VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU Bakalářská práce PETRA KLÁRISOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Klárisová Petra 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 17. 10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu The Nursing Process in a Female Patient with Breast Cancer Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2014 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. / rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 5. 2015 Podpis ABSTRAKT Klárisová, Petra. Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Praha. 2015. 73 stran. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Teoretická část je zaměřena na charakteristiku daného tématu, příčiny, příznaky, na klinickou klasifikaci nádorů, diagnostické vyšetřovací metody, prognózu, prevenci a zejména terapii včetně komplikací či vedlejších účinků na léčbu. Jsou zde také popsány metody rekonstrukce prsu a specifika ošetřovatelské péče, která zahrnují predoperační přípravu, intraoperační období a pooperační péči, s následnou domácí a lázeňskou péčí. Nosnou částí práce byl ošetřovatelský proces zaměřen na ženu po parciální mastektomii pravého prsu. V první části byla vypsána anamnéza pacientky, poté posouzení fyzického, zdravotního, psychického a sociálního stavu. Součástí bylo vypracování ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I, TAXONOMIE II. V poslední části je celkové zhodnocení ošetřovatelské péče u pacientky a doporučení pro praxi. Vypracovaná bakalářská práce může sloužit jako studijní materiál pro všeobecné sestry, převážně pak pro laickou veřejnost. Té může lépe pomoci pochopit problematiku onemocnění, důležitost prevence a včasné zahájení léčby. Klíčová slova: Specifika ošetřovatelské péče. Karcinom prsu. Léčba. Onkológie. Ošetřovatelský proces. Rakovina. Samovyšetření prsu. ABSTRAKT Klárisová, Petra. The Nursing Process in a Female Patient with Breast Cancer. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH, Prague. 2015. 73 pages. The main topic of this thesis is the nursing process for patients with breast cancer. The theoretical part focuses on the characteristics of the topic, causes, symptoms on clinical classification of tumors, diagnostic screening methods, prognosis, prevention and treatment, including particular complications or side effects of treatment. There are also described methods of breast reconstruction and specifics of nursing care, which include pre-operative, intra-operative and post-operative care period, followed by a home spa treatment. Main part of the work was nursing process focused on the woman after partial mastectomy of the right breast. In the first part there was listed medical history, then the assessment of physical, medical, psychological and social status. With the development of nursing diagnoses according to NANDA I, TAXANOMY II. In the last part there is overall evaluation of nursing care for the patient and recommendations for practice. Developed thesis can be used as a resource for nurses, and mainly for the lay public. That may help to better understand the problems of disease, the importance of prevention and early treatment. Keywords:. Specifics of nursing care. Breast cancer. Treatment. Oncology. Nursing process. Cancer. Breast self-examination. PŘEDMLUVA Výběr tématu byl ovlivněn především příběhem ženy, která onemocněla rakovinou prsu a podstoupila operační výkon. Překvapilo mě, jak dokáže být rakovina tolik zákeřná, pouhé oddálení operace o dva měsíce mělo za následek zvětšení ložisek a také vliv na další průběh léčby. Měli bychom si uvědomit, že nej důležitější je prevence, kterou mnoho žen opomíjí a zároveň je důležitá i včasná diagnostika. Základními zdroji pro bakalářskou práci byly především knižní informace a internetové články. Při psaní ošetřovatelského procesu byla především důležitá ošetřovatelská a lékařská dokumentace, ale také hlavně rozhovor a kontakt s pacientkou. Práce je určena laické veřejnosti, pacientkám s karcinomem prsu, jejich příbuzným, všeobecným sestrám a studentům, kteří chtějí získat informace o tomto onemocnění. OBSAH SEZNAM GRAFŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.............................................................................................................................14 1 PROBLEMATIKA ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ U ŽEN....................16 1.1 Nádory prsu.....................................................................................................16 1.1.1 Nádory benigní.........................................................................................16 1.1.2 Nádory maligní.........................................................................................16 1.1.2.1 Karcinom neinvazivní.......................................................................16 1.1.2.2 Karcinom invazivní...........................................................................17 2 KARCINOM PRSU................................................................................................18 2.1 Etiologie - rizikové faktory............................................................................18 2.1.1 Faktory osobní anamnézy.........................................................................18 2.1.2 Genetické faktory......................................................................................19 2.1.3 Gynekologické a hormonální faktory.......................................................19 2.1.4 Faktory životního stylu.............................................................................19 2.2 Symptomatologie............................................................................................20 2.3 Klinická klasifikace nádorů............................................................................21 2.3.1 Grading.....................................................................................................22 2.3.2 Stadia onemocnění....................................................................................22 2.4 Diagnostické vyšetřovací metody...................................................................23 2.4.1 Neinvazivní metody..................................................................................24 2.4.1.1 Anamnéza..........................................................................................24 2.4.1.2 Fyzikální vyšetření............................................................................24 2.4.1.3 Mamografické vyšetření....................................................................25 2.4.1.4 Rentgenové vyšetření........................................................................25 2.4.1.5 Ultrasonografické vyšetření...............................................................25 2.4.1.6 Magnetická rezonance............................. ..........................................25 2.4.1.7 Výpočetní tomografie (CT)...............................................................25 2.4.1.8 Pozitronová emisní tomografie..........................................................26 2.4.1.9 Duktografie........................................................................................26 2.4.2 Invazivní metody......................................................................................26 2.4.2.1 Aspirace tenkou jehlou......................................................................26 2.4.2.2 Core-cut biopsie.................................................................................26 2.4.2.3 Vakuová biopsie................................................................................26 2.4.2.4 Otevřená chirurgická biopsie.............................................................27 2.4.2.5 Laboratorní vyšetření.........................................................................27 2.4.2.6 Genetické testy..................................................................................27 2.5 Terapie............................................................................................................27 2.5.1 Dělení léčby podle cíle.............................................................................28 2.5.2 Chirurgická terapie...................................................................................28 2.5.2.1 Mastektomie parciáloní.....................................................................29 2.5.2.2 Mastektomie totální...........................................................................29 2.5.2.3 Onkoplastické parciální mastektomie................................................29 2.5.3 Rádioterapie..............................................................................................29 2.5.4 Chemoterapie............................................................................................30 2.5.5 Hormonální terapie...................................................................................31 2.5.6 Biologická léčba.......................................................................................31 2.6 Komplikace terapie - vedlej ší účinky.............................................................32 2.6.1 Chirurgická terapie...................................................................................32 2.6.2 Rádioterapie..............................................................................................33 2.6.3 Chemoterapie............................................................................................33 2.6.4 Hormonální terapie...................................................................................33 2.6.5 Biologická terapie.....................................................................................33 2.7 Rekonstrukce prsu.................................... .......................................................33 2.7.1 Způsoby rekonstrukce...............................................................................34 2.8 Prognóza.........................................................................................................34 2.9 Prevence..........................................................................................................35 2.9.1 Mamografický screening..........................................................................35 2.9.2 Samovyšetření prsu...................................................................................35 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE............................................................37 3.1 Predoperační příprava.....................................................................................37 3.2 Intraoperační období.......................................................................................38 3.3 Pooperační péče..............................................................................................39 3.4 Domácí péče...................................................................................................41 3.5 Lázeňská péče.................................................................................................41 3.6 Výživa, životospráva......................................................................................42 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES............................................................................44 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.................................................................................69 ZÁVĚR...........................................................................................................................70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................71 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Incidence a mortalita karcinomu prsu Graf 2 Věková struktura populace pacientů SEZNAM ZKRATEK aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas (vyšetření koagulace) BMI Body Mass Index, index tělesné hmotnosti BRCA geny v prsní karcinogenezi (BReast CAncer) CT počítačová tomografie ČR Česká republika D dech DKK dolní končetiny EKG elektrokardiografie FW sedimentace JIP jednotka intenzivní péče KO krevní obraz MR magnetická rezonance P puls PET pozitronová emisní tomografie PMK permanentní močový katetr PŽK periferní žilní kanyla RHB rehabilitace RTG rentgenové vyšetření SVOD software pro vizualizaci onkologických dat TEN tromboembolická nemoc TK krevní tlak TNM mezinárodní klasifikace zhoubných nádorů TT tělesná teplota US G ultrasonografie VAS vizuální analogová škála bolesti VZP všeobecná zdravotní pojišťovna SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ablace Alopecie Anemie Asymetrie Axilární Azoospermie Biopsie Cytologie Dekubitus Dispenzarizace Erytém Expanze Fascie Hematogenní Hematom Histologie Chemosenzitivita Incidence Incize Infiltrace Inoperabilní In situ Intraoperační Invazivní Kontraindikace Léze Metastáza snesení, odnětí, odstranění části těla či tkáně ztráta vlasů chudokrevnost nesouměrnost týkající se podpaží nepřítomnost zralých spermií v ejakulátu vyšetření vzorku živého lidského orgánu či tkáně věda studující buňku, její strukturu, funkce a proces dělení proleženina aktivní preventivní vyhledávání, vyšetřování červené zbarvení kůže rozpětí povázka, vazivový obal svalu či skupin svalů vznikající z krve respektive krevní cestou rozsáhlý uzavřený krevní výron v hlubších tkaních věda zabývající se studiem mikroskopické struktury orgánů a tkání citlivost k léčbě chemickými látkami počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období naříznutí, chirurgické otevření kůže, chorobného ložiska vnikání, prostoupení, prosakování nevhodný k operaci, neoperovatelný v místě, v přirozené poloze v průběhu operace pronikající, vnikající jakýkoliv stav pacienta, který znemožňuje, zakazuje provedení určitého léčebného či diagnostického výkonu včetně podání určitých léků poškození, postižení, porucha orgánu či tkáně dceřiné ložisko Morbidita Mortalita Myelosuprese Neinvazivní Nekróza Ovarektomie Parenterálně Per os - perorálně Per primam Prekanceróza Prevence Prognóza Radiosenzitivita Recidiva Redonův drén Relaps Remise Resekce Sarkom Screening Serom Sterilita Stomatitida Vertikalizace (VOKURKA) nemocnost, číselný údaj vztažený pro danou nemoc k určitému časovému úseku a počtu obyvatel, počet nemocných za rok na 100 000 obyvatel úmrtnost na určitou nemoc potlačení funkce krvetvorné kostní dřeně nepronikající dovnitř organismu odumření buňky, tkáně či části orgánu chirurgické odstranění vaječníku mimostřevní, s vynecháním, obejitím trávicí trubice způsob užívání léků ústy hojení rány přímo, bez komplikací, hladkou jizvou předrakovinný stav předcházení nemoci předpověď průběhu a zakončení nemoci citlivost jednotlivých druhů tkání organismu na radioaktivní záření návrat nemoci, která již byla vyléčena, nebo byly vymizeny příznaky drén určený k odvodu fyziologické a patologické tekutiny z těla ven pomocí podtlaku opětovné objevení příznaků nemoci, která byla v klidovém období vymizení příznaků a projevů onemocnění, nikoli nemoci samé chirurgické odstranění části orgánu obecné označení pro zhoubný nádor z pojivové tkáně použití diagnostických testů k vyhledávání rizikových nebo nemocných osob v populaci, zdánlivě zdravých osob bez příznaků nemoci tkáňová tekutina, která se hromadí v ráně neplodnost zánět sliznice dutiny ústní pomalé uvedení do svislé polohy ÚVOD Pro většinu lidí už pouhé vyslovení slova nádor, rakovina či onkológie vyvolá pocit strachu. Karcinom prsu je celospolečensky závažné onemocnění. Jde o často skloňované téma a určitě si zaslouží pozornost. Národní onkologický registr udává, že karcinom prsu je druhým nej častějším zhoubným nádorem u žen. Pro ženu, její rodinu, ale i okolí je velmi náročné vypořádat se s touto diagnózou. Narušuje jak psychiku, tak i fyzickou kondici, vzhled a vztahy. Nejvyšší incidence dosahuje tento nádor v Holandsku, nejnižší je v Řecku a Španělsku. ČR zaujímá v celosvětovém měřítku 25. Místo. Mezi evropskými zeměmi pak místo 16. Lékaři každým rokem registrují přes 6000 nových případů tohoto onemocnění a kolem 2000 žen na něj zemře. Po zavedení mamografického screeningu se i přes stoupající incidenci karcinomu prsu úmrtnost nezvyšovala, spíše stagnovala nebo se mírně snížila. Důvodem je diagnostikování včasnějších stádiích v souvislosti s prevencí a také díky úspěšnosti komplexní pooperační léčby. Graf 1 Incidence a mortalita karcinomu prsu Vývoj v čase Zdroj: Software pro vizualizaci onkologických dat, 2010 14 Výskyt karcinomu prsu stoupá s věkem, ale zdaleka se netýká pouze žen ve vyšším věku. Může se vyskytovat výjimečně již před 20. rokem věku, po 30. roce výskyt prudce stoupá. Karcinom prsu se vzácně může objevit i u mužů. 142 \ i—i fe 122 1 102 ■■ji o m ■n 62 42 22 Graf 2 Věková struktura populace pacientů věková struktura populace pacientů - IBA 1 t i i i i i i i r Zdroj: Software pro vizualizaci onkologických dat, 2010 15 1 PROBLEMATIKA ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 1.1 NÁDORY PRSU Nádor (novotvar, tumor) je abnormální tkáňový útvar, který roste bez regulace a koordinace. Růst je rychlejší než růst okolních tkání. Mechanizmus kontrolující růst buněk je zničen. Výsledkem je růst nádoru, který ničí normální tkáň (SLEZÁKOVA, 2010b). 1.1.1 NÁDORY BENIGNÍ Rostou pomalu, zůstávají ohraničené, netvoří metastázy, po úplném odstranění většinou nerecidivují (SLEZÁKOVÁ, 2010b). Fibroadenom - nej častějším benigním nádorem prsu. Vyskytuje se u mladších žen mezi 25. - 35. rokem. Nádor je dobře ohraničený, tužší konzistence, ovoidní, pohyblivý útvar o průměru 2-4 cm. Fyloidní nádor - rychle rostoucí ohraničený tumor. Svou velikostí může vést k nekróze kůže s výrazným zvětšením prsu. Jeho malignizace v sarkom nastává v 7-8% případů, metastazuje hlavně krevní cestou. Nezáleží na velikosti nádoru, protože i velké nádory mohou být benigní a naopak (DRAZAN, 2006). 1.1.2 NÁDORY MALIGNÍ Rostou rychle, prorůstají do okolních tkání, jsou neohraničené, prorůstají i do krevních a mízních cév. Maligní nádory mohou vytvářet metastázy, po úplném odstranění mohou recidivovat (SLEZÁKOVÁ, 2010b). 1.1.2.1 KARCINOM NEINVAZIVNÍ Duktální karcinom in situ (DCIS) - nádor je z epitelových buněk mlékovodů, neprokazují známky invaze do přilehlého stromatu. 16 Lobulární karcinom in situ (LCIS) - nádor je z epitelových buněk prsních lalůčků, 18-30% riziko, že se vyvine invazivní karcinom (BECKER, 2005). 1.1.2.2 KARCINOM INVAZIVNÍ Duktální karcinom - nej častější nádorový typ, ale současně má také nej horší prognózu. Nádor vzniká z mlékovodů. Při prohmatání prsu je nádor tuhý a tvrdý jako kámen s nepravidelným ohraničením. Mimo lymfatické metastázy, se vyskytují také hematogenní metastázy v játrech, plicích, mozku a kostech. Při tomto nádoru se vztahuje bradavka dovnitř prsu a objevuje se dolíčkovatění prsu. Lobulární karcinom - je nádorem s výskytem 5-10%. Vyskytuje se převážně v horním zevním kvadrantu. Velikost je kolísavá od několika milimetrů do infiltrace celého prsu. Častější je oboustranný výskyt. Metastazuje do vzdálenějších míst, jako jsou vaječníky, kostní dřeň nebo děloha. Bývá pozdě diagnostikován. Medulární karcinom - nejméně častý nádor, výskyt v 1-5%. Bývá zřetelně ohraničený. V nádoru se vykytuje malé množství vaziva, proto je nádor měkký (BECKER, 2005). 17 2 KARCINOM PRSU Termínem karcinom prsu jsou označovány různé histologické formy maligních nádorů vznikajících z epiteliálních buněk mléčné žlázy. Jednotlivé typy se liší klinickým a radiologickým nálezem, biologickými vlastnostmi a aktivitou. Navzdory těmto odlišnostem mají společné to, že infiltrují maligními buňkami prsní žlázu, mají schopnosti invaze do okolních struktur a tvorby vzdálených metastáz. Růst nádoru je velmi často závislý na hormonální stimulaci, z čehož plyne i možnost hormonální léčby. Karcinom prsu je středně chemosenzitivní a radiosenzitivní, takže tyto léčebné postupy se spolu s hormonoterapií využívají jak v rámci adjuvantní či neoadjuvantní léčby operabilních stadií nemoci, tak v rámci paliativní léčby inoperobilních či metastatických nálezů (ADAM, 2010, s. 183). 2.1 ETIOLOGIE - RIZIKOVÉ FAKTORY Příčina vzniku karcinomu prsu není zcela jasná, existují však určitě rizikově faktory související s tímto onemocnění (SLEZÁKOVÁ, 2007, s. 140). 2.1.1 FAKTORY OSOBNÍ ANAMNÉZY Pohlaví - jeden ze základních rizikových faktorů u žen. Muži mají pravděpodobnost výskytu rakoviny prsu 1 %. Věk - hlavní rizikový faktor. Vznik nádoru s věkem narůstá. Výjimečně se objevuje před 20. rokem života. Počet postižených začíná narůstat mírně po třicátém a výrazně po čtyřicátém roce života. Zvýšené riziko vzniku je u žen nad 50 let (ŽALOUDIK, 2008). Rasa - riziko onemocnění je u různých etnických skupin rozdílné. U bělošské populace je riziko větší než u populace černošské a u Asiatek. Mortalita je však u bělošské populace nižší díky mamografickému screeningu, který byl zaveden v roce 2002 (ŽALOUDÍK, 2008). 18 2.1.2 GENETICKÉ FAKTORY Na podkladě rizikové rodinné situaci, při které se musí posuzovat nejméně tři generace, je možné doporučit testování predispozičních genů BRCA-1 a BRCA-2. Gen BRCA-1 je lokalizován na 17. chromosomu a gen BRCA-2 je lokalizován na 13. chromosomu. Jedná se o mutaci či chybu. Nosičky uvedeného genu nemusí vůbec onemocnět rakovinou prsu, ale měly by být pečlivě sledovány. U žen se zhoubným nádorem v jednom prsu je vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru i v druhém prsu (ŽALOUDÍK, 2008). 2.1.3 GYNEKOLOGICKÉ A HORMONÁLNÍ FAKTORY Menarché - zvýšené riziko vývoje onemocnění při dřívějším nástupu menstruace (před 12. rokem). Menopauza - vyšší věk menopauzy zvyšuje riziko vývoje onemocnění. Porody - těhotenství po 30. roce života a bezdětnost zvyšují riziko karcinomu prsu. U žen s větším počtem porodů toto riziko klesá. Kojení - samotné kojení a délka kojení ovlivňuje hladinu estrogenů, které působí jako faktor s ochranným účinkem proti rozvoji maligního onemocnění. Gynekologické operace - při odstranění vaječníku jsou patrné změny hormonů v těle, následkem jsou změny na prsní tkáni. Hormonální léčba - věk ženy a délka doby užívání hormonálních přípravků ovlivňuje riziko vzniku karcinomu prsu. Zeny užívající hormonální antikoncepci mají vysoké riziko vzniku karcinomu do deseti let po vysazení, po desátém roce se riziko snižuje (ABRAHÁMOVA, 2009). 2.1.4 FAKTORY ŽIVOTNÍHO STYLU Životní styl neboli způsob života si člověk může zvolit a ovlivnit sám. Je u každého individuální. Věk, genetiku a další příčiny nemůže člověk ovlivnit. Dá se říci, že jediné co můžeme ovlivnit, je právě náš životní styl. Alkohol - zvýšená konzumace alkoholu má nepříznivý vliv na vznik karcinomu prsu. Ženy, které vypijí denně jednu skleničku alkoholu, je zvýšení rizika nepatrné. Ženy, které vypijí dvě až pět sklenek denně, je riziko oproti abstinentkám l,5krát vyšší. 19 Stravovací návyky - množství a složení přijímané stravy má komplexní faktor s přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu. Dieta bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu je spojena s nižším rizikem vzniku karcinomu prsu. Obezita - množství tělesného tuku a jeho rozložení v organismu, věk a nadváha ovlivňují metabolismus estrogenů a mohou zvýšit riziko vzniku karcinomu prsu. Fyzická aktivita - vede ke snížení vzniku karcinomu prsu. Fyzická námaha snižuje produkci steroidních hormonů a snižuje hladinu krevního cukru. Kouření - aktivní i pasivní kouření zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu (ABRAHÁMOVA, 2009). 2.2 SYMPTOMATOLOGIE Onemocnění probíhá často bez celkových příznaků. Obvykle si sama žena nahmatá bulku v prsu, ale jedná se jen o náhodu. V počátečním stadiu se dá nádor odhalit právě díky náhodě, anebo na mamografu. Pokud se objeví hmatná rezistence, fixace kůže, vpáčená bradavka, vzhled pomerančové kůry či sekrece z prsu, jedná se o pokročilé stadium a má obvykle nepříznivou prognózu (SLEZÁKOVA, 2010a). Hmatná rezistence (bulka) - nejčastěji v horním zevním kvadrantu (45 %), méně centrálně pod dvorcem (25 %), v horním vnitřním kvadrantu (15 %), v zevním dolním (10 %) a nejméně ve vnitřním dolním kvadrantu (5 %). V 80% případech si žena patologickou rezistenci nahmatá sama a často je to důvod návštěvy lékaře (DRAZAN, 2006). Bolest - příznak velmi častý ale nespecifický. Bolest prsu může být způsobena nádorem, ale také nemusí. Doporučuje se doplnit základní zobrazovací vyšetření prsu. Sekrece z prsu - zvláště krvavá, může být též příznakem karcinomu prsu. Asymetrie prsou - povrchové nádory mohou být viditelné jako vyklenutí a zatuhnutí, při růstu nádoru může dojít ke zvětšení prsu. Erytém kůže - některé nádory se mohou projevit pouze zarudnutím kůže. Většinou je to zaměřeno na zánět prsu. V případě zánětlivého karcinomu jsou na straně zarudnutí hmatné uzliny. U zánětu žláz je zduření spádových uzlin zcela výjimečné. Zarudnutí je někdy spojeno se zvýšením tělesné teploty Vtažení kůže - je podmíněno přitahováním k nádoru, který může být od povrchu vzdálen. Výraznější bývá v dolních kvadrantech, kde je kůže tenčí a méně elastická. 20 Vtažení bradavky - vzniká na podobném principu jako vtažení kůže, je podmíněno tahem za mlékovody. Bradavka se vztahuje snadno, kůže je zde velmi tenká. Objevuje se krvavý výtok nebo jednostranné ekzematózní změny ve formě šupinek. Pomerančová kůže - při palpačním vyšetření, kdy se naplní drobné lymfatické cévy, kůže připomíná pomerančovou kůru. Někdy je tento příznak patrný trvale. Tuhá kožní léze - při pomalém zdvihání paží do upažení a vzpažení se může projevit asymetrie prsou. Zdravý prs se hýbe dynamicky a vláčně, u prsu s nádorem pozorujeme překážky a vtahování. Zvětšení a tuhé axilární mízní uzliny - až pozdní příznak (COUFAL, 2011), (SKOVAJSOVÁ, 2010) 2.3 KLINICKÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ Pro klasifikaci rozsahu karcinomu prsu se využívá výhradně Mezinárodní klasifikace TNM. TNM systém slouží k posouzení primárního nádoru - T (tumor), stavu regionálních uzlin - N (noduli) a přítomnosti či nepřítomnosti vzdálených metastáz - M (COUFAL, 2011). Velikost nádoru je určována přidáním čísla za písmeno. Pokud není možné klasifikovat nádor v důsledku nedostatku vyšetření, pro stanovení kategorie se používá symbol X (SLEZÁKOVÁ, 2007). T (tumor primární) - popisuje velikost nádoru TX - nádor nelze zhodnotit TO - bez známek primárního nádoru Tis - karcinom in situ TI - nádor o průměru 2 cm nebo menší T2 - nádor větší než 2 cm, ne však více jak 5 cm T3 - nádor větší než 5 cm T4 - nádor prorůstá do okolních tkání (kůže, hrudní stěna) N (regionální mízní uzliny) - popisuje postižení a rozsah regionálních mízních uzlin NX - uzliny nelze klasifikovat NO - metastázy v regionálních mízních uzlinách nejsou prokazatelné NI - metastázy v pohyblivé stejnostranné axilární mízní uzlině N2 - metastázy ve stejnostranné axilární mízní uzlině, které jsou srostlé 21 N3 - metastázy ve stejnostranné mízní uzlině podél a. mammaria interna M (vzdálené metastázy) MX - nelze stanovit vzdálené metastázy MO - vzdálené metastázy nejsou prokazatelné Ml - vzdálené metastázy prokázány (SOBIN, 2009) 2.3.1 GRADING Vyznačuje histopatologický stupeň diferenciace - odlišnosti. Gl - vysoký stupeň diferenciace G2 - střední stupeň diferenciace G3 - nízký stupeň diferenciace GX - stupeň diferenciace nelze stanovit Čím je grading vyšší, tím jsou buňky méně diferencované, to znamená, že mají horší prognózu a nádor se stává hůře léčitelným (ABRAHAMOVA, 2009). 2.3.2 STADIA ONEMOCNĚNÍ Na základě TNM klasifikace se hodnotí konečné stádium onemocnění. Stádium je přímo úměrné prognóze. Čím vyšší stádium, tím horší je prognóza nemoci. Stadium 0 - stádium, kdy je přítomný neinvazivní nádor prsu. Pokud by se nádor neléčil, je tu vysoké riziko vzniku zhoubného nádoru. Stádium I - je časné stádium invazivního karcinomu, kdy je nádor menší než 2 cm v průměru a nedošlo k postižení mízních uzlin. Stádium II - rozděluj e se na IIA a IIB. 1) Pro stádium IIA je typický nález: - nádor velikosti do 2 cm, je přítomno postižení 1-3 lymfatických uzlin v podpaží - nádor prsu není prokázán, ale jsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží - velikost nádoru je v rozmezí 2-5 cm a lymfatické uzliny nejsou postiženy 2) Pro stádium IIB je typický nález: - velikost nádoru je 2-5 cm, je přítomno postižení 1-3 lymfatických uzlin v podpaží - nádor větší než 5 cm, lymfatické uzliny v podpaží nejsou postiženy 22 Stádium III - stádium onemocnění, kdy jsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží nebo v oblasti nadklíčku, ale ještě se nevyskytly vzdálené metastázy. Stádium III dělíme na IIIA, IIIB a HIC. 1) Pro stádium IIIA je charakteristický nález: - nádor prsu není prokázán, jsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží, které mohou být navzájem fixované nebojsou postiženy lymfatické uzliny vedle hrudní kosti - nádor není větší než 2 cm, jsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží, které se navzájem fixují nebojsou postiženy lymfatické uzliny vedle hrudní kosti - velikost nádoru je v rozmezí 2-5 cm, jsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží, které se navzájem fixují nebojsou postiženy lymfatické uzliny vedle hrudní kosti - nádor je větší než 5 cm, jsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží nebo vedle hrudní kosti 2) Stádium IIIB - nádor jakkoliv velký a prorůstá do hrudní stěny nebo kůže, popř. je přítomen zánětlivý karcinom 3) Stádium HIC - nádor jakkoliv velký a je postiženo více jak 10 lymfatických uzlin v podpaží nebojsou postiženy lymfatické uzliny v nadklíčku i podklíčkem, eventuálně i uzliny v podpaží Stádium IV - stádium, kdy jsou přítomny vzdálené metastázy v plicích, játrech, kostech nebo mozku (ABRAHÁMOVA, 2009),(PETRÁKOVÁ, 2006) 2.4 DIAGNOSTICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY Diagnostické metody nám v onkológii pomáhají v: 1) Určení diagnózy 2) Určení stadia onemocnění (staging), to znamená zjištění rozsahu nádoru 3) Zhodnocení úspěšnosti léčby 4) Sledování pacientky a zjištění případného relapsu onemocnění 5) Plánování rádioterapie 6) Zjištění komplikací onemocnění nebo jeho léčby 7) Intervenčních léčených zákroků (VORLÍČEK, 2006, s. 40) 23 Zobrazovací metody rozdělujeme do dvou skupin, a to na invazivní a neinvazivní. Mezi neinvazivní metody patří např. mamografie, ultrasonografie, magnetická rezonance, výpočetní tomografie atd. Do invazivních metod patří intervenční výkony jako je punkce tenkou jehlou, core-cut biopsie, vakuová biopsie a otevřená chirurgická biopsie (HLADÍKOVÁ, 2009). 2.4.1 NEINVAZIVNÍ METODY 2.4.1.1 ANAMNÉZA 1) Rodinná anamnéza (RA) - lékař zjišťuje výskyt onkologických onemocnění v rodině. Také ho zajímají vážnější nemoci jako hypertenze, diabetes mellitus, kardiovaskulární choroby a další. 2) Osobní anamnéza (OA) - lékař se zaměřuje na životní styl pacientky (kouření, alkohol). Dále zjišťuje prodělané úrazy či operace. 3) Farmakologická anamnéza (FA) - lékař zjišťuje léky, který pacientka trvale užívá. 4) Gynekologická anamnéza (GA) - lékař zjišťuje počátek menstruace a její charakter (bolestivost, pravidelnost). Dále zjišťuje počet porodů a potratů, zda brala antikoncepci či hormonální substituční terapii. 5) Alergologická anamnéza (AA) - lékař zjišťuje, zdaje pacientka alergická, zejména se zaměřuje na alergii na léky. 6) Pracovní anamnéza (PA) - lékař zjišťuje, zdaje pacientka zaměstnaná, jakou práci vykonává a v jakém prostředí. 7) Nynější onemocnění (NO) - lékař zjišťuje informace od prvotních potíží až po současný stav (deformace bradavky, zduření v prsu apod.) (SLEZÁKOVÁ, 2007) 2.4.1.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ 1) Aspekce (pohled) - prohlídka celého těla, posuzuje se tvarová a velikostní asymetrie a kožní změny. 2) Palpace (pohmat) - provádí se v oblasti předpokládaného tumoru, palpace by měla být šetrná (COUFAL, 2011). 24 2.4.1.3 MAMOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Mamografické vyšetření prsní žlázy je rentgenové vyšetření měkkým zářením. Hodnotí se obraz vzniklý sumací celého prsu. Mamografické snímky musí hodnotit zkušený lékař - radiodiagnostik (ADAM, 2010). Další informace o mamografii jsou popsány v prevenci. 2.4.1.4 RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ Rentgenové vyšetření (RTG) patří mezi základní radiologické vyšetřovací metody. Principem rentgenového záření je schopnost pronikat hmotou. Provádí se jeden nebo více rentgenových snímků v různých projekcích. Výsledkem je obraz zachycený na film, který hodnotí lékař - radiolog. RTG snímek hrudníku je spolehlivá metoda k odhalení plicních metastáz, provádí se jednou ročně u dispenzarizovaných pacientek. RTG snímek skeletu se provádí u pacientek s určitými příznaky (bolestivost určitého úseku, klinický nález) (ABRAHÁMOVA, 2009). 2.4.1.5 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Ultrasonografické vyšetření (USG) prsu je vedle mamografie druhou nejčastější diagnostickou metodou. Nepatří mezi metody screeningu. Jedná se o vyšetření, při kterém se zvukové vlny vysílané do těla pomocí sondy odrážejí od stěn tkání a orgánů. Odrazy jsou snímány a vytvářejí obraz, který lékař vyhodnocuje na obrazovce (HLADÍKOVÁ, 2009). 2.4.1.6MAGNETICKÁ REZONANCE Magnetická rezonance (MR) je doplňující vyšetření s nejvyšší senzitivitou, ale nenahradí mamografii a USG vyšetření. Indikacemi je např. staging karcinomu prsu před terapií nebo po terapii. Má také význam při podezření na recidívu karcinomu po operaci se zachováním prsu či recidívu v jizvě po ablaci. Magnetická rezonance je schopna s aplikací kontrastní látky odlišit vysokou spolehlivostí starší jizvu od recidívy na rozdíl od mamografie (HLADÍKOVÁ, 2009). 2.4.1.7 VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE (CT) Hlavní indikací k CT je karcinom uložený hluboko v prsu, který by mohl mít určitý vztah k hrudní stěně (např. stanovení hloubky prorůstání). Jde o vyšetření, které 25 pracuje s rentgenovým zářením, kdy rentgenka a detekční systém rotuje kolem těla pacientky. Výsledkem jsou snímky tedy sada tenkých vrstev těla pacientky z různých směrů po celém obvodu. Lze tím přesněji zobrazit jednotlivé orgány, jejich strukturu a případné odchylky od normy (HLADÍKOVÁ, 2009). 2.4.1.8 POZITRONOVÁ EMISNÍ TOMOGRAFIE Pozitronová emisní tomografie (PET) se využívá k detekci metastáz a recidívy nádoru. PET dokáže zhodnotit metabolickou aktivitu buněk, upozorní na funkční změny orgánů. Principem je podání značené glukózy radionuklidem. Nádorové buňky mají schopnost vychytávat glukózu, dochází k vychytání této radioaktivní látky v nádorech a jejich zobrazení (HLADÍKOVÁ, 2009). 2.4.1.9 DUKTOGRAFIE Kontrastní vyšetření, při kterém se aplikuje pozitivní vodná jodová kontrastní látka do systému mlékovodů prsní žlázy a poté se provede opatrná komprese mamografie ve dvou projekcích. Indikací k vyšetření je patologická sekrece z prsu (HLADÍKOVÁ, 2009). 2.4.2 INVAZIVNÍ METODY 2.4.2.1 ASPIRACE TENKOU JEHLOU Princip spočívá v oddělení buněk abnormální léze, které jsou aspirovány pomocí podtlaku vytvořeného stříkačkou. Materiál je hodnocen cytologický (SCHNEIDEROVÁ, 2011). 2.4.2.2 CORE-CUT BIOPSIE Tkáňová punkční biopsie je odběr tkáně pomocí speciální jehly nasazené na mechanické pružinové nastřelovací jednotce. Zavádí se pod ultrazvukovou kontrolou. Tkáň je odeslána k histologickému vyšetření (SCHNEIDEROVÁ, 2011). 2.4.2.3 VAKUOVÁ BIOPSIE Novější metoda využívající podtlaku - vakua, který nasaje tkáň do odběrového výřezu jehly. Využívá se pro biopsii u mikrokalcifikaci. Biopsii se provádí pod RTG, USG či MR kontrolou (SCHNEIDEROVÁ, 2011). 26 2.4.2.4 OTEVŘENÁ CHIRURGICKÁ BIOPSIE Nejpřesnějším vyšetřením zůstává otevřená chirurgická biopsie s excizí tkáně a kompletním odstraněním mikrokalcifikací. Podmínkou je přesná lokalizace léze. Chirurgická biopsie pacientku vystavuje riziku vyšší morbidity, nezanedbatelné jsou náklady ekonomické a pro klientku i časové (hospitalizace). (SCHNEIDEROVA, 2011). 2.4.2.5LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Odběr se provádí z žíly, nej častějším místem odběru je loketní jamka. Mezi krevní vyšetřovací metody patří krevní obraz (KO), sedimentace (FW), biochemické vyšetření krve a vyšetření nádorových markerů. Mezi laboratorní vyšetření patří i vyšetření moči a sedimentu. Odebírá se střední proud moči a před vymočením se doporučuje omytí čistou vodou (SLEZÁKOVA, 2010b). 2.4.2.6 GENETICKÉ TESTY Stanovují přítomnost mutace genu BRCA-1 a BRCA-2. Provádí se u žen s pozitivní rodinnou anamnézou. Zena je odeslána na odběr krve (10 ml). Genetické vyšetření trvá několik měsíců, z důvodu vyšetření dvou dlouhých genů. Testování u první osoby v rodině je vždy zdlouhavější, další testování příbuzných je mnohem kratší, jelikož už je známá mutace v rodině (SLEZÁKOVA, 2010b). 2.5 TERAPIE Léčba nádoru je u každé pacientky individuální. Dle stanovení TNM klasifikace se rozhodne, která léčba bude pro pacientku vyhovující. Rozhodnutí je vždy multidisciplinární. Lékař sdělí léčebný plán pacientce, ta má právo na srozumitelné vysvětlení s tímto rozhodnutím. Vodítkem pro léčbu jsou léčebná doporučení České onkologické společnosti (ČOS) - pět způsobů boje se zhoubnými nádory od prevence a včasné diagnostiky přes operaci (chirurgii), ozařování (rádioterapie) až po farmakoterapii. (ABRAHÁMOVA, 2009). 27 2.5.1 DĚLENÍ LÉČBY PODLE CÍLE 1) Protinádorová terapie - týká se odstranění nebo redukci nádorových buněk za pomoci chirurgické léčby, rádioterapie či medikamentózni terapie. 2) Podpůrná terapie - cílem není odstranění nádorových buněk, ale má za cíl zkvalitnit život pacientky v průběhu onemocnění. Zaměřuje se na psychosociální potíže pacientky a na nežádoucí účinky léčby. 3) Kurativní terapie - cílem je absolutní vyléčení pacientky. 4) Nekurativní terapie - není možné vyléčení pacientky z důvodu pokročilosti nádoru, rezistenci na léčbu, ale ničení nádorových buněk je zahájeno. 5) Adjuvantní léčebné postupy - jsou zahájeny až po chirurgické léčbě, kde se nádor odoperuje. Pak je na řadě chemoterapie a rádioterapie. 6) Neoadjuvantní léčebné postupy - prvně se provádí chemoterapie a rádioterapie kdy dojde ke zmenšení nádoru a zničení mikrometastáz. Poté je nádor odoperován. 7) Paliativní terapie - léčba zaměřená v posledních fází života. Jde o tišení nepříjemných symptomů s cílem zajistit co nejlepší kvalitu života (SLEZÁKOVÁ, 2007). 2.5.2 CHIRURGICKÁ TERAPIE Chirurgickou léčbu karcinomu prsu můžeme rozdělit do dvou skupin: 1) Radikální chirurgická léčba, která představuje různé druhy mastektomií 2) Reprezentantem konzervativního pojetí jsou tzv. záchovné neboli prs šetřící operace s odstraněním nádoru a okolní tkáně prsu v různém rozsahu, aniž by byl poškozen prs z hlediska celku Volba mezi oběma strategiemi závisí především na rozsahu onemocnění a biologické agresivitě nádoru. Typy zákroků: 1) Lumpektomie - odstranění nádoru s minimem zdravé tkáně 2) Segmentektomie (tylektomie) - odstranění tumoru v rámci celého segmentu laloku prsu 3) Kvadrantektomie - chirurgické odstranění jednoho kvadrantu prsu včetně kůže nad a. fascie velkého prsního svalu pod odstraněnou žlázou 28 4) Mastektomie - odstranění celé mléčné žlázy a dle onkologického stavu i dvorce s bradavkou a různě velké části kůže prsu (DRAZAN, 2006). 2.5.2.1 MASTEKTOMIE PARCIÁLNÍ Jedná se o částečné odstranění prsu v různých kvadrantech, kde se nádor nachází. K tomuto výkonu musí být přesně známa hloubka nádoru, kde se nachází a jeho velikost. Dle velikosti nádoru se mění symetrie prsu. Při velkých nádorech může symetrii zabránit onkoplastický výkon. Po této operaci následuje rádioterapie (COUFAL, 2011). 2.5.2.2 MASTEKTOMIE TOTÁLNÍ Jedná se o odstranění celé prsní žlázy s okolním tukem i s přilehlými fasciemi. Provádí se v případě nadměrné velikosti nádoru, nevhodného umístění nebo v případě více ložisek nádoru v jednom prsu (COUFAL, 2011). 2.5.2.3 ONKOPLASTICKÉ PARCIÁLNÍ MASTEKTOMIE Plní resekční cíle za použití postupů vyvinutých v plastické chirurgii prsu. Využívají mobilizace, posunů kůže a žlázy ke zmenšení nebo vyplnění poresekční dutiny. Záleží na umístění, tvaru a velikosti nádoru, na tvaru a velikosti prsu a především záleží na zkušenostech, odhadu a odhodlání chirurga. Nej častější typy onkoplastických operací: 1) Round-block resekce 2) Centroinferiorní resekce 3) Comma-shaped resekce 4) Grisottiho lalok 5) Rotační lalok 6) Horizontální mammoplastika 7) Batwing mastopexe (COUFAL, 2011) 2.5.3 RÁDIOTERAPIE Rádioterapie je zevní léčba zářením, jejímž cílem je zničit nádorové buňky. Provádí se v oblasti jizvy, části prsu, podpaží či nadklíčku. Zaměření musí být co nejpřesnější, aby nedošlo k poškození okolní tkáně. Interval záření je individuální, 29 přibližně 5-7 týdnů, každý všední den. Doba záření 1-3 minuty. Po ozáření by si měly pacientky udržovat kůži suchou a čistou, chránit se před sluncem a před tlakem oděvu (vhodný je volný nedráždivý oděv). Typy rádioterapie: 1) Adjuvantní - zaměřena na oblast primárního nádoru a na oblast lymfatických uzlin 2) Paliativní - používá se v případě inoperabilních nádorů, recidiv a u metastatického onemocnění 3) Brachyradioterapie - zářič se přikládá do těsné blízkosti nádoru nebo přímo do oblasti nádoru (do tělní dutiny, tkáně). Intersticiální katetry jsou zavedeny peroperačně nebo pooperačné. Ozáření se zahajuje v prvním týdnu po operaci, dávka se aplikuje 2krát za den s intervalem šesti hodin mezi frakcemi. Celkově bývá aplikováno 8-10 frakcí za 4-5 dnů. Výhodou je zkrácení doby léčby, zkrácení hospitalizace, ozáření menšího objemu prsní tkáně a minimální zatížení zdravých tkání (ADAM, 2010) 2.5.4 CHEMOTERAPIE Chemoterapie znamená podávání léků s protinádorovým účinkem (cytostatika). Ty mají za úkol zastavit buněčné dělení a ničit buňky tím, že poškozují jejich genetickou informaci. Cytostatika mohou mít syntetický původ nebo může jít o látky rostlinného původu (SLEZÁKOVÁ, 2007) Typy chemoterapie: 1) Neoadjuvantní chemoterapie - směřuje k redukci tvorby vzdálených metastáz a ke zlepšení celkové doby přežití. Měli by být zlepšeny podmínky k výkonu zachovávajícímu prs zmenšením primárního nádoru. 2) Adjuvantní chemoterapie - léčba se provádí po operačním zákroku, cílem je zničení zbylých nádorových buněk po operaci. Terapie je doporučována se šesti cykly cyklofosfamidu, metotrexátu a 5-fluorouracilu. 3) Paliativní chemoterapie - je zaměřena na prodloužení života a usnadnění života s chorobou. Sleduje navození částečné nebo kompletní remise. (BECKER, 2005) 30 2.5.5 HORMONÁLNÍ TERAPIE Patří mezi nej starší způsob léčby karcinomu prsu. Indikace je založena na průkazu hormonálních receptoru. Pokud nejsou v nádorové tkáni hormonální receptory, je tato léčba neúčinná, proto se ani neprovádí. Typy hormonální terapie: 1) Ablativní hormonální - spočívá v odstranění zdroje produkujícího hormony se stimulačním účinkem na karcinom prsu. Provádí se zejména u žen před přechodem. Zejména sem patří ovarektomie. Provádí se chirurgicky, ozářením nebo medikamentózne. 