VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PO PRODĚLANÉ PLICNÍ EMBÓLII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE ŠVACHOVÁ Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PO PRODĚLANÉ PLICNÍ EMBÓLII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE ŠVACHOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Marcela Rybová Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Švachová Lucie 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 17. 10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólii The Educational Process in a Patient with History of Pulmonary Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Marcela Rybová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2014 Embolism doc. PhDr. Jitka N^ěmcóvaT^hí). rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 05. 2015 ------------------------ Lucie Svachová, DiS. PODĚKOVÁNÍ Touto cestou vyslovuji obrovské poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Marcele Rybové za pedagogické usměrnění, podnětné rady a velkou podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. Dále děkuji za odbornou konzultaci Mgr. Karolíně Stuchlíkové a MUDr. Kateřině Mlatečkové. ABSTRAKT ŠVACHOVÁ, Lucie. Edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólii. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Marcela Rybová. Praha. 2015. 77 s. Tématem bakalářské práce je edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólii. Teoretická část práce charakterizuje jak problematiku plieni embólie, dělení, rizikové faktory, klinický obraz, příčiny, diagnostiku, terapii, prevenci vzniku plieni embólie, incidenci, prevalenci, tak i prognózu onemocnění. Nedílnou součástí práce jsou specifika ošetřovatelské péče u pacientky po prodělané plieni embólii. Hlavním cílem a nosnou částí práce je realizace individuálního edukačního procesu u pacientky po prodělané plieni embólii, který je popsán v praktické části. Cílem edukace je upevňování teoretických a praktických vědomostí v oblasti zásad dietního omezení při užívaní antikoagulancií, změně životního stylu a vzniku možných komplikacích při léčbě warfarinem. Dalším cílem práce je zjistit efektivitu edukačního procesu u pacientky, které byly předány potřebné informace a praktické rady týkající se dané problematiky onemocnění. Východiskem práce a součásti edukačního procesu jsou navrženy edukační karty, které jsou doporučeny nejen konkrétní pacientce, ale i ostatním pacientům po prodělané plieni embólii. Klíčová slova: Edukační proces. Ošetřovatelská péče. Plieni embólie. Výživa. ABSTRACT ŠVACHOVÁ, Lucie. The Education process in a patients with History of Pulmonary Embolism. The college of Nursing, o. p. s. Degree of qualification : Bachelor (Be). Tutor: Mgr. Marcela Rybová. Prague. 2015. 77 pages. The theme of my bachelor work is an Education process by patiens who suffered a pulmonary embolism. It is divided to two parts - theoretical and practical.The theoretical part is characterized by problematic of pulmonary embolism - types, risk factors, clinical statues, etiology, diagnostic process, therapy, prevention, incedence, prevalence and prognosis of this disease. The inseparable part of this work are specifics of nursing care of patients after pulmonary embolism. The crucial point and main point of a practical part is an aplication and realization of individual education process to patients after pulmonary embolism, The main target of this work is a demonstration how we could help patients after PE, how we could improve their state of health and how we could support them to get back to their normal life. The target of this work is find out what influenze have nurses to their patient in education process after PE, if this patients keep recommendations which the nurses give them, if they keep rules for prevention of complications and how this patients are ready to be discharged from hospital. The next target of this work is detect the effectiveness of education process of patients after PE. The patiens will fill in a entry test, subsequently the education process will pass through, patients will get knowledge about problematic of PE. When the education proceess will be finished, patient will fill in output test, the tests will be compare and evaluate. Keywords: Education. Nursing care. Nutrition. Pulmonary embolism PŘEDMLUVA Výběr tématu bakalářské práce Edukační proces u pacienta po prodělané plicní embólii, mě ovlivnilo z několika důvodů. Pracuji jako všeobecná sestra na klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ve Fakultní nemocnici Olomouc, kde se velmi často setkávám s lidmi, kteří prodělali plicní embólii. Plicní embólie, po infarktu myokardu a cévních mozkových příhodách je třetí nej častější kardiovaskulární příčinou smrti. Tato problematika je obrovskou hrozbou dnešní uspěchané doby. Lidé se nevhodně stravují, mají málo fyzické aktivity, více sedavého zaměstnání, nesprávný životní styl a další jiné rizikové faktory, které mohou vznik plicní embólie ovlivnit. Ve své bakalářské práci řešíme tuto problematiku onemocnění pomocí edukačního procesu, aby pacienti mohli správně předcházet této diagnóze nemoci. S pomocí ošetřovatelských postupů chceme nejen vzdělávat ty pacienty, kteří již prodělali plicní embólii, ale i ostatní občany, u kterých by se tato choroba mohla náhle objevit. Informace k dané problematice nemoci byly čerpány z odborné literatury, časopisů, internetových zdrojů, odborných letáků a prospektů. Tato práce by mohla posloužit jako informační zdroj pacientům po prodělané plicní embólii, dále ošetřovatelskému personálu a všem lidem, co se o problematiku plicní embólie zajímají. Edukace pomůže pacientovi své onemocnění lépe pochopit, zlepšit jeho kvalitu života, zmírnit obavy z nemoci a eliminovat možné rizikové faktory, vedoucí ke vzniku opakující se embolizaci plic. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.............................................................................................................................14 1 PLICNÍ EMBÓLIE...............................................................................................15 1.1 PATOFYZIOLOGIE PLICNÍ EMBÓLIE.......................................................15 1.2 ETIOLOGIE.....................................................................................................18 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY PLICNÍ EMBÓLIE..................................................19 1.3.1 VĚTŠÍ RIZIKOVÉ FAKTORY...............................................................19 1.3.2 MALÉ RIZIKOVÉ FAKTORY...............................................................20 1.4 KLINICKÝ OBRAZ........................................................................................21 1.5 DIAGNOSTIKA PLICNÍ EMBÓLIE..............................................................22 1.6 TERAPIE PLICNÍ EMBÓLIE.........................................................................24 1.6.1 PODPŮRNÁ LÉČBA...............................................................................24 1.6.2 ANTIKO AGULAČNÍ LÉČBA................................................................25 1.6.3 TROMBOLYTICKÁ LÉČBA..................................................................27 1.6.4 CHIRURGICKÁ PLICNÍ EMBOLEKTOMIE........................................29 1.6.5 LÉČBA PLICNÍ EMBÓLIE KATETREM..............................................30 1.7 PREVENCE PLICNÍ EMBÓLIE....................................................................30 1.8 INCIDENCE A PREVALENCE.....................................................................32 1.9 PROGNÓZA....................................................................................................32 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO PRODĚLANÉ PLICNÍ EMBÓLII....................................................................................................33 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE.....................................................33 2.2 INTENZIVNÍ A SPECIALIZOVANÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...........34 2.3 NÁSLEDNÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE....................................................36 3 EDUKACE.............................................................................................................37 3.1 VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ V EDUKACI.....................................37 3.2 FORMY EDUKACE.......................................................................................39 3.3 EDUKAČNÍ PROCES A JEHO FÁZE...........................................................40 3.4 POŽADAVKY NA SESTRU V ROLI EDUKÁTORKY...............................41 3.5 CÍLE EDUKACE.............................................................................................42 3.5.1 KOGNITIVNÍ OBLAST..........................................................................43 3.5.2 AFEKTIVNÍ OBLAST.............................................................................44 3.5.3 PSYCHOMOTORICKÁ OBLAST..........................................................44 3.6 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI..........................................................45 3.7 ZÁSADY SPRÁVNÉ EDUKACE..................................................................46 4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PO PRODĚLANÉ PLICNÍ EMBOLII..48 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..........................................................................72 5 ZÁVĚR...................................................................................................................74 POUŽITÁ LITERATURA...........................................................................................75 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK aPTT Aktivovaný parciální tromboplastinový čas AIM akutní infarkt myokardu BNT natriuretický peptid B CO2 oxid uhličitý CT počítačová tomografie DK dolní končetina ECMO extrakorporální membránová oxygenace EKG elektrokardiografie HŽT hluboká žilní trombóza IM infarkt myokardu INR International Normalized Rational i.V. intravenózni JIP jednotka intenzivní péče LMWH nízkomolekulární heparin mmHg milimetry rtuťového sloupce ml mililitr mg mikrogram NT N-terminální fragment PE plieni embólie PTCA perkutánní transluminální angioplastika RTG rentgenové vyšetření s strana Tbl. tableta TEN trombembolická nemoc UFH nefrakcionovaný heparin Xa antitrombinový efekt (VOKURKA aj., 2013). SEZNAM POUŽITÝCH OBDORNÝCH VÝRAZŮ ANULUS ALVEOLOKAPILÄRNI ATELEKTÄZA AFINITA APNOE ALVEOLÄRNIDUCT ANASTOMÖZA COR PULMONALE ACUTA DILATACE DIASTOLA DISTÄLNI EMBOLIZACE EMBOLEKTOMIE FORAMEN OVALE PATENS FLEBOTROMBÖZA HEMODYNAMIKA HYPOXEMIE HYPERTENZE HYPERVENTILACE HYPERKAPNIE INSUFICIENCE KOLATERALNI OBSTRUKCE OKLUZE PANKREATITIDA PERFÜZE kroužek, prstenec týkající se plieni ch sklípků a krevních v plieni m oběhu obecně nevzdušnost plíce nebo její části příbuznost, sklon k něčemu zástava dechu vývod, průchod, kanálek přirozené anatomické spojení mezi dvěma cévami plicní srdce rozšíření, rozšiřování dutého orgánu období srdečního klidu tlaku krve vzdálený, umístěný na opačné straně, než je počátek metoda stavění krvácení v těžko přístupných oblastech pomocí drobných tělísek chirurgické odstranění embolu otvor v mezisíňovém septu přetrvávající postnatálně zánět hlubokých žil popis oběhu krve na základě fyzikálních principů nedostatek kyslíku v krvi vysoký krevní tlak mělké, nedostatečné dýchání vzestup koncentrace oxidu uhličitého v krvi nedostatečnost, selhávání pobočná, postranní větev překážka, zamezení či ztížení průchodnosti dutým orgánem uzavření, skluz zánět slinivky břišní průtok krve tkání, orgánem PROXIMÁLNÍ REOKLUZÍ SUBKARDIÁLNÍ SEROTONIN SYNKOPA STERNOKARDIE STERNOTOMII SCAN TRIKUSPINÁLNÍ TACHYKARDIE TENZE TROMBEKTOMIE TROMBÓZA VASKULÁNÍ VENOTOMIE bližší počátku či vzniku opětná okluze tepny po její předchozí rekanalizaci pod srdečníkem biologicky aktivní látka vznikající z aminokyselin Y tryptofanu, jeden z biogenních aminů krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem bolest na hrudi protětí hrudní kosti obraz získaný scintigrafií týkající se trojcípé chlopně mezi pravou síní a pravou komorou zrychlená a nepravidelná srdeční činnost napětí chirurgické odstranění trombu srážení krve v cévách zaživa cévní protětí žíly (VOKURKA aj., 2013). ÚVOD Plieni embólie je život ohrožující onemocnění, při kterém dochází k náhlé obstrukci plícnice, nebo některé z jejích větví, především krevní sraženinou. Krevní sraženina neboli trombus, může za určitých okolností vzniknout v žilním systému. Plieni embólie je vnáší zemi velmi aktuálním tématem, udává se jako třetím z nej častějších kardiovaskulárních onemocnění, které postihuje čím dál mladší populaci lidí. V teoretické části práce se zabýváme patofyziologií, etiologii, klinickými faktory, diagnostikou, terapii, prevencí, incidenci, prevalenci a prognózou plicní embólie. Dále v této části práce jsou zahrnuta specifika ošetřovatelské péče u pacienta po prodělané plicní embólii a vysvětlení pojmu edukace. Praktická část obsahuje edukační proces u pacienta po prodělané plicní embólii. K edukaci jsem si vybrala pacientku, která byla přijata na jednotku intenzivní péče v Prostějově, pro udávající dusnost, únavu a bolest na hrudi. Následně pacientce byla diagnostikována oboustranná plicní embólie. Hlavním cílem bakalářské práce je navrhnout a realizovat individuální edukační proces u pacientky po prodělané plicní embólii. Cílem edukace je pacientku pečlivě informovat o zásadách dietního omezení při užívaní antikoagulancií, změně životního stylu a nedílnou součásti edukace je pacientku poučit o dalších vzniklých možných komplikacích. Součástí edukačního procesu jsou edukační karty, které mohou být pacientovým "rádcem" při vzniku plicní embólie. „Mezi tím, co chceme a co musíme, se utváří celý náš život". Karel Čapek 14 1 PLICNÍ EMBÓLIE Plieni embólií (PE) se rozumí zanesením embolu (vmetku) krevním proudem do plieni tepny nebo její větve s následnou poruchou hemodynamiky (výkonu srdce) a ventilace. Protože nej častej ši původ embolů je trombotický, obvykle se užívá termín trombembolická nemoc (TEN) (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Mimo TEN může být PE dále způsobena obstrukcí plieních tepen tukovou tkání, vzduchem, plodovou vodou či cizím tělesem. Tyto príčiny jsou však podstatně méně časté (ŠEVČÍK aj., 2014). 1.1 PATOFYZIOLOGIE PLICNÍ EMBÓLIE PE je relativně časté kardiovaskulární onemocnění, s vysokou časnou mortalitou. Obstrukcí plicního řečiště může způsobit život ohrožující stav akutního selhání pravé komory (WIDFMSKÝ aj., 2011). Hemodynamika a srdeční funkce Závažnost akutní plieni embólie závisí na velikosti plieni obstrukce vyvolané embólií a na předchozím stavu srdce a plic. U pacientů bez předchozího srdečního a plicního onemocnění je třeba vyvolat obstrukcí 30 - 50 % plicního cévního řečiště k tomu, aby vznikla plieni hypertenze. U kardiaků nebo u nemocných s dřívějším plicním onemocněním postačí k vyvolání závažných příznaků a plieni hypertenze i menší procento obstrukce plicního řečiště. Plieni hypertenze je tedy určována především stupněm cévní obstrukce. Spazmus cév v plieni cirkulaci není při vzniku plicní hypertenze při plieni embólii klinicky významný. Obstrukce kmene plicnice embolem může vést k synkope, k akutnímu pravostrannému selhání, ke kardiogennímu šoku a masivní obstrukce může v některