VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 INFORMOVANOST PACIENTŮ PŘED ELEKTRICKOU KARDIOVERZÍ Bakalářská práce PETRA ŠKÁRKOVÁ, Dis. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PaedDr. Bianka Rolníková, PhD PRAHA 2015 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. května 2015 ABSTRAKT ŠKÁRKOVÁ, Petra. Informovanost pacientů před elektrickou kardioverzí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PaedDr. Bianka Rolníková, PhD. Praha 2015. 59 s. Fibrilace síní se stává stále větším problémem mnoha pacientů a její výskyt se neustále zvyšuje se stárnutím populace. Jednou z nejdůležitějších strategií léčby tohoto onemocnění je prevence tromboembolických komplikací antikoagulační léčbou. Bakalářská práce je zaměřena na problematiku fibrilaci síní, okrajově na flutter síní. Další podstatná část je zaměřena na elektrickou kardioverzi, která je jednou z možností léčby fibrilace síní. Zabývá se výkonem samotným, ale i přípravou pacientů k výkonu, komplikacemi a jejich prevencí. Důležitou roli hraje i kapitola o antikoagulační léčbě a doporučení pro pacienty. Praktická část se zabývá mírou informovanosti pacientů před elektivní elektrickou kardioverzí na I. Interní klinice Fakultní nemocnice v Olomouci. Snahou je zjistit, zda mají pacienti před výkonem dostatek informací, kým byl pacient poučen o výkonu, popřípadě kdo pacienty nedostatečně informoval o důležitých informacích týkajících se výkonu či léčby. Data získaná formou dotazníků jsou zpracována do grafů a tabulek a dle výsledků navržena možná řešení zjištěných problémů. Klíčová slova: Fibrilace síní, elektrická kardioverze, antikoagulační léčba, arytmie, defibrilace. ABSTRACT ŠKÁRKOVÁ, Petra. The awareness of patient before electrical cardioversion. College of Nursing. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PaedDr. Bianka Rolníková, PhD. Prague 2015. 59 p. Atrial fibrillation still becomes a bigger problem for many patiens and its incidence increases with aging of the population. One of the most important treatment strategy for this desease is prevention of tromboembolic complications by the anticoagulant therapy. The bachelor thesis is focused on the atrial fibrillation and further on the atrial flutter. Another substantive part is focused on the electrical cardioversion, which is one of the choices for treatment of the atrial fibrillation. The thesis deals with a procedure of the electrical cardioversion, the preparation of patients before the procedure, complications and their prevention. Final chapter deals with the anticoagulant therapy and recommendations for patients. The practical part deals with the level of awareness of patients before the elective electrical cardioversion performed at 1st Internal Clinic of the University Hospital in Olomouc. The aim is to find out if patients have enough information before undergoing this procedure, who gave the information to patient or who inadequately informed them about important aspects, regarding the performance or the treatment. The data obtained from questionnaires are processed into graphs and tables and according to the results possible solutions to the identified problems are suggested. Keywords: Atrial fibrillation, electrical cardioversion, anticoagulation therapy, arrhythmia, defibrillation. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK............................................................................... 9 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ .................................................... 10 SEZNAM OBRÁZKŮ.................................................................................................... 12 SEZNAM TABULEK .................................................................................................... 13 SEZNAM GRAFŮ ......................................................................................................... 14 ÚVOD............................................................................................................................. 15 FIBRILACE SÍNÍ........................................................................................................... 16 1.1 Definice............................................................................................................ 16 1.2 Epidemiologie .................................................................................................. 16 1.3 Etiologie ........................................................................................................... 16 1.4 Patofyziologie .................................................................................................. 16 1.5 Klasifikace........................................................................................................ 17 1.6 Klinický obraz.................................................................................................. 17 1.7 Diagnostika ...................................................................................................... 17 1.8 Léčba................................................................................................................ 19 1.8.1 Farmakologická léčba............................................................................... 19 1.8.2 Prevence tromboembolických komplikací................................................ 20 1.8.3 Nefarmakologická léčba ........................................................................... 21 1.9 Komplikace ...................................................................................................... 21 1.10 Prognóza....................................................................................................... 22 2. Flutter síní............................................................................................................... 23 2.1 Definice............................................................................................................ 23 2.2 Etiologie ........................................................................................................... 23 2.3 Klasifikace........................................................................................................ 23 2.4 Klinický obraz.................................................................................................. 24 2.5 Diagnostika ...................................................................................................... 24 2.6 Léčba................................................................................................................ 24 2.7 Komplikace ...................................................................................................... 25 3. Antikoagulační léčba .............................................................................................. 26 3.1 Antikoagulancia ............................................................................................... 26 3.1.1 Heparin...................................................................................................... 26 3.1.2 Kumarinové deriváty ................................................................................ 26 3.1.3 Vitamin K ................................................................................................. 27 3.2 Hodnocení léčby a frekvence kontrol .............................................................. 27 3.3 Komplikace léčby............................................................................................. 28 3.4 Interakce........................................................................................................... 29 3.4.1 Lékové interakce....................................................................................... 29 3.4.2 Generika a šarže....................................................................................... 30 3.4.3 Genetika.................................................................................................... 30 3.4.4 Nápoje a potraviny................................................................................... 31 4 Elektrická kardioverze ............................................................................................ 32 4.1 Charakteristika ................................................................................................. 32 4.2 Indikace k EKV................................................................................................ 32 4.3 Typy EKV ........................................................................................................ 32 4.3.1 Externí elektrická kardioverze – bifázická nebo monofázická................. 32 4.3.2 Intrakardiální kardioverze......................................................................... 32 4.3.3 Transesofageální kardioverze ................................................................... 33 4.3.4 Způsoby aplikace výboje .......................................................................... 33 4.3.5 Prevence komplikací................................................................................. 33 4.3.6 Komplikace kardioverze.......................................................................... 34 5 Ošetřovatelské péče o pacienty podstupující elektrickou kardioverzi.................... 35 5.1 Vyšetření před výkonem .................................................................................. 35 5.2 Příprava pacienta před výkonem...................................................................... 35 5.3 Péče o pacienta během výkonu ........................................................................ 36 5.4 Péče o pacienta po výkonu............................................................................... 36 6 Metodika...................................................................................................................... 37 6.1. Cíle práce ............................................................................................................. 37 6.2 Průzkumné otázky................................................................................................. 37 6.3 Organizace průzkumu........................................................................................... 37 6.4 Průzkumný vzorek a průzkumné prostředí ........................................................... 38 6.5 Metoda průzkumu................................................................................................. 38 7 Výsledky průzkumu a jejich analýza........................................................................... 39 7.1 Dotazník pro pacienty........................................................................................... 39 7.2 Dotazník pro sestru asistující výkonu................................................................... 65 8 Diskuze ........................................................................................................................ 69 Dílčí cíl 1 Zjistit míru informovanosti pacientů ......................................................... 69 Dílčí cíl 2 Zjistit, kdo pacienty informoval a od koho by očekávali více informací .. 70 Dílčí cíl 3 Zjistit informace o antikoagulační léčbě.................................................... 71 Dílčí cíl 4 Zjistit, zda jsou pacienti informováni o komplikacích EKV ..................... 71 9 Doporučení pro praxi................................................................................................... 74 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 75 ZDROJE INFORMACÍ.................................................................................................. 76 SEZNAM PŘÍLOH......................................................................................................... 79 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ASA ............... Kyselina acetylsalicylová AV.................. Atrioventrikulární CMP ............. Cévní mozková příhoda EHRA............ European Heart Rhythm Association EKG............... Elektrokardiogram EKV............... Elektrická kardioverze FS................... Fibrilace síní ICD................ Implantabilní kardioverter-defibrilátor ICHS.............. Ischemická choroba srdeční INR................ International Normalized Ratio (Mezinárodní normalizovaný poměr) I.M. .............. Intramuskulární I.V.................. Intravenózní μg. .................. Mikrogram RTG............... Rentgen TEE ............... Jícnová echokardiografie TIA ................ Tranzitorní ischemická ataka TK.................. Krevní tlak FN .................. Fakultní nemocnice ML................. Mililitr SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abúzus – nadužívání Anterolaterální – předoboční Anteroposteriorní – předozadní Antiagregancia – protidestičkové léky Antiarytmika – léky proti poruchám srdečního rytmu Antikoagulancia – léky proti srážení krve Apnoe – zástava dechu Automaticita – periodicky se opakující děj Definice – význam pojmu nebo výrazu Diabetes mellitus – cukrovka Elektivní – plánovaná Endokrinní – mající schopnost vnitřní sekrece Epidemiologie – obor lékařství zabývající se příčinami vzniku a zákonitostmi šíření nemocí hromadného výskytu Etiologie – příčina vzniku nemoci Febrilie – horečnatý stav Feochromocytom – nádor vycházející z dřeně nadledvin Hemodynamika - se zabývá prouděním krve v krevním oběhu, tlaky krve v různých částech těla a za různých okolností, činností srdce jako pumpy, cév jako trubic vedoucích krev atd. Homeostáza – stálost vnitřního prostředí Hypertenze – vysoký krevní tlak Hypovolémie – snížené množství krve Iatrogenní – vyvolané lékařem Interakce – vzájemné působení dvou nebo více činitelů Intrakardiální – nitrosrdeční Istmus – zúžené místo Joul – jednotka práce Kalium – draslík Kardiomyopatie – skupina onemocnění srdečního svalu, které vedou k poruše funkce srdce Komorbidita – současný výskyt více nemocí Morbidita – nemocnost Mortalita – úmrtnost Observace – pozorování Okluze – uzavření Palpitace – bušení srdce Paroxysmální – záchvatovitá Patofyziologie – nauka o chorobných pochodech a změnách funkcí organizmu v průběhu nemoci Perikarditida – zánětlivé onemocnění perikardu Permanentní – stálý Prevalence – převládání Rekurentní – vracející se Reliabilita – spolehlivost výzkumné metody nebo techniky Rentry – opětný vstup elektrického vzruchu do určitého místa srdečního svalu Resekce – operativní odstranění části orgánu Stenoza – zúžení Subarachnoideální – podpavoučnicový Symptomy – příznaky Tachyarytmie – rychlá porucha srdečního rytmu Transesofageální – jícnová Transthorakální – přes hrudník Tristní – žalostný, smutný Tumor – nádor Tyreopatie – chorobné postižení štítné žlázy (Vokurka, 2009). SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Fibrilace síní...........................................................................................................18 Obrázek 2 Flutter síní ........................................................................................................24 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – Pohlaví respondentů .............................................................................39 Tabulka 2 – Věk respondentů...................................................................................39 Tabulka 3 – Podstoupené EKV ................................................................................40 Tabulka 4 – Diagnostikované fibrilace síní..............................................................41 Tabulka 5 – Příznaky nástupu arytmie .....................................................................42 Tabulka 6 – Zjištění přítomnosti arytmie .................................................................43 Tabulka 7 – Užívaná antikoagulancia ......................................................................44 Tabulka 8 – Hodnoty INR před EKV při léčbě warfarinem ....................................45 Tabulka 9 – Poslední výsledky INR v den výkonu..................................................46 Tabulka 10 – Poučení o komplikacích .....................................................................47 Tabulka 11 – Kdo podal informace o výkonu..........................................................48 Tabulka 12 – Prostor pro otázky ..............................................................................49 Tabulka 13 – Od koho se očekává více informací před EKV ..................................50 Tabulka 14 – Elektrická kardioverze........................................................................51 Tabulka 15 – Záruka obnovení normálního srdečního rytmu ..................................52 Tabulka 16 – Spokojenost s informacemi ................................................................54 Tabulka 17 – Lačnění před výkonem .......................................................................56 Tabulka 18 – Vyjmutí zubní protézy........................................................................57 Tabulka 19 – Úroveň vědomí během výkonu ..........................................................58 Tabulka 20 – Řízení motorových vozidel po výkonu ..............................................59 Tabulka 21 – Propuštění po výkonu.........................................................................60 Tabulka 22 – Poučení o komplikacích .....................................................................61 Tabulka 23 – Informovanost o případné hospitalizaci .............................................62 Tabulka 24 – Souhlas s možnými komplikacemi.....................................................63 Tabulka 25 – Srdeční rytmus před EKV ..................................................................65 Tabulka 26 – Obnovení sinusového rytmu...............................................................66 Tabulka 27 – Použitá anestetika...............................................................................66 Tabulka 28 – Komplikace po výkonu ......................................................................67 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 – Pohlaví respondentů ...................................................................................39 Graf 2 – Věk respondentů.........................................................................................40 Graf 3 – Podstoupené EKV.......................................................................................41 Graf 4 – Diagnostikované fibrilace síní....................................................................42 Graf 5 – Příznaky nástupu arytmie ...........................................................................43 Graf 6 – Zjištění přítomnosti arytmie .......................................................................44 Graf 7 – Užívaná antikoagulancia.............................................................................45 Graf 8 – Hodnoty INR před EKV při léčbě warfarinem...........................................46 Graf 9 – Poslední výsledky INR v den výkonu ........................................................47 Graf 10 – Poučení o komplikacích............................................................................48 Graf 11 – Kdo podal informace o výkonu ................................................................49 Graf 12 – Prostor pro otázky.....................................................................................50 Graf 13 – Od koho se očekává více informací před EKV ........................................51 Graf 14 – Elektrická kardioverze..............................................................................52 Graf 15 – Záruka obnovení normálního srdečního rytmu ........................................53 Graf 16 – Spokojenost s informacemi ......................................................................55 Graf 17 – Lačnění před výkonem .............................................................................57 Graf 18 – Vyjmutí zubní protézy..............................................................................58 Graf 19 – Úroveň vědomí během výkonu.................................................................59 Graf 20 – Řízení motorových vozidel po výkonu.....................................................60 Graf 21 – Propuštění po výkonu ...............................................................................61 Graf 22 – Poučení o komplikacích............................................................................61 Graf 23 – Informovanost o případné hospitalizaci ...................................................62 Graf 24 – Souhlas s možnými komplikacemi...........................................................64 Graf 25 – Srdeční rytmus před EKV.........................................................................65 Graf 26 – Obnovení sinusového rytmu.....................................................................66 Graf 27 – Použitá anestetika .....................................................................................67 Graf 28 – Komplikace po výkonu.............................................................................68 15 ÚVOD Tématem bakalářské práce je informovanost pacientů před elektrickou kardioverzí. Téma jsem si zvolila, protože se s těmito pacienty setkávám při výkonu mé profese a tato problematika mě velmi zajímá. Často jsem si kladla otázku, proč pacienti nejsou dostatečně poučeni, proč mají mylné informace a kdo jim informace podal. Ne zřídka nedostatečná informovanost pacientů komplikuje průběh bezprostřední přípravy před výkonem. Tyto fakta a můj osobní zájem o problematiku byl klíčový pro výběr tématu mé bakalářské práce. V teoretické části se zabývám fibrilací síní a flutterem síní jakožto arytmie vedoucí nejčastěji k elektrické kardioverzi a antikoagulační léčbě. Samostatná kapitola je věnována elektrické kardioverzi a antikoagulační léčbě. Poslední kapitolou teoretické části je ošetřovatelská péče o pacienty před, během a po výkonu. V praktické části jsou zpracovány výsledky průzkumu, který byl prováděn na I. Interní klinice – kardiologické ve FN Olomouc. Průzkumný vzorek tvoří pacienti podstupující plánovanou elektrickou kardioverzi na této klinice. Jako průzkumná metoda byl použit strukturovaný dotazník. Výsledky jsou zpracovány do tabulek a grafů a podrobně rozebrány v diskuzi. Výstupem práce je vytvoření informačního letáku pro pacienty na základě zjištěných nedostatků v informovanosti. 16 FIBRILACE SÍNÍ 1.1 Definice Fibrilace síní je nepochybně nejčastější tachyarytmií, která je spojena se zvýšenou mortalitou i morbiditou a je zodpovědná za více než jednu třetinu kardioembolizačních epizod. Jde o kroužení elektrických impulzů v obou srdečních síních po měnících se okruzích. Důsledkem jsou chaotické a nepravidelné stahy síní se ztrátou správné přečerpávací funkce (Kautzner, 2012), (Lukl, 2009). 1.2 Epidemiologie Vyskytuje se asi u 1-2 % populace, procento prevalence výrazně roste s věkem a přítomností dalších kardiovaskulárních onemocnění. Muži jsou postiženi častěji. Onemocnění v posledních desetiletích výrazně přibývá (Kautzner, 2012). 1.3 Etiologie Za rizikové faktory pro vznik fibrilace síní jsou považovány věk, pohlaví a přítomnost těchto onemocnění: arteriální hypertenze, ICHS, chlopenní vady, kardiomyopatie, perikarditidy, myokarditidy, intrakardiální tumory, stavy po kardiochirurgických operacích, dále plicní onemocnění spojená s plicní arteriální hypertenzí, diabetes, neurologická onemocnění (subarachnoideální krvácení, mozkové příhody), endokrinní onemocnění (tyreopatie, feochromocytom). Mezi další rizikové faktory lze zařadit obezitu, obstrukční spánkovou apnoi, abúzus alkoholu, kofeinu či drog a sportovní aktivity. V asi 10 % případů nemá fibrilace síní žádnou zjevnou etiologii, tyto fibrilace nazýváme tzv. izolované. Vyskytují se u zdravých mladších osob, spadají sem i familiární formy fibrilace síní (Kautzner, 2012), (Lukl, 2009), (Kolář, 2009). 1.4 Patofyziologie Jsou popisovány 2 hlavní patofyziologické mechanismy vzniku fibrilace síní: 1. zvýšená automaticita v jednom či více fokusech (často v plicních žilách, ale i v pravé síni - v blízkosti horní duté žíly či ústí koronárního sinu), 2. reentry v jednom, častěji ve více okruzích. Mezi faktory podporující inicializaci a udržení fibrilace síní patří ischémie, anatomické změny, elektrofyziologické změny a další elektrofyziologické faktory (Lukl, 2009), (Kolář, 2009). 17 1.5 Klasifikace Fibrilaci síní lze klasifikovat podle trvání, podle závažnosti symptomů i podle předpokládaných mechanismů vzniku. Nejčastěji dělíme fibrilaci podle délky trvání. 1. Paroxysmální fibrilace síní – rekurentní FS (alespoň 2 epizody), která spontánně končí do 7 dnů. 2. Perzistující fibrilace síní – trvá déle než 7 dnů nebo vyžaduje kardioverzi (elektrickou či farmakologickou) za kratší dobu, obvykle z důvodu symptomů nebo hemodynamické nestability. 3. Dlouhodobě perzistující fibrilace síní – trvá déle než 1 rok (uvažuje se o strategii léčby). 4. Permanentní fibrilace síní – označuje fibrilaci, která byla akceptována jako trvalý stav (neuvažuje se o léčbě nebo nebyla úspěšná), (Lukl, 2009). 1.6 Klinický obraz Fibrilace síní může probíhat symptomaticky i asymptomaticky, zejména u chronického průběhu arytmie. Pacienti subjektivně pociťují rychlé nepravidelné bušení srdce, tzv. palpitace. Objevují se příznaky ze zhoršené přečerpávací funkce projevující se dušností, celkovou slabostí, nevýkonností, případně až plicním edémem. V nejhorších případech se projeví až příznaky embolizace, ke které dochází v důsledku zpomalení krevního toku síněmi a následnou tvorbou krevních sraženin. Klinické příznaky během trvání epizod fibrilace síní hodnotí EHRA score (příloha D). (Kautzner, 2012), (Kolář, 2009). 1.7 Diagnostika Podezření na fibrilaci síní lze vyslovit na základě klinického vyšetření, symptomů a měření krevního tlaku, jednoznačnou diagnózu lze však stanovit pouze pomocí EKG záznamu.  Anamnéza - přítomnost fibrilace síní v rodině, základní symptomy (palpitace, dušnost, únavnost, snížená tolerance námahy, závratě, oprese na hrudi, synkopa), event. spouštěcí faktory arytmie (zátěž, emoce, alkohol), přídatná onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, srdeční selhání, ICHS, 18 cévní mozkové příhody, onemocnění periferních tepen, tyreopatie, chronické plicní onemocnění), předchozí a stávající farmakoterapie, abúzus alkoholu.  Fyzikální vyšetření včetně měření TK a zjištění váhy a výšky.  12 - ti svodové EKG - typická je nepřítomnost P vln (odpovídají normální aktivitě síní), které jsou nahrazeny fibrilačními vlnkami, nepravidelnost intervalů RR a měnící se síňová frekvence. Ukázka FS na EKG na obrázku 1. Obrázek 1 Fibrilace síní Zdroj: Handl, 2011, s. 10  Transthorakální echokardiografie: funkce levé komory, velikost síní, tloušťka stěn, chlopenní vady.  Laboratorní vyšetření: hormony štítné žlázy, základní biochemie včetně iontů, koncentrace kreatininu, glykémie, lipidové spektrum, krevní obraz, základní koagulogram. U vybraných pacientů můžeme provést následující vyšetření:  Zátěžový test: při podezření na ICHS, ke kontrole odpovědi komor při zátěži.  Transezofageální echokardiografie: k vyloučení intrakardiální trombózy před elektrickou kardioverzí či katetrovou ablací, upřesnění nálezu z transtorakální echokardiografie.  Ambulantní EKG monitorování - u jedinců s podezřením na fibrilaci síní - k záchytu fibrilace, u pacientů s opakovanými synkopami - u jedinců s již diagnostikovanou FS - k záchytu fibrilace včetně asymptomatických epizod, kontrola účinku léčby, kontrola odpovědi komor při FS Možnosti EKG monitorace: kontinuální (holterovské) monitorování EKG (24 hodin až 7 dnů), detekce síňových signálů z implantovaných kardiostimulátorů, defibrilátorů, implantabilní smyčkové záznamníky (Kautzner, 2012), (Kolář, 2009). 19 1.8 Léčba Léčba fibrilace síní především záleží na formě onemocnění (paroxyzmální, perzistující, permanentní), jejím trvání, případné vyvolávající příčině a doprovázejících onemocněních. Pokud je fibrilace síní projevem jiného akutního onemocnění, je třeba začít léčit příčinu. Ve většině případů je snaha o úpravu srdečního rytmu – navození sinusového rytmu. Tato léčba se nazývá kardioverze, může být farmakologická či elektrická. Další strategií je udržení sinusového rytmu podáváním antiarytmik. Důležitou součástí léčby fibrilace síní je prevence tromboembolickách komplikací (Kautzner, 2012), (Kolář, 2009). 1.8.1 Farmakologická léčba Farmakologická léčba je neustále hlavním léčebným postupem u FS. Terapie je zaměřena na léčbu a prevenci onemocnění vedoucích k FS, na prevenci tromboembolických komplikací a na vlastní léčbu FS. Léčba FS má 2 strategie: - obnovení a udržení srdečního rytmu - optimalizace srdeční frekvence. Strategie léčby je volena u každého pacienta individuálně dle konkrétní situace (Kautzner, 2012). Kontrola srdeční frekvence Kontrola frekvence komor zahrnuje akutní a chronickou fázi. Ukázalo se, že intravenózně podaný diltiazem, metoprolol, esmolol a verapamil v akutní fázi zpomalují AV modální vedení během 5 minut (O'ROURKE, 2010, s. 127). Intravenózní digoxin je méně vhodný, protože účinkuje po delší době. Při dosažení kontroly srdeční frekvence v klidu je věnována pozornost na kontrolu srdeční frekvence při chůzi. Digoxin může poskytnout kontrolu srdeční frekvence v klidu, ale při zátěži je neúčinný. Betablokátory a blokátory kalciových kanálů jsou účinnější pro kontrolu srdeční frekvence při zátěži a měly by být zvažovány u většiny pacientů (O'Rourke, 2010), (Kautzner, 2012). 20 Udržení sinusového rytmu Při zvolení strategie kontroly rytmu jsou profylakticky podávaná antiarytmika. Ani v případě, že by ideální farmakologická léčba zabránila všem recidivám FS, to pro mnoho pacientů není reálné. Přijatelným klinickým cílem je spíše snížení frekvence, doby trvání arytmie a symptomů. Užívání léků v prevenci FS nemění indikaci pro antikoagulaci. (O'Rourke, 2010, s. 128). Antiarytmika jsou vybírány dle bezpečnosti a vhodnosti pro pacienta (O'Rourke, 2010). 1.8.2 Prevence tromboembolických komplikací Antikoagulace hraje v prevenci tromboembolických komplikací významnou roli. Antikoagulační léčba u nemocných s FS snižuje riziko tromboembolických komplikací téměř o 70 %. U většiny pacientů s vyšším rizikem tromboembolie dáváme přednost antikoagulační léčbě, u pacientů s malým rizikem pak léčbě antiagregační. Četnost recidiv arytmie u paroxyzmální FS bývá velmi rozdílná (od jedné ataky za rok po desítky atak denně). Ve studiích není určena přesnější hranice, kdy antitrombotickou léčbu indikovat, s výjimkou zcela sporadických krátkých atak FS by však měla být zvážena vždy. Rizikové faktory pro CMP u nemocných s fibrilací síní zahrnují: mitrální stenozu, hypertenzi (i léčenou), TIA nebo CMP v anamnéze, diabetes mellitus, srdeční slabost nebo levokomorovou dysfunkci. V praxi je nejčastěji používané CHA2DS2 score (příloha E). Věk nad 75 let je samostatný rizikový faktor. Velmi důležitá je správné rozmezí intensity antikoagulační léčby, tj. INR 2.0-3.0. V praxi je často léčba poddávkována. Přitom při hodnotě INR 1.7 je preventivní efekt přibližně jen poloviční. Při předávkování pak rychle roste riziko krvácivých komplikací. Při zahájení léčby jsou vhodné kontroly INR alespoň l krát týdně, při stabilních hodnotách pak 1 krát měsíčně. U pacientů nad 75 let věku stoupá riziko závažných mozkových krvácení. Toto riziko je však vysoké zejména v případech, kdy není zajištěna pečlivá kontrola antikoagulace a INR přesáhne hodnotu 3.0. Proto se v tomto věku někdy připouští jako správné rozmezí i nižší hodnoty INR 1.6-2.5. I zde je však optimální hodnota INR 2.0-2.5, protože hodnoty INR pod 2.0 jsou spojeny s vyšším výskytem mozkových cévních příhod. Mimo warfarinu se v prevenci tromboembolických příhod zdají perspektivní přímé inhibitory trombinu, zejména pak ximelagatran. Tento přípravek nevyžaduje individuální dávkování a monitoraci léčby (Čihák R et al., 2011), (Heinc et al., 2013). 21 1.8.3 Nefarmakologická léčba Elektická kardioverze – tato problematika je podrobně popsána v kapitole 4. Kardiostimulace – implantace kardiostimulátoru je u pacientů s FS indikována při významné bradykardii nebo nevyrovnané odpovědi komor. Vždy by měla být posouzena možnost provedení selektivní katetrizační ablace FS, která může vést k úpravě dysfunkce sinusového uzlu. Implantace je indikována také u pacientů se spontánní AV blokádou III. stupně nebo po neselektivní ablaci AV junkce. Katetrizační ablace  Neselektivní ablace – spočívá v přerušení vedení elektrického vzruchu ze síní na komory a tepová frekvence je následně řízena kardiostimulátorem. Výkonem lze sice napravit srdeční frekvenci, ale pacienti jsou poté často závislí na kardiostimulaci.  Selektivní ablace – principem je elektrická izolace plicních žil, u pacientů s perzistující FS jsou provedeny další léze s cílem výraznějšího ovlivnění arytmogenního substrátu. Chirurgická ablace FS (tzv. Maze) – spočívá v mnohočetných podélných incizích stěny síní, kterými se síně rozdělí na jednotlivé oddělené oblasti. Vzniklé oblasti musejí být menší než ty, které podmiňují fibrilační kroužení. Výsledkem operace je jediná zachovaná cesta od sinusového uzlu k uzlu síňokomorovému s řadou slepých ramen, která umožňují aktivaci síňové svaloviny a zároveň brání šíření mnohočetných funkčních okruhů reentry v síňové svalovině. Resekce nebo okluze ouška levé síně – výkon lze provést chirurgicky nebo katetrizačně (Kautzner, 2012), (Kolář, 2009). 1.9 Komplikace Mezi hlavní komplikace z krátkodobého hlediska patří synkopa a rychle vzniklá levostranná srdeční nedostatečnost nebo zvýraznění symptomů koronární nedostatečnosti. Mezi dlouhodobé komplikace patří tachykardická kardiomyopatie, projevující se srdeční dilatací, zhoršenou systolickou funkcí levé komory a hlavně levostrannou srdeční slabostí s dušností a sníženou tolerancí námahy. Nejčastější komplikací je však tromboembolie (Lukl, 2009). 22 1.10 Prognóza Mortalita pacientů s FS je asi 2 krát vyšší než u pacientů se sinusovým rytmem. Hlavní příčinou je vyšší výskyt tromboembolických příhod a porušená hemodynamika. Jedinou terapií, která jednoznačně zlepšuje prognózu, je antikoagulační léčba, účinnost antiarytmik na příznivé ovlivnění prognózy zatím nebyl prokázán (Kautzner, 2012). 23 2. Flutter síní 2.1 Definice Flutter síní má rychlou a pravidelnou frekvenci, vzhledem k makro reentry mechanismu v síních tj. kruhové šíření impulzu kolem anulu trikuspidální chlopně s frekvencí 200–350/min, která má svůj původ obvykle v pravé síni opakovaně excituje srdce. Vzhledem k tomu, že AV uzel není schopen převést takovouto frekvenci, převádí se na komory každý druhý, třetí nebo čtvrtý impuls. Tehdy mluvíme o bloku 2:1, 3:1 apod. Zřídka se setkáváme s nepravidelným převodem na komory (O'Rourke, 2010), (Kolář, 2009). 2.2 Etiologie Flutter síní může být trvalý, ale častěji je paroxysmální. Doba trvání je různá, a často je vyvolán síňovou extrasystolou. Flutter síní se může vyskytovat s chronickou obstrukční plicní nemocí, u srdečních vad – mitrální, trikuspidální, po operacích kardiochirurgický i vrozených vad, jako je defekt septa síní. Vyskytuje se také v souvislosti s dilatací pravé síně (O'Rourke, 2010), (Táborský, 2012). 2.3 Klasifikace Typ I. typický flutter, někdy také nazýván jako flutter síní proti směru hodinových ručiček (counterclockwise flutter), který je charakterizován negativními flutterovými vlnkami tvaru zubů pily a obrácený typický flutter síní, tj. flutter síní po směru hodinových ručiček (clockwise flutter), se vyznačuje pozitivními flutterovými vlnkami na EKG ve svodech II, III a aVF. Oba typy mají totožný reentry okruh v pravé síni. Typ II. atypický flutter síní. S tímto typem se nejčastěji setkáváme u pacientů po kardiochirurgických operacích, kde se okruh vytvoří kolem incize v síni. Z klinického pohledu je dělení na typický a atypický flutter důležité pro případnou léčbu pomocí radiofrekvenční ablace. Typický flutter se dá ablací velmi dobře odstranit - vytvořením ablační linie přes kavotrikuspidální isthmus. Atypický flutter je ablací daleko méně přístupný (O'Rourke, 2010), (Kolář, 2009). 24 2.4 Klinický obraz Vzhledem k vysoké frekvenci srdečních komor se flutter síní projevuje nejčastěji palpitacemi, nemocný je však nemusí vůbec vnímat. U nemocných s jiným základním onemocněním srdce může vést k srdečnímu selhání projevující se dušností, nevýkonností, bolestí na hrudi. Podobně jako u fibrilace síní je možnou komplikací (vzácně i prvním projevem arytmie) embolizace. 2.5 Diagnostika Flutter síní můžeme spolehlivě diagnostikovat z povrchového EKG, kde pozorujeme pravidelnou činnost síní s frekvencí 250–350/min, flutterové síňové vlnky mají pilovitý charakter, které často připomíná zuby pily, AV uzel propouští každý druhý, třetí event. čtvrtý vzruch ve snaze chránit komory před příliš rychlým rytmem. Přítomnost síňových komplexů stejné morfologie, délky cyklu a polarity je pro diagnózu flutteru síní typické. Obrázek 2 Flutter síní Zdroj: Handl, 2011, s. 10 Někdy však může být určení síňových komplexů obtížné, protože mohou být překryty jinými kmity, nebo pro jejich nízkou amplitudu. Flutterové vlnky na EKG mohou mít různý tvar, ale vždy jsou rozdílné od fyziologických vln P. Někdy nelze spolehlivě odlišit atypický flutter síní od síňové tachykardie. Pro diagnostiku můžeme použít intravenózní adenosin, abychom přechodně prodloužily vedení v AV uzlu, a odhalili tak síňové komplexy, nebo můžeme použít vagové manévry, (O'Rourke, 2010), (Táborský, 2012). 2.6 Léčba Při léčbě flutteru síní můžeme využívat antiarytmika, zevní elektrickou kardioverzi, transezofageální síňovou či intrakardiální stimulaci. Metodou volby je katetrizační radiofrekvenční ablace - kavotriskuspidálního istmu, při které se pomocí radiofrekvenční energie vytvoří lineární léze napříč istmem s cílem přerušení reentry okruhu. 25 Za standardních okolností by měla být snaha o obnovení sinusového rytmu. Další možností je kontrola frekvence flutteru síní. Elektrická kardioverze má velkou úspěšnost. Z antiarytmik k farmakoverzi využíváme intravenózní preparáty jako ibulitid, jehož úspěšnost verze na sinusový rytmus je dle dostupných informací až 60 %, nebo prokainamid. Z léků k ovlivnění frekvence komor zejména betablokátory, digitalis, verapamil a diltiazem, které můžeme používat jak samostatně, tak v kombinační terapii. Někdy je problematické dosažení dostatečné blokády a snížit tak frekvenci komor. Proto tam, kde je to možné, je nejlepší metodou léčby kardioverze. Katetrizační ablace má v léčbě flutteru síní vysokou úspěšnost, a to až 90 %. Spolu s všeobecně známým faktem dlouhodobé obtížné suprese je katetrizační ablace léčbou první volby. Antikoagulační léčba je stejná jako u fibrilace síní. Existují i studie, které porovnávaly výskyt cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní a u pacientů s flutterem síní, kde jejich výskyt je téměř srovnatelný (Bennett, 2014), (Kolář, 2009), (O'Rourke, 2010). 2.7 Komplikace Mezi hlavní komplikace patří trombembolie, méně často se pak můžeme setkat s tachykardickou kardiomyopatii, zvláště v případě deblokovaného flutteru síní, kdy je každý stah síní převeden na komory. To vede k tachykardii, která vyčerpává myokard a vzniká tak tachykardické kardiomyopatie (tj. dilatace srdce, levostranné srdeční selhání nebo snížená systolická funkce levé komory). Jako vzácná, ale přesto možná komplikace flutteru síní může být náhlá srdeční smrt (Lukl, 2009). 26 3. Antikoagulační léčba 3.1 Antikoagulancia Pacientů, kteří jsou u nás léčení perorálními antikoagulancii, neustále přibývá. Důvodů je několik. Antikoagulancia přinášejí užitek pacientům, o kterých se dříve nevědělo, prodlužuje se doba podávání a přibývá pacientů po kardiochirurgických a angiochirurgických výkonech. Dalším důvodem je stárnutí populace, čímž přibývá pacientů trpících onemocněními, při kterých je nezbytné udržovat nižší hladinu srážlivosti. To však s sebou přináší dva protipóly – jednak jsou to látky, které pomáhají život zachránit, ale zároveň jejich předávkování může mít řadu negativních až smrtelných komplikací. Proto je nezbytná pečlivá monitorace laboratorních hodnot, stejně tak jako nutné pečlivě dodržovat indikace a respektovat kontraindikace těchto látek. K posouzení míry rizika krvácivých komplikací se v praxi užívá riziková stratifikace HAS-BLED (příloha F). Antikoagulancia zasahují do koagulačního systému, kde blokují koagulační faktory a tím brání narůstání arteriální či venózní trombózy, (Karetová, 2006), (Chlumský 2005). 3.1.1 Heparin Heparin je látka tělu vlastní. V dnešní době je rozdělujeme na nefrakcionované (UFH) a nízkomolekulární (LMWH). Tyto látky jsou vždy aplikovány parenterálně. Jsou indikovány u akutní léčby tromboembolie, zavádění perorálních antikoagulancií a také u nemocných, kde jsou kumarinové deriváty kontraindikovány. 3.1.2 Kumarinové deriváty Na našem trhu jsou dostupné tyto preparáty: Lawarin a Warfarin. Warfarin se dobře resorbuje z gastrointestinálního traktu, má celkem dobře předvídatelný začátek, trvání i konec účinku, navíc má poměrně dlouhý poločas tj. 36-42 hodin, to umožňuje dávkování 1 krát denně. Vylučuje se ledvinami, s maximem účinku 72-96 hod., s trváním účinku 96-120 hod. Kumarinové deriváty zasahují do metabolismu vitamínu K. U nás používané preparáty mají zcela individuální dávku, která je nezávislá na hmotnosti pacienta. Účinek kumarinů je ovlivněn stravou bohatou na vitamín K, 27 nebo naopak nízkým příjmem vitamínu K v potravě, poruchou vstřebávání vitamínu K ze střeva a užívání jiných léků (Chlumský, 2005). 3.1.3 Vitamín K Vitamín K hraje klíčovou roli pro vznik bílkovin - koagulačních faktorů. Vitamín K je důležitý i pro tvorbu kostní hmoty – zasahuje do metabolismu osteokalcinu. Jeho úkolem je zpomalovat odbourávání kostní hmoty. Dalším jeho účinkem je přeměna glukózy na glykogen. Vitamín K patří do skupiny vitamínů rozpustných v tucích, z toho vyplívá, že pro jeho vstřebávání je nutná alespoň minimální přítomnost tuku v dietě. Doporučené dávky se liší dle pohlaví a věku. Dávka pro ženu je 70 ug a pro muže 80 ug. Mezi zdroje vitamínu K patří listová zelenina, játra, zelené a bylinné čaje, kuřecí maso, dále rostlinné tuky a z 50 % je tvořen střevními bakteriemi. Může být však zničen, nebo jeho aktivita může být snížena a to především v důsledku zmrazení, působení silných zásad, radiace, rentgenového záření a ozáření, v kombinaci s potravou a rafinovanými tuky, s vysokými dávkami vitamínu E či vápníků. Antibiotika pak jako následek snížení střevní mikroflóry. Nedostatek vitamínu K se v našich podmínkách u dospělých téměř nevyskytuje. Výjimku tvoří stavy dlouhodobého užívání antibiotik, obstrukční ikterus, těžké malnutrice a těžké jaterní selhání. Obsah vitamínů K v potravinách je podrobněji uveden v příloze G (Chlumský, 2005). 3.2 Hodnocení léčby a frekvence kontrol Je maximálně výhodné, aby celou léčbu zahajoval kardiolog, internista, angiolog, hematolog nebo další specialisté, případně by ji měli řídit konziliárně. Léčba je obvykle zahajována současným podáváním heparinu a to do dosažení terapeutických hladin aPTT. Úspěšnost léčby je závislá na monitorování antikoagulační léčby. Obvykle hodnotíme tromboplastinový test (Quickův test, protrombinový čas, protrombinový test), které vyjadřujeme jako INR (International normalized ratio). Fyziologické rozmezí je 1,0-1,4. Terapeutické rozmezí je pro sekundární prevenci žilní trombózy, plicní embolie, prevence trombózy intrakardiální a jejích embolických komplikací je 2,0-3,0 s cílovou hodnotou 2,5. Výjimku tvoří pacienti s mechanickou chlopní srdeční, kde je cílová hodnota INR 3,0-3,5. U pacientů s fibrilací síní je stejně jako 28 při jiných indikacích rozmezí 2,0–3,0. Obecně lze konstatovat, že bezpečné INR pro antikoagulační léčbu je 2,0–4,0. Na začátku léčby je nutná kontrola 2 až 3 krát za týden, a to až do stabilizace hladiny. Pokud jsou hodnoty stabilní, stačí kontroly 1 krát za 4 až 6 týdnů. Další moderní metodou je domácí monitorování pomocí přístroje CoaguCheck (Roche), který pracuje s kapilární krví. Výsledky jsou zcela srovnatelné s laboratorními. Pro svou jednoduchost a minimální nároky jej lze použít i v pediatrii. Jeho nevýhodou je nižší spolehlivost při vyšších hodnotách. Před rozhodnutím zda vysadit nebo ponechat antikoagulační léčbu je nutné znovu zohlednit aktuální riziko tromboembolie. Vysazování probíhá postupně a je vhodná kontrola D-dimerů (Heinc et al., 2011). 3.3 Komplikace léčby I přesto, že antikoagulační léčba je prospěšná, přináší s sebou i jistá rizika. Nejčastějším rizikem je krvácení, a to především užívá-li pacient další léky ovlivňující krevní srážlivost (jako např. ASA, antiagregancia nebo nesteroidní antiflogistika). Riziko krvácení stoupá s věkem. Antikoagulancia mohou také manifestovat skryté aneurysma nebo jiné skryté slizniční léze např. vředová choroba gastroduodena. Důležité je, aby pacient informoval každého zdravotnického pracovníka o užívání Warfarinu, protože aplikace i. m. injekce = iatrogenní poškození nemocného. Další komplikací jsou kožní nekrózy. Ty se mohou objevit zejména na počátku léčby, někdy mezi třetím až šestý dnem. Je to zarudlá kůže, která intenzivně bolí, s petechiemi a hemoragickým zatvrdnutím pokožky. Nejčastější lokalizace jsou: prsa, stehna, hýždě, tj. místa s větším množstvím podkožního tuku. Histopatologicky je to trombóza drobných cév. Predisponováni jsou pacienti s heterozygotním nedostatkem faktoru C, léčba spočívá v okamžitém přerušení léčby Warfarinem, podat vitamín K i. v. event. mraženou plazmu, infúze proteinu C nebo heparin. Syndrom purpurových prstů je komplikace, která vzniká především u pacientů s aterosklerotickými cévními změnami. Objevuje se mezi třetím až osmým týdnem od zahájení antikoagulační terapie. Histopatologicky jde o embolizaci cholesterolu. Léčbou je vysazením Warfarinu. Terapie při předávkování: při INR < 6,0 vyčkáme dalšího vývoje, při INR 6,0-10,0 podáme vitamín K v dávce 0.5-1 mg, a INR zkontrolujeme za 24 hod. 29 Při INR 10,0-20,0 a současných projevech krvácení podáváme 3 mg vitamínu K i.v. a INR kontrolujeme každých 6-12 hod. Při život ohrožujícím krvácení z předávkování Warfarinem, zvláště do mozku, podáme 10 mg vitamínu K pomalou injekci, se současným podáváním čerstvě mražené plazmy, nebo koncentrát faktorů II, VII, IX a X, v dávce 25-50 j/kg (např. Protromplex), (Chlumský, 2005), (Heinc et al., 2011). 3.4 Interakce 3.4.1 Lékové interakce Účinky kumarinových derivátů ovlivňuje farmakokinetika, např. sníženou absorpcí warfarinu gastrointestinálním traktem, vytěsněním z vazby warfarinu na bílkoviny, i sníženým odbouráváním v játrech s inhibicí cytochromu P450, nebo naopak zrychleným metabolizmem díky indukci již zmíněného cytochromu P450. Existují ještě další skupiny, které sice přímo neovlivňují farmakokinetiku warfarinu, ale které interagují např. ovlivněním hemostázy. Jde především o léky antiagregační či nesteroidní protizánětlivé, které se vyznačují zvýšeným rizikem krvácení. Skupiny léků a jejich jednotlivých zástupců, u nichž byla prokázaná interakce s warfarinem se neustále mění směrem vzhůru, i přesto že reliabilita je různá a obvykle se jedná pouze o kazuistiky případně o malé skupiny pacientů. I přesto se můžeme setkat se všeobecně uznávaným seznamem léků, které s warfarinem interagují. Mezi signifikantní interakce pro svůj potenciální účinek patří: Ciprofloxacin, Kotrimoxazol, Erytromycin, Flukonazol, Isoniazid, Metronidazol, Mikonazol, Amiodaron, Klofibrát, Fenofibrát, Propafenon, Phenylbutazone, Piroxikam, Alkohol, Citalopram, Sertralin, Cimetidine, Omeprazol a Anabolické steroidy. Pro účinek inhibice pak: Griseofulvin, Nafcillin, Ribavirin, Rifampin, Cholestyramin, Barbituráty, Karbamazepin, Merkaptopurin. U následujících léků lze interakci s warfarinem předpokládat. Potenciace: Amoxicillin/klavulanát, Azithromycin, Klarithromycin, Levofloxacin, Ritonavir, Tetracyklin, Acetylsalicylová kyselina, Fluvastatin, Simvastatin, Acetaminophen, Tramadol, Celecoxib, Disulfiram, Phenytoin, Fluvoxamine, Fluorouracil, Tamoxifen, Levamisole, Paclitaxel a s účinkem inhibice: Ritonavir, Bosentan, Azathioprin a vakcína chřipky. 30 Kromě výše uvedených může účinek antikoagulancií zvyšovat déle trvající horečka, zde se doporučuje jednorázové vynechání ½ - 1 tablety Warfarinu a dále pokračovat v nastavené terapii. Po stabilizaci stavu pak provést laboratorní kontrolu INR. Dalšími faktory jsou průjem, omezení příjmu potravy a alkohol. Stejně jako pro zdravé jedince je možné konzumovat do 2 drinků denně (tj. 1 litr piva, 4 dcl vína nebo 1 dcl destilátu). Omezení konzumace je dáno dalšími komorbiditami jedince – onemocnění jater, zánět slinivky břišní a kardiomyopatie. Zde je nutná abstinence alkoholu. Problematická může být i léčba bolesti. Ideálním přípravkem jsou léčiva s účinnou látkou paracetamol, ty jsou však stále považovány spíše za léky na teplotu než od bolesti, proto je nutná důsledná a opakovaná edukace. Můžou se podávat i léky s metamizolenem, tramadolem, kodeinem a jinými deriváty morfinu. Je vhodné vyhýbat se lékům obsahujícím kyselinu acetylsalicylovou. Léčiva s obsahem fenylbutazonu, piroxikamu, nimesulidu, lornoxicamu, meloxicamu, ibuprofenu jsou kontraindikována pro zvýšené riziko krvácení. Pro dlouhodobou terapii nesteroidními antirevmatiky jsou vhodné léčiva s obsahem diclofenacu, je však nutné chránit žaludeční sliznici omeprazolem. Pokud trpí pacient kašlem, může používat všechna běžná antitusika, na odkašlání expektorancia i nosní kapky. Z doplňků pak vitamín C. 3.4.2 Generika a šarže Vzhledem k tomu jak je warfarin vyráběn jako racemická směs dvou odlišných enantiomerů, jsou jednotlivé šarže distribuovaných preparátů odlišné, protože se může lišit poměr enantiomerů, který může mít za následek kolísání účinku. 3.4.3 Genetika Dalším faktorem, který může zásadně ovlivnit klinickou odezvu pacienta na konkrétní dávku léku je genetika pacienta. Obecně lze pozorovat dva jevy, jak může genetika zasáhnout. První z možností je snížená aktivita systému cytochromu P450 v jaterní buňce, která je geneticky podmíněna a warfarin přemění na jeho neaktivní metabolit. Pro pacienty s mutací cytochromu P450 2C9 stačí k udržení optimálního INR nižší dávky warfarinu. Druhou podmíněnou reakci je mutace genu C1 VKORC1, která jeho enzymatickou aktivitu snižuje. U těchto pacientů může snadněji docházet hypokoagulačním stavům, které mají za následek zvýšené riziko krvácení. 31 Antikoagulační terapie může být dále ovlivněna probíhajícím onemocněním (např. tyreopatie, pravostranné srdeční selhání, febrilie, selhání ledvin, nádorová onemocnění, onemocnění jater, průjmová onemocnění atd.) (Chlumský, 2005). 3.4.4 Nápoje a potraviny Hlavním faktorem, který může ovlivnit účinek antikoagulancií je nerovnoměrný příjem vitamínu K v potravě. Pacientům je tedy doporučeno přijímat, pokud možnost stejné množství vitamínu K během 2–3 dnů, omezit konzumaci s nestabilní hladinou vitamínu K, náhle neměnit složení konzumované potravy. Asi nejvíc rozporuplné jsou informace vztahu perorálních antikoagulancií s množstvím vitamínu K ve stravě. Odborná doporučení na dietu při terapii warfarinem se objevují od naprostého odmítání diety až po její nutné dodržování. Vitamín K se do organizmu dostává jak z přirozených zdrojů tj. vitamín K1 (fytomenadion), tak ze stravy rostlinného původu, nebo vitamín K2 (menachinon), který je vyráběn bakteriemi ve střevě člověka. Jako syntetický můžeme dodávat vitamín K3 (menadion). Dle platných doporučení je denní dávka u dospělých žen 70 μg a u mužů 80 μg. Pro žádoucí účinky warfarinu je nevyhnutelné, aby pacienti neměli nižší přísun vitamínu K, než je doporučená dávka. Z tohoto pohledu vychází, že úplná restrikce vitamínu K, je kontraproduktivní. Vitamín K hraje nezastupitelnou roli nejen jako kofaktor při vzniku koagulačních působků, ale také pro správný kostní a chrupavkový metabolizmus. Úplný zákaz zeleniny, která patří mezi důležité zdroje vitamínu K, by tedy měl negativní důsledky. Má významné zastoupení v racionální výživě, a to nejen jako zdroje jiných vitaminů, minerálů, vlákniny, ale i antioxidantů. Je prokázáno, že jednorázový ani nadměrný příjem potravin s obsahem vitamínu K antikoagulaci zásadně neovlivní. Na druhou stranu nutno podotknout, že dlouhodobý vyšší příjem vitaminu K (tj. více než 250–500 μg / den) už může efekt kumarinů ovlivnit. Dle provedených studií se uvádí, že 100 ug vitamínu K sníží průměrně INR o 0,2 (Kohout, 2007). 32 4 Elektrická kardioverze 4.1 Charakteristika Elektrická kardioverze je akutní nebo plánovaný výkon, používaný při léčbě tachyarytmií, nejčastěji fibrilace a flutteru síní, s cílem ukončit arytmii. Přenos elektrického výboje do myokardu je synchronizován s kmitem R. Elektrický výboj způsobuje depolarizaci celého srdce, přerušuje reentry okruh a umožňuje, aby sinoatriální uzel znovu převzal svou funkci. Úspěšnost kardioverze závisí na trvání arytmie, kardiálních onemocněních, ale také na charakteristice výboje, poloze a tvaru defibrilačních elektrod. Bifázické výboje jsou účinnější a je možné použít nižší energie než při výbojích monofázických (Kautzner, 2012), (Marcián et al., 2011). 4.2 Indikace k EKV Indikaci k EKV lze rozdělit na akutní nebo plánovanou. Jednoznačnou indikací k akutní EKV je hemodynamická nestabilita v průběhu akutního koronárního syndromu nebo při srdečním selhání, pokud není rychlá odpověď komor kontrolovatelná farmakoterapií. Většina indikací k EKV je elektivních jako součást dlouhodobé léčby pacientů s FS (Kautzner, 2012). 4.3 Typy EKV 4.3.1 Externí elektrická kardioverze – bifázická nebo monofázická Srovnání účinnosti bifázického a monofázického výboje v randomizovaných studiích ukazuje, že bifázický výboj má větší celkovou prospěšnost a menší počet nutných výbojů za použití nižší energie. V příloze H je znázorněn průběh aplikovaného výboje. 4.3.2 Intrakardiální kardioverze V současnosti se nejvíce využívá metoda, při které se používají 3 katétry. První se zavádí pod RTG kontrolou do koronárního sinu, druhý do ouška pravé síně nebo na laterální stěnu pravé síně. Třetí katétr je zaveden do hrotu pravé komory a slouží k synchronizaci s R vlnou a ke stimulaci komor po výboji. Výhodou je účinnost nízkoenergetických výbojů 3-15 J, které jsou méně bolestivé, a není nezbytná celková 33 anestezie. Hlavní indikací k intrakardiální kardioverzi jsou pacienti v průběhu elektrofyziologického vyšetření a pacienti s neúčinnou externí kardioverzí (Lukl, 2009). 4.3.3 Transesofageální kardioverze Výhodou této metody je možnost spojení tohoto postupu s jícnovou echokardiografií při rychlejším postupu s kardioverzí bez perorální antikoagulační přípravy a dále možnost použít pouze analgosedaci. Není často užívanou metodou (Lukl, 2009, s. 122). 4.3.4 Způsoby aplikace výboje Umístění elektrod na hrudníku je důležité, aby srdcem prošel co největší proud a ukončil arytmii. Pozice elektrod, které se úspěšně používají, zahrnují anterolaterální vpravo od hrudní kosti do druhého mezižebří a vlevo ve střední klavikulární čáře do pátého mezižebří a anteroposteriorní pozici - jedna elektroda se umísťuje vpředu na hrudníku a druhá na záda pod dolní okraj levé lopatky (Příloha I). Anteroposteriorní pozice elektrod je používána především u pacientů s kardiostimulátorem nebo ICD s cílem maximální prevence poškození kardiostimulační soustavy. Velikost elektrod ovlivňuje odpor hrudníku, při použití větších elektrod je odpor nižší a tudíž lepší průchod proudu a vyšší pravděpodobnost ukončení arytmie. Pro dospělé pacienty je optimální velikost elektrod 8-12cm v průměru. Gel by neměl být roztírán na hrudníku mezi elektrodami, elektrický proud může procházet cestou menšího odporu vytvořeného pastou a odchýlit se tak od srdce. U žen by měla být hrotová elektroda umístěna pod prsem, umístění elektrody na prs vede k vysokému odporu hrudníku a snižuje průtok proudu. Samolepící elektrody minimalizují riziko vzniku popálenin, umožňují kontinuální monitorování srdečního rytmu před a po výboji a větší fyzický odstup generátoru od pacienta (snižují nebezpečí pro operátora dostat nedopatřením šok), (O'Rourke, 2010), (Edwards, 2011), (Marcián et al., 2011). 4.3.5 Prevence komplikací Před verzí FS na sinusový rytmus je indikována antikoagulační léčba, pokud arytmie trvá déle jak 48 hodin nebo není známa délka jejího trvání. U rizikových pacientů je vhodné začít antikoagulaci i při kratším trvání FS. Před elektrickou kardioverzí je nezbytná antikoagulační léčba alespoň 3 týdny před výkonem s dokumentovaným INR v rozmezí 2-3. V léčbě je poté pokračováno následující 4 týdny nebo dlouhodobě 34 při vysokém tromboembolickém riziku. Alternativou je vyloučení přítomnosti trombu v levé síni, především v jejím oušku těsně před výkonem. K vyloučení přítomnosti trombu se používá jícnová echokardiografie poté se při plné antikoagulaci heparinem provádí EKV. Pokračuje se podáváním terapeutické dávky nízkomolekulárního heparinu s přechodem na perorální antikoagulační léčbu. V případě negativního nálezu na jícnové echokardiografie některá pracoviště provádějí verzi i bez předchozí antikoagulační přípravy. Pokud je trombus přítomen, je indikována antikoagulace a opakování TEE za 3 týdny. Verzi je možné provést až po vymizení trombu. Před vysazením antikoagulační léčby je nutné se přesvědčit, že pacient nemá recidivy FS, a to i asymptomatické. Pomohou zde opakované Holterovské monitorace EKG (Čihák R, et al., 2011). 4.3.6 Komplikace kardioverze Banální komplikací je popálení nebo iritace kůže v místě přiložení defibrilačních elektrod. Závažnou komplikací je tromboembolická příhoda, častěji u neadekvátně koagulovaných pacientů, vyskytuje se však i při adekvátní antikoagulační léčbě. Další komplikací může být fibrilace komor, která může vzniknout při nesynchronizovaném nebo neúměrně nízkoenergetickém výboji, při intoxikaci digitalisem nebo hypokalemii. Může se objevit také klinicky významná dysfunkce sinusového uzlu nebo převodní porucha s bradykardií. Při nesprávném přiložení elektrod u pacienta s kardiostimulátorem může dojít k poškození stimulačního systému. Poměrně častou komplikací kardioverze je hypotenze, obvykle nezávažná a její příčinou je nejčastěji relativní hypovolémie po anestezii. Po elektrické kardioverzi dochází k vzestupu koncentrace kardiospecifických enzymů a k nespecifickým změnám na EKG, příčinou je pravděpodobně přechodné poškození srdečních nebo kosterních svalových buněk joulovým teplem (Kolář, 2009), (Kautzner, 2012). 35 5 Ošetřovatelské péče o pacienty podstupující elektrickou kardioverzi 5.1 Vyšetření před výkonem Před elektrickou kardioverzí je nezbytná adekvátní antikoagulační léčba, podrobněji popsána v kapitole 1.8.2 a 3.2. Výkon je na mnoha pracovištích prováděn ambulantně. Pacient přichází v den vyšetření na lačno, je-li antikoagulační léčba zajišťována warfarinem, musí pacient předložit výsledky tří posledních vyšetření INR (rozmezí 2- 3), kdy poslední vyšetření by nemělo být starší než 5 dní. Pacient musí mít správné hladiny elektrolytů, především kália. V určitých případech je indikováno TEE, problematika popsána v kapitole 1.8.2 a 3.2. 5.2 Příprava pacienta před výkonem Při přijetí pacienta se sestra ujistí, zda je pacient na lačno. Doporučuje se lačnění 6 až 8 hodin před výkonem. Hned od prvního kontaktu s pacientem je důležitá vlídná a empatická komunikace. Pacienti obvykle přichází s velkým strachem z výkonu a samotné nemocniční prostředí je pro mnohé stresovou situací. Sestra svým profesionálním a empatickým přístupem může do velké míry zmírnit strach pacienta a zpříjemnit pobyt v nemocničním zařízení. Sestra uloží pacienta na lůžko, zajistí monitoraci vitálních funkcí a i.v. přístup pro podání anestetik. Před uložením pacienta na lůžko je vhodné pacientovi umožnit vyprázdnění močového měchýře. Má-li pacient již zavedenou i.v. kanylu, zkontroluje správnost zavedení a průchodnost. Sestra zajistí podepsání informovaného souhlasu pacienta s výkonem. Během přípravy pacienta sestra neustále komunikuje s pacientem a znovu vysvětlí průběh kardioverze. Vždy dáme pacientům prostor k případným dotazům. Před výkonem zaznamenáme 12 - ti svodové EKG. Připravíme všechny pomůcky: 250 ml fyziologického roztoku, defibrilátor, gel, léky k anestezii dle zvyklostí pracoviště, ambuvak, pomůcky k resuscitaci. Těsně před výkonem sestra zajistí vyjmutí zubní protézy. Nakonec pacienta uložíme do vodorovné polohy, včetně odstranění polštáře (Šafránková, 2006), (Sovová et al., 2006), (Pachulová, 2008). 36 5.3 Péče o pacienta během výkonu Sestra přichystá lékaři ambuvak napojený na kyslík, podá anestetikum dle ordinace lékaře a napojí na i.v. kanylu připravený fyziologický roztok. Do účinku anestetik se nesmí zapomenout na komunikaci s pacientem. Zapne se defibrilátor na režim synchronizace, zvolí se požadovaná energie výboje, správně se přiloží pádla defibrilátoru (popsáno v kapitole 4.3.4) a po upozornění okolí může být výboj podán. Pokud výboj nebyl úspěšný, je možné ho opakovat ještě dvakrát, aniž by došlo k poškození myokardu. Po úspěšné kardioverzi lékař probudí pacienta, sestra podá pacientovi kyslík a uloží pacienta do zvýšené polohy (Pachulová, 2008). 5.4 Péče o pacienta po výkonu Po výkonu sestra pacienta pravidelně sleduje do odeznění anestezie, kontroluje stav vědomí. Očistí pacienta od gelu, popřípadě ošetří drobné popáleniny. Zajistí 12 - ti svodové EKG. Po výkonu je pacient alespoň 2 hodiny observován (během těchto 2 hodin nesmí jíst ani pít), o ukončení observace rozhodne lékař. Proběhl-li výkon bez komplikací a výkon byl proveden ambulantně, pacient může být propuštěn domů. Musí být poučen, že v den výkonu nesmí řídit motorová vozidla a provádět právní úkony z důvodu podané anestezie (Kapounová, 2007). 37 6 Metodika 6.1. Cíle práce Hlavním cílem práce je zjistit míru informovanosti pacientů podstupujících plánovanou EKV. Dílčí cíle:  Zjistit míru informovanosti pacientů  Zjistit, kdo pacienty informoval a od koho by očekávali více informací  Zjistit informace o antikoagulační léčbě  Zjistit, zda jsou pacienti informováni o komplikacích EKV  Vytvořit informační leták pro pacienty 6.2 Průzkumné otázky Otázka 1: Mají pacienti dostatek informací o EKV a jsou s nimi spokojeni? Verifikace v dotazníku: položka č. 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20. Otázka 2: Informují pacienty častěji lékaři či zdravotní sestry? Verifikace v dotazníku: položka č. 10, 11, 12. Otázka 3a: Jaká antikoagulancia pacienti užívají? Otázka 3b: Mají pacienti léčeni warfarinem povědomí o tom, v jakých hodnotách musí být INR udržováno, aby mohla být EKV provedena? Verifikace v dotazníku: položka č. 6, 7, 8. Průzkumná otázka 4: Vědí pacienti, jaké komplikace mohou po EKV nastat? Verifikace v dotazníku: položka č. 21, 22, 23. 6.3 Organizace průzkumu V druhé polovině října 2014 byl vytvořen strukturovaný dotazník a následně zkonzultován s vedoucí práce. Ve stejné době bylo zažádáno o povolení průzkumného šetření, které bylo následně schváleno. Během listopadu proběhl krátký předvýzkum, kdy jsem osobně rozdala dotazník 5 pacientům podstupujícím EKV. Poté byl dotazník upraven na základě podnětů od pacientů a na konci listopadu vytvořena finální verze dotazníku. Vlastní průzkumné šetření bylo zahájeno v prosinci 2014 a ukončeno v první polovině března 2015. V druhé polovině března probíhala analýza dat. 38 6.4 Průzkumný vzorek a průzkumné prostředí Průzkum byl prováděn od prosince 2014 do března 2015. Bylo rozdáno 50 dotazníků, zpět se vrátily všechny dotazníky. Dotazníky byly distribuovány sestrou vykonávající elektrickou kardioverzi předtím, než byly pacientům podány další informace o výkonu, protože cílem bylo zjistit, s jakými informacemi pacienti přišli od svých praktických lékařů či kardiologů. Dotazníky byly ihned po vyplnění zkontrolovány sestrou a pacientem doplněny případné nedostatky, proto byla návratnost dotazníků 100%. Průzkumný vzorek tvořili pacienti I. Interní kliniky-kardiologické Fakultní nemocnice v Olomouci, kteří podstupovali plánovanou elektrickou kardioverzi na této klinice. Respondenti byli muži i ženy ve věku 44 až 83 let. 6.5 Metoda průzkumu Pro průzkumnou část práce byl zvolen strukturovaný dotazník. Dotazník je jedním z nejběžnějších nástrojů pro sběr dat. Oproti jiným metodám u dotazníku získáváme informace s menší námahou a získaná data lze jednoduše zpracovat. Dotazník obsahuje 23 otázek a je zaměřený na zjištění míry informovanosti pacientů před plánovanou elektrickou kardioverzí. V dotazníku je použito 11 otázek uzavřených (položka 3, 9, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22), 6 otázek polouzavřených (položka 2, 4, 6, 10, 11, 12), 1 otázka otevřená (položka 5), 2 otázky filtrační (položka 7, 8) a 2 tzv. baterie otázek s hodnotící škálou (položka 15, 23). Ke každé tabulce je zpracována tabulka a graf. 39 7 Výsledky průzkumu a jejich analýza 7.1 Dotazník pro pacienty Tabulka 1 – Pohlaví respondentů Pohlaví Absolutní četnost Relativní četnost (%) Muži 34 68 Ženy 16 32 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka Graf 1 – Pohlaví respondentů Zdroj: Autorka Průzkumu se účastnilo celkem 50 respondentů, z toho 34 mužů (68 %) a 16 žen (32 %). Výsledek potvrzuje fakt, že muži jsou postiženi častěji než ženy. Položka 1 : Věk Tabulka 2 Věk respondentů Věk Absolutní četnost Relativní četnost (%) 40 - 49 2 4 50 - 59 12 24 60 - 69 12 24 70 - 79 18 36 80 - 89 6 12 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 40 Graf 2 Věk respondentů Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) byli 2 respondenti (4 %) ve věkovém rozmezí 40-49 let, 12 respondentů (24 %) ve věku 50-59 let, 12 respondentů (24 %) ve věku 60-69 let, nejvíce respondentů bylo ve věku 70-79 let a to 18 respondentů (36 %) a 6 respondentů (12 %) ve věku 80-89 let. Nejmladší respondent měl 44 let a nejstarší 83 let. Položka 2: Po kolikáté podstupujete elektrickou kardioverzi? Tabulka 3 - Podstoupené EKV Po kolikáté Absolutní četnost Relativní četnost (%) Po prvé 33 66 Po druhé 9 18 Po třetí 5 10 Jiné 3 6 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 41 Graf 3 Podstoupené EKV Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) podstoupilo 33 respondentů (66 %) EKV po prvé. 9 respondentů (18 %) po druhé, 5 respondentů (10 %) po třetí a možnost jiné označily 3 respondenti (6 %). V možnosti jiné se objevily odpovědi, po čtvrté, po páté a po desáté. Z výsledků je patrné, že bohužel ne vždy má EKV trvalé výsledky. Položka 3: Fibrilace síní vám byla diagnostikována? Tabulka 4 Diagnostikované fibrilace síní Diagnostikovaná FS Absolutní četnost Relativní četnost (%) Po prvé 30 60 Opakující se arytmie 19 38 Nevím 1 2 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 42 Graf 4 Diagnostikované fibrilace síní Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) byla u 30 respondentů (60 %) FS diagnostikována po prvé, u 19 respondentů (38 %) již jako opakující se arytmie a 1 respondent (2 %) označil možnost nevím. Položka 4: Jak jste pocítil/a nástup arytmie? (můžete označit více odpovědí) Tabulka 5 Příznaky nástupu arytmie Příznaky Absolutní četnost Relativní četnost (%) Bušení srdce 13 16 Dušností 19 24 Bolestí na hrudi 6 8 Únavou 15 19 Nevýkonností 6 8 Neměl jsem potíže 19 24 Nevím 2 3 Celkem 80 100 Zdroj: Autorka 43 Graf 5 Příznaky nástupu arytmie Zdroj: Autorka Z celkového počtu 80 odpovědí (100 %) u příznaků nástupu arytmie bylo 13 krát (16 %) označeno bušení srdce, 19 krát (24 %) dušnost, 6 krát (8 %) bolesti na hrudi, 15 krát (19 %) únava, 6 krát (8 %) nevýkonnost, 19 krát (24 %) byla zvolena možnost - neměl jsem potíže a 2 krát (3 %) označena možnost nevím. Z výše uvedeného vyplívá, že u zkoumaného vzorku respondentů se FS projevila nejčastěji dušností, bušením srdce a únavou anebo pacienti nepociťovali žádné obtíže. Položka 5: Kdo vám zjistil přítomnost arytmie? Tabulka 6 Zjištění přítomnosti arytmie Kdo zjistil arytmii Absolutní četnost Relativní četnost (%) Praktický lékař 20 40 Kardiolog 24 48 Pacient 6 12 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 44 Graf 6 Zjištění přítomnosti arytmie Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %), zjistil u 20 respondentů (40 %) přítomnost FS praktický lékař, u 24 respondentů (48 %) kardiolog a 6 respondentů (12 %) pocíťili nástup arytmie sami. Položka 6: Který lék užíváte na tzv. ředění krve? Tabulka 7 Užívaná antikoagulancia Antikoagulancia Absolutní četnost Relativní četnost (%) Warfarin 29 58 Pradaxa 6 12 Xarelto 4 8 Eliquis 2 4 Injekce 9 18 Jiné 0 0 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 45 Graf 7 Užívaná antikoagulancia Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) užívá 29 respondentů (58 %) Warfarin, 6 respondentů (12 %) Pradaxu, 4 respondenti (8 %) Xarelto, 2 respondenti (4 %) Eliquis a 9 respondentů (18 %) si aplikuje antikoagulační injekce. Položka 7: Jaké hodnoty INR musíte mít před elektrickou kardioverzí? (na otázku odpovězte, pouze pokud užíváte Warfarin) Tabulka 8 Hodnoty INR před EKV při léčbě Warfarinem Hodnoty INR Absolutní četnost Relativní četnost (%) 1 až 2 1 3 2 až 3 13 45 2 až 4 6 21 Nevím 9 31 Celkem 29 100 Zdroj: Autorka 46 Graf 8 Hodnoty INR před EKV při léčbě Warfarinem Zdroj: Autorka Z celkového počtu 29 (100 %) pacientů léčených Warfarinem odpovědělo 13 respondentů (45 %), že hodnoty INR musí být v rozmezí 2 až 3, 6 respondentů (21 %) označilo rozmezí 2 až 4, 9 respondentů (31 %) nevědělo a 1 respondent (3 %) uvedl rozmezí INR 1 až 2. Položka 8: Kolik posledních výsledků INR s sebou musíte přinést v den výkonu? (na otázku odpovězte, pouze pokud užíváte Warfarin) Tabulka 9 Poslední výsledky INR v den výkonu Výsledky Absolutní četnost Relativní četnost (%) 1 1 3 2 1 3 3 11 38 Nevím 16 55 Celkem 29 100 Zdroj: Autorka 47 Graf 9 Poslední výsledky INR v den výkonu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 29 (100 %) pacientů léčených Warfarinem odpovědělo 11 respondentů (38 %), že v den výkonu musí mít s sebou 3 poslední výsledky INR, 1 respondent (3 %) odpověděl 2 výsledky, 1 respondent (3 %) 1 výsledek a 16 respondentů (55 %) nevědělo kolik posledních výsledků INR musí mít u sebe v den výkonu. Položka 9: Byl jste poučen o možných komplikacích antikoagulační léčby? Tabulka 10 Poučení o komplikacích Poučení Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 36 72 Ne 4 8 Nevím 10 20 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 48 Graf 10 Poučení o komplikacích Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) 36 respondentů (72 %) označilo, že byli poučeni o antikoagulační léčbě, 4 respondenti (8 %) uvedli, že nebyli poučení a 10 respondentů (20 %) neví. Položka 10: Kdo vám podal informace o výkonu? (můžete označit více odpovědí) Tabulka 11 Kdo podal informace o výkonu Kdo informoval Absolutní četnost Relativní četnost (%) Kardiolog 34 49 Sestra v ordinaci kardiologa 1 1 Praktický lékař 8 12 Sestra v ordinaci praktického lékaře 0 0 Sestra I. interní kliniky 25 36 Informace jsem získal/a z internetu 1 1 Nikdo 0 0 Jiné 0 0 Celkem 69 100 Zdroj: Autorka 49 Graf 11 Kdo podal informace o výkonu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 69 odpovědí (100 %) byl 34 krát (49 %) označen kardiolog, 25 krát (36 %) sestra I. interní kliniky, 8 krát (12 %) praktický lékař, 1 krát sestra v ordinaci kardiologa (1 %) a 1 krát (1 %) zvolena možnost informace jsem získal na internetu. Možnost nikdo ani jiné nebyla označena ani jedním respondentem. Položka 11: Poté, co vám byly informace podány, byl vám poskytnut prostor pro možné otázky? Tabulka 12 Prostor pro otázky Prostor pro otázky Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano, měl jsem dost času pro své otázky 36 72 Ano, ale potřeboval/a bych více času 10 20 Ne 3 6 Jiné 1 2 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 50 Graf 12 Prostor pro otázky Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) uvedlo 36 respondentů (72 %), že měli dostatek času pro otázky, 10 respondentů (20 %) by potřebovalo více času, 3 respondenti (6 %) uvedli, že neměli prostor pro otázky a 1 respondent (2 %) označil možnost jiné s odpovědí: „Nevím na co se ptát“. Položka 12: Od koho byste očekával/a více informací před samotným výkonem? (můžete označit více odpovědí) Tabulka 13 Od koho se očekává více informací před EKV Od koho se očekává více informací Absolutní četnost Relativní četnost (%) Kardiolog 29 50 Sestra v ambulanci kardiologa 3 5 Praktický lékař 8 14 Sestra v ambulanci praktického lékaře 3 5 Sestra I. Interní kliniky 3 5 Jiné 12 21 Celkem 58 100 Zdroj: Autorka 51 Graf 13 Od koho se očekává více informací před EKV Zdroj: Autorka Z celkového počtu 58 odpovědí (100 %) uvedli respondenti 29 krát (50 %), že by očekávali více informací od kardiologa, 8 krát (14 %) od praktického lékaře, 3 krát (5 %) od sestry v ambulanci kardiologa, 3 krát (5 %) od sestry u praktického lékaře, 3 krát (5 %) od sestry I. interní kliniky. 