VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 HISTORIE A SOUČASNOST HOSPICE SV. LAZARA V PLZNI Bakalářská práce BARBORA ŠŮLOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Michaela Havlová Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl/a v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. Března 2015 ………………………… podpis PODĚKOVÁNÍ Děkuji především vedoucí bakalářské práce, MUDr. Michaele Havlové, za cenné rady, připomínky a metodické vedení práce. Dále chci poděkovat celému týmu v Hospici sv. Lazara a všem mým blízkým, kteří mi byli po celou dobu oporou. ABSTRAKT ŠŮLOVÁ, Barbora. Historie a současnost Hospice sv. Lazara v Plzni. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň klasifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Michaela Havlová. Praha. 2015. 49. s. Téma bakalářské práce se zabývá problematikou hospicové péče. První část se zaměřuje na historii hospiců, vysvětlení pojmu hospic, hospicová péče, hlavní myšlenka a formy hospice. Práce je věnována biologickým potřebám nemocného, praktickým přístupům k umírajícímu a některým emocionálním problémům v paliativní péči. V druhé části je práce věnována nejčastějším ošetřovatelským diagnózám v Hospici sv. Lazara v Plzni, hospodaření hospice a je zde popsán jeho personál, ošetřovatelská dokumentace a léčba bolesti. Práce je zaměřena také na péči o pozůstalé, spiritualitu nemocného a režim dne v hospici. Klíčová slova Bolest. Diagnóza. Hospic. Nemocný. Péče. Potřeba. Smrt. Umírání. ABSTRAKT ŠŮLOVÁ, Barbora. Geschichte und Gegenwart des St.-Lazar-Hospizes in Pilsen. Krankenpflegehochsschule. Grad der Qualifikation: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Michaela Havlová. Prag. 2015. 49. p. Die Bachelorarbeit befasst sich mit der Problematik der Hospizpflege. Der erste Teil beschreibt die Geschichte der Hospize, Erklärung des Hospiz-Begriffs, Hospizpflege, den leitenden Gedanken und die Formen des Hospizes. Die Arbeit ist den biologischen Bedürfnissen der Patienten, dem praktischen Zugang zum Sterbenden und einigen emotionalen Problemen in der Palliativpflege gewidmet. Der zweite Teil der Arbeit zählt die häufigsten Pflegediagnosen im St.-Lazar-Hospic in Pilsen auf, erörtert die Wirtschaftführung des Hospizes und beschäftigt sich mit dem Personal, der Pflegedokumentation und der Schmerzbehandlung. Außerdem befasst sich die Arbeit mit der Sorge um die Hinterlassenen, der Spiritualität der Patienten und dem Tagesablauf im Hospiz. Schlüsselwörter Der Schmerz. Die Diagnose. Der Hospic. Der Patient. Die Pflege. Die Bedürfnisse. Der Tod. Das Sterben. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ ÚVOD...................................................................................................14 1 HISTORIE PŘÍSTUPU KE SMRTI .........................................15 2 HISTORIE HOSPICŮ................................................................16 2.1 HOSPICE VE SVĚTĚ...........................................................................16 2.2 HOSPICOVÉ HNUTÍ V ČESKÉ REPUBLICE................................17 3 HOSPICOVÁ PÉČE ...................................................................19 3.1 DŮSTOJNOST UPROSTŘED NEMOCI...........................................19 3.2 HOSPIC..................................................................................................19 3.3 POSLÁNÍ HOSPICE ............................................................................20 3.4 HLAVNÍ MYŠLENKA HOSPICE......................................................20 4 FORMY HOSPICOVÉ PÉČE ...................................................22 4.1 DOMÁCÍ HOSPICOVÁ PÉČE ...........................................................22 4.2 STACIONÁRNÍ (DENNÍ) HOSPICOVÁ PÉČE ...............................22 4.3 HOSPICOVÁ PÉČE LŮŽKOVÁ........................................................23 4.4 ČASOVÁ OBDOBÍ NEMOCNÉHO V HOSPICOVÉ PÉČI ...........24 5 PÉČE ORIENTOVANÁ NA BIOLOGICKÉ POTŘEBY UMÍRAJÍCÍCH ..................................................................................25 5.1 DÝCHÁNÍ ..............................................................................................25 5.2 PŘÍJEM POTRAVY .............................................................................25 5.3 PŘÍJEM TEKUTIN ..............................................................................25 5.4 KONTINENCE......................................................................................26 5.5 MANAGEMENT BOLESTI ................................................................26 5.6 HYGIENA ..............................................................................................27 5.7 REHABILITACE ..................................................................................27 6 PRAKTICKÉ PŘÍSTUPY K UMÍRAJÍCÍM...........................28 7 EMOCIONÁLNÍ PROBLÉMY V PALIATIVNÍ MEDICÍNĚ 33 7.1 EMOCIONÁLNÍ PODPORA KLIENTA...........................................33 7.2 EMOCIONÁLNÍ PODPORA RODINY A PŘÍBUZNÝCH .............35 7.3 EMOCIONÁLNÍ PROBLÉMY A PODPORA ZDRAVOTNÍKŮ...36 8 HOSPIC SVATÉHO LAZARA V PLZNI................................37 8.1 SHRNUTÍ A NOVINKY ZA ROK 2000 – POČÁTEČNÍ ROKY HOSPICE SVATÉHO LAZARA .................................................................38 8.2 SCHÉMA VEDENÍ HOSPICE SVATÉHO LAZARA .....................40 8.3 ŽÁDOST A SVOBODNÝ INFORMOVANÝ SOUHLAS ................41 8.4 NEJČASTĚJŠÍ DIAGNÓZY V ROCE 2000......................................41 8.5 NEJČASTĚJŠÍ DIAGNÓZY V ROCE 2013......................................42 8.6 PŘEHLED HOSPODAŘENÍ V ROCE 2000 .....................................43 8.7 PŘEHLED HOSPODAŘENÍ V ROCE 2013 .....................................44 8.8 PERSONÁL HOSPICE, TÝMOVÁ SPOLUPRÁCE........................45 8.9 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE.........................................46 8.10 KONTROLA A LÉČBA BOLESTI .................................................52 8.11 SPOLUPRÁCE S RODINOU, PÉČE O POZŮSTALÉ .................53 8.12 DOBROVOLNÍCI V HOSPICI........................................................53 8.13 SPIRITUALITA A AUTONOMIE NEMOCNÉHO ......................54 8.14 REŽIM DNE V HOSPICI .................................................................54 8.15 TYPY POKOJŮ V HOSPICI............................................................56 8.16 PRAVDA Z HLEDISKA POTŘEB..................................................56 8.17 KOMUNIKACE .................................................................................57 8.18 PREVENCE SYNDROMU VYHOŘENÍ ........................................57 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ....................................................59 ZÁVĚR ................................................................................................61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..............................................63 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK CNS………….. centrální nervová soustava DHC…………. Dihydrocodein i. m…………… intramuskulárně i. v…………… intravenózně kol. …………. kolektiv s. c…………… subkutánně sv. …………. Svatého z. s. …………. zapsaný spolek (VOKURKA, 2007) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adaptace - přizpůsobení Akrální – okrajový Analgetika – léky tlumící bolest Antidekubitní - zabraňující vzniku proleženin Antidepresiva – léky proti depresi Antiepileptika – léky proti epilepsii Antipyretika – léky proti horečce, na snížení tělesné teploty Aseptický – zbavený choroboplodných zárodků Bolus – jednorázově či nárazově podaná dávka léčiva Canisterapie – léčebný kontakt psa a člověka Cynismus - mravní otrlost Dehydratace - odvodnění Dekubitus - proleženina Enterální – střevní Euforie – příjemný subjektivní pocit tělesné a duševní pohody Hypertrofie - zbytnění Hypnotika - látky působící terapeuticky na chronickou nespavost Inkontinence - neschopnost udržet moč nebo stolici Integrace - začlenění Integrita - neporušenost Intermitentní - střídavý Introvertovaný – zaměřený do vlastního nitra Kardiovaskulární – týkající se srdce a cév Konzilium – odborná porada lékařů Malnutrice - podvýživa Metabolismus – látková přeměna Muskuloskeletární – svalověkosterní soustava Nasoduodenální sonda – tenká hadička, zavedená nosem do dvanáctníku k zajištění výživy Nasogastrální sonda – tenká hadička, zavedená nosem do žaludku k zajištění výživy Nasojejunální sonda – tenká hadička, zavedená nosem do střeva k zajištění výživy Nesteroidní antirevmatika – látka užívaná při léčbě revmatizmu, působí i protizánětlivě Neuropatická – vychází z nervů Neverbální – vyjadřovaný jinak než slovy Opioid – generický název užívaný pro alkaloidy z rostliny máku, mají silný analgetický účinek Paliativní - mírnící bolest, ale neodstraňující příčinu choroby a bolesti Parenterální – mimo střevní, jiná než perorální aplikace Reflex - bezděčná odezva organizmu na vnější podnět zprostředkovaná nervovým systémem Ritualizace – obřadnost chování Sedativa – léky a látky zklidňující, vedoucí k útlumu duševní i pohybové aktivity Somatická - tělesná Somatizace - přenesení, odvedení psychického napětí do tělesné oblasti Stomie - vyústění orgánu na povrch těla Viscerální - útrobní (VOKURKA, 2007) SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Tabulka 1 Přehled provozních výnosů Hospice sv. Lazara v roce 2000 …………………….43 Tabulka 2 Přehled provozních nákladů Hospice sv. Lazara v roce 2000 ……………………43 Tabulka 3 Přehled provozních výnosů Hospice sv. Lazara v roce 2013 …………………….44 Tabulka 4 Přehled provozních nákladů Hospice sv. Lazara v roce 2013 ……………………45 Tabulka 5 Přehled nejčastějších ošetřovatelských diagnóz, jejich cílů a ošetřovatelských intervencí …………………………………………………………………………………….48 Obrázek 1 Logo Hospice sv. Lazara …………………………………………………………37 Obrázek 2 Schéma vedení Hospice sv. Lazara v Plzni ………………………………………40 14 ÚVOD Donedávna byl hospic v naší zemi pojmem téměř neznámým a ani dnes není stále zcela pochopen. Lidé se nechtějí bavit o smrti a bolesti, tyto témata nám nahánějí strach, a tak se otázka smrti z našich životů paradoxně vytěsnila. Lékaři se za každou cenu snaží zachraňovat lidské životy a smrt berou jako selhání. Tato práce by měla poukázat i na jiné možnosti umírání než v nemocnici. Na možnost strávit poslední chvíle života v klidu, bez bolesti a zemřít důstojně. O smrti, umírání a všeho co se smrti týká, se v nynější společnosti nemluví. Lidé se spíše tomuto tématu vyhýbají. K práci zdravotní sestry přesto smrt neodmyslitelně patří. Cílem práce bylo přiblížit tématiku smrti prostřednictvím hospicové péče. První část práce je zaměřena na vysvětlení samotného pojmu hospic, jaké formy péče může hospic poskytnout a přiblížení historie hospiců ve světě i v české republice. Dále jsou v práci popsány biologické potřeby umírajících, bližší přiblížení emocionální problematiky a to z hlediska pacienta, zdravotníka a rodiny umírajícího. Druhá část bakalářské práce je zaměřena na samotné zařízení Hospic svatého Lazara v Plzni. Jsou zde poskytnuty informace týkající se režimu dne v hospici, jeho personálu, spolupráce s nemocným i rodinou a popsáno vše co hospic nabízí v současné době, ale i začátcích v době jeho otevření. Cílem práce bylo blíže přiblížit problematiku umírání, smrti a především problematiku hospicové péče, která se touto otázkou zabývá. Poukázat na to jak se v Hospici sv. Lazara vyvíjela péče o umírající, jaké byly nejčastější diagnózy a první zkušenosti v Hospici sv. Lazara a jak je tomu naopak dnes. Vypracovaná bakalářská práce by měla sloužit jako informační zdroj pro všeobecné sestry a také lidem bez zdravotního vzdělání, se zájmem o toto téma. 15 1 HISTORIE PŘÍSTUPU KE SMRTI V dávných dobách byla smrt chápána jako významný předěl mezi krátkým a těžkým pozemským životem a rajským životem věčným. (HAŠKOVCOVÁ, 2000, s. 23) Smrt je přirozenou součástí života. I přes to, že si lidé svoji konečnost vždy uvědomovali, si můžeme v průběhu různých časových období historie všimnout různých odlišných přístupů ke smrti. (HAŠKOVCOVÁ, 2007) V posledních staletích se délka života člověka prodlužovala a vlivem toho se lidé začali více orientovat na pozemský život. Lidé začali téma smrt pomalu vytěsňovat ze svých životů a jedinec začíná o nemoci a smrti přemýšlet až když ho sama dostihne. Člověk je tak postaven před těžkou životní zkoušku, o které v minulosti nepřemýšlel. V současné době se téma smrti opět dostává do našich životů a přestává být tabuizováno. Tomuto tématu se věnoval světově uznávaný sociolog a lékař Norbert Elias. Tématu smrti a umírání se věnuje v knize O osamělosti umírajících. Autor zde vyjadřuje svůj názor na smrt a poukazuje na problematiku pohledu na smrt společnosti a neschopnost projevovat veřejně emoce (ELIAS, 1998). 