Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE KOČÍŘOVÁ, DiS. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ Bakalářská práce LUCIE KOČÍŘOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 5. 2015 Podpis ABSTRAKT KOČÍŘOVÁ, Lucie. Edukační proces u pacienta při antikoagulační léčbě. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová. Praha. 2015. 70 s. Tématem bakalářské práce je edukační proces u pacienta při antikoagulační léčbě. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část je zaměřena na fyziologii krevního srážení, indikace, kontraindikace a komplikace antikoagulační léčby. Dále práce rozebírá lék warfarin, laboratorní kontrolu účinku warfarinu, antikoagulační léčbu v těhotenství, dietu při léčbě, vhodné a nevhodné potraviny a specifika péče o pacienta s antikoagulační léčbou. V druhé praktické části je zpracován edukační proces, kde jsou pacientce poskytnuty podstatné informace o antikoagulační léčbě. Cílem je pacientku edukovat a poskytnout jí dostatečné informace a vědomosti o této léčbě. Byly zpracovány tři edukační jednotky, které zahrnují edukaci o antikoagulační léčbě, léku warfarinu a o dodržování dietního doporučení. V závěru bakalářské práce je vypracováno doporučení pro praxi. Klíčová slova Edukace. Edukační proces. Antikoagulační léčba. Pacientka. Dieta. ABSTRACT KOČÍŘOVÁ, Lucie. The Educational Process in a Patient during Anticoagulant Therapy. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Talandová. Prague. 2014. 70 pages. The theme of this thesis is the educational process of patients with an anticoagulant therapy. The work is divided into two parts: a theoretical one and a practical one. The theoretical part focuses on the physiology of blood clotting, indications, contraindications and complications of an anticoagulant therapy. The thesis also analyses the drug warfarin, laboratory checking of the effect of the drug warfarin, an anticoagulation therapy and pregnancy, a diet during the treatment, appropriate and inappropriate foods and specifics of the care of patients with an anticoagulant therapy. The second part describes the educational process where the patient is provided with essential information on the anticoagulant therapy. The aim of the process is to educate the patient and to provide sufficient information and knowledge about this treatment. Three educational units have been developed, including the education on the anticoagulation therapy, the drug warfarin and keeping the dietary recommendations. In the final chapter the thesis provides recommendations for practice. Keywords Education. Educational process. Anticoagulant therapy. Patient. Diet. PŘEDMLUVA Tématem mé bakalářské práce je Edukace pacienta při antikoagulační léčbě. Toto téma jsem si vybrala z několika důvodů. Hlavním důvodem je, že pracuji v laboratoři, kde provádím odběry krve a setkávám se zde s pacienty, kteří tuto léčbu užívají. Další důvod je, že léčbu potřebuje čím dál více pacientů z mnoha různých příčin. Výběr daného tématu byl také z důvodu zájmu o léčbu a její problematiku. Edukace je základní vzdělávací technika, která je součástí ošetřovatelského procesu. Je to proces cílevědomý a plánovaný. Zaměřuje se na pacienta, který se učí nové poznatky a sestra mu tyto informace poskytuje. Cílem bakalářské práce je zjistit úroveň vědomostí pacienta o léčbě, vypracovat edukační jednotky a na závěr zhodnotit jeho přínos. Práce je určena studentům oboru Všeobecná sestra, ale využít ji mohou i ostatní zdravotničtí pracovníci, kteří se ve své práci či praxi mohou setkat s těmito pacienty. Podklady pro práci jsem čerpala ve větší míře z knižních zdrojů a časopisů, v menší míře jsem využila i internetových zdrojů. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce PhDr. Ivaně Talandové za podnětné rady, vedení a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání bakalářské práce. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD ..............................................................................................................15 1 HEMOSTÁZA – ZÁSTAVA KRVÁCENÍ ....................................................16 1.1 REAKCE CÉV .....................................................................................16 1.2 ČINNOST KREVNÍCH DESTIČEK .......................................................16 1.3 HEMOKOAGULACE – SRÁŽENÍ KRVE ..............................................17 2 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA.....................................................................18 2.1 INDIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY .............................................18 2.2 KONTRAINDIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY ..............................19 2.3 KOMPLIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY .......................................19 3 ANTIKOAGULANCIA...............................................................................21 3.1 WARFARIN.........................................................................................22 3.2 MECHANIZMUS ÚČINKU WARFARINU ............................................23 3.3 PŘÍČINY OVLIVŇUJÍCÍ INR ...............................................................23 3.4 LABORATORNÍ KONTROLA ÚČINKU WARFARINU .........................24 3.5 UKONČENÍ LÉČBY WARFARINEM....................................................25 3.6 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA A TĚHOTENSTVÍ...................................25 4 DIETA U ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY ......................................................27 4.1 ÚLOHA VITAMINU K.........................................................................28 4.2 OVLIVNĚNÍ VSTŘEBÁVÁNÍ VITAMINU K ........................................28 4.3 ZDROJE VITAMINU K ........................................................................29 4.4 ÚČINKY VITAMINU K........................................................................29 4.5 NEDOSTATEK VITAMINU K..............................................................29 4.6 VYSOKÉ DÁVKY VITAMINU K .........................................................30 4.7 VHODNÉ A NEVHODNÉ POTRAVINY ...............................................30 4.8 DOPORUČENÝ POSTUP PŘÍPRAVY JÍDELNÍČKU .............................35 5 SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBOU .............36 6 EDUKACE ................................................................................................38 6.1 ZÁKLADNÍ POJMY EDUKACE...........................................................38 6.2 DRUHY EDUKACE .............................................................................38 6.3 CÍLE EDUKACE..................................................................................39 6.4 EDUKAČNÍ PROCES...........................................................................39 7 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ........41 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .................................................................69 ZÁVĚR.............................................................................................................70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 71 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK INR – international normalization ratio, vyjádření hodnoty Quickova testu MBI – body mass index, index tělesné hmotnosti TEN – tromboembolická nemoc PIVKA – protein induced in vitamine K absence, dosud neúčinné bílkoviny, které jsou součástí koagulační kaskády (koagulační faktory II, VII, IX a X) a které jsou aktivovány vitaminem K (VOKURKA, HUGO, 2007) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absorpce – vstřebávání Adaptace – přizpůsobení Alopurinol – látka, snižující koncentraci močové kyseliny v krvi Analgetika – léky proti bolesti Anémie – chudokrevnost Antagonista – opačně působící Antiflogistika - protizánětlivé léky Antihistaminika – léky, tlumící účinky při alergických reakcích Antitrombiny – látky, které na různých úrovních tlumí srážení krve Apendix – červovitý přívěsek slepého střeva Arteriální – tepenný Aspirin – acetylsalicylová kyselina, využívá se pro prevenci trombózy a infarktu myokardu Barbituráty – léky užívané jako hypnotika, sedativa i jako součást analgetika Cévní mozková příhoda – postižení určitého okrsku mozkové tkáně na podkladu poruchy cév Citrát – přidává se do odebrané krve, aby se nesrazila Cyklosporin – lék tlumící činnost imunitního systému D-dimery – degradační produkt specifický pro stabilizovaný fibrin Defekt – nedostatek, vada Dekarboxylace – enzymová reakce Dekompenzace – selhání kompenzačních mechanizmů, dochází ke zhoršení příznaků Diabetes mellitus – cukrovka Dilatace – roztažení Embolie – vmetení, zaklínění vmetku v krevních cévách s jejich následným ucpáním Embolizace – vznik embolie Embryopatie – poškození zárodku vlivem zevních činitelů Emergentní – naléhavý Endokarditida – zánět nitroblány srdeční endokardu a chlopní Endotel – buněčná vrstva vystýlající vnitřek cév Epistaxe – krvácení z nosu Erytrocyt – červená krvinka Fetální – plodový Fibrilace – míhání, velmi rychlé a nepravidelné stahy svalu Fibrinogen – I. koagulační faktor Fibrinolytický – rozpouštějící fibrin Fixace – zpevnění Fondaparinux – používá se k prevenci žilních tromboembolických příhod Fosfolipidy – lipidy obsahující ve své molekule fosfát Fragment – zlomek Frakcionace – rozdělení na části Glykogen – zásobní sacharid (cukr) v lidském těle Haloperidol – používá se k léčbě schizofrenie, k terapii neklidu, agresivity Hemateméza – zvracení krve Hematom – krevní výron Hematurie – přítomnost krve v moči Hemodynamika – popis oběhu krve Hemofilie – vrozené onemocnění se zvýšenou krvácivostí Hemoptýza – vykašlávání krve Hemoragie – krvácení Hyperkoagulační – zvýšená srážlivost krve Hypermetabolismus – zvýšený metabolismus Hypertenze – vysoký tlak Hypometabolismus – snížený metabolismus Chemoterapie – léčba chorob chemickými látkami Chronický – vleklý, trvalý Idiopatický – vznik bez známé příčiny Indikace – důvod vyžadující určitý léčebný nebo diagnostický postup Infarkt myokardu – odumření části myokardu vzniklé přerušením krevního zásobení Inhibitor – látka schopná tlumit určitý děj Interakce – vzájemné působení Intrauterinní – nitroděložní Intravenózní – nitrožilní Ischemie – místní nedokrevnost tkáně nebo orgánu Kapiláry – vlásečnice Karcinom – zhoubný nádor Kaskáda – systém složený z postupně se aktivujících složek, které umožňuje mnohonásobné zmnožení nebo zvýšení účinku Kofaktor – látka, která svým spojením nebo působením s jinou látkou zesiluje její účinek Kolagen – vláknitá bílkovina, tvoří základ pojivových tkání (vaziva, chrupavky, kosti) Kontraindikace – nemožnost podání určitého léku nebo léčebného či diagnostického výkonu Kortikosteroidy – steroidní hormony tvořené kůrou nadledvin Kumulace – hromadění Latence – doba mezi vznikem poruchy a objevením jejich prvních příznaků Malabsorpční – provázený poruchou vstřebávání Meléna – dehtovitá černá stolice obsahuje natrávenou krev Metastatický – vzniklý metastazováním ložisek zhoubného nádoru Mitrální – týkající se dvojcípé chlopně, mezi levou síní a levou komorou srdeční Nekróza – odumření buňky, tkáně Neonatální – novorozenecký Nesteroidní – neobsahující steroidní jádro Nociceptor – receptor bolesti Obstrukce – překážka Omeprazol – antiulcerózum, léky užívané k léčbě peptického vředu Orální – ústní Osteokalcin – kostní bílkovina Osteoporóza – onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty Petechie – tečkovité krvácení PIVKA – označení proteinu vznikající při syntéze koagulačních faktorů závislých na vitaminu K v nepřítomnosti tohoto vitaminu Placenta – plodové lůžko Plazminogen – krevní bílkovina, která po aktivaci na plazmin rozpouští krevní sraženinu Prevence – předcházení nemoci Profylaxe – ochrana před určitou nemocí, která by mohla nastat Progrese – zhoršování nemoci Proteiny C a S – proteiny koagulačního systému, působí jako zpětná vazba bránící nadměrné koagulaci Protrombin – II. koagulační faktor Recidivující - znovu se vracející Redukce – zmenšení, snížení, úbytek Reflexní – probíhající jako reflex (mimovolně) Rezistence – odolnost Selektivní – výběrový Selfmonitoring – vlastní sledování Splenektomie – chirurgické odstranění sleziny Stagnace – nehybnost, váznutí Subkutánní – podkožní Substituce – náhrada Suplement – doplnění Syntetický – umělý Syntéza – tvorba složitějších látek z látek jednodušších Tetracyklin – širokospektré antibiotikum Tonus – napětí Toxický – jedovatý Trombocytopenie – nedostatek krevních destiček Tromboembolie – onemocnění charakterizované vznikem krevní sraženiny Trombóza – srážení krve v cévách Trombus – krevní sraženina Tyroxin – hormon štítné žlázy Urémie – stav vznikající v důsledku těžké poruchy funkce ledvin Varix – rozšířená žíla (VOKURKA, HUGO, 2007) 15 ÚVOD Antikoagulační léčbu užívá mnoho pacientů a stále více jich ji potřebuje z nejrůznějších zdravotních důvodů. Je indikována převážně u pacientů s vyšší věkovou kategorií. Význam léčby spočívá zejména v tom, že je prevencí onemocnění, která ohrožují život pacienta. Je nutné si uvědomit, že tato léčba přináší i rizika. Jedná se především o krvácivé komplikace. Pacienti, užívající warfarin musí být informováni o nutnosti pravidelného monitorování antikoagulační léčby. Moderním způsobem, jak kontrolovat laboratorní hodnotu u antikoagulační léčby je selfmonitoring. Pomocí speciálního přístroje se odebírá kapilární krev. Takové monitorování představuje více pohodlí jak pro pacienta, tak i pro zdravotníky. V současnosti jsou dostupná nová antikoagulancia, u kterých není nutné pravidelné monitorování, ani úprava dávkování, jako je to u warfarinu. Cílem bakalářské práce je edukovat pacientku, která užívá antikoagulační léčbu. Zvýšit její informovanost a rovněž ji seznámit s komplikacemi, které mohou nastat. Byl vytvořen dotazník, který pacientka vyplnila. Dle jeho vyhodnocení bylo zjištěno, do jaké míry je informována. Podle odpovědí byly stanoveny edukační jednotky, se kterými bude pacientka obeznámena. Dalším cílem je získání nových poznatků o léčbě. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, a to teoretické a praktické. Teoretická část obsahuje poznatky o léčbě, o jejich indikacích, komplikacích a kontraindikacích. Podává informace o léku warfarinu, o jeho laboratorním monitorování, o léčbě v souvislosti s těhotenstvím a seznamuje s vhodnými a nevhodnými potravinami. Praktická část je zpracována metodou edukačního procesu. V této části byly sestaveny tři edukační jednotky, které mají pacientku informovat o léčbě a její problematice. 16 1 HEMOSTÁZA – ZÁSTAVA KRVÁCENÍ Hemostáza představuje jeden z životně důležitých mechanismů lidského těla. Je to souhrn účinků různých faktorů krevní plazmy a tkání, které vedou během několika minut k ucpání trhliny v cévní stěně. Organismus je tak chráněn před ztrátami krve (KALÁB, OREL, 2009). Na zástavě krvácení (hemostáze) se podílejí tři základní mechanizmy, jedná se o:  reakci cév  činnost krevních destiček  hemokoagulaci Hemostáza probíhá rychle a všechny systémy účinně spolupracují (ROKYTA, 2008). 1.1 REAKCE CÉV U reakce cév dochází ke stahu hladké svaloviny stěny poraněné cévy pomocí, které se krvácení omezí až na několik minut, záleží na průměru cévy a typu poranění cévy (tepna, žíla). Stah cévy je vyvoláván látkami uvolněnými z krevních destiček. Podstatná je i přímá reakce cévní svaloviny na poranění a místní reflexní nervové mechanismy, které jsou vyvolané drážděním volných nervových zakončení, tzv. nociceptorů, pomocí, kterých se stahují cévy i v blízkosti poranění (MERKUNOVÁ, OREL, 2008). 1.2 ČINNOST KREVNÍCH DESTIČEK Když jsou aktivovány destičky, jejich ochranný plášť se rozpadá, uvolňují do okolí obsah svých granul, mění se jejich tvar. Přilnou k místu defektu a zalepí jej, vzniká tak primární, bílá zátka – bílý trombus. Hemokoagulací vytvořená fibrinová vlákna nahromaděné destičky fixují. Ve fibrinové síti jsou zachycovány i erytrocyty a vzniká červený trombus – definitivní zátka. 17 1.3 HEMOKOAGULACE – SRÁŽENÍ KRVE Hlavní podstatou hemokoagulace je přeměna rozpustné bílkoviny fibrinogenu na nerozpustný fibrin. S touto přeměnou dochází ke změně tekutosti krve, ke vzniku krevní sraženiny, která je složitě řízena. Hemokoagulaci lze aktivovat dvěma cestami, vnějším a vnitřním systémem. Kratší, vnější systém, který je vně cév a začíná aktivací tkáňového tromboplastinu trombokinázy (faktor III.) například kolagenem. Delší, vnitřní systém začíná aktivací XII. (Hagemanova) faktoru uvnitř cév, bez vylití krve do tkáně, například změněným endotelem, nebo probíhajícími změnami ve stagnující krvi. V obou případech se aktivují faktory, jejichž účinkem je přeměna protrombinu na trombin. Vznikají kaskády složitých komplexů jednotlivých hemokoagulačních a destičkových faktorů (fosfolipidy), vápenatých iontů a dalších kofaktorů. Vnitřní i vnější systém aktivuje společný proces vzniku komplexu (faktor X. a další látky), který přeměňuje protrombin na trombin. Trombin je nejdůležitější enzym celé hemokoagulace, je vysoce aktivní a úzce specifický. Účinná hemokoagulace je ohraničená časem a místem. Uplatňuje se mnoho zpětných vazeb a inhibitorů, například, samotný fibrin působí jako antitrombin. Současně s hemokoagulací se aktivuje plazminogen na plazmin, což je plazmatický fibrinolytický systém. Hemokoagulační faktory se tvoří v játrech. Některé z nich jsou závislé na vitaminu K. Při nedostatku hemokoagulačních faktorů (VIII., IX. a XI.) vznikají hemofilie, které se projevují zvýšeným krvácením (ROKYTA, 2008). 18 2 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA Antikoagulační terapie se používá na zpomalení fyziologického krevního srážení. Účinek léčby se využívá v primární i sekundární prevenci arteriální i žilní trombózy. Velmi časté jsou nežádoucí účinky a většinou jsou způsobeny nestabilní antikoagulační léčbou (ROMBOUTS, ROSENDAAL, VAN DER MEER, 2010). Antikoagulancia podáváme tehdy, když je nutné udržovat sníženou srážlivost krve. Léčbu indikuje internista, kardiolog, angiolog nebo hematolog. Sledování a určování dávek léku probíhá v ambulanci praktického lékaře (SEDLÁČKOVÁ, 2005). 2.1 INDIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY Indikace rozdělujeme na krátkodobé a dlouhodobé, a ty dále na jisté a individuální. Krátkodobé indikace:  Akutní žilní trombóza – nejčastější krátkodobá indikace  Plicní embolie  Akutní tepenný uzávěr  Fibrilace síní  Rekonstrukční výkony na hlubokých žilách  Profylaxe žilní trombózy po ortopedických operacích  Chemoterapie metastatického karcinomu prsu Dlouhodobé jisté indikace:  Umělé chlopně  Recidivující idiopatická žilní trombóza a plicní embolie  Systémové embolizace  Mitrální vada s dilatovanou levou síní  Primární plicní hypertenze 19  Nerevmatická fibrilace síní s dalšími rizikovými faktory (hypertenze, diabetes mellitus, věk nad 60 let) Dlouhodobé individuální indikace:  Stav po splenektomii  Stav po rozsáhlém infarktu myokardu  Maligní nádory  Imobilní pacienti s varixy  Těžká chronická pravostranná dekompenzace  Stav po život ohrožující trombotické příhodě  Stav po chirurgické rekonstrukci tepenného řečiště 2.2 KONTRAINDIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY Antikoagulační léčbu není možné podávat při krvácení nebo krvácivých stavech, úrazu, chirurgickém výkonu, jaterním nebo ledvinném selhání, infekční endokarditidě a nekontrolované hypertenzi. Léčba u hypertenze je možná až po stabilizaci krevního tlaku. Další kontraindikací je těhotenství, kromě druhého trimestru (CHLUMSKÝ, 2005). 2.3 KOMPLIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY Nejzávažnější komplikací antikoagulační léčby je krvácení. Je důležité zejména v emergentních situacích u pacienta s antitrombotickou léčbou pečlivě hodnotit aktuální riziko vzniku nebo opakování trombózy a vzniku krvácení. Mezi krvácivé projevy se řadí:  petechie  hematomy  slizniční krvácení z dutiny ústní a nosu  krvácení pod spojivku oka 20  epistaxe  abnormální vaginální krvácení (nepatří sem normální menstruace)  meléna, hemateméza, hemoptýza, hematurie  nitrosvalové nebo nitrokloubní krvácení (GUMULEC, 2012) Vedle krvácivých komplikací se mohou objevit při užívání antikoagulační léčby kožní nekrózy. Je to vzácná komplikace u pacientů léčených warfarinem. Objevuje se typicky 3. – 6. den po zahájení léčby a projevuje se jako nekróza kůže a podkožní tkáně. Ženy jsou postiženy čtyřikrát častěji než muži, nejčastěji to jsou obézní ženy středního věku. Nekrózy se typicky mohou vyskytovat na místech s vyšším obsahem tuku, jako jsou prsa, boky a stehna. Když se kožní nekrózy objeví je nutné okamžitě warfarin vysadit a nemocného převést na léčbu nefrakcionovaným nebo nízkomolekulárním heparinem (CHLUMSKÝ, 2005). 21 3 ANTIKOAGULANCIA Antikoagulancia jsou léky, které se používají pro prevenci a léčbu tromembolické nemoci. Uplatňují se také v prevenci TEN u pooperačních stavů, onkologických nemocných, v prevenci ischemické cévní mozkové příhody, při fibrilaci síní a v dalších situacích jako je těhotenství a šestinedělí. Antikoagulační léky samy neodstraňují trombus, ale zabraňují progresi a jsou prevencí opakované trombózy a plicní embolie. Dnes používaná antikoagulancia můžeme rozdělit dle jejich účinku na 4 základní skupiny léků:  Hepariny (nefrakcionovaný standardní heparin a nízkomolekulární hepariny – zkratka LMWH z angličtiny low molecular weight heparin) a selektivně působící inhibitory aktivované faktoru Xa pentasacharid fondaparinux, aplikované injekčně.  Kumarinové preparáty (antagonisté vitaminu K), používají se per os, u nás je to warfarin.  Přímé inhibitory trombinu – hirudin a podobné látky (například bivalirudin), používá se injekčně nebo perorálně.  Nové přípravky – perorální přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban, Eliquis) a trombinu (dabigatran etexilát, Pradaxa), které byly s kladným výsledkem ověřeny v klinických studiích (KVASNIČKA, 2012). Antikoagulační léky můžeme dále dělit na:  přímé – jejich účinek nastupuje ihned po styku s krví. Patří sem hepariny. V současné době se užívá nízkomolekulární heparin. Má několik výhod jako je jednoduchá subkutánní aplikace, v profylaktickém užití stačí 1x denně, léčbu není nutné sledovat a nebezpečí vzniku trombocytopenie je malé. 22  nepřímé – vedou k inhibici jaterní syntézy koagulačních faktorů, které jsou závislé na přítomnosti vitaminu K. Patří sem warfarin (3 mg, 5 mg, lawarin 2 mg). Nevýhodou je, že k antikoagulačnímu účinku dochází s určitým zpožděním asi 3 – 5 dnů. Je ovlivněn zevními i vnitřními faktory, u léčby je nutné pravidelné sledování a podle výsledku upravovat dávky. Kontrola se provádí pomocí protrombinového testu (protrombinový čas, Quickův test), který je vyjadřován hodnotou INR. Výhodou je aplikace per os. Podává se 1x denně a výhodná je nízká cena léku, protože užívání může trvat dlouho, měsíce i celý život (SEDLÁČKOVÁ, 2005). V případě, že je potřeba zrušit účinek kumarinových antikoagulancií můžeme to udělat 3 způsoby:  vynecháním léků  podáním vitaminu K  substituci chybějících faktorů mraženou plazmou nebo koncentrátem faktorů připravených frakcionací (CHLUMSKÝ, 2005). 