé horní končetiny (lehká parestezie v oblasti palce a ukazováku). Anamnéza trvá přibližně 3 a půl roku. Od září 2014 došlo k progresi obtíží. Již v říjnu 2014 byla pacientka indikována k operačnímu řešení pro výhřez v úrovni C5/6 vpravo. Z rodinných důvodů výkon odložila. Při příjmu 7. 12. 2014 pacientka obtíže udává o něco mírnější, ale přetrvávající. Predoperační interní vyšetření absolvovala v místě bydliště. Pacientka byla přijata k operačnímu řešení výhřezu a osteofytů v oblasti krční páteře. První pooperační den bylo provedeno kontrolní RTG páteře a pacientka byla vertikalizována fyzioterapeutkou. Již od operace byla krční páteř imobilizována měkkým Schanzovým límcem. Aktuálně dne 10. 12. 2014 je pacientka třetí den po operaci. Krční páteř je trvale fixována Schanzovým límcem. Pacientka udává bolest škály VAS 3/10, která je tlumena analgetiky dle ordinace ošetřujícího lékaře. Lékařem byl odstraněn Redonův drén. Pacientka je chodící, orientovaná a soběstačná. Predoperační obtíže se upravují. Odstranění stehů a propuštění pacientky domácí péče je plánováno na 7. pooperační den 15. 12. 2015. Informační zdroje: • Pacientka, zdravotnický personál, zdravotnická dokumentace. 36 7.1 anamnéza RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: Bezvýznamná anamnéza, prodělané běžné dětské nemoci, zdráva. Otec: Bezvýznamná anamnéza, prodělané běžné dětské nemoci, zdráv. Děti: Dcera prodělala běžné dětské nemoci, alergie na pyl. OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: • Poporodní toxikosa, nyní hypothyreóza. • Opakované cystitidy. • Od roku 1996 vyléčená drogová závislost (Pervitin). • Poúrazová antiepileptická léčba cca 1,5 roku. Hospitalizace a operace: • Roku 1995 konisace děložního čípku. Prodělané úrazy: • Roku 1997 dopravní nehoda - vnitřní krvácení. • V novorozeneckém věku fraktura ulny a radia, fraktura pravého femuru. Transfúze: Žádné předchozí aplikované transfuze. Očkování: Běžná povinná očkování. Léková anamnéza (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Euthyrox tablety 50ug 1-0-0 Hormony Alergologická anamnéza Léky: Neudává. Potraviny: Neudává. Chemické látky: Neudává. Jiné: Pylová alergie a peří. Abúzy Alkohol: Neudává. 37 Kouření: Neudává. Káva: Občasně. Léky: Neudává. Jiné návykové látky: Do roku 1996 Pervitin, nyní vyléčena. Gynekologická anamnéza Menarché: Od 16 let. Cyklus: Pravidelný. Trvání: Okolo 5-6 dní. Intenzita, bolesti: Střední, bolesti mírné. PM: Naposledy 1. 12. 2014. A: 1 UPT: 1 Antikoncepce: Neužívá. Samovyšetření prsou: Neprovádí, spíše pouze u lékaře. Poslední gynekologická prohlídka: Nepamatuje si. Přibližně před dvěma lety. Sociální anamnéza Stav: Svobodná. Bytové podmínky: Bydlí v bytě s dcerou. Vztahy, role a interakce: Matka, dcera, partnerka. Záliby: Ruční práce, vaření. Volnočasové aktivity: Procházky, péče o domácnost a dceru, výroba korálkové bižuterie. Pracovní anamnéza Vzdělání: Vyučená cukrářka. Pracovní zařazení: Nezaměstnaná, registrovaná na pracovním úřadě. Ekonomické podmínky: Podprůměrné. Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: Ateista. 38 7.2 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVE ZU DNE 10. 12. 2014 POPIS FYZICKÉHO STAVU Subjektivně Objektivně Hlava a krk Často mě holívala hlava Hlava je a za krkem. normocefalická, bez deformit, na poklep nebolestivá, zornice jsou izokorické, skléry jsou anikterické, bulby jsou ve středním postavení, spojivky jsou prokrvené, jazyk plazí středem, bez poruchy polykání, uzliny nezvětšeny, štítná žláza nezvětšena. Pohyb šíje volný, náplň krčních žil v normě. Redonův drén byl dnes odstraněn. Rána je klidná, bez sekrece a známek zánětu. Hrudník a dýchací systém Dýchá se mi dobře, Hrudník symetrický, nemám kašel ani rýmu. uzliny v podpaží nehmatné, poslechově dýchání čisté, počet dechů za minutu 16. Kyslík není třeba hradit, saturace 100%. Srdce a cévní systém Nevím o žádných Srdeční akce problémech. pravidelná, pulz dobře hmatný na obou 39 končetinách 80', tlak v normě 110/70 torr, dolní končetiny bez známek defektu, dobře prokrvené. Břicho a gastrointestinální trakt Nemám žádné bolesti břicha ani jiné potíže, strava mi chutná, potíže s jídlem nemám. Břicho měkké, na poklep nebolestivé, bez nežádoucích útvarů. Játra a slezina nezvětšeny. Peristaltika na poslech v normě. Nauzeu ani zvracení pacientka nemá. Zácpou netrpí. Vylučovací a pohlavní ústrojí Na stolici chodím pravidelně, menstruaci mám pravidelnou, s močením potíže nemám. Pacientka chodí na stolici pravidelně, močí spontánně čirou moč, cyklus má pravidelný. Pohybový aparát Problémy s chozením a pohybem nemám, jen mě bolel krk a občas brněla pravá ruka, bylo to nepříjemné. Pacientka se pohybuje sama, bez kompenzačních pomůcek a opory. Pohyblivost je neomezená, jen lehká necitlivost a brnění v pravé horní končetině. Nervový systém Dnes je 10. 12. 2014. Jsem v nemocnici na neurochirurgickém oddělení v Praze. Pacientka je při vědomí, orientovaná místem, časem a osobou. Paměť je v pořádku. Smyslová citlivost v normě, reflexy v pořádku. 40 Endokrinní systém Mám problém se štítnou žlázou, mám hypofunkci po porodu, jsem sledována na endokrinológii. Pacientka má v anamnéze hypofunkci štítné žlázy, pravidelně užívá hormonální substituci a je sledována v endokrinologické ambulanci. Imunologický systém Mám alergii na pyl a peří. Lymfatické uzliny nezvětšeny, nebolestivé. Tonsily nezvětšeny, bez povlaku, alergická vyrážka nepřítomna. Bez výtoku z nosu. Kůže a její adnexa Kůži mám dobrou, žádné odřeniny ani ekzémy nemám. Pacientka má kůži normální, bez defektů, hydratovanou, kožní turgor přiměřený. AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Doma V nemocnici Objektivně Stravování Doma jím Jídlo je tu Pacientka má normálně, dobré, ale na ordinovanou dietu hlídám si váhu a můj vkus málo číslo 3, racionální. jím menší porce, zeleniny. Jím tu Většinou nejí celé ale občas trochu méně, porce, ale příjem ujíždím na protože potravy je sladkém. preferuji lehčí vyvážený. kuchyni, než omáčky, které se tu vaří. Jídlo je tu na mě moc těžké. Příjem tekutin Doma vypiji asi Piji zde hlavně Pacientka je 41 2 litry, piji balenou dostatečně především vodu, ochucenou hydratovaná. džus, čaje, kávy vodu, čaj mi zde Příjem tekutin je vypiji asi tři nechutná. dostatečný. hrnky denně. Vylučování moče Močím Močím stejně Pacientka nemá normálně, bez jako doma, potíže potíží, netrpím nemám potíže. s vyprazdňováním na žádné záněty moče, je plně či infekce. soběstačná. Vylučování stolice Doma chodím na Po operaci Pacientka stolici chodím jednou soběstačná, stolice pravidelně za dva dny, ale pravidelná, bez jednou denně. pravidelně, obtíží. Netrpím na méně tu jím, jím zácpy ani i jinou stravu průjmy. než doma. Spánek a bdění Budili mě Po operaci se Pacientka při bolesti, ale jinak mi spí mnohem hospitalizaci jsem problém se lépe, jen krční neudává potíže se spánkem neměla. límec je trochu spánkem, cítí se nepohodlný. Po odpočinutě. dlouhé době jsem odpočatá. Aktivita a odpočinek Doma jsem Trochu se tu Pacientka vytížená péčí o nudím, není tu hospitalizaci snáší dceru, pomáhám co dělat, hodně dobře, je pozitivně ji s přípravou do čtu a povídám naladěná z úspěšné školy, věnuji se si s ostatními operace. korálkové pacienty. bižuterii. Přes den neodpočívám, 42 ráda chodím na procházky. Hygiena Hygienu jsem Hygienu Pacientka zvládá zvládala sama, zvládám dobře, hygienu sama, je bez potíží, horká jen se bojím, soběstačná, velmi voda ulevovala abych nehnula opatrná při bolesti. hlavou, když manipulaci nemám límec. s límcem. Samostatnost Jsem Ze začátku mi Pacientka je plně samostatná, poradili samostatná a nikdo mi sestřičky co soběstačná. nepomáhá. s límcem, teď už zvládám vše sama. POSOUZENI PSYCHICKÉHO STAVU Subjektivně Objektivně Vědomí Jsem při vědomí. Pacientka je plně při vědomí, plné a jasné Orientace Jsem orientovaná časem i místem. Pacientka plně orientovaná, místem, časem a osobou. Nálada Jsem ráda, že mám operaci za sebou, bolest je snesitelná a potíže se zlepšují, těším se domů a na lázně. Pacientka je optimistická, náladově stabilní. Dlouhodobá paměť Myslím, že si dobře pamatuju věci z minulosti. Pacientka nemá problémy s dlouhodobou pamětí. 