16 2 HISTORIE HOSPICŮ Slovo hospic je původem ze středověku a v překladu znamená útulek pro unavené poutníky. V hospici se poutníkům dostalo nejen tělesné ale i duchovní úlevy, byly jim poskytnuty léky, strava a ošetřeny rány. První zmínky o útulcích se datují od roku 238 před Kristem v Indii. Zastáncem myšlenky, že člověk je v životě i umírání poutníkem na cestě k věčnosti a musí se mu pomoci, byl ve středověku Benedikt z Nursie. Benedikt, který v Monte Cassinu v Itálii založil klášter, při svých modlitbách zdůrazňoval, že je třeba postarat se o nemocné. Klášter, který dal postavit, zahrnoval jednoduché místnosti pro chudé a poutníky, místnosti pro zámožnější poutníky a nemocnice pro členy jeho řádu. Jeho následovníci, řád benediktýnů, se rozšířil po celé Evropě. Hospice postupně zanikaly a k jejich rozvoji opět dochází až na konci 20. století (VŠE O LÉČBĚ BOLESTI, 2006), (WILDA, 2015). 2.1 HOSPICE VE SVĚTĚ Za předchůdce hospice, tak jak ho známe dnes, jsou považována až zařízení pro umírající vznikající ve 20 století. K jejich nárůstu dochází až po druhé světové válce. V padesátých letech v Anglii umíralo více lidí v nemocnicích než ve vlastních domovech po boku svých blízkých. Rakovina se stávala nejvíce obávanou diagnózou, a to především pro nesnesitelné bolesti. Léků na tišení bolesti bylo málo a Morfin byl navíc pokládán za vysoce návykový a pacientům se tedy nepodával. Celosvětově je hospicová péče poměrně mladou disciplínou. První hospic, Hospic sv. Kryštofa, byl založen v Londýně roku 1967 madam Cicely Saundersovou. Tato zdravotní sestra a později i lékařka, která působila právě v Hospici sv. Kryštofa, prosazovala myšlenku, že právě umírající pacienti potřebují zvláštní péči. Změny přístupu ke smrti v moderní společnosti a vize mladého člověka umírajícího na rakovinu v nedůstojných podmínkách se staly inspirací pro dr. Saundersovou, zakladatelku hospicového hnutí (HAŠKOVCOVÁ, 2007), (POSLÁNÍ HOSPICE, 2015). 17 2.2 HOSPICOVÉ HNUTÍ V ČESKÉ REPUBLICE S první myšlenkou hospicové péče u nás přišla MUDr. Marie Opatrná. Ta začala připravovat zřízení hospice v budově bývalé gynekologie v Roosveltově ulici v Praze, ale projekt byl nakonec zrušen. Zakladatelkou hospicového hnutí a prvního českého hospice je považována MUDr. Marie Svatošová. Ta se narodila roku 1942 do katolické rodiny. Vystudovala střední školu v oboru zdravotní sestra a krátce na to složila úspěšně přijímací zkoušku na lékařskou fakultu. Do roku 1990 pracovala jako praktická lékařka. V témže roce svou ordinaci opustila a nastoupila do Charity. V roce 1993 založila občanské sdružení Ecce homo – Sdružení pro podporu domácí péče a hospicového hnutí. V roce 1995 stála u zrodu Hospice Anežky České v Červeném Kostelci. První český hospic byl otevřen roku 1996 a v současné době je v České republice 16 lůžkových hospiců (POSLÁNÍ HOSPICE, 2015), (PORŠ, 2010): • Hospic Anežky České v Červeném Kostelci, • Hospic sv. Lazara v Plzni, • Hospic Štrasburk v Praze, • Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa u Brna, • Hospic sv. Štěpána v Litoměřicích, • Hospic na Svatém Kopečku v Olomouci, • Hospic sv. Alžběty v Brně, • Hospic v Mostě, • Hospic sv. Jana Nepomuka Neumanna v Prachaticích, • Hospic Frýdek – Místek, • Hospic Dobrého pastýře v Čerčanech, • Hospic Chrudim, • Hospic sv. Lukáše v Ostravě, 18 • Hospic Malovická v Praze, • Hospic Liberec, • Hospic Citadela ve Valašském Meziříčí (ADRESÁŘ HOSPICŮ, 2015). 19 3 HOSPICOVÁ PÉČE Doprovázení umírajícího ubere kus sil, ale přidá kus moudrosti a zralosti. Právě od našich umírajících pacientů se učíme poznávat pravé hodnoty života. Kdybychom byli schopni dosáhnout stadia přijetí již v mládí, prožili bychom mnohem smysluplnější život, dokázali bychom se radovat z maličkostí a jistě bychom měli i jiný žebříček hodnot (SVATOŠOVÁ, 2011, s. 116). 3.1 DŮSTOJNOST UPROSTŘED NEMOCI Pro většinu lidí neexistuje horší bolest, žádné větší utrpení než to, když cítí, že přišli o svou důstojnost (BYOCK, 2005, s. 108). Umírající člověk je odkázán, někdy i zcela, na pomoc druhých. Nemusí se umět sám obléknout, vyprázdnit se nebo najíst. Lehce tak může přicházet o svoji identitu a vnímá sebe samotného jako méně cenného. S pocitem viny, že svému okolí ničím nepřispívá, ale naopak se pro své blízké stává břemenem, ho zbavuje důstojnosti. V naší společnosti panuje přesvědčení, že pokud člověk ztratí své schopnosti a je závislým, ztratí tak svoji důstojnost. Preferuje se mládí a vitalita a známky nemoci nebo stáří jsou zdrojem rozpaků, protože je společnost nebere jako nevyhnutelný vývoj člověka. Konečná fáze lidského života by měla být a zaslouží si být spokojeným obdobím s vlastními hodnotami a s pocity hrdosti na sebe sama (BYOCK, 2013). 3.2 HOSPIC Hospic není jen budova, je to myšlenka, hnutí, je to místo laskavé péče pro nevyléčitelně nemocné a jejich nebližší. Lidé se zde cítí bezpečně a nejsou nikdy a na nic sami, mají jistotu zachování lidské důstojnosti. Hospic je určen pro nevyléčitelně nemocné v terminálním stádiu onemocnění, zvláště s onkologickým onemocněním. Dále je hospic určen pro klienty s onemocněním základních životních orgánů a demencí v terminálním stádiu onemocnění. Hospicová péče zajišťuje tlumení příznaků onemocnění, zejména pak bolesti. Klienti mají k dispozici většinou jednolůžkové pokoje s příslušenstvím, přistýlkou a mohou si přinést cokoliv, co je jim blízké a je pro ně důležité. Na žádost mohou kdykoliv opustit zařízení a opakovaně se vracet zpět. Je-li to možné a klient o to stojí, může přijít na návštěvu rodina či blízcí. Návštěvní hodiny zde neexistují. Hospic zajišťuje také 20 duchovní služby a lidé se zde často obrací na víru. Hospic pomáhá hledat smysl života, smíření a odpuštění těm, kteří ho hledají (BYOCK, 2013), (O HOSPICÍCH, 2015). 3.3 POSLÁNÍ HOSPICE K hospicové péči neodlučitelně patří paliativní medicína. Paliativní medicína, která se stejně jako hospicová péče snaží zajistit co největší zmírnění bolesti, nastupuje po vyčerpání veškerých možností léčby. Oproti paliativní léčbě, která má smysl medicínský, má hospicová péče i smysl sociální, psychický a spirituální. Hospice jsou laickou veřejností často mylně považovány za domovy seniorů nebo domy umírání. Hlavním úkolem a posláním hospiců je však zajistit klidné, důstojné umírání a zachování lidské důstojnosti. Nemocný nebude trpět nesnesitelnou bolestí a v posledních chvílích života nezůstane sám (KÜBLERROSS, 1992), (POSLÁNÍ HOSPICE, 2015). 3.4 HLAVNÍ MYŠLENKA HOSPICE Myšlenka hospice vychází z úcty k životu a z úcty k člověku jako jedinečné, neopakovatelné bytosti a z potřeb pacienta: biologických, psychických, sociálních a spirituálních. Ctí autonomii nemocného, jeho individuální právo rozhodnout se (VORLÍČEK, - ADAM a kol., 1998, s. 449). Každý má právo na důstojné umírání a smrt, nastává ale otázka kde a také jak. Myšlenku hospice lze za určitých podmínek splnit kdekoliv. Jde především o kvalitu života do úplné smrti a to nejen samotného nemocného, ale i jeho blízkých a rodiny. Pro hospice je důležitý psychický stav klienta i jeho rodiny. Součástí života je smrt stejně jako narození a přesně tak ji hospic vnímá a respektuje. Hospic nikdy smrt neuspišuje, protože jeho největším úkolem je sloužit a pomáhat. V hospicové péči hraje velkou úlohu personál, který je složený z několika funkcí. Každá z funkcí má zde své nenahraditelné místo. Personál se skládá z lékařů, zdravotních sester, ošetřovatelů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, sociálních pracovníků, duchovních, dobrovolníků a pomocného personálu. Práce v hospicovém zařízení je psychicky náročná a každý pracovník musí dobře chápat myšlenku hospice. Měl by být psychicky vyzrálý k tomuto povolání a práce pro něj musí být spíše posláním než povoláním. Víra a náboženství má v hospicové péči velké uplatnění, obrací se na ni nejen klienti, ale také personál (KÜBLER-ROSS, 1994), (MARKOVÁ, 2010). 21 Teoreticky by bylo možno aplikovat myšlenku hospice i v nemocnici, avšak prakticky je její poslaní trochu jiné. V nemocnici se klade velký důraz na co nejpřesnější diagnózu a její příčinu. Lékaři se snaží klienta léčit až do úplného konce. Středem všeho se tak stává onemocnění a pacient jako člověk se stává anonymním. Nemocnice i hospice se vzájemně doplňují k prospěchu nemocného, nemocnice nikdy nemůže nahradit hospic a obráceně. Pro nevyléčitelně nemocné, ale nemocnice v určité fázi začíná ztrácet smysl a je třeba uchýlit se k péči hospicové (SVATOŠOVÁ, 2011), (VIZUS, 2015). 22 4 FORMY HOSPICOVÉ PÉČE Hospicová péče rozeznává tři základní formy. 4.1 DOMÁCÍ HOSPICOVÁ PÉČE Tato forma péče zpravidla bývá pro nemocného tou nejlepší možností. Je to především výhoda domácího prostředí a klient si tak nemusí zvykat na nové okolí. Mnohdy totiž může klient obývat pokoj ještě s dalším pacientem a to nemusí být pro někoho příjemné. V domácí péči klient neztrácí pohodlí domova ani své soukromí. Domácí hospicová forma péče, ale může fungovat jen do té doby, je-li rodina schopna se starat o nemocného po stránce odborné, ale také fyzické a duševní. V takovém případě může pomoci i speciálně vyškolená sestra pro hospicovou péči v domácím prostředí (SVATOŠOVÁ, 2011), (MARKOVÁ, 2009). 4.2 STACIONÁRNÍ (DENNÍ) HOSPICOVÁ PÉČE Jedná se o typ péče, kdy je klient do stacionáře přijat ráno a v průběhu dne se vrací domů. Tato forma je vhodná tehdy, jeli denní stacionář v blízkém okolí bydliště. Klient může být do stacionáře přijat z důvodu diagnostických, například ke kontrole bolesti v případě kdy rodina není schopna bolest zvládnout sama v domácím prostředí. Dalším důvodem může být léčba, kdy je zapotřebí například upravit medikace k léčbě bolesti nebo aplikace chemoterapie a další paliativní léčby. V takovém případě se nemocný může vrátit do domácího prostředí. Stacionárním řešením může být i psychoterapeutická příčina. Většinou se jedná o člověka, který nemá rodinné zázemí nebo s ním rodina nechce problémy řešit. Velmi častým bývá i respitní důvod. U lidí jejichž onemocnění trvá dlouho a rodina se plně věnuje péči o nemocného je pobyt ve stacionáři určitým odlehčením od psychické i fyzické zátěže rodiny. Respitní péče funguje ve stacionáři i pokud chce rodina odjed například na dovolenou a chce mít jistotu, že bude o nemocného odborně postaráno (SVATOŠOVÁ, 2011), (KLUSÁKOVÁ, 2012). 23 4.3 HOSPICOVÁ PÉČE LŮŽKOVÁ Do lůžkové péče může být zařazen i klient z respitního důvodu. Pokud chce poslední chvíle života strávit v hospici, například jsou-li v rodině malé děti a nemocný je chce ušetřit těchto prožitků. V podstatě může být do lůžkové péče přijat jakýkoliv pacient, který by byl přijat do denního stacionáře, ale existuje zde překážka, která tomu brání, například dlouhé dojíždění do stacionáře. Nemusí být nutně dané, že pacient přišel do hospice zemřít, může hospicovou péči střídat s domácí a do lůžkové péče se vracet. Na krátkodobé a opakované pobyty většinou přicházejí klienti zcela dobrovolně a svobodně ve chvíli kdy cítí, že je to pro ně vhodné. Nemocný si dále může vybrat, bude-li při pobytu v hospici sám, nebo zda s ním bude pobývat jeho blízký. Návštěvy v hospici jsou vždy neomezené, rodina tedy smí klienta navštěvovat 24 hodin denně. Dalším specifickým znakem lůžkové hospicové péče, pokud je to jen trochu možné je, že si pacient řídí režim dne sám. Oproti nemocniční péči nemocný nemusí ležet na lůžku a umožní-li to jeho zdravotní stav a s vědomím personálu se může svobodně pohybovat po areálu budovy i mimo ni. Kvalita života je právě to, na co je v hospicové péči kladen velký důraz. Všechny prostory hospice jsou bezbariérové. Hospic je vybaven pomůckami, které pomáhají nejen klientům, ale především personálu pro kvalitnější péči o nemocné. Například pojízdné koupací vany, zvedáky nebo polohovací lůžka. Aby hospicové prostředí připomínalo spíše to domácí, bývá budova vybavena společenskou místností. V hospici bývá často zřízena kaple a většinou i zahrada nebo terasa. O tom, zda bude člověk přijat do denní nebo lůžkové péče, rozhoduje zcela hospicový lékař po dohodě s ošetřujícím lékařem pacienta. Vždy se musí dávat přednost nemocným, jejichž zdravotní stav povede v blízké době ke smrti (SVATOŠOVÁ, 2011), (O HOSPICÍCH, 2015). 24 4.4 ČASOVÁ OBDOBÍ NEMOCNÉHO V HOSPICOVÉ PÉČI Z časového hlediska se proces nevyléčitelného onemocnění dělí do několika částí: • Časový úsek nazývaný prae finem, je obdobím péče a doprovázení pacienta spolu s jeho blízkými, od zjištění diagnózy až po dobu terminálního stádia. Období může trvat několik měsíců, ale i let. Tato fáze může být spojována se samotným onemocněním nebo i s důsledkem vysokého věku. • Obdobím in finem, máme na mysli časový úsek doprovázení nemocného a rodiny po dobu terminálního stavu, to znamená samotné umírání. Během tohoto období u pacienta často vymizí potřeba příjmu tekutin a potravy. Stále je pro nemocného nezbytná ošetřovatelská pomoc jako kontrola a předcházení vzniku dekubitů, zajištění hygieny a tišení bolesti. Mělo by docházet k uspokojování nejen tělesných, ale i psychických, sociálních a duševních potřeb. • Třetí období post finem, je časem péče o tělo zemřelého a doprovázení pozůstalých i po delší dobu, zpravidla jednoho roku. Péče o tělo zemřelého se liší, jde-li o péči v nemocničním nebo jiném zařízení nebo v domácím prostředí. Doma mohou provádět péči blízcí, v nemocničním zařízení péči obvykle zajišťuje zdravotní sestra. Ať už smrt nastane doma nebo v nemocničním zařízení vždy musí tělo zemřelého nejprve ohledat lékař, jen on může konstatovat smrt (SVATOŠOVÁ, 2011), (KŘIVOHLAVÝ, 1995). 25 5 PÉČE ORIENTOVANÁ NA BIOLOGICKÉ POTŘEBY UMÍRAJÍCÍCH Biologické potřeby umírajícího vycházejí ze základních potřeb člověka, jsou individuální a proměnné. Pro krátkodobé i dlouhodobé plány je důležité, aby personál a lékař pečlivě sledoval a shromažďoval informace o základních potřebách umírajícího. Potřeby každého člověka jsou podmíněny různými faktory, jako například kulturou, věkem, stavem klienta, sociálním prostředím, vzděláním nebo intelektem. Vždy je nejdůležitější, aby bylo zajištěno tišení všech nepříjemných symptomů, jako je bolest, dušnost, nauzea, apod. (VIZUS, 2014), (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 5.1 DÝCHÁNÍ Cílem je především prevence dušnosti, ulehčit umírajícímu dýchání, zajištění průchodnosti dýchacích cest a prevence aspirace. Průběžně se u nemocného sleduje a následně hodnotí například kvalita a forma dýchání, hloubka výdechu a hloubka nádechu, prokrvení akrálních částí těla a poloha umírajícího (CO JE HOSPIC, 2014), (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 5.2 PŘÍJEM POTRAVY K hlavním cílům patří prevence nauzey a zvracení, malnutrice, prevence poruch metabolismu a vzniku dekubitů. Základem je nutričně vyvážená, plnohodnotná strava, která musí být čerstvě připravená. Při přípravě stravy zhodnotíme aktuální stav pacienta, jeho stav chrupu nebo vybavení polykacího reflexu. Strava by měla být obecně podávána v menších a častějších dávkách. Pokud nemocný nemůže potravu přijímat normálním způsobem, je strava podávána enterálně, nasogastrální sondou, nasojejunální nebo nasoduodenální sondou, popřípadě ve formě bolusů (CO JE HOSPIC, 2014), (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 5.3 PŘÍJEM TEKUTIN Cílem je prevence dehydratace, vzniku otoků a proleženin. Pozornost zdravotnického personálu se zaměřuje především na příjem a výdej tekutin. Nápoje se musí podávat ve vhodných nádobách společně s pomůckami pro usnadnění příjmu tekutin, například brčka 26 nebo hrnečky s víčkem. Ve vyjímečných situacích lze tekutiny podávat i parenterálně. U umírajícího musí zdravotnický personál počítat se sníženým pocitem žízně v důsledku zpomalení všech životních funkcí a celkové apatie. Vhodné je podávat iontově vyvážené tekutiny s různými druhy příchutí a správnou teplotou (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 5.4 KONTINENCE Hlavním cílem je prevence retence moče, stolice, prevence vzniku dehydratace a dekubitů. U klienta se především musí zhodnotit a stanovit stupeň inkontinence, retence, objem a charakter moče. U vyprazdňování stolice stanovujeme stupeň inkontinence, funkci střev, frekvenci, objem a charakter stolice. Důležité je sledování objemu a charakteru ztráty tekutin při pocení nebo zvracení. U umírajícího dochází k snižování funkce svěračů, a proto jsou velmi důležitá preventivní opatření v úpravě lůžka a vhodné zvolení inkontinenčních pomůcek. Zdravotnický personál je povinen dodržovat zásady hygieny a prevence proleženin. Za všech okolností musí být respektován stud pacienta (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 5.5 MANAGEMENT BOLESTI Cílem je chránit pacienta před fyzikou a psychickou bolestí nebo zmírnění bolesti. Existuje několik typů bolesti, jako somatická, viscerální nebo neuropatická bolest. Podle formy můžeme bolest dělit na akutní a chronickou. Somatická bolest je přenášena rychlými nervovými vlákny a nemocný ji pociťuje jako zřetelnou a přesně definovatelnou bolest, která postihuje kůži a sliznice. Naopak bolest viscerální není nemocný schopen přesně lokalizovat, je přenášena pomocí pomalých nervových vláken. Pokud bolest vychází z impulsů způsobující bolest do kůry mozkové, pak se jedná o neuropatickou bolest. Akutní a chronická bolest se zejména liší v délce trvání. Akutní bolest nastupuje náhle a má předvídatelný konec, pacienta trápí zvýšené pocení, zrychlený tep a dýchání. Chronická bolest nemá předvídatelný konec a doprovází ji změna osobnosti nemocného. Změny se projevují prostřednictvím poruch spánku, ztráty chuti k jídlu nebo zácpou. Při posuzování intenzity bolesti je důležité stanovit toleranci bolesti, to znamená do jakého stupně bolesti je nemocný schopen bolest zvládat sám bez toho, aby požádal 27 o úlevový prostředek. U nemocného sledujeme verbální i nonverbální projevy, doprovodné projevy a celkové reakce na bolest (DOMÁCÍ PÉČE, 2014), (SMITH, 2013). 5.6 HYGIENA Cílem této potřeby je zachování kvality života nemocného, prevence infekce a dekubitů. V péči o hygienu těla se zdravotníci především zaměřují na péči o pokožku, kde hrozí vznik dekubitů a dutinu ústní, kde mohou vznikat infekce. Na kůži se sleduje integrita, prokrvení a stav sliznic. Hygiena se provádí denně u pacientů s inkontinencí, velkým pocením, zvracením, stomií a podobně, i několikrát za den. Hygiena ústní dutiny se provádí minimálně dvakrát denně, hygiena vlasů pak nejméně jednou za týden. Nezapomínáme na stud klienta a právo sdělit vlastní představy o režimu hygieny (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 5.7 REHABILITACE I pro umírajícího člověka je stále velmi důležitá rehabilitace, a to jak ve formě léčebné, tak sociální. Obě formy jsou naprosto individuální a vždy záleží na aktuálním stavu klienta. V procesu umírání se aktivní léčebná rehabilitace, která je prováděna samotným nemocným, postupně mění na pasivní rehabilitaci, kterou provádí fyzioterapeut, zdravotní sestra nebo ošetřovatel. U klienta se sleduje schopnost mobility, sebepéče a sebeobsluhy, stav muskuloskeletárního a kardiovaskulárního systému. U léčebné rehabilitace se dále hodnotí dechová a vylučovací funkce nemocného. Na sociální rehabilitaci nemocného má vliv stupeň integrace s jeho aktuálním prostředím. V lůžkových typech hospicové péče by tedy měl být režim uzpůsoben jednotlivým potřebám a přáním pacienta. Adaptace na prostředí by neměla ovlivňovat kvalitu života nemocného. Prostředí klienta je doplněno pomůckami a přístroji pro udržení schopnosti sebepéče a sebeobsluhy. Důležitá je edukace klienta i jeho rodiny (DOMÁCÍ PÉČE, 2014). 28 6 PRAKTICKÉ PŘÍSTUPY K UMÍRAJÍCÍM Obecně panuje názor, že proces umírání by měl být důstojný. Každý však má individuální představu pojmu důstojné umírání, proto bychom měli postupně dospět k určité formě ritualizace procesu umírání. Sladit své představy s realitou a popsat s čím se s největší pravděpodobností setká každý, kdo spolupracuje a podílí se na důstojném doprovodu. A to platí pro laickou veřejnost a především pro zdravotníky všech profesních oborů. Je zde opodstatněné, aby zdravotnický personál poskytoval rodině klienta validní informace, právě tak, jako emotivní podporu (SLÁMA, 2011). Čas umírání je pro všechny zúčastněné časem krize, ve které dominuje strach a nejistota. Jisté je, že každý umírá „svou smrtí“ a proces umírání je vždy výrazně individuálně modifikován. Přesto však je možné určité projevy umírajících zobecnit a připravit se na to, jak je zvládnout (VORLÍČEK, - ADAM a kol., 1998, s. 377). V procesu umírání, člověku stále více ubývá psychických i fyzických sil a v důsledku toho umírající: • introvertuje, projevem je vzdalování se od vnějšího světa, • vzniká pokles zájmu o noviny, televizi, koníčky, jiné lidi apod., • ztrácí zájem o návštěvy vzdálených příbuzných a známých, • stojí o blízkost jen nejbližších příbuzných, • často je unavený a spí nebo naopak nepřiměřeně dlouho bdí, • někdy chce být sám (VORLÍČEK, 1998). 29 Umírající si často ve snech nebo polospánku promítá, rekapituluje a hodnotí svůj dosavadní život. Někdy chce být raději o samotě, jindy je rád za přítomnost druhých lidí. Klient má intermitentní potřebu samoty a i doprovázející musí odpočívat, a proto je trvalá přítomnost příbuzných u lůžka velmi sporná. Umírající méně hovoří, protože pro něj slova ztrácejí důležitost. Nikdy bychom za každou cenu neměli klienta nutit do konverzace. Stejně jako nemocný i rodina si často klade otázky typu: „Kolik mám ještě času?“ nebo „Kdy už skončí jeho trápení?“, ale pochopitelně je neverbalizuje. Zdravotník by měl příbuzného ujistit, že takovéto otázky jsou normální, přirozené a směřují k momentu příchodu smrti. Tento čas by se měl vyplnit činnostmi, které umírající ještě zvládne sám, popřípadě s dopomocí. Umírající často nemá chuť k jídlu nebo se mu chutě střídají, i přesto se ho v dobré vůli, snaží rodina nutit k jídlu. A pokud nemocný nejí, mívá rodina výčitky svědomí a pocity viny, protože je právě strava umírajícího pro ně prioritní. Úkolem zdravotníka by mělo být vysvětlení procesu odmítání potravy a upozornění na důležitost pitného režimu. Personál by měl zasvětit rodinu do základních metod jak tekutinu podávat. Je nutné respektovat přání nemocného o jeho nechuti k jídlu a v žádném případě ho nenutit k jídlu. Jak bylo již zmíněno, umírající zpravidla spí nebo bdí, ale po většinu času bývá v klidu. Někdy však dochází k projevům neklidu, jako bezcílné pohybování dolními a horními končetinami nebo například kroucení prstů. Takovéto projevy jsou náhlé a časově omezené. Nemocný tak reaguje na ztrátu vazby k pozemskému životu. Zpravidla pomůže, když si s nemocným promluvíme a dáme mu najevo, že není sám. U nemocného pak dojde ke zklidnění (VORLÍČEK, 1998), (PARKES, 2007). 30 Proces umírání postupuje a tak by měl zdravotnický personál informovat příbuzné, že smrt se ohlašuje následujícím způsobem: • slábne nebo se mění pulz, • mění se teplota těla a klesá krevní tlak, • dýchání bývá ztížené a nepravidelné, pro rodinu to znamená realizaci metod podpory dechu, jako podkládání hlavy nebo celé horní části těla, • umírající má studené ruce i nohy, • tmavší barva kolen a loktů, • otevřené nebo polootevřené oči, ale „nevidí“, • pootevřená nebo otevřená ústa, • rysy tváře se „špičatí“, • dech je velmi rychlý nebo naopak pomalý, popřípadě přerývaný (VORLÍČEK, 1998), (KVAPILOVÁ, 2013). 31 Doprovázející většinou přepadne strach v dlouhých pomlkách dechu, v úzkosti, že se jedná o výdech poslední. Při bedlivém sledování klientova dechu se stává, že nesprávně začne dýchat také příbuzný. Zdravotnický personál by měl takovému to přenosu nesprávného dýchání předcházet a preventivně nebo léčebně doporučit, aby příbuzný na chvíli opustil místnost a zklidnil si dech. Někteří lidé jsou velmi citlivý na tzv. smrtelný zápach a snášejí ho jen s přemáháním. Na tento problém je poměrně snadné řešení i k prospěchu samotného nemocného a to například vonné tyčinky, oleje a aromatické svíčky, které vhodně provoní místnost pacienta. Několik dní před smrtí u nemocného nastává tzv. předsmrtná euforie. Pacient je náhle plný života, odpovídá na otázky, vyslovuje přání a dokonce mývá potřebu se posadit, někdy i vstát. Jde o poslední rozkvět všech životních sil. Euforie je střídána fází smrtelné kóma. Je bezprostředně nutné poučit příbuzné, že umírající nevnímá okolí, ale slyší. U pacienta ve smrtelném kómatu tedy musíme mluvit tak, jako by nás vnímal v bdělém stavu. Je vhodné vyzvat příbuzné, aby nemocnému řekli vše, co pokládají za důležité. Lze tak zklidnit emotivně vypjatou chvíli a zbavit se pocitů viny, že něco důležitého nebylo vyřčeno včas. Někteří lidé se domnívají, že v okamžiku smrti chce být umírající sám. Vede je k tomu nezřídka pozorovaná skutečnost. Příbuzný, který se snaží trávit co nejvíce času u lůžka s pacientem, pak na okamžik odejde a právě v tu dobu se finalita naplní. Příbuzní si často vyčítají, že nebyli v posledním okamžiku s nemocným a opustili ho právě v tu nejtěžší chvíli. Je proto nutné odlišit opodstatněnou přítomnost příbuzného u lůžka umírajícího od okamžiku smrti. Zvláštní je, že někdy umírající doslova čeká na okamžik, kdy bude sám a právě tehdy pro něj nastane ta „vhodná“ chvíle zemřít. Pro příbuzné je důležité ujistit se, že si nemusejí vyčítat okamžik, kdy nemocný zemřel a oni u něho nebyli (VORLÍČEK, 1998), (ONDRAČKA, 2010). 32 Velice málo pozornosti bývá věnováno pozůstalým v bezprostřední době po smrti jejich blízkého. První okamžiky po smrti pacienta jsou totiž pro příbuzné velmi významné. V této době se rozhoduje, zda bude mít proces zármutku a žalu fyziologický nebo patologický charakter. Zdravotníci mohou pozůstalým nabídnout několik praktických rad: • Nepospíchejte, nebuďte hned aktivní. • Otevřete okno v souladu s hygienickými požadavky a tradicí. • Nechte na sebe působit zvláštnosti této chvíle a chvíli postůjte nebo se posaďte. • Nezahánějte scény ze společně prožitých chvil a nechte je doznít. • Je-li vám za těžko zůstat se zemřelým sám, požádejte o pomoc přítele nebo profesionála, někoho kdo už se v takovéto situaci ocitnul. • Každý projev smutku je přirozený a nikdo vám nevyčte i neobvyklou reakci na smrt (MARKOVÁ, 2010), (VORLÍČEK, 1998). 33 7 EMOCIONÁLNÍ PROBLÉMY V PALIATIVNÍ MEDICÍNĚ Hospicová péče je z velké části orientovaná na duševní potřeby, a proto bychom neměli zapomínat na emocionální problémy ať již samotného klienta, jeho rodiny nebo zdravotníků. 7.1 EMOCIONÁLNÍ PODPORA KLIENTA V citové oblasti může pro pacienta hodně udělat nejen psycholog, ale i zdravotník nebo člověk bez terapeutického vzdělání v psychologii. Kroky pro postup k příznivému ovlivňování emočního stavu pacienta: • vhodná komunikace, • motivace k životu, • zajištění přiměřených informací, • probouzení pozitivních emocí, • vhodné použití poznatků z psychologie emocí, • navázání terapeutického vztahu. V rámci vhodné komunikace by měl každý, kdo pracuje s nemocným, věnovat pozornost tomu, zda nemocný komunikuje přiměřeně. Blokádu v komunikaci mohou způsobit například nedostatky smyslů, porucha v oblasti motoriky ze somatického onemocnění, velmi silná emoce, bolest, psychóza apod. Příčiny můžeme v některých situacích odhadnout, například u poškození motoriky z pohybového vyjádření. V každém případě musíme nemocnému otázku třeba i několikrát, trpělivě opakovat, ptát se vlídně a vyvarovat se nervozitě a křiku. Každý zdravotnický pracovník by měl ovládat šetrné zacházení s nemocným, měl by se umět zeptat na pacientovy obtíže a potřeby. V paliativní medicíně je správná komunikace prvním předpokladem úspěchu (MARKOVÁ, 2010), (VORLÍČEK, 1998). 34 Pro zdravotnický personál má prioritní hodnotu pravdivá informace o klientovi vůli žít. Existuje teorie, považující například vznik zhoubného nádoru za důsledek ztráty motivace k životu. O této teorii lze polemizovat, avšak nemůžeme popřít zkušenosti zdravotníků, že nesvede nic s klientem, který veškerou péči a léčbu odmítá. Někdy se můžeme setkat se situací, kdy pacient zdůrazňuje určitý postoj k vlastní existenci, ale jeho skutečný postoj může být naprosto opačný. Na druhé straně nemůžeme očekávat, že pokud pacientovi podáme pravdivé informace, tak se jeho emoční stav zlepší. Ne vždy a ne všem můžeme podat naprosto pravdivé informace, velice záleží na citlivosti lékaře a jeho předchozích zkušenostech s podáváním informací (VORLÍČEK, 1998), (CO JE HOSPIC, 2014). Při vzbuzování kladných emocí nám může pomoci cílené navozování situací, které jsou pro pacienta pozitivní a uspokojí ho (VORLÍČEK, 1998). Radost je libý emoční stav vznikající vjemem či představou dosažení žádoucího cíle (VORLÍČEK, - ADAM a kol., 1998, s. 402). V emocionální podpoře klienta lze využívat poznatků z psychologie emocí. V některých běžně dostupných technikách můžeme cíleně působit na klientovy emoce, jako například: • využití vázanosti emocí na fyzické stavy, • vzbuzení kontrastního pocitu, • působení na oblasti intelektu, • přenášení citů, • symbol ochrany (VORLÍČEK, 1998). 35 Nemocný by měl navázat tzv. terapeutický vztah, alespoň s jedním členem zdravotnického týmu a vždy by měl mít možnost svobodné volby, s kým tento vztah naváže a nikdo by ho neměl do tohoto vztahu nutit. Volba by měla být naprosto spontánní a neuvědomělá. V terapeutickém vztahu může zdravotník vzbuzovat v pacientovi kladné emoce, například naději, důvěru nebo náklonnost (VORLÍČEK, 1998). 7.2 EMOCIONÁLNÍ PODPORA RODINY A PŘÍBUZNÝCH V důsledku neschopnosti vyrovnat se s náročnou situací, že člen rodiny onemocněl nevyléčitelnou nemocí, vzniká u příbuzných vzájemná distance a prohlubuje se jejich izolace (KÜBLER-ROSS, 1994), (VORLÍČEK, 1994). Někteří členové rodiny se začnou vyhýbat kontaktu s nemocným. Nesnesou totiž pomyšlení, že rodinný příslušník trpí nevyléčitelným onemocněním a spěje ke svému konci. Problém vychází z dlouhodobé institucionalizace smrti. Setkání s nemocným pak často končí hádkami, protože pacient nechápe, proč se mu příbuzný vyhýbá a vidí u příbuzného jen sobectví a bezohlednost. Ani jeden není schopen konflikt racionálně vyřešit a potřebují pomoc někoho dalšího, kdo umí vstoupit do takové situace kvalifikovaně. Pokud se rodině nedostane takovéto pomoci včas, ještě před smrtí nemocného, může na pozůstalém zanechat trvalé psychické následky, projevující se různými reakcemi: • Pocit viny se sebeobviňováním, někdy se pocit viny generalizuje natolik, že si příbuzný klade za vinu i samotné onemocnění nebo jeho zhoršení. • Potlačený pocit viny se projevuje změnami chování. Pozůstalí hledá viníka a často se jím stává lékař, kterému je přisuzováno zanedbání včasného diagnostikování onemocnění nebo nařčení jiného zdravotnického pracovníka. • Snižování sebehodnocení v důsledku přesvědčení příbuzného, že selhal v hlavním okamžiku, považuje se za neschopného jednat samostatně a zodpovědně. Avšak i při „normálním“ procesu vyrovnání se se ztrátou, probíhají u pozůstalého různé psychické změny, například izolace. Při smutku, i když se jedná o přirozenou reakci, by neměl zůstávat pozůstalý úplně sám. Příbuzný pociťuje velkou prázdnotu a v některých případech se pro pozůstalého stává největší pomocí možnost o někoho se starat. V nejlepším 36 případě například o dítě v rodině, protože dítě je symbolem budoucnosti (VORLÍČEK, 1998), (FUNK, 2014). 7.3 EMOCIONÁLNÍ PROBLÉMY A PODPORA ZDRAVOTNÍKŮ Práce v hospicové péči a obecně v paliativní medicíně je pro zdravotnického pracovníka velmi psychicky náročná. Existuje několik předpokladů pro práci v paliativní medicíně. Za prvé je to duševní zdraví. Pracovník nesmí být v žádném případě psychicky labilní, psychopatický nebo léčený pro duševní chorobu. Druhým předpokladem je zralost osobnosti a povahové charakteristiky, například schopnost sebeovládání a trpělivost. Dalším předpokladem zdravotníka v paliativní péči by měla být znalost své tolerance k nadlimitním zátěžím. Pracovník tedy může mít své slabé místo, ale měl by o tom vědět on i jeho zaměstnavatel. Své slabé místo v některé oblasti, může zdravotníkovi pomoci odhalit například supervizor, psycholog nebo sociální pracovník, který by měl být zaměstnancům vždy k dispozici. Fyzické zdraví, jako předpoklad pracovníka v paliativní péči, vždy nemusí být podmínkou. V praxi se najdou i zdravotně postižení pracovníci a jejich silná motivace předčí i mnohé fyzicky zdatnější jedince. Předpokladem, který je v tomto oboru jistě nezanedbatelný, je schopnost komunikace (VORLÍČEK, 1998). Svou úzkost sestry i lékaři zpravidla řeší omezením komunikace s nemocným i se svými kolegy nebo únikem k jiným činnostem. Narůstající pocit úzkosti pak řeší somatizací – pociťování obtíží na úrovni těla. Někteří pracovníci se chovají vůči klientům s drsností až hrubostí, snaží se tak bránit lítosti vůči pacientům. K vážné profesionální deformaci se řadí citová plochost, která se projevuje nejčastěji cynismem, nevhodným vtipkováním nebo beztaktním chováním. Velkou podporou zdravotníka je dobré rodinné zázemí. Nejdůležitější emocionální podporou pracovníka v paliativní medicíně je prevence syndromu vyhoření (syndrom burn out), který se objevuje u zdravotních sester i lékařů. Vzniká po různě dlouhé době profesní aktivity (VORLÍČEK,1998), (VŠE O LÉČBĚ BOLESTI, 2006). 8 HOSPIC SVATÉHO LAZAR V druhé části práce je popsáno za Práce se zde zaměřuje na vedení hospice, kapacitu l určen. Zmiňuje žádosti pro př a následně v hospici hodnotí. V za rok 2000 a 2013, celkový hospitalizace. Pozornost je věnována sebou i rodinou nemocných. V kterou zdravotničtí pracovníci v nemocných, sepisování ošetřovatelské anamnézy a je v práci tabulka nejčastějších ošet popsány nejčastější formy léčby bolesti s její následnou kontrolu a p dobrovolnické činnosti v Hospici sv. Lazara a autonomie nemocného. V další v hospici často velmi individuální. Jsou zde popsány a komunikace mezi personálem, pacientem, rodin podkapitole práce je popsáno vyhoření. Hospic svatého Lazara v zahájen jeho provoz. O otevř a vojenský a špitální řád svatého Lazara Jeruzalémského. Hospic sv. Lazara je nestátní, nezisková organizace. Dříve bylo zřizovatelem Hospice ob Hospic sv. Lazara byl založen evangelické církve. Prvním ředitelem ředitelem Ing. Jakub Forejt a nyní je na no Plzeňský hospic vznikl jako t ve Sladkovské ulici číslo 66. Hospic sv. Lazara má celkem 6 podlaží. Šatny pro zam místnost posledního rozloučení 37 HOSPIC SVATÉHO LAZARA V PLZNI ásti práce je popsáno zařízení Hospic svatého Lazara v Plzni. uje na vedení hospice, kapacitu lůžek a pro koho je hospic uje žádosti pro přijetí klienta do hospice, jak se žádost podává hospici hodnotí. V práci jsou popsány nejčastější diagnózy elkový počet klientů v roce 2000 a 2013 a jejich pr ěnována také personálu hospice, jejich vzájemné spolupráci mezi sebou i rodinou nemocných. V popisu není vynechána ani ošetřovatelská tí pracovníci v hospici používají. Do dokumentace patř ošetřovatelské anamnézy a plán ošetřovatelské péč č ějších ošetřovatelských diagnóz, jejich intervencí a cíl jší formy léčby bolesti s její následnou kontrolu a přiblížení Hospici sv. Lazara. Důležitou složkou péče v hospici je i spiritualita další části jsou popsány hlavní body v režimu dne, které jsou mi individuální. Jsou zde popsány typy pokojů, které hospic nabízí mezi personálem, pacientem, rodinou a její jednotlivé formy dkapitole práce je popsáno, jakým způsobem personál v hospici př Hospic svatého Lazara v Plzni byl založen v roce 1997, ale až v zahájen jeho provoz. O otevření domu sv. Lazara se zasloužili představitelé m řád svatého Lazara Jeruzalémského. Hospic sv. Lazara je nestátní, řizovatelem Hospice občanské sdružení a nyní je Hospic zapsaný spolek. Hospic sv. Lazara byl založen charitou a plzeňským Korandovo sborem evangelické církve. Prvním ředitelem hospice byl Ing. Václav Pták, do nedávné doby byl editelem Ing. Jakub Forejt a nyní je na nové vedení Hospice vypsáno výbě ský hospic vznikl jako třetí zařízení v České republice tohoto druhu. Jeho sídlo je číslo 66. Hospic sv. Lazara má celkem 6 podlaží. Šatny pro zam čení (viz Příloha 7) a technické zázemí jsou v Plzni. žek a pro koho je hospic do hospice, jak se žádost podává jší diagnózy a jejich průměrná délka pice, jejich vzájemné spolupráci mezi řovatelská dokumentace, hospici používají. Do dokumentace patří denní záznamy ovatelské péče. Pro přehlednost gnóz, jejich intervencí a cílů. Jsou zde řiblížení velice záslužné hospici je i spiritualita režimu dne, které jsou ů, které hospic nabízí ou a její jednotlivé formy. V poslední hospici předchází syndromu roce 1997, ale až v březnu 1998 byl ředstavitelé města Plzně ád svatého Lazara Jeruzalémského. Hospic sv. Lazara je nestátní, ní a nyní je Hospic zapsaný spolek. ským Korandovo sborem Českobratrské , do nedávné doby byl ní Hospice vypsáno výběrové řízení. eské republice tohoto druhu. Jeho sídlo je íslo 66. Hospic sv. Lazara má celkem 6 podlaží. Šatny pro zaměstnance, a technické zázemí jsou v suterénu hospice. Obrázek 1 Logo Hospice sv. Lazara Dostupné z: www.hsl.cz 38 V přízemí zařízení se nachází recepce, společenská místnost (viz Příloha 4), kuchyň, kancelář sociálních pracovnic, kaple, vzpomínková a děkovná kniha. První, druhé, třetí a čtvrté patro jsou zařízeny jako pokoje pro nemocné. Celkový počet lůžek v Hospici sv. Lazara je 28. Pokoje jsou rozdělené na 20 jednolůžkových a 4 dvojlůžkové pokoje. Aby mohla rodina trávit co nejvíce času s nemocným je k dispozici téměř ve všech pokojích přistýlka. V posledním pátém patře sídlí ředitel, lékaři a vrchní sestra hospice, je zde také denní místnost pro zaměstnance, evidence veškeré dokumentace a jsou zde uskladněny léky. Výstavba hospice stála přes 35 milionů korun. Část peněz poskytlo město Plzeň a část poskytlo Ministerstvo zdravotnictví. Provozování hospice je financováno z několika zdrojů. Hlavními finančními zdroji jsou zdravotní pojišťovny, dotace od města Plzně, Ministerstva práce a sociálních věcí a Plzeňského kraje. Na dalším příjmu Hospice sv. Lazara se podílí dary fyzických a právnických osob, stejně jako platby pacientů. Platba se odvíjí od toho, zda je klient přijat na respitní pobyt nebo zdravotnickou péči. Za zdravotnický pobyt zaplatí nemocný 290 kč za den a za respitní péči zaplatí klient 360 kč za jeden den. Rok 2014 přinesl pro hospic změnu v názvu. V souvislosti s novým občanským zákoníkem se občanská sdružení přeměnila na spolky. Proto se v názvu Hospic sv. Lazara objevila zkratka z.s., tedy zapsaný spolek. 8.1 SHRNUTÍ A NOVINKY ZA ROK 2000 – POČÁTEČNÍ ROKY HOSPICE SVATÉHO LAZARA Předseda představenstva Doc. MUDr. Kreuzberg Boris CSc. pronesl ve výroční zprávě Hospice sv. Lazara toto: V uplynulém roce 2000 měl hospic nejen vyrovnaný hospodářský výsledek (což není v současné době samozřejmostí), ale vybudoval i Internetovou kavárnu, zorganizoval mezinárodní konferenci „Paliativní medicína – domácí hospicová péče“ a další akce, které důstojně reprezentují nejen plzeňský hospic a celé hospicové hnutí, ale i nově se rozvíjející obor – paliativní medicínu. V hospici je kladen velký důraz na dnes velmi zdůrazňovaný aspekt medicíny – léčbu bolesti. Již v loňském roce bylo rozhodnuto, že bude přistavěna terasa, která poskytne méně těžce nemocným pocit většího kontaktu s okolním světem. Hospic sv. Lazara se zařadil mezi několik málo podobných fungujících zařízení v České republice a je dnes významným článkem řetězce charitativních institucí v plzeňském 39 regionu. Dík za to patří všem pracovníkům hospice i těm, kteří zvenku hospic podporují a také příslušným ministerstvům a Magistrátu města Plzně. Jen jejich součinností může Hospic sv. Lazara v Plzni konat v plné šíři svoji činnost léčebnou i s její spirituální stránkou v prostředí, které značně ulehčuje poslední cestu našich bližních (WILDA, 2015). 8.2 SCHÉMA VEDENÍ HOSPICE SVATÉHO LAZARA Obrázek 2 Schéma vedení Hospice sv. Lazara v 40 CHÉMA VEDENÍ HOSPICE SVATÉHO LAZARA Obrázek 2 Schéma vedení Hospice sv. Lazara v Plzni Dostupné z: www.hsl.cz 41 8.3 ŽÁDOST A SVOBODNÝ INFORMOVANÝ SOUHLAS Do hospice si může podat žádost každý, kdo trpí nevyléčitelným onemocněním v terminálním stádiu nemoci, zejména onemocní-li rakovinou. Žádost si lze vyzvednou přímo v zařízení Hospice svatého Lazara nebo je k dispozici na webových stánkách hospice. Do hospice mohou být na žádost přijímáni také respitní pacienti. V praxi to znamená, že pokud rodina, která se za normálních okolností o klienta stará doma a potřebuje pro nemocného péči na přechodnou dobu, může klienta umístit do hospice. Tato služba slouží k odpočinku pečující osoby. Každá žádost se odevzdává sociální pracovnici do hospice. Předčasná žádost se pečlivě prozkoumává na odborném konziliu hospice a po schválení lékařem může být pacient přijat (viz Příloha 9, 10). Při akutní žádosti sociální pracovnice zapíše klienta do „Knihy pacientů“, přiřadí číslo chorobopisu a zaznamená osobní údaje o pacientovi. Po zkompletování se chorobopis předává na sesternu, kde se sepisují další informace, mimo jiné i sociální anamnéza. Při přijetí do zařízení musí nemocný podepsat svobodný informovaný souhlas o přijetí do hospice. 8.4 NEJČASTĚJŠÍ DIAGNÓZY V ROCE 2000 V roce 2000 patřilo mezi nejčastější onemocnění zhoubný novotvar: • Zažívacího traktu – celkový počet v roce 2000 byl 50 nemocných. • Prsu (C50) - celkový počet v roce 2000 byl 25 nemocných. • Ledviny, gynekologických orgánů – celkový počet v roce 2000 byl 20 nemocných. • Mozku (C71) – celkový počet v roce 2000 byl 13 nemocných. • Předstojné žlázy (C61), močového měchýře (C67) – celkový počet v roce 2000 byl 12 nemocných • Nejasného původu – celkový počet v roce 2000 byl 10 nemocných. 42 • Průdušek a plic (C34) – celkový počet v roce 2000 byl 9 nemocných. • Melanoblastom, neurosarkom – celkový počet v roce 2000 byl 2 nemocní. Průměrná délka hospitalizace pacientů v roce 2000 byla 22 dnů. Celkem bylo přijato 222 klientů, z toho 179 onkologicky nemocných a 43 neonkologicky nemocných. V roce 2000 bylo přijato nejvíce pacientů ve věkové kategorii 68 – 76 let. 8.5 NEJČASTĚJŠÍ DIAGNÓZY V ROCE 2013 V roce 2013 patřilo mezi nejčastější onemocnění zhoubný novotvar: • Průdušek a plic (C34) – celkový počet v roce 2013 byl 25 nemocných. • Tlustého střeva (C18) – celkový počet v roce 2013 byl 18 nemocných. • Slinivky břišní (C25) – celkový počet v roce 2013 byl 13 nemocných. • Předstojné žlázy (C61), mozku (C71) – celkový počet v roce 2013 byl 10 nemocných. • Prsu (C50), vaječníku (C56), ledviny mimo pánvičku (C64) – celkový počet v roce 2013 byl 8 nemocných. • Těla děložního (C54) – celkový počet v roce 2013 byl 7 nemocných. • Jater a intrahepatálních žlučových cest (C22) – celkový počet v roce 2013 byl 5 nemocných. • Konečníku (C20), hrdla děložního (C53), močového měchýře (C67) – celkový počet v roce 2013 byl 4 nemocní. • Ledvinné pánvičky (C65) – celkový počet v roce 2013 byl 3 nemocní. Průměrná délka hospitalizace pacientů v roce 2013 byla 31 dnů. Celkem bylo přijato 226 klientů, z toho 155 onkologicky nemocných a 71 neonkologicky nemocných. V roce 2013 bylo přijato nejvíce pacientů ve věkové kategorii 81-90 let. 43 8.6 PŘEHLED HOSPODAŘENÍ V ROCE 2000 Tabulka 1 Přehled provozních výnosů Hospice sv. Lazara v roce 2000 Provozní výnosy (v tis. Kč) Příjmy z vlastní činnosti 5.745 Dotace ze státního rozpočtu – MPSV ČR 1.956 Dotace od města Plzeň 2.950 Dary – fyzické osoby 227 Dary – právnické osoby 232 Ostatní 530 Výnosy celkem 11.640 Tabulka 2 Přehled provozních nákladů Hospice sv. Lazara v roce 2000 Provozní náklady (v tis. Kč) Spotřeba materiálu 2.783 Služby 1.395 Energie 328 Mzdové náklady 4.467 Sociální a zdravotní pojištění 1.507 Odpisy 223 Ostatní náklady 815 Náklady celkem 11.518 44 8.7 PŘEHLED HOSPODAŘENÍ V ROCE 2013 Tabulka 3 Přehled provozních výnosů Hospice sv. Lazara v roce 2013 Provozní výnosy (v tis. Kč) Příjmy od zdravotních pojišťoven 8.974 Příjmy – příspěvek na péči 3.156 Příjmy z vlastní činnosti 2.376 Přijaté dary – fyzické osoby 334 Přijaté dary – právnické osoby 103 Dary – obce 318 Dary – ostatní 0 Členské příspěvky 4 Ostatní výnosy – úroky, výnosy, tržby 182 Provozní dotace – MPSV ČR 2.244 Provozní dotace – Plzeňský kraj 900 Provozní dotace – Město Plzeň 1.700 Výnosy celkem 20.291 45 Tabulka 4 Přehled provozních nákladů Hospice sv. Lazara v roce 2013 Provozní náklady (v tis. Kč) Spotřeba materiálu 1.768 Spotřeba energie 625 Opravy a udržování 155 Cestovné 17 Ostatní služby 1.922 Strava pacientů a doprava 1.070 Mzdové náklady 10.585 Zákonné pojištění a náklady 3.742 Daně a poplatky 44 Ostatní náklady celkem 212 Odpisy 15 Náklady celkem 20.155 8.8 PERSONÁL HOSPICE, TÝMOVÁ SPOLUPRÁCE Základní podmínkou výběru personálu do hospice je správně motivovaný pracovník. V Hospici sv. Lazara se personál vybírá nejčastěji podle dobrého doporučení jiného pracovníka nebo se často přijímá pracovník, který zde už nějakou dobu pobyl, například při brigádní výpomoci. Při výběrovém řízení nechá zpravidla vrchní sestra uchazeče prohlédnout si a blíže se seznámit se zařízením. Po přijetí pracovník vykonává práci na zkušební dobu. Hlavním předpokladem práce v hospici je smíření se se svou vlastní smrtelností. Samozřejmě se u pracovníků hodnotí odbornost, ale také charakterové vlastnosti, které jsou pro práci v paliativní medicíně nezbytné. Je to především empatie, laskavost, schopnost v práci udělat „něco navíc“. Někteří pracovníci v Hospici sv. Lazara navštěvují pacienty ve svém volném čase. Určitá část zaměstnanců hospice je velmi silně věřící i to je velkým kladem v hospicové péči. 46 Týmová spolupráce mezi pracovníky hospice, partnerský vztah a nedirektivní přístup jsou tím, čeho si klienti a jejich blízcí v hospicové péči nejvíce cenní. V hospici se podílí na péči o nemocné celý tým pracovníků, včetně rodinných příslušníků a známých. 8.9 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE V Hospici svatého Lazara se na dokumentaci podílí celý tým pracovníků. Do dokumentace zapisuje lékařka, zdravotní sestry, fyzioterapeut, psycholog, sociální pracovnice a například v oblasti hygieny i ošetřovatelé. Každý den se u jednotlivých pacientů hodnotí, monitoruje a následně zapisuje do denních záznamů ošetřovatelské péče: • psychický stav, • bolest před a po medikaci, zapisuje se analgezie, opiát a forma podání, • příjem a výdej tekutin a stravy, • u diabetiků glykémie, • krevní tlak, • stav kůže, převazy ran a dekubitů, • jednotlivé složky hygieny. V záznamu o zhodnocení rány se v hospici hodnotí druh rány, analýza rány, sekret v ráně, lokalizace a velikost rány. U převazu se zapisuje frekvence převazů a způsob ošetření. Při příjmu klienta sociální pracovnice spolu se zdravotní sestrou sepisují ošetřovatelskou anamnézu. Jednotlivé oblasti anamnézy jsou: • osobní údaje o nemocném, kontakt na nejbližší osobu, • lékařská diagnóza a alergie, • seznámení s prostředím zařízení a režimem dne, • hodnocení stavu vědomí, komunikace, pohyblivosti, vzhledu kůže, hygieny, soběstačnosti v sebeobsluze, výživy, spánku, vylučování stolice a moče, bolesti, dýchání, 47 • návyky, • v psychickém stavu se hodnotí celková orientace, řeč, emoce, paměť, postoj k nemoci, postoj k léčbě, • v sociálním stavu se hodnotí styk s okolím, návštěvy, zájem příbuzných, bydlení, zájmy. Součástí ošetřovatelské dokumentace je v Hospici sv. Lazara i plán ošetřovatelské péče. 48 Tabulka 5 Přehled nejčastějších ošetřovatelských diagnóz, jejich cílů a ošetřovatelských intervencí Ošetřovatelská diagnóza: Cíl: Ošetřovatelské intervence: Chronická bolest (00133) z důvodu: • onkologické nemoci • zánětu, poranění Klient chápe příčinu bolesti. Udává zmírnění bolesti. Neudává pocit bolesti. Monitoruj bolest. Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky. Informuj o úlevové poloze. Deficit sebepéče při koupání (00108) při stravování (00102) při vyprazdňování (00110) z důvodu: • omezené hybnosti, imobility, bolesti Zajištění komplexní ošetřovatelské péče v nejvyšší kvalitě. Informuj o možnostech sebepéče. Zajisti hygienickou péči, podávání stravy, krmení a příjem tekutin. Aktivně zapoj rodin. Sleduj vyprazdňování moče a stolice. Neefektivní vzorec dýchání (00032) z důvodu: • snížené plicní ventilace • základní diagnózy • onemocnění srdce a plic Nemocný udává zlepšené dýchání. Informuj klienta o poloze v polosedě. Podávej léky dle ordinace lékaře. Často větrej pokoj nemocného. 49 Ošetřovatelská diagnóza: Cíl: Ošetřovatelské intervence: Narušený vzorec spánku (00198) z důvodu: • úzkosti • hospitalizace • změny prostředí Nemocný zná příčinu poruchy spánku. Klient cítí zlepšení spánku. Sleduj kvalitu spánku a zajisti úpravu lůžka. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek. Umožni aktivity, na které byl nemocný zvyklý a zajisti noční klid. Zhoršené vylučování moči (00016) z důvodu: • zánětu • hypertrofie prostaty • defektu Klient se dostatečně vyprazdňuje. Sleduj příjem a výdej tekutin, diurézu a charakter moče. Sleduj potíže při močení a při nedostatečné vyprázdnění zaveď permanentní močový katétr. Zácpa (00011) Klient se pravidelně vyprazdňuje. Zaznamenej frekvenci vyprazdňování a charakter stolice. Zajisti soukromí při defekaci. Informuj o důležitosti pitného režimu. Zhodnoť účinnost podávaných léků. Průjem (00013) Klient se pravidelně vyprazdňuje bez známek průjmu. Zaznamenej frekvenci vyprazdňování a charakter stolice. Zhodnoť účinnost podávaných léků. 50 Ošetřovatelská diagnóza: Cíl: Ošetřovatelské intervence: Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organizmu (00002) z důvodu: • zvracení a nechutenství Klient je schopen přijímat potravu. Nemocný má zajištěnou nutriční výživu. Zjisti stravovací návyky a zajisti vhodnou dietu. Sleduj příjem tekutin a stravy a zajisti vhodnou polohu při krmení. Narušená integrita kůže (00046) z důvodu: • poruchy CNS • poruchy výživy • onemocnění kůže • imobility Klient má neporušenou, hydratovanou a prokrvenou kůži. Nemocný nepociťuje bolest. Pravidelně nemocného polohu a kontroluj stav kůže. Používej antidekubitní matraci a pomůcky. Riziko infekce (00004) z důvodu: • operační rány • proleženin Klient není ohrožen vznikem infekce. Prováděj aseptické převazy operační rány a proleženin. Úzkost ze smrti (00147) z důvodu: • nevyléčitelné nemoci • vysokého věku Zajistit přítomnost rodiny. Zajištění kvality života umírajícího a důstojného konce. Zajisti dostatek soukromí pro rozhovor s klientem i blízkými. Mluv s nemocným a rodinou klidně a nespěchej. Zajisti rozhovor s psychologem, popřípadě s duchovním. 51 Ošetřovatelská diagnóza: Cíl: Ošetřovatelské intervence: Bezmocnost (00125) z důvodu: • nedostatku informací • obavy ze smrti • bolestivého onemocnění • změny prostředí Nemocný si uvědomuje příčiny úzkosti a beznaděje. Nemocný je dostatečně informovaný o diagnóze a léčbě. Klient je zapojen do ošetřovatelského procesu. Zajisti rozhovor s lékařem a kontakt s rodinou. Sleduj bolest. Informuj nemocného o výkonech a léčbě. 52 8.10 KONTROLA A LÉČBA BOLESTI V hospici jde především o paliativní léčbu, léčbu symptomatickou. Největší snahou lékařů a zdravotnického personálu je, aby nemocný zvládl bolest při pohybu. Pokud to již nelze zvládnou je úkolem personálu, aby klient mohl bez bolesti odpočívat a v posledním stádiu byl pacientovi zajištěn alespoň bezbolestný spánek. Pacientova bolest se v hospici pravidelně monitoruje. K hodnocení bolesti se v hospici využívá číselná škála v rozmezí 1 až 10. Léky na tišení bolesti se podávají perorálně, injekčně – i.v., s.c., i.m. a to kontinuálně v podobě dávkovačů na 24 hodin i formou bolusů. Mezi nejčastěji používané léky v hospici se řadí: Podle typu bolesti: • Analgetika, antipyretika – Paracetamol, Algifen, apod. • Nesteroidní antirevmatika – Aulin, Brufen, apod. • Slabé opioidy – Tramal, DHC, Kodein, apod. • Silné opioidy – Morfin, Fentanylové náplasti, Oxykodon, apod. V léčbě bolesti se vždy začíná od nejslabších léků po nejsilnější, jednotlivé skupiny se mohou mezi sebou i kombinovat. Nebo je lze kombinovat i s léky jiného druhu např. s antidepresivy, antiepileptiky apod. K analgetické léčbě se v některých případech ordinují pomocné medikamenty na zklidnění či zlepšení kvality spánku klientů, jako sedativa nebo hypnotika. 53 8.11 SPOLUPRÁCE S RODINOU, PÉČE O POZŮSTALÉ Stejně jako nemocný, tak i rodina prochází stejnými fázemi vyrovnání se se smrtí. Proto je v hospici potřebná a neodmyslitelná práce s rodinou. Hospic každý čtvrt rok pořádá setkání pozůstalých. Na začátku akce probíhá mše, později si všichni pozůstalí posedí u malého pohoštění. Zúčastnit se může kdokoliv, kdo má zájem, včetně personálu. Na setkání nikdy nechybí sociální pracovnice, psycholog, fyzioterapeut, zdravotní sestry, sanitární pracovníci, ošetřovatelé, vrchní sestra a ředitel Hospice sv. Lazara (viz Příloha 8). Do péče o pozůstalé se nejvíce zapojuje psycholog zařízení. Pokud rodina nemá zájem o psychologickou pomoc v hospici, může psycholog poradit a doporučit jinou formu pomoci. Ve vzpomínkové knize, kterou naleznete u recepce v Hospici sv. Lazara, se uchovává vzpomínka na zesnulé, kteří kde zemřeli. Kniha je zde od začátku založení Hospice sv. Lazara. Do knihy se zapisuje datum narození a úmrtí zesnulého (viz Příloha 6). 8.12 DOBROVOLNÍCI V HOSPICI Významnou složku v hospici tvoří dobrovolnická činnost. Dobrovolníci jsou do zařízení přijati na základě spolupráce s občanským sdružením TOTEM. Dobrovolníky má v Hospici sv. Lazara na starost fyzioterapeutka, která jim při žádosti o dobrovolnictví dává vyplnit dotazník a podepsat souhlas mlčenlivosti, na základě něhož mohou činnost vykonávat. Dobrovolníci se v hospici snaží různými způsoby zpříjemnit nemocným pobyt. Přichází klientům číst, hrát na hudební nástroj nebo si jen popovídat. V některých případech, dovoluje-li to klientův stav, je mohou vzít ven na kratší procházku. Dobrovolníci, ale nemusejí být jen v přímém kontaktu s nemocnými, někteří se starají o údržbu hospice, někteří chodí zašívat roztrhané věci, je zde i dobrovolnice, která se stará o květiny a zimní zahradu zařízení. Dobrovolníci v hospici také plní funkci ergoterapie, vyrábí s pacienty svíčky, malují obrázky, barví šátky, pečou nebo vaří. Všechny tyto výrobky se dají v hospici zakoupit a za získané peníze se dále nakupují pomůcky na další výrobky. Dobrovolníci také pomáhají na akcích hospice, například na dnech otevřených dveří a mnoho dalších. 54 Dobrovolní pracovníci se nemusí předem hlásit, mohou přijít kdykoliv chtějí a mají náladu. Své návštěvy oznamují a zapisují při příchodu na recepci. Počet dobrovolníků v hospici se pohybuje okolo 30 za rok. Dobrovolníci nenahrazují zdravotnický personál, jsou to společníci. Pokud se chce stát dobrovolníkem osoba mladší 18 let, musí doložit písemný souhlas rodičů. Dobrovolnická činnost se vykonává bez nároku na mzdu. Dobrovolníci přicházejí do hospice ve svém volném čase a uspokojují duchovní a duševní potřeby klientů. Jejich práce naplňuje mnohdy i je samotné. 8.13 SPIRITUALITA A AUTONOMIE NEMOCNÉHO Umožnění duchovní podpory je součástí každého hospice, i v Hospici sv. Lazara je k těmto účelům k dispozici kaple. V kapli se každé pondělí a po domluvě a zájmu klientů i ve čtvrtek, konají mše. Bohoslužbu konající duchovní poté obchází jednotlivé nemocné a mají-li zájem, povídá si s nimi o všem, co je aktuálně trápí nebo mají potřebu sdělit. V hospici nezáleží jaký je nemocný vyznání nebo zda je vůbec věřící. V průběhu onemocnění a době strávené v zařízení si i naprostý ateista může najít cestu k duchovnu (viz Příloha 5). Kněz navštěvující hospic je zástupcem katolické církve, pokud je ale nemocný jiného vyznání, na žádost klienta má personál možnost zajistit duchovního jiného než katolického vyznání. 8.14 REŽIM DNE V HOSPICI Režim dne v hospici začíná ranní hygienou, ta není časově omezená. Vše záleží na klientovo aktuálním stavu. Každý klient pokud má náladu a dovolí to jeho zdravotní stav, má k dispozici sprchu nebo vanu. S přesunem do vany nebo sprchy mu vždy rád ochotně pomůže někdo ze zdravotnického personálu. Standardně se v hospici ranní hygiena provádí na lůžku. Hygiena v hospici se provádí zcela individuálně a pokud by chtěl jít klient do vany odpoledne, personál hospice nemocnému vyhoví. Po ranní hygieně, v 8 hodin ráno, se v hospici podává snídaně na jednotlivé pokoje. Režim po snídani je opět individuální. Do hospice přicházejí dobrovolníci nebo návštěvy, které jsou v Hospici sv. Lazara dovoleny celodenně. Každý den v dopoledních hodinách obchází nemocné fyzioterapeutka, a pokud má někdo z klientů zájem, provádí s nemocnými 55 mobilizaci, především sed, stoj a chůzi. Pravidelně pokoje obchází i lékařka, aby se klientů zeptala na aktuální stav, zda trpí bolestí nebo mají jiné potíže. V poledne se v hospici podává oběd. Po obědě je režim opět individuální a vztahuje se k potřebám klienta. Každé pondělí popřípadě čtvrtek nemocné obchází kněz. Stejně jako dopoledne do hospice přicházejí dobrovolníci, kteří mohou vzít nemocného i na malou procházku. Žádost o vycházku musí schválit lékař dle aktuálního zdravotního stavu klienta. Při zájmu klientů odpoledne opět obchází pokoje fyzioterapeutka, tentokrát se speciálně vycvičeným psem a provádí tzv. canisterapii. Pes musí mít zakončený výcvik zkouškou. Terapie trvá maximálně 2 hodiny denně. Fyzioterapeutka v Hospici sv. Lazara plní i funkci ergoterapeutky. Ve volném čase s klienty vytváří svíčky, maluje obrázky nebo barví šátky. Do vyrábění se může zapojit zdravotnický personál i příbuzní. V době pěkného počasí mohou klienti trávit čas na terase, třeba společně s příbuznými. Pokud mají klienti chuť, mohou si nechat přinést večeři na terasu a nemusejí se vracet do pokojů. Po večeři jsou pacienti ve svých pokojích, kde mohou sledovat televizi, odpočívat, vše je opět individuální. Režim dne v Hospici sv. Lazara se výrazně neliší od režimu v nemocnici, ale jeho základním pravidlem je, že se vždy režim přizpůsobuje nemocnému, jeho potřebám a zvykům. Nejdůležitější je zde především tělesná, duševní, sociální a duchovní pohoda klienta. Hospic funguje také jako půjčovna rehabilitačních pomůcek, za tyto pomůcky se vybírá vratná záloha a platí se za ně měsíční poplatek. Hospic mohou lidé využít i v oblasti poradenství pro osoby, které pečují o nemocného v domácím prostředí. Poradenství se týká možnosti sociální podpory a péče, informací o poskytovatelích sociálních služeb a zdravotnických zařízeních. V hospici jsou také poskytovány kontakty na agentury domácí péče nebo pečovatelské služby. Každý rok v prosinci se v Hospici sv. Lazara koná ekumenická bohoslužba, jsou zde tedy přítomni zástupci všech církví. Třikrát do roka hospic navštíví základní umělecká škola. Třikrát do roka se také uskutečňují výlety pro klienty hospice. V minulém roce nemocní navštívili Vánoční trhy, zoologickou zahradu, čokoládovnu, byli na výletě na Kozlu a mnoho další. Výlety se organizují na přání nemocných a velkou roli zde hraje aktuální zdravotní stav a schopnosti nemocných. 56 8.15 TYPY POKOJŮ V HOSPICI Pro akutní klienty jsou v hospici k dispozici jednolůžkové pokoje s příslušenstvím. Všechny pokoje jsou vybavené lůžkem s elektronickým ovládáním poloh, skříní, televizí a nemocný má dovoleno přinést si jakékoliv další vybavení. Pro 2 jednolůžkové pokoje je společná lednice. Dvoulůžkové pokoje slouží pro umístění respitních klientů, ale i u nich se v Hospici sv. Lazara snaží, aby mohli mít dostatek soukromí, a je-li to jen trochu možné rádi respitním pacientům zajistí samostatný pokoj (viz Příloha 1). 8.16 PRAVDA Z HLEDISKA POTŘEB Sdělení pravdy, ať už je to samotnému klientovi nebo jeho rodině, je pro lékaře v hospici velmi těžký úkol. Říci pravdu a nevzít člověku naději je v tomto složitém období nemocného kus umění. Pravdu, v Hospici sv. Lazara, lékař sděluje na základě biologických, sociálních, duchovních a duševních faktorů nemocného. Sdělení pravdy závisí na aktuálním fyzickém a duševním stavu klienta, na bolesti, vnímání, možnosti komunikace a podobně. Není dobré nemocnému neříci nic k jeho prognóze, ale ani zahltit ho množstvím informací. Sdělování pravdy je naprosto individuální, někomu může ještě přitížit, někoho naopak donutí zmobilizovat poslední síly a například si urovnat vztahy se svými nejbližšími. Pro lékaře to znamená, že by měli být natolik citlivý, aby správně odhadl, zda vůbec pravdu říci nebo vystihl správnou situaci ke sdělení důležitých informací. Někdy lékaři v Hospici sv. Lazara sdělují jen to, co by chtěl nemocný sám slyšet. 57 8.17 KOMUNIKACE Každý zaměstnanec hospice musí vědět jak správně komunikovat s klientem. V Hospici sv. Lazara funguje komunikace slovní, mimoslovní i taktilní. Zaměstnanci vědí jak správně komunikovat s klientem i rodinou. Vedle slovní komunikace, která je nejčastější, je v hospici velmi důležitá mimoslovní komunikace. U nemocných s různým typem překážky ve slovní komunikaci je mimoslovní komunikace jediným způsobem, jak sdělit svoje potřeby a trápení. V hospici nejčastěji používají mimoslovní komunikaci ve formě gest nebo obrázků, popřípadě klienti sdělují informace psanou formou. Velmi důležité je, všímat si u nemocných výrazu obličeje. Lze tak usoudit, jak se pacient cítí. Někdy nám nemocný řekne, že se cítí dobře, ale jeho výraz obličeje mluví jinak. Taktilní komunikací, tedy pomocí dotyku, může klient zaměstnance upozornit na problém, který ho trápí. 8.18 PREVENCE SYNDROMU VYHOŘENÍ Syndrom vyhoření může vzniknout u každého zdravotnického pracovníka v jakémkoli oboru. V paliativní medicíně se však toto riziko ještě prohlubuje. Práce v hospici je velmi psychicky a mnohdy i fyzicky náročná. Zcela první prevencí jak předejít syndromu vyhoření byl v Hospici sv. Lazara důsledný a zodpovědný výběr personálu, který je vyrovnaný se svojí vlastní konečností. Personál je zde milí a vstřícný nejen k pacientům, ale i k sobě navzájem. Vedení Hospice sv. Lazara i samotní zaměstnanci organizují společné mimopracovní aktivity. Jednou až dvakrát do roka se personál schází na bowling a Vánoční večírek. Každý rok zorganizují vícedenní výlet, v roce 2013 byli zaměstnanci hospice na běžkách. V letošním roce se mohou zúčastnit setkání zdravotníků ve Špindlerově mlýně. Lektorem setkání bude MUDr. Marie Svatošová, předsedkyně sdružení Ecco Homo. Součástí setkání zdravotníků je nabídka dobrovolného programu, například turistika. Ředitel Hospice sv. Lazara každý rok přispívá 1000 kč na vzdělávání zaměstnanců. Součástí konferencí a seminářů, na které se může zdravotnický personál přihlásit, jsou i témata pro prevenci syndromu vyhoření. Dobrou zkušenost v Hospici sv. Lazara mají s Bc. Ludmilou Leškovou, která provádí semináře přímo v hospici. Témata si vymýšlí vrchní sestra hospice. V tomto 58 roce mají zaměstnanci možnost zúčastnit se akreditovaného semináře agentury Kompletní vzdělávací servis pro zdravotníky a pečovatele. Jedním z jejich nabízených témat je syndrom vyhoření. Další možností vzdělávání se v tématu syndromu vyhoření, je zúčastnit se nabízeného semináře na téma „Jak zvládat stresové situace a syndrom vyhoření“ nebo „Cesty k hledání a nalezení sebe sama“. Tyto kurzy jsou k dispozici jako dvou denní nebo víkendové semináře. 13. 3. 2014 se například konala vzdělávací akce „Jak dosáhnout psychické odolnosti jako podpory trvale vysokých profesních výkonů pod tlakem“ a personál hospice měl samozřejmě možnost zúčastnit se. 59 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Problematika hospicové péče se stala v dnešní době závažným problémem, ať již z hlediska medicínského nebo široké veřejnosti. Dříve lidé umírali v domácím prostředí, pak se smrt z našich běžných životů začala vytěsňovat a dnes se opět snažíme tomuto tématu přiblížit. Snažíme se, aby se umírání opět stalo přirozenou součástí našich životů a my mohli svým blízkým nabídnout klidné a důstojné umírání a smrt ať už to bude doma nebo v hospici. Měli bychom se snažit nenechávat klienty, kteří mají paliativní léčbu v nemocnicích a to z důvodu zabírání místa pacientů, kteří nemocniční péči opravdu potřebují a především proto, že je pro pacienty v terminálním stádiu onemocnění naprosto nevhodná. Doporučení pro sestry: • Aktivně se podílet na seminářích o hospicové péči a péči o pacienty v terminálním stádiu onemocnění. • Navázat kladný vztah k pacientovi a získat si jeho důvěru. • Mít empatický přístup k pacientovi a nezlehčovat jeho pocity. • Snažit se pacienta motivovat ve všech oblastech. • Zajistit, aby se nemocný při pobytu v hospici cítil co nejlépe. • V rámci svých kompenetcí poskytnout dostatek informací. Doporučení pro veřejnost: • Více informací o hospicové péči, především o možnosti, formách a pro koho je péče vhodná. Doporučení pro rodinu: • Edukovat rodinu o potřebě pomoci v oblasti tělesné, duševní a potřebě motivovat. • Edukovat rodinu o případné duchovní podpoře. 60 • Edukovat rodinu o terminálním stádiu onemocnění, o jeho průběhu a zhoršování stavu nemocného. 61 ZÁVĚR Smrt pravděpodobně zůstane navždy to, čeho se budou lidé nejvíce bát. Bát smrti se můžeme, nesmíme ale dovolit, abychom pociťovali strach vůči nemocným a snažili se je od nás izolovat, tak jak se to bohužel často stává. Ať už nemocný umírá v jakémkoli prostředí, vždy nejvíce záleží na podpoře rodiny a blízkých, laskavé péči všech, kteří se o nemocného starají a především na tělesném a duševním klidu umírajícího. V dnešní uspěchané době je hospic dobrou alternativou pro nemocné, o které se rodina nemůže postarat v domácí péči. Hospic sv. Lazara v Plzni je dobrým příkladem jak správně pečovat o nevyléčitelně nemocné v terminálním stádiu onemocnění. Poskytuje uspokojování všech potřeb nemocného a zajišťuje důstojné umírání. Hospic je pro všechny, kteří trpí nevyléčitelným onemocněním a rodina se o ně, z jakéhokoliv důvodu, již nemůže postarat. Stejně tak i rodina si může být jistá, že je jejich nejbližšímu poskytnuta ta nejlepší péče. Cílem bakalářské práce bylo vytvořit ucelený soubor informací o dané problematice. Byla vynaložena snaha o zveřejnění dostatečného množství informací o hospicové péči, jaké jsou její formy a jaké jsou možnosti hospicové péče. Cílem bylo také bližší přiblížení Hospice sv. Lazara v Plzni. Cíl práce byl splněn. Závěr je ukončen krátkým dopisem adresovaný Hospici sv. Lazara manželkou hospitalizovaného klienta. Vážená paní sociální pracovnice, vážení pracovníci Hospice sv. Lazara. Obracím se na vás s poděkováním za vaši úžasnou péči a starostlivost, kterou odvádíte při ošetřování těžce nemocných pacientů. Děkuji za možnost, že jsem mohla pobývat u mého manžela Františka S. nejen ve dne, ale i v noci. Vzpomínky na tyto chvíle jsou smutné, ale přece jen jsem mohla být manželovi nablízku. Ošetřovatelé i sestřičky byli velice milí a ohleduplní a jejich zodpovědné práce si velice vážím. Zvláště děkuji ošetřovateli Honzíkovi P., kterého si můj manžel oblíbil a v jeho přítomnosti vždy pookřál. Ovšem tyto chvíle netrvaly dlouho, neboť zákeřná nemoc vykonala své a po 17 dnech pobytu manžel zemřel. Všem 62 mnohokrát děkuji a vzpomínám na vás s úctou. Díky za vše, s přáním všeho dobrého ve vašem životě. Jaroslava.S (WILDA, 2015). 63 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Adresář hospiců, 2015. In: [online]. [cit. 2015-03-13]. Dostupné z: www.hospice.cz BYOCK, Ira, 2005. Dobré umírání: možnosti pokojného konce života. Vyd. 1. Editor Julie Munden. Překlad Jiří Královec. Praha: Vyšehrad. 325 s. Cesty (Vyšehrad), sv. 10. ISBN 80- 702-1797-9. BYOCK, Ira, 2013. Dobré umírání: možnosti pokojného konce života. Vyd. 2. Praha: Vyšehrad. 325 s. Cesty; sv. 10. ISBN 978-80-7429-134-0. Co je hospic, 2014. In: [online]. [cit. 2014-12-13]. Dostupné z: www.umirani.cz Domácí péče, 2014. In: [online]. [cit. 2014-11-23]. Dostupné z: www.domaci-pece.info ELIAS, Norbert, 1998. O osamělosti umírajících. 1. Praha : Nakladatelství Franze Kafky. 66 s. ISBN 80-85844-39. FUNK, Karel, 2014. Provázení stářím a umíráním, aneb, O prolínání obou světů. Vyd. 1. Praha: Malvern. 319 s. Adam a Eva. ISBN 978-80-87580-70-7. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2000. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 1. vyd. Praha: Galén. 191 s. ISBN 8072620347. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2007. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 2., přeprac. vyd. Praha: Galén. 244 s. ISBN 978-80-7262-471-3. KLUSÁKOVÁ, Petra, 2012. Hospicová péče – standard, nebo luxus? Mobilní hospicová péče je v ČR značně imobilní. Zdravotnické noviny. roč. 61, č. 21, s. 24-25. ISSN: 1805-2355. KŘIVOHLAVÝ, Jaro a Stanislav KACZMARCZYK, 1995. Poslední úsek cesty. 1. vyd. Praha: Návrat domů. 93 p. ISBN 80-854-9543-0. KÜBLER-ROSS, Elisabeth, 1992. O životě po smrti: [jedinečná svědectví o nesmrtelnosti duše]. Vyd. 1. Editor Julie Munden. Překlad Jiří Královec. Turnov: Arica. 68 s. Cesty (Vyšehrad), sv. 10. ISBN 80-900-1347-3. KÜBLER-ROSS, Elisabeth, 1994. Otázky a odpovědi o smrti a umírání. Vyd. 1. Editor Julie Munden. Turnov: Arica. 148 s. ISBN 80-858-7812-7. KVAPILOVÁ, Bára, 2013. Péče na poslední cestě životem. Sestra, roč. 23, č. 1, s. 23. ISSN: 1210-0404. MARKOVÁ, Alžběta a kol., 2009. Hospic do kapsy: příručka pro domácí paliativní týmy. V Praze: Cesta domů. 100 l. ISBN 978-80-254-4552-5. MARKOVÁ, Monika, 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada. 128 s. ISBN 978-802-4731-711. 64 O hospicích, 2015. In: [online]. [cit. 2015-03-13]. Dostupné z: www.asociacehospicu.cz ONDRAČKA, Lubomír et al., 2010. Smrt a umírání v náboženských tradicích současnosti. 1. vyd. V Praze: Cesta domů. 116 s. ISBN 978-80-904516-3-6. Paliativní medicína, 1998. Vyd. 1. Editor Jiří Vorlíček, Zdeněk Adam. Praha. 480 s. ISBN 80-716-9437-1. PARKES, Colin Murray, RELF, Marilyn a COULDRICK, Ann, 2007. Poradenství pro smrtelně nemocné a pozůstalé. 1. vyd. Brno: Společnost pro odbornou literaturu. 180 s. Paliativní péče. ISBN 978-80-87029-23-7. PORŠ, Zbyněk, 2010. Zdravotnický portál. In: [online]. [cit. 2015-03-16]. Dostupné z: www.hospiczdislavy.cz Poslání hospice, 2015. In: [online]. [cit. 2015-03-13]. Dostupné z: www.hospicknizetevaclava.cz SLÁMA, Ondřej, Ladislav KABELKA a Jiří VORLÍČEK, 2011. Paliativní medicína pro praxi. 2., nezměn. vyd. Praha: Galén. 363 s. ISBN 978-807-2628-490. SMITH, Rodney, 2013. Lekce smrti a umírání: poučení od umírajících. 1. vyd. v českém jazyce. Praha: Maitrea. 226 s. ISBN 978-80-87249-55-0. SVATOŠOVÁ, Marie, 2011. Hospice a umění doprovázet. 7., dopl. vyd. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. ISBN 978-807-1955-801. VIZUS, 2014. Hospicová péče. In: [online]. [cit. 2015-03-16]. Dostupné z: www.cestadomu.cz VOKURKA, M. a J. HUGO, 2007. Praktický slovník medicíny. 8. roz. vyd. Praha: Maxdorf. 518 s. ISBN 978-80-7345-123-3. Vše o léčbě bolesti, 2006. 1. vyd. Editor Julie Munden. Praha: Grada. ISBN 8024717204. WILDA, Miroslav, 2015. Hospic sv. Lazara. In: [online]. [cit. 2015-03-16]. Dostupné z: www.hsl.cz PŘÍLOHY Příloha 1 - Fotografie 1 Pokoj pro klienty Hospice sv. Lazara Příloha 2 - Fotografie 2 Prostory zařízení Hospice sv. Lazara Příloha 3 - Fotografie 3 Zimní zahrada Hospice sv. Lazara Příloha 4 - Fotografie 4 Knihovna a společenská místnost v Hospici sv. Lazara Příloha 5 - Fotografie 5 Kaple pro mše v Hospici sv. Lazara Příloha 6 - Fotografie 6 Vzpomínková kniha v Hospici sv. Lazara Příloha 7 - Fotografie 7 Místnost posledního rozloučení v Hospici sv. Lazara Příloha 8 - Obrázek 3 Pozvánka na setkání pozůstalých v Hospici sv. Lazara Příloha 9 - Obrázek 4, 5 Žádost o přijetí do Hospice sv. Lazara pro zdravotní pobyt (str. 1, 2) Příloha 10 - Obrázek 6, 7 Žádost o přijetí do Hospice sv. Lazara pro zdravotní pobyt (str. 3, 4) Příloha 11 - Obrázek 8 Přehled půjčovaných pomůcek v Hospici sv. Lazara a oblasti poradenství v Hospici sv. Lazara Příloha 12 - Rešerše Příloha 1 I Fotografie pokoj pro klienty Hospice sv. Lazara Foto autor rok 2014 Příloha 2 Fotografie 2 Prostory zařízení Hospice sv. Lazara Foto autor rok 2014 II Příloha 3 Fotografie 3 Zimní zahrada Hospice sv. Lazara Foto autor rok 2014 III Příloha 4 Fotografie 4 Knihovna a společenská místnost v Hospici sv. Lazara Foto autor rok 2014 IV Příloha 5 Fotografie 5 Kaple pro mše v Hospici sv. Lazara Foto autor rok 2014 V Příloha 6 Fotografie 6 Vzpomínková kniha v Hospici sv. Lazara Foto autor rok 2014 VI Příloha 7 Fotografie 7 Místnost posledního rozloučení v Hospici sv. Lazara Foto autor rok 2014 VII Příloha 8 Obrázek 3 Pozvánka na setkání pozůstalých v Hospici sv. Lazara Dostupné z: www.hsl.cz VIII Příloha 9 Obrázek 4 Žádost o přijetí do Hospice sv. Lazara pro zdravotní pobyt (str. 1) dostupné z: www.hsl.cz Obrázek 5 Žádost o přijetí do Hospice sv. Lazara pro zdravotní pobyt (str. 2) dostupné z: www.hsl.cz IX Příloha 10 Obrázek 6 Žádost o přijetí do Hospice sv. Lazara pro zdravotní pobyt (str. 3) dostupné z: www.hsl.cz Obrázek 7 Žádost o přijetí do Hospice sv. Lazara pro zdravotní pobyt (str. 4) Dostupné z: www.hsl.cz X Příloha 11 Obrázek 8 Přehled půjčovaných pomůcek v Hospici sv. Lazara a oblasti poradenství v Hospici sv. Lazara dostupné z: www.hsl.cz XI Příloha 12 – Rešerše STUDIJNÍ A VĚDECKÁ KNIHOVNA PLZEŇSKÉHO KRAJE Smetanovy sady 2 Historie a současnost Hospice svatého Lazara v Plzni Barbora Šůlová XII Jazykové vymezení: čeština, němčina Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články, elektronické zdroje Počet záznamů: 20 Použitý citační styl: Harvardský styl Základní prameny: • katalogy SVK Plzeňského kraje v Plzni • bibliografie • články a stati Bibliografie: MARKOVÁ, Alžběta a kol., 2009. Hospic do kapsy: příručka pro domácí paliativní týmy. V Praze: Cesta domů. 100 l. ISBN 978-80-254-4552-5. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2007. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 2., přeprac. vyd. Praha: Galén. 244 s. ISBN 978-80-7262-471-3. PARKES, Colin Murray, RELF, Marilyn a COULDRICK, Ann, 2007. Poradenství pro smrtelně nemocné a pozůstalé. 1. vyd. Brno: Společnost pro odbornou literaturu. 180 s. Paliativní péče. ISBN 978-80-87029-23-7. FUNK, Karel, 2014. Provázení stářím a umíráním, aneb, O prolínání obou světů. Vyd. 1. Praha: Malvern. 319 s. Adam a Eva. ISBN 978-80-87580-70-7. SVATOŠOVÁ, Marie, 2011. Hospice a umění doprovázet. 7., dopl. vyd. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. 149 s. ISBN 978-80-7195-580-1. BYOCK, Ira, 2013. Dobré umírání: možnosti pokojného konce života. Vyd. 2. Praha: Vyšehrad. 325 s. Cesty; sv. 10. ISBN 978-80-7429-134-0. ONDRAČKA, Lubomír et al., 2010. Smrt a umírání v náboženských tradicích současnosti. 1. vyd. V Praze: Cesta domů. 116 s. ISBN 978-80-904516-3-6. SMITH, Rodney, 2013. Lekce smrti a umírání: poučení od umírajících. 1. vyd. v českém jazyce. Praha: Maitrea. 226 s. ISBN 978-80-87249-55-0. KŘIVOHLAVÝ, Jaro a Stanislav KACZMARCZYK, 1995. Poslední úsek cesty. 1. vyd. Praha: Návrat domů. 93 p. ISBN 80-854-9543-0. XIII HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2000. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 1. vyd. Praha: Galén. 191 s. ISBN 8072620347. ELIAS, Norbert, 1998. O osamělosti umírajících. 1. Praha : Nakladatelství Franze Kafky. 66 s. ISBN 80-85844-39. Články, stati: KVAPILOVÁ, Bára, 2013. Péče na poslední cestě životem. Sestra. roč. 23, č. 1, s. 23. ISSN: 1210-0404. KLUSÁKOVÁ, Petra, 2012. Hospicová péče – standard, nebo luxus? Mobilní hospicová péče je v ČR značně imobilní. Zdravotnické noviny. roč. 61, č. 21, s. 24-25. ISSN: 1805-2355. LEŽÁKOVÁ, Martina, 2013. Dobrovolníci v hospici? K čemu vlastně? - úvodník. Medicína pro praxi. roč. 10, č. 4, s. 135. ISSN: 1214-8687. Hospicová péče: informace pro praktické lékaře, 2015. Praha : Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče, [2015]. BUŽGOVÁ, Radka — HAVELKOVÁ, Kateřina, 2012. Zjišťování potřeb terminálně nemocných v hospicové péči. Časopis lékařů českých. roč. 151, č. 4, s. 190-195. ISSN: 0008- 7335. Hospic - místo, kde se dá dožít důstojně, 2011. Nemocniční speciál. roč. 6, č. 8, s. 7. SKÁLA, Bohumil, 2011. Paliativní péče o pacienty v terminálním stádiu nemoci: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2011 : [novelizace 2011]. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. ISBN: 978-80-86998-51-0. KADOCHOVÁ, Marie, 2011. Návrat k umírání doma. Sestra. roč. 21, č. 10, s. 53. ISSN: 1210-0404. KNĚŽKOVÁ, Klára — TREŠLOVÁ, Marie, 2011. Předpoklady pro práci sester v hospici. Florence. roč. 7, č. 7-8, s. 26-31. ISSN: 1801-464X. XIV