VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE Bakalářská práce KATEŘINA KULDOVÁ Praha 2015 Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou na jednotce intenzivní péče Bakalářská práce KATEŘINA KULDOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Radka Felzmannová Praha 2015 ZADÁNÍ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne ………………………………. Kateřina Kuldová PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych především poděkovat své vedoucí bakalářské práce PhDr. Radce Felzmannové za velmi cenné rady, ochotu a trpělivost. Dále děkuji celé rodině za podporu při studiu. V neposlední řadě děkuji svému pacientovi, díky kterému mohla být má praktická část bakalářské práce zpracována. ABSTRAKT KULDOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Radka Felzmannová. Praha. 2015. s Tématem bakalářské práce je přiblížit specifika ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomickou kanylou. Práce je koncipována jako teoreticko – praktická. V teoretické části je definován pojem tracheostomie, její indikace, způsoby zavedení a komplikace. Dále se práce zabývá komplexní ošetřovatelskou péčí o tracheostomované pacienty, včetně odsávání a zvlhčování dýchacích cest, dekanylací a problematikou komunikace. Nosnou částí práce je praktická část, kde je vypracován ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou zpracovaný dle modelu NANDA I taxonomie II, kdy informace byly utříděny dle 13. domén. Součástí ošetřovatelského procesu bylo stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit. Ošetřovatelský proces je zaměřen na uspokojování biologických, psychologických, sociálních a spirituálních potřeb. Klíčová slova: Bazální stimulace. Dýchací cesty. Intubace. Ošetřovatelský proces. Tracheostomie. ABSTRACT KULDOVÁ, Kateřina. Nursing Process in Patient with Tracheostomy Tube at the Intensive Care Unit. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Radka Felzmannová. Prague. 2015. pages. The aim of the bachelor thesis is to describe specific features of nursing care of patients with tracheostomy tube. The thesis is designed as theoretical-practical work. In the theoretical part, the term tracheostomy along with its indications, types of application and complications are defined. Then the thesis deals with complex nursing care of tracheostomy patients including suction and moistening of the airway passages, cannula removing and problems of communication. The main part of the thesis is a practical part, where the nursing process according to the model NANDA I taxonomy II is composed, and in which the information in compliance with 13 domains are sorted. Determination of nursing diagnosis and their sorting according to their priorities were also the part of the nursing process. Nursing process is focused on biological, psychological, social, and spiritual needs satisfaction. Keywords: Airway passages. Basal stimulation. Intubation. Nursing process. Tracheostomy. Obsah ÚVOD....................................................................................................................................... 12 1 TRACHEOSTOMIE......................................................................................................... 13 1.1 INDIKACE TRACHEOSTOMIE A JEJÍ KOMPLIKACE........................................................ 15 1.2 DRUHY TRACHEOSTOMIE DLE INDIKACE........................................................................ 16 1.3 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU .............................. 17 1.4 KOMPLIKACE TRACHEOSTOMIE ........................................................................................ 18 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU........................................................................... 22 2.1 OŠETŘOVATESLKÁ PÉČE O PACIENTY S TRACHEISTOMIÍ .......................................... 22 2.2 PÉČE O TRACHEOSTOMICKOU KANYLU........................................................................... 24 2.3 ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU A DEKANYLACE.............................................................. 24 2.4 KOMUNIKACE S PACIENTY V INTENZIVNÍ PÉČI ............................................................. 26 2.5 BAZÁLNÍ STIMULACE ............................................................................................................. 27 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU ............................................................................................................................. 30 3.1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ................................................................................................. 30 3.2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ZPRACOVANÝ DLE NANDA I TAXONOMIE II............... 32 3.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II ..................................... 35 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT................................................................................................ 44 3.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ................................................................................................................ 46 3.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT .......................................................................................... 47 3.7 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................................................ 56 3.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ...................................................................................................... 57 4 ZÁVĚR................................................................................................................................. 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................................... 60 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK amp. ampule ARO anesteziologicko – resuscitační oddělení CMP cévní mozková příhoda CO2 oxid uhličitý CPAP (continuous possitive airway pressure) ventilační režim – dýchání s trvalým přetlakem v dýchacích cestách ETCO2 hodnota CO2 na konci výdechu FiO2 koncentrace O2ve vdechované směsi FR fyziologický roztok GCS Glasgow coma scale gtt. kapky CHCE cholecystektomie – chirurgické odstranění žlučníku ICHS ischemická choroba srdeční IM infarkt myokardu JIP jednotka intenzivní péče kPa kilopaskal – fyzikální jednotka tlaku MV minutový objem ORL otorinolaryngologie PaCO2 parciální tlak CO2v arteriální krvi PaO2 parciální tlak O2 v arteriální krvi PDT perkutánní dilatační tracheostomie PEEP (possitive end – expiratory pressure) přetlak na konci výdechu PPS (possitive pressure support) ventilační režim RTG rentgen SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) ventilační režim SpO2 saturace krve kyslíkem TK krevní tlak TT tělesná teplota Vt (tidal volume) dechový objem SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Asfyxie dušení Aspirace vdechnutí cizího tělesa Asystolie zástava srdeční činnosti Atelektáza nevzdušnost plicní tkáně Bradykardie pomalá srdeční činnost Carina rozděluje pokračování trachey na dvě průdušky Cyanóza modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Dekubit proleženina Dilatace rozšíření, roztažení Dislokace posunutí, přemístění Distenze roztažení Dysfunkce narušená nebo odchylná funkce orgánů Endoskopie metoda umožňující prohlédnutí vnitřních tělesných dutin nebo dutých orgánů Enterální střevní, enterální výživa - podání výživy do trávicího traktu Erytém červené zbarvení kůže Fonace tvorba zvuku hlasivkami Hypertenze vysoký krevní tlak Hypoxie souhrnný název pro nedostatek kyslíku v těle nebo jednotlivých tkáních Incize naříznutí Insuficience nedostatečnost Intratracheální dovnitř průdušnice Intubace zavedení rourky do průdušnice Laryngektomie chirurgické odstranění hrtanu Manometr tlakoměr Obstrukce překážka, zamezení či ztížení průchodnosti dutým orgánem Obturace ucpání, uzavření Oxygenace okysličení Parenterální mimostřevní, parenterální výživa – umělá výživa do žíly Perforace proděravění, protržení Píštěl nepřirozené kanálkovité propojení mezi orgány, cévami, nebo i ven na kůži Punkce nabodnutí dutého orgánu nebo tělní dutiny speciální jehlou Saturace nasycení, např. krve kyslíkem Sekrece vyměšování, vylučování Stagnace zastavení, ustrnutí, uváznutí Stenóza zúžení Stoma chirurgicky vytvořený otvor Stridor šelest při dýchání způsobený zúžením dýchacích cest Sutura chirurgické spojení tkání pomocí jehel a nití (šev, sešití) Synkopa příznak označující krátkodobou ztrátu vědomí Tracheomalacie regresivní změna průdušnice s výrazným změknutím chrupavek Tyreoidektomie chirurgické odstranění štítné žlázy 12 ÚVOD Tématem bakalářské práce jsou specifika ošetřovatelské péče u pacienta s tracheostomickou kanylou. Toto téma jsme si vybrala z důvodu vlastních zkušeností z ošetřovatelské praxe na JIP, kde již delší dobu pracuji. Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomickou kanylou musí být vnímána jako zásadní a aktuální. Důsledná a komplexní péče o tyto pacienty je velmi důležitá a umožňuje rychlejší rekonvalescenci pacienta. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část je zaměřena na tracheostomii, její historii, způsoby zavedení, indikace a komplikace spojené s výkonem. Tracheostomie je velice často využívána u pacientů s nutností dlouhodobé umělé plicní ventilace, a proto se práce podrobně věnuje specifické odborné péči o tyto pacienty, mezi které jsou zahrnuty odsávání a zvlhčování dýchacích cest a ošetřování okolí kanyly. Nedílnou součástí péče o tracheostomované pacienty je problematika weaningu, odvykání od ventilátoru a dekanylace. Tracheostomie je bezesporu velkým zásahem do organismu pacienta, a proto se práce mimo jiné věnuje biologickým, psychologickým, sociálním a spirituálním potřebám pacienta, které jsou zaměřené na usnadnění pobytu v nemocničních zařízeních a na zkvalitnění péče. V praktické části je vypracován ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou a na jeho základě byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I taxonomie II. Cílem bakalářské práce je navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče u pacienta s tracheostomickou kanylou se zaměřením na jeho biologické, psychické, sociální a spirituální potřeby. 13 TEORETICKÁ ČÁST 1 TRACHEOSTOMIE Tracheostomie je uměle vytvořený otvor do průdušnice na krku u pacienta, který vyžaduje dlouhodobou ventilační podporu, má hraniční ventilační rezervu, trpí poraněním obličejového skeletu a dále u pacienta u kterého nelze provést intubaci, nebo trpí závažnou dlouhodobou poruchou vědomí. Při krátkodobé potřebě zajištění dýchacích cest a v případě infekce v místě výkonu se tracheostomie nevyužívá. (KAPOUNOVÁ, 2007) Výhody tracheostomie • trvalý přístup do dýchacích cest, • usnadnění toalety dýchacích cest, • umožnění důkladnější hygieny dutiny ústní, • snazší manipulace s pacientem, • větší komfort nemocného, • zmenšení mrtvého dechového prostoru, • umožnění příjmu per os, • usnadnění fáze odpojování od ventilátoru, • tracheostomická kanyla je lépe tolerována pacientem a po jejím zavedení nevyžaduje podávání sedativ ani analgetik, • výměna tracheostomické kanyly je snadnější, fixace na krku jednodušší. Nevýhody tracheostomie • nutnost chirurgického výkonu, • riziko stenózy trachey v místě stomatu, • vyřazení nazofaryngeálního úseku horních cest dýchacích (ztráta filtrace, zvlhčování a ohřívání vdechovaného vzduchu), • ztráta fonace, • ztráta efektivního kašle, • ztráta čichu, • odstranění fyziologického PEEP (epiglotis), 14 • snížení koncentrace CO2 v krvi má tlumivý vliv na neurony řídící dýchání, • riziko vzniku dekubitu na trachee. • kosmetické následky (LUKÁŠ a kol., 2005). Historie tracheostomie Tracheostomie patří mezi jeden z nejstarších známých chirurgických výkonů. Výjevy, které se dochovaly na starých hliněných tabulkách, dokazují, že tracheostomie byla známa již ve starém Egyptě a Řecku. První písemné zmínky o jejich provádění se datují kolem roku 3600 př.n.l. a další údaje se pak objevuji v posvátné knize Hindů roku 2000 př.n.l. Největším problémem, s kterým se lékaři antiky potýkali, byla jejich neznalost anatomie a fyziologie. Rovněž také významní arabští lékaři jako Avicenna, Albukasis a Avenzoar se letech 1000–1100 n.l. zmiňují o tracheostomii. Zejména Avicenna ve svém díle „Canon“ popisuje tracheotomii a je mu připisováno i první provedení endotracheální intubace. Ve středověku se záznamy o tracheostomii objevovaly jen výjimečně, první úspěšně provedená tracheostomie byla zaznamenána až v roce 1546 italským lékařem jménem Antonio Musa Brasavola. Thomas Fienus (1567–1619) jako první doporučuje zavedení rourky do vytvořené tracheotomie. Julius Casserius (1545–1616) navrhl upevnění tracheální rourky na krku pomocí nitě. Nicholas Habicot z Paříže roku 1620 popsal čtyři úspěšně provedené operace. Název tracheotomie poprvé použil německý chirurg Lorenz Heister (1683–1758). Ve své učebnici chirurgie poukázal na to, že otevření dýchacích cest nemá být prováděno v oblasti hrtanu ani bronchů, ale na trachee a doporučoval její podélnou incizi. Tracheostomickou kanylu, která prakticky již odpovídala té v dnešní době užívané, poprvé zavedl Richter v roce 1776 v Göttingenu. Kolem roku 1860 byla mortalita pacientů s tracheostomií kolem 68%. Technika tracheostomie byla významně vylepšena na základě závěrů rozsáhlé studie C. Jacksona z roku 1909. Za hlavní příčiny komplikací byly označeny příliš vysoko umístěné incize na krku, rozpolcení prstencové chrupavky, použití nevhodné kanyly a špatná pooperační péče. Díky těmto závěrům došlo ke snížení mortality po tracheostomii z původních 25% 15 na 1–2%, a proto zůstává Jacksonem navržený postup „zlatým standardem“ chirurgické techniky tracheostomie. V roce 1943 poprvé provedl T. Galloway tracheostomii k snadnějšímu odsávání sekretu z dýchacích cest u pacienta s plicní insuficiencí a poliomyelitidou. Tím byla rozšířena indikace k provedení tracheostomie mimo rámec akutní pomoci při sufokaci. Se vznikem jednotek intenzivní péče v různých oborech došlo k zavedení a postupnému zdokonalování punkčních technik tracheostomie. V roce 1955 Ch. Scheldon a kol. uvedli poprvé techniku perkutánní dilatační tracheostomie. V roce 1969 F. Toey a J.A.Weinstein modifikovali Seldingerovu metodu při zavádění punkční dilatační tracheostomie. Roku 1985 P. Ciaglia a kol., za pomoci Seldingerovy metody, navrhli postupnou punkční dilatační techniku za použití sady dilatátorů a vytvoření tracheostomického kanálu mezi 2. a 3 tracheálním prstencem. Roku 1997 uvedli A.Fantoni a D. A. Ripamonti translaryngeální (dilatace z vnitřku ven) punkční dilatační tracheostomii. V současné době je punkční dilatační tracheostomie považována za bezpečnou metodu, která je běžně využívána v dlouhodobé resuscitační péči a představuje alternativu ke klasické chirurgické metodě. (LUKÁŠ, 2005) 1.1 INDIKACE TRACHEOSTOMIE A JEJÍ KOMPLIKACE Indikace k tracheostomii jsou v současné době tvořeny dvěma hlavními skupinami a těmi jsou indikace otorinolaryngologické (klasické) a indikace anesteziologické (rozšířené). Otorinolaryngologické indikace tvoří obvykle pacienti s obstrukcí horních dýchacích cest způsobenou tumory, těžkými traumaty, oboustrannou parézou hlasivek. Další indikací, je využití, jako preventivní tracheostomie při rozsáhlých ORL či stomatochirurgických výkonech, jako je např. totální tyreoidektomie. Anesteziologické indikace představují dnes větší část prováděných tracheostomií, z nichž nejčastějším důvodem je nutnost dlouhodobé umělé plicní ventilace, kdy tracheostomie umožňuje zmenšení mrtvého prostoru, snížení odporu dýchacích cest a snadnější toaletu dolních dýchacích cest. Zvláštní indikační skupinu tvoří pacienti, 16 kteří potřebují zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpor, jako jsou např. pacienti s poruchou vědomí, při kterých nemusí být zcela zachovány obranné reflexy a může tudíž dojít k jejich aspiraci. (WWW.ZDRAVI.E15.CZ, 2010, on-line) 1.2 DRUHY TRACHEOSTOMIE DLE INDIKACE Elektivní tracheostomie Provádí se u pacienta, jehož celkový stav vyžaduje dlouhodobou umělou plicní ventilaci. Tracheostomie je u těchto stavů výkonem plánovaným. Dýchací cesty jsou před výkonem již zajištěny endotracheální intubací a dostatečnou oxygenací pacienta. Důvodem pro její provedení je zmenšení odporu v dýchacích cestách vyřazením části anatomického mrtvého prostoru horních cest dýchacích (dutina nosní, nosohltan, hrtan). Dále usnadnění toalety dýchacích cest a zbránění vzniku pozdních komplikací dlouhodobé translaryngeální intubace. Tracheostomická kanyla je pacientem lépe tolerována, její zavedení většinou nevyžaduje podávání analgetik či sedativ. Umožňuje snadnější odpojení pacienta od podpory umělé plicní ventilace a vede k rychlejšímu obnovení spontánní ventilace a k dekanylaci. Urgentní tracheostomie Jedná se o stavy, kdy dochází k úplné obstrukce hrtanu a není možné provést endotracheální intubaci. Jde o výkon prováděný bez zajištění dýchacích cest v místní anestezii, v krajní časové tísni. Urgentní tracheostomie je spojená s četnými závažnými komplikacemi, krvácením, aspirací krve, pneumotoraxem, chybným zavedením kanyly s poklesem saturace kyslíku, obturací kanyly či perforací jícnu. Dočasná tracheostomie Jedná se o tracheostomii, u které se předpokládá dekanylace pacienta a tracheostoma je uzavřeno buď spontánně, nebo chirurgicky. Trvalá tracheostomie Provádí se u pacientů s maligními nádory hrtanu, u kterých je indikována totální laryngektomie, a dále u pacientů s rozsáhlými laryngofaryngeálními nádory určenými k paliativní léčbě. (LUKÁŠ a kol., 2005) 17 1.3 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU Při rozhodování o způsobu provedení tracheostomie je velmi důležité přihlédnout k celkovému stavu pacienta a k jeho anatomickým poměrům přední strany krku. Tracheostomii je možno zajistit chirurgicky a punkčně. Chirurgická, standardní tracheostomie Tento způsob vychází z techniky navržený v roce 1909 C. Jacksonem a kožní incizi lze vést horizontálně (příčně) nebo vertikálně (podélně). Nejvhodnějším místem k vytvoření tracheostomatu je mezi 2. – 3. nebo 3. – 4. tracheálním prstencem. Při vytvoření tzv. nízké tracheostomie se zhoršuje přehlednost operačního pole a zvyšuje se riziko krvácení a nitrohrudních komplikací. Punkční dilatační tracheostomie Tři základní techniky punkční dilatační tracheostomie. • Postupná dilatační technika podle Ciagliho. • Dilatační technika pomocí peánu podle Griggse. • Translaryngeální (retrográdní) technika podle Fantoniho. Pro všechny tři techniky punkční dilatační tracheostomie se všeobecně doporučuje endoskopická fibroskopická kontrola pro zajištění bezpečného provedení. Indikace: • Dospělí pacienti intubovaní pomocí endotracheální kanyly • Dlouhodobě ventilovaní pacienti • U pacientů s neurologickým deficitem • Pro snadnější toaletu horních cest dýchacích Kontraindikace absolutní: • Nutnost neodkladného zajištění dýchacích cest • Přítomnost infekce a malignity na krku 18 • Poranění krční páteře • Porucha koagulace • Hodnota odporu na konci výdechu (PEEP) je větší než 10 cm H2O Kontraindikace relativní: • Zvětšená štítná žláza, dislokace trachey • Tracheomalacie • Obezita, palpačně neidentifikovatelná trachea • Předchozí provedení tracheostomie Nejčastěji používanou technikou je postupná dilatační technika podle Ciagliho – PDT. Provádí se po palpační orientaci, kdy se zvolí místo pro punkci a to nejlépe mezi prvním a druhým tracheálním prstencem. Před samotným výkonem je provedeno povytažení endotracheální rourky a to buď pod hlasivky, nebo mezi hlasivky. Po infiltraci lokálním anestetikem do kůže a podkoží se provede kožní incize (1,5 cm) a skrze incizi se punktuje trachea punkční jehlou. Zavedení jehly do trachey potvrzuje aspirace vzduchu do stříkačky s fyziologickým roztokem. Punkční jehlou je zaveden teflonový katétr, který je dutý a vnitřkem se zasune vodicí drát, který slouží po celou dobu jako vodič. Po vodiči jsou postupně do trachey krouživým pohybem zasunovány dilatátory různě velikosti, kterými je postupně dilatován otvor v průdušnici. Intratracheální umístění se projeví lupnutím a ztrátou odporu. Po vytažení zavaděčů následuje odsátí a napojení na umělou plicní ventilaci. (viz. Příloha B) 1.4 KOMPLIKACE TRACHEOSTOMIE Komplikace při tracheostomii se mohou vyskytovat jednak během výkonu – peroperačně a jednak po výkonu – postoperačně, které ještě dále můžeme rozdělit na časné vyskytující se bezprostředně po výkonu, nebo pozdní s časovou prodlevou i několik týdnů. Zvláštní skupinu tvoří tracheoezofageální píštěl. Komplikace peroperační Apnoe – k zástavě dýchání dochází především po podráždění nervus vagus (vagová synkopa) a dále při bradykardii nebo asystolii. 19 Aspirace krve, žaludečního obsahu, sekretu – k aspiraci může docházet během výkonu nebo i po něm a kromě možnosti vyvolání vagové reakce, může dojít k obturaci dýchacích cest, bronchiální obstrukci, vzniku atelektáz až asfyxii, poleptání sliznice dýchacích cest a poškození plicní tkáně. Krvácení Hemodynamická nestabilita – je závažnou komplikací jak během samotného výkonu, tak i bezprostředně po něm. Patří sem bradykardie způsobená hypoxii nebo vagovou reakcí a hypertenze. Komplikace pooperační Časné: Infekce rány – pacienti s tracheostomií jsou více ohroženi zánětlivou komplikací. Riziko kontaminace bakteriemi se týká jak operační rány, tak i tracheobronchiálního stromu a plic. Prvním příznakem bývá erytém na okrajích rány s mírnou sekrecí. Základním preventivním opatřením je důkladná péče o ránu a šetrné odstraňování zaschlého sekretu a krust. Chronické dráždění sliznice trachey tracheostomickou kanylou při dlouhodobé ventilaci pacienta vede téměř vždy k tracheitidě. Průnik vzduchu do okolních tkání – průnik vzduchu z dýchacích cest do okolních tkání je příčinou podkožního emfyzému, pneumotoraxu či mediastinálního emfyzému. Podkožní emfyzém – jedná se o unikající vzduch z trachey, který se zachycuje v podkoží. Bývá lokalizován na přední straně krku v okolí tracheostomatu, ale může se rozšířit i na horní třetinu hrudníku, nebo až do obličeje. Projevuje se při pohmatu třaskavým pocitem v podkoží a značným zduřením. Příčinou vzniku bývá příliš těsná sutura kůže kolem tracheostomické kanyly anebo naopak volná kanyla v tracheostomatu zvláště u kanyl bez těsnící manžety. Při kašli proniká vzduch kolem tracheostomické kanyly do podkoží. 20 Pneumotorax – jedná se o nahromadění vzduchu v pleurální dutině. Při tracheostomii může být viscerální pleura poraněna v oblasti kupuly a tím dochází k nasávání atmosférického vzduchu do pleurální dutiny, což vede na postižené straně ke kolapsu plíce. Dochází k zhoršenému dýchání a omezené výměně plynů. K příznakům patří dušnost, mělké povrchní dýchání, inspirační postavení hrudníku, cyanóza a vyklenutí břicha. Pneumotorax může i vzniknout po chybném zavedení tracheostomické kanyly. Mediastinální emfyzém – vzniká po perforujícím poranění trachey, hlavních bronchů či jícnu nebo při poranění pleury u pneumotoraxu, kdy vzduch proniká do mezihrudního prostoru mezi listy mediastinální pleury. Tento emfyzém býval častou komplikací urgentních tracheostomii. Poranění stěny jícnu – hlavním nebezpečím při poranění jícnu je průnik infekce do periezofageálního úseku mediastina a vzniku mediastinitidy. K příznakům patří dušnost, cyanóza, podkožní emfyzém a krvácení. Patologickou komunikací může docházet k aspiraci žaludečního obsahu. Pozdní: Tvorba granulomu – největší vliv na jejich tvorbě má trvalé dráždění okrajů kožní incize, ale i sliznice. K traumatizaci vede ale i nadměrný pohyb kanyly, opakované odsávání a výměny kanyly, dále stagnace sekretu a přítomnost infekce. Tracheokutánní píštěl a vtažená jizva – pokud po dekanylaci dochází k poruše spontánního uzavírání tracheostomického kanálu, vzniká tracheokutánní píštěl. Spolu s píštělí se často vyskytuje i vtažená jizva jako důsledek přitažení kůže a podkoží k průdušnici. Stenózy – patří k nejzávažnějším komplikacím a vede k rozvoji stridoru, dušnosti a respirační insuficienci. Tracheoezofageální píštěl - jedná se o patologickou komunikaci mezi průdušnicí a jícnem a podle původu lze rozdělit na vrozené a získané (zánětlivé, nádorové, traumatické). Na vzniku píštěle se podílí délka trvání tracheostomie a doba 21 zavedení nasogastrické sondy. Velkou roli hraje i celkový stav pacienta. Hlavním příznakem je kašel navazující na polknutí tekutiny či potravy, zatékání slin, popř. žaludečního obsahu do průdušnice. Mezi další příznaky patří aspirace a průnik vzduchu do žaludku a jeho distenze (LUKÁŠ a kol., 2005) 22 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU Provedením tracheostomie se zvýší nároky na pooperační péči a významně jsou změněny fyziologické poměry v dýchacích cestách. Dochází k vyřazení nazofaryngeálního úseku horních dýchacích cest, fyziologické ventilaci vedlejších dutin nosních a ztrátě čichu. Za normálních podmínek vzniká při nádechu turbulentní proudění a vzduch je zvlhčován, filtrován a ohříván. Pokud není tato činnost dýchacích cest plně uměle kompenzována, dochází ke komplikacím. Nedostatečné zvlhčování vdechovaného vzduchu vede k osychání sliznice trachey a bronchů a k poruše mukociliární funkce respiračního epitelu. Tvořící se sekret je nedostatečně eliminován a dochází k jeho stagnaci a zahušťování, což může vést až k obturaci dýchacích cest a vzniku atelektáz. Samotná tracheostomická kanyla dráždí sliznici trachey a přispívá k tvorbě sekretu. Její přítomnost ale také vede k vyřazení efektivního reflexu kašle. Vlastní péče tedy zahrnuje zvlhčování, odsávání a péči o tracheostomickou kanylu. 2.1 OŠETŘOVATESLKÁ PÉČE O PACIENTY S TRACHEISTOMIÍ Zvlhčování dýchacích cest Zvlhčování vdechované směsi plynů je základním požadavkem u pacientů s tracheostomií. K zachování správné funkce řasinkového epitelu je nutné obohacovat vdechovanou směs na 75% a ohřívat alespoň na 32°C. Odsávání z dýchacích cest U tracheostomovaného pacienta dochází ke zvýšené tvorbě sekretu a jelikož je znemožněna jeho eliminace přirozenou cestou, kašlem, musí být z dýchacích cest odsáván. K odsávání se používají výhradně sterilní odsávací katétry s minimálním třecím odporem, aby při zasouvání nedocházelo k traumatizaci sliznice dýchacích cest (LUKÁŠ a kol., 2005). Odsávání otevřeným způsobem se provádí pomocí speciálních sterilních odsávacích katétrů na jedno použití, u kterých je velikost barevně odlišena. Při odsávání je nezbytné zachovávat přísnou sterilitu za použití sterilní pinzety 23 a sterilních čtverců. Odsávání uzavřeným způsobem se provádí pomocí uzavřených systémů typu „Trach- care“. Systém není třeba při odsávání rozpojovat, z čehož plyne řada výhod. Odsávací katétr zůstává sterilní, což vede ke snížení infekčních komplikací. Mezi nejčastější chyby patří šikmé vytahování katétru, což snižuje jeho průchodnost a nedostatečné vytažení katétru zpět. Doba použití se liší podle výrobce a jeho doporučení obvykle kolem 5 dnů (KAPOUNOVÁ, 2007). Indikace k opakovanému odsávání: • viditelná sekrece z tracheostomické kanyly, • slyšitelný šelest, • krácení nebo zhrubění dechových fenoménů, • dyspnoe, • zvýšení tlaku v dýchacích cestách, • nevysvětlitelný pokles saturace kyslíku, • během odsávání je nutné sledovat oběhové funkce a včas reagovat na jakékoliv změny srdeční frekvence. V takovém případě je třeba odsávání okamžitě ukončit a zahájit ventilaci s řádnou oxygenací pacienta. Zásady techniky odsávání: • před a po odsávání je nutné provést 100% oxygenaci – preoxygenace je prevencí srdeční arytmie, • odsávání provádět za aseptických podmínek vhodně zvoleným katétrem. • zavedení katétru musí být šetrné a jen do úrovně kariny, • samotný akt odsávání by se měl provádět jen při vytahování katétru – prevence poranění sliznice trachey, • doba odsávání by neměla přesáhnout 10 – 12 sekund, • hodnota tlaku při odsávání by měla být nižší než 150 mm Hg. (LUKÁŠ a kol., 2005) 24 2.2 PÉČE O TRACHEOSTOMICKOU KANYLU Kožní povrch v okolí tracheostomie je velmi rychle osídlen bakteriemi, proto je péče o něj velmi důležitá. Velkou pozornost je třeba věnovat okolí tracheostomatu – kanylu je nutné sterilně převazovat 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta a vždy v případě potřeby. Nejprve je třeba pacienta odsát, odstranit původní podložení, očistit okolí stomatu dle standardu oddělení, poté následuje aplikace léčebných přípravků, je-li potřeba a nakonec výměna podložního materiálu (střižený sterilní mulový čtverec). Kanylu je možné fixovat obinadlem, tkalounem nebo speciálním fixačním páskem. Fixace musí být přiměřená, aby nedošlo k porušení integrity kůže, nebo naopak nedocházelo ke změnám polohy kanyly její nedostatečnou fixací. U pacientů s citlivou pokožkou je nutné fixaci podkládat po celém jejím obvodu. Kanylu je třeba pravidelně měnit dle standardu oddělení. Pravidelně měřit tlak v obturační manžetě pomocí manometru (min. 2x denně). Doporučené hodnoty se pohybují mezi 20 – 36 torry. Velkou pozornost je třeba věnovat hygieně dutiny ústní, protože u ležícího pacienta stéká obsah dutiny ústní do prostoru nad obturační manžetou, což může být příčinou mikroaspirace a špatného hojení. Výhodné je používat kanyly se speciálním kanálkem umožňující odsátí sekretu z tohoto prostoru. Tracheostomické kanyly se liší velikostí a typem provedení na vyztužené, armované a posuvné tracheostomické kanyly. V současné době jsou na trhu i dvoucestné (biluminální) kanyly umožňující jednostrannou plicní ventilaci. (KAPOUNOVÁ, 2007) 2.3 ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU A DEKANYLACE Umělá plicní ventilace je prostředkem k překlenutí období, kdy pacient není schopen zajistit výměnu plynů vlastními silami. Vzhledem k možným komplikacím je nezbytné toto období co nejvíce zkrátit a začít s odvykáním co nejdříve. Naproti tomu předčasné pokusy vedou ke zhoršení základního onemocnění i psychické stability pacienta (KASAL a kol., 2004) 25 Kritéria úspěšného odpojení: • systémová stabilita (nepřítomnost závažné orgánové dysfunkce). • adekvátní svalová síla, • spolupracující pacient, • uspokojivý stav výživy a hydratace, • homeostáza (stálost vnitřního prostředí), • pacient by měl být afebrilní, • dobrá oxygenační funkce plic pacienta, • uspokojivé hodnoty krevních plynů. 