VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO ENDOPROTÉZE
KOLENNÍHO KLOUBU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
ANNA SKIPALOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová
Praha 2015
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze Podpis
PODĚKOVÁNÍ
Mé poděkování patří PhDr. Ivaně Jahodové za odborné vedení, trpělivost a
ochotu, kterou mi v průběhu zpracování bakalářské práce věnovala. Dále bych ráda
poděkovala mé kolegyni Bc. Lianě Lapšanské za cenné rady, podněty a připomínky a
rovněž panu Vítu Dominikovi.
ABSTRAKT
SKIPALOVÁ, Anna. Ošetřovatelský proces u pacienta po endoprotéze kolenního
kloubu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí
práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 2015. 67 s.
Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta po endoprotéze
kolenního kloubu. Práce je rozdělena na dvě části – teoretickou a praktickou. Teoretická
část se zabývá biomechanikou kloubu, historií aloplastik, typy používaných endoprotéz,
indikacemi a kontraindikacemi k operaci, pooperačními komplikacemi a rehabilitací.
V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacienta, který byl doporučen
na operaci endoprotézy kolenního kloubu. Při zpracování kazuistiky byl použit
koncepční model dle Marjory Gordon v modifikaci 13 domén dle NANDA
Taxonomie II. Jako poslední bod práce je uvedena edukace pacienta, která je nezbytná
pro navrácení do aktivního života.
Klíčová slova
Edukace. Náhrada kolenního kloubu. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces.
Pooperační komplikace.
ABSTRACT
SKIPALOVÁ, Anna. Nursing Process in Patients after knee Replacement. Medical
College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague. 2015.
67 pages.
The content of graduation thesis is nursing care of a patient with total knee replacement.
This work is divided into a theoretical and a practical parts. The theoretical
part includes biomechanics of the knee joint, history of alloplasty, types of
endoprosthesis, indications and contraindications for surgery, postoperative complications
and rehabilitation. The practical part is focused on the patient who was referred to
the surgery for knee joint replacement. During the case study a nursing model by Marjory
Gordon was used. Chapter of thesis is concentrated on patient’s education, which is
very important for the return to active life.
Keys words
Education. Nursing care. Nursing process. Postoperative complications.
Replacement knee joint.
OBSAH
ÚVOD..........................................................................................11
1NÁHRADA KOLENNÍHO KLOUBU...................................12
1.1BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU...............................12
1.2HISTORIE KOLENNÍCH NÁHRAD............................................13
1.3TYPY POUŽÍVANÝCH ENDOPROTÉZ......................................13
1.4INDIKACE A KONTRAINDIKACE..............................................14
1.5VYŠETŘOVACÍ METODY KOLENNÍHO KLOUBU................15
2POOPERAČNÍ KOMPLIKACE............................................17
3SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTA S
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KOLENNÍHO
KLOUBU............................................................................20
3.1PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA........................................................20
3.2DIETA................................................................................................21
3.2.1VHODNÉ POTRAVINY...............................................................................21
3.2.2NEVHODNÉ POTRAVINY.........................................................................22
3.3PŘÍJEM NA ORTOPEDICKÉ ODDĚLENÍ..................................22
3.4BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA....................23
3.5OPERAČNÍ VÝKON.......................................................................23
3.6POOPERAČNÍ PÉČE......................................................................24
3.7REHABILITACE..............................................................................27
3.7.1PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE.........................................................27
3.7.2POOPERAČNÍ REHABILITACE..............................................................28
3.8NÁSLEDNÁ PÉČE...........................................................................31
4OŠETŘOVATELSKÝ PROCES.............................................32
4.1LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA..............................................................32
4.2FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Z POHLEDU VŠEOBECNÉ
SESTRY.........................................................................................35
4.3ZPRACOVÁNÍ 13 DOMÉN DLE NANDA TAXONOMIE II.....36
4.4MEDICÍNSKÝ MANAGMENT......................................................41
4.5SITUAČNÍ ANALÝZA....................................................................42
4.6ROZDĚLĚNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE
NANDA I TOXONOMIE II.........................................................43
4.6.1AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A JEJICH
USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT......................................................43
4.6.2RIZIKOVÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY.......................................43
4.7ROZPRACOVANÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY.............44
4.8EDUKACE PACIENTKY................................................................55
ZÁVĚR........................................................................................57
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................58
SEZNAM PŘÍLOH....................................................................60
SEZNAM ZKRATEK
ADL – activity daily living (základní všední činnosti)
AMP. – ampule
APTT – activated partial thromboplastin time (aktivovaný částečný
tromboplastinový čas)
AT – adenotomie
ATB – antibiotikum
BMI – body mass index (index tělesné hmotnosti)
CM – centimetr
CNS – centrální nervová soustava
CT – Počítačová tomografie
Č. – číslo
D – dech
DK – dolní končetiny
DX – dexter (vpravo)
EV – eventuálně
GCS – Glasgow coma scale (Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí)
HOD. – hodina
I. M – intramuskulárně
I. V. – intravenózně
INJ. – injekčně
JIP – jednotka intenzivní péče
KG – kilogram
KO – krevní obraz
LFUK – lékařská fakulta Univerzity Karlovy
MG – miligram
MIN. – minuta
ML – mililitr
MR – magnetická rezonance
MRI – magnetic resonance imaging (magnetická rezonance)
P – příjem
P – pulz
PER OS – perorální podání
PET/CT – hybridní pozitronovaná a výpočetní tomografie
PMK – permanentní močový katetr
PŽK – periferní žilní katetr
RHB – rehabilitace
RTG – rentgen
SIN – sinister (levá)
TE – tonsilektomie
TEN – tromboembolická nemoc
TEP – totální endoprotéza
TK – krevní tlak
TT – tělesná teplota
UPT – uměle přerušené těhotenství
VAS – Vizuální analogová škála
VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna
ÚVOD
„Od poloviny šedesátých let se implantace endoprotéz stala nejpopulárnější
ortopedickou operací a je jedním z nejúspěšnějších terapeutických postupů prováděných
ortopédy“ (JAHODA, 2009, s. 11).
Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu byla do praxe uvedena
v 80. letech. Tato metoda se stává pro pacienty častokrát jedinou možností pro zlepšení
úrovně hybnosti jejich končetin a zbavení chronické bolesti. Operací se také zajišťuje
stabilita kloubu a obnovení anatomické osy dolní končetiny. Samotný výkon a následná
intenzivní rehabilitace dává možnost návratu do aktivního života. Úspěšnost operace
a následná rekonvalescence je závislá na faktorech jako je věk, stav pacienta
a v neposlední řadě i na životním stylu operovaného člověka.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky po operaci totální
endoprotézy kolenního kloubu. Práce se dělí na část teoretickou a praktickou.
V teoretické práci je vysvětlen pojem totální endoprotéza kolenního kloubu,
obeznámení se stručnou historií aloplastik, typy používaných endoprotéz, indikace
a kontraindikace k operaci, pooperační komplikace, specifika ošetřovatelké péče
a následná rehabilitace. Praktická část se zabývala pacientkou, která byla doporučena
na operaci endoprotézy kolenního kloubu. Při zpracování kazuistiky byl použit
koncepční model Marjory Gordon v modifikaci 13 domén dle NANDA I Taxonomie II.
Jako poslední bod je uvedena edukace pacientky, která je velmi důležitá pro navrácení
do aktivního života.
Cílem práce je poskytnout základní i specifické informace týkající se totální
endoprotézy kolenního kloubu. Text může sloužit jako zdroj informací pro studenty
v oboru všeobecná sestra, taktéž i pro sestry z praxe.
11
1 NÁHRADA KOLENNÍHO KLOUBU
Po náhradě kyčelního kloubu lze implantaci kolenního kloubu zařadit jako druhou
nejčastěji používanou endoprotézu. Umožňuje návrat do normálního života bez bolestí
a většího pohybového omezení. V posledních letech dochází k výraznému rozvoji
co se týče operačních metod, ale i vzniku nových typů endoprotéz. Životnost
endoprotézy kolenního kloubu je naprosto individuální a není možné ji přesně určit.
Existuje mnoho faktorů, které mají na implantát vliv, ale s vývojem nových typů
se jejich životnost stále zvyšuje. Mezi nejčastější příčiny výměny patří uvolnění
z kostního lůžka či infekční komplikace (SOSNA, 2005).
1.1 BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU
„Charakter složitého pohybu v kolenním kloubu je dán geometrií artikulačních
ploch a funkcí vazivových stabilizátorů kloubu“ (DUNGL, 2005, s. 868).
„Kolenní kloub musí plnit dva protichůdné požadavky: umožnit stabilitu
při současné mobilitě, proto je složitý a komplikovaný“ (VÉLE, 1997, s. 217).
Pro dlouhodobé příznivé výsledky aloplastiky je nutné respektování fyziologické
kinematiky s ohledem na funkci zadního zkříženého vazu. „Nesprávné vzájemné
postavení komponent endoprotézy, asymetrické napětí stabilizátorů kolenního kloubu
vede k femorotibiální nestabilitě, akceleraci opotřebení polyetylenu a následnému
rychlému uvolnění implantátu nebo k omezení pohybu až ztuhlosti kloubu“
(DUNGL, 2005, s. 868).
U kolenního kloubu rozlišujeme čtyři stupně volnosti:
 flexe a extenze – ty jsou svázány s předozadním posunem,
 předozadní posun – roll back,
 abdukce a addukce,
 rotace (DUNGL, 2005).
12
„Při extenzi jsou napnuté koloterální vazy, které zabezpečují stabilitu kloubu.
Flexe je složitým dějem a je možná do rozsahu 130-160°. V konečné fázi flexe
se posunují kondyly femuru a menisky dozadu. Rotace kolena je možná jen
při současné flexi“ (NAŇKA, 2009, s. 42).
1.2 HISTORIE KOLENNÍCH NÁHRAD
Vývoj aloplastik pomocí operačních výkonů má za sebou dlouhou historii.
K prvotním materiálům, které byli použity pro endoprotézy patřila interpozita měkkých
tkání jako je tuk, fascie či svaly. Mezi zajímavé pokusy můžeme zařadit experiment
publikovaný Bauerem v roce 1918, kdy použil chromovanou sliznici vepřového
močového měchýře. Nejblíže k současnému pojetí byl Campbell v roce 1940.
Ten použil jako interpozitum kovovou destičku. Přelom aloplastik je zaznamenán
v 50. a 60. letech. Byla použita kombinace kovu s umělou hmotou a stavba implantátu
začala kopírovat plochy kolenního kloubu. Prvotní skutečná náhrada kolenního kloubu
je označována tzv. Waldiusova závěsová protéza z roku 1957. Komponenty však
nerespektovaly biomechaniku pohybu v kolenním kloubu a proto docházelo k častému
uvolňování a mechanickému selhání. V dnešní době se již používají vzájemně
spojené kondylární náhrady kolenního kloubu. Komponenty na stehenní kosti jsou
z chrom-kobaltové slitiny, keramiky a zcela výjimečně z titanu. Umožňují téměř plný
rozsah pohybu v operovaném kloubu. Nepostradatelný požadavek pro dobrou funkci
kloubu je zachování postranních vazů. Vrchol snahy o anatomické pojetí je náhrada
s rotačními a meniskovými prvky, které zajišťují i posuny jako v normálním kolenním
kloubu. Koncem 70. let u nás byla poprvé zavedena do praxe aloplastika kolenního
kloubu. Jednalo se o ortopedické kliniky v Praze a Brně. V roce 1983 byla do praxe
uvedena první česká kondylární náhrada kolenního kloubu. Téhož roku byla
publikována Rybkou a Vavříkem první zkušenost se systematickou implantací
kondylárních náhrad (SOSNA, 2005).
1.3 TYPY POUŽÍVANÝCH ENDOPROTÉZ
13
Hlavním současným trendem ve vývoji totálních endoprotéz kolenního kloubu
je především vytváření stavebnicových systémů vzájemně kompatibilních komponent.
Endoprotézy můžeme rozdělit do tří skupin.
 Cementované endoprotézy, které se fixují pomocí kostního cementu, což
je speciální, rychle tuhnoucí hmota (chemicky metylmetakrylát). Cement
zajistí dlouhodobou a kvalitní fixaci implantátu a také vyplní a dorovná
drobné defekty v kosti. Nezanedbatelnou výhodou je také, že při uzavření
spongiózních ploch po resekci dochází k výraznému snížení krevních ztrát.
„Nevýhodou jsou vedlejší účinky způsobené proniknutím zbytků monomerů
uvolněných z cementu do organismu při polymerizaci kostního cementu“
(SOSNA, 2005, s. 27).
 Necementované endoprotézy, kdy kost prorůstá do upraveného povrchu
kovového implantátu. Zde je nevýhodou riziko větších krevních ztrát
při operaci, náročnost operační techniky, potřeba kvalitního kostního lůžka
a delší doba vhojování implantátu. Nevýhodou je též cena implantátů, která
je velmi vysoká (SOSNA, 2005).
 Hybridní náhrada, kdy femorální komponenta je necementovaná, přičemž
tibiální komponenta je cementovaná (SOSNA, 2005).
Kandidáty na tento typ náhrady jsou především mladší a aktivnější lidé, než
je tomu v případě použití cementované endoprotézy (ŠIRŮČKOVÁ, 2010).
1.4 INDIKACE A KONTRAINDIKACE
„Nejdůležitější kritéria ke zvážení jsou ochota nemocného podstoupit operaci,
bolest, deformita a porucha funkce kloubu, rtg nález a věk nemocného“
(TRNAVSKÝ, 2006, s. 179).
MEZI NEJČASTĚJŠÍ INDIKACE K PROVEDENÍ OPERAČNÍHO VÝKONU
PATŘÍ:
 gonartróza,
14
 zánětlivá revmatická onemocnění – revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev,
psoriatická artritida,
 poúrazové stavy – po nitrokloubních zlomeninách, deformity, paklouby
v oblasti kondylů,
 systémové poruchy pohybového aparátu – aseptické nekrózy kondilů, dna,
vrozené vady (TRNAVSKÝ, 2006).
MEZI NEJČASTĚJŠÍ KONTRAINDIKACE K PROVEDENÍ OPERAČNÍHO
VÝKONU PATŘÍ:
 přítomnost infekčních ložisek v organismu – mykózy, bércové vředy, stavy
po proběhlém erysipelu,
 závažná kardiopulmonální onemocnění,
 závažná cévní onemocnění,
 strukturální postižení CNS a závažná psychická onemocnění,
 fixované deformity nad 50° s těžkou insuficiencí kolem kloubních struktur
(TRNAVSKÝ, 2006).
1.5 VYŠETŘOVACÍ METODY KOLENNÍHO KLOUBU
K vyšetření kolenního kloubu se používají tyto zobrazovací metody:
 prostý rentgenový snímek (RTG),
 kontrastní rentgenový snímek,
 počítačová tomografie (CT),
 magnetická rezonance (MR),
 ultrazvuk,
 scintigrafie,
 PET/CT - hybridní pozitronovaná a výpočetní tomografie.
Mezi prvotní vyšetření patří anamnéza pacienta, aspekce a palpace kloubu.
15
Aspekcí zjišťujeme kloubní dekonfiguraci, otok a změny kožního koloritu.
Palpací zase, zda je přítomen výpotek v kloubu. Při pohybu mohou být cítit drásoty
a krepitace, které svědčí o nepravidelnosti kloubních povrchů. Základ v paraklinickém
vyšetření je radiologické vyšetření. Provádí se rtg kolenního kloubu ve dvou projekcích,
kdy patela je snímkovaná z axiálního pohledu. Nejlepší metodou pro vyšetření
tzv. měkkého kolene je MRI. Touto metodou zjistíme léze menisků a defekty chrupavky.
Nejpřesněji však diagnózu určí artroskopie (TRČ, 2008).
16
2 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Komplikace náhrady kolenního kloubu naštěstí nejsou časté a většinu lze vyřešit
ad integrum. Pro úspěšné řešení je zásadní správná a včasná diagnóza. Kvalitní
předoperační příprava výrazně sníží výskyt celkových komplikací. Níže je uvedeno
podrobnější rozpracování k této problematice.
HOJENÍ RÁNY
Zpomalené hojení, kožní nekrózy či několik dnů přetrvávající serózní sekrece
razantně zvyšují riziko infektu implantátu. „V prevenci poruch hojení a následné
hluboké infekce je třeba vzít v úvahu anatomii cévního zásobení měkkých tkání přední
části kloubu, správný výběr kožní incize, šetrnou operační techniku a rizikové faktory
ze strany pacienta“ (DUNGL, 2005, s. 1010).
Rizikové faktory jsou obezita, malnutrice, lymfocytopenie, nikotinismus
a diabetes mellitus. Akutní zánětlivou reakci nutnou k hojení rány oslabují vysoké
dávky nesteroidních antirevmatik a chemoterapie methotrexátem.
NEUROVASKULÁRNÍ POŠKOZENÍ
Jedná se o poranění peroneálního nervu. Výskyt této komplikace není
častý – 0,3 až 0,2%. Nejčastěji je způsobena natažením a následnou ischémií při
nápravě kloubu, těsným obvazem nebo polohou končetiny při operaci (DUNGL, 2005).
KOMPLIKACE VYCHÁZEJÍCÍ Z EXTENZOROVÉHO APARÁTU
Díky zlepšení designu implantátů, přesnějšímu postavení komponent
a zdokonalené operační technice došlo k minimalizaci počtu těchto komplikací.
Nicméně je femoropatelární kloub častou příčinou bolesti a dochází k dysfunkci totální
endoprotézy kolenního kloubu a je příčinou revizních operací.
Resekce pately, nekróza vzniklá při cementování či porušení cévního zásobení
může vést ke zlomenině pately (DUNGL, 2005).
17
POOPERAČNÍ ZTUHLOST KOLENNÍHO KLOUBU
Omezení pohybu v operovaném kloubu se projevuje především při chůzi
po schodech a při vstávání ze sedu. Obvykle tato komplikace odeznívá
po 6 až 8 týdnech. K následnému zlepšení rozsahu pohybu dochází 3 měsíce po operaci.
„Příčinou ztuhlosti může být infekce nebo mechanické problémy komponent
a vazivových stabilizátorů“ (DUNGL, 2005, s. 1011).
Pro zjištění příčiny se využívá klinické a rentgenologické vyšetření. Pokud
je přítomna náplň kloubu indikuje se punkce a následná kultivace punktátu. Léčba
se skládá z fyzikální terapie a intenzivní rehabilitace. Prevence této komplikace
je správná operační technika.
TROMBOEMBOLICKÁ CHOROBA (TEN)
Velmi závažné riziko pooperační komplikace je hluboká flebotrombóza operované
dolní končetiny s rizikem plicní embolie. Operační trauma, hypovolémie, transfúze
krve, pokles tlaku či dočasná imobilita tvoří rizikové okruhy, kde je potřeba zvýšené
pozornosti pacienta. Projevy flebotrombózy se nejčastěji vyskytují ve třetím
pooperačním dnu otokem, bolestí, hypertermií a palpační bolesti dolní končetiny.
Nejdůležitější krok tvoří prevence, pravidelná cévní gymnastika díky aktivnímu cvičení
lýtkového a stehenního svalstva, elastické bandáže dolních končetin, dechová cvičení,
brzká mobilizace a vertikalizace pacienta. Jako další prvek lze brát i motodlahu, která
je velmi prospěšná z hlediska prevence TEN. V neposlední řadě se provádí
i medikamentózní eliminace (ANON, 2003).
INFEKČNÍ KOMPLIKACE
„Implantace endoprotézy kolenního kloubu je sdružena s častějším výskytem
infektu než implantace endoprotézy kloubu kyčelního“ (DUNGL, 2005, s. 1011).
Tyto komplikace představují závažný problém nejen kvůli svým devastujícím
následkům, ale také vzhledem k vysoké finanční náročnosti léčby. Nepříjemností
je i delší hospitalizace v nemocnici, která se zhruba navýší o 16 dní. Vlivy, které ovlivní
vznik infekce jsou celkové i lokální (JAHODA, 2009).
18
„U pacientů s vícečetnými náhradami hrozí tzv. metachronotická infekce, tedy
infekce několika implantátů v případech, kdy dostatečně rychle nezaléčíme infekci
jedné kloubní náhrady a dojde k infekci další endoprotézy“ (JAHODA, 2009, s. 12).
Aby se co nejvíce snížilo riziko, je indikováno profylaktické užití antibiotik. Klinické
projevy jsou otok, bolest, zarudnutí, teplota, leukocytóza, zvýšená
hladina C-reaktivního proteinu a sedimentace (DUNGL, 2005).
ASEPTICKÉ UVOLNĚNÍ IMPLANTÁTU
Životnost náhrady kolene je zcela individuální a závisí na mnoha faktorech, které
mohou zapříčinit uvolnění. Mezi nejzávažnější řadíme chronické přetěžování způsobené
obezitou nebo neadekvátními sportovními a pracovními aktivitami. Životnost
současných náhrad se v průměru pohybuje kolem hranice 10–15 let. Důvod uvolnění
implantátu padají obvykle na vrub reakci na otěr polyetylenu. Výsledkem je postupné
uvolnění. Důležitým prvkem je prevence jako je redukce váhy, úprava životosprávy,
preference sportovních aktivit s omezením statické zátěže a pravidelná rehabilitace
stehenního svalstva ( TRNAVSKÝ, 2006 ).
19
3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTA S
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KOLENNÍHO KLOUBU
Do specifik ošetřovatelské péče o pacienta s totální endoprotézou kolenního
kloubu patří příprava pacienta před výkonem a pooperační péče. Nezastupitelnou roli
pro úspěšnou rekonvalescenci tvoří fyzioterapie před i po operaci.
3.1 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA
Do předoperační přípravy zahrnujeme veškerou všeobecnou i speciální péči. Zde
je uvedeno co vše musí být zajištěno.
 Komplexní interní předoperační vyšetření je nedílnou součástí pro operaci
Závěrečné zhodnocení by mělo obsahovat vyjádření o schopnosti pacienta
podstoupit operaci (stupeň rizika), popřípadě návrh terapeutických opatření
pro snížení rizik (HALÁSOVÁ, 2010).
 Nezbytná je také sanace všech ložisek chronického infektu v organismu.
Opakovaně se provádí kultivační vyšetření moče, která musí být negativní.
„Po dokonalé sanaci infekčního ložiska je vhodné uvést do zprávy
informaci o druhu infekčního agens, druhu a dávce antibiotik nebo
chemoterapeutika a dobu, která uplynula od skončení léčby“
(TRNAVSKÝ, 2006, s. 180 – 181).
 Rehabilitace by měla zahrnovat cvičení pod vedením fyzioterapeuta.
To je zaměřeno především na nácvik hlubokého dýchání, odkašlávání, cviky
k posilování femorálního svalstva a uvolnění kloubních kontraktur.
Posledním bodem je nácvik chůze o berlích bez zatížení operované
končetiny.
 Odběr krve pro autotransfúzi, kdy se pacientovi odebere po 500 ml krve
2 týdny a 1 týden před operací. (TRNAVSKÝ, 2006)
20
3.2 DIETA
Součástí přípravy k ortopedickému výkonu je doporučována bezezbytková strava.
Díky ní se pacient vyvaruje užití klystýru. Bezezbytková dieta se skládá z potravin,
které zanechávají se stolici velmi málo zbytků, nedráždí sliznice střev a nevyvolávají
nadýmání. Je tam také zvýšené množství bílkovin, snížená dávka tuků a celková
kalorická hodnota je nižší. Dietu je nutné dodržovat 3 dny před nástupem
k hospitalizaci. Pokud má pacient chronickou zácpu, dodržuje dietu 5 dní
před nástupem.(SOSNA, 2005).
3.2.1 VHODNÉ POTRAVINY
Zde je uveden seznam potravin, které se doporučují konzumovat minimálně 3 dny
před nástupem do nemocnice.
 Nápoje: čaj, minerálky bez kysličníku uhličitého.
 Pečivo: pouze bílé: veka, rohlíky, netučné moučníky připravené
z piškotového těsta.
 Přílohy: bramborová kaše, bramborová rýže, těstoviny, jemný knedlík, rýže.
 Polévky: vývary z libového masa nebo mrkve.
 Maso: pouze libové, telecí, hovězí, vepřové, kuře, kapr, filé.
 Tuky: pouze čerstvé máslo.
 Sýry: nízkotučné, netučný tvaroh.
 Vejce: v menším množství, nejlépe je zařadit do pokrmů.
 Ovoce: syrové pouze banány, meruňky pouze kompotované bez slupky,
jablka podušená, také bez slupky.
 Zelenina: syrová žádná, mrkvové pyré.
Nejvhodnější úprava jídel je vaření či dušení. Péci bez tuku. Omáčky zahušťovat
pouze zálivkou či na sucho opraženou moukou (SOSNA, 2005, s. 38 - 39).
21
3.2.2 NEVHODNÉ POTRAVINY
Zde je uveden seznam potravin, které se nedoporučují konzumovat minimálně
3 dny před nástupem do nemocnice.
 Nápoje: mléko, káva, kakao, alkohol, coca cola, tonic.
 Ovoce: syrové, se zrníčky či s dužinou.
 Zelenina: syrová, nakládaná, mražená, kapusta, zelí, kedlubny, ředkvičky,
pórek, cibule, česnek, rajčata, květák.
 Luštěniny: v jakékoliv úpravě.
 Houby: i odvar z hub.
 Maso: bůček, uzené, skopové, zvěřina, vnitřnosti.
 Uzeniny: salámy, párky, klobásy, jitrnice, tlačenka.
 Tuky: lůj, sádlo, škvarky, smetana, šlehačka.
 Přílohy: brambory, kynuté knedlíky.
 Pochutiny: majonézy, kečup, hořčice, saláty.
Nevhodné úpravy jídla jsou smažení, restování a pečení na tuku
(SOSNA, 2005, s. 39).
3.3 PŘÍJEM NA ORTOPEDICKÉ ODDĚLENÍ
Pacient je přijat na oddělení ortopedie. V přijímací kanceláři provede sestra
vstupní ošetřovatelské vyšetření, změří pacientovi krevní tlak, puls a teplotu. Sepíše
ošetřovatelskou anamnézu, alergie, zhodnotí aktuální a potencionální ošetřovatelské
diagnózy. Zjistí zda-li má pacient nějaké dietní omezení, jaké má sociální zázemí, zjistí
BMI, Glaskow Coma Scale a Barthelové test ADL. Po absolvování sběru ošetřovatelské
anamnézy je pacient odeslán na lůžkovou stanici, kde je přijat svou ošetřující zdravotní
sestrou, která pacienta uvede do příslušného pokoje a ukáže mu jeho lůžko. Ukáže
příslušné sociální zařízení, informuje pacienta o chodu oddělení, o právech pacientů,
možnosti objednání si nadstandardního jídelníčku a pacientovi dá identifikační
náramek. Poté odebere pacientovi krev podle potřeby a ordinace lékaře, které jsou
součástí předoperační přípravy. Objednají se transfuze potřebné k operaci pacienta.
22
Některým pacientům je v rámci předoperační přípravy doporučené, aby si nechali
odebrat svoji vlastní krev tzv. autotransfuzi.
Den před operací pacienta navštíví anesteziolog z důvodu provedení
anesteziologického předoperačního vyšetření. Anesteziolog zhodnotí schopnost pacienta
celkové nebo spinální anestezie, naordinuje premedikaci před výkonem, popřípadě
doplnění dalších vyšetření.
3.4 BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA
Od půlnoci pacient nepřijímá nic per os a má zakázáno kouřit. V ranních hodinách
podle schopnosti provede hygienu ve sprše sám nebo s dopomocí ošetřovatelského
personálu. Pacient odloží všechny kovy, které má na sobě. Vyjme si zubní protézu.
Cennosti má možnost zamknout si do svého stolku. Po hygieně všeobecná sestra
navlékne pacientovi na zdravou končetinu elastickou antitrombotickou punčochu
a je převlečen do empíru. Na výzvu anesteziologického týmu je pacientovi podána
premedikace. Poté na zavolání anesteziologického týmu je odvezen na operační sál
se svou ošetřovatelskou dokumentací a s profylaktickou dávkou antibiotik, ošetřující
sestra předá informace o pacientovi anesteziologické sestře.
3.5 OPERAČNÍ VÝKON
Operaci vede operatér s pomocí jednoho či dvou asistentů. Po dobu celého
výkonu je operant uveden do hlubokého spánku, popřípadě svodné anestezie
je přitlumeno vědomí a potlačeno vnímání bolesti. Délka operace je samozřejmě zcela
individuální, ale většinou se pohybuje mezi jednou či dvěma hodinami.
Incize na kolenním kloubu je vedena podélně ve střední části. Koleno se poté
pokrčí, aby byly všechny části dobře zřetelné. Poté jsou odstraněny přítomné menisky,
porušená kost, výrůstky a zbytky chrupavky. Kost v oblasti kloubního povrchu
je oscilační pilou zformovaná do tvaru budoucího implantátu. Vazy kolenního kloubu
23
se povětšinou ponechávají, aby byla zachována normální hybnost a stabilita kolenního
kloubu. Holenní kost je pokryta tibiální částí implantátu – kovová destička se speciálně
formovaným dříkem, zakotveným v kosti. Destičku překrývá ploténka z důvodu, aby
tření mezi nimi bylo co nejmenší. Dále, když je stehenní kost dostatečně opracována
nasadí se femorální komponenta. Poté je na kostní lůžko nasazen definitivní implantát.
Fixaci zajišťuje kostní cement či přímý vrůst implantátu do kosti. Operace je prováděna
za použití pneumatického turniketu. Pro zamezení vzniku krevního hematomu jsou
z rány zavedeny 2 odsavné drény. Odstraňují se druhý či třetí den po výkonu
dle krevních ztrát. Po ukončení výkonu je pacient převezen na jednotku intenzivní péče,
kde jsou sledovány a zajišťovány základní životní funkce (SOSNA, 2005).
Operace je především závislá na faktorech, které je potřeba do důsledku zvážit
a počítat s nimi. Jedná se o věk pacienta v době implantace, schopnost pacienta
dodržovat pravidla, která jsou nezbytná pro zachování funkčnosti endoprotézy, výskyt
komorbidit, konstrukce implantátu, tribologické vlastnosti složek implantátu, způsob
fixace a chirurgická technika – správné zarovnání složek implantátu, spolehlivá fixace
(KRUKEMEYERS, 2014).
3.6 POOPERAČNÍ PÉČE
Pokud nejsou závažné pooperační komplikace, tak první pooperační den si sestra
převezme pacienta s jeho dokumentaci z jednotky intenzivní péče na standardní
oddělení. Zaznamenávají se fyziologické funkce dle ordinace lékaře, kontrolují
se invazivní vstupy jako odvod drénů, průchodnost PMK či funkčnost PŽK. Pozorně
se sleduje obvaz operační rány, zda není přítomen prosak rány. Pacientovi je zajištěna
poloha v polosedě a je možno přizvednout panel pod koleny. Sestra pravidelně sleduje
bolest operované končetiny, popřípadě jsou podávána analgetika, ev. opiáty dle ordinace
lékaře. Je potřeba si uvědomit, že tento zákrok podstupují především starší pacienti a
brát na vědomí, tyto vlivy: nežádoucí účinky opioidů jsou častější a zvláště nebezpečné,
jsou u nich častější pooperační komplikace a nežádoucí účinky po anestezii. Citlivost k
bolesti se s věkem snižuje a pacient s kognitivní poruchou necítí bolest. Právě z těchto
důvodu je nutný odlišný přístup než u mladších pacientů. U těchto pacientů je také
24
zvýšené riziko pádu, proto pečlivě sledujeme a upravujeme prostředí pacienta
a umožníme používání všech pomůcek (chodítka, berle, francouzské hole).
Antibiotika a infuze jsou zajišťovány intravenózně, v případě pokračování
antibiotické léčby se převádí na perorální formu. Sestra u pacienta sleduje příjem
a výdej tekutin za 24 hodin. Pokud by hydratace nebyla dostatečná je nutné upozornit
ošetřujícího lékaře a aplikovat infuzní léčbu dle lékaře. Pacient jako součást časné
rehabilitace dostane molitanový válec, který se umísťuje pod patu operované končetinu
a střídavě se končetina polohuje do flexe (40 stupňů) a extenze. To je nezbytné k tomu,
aby náhrada kolenního kloubu v budoucnu správně fungovala. První dva dny je pacient
imobilizován na lůžku a proto je důležitá zvýšená pozornost v péči o kůži a kontrola
predilekčních míst.
PÉČE O PŽK
V místě vpichu PŽK kontrolujeme zda je čisté krytí (výměna dle potřeby),
průchodnost a fixaci kanyly a také spojovací hadičky. Důležité je všímat si okolní kůže,
zda není přítomno začervenání či otok. Kanyla se ponechává maximálně 72 hodin aby
se předešlo případným komplikacím. Stav PŽK se hodnotí dle Maddona – tíže flebitis.
Tabulka 1 Klasifikace tíže flebitis dle Maddona (STT)
Stupeň Klasifikace tíže flebitis dle Maddona (STT)
0 Není bolest ani reakce v okolí.
1 Pouze bolest bez reakce v okolí.
2 Bolest a reakce v okolí (začervenání).
3 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly.
4 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly.
Zdroj: FNM, 2015
PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU
Redonovy drény se většinou odstraňují 2 pooperační den, jestliže odpady z drénů
jsou přiměřené. Odstranění vykonává lékař. Poté se udělá převaz, kdy se na ránu
aplikují sterilní čtverce a krytí.
25
Pokud je krytí operační rány znečištěno, musí se udělat převaz. Za aseptického
postupu se sejme krytí a použije se dezinfekce pro očištění rány. Sestra kontroluje okolí
rány, zda není zarudlá či není přítomen sekret z rány. Po očištění se aplikuje krytí
(náplast Curapor, sterilní čtverce) a končetina se zabandážuje z důvodu prevence TEN.
Převaz operační rány se zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace.
Po odstranění drénu je pacient vertikalizován pod dohledem fyzioterapeuta. Jako
další pacienta čeká nácvik chůze o berlích s odlehčováním operované končetiny
a správné ulehání na lůžko a vstávání z lůžka. Také se využívá princip kontinuálního
pasivního pohybu – motorová dlaha. Ta provádí pomalé pohyby v kolenním kloubu
bez nutnosti svalové práce. Rozsah pohybu se tak navrací mnohem rychleji. Po dobu
hospitalizace se aplikuje nízkomolekulární heparin – Clexane či Fraxiparin a provádí
se bandážování operované končetiny jako prevence tromboembolické nemoci
(SOSNA, 2005).
CELKOVÁ HYGIENA
Pokud má pacient zavedeny Redonovy drény, hygiena se provádí na lůžku
a dle potřeby je poskytnutá dopomoc. Pokud pacient již nemá Redonovy drény
a je schopný se pohybovat pomocí chodítka či francouzských holí, provádí hygienu
v koupelně.
PÉČE O PMK
Zásadní je důkladná hygiena genitálu a kůže v oblasti genitálií. Doporučuje
se používat mýdlo určené k hygieně intimních partií a provádět jí dvakrát denně,
dle potřeby i častěji. Další zásada je udržování průchodnosti katetru. Také je nutné
sběrný sáček v pravidelných intervalech vypouštět (2-3 hodiny). Výměna močového
sáčku se provádí každých 24 hodin. Sběrný systém se rozpojuje jen v nezbytných
případech (odběru moče na vyšetření, výměna močového sáčku). Velmi důležitá
je hygiena rukou před a po manipulaci s katetrem jako prevence infekce. Močový katetr
nesmí být nikde zalomený ani zaškrcený. Jestliže pacient leží, měla by hadička vést pod
stehnem či lýtkem a být připevněna k boku lůžka.
26
STEHY
Přibližně 11. až 14. pooperační den lékař odstraní stehy z rány, sestra asistuje.
Pomůcky jsou anatomická pinzeta, stehové rovné nůžky a gázové sterilní kompresy.
Za dva dny je možné ránu lehce osprchovat. Pacienta edukujeme o péči o ránu. Za dva
dny u pacienta proběhne kontrola stavu rány a jestliže je vše v pořádku rána
se již nepřekrývá. Operační ránu lze promazávat antibiotickou mastí či tinkturou, kterou
doporučí lékař. Je potřeba se vyvarovat nadměrné aplikaci krémů, které by mohli vést
k mokvání rány.
3.7 REHABILITACE
„Cílem rehabilitace je navrátit pacienta s nebolestivým a funkčním kloubem
co nejrychleji do každodenního života“ (DUNGL, 2005, s. 1012).
3.7.1 PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE
Tato rehabilitace není u pacientů tolik známá, ale pokud jí pacient zařadí do svého
denního rituálu, výrazně zkracuje dobu pooperační rehabilitace a tím i délku nutné
hospitalizace. Je zaměřena především na relaxaci a protahování zkrácených svalových
skupin. Jedná se o flexory kolenního kloubu a adduktory kyčelního kloubu. Dále
do rehabilitace patří posilování oslabených svalových skupin zvláště čtyřhlavého
stehenního svalu, procvičování aktivní i pasivní pohyblivosti kolenního kloubu, nácvik
chůze s oporou francouzských holí s odlehčováním postižené končetiny. Samozřejmostí
je i chůze po schodech, celková kondiční a dechová cvičení k prevenci
tromboembolické choroby (DUNGL, 2005).
27
3.7.2 POOPERAČNÍ REHABILITACE
Pro zabránění nadměrnému opotřebení či předčasnému uvolnění je nezbytné
dodržovat po operaci určitá pravidla a doporučení. Cílem pooperační rehabilitace
je obnovit rozsah pohybu operovaného kloubu, nacvičit správnou chůzi o berlích
a obnovit základní pohybové stereotypy.
1. pooperační den
 posilování a protahování zdravých končetin,
 mobilizace periferních kloubů operované DK,
 dechová cvičení.
2. - 3. pooperační den
 cvičení extenze a flexe do 50 stupňů,
 abdukce v kyčli a elevace natažené DK,
 posazování, nácvik stoje a chůze o berlích,
 používání motodlahy.
4. - 5. pooperační den
 zvedání a natahování obou DK do extenze,
 zvětšení rozsahu všech pohybů.
6. - 10. pooperační den
 chůze po schodech,
 cviky břišního svalstva,
 flexe kolenního kloubu.
11. - 12. pooperační den
 aktivní pokračování ve cvicích,
 pacient propuštěn do domácí péče.
28
Při rehabilitaci se může objevit edém operovaného kolene či celé dolní končetiny.
Účinná je lokální kryoterapie na kloub – aplikace jedenkrát až třikrát denně po deseti
minutách s následnou flexí a extenzí. Další metoda je také aplikace Priessnitzových
zábalů, pokud to stav rány umožňuje (ANON, 2003).
V době, kdy má být pacient propuštěn musí zvládat samostatnou chůzi včetně
schodů a sebeobsluhu. Je potřebné aby byl důkladně instruován o sestavě cviků, které
by měl doma pravidelně provádět. Zátěž na operovanou končetinu určuje operatér,
obvykle od 6 týdnů po operaci je možno zatěžovat polovinu váhy a od 3 měsíců naplno
(KOUTNÝ, 2001).
SPRÁVNÉ ULEHÁNÍ NA LŮŽKO
Pacient dojde šikmo o berlích k lůžku. Pootočí se a přibližuje se k jeho okraji
zády, dokud se ho nedotkne. Operovaná končetina je vysunuta mírně vpřed. Opře
se o postel, ruce má položeny za sebou a pomalu se posadí na lůžko ohnutím kolen.
Poté se posunuje hýžděmi po matraci šikmo dozadu, až se dostane úrovní kolen
k matraci. Neoperovanou končetinu zvedne na lůžko a nasune operovanou končetinu
(SOSNA, 2005, s. 48).
VSTÁVÁNÍ Z LŮŽKA
Pacient se posune na okraj lůžka na straně neoperovaného kolena a spustí
neoperovanou dolní končetinu na zem. Opře se rukama o lůžko a pomalu sesunuje
operovanou dolní končetinu na zem, kolenní kloub nesmí být nadměrně ohnutý. Vztyčí
se na neoperovanou dolní končetinu a uchopí berle (SOSNA, 2005, s. 49).
CHŮZE O BERLÍCH, TROJDOBÁ CHŮZE
Pacient před sebe předsune obě berle a vzepře se na nich. Přenese váhu těla
dlaněmi na madla, nezavěšuje se do podpažních berlí. Operovanou končetinou vykročí
mezi berle, ale nezatěžuje ji. Přisune neoperovanou končetinu a přenese na ni zátěž
(SOSNA, 2005, s. 50).
29
„Leh na zádech
1. Provádíme kroužení kotníků na obě strany.
2. Propínat kolena o podložky, přitáhnout špičky a hýždě stahovat k sobě.
3. Pokračujeme operovanou dolní končetinou (patu suneme po podložce).
4. Obě dolní končetiny pokrčené, mezi kolena molitanový čtverec nebo
polštářek, s nádechem tiskneme kolena a hýždě k sobě, s výdechem povolit.
5. Obě dolní končetiny pokrčené, zvedneme špičky, paty zatlačíme do podložky,
stáhneme hýždě a vtáhneme břicho.
6. Obě dolní končetiny pokrčené, břicho zatažené, stisknout hýždě a pomalu
zvedat pánev od podložky, pomalu pokládat zpět, uvolnit.
7. Podložit koleno válečkem nebo molitanovým polštářem, protlačovat kolena
do polštáře, tento cvik opakovat 5 – 10x za den.
8. Neoperovaná dolní končetina je pokrčená, operovaná natažená – propnuté
koleno – přitažená špička, operovanou dolní končetinu suneme po podložce
do strany (unožujeme). Nevytáčet koleno a špičku ven!
Leh na boku operované dolní končetiny: neoperovanou dolní končetinu
pokrčenou položíme dopředu.
1. Operovanou dolní končetinu pokrčujeme v koleni (přitahujeme patu k hýždi)
– zpět do natažení – propnout koleno – přitáhnout špičku.
Leh na břiše:
1. Opřeme nohy o špičky, s nádechem propneme kolena, stáhneme hýždě,
s výdechem povolit.
2. Operovanou dolní končetinu pokrčujeme v koleni, snažíme se přitahovat patu
k hýždi.
3. Dolní končetiny mírně od sebe, s nádechem stáhnout hýždě k sobě,
s výdechem povolit.
4. Operovanou dolní končetinu maximálně pokrčíme v koleni, stáhnout
hýždě, s nádechem odlepit koleno od podložky, s výdechem zpět položit.“
(HROMÁDKOVÁ, 2002, s. 127 - 128)
30
3.8 NÁSLEDNÁ PÉČE
Po odstranění stehů je pacient propuštěn z lůžkového zařízení. Všem pacientům
je doporučena následná rehabilitace pro dosažení optimálního pohybového rozsahu.
V rehabilitačním zařízení je rehabilitace komplexnější a rozsáhlejší. Délku rehabilitace
určuje pacientovi ošetřující lékař. Po následné rehabilitaci má pacient možnost
absolvovat lázeňskou péči. Doba pobytu je velmi individuální, ale většinou se pohybuje
mezi dvěma až čtyřmi týdny. Pacientům je také umožněna lázeňská rehabilitační péče.
Délka pobytu bývá 21–28 dní. Pacientovi tam je zajišťována kvalitní rehabilitace
pod dohledem odborných fyzioterapeutů. Zažádat o ni musí ošetřující lékař.
Je také vhodné, aby pacient provedl úpravy ve svém domácím prostředí.
Pacientovi je doporučena, aby svou domácnost doplnil kompenzačními pomůcky, jako
jsou například sedačka do vany, madla do sprchového koutu, protiskluzové podložky
do vany nebo sprchového koutu. Jestliže pacient žije sám, je mu nabídnuto ještě po čas
pobytu sociální konzilium, kde po domluvě sociální pracovnice s pacientem je vybrané
sociální zařízení, které nabídne pacientovi pro dobu nezbytně nutnou pobyt.
31
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Pacientka byla přijata do Fakultní nemocnice Motol na 1. ortopedickou kliniku
1. LFUK po doporučení svého ortopeda pro operaci totální endoprotézy levého
kolenního kloubu z důvodu rozpadu, důsledkem autoimunitního onemocnění
revmatoidní artritidy. Při přijmu byl ošetřujícím lékařem zjištěn otok kolene,
na pohmat teplejší, bez zarudnutí. Pohyb byl značně bolestivý, postavení kloubů mírně
valgózní – 10 stupňů.
4.1 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA
Pacientka narozena roku 1957 byla 13. 1. 2015 přijata k hospitalizaci do Fakultní
nemocnice Motol na 1. ortopedickou kliniku 1. LFUK k plánované operaci totální
endoprotézy levého kolenního kloubu z důvodu revmatoidní polyartritidy.
Ošetřovatelská péče o pacientku byla prováděla ve dnech od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015
od 6:30 do 18:30 hod. Ke zhodnocení zdravotního stavu byla využita lékařská
a sesterská dokumentace, rozhovor s pacientkou, fyzikální vyšetření a pozorování
pacientky.
Identifikační údaje
Pohlaví: žena
Jméno: J.
Příjmení: S.
Věk: 57 let
Stav: vdaná – 3 děti
Zaměstnání: administrátor ve správě smluv
Pojišťovna: VZP
Datum přijetí: 13. 1. 2015
Medicínská diagnóza: TEP genus 1. sin.
Medicínská diagnóza vedlejší: přítomnost ortopedických kloubních implantů,
esenciální hypertenze
32
Vitální funkce při přijetí
TK: 150/90 mmHg
P: 77 tepů, pravidelný
D: 17/min
TT: 37,9 °C
Výška: 169 cm
Váha: 90 kg
BMI: 31,51
Rodinná anamnéza
Matka: zemřela na Infarkt Myokardu
Otec: zemřel na rakovinu prostaty
Sourozenci: žádné
Děti: syn a dvě dcery
Osobní anamnéza
Překonaná a chronická onemocnění: prodělána běžná dětská onemocnění,
sarkoidóza plic, revmatoidní artritida,
primární hypertenze na medikaci
Hospitalizace a operace: AT + TE v dětství, TEP coxae 1. dx. 2004, TEP coxae
1. sin. 2010
Úrazy: žádné závažné
Očkování: běžné
Farmakologická anamnéza
Tabulka 2 Chronická medikace
Název forma síla dávkování skupina
Celebrex tobolky 200 mg 1 – 0 - 1 antirevmatika
Perindopril Mylan tablety 8 mg 1 – 0 - 0 antihypertenziva
Methotrexat
EBEWE
injekční roztok 10 mg/ml 1x týdně cytostatika
Cimzia injekční
stříkačka
200 mg 1x týdně/14
dní
imunopreparáty
33
Zdroj: ošetřovatelská dokumentace FNM, 2015
Alergologická anamnéza
Léky: Tramal
Potraviny: neguje
Chemické látky: saponáty
Abúzy
Alkohol: příležitostně
Kouření: nekuřačka
Káva: 2x denně
Gynekologická anamnéza
Menarché: od 15 let
Cyklus: pravidelný
Trvání: 4 – 6 dní
Intenzita, bolesti: silné krvácení s počátečními bolestmi (křeče)
Abortus: 1 samovolný
UPT: 1
Porod: 3
Antikoncepce: žádná
Menopauza: neproběhla – datum poslední menstruace 1. 1. 215
Samovyšetřování prsou: každý měsíc
Poslední gynekologická prohlídka: před rokem
Sociální anamnéza
Stav: vdaná
Bytové podmínky: žije s rodinou v panelovém domu a výtahem – 5. patro
Vztahy, role a interakce: vztahy dobré, role babičky – 1 vnouče
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: paní J. je optimistická a v kolektivu
oblíbená
Záliby: kultura, četba a cestování
Volnočasové aktivity: pravidelně přispívá na dobročinnou nadaci Dobrý anděl,
která se zabývá dětmi trpícími rakovinou či jiným vážným
34
onemocněním.
Pracovní anamnéza
Vzdělání: střední, nedokončená vysoká škola ekonomická (2 roky)
Pracovní zařazení: administrátor ve správě smluv
Odchod do důchodu, jakého: starobní důchod v roce 2017
Vztahy na pracovišti: bezkonfliktní
Ekonomické podmínky: pacientka je dobře situována
Spirituální anamnéza
Religiózní praktiky: věří v přírodní síly
4.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Z POHLEDU VŠEOBECNÉ
SESTRY
Sběr základního fyzikálního vyšetření z pohledu všeobecné sestry ke dni
15. 1. 2015 dle Nejedlé.
Celkový stav pacienta: při vědomí, místem, osobou i časem orientována,
Glasgow Coma Scale (dále GCS) 15 bodů, schopna edukace, řeč plynulá, komunikace
bez problémů, řeč plynulá. Výška 169 cm, váha 90 kg, krevní tlak 150/90 mm Hg, pulz
77/min tepů, dechová frekvence 17/min, tělesná teplota 36,7 °C.
Hlava: normocefalická, na poklep nebolestivá; oční bulby ve středním postavení,
volně pohyblivé, zornice izokorické, spojivky růžové, skléry bílé, bez známek ikteru;
rty růžové, bez známek cyanózy; jazyk růžový, vlhký, mírně povleklý, plazí ve střední
čáře; chrup vlastní, sanován.
Krk: krční páteř při anteflexi dobře pohyblivá, v místě karotid zvýšená pulzace,
krční uzliny a štítná žláza nezvětšeny.
Hrudník: symetrický, kostální dýchání, prsy bez hmatné rezistence, akce srdeční
pravidelná.
35
Břicho: kůže světlá, hladká, nebolestivé, měkké; ledviny nehmatné; močový
měchýř nebolestivý; uretra bez výtoku; peristaltika v normě.
Končetiny: mírný otok levého kolenního kloubu, kůže napjatá, bolestivost
spontánně i na pohmat, bez varixů.
Invazivní vstupy: PŽK zaveden v levé horní končetině, PMK č. 14 zaveden den
před operací, z operační rány vyvedeny dva Redonovy drény.
Svalová pevnost: dostatečná.
Rozsah pohybu kloubů: omezená extenze a flexe (Nejedlá, 2006).
4.3 ZPRACOVÁNÍ 13 DOMÉN DLE NANDA TAXONOMIE II.
Zde je rozpracování 13 domén dle Taxonomie II.
1. Podpora zdraví
Paní J. byla hospitalizována již dvakrát. Poprvé, v roce 2004 kvůli totální
endoprotéze pravého kyčelního kloubu a podruhé v roce 2010 pro totální
endoprotézu levého kyčelního kloubu. Obě hospitalizace proběhla
bez komplikací. V dětství prodělala běžná onemocnění, očkována byla a chodí
pravidelně na stomatologická a preventivní vyšetření. Ve 24 letech diagnostika
sarkoidózy s hilovou adenopatií. Od té doby pravidelně užívá kortikoidy. Uvádí,
že od dob pravidelného užívání přibrala cca 20 kg a již se jí to nepodařilo shodit.
Příčinou je i značné pohybové omezení kvůli revmatoidní artritidě. Dne
12. 1. 2015 přijata na 1. ortopedickou kliniku 1. stanici k plánovanému výkonu
pro náhradu totální endoprotézy levého kolenního kloubu z důvodu rozpadu,
důsledkem autoimunitního onemocnění. Operace byla vykonána 13. 1. 2015
v celkové anestezii bez komplikací. Paní J. Přivezena z JIPU, první den po operaci
a nyní se cítí dobře.
36
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
2. Výživa
Doma se pacientka stravuje spíše nepravidelně. Říká, že je to nejspíše z důvodu
časové náročnosti v práci. K večeru dorazí z práce domů a nají se. Ví, že to není
nejzdravější a že má obezitu. Snaží se tento zlozvyk co nejvíce eliminovat. Tady
v nemocnici zatím moc jíst nechce z důvodu imobilizace na lůžku. Po odstranění
Redonovy drenáže a následné rehabilitaci bude mít větší chuť k jídlu. Pitný režim
je dostatečný, zhruba 1,5–2 litry denně. Alkohol pije příležitostně. Kožní turgor,
stav nehtů a vlasů je v normě. Norton skóre činí 20 bodů, což znamená zvýšené
riziko vzniku dekubitů. Pacientka měří 169 cm a váží 90 kg. BMI vyšetření má
hodnotu 31,51, což ukazuje obezitu 1. stupně.
Použitá vyšetřovací škála: body mass index – 31,51.
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
3. Vylučování a výměna
Paní J. netrpí na infekce močových cest. Nyní má zaveden PMK, který odvádí
čirou moč, která je bez příměsí. Bilance tekutin je v normě. Je sledován příjem
a výdej tekutin za 24 hodin. Problémy s PMK jako pálení či řezání pacientka
neuvádí. Na stolici byla naposled ráno před operací. Večer před výkonem
pacientce podány dva glycerínové čípky. Větry odcházejí a břicho má na pohmat
měkké. Doma chodí na stolici jednou za dva dny. Dva dny před nástupem
do nemocnice omezila jídlo z obavy použití podložní mísy.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: riziko zácpy.
4. Aktivita – cvičení
Před diagnostikou revmatoidní artritidy paní J. chodila pravidelně na kalanetiku.
Jinak pohyb má ráda a chodí na krátké procházky do přírody. Po operaci potřebuje
dopomoc při běžných úkonech jako je oblékání, hygiena, stravování. Použito
hodnocení soběstačnosti dle Barthelové, které je 45 bodů, což ukazuje závislost
37
středního stupně. Vertikalizace a následná rehabilitace začíná většinou
2. pooperační den, kdy dojde i k odstranění Redonovy drenáže. Pacientka
nezaujímá pasivní postoj, spolupracuje a snaží se pomáhat. Paní J. nemá problémy
se spaním. Chodí spát kolem 23 hodiny a probouzí se v týdnu ve 4 hodiny ráno,
kvůli práci. Přes víkend spí klidně do 10 hodiny ranní. Medikaci na spánek
nebere. Zde udává zhoršený spánek. Má problémy s usínáním a občas se během
noci probudí. Z tohoto důvodu během dne pospává. Nejraději relaxuje hudbou
či sledováním televize. Také má ráda esoteriku a účastní se různých kurzů s touto
tématikou.
Použité vyšetřovací škály: Barthelové test základních všedních činností ADL.
Ošetřovatelský problém: zhoršený spánek.
5. Percepce/kognice
Pacientka je plně orientována místem, časem, prostorem i osobou. Má
hypermetropii – 1 dioptrie na obě oči, bez nošení brýlí. Problémy se sluchem
nemá. V komunikaci nezaznamenána žádné obtíže. Je plně seznámena se svou
diagnózou a aktuálním stavem. Má zkušenosti s hospitalizací na tomto oddělení
a zhruba ví co jí čeká ohledně rehabilitace a následné rekonvalescence. Na otázku
intenzity bolesti udává podle numerické škály č. 5. Ta je tlumena pomocí
analgetik dle ordinace lékaře a nefarmakologickými postupy, jako je ledování.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: bolest.
6. Sebepercepce
Paní J. o sobě říká, že je spíše optimistický typ. Hodně se zaměřuje na poznání
sama sebe právě pomocí kurzů a literatury, takže je smířená se vším co se jí stalo.
Strach ani úzkost neudává a při komunikaci nejsou zpozorovány žádné z těchto
pocitů.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
38
7. Vztahy mezi rolemi
Bydlí v panelovém domě s manželem a dvěma dětmi. Má jedno vnouče, o které
se ráda stará. Chodí do práce, která jí sice moc nenaplňuje, ale za chvíli půjde
do důchodu. Na ten se těší, alespoň bude mít více času na své koníčky, odpočinek,
přátelé a rodinu.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
8. Sexualita
Menarche byla v 15 – ti letech. Cyklus má pravidelný. Nikdy větší problémy
nepociťovala. Měla tři fyziologické porody, kdy porodila zdravé děti. Má jednoho
syna a dvě dcery. Jednou samovolně potratila a jednou uměle přerušila
těhotenství. Na pravidelné gynekologické prohlídky chodí a neprodělala žádnou
vážnější gynekologickou operaci. Samovyšetřování prsou si provádí pravidelně
s obavou výskytu rakoviny, když v rodinné anamnéze rakovina je přítomna. Paní
J. se ještě nedostavila menopauza. Už by, ale chtěla. Menstruace každý měsíc
ji obtěžuje. Datum poslední menstruace 1. 1. 2015. Co se týče sexuality,
zásadnější problém v této oblasti neudává.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
9. Zvládání/tolerance zátěže
Nejhorší zátěžová situace byla, když se v roce 1995 tonula nejmladší dcera
na dovolené. Proběhla resuscitace lékařem, který byl shodou náhod také
na dovolené. Následoval převoz do nemocnice na JIP oddělení. Paní J. se bála
o její život. Ohledně své operace nervózní prý nebyla. Pouze je zneklidněna
ohledně délky rekonvalescence, protože se potřebuje vrátit co nejdříve do práce.