43 Krátkodobá paměť Nemám žádný problém. Pacientka má krátkodobou paměť v pořádku Myslení Přemýšlím o všem možném, hodně se těším domu na dceru a na přítele. Pacientka myslí jasně, pozitivně. Temperament Myslím, že jsem optimista. Pacientka je spíše submisivní, optimistická, extrovertní. Sebehodnocení Tak to nevím, (smích) Pacientka působí pozitivně, vyrovnaně, má radost z povedené léčby. Vnímání zdraví Léčím se s nemocnou štítnou žlázou a mám za sebou několik úrazů. Teď po operaci se cítím mnohem lépe, zmizeli problémy s bolestí. Pacientka své zdraví vnímá objektivně, převládá pozitivní myšlení. Vnímání zdravotního stavu Můj zdravotní stav je asi normální a přiměřený věku, nemyslím, že by byl hodně špatný. Pacientka vnímá svůj stav realisticky a přijímá ho j aký j e, proj evuj e snahu o zlepšení. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Problémy jsem měla dlouhodobě, zezačátku jsem byla vystrašená, ale teď už mám radost, že se to zlepšuje. Pacientka je optimistická z ústupu dlouhodobých potíží. Reakce na hospitalizaci Hospitalizace byla plánovaná, nemám s ní problém. Pacientka je s hospitalizací smířená. 44 Adaptace na onemocnění Onemocnění se už asi nevrátí, budu si dávat pozor. Pacientka věří v plné uzdravení a plánuje dostatečnou prevenci. Projevy jistoty a nejistoty Myslím, že se už nemám čeho bát. Pacientka si je jistá budoucností, nepociťuje strach Zkušenosti z předcházející hospitalizací Byla jsem už několikrát hospitalizovaná v nemocnici, nemám vyloženě špatné zkušenosti, jen personál je někdy nepříjemný. Zde jsou sestřičky hodné. Pacientka vyjádřila pozitivní zkušenosti s předchozími hospitalizacemi, personálu důvěřuje. POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU Komunikace - verbální Myslím, že nemám problém s komunikací s ostatními lidmi. Pacientka je velmi komunikativní, nejsou bariéry v komunikaci. Komunikace - neverbální Vím, že hodně mrkám, když jsem rozrušená. Pacientka se při komunikaci projevuje normální mimikou a gesty při komunikaci. Informovanost o onemocnění Pan doktor mi všechno hezky vysvětlil, i když některým odborným termínům jsem nerozuměla. Pacientka je o svém onemocnění a léčbě informována. Informovanost o onemocnění Našla jsem si hodně věcí na internetu, lékař i sestřičky mi také hodně vysvětlily. Pacientka je informována o průběhu hospitalizace a všech vyšetřeních, s léčbou 45 souhlasí. Informovanost o budoucích vyšetřeních Lékař mi řekl, že půjdu potom na rentgen. Pacientka je informována o všech vyšetřeních. Informovanost o léčbě a dietě Nemám žádné dietní omezení, jen před operací jsem nesměla jíst a pít. Pacientka je informována o své dietě, a dodržuje ji. SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCI, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE Subjektivně Objektivně Primární role (role související s věkem a pohlavím) Jsem žena a je mi 38 let. Zena, 38 let. Sekundární role (role související s rodinou a společenskými funkcemi) Jsem maminka, dcera, přítelkyně a jsem nezaměstnaná. Matka, partnerka, nezaměstnaná, hospitalizace neovlivňuje sociální role pacientky. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o. p. s 2015 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: • Pooperační RTG snímek dne 9. 12. 2014. Výsledky: • RTG snímek 9. 12. 2014 - Zřetelná náhrada meziobratlové ploténky C5/6, klec Cespace 4mm ve vyhovujícím postavení. Napřímení krční lordózy. Viditelná drenáž. Konzervativní léčba: Analgetika, RHB. 46 Dieta: č. 3, racionální dieta Výživa: Enterální, pravidelná, vyvážená. Pohybový režim: Neomezen s krční ortézou. RHB: Kineziologický rozbor, nácvik vstávání, chůze, léčebná tělovýchova při základním onemocnění, edukační instruktáž před dimisí. Medikamentózni léčba: Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Fraxiparine s. c. 0,4mg 0-0-0-1 Antikoagulancia Dolsin i. m. 100mg Dle potřeby Analgetikum Chirurgická léčba (výkon, kdy): Přední diskektomie, exstirpace výhřezu a snesení osteofytů C5/6 vpravo, zavedení klece Cespace dne 8. 12. 2014. SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 10. 12. 2014 Pacientka je druhý den po operaci výhřezu krční páteře v úrovni C5/6 vpravo z předního přístupu výhřezu v oblasti C5/6 vpravo. Je orientovaná, chodící, soběstačná, bolest v ráně (udává hodnoty na stupnici VAS 3/10) a na analgetika reaguje dobře. Operační rána se nachází na krku, je dlouhá přibližně 5cm. Rána je klidná, bez známek infekce, bez sekrece a zarudnutí, ošetřena Betadine roztokem a přelepena sterilním krytím. Z rány byl dnes odstraněn Redonův drén, který odváděl minimální množství sangvinozní tekutiny. Neustále nosí měkký Schanzův límec omezující pohyb hlavy, který sundává jen na dobu, při níž vykonává hygienu. Parestezie na pravé ruce po operaci ustoupily, nyní je bez obtíží. Bolestivé polykání po operaci vymizelo. Denně probíhá rehabilitace s fyzioterapeutkou, udává lehké bolesti šíje po přelezení, je pro ni nepohodlné spát s krčním límcem. Nevyžaduje žádnou speciální ošetřovatelskou péči, jednou denně je prováděn převaz operační rány. Dále probíhá kontrola fyziologických funkcí dvakrát denně. Pacientka je afebrilní, fyziologické funkce má v normě. 