2.3.1 ZPŮSOBY ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU Pacienti, kteří jsou ventilováni po dobu kratší než 24hod., mohou být ihned převedeni na spontánní dýchání. Pacient je, na různě dlouhé intervaly, které se postupně prodlužují, odpojován od ventilátoru. Většinou přes noc je ponecháván na ventilátoru. Odvykání přes režim SIMV a CPAP je založeno na postupném ubírání řízených nebo podpůrných dechů. V současnosti se využívá odvykání přes režim PPS a CPAP, kde nejsou snižovány podpůrné dechy, ale tlaková podpora. (KAPOUNOVÁ, 2007) Dekanylace Mezi předpoklady úspěšné dekanylace patří splnění kritérií pro odpojení od ventilátoru. Tato kritéria zahrnují stav vědomí umožňující udržet průchodnost dýchacích cest, funkční obranné reflexy – polykací, kašlací reflex a schopnost účinné expektorace. U pacienta, který zaujímá polohu v polosedě či vsedě, se provede tracheální odsání včetně odsátí z hypofaryngu, vyprázdní se obturační manžeta a opatrně se odstraní kanyla. Ihned se nasadí Venti-maska, která umožňuje vyšší koncentraci kyslíku. Během výkonu se kontinuálně monitorují fyziologické funkce. (KAPOUNOVÁ, 2007) Po vyjmutí tracheostomické kanyly se přes tracheostoma vkládá velký sterilní tampón a okolí tracheostomatu se lehce komprimuje ke středu pomocí náplasťové fixace. Ke spontánnímu zhojení obvykle dochází během 10 – 14 dnů. Pacient musí být poučen, aby při mluvení, kašli či polykání tampón nad tracheostomatem zlehka 26 komprimoval prstem a tím bránil unikání vzduchu nebo hlenů, které ruší uzavírání tracheostomatu. (LUKÁŠ a kol., 2005) 2.4 KOMUNIKACE S PACIENTY V INTENZIVNÍ PÉČI Na JIP a ARO jsou často hospitalizováni pacienti, kteří z důvodu své diagnózy vyžadují speciální formu komunikace. Vždy je třeba mít na paměti, že každý pacient je individuální a tedy volí i různý, pro sebe vhodný, způsob komunikace. Pro zdravotnický personál je tedy základem naučit se komunikovat s pacientem a pomoci naučit komunikovat i jeho. U lidí v bezvědomí se používá tzv. pasivní komunikace, kdy komunikace vychází pouze ze strany sestry, která pacienta oslovuje a seznamuje s úkony během ošetřovatelské péče. Jedná se komunikaci bez zpětné vazby. Pacienti upoutaní dlouhodobě na UPV, často uvítají zcela normální komunikaci, jelikož pobyt v nemocnici je pro ně již stereotypní, nudný a dlouhý. Rozhovorem na běžná témata lze pacienta povzbudit, pozitivně naladit a celkově odlehčit atmosféru. Starší pacienti po CMP bývají depresivní, nevrlý a velice často mají i problém se sluchem a zrakem, a proto je třeba mluvit nahlas pomalu a nechat jim čas na rozmyšlenou. K pacientům s kvantitativními a kvalitativními poruchami vědomí patří lidé, kteří se probouzejí z bezvědomí z různých příčin anebo po komplikovaných operačních výkonech. Komunikace s nimi se tedy orientuje spíše na zjištění hloubky vědomí, pacientova pohodlí či nepohodlí a na možnost způsobu komunikace s pacientem. V intenzivní péči se ale často vyskytují neklidní a zmatení pacienti a obecně se doporučuje opakovaná snaha o jejich orientaci. Zcela specifickou skupinu pro problematiku komunikace tvoří pacienti, kteří jsou při vědomí, ale mají dýchací cesty dlouhodobě zajištěny tracheostomickou kanylou. U těchto pacientů je možné využít celou řadu komunikačních technik. Mezi tyto komunikační techniky patří: Odezírání ze rtů – jedná se o nejrozšířenější techniku, která vyžaduje dobrou artikulaci ze strany pacienta a praktickou zkušenost s odezíráním ze strany sestry. 27 Je zde důležitá velká trpělivost na obou stranách. Abecední tabulka – využívá se spíše pro doplnění první komunikační techniky, kdy se nezdaří ani po opakovaných pokusech porozumět sdělení pacienta. Velice často je využívaná při komunikaci s rodinnými příslušníky. Princip abecední tabulky tkví v ukazování jednotlivých písmen a skládání potom z nich slov. (Viz. Příloha D) Modernější modifikací je magnetická abecední tabulka, která je rychlejší, ale vyžaduje poměrně velkou zručnost pacienta. Komunikační karty – jedná se o obrázky, které vystihují časté potřeby a přání pacientů. Pacient je vybírá z balíčku, anebo na ně ukazuje prstem, pokud jsou znázorněny na jednom archu papíru.(Viz příloha C) Pacienti, kteří udrží tužku a desky mohou komunikovat psaním. S pacientem lze ale i nacvičit jednoduché pohyby, které vystihují jednotlivou potřebu nebo přání pacienta. Příkladem může být třeba pohyb ruky k ústům vyjadřující „chci napít“ anebo poklep jedné ruky na zápěstí druhé ruky „kolik je hodin“ atd. Elektrolarynx – jde o přístroj, který po přitisknutí do oblasti hlasivek umožňuje přenos hlasu v elektronické podobě. U pacientů, kteří nevyžadují ventilační podporu ani vysokou frakci kyslíku, může být využita tzv. „mluvící kanyla“, která umožňuje tvorbu hlasu. Ta se připevňuje přímo na tracheostomickou kanylu a je vybavena spojkou pro přívod kyslíku do dýchacích cest přes průtokoměr. (KAPOUNOVÁ, 2007) Komunikace na JIP je v mnoha ohledech velmi specifická. Samotné prostředí a daná situace můžou být dalšími barierami v komunikaci s pacientem a proto, když máme pocit, že je komunikace s pacientem nemožná nebo zbytečná, připomínejme si, že nelze nekomunikovat. Komunikace s pacientem a jeho rodinou je v tomto případě možná důležitější než kdy jindy.(ŠPATENKOVÁ; KRÁLOVÁ, 2009) 2.5 BAZÁLNÍ STIMULACE Bazální stimulace je proces, který podporuje v nejzákladnější (bazální) rovině lidské vnímaní. Základními prvky bazální stimulace jsou pohyb, komunikace, vnímání a jejích vzájemné propojení. Bazální stimulace umožňuje lidem se změnami v těchto 28 oblastech podporu, a to cílenou stimulací smyslových orgánů zaměřenou na schopnosti lidského mozku uchovávat své životní návyky v paměťových drahách. Bazální stimulace je vhodná pro lidi, kteří jsou jakkoli tělesně nebo duševně postiženi, pro pacienty ve vigilním kómatu, pro mentálně postižené a také pro ty, u nichž je jakýmkoli způsobem postiženo vnímání, jako je třeba většina klientů ústavů sociální péče, pacientů v nemocnicích atd. Verbální komunikace je ovlivněna úrovní vnímání, schopností vyslovovat, výškou hlasu a jeho intonací a schopností analyzovat význam slov. Také neverbální komunikace je ovlivněna úrovní vědomí, schopností vykonávat pohyb a možností a znalostmi využití jiných komunikačních kanálů než jen akustického. Komunikační kanály Somatický - interakční proces výměny informací na základě tělesného vnímání, pomocí hlazení a systematickým tlakem na celé tělo Vestibulární – interakční proces výměny informací pomocí vnímání změny polohy vlastního těla Vibrační – interakční proces výměny informací na základě vibrací po celém těle, v kloubech a nosných částech těla Auditivní – interakční proces výměny informací na základě sluchového vnímání Optický - interakční proces výměny informací na základě zrakového vnímání Olfaktorický – interakční proces výměny informací na základě čichového vnímání Taktilně- haptický – interakční proces výměny informací na základě hmatového, dotykového vnímání Zdravotnický personál by měl umět využívat všech prvků komunikačních kanálů, vhodně je v dané situaci zvolit a včas rozpoznat pacientovy reakce na zvolený typ komunikace a adekvátně reagovat. Pomocníky v komunikaci mohou být také 29 ale vůně, doteky, chuťové vjemy, změna polohy těla a jiné fyzikální a chemické podněty působící na smyslové orgány člověka. Někteří lidé mohou komunikovat pouze pomocí gest, ale pacientovi projevy mohou být i velice nepatrné jako je např. mžikání očima, hluboký dech, vzdychání, sténání, bručení, otvírání/zavírání očí a úst, uvolnění/zvýšení svalového tonu, mimiky a pohybů, křečovité držení těla a křečovitá mimika, reakce signalizující obranu, všeobecný motorický neklid a další. Jedním z významných neverbálních projevů jsou vzájemné doteky a mají i mimořádnou důležitost při vytváření vzájemných vztahů a důvěry. Dotek je významným prvkem v komunikaci a v životě člověka má různý význam a roli. Dotek často výborně nahradí i komunikaci slovní. (FRIEDLOVÁ, 2007) 30 PRAKTICKÁ ČÁST 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU 3.1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Jedná se o racionální, systematický přístup k ošetřování nemocných, který řeší jejich individuální problémy se zaměřením na potřeby jednotlivce, rodiny a komunity. Z teoretického hlediska jde o systémovou teorii aplikovanou na postup řešící určitý problém s předem určeným cílem. Z praktického hlediska jde o systematickou racionální metodu plánování, poskytování ošetřovatelské péče a konečnému zhodnocení. Ošetřovatelský proces je cyklický, což znamená, že jeho jednotlivé etapy následují za sebou v logickém pořadí. Jako první použila pojem ošetřovatelský proces L.Hallová v roce 1955. Dále následovaly i další teoretičky ošetřovatelství jako byly např. Johnson, Orlando, Henderson. (ARCHALOUSOVÁ, 2006) Ošetřovatelský proces probíhá v 5 základních fázích, které se mohou postupně prolínat, event. opakovat. • Posouzení (Assessment) – zahrnuje sběr dat a je nezbytný pro stanovení sesterské diagnózy • Diagnostika (Diagnosis) – definice ošetřovatelské diagnózy dle NANDA z roku 1990 - Sesterská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny nebo komunity na skutečné nebo potencionální zdravotní problémy nebo životní proces. Sesterské diagnózy poskytují základ pro výběr ošetřovatelských zásahů na dosažení výsledků, za které je setra odpovědná. (BOROŇOVÁ, 2010, s. 70) • Plánování (Planning) – plánování je promyšlený proces, při kterém sestra určí priority, stanoví cíle a očekávané výsledky, vytvoří plán péče 31 a následně přizpůsobí individuálním zvláštnostem pacienta. • Realizace (Implemantation) – v této fázi dochází k realizaci plánu péče a dosažení pacientových cílů. Realizační proces zahrnuje opětovné posouzení pacienta, validizaci plánu ošetřovatelské péče, posouzení potřeby asistence při činnostech, realizaci strategii a v neposlední řadě záznamy, hlášení o ošetřovatelských činnostech. • Vyhodnocení (Evaluation) – v poslední fázi procesu se hodnotí, zda bylo dosaženo vytyčených cílů a do jaké míry. Závěry hodnocení specifikují, zda mají být zásahy ukončeny, revidovány, změněny nebo pokračovat. Výhody ošetřovatelského procesu pro pacienta: Podporuje pacientovu spoluúčast na vlastní péči, péče v rámci ošetřovatelského procesu je kvalitní a plánovaná, péče je návazná a kontinuální, péče je zaměřená na komplexní uspokojování všech potřeb a do procesu ošetřovatelské péče je zahrnuta i rodina a komunita. Výhody ošetřovatelského procesu pro sestru: Zvyšuje profesní kompetence sestry, zvyšuje pocit pracovní spokojenosti a seberealizaci sester, přispívá ke splnění norem akreditovaných nemocnic, má vliv na systematické vzdělávání sester a dodržování ošetřovatelského procesu napomáhá k vyhýbání se konfliktu se zákonem (BOROŇOVÁ, 2010) 32 3.2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ZPRACOVANÝ DLE NANDA I TAXONOMIE II Pacient M. J. narozený 1950 byl přijat pro uskřinutou ventrální kýlu na chirurgickou kliniku FN Lochotín pro přípravu k urgentnímu výkonu. Pacient byl přeložen z nemocnice v Rokycanech. Dne 11. 10. 2014 byla provedena herniotomie, lýze adhezí a založeny 2x Redonův drén. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Pohlaví: muž Věk: 63 let Zaměstnání: důchodce Stav: rozvedený Typ přijetí: akutní překlad z nemocnice v Rokycanech Datum přijetí: 11. 10. 