VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HYPERTYREÓZOU Bakalářská práce VERONIKA SMAŽÁKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha 2015 v "V VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Smažáková Veronika 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 17.10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s hyperthyreózou The Nursing Process in a Patient with Hyperthyroidism Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30.10. 2014 doc. PhDrí Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 5. 2015 ABSTRAKT SMAZÁKOVÁ, Veronika. Ošetřovatelský proces u pacienta s hypertyreózou. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha. 2014. Počet stran 49. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s hypertyreózou. Práce popisuje problematiku onemocnění štítné žlázy se zaměřením na zvýšenou funkci a je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část se zabývá charakteristikou, etiologií, příznaky, diagnostikou, léčbou onemocnění a specifiky ošetřovatelské péče. V praktické části je rozpracován ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky, která se dlouhodobě léčí s hypertyreózou a je hospitalizována na interním oddělení se zhoršením stavu. Praktická část obsahuje medicínský management, situační analýzu a nej častější ošetřovatelské diagnózy spojené s onemocněním. Cílem práce je upozornit na problematiku a závažnost tohoto onemocnění a přispět ke zkvalitnění ošetřovatelské péče o nemocné s hypertyreózou. Klíčová slova Hypertyreóza. Onemocnění štítné žlázy. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. ABSTRACT SMAZAKOVA, Veronika. The Nursing Process in a Patient with Hyperthyroidism. The College of Nursing, o.p.s. Degree of qualification: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Hana Belejova, PhD. Prague. 2014. 49 pages. The theme of bachelor thesis is the nursing process in a patient with hyperthyroidism. The bachelor thesis describe the issue of thyroid diseases with a focus on hyperthyroidism and is divided into theoretical and practical part. The theoretical part deals with the characteristics, etiology, symptoms, diagnosis, treatment of diseases and specifics of nursing care. The practical part is developed nursing process for a specific patient who was treated with a long-term hyperthyroidism and is hospitalized in the internal medicine department with a health deterioration. The practical part includes medical management, situational analysis and the most frequent nursing diagnoses associated with the disease. The goal of this bachelor thesis is highlight the issue and the severity of the disease and to contribute to the improvement of nursing care for patients with hyperthyroidism. Keywords Hyperthyroidism. Thyroid disease. Nursing care. Nursing process. Patient. PŘEDMLUVA Nemoci štítné žlázy se v populaci vyskytují poměrně běžně. Postihují ženy i muže, mladé i starší. Výskyt může ovlivnit rodinná dispozice, ale není to podmínkou. Někdy se „poblázní" imunita. Upřímně řečeno, mohou potkat každého z nás. Existuje mnoho odborných publikací na tato témata. Co mne ale překvapilo je to, že o hypertyreóze není mnoho informací pro ošetřovatelský personál. Přitom se ošetřovatelský personál během své praxe s pacientem s hypertyreózou často potká. Tato bakalářská práce vznikla ve snaze srozumitelně a stručně vysvětlit problematiku hypertyreózy pro studenty ošetřovatelství a všeobecné sestry v praxi. Poskytne náhled na onemocnění jak po stránce teoretické, tak i praktické. Zaměřuje se na časté ošetřovatelské diagnózy u nemocných s hypertyreózou. Ráda bych touto cestou vyjádřila poděkování paní PhDr. Haně Belejové, PhD. za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady, trpělivost a čas věnovaný při konzultacích. Dále chci poděkovat spolupracovníkům interního oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o. za užitečné rady a rodině za podporu při studiu a při psaní bakalářské práce. OBSAH SEZNAM TABULEK.....................................................................................................8 SEZNAM ZKRATEK....................................................................................................9 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ..........................................................................10 ÚVOD.............................................................................................................................12 1 ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY........................................................................13 1.1 Rozdělení tyreopatií............................................................................................13 2 HYPERTYREÓZA.................................................................................................16 2.1 Etiologie a patogeneze........................................................................................16 2.2 Klinický obraz.....................................................................................................17 2.3 Diagnostika.........................................................................................................19 2.4 Terapie................................................................................................................20 2.5 Hypertyreóza a těhotenství.................................................................................21 2.6 Hypertyreóza v dětství........................................................................................22 2.7 Tyreotoxická krize..............................................................................................23 2.8 Prognóza.............................................................................................................23 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S HYPERTYREÓZOU....................................................................................................25 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HYPERTYREÓZOU........29 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI................................................................................58 ZÁVĚR..........................................................................................................................60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................61 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Klasifikace štítné žlázy dle WHO 19 Tabulka 2 Identifikační údaje 29 Tabulka 3 Vitální funkce při přeložení z jednotky intenzivní péče 29 Tabulka č 4 Léková anamnéza 30 Tabulka č 5 Posouzení zdravotního stavu ze dne 24. 02. 2015 32 Tabulka č 6 Aktivity denního života 35 Tabulka č 7 Posouzení psychického stavu 39 Tabulka č 8 Posouzení sociálního stavu 41 Tabulka č 9 Biochemie 45 Tabulka č 10 Hematologie 45 Tabulka čil Sesterská diagnóza č. 1 47 Tabulka č 12 Sesterská diagnóza č. 2 48 Tabulka č 13 Sesterská diagnóza č. 3 50 Tabulka č 14 Sesterská diagnóza č. 4 51 Tabulka č 15 Sesterská diagnóza č. 5 52 Tabulka č 16 Sesterská diagnóza č. 6 53 Tabulka č 17 Sesterská diagnóza č. 7 54 SEZNAM ZKRATEK ECHO vyšetření srdce - echokardiografie je ultrazvukové vyšetření srdce EKG - elektrokaridogram, zobrazuje elektrickou aktivitu srdce GB choroba - Gravesova Basedowova choroba, autoimunitní onemocnění štítné žlázy ŠŽ - štítná žláza TgAb - protilátky proti štítné žláze, tzv. proti tyreoglobulinu TPOAb - protilátky proti štítné žláze, tzv. tyreoidální peroxidáze TRAK - protilátky proti TSH receptoru TSH - tyreotropin, hormon hypofýzy T 3 - trijodtyronin, hormon štítné žlázy T 4 - tyroxin, hormon štítné žlázy (fT4 - volný tyroxin) WHO - World Health Organization, Světová zdravotnická organizace SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adenom - benigní nádor ze žlázového epitelu Agranulocytóza - pokles granulocytů (druh bílých krvinek) v krvi Amiodaron - antiarytmikum, slouží k úpravě srdečního rytmu Anaplastický nádor - zhoubný nádor, jehož histologická struktura připomíná nezralou, embryonální tkáň Anikterické - bez zežloutnutí Arytmie - porucha srdečního rytmu Autoimunitní - imunitní odpověď organismu na vlastní složky Benigní - nezhoubný Betablokátory - léky zklidňující srdeční činnost Cyanóza - namodralé zbarvení kůže při nedostatečném okysličování krve Delirium - kvalitativní porucha vědomí charakterizovaná náhle vzniklou změnou chování, poruchou pozornosti Dilatace - rozšíření, roztažení, zvětšení Diplopie - dvojité vidění Hypoxie - snížený obsah kyslíku ve tkáních Ejekční frakce - ukazatel funkce a výkonnosti srdce (podíl objemu krve vypuzené při jednom srdečním stahu k množství krve před stahem) Endokrinní orbitopatie - chronické oční onemocnění spojené nejčastěji s autoimunitní reakcí proti štítné žláze, charakterizované zánětem, který postihuje všechny struktury orbity Endokrinní systém - soustava žláz s vnitřní sekrecí, které vylučují hormony Eufunkce - správná funkce, bez poruchy Exoftalmus - vystoupení (vysunutí) oka z očnice Fibrilace síní - nej častější nepravidelný srdeční rytmus Folikul - měchýřek Graefeho příznak - při pohledu dolů se víčko opožďuje za bulbem a mezi horním okrajem duhovky a víčkem dojde k obnažení ski éry Hepatosplenomegalie - abnormální zvětšení jater a sleziny Hyperfunkce - zvýšená funkce Hypermetabolismus - zrychlený metabolismus Hypofunkce - snížená funkce Léčba radiojodem - léčebné podání radioaktivního izotopu jodu Leukopenie - snížení počtu bílých krvinek v krvi Maligní - zhoubný Mánie - porucha projevující se rozjarenou, okolnostem nepřiměřenou náladou, provázenou hyperaktivitou Neutropenie - snížení počtu neutrofilních bílých krvinek v krvi Palpitace - bušení srdce Prolaps - výhřez Protruze - vysunutí dopředu, vytlačení, vyklenutí Regurgitace - zpětné proudění krve Retrakce očního víčka - stažení, zkrácení (víčka pokrývají menší část oka) Struma - zvětšená štítná žláza Tachykardie - zrychlená srdeční činnost Tyreoidektomie - chirurgické odstranění štítné žlázy Tyreoiditida - nesourodé záněty štítné žlázy Tyreopatie - chorobné postižení štítné žlázy Tyreostatika - léky snižující tvorbu hormonů štítné žlázy Tyreotoxická krize - dochází k vystupňování příznaků hypertyreózy, ohrožuje pacienta na životě ÚVOD Hypertyreóza neboli tyreotoxikóza je jednou z nejvíce se vyskytujících chorob štítné žlázy. Na první pohled nemusí vypadat příliš nebezpečně, na rozdíl od kardiovaskulárních chorob a nádorů, aleje to mylná představa. Hypertyreóza je skrytou hrozbou. Pokud je včas odhalena, je obvykle dobře léčitelná a nezanechává trvalé následky. Bohužel za určitých okolností, například při neléčeném onemocnění, při spontánní progresi nemoci nebo po diagnostických vyšetření, se může projevit vystupňovaná hypertyreóza, takzvaná tyreotoxická krize. Tento stav může ohrozit i život nemocného. Z pohledů endokrinologů se jedná o nejzávažnější formu z chorob štítné žlázy. V minulosti byla tyreotoxická krize častou komplikací po operaci na štítné žláze. Nyní se díky důkladné diagnostice a léčbě, vyskytuje poměrně málo. Ke zpracování bakalářské práce jsme si vybrali problematiku hypertyreózy. V posledních letech počet nemocných s hypertyreózou mírně narůstá, především vlivem autoimunitních poruch. Domníváme se, že tomuto tématu není věnována přílišná pozornost, kterou si zaslouží. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, na teoretickou a praktickou. Teoretická část přibližuje čtenářům základní charakteristiku, příznaky, diagnostiku, léčbu hypertyreózy a specifika ošetřovatelské péče. Součástí teoretické části je stručné nastínění přehledu chorob štítné žlázy, vysvětlení podstaty tyreotoxické krize a problematika hypetyreózy v dětství a těhotenství. Praktická část se zaměřuje na ošetřovatelský proces u pacientky s hypertyreózou, u které z důvodu vysazení předepsané medikace došlo ke zhoršení stavu. Byla nutná následná hospitalizace na interním oddělení, kde došlo k rozvoji tyreotoxické krize. Obsahem praktické části je také medicínský management, situační analýza, rozpracování ošetřovatelských diagnóz a doporučení pro praxi. Cílem bakalářské práce je interpretovat specifické ošetřovatelské problémy u pacientky s hypertyreózou a snaha o přiblížení dané problematiky. Tato práce by měla být zdrojem informací především pro zdravotnické pracovníky, ale může být také vhodná pro širokou veřejnost. 12 1 ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Choroby štítné žlázy (odborně tyreopatie) patří mezi onemocnění chronické povahy. V běžné populaci se vyskytují poměrně často a jsou nejčastějším onemocněním endokrinního systému. V České republice podle posledních výzkumů postihují 5 % obyvatelstva a jejich počet mírně narůstá. Objevují se více u žen než u mužů a výskyt s věkem stoupá. Mezi nejběžnější tyreopatie patří autoimunitní choroby, záněty a nádory štítné žlázy a choroby z nedostatku jodu. Pro správnou funkci štítné žlázy je nepostradatelný jod. V polovině minulého století byla v České republice zavedena jodizace jedlé soli a proto u nás choroby štítné žlázy z nedostatku jodu nejsou příliš obvyklé. (ZAMRAZIL et al., 2007), (ZAMRAZIL et al., 2014). V zemích, kde je nedostatečný příjem jodu patří tyreopatie k nemocem s hromadným výskytem. Světová zdravotnická organizace (WHO) uvedla, že globálně je nedostatkem jodu ohrožena více než čtvrtina obyvatelstva. Nejčastěji se jedná o horské oblasti v Asii, ve Střední Africe a v Alžírsku. Důležitý je také přísun jodu v těhotenství, jeho nízký příjem může ohrozit vyvíjející se plod. (JISKRA, 2014). 1.1 Rozdělení tyreopatií Klasifikace chorob štítné žlázy v literaturách není jednotná. Objevuje se několik možností rozdělení, například podle patologicko-anatomických změn, nebo podle funkčních změn. Záleží vždy na zaměření literatury a samotném autorovi. Toto rozdělení může být použito jako zjednodušená klasifikace. Struma Jakékoliv zvětšení štítné žlázy se nazývá strumou. Může být patrná při fyzikálním vyšetření (pouhým pohledem nebo palpačně) nebo zjištěná pomocí ultrazvuku. Struma může být difúzni, kdy štítná žláza je rovnoměrně zvětšená nebo nodózní. U nodózní strumy se na štítné žláze nachází jeden uzel nebo mnohačetné uzly. Podle funkce a její změny je struma rozlišena na eufunkční, hypofunkční a hyperfunkční. Příčiny vzniku jsou různé. Projevuje u jodového deficitu, při zánětech štítné žlázy, u autoimunitní ch onemocnění štítné žlázy a u nádorů, výjimečně při zvýšeném příjmu strumigenů v potravě. (STÁRKA et al., 2007). 13 Klinický obraz je různorodý. Samotné zvětšení nemusí způsobit potíže. Při zvětšování nebo při tvorbě uzlů vyvolává obtížné polykání, tlak na krku, dusnost a někdy změny hlasu. Léčba je závislá na příčině. Pokud nevyvolává žádné potíže, je benigní a pacientovi nevadí ani po kosmetické stránce, není třeba strumu léčit. Jinak se využívá chirurgického řešení. (STÁRKA, 2010). Hypotyreóza Hypotyreóza se projevuje z nedostatku hormonů štítné žlázy. Může být vrozená nebo se objeví v průběhu života. U vrozené hypotyreózy dochází ke zpomalení vývoje a růstu dítěte, projevuje se mentální retardace. V dospělosti nedostatek hormonů štítné žlázy způsobuje celkové zpomalení metabolismu. Mezi příčiny hypotyreózy se řadí autoimunitní záněty, snížený přívod jodu, léčba radiojodem nebo odstanění štítné žlázy. Léčba spočívá v substituci hormonu tyroxinu. (GREENSPAN et al., 2003). Hypertyreóza Zvýšená tvorba hormonů štítné žlázy je nejčastěji způsobena autoimunitním onemocněním - Gravesovou-Basedowovou chorobou nebo toxickou strumou. Štítná žláza tvoří hormony ve velké míře a metabolismus se zrychlí. Léčba je konzervativní, kdy se podávají tyreostatika nebo radioaktivní jod, nebo chirurgická, při které se odstraní část nebo celá štítná žláza. (MANDINCOVÁ, 2011). Záněty štítné žlázy Neboli tyreoiditidy jsou velmi nesourodou skupinou vznikající z různých příčin. Akutní záněty vznikají náhle, po virovém nebo bakteriálním onemocnění v dutině ústní. Projevují se místním zarudnutím a celkovými příznaky zánětu. Léčí se podáním antibiotik. Subakutní tyreoditidy probíhají několik měsíců, navazují na zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Projevují se bolestivostí a zvětšením štítné žlázy a celkovými příznaky zánětu. Léčba zahrnuje podávání salicylátů. 14 Chronické záněty štítné žlázy jsou plíživé, často bez typických projevů zánětu. Příčinou je obvykle autoimunitní porucha. Štítná žláza může být zvětšená, někdy dochází k destrukci štítné žlázy. Léčba je individuální. (ŠAFRÁNKOVÁ et al., 2006). Nádory štítné žlázy Nejčastěji se objevují benigní nádory štítné žlázy, tzv. adenomy. Folikulární adenom je nej častější, vychází z epitel ových buněk štítné žlázy. Léčba je chirurgická z důvodu utlačování průdušnice. Maligní nádory jsou poměrně vzácné. Jsou různě agresivní. Nej zhoubnější m nádorem je anaplastický nádor. Maligní nádory se projevují vznikem uzlu na krku doprovázené zvětšením místních uzlin. Léčba je individuální, zahrnuje chirurgickou intervenci, léčbu radiojodem, ozáření, chemoterapii a někdy léčbu hormonální. (MANDINCOVÁ, 2011). 15 2 HYPERTYREÓZA Hypertyreóza je stav, při kterém štítná žláza produkuje nadbytečné množství tyreoidálních hormonů (T3 a T4). Tyto hormony jsou uloženy uvnitř folikulů a v případě potřeby se uvolňují do krevního řečiště. U hypertyreózy se hormony uvolňují ve vyšší míře, tkáně jsou vystaveny vysoké hladině hormonů a následně dochází ke zrychlení metabolismu a klinickým změnám. Jejich nadprodukce je vyvolána patologickými změnami ve štítné žláze. (BRUNOVÁ et al., 2009), (WOLFSON et al., 2009). Vyskytuje se i subklinická forma. Subklinická hypertyreóza je často náhodně zjištěná laboratorním vyšetřením nebo sonografií. Klinicky může být asymptomatická nebojsou příznaky velmi mírné. Nejtěžším stavem u hypertyreózy je tzv. tyreotoxická krize. Projevuje se vystupňovanými příznaky hypertyreózy, psychickými změnami, horečkou, srdečním selháváním a srdeční arytmií. (MANDINCOVÁ, 2011). 2.1 Etiologie a patogeneze Jde o onemocnění různé etiologie. Převážně se jedná o patologické změny přímo ve štítné žláze. Mezi nej častější příčiny patří autoimunitní zánět, toxický adenom a nodózní toxická struma. Jsou i další méně časté příčiny, které stojí za povšimnutí. Užívání amiodaronu, tj. antiarytmikum obsahující jod, může způsobit hypertyreózu. Zde se jedná o nežádoucí účinek léku. Před zahájením podávání amiodaronu by měla být prozkoumaná rodinná a osobní anamnéza na přítomnost tyreopatií a odebrána laboratoř na hladinu TSH a hormonů štítné žlázy. Hypertyreózu nebo dokonce až tyreotoxickou krizi může vyvolat podání jodové kontrastní látky při rentgenových vyšetřeních. Také nadměrný exogénni příjem hormonů štítné žlázy může způsobit hypertyreózu. Tato situace není častá. Pokud je nemocný endokrinologem pravidelně sledován, je příjem hormonů dle laboratorních hodnot regulován. (JISKRA, 2009), Velmi vzácná je centrální hypertyreóza. Vzniká na podkladě adenomu hypofýzy, který ve zvýšené míře produkuje TSH. (DRBALOVA, 2012). 16 Autoimunitní onemocnění Graves-Basedowova choroba je autoimunitní zánět postihující štítnou žlázu. Přesná příčina GB choroby není dosud detailně objasněna. Je ale známo, že imunitní systém patologicky produkuje protilátky proti TSH receptoru (TRAb, TRAK). TSH neboli tyreotropin je hormon hypofýzy, který podněcuje uvolňování a tvorbu hormonů štítné žlázy. Protilátky tento receptor ve zvýšené míře stimulují a následně dochází k hyperfunkci. (KRSEK, 2011). GB choroba se objevuje v jakémkoliv věku a je hlavní příčinou hypertyreózy u nemocných mladších 40-ti let. Pokud jde o pohlaví, vyskytuje se častěji u žen než u mužů. Také rodinná dispozice u GB choroby hraje důležitou roli. Stresové situace mohou také ovlivnit spuštění GB choroby, ale přesná souvislost není zatím vyjasněna. (LÍMANOVÁ, 2006). Toxický adenom (Plummerova choroba) Je nezhoubný nádor štítné žlázy. Pod jeho vlivem štítná žláza funguje nezávisle na potřebách organismu a autonomně ve zvýšené míře produkuje hormony. Projevuje se hyperfunkci SZ. Výskyt je zaznamenán obvykle u starších osob. Nodózní toxická struma Jedná se o uzlovou strumu, ve které jeden nebo více uzlů začnou autonomně tvořit hormony štítné žlázy. Uzly tedy přestanou spolupracovat a vázne zpětná vazba s potřebami organismu. (STÁRKA, 2010). 2.2 Klinický obraz Klinické příznaky jsou rozmanité, individuální a liší se podle příčiny a výše nadprodukce hormonů. Hormony štítné žlázy jsou nadbytečně tvořeny a cílové buňky na ně odpovídají zrychleným metabolismem (hypermetabolismem). ■ Neuropsychické a nervosvalové příznaky Nemocní se cítí podráždění, nervózní. Pociťují vnitřní napětí a chvění celého těla. Stěžují si na nespavost, špatné ovládání pocitů a emoční labilitu. Objevuje se svalová slabost, snadná unavitelnost, jemný třes prstů, někteří nemocní udávají třes jazyka. Při dlouhodobě neléčené hypertyreóze se příznaky mohou podobat mánii nebo deliriu a může být stanovena mylná psychiatrická diagnóza (KRSEK, 2011). 17 ■ Kožní příznaky Kůže nemocných je jemná, teplá a opocená. Vlasy jsou špatné kvality, jemné, mastí se a vypadávají. Nehty se vykazují zvýšenou lomivostí a třepí se. Štítná žláza může být na první pohled zvětšená, ale není to podmínkou. ■ Oční příznaky Pacienti s hypertyreózou mají na první pohled zvýšený lesk očí, trpí retrakcí horního víčka, mrkání je méně časté a pomalé. Může být patrný třes očních víček. Bývá pozitivní Graefeho příznak. (BRUNOVÁ et al., 2009). U GB choroby se u některých nemocných projevuje endokrinní orbitopatie. Postižená je očnice, v některých případech asymetricky. Nemocní udávají pálení, řezání a slzení očí. Dochází ke zvětšení objemu vaziva, které vytlačuje oční bulbus vpřed a vzniká exoftalmus. Mohou se poškodit okohybné svaly a zhoršit pohyblivost bulbů. Objevuje se diplopie a otoky víček. (KRSEK, 2011). ■ Kardiovaskulární příznaky Hormonální dysbalance ovlivňuje i kardiovaskulární systém. Nemocný subjektivně vnímá nepravidelný nebo rychlý tep, někdy pocit „zastavení srdce". Tachykardie, palpitace a arytmie akce paří mezi obvyklé příznaky hypertyreózy. Nemocný navštíví kardiologa s pocitem, že trpí onemocněním srdce. Fibrilace síní je diagnostikována až u 20 % nemocných s hypertyreózou. U neléčené hypertyreózy bývají příznaky srdečního selhávání, projevuje se dusností a otoky dolních končetin. (KOLÁŘ et al., 2009). ■ Gastrointestinální příznaky Zvýšená střevní motilita způsobuje větší frekvenci stolice, někdy se jedná o průjmy. Z důvodu hypermetabolismu i přes zvýšenou chuť k jídlu ubývají na váze nebo se váha nemění. ■ Hormonální příznaky Hormonální příznaky nejsou příliš časté. U žen se vyskytuje porucha menstruačního cyklu, nepravidelný cyklus a problémy s početím. U mužů se snižuje libido. (LÍMANOVÁ, 2006). 18 2.3 Diagnostika Diagnostika hypertyreózy je závislá na klinickém stavu nemocného. Opírá se o subjektivní obtíže, které přivedou nemocného k lékaři a objektivní nález. Jako u každého onemocnění je důležité získat důkladnou anamnézu, obsahující kompletní údaje o nemocném. Anamnéza se zaměřuje především na předchozí onemocnění štítné žlázy, výskyt tyreopatií v rodině a stresové situace. Fyzikální vyšetření K diagnostice se využívá především vyšetření pohmatem a pohledem. Za normálních okolností při běžném postavení hlavy není štítná žláza viditelná ani hmatná. SZ lze nahmatat v oblasti nad jugulární jamkou, pod štítnou chrupavkou a před průdušnicí. Pohmatem lze zjistit velikost, symetričnost, konzistenci, citlivost na dotek a pohyblivost. Velikost se zjišťuje v klidu a při polknutí. U GB choroby jde většinou o měkkou, symetricky zvětšenou strumu. Při poslechu lze slyšet pulzaci. (CHROBÁK et al., 2007). U hypertyreózy je struma častým příznakem, ale není podmínkou. Využívá se klasifikace dle WHO, která má několik stupňů, tab. 1. Tabulka 1 Klasifikace štítné žlázy dle WHO Stupeň Viditelnost štítné žlázy 0 štítná žláza není viditelná ani hmatná 1 A struma je hmatná a viditelná pouze při záklonu hlavy 1 B struma je hmatná a viditelná při běžném postavení hlavy 2 struma je hmatná a viditelná na vzdálenost několika metrů Zdroj: AstlJ., 2013, str. 67 Laboratorní vyšetření Základním pilířem diagnostiky je vyšetření hladiny hormonů štítné žlázy, hormonu TSH a protilátek proti TSH receptoru v krvi. TSH je nej citlivějším ukazatelem. Pokud je jeho hodnota snížená a hodnoty tyreoidálních hormonů jsou zvýšené, je diagnostikována hypertyreóza. U subklinické formy je základním kritériem snížená hladina TSH, tyreoidální hormony jsou vnormě. Za normálních okolností se 19 protilátky proti TSH v krvi nenacházejí. U GB choroby jsou přítomny. Jejich nepřítomnost ale nevylučuje GB chorobu, někdy se protilátky objeví až v průběhu onemocnění, a proto je důležité později odběr zopakovat. (STÁRKA, 2010), (ZIMA, 2007). Zobrazovací metody Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy posoudí její velikost, povahu, stupeň prokrvení, zobrazí uzly a zjistí její přesnou lokalizaci. Při podezření na toxický adenom a k doplňujícímu vyšetření GB choroby se využívá scintigrafické vyšetření SZ, které pomocí vychytávání radiofarmaka, nejčastěji izotopu technecia, objektivizuje poruchu funkce a stavbu SZ. Potencionální tachykardie a nepravidelnou srdeční akci, nejčastěji fibrilaci síní, zobrazí elektrokardiogram. (ASTL, 2013), (SOVOVA et al., 2004). Oční vyšetření Při výskytu endokrinní orbitopatie se spolupracuje s oftalmologem. Posuzuje se zarudnutí spojivek, otok víček, protruze a pohyblivost bulbů a orientačně se vyšetří vizus. Sonografie zhodnotí postižení očních svalů. Endokrinní orbitopatie obvykle při kompenzaci GB choroby vymizí, i přesto je nutná pravidelná kontrola u oftalmologa. (BRUNOVÁ et al., 2009). 2.4 Terapie Léčba má dvě fáze. První fází je iniciální zklidnění. Jejím cílem je normalizovat funkci štítné žlázy. Podávají se tyreostatika, která snižují tvorbu tyreoidálních hormonů. K dispozici je thiamazol a propylthiouracyl. Nejčastěji je indikován thiamazol, pouze pokud se projeví jeho nesnášenlivost je podáván propylthiouracyl. Účinek tyreostatik nastupuje až za 2-3 týdny. Hladiny hormonů jsou během léčby monitorovány. Při kardiálních potížích se podávají betablokátory. Psychofarmaka se doporučují u psychických změn. Během první fáze dochází k ústupu potíží. (STÁRKA, 2010), (MARTÍNKOVÁ, 2007). Při užívání tyreostatik je nutné mít na paměti nežádoucí účinky. Objevují se kožní příznaky (mírné až úporné svědění), svalové příznaky (bolesti svalů), krevní příznaky (leukopenie, neutropenie, vzácně agranulocytóza) a gastrointestinální příznaky (dyspepsie, zvýšení jaterních enzymů). Sleduje se hladina krevního obrazu a jaterní 20 testy. Příznaky mohou po několika dnech ustoupit, anebo se zhoršují. Doporučuje se snížit dávka, změna tyreostatika nebo jiná možnost terapie. (BRUNOVÁ, 2008). Druhou fází je tzv. definitivní řešení, které nastupuje po normalizaci funkce štítné žlázy. Na výběr jsou tři možnosti: dlouhodobé podávání tyreostatik, chirurgická léčba a léčba radiojodem. U nemocných, kteří mají mírné příznaky, se obvykle využívá dlouhodobá terapie tyreostatiky. U pacientů, u kterých se projeví nesnášenlivost léčby a vážné vedlejší účinky tyreostatik se zaměřuje terapie na zbylé dvě možnosti. U GB choroby ve většině případů tyreostatická terapie nestačí a musí se zvolit chirurgická léčba nebo léčba radiojodem. Chirurgická léčba se často využívá u hypertyreózy na podkladě uzlů. Chirurgicky se odstraní část nebo celá štítná žláza. U totální tyreoidektomie je nutná doživotní substituce tyroxinem. Operace se provádí v celkové anestézii po předchozím předoperačním vyšetření. Po operaci je nutné monitorování zdravotního stavu. Komplikace jsou díky moderním technikám minimální, např. chrapot z poškození zvratných nervů, křeče po odstranění pří štítných tělísek, porucha dýchání při otoku, zvýšení teploty a krvácení, ale je nutné na ně myslet. (ASTL, 2013), (LAZÚROVÁ et al., 2014). Terapie radiojodem je populární především v zahraničí. U nás se endokrinologové přiklání k chirurgickému řešení. Pouze u nemocných kde je riziko podstoupit operaci vysoké, je zvolena terapie radiojodem. Ta spočívá vper orálním příjmu jodu ve formě kapslí nebo roztoku. Štítná žláza shromažďuje z krve jod a využívá jej k výrobě hormonů. Při užívání radioaktivního jodu je tkáň štítné žlázy ozářena a tím je postupně snížená její činnost. Radiojod se nesmí podávat u těhotných a kojících žen, u dětí do 18 let a u těžké endokrinní orbitopatie (může dojít k zhoršení jejího průběhu). (MANDINCOVÁ, 2011), (LÍMANOVÁ, 2006). Hypertyreóza je onemocnění, které je možné vyléčit. Je ale nutná doživotní dispenzarizace u endokrinológa. Strategii léčby a rozsah výkonu koordinuje endokrinológ, avšak definitivní rozsah operace je v rukou chirurga. 2.5 Hypertyreóza a těhotenství Neléčená hypertyreóza je v těhotenství závažným problémem, vede ke komplikacím ze strany matky i plodu. V některých případech může vést k poruše vývoje plodu, k předčasnému porodu, nebo k potratu. Z těchto důvodů je na začátku 21 gravidity součástí preventivní prohlídky i vyšetření štítné žlázy. V rámci screeningu je s prvním krevním odběrem v těhotenství (kolem 10. týdne) vyšetřena hladina TSH a protilátky proti receptoru TSH. Pokud je diagnostikována zvýšená funkce štítné žlázy, je nutná léčba tyreostatiky. Dávky se mění podle klinického stavu a laboratorních výsledků. V léčbě se obvykle pokračuje i po porodu. Po ukončení kojení je třeba zvolit jednu z možností definitivního řešení. U žen plánující další otěhotnění, by mělo být zvažováno chirurgické řešení, protože je zde riziko zhoršení choroby v průběhu těhotenství. (JISKRA, 2014), (BRUNOVÁ et al., 2009). 2.6 Hypertyreóza v dětství U vrozené hypertyreózy se jedná o transplacentárně přenesené protilátky matky, které aktivují štítnou žlázu plodu a následně novorozence, aby ve zvýšeném množství tvořila tyreoidální hormony. Novorozenec neprospívá, trpí nespavostí a řídkými stolicemi, je hypertenzní a tachykardické. Objevuje se exoftalmus a hepatosplenomegálie. Diagnostika se zaměřuje především na hodnoty TSH, hormonů SZ a protilátek proti TSH receptoru v krvi. Následuje léčba tyreostatiky a popřípadě betablokátory na úpravu kardiálních příznaků. Délka léčby je individuální, záleží na laboratorních výsledcích a zdravotním stavu novorozence. V riziku jsou novorozenci matek, které trpí GB chorobou. Endokrinologové nedoporučují těhotenství u žen, které nemají onemocnění kompenzované. (AL TAJI, 2014). Vznik získané hypertyreózy v dětství je obvykle spojen sjuvenilní Graves-Basedowowou chorobou. Podstata autoimunitniho onemocnění je stejná jako u nemocných, kteří GB chorobou onemocněli v dospělosti. Imunitní systém tvoří protilátky proti receptoru TSH, což způsobuje nadprodukci hormonů štítné žlázy. Příznaky jsou obdobné jako u dospělých, dítě navíc neprospívá. Záchyt je v rukou praktických lékařů pro děti a dorost. Diagnóza se opírá o vysokou hladinu hormonů SZ, sníženou hladinu TSH a přítomnost protilátek proti TSH receptoru v krvi. Obvyklá léčba je konzervativní - podáváním tyreostatik. Pokud se objeví komplikace, je druhou volbou chirurgická léčba. (KALVÁCHOVÁ, 2011), (AL TAJI, 2014) 22 2.7 Tyreotoxická krize „Tento život ohrožující stav je pouze vystupňováním neléčeného základního onemocnění buď při spontánní progresi choroby, nebo častěji po působení zevních vlivů, jako jsou všechny stresové mechanismy, zejména operace a náročná diagnostická vyšetření a také po zátěži vysokým množstvím jodu (rtg kontrastní metody, amiodaron atd.). " (ZAMRAZIL et al., 2007, s. 47). Tyreotoxická krize má v podstatě vystupňované příznaky hypertyreózy. Projevuje se psychickými změnami, např. neklidem, zmäteností a deliriem, tachykardií a palpitací. Častá je tachypnoe, slabost, subfebrilie nebo febrilie, průjmy, výrazné pocení a teplá kůže. Tento stav může být zaměněn s psychickým onemocněním nebo s podezřením na vliv omamných látek. (BRUNOVÁ et al., 2009). Laboratorně jsou hladiny tyreoidálních hormonů vysoké, hladina TSH je snížená. Z nespecifických změn dochází ke zvýšení hladiny j aterních testů a kardiálních markrů. Při rozvoji dehydratace se projevuje minerálová dysbalance. Na EKG je patrná tachykardie a případná arytmie. (ZAMRAZIL et al., 2007). Nemocný je hospitalizován na jednotce intenzivní péče. Léčba je individuální. Intravenózne nebo přes nasogastrickou sondu se několikrát denně podávají vysoké dávky tyreostatik. Za 3-5 hodin následuje terapie jodem. Základním krokem je vytvoření dočasné blokády ve štítné žláze pomocí vysokých dávek jodu, tzv. lugolizací. Lugolův roztok j e 10 % roztok jodidu draselného a 1 % roztok jodu, který se aplikuje intravenózne nebo sondou. Tím se utlumí tvorba tyreoidálních hormonů. Podpůrná léčba se zaměřuje na úpravu vnitřního prostředí, dále se podávají betablokátory, neuroleptika, kortikoidy a antibiotika. Po ústupu tyreotoxické krize se vysadí jod a snižuje se dávka tyreostatik dle laboratorních hodnot. Po stabilizaci stavu se určí definitivní řešení hypertyreózy, tj. chirurgická léčba nebo léčba radiojodem. (ZAMRAZIL et al., 2007), (KRSEK, 2011). 2.8 Prognóza Pokud je hypertyreóza včas zachycená a stanoví se správná léčba, je prognóza příznivá. U GB choroby je léčba zdlouhavá a často komplikovaná endokrinní orbitopatií. Závisí ale na řadě faktorů. Především záleží na současném stavu organismu, 23 zejména kardiovaskulárního systému, zda se vyskytují přidružená onemocnění, na věku nemocného a na jeho trpělivosti a spolupráci v léčbě. Neléčená hypertyreóza může přejít do tyreotoxické krize, která ohrožuje nemocného na životě. Zde je prognóza i při zahájení léčby nejistá. 24 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S HYPERTYREÓZOU Výběr oddělení kde bude nemocný přijat, závisí na aktuálním stavu nemocného a plánu jeho terapie. Pacient je ve většině případů přijímán k dovyšetření a nastavení terapie na standardní interní oddělení. V případě, že se lékař rozhodne k chirurgickému řešení hypertyreózy, je pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení. Pokud se při přijetí diagnostikuje tyreotoxická krize, nebo se projeví během hospitalizace, je pacient přeložen na jednotku intenzivní péče nebo na metabolickou jednotku. Po stabilizaci stavuje pacient přeložen zpět na standardní lůžkové oddělení. Příjem nemocného Při přijetí je s pacientem formou rozhovoru odebrána ošetřovatelská anamnéza, která je písemně zaznamenána. Zhodnotí se riziko pádu, riziko dekubitů dle Nortonové, základní nutriční screening a Barthelův test základních všedních činností. Sestra pacienta seznámí s právy pacientů a řádem oddělení. Výběr pokoje závisí na možnostech daného oddělení. Vzhledem k příznakům onemocnění je ideální volbou menší pokoj s co nej menším počtem pacientů. Poloha a pohybový režim Pohybový režim se řídí aktuálním zdravotním stavem pacienta. Z důvodu svalové slabosti a snadné unavitelnosti je nutný dostatek klidu na lůžku. Po zlepšení stavu má nemocný volný pohybový režim. Pohybový režim po operaci: Nultý den po operaci je doporučen pouze pohyb v rámci lůžka, nemocný je uložen do Fowlerovy polohy. První pooperační den se nacvičuje vertikalizace a chůze po pokoji. Od třetího pooperačního dne má pacient rozvolněn pohybový režim. Během tyreotoxické krize pacient dodržuje klidový režim na lůžku. Na lůžku vykonává aktivní a pasivní cviky dle zdravotního stavu. Sestra pacientovi dopomáhá v oblasti sebeobsluhy. Po stabilizaci stavu se pohybový režim postupně rozvolňuje. (SLEZÁKOVÁ, 2010). 25 Monitorace Sestra sleduje fyziologické funkce pacienta, jimiž jsou puls, krevní tlak, dýchání a tělesná teplota. Také se zaměřuje na psychický stav, výživu a vyprazdňování. U hypertyreózy má pacient sklon k tachykardii, může se objevit arytmie, porucha ve vyprazdňování, nervozita nebo psychická rozladěnost. Správně zvolenou léčbou tyto projevy vymizí. Je důležité mít na paměti možný vznik tyreotoxické krize a její příznaky, tj. tachykardie, arytmie, tachypnoe, subfebrilie, průjmy a změny psychického stavu. Při zjištění odchylky od normálních hodnot fyziologických funkcí je informován lékař. Sestra plní jeho ordinace a sleduje efekt. Pokud je pacient po tyreoidektomii jsou monitorovány možné pooperační komplikace, tj. křeče, dusnost, chrapot, krvácení a příznaky infekce. Hygienická péče Pocit čistoty je pro člověka jednou ze základních potřeb. Sestra zhodnotí pacientovou úroveň soběstačnosti a dle jeho stavu dopomáhá při hygieně. Sestra nesmí zapomenout, že hygiena je velmi intimní situace. K nemocnému přistupuje ohleduplně a taktně. Pacient se zvýšeně potí, proto je nutná častá výměna ložního a osobního prádla. Sestra dbá na dostatečnou hygienu i v oblasti konečníku jako prevence vzniku opruzenin. Pozornost se zaměřuje také na pravidelnou hygienu vlasů a nehtů. Nehty se ošetřují přípravky na zlepšení stavu nehtů a jejich okolí. U exoftalmu dochází k vysušování bulbu, dle ordinace lékaře se aplikují oční kapky. Péče o jizvu po tyreoidektomii má svá specifika. Sestra sleduje okolí rány, bolestivost a krvácení. Třetí pooperační den se provádí první převaz, při kterém sestra asistuje lékaři. Stehy jsou odstraněny 7. - 10. den po operaci. Jizva se musí pravidelně ošetřovat krémem. S masážemi jizvy se začíná pátý pooperační den a doporučuje se pokračovat minimálně půl roku. (ŠAMÁNKOVÁ et al., 2011), (SLEZÁKOVÁ, 2010). Výživa Výživa patří k základním biologickým potřebám člověka. Vyvážené stravování je nezbytné pro dobrou funkci organismu. Během nemoci význam výživy stoupá. U hypertyreózy je zrychlený metabolismus. Lékař ordinuje výživnou dietu (č. 11). 26 Pokud je pacient v nutričním riziku, kontaktuje se nutriční terapeut. Monitoruje se i dostatečná hydratace. Sestra sleduje příjem stravy a hmotnost. Výživa po operaci: Nultý den nic per os. Podává se infúzní terapie dle ordinace lékaře. Po dvou hodinách se ověřuje polykací reflex podáním několika doušků vody. První den je povolená čajová dieta (OS). Druhý pooperační den je ordinována dieta kašovitá (č. 1). Pokud pacient kašovitou stravu toleruje, přechází se na racionální stravu (č. 3) nebo na dietu, kterou pacient dodržoval. (KAPOUNOVA, 2007). Vyprazdňování Pacienti mají sklon k průjmům. Sestra monitoruje množství, charakter, barvu stolice a příměsi. Hodnotí stav hydratace a sleduje bilanci tekutin. Podává medikaci dle ordinace lékaře. Vše zaznamenává do dokumentace. Ošetřovatelská péče se liší dle možností pacienta. Nultý den po operaci a v akutní fázi tyreotoxické krize vyprazdňování pobíhá na lůžku do podložní mísy. Dle potřeby sestra zajišťuje nezbytnou hygienickou péči, dbá na hygienu konečníku a předchází vzniku opruzenin a dekubitů. Spánek a odpočinek „Nemocný člověk má větší potřebu odpočinku a spánku než člověk zdravý. Každé somatické i psychické onemocnění je provázeno zvýšenou únavou. Nemocný potřebuje více energie na zvládnutí denních aktivit, týkajících se sebepéče, na návrat k normálnímu zdravotnímu stavu." (TRACHTOVÁ, 2006, s. 69) Spánek chrání organismus před přetížením. Pacienti s hypertyreózou udávají nespavost. Obvykle z důvodu vnitřního napětí. Sestra se snaží zajistit vhodné prostředí na pokoji ke spánku a odpočinku. Sestra zjistí, zda má nemocný nějaké zvyklosti před spaním. Pacient má dle potřeby vyvetraný pokoj, upravené a čisté lůžko, zavřené dveře a šero na pokoji. Dle ordinace lékaře se podávají hypnotika, sedatíva či anxiolytika. Sestra sleduje jejich účinek. Psychické potřeby Sestra věnuje zvýšenou pozornost psychice nemocného. Pacient je labilní, střídají se nálady, může trpět úzkostí. Spolupráce s pacientem nebývá jednoduchá. Sestra se snaží předcházet konfliktním situacím, musí být trpělivá, klidná a ohleduplná. 27 Nevyhýbá se rozhovorům s pacientem, věnuje dostatek času na komunikaci, vyslechne jej. Umožňuje kontakt s blízkými a sociální oporu. (VENGLÁROVA, 2006). 28 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HYPERTYREÓZOU Ošetřovatelský proces je metoda, pomocí které se poskytuje ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti na sebe navazujících kroků. Všechny kroky jsou systematicky seřazeny, úzce spolu souvisí a vzájemně se ovlivňují. Jednotlivé kroky jsou u každého pacienta individualizovány. 1. Posuzování. Zahrnuje získávání, ověřování a třídění informací o nemocném po stránce bio-psycho-socio-spirituální. Údaje se získávají mnoha způsoby, např. přímo od pacienta, jeho rodiny či přátel, z dostupné zdravotnické dokumentace nebo pozorováním nemocného sestrou. Posuzování začíná vstupním rozhovorem a trvá po celou dobu hospitalizace. 2. Diagnostika. V tomto kroku se pomocí získaných informací o nemocném stanovují ošetřovatelské diagnózy. Zaměřují na potřeby pacienta a subjektivní a objektivní příznaky. Každá diagnóza sděluje aktuální nebo potencionální ošetřovatelský problém, který se bude řešit. 3. Plánování. Na základě zjištěných problémů se stanoví postupy, které vedou k dosažení očekávaného výsledku. Sestra úzce spolupracuje s pacientem a využívá veškeré zpracované informace o nemocném, aby mohla stanovit intervence pro zmírnění problémů pacienta a reálné cíle. 4. Realizace. Naplánované ošetřovatelské intervence se v tomto kroku realizují. Vykonávají se ošetřovatelské činnosti za účelem zmírnění pacientových problémů a dosažení stanovených cílů. 5. Hodnocení. Poslední fáze se zaměřuje na hodnocení efektu stanovených intervencí. Hodnotí se cíle, zda byly splněny. Pokud ano, sestra ukončuje ošetřovatelské činnosti, které byly s problémem spojeny. Pokud se očekávaný výsledek nedostavil, pátrá se po příčině a ošetřovatelský proces musí být přehodnocen a upraven. (SYSEL et al., 2011). 29 Tabulka 2 Identifikační údaje Jméno a příjmení: M. B. Pohlaví: žena Datum narození: 1974 Věk: 40 Rodné číslo: 74xxxx/xxxx Číslo pojišťovny: 111 Bydliště: Frýdek - Místek Příbuzný: matka Vzdělaní: středoškolské Zaměstnání: analytik Stav:svobodná Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 24. 2. 2015 Typ přijetí: překlad Oddělení: interní oddělení III. Ošetřující lékař: MUDr. H. J. Zdroj: dokumentace Hlavní medicínská diagnóza: E059 Tyreotoxikóza - Grawes Basedovova choroba Vedlejší medicínská diagnóza: 1480 Paroxyzmální fibrilace síní Tabulka 3 Vitální funkce při přeložení z jednotky intenzivní péče TK: 120/85 torrů Výška: 171 cm P: 100/min nepravidelný Hmotnost: 71 kg D: 20/min BMI: 24,28 TT: 36,6 °C Pohyblivost: mírně omezená dusností Stav vědomí: při vědomí, GCS 15 SpQ2: 94 % Zdroj: dokumentace Nynější onemocnění: Pacientka s hypertyreózou byla původně hospitalizována na interním oddělení I. kardiológii s narůstajícími otoky dolních končetin, dusností, s palpitacemi a diagnostikovanou symptomatickou fibrilaci síní a srdečním selháním. Chronickou medikace spontánně vysadila před půl rokem, užívá jen homeopatika. Druhý den hospitalizace se rozvinula tyreotoxická krize. Pacientka byla po večeři neklidná, zmatená, opocená, dušná a tachykardická. Po domluvě s lékařem JIP přeložena na jednotku intenzivní péče. Po stabilizaci stavu byla nemocná přeložena na interní 30 oddělení III. K vypracování ošetřovatelského procesu bylo vybráno období péče na interním oddělení III. od 24. 