3.1 WARFARIN Warfarin je využíván již od 50. let minulého století, je tedy jedním z nejdéle používaných léků v moderní medicíně (MORAVEC, HURYTA, SKÁLA, TÁBORSKÝ, 2011). Warfarinové preparáty se užívají perorálně. Používají se v dlouhodobé léčbě TEN, nejčastěji v profylaxi cévní příhody u pacientů s fibrilací síní a po náhradě srdečních chlopní. Při užívání warfarinu je nutné časté monitorování koagulačních parametrů a úprava dávkování (LAŇKOVÁ, 2010). 23 3.2 MECHANIZMUS ÚČINKU WARFARINU Warfarin patří mezi kumariny a působí, jako antagonista vitaminu K. Zastavuje karbonylaci glutamátových zbytků faktorů protrombinového komplexu tak, že inhibují vznik a obnovu redukované formy vitaminu K, který je kofaktorem uvedené reakce. K faktorům protrombinového komplexu se řadí faktory II, VII, IX, X. Tyto proteiny jsou při léčbě kumariny syntetizovány, ale bez dekarboxylace zůstávají neaktivní a kumulují se jako tzv. PIVKA faktory. V případě náhlého vysazení antikoagulancií nebo při zvýšeném přísunu vitaminu K, může vést aktivizace těchto nahromaděných faktorů k protrombinovému stavu. Podobným procesem jako faktory protrombinového komplexu se biologicky aktivními stávají i přirozené antikoagulační faktory, proteiny C a S. Účinnost warfarinu je nepřímo úměrná příjmu vitaminu K v potravě. Jeho účinek nastupuje po spotřebování vitaminu K a zmetabolizování účinných antikoagulačních faktorů. Po vysazení warfarinu se normální krevní srážlivost obnovuje po několika dnech, po podání vitaminu K s latencí několika hodin (POUL, KESSLER, 2007). 3.3 PŘÍČINY OVLIVŇUJÍCÍ INR Příčiny, které ovlivňují INR, dělíme podle toho, zda INR zvyšují nebo snižují. Mezi lékové interakce, které zvyšují INR, patří nesteroidní antiflogistika, heparin, kortikosteroidy, tetracyklin, tyroxin, alopurinol, omeprazol a alkohol. Do vnitřních příčin zvyšující INR se řadí vyšší věk, jaterní nedostatečnost, obstrukční žloutenka, hypermetabolické stavy, pravostranné srdeční selhání, horečka, infekce a malabsorpční stavy. Do skupiny lékových interakcí, které snižují INR, patří barbituráty, haloperidol, vitamin K, antihistaminika a cyklosporin. Jako vnitřní příčina se označují hypometabolické stavy, urémie, vrozená rezistence a strava bohatá na vitamin K (LEFFLEROVÁ, 2010). 24 3.4 LABORATORNÍ KONTROLA ÚČINKU WARFARINU U léčby cévních onemocnění spojených s užíváním warfarinu je potřebné pečlivé sledování antikoagulace v zájmu zachování stabilní odpovědi (CUSTÓDIO DAS DÔRES, 2007). V praxi je třeba k monitorování využít parametr, jehož hodnota se vztahuje ke klinickým účinkům léčby, to znamená, že jeho snížení pod terapeutické rozmezí je spojeno se zvýšeným rizikem trombózy, zatímco zvýšení je spojeno s rizikem krvácivých komplikací. Tyto kritéria splňuje protrombinový (Quickův) test, je to hemokoagulační laboratorní metoda zjišťující aktivitu protrombinového komplexu. V dnešní době je v praxi používána metoda vyjádření výsledku protrombinového testu pomocí INR (International Normalised Ratio). INR je teoretický protrombinový index, který byl zjištěn při použití mezinárodního standardizovaného tromboplastinu, a proto je tento parametr univerzální a hodnota by měla být stejná ve všech laboratořích. Cílová hodnota INR je určována zcela individuálně pro konkrétního pacienta a konkrétní indikaci léčby. Terapeutické rozmezí INR se pohybuje od 2,0 do 3,5 u většiny indikací. V klinických studiích bylo statisticky prokázáno, že vyšší výskyt trombotických komplikací je při hodnotách INR pod 2,0 a při hodnotě INR nad 3,5 nastávají krvácivé komplikace. Při odběru má zásadní význam správný průběh preanalytické fáze. Správný odběr je proveden z jednoho vpichu, provádíme ho do kvalitní zkumavky s citrátem. Je nutné zachovat správný poměr krve a citrátu. Transport do laboratoře musí být proveden šetrně a vzorek by neměl být vystaven extrémním teplotám. V současnosti se používají přenosné přístroje monitorující antikoagulační léčbu v terénu tzv. point of care testing. Cílem je zavedení terénních antikoagulačních ambulancí a selfmonitoring léčby warfarinem. Vyšetřuje se kapilární krev. Nejedná se o hodnotu INR, ale je to jeho podoba, která se velice dobře shoduje s hodnotou INR. Tento monitorovací systém je vhodný zejména pro selfmonitoring (POUL, KESSLER, 2007). 25 3.5 UKONČENÍ LÉČBY WARFARINEM Antikoagulační léčbu můžeme ukončit plánovaně podle doporučení u jednotlivých chorob, před plánovaným stomatologickým nebo chirurgickým zákrokem či přechodně při předávkování. Když se warfarin náhle vysadí, hodnota INR se normalizuje do 5 – 7 dnů, v případě předávkování se jedná o vynechání dávky na 2 – 3 dny podle hodnoty INR. V praxi se ukončuje antikoagulační léčba pozvolna – dávka se snižuje na polovinu 1 – 2 týdny. Důvodem je, že po ukončení léčby dochází ke zvýšení aktivity faktoru II, protrombinového fragmentu F1+2, D-dimeru a dalších koagulačních faktorů (CHLUMSKÝ, 2005). 3.6 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA A TĚHOTENSTVÍ Těhotenství je stav, který je spojen se změnami hemodynamiky, iontové a vodní bilance, s hormonálními změnami a hyperkoagulačním stavem. Jsou zvýšené koagulační faktory II, VII, IX a X. K trombóze může přispět i zpomalení žilního návratu mechanickým tlakem těhotné dělohy a současně hormonálně podmíněné snížení žilního tonu. Hemostáza se vrací opět do normy 2 týdny po porodu. Hlavním rizikem pro matku je tromboembolie při nedostatečné antikoagulační léčbě a krvácení v období porodu. U gravidních žen se užívají antikoagulancia orální, nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární heparin. Orální antikoagulancia prostupují placentou a v minimálním množství, které nemá na kojené dítě antikoagulační efekt, jej můžeme nalézt v mléce kojících matek. Plod je vystaven vyšší dávce léku než matka, protože ještě nemá vyvinutý systém jaterních enzymů a má nižší hladinu vitaminu K. Zejména v prvním trimestru, může být předávkován, zatímco matka je účinně léčena. Hladina faktorů se v průběhu intrauterinního vývoje postupně zvyšuje do porodu a dále do dospělosti. Během prvního trimestru je podávání orálních antikoagulancií spojeno s embryopatií a časnými potraty, ve druhém a třetím trimestru s fetálními a neonatálními hemoragiemi. 26 Nefrakcionovaný heparin neprochází placentou a do mateřského mléka. Rizikem u dlouhodobého podávání je trombocytopenie a osteoporóza. Dlouhodobá léčba vyžaduje časté laboratorní kontroly, intravenózní léčba je pro matku obtěžující. Při subkutánní aplikaci není antikoagulační léčba stabilní a zvyšuje riziko tromboembolií pro matku. Nízkomolekulární heparin má stabilnější účinek antikoagulace a terapeutické úrovně se dosáhne rychleji. Při této léčbě není nutná tak častá laboratorní kontrola a je snížené riziko krvácivých komplikací a vedlejších účinků (PÁLENÍČKOVÁ, 2006). Vzhledem k tomu, že může docházet k poškození vývoje plodu, se nepodává warfarin ani jiné antikoagulační látky typu antagonistů vitaminu K těhotným ženám s výjimkou kardiaček s umělou mechanickou srdeční chlopní. Po celou dobu těhotenství po nich hrozí krvácení, nejen rodičky, ale i plodu (KVASNIČKA, 2004). 27 4 DIETA U ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY Při užívání perorálních antikoagulancií se doporučuje dieta, založená na dodržování určitých opatření, která zamezí kolísání jejich aktivity tak, aby nedocházelo ke komplikacím základního onemocnění nebo ke krvácivým stavům. Účinnost perorálních antikoagulancií je založena na blokování účinku vitaminu K. Je ovlivňována příjmem vitaminu K v potravě a příjmem látek, které jeho tvorbu nebo aktivitu ovlivňují. Snížená aktivita perorálních antikoagulancií vede k nedostatečnému účinku léčby. Může dojít až ke vzniku trombóz. Zvýšení aktivity naopak může vést ke snížené koagulační schopnosti a vzniku spontánního krvácení nebo krvácivých komplikací i při velmi malém podnětu, například se jedná o zakopnutí nebo naražení na překážku. Tyto projevy krvácení jsou způsobeny nedostatkem vitaminu K. Při dodržování správné diety by měl být zajištěn stabilní přísun vitaminu K, aby se zabránilo kolísání antikoagulační aktivity. Sestavení správné diety by mělo být spojeno se zásadami zdravé výživy a měla by se vzít v úvahu jiná dietní doporučení, která pacient dodržuje (například dieta diabetická). Dále by se mělo vycházet ze stravovacích návyků pacienta tak, aby byl zabezpečen pravidelný příjem vitaminu K bez kolísání jeho hladin v těle. Doporučená denní dávka vitaminu K je u mužů 80 g denně a u žen 70 g denně. Dávka by neměla přesáhnout 250 g za den. Potraviny se dělí podle množství obsaženého vitaminu K do několika skupin: 1. potraviny bezpečné – hladinu INR neovlivní, možno tyto potraviny přijímat podle potřeby nebo chuti, případně podle jiných dietních doporučení (například cereálie, mléčné výrobky, vaječný bílek) 2. potraviny kontrolované – při konzumaci většího množství mohou ovlivnit antikoagulační léčbu (například fazole, okurka, mrkev, dýně) 3. potraviny rizikové – obsah vitaminu K je velmi vysoký, obsah v potravinách kolísá a jejich užívání může hladinu INR ovlivnit (například listová zelenina, brokolice, olivový olej) 28 4. potraviny doplňkové – potraviny s vysokým obsahem vitaminu K, požívají se v minimálním množství 5. potraviny nestabilní – obsah vitaminu K v nich může kolísat (například podle krmiva, kterým je drůbež nebo hovězí dobytek krmen) 4.1 ÚLOHA VITAMINU K Hlavní úlohou vitaminu K je zajištění koagulační schopnosti krve. Některé koagulační faktory, které jsou nutné pro normální srážení krve, jsou vytvářeny v játrech v neúčinné formě. Pro jejich účinnost je nutná přítomnost vitaminu K. V případě, že vitamin K není přítomen nebo je jeho účinek blokován (pomocí warfarinu), vytváří se pouze neaktivní formy těchto faktorů a krevní srážlivost je tímto způsobem zpomalena. Proto je tedy vitamin K jedním z nejdůležitějších faktorů krevního srážení - koagulace (CHLUMSKÝ, 2005). Vitamin K se řadí mezi vitaminy rozpustné v tucích stejně jako vitamin A, D a E. Zásoby vitaminu K v těle nejsou příliš velké a pro zabránění kolísání hladiny dochází v těle k jeho recyklaci (HORÁKOVÁ, ELIÁŠOVÁ, 2012). 4.2 OVLIVNĚNÍ VSTŘEBÁVÁNÍ VITAMINU K Vitamin K patří mezi stabilní vitaminy, které se nemění tepelnou úpravou ani skladováním. Potraviny s obsahem vitaminu K jsou citlivé na působení denního světla a kyslíku. Jeho absorpce může být snížena přítomností vysokých dávek vitaminu E, vápníku a velkého množství rafinovaných olejů ve stravě. Jeho množství mohou snížit také antibiotika tím, že zničí střevní bakterie, které vitamin K vyrábějí (HORÁKOVÁ, ELIÁŠOVÁ, 2012). Ke zničení vitaminu K může dojít zmrazením a ozářením, absorpce může být snížena, pokud jsou ve stravě přítomny žluklé tuky a minerální oleje. Může být zničen působením silných zásad, kyselin, radiace, rentgenového záření, zmražením stravy, působením aspirinu, analgetik, konzervačních látek v potravinách, znečištěného ovzduší a jiných dalších faktorů (KOHOUT, KESSLER, RŮŽIČKOVÁ, 2007). 29 4.3 ZDROJE VITAMINU K Vitamin K se vyskytuje ve 3 formách:  K1 – fylochinon – vyskytuje se především v rostlinách  K2 – menachinon – syntetizován střevními bakteriemi Escheirchia coli  K3 – syntetický, v trávicím traktu přeměněn na vitamin K2 (HLÁVKOVÁ, 2004). 4.4 ÚČINKY VITAMINU K Vitamin K je důležitý pro tvorbu bílkovin, které zajišťují srážení krve (koagulační faktory). Dále vitamin ovlivňuje tvorbu přirozených inhibitorů koagulace – proteinu C a S a v případě nedostatku vede k vyššímu riziku vzniku trombóz. Také se podílí na tvorbě kostní hmoty a její údržbě díky účasti v metabolismu osteokalcinu. Zpomaluje se odbourávání kostní hmoty a snižuje se tak vznik osteoporózy. Ve střevě se vitamin K účastní při přeměně glukózy na glykogen. 