2013 Základní diagnóza: Uskřinutá ventrální kýla Vedlejší diagnózy: Arteriální hypertenze Obezita ICHS st. po IM 2008 St. po CHCE pro úrazovou rupturu žlučníku Nynější onemocnění: Pacient přijat po operaci uskřinuté kýly na jednotku intenzivní péče a vzhledem k předoperační kardiální dekompenzaci a chronickým diagnózám, nemocný po výkonu ponechán na umělé plicní ventilaci s plnou analgosedací. Informační zdroje: dokumentace, příbuzní 33 Tabulka 1 Vitální funkce při přijetí TK: 98/42 Výška: 175 P: 121/min Hmotnost: 110 D: 10 (dle nastavení UPV) BMI : 36 (obezita) TT: 36,0°C Pohyblivost: žádná GCS: 1-1-1 = 3 Krevní skupina: A+ OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA Osobní anamnéza: Běžné dětské nemoci, opakovaně angíny Prodělal základní dětské očkování, očkování proti tetanu si nepamatuje V roce 2003 se léčil se žaludečním vředem St. po CHCE pro úrazovou rupturu žlučníku Arteriální hypertenze St. po IM v roce 2008 a po opakované kardiální dekompenzaci Obezita Rodinná anamnéza: Pacient má bratra a sestru, ale o jejich zdravotním stavu nic neví Matka pacienta zemřela na karcinom střev asi v 68 letech, otec zemřel náhle v 62 letech Pacient má 2 syny Sociální anamnéza: Pacient je rozvedený, vztahy se syny jsou dobré Pacient žije sám na ubytovně Pacient rád navštěvuje své kamarády, kde s nimi hraje karty Urologická anamnéza: Pacient nenavštěvuje žádné kontroly vč. urologické Při přijetí zjištěno pozitivní mikrobiologické vyšetření moče (uroinfekt). Genitál zevně bez patologického nálezu Zaveden permanentní močový katétr, okolí klidné Alergologická anamnéza: 34 Léky: nezjištěny Potraviny: nezjištěny Chemické látky: nezjištěny Jiné: nezjištěny Abúzy: Alkohol: 3 piva denně Kouření: kouří 20 cigaret denně Káva: 1-2 kávy denně Léky: nezjištěny Jiné drogy: nezjištěny Pracovní anamnéza: Pacient původně pracoval jako horník a celý život toto povolání vykonával. Před pěti lety odešel do důchodu. Ekonomické podmínky jsou dle synů podprůměrné Spirituální anamnéza: Pacient nevyznává žádné náboženství 35 3.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II 1 PODPORA ZDRAVÍ Třída: • Povědomí o zdraví • Management zdraví Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Dle dokumentace pacient nenavštěvuje žádné preventivní kontroly a dle svých synů svůj zdravotní stav nikdy moc neřešil. I přes veškeré varování od synů a předešlým zdravotním problémům, pacient svůj životní styl nezměnil a neomezil kouření ani pití alkoholu. Do nemocnice je přijímán pro velkou kardiopulmonální dekompenzaci a po operaci ponechán na umělé plicní ventilaci. Ošetřovatelský problém: Chování náchylné ke zdravotním rizikům Neefektivní management vlastního zdraví Priorita: nízká 2 VÝŽIVA Třída: • Příjem potravy • Trávení • Vstřebávání • Metabolismus • Hydratace Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Doma se pacient, dle synů, stravoval velmi nezdravě a občas v restauračních zařízení. BMI 36 bodů – obezita. Po příjezdu na JIP byl z důvodu orotracheální intubace převeden na parenterální výživu. První 3 dny byla pacientovi podávána výživa v podobě 36 10% glukózy a poté byl připraven speciální vak z lékárny – AIO (all in one). Z důvodu nebezpečí aspirace a následně po stabilizaci stavu pro případnou enterální výživu byla zavedena nazogastrická sonda. Šestý den po operaci byla pacientovi k parenterální výživě přidána lékaři i enterální výživa v podobě Diasonu, jelikož pacient trpěl nestabilní glykemii. Zprvu pacient enterální výživu netoleroval s výskytem průjmovité stolice, ale postupně se podařilo pacienta převést částečně na enterální výživu, která byla pro pacienta fyziologičtější, bezpečnější a s méně komplikacemi. Od prvního dne byl u pacienta zaveden příjem i výdej a v intervalech po 6hod. měřen centrální žilní tlak pro včasné zjištění jakékoliv odchylky v bilanci tekutin a pro správnou hydrataci organismu. Po dobu hospitalizace byl pacient převážně v lehce pozitivní bilanci. Pravidelně při každé toaletě, která se prováděla 2x denně byl kontrolován stav sliznic a kožní turgor. Turgor kůže i stav sliznic byl po celou dobu hospitalizace v normě. Žádný dekubit nevznikl. Ošetřovatelský problém: Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organizmu Porucha polykání Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi Riziko nerovnováhy elektrolytů Zvýšený objem tekutin v organizmu Riziko nevyváženého objemu tekutin v organizmu Priorita: střední 3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Třída: • Funkce močového systému • Funkce gastrointestinálního systému • Funkce kožního systému • Funkce dýchacího systému 37 Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: V rámci předoperační přípravy byl pacientovi zaveden permanentní močový katétr č. 16 a po příjezdu z operačního sálu byl zaveden příjem a výdej tekutin, kdy jsme z počátku sledovali bilanci tekutin po 3hod. Od druhého dne byl nasazen Furosemid (diuretikum) 40mg/10hod. pro výrazně vysokou pozitivní bilanci. Vyváženou bilanci se nám podařilo navodit 5 den po operaci. Moč byla po celou dobu hospitalizace bez příměsi, barvy fyziologické. Na začátku hospitalizace bylo u pacienta pozorováno riziko zácpy, ale po opakovaných klyzmatech byl pacient vyprázdněn a po snížení odpadu z nazogastrické sondy č. 14 se mohlo se přistoupit i k pokusům s enterální výživou. První dávky enterální výživy pacient netoleroval a trpěl častými průjmovitými stolicemi. Po 3 dnech se stav stabilizoval a pacient mohl být částečně převeden na enterální výživu. Pro kardiopulmonální nestabilitu byl pacient ponechán na umělé plicní ventilaci s režimem ventilační podpory SIMV s orotracheální intubaci č. 8. Pro trvající dechovou nestabilitu, lepší toaletu dutiny ústní a pro výraznou nespolupráci pacienta byla 6 den po operaci provedena perkutánní dilatační tracheostomie č. 8. Okolí tracheostomie bylo pravidelně kontrolováno a 2x denně sterilně převazováno, tlak v obturační manžetě se pravidelně měřil pomocí manometru. Pacient se dle potřeby odsával z dýchacích cest uzavřeným způsobem spolu s pečlivou toaletou dutiny ústní. Šestý den hospitalizace jsme se u pacienta pokusili o weaning přes režim CPAP. Předposlední den hospitalizace na JIP došlo i k dekanylaci tracheostomické kanyly. Ošetřovatelský problém: Dysfunkční gastrointestinální motilita Porucha výměny plynů Priorita: vysoká 4 AKTIVITA/ ODPOČINEK Třída: • Spánek/odpočinek • Aktivita/cvičení 38 • Rovnováha energie • Kardiovaskulární – pulmonální reakce • Sebepéče Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Pacient byl pro kardiopulmonální nestabilitu a stále navyšující se oběhové podpoře (Noradrenalin 4mg/20 FR – 5ml/h) po operaci ponechán 3 dny na umělé plicní ventilaci s plnou analgosedací. Po stabilizaci pacienta jsme přistoupili k postupnému odpojování od ventilátoru, ale pro výrazný neklid byla provedena PDT a nasazen Diazepam při neklidu. Pacienta se postupně podařilo navrátit do klidu a reality a přes Torellmanův nos tzv. „umělý nos“ (tracheo life) se nám podařilo pacienta odpojit od plicní ventilace. U pacienta se postupně i podařilo navodit správný režim spánku. Pacient se cítil po noci odpočinutý a spolupracoval se zdravotnickým personálem. Po celou tuto dobu byla u pacienta prováděna ošetřovatelská péče v plném rozsahu. Celkovou hygienu pacienta jsme prováděli 2x denně a dle potřeby, každé 2 hod. se pacient odsával z dýchacích cest a pravidelně jsme mu vykapávali oči jako prevenci vyschnutí rohovky (Lacrysyn gtt.) U pacienta byl zaveden plán prevence dekubitů (dle stupnice Nortonové získal pacient 14 bodů) a pro vysoké riziko vzniku dekubitů, byl pacient položen na aktivní matraci Neo – Pro 8000 a byl polohován po 2 hod. Po celou dobu pacientovy hospitalizace byl každý den navštěvován fyzioterapeutem, který s pacientem zpočátku cvičil pouze pasivně a prováděl dechové pasivní cvičení, ale po zlepšení zdravotního stavu pacienta, mohl být i on aktivně zapojován do rehabilitace. Ošetřovatelský problém: Narušený vzorec spánku Zhoršená tělesná pohyblivost Neefektivní vzorec dýchání Zhoršená spontánní ventilace Negativní reakce organizmu na odpojení od ventilátoru Deficit sebepéče Priorita: střední 39 5 PERCEPCE/KOGNICE Třída: • Pozornost • Orientace • Pociťování/vnímání • Kognice • Komunikace Subjektivně: V prvních dnech hospitalizace nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta, poté udává, že si nic z předchozích dnů nepamatuje. Objektivně: Pacient byl zpočátku plně sedován. U pacienta bylo provedeno hodnocení vědomí podle Glasgow Coma Scale, kdy bylo vědomí zhodnoceno 3 body, což znamená, že byl pacient v úplné analgosedaci a reagoval pouze při manipulaci (polohování, odsávání, hygieně…). Čtvrtý den bylo ukončeno podávání analgosedace a u pacienta se mohlo začít s odpojováním od umělé plicní ventilace. I přes veškeré snahy se, ale nepodařilo navodit jasné vědomí a u pacienta byla pozorována dezorientace, zmatenost, nespolupráce, neklid až agresivita. Postupně se ale podařilo stav vědomí zlepšit a pacient i spolupracoval. Jelikož byl pacient cíleně dle lékaře udržován první tři dny v plném bezvědomí, veškerá komunikace byla založena na prvcích bazální stimulace a hlavně na dotek a oslovení. V době neklidu byla komunikace s pacientem složitější a založena spíše na navrácení pacienta do klidu a reality. Postupně se to s dopomocí synů, kteří byli poučeni o té možnosti neklidu, daří a s pacientem mohl být navázán menší kontakt a vyhoví jednoduché výzvě jako např. otevřít ústa nebo podat a stisknout ruku. Později jsme mohli přistoupit také ke komunikaci pomocí tabulek s písmenky, což pacientovi vyhovovalo. Den před dekanylací tracheostomie byl učiněn pokus o vyfouknutí obturační manžety a uzavření tracheostomie. Pacient bez problémů mluvil a byl obnovou hlasu nadšený. Ošetřovatelský problém: Akutní zmatenost Zhoršená verbální komunikace Priorita: střední 40 SEBEPERCEPCE Třída: • Sebepojetí • Sebeúcta • Obraz těla Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Pacient neprojevoval žádný problém se sebepojetím, sebeúctou a ani dočasně narušeným obrazem těla v podobě tracheostomie a operační rány. Ošetřovatelský problém: nenalezen 6 VZTAHY MEZI ROLEMI Třída: • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Po celou dobu hospitalizace navštěvovali pacienta střídavě oba synové. Svého otce pozitivně motivovali, zajímali se o jeho zdravotní stav a spolupracovali se zdravotním personálem. S bývalou manželkou se dle synů již dlouhá léta pacient nestýká. Ošetřovatelský problém: nenalezen 7 SEXUALITA Třída: • Sexuální identita • Sexuální funkce • Reprodukce Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta 41 