Je 1. den po operaci a je ráda, že je na standardním oddělení a tudíž je vše
v pořádku.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
39
10. Životní principy
Paní J. věří v přírodní síly. Věnuje se esoterice a čte literaturu zaměřenou na tento
druh víry. Sama objasňuje, že věří „ve vyšší moc - přírodu“.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
11. Bezpečnost/ochrana
Pacientka trpí esenciální hypertenzí, na kterou užívá léky. Byla
již 3x na ortopedické operaci. Aktivně používá francouzské hole, tím pádem
je riziko pádu zmenšeno. Nyní má paní J. ordinovaná antibiotika 2x denně
jako prevenci infekce. Jelikož pacientka užívá dlouhodobě imunopreparáty
je riziko infekce zvýšené, proto budeme postupovat přísně asepticky při převazech
operační rány a při invazivních vstupů. Klasifikace tíže flebitis dle Maddona je 0,
tudíž není bolest ani reakce v okolí PŽK. Pacientka se nadměrně potí z důvodu
zvýšené tělesné teploty – 37,9 °C, podáno antipyretikum (Paralen). Krytí rány
je suché, bez prosaku. Z rány jsou vyvedeny dva Redonovy drény, které jsou plně
funkční a odvádí. První Redonova drenáž činí 30 ml krve a druhá drenáž obsahuje
10 ml krve. Jako prevence TEN má pacientka zabandážované dolní končetiny
a eviduje se její příjem a výdej tekutin. Do prevence také patří každodenní
aplikace Clexanu 0,4 ml.
Použité vyšetřovací škály: Klasifikace tíže flebitis dle Maddona.
Ošetřovatelský problém: hypertermie, narušená integrita tkáně, riziko infekce,
riziko pádu, riziko TEN.
12. Komfort
Zvracení a nauzeu neguje. Na numerické škole bolesti pacientka ukazuje intenzitu
č. 5. Akutní bolest je řešena podáním analgetik dle ordinace lékaře. Paní J.
je edukována o správné poloze dolní končetiny a je jí dán molitanový kroužek pod
patu na protahování vazů, aby nedošlo k jejich zkrácení.
Použitá vyšetřovací škála: numerická škála bolesti – č. 5.
40
Ošetřovatelský problém: bolest.
13. Růst/vývoj
Růst a vývoj zcela fyziologický. V této oblasti nebyly zaznamenány žádné
problémy.
Použité vyšetřovací škály: 0
Ošetřovatelský problém: nenalezen.
4.4 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT
Ordinovaná vyšetření:
Předoperační vyšetření: RTG srdce a plic, RTG levého kolenního kloubu, odběry
krve (hematologie, biochemie, krevní banka, glykémie,
koagulace), odběr moče, měření TK + P
Pooperační vyšetření: odběry krve, RTG levého kolenního kloubu
Výsledky:
předoperační
KO – v normě
Ionty – v normě
APTT – v normě
QUICK – v normě
pooperační
KO – mírné zvýšení erytrocytů, trombocytů
Ionty – v normě
APTT – v normě
QUICK – v normě
Konzervativní léčba:
Dieta: 3 (racionální)
41
RHB: od 15.1 2015 denně
Výživa: per os
Tabulka 3 Medikace po operaci
Název forma síla dávkování skupina
Cefuroxime Kabi prášek pro inj.
roztok
1,5 g i.v 2 – 2 - 1 antibiotika
Pradaxa tobolky 110 mg 1 – 0 - 1 antikoagulancia
Novalgin inj. roztok 2 ml 1 amp. a 6hod. analgetikum
Morphin inj. roztok 10 mg 1 amp. a 4 hod. opiát
Zdroj: ošetřovatelská dokumentace FNM, 2015
4.5 SITUAČNÍ ANALÝZA
Pacientka přijata 13. 1. 2015 na ortopedickou kliniku do Fakultní nemocnice
Motol k plánované operaci pro endoprotézu levého kolenního kloubu.
Dne 15. 1. 2015 pacientka 1. pooperační den přivezena z JIP na standardní
oddělení 1. ortopedické kliniky. Následovalo měření fyziologických funkcí, kontrola
Redonovy drenáže – funkčnost, zapojení signalizace na sesternu a zapolohování – mírné
zvednutí kolen. U pacientky sledovány odpady ze dvou Redonových drénu a také stav
obvazu rány. Dodán molitanový kruh pod patu operované končetiny proti zkrácení šlach
v kolenu. Hybnost a citlivost prstů operované končetiny v normě. Pacientka omezena
v pohybu, vyhodnocení pomocí Barthelové testu. Udává bolest s číslem 5 pomocí
numerické škáli bolesti. Bolest byla tišena analgetiky dle ordinace lékaře. Měla zaveden
permanentní močový katetr s číslem 14 a byl sledován příjem a výdej tekutin. Periferní
žilní katetr měla zavedený od 14. 1. 2015 v levé horní končetině. Bez známek infekce.
Byly nalezeny aktuální ošetřovatelké diagnózy jako jsou akutní bolest, hypertermie,
narušený vzorec spánku, narušená integrita kůže, deficit sebepéče při koupání
a zhoršená tělesná pohyblivost. Jako rizikové ošetřovatelké diagnózy byly určeny tyto
riziko infekce, riziko zácpy a riziko pádu.
42
Použité hodnotící škály:
 Barthelové test: 45 bodů (střední závislost),
 Norton skóre: 20 bodů,
 BMI: 31,51,
 Numerická škála bolesti: 5,
 Klasifikace tíže flebitis dle Maddona: 0.
4.6 ROZDĚLĚNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE
NANDA I TOXONOMIE II
Ošetřovatelské diagnózy byly zhotoveny na základě rozhovoru s pacientkou
a s použitím knihy: Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2012 – 2014.
4.6.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ
PODLE PRIORIT
(00132) Akutní bolest.
(00007) Hypertermie.
(00198) Narušený vzorec spánku.
(00044) Narušená integrita tkáně.
(00108) Deficit sebepéče při koupání.
(00085) Zhoršená tělesná pohyblivost.
4.6.2 RIZIKOVÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY
(00004) Riziko infekce.
(00155) Riziko pádu.
(00015) Riziko zácpy.
43
4.7 ROZPRACOVANÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY
Ošetřovatelská diagnóza č.1
Název + kód: Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice:
Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního
poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní
asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné
po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než
6 měsíců.
Určující znaky:
 změny srdečního rytmu, číselný záznam (numerická škála bolesti), výraz
obličeje (grimasa), pozorované známky bolesti, vyhledávání antalgické
polohy, bolest, narušení vzorce spánku
Související faktory:
 původci zranění (fyzikální)
Cíl:
dlouhodobý: pacientka na konci hospitalizace udává bolesti s číslem 1 dle numerické
škáli
krátkodobý: pacientka udává snížení bolesti do 1 hodiny (klesne na numerické škále na
číslo 2)
Priorita: vysoká
Očekávané výsledky:
 pacientka chápe příčinu vzniku bolesti do 30 minut
 pacientka je schopna o bolestech a jejich projevech hovořit do 30 minut
 pacientka je schopna sledovat bolest, denně
 pacientka udává, že je bolest zmírněna do 1 hodiny (podle numerické škály
klesne bolest na číslo 2)
44
Plán intervencí od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
 posuzuj lokalizaci, charakter, trvání, častost a závažnost bolesti, několikrát
denně – všeobecná sestra
 pozoruj neverbální projevy bolesti, denně – všeobecná sestra
 sleduj fyziologické funkce ve stavu klidném i při aktuální bolesti, denně –
všeobecná sestra
 podávej analgetika dle ordinace lékaře s přihlédnutím aktuálního stavu
pacientky, denně – všeobecná sestra
 pečuj o pohodlí pacientky, denně – všeobecná sestra
 zajišťuj co nejvíce klidné prostředí, denně – všeobecná sestra
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
V 10:00 pacientka přivezena první pooperační den na standardní oddělení, kde byly
bezprostředně změřeny fyziologické funkce a pomocí rozhovoru zjišťován charakter,
závažnost, lokalizace bolesti a také zda chápe příčinu své bolesti. Bolest udávala
na numerické škále do stupně číslo 5/10. V 10:00 byl podán opiát Morphin 10 mg
i. m., dle ordinace lékaře a vše zapsáno do dokumentace. Došlo ke snížení na bolesti
na číslo 3/10. Ve 14:00 se bolest u pacientky opět vrátila bolest na 4/10 a byl aplikován
Novalgin 1 amp. i. v. ve 100 ml fyziologickém roztoku dle ordinace lékaře.
Po 30 minutách kontrola a bolest se snížila na číslo 2/10. Rána byla ledována
dle ordinace lékaře. Druhý den byly odstraněny Redonovy drény a pacientka udávala
bolest s číslem 4/10. Bylo aplikován Novalgin 1amp. i. m. Pacientka v tomto dnu
vertikalizována s pomocí fyzioterapeutů. Třetí den pacientce doporučeno podávání
analgetik před rehabilitací. V dopoledních hodinách pacientka rehabilitovala a chtěla
před tím aplikovat analgetikum – aplikován Novalgin 1amp. i. m. dle ordinace lékaře.
Svou bolest hodnotila číslem 3/10. Po kontrole účinku udávala utlumení na číslo
2. Vše bylo zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace a podepsáno ošetřující
sestrou.
Hodnocení:
Po dotazování pacientka sdělila lokalizaci, charakter a závažnost své bolesti a plně
chápala příčinu vzniku bolesti. Po podání opiátu následovala za půl hodiny kontrola
stupně bolesti a pacientka udávala bolest s číslem 2/10 . Pacientce dán molitanový
válec proti zkrácení šlach a také byla zapolohována pomocí polohovacího lůžka
s mírně pokrčenými koleny. Pacientce bylo zajištěno čisté, upravené lůžko
45
a signalizace na sesternu byla umístěna na dosah ruky pacientky. Dne 17. 1. 2015
u pacientky došlo ke snížení na číslo 2/10 dle numerické škály. Pacientka plně
spolupracovala. U pacientky se snížila bolest na číslo 2/10, tudíž cíl je hodnocen jako
splněný. Dlouhodobý stále přetrvává.
Ošetřovatelská diagnóza č. 2
Název + kód: Hypertermie (00007)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice:
Tělesná teplota nad normálním rozmezím.
Určující znaky:
 křeče, pokožka teplá na dotyk, tachykardie
Související znaky:
 léky, snížené pocení, vystavení horkému prostředí
Cíl:
dlouhodobý: pacientka má po ukončení hospitalizace normotermii
krátkodobý: u pacientky dojde ke snížení tělesné teploty na normotermii do 1 dnu
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
 pacientka udržuje tělesnou teplotu v mezích normy, denně – všeobecná
sestra
 u pacientky je stanovena základní příčina do 1 dne – všeobecná sestra
 u pacientky nedojde k záchvatům, křečím do 1 dne – všeobecná sestra
Plán intervencí od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
 monitoruj tělesnou teplotu pacientky, denně – všeobecná sestra
 monitoruj srdeční frekvenci a rytmus, denně – všeobecná sestra
 podávej antipyretika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra
 podávej léky dle ordinace lékaře v rámci léčby základní příčiny – ATB –
všeobecná sestra
 dbej na zachování klidu na lůžku, denně – všeobecná sestra
46
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
První pooperační den po naměření subfebrilie bylo pacientce podáno antipyretikum
dle ordinace lékaře. Pravidelně monitorována srdeční frekvence, rytmus, dýchání a vše
zaznamenáváno do dokumentace. Bylo zjišťováno, zda nepociťuje křeče či bolest
hlavy. Ve večerních hodinách podány ATB Cefuroxim Kabi 1,5 g ve 100 ml
fyziologickém roztoku. Pacientce zajištěné čisté, upravené a suché lůžko a dle potřeby
vyměněno potřebné ložní. Aplikovány studené zábaly na oblast čela. Signalizaci
na sesternu byla umístěna pacientce na dosah ruky.
Hodnocení:
Základní příčina subfebrilie je způsobena přítomnosti endoprotézy kolenního kloubu.
Pacientka neudávala žádné pocity křeče či bolesti hlavy. Ve večerních hodinách měření
tělesné teploty zjištěno, že pacientka již má normotermii a tudíž není potřeba dalších
kroků. Krátkodobý cíl byl splněn a dlouhodobý přetrvává.
Ošetřovatelská diagnóza č. 3
Název + kód: Narušený vzorec spánku (00198)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice:
Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů.
Určující znaky:
 - změna normálního vzorce spánku, nespokojenost se spánkem, uvádí stavy
bdělosti
Související faktory:
 okolní teplota, přerušení, hluk, neznámé prostředí pro spánek
Cíl:
 dlouhodobý: pacientka spí minimálně 6 hodin – do týdne
 krátkodobý: pacientka se cítí odpočatá – do 1 dne
Priorita: nízká
Očekávané výsledky:
 u pacientky došlo ke zlepšení spánku a odpočinku
 u pacientky došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti
47
 pacientka omezí konzumaci kávy
Plán intervencí od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
 zajímej se aktivně o každou okolnost, která spánek ruší a zaznamenávat její
výskyt, denně - všeobecná sestra
 dbej na vhodnou přípravu prostředí ke spánku, denně - všeobecná sestra
 podávej léky proti bolesti podle ordinace lékaře hodinu před plánovaným
usnutím, denně - všeobecná sestra
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
Pacientka říká, že její oblíbený nápoj je káva. Po otázce, kdy naposled kávu
konzumuje, udává přibližně šestou hodinu. Snaha o eliminaci rušivých faktorů, jako
jsou: otevřené dveře a okna, rozsvícená světla či zapnutá televize. Pokoj před spánkem
vždy dostatečně vyvětraný. Paní J. udává, že důvod špatného spánku je především
bolest, kterou zpětně označila pomocí škály jako VAS 6/10. Hodinu před plánovaným
spánkem aplikace opiátu. Druhý den si pacientka na noc nedala opiát, ale zvolila slabší
injekci zkombinovanou s práškem na spaní. Ráno udávala, že se probouzela a neměl
hluboký spánek a vnímala co se děje na oddělení. Bylo jí, tedy doporučeno ať si ještě
na noc nechá dávat opiát pro lepší kvalitnější spánek.
Hodnocení:
Pacientka upozorněna, že její poslední konzumace kávy může být faktorem narušeného
vzorce spánku. Paní J. však po domluvě nehodlá kávu vynechat. Pacientka druhý den
dotázána, zda pociťovala zlepšení při usínání a při spánku. Konstatuje, že po podání
opiátu usínání bylo znatelně rychlejší a následný spánek byl kvalitnější. Cítí se více
odpočatá nežli předešlou noc. Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý trvá.
Ošetřovatelská diagnóza č. 4
Název + kód: Deficit sebepéče při koupání (00108)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Určující znaky:
 neschopnost dostat se do koupelny, neschopnost získat nebo dostat
se ke zdroji vody
Související faktory:
48
 bolest, slabost
Cíl: pacientka se naučí novému způsobu, jak provádět osobní hygienu v rámci svých
možností
Priorita: nízká
Očekávané výsledky:
krátkodobý: pacientka zvládne osobní hygienu na lůžku do 2 dne
dlouhodobý: pacientka zvládá osobní hygienu bez pomoci sama do konce hospitalizace
Plán intervencí od 15. 1. 2015 do 17. 1.2015:
 dbej na soukromí pacientky při úkonech osobní péče, denně - všeobecná
sestra
 používej motorickou a slovní instrukci při provádění hygienické péče,
denně - všeobecná sestra
 zajišťuj příslušné pomůcky, denně - všeobecná sestra
 respektuj zvyklosti pacientky ohledně provádění hygienické péče, denně –
všeobecná sestra
 umožňuj pacientce dostatek času a soukromí při vykonávání hygienické
péče, denně -všeobecná sestra
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
V ranních hodinách pacientka vykonávala hygienu. Byly zajištěny všechny potřebné
pomůcky. Bylo respektováno pořadí, ve kterém pacientka prováděla hygienu a zajištěno
co největší soukromí a dostatek času. Druhý den, když byly paní J. vytaženy drény
začala s vertikalizací a mohla hygienu vykonávat v koupelně.
Hodnocení:
Pacientka se naučila novému způsobu jak vykonávat hygienu v rámci svých možností.
Zvládla ji bez větších potíží. Proto cíl, který jsem si zvolila, mohu hodnotit jako
úspěšný.
Ošetřovatelská diagnóza č. 5
Název + kód: Narušená integrita kůže (00046)
Doména 4: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice:
49
Změny v epidermis nebo dermis.
Určující znaky:
 destrukce vrstev kůže, narušení kožního povrchu, narušení tělesných
struktur
Související faktory:
 hypertermie, nevyvážená výživa (obezita)
Cíl:
krátkodobý: pacientka nemá příznaky infekce do 5 dnů
dlouhodobý: pacientce se hojí operační rána per primam do konce hospitalizace
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
 pacientka má dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou tkáň
 pacientka si osvojila chování ve prospěch hojení a prevence komplikacím
 pacientka se zapojí do preventivních i léčebných opatření
Plán intervencí od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
 edukuj pacientku o zásadách péče o operační ránu první den – všeobecná
sestra
 edukuj pacientku o komplikacích a příznacích infekce první den –
všeobecná sestra
 kontroluj stav operační rány a všímej si známky infekce každý den –
všeobecná sestra
 dbej na dobrou výživu s adekvátním příjmem bílkovin a energie, vitamínů
denně – všeobecná sestra
 zajišťuj pacientce dostatečný odpočinek a nerušený spánek, denně –
všeobecná sestra
 prováděj dostatečnou mobilizaci nemocného, denně – všeobecná sestra
 postupuj přísně asepticky při převazech a v případě začervenání rány
či sekretu informuj lékaře – všeobecná sestra
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
První den, kdy byla pacientka přijata na lůžkové oddělení byl pravidelně sledován
obvaz operační rány a odvod Redonových drénů. Obvaz neprosakoval a drény
odváděly přiměřené množství. Byla edukována o komplikacích při hojení operační
rány. Vše bylo zapsáno do dokumentace s podpisem sestry. Druhý den byly pacientce
50
odstraněny Redonovy drény. Rána byla převázána sterilní plenou a vše bylo
zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace. Třetí den při převazu nebyly zjištěny
žádné známky infekce a rána se hojila per primam. Vše zapsáno do dokumentace
s podpisem sestry.
Hodnocení:
Cíl krátkodobý splněn, směřující k naplnění cíle dlouhodobého. Nezpozorovány žádné
znepokojující známky infekce u operační rány.
Ošetřovatelská diagnóza č. 6
Název + kód: Riziko zácpy (00015)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
Definice:
Riziko snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním
odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tvrdé, suché stolice.
Rizikové faktory:
 oslabené břišní svaly, nedostatečná fyzická aktivita
Cíl:
krátkodobý: pacientka má obnovenou střevní peristaltiku do 3 dnů
dlouhodobý: pacientka je bez zácpy do týdne
Priorita: nízká
Očekávané výsledky:
 pacientka má pravidelnou stolici
Plán intervencí od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
 dbej na dostatek soukromí při vyprazdňování denně – všeobecná sestra
 zdůrazňuj význam příjmu tekutin včetně vody a džusů denně – všeobecná
sestra
 doporučuj pití teplých nápojů denně – všeobecná sestra
 sleduj frekvenci, barvu, konzistenci a množství stolice; pravidelně
zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace denně – všeobecná sestra
 podávej léky podporující správný chod střevní pasáže dle ordinace lékaře –
všeobecná sestra
51
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
Pacientku bylo upozorněno důležitost dostatečného příjmu tekutin včetně teplých
nápojů. Při vyprazdňování bylo pacientce zajištěno soukromí a zdůrazněno,
že v případě potřeby může použít signalizaci k přivolání zdravotního personálu. První
den po operaci pacientka nebyla na stolici. Větry odcházejí a břicho je na pohmat
měkké. Pacientka udává obavy z použití podložní mísy na lůžku a proto omezila příjem
potravy. Příjem tekutin byl v normě. Druhý den po vytažení drénů paní J. Začala
s rehabilitací. S pomocí fyzioterapeuta si došla na WC, kde se pokusila o vyprázdnění.
To se však nezdařilo a bylo aplikováno klyzma – Yall. Po této aplikaci si pacientka
došla pomocí francouzských holí na WC, kde se již vyprázdnění zdařilo. Od 17. 1.
2015 již pacientka používala WC pravidelně. Chodí samostatně s pomocí
francouzských holí. Vše bylo zaznamenáváno do dokumentace s podpisem ošetřující
sestry.
Hodnocení:
Pacientka má stolici pravidelnou, tudíž mohu zhodnotit cíl jako úspěšně splněný
směřující k naplnění cíle dlouhodobého. .
Ošetřovatelská diagnóza č. 7
Název + kód: Riziko pádu (00155)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice:
Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu.
Rizikové faktory:
 používání pomůcek (chodítko), neznámý pokoj, absence protiskluzového
materiálu ve sprše
Cíl:
dlouhodobý: pacientka nebude mít po dobu hospitalizace zaznamenaný pád
krátkodobý: pacientka se naučí eliminovat rizikové faktory do 2 dnů
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
52
 pacientka umí dobře používat kompenzační pomůcky
 prostředí v okolí pacientky je bezpečné a doplněné vhodnými
protiskluzovými pomůckami
Plán intervencí:
 zajišťuj bezpečné prostředí v okolí pacientky, denně – všeobecná sestra
 zjišťuj, zda si pacientka uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní
opatření ke snížení rizika pádu, denně - všeobecná sestra
 edukuj pacientku o používání kompenzačních pomůcek, denně - všeobecná
sestra
Realizace od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
Pacientka byla upozorněna na riziko pádu a bylo zdůrazněno, že by to mohlo znamenat
velké komplikace hospitalizace i následné rehabilitace. Bylo ukázáno používání všech
kompenzačních a bezpečnostních pomůcek jako jsou: postranice, pomocné madlo
u postele, francouzské hole, úchyty v koupelně, sedátko ve sprše, protiskluzová
podložka. Také pacientka byla upozorněna na důležitý prvek a to vhodnou
protiskluzová obuv. V období 15. 1. 15 – 17. 1. 15 nebyl zaznamenán žádný pád.
