Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKACE PACIENTŮ O DIETNÍM OMEZENÍ PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ADRIANA NEDVĚDOVÁ Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKACE PACIENTŮ O DIETNÍM OMEZENÍ PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ Bakalářská práce ADRIANA NEDVĚDOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., R.S. Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Mé velké poděkování patří vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Hlinovské, PhD., R.S. za trpělivost a rady, které mi v průběhu psaní této práce velice pomohly. Také chci poděkovat ostatním vyučujícím, kteří mi během studia poskytovali podstatné informace. V neposlední řadě děkuji i své rodině a blízkým, kteří mě podporovali. ABSTRAKT NEDVĚDOVÁ, Adriana. Edukace pacientů o dietním omezení při antikoagulační léčbě. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., R.S. Praha. 2015. 141 s. Hlavním tématem bakalářské práce je edukace pacientů o dietním omezení při antikoagulační léčbě. Teoretická část práce zahrnuje charakteristiku antikoagulační léčby, onemocnění s ní spojených, diety, která je podstatná pro správné výsledky léčení a samotného edukačního procesu. Praktická část bude obsahovat vstupní test a výstupní test, který nám zmapuje, zda jsme pacienty správně edukovali a zda nemocní pochopili danou problematiku. Dále poučíme pacienty, které potraviny jsou a naopak nejsou vhodné – to vše v kompetencích všeobecné sestry. Závěrečným kontrolním jídelníčkem sestaveným pacienty zjistíme, zda edukanti dodržují dietní stravu, tedy jestli chápou a uvědomují si důležitost tohoto režimu. Konečnou fází praktické části je výstup bakalářské práce, to znamená vytvoření edukačního materiálu pro pacienty, ve kterém budou shrnuty nejdůležitější kroky o dodržování dané diety. Česká klíčová slova: Antikoagulace. Antikoagulační. Dieta. Dietoterapie. Edukace. Krev. Laboratorní. Vitaminy. Anglická klíčová slova: Anticoagulation, Antikoagulant. Blood. Diet. Dietotherapy. Education. Laboratory. Vitamin. ABSTRACT NEDVĚDOVÁ, Adriana. Education about Dietary Restrictions for Patients during Antikoagulant Therapy. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., R.S. Prague. 2015. 141 p. The main topic of this thesis is education of patients regarding dietary limitation during anticoagulation therapy. Theoretical part includes characteristics of anticoagulation therapy, associated diseases, diet that is important for correct results of therapy and the educational process. The practical part will include the entrance and final test that will map whether the patients have been properly educated and whether the patients understood the respective issue. Furthermore, we will inform the patients what are the suitable and unsuitable types of food - that is all under responsibility of a regular nurse. The final check-up menu composed by patients will identify whether the educated persons follow dietary recommendations and if they understand and realize its importance. The final phase of the practical part includes the results of the bachelor work, i.e. they prepare the educational material for patients that will include the most important steps in adherence to diet. Czech key words: Antikoagulantion. Anticoagulation. Diet. Dietotherapy. Education. Blood. Laboratory. Vitamins. English key words: Anticoagulation. Anticoagulant. Blood. Diet. Dietotherapy. Education. Laboratory. Vitamin. OBSAH ÚVOD 24 1 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA 26 1.1 PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA – HEPARIN 26 1.1.1 NEFRAKCIONOVANÝ HEPARIN 26 1.1.2 FRAKCIONOVANÝ – NÍZKOMOLEKULÁRNÍ REŽIM 27 1.2 NEPŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA 30 2 KOMPLIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY 35 2.1 WARFARINOVÁ NEKRÓZA KŮŽE 37 2.2 SYNDROM PURPUROVÝCH PRSTŮ 37 2.3 OSTEOPORÓZA PO WARFARINU 37 3 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA PŘI PORUCHÁCH SRÁŽENÍ KRVE 38 3.1 NESPECIFICKÉ TESTY 38 3.1.1 GLOBÁLNÍ 38 3.1.2 SKUPINOVÉ 39 3.1.3 KOREKČNÍ 39 3.2 TESTY SPECIFICKÉ 40 3.2.1 TESTY POUŽÍVANÉ K DIAGNOSTICE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY 40 3.2.2 STANOVENÍ KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ 40 4 TROMBOFILNÍ STAVY A JEJICH DIAGNOSTIKA 41 5 NUTRIČNÍ INTERVENCE PŘI LÉČBĚ PERORÁLNÍMI ANTIKOAGULANCII 43 6 EDUKAČNÍ PROCES A ROLE VŠEOBECNÉ SESTRY 45 6.1 TYPY EDUKACE 45 6.2 FÁZE EDUKACE 46 6.2.1 PRVNÍ FÁZE POČÁTEČNÍ PEDAGOGICKÉ DIAGNOSTIKY 47 6.2.2 DRUHÁ FÁZE PROJEKTOVÁNÍ 47 6.2.3 TŘETÍ FÁZE REALIZACE 47 6.2.4 ČTVRTÁ FÁZE UPEVNĚNÍ A PROHLUBOVÁNÍ UČIVA 47 6.2.5 PÁTÁ FÁZE ZPĚTNÉ VAZBY 47 6.3 EDUKAČNÍ PLÁN MUSÍ OBSAHOVAT 48 6.4 METODY, FORMY A PROSTŘEDKY EDUKACE 48 6.4.1 VÝUKOVÉ METODY 48 6.4.2 FORMY EDUKACE 49 6.4.3 PROSTŘEDKY EDUKACE 49 6.5 ROLE SESTRY A FUNKČNĚ ODLIŠNÉ ČINNOSTI 49 6.5.1 ZÁKLADNÍ ROLE SESTRY TVOŘÍ TYTO FUNKČNĚ ODLIŠNÉ ČINNOSTI 50 6.5.2 ROLE SESTRY – EDUKÁTORKY 50 6.6 FUNKCE VŠEOBECNÉ SESTRY V ROLI EDUKÁTORKY 50 6.6.1 KOMPETENCE VŠEOBECNÉ SESTRY V ROLI EDUKÁTORKY 51 6.6.2 KONKRÉTNÍ ČINNOSTI VŠEOBECNÉ SESTRY 51 6.7 DOKUMENTACE 51 6.8 BARIÉRY V EDUKACI 51 6.8.1 PŘEKÁŽKY ZE STRANY ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU 51 6.8.2 PŘEKÁŽKY ZE STRANY PACIENTA, RODINY 52 7 EDUKACE PACIENTŮ O DIETNÍM OMEZENÍ PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ 53 7.1 PRVNÍ FÁZE - POSOUZENÍ 54 7.2 DRUHÁ FÁZE – DIAGNOSTIKA 103 7.3 TŘETÍ FÁZE – PLÁNOVÁNÍ 104 7.4 ČTVRTÁ FÁZE – REALIZACE 108 7.5 PÁTÁ FÁZE – HODNOCENÍ 131 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 133 ZÁVĚR 135 SEZNAM LITERATURY 136 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK TABULKA 1A: OBSAH VITAMINU K V POTRAVINÁCH II TABULKA 1B: TABULKA OBSAHU VITAMINU K III TABULKA 2: RIZIKOVÉ POTRAVINY IV TABULKA 3: KONTROLOVANÉ POTRAVINY IV TABULKA 4: POTRAVINY S ROZDÍLNÝM MNOŽSTVÍM VITAMINU K DLE RŮZNÝCH PRAMENŮ V SEZNAM OBRÁZKŮ OBRÁZEK 1: STETOSKOP XIII OBRÁZEK 2: MODRÁ HVĚZDA ŽIVOTA XIII SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ, ZNAČEK A ZKRATEK APTT aktivovaný parciální tromboplastinový time; AT antitrombin; CMP cévní mozková příhoda; CNS D centrální nervový systém; dech; DIC diseminovaná intravaskulární koagulace; DM diabetes mellitus; EF LK ejekční frakce levé komory; EKG elektrokardiografie, elektrokardiogram; ELISA enzyme-linked immunosorbent assay; GIT gastrointestinální trakt; HIPA heparin-Induced Platelet Activation test; HIT IU/ml heparinem indukovaná trombocytopenie; mezinárodní jednotky/mililitr; i.m. intramuskulárně; i.v. intravenozně; INR international normalization ratio; LA lupus anticoagulans; LMWH nízkomolekulární heparin; mg P miligram; puls; (www.slovnikzkratek.cz). PAD perorální antidiabetikum; PIVKA protein induced in vitamine K absence; PT protrombinový čas; s.c. SpO2 subkutánně; saturace krve kyslíkem; TEN tromboembolická nemoc; TF tkáňový faktor; TFPI TK tissue factor pathway inhibitor, inhibitor tkáňového faktoru; krevní tlak; TT1 TT2 tělesná teplota; trombinový čas; UFH nefrakcionovaný heparin; µg mikrogram (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abortus Acenocoumarol potrat; vitamin K antagonista; Acetylsalicylová kyselina významná látka s analgetickým, antipyretickým a antiflogistickým účinkem; Adhezivita míra adheze; Afebrilní bez horečky; Agregace shlukování; Albumin bílkovinný typ živočišných i rostlinných tkání; Amiodaron antiarytmikum ze skupiny III; Anémie chudokrevnost; Antagonista opačně působící; Antidotum látka s opačným účinkem k jiné látce, protilátka; Antifosfolipidové protilátky protilátky proti záporně nabitým částem fosfolipidů; Antikardiolipinové protilátky protilátky proti kardiolipinu fosfolipidům; Antikoagulans látka, která působí proti krevní srážlivosti; Antikonvulsivum lék (prostředek) proti křečím; Antitrombin III glykoprotein tvořený v játrech; APC rezistence rezistence k aktivovanému proteinu C; Apolipoprotein apolipoprotein obsažený v chylomikronech a HDL. A- I aktivuje LCAT, má význam pro vazbu na HDL receptory, jeho sérovou koncentraci lze vyšetřit a její vyšší hodnota se považuje za marker nižšího rizika ICHS. A-II aktivuje jaterní lipázu; Appendektomie chirurgické odstranění appendixu „slepého“ střeva; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Arteria carotis krkavice; Asymptomatický bezpříznakový; Ateroskleróza kornatění tepen; Azitromycin antibiotikum; Barbituráty léky užívané zejm. v minulosti při nespavosti hypnotika, k zklidnění sedativa i jako součást léků proti bolesti; Biotransformace biologická přeměna; Bula puchýř; Cotrimoxazol chemoterapeutikum; Dekompenzace selhání kompenzační mechanismů; Dekubitus proleženina; Denzita hustota; Depolymerace rozklad polymerů většinou na výchozí monomery vyvolaný teplem, světlem, UV zářením, kyslíkem a ozonem, popř. i mikroorganismy, většinou současným působením několika faktorů; u polymerů živé tkáně působí enzymy; Destičkový faktor 4 vápenatý iont; Diabetes melittus cukrovka; Diastola období srdečního rytmu mezi dvěma systolami, uvolněný srdeční sval; Dilatovaný rozšířený; Diplopie dvojité vidění; Distální vzdálený, umístěný na opačné straně, než je počátek; Distanční vzdálený, rovněž někdy ve smyslu bezkontaktní; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Diuretika léky zvyšující tvorbu a vylučování moči; Doxycyklin širokospektré antibiotikum ze skupiny tetracyklinů; Duplicita dvojí provádění; Edukace výchova; Edukant student, učeň; Edukátor pedagog, vychovatel; Embryopatie souborné označení pro poškození zárodku vlivem zevních činitelů infekce, záření, chemické látky včetně některých léků; Empatie vcítění se do pocitů druhé osoby; Endotel výstelka krevních a lymfatických cév nebo srdečních dutin; Enteroragie přítomnost čerstvé krve ve stolici; Enzym složitá chemická látka bílkovinné povahy působící jako katalyzátor biochemických reakcí; Epistaxe krvácení z nosu; Erytromycin antibiotikum; Estrogeny skupina ženských pohlavních hormonů; Euglobulinová fibrinolýza test k vyšetřování fibrinolytické aktivity; Eupnoe normální, klidové dýchání; Evalvace hodnocení; Expirium výdech; Fatální osudný; Fenylbutazon nesteroidní antirevmatikum; Fibrilace míhání, velmi rychlé a nepravidelné stahy svalu; Fibrin bílkovinná vlákna působící srážení krve; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Fibrinogen bílkovina krevní plasmy důležitá pro krevní srážení koagulační faktor I, při němž z f. vzniká vláknitý fibrin; Fibrinolytický rozpouštějící fibrin; Fibrinolýza proces rozpouštění krevní sraženiny, trombu; Flebotrombóza zánět hlubokých žil; Flukonazol antimykotikum; Frakce složka; Frakcionace frakční destilace; Fraktura zlomenina; Gangréna místní odúmrť tkáně, druhotně modifikovaná nekróza; Gastroduodenální týkající se žaludku a dvanáctníku; Glykogen živočišný škrob; Glykosaminoglykan polysacharid; Gravidita těhotenství; Griseofulvin antibiotikum s antimykotickým účinkem; Hematurie příměs krve v moči; Hemokoagulace krevní srážení; Hemoragický charakterizovaný hemoragií, krvácením; Hemostáza zástava krvácení; Heparinoid antivarikózní terapie; Hirudin anestetikum; Holismus směr zdůrazňující celistvost; Homocystein minokyselina, která vzniká v našem organismu při metabolismu methioninu; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Hydrogenace přidávání molekuly vodíku na násobnou vazbu za přítomnosti katalyzátoru; Hypalbuminemie snížená koncentrace albuminu v krvi; Hyperagregabilita zvýšená agregabilita krevních destiček zvyšující riziko trombóz; Hyperkoagulace stav projevující se zvýšenou produkcí koagulačních faktorů a inhibitorů fibrinolýzy v periferní krvi; Hyperlipidemie zvýšený obsah lipidů v krevní plasmě; Hypertenze vysoký krevní tlak; Hypoprotrombinemie absence nebo snížené hladiny protrombinu v krvi; Hypothyreóza snížená funkce štítné žlázy; Chemoterapie léčba chorob chemickými látkami léky; Idiopatický vzniklý z neznámé příčiny; Ikterus žloutenka; Imobilizace krátkodobé nebo dlouhodobé znehybnění; Imunoglobulin protein s protilátkovou aktivitou; In vitro mimo živé tělo, ve zkumavce; Inhibice útlum, překážka; Inhibitor látka, přísada zpomalující nebo zcela zastavující reakci; Inspirium nádech; Insuficience nedostatečnost; Interakce vzájemné působení dvou nebo více činitelů; Intrakraniální nitrolební; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Intravenózní nitrožilní; Ischemický týkající se místní nedokrevnosti tkáně a orgánu vedoucí k poškození až smrti; Izokorické stejně velké zornice; Karbamazepin látka ze skupiny iminostilbenů; Karcinom zhoubný nádor vznikající z epitelu; Kardioverze metoda, jíž se pomocí elektrického výboje upraví rytmus srdce; Kavální filtr zařízení sloužící k prevenci komplikací tromboembolické nemoci; Koagulace shlukování; Koagulační faktor I fibrinogen; Koagulační faktor II protrombin; Koagulační faktor IX antihemofilický fakotr B; Koagulační faktor V proakcelerin; Koagulační faktor VII prokonvertin; Koagulační faktor VIII antihemofilický faktor globulin; Koagulační faktor X Stuartův-Prowerův faktor; Koagulační faktor XI antihemofilický faktor C; Koenzym Q10 ubichinon; Kofaktor látka, která svým spojením nebo spolupůsobením s jinou látkou zesiluje její účinek; Koronární věnčitý; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Kulminace dosažení nejvyššího bodu, hodnoty; Laktace tvorba a vylučování mléka z mléčné žlázy; Latence skrytost; Lipidy tuky a látky tukům podobné lipoidy; Lumen vnitřní průsvit; Makrofág buňka usazená v tkáni, specializovaná na pohlcování cizorodých částic, např. odumřelých buněk; Makrolidy antibiotikum; Maligní zhoubný; Malnutrice špatná výživa, podvýživa; Mamma prs; Metabolit produkt látkové přeměny; Metastáza druhotné ložisko vzniklé zavlečením nákazy z primárního ložiska; Metronidazol antibiotikum; Mikroskopický patrný jen při zvětšení; Mitrální týkající se dvoucípé chlopně mezi levou síní a levou komorou srdeční; Monocyt druh bílé krvinky; Multigravidita mnohonásobné těhotenství; Nekróza intravitální odumření buňky, tkáně či části orgánu; Nervus trigeminus trojklaný nerv; Nesenzitivní necitlivý; Normocefalický hlava normálních rozměrů; Normotermie normální tělesná teplota; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Nystagmus pohled očí do strany; Osteokalcin nekolagenní bílkovina; Osteoporóza kostní atrofie; Paraneoplastický syndrom klinické projevy nádoru, které jsou přítomností nádoru podmíněné, ovšem manifestují se ve tkáni, ve které se nádor nenachází; Perorální podaný ústy; Petechie drobné tečkovité krvácení do kůže či sliznic; Phenprocoumon nepřímé antikoagulancium; Plazmaferéza čištění krve pomocí krevních filtrů; Plicní embolie ucpání krevního řečiště plic vmetkem (embolem); Preeklampsie stav objevující se v pozdním těhotenství a charakterizovaný přibýváním na váze, zvýšením tlaku krevního atd.; PRO-C global funkční globální screeningový test ke zhodnocení antikoagulační aktivity systému proteinu C, APC rezistence; Profylaxe konkrétní ochrana před určitou nemocí; Prokoagulační přispívající ke zvýšené hemokoagulaci; Protein bílkovina; Protein C látka s antikoagulačním účinkem, schopný inaktivovat faktory V a VIII, neaktivní forma tvořena v játrech; Protein S vitamin K-dependentní plazmatický protein tvořený v játrech; Prothrombex protrombínový komplex (f. II, f. VII, f. IX, f. X); Quickův test test k vyšetření koagulace krve; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Recyklace obnovování; Reedukace využití metod speciální pedagogiky při úpravě narušených funkcí; Rekurentní vracející se; Renální ledvinný; Rifampicin antibiotikum; Salicyláty léky užívané k léčbě bolesti a snižování horečky analgetika, antipyretika; Sepse zaplavení organismu bakteriemi; Serotonin biologicky aktivní látka vznikající z aminokyseliny tryptofanu. Má význam též jako neurotransmiter v mozku, je obsažen v krevních destičkách a v dalších tkáních. Pomáhá zastavit krvácení, účastní se zánětlivých a alergických reakcí. Využívá je také v psychiatrii a k léčbě migrén; Skléra bělima; Splenektomie chirurgické odstranění sleziny; Subkutánní podkožní; Suplementace doplňování; Suprese potlačování; Syntéza spojení; Systola fáze srdečního cyklu, při níž dochází ke kontrakci srdeční síně nebo komory; Tachykardie zrychlení srdeční frekvence nad 90/min; Tetracyklin antibiotikum; Thyreotoxikóza zvýšená funkce štítné žlázy; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). Trombin enzym měnící rozpustnou bílkovinu krevní plazmy na nerozpustný fibrin; Trombocytopenie nedostatek krevních destiček; Trombocyty krevní destičky; Trombofilie vyšší sklon ke vzniku trombóz; Trombolýza rozpouštění krevní sraženiny; Trombóza ucpání cévy trombem, který vznikl na tomto místě; Trombus krevní sraženina; Ulcerace tvoření vředů; Urogenitální močopohlavní; Varix vakovitě rozšířená, vinutá žíla; (VOKURKA, 2009), (KOHOUT, 2007), (www.slovnikzkratek.cz). 24 ÚVOD Antikoagulační léčba – umělé snížení krevní srážlivosti s cílem zabránit vzniku trombózy nebo zastavit progresi již vzniklého trombu - je v dnešní době využívána prakticky ve všech klinických oborech. Někdy ji registrujeme jako léčebnou metodu, jindy jako prevenci tromboembolických potíží. Antikoagulační látky slouží ke snižování srážlivosti krve. Používají se k prevenci a k léčbě trombóz, a to jak žilních, nitrosrdečních, tak i ve vzácnějších případech tepenných; dále také opět jako prevence při pooperačních stavech k zamezení vzniku trombu. Hlavním účelem této léčby je co nejrychlejší dosažení stabilní účinné léčebné dávky, udržení této dávky v terapeutických mezích a vyloučení významnějšího předávkování antikoagulačním působkem (CHLUMSKÝ, 2005), (KESSLER, 2005), (www.srdickari.cz). Jako do jisté míry zajímavost si můžeme uvést, že v některých cizích zemích mohou antikoagulační léčbu určovat zkušené všeobecné sestry. V České republice však tento postup nebude rozšířen a pacienti budou i nadále navštěvovat specializované lékaře - nejlépe kardiology, u kterých mají antikoagulovaní nemocní nejméně krvácivých komplikací (CHLUMSKÝ, 2005). Na téma antikoagulační terapie a informovanosti pacientů bylo provedeno i několik výzkumů. Dle nedávného výzkumu, který byl proveden u pacientů léčících se pomocí antikoagulancií více než jeden rok, bylo zjištěno že: • 81 % respondentů znalo důvod léčby warfarinem; • 97 % bylo informováno o vlastnostech warfarinu, většinou lékařem; • ale pouze 36 % znalo riziko krvácení (URBÁNEK, 2008, s. 6). Znalost rizika krvácení nebyla závislá na tom, zda pacient obdržel při zahájení léčby písemný edukační materiál. Více než čtyři jiné léky současně s warfarinem užívalo 61 % respondentů. Během posledních třech měsíců si alespoň jednou koupilo volně prodejný lék 34 % pacientů, ale jenom 29 % z nich informovalo lékárníka, že užívají warfarin. Celkem 62 % pacientů se nedomnívá, že potrava může ovlivnit účinek 25 warfarinu (URBÁNEK, 2008, s. 8). Znalost interakcí warfarinu s potravou koreluje signifikantně s dosaženým vzděláním respondentů. Výsledky studie poukazují na nutnost zlepšení edukace pacientů léčených pomocí antikoagulancií, na které by se mohli kromě lékařů více podílet i farmaceuti a vysokoškolsky vzdělané všeobecné sestry. Z těchto důvodů jsme se rozhodli vypracovat práci na téma Edukace pacientů o dietním omezení při antikoagulační léčbě. Domníváme se, že informovanost o těchto nutričních intervencích je minimální a tato specifická dieta je často zanedbávána, byť může velice závažným způsobem ovlivnit samotnou léčbu pomocí antikoagulancií. V teoretické části se zaměříme na antikoagulační léčbu, onemocnění s ní spojených, laboratorní metody a samotný edukační proces. Praktická část, obsahující vstupní a výstupní testy, které nám zmapují, zda jsme pacienty správně edukovali, bude rozdělena na dvě edukační jednotky. První z nich bude o dietním omezení při antikoagulační léčbě. Zde poučíme pacienty o vhodných a nevhodných potravinách a nutných pravidlech při dodržování této diety – to vše v kompetencích všeobecné sestry. Závěrečnou pedagogickou diagnostikou a pacienty sestavenými jídelníčky zjistíme, zda edukanti dodržují dietní stravu, tedy jestli chápou a uvědomují si důležitost tohoto režimu. Druhou edukační jednotkou bude nácvik samostatného měření INR v domácím prostředí. Závěrem této části každý z edukantů musí předvést správný postup odběru, tak zhodnotíme efektivitu edukace. Tato práce a výstup z ní budou vytvořeny pro pacienty, kteří zmiňovanou léčbu podstupují a nevědí si v této oblasti rady, tedy nebyli dostatečně edukováni o dietě, o důležitosti dodržování tohoto režimu, o možných komplikacích, popřípadě edukováni byli, ale jiné okolnosti jim brání v dodržování diety při léčbě pomocí antikoagulancií. Cílem práce je vyšší informovanost pacientů a ulehčení orientace v dané problematice. Práce je také určena pro studenty všech zdravotnických oborů, jelikož prodloužené a zvýšené krvácení pacienta působí problém při ošetřovatelské péči jak všeobecným sestrám, tak porodním asistentkám či záchranářům. 26 1 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA Antikoagulační látky slouží ke snižování srážlivosti krve. Používají se k prevenci a léčbě trombóz, a to jak žilních, nitrosrdečních, tak i ve vzácnějších případech tepenných, dále také opět jako prevence při pooperačních stavech k zamezení vzniku trombu. Antikoagulační terapie bývá většinou dlouhodobá či trvalá. Antikoagulancia se dělí na přímá a nepřímá. Nejznámějším zástupcem prvé skupiny je heparin, z druhé skupiny jsou to pak perorální kumarinová antikoagulancia. Přímá antikoagulancia vedou k inhibici koagulačních enzymů aktivací antitrombinu III. Jejich účinek tak nastává ihned po styku s krví. Působí antikoagulačně také in vitro. Jejich využití je vhodné v urgentní medicíně. Nepřímá antikoagulancia vedou k inhibici jaterní syntézy koagulačních faktorů závislých na vitaminu K, kdy vzniká nefunkční srážející faktor. Antitrombotický účinek vzniká s latencí, tzn. s odstupem několika dnů. Antagonistou antikoagulancií je vitamin K (CHLUMSKÝ, 2005), (GROFOVÁ, 2009). 1.1 PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA – HEPARIN Heparin je přirozený glykosaminoglykan získávající se ze zvířecích sliznic či jiných tkání na něj bohatých. Jako příklad můžeme uvést hovězí plíce. V dnešní době heparin dělíme na: • nefrakcionovaný heparin – UFH (unfractionated); • frakcionovaný – nízkomolekulární heparin – LMWH (MALÝ, 2005), (PECKA, 2006). 1.1.1 NEFRAKCIONOVANÝ HEPARIN UFH má poločas po intravenózní aplikaci asi 1 – 2 hodiny. Odbourává se v játrech, a to především heparinázou. Účinek UFH je namířen zejména proti trombinu, jemuž brání v přeměně fibrinogenu na fibrin - to vede ke snížení až zábraně krevního srážení. Tento antikoagulační efekt je umožněn vazbou na AT. UFH se váže na endoteliální buňky a makrofágy, a tím rychle mizí z krevního oběhu. Abychom udrželi 27 správnou plazmatickou hladinu této látky v krvi, je nutná v klinické praxi trvalá infuze nebo opakované podávání heparinu. UFH lze použít i k nízkodávkovaným režimům, kdy jeho celková dávka zpravidla nepřesahuje 15 000 j./24 hodin. V takovém případě se dávkuje většinou 5 000 j. dva až tři krát denně subkutánně. Poločas odbourání je 12 hodin s kulminací účinku za čtyři hodiny. Heparin se společně s metabolity vylučuje močí (CHLUMSKÝ, 2005). K neutralizaci heparinu používáme protamin (sulfát či chlorid). Jako adekvátní dávku k neutralizaci 100 jednotek (1 mg) heparinu je vhodné podat 1 mg protaminu. K neutralizaci přistupujeme zejména u kardiovaskulárních výkonů, kdy je potřeba podat dávku heparinu, který musí být ovšem zrušen v určitý čas (GUMULEC, 2012). 