Objektivně: U pacienta objektivně nelze zhodnotit Ošetřovatelský problém: nenalezen 8 ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE Třída: • Posttraumatická reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta. Objektivně: Po celou dobu hospitalizace nebyly u pacienta pozorovány příznaky strachu, úzkosti ani nejistoty. Pouze v den překladu vyjádřil menší obavu ze změny prostředí, ale byl rád, že bude blíže k domovu a synové ho budou moci navštěvovat častěji. Pacienta čekala ještě následná rehabilitační péče v jiném zdravotním zařízení a proto ani prozatím neřešil otázku budoucnosti a to jak bude moci fungovat doma sám. Ošetřovatelský problém: Riziko stresového syndromu z přemístění Priorita: nízká 9 ŽIVOTNÍ PRINCIPY Třída: • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot/přesvědčení/jednání Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Pacient nevyznává žádné náboženství Ošetřovatelský problém: nenalezen 42 10 BEZPEČNOST/OCHRANA Třída: • Infekce • Fyzické poškození • Násilí • Environmentální rizika • Obranné procesy • Termoregulace Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Při přijetí z operačního sálu na jednotku intenzivní péče byl u pacienta zaveden permanentní močový katétr č. 16., periferní žilní katétr G 20 a orotracheální kanyla č. 8. fixovaná na 22 cm. Ihned po napojení na monitor a přepojení na umělou plicní ventilaci na režim částečné ventilační podpory – SIMV, byla zavedena nazogastrická sonda č. 16. jako prevence aspirace. Lékařem byl kanylován centrální žilní (vena subclavia dextra) a arteriální katétr (arteria radialis sinistra). Šestý den po operaci byla u pacienta provedena perkutánní dilatační tracheostomie. Operační rána byla po celou dobu hospitalizace klidná bez známek zánětu. Drény odváděly přiměřeně s lehkou příměsí krve a sedmý pooperační den mohly být odstraněny. Operační rána se hojila per primam, každý den se prováděli převazy přísně aseptický způsobem a poslední den hospitalizace jsme mohli vyndat stehy. Po neúspěšném pokusu o odpojení od umělé plicní ventilace došlo u pacienta k výraznému neklidu, nespolupráci a tím spojenou i desaturaci až agresivitě. Pacient byl proto tedy znovu sedován, jelikož zde hrozilo riziko sebepoškození v rámci akutní zmatenosti. Teplota u pacienta byla zpočátku velmi kolísavá od hypotermie přes hypertermii, ale postupem času se podařil stav stabilizovat. Ošetřovatelský problém: Riziko infekce Neefektivní průchodnost dýchacích cest Narušená integrita kůže Riziko sebepoškození Riziko nerovnováhy tělesné teploty Priorita: vysoká 43 11 KOMFORT Třída: • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: Ihned po přijetí byl pacientovi naordinován lékaři silný opiát v podobě Fentanylu, ale i přesto jsme mohli pozorovat při jakékoliv manipulaci s pacientem bolestivé grimasy a autonomní reakce na bolest jako je tachykardie a hypertenze. Po rozhodnutí o odpojení pacienta od umělé plicní ventilace byl dle ordinace lékaře Fentanyl + Dormicum zastaven a nasazeno intravenózně Morfium 10mg/6 - 10hod. Poslední týden hospitalizace byl u pacienta naordinován Tramal intravenozně dle potřeby pacienta. Pacient požádal o analgetikum 2x denně.U pacienta se neobjevily známky nauzey. Ošetřovatelský problém: Akutní bolest Priorita: vysoká 12 RŮST/VÝVOJ Třída: • Růst • Vývoj Subjektivně: Nelze odebrat pro zdravotní stav pacienta Objektivně: U pacienta nelze objektivně zhodnotit. Ošetřovatelský problém: nenalezen 44 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření při přijetí 11. 10. 2013 Biochemické vyšetření: Krevní obraz Referenční mez B – Le – 19,40 (4-10) B – Ery – 3.48 (4-5,8) B – Hb – 90 (135-175) B – HTK – 0,261 (0,4-0,5) B – Hb ery - 32,8 (28-34) B – Hb konc – 338 (320-360) B – Trombo – 317 (150-400) Koagulace Referenční mez P – INR – 1,6 (1-1,4) Po operaci došlo ke snížení hemoglobinu a navýšení INR, proto dle ordinace byly podány pacientovy dvě erytrocytové resuspenze a dvě mražené lidské plazmy. Screening Referenční mez S – Bil-celk. – 21 (3-25) S – GMT – 5,62 (0-1,9) S – ALBUMIN – 31,7 (35-50) S – MOČOVINA – 3,5 (3-8) S – KREATIN – 47 (70-110) S – SODÍK – 138 (137-145) S – DRASLÍK – 3,3 (3,6-4,8) S – CHLORIDY – 92 (98-109) S - VÁPNÍK – 1,75 (2,2-2,6) S – FOSFOR – 0,64 (0,7-1,6) S – GLUKOZA – 6,7 (3,6-5,6) 45 Mikrobiologické vyšetření: Nos – negativní normální flóra Krk – negativní normální flóra Moč – negativní normální flóra Rektum – negativní normální flóra Zobrazovací metody: 11. 10. 2013 CT – potvrzena základní diagnóza – Uskřinutá ventrální kýla 11. 10. 2013 RTG plic po kanylaci centrálního žilního katétru - plíce rozvinuty, centrální žilní katétr zprava do horní duté žíly, srdce nerozšířeno Medikamentózní léčba při přijetí 11. 10. 2013 Dieta: nic per os RHB: pasivní, dechová Intravenózní léčba: Kontinuální lineomaty: Fentanyl + Dormicum – 10ml/h dle stavu vědomí a neklidu (Opiát, Benzodiazepin) Noradrenalin 2mg/20ml FR – 2ml/h dle TK (Sympatikomimetikum) Furosemid 40mg/20ml FR – 2mg/h dle diurézy (Diuretikum) Actrapid 20j./20ml FR – dle naměřené aktuální hodnoty glykemie (Inzulín) Cerucal 10mg Antiemetikum Po 8 hodinách Neodolpasse 250ml Analgetikum, antipyretikum Při bolesti na 60minut Helicid 40mg Antiulcerózikum Po 12 hodinách ACC long 300mg Mukolitikum Po 8 hodinách Dicynone 250mg Hemostatikum Po 6 hodinách Fraxiparine 0,3ml Antikoagulancium Po 12 hodinách K-PNC 5milionů jednotek Antibiotikum Po 4 hodinách Gentamycin 240mg Antibiotikum Po 24 hodinách Metronidazol 500mg Antibiotikum Po 8 hodinách 46 Infuzní roztoky: Voluven 6% po 12 hodinách Plasmalyte + 40ml. KCl 7,5% po 8 hodinách. Monitorace: Krevní tlak: po 1 hodinách Puls: po 1 hodinách Diuréza: po 3 hodinách Teplota: po 6 hodinách Centrální žilní tlak: po 6 hodinách 3.5 SITUAČNÍ ANALÝZA Muž 63 let byl akutně přeložen z nemocnice Rokycany na Chirurgickou kliniku FN Plzeň Lochotín, kde 11. 10. 2013 byl urgentně operován pro ventrální uskřinutou kýlu. Po operaci byl pacient přijat na jednotku intenzivní péče chirurgické kliniky a pro svojí kardiopulmonální nestabilitu (GCS 3) byl pacient ponechán na umělé plicní ventilaci s režimem ventilační podpory SIMV s orotracheální intubaci č. 8 na plné analgosedaci. Ihned po příjezdu byl pacient napojen na monitor a byl mu zaveden centrální žilní katétr (vena subclavia dextra), arteriální katétr (arteria radialis), nazogastrická sonda a permanentní katétr. Zpočátku po operaci reagoval pacient bolestivě při jakékoliv manipulaci, postupně se stav stabilizoval a pacient nepociťoval žádnou bolest při kontinuálním podávání analgetik. V průběhu celé hospitalizace se u pacienta sledoval příjem a výdej tekutin, kdy pacient byl stále v lehce pozitivní bilanci. U pacienta byla zavedena parenterální výživa a později i enterální výživa, kterou toleroval hraničně. Pro vysoké riziko vzniku dekubitů (dle Norton stupnice 14 bodů) byl pacient položen na aktivní matraci. Po neúspěšném pokusu o odpojování od plicní ventilace, který byl u pacienta provázen výrazným neklidem až agresivitou, byla šestý den po operaci zavedena perkutánní dilatační tracheostomie. Stav vědomí a spolupráce pacienta se postupně zlepšila. Dle potřeby byl pacient odsáván z dýchacích cest spolu s toaletou dutiny ústní, 47 ošetření očí a nosu. U pacienta byla pravidelně 2x denně a dle potřeby prováděna celková hygiena a každý den docházel fyzioterapeut. Operační rána se u pacienta hojila per primam bez známek infekce a krvácení. Drény odváděly přiměřeně s lehkou příměsí krve a sedmý pooperační den mohly být odstraněny. Všechny vstupy byly pravidelně a dle potřeby ošetřovány aseptickým způsobem a po celou dobu hospitalizace nebyly pozorovány známky infekce. Kontakt a komunikace byla zpočátku založena na prvcích bazální stimulace, později byla použita abecední tabulka, která pacientovi vyhovovala. Den před překladem mohl být pacient dekanylován a komunikace byla bez problémů obnovena. Pacient mohl být 21. den po operaci opět přeložen do nemocnice v Rokycanech. 3.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT Stanovené ošetřovatelské diagnózy: Aktuální: Porucha výměny plynů (00030) Akutní bolest (00132) Narušená integrita tkáně (00044) Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) Zhoršená verbální komunikace (00051) Potencionální: Riziko infekce (00004) PORUCHA VÝMĚNY PLYNŮ (00030) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Definice:Nadměrné nebo nedostatečné okysličování krve nebo nedostatečné vylučování oxidu uhličitého z krve přes alveolární membránu. Určující znaky: 48 Abnormální dýchání (např. rychlost, rytmus, hloubka) Zmatenost Hypoxie Tachykardie Související faktory: Nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech) a perfuzí (průchod krve plícemi – prokrvení) Cíl (krátkodobý, dlouhodobý): Krátkodobý – u pacienta se nevyskytnou poruchy dýchacího systému během 24 hodin. Dlouhodobý – u pacienta se nevyskytnou dýchacího systému do konce hospitalizace. Priorita: vysoká Očekávané výsledky: Pacient je oběhově stabilní. Laboratorní hodnoty pacienta jsou v normě. U pacienta se zlepší ventilace, okysličení tkání a nedojde k denaturaci. Pacient nebude zmatený, bude klidný. Pacient zvládá dechovou rehabilitaci. Plán intervencí 11. 10. 2013: Pravidelně měř po 1 hodině TK, pulz, SpO2, ETCO2, dechové parametry (frekvence, hloubka, rytmus) – všeobecná sestra. Dle potřeby odsávej sekret z dýchacích cest a polohuj pacienta – všeobecná sestra. Pravidelně asepticky ošetřuj okolí tracheostomie včetně dutiny ústní – všeobecná sestra. Sleduj denně laboratorní vyšetření včetně krevních plynů – všeobecná sestra. Podávej po 3 hodinách mikronebulizace dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Prováděj s pacientem denně dechová cvičení – všeobecná sestra, fyzioterapeut. Průběžně kontroluj nastavení umělé plicní ventilace – režim, dechové parametry - všeobecná sestra, lékař. Kontroluj tlak v obturační manžetě pomocí manometru po 12 hodinách – všeobecná sestra. 49 Realizace 11. 10. 