VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA PO ZAVEDENI KARDIOSTIMULÁTORU Bakalářská práce PROŠKOVÁ MICHAELA, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2015 X 7 • VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. g se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSC150 00 Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14.10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta po zavedení Kardiostimulátoru Nursing Process in Patient after the Introduction of a Pacemaker Vedoucí bakalářské práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 3.11. 2014 Prošková Michaela 3. CVS ■ > / doc. PhDr. JitRa Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezentačním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Kladně dne podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala mé vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za ochotu a cenné rady. Mé poděkování patří i celému kardiostimulačnímu týmu a oddělení koronárni jednotce v Nemocnici v Kladně za umožnění stáže na jejich pracovišti a získání cenných materiálů a informací. ABSTRAKT PROŠKOVÁ, Michaela. Ošetřovatelský proces u pacienta po zavedení kardiostimulátoru. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2015. 47 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta po zavedení kardiostimulátoru. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část je zaměřena na poruchy srdečního rytmu, které mohou vést kimplantaci kardiostimulátoru. Na jejich patogenezi, typy, klinické projevy a vyšetřovací metody. Větší část teorie se podrobně zabývá kardiostimulací, která je v současnosti nejúčinnější léčbou těchto arytmií. V praktické části je komplexně rozpracován ošetřovatelský proces. Tento proces je zpracován dle modelu Majory Gordon a zahrnuje získání anamnézy, stanovení ošetřovatelských diagnóz, navržení a samotnou realizaci individuální ošetřovatelské péče. Klíčová slova Arytmie. Kardiostimulace. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT PROSKOVA, Michaela. Nursing Process in Patient after the Introduction of a Pacemaker. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Nemcova, PhD. Prague. 2015. 47 pages. The main topic of this bachelor thesis is the nursing process in a patient after pacemaker. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part is focused on heart rhythm disorders that can lead to pacemaker implantation. On their pathogenesis, types, clinical manifestations and diagnostic methods. The larger part of the theory details the pacing, which is currently the most effective treatment of these arrhythmias. In the practical part is comprehensively developed nursing process. This process is based on model developed by Marjory Gordon and involves obtaining a medical history, to determine the nursing diagnoses, design and actual realization of individual nursing care. Keywords Arrhythmias. Pacing. Nursing process. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.............................................................................................................................12 I TEORETICKÁ ČÁST..................................................................................................13 1 ANATOMIE SRDCE............................................................................................13 1.1 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ.................................................................13 2 ARYTMIE.............................................................................................................15 2.1 PATOGENEZE ARYTMIÍ............................................................................15 2.2 TYPY ARYTMIÍ............................................................................................16 2.3 KLINICKÉ PROJEVY...................................................................................18 2.4 NEINVAZIVNÍ DIAGNOSTIKE METODY................................................18 2.4.1 ELEKTROKARDIOLOGICKÉ METODY...............................................18 2.4.2 PROVOKAČNÍ TESTY.............................................................................20 2.4.3 ECHOKARDIOGRAFIE............................................................................20 2.5 INVAZIVNÍ DIAGNOSTIKE METODY.....................................................21 2.5.1 ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..............................................21 3 KARDIOSTIMULACE.........................................................................................22 3.1 HISTORIE KARDIOSTIMULACE...............................................................22 3.1.1 POČÁTKY KARDIO STIMULAČNÍ TECHNIKY...................................23 3.2 KARD10 STIMULÁTOR...............................................................................24 3.2.1 ŽIVOTNOST KARDIOSTIMULÁTORU.................................................24 3.3 DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE.............................................................25 3.3.1 INDIKACE K DOČASNÉ KARDIOSTIMALACI...................................25 3.4 TRVALÁ KARDIOSTIMULACE.................................................................26 3.4.1 INDIKACE K TRVALÉ KARDIOSTIMULACI......................................26 3.5 KARD10STIMULAČNÍ REŽIM...................................................................27 3.6 FMPLANTACE KARDIOSTFMULÁTORU.................................................28 3.7 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U ZAVEDENÍ KARDIOSTFMULÁTORU..................................................................................................28 3.7.1 PŘÍPRAVA A POUČENÍ PŘED OPERACÍ.............................................28 3.7.2 OŠETŘENÍ PO VÝKONU.........................................................................29 3.8 KOMPLIKACE PO ZAVEDENÍ KARDIOSTFMULÁTORU.....................29 3.9 ŽIVOT S KARDIOSTIMULÁTOREM.........................................................30 3.10 NOVÉ TRENDY V KARDIOSTIMULACI..................................................31 II PRAKTICKÁ ČÁST...................................................................................................33 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO ZAVEDENÍ KARDIOSTFMULÁTORU......................................................................................................35 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.............................................................................35 4.2 ANAMNÉZA.................................................................................................36 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU........................................................39 4.4 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU DLE M. GORDON.......................41 4.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT.................................................................44 4.6 SITUAČNÍ ANALÝZA.................................................................................47 4.7 SEZNAM OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.........................................47 4.7.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY.....................................48 4.7.2 RIZIKOVÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY......................................55 4.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE................................................................56 4.9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.........................................................................56 ZÁVĚR...........................................................................................................................58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................59 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje pacienta......................................35 Tabulka 2 Fyzikální vyšetření při příjmu...................................36 Tabulka 3 Farmakologická anamnéza........................................37 Tabulka 4 Fyzikální vyšetření sestrou........................................39 Tabulka 5 Posouzení současného stavu dle M. Gordon.............41 Tabulka 6 Laboratorní vyšetření.................................................45 Tabulka 7 Léčba..........................................................................46 SEZNAM ZKRATEK a..........................artérie, tepna AIM.......................akutní infarkt myokardu AV.........................atrioventrikulární blokáda, síňokomorová dx..........................dexter, pravý EKG.......................elektrokardiografie ICD........................ implantabilní kardioverter-defibrilátor LCP.........................Leadless cardiac pacemaker MRI........................magnetická rezonance sin..........................sinister, levý TK.........................krevní tlak (VOKURKA, HUGO, 2009) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Algoritmus...................schématický postup řešení určitého druhu problému Asystolie..................... stav, při němž na srdci vymizí jakákoli elektrická a mechanická činnost Bipolární......................dvoupólový Bradykardie...................zpomalení srdeční činnosti Depolarizace...................ztráta napětí na buněčné membráně Dislokace......................posunutí, přemístění Emergentní....................naléhavý Epimyokardiální ..............na povrchu svaloviny srdeční Iatrogenní.....................poškození způsobené zdravotnickým personálem Intermitentní..................přerušovaný, přerývavý, s přestávkami Koaxiální..................... souosý Ligatura.......................podvázání, podvaz Paroxysmální.................záchvatovitý Primoimplantace.............první vpravení implantátu do organismu Profylaxe.....................ochrana před určitou nemocí, která by mohla nastat, léčebnými prostředky Repolarizace.................obnovení napětí polarizace na buněčné membráně Synkopa......................krátkodobá ztráta vědomí Tachykardie..................zrychlení srdeční činnosti Unipolární....................jednopólový (VOKURKA, HUGO, 2009) ÚVOD Kardiostimulace je nefarmakologická léčebná metoda využívaná při arytmiích. Od roku 1958, kdy byl ve světě implantován první kardiostimulátor, se toho hodně změnilo. Vývoj v oblasti elektroniky a počítačů, který úzce s vývojem kardiostimulátorů souvisí, se zdokonalil a přístroje se začaly neustále zmenšovat. Stále ale platí, že implantace kardiostimulátorů je život zachraňující výkon, který svým nositelům život zachrání a také zkvalitní. Volba tématu byla ovlivněna mou první pracovní zkušeností po dokončení studia na koronárni jednotce, kde jsou hospitalizovaní i pacienti, kteří podstoupili implantaci kardiostimulátorů. Je fascinující, že tak malý přístroj dokázal během krátké doby vyřešit problémy pacientů, vrátit je do plnohodnotného života a dodat jim pocit bezpečí a jakési jistoty, že když jejich srdce nebude pracovat jak má, kardiostimulátor v tu chvíli srdce zastoupí. Dalším důvodem je, že z toho téměř desetitisícového počtu nositelů kardiostimulátorů je již několik let i má babička. Cílem této bakalářské práce je podrobněji seznámit čtenáře o kardiostimulační metodě, o arytmiích, které jsou léčené touto metodou a komplexně rozpracovat ošetřovatelský proces u pacienta, který podstoupí implantaci kardiostimulátorů. Práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část obsahuje informace o arytmiích, o jejich patogenezi, typech, klinických projevech a diagnostice. Velká část je zaměřena na kardiostimulace, jejich rozdělení, indikačních kritérií, popis implantace a možné komplikace s ní spojené. Popsána je také specifika ošetřovatelské péče po zavedení kardiostimulátorů. Praktická část podrobně popisuje ošetřovatelský proces u pacienta s kardiostimulátorem hospitalizovaného na koronárni jednotce. Jednotlivé fáze procesu jsou rozpracovány dle funkčního modelu zdraví Majory Gordon. Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny a rozpracovány s využitím Taxonomie II NANDA International 2012-2014. 12 I TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE SRDCE Srdce je dutý svalový orgán, který je uložen v mediastinu, zásoben tepnami (a. coronaria dx., a. coronaria sin.) odstupující z oblouku aorty. Dělíme ho na pravostranné a levostranné srdeční oddíly. Pravostranné oddíly přivádějí krev do plicního oběhu a levostranné vypuzují krev do velkého oběhu. Do pravé síně je přiváděna krev z horní a dolní duté žíly, odkud dále směřuje do pravé komory přes trojcípou (trikuspidální) chlopeň (valva atrioventricularis dextra, tricuspidalis). Pravá komora tvoří převážnou část srdce. Pravá komora ústí do plicního kmene, přes poloměsíčitou (semilunární) chlopeň (valva trunci pulmonalis). Okysličená krev je vedena plicními žilami do levé síně směřující přes dvojcípou (mitrální) chlopeň do levé komory. Stěna levé komory je třikrát silnější než stěna komory pravé. Při kontrakci této komory se krev dostává přes aortální chlopeň do systémového oběhu (KOLÁŘ etal.,2009). 1.1 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ V sinoatriálním (SA) uzlu za fyziologických okolností vznikají impulzy iniciující vzruchovou vlnu, která se šíří na celé srdce. Nachází se subepikardiálně v sulcus terminalis horní a laterální stěny pravé síně a část vláken vniká i hluboko do myokardu. Epikardiální tepny zajišťují krevní zásobení uzlu. Z SA uzlu vedou preferenční dráhy vodivé tkáně do atrioventrikulárního uzlu. Atrioventrikulární (AV) uzel je těsně pod endotelem pravé síně nad úponem septálního cípu trojcípé chlopně. Jeho buňky jsou uspořádány do tří vrstev a mají složitější strukturu. Je zásoben atrioventrikulární nodální arterií. AV uzel v distální části navazuje na Hisův svazek. Ten se v dolním okraji fibrózního septa větví na levé a pravé Tawarovo raménko. Levé raménko je širší a pod endotelem interventrikulárního septa se větví na fascikulus přední a zadní. Pravé raménko proniká svalovinou septa až k srdečnímu hrotu. 13 Terminálni Purkyňova vlákna pronikají přibližně do vnitřní třetiny kontraktilního myokardu pravé i levé komory a tvoří vzájemně propojenou síť vláken (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010). 14 2 ARYTMIE „Souhrnně jsou poruchy srdečního rytmu označovány jako arytmie. Mohou je způsobovat poruchy tvorby vzruchů, porucha šíření převodním systémem srdce nebo jejich kombinace" (Korpas, 2011, s. 40). Jako arytmie označujeme nejen nepravidelnost tepu, nýbrž i zrychlení či zpomalení pravidelné srdeční akce, která přesahuje fyziologickou srdeční frekvenci. Mohou mít různou příčinu vzniku jak kardiální tak extrakardiální (KOLÁR et al., 2009). 2.1 PATOGENEZE ARYTMIÍ Arytmie vznikají z mnoha různých příčin. Mohou se vyskytnout u srdce bez strukturálního onemocnění, nebo naopak mohou být projevem srdečního onemocnění. Dále mohou vznikat na podkladě poruch vnitřního prostředí, hormonální dysbalance nebo vlivem léčiv (SOVOVA, SEDLÁŘOVA, 2014). Jejich patologie vzniku by se dala rozdělit do následujících skupin: Arytmie při srdečním onemocnění - příčina arytmie může být jakékoliv onemocnění srdce. Poruchy rytmu bývají často nálezem u akutního infarktu myokardu, často u srdečních vad, zánětlivých onemocnění srdce a kardiomyopatii. Arytmie z poruchy iontové rovnováhy - draslík a magnézium vyvolává v nízké i vysoké koncentraci poruchu rytmu. Při léčbě diuretiky dochází často k iontové dysbalanci. Arytmie vyvolaná léky - antiarytmetika, která se používají k potlačení arytmií, mohou arytmie vyvolat, říká se tomu proarytmický účinek. Asi nejznámější účinnou látkou, která vede při predávkovaní k arytmiím, je digoxinum. Mohou to způsobit i betablokátory, a blokátory kalciového kanálu, zejména u nemocných, kteří již mají primární poruchu tvorby srdečního vzruchu nebo převodního systému. Arytmie u endokrinních poruch - při zvýšené funkci štítné žlázy se objevuje sinusová tachykardie, a u lidí trpící sníženou funkcí naopak sinusová bradykardie. Náhlá smrt způsobená fibrilací komor může způsobit hyperparathyreóza. 15 Arytmiepodmíněná vegetativním systémem - neurovegetativní tonus se během celého dne mění. Tonus vagu bývá vysoký v noci a v průběhu dne je zvýšená hladina tonus sympatiku (KOLÁŘ et al., 2009). „Proto u jedinců vegetativně labilních vzniká v noci častěji fibrilace síní nebo síňokomorová blokáda, a naopak po ránu, kdy po probuzení náhle stoupne aktivita sympatiku z velmi nízké úrovně na vysokou, dochází u disponovaných jedinců ke komorové tachykardii nebo fibrilaci komor" (KOLÁR et al., 2009, s. 121). Ostatní příčiny arytmií - fibrilaci síní může vyvolat akutní infekce (např. bronchopneumonie), plieni embólie, hypotenze, hypovolémie, hypoxémie a anémie (KOLÁŘ et al., 2009). 2.2 TYPY ARYTMIÍ Mezi typy arytmií, které jsou léčené implantací dočasného nebo trvalého kardiostimulátoru, patří: Sinusová bradykardie - je srdeční akce s počtem komorových stahů pod 60/min. Může se stát, že se tato bradykardie objeví u zdravých a trénovaných jedinců, ale je zcela asymptomatická. U pacientů, kterým indikujeme zavedení kardiostimulátoru, je nutné odlišit symptomatickou a asymptomatickou bradykardii (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010). Sinusová zástava - jde o přechodnou naprostou ztrátu aktivity sinusového uzlu, která trvá déle než 3 sekundy. U významné symptomatologie se řeší zavedením kardiostimulátoru. Sick sinus syndrom - neboli syndrom chorého sinu se skládá ze sinusové bradykardie a nejčastěji supraventrikulární tachykardie. Objevuje se u osob staršího věku následkem degenerativních změn v sinusovém uzlu, při ischemii, po kardiochirurgických zákrocích atd. Junkční rytmus - bývá při abnormalitách sinusového uzlu, kdy srdeční frekvence je 35-50/min (KORPAS, 2011). „Poruchy vedení vzruchu se mohou vyskytnout na všech úrovních převodního systému. Rozlišujeme tak blokády sinoatriální, atrioventrikulární, raménkové a fascikulární. Převod vzruchu může být přerušen také na několika úrovních. Typické 16 průběhy EKG uvedené u příslušných převodních poruch srdečního rytmu poslouží především při složitějších aplikacích dvoudutinové stimulace" (KORPAS, 2011 s. 47-48). Sinoatriální blokáda - při ní je zpomaleno nebo blokováno vedení vzruchu ze sinusového uzlu na síně. Sinoatriální blokáda má tři stupně. U III. stupně není veden vzruch ze sinusového uzlu na síně vůbec, na EKG je zaznamenána izoelektrická linie a následně se uplatňuje junkční rytmus. Atrioventrikulární (AV) blokáda - u AV blokády je zpomaleno nebo blokováno vedení vzruchu ze síní na komory. Má tři stupně, které se liší podílem převedených a neprevedených vzruchů. Nej závažnější je AV blokáda III. stupně, u kterého se vzruch ze síní na komory nepřevádí vůbec. AV blokáda I. stupně - vzruch ze síní na komory je zpomalený, interval PQ se prodlouží v rozmezí 0,2 - 0,4 s, ojediněle až na 1 s. Pokud se AV blokáda I. stupně vyskytuje samostatně, bývá neléčená. AV blokáda II. stupně I. typu (Mobitz I, Wenckebach) - interval PQ se postupně prodlužuje, až po určitém počtu cyklů jedna vlna P není převedena na komory a dojde k vypadnutí QRS komplexu. Po vypadnutí komplexu se AV vedení obnoví a celý proces se tak periodicky opakuje. AV blokáda II. stupně II typu (Mobitz II) - projevuje se konstantním intervalem PQ a následně náhlým vypadnutím QRS komplexu, kdy vlna P je zachována. Je to závažnější typ než Mobitz I, snadno přechází do AV blokády III. stupně (KORPAS, 2011). A V blokáda III. stupně - znamená úplnou ztrátu převedení sinové aktivity na komory. Komplex QRS má normální nebo jen lehce rozšířenou šíři. Frekvence náhradního komorového rytmu je 40/ min či vyšší. AV blokáda III. stupně je spojena s výraznými symptomy, jako je synkopa či náhlé bezvědomí (ASCHERMANN, 2004). Fascikulární (svazečkové) blokády - pokračováním levého Tawarova raménka jsou přední a zadní svazečky, které vedou vzruch v myokardu levé komory. Třetím svazečkem je pravé Tawarovo raménko v pravé komoře. Bifascikulární blokáda je 17 současně způsobená blokádou pravého Tawarova raménka s levou přední nebo levou zadní fascikulární blokádou. Trifascikulární blokáda má přerušené vedení vzruchu současně na pravé raménko a obě větve raménka levého (KORPAS, 2011). 2.3 KLINICKÉ PROJEVY Palpitace je subjektivní pocit nepravidelného srdečního tepu a každý ho může vnímat individuálně. Jde spíš o psychické vnímání nemocného, někteří uvádějí nepříjemnou píchavou bolest, pocit přeskakování srdce, vynechávání tepu, jiní nevnímají ani běhy komorové tachykardie. Známky snížení minutového objemu se projeví buď pocitem dusnosti (z plicního městnání), anebo pocitem slabosti (ze snížení průtoku krve orgány). Tyto projevy se objevují téměř pravidelně. Při poklesu průtoku krve mozkem se objevují u nemocného změny psychiky. Známky krátkodobé nebo trvalé zástavy oběhu srdce - synkopa je krátkodobá ztráta vědomí, která nastane zástavou srdečního oběhu na dobu kolem 5 sekund. Presynkopa je termín pro vteřinovou asystolii, při níž pacient pociťuje zatmění před očima, závrať, nebo zatočení hlavy. Zástava, která trvá déle než 15 sekund a doprovází ji bezvědomí s křečemi, se nazývá Adamsův-Stokesův záchvat. Nemocný obvykle nabyde do 30 sekund vědomí a je dezorientovaný. Je-li srdeční činnost přerušena na dobu déle jak 20 sekund dochází k trvalé zástavě. K ireverzibilnímu poškození mozku dochází při zástavě trvající více jak 6 minut (KOLÁR et al., 2009). 2.4 NEINVAZIVNÍ DIAGNOSTIKE METODY 2.4.1 ELEKTROKARDIOLOGICKÉ METODY Základní vyšetřovací metoda je elektrokardiografie. EKG vychází z principu detekce elektrických změn zvaných depolarizace, pomocí elektrod přiložených na povrchu těla. Vlna P na záznamu EKG značí depolarizaci síní. Komplex QRS značí kontrakci komor. Vlna T je způsobena návratem k výchozímu elektrickému stavu. Vlna U není příliš výrazná a přesně se neví, proč vzniká. Nejspíše je projevem repolarizace vnitřních vrstev myokardu. • 12 svodové EKG - při vyšetření používáme čtyři končetinové elektrody a šest elektrod hrudních. Elektrické potenciály srdce zachycují buď dvě elektrody (tzv. bipolární svody) nebo jedna elektroda (tzv. unipolární svody). Bipolární 18 končetinové svody snímají křivku elektrodami umístěné na pravé a levé horní končetině a na levé dolní končetině. Elektroda na pravé dolní končetině slouží jako elektroda uzemňovací (KOLÁR et al., 2009). Hrudní svody V j sou umístěny přísavnými elektrodami ke stěně hrudní. Svod VI,V2 zaznamenávají funkci pravé komory, V3 a V4 septum mezi komorami a přední stěnu levé komory. Svod V5 a V6 zaznamenává potenciál z přední a laterální stěny levé komory (HAMPTON, 2013). K dosažení kvalitního EKG záznamu je potřeba dodržet několik zásad. Pacienta uklidníme a vysvětlíme mu průběh vyšetření. Místnost, kde se EKG natáčí, by měla mít přiměřenou teplotu. Chlad by mohl způsobit svalový třes, který negativně ovlivní kvalitu EKG křivky. Přikládají se nejprve končetinové a poté hrudní svody. Pod elektrody naneseme EKG gel. Dáváme pozor, aby se kabely od jednotlivých svodů nekřížily. Někdy je potřeba u mužů oholit místa pro přiložení elektrod. U žen se elektrody svodů V4-V6 přikládají na prsní žlázu do 5. mezižebří, nikoliv pod prs (BĚLOHLÁVEK et al., 2012). Monitorování srdečního rytmu - v intenzivní péči se pacienti monitorují pomocí tří hrudní ch elektrod, které jsou napojené na EKG monitor u lůžka. Ambulantní monitorování EKG (Holterovo monitorování) - konstruktér prvního přístroje pro ambulantní monitorování EKG byl Norman J. Holter v roce 1961. Monitorovací jednotky EKG zaznamenávají kontinuálně po dobu 24 hodin až 7 dnů nebo intermitentně po aktivaci přístroje nemocným po dobu 30-60 s. Většina systémů má transtelefonní přenos EKG záznamů do léčebného zařízení. Tato vyšetřovací metoda se využívá u pacientů, kteří mají při vyšetření fyziologický rytmus, ale je pravděpodobnost, že se arytmie objevuje paroxysmálně (KOLÁR et al., 2009). Epizódni EKG záznamník - elektrody má pacient připevněny tak, aby bylo možné dlouhodobé (řadu dnů i týdnů) monitorovat EKG křivku. Díky omezené paměti záznamníku se EKG ukládá v časových intervalech, které buď volí pacient stiskem aktivačního tlačítka, nebojsou zaznamenávány algoritmem nastaveným k rozpoznání vybraných poruch rytmu. ImplantabilníEKG záznamník (ILR) - tento záznamník je obvykle implantován do subklavikulární oblasti a umožňuje dlouhodobé monitorování EKG křivky paměťovou smyčkou. Záznam je spouštěn zvoleným algoritmem poruchy 19 srdečního rytmu nebo ho lze aktivovat specifickým tlačítkem. Data jsou uložena v paměti zařízení a lze je získat přes tzv. čtecí hlavu, umístěnou nad implantovaný přístroj. Indikací pro tuto vyšetřovací metodou jsou pacienti se synkopou, u nichž se standartním vyšetřením nezjistila její příčina (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010). • Záznam EKG z jícnu (jícnové EKG) - speciální elektroda se zavádí do jícnu asi 40 cm od řezáků. V té oblasti jícen naléhá na levou síň a elektroda snímá EKG téměř z povrchu síně. V záznamu se vlna P jeví jako kmit a bývá často vyšší než komorový kmit QRS. To usnadní diagnostické posouzení aktivity síně. Při tomto vyšetření se současně snímá i povrchové EKG. 2.4.2 PROVOKAČNÍ TESTY Ergometrická zátěž se provádí, když máme podezření, že vznik arytmie vyvolává fyzická zátěž nebo ischemie myokardu. U nás je nejběžnější zátěžovou metodou tzv. bicyklová ergometrie, méně používaná je chůze na pohyblivém pásu. (KOLÁŘ etal.,2009). Pacient nemá dvě hodiny před vyšetřením jíst, pít může. 12 hodin před testem se doporučuje nepít alkohol a kouřit. Pacient má mít vhodnou obuv a pohodlný oděv. Při tomto vyšetření se pacientovi monitoruje EKG, krevní tlaku, tep a postupně nebo náhle se zvyšuje zátěž. Test se ukončuje, když pacient pociťuje vyčerpání nebo pokud se objeví patologické známky jako je ischemie, arytmie, nepřiměřená tlaková reakce (SOVOVA, SEDLÁŘOVA, 2014). 2.4.3 ECHOKARDIOGRAFIE Není to metoda, která by odhalila diferenciaci jednotlivých poruch rytmu, aleje důležitá pro posouzení povahy strukturálního onemocnění (např. rozpoznání chlopenní vady) a také pro kvalitativní hodnocení poruchy systolické funkce levé komory. Měřítkem systolické funkce levé komory je ejekční frakce. Vyšetření se provádí buď klasicky přes hrudní stěnu (transtorokálně - TTE), nebo zavedením sondy do jícnu (transezofageálně - TEE). Vyšetření může omezit velikost podkožního tuku, tvar hrudníku a u žen velikost a tvar prsů (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010), (SOVOVA, SEDLÁŘOVA, 2014). 20 2.5 INVAZIVNÍ DIAGNOSTIKE METODY 2.5.1 ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Toto vyšetření je považováno za nej přesnější diagnostickou metodu pro určení typu arytmie. Jde o invazivní vyšetření, které se provádí v katetrizační laboratoři vybavené RTG, EKG zapisovačem, diagnostickým programovatelným kardiostimulátorem a speciálními vícepólovými elektrodami. V lokální anestézii se napíchne vtřísle vena femoralis, přes kterou jsou do srdce zavedeny diagnostické katétry. Snímají srdeční elektrickou aktivitu, funkci převodního systému, funkci sinusového uzlu a pomocí stimulačních manévrů a chování srdeční aktivity je stanovena přesná diagnóza arytmie a místo jejího vzniku. Při tomto diagnostickém vyšetření lze provést i terapeutický výkon tzv. katetrizační ablaci (ŠEDIVÁ, 2009), (JANČÁKOVÁ, 2008). Elektroda se zavádí za skiaskopické kontroly do pravé síně přes vena jugularis nebo vena subclavii Seldingerovou metodou. Vyšetření je indikováno tehdy, je-li potřeba sledovat aktivitu síní po delší dobu (KOLÁŘ et al., 2009). 21 3 KARDIOSTIMULACE „Kardiostimulace je léčebná metoda především v případě bradyarytmických poruch, při které jsou do srdce přiváděny elektrické impulsy, které určují jeho rytmus nebo sekvenční aktivaci stimulovaných srdečních oddílů, a tím nahradí postiženou tvorbu vzruchů anebo překlenou poruchu převodního systému srdce" (SOUČEK, 2011, s. 136). U bradyarytmických srdečních poruch je kardiostimulace v posledních čtyřech desetiletí účinnou a bezkonkurenční léčbou. Pacienti s kardiostimulátorem se i ve vyšším věku dožívají téměř srovnatelně stejného věku jako populace bez srdeční převodní poruchy. Dříve než byla tato léčebná metoda zavedena do praxe, byla prognóza u pacientů s AV blokádou vyššího stupně velmi nepříznivá (ASCHERMANN, 2004). Kardiostimulace se rozdělují: Podle terapeutického přístupu na dočasnou (zevní či externí) a na trvalou, které se také říká implantibilní. Podle umístění stimulační elektrody nebo elektrod na jednodutinovou (umístěnou v síni nebo komoře), dvoudutinovou (síňokomorovou) či vícedutinovou (biventrikulární). Podle způsobu stimulace na kardiostimulaci s pevnou frekvencí, kdy přístroj vyšle podnět v předem stanovené frekvenci a intenzitě. Dnes se již tento typ nepoužívá. Dalším způsobem je režim „on demand" (podle potřeby), který vyšle podnět tehdy, pokud je vlastní vzruch ze srdce pomalý nebo úplně chybí. Poslední způsob stimulace je frekvenčně reagující, při kterém má kardiostimulátor čidlo, které umožní automaticky zrychlit stimulaci při fyzické námaze (KOLÁR et al., 2009; KAPOUNOVA, 2007). 3.1 HISTORIE KARDIOSTIMULACE Roku 1828 je první zmínka o pokusu o elekrostimulaci srdce, později byly prováděny pokusy na zvířatech. Byla jim vyvolána srdeční zástava prostřednictvím predávkovaní chloroformem a srdeční kontrakce pak u nich byly obnoveny pomocí 22 elektrického proudu. Koncern 19. a začátkem 20. století se objevovaly nové poznatky v oblasti srdeční fyziologie a převodního systému. Začaly se vydávat vědecké práce o patofyziologii tachykardií a bradykardií. Ke klinickým studiím týkajících se kardiostimulace a defibrilace došlo v Evropě až ve 20. letech 20. století na zvířatech. V USA se od 30. let objevovalo mnoho zásadních vědeckých prací v oblasti srdeční elektroffyziologie. 3.1.1 POČÁTKY KARDIOSTIMULAČNÍ TECHNIKY První zevní kardiostimulátory byly přístroje na kliku s pružinovým pohonem, který otáčel magnetem a tím se indukoval elektrický proud. Impulzy se měly aplikovat přes transthorakální jehlu a šlo o typy Hyman I a II, přístroje byly značně rozměrné a vážily přes 7 kg. Pohon poskytoval stimulaci jen krátkou dobu, a ukázalo se, že by nebyly schopny dodat účinnou stimulaci v reálné situaci (KORPAS, 2011). První dočasnou stimulaci v moderní podobě provedl P. M. Zoll roku 1952 pomocí elektrod umístěných na povrchu hrudníku. Ve Švédsku se provedla v roce 1958 první implantace kardiostimulačního systému do těla pacienta. K implantaci byly použity epimyokardiální elektrody, zavedené thorakotomickým přístupem. Zajímavostí je, že první pacient s úplnou síňokomorovou blokádou byl léčen trvalou kardiostimulací déle než 43 let a za tu dobu se mu vyměnilo 22 přístrojů. Od roku 1963 se implantace stimulačních elektrod provádí transvenózně. Od doby zahájení implantace kardiostimulátorů zaznamenala tato léčebná metoda obrovský technický a medicínský pokrok (ASCHERMANN, 2004). U nás došlo k první implantaci dovezeného kardiostimulátorů v roce 1962. O tři roky později byl již pacientovi implantován první československý kardiostimulátor. Byl zkonstruován za pomoci lékařů a techniků ve Výzkumném ústavu pro elektroniku a modelování v lékařství (VUEML). Postupem času bylo potřeba vyrábět stále větší množství přístrojů a v roce 1972 převzal výrobu podnik Tesla Valašské Meziříčí. Na celém území Československa byla rozmístěna implantační centra a podle údajů z roku 1983 jich bylo 16 (KORPAS, 2011). „ Např. v roce 1982 bylo implantováno celkem 2805 kardiostimulátorů, z toho 1561 tvořily primoimplantace a 1244 výměny. V drtivé většině (98,8%) se jednalo o jednodutinové komorové přístroje, pouze 0,8% připadlo na sinovou stimulaci a 0,4% 23 na dvoudutinové přístroje. Kardiostimulátory Tesla byly použity v 95,3%, zbylá část připadá na různé zahraniční výrobce." (KORPAS, 2011, s. 19). 3.2 KARDIOSTIMULÁTOR Kardiostimulátor neboli pacemaker (PM) se skládá z generátoru a elektrod. Generátor má v sobě zabudovanou lithium-jodidovou baterii, integrované obvody a paměťové prvky. Vnější pouzdro je z titanu. Elektroda je tvořena z přístrojové koncovky, z těla elektrody tvořené jedno, nebo více vodičovou spirálou elektricky izolovanou silikonovým kaučukem nebo polyuretanem a z vlastní elektrody zajišťující stimulaci a vnímání. Elektroda je k endomyokardu fixovaná pasivně (nejčastěji zpětnými háčky nebo trny) nebo aktivně (zašroubovatelnou spirálou). Fixace elektrody k žíle a podkoží se provádí ligaturou přes silikon-kaučukový chránič. Stimulační elektrody se rozdělují na unipolární a bipolární. Unipolární elektroda má na jednom konci katodu, z které jde proud do myokardu, a tím se stimuluje srdce, a zpět se vrací z myokardu přes tkáně hrudníku ke kladné elektrodě -anodě na povrchu generátoru impulzů. Bipolární elektroda má nejméně 2 vodiče, které jdou paralelně nebo koaxiálně. Na distálním konci je katoda, která vede proud do myokardu a odtud se poté vrací do anody, což je kovovým prstenec umístěný přibližně 2 cm od konce elektrody. Dnes se více používají elektrody bipolární. Programátor kardiostimulátoru umožňuje komunikaci s přístrojem. Pomocí hlavice programátoru, která se přikládá nad implantovaný kardiostimulátor, je možno měnit elektrické parametry, odečítat z něj, jak je naprogramován, kontrolovat obsah paměti a životnost baterie (ŠTEJFA, 2007), (SOUČEK, 2011). 3.2.1 ŽIVOTNOST KARDIOSTIMULÁTORU Životnost kardiostimulátoru souvisí s typem přístroje a typem arytmie, kvůli které byl přístroj implantován. Stav baterie se zobrazuje při každé kontrole v kardio stimulační ambulanci, pomocí programátoru. Životnost baterie kardiostimulátoru je obecně několik let. Pokud nám programátor ukazuje blížící se vybití baterie, je potřeba ji vyměnit. Musí se vždy vyměnit celý přístroj, protože baterie v něm je pevně zalita. Mění se přístroj, elektrody zůstávají. Reimplantace kardiostimulátoru je daleko jednodušší než primoimplantace. Pokud je pacient 24 závislý na kardiostimulátoru, je nutné před výkonem reimplantace zavést dočasnou kardiostimulaci, která se po výmene kardiostimulátoru opět odstraní. Po reimplantaci kardiostimulátoru není nutný klid na lůžku. Desátý den je pomocí programátoru provedena opět kontrola funkce. Dále se provádí kontrola rány a vyndání stehů. Životnost baterie je asi 5-7 let a životnost elektrod může být až 20 let (BALVÍNOVÁ, MICHÁLKOVÁ, 2012). 3.3 DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE Dočasná kardiostimulace se používá v emergentních situacích a tam, kde se očekává v krátké době ústup bradyarytmických poruch. Ty mohou být při predávkovaní bradykardizujících léčiv, při dočasném postižení převodního systému akutní ischemií nebo např. mechanickou traumatizací po kardiochirurgickém výkonu. Stimulační elektroda se nejčastěji zavádí punkčně přes vena jugularis interna nebo vena subclavia do hrotu pravé komory. Aby se eliminovalo riziko dislokace, fixuje se elektroda stehem ke kůži. Dočasně stimulovat srdce lze i pomocí plošných elektrod na povrchu hrudníku nebo stimulovat komoru pomocí jícnové elektrody. Tyto metody jsou méně spolehlivé a většina pacientů je netoleruje po delší časový interval. Indikace dočasné stimulace při akutním infarktu myokardu je u bradyarytmií, které jsou spojeny s projevy zhoršení hemodynamického stavu, a při závažné převodní poruše, která by mohla vyústit v úplnou AV blokádu. 3.3.1 INDIKACE K DOČASNÉ KARDIOSTIMALACI • Asystolie • Bradykardie — junkční, sinová či sinusová - bradykardie obvykle s frekvencí pod 45 tepů za minutu, která nereaguje na podání atropinu. • Progredující AV blokáda II. stupně typ Wenckebach - nereagující na podání atropinu. • AV blokáda II. stupně typ Mobitz, či pokročilá AV blokáda II. a III. stupně • AV blokáda I. stupně - spojená s blokádou levého Tawarova raménka nebo s bifascikulární blokádou. • Méně závažná převodní porucha - než je uvedeno výše, ale spojená s četnou ektopickou aktivitou nebo s tachykardií, která by vyžadovala léčbu antiarytmik a ty by mohly způsobit zhoršení vzruchu v AV uzlu nebo Hisově-Purkyňově systému. 25 Jestliže má pacient dočasnou kardiostimulaci více jak 10 dnů a převodní poruchy stále přetrvávají, je indikována kardiostimulace trvalá (ASCHERMANN, 2004). 3.4 TRVALÁ KARDIOSTIMULACE Trvalá kardiostimulace je terapeutická metoda pomalých chronických rytmů. Kardiostimulátory se implantují do podkoží, nejčastěji do podklíčkové krajiny a elektrody se zavádějí transvenózně do hrotu pravé komory (KOLÁR et al., 2009). Existují doporučené postupy České kardiologické společnosti pro implantaci kardiostimulátorů, pro indikování k trvalé kardiostimulaci. Algoritmus indikace vychází z komplexního posouzení klinického stavu pacienta a obsahuje indikační kritéria dle diagnózy a výběru vhodného stimulačního režimu při respektování určitých hledisek. Patří sem pohyblivost, psychický stav pacienta, přítomnost dalšího onemocnění limitující prognózu apod. Věk pacienta není limitující faktor. 3.4.1 INDIKACE K TRVALÉ KARDIOSTIMULACI • Získaná atrioventrikulární blokáda - patří sem úplná AV blokáda, spojená s komplikací či situací jako je symptomatická bradykardie, záchyt asystolie > 3 s nebo záchyt srdeční frekvence pod 40/min, i přesto, že pacient nepociťuje žádné příznaky. Stavy iatrogenně navozené AV blokády vyššího stupně, způsobené po katetrizační ablaci nebo chirurgické ablaci AV junkce. Dále jsou to AV blokády I. a II. stupně, které jsou spojené se symptomatickou bradykardií a vyskytují se trvale nebo intermitentně. • Bifascikulární nebo trifascikulární blokáda - spojené s AV blokádou různého stupně, se symptomatickou bradykardií. • Dysfunkce sinusového uzlu - se symptomatickou bradykardií. • Hypersenzitivita karotického sinu a neurokardiální synkopy • Indikace při absenci symptomatické bradykardie - při obštrukční hypertrofické kardiomyopatii, při pokročilém srdečním selhání na podkladě ischemické choroby srdeční či dilatační kardiomyopatie u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory s prodlouženým nitrokomorovým vedením, kdy došlo k vyčerpání možností štandartní léčby. • A V blokáda spojená s AIM - je indikována při AV blokáde II. (Mobitz) nebo III. stupně nebo bifascikulární blokádě spojené s intermitentní AV blokádou vyššího 26 stupně přetrvávající déle než 10 dnů po vzniku akutního infarktu myokardu (ASCHERMANN, 2004). 3.5 KARDIOSTIMULAČNÍ REŽIM Tímto označujeme terapeutické možnosti konkrétního typu přístroje. Používá se tzv. NBG kódování. Zkratka je složena ze tří počátečních písmen. NÁSPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology), BPEG (British Pacing and Elektrophysiology Group) a Generic code (KORPAS, 2011; ASCHERMANN, 2004). V tomto kódování je stimulační režim kardiostimulátoru popisován až 5 písmeny, např. WI, AAIR, DDO, DDDRP atd. I. písmeno - označuje srdeční dutinu, která je stimulována: A - atrium V - ventriculus D - duál, je stimulována síň i komora II. písmeno - udává srdeční dutinu, ve které je přístroj schopen snímat vlastní aktivitu srdce: A - atrium V - ventriculus D - duál, snímána je síň i komora III. písmeno - poukazuje na odpověď přístroje na snímanou aktivitu síní a komor: I - inhibice - znamená, že na snímanou aktivitu odpovídá přístroj zablokováním tvorby impulsu T - triggered - znamená, že snímaná událost spouští stimulaci D - duál - znamená, že snímaná událost inhibuje nebo spouští stimulaci O - znamená žádnou odpověď stimulátoru na snímanou událost IV. písmeno - indikuje programovatelnost a funkci rate response. Kardiostimulátor má senzor fyzické aktivity pro modulaci frekvenční odpovědi na zátěž: P - jednoduchá program ovatelnost M - multiprogramovatelnost R - rate response - znamená, že přístroj zvyšuje frekvenci vydávaných impulsů při zvýšení fyzické zátěže O - označuje, že přístroj není vybaven programovatelnou funkcí 27 V. písmeno - běžně není užíváno, indikuje antitachykardické funkce (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010). Můžeme tedy určit čtyři základní způsoby kardiostimulace. A to stimulaci komor, stimulaci síní, stimulaci dvoudutinovou, které se říká též síňokomorová a stimulaci frekvenčně reagující. Jako další způsob se používá stimulace obou komor -tzv. biventrikulární kardiostimulace. U síňokomorových blokád se používá kardiostimulační režim VVI, VDD nebo DDD. U sick sinus syndromu lze použít AAI (KOLÁŘ et al., 2009). 3.6 IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU Implantace kardiostimulátoru se provádí za sterilních podmínek na operačním či katetrizačním sále. V lokální anestézii se standardně k zavedení elektrod používá punkční přístup cestou nejčastěji vena subclavia. Při důkladné skiaskopické kontrole v průběhu vpichu je vyloučen vznik komplikací iatrogenního typu (např. pneumotoraxu). Elektroda se zavádí do hrotu pravé komory, kde se zjišťuje nejvhodnější umístění a poté se fixuje k endomyokardu. Vhodnost polohy se ověřuje měřením stimulačních parametrů. Elektrody se napojí na kardiostimulátor a ten je poté umístěn do podkožní kapsy. Je zapotřebí rozsáhlá infiltrace lokálním anestetikem, a i přesto mají někteří pacienti během vytváření kapsy nepříjemné pocity. Je důležité, aby byla rána dostatečně hluboká, aby se kardiostimulátor umístil na povrch prsního svalu (ŠTEJFA, 2007), (VOJÁČEK, KETTNER 2009), (BENNETT, 2014). 3.7 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U ZAVEDENÍ KARDIOSTIMULÁTORU Každý operační výkon je nefyziologický zásah, na který organizmus různě reaguje. Je třeba věnovat zvýšenou citlivost jak psychickým, tak fyzickým potřebám pacienta a to v době před i po operaci. K operaci je nutno zajistit přípravu a ošetření pacienta, operačního sálu i operačního pole. 3.7.1 PŘÍPRAVA A POUČENÍ PŘED OPERACÍ Před implantací přístroje musí pacient podepsat souhlas s výkonem. Pacient by měl souhlas podepisovat v době, kdy je řádně informován a poučen o průběhu 28 výkonu a o případných rizicích, které mohou nastat. Tento souhlas je součástí dokumentace pacienta. Edukaci před výkonem provádí sestra i lékař. Sestra by v predoperační přípravě měla vhodnou komunikací a slovem zmírnit pacientovi obavy z operace. Seznámit ho s místem, kde se bude výkon provádět, objasnit mu, kdo bude při výkonu přítomen. Vysvětlit mu průběh výkonu a sledovat jeho celkový současný psychický i zdravotní stav. Monitorovat fyziologické funkce, natočit 12-ti svodový záznam EKG, odebrat krev na hemokoagulaci, krevní obraz, CRP a dle zvyklosti pracoviště může být pacient premedikován. Před zákrokem by měl být lačný alespoň 6 hodin. Výkon se provádí v lokální anestézii, takže anesteziologické konzilium není potřeba. Pacient má zavedenou periferní žilní kanylu a provádí se antibiotická profylaxe. U diabetiků je důležité kontrolovat hladinu glykémie a dle ordinace lékaře podat glukózový roztok s inzulínem. Bezprostředně před výkonem se řádně oholí a očistí místo podklíčkové oblasti, kde bude zaveden a umístěn kardiostimulátor. Pacientovi se před výkonem vyjímá umělá zubní náhrada a odstraňují se šperky (VOJÁČEK, KETTNER 2009), (MJXŠOVÁ, FROŇKOVÁ, ZAJÍČKOVÁ, 2006), (JUŘENÍKOVÁ, 2013). 3.7.2 OŠETŘENÍ PO VÝKONU Po výkonu je pacientovi monitorován TK, pulz, křivka EKG a stav operační rány. V prvních 4 až 6 hodinách má na ránu přiložen sáček s pískem, horní končetinu má fixovanou v šátkovém závěsu a leží na zádech. Po sejmutí zátěže a se souhlasem lékaře může opustit lůžko, ale ještě nesmí zatěžovat horní končetinu. Po dobu 6 až 10 dnů by pacient neměl zvedat horní končetinu na straně implantovaného kardiostimulátoru. Stehy se zpravidla vytahují 7 až 10 den po výkonu a dle stavu operační rány (JUŘENÍKOVÁ, 2013). 3.8 KOMPLIKACE PO ZAVEDENÍ KARDIOSTIMULÁTORU Komplikace trvalé kardiostimulace se rozdělují na časné a pozdní. Další rozdělení komplikací souvisí s venózním přístupem, se zavedenou elektrodou a komplikace související s umístěním samotného kardiostimulátoru v podkožní kapse. Za časné komplikace jsou označovány ty, které vzniknou do šesti týdnů po zavedení kardiostimulátoru. Mezi časné komplikace, které vznikají bezprostředně 29 během implantace, patří pneumotorax, hemotorax, vzácněji perforace pravé komory nebo pravé síně. Jako další časné komplikace se uvádějí tamponáda srdce, hematom, který vznikne v kapse, subkutánní emfyzém a vzduchová embólie. Komplikace, která souvisí se zavedenou elektrodou, je její dislokace. Bývá to nej častější příčina revizí kardiostimulačních systémů a objevuje se většinou do půl roka od primoimplantace (VLAŠÍNOVÁ, 2012). Mezi pozdní komplikace lze zařadit nepřiměřeně pomalou srdeční frekvenci, která může být způsobena selháním či vybitím baterie, mechanickým poškozením nebo dislokací stimulační elektrody. Nepřiměřeně rychlá srdeční frekvence může vzniknout špatným nastavením senzoru pro frekvenční modulaci nebo nevhodným nastavením parametrů kardiostimulátoru. Dále to může být vznik infekce, endokarditidy až sepse nebo vznik dekubitu v kapse kardiostimulátoru (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010). 