1.1.2 FRAKCIONOVANÝ – NÍZKOMOLEKULÁRNÍ REŽIM LMWH se získávají z nativního heparinu depolymerací a frakcionací (CHLUMSKÝ, 2005, s. 16). Látky obsažené v dávce LMWH působí prostřednictvím mechanismů, které jsou nezávislé na antitrombinu. Patří k nim uvolňování inhibitoru zevní cesty krevního srážení (TFPI – účinný při léčbě diseminované intravaskulární koagulace, sepse, trombózy; společně s deriváty TFPI může být účinný u nemocných s aktivací hemostázy, s trombotickými a pretrombotickými stavy), interakce s kofaktorem heparinu II, inhibice prokoagulačních účinků leukocytů, podpora fibrinolýzy, vazba na proteiny a účinky na cévní endotel. Nová zjištění ukazují na to, že heparin ovlivňuje nejen vnitřní systém aktivace koagulace, ale zasahuje výrazně i do zevního systému (CHLUMSKÝ, 2005). Antitrombotický efekt LMWH vzniká při podkožním podání více mechanizmy: • heparin se významně váže na AT III; • zvyšuje fibrinolýzu; • snižuje inhibitor aktivátoru plazminogenu; • zvyšuje TFPI a tím inhibuje TF a zevní koagulační systém. Co se týče dávkování LMWH, v indikaci plné antikoagulační léčby se podává dvakrát denně subkutánně. Určuje se dle váhy pacienta. Dávkování jednoho preparátu nelze převádět na dávkování jiného preparátu. Vždy je důležité řídit se pokyny výrobce. 28 Antidotem je, stejně jako u UFH, protamin. Po s. c. podání LMWH stačí aplikovat poloviční dávku. Neutralizace se řídí dle hodnot koagulačního času (MALÝ, 2005), (GUMULEC, 2012). Indikace heparinů • léčebná: plicní embolie, hluboká žilní trombóza, akutní tepenné uzávěry, akutní koronární syndrom, ischemická CMP, diseminovaná intravaskulární koagulace; • profylaktická: profylaxe žilního tromboembolismu v chirurgii a hlavně ortopedii, u dlouhodobě imobilizovaných pacientů (MALÝ, 2005). Kontrola léčby UFH • APTT - prodloužení na 1,5-2x více než normální hodnota. Fyziologický čas se pohybuje v rozmezí 35-45 sekund. (MALÝ, 2005). Kontrola léčby LMWH • stanovení anti-Xa aktivity – doporučená hodnota: • 0,2 – 0,5 IU/ml (při prevenci); • 0,5 – 1,2 IU/ml (při léčbě). Toto vyšetření se však nevyžaduje, často není ani prováděno (MALÝ, 2005). K vyloučení heparinem indukované trombocytopenie je důležité v prvních dvaceti dnech kontrolovat množství trombocytů. HIT I. typu se objevuje při léčbě heparinem za tři až pět dní. Je způsobena hyperagregabilitou destiček, není klinicky závažná. K vymizení stačí vysadit heparin či vyměnit za LMWH (CHLUMSKÝ, 2005, s. 19). HIT II. typu je velice závažný. Jde o protilátkami vyvolaný nežádoucí účinek objevující se mezi 5. - 21. dnem léčby. Závažná je trombocytopenie II. typu tehdy, když klesne počet destiček na 50% počáteční hodnoty nebo pod 100 x 109 /l. Příčinou je imunologicky indukovaná trombocytopenie. Destičky se aktivují a váží se k heparinovému komplexu destičkovým faktorem 4 vázaným na trombocyty a endotelie. Současně je aktivována tvorba trombinu, která vede k vytvoření stavu hyperkoagulace, při kterém vznikají arteriální a žilní trombózy. Podkladem pro racionální léčebné podávání přímých inhibitorů trombinu (hirudinu) je tvorba trombinu (CHLUMSKÝ, 2005). 29 Pro rozpoznání HIT II. typu jsou stanovena diagnostická pravidla: • normální počet destiček před zahájení léčbou heparinem; • trombocytopenie 5. – 21. den po zahájení léčby heparinem (pokles o 50% původní hodnoty); • okamžité tromboembolické komplikace během podávání heparinu (CHLUMSKÝ, 2005, s. 19). Laboratorní vyšetření HIT II se opírá o vyšetření: • agregace destiček s heparinem (specifická, nesenzitivní); • uvolnění serotoninu z destiček; • HIPA; • ELISA (RIEGEROVÁ, 2008). HIT II. typu se může objevit u 0,4 % nemocných užívajících heparin. V 20 % vede ke končetinovým amputacím, ve 3 % k exitům. Méně častá je u pacientů léčených LMWH (CHLUMSKÝ, 2005, s. 19). Léčbu je možné shrnout následovně: • zastavit heparin (dg HIT); • rozhodnout o nutnosti další antikoagulační léčby; • podat heparinoidy nebo hirudin; • zvážit možnost podání kumarinů či kyseliny acetylsalicylové dle důvodu antitrombotické léčby (pozor – warfarin může způsobit gangrénu končetiny při vzniku HIT u hluboké žilní trombózy na dolní končetině!); • podat vysoké dávky imunoglobulinů IGg – inhibice destičkové aktivace; • nepodávat destičkové převody, neprovádět plazmaferézu; • diskutabilní je použití trombolýzy, protože jde o destičkové tromby obsahující málo fibrinu (MALÝ, 2005). Výhody LMWH vůči UFH • předvídatelný efekt, neboť vazba na plazmatické proteiny, endotel a monocyty je u LMWH daleko menší a tím i méně variabilní; • mají vynikající biologickou dostupnost, při s. c. podání nad 90%; 30 • delší plazmatický poločas, což umožňuje podání dvakrát denně (profylakticky i 1x denně); • jsou eliminovány jedině renální cestou; • lze podávat s. c., což je jednodušší pro ošetřující personál; umožňuje i ambulantní léčbu; • méně ovlivňují funkci destiček a mají velmi malé riziko vzniku trombocytopenie; • není nutné monitorování léčby (kromě obézních pacientů a pacientů s renálním selháváním); • nižší riziko osteoporózy (CHLUMSKÝ, 2005, s. 17). 1.2 NEPŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA Do skupiny nepřímých antikoagulancií patří dříve používaný Pelentan (s poločasem 2,5 – 4 hodiny) a námi známý Warfarin – warfarin sodný 3 mg nebo 5 mg (s poločasem 40 hodin). V zahraničí bychom se setkali s podáváním acenocoumarolu (s poločasem 14 hodin) či phenprocoumanu (s poločasem 170 hodin) (MALÝ, 2005). Warfarin sodný Warfarin sodný zabraňuje recyklaci aktivní formy vitaminu K, a tím inhibuje jaterní syntézu koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (CHLUMSKÝ, 2005, s. 20). Tyto faktory (f. VII, IX, X, II) a proteiny C, S jsou součástí koagulačních mechanismů při nejrůznějších chorobách charakterizovaných tromboemboliemi. Stupeň inhibice jejich syntézy je závislý na podané dávce antikoagulancia. Léčba antikoagulancii nemá přímý efekt na již vytvořený trombus, ani nezvrátí ischemické poškození tkáně. Zabraňuje však dalšímu narůstání trombu. Předchází se tak sekundárním tromboembolickým komplikacím, jež mohou mít až fatální následky (MALÝ, 2005), (www.srdickari.cz). Po perorálním podání se warfarin prakticky úplně vstřebá. Maximální koncentrace v plazmě dostáhne za jednu až devět hodin. Téměř 97 % látky se váže na albumin plazmy. Biologicky účinná je jen volná frakce. K hypoprotrombinemii obvykle 31 dochází za 36 – 72 hodin, doba trvání účinku je 4 – 6 dní. Warfarin tak navodí stabilní a vyrovnanou dlouhotrvající léčebnou odpověď (CHLUMSKÝ, 2005, s. 20). Biotransformace probíhá v jaterní buňce a metabolity jsou vylučovány močí. Jako komplikace může nastat trombotický proces. Tomu můžeme zabránit tak, že pomalu zahájíme léčbu za současného užívání warfarinu a heparinu nejméně po dobu pěti dní. Heparinizaci ukončíme nejdříve druhý den po dosažení cílového INR. Důležité je neukončit náhle léčbu warfarinem. Dochází pak ke vzniku většího množství koagulačně účinných faktorů, než je přítomno obvykle, vzniká „rebound fenomén“ s následným zvýšeným rizikem trombózy. Proto lék vysazujeme postupně (MALÝ, 2005). Indikace antikoagulační léčby warfarinem Indikace dělíme na krátkodobé a dlouhodobé, ty pak na jisté a individuální. • Krátkodobé indikace: • první akutní žilní trombóza; • rekurentní žilní trombóza se známou, již nepřítomnou vyvolávající příčinou; • první plicní embolie; • akutní tepenný uzávěr; • kardioverze u fibrilace síní trvající déle než dva dny; • rekonstrukční výkony na hlubokých žilách; • profylaxe žilní trombózy po ortopedických operacích; • chemoterapie metastatického karcinomu prsu; • centrální žilní katétr u onkologických pacientů (KESSLER, 2011). • Dlouhodobé indikace – jisté: • umělé chlopně (INR udržovat v rozmezí 2,5 – 3,5); • recidivující idiopatická žilní trombóza a plicní embolie; • paraneoplastická žilní trombóza a plicní embolie; Antikoagulační léčba by měla být trvalá, dokud nedojde k vyléčení zhoubného nádoru. U některých pacientů dochází k rekurenci trombózy i přes léčbu warfarinem (dáno charakterem nádorových prokoagulačních substancí). U těchto pacientů je možným řešením dané situace využití léčby v LMWH. 32 • heterozygotní trombofilie s idiopatickou trombózou; Pro všechny pacienty s vrozenou trombofilií (i asymptomatických) platí, že by měli být léčeni profylakticky LMWH nebo warfarinem v situacích rizikových pro vznik trombózy. • homozygotní nebo smíšená heterozygotní trombofilie (s prodělanou tromboembolickou příhodou); • systémové embolizace při známé přetrvávající příčině; • mitrální vada s dilatovanou levou síní; • fibrilace síní při mitrální vadě; Antikoagulační léčba antagonisty vitamínu K (warfarinem) snižuje u fibrilace síní až o 68 % riziko cévní mozkové příhody. • primární plicní hypertenze; Antikoagulační léčba dokáže zpomalit nepříznivý průběh plicní hypertenze. V některých případech bylo zjištěno, že se ani nejedná o dg primární plicní hypertenze, ale o skrytou sukcesivní plicní embolizaci. Léčba warfarinem přináší i při městnavém srdečním selhávání snížení rizika tromboembolických komplikací. • nerevmatické fibrilace síní s dalšími rizikovými faktory (věk nad 60 let, DM, hypertenze, prodělaná trombotická příhoda, dilatace levé síně a dysfunkce levé komory srdeční) (LEFFLEROVÁ, 2008). • Dlouhodobé indikace – individuální: • stav po splenektomii; Pacienti po splenektomii mívají zejména zpočátku vysoký počet trombocytů (až 1000 x 109 /l). Proto je zde vyšší riziko vzniku trombózy a indikuje se antikoagulační léčba. • stav po rozsáhlém infarktu myokardu (zejména s aneurysmatem, velmi nízkou EF LK 20%, městnavou srdeční slabostí a nitrosrdeční trombózou); • maligní nádory; • imobilní pacienti s varixy (u krátkodobě ležících pacientů postačí LMWH, u dlouhodobě ležících pacientů je na zvážení únosnost antikoagulační léčby); 33 • těžká chronická pravostranná dekompenzace (častý vznik TEN u těchto pacientů, na druhé straně pacienti trpí i gastroduodenální ulcerací; riziko TEN – bez antikoagulační léčby, riziko krvácení – s antikoagulační léčbou); • stav po jedné život ohrožující trombotické příhodě (záleží, zda je zjištěna příčina TEN a tato příčina je přetrvávající nebo ne); • stav po chirurgické nebo endovazální rekontrukci (dlouhodobá léčba v případě špatné průchodnosti periferních tepen distálně od zákroku – riziko úplného uzávěru rekonstruované tepny) (CHLUMSKÝ, 2005). Laboratorní kontrola antikoagulační terapie Antikoagulační léčba má dosti úzkou terapeutickou šíři. Léčebný efekt je při poddávkování nedostatečný (ale může být významný v profylaxi), naopak při předávkování hrozí krvácivé komplikace. Optimální denní dávka warfarinu se velmi liší mezi různými osobami (např. od 1,5 mg do 15 mg). Průměrná denní dávka, kterou podáváme, je 3 – 5 mg. Antikoagulační léčbu kontrolujeme laboratorně pomocí tzv. Quickova testu (MALÝ, 2005). Quickův (protrombinový) test je hemokoagulační laboratorní metoda, která zjišťuje aktivitu faktorů protrombinového komplexu. Principem je měření času od přidání směsi tkáňového tromboplastinu s kalciem k citrátové plazmě. Čím nižší je hladina fibrinogenu a aktivita faktorů VII, X, V, II, tím delší je naměřený čas. Fyziologický čas normální plazmy se pohybuje kolem 13 s. Dnes se používá k vyjádření výsledku Quickova testu INR (International Normalised Ratio), jehož rozmezí by se mělo u účinně koagulovaného pacienta pohybovat mezi 2,0 - 3,5. INR kontrolujeme v době podávání warfarinu pacientovi denně, při stabilních hodnotách INR pak jednou za 4 – 6 týdnů. Warfarin dávkujeme jednou denně vzhledem k jeho delšímu biologickému poločasu. Úvod léčby zahajujeme dnes raději častěji pomocí LMWH, event.. i. v. heparinem. Po několika dnech podáváme současně i warfarin. Warfarin s LMWH nebo heparinem podáváme současně až do té doby, kdy je pacient minimálně druhý den v terapeutickém rozmezí INR. Častou chybou je předčasné vysazení LMWH nebo heparinu, které pak může vést k progresi trombózy (CHLUMSKÝ, 2005), (MALÝ, 2005). 34 Účinek antikoagulancií zvyšují: • horečka; • sepse; • průjem; • malnutrice; • hypalbuminemie; • jaterní insuficience; • thyreotoxikóza; • pokročilé maligní onemocnění; • alkohol; • léky: salicyláty, cotrimoxazol (Biseptol), metronidazol, erytromycin a další makrolidy kromě azitromycinu (Summamed), doxycyklin a další tetracykliny, amidaron (při nasycování amidaronem snížit dávku warfarinu na 50 – 70 % . Zajistit častější kontroly INR), flukonazol, fenylbutazon (www.srdickari.cz). Účinek antikoagulancií snižují: • potrava s vysokým obsahem vitaminu K (př. listová zelenina, čaje – př. zelený, kopřivový); • hypothyreóza; • léky: koenzym Q10, barbituráty, rifampicin, griseofulvin; • karbamazepin; • diuretika; • perorální antidiabetika (www.srdickari.cz). U antikoagulovaného pacienta nelze aplikovat i. m. injekce, neboť hrozí riziko velkých hematomů. Z antipyretik je nejvhodnější podat místo salicylátů či nesteroidních antirevmatik paracetamol (CHLUMSKÝ, 2005). 35 2 KOMPLIKACE ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY Častou a klinicky nejzávažnější komplikací je krvácení. Záleží na tom, zda ke krvácení (i mikroskopickému) došlo u pacienta v terapeutickém rozmezí INR, nebo při předávkování pomocí antikoagulancií. V prvním případě může antikoagulační léčba demaskovat dosud skryté závažné organické onemocnění (tumor) v oblasti GIT či v oblasti urogenitální. Při předávkování kumarinového antikoagulancia je vždy zvažováno, zda je pacient více ohrožen novou trombózou nebo krvácením (LEFFLEROVÁ, 2008). Podle toho se rozhoduje, zda: • antikoagulační léčbu ukončíme definitivně; • léčbu ukončíme a znovu ji zahájíme po odeznění (mezitím podáváme u pacientů s vysokým rizikem trombózy profylaktickou dávku LMWH); • léčbu nepřerušujeme, pouze upravujeme dávku antikoagulancia. Přístup k nemocnému se liší v tom, zda se jedná o život ohrožující krvácení nebo urgentní operaci či krvácení, které není životu nebezpečné, případně pouze laboratorní krvácení bez krvácejících projevů (CHLUMSKÝ, 2005). Zrušit účinek kumarinových antikoagulancií můžeme třemi způsoby: • vynecháním léků; • podáním vitaminu K; • substitucí chybějících faktorů mraženou plazmou nebo koncentrátem faktorů připravených frakcionací plazmy (MALÝ, 2005). Postup při předávkování antikoagulancii se závažným krvácením nebo při nutnosti urgentní operace: • vysadit warfarin; • stanovit INR; 36 • další postup dle zjištěné hodnoty INR: INR > 10: a) Prothromplex 40 – 50 j/kg; b) 5 mg vitaminu K i. v. (1/2 ampule Kanavitu); c) zopakovat INR; d) další případná substituce dle nové hodnoty INR a klinického průběhu; INR 3 – 10: a) Prothromplex 25j/kg; b) 1 – 2 mg vitaminu K i. v. (0,1 – 0,2 ml Kanavitu). INR 1,5 – 3: a) 2– 4 TU mražené plazmy (podle klinické závažnosti); b) INR kontrolovat 1x denně. Po poklesu INR pod 2,0 zvažujeme podle klinického průběhu a podle výše rizika fatální trombotické příhody podávání profylaktické dávky LMWH. Pokud šlo o urgentní operaci s následovnou stabilizací stavu, zahájíme znovu antikoagulační léčbu. Postup při předávkování pomocí antikoagulancia s mírným krvácením: • INR > 10: a) přerušit podávání antikoagulancia; b) podat 2 mg vitaminu K i. v. nebo p. o. (0,2 ml Kanavitu i. v. nebo 2 kapky p. o.). • INR 5 – 10: a) přerušit podávání antikoagulancia; b) INR kontrolujeme 1x denně. Zastaví-li se krvácení, pokračujeme v podávání redukované dávky antikoagulancia, jakmile se INR vrátí do cílové hodnoty. Nezastaví-li se krvácení, pátráme po jeho anatomické příčině. 37 Postup při laboratorním předávkování bez krvácivých projevů: • INR > 10 a pacient má ještě další riziko krvácení: a) vysadíme antikoagulancium; b) podáme 3- 5 mg vitaminu K p. o. (3-5 gtt Kanavitu p. o.), (GUMULEC, 2012). • Pacient nemá další riziko krvácení nebo nemá INR > 10: a) vysadíme antikoagulancium; b) INR kontrolujeme 1x denně. Při návratu do cílového rozmezí aplikujeme znovu léčbu v redukované dávce. Máli pacient anamnézu rekurentních plicních embolií nebo jedné embolie během posledních třech měsíců (ne starší) a zároveň závažné krvácení kontraindikující léčbu nebo nutnost operace, kterou je zapotřebí provést co nejdříve, je možnost řešit situaci zavedením kaválního filtru (CHLUMSKÝ, 2005, s. 29, s. 30). 2.1 WARFARINOVÁ NEKRÓZA KŮŽE Třetí až šestý den terapie po vyšší nasycovací dávce může dojít k této komplikaci. Projevuje se jako bolestivé zarudnutí kůže s výskytem petechií s hemoragickými bulami. V místech s nadbytkem podkožního tuku (př. mammy, hýždě, stehna) se vyskytují nekrózy. Histopatologicky se jedná o trombózy drobných cév. Léčba: přerušení terapie warfarinem, podání vitaminu K i.v., popřípadě mražené plazmy, heparinu, infuze proteinu C (ŠAFRÁNEK, 2012). 2.2 SYNDROM PURPUROVÝCH PRSTŮ Po třech až osmi týdnech od zahájení antikoagulační terapie k němu může dojít u pacientů s aterosklerotickými cévními změnami. Syndrom purpurových prstů je způsoben embolizací cholesterolu. V tomto případě je nutné vysadit warfarin (ŠAFRÁNEK, 2012). 2.3 OSTEOPORÓZA PO WARFARINU Popisuje se snížená denzita kostí vedoucí ke zvýšenému výskytu fraktur. Výsledky jsou však rozporné. To, že warfarin přímo vede k většímu výskytu osteoporózy, nebylo prokázáno (MALÝ, 2005), (ŠAFRÁNEK, 2012). 38 3 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA PŘI PORUCHÁCH SRÁŽENÍ KRVE K laboratorní diagnostice při poruchách srážení krve používáme vyšetření patřící pod dvě hlavní skupiny. Jsou to testy nespecifické a specifické. 3.1 NESPECIFICKÉ TESTY Mezi nespecifické testy řadíme tři základní skupiny vyšetření – globální, skupinové a korekční. 3.1.1 GLOBÁLNÍ VYŠETŘENÍ Neprovádějí se, jelikož jsou hrubě orientační. Jsou tedy překrývány testy skupinovými. • Vyšetření krvácivosti Jde o orientační screeningový test, který zachycuje funkci krevních destiček v primární hemostáze, kdy doba krvácivosti poskytuje informaci o jejich primární hemostatické funkci. V současné době je dána přednost použití originálního setu: nožíkem (SIMPLATE) provedeme standartní řez 5 mm dlouhý, 1 mm hluboký a pomocí stopek měříme čas, kdy dojde k zastavení krvácení. Velmi hrubým orientačním vyšetřením doby krvácivosti je metoda dle Duka. Provádí se vpich jehlou do ušního lalůčku, kopíčkem nebo lacentou a odečítá se čas zástavy krvácení. Fyziologické hodnoty: • dle Duka 2 – 5 minut; • dle Ivyho (Simplate) 4 – 9 minut. • Doba srážlivosti (Lee White) Určuje čas srážení nativní plné krve od ukončení odběru. • Fyziologické hodnoty: 6 – 10 minut; 39 • euglobulinová fibrinolýza. Měření času potřebného k rozpuštění euglobulinové frakce (složení z fibrinogenu, fibrinolytických enzymů a protrombinu) vyšetřované plazmy. Fyziologické hodnoty: čas pohybující se nad 180 minut (MALÝ, 2007). 3.1.2 SKUPINOVÉ VYŠETŘENÍ • APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas): Informuje o velkém spektru koagulačních faktorů zúčastňujících se na vnitřní (VIII, IX, XI, XII) a společné (II, V, X, I) cestě aktivace hemokoagulace. Fyziologické hodnoty: Výsledek se vyjadřuje v sekundách s udáním času kontroly PTT – ratio (pomě času pacienta k času normální kontroly). Referenční hodnoty si určuje každá laboratoř dle používaných reagencií – ratio: 0,9 – 1,1. • Tromboplastinový čas (protrombinový test, Quickův test): Základní test, který zachycuje mechanismus tvorby protrombinového komplexu. Testuje se přítomnost následujích složek: faktoru II, faktoru V, faktoru VII a faktoru X. Test závisí na hladině fibrinogenu. Fyziologické hodnoty: čas určený v sekundách ± 3 sekundy od kontrolního času 80 – 110%. • Trombinový čas: Koagulační metoda, která zachycuje konečnou fázi koagulačního procesu (tj. štěpení fibrinu trombinem). Fyziologické hodnoty: 12 – 16 sekund (± 3 sekundy od kontroly) (PENKA, 2005). 3.1.3 KOREKČNÍ VYŠETŘENÍ Korekční testy se provádí při prodloužení časů PT, APTT, eventuelně TT (vyloučení vlivu heparinu, kumarinů, FDP). Testy napomáhají odlišit, zda je prodloužení testu způsobeno deficitem faktoru nebo přítomností inhibitoru. Prodloužení času se nekoriguje v přítomnosti inhibitoru (CHLUMSKÝ, 2005). 40 3.2 TESTY SPECIFICKÉ Ke specifickým testům řadíme testy používané k diagnostice primární hemostázy a dále vyšetření ke stanovení koagulačních faktorů. 3.2.1 TESTY POUŽÍVANÉ K DIAGNOSTICE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY • Počet trombocytů; • fyziologické hodnoty: 140 – 440 x 109/l; • krvácivost; • adhezivita trombocytů; • vyšetření agregace trombocytů. Agregace je vzájemné shlukování destiček, které následuje po jejich adhezi. Laboratorně lze adhezi sledovat v plné krvi nebo v destičkami bohaté plazmě. 3.2.2 STANOVENÍ KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ • Stanovení hladiny fibrinogenu: fyziologické hodnoty: 2,0 – 4,0 g/l; • stanovení faktorů II, VII, IX, X, XI, XII; • stanovení faktorů V, VIII (PENKA, 2005). Závěrem této kapitoly uvedeme v dnešní době často vyšetřovaný marker: D - dimery. D – dimer slouží jako marker trombofilních stavů. Paří mezi vyšetření pomocná. Fyziologické hodnoty: 0 – 0,5 mg/l plazmy (MALÝ, 2007). V dnešní moderní době mají pacienti užívající Lawarin a Warfarin možnost tzv. selfmonitoringu Quickova testu. Provádí se pomocí přístroje CoaguChek® XS. K provedení tohoto vyšetření stačí pouze malá kapka krve. Výsledek se odečte během pár minut. Studie zabývající se tímto novým systémem prokázala vysokou úroveň pravděpodobnosti a správnosti a velmi nízkou nepřesnost stanovení INR (MEJZLÍKOVÁ, 2010). 41 4 TROMBOFILNÍ STAVY A JEJICH DIAGNOSTIKA Trombofilie, sklon k trombóze, je stavem, kdy je zvýšená pohotovost celého komplexu hemostázy, a to nejenom aktivace systémů koagulační, fibrinolytické, komplementové a kalik-rein-kininové kaskády, ale i ostatních složek buněčných a cévních. Je známo, že existuje celá řada faktorů, které se stávají spouštěcími momenty pro vznik tromboembolické komplikace. Patří mezi ně operace, imobilita, maligní onemocnění, dehydratace, gravidita a jiné (PENKA, 2005). Na vrozený trombofilní stav by měl lékař myslet v těchto případech: • opakované žilní trombózy v mladém věku – před 45. rokem, ale i u novorozence; • opakované žilní trombózy; • arteriální trombózy před 35. rokem, kde není jiná příčina; • rodiny s opakovanými tromboembolickými příhodami; • atypické lokalizace trombóz; • opakované aborty; Obecné rizikové faktory vzniku trombóz jsou: • věk nad 45 let života; • obezita; • velké a ortopedické operace; • imobilizace pacienta; • nádory; • varixy; • kouření; • hormonální terapie (antikoncepce); • gravidita a šestinedělí; • ateroskleróza; • hyperlipidemie (CHLUMSKÝ, 2005, s. 64). 42 Trombofilní stavy se vyšetřují na specializovaných pracovištích, které provádí komplexní diagnostiku poruch hemostázy. Měli by zde být dispenzarizovaní pacienti s potvrzenou diagnózou trombofilního stavu. Diagnóza a léčba trombofilních stavů vychází z klinických projevů a z laboratorních nálezů (CHLUMSKÝ, 2005). Vyšetření: • Osobní a rodinná anamnéza; • laboratorní vyšetření: • krevní obraz; • sedimentace; • jaterní testy; • lipidy; • autoimunní profil; • APTT; • PT; • fibrinogen; • faktory I – XII; • faktor VII; • AT III; • protein C; • protein S; • APC – rezistence; • lupus anticoagulans; • PRO – C gobal; • hladina homocysteinu; • lipoprotein a; • antifosfolipidové protilátky; • antikardiolipinové protilátky (PENKA, 2005), (MALÝ, 2007). 43 5 NUTRIČNÍ INTERVENCE PŘI LÉČBĚ PERORÁLNÍMI ANTIKOAGULANCII Dieta doporučená při užívání perorálních antikoagulancií je založena na dodržování takových opatření, při kterých nedochází ke kolísání aktivity perorálních antikoagulancií. Ty mohou vyvolat komplikace základního onemocnění nebo krvácivé komplikace. Vzhledem k tomu, že účinnost perorálních antikoagulancií je založena na blokování účinku vitaminu K, antikoagulační aktivita závisí mimo jiné na přívodu vitaminu K dietou., případně na přítomnosti látek ovlivňujících jeho tvorbu nebo aktivitu (HORÁKOVÁ, 2012). Nedostatečný účinek perorálních antikoagulancií, může mít za následek vznik trombózy. Zvýšení aktivity perorálních antikoagulancií může vést ke snížení koagulační schopností a vzniku spontánního krvácení nebo krvácivých komplikací na podkladě velmi malého podnětu – například při zakopnutí, naražení na překážku a podobně. Tato zvýšená krvácivost je projevem nedostatku vitaminu K. Podobně nebezpečné může být její kolísání, při kterém je pacient ohrožen jak možností vzniku trombóz, tak zvýšeným rizikem vzniku krvácení a jeho komplikací. Na druhé straně by nebylo správné, aby tato dieta neodpovídala nárokům na skladbu správné výživy (př.: aby neobsahovala dostatek všech ostatních vitaminů – rizikový je zvláště přísun vitaminu C; nedostatek vlákniny, která je pro pacienty velmi důležitá). Není správné, aby se z důvodu nižšího příjmu vitaminu K zvyšoval příjem jiných nezdravých látek v potravě – např. nasycených tuků (výměna kuřecího masa za vepřové či omezení příjmu zeleniny) a tím se zvyšovalo riziko vzniku obezity, aterosklerózy a jejich následných komplikací. Stravovací návyky, které pacient do té doby měl, by se zásadně neměly měnit (KOHOUT, 2007). Při léčbě antikoagulačními přípravky je nutné, aby dávka vitaminu K byla stálá a příjem tohoto vitaminu v potravě nekolísal. Nevhodné je dlouhodobé vylučování potravin s vitaminem K. Může vést ke vzniku komplikací ve smyslu kolísání hladiny INR. 44 Denní doporučená dávka tohoto vitaminu je kolem 80 µg. Neměla by přesahovat 250 µg/24 hodin. Pokud pacienti dodržují denní dávku mezi 50 – 300 µg, nejsou nutná žádná opatření. INR nebude pravděpodobně ovlivňováno dietou. Příjem vitaminu K, který přesahuje denní dávku a pohybuje se mezi 300 a 750 µg, vyžaduje přísnou kontrolu. Pacienti by měli dodržovat přísná pravidla. Příjem vitaminu K by měl být vyrovnaný tak, aby byl shodný každý den, resp. každé dva dny. Pokud je jeden den příjem vyšší, snížení druhý den vzhledem k delšímu poločasu warfarinu může situaci spravit. Jedná se o pomoc pro pacienty, kteří nejsou schopni změnit své dietní návyky. Pacientům nelze tento postup doporučovat! Pokud mluvíme o nebezpečně vysokém příjmu vitaminu K (tj. denní dávce vyšší než 750 µg, devět až deset krát přesahující doporučený příjem) je pravděpodobné, že tento stav povede k rozkolísání INR a rizikům z toho vyplývajícím (HORÁKOVÁ, 2012), (ZUCHINALI, 2012). Potraviny, dle množství obsaženého vitaminu K, dělíme do několika skupin: • bezpečné – hladina INR je neovlivněna. Konzumace je možná dle potřeby či chuti, event. podle jiných dietních doporučení; • kontrolované – hladina INR může být v závislosti na požitém množství ovlivněna. Denní dávku je nutné pečlivě hlídat; • rizikové – obsah vitaminu K je velice vysoký. Hladina INR může být závažně ovlivněna; • doplňkové potraviny – obsah vitaminu K je vysoký. Potraviny se však požívají v minimálních množstvích; • nestabilní potraviny – obsah vitaminu K může kolísat (např. dle krmiva, kterým jsou krmeny drůbež nebo hovězí dobytek) (KOHOUT, 2007). 45 6 EDUKAČNÍ PROCES A ROLE VŠEOBECNÉ SESTRY Správná edukace pomáhá lidem – pacientům, rodinám, komunitě − správně se rozhodovat, posilovat kompetence ve zdraví vůči sobě a ostatním, vyzdvihnout vlastní sebedůvěru a dodržovat zdravý životní styl (NEMCOVÁ, 2012). Velmi důležitá je pečlivá příprava edukačního procesu. Jednak usnadní práci všeobecné sestry, jednak motivuje pacienta. Pacient, který vidí, že mu ošetřující personál věnuje velkou pozornost a projekt je pečlivě připraven, přistupuje k edukaci také odpovědněji. Prvním krokem je posouzení pacienta – tj. připravenost a ochota pacienta učit se, přijmout určitou změnu; důležitá je i motivace přispívající k akceptování a uskutečňování změny a znát názory pacienta na hodnotu zdraví. Podstatou jsou také věk nemocného a úroveň vzdělání. Pro přípravu edukačního projektu je nutné znát společenské a ekonomické faktory. Při zjišťování ekonomické situace pacienta je nutno postupovat taktně. Pokud je zjištěno, že ekonomická situace edukovaného není uspokojivá, je třeba projednat možnosti o žádosti o sociální dávku. V edukaci hraje roli již výše uváděný věk. Starší pacienti mohou mít potíže se zrakem, sluchem, udržením pozornosti, apod. Druhým krokem je určení edukačních témat, které definujeme na základě ošetřovatelské diagnózy. Záleží také na tom, zda předáváme nové znalosti, nebo doplňujeme stávající znalosti (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 6.1 TYPY EDUKACE • Základní – provádí se při nově diagnostikovaném onemocnění, kdy pacient není vůbec o problematice informován. • Komplexní – při určitých diagnózách postihujících pacienta celoživotně a zasahující do stravovacích zvyklostí, do pohybového režimu. Tato edukace zahrnuje i některé ošetřovatelské výkony. • Reedukace – pokračující, rozvíjející a napravující. Opakuje, navazuje na předcházející znalosti a aktualizuje je. Případně poskytuje další informace vzhledem k měnícím se podmínkám. 46 Edukace se zpravidla dělí na pět fází (JUŘENÍKOVÁ, 2010), (NĚMCOVÁ a kol., 2014), (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 6.2 FÁZE EDUKACE Před začátkem popisu edukace je důležité si říci, kdo to pacient vlastně je. Pacientem se rozumí fyzická osoba, které jsou poskytovány zdravotní služby, jak specifikuje zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů v § 3. Od 20. let 20. století se začal užívat pojem holismus, který byl přejat i do ošetřovatelské péče a medicíny. U pacienta se neřeší pouze příznaky nemoci, ale všechny její příčiny. Člověka v tomto typu filozofie bereme jako bio-psycho-sociospirituální bytost. Platí zde celistvost – tzn., že porucha jedné části znamená poruchu celku (PAVLÍKOVÁ, 2006). Sestra musí mít při edukaci individuální přístup k pacientovi. Má být trpělivá, taktní a empatická. Musí brát ohled na aktuální zdravotní stav pacienta. Délka a čas výuky se řídí potřebou pacienta. Učební plán se upraví dle aktuálních potřeb, využíváme také učebních pomůcek. Důležité je odstranění rušivých elementů při edukaci. Prvním krokem v počátku edukace je posouzení pacienta. Začneme prostudováním dokumentace pacienta (v oblastech zájmu o zdravotní stav, snahy změnit životní styl, pracovní anamnézy, vzdělání), dále sbíráme předpokládané motivační prvky k uskutečnění změny životního stylu. Poté přecházíme k úvodnímu rozhovoru s pacientem. Zde zjišťujeme informovanost pacienta, jak chápe nemocný své zdraví, jeho vlastnosti napomáhající efektivní změně, upozorníme na rizikové faktory. Druhým krokem je stanovení edukačního plánu. Do této části řadíme edukační diagnózu, při které používáme výrazy jako „pacient dochází, nezná, neumí, je či není si vědom“ apod. Dále sem patří stanovení základních cílů (pacient se naučí, zařadí, bude odvykat a jiné). Vždy si stanovíme edukační metodu, kterou budeme používat (např. rozhovor, nácvik praktických dovedností, zpracování ukázkového jídelníčku ve spolupráci s rodinným příslušníkem, zpracování návrhu změny denního režimu atd.), samotný obsah edukace a harmonogram. 47 Třetím krokem je vyhodnocování výsledků edukace. Všeobecná sestra provádějící edukaci musí průběžně hodnotit úroveň dosažených výsledků. Provádí také závěrečné hodnocení, kterým se ujistí, že pacient pochopil cíle edukace, osvojil si nové znalosti či dovednosti, uzpůsobil svůj denní režim a je schopen uskutečňovat jej po propuštění z nemocnice. K ověření účinnosti edukace lze využívat písemný test znalostí, kladení kontrolních otázek či provedení konkrétního ošetřovatelského výkonu. Výsledky edukace můžeme hodnotit objektivně (např. laboratorní výsledky, snížení tělesné hmotnosti, apod.) Při hodnocení je důležité pacienta povzbuzovat, chválit (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 6.2.1 PRVNÍ FÁZE POČÁTEČNÍ PEDAGOGICKÉ DIAGNOSTIKY V této fázi se edukátor snaží odhalit úroveň vědomostí, dovedností, návyků a postojů edukanta. Zjišťuje edukační potřeby. 6.2.2 DRUHÁ FÁZE PROJEKTOVÁNÍ Edukátor se snaží naplánovat cíle, zvolit metody, formu, obsah edukace, pomůcky, časový rámec a způsob evaluace edukace. 6.2.3 TŘETÍ FÁZE REALIZACE Prvním krokem je motivace edukanta (vnější, vnitřní), na kterou navazuje expozice, při které edukantům zprostředkováváme nové poznatky (edukanti by se měli aktivně zapojovat). Další fází je fixace. Při této části by se měly získané dovednosti procvičovat a opakovat. Předposlední částí je průběžná diagnostika, kterou zjistíme, jak pacient pochopil a zvládá učivo. Posledním krokem je aplikace, která edukantovi umožňuje naučené používat ve správný moment. 6.2.4 ČTVRTÁ FÁZE UPEVNĚNÍ A PROHLUBOVÁNÍ UČIVA Tato fáze slouží k uchování učiva v dlouhodobé paměti. Důležité je opakování osvojeného. 6.2.5 PÁTÁ FÁZE ZPĚTNÉ VAZBY V této fázi hodnotíme výsledky edukanta, ale i naše. Hodnocení nám dává možnost zpětné vazby nám i edukantovi (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 48 6.3 EDUKAČNÍ PLÁN MUSÍ OBSAHOVAT • stanovení priorit v edukaci – sestavení pořadí edukačních témat podle jejich důležitosti; • stanovení učebních cílů v oblasti kognitivní, afektivní a psychomotorické; • stanovení vhodných edukačních metod; • stanovení obsahu edukace; • harmonogram; • organizaci a pomůcky; • vyhodnocení výsledků edukačního procesu (SVĚRÁKOVÁ, 2012, s. 34). 6.4 METODY, FORMY A PROSTŘEDKY EDUKACE Metoda znamená v obecném významu způsob dosažení nějakého cíle. „Methodos“ (z řečtiny) je v doslovném překladu „cesta k něčemu“. Rozumí se jí způsob, jakým jsou předávány znalosti nebo dovednosti. Naopak „forma“ je latinský výraz pro „tvar“. Je to způsob uspořádání nebo organizace výuky. 6.4.1 VÝUKOVÉ METODY V kontaktu s pacientem se nejčastěji používá metoda mluveného slova. Výhodou je, že všeobecná sestra s pacientem naváže užší kontakt. Je schopna reagovat na podněty a dotazy pacienta, změny jeho chování a nálad. Používá se spisovná čeština bez slangových výrazů a vulgarismů; vyjadřování musí být srozumitelné. Není vhodné používat odborné výrazy, které nejsou obecně známy. Je nutné vyslovovat zřetelně, mluvit pomalu a udržovat vizuální kontakt s pacientem. Mluvené slovo je vhodné doplnit tištěnou informací, kterou si pacient může opakovaně pročítat. Výklad lze doplnit audiovizuálním prostředkem – pro některé diagnózy jsou již zpracovány vzdělávací programy a instruktáže na CD nebo na VHS. Jako doplňkové prostředky můžeme použít i články z časopisů nebo denního tisku, odkazy na televizní pořady se zdravotnickou tematikou a na webové stránky (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 49 6.4.2 FORMY EDUKACE • Individuální působení – výhodou je individuální přístup k potřebám pacienta. Patří sem individuální rozhovor, výklad, konzultace, instruktáž, telefonické poradenské linky. • Skupinové působení – možnost výměny názorů a zkušeností jednotlivých členů skupiny. Řadíme sem přednášky, besedy, kurzy, klubové aktivity, problémové a inscenační metody, cvičení. • Distanční učení – E-learning (NĚMCOVÁ a kol., 2014). 6.4.3 PROSTŘEDKY EDUKACE • Mluvené slovo – výklad, společné diskuze; • audiovizuální prostředky – CD, DVD, VHS; • tištěné materiály – plakáty/vývěsky do čekáren ordinací, letáky (stručná informace s jednoduchým návodem), brožurky (obsáhlejší informace, např. pro diabetiky), odměnový materiál (obrázky či samolepky pro děti apod.) (SVĚRÁKOVÁ, 2012), (NĚMCOVÁ a kol., 2014). 6.5 ROLE SESTRY A FUNKČNĚ ODLIŠNÉ ČINNOSTI • role ošetřovatelky; • role pomocnice; • role zprostředkovatelky; • role učitelky; • role poradkyně; • role obhájkyně práv pacienta; • role nositelky změn; • role vedoucího; • role manažerky; • role výzkumnice; • role edukátorky; • role mentorky (FARKAŠOVÁ, 2006). 50 6.5.1 ZÁKLADNÍ ROLE SESTRY TVOŘÍ TYTO FUNKČNĚ ODLIŠNÉ ČINNOSTI: • ošetřovatelské; • pečovatelské; • výchovné; • poradenské; • edukativní; • činnost podpory a výchovy ke zdraví; • preventivní; • instrumentální; • administrativní; • organizační, managerské; • výzkumné (BÁRTLOVÁ, 2005). 6.5.2 ROLE SESTRY – EDUKÁTORKY K tomu, aby mohla sestra vykonávat roli edukátorky, je nutné, aby měla znalosti z oblasti medicíny a ošetřovatelství na vysoké úrovni. Podstatné jsou komunikační a didaktické dovednosti. Informace o onemocnění podává ošetřující lékař, sestra je oprávněna podávat poučení pouze v rámci svých profesních kompetencí. Při realizaci edukačních aktivit je třeba uplatňovat holistické pojetí. Respektujeme etnicko-kulturní odlišnosti pacientů, jejich intelektuální předpoklady a sociální postavení. Sestra musí vytvářet motivující a podporující prostředí k edukaci a umět aplikovat přijatelné a vhodné kulturní, etnické a profesionální normy. 6.6 FUNKCE VŠEOBECNÉ SESTRY V ROLI EDUKÁTORKY • Zjišťuje individuální znalosti a dovednosti pacienta, které se vztahují k udržení a obnovení zdraví; • poskytuje pacientovi i rodinným příslušníkům potřebné informace týkající se ošetřovatelského procesu; • rozvíjí pacientovy dovednosti, které směřují ke zvládnutí zdravotního problému; • pomáhá pacientovi udržovat optimální úroveň zdraví, motivuje ho ke změně postojů k vlastnímu zdraví (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 51 6.6.1 KOMPETENCE VŠEOBECNÉ SESTRY V ROLI EDUKÁTORKY • Kompetence k vedení výuky – komunikační, jazykové, pedagogické vlohy; • osobnostní předpoklady – odpovědnost, empatie, vlídné jednání, trpělivost, ochota pomoci; • celoživotní sebevzdělávání v ošetřovatelství, pedagogice, psychologii (SVĚRÁKOVÁ, 2012, s. 37). 6.6.2 KONKRÉTNÍ ČINNOSTI VŠEOBECNÉ SESTRY • Diagnostika problému pacienta, který je třeba edukací napravit; • hodnocení schopnosti pacienta; • poskytování přiměřené informace; • předvedení konkrétních způsobů, jak dosáhnout cíle; • měření pokroků, kterých pacient dosahuje; • vyžadování zpětné vazby od pacienta; • zlepšování pacientových znalostí a dovedností (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 6.7 DOKUMENTACE Nutností edukačního plánu je záznam o edukaci. Poskytuje informace všem členům ošetřovatelského týmu, čímž se zabraňuje duplicitě jednotlivých lekcí. Také chrání sestry před případnými stížnostmi za neposkytnutí informací. Doporučuje se, aby pacient na konci jednotlivých lekcí stvrdil podpisem, že edukaci absolvoval a výklad pochopil nebo demonstraci výkonu procvičil. Součástí edukačního záznamu je i stručný popis reakcí pacienta na edukaci (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 6.8 BARIÉRY V EDUKACI Bariéry při edukačním procesu mohou nastat jak ze strany zdravotnického systému, tak ze strany pacienta či jeho rodiny. 6.8.1 PŘEKÁŽKY ZE STRANY ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU • Absence lidského přístupu; • ignorace potřeb pacienta; • roztříštěnost edukování; 52 • podceňování edukačního procesu; • nevhodná komunikace mezi personálem a pacientem; • negativní vliv prostředí (ztráta soukromí, důstojnosti); • málo času; • spěch; • rychlé propuštění pacienta z nemocnice; • osobnostní předpoklady lékařů a sester; • absence týmové spolupráce; • deficit problematiky edukace při vzdělávání sester. 6.8.2 PŘEKÁŽKY ZE STRANY PACIENTA, RODINY • Akutní i chronické stadium nemoci; • osobnostní rysy; • nízká motivace; • špatná adaptace na nemoc; • popření potřeby edukace; • neodpovědnost; • bolest; • emoce; • věk; • stav organismu; • jazykové bariéry; • kulturní a etnické bariéry (SVĚRÁKOVÁ, 2012). 53 7 EDUKACE PACIENTŮ O DIETNÍM OMEZENÍ PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ Pro utřídění informací o pacientovi byla použita ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové sloužící jako školní didaktická pomůcka, dostupná z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/1%20O%C5%A1et%C5%99ovate lsk%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vybran%C3%BDch%20koncep%C4%8D n%C3%ADch%20model%C5%AF.aspx. Tento model má výhodu v tom, že je neutrální, dá se použít na vícero oddělení a zaměřuje se na všechny potřeby člověka, ve kterých by mohl vzniknout problém a porušila by se tak celistvost pacienta. Úkolem je při posuzování zdravotního stavu pacienta konstatovat, zda jsou vzorce zdraví funkční či dysfunkční nebo potenciálně poškoditelné (MAREČKOVÁ, 2005). Marjory Gordon Marjory Gordon získala základní ošetřovatelské vzdělání na Mount Sinai Hospital School of Nursing v New Yorku. Jak bakalářské, tak i magisterské studium ukončila na Unter College of the City University v New Yorku. Na Boston College obhájila doktoranskou práci z pedagogické psychologie na téma diagnostické hodnocení. V roce 1974 identifikovala 11 okruhů vzorců chování a v roce 1987 publikovala Model funkčních vzorců zdraví. M. Gordon je profesorkou a koordinátorkou ošetřovatelství dospělých na Boston College, Chesnut Hill. Do roku 2004 byla prezidentkou NANDA. Věnuje se výzkumu v oblasti ošetřovatelských diagnóz a plánovaní ošetřovatelské péče. Model funkčních vzorců zdraví je odvozený z interakcí osoba – prostředí. Zdravotní stav jedince je vyjádřen jako bio-psycho-sociální interakce. Sestra při kontaktu s pacientem identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce zdraví (PAVLÍKOVÁ, 2006). 54 7.1 PRVNÍ FÁZE - POSOUZENÍ Pacient A IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: P. H. Pohlaví: muž Datum narození: 27. 09. 1966 Věk: 48 let Adresa bydliště a telefon: ----------- Adresa příbuzných: ---------------- RČ: 660000/0000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: metodik dopravní policie Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: -------- Typ přijetí: -------- Oddělení: kardiologická ambulance Ošetřující lékař: MUDr. R. E. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Šel jsem na prevenci k praktickému lékaři. Sestra mě poslala na EKG na internu do nemocnice. Tam mi našli nález. Poslali mě na kardiologii, kde jsem měl zase nález. Pak jsem zjistil, že mám nemocné srdce. Řekli mi, že mi rychle tluče a že budu muset jít na zákrok – kardioverzi.“ Medicínská diagnóza hlavní: fibrilace síní Medicínské diagnózy vedlejší: hypertenze, obezita 1. stupně 55 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU dne 20. 11. 2014 TK: 150/100 mmHg – systolická a diastolická hypertenze Výška: 195 cm P: 93/min – tachykardie, nepravidelný Hmotnost: 115 kg D: 16/min – eupnoe BMI: 30,2 – obezita 1. stupně TT: 36,2 °C – normotermie Pohyblivost: plně pohyblivý Stav vědomí: při vědomí, GSC – 15 (plné vědomí) Orientace místem, časem, osobou: pacient orientován místem, časem, osobou Řeč, jazyk: český Krevní skupina: 0Nynější onemocnění: Pacient se dostavil na preventivní prohlídku ke svému praktickému lékaři, odkud byl poslán na interní ambulanci do nemocnice na natočení EKG. Zde byl zjištěn nález, proto byl dále odeslán na kardiologickou ambulanci, kde byla zjištěna fibrilace síní. Pacient indikován k transtorakální echokardiografii, transezofagiální echokardiografii, následně k provedení kardioverze. Do té doby zajistit pomocí Warfarinu per os správnou hladinu INR (2,6). Pacient dochází každý týden na odběry krve. Informační zdroje: rozhovor s pacientem, informace od manželky pacienta, lékařské zprávy, fyzikální vyšetření sestrou ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: diabetes mellitus II. typu (od 63 let), jinak zdravá, živá Otec: hypertenze (od 51 let), jinak zdráv, živ Sourozenci: 1 sestra – zdravá, živá Děti: nemá 56 OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: hypertenze Hospitalizace a operace: operace pravého kotníku (1983), levého kolene a pravého nártu (2000) Úrazy: dvakrát zlomeniny pravého palce na pravé dolní končetině (1980, 1998), zlomenina pravého kotníku (1983), zlomenina kosti lýtkové na levé dolní končetině (1984), tříštivé zlomeniny levého kolena a pravého nártu (2000) Transfúze: neguje Očkování: pravé neštovice; spalničky; záškrt, tetanus a dávivý kašel (kombinovaná očkovací látka); dětská obrna; tuberkulóza; virová hepatitida typu A + B LÉKOVÁ ANAMNÉZA (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Warfarin per os 8 mg (1. den) (2. den) perorální antikoagulancium Warfarin per os 5 mg 1-0-0 (3. den) perorální antikoagulancium Poznámka: Dále má tři dny pacient pauzu (to znamená – 4., 5., 6. den). ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje 57 ABÚZY Alkohol: neguje Kouření: neguje Káva: neguje Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje UROLOGICKÁ ANAMNÉZA U MUŽŮ Překonaná urologická onemocnění: Pacient neprodělal žádná urologická onemocnění. Samovyšetřování varlat: Pacient provádí, ne však zcela pravidelně. Poslední návštěva u urologa: Pacient urologa nenavštívil. Udává, že chce začít s kontrolami od 50 let. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí v dvoupatrovém rodinném domě s manželkou Vztahy, role a interakce: manžel, zeť, syn, strýc, bratr Záliby: motorky, hudba Volnočasové aktivity: práce na zahradě PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: metodik dopravní policie Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: pacient pracuje 28 let Vztahy na pracovišti: spíše horší Ekonomické podmínky: dobré 58 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: ------ FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Hlava S: „Hlava mě nebolí.“ O: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, výstup nervus trigeminus nebolestivý, čití na obličeji bez poruch. Oči S: „Brýle zatím nepoužívám.“ O: Bulby ve středním postavení, bez nystagmu, bez diplopie, skléry bez ikteru. Bez sekrece. Brýle nenosí. Uši, nos S: „Nemám potíže.“ O: Uši a nos bez sekrece. Rty S: „Bez problému.“ O: Rty růžové, hydratované. Dásně, sliznice dutiny ústní S: „Nepozoruji problém.“ O: Sliznice bez povlaku, růžové, dostatečně hydratované. Dásně bez krvácivých projevů. Porucha polykání není. Jazyk S: „Nemám potíže.“ O: Jazyk plazí středem. Bez povlaku. Tonzily S: „Bolesti nemám, nepociťuji ani žádné další potíže.“ O: Krční uzliny nehmatné, nebolestivé. Chrup S: „Všichni z rodiny mají dobré zuby, naštěstí zatím i já.“ O: Chrup bez patologického nálezu. Krk S: „Nepozoruji problémy.“ O: Krk souměrný, bez deformit. Pulzace na arterie carotis souměrná, oboustranně hmatatelná. 59 Hrudník S: „Bolesti na hrudi nemám.“ O: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí, prsa bez tvarových odchylek, bradavky bez výtoku. Plíce S: „Mívám občas dušnost, když jdu do schodů. Jiné potíže nepociťuji.“ O: Poslechově dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů. Počet dechů 16/min. Saturace 97% bez kyslíku, fyziologický poměr inspiria a expiria. Poklep nad plícemi jasný. Srdce S: „Trpím vysokým tlakem. Někdy pociťuji, jak mi rychleji tluče srdce.“ O: Srdeční rytmus pacienta je nepravidelný, dobře hmatný na obou horních končetinách arteria radialis. Srdeční frekvence je zrychlená – 93/min (tachykardie), tlak krevní 150/100 mmHg (hypertenze). Dolní končetiny s mírnými otoky oboustranně, nebolestivé, bez známek flebotrombózy. Pulzace hmatná na obou dolních končetinách. Břicho S: „Břicho mě nebolí.“ O: Břicho nevyklenuté, bez bolesti. Poklep a pohmat bezbolestivý, bez patologického nálezu. Játra S: „Problémy s játry nemám.“ O: Játra nebolestivá, nezvětšená. Slezina S: „Slezina mi potíže nedělá.“ O: Slezina nebolestivá, nezvětšená. Genitál S: „Nemám potíže.“ O: Bez patologie. Uzliny S: „S uzlinami jsem nikdy neměl potíže.“ O: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé. Tělesná teplota v mezích normy – 36,2 °C. 60 Páteř S: „Záda mě bolí jen, když dlouho pracuji na zahradě. Jinak potíže prozatím nemám.“ O: Pohybový aparát vzhledem k věku fyziologický. Klouby S: „Zatím mě nebolí.“ O: Nezjištěna žádná patologie. Reflexy S: „Nikdy jsem dle lékařů potíže neměl.“ O: Oční bulby hybné všemi směry. Zornice izokorické, reagují na osvit. Čití S: „Sluch i oči mám v pořádku.“ O: Čich, hmat, chuť i zrak bez patologického nálezu. Periferní pulzace S: „Nikdy jsem problémy neměl.“ O: Pulzace na horních i dolních končetinách hmatné, bez patologického nálezu. Varixy S: „Zatím se u mě nevyskytly.“ O: Pacient bez projevů varixů. Kůže S: „Pečuji o sebe.“ O: Kůže bez patologického nálezu. Kůže růžová, přiměřeně hydratovaná. Kožní turgor fyziologický. Prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Vzhled odpovídá věku, pacient o sebe pečuje. Otoky S: „Někdy pozoruji otoky nohou, hlavně poslední dobou. Nejvíce si toho všimnu, když sundám ponožky a vidím otlaky. A to i přes to, že nosím ponožky volné.“ O: Symetrické otoky obou dolních končetin, oční víčka bez otoků. 61 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 20. 12. 2014 1. Podpora zdraví • Uvědomování si zdraví • Management zdraví Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Svého zdraví si vážím, proto svůj zdravotní stav řeším. Hodnotím ho jako částečně dobrý. I když teď nemohu sportovat, chodím aspoň na procházky. Za velice důležitou věc považuji informovanost o svém zdravotním stavu.“ O: Pacient se zajímá o svůj zdravotní stav, vyvíjí fyzickou aktivitu i přes svůj zdravotní stav. D: Nelze přesněji hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------- 2. Výživa • Příjem potravy • Trávení • Vstřebávání • Metabolizmus • Hydratace Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Poslední dobou jsem jedl více, než bych měl. Ale teď to omezuji a už jsem zhubnul 5 kg. Co se týče tekutin, za den vypiju asi 3 litry. Nejvíce čajů a vody. Jediné, co nedodržuji, je dieta při mojí léčbě, o které jsem nebyl informován.“ O: Pacient se snaží jíst zdravě a v pravidelných intervalech – 5x denně (snídaně, svačina, oběd, svačina a večeře). Trpí nadváhou – při 195 cm a 115 kg je hodnota BMI 30, 2 (obezita I. stupně). Chuť k jídlu normální. Stravu přijímá per os. Dietu při antikoagulační léčbě nedodržuje z důvodu neinformovanosti. Porucha polykání není. Pacient přijímá dostatek tekutin – 62 3 litry/24 hodin. Nejvíce pije bylinkové čaje a vodu. Turgor fyziologický. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – Pacient se nají a napije samostatně bez pomoci (10 bodů). D: Manželka pacientovi vaří zdravě. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Obezita, nedostatek informací o dietním omezení při antikoagulační léčbě. Priorita: Střední. 3. Vylučování a výměna • Funkce močového systému • Funkce gastrointestinálního systému • Funkce kožního systému • Funkce dýchacího systému Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Potíže s močením nemám. Bolesti, pálení či řezání nepozoruji. Na stolici chodím pravidelně.“ O: Mikce bez problému. Inkontinence moči ne. Příměsi v moči ne. Stolice je pravidelná, bez příměsí. Zácpa ani průjem se nevyskytují. Inkontinence stolice ne. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – Kontinence moči – plně kontinentní (10 bodů); kontinence stolice – plně kontinentní (10 bodů); použití WC – samostatně bez pomoci (10 bodů). D: Nelze přesněji hodnotit. Dle manželky pacient problémy nikdy neměl. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 63 4. Aktivita – odpočinek • Spánek, odpočinek • Aktivita, cvičení • Rovnováha energie • Kardiovaskulárnípulmonální reakce • Sebepéče Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Zkouším mít alespoň nějaký pohyb. S manželkou chodíme na vycházky každý večer. Snažíme se, aby byly minimálně hodinové, spíš i delší. Dříve jsem i cvičil, jezdil na kole, běhal. Ale to víte, se srdcem toho člověk příliš nezmůže. Proto jsem také nabral na váze. Co se týče spánku, problém nemám. Poslední dobou jsem stále unavený, a tak spím o dost víc. Také trpím na vyšší krevní tlak.“ O: Pacient má snahu o fyzickou aktivitu i přes svůj zdravotní problém. Trpí zvýšenou únavou a hypertenzí, která je spojená, kromě onemocnění srdce, i s obezitou. Problém s obezitou nastal při omezení pohybu a nočním jezení, které pacient již eliminoval. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – Oblékání: 10 bodů; koupání: 5 bodů; osobní hygiena: 5 bodů; přesun židle – lůžko: 15 bodů; chůze po rovině: 15 bodů; chůze po schodech - samostatně bez pomoci: 10 bodů. D: Nelze blíže hodnotit. Manželka potvrzuje slova pacienta. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Vysoký krevní tlak, únava. Priorita: Střední. 64 5. Percepce/kognice • Pozornost • Orientace • Kognice • Komunikace Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Nemám problém.“ O: Pacient je orientovaný, přiměřeně komunikuje. Problémy se zrakem, sluchem nemá. Problémy s pamětí nejsou pozorovány. D: Dle slov manželky je komunikativní, problémy s pamětí, orientací nebo pozorností se nevyskytují. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ----- 6. Sebepercepce • Sebepojetí • Sebeúcta • Obraz těla Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Jediné, co bych na sobě změnil, je moje postava. Ale vím, že až budu zase úplně fit, začnu cvičit a bude všechno jako dříve. Takže mě v podstatě nic netrápí z této oblasti.“ O: Pacient je optimista. Je se sebou spokojený. Psychické potíže nemá. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 7. Vztahy mezi rolemi • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Své role plním zodpovědně.“ O: Pacient bydlí v patrovém rodinném domě se svojí manželkou, se kterou mají výborný vztah. Pravidelně se stýká i se všemi dalšími členy 65 rodiny. Děti nemá. Pacient je milý, asertivní, klidný. Má ke svému okolí dobré vztahy. D: Dle manželky má dobré mezilidské vztahy. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ----- 8. Sexualita • Sexuální funkce • Reprodukce Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Vše je v naprostém pořádku. Nechci to však rozebírat, je to moje a manželky osobní a intimní záležitost. Co se týče onemocnění nebo operací z této oblasti, žádné jsem neměl.“ O: Nelze hodnotit. D: Nelze hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ---- 9. Zvládání/tolerance zátěže • Posttraumatické reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Nemám strach. Věřím doktorům, že můj zdravotní stav s mojí pomocí zdárně vyřeší. Občas na sobě pociťuji strach nebo napětí. Ale to je spíše kvůli práci, když je toho hodně. Takové situace ale zvládám sám, bez pomoci. Je to vždy jen přechodné období.“ O: Na pacientovi se neprojevují známky úzkosti či strachu. D: Nelze blíže hodnotit. 66 H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ----- 10. Životní principy • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Nejdůležitější je pro mě moje rodina. Nevím, co bych bez ní dělal, o manželce, kterou nade vše miluji, nemluvě. Co se týče víry, věřím ve svou rodinu. Nábožensky založený nejsem.“ O: Pacient má úzký vztah k rodině. Láska k rodině je pro něj nejvyšší hodnota. D: Manželka udává, že spolu mají krásný vztah. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 11. Bezpečnost – ochrana • Infekce • Fyzické poškození • Násilí • Environmentální rizika • Obranné procesy • Termoregulace Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Občas se zamotám, když se mi rozbuší hodně srdce. Posledních pár dnů, i dnes, se cítím dobře.“ O: Pacient afebrilní, bez známek nevolnosti, infekce. Neprojevují se známky násilí vůči sobě ani ostatním lidem. Bez projevů poškození kůže. Stupnice dle Nortonové (posouzení rizika vzniku dekubitů): 30 bodů (bez rizika vzniku dekubitů). Hodnocení rizika pádů: 1 bod (nízké riziko vzniku dekubitů). Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------- 67 12. Komfort • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Kromě toho, že nemohu mít tolik pohybu, což se vyřeší po úpravě zdravotního stavu, jiný problém nemám.“ O: Pacient bez bolesti, bez projevů nauzey. Sociální izolace není. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ---- 13. Růst/vývoj • Růst • Vývoj Subjektivně, objektivně, doma, při hospita- lizaci: S: „Nevnímám problém.“ O: Růst a vývoj fyziologický, odpovídá věku pacienta. Mini vyhodnocení duševního stavu: 28 bodů (normální hodnota). D: Bez problému. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 68 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: EKG, INR (každé úterý), při INR 2,6 provést transtorakální echokardiografii, transezofagiální echokardiografii, následně kardioverzi. Výsledky INR: 16.12.2014 – 1,14; 23.12.2014 – 1,25; 30.12.2014 – 2,04; 06.01.2015 – 1,72; 13.01.2015 – 1,68; 20.01.2015 – 1,72; 27.01.2015 – 1,75; 03.02.2015 – 2,06; 10.02.2015 – 1,82; 17.02.2015 – 1,92; 24.02.2015 – 1,98; 03.03.2015 – 2,30 Konzervativní léčba: Dieta: 3 (racionální) Výživa: per os Pohybový režim: bez omezení RHB: ------ Medikamentózní léčba: Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Warfarin per os 8 mg (1. den) 1-0-0 (2. den) perorální antikoagulancium Warfarin per os 5 mg 1-0-0 (3. den) perorální antikoagulancium Poznámka: dále má tři dny pacient pauzu (to znamená – 4., 5., 6. den) Chirurgická léčba (výkon, kdy): ------- SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni 20. 11. 2014 Čtyřiceti osmi letý pacient P. H. pravidelně docházející na kardiologickou ambulanci, kde byla zjištěna fibrilace síní, udává bezpříznakové období bez bolestí či tlaků na hrudi, bez dušnosti. Užívá Warfarin tbl. per os. Pacient je orientován osobou, místem a časem, GCS 15 bodů (plné vědomí, fyziologická hodnota). Naměřené fyziologické funkce: TK – 150/110 mmHg (hypertenze), P – 93/min (tachykardie, puls nepravidelný), D – 16/min (eupnoe), TT – 36,2 °C (normotermie), saturace 97% bez kyslíku (fyziologická hodnota). 69 Pacient trpí kromě hypertenze, na kterou nemá předepsanou medikaci, a nepravidelného zrychleného pulzu, obezitou I. stupně, poslední dobou i zvýšenou únavou. Také se projevuje nedostatek znalostí v oblasti dodržování diety při antikoagulační léčbě, o které nebyl edukován. Jiné potíže neudává. Strach nemá, věří zdravotníkům a podporuje ho rodina, zejména manželka, se kterou má velice dobrý vztah. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT dne 20. 11. 2014 1) Únava (00093) Doména: 4: Aktivita/odpočinek Třída: 3: Rovnováha energie Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky: snížený výkon, ospalost, uvádí pocit únavy Související faktory: onemocnění Priorita: nízká 2) Snížený srdeční výdej (00029) Doména: 4: Aktivita/odpočinek Třída: 4: Kardiovaskulární – pulmonální reakce Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla. Určující znaky: otok, zvýšení hmotnosti, arytmie, tachykardie, únava, změny hodnot krevního tlaku Související faktory: změna srdeční frekvence Priorita: střední 70 3) Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední 4) Nevyvážená výživa; více, než je potřeba organismu (00001) Doména: 2: Výživa Třída: 1: Příjem potravy Definice: Příjem živin, který přesahuje potřeby metabolizmu. Určující znaky: soustředění příjmu na konec dne Související faktory: nadměrný příjem živin vzhledem k potřebám metabolizmu, nadměrný příjem živin vzhledem k fyzické aktivitě (výdeji kalorií) Priorita: střední 5) Riziko pádů (00155) Doména: 11: Bezpečnost/ochrana Třída: 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu. Rizikové faktory: vaskulární onemocnění Priorita: vysoká 71 Pacient B IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: J. P. Pohlaví: muž Datum narození: 28. 03. 1961 Věk: 53 let Adresa bydliště a telefon: Pardubice Adresa příbuzných: Pardubice RČ: 560000/0000 Číslo pojišťovny: 211 Vzdělání: středoškolské s maturitou + pedagogické minimum Zaměstnání: vyučující na střední škole Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: -------- Typ přijetí: ------- Oddělení: kardiologická ambulance Ošetřující lékař: MUDr. R. E. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Míval jsem bušení na hrudi, tak jsem šel na vyšetření na kardiologii, tam mi zjistili arytmii. Proto půjdu na kardioverzi.“ Medicínská diagnóza hlavní: Flutter síní Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU dne 20. 11. 2014 TK: 150/110 mmHg– systolická a diastolická hypertenze Výška: 180 cm P: 96/min - tachykardie Hmotnost: 67 kg D: 16/min - eupnoe BMI: 20,7 TT: 36,7 °C - normotermie Pohyblivost: plně pohyblivý Stav vědomí: při vědomí, GCS - 15 Orientace místem, časem, osobou: pacient orientovaný místem, časem i osobou Řeč, jazyk: český Krevní skupina: A- 72 Nynější onemocnění: Pacient se dostavil na prohlídku ke svému praktickému lékaři z důvodu častého pocitu bušení na hrudi, odkud byl poslán na kardiologickou ambulanci. Zde zjištěn flutter síní. Pacient indikován k transtorakální echokardiografii, transezofagiální echokardiografii, následně k provedení kardioverze. Do té doby zajistit pomocí Warfarinu per os správnou hladinu INR (2,6). Pacient dochází každý týden na odběry krve. Informační zdroje: rozhovor s pacientem, informace od manželky pacienta, lékařské zprávy, fyzikální vyšetření sestrou ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zdráva vzhledem ke svému věku, 83 let Otec: zemřel na srdeční zástavu ve věku 67 let Sourozenci: sestra (57 let), bratr (55 let) – zdrávi Děti: dva synové, jedna dcera – zdrávi, živí OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: hypertenze Hospitalizace a operace: appendektomie (v 18 letech) Úrazy: ----- Transfúze: ---- Očkování: pravé neštovice, spalničky, záškrt, tetanus a dávivý kašel (kombinovaná očkovací látka), dětská obrna, tuberkulóza, virová hepatitida typu B 73 LÉKOVÁ ANAMNÉZA (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Tritace per os 5 mg 1 – 0 – 1/2 antihypertenzivum, ACE inhibitor Warfarin per os 5 mg 1 – 0 - 0 perorální antikoagulancium ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: pyl ABÚZY Alkohol: ------ Kouření: ------- Káva: 1x/24 hodin (ráno) Léky: ------- Jiné návykové látky: -------- UROLOGICKÁ ANAMNÉZA U MUŽŮ Překonaná urologická onemocnění: ------- Samovyšetřování varlat: Pacient neprovádí samovyšetření varlat. Poslední návštěva u urologa: Pacient nedochází na prohlídky. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: panelový dům blízko lesa, byt ve 4. patře s výtahem Vztahy, role a interakce: manžel, otec, bratr, syn, strýc, tchán, zeť, švagr 74 Záliby: túry, sport, četba knih Volnočasové aktivity: sledování TV PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: středoškolské + pedagogické minimum Pracovní zařazení: vyučující na střední škole Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: pacient 29 let vyučuje na střední škole Vztahy na pracovišti: dobré, bez větších konfliktů Ekonomické podmínky: lepší průměr SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: pacient není věřící FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Hlava S: „Hlava mě nebolí.“ O: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, výstup nervus trigeminus nebolestivý, čití na obličeji bez poruch. Oči S: „Brýle používám – špatně vidím nablízko.“ O: Bulby ve středním postavení, bez nystagmu, bez diplopie, skléry bez ikteru. Bez sekrece. Brýle nosí – dalekozrakost. Uši, nos S: „Nemám potíže.“ O: Uši a nos bez sekrece. Rty S: „Bez problému.“ O: Rty růžové, hydratované. Dásně, sliznice dutiny ústní S: „Nepozoruji problém.“ O: Sliznice bez povlaku, růžové, dostatečně hydratované. Dásně bez krvácivých projevů. Porucha polykání není. Jazyk S: „Nemám potíže.“ O: Jazyk plazí středem. Bez povlaku. 75 Tonzily S: „Bolesti nemám, nepociťuji žádné potíže.“ O: Krční uzliny nehmatné, nebolestivé. Chrup S: „Naštěstí zatím v pořádku.“ O: Chrup bez patologického nálezu. Krk S: „Nepozoruji problémy.“ O: Krk souměrný, bez deformit. Pulzace na arteria carotis souměrná, oboustranně hmatatelná. Hrudník S: „Bolesti na hrudi nemám.“ O: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí, prsa bez tvarových odchylek, bradavky bez výtoku. Plíce S: „Mívám občas dušnost, když jdu do schodů.“ O: Poslechově dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů. Počet dechů 16/min. Saturace 96% bez kyslíku, fyziologický poměr inspiria a expiria. Poklep nad plícemi jasný. Srdce S: „Trpím vysokým tlakem. Někdy pociťuji, jak mi rychleji tluče srdce.“ O: Srdeční rytmus pacienta je nepravidelný, dobře hmatný na obou horních končetinách arteria radialis. Srdeční frekvence je zrychlená – 96/min (tachykardie), tlak krevní 150/110 mmHg (hypertenze). Dolní končetiny s mírnými otoky oboustranně, nebolestivé, bez známek flebotrombózy. Pulzace hmatná na obou dolních končetinách. Břicho S: „Břicho mě nebolí.“ O: Břicho nevyklenuté, bez bolesti. Poklep a pohmat bezbolestivý, bez patologického nálezu. Játra S: „Problémy s játry nemám.“ O: Játra nebolestivá, nezvětšená. Slezina S: „Problémy se slezinou nemám.“ O: Slezina nebolestivá, nezvětšena. Genitál S: „Nemám potíže.“ O: Bez patologie. 76 Uzliny S: „S uzlinami jsem nikdy neměl potíže.“ O: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé. TT v mezích normy – 36,7 °C. Páteř S: „Zatím jsem fit.“ O: Pohybový aparát vzhledem k věku fyziologický. Klouby S: „Zatím mě nebolí.“ O: Nezjištěna žádná patologie. Reflexy S: „Nikdy jsem dle lékařů potíže neměl.“ O: Oční bulby hybné všemi směry. Zornice izokorické, reagují na osvit. Čití S: „Sluch v pořádku, oči už jsou horší.“ O: Čich, hmat, chuť i zrak bez patologického nálezu. Periferní pulzace S: „Nikdy jsem problémy neměl.“ O: Pulzace na horních i dolních končetinách hmatné, bez patologického nálezu. Varixy S: „Zatím se u mě nevyskytly.“ O: Pacient bez projevů varixů. Kůže S: „Pečuji o sebe přiměřeným způsobem.“ O: Kůže bez patologického nálezu. Kůže růžová, přiměřeně hydratovaná. Kožní turgor fyziologický. Prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Vzhled odpovídá věku, pacient o sebe pečuje. Otoky S: „Někdy pozoruji otoky nohou, hlavně poslední dobou. Nejvíce si toho všimnu, když sundám ponožky a vidím otlaky. A to i přes to, že nosím ponožky volné.“ O: Symetrické otoky obou dolních končetin, oční víčka bez otoků. 77 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 20. 11. 2014 1) Podpora zdraví • Uvědomování si zdraví • Management zdraví Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Svého zdraví si vážím, proto svůj zdravotní stav řeším. Hodnotím ho jako špatný. I když teď nemohu sportovat tak, jak bych si představoval, pohyb volím, a to vzhledem ke svému zdravotnímu stavu – tedy to, co mi nedělá zle. Za velice důležitou věc považuji informovanost o svém zdravotním stavu.“ O: Pacient se zajímá o svůj zdravotní stav, vyvíjí fyzickou aktivitu i přes svůj zdravotní stav. D: Nelze přesněji hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------- 2) Výživa • Příjem potravy • Trávení • Vstřebávání • Metabolizmus • Hydratace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Jím třikrát denně. Snídaně mám rozmanité. Jednou jím ovoce s jogurtem, pak zase müssli, někdy zase pečivo. K obědu volím většinou to, na co mám chuť. V nich se nějakým způsobem neomezuji. K večeři mám většinou zeleninu s podušeným masem. Také si velice rád dám ryby. Co se týče tekutin, za den vypiju asi 2,5 litru. Nejvíce piju neochucenou vodu či vodu s citronem a čaje. Jednou denně si dávám neslazenou kávu s mlékem. Jediné, co nedodržuji, je dieta při mojí léčbě, o které jsem nebyl informován.“ O: Pacient se snaží jíst zdravě a v pravidelných intervalech – alespoň třikrát denně (snídaně, oběd a večeře). BMI 20,7 je v normě – výsledek: normální váha. Chuť k jídlu normální. Stravu přijímá per os. Dietu při antikoagulační léčbě nedodržuje z důvodu neinformovanosti. Porucha 78 polykání není. Pacient přijímá dostatek tekutin – 2,5 litru/24 hodin. Nejvíce pije čaje a vodu. Turgor fyziologický. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – Pacient se nají a napije samostatně bez pomoci (10 bodů). D: Pacient se stravuje zdravě. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nedostatek informací. Priorita: střední. 3) Vylučování a výměna • Funkce močového systému • Funkce gastrointestinálního systému • Funkce kožního systému • Funkce dýchacího systému Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Močení v pořádku. Bolesti, pálení či řezání nepozoruji. Na stolici chodím pravidelně.“ O: Mikce je bez problému. Inkontinence moči ne. Příměsi v moči ne. Stolice je pravidelná, bez příměsí. Zácpa ani průjem se nevyskytují. Inkontinence stolice ne. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – Kontinence moči – plně kontinentní (10 bodů); kontinence stolice – plně kontinentní (10 bodů); použití WC – samostatně bez pomoci (10 bodů). D: Nelze přesněji hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 4) Aktivita – odpočinek • Spánek, odpočinek • Aktivita, cvičení • Rovnováha energie • Kardiovaskulárnípulmonální reakce • Sebepéče Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Zkouším mít alespoň nějaký pohyb. Mám rád v podstatě všechny druhy sportu, ale teď mohu dělat jen to, u čeho mi není zle – např. procházky. Co se týče spánku, problém nemám. Poslední dobou jsem stále unavený, a tak spím o dost víc. Trpím pro vysoký krevní tlak.“ O: Pacient má snahu o fyzickou aktivitu i přes svůj 79 zdravotní problém. Trpí zvýšenou únavou a hypertenzí, která je spojená s onemocněním srdce. Pravidelně užívá antihypertenziva. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – Oblékání: 10 bodů; koupání: 5 bodů; osobní hygiena: 5 bodů; přesun židle – lůžko: 15 bodů; chůze po rovině: 15 bodů; chůze po schodech - samostatně bez pomoci: 10 bodů. D: Pacient pravidelně užívá antihypertenziva, stěžuje si na únavu. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředíOšetřovatelský problém: Vysoký tlak krevní, únava. Priorita: Střední. 5) Percepce/kognice • Pozornost • Orientace • Kognice • Komunikace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nemám problém.“ O: Pacient je orientovaný, přiměřeně komunikuje. Problémy se zrakem - dalekozrakost, sluch v pořádku. Problémy s pamětí nejsou pozorovány. D: Problémy s pamětí, orientací nebo pozorností se nevyskytují. Pacient užívá brýle na blízko. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ----- 6) Sebepercepce • Sebepojetí • Sebeúcta • Obraz těla Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Jsem se sebou spokojen. Až budu zdráv a budu mít možnost sportu, budu ještě spokojenější.“ O: Pacient je optimista. Je se sebou spokojený. Psychické potíže nemá. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 80 7) Vztahy mezi rolemi • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Své role plním zodpovědně, aspoň podle mého názoru.“ O: Pacient bydlí ve 4. patře panelového domu se svojí manželkou, se kterou mají krásný vztah. Pravidelně se stýká i se všemi dalšími členy rodiny. Děti má tři – dva syny a jednu dceru. Pacient je milý, asertivní, klidný. Má ke svému okolí dobré vztahy. D: Kladný přístup k lidem. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ----- 8) Sexualita • Sexuální funkce • Reprodukce Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Vše je v naprostém pořádku – už jen tím, že máme tři úžasné děti. Žádná onemocnění či operace z tohoto hlediska jsem neměl. Ani v tomto období nemám žádné potíže.“ O: Nelze hodnotit. D: Nelze hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ---- 9) Zvládání/tolerance zátěže • Posttraumatické reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nepociťuji strach. Svůj zdravotní stav sice hodnotím jako špatný, ale vím, že bych na tom mohl být ještě hůř a že vše bude v pořádku. Provedou mi kardioverzi, budu dodržovat dietu, kterou mi poradíte, a vše se vrátí do starých dobrých kolejí.“ O: Na pacientovi se neprojevují známky úzkosti či strachu. Působí vyrovnaně. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. 81 Priorita: ----- 10) Životní principy • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Můj život je rodina a rodina je pro mě láska. Proto věřím ve svou rodinu. Na vyrovnaném místě je pro mě zdraví. Samozřejmě peníze jsou pro život také důležité – aby člověk mohl přežít, kulturně žít, cestovat – ale to vše provádět se svou rodinou. Bez ní bych nebyl nic. Co se týče náboženství – nejsem věřící.“ O: Pacient má úzký vztah k rodině. Láska k rodině je pro něj nejvyšší hodnota. D: S manželkou mají velice silný vztah. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ 11) Bezpečnost – ochrana • Infekce • Fyzické poškození • Násilí • Environmentální rizika • Obranné procesy • Termoregulace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Někdy se mi udělá nevolno – motám se, je mi zvláštně od žaludku, bolí mě silně hlava. Poslední dny je to v pořádku, více se i hlídám, abych nedělal zbytečně náročné aktivity, které nejsou nutné.“ O: Pacient afebrilní bez známek nevolnosti, infekce. Neprojevují se známky násilí vůči sobě ani ostatním lidem. Stupnice dle Nortonové (posouzení rizika vzniku dekubitů): 30 bodů (bez rizika vzniku dekubitů). Hodnocení rizika pádů – 2 body (nízké riziko vzniku pádů). D: Pacient bez známek nevolnosti. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------- 82 12) Komfort • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Jediné, co teď nemohu provádět, je sport, na který jsem zvyklý. Ostatní věci jsou v pořádku – sociální izolace nehrozí. Chodíme pravidelně posedět spolu s manželkou s přáteli, vidíme se s rodinou. Chodíme na procházky do lesa, který je malý kousek od našeho paneláku.“ O: Pacient bez bolesti, bez projevů nauzey. Sociální izolace není. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ---- 13) Růst/vývoj • Růst • Vývoj Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nevnímám problém.“ O: Růst a vývoj fyziologický, odpovídá věku pacienta. D: Bez problému. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen. Priorita: ------ MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: EKG, INR (každé pondělí), při INR 2,6 provést transtorakální echokardiografii, transezofagiální echokardiografii, následně kardioverzi Výsledky INR: 15.12.2014 – 1,10; 22.12.2014 – 1,19; 29.12.2014 – 1,68; 05.01.2015 – 1,69; 12.01.2015 – 1,54; 19.01.2015 – 1,61; 26.01.2015 – 1,72; 02.02.2015 – 1,84; 09.02.2015 – 1,89; 16.02.2015 – 1,96; 23.02.2015 – 1,99; 02.03.2015 – 2,21 83 Konzervativní léčba: Dieta: 3 (racionální) Výživa: per os Pohybový režim: bez omezení, kromě náročných sportů RHB: ------ Medikamentózní léčba: Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Tritace per os 5 mg 1 – 0 – 1/2 antihypertenzivum, ACE inhibitor Warfarin per os 5 mg 1 – 0 - 0 perorální antikoagulancium Chirurgická léčba (výkon, kdy): ------- SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni 20. 11. 2014 Padesáti tří letý pacient J. P. pravidelně docházející na kardiologickou ambulanci, kde byl zjištěn flutter síní, udává bezpříznakové období bez bolestí či tlaků na hrudi, bez dušnosti. Užívá Warfarin 5 mg tbl. per os. Pacient orientován osobou, místem a časem, GCS 15 bodů (plné vědomí). Naměřené fyziologické funkce: TK – 150/110 mmHg (hypertenze), P – 96/min (tachykardie, puls nepravidelný), D – 16/min (eupnoe), TT – 36,7 °C (normotermie), saturace 96% bez kyslíku (fyziologická hodnota). Pacient trpí kromě hypertenze, na kterou užívá Tritace 5 mg tbl. 1 – 0 – ½, a nepravidelného zrychleného pulzu i zvýšenou únavou. Také se projevuje nedostatek znalostí v oblasti dodržování diety při antikoagulační léčbě, o které nebyl edukován. Jiné potíže neudává. Strach nemá, věří zdravotníkům a podporuje ho rodina, zejména manželka, se kterou má velice dobrý vztah. 84 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT dne 20.11.2014 1) Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední 2) Snížený srdeční výdej (00029) Doména: 4: Aktivita/odpočinek Třída: 4: Kardiovaskulární – pulmonální reakce Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla. Určující znaky: otok, zvýšení hmotnosti, arytmie, tachykardie, únava, změny hodnot krevního tlaku Související faktory: změna srdeční frekvence Priorita: střední 3) Únava (00093) Doména: 4: Aktivita/odpočinek Třída: 3: Rovnováha energie Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky: snížený výkon, ospalost, uvádí pocit únavy 85 Související faktory: onemocnění Priorita: nízká 4) Riziko pádů (00155) Doména: 11: Bezpečnost/ochrana Třída: 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu. Rizikové faktory: vaskulární onemocnění Priorita: vysoká Pacient C IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: C. J. Pohlaví: žena Datum narození: 26. 11. 1968 Věk: 46 let Adresa bydliště a telefon: Pardubice Adresa příbuzných: Pardubice RČ: 680000/0000 Číslo pojišťovny: 211 Vzdělání: střední odborné učiliště Zaměstnání: švadlena Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: -------- Typ přijetí: ------- Oddělení: kardiologická ambulance Ošetřující lékař: MUDr. R. E. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Přišla jsem z práce, najednou se mi zamotala hlava, tlouklo mi srdce a zkolabovala jsem. Za chvíli jsem se probudila a druhý den jsem šla k praktickému lékaři. Ten mě poslal na kardiologickou ambulanci a diagnostikovali mi fibrilaci síní. Budu muset na kardioverzi.“ Medicínská diagnóza hlavní: fibrilace síní. Medicínské diagnózy vedlejší: hypertenze, hypercholesterolemie, obezita I. stupně. 86 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU dne 20. 11. 2014 TK: 160/100 mmHg (systolická i diastolická hypertenze) Výška: 163 cm P: 102/min (tachykardie) Hmotnost: 91 kg D: 20/min (eupnoe) BMI: 34,25 (Obezita I. stupně) TT: 36,8 °C (normotenze) Pohyblivost: plně mobilní Stav vědomí: GCS 15 (plné vědomí) Orientace místem, časem, osobou: pacientka orientována místem, časem, osobou Řeč, jazyk: český Krevní skupina: A+ Nynější onemocnění: Pacientka se po mdlobě dostavila na prohlídku ke svému praktickému lékaři, odkud byla poslána kardiologickou ambulanci. Zde zjištěna fibrilace síní. Pacientka indikována k transtorakální echokardiografii, transezofagiální echokardiografii, následně k provedení kardioverze. Do té doby zajistit pomocí Warfarinu per os správnou hladinu INR (2, 6). Pacientka dochází každý týden na odběry krve. Informační zdroje: rozhovor s pacientkou, informace od manžela pacientky, lékařské zprávy, fyzikální vyšetření sestrou ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: nežije, v 69 letech zemřela na akutní infarkt myokardu Otec: živ, 73 let, trpí hypertenzí Sourozenci: dvě sestry - živy, zdrávy Děti: syn (21 let), dcera (26 let) – živi, zdrávi 87 OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: hypertenze, hypercholesterolemie, obezita I. stupně Hospitalizace a operace: stav po appendektomii (v 17 letech) a cholecystektomii (ve 31 letech) Úrazy: ------- Transfúze: ------- Očkování: pravé neštovice, spalničky, záškrt, tetanus a dávivý kašel (kombinovaná očkovací látka), dětská obrna, tuberkulóza, virová hepatitida typu B LÉKOVÁ ANAMNÉZA (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Prestarium NEO per os 5 mg 1-0-1/2 antihypertenzivum, ACE inhibitor Sortis per os 20 mg 1-0-0 statiny, hypolipidemikum Warfarin per os 8 mg 1-0-0 perorální antikoagulancium ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: neguje Káva: 2x/24 hodin (ráno, odpoledne) Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje 88 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarché: ve 13 letech Cyklus: pravidelný Trvání: čtyři dny Intenzita, bolesti: slabé až středně silné, bolesti pacientka neguje PM: před šesti dny (16. 11. 2014) A: 0 UPT: 0 Antikoncepce: Adele. Menopauza: ---- Potíže klimakteria: ------ Samovyšetřování prsou: pacientka provádí pravidelně posledních pět let Poslední gynekologická prohlídka: před třemi měsíci (26. 08. 2014) SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: vdaná Bytové podmínky: panelový dům bez výtahu, 1. patro, byt 2+1 Vztahy, role a interakce: dcera, manželka, matka, sestra, teta, snacha Záliby: vaření, pečení, pletení, sledování TV Volnočasové aktivity: šití PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: střední odborné učiliště Pracovní zařazení: švadlena Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Pacientka pracuje 30 let jako švadlena Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: průměrné 89 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: Pacientka není věřící FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Hlava S: „Hlava mě nebolí.“ O: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, výstup nervus trigeminus nebolestivý, čití na obličeji bez poruch. Oči S: „Brýle zatím nepoužívám.“ O: Bulby ve středním postavení, bez nystagmu, bez diplopie, skléry bez ikteru. Bez sekrece. Brýle nenosí. Uši, nos S: „Nemám potíže.“ O: Uši a nos bez sekrece. Rty S: „Bez problému.“ O: Rty růžové, hydratované. Dásně, sliznice dutiny ústní S: „Nepozoruji problém.“ O: Sliznice bez povlaku, růžové, dostatečně hydratované. Dásně bez krvácivých projevů. Porucha polykání není. Jazyk S: „Nemám potíže.“ O: Jazyk plazí středem. Bez povlaku. Tonzily S: „Bolesti nemám, nepociťuji ani žádné další potíže.“ O: Krční uzliny nehmatné, nebolestivé. Chrup S: „Všichni z rodiny mají dobré zuby, naštěstí zatím i já.“ O: Chrup bez patologického nálezu. Krk S: „Nepozoruji problémy.“ O: Krk souměrný, bez deformit. Pulzace na arteria carotis souměrná, oboustranně hmatatelná. Hrudník S: „Bolesti na hrudi nemám.“ O: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí, prsa bez tvarových odchylek, bradavky bez výtoku. 90 Plíce S: „Mívám občas dušnost, když jdu do schodů. Jiné potíže nepociťuji.“ O: Poslechově dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů. Počet dechů 20/min. Saturace 95% bez kyslíku, fyziologický poměr inspiria a expiria. Poklep nad plícemi jasný. Srdce S: „Trpím vysokým tlakem. Někdy pociťuji, jak mi rychleji tluče srdce.“ O: Srdeční rytmus pacienta je nepravidelný, dobře hmatný na obou horních končetinách arteria radialis. Srdeční frekvence je zrychlená – 102/min (tachykardie), tlak krevní 160/100 mmHg (hypertenze). Dolní končetiny s mírnými otoky oboustranně, nebolestivé, bez známek flebotrombózy. Pulzace hmatná na obou dolních končetinách. Břicho S: „Břicho mě nebolí.“ O: Břicho nevyklenuté, bez bolesti. Poklep a pohmat bezbolestivý, bez patologického nálezu. Játra S: „Problémy s játry nemám.“ O: Játra nebolestivá, nezvětšená. Slezina S: „Slezina mi potíže nedělá.“ O: Slezina nebolestivá, nezvětšena. Genitál S: „Nemám potíže.“ O: Bez patologie. Uzliny S: „S uzlinami jsem nikdy neměl potíže.“ O: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé. TT v mezích normy – 36,8 °C. Páteř S: „Záda mě bolí jen, když dlouho pracuji na zahradě. Jinak potíže prozatím nemám.“ O: Pohybový aparát vzhledem k věku fyziologický. Klouby S: „Zatím mě nebolí.“ O: Nezjištěna žádná patologie. Reflexy S: „Nikdy jsem dle lékařů potíže neměla.“ O: Oční bulby hybné všemi směry. Zornice izokorické, reagují na osvit. 91 Čití S: „Sluch i oči mám v pořádku.“ O: Čich, hmat, chuť i zrak bez patologického nálezu. Periferní pulzace S: „Nikdy jsem problémy neměla.“ O: Pulzace na horních i dolních hmatné, bez patologického nálezu. Varixy S: „Zatím se u mě nevyskytly.“ O: Pacient bez projevů varixů. Kůže S: „Pečuji o sebe.“ O: Kůže bez patologické nálezu. Kůže růžová, přiměřeně hydratovaná. Kožní turgor fyziologický. Prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Vzhled odpovídá věku, pacientka o sebe pečuje. Otoky S: „Někdy pozoruji otoky nohou, hlavně poslední dobou. Nejvíce si toho všimnu, když sundám ponožky a vidím otlaky. A to i přes to, že nosím ponožky volné.“ O: Symetrické otoky obou dolních končetin, oční víčka bez otoků. UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 20. 11. 2014 1) Podpora zdraví • Uvědomování si zdraví • Management zdraví Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Bojím se o sebe. Vím, že by mi pomohlo, kdybych zhubla, ale ráda jím, neodpustím si to. Nemám zájem ani o cvičení.“ O: Pacientka se zajímá o svůj zdravotní stav, bojí se, ale nevyvíjí ani minimální fyzickou aktivitu. Nezkouší upravit jídelní zvyklosti. Nezajímá se o změnu životního stylu. D: Nelze přesněji hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nezájem o změnu životního stylu Priorita: Střední 92 2) Výživa • Příjem potravy • Trávení • Vstřebávání • Metabolizmus • Hydratace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Jím v podstatě pořád. Nemám žádné zábrany v množství ani druhu stravy. Nedodržuji žádné časové intervaly mezi jídly, pravidelnost mi nic neříká. Nedodržuji ani dietu při své léčbě, o které jsem sice byla informována, ale neměla jsem zájem si z ní nic zapamatovat. Možná bych měla začít. Co se týče tekutin, za den vypiju asi 4 litry. Nejvíce limonády nebo šťávy. Občas si dám čaj. Také piju kávu. Čistou vodu skoro nepiju.“ O: Pacientka se nesnaží jíst zdravě ani v pravidelných intervalech. Trpí obezitou I. stupně – při 163 cm a 91 kg je hodnota BMI 34,25 (obezita I. stupně). Chuť k jídlu abnormálně vysoká. Stravu přijímá per os. Dietu při antikoagulační léčbě nedodržuje z důvodu nezájmu. Porucha polykání není. Pacientka přijímá dostatek tekutin – 4 litry/24 hodin. Nejvíce pije limonády a šťávu. Turgor fyziologický. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – pacient se nají a napije samostatně bez pomoci (10 bodů). D: Pacientka jí nezdravě. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Obezita, nedostatek informací o dietě při antikoagulační léčbě Priorita: Střední 3) Vylučování a výměna • Funkce močového systému • Funkce gastrointestinálního systému • Funkce kožního systému • Funkce dýchacího systému Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Močení i stolice v pořádku. Žádné bolesti ani únik nemám.“ O: Mikce je bez problému. Inkontinence moči ne. Příměsi v moči ne. Stolice je pravidelná, bez příměsí. Zácpa ani průjem se nevyskytují. Inkontinence stolice ne. 93 Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – kontinence moči – plně kontinentní 10 bodů; kontinence stolice – plně kontinentní 10 bodů; použití WC – samostatně bez pomoci 10 bodů. D: Nelze přesněji hodnotit. Dle manžela pacientka problémy nikdy neměla. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ------ 4) Aktivita – odpočinek • Spánek, odpočinek • Aktivita, cvičení • Rovnováha energie • Kardiovaskulárnípulmonální reakce • Sebepéče Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Pohyb nemám v podstatě žádný a ani o něj nemám zájem. Co se týče spánku, problém nemám. Spím spíš víc, poslední dobou jsem totiž dost unavená. Krom jiného trpím pro vysoký tlak.“ O: Pacientka nemá snahu o fyzickou aktivitu i přes svůj zdravotní problém. Trpí zvýšenou únavou a hypertenzí, která je spojená kromě onemocnění srdce i s obezitou. Problém s obezitou nastal z důvodu nezájmu o fyzickou aktivitu a nadměrného jezení. Barthelův test základních všedních činností ADL: 100 (nezávislý) – oblékání: 10 bodů; koupání: 5 bodů; osobní hygiena: 5 bodů; přesun židle – lůžko: 15 bodů; chůze po rovině: 15 bodů; chůze po schodech - samostatně bez pomoci: 10 bodů. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Vysoký tlak krevní, únava Priorita: Střední 94 5) Percepce/kognice • Pozornost • Orientace • Kognice • Komunikace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nemám problém.“ O: Pacientka je orientovaná, přiměřeně komunikuje. Problémy se zrakem, sluchem nemá. Problémy s pamětí nejsou pozorovány. D: Dle slov manžela je komunikativní, problémy s pamětí, orientací nebo pozorností se nevyskytují. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ----- 6) Sebepercepce • Sebepojetí • Sebeúcta • Obraz těla Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Uvědomuji si, že jsem obézní. Ale i když vím, že bych to měla změnit, tak mě to nějak netrápí, protože mám ráda jídlo, limonády a nechci to měnit. Takže jsem v životě spokojená.“ O: Pacientka je optimistka. Je se sebou v rámci možností spokojená. Psychické potíže nemá. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ------ 7) Vztahy mezi rolemi • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Své role plním zodpovědně.“ O: Pacientka bydlí v patrovém panelovém domě se svým manželem, se kterým mají slušný vztah. Pravidelně se stýká i se všemi dalšími členy rodiny. Děti má. Pacientka je asertivní, klidná. Má ke svému okolí dobré vztahy. D: Dle manžela má dobré mezilidské vztahy. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ----- 95 8) Sexualita • Sexuální funkce • Reprodukce Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nechci rozebírat tuto oblast. Je to má osobní věc.“ O: Nelze hodnotit. D: Nelze hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ---- 9) Zvládání/tolerance zátěže • Posttraumatické reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Bojím se o sebe. Ale doufám, že lékaři můj zdravotní stav vyřeší.“ O: Na pacientce se projevují známky strachu. Tento stav zvládá bez pomoci psychoterapií či užívání léků. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Strach Priorita: Nízká 10) Životní principy • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Důležitá je pro mě moje rodina. Ale v životě si nedokážu představit, že bych se měla vzdát jídla. Nábožensky založená nejsem, nevěřím v Boha ani jiné věci.“ O: Pacientka má hezký vztah k rodině. Za stejně vysokou hodnotu považuje ale i jídlo, které nedokáže obětovat. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ------ 96 11) Bezpečnost – ochrana • Infekce • Fyzické poškození • Násilí • Environmentální rizika • Obranné procesy • Termoregulace Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Jsem v klidu, tak se cítím dobře.“ O: Pacientka afebrilní, bez známek nevolnosti, infekce. Neprojevují se známky násilí vůči sobě ani ostatním lidem. Stupnice dle Nortonové (posouzení rizika vzniku dekubitů): 28 bodů (bez rizika vzniku dekubitů). Hodnocení rizika pádů: 1 bod (nízké riziko vzniku pádů). Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ------- 12) Komfort • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nepociťuji problém. S rodinou a přáteli se vidím, to je pro mě důležité.“ O: Pacientka bez bolesti, bez projevů nauzey. Sociální izolace není. D: Nelze blíže hodnotit. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ---- 13) Růst/vývoj • Růst • Vývoj Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci: S: „Nevnímám problém.“ O: Růst a vývoj fyziologický, odpovídá věku pacienta. D: Bez problému. H: Hodnocení prováděno v domácím prostředí. Ošetřovatelský problém: Nenalezen Priorita: ------ MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: EKG, INR (každé pondělí), při INR 2,6 provést transtorakální echokardiografii, transezofagiální echokardiografii, následně kardioverzi 97 Výsledky INR: 15.12.2014 – 1,13; 22.12.2014 – 1,26; 29.12.2014 – 1,38; 05.01.2015 – 1,46; 12.01.2015 – 1,54; 19.01.2015 – 1,63; 26.01.2015 – 1,72; 02.02.2015 – 1,85; 09.02.2015 – 1,89; 16.02.2015 – 1,91; 23.02.2015 – 1,94; 02.03.2015 – 2,09 Konzervativní léčba: Dieta: 3 (racionální) Výživa: per os Pohybový režim: bez omezení RHB: ------- Medikamentózní léčba: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Prestarium NEO per os 5 mg 1-0-1/2 antihypertenzivu m, ACE inhibitor Sortis per os 20 mg 1-0-0 statiny, hypolipidemikum Warfarin per os 8 mg 1-0-0 perorální antikoagulancium Chirurgická léčba (výkon, kdy): -------- SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni 20. 11. 2014 Čtyřiceti šesti letá pacientka C. J. pravidelně docházející na kardiologickou ambulanci, kde byla zjištěna fibrilace síní, udává bezpříznakové období bez bolestí či tlaků na hrudi, bez dušnosti. Užívá Warfarin 8 mg tbl. per os. Pacientka orientována osobou, místem a časem, GCS 15 bodů (plné vědomí). Naměřené fyziologické funkce: TK – 160/100 mmHg (hypertenze), P – 102/min (tachykardie, puls nepravidelný), D – 20/min (eupnoe), TT – 36,8 °C (normotermie), saturace 95% bez kyslíku (fyziologická hodnota). Pacientka trpí kromě hypertenze, na kterou užívá Prestarium NEO 5 mg tbl., a nepravidelného zrychleného pulzu obezitou I. stupně, poslední dobou i zvýšenou únavou. Dále užívá Sortis tbl 20 mg. Také se projevuje nezájem o dodržování diety při 98 antikoagulační léčbě i přesto, že pacientka byla edukována. Projevuje se strach o sebe sama, ale zájem o změnu životního stavu pacientka neprojevuje. Jiné potíže neudává. Pacientku podporuje rodina, se kterou má hezký vztah. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT dne 20. 11. 2014 1) Únava (00093) Doména: 4: Aktivita/odpočinek Třída: 3: Rovnováha energie Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky: snížený výkon, ospalost, uvádí pocit únavy Související faktory: onemocnění Priorita: nízká 2) Snížený srdeční výdej (00029) Doména: 4: Aktivita/odpočinek Třída: 4: Kardiovaskulární – pulmonální reakce Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla. Určující znaky: otok, zvýšení hmotnosti, arytmie, tachykardie, únava, změny hodnot krevního tlaku Související faktory: změna srdeční frekvence Priorita: střední 99 3) Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední 4) Nevyvážená výživa; více, než je potřeba organismu (00001) Doména: 2: Výživa Třída: 1: Příjem potravy Definice: Příjem živin, který přesahuje potřeby metabolizmu. Určující znaky: soustředění příjmu na konec dne Související faktory: nadměrný příjem živin vzhledem k potřebám metabolizmu, nadměrný příjem živin vzhledem k fyzické aktivitě (výdeji kalorií) Priorita: střední 5) Riziko pádů (00155) Doména: 11: Bezpečnost/ochrana Třída: 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu. Rizikové faktory: vaskulární onemocnění Priorita: vysoká 100 6) Strach (00148) Doména: 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída: 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: uvádí obavy, uvádí strach Související faktory: přirozené Priorita: nízká 7) Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188) Doména: 1: Podpora zdraví Třída: 2: Management zdraví Definice: Snížená schopnost uzpůsobit životní styl chování tak, aby došlo ke zlepšení zdraví. Určující znaky: nedosahuje optimálního smyslu pro kontrolu Související faktory: nízká vlastní efektivita Priorita: střední 101 Vstupní testy PACIENT A Otázky Ano/ne Byl jste někdy dříve v péči kardiologa? Ano. Vyskytly se u Vás v rodině arytmie – poruchy rytmu? Ne. Vyskytla se u Vás v rodině jiná kardiologická onemocnění? Ano. Léčil se u Vás v rodině někdo pomocí antikoagulační léčby, která slouží proti srážení krve, k jejímu „ředění“? Ne. Víte, že by se při antikoagulační léčbě měla dodržovat dieta? Ne. Byl jste informován o této dietě? Ne. Víte, který vitamin má vliv na dietu při antikoagulační léčbě? Ne. Chodíte jednou týdně na pravidelné kontroly hodnot INR? Ano. Byl jste informován, že INR si můžete kontrolovat i sám v domácím prostředí? Ne. Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 PACIENT B Otázky Ano/ne Byl jste někdy dříve v péči kardiologa? Ano. Vyskytly se u Vás v rodině arytmie – poruchy rytmu? Ano. Vyskytla se u Vás v rodině jiná kardiologická onemocnění? Ano. Léčil se u Vás v rodině někdo pomocí antikoagulační léčby, která slouží proti srážení krve, k jejímu „ředění“? Ne. Víte, že by se při antikoagulační léčbě měla dodržovat dieta? Ne. Byl jste informován o této dietě? Ne. Víte, který vitamin má vliv na dietu při antikoagulační léčbě? Ne. Chodíte jednou týdně na pravidelné kontroly hodnot INR? Ano. Byl jste informován, že INR si můžete kontrolovat i sám v domácím prostředí? Ne. Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 102 PACIENT C Otázky Ano/ne Byl jste někdy dříve v péči kardiologa? Ano. Vyskytly se u Vás v rodině arytmie – poruchy rytmu? Ano. Vyskytla se u Vás v rodině jiná kardiologická onemocnění? Ano. Léčil se u Vás v rodině někdo pomocí antikoagulační léčby, která slouží proti srážení krve, k jejímu „ředění“? Ano. Víte, že by se při antikoagulační léčbě měla dodržovat dieta? Ano. Byl jste informován o této dietě? Ano. Víte, který vitamin má vliv na dietu při antikoagulační léčbě? Ano. Chodíte jednou týdně na pravidelné kontroly hodnot INR? Ano. Byl jste informován, že INR si můžete kontrolovat i sám v domácím prostředí? Ne. Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 Pacientka byla poučena o dietě při antikoagulační léčbě, kterou nedodržuje. 103 7.2 DRUHÁ FÁZE – DIAGNOSTIKA Pacient A Deficit vědomostí: • v dietě při antikoagulační léčbě; • v možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí Deficit v postojích: • nenalezen Deficit zručnosti: • v postupu měření INR pomocí přístroje CoaguCheck® XS Pacient B Deficit vědomostí: • v dietě při antikoagulační léčbě; • v možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Deficit v postojích: • nenalezen Deficit zručnosti: • v postupu měření INR pomocí přístroje CoaguCheck® XS Pacient C Deficit vědomostí: • v dietě při antikoagulační léčbě; • v možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Deficit v postojích: • nezájem dodržovat dietu při antikoagulační léčbě, o které byla pacientka již jednou edukována. Deficit zručnosti: • v postupu měření INR pomocí přístroje CoaguCheck® XS 104 7.3 TŘETÍ FÁZE – PLÁNOVÁNÍ Pacient A Podle priorit: • důležitost nekolísání množství vitaminu K v potravě; • dieta při antikoagulační léčbě; • samostatné měření INR v domácím prostředí. Podle struktury: 2 edukační jednotky Záměr edukace: • příjemné prostředí pro edukaci pacienta; • respektovat přání pacienta; • seznámit pacienta s potravinami vhodnými pro dodržování diety při antikoagulační léčbě; • dodržovat pacientem dietu při antikoagulační léčbě; • naučit pacienta samostatnému měření INR v domácím prostředí. Podle cílů: • Kognitivní: Pacient si zvýší úroveň vědomostí o dietě při antikoagulační léčbě a možnosti a způsobu samostatné kontroly INR v domácím prostředí do 14 dnů. • Afektivní: Pacient aktivně přijímá nové informace a uvědomuje si důležitost dodržování této diety do 14 dnů. • Behaviorální: Pacient ví, co je podstatou diety, který vitamin nejvíce ovlivňuje dietu při antikoagulační léčbě, umí správně sestavit jídelníček, prokazuje vědomosti a dovednosti při samostatném měření INR do 14 dnů. Podle místa realizace: • v domácím prostředí jednoho z pacientů, který sám tuto možnost nabídnul Podle času: • edukační proces je rozdělen do dvou edukačních jednotek v odpoledních hodinách. Podle výběru: • vysvětlování, názorná ukázka, písemné pomůcky, vstupní a výstupní testy, dotazy, diskuze 105 Edukační pomůcky: • prezentace, tabulky s potravinami s určenými hodnotami vitaminu K, sestavené jídelníčky, papíry, propisky, rukavice, dezinfekce, sterilní polštářky, jehly, přístroj CoaguCheck® XS, servobox na ostré předměty, igelitový pytel na infekční odpad Podle formy: • skupinová Typ edukace: • základní s prvky komplexní Struktura edukace: • první edukační jednotka: dieta při antikoagulační léčbě; • druhá edukační jednotka: samostatné měření INR v domácím prostředí Časový harmonogram edukace: • první edukační jednotka: 17. 01. 2015 od 15:30 do 16:13 (43 minut) • druhá edukační jednotka: 24. 01. 2015 od 15:45 do 16:23 (38 minut) Pacient B Podle priorit: • důležitost nekolísání množství vitaminu K v potravě; • dieta při antikoagulační léčbě; • samostatné měření INR v domácím prostředí. Podle struktury: 2 edukační jednotky Záměr edukace: • příjemné prostředí pro edukaci pacienta; • respektovat přání pacienta; • seznámit pacienta s potravinami vhodnými pro dodržování diety při antikoagulační léčbě; • naučit pacienta samostatnému měření INR v domácím prostředí; • dodržovat pacientem dietu při antikoagulační léčbě. 106 Podle cílů: • Kognitivní: Pacient si zvýší úroveň vědomostí o dietě při antikoagulační léčbě a možnosti a způsobu samostatné kontroly INR v domácím prostředí do 14 dnů. • Afektivní: Pacient aktivně přijímá nové informace a uvědomuje si důležitost dodržování této diety do 14 dnů. • Behaviorální: Pacient ví, co je podstatou diety, který vitamin nejvíce ovlivňuje dietu při antikoagulační léčbě, umí správně sestavit jídelní lístek, prokazuje vědomosti a dovednosti při samostatném měření INR do 14 dnů. Podle místa realizace: • v domácím prostředí jednoho z pacientů, který sám tuto možnost nabídnul Podle času: • edukační proces je rozdělen do dvou edukačních jednotek v odpoledních hodinách Podle výběru: • vysvětlování, názorná ukázka, písemné pomůcky, vstupní a výstupní testy, dotazy, diskuze Edukační pomůcky: • prezentace, tabulky s potravinami s určenými hodnotami vitaminu K, sestavené jídelníčky, papíry, propisky, rukavice, dezinfekce, sterilní polštářky, jehly, přístroj CoaguCheck® XS, servobox na ostré předměty, igelitový pytel na infekční odpad. Podle formy: • skupinová Typ edukace: • základní s prvky komplexní Struktura edukace: • první edukační jednotka: dieta při antikoagulační léčbě; • druhá edukační jednotka: samostatné měření INR v domácím prostředí Časový harmonogram edukace: • první edukační jednotka: 17. 01. 2015 od 15:30 do 16:13 (43 minut); • druhá edukační jednotka: 24. 01. 2015 od 15:45 do 16:23 (38 minut) 107 Pacient C Podle priorit: • důležitost nekolísání množství vitaminu K v potravě; • dieta při antikoagulační léčbě; • samostatné měření INR v domácím prostředí. Podle struktury: 2 edukační jednotky Záměr edukace: • příjemné prostředí pro edukaci pacientky; • respektovat přání pacientky; • seznámit pacientku s potravinami vhodnými pro dodržování diety při antikoagulační léčbě; • naučit pacientku samostatnému měření INR v domácím prostředí; • dodržovat pacientkou dietu při antikoagulační léčbě. Podle cílů: • Kognitivní: Pacientka si zvýší úroveň vědomostí o dietě při antikoagulační léčbě a možnosti a způsobu samostatné kontroly INR v domácím prostředí do 14 dnů. • Afektivní: Pacientka aktivně přijímá nové informace a uvědomuje si důležitost dodržování této diety do 14 dnů. • Behaviorální: Pacientka ví, co je podstatou diety, který vitamin nejvíce ovlivňuje dietu při antikoagulační léčbě, umí správně sestavit jídelní lístek, prokazuje vědomosti o samostatném měření INR do 14 dnů. Podle místa realizace: • v domácím prostředí jednoho z pacientů, který sám tuto možnost nabídnul Podle času: • edukační proces je rozdělen do dvou edukačních jednotek v odpoledních hodinách Podle výběru: • vysvětlování, názorná ukázka, písemné pomůcky, vstupní a výstupní testy, dotazy, diskuze. 108 Edukační pomůcky: • prezentace, tabulky s potravinami s určenými hodnotami vitaminu K, sestavené jídelníčky, papíry, propisky, rukavice, dezinfekce, sterilní polštářky, jehly, přístroj CoaguCheck® XS, servobox na ostré předměty, igelitový pytel na infekční odpad Podle formy: • skupinová Typ edukace: • reedukace Struktura edukace: • první edukační jednotka: dieta při antikoagulační léčbě; • druhá edukační jednotka: samostatné měření INR v domácím prostředí Časový harmonogram edukace: • první edukační jednotka: 17. 01. 2015 od 15:30 do 16:13 (43 minut); • druhá edukační jednotka: 24. 01. 2015 od 15:45 do 16:23 (38 minut) 7.4 ČTVRTÁ FÁZE – REALIZACE První edukační jednotka Pacient A Vzdělávací oblast: Dieta při antikoagulační léčbě Pacient léčící se pomocí antikoagulancií nebyl poučen o nutné dietě, o vhodných a nevhodných potravinách. Nebyl edukován, jakým způsobem tuto léčbu ovlivňuje vitamin K a jaké množství tohoto vitaminu by měl přijímat v časovém intervalu jednoho dne. Edukační diagnostika: Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice 109 Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Nedostatečné znalosti z důvodu neobeznámenosti se zdroji informací projevující se uváděním problému o nedostatečných informacích ze strany pacienta. Potřeby edukanta: Získání informací o dietě při antikoagulační léčbě. Potřeby edukátora: Seznámení pacienta se všemi informacemi, vhodnými potravinami, správnou denní dávkou vitaminu K a jím možného ovlivnění léčby. Druh edukace: základní s prvky komplexní Plánování edukačního setkání Téma edukace: Dieta při antikoagulační léčbě. Místo edukace: domácí prostředí. Časový harmonogram: 17. 01. 2015 od 15:30 do 16:13 (43 minut). Základní cíl: Pacient získá správné stravovací návyky. Specifický cíl edukačního setkání a výsledná kritéria (výsledky učení) z pohledu edukanta Afektivní: Pacient se aktivně zajímá o nové informace a uvědomuje si důležitost dodržování diety do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient si uvědomuje nutnost dodržování diety při antikoagulační léčbě do 14 dnů. Behaviorální: Pacient ví, co je podstatou diety, který vitamin nejvíce ovlivňuje dietu při antikoagulační léčbě do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient pochopí podstatu diety do 14 dnů. Kognitivní: Pacient si zvýší úroveň vědomostí o dietě při antikoagulační léčbě, dokáže samostatně sestavit správný jídelní lístek do 14 dnů. 110 Výsledná kritéria: Pacient dokáže samostatně sestavit jídelní lístek, odpovídající nárokům diety do 14 dnů. Obsah edukačního setkání Výklad za pomoci prezentace vytvořené v powerpointu, vysvětlení podstaty vitaminu K a nutnosti nekolísání hladiny tohoto vitaminu, edukace o dietě při antikoagulační léčbě, poučení o vhodných a nevhodných potravinách. Forma edukace: skupinová Forma edukace dle prostředí: domácí prostředí přizpůsobené edukačním podmínkám Edukační pomůcky a prostředky: powerpointová prezentace, seznam potravin s určeným množstvím vitaminu K, ukázky sestavených jídelníčků Metodický postup – plánování fází edukačního setkání Úvod: rozhovor s pacienty. Motivační fáze: (10 minut) Přivítání se s pacienty, vzájemné představení a zajištění příjemného prostředí. Diagnostická fáze: (3 minuty) Pacient neměl žádné informace o této problematice. Expoziční fáze: (20 minut) Ihned v úvodu je důležité si říci, že podstatou dodržování diety při antikoagulační léčbě je vyvarovat se kolísání aktivity antikoagulačních preparátů (sloužících proti srážení krve, na „ředění“ krve). Při nerespektování tohoto faktu vznikají někdy zbytečné krvácející komplikace. Správně dodržovaná dieta by měla obsahovat stabilní množství vitaminu K, což má zabránit kolísání antikoagulační aktivity. Snížení aktivity antikoagulancií vede k nedostatečnému účinku a může tak dojít ke vzniku krevní sraženiny v těle. Naopak zvýšení aktivity těchto látek vede k poruše srážecí funkce krve a následně k samovolnému krvácení, případně ke krvácejícím komplikacím. Doporučená denní dávka vitaminu K se pohybuje v rozmezí 70-80 µg, přičemž by neměla přesáhnout 250 µg. Pokud je rozmezí vitaminu K 300-750 µg mluvíme o vysokém příjmu tohoto vitaminu. O nebezpečně vysoký příjem 111 vitaminu K se jedná v situaci, kdy denní dávka přesahuje 750 µg a je tak devět až deset krát vyšší než doporučený příjem. Potraviny dělíme do pěti základních skupin dle toho, jaké množství vitaminu K obsahují. První skupinou jsou tzv. potraviny bezpečné, které hladinu INR neovlivní a pacient je může konzumovat dle chuti. Druhou skupinou jsou potraviny kontrolované, které mohou svým obsahem vitaminu K v závislosti na množství INR ovlivnit a jejichž denní dávku je nutné pečlivě hlídat. Třetí skupinu tvoří potraviny rizikové, které mají vysokou dávku vitaminu K a mohou závažně ovlivnit hladinu INR. Čtvrtou skupinu tvoří doplňkové potraviny, které mají vysoký obsah vitaminu K, ale používají se v minimálním množství. A poslední pátou skupinou jsou potraviny nestabilní, ve kterých obsah vitaminu K kolísá. Potraviny a jejich množství vitaminu K jsou uvedeny v tabulkách v příloze. Důležité je si uvědomit, že není správné, aby dieta neodpovídala nárokům na skladbu správné výživy. To znamená, že musí obsahovat i přes určitá omezení dostatek vitamínů, vlákniny. Z důvodu nižšího příjmu vitaminu K by se neměl zvyšovat příjem nasycených tuků (jako příklad můžeme uvést výměnu kuřecího masa za vepřové, omezení zeleniny apod.). Tím by se zbytečně zvyšovalo riziko vzniku obezity, aterosklerózy a dalších komplikací. Stravovací návyky pacienta by se neměly příliš měnit od předešlých. Kromě obsahu vitaminu K v potravinách je nutné kontrolovat i požívání potravin obsahující vyšší množství vitaminu A a E; to se týká i doplňků či léků, které obsahují tyto vitaminy. Dalšími potravinami nebo léky, které mohou hladinu INR ovlivnit, jsou ty, které ovlivňují střevní mikroflóru (antibiotika, chemoterapeutika, potraviny nebo jejich doplňky s probiotickými bakteriemi). Fixační fáze: (5 minut) Zopakování ideální denní dávky vitaminu K, nejméně vhodných potravin při antikoagulační léčbě. Hodnotící fáze: (15 minut) Kontrolní otázky a jejich vyhodnocení, sepsání kontrolního jídelníčku pacientem. 112 Pedagogické otázky: • Který vitamin ovlivňuje antikoagulační léčbu? • Jaká je doporučená denní dávka tohoto vitaminu? • Vyjmenujte tři libovolné potraviny, které nejvíce ovlivňují antikoagulační léčbu. • Jak se nazývá skupina obsahující potraviny, které neovlivňují hodnoty INR? Zhodnocení edukačního setkání • z pohledu edukanta: Plná spokojenost pacienta při získání informací o dietě při antikoagulační léčbě. • z pohledu edukátora: Pacient aktivně spolupracoval, pochopil danou problematiku. Závěrečné vyhodnocení edukačního setkání Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní pedagogické otázky zodpověděl pacient správně, sestavení celodenního jídelníčku bez chyby. Návrhy, podněty pro další edukační setkání Pacient pochopil danou problematiku. Prozatím není nutné další provedení edukace této jednotky. Pacient B První edukační jednotka Vzdělávací oblast: Dieta při antikoagulační léčbě. Pacient léčící se pomocí antikoagulancií nebyl poučen o nutné dietě, o vhodných a nevhodných potravinách. Nebyl edukován, jakým způsobem tuto léčbu ovlivňuje vitamin K a jaké množství tohoto vitaminu by měl přijímat v časovém intervalu jednoho dne. 113 Edukační diagnostika: Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Nedostatečné znalosti z důvodu neobeznámenosti se zdroji informací projevující se uváděním problému o nedostatečných informacích ze strany pacienta. Potřeby edukanta: Získání informací o dietě při antikoagulační léčbě. Potřeby edukátora: Seznámení pacienta se všemi informacemi, vhodnými potravinami, správnou denní dávkou vitaminu K a jím možného ovlivnění léčby. Druh edukace: základní s prvky komplexní Plánování edukačního setkání Téma edukace: Dieta při antikoagulační léčbě Místo edukace: domácí prostředí Časový harmonogram: 17. 01. 2015 od 15:30 do 16:13 (43 minut) Základní cíl: Pacient získá správné stravovací návyky. Specifický cíl edukačního setkání a výsledná kritéria (výsledky učení) z pohledu edukanta Afektivní: Pacient se aktivně zajímá o nové informace a uvědomuje si důležitost dodržování diety do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient si uvědomuje nutnost dodržování diety při antikoagulační léčbě do 14 dnů. 114 Behaviorální: Pacient ví, co je podstatou diety, který vitamin nejvíce ovlivňuje dietu při antikoagulační léčbě do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient pochopí podstatu dietu do 14 dnů. Kognitivní: Pacient si zvýší úroveň vědomostí o dietě při antikoagulační léčbě, dokáže samostatně sestavit správný jídelní lístek do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient dokáže samostatně sestavit jídelní lístek, odpovídající nárokům diety do 14 dnů. Obsah edukačního setkání Výklad za pomoci prezentace vytvořené v powerpointu, vysvětlení podstaty vitaminu K a nutnosti nekolísání hladiny tohoto vitaminu, edukace o dietě při antikoagulační léčbě, poučení o vhodných a nevhodných potravinách. Forma edukace: skupinová Forma edukace dle prostředí: domácí prostředí přizpůsobené edukačním podmínkám Edukační pomůcky a prostředky: powerpointová prezentace, seznam potravin s určeným množstvím vitaminu K, ukázky sestavených jídelníčků Metodický postup – plánování fází edukačního setkání Úvod: rozhovor s pacienty Motivační fáze: (10 minut) Přivítání se s pacienty, vzájemné představení a zajištění příjemného prostředí. Diagnostická fáze: (3 minuty) Pacient neměl žádné informace o tomto tématu. Expoziční fáze: (20 minut) Ihned v úvodu je důležité si říci, že podstatou dodržování diety při antikoagulační léčbě je se vyvarovat kolísání aktivity antikoagulačních preparátů (sloužící proti srážení krve, na „ředění“ krve). Při nerespektování tohoto faktu vznikají někdy zbytečné krvácející komplikace. Správně dodržovaná dieta by měla obsahovat stabilní množství vitaminu K, což má zabránit kolísání antikoagulační aktivity. Snížení aktivity antikoagulancií vede k nedostatečnému účinku a může tak dojít ke vzniku krevní sraženiny v těle. 115 Naopak zvýšení aktivity těchto látek vede k poruše srážecí funkce krve a následně k samovolnému krvácení, případně ke krvácejícím komplikacím. Doporučená denní dávka vitaminu K se pohybuje v rozmezí 70-80 µg, přičemž by neměla přesáhnout 250 µg. Pokud je rozmezí vitaminu K 300-750 µg mluvíme o vysokém příjmu tohoto vitaminu. O nebezpečně vysoký příjem vitaminu K se jedná v situaci, kdy denní dávka přesahuje 750 µg a je tak devět až deset krát vyšší než doporučený příjem. Potraviny dělíme do pěti základních skupin dle toho, jaké množství vitaminu K obsahují. První skupinou jsou tzv. potraviny bezpečné, které hladinu INR neovlivní a pacient je může konzumovat dle chuti. Druhou skupinou jsou potraviny kontrolované, které mohou svým obsahem vitaminu K v závislosti na množství INR ovlivnit, a jejich denní dávku je nutné pečlivě hlídat. Třetí skupinu tvoří potraviny rizikové, které mají vysokou dávku vitaminu K a mohou závažně ovlivnit hladinu INR. Čtvrtou skupinu tvoří doplňkové potraviny, které mají vysoký obsah vitaminu K, ale používají se v minimálním množství. A poslední pátou skupinou jsou potraviny nestabilní, ve kterých obsah vitaminu K kolísá. Potraviny a jejich množství vitaminu K jsou uvedeny v tabulkách v příloze – viz Příloha D. Důležité je si uvědomit, že není správné, aby dieta neodpovídala nárokům na skladbu správné výživy. To znamená, že musí obsahovat i přes určitá omezení dostatek vitamínů, vlákniny. Z důvodu nižšího příjmu vitaminu K by se neměl zvyšovat příjem nasycených tuků (jako příklad můžeme uvést výměnu kuřecího masa za vepřové, omezení zeleniny, apod.). Tím by se zbytečně zvyšovalo riziko vzniku obezity, aterosklerózy a dalších komplikací. Stravovací návyky pacienta by se neměly příliš měnit od předešlých. Kromě obsahu vitaminu K v potravinách je nutné kontrolovat i požívání potravin obsahujících vyšší množství vitaminu A a E, to se týká i doplňků či léků, které obsahují tyto vitaminy. Dalšími potravinami nebo léky, které mohou hladinu INR ovlivnit, jsou ty, které ovlivňují střevní mikroflóru (antibiotika, chemoterapeutika, potraviny nebo jejich doplňky s probiotickými bakteriemi). Fixační fáze: (5 minut) Zopakování ideální denní dávky vitaminu K, nejméně vhodných potravin při antikoagulační léčbě. 116 Hodnotící fáze: (15 minut) Kontrolní otázky a jejich vyhodnocení, sepsání kontrolního jídelníčku pacientem. Pedagogické otázky: • Který vitamin ovlivňuje antikoagulační léčbu? • Jaká je doporučená denní dávka tohoto vitaminu? • Vyjmenujte tři libovolné potraviny, které nejvíce ovlivňují antikoagulační léčbu. • Jak se nazývá skupina obsahující potraviny, které neovlivňují hodnoty INR? Zhodnocení edukačního setkání • z pohledu edukanta: Plná spokojenost pacienta při získání informací o dietě při antikoagulační léčbě. • z pohledu edukátora: Pacient aktivně spolupracoval, pochopil danou problematiku. Závěrečné vyhodnocení edukačního setkání Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní pedagogické otázky zodpověděl pacient správně, sestavení celodenního jídelníčku bez chyby. Návrhy, podněty pro další edukační setkání Pacient pochopil danou problematiku. Prozatím není nutné další provedení edukace této jednotky. Pacient C První edukační jednotka Vzdělávací oblast: Dieta při antikoagulační léčbě Pacientka léčící se pomocí antikoagulancií byla poučena o nutné dietě, o vhodných a nevhodných potravinách. Byla edukována, jakým způsobem tuto léčbu ovlivňuje vitamin K a jaké množství tohoto vitaminu by měla přijímat v časovém intervalu jednoho dne. 117 Edukační diagnostika: Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Nedostatečné znalosti z důvodu neobeznámenosti se zdroji informací projevující se uváděním problému o nedostatečných informacích ze strany pacienta. Potřeby edukanta: Získání informací o dietě při antikoagulační léčbě. Potřeby edukátora: Seznámení pacientky se všemi informacemi, vhodnými potravinami, správnou denní dávkou vitaminu K a jí možného ovlivnění léčby. Druh edukace: reedukace Plánování edukačního setkání Téma edukace: Dieta při antikoagulační léčbě Místo edukace: domácí prostředí Časový harmonogram: 17. 01. 2015 od 15:30 do 16:13 (43 minut) Základní cíl: Pacientka získá správné stravovací návyky. Specifický cíl edukačního setkání a výsledná kritéria (výsledky učení) z pohledu edukanta Afektivní: Pacientka se aktivně zajímá o nové informace a uvědomuje si důležitost dodržování diety do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka si uvědomuje nutnost dodržování diety při antikoagulační léčbě do 14 dnů. 118 Behaviorální: Pacientka ví, co je podstatou diety, který vitamin nejvíce ovlivňuje dietu při antikoagulační léčbě do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka pochopí podstatu dietu do 14 dnů. Kognitivní: Pacientka si zvýší úroveň vědomostí o dietě při antikoagulační léčbě, dokáže samostatně sestavit správný jídelníček do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka dokáže samostatně sestavit jídelní lístek odpovídající nárokům diety do 14 dnů. Obsah edukačního setkání Výklad za pomoci prezentace vytvořené v powerpointu, vysvětlení podstaty vitaminu K a nutnosti nekolísání hladiny tohoto vitaminu, edukace o dietě při antikoagulační léčbě, poučení o vhodných a nevhodných potravinách. Forma edukace: skupinová Forma edukace dle prostředí: domácí prostředí přizpůsobené edukačním podmínkám Edukační pomůcky a prostředky: powerpointová prezentace, seznam potravin s určeným množstvím vitaminu K, ukázky sestavených jídelníčků Metodický postup – plánování fází edukačního setkání Úvod: rozhovor s pacienty Motivační fáze: (10 minut) Přivítání se s pacienty, vzájemné představení a zajištění příjemného prostředí. Diagnostická fáze: (3 minuty) Pacientka měla informace o tomto tématu, dietu nedodržovala. Expoziční fáze: (20 minut) Ihned v úvodu je důležité si říci, že podstatou dodržování diety při antikoagulační léčbě je se vyvarovat kolísání aktivity antikoagulačních preparátů (sloužící proti srážení krve, na „ředění“ krve). Při nerespektování tohoto faktu vznikají někdy zbytečné krvácející komplikace. Správně dodržovaná dieta by měla obsahovat stabilní množství vitaminu K, což má zabránit kolísání antikoagulační aktivity. Snížení aktivity antikoagulancií vede 119 k nedostatečnému účinku a může tak dojít ke vzniku krevní sraženiny v těle. Naopak zvýšení aktivity těchto látek vede k poruše srážecí funkce krve a následně k samovolnému krvácení, případně ke krvácejícím komplikacím. Doporučená denní dávka vitaminu K se pohybuje v rozmezí 70-80 µg, přičemž by neměla přesáhnout 250 µg. Pokud je rozmezí vitaminu K 300-750 µg mluvíme o vysokém příjmu tohoto vitaminu. O nebezpečně vysoký příjem vitaminu K se jedná v situaci, kdy denní dávka přesahuje 750 µg a je tak devět až deset krát vyšší než doporučený příjem. Potraviny dělíme do pěti základních skupin dle toho, jaké množství vitaminu K obsahují. První skupinou jsou tzv. potraviny bezpečné, které hladinu INR neovlivní a pacient je může konzumovat dle chuti. Druhou skupinou jsou potraviny kontrolované, které mohou svým obsahem vitaminu K v závislosti na množství INR ovlivnit, a jejich denní dávku je nutné pečlivě hlídat. Třetí skupinu tvoří potraviny rizikové, které mají vysokou dávku vitaminu K a mohou závažně ovlivnit hladinu INR. Čtvrtou skupinu tvoří doplňkové potraviny, které mají vysoký obsah vitaminu K, ale používají se v minimálním množství. A poslední pátou skupinou jsou potraviny nestabilní, ve kterých obsah vitaminu K kolísá. Potraviny a jejich množství vitaminu K jsou uvedeny v tabulkách v příloze. Důležité je si uvědomit, že není správné, aby dieta neodpovídala nárokům na skladbu správné výživy. To znamená, že musí obsahovat i přes určitá omezení dostatek vitamínů, vlákniny. Z důvodu nižšího příjmu vitaminu K by se neměl zvyšovat příjem nasycených tuků (jako příklad můžeme uvést výměnu kuřecího masa za vepřové, omezení zeleniny, apod.). Tím by se zbytečně zvyšovalo riziko vzniku obezity, aterosklerózy a dalších komplikací. Stravovací návyky pacienta by se neměly příliš měnit od předešlých. Kromě obsahu vitaminu K v potravinách je nutné kontrolovat i požívání potravin obsahujících vyšší množství vitaminu A a E, to se týká i doplňků či léků, které obsahují tyto vitaminy. Dalšími potravinami nebo léky, které mohou hladinu INR ovlivnit, jsou ty, které ovlivňují střevní mikroflóru (antibiotika, chemoterapeutika, potraviny nebo jejich doplňky s probiotickými bakteriemi). Fixační fáze: (5 minut) Zopakování ideální denní dávky vitaminu K, nejméně vhodných potravin při antikoagulační léčbě. 120 Hodnotící fáze: (15 minut) Kontrolní otázky a jejich vyhodnocení, sepsání kontrolního jídelníčku pacientem. Pedagogické otázky: • Který vitamin ovlivňuje antikoagulační léčbu? • Jaká je doporučená denní dávka tohoto vitaminu? • Vyjmenujte tři libovolné potraviny, které nejvíce ovlivňují antikoagulační léčbu. • Jak se nazývá skupina obsahující potraviny, které neovlivňují hodnoty INR? Zhodnocení edukačního setkání • z pohledu edukanta: Plná spokojenost pacientky při získání informací o dietě při antikoagulační léčbě. • z pohledu edukátora: Pacientka aktivně spolupracovala, pochopila danou problematiku. Závěrečné vyhodnocení edukačního setkání Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní pedagogické otázky zodpověděla pacientka správně, sestavení celodenního jídelníčku bez chyby. Návrhy, podněty pro další edukační setkání Pacientka pochopila danou problematiku. Prozatím není nutné další provedení edukace této jednotky. 121 Druhá edukační jednotka Pacient A Vzdělávací oblast: Samostatné měření INR v domácím prostředí Pacient nebyl informován o možnosti samotného měření INR v domácím prostředí. Edukační diagnostika: Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Nedostatečné znalosti z důvodu neobeznámenosti se zdroji informací projevující se uváděním problému o nedostatečných informacích ze strany pacienta. Potřeby edukanta: Získání informací o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Potřeby edukátora: Seznámení pacienta se všemi informacemi o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Druh edukace: základní s prvky komplexní Plánování edukačního setkání Téma edukace: Samostatné měření INR v domácím prostředí Místo edukace: domácí prostředí Časový harmonogram: 24. 01. 2015 od 15:45 do 16:23 (38 minut) 122 Základní cíl: Pacient získá informace o samostatném měření INR v domácím prostředí. Specifický cíl edukačního setkání a výsledná kritéria (výsledky učení) z pohledu edukanta Afektivní: Pacient se aktivně zajímá o nové informace samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient získává nové informace o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Behaviorální: Pacient zná výhody samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient si uvědomuje výhody samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Kognitivní: Pacient si zvýší úroveň vědomostí o možnostech samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient má více vědomostí o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Obsah edukačního setkání Výklad postupu měření INR pomocí přístroje CoaguCheck XS, poté praktická ukázka. Forma edukace: skupinová Forma edukace dle prostředí: domácí prostředí přizpůsobené edukačním podmínkám Edukační pomůcky a prostředky: dezinfekce, sterilní čtverce, jehla, přístroj CoaguCheck XS s příslušenstvím, náplast, servobox na ostré předměty, igelitový pytel na infekční odpad 123 Metodický postup – plánování fází edukačního setkání Úvod: rozhovor s pacienty Motivační fáze: (10 minut) Přivítání se s pacienty, vzájemné představení a zajištění příjemného prostředí. Diagnostická fáze: (3 minuty) Pacient neměl žádné informace o tomto tématu. Expoziční fáze: (10 minut) Přístroj CoaguChek® XS používáme k vyšetření hodnoty INR, tedy k vyšetření krevní srážlivosti, a to zejména u pacientů užívajících kumarinové preparáty (jako je Warfarin a Lawarin). Tento systém usnadňuje koagulační vyšetření. Při měření stačí vložit kódovací čip, zapnout přístroj, dezinfikovat místo vpichu, vložit testovací proužek a nanést vzorek krve. Výhodou je, že po ukončení měření se naměřená hodnota automaticky ukládá do paměti. Výhodou přístroje CoaguChek® XS je vysoká úroveň pravdivosti a správnosti s velmi nízkou nepřesností stanovení INR. Další pozitivum je, že stačí pouze kapka krve na rozdíl od běžného laboratorního vyšetření. Mezi další výhody patří netraumatizující odběr z prstu, osobní kontakt pacienta a lékaře při úpravě dávkování warfarinu, jednoduchá obsluha přístroje (dá se přirovnat k obsluze glukometru), časová úspora lékaře i pacienta, finanční úspora, vyšší compliance pacienta, možnost selfmonitoringu. Postup měření: Dezinfekce prstu pomocí dezinfekce a čtverců, pomocí jehly vpich do prstu, na přístroj CoaguChek® XS se zasunutým papírkem odebrat kapku krve a několik málo minut počkat na výsledek INR. Fixační fáze: (5 minut) Zopakování postupu při zjištění INR v domácím prostředí. Hodnotící fáze: (10 minut) Správné popsání a ukázka samostatného měření INR v domácím prostředí. Zhodnocení edukačního setkání • z pohledu edukanta: Plná spokojenost pacienta při získání informací o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. 124 • z pohledu edukátora: Pacient aktivně spolupracoval, pochopil danou problematiku. Závěrečné vyhodnocení edukačního setkání Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní pedagogický postup popsání a provedení samostatného měření INR v domácím prostředí byl správný. Návrhy, podněty pro další edukační setkání Pacient pochopil danou problematiku. Prozatím není nutné další provedení edukace této jednotky. Pacient B Vzdělávací oblast: Samostatné měření INR v domácím prostředí Pacient nebyl informován o možnosti samotného měření INR v domácím prostředí. Edukační diagnostika: Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5: Percepce/kognice Třída: 4: Kognice Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem. Určující znaky: uvádí problém Související faktory: neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Nedostatečné znalosti z důvodu neobeznámenosti se zdroji informací projevující se uváděním problému o nedostatečných informacích ze strany pacienta. Potřeby edukanta: Získání informací o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. 125 Potřeby edukátora: Seznámení pacienta se všemi informacemi o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Druh edukace: základní s prvky komplexní Plánování edukačního setkání Téma edukace: Samostatné měření INR v domácím prostředí Místo edukace: domácí prostředí Časový harmonogram: 24. 01. 2015 od 15:45 do 16:23 (38 minut) Základní cíl: Pacient získá informace o samostatném měření INR v domácím prostředí. Specifický cíl edukačního setkání a výsledná kritéria (výsledky učení) z pohledu edukanta Afektivní: Pacient se aktivně zajímá o nové informace samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient získává nové informace o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Behaviorální: Pacient zná výhody samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient si uvědomuje výhody samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Kognitivní: Pacient si zvýší úroveň vědomostí o možnostech samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient má více vědomostí o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. 126 Obsah edukačního setkání Výklad postupu měření INR pomocí přístroje CoaguCheck XS, poté praktická ukázka. Forma edukace: skupinová Forma edukace dle prostředí: domácí prostředí přizpůsobené edukačním podmínkám Edukační pomůcky a prostředky: dezinfekce, sterilní čtverce, jehla, přístroj CoaguCheck XS s příslušenstvím, náplast, servobox na ostré předměty, igelitový pytel na infekční odpad Metodický postup – plánování fází edukačního setkání Úvod: rozhovor s pacienty Motivační fáze: (10 minut) Přivítání se s pacienty, vzájemné představení a zajištění příjemného prostředí. Diagnostická fáze: (3 minuty) Pacient neměl žádné informace o tomto tématu. Expoziční fáze: (10 minut) Přístroj CoaguChek® XS používáme k vyšetření hodnoty INR, tedy k vyšetření krevní srážlivosti, a to zejména u pacientů užívajících kumarinové preparáty (jako je Warfarin a Lawarin). Tento systém usnadňuje koagulační vyšetření. Při měření stačí vložit kódovací čip, zapnout přístroj, dezinfikovat místo vpichu, vložit testovací proužek a nanést vzorek krve. Výhodou je, že po ukončení měření se naměřená hodnota automaticky ukládá do paměti. Výhodou přístroje CoaguChek® XS je vysoká úroveň pravdivosti a správnosti s velmi nízkou nepřesností stanovení INR. Další pozitivum je, že stačí pouze kapka krve na rozdíl od běžného laboratorního vyšetření. Mezi další výhody patří netraumatizující odběr z prstu, osobní kontakt pacienta a lékaře při úpravě dávkování warfarinu, jednoduchá obsluha přístroje (dá se přirovnat k obsluze glukometru), časová úspora lékaře i pacienta, finanční úspora, vyšší compliance pacienta, možnost selfmonitoringu. Postup měření: dezinfekce prstu pomocí dezinfekce a čtverců, pomocí jehly vpich do prstu, na přístroj CoaguChek® XS se zasunutým papírkem odebrat kapku krve a několik málo minut počkat na výsledek INR. 127 Fixační fáze: (5 minut) Zopakování postupu při zjištění INR v domácím prostředí. Hodnotící fáze: (10 minut) Správné popsání a provedení samostatného měření INR v domácím prostředí. Zhodnocení edukačního setkání • z pohledu edukanta: Plná spokojenost pacienta při získání informací o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. • z pohledu edukátora: Pacient aktivně spolupracoval, pochopil danou problematiku. Závěrečné vyhodnocení edukačního setkání Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní pedagogický postup popsání a provedení samostatného měření INR v domácím prostředí byl správný. Návrhy, podněty pro další edukační setkání Pacient pochopil danou problematiku. Prozatím není nutné další provedení edukace této jednotky. Pacient C Druhá edukační jednotka Vzdělávací oblast: Samostatné měření INR v domácím prostředí Pacientka nebyla informována o možnosti samotného měření INR v domácím prostředí. Edukační diagnostika: Nedostatečné znalosti z důvodu absence nebo nedostatku kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem projevující se uváděním problému o nedostatečných informacích ze strany pacientky. 128 Potřeby edukanta: Získání informací o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Potřeby edukátora: Seznámení pacientky se všemi informacemi o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Druh edukace: základní s prvky komplexní Plánování edukačního setkání Téma edukace: Samostatné měření INR v domácím prostředí Místo edukace: domácí prostředí Časový harmonogram: 24. 01. 2015 od 15:45 do 16:23 (38 minut) Základní cíl: Pacientka získá informace o samostatném měření INR v domácím prostředí. Specifický cíl edukačního setkání a výsledná kritéria (výsledky učení) z pohledu edukanta Afektivní: Pacientka se aktivně zajímá o nové informace samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka získává nové informace o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Behaviorální: Pacientka zná výhody samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka si uvědomuje výhody samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Kognitivní: Pacientka si zvýší úroveň vědomostí o možnostech samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka má více vědomostí o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí do 14 dnů. 129 Obsah edukačního setkání Výklad postupu měření INR pomocí přístroje CoaguCheck XS, poté praktická ukázka. Forma edukace: skupinová Forma edukace dle prostředí: domácí prostředí přizpůsobené edukačním podmínkám Edukační pomůcky a prostředky: dezinfekce, sterilní čtverce, jehla, přístroj CoaguCheck XS s příslušenstvím, náplast, servobox na ostré předměty, igelitový pytel na infekční odpad Metodický postup – plánování fází edukačního setkání Úvod: rozhovor s pacienty Motivační fáze: (10 minut) Přivítání se s pacienty, vzájemné představení a zajištění příjemného prostředí. Diagnostická fáze: (3 minuty) Pacientka měla žádné informace o tomto tématu. Expoziční fáze: (10 minut) Přístroj CoaguChek® XS používáme k vyšetření hodnoty INR, tedy k vyšetření krevní srážlivosti, a to zejména u pacientů užívajících kumarinové preparáty (jako je Warfarin a Lawarin). Tento systém usnadňuje koagulační vyšetření. Při měření stačí vložit kódovací čip, zapnout přístroj, dezinfikovat místo vpichu, vložit testovací proužek a nanést vzorek krve. Výhodou je, že po ukončení měření se naměřená hodnota automaticky ukládá do paměti. Výhodou přístroje CoaguChek® XS je vysoká úroveň pravdivosti a správnosti s velmi nízkou nepřesností stanovení INR. Další pozitivum je, že stačí pouze kapka krve na rozdíl od běžného laboratorního vyšetření. Mezi další výhody patří netraumatizující odběr z prstu, osobní kontakt pacienta a lékaře při úpravě dávkování warfarinu, jednoduchá obsluha přístroje (dá se přirovnat k obsluze glukometru), časová úspora lékaře i pacienta, finanční úspora, vyšší compliance pacienta, možnost selfmonitoringu. Postup měření: Dezinfekce prstu pomocí dezinfekce a čtverců, pomocí jehly vpich do prstu, na přístroj CoaguChek® XS se zasunutým papírkem odebrat kapku krve a několik málo minut počkat na výsledek INR. 130 Fixační fáze: (5 minut) Zopakování postupu při zjištění INR v domácím prostředí. Evalvační fáze: (10 minut) Správné popsání a provedení samostatného měření INR v domácím prostředí. Zhodnocení edukačního setkání • z pohledu edukanta: Plná spokojenost pacientky při získání informací o možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. • z pohledu edukátora: Pacientka aktivně spolupracovala, pochopila danou problematiku. Závěrečné vyhodnocení edukačního setkání Stanovené cíle byly splněny. Kontrolní pedagogický postup popsání a provedení samostatného měření INR v domácím prostředí byl správný. Návrhy, podněty pro další edukační setkání Pacientka pochopila danou problematiku. Prozatím není nutné další provedení edukace této jednotky. 131 7.5 PÁTÁ FÁZE – HODNOCENÍ Pacient A Otázky Ano/ne Byl jste někdy dříve v péči kardiologa? Ano. Vyskytly se u Vás v rodině arytmie – poruchy rytmu? Ne. Vyskytla se u Vás v rodině jiná kardiologická onemocnění? Ano. Léčil se u Vás v rodině někdo pomocí antikoagulační léčby, která slouží proti srážení krve, k jejímu „ředění“? Ne. Víte, že by se při antikoagulační léčbě měla dodržovat dieta? Ano. Byl jste informován o této dietě? Ano. Víte, který vitamin má vliv na dietu při antikoagulační léčbě? Ano. Chodíte jednou týdně na pravidelné kontroly hodnot INR? Ano. Byl jste informován, že INR si můžete kontrolovat i sám v domácím prostředí? Ano. Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 Témata edukace i časová rozmezí přednášek byla dodržena. Pacient byl aktivní, o témata se zajímal. Při kontrolních otázkách, popisu postupů i sepsání kontrolního jídelníčku pacient uspěl. Efektivita edukačního procesu se výrazně projevila. Pacient B Otázky Ano/ne Byl jste někdy dříve v péči kardiologa? Ano. Vyskytly se u Vás v rodině arytmie – poruchy rytmu? Ano. Vyskytla se u Vás v rodině jiná kardiologická onemocnění? Ano. Léčil se u Vás v rodině někdo pomocí antikoagulační léčby, která slouží proti srážení krve, k jejímu „ředění“? Ne. Víte, že by se při antikoagulační léčbě měla dodržovat dieta? Ano. Byl jste informován o této dietě? Ano. Víte, který vitamin má vliv na dietu při antikoagulační léčbě? Ano. Chodíte jednou týdně na pravidelné kontroly hodnot INR? Ano. Byl jste informován, že INR si můžete kontrolovat i sám v domácím prostředí? Ano. Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 132 Témata edukace i časová rozmezí přednášek byla dodržena. Pacient byl aktivní, o témata se zajímal. Při kontrolních otázkách, popisu postupů i sepsání kontrolního jídelníčku pacient uspěl. Efektivita edukačního procesu se výrazně projevila. Pacient C Otázky Ano/ne Byl jste někdy dříve v péči kardiologa? Ano. Vyskytly se u Vás v rodině arytmie – poruchy rytmu? Ano. Vyskytla se u Vás v rodině jiná kardiologická onemocnění? Ano. Léčil se u Vás v rodině někdo pomocí antikoagulační léčby, která slouží proti srážení krve, k jejímu „ředění“? Ano. Víte, že by se při antikoagulační léčbě měla dodržovat dieta? Ano. Byl jste informován o této dietě? Ano. Víte, který vitamin má vliv na dietu při antikoagulační léčbě? Ano. Chodíte jednou týdně na pravidelné kontroly hodnot INR? Ano. Byl jste informován, že INR si můžete kontrolovat i sám v domácím prostředí? Ano. Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 Témata edukace i časová rozmezí přednášek byla dodržena. Pacientka byla spíše pasivní, o témata se zajímala oproti dvěma pacientům méně. Při kontrolních otázkách, popisu postupů i sepsání kontrolního jídelníčku pacientka uspěla. Efektivita edukačního procesu se projevila. 133 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro pacienty: • strava u diety při antikoagulační léčbě by se neměla příliš lišit oproti stravě předcházející; • není správné, aby se z důvodu nižšího příjmu vitaminu K zvyšoval příjem jiných nezdravých látek v potravě; • množství vitaminu K ve stravě nesmí kolísat; • množství vitaminu K by se ve stravě mělo pohybovat v rozmezí 70-80 µg/den, nemělo by přesáhnout 250 µg/den; • podávat potraviny bezpečné (to jsou takové, které pacient může požívat bez omezení), případně potraviny kontrolované, které však při větším množství ovlivňují antikoagulační léčbu; • nevhodné je dlouhodobé vylučování potravin s vitaminem K - to může vést ke vzniku komplikací ve smyslu kolísání hladiny INR; • pokud pacient dodržuje denní dávku vitaminu K v rozmezí 50-300 µg, nejsou nutná žádná opatření (INR není zřejmě ovlivňováno dietou); • denní dávka 300-750 µg vyžaduje přísnou kontrolu, po zvýšení hranice nad 750 µg vede ke stavu rozkolísání INR a z toho vyplývajícím rizikům. Doporučení pro nutriční terapeuty: • zajistit pacientovi dietu při antikoagulační léčbě; • zorganizovat přednášky o specifické dietě při antikoagulační léčbě pro pacienty i zdravotní personál. Doporučení pro vrchní/staniční sestry: • zajistit možnost přednášky pro všeobecné sestry o dietě při antikoagulační léčbě. Doporučení pro všeobecné sestry: • rozšířit si vědomosti v oblasti dietního omezení při antikoagulační léčbě. 134 Doporučení pro lékaře: • zajistit v ambulanci alespoň jeden den v týdnu možnost konzultace pacienta ohledně dietního omezení při antikoagulační léčbě s lékařem/všeobecnou sestrou/nutričním terapeutem. 135 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo zvýšit informovanost pacientů v dané problematice, tedy umožnit osvětu o dietě při antikoagulační léčbě a možnostech samostatného měření INR v domácím prostředí. V průběhu praktické části jsme charakterizovali antikoagulační léčbu, onemocnění s ní spojená, dietu, která je podstatou správných výsledků léčení, a samotný edukační proces. Práce byla určena pro pacienty, ale i zdravotníky a zejména pro všeobecné sestry jako možnost zvýšení podvědomí o této problematice. V rámci edukace jsou vytvářeny edukační procesy sloužící k získávání informací a tím i vědomostí a dovedností. Obsahem edukačního procesu je učení, získání zkušeností. Cílem námi vytvořeného edukačního procesu byla edukace pacientů o dietním omezení při antikoagulační léčbě a možnosti samostatného měření INR v domácím prostředí. Za nutné jsme považovali vytvoření efektivního edukačního plánu, edukačních konstruktů a důkladné naplánování realizace. Byli vybráni tři pacienti, z toho dva muži a jedna žena, kteří trpěli stejným deficitem – nedostatkem informací o dietním omezení při léčbě pomocí antikoagulancií a možnosti měření samostatného INR v domácím prostředí pomocí přístroje CoaguCheck® XS. Edukaci jsme prováděli skupinovou formou, kdy u dvou pacientů byla provedena základní edukace s prvky komplexními a u jednoho ze tří pacientů byla provedena reedukace. Zhodnocením správného postupu samostatného měření INR pacienty, pedagogickou diagnostikou složenou ze čtyř otázek a pacienty sestavenými jídelníčky jsme si ověřili správnost, efektivnost provedení edukačního procesu. Vybraní nemocní spolupracovali výborně. Cíle byly splněny. 136 SEZNAM LITERATURY ANON, 2015. Ošetřovatelské dokumentace podle vybraných koncepčních modelů [online]. [cit. 2015-03-04]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady% 20k%20vuce/1%20O%C5%A1et%C5%99ovatelsk%C3%A9%20dokumentace%20podl e%20vybran%C3%BDch%20koncep%C4%8Dn%C3%ADch%20model%C5%AF.aspx . ANON, 2012. Hodnotící škály [online]. [cit. 2015-03-04]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx. ANON, 2013. OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Definice a klasifikace 2012 - 2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. ANON, 2015. Léčba warfarinem – antikoagulace. Srdíčkáři [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://www.srdickari.cz/index.php/tipy-a-rady/171-lecba-warfarinem. ANON, 2015. Vitamin K [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://doplnky.vitalion.cz/vitamin-k/. ANON, 2015. Zkratky v medicíně [online]. [cit. 2014-12-04]. Dostupné z: http://slovnikzkratek.cz/medicinske-zkratky. BÁRTLOVÁ, Sylva, 2005. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1197-4. DULÍČEK, Petr, 2006. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví [online]. [cit. 2014-11-12]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/dokumenty/j47_2006_1_vl_supplementum.pdf. FARKAŠOVÁ, Dana, 2006. Ošetřovatelství – teorie. Osveta. ISBN 80-8063-227-8. GROFOVÁ, Zuzana, 2009. Léčba warfarinem [online]. [cit. 2014-10-26]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2009/06/11.pdf. 137 GUMULEC, Jaromír, 2012. Krvácivé komplikace a předávkování antikoagulační léčby [online]. [cit. 2014-11-06]. Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/ pdfs/far/2012/02/07.pdf. HORÁKOVÁ, Eva, 2012. Strava při antikoagulační léčbě a diabetes mellitus [online]. [cit. 2014-10-28]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/ 03/10.pdf. CHLUMSKÝ, Jaromír, 2005. Antikoagulační léčba. Praha: Grada. ISBN 80-247- 9061-0. JOHNSON, Mary, 2005. Influence of Vitamin K on Anticoagulant Therapy Depends on Vitamin K Status and the Source and Chemical Forms of Vitamin K [online]. [cit. 2014- 11-01]. Dostupné z: http://www.encognitive.com/files/Influence%20of%20Vitamin% 20K%20on%20Anticoagulant%20Therapy%20Depends%20on%20Vitamin%20K%20 Status%20and%20the%20Source%20and%20Chemical%20Forms%20of%20Vitamin% 20K.pdf. JUŘENÍKOVÁ, Petra, 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2171-2. KESSLER, Petr, 2005. Antikoagulační léčba warfarinem [online]. [cit. 2014-10-26]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/04/06.pdf. KESSLER, Petr, 2011. Interní indikace antikoagulační léčby [online]. [cit. 2014-11-14]. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2011-03/20-interni- indikace-antikoagulacni-lecby.pdf. KOHOUT, Pavel, 2007. Dieta při antikoagulační léčbě. Praha: Forsapi. ISBN 978-80- 903820-1-5. 138 LEFFLEROVÁ, Kateřina, 2008. Úskalí antikoagulační léčby warfarinem u nemocných s fibrilací síní – lékové a potravinové interakce [online]. [cit. 2014-10-26]. Dostupné z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2008/06/03.pdf. MALÁ, Michaela, 2008. Antikoagulační léčba u nemocného s hlubokou žilní trombózou. Medicína pro praxi [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2008/03/11.pdf. MALÝ, Jaroslav, 2005. Doporučené postupy pro praktické lékaře [online]. [cit. 2015- 11-04]. Dostupné z: http://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-2003- 2007/Antikoagulacni-lecba.pdf. MALÝ, Jaroslav, 2007. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie [online]. [cit. 2014-11-12]. Dostupné z: http://www.kardio- cz.cz/resources/upload/data/128_22-plicni_embolie2008.pdf. MAREČKOVÁ, Jana, 2005. Ošetřovatelská diagnózy v Nanda doménách v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. Ostrava: Ostravská univerzita Ostrava – Zdravotně sociální fakulta. ISBN 80-7368-030-0. MEJZLÍKOVÁ, Milena, 2010. Stanovení INR přístrojem CoaguChek® XS [online]. [cit. 2014-11-18]. Dostupné z: http://www.mejzlikova.cz/products/stanoveni-inr- pristrojem-coaguchek-R-xs/. MORAVEC, Ondřej, 2011. Terapie warfarinem a režimová opatření – mýty a fakta [online]. [cit. 2014-10-29]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/ int/2011/11/04.pdf. NEMCOVÁ, Jana, 2010. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Osveta. ISBN 978-80- 8063-321-9. 139 NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 2. vyd. Praha: Maurea, s. r. o. ISBN 978-80-902876-9-3. PÁLENÍČKOVÁ, Jana, 2006. Antikoagulační léčba v graviditě [online]. [cit. 2015-02- 20]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/antikoagulacni-lecba- v-gravidite-172635. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada. ISBN 80-247-1211-3. PECKA, M., 2006. Laboratorní monitorování antikoagulační léčby [online]. [cit. 2014- 10-28]. Dostupné z: http://www.thrombosis.cz/sources/Guidelines- Monitoring_antikoagulace_STH_III062.pdf. PENKA, Miroslav, 2005. Trombofilie a klinické závažnosti z hlediska diagnostiky [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/trombofilie-a-klinicke-zavaznosti-z- hlediska-diagnostiky-165260. RIEGEROVÁ, Blanka, 2008. Heparinem indukovaná trombocytopenie II. typu u komplikované ileofemorální flebotrombózy léčené katétrem řízenou trombolýzou [online]. [cit. 2014-11-14]. Dostupné z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/ 2008/02/07.pdf. RYŠAVÁ, Lydie, 2008. Omezovat konzumaci zeleniny při léčbě warfarinem a ethylbiskumacetátem? [online]. [cit. 2014-10-28]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2008/12/10.pdf. SVĚRÁKOVA, Marcela, 2012. Edukační činnost sestry. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7262-845-2. 140 URBÁNEK, Karel. Informovanost, percepce rizik a compliance pacientů užívajících warfarin [online]. [cit. 2014-10-26]. Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/ pdfs/far/2008/01/02.pdf. VOKURKA, Martin, 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. Zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách, v platném znění. ZUCHINALI, P., 2012. Dietary vitamin K intake and stability of anticoagulation with coumarins; evidence derived from a clinical trial. Porto Alegre : Coden Nuhoeq. ISSN 0212-1611. I PŘÍLOHY PŘÍLOHA A - SEZNAM POTRAVIN A OBSAH VITAMINU K PŘÍLOHA B - UKÁZKY JÍDELNÍČKŮ ZPRACOVANÝCH PACIENTY PŘÍLOHA C - ZVLÁŠTNOSTI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY KUMARINOVÝMI PREPARÁTY PŘÍLOHA D - ÚLOHA VITAMINU K PŘÍLOHA E - REŠERŠE PŘÍLOHA F - ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ II PŘÍLOHA A - SEZNAM POTRAVIN A OBSAH VITAMINU K Tabulka 1A: Obsah vitaminu K v potravinách (v µg/100 g potraviny) Potraviny µg/100 g Potraviny µg/100 g brokolice syrová 130– 200 avokádo 20 brokolice vařená 270 švestky 12 celer lodyha 300 šípek 100 čínské zelí 175 jahody 13 fenykl 240 kiwi 29 chřest vařený 40 jablko 5 kapusta listová 817 pomeranč 5 kapusta kadeřavá 750 hrách mungo 170 kapusta růžičková 300 – 570 cizrna 264 kopr 400 fazole 40 květák 170 hrách zelený 39 mrkev karotka 14 hrách vařený 23 okurka 16 kukuřice 25 – 40 paprika 15 ořechy kešu 26 petržel nať 620 – 700 pistáciová jádra 60 rajčata 10 – 23 vlašský ořech 2 řeřicha 57 – 300 sýr 25 salát hlávkový 120 – 200 máslo 30 – 60 špenát 335 – 500 mléko 3 zelí bílé 80 – 175 tvaroh 35 zelí kysané 62 – 1540 žloutek 147 zelí červené 25 – 300 med 24 brambory 4 – 8 káva 24 žampiony 9 – 14 zelený čaj 712 oves – zrno 50 hovězí maso 210 ovesné vločky 63 vepřové maso 18 pšenice 17 kuřecí maso 80 pšenice naklíčená 350 kuřecí srdce 720 sója 190 kuřecí játra 80 sójová mouka 200 hovězí játra 75 – 93 III sójový olej 193 – 542 vepřová játra 25 – 88 olivový olej 200 – 400 tresčí játra 100 slunečnicový olej 7 – 10 slanina 46 Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 46 Tabulka 1B: Tabulka obsahu vitaminu K (na 100 g potravin) Obsah vitaminu K Potravina Vysoké játra; 830 – 800 µg mangold, kapusta; 540 – 500 µg petržel; 440 – 400 µg růžičková kapusta, špenát; 380 – 300 µg šrucha; 270 – 200 µg brokolice, tuřín, řeřicha, nať cibule, čekanka, hlávkový salát; 170 – 100 µg hořčice, zelí, hlávkový salát, pistácie, zelný salát (Coleslaw); 50 – 10 µg sojové boby, fazole, loupané, červené zelí, avokádo, chřest, hrášek, čalamáda, kiwi, kysané zelí, škeble, čočka, okurky, mrkev, dýně, pepř, celer, švestky, arašídové máslo, bramborové lupínky (podle oleje?), pórek, květák, hrachový lusk; 10 – 1 µg rajčata, rajčatová šťáva, borůvky, sekaná, makrela, meruňka, brambory, bramborová kaše, sladké brambory, čedar, hroznové víno, ovesná kaše, chléb, broskve, sojové mléko, tofu, vaječný žloutek, cibule, vše z obilí, rýže, melouny, pastiňák, preclík, ananasový meloun, řepa; Nízké mléko, mléčné výrobky, maso, vejce, ostatní ovoce a zelenina, cereálie. Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 47 IV Tabulka 2: Rizikové potraviny (potraviny s vysokým obsahem vitaminu K (více než 100 µg/dávku)) Potravina jednotka hmotnost (g) vitamin K (µg) Kapusta šálek 130 – 150 900 – 1150 Špenát šálek 180 – 210 850 – 1080 Řeřicha šálek 160 850 Brukev šálek 150 300 – 850 Tuřín šálek 140 420 Brokolice šálek 160 220 Růžičková kapusta šálek 150 220 Listy pampelišky šálek 105 205 Hlávkový salát hlávka 160 180 Zelená petržel 10 výhonků 10 165 Chřest šálek 180 160 Zelí šálek 230 135 Ledový salát hlávka 530 130 Čekanka šálek 50 115 Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 47 Tabulka 3: Kontrolované potraviny (potraviny s významným obsahem vitaminu K (mezi 100 a 10 µg/dávku)) Potravina jednotka hmotnost (g) vitamin K (µg) Ibišek šálek 180 80 – 90 Zelí šálek 150 70 – 80 Rebarbora šálek 240 70 Švestky – sušené šálek 250 60 – 70 Fazole šálek 230 60 Celer – listy šálek 150 50 – 60 Okurka 1 velký kus 300 50 Hrách šálek 160 45 – 55 Borůvky šálek 230 40 Dýně šálek 300 35 – 45 Tuňák šálek 85 35 – 45 Mango šálek 100 30 – 40 Sója šálek 170 30 – 40 Kiwi 1 střední kus 80 30 V Rajský protlak šálek 170 30 Zelenina – smíšená šálek 180 30 Ostružiny šálek 150 25 – 30 Artyčoky šálek 170 25 Maliny šálek 160 20 – 25 Květák šálek 150 20 – 25 Mrkev šálek 150 20 – 25 Dresink polévková lžíce 15 18 Margarin polévková lžíce 14 14 Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 48 Tabulka 4: Potraviny s rozdílným množstvím vitaminu K dle různých pramenů Potravina obsah vitaminu K (100 g potravin) české prameny USDA Kuřecí maso 300 10 Krůtí maso 250 10 Hovězí maso 210 10 Sója 190 25 Sójová mouka 200 30 Kysané zelí 62 – 1540 35 Zdroj: KOHOUT, 2007, s. 49 VI PŘÍLOHA B - UKÁZKY JÍDELNÍČKŮ ZPRACOVANÝCH PACIENTY Pacient A Snídaně: 1 bílý rohlík, máslo, med (1 lžička). Svačina: jablko (110 g). Oběd: polévka kapaná, brambor, dušená vepřová kýta 80-100g, dušená karotka (50 g). Svačina: pomeranč. Večeře: papriková pomazánka (50 g), 1 rohlík. Celkový obsah vitaminu K: 79,5 µg/24 hodin. Pacient B Snídaně: 1 rohlík, ovocný jogurt. Svačina: pomeranč (100 g). Oběd: bramborová kaše (150 g), obalovaný květák (150 g), kompot jablkový (100 g). Svačina: sýr Cottage (90 g), rajčatový salát (200 g). Večeře: meruňkový rýžový nákyp (200 g rýže, 50 g meruněk). Celkový obsah vitaminu K: 77 µg/24 hodin. Pacient C Snídaně: 1 plátek chleba, plátkový sýr (70g), máslo. Svačina: meruňky cca (100 g). Oběd: polévka krupicová s vejcem, vepřové maso (100 g) na žampionech (100g), rýže. Svačina: jogurt (150g). Večeře: vaječná pomazánka (1 vejce, 50g pomazánkového másla), 1 rohlíky, rajče. Celkový obsah vitaminu K: 71 µg/24 hodin. VII PŘÍLOHA C - ZVLÁŠTNOSTI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY KUMARINOVÝMI PREPARÁTY Obvykle bývají popisovány dva zvláštní případy při antikoagulační léčbě, jejichž konkrétní specifikace jsou popsány níže: • antikogulace a těhotenství; • antikoagulace u dětí. Antikoagulace a těhotenství Zejména u nositelek trombofilie během těhotenství a těsně po porodu vzniká zvýšené riziko trombózy. Dalšími rizikovými faktory jsou věk nad 35 let, multigravidita, imobilizace, obezita, porod císařským řezem, suprese laktace estrogeny a pozitivní anamnéza TEN (trombembolické nemoci). Podle většiny současných názorů není indikován u všech těhotných screeing vrozených trombofilií. Měl by se provést u všech gravidních s TEN v osobní nebo rodinné anamnéze, u žen s anamnézou preeklampsie či potratu ve 2. trimestru (PÁLENÍČKOVÁ, 2006). Warfarin, pelentan a další kumarinová antikoagulancia přechází přes placentární bariéru. Jejich podávání během 6. – 12. týdne těhotenství je spojeno s rizikem kumarinové embryopatie projevující se zejména poruchami vývoje kostry. Pokud jsou tyto léky podávány po 36. týdnu gravidity, riziko retroplacentárního krvácení a nitrolebního krvácení u dítěte během porodu významně stoupá. Období mezi 12. – 36. týdnem těhotenství bylo považováno za relativně bezpečné. Nicméně dle posledních sonografických studií byl zjištěn zvýšený výskyt drobných nitrolebních krvácení u plodů s následným rizikem poruch vývoje CNS. Efekt je závislý na intenzitě koagulační léčby Warfarin a acenokumarol nepřechází do mléka, tudíž nejsou kontraindikací kojení oproti pelentanu a phenprocoumonu. Heparin a nízkomolekulární formy přes placentární bariéru nepřecházejí a jejich aplikace v těhotenství je bezpečná z hlediska plodu (DULÍČEK, 2006), (CHLUMSKÝ, 2005). VIII • Ženy s TEN během těhotenství Musí být podávána plná dávka LMWH do vymizení příznaků, profylaktická dávka přes celé těhotenství a během porodu a první týden po porodu přecházíme na warfarin, který pacientka užívá do konce šestinedělí. • Ženy s umělou chlopní Do 6. týdne těhotenství plná dávka LMWH, po 12. týdnu se přechází zpět na warfarin. INR kontrolujeme v kratších časových intervalech. Ve 36. týdnu podáváme plnou dávku LMWH, před plánovaným porodem profylaktická dávka LMWH. Léčbu heparinem zahájíme po porodu. • Ženy s anamnézou jedné TEN, která v minulosti proběhla bez souvislosti s těhotenstvím nebo hormonální antikoncepcí. Přítomna zjevná vyvolávající příčina, která odezněla. Není přítomna vrozená trombofilie ani žádný jiný predisponující moment vzniku trombózy (PÁLENÍČKOVÁ, 2006). Dosud asymptomatické nosičky heterozygotní mutace f. V Leiden nebo mutace protrombinu. Intenzivně sledujeme pacientky během těhotenství. V případě rizik zvážíme profylaxi LMWH v posledním trimestru. • Ženy s anamnézou jedné idiopatické TEN bez vrozené trombofilie. Asymptomatické nosičky heterozygotní mutace antitrombinu, proteinu C, proteinu S, homozygotní mutace f. V Leinden nebo protrombinu. Intenzivní sledování pacientky během těhotenství, od třetího trimestru podáváme profylaktickou dávku LMWH. • Ženy s prokázaným trombofilním stavem a pozitivní anamnézou. • Ženy s anamnézou dvě a více TEN. • Ženy s anamnézou jedné život ohrožující TEN. Pacientku intenzivně sledujeme během těhotenství. Ve třetím trimestru podáváme poloviční dávku LMWH než je dávka léčebná. Po porodu přechází pacientka na léčbu warfarinem alespoň na osm týdnů (PÁLENÍČKOVÁ, 2006), (DULÍČEK, 2006). IX Antikoagulace u dětí Při plánování antikoagulační léčby v dětském věku je nutno přihlédnout k některým fyziologickým odlišnostem od krevního srážení dospělých osob. Přibližně polovina dětských pacientů je léčena z indikace umělé chlopně, doporučené INR je 2,5 – 3,5. U většiny ostatních dětí je cílové INR 2,0 – 3,0. Úvodní dávka warfarinu je zhruba 0,2 mg/kg hmotnosti dítěte. Děti živené výhradně mateřským mlékem mívají nedostatek vitaminu K. Zde je nutno uvědomit si tuto skutečnost a počítat s vyšší účinností warfarinu. Naproti tomu děti s umělou výživou bývají saturovány vitaminem K více a je u nich někdy možno pozorovat rezistenci vůči warfarinu. U malých dětí je zásoba vitaminu K v organismu menší, dochází snadněji k jeho vyčerpání a předávkování kumariny. K takovým stavům dochází např. při sníženém příjmu potravy, užíváním antibiotik či při průjmových onemocněních. Tyto stavy tudíž potřebují častější monitorování INR než je tomu u dospělých pacientů (CHLUMSKÝ, 2005). X PŘÍLOHA D - ÚLOHA VITAMINU K Vitamin K, stejně jako vitaminy A, D a E, patří k vitaminům rozpustným v tucích. Název pochází z německého die Koagulation. V roce 1920 byl objeven Henrikem Damem, který společně s Edwardem Adalbertem Doisym v roce 1943 získal Nobelovu cenu za výzkumy v oblasti vitaminu K. Vitamin K má klíčové postavení týkající se koagulační schopnosti krve. Některé z koagulačních faktorů nutných pro normální srážení krve (tzv. vitamin K dependentní faktory- f. II, VII, IX, X) se vytvářejí v játrech v neúčinné formě. Přítomnost vitaminu K jim umožní stát se účinnými. Pokud je blokován účinek tohoto vitaminu (např. pomocí warfarinu) či není vitamin K přítomen, vytvářejí se pouze neaktivní formy těchto faktorů a koagulace je tím výrazně zpomalena. Proto je vitamin K jednou z nejdůležitějších látek ovlivňujících krevní srážení. Příjem vitaminu K je považován za hlavní faktor, který ovlivňuje stabilitu orálních antikoagulancií ve smyslu snížené účinnosti warfarinu (ZUCHINALI, 2012), (JOHNSON, 2005). Vitamin K lze získat z přirozených zdrojů – vitamin K1 (phylloquinon) je obsažen v potravě rostlinného původu (především v listové zelenině), vitamin K2 (menaquinon) je vyráběn různými kmeny bakterií přítomnými v tenkém a tlustém střevě. Vitamin K2 je také vytvářen z vitaminu K1 zvířaty a v lidském těle. Proto je obsažen i v živočišných zdrojích – například v játrech apod. Vitamin K3 (menadion) se v těle mění na vitamin K2. Jedná se o poměrně stabilní vitamin. Nemění se tepelnou úpravou ani skladováním. Je-li však potravina vystavena dennímu světlu, dochází k jeho značným ztrátám. Také roční období ovlivňují stabilitu a kolísání toho vitaminu. Přestože v tucích rozpustné vitaminy jsou většinou uloženy v lidském těle v zásobárnách, vitamin K takto uložen není. Jeho zásoby jsou v lidském těle minimální. V těle dochází k jeho recyklaci, aby se předešlo kolísání jeho hladiny při různém příjmu v dietě (KOHOUT, 2007), (ZUCHINALI, 2012). Účinky vitaminu K Vitamin K je nezbytný pro tvorbu bílkovin, jež zajišťují srážení krve (koagulační faktory). K těmto bílkovinám nazývajícím se ve své neúčinné formě PIVKA (název XI vychází z toho, že jsou aktivovány vitaminem K) patří faktory II, faktory VII, IX a X. Nedostatek přirozených inhibitorů koagulace – proteinu C a S, které jsou ovlivněny vitaminem K, vede k vyššímu riziku vzniku trombóz. Vitamin K se účastní tvorby kostní hmoty a její údržby díky účasti v metabolismu osteokalcinu. Snižuje tak tíži osteoporózy a zpomaluje odbourávání kostní hmoty. Z tohoto důvodu je často přidáván do kloubních preparátů, přípravků podporujících tvorbu kostí. Vitamin K slouží ve střevě při konverzi glukóz na glykogen (www.vitalion.cz). Příjem vitaminu K a jeho možné ovlivnění Doporučená denní dávka vitaminu K je u mužů 80 µg a u žen 70 µg. Vzhledem k tomu, že se jedná o vitamin v tuku rozpustný, je nutná jeho přítomnost v dietě, aby se mohl vstřebat. Zdroje vitaminu K jsou přibližně z poloviny potravní, přičemž nejbohatšími zdroji jsou listová zelenina a játra, z tekutin zelené a bylinkové čaje. Menší množství vitaminu K je v mase (zvláště v kuřecím) a rostlinných tucích. Hydrogenací rostlinných olejů, se snižuje absorpce vitaminu K. Z dalších 50% je tvořen, vitamin K, tvorbou střevními bakteriemi. Vitamin K může být zničen zmrazením nebo ozářením. Absorpce může být snížena, jestliže potrava obsahuje mnoho rafinovaného tuku, vysoké dávky vitaminu E, vápníku a minerálních olejů. Antibiotika jsou schopna zabít střevní bakterie, které vyrábějí vitamin K, a tím snižují jeho množství. Vitamin K může být zničen působením silných zásad, kyselin, radiace, rentgenového záření, zmražením stravy, působením některých léků (př. aspirinu, analgetik), žluklých tuků, minerálních olejů, konzervačních látek v potravinách, znečištěného ovzduší a dalšími faktory (RYŠAVÁ, 2008). Nedostatek vitaminu K U dospělých je vzácný – vzhledem k následujícím důvodům: rozšíření vitaminu K v potravních zdrojích a díky funkci bakterií v lumen tlustého střeva, které vitamin K2 produkují. U dospělých pacientů se prakticky vyskytuje pouze při dlouhodobém užívání širokospektrých antibiotik, případně při obstrukční žloutence, při těžkých poruchách příjmu potravy (malnutrici) a u pacientů s těžkou jaterní nedostatečností či selháním XII jater. Tento stav může nastat, pokud pacient nejí dlouhodobě listovou zeleninu a živí se převážně obilninovou stravou. U dětí dochází k deficienci vitaminu K častěji, zejména u nedonošených a výlučně kojených dětí. Dalšími důvody jsou nedostatečné osídlení tlustého střeva bakteriemi, nevyzrálý cyklus obnovující vitamin K a nedostatečné množství vitaminu K v mateřském mléce. Může se objevit u dětí, jejichž matky jsou nuceny v těhotenství užívat antikonvulziva (léky k omezení tvorby křečí). Nedostatek vitaminu K se často projevuje tvorbou hematomů a podlitin, krvácením z nosu, krvácením z dásní, dále přítomností krve v moči či ve stolici, těžkým menstruačním krvácením nebo pooperačním krvácením. Nedostatek vitaminu K může vést i ke krvácení do mozku (tzv. intrakraniálnímu krvácení). Stejným způsobem se projevuje předávkování perorálními antikoagulancii. Nutné je však zmínit, že vitamin K ve vyšších dávkách může působení těchto léků rušit, proto je nutné vyvarovat se podávání preparátů obsahujících vitamin K při léčbě perorálními antikoagulancii (s výjimkou těžkého předávkování warfarinem). V několika studiích byla zjištěna užitečnost (snížení výskytu krvácivých komplikací) u asymptomatického předávkování warfarinem, kdy je naměřena hodnota INR nad 6,0. V tomto případě je dávka vitaminu K 1 mg p. o. (RYŠAVÁ, 2008), (www.vitalion.cz). Působení vysokých dávek vitaminu K Za normálních okolností nejsou přírodní formy vitaminu K (K1, K2) toxické. Při užívání syntetického vitaminu K (K3) může dojít k toxickým projevům, jako jsou zčervenání a pocení, žloutenka a anémie. Při užívání perorálních antikoagulancií je nutné se o suplementaci vitaminu K domluvit s lékařem (KOHOUT, 2007). XIII PŘÍLOHA E – OBRÁZKY PRO VÝSTUP Z BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Obrázek 1: Stetoskop Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 Obrázek 2: Modrá hvězda života Zdroj: NEDVĚDOVÁ, 2015 V teoretické části výstupu z bakalářské práce bylo čerpáno ze dvou knih, jejichž autory byli Pavel Kohout (kniha z roku 2007) a Jaromír Chlumský (kniha z roku 2005). Tato díla jsou dále citována v seznamu použité literatury. XIV PŘÍLOHA F - REŠERŠE EDUKACE PACIENTŮ O DIETNÍM OMEZENÍ PŘI ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ Adriana Nedvědová Jazykové vymezení: čeština, angličtina. Klíčová slova: antikoagulace – anticoagulation, antikoagulační – antikoagulant, dieta – diet, dietoterapie – dietotherapy, edukace – education, krev – blood, laboratorní – laboratory, vitamin – vitamin. Časové vymezení: 2005-2015. Druhy dokumentů: časopisy, články, elektronické zdroje, knihy, vysokoškolské práce. Počet záznamů: 106 (časopisy: 4, internetové články: 72, internetové stránky: 2, knihy: 26, vysokoškolské práce: 2). Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů). Základní prameny: katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) Jednotná informační brána (www.jib.cz) Knihovna OPAC WWW– (http://knihovna.vszdrav.cz). XV PŘÍLOHA G - ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Edukace pacientů o dietním omezení při antikoagulační léčbě v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 12. 3. 2015 Adriana Nedvědová Jméno a příjmení studenta