Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 komplexní ošetřovatelsky proces u pacienta s asthma bronchiale BAKALÁŘSKÁ PRÁCE TOTY SALIKOVA Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 komplexní ošetřovatelský proces u pacienta s asthma bronchiale Bakalářská práce TOTY SALIKOVA Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Salikova Toty 3. AVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14.4. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s asthma bronchiale Complex Nursing Care for Patients with Bronchial Astma Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. V Praze dne: 1. 9. 2014 "7 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20.03.2015 podpis poděkování Na tomto místě bych v první řadě ráda poděkovala své mamince za podporu po celou dobu studia. Dále chci poděkovat své vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Hlinovské za její trpělivost, rady a odborné vědění práce. abstrakt SALIKOVA, Toty. Komplexní ošetřovatelský proces u pacienta s asthma bronchiale. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, Ph.D. Praha. 2015. 67 s. Hlavním tématem bakalářské prace je komplexní ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním asthma bronchiale. Práce je rozdělená na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je popsána obecná charakteristika onemocnění, faktory ovlivňující vznik astmatu, klinické projevy, diagnostika a léčba onemocnění. Dále jsou uvedeny některé techniky dechové rehabilitace a základní stravovací doporučeni u pacientů s asthma bronchiale. Praktická část tvoří druhou část práce, která je zaměřena na zpracování ošetřovatelského procesu dle modelu Marjory Gordonové u pacientky s tímto onemocněním. Zahrňuje taky doporučení pro praxi pro nélékařský zdravotnický personál, pro pacienta a jeho rodinu. Klíčová slova: Asthma bronchiale, Diagnostika, Léčba, Ošetřovatelský proces, Edukace. abstract SALIKOVA, Toty. Complexnursing carefor patientswithbronchial asthma.The College of Nursing, o.p.s. LevelQualification: Bachelor degree (Be). SupervisonPhDr. JanaHlinovska, Ph.D. Prague, 2015.67p. Main topic of the Bachelor thesis is complex nursing care for patients with bronchial asthma. Thetheoretical part describes thegeneral characteristics ofthe disease,factors influencing the development of asthma, clinical manifestations, diagnosis and treatment of this disease. The following is mentioned some techniquesof breathingrehabilitationandbasicnutritional recommendationsfor patients withbronchial asthma. The practical part included in the secondpart of the thesis is focused onthe nursing processaccording to the model of Marjory Gordonfor patientswith asthma. It includesrecommendation for its practice usefornon-medicalstaff, patient and his family. Keywords: Bronchial asthma, Diagnosis, Treatment, Nursing care, Education. obsah SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD -13 1 CHARAKTERISTIKA ASTHMA BRONCHIALE -14 1.1 FAKTORY PODÍLEJÍCÍ SE NA VZNIKU AB -14 1.1.1 ALERGICKÁ RÝMA -14 1.1.2 GENETICKÁ PREDISPOZICE -15 1.1.3 TABAKOVÝ KOUŘ -16 1.1.4 OBEZITA -16 1.1.5 KONTAMINACE OVZDUŠÍ -17 1.2 PATOLOGIE DÝCHACÍCH CEST U ASTHMATU -17 2 KLINICKÝ OBRAZ -18 2.1 EXACERBACE -18 2.2 STATUS ASTHMATICUS -19 3 DIAGNOSTIKA ASTHMA BRONCHIALE - 20 3.1 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ -20 3.2 CÍLENÁ VYŠETŘENÍ - 20 3.3 ASTHMA A RCHJ - 22 3.4 ASTHMA A CHOPN - 22 4 KLASIFIKACE ASTHMA BRONCHIALE - 24 4.1 KLASIFIKACE PODLE ÚROVNĚ KONTROLY - 24 4.2 DALŠÍ KLASIFIKACE ASTMATU - 25 5 LÉČBA ASTHMA BRONCHIALE - 27 5.1 INHALAČNÍ SYSTÉMY - 27 5.2 PREVENTIVNÍ ANTIASTMATIKA - 28 5.5 5.3 5.4 ÚLEVOVÁ ANTIASTMATIKA BRONCHIÁLNÍ TERMOPLASTIKA ALERGENOVÁ IMUNOTERAPIE ALTERNATIVNÍ LÉČBA r v 5.6 LÉČEBNÁ REHABILITACE r v 5.7 5.8 STRAVOVACÍ DOPORUČENÍ U PACIENTU S AB 6 PACIENTSKÉ ORGANIZACE PRO ASTMATIKY 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S ASTHMA BRONCHIALE 7.1 ANAMNÉZA 7.2 ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTKY DLE MODELU GORDONOVÉ 7.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT v 7.4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI v ZÁVĚR v PRÍLOHY seznam použitých zkratek AB................asthma bronchiale BMI..............body mass index - index tělesné hmotnosti D...................dech EKG.............elektrokardiogram GINA............Globální iniciativa pro astma CHOPN........Chronická obštrukční plieni nemoc i. v..................intravenózni IKS...............inhalační kortikosteroidy LABA...........long acting beta2 agonists - beta2 agonisté s dlouhodobým působením OLA.............obtížně léčitelné astma pC02.............parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi P...................puls PEF..............peak expiratory flow - vrcholový výdechový průtok PHK.............pravá horní končetina PŽK.............periferní žilní katétr RABA..........rapid acting beta2 agonists - beta2 agonisté s velmi rychlým nástupem účinku RTG............rentgenové vyšetření SABA..........short acting beta2 agonists -beta2 agonisté s krátkodobým působením TT................tělesná teplota seznam použitých odborných výrazů Antacida léky neutralizující žaludeční kyselinu chlorovodíkovou Antikoagulancia léky tlumící krevní srážlivost koagulaci Atopie druh alergie, který je zprostředkován imunoglobulinem E Bronchodilatancia léky rozšiřující průdušky Bronchokonstrikce zúžení průdušek Edém otok, nadměrné hromadění tekutiny v buňkách, tkáních a orgánech Eozinofilie zvýšení počtu bilých krvinek v periferní krvi Exacerbace nové vzplanutí chronické choroby Huffing aktivní výdech s vědomě řízenou svalovou podporou Hyperkapnie zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální krvi Hyperplazie zvětšení orgánu či jeho části v důsledku zvýšení počtu jeho buněk Hypertrofie zvětšení orgánu nebo jeho části Hypoxemie nedostatek kyslíku Palpitace bušení srdce vnímané pacientem Reflux zpětný pohyb stravy Respirační acidóza acidóza vzniklá zadržením oxidu uhličitého při poruše dýchání Rhinosinusitida zánět nosní sliznice i vedlejších nosních dutin Skiagram rentgenový snímek Vazodilatace rozšíření cév seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázek 1 Kombinovaná klasifikace astmatu...............................................................................25 Obrázek 2 Úlevové polohy ve stoji a v sedu.................................................................................33 Tabulka 1 Strukturální změny v dýchacím systému u nemocných s AB......................................17 Tabulka 2 Posouzení příznaků typických pro asthma a CHOPN..................................................23 Tabulka 3 Klasifikace astmatu a farmakoterapie...........................................................................24 Tabulka 4 Zkřížené reagující potravinové alergeny......................................................................34 Tabulka 5 Identifikační údaje...................................................................................36 Tabulka 6 Vitální funkce při přijetí................................................................................36 Tabulka 7 Léková anamnéza....................................... ..................................................................38 Tabulka 8 Fyzikální vyšetření........................................................................................................40 Tabulka 9 Výsledky krevních odběru............................................................................................43 úvod Lásku, vlídnost a bratrský soucit potřebuje nemocný někdy více než všechny léky. (Fjodor Michajlovič Dostojevskij ) V současné době celosvětová prevalence astmatu neustále a dramaticky narůstá. Toto chronické onemocnění dýchacích cest postihuje osoby všech věkových skupin. Asthma bronchiale je medicínskou, sociální a ekonomickou zátěží nejen pro nemocného, ale i pro celou společnost. Existuje spousta definicí astmatu a je úplně jasné, že se budou objevovat i další. Asthma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na němž se účastní mnoho buněčných populací a mediátorů. Chronický zánět způsobuje bronchiálni hyperreaktivitu, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dusnosti, tlaku na hrudi a kašle, hlavně v noci a nad ránem. Tyto stavy vznikají v průběhu dne i v noci a jsou spojeny s variabilní bronchiálni obstrukcí, která je reverzibilní - ať již spontánně nebo po léčbě (GINA, 2012).U astmatiků kvalita života je ovlivněna především projevy nemoci. Nejtíživěji je obvykle vnímána dusnost, která přináší řadu omezení i v oblasti sociálně-ekonomických aktivit. Vážný vliv na úroveň tělesné a duševní pohody maji samozřejmě psychologické faktory - anxieta a deprese u nemocných. Cílem bakalářské práce je upozornit na problematiku pacientů ztížených asthma bronchiale, sestavit ošetřovatelský proces a stanovit nej důležitější ošetřovatelské diagnózy. Dalším cílem je shrnout obecně známé a nejnovější poznatky o astmatu, které je možné využit pro edukaci pacienta a jeho rodiny. Bakalářská práce je určena studentům zdravotnických oborů, všeobecným sestrám a široké veřejnosti. Práce je členěná na teoretickou a praktickou část. Teoretická část se zabývá charakteristikou onemocnění, popisuje jeho symptomy, vyvolávající faktory, diagnostiku a komplexní léčbu. Praktická část obsahuje identifikační a anamnestické údaje získané od pacientky a ošetřovatelského personálu, plán ošetřovatelské péče a doporučení pro praxi. Dále jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy, vypracovala intervence a realizaci ošetřovatelské péče. Na závěr je uvedená veškerá použitá literatura . - 13 - 1 charakteristika asthma bronchiale Asthma bronchiale (astma, průduškové astma) představuje vážný zdravotnický problém. Postihuje téměř 300 milionů obyvatel naší planety a počet trpících astmatem neustále stoupá. Podle odhadu, v České republice je skoro jeden milión astmatiků. Navícjeasthma na celém světě i v ČR nedostatečněapozdně diagnostikováno a nedostatečně léčeno. Astma bronchiale je onemocnění manifestující se generalizovanou, často záchvatovitou obstrukcí dýchacích cest, která je reverzibilní buď spontánně, nebo vlivem /écéy(NA VRÁTIL, 2008, s 101). Toto chronické onemocnění nelze zcela vyléčit, je však možno důslednou prevencí a léčbou zlepšit jeho průběh a udržet projevy nemoci pod kontrolou. Nepoznané a neléčené astma může mít za následek trvalé změny ve funkci plic. Každá nemoc, zvlášť asthma, svými projevy a průběhem zhoršuje kvalitu života a je pro každého stresovou situací. Proto edukace a spolupráce pacienta, správné techniky inhalace a rehabilitace j sou základem úspěšné léčby. 1.1 FAKTORY PODÍLEJÍCÍ SE NA VZNIKU AB Přestože s každým rokem získáváme nové poznatky o astmatu, neexistuje zatím přesná odpověď co ho způsobuje. Vznik astmatu je založen na vzájemném působení několika faktorů. Současné hypotézy předpokládají, že astma vzniká v důsledku souběžného účinku alergického zánětu dýchacích cest a dysfunkce hladké svaloviny v dýchacích cestách. Dalším faktorem jsou vrozené předpoklady a neustále se zhoršující životní prostředí. 1.1.1 ALERGICKÁ RÝMA Častoalergická rýma bývá podceňovaná lékaři i samotnými pacienty. Avšak může být tzv. preastmatickým stavem. Je to nejčastější alergické onemocněni, trpí ji miliarda světové populace. Nejzavažnějši komplikaci alergické rýmy je bronchiálni astma, jehož projevy - 14- sev průběhu nelečene rýmy vyvinou podle odhadu u 40 % pacientů s celoročni rýmou a u 49 % pacientů se sezónni alergickou rýmou. Alergická rýma je zánětlive onemocněni nosní sliznice, které se projevuje svěděním nosu a oči, hypersekrecí, kýchaním a nosni obstrukcí. Průběh obtíží je extremně nestálý. K celkovým symptomům patří únava, snížená koncentrace a poruchy spánku, jejichž podstatou jsou imunopatologické změny regulace. Zdravý organismus nevytváří alergickou reakci proti neškodným alergenům. Alergický organismus je citlivý na alergen a bojuje proti němu jako by šlo o nebezpečnou infekci. Obsažený v inhalovaném vzduchu alergen vyvolává imunitní reakci buněk nosní sliznici, následkem toho je nadměrná produkce dráždivého pro sliznici histaminu. Alergickou rýmu můžeme hodnotit podle závažnosti příznaků jako mírnou, středně silnou a silnou. Podle toho, jak dlouho alergické potíže přetrvávají, se alergická rýma dělí na celoroční (alergeny roztočové, alergeny domácích zvířat, plísně a některé profesní alergeny - jedná se tedy převážně o alergeny vnitřního prostředí) a sezónní (pyly trav, jarních stromů a keřů, plevelů a venkovních plísní). Domácí zvířata jsou zdrojem živočišných alergenů, které uvolňují v sekretech, exkretech a epitelích. Kočičí alergeny jsou schopny výrazně senzibilizovat horní a dolní dýchací cesty. Plísně jednoznačně jsou špatným spolubydlícím, pro člověka toxickým. Patří mezi ně Alternaria, která je v různých populacích prokázaným rizikovým faktorem pro vznik astmatu. Pylové alergeny spojené s astmatem pocházejí zejména ze stromů, travin a plevelů. Částice škrobových granulí o velikosti mikronů jsou uvolňovány z pylu zejména po dešti a zdají se být příčinou pylem indukované exacerbace astmatu. Pro pylové alergiky je dobré vědět, že můžeme zabránit vniku pylů pomocí protipylových okenních sítí. Jejich nevýhodou je, že vzduch přes ně proudí jen poměrně omezeně. 1.1.2 GENETICKÁ PREDISPOZICE Nepochybným faktorem je, že na možném vzniku astmatu se podilí dědičnost. Riziko přenosu alergického onemocněni je asi 4x vyšši, je-li postižena matka. - 15 - V současnosti se zda prokázáno i to, že zevni vlivy jsou důležitější než genetické předpoklady. Hovoři pro to i narůst prevalence alergii ve vyspělých zemich po 2. světové valce. Tento narůst nelze objasnit genetickou mutaci. Změny životního stylu však určíte vysvětleni nabkejí(VERNEROVÁ, 2012, s 156). 1.1.3 TABAKOVÝ KOUŘ Tabákový kouř představuje složitou směs plynů, obsahuje přes 4700 chemických sloučenin, mezi kterými nej nebezpečnější pro plieni sklípky je dehet. K toxickým látkám kouře patří arsen, olovo, kadmium, rtuť, oxid uhelnatý, formaldehyd a kyanid, používaný v jedu na krysy. Dalo by se vyjmenovávat ještě dál, ale je už úplně jasné, že kouření, buď pasivní nebo aktivní, je významným rizikovým faktorem pro onemocnění dýchacích cest. Na pasivní kuřáctví (seconhand smoke) se zaměřil velký průzkum v USA. S jedním nebo více kuřáky v domácnosti tam žije 39% dětí, z toho astmatické děti v 36%. Rodiče astmatiků jsou sice v problematice pasivního kuřáctví edukovanější, ale na jejich počínání se to projevuje jen málo (NOVOTNÁ, NOVÁK, 2012, s 124). Ukončení aktivního i pasivního kouření je základní prevencí po celý život pro lidi se zvýšeným a běžným rizikem. 1.1.4 OBEZITA V současné době obezita se stává spolu s astmatem jedním z hlavních zdravotnických problémů. Je prokázáno, že hmotnostní přírůstek může předcházet rozvoji astmatu, zvláště u žen. Existuje pouze málo důkazů o tom, že astma zvyšuje riziko obezity, ale metaanalýzou prospektivních studií u dětí i dospělých se zjistilo, že obezita zvyšuje riziko vzniku astmatu. Obezita je spojena se snížením plicních funkcí nezávisle na atopii. Zdá se, že hyperreaktivita dýchacích cest u jedinců bez astmatu také vzrůstá spolu se vzrůstajícím BMI (RASMUSSEN, 2014). Snížení hmotnosti zlepšuje plicní funkce, zmírňuje příznaky, zlepšujecelkový zdravotní stav a považuje se za důležitou součást prevence asthma bronchiale. - 16- 1.1.5 KONTAMINACE OVZDUŠÍ Znečištění ovzduší představuje vážnější rizikový faktor, ovlivňující výskyt alergických onemocnění. Výfukové plyny motorových vozidel jsou směsí chemických látek, jejíchž složení závisí na druhu paliva, typu a stavu motoru. Mezi hlavní složky výfukových plynů patří: oxid uhličitý a uhelnatý, oxidy dusíku, těkavé organická látky, aromatické uhlovodíky, aldehydy, oxid siřičitý, olovo a prachové částice. Výfukové plyny zvyšují u astmatiků dráždivost velkých a malých dýchacích cest. 1.2 PATOLOGIE DÝCHACÍCH CEST U ASTHMATU Kontakt s alergeny, tabakovým kouřem a dalšími spouštěcí astmatu vyvolává bronchokonstrikci, edém a zvýšenou tvorbu hlenů. Ačkoli to jsou reverzibilní změny, u astmatiků postupně dochází k přestavbě dýchacích cest v důsledku chronického průběhu onemocnění. Tabulka 1 Strukturální změny v dýchacím systému u nemocných s AB patologické změny klinický projev hladké svalstvo dýchacích cest hypertrofie a hyperplazie ztluštění bronchiálni stěny, těžké bronchospasmy během exacerbace subepiteliální struktury a buňky ztluštění bazálni membrány velkých bronchů zúžení průsvitu dýchacích cest, zvýšení dusnosti mukózní žlázky zvýšení počtu zvýšená mukózní sekrece během exacerbace Zdroj: NEUMANNOVA et al., 2012, s.65 - 17 - 2 klinický obraz Bronchiálni asthma se může vyskytnout ve kterémkoliv věku. Astmatické příznaky jsou v podstatě čtyři. K nim patří kašel, pískoty na hrudníku, dusnost a pocit sevření na hrudi. Dráždivý kašel se může projevit hlavně v noci, mimo infekce dýchacího ústroji, nebo po námaze. Ponámahový kašel může být dlouho jediným příznakem nemoci. Pískoty na hrudi jsou projevem obstrukce, mohou být slyšitelné ve výdechu a nádechu. Příznaky se často objevují nebo zhoršují při virové infekci, kontaktu se spouštěcí nebo chemickými parami a aerosoly, při silných emocích. Průběh a projevy astmatu se mohou u jednotlivých nemocných lišit a i jednotlivé záchvaty mohou u jednoho člověka probíhat různě. Astma bronchiale může proběhnout jen jako jednorázová epizoda dráždivého kašle s lehkou dusností, nebo jako těžká, trvalá, invalidizující dusnost provázející většinu pacientova života. Pokud se tyto příznaky neléčí, nebo pacient ani po 24 hodinách nereaguje na medikamentózni léčbu, je diagnostikován status asthmaticus. 2.1 EXACERBACE Zvyšování intenzity a frekvence příznaků astmatu může vyústit v exacerbaci, dříve označovanou jako akutní astmatický záchvat, která je vždy spojena s amplifikací zánětu, jenž je trvale přítomen v dýchacíchcestách astmatiků i v bezpříznakovém období.Diagnóza exacerbace není obtížná u nemocného s již prokázaným astmatem. Stanovení diagnózy může být nesnadné u nemocného, u kterého je akutní astma prvním projevem choroby. Exacerbace astmatu je definována jako stav postupně se zhoršující dusnosti, zkráceného dechu, kašle, hvízdavého dýchání nebo pocitů tíhy na hrudníku nebo i kombinace těchto příznaků, častá je dechová tíseň. Začasté jsou považovány exacerbace vyskytující se více než dvakrát ročně po třech po sobě jdoucích letech. Exacerbce astmatu semůže vyvíjetaž v život ohrožující stav, tzv. status asthmaticusa může skončit i letálně. Častěji jsou postiženi starší - 18 - pacienti, kuřáci, převahu tvoří ženy. Exacerbace mohou mít rychlý začátek (minuty až hodiny), nebo pomalý začátek (až 2 týdny). Těžká exacerbace astmatu je příhoda vyžadující urgentní reakci ze strany pacienta i lékaře, aby se předešlo závažným důsledkům, jako je hospitalizace nebo úmrtí naastma(KASÁK, 2010).Možné příčiny exacerbace jsou alergeny, znečištění ovzduší, respirační infekce, tělesná zátěž, změny počasí, oxidy síry, potraviny, léky, emoční stresy a jiné vlivy. 2.2 STATUS ASTHMATICUS Status astmaticus je život ohrožující stav, který vzniká jako důsledek akutního astmatického záchvatu. Začíná zhoršenou výměnou plynů a bez rychlého zasáhu může vést k respiračnímu selhání a případně smrti. Obstrukce dýchacích cest brání výměně plynů a zvyšují rezistenci dýchacích cest. Pacient dýchá velmi obtížně, dochází ke zvýšení hodnoty pC02 a k hypoventilaci. Ze zvýšení pC02 se rozvine respirační acidóza. Nepřítomnost dýchacích šelestů a zvýšení hodnoty pC02 nad 70 mmHg je životu nebezpečnou situací. Při akutním status asthmaticus je nutné pacienta pečlivě monitorovat pro možné respirační selhání. Podává se kyslík, bronchodilatancia, adrenalin a je doporučena nebulizace. V případě, že hodnota pC02 vzroste nebo pacient má zástavu dýchání, je nutné provést intubaci a připojit jej na mechanickou ventilaci (LIPPINCOT, 2008). - 19- 3 diagnostika asthma bronchiale Nej větším rizikem v životě astmatika je nepoznané asthma. Diagnostika astmatu se stává ze třech kroků, každý z nich přispívá k průkazu příznaků nemoci. Anamnéza, fyzikalmí vyšetření a cílena vyšetření mají za úkol podtvrdit diagnózu, prokázat příčinu a klasifikovat nemoc. Při diagnostice astmatu anamnéza je stále úvodním a zásadním krokem. Ptáme se na projevy dusnosti, průběh potíží, na expozici vnějším a vnitřním faktorům (přítomnost zvířat, pylová sezóna, užívané léky, pracovní podmínky). Při vyšetření sledujeme frekvenci dechu a zvukové fenomény. Důležité je zjistit výskyt alergií a astmatu v rodině. 3.1 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Při poslechu pacienta sledujeme přítomnost pískotu a vrzotu, nejenom při klidném dýchání ale i během manévru usilovného výdechu. Pískoty je lépe slyšet u pacienta ležícího na zádech. Důležité vědět, že někdy pískoty mohou chybět a jejichž přítomnost může být příznakem jiných onemocnění (CHOPN, cystická fibróza, ev. i srdeční nedostatečnost). Pacient přicházející s podezřením na asthma může mít následující příznaky: > Dlouhá fáze výdechu > Hypoxemie > Neschopnost ležet rovně > Hyperkapnie > Zvýšená frekvence dýchaní 3.2 CÍLENÁ VYŠETŘENÍ Hlavním cílem je upřesnění konečné diagnózy asthma bronchiale. Při podezření na asthma neváháme udělat další vyšetření. -20- Pro zhodnocení stavu je důležité vyšetření plicní funkce - spirometrie, které se provádí metodou usilovného výdechu. Nález obstrukce dýchacích cest, která působí zmenšení průchodnosti, je prvním znakem porušené funkce. Při spirometrii hodnotíme především: > FEVi. objem vzduchu vydechnutý za první vteřinu usilovného výdechu po maximálním nádechu > FVC: usilovnou vitální kapacitu > poměr ¥EV1 /FVC v % (Tiffeneauův index)jednovteřinová vitální kapacita vyjádřená jako podíl z vitální kapacity, normální hodnota 80% > PEF: vrcholový výdechový průtok Při hodnocení sledujeme nejenom výše uvedené hodnoty, ale také i tvar křivky F/V (průtok - objem).Spirometrická vyšetření jsou nezbytné pro posuzování závažnosti astmatu, pomáhají monitorovat průběh onemocnení a posuzovat odpověď na léčbu. > Bronchokonstrikční test (BKT) Bronchiálni hyperreaktivita (BHR) je reaktivita dýchacích cest vůči vnějším nebo vnitřním podnětům. Test spočívá ve srovnání krivky průtok - objem před a po podání provokační látky. Hladké svaly ve stěně průdušek reagují spazmem, který se také sam nebo po úlevovém léku vrací k normálu. Za pozitivní je pokládán pokles ¥EV1 o > 20 % oproti výchozí hodnotě. Test přímou stimulací s metacholinem je vysoce senztiivní, u pacientů dosud neléčených preventivními léky negativní výsledek v naprosté vétšiné případů vylučuje astma (TERL et al., 2015, s 13). Test zátěžový je zvláštním typem BKT s nespecifickým podnětem, může být přínosný v případě, že anamnéza ukazuje na možnost pozátěžového bronchospazmu. > Bronchodilatační test (BDT) Objeví se obstrukce, musíme zjistit její reverzibilitu pomocí BDT. Pacientovi dáme vdechnout bronchodilatancia nebo krátkodobě působící beta2-mimetika a opakujeme spirometrii. -21 - Hodnotíme zpravidla FEVi nebo FVC. Míra reverzibility obstrukce pomáhá v rozlišení astmatu a CHOPN. U CHOPN je míra reverzibility malá či žádná, na rozdíl od asthma bronchiale. 3.3 ASTHMA A RCHJ Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je definována jako onemocnění, kdy reflux žaludečního obsahu působí obtíže a/nebo komplikace (1AJKAS, 2010, s 49). Často se stává přidruženým onemocněním astmatu, je u astmatiků mnohem častější než je tomu v běžné populaci, lze jej nalézt u 38 - 80% pacientů s astmatem. Výskyt RCHJ u astmatiků souvisí s tím, že některé léky snižují tonus dolního jícnového svěrače, jedná se např. o teofylin a betablokátory. U velké části astmatiků probíhá RCHJ bez jakýchkoliv symptomů, a přesto může zhoršovat průběhastmatu. Na RCHJ se musí myslet v případě, že dochází ke zhoršování symptomůastmatu v souvislosti s jídlem a ve spánku. I když samotná úprava životosprávy a diety není většinou při terapii RCHJ dostačující, je pokládána za nutný základ léčby. Pacient musí jíst často v malých dávkách, ale nikdy ne před spaním. Poslední pokrm by měl být konzumován nejpozději tři hodiny před ulehnutím ke spánku. 3.4 ASTHMA A CHOPN Nejobtížnější bývá odlišit projevy astmatu od chronické obštrukční plieni nemoci. S věkem, délkou a tíží nemoci se možnost rozlišení mezi oběma nemocemi značně zhoršuje. Pokud se spirometrií prokáže, že příčina je v průduškách, je nutné rozhodnout, o které onemocnění průdušek se jedná. Z dnešního pohledu se nejedná o uzavřené nosologické jednotky, ale o syndrom překryvu astmatu a CHOPN - ACOS (Asthma Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome). Při stanovení diagnózy CHOPN a astmatu je nezbytné provést jejich klasifikaci. -22- Tabulka 2 Posouzení příznaků typických pro asthma a CHOPN ASTHMA CHOPN propuknutí nemoci • většinou před 20.rokem • většinou po 40.roku příznaky • variabilita, často i v řadu hodin, resp. minut • zhoršování v noci a časné ráno • spouštěče (expozice alergenům, námaha) • stálost bez ohledu na léčbu • střídání špatných a dobrých dnů, ale obvykle každodenní příznaky • námahová dusnost • chronický kašel a vykašlování bez vztahu ke špoutěčům funkce plic v bezpříznakovém období • normální • abnormální skiagram hrudníku • normální • hyperinflace osobní a rodinná anamnéza • předchozí lékařem stanovená diagnóza astmatu • projevy atopie v dětství, rodinná zátěž alergií a/nebo astmatu • lékařem stanovená diagnóza CHOPN nebo chronická bronchitída • závažná expozice rizikovým faktorům (kouření, pracovní zátěž) vývoj v čase • sezónní nebo roční variabilita příznaků • spontánní zlepšení po bronchodilatanciích, event. zlepšení po IKS během týdnů • pozvolná progrese v čase • bez zlepšení po IKS Zdroj: TERLet.al, 2015 -23 - 4 klasifikace asthma bronchiale V roce 1995 byla zavedena čtyřstupňová klasifikace astmatu podle závažnosti a z ní vyplývající čtyřstupňová farmakoterapii. Kritéria pro klasifikaci astmatu: > intenzita, frekvence denních a nočních astmatických symptomů > stupeň postižení funkce plic > stupeň a variabilita bronchiálni obstrukce > intenzitaa frekvence exacerbací astmatu > omezení denní aktivity > frekvence užívání záchranných léku Tabulka 3 Klasifikaceastmatu a farmakoterapie Tíže Léčba Interminentní RABA podle potřeby Lehké perzistující astma Nízká dávka IKS nebo nízká intenzita léčby (antileukotrieny, teofyliny) Středně perzistující astma Nízká až střední dávka IKS plus LABA Těžké perzistující astma Vysoká intenzita léčby, tj. vysoká dávka IKS plus LABA a/nebo další extra léčba Zdroj: Medicína pro praxí V současné době je preferována klasifikace astmatu podle úrovně klinické kontroly, která se objevila v roce 2006. 4.1 KLASIFIKACE PODLE ÚROVNĚ KONTROLY > Astma pod kontrolou: žádné projevy nemoci, nemocný nepotřebuje úlevovou léčbu, nemá žádné omezení denních aktivit, má normální funkci plic a nemá žádné zhoršení nemoci. -24- > Astma pod částečnou kontrolou: příznaky astmatu seobjevují nejvýše 2x týdně, nemocný má noční příznaky, omezení denních aktivit, má porušenou funkce plic, jednu a více exacerbací v posledních 12 měsících. Stačí přítomnost jednoho symptomu. > Astma pod nedostatečnou kontrolou: 3 a vícepříznaků částečné kontroly, exacerbace v posledním týdnu. Úroveň kontroly svého astmatu si pacienti mohou změřit pomocí testuna stránkách www,astmatest.cz. Dosažení výsledku 25 bodů znamená úplnou kontrolu onemocnění. Fenotyp Tíže eozinofilní alergické intermitentní astma lehké perzistujici astma eozinofilní nealergické středně těžké perzistujici astma neeozinofilní těžké perzistujici astma Kontrola pod kontrolou Léčitelnost snadno léčitelné astma (SLA) pod částečnou kontrolou pod nedostatečnou kontrolou obtížně léčitelné astma (OLA) Zdroj: Postgraduální medicína Obrázek 1 Kombinovaná klasifikace astmatu Důležité vědět, žeakutní astmatický záchvat se může objevit u každého typu astmatu a jeho intenzita může být různá. 4.2 DALŠÍ KLASIFIKACE ASTMATU > Sezónní astma 25 Toto astma je často doprovázeno sezónní alergickou rýmou a souvisí s výskytem určitých vzdušných alergenů (pyly, spory plísně). > Aspirinem indukované astma AIA je astmatické obtíže u části astmatiků vyvolává acetylsalicilová kyselina a ostatní nehormonální protizánětlivé léky (Brufen, Nurofen, Ibalgin, Voltaren, Diclofenac). Frekvence nesnášenlivosti ASA v alergické populaci je téměř 20%. Vyskytuje se obvykle mezi 30. a 40. rokem, častěji u žen a jakmile jednou se projeví, přetrvává po celý život (KAŠÁK,2009). > Profesní asthma Jedná se o astma vyvolané kontaktem s alergenem v profesním prostředí. V některých případech již samotný styk s profesními alergeny může vést k senzibilizaci a postupnému rozvoji průduškového astmatu u dříve zdravého člověka. Častým problémem je podceňování profesního astmatu nebo chybné stanovení diagnózy. > Noční astma V některých případech astmatické záchvaty během noci jsou dokonce jediným projevem nemoci. Mechanismy těchto potíží nejsou dosud zcela objasněny. Podílejí se na nich např. rozdíly v produkci hormonů během dne a noci, chladnější vzduch, horizontální poloha a vyšší koncentrace alergenů v prostředí. > Obtížné léčitelné astma Asi 5-10 % astmatiků mají tzv. obtížně léčitelné astma. Jedná se o astma, u které nelze dosáhnout kontroly nad astmatem při dodržování režimových opatření a řádné, minimálně šestiměsíční léčbě, jejíž součástí je celé spektrum antiastmatické terapie včetně vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů (SEDLÁK, 2011). Diagnostika OLA je úkolem specializovaného centra, jedná se o pracoviště Národního centra pro těžké astma. Mezi patologické stavy komplikující a imitující OLA řadíme CHOPN, gastro-esofageální reflux, rhinosinusitidu a městnavé srdeční selhávání. -26- 5 léčba asthma bronchiale V terapii astmatu základním cílem je kontrola nemoci, která má přednost před terapeutickým postupem dle tíže onemocnění. Ovšem, léčba astmatu musí být komplexní, dělíme ji do dvou skupin. Nefarmakologická léčba spočívá v eliminaci expozice dráždivým a přecitlivělost vyvolávjícím látkám, především vyhnutí se kontaktu s tabakovým kouřem, alergenům domácího prostředí, alergenům venkovních pylů a plísní. Farmakoterapieastmatu se skládá z podávání bronchodilatancií a protizánětlivě působících antiastmatik. Farmaka mohou být podány inhalačné, perorálně a parenterálně (subkutánní, intramuskulární, intravenózni podání). 5.1 INHALAČNÍ SYSTÉMY > Aerosolové dávkovače - MDI (metered dose inhalers), jejichž používání vyžaduje správnou inhalační techniků, což někteří nemocní nezvládají. Proto je nutné inhalační techniku s pacientem nacvičit a opakovaně kontrolovat. > Dechem aktivované aerosolové dávkovače - BAI (breath-actuated inhalers) narozdíl od MDI mají jednodušší použití. > Inhalátory pro práškovou formu léku - DPI (dry powder inhalers) mají snadnější použití, ale nevýhodou je obsah laktózy, která může vyvolat dráždivý kašel při nádechu. > Pro terapii astmatu se také používají nebulizátor, pomocí kterého se lék postupně během 10 - 20 minut dostává do periferních části průdušek. -27 - 5.2 PREVENTIVNÍ ANTIASTMATIKA Fundamentální součástí moderní antiastmatické terapie jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), které mohou být používané u nemocných všech věkových kategorií. U nemocných s bronchiálním astmatem inhalační steroidy inhibují zánět respirační sliznice. Existuje řada důkazů o tom, že na základě zánětlivého fenotypu lze předpovídat odpověď nemocného na léčbu kortikosteroidy. Nález eozinofilie v dýchacích cestách byl shodně spojován s příznivou odpovědí astmatu na léčbu kortikosteroidy a se zvýšeným rizikem exacerbací po vysazení kortikosteroidů (GREEN et al., 2007, s 5). Dlouhodobá terapie jakýmkoliv lékem představuje potenciální riziko pro vznik nežádoucích účinků. Jejich souhrn v případě IKS zahrnuje také rizika mykotických orofaryngeálních infekcí a dysfonií. Data studií TORCH a INSPIRE potvrdila zvýšené riziko pneumonií (KOBLÍŽEK, 2010, s 82). Nežádoucím účinkům IKS (chrapot, orofaryngeální kandidóza, kašel z podráždění dýchacích cest) lze předejít používáním inhalačního nástavcea výplachem úst poaplikaci. Systémové nežádoucí účinky se vyskytují jen zřídka, a to zejména při dlouhodobém podávání vysokých dávek. > Dlouhodobě působící P2 mimetika (LABA) LABA jsou nejúčinnějším doplňkem léčby IKS. Kombinace IKS a LABA rychle zlepšuje všechny aspekty astmatu včetně výskytu exacerbací. V současnosti se doporučuje podávat LABA a IKS buď v oddělených inhalační ch systémech, tzv. volné kombinaci, nebo lépe ve fixní kombinaci (v jednom inhalačním systému). Fixní kombinace je indikována u středně těžké až těžké perzistující astma. K nežádoucím projevům perorálních mimetik patří třes, palpitace, tachykardie a periferní vazodilatace. U inhalační ch mimetik nežádoucí účinky se objevují méně často. > Antileukotrieny U astmatu leukotrieny působí bronchokonstrikci, dále stimulují sekreci hlenu a přispívají ke vzniku obstrukce dýchacích cest. Antileukotrieny (ketotifen, montelukast) -28 - antagonizují účinky leukotrienových mediátorů zánětu a používají se pro jejich protizánětlivé působení. V léčbě astmatu antileukotrieny jsou indikovány zejména k léčbě aspirin-senzitivního astmatu, účinné bývají též u ponámahového astmatu. Nežádoucí účinky j sou mírné. > Methylxanthiny (theofyliny) s prodlouženým účinkem se používají v kombinaci s IKS k léčbě středně těžkého až těžkého astmatu. Theofylliny mají svůj význam v léčbě astmatu zejména u kuřáků, protože restartují účinky IKS, které u kuřáků sníženy (KASÁK, 2009). Teofyliny jsou mnohdy indikovány pouze jako aditivní bronchodilatancia u pacientů se středně těžkým či těžkým astmatem. Perorálně se podává k profylaxi záchvatů, intravenózne při akutní exacerbaci astmatu (z injekční ch forem je v ČR registrovaný pouze aminofylin).Teofylinová intoxikace postihuje mnoho ústrojí a může vést k život ohrožujícímu stavu, obecně je doporučeno udržovat hladinu teofylinu v hodnotách 5 až 15 mg/l. 5.3 ÚLEVOVÁ ANTIASTMATIKA Sem patří léky rychle uvolňující bronchokonstrikci a ji doprovázející příznaky, užívají se podle potřeby. Zahrnují inhalační P2 mimetika s rychlým nástupem účinku (RABA), inhalační anticholinergika, SABA, systémové kortikosteroidy, teofyliny s krátkodobým účinkem a perorální P2 agonisty s krátkodobým účinkem. Každý pacient by měl být vybaven úlevovým (záchranným) antiastmatikem. Caste používání (>2x týdně) signalizuje nedostatečnou kontrolu nad astmatem a je důvodem ke změně preventivní léčby. > Inhalační RABA Inhalační p2-agonisté s účinkem do tří minut po aplikaci, jenž trvá 4-6 hodin a maxima dosahuje po 15-20 minutách, j sou např. salbutamol, terbutalin a fenoterol, které také patří mezi SABA. Podobně jako ostatní p2-agonisté relaxují hladké svaly dýchacích cest. Inhalační léčba RABA má méně nežádoucích účinku ve srovnání s perorálním podáním. > Inhalační anticholinergika Inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (SAMA) jsou bronchodilatancia, která blokují účinek acetylcholinu v dýchacích cestách. Nemají žádný účinek na zánět -29- dýchacích cest a jsou alternativní lékem u nemocných, které zažili výskyt nežádoucích účinků SABA. > Systémové kortikosteroidy Mají pomalý nástup účinku a na rozdíl od inhalačních kortikosteroidů výrazné vedlejší účinky, proto je dlouhodobá terapie nežádoucí. V rámci preventivní léčby se proto užívají pouze u těžkého perzistujícího astmatu, tj. u astmatu, které není pod kontrolou. V současné době se dává přednost perorální lékové formě podávané v jedné ranní dávce nebo alternativně obden ráno.U pacientů hospitalizovaných pro těžké exacerbace astmatu se i.v. podává 60 - 80 mg methylprednisolonu, čemuž odpovídá 300 - 400 mg hydrokortizonu. Nežádoucí projevy jsou značné: ovlivnění imunitních reakcí, zpomalení hojení ran, diabetogenní účinek, ovlivnění CNS (nespavost, motorický neklid, z psychotických stavů především deprese a mánie), oční, gastrointestinální, vliv na pohybové ústrojí, kardiovaskulární, metabolické a endokrinní. > P2-agonisté s krátkodobým účinkem Perorální nebo parenterální p2-agonisté (P2-mimetika) s krátkodobým účinkem se používají jen u malého množství pacientů. K nežádoucím účinkům patří: kardiovaskulární stimulace, tremor kosterního svalstva a hypokalemie. 5.4 BRONCHIÁLNÍ TERMOPLASTIKA Bronchiálni termoplastika je indikována u pacientů s těžkým astmatem a zachovanou výraznou bronchiálni hyperreaktivitou. Jedná se o moderní endoskopický, nefarmakologický výkon, při kterém je do průdušek zaveden katéter. Katétr (nebo sonda) je následně řízeně zahřát na 60°C. Tato tepelná energie ve stěně průdušek způsobí zmenšení zesílené vrstvy hladkého svalstva. Její stahy jsou totiž v dýchacích cestách zodpovědné za schopnost průdušek se stahovat a tím působit astmatické potíže. Metoda má výrazný potenciál trvalého zlepšení příznaků a plieni ch funkcí. Studie prokazují výrazně (až o 40 %) zlepšená skóre kontroly astmatu, snížení počtů akutních návštěv u lékaře i návštěv pohotovosti a v neposlední řadě snížení celkové úmrtnosti pacientů. -30- Není vhodné provést bronchiálni termoplastiku pacientům, kteří v posledních 12 měsících prodělali 3 a více hospitalizací pro astma a/nebo měli 3 a více respiračních infekcí nebo 4 a více nárazů systémové kortikoterapiepro zhoršené astma (SEDLÁK, 2014). 5.5 ALERGENOVÁ IMUNOTERAPIE V současné době považována za přínosnou v léčbě alergických onemocnění způsobených pyly travin, bylin, dřevin, roztoči, některými plísněmi aalergeny domácích. V ČR patří výhradně do rukou alergologů. Je doložena největším počtem klinických kontrolovaných studií. Na začátku imunoterapii pacient dostává velmi malé dávky alergenu, dávky se postupně zvyšují. Během této léčby organismus si na alergen zvyká a vytváří si obranné mechanismy. U nemocných s alergickou rýmou jsou potvrzeny účinky podkožně aplikovaných extraktů i sublinguálně podávaných vakcín, které jsou bezpečnější. Byl potvrzen dlouhodobý účinek a preventivní působení na další senzibilizaci.Učinnost sublinguální alergenové imunoterapie u nemocných s průduškovým astmatem nebyla definitivně prokázána. Injekční formy se využívá především v léčbě alergické rýmy, částečně u astmatu (ŠPIČÁK, 2014). U nemocných se středně těžkým a těžkým astmatem je alergenová imunoterapie kontraindikována. 5.6 ALTERNATIVNÍ LÉČBA K léčbě astmatu je vhodné častěji vyrážet do přímořských oblastí, stejně tak na dýchací cesty působí pozitivně i pobyt v jeskynních či vyšších nadmořských výškách. Existují specializovaná lázeňská centra, která jsou přímo zaměřeny na problémy s dýchacím ústrojím. Mezi doplňkové léčebné postupy patří: > Jóga Základem jógy jsou relaxační cviky, které navozují stav uvolnění. Dechové zádrže v průběhu cvičení tonizují parasympatikus. Při postupném a systematickém cvičení dochází k celkově lepšímu fyzickému uvolnění a s ním uvolnění a prohloubení dechu. -31 - > Homeopatie Léčebná metoda, která předpokládá, že látka, vyvolávající určité příznaky, může tyto příznaky léčit, je-li podávána v mnohonásobném ředění. Účinky homeopatie u jedinců s astmatem jsou založeny na jednotlivých zkušenostech. > Akupunktura Používá se na alergickou rýmu a slabší průduškové astma či kašel různého původu. Teto proceduře by se měli vyhnout lidé, kteří užívají kortikoidy. > Speleoterapie Jedná se o alternativní léčebnou metodu, jejichž základem je využívání opakovaného či dél etrvají čího vlivu mikroklimatu podzemního prostředí krasových jeskyní a jiných podzemních prostor k léčbě některých chorob včetně astmatu. 5.7 LÉČEBNÁ REHABILITACE Mezi cíle léčebné rehabilitace u bronchiálního astmatu patří udržování průchodnosti dýchacích cest, prevence vzniku deformit hrudníku a zvýšení tělesné zdatnosti. Důležitou součástí rehabilitace je edukace pacienta a jeho rodiny. Existují velké množství technik dechové rehabilitace, které jsou specifikou fyzioterapie. Fyzioterapeut na podkladě anamnézy a informací od lékaře volí jednotlivé techniky a učí pacienta jak správně je používat. Níže jsou představeny techniky, které pacient může provést sám. > Dýchání přes sešpulené rty Tento typ dýchání pomáhá usnadnit výdech a lépe stabilizovat dýchací cesty během výdechu. Při použití této techniky může docházet ke snížení výskytu dusnosti nebo zmírnění dechových obtíží u nemocného. Dýchání přes sešpulené rty vytváří zvýšený odpor během výdechu, a proto technika může být pro pacienta příliš náročná. V tomto případě se doporučuje využít kontrolní dýchání (NEUMANNOVA et al., 2012). -32- > Polohování Doporučuje se, aby byl pacient seznámen s úlevovými polohami a mohl je kdykoliv a kdekoliv využívat. Pacient zaujímá polohu s oporou o horní končetiny, aby se zapojili pomocné svaly dýchací. Zdroj: NEUMANNOVA et al., 2012, s 107 Obrázek 2 Úlevové polohy ve stoji a v sedu > Technika silového výdechu Technika usilovného výdechu obsahuje jeden až dva usilovné výdechy přes otevřenou hlasivku. Tato technika patří mezi aktivní drenážní techniky, které jsou využívány k posunu bronchiálni sekrece z periferních dýchacích cest směrem do dutiny ústní. Součástí techniky je huffing a kontrolní dýchání. Kontrolní dýchání je klidové dýchání zacílené do dolní hrudní oblasti. Jakmile se sputum dostane proximálně (vzhůru), může být lehce odstraněno pomoci huffingu. -33 - 5.8 STRAVOVACÍ DOPORUČENÍ U PACIENTU S AB V rámci komplexní léčby je nutné identifikovat a řešit problémy pacientů související s výživou. Dieta nemocných s asthma bronchiale by měla zahrnovat zeleninu, ovoce, rybí a libové druhy masa, výrobky z celozernné mouky. Dieta musí být lehce stravitelná a obsahovat dostatek vitaminů a minerálních látek. Toto stravování udržuje přiměřenou hmotnost a u osob s nadměrnou hmotnosti ji postupně snižuje. U nemocných s AB se nedoporučuje přijímat žádné konkrétní potravinové doplňky (antioxidanty, vitaminy) (NEUMANNOVA et al., 2012). Důležité je vyloučení potravinových alergenů a potravinářských přidatných látek, zejména siřičitanů. Je nutné taky pamatovat na zkříženou přecitlivělost alergenů. Tabulka 4 Zkřížené reagující potravinové alergeny Potravinový alergen Zkřížené reagující potraviny Burské oříšky Sója, zelený hrášek Ořechy rostoucí na stromech Lískové oříšky, vlašské ořechy, kešú, mandle, kokosové ořechy Krevety Krabi, mušle, škeble Pšenice Ječmen, žito Losos Mořský jazyk Kravské mléko Kozí mléko, hovězí maso Produkty obsahující latex Banány, kiwi, avokádo, kaštan, brambory, peckovité ovoce Zdroj: NEUMANNOVA et al., 2012, s 144 -34- 6 pacientské organizace pro astmatiky www.cipa.cz ČIPA - Česká iniciativa pro astma, byla vyhlášena 26.3.1996. Úkolem je informovat veřejnost o nových poznatcích v diagnostice a léčbě astmatu, vydávat odborné tiskové materiály, organizovat semináře zaměřené na problematiku astmatu. www.ginasthma.org GINA - Globální iniciativa pro astma - Global Initiative for astma. Vznikla v 1993 roce pod záštitou Světové zdravotnické organizace (WHO). www.csaki.cz Česká společnost alergologie a klinické imunologie je dobrovolné sdružení lékařů, vysokoškoláků-nelékařů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví, jejichž odborným zájmem je obor alergologie a klinická imunologie. www.saad.davi.cz SAAD je dobrovolná a nevýdělečná organizace, která sdružuje rodiče dětí postižených astmatem, spolupracuje s lékaři, pedagogy, sociology a informuje o prevenci a léčbě alergií a poruch imunity v dětském věku. www.homolka.cz/cs-CZ/pacient/klubv-pacientu/klub-aa-homolka.html Klub AA Homolka byl založen při Oddělení dětské alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce v roce 1998. Klub distribuuje časopis „Alergie, astma, bronchitída" a svou činností přispívá ke zkvalitnění péče o dětské alergiky a astmatiky a jejich informovanosti. www.masa.czObčanské sdružení pro alergiky, astmatiky a ekzematiky. Posláním sdružení je usnadnit těmto pacientům každodenní život. -35- 7 ošetřovatelský proces u pacientky s asthma bronchiale Tabulka 5 Identifikační údaje Jméno a příjmení: X.Y. Pohlaví: žena Datum narození: 1961 Věk: 54 let Adresa trvalého bydliště: Praha RC: 610000/0000 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Vzdělání: vysoká škola Zaměstnání:administratorka Stav: vdova, 1 dítě Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 20.11.2014 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: lůžkové oddělení Ošetřující lékař: MUDr. X.Y. Zdroj: SALIKOVA, 2015 Důvod přijetí udávaný pacientkou: „V posledních dnech pozoruji zhoršení stavu, začala jsem se hodně zadýchávat." Medicínská diagnóza hlavní: J450 Astma Medicínské diagnózy vedlejší: Stav po konizaci děložního čípku 2009 Tabulka 6 Vitální funkce při přijetí TK:135/85 Výška: 160 cm P:98/min Váha:75 kg D:28/min BMI:29 (nadváha) TT:36,7 °C Pohyblivost:bez omezení, klid na lůžku Stav vědomí: bdělá, orientovaná Krevní skupina:A Rh+ Zdroj: SALIKOVA, 2015 -36- Nynější onemocnění: Pacientka 54 let, přijata na interní oddělení s diagnózou astma bronchiale. Od minulého týdně pacientka pozoruje zhoršení stavu, dusnost po aplikaci obvyklé dávky léku neustoupila. Informační zdroje: Chorobopis, rozhovor s pacientkou. 7.1 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zemřela v 64 letech na DM Otec: zemřel v 70 letech na Ca žaludku Sourozenci: sestra zdravá Déti: dcera zdravá OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění:Astma bronchiale Hospitalizace a operace:konizace děložního čípku 2009 Úrazy:běžné úrazy v dětství Transfúze:dosud nepodány Očkování:tetanus 9/2012 LÉKOVÁ ANAMNÉZA Tabulka 7 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Prednison tbl 20 mg 1-0-0 kortikosteroidy Euphyllin CR N tbl 100 mg dle potřeby antiastmatikum Ventolin inhaler N inhal 2 vdechy až 4xdenně bronchodilatancia Zyrtec tbl. 10 mg dle potřeby antihistaminy Zdroj: VFN, Praha, 2014 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguj e Potraviny: citrusy, jahody Chemické látky: neguj e Jiné: prach, pyl, zvířecí srst ABUSUS Alkohol: 0 Kouření: 0 Káva: 0 Léky a jiné drogy: 0 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarché: od 13 let Poslední menstruace: klimakterium v 52 letech Potíže klimakteria: bez potíží -38- Aborty: 0 Porody:1 Samovyšetření prsu: nikdy neprováděla Poslední gynekologická prohlídka: asi pred 2 lety SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: vdova Bytové podmínky: bydlí s dcerou v bytě Vztah, role, interakce v rodině: dcera ji navštěvuje každý den, mají blízký vztah Mimo rodinu: bez konfliktů Záliby: ctění knih, křížovky Volnočasové aktivity: pletení, šití PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: pracuje jako administrativní pracovník Vztahy na pracovišti: bez konfliktů Ekonomické podmínky: dobré SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Pacientka je věřící, chodí do kostela občas Posouzení současného stavu pacientky ze dne 22.11.2014 Tabulka 8 Fyzikální vyšetření system subjektivní údaje objektivní údaje Hlava a krk „Bolesti hlavy nemívám." Hlava normocefalická, poklepově nebolestivá, bez známek traumatu, funkce hlavových nervů neporušená. Bulby ve středním postavení, zornice izokorické, skléry anikterické. Oči, nos, uši bez výtoku. Jazyk vlhký, bez povlaku, rty bledé až cyanotické, krk nebolestivý, bez hmatných lymfatických uzlin, štítná žláza v normě. Hrudník a dýchací systém „ Obtížně se mi dýchá při námaze, chůzi do kopce či schodů, někdy i v klidu." Tvar hrudníku je symetrický, pacientka dýchá spontánně pomocí kyslíkových brýlí, průtokem 02 3l/min, frekvence 30 dechů/min, dýchání je oslabené, krátké, povrchové. Sputum nevykašlává. Srdeční a cévní systém Beze změn. Akce srdeční pravidelná, puls 98/min, TK 135/85, DK bez otoků, na pravé horní končetině zavedená intravenózni kanyla -40- Břicho a GIT „Břicho mě nebolí, s vyprazdňováním stolice potíže nemám, ale občas pálí mě žáha." Břicho měkké, na poklep nebolestivé, peristaltika přiměřená, stolice pravidelná, bez patologických příměsí. Játra a slezina nezvětšená. Močový a pohlavní systém „S močením potíže nemám." Moč čirá, bez zápachu. Kosterní a svalový systém „V posledních dnech mi nestačí dech a nemám sílu na procházky." Pohyblivost je omezená kvůli dusnosti při námaze. Pohybový režim klid na lůžku. Klouby nebolestivé. Nervový a smyslový systém „Brýle používám jen na čtení, slyším dobře." Pacientka je při vědomí, plně orientovaná místem, časem a osobou. Používá brýle na čtení, potíže se sluchem a řečí nemá. Spolupracuje, klidná. Endokrinní systém „Žádné problémy nemám." Bez projevů endokrinních poruch, glykémie 4,9 mmol/1. Imunitní systém „Mám alergii na citrusy, jahody, pyl, prach, srst zvířat." V dětství prodělané běžné onemocnění typické dle věku. TT: 36,7 C. Pacientka má alergii na citrusy, jahody, pyl, prach a srst zvířat. -41 - Kůže a kožní adnexa „Kůži mám suchou, používám Kůže bledá, teplá, bez otoků, dětský krém. Ruce mám už pěkně čistá. Kožní turgor v normě. dopichané z těch odběru." Vlasy krátké, upravené. Nehty čisté, udržované. Na horních končetinách hematomy z krevních odběrů. Zdroj: SALIKOVA, 2015 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 22.11.2014 Ordinovaná vyšetření: • EKG: normální křivka, sinusový rytmus • RTG srdce a plic: dnes v plánu • Krevní odběry - urea, kreatinin, ionty, jaterní testy, onkologické, zánětlivé marker, koagulace, krevní obraz • Vyšetření acidobazické rovnováhy Výsledky krevního vyšetření V tabulce uvedeny odchylky od referenčních mezí. Tabulka 9 Výsledky krevních odběrů Parametry Výsledky Referenční meze - nemocniční hranice Biochemie C-reaktivní protein (CRP) 29,30 0,00 - 5,00 Koagulace INR 1,03 0,8- 1,2 s Fibrinogen 6,09 1,9-4,10 g/l Antitrombin III 125 80 - 120% D - dimery 19.0 0,20 - 0,30 mg/l Krevní obraz Leukocyty 10,2 4,0-10,0 109/1 Erytrocyty 3,66 3,80-4,90 1012/1 Hemoglobin 110 120- 160 g/l -43 - Hematokrit 0,304 0,37 - 0,47 1 Trombocyty 533 130- 380109/! Zdroj: V FN, Praha, 2014 Invazivní vstupy:periferní žilní kanyla na PHK, 3. den Konzervativní léčba: • Dieta č.3, racionální • Pohybový režim: klidový režim na lůžku • RHB: neindikována Medikamentózni léčba Per os: Loseprazol 20 mg tbl 1-0-1 antacida Prednison 20 mg tbl 1-0-0 kortikosteroidy Diazepam 5 mg 0-0-1 neuroleptika Intravenózni: Syntophyllin 240 mg do 10ml Fl/1 7:00 - 13:00 - 19:00 bronchodilatacia Inhalace: Atrovent 2 ml + 4 ml FR 1-0-0 antiastmatika Nebulizace: O2 31/min dle potřeby 7.2 ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTKY DLE MODELU GORDONOVÉ 1. Vnímání zdraví Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako zhoršený. Stěžuje se na dusnost při námaze nebo po ránu. Cití se unavená. Bolest neudává. Pravidelně navštěvuje svého praktického lékaře. Pacientka nekouří, alkohol nepije. Uvádí, že dlouhou dobu měla své onemocnění pod kontrolou, proto neví proč se její stav zhoršil. Po dobu hospitalizace snaží se dodržovat léčebný pian. 2. Výživa Pacientka udává, že se snaží dodržovat zdravou stravu, doma vaří sama. Stravuje se 3 - 4x denně, někdy má sklony k přejídání. Váží 75 kg, BMI je 29 (nadváha). Problémy při stravování nemá. Momentálně má dietu číslo 3 (racionální). Z nápojů preferuje čaj a neperlivou vodu. Denně vypije okolo dvou litrů tekutin. 3. Vylučování Močení bez problémů. Moč světle žlutá, bez zápachu a příměsi. Stolice pravidelná, bez patologických příměsi. Vyprazdňuje se sama na WC bez pomoci. 4. Aktivita a odpočinek Pacientka ve volném čase ráda sleduje televizi, čte knihy, plete, luští křížovky. Vzhledem ke zhoršenému stavu na procházky nechodí. Při oblékání a hygieně pomoc nevyžaduje, zvládá všechno sáma pomalu. 5. Spánek Pacientka chodí spát pravidelně mezi 22:00 - 23:00 hodinou. V nemocnici spí hůř, než doma, občas se probudí během noci, příčinu vidí v její dusnosti. Hypnotika neužívá. 6. Vnímání a poznávání Pacientka je orientována, bdělá. Slyší dobře, brýle má jen na ctění. 7. Sebepojetí Pacientka sebe hodnotí spíše jako introverta. Zajímá se o svůj zdravotní stav. -45 - 8. Role - mezilidské vztahy Pacientka bydlí v byte s dcerou, se kterou má velmi blízký vztah. Dcera ji pravidelně navštěvuje. Manžel zemřel před 7 lety. V zaměstnání má přátelskou atmosféru. Myslí si, že je nekonfliktní člověk a ráda lidem naslouchá. 9. Sexualita Pacientka měla jeden porod, bez komplikací. Zadný potrat neměla. 10. Tolerance zátěže Stres a zátěžové situace pacientka řeší především s dcerou, která je pro ní oporou. Nyní se bojí jak všechno dopadne a jak dlouho bude hospitalizována. 11. Životní hodnoty Pacientka je katolička, ale do kostela pravidelně nechodí. Ceká až dcera založí rodinu aona se bude starat o vnoučata. 12. Bezpečnost/ ochrana Na pravé horní končetině má zavedený periferní žilní katetr. Kromě žilního vstupu nemá porušenou integritu kůže. Není ohrozená pádem. Alergická na citrusy, jahody, prach, pyl, srst zvířat. 13. Komfort Pacientka je informována o svém zdravotním stavu. Bolesti neudává. Pokoj hodnotí jako komfortní, snaží se adaptovat na hospitalizaci. -46- SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE22.11.2014 Pacientka X.Y. 54 let, 20.11.2014 přivezena na lůžkové oddělení respiračních nemocí při VFN pro celkové zhoršení stavu, dusnost při námaze. Třetí den hospitalizace je tlakově a oběhově stabilní. Stále cití mírnou dusnost, kyslik inhaluje kontinuálně nosními brýlemi 3 l/min, nebulizaci zvládá dobře. Pomoc při hygiene nevyžaduje, pohybový režim klid na lůžku. Při spáni využívá úlevovou polohu. Občas se budí, hypnotika odmítá. Sputum nevykašlává. Pacientka dodržuje léčebný pian, je spolupracující. Na PHK má zavedený žilní katetr. Bolesti nemá. 7.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Porucha výměny plynů v plicích z důvodu astma bronchiale 2. Neefektivní vzorec dýchání,projevující se dusností 3. Intolerance aktivity z důvodu základního onemocnění 4. Narušený vzorec spánku z důvodu dusnosti 5. Úzkost z důvodu dusnosti a hospitalizace 6. Porušená integrita kůže z důvodu zavedení PZK Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko infekce z důvodu zavedení PZK 2. Riziko aspirace 3. Deficit sebepéče při koupání -47 - Ošetřovatelská diagnóza: 1 Název + kód: Porucha výměny plynů 00030 Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Definice: Nadměrné nebo nedostatečné okysličování krve nebo nedostatečné vylučování oxidu uhličitého z krve přes alveolárni membránu. Určující znaky: > Dusnost > Poruchy dýchání > Cyanóza > Změny hodnot asrteriálních krevních plynů > Zmatenost > Neklid při bdění Cíl: Dlouhodobý:U pacientky došlo ke zlepšení ventilace a okysličení tkání do konce hospitalizace Krátkodobý:Pacientka bude mít minimální dusnost do 1 dne Priorita:vysoká Očekávané výsledky: > Pacientka je seznámena se svým zdravotnickým stavem - do 2 hodin > Klidová dusnost se zmírní - do 1 hodiny > Pacientka zvládá dechovou rehabilitaci - po dobu hospitalizace > Pacientka je oběhově stabilní - do 1 dne > Pacientka se aktivně účastní léčebného režimu podle svého stavu - po dobu hospitalizace Plán intervencí: > Zhodnoť stav pacientky, ihned, sestra -48 - > Zvoľ vhodnou polohu nemocné (Fowlerovu polohu) a vysvetli výhody této polohy, do 45minut, sestra > Vysvětli pacientce potřebu kyslíku a inhalací, do 45 mminut, sestra > Podej zvlhčený kyslík dle ordinace lékaře, sestra > Sleduj účinnost podávaného kyslíku a reakce pacientky, během dne, sestra > Podej inhalace dle ordinace lékaře, sestra > Podej léky dleordinace lékaře, sestra > Sleduj účinky podaných léků, dýchání a celkový stav pacientky, během dne, sestra > Zajisti pravidelně větrání pokoje, dle potřeby, sestra, nelékařský personál > Zajisti klid a pohodlí pro pacientku po dobu hospitalizace, sestra, nelékařský personál > Poskytuj psychickou podporu pacientce po dobu hospitalizace, sestra > Prováděj dechovou rehabilitaci, 2x denně, sestra, fyzioterapeut Realizace: > Pacientka uložena do Fowlerovy polohy > Byl zhodnocen celkový stav pacientky > Pacientka byla poučená o nutnosti aplikace kyslíku a ordinovaných léků > Podán zvlhčený kyslík nosními brýlemi průtokem 31/min > Aplikovány léky, nebulizace dle ordinace lékaře > Pacientce byla provedena dechová rehabilitace při návštěvě fyzioterapeuta > V průběhu dne stav pacientky byl sledován a kontrolován Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splěn. Pacientka po podání kyslíku a léku udávala zmírnění dusnosti. Zvolená Fowlerova poloha jí vyhovovala. Pří návštěvě fyzioterapeuta byla poučena o úlevových polohách a nutnosti dechové rehabilitace. Dlouhodový cíl nebyl zatim splněn, v naplánovaných intervencích je třeba pokračovat. Ošetřovatelská diagnóza:2 Název + kód: Intolerance aktivity 00092 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pilmonální reakce -49- Definice: Stav charakterizovaný nedostatkem fyzické nebo psychické energie k vykonávání nebo dokončení požadované nebo zamýšlené činnosti. Určující znaky: vyčerpání, slabost, námahová dusnost Cíl: Dlouhodobý: U pacienta došlo k ústupu příznaků nesnášenlivosti aktivity, do konce hospitalizace Krátkodobý: Pacientka zná faktory, které ovlivňují její schopnost aktivního pohybu, a podle možnosti redukuje jejich vliv, do 2 dnů Priorita: střední Očekávané výsledky: > Pacientkaaktivně uplatňuje metody vedoucí ke zvýšení snášenlivosti aktivity > Pacientka rehabilituje a spolupracuje s fyzioterapeutem Plán intervencí: > Všimni si faktorů, které se podílejí na únavě a intoleranci aktivity, během dne, sestra > Věnuj pozornost subjektivním potížím pacienta, sestra > Všímej si změn fyziologických funkcí při tělesné zátěži, během rehabilitace, sestra > Spolupracuj s fyzioterapeutem na sestavení plánu rozvoje aktivity, do 1 dne > Uprav aktivitu tak, aby nedocházelo k přetěžování nemocného, sestra > Povzbuď pacienta, aby vyjadřoval své pocity a vybízej ho k trpělivosti, sestra > Podporuj pacientku v chůzi a cvičení, sestra > Zajisti pacientce dostatek odpočinku po rehabilitaci, sestra Realizace: > Sestavení rehabilitačního plánu s fyzioterapeutem > Pacientka je poučena a informována o nutnosti provádění rehabilitace s fyzioterapeutem > Pacientka rehabilituje a spolupracuje s fyzioterapeutem > Pacientka po rehabilitaci odpočívá v klidu na lůžku -50- Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně. Pacientka aktivně spolupracuje s fyzioterapeutem, pravidelně rehabilituje. Nepoužívá kompenzační pomůcky. Je nutně pokračovat v naplánovaných intervencích. Ošetřovatelská diagnóza: 3 Název + kód: Narušený vzorec spánku 00198 Doména 4: Aktivita/ odpočinek Třída 1: Spánek/ odpočinek Definice: Časově omezené narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů. Určující znaky: Změna normálního vzorce spánku Cíl: Dlouhodobý: Pacientka má kvalitní a nepřerušený spánek během noci po celou dobu hospitalizace Krátkodobý: U pacientky došlo ke zlepšení spánku a odpočinku, do 2 dnů Priorita: střední Očekávané výsledky: > Pacientka slovně vyjadřuje pochopení poruchy spánku, do 1 dne. > U pacientky došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti po spánku, do 2 dnů. Plán intervencí: > Posuď příčiny a související faktory poruchy spánku, během dne, sestra > Posuď souvislost poruchy se základním onemocněním (dusnost), sestra > Zjisti spánkové rituály pacientky, sestra > Zajímej se o subjektivní pocity a stížnosti pacientky na spánek, průběžně je zaznamenávej, sestra -51 - > Vyzkoušej s pacientem faktory, které pomáhají zlepšit spánek (koupel), sestra > Starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku (klid na lůžku, větrání pokoje), sestra, nelékařský personál > Omez příjem tekutin před spaním, sestra > Nepřerušuj zbytečně spánek pacientky přes noc, sestra > Podej léky navozující spánek, v případě potřeby, dle ordinace lékaře, sestra > Sleduj účinek podaných léků, sestra Realizace: > Z rozhovoru s pacientkou bylo zjištěno, že příčinou problému se spánkem je dusnost > Před spánim pacientce byl podán kyslík a léky dle ordinace lékaře > Hlavová část lůžka byla zvednutá podle polohy, v jaké zvyklá spát pacientka > Po dohodě s pacientkou byl pokoj vyvětrán > Pacientka seosprchovala pro lepší pocit pohody Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý byl splněn částečně. Spí průměrně 7 hodin. Pacientka spí ve zvýšené poloze. Pocit dusnosti se zmírnil. Před spaním sleduje TV, sprchuje se. Po dohodě s pacientkou byl pokoj vyvětrán. Je třeba pokračovat v intervencích po celou dobu hospitalizace. Ošetřovatelská diagnóza: 4 Název + kód: Úzkost 00146 Doména 9: Zvládání/ tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice:Úzkost je nepříjemný prožitek a duševní emoční stav doprovázený předtuchou nejasného nebezpečí, kterou pacient není schopen přesně určit. Určující znaky: slovní vyjádření obav, neklid, nespavost Cíl: -52- Dlouhodobý: Pacientka má dostatek informací, je uklidněná a spolupracuje po celou dobu hospitalizace Krátkodobý:U pacientky je snížená úzkost na únosnou míru, do 1 dne. Priorita: střední Očekávané výsledky: > Pacientka umí vyjádřit své pocity úzkosti, do 2 hodin > Pacientka umí rozlišit úzkost a konkrétní starch, do 2 hodin > Pacientka užívá správné postupy k účinnému zvládání úzkosti, do 1 dne > Pacientka užívá správné postupy v prevenci jejího vzniku, do konce hospitalizace > Pacientka efektivně využívá všechny druhy pomoci a podpory, do konce hospitalizace Plán intervencí: > Zhodnoť stav pacientky při příjmu (její chování, vystupování, komunikaci i neverbální projevy, projevy bolesti a dusnosti), ihned, sestra > Věnuj pozornost subjektivním pocitům, které pacientka sděluje, ihned, sestra > Poskytni pacientce veškeré informace o ošetřovatelských postupech, režimu na oddělení, do 1 hodiny, sestra > Představ pacientce personál, který jí bude ošetřovat, do 2 hodin, sestra > Zajisti konzultaci s lékařem i ostatním personálem dle potřeby pacientky, do 2 hodin, sestra > Zajisti podmínky pro kontakt s rodinou, přáteli, do 2 hodin, sestra > Poskytni pacientce informace o podávaných lécích a jejich účincích a vyšetřeních, které bude absolvovat, sestra > Používej srozumitelný jazyk (minimalizuj výskyt odborných výrazů), sestra > Předcházej pocitu osamění, během dne, sestra Realizace: > Při vstupním rozhovoru s pacientkou bylo zjištěno, že pacientka nemá dost informace o svém zdravotním stavu > Pacientka byla provedena po oddělení, byl jí představen personál -53 - > Byla zajištěna konzultace s lékařem, který ji vysvětlil léčebný postup a medikaci > Na lůžku byla zahájena oxygenoterapie > Dále bylo pacientce sděleno, kdy jsou návštevní hodiny > Pacientka byla upozorněna na to, že když něčemu nebude rozumět, ať se zeptá Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý byl splněn částečně. Pacientka se po podáni kyslíku,seznámení s personálem a oddělením cítila lépe. Komunikovala bez problému. V odpoledních hodinách měla návštěvu dcery. Ošetřovatelská diagnóza: 5 Název + kód: Riziko infekce 00004 Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy Rizikové factory: porušení kůže z důvodu zavedení PZK, chronická onemocnění Cíl: Dlouhodobý: Pacientka nebude mít známky infekce po celou dobu hospitalizace Priorita: střední Očekávané výsledky: > Pacientka zná způsoby, jak předcházet infekci, nebo jak snížit riziko vzniku komplikací v důsledku zavedení PZK, do 2 hodin po zavedení > Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření zamezující vznik infekce, do 1 dne > Pacientka má průchodnou kanylu po celou dobu zavedení > Pacientka dokáže identifikovat příznaky vznikající infekce, do 1 dne hospitalizace -54- > Pacientka nemá žádné příznaky vznikající infekce (mistní ani celkové), po dobu hospitalizace Plán intervencí: > Zkontroluj místo vpichu kanyly, minimálně lx den, sestra > Zkontroluj průchodnost kanyly, lx den, sestra > Dodržuj důsledně aseptický postup při všech invazivních zákrocích a manipulaci s kanylou, sestra > Převazuj kanylu pravidelně dle standartu na oddělení a dle potřeby, sestra > Informuj pacientku o zásadách péče o periferní žilní katétr a proved záznam do edukační dokumentace, sestra > Sleduj příznaky případné infekce dle Madonnové stupnice a včas je diagnostikuj, trvale, sestra -55- 7.4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Důsledná a kvalitní edukace pacienta a jeho rodiny pak zvyšuje jeho spolupráci a ochotu dodržovat léčbu. Velký význam pro pacienta má přítomnost sestry a její klidný, profesionální přístup. Nemocný zaujímá Fowlerovu nebo ortoptickou polohu. Je nutné zajistit dostatek čerstvého vzduchu. Sestra aplikuje léky podle ordinace lékaře a pomáhá pacientovi s inhalacemi. Doporučení pro zdravotnický personál: > Znát patofiziologii, klinické projevy asthma bronchiale > Vyhledávat rizikové faktory pro vznik astmatického záchvatu > Vystupovat empaticky > Edukovat vhodnými metodami, srozumitelně a ověřovat si zda tomu pacient rozumí > Sledovat psychický stav pacienta > Navázat kontakt s rodinou Doporučení pro pacienta: > Myslet pozitivně > Spolupracovat > Dodržovat léčebný a ošetřovatelský režim > Pravidelně používat rehabilitační cvičení, naučených od fyzioterapeuta > Chodit pravidelně na kontroly k lékaři > Eliminovat rizikové faktory pro vznik exacerbaci > Je-li to vhodné podstoupit lázeňskou terapii > Dodržovat základní stravovací doporučení Doporučení pro rodinu: > Psychicky podporovat nemocného > Mít základní znalosti o astmatu > Nekouřit v blízkosti pacienta > Sledovat změny v zdravotním stavu nemocného > Provádět rehabilitaci s nemocným -56- závěr Ještě nedávno na astma umírali dospělí i děti. Moderní způsoby léčby a kvalitní dlouhodobá péče o nemocné s astmatem obraz nemoci úplně změnily. I když současná medicína astma zatím úplně vyléčit neumí, dostupná léčba změnila jeho průběh a proti mnohým jiným chronickým nemocem je astma nemocí nesrovnatelné lépe léčitelnou. Dnešní astmatici mají možnost vést úplně normální život, mohou s astatem sportovat a užívat si i běžné starosti. To ovšem platí jen tehdy, má-li nemocný moderní léčbu zavedenou a poctivě ji dlouhodobě dodržuje. Základem úspěšné léčby je správná diagnostika, včasné zahájení terapie, prevence kouření a ostatních rizikových faktorů. Cílem bakalářské práce bylo přiblížit problematiku pacientů ztížených asthma bronchiale, specifikovat ošetřovatelské postupy, shrnout obecně známé a nejnovější poznatky o astmatu, které je možné využit pro edukaci pacienta a jeho rodiny. Stanovené cíle bakalářské práce byly splněny. Nej důležitějším předpokladem pro úspěšnou kontrolu nemoci je spolupráce pacienta a jeho pozitivní přístup. Role sestry v péči o astmatika je nezastupitelná. Sestra pacienta edukuje, učí a kontroluje správnou inhalační techniku v průběhu léčby. Bakalářská práce může být doporučená pacientům v péči o své zdraví, také může být prínosná pro sestry a širokou veřejnost. Závěrem bych dodala, že mě tato práce obohatila o další nové poznatky a umožnila mi lépe poznat životy těch, které postihla tato vážná nemoc. -57- seznam použíté literatury KNÍŽNÍ ZDROJE: BURIANOVÁ, Kateřina; OŠŤADÁL, Oldřich; ZDAŘILOVÁ, Eva. Léčebná rehabilitace a fyzioterapie vpneumologii (stručný přehled). 1. Výd. Olomouc. 2008. 54s. ISBN 978-80-244-1909-1. FEKETEOVÁ Eva; KAŠÁK, Viktor. Průduškové astma v dospělosti. Praha: Maxdorf, 2009. 40s. ISBN 978-80-7345-197-4. HALMO, Renata. Sebepéče v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. 2015. 232 s. ISBN: 978-80-247-4811-5. HAUFS, Albert; SCHAD, Oliver. Astma: prevence a vhodná péče: zdraví a současnost. 1. čes. vyd. Praha : Olympia, 2008. 159s. ISBN: 978-80-7376-111-0. JOSEF, Marek et.al. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4.vyd. Praha: Grada, 2010. 777 s. ISBN: 80-247-2639-4. KAŠÁK, Viktor; POHTJNEK, Petr; TERL, Milan. Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu: uvedení globální strategie do praxe v ČR. Vyd. 1. Praha : Jalna, 2012. 90s. ISBN: 978-80-86396-67-5. KOLEK, Vítězslav a kol.; NEUMANNOVÁ, Kateřina, 2012. Asthma bronchiale a chronická obštrukční plieni nemoc. Praha: Mladá fronta a. s., 2012. 170s. ISBN 978-80-204-2617-8. LIPPINCOT, W. et al., 2008. Sestra a urgentní stavy. lez. vyd. z angl. orig. přel. Mgr. Libuše Čítková. Praha: Grada, 552 s. ISBN 978-80-247-2548-2. MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno. 2013. 194s. ISBN 978-80-7013-527-3. NAVRÁTIL, Leoš et al. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. 2008. 424 s. ISBN: 978-80-247-6990-5. -58- NEMCOVA, Jitka et al. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: NAVA TISK, s. r. o., 2013. 106s. ISBN 978-80-902876-9-3. NOVOTNÁ, Bronislava; NOVÁK, Jiří. Alergie a astma v těhotenství, prevence v dětství. Praha:Grada Publishing, a.s., 2012. 244s. ISBN 978-80-247-4390-5. POHUNEK, Petr; SVOBODOVÁ, Tamara. Průduškové astma v dětském věku: průvodce ošetřujícího lékaře. 2.vyd. Praha : Maxdorf, 2013. 119s. ISBN: 978-80-7345-290-2. SALAJKA, František. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiálni obstrukcí. l.vyd. Praha : Grada, 2006. 146s. ISBN: 80-247-1306-3. SPINAR, Jindřich; LUĎKA, Ondřej. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2.vyd. Praha: Grada, 2013. 336 s. ISBN: 80-247-4356-6. VOKURKA, Martin; HUGO, Jan. Velký lékařský slovník . Praha : Maxdorf, 2010. 1160 s. ISBN: 978-80-7345-202-5. ČLÁNKY A PŘÍSPĚVKY VE SBORNÍKU: BRADDING Peter; GREEN, Ruth H.; BRIGHTING Chris E. Nová klasifikace astmatu na základě jeho subfenotypů. 2007. 4: 1-7. Dostupné z: http://www.csaki.cz/dokumentv/coacil2007.pdf HANCOX, Robert J.; RASMUSSEN, Finn. Mechanismy vlivu obezity na astma. 2014. Dostupné z: http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/mechanismv-vlivu-obezitv-na-astma-49578 KASAK, Viktor. Aktuální kontrola astmatu a exacerbací.2010. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/16801-aktualni-kontrola-astmatu-a-jeho-exacerbaci KAŠÁK, Viktor. Bronchiálni astma. 2010.7(8 a9), 319 - 321. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/07/04.pdf -59- KOBLÍŽEK, Vladimír; SEDLÁK, Vratislav. Budoucí léčba astma bronchiale. 2010. 24(2). Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2010/02/03.pdf KOBLÍŽEK, Vladimír; SEDLÁK, Vratislav. Použití inhalačních kortikosteroidů u různých typů bronchiálních obstrukcí.2010. 24(2). Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2010/02/05.pdf KOTTOVÁ, Martina. Farmakoterapie asthma bronchiale. 2008. 4(3). KRČMOVÁ, Irena. Nové aspekty v přístupu k diagnóze bronchiálního astmatu. 2013. 15(3-4). Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/03/04.pdf KRČMOVÁ, Irena; NO VOS AD, Jakub. Alergická rýma a alergické bronchiálni astma, astmatický ekvivalent. 2015. 12(2), 76 - 80. Dostupné z: http://www.solen.sk/pdf/d0116fe66592452329507f8357389f65.pdf LUKÁŠ, Karel. Refluxní choroba jícnu. 2010. 2: 49 - 52. ŠPIČÁK, Václav. Alergie, Astma, Bronchitída. 2009 - 2015. Dostupné z: http://www.tigis.cz/casopisv/pro-pacientv/alergie-astma-bronchitida VERNEROVÁ, Eva. Alergie a astma, současný stav poznání a léčby. 2012. 14(2). Dostupné z: http ://www ■internimedicina.cz/pdfs/int/2012/02/03 .pdf -60- seznam PŘÍLOH PŘÍLOHA A - HODNOTÍCÍ ŠKÁLY Barthelův test základních všedních činností (ADL -Activites of Daily Living) —3- Činnost Provedení činnosti Bodové skóre samostatně 10 1 Příjem potravy a tekutin s pomocí 5 neprovede 0 2 Oblékání samostatně 10 s pomocí 5 neprovede 0 3 Koupání samostatně nebo s 5 pomocí neprovede 0 4 Osobní hygiena samostatně nebo s 5 pomocí neprovede 0 5 Kontinence moči plně inkontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6 Kontinence stolice plně inkontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 7 Použití WC samostatně 10 s pomocí 5 neprovede 0 8 Přesun lůžko - židle samostatně 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9 Chůze po rovině samostatně nad 50 m s 15 pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10 Chůze po schodech samostatně 10 s pomocí 5 neprovede 0 Bodové skóre: 0-40 bodů vysoce závislý 45 - 60 bodů závislost středního stupně 65 - 95 bodů lehká závislost 96- 100 bodů nezávislý Pacientka získala 95 bodů, není závislá na pomoci. Sledování tíže tromboflebitis dle Maddona dne 22.11.2014 Stupeň Klasifikace tíže tromboflebitis dle Maddona 0 Není bolest ani reakce v okolí 1 Pouze bolest bez reakce v okolí 2 Bolest a reakce v okolí (zarudnutí) 3 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly 4 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly Hodnocení: 0. Stupeň, není bolest ani reakce v okolí. Zjištění rizika pádu Aktivita Skóre Pohyb Neomezený 0 Používá pomůcky 1 Potřebuje pomoc k pohybu 1 Neschopen přesunu 1 Vyprazdňování Nevyžaduje pomoc 0 V anamnéze nykturie /inkontinence 1 Vyžaduje pomoc 1 Medikace Neužívá rizikové léky 0 Užívá léky ze skupiny diuretik, antiepieptik, antiparkinsonik, antihypertenziv, 1 psychotropní léky nebo benzodiazepany Smyslové Žádné 0 poruchy Vizuální (významný - slepota, vysoké dioptrie bez korekce apod.), smyslový deficit 1 Mentální status Orientován 0 Občasná/noční dezorientace 1 Historie dezorientce/ demence 1 Věk 18-65 0 65 a výše 1 Pád v anamnéze ne 0 Celkem bez rizika pádu 0 PŘÍLOHA B - IKS Preventívni anilastmatlka - Inhalační kořil koste roldy Název látky Léky s látkou Sila [MQ] Poznámka BECLOMETASON AL DECiN* 50 inhalační přípravek PROPIONAT BECLOFORTE INHALER* 250 BECLOMET EASYHALER8 200 BECODISKS« 100,200,400 BECOTIDE .NHALER* 50 CLENIL* Jet 250 CLEN IL* Spray 50.100,250 ECOBEC* 50.100,250 ECOBEC EAS.-BREATHE* 100.250 ECOBEC EAS.-BREATHE TRIO* 50.100,250 COMBA.R* 100/6 fixní kombinace beciome- FORMODUAL* tason/formoterol BUDESON.D BUDESONIDE-INGERS INHAL* 100,200,400.800 Inhalační přípravek BUDAIR* 200 BUD AIR*JET 200 GIONA EASYHALER* 100,200,400 M.F.ONlD* 200.400 PULMAX* 100,200,400 PULMICORT* — 0.5mcyml, aplikován ne-bulizáiorem PULMICORT TURBOHALER* 100,200,400 inhalační přípravek RIBUSPIR6.RIBUSPIR* JET 200 SvMBICORT TURBOHALER* 100/6.200/6.400/12 fixní kombinace budeso-nicv'formotefol CCLESONíD ALVESC0160 INHALER* 80,160 inhalační přípravek FLUT.CASON FLIXOTIDE INHALER N* 50.125.250 inhalační přípravek PROPIONAT FLIXOTIDE DISCUS* 100,250,500 FLIXOTIDE NEBULE* - 0,5mcy'ml, 2 mg/ml, aplikován nebuhzátorem DUASP.R DISKUS* 50100, 50/250. 5^500 fixní kombinace fiutika- SERETIDE .NHALER* 25/'50,25'125.25/250 soa'salmeierol PŘÍLOHA C - LABA Prwenilvní antlastmailka - Inhalační f!2 mlmeilka a dlouhodobým účinkem Název lálky Léky s látkou Síla [us] Poznámka FORM OTE R OL ATIMOS* '1 inhalační poprave k FO RADIL 12 FORAIR* 12 FORMAN O5 12 FORMESCO* 12 FORMOTEROL EASYHALER* 12 FORMOTEROL-RATIG-FARM* 12 FORMWENT* 12 CKkS TURBOHAlER* G, 12 SVMBiCORT TURBOhALER6 1ti{VG: 20076, 40012 fix n: kombinace budeso-nia/lomiGterui COMBAIR* ItHVG fix n: kombinace beclo- F0RM0DUAL6 lOtfG metasoiVfof mote rol SAlMETEROL 3EREVENT □,SKUS* 50 inhalační poprave k SEREVENT INHALER3 25 DUASPIRD.SKUS* SERETIDE iNHALER6 SERETIDE DISKUS* viz tabulka 1A Preventiva anliastmatika - perorálnf {12 mimetika s dlouhodobým úůinkem CLEUBJTEROL SPIRGPENT* i uq/1 ml sirup 20|jgí-,tbl. tablety PROCATEHOL LONTERM.N6 5uqH ml sirup 50}jg/tbl. tablety PŘÍLOHA D - METYLXANTINY U levov á a nti a st m atika - melylxantlny Název lálkv Léky s látkou Sil a [m g] Poznámka TEOFYLIN AFON.lUM sr* 125. 250, 375, 500 EUPHYLLIN CRľJ* 100, 200, 300, 400 retardované tablety SPOPHYLLIN RETARD* 100, 250 THEOPLUS* 100,300 AMINOFVLiN AMiNOPHYLLINUM LE< 25/1 ml "i šc. SvNTOPHYLLlM* 24/1 ml "i sc 100 Tablety AMiJOPHYLLINUM RETARD LE<* 350 retardované tablety