Hodnocení od 15. 1. 2015 do 17. 1. 2015:
Krátkodobý cíl byl úspěšně splněn. Jelikož to není první hospitalizace pacientky
na tomto oddělení, tak kompenzační pomůcky umí používat bez problémů. Edukaci
byla pojata formou rozhovoru a poté bylo ověření zpětnými otázkami, zda pacientka
vše správně pochopila. Vše spěje ke splnění i dlouhodobého cíle.
Celkové hodnocení:
Pacientka byla přijata na plánovanou hospitalizaci na oddělení
ortopedie – 1. stanice. U pacientky byla zpracována ošetřovatelská péče v rozmezí třech
dnů (15. 1. 2015 do 17. 1. 2015). Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, které byly
následně podrobně rozpracovány. Zvolené cíle u jednotlivých diagnóz byly splněny
nebo přetrvávaly do konce hospitalizace.
Pacientce se druhý den vytáhly Redonovy drény a začalo se s rehabilitací. Převazy
se dělali každý den a rána se hojila per primam. U pacientky se nerozvinula žádná
infekce. Na škále podle Nortonové měla pacientka při sběru hodnotu 20 což znamenalo
vyšší riziko výskytu dekubitů. Při posledním ošetřovatelském dnu se hodnota
zvýšila na 25, což znamená, že riziko již není aktuální. U Barthelova testu měla hodnotu
53
45 – střední závislost. V posledním ošetřovatelském dni bylo test přehodnocen
s výsledným číslem 95 – velmi mírná závilost. Jelikož paní J. již používá pravidelně
francouzské hole neměla v užívání žádný problém. Měla předešlou zkušenost s tímto
oddělením a věděla jak to tu funguje, tudíž i po psychické stránce nebyly zpozorovány
žádné problémy.
Při analýze ošetřovatelské dokumentace pacientky můžeme konstatovat, že námi
navržené ošetřovatelské diagnózy, cíle i intervence byly ve shodě s těmi, co stanovily
všeobecné sestry na oddělení. Znění a posloupnost jejich diagnóz byla bolest, omezená
sebepéče v souvislosti s poruchou pohybového aparátu, porucha regulace tělesné
teploty, pohyblivost porušena, riziko pádu a úrazu, aktuální narušení kožní integrity a
riziko vzniku infekce.
DOPORUČENÍ PRO PRAXI PRO VŠEOBECNÉ SESTRY (ZDRAVOTNÍKY):
Všechny všeobecné sestry (zdravotníci), kteří pracují právě na ortopedickém
lůžkovém oddělení musejí znát zásady o správném pohybu po operaci totální
endoprotézy kolenního kloubu. Měli by dostatečně edukovat pacienta o těchto zásadách,
které je potřeba dodržovat po celý zbytek života. Samozřejmostí je ověřit si zpětnou
vazbu, zda pacient všemu dokonale porozuměl.
Sestra by se měla vzdělávat ohledně tohoto oboru a aktivně aplikovat všechny
dostupné trendy a postupy.
Dále by měla být po celou dobu hospitalizace pacientovi oporou jak psychickou
tak i fyzickou. Měla by být schopna odpovědět na všechny otázky a popřípadě poradit
s možností poskytnutí následné péče.
Po dobu hospitalizace by také měla edukovat rodinné příslušníky a podporovat
je v návštěvnosti u pacienta.
54
4.8 EDUKACE PACIENTKY
Při edukaci pacientky před propuštěním do domácího ošetřování se zaměřujeme
především na to, aby pacientka všemu porozuměla a dáváme prostor na dotazy. Důležitá
je i zpětná vazba pacientky. Zdůraznila jsem pravidla, která jsou nezbytná pro úspěšné
navrácení do normálního života. Tyto pravidla jsou nutná dodržovat minimálně po dobu
tří měsíců.
1. Spěte na pevném a rovném lůžku.
2. Nevytáčejte dolní končetiny ven ani dovnitř.
3. Seďte na obou půlkách hýždí.
4. Častěji měňte polohy – sezení maximálně po dobu 30 minut.
5. Nestůjte příliš dlouho.
6. Choďte v pevné obuvi, která má pružnou a elastickou podrážku.
7. Při chůzi používejte francouzské hole.
8. Nenoste těžké předměty.
9. Neohlížejte se.
10. Choďte pomalu v přirozeném tempu.
11. Zatěžujte operovaný kloub podle doporučení operatéra a provádějte v menších
intervalech intenzivní cvičení podle pokynů fyzioterapeuta
(SOSNA, 2005, s. 81).
OSOBNÍ HYGIENU
Nejbezpečnější je vykonávat hygienu ve sprchovém koutu, který je opatřený
madlem a protiskluzovou podložkou.
NÁVRAT DO ZAMĚSTNÁNÍ
Závisí na vykonávané práci. Při zátěži dolních končetin je nutné vyčkat
s návratem do práce nejméně 6 měsíců od operace. V případě lehčí fyzické námahy jako
jsou kancelářské práce, lze zahájit pracovní zařazení dříve. V tomto případě je nutná
konzultace se svým lékařem – operatérem (SOSNA, 2005).
55
ŘÍZENÍ MOTOROVÉHO VOZIDLA
To je zakázáno po dobu dvou až tří měsíců po operaci.
SPORTY
Sportování může pacientka zařadit do svého programu nejdříve po 6 měsících
od operace. Jedná se o lehké rekreační sporty jako je plavání, procházky, golf či lehká
jízda na kole. Naopak sporty, které nejsou vhodné - běhy, lyžování či jízda na koni
(SOSNA, 2005).
CVIKY V DOMÁCÍCH PODMÍNKÁCH
Domácí cvičení je velmi důležité pro dobrou a dlouhodobou funkci implantátu.
Cvičení je vhodné provádět nejlépe 2-3x denně.
56
ZÁVĚR
Endoprotéza kolenního kloubu patří k nejžádanějším ortopedickým výkonům.
Pro operaci je nezbytné zjistit případné kontraindikace, jako jsou ischemická choroba
dolních končetin, pokročilá ateroskleróza tepen CNS či závažné pulmonální
onemocnění. Pro úspěšnou rekonvalescenci je rovněž důležité předcházet komplikacím
a dodržovat danou rehabilitaci. Cílem je co nejrychleji obnovit porušené funkce svalů,
minimalizovat zdravotní potíže a navrátit pacienty co nejdříve do aktivního života.
Kazuistika byla zpracována pomocí NANDA Taxonomie II - 13 domén.
Ze získaných podkladů zdravotnické dokumentace a informací od pacienta byly
stanoveny ošetřovatelské diagnózy, které byly podrobně vypracovány. Cílem práce bylo
seznámit čtenáře se základními i specifickými informacemi týkající se endoprotézy
kolenního kloubu.
57
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANON, 2003. Rehabilitační problematika kolenních náhrad. In: Lékařské listy [online].
23 [cit. 13. 1. 2015]. ISNN 0044-1996. Dostupnost: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-
lekarske-listy/rehabilitacni-problematika-kolennich-nahrad-154666
BOROŇOVÁ, J. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Praha: Maurea. ISBN 978-80-
902876-4-8.
DUNGL, P. 2003. Ortopedie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4357-8.
HALÁSOVÁ, M. a V. PANOŠOVÁ. 2010. Život po endoprotéze kyčelního kloubu.
In: Sestra [online]. 10 [cit. 10. 1. 2015]. ISNN 1210-0404. Dostupnost:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/zivot-po-endoproteze-kycelniho-kloubu-455023
HEATHER, T. 2013. NANDA International – Ošetřovatelské diagnózy,
definice&klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
HROMÁDKOVÁ, J. 1999. Fyzioterapie. Jinočany : H a H. ISBN 80-86022-45-5.
JAHODA, D., A. SOSNA a O. NYČ. 2008. Infekční komplikace kloubních náhrad.
Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-158-1.
KOUTNÝ, Z. 2001. Rehabilitace po totálních endoprotézách. In: Postgraduální
medicína [online]. 1 [cit. 11. 1. 2015]. ISNN 1212-4184. Dostupnost:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/rehabilitace-po-totalnich-
endoprotezach-134310
KOLEKTIV AUTORŮ. 2006. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry. Praha: Grada.
ISBN 80-247-1720-4.
KRUKEMEYERS, M. a G. MOLLENHOFF. 2014. Endoprosthetics. Německo: Walter
de Gruyter&Co. ISBN 978-3110305104.
Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. Vyšší odborná škola
zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové. [cit. 10. 1. 2015].
Dostupnost: http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx
58
NAŇKA, O., M. ELIŠKOVÁ a O. ELIŠKA a L. HOUDEK. 2009. Přehled anatomie.
Praha : Galén : Karolinum. ISBN 978-80-7262-612-0.
NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha : Grada. ISBN 80-247-1150-
8.
NĚMCOVÁ, J. 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní
asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-902876-9-3.
ŠIRŮČKOVÁ, M. 2001. Typy totálních endoprotéz – terapie a rehabilitace. In: Sestra
[online]. 2 [cit. 9. 1. 2015]. ISNN 1210-0404. Dostupnost:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/typy-totalnich-endoprotez-terapie-a-rehabilitace-
449684
TRČ, T. 2008. Komplikace náhrady kyčelního kloubu. In: Postgraduální medicína
[online]. 8 [cit. 10. 1. 2015]. ISNN 1212-4184. Dostupnost:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/komplikace-nahrady-kycelniho-
kloubu-388283
TRNAVSKÝ, K. a V. RYBKA. 2006. Syndrom bolestivého kolena. Praha : Galén. ISBN
80-7262-391-5.
VAVŘÍK, P. 2005. Endoprotéza kolenního kloubu. Praha : Triton. ISBN 80-7254-549-3.
VELÉ, F. 1997. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada. ISBN 80-7169-256-5.
VOKURKA, M. a J. HUGO. 2010. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-
80-7345-202-5.
59
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Plán ošetřovatelké péče
Příloha B – Rentgenový snímek levého kolenního kloubu
Příloha C – Foto kolene pacientky – 1. měsíc po výkonu
Příloha D – Rešerše
Příloha E – Čestné prohlášení
PŘÍLOHAA
PLÁN OŠETŘOVATELKÉ PÉČE
Zdroj: Vnitřní materiál FNM
PŘÍLOHA B
RENTGENOVÝ SNÍMEK LEVÉHO KOLENNÍHO KLOUBU
Zdroj: Vnitřní materiál FNM
PŘÍLOHA C
FOTO KOLENE PACIENTKY – 1. MĚSÍC PO VÝKONU
Zdroj: Foto se souhlasem pacientky: Anna Skipalová, místo: Revmatologický ústav,
Praha
PŘÍLOHA D
REŠERŠE
Zdroj: Vysoká škola zdravotnická – knihovna
PŘÍLOHA E
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKÁNÍ PODKLADŮ PRO
ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta po endoprotéze kolenního kloubu v
rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické,
o.p.s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze............... Jméno a příjmení studenta.......................