3.9 ŽIVOT S KARDIOSTIMULÁTOREM Implantovaný kardiostimulátor pacienta v jeho plnohodnotném životě téměř neomezuje, naopak umožňuje aktivity a činnosti, které pro něj byli před implantací obtížné. Samozřejmě za předpokladu, že není omezen nějakým dalším onemocněním. Cestování s kardiostimulátorem nepředstavuje žádný problém, je ale vhodné, nechat si před cestou vystavit v kardiostimulačním centru Evropskou registrační kartu (European Pacemaker Registration Card - EPRC), kterou předloží např. při letištní kontrole (ŠEDIVÁ, 2010), (SOVOVA, 2006). Po implantaci by měl pacient dodržovat opatření, která se týkají vyvarování se prudkých a náhlých pohybů pažemi nebo ramenem, aby elektroda řádně přirostla k srdeční stěně. Pacientům se doporučuje, aby se vyvarovali kontaktním sportům, při kterých by mohlo dojít k zasažení v místě implantovaného kardiostimulátoru. Jistou povinností pacienta je chodit na pravidelné kontroly do kardiostimulačního centra. První kontrola po zavedení by měla proběhnout za 7-10 dnů, druhá po 3-6 měsících. Pacient by měl u sebe nosit průkazku, která potvrzuje, že je nositelem kardiostimulátoru (KAPOUNOVA, 2007), (SOVOVA 2006). Určité omezení se týká silného elektromagnetického zdroje, který může mít na činnost kardiostimulátoru významný vliv. Mezi silné zdroje patří svářecí elektrický 30 oblouk, velké elektromotory, transformátory a ve zdravotnictví elektrokautery. Pacient by neměl vstupovat do prostorů, kde se vytváří silné elektromagnetické pole, tyto prostory jsou značeny symbolem přeškrtnutého kardiostimulátoru. U pacientů s kardiostimulátorem je vyšetření MRI kontraindikací, nicméně dnešní době již existují kardiostimulační přístroje, které jsou vybaveny ochranou před interferencí s MRI (KVASNIČKA, HAVLÍČEK, 2010). 3.10 NOVÉ TRENDY V KARDIOSTIMULACI V oblasti kardiostimulace se každoročně objevují nové a velmi zajímavé trendy, systémy a technologie. Mezi trendy, které již byly uvedené do praxe, patří funkce TVI (transvalvulární impedance). Senzor TVI slouží jako prostředek pro kontinuální monitorování hemodynamicky srdce k zajištění optimální léčby pacienta. Použití TVI zajistí kontrolu účinnosti a snímání komorové stimulace a následně regulaci stimulační frekvence. Další novinkou jsou kardiostimulátory, které mají SureScan technologii a speciální elektrody a pacienti s nimi mohou podstoupit vyšetření MRI. Před vyšetřením se provede reprogramace přístroje do „MR safe mode" a pacient je během procedury monitorován. Speciální elektrody odvádí během MRI vzniklé napětí a nedochází tedy k ohřevu elektrody a k následnému vzniku nekrózy okolní srdeční tkáně. Díky rozvoji v oblasti počítačové technologie vznikla domácí monitorace pacientů, tzv. home monitoring. Home monitoring je technologie pro automatické dálkové sledování pacienta a samotného přístroje. Je to celosvětová, bezpečná služba, která je dostupná pacientům a lékařům každý den po celém světě. Data uložená v přístroji jsou přístupna lékaři bez nutnosti pacientovy návštěvy v ambulanci ve speciální databázi na internetu. Mezi nové trendy v kardiostimulaci, které se v rámci studií vyvíjejí, patří systém BackBeat Moderato, se speciálním algoritmem, ovlivňující krevní tlak. Systém je určen pro pacienty s vysokým krevním tlakem a dvoudutinovým kardiostimulátorem. Přístroj obsahuje navíc, kromě štandartní ch stimulačních režimů a algoritmů, skupinu algoritmů srdeční stimulace, které by měly snižovat krevní tlak. 31 Po zavedení přístroje se pacientům na základě hodnot tlaků zapíná funkce BackBeat Moderato. Dalším systémem je bezelektrodový kardiostimulační systém tzv. LCP (leadless cardiac pacemaker). LCP tvoří jeden celek - kardiostimulátor a stimulační elektrodu. Zavádí se přes vena femoralis zavaděčem až do pravé komory, kde se umisťuje do jejího hrotu či k septu a pracuje v režimu VVI/VVIR. V pravé komoře se nejprve testuje a jsou-li parametry v pořádku, uvolní se z katétru a je naprogramován. LCP je vytvořen z biokompatibilního materiálu, takže by sním pacienti mohli podstoupit vyšetření MRI. Poslední systém tzv. WICS (Wireless Cardiac Stimulation) znamená bezdrátovou ultrazvukovou stimulaci levé komory. Je to jedna z možností zavedení levokomorové elektrody, pokud se to nedaří intravenózni nebo epikardiálním cestou. Podmínkou je, že pacienti již mají implantovaný 2D kardiostimulátor nebo ICD. Systém je složen z ultrazvukového vysílače (transmitteru) a generátoru, který se implantuje do podkoží v úrovni 5.-6. mezižebří. Další součást sytému je speciální stimulační elektroda zakončená fixační kotvičkou, která se pomocí zavaděče, transaortálním přístupem přes arterii femoralis, implantuje intrakardiálně na laterální stěnu levé komory. WICS systém snímá stimulační signál z pravé komory, poté vyšle ultrazvukové vlnění z vysílače směrem ke speciální elektrodě, kde se ultrazvukové vlnění přemění na elektrický impuls a díky tomu nastává stimulace a kontrakce levé komory (HOLDOVÁ, 2014) 32 II PRAKTICKÁ CAST V této části práce j sme zpracovali kazuistiku u pacientky po zavedení kardiostimulátoru dle modelu funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon. Sestavili jsme plán ošetřovatelské péče a na základě ošetřovatelských problémů stanovili ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazeny dle priorit a rozděleny na aktuální a rizikové s pomocí Taxonomie II. - NANDA International 2012-2014. Informace a sběr dat byli získané při rozhovoru s pacientkou a dále pak ze sesterské a lékařské dokumentace. Ošetřovatelská péče o pacientku byla realizována ve dnech 3. 2. - 5. 2. 2015 na koronárni jednotce v Oblastní nemocnici v Kladně. Marjory Gordon v roce 1974 identifikovala 11 okruhů vzorců zdraví a v roce 1987 je publikovala jako Model funkčních vzorců zdraví. Model je výsledkem grantu, který právě v těchto letech financovala federální vláda USA. Tento model a jeho jedenáct oblastí slouží jako vstupní informace v ošetřovatelském procesu pro posouzení a diagnostiku. Označujeme ho jako Vzorec zdraví a patří do něj: Vzorec vnímání zdraví - zahrnuje vnímání zdraví jedince a způsoby, jakými se o své zdraví stará, Vzorec nutriční — metabolický - vyjadřuje způsob přijímání tekutin a potravy ve vztahu k metabolickým potřebám v organizmu, Vzorec eliminace - exkreční funkce střev, močového měchýře a kůže, Vzorec aktivit — cvičení - zahrnuje činnosti k udržení se v tělesné kondici např. cvičením nebo jinými aktivitami. Zahrnuje aktivity běžného denního života, ve volném čase nebo rekreační aktivity, Vzorec spánku - odpočinku - obsahuje způsob relaxace, oddechu a spánku, Vzorec poznávání — vnímání - zahrnuje oblasti vnímání a poznávání, včetně bolesti a kognitivních schopností jedince např. orientace, řeč, paměť, abstraktní myšlení, schopnost rozhodování, Vzorec vnímání sebe sama — sebepojetí - jde o to, jak jedinec vnímá sám sebe a jakou má o sobě představu, Vzorec role - vztahy - zahrnuje interpersonální vztahy, přijetí a plnění životních rolí, Vzorec sexuálně — reprodukční - zahrnuje oblast reprodukčního a sexuálního období, 33 • Vzorec zvládání zátěže - odolnost vůči stresu - obsahuje způsob tolerance a vyrovnání se se zátěžovými situacemi a stresem, • Vzorec hodnoty — víra (přesvědčení) - zahrnuje individuální vnímání cílů a přesvědčení, životních hodnot, víry a transcendentna, které jedince ovlivňují. • Jiné Vzorec, který představuje určitou oblast a část zdraví, může být funkční, dysfunkční nebo potencionálně dysfunkční. Jde o rozpoznání toho, zda pacienti v uvedených vzorcích uspokojují své lidské potřeby funkčně, dysfunkčně nebo potencionálně dysfunkčně. Metodikou pro posouzení a zjištění informací je anamnéza a samotné vyšetření pacienta. (PAVLÍKOVÁ, 2006), (SOVOVA, SEDLÁŘOVA, 2014). 34 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO ZAVEDENÍ KARDIOSTIMULÁTORU 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: J. N. Pohlaví: žena Datum narození: 24. 4. 1938 Věk: 76 let Adresa bydliště a kontakt: okres Kladno Adresa příbuzných: okres Kladno RC:38 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: důchodce Stav: vdova Státní příslušnost: CR Příjem: Oddělení: koronárni jednotka Datum přijetí: 1. 2. 2015 Typ přijetí: léčebný Ošetřující lékař: MUDr. O. R. Důvod přijetí udávaný pacientem: „ Točila se mi hlava a cítila jsem se slabá. Poté jsem upadla a už jsem nebyla schopná vstát, měla jsem pocit na omdlení. Cekala jsem, až přijde syn z práce a ten zavolal záchranku." Medicínská diagnóza hlavní: R 001 Junkční bradykardie symptomatická sekundárně při bradykardizující medikaci Medicínské diagnózy vedlejší: 1259 ICHS, st.p. AMI přední stěny 29. 12. 2014 110 Esenciální hypertenze na terapii 1484 Paroxysmální fibrilace síní; E 039 Hypotyreóza 35 Tabulka 2 Fyzikální vyšetření při příjmu TK: 100/60 mm Hg Výška: 165 cm P: 38/min Hmotnost: 79 kg D: 16/min BMI: 29 TT: 36,4 °C Pohyblivost: úplná Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Nynější onemocnění: Dne 1. 2. 2015 je pacientka přivezena na urgentní příjem nemocnice Kladno. Od rána se cítila slabá, upadla a pro silné vertigo nebyla schopna vstát. Syn, který ji doma našel, zavolal ZZS. Při příjezdu RLP měla bradykardii až 25/min, proto podán Atropin 1 mg, po kterém urychlení na 35/min. Přijata k observaci na koronárni jednotku. Informační zdroje: Sesterská a lékařská dokumentace, rozhovor s pacientem, fyzikální vyšetření sestrou, informace od zdravotnického personálu. 4.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 82 letech na akutní zánět slinivky břišní Otec: zemřel v 78 letech, opakovaně prodělal infarkt myokardu Sourozenci: sestra narozena r. 1943, anamnéza nevýznamná Děti: 2, syn narozen r. 1958, léčí se s hypertenzí. Druhý syn narozen r. 1962, anamnéza nevýznamná. Osobní anamnéza: Překonaná a chronická onemocnění: prodělala běžná dětská onemocnění. V mládí jinak zdráva. Pravidelně navštěvuje kardiologickou poradnu, trpí ischemickou chorobou srdeční a již několik let se léčí pro esenciální hypertenzi. 36 Hospitalizace a operace: pro fibrilaci síní byla pacientka hospitalizovaná v roce 2012 na interním oddělení a byla ji provedena kardioverze. Na konci roku 2014 prodělala akutní infarkt myokardu přední stěny. Úrazy: pacientka neprodělala závažnější úrazy. Farmakologická anamnéza: Tabulka 3 Farmakologická anamnéza Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Betaioc Zok tbl. 25 mg 1-0-0 antihypertenzivum Cordarone tib. 200 mg 1-0-0 antiarytmikum Furon tbl. 40 mg 0-1-0 diuretikum Godasal tbl. 100 mg 0-1-0 antiagregans Kalnormin drg. lg 0-0-1 kaliový přípravek Sortis tbl. 80 mg 0-0-1 hypolipidemikum Trombex tbl. 75 mg 1-0-0 antiagregans Verospiron tbl. 50 mg 0-1-0 diuretikum Euthyrox tbl. 50ug 1-0-0 hormon štítné žlázy Alergologická anamnéza: Pacientka je alergická na plísně, pyly. Na léky ani potraviny alergii nemá. Abúzy: Pacientka nekouří, není závislá na alkoholu ani na jiných návykových látkách. Kávu pije jedenkrát denně a to nejčastěji ráno. Gynekologická anamnéza: Menarché: 1950, ve 12 letech Cyklus: pravidelný Trvání: 3-4 dny, spíše slabší krvácení 37 Bolesti: mírné Porod: dva spontánní porody. Abortus: žádný Antikoncepce: nikdy neužívala Menopauza: v 52 letech Potíže klimakteria: neměla Samovy/šetřeníprsou: provádí Poslední gynekologická prohlídka: asi před půl rokem, chodím jednou ročně. Sociální anamnéza: Stav: vdova Bytové podmínky: žije v rodinném domě po rodičích se svou sestrou. Má celé dolní patro. Vztahy, role a interakce v rodině: má dva syny a čtyři vnoučata. Vztahy v rodině má dobré, pravidelně se s rodinou navštěvují. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: má pár svých dobrých přátel, s kterými se pravidelně schází, vychází s nimi dobře. Záliby: ruční práce, práce na zahradě. Volnočasové aktivity: četba, sledování televize, sezónní práce na zahradě, výroba dekorací. Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské s maturitou Pracovní zařazení: pracovala jako biochemická laborantka v pražské fakultní nemocnici. Vztahy na pracovišti: měla vždy velmi dobré. 38 Ekonomické podmínky: pacientka je nyní v důchodu, a na finanční podmínky si nestěžuje. Spirituální anamnéze: Pacientka pochází z křesťanské rodiny, je pokřtěna, ale ona sama v boha nevěří. 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 3. 2. 2015 Tabulka 4 Fyzikální vyšetření sestrou Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá. Zornice izokorické, reagující na osvit, skléry bílé, bulvy ve středním postavení. Uši a nos bez Hlava a krk „Občas mě bolí hlava, deformit, bez sekrece. Jazyk nejspíše od krční páteře." vlhký, bez povlaku, plazí středem. Rty souměrné. Pacientka má horní a dolní zubní můstek. Na krku hmatná pulzace, bez zvýšené náplně krčních žil. Hrudník bez deformit. Prsa souměrná. Na levém prsu v horním zevním kvadrantu Hrudník a „Při námaze nebo rychlé jizvy po excizi nezhoubného dýchací systém chůzi se zadýchávám, musím chodit pomalu." útvaru v roce 1985. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, dechová frekvence 18/min. Saturace bez kyslíku 98%. „Někdy cítím, jak mi běží Srdeční akce nepravidelná, Srdeční a cévní srdce rychleji." frekvence 90 - 110 za minutu. Hodnota krevního systém „Na dolních končetinách mám tlaku 110/70 mm Hg. křečové žíly, a nohy mi občas Kontinuálně monitorovaná otékají." EKG křivka, TK měřen po 39 hodině. Hmatná pulzace na a. radialis dx. i sin. Periferní žilní katétr je zaveden na levé horní končetině. Na dolních končetinách křečové žily, nyní bez otoků. Palpačně břicho měkké, nebolestivé. Bez hmatné Břicho a GIT „Břicho mě nebolí. Trápí mě nadýmání a trpím zácpou." rezistence, játra a slezina nezvětšena. Auskultačně peristaltika přítomna. Stolice nepravidelná, naposledy před třemi dny. Močový a pohlavní systém „Problémy s močením nemám, inkontinentní nejsem." Mikce pravidelná, moč je čirá, bez zápachu a příměsi. V běžném životě pohyblivost Kosterní a „Při změnách počasí mě bolí bez problémů, nyní klidový svalový systém klouby, několik let mám revma." režim na lůžku. Patrné deformace na kloubech rukou následkem artrózy. Pacientka je při vědomí, Nervový a „Myslím si, že nervy mám v pořádku." orientovaná časem, místem i osobou, spolupracuje. Brýle smyslový systém používá pouze na čtení. „Nosím brýle na čtení." Ostatní smysly j sou v pořádku. „Mám sníženou funkci štítné Pacientka má v anamnéze hypotyreózu. Jiné onemocnění endokrinního systému v anamnéze nemá. Naměřená hodnota glykémie je v normě. Endokrinní systém žlázy, už od puberty jsem léčená a pravidelně chodím do endokrinologické poradny." „Po přechodu jsem zjistila, že V anamnéze alergie na pyly a plísně. Lymfatické uzliny na pohmat nebolestivé, nezvětšeny. Imunologický systém jsem alergická na některé plísně, pyly a i čisticí prostředky. Beru na to zyrtec, podle potřeby." Kůže a její Kůže je čistá, bez známek adnexa „S kůží problémy nemám." cyanózy a ikteru. Kožní turgor v normě, pacientka je 40 dobře hydrátovaná. Celistvost kůže porušena v místě zavedení periferního žilního katétru. 4.4 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU DLE M. GORDON Anamnéza dle funkčního modelu zdraví byla odebrána dne 4. 2. 2015 u pacientky hospitalizované na koronárni jednotce po zavedení trvalého kardiostimulátoru. Tabulka 5 Posouzení současného stavu dle M. Gordon FUNKČNÍ model ZDRAVÍ m. GORDON SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vnímání zdraví Doma „Snažím se denně cvičit, zejména cviky na krční a bederní páteř, otužuji se a snažím se udržovat v kondici. Cítím se relativně dobře, přiměřeně svému věku. Jsem nekuřácká a alkohol j sem také nikdy moc nepila. Pravidelně chodím na endokrinológie, alergologii a revmatologii. V poslední době jsem vážněji nestonala." Pacientka je zodpovědná vůči svému zdraví a snaží se dodržovat správnou životosprávu. V nemocnici „Informovaná o výkonu j sem dostatečně, všemu rozumím, vždyť j sem pracovala celý život ve zdravotnictví, ale mám trochu strach, jestli budu zvládat vše, jako doposud." Pacientka pociťuje strach z toho, jak bude schopna zvládat činnosti, které do teď dělala. Výživa a metabolismus Doma „Snažím se jíst pravidelně, 5x denně, Nejím tolik tučného jídla, dietu jsem uzpůsobila BMI index je 32 (obezita I. stupně). Příjem per os. 41 svým problémům se zažíváním, po operaci žlučníku trpím na nadýmání a říhání. Pitný režim dodržuji. Měřím 172 cm, vážím 95 kg. V nemocnici „Dnes jsem musela být nalačno, před tím výkonem, takže už mám hlad. Jinak mi strava v nemocnici docela chutná." Pacientka má ordinovanou dietu č. 7 a sleduje se u ní příjem a výdej tekutin. Příjem tekutin per os je přibližně lOOOml, v infuzi 1500ml/24hod. Má zajištěný žilní přístup na levém předloktí. Vylučování Doma „Několik let se léčím s hypofunkcí štítné žlázy, a proto občas trpím zácpou, jako účinnou zbraň proti zácpě používám přírodní projímadla. Občas mám problémy s pálením a řezáním při močení." Nelze hodnotit. V nemocnici „Mám zavedenou cévku, která odvádí moč. Na stolici j sem tu zatím jednou, je mi nepříjemné chodit na mísu, když nemohu na WC." Pacientka má zavedený PMK. Bilance tekutin je vyrovnaná. Má zácpu, na stolici nebyla 3 dny, poslechově peristaltika +. Aktivita a cvičení Doma „Jak jsem už řekla, snažím se být aktivní, udržovat se v kondici. Jezdím na rotopedu, pracuji na zahrádce. Jsem neustále v pohybu, ale občas mi nebylo dobře, vnímala j sem svůj nepravidelný srdeční tep, po ránu jsem měla občas pocit na omdlení." Pacientka j e plně soběstačná. 42 Pacientka má V „Musím ležet, což mě naordinovaný klidový nemocnici docela omezuje." režim. Soběstačnost je po výkonu omezena. „Trpím nespavostí, bez prášku na spaní bych neusnula. Denně spím tak Doma 6 hodin. Snažím se i rozumně, např. během Nelze hodnotit. Spánek a odpočinek práce na zahradě, odpočívat." „Spatně spím a usínám i Pacientka má během hospitalizace poruchu V tady v nemocnici, teď po spánku, špatně sejí nemocnici výkonu se cítím unavená." usíná, dle potřeby ordinován Lexaurin. Cítí se unavená. „Nosím brýle pouze při čtení, mám horní a dolní Doma zubní můstek, čich mám abnormálně vyvinutí, j sem hodně vnímavá na vůně. Slyším dobře. Před 2 roky jsem navštěvovala Pacientka má brýle na čtení. Ostatní smysly jsou v pořádku. Vnímání a univerzitu 3. věku. Paměť poznávání mi slouží." GCS=15 bodů (zcela při vědomí) 17" „Teď po výkonu pociťuje V testu kognitivních V mírnou bolest, a z ležení funkcí MMSE dosáhla nemocnici mi bolí záda." 30 bodů (zcela v normě). Na VAS udává č. 4. „Když si něco umanu, snažím se to splnit. Řekla Doma bych, že j sem manuálně zručná. Vážím si sama Nelze hodnotit. Sebepojetí a sebeúcta sebe." „Mám trochu obavy, Pociťuje nejistotu a V abych se bez problému obavy, zda bude vše nemocnici zapojila opět do běžného života." v pořádku a j ako doposud. 43 Plnění rolí a mezilidské vztahy Doma „Pracovala jsem do 65 let, jako zdravotní laborantka. Jsem vdova, a bydlím v rodinném domě, mám celé dolní patro, nahoře bydlí má sestra, vztahy v rodině máme dobré. Udržuji pravidelný kontakt se svými přáteli." Pacientka je v důchodu. Při rozhovoru je komunikativní a přátelská. V nemocnici „Rodina mě pravidelně navštěvuje, podporují mě, necítím se osamělá." Pacientku její rodina v nemocnici pravidelně navštěvuje. Sexualita a reprodukční činnost Doma „V 52 letech jsem prodělala hysterektomii, tím pádem mi nastala menopauza. Nyní partnera nemám." Pacientka chodí pravidelně ke gynekologovi a provádí samovyšetření prsou. V nemocnici — Stres, zátěžové situace Doma „Když mě něco trápí na duši, snažím se myšlenky zahnat prací." Pacientka, na první pohled, působí odolně vůči stresu. V nemocnici „ Jisté obavy mám, ale vyložený stres nepociťuji." Hospitalizaci, jako zátěžovou situaci, zvládá pacientka relativně dobře. Víra, přesvědčení a životní hodnoty Doma „V boha nevěřím, věřím v sama sebe a v dobré lidi kolem mě." Pacientka nevyznává žádné náboženství. V nemocnici Jiné Nezjištěny žádné další podstatné informace. Ošetřovatelský problém nebyl nalezen. 4.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ PŘI PŘÍJMU ZE DNE 1. 2. 2015, Z OBDOBÍ 3. 2. - 5. 2. 2015 44 Laboratorní vyšetření - při přijetí odběr krve na biochemické vyšetření, KO, ASTRUP. Během hospitalizace každé ráno odběry. Výsledky: Tabulka 6 Laboratorní vyšetření Biochemické vyšetření Hodnoty ze dne Norma Jednotka 1.2. 3.2. 4.2. 5.2. Na 128 131 136 137 136-145 mmol/1 K 4,0 4,3 4,7 5,0 3,8-5,3 mmol/1 Cl 95 102 111 110 96 - 106 mmol/1 Urea 12,3 10,9 5,4 6,3 2,5-6,5 mmol/1 Kreatinin 169 112 74 70 49-90 umol/1 Bilirubin 7 7 - - 0-17 umol/1 ALT 0,85 0,59 - - 0,00 - 0,60 ukat/1 GMT 1,77 1,46 - - 0,00 - 0,54 ukat/1 ALP 2,26 1,86 - - 0,70-2,10 ukat/1 AST 0,66 0,57 - - 0,00 - 0,50 ukat/1 Glukóza 11,7 6,7 5,0 5,2 3,3-5,6 mmol/1 CRP 22 35 28 44 0-5 mg/l Albumin 36 - - - 35-55 g/l Amylázy v séru 2,34 - - - 0,00-1,50 ukat/1 Hodnoty ze dne Norma Jednotka 1.2. 3.2. 4.2. 5.2. Erytrocyty 4,36 4,51 4,12 3,53 3,80-5,20 10Al2/l Hemoglobin 114 120 109 94 120-160 g/l Hematokrit 0,34 0,35 0,32 0,28 0,35 - 0,47 1 MCV 79 77 78 78 82-98 fl MCH 26 27 26 27 28-34 Pg MCHC 333 344 337 341 320 - 360 g/l Leukocyty 13 11,7 11,0 8,3 3,9-11,0 10Ay/l Trombocyty 387 311 273 238 150-400 10Ay/l MPV 10,3 9,93 10,5 9,93 7,50-11,50 fl ASTRUP Hodnoty ze dne Norma Jednotka venózní 1.2. 3.2. 4.2. 5.2. pH 7,37 7,36 7,40 7,36 7,32-7,41 1 PC02 4,34 4,75 5,34 5,06 5,45-6,78 kPa P02 9,83 7,05 3,55 5,66 3,59-5,32 kPa HCO3 aktuální 18,8 20,1 24,7 21,4 22,0 - 26,0 mmol/1 Base excess -5,9 -4,7 0,5 -3,4 -2,5-2,5 mmol/1 Laktát 3,00 2,6 1,3 - 1,00-2,40 mmol/1 Výtěr z krku, nosu - cílená kultivace na MRSA - 1.2. 2015 Výsledek: negativní. 45 EKG - 1.2.2015 Výsledek: junkční rytmus frekvence 36/min RTG S+P-1.2. 2015 Výsledek: ložiskové změny v plicním parenchymu neprokázány. Známky senilního emfyzému. Dilatace srdce. ECHO - 1.2. 2015 Výsledek: systolická dysfunkce levé komory, s těžkou hypokinézou přední stěny. Malá mitrální regurgitace I. stupně. Ejekční frakce 35%. Konzervativní léčba: Dieta: č. 7 (nízkocholesterová), dne 4. 2. 2015 před zavedením trvalé kardiostimulace nalačno. Výživa: per os Pohybový režim: klidový RHB: neordinována Monitorace TK á 30 min, TT á 6 hod, kontinuální monitorace EKG křivky, pulzu a saturace, sledování P + V tekutin. Medikamentózni léčba: Tabulka 7 Léčba Perorální: Intravenózni: Godasal 100mg tbl. 0 - 1 - 0 Fyziologický roztok 500ml + 20 ml KCl 7,45% 60ml/hod kontinuálně Noradrenalin 5mg/50ml FR 0-10ml/hod dle TK, 3. 4. 2015 vysazen Novalgin 2,5 mg při bolesti Sortis 80mg tbl. 0 - 0 - 1 Apo-Panto 40mg tbl. 1 - 0 - 0 Lexaurin l,5mgtbl. při nespavosti Subkutánní: Fraxiparin 0,2 ml inj. Chirurgická léčba: Dne 4. 2. 2015 implantována trvalá kardiostimulace. 46 Premedikace před implantací: ATB: Cefazolin lg i.v. celkem 4 dávky á 8 hod Tramal 20gtt p.o. Dormicum 2,5 mg p.o. 4.6 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacientku ve věku 761et, do oblastní nemocnice v Kladně, přivezla RLP na urgentní příjem pro junkční rytmus v. s. při bradykardizující medikaci, odkud byla ihned přeložena na koronárni jednotku. Pacientka byla uložena na lůžko a napojena na monitor, který kontinuálně monitoroval EKG křivku, pulz a saturaci. TK byl měřen po 30 minutách a TT po 6 hodinách. Pacientka byla bradykardická (38/min) a hypotenzní (100/min). Lékař po vstupním vyšetření naordinoval krevní odběry, EKG, RTG S+P a ECHO. Periferní žilní katetr byl pacientce zaveden v místě zásahu a permanentní katetr č. 16 byl zaveden při přijetí na oddělení. Lékař vysadil bradykardizující medikaci a během 2. dne hospitalizace byla pro přetrvávající hypotenzi nasazena inotropní podpora TK. Vzhledem k předešlé anamnéze je u pacientky v plánu implantace trvalé kardiostimulace. Má naordinovaný klidový režim, který ji z části omezuje v péči o sebe sama. Vzhledem ke stabilizaci stavu a vysazení inotropní podpory je pacientce 4. den hospitalizace implantován trvalý kardiostimulátor. Výkon byl proveden bez komplikací, pacientka si stěžuje pouze na mírnou bolest, na škále VAS udává číslo 4. Pacientka je 5. den hospitalizace v dobrém stavu přeložena na štandartní oddělení. 4.7 SEZNAM OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly vypracovány pomocí NANDA I - Taxonomie II HERDMAN, T. H. ed., 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-4328-8. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy, které se u pacientky vyskytly po zavedení kardiostimulátoru: • Akutní bolest (00132) 47 • Deficit sebepéče při stravování (00102), při koupání (00108), při vyprazdňování (00110) • Narušená integrita tkáně (00044) • Strach (00148) • Únava (00093) Tyto ošetřovatelské diagnózy byly zjištěny ještě před zavedením kardiostimulátoru: • Zácpa (00011) • Nespavost (00095) • Nevyvážená výživa: více, než je potřeba (00001) RIZIKOVÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY • Riziko infekce (00004) z důvodu porušené integrity kůže • Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení PZK • Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení PMK 4.7.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY • Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Priorita: Střední Určující znaky: verbální stížnost na bolest, vyhledávání antalgické polohy, výraz v obličeji. 48 Související faktory: Původci zranění (pooperační rána). Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje žádnou bolest při pohybu ani v klidu - do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientka přestane pociťovat bolest - do 12 hod. Očekávané výsledky: • Pacientka chápe příčinu vzniku bolesti - do 10 minut. • Pacientka k hodnocení intenzity bolesti používá VAS - do 15 minut. • Pacientka ví o možnosti podání farmak k tišení bolesti dle potřeby a dle ordinace lékaře - do 15 minut. • Pacientka zná a využívá možné relaxační techniky - do 1 dne. • Pacientka spí klidně - do 24 hodin. Plán intervencí: 4. 2. - 5. 2. 2015 • Sleduj intenzitu, charakter a lokalizaci bolesti, a spolu s pacientkou zhodnoť bolest pomocí VAS na stupnici od 0 do 10 bodů - po 3 hodinách, všeobecná sestra. • Informuj pacientku o úlevové poloze a technikách zvládnutí bolesti - do 1 hodiny, všeobecná sestra. • Informuj pacientku o možnosti podání farmak k tišení bolesti - do 15 minut, všeobecná sestra. • Podávej analgetika dle ordinace lékaře, dle potřeby pacientky a sleduj jejich efekt v průběhu služby - všeobecná sestra. • Aktivně s pacientkou komunikuj a zajímej se o její psychický stav - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Sleduj fyziologické funkce, vše zaznamenávej do dokumentace a případné odchylky hlas neprodleně lékaři - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Zajisti pacientce dostatečné pohodlí a klid - po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra, ošetřovatelský personál. Realizace: 4. 2. - 5. 2. 2015 49 Pacientka se z kardiostimulačního šálku po zavedení kardiostimulátoru vrátila 4. 2. 2015 v 9:20. Udává tupou bolest vpravo pod klíční kostí. Pomocí vizuálni analogové škály hodnotí bolest č. 4. Pacientce jsem poskytla informace o možnosti podání analgetik a informovala o technikách zvládání bolesti. V 12:00 si pacientka začala stěžovat i na bolest v bederní oblasti, která je způsobena nutností setrvat po implantaci v jedné poloze na zádech. Bolest v bederní oblasti hodnotila na VAS také č. 4. Pacientce byl podán Novalgin 2,5mg dle ordinace lékaře. Po podání analgetik pacientka hodnotí bolest č. 0, což znamená, že je bez bolesti. Vše bylo zaznamenáno do dokumentace. Pohodlí a klid byl pacientce zajištěn. Dne 5. 2. 2015 se pacientka probudila bez bolesti a do překladu na štandartní oddělení se u ní bolest neobjevila. Hodnocení: ze dne 5. 2. 2015 Cíle byly splněny. Pacientka přestala pociťovat akutní pooperační bolest do 12 hodin po výkonu. •Deficit sebepéče při stravování (00102), při koupání (00108), při vyprazdňování (00110) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování, koupání, vyprazdňování. Priorita: Střední Určující znaky: Neschopnost připravit jídlo ke konzumaci, neschopnost přijímat jídlo společensky přijatelným způsobem. Neschopnost dostat se do koupelny. Neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu. Neschopnost přemístit se na toaletu nebo na pojízdný vozík. Související faktory: Nutnost dodržení klidového režimu. Dlouhodobý cíl: U pacientky je obnovena schopnost sebepéče - do konce hospitalizace. 50 Krátkodobý cíl: U pacientky došlo k uspokojení základních fyziologických potřeb -do 24 hodin. Očekávané výsledky: • Pacientka zná a dodržuje klidový pooperační režim - do 1 hodin. • Pacientka ví, kde je signalizační zařízení a má ho nadosah ruky - do 1 hodiny. • Pacientka v maximální míře spolupracuje se zdravotnickým personálem v péči o sebe sama - během trvání klidového režimu. Plán intervencí: 4. 2. - 5. 2. 2015 • Zajisti pacientce pomoc při stravování, s hygienickou péčí a při vyprazdňování -v průběhu služby, všeobecná sestra, ošetřovatelský personál. • Zajisti pacientce dostatek soukromí při provádění ošetřovatelské péče - vždy, všeobecná sestra. • Zajisti, aby měla pacientka vše při ruce - vždy, všeobecná sestra. • Pečuj o PMK - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Zajisti podložní mísu - podle potřeby, všeobecná sestra, ošetřovatelský personál. • Uprav lůžko pacientky - 2x denně, všeobecná sestra, ošetřovatelský personál. • Dbej na prevenci dekubitů a na neporušenost kožní integrity - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Zajisti bezpečnost pacientky - v průběhu služby, všeobecná sestra, ošetřovatelský personál. • Veď pacientku k samostatnosti a aktivizaci - po dokončení klidového režimu, všeobecná sestra. Realizace: 4. 2. - 5. 2. 2015 Pacientka byla o nutnosti klidového režimu poučena. Pacientka měla vše při ruce a v případě potřeby stiskla signalizační zařízení. V průběhu klidového režimu byly u pacientky zajištěny veškeré základní fyziologické potřeby. Během vykonávání těchto potřeb byl kladen důraz na zajištění soukromí a uchování intimity. Po kontrole kardiostimulátoru byl klidový režim ukončen a pacientka byla schopna vykonat péči o sebe sama. 51 Hodnocení: ze dne 5. 2. 2015 Krátkodobý i dlouhodobý cíl byl splněn. Během klidového režimu byly potřeby pacientky vykonávány s pomocí zdravotnického personálu, po ukončení režimu byla pacientka schopna postarat se o své potřeby sama. • Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Priorita: Střední Určující znaky: Poškozená tkáň (kůže, podkoží) Související faktory: Mechanické faktory Dlouhodobý cíl: U pacientky probíhá fyziologické hojení rány a je obnovena tkáňová integrita - do 2 týdnů. Krátkodobý cíl: Pacientka je plně informována o zásadách péče o operační rány - do 2 dnů. Očekávané výsledky: • Pacientky operační rána nejeví známky místní infekce - do 12 hodin. • Pacientka je plně informován o postupu a zásadách převazu operační rány - každý den. • Pacientka zná komplikace při hojení ran, a pokud zaregistruje změny v ráně, ihned uvědomí sestru - denně. Plán intervencí: 4. 2. - 5. 2. 2015 • Při převazování rány zacházej přísně aseptický - vždy, všeobecná sestra. • Ránu převazuj - podle potřeby, všeobecná sestra. • Pravidelně kontroluj okolí rány, zda neprosakuje krytí operační rány a komplikace hlas lékaři - 3xdenně, všeobecná sestra. 52 • Sleduj proces hojení rány - při převazu, všeobecná sestra. • Sleduj známky počínající infekce - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Edukuj pacientku o možných komplikacích při hojení rány - do 12 hodin, všeobecná sestra. • Sleduj fyziologické funkce, vše zaznamenávej do dokumentace a případné odchylky hlas neprodleně lékaři - v průběhu služby, všeobecná sestra. Realizace: 4. 2. - 5. 2. 2015 Po návratu pacientky z kardiostimulačního šálku pravidelně kontroluji stav okolí rány, zda rána neprosakuje. Pacientku jsem informovala o možných komplikacích během hojení rány. Sleduji fyziologické funkce a zapisuji do dokumentace. Dne 5. 2. 2015 proveden převaz operační rány, rána a její okolí je bez známek počínající infekce, rána nekrvácí. Převaz rány provádím aseptický a provedení zapisuji do dokumentace. Hodnocení: ze dne 5. 2. 2015 Krátkodobý cíl byl splněn, operační rána je aseptický ošetřena a nejeví známky infekce. Dlouhodobý cíl je splněn částečně, tkáňová integrita ještě není zcela obnovena. • Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímání ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Priorita: Střední Určující znaky: Uvádí obavy Dlouhodobý cíl: Pacientky obavy a strach vymizí - do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientka bude dostatečně edukovaná o pooperační m režimu - do 12 hodin 53 Očekávané výsledky: • Pacientka je schopna o příčině strachu a obav hovořit - do 1 hodin. • Pacientka se aktivně zapojí do procesu vedoucí k odstranění strachu - do 2 hodin. Plán intervencí: 4. 2. - 5. 2. 2015 • Promluv s pacientkou o jejich pocitech a zjisti příčinu obav - do 2 hodin, všeobecná sestra. • Udělej si čas, klid a poskytni pacientce dostatek informací a informačních materiálů o životě pacientů s kardiostimulátorem - při rozhovoru, všeobecná sestra. • Poskytni pacientce dostatek času na případné otázky - při rozhovoru, všeobecná sestra. • Vytvoř si s pacientkou vstřícný a důvěryhodný vztah - v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra. • Vhodným způsobem pacientku povzbuzuj, a v případě potřeby pacientku naslouchej a buď ji nablízku - v průběhu služby, všeobecná sestra. Realizace: 4. 2. - 5. 2. 2015 Pacientka byla dostatečně informována o průběhu implantace kardiostimulátoru a samotného výkonu se nebála. Po příjezdu ze šálku a při rozhovoru udávala spíše obavy z pooperačního období, a zda bude schopna vykonávat činnosti jako doposud. Pacientce jsem poskytla dostatek informačních materiálů týkající se života s kardiostimulátorem a odpovídala na její doplňující otázky. Poučila jsem ji o nynějším režimu a průběhu hospitalizace. Pacientka byla o všem informována i od lékaře. Pacientka po mém rozhovoru a po edukování lékařem udává zmírnění strachu a obav. Hodnocení: ze dne 5. 2. 2015 Cíle byly splněny. Pacientka byla schopna o příčině strachu a obav hovořit. Po poskytnutí dostatečného množství informací došlo ke zmírnění strachu. 54 4.7.2 RIZIKOVÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY • Riziko infekce (00004) z důvodu porušené integrity kůže Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Priorita: Nízká Rizikové faktory: Porušená kůže (pooperační rána, invazivní vstupy) Dlouhodobý cíl: Pacientka má všechny invazivní vstupy bez známek infekce a operační rána se hojí bez známek infekce - do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientka je edukovaná o prevenci a zásadách zabraňující vzniku infekce - do 24 hodin. Očekávané výsledky: • Pacientka je edukovaná o způsobech, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku - do 24 hodin. • Pacientka je seznámena se svým léčebným režimem a dodržuje ho dle doporučení svého ošetřujícího zdravotnického personálu - denně, do konce hospitalizace. Plán intervencí: 4. 2. - 5. 2. 2015 • Dodržuj aseptické postupy při ošetřování invazivních vstupů, aplikací injekcí, převazu operační rány - vždy, všeobecná sestra. • Sleduj místní i celkové příznaky počínající infekce - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Sleduj fyziologické funkce, vše zaznamenávej do dokumentace a případné odchylky hlas neprodleně lékaři - v průběhu služby, všeobecná sestra. • Kontroluj, j ak dlouho j sou invazivní vstupy zavedeny a kontroluj j ej ich funkčnost - denně, všeobecná sestra. • Edukuj pacientku o počátečních příznacích vzniku infekce a o jejím léčebném režimu - do 24 hodin, všeobecná sestra. 55 • Dodržuj hygienický režim a zásady správného mytí rukou - denně, všeobecná sestra. Realizace: 4. 2. - 5. 2. 2015 V průběhu hospitalizace jsem u pacientky každý den kontrolovala funkčnost a délku zavedení invazivních vstupů, při jejich převazu jsem zacházela přísně aseptický a dle standardů. Kontrolovala jsem operační ránu a při převazu jsem opět postupovala aseptický. Sledovala jsem počínající známky infekce, fyziologické funkce a vše zapisovala do dokumentace. Pacientku jsem poučila o způsobech, jak předcházet infekci, o počátečních příznacích vzniku infekce a o jejím léčebném režimu. Hodnocení: ze dne 5. 2. 2015 Cíle byly splněny. Pacientka je edukovaná o svém léčebném režimu, o prevenci vzniku infekce a vše dodržuje. Invazivní vstupy a operační rána nejeví známky infekce. 4.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE Pacientka byla přijata na koronárni jednotku sjunkčním rytmem, který byl sekundárně způsoben bradykardizující medikací. Tato medikace byla ihned vysazena a vzhledem k anamnéze byla naplánována implantace kardiostimulátoru. Po stabilizaci stavu byla primoimplantace uskutečněna 4. den hospitalizace. Pacientka byla o výkonu dostatečně informována a samotná implantace proběhla bez jakékoliv komplikace. Po výkonu musela pacientka zůstat v poloze na zádech a dodržovat klidový režim do druhého dne. Během této doby byla pacientka odkázána na pomoc zdravotnického personálu, který se staral o naplnění jejích potřeb. Udávala mírnou bolest, která po aplikaci analgetik ustoupila. Stanovené cíle v ošetřovatelských diagnózách byly splněny. Pacientka byla seznámena se všemi opatřeními, které je nutno po implantaci kardiostimulátoru dodržovat. Další den byla po kontrole kardiostimulátoru přeložena na štandartní oddělení. Pacientka byla s hospitalizací a poskytnutou lékařskou i ošetřovatelskou péčí na koronárni jednotce spokojená. 4.9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V teoretické části této práce jsme získali mnoho poznatků a nových informací v oblasti jedné z neúčinnějších terapeutických metod, která léčí poruchy srdečního 56 rytmu. Během praxe jsme získali pro změnu nové zkušenosti v oblasti ošetřovatelské péči. Na základě těchto nových poznatků, informací a zkušeností jsme se snažili vytvořit doporučení pro praxi nejen pacientům, ale i zdravotnickému personálu, který o tyto pacienty pečuje. Doporučení pro pacienty: všeobecné doporučení pro pacienty dodržovat správnou životosprávu platí i pro pacienty s kardiostimulátorem. Správná životospráva zahrnuje pestrou, zdravou stravy, dostatek spánku a odpočinku, péči o tělesnou a duševní schránku, otevřeně mluvit o svých obavách a nebát se na cokoliv zeptat, mít zájem o získání informací nejen pasivní formou v nemocnici od personálu, ale i aktivně vyhledat a zjistit informace o svém přístroji a určitých omezení, které po implantaci nastanou a dodržovat je. pravidelně a dle stanovených kontrol navštěvovat kardiostimulační centrum, nosit u sebe průkazku, která potvrzuje, že jste nositelem kardiostimulátoru při návštěvě jiného lékaře, zdravotnického zařízení nebo při letištní kontrole hlásit, že máte kardiostimulátor Doporučení pro zdravotnický personál: nej důležitější je důkladná edukace o průběhu výkonu a hlavně pak pooperačního režimu a určitých omezení, která u pacientů nastanou, udělat si čas a v klidu s pacientem probrat jeho obavy a odpovídat na otázky, celoživotně se vzdělávat ve svém oboru. určit si plán ošetřovatelské péče, dbát na rozpoznání vzniku možných komplikací v pooperačním období. poskytnou kvalitní a profesionální ošetřovatelskou péči. - jedno všeobecné doporučení, podobnému správné životosprávě, je dodržovat etický kodex sester a v neposlední řadě mít dostatek empatie pro své pacienty. 57 ZÁVĚR Kardiostimulace je léčebná metoda, která je několik desetiletí zcela běžně používanou terapií při arytmiích nejen ve světě, ale i u nás. Česká Republika má početnou síť kardiostimulačních center, kde se primoimplantace provádí a kam pacienti docházejí na kontroly a výměny svého kardiostimulátoru. Kardiostimulačních center je celkem 37 a počet implantací kardiostimulátoru každým rokem přibývá. Do konce roku 2014 jich bylo u nás implantováno 9863. Proto se v nemocnici, ale i v běžném životě můžeme setkat s lidmi, jejichž životy a funkce srdce závisí na jejich kardiostimulátoru. Cílem teoretické části této bakalářské práce bylo podrobněji popsat co vlastně kardiostimulace je, jak funguje, z čeho se přístroj skládá a hlavně co vše pacient při primoimplantaci kardiostimulátoru podstoupí a jak to bude probíhat. Praktická část práce je psána formou ošetřovatelského procesu u pacienta po zavedení kardiostimulátoru. Cílem bylo zhodnotit stav pacienta, stanovit ošetřovatelské diagnózy, realizovat ošetřovatelskou péči a zajistit tak uspokojení biopsychosociálních potřeb. Tato komplexní ošetřovatelská péče byla realizována na koronárni jednotce v oblastní nemocnici v Kladně. Předem stanovené cíle teoretické i praktické části práce byli splněny. V závěru doufáme, že tato práce bude přínosem pro všechny, kteří se o toto téma zajímají a to nejen pro odborníky se zdravotnickým zaměřením, ale i pro samotné pacienty a laickou veřejnost. 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Knihy ASCHERMANN, M., 2004. Kardiológie, l.vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-290-0. BĚLOHLÁVEK, J., 2012. EKG v akutní kardiológii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-287-2. BENNETT, David H., 2013. Bennetťs Cardiac Arrhythmias: Practical Notes on Interpretation and Treatment. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell. ISBN 978-0-470-67493-2. HAMPTON, J., 2013. EKG stručně, jasně, přehledně. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4246-5. HERDMAN, T. H. ed., 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-4328-8. JUŘENIKOVÁ, P., 2013. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče o pacienty s onemocněním srdce a dýchacích cest. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-80-210-6354-9. KAPOUNOVA, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-802-4718-309. KOLÁR, J. et al., 2009. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4., dopi. a přeprac. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. KORPAS, D., 2011. Kardiostimulační technika. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2492-1. KVASNIČKA, J. a A. HAVLÍČEK, 2010. Arytmologie pro praxi. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-678-6. MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a M. ZAJÍČKOVÁ, 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada. ISBN 80-247-1443-4. PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada. ISBN 8024712113. 59 SOUČEK, M., 2011. Vnitřní lékařství. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2110-1. SOVOVA, E. a J. SEDLÁŘOVA, 2014. Kardiológie pro obor ošetřovatelství. 2., rozš. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4823-8. SOVOVA, E., 2006. EKG pro sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247- 1542-2. ŠEDIVÁ, L., 2009. Srdeční arytmie - rady nemocným. Praha: Mladá fronta.978-80-204-2123-4. ŠTEJFA, M., 2007. Kardiológie. 3., dopl a přeprac. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-802-4713-854. VOJÁČEK, J. a J. KETTNER, 2009. Klinická kardiológie. Hradec Králové: Nucleus HK. ISBN 978-808-7009-581. VOKURKA, M. a J. HUGO., 2009. Velký lékařský slovník. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-807-3452-025. Časopisy a elektronické zdroje BAL VÍNOVÁ, H. a H. MICHÁLKOVÁ, 2012. Život s kardiostimulátorem. Sestra, roč. 22, č. 2, s. 35-36. ISSN 1210-0404. JANČÁKOVÁ, M., 2008. Kardiostimulace a elektrofyziologie. Sestra, roč. 18, č. 11, s. 33-34. ISSN: 1210-0404. VLASINOVÁ, J., 2012. Komplikace kardiostimulace u starších nemocných. In. Kardiologická revue [online]. Leden 2012, roč. 14, č. 1 [cit. 2015-02-03]. ISSN: 1212-4540. Dostupné z: http://www.kardiologickarevue.cz/kardiologicka-revue-clanek/komplikace-kardiostimulace-u-starsich-nemocnych-37427 HOLDOVÁ, K., 2014. Nové trendy v kardiostimulaci. In. Cor et Vasa [online]. Roč. 14, č. 6 [cit. 2015-01-27]. ISSN: ISSN 1803-7712. Dostupné z: http://www.e-coretvasa.cz/casopis/view?id=5878 Česká kardiologická společnost, 2014 [online]. Brno: Národní registry výkonů v arytmologii 2014. [cit. 2015-02-23]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clankv&action=view&id=1349 60 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Obrázková dokumentace..................II Příloha B - Fotografická dokumentace ...............IV Příloha C - Rešerše.......................................V I Příloha A - Obrázková dokumentace EKG křivka Zdroj: Kolář, 2009, s. 31 Převodní systém srdeční Zdroj: Kvasnička, Havlíček, 2010, s. 4 II Konektor pro připojeni elektrody Titanové pouzdro Špeciálni baterie s dlouhou životnosti Elektronické obvody -( Složení kardiostimulátoru Zdroj: Modulweb, 2015 Kardiostimulátor Zdroj: Vitatron, 2015 III Příloha B - Fotografická dokumentace Příprava sterilního stolku pro implantaci kardiostimulátoru Zdroj: autor práce, 2014 Kardiostimulační šálek - ON Kladno Zdroj: autor práce, 2014 IV Příloha C - Rešerše OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO ZAVEDENÍ KARDIOSTIMULÁTORU Michaela Prošková, DiS. Jazykové vymezení: čeština, slovenština Klíčová slova: kardiostimulátor, kardiostimulace, arytmie srdeční, ošetřovatelský proces Časové vymezení: 2004-2014 Druhy dokumentů: knihy, články a příspěvky ve sborníku Počet záznamů: 40 (knihy: 15, články a příspěvky ve sborníku: 25) Použitý citační styl: ČSN ISO 690-2:201 l(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: - katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) - Bibliographia medica Čechoslovaca - databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) - Bibliographia medica Slovaca V