47 8 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT dne 10. 12. 2014 Aktuální diagnózy: • Akutní bolest 00132 v souvislosti s operační ránou projevující se verbalizací a mimikou. • Narušená integrita kůže 00046 v souvislosti s operační ránou projevující se bolestí. • Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 v souvislosti s omezením pohyblivosti hlavy krčním límcem projevující se sníženým komfortem a verbalizací. • Zhoršený komfort 00214 z důvodu nutnosti neustále nosit krční límec projevující se zhoršenou náladou a verbalizací. Potencionální diagnózy: • Riziko krvácení 00206 v souvislosti s operační ránou. • Riziko infekce 00004 v souvislosti s operační ránou a ránou po výstupu drenáže. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Akutní bolest 00132 Doména: 12, Komfort Třída: 1 Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem s trváním kratším než 6 měsíců. Priorita: Vysoká. Určující znaky: • Expresivní chování (vzdychání). • Verbalizace. 48 • Výrazy v obličeji mimika a gestikulace. • Pozorované známky bolesti, únavnost, nechuť k jídlu. • Vyhledávání úlevové polohy. • Na škále bolesti VAS hodnocení 3/10. • Vyšší krevní tlak. Související faktory: • Operační rána v oblasti krku. Cíl krátkodobý: • Zmírnění bolesti do 1 hodiny o 2 stupně podle VAS škály bolesti. Cíl dlouhodobý: • Pacientka nebude pociťovat žádnou bolest do 3 dnů. Priorita: Vysoká. Očekávané výsledky: • Za hodinu bude pacientka pociťovat úlevu od bolesti na vizuálni škále bolesti stupně 1. • Analgetika ordinovaná lékařem budou podávána přesně dle rozpisu. • Pacientka bude poučena o úlevové poloze do 10 minut. • Vitální funkce se ustálí na normu do 3 hodin. Plán intervencí: • Okamžité zajištění klidného prostředí a edukace o úlevové poloze - všeobecná sestra. • Posouzení bolesti včetně místa, charakteru bolesti, častosti a závažnosti, posouzení příčin bolesti do jedné hodiny - všeobecná sestra. • Pozorování neverbálního vyjadřování bolesti v průběhu několika dnů - všeobecná sestra. • Sledování základních životních funkcí pacientky a jejich změny během nástupu bolesti - všeobecná sestra. • Informování lékaře o změnách stavu a bolesti ihned v rozpoznání jejich vzniku - všeobecná sestra. • Zaznamenání informací o intenzitě bolesti a podání analgetik a jejich účincích do zdravotnické dokumentace ihned po podání - všeobecná sestra. Realizace: 49 • 14:15 byla pacientka přijata z operačního sálu. Udává bolest na škále VAS 3/10. Bolest byla projevována verbalizací, mimikou, hledáním vhodné polohy. Krevní tlak byl naměřen 138/88 torr. • 14:35 byla podána analgetika dle ordinace ošetřujícího lékaře. • 14: 45 pacientce bylo zajištěno dostatečně klidné prostředí k odpočinku a uvolnění pro úlevu od bolesti. • 15:10 byla znovu zhodnocena intenzita bolesti a stanovena na hodnotu 1/10 dle škály VAS. Krevní tlak byl naměřen 127/68 torr. • Následující dny: Pacientka si v případě potřeby řekla o analgetika, charakterizovala bolest a její intenzitu dle škály VAS. Na bolest jsme se pravidelně dotazovali. Hodnocení: • Pacientka do hodiny po podání analgetik udávala úlevu od bolesti, zvládla najít vhodnou úlevovou polohu a včas požádala o podání analgetik, před plným propuknutím bolesti. Po třech dnech pacientka udávala, že je bez bolesti. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Narušená integrita kůže 00046 Doména: 11, Bezpečnost/ochrana Třída: 2, Fyzické poškození Definice: Změna v epidermis anebo dermis. Určující znaky: • Destrukce vrstev kůže • Narušení kožního povrchu Související faktory: • Mechanické faktory v souvislosti s operací. • Řez kůží. Cíl krátkodobý: • Každý den bude operační rána sterilně převázána, bez známek infekce a zánětu. Cíl dlouhodobý: • Operační rána se zhojí bez známek zánětu a dalších komplikací. 50 Priorita: Vysoká. Očekávané výsledky: • Rána bude bez známek infekce, nebolestivá a dobře srostlá. Plán intervencí: • Posouzení kvalit operační rány, zhodnocení, sekrece, bolestivosti, krvácení, zarudnutí či otoku při každém převazu (jednou denně) - všeobecná sestra. • Informování lékaře o změnách v operační ráně ihned po jejich vzniku - všeobecná sestra. • Edukace pacientky a nutnosti sterilního chování v oblasti operační rány a prevenci zanesení infekce ihned po zotavení pacientky po anestézii - všeobecná sestra. • Zajištění dostatečné hydratace a výživy pro podporu lepšího hojení každý den - všeobecná sestra. • Informování lékaře o případných změnách v oblasti operační rány ihned po jejich vzniku - všeobecná sestra. • Zápis o informacích o stavu rány do zdravotnické dokumentace ihned po převazu rány - všeobecná sestra. Realizace: • Pacientka byla poučena v den operace o preventivním chování pro zabránění vzniku infekce. • Každý den při převazu byl zhodnocen stav operační rány a zaznamenán stav do zdravotnické dokumentace. • Pacientce byl každý den zajištěn dostatečný pitný režim a stravování. • Převaz byl prováděn denně. Po odstranění předešlého krytí byla rána dezinfikována Betadine roztokem a přelepena novým krytím. Během převazu byla dodržována sterilita. Hodnocení: • Operační rána pacientky byla každý den kontrolována všeobecnou zdravotní sestrou při pravidelném převazu. Operační rána byla klidná, růžová a bez sekrece nebo krvácení. Pacientka neudávala žádné nepříjemné pocity nebo větší bolestivost v oblasti operační rány. Pacientka dostatečně jedla a pila. Do rány po dobu hospitalizace až do zhojení a odstranění stehů nebyla zanesena infekce. 51 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 Doména: 4, Pohyblivost/odpočinek Třída: 2, Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky: • Omezený rozsah pohybu z důvodu omezení krčním límcem. Související faktory: • Bolest. • Naordinované omezení pohybu. Cíl krátkodobý: • Pacientka pochopí důvod naordinovaného omezení krčním límcem. Cíl dlouhodobý: • Pacientka se přizpůsobí a naučí se sebeobsluze s tímto omezením. Priorita: Střední. Očekávané výsledky: • Pacientka si v krátké době osvojí sebeobsluhu s krčním límcem a nebude ji omezovat v každodenních pohybech. Plán intervencí: • Pacientka bude v den operace poučena o nutnosti fixace krčním límcem -všeobecná sestra. • Nácvik manipulace a pohybu bez límce, nácvik sebeobsluhy druhý den po operaci - všeobecná sestra, fyzioterapeut. • Pacientka bude edukována o rizicích spojených se špatnou manipulací s límcem a nenošení krčního límce - všeobecná sestra, lékař, fyzioterapeut. Realizace: • V den operace byla pacientka edukována o nutnosti nasazení krčního límec během operace a nutnosti jeho nošení během léčby. • Druhý den po operaci byla v 10:15 pacientka navštívena fyzioterapeutem a edukována o manipulaci s límcem. Fyzioterapeutem byl s pacientkou proveden nácvik základních dovedností. 52 • Následující dny pacientka cvičila léčebný tělocvik s fyzioterapeutem a sama před zrcadlem manipulovala s límce při hygieně. • V případě potřeby byla pacientka ve své manipulaci opravena, či jí byla poskytnuta rada. Hodnocení: • Pacientka velmi rychle pochopila manipulaci s límcem, možná rizika spojená s nedodržováním režimu i potřebu nosit límec po dobu léčby. Od druhého dne pacientka zvládala manipulaci s límcem a velmi rychle si osvojila sebeobsluhu i přes toto omezení. Léčebný tělocvik pacientka cvičila i v nepřítomnosti fyzioterapeuta. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Zhoršený komfort 00214 Doména: 12, Komfort Třída: 1, Tělesný komfort Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických, psychospirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimenzích. Určující znaky: • Strach • Pocit diskomfortu • Pocit svědění, Související faktory: • Naordinované omezení pohybu, krční límec Cíl krátkodobí: • Pacientka pochopí důvody naordinovaného omezení hybnosti krční páteře. Cíl dlouhodobý: • Pacientka si zvykne na přiložený krční límec a nebude ho odkládat po dobu léčby. Priorita: Střední. Očekávané výsledky: • Pacientka se naučí manipulaci s krčním límcem. • Osvojení péče o kůži pod krčním límcem. Plán intervencí: 53 • Pacientka bude poučena o nutnosti omezení hybnosti krčním límcem v den operace - všeobecná sestra. • Pacientka bude poučena o péči o kůži pod límcem a prevenci podráždění a opruzenin druhý den po operaci - všeobecná sestra. • Pacientka se naučí cviky pro uvolnění páteře a šíjového svalstva do dne dimise - fyzioterapeut. Realizace: • V den operace byla pacientka poučena o nutnosti přiložení krčního límce a fixaci krční páteře. • První pooperační den byla pacientka fyzioterapeutem naučena manipulaci s límcem, jak jej sejmout a nasadit. • Pacientka byla poučena a byl proveden nácvik ošetření kůže roztokem Jarisch pro zabránění svědění a zapaření kůže. • Od druhého dne hospitalizace až po den propuštění pacientka cvičila s fyzioterapeutem izometrické cviky a léčebný tělocvik pro uvolnění šíje. Hodnocení: • Pacientka dobře pochopila důvody fixace krční páteře a možná rizika nedodržení, osvojila si manipulaci s krčním límcem a ošetření kůže. Denně cvičila izometrické cviky a léčebný tělocvik. Pacientka po čtyřech dnech udávala, že se cítí lépe a límec už jí tolik nevadí. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko krvácení 00206 Doména: 11, Bezpečnost/ochrana Třída: 2, Fyzické poškození Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví. Určující znaky: • Poškození integrity kůže operační ránou. Rizikové faktory: • Infekce rány, • Rozpad rány. • Nedostatečné zhojení. • Podávání antikoagulancií. 54 • Nešetrný pohyb. Cíl krátkodobý: • Pacientka bude poučena o nutnosti nemanipulovat s okolím rány. Cíl dlouhodobý: • Rána do doby zhojení nebude krvácet, předejde se neopatrnému zacházení s ránou. Priorita: Vysoká. Očekávané výsledky: • Rána se zhojí bez komplikací krvácení. • Pacientka a zdravotnický personál budou s ránou manipulovat šetrně. Plán intervencí: • Pacientka bude poučena o nemanipulování s ránou, o nepohybování s hlavou a šetrném zacházení a opatrnosti při hygieně a oblékání v den operace - všeobecná sestra. • Personál bude s ránou při každém převazu manipulovat šetrně - všeobecná sestra. Realizace: • V den operace byla pacientka poučena o manipulaci s ránou. • Rána byla převazována šetrně, bez tlaku či prudkých pohybů, především bylo dáváno pozor při odlepování náplasti. Hodnocení: • Pacientka pochopila edukaci o manipulaci s ránou a dávala si pozor při hygieně a oblékání. Při převazech nedošlo k poškození rány. Rána se zhojila bez komplikací a krvácení. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko infekce 00004 Doména: 11, Bezpečnost/ochrana Třída: 1, Infekce Definice: Zvýšené riziko napadené patogenními organizmy. Rizikové faktory: • Nedostatek znalostí, jak se nevystavovat patogenům. • Traumatizovaná tkáň z důsledku operační rány. 55 • Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů. Cíl krátkodobý: • Pacientka pochopí rizika a prevenci infekce. Cíl dlouhodobý: • Po dobu hospitalizace pacientku neohrozí infekce zanesená do operační rány. Priorita: Vysoká. Očekávané výsledky: • Pacientka i personál se budou chovat přísně aseptický při manipulaci v okolí operační rány. • Operační rána se po dobu hospitalizace zhojí bez infekce. Plán intervencí: • Pacientka bude poučena o riziku infekce operační rány v den operace - všeobecná sestra. • Personál bude dodržovat přísnou sterilitu při převazech a manipulaci v oblasti operační rány při každé příležitosti - všeobecná sestra, lékař, ostatní nelékařský personál. Realizace: • V den operace byla pacientka edukována o nutnosti aseptického chování v manipulaci s ránou. • Ostatní zdravotnický personál byl poučen o prevenci infekce u této pacientky. • Převaz rány byl prováděn přísně sterilně za použití sterilních nástrojů a rána byla dezinfikována roztokem Betadine. • Denně bylo kontrolováno místo operační rány zdravotnickým personálem a dotazováno na pocity v okolí rány a případné známky zánětu nebo infekce. Hodnocení: • Pacientka pochopila poučení o prevenci infekce, s ránou nijak nemanipulovala a dodržovala aseptické podmínky. Zdravotnický personál se choval sterilně a byl poučen o prevenci vzniku infekce. Po dobu hospitalizace se infekce u pacientky neobjevila, rána se zhojila bez komplikací. 56 9 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE Pacientka byla přijata dne 7. 12. 2014 na standardní oddělení neurochirurgické kliniky k exstirpaci výhřezu C5/6 vpravo. Během hospitalizace podstoupila chirurgickou léčbu, po jejímž absolvování se jí znatelně ulevilo od dlouhodobých bolestí v oblasti krční páteře a zároveň odezněly parestézie pravé horní končetiny. První pooperační den po operaci podstoupila kontrolní RTG snímek, který ukázal příznivou polohu implantátu a byla vertikalizována. Druhý pooperační den byl pacientce odstraněn Redonův drén. Od operace pacientka nosí nepřetržitě měkký Schanzův krční límec, který ji ze začátku omezoval, ale postupně si na něj zvykla a zvládla péči o okolí rány včetně límce. Límec byl odkládán pouze po dobu osobní hygieny a vyšetření. Pacientka od operace udávala bolesti dle škály VAS 3/10 a byla jí podávána analgetika dle ordinací lékaře. Během hojení rány nedošlo k žádným komplikacím. Propuštěna byla dne 15. 12. 2014 do domácího ošetřování. Téhož dne jsme odstranili stehy z operační rány. Celková hospitalizace pacientky byla standardní a bezproblémová. Odcházela do domácí péče bez bolestí, se zhojenou operační ránou a bez předchozích obtíží. Parestézie pravé horní končetiny a bolesti krční páteře vymizely již během hospitalizace. Pacientku jsme předali do péče praktického lékaře a spádového neurologa a doporučili jsme jí následnou lázeňskou a rehabilitační péči. 57 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI U pacienta po operaci krční páteře především sledujeme fyziologické funkce, hybnost končetin, pokrvení končetin, bolest a prosáknutí rány. K pacientovi bychom měli být trpěliví, protože mnoho pacientů vnímá nutnost fixace límcem jako osobní dyskomfort. Vznik pooperačních komplikací může být náhlý, nesmíme tedy spoléhat , že pokud se pacientovi nedělo nic dosud, bude to tak i nadále. Během hospitalizace by se sestra měla chovat profesionálně a zodpovědně. Udávané subjektivní obtíže nezlehčujeme. Sestra by pacientovi měla být stále na blízku. Doporučení pro zdravotnický personál: • Dostatečně edukujeme pacienta v oblasti jeho onemocnění, podáváme mu přesné informace o léčbě a preventivních opatřeních. • Rozpoznáváme možné komplikace spojené s onemocněním a umíme jim předcházet. • Neustále se vzděláváme a získáváme nové poznatky z oblastí, ve kterých se pohybujeme. • Dbáme na vytvoření komplexního ošetřovatelského plánu zaměřeného na všechny životní aspekty pacienta a jeho potřeby. Doporučení pro pacienty: • Pacienti s onemocněním krční páteře by se po operaci měli zaměřit na prevenci další progrese degenerativního onemocnění jak u operovaného tak i ostatních segmentů páteře. • Pacienti by se měli zajímat o danou problematiku a zjistit si co nejvíce informací o svém onemocnění. • Pacient se nemá bát svěřit se lékaři a zdravotnickému personálu se svými problémy a strachem, aby mu mohli co nejefektivněji pomoci. • Pacient by měl dodržovat rehabilitační režim i po propuštění do domácí péče. • Pacientům se nedoporučuje podceňovat nutnost fixace krční páteře a odkládání krčního límce dříve, než určí lékař i v případě, že mají pocit, že je krční páteř nebolí a je již v pořádku. 58 ZÁVĚR Tato práce byla zaměřena na péči o pacientku s diagnózou degenerativního onemocnění krční páteře. Cílem bakalářské práce bylo přiblížení problematiky tohoto onemocnění a jeho možné řešení a specifika ošetřovatelské péče. Dále seznámení laické veřejnosti s tímto onemocněním a s charakteristikou ošetřovatelské péče u operace krční páteře. Práce byla rozdělena na dvě části. V první části je popisována teoretická stránka choroby, anatomie a patofyziologie krční páteře, rozdělení příčin onemocnění, diagnostika, léčba, predoperační a pooperační péče, rehabilitace a především specifika ošetřovatelské péče. Druhá část byla zaměřena na popis ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky, stanovených ošetřovatelských diagnóz a jejich realizaci. Ošetřovatelský proces byl zpracováván na standardním oddělení neurochirurgické kliniky a vyhodnocován podle modelu NANDA I Taxonomie II. V kazuistice jsou popisovány veškeré informace o pacientce, které byly získány na základě komunikace, pozorováním pacientky a zdravotnického týmu. V závěru práce je popsáno celkové zhodnocení stavu pacientky a doporučení pro zdravotnický personál i osoby léčící se s tímto onemocněním. Stav pacientky byl po výkonu výrazně zlepšen. Byla propuštěna do domácího ošetřování. Po třech měsících absolvovala RTG kontrolu s příznivou prognózou. Pacientka bude dále rehabilitovat a podstoupí lázeňskou léčbu. 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMBLER, Z.: Základy neurologie. 6., přepracované a doplněné vydání. Praha: Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-7262-433-4. Degenerative Disc Disease Health Center. SPINE-HEALT.COM. [online]. 1999 -2015, 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné z: http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disea DOENGES, Marilynn E. a Mary Frances MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přeprac. a rozšiř, vyd . Praha: Grada. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. DYLEVSKY, I.: Speciální kineziologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2009. 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0. HART, Radek. Degenerativní onemocnění páteře. 1. vyd. Praha: Galén, 2014, 291 s. ISBN 9788074920677. CHALOUPKA, R., VALÍŠ, P., VLACH, P.: Možnosti operačního léčení červi kalní spondylogenní myelopatie. Neurologie pro praxi. Březsko: Solen, 2002. Roč. 3, č. 1, s. 13-16. ISSN 1213-1814 KADANKA, Z. et al: Léčba spondylogenní meylopatie - standard či problém? Pohled neurologa a neurochirurga. Neurologie pro praxi. Březsko: Solen, 2002. Roč. 3, č. 1, s. 28-32. ISSN 1213-1814 KADANKA, Z.: Spondylogenní cervikální myelopatie. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie: časopis českých a slovenských neurologů a neurochirurgů. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2010. Roč. 73/106, s. 209-225. ISSN 1210- 7859. KALTOFEN, K. Degenerativní onemocnění krční páteře a možnosti chirurgické léčby. Neurologie pro praxi 2008; 9(3), 140-144 KASIK, J.: Vertebrogenní kořenové syndromy: diagnostika a léčba. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, ISBN 978-807-2626-571. MIKSOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 248 s. ISBN 8024714426. NÁHLOVSKÝ, Jiří. Neurochirurgie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 581 s. ISBN 8072623192. NĚMCOVÁ, Jitka a kol, 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: NAVA TISK, s. r. o. 106 s. ISBN 978-80-902876-9-3. Ošetřovatelská dokumentace [online]. Vysoká škola zdravotnická: Sharepoint. © 2008. [cit. 2015-01-17]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/Osetrovatelske%20dokumenta ce.aspx Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014 = Nursing diagnoses : definitions and classification : 2012-2014. 1. české vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada, 2013, 550 s. ISBN 9788024743288. ŘEPKO, Martin. Perioperačnípéče o pacienta v ortopedii. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, 186 s. ISBN 978-80-7013-549-5. ROKYTA, Richard, 2009-2010. Somatologie. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer Česká republika. 3 sv. ISBN 978-80-7357-454-3. SCHREIBER, Michal. Funkční somatologie. Vyd. 1. Jinočany: H & H, 1998, 467 s. ISBN 8086022285. STULÍK, Jan, aj. Poranění krční páteře. 1. vyd. Praha: Galén, 2010. 279 s. ISBN 978-80-7262-685-4. TOTHOVA, Valérie, 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton. 159 s. ISBN 978-80-7387-286-1. TRACHTOVÁ, E. a D. MAS TILI AKO VÁ a G. FOJTOVÁ, 2006. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80-701-3324-4 VELE, F.: Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. CIHAK, R.: Anatomie 1. 2., upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 300 s. ISBN 9788024731308. CIHAK, R.: Anatomie 3. 2., upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. 692 s. ISBN 80-247-1132-X VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský vydání. Praha: Maxdorf, 2009, ISBN 978-80-7345-166-0. http://lekarske.slovniky.cz/ slovník [online]. 8. Dostupné také z: PŘÍLOHY Příloha A - Predoperační MR 9/2014 Příloha B - Pooperační kontrolní RTG (přední) 12/2015 Příloha C - Pooperační kontrolní RTG (bočné) 12/2015 Příloha D - Stupnice bolesti VAS Příloha A - Predoperační MR 9/2014 Příloha B - Pooperační kontrolní RTG (přední) 12/2015 (Interní materiál FNKV) Příloha C - Pooperační kontrolní RTG (bočné) 12/2015 (Interní materiál FNKV) Příloha D - Stupnice bolesti VAS i-1-1-1-r 0 12 3 4 (http://www.prulomovebolesti.cz/) nejhorší bolest, jakou si umíte představit H I I I I I 5 6 7 8 9 10