2013 (12:00 – 18:00) Po celou dobu byly kontinuálně monitorovány fyziologické funkce pacienta včetně kapnometrie. Byla provedena kompletní kontrolní laboratoř včetně krevních plynů a výsledky byly zaznamenány do dokumentace a nahlášeny lékaři. Pravidelně po 2 hod. byl pacient polohován a dle potřeby odsáván přiměřené množství nažloutlého sputa z dýchacích cest. Při každé manipulaci s pacientem byla kontrolována fixace orotracheální kanyly a stav obturační manžety. Hodnocení (po 6hodinách): Hodnota SpO2 a ETCO 2 jsou v normě. Pacient toleruje ventilační režim. Orotracheální kanyla je průchodná, správně fixovaná a tlak v obturační manžetě je tolerovaných hodnotách. Cíl: Byl splněn, ale doporučuje se pokračovat v intervencích a další zhodnocení je naplánováno po 12 hodinách. AKUTNÍ BOLEST (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo možným poškozením tkáně, nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců. Určující znaky: Autonomní reakce organizmu (pocení, změny TK, P, dýchání, rozšířené zornice) Bolestivý výraz v obličeji, bolestivé grimasy při manipulaci Autonomní změny svalového napětí (ochablost až ztuhlost) Související faktory: Původci zranění – fyzikální Cíl (krátkodobý, dlouhodobý): Krátkodobý – pacient negrimasuje bolestivě do 24 hodin. Dlouhodobý – pacient nemá klidové bolesti do konce hospitalizace. Priorita: vysoká Očekávané výsledky: U pacienta nejsou zaznamenány algické grimasy do 2 hodin od intervencí. 50 Pacient má fyziologické funkce v normě. U pacienta není pozorována změna svalového napětí Plán intervencí 11. 10. 2013: Pravidelně hodnoť úroveň bolesti dle vizuální analogové škály – všeobecná sestra. Podávej analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Sleduj pravidelně fyziologické funkce, které se při bolesti mění – všeobecná sestra S pacientem manipuluj šetrně dle konceptu bazální stimulace – všeobecná sestra Pravidelně po 12 hodinách zhodnoť a zaznamenej účinek farmakoterapie – všeobecná sestra. Realizace 11. 10. 2013 (12:00 – 18:00) Po celou dobu byly kontinuálně monitorovány fyziologické funkce se záznamem do dokumentace po 1 hodině. Byl nasazen kontinuálně opiát – Fentanyl 5 ml/hod. a ihned po příjezdu z operačního sálu byl podán Neodol-Passe 250 ml. U pacienta byla použita k hodnocení bolesti škála VAS (vizuální analogová škála). Během manipulace s pacientem a během ošetřovatelských výkonů bylo sledováno, zda pacient bolestivě grimasuje. Podle tohoto se upravovalo dávkování analgosedace. S pacientem bylo manipulováno šetrně a byl pravidelně po 2 hodinách polohován. Hodnocení (po 6 hodinách) Fyziologické funkce jsou v normě. U pacienta nebyly pozorovány bolestivé grimasy. Pacient spal na analgosedaci v klidu a bez známek probouzení se a interferace s umělou plicní ventilací. Cíl: Byl splněn, ale doporučuje se pokračovat v intervencích a další zhodnocení je naplánováno po 12 hodinách. NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ (00044) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Stav poškození sliznic, rohovky, kůže, podkožních tkání Určující znaky: Poškozená tkáň i podkoží 51 Související faktory: Mechanické faktory z důvodu operační rány. Zhoršená tělesná mobilita. Cíl (krátkodobý, dlouhodobý): Krátkodobý – pacient nemá komplikace bezprostředně po operaci. Dlouhodobý – operační rána se hojí per primam do konce hospitalizace. Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacient nevykazuje místní ani celkové známky infekce Pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou, hydratovanou tkáň Operační rány se u pacienta hojí bez komplikací Plán intervencí 11. 10. 2013: Zjisti a popiš rozměry, barvu, zápach, lokalizaci a teplotu rány denně – všeobecná sestra. Při každém převazu rány postupuj přísně asepticky – všeobecná sestra. Kontroluj denně laboratorní výsledky pacienta – všeobecná sestra. Kontroluj denně odpad ze zavedených drénů a jeho charakter – všeobecná sestra. Aplikuj farmakoterapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Všímej si denně dalších známek zánětlivého ložiska – všeobecná sestra. Asistuj při diagnostických vyšetřeních – všeobecná sestra. Realizace 11. 10. 2013 (12:00 – 18:00) Po příjezdu z operačního sálu a v pravidelných intervalech byla zkontrolována operační rána a spolu se zavedenými penrose drény. Po 2 hodinách byla nabrána kontrolní laboratoř a dle lékaře nasazena antibiotická léčba – Gentamycin inj. 240mg 1x denně, Metronidazol 500mg 3x denně, K-PNC 5 mil. j. po 4 hodinách. Po celou dobu hospitalizace se rána převazovala 1x denně aseptickým způsobem a dodržoval se bariérový přístup. Hodnocení (po 6 hodinách) U pacienta se nevyskytly žádné komplikace v operační ráně. Odpad z drénů byl přiměřený a s lehkou příměsí krve. Laboratorní kontrola byla v normě s lehkým poklesem hemoglobinu a vzestupem INR (International Normalized Ratio). Cíl: Byl splněn částečně, doporučuje se pokračovat v intervencích a další zhodnocení je naplánováno po 12 hodinách. 52 NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST (00031) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest za účelem udržení jejich průchodnosti. Určující znaky: Nepřítomnost kašle Nadměrná produkce sputa Související faktory: Překážky v dýchacích cestách: Nadměrná produkce hlenu Přítomnost umělé plicní ventilace Cíl (krátkodobý, dlouhodobý): Krátkodobý – pacient má efektivně průchodné dýchací cesty do 2 hodin od operačního výkonu. Dlouhodobý – pacient má efektivně průchodné dýchací cesty po celou dobu hospitalizace. Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacient má čisté dýchání, zlepšenou oxygenaci a není cyanotický. Pacient má efektivně průchodné dýchací cesty po sanaci dýchacích cest. Pacientova SpO2 neklesne pod 94%. Plán intervencí 11. 10. 2013: Odsávej dle potřeby sekret z dýchacích cest, případně v pravidelných intervalech po 3 hodinách – všeobecná sestra. Kontroluj průběžně správné uložení a hloubku zavedení orotracheální kanyly – všeobecná sestra. Aplikuj inhalace dle ordinace lékaře po 3 hodinách – všeobecná sestra. Monitoruj a zaznamenávej po 1 hodině fyziologické funkce pacienta včetně SpO2 - všeobecná sestra. Dle potřeby pacienta a ordinace lékaře prováděj léčebné laváže – všeobecná sestra. 53 Kontroluj průběžně nastavení plicní ventilace a sleduj známky interferace s ventilací – všeobecná sestra, lékař. Ošetřuj průběžně dutinu ústní dle stavu pacienta – všeobecná sestra. Realizace 11. 10. 2013 (12:00 – 18:00) U pacienta po příjezdu z operačního sálu bylo odsáváno husté nažloutlé sputum. Dle ordinace lékaře byly podávány pacientovi léčebné inhalace (mikronebulizace) do nebulizačního systému ventilačního okruhu - Mistabron sol. 3 ml + 2 ml FR a Ventolin 3 ml + 2 ml FR střídavě po 3 hodinách. Pacient byl po celou dobu monitorován včetně dechových parametrů a SpO2 se záznamem do dokumentace po 1 hodině. Pravidelně se u pacienta prováděla toaleta dutiny ústní a kontrola uložení a hloubka zavedení orotracheální kanyly. Hodnocení (po 6 hodinách) U pacienta nedošlo k poklesu saturace kyslíkem pod 95%. Po sanaci nahromaděného sputa a provedení laváže spolu s mikronebulizacemi jsou dýchací cesty pacienta efektivně průchodné a sekret je řidší. Cíl: Byl splněn, ale doporučuje se pokračovat v intervencích a další zhodnocení je naplánováno po 12 hodinách. RIZIKO INFEKCE (00004) Doména11: Bezpečnost/ochrana Třída: Infekce Definice: Stav zvýšeného rizika invaze patogenních mikrobů do organizmu. Rizikové faktory: Nedostatečná primární ochrana Porušená kůže (invazivní vstupy – CŽK, PMK, ARTK) Snížená funkce řasinkového epitelu v dýchacích cestách Stáza tělních tekutin Traumatizovaná tkáň Cíl (krátkodobý, dlouhodobý): Krátkodobý – Pacient nemá projevy infekce u všech invazivních vstupů během 12hodin Dlouhodobý – Pacient bude bez známek infekce po dobu hospitalizace Priorita: střední 54 Očekávané výsledky: Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivních vstupů prvních 48 hod. Invazivní vstupy u pacienta jsou průchodné. Plán intervencí: Sleduj denně rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra, lékař. Pátrej denně po místních známkách infekce v místech invazivních vstupů – všeobecná sestra. Dodržuj u všech invazivních zákroků přísně aseptický postup – všeobecná sestra. Kontroluj denně teplotu – všeobecná sestra. Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči – zdravotnický personál, návštěvy. Sleduj délku zavedení invazivních vstupů a dokumentuj denně – všeobecná sestra. Pečuj o adekvátní hydrataci a dostatečnou výživu pacienta – všeobecná sestra. Převazuj invazivní vstupy dle zvyklostí oddělení za aseptických podmínek – všeobecná sestra. Realizace 11. 10. 2013 (12:00 – 18:00) Zavedený centrální žilní katétr, arteriální katétr a permanentní močový katétr jsme pravidelně kontrolovali, dle potřeby a ve stanovených intervalech jsme všechny vstupy přísně asepticky převazovali. Při sebemenší známce infekce jsme katétr vyměnili. Pacientovi byla každý den měřena tělesná teplota a podávány dle ordinace lékaře antibiotika. Před podáním jakékoliv medikace jsme invazivní vstup nejdříve asepticky ošetřili. U pacienta byl dodržován bariérový přístup. Hodnocení (po 6 hodinách) Pacient nemá známky místní ani celkové infekce Invazivní vstupy jsou průchodné Cíl: byl splněn, ale doporučuje se pokračovat v intervencích a další zhodnocení je naplánováno po 12 hodinách. ZHORŠENÁ VERBÁLNÍ KOMUNIKACE (00051) Doména 5: Percepce/kognice Třída 5: Komunikace Definice: Stav, při kterém má postižený jedinec při styku s ostatními lidmi sníženou až vymizelou schopnost slovního dorozumění. 55 Určující znaky: Neschopnost mluvit Související faktory: Alterace centrálního nervového systému Fyzická bariéra zprvu intubace, později tracheostomie Cíl (krátkodobý, dlouhodobý): Krátkodobý – pacient bude využívat alternativní způsoby komunikace po dobu zavedení tracheostomické kanyly Dlouhodobý – pacient má obnovenou schopnost komunikace do konce hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacient využívá metody alternativní komunikace a vyjádří tím své potřeby. Pacient prokazuje zvyšující se pochopení mluveného slova a gest. Plán intervencí: Využij alternativní způsoby komunikace (abecední tabulka, obrázky) při každém kontaktu – zdravotnický personál, návštěvy. Zhodnoť a zdokumentuj schopnost pacienta gestikulovat, slyšet, psát a rozumět – všeobecná sestra. Mluv pomalu, zřetelně s ohledem na pacienta při každém kontaktu – zdravotnický personál, návštěvy. Veď jednoduchou komunikaci, udržuj oční kontakt při každém kontaktu – zdravotnický personál, návštěvy. Využij prvky bazální stimulace dle stavu pacienta – všeobecná sestra, fyzioterapeut Zapoj a edukuj rodinu pacienta – všeobecná sestra Realizace: U pacienta v době analgosedace byly od začátku využívány prvky bazalní stimulace a to především dotek. Později po stabilizování stavu a spolupráci pacienta jsme mohli přistoupit k pokusu o alternativní způsoby komunikace, kdy pacientovi nejvíce vyhovovala abecední tabulka. O této možnosti byli edukováni i synové. Poslední den po dekanylaci tracheostomické kanyly došlo i k obnově hlasu. 