2) Kompetitivní hormonální - spočívá v podání léku, který působí antiestrogenně a přeruší spojení hormonu. Nejčastěji se používá Tamoxifen. 3) Inhibiční hormonální - uplatňují se zde látky, které blokují tvorbu estrogenu v periferních tkáních (nadledvinách). Používají se u pacientek s již vyřazenou ovariální tvorbou (po menopauze). Nej používanější lék je Anastrazol (KLENER, 2010). 2.5.6 BIOLOGICKÁ LÉČBA Biologická léčba spočívá v podání léku, který ovlivňuje řetězce dějů určitých receptoru nezbytných pro přežívání, množení a růst buněk. Biologické léky se podávají dlouhodobě (rok i déle), v určitých intervalech, v kombinaci s cytostatiky či hormony, ale i samostatně. Léčba je nákladná a je plně hrazena pojišťovnami. Jedná se o tři druhy léku: 1) TRASTUZUMAB (Herceptin) - je protilátka proti receptoru Her-2, po navázání s receptorem Her-2 blokuje veškeré děje a konečným výsledkem je smrt buňky. 2) BEVACIZUMAB (Avastin) - je protilátka proti cévnímu růstu, zabraňuje vyživovat nádor, tím dochází k jeho zničení. 3) LAPATINIB (Tyverb) - navazuje se na nitrobuněčné části receptoru Her-2 a dalších. Způsobuje zástavu růstu nádoru a jeho řízenou smrt (ABRAHAMOVA, 2009) 31 2.6 KOMPLIKACE TERAPIE - VEDLEJŠÍ UCINKY Snášenlivost léčby je značně individuální. Vedlejších účinků je mnoho, ale to neznamená, že se objeví u každého. Je řada pacientek, které nemají téměř žádné komplikace a žijí běžný život, včetně zaměstnání. Vedlejším účinkům se dá preventivně čelit nebo výrazně je zmírnit, když se objeví. Důležité je znát všechny komplikace léčby předem a každý vzniklý problém okamžitě ohlásit lékaři (COUFAL, 2011). 2.6.1 CHIRURGICKÁ TERAPIE Mezi nej častější časné pooperační komplikace patří serom (nahromadění rané tekutiny v operační ráně), raná infekce (projevem je zarudnutí kolem rány) a hematom. Další komplikací je ischemická nekróza, poruchy senzitivity, hybnosti a bolest, zánět v místě zákroku, rozestup rány (COUFAL, 2011). Nej známější a nej častější komplikací je lymfedém horní končetiny. Může vzniknout i po delší době po operaci. Jedná se o otok paže operované strany. Je charakterizován nadbytkem proteinu v intersticiu, nadbytkem tekutiny ve tkáních, chronickými zánětlivými reakcemi a nadbytkem fibrotické tkáně. Důležité je včasné rozpoznání a léčba. Podává se Wobenzym, který snižuje riziko rozvoje lymfedému do pokročilého stádia. Je zahájena fyzioterapie, která zahrnuje manuální lymfodrenáž, kompresivní terapii a cvičení. Rozeznáváme dvě léčebné fáze - fáze redukce otoku (4-6 týdnů) a fáze udržovací. Prevence lymfedému horní končetiny: 1) Nepřetěžovat horní končetinu na operované straně 2) Nechodit do sauny a nepodstupovat koupele ve vyšší teplotě 3) Chránit před poraněním 4) Na operované straně neměřit krevní tlak, neodebírat krev, neaplikovat injekce a neprovádět akupunkturu 5) Doporučená je zvýšená poloha horní končetiny 6) Nenosit úzký a těsný oděv, prsteny, hodinky, náramky 7) Důležitá je pečlivá hygiena 8) Po operaci začít s včasnou rehabilitací (TOBOLÍKOVÁ, 2014) 32 2.6.2 RÁDIOTERAPIE 1) Celkové (radiační syndrom) - nauzea, zvracení, průjem, psychická deprese, únava, nespavost, bolest hlavy, tachykardie, změny v KO. 2) Místní - zarudnutí, olupování šupinek, mokvání, ztráta elasticity kůže, změny pigmentace (COUFAL, 2011). 2.6.3 CHEMOTERAPIE 1) Časné - nevolnost, zvracení, kožní projevy, alergické reakce, zánět žil, průjem, myelosuprese, stomatitida, alopecie. 2) Pozdní - anemie, hepatorenální toxicita, kardiotoxicita, neurotoxické projevy, azoospermie, sterilita (SLEZÁKOVÁ, 2010b). 2.6.4 HORMONÁLNÍ TERAPIE Vedlejší nežádoucí účinky jsou méně časté a nejsou pro pacientku tolik obtížné jako u jiných terapií. Zeny nejčastěji trpí návalem horka, zvýšeným pocením, přibývají na váze, trpí změnami nálad a jsou patrné i deprese (ABRAHAMOVA, 2009). 2.6.5 BIOLOGICKÁ TERAPIE Nežádoucí účinky jsou také méně časté a většinou se nejedná o akutní bezprostředně ohrožující komplikace. Výjimkou je přecitlivělost na účinnou látku, která může vyvolat prudkou alergickou reakci. TRASTUZUMAB (Herceptin) - může vyvolat alergickou reakci projevující se kožní vyrážkou, otokem obličeje, svěděním kůže a pocitem dusnosti. BEVACIZUMAB (Avastin) - může se objevit zvýšení krevního tlaku a obtíže spojené se špatným hojením rány. LAPATINIB (Tyverb) - nejčastějším nežádoucím účinkem je průjem, pocit nevolnosti až zvracení (ABRAHÁMOVA, 2009). 2.7 REKONSTRUKCE PRSU Rekonstrukce prsu je chirurgické vytvoření chybějícího prsu pomocí vlastní tkáně nebo cizorodého materiálu. Cílem je zmírnit nežádoucí bio-psycho-sociální následky mastektomie. Přispívá ke zlepšení kvality života. 33 Z časového hlediska rozeznáváme: 1) Okamžitá rekonstrukce - následuje hned po mastektomii, musí se vědět, o jaký nádor se jedná a po operaci nebude následovat rádioterapie či chemoterapie. 2) Odložené okamžitá rekonstrukce - jde o rekonstrukci do jednoho měsíce po mastektomii. Doba slouží ke stanovení konečné onkologické diagnózy. 3) Odložená rekonstrukce - důvodem bývá plánovaná rádioterapie či chemoterapie po mastektomii nebo nejistá onkologická prognóza (DRAZAN, 2006). 2.7.1 ZPŮSOBY REKONSTRUKCE 1) Rekonstrukce celého prsu - po radikální mastektomii a) S využitím cizího materiálu (implantát) - používají se silikonové implantáty (plněné gelem nebo solným roztokem). Pokud není dostatek kůže pro jednoduché užití implantátu, je nutné připravit lůžko pomocí tkáňové expanze. Po 2-3 měsících se dosáhne požadovaného objemu, poté se expandér odstraní a do vytvořené dutiny se vloží implantát. b) S využitím autologní tkáně - využívá se vlastní tkáně (laloku). Nej častějším odběrem je stopkovaný nebo volný břišní lalok. Nevýhodou je náročnost a doba operace. c) Rekonstrukce kombinovaná - kombinace vlastní tkáně a silikonového implantátu. Prvně se použije implantát, který se překrývá lalokem. 2) Rekonstrukce části prsu 3) Rekonstrukce dvorce a bradavky (MĚŠŤÁK, 2007) 2.8 PROGNÓZA Prognóza závisí na klinickém stádiu. Při velkém nádoru prsu nad 5 cm, pokud nejsou postiženy axilární uzliny, dosahuje 82 % pacientek pětiletého přežití. Při nádoru do 5 cm a přítomnosti 1-3 postižených uzlin klesá pětileté přežití na 73 %. V případě postižení více než tří uzlin klesá na 45 %. Pokud jsou přítomny vzdálené metastázy, mají pacientky mediální přežití 24 měsíců. Pozdní metastázy se mohou objevit i po 10-20 letech od předchozí léčby (COUFAL, 2011). 34 2.9 PREVENCE Primární - cílem je snížit riziko vzniku karcinomu Sekundární - cílem je odhalit karcinom v nej častější fázi Terciální - cílem je sledovat pacientku po léčbě karcinomu prsu tak, abychom zachytili případný relaps co nejdříve (COUFAL, 2011). 2.9.1 MAMOGRAFICKÝ SCREENING Screening nádorů prsu (mamografický screening) byl zaveden v České republice ve 2. pololetí roku 2002. Zavedení mamografického screeningu v ČR vycházelo ze zkušeností jiných evropských států (např. skandinávských), kde screeningové programy probíhaly již od 80 let minulého století. Výsledkem bylo snížení úmrtnosti na karcinom prsu o 20-30% u žen nad 50 let. Preventivní mamografické vyšetření mohou v ČR provádět jen akreditovaná screeningová pracoviště (v ČR 69 pracovišť). V posledních letech došlo k záchytu většího množství zhoubných nádorů prsu. Zeny podstupují vyšetření, i když nemají příznaky, díky tomu jsou zachyceny karcinomy převážně menších rozměrů. Minimální karcinomy tvoří asi 35-40% všech zachycených nádorů. Zeny od 45 let bez známek onemocnění prsu mají vždy jednou za dva roky nárok na mamografické vyšetření hrazené ze zdravotního pojištění. Bezplatně to má i žena, která má doporučení od praktického lékaře nebo od gynekologa. Cílem mamografického screeningu je včasný záchyt zhoubných nádorů prsu, které jsou menších rozměrů. Preventivní vyšetření umožňuje též záchyt přednádorových stavů. Předpokládá se, že zavedení mamografického screeningu by mělo vést výhledově k poklesu úmrtnosti na toto onemocnění. Následná léčba by měla méně náročná. Pro ženy to znamená snadnější léčbu a mnohem větší šanci vrátit se po léčbě do běžného života (MÁJEK, 2014). 2.9.2 SAMO VYŠETŘENÍ PRSU Samovyšetření hraje důležitou roli v sekundární prevenci rakoviny prsu. Pohmatové vyšetření nemůže nahradit mamografické nebo ultrazvukové vyšetření, mělo by se ale stát běžnou součástí života každé ženy. Samovyšetření by si měla provádět i žena s implantáty, těhotné i kojící. 35 Vyšetření by mělo probíhat pravidelně, každý měsíc. Nej vhodnější doba je období těsně po menstruaci, kdy nejsou prsa citlivá a jsou měkčí jak před menstruací. Samovyšetření vyžaduje určitý cvik, ale není těžké se ho naučit. Důležité je naučit se vnímat svá prsa a umět odlišit jakékoliv změny (Mamma Help, 2014). Postup samovyšetření prsu je popsán v příloze. 36 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacientky jsou hospitalizovány na standartním chirurgickém oddělení. Doba hospitalizace je různě dlouhá, závisí na stádiu daného onemocnění, typu operačního zákroku a na pooperační m průběhu. Ošetřovatelská péče je zaměřena na všechny bio-psycho-sociální potřeby pacientky. 3.1 PREDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Pojmem predoperační péče se rozumí veškerá všeobecná i speciální péče a příprava před operací. Při neoadjuvantní léčbě se plánuje operace za 2-6 týdnů po ukončení chemoterapie. 1) Dlouhodobá příprava Pacientka je odeslána na interní vyšetření, které nesmí být starší než 14 dní před plánovanou operací. Zahrnuje fyzikální vyšetření, měření fyziologických funkcí, vyšetření moči (moč + močový sediment, cukr a aceton), vyšetření krve (krevní obraz, biochemie, krevní skupina + Rh faktor, aPTT, Quickův test), EKG, rentgenové vyšetření srdce a plic. Doporučuje se vysazení Tamoxifenu (tableta, cytostatika) asi 2-3 týdny před operací, sníží se tím riziko vzniku tromboembolické nemoci (TEN). Dále se vysazují antiagregancia 7-10 dní před výkonem, pokud lékař nestanoví jinak. Pokud pacientka užívá antikoagulační léčbu (Warfarin, Orfarin, atd.), musí být tyto léky několik dní před operací vysazeny a nahrazeny injekční formou léčby. 2) Krátkodobá příprava Příprava je omezena na 24 hodin před plánovaným výkonem. Pacientka je přijata na oddělení den před plánovanou operací. Lékař vypíše příjmovou dokumentaci, provede fyzikální vyšetření, vysvětlí pacientce průběh operace a možné komplikace po operaci. Pacientka podepíše souhlas s operací. Sestra změří fyziologické funkce, provede a seznámí pacientku s chodem oddělení, uloží ji na pokoj, a) Fyzická příprava Výživa a tekutiny - 6 až 8 hodin před operací musí pacientka dodržet lačnění. U pacientek s poruchami výživy a dehydratací se zajišťuje parenterální výživa. Vylučování - vyprázdnění močového měchýře těsně před operací. 37 Hygienická péče - pacientka provádí celkovou hygienu, pozornost se věnuje stavu nehtů (odlakované), vlasů, odlíčení obličeje a dezinfekci pupku. Příprava operačního pole - zahrnuje oholení podpažní jamky na operované straně. Spánek a odpočinek - den před operací ordinuje anesteziolog sedatíva a hypnotika. Nerušený spánek a odpočinek napomáhá zvládnout stres před operačním výkonem. Cennosti a protetické pomůcky - šperky, cennosti a peníze sestra sepíše a uloží do trezoru. Pacientka musí podepsat souhlas. Snímatelné zubní náhrady se odstraní z dutiny ústní, označí se a uloží do sklenice s vodou. Prevence tromboembolické nemoci - přiložení bandáží (elastické obinadlo se přikládá od špiček prstů, přes nárt, patu až pod koleno či tříslo). b) Anesteziologická příprava - anesteziolog přichází za pacientkou na oddělení, hodnotí její zdravotní stav a seznamuje jí s anestézií a také s rizikem, které může nastat v průběhu operace. Doplňuje anesteziologické ordinace před výkonem a rozhoduje o premedikace. Pacientka podepisuje souhlas s anestézií. c) Psychická příprava - cílem je minimalizovat stres a strach z operace. Na tomto úkolu se podílejí jak lékaři, tak i sestry. Již před operací začínáme s nácvikem rehabilitačních úkonů, které pacientka bude po operaci vykonávat. 3) Bezprostřední příprava Příprava je omezena na 2 hodiny před operací. Součástí je kontrola dokumentace pacientky, kontrola operačního pole, přikládání bandáží na DKK, kontrola chrupu, lačnění, vyprázdnění, zavedení periferního žilního katétru, změření fyziologických funkcí. Premedikace se aplikuje na základě ordinace anesteziologa. Ten rozhoduje jaké léky, v j aké formě a ve kterou dobu pacientka dostane. V bezprostřední přípravě se provádí nástřik sentinelové uzliny/uzlin. Může se také provádět až na operačním sále. Pro nástřik se používá barvivo, izotop či kombinace (SLEZÁKOVA, 2010a). 3.2 INTRAOPERAČNÍ OBDOBÍ Pacientka je převezena na operační sál, uložena do polohy na zádech, se zvednutou horní končetinou na operované straně. Po uložení následuje aplikace anestézie do žíly a do vdechovaného vzduchu. Během několika málo minut dochází ke ztrátě vědomí. Následuje natření dezinfekční látkou operační pole a sterilními rouškami zakryjí celé tělo a blíže vymezí operační plochu. Poté následuje samotná operace. Za monitoring 38 fyziologických funkcí odpovídá anesteziolog. Po skončení se píše operační protokol, který vypi suj e operatér. (JANÍKOVA, 2013). 3.3 POOPERAČNÍ PÉČE Pacientka je po operaci pod dohledem na dospávací jednotce nebo na jednotce intenzivní péče (JTP). 1) Dospávací jednotka - je místo, kde může být pacientka bezprostředně po operaci a má tam zajištěnou odpovídající péči a to zejména anesteziologickou. Indikací pro uložení pacientky na dospávací jednotku je déle trvající narkóza, která po ukončení operace neodeznívá a stále přetrvává. Další indikací je očekávání možných komplikací po operaci. Na dospávací jednotce je neustále s pacientkou lékař anesteziolog a anesteziologická sestra. Pobyt pacientky na dospávací jednotce bývá řádově hodiny. Jde o překlenutí období těsně po výkonu. Slouží k zotavení a stabilizaci pacientky, které nevyžadují po výkonu specializovanou péči. Pacientka je zde trvale monitorována, dle ordinace je realizována léčba v návaznosti na provedený operační výkon, nedílnou součástí je léčba pooperační bolesti. Pokud nedojde ke komplikacím, předává se pacientka na příslušné štandartní oddělení. 2) Jednotka intenzivní péče (JIP) - je určena pro pacientky, které potřebují neustálý dohled zdravotnického personálu a její zdravotní stav je natolik vážný, že nedovoluje pobyt na standartním oddělení. Je zde prováděna skupinová péče, což znamená, že sestra má omezený počet pacientů (1 až 3). Jde o pacienty, kteří jsou stabilizováni po stránce oběhové a dechové. Sleduje se: - celkový stav pacientky - vitální funkce (krevní tlak, dech, pulz), EKG a saturace kyslíku - zapadlý jazyk (riziko aspirace zvratků) - stav vědomí a reakce pacientky na podráždění či podněty - zavedené drény, funkčnost drenáže - kůži a stav sliznic - vzhled moče a stolice - příznaky nedostatku kyslíku v organismu (tachypnoe, tachykardie) - bolest (lokalizace, charakter, intenzita) - pooperační nauzea a zvracení 39 3) Štandartní oddělení Pacientka je převezena z dospávací jednotky či JIP. Sestra nachystá lůžko pro pacientku, zajistí signalizační zařízení a čisté osobní prádlo. a) Monitorování (sledují se) vitální funkce, saturace kyslíku (první hodinu po 15 min., další hodinu po 30 min. a následně do 24 hodin každou hodinu) bolestivé projevy a možné komplikace (serom, ranná infekce, hematom, ischemická nekróza) bilance tekutin, stav rány, sekrece z drénů, výsledky vyšetření poloha na zádech s mírně zvýšenou horní končetinou b) Péče o ránu a invazivní vstupy převazy za aseptických podmínek kontrola sekrece z Redonova drénu (drén se vytahuje většinou 2-4 den, kdy sekrece ustoupí pod cca 30 ml) fixace obvazu elastickým materiálem snižuje bolest, eliminuje otok a usnadňuje rehabilitaci do zavedeného žilního vstupu se podávají naordinované léky či infúze součástí pooperačního režimu je prevence a léčba lymfedému c) Péče o výživu v prvních hodinách po operaci je výživa parenterální po odeznění anestézie může pacientka popíjet čaj v případě nekomplikovaného průběhu může pacientka dostat lehkou večeři v dalších dnech je návrat k základní dietě d) Péče o vyprazdňování v pooperačním období sledujeme diurézu do 6-8 hodin, odchod plynů a stolice do 48-72 hodin tomu napomáhá dostatečný příjem tekutin a včasná rehabilitace e) Hygienická péče sledujeme úroveň sebepéče zajistíme dopomoc s cílem aktivizace pacientky f) Aktivita rehabilitace je významnou součástí pooperační péče cvičení se odvíjí od typu operace (cvičení popsáno v příloze) součástí je i dechové cvičení 40 pacientka by na operované končetině neměla ležet, nedávat si ji pod hlavu, nenosit upnutý oděv, šperky, hodinky g) Psychická podpora sestra poskytne pacientce dostatek informací o daném onemocnění, o dalším způsobu léčby a poskytne kontakt na svépomocné skupiny a doporučí vhodné kompenzační pomůcky nabídneme pacientce pomoc psychologa či psychoterapeuta komunikace je vedena jak s pacientkou, tak i se členy její rodiny (JANÍKOVA, 2013). 3.4 DOMÁCÍ PÉČE Při propuštění z nemocnice musí být pacientka informována, jak o sebe pečovat v domácím prostředí. Při propuštění do domácího prostředí je pacientka schopná aktivního pohybu, rána je sterilně překryta a převazy se provádějí ambulantně. Pacientka by měla dbát na prevenci vzniku infekce v operační ráně. Stehy se vyndávají cca za dva týdny po operaci a rána je zhojena per prímam. Není vhodné sprchování operační rány a teplota vody by měla být 37 až 38 °C. Není vhodné používat dráždivé mýdla a krémy. Masti na operační ránu používat jen na doporučení lékaře. Na operované straně nesmí být prováděn odběr krve a nesmí být aplikována žádná injekce, dále by se neměl na paži měřit krevní tlak. Nenosit prstýnky, náramky a hodinky, které by končetinu stahovaly. Při oblékání dbát na správný výběr oděvu (volný) a podprsenky, aby se ramínka nezařezávala a aby nedošlo k útlaku. Není vhodné navštěvovat sauny, opalování a přímé ozařování kůže slunečními paprsky. Manuální práce by měla být prokládána dostatečně dlouhými pauzami, aby nedocházelo k přetěžování končetiny. Dispenzarizace u lékaře je po propuštění dvakrát do týdne po dobu 2 až 3 týdnů, do zhojení rány. Pacientka pokračuje doma s pravidelnou rehabilitací dle cvičení s fyzioterapeutkou. Horní končetina by měla být rozcvičená asi do 2 až 3 týdnů od operace (COUFAL, 2011). 3.5 LÁZEŇSKÁ PÉČE Rok po skončení onkologické léčby, pokud nejsou přítomny metastázy, má pacientka nárok na lázeňskou léčbu. Je hrazena buď plně (komplexní lázeňská péče - KLP), 41 nebo částečně (příspěvková lázeňská péče - PLP) zdravotní pojišťovnou. Dospělí mají nárok na 21 dní, v indikovaných případech může dojít k prodloužení délky pobytu či možnost opakovaných pobytů. Nej častějším místem jsou Františkovy lázně a Karlova Studánka. Lázně jsou vybaveny lymfodrenážní terapií (ruční i strojní) a plně se věnuje této problematice. Součástí léčby jsou nejrůznější koupele, masáže, lymfodrenáže a rehabilitační cvičení. Skladbu procedur předepisuje lázeňský lékař. Hlavním cílem je odstranění nežádoucích účinků onkologické léčby, zlepšení kondice pacientky a jejich návrat do aktivního života (PETRÁKOVA, VYZULA, 2006, ABRAHÁMOVA, 2009). 3.6 VÝŽIVA, ŽIVOTOSPRÁVA Není potřebné žádné zvláštní dietní doporučení, strava by měla být pestrá, rozmanitá, pravidelná a zdravá. Důležité je zamyslet se nad dosavadním stravováním, zvážit a doplnit svůj jídelníček o chybějící potraviny. Jídlo si rozdělit do pěti denních malých dávek a nezapomenout na dostatečný příjem tekutin (2 - 31 denně). Jídelníček by měl obsahovat všechny základní živiny (bílkoviny, tuky, sacharidy), vitamíny, minerály, stopové prvky. - dostatek ovoce a zeleniny - dávat přednost přírodním zdrojům vitamínů před umělými - omezit množství tuků, cukrů a soli - zařadit do jídelníčku drůbež a ryby - omezit tučné maso a uzeniny - vhodně skladovat potraviny (chránit před plísní) - alkohol konzumovat minimálně, pouze kvalitní víno nebo pivo - snížit množství soli při přípravě stravy a k dochucení jídel používat raději koření a bylinky - připravovat jídlo vařením a dušením, omezit jídla smažená - omezit nápoje sycené a slazené U většiny nemocných je oslabená imunita, což vyžaduje zvýšenou pečlivost a důslednost zaměřenou na hygienu potravin. Kouření zhoršuje hojení ran a snižuje účinnost chemoterapie a rádioterapie. 42 Doporučení pro pacientky s nádory prsu po léčbě se neliší od známého návodu na zdravou životosprávu: 150 minut středně intenzivní nebo 60 minut intenzivní tělesné aktivity týdně, sníst minimálně 5 porcí čerstvé zeleniny nebo ovoce denně a nekouřit. 43 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces je systematický, problémy řešící a problémům předcházející přístup k ošetřovatelství, který akceptuje práva pacienta na individuální péči a podle možností účast na péči, včetně rozhodování (SYSEL, et. al., 2011, str. 22). Z praktického hlediska jde o racionální a systematickou metodu posuzování, plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem je změna zdravotního stavu pacienta. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti fází, které na sebe navazují. Proces je zaměřen na sběr informací, jejich analýzu, stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování, realizaci a hodnocení stanovených cílů. Ošetřovatelský proces je základem pro zvyšování kvality ošetřovatelské péče (SYSEL, et. al., 2011). POSUZOVÁNÍ Posuzování je proces získávání uspořádaných subjektivních a objektivních údajů o zdravotním stavu pacienta, nejen při vstupním pohovoru a vyšetření, ale i během celé hospitalizace. Informace získáváme z rozhovoru s nemocným, pozorováním nebo fyzikálním vyšetření sestrou. Rozhovor je verbální komunikace mezi sestrou a pacientem. Při rozhovoru je důležité zajistit klidné, příjemné, diskrétní prostředí s dostatkem času. Hovořit jasně, srozumitelně a bez odborných výrazů. Pozorování je další metoda při sběru dat, kdy získáváme informace o somatickém a psychickém stavu pacienta, o jeho prožívání a chování. Fyzikální vyšetření sestrou je třetí metoda sběru dat. Jde o sběr objektivních a měřitelných údajů. Informace i bio-psycho-sociálně-duševním stavu pacienta (SYSEL, et. al., 2011). DIAGNOSTIKA Slovo diagnóza vychází z řeckého diagnoskein - rozlišovat, označovat a rozeznávat. Při diagnostice musíme vycházet ze subjektivních a objektivních příznaků pacienta. Ze získaných informací se stanovují aktuální a potenciální ošetřovatelské problémy a následně se formulují ošetřovatelské diagnózy. Diagnózy jsou dvousložkové nebo třísložkové. Dvousložková se skládá z problému a etiologie. Třísložková se skládá z problému, etiologie a projevujících se symptomů. Zodpovědnost za formulaci těchto ošetřovatelských diagnóz mají sestry (SYSEL, et. al., 2011). 44 PLÁNOVÁNÍ Plánování je série kroků, kdy se určují priority, cíle, vypracovává se vhodný plán ošetřovatelské péče. Plánování je důležitá část ošetřovatelského procesu. Plánování zahrnuje 6 částí: 1) Vymezení priorit 2) Vymezení cílů 3) Vymezení výsledných kritérií 4) Plánování ošetřovatelských intervencí 5) Sepsání plánu ošetřovatelských intervencí 6) Konzultace (SYSEL, et. al., 2011) REALIZACE Jedná se o vykonání ošetřovatelských intervencí zaznamenaných v plánu ošetřovatelské péče. Realizace znamená vykonání ošetřovatelských činností a při tom je zaměřená na dosažení stanovených cílů. Zahrnuje splnění ošetřovatelských i medicínských intervencí. Důležité je každou vykonanou a splněnou intervenci zaznamenat i s výsledkem (SYSEL, et. al., 2011). HODNOCENÍ Hodnocení je posledním krokem ošetřovatelského procesu. Hodnocení je posouzení změn ve zdravotním stavu pacienta. Podstatou je zhodnotit stanovené cíle a do jakého stupně byly cíle splněny. Hodnocení je průběžně nebo závěrečné při ukončení hospitalizace. Pokud stanovený cíl nebyl splněn, stanovíme nové ošetřovatelské diagnózy a cíle (SYSEL, et. al., 2011). 45 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Dne 3. 11. 2014 v 8:00 hodin byla pacientka XY přijata na chirurgické oddělení pro plánovaný operační výkon - parciálni mastektomie pravého prsu. Operace byla provedena dne 4. 11. 2014 a 5. 11. 2014 byl posouzen stav pacientky a byl vypracován ošetřovatelský proces. Jméno a příjmení: XY Pohlaví: žena Datum narození: 0. 0. 1964 Věk: 50 Adresa: vesnice, (okres Znojmo) Telefon: XXX XXX XXX Příbuzní: manžel, adresa stejná Rodné číslo: 64XXXX/XXXX Pojišťovna: VZP, 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: sekretářka Stav: vdaná Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 3. 11. 2014 Typ přijetí: plánovaný Oddělení: chirurgie Ošetřující lékař: MUDr. V. R. Obvodní lékař: MUDr. M. S. Důvod přijetí: Plánovaná parciální mastektomie pravého prsu Medicínská diagnóza hlavní: Karcinom prsu Medicínská diagnóza vedlejší: Esenciální (primární) hypertenze Hypotyreóza Obezita Jiný určený výhřez (posun) meziobratlové ploténky Vitální funkce při přijetí Krevní tlak: 140/95 torrů Výška: 160 cm Puls: 75/min. Váha: 85 kg Dech: 18/min. BMI: 33,2 Tělesná teplota: 36,4 °C Pohyblivost: částečně omezená Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: / 46 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: hypotyreóza, zemřela v roce 1982 při autonehodě Otec: primární hypertenze, zemřel v roce 1982 při autonehodě Sourozenci: sestra totální mastektomie pravého i levého prsu, bratr primární hypertenze Děti: obě zdravé Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: Pacientka žije s manželem v rodinném domě. Vztahy, role a interakce v rodině: Dle pacientky jsou rodinné vztahy v pořádku. S příbuznými se pravidelně navštěvují. S manželem mají dobrý vztah, bez větších konfliktů. Pacientka čeká na příchod svého prvního vnuka. Pacientka je přátelská, komunikativní a má ráda lidi kolem sebe. Záliby: Pacientka ráda pracuje na své zahrádce, ráda čte a luští křížovky. Ráda pečuje o svoji rodinu. Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: sekretářka, v současné době v pracovní neschopnosti Farmakologická anamnéza Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Prestarium Neo Per os 5 mg 1-0-0 Antihypertenziva Euthyrox Per os 50 mg 1-0-0 Hormon štítné žlázy Nimesil Per os 100 mg Dle potřeby Analgetika Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzus Alkohol pouze v malém množství při rodinných oslavách, kouření neguje, káva jednou denně, léky neguje 47 Gynekologická anamnéza Pacientka má dvě děti, potrat žádný, menarché od 12 let, cyklus pravidelný, nebolestivý. Trvání cyklu 5-6 dní. Hormonální antikoncepci nikdy neužívala. Samovyšetření si pacientka prováděla jednou za měsíc. Díky tomu byl nádor zachycen včas. Poslední gynekologická prohlídka v červnu 2014. Osobní anamnéza Překonané onemocnění: běžné dětské nemoci Chronické onemocnění: Primární hypertenze, hypotyreóza, jiný určený výhřez (posun) meziobratlové ploténky Hospitalizace a operace: v srpnu 2014 osteosyntéza levého kotníku, traumatologické oddělení Úrazy: v srpnu 2014 pacientka upadla na dvoře, diagnostikována zlomenina levého kotníku Transfúze: zatím nepodávány Očkování: běžná dětská POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Popis fyzického stavu ze dne 5.11. 2014 Systém: Subjektivní údaje: Objektivní údaje: Hlava a krk Bolest hlavy nemám, doma mě občas pobolívá, ale to je jen chvilkové. Slyším dobře, nosím brýle pouze na čtení. Hlava nebolestivá, bez známek traumatu, držení hlavy přirozené, zornice izokorické, spojivky bez zarudnutí, uši a nos bez sekrece, jazyk nepovleklý, plazí středem, příušní žláza nezvětšená, štítná žláza nezvětšená, náplň krčních žil je přiměřená. 48 Hrudník a dýchací systém Dýchá se mi dobře, žádné potíže nemám. Mám po operaci pravého prsu, kde mám dvě operační rány. Hrudník symetrický bez viditelných deformit, při poklepu nebolestivý, poslechově dýchání pravidelné, čisté, sklípkovité. Na pravém prsu dvě operační rány (5 cm, 3 cm). Bolest v operační ráně udává pacientka na VAS číslem 6. Zavedeny Redonovy drény. Dech = 17/min. Saturace = 97%. Srdečně cévní systém Nemám žádný problém, pouze se léčím s vysokým tlakem, užívám léky a je to v pořádku. Srdeční akce pravidelné, ozvy ohraničené bez šelestu, pacientka se léčí s hypertenzí, nyní TK 135/90, pulzů 72'. Dolní končetiny bez otoku a varixů, pulzace na horních končetinách hmatná, také bez otoků. Břicho a GIT Se zažíváním nemám žádné problémy. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé. Játra a slezina nezvětšené. Střevní peristaltika přítomna, bez nauzey a zvracení, plyny odchází. Stolice pravidelná, poslední stolice dnes ráno. Kosterní a svalový systém Dlouhodobě mě bolí záda a také mám citlivější prs na straně, kde mě operovali. Koncem srpna jsem byla na operaci s kotníkem, takže chůze jen v ortéze. Chůze pouze v ortéze, pacientka je jinak soběstačná. Barthelův test je 75 bodů = lehká závislost. Pacientka má bolesti v zádech, užívá analgetika dle potřeby. Bolest na stupnici od 1 do 10 udává 2. 49 Močový a pohlavní systém Zadné problémy s močením nemám. Ledviny palpačně nebolestivé, moč čirá bez patologie. Genitál ženský. Pravý prs po operaci. Nervový systém a smysly Nosím brýle na čtení a slyším dobře. Pacientka je při vědomí, plně orientovaná místem, časem a osobou. Nosí brýle na blízko, sluch je v pořádku. Endokrinní systém Mám dlouhodobě sníženou funkci štítné žlázy, každý den před snídaní užívám léky, na pravidelné kontroly chodím k obvodní lékařce. Pacientka má sníženou funkci štítné žlázy, každý den nalačno užívá Euthyrox. Při operaci byla provedena biopsie sentinelové uzliny. Imunologický systém Zádně problémy nemám, alergická na nic nejsem. Očkování běžné základní, proti tetanu očkována naposledy v roce 2010. Uzliny nezvětšené. Tělesná teplota 36,4 °C. Alergie negativní. Kůže a její adnexa Na pravém prsu mám dvě operační rány, z toho vedou nějaké hadičky. Mírný otok horní končetiny, kůži mám trochu napjatou. Pokožka fyziologického vzhledu. Dvě operační rány na pravém prsu s Redonovým drénem. Bez známek zánětu. Kožní turgor v normě. Mírný otok horní končetiny na operované straně, kůže mírně napjatá. Nehty upravené a čisté. Vlasy prořídlé. Stupnice dle Nortonové je 27 bodů, pacientka není ohrožena vznikem dekubitů. Na levé horní končetině v loketní jamce zavedený PZK. 50 Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka při rozhovoru spolupracovala, na otázky odpovídala ochotně a srozumitelně. Orientovaná časem, místem a osobou. Není ohrožena vznikem dekubitů. Při chůzi pacientka potřebuje ortézu, takže je zde nízké riziko pádu. Aktivity denního života pacientky ze dne 5. 11. 2014 Subjektivní údaje: Objektivní údaje: Stravování Doma S jídlem žádné problémy nemám, žádnou dietu nedržím, jím pravidelně 5krát denně, ale v malém množství. Váha: 85 kg Výška: 160 cm BMI: 33,2 V nemocnici Po operaci jsem mohla pít pouze čaj, večer jsem dostala lehkou večeři a od dneška přejdu na normální stravu. Dieta č. 3 - základní. Nauzeu a zvracení pacientka neudává. Jí pouze poloviční porce. Příjem tekutin Doma Doma piji hlavně čistou vodu a ráda si dám i čaj. Celkem vypiji asi 1 litr. Jednou denně piji kávu. Alkohol si pacientka dává pouze malé množství při oslavách. V nemocnici Piji čaj, který tady dáváte, moc mi chutná. Snažím se příjem tekutin zvýšit, abych nemusela dostávat kopačky. Příjem tekutin je nedostatečný, pacientka vypije pouze 1 litr za 24 hodin. Vylučování moče Doma Zádně problémy nemám. Nelze posoudit. V nemocnici Tady je vše také v pořádku, vlastně jako doma. Pouze potřebuji dopomoc. Moč je žluté barvy, bez příměsí. PMK není zavedený. Dopomoc při chůzi. Vylučování stolice Doma Se stolicí problémy nemám, chodím pravidelně Nelze posoudit. 51 každý den, žádná projímadla neužívám. V nemocnici Byla jsem dnes ráno. Poslední stolice dnes ráno. Spánek a bdění Doma Se spánkem problémy nemám, chodím spát kolem lOhodiny a vstávám v 7 hodin ráno. Poslední týden před operací se mi spalo hůře. Po probuzení se unavená necítím. Někdy si odpočinu i během dne. Nelze posoudit. V nemocnici Před operací jsem dostala nějaké léky na spaní, spalo se mi dobře. Včera jsem usnula pozdě, často jsem se budila a přemýšlela jsem, co bude dál. Večer před operací pacientka dostala premedikaci. Spala dobře. Včera spánek horší, pacientka přemýšlela o budoucnosti. Potom odpočívá během dne. Aktivita a odpočinek Doma Když je pěkné počasí, jsem venku na zahrádce nebo jdu s naším jezevčíkem na procházku do parku. Při špatném počasí ráda doma čtu nebo luštím křížovky. Nelze posoudit. V nemocnici Mám tu spoustu knížek, takže si budu číst a luštit křížovky. Dneska budu začínat s rukou cvičit. Pacientka dneska začne rehabilitovat. Hygiena Doma Vše si zvládnu udělat sama. Nelze posoudit. V nemocnici Dneska ráno jsem byla se Pacientka přivezena 52 sestrou ve sprše, byla jsem opatrná, abych si vodou nenamočila to krytí. Příště se budu snažit vše zvládnout sama. do sprchy na sedačce, dopomoc ve sprše. Soběstačnost Doma Jsem soběstačná, vše si zvládnu udělat sama, při těžší práci mi pomáhá manžel. Nelze posoudit. V nemocnici Po té operaci potřebuji trochu pomoc, ale to se zlepší. Po operaci mírná dopomoc. Posouzení psychického stavu ze dne 5.11. 2014 Subjektivní údaje: Objektivní údaje: Vědomí Jsem v nemocnici, na onkológii. Pacientka při plném vědomí. Orientace Vím, kde jsem, jaký je den, kolikátého je i kdo jsem a kdo je kolem mě. Pacientka je orientovaná časem, osobou a místem. Nálada Jsem ráda, že už mám operaci za sebou, jen se netěším na další léčbu. Pacientka má strach z další léčby. Paměť Staropaměť S pamětí problémy nemám, pamatuji si moc dobře, co bylo dříve. Pacientka s pamětí problémy nemá. Novopaměť Vše si pamatuji, žádné problémy nemám. Pacientka s pamětí problémy nemá. Myšlení Zatím mi to myslí dobře. Pacientka otázky chápe a srozumitelně odpovídá. Temperament Jsem přátelská, mám ráda lidi kolem sebe, občas mám pocity Sangvinik s trochou melancholika. 53 strachu, ale rodina je mi velkou oporou. Sebehodnocení Jsem obyčejná žena, která by ráda porazila tuto nemoc, abych mohla být co nejdříve se svojí rodinou. Pacientka se hodnotí přiměřeně vzhledem ke své nemoci. Vnímání zdraví Zdraví je v životě to nejdůležitější co člověk má. Pacientka se bojí, ale chce bojovat. Zdraví je pro ni vysokou prioritou. Vnímání zdravotního stavu Chtěla bych mít celou léčbu za sebou a být se svou rodinou. Budu bojovat, ale mám strach. Svůj stav pacientka vnímá, o další léčbě je informovaná. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Když jsem si nahmatala bulku v prsu, byla jsem v šoku a nechtěla jsem tomu věřit. Když mě lékaři řekli, že mi nevezmou celý prs, ale jen vyjmou nádor, byla jsem ráda, aspoň něco pozitivního. Pak se ale stal ten úraz a operace se musela o 2 měsíce odložit. Nádor výrost o další 2 mm a tím je nutná další léčba jak rádioterapie, tak i chemoterapie. Musím se psychicky připravit na to, že mi vypadají vlasy, bude mi občas i špatně a Pacientka je smířená se svojí nemocí, psychicky se připravuje na další léčbu. 54 ozáření mi může poškodit kůži. Reakce na hospitalizaci Moc často tu nejsem, ale je to těžký tu být. Jak se říká všude dobře, ale doma nejlíp. Pacientka reaguje na hospitalizaci přiměřeně. Rodina ji navštěvuje. Adaptace na onemocnění Trvalo to dlouho, ale musela jsem si zvyknout. Pacientka se nemoci přizpůsobila. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Strach, nejistotu a obavy mám pořád. Pacientka má strach a obavy z další léčby. Celkově jde o její budoucnost. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Na tomto oddělení jsem poprvé a nemohu si nijak stěžovat, personál je tu obětavý, vstřícný. Hezky se o mě staráte. Byla jsem i na traumatológii a také žádné problémy nebyly. Pacientka má pozitivní zkušenosti s hospitalizací v této nemocnici. Posouzení sociálního stavu ze dne 5. 11. 2014 Subjektivní údaje: Objektivní údaje: Komunikace Verbální Nemám problém komunikovat, právě naopak jsem ráda, když si s někým můžu popovídat. Pacientka má dobrou slovní zásobu a slovní vyjádření. Neverbální Občas k vysvětlování používám ruce. Oční kontakt i mimika je přítomna. Informovanost 0 onemocnění Jsem informovaná. Pacientka je plně informována. 55 0 diagnostických Jsem informovaná. Pacientka je plně metodách informována. 0 léčbě a dietě Dietu nemám a o Pacientka je další léčbě jsem informována o informovaná. dalším postupu léčby ošetřujícím lékařem. 0 délce Vím, jak dlouho tu Délka hospitalizace hospitalizace budu. je pacientce jasná. Sociální role Primární (role Jsem žena a je mi Pacientka je a jejich ovlivnění související 50 let. srovnaná s primární nemocí, s věkem rolí. hospitalizací a pohlavím) a změnou Sekundární Jsem manželka, Pacientka je životního stylu (související matka a budoucí srovnaná se v průběhu s rodinou babička. sekundární rolí. nemoci a společenskými a hospitalizace funkcemi) Terciální Ráda pečuji o svoji Pacientka je (související rodinu, ráda čtu a srovnaná s terciální s volným časem pracuji na zahradě. rolí. a zálibami) MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: měření fyziologických funkcí (TK, P, TT), odběry krve -výsledky v příloze Zajištění invazivních vstupů: PZK v levé jamce loketní od 4. 11. 2014 Konzervativní léčba: Dieta č. 3 - racionální, v den operace nic per os, postupně čajová, lehká večeře Pohybový režim - částečně omezený 56 RHB - pravé horní končetiny, ramene a hrudníku, dechová cvičení Medikamentózni léčba per os: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Prestarium Neo Tbl. 5 mg 1-0-0 Antihypertenziva Euthyrox Tbl. 50 mg 1-0-0 Hormon štítné žlázy Tamoxifen Tbl. 20 mg 1-0-0 Cytostatika Novalgin Tbl. 500 mg 1-1-1 Analgetika Hypnogen Tbl. 10 mg 0-0-1 (dle potřeby) Hypnotika Subkutánní podání: Fraxiparine 0,3 ml inj. roztok v 18:00 hodin (antikoagulancia) Dolsin 1 ml inj. roztok po 6 hodinách dle potřeby (analgetika) Chirurgická léčba: Během hospitalizace parciální mastektomie. SITUAČNÍ ANALÝZA Pacientka hospitalizována dne 3.11. 2014 na chirurgickém oddělení s platným interním vyšetřením, kdy byla plně schopna operačního zákroku v celkové anestézii. Pacientka došla s veškerou dokumentací a s výsledky diagnostických metod. Ošetřující lékař informoval pacientku o operačním zákroku, dodržování léčebného režimu a možných pooperační ch komplikací. Dne 4. 11. 2014 byla provedena predoperační příprava. Pacientka podepsala informovaný souhlas s operací. Ráno byly změřeny vitální funkce a byl zaveden PZK do levé loketní jamky. Po operaci byla pacientka převezena na dospávací pokoj, kde byly monitorovány vitální funkce (TK - 130/90 torrů, P - 77/min., TT - 36,7 °C, saturace 98%). Po převezení na štandartní ošetřovací jednotku byly nadále sledovány vitální funkce (TK - 125/85 torrů, P - 75/min., TT - 36,6 °C, saturace 97%), průchodnost invazivních vstupů (PZK - průchodný, bez známek infekce, 2 Redonovy drény - průchodné, pod tlakem, množství 65 ml a 75 ml) a sledoval se stav ran (5 cm, 3 cm, sterilní krytí, rány i okolí klidné, bez prosáknutí a bez známek infekce). Převaz rány plánovaný na 7. 11. 2014. Pacientka je plně orientovaná, dle Barthelova testu lehká 57 závislost - 75 bodů, vyžaduje dopomoc při hygienické péči (doprovod do koupelny, dopomoc ve sprše). Pacientka udávala bolesti na VAS číslem 6. Bolesti v ráně vystřelující do pravé horní končetiny. Pravá horní končetina ve zvýšené poloze. Dnes 5. 11. 2014 začne rehabilitace s fyzioterapeutem (cvičení zaměřená na obnovení a udržení hybnosti v ramenní m kloubu). STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I, TAXONOMIE II Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Akutní bolest - 00132 2. Porušená tkáňová integrita - 00044 3. Porušený spánek - 00095 4. Deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108 5. Strach-00148 6. Porušený obraz těla - 00118 7. Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku - 00109 8. Deficit sebepéče při vyprazdňování - 00110 9. Zhoršená pohyblivost - 00085 10. Ochota ke zlepšení léčebného režimu - 00162 Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko infekce - 00004 2. Riziko deficitu tělesných tekutin - 00028 3. Riziko pádu - 00155 58 Akutní bolest - 00132 Doména: 12 Třída: 1 Priorita: střední Určující znaky: úlevová poloha, sdělení a označení bolesti Související faktory: operační výkon Cíl krátkodobý: Snížit bolest na VAS ze stupně 6 na stupeň 2 do dvou dní. Výsledná kritéria: - pacientka udává snížení bolesti po podání analgetik do 1 hodiny - pacientka hodnotí bolest na škále č. 2 do dvou dní - pacientka zná a umí využít úlevovou polohu zmírňující bolest do 1 hodiny - pacientka využívá k tlumení bolesti alternativní metody do dvou dní Plán intervencí: - posuď bolest (lokalizaci, charakter, nástup, zhoršující faktory) /sestra - vysvětli pacientce využití škály bolesti a nauč ji označit bolest dle stupně intenzity /sestra - všímej si neverbálních projevů pacientky při bolesti /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka - sleduj vitální funkce pacientky /sestra - doporuč pacientce úlevovou polohu /sestra, zdravotnický asistent - podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek /sestra, zdravotnický asistent - pravidelně zhodnoť a zaznamenej míru bolesti do dokumentace /sestra - dohlídni na dodržování klidového léčebného režimu /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka - doporuč pacientce alternativní metody pro využití tlumení bolesti, které slouží k odvedení pozornosti na bolest (čtení, poslouchání hudby, komunikace) /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka - poskytni tyto pomůcky pacientce, popřípadě požádej rodinu o zajištění těchto pomůcek /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka Realizace: 5. 11.2014 7:00 - posouzení bolesti, její charakter a trvání bolesti (bolesti vystřelující do horní končetiny, VAS č. 6) /sestra 59 7:15 - edukace pacientky o hodnocení bolesti na VAS (0 - 10, 0 - žádná bolest, 10 -maximální, nesnesitelná bolest) /sestra 7:45 - podání léků - analgetik (Novalgin, tablety, per os) dle ordinace lékaře /sestra, zdravotnický asistent 7:55 - záznam podání léků (analgetik) do ošetřovatelské dokumentace /sestra, zdravotnický asistent 8:45 - kontrola účinku podaných analgetik (intenzita bolesti klesla na VAS na č. 4) a záznam do dokumentace /sestra 9:00 - edukace pacientky o úlevové poloze a o důvodech vertikalizace horní končetiny /sestra, zdravotnický asistent 9:45 - aplikace Dolsinu dle ordinace lékaře před fyzioterapií (přispívá ke snížení bolesti a tím k lepší aktivizaci) /sestra 11:15 - kontrola intenzity bolesti (intenzita stále na VAS pod č. 4) a záznam do dokumentace /sestra 12:15 - podání léků (analgetik) dle ordinace lékaře a záznam do dokumentace /sestra, zdravotnický asistent 13:15 - kontrola účinku podaných léků (analgetik) a záznam do dokumentace (VAS č. 4) /sestra 13:45 - rozhovor s pacientkou k odvedení pozornosti od bolesti /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka 6. 