02. do 28. 02. 2015., a to od přeložení z jednotky intenzivní péče do propuštění do domácí péče. Informační zdroje: Rozhovor s pacientkou, lékařská a sesterská překladová zpráva, rozhovor s kolegyněmi, fyzikální pozorování sestrou. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka hypofunkce štítné žlázy, dědeček hyperfunkce štítné žlázy Osobní anamnéza: ■ Překonané a chronické onemocnění: od roku 2005 léčena pro GB chorobu ■ Hospitalizace a operace: v 6 letech hospitalizována na dětském oddělení pro bronchitídu ■ Úrazy: neguje ■ Transfúze: doposud ne ■ Očkování: pouze povinná očkování ■ Alergie: neguje ■ Gynekologická anamnéza: menarché od 14 let, cyklus nepravidlený, lx ročně dochází na gynekologickou prohlídku Léková anamnéza při přeložení z JIP: Tabulka č 4 Léková anamnéza Název léku Forma podání Síla Dávkování Skupina Propycil tbl 150 mg 8:00 - 14:00 -20:00 - 02:00 tyreostatikum Digoxin tbl 0,125 mg 1-0-0 kardiotonikum 31 Coryol tbl 6,25 mg 1-0-1/2 beta blokátor Furon tbl 40 mg 1-0-0 diuretikum Kalium chloratum tbl 500 mg 1-1-1 draslík Warfarin tbl 5 mg 0-1-0 antikoagulancia Prednison tbl 20 mg 1-0-0 glukokortikoid Frontin tbl 0,5 mg 0-0-1 anxiolytikum Omeprazol cps 20 mg 1-0-0 inhibitor protonové pumpy Zdroj: dokumentace Abúzus: ■ Alkohol: neguje ■ Kouření: neguje ■ Drogy: neguje ■ Káva: 1 šálek o víkendu Sociální anamnéza: ■ Stav:svobodná ■ Vztahy: bydlí s přítelem v bytě, pravidelně se schází s matkou, s otcem se moc nevídá (rodiče se rozvedli, když byla malá), je jedináček, s přáteli se stýká pravidelně ■ Záliby: jóga, zdravý životní styl, cestování, španělština Pracovní anamnéza: ■ Vzdělání: středoškolské, nyní studuje prvním rokem vysokou školu v oboru mezinárodní politika ■ Pracovní zařazení: analytik ■ Vztahy na pracovišti: dobré ■ Ekonomické podmínky: vyhovující 32 Spirituální anamnéza: ■ Bez vyznání Tabulka č 5 Posouzení zdravotního stavu ze dne 24. 02. 2015 Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Občas trpím bolestmi Hlava: Normocefalická, hlavy, ale nic hrozného. pohyb neomezen, na Momentálně mírnou bolest pohmat nebolestivá, bez pociťuji, asi tím stresem a známek traumatu, změnou." zvýraznění žil v oblasti čela. Oči: Exoftalmus, bulby anikterické, středem, správná fotoreakce. Uši, nos: Bez sekrece. Dutina ústní: Bez povlaku, sliznice dutiny ústní růžová, jazyk středem, vlastní chrup. Krk: Zvýšená náplň krčních žil, štítná žláza hmatná, pulzace karotid symetrická. Hrudník a dýchací „Nikdy jsem neměla Hrudník je symetrický. systém problémy s dýcháním, Klidově eupnoe, při řeči maximálně když jsem byla a chůzi lehce dyspnoe. nachlazená. Ale poslední Saturace 94 % bez dobou, asi tak dva měsíce, oxygeno terapie. pociťuji dusnost. Například Poslechově je dýchání 33 když jdu do schodů nebo do kopce. Ale cítím, že už je to trošku lepší. Když se dýchání zhorší, dám si kyslíkové brýle a je mi lépe. Bolesti na hrudi jsem nikdy neměla" čisté. Frekvence 20 dechů za minutu. Srdečně-cévní systém „K lékaři jsem šla, protože jsem často pociťovala bušení srdce a všimla j sem si, že mi otékají nohy a přibrala jsem. Od té doby, co mi dáváte ty léky, je mi lépe i otoky ustupují." Akce srdeční nepravidelná, rychlá. Frekvence 100/minutu. Krevní tlak 120/85 torrů. Těstovité otoky do výše kolen bilaterálně. Periférie prokrvené. Břicho a gastrointestinální trakt „Chuť k jídlu mám normální. Jsem vegetariánka. Mám sklon k průjmům. Za den mám stolici 3x a více" Břicho palpačně měkké, nebolestivé, peristaltika přítomná. Játra ani slezina nehmatná. Stolice nepravidelná, řidší konzistence. Močovo-pohlavní systém „S močením problém nemám. Na JJP mi zavedli cévku, ale dnes ráno ji vytáhli. Močit jsem už byla." Genitál ženský. Dnes na JIP extrakce permanentního katétru. Po vytažení PMK byla 2x močit, bez dysurických potíží. Vedena bilance tekutin. Na WC dán džbánek na sledování diurézy - poučena. Bilance tekutin vyrovnaná. 34 Kosterně-svalový systém „Pociťuji svalovou slabost, Poloha aktivní, konstituce jsem více unavená. Občas astenická. Chůze j e jsem si zacvičila, ale teď na schopná na kratší to nemám energii." vzdálenost samostatně bez použití kompenzačních pomůcek. Po delší vzdálenosti je unavená a musí si odpočinout. Páteř bez patologických změn, kosterní aparát bez deformit. Klouby volně pohyblivé, bez patologie, Přítomný lehký třes horních končetin. Nervově-smyslový systém „Potíže se zrakem ani Při vědomí, spolupracuje, sluchem nemám. Co mě ale orientovaná místem časem trápí, j e takové vnitřní a osobou. napětí a nespavost." Potíže se zrakem, sluchem, čichem, hmatem neevidovány. Chuť k jídlu zachována. Bez známek poruch paměti. Místy při rozhovoru nervózní. Endokrinní systém „Asi deset let se léčím se Struma hmatná, viditelná štítnou žlázou. Před pár při běžném postavení měsíci jsem vysadila léky. hlavy, nebolestivá. Bylo mi dobře a nemám Dle posledních výsledků ráda chemii v těle, netušila (ze dne 24. 2. 2015): jsem, že dělám velkou Snížená hladina TSH, 35 chybu. Maminka se léčí dlouhá léta na hypofunkci. Dědeček má hyperfunkci. Na endokrinológii jsem nebyla asi dva roky." tyreoidální hormony a protilátky zvýšené. Imunologický systém „Nemám žádnou alergii, nemocná moc nebývám." Afebrilní. Lymfatické uzliny nezvětšeny. Alergie neudává, v dokumentaci nezaznamenány. Kůže a její adnexa „Třepí se mi nehty a mám nateklé nohy. Jiné kožní problémy nemám, jsem bez jizev." Kožní turgor přiměřený. Kůže bledšího koloritu, bez známek cyanózy, ikteru. Bilaterální otoky dolních končetin do výše kolen. Vlasy jemné, některé konečky nehtů roztřepené. Bez defektů. Bez invazivních vstupů. Tabulka č 6 Aktivity denního života Popis aktivit denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Jsem vegetariánka od svých 30 let. Stavuji se pravidelně. Mým nej větším hříchem jsou sladkosti." Nelze hodnotit. V nemocnici „Nemocniční strava mi příliš nechutná. Velký Po domluvě s lékařem a nutričním terapeutem 36 výběr stravy pro objednána dieta vegetariány zde není." vegetariánská výživná. Sní téměř celé porce. Chuť k jídlu dobrá. Pacienta se dožaduje možnosti výběru stravy. Nutriční terapeut denně dochází a tvoří spolu jídelníček na následující den. Váha: 71 kg Výška: 171 cm BMI: 24,28 Příjem Doma „Pitný režim dodržuji. Nelze hodnotit. tekutin Denně vypijú 1,5 až 2 litry tekutin. Preferuji zelené čaje a neperlivou vodu. Občas si dám minerálku. Alkohol nepijú." V nemocnici „Momentálně můžu vypít Vedena bilance tekutin, za den maximálně 1,5 denně váha. Restrikci litru. Mám to nařízené. tekutin do 1,5 litru Dodržuji to." dodržuje. Popijí nemocniční čaj a neperlivou vodu. Problémy neudává. Vylučování Doma „S močením problém Nelze hodnotit. nemám." moče V nemocnici „Musím močit do Ráno na JIP extrakce džbánku, počítá se močového katétru. Poté 37 množství. Zvládám to samostatně." močila spontánně, bez dysurických potíží. Na WC dán džbánek -poučena o nutnosti sledování diurézy. Sociální zařízení má na pokoji. Vylučování stolice Doma „Poslední dobou mám sklon k průjmovité stolici. Za den jdu klidně i 4x." Nelze hodnotit. V nemocnici „Trochu se to uklidnilo. Dnes jsem zatím byla jen jednou." Dopoledne lx řidší stolice, bez příměsi. Zapsáno do dokumentace. Spánek a bdění Doma „Moc dobře nespím. Zkoušela jsem všemožné triky na nespavost. Když konečně zaspím, tak se během noci i dvakrát probudím. V průměru spím asi 6 hodin denně. Léky jsem doma nezkoušela." Nelze hodnotit. V nemocnici „Tady chodím spát stejně jako doma po 22 hodině. Od té doby, co mám na večer tabletku na spaní je to mnohem lepší a do hodiny usnu. V noci se občas probudím, ale to bude cizím prostředím." Každý večer vyžaduje lék na spaní. Dle ordinace lékaře podáván Frontin 0,5 mg s efektem. Musí mít zhasnuté světlo, zatažené žaluzie a klid na pokoji. Při noční obhlídce pokoje 38 většinou spí. Aktivita a Doma „Každé ráno j sem si Nelze hodnotit. odpočinek zacvičila a večer po práci si našla chvilku na jógu, která mi vždy pročistila hlavu. Poslední dobou jsem ale ztratila energii a elán. Zároveň jsem při jakékoliv zvýšené aktivitě byla dušnější." V nemocnici „Pozoruji, že nejsem ve své dřívější formě. Ale celkově se cítím o trochu lépe. Dusnost je menší. Procházím se pomalu po chodbě a zkouším i schody." Každé ráno provádí aktivní cviky na lůžku. Během dne se prochází po chodbě, někdy s návštěvou. Hygiena Doma „Sprchovat se chodím jednou denně. 0 víkendu si najdu čas na koupel. Pravidelně pečuji o pleť a tělo hydratačními přípravky. Dvakrát denně si myji zuby." Nelze hodnotit. V nemocnici „Každé ráno se osprchuji a provedu základní péči o pokožku a zuby." Pacientka provádí hygienu pravidelně každé ráno. Je samostatná, dopomoc nevyžaduje. Samostatnost Doma „Jsem samostatná." Nelze hodnotit. V nemocnici „Vše zvládám sama, Soběstačná ve všech 39 nepotřebuji od nikoho všedních činnostech. pomoc." Tabulka č 7 Posouzení psychického stavu Popis psychického stavu subjektivní údaje objektivní údaje Vědomí „Jsem při vědomí." Při vědomí, spolupracuje. Orientace „Jmenuje se M. B. Dnes je 24. 2. 2015, je úterý. Jsem ve Frýdecké nemocnici na interním oddělení." Orientovaná místem, časem, osobou. Nálada „Náladu mám celkem dobrou. Konečně mě přeložili z JIP, cítila jsem se tam jako v akvárku. Dneska mi na vizitě řekli, že do konce týdne snad konečně půjdu domů. Takže jsem ráda." Pacientka je komunikativní, pozitivně naladěna. Je ráda, že je přeložena na standardní oddělení, kde má trochu soukromí. Paměť - staropaměť „S pamětí nemám žádný problém. Vybavím si dobře zážitky z minulosti. Na výpadky paměti j sem snad ještě mladá." Vybavuje si dobře vzpomínky z minulosti. Paměť - novopaměť „Nové věci si pamatuji dobře. Začala jsem zase chodit do školy, takže trénuji paměť." Pamatuje si vše, co se stalo v poslední době. Myšlení „S myšlením problém nemám." Kladené otázky chápe, odpovídá adekvátně. 40 Temperament „Testy ukazují, že jsem sangvinik. Asi mě to vystihuje." Je společenská, hovorná a optimisticky naladěná. Projevuje se mírný egocentrismus. Nejlépe pacientku vystihuje sangvinik. Sebehodnocení „Jsem celkem sebekritická. Nerada dělám chyby. Pokud nějakou udělám, snažím seji napravit. Na druhou stranu, jsem jenom člověk. Kdo nechybuje?" Nelze hodnotit. Vnímání zdraví „Vážím si zdraví. Snažím se zdravě stravovat a mít dost pohybu." Uvědomuje si důležitost zdraví. Chápe svůj zdravotní stav. Vnímání zdravotního stavu „Chápu, proč jsem takhle dopadla. Budu se snažit vše napravit abych byla zase zdravá." Pacientka si uvědomila, že udělala chybu, když vysadila doporučenou medikaci. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Udělala j sem chybu. Zdraví máme přece j edno a takhle si ublížit. Věřím, že to budu mít brzo za sebou." Reaguje na nemoc realisticky. Doufá, že se vrátí brzo do běžného života bez velkých následků. Reakce na hospitalizaci „Těším se už domů, chybí mi můj život. Ale j sem ráda, že jsem se nakonec rozhodla do nemocnice přijít. Pomohli mi." Uvědomuje si nutnost hospitalizace. Ale má pocit, že je v nemocnici už dlouho. Adaptace na onemocnění „Chápu, že jsem nemocná a je třeba se dlouhodobě Adaptace na nemoc je přiměřená. Pacientka 41 léčit. Věřím, že se najde konečné řešení mých problémů." doufá, že lékaři brzo zvolí definitivní řešení choroby a bude zdravá. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Doma jsem se začala bát, že možná i umřu. Během krátké doby jsem měla tolik zdravotních problémů. Na popud matky jsem šla do nemocnice. Teď se cítím mnohem lépe. Můj zdravotní stav se každým dnem zlepšuje." Pacientka přiznává, že se bála smrti. Nyní je optimisticky laděná. Vidí naději na uzdravení a kvalitní život. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „V nemocnici jsem ležela jednou. Bylo mi šest a měla j sem zánět průdušek. Ale nepamatuji si na nic špatného. Byli na mě hodní." Předchozí hospitalizace proběhla bez poškození pacientky. Tabulka č 8 Posouzení sociálního stavu Popis sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Komunikace mi nedělá problém. Ráda si popovídám." Pacientka je komunikativní. Povídá si se spolupacienty i s personálem na oddělení. Neverbální „Při komunikaci Pacientka udržuje oční kontakt, sedí 42 používám gesta." klidně. Při rozhovoru používá přiměřeně gesta. Informovanost O onemocnění „Lékaři mě o všem Pacientka je informovali." srozuměna o onemocnění, prognózách a rekonvalescenci. O diagnostických „Před každým Před každým metodách vyšetřením mi lékař vyšetřením je a sestra vysvětlí poučena jejich podstatu. personálem Ptají se, zda o důvodu, rozumím a mám provedení nějaké otázky." a případných komplikací vyšetřovacích metod. Má možnost kladení otázek. O léčbě a dietě „Budu užívat Pacientka je pravidelně léky dostatečně a navštěvovat informována. lékaře dle Chápe nutnost doporučení. Dietu dodržování mi lékař nenařídil." doporučených postupů v léčbě. O délce „Pokud se bude můj V plánu je brzká hospitalizace zdravotní stav dimise. nadále zlepšovat, mám slíbeno jít do konce týdne domů." Sociální role Primární (role „Jsem žena a mám Pohlaví ženské, 40 a jejich ovlivnění související s věkem 40 let." let. 43 nemoci, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace a pohlavím) Sekundární (role „Jsem svobodná a Přítelkyně, dcera, související bezdětná. Bydlím kamarádka, s rodinou s přítelem. Mám zaměstnankyně. a společenskými mnoho přátel, se funkcemi) kterými se snažím často vídat. Každý den mám tady nějakou návštěvu. Díky internetu jsem s okolím v kontaktu i v nemocnici." Terciální (role „Ve volném čase Ve volném čase má související chodím pravidelně pacientka dostatek s volným časem na jógu, španělštinu zálib. Během a zálibami) a studuji. Také hospitalizace velice ráda cestuji. musela své role Přítel mi donesl do omezit. nemocnice všechny moje lekce španělštiny a nějaké učivo, takže si každý den něco zopakuji tady na pokoji." 44 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: Kontrolní dvanáctisvodové EKG AS nepravidelná - fibrilace síní, tepová frekvence 100/minutu, bez známek akutní ischemie. ECHO vyšetření srdce Levá komora srdeční mírně dilatovaná, bez hypertrofie stěn, celkově nižší kinetika. Ejekční frakce 45 %. Aortální chlopeň trojcípá, bez významné vady. Mitrální chlopeň s prolapsem předního cípu, lehká mitrální regurgitace. Trikuspidální chlopeň s lehkou regurgitací. Pravá komora srdeční mírně dilatovaná, snížená systolická funkce. Doporučení: Terapie tyreotoxikózy. Snaha o restituci sinusového rytmu. Kardiologická dispenzarizace. Endokrinologické vyšetření Pacientka dlouhodobě léčená s dg. GB chorobou. Cca před půl rokem vysadila medikaci a přešla na homeopatika. Nyní přijata pro srdeční selhání s fibrilací síní, později rozvoj tyreotoxické krize. Subjektivně již bez výrazných potíží. Štítná žláza hmatná, nebolestivá. Otoky v regresi. Dýchání čisté. Výrazný exoftalmus. Laboratoř: Snížená hladina TSH, tyreoidální hormony a protilátky zvýšené. Dle sono štítné žlázy: štítná žláza zvětšená, bez uzlu, velikost: vlevo 20x26x42 mm, vpravo 20x30x48 mm. Doporučení: Pokračovat v zavedené terapii, v plné dávce Propycil, betablokátory dle tolerance. Vzhledem k těžké endokrinní orbitopatii pokračování v léčbě kortikoidy. Další kontrola na endokrinológii za měsíc. Do plánu kontrolní ECHO a následná léčba radioaktivním jodem. Oční vyšetření Pacientka s výrazným symetrickým exoftalmem v rámci neléčené GB choroby. Subjektivně občas pocit suchého oka, jinak bez očních potíží. 45 Pasivně úplně nedovře oční štěrbinu, patrný srpek bělma, aktivně dovře. Bulby volné, hybné všemi směry. Bez diplopie. Rohovka intaktní, zornice volná, reaguje obleněně, duhovka s lehce dilatovanými cévami, čočka in situ a čirá. Doporučení: Zavedená terapie tyreopatie. V rámci exoftalmu pokračovat s terapií kortikoidy. Oční kontrola za půl roku. Odebrány kontrolní krevní odběry: dne 24. 02. 2015 Tabulka č 9 Biochemie Název Výsledek Referenční hodnoty Glukóza 4,08 mmol/1 3,50-5,60 mmol/1 Na (sodík) 140 mmol/1 136-145 mmol/1 K (draslík) 3,94 mmol/1 3,6-5,4 mmol/1 Cl (chloridy) 99 mmol/1 97-108 mmol/1 Urea 6,3 mmol/1 2,3-6,7 mmol/1 Kreatinin 49 mmol/1 44,0-100,0 mmol/1 fT4 28,4 pmol/1 12-23 pmol/1 TSH 0,1 mU/1 0,3-5 mU/1 TgAb 106,04 kU/1 0,0-100,0 kU/1 TPOAb 300,22 kU/1 0,0-50,00 kU/1 TRAK 4,38 IU/1 0,0-2,0 IU/1 Zdroj: dokumentace Tabulka č 10 Hematologie Název Výsledek Referenční hodnoty Hematokrit 0,39 % 0,37-0,47 % Hemoglobin 116 g/l 120-162 g/l Leukocyty 5,9 x 10y/l 3,9-9,4 x 10y/l Erytrocyty 4,97 x 1012/1 4,5-6,3 x 1012/1 Trombocyty 150 x 10y/l 150-300 x 10y/l Protrombinový čas - INR 1,44 s 0,8-1,2 s Zdroj: dokumentace Konzervativní léčba: Dieta: B - vegetariánská výživná Pohybový režim: II, volný - po oddělení Medikamentózni léčba: per os: Propycyl 150 mg tbl (8:00 - 14:00 - 20:00 - 02:00), Digoxin 0,125 mg tbl (1-0-0), Coryol 6,25 mg tbl (1-0-1/2), Furon 40 mg tbl (1-1-0), Kalium chloratum 500 mg tbl (1-1-1), Warfarin 5 mg tbl (0-1-0), Prednison 20 mg tbl (1-0-0), Frontin 0,5 mg tbl (0-0-1), Omeprazol 20 mg cps (1-0-0). Oxygenoterapie: dle potřeby 21/min. 46 SITUAČNÍ ANALÝZA Dne 24. 02. 2015 přeložena z jednotky intenzivní péče 40 letá pacientka, po proběhlé tyreotoxické krizi. Pacientka při vědomí, orientovaná, spolupracuje, dyspnoická při řeči a chůzi, udává mírné bolesti hlavy - dle VAS 2 (analgetika nevyžaduje). Na první pohled patrný výrazný symetrický exoftalmus, viditelná struma, otoky dolních končetin a lehký třes horních končetin. Bez invazivních vstupů. Uložena na dvojlůžkový pokoj se sociálním zařízením. Poučena o právech a povinnostech pacienta, seznámená s domácím řádem oddělení. Sestrou vypsaná ošetřovatelská anamnéza, zhodnocena rizika. Pro dusnost napojena oxygenoterapie přes kyslíkové brýle s průtokem 21/min dle ordinace lékaře. Pacientka telemetricky monitorována. Fyziologické funkce měřeny v pravidelných intervalech a dokumentovány. Při přeložení z JIP - TK 120/85 torrů, puls 100/min nepravidelný, dech 20/min, TT 36,6 °C, saturace 94 %. Pacientce byl na JIP extrahován permanentní katétr, při přijetí na oddělení močila spontánně, bez dysurických potíží. Dán urologický čaj. Vedena bilance tekutin, na WC dán džbánek, pacientka poučena o nutnosti sledování příjmu a výdeje tekutin a o restrikci tekutin do 1,5 litru za den. Toto doporučení dodržuje. Bilance tekutin po celou dobu hospitalizace sledována. V den přeložení je příjem 1400 ml a výdej 1350 ml. Každý den měřeny obvody dolních končetin, vážena, dolní končetiny se bandážují. V den přeložení jsou změřeny tyto hodnoty - levé stehno 61 cm, pravé stehno 60,5 cm, levé lýtko 43 cm, pravé lýtko 43 cm, levý kotník 33 cm, pravý kotník 33,5 cm. Váha 71 kg. Pacientka má sklon k průjmovitým stolicím - během dne i 4x. Během hospitalizace se dbá na dostatečný energetický příjem stravy, vede se nutriční protokol a probíhá konzultace s nutriční terapeutkou. Pacientka je při vykonávání běžných denních činností často unavená, stěžuje si na nedostatek energie, během dne musí odpočívat. Hygienu provádí samostatně, dopomoc nevyžaduje. Psychický stav pacientky je kolísavý. Střídá se nervozita a psychická pohoda. Udává pocit vnitřního napětí. Snaha o zajištění psychické podpory. Má dlouhodobé problémy se spánkem, před spaním vyžaduje hypnotika. Během hospitalizace je sledován celkový stav pacientky. 47 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ a jejich uspořádaní dle priorit Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Zvýšený objem tělesných tekutin v souvislosti se snížením srdečního výdeje projevující se otoky dolních končetin, přibíráním na hmotnosti a nižší diurézou. 2. Nedostatečné dýchání z důvodu srdečního selhávání projevující se dusností při námaze, zkráceným dechem a nižší saturací. 3. Únava z důvodu zrychlení metabolismu a zvýšených energetických nároků projevující se nedostatkem energie a ospalostí během dne. 4. Narušený spánek v souvislosti s hospitalizací a změnou zdravotního stavu projevující se únavou během dne, neschopností usnout a buzením se v noci. 5. Psychická nerovnováha způsobená zvýšenou stimulací centrální nervové soustavy projevující se nervozitou, podrážděností a změnou nálad. 6. Akutní bolest hlavy v souvislosti se změnou biorytmu projevující se slovním vyjádřením a stupněm č. 2 na škále VAS. 7. Porucha vyprazdňování stolice následkem zrychlení metabolismu projevující se častými průjmovitými stolicemi. Potencionální ošetřovatelské diagnózy 8. Riziko vzniku krvácivých projevů z důvodu antikoagulační terapie. 9. Riziko poruchy výživy způsobené zrychleným metabolismem. 10. Riziko poruchy sebepřijetí z důvodu změny vzhledu - exoftalmus, struma, příbytek na váze. 11. Riziko pádu v souvislosti s únavou. Tabulka čil Sesterská diagnóza č. 1 Zvýšený objem tělesných tekutin v souvislosti se snížením srdečního výdeje projevující se otoky dolních končetin, přibíráním na hmotnosti a nižší diurézou. Cíl: Regrese otoků dolních končetin, úbytek na hmotnosti, zlepšení diurézy. Priorita: Střední. 48 Výsledná kritéria: ■ Dojde ke zmenšení otoků dolních končetin - po dobu hospitalizace. ■ U pacientky se neobjeví přibírání na váze - po dobu hospitalizace. ■ Dojde k úbytku hmotnosti o 2 kg - po dobu hospitalizace. ■ Diuréza bude převyšovat příjem tekutin - do 24 hodin. Plán intervencí: ■ Edukuj pacientku o nutnosti dodržování restrikce tekutin do 1,5 litru za den (sestra). ■ Sleduj bilanci tekutín (sestra). ■ Denně sleduj váhu pacientky a měř obvody dolních končetin (sestra, ošetřovatel). ■ Podávej medikaci dle ordinace lékaře (sestra). ■ Přilož bandáže na dolní končetiny dle ordinace lékaře (sestra). Realizace: Pacientce jsou každý den měřeny obvody dolních končetin na poznačených místech. Pravidelně se váží. Hodnoty jsou zapsány do dokumentace. Sleduje se bilance tekutin a její dodržování pacientkou. Diuretika j sou podávána dle ordinace lékaře. Pravidelně se dolní končetiny bandážují a kontroluje se jejich funkčnost. Hodnocení za 48 hodin: Cíl byl splněn. Dochází k postupnému zmenšování otoků dolních končetin (přes lýtko o 1,5 cm, přes kotník o 1 cm), úbytek váhy o 1,5 kg. Pacientka vypije denně maximálně 1,5 litrů tekutin. Výdej moči je vyšší než příjem tekutin. Diuretickou terapii pacientka toleruje. Bandáže jsou funkční. V plánovaných intervencích je potřeba nadále pokračovat. Tabulka č 12 Sesterská diagnóza č. 2 Nedostatečné dýchání z důvodu srdečního selhávání projevující se dusností při námaze, zkráceným dechem a nižší saturací. 49 Cíl: Zlepšit dýchání, hodnota saturace kyslíku bude v normě. Priorita: Střední. Výsledná kritéria: ■ U pacientky dojde k úpravě dýchání do půl hodiny od výskytu prvních potíží. ■ Pacientka bude eupnoická - po dobu hospitalizace. ■ Saturace kyslíkem neklesne pod 95 % - po dobu hospitalizace. ■ U pacientky se neobjeví cyanóza a další příznaky hypoxie - po dobu hospitalizace. Plán intervencí: ■ Podávej kyslíkovou terapii dle ordinace lékaře (sestra). ■ V pravidelných intervalech sleduj saturaci kyslíku a hodnoty zapisuj do dokumentace (sestra). ■ Pozoruj pravidelně dechovou frekvenci a hodnoty dokumentuj (sestra). ■ Doporuč pacientce vhodnou polohu při vzniku dusnosti (sestra). ■ Zajisti větrání pokoje a dostatek čerstvého vzduchu (sestra, ošetřovatel). ■ Všímej si prokrvení a zbarvení akrálních částí těla (lékař, sestra, ošetřovatel). ■ Při jakékoliv změně ihned informuj lékaře (sestra, ošetřovatel). Realizace: V pravidelných intervalech sledována dechová frekvence, saturace kyslíku a prokrvení akrálních částí těla. Hodnoty hlášeny lékaři a zapisovány do dokumentace. Dle potřeby pacientky aplikována oxygenoterapie přes kyslíkové brýle s průtokem 21/min. Pacientka poučena sestrou o vhodné poloze při vzniku dusnosti nebo při usínání. Pokoj dle potřeby vyvětrán. Hodnocení za 24 hodin: Cíl byl splněn částečně. Pacientka udává subjektivně zlepšené dýchání. V klidu dusnost neudává. Po námaze místy dusnost přetrvává. V případě pocitu dusnosti vyžaduje inhalaci kyslíku přes kyslíkové brýle, poté dýchání vždy zlepšeno. Saturace kyslíkem se drží kolem 95-98 %. 50 Je potřeba v naplánovaných intervencích nadále pokračovat. Tabulka č 13 Sesterská diagnóza č. 3 -7- Únava z důvodu zrychlení metabolismu a zvýšených energetických nároků projevující se nedostatkem energie a ospalostí během dne. Cíl: Zmírnit únavu, zvýšení energie. Priorita: Střední. Výsledná kritéria: ■ Pacientka nebude verbalizovat únavu - po dobu hospitalizace. ■ Má dostatek energie na běžné denní činnosti - po dobu hospitalizace. ■ Pacientka má dostatečný energetický příjem potravy - po dobu hospitalizace. Plán intervencí: ■ Zajisti dostatek odpočinku během dne (sestra, ošetřovatel). ■ Zajisti klidné prostředí (sestra, ošetřovatel). ■ Sleduj příjem stravy (sestra). ■ Zajisti nutričního terapeuta (sestra). ■ Pouč pacientku o vhodných aktivitách (sestra). Realizace: Pacientka je poučena o vhodných aktivitách během dne. Kdykoliv během dne má možnost na odpočinek. Vybrán klidný pokoj s jednou spolupacientkou. Zajištěn klid na pokoji, dostatek čerstvého vzduchu, možnost vyvetraní pokoje dle potřeby. Zajištěna nutriční terapeutka, která spolu s pacientkou volí vhodnou stravu, která dostatečně pokryje energetické výdaje. Sleduje se příjem potravy a množství se zaznamenává do nutričního protokolu. Hodnocení za 48 hodin: Cíl byl splněn částečně. Pacientka volí vhodné aktivity během dne. Klidné prostředí je zajištěno. Dle potřeby odpočívá na pokoji. Příjem stravy je dostatečný, sní téměř celé porce. Stále ale verbalizuje únavu i během běžných činností. 51 V plánovaných intervencích je potřeba nadále pokračovat. Tabulka č 14 Sesterská diagnóza č. 4 Narušený spánek v souvislosti s hospitalizací a změnou zdravotního stavu projevující se únavou během dne, neschopností usnout a buzením se v noci. Cíl: Zlepšení spánku, pacientka bude po probuzení odpočatá. Priorita: Střední. Výsledná kritéria: ■ Pacientka bude schopna večer usnout - do 48 hodin. ■ Pacientka zná a dodržuje spánkovou hygienu - do 6 hodin. ■ Pro spánek budou během hospitalizace vytvořeny optimální podmínky. ■ Pacientka v noci spí aspoň 6 hodin nerušeným spánkem - po dobu hospitalizace. ■ Pacientka bude po spánku verbalizovat, že je odpočatá - po dobu hospitalizace. Plán intervencí: ■ Sleduj kvalitu a délku spánku, zjisti návyky před spaním (sestra). ■ Informuj pacientku o spánkové hygieně (sestra). ■ Komunikuj s pacientkou o jejich obavách (sestra). ■ Snaž se přiměřeně aktivizovat pacientku během dne (sestra, ošetřovatel). ■ Zajisti vhodné prostředí pro spánek a odstaň rušivé podněty (sestra, ošetřovatel). ■ Sleduj, zda pacientka verbalizuje odpočinutí po spánku (sestra, ošetřovatel). ■ Informuj lékaře o poruše spánku (sestra). ■ Pokud je to nezbytné, podej dle ordinace lékaře hypnotika (sestra). Realizace: Pacientka je informována o vhodné spánkové hygieně (od 17 hodiny nepít nápoje s obsahem kofeinu, vynechat večer těžká jídla, neřešit před spaním důležitá témata, 52 nespat během dne). Snaží se být během dne dostatečně aktivní. Před spaním zajištěno vhodné prostředí na usínání - vyvetraný pokoj, upravené a čisté lůžko, zavřené dveře, šero a klid na pokoji. Vypnutá televize. Dle potřeby podána hypnotika. Hodnocení za 48 hodin: Cíl byl splněn částečně. Pacientka nadále vyžaduje před spaním hypnotika. Spánek je kvalitní, v noci se nebudí. Spí více než 6 hodin. Po probuzení udává, že se cítí již lépe, ale není úplně odpočatá. Je potřeba v naplánovaných intervencích nadále pokračovat. Tabulka č 15 Sesterská diagnóza č. 5 Psychická nerovnováha způsobená zvýšenou stimulací centrální nervové soustavy projevující se nervozitou, podrážděností a změnou nálad. Cíl: Zlepšit psychický stav, pacientka sdílí své emoce. Priorita: Střední. Výsledná kritéria: ■ Pacientka zná příčiny změny psychického stavu - do 6 hodin. ■ Bude zajištěna psychická podpora - po dobu hospitalizace. ■ Pacientka dovede popsat svůj stav, bude vědět na koho se obrátit v případě potřeby - po dobu hospitalizace. ■ Pacientka má podporu v rodině - po dobu hospitalizace. Plán intervencí: ■ Zajisti dostatek informací o onemocnění, především o příznacích onemocnění (lékař, sestra). ■ Poskytni psychickou podporu pacientce (lékař, sestra). ■ Dostatečně komunikuj s pacientkou, vyslechni ji (lékař, sestra). ■ Zajisti podporu rodiny (lékař, sestra). Realizace: 53 Pacientce je vysvětlena podstata onemocnění. V průběhu hospitalizace je personál pacientce k dispozici. Je zajištěná dostatečná komunikace s pacientkou, personál aktivně naslouchá. Pacientka má soukromí při kontaktu s rodinnými příslušníky. Rodina je informována o potřebné podpoře pacientky. Hodnocení za 48 hodin: Cíl byl splněn. Pacientka chápe, že změna psychického stavu je způsobena onemocněním. Získala dostatek informací o své nemoci. Pacientka komunikuje a spolupracuje s personálem. Sděluje zmírnění vnitřního napětí a nervozity díky možnosti promluvit si a také díky podpoře rodiny. Při návštěvě rodiny bylo zajištěno soukromí. Je potřeba v naplánovaných intervencích nadále pokračovat. Tabulka č 16 Sesterská diagnóza č. 6 Akutní bolest hlavy v souvislosti se změnou biorytmu projevující se slovním vyjádřením a stupněm č. 2 na škále VAS. Cíl: Pacientka nebude pociťovat bolesti hlavy. Priorita: Střední. Výsledná kritéria: ■ Pacientka je informovaná o hodnocení bolesti dle VAS, umí stupnici používat -do 1 hodiny. ■ Pacientka zná metody zmírňující bolest - do 1 hodiny. ■ Při vzestupu bolesti je nabídnuta možnost podání analgetika dle ordinace lékaře - po dobu hospitalizace. ■ Pacientka pociťuje úlevu od bolesti - do 1 hodiny. Plán intervencí: ■ Vysvětli pacientce škálu bolesti VAS (sestra). ■ Sleduj projevy bolesti (sestra, ošetřovatelka). ■ Sleduj a v pravidelných intervalech zaznamenávej rozsah a lokalizaci bolesti, 54 zjisti intenzitu, charakter, délku trvání a faktory, které bolest zhoršují (sestra). ■ Zajisti pohodlí a úlevové metody (sestra, ošetřovatelka). ■ V případě potřeby podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj její účinky (sestra). Realizace: Pacientce je vysvětlena škála VAS, dle které určuje stupeň bolesti. Je poučena o dostatku pohodlí, úlevových metodách a možnosti využít analgetickou terapii. Sledují se projevy bolesti. Během hospitalizace je pravidelně bolest hodnocena a zapisována do dokumentace. V případě podání analgetik se sleduje jejich účinek a fyziologické funkce. Hodnocení za 24 hodin: Cíl byl splněn částečně. Pacientka chápe stupnici VAS, je schopna určit stupeň bolesti. Vyhledává úlevovou polohu v leže na zádech, vaří si bylinkový čaj a pokládá si na čelo studený zábal, analgetika odmítá po dobu celé hospitalizace. Pacientka udává zmírnění bolesti o stupeň. V plánovaných intervencích je potřeba nadále pokračovat. Tabulka č 17 Sesterská diagnóza č. 7 Porucha vyprazdňování stolice následkem zrychlení metabolismu projevující se častými průjmovitými stolicemi. Cíl: Zmírnění průj movitých stolic, prevence vzniku dehydratace a malnutrice. Priorita: Střední. Výsledná kritéria: ■ Pacientka je informována o příčině vzniku průjmů - do 6 hodin. ■ Dojde k úbytku průjmovitých stolic o polovinu - po dobu hospitalizace. ■ Pacientka je poučena o sledování frekvence, charakteru a množství stolice - do 6 hodin. ■ Pacientka má zajištěné soukromí - po dobu hospitalizace. 55 ■ Pacientka není dehydratovaná a v malnutrici - po dobu hospitalizace. Plán intervencí: ■ Informuj pacientku o příčině vzniku průjmů (lékař, sestra). ■ Vysvětli pacientce nutnost sledování frekvence, charakteru a množství stolice (sestra). ■ Sleduj a pravidelně zaznamenávej frekvenci, charakter a množství stolice (sestra). ■ Sleduj bilanci tekutin a známky dehydratace (sestra). ■ Sleduj příjem stravy, zajisti nutriční terapeutku (sestra). Realizace: Pacientka je seznámena s příčinou vzniku průjmů. Je poučena o nutnosti sledování frekvence, charakteru a množství stolice. Pravidelně se do dokumentace tyto informace zaznamenávají. Sleduje se bilance tekutin, známky dehydratace a příjem stravy. Zajištěna nutriční terapeutka, která hodnotí příjem stravy. Hodnocení za 48 hodin: Cíl byl splněn částečně. Průjmy jsou v mírné regresi. Pacientka je informována o příčině vzniku průjmů a chápe to. Pacientka dodržuje pitný režim (omezení tekutin do 1,5 litru za den), nejeví známky dehydratace. Příjem stravy je dostatečný, malnutrici netrpí. V plánovaných intervencích je potřeba nadále pokračovat. Zhodnocení ošetřovatelské péče Při přeložení z JIP byla pacientka při vědomí, orientovaná a spolupracovala. Hospitalizaci zvládala relativně dobře, na standardním oddělení se cítila lépe, měla více soukromí. S pacientkou byl navázán dobrý vztah. Pacientka měla zájem aktivně se zapojit do procesu. V rámci ošetřovatelské péče došlo v průběhu hospitalizace ke zlepšení stavu, i přesto pacientku čeká definitivní řešení onemocnění, a to terapie radioaktivním jodem. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu, o režimových 56 opatřeních a nutné dispenzarizaci v endokrinologické ambulanci. Dne 28. 02. 2015 byla ošetřujícím lékařem propuštěna do domácí péče. 57 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zkušeností, které jsme získali při ošetřování pacientky s GB chorobou a zpracováním ošetřovatelského procesu, jsme shrnuli doporučení a opatření, která jsou určená pro ošetřovatelský personál, pacienta, jeho rodinu a blízké. Doporučení pro ošetřovatelský personál: ■ Zajímat se o problematiku tohoto onemocnění. ■ Znát projevy, diagnostiku a léčbu onemocnění. ■ V rámci svých kompetencí a znalostí poskytnout pacientovi dostatek informací. ■ Motivovat pacienta k denním aktivitám a dodržování opatření spojené s nemocí. ■ Věnovat pozornost potřebám pacienta. ■ Zaznamenávat a hodnotit zdravotní stav pacienta. ■ Přistupovat k pacientovi holistický, akceptovat ho jako bio-psycho-socio-spirituální bytost. ■ Empatický a individuální přístup. ■ Navázat kladný vztah s pacientem vybudovat si u pacienta důvěru, dát mu prostor na vyjádřen svých obav, pocitů a přání, poskytnout pacientovi psychickou podporu. ■ Být připraven na psychickou nerovnováhu pacienta, zachovat klid. Doporučení pro pacienta: ■ Pečovat o své zdraví a psychickou pohodu. ■ Chodit na preventivní prohlídky. ■ Užívat léky dle doporučení lékaře. 58 ■ Získat dostatek informací o onemocnění, spolupracovat se zdravotníky, podílet se na rozhodování při léčbě. ■ Důvěřovat zdravotnickému personálu, nebát se svěřit se svými obavami. ■ Brát své onemocnění jako součást života a mluvit o něm. ■ Aktivně se zapojovat do denních aktivit, ale umět i odpočívat. ■ Nepodceňovat příznaky zhoršení zdravotního stavu. ■ Vyhledat při potížích lékařskou pomoc. Doporučení pro rodinu: ■ Informovat se o onemocnění a poznat co vše obnáší. ■ Být oporou pro svého blízkého. ■ Být připraven na změny nálad. ■ Podpořit blízkého v navrácení do běžného života. ■ Podílet se na jeho uzdravení. ■ Nepodceňovat zdravotní stav svého blízkého. 59 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo poukázat na problematiku hypertyreózy, se zaměřením na ošetřovatelskou péči a specifické problémy, se kterými se pacient potýká. Hypertyreóza je po hypotyreóze nej častějším onemocněním endokrinního systému. Během své praxe se ošetřovatelský personál nejednou s těmito pacienty setká. A proto je dobré vědět, co zvýšená funkce štítné žlázy obnáší a jaký má dopad na pacienta a jeho okolí. Bakalářská práce je členěna na teoretickou a praktickou část. Teoretická část stručně seznamuje čtenáře s nemocemi štítné žlázy, se kterými se v běžné populaci setkáváme. Poté se soustřeďuje na samotnou hypertyreózu a snaží se srozumitelnou formou vysvětlit podstatu onemocnění, její příznaky, diagnostiku a léčbu. Zaměřuje se i na problematiku hypertyreózy v dětství a těhotenství. V práci je také podkapitola věnovaná tyreotoxické krizi, která může nemocného ohrozit na životě. Součástí teoretické části jsou samozřejmě specifika v ošetřovatelské péči u pacientů s hypertyreózou. V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky s hypertyreózou. Hypertyreóza byla nemocné diagnostikovaná v roce 2005. Lékaři zvolili konzervativní postup v léčbě a pacientka užívala tyreostatika. Před půlrokem spontánně na radu „léčitele" vysadila léky a užívala pouze homeopatika. Postupně docházelo ke zhoršení zdravotního stavu a nemocná byla hospitalizována na kardiológii se srdečním selháním, fibrilací síní a dekompenzovanou hypertyreózou. Na oddělení došlo k rozvoji tyreotoxické krize a následně byla pacientka hospitalizována na JTP. Po zlepšení zdravotního stavu byla pacientka přeložena na standardní lůžkové interní oddělení. Ošetřovatelský proces byl sestaven během hospitalizace na interním oddělení. Podle priorit se zvolily sesterské diagnózy a následně kompletně vypracovaly. Poslední část obsahuje doporučení pro praxi - pro ošetřovatelský personál, pacienty a jejích blízké. Cíl práce se podařilo splnit. Věříme, že tato práce může být zdrojem cenných informací pro studenty zdravotnických oborů, pro sestry v praxi, tak i pro širokou veřejnost. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AL TAJI, E. Tyreopatie v dětství a adolescenci [online]. 2014. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2014/03/04.pdf ASTL, J. Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2013. ISBN 978-7345-358-9. BRUNO VÁ, J. Diagnostika a terapie poruch funkce štítné žlázy - část II [online]. 2008. [cit. 2015-02-12]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2008/09/09.pdf BRUNO VÁ, J. a J. BRUNA. Klinická endokrinológie. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-190-5. DRBALOVA, K. Subklinické tyreopatie [online]. 2012. [cit. 2015-01-25]. Dostupné z: http ://www .medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/04/04.pdf GREENSPAN, F. S. a J. D. BAXTER. Základní a klinická endokrinológie. 1. vyd. Praha: Nakladatelství H&H, 2003. ISBN 80-86022-56-0. CHROBÁK, L. et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1309-0. JISKRA, J. Poruchy štítné žlázy. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014. ISBN 978-80-204-3301-5. JISKRA, J. Tyreopatie po amiodaronu [online]. 2011. [cit. 2015-02-12]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/14381-tyreopatie-po-amiodaronu KALVACHOVÁ, B. Štítná žláza v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost. [online]. 2011. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2011/02/05.pdf KAPOUNOVA, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. KOLÁŘ, J. et al. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-604-5. KRSEK, M. Endokrinológie. 1. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-687-8. 61 LAZÚROVÁ, I. a J. PAYER et al. Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii. 1. vyd. Martin: Osveta, 2014. ISBN 978-80-812-6089-6. LÍMANOVÁ, Z. pořadatelka. Štítná žláza. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-400-8. MANDINCOVÁ, P. Psychosociální aspekty péče o nemocného. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3811-6. MARTINKOVÁ, J. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1356-4. NĚMCOVÁ, J. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 2. doplněné vydání. Plzeň: Maurea, 2014. ISBN 978-80-902876-9-3. SLEZÁKOVÁ, L. et. al. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3129-2. SOVOVA, E. a J. ŘEHOŘOVÁ. Kardiológie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-1009-9. STÁRKA, L. Endokrinológie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-328-8. STÁRKA, L. et al. Pokroky v endokrinológii. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-129-5. SYSEL, D., BELEJOVÁ, H. a O. MASÁR. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 1. vyd. Brno: Tribun EU, 2011. ISBN 978-80-263-0001-4. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a M. NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1777-8. SAMÁNKOVÁ, M. et al. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3223-7. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. ISBN 80-7013-324-4. VENGLÁŘOVÁ, M. a G. MAHROVÁ. Komunikace pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1262-8. WOLFSON, A. B. et al. Clinicalpractise of emergency medicíne. 5. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. ISBN 978-0-7817-8943-1. 62 ZAMRAZIL, V. a J. ČEŘOVSKÁ. Jod a štítná žláza. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014. ISBN 978-80-204-3302-2. ZAMRAZIL, V. a T. PELIKÁNOVÁ. Akutní stavy v endokrinológii a diabetológii. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-478-2. ZIMA, T. Laboratorní diagnostika. 2. dopi. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-726-2372-3. 63 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Rešerše I Příloha B - Schválení sběru informací II Příloha C - Štítná žláza III Příloha D - Štítná žláza pod RTG IV Příloha A - Rešerše k Moravskoslezská vědecká knihovna ;v Ostravě, příspěvková organizace Moravskoslezská vědecká knihovna v Ostravě Prokešovo nám. 9 728 00 Ostrava tel.:+420 596 118 881 fax.: +420 596 138 322 email: msvk@svkos.cz www.svkos.cz Číslo rešerše: Název rešerše: Jazykové omezení: v Časové omezení: III-7446 Ošetřovatelský proces u pacienta s hypertyreózou čeština, slovenština, angličtina 2004-2014 I Příloha B - Schválení sběru informací Vysoká Škola ídra\i>lnicka. o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 "-•'Z s" v Jí PROTOKOL KPROVÁDĚNl SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ bakalářské práce :,]>.:!-; tobolo pmtoknhi jc,v příp^Uf realuacc, kopie plnéhu znčnl dotazníku, rwrýbud- rcipandciilůni ditu-ibuován) 1'íijiiiĽiii a jméno studenta Smažáková Veronika Studijní obor VScobecná sestra Ročník }. Téma práce Ošetřovatelský proces u pacienta s hyperlyrto/ou Název pracovBti. kde bude realizován sběr podkladu Nemocnice ve Frýdku-Místku, príspevková organizace .'. . " S li lan oddelení Hl. Jméno vedoucího práce PhDr. Hana Delejová, PbD. Vyjádřeni vedoucího pracek financ ni mu zatíženi pracovišti při realizaci výzkumu VýTkum O hwle spojen s finančním zatížením pracoviště O nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce soulilasim Äc&ý--- O nes'óiihlasím p;.Jpts Souhlas na[iiei:kynť jhu wSvtfuvak-KkkU péCi 0 souhlasím O nesouhlasím podpis .jlIäí..............iMK\X,y>ys podpis studenta í; Mgr. Jarmila Dostálova i NEMOCNICE.. ve f'řdkuM(stku. po 22 \oi( amvm t 005341«« nrtrnéslek pro OP II Příloha C - Štítná žláza ► Štítná žláza Ůelni pohled horní hrtanová tepna jazylka vnitřní Štítný vaz pyramidový lalok měkké patro jazyk hltanové žíly horní štítná tepna Štítná horní štítná žíla ^ vétev štitoprstencová - -i ■ pravý lalok-4— S- štítoprstencový ' j nepárový Štítný plexus dolní štítná tepna ■~ prúdušnice prúdušnice dolní štítná tepna prúdušnice levý lalok štítné " žlázy vratný n. tirtanový < Štítná žláza a príštítná tělíska Zevní pohled zprava ► Štítná žláza a príštítná tělíska Celní pohled , střední svérač hltanu štítný vaz dolní svérač ' hltanu — horní příštítné tělisko pravý lalok štítné žlázy ilnlm piištitnétělisko chrupavka prúdušnice Zdroj: http://www.stitnazlaza.esta III Příloha D - Štítná žláza pod RTG Zdroj: http://endokrinologie-obezitologie.cz/cs/clanky/temal/vysetrovaci-postupy-pri-onemocněni- stitne-zlazy/ IV