Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM CNS NA NEUROCHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE RENATA KOTRŠALOVÁ, DiS. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM CNS NA NEUROCHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ Bakalářská práce RENATA KOTRŠALOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Lucie Jedličková Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne ………………………… podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí práce MUDr. Lucii Jedličkové, Mgr. Ivaně Kirchnerové a Mgr. Janě Kolínové za cenné rady, konzultace, podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat celému týmu Neurochirurgického oddělení NNH a Nemocnici Na Homolce samotné. ABSTRAKT KOTRŠALOVÁ, Renata. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním CNS na neurochirurgickém oddělení. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Lucie Jedličková. Praha 2014. 84 s. Hlavním tématem bakalářské práce byla komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním CNS na neurochirurgickém oddělení. Práce se zaměřovala na popis anatomie a patofyziologie mozku, ošetřovatelskou péči u pacientů na NCH a potřeby pacientů. Ošetřovatelská péče byla popsána formou kazuistiky u pacienta se subarachnoidálním krvácením na základě ruptury aneurysmatu. Klíčová slova Ošetřovatelská péče, Ošetřovatelský proces, Subarachnoidální krvácení, Neurochirurgie. ABSTRACT KOTRŠALOVÁ, Renata. Comprehensive Nursing Care for Patients with CNS Injury in the Neurosurgical Department. Medical College., ops Degree: Bachelor (Bc). Supervisor: Dr. Lucie Jedličková. Prague 2014. 84 p. The main topic of the thesis is about comprehensive nursing care of patients with CNS injury in the neurosurgical department. The thesis describes the anatomy and pathophysiology of brain, nursing care for patients at NCH and patient needs. The thesis also describes nursing care in the form of casuistry of the patient with subarachnoid bleeding based on aneurysm rupture. Key words Nursing Care, Nursing Care, Subarachnoid Hemorrhage, Neurosurgery. OBSAH ÚVOD............................................................................................................................. 15 1 CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM .......................................................... 16 1.1 ANATOMIE CNS ........................................................................................ 16 1.1.1 MOZEK ...................................................................................................... 16 1.1.2 STAVBA A FUNKCE MOZKOVÉHO KMENE...................................... 17 1.1.3 PRODLOUŽENÁ MÍCHA (medulla oblongata)....................................... 17 1.1.4 VAROLŮV MOST (post Varoli) ............................................................... 17 1.1.5 STŘEDNÍ MOZEK (mesencephalon)........................................................ 17 1.1.6 MOZEČEK (cerebellum)............................................................................ 18 1.1.7 MEZIMOZEK (diencephalon) ................................................................... 18 1.1.8 KONCOVÝ MOZEK (telencephalon) ....................................................... 18 1.1.9 MOZKOVÁ KŮRA (cortex cerebri, neocortex) ........................................ 19 1.1.10 MOZKOVÉ KOMORY.............................................................................. 19 1.1.11 MOZKOMÍŠNÍ OBALY............................................................................ 19 1.1.12 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU.................................................................... 20 1.2 PATOFYZIOLOGIE MOZKU ................................................................... 21 1.3 KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ (KCP) ........................................... 21 1.3.1 KLASIFIKACE PORANĚNÍ MOZKU ..................................................... 21 1.4 HEMATOMY................................................................................................ 22 1.4.1 EPIDURÁLNÍ HEMATOM....................................................................... 22 1.4.2 AKUTNÍ SUBDURÁLNÍ HEMATOM ( aSDH) ...................................... 23 1.4.3 CHRONICKÝ SUBDURÁLNÍ HEMATOM (cSDH)............................... 23 1.4.4 INTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM (ICH)............................................... 23 1.5 MOZKOVÉ NÁDORY................................................................................. 24 1.5.1 MULTIFORMNÍ GLIOBLASTOM........................................................... 24 1.5.2 MOZKOVÉ MENINGEOMY.................................................................... 25 1.6 SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ (SAK) ........................................... 25 1.7 HYDROCEPHALUS.................................................................................... 28 1.7.1 ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ............................................................... 28 1.7.2 VP SHUNT................................................................................................. 29 1.8 PORUCHA VĚDOMÍ................................................................................... 30 1.8.1 VĚDOMÍ .................................................................................................... 30 1.8.2 PORUCHY VĚDOMÍ ................................................................................ 30 1.8.3 PŘÍČINY BEZVĚDOMÍ............................................................................ 31 1.8.8 VYŠETŘENÍ BEZVĚDOMÝCH PACIENTŮ.......................................... 31 1.8.9 LÉČBA PACIENTŮ V BEZVĚDOMÍ...................................................... 31 2. OŠETŘOVATELSKÝ STANDARD .................................................................. 32 2.1 OŠETŘOVATELSKÁ PŘÍJMOVÁ ANAMNÉZA................................... 32 2.2 OBECNÝ SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ / "24".................................... 32 2.3 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA ......................................................... 33 2.4 OŠETŘOVATELSKÁ PŘEKLADOVÁ ZPRÁVA................................... 33 2.5 TISS FORMULÁŘ ....................................................................................... 33 3. POTŘEBY PACIENTA ....................................................................................... 34 3.1 HIERARCHIE POTŘEB DLE MASLOWA ........................................................... 34 3.2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NAPLŇOVÁNÍ POTŘEB .............................................. 35 3.3 POTŘEBY PACIENTA NA JIP .......................................................................... 35 4. NEUROCHIRURGICKÁ JEDNOTKA INTENZIVNÍ PÉČE........................ 36 4.1 SPEKTRUM PACIENTŮ NA NCHJIP................................................................ 36 5. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SUBARACHNOIDEÁLNÍHO KRVÁCENÍ NA ZÁKLADĚ RUPTURY ANEURYZMATU................................. 38 5.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTCE............................................. 38 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA...................................................................................... 40 5.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT............................................................... 42 POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU V DEN PŘÍJMU NA NCHJIP ZE DNE 5.2. 2014......... 44 TERAPIE................................................................................................................... 45 5.3 ZHODNOCENÍ NEMOCNÉ DLE 14. KOMPONENTŮ ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PODLE VIRGINIE HENDERSON ........................................... 46 SITUAČNÍ ANALÝZA ............................................................................................ 50 5.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I,TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT...................... 51 SESTERSKÉ DIAGNÓZY ...................................................................................... 51 6. DOPORUČENÍ PRO PRAXI.............................................................................. 64 7. ZÁVĚR .................................................................................................................. 66 8. SEZNAM LITERATURY.................................................................................... 68 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK aa……………….……arteriae AIM………………….akutní infarkt myokardu aSDH…………….…..akutní subdurální hematom CMP............................cévní mozková příhoda CNS………………….centrální nervový systém CPP…………………..perfuzní tlak CT………………...….computer tomografy cSDH…………………chronický subdurální hematom č…………………….....číslo D……………………...dech EKG…………………Elektrokardiogram GCS………...………..Glasgow coma scale ICH…………………...intracerebrální hematom ICP…………………...nitrolební tlak KCP………………….kraniocerebrální poranění kg…………………......kilogram mm……………….…..milimetr NAPŘ………………..například NCH………………….neurochirurgie NCH-JIP………….….neurochirurgická jednotka intenzivní péče NNH……………….…Nemocnice Na Homolce P……………………....pulz RSS…………………..Ramsay sedation scale SpO2………………….saturace krve TISS……………..…..Therapeutic intervention system TK…………………...tlak krve TT………………..…..tělesná teplota TSK………………….tracheostomická kanyla tzn…………………....to znamená tzv……………..……..takzvaně SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Amence – zmatenost Afázie – porucha chápání, myšlení, nacházení slov Analgetika – léky proti bolesti Aneurysma – výduť rozšíření cévy v důsledku oslabení jejich stěny chorobným procesem Angiografie – rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky Antiemetika – léky proti zvracení Antikoagulancia – léčiva snižující srážlivost krve Anamnéza – předchorobí, součást vyšetření Arachnoidea – pavoučnice Arteriální – tepenné, týkající se tepny Atrofie – regresivní změna postihující normálně vyvinutý orgán nebo tkáň Benigní – nezhoubný Bradykardie – zpomalení srdeční frekvence Calva – lebka, lebeční klenba Cirkulace – obíhání, koloběh Dekubity – proleženiny Edém – otok Enterální – umělá výživa přímo do tenkého střeva Epilepsie – záchvatovité onemocnění mozku Farmakologický – léčebný Fraktura – zlom, zlomenina Frontální – čelní, týkající se přední části hlavy nad očima Halucinace – klamný vjem bez reálného podnětu v bdělém stavu Hematokrit – objem červených krvinek v krvi Hematom – krevní výron Hemiparéza – částečné ochrnutí jedné poloviny těla Homeostáza – stálost vnitřního prostředí Hemisféra – mozková polokoule Hydrocefalus – nadměrné množství mozkomíšního moku v komorách nebo v subarachnoidálním prostoru Hypertenze – vysoký krevní tlak Hypotenze – nízký krevní tlak Hypoxemie – snížená koncentrace kyslíku v krvi Iluze – mylný smyslový vjem Incidence – podíl počtu nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období Inkontinence – neschopnost udržet moč, stolici Intubace – zavedení trubice do průdušnice Intrakraniální – nitrolebeční Kolaterální – vedlejší, postranní Koma – bezvědomí Komoce – otřes Komprese – stlačení Kontuze – zhmoždění, pohmoždění Kraniální – lebeční Kraniotomie – operativní otevření lebky Letargie – chorobná spavost, otupělost Likvor – čirá, bezbarvá tekutina, která obklopuje, chrání a vyživuje mozek a míchu Maligní – zhoubný Pia mater – omozečnice Prognóza – výpověď o budoucím stavu objektivní reality Resorpce – vstřebávání Ruptura – roztržení tkáně nebo orgánu Sekrece – vyměšování, vylučování sekrece mimo buňku Somnolence – spavost Sopor – stav vědomí, kdy nelze probudit ani na bolestivé podněty Sputum – chrchel, to co je vykašláno Tracheotomie – chirurgický výkon, při kterém je na krku vytvořen v průdušnici otvor umožňující trvalé dýchání Trauma – poranění Trepanace – vytvoření otvoru do kosti lební SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Tabulka 1 Klasifikace dle Hunta a Hesse Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí Tabulka 3 Léková tabulka Tabulka 4 Výsledky vyšetření biochemie Tabulka 5 Výsledky vyšetření hematologie Tabulka 6 Výsledky vyšetření koagulace Tabulka 7 Farmakologická léčba intravenózní z 5. 2. 2014 Tabulka 8 Farmakologická léčba do NGS z 5. 2. 2014 Tabulka 9 Farmakologická léčba s.c. z 5.2. 2014 Tabulka 10 Infuzní terapie z 5. 2. 2014 Tabulka 11 Jiné formy léků z 5. 2 2014 Tabulka 12 Glasgow coma scale Tabulka 13 Ramsayova sedační škála Obrázek 1 Sestava ZKD Obrázek 2 Konec ZKD Obrázek 3 Sestava komorové drenáže s pacientem Obrázek 4 Sterilní stolek k převazům na NCH Obrázek 5 Převez ZKD u pacienta na NCH Obrázek 6 Box pacientů na NCHJIP NNH Obrázek 7 3D snímek pacientky M.M. Obrázek 8 Clipping Obrázek 9 Coiling Obrázek 10 Pohled do nitra mozku Obrázek 11 Cévní zásobení mozku 15 ÚVOD Pro téma komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním CNS, se zaměřením na Neurochirurgii, jsem se rozhodla z důvodu zájmu a současné práce na Neurochirurgické jednotce intenzivní péče Nemocnice Na Homolce. Poranění a onemocnění CNS patří mezi velmi vážné a život ohrožující onemocnění. Tyto typy onemocnění mohou postihnout jakoukoliv věkovou skupinu lidí. V život ohrožujícím stavu se mohou z plného zdraví ocitnout na NCH JIPU. Naše práce na tomto oddělení je pro všechny členy našeho týmu mnohokrát psychicky i fyzicky velmi náročná. Neurochirurgie je mladý medicínský obor. Oddělení nabízí pacientům komplexní diagnostiku a chirurgickou léčbu onemocnění nervového systému, především mozku a míchy a dále pak periferních nervů. Součástí péče je chirurgická léčba nemocí a poranění páteře. Péče o neurochirurgické pacienty probíhá v rámci čtyř klinických programů: neuroonkologický program, neurovaskulární program, epileptochirurgický program, spinální program. Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce vzniklo v roce 1990. Ročně je na neurochirurgickém oddělení provedeno přes dva tisíce operací a dalších 11 tisíc pacientů je ošetřeno na ambulanci. Cílem práce je vypracovat pojednání o komplexní ošetřovatelské péči u pacientů s poraněním CNS, dále vysvětlit problematiku neurochirurgických onemocnění a v neposlední řadě si prohloubit své znalosti v tomto medicínském oboru. Bakalářská práce má dvě části; teoretickou a praktickou. Teoretická část je zaměřena na anatomii a patofyziologii mozku, ošetřovatelskou péči u pacientů na neurochirurgii, potřeby pacientů a také léčbu onemocnění CNS. V praktické části se zaměřuji na vypracování kazuistiky u pacienta s poraněním CNS a popis ošetřovatelské péče. Součástí je anamnéza, průběh hospitalizace nemocného a ošetřovatelské diagnózy podle taxonomie II. s celkovým vyhodnocením. 16 1 CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM CNS je nejvýše postaveným řídícím a integrujícím systémem organismu. Zasahuje do činností všech orgánů, koordinuje činnost jednotlivých systémů a celého organismu. Prostřednictvím čidel (receptorů, senzorů) přijímá nervový systém podněty ze zevního i vnitřního prostředí organismu. Informace přenáší prostřednictvím kódovaných signálů – vzruchů nervovými vlákny do centra, kde je zpracovává, a výstupní informace převádí opět ve formě vzruchů nervovými vlákny na výkonné orgány (svaly, srdce, žlázy atd.). Řídící částí nervového systému je mozek a mícha, označované jako CNS. Základní částí je mícha. Výše postavenou částí je zadní mozek, tvořený prodlouženou míchou (medulla oblongata), Varolovým mostem (pons Varoli) a mozečkem (cerebellum). Nad Varolovým mostem je střední mozek (mesencephalon). Součástí předního mozku je koncový mozek (telencephalon) a mezimozek (diencephalon). Nejvyšším oddílem je přední mozek. Centrální nervový systém je oboustranně propojen s periferií organismu prostřednictvím periferních nervů (ROKYTA, MAREŠOVÁ, TURKOVÁ, 2003). 1.1 ANATOMIE CNS 1.1.1 MOZEK Mozek (cerebrum) je cca 1400 gramů vážící část centrálního nervového systému, uložená v dutině lebeční. Kryjí ho tvrdé a měkké mozkové pleny. Kontroluje mnoho tělesných funkcí včetně akce srdeční, schopnost chodit a běhat, myšlení a emoce. Mozek je hlavně místem vědomí a různých intelektuálních funkcí, které lidskému jedinci umožňují myslet, učit se a tvořit. Mozek se skládá ze tří velkých částí: předního mozku, středního mozku a zadního mozku. Přední mozek se dělí na dvě poloviny tvořené pravou a levou mozkovou hemisférou. 17 1.1.2 STAVBA A FUNKCE MOZKOVÉHO KMENE Mozkový kmen je souhrnné označení pro zadní a střední mozek. Stavebně a funkčně se skládá z několika odlišných částí. Zadní mozek zahrnuje prodlouženou míchu, Varolův most a mozeček. 1.1.3 PRODLOUŽENÁ MÍCHA (medulla oblongata) Prodloužená mícha tvoří přímé pokračování hřbetní míchy nad velkým týlním otvorem, svým koncem se zanořuje do Varolova mostu. Jsou zde centra mnoha důležitých reflexů (sací, polykací, obranné reflexy jako kašel, kýchání, zvracení). Stejně tak je retikulární formace důležitá pro řízení některých systémů (centrum dýchací, kardiovaskulární a trávicí). Tato životně důležitá centra jsou ohrožena např. při poúrazovém otoku mozku stlačením prodloužené míchy ve velkém týlním otvoru. Ze spodní plochy vystupuje šestý až dvanáctý pár hlavových nervů. 1.1.4 VAROLŮV MOST (post Varoli) Mohutný příčný val mezi prodlouženou míchou a středním mozkem, jehož oba konce se zanořují do mozečku. Stavebně i funkčně je Varolův most přímým pokračováním prodloužené míchy. Šedá hmota vytváří jádra nervů hlavových a bílá hmota obsahuje vzestupné a sestupné dráhy. Ze spodní plochy vystupuje objemný nerv trojklaný. 1.1.5 STŘEDNÍ MOZEK (mesencephalon) V horní části tvoří čtyři zaoblené hrbolky. V předních hrbolcích jsou uložená centra pro zrakové reflexy. Prostřednictvím očních svalů zajišťují pohybovou souhru obou očí. Neurony v zadních hrbolcích, zapojené do sluchové dráhy, vyvolávají reflexní pohyb hlavy za zdrojem zvuku. Ve středním mozku jsou jádra třetího a čtvrtého hlavového nervu. Středem středního mozku prochází Sylviův kanálek, který spojuje třetí a čtvrtou komoru mozkovou. 18 1.1.6 MOZEČEK (cerebellum) Mozeček je uložen na dorzální straně mozkového kmene v zadní jámě lební. Skládá se ze dvou polokoulí (hemisfér) a spojovacího mozečkového červu (vermis). Šedá hmota na povrchu hemisfér tvoří kůru, zprohýbanou v jemné závity. Bílá hmota vybíhá až do jednotlivých závitů a vytváří tak stromečkovitou strukturu. Mozeček má spojení s statokinetickým čidlem, se hřbetní a prodlouženou míchou, talamem, bazálními ganglii a mozkovou kůrou. Je součástí systému, který se podílí na řízení cílených a neúmyslných pohybů. Reguluje svalové napětí (tonus), udržování rovnováhy a upřesňuje cílené pohyby spouštěné z mozkové kůry. 1.1.7 MEZIMOZEK (diencephalon) Mezimozek je uložen mezi oběma hemisférami koncového mozku a je jimi překryt. Můžeme jej tedy vidět pouze na řezech mozkem, nebo po snesení hemisfér. Skládá se z velkého párového jádra talamu (brána vědomí) a pod nimi uloženého nepárového hypotalamu (udržování TT, regulace sexuálních funkcí, emocí a chování). K hypotalamu je stopkou připojena hypofýza (ROKYTA, MAREŠOVÁ, TURKOVÁ, 2003). 1.1.8 KONCOVÝ MOZEK (telencephalon) Koncový mozek je největší oddíl mozku, tvořený dvěma polokulovitými hemisférami spojenými ve střední čáře svazkem bílé hmoty. Povrch hemisfér je kryt šedou kůrou mozkovou. V mnohem silnější bílé hmotě pod mozkovou kůrou jsou v hloubce uložena bazální ganglia. Mozkové hemisféry jsou od sebe oddělené hlubokým zářezem. Každá hemisféra je rozdělená hlubokými brázdami na pět laloků:  lalok čelní (lobus frontalis)  lalok temenní (parietalis),  lalok spánkový (lobus temporalis)  lalok týlní (lobus occipitalis),  insula (lobus insularis). 19 1.1.9 MOZKOVÁ KŮRA (cortex cerebri, neocortex) Nejmladší oddíl nervového systému. Největší řídící centrum motorických, senzitivních a autonomních funkcí. Tvoří koncovou část předního mozku, která pokrývá obě mozkové polokoule. Mozkovou kůru, silnou 2 až 5mm, tvoří nervové buňky (neurony a glie) uspořádané do 6 základních vrstev. Plocha mozkové kůry je zvětšená jejím zprohýbáním. 1.1.10 MOZKOVÉ KOMORY V mozkové tkáni se nacházejí dutiny – mozkové komory. Jsou celkem čtyři. Dvě kraniální, párové v hemisférách (tzv. postranní komory – první a druhá). Komunikují s nepárovou třetí komorou, zasahující do mezimozku. Ta je úzkým kanálkem, procházejících středním mozkem propojena se čtvrtou komorou. Stěny komor jsou vystlány výstelkou, zčásti složenou z klkovité žláznaté tkáně. Komory i celé meningeální prostory vyplňuje mozkomíšní mok (likvid, liquor). Jde přibližně o 150 ml čiré tekutiny (z toho 30% je v komorách). Za fyziologických podmínek má vzhled čiré vody. Mok cirkuluje v likvorových prostorách a vstřebává se prostřednictvím mozkových žil a jeho celkové množství se obmění zhruba třikrát za 24 hodin. 1.1.11 MOZKOMÍŠNÍ OBALY Mozek a mícha jsou kryty tenkými blanami, které nazýváme mozkovými plenami neboli meningy. Obaly vyživují a chrání CNS.  Omozečnice (pia mater) – tenká prokrvená blána pevně přiléhající ke tkáni mozku a míchy.  Tvrdá plena (dura mater) vystýlá lebeční a páteřní dutinu, přiléhá ke kosti.  Pavoučnice (arachnoidea) je plsťovitá tkáň mezi tvrdou a měkkou plenou. Vzniká tak epidurální prostor mezi kostí a durou mater, subdurální prostor pod tvrdou plenou a subarachnoidální prostor mezi omozečnicí a měkkou plenou. 20 1.1.12 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU Lidský mozek je metabolicky velmi aktivním orgánem. Artérie zásobují mozek okysličenou krví. Mozková tkáň je mimořádně závislá na přítoku arteriální krve. Hmotnost mozku je v průměru 1,4 kg, což představuje asi 2% hmotnosti těla. Nicméně pro správnou funkci mozek potřebuje 15 – 20% objemu cirkulující krve a spotřebuje 20% glukózy a 40% kyslíku z celkové potřeby těla. Jestliže je přívod krve do mozku přerušen na 10 sekund, dojde ke ztrátě vědomí, a pokud není přívod krve rychle obnoven v několika minutách, dochází k nevratnému poškození mozku. Tzv. smrt mozku je ireverzibilní vymizení všech mozkových funkcí, včetně funkcí mozkového kmene, bez ohledu na přetrvávající funkce kardiovaskulárního systému a jiné orgánové funkce (MERKUROVÁ, OREL, 2008).  Ireverzibilní poškození (nevratné) – pacient již nikdy nebude schopen samostatného života, tzn. dýchat (dechové centrum v mozkovém kmeni), myslet.  Mozkově mrtvý nevnímá své okolí – toto je jeden z rozdílů od komatu, kdy postižený podle hloubky komatu vnímat může a to i přesto, že navenek nereaguje. Krev přitéká do mozku dvěma páry tepen. Arteria carotis interna začíná z arteria carotis communis na krku, vstupuje do lebky karotickým kanálem a vydává větve, které zásobují mozkovou kůru. Dvě hlavní větve arteria carotis interna jsou arteria cerebri anterior a arteria cerebri media. Artéria vertebralis je větví artéria subclavia, vstupuje do lebky skrze foramen ovale a zásobuje mozkový kmen a mozeček. Vertebrální tepny se spojují, vytvářejí arteria basilaris, která se opět dělí na dvě aa. cerebri posteriores, jež zásobují zrakovou korovou oblast uloženou v okcipitálním laloku. Tyto dvě přívodné tepny jsou spojeny dalšími tepnami, a tím je na bázi mozku vytvořen okruh circulus arteriosus Willisi (ABRAHAMS, DRUGA, 2003). 21 1.2 PATOFYZIOLOGIE MOZKU Nejzávažnější a život ohrožující úrazy, stavy a onemocnění jsou ty, které postihly mozek. Poranění mozku dělíme na primární a sekundární. PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU Primární onemocnění mohou vzniknout pádem po přímém nárazu mozku na klenbu lebeční nebo na spodinu lebeční. Primární poranění mozku – vznikají při úrazu:  otevřená poranění – nebezpečí infekce, fraktury,  zavřená poranění – nebezpečí edému, pohmoždění, náraz na hlavu,  komoce – otřes,  kontuze – zhmoždění,  komprese – stlačení,  fraktury calvy a baze lební. SEKUNDÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ HLAVY Vyvolává intrakraniální a extrakraniální faktory. Lze je ovlivnit léčbou.  Krvácení - hematomy - epidurální, subdurální, subarachnoidální, do komor,  edémy. 1.3 KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ (KCP) 1.3.1 KLASIFIKACE PORANĚNÍ MOZKU Podle patofyziologického mechanismu vzniku:  Primární vzniká v okamžiku úrazu.  Sekundární vzniká s určitým časovým zpožděním, v řádu dnů vlivem nitrolební hypertenze na základě rozvoje edému, tlakem hematomů, dochází ke zhoršení průtoku krve mozkem a vzniku mozkové ischemie.  Fokální ložiskové např. mozková kontuze.  Difuzní týká se úplně celého mozku a mozkové tkáně. 22  Otevřené je porušen kožní kryt.  Zavřené není porušen kožní kryt. Podle druhu poranění:  poranění skalpu, fraktury lbi, baze, komoce, difuzní atonální poranění, kontuze, traumatický intracerebrální hematom, traumatický SAK, subdurální a epidurální hematom. 1.3.1.1 DIAGNOSTIKA KCP  Anamnéza - čas úrazu, mechanismus úrazu, hodnocení vědomí dle Glasgow Coma Scale (GCS).  Klinické vyšetření - dýchání, pulz, TK, GCS, šířka a reaktivita zornic (hlavně u pacientů v bezvědomí), zevní známky traumatu, výtok z uší, nosu, hybnost končetin, schopnost řeči, laboratorní vyšetření krve (biochemie, hematologie, koagulace). 1.4 HEMATOMY 1.4.1 EPIDURÁLNÍ HEMATOM Nejčastěji způsoben tepenným krvácením z arteria meningea media a jejích větví v důsledku fraktury lbi, mezi durou a kostí. Typickým projevem onemocnění je tzv. lucidní interval, to je čas od úrazu do prvních klinických příznaků. Tento interval může být i několikahodinový. Na CT snímku je až v 90 % patrná fraktura calvy nad hematomem. Epidurální hematom se vstřebává velmi dlouho v řádu několika týdnů. Pacienta je nutno hospitalizovat na JIP neurochirurgie, traumatologie, chirurgie nebo neurologie. Komplikací epidurálního hematomu je široká zornice, hemiparéza, kóma, bradykardie, hypertenze. 23 1.4.2 AKUTNÍ SUBDURÁLNÍ HEMATOM (aSDH) Jedná se krvácení mezi mozek a tvrdou plenu. Zdrojem krvácení jsou přetržené žíly, kontuzní ložiska. Hematom je nejčastěji uložen nad jednou z hemisfér fronto – tempero -parietálně a je hyperintenzivní. Dále je přítomna mozková kontuze, edém mozku, přesun středočarových struktur, útlak postranní komory. Konzervativně je možno léčit aSDH do 0,5 cm s žádným nebo minimálním expanzivním působením. Častější je konzervativní přístup u starších pacientů. Často tento postup vede k chronizaci hematomu, který je nutno řešit trepanací. Akutní subdurální hematomy šíře nad 0,5 cm a hematomy spojené c edémem mozku, zvýšením ICP a nebezpečným snížení CPP se operují. Kraniotomii nutno provést v rozsahu hematomu. V některých případech výrazného edému mozku je nutno provést fronto – temporo – parieto - okcipitální kraniotomii a kost po výkonu již nevracet a provést plastiku dury - tzv. dekompresivní kraniektomii. Výkon může být indikován jako akutní u čerstvého traumatu, ale i ze snahy o snížení nitrolebního tlaku. 1.4.3 CHRONICKÝ SUBDURÁLNÍ HEMATOM (cSDH) Pro subdurální hematom je typická krev v subdurálním prostoru. Klinické projevy se objevují po více než 3 týdnech, mnohdy až v řádu měsíců, někdy si pacient úraz vůbec nevybaví. Hematom vzniká nejčastěji u pacientů nad 70 let, s poruchami koagulace, chronickou warfarinizací, atrofií mozku, často po pádu. Konzervativně se léčí jen velmi malé hematomy. Většinou i tyto hematomy rostou a je nutno provézt jeden nebo dva trepanační návrty, otevřít pouzdro hematomu a subdurální prostor vypláchnout fyziologickým roztokem. Obvykle se aplikuje zevní komorová drenáž na několik dní. 1.4.4 INTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM (ICH) ICH tvoří s kontuzí vzájemně se prolínající klinickou jednotku, jež se v 90 % vyskytuje ve frontálních nebo temporálních mozkových lalocích. Hematom vzniká 24 po 1-2 dnech po úrazu. Na CT snímku může být přítomen kolaterální edém. U pacientů v bezvědomí se zavede ICP čidlo. Vzestup ICP je indikací ke kontrolnímu CT vyšetření. Rozvoj edému může být indikací buď pro evakuaci kontuze nebo pro dekompresivní kraniektomii. 1.5 MOZKOVÉ NÁDORY Onemocnění mozkovým nádorem je i v současné době moderních možností terapie diagnózou velmi závažnou, které se netýká bezprostředně jen nemocného, ale i jeho rodiny a okolí. Díky pokroku současné medicíny je dnes již možno řadu dříve neléčitelných mozkových nádorů buď úplně vyléčit, nebo alespoň dočasně jejich další růst zastavit. Mozkové nádory jsou do frekvence výskytu třetí nejčastější příčinou nádorových úmrtí u lidí středního věku a druhou nejčastější příčinou u dětí. Mozkové nádory členíme na primární a sekundární. Mozkové nádory primární vycházejí z vlastní mozkové tkáně, cca 50 – 60 % tvoří gliomy (glioblastom, ascytom, oligodendrogliom), nádory vycházející z podpůrné tkáně (meningeomy, schwannomy). Primární ani maligní nádory nemetastazují. Jiné bývají vysoce agresivní a nevyléčitelné (glioblastoma multiforme). Mozkové nádory sekundární (metastatické), tvoří 20 – 40 % mozkových nádorů. Léčba mozkových nádorů se podstatně změnila s nástupem nových zobrazovacích a diagnostických metod na přelomu 70. a 80. let 20. století, především počítačové tomografie a magnetické rezonance (DBALÝ, 2002). 1.5.1 MULTIFORMNÍ GLIOBLASTOM Je nejčastěji se vyskytujícím primárním mozkovým nádorem nejen u dospělé populace. Tvoří 50 % všech gliomů. Jde o nejagresivnější, nejmalignější a nejrychleji rostoucí nádor vycházející z mozkového parenchymu. Objevuje se 2x častěji u mužů než u žen. Má lokalizaci v hlubokých mozkových strukturách hemisfér (bílá hmota, bazální ganglie, thalamus). Může se šířit do mozkové kůry a do druhostranné mozkové hemisféry. Může se šířit přes meningeální obaly do komorového systému a šířit se prostřednictvím likvorových cest na vzdálenější místa. 25 Růst glioblastomu je velmi rychlý, výjimečně trvá déle než rok. Anamnéza je krátká, průměrně 7 – 8 měsíců. Nejčastějším příznakem je zhoršení neurologického stavu, tzn. hemiparéza, bolest hlavy, nitrolební hypertenze, afázie a epilepsie. Léčba spočívá v operačním zákroku, ale je vždy kombinovaná s radioterapií a chemoterapií. Je důležité pacienty pravidelně kontrolovat pomocí CT vyšetřením. Třemi hlavními cíli chirurgické léčby je získat definitivní histologickou diagnózu, redukcí tumorózní tkáně dosáhnout snížení nitrolebního tlaku, v některých případech je cílem totální resekce tumoru. 1.5.2 MOZKOVÉ MENINGEOMY Druhým nejčastějším typem nitrolebních nádorů jsou meningeomy. Tvoří 20 % primárních nitrolebních nádorů a na rozdíl od glioblastomu nevyrůstá přímo z nervové tkáně, ale z obalových vrstev, které obklopují mozek. Jedná se o pomalu rostoucí, obvykle benigní nádory, lokalizované nejčastěji v blízkosti úponu zmíněných obalů ke kostem lebeční baze, ale mohou vyrůst kdekoliv. Jelikož rostou pomalu, projevují se klinicky změnou neurologického stavu, psychické změny. U meningeomů na lebeční bazi jsou vedle ložiskového nálezu dále poruchy čichu, zraku, okohybných nervů, vertigo atd. Některé lokalizace mají zcela charakteristické příznaky, např. u frontálně uložených meningeomů je obvyklý organický psychosyndrom. Léčba je především chirurgická. Cíl operace je radikální odstranění nádoru včetně infiltrované tvrdé pleny v místě, kde meningeom vyrůstá. Další možnost léčby meningeomů je ozáření Laksellovým gama nožem (radiochirurgie), ale volí se jen tehdy, není-li pacient schopen podstoupit léčbu operačním výkonem pro jeho celkový stav. Prognóza tohoto typu nezhoubného nádoru je dobrá, pokud se neutváří v lokalizaci životně důležitých center. Meningeomy občas recidivují. 1.6 SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ (SAK) Subarachnoidální krvácení je krvácivou cévní mozkovou příhodou (CMP), kdy dochází k abnormálnímu krvácení do likvorového prostoru mezi mozkové obaly – arachnoideu a pia mater. Klinický obraz závisí na primárním postižení CNS, 26 tzn. na rozsahu krvácení a jeho lokalizaci. Nejčastější příčinou neúrazového SAK je ruptura aneuryzmatu (tepenná výduť), která může být provázena kromě subarachnoidálního krvácení také ICH, IVH nebo SDH krvácení. Jedná se o závažné postižení s vysokou mortalitou. Subarachnoidální krvácení vzniká asi u 5 % krvácivých cévních mozkových příhod a jeho incidence je 10 případů na 100 000 obyvatel za rok. Etiologie: Traumatický SAK je nejčastější a provází přibližně 10 - 60% kraniocerebrálních poranění. Spontánní SAK:  ruptura aneuryzmatu 75 - 80%,  cévní malformace (arteriovenózní malformace - AVM),  hypertenze, nádory, antikoagulační léčba, vaskulitidy, arteriální a venózní infarkty, intoxikace a infekce. K dalším rizikovým faktorům se řadí hypertenze, kouření, alkoholismus, zvedání těžkého břemene, defekace. Nejčastěji postihuje ženy ve věku 40 - 60 let. Při ruptuře aneuryzmatu stoupá nitrolební tlak (ICP), snížení perfúzního tlaku (CPP), přechodná ischemie, která je zodpovědná za přechodné bezvědomí, vzestup tlaku v arachnoidální cisterně, náhlý vznik prudké a intenzivní bolesti hlavy, šoková bolest, nauzea, zvracení, poruchy zraku, poruchy vědomí, změny na EKG, plicní edém, poruchy vnitřního prostředí. Zhruba 75% pacientů vykazuje meningeální příznaky. Častá je fotofobie. Ztráta vědomí nastává někdy okamžitě s nástupem první bolesti hlavy a trvá od několika okamžiků až po 14 dnů. Dle množství a lokalizace krve spolu s ložiskovými příznaky nastává hemiparéza, paréza, parézy mozkových nervů. Častým projevem (25%) je symptomatický epileptický záchvat v úvodu krvácení. Asi 10 – 15% pacientů umírá bezprostředně po krvácení. U části pacientů 30 - 50 % je v anamnéze prodromální cefalea 2 týdny před rupturou aneuryzmatu, z důvodu prosakování krve v místě budoucí ruptury. Diagnostika u subarachnoidálního krvácení je statimové CT vyšetření mozku, nebo lumbální punkce prováděná při negativním nálezu na CT. Dále mozková angiografie, CT angiografie, MR angiografie. Klinický stav se klasifikuje podle Hunta 27 a Hesse. Tabulka 1 – Klasifikace dle Hunta a Hesse I bez příznaků, lehká cefalea a meningeální příznaky II bez příznaků, lehká cefalea a meningeální příznaky III mírný fokální neurologický deficit, spavost, zmatenost IV střední až těžká hemiparéza, sopor, decerebrační rigitida V hluboké kóma, decerebrační rigitida ZDROJ: http://www.mudr.org/web/subarachnoidalni-krvaceni-hunt-hess Ošetření zdroje krvácení: Cílem je vyřazení krvácející výdutě z krevního oběhu při zachování průchodnosti magistrálních cév. Mikrochirurgické ošetření aneuryzmatu – CLIPPING Chirurgický uzávěr krčku výdutě titanovou svorkou. Jde o klasickou, prověřenou metodu považovanou za definitivní ošetření výdutě. Je při ní snadnější řešení intraoperačních komplikací, s možností evakuace hematomu a snížení množství krve v subarachnoidálních prostorách. Endovaskulární ošetření aneuryzmatu – COILLINIG Jde o miniinvazivní ošetření, při kterém se katetrizací cestou arteria femoralis aneuryzma vyplní platinovými spirálkami (coily) s použitím balónku. Terapie je méně zatěžující pro pacienta. V některých případech je nezbytné coilling kombinovat se stentem. Indikace ke coillu jsou aneuryzmata střední velikosti s úzkým krčkem. 28 Péče o pacienta po ošetření výdutě je v obou případech stejná. Je nutná prevence tromboembolické nemoci, léčba vazospazmů, které nastupují 4.-5.den a trvají až dva týdny. Vazospasmy se zjišťují pomocí transkraniálního ultrazvukového vyšetření. Dále řešení event. hydrocefalu. Cílem sledování a léčby u nemocných se SAK je absence neurologického poškození a návrat ke dříve vykonávaným činnostem. Kognitivní, emocionální a volní změny jsou však neurology a neurochirurgy zpravidla opomíjeny a zájem o tuto problematiku se přesouvá na psychology. Psychologické vyšetřování následků SAK je však spíše ojedinělou odbornou aktivitou. Historicky byl z pohledu psychologie a psychiatrie nejdříve zájem o psychiatrické poruchy spojené se SAK, později o neuropsychologické změny a nejnověji o změny spojené s kvalitou života. 1.7 HYDROCEPHALUS Hydrocephalus je definován jako rozšíření komorového systému, způsobené poruchou sekrece, cirkulace nebo resorbce mozkomíšního moku. Hydrocephalus dělíme na akutní, obstrukční či hyporesorbční. Mozkomíšní mok je tekutina vyplňující mozkové komory a subarachnoidální prostory okolo mozku a míchy. Množství likvoru v likvorových cestách je cca 150 ml. Jeho funkce je mechanická; plus zajišťuje stálost vnitřního prostředí. Mok vzniká aktivním procesem, tedy sekrecí uvnitř mozkových komor v plexus choroideus. Tlak likvoru vleže 70 - 200 cm H2O a vsedě 400 - 500 cm H2O. Klinika hydrocefalu je zásadním způsobem ovlivněna věkem. U novorozenců a kojenců dominuje inadekvátní zvětšování hlavičky. U dospělých se hydrocefalus projeví jako syndrom nitrolební hypertenze, typická trias - demence, poruchy chůze, inkontinence. 1.7.1 ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ Dočasným řešením je zevní komorová drenáž. Je jednou z nejčastějších neurochirurgických operací, jedná se o jeden z nejběžnějších urgentních výkonů v neurochirurgii, jednoduchý, účinný a život zachraňující výkon prováděný nejčastěji 29 v lokální anestezii. Měla by být zaváděna na operačním sále, nejčastěji do předního roku postranní komory nedominantní hemisféry. Jde o drenáž moku z likvorových prostor navenek, punkcí mozkové komory. Cílem této drenáže je odvedení nadbytečného likvoru; tedy i snížení tlaku v likvorových cestách. Indikace k drenáži je diagnostická a léčebná, kdy snižujeme nitrolební tlak, např. u akutního hydrocefalu odvedením zánětlivého či krvavého likvoru. Odvod hemoragického likvoru po operaci či krvácení. Odklonění přirozeného toku likvoru (hojení rány v oblasti zadní jámy lební). Komplikace zavedené zevní komorové drenáže mohou být infekčního původu, mechanické komplikace a předrénování pacienta. U pacientů sledujeme úroveň vědomí podle GCS a RSS. Déle reakci zornic, hybnost končetin a svalovou sílu, TK, pulz, dechovou frekvenci pacienta a změny tělesné teploty. Při nedostatečné drenáži má pacient bolesti hlavy, nauzeu, zvrací a je letargický. Naopak při předrénování jsou to bolesti hlavy, podrážděnost, bledost a tachykardie. Při péči o zevní komorovou drenáž dodržujeme přísně aseptický postup před a po manipulaci s kohoutky drenážního setu, ´´0´´ na číselné stupnici setu udržujeme v úrovni ušního lalůčku, sledujeme množství, barvu likvoru a místo vpichu. Odběr provádíme z trojcestného kohoutku, a to co nejblíže k místu vpichu a mok zasíláme na biochemické, bakteriologické a cytologické vyšetření jednou za 24 hodin. Sestava zevní komorové drenáže:  komorový set  spojovací set  antirefluxní sběrná komora  sběrný sáček  měřítko s posunem  laserové ukazovátko 1.7.2 VP SHUNT Trvalé odvedení přebytečného mozkomíšního moku do peritoneální dutiny. Je zaváděn na operačním sále. Ventrikuloperitoneální shunt je katetr spojující postranní komorový systém 30 s břišní dutinou skrze podkoží. V současné době jsou k dispozici přepouštěcí ventily s fixním přepouštěcím tlakem, s programovaným přepouštěcím tlakem a ventily řídící průtok. Jejich uložení je za nebo nad uchem. Pod ventil může být implantována antigravitační jednotka vyrovnávající rychle změny polohy pacienta. Dalším řešením je ventrikuloatriální shunt, kdy je distální konec katéru zaveden do horní duté žíly. Hlavními komplikacemi shuntů je neprůchodnost, infekce, nitrolební hypotenze, epilepsie (ŠROUBEK JAN, 2012). 1.8 PORUCHA VĚDOMÍ 1.8.1 VĚDOMÍ Stav, kdy jedinec správně vnímá sám sebe, své okolí a správně reaguje na zevní podněty.  Vigilita – bdělost  lucidita - jasné vědomí 1.8.2 PORUCHY VĚDOMÍ 1. Kvalitativní - poruchy lucidity se zachovalou vigilitou  amence (zmatenost) - jedinec není orientován osobou, místem a časem, jedná neadekvátně situaci  delirantní stav - navíc poruchy vnímání (halucinace - není reálný podklad, iluze - špatné zpracování reálných vjemů) 2. Kvantitativní - poruchy vigility různého stupně  somnolence - spavost, lze probudit slovem nebo dotykem, lze slovně komunikovat  sopor - lze probudit jen bolestivým podnětem, není schopen slovní komunikace  kóma- nelze probudit žádným podnětem, odpověď na stimulaci je pouze reflexní 31 1.8.3 PŘÍČINY BEZVĚDOMÍ 1. Strukturální (většinou ložiskový, asymetrický klinický nález, šíří se kranio kaudálně, nález na CT).  cerebrální- kraniocerebrální traumata, CMP, meningoencefalitidy, nitrolební hypertenze  extracerebrální- kardiovaskulární (arytmie, AIM, plicní hypoxemie) 2. Metabolicko-toxické většinou symetrické postižení, současně více úrovní CNS.  Metabolické- uremie, hypo/hyperglykémie, hepatické kóma, hypokalemie  intoxikace- alkohol, CO, léky 3. Krátkodobé poruchy vědomí - kolapsové stavy, epileptický záchvat, psychogenní záchvaty. 1.8.8 VYŠETŘENÍ BEZVĚDOMÝCH PACIENTŮ  anamnéza  neurologické vyšetření  laboratorní (včetně toxikologie a glykémie), zobrazovací metody  lumbální punkce 1.8.9 LÉČBA PACIENTŮ V BEZVĚDOMÍ  Resuscitační péče - intubace u GCS < 8, oxygenotherapie  farmakotherapie  kausální therapie- u CMP  udržování dostatečného perfusního tlaku mozku (70 mmHg) a oxygenace (paO2 nad 10,5 kPa)  ošetřovatelská péče, výživa  rehabilitace 32 2. OŠETŘOVATELSKÝ STANDARD 2.1 OŠETŘOVATELSKÁ PŘÍJMOVÁ ANAMNÉZA Tuto anamnézu zjišťuje sestra, která se při odebírání zaměřuje na lidské zdraví a životní styl k tomu, aby mohla plánovat a provádět individuálně ošetřovatelskou péči. Zjišťuje informace o pacientově životním standardu, zvyklostech a odchylkách ve všech oblastech jeho potřeb (bio – psycho - sociálních). Zaměřuje se na oblasti výživy, vyprazdňování, pohybové aktivity, spánek, kouření, alkohol, drogy, používání kompenzačních pomůcek, oblast sociálních rolí, vztahů a náboženství. Ošetřovatelskou anamnézu odebírá sestra při vstupním zhodnocení. Informace jsou průběžně doplňovány. Obsahuje informace o základních fyziologických a psychosociálních potřebách pacienta, včetně alergií. Hodnotí se fyziologické funkce, vědomí, psychika, dýchání, bolest, hydratace, výživa, spánek, vyprazdňování moče a stolice, stav kůže, pohyblivost, soběstačnost. Součástí ošetřovatelské anamnézy je zhodnocení soběstačnosti podle Barthelova testu, rizika vzniku dekubitů podle Nortonové, zhodnocení nutričního stavu a zhodnocení rizika pádu dle Morse. 2.2 OBECNÝ SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ "24" Každý pacient hospitalizovaný v nemocničním zařízení musí při příjmu podepsat souhlas s hospitalizací. Hospitalizovat pacienta bez jeho souhlasu je možné jen z důvodů, které jsou výslovně stanoveny v zákoně. Každý případ hospitalizace pacienta bez jeho písemného souhlasu musí být do 24 hodin hlášen soudu v místě sídla příslušného zdravotnického zařízení. Ten detekcí zahájí řízení, ve kterém ustanoví opatrovníka, vyslechne lékaře a do 7 dnů rozhodne, zda k převzetí došlo ze zákonných důvodů. Je- li předpokládaná doba hospitalizace delší než 3 měsíce, je nutno vypracovat 33 znalecký posudek. Hospitalizace bez souhlasu pacienta je možná pouze v několika závažných případech, u pacientů na neurochirurgickém oddělení se jedná o klienty především v bezvědomí. 2.3 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA SESTERSKÁ Sesterskou oš. anamnézu vyplňuje pouze sestra, dokumentace obsahuje anamnézu, invazivní vstupy, přesné datum jejich zavedení, plán ošetřovatelské péče a hodnocení rizik (riziko pádu, riziko vzniku dekubitu). Vyplňuje ji u lůžka ve spolupráci s pacientem. OŠETŘOVATELSKÁ PŘEKLADOVÁ ZPRÁVA Sestra ji vyplňuje dvakrát, jednu založí do ošetřovatelské dokumentace pacienta, a druhou odešle s pacientem a lékařskou překladovou zprávou na oddělení, kam je pacient přeložen. Sepíše a odesílá spolu s pacientem i všechny jeho osobní věci a cennosti. Překladovou zprávu sepisuje u lůžka pacienta. Další informace čerpá z ošetřovatelské dokumentace intenzivní péče. 2.4 TISS FORMULÁŘ V dnešní době je ke stanovení ceny péče hrazené zdravotními pojišťovnami využíván systém TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). 34 3. POTŘEBY PACIENTA „Charakteristickým rysem moderního ošetřovatelství je systematické hodnocení a plánovité uspokojování potřeb zdravého i nemocného člověka“ (TRACHTOVÁ, 2005 s.9). Člověk je bio-psycho-sociální jednotka – holistická bytost. Porucha jedné části vede k poruše jiné části nebo dokonce systému. 3.1 Hierarchie potřeb dle Maslowa Základní stupnici lidských potřeb sestavil do pyramidy v roce 1943 Abraham Herbert Maslow (USA). Potřeby seřadil hierarchicky podle důležitosti od nejzákladnějších po nejvyšší. 1. Fyziologické potřeby (základní). 2. Potřeby bezpečí a jistoty. 3. Potřeba lásky a sounáležitosti. 4. Potřeba uznání, ocenění a sebeúcty. 5. Potřeba seberealizace a sebeaktualizace. Sestry se při své práci musejí zabývat člověkem jako celkem, ne pouze souborem částí a procesů. Holistické teorie vidí všechny živé organismy jako jednotné celky a každá porucha jedné z částí vede k poruše jiné části až celého systému. Potřeba je projevem nedostatku a jeho odstranění je nezbytné. Je to něco, co člověk potřebuje nutně pro svůj život a vývoj. Nedostatek ovlivňuje psychickou činnost (pozornost, myšlení, emoce, atd.). Lidské potřeby nejsou neměnné, a v průběhu života se mění. Každý jedinec vyjadřuje a uspokojuje potřeby svým způsobem (TRACHTOVÁ, 2005). 35 3.2 Faktory ovlivňující naplňování potřeb  Narušení vztahů k příbuzným, blízkým a kamarádům.  Nemoc, důležitý mezník v ovlivňování potřeb. Nemocní často zaměřují energii na fyziologické potřeby a zanedbávají potřeby vyšší úrovně.  Narušené sebepojetí – oslabuje schopnost naplnit základní potřeby. 3.3 Potřeby pacienta na JIP Jednotka intenzivní péče se od standardních oddělení liší v tom, že na JIPu se soustřeďují většinou pacienti se změněným vědomím, na ventilačních přístrojích, pokud nejsou schopni sami dýchat, často si své potřeby neuvědomují a nejsou schopni je naplňovat. Proto je povinností sestry, aby předvídala potřeby pacienta a plnila je bez jeho spolupráce. Změny pacientova vědomí mají na svědomí i pociťování a plnění potřeb. Aby sestra mohla uspokojovat potřeby klienta, je důležité, aby si uvědomovala svoje vlastní potřeby a uspokojovala je tak, aby předcházela syndromu vyhoření, které je typické pro profese pracující s lidmi. Poznatky o základních potřebách tvoří základy ošetřovatelského procesu. Sestra může svoje znalosti o potřebách využít při edukaci pacienta a podpořit ho v seberealizaci. 36 4. NEUROCHIRURGICKÁ JEDNOTKA INTENZIVNÍ PÉČE Neurochirurgické jednotka intenzivní péče je vysoce specializovaná lůžková jednotka pro poskytování komplexní péče o pacienty s poraněním mozku, páteře, onkologické pacienty, zajišťující nepřetržitou a specializovanou péči o neurochirurgické pacienty, u kterých jsou ohroženy základní vitální a neurologické funkce. Nepřetržité sledování umožňuje okamžitý zásah zamezující trvalému poškození (smrti). Na NCH JIP se soustřeďují pacienti v bezvědomí s velmi vážnou prognózou, v bezprostředním ohrožení života, ale i pacienti při vědomí. 4.1 Spektrum pacientů na NCHJIP 1. Pacienti po neurochirurgických operacích (např. pacienti po operacích v oblasti mozkového kmene, po operacích mozku a páteře). 2. Pacienti před neurochirurgickou operací (např. po úrazu hlavy v bezvědomí, s prasklým aneuryzmatem mozkové tepny atd.). 3. Pacienti indikovaní ke konzervativní terapii s existujícím rizikem zhoršení, vyžadujícím neurochirurgickou operaci (např. úrazy nebo mozková poranění). Sestra na NCHJIP je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu u pacienta s neurochirurgickým onemocněním. Jejím úkolem je měření a zaznamenávání fyziologických funkcí, posuzování stavu vědomí, kontrola zornic, které jsou pro tento obor velmi důležitým mezníkem. Dále kontroluje a zapisuje bilanci tekutin, ventilační režimy a parametry, hybnost, měření ICP pomocí komorové drenáže, pokud pacient nemá ICP čidlo. Kontrola odvodu drénů (komorových, lumbálních a Redonových). Vše musí zapisovat do denního dekurzu pacienta. Nejčastěji zapisuje FF jedenkrát za hodinu. Významnou změnu zaznamenává s přesným časem do ošetřovatelské 37 dokumentace (změna vědomí, rozšíření zornice) a samozřejmě okamžitě informuje lékaře. 38 5. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SUBARACHNOIDÁLNÍHO KRVÁCENÍ NA ZÁKLADĚ RUPRURY ANEURYZMATU V práci je popsána komplexní ošetřovatelská péče u pacientky s těžkým postižením mozku. Pacientka hospitalizována na Neurochirurgické jednotce intenzivní péče Nemocnice Na Homolce. Jako primární diagnóza bylo diagnostikováno Subarachnoidální krvácení na podkladě ruptury na AcoA. Pacientka byla na NCHJIP hospitalizována od 5.2. 2014 do 24.2. 2014. Údaje získané pro zpracování kazuistiky jsem získala ze zdravotnické dokumentace, ošetřovatelského personálu, rodiny pacientky, pacientky samotné před zhoršením jejího zdravotního stavu a překladových zpráv. Ošetřovatelskou anamnézu jsem sestavila podle modelu Teorie základní ošetřovatelské péče od Virginie Hendersonové. Dle zjištěných údajů vytvořila aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy a seřadila podle priorit. 5.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTCE IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: M.M. Datum narození: X.X. 1949 Pohlaví: ženské Věk: 65 let Zd. pojišťovna: VZP Adresa: Benešov Zaměstnání: starobní důchodce, dříve dělnice Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 5.2. 2014 Oddělení: NCHJIP NNH Typ přijetí: urgentní hospitalizace Ošetřující lékař: Mudr. Lucie Jedličková 39 Důvod přijetí udávaný pacientem před zhoršením stavu: Při přijetí do Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. pacientka uvedla: „ Mám silné bolesti hlavy převážně v týlní oblasti, také zvracím a motá se mi hlava, hlavně při fyzické námaze. “ Medicínská diagnóza hlavní: I 602 Rozsáhlé subarachnoidální krvácení z aneuryzmatu na ACoA s hematomem. Medicínské diagnózy vedlejší: Primární (esenciální) hypertenze. Tabulka 2 – Vitální funkce při přijetí TK: 180/ 95 mmHG Výška: 164 cm Puls: 97/ min. Váha: 80 kg Dechová frekvence: 15/ min. (eupnoe) BMI: 29,7 (obezita) SpO2: 99 % Pohyblivost: klid na lůžku Tělesná teplota: 36,9 °C Krevní skupina: AB RH+ Stav vědomí: somnolence Nynější onemocnění: 65letá pacientka byla přivezena RZP pro silné bolesti hlavy na neurologii Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. Pacientka odeslána neprodleně na nativní CT vyšetření s výsledkem rozsáhlého SAK, suspektní aneurysma v oblasti přední komunikanty se známkou edému mozku. Po konzultaci přeložena na neurochirurgické oddělení jednotky intenzivní péče Nemocnice Na Homolce pro neurochirurgickou intervenci. 40 Po přijetí provedena statimově mozková angiografie, kde bylo prokázáno, že zdrojem je větší laločnaté aneuryzma na ACoA (7x11x7 mm). Endovaskulární ošetření pro velké riziko vyloučeno. Proto byla pacientka indikována k mikrochirurgickému ošetření aneuryzmatu (clippingu). Pacientka během AG vyšetření pro neklid a hypertenzi akutně intubována. Během operačního výkonu byla zavedena zevní komorová drenáž, ICP čidlo a invazivní vstupy. Po NCH výkonu pacientka převezena na UPV (A/C) na NCHJIP. Informační zdroje: Překladová ošetřovatelská zpráva z Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. Rozhovor s rodinou pacientky a pacientkou samotnou před zhoršením zdravotního stavu. Záznamový list RZP. Nový informační systém NNH. Ošetřovatelský personál, chorobopis pacientky a ošetřující lékař. LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: † 55 let na multiformní glioblastom Otec: † 64 let na infarkt myokardu Sourozenci: 0 Děti: dcera (1968), syn (1970) – zdrávi Osobní anamnéza Anamnéza odebrána v Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. a na NCHJIP před zhoršením stavu. Překonané a chronické onemocnění: v dětství plané neštovice, primární (esenciální) hypertenze Hospitalizace a operace: apendektomie (cca v 15 letech), renální kolika (1996), sec. Caesarea 2x Úrazy: běžné dětské, zlomen předloktí LHK (1983) Transfuze: 0 Očkování: všechna povinná očkování dle očkovacího kalendáře 41 Léková anamnéza Tabulka 3 – Léková tabulka Název léku Forma Síla Dávkování Skupina BETALOC SR Tbl. 200mg 1-0-1 Antihypertenzivum Často také užívá Paralen pro bolesti zad. Alergologická anamnéza Léky: Deoxymykoin, Chloraphenicol Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: prach, Staphylococus aureus Abúzy Alkohol: příležitostně Kouření: 10-15 cigaret denně Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje Gynekologická anamnéza Menarché: od 13 let, cyklus pravidelný, délka trvání cca 5 dní, bez bolesti Antikoncepce: nikdy neužívala Porody: 2 Potraty: 0 Samovyšetření prsou: nelze zjistit Poslední gynekologická prohlídka: nelze zjistit Sociální anamnéza Anamnéza odebrána v Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. a na NCHJIP před zhoršením stavu a od manžela. Stav: vdaná Bytové podmínky: žije s manželem v malém rodinném domku na okraji Benešova 42 Vztahy, role a interakce v rodině: dle manžela bez problémů mimo rodinu: dle manžela bez problémů Záliby: čtení, vyšívání Volnočasové aktivity: zahradničení, sledování TV Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: nyní starobní důchodce, dříve dělnice Čas působení: více jak 40 let Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: pacientka je ateistka 5.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinována vyšetření: Vstupní CT mozku Mozková angiografie Anesteziologické konzilium Elektrokardiogram Dopplerovo ultrazvukové vyšetření Rentgen srdce a plic Gynekologické konzilium Při vstupním vyšetření byla pacientce odebrána krev na biochemické, hematologické a koagulační vyšetření. 43 Tabulka 4 – Výsledky vyšetření biochemie Laboratorní zkratka Naměřené hodnoty Referenční meze Sodík 138 mmol/l 135 – 146 Draslík 3,8 mmol/l 3,6 - 5,5 Chloridy 100 mmol/l 97 – 115 Močovina 9,80 mmol/l 2,50 - 8,30 Kreatinin 81 umol/l 39 – 91 S-osmoalita 294 mOsm/kg 278 – 305 Celková bílkovina 59 g/l 65 – 83 Albumin 43 g/l 30 – 52 Glykémie 7,19 mmol/l 3,30 - 5,60 Bilirubin celkový 6,7 umol/l 3 – 21 CRP 14,90 mg/l 0 – 5 Tabulka 5 – Výsledky vyšetření hematologie Laboratorní zkratka Naměřené hodnoty Referenční meze Hemoglobin 96 g/l 120 – 160 Erytrocyty 3,12 10ˆ12/l 3,80 - 5,20 Hematokrit 0,28 l/l 0,35 - 0,47 Objem ery 91,0 fl 82 – 98 Leukocyty 12,8 10ˆ9/l 4 – 10 Trombocyty 510 10ˆ9/l 150 – 400 Tabulka 6 – Výsledky vyšetření koagulace Laboratorní zkratka Naměřené hodnoty Referenční meze APTT 0,84 ratio 0,80 – 1,20 Quick 1 INR 0,80 – 1,20 D- dimer 0,364 mg/l 0,075 – 0,200 44 Posouzení fyzického stavu sestrou ve spolupráci s lékařem v den příjmu na NCHJIP ze dne 5. 2. 2014 Posouzení je pouze objektivní pro náhlé zhoršení zdravotního stavu, hypertenzi a akutní neklid. Pacientka byla akutně intubována, proto není popsáno subjektivní posouzení. Hlava Hlava bolestivá převážně v týlní oblasti. Déle bez viditelných poranění a defektů. Skelet lbi bez traumatu. Je zachována inervace hlavových nervů, bulby ve středním postavení, zornice izokorické, reagující na světlo +/+. Spojivky růžové, skléry bílé. Hrdlo klidné, jazyk bez povlaku. Krk Pulzace karotid souměrná. Pohyby šíje nezkoušeny vzhledem k tomu, že každý pohyb hlavou vyvolává hypertenzi. Horní končetiny Před zhoršením vědomí na výzvu elevuje. Perfuze periferie přiměřená. Kůže teplá, normální, bez defektů. Hrudník Hrudník symetrický. Prsy symetrické, bradavky bez vpáčení a jiných změn. Dýchací systém Eupnoe. Dýchání pravidelné, bez vedlejších fenoménů. Spontánní dechová frekvence. 12-15 dechů za minutu. Saturace krve 97-100%. Srdce a cévní systém Srdeční ozvy ohraničené bez šelestu a jiných anomálií. Akce srdeční pravidelná. Tepová frekvence 80-100 tep za minutu. Primární (esenciální) hypertenze. Břicho Břicho měkké, nebolestivé. 45 Močový systém Močový měchýř nepřesahuje symfýzu. Pacientce pro celkový stav zaveden PMK derivující čirou moč. Pohlavní systém Zevní pohlavní orgány bez viditelných změn. Dolní končetiny Končetiny bez otoků, bez známek zánětu a hluboké žilní trombózy. Periferie prokrvena. Endokrinní systém Štítná žláza nezvětšena. Nervový systém Pacientka při přijetí somnolentní až soporozní. Po zhoršení zdravotního stavu pacientka akutně intubována a nasazena kontinuální analgosedace. TERAPIE Tabulka 7 – Farmakologická léčba intravenózní z 5.2. 2014 Název léku Forma Gramáž Dávkování Léková skupina Manitol 20% i.v. 60ml 1-1-1-1 Osmolitické diuretikum Ambrobene i.v. 15 mg 1-1-1-1 Mukolytikum Dormicum i.v. 10 mg 3-5 ml/hod Benzodiazepin Degan i.v. 10 mg 1-1-1-1 Antiemetikum Furosemid i.v. 20 mg Dle potřeby Diuretikum Fentanyl i.v. 5mg 3-5ml/hod. Opiát Noradrenalin i.v. 3 mg/50ml FR TK 110 syst. Sympatomimetikum Ebrantil i.v. 50 mg/10ml TK do 140 syst. Antihypertenzivum 46 Tabulka 8 – Farmakologická léčba do NGS z 5.2. 2014 Název léku Forma Gramáž Dávkování Léková skupina Helicid NGS 20 mg 1-0-1-0 Antiulcerózum Seropram NGS 20 mg 1-0-0 Antidepresivum Hylak forte NGS 2 ml 1-1-1-1 Digestivum Tabulka 9 – Farmakologická léčba s.c. z 5.2. 2014 Název léku Forma Gramáž Dávkování Léková skupina Clexane s.c. 0,6ml 1-0-0 Antikoagulans, antitrombotikum Tabulka 10 – Infuzní terapie z 5. 2. 2014 Infuze Aditivum Forma Rychlost Ringerův roztok 500 ml 30 ml KCl, 20 ml NaCl, 1 amp. MgSO4 i.v. 80ml/hod. Fyziologický roztok 500 ml 1 amp. MgSO4 i.v. 80ml/hod. Tabulka 11 – Jiné formy léků 5. 2. 2014 Název léku Forma Dávkování Skupina Ophtalmo-Septonex gtt 2 gtt./2 hod. Ophtalmologikum Vidisic gel oční gel na noc Ophtalmologikum 5.3 Zhodnocení nemocné dle 14 komponentů základní ošetřovatelské péče podle Virginie Henderson Virginie Hendersonová narozena v roce 1897 v Kansas City v USA. Roku 1922 začala vyučovat ošetřovatelskou péči na Protestant Norfolk Hospital ve Virginii. Dále se vzdělávala a v roce 1934 získala magisterský titul na Teachers Collage Columbia University. Věnovala se také ošetřovatelskému výzkumu a publikaci. Vydala dvě publikace „ Základní principy ošetřovatelství “ a „ Charakter ošetřovatelství “, kde 47 definovala funkci sestry. Získala sedm čestných doktorátů a v roce 1988 jí bylo uděleno čestné členství v American Nursing Association. Podle Hendersenové funkce sestry spočívá v pomoci člověku nemocnému či zdravému, v provádění činnosti přispívající k udržení nebo návratu jeho zdraví, případně klidné smrti. Sestra mu pomáhá dosáhnout co nejvyššího stupně soběstačnosti. Hlavním cílem ošetřovatelství je udržet člověka maximálně soběstačného, nezávislého na svém okolí tak, aby byl schopen hodnotně žít. Zhodnocení pacientky dle modelu Hendersenové 1. Dýchání V době, kdy byla pacientka zdravá, žádné dechové potíže neměla. Pacientka je kuřačka. M. M. byla akutně intubována pro výrazný neklid na angiografickém vyšetření mozku, proto UPV. Pacientce byla po 3 dnech vyměněna endotracheální intubace za tracheostomickou kanylu. Dýchá, ventilace řízená, frekvence dechu nastavena na 12 dechů. Postupně zkoušena ventilace spontánní dle stavu. Saturace kyslíku se pohybovala v rozmezí 95-100%. Pacientka nebyla schopna odkašlávat, proto se sekret z dýchacích cest sterilně odsával. Třetí den hospitalizace byla zahájena antibiotická léčba pomocí Biseptolu pro výraznou tracheobronchitidu. 2. Příjem potravy a tekutin Pacientka neměla před onemocněním problém se stravováním, žádné dietní opatření. Tekutiny přijímala dle uvážení. Trpí obezitou I. Stupně, její BMI (Body Mass Index) činí 29,7. Jako kompenzační pomůcku používá horní i dolní protézu. Obvod nedominantní paže (levé) v den příjmu byl 38 cm. Nyní má vzhledem ke svému zdravotnímu stavu zavedenou nasogastrickou sondu, kterou přijímá enterální výživu. Nutrison energy 1000-1600 ml za 24 hodin. Výživu toleruje dobře, bez většího žaludečního odpadu. Při zlepšení stavu se plánuje per os příjem dle tolerance. Tekutiny pacientka dostávala parenterální cestou ve formě infuzí dle ordinace lékaře 3. Vyměšování Vyprazdňování močového měchýře je zajištěno permanentním močovým katétrem 48 č. 16, který derivuje čirou moč. Příjem bez menších odchylek odpovídá výdeji. Vyprazdňování tlustého střeva: první vyprázdnění nastalo po 4 dnech hospitalizace. Pacientka má spíše průjmovitou stolici. 4. Pohyb a udržování tělesné polohy Pacientka je nyní upoutána na lůžko. Ve fázi, kdy byla pacientka kontinuálně analgosedována, byla pravidelně po dvou hodinách polohována, aby nedošlo k dekubitům. Fyzioterapeutka docházela 2x denně a s pacientkou pasivně cvičila na lůžku. Se zlepšováním stavu se pacientka pohybovala v rámci lůžka sama, ale polohování bylo potřeba zajistit zdravotnickým personálem. 5. Spánek a odpočinek Pacientka byla v prvních dnech hospitalizace kontinuálně analgosedována a postupné snižování analgosedace mělo vliv na to, že pacientka nebyla schopna se zorientovat v čase. Proto byla nutná aktivizace během dne. Spánek probíhal po etapách, přerušovaně. Na eliminaci bolesti během spánku byla podávána analgetika dle potřeby a ordinace lékaře. 6. Výběr vhodného oděvu Před onemocněním byla plně soběstačná. Na jednotce intenzivní péče podle zvyklostí, kdy měla pacientka zavedeny invazivní vstupy a byla připojena na monitor, žádné oblečení neměla a byla překryta pouze kapnou. Se zlepšením stavu byla pacientka oblékána do ústavní košile, která je uzpůsobena pro pacienty na jednotkách intenzivní péče. Výměna košile byla prováděna podle potřeby a ve chvíli znečištění okamžitě, jinak ovšem minimálně jednou denně. 7. Udržování tělesné teploty Tělesná teplota monitorována pravidelně po 6 hodinách, v případě nežádoucí teploty měřena častěji. V důsledku bakteriálních nálezů ve sputu u pacientky probíhaly dlouhodobě subfebrilie až febrilie. Její nejvyšší teplota činila 38,6°C. Na počátcích teplot byla pacientce nasazena antibiotika a antipyretika a zahájeno kontinuální chlazení. Opakovaně nabírány hemokultury. 49 8. Udržování čistoty, upravenost a ochrana pokožky Pacientka v důsledku svého zdravotního stavu byla odkázána na hygienickou péči prováděnou ošetřující sestrou na lůžku. Hygiena probíhá převážně jednou denně. Z důvodu inkontinence stolice se hygiena prováděla i vícekrát denně. Riziko vzniku dekubitu podle rozšířené stupnice Nortonové činí 15 bodů, proto je nutné pacientku pravidelně polohovat a pečovat o její predilekční místa. Během hospitalizace nedošlo k žádnému vzniku dekubitu. 9. Vyvarování se nebezpečí z okolí a zranění jiných Dle rizika pádu podle Morse není pacientka ohrožena. Je to ovlivněno tím, že pacientka byla dlouhodobě kontinuálně analgosedována. U lůžka byly preventivně využívány postranice. Pacientka není agresivní. 10. Komunikace s okolím, vyjadřování emocí, potřeb obav a názorů Pacientka po odeznění analgosedace navazuje oční kontakt s ošetřovatelským personálem a rodinou. Komunikace pomocí slov je kvůli tracheotomické kanyle velice obtížná. Pacienta byla po dobu své hospitalizace spíše velmi negativistická. 11. Konání pobožností podle vlastní víry Pacientka je ateistka, proto nebyla potřeba využití služby duchovního. 12. Práce, uspokojení z práce Pacientka je starobní důchodkyní, proto není omezena její pracovní činnost během hospitalizace. Nyní je její prioritní práce následná rehabilitace. 13. Hry a rekreace Po zlepšení zdravotního stavu, který nastal po ukončení kontinuální analgosedace, byl její čas během hospitalizace vyplňován sledováním televize a návštěvami rodiny, které probíhaly i během jejího stavu plné analgosedace. 50 14. Učení a rozvoj osobnosti Pacientka ke všemu přistupuje velmi negativisticky a odmítavě, nemá o nic zájem. Na všechny úkony spojené s její léčbou se tvářila otráveně a bojkotovala je převážně v oblasti rehabilitace. SITUAČNÍ ANALÝZA Žena 65 let hospitalizována na jednotce intenzivní péče neurochirurgického oddělení od 5. 2. 2014 do 24. 2. 2014. Byla přivezena RZP po vzájemné dohodě lékařů z Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. pro bolesti hlavy v týlní oblasti, zvracení a vertigo. Při přijetí pacientka somnolentní, až soporózní. GCS 11-12 bodů. Byla schopna krátce komunikovat. Statimové CT mozku prokázalo subarachnoidální krvácení a doplňková angiografie mozku doplnila, že se jedná o laločnaté aneuryzma na ACoA. Pro zhoršení stavu pacientka akutně intubována, GCS 5bodů. Operace proběhla v den hospitalizace. Endovaskulární ošetření je dle lékaře velmi rizikové, proto rozhodnuto pro mikrochirurgické ošetření clippingem. Po sále byla farmakologicky tlumena a se zavedenou endotracheální intubací napojena na řízenou ventilaci. Pacientka je trvale připojena na monitor, kde jsou sledovány fyziologické funkce. Pacientka má zavedenou endotracheální intubaci a po 3 dnech tracheotomickou kanylu, střídavě dýchá v režimu SIMV a CPAP. Snaží se komunikovat s okolím pomocí očního kontaktu. Výzvě vyhoví, někdy nespolupracuje a je negativistická. Pacientka je plně inkontinentní, proto je plně závislá na komplexní ošetřovatelské péči, kterou jí poskytuje personál NCHJIP. Výživa je podávána do NGS a zkouší se příjem per os. V dohledné době se plánuje překlad zpět do Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s. 51 5.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I., TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNACIONAL z roku 2013. Seřazené podle priorit. O pacientku jsem pečovala ve dnech 5. 2. - 8. 2. 2014 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Aktuální ošetřovatelské diagnózy u pacientky M. M. - Akutní bolest 00132 - Zhoršená spontánní ventilace 00033 - Porucha polykání 00103 - Deficit sebepéče v oblasti koupání 00108, oblékání 00109, stravování 00102, vyprazdňování 00110 Potencionální ošetřovatelské diagnózy u pacientky M. M. - Riziko vzniku infekce 00004 v důsledku zavedení permanentního močového katétru - Riziko vzniku infekce 00004 v důsledku zavedení invazivních vstupů - Riziko zácpy 00015 - Riziko imobilizačního syndromu - Riziko vzniku infekce dýchacích cest z důvodu zavedení TSK 52 Aktuální ošetřovatelské diagnózy u pacientky M. M. Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest 00132 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Akutní bolest z důvodu primárního onemocnění projevující se verbalizací pocitů pacienta Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození. Pomalý nebo náhlý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý:  Pacientka nebude pociťovat bolest hlavy (intenzitu bolesti 0 na 10 stupňové škále VAS) do 2 týdnů. Krátkodobý:  Pacientka pociťuje ústup bolesti do 30 minut.  Bolest je snížena ze stupně č. 5 na stupeň č. 1-2, nebo je odstraněna do 6 hodin. Priorita: vysoká Plán intervencí: - Sleduj projevy bolesti, intenzitu, charakter a lokalizaci za využití 10 stupňové škály VAS. - Založ záznam o sledování bolesti- všeobecná sestra, denně. - Doporuč pacientce úlevovou polohu. - Zaznamenávej do dokumentace projevy bolesti – všeobecná sestra, každou hodinu. - Podávej analgetika dle ordinace lékaře, zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra, denně. - Sleduj účinnost analgetik po podání – všeobecná sestra, do 30 minut. - Monitoruj fyziologické funkce a při výskytu patologických hodnot neprodleně 53 informuj lékaře – všeobecná sestra, kontinuálně. - Sleduj účinek analgetik do 30 minut po podání – všeobecná sestra. - Zajisti komfort pacienta– všeobecná sestra, denně. - Edukuj pacientku o nutnosti spolupráce při sledování bolesti. Realizace: 5. 2. 2014 Pacientka si při příjmu na oddělení stěžuje na krutou bolest hlavy. Dle ordinace lékaře je podán Novalgin 1 ampule i.v. do 100 ml Fyziologického roztoku. Při kontrole intenzity bolesti po 30 minutách pacientka udává mírné zlepšení. Bolest na škále VAS vyhodnocena na stupeň č. 3. Kontinuálně jsme sledovali verbální i neverbální projevy bolesti. Kontinuálně jsme monitorovali fyziologické funkce (TK 148/85, P 76´, TT 36,8°C). Jejich výsledky jsme pravidelně zaznamenávali do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka na angiografii pro celkový neklid akutně intubována a připojena na umělou plicní ventilaci. Po návratu z vyšetření aplikována dle ordinace lékaře kontinuální analgosedace Fentanyl 3ml/hod., Dormicum 3ml/hod. Bolusově podáno pro zvládnutí bolesti 10 mg Dormica a 2 ml Fentanylu. Pacientka nereagovala na algický podnět do 20 minut. M. M. byla na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře převezena na operační sál. Po operaci rozhodnuto o pokračování v analgosedaci podle aktuálního stavu pacientky. 6 - 7. 2. 2014 U pacientky je třetí den po operaci ordinováno snížení kontinuální analgosedace Dormicum 2 ml/ hod, Fentanyl 2 ml/ hod. Pacientka již reaguje na bolestivý podnět flexí horních končetin a lokalizuje bolest. Při vzestupu tlaku nad 140 systoly jsme aplikovali analgetika dle ordinace lékaře Perfalgan 100 mg i.v. Pacientce byl 7. 2. ve večerních hodinách naměřen TK 187/89 a tachykardie 120/ min. Po podání analgetik arteriální tlak klesl na 134/63 a pulz na 68/min. Záznam změn v hodnotách krevního tlaku a pulsu pacientky byl proveden do ošetřovatelské dokumentace a změny byly nahlášeny ošetřujícímu lékaři. Hodnocení: 8. 2. 2014 U pacientky během hospitalizace došlo k postupnému snižování analgosedace. Pacientka je po 3 dnech bez analgosedace, vyhoví příkazům a reaguje očním 54 kontaktem na okolí. Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý cíl nebyl splněn, intervence pokračují. Ošetřovatelská diagnóza: Zhoršená spontánní ventilace 00033 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Nedostatečné dýchání z důvodu primárního onemocnění projevující se apnoickými pauzami. Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchání na přiměřené úrovni pro zachování života. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý:  U pacientky bude zahájen odvykací ventilační režim do 14 dnů od začátku hospitalizace.  U pacientky bude obnovena spontánní ventilace, odpojení od ventilátoru na konci hospitalizace. Krátkodobý:  Pacientka má dle ordinace lékaře zavedenou umělou plicní ventilaci do 2 hodin od začátku hospitalizace vzhledem k aktuálnímu stavu pacientky.  Pacientka je bez cyanózy do 24 hodin. Priorita: vysoká Plán intervencí: - Pravidelně kontroluj parametry UPV- všeobecná sestra, každou hodinu. - Asepticky odsávej dolní cesty dýchací z endotracheální intubace a dutiny ústní - všeobecná sestra, dle potřeby. - Pravidelně prováděj převaz endotracheální kanyly. - Sleduj známky zánětu dýchacích cest v odebraném sputu. - Dodržuj aseptický způsob práce při převazu endotracheální kanyly. - Kontroluj pravidelně množství vzduchu v obturaci endotracheální 55 kanyly. - Sleduj projevy vzniku dekubitů v koutku úst v místě zavedení intubace. - Pravidelně prováděj polohování pacientky po dvou hodinách. - Měř a zaznamenávej saturaci krve kyslíkem- všeobecná sestra, kontinuálně. - Dle ordinace lékaře prováděj odběr krve na vyšetření ASTRUP pro kontrolu acidobazické rovnováhy- všeobecná sestra, 2x denně. - Prováděj fyzioterapii hrudníku- všeobecná sestra, fyzioterapeut, 2x denně. - Sleduj a zaznamenávej do dokumentace fyziologické funkce- všeobecná sestra, 1x za hodinu. - Zhodnoť barvu kůže a cyanózu akrálních částí – všeobecná sestra, každou hodinu. - Vyšetři poslechově hrudník pacientky – všeobecná sestra, lékař, denně. - Asistuj při provádění vyšetření RTG srdce a plic na lůžku – všeobecná sestra, radiologický asistent. - Porovnávej laboratorní výsledky krevního obrazu a dalších vyšetření – všeobecná sestra, denně. - Po dohodě s lékařem snižuj podporu dýchání- všeobecná sestra, lékař, denně. - Informuj pacientku o veškerých postupech- všeobecná sestra, lékař, sanitář, fyzioterapeut, denně. Realizace: 5. 2. 2014 Spontánně ventilující pacientka pro akutní neklid intubována. K výkonu použita endotracheální kanyla číslo 7, pravý koutek, hloubka 22cm. Pacientku jsme připojili na režim řízené ventilace, pravidelně jsme ji sterilně odsávali pomocí odsávací cévky, odsávačky a sterilní pinzety. Sputum bylo husté, vazké, žluté, bez příměsi krve, pravidelně jsme ho zasílali na bakteriologické vyšetření. Pacientce bylo indikováno neředěné Ambrobene 15 mg i.v. 4x denně. S fyzioterapeutkou jsme prováděly poklepovou masáž zad a hrudníku pro snadnější uvolnění hlenu z dýchacích cest. Do dokumentace jsme pravidelně zaznamenávaly režim umělé plicní ventilace. Každou hodinu zapisovaly a kontinuálně měřily saturaci, 56 která se pohybovala od 96-100% při FiO2 40%. Režim ventilátoru upravoval ošetřující lékař dle výsledků krevních plynů, které jsme odebírali z arteriálního katétru, zavedeného do arteria radialis sinistra 2 x denně a dle potřeby. Polohování pacientky probíhalo jednou za 2 hodiny s velkou opatrností na dýchací okruh. Kontrolovali jsme správnost jeho nasazení na intubaci, aby nedošlo k jeho uvolnění. Pacientku udržujeme ve zvýšené poloze, kdy horní polovina těla je ve výšce 30° nad podložkou. 7. 2. 2014 Pacientce byla 7. 2. 2014 provedena tracheostomie z důvodu dlouhodobého zajištění dýchacích cest. TSK je zabezpečena manžetou, aby nedošlo k zatékání jakékoliv tekutiny do dolních cest dýchacích. Péči o tracheostomii jsme prováděli 2x denně (výměna krytí a fixace TSK), dále výměna vrapky a filtru dýchacího okruhu probíhala také 2x denně. Vše za přísně sterilních podmínek. Z laboratorních testů odebraného sputa, byla zjištěna tracheobronchitida, proto se přistoupilo k antibiotické léčbě. Dle ordinace lékaře podáváme Biseptol 480 mg i.v. po 6 hodinách. Hodnocení: 8. 2. 2014 První bod krátkodobého cíle byl splněn. Dlouhodobé cíle nebyly splněny, pacientka byla po celou dobu hospitalizace na umělé plicní ventilaci. Ošetřovatelská diagnóza: Porucha polykání 00103 Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Porucha polykání z důvodu zavedení endotracheální intubace a bezvědomí Definice: Abnormální funkce polykacího mechanizmu spojená s poruchami stavby nebo funkce dutiny ústní, nosohltanu nebo jícnu. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý:  Pacientka bude mít po celou dobu hospitalizace přiměřenou tělesnou hmotnost. 57 Krátkodobý:  Pacientka bude tolerovat enterální výživu do 1 dne. Priorita: střední Výsledná kritéria: - Pacientka má zajištěný nejvhodnější způsob výživy do 1 dne. - Pacientka toleruje NGS a přijímá předepsané množství výživy, má zajištěnou dostatečnou hydrataci a výživu organismu do 1 dne. - Nasogastrická sonda je u pacientky průchodná. Plán intervencí: - Zajisti příjem enterální výživy za aseptických podmínek - všeobecná sestra, denně. - Dle ordinace lékaře podávej předepsané množství enterální výživyvšeobecná sestra, 2x - 3x denně. - Sleduj intoleranci podávané enterální výživy- všeobecná sestra, po 6 hodinách. - Pravidelně pečuj o nasogastrickou sondu, proplachuj a přelepujvšeobecná sestra, 2x denně. - Sleduj průchodnost nasogastrické sondy v pravidelných intervalech – všeobecná sestra, 2 – 3x denně. - Sleduj projevy vzniku dekubitu v místě zavedení NGS - Ověř správné zavedení NGS před každým použitím- všeobecná sestra. - Sleduj frekvenci a konzistenci stolice- všeobecná sestra, dle potřeby. - Sleduj každý den celkový příjem podané výživy- všeobecná sestra, 1x denně. - Zaznamenávej váhu pacientky- všeobecná sestra, 1x týdně. Realizace: 5. 2. 2014 Pacientce byla při příjmu zavedena nasogastrická sonda č. 16 skrze levou nosní dírku. Sondu jsme napojili na sběrný sáček z důvodu odtoku přebytečného žaludečního obsahu. 6. 2. 2014 Enterální stravu jsme podávali od druhého dne hospitalizace, byla podávána pomocí enterální pumpy a po podání daného objemu byla sonda 58 proplachována ovocným čajem, vodou s Anacidem, či čistou vodou o objemu 150 ml/ 3 hod. Proplach sondy jsem prováděla pomocí jednorázové Janettovy stříkačky. Všechny pomůcky byly po použití ošetřeny dle standardu oddělení. Denní dávka výživy byla během prvního dne 1000 ml Nutrisonu energy. 7. 2. 2014 Třetí den hospitalizace došlo k postupnému zvyšování dávky enterální výživy až na 1600ml/24 hodin. Známky intolerance enterální výživy jsou pravidelně monitorovány. Do dokumentace jsme pravidelně zapisovali přesné dávky výživy a přičítali je k celkové bilanci tekutin za 24 hodin. Pacientku jsme vážili pomocí hydraulické váhy. Váha činila 78,6 kg, což je o 1,4 kg méně než v den příjmu. Váhu zaznamenáváme do dokumentace. Hodnocení: 8. 2. 2014 - Pacientka přijímá enterální stravu bez komplikací. - Nasogastrická sonda je plně funkční a průchodná. - U pacientky se nevyskytly známky intolerance výživy. Cíl byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče v oblasti koupání 00108, oblékání 00109, stravování 00102, vyprazdňování 00110 Doména 4 Třída 5 Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý:  Zabránění vzniku dekubitů - do konce hospitalizace. Krátkodobý:  Nevzniknou opruzeniny a operační rány budou zhojeny - do týdne. Priorita: střední Výsledná kritéria: - Pacient nebude mít opruzeniny a dekubity. - Nedojde k porušení kožní a tkáňové integrity. 59 Plán intervencí: - Posuď míru soběstačnosti pacientky dle Barthelova testu, všeobecná sestra, dle stavu- minimálně 1x týdně. - Posuď míru rizika vzniku dekubitu dle Norton skóre- všeobecná sestra, dle stavu- minimálně 3x týdně. - Prováděj hygienickou péči na lůžku- všeobecná sestra, sanitář, 1x denně. - Pečuj o vlasy, nehty a uši u pacientky- všeobecná sestra, sanitář 1x týdně. - Vyměňuj ložní prádlo- všeobecná sestra, sanitář, 1x denně a při znečištění okamžitě. - Dodržuj intimitu pacientky i během poruchy vědomí- všeobecná sestra, denně. - Pečuj o oči a prováděj důslednou hygienu dutiny ústní- všeobecná sestra, po 2 hodinách. - Při hygieně genitálií si všímej zarudnutí okolí vstupu ústí močového katetru a známek infekce - všeobecná sestra, sanitář, denně. - Prováděnou celkovou toaletu zaznamenej do dokumentace- všeobecná sestra, denně. - Informuj pacientku o provedených úkonech- všeobecná sestra, sanitář, denně. - Verbálně ji motivuj- všeobecná sestra, sanitář, lékař, fyzioterapeut, denně. - Zapoj rodinu do péče o pacientku- všeobecná sestra, denně. Realizace: 5. – 8. 2. 2014 Zvláštní péče o oči: - Výplachy Opthalmo-septonexem nebo Lacrysinem pravidelně 1x za hodinu, aby nedošlo k jejich vysychání. Péče o nos: - 2x denně jsme očišťovali okolí levé nosní dírky lihobenzínem v okolí fixace NGS a znovu přelepili čistou náplastí. - Pravidelně odsávali sekret z dutiny nosní. 60 Péče o dutinu ústní: - Pomocí Skinsept roztoku či Stopanginu a tampónků. - Sejmutá horní i dolní zubní protéza byla mechanicky vyčištěna a naložena v roztoku Stopanginu. - Dle potřeby byla dutina ústní odsávána od sekretu a sputa. Péče o kůži: - U pacientky docházelo k polohování pravidelně po dvou hodinách s výjimkou prvních 24 hodin po sále. - Při manipulaci jsme dávali pozor na průchodnost dýchacích cest a na invazivní vstupy. - Při polohování byla promazávána záda francovkovou pěnou a pokožka byla promašťována dle potřeby několikrát denně ung. Leniens. - Dle Norton skóre měla pacientka 20 bodů, čili vysoké riziko vzniku dekubitu. - V prvním dnu byl pacientce preventivně na sacrum nalepen Mepilex border, jako prevence, jelikož se v prvních 24 hodinách po operaci nesměla polohovat. - Péče o nehty byla prováděna 1x týdně nebo rodinou podle potřeby. Hodnocení: 8. 2. 2014 Cíl byl splněn. U pacientky nedošlo během hospitalizace ke vzniku dekubitů, defektů, opruzenin ani jinému porušení integrity kůže. Potencionální ošetřovatelská diagnóza u pacientky M. M. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko infekce 00004 Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 1: Infekce Riziko infekce v důsledku zavedení permanentního močového katétru Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý:  Pacientka nejeví známky infekce po celou dobu hospitalizace. 61 Krátkodobý:  U pacientky nedojde k projevům infekce do 48 hodin. Priorita: střední Výsledná kritéria: - Pacientka toleruje zavedený permanentní močový katetr. - PMK je průchodný. Plán intervencí: - Sleduj rizikové faktory pro vznik uroinfekce- všeobecná sestra, denně. - Sleduj příjem a výdej tekutin - všeobecná sestra, po 6 hodinách. - Dbej na dostatečnou hygienu genitálií- všeobecná sestra, sanitář, dle potřeby. - Zajisti průchodnost PMK, při zneprůchodnění, proveď proplachvšeobecná sestra, denně. - Podle ordinace lékaře prováděj odběr moči na mikrobiologické a bakteriologické vyšetření - všeobecná sestra, 3x týdně. - Sleduj a zaznamenávej FF- všeobecná sestra, denně. - Používej ochranné pomůcky - všeobecná sestra, lékař, sanitář, fyzioterapeut, při každém kontaktu s pacientkou. - Podávej léky dle ordinace lékaře- všeobecná sestra, denně. - Při jakýchkoliv změnách neprodleně informuj lékaře - všeobecná sestra, dle potřeby. Realizace: 5. 2. 2014 Pacientce byl při příjmu zaveden permanentní močový katétr latexový, č. 16. Byla provedena důkladná hygiena a kontrola těsnosti v okolí zavedení PMK. 6. 2. 2014 Zavedený permanentní močový katetr derivuje čirou moč. Permanentní močový katetr udržujeme průchodný. Při hygieně kontrolujeme okolí ústí PKM, které nejeví známky infekce. 7. 2. 2014 Ráno v 6:00 hod. odebíráme moč ze sběrného sáčku na biochemické vyšetření. V 8:30 hod. odebíráme moč na bakteriologické vyšetření za dodržení aseptických podmínek. Přítomnost infekce v odebraném vzorku je negativní a biochemické 62 vyšetření je v normě. Pacientka nemá močovou infekci. Hodnocení: 8. 2. 2014 Cíl je splněn, u pacientky nedošlo během hospitalizace k infekci močových cest. Pacientka měla po celou dobu PMK zcela průchodný. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko infekce 00004 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Riziko infekce v důsledku zavedení invazivních vstupů Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy. Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Dlouhodobý:  U pacientky nedojde ke katetrové sepsi do konce hospitalizace. Krátkodobý:  U pacientky se neprojeví známky infekce v místě zavedení invazivních vstupů.  Pacientka toleruje invazivní vstupy- okamžitě po zavedení.  Pacientka bude bez známek poruchy termoregulace. Priorita: střední Výsledná kritéria: - Pacientka nemá známky infekce, celkové i místní v důsledku zavedení invazivních vstupů. Plán intervencí: - Pravidelně převazuj invazivní vstupy, sleduj známky infekce a zarudnutí v okolí invazí- všeobecná sestra, denně. - Při manipulaci s invazemi postupuj přísně asepticky- všeobecná sestra, denně. 63 - Používej ochranné pomůcky- všeobecná sestra, sanitář, lékař, fyzioterapeut. - Sleduj funkčnost invazivních vstupů- všeobecná sestra, při každém použití. - Sleduj fyziologické funkce a tělesnou teplotu- všeobecná sestra, po 1 hodině. - Při výskytu známek infekce neprodleně informuj lékaře- všeobecná sestra, při zjištění. - Dle ordinace lékaře proveď odstranění invaze a konec invaze odešli na bakteriologické vyšetření- všeobecná sestra, dle lékaře. - Dodržuj zásady hygienicko- epidemiologického režimu- všeobecná sestra, denně. - Pravidelně odebírej biologický materiál a odchylky sděl lékaři- všeobecná sestra, neprodleně. - Vše pečlivě zapisuj do dokumentace. Realizace: 5. 2. - 8. 2. 2014 Pacientce byl na sále zaveden arteriální katetr do art. radialis sinistra. Dále zaveden centrální žilní katetr do vena subclavia dextra, pro snadnější aplikaci analgosedace, infuzních roztoků a kontinuální měření centrálního žilního tlaku. Pro vyloučení pneumotoraxu pořizujeme RTG snímek srdce a plic, s příznivým nálezem. Při jakékoliv manipulaci s invazemi jsme postupovali přísně asepticky. Dodržujeme zásady hygienicko – epidemiologického režimu. Kontinuálně měříme a zaznamenáváme fyziologické funkce a pomocí teplotního čidla měříme kontinuálně i tělesnou teplotu. Všechny laboratorní testy má pacientka v normě. Funkčnost invazí je po celou dobu hospitalizace zachována. Hodnocení: 8. 2. 2014 Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka celou dobu hospitalizace toleruje invaze. A nejeví známky infekce. Dlouhodobý cíl nelze hodnotit, pokračujeme v intervencích. 64 6. DOPORUČENÍ PRO PRAXI Péče o pacienty na neurochirurgii je velmi náročná. Soustřeďují se zde pacienti převážně v bezvědomí, proto je důležité, aby si ošetřující personál uvědomil, že má před sebou stále lidské bytosti ve velmi vážném stavu, i když momentálně v bezvědomí. A přistupovat k nim jako by byli při vědomí a chovat se k nim s úctou a respektem. Doporučení pro všeobecnou sestru: - i pacienta v bezvědomí respektovat jako individuální jednotku - být empatická, trpělivá, rychlá, rozhodná, samostatná - vytvořit si na pacienta dostatek času - dbát na jeho psychiku - zapojovat rodinu do procesu navrácení zdraví - dodržovat práva pacientů - dostatečná komunikace mezi sestrami, lékaři a ostatním zdravotnickým personálem pro zlepšení ošetřovatelské péče - celoživotně se vzdělávat v oblasti neurochirurgie, psychologie, komunikace atd. pomocí konferencí, seminářů a vzdělávacích akcí - plně dodržovat všechny fáze ošetřovatelského procesu - pečovat o duševní zdraví jako prevenci syndromu vyhoření Doporučené pro veřejnost: - distribuce edukačních materiálů (informační brožury a letáky) do ordinací praktických lékařů a neurologických ambulancí - docházet na preventivní prohlídky u praktického lékaře - nepodceňovat bolesti hlavy, ztrátu citlivosti končetin a jiné neurologické příznaky Doporučení pro pacienta: - pravidelné kontroly krevního tlaku u praktického lékaře nebo pomocí tonometru doma - nepodceňovat sebemenší příznaky onemocnění - dodržovat léčebný režim 65 - snížit hmotnost při obezitě - nekouřit, omezit množství alkoholu - vyhýbat se nadměrnému stresu a fyzické námaze - nepodléhat závažné diagnóze - dodržovat zásady zdravé životosprávy - pravidelně užívat ordinované léky - kontaktovat občanská sdružení, která se zabývají jeho onemocněním - kontaktovat osobu se stejnou diagnózou k získání zkušeností Doporučení pro státní správu: - vytváření plošných preventivních programů a kampaní týkajících se rizik vzniku subarachnoidálního krvácení, přibývání mozkových nádorů a kraniocerebrálních poranění 66 7. ZÁVĚR Ošetřovatelská péče u pacientů se subarachnoidálním krvácením je velmi náročná pro personál starající se o nemocného. Závažnost onemocnění a jeho průběh je velmi vyčerpávající pro rodinu a v neposlední řadě je onemocnění náročné pro nemocného samotného. Tím spíše, když se jedná o takové onemocnění s nejasnou prognózou a velmi vysokou mortalitou. Práce na neurochirurgickém JIPu vyžaduje kontinuální spolupráci neurochirurga, neurologa, všeobecných sester, fyzioterapeutů, nutričních terapeutů, lékařů z anesteziologicko-resuscitačního oddělení a mnohdy si žádá i intervenci lékařů z jiných medicínských oborů například ORL, kardiologie, chirurgie atd. V práci poukazujeme také na velmi důležitou úlohu všeobecné sestry v péči o pacienty na NCH JIP. Práce je velmi náročná a vyžaduje 100% soustředěnost a nasazení. Práce sestry spočívá v kontinuálním sledování pacienta po celou dobu jeho hospitalizace. Velmi důležitá je také trpělivost v práci s pacienty. Sestra musí být vzdělaná, samostatná, empatická, zručná a technicky způsobilá. U pacientů se SAK sestra plně přebírá ošetřovatelskou péči do svých rukou. Péče o ně je velmi náročná psychicky, mnohdy i fyzicky a hlavně je také dlouhodobá. Cílem práce bylo osvětlit a blíže přiblížit komplexní ošetřovatelskou péči u neurochirurgického pacienta s velmi těžkým onemocněním subarachnoidálního krvácení. Jelikož se jedná o velmi závažné onemocnění s velmi vysokou úmrtností, je třeba ho nebrat na lehkou váhu. Teoretická část bakalářské práce se zaměřila na rozbor anatomie mozku, patofyziologii mozku, rozdělení kraniocerebrálních poranění, hematomy, mozkové nádory a také subarachnoidální krvácení. Dále poukazuje na ošetřovatelský standard na neurochirurgii a přibližuje specifika péče na oddělení neurochirurgického JIPu. Praktická část se zabývala komplexní ošetřovatelskou péčí u pacientky se subarachnoidálním krvácením na podkladě ruptury aneuryzmatu, která byla přijata na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče Nemocnice Na Homolce v únoru 2014. Je zde popsán průběh hospitalizace a stanovení aktuálních a potencionálních diagnóz, 67 jejich realizace a hodnocení. Ošetřovatelská péče byla poskytována individuálně a cíleně. Pacientka byla přeložena 24.2. 2014 do spádové nemocnice, proto nám není znám další vývoj jejího zdravotního stavu. 68 8. SEZNAM LITERATURY 1. ALEŠ TOMEK et al., 2012. Neurointenzivní péče praktická příručka. První vydání, Praha 2012: Mladá fronta a.s. 478s. ISBN 978-80-204-2659-8. 2. AMBLER, Zdeněk. 2004. Neurologie: pro studenty lékařské fakulty. 5 vyd. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0894-4. 3. AMBLER, Zdeněk. 2006. Základy neurologie. Šesté vydání. Praha: Karolinum. 2006. 351s. ISBN 80-246-1258-5. 4. ČIHÁK, R. Anatomie 2. Druhé vydání. Praha 2002: Grada. ISBN 80-247- 0143-X. 5. DBALÝ VLADIMÍR, 2002, Mozkové nádory: základní informace pro pacienty a jejich příbuzné. Vydání první. Praha: Triton, ISBN 80-72542745. 6. DRUGA, R., ABRAHAMS, P., Lidské tělo – atlas anatomie člověka, 2003, rok 1. vydání v ČR/SR: 2002, J. Otto – Ottovo nakladatelství. ISBN 80-71-81- 955-7. 7. DYLEVSKÝ, I. Základní funkční anatomie člověka, Praha 2007: Manus 2007, ISBN 987- 80-86571-00-3. 8. HOŘEJŠÍ, J. Lidské tělo, 1996, Praha 4: Cesty, 1996. ISBN 80-7181093-2. 9. KAPOUNOVÁ, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada publihing. a.s. 2007. 368 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 10. KASAL, Eduard a kolektiv. 2003. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. Druhý dotisk 1. vydání. Praha: Karolinum. 2003. ISBN 80-246-0556-2. 11. KOZLER, P. aj. 2007 Intrakraniální nádory. Praha: Galén, Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7262-452-2. 12. MERKUROVÁ, Alena a Miroslav OREL. 2008. Anatomie a fyziologie člověka. Praha: Grada Publihing. a.s. 2008. 305 s. ISBN 978-80-247-1521-6. 13. NÁHLOVSKÝ, Jiří a kolektiv. 2006. Neurochirurgie. První vydání. Praha: Galén. 2006. 581 s. ISBN 80-7262-319-2. 14. NANDA INTERNACIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. 69 15. NĚMCOVÁ, J. a kolektiv, 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. Praha: Maurea. ISBN 978-80- 902876-9-3. 16. ROKYTA, R., MAREŠOVÁ, D., TURKOVÁ, Z., Somatologie, Praha 1, 2009, Wolters Kluwer Česká Republika, 2009, ISBN 978-80-7357-454-3. 17. ROZSYPALOVÁ, M., M. Staňková a kolektiv. 1996. Ošetřovatelství I. Praha: Informatorium, spol. s.r.o. 1996. 234s. ISBN 80-85427-93-1. 18. SAMEŠ, M.: Neurochirurgie. Praha: Maxdorf 2005. ISBN 80-7345-072-0. 19. STAŇKOVÁ, M.: České ošetřovatelství 3, Jak zavézt ošetřovatelský proces do praxe. Brno: CO NZO, 2004, ISBN 80-7013-282-5. 20. TRACHTOVÁ, Eva a kolektiv. 2005. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Druhé vydání- dotisk. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. 2005. ISBN 80-7013-324-4. 21. TYRLÍKOVÁ, I. aj. 2008. Neurologie pro sestry. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2008. ISBN 80- 7013-287-6. 22. VOKURKA, M., Hugo, J.: Praktický slovník medicíny. Praha 2000: Maxdorf ISBN 80-235-1581-13. 23. http://www.homolka.cz/cs-CZ/oddeleni/neurochirurgie.html 24. http://www.spektrumzdravi.cz/academy/krvaceni-do-mozku 25. http://www.homolka.cz/cs-CZ/oddeleni/neurologie.html 26. http://cmp-manual.wbs.cz/500-SUBARACHNOIDALNI-KRVACENI.html 27. http://www.priznaky-projevy.cz/neurologie-neurochirugie/subarachnoidalni- krvaceni-hematom-priznaky-projevy-symptomy 28. http://www.mudr.org/web/subarachnoidalni-krvaceni-hunt-hess 29. http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx 30. http://www.cardion.cz/system-ids 31. http://www.stefajir.cz I PŘÍLOHY Příloha A - Hodnocení stavu vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) Příloha B - Zevní komorová drenáž Příloha C - Sestava komorové drenáže Příloha D - Převaz zevní komorové drenáže Příloha E - Neurochirurgická jednotka intenzivní péče Příloha F - 3D Angiografické vyšetření aneuryzmatu Příloha G - Terapie aneuryzmat Příloha H - Ramsayova sedační škála Příloha CH - Schéma mozku Příloha I - Pohled na spodinu mozku Příloha J - Ošetřovatelská příjmová zpráva Příloha K - Ošetřovatelská propouštěcí zpráva Příloha L - Ošetřovatelská překladová zpráva Příloha M - Oznámení o převzetí do ústavní péče nemocného bez jeho písemného souhlasu II Příloha A Tabulka 12 Hodnocení stavu vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale Otevření očí Slovní reakce Motorika 6 - - plní příkazy 5 - Orientován cíleně se brání 4 spontánní neorientován necíleně se brání 3 na výzvu Zmatený ohýbá končetiny na bolest 2 na bolest nesrozumitelnost natahuje končetiny na bolest 1 bez reakce bez reakce bez reakce Hodnocení: - Maximum bodů: 15 = normální stav 13 = vyžaduje hospitalizaci 8 = mez kritického stavu mozku 3 = areflektorické koma Pacient s počtem bodů 8 a méně by měl být zaintubován. Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx III Příloha B Zevní komorová drenáž Obrázek 1 Sestava ZKD Obrázek 2 Konec ZKD Zdroj: Přednáška powerpoint – Péče o pacienta s hydrocephalem (Musilová, Laštovičková, Kirchnerová, Krejčová, 2011, NNH). IV Příloha C Obrázek 3 Sestava komorové drenáže s pacientem - Komorový set - Spojovací set - Antirefluxní sběrná komora - Sběrný sáček - Měřítko s posunem - Laserové ukazovátko Zdroj: http://www.cardion.cz/system-ids V Příloha D Převaz zevní komorové drenáže Obrázek 4 Sterilní stolek k převazům na NCH Obrázek 5 Převaz ZDK u pacienta na NCH Zdroj: archiv autora Renata Kotršalová, 2014 VI Příloha E Neurochirurgická jednotka intenzivní péče Obrázek 6 Box pacientů NCHJIP NNH Zdroj: http://www.homolka.cz/cs-CZ/oddeleni/neurochirurgie.html VII Příloha F 3D Angiografické vyšetření aneuryzmatu Obrázek 7 3D snímek pacientky M.M. Zdroj: NIS NNH, 2014 VIII Příloha G Terapie aneuryzmat Obrázek 8 Clipping Obrázek 9 Coiling Zdroj: http://www.stefajir.cz IX Příloha H Tabulka 13 Ramsayova sedační škála (RSS) 1 Agitovaný, neklidný, úzkostný 2 Bdělý, orientovaný 3 Splní příkaz, reaguje na výzvu 4 Rychlá reakce na hlasité oslovení či poklep kořene nosu 5 Zpomalená reakce na hlasité oslovení nebo poklep kořene nosu 6 Pacient nereaguje Zdroj: http://www.mudr.org/web/ramsay-score X Příloha CH Schéma mozku Obrázek 10 Pohled do nitra mozku Zdroj: DYLEVSKÝ, I. Základní funkční anatomie člověka, Praha 2007: Manus 2007, ISBN 987- 80-86571-00-3, str. 17 XI Příloha I Pohled na spodinu mozku Obrázek 11 Cévní zásobení mozku Zdroj: DYLEVSKÝ, I. Základní funkční anatomie člověka, Praha 2007: Manus 2007, ISBN 987- 80-86571-00-3, str. 18. XII Příloha J Ošetřovatelská příjmová zpráva Zdroj: Nemocnice Na Homolce XIII Příloha K Ošetřovatelská propouštěcí zpráva Zdroj: Nemocnice Na Homolce XIV Příloha L Ošetřovatelská překladová zpráva Zdroj: Nemocnice Na Homolce XV Příloha M Oznámení o převzetí do ústavní péče nemocného bez jeho písemného souhlasu Zdroj: Nemocnice Na Homolce