56 Hodnocení (po 11 dnech): Pacient využívá alternativní způsoby komunikace umožňující vyjádření jeho potřeb Pacient po odstranění tracheostomické kanyly opět komunikuje bez problémů Cíl: Byl splněn 3.7 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče chirurgické kliniky po akutní operaci uskřinuté ventrální kýly a celkovou předoperační i pooperační kardiopulmonální nestabilitu. Hospitalizace trvala 11 dni a během prvního dne jsme stanovali 5 aktuálních a 1 potencionální diagnózu dle taxonomie II. Pacient byl zajištěný invazivními vstupy a po celou dobu hospitalizace se u něj neobjevili známky infekce. Pacienta se nám podařilo kardiopulmonálně stabilizovat a šestý den po operaci byla provedena perkutánní dilatační tracheostomie, kterou pacient snášel lépe než orotracheální intubaci. Po stavu akutní zmatenosti se podařilo navázat lepší spolupráci a s tím spojenou i efektivní komunikaci. Operační rána se hojila per primam a poslední den hospitalizace mohli být vytaženy i stehy. Po celou dobu hospitalizace navštěvovali pacienta střídavě jeho dva synové a aktivně se i snažili zapojit do rehabilitačního procesu. Průběžně všechny návštěvy byly seznámeny s alternativními způsoby komunikace s pacientem s tracheostomickou kanylou a u pacienta se podařilo navodit pozitivnější myšlení. Pacient uvedl, že hospitalizaci snášel dobře díky častým návštěvám a s ošetřovatelskou i lékařskou péčí byl spokojen. Pacienta jsme po domluvě překládali k doléčení a k následné rehabilitační péči do nemocnice v Rokycanech. Překladem byl pacient nadšen, protože byl blíže k domovu a mohl být i častěji navštěvován svými syny a přáteli. 57 3.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou na jednotce intenzivní péče a s touto problematikou souvisí i určitá doporučení, kterými by se měl řídit nejen zdravotnický personál, ale i sám pacient a jeho rodina. Doporučení pro pacienta: • Pacient by měl dodržovat předepsaný léčebný režim • Pacient by měl provádět pravidelně doporučená dechová cvičení • Pacient by se měl snažit zvýšit svojí soběstačnost a schopnost se postarat sám o sebe • Pacient by měl dodržovat zdravý životní styl a přitom i zlepšit kvalitu svého života • Pro pacienta je důležitá pravidelná dispenzarizace ve specializovaných poradnách Doporučení pro zdravotní personál: • Zdravotní personál by měl podpořit pacienta a pomoci mu zvládnout strach a úzkost z nemocničního zařízení • Zdravotní personál by měl správně a včas edukovat pacienta i rodinu o alternativních metodách komunikace s pacientem s tracheostomickou kanylou • Zdravotní personál by si měl získat důvěru pacienta • Zdravotní personál musí dodržovat bariérový přístup a aseptické postupy při každé manipulaci s pacientem • Zdravotní personál musí dbát o péči dýchacích cest, jako jsou např. odsávání sekretu a pravidelná toaleta dutiny ústní • Zdravotní personál musí komunikovat s pacientem pomalu a klidně, aby nám pacient vše rozuměl a měl dostatek času na odpověď • Zdravotní personál by se měl pravidelně účastnit vzdělávacích akcí zaměřených na ošetřovatelskou péči o pacienty s tracheostomickou kanylou a využívat nejnovější postupy v této problematice 58 Doporučení pro rodinu: • Rodina by měla motivovat a podporovat pacienta • Rodina by se měla informovat o alternativních metodách komunikace s pacientem tracheostomickou kanylou • Rodina by se měla podílet na dodržování léčebného režimu pacienta • Rodina by měla podporovat pacienta při zvyšování jeho soběstačnosti • Rodina by měla spolupracovat se zdravotním personálem a aktivně se podílet na rehabilitaci pacienta 59 4 ZÁVĚR Hlavním cílem bakalářské práce bylo poukázat na specifika ošetřovatelské péče o pacienty s tracheostomickou kanylou a to včetně problematiky komunikace a bazální stimulace, která má v ošetřovatelské péči o takto postižené pacienty nezastupitelné místo. Dále se teoretická část zaměřuje na tracheostomii obecně včetně historie vzniku. Tracheostomie je výkonem invazivním a s tím může být spojena i řada komplikací. Naproti tomu pro pacienta tracheostomie znamená zlepšení komfortu a to už jak v oblasti komunikace, tak i v oblasti pohybového či pitného režimu. Umožňuje pacientovi zapojit se do péče a vyjádřit své potřeby, což vede ke zlepšení jeho psychického a fyzického stavu. Nyní je tracheostomie neoddělitelnou součástí intenzivní péče a významně přispívá ke zlepšení kvality péče o dlouhodobě ventilované pacienty. Stěžejní částí bakalářské práce je praktická část, kde je obecně uvedena teorie ošetřovatelského procesu a zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou. Jednalo se o muže, který byl hospitalizován na jednotce intenzivní péče pro uskřinutou ventrální kýlu a celkovou pooperační kardiopulmonální dekompenzací s nutností dlouhodobější umělé plicní ventilace. Informace byly sbírány po dobu 11 dnů a poté byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I Taxonomie II. Během hospitalizace pacienta došlo několikrát ke zhoršení celkového stavu s nutností zavedení invazivních technik. Za nejvýznamnější problém je možno považovat obtížné odpojovaní od uměle plicní ventilace projevující se neklidem nespoluprácí a alterací vědomí. I přes opakované pokusy byl weaning s orotracheální kanylou neúspěšný. Proto byla následně provedena punkční dilatační tracheostomie. Pacientův stav se poté začal zlepšovat a odpojování od umělé plicní ventilace jím bylo lépe tolerováno. V tomto období byla velmi důležitá trpělivá a empatická péče ošetřovatelského personálu, který pacienta psychicky podporoval a snažil se maximálně uspokojit jeho potřeby. Postupně se pacientův zlepšil až do té míry, že mohla být tracheostomická kanyla odstraněna a naplánován překlad na standardní oddělení. Cíl práce byl splněn a závěrem bych ráda uvedla, že prioritou zdravotnického týmu by měla být komplexní a citlivá péče se zaměřením na aktuální potřeby pacienta. Pohled na každého pacienta by měl být holistický se zaměřením bio-psycho-sociální a spirituálních potřeb. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BOROŇOVÁ, J., 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň: Maurea. ISBN 978- 80-902876-4-8. ČECHOVÁ, V., A. MELLANOVÁ a H. KUČEROVÁ, 2004. Psychologie a pedagogika II. 1.vyd. Praha: Informatorium. ISBN 80-7333-028-8. FRIEDLOVÁ, K., 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. 1.vyd.Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1314-4 CHROBOK, V., J. ASTL a P. KOMÍNEK, 2004c. Tracheostomie a koniotomie: techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345- 031-3. KAPOUNOVÁ, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1830-9. KASAL, E. et al., 2004. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče. 4 dotisk 1. vydání. Praha: Karolinum. ISBN 80-246- 0556-2. LUKÁŠ, J. et al., 2005. Tracheostomie v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0673-3. MAREČKOVÁ, J., 2006. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-1399-3. NANDA I., 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4328-8. PLEVOVÁ, I., 2011. Ošetřovatelství I: historie, vzdělávání, součastné ošetřovatelství, role sestry a nemocného, ošetřovatelský proces, konceptuální 61 modely a teorie, klasifikační systémy, výzkum, praxe založená na důkazech. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3557-3. ŠAMÁNKOVÁ, M., et al., 2011. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3223-7. ŠPATENKOVÁ, N. a J. KRÁLOVÁ, 2009. Základní otázky komunikace: Komunikace (nejen) pro sestry. 1.vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-599-4. TÓTHOVÁ, V., 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9. TRACHTOVÁ, E., G. TREJTNAROVÁ a D. MASTILIAKOVÁ, 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2. VENGLÁŘOVÁ, M. a G. MAHROVÁ, 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-1262-8. VYTEJČKOVÁ, R., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3419-4. VYTEJČKOVÁ, R., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3420-0. VOKURKA, M. a J. HUGO, 2008. Praktický slovník medicíny. 8. roz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-123-3. ZACHAROVÁ, E., M. HERMANOVÁ a J. ŠRÁMKOVÁ, 2007. Zdravotnická psychologie: Teorie a praktická cvičení. 1.vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2068-5. 62 Elektronické zdroje: SCHWARZ, P., MATOUŠEK, P., SŮVA, P., Zdravotnictví medicíny. Tracheostomie – indikace a technika provedení. [online] © 6.9.2010.Dostupné z SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Rešerže Příloha B - Místa pro zavedení perkutánní dilatační tracheostomie Příloha C - Postup při provádění perkutánní dilatační trachestomie Příloha D - Komunikační karty Příloha E - Abecední tabulka Příloha F – Stupnice Glaskow coma scale Příloha G – Čestné prohlášení Příloha A - Rešerže Ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomickou kanylou Bibliografický soupis Počet záznamů: 49 (vysokoškolské práce-4, knihy-20, články a příspěvky ve sborníku- 25) Časové rozmezí: 2004 - 2014 Jazykové vymezení: Čeština, slovenština Druh literatury: Vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Datum: Citační styl: 15. 1. 2015 HARVARD BUSSINESS SCHOOL VANCOUVER Základní prameny: • katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) • Jednotná informační brána (www.jib.cz) • Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) • databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) • online katalog NCO NZO • specializované databáze (EBSCO, PubMed) Klíčová slova:bazální stimulace-basalstimulation, dýchací cesty-airways, dýchací systém-respiratory systém, intubace-intubation, ošetřovatelský proces-nursingprocess, tracheostomie-tracheostomy tube Příloha B - Místa pro zavedení perkutánní dilatační tracheostomie Zdroj: Dokumentace FN Plzeň, 2014 Příloha C – Postup při provádění perkutánní dilatační trachestomie Zdroj: Dokumentace FN Plzeň, 2014 Příloha D – Komunikační karty Zdroj: Dokumentace FN Plzeň, 2014 Příloha E – Abecední tabulka Zdroj: Dokumentace FN Plzeň, 2014 Příloha F – Glaskow coma scale Zdroj: Dokumentace FN Plzeň, 2014 Příloha G – Čestné prohlášení Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně. Sběr informací ke zpracování praktické části práce jsem realizovala se souhlasem zdravotnického zařízení na chirurgické klinice v průběhu studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s, Duškova 7, Praze 5. V Praze dne ..……………………………. Kateřina Kuldová