4.5 NEDOSTATEK VITAMINU K U dospělých se objevuje vzácně vzhledem k všudypřítomnému vitaminu K v dietních zdrojích, přítomnosti cyklu, který obnovuje účinný vitamin K a funkci bakterií v průsvitu tlustého střeva, které vitamin K2 produkují. Vyskytuje se při užívání perorálních antikoagulancií, při dlouhodobém užívání širokospektrých antibiotik, při obstrukční žloutence, při těžkých poruchách přijmu potravy (malnutrici) a při těžké jaterní nedostatečnosti nebo jaterním selhání. Zcela výjimečně může nastat případ, kdy pacient dlouhodobě nejí listovou zeleninu a živí se zejména obilninou stravou. Důležité je dát pozor na antibiotika, jejich účinek není znám. 30 Častěji dochází k nedostatku vitaminu K u dětí, zejména u nedonošených a těch, které jsou výlučně kojeny. V tlustém střevě u dětí není dostatečné osídlení bakteriemi, cyklus obnovující vitamin K není vyzrálý a v mateřském mléce je ho obsaženo málo. Nedostatek vitaminu K se objevuje u dětí matek, které v průběhu těhotenství musí užívat antikonvulziva (léky k omezení tvorby křečí). Nedostatek vitaminu K se projevuje tvorbou hematomů (modřin) a podlitin, dochází ke snadnému krvácení z nosu (epistaxi), krvácení z dásní, přítomnosti krve v moči nebo ve stolici, těžké menstruační krvácení nebo pooperačnímu krvácení. Může to vést až ke krvácení do mozku. Podobným způsobem jako nedostatek vitaminu K se projevuje také léčba perorálními antikoagulancii (warfarin), zejména při předávkování to vede až k výše uvedeným příznakům. Důležité je naopak to, že vitamin K ve vyšších dávkách může působení těchto léků rušit. Proto je nutné vyvarovat se podávání preparátů obsahující vitamin K při léčbě perorálními antikoagulancii s výjimkou, kdy je pacient ohrožen na životě a hrozí vykrvácení. 4.6 VYSOKÉ DÁVKY VITAMINU K Vitamin K není za normálních okolností toxický, tedy přírodní formy vitaminu K (K1 i K2) nejsou toxické. Pokud se užívá syntetický vitamin K (K3) může docházet k toxickým projevům, které se projevují zčervenáním a pocením, vznikem žloutenky a anémie. Pokud se užívají perorální antikoagulancia, je třeba doplňování vitaminu K konzultovat s lékařem. 4.7 VHODNÉ A NEVHODNÉ POTRAVINY Obsah vitaminu K v potravinách se udává na 100 g potraviny a je třeba si uvědomit, že některé potraviny se konzumují jen v minimálním množství, u jiných je běžná porce v množství 200 g. Je proto důležité znát absolutní vztah vitaminu 31 K v jednotlivých potravinách, i jeho skutečnou konzumaci, závislou na množství konzumované potraviny. Zelenina Rozdělení zeleniny je podle obsahu vitaminu K na zeleninu listovou a zeleninu kořenovou. Zelenina listová obsahuje vysoké množství vitaminu K a zelenina kořenová má menší množství. Nutné je si uvědomit, že obsah vitaminu K v listové zelenině zásadně kolísá podle faktorů, které nelze ovlivnit a ani zjistit (například podle zralosti zeleniny, podle toho, zda se jedná o povrchový nebo vnitřní list salátu). I způsoby, jak se listová zelenina upravuje, fixují množství vitaminu K a případně ho ještě zvětšují (například kvasný proces – kysané zeleniny). Kysaná listová zelenina obsahuje vysoké množství vitaminu K, typický produkt je kysané zelí. Hlavním problémem je, že hladina vitaminu K kolísá a vysoký obsah v něm, vede k riziku kolísání hladiny INR. Z tohoto důvodu je větší množství kysaného zelí nebo jiné kysané listové zeleniny nevhodné. Typickým příkladem nevhodného jídla jsou knedlíky s vepřovým masem a kyselým vařeným zelím, stejně tak nevařené kysané zelí, respektive salát z něj v běžném množství. Je možné použít malé množství kysané zeleniny do polévky nebo na ozdobení jídla. Je však důležité toto množství bezpodmínečně zanést do denní kalkulace potravin s vitaminem K. U dalších druhů listové zeleniny je třeba použít stejný postup, a to zejména u kapusty, špenátu, čínského zelí, hlávkového zelí (i čerstvého), salátu z polníčku, rukoly, smetánky atd. I u těchto potravin není vhodná konzumace v běžném množství jako příloha, ale pouze v malé dávce (okolo 10 – 20 g) a to jako součást polévky (růžičková kapusta), přídavek do masových karbanátků (kapusta) nebo jako ozdobu (čínské zelí, hlávkový salát). Náhradou může být kedlubnové zelí nebo dušená mrkev jako alternativní příloha například k masu. Stejně tak není vhodná konzumace listového špenátu nebo špenátového protlaku. Dalšími nevhodnými surovinami jsou brokolice a květák, které by se také neměly používat jako hlavní chod jídla, lze je použít jako ozdobu a zařadit je do denní kalkulace vitaminu K. 32 Velké množství vitaminu K obsahuje petrželová nať, kopr a řeřicha, tyto potraviny se používají jen v minimálním množství na dochucení polévek nebo na ozdobení pokrmu. Řadí se mezi tzv. doplňkové potraviny. Příjem zeleniny je důležitý, a to jak ve správné dietě, tak zejména u pacientů s onemocněním srdce a cév, zde je nutné zachovat její přísun (vhodný denní příjem zeleniny je asi 300 – 400 g). I při omezení konzumace listové zeleniny, je stále k dispozici široká škála jiných druhů zeleniny pro doplnění jídelníčku. Do bezpečných potravin s nízkým obsahem vitaminu K se řadí kořenová zelenina – mrkev, celer, petržel, rajče, okurek, paprika, brambory, malé množství vitaminu K se také vyskytuje v houbách, například žampionech. Pro splnění doporučené denní dávky (500 g zeleniny a ovoce) zařazujeme tyto druhy zeleniny do jídelníčku denně. Zeleninu zařazujeme ke každému jídlu (snídani, obědu i večeři). Dodáme tak tělu dostatečné množství vlákniny a doplníme stravu o potřebné antioxidanty a vitaminy. Výhodou je nízká energetická hodnota, která pomáhá při redukci hmotnosti a je prevencí rizika civilizačních onemocnění. Ovoce Většina ovoce patří do kategorie bezpečných potravin s nízkým obsahem vitaminu K, je proto možné jej konzumovat neomezeně až na výjimky, kam se řadí sušené švestky (křížaly), mango, kiwi, ostružiny a maliny, které se zařazují do potravin kontrolovaných. Maso a živočišné produkty Typickou potravinou s nepravidelným obsahem vitaminu K je kuřecí maso. Obsah v něm kolísá podle toho, čím je drůbež krmena. Totéž platí pro krůtí maso. Konzumace kuřecího masa proto podléhá stejným pravidlům, jako je konzumace potravin rizikových nebo kontrolovaných. Vhodné je maso vepřové, které má nízké množství vitaminu K, ale je nutné zvážit, zda je vhodné u pacientů kteří mají problémy s obezitou nebo cholesterolem. Bylo by proto vhodnější zvážit, jaké množství kuřecího masa je bezpečné a jakou úpravu kuřecího masa zvolit. 33 Nejvhodnějším způsobem, jak použít kuřecí maso, jsou pokrmy, kde používáme menší množství masa, například rizoto, zapečené brambory s kuřecím masem, kuřecí nudličky s vhodnou zeleninou, ražniči. U hovězího masa kolísá obsah vitaminu K podle druhu přijímaných krmiv. Pokud je hovězí dobytek živen krmivem s nízkým obsahem vitaminu K, je maso z hlediska obsahu vitaminu K bezpečné. Pokud je dobytek krmen zeleným krmivem nebo se pase volně na pastvině, obsahuje maso vyšší množství vitaminu K. Je proto vhodné regulovat přijímané množství hovězího masa a volit maximálně 100 g porce. Pacienti by se měli vyvarovat konzumace živočišných produktů s velmi vysokým obsahem vitaminu K, jako jsou játra vepřová, hovězí i drůbeží. Tuky Rozdílný obsah vitaminu K je také v tucích, větší množství obsahuje olivový a sojový olej a naopak nízký obsah vitaminu K je v řepkovém a slunečnicovém oleji. Z tohoto důvodu zaměňujeme olivový a sójový olej za řepkový nebo slunečnicový. V malém množství je možno použít i rizikové druhy olejů. Jsou vhodné na přípravu zeleninových salátů. Tuky v žádném případě nevylučujeme, protože jsou důležité pro vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích. Vejce Ve vaječném žloutku je obsažen vitamin K, proto záleží na tom, kolik ho sníme. Jeden žloutek váží asi 30 g a obsahuje přibližně 44 g vitaminu K, proto je konzumace jednoho žloutku denně povolena. Cereálie Cereálie jako je chléb a jiné pečivo jsou z hlediska obsahu vitaminu K bezpečnými potravinami, je tedy možné je užívat neomezeně. 34 Luštěniny V cizrně a sóje není obsah vitaminu K jednoznačný. V americké databázi je uváděn obsah nízký (asi 20 g vitaminu K ve 100 g), ale v naší literatuře je uváděn vysoký obsah vitaminu K (asi 200 g/100 g). Doporučuje se konzumovat pravidelně menší množství luštěnin, aby příjem nekolísal. Nápoje Z nápojů je třeba omezit zejména čaj kopřivový a čaj zelený. Pokud se však výjimečně jedná o dávku jednoho nebo dvou šálků čaje, není nutné obávat se negativního účinku na antikoagulační léčbu. V případě vyššího příjmu, je nutné nahradit tyto čaje černým nebo ovocným čajem. Vitaminové doplňky V denní dávce mohou některé vitaminové přípravky obsahovat i 50 g vitaminu K. Potřeba je dávat pozor na suplementy s výtažky ginkgo biloba nebo zeleným čajem. Alkohol V literatuře se uvádí, že akutní příjem alkoholu zvyšuje účinek warfarinu, naopak dlouhodobý příjem alkoholu účinek snižuje. Není zcela jasné, zda to odpovídá skutečnosti. Při užívání warfarinu je možné bez rizika pít 1 drink denně, případně 1x týdně zvýšit na 2 drinky. Pokud je pacient zvyklý pít pravidelně 2 drinky denně, lze dávku tolerovat. Vyšší množství alkoholu je z hlediska ovlivnění antikoagulační aktivity rizikové. Za jeden drink se považuje množství alkoholu, které obsahuje asi 20 – 30 g alkoholu (například 0,5 litru piva, 2 dcl vína, 0,5 dcl destilátu). Alkohol může významně zhoršit průběh některých onemocnění (jaterní choroby, zánět slinivky), proto je někdy nutná dlouhodobá abstinence a je třeba se o konzumaci alkoholu poradit se svým praktickým lékařem. 35 4.8 DOPORUČENÝ POSTUP PŘÍPRAVY JÍDELNÍČKU Zásadním a prvním krokem je rozepsání jídelníčku, poté sám nebo s pomocí odborníka je třeba zjistit denní obsah vitaminu K v použitých potravinách. Dalším krokem je opětovná kontrola jídelníčku a posouzení, zda se jedná o trvalý a pravidelný příjem potravin s vitaminem K a zda je možné tento jídelníček dodržovat trvale. Třetím krokem je možné za zásad správné výživy nebo potřebné diety zaměnit stravu s vysokým obsahem vitaminu K za nižší (klasické x kedlubnové zelí). Čtvrtým krokem je pomocí tabulek s rozdělením potravin dle množství obsaženého vitaminu K připravit dietu pomocí výměnných jednotek na dietu s určitým pravidelným obsahem vitaminu K na den. Pátý krok vyžaduje, aby v případě, že denní množství vitaminu K ve stravě převyšuje 250 g, byl informován ošetřující lékař, a aby byla dodržována dieta alespoň s přibližně stejným denním obsahem vitaminu K. Při jakékoliv změně, je vhodné opět informovat svého lékaře, který antikoagulační léčbu sleduje. V šestém kroku se sleduje INR, je-li příliš nízké nebo kolísá-li, je nutné zvážit, zda se nejedná o problémy se stravou, s ohledem na obsah vitaminu K. Posledním krokem je předpoklad, že pokud budou všechny kroky prováděny správně, informuje se ošetřující lékař a zkrátí se interval kontroly INR (KOHOUT, KESSLER, RŮŽIČKOVÁ, 2007). 36 5 SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBOU Před zavedením perorální antikoagulační léčby je důležité poučit pacienty o účinnosti kumarinových derivátů, rizicích a opatřeních při této léčbě. Je nutné informovat o vlivu, který mohou mít na léčbu léky, potraviny a potravinové doplňky s vyšším obsahem vitaminu K. S pacientem by měly být probrány stravovací návyky a sepsány všechny léky, které současně užívá. Nemocný by neměl nijak výrazně měnit složení potravy, měl by dbát na pestré složení jídelníčku a od každého typu jídla jíst spíše menší množství. Důležité je, aby pacient měl co nejstabilnější příjem vitaminu K. V případě, že se objeví problémy s nedostatečnou účinností warfarinu, je vhodné znovu stravování zkontrolovat a zvážit další možný účinek léků, které pacient užívá (MATÝŠKOVÁ, 2011). Při antikoagulační léčbě je důležité pacienta upozornit na to, že:  mnoho léků má s antikoagulancii interakce – účinek antikoagulace se může zvýšit nebo snížit. Pacient nikdy nesmí užívat další léky bez vědomí lékaře, to se vztahuje i na vitaminové přípravky, které nesmějí obsahovat vitamin K nebo bylinkové čaje.  účinek antikoagulancií, lze ovlivnit skladbou stravy.  musí nahlásit tuto terapii vždy před každým lékařským vyšetřením.  drobné krvácivé komplikace, jako je lehké krvácení z nosu nebo dásní mohou, ale nemusí být způsobeny předávkováním léku. V tomto případě je nutné navštívit lékaře a vyšetřit Quickův čas.  terapie má nepříznivý vliv na vývoj plodu, a proto se doporučuje odložit těhotenství až na dobu ukončení léčby. Pokud k otěhotnění dojde, je nutné co nejrychleji ženu převést na Heparin nebo jeho nízkomolekulární formu (KAPOUNOVÁ, 2007). Pacienti jsou edukováni svým ošetřujícím lékařem o výživové interakci s warfarinem a dostatek těchto informací je prevencí potenciálních nežádoucích 37 komplikací. Za optimální způsob informování se považuje edukace pacienta během kontroly v ambulanci (VIRGULOVÁ, 2012). V lékárně informují warfarinizovaného pacienta lékárníci, obeznámí pacienta s lékovou problematikou, která souvisí s lékovými a potravinovými interakcemi. Lékárník má být schopen poskytnout tyto informace při výdeji léku na recept, ale i ve volném prodeji. Některé dietní doplňky a potraviny, by se neměly používat vůbec nebo jen po konzultaci s lékařem či lékárníkem. Mezi tyto přípravky můžeme řadit například:  Koenzym Q10, který při vyšší dávce může snižovat účinek warfarinu.  Pastilky STREPFEN – riziko krvácení.  Vitaminové komplexy – pozor na přípravky, které obsahují vitamin K (Centrum).  Pozor na čajové směsi, které obsahují sušené části rostlin bohatých na vitamin K (zelený čaj, kopřiva).  Přípravky s třezalkou tečkovanou – dochází ke snížení účinku warfarinu (PRUDKÁ, 2011). Ošetřující lékař, který ordinuje antikoagulační terapii, má povinnost řádně odebrat anamnézu ke zhodnocení rizika krvácení, provést klinické vyšetření a zhodnotit rizika tromboembolie. Dále je nutné provést záznam o důvodu nasazení antikoagulační terapie a předběžné doby léčby. Je nezbytně nutné, aby lékař informoval pacienta o léčbě antikoagulancii a o jeho povinnostech v rámci pravidelného podávání těchto léků. Informovat pacienta o tom, že tyto léky nelze náhle vysadit a o nutnosti pravidelných kontrol INR. Lékař by měl poučit pacienta o rizicích krvácení včetně kontraindikací, a také o lékových a potravinových interakcích. Pacientům, kteří užívají antikoagulační terapii, lékař vydává průkazku s přehledem o léčbě (MALÝ, MATÝŠKOVÁ, PENKA, 2005). 38 6 EDUKACE Edukace je pojem, který je odvozený z latinského slova educo, educare a znamená to vychovávat nebo vést vpřed. Pojem edukace můžeme definovat jako proces, který ovlivňuje chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. 6.1 ZÁKLADNÍ POJMY EDUKACE Vzdělávání – je to proces, kdy dochází u jedince k rozvíjení jeho vědomostí, dovedností, návyků a schopností. Výsledkem vzdělávání je vzdělání, kvalifikace. Edukační proces – činnost, která probíhá záměrně nebo nezáměrně, dochází u něj k učení. Proces probíhá od narození až do smrti. Edukant – je subjekt učení, kterým bývá nejčastěji ve zdravotnickém zařízení zdravý nebo nemocný klient. Edukant může být i zdravotník, který získává vědomosti a dovednosti prostřednictvím vzdělávání. Edukátor – jedinec, který podává informace. Nejčastěji to je ve zdravotnictví lékař, všeobecná sestra, porodní asistentka, fyzioterapeut atd. Edukační prostředí – místo, kde probíhá edukace. Prostředí edukace mohou ovlivňovat ergonomické podmínky, může to být například osvětlení, barva, zvuk, atmosféra atd. Edukační konstrukty – jedná se o plány, zákony, edukační standardy a edukační materiály, které mají vliv na kvalitu edukačního procesu. 6.2 DRUHY EDUKACE  Základní edukace – klientovi jsou předávány nové vědomosti nebo dovednosti. Jedinec je motivován, aby změnil hodnotový žebříček a postoje. 39  Reedukační edukace – navazujeme na předchozí vědomosti a dovednosti jedince, které dále prohlubujeme.  Komplexní edukace – klientovi jsou podávány vědomosti po etapách, jsou budovány dovednosti a postoje, které vedou k udržení nebo zlepšení zdraví. Tento typ probíhá nejčastěji v edukačních kurzech (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 6.3 CÍLE EDUKACE  Kognitivní – týká se vědomostí, intelektuálních schopností, mentální úrovně a procesu myšlení.  Afektivní – postojové, zájmové, hodnotové, vyjadřuje, jak si jednotlivec uvědomuje a chápe současnou realitu svého života.  Behaviorální – dovednosti, zaměřuje se na osvojení a nácvik zručnosti. 6.4 EDUKAČNÍ PROCES Edukační proces se dělí na 5 fází: 1. Fáze posuzování – sestra by měla při organizování edukačního procesu poznat pacienta případně i rodinné příslušníky, záleží na tom, koho bude edukovat. Měla by zjistit jaká je pohotovost v učení, styl učení a přítomnost překážek pro učení. 2. Fáze diagnostika – na základě údajů, které sestra získala v první fázi, se stanoví edukační diagnózy, které se týkají deficitu ve vědomostech, ve zručnosti nebo v postojích pacienta. 3. Fáze plánování – znamená to, o čem bude třeba pacienta poučit. Edukace může být strukturovaná do jedné edukační jednotky či více jednotek. Musíme si stanovit jasné a dosažitelné cíle a výsledná kritéria, které jsou zaměřené na vědomosti (kognitivní), zručnosti (psychomotorické) a postoje (afektivní). Vybereme vhodné místo pro edukaci. Je potřeba si stanovit čas edukace, jak 40 dlouho bude probíhat. Vybrat si vhodnou edukační metodu a pomůcky. Edukace může probíhat u jednotlivého pacienta nebo účastníků může být více. 4. Fáze realizace – probíhá v několika fázích – motivační, expoziční, fixační a hodnotící. V motivační fázi se vzbuzuje zájem o problematiku a připravuje se pacient na přijetí nových informací. V expoziční fázi pacientovi předáváme nové informace. Ve fixační fázi se získané poznatky upevňují, například zadáním nějaké úlohy. V hodnotící fázi probíhá zjištění toho, co se pacient naučil, jak zvládl nácvik zručnosti a jak je rozhodnut změnit svoje chování, které se očekává v souvislosti s jeho onemocněním. 5. Fáze vyhodnocení – zjišťujeme, jestli cíle a výsledky byli splněné, částečně splněné nebo nesplněné. Po vyhodnocení můžeme přemýšlet o ukončení edukace, pokračování edukace anebo o reedukaci (NEMCOVÁ et al, 2010). 41 7 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ Kazuistika pacienta Pacientka v říjnu roku 2014 utrpěla úraz pravé dolní končetiny. Poté prodělala plicní embolii. Z tohoto důvodu je léčena antikoagulační terapií. Pacientce je naordinován warfarin. V ambulanci interního lékaře probíhá pravidelné sledování hodnot INR. Pacientka se léčí v domácím prostředí a pravidelně dochází na kontroly ke svému internímu lékaři. 1. FÁZE – POSUZOVÁNÍ Jméno: O. N. Věk: 71 let Rasa: europoidní (bílá) Rodinný stav: vdaná Vzdělání: základní Pohlaví: žena Bydliště: Olomouc Etnikum: slovanské (české) Zaměstnání: důchodce Anamnéza Nynější onemocnění: zhoršený zrak, hypertenzní nemoc Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci, operace apendixu v 7 letech, úrazy – zlomenina pravé dolní končetiny 42 Alergická anamnéza: prach, pyl, penicilin Abúzus: nekouří, alkohol 2x – 3x týdně 0,5 litru piva, káva – 2-3/den, závislosti na jiných látkách neuvádí Farmakologická anamnéza: Zyrtec 10 mg (1-0-0), Prestarium Neo Combi 4 mg (1-0-0), Warfarin 5 mg (1-0-0) 43 Základní údaje Tělesný stav bez závažných patologií Mentální úroveň dobrá, orientovaná místem, časem i osobou Komunikace přiměřená Zrak, sluch zhoršený zrak – nosí brýle na čtení, sluch má dobrý Řečový projev srozumitelný, bez omezení Paměť krátkodobá i dlouhodobá paměť je nenarušená Motivace přiměřená, představuje zájem o nové vědomosti Pozornost dobrá Typové vlastnosti pacientka se vidí jako flegmatik Vnímavost přiměřená Pohotovost reakce jsou přiměřené, odpovídající věku Nálada spíše pozitivní Sebevědomí přiměřená sebedůvěra Charakter spolehlivá, hodná, trpělivá Poruchy myšlení neprojevují se, myšlení - jasné Chování přívětivé Učení typ – emocionální styl – vizuální, auditivní, systematické, logické postoj – zajímá se o nové informace o své léčbě bariéry – žádné nepozorovány 44 Posouzení fyzického stavu, zdravotních problémů a edukačních potřeb posouzení podle Marjory Gordonové 1. Podpora zdraví: Pacientka se léčí výše uvedenou terapií. Léčí se také s hypertenzí. Dochází pravidelně na kontroly do ambulance svého interního lékaře. Léčba probíhá v domácím prostředí. Pacientka projevuje zájem o doplnění informací o léčbě. V běžném životě chodí na pravidelné preventivní prohlídky do ambulance praktického lékaře, stomatologa a gynekologa. Nedodržuje všechny prvky správného dietního doporučení, které by se měly dodržovat v rámci této terapie. V tomto případě bude muset přistoupit ke změnám vzhledem k užívané terapii. 2. Výživa: Pacientka trpí obezitou. Váží 85 kg, měří 168 cm, BMI = 30,12. Pravidelně se stravuje, jí skoro všechno i ovoce a zeleninu, dietní režim nedodržuje žádný. Nepreferuje kořeněná jídla. Ráda si dá čokoládu nebo jinou sladkost. Denně vypije 1,5 litru tekutin, nejčastěji to jsou minerálky nebo voda. Během dne pacientka pije 2 – 3 hrníčky černé kávy. Z alkoholu si občas 2x – 3x týdně vypije 0,5 litru piva, tvrdý alkohol nepije. Pacientka neudává žádné potíže s polykáním. 3. Vylučování: Pacientka neudává potíže s močením. Moč má světlou barvu, bez příměsi. Na stolici chodí pravidelně, uvádí, že ji občas trápí zácpa. 4. Aktivita, odpočinek: Pacientka neprovozuje žádný aktivní sport, vzhledem ke svému věku se šetří. Ráda chodí na procházky. Péči o domácnost zvládá prozatím sama. Se spánkem má problémy, má potíže usnout, a když se brzo ráno vzbudí, už nemůže spát. Občas udává, že si vezme léky na spaní. Průměrně spí denně 6 – 7 hodin. Doma ve volném čase luští křížovky a čte časopisy. 5. Vnímání, poznávání: Pacientka při vědomí, orientována místem, časem i osobou. Udává potíže se zrakem, nosí brýle na čtení. Se sluchem potíže nemá. O svém 45 zdravotním stavu je poučena lékařem. Pacientka má nedostatek vědomostí o své léčbě, komplikacích a dietním doporučení. 6. Sebepojetí: Pacientka se hodnotí jako optimistka, chce se aktivně podílet na edukačním procesu. Má zájem získat informace o léčbě a je ochotna podstoupit změnu ve stravování. 7. Role, vztahy: Pacientka žije se svým manželem v bytě o velikosti 2 + 1 v Olomouci. Má dvě dospělé děti – dcery, a vnoučata. Vztahy v rodině jsou dobré. Pravidelně se stýká se svojí rodinou, sousedy i kamarády. 8. Sexualita: Pacientka měla dva porody, bez komplikací. Menstruace pravidelná od 13 let. Menopauza v 51 letech. Neprodělala žádnou gynekologickou operaci, ani netrpí žádným onemocněním. Pohlavní styk již neprovozuje. 9. Zvládání zátěže: Pacientka neudává ve svém životě žádné výrazné změny. V současnosti ji nic významně nezatěžuje. V případě, že nastane výraznější problém, snaží se ho za pomoci a podpory rodiny vyřešit. Stresové situace se snaží zvládat sama. 10. Životní hodnoty: Pacientka si váží svého zdraví, je vděčná za rodinu, která jí pomáhá a podporuje. Velký důraz klade na hodnoty jako je zdraví, láska, rodina a přátelství. Snaží se spolupracovat. 11. Bezpečnost, ochrana: Pacientce je nejlépe v domácím prostředí, kde se cítí dobře. U pacientky jsou zajištěna bezpečnostní opatření. 12. Komfort: Beze změny. 46 13. Jiné (růst a vývoj): Růst a vývoj pacientky je fyziologický. Profil rodiny Pacientka je vdaná, žije s manželem v bytě o velikosti 2 + 1 v Olomouci. Matku ani otce už nemá. Měla sourozence bratra, který už nežije. Vychovala dvě dcery. Obě dcery jsou zdravé a pracující. Vztahy v rodině jsou dobré. Pacientka má základní vzdělání, pracovala jako prodavačka v obchodě se zeleninou, nyní je již v důchodu. Zdroje pomoci a podpory rodiny, sociálně – ekonomický stav Pravidelně se stýká se svou rodinou, sousedy i kamarády, vztahy jsou dobré. Sociální zázemí a finanční situace v rodině je přiměřená. Životní styl, kultura, náboženství, hodnoty, postoje Pacientka většinu času tráví doma. Nedodržuje všechny základní prvky správné životosprávy. Stravovací návyky jsou přiměřené, pravidelně se stravuje, nemá ráda kořeněná jídla, ráda si dá něco sladkého. Pitný režim je dostatečný (1,5 litru tekutin), pije černou kávu 2x – 3x denně. Má potíže se spánkem, nemůže večer usnout a ráno se brzo budí a nemůže už spát. Uvádí, že občas užívá lék na spaní. Denně spí asi 6 - 7 hodin. Ráda chodí na procházky, které spojí s návštěvou v obchodě a nákupem.  Kultura: časopisy, knihy  Náboženství: římskokatolické vyznání. Každou neděli navštěvuje v kostele bohoslužby.  Hodnota: nejdůležitější je pro ni rodina a zdraví.  Postoj k nemoci: pacientka nemá dostatek zkušeností s touto léčbou. 47 Adekvátnost a neadekvátnost rodinných funkcí Rodina je ochotná spolupracovat a efektivně komunikovat, pacientce pomáhá a podporuje ji. V případě vzniku potíží se snaží je vyřešit. Největší oporou jí je manžel a dcery. Porozumění současné situace rodinou Manžel i dcery jsou informovány o zdravotním stavu pacientky. Rodina spolupracuje a podporuje ji v úpravě životosprávy. Pacientka i rodina se shoduje v řešení jejího zdravotního stavu. Na zjištění vědomosti pacientky byl použit následující vědomostní vstupní test, který obsahoval následující otázky: Vstupní test Otázky ANO/NE Víte, co je to antikoagulační léčba? NE Víte, k čemu se užívají antikoagulační léky? NE Vyskytl se u Vás někdo v rodině, kdo užíval antikoagulační léčbu? NE Umíte vyjmenovat možné komplikace léčby? NE Víte, jakou dietu byste měla dodržovat? NE Dokážete vyjmenovat vhodné a nevhodné potraviny? NE Chodíte pravidelně na prohlídky ke svému internímu lékaři? ANO Je nutné pravidelné užívání antikoagulačních léků? ANO 48 Na základě vstupního testu jsme zjistili, že pacientka má nedostatky ve vědomostech o své léčbě, komplikacích a dietním opatření. Vzhledem k této léčbě a nedostatku vědomostí, je nutné edukovat pacientku v rámci výše uvedené problematiky. Motivace pacientky: je dobrá, má snahu a zájem dozvědět se více informací o své léčbě. Chce se blíže obeznámit s komplikacemi, které souvisí s léčbou, dietním doporučením atd. K motivaci ji vede hlavně rodina. 49 2. FÁZE – DIAGNOSTIKA Deficit vědomostí:  o antikoagulační léčbě  o komplikacích léčby  o dietním opatření  o vhodných a nevhodných potravinách Deficit v postojích:  strach z komplikací  obavy z nedostatečného pochopení nově získaných vědomostí  nejistota v dodržování správného dietního opatření 50 3. FÁZE – PLÁNOVÁNÍ Podle priorit: na základě vyhodnocení vědomostního vstupního testu jsme si stanovili priority edukačního procesu  o léčbě  o komplikacích léčby  o dodržování dietního opatření Podle struktury: 3. edukační jednotky. Záměr edukace:  mít co nejvíce vědomostí o léčbě  dodržovat správné dietní opatření  seznámit s režimovým opatřením  respektovat psychickou pohodu  adaptace na změnu stravování Podle cílů:  Kognitivní – pacientka nabyla nových vědomostí o své léčbě, komplikacích a o správném dodržování dietního opatření.  Afektivní – pacientka má zájem získat nové vědomosti o léčbě, je ochotná zúčastnit se edukačního sezení, vytvoří si pozitivní přístup ke spolupráci.  Behaviorální – pacientka dodržuje léčebný režim a bude se podílet na doporučeném životním režimu, podle doporučení si upraví stravování, dokáže poznat možné komplikace léčby. 51 Podle místa realizace: v domácím prostředí, u pacientky doma v obývacím pokoji, zabezpečit klid a soukromí. Podle času: edukační proces je rozdělen do tří dnů, podle času pacienta, v odpoledních hodinách. První edukační jednotka byla realizována čtvrtý den po návštěvě praktického lékaře a obsahovala seznámení pacientky s antikoagulační léčbou. Druhá edukační jednotka se týkala antikoagulačního léku Warfarinu a proběhla pátý den po návštěvě praktického lékaře. Třetí edukační jednotka byla zaměřena na dietní opatření. Proběhla šestý den po návštěvě praktického lékaře. Podle výběru: výklad, vysvětlování, rozhovor, písemné pomůcky, vstupní a výstupní test, diskuze, testování. Edukační pomůcky: notebook, odborná brožura, edukační karty, písemné pomůcky, papír, tužka. Podle formy: individuální. Typ edukace: prohlubující. Struktura edukace 1. Edukační jednotka: Antikoagulační léčba 2. Edukační jednotka: Antikoagulancium - Warfarin 3. Edukační jednotka: Dietní opatření 52 Časový harmonogram edukace: 1. Edukační jednotka: 9. 3. 2015 od 15:00 do 15:45 (45 minut). 2. Edukační jednotka: 10. 3. 2015 od 14:00 do 14:50 (50 minut). 3. Edukační jednotka: 11. 3. 2015 od 13:30 do 14:30 (60 minut). 53 4. FÁZE – REALIZACE 1. Edukační jednotka Téma edukace: Antikoagulační léčba Místo edukace: v domácím prostředí. Časový harmonogram: 9. 3. 2015 od 15:00 do 15:45 (45 minut). Cíl:  Kognitivní – pacientka nabyla adekvátních vědomostí o antikoagulační léčbě, ví, kdy by se léčba neměla užívat a zná možné komplikace léčby.  Afektivní – pacientka má zájem o podané informace, verbalizuje spokojenost s nově získanými vědomosti o léčbě. Forma: individuální. Prostředí: domácí přirozené prostředí, zabezpečit klid a soukromí. Edukační metody: vysvětlování, rozhovor, zodpovězení na otázky pacienta, diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, papír, brožura, edukační karta (příloha A). Realizace 1. edukační jednotky  Motivační fáze: (5 minut) pozdravit a představit se, vytvořit vhodné edukační prostředí, navození příjemné atmosféry, povzbuzovat pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam získaných vědomostí.  Expoziční fáze: (20 minut) Antikoagulační terapie - používá se na zpomalení fyziologického krevního srážení. Účinek léčby se využívá v primární i sekundární prevenci arteriální i žilní trombózy. 54 Velmi časté jsou nežádoucí účinky a většinou jsou způsobeny nestabilní antikoagulační léčbou. Antikoagulancia podáváme tehdy, když je nutné udržovat sníženou srážlivost krve. Léčbu indikuje internista, kardiolog, angiolog nebo hematolog. Sledování a určování dávek léku probíhá v ambulanci praktického lékaře. Seznámení pacientky s indikacemi Indikace rozdělujeme na krátkodobé a dlouhodobé, a ty dále na jisté a individuální. Krátkodobé indikace – akutní žilní trombóza, plicní embolie, akutní tepenný uzávěr, fibrilace síní, rekonstrukční výkony na hlubokých žilách, profylaxe žilní trombózy po ortopedických operacích. Dlouhodobé jisté indikace – umělé chlopně, primární plicní hypertenze, nerevmatická fibrilace síní s dalšími rizikovými faktory (hypertenze, diabetes mellitus, věk nad 60 let). Dlouhodobé individuální indikace – stav po splenektomii, stav po rozsáhlém infarktu myokardu, maligní nádory, imobilní pacienti s varixy, stav po život ohrožující trombotické příhodě, stav po chirurgické rekonstrukci tepenného řečiště. Seznámení pacientky s kontraindikacemi Antikoagulační léčbu není možné podávat při krvácení nebo krvácivých stavech, úrazu, chirurgickém výkonu, jaterním nebo ledvinném selhání, infekční endokarditidě a nekontrolované hypertenzi. Léčba u hypertenze je možná až po stabilizaci krevního tlaku. Další kontraindikací je těhotenství, kromě druhého trimestru. Seznámení pacientky s komplikacemi Nejzávažnější komplikací antikoagulační léčby je krvácení. 55 Mezi krvácivé projevy se řadí:  petechie  hematomy  slizniční krvácení z dutiny ústní a nosu  krvácení pod spojivku oka  epistaxe  abnormální vaginální krvácení (nepatří sem normální menstruace)  meléna, hemateméza, hemoptýza, hematurie  nitrosvalové nebo nitrokloubní krvácení Vedle krvácivých komplikací se mohou objevit při užívání antikoagulační léčby kožní nekrózy. Je to vzácná komplikace u pacientů léčených warfarinem. Objevuje se typicky 3. – 6. den po zahájení léčby a projevuje se jako nekróza kůže a podkožní tkáně. Ženy jsou postiženy čtyřikrát častěji než muži, nejčastěji to jsou obézní ženy středního věku. Nekrózy se typicky mohou vyskytovat na místech s vyšším obsahem tuku, jako jsou prsa, boky a stehna. Když se kožní nekrózy objeví je nutné okamžitě warfarin vysadit a nemocného převést na léčbu nefrakcionovaným nebo nízkomolekulárním heparinem.  Fixační fáze: (10 minut) důkladné zopakování podstatných informací o léčbě, shrnutí opakovaných poznatků.  Hodnotící fáze: (10 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek a vyhodnocení jejich správných odpovědí. Kontrolní otázky pro pacientku: Co je to antikoagulační léčba? Umíte vyjmenovat komplikace antikoagulační léčby? Víte, kdy by se antikoagulační léčba neměla užívat? 56 Zhodnocení edukační jednotky Stanovené cíle byly splněny. Pacientka byla dotazována několika kontrolními otázkami, její odpovědi byly uspokojivé. Prokázala, že informacím, které jí byly sděleny, rozumí. Má vědomosti o své léčbě, komplikacích, kontraindikacích i možných indikacích. Pacientka přistupovala k edukaci zodpovědně, při poskytování informací se soustředila. Aktivně se dotazovala a diskutovala. Edukace 1. edukační jednotky probíhala po dobu 45 minut. 2. Edukační jednotka Téma edukace: Antikoagulancium - Warfarin Místo edukace: v domácím prostředí. Časový harmonogram: 10. 3. 2015 od 14:00 do 14:50 (50 minut) Cíl:  Kognitivní – pacientka získala vědomosti o warfarinu, laboratorní kontrole INR, příčinách co mohou ovlivnit hodnoty INR a ukončení léčby.  Afektivní – pacientka projevuje zájem o nové informace, uvědomuje si důležitost pravidelných laboratorních kontrol. Forma: individuální. Prostředí: domácí přirozené prostředí, zabezpečit klid a soukromí. Edukační metody: vysvětlování, rozhovor, zodpovězení na otázky pacienta, diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, edukační karta (příloha B), papír, brožura. Realizace 2. edukační jednotky  Motivační fáze: (5 minut) vytvořit vhodné edukační prostředí, navodit příjemnou atmosféru, povzbuzovat pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam získaných vědomostí. 57  Expoziční fáze: (25 minut) Warfarin - je využíván již od 50. let minulého století, je tedy jedním z nejdéle používaných léků v moderní medicíně. Warfarinové preparáty se užívají perorálně. Používají se v dlouhodobé léčbě tromembolické nemoci, nejčastěji v profylaxi cévní příhody u pacientů s fibrilací síní a po náhradě srdečních chlopní. Při užívání warfarinu je nutné časté monitorování koagulačních parametrů a uprava dávkování. Seznámení pacientky s příčinami, které ovlivňují INR Příčiny, které ovlivňují INR, dělíme podle toho, zda INR zvyšují nebo snižují. Mezi lékové interakce, které zvyšují INR, patří nesteroidní antiflogistika, heparin, kortikosteroidy, tetracyklin, tyroxin, alopurinol, omeprazol a alkohol. Do vnitřních příčin zvyšující INR se řadí vyšší věk, jaterní nedostatečnost, obstrukční žloutenka, hypermetabolické stavy, pravostranné srdeční selhání, horečka, infekce a malabsorpční stavy. Do skupiny lékových interakcí, které snižují INR, patří barbituráty, haloperidol, vitamin K, antihistaminika a cyklosporin. Jako vnitřní příčinu se označují hypometabolické stavy, urémie, vrozená rezistence a strava bohatá na vitamin K. Seznámení pacientky s laboratorním monitorováním U léčby cévních onemocnění spojených s užíváním warfarinu je potřebné pečlivé sledování antikoagulace v zájmu zachování stabilní odpovědi. V praxi je třeba k monitorování využít parametr, jehož hodnota se vztahuje ke klinickým účinkům léčby. To znamená, že jeho snížení pod terapeutické rozmezí je spojeno se zvýšeným rizikem trombózy, zatímco zvýšení je spojeno s rizikem krvácivých komplikací. 58 Tyto kritéria splňuje protrombinový (Quickův) test, je to hemokoagulační laboratorní metoda zjišťující aktivitu protrombinového komplexu. V dnešní době je v praxi používána metoda vyjádření výsledku protrombinového testu pomocí INR (International Normalised Ratio). INR je teoretický protrombinový index, který byl zjištěn při použití mezinárodního standardizovaného tromboplastinu, a proto je tento parametr univerzální a hodnota by měla být stejná ve všech laboratořích. Cílová hodnota INR je určována zcela individuálně pro konkrétního pacienta a konkrétní indikaci léčby. Terapeutické rozmezí INR se pohybuje od 2,0 do 3,5 u většiny indikací. V klinických studiích bylo statisticky prokázáno, že vyšší výskyt trombotických komplikací je při hodnotách INR pod 2,0 a při hodnotě INR nad 3,5 nastávají krvácivé komplikace. Při odběru má zásadní význam správný průběh preanalytická fáze. Správný odběr je proveden z jednoho vpichu, provádíme ho do kvalitní zkumavky s citrátem. Je nutné zachovat správný poměr krve a citrátu. Transport do laboratoře musí být proveden šetrně a vzorek by neměl být vystaven extrémním teplotám. V současnosti se používají přenosné přístroje monitorující antikoagulační léčbu v terénu. Cílem je zavedení terénních antikoagulačních ambulancí a selfmonitoring léčby warfarinem. Výsledek vyšetření se získává z kapilární krve. Nejedná se o hodnotu INR, ale je to jeho podoba, která se velice dobře shoduje s hodnotou INR. Tento monitorovací systém je vhodný zejména pro selfmonitoring. Seznámení pacientky s ukončením antikoagulační léčby Antikoagulační léčbu můžeme ukončit plánovaně podle doporučení u jednotlivých chorob, před plánovaným stomatologickým nebo chirurgickým zákrokem či přechodně při předávkování. Když se warfarin náhle vysadí, hodnota INR se normalizuje do 5 – 7 dnů, v případě předávkování se jedná o vynechání dávky na 2 – 3 dny podle hodnoty INR. V praxi se ukončuje antikoagulační léčba pozvolna – dávka se snižuje na polovinu 1 – 2 týdny. Důvodem je, že po ukončení léčby dochází ke zvýšení koagulačních faktorů. 59  Fixační fáze: (10 minut) důkladné zopakování podstatných informací o warfarinu, příčinách ovlivňující INR, laboratorním monitorování a ukončení léčby. Shrnutí opakovaných poznatků.  Hodnotící fáze: (10 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek a zhodnocení odpovědí. Kontrolní otázky pro pacientku: Víte, co je to hodnota INR? Znáte nějakou příčinu, která může ovlivnit hodnotu INR? Může se antikoagulační léčba v některých případech přerušit? Pokud ano, v jakých? Zhodnocení edukační jednotky Stanovené cíle byly splněny. Pacientka byla dotazována několika kontrolními otázkami, které byly vyhodnoceny jako správné. Pacientka prokázala základní vědomosti o warfarinu, monitorování INR, příčinách, které by mohly INR hodnotu ovlivnit a ukončení léčby. Na edukaci se soustředila, projevila zájem o nové vědomosti. Doba trvání 2. edukační jednotky byla 50 minut. 3. Edukační jednotka Téma edukace: Dietní opatření Místo edukace: v domácím prostředí. Časový harmonogram: 11. 3. 2015 od 13:30 do 14:30 (60 minut) Cíl:  Kognitivní – pacientka bude prokazovat adekvátní vědomosti o dodržování správné diety, bude znát vhodné a nevhodné potraviny. 60  Afektivní – pacientka projevuje zájem o nabytí nových vědomostí, uvědomuje si jejich podstatu, verbalizuje spokojenost s podanými informacemi. Forma: individuální Prostředí: v domácím prostředí, zabezpečit klid a soukromí. Edukační metody: vysvětlování, rozhovor, zodpovězení na otázky pacientky, diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, papír, edukační karta (příloha C), brožura. Realizace 3. edukační jednotky  Motivační fáze: (5 minut) pozdravit a představit se, vytvořit vhodné edukační prostředí, příjemnou atmosféru, povzbuzovat pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam získaných vědomostí.  Expoziční fáze: (35 minut) Seznámení pacientky s dietou Při dodržování správné diety by měl být zajištěn stabilní přísun vitaminu K, aby se zabránilo kolísání antikoagulační aktivity. Sestavení správné diety by mělo být spojeno se zásadami zdravé výživy a měla by se vzít v úvahu jiná dietní doporučení, která pacient dodržuje (například dieta diabetická). Dále by se mělo vycházet ze stravovacích návyků pacienta tak, aby byl zabezpečen pravidelný příjem vitaminu K bez kolísání jeho hladin v těle. Doporučená denní dávka vitaminu K je u mužů 80 g denně a u žen 70 g denně. Dávka by neměla přesáhnout 250 g za den. Potraviny se dělí podle množství obsaženého vitaminu K do několika skupin: 1. potraviny bezpečné – hladinu INR neovlivní, možno tyto potraviny přijímat podle potřeby nebo chuti, případně podle jiných dietních doporučení (například cereálie, mléčné výrobky, vaječný bílek) 61 2. potraviny kontrolované – při konzumaci většího množství mohou ovlivnit antikoagulační léčby (například fazole, okurka, mrkev, dýně) 3. potraviny rizikové – obsah vitaminu K je velmi vysoký, obsah v potravinách kolísá a jejich užívání může hladinu INR ovlivnit (například listová zelenina, brokolice, olivový olej) 4. potraviny doplňkové – potraviny s vysokým obsahem vitaminu K, požívají se v minimálním množství 5. potraviny nestabilní – obsah vitaminu K v nich může kolísat (například podle krmiva, kterým je drůbež nebo hovězí dobytek krmen) Obsah vitaminu K v potravinách se udává na 100 g potraviny a je třeba si uvědomit, že některé potraviny se konzumují jen v minimálním množství, u jiných je běžná porce v množství 200 g. Je proto důležité znát absolutní vztah vitaminu K v jednotlivých potravinách, i jeho skutečnou konzumaci, závislou na množství konzumované potraviny. Seznámení pacientky s vhodnými a nevhodnými potravinami Zelenina Rozdělení zeleniny je podle obsahu vitaminu K na zeleninu listovou a zeleninu kořenovou. Zelenina listová obsahuje vysoké množství vitaminu K a zelenina kořenová má menší množství. Nutné je si uvědomit, že obsah vitaminu K v listové zelenině zásadně kolísá podle faktorů, které nelze ovlivnit a ani zjistit (například podle zralosti zeleniny, podle toho, zda se jedná o povrchový nebo vnitřní list salátu). I způsoby, jak se listová zelenina upravuje, fixují množství vitaminu K a případně ho ještě zvětšují (například kvasný proces – kysané zeleniny). Kysaná listová zelenina obsahuje vysoké množství vitaminu K, typický produkt je kysané zelí. Hlavním problémem je, že hladina vitaminu K kolísá a vysoký obsah v něm, vede k riziku kolísání hladiny INR. Z tohoto důvodu je větší množství kysaného zelí nebo jiné kysané listové zeleniny nevhodné. Typickým příkladem nevhodného jídla jsou knedlíky s vepřovým masem a kyselým vařeným zelím, stejně tak nevařené kysané 62 zelí, respektive salát z něj v běžném množství. Je možné použít malé množství kysané zeleniny do polévky nebo na ozdobení jídla. Je však důležité toto množství bezpodmínečně zanést do denní kalkulace potravin s vitaminem K. U dalších druhů listové zeleniny je třeba použít stejný postup, a to zejména u kapusty, špenátu, čínského zelí, hlávkového zelí (i čerstvého), salátu z polníčku, rukoly, smetánky atd. I u těchto potravin není vhodná konzumace v běžném množství jako příloha, ale pouze v malé dávce (okolo 10 – 20 g) a to jako součást polévky (růžičková kapusta), přídavek do masových karbanátků (kapusta) nebo jako ozdobu (čínské zelí, hlávkový salát). Náhradou může být kedlubnové zelí nebo dušená mrkev jako alternativní příloha například k masu. Stejně tak není vhodná konzumace listového špenátu nebo špenátového protlaku. Dalšími nevhodnými surovinami jsou brokolice a květák, které by se také neměly používat jako hlavní chod jídla, lze je použít jako ozdobu a zařadit je do denní kalkulace vitaminu K. Velké množství vitaminu K obsahuje petrželová nať, kopr a řeřicha, tyto potraviny se používají jen v minimálním množství na dochucení polévek nebo na ozdobení pokrmu. Řadí se mezi tzv. doplňkové potraviny. Příjem zeleniny je důležitý, a to jak ve správné dietě, tak zejména u pacientů s onemocněním srdce a cév, zde je nutné zachovat její přísun (vhodný denní příjem zeleniny je asi 300 – 400 g). I při omezení konzumace listové zeleniny, je stále k dispozici široká škála jiných druhů zeleniny pro doplnění jídelníčku. Do bezpečných potravin s nízkým obsahem vitaminu K se řadí kořenová zelenina – mrkev, celer, petržel, rajče, okurek, paprika, brambory, malé množství vitaminu K se také vyskytuje v houbách, například žampionech. Pro splnění doporučené denní dávky (500 g zeleniny a ovoce) zařazujeme tyto druhy zeleniny do jídelníčku denně. Zeleninu zařazujeme ke každému jídlu (snídani, obědu i večeři). Dodáme tak tělu dostatečné množství vlákniny a doplníme stravu o potřebné antioxidanty a vitaminy. Výhodou je nízká energetická hodnota, která pomáhá při redukci hmotnosti a je prevencí rizika civilizačních onemocnění. 63 Ovoce Většina ovoce patří do kategorie bezpečných potravin s nízkým obsahem vitaminu K, je proto možné jej konzumovat neomezeně až na výjimky, kam se řadí sušené švestky (křížaly), mango, kiwi, ostružiny a maliny, které se zařazují do potravin kontrolovaných. Maso a živočišné produkty Typickou potravinou s nepravidelným obsahem vitaminu K je kuřecí maso. Obsah v něm kolísá podle toho, čím je drůbež krmena. Totéž platí pro krůtí maso. Konzumace kuřecího masa proto podléhá stejným pravidlům, jako je konzumace potravin rizikových nebo kontrolovaných. Vhodné je maso vepřové, které má nízké množství vitaminu K, ale je nutné zvážit, zda je vhodné u pacientů kteří mají problémy s obezitou nebo cholesterolem. Bylo by proto vhodnější zvážit, jaké množství kuřecího masa je bezpečné a jakou úpravu kuřecího masa zvolit. Nejvhodnějším způsobem, jak použít kuřecí maso jsou pokrmy, kde používáme menší množství masa, například rizoto, zapečené brambory s kuřecím masem, kuřecí nudličky s vhodnou zeleninou, ražniči. U hovězího masa kolísá obsah vitaminu K podle druhu přijímaných krmiv. Pokud je hovězí dobytek živen krmivem s nízkým obsahem vitaminu K, je maso z hlediska obsahu vitaminu K bezpečné. Pokud je dobytek krmen zeleným krmivem nebo se pase volně na pastvině, obsahuje maso vyšší množství vitaminu K. Je proto vhodné regulovat přijímané množství hovězího masa a volit maximálně 100 g porce. Pacienti by se měli vyvarovat konzumace živočišných produktů, s velmi vysokým obsahem vitaminu K, jako jsou játra vepřová, hovězí i drůbeží. Tuky Rozdílný obsah vitaminu K je také v tucích, větší množství obsahuje olivový a sojový olej a naopak nízký obsah vitaminu K je v řepkovém a slunečnicovém oleji. Z tohoto důvodu zaměňujeme olivový a sójový olej za řepkový nebo slunečnicový. V malém množství je možno použít i rizikové druhy olejů. Jsou vhodné na přípravu 64 zeleninových salátů. Tuky v žádném případě nevylučujeme, protože jsou důležité pro vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích. Vejce Ve vaječném žloutku je obsažen vitamin K, proto záleží na tom, kolik ho sníme. Jeden žloutek váží asi 30 g a obsahuje přibližně 44 g vitaminu K, proto je konzumace jednoho žloutku denně povolena. Cereálie Cereálie jako je chléb a jiné pečivo jsou z hlediska obsahu vitaminu K bezpečnými potravinami, je tedy možné je užívat neomezeně. Luštěniny V cizrně a sóje není obsah vitaminu K jednoznačný. V americké databázi je uváděn obsah nízký (asi 20 g vitaminu K ve 100 g), ale v naší literatuře je uváděn vysoký obsah vitaminu K (asi 200 g/100 g). Doporučuje se konzumovat pravidelně menší množství luštěnin, aby příjem nekolísal. Nápoje Z nápojů je třeba omezit zejména čaj kopřivový a čaj zelený. Pokud se však výjimečně jedná o dávku jednoho nebo dvou šálků čaje, není nutné obávat se negativního účinku na antikoagulační léčbu. V případě vyššího příjmu, je nutné nahradit tyto čaje černým nebo ovocným čajem. Vitaminové doplňky V denní dávce mohou některé vitaminové přípravky obsahovat i 50 g vitaminu K. Potřeba je dávat pozor na suplementy s výtažky ginkgo biloba nebo zeleným čajem. 65 Alkohol V literatuře se uvádí, že akutní příjem alkoholu zvyšuje účinek warfarinu, naopak dlouhodobý příjem alkoholu účinek snižuje. Není zcela jasné, zda to odpovídá skutečnosti. Při užívání warfarinu je možné bez rizika pít 1 drink denně, případně 1x týdně zvýšit na 2 drinky. Pokud je pacient zvyklý pít pravidelně 2 drinky denně, lze dávku tolerovat. Vyšší množství alkoholu je z hlediska ovlivnění antikoagulační aktivity rizikové. Za jeden drink se považuje množství alkoholu, které obsahuje asi 20 – 30 g alkoholu (například 0,5 litru piva, 2 dcl vína, 0,5 dcl destilátu). Alkohol může významně zhoršit průběh některých onemocnění (jaterní choroby, zánět slinivky), proto je někdy nutná dlouhodobá abstinence a je třeba se o konzumaci alkoholu poradit se svým praktickým lékařem.  Fixační fáze: (10 minut) důkladné opakování podstatných informací o dietním opatření, zejména vhodným a nevhodným potravin. Shrnutí podstatných poznatků, ujasnění případných nesrovnalostí.  Hodnotící fáze: (10 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi. Kladení kontrolních otázek pacientce a vyhodnocení správných odpovědí. Kontrolní otázky pro pacientku: Jakou dietu byste měla dodržovat? Vyjmenujte skupiny potravin, do kterých se dělí vitamin K. Vyjmenujte vhodné potraviny a nápoje. Vyjmenujte nevhodné potraviny a nápoje. 66 Zhodnocení edukační jednotky Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní otázky, které byly pokládány pacientce, byly zodpovězeny správně. Prokázala základní vědomosti o dodržování dietního opatření. Pacientka přistupovala k edukaci odpovědně, projevovala zájem o nové informace a vědomosti. Edukační jednotka probíhala po dobu 60 minut. 67 5. FÁZE VYHODNOCENÍ V rámci závěrečného vyhodnocení edukačního procesu pacientka vyplnila vědomostní test, jehož otázky se shodují se vstupním testem ve fázi posuzování. Výstupní test Otázky ANO/NE Víte, co je to antikoagulační léčba? ANO Víte, k čemu se užívají antikoagulační léky? ANO Vyskytl se u Vás někdo v rodině, kdo užíval antikoagulační léčbu? NE Umíte vyjmenovat možné komplikace léčby? ANO Znáte, jakou dietu byste měla dodržovat? ANO Dokážete vyjmenovat vhodné a nevhodné potraviny? ANO Chodíte pravidelně na prohlídky ke svému internímu lékaři? ANO Je nutné pravidelné užívání antikoagulačních léků? ANO Porovnání vstupního/výstupního testu Otázky ANO/NE ANO/NE Víte, co je to antikoagulační léčba? NE ANO Víte, k čemu se užívají antikoagulační léky? NE ANO 68 Vyskytl se u Vás někdo v rodině, kdo užíval antikoagulační léčbu? NE NE Umíte vyjmenovat možné komplikace léčby? NE ANO Znáte, jakou dietu byste měla dodržovat? NE ANO Dokážete vyjmenovat vhodné a nevhodné potraviny? NE ANO Chodíte pravidelně na prohlídky ke svému internímu lékaři? ANO ANO Je nutné pravidelné užívání antikoagulačních léků? ANO ANO  Pacientka získala podstatné vědomosti o antikoagulační léčbě, komplikacích, laboratorním monitorování a dietním opatření.  Pacientka prokazuje vědomosti o správném dietním opatření a pochopila nutnost jejího dodržování.  Pacientka je spokojena s nově nabytými vědomostmi o své léčbě.  Edukace proběhla ve třech edukačních jednotkách, které byly pro pacientku srozumitelné, ochotně při edukaci spolupracovala, nechala si vysvětlit případné nesrovnalosti.  Edukační cíle (kognitivní a afektivní) se podařilo splnit, edukace je ukončena na základě splněných cílů.  Podle odpovědí edukantky, které uvedla ve výstupním testu, a na základě splněných stanovených cílů usuzuji, že realizace edukačního procesu byla úspěšná. 69 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro zdravotnické pracovníky: - Vytvořit si důvěryhodný vztah k pacientovi. - Empatický přístup. - Důležitá je motivace pacienta. - Spolupráce s rodinou. - Informace předávané pacientovi, by měly být srozumitelné. - Reagovat na pacientovi připomínky a otázky a umět na ně odpovědět. - Zdravotník by měl znát problematiku antikoagulační léčby. - Měl by absolvovat školení, prohlubovat vědomosti a neustále se vzdělávat. Doporučení pro pacienty: - Pravidelně navštěvovat svého praktického lékaře a interního lékaře. - Dbát na doporučení od zdravotnických pracovníků. - Dle ordinace lékaře chodit na pravidelné laboratorní kontroly. - Dodržovat pravidelné užívání předepsané medikace. - Neužívat jiné léky bez konzultace lékaře. - V případě výskytu komplikací informovat lékaře. - Dávat pozor i na drobná poranění, vyhýbat se zraněním. - Dbejte na správné dodržování diety - jídla s nízkým obsahem vitaminu K, pít omezené množství alkoholu, zařadit do svého jídelníčku více ovoce a zeleniny. - Číst odborné knihy, časopisy a více se seznamovat s problematikou léčby. - Nosit u sebe kartičku, kterou vydává lékař pacientům, kteří antikoagulační léčbu užívají. - Je nutné při návštěvě každého lékaře informovat, že je užívána antikoagulační terapie. 70 ZÁVĚR V úvodu již bylo napsáno, že antikoagulační léčbu potřebuje z určitých důvodů stále více lidí. Častěji ji užívají starší osoby, ale výjimkou nejsou ani osoby mladší. Podstatné je, aby tito pacienti pravidelně navštěvovali svého lékaře z důvodu kontrolování průběhu léčby, aby byla optimální. Je také důležité, aby se správně užívaly naordinované léky a v případě výskytu komplikací kontaktovali svého lékaře. S touto léčbou je spojena i určitá úprava stravy, která se doporučuje dodržovat z důvodu stabilnějších laboratorních hodnot. Cílem bakalářské práce bylo seznámit pacientku s problematikou antikoagulační léčby a poukázat na důležitost těchto informací. Na začátku edukace byly informace o pacientce a jejím zdravotním stavu. Účelem bylo prohloubit znalosti pacientky. Nejdříve bylo třeba zjistit a vyhodnotit jaká je úroveň vědomostí pacientky o léčbě. Bylo to zjištěno pomocí vstupního testu a podle jeho zhodnocení vyšlo najevo, že znalosti jsou nedostatečné. Na základě testu se stanovily tři edukační jednotky. Hlavním záměrem bylo informovat pacientku o léčbě, o jejich možných komplikacích, o užívání léku warfarinu, jeho laboratorním monitorování a o dietě s omezením vitaminu K. Po realizaci edukačního procesu pacientka znovu vyplnila výstupní test, který byl shodný s testem vstupním. Z vyhodnocení testu pacientka prokázala nově získané znalosti a vědomosti o léčbě. Z toho vyplývá, že cíle, které byly stanoveny, a to cíle kognitivní a afektivní byly splněny. V závěru bakalářské práce bylo popsáno doporučení pro praxi, které se týká léčby, jak pro pacienty užívající léčbu, tak i pro zdravotnické pracovníky. 71 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY CHLUMSKÝ, Jaromír et al., 2005. Antikoagulační léčba. Praha: Grada Publishing. ISBN: 80-247-9061-0. CUSTÓDIO DAS DÔRES, SM; et al., Apr. 2007. Relationship between diet and anticoagulant response to warfarin. European Journal of Nutrition. [online]. 46(3), 147-154. [cit. 3. ledna 2015]. ISSN: 14366207. Dostupné z: http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vkol.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=2b1ea9b9- 30c8-44be-ae98-32fdc82743a5%40sessionmgr4002&vid=7&hid=4214 GUMULEC, Jaromír, 2012. Krvácivé komplikace a předávkování antikoagulační léčby. Klinická farmakologie a farmacie. 26(2), 84-89. ISSN: 1212-7973. HLÁVKOVÁ, Jiřina, 2004. Dietní omezení při perorální antikoagulační léčbě. Sestra. 14(12), 37-38. ISSN: 1210-0404. HORÁKOVÁ, Eva a Jana ELIÁŠOVÁ, 2012. Strava při antikoagulační léčbě a diabetes mellitus. Medicína pro praxi. [online]. 9(3), 134-136. [cit. 15. prosince 2014]. ISSN: 1214-8687. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/03/10.pdf JUŘENÍKOVÁ, Petra, 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN: 978-80-247-2171-2. KALÁB, Martin a Miroslav OREL, 2009. Základy anatomie a fyziologie pro studenty humanitních oborů I. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN: 978- 80-244-2225-1. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN: 978-80-247-1830-9. KOHOUT, Pavel, Petr KESSLER a Lucie RŮŽIČKOVÁ, 2007. Dieta při antikoagulační léčbě. 1. vyd. Praha: Forsapi. ISBN: 978-80-903820-1-5. 72 KVASNIČKA, Jan, 2004. Antikoagulační léčba v gynekologii a porodnictví: Farmakoterapie v těhotenství. Moderní gynekologie a porodnictví. 13(2), 194-213. ISSN: 1211-1058. KVASNIČKA, Tomáš, 2012. Nová antikoagulancia a jejich současné indikace. Medicína pro praxi. 9(5), 230-232. ISSN: 1214-8687. LAŇKOVÁ, Jaroslava, 2010. Antikoagulační léčba z pohledu praktického lékaře. 2. část zprávy. Practicus. 9(1), 22-23. ISSN: 1213-8711. LEFFLEROVÁ, Kateřina, 2010. Antikoagulační a antiagregační léčba v praxi. Postgraduální medicína. 12(5), 508-514. ISSN: 1212-4184. MALÝ, Jaroslav, Miloslava MATÝŠKOVÁ a Miroslav PENKA, 2005. Antikoagulační léčba: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2005. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN: 80-903573-6-9. MATÝŠKOVÁ, Miloslava, 2010. Warfarin, potrava a potravinové doplňky. Interní medicína pro praxi. [online]. 12(2), 87-91. [cit. 4. prosince 2014]. ISSN: 1212-7299. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/02/07.pdf MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL, 2008. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN: 978-80-247-1521-6. MORAVEC, Ondřej et al., 2011. Terapie warfarinem a režimová opatření - mýty a fakta. Interní medicína pro praxi. online. Olomouc: I. interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc. 13(11), 431-434. [cit. 8. prosince 2014]. ISSN: 1212-7299. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/11/04.pdf NEMCOVÁ, J., E. HLINKOVÁ et al., 2010. Moderná edukácia v ošetrovateĺstve. Martin: Osveta. ISBN: 978-80-8063-321-9. NĚMCOVÁ, Jitka et al., 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. online. Praha: NAVA TISK. cit. 20. května 2015. ISBN 978-80-902876-9-3. Dostupné z: file:///D:/Download/Skripta_tvorba_BP.pdf PÁLENÍČKOVÁ, Jana, 2006. Antikoagulační léčba v graviditě. Lékařské listy. 55(9), 20-21. 73 POUL, Hynek a Petr KESSLER, 2007. Antikoagulační léčba warfarinem. Practicus. [online]. 6(3), 106-110. [cit. 10. prosince 2014]. ISSN: 1213-8711. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus07-03.pdf PRUDKÁ, Hana, 2011. Farmaceutická péče u warfarinizovaných pacientů v lékárně. Praktické lékárenství. 7(5), 218-222. ISSN: 1801-2434. ROKYTA, Richard, 2008. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2. přeprac. vyd. Praha: ISV. ISBN: 80-86642-47-X. ROMBOUTS, EK; ROSENDAAL, FR; VAN DER MEER, FM., May 15, 2010. Influence of dietary vitamin K intake on subtherapeutic oral anticoagulant therapy. British Journal of Haematology. [online]. 149(4), 598-605. [cit. 3. ledna 2015]. ISSN: 00071048. Dostupné z: http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vkol.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=2b1ea9b9- 30c8-44be-ae98-32fdc82743a5%40sessionmgr4002&vid=15&hid=4214 SEDLÁČKOVÁ, Milada, 2005. Antikoagulační léčba v ambulantní praxi. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR. 15(5), 44-45. ISSN: 1212-6152. VIRGULOVÁ, Jana, 2012. Výživová interakce s warfarinem. Sestra. 22(6), 56-57. ISSN: 1210-0404. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2007. Velký lékařský slovník. 7., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-130-1. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Edukační karta o krvácivých komplikacích antikoagulační léčby I Příloha B – Edukační karta o warfarinu II Příloha C – Edukační karta o dietním doporučení: vhodné potraviny III Příloha D – Příklad tvorby jídelníčku IV Příloha E – Obsah vitaminu K v potravinách V Příloha F – Rešerše VI Příloha G – Protokol o provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce VII I Příloha A II Příloha B III Příloha C IV Příloha D Zdroj: KOHOUT, KESSLER, RŮŽIČKOVÁ, 2007, s. 52 V Příloha E Zdroj: KAPOUNOVÁ, 2007, s. 59 – 60 VI Příloha F VII Příloha G