11.2014-7. 11.2014 7:15 - pacientka si po hygienické péči stěžovala na vystřelující bolesti v oblasti operační rány, byla stanovena intenzita bolesti na VAS č. 4 / sestra 7:50 - podání léků - analgetik (Novalgin, tablety, per os) dle ordinace lékaře /setra, zdravotnický asistent 8:00 - záznam bolesti a podání léků (analgetik) do ošetřovatelské dokumentace /sestra, zdravotnický asistent 8:50 - kontrola účinku podaných analgetik (intenzita bolesti klesla na VAS na č. 3), zaznamenáno do dokumentace /sestra 9:00 - pacientka využívá úlevovou polohu na zádech s podloženou pravou horní končetinou, odpočívá 9:35 - aplikace Dolsinu dle ordinace lékaře před fyzioterapií (přispívá ke snížení bolesti a tím k lepší aktivizaci) /sestra 60 11:00 - kontrola intenzity bolesti (intenzita stále na VAS pod č. 3), zaznamenáno do dokumentace /sestra 12:10 - podání léků (analgetik) dle ordinace lékaře a záznam do dokumentace /sestra, zdravotnický asistent 13:10 - kontrola účinku podaných léků (analgetik) a záznam do dokumentace (VAS č. 3) /sestra 13:45 - dopomoc pacientce k přesunutí do společenské místnosti (TV k odvedení pozornosti od bolesti) /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, pacientka udává snížení bolesti na VAS ze stupně 6 na stupeň 3 do dvou dní. V naplánovaných intervencích pokračovat - úlevová poloha, podávání analgetik dle ordinace lékaře, dodržování klidového režimu a využívání alternativních metod k tlumení bolesti. Porušená tkáňová integrita - 00044 Doména: 11 Třída: 2 Priorita: střední Určující znaky: poškozená tkáň Související faktory: operační výkon Cíl krátkodobý: Pacientka je informována o zásadách v péči o rány do konce hospitalizace, rány se hojí per prímam od prvního dne Výsledná kritéria: - pacientka zná péči o operační rány do konce hospitalizace - pacientka zná projevy infekce (zarudnutí, pálení, svědění) v oblasti ran do 1 hodiny - pacientka má operační rány bez zarudnutí od prvního dne - pacientka má dostatečně prokrvenou, hydratovanou a vyživenou kůži po celou dobu hospitalizace - odstranění Redonových drénů do 3 dnů Plán intervencí: - zhodnoť stav operačních ran /sestra, zdravotnický asistent - pravidelně převazuj rány za aseptických podmínek /sestra, zdravotnický asistent - sleduj možné známky infekce /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka 61 - popiš pacientce projevy infekce /sestra, zdravotnický asistent - kontroluj pokožku v oblasti operačních ran (prokrvení, hydrataci) /sestra, zdravotnický asistent - kontroluj funkčnost Redonových drénů (průchodnost, podtlak, odpad z ran, příměsi a množství sekrece) /sestra - proveď záznam do dokumentace, informuj lékaře /sestra - pouč pacientku o manipulaci s drény (opatrná manipulace, nevytáhnout si drén s rány) /sestra, zdravotnický asistent - zajisti správnou fixaci obvazu na pravé horní končetině /sestra, zdravotnický asistent Realizace: 5. 11.2014 9:00 - hodnocení stavu kůže (kůže je hydratovaná, bez známek infekce, kožní turgor v normě) /sestra, zdravotnický asistent 9:05 - kontrola krytí ran (bez prosáknutí, bez převazu) /sestra, zdravotnický asistent 9:10 - kontrola Redonových drénů (průchodné, pod tlakem, množství 55 ml a 60 ml) /sestra 9:15 - proveden záznam do dokumentace, lékař informován /sestra 9:30 - edukace pacientky o projevech infekce (zarudnutí, pálení, svědění) /sestra, zdravotnický asistent 10:00 - edukace o zásadách v péči o rány (udržovat v čistotě, nenamáčet ve sprše, nemazat krémy) /sestra, zdravotnický asistent 6. 11.2014 9:15 - hodnocení stavu kůže (kůže je hydratovaná, bez známek infekce, kožní turgor v normě) /sestra, zdravotnický asistent 9:20 - kontrola krytí ran (bez prosáknutí, bez převazu) /sestra, zdravotnický asistent 9:25 - kontrola Redonových drénů (průchodné, funkční, pod tlakem, množství 35ml a 40ml) /sestra 9:30 - proveden záznam do dokumentace, lékař informován /sestra 7. 11.2014 9:05 - hodnocení stavu kůže (kůže je hydratovaná, bez známek infekce, kožní turgor v normě) /sestra, zdravotnický asistent 62 9:10 - převaz operačních ran, asistence lékaři při převazu, převaz za aseptických podmínek, rány klidné, bez známek zarudnutí a infekce, kryto s Betadine roztokem a sterilními čtverci /sestra 9: 15 - kontrola Redonových drénů (množství 20 ml a 25 ml, lékař odstranit Redonovy drény) /sestra 9:20 - proveden záznam do dokumentace /sestra 8. 11.2014 8:00 - hodnocení stavu kůže (kůže je hydrátovaná, bez známek infekce, kožní turgor v normě) /sestra, zdravotnický asistent 8:15 - kontrola krytí rány (bez sekrece, bez převazu) /sestra, zdravotnický asistent 8:30 - edukace pacientky o zásadách péče o operační rány v domácím prostředí /sestra Hodnocení: Cíl byl splněn, pacientka zná zásady péče o rány a tkáňová integrita se hojí per prímam. Porušený spánek - 00095 Doména: 4 Třída: 1 Priorita: střední Určující znaky: Pacientka pociťuje nedostatek energie, uvádí potíže s usínáním, se spaním a brzké probuzení se. Související faktory: neznámé prostředí, strach, odpočinek během dne, přerušovaný spánek Cíl krátkodobý: Pacientka bude mít nerušený spánek aspoň 7 hodin od 3 dne, dojde ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočinku od 3 dne Výsledná kritéria: - pacientce netrvá usnutí déle než 30 minut - pacientka spí denně 6-8 hodin nerušeného spánku - u pacientky došlo ke zlepšení spánku od 3 dne - u pacientky došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti od 3 dne Plán intervencí: - posuď příčiny a související faktory poruch spánku /sestra, zdravotnický asistent 63 - zajímej se o subjektivní pocity a stížnosti pacientky na spánek /sestra, zdravotnický asistent - starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka - připrav pacientku ke spánku z hlediska osobního pohodlí a fyzického komfortu /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka - informuj lékaře o problému /sestra, zdravotnický asistent - nabádej pacientku k adekvátní fyzické aktivitě během dne /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka - podej léky (hypnotika) dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek /sestra, zdravotnický asistent - zaznamenej délku spánku do zdravotnické dokumentace /sestra, zdravotnický asistent Realizace: 5. 11. 2014 až 7. 11.2014 Aktivizace pacientky během dne adekvátní činností. 18:00 - podání léků dle ordinace lékaře (analgetika k tlumení bolesti) /sestra, zdravotnický asistent 18:10 - proveden záznam do dokumentace /sestra, zdravotnický asistent 18:30 - posouzení příčin narušeného spánku rozhovorem s pacientkou (narušený spánek z důvodu bolestí, strachu, změnou prostředí, hluku a osvětlení) /sestra, zdravotnický asistent 19:00 - úprava lůžka a nastavení polohy lůžka pro spánek /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka 19: 30 - vyvetraní pokoje /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka 19: 45 - informování o signalizačním zařízení /sestra, zdravotnický asistent 20: 30 - dle domluvy s pacientkou podání hypnotik (Hypnogen, tablety, per os) dle ordinace lékaře /sestra, zdravotnický asistent 20: 35 - proveden záznam do dokumentace /sestra, zdravotnický asistent 21: 00 - sledování účinku podaných léků /sestra, zdravotnický asistent 21: 30 - zhasnutí světel v pokoji /sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatelka 21:30 až 6:00 - sledování délky a kvality spánku během noci /sestra, zdravotnický asistent 64 Hodnocení: Cíl byl splněn, pacientka spí celou noc, ráno se cítí odpočatá, přes den cvičí a snaží se odreagovat. Deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108 Doména: 4 Třída: 5 Priorita: střední Určující znaky: neschopnost dojít si do koupelny Související faktory: bolest, omezený pohyb Cíl krátkodobý: Pacientka se bude snažit spolupracovat při hygienické péči. Výsledná kritéria: - pacientka rozpozná individuální slabiny a potřeby v dané oblasti do 24 hodin - pacientka se naučí jak provádět hygienu v rámci svých možností do 24 hodin - pacientka bude mít zajištěnou dopomoc při hygienické péči během hospitalizace Plán intervencí: - zjisti stupeň soběstačnosti dle Barthelova testu /sestra - edukuj pacientku o správné hygienické péči v oblasti operačních ran /sestra - zajisti příslušné pomůcky k hygienické péči /sestra, ošetřovatelka - zajisti do sprchy židli pro větší bezpečí pacientky /sestra, ošetřovatelka - nabídni pacientce pomoc /sestra, ošetřovatelka - zapoj aktivně pacientku do hygienické péče /sestra, ošetřovatelka - při úkonech osobní péče dbej na soukromí a stud pacientky /sestra, ošetřovatelka - dbej na bezpečí pacientky /sestra, ošetřovatelka - umožni dostatek času na hygienickou péči /sestra, ošetřovatelka Realizace: 5. 11.2014 7:00 - zjištění stupně soběstačnosti dle Barthelova testu (75 bodů - lehká závislost) /sestra 7:15 - edukace pacientky o hygienické péči v oblasti operačních ran 7:45 - příprava pomůcek k hygienické péči /sestra, ošetřovatelka 7:55 - odvezení pacientky do sprchy pomocí sedačky /sestra, ošetřovatelka 8:05 - zajištění soukromí /sestra, ošetřovatelka 8:10 - dopomoc při hygienické péči ve sprše /sestra, ošetřovatelka 65 8:30 - dopomoc k umyvadlu, pacientka provedla hygienu dutiny ústní /sestra, ošetřovatelka 6. 11.2014 7:10 - příprava pomůcek k hygienické péči /sestra, ošetřovatelka 7: 20 - doprovod pacientky do sprchy /sestra, ošetřovatelka 7:25 - zajištění soukromí /sestra, ošetřovatelka 7:30 - pacientka sama provádí hygienu ve sprše, pod dohledem sestry /sestra, ošetřovatelka 7:50 - hygiena dutiny ústní Hodnocení: Cíl byl splněn, pacientka spolupracovala a snažila se. Postupně zvládala hygienickou péči sama pod dohledem sestry. Strach-00148 Doména: 9 Třída: 2 Priorita: střední Určující znaky: pocení, zvýšené napětí, nervozita Související faktory: narušený spánek Cíl krátkodobý: Pacientka je schopna verbálně vyjádřit své pocity do dvou dnů, eliminace strachu do dvou dnů. Výsledná kritéria: - pacientka je schopna o svém strachu hovořit do 2 dnů - pacientka se snaží eliminovat zdroj strachu do 2 dnů - pacientka se naučí vhodné techniky zvládání strachu do 2 dnů Plán intervencí: - posuď příčiny a vyvolávající faktory strachu /sestra, zdravotnický asistent - posuď psychický stav pacientky /sestra, zdravotnický asistent - motivuj pacientku ke slovnímu vyjádření obav a naslouchej jí /sestra, zdravotnický asistent - informuj pacientku o možnosti kontaktu svépomocných skupin v její m okolí /sestra, zdravotnický asistent 66 - podávej pacientce dostatek informací v rámci své kompetence a dávej prostor pro její otázky /sestra, zdravotnický asistent - snaž se pacientku odpoutat od strachu vhodnou relaxací /sestra, zdravotnický asistent - umožni pacientce kontakt s rodinou /sestra, zdravotnický asistent - zaznamenej změny do dokumentace /sestra Realizace: 5. 11.2014-7. 11.2014 9:00 - lékař podal pacientce informace o jejím zdravotním stavu a o další nutné léčbě 10:00 - rozhovor s pacientkou o příčinách a vyvolávajících faktorech strachu (strach z další léčby a z budoucnosti) /sestra, zdravotnický asistent 10:30 - předání pacientce informace o svépomocných skupinách /sestra, zdravotnický asistent 11:00 - relaxace v podobě poslouchání hudby nebo sledování televize 14:30 až 17:00 - návštěva rodiny Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, pacientka je schopna vyjádřit své pocity, ale je nutné pokračovat v eliminaci strachu i v domácím prostředí. CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V rámci ošetřovatelské péče se stav pacientky zlepšoval. Pooperační péče proběhla bez obtíží. Pacientka byla lékařem seznámena se svým zdravotním stavem a další nutnou léčbou. Hospitalizaci pacientka snášela po dobu ošetřovatelské péče dobře a aktivně se zapojovala. Rodina pacientku pravidelně navštěvovala a byla jí velkou oporou. Po získání informací byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy a pomocí ošetřovatelských intervencí jsem je i realizovala. Bolest byla u pacientky zmírněna na VAS č. 3, v plánu bylo dosáhnout snížení na VAS č. 2 do dvou dní, cíl byl tedy splněn částečně. Pooperační rány se hojily per prímam, bez známek infekce a pacientka zná zásady péče o rány, cíl byl splněn. Pacientka byla částečně soběstačná v oblasti hygieny, první pooperační den potřebovala pomoc, byla do sprchy odvezena na sedačce. Další den si do sprchy došla sama, pouze byl dohled sestry. Cíl byl tedy splněný. 67 U nanášeného spánku byl cíl splněný, pacientka užívala hypnotika dle ordinace lékaře, spala celou noc a ráno se cítila odpočatá. Pacientka měla strach z budoucnosti a další léčby, cílem bylo vyjádření svých obav a pocitů, dále eliminace strachu. Cíl byl splněn částečně, pacientka byla schopna vyjádřit své pocity, ale je nutné pokračovat v eliminaci strachu i v domácím prostředí. 68 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro zdravotnický personál - informovat pacientku o možnostech protetických pomůcek (lehká pooperační epitéza, částečná epitéza, silikonová epitéza, podprsenka, plavky, paruky, pažní návleky), štandartní provedení hradí plně zdravotní pojišťovny, u speciálních provedení (samodržící silikonová epitéza) je nutné si připlatit - podávat pacientce srozumitelné informace bez odborných výrazů - motivovat ženu k plánování budoucnosti - informovat pacientku o možnosti kontaktu svépomocných skupin ve svém okolí (Mamma HELP, Aliance žen s rakovinou prsu, Liga proti rakovině Praha, Klub Diana Brno, ArcusOnko Centrum) - poskytnout pacientce psychickou podporu, dle potřeby zprostředkovat kontakt s psychologem Doporučení pro pacientky - v domácím prostředí stále dodržovat klidový režim - využívat dopomoc rodiny - dodržovat zásady zdravého životního stylu a správnou životosprávu - vyhýbat se fyzické zátěži - využívat lázeňskou péči (Františkovy lázně, Karlova Studánka) - pravidelně a správně provádět samovyšetření prsou - správná volba oblečení a spodního prádla (oblečení volné, měkká, ale zároveň pevná podprsenka, široká ramínka) Doporučení pro rodinu - být pro pacientku oporou - podporovat psychickou pohodu pacientky (s pacientkou hovořit otevřeně o potřebách, problémech a důležitá je vzájemná podpora) - podporovat pacientku při běžných denních činnostech - fyzicky pacientku nepřetěžovat 69 ZÁVĚR Ženám by měl být sdělován obrovský význam primární a sekundární prevence vzniku karcinomu prsu. Zvát ženy na mamografické vyšetření po 45. roce života, protože málokterá žena tuto možnost vyhledává. Zeny stále pociťují strach z tohoto onemocnění, nechávají příznaky bez povšimnutí a dochází k lékaři až v pokročilých stádiích. Přetrvávají u žen pocity studu a nechtějí hovořit o svých problémech a neuvědomují si, že včasný záchyt karcinomu prsu může vést k jeho naprostému vyléčení. Cílem práce bylo samotné vypracování ošetřovatelského procesu u pacientky s karcinomem prsu, která podstupovala parciální mastektomii pravého prsu. Po získání důležitých informací byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Bylo sepsáno doporučení pro praxi. Dalším cílem bylo prohloubit si a podat informace o karcinomu prsu, o příčinách, příznacích, diagnostice, léčbě a vedlejších účincích. Práce byla rozdělena na teoretickou část a na specifika ošetřovatelské péče. Posledním cílem bylo poukázat na důležitost prevence, včasné diagnostiky a léčby. Veškeré cíle bakalářské práce se podařilo splnit. 70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ABRAHAMOVA, Jitka, 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha: Grada. ISBN 978-802-4730-639. ADAM, Z., M. KREJČÍ a J. VORLÍČEK, 2011. Obecná onkológie. Praha: Galén. ISBN 978-807-2627-158. ADAM, Z., M. KREJČÍ a J. VORLÍČEK, 2010. Speciální onkológie: příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. Praha: Galén. ISBN 978-807-2626-489. BECKER, H. D., W. HOHENBERGER, T. JUNGINGER a P. M. SCHLANG, 2005. Chirurgická onkológie. Praha: Grada. ISBN 80-247-0720-9. COUFAL, Oldřich a Vuk FAIT, 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha: Grada. ISBN 978-802-4736-419. DOBOS, Gustav a Sherko KÚMMEL, 2013. Aktivně proti rakovině: klasická medicína a přírodní léčebné metody. Praha: Ikar. ISBN 978-80-249-2143-3. DRAZAN, Luboš a Jan MĚŠŤÁK, 2006. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada. ISBN 80-247-1123-0. DUŠEK, L. aj., Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2015-03-30]. Dostupný z: http://www.svod.cz FITZAL, Florian a Peter SCHRENK, 2010. Oncoplastic breast surgery. New York: Springer. ISBN 978-3-211-99316-3. HLADÍKOVÁ, Z. aj., 2009. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-244-2268-8. 71 JANÍKOVA, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. ISBN 978-802-4744-124. KLENER, Pavel a Pavel KLENER jr., 2010. Nová protinádorová léčiva a léčebné strategie v onkológii. Praha: Grada. ISBN 978-802-4728-087. KLEVETOVÁ, Dana a Irena DLABALOVÁ, 2008. Motivační prvky při práci se seniory. Praha: Grada. ISBN 978-802-4721-699. MAMMA HELP. Samovyšetření prsu [online]. 2014 [cit. 2015-03-30]. Dostupné z: http://www.mammahelp.cz/odborne-informace/prevence/samovysetreni-prsu/ MAJEK, O. et al. Program mamografického screeningu v České republice [online]. Brno: Masarykova univerzita, 2014. ISSN 1804-0861. [2015-03-30]. Dostupné z: http ://www .mamo .cz/index.php?pg=mamograficky-screening—ceska-republika MĚŠŤÁK, Jan, 2007. Prsa očima plastického chirurga. Praha: Grada. ISBN 978-802-4718-347. NĚMCOVÁ, J. a kol. 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea s. r. o. ISBN: 978-80-902876-9-3. PETRÁKOVA, Katarína a Rostislav VYZULA. O nádorech prsu: Zhoubný nádor prsu u žen v České republice[online]. LINKOS: Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. ČOS ČLS JEP, 2006 [cit. 2015-03-30]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-prsu-c50/o-nadorech-prsu/mrizkastanoveni Postup při samovyšetřování prsu. Doma.cz [online]. © 2012 CET 21 spol. s r.o. [cit. 2015-03-30]. Dostupné z: http://doma.nova.cz/clanek/zdravi/nedejte-rakovine-sanci-samovysetreni-prsu-krok-za-krokem.html PROJEKT 35. Pacientské organizace - kontakty [online]. 2013 [cit. 2015-03-31]. Dostupné z: http://projekt35.cz/organizace.php 72 SKOVAJSOVÁ, Miroslava, 2010. O rakovině prsu beze strachu. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-802-0421-845. SLEZÁKOVA, L. aj., 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty III: Gynekologie a porodnictví, onkológie, psychiatrie. Praha: Grada. ISBN 978-802-4722-702. SLEZÁKOVÁ, L. aj., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. ISBN 978-802-4731-292. SLEZÁKOVÁ, L. aj., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3130-8. SOBIN, L. H., M. K. GOSPODAROWICZ a CH. WITTEKIND, 2009. TNM Klasifikace zhoubných novotvarů. Z angl. orig. přek. MUDr. J. Novák. Geneva: International Union Aganinst Cancer (UICC). ISBN 978-80-904259-6-5. SYSEL, D., H. BELEJOVÁ, O. MASÁR a Z. SYSLOVÁ, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. ISBN 978-80-263-0001-4. TOBOLÍKOVÁ, V., R. VYZULA, V. JANČÍKOVÁ a B. JAROŠOVÁ, 2014. Prevence lymfedému horní končetiny po operaci prsu. AstraZeneca CzechRepublic s.r.o., URBAN, Cicero a Mario RIETJENS, 2013. Oncoplastic and reconstructive breast surgery. New York: Springer. ISBN 978-88-470-2651-3. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-807-3452-025. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVA a H. VORLÍČKOVÁ, 2006. Klinická onkológie pro sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1716-6. ZALOUDIK, Jan, 2008. Vyhněte se rakovině, aneb, prevence zhoubných nádorů pro každého. Praha: Grada. ISBN 978-802-4723-075. 73 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A............................................................................................................................I Příloha B.........................................................................................................................III Příloha C.........................................................................................................................IV Příloha D..........................................................................................................................V Příloha E........................................................................................................................VII Příloha F.........................................................................................................................XII Příloha G......................................................................................................................XIII Příloha H......................................................................................................................XIV Příloha A VÝSLEDKY ODBĚRŮ KRVE Krevní obraz 5.11. 2014 Referenční hodnoty Leukocyty 6,0 3,8 - 10,0 x 10y/l Erytrocyty 4,2 3,8 - 5,2 x 1012/1 Hemoglobin (HB) 147 120 - 165 g/l Hematokrit (HT) 0,41 0,35 - 0,45 Střední objem erytrocytu (MCV) 85,7 80 - 90 fl Střední hmotnost erytrocytu (MCH) 29 27-32 pg Střední koncentrace HB v erytrocytech 345 320 - 370 g/l ery Trombocyty (PLT) 178 140 - 440 x 10y/l Střední objem destiček (MPV) 9,5 7,8- 11,0 fl Distribuční křivka destiček (PDW) 13,1 15,5 - 17, 1 % Distribuční křivka erytrocytu (RDW) 14,4 11,6-15,2% I Biochemie 5.11. 2014 Referenční hodnoty Alaninaminotransferáza (ALT) 0,79 0,1-0,78 ukal/1 Alkalická fosfatáza (ALP) 1,80 0,66 - 2,2 ukal/1 Bilirubin (Bil) 7 2,0 - 17,0 umol/1 Glukóza (Glu) 4,1 3,9 - 5,6 mmol/1 Draslík (K) 4,8 3,6 - 5,9 mmol/1 Chloridy (CL) 104 97 - 108 mmol/1 L-laktátdehydrogenasa (LD) 3,77 2,2 - 3,6 ukal/1 Močovina (Urea) 5,5 2,0 - 6,7 mmol/1 Sodík (Na) 143 137 - 146 mmol/1 Vápník (Ca) 2,43 2,0 - 2,75 mmol/1 Aspartátaminostransferáza (AST) 0,46 0,05 - 0,72 ukal/l Clearence kreatininu (CFR) 1,58 1,00-2,10 Kreatinin (krea) 76 44,0 - 104,0 umol/1 II Příloha B VÝSLEDKY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Krevní tlak Puls Teplota 5. 11.2014 6. 11.2014 7. 11.2014 Ráno 130/90 torrů 72/min 36,4 °C 135/95 torrů 80/min 36,7 °C 130/90 torrů 77/min 36,6 °C Poledne 120/80 torrů 70/min 36,6 °C 130/90 torrů 77/min 36,6 °C 125/80 torrů 75/min 36,4 °C Večer 125/85 torrů 75/min 36,5 °C 125/80 torrů 74/min 36,4 °C 120/80 torrů 72/min 36,5 °C III Příloha C BARTHELŮV TEST ZE DNE 5. 11. 2014 POLOŽKA Hodnocení (počet bodů) 1. najedení, napití Samostatně bez pomoci (10) 2. oblékání S pomocí (5) 3. koupání Samostatně nebo s pomocí (5) 4. osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí (5) 5. kontinence moči Plně kontinentní (10) 6. kontinence stolice Plně kontinentní (10) 7. použití WC S pomocí (5) 8. přesun lůžko - židle S malou pomocí (10) 9. chůze po rovině S pomocí 50 m (10) 10. chůze po schodech S pomocí (5) Hodnocení: 75 bodů 65 - 95 bodů (lehká závislost) Zdroj: KLEVETOVÁ, Motivační prvky při práci se seniory, 2008 IV Příloha D POSTUP SAMO VYŠETŘENÍ PRSU 1. Na začátku samovyšetření vždy oba prsy pečlivě prohlédněte - postavte se před zrcadlo a ruce nechte volně spuštěné podél těla. Oba prsy si pečlivě prohlížejte ze všech stran a vzájemně je porovnávejte - jakákoli asymetrie by měla být hned podezřelá. Mnoho zhoubných nádorů se může navenek projevit malým dolíčkem na kůži, který je způsoben tím, jak rostoucí nádor přitahuje okolní tkáň k sobě. 2. Zvedněte ruce a porovnávejte vzhled ňader. Všímejte si jakýchkoliv změn. 3. Při samovyšetření postupujte krouživými pohyby prstů - jako nejlepší a nejcitlivější vyšetřovací nástroj se osvědčily konečky tří prstů, které přiložíte k sobě. Krouživými pohyby pak postupně prohmatávejte všechny části prsu. Na prsty přitom mírně tlačte tak, abyste cítily i struktury uložené hlouběji ve tkáni pod kůží. Pod konečky prstů se snažte nahmatat jakoukoli změnu oproti okolní tkáni, zatvrdlé místo nebo bouličku. 3. Při samovyšetření stůjte a vyšetřujte rukou z druhé strany těla - ruku, která je na straně vyšetřovaného prsu, máte zvednutou nad hlavu. Tak je prs volný a dobře dostupný ze všech stran a třemi prsty druhé ruky ho můžete postupně celý prohmatat. V této pozici vyšetřujte především zevní strany prsu. 4. Dejte ruce v bok a opět kontrolujte pohledem ňadra. 5. Ňadra podobně prohmatejte i v leže. 6. Nezapomeňte na bradavkovitou tkáň. VI CVIČENÍ PO MASTEKTOMII Obr mi.i Ptilťi»prVmi* o ituŕ, poŕľ d^Jrt vtoiirtw fcopťssvk netto nnaikany **it papt*u Puty vytľ^iin* /m pomoci *v*tlů paf 9 emir ruky formovanou kooJí Ot«r. ta. i«, b, c Od prviubo imitjtrruŕtuho dne t* provikJir|t oVt hova c vírmi. M r/u kŕivrW Ot>». to-i iVii'ŕ**; j gumovým mrffcŕm 'Tin'r-k uchoplritr Uu illtf V d v<*»mi pri ty mIou iťloŕtVrm* n vt/'kíov^ prsty aprt uvoMujrmr. Obr. 10.4a. b Pŕf i'r i. 3 gumovým m*ťkem zapojujrmr nejm prsty ruky, ate l svaíy ccte paže. 0*»r. toS4, b JViobu v srtAř. fcolevw wm«>'ujífcv *toiu PaJtrpod loíime kniŕwr»wa pomtfJu prtrfrvivdmr vltrjy n*i strjnŕ stran** VII • I oi»i io(, Od .ifuřM-íu....» |fit«ho pooprtofTniho dn# (* . K»«í->f provooV* kyvrttl/ovy nonyb pti/e. fVovddime ho v* «f iijr % opt* nim p/rrifokrV druhé (nrpotxttcné) paie o lenoch ttálr. Obr. tO-7 Od řív/f*rwi dn* po operaci »r pri»vdfí<"Jt cvJfry vleJf. Vlelr nt irtoVch rwcfnrrri* oM prfl*. hferyrtiJ hmndmr itrtáuv* Obr. 10 (la, b vieiť no zdovcň spojíme ruce ta hlavou a lokty pfnohujenic k sobě a od sebe. Obr. ia.9 V |«idt/r v lví* kroujirne *#pnui)>mo rukama no obe itrony. VIII Obr. to. 100, b, c V i;. pooperaint dny a pmtézr doria sr procvtCufc dosah a roztahováni Cviírmc phed zrcadlem, aby 1 tunt> měfi konťotu nad •*vnrtr U zdravě a postrfenťř paie. IX Obr. 10.14 t"víky «t pomof/provázku upevněného nopf na klece dveři ti %křfné provádíme v %cdc i ve sto/e. Konec napnutého provázku uchopíme rukou a provádíme kro*tíivé pohyby patt Obr. 10.b ZnAiorntrX cviky pj-ovildlrnr před rrcoatem -Jerich c#em /e rovnéi procvttorArif o uvotVtovdriJ r urronnich klou bil DúJWltil |« opít korttrofo rymrtric pohybu obou itron. Obr. 10.17«. b Upniřrtyini potrmí provádíme maii krauUry a polír.-r vcikt krutly > pohybem oi do v/puimi. X Obr. 10.»8», b ftt tomto cviku pale opíráme o Jmoťft Jídle a vidy jednou paít kmitáme a vytvářím* kruhy. Pohyby jsoo ithdavť a pomalé. Obr. 10.19a, b Cvlrení * pomoci tyče, kterou doma tence nahradíme např. vařečkou. Ty< .j. 1 -i -r 1. 1rui obou okrnjŕcM a rvrddme ji pres hlavu dopredu d dovailu a pode:e jí krouJtme //rva dopravu a naopak. Zdroj: ABRAHÁMOVA, 2009, s. 112 - 119 XI Příloha F PACIENTSKÉ ORGANIZACE - KONTAKTY ARCUS ONKO LYMFO CENTRUM, 603 00, Brno Kontaktní osoba: Miroslava Slezáková Telefon: 543 184 240 Klub DIANA, Žlutý kopec 7, 656 53, Brno Kontaktní osoba: Jana Barvínková Telefon: 543 134 314, e-mail dianaklub@post.cz Liga proti rakovině Brno, Žlutý kopec 7, 656 53, Brno Kontaktní osoba: Milada Sachlová Telefon: 543 136 205, e-mail sachlova@mou.cz Mamma HELP, Nerudova 7, 602 00, Brno Kontaktní osoba: Jana Zrnečková Telefon: 549 216 595, e-mail brno@mammahelp.cz SPCCH v ČR, ZO ONKO DIANA, Dolní 26, 796 01, Prostějov Kontaktní osoba: Ivana Pařízková Telefon: 582 351 440, e-mail onko-diana@email.cz Violka Třebíč, Vltavínská 1376, 674 01, Třebíč Kontaktní osoba: Alžběta Konečná Telefon: 568 821 147, e-mail czp.tr@volnv.cz Zdroj: PROJEKT 35, 2013 XII Příloha G LITERÁRNÍ REŠERŠE v__v __ r OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU Petra Klárisová Jazykové vymezení čeština, angličtina diagnostika, karcinom prsu, léčba, onkológie, ošetřovatelský proces, prevence, rakovina prsu, samovyšetření prsu Klíčová slova: Časové vymezení: 2005-2015 Počet záznamů: 52 Místo: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Vinařská 6, PSČ 603 00 Brno Hlavní autor: Abrahámova, Jitka, 1943-Název: Co byste měli vědět o rakovině prsu Vydáno: Praha: Grada, 2009 ISBN / ISSN: 8024730634 Poznámka: Kompletní literární rešerše uložena na CD a přiložena k bakalářské práci v zadní části tvrdých desek. XIII Příloha H SOUHLAS PACIENTKY S POUŽITÍM DOKUMENTACE PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Souhlas pacientky s použitím dokumentace pro zpracování bakalářské práce Tímto prohlašuji, že souhlasím, aby Petra K.lárisová, studentka 3. ročníku oboru Všeobecná sestra na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s. Praha 5, ve své bakalářské práci s názvem „Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu", použila údaje zjištěné při vyšetření, terapii a data ze zdravotnické dokumentace při zpracovávání své práce. One 3. 11. 2014 Podpis