12 krát (21 %) byla označena možnost jiné a respondenti uvedli, že měli dostatek informací. Položka 13: V čem spočívá výkon elektrické kardioverze? Tabulka 14 Elektrická kardioverze V čem spočívá EKV Absolutní četnost Relativní četnost (%) Monitorování srdečního rytmu, podání léku do žíly k obnovení srdečního rytmu 3 6 Krátká anestezie, podání léků do žíly k obnovení srdečního rytmu 13 26 Monitorování srdečního rytmu, krátká anestezie (uspání), podání synchronizovaného elektrického výboje s cílem obnovení srdečního rytmu 31 62 Pouze podání sychronizovaného elektrického výboje 3 6 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 52 Graf 14 Elektrická kardioverze Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) uvedlo 31 respondentů (62 %), že elektrická kardioverze spočívá v monitorování srdečního rytmu, krátké anestezie (uspání), podání synchronizovaného elektrického výboje s cílem obnovení srdečního rytmu. 13 respondentů (26 %) uvedlo, že se jedná o krátkou anestezii a podání léků do žíly k obnovení srdečního rytmu. 3 respondenti (6 %) označili odpověď monitorování srdečního rytmu a podání léku do žíly k obnovení srdečního rytmu a 3 respondenti (6 %) uvedli, že se jedná pouze o podání synchronizovaného výboje. Položka 14: Je elektrická kardioverze zárukou obnovení normálního srdečního rytmu? Tabulka 15 Záruka obnovení normálního srdečního rytmu Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 13 26 Ne 11 22 Nevím 26 52 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 53 Graf 15 Záruka obnovení normálního srdečního rytmu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) si 13 respondentů (26 %) myslí, že EKV je zárukou obnovení normálního srdečního rytmu, 11 respondentů (22 %) uvedlo odpověď ne a 26 respondentů (52 %), odpověď nevím. 54 Položka 15: Vyjádřete míru spokojenosti s následujícími informacemi, které by vám měly být poskytnuty před výkonem. Tabulka 16 Spokojenost s informacemi Informace Velmi spokojen/ a Spíše spokojen/ a Ani spokojen/a, ani nespokojen/ a Spíše nespokojen/ a Velmi nespokojen/ a Důvod elektrické kardioverze 15 27 7 1 0 Průběh elektrické kardioverze 15 26 9 0 0 Užívání antikoagulačníc h léků před výkonem nebo aplikace injekcí 8 24 14 1 1 Co dodržet před výkonem 11 30 8 1 0 Jak se chovat po výkonu 10 28 11 1 0 Rizika výkonu 6 14 23 5 2 Komplikace výkonu 7 14 17 11 1 Komplikace antikoagulační léčby 8 17 19 5 1 Zdroj: Autorka 55 Graf 16 Spokojenost s informacemi Zdroj: Autorka S informacemi týkajícími se důvodu elektrické kardioverze je z 50 respondentů (100 %) 15 respondentů (30 %) velmi spokojeno, 27 respondentů (54 %) spíše spokojeno, 7 respondentů (14 %) ani spokojeno ani nespokojeno, 1 respondent (2 %) spíše nespokojen, možnost velmi nespokojen neuvedl žádný z respondentů. S informacemi o průběhu elektrické kardioverze je z 50 respondentů (100 %) 15 respondentů (30 %) velmi spokojeno, 26 respondentů (52 %) spíše spokojeno, 9 respondentů (18 %) ani spokojeno ani nespokojeno, odpověď spíše nespokojen a velmi nepokojen neuvedl žádný z respondentů. S informacemi o užívání antikoagulačních léků před výkonem je z 50 respondentů (100 %) 8 respondentů (16 %) velmi spokojeno, 24 respondentů (48 %) spíše spokojeno, 14 respondentů (28 %) ani spokojeno ani nespokojeno, 1 respondent (2 %) spíše nespokojen a 1 respondent (2 %) velmi nespokojen. S informacemi co dodržet před výkonem je z 50 respondentů (100 %) 11 respondentů (22 %) velmi spokojeno, 30 respondentů (60 %) spíše spokojeno, 8 respondentů (16 %) ani spokojeno ani nepokojeno, 1 respondent (2 %) spíše nespokojen, možnost velmi nespokojen neuvedl žádný z respondentů. S informacemi jak se chovat po výkonu je z celkového počtu 50 respondentů (100 %) 10 respondentů (20 %) velmi spokojeno, 56 28 respondentů (56 %) spíše spokojeno, 11 respondentů (22 %) ani spokojeno ani nespokojeno, 1 respondent (2 %) spíše nespokojen, odpověď velmi nespokojen neoznačil žádný respondent. S informacemi týkajících se rizik výkonu je z celkového počtu 50 respondentů (100 %) 6 respondentů (12 %) velmi spokojeno, 14 respondentů (28 %) spíše spokojeno, 23 respondentů (46 %) ani spokojeno ani nespokojeno, 5 respondentů (10 %) spíše nespokojeno a 2 respondenti (4 %) velmi nespokojeni. S informacemi o komplikacích výkonu je z 50 respondentů (100 %) 7 respondentů (14 %) velmi spokojeno, 14 respondentů (28 %) spíše spokojeno, 17 respondentů (34 %) ani spokojeno ani nespokojeno, 11 respondentů (22 %) spíše nespokojeno a 1 respondent (2 %) velmi nespokojen. S informacemi o komplikacích antikoagulační léčby je z 50 respondentů (100 %) 8 respondentů (16 %) velmi spokojeno, 17 respondentů (34 %) spíše spokojeno, 19 respondentů (38 %) ani spokojeno ani nespokojeno, 5 respondentů (10 %) spíše nespokojeno a 1 respondent (2 %) velmi nespokojen. Položka 16: Jak dlouho před výkonem musíte být lačný? Tabulka 17 Lačnění před výkonem Lačnění Absolutní četnost Relativní četnost (%) 8 hodin 19 38 12 hodin 22 44 24 hodin 7 14 Nevím 2 4 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 57 Graf 17 Lačnění před výkonem Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) uvedlo 19 respondentů (38 %) 8 hodin, 22 respondentů (44 %) 12 hodin, 7 respondentů (14 %) 24 hodin a 2 respondenti (4 %) odpověděli nevím. Položka 17: Musíte před výkonem vyjmout zubní protézu? Tabulka 18 Vyjmutí zubní protézy Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 36 72 Ne 1 2 Nevím 13 26 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 58 Graf 18 Vyjmutí zubní protézy Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) uvedlo 36 respondentů (72 %), že musí vyjmout zubní protézu před výkonem, 1 respondent (2 %) zvolil odpověď ne a 13 respondentů (26 %) odpovědělo, že neví, zda zubní protézu před výkonem vyjmout. Položka 18: Během výkonu budete? Tabulka 19 Úroveň vědomí během výkonu Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost (%) Při vědomí 1 2 Uspán 44 88 Nevím 5 10 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 59 Graf 19 Úroveň vědomí během výkonu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %), 44 respondentů (88 %) uvedlo odpověď uspán, 1 respondent (2 %) označil odpověď při vědomí a 5 respondentů (10 %) neví. Položka 19: Můžete po výkonu řídit motorová vozidla? Tabulka 20 Řízení motorových vozidel po výkonu Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 1 2 Ne 35 70 Nevím 14 28 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 60 Graf 20 Řízení motorových vozidel po výkonu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %), 35 respondentů (70%) odpovědělo ne, 1 respondent (2 %) ano a 14 respondentů (28 %) neví, zda mohou řídit motorová vozidla po výkonu. Položka 20: Za jak dlouho po výkonu budete moci odejít domů, proběhne-li výkon bez komplikací? Tabulka 21 Propuštění po výkonu Propuštění Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ihned 2 4 Za hodinu 6 12 Nejdříve za 2 hodiny 42 84 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka 61 Graf 21 Propuštění po výkonu Zdroj: Autorka Z 50 respondentů (100 %) uvedl 1 respondent (4 %) ihned, 6 respondentů (12 %) za hodinu, 42 respondentů (84 %) nejdříve za 2 hodiny. Položka 21: Byl/a jste poučen/a o možných komplikacích? Tabulka 22 Poučení o komplikacích Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 44 88 Ne 2 4 Nevím 4 8 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka Graf 22 Poučení o komplikacích Zdroj: Autorka 62 Z 50 respondentů (100 %) 44 respondentů (88 %) uvedlo, že byli poučeni o komplikacích, 2 respondenti (4 %) uvedli ne a 4 respondenti (8 %) neví. Položka 22: Byl/a jste předem informován/a v případě nečekaných komplikací o nutnosti hospitalizace? Tabulka 23 Informovanost o případné hospitalizaci Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano, byl/a jsem informován/a s dostatečným předstihem 16 32 Ano, byl/a jsem informován/a před výkonem 26 52 Ne, nebyl/a jsem informován/a 8 16 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka Graf 23 Informovanost o případné hospitalizaci Zdroj: Autorka Z 50 respondentů (100 %) bylo 16 respondentů (32 %) informováno s dostatečným předstihem, 26 respondentů (52 %) bylo informováno před výkonem, 8 respondentů (16 %) nebylo informováno. 63 Položka 23: Vyjádřete míru souhlasu s následujícími komplikacemi, které mohou nastat po výkonu. Tabulka 24 Souhlas s možnými komplikacemi Naprosto souhlasím Spíše souhlasím Ani souhlasím ani nesouhlasím Spíše nesouhlasím Naprosto nesouhlasím Drobné popáleniny způsobené elektrickým výbojem 9 30 7 4 0 Zvracení 10 25 13 2 0 Točení hlavy 8 30 10 2 0 Slabost 8 30 10 2 0 Možnost vzniku srdeční zástavy 1 14 14 16 5 Embolizace (vmetení) krevních sraženin do krevního oběhu a orgánů 2 15 10 15 8 Neúspěch výkonu 6 20 10 8 6 Zdroj: Autorka 64 Graf 24 Souhlas s možnými komplikacemi Zdroj: Autorka S komplikací drobných popálenin po elektrickém výboji z 50 respondentů (100 %) 9 respondentů (18 %) naprosto souhlasí, 30 respondentů (60 %) spíše souhlasí, 7 respondentů (14 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 4 respondenti (8 %) spíše nesouhlasí, odpověď naprosto nesouhlasím nezvolil žádný respondent. S komplikací zvracení z 50 respondentů (100 %), 10 respondentů (20 %) naprosto souhlasí, 25 respondentů (50 %) naprosto souhlasí, 13 respondentů (26 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 2 respondenti (4 %) spíše nesouhlasí a žádný respondent neuvedl možnost naprosto nesouhlasím. S komplikací točení hlavy z 50 respondentů (100 %) 8 respondentů (16 %) naprosto souhlasí, 30 respondentů (60 %) spíše souhlasí, 10 respondentů (20 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 2 respondenti (2 %) spíše nesouhlasí a žádný z respondentů naprosto nesouhlasí. S komplikací slabost z 50 respondentů (100 %) 8 respondentů (16 %) naprosto souhlasí, 30 respondentů (60 %) spíše souhlasí, 10 respondentů (20 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 2 respondenti (4 %) spíše nesouhlasí a žádný respondent neuvedl možnost naprosto nesouhlasím. S komplikací možnosti vzniku srdeční zástavy z 50 respondentů (100 %) 1 respondent (2 %) naprosto souhlasí, 14 respondentů (28 %) spíše souhlasí, 14 respondentů (28 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 16 respondentů (32 %) spíše nesouhlasí a 5 respondentů (10 %) naprosto nesouhlasí. S komplikací 65 embolizace z 50 respondentů (100 %) 2 respondenti (4 %) naprosto souhlasí, 15 respondentů (30 %) spíše souhlasí, 10 respondentů (20 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 15 respondentů (30 %) spíše nesouhlasí, 8 respondentů (16 %) naprosto nesouhlasí. S komplikací neúspěch výkonu z 50 respondentů (100 %) 6 respondentů (12 %) naprosto souhlasí, 20 respondentů (40 %) spíše souhlasí, 10 respondentů (20 %) ani souhlasí ani nesouhlasí, 8 respondentů (16 %) spíše nesouhlasí, 6 respondentů (12 %) naprosto nesouhlasí. 7.2 Dotazník pro sestru asistující výkonu Položka 1: Jaký byl počáteční srdeční rytmus? Tabulka 25 Srdeční rytmus před EKV Srdeční rytmus Absolutní četnost Relativní četnost (%) Fibrilace síní 47 94 Flutter síní 3 6 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka Graf 25 Srdeční rytmus před EKV Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %), byl u 47 respondentů (94 %) počáteční srdeční rytmus fibrilace síní a u 3 respondentů (6 %) flutter síní. 66 Položka 2: Došlo k obnovení sinusového rytmu? Tabulka 26 Obnovení sinusového rytmu Obnovení rytmu Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 38 76 Ne 8 16 Neprovedeno 4 8 Celkem 50 100 Zdroj: Autorka Graf 26 Obnovení sinusového rytmu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) došlo k obnově sinusového rytmu u 38 respondnetů (83 %), u 8 respondentů (17 %) nedošlo k obnově sinusového rytmu, u 4 respondentů (8 %) nebyla EKV provedena (ve 3 případech byla důvodem nízká hladina INR, v 1 případě zvracení v úvodu do anestezie). Položka 3: Jaké anestetikum bylo použito? Tabulka 27 Použitá anestetika Anestetika Absolutní četnost Relativní četnost (%) Hypnomidate 40 87 Propofol 5 11 Dormicum 1 2 Celkem 46 100 Zdroj: Autorka 67 Graf 27 Použitá anestetika Zdroj: Autorka Z celkového počtu 46 provedených EKV (100 %) byl ve 40 případech (87 %) použit Hypnomidate, ve 4 případech (11 %) Propofol, 1 krát (2 %) bylo použito Dormicum a 1 krát kombinace Midazolam, Hypnomidate a Fentanyl. Položka 4: Nastaly komplikace po výkonu? (jaké + řešení) Tabulka 28 Komplikace po výkonu Komplikace Absolutní četnost Relativní četnost (%) Bez komplikací 43 93 Zvracení 2 4 Srdeční zástava 1 2 Celkem 46 100 Zdroj: Autorka 68 Graf 28 Komplikace po výkonu Zdroj: Autorka Z celkového počtu 46 provedených EKV (100 %) bylo provedeno 43 EKV (94 %) bez komplikací, ve 2 případech (4 %) bylo komplikací zvracení, které se řešilo podáním Torecanu i.v. a přiložením studeného obkladu na čelo pacienta, v 1 případě (2 %) došlo na 13 sekund k srdeční zástavě se spontánním obnovením junkčního rytmu, byla nutná hospitalizace pacienta. 69 8 Diskuze Průzkumné šetření bylo zaměřeno na zjištění míry informovanosti pacientů podstupující elektivní elektrickou kardioverzi na I. Interní klinice - kardiologické Fakultní nemocnice v Olomouci. Do průzkumného šetření bylo zařazeno 50 respondentů (100 %), z toho 34 mužů (68 %) a 16 žen (32 %), což potvrzuje vyšší výskyt fibrilace síní u mužů. Respondenti byli ve věku 44-83 let. Následující diskuze je zaměřena na porovnání výsledů průzkumu se stanovanými cíli a průzkumnými otázkami a na porovnání výsledků s diplomovou prací podobného zaměření. Dílčí cíl 1 Zjistit míru informovanosti pacientů Průzkumná otázka 1: Mají pacienti dostatek informací o EKV a jsou s nimi spokojeni? K této průzkumné otázce se vztahuje v dotazníku položka č. 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20. Z položky č. 13 vyplívá, že z 50 respondentů (100 %) pouze 31 respondentů (62 %) ví, v čem přesně EKV spočívá. Jde sice o nadpoloviční většinu, ale domnívám se, že každý pacient by měl mít jisté povědomí o výkonu, který podstupuje. Jak je patrné z položky č. 14 jen 11 respondentů (22 %) z 50 respondentů ví, že EKV není zárukou obnovení sinusového rytmu. Z tabulky v položce 15 sice vyplívá, že největší procento respondentů je spíše spokojeno s jednotlivými informacemi týkající se EKV, ale spousta výsledků z jiných položek velké informovanosti neodpovídá. Kde se tedy stala chyba? Jsou to lékaři, kteří mluví jen v odborných termínech a neověří si, zda jim pacient rozumí nebo je to jen jednoduše způsobeno pokročilým věkem respondentů (48 % ve věku 70-89 let), kteří informace těžce chápou nebo lehce zapomínají? Možná odpověď na tyto otázky získáme z analýzy dalších položek. Různá pracoviště požadují od pacientů rozdílné doby lačnění před výkonem, na pracovišti, kde průzkum probíhal je požadováno 8 hodin před plánovanou EKV. Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) uvedlo 8 hodin pouze 19 respondentů (38 %), 22 respondentů (44 %) uvedlo 12 hodin, 7 respondentů (14 %) dokonce 24 hodin a 2 respondenti (4 %) neví. Jestli bude pacient lačný 8 nebo 12 hodin je v konečném důsledku stejné, být však lačný 24 hodin zbytečně jen proto, že mi někdo podal špatné informace už je závažnější stejně jako fakt, že 2 respondenti nevědí vůbec, jak dlouho musí být lační. Lékaři, kteří pacienty odesílají k EKV by se měli informovat o podmínkách pracoviště a podávat pacientům správné informace. Z položky 17 vyplívá, že 36 (72 %) respondentů z 50 ví, 70 že si před výkonem musí vyjmout zubní protézu, odpověď ne uvedl pouze jeden respondent (2 %), 13 respondentů (26 %) ale neví. Vyjmutí zubní protézy před výkonem kontroluje vždy sestra, ale i pacienti by měli být o této skutečnosti informováni a být na ni připraveni. V položce 18 uvedlo 44 respondentů (88 %) z 50 respondentů (100 %), že budou během výkonu uspaní. Alespoň o tomto důležitém faktu byli respondenti informováni v nadpoloviční většině, opět ale 5 respondentů (10 %) neví a 1 respondent (2 %) uvedl dokonce, že nebude uspaný. Bohužel se opět potvrzuje fakt, že pacienti jsou někdy odesláni svými lékaři k výkonu pouze se slovy: „pomůže vám to od vaší arytmie“ (citace jednoho z pacientů). V položce 20 bylo zjišťováno, zda respondenti mohou po výkonu řídit motorová vozidla. Ani zde nebyl výsledek úplně uspokojivý. Z 50 respondentů (100 %) uvedlo 36 respondentů (72 %), že po výkonu nesmí řídit motorová vozidla, 14 respondentů (28 %) však neví a jeden respondent (2 %) uvedl, že po výkonu může řídit. Výsledkem je, že sice nadpoloviční většina pacientů je spíše spokojena se všemi informacemi z tabulky 16, ale výsledky ostatních položek tomu příliš neodpovídají. Důvodem by mohly být i výše uvedené spekulace. Je možné, že lékaři opravdu pacienty dostatečně informují, ale pacienti informacím nerozumí nebo je zapomenou. Jak tomu ale ve skutečnosti je, se můžeme pouze domnívat. Dílčí cíl 2 Zjistit, kdo pacienty informoval a od koho by očekávali více informací Průzkumná otázka 2: Informují pacienty častěji lékaři či zdravotní sestry? Na informovanosti pacientů by se měli podílet lékař i sestra. Z výsledků položky č. 1 je patrné, že tomu tak sice je, ale ne úplně tak, jak by tomu být mělo. Z celkového počtu 69 odpovědí (100 %) uvedli respondenti kardiologa ve 34 případech (49 %), sestru I. Interní kliniky 25 krát (36 %) a praktického lékaře v 8 případech (12 %). Sestra v ordinaci kardiologa byla označena jen 1 krát (1 %) a sestra v ordinaci praktického lékaře dokonce vůbec. Domnívám se, že i sestry v ordinacích by se měli více podílet na informovanosti pacientů. Pokud již bylo vše vysvětleno lékařem, sestra by měla alespoň zjistit, zda pacient všemu rozuměl. Je obecně známo, že pacienti se lékařů často bojí nebo stydí na cokoliv zeptat. Nadpoloviční většina respondentů sice uvedla, že měli na položení otázek dostatek prostoru, ale bohužel z dotazníku není patrné, zda před lékařem či sestrou. V otázce od koho by pacienti očekávali více informací, uvedli z celkového počtu 58 odpovědí (100 %) 29 krát (50 %) kardiologa, 8 krát praktického 71 lékaře (14 %), sestry v ambulanci praktického lékaře a kardiologa uvedli jen 3 krát (5 %). Důvodem může být i to, že se sestrami o této problematice vůbec nemluvili a pokud žádné informace nedostali, nemohou ani očekávat více. 12 krát (21 %) pacienti zvolili odpověď jiné, kde uvedli, že byli plně informováni. Tento fakt je velmi pozitivní, ale bohužel uveden nízkým procentem respondentů na to, abychom byli s informovaností spokojeni. Výsledkem je, že častěji informují pacienty lékaři (kardiologové) než zdravotní sestry. Ne malé procento respondentů získalo informace i od sester I. interní kliniky FN Olomouc (pracoviště, kde bylo průzkumné šetření prováděno). Je pravdou, že dle výsledků respondenti získali nejvíce informací od kardiologů, ale zároveň od nich by očekávali více informací. I tento výsledek by mohl být velmi diskutabilní. Dílčí cíl 3 Zjistit informace o antikoagulační léčbě Průzkumná otázka 3a: Jaká antikoagulancia respondenti užívají? Průzkumná otázka 3b: Mají pacienti léčeni warfarinem povědomí o tom, v jakých hodnotách musí být INR udržováno, aby mohla být EKV provedena? Z celkového počtu 50 respondentů (100 %) užívá 29 respondentů (58 %) Warfarin, 12 respondentů (24 %) užívá nová antikoagulancia (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) a 9 respondentů (18 %) si aplikovalo před EKV antikoagulační injekce. Z 29 pacientů (100 %) léčených Warfarinem, odpovědělo 13 (45 %), že správné hodnoty INR jsou 2 až 3. Je pravdou, že na správnou hladinu INR dohlíží lékař, ale ani zde nebyly správné odpovědi ani v 50 %. Možná pro pacienty nejsou hodnoty INR až tak zásadní informace, ale bohužel 16 respondentů (55 %) z 29 respondentů (100 %) neví, kolik posledních výsledků INR si s sebou přinést v den výkonu (předpokládá se, že před EKV mají respondenti kontroly 1 krát týdně). Správně odpovědělo jen 11 respondentů (38 %) z 29 respondentů (100 %). Pravdou je, že většina pacientů má obvykle záznamový list se všemi INR, ale kdyby tomu tak nebylo, bylo by důsledkem neinformovanosti pacientů neprovedení EKV v daný den. Dílčí cíl 4 Zjistit, zda jsou pacienti informováni o komplikacích EKV Průzkumná otázka 4: Vědí pacienti, jaké komplikace mohou po EKV nastat? O komplikacích lékaři velmi často neradi mluví, ale je velmi důležité, aby pacienti měli komplexní informace o výkonu, který podstupují. Nejen informace, které pacienti rádi 72 slyší jako je např. zmírnění obtíží při obnovení sinusového rytmu, ale i ty méně příjemné jako jsou komplikace. V položce 21, ve které se zjišťovalo, zda byli pacienti poučení o komplikacích EKV odpovědělo ano, byl/a jsem informován/a 44 respondentů (88 %), což byl pro nás překvapivý výsledek. O případné hospitalizaci bylo informováno 42 respondentů (84 %) z 50 respondentů (100 %), opět tedy poměrně vysoké procento respondentů. Se všemi komplikacemi v tabulce 24, největší procento respondentů spíše souhlasí. Výjimku tvoří možnost vzniku srdeční zástavy a embolizace. U možnosti vzniku srdeční zástavy 16 respondentů (32 %) spíše nesouhlasí a 5 respondentů (10 %) naprosto nesouhlasí. S komplikací embolizace 15 respondentů (30 %) z 50 respondentů (100 %) spíše nesouhlasí a dokonce 8 respondentů (16 %) naprosto nesouhlasí. Možnost vzniku srdeční zástavy není častou komplikací a mohla by mnoho pacientů vyděsit, proto je ještě částečně pochopitelné, že velké procento si myslí, že nemůže nastat. Jak si ale vysvětlit, že o embolizaci jako nejčastější komplikaci nemají pacienti informace? Zde by mohly být zajímavé výsledky, kdyby byla součásti dotazníku otázka – Víte, proč užíváte antikoagulační léky? Velké procento respondentů sice uvedlo, že byli o komplikacích informováni. Zhodnotíme-li však jednotlivé komplikace zvlášť není to úplně pravda. Z výsledků se zdá, že lékaři informují pacienty jen o méně závažných komplikacích. Obecně lze informovanost pacientů před EKV na I. Interní klinice FN Olomouc zhodnotit jako průměrnou. Výsledky některých položek jsou uspokojivé, některé však alarmující. Podobné, ne úplně uspokojivé výsledky průzkumu jsme předpokládali, protože se s těmito pacienty setkáváme téměř denně. Překvapením bylo vysoké procento informovanosti u možných komplikací a možnosti hospitalizace. Nejvíce k zamyšlení je fakt, že respondenti jsou s informacemi spíše spokojeni a v konečném důsledku jich nemají tolik, kolik by mít měli a také fakt že velké procento respondentů nesouhlasí, že embolizace by mohla být komplikací EKV. Diplomovou práci na podobné téma se v loňském roce zabývala Bc. Alena Kojecká z Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií. Název její práce je Informovanost pacientů před a po elektrické kardioverzi. Nebylo možné srovnávat práci jako celek, protože práce nebyly zaměřeny zcela shodně. Podařilo se nám srovnat některé získané informace. Bc. Kojecká ve své diplomové práci zjistila, že nejvíce respondentů informoval kardiolog, ke stejnému zjištění jsme došli v naší práci. V obou případech nebyli informováni všichni respondenti o zákazu řízení motorových vozidel po výkonu. Bc. Kojecká ve své práci očekávala horší výsledky a dospěla k výsledkům 73 pozitivnějším, i když ne plně uspokojivým. My naopak jsme očekávali negativní výsledek průzkumu, což výsledky převážně potvrzují. 74 9 Doporučení pro praxi Výsledky průzkumného šetření vedou při nejmenším k zamyšlení. Jsou patrné reálné nedostatky v informovanosti pacientů. Jak dosáhnout lepší informovanosti? Odpověď na tuto otázku není úplně snadná. Jedním z důvodů je velký počet obvodních lékařů a kardiologů, kteří pacienty k EKV odesílají. Bohužel většina z nich nemá podstatné informace o průběhu a podmínkách provedení EKV na daném pracovišti. I přes veškerou snahu poučení lékařů při telefonickém objednávání pacientů k EKV není informovanost ideální. Řešením by mohlo být vytvoření manuálu pro lékaře, jak pacienta k EKV připravit a poučit. Zároveň by bylo vhodné vytvořit informační leták i pro pacienty. Oba dokumenty by měly být k dispozici ke stažení na webových stránkách. Dalším řešením by mohla být přítomnost příbuzného při edukaci pacientů v pokročilém věku. Další doporučení jsou shrnuty níže. Shrnutí:  Manuál pro lékaře  Informační leták pro pacienty  Přítomnost příbuzného při edukaci staršího pacienta  Zpětná vazba od pacienta  Poskytnout prostor pro otázky  Vyhnout se používání odborné terminologie při edukaci 75 ZÁVĚR Se stárnutím populace přibývá i pacientů s fibrilací síni, kteří vyžadují elektrickou kardioverzi a antikoagulační léčbu. Bakalářská práce je zaměřena na zjištění míry informovanosti těchto pacientů. Všechny stanovené cíle byly splněny a výsledky průzkumu jsou převážně negativní, tak jak jsme před zahájením předpokládali. S pacienty podstupujícími elektrickou kardioverzi se setkávám velmi často a vím, že úroveň informací je mnohdy až tristní. Všem pacientům jsou bezprostředně před výkonem podány všechny potřebné informace a výkon podrobně vysvětlen, často jde však o první moment informovanosti a předem nebyli dostatečně poučeni. Primárně by však pacienti měli být informováni především praktickými lékaři či kardiology, kteří mají daného pacienta v péči a výkon pacientům doporučují. Informovanost pacientů s dostatečným předstihem pozitivně ovlivňuje průběh celého výkonu, pomáhá zkracovat dobu bezprostřední přípravy a výrazně snižuje strach pacientů. Mnohdy si řada z nás ani neuvědomuje, jak pouhá komunikace s pacientem příznivě působí na psychický stav pacientů. Vzhledem k důležitosti informovanosti o této problematice a zjištěným výsledkům, byl vytvořen informační leták pro pacienty, který by mohl být do budoucna velkou pomůckou pro pacienty. Je třeba, aby si zdravotničtí pacienti při edukaci pacientů více uvědomovali, že komunikují s laiky často i vyššího věku. Je nutné volit správné výrazy a věnovat pacientům dostatek času. Nezbytnou součástí správné edukace lékařem je znalost přípravy pacienta, kterou vyžaduje pracoviště, kde bude výkon proveden. „Aktivně žít znamená žít s přiměřenými informacemi.“ (Norbert Wiener). 76 ZDROJE INFORMACÍ American Heart Association. Treatment Guidelines of Atrial Fibrillation. [online]. [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Treatmen t-Guidelines-of-Atrial-Fibrillation-AFib-or-AF_UCM_423779_Article.jsp BENNETT, David H. Srdeční arytmie: praktické poznámky k interpretaci a léčbě. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. 384 s.: il. Název originálu: Bennett's cardiac arrhythmias. ISBN: 978-80-247-5134-4. BYTEŠNÍK, Jan a Robert ČIHÁK, 1999. Arytmie v medicínské praxi. Praha: Triton. ISBN 80-7254-054-8. ČÍHÁK, Robert et al. Doporučené postupy u pacientů s fibrilací síní. Cor et Vasa [online]. 2011, roč. 53, č. 1, s. 27-51 [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.kardio- cz.cz/resources/upload/data/651_52-66.pdf ČÍHÁK, Robert. Souhrn Aktualizace doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilace síní z roku 2012. Připraven Českou kardiologickou společností. [online]. Cor et vasa. 2012, roč. 54, 11-12. [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.kardiocz.cz/resources/upload/data/493_532-541.pdf ČÍHÁK, Robert. et al., European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. [online]. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 56 (2014) 42–56. [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.kardio- cz.cz/resources/upload/data/651_52-66.pdf HANDL, Zdeněk, 2011. Externí transtorakální defibrilace a kardiostimulace – teorie a praxe. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-531-0. HEINC, Petr et al. Nová doporučení pro léčbu fibrilace síní. [online]. 2013, s. 52-58 [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/02/03.pdf HLAVÁČOVÁ, J. Dietní omezení při perorální antikoagulační léčbě. Sestra [online]. 2005, roč. 12 [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/archiv/sestra/?id=2713 CHLUMSKÝ, Jaromír et al. Antikoagulační léčba. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2005. 219 s. Malá monografie. ISBN: 80-247-9061-0 (brož.). KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. KAUTZNER, Josef et al. Fibrilace síní v běžné praxi. Praha: Maxdorf, c2012. 221 s. Jessenius. ISBN: 978-80-7345-270-4. ISBN: 978-80-7345-271-1 (speciální ed.). 77 KOHOUT, Pavel, Petr KESSLER a Lucie RŮŽIČKOVÁ. Dieta při antikoagulační léčbě. 1. vyd. Praha: Forsapi, [2007]. 59 s. Stručné informace pro pacienty; sv. 1. ISBN: 978-80-903820-1-5. KOJECKÁ, Alena. Informovanost pacientů před a po elektrické kardioverzi [online]. Zlín, 2014 [cit. 2015-03-26]. Diplomová práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií. Dostupné z: https://portal.utb.cz/wps/portal/prohlizeni. KOLÁŘ, Jan et al. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha : Galén, 2009. 480 s. ISBN 978-80-7262-604-5. LUKL, Jan et al. Fibrilace síní. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 268 s. ISBN: 978-80-247- 2768-4. MARCIÁN, Pavel et al. Elektrická kardioverze a defibrilace. [online]. 2011, roč. 10, č. 1, s. 24-29 [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2011/01/05.pdf O'ROURKE, Robert A., Richard A. WALSH a Valentin FUSTER. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. xxxi, 767 s. Název originálu: Hurst's the heart. ISBN: 978-80-247-3175-9. OSMANČÍK, Pavel. EKG UČEBNICE. [online]. 2012 [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://www.ucebnice-ekg.cz/index.php/cz/cz-online-ekg-ucebnice.html PACHULOVÁ, Jitka. Příprava a péče o pacienta před a po elektrické kardioverzi. Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, roč. 4, č. 6, s. 17-18. ISSN 1801-1349. RAVIELE, Antonio. Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013. 215 G ITAL CARDIOL [online]. 2013, č. 14 [cit. 2015-03-26]. Dostupné z: http://aiac.it/wp-content/uploads/2013/04/linee-guida- AIAC-fibrillazione-atriale-2013.pdf SOVOVÁ, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVÁ. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2., rozš. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014, 255 s. ISBN 978-802-4748-238. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 80-247-1148-6. TÁBORSKÝ, Miloš et al. Fibrilace síní. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011. 286 s. Edice postgraduální medicíny. ISBN: 978-80-204-2572-0. TÁBORSKÝ, Miloš et al. Fibrilace síní: novinky v léčbě 2013. 1. vyd. Praha: Axonite CZ, 2013. 208 s. Asclepius. ISBN: 978-80-904899-3-6. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník: Martin Vokurka, Jan Hugo a kolektiv. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2009, 1147, [12] s. ISBN 9788073452025. 78 VYMĚTALÍKOVÁ, Veronika. Péče o nemocné podstupující elektrickou kardioverzi pro fibrilace síní [online]. Pardubice, 2011 [cit. 2015-02-05]. Diplomová práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Dostupné z: https://dspace.upce.cz/bitstream/10195/37100/1/VymetalikovaV_Pece%20nemocne_TL _2010.pdf.pdf ZEMAN, Karel. Poruchy srdečního rytmu v intenzivní péči. Vyd. 2., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 175 s.: il. ISBN: 978-80-7013-533-4. 79 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Dotazník ................................................................................................. I Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce . VII Příloha C – Rešerš ...................................................................................................... VIII Příloha D – EHRA score............................................................................................. IX Příloha E – CHA2DS2 - VASc score............................................................................ X Příloha F – Riziková stratifikace krvácení HAS-BLED............................................. XI Příloha G – Obsah vitamínu K v potravinách ............................................................ XII Příloha H – Průběh aplikovaného výboje................................................................... XIV Příloha I – Umístění elektrod pro elektrickou kardioverzi......................................... XV Příloha J – Informační leták pro pacienty .................................................................. XVI I Příloha A – Dotazník Vážená/ný paní/ne, jmenuji se Petra Škárková a jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy zdravotnické ve Vsetíně. Chtěla bych Vás požádat o spolupráci vyplněním tohoto dotazníku, který bude sloužit k vypracování mé bakalářské práce na téma: Informovanost pacientů před Elektrickou kardioverzí. Prosím o vyplnění dotazníku před samotným výkonem. Dotazník je anonymní a jeho vyplněním vyjadřujete svůj souhlas s účastí v dotazníkovém šetření a potvrzujete, že výsledky tohoto šetření mohou byt anonymně publikovány. Pokud není u otázky uvedeno jinak, označte jen jednu odpověď. Pokud si zvolíte možnost jiné, prosím doplňte Vaši odpověď. Děkuji za spolupráci. ……………………………………. Pohlaví a) Muž b) Žena 1. Věk (doplňte) ………………................ 2. Po kolikáté podstupujete Elektrickou kardioverzi? a) Po prvé b) Po druhé c) Po třetí d) Jiné (doplňte) ……………………….. 3. Fibrilace síní Vám byla diagnostikována? a) Poprvé b) Již jako opakující se arytmie c) Nevím 4. Jak jste pocítil/a nástup arytmie? a) Bušením srdce b) Dušností c) Bolestí na hrudi d) Únavou e) Nevýkonností f) Neměl/a jsem potíže, byla mi zjištěna náhodně g) Nevím h) Jiné (doplňte)………………………………………………….. II 5. Kdo vám zjistil přítomnost arytmie? ……………………………………………………………………… 6. Který lék užíváte na tzv. ředění krve? a) Warfarin b) Pradaxa c) Xarelto d) Eliquis e) Injekce ( Fraxiparine, Clexane, Arixtra) f) Jiné (doplňte)………………….. 7. Jaké hodnoty INR musíte mít před elektrickou kardioverzí? (na otázku odpovězte, pouze pokud užíváte Warfarin) a) 1-2 b) 2-3 c) 2-4 d) Nevím 8. Kolik posledních výsledků INR s sebou musíte přinést v den výkonu? (na otázku odpovězte, pouze pokud užíváte Warfarin) a) 1 b) 2 c) 3 d) Nevím 9. Byl jste poučen o možných komplikacích antikoagulační léčby? a) Ano b) Ne c) Nevím 10. Kdo Vám podal informace o výkonu? (můžete označit více odpovědí) a) Kardiolog b) Sestra v ordinaci kardiologa c) Praktický lékař d) Sestra v ordinaci praktického lékaře e) Sestra I. interní kliniky f) Informace jsem získal/a z internetu g) Nikdo h) Jiné (doplňte)…………………………………… III 11. Poté co Vám byly informace podány, byl vám poskytnut prostor pro možné otázky? (na otázku odpovězte, jen pokud vám byly informace podány) a) Ano, měl jsem dost času pro své otázky b) Ano, ale potřeboval/a bych více času c) Ne d) Jiné (doplňte) …………………………………………………………. 12. Od koho by jste očekával/a více informací před samotným výkonem? (můžete označit více odpovědí) a) Kardiolog b) Sestra v ambulanci kardiologa c) Praktický lékař d) Sestra v ambulanci praktického lékaře e) Sestra I. interní kliniky i) Jiné (doplňte)………………………………… 13. V čem spočívá výkon Elektrické kardioverze? a) Monitorování srdečního rytmu, podání léku do žíly k obnovení srdečního rytmu b) Krátká anestezie, podání léku do žíly k obnovení srdečního rytmu c) Monitorování srdečního rytmu, krátká anestezie (uspání), podání synchronizovaného elektrického výboje s cílem obnovení srdečního rytmu d) Pouze podání synchronizovaného elektrického výboje 14. Elektrická kardioverze je zárukou obnovení normálního srdečního rytmu? a) Ano b) Ne c) Nevím IV 15. Vyjádřete míru spokojenosti s následujícími informacemi, které by Vám měly být poskytnuty před výkonem (u každé informace označte křížkem míru Vaší spokojenosti) Informace Velmi spokojen/ a Spíše spokojen/a Ani spokojen/a, ani nespokojen/a Spíše nespokojen/a Velmi nespokojen/a Důvod elektrické kardioverze 1 2 3 4 5 Průběh elektrické kardioverze 1 2 3 4 5 Užívání antikoagulačních léků před výkonem nebo aplikace injekcí 1 2 3 4 5 Co dodržet před výkonem 1 2 3 4 5 Jak se chovat po výkonu 1 2 3 4 5 Rizika výkonu 1 2 3 4 5 Komplikace výkonu 1 2 3 4 5 Komplikace antikoagulační léčby 1 2 3 4 5 16. Jak dlouho před výkonem musíte být lačný? a) 8 hodin b) 12 hodin c) 24 hodin d) Nevím 17. Musíte před výkonem vyjmout zubní protézu? a) Ano b) Ne c) Nevím 18. Během výkonu budete? a) Při vědomí b) Uspán c) Nevím V 19. Můžete po výkonu řídit motorová vozidla? a) Ano b) Ne c) Nevím 20. Za jak dlouho po výkonu budete moci odejít domů, proběhne-li výkon bez komplikací? a) Ihned b) Za hodinu c) Nejdříve za dvě hodiny 21. Byl/a jste poučen/a o možných komplikacích? a) Ano b) Ne c) Nevím 22. Byl/a jste předem informován/a v případě nečekaných komplikací o nutnost hospitalizace? a) Ano, byl/a jsem informován/a s dostatečným předstihem b) Ano, byl/a jsem informován/a před výkonem c) Ne, nebyl/a jsem informován/a vůbec 23. Vyjádřete míru souhlasu s následujícími komplikacemi, které mohou nastat po výkonu Komplikace Naprosto souhlasím Spíše souhlasím Ani souhlasím, ani nesouhlasím Spíše nesouhlasím Naprosto nesouhlasím Drobné popáleniny způsobené elektrickým výbojem 1 2 3 4 5 Zvracení 1 2 3 4 5 Točení hlavy 1 2 3 4 5 Slabost 1 2 3 4 5 Možnost vzniku srdeční zástavy 1 2 3 4 5 Embolizace (vmetení) krevních sraženin do krevního oběhu a orgánů 1 2 3 4 5 Neúspěch výkonu 1 2 3 4 5 Moc Vám děkuji za vyplnění dotazníku. VI Po výkonu (vyplní sestra) 1. Jaký byl počáteční srdeční rytmus? …………………………………………….. 2. Došlo k obnovení sinusového rytmu? …………………………………………….. 3. Jaké anestetikum bylo použito? …………………………………………….. 4. Nastaly komplikace po výkonu? (jaké?) ………………………………………….. VII Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce VIII Příloha C – Rešerš Vědecká knihovna v Olomouci tel. : 585 205 333 Bezručova 3, pošt. schr. 9 Informační služby 779 11 Olomouc e-mail: is@vkol.cz Bibliografický soupis č. RE 921/2015 INFORMOVANOST PACIENTŮ PŘED ELEKTRICKOU KARDIOVERZÍ Počet záznamů: 115 (25 knih, 83 článků, 7 kvalifikačních prací) Časové rozmezí: 2004-2014 Datum: 18.5.2015 Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Zpracovala: Mgr. L. Krátká Druh literatury: knihy, články, závěrečné kvalifikační práce Zdroje:  katalogy VKOL (http://aleph.vkol.cz/)  katalogy Národní knihovny ČR (http://aleph.nkp.cz)  Bibliomedica čechoslovaca (www.medvik.cz/bmc)  Bibliographia medica Slovaca (www.sllk.sk)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  EBSCO Klíčová slova: elektrická kardioverze; kardioverze; fibrilace síní; srdeční arytmie; flutter síní; antikoagulační léčba; edukace pacienta; electrical cardioversion; atrial fibrillation MDT: 616.125-008.313; 616.12-008.318 KONSPEKT: 616 - Patologie. Klinická medicína [14] IX Příloha D – EHRA score EHRA klasifikace Závažnost symptomů Definice EHRA I Žádné symptomy EHRA II Mírné symptomy Normální denní aktivity bez omezení EHRA III Závažné symptomy Normální denní aktivity s omezením EHRA IV Vyřazující symptomy Vyřazení z normálních denní aktivity Zdroj: Kautzner, 2012, s. 43 X Příloha E - CHA2DS2 - VASc score Rizikový faktor Skóre Městnavé srdeční selhání, dysfunkce LK (EF ≤ 40 %) 1 Hypertenze 1 Věk ≥ 75 let 2 Diabetes 1 CMP/TIA, předchozí tromboembolie 2 Vaskulární nemoci 1 Věk 65 – 74 let 1 Ženské pohlaví 1 Maximální skóre 9 Zdroj: Kautzner, 2012, s. 45 Je doporučeno hodnotit nemocné s 2 body dle CHA2DS2 - VASc score jako nemocné s vysokým rizikem tromboembolismu a antikoagulační léčba je u nich jednoznačně indikována. U nemocných s rizikovým skóre 1 by měla být antikoagulační léčba zvážena a preferována. Pouze u pacientů bez rizikových faktorů není třeba indikovat antikoagulační léčbu (Kautzner, 2012). XI Příloha F – Riziková stratifikace krvácení HAS-BLED Písmeno Klinická charakteristika Bod H Hypertenze 1 A Abnormální ledvinné funkce (dialyzování nebo transplantovaní pacienti, kreatinin ≥ 200 µmol/l) 1 Abnormální jaterní funkce (chronické jaterní selhání, jaterní cirhóza, bilirubin 2x vyšší než norma, AST 3x vyšší než norma) 1 S CMP 1 B Krvácení 1 L Rozkolísané INR 1 E Věk ≥ 65 let 1 D Užívání nesteroidních antiflogistik 1 Konzumace alkoholu 1 Maximální skóre 9 Zdroj: Kautzner, 2012, s. 47 Součet bodů > 3 představuje vyšší riziko krvácivých komplikací, ale ne kontraindikaci antikoagulační léčby (Kautzner, 2012). XII Příloha G – Obsah vitamínu K v potravinách Obsah vitamínu K v potravinách Potraviny µg/100g Potraviny µg/100g Brokolice syrová 130 – 200 Avokádo 20 Brokolice vařená 270 Švestky 12 Celer lodyha 300 Šípek 100 Čínské zelí 175 Jahody 13 Fenykl 240 Kiwi 29 Chřest vařený 40 Jablko 5 Kapusta listová 817 Pomeranč 5 Kapusta kadeřavá 750 Hrách mungo 170 Kapusta růžičková 300 – 570 Cizrna 264 Kopr 400 Fazole 40 Květák 170 – 300 Hrách zelený 39 Mrkev karotka 14 Hrách vařený 23 Okurka 16 Kukuřice 25 – 40 Paprika 15 Ořechy kešu 26 Petržel nať 620 – 700 Pistáciová jádra 60 Rajčata 10 – 23 Vlašský ořech 2 Řeřicha 57 – 300 Sýr 25 Salát hlávkový 120 – 200 Máslo 30 – 60 Špenát 335 – 500 Mléko 3 Zelí bílé 80 – 175 Tvaroh 35 Zelí kysané 62 – 1540 Zelí červené 25 – 300 Žloutek 147 Brambory 4 – 8 Med 24 Žampiony 9 - 14 Káva 24 Oves – zrno 50 Zelený čaj 712 Ovesné vločky 63 Hovězí maso 210 Pšenice 17 Vepřové maso 18 Pšenice naklíčená 350 Kuřecí maso 300 Sója 190 Kuřecí maso srdce 720 Sójová mouka 200 Kuřecí játra 80 Sójový olej 193 – 542 Hovězí játra 75 – 93 Olivový olej 200 - 400 Vepřová játra 25 – 88 Slunečnicový olej 7 – 10 Tresčí játra 100 Slanina 46 Zdroj: Kohout et al, 2007, s. 46 XIII Potraviny s vysokým obsahem vitamínu K (více než 100 µg/dávka) Potravina jednotka Hmotnost (g) Vitamín K (µg) Kapusta šálek (100 ml) 130 – 150 900 – 1150 Špenát šálek 180 – 210 850 – 1080 Řeřicha šálek 160 850 Brukev šálek 150 300 – 850 Tuřín šálek 140 420 Brokolice šálek 160 220 Růžičková kapusta šálek 150 220 Listy pampelišky šálek 105 205 Hlávkový salát hlávka 160 180 Zelená petržel 10 výhonků 10 165 Chřest šálek 180 160 Zelí šálek 230 135 Ledový salát hlávka 530 130 Čekanka šálek 50 115 Zdroj: Kohout et al, 2007, s. 47 XIV Příloha H – Průběh aplikovaného výboje Průběh vývoje při monofázickém průběhu defibrilační křivky Zdroj: Handl, 2011, s. 14 Průběh vývoje při bifázickém průběhu defibrilační křivky Zdroj: Handl, 2011, s. 14 XV Příloha I – Umístění elektrod pro elektrickou kardioverzi Umístění elektrod pro elektrickou kardioverzi. A, b, c – předo-boční naložení, d, e – předo-zadní naložení Zdroj: Handl, 2011, s. 27 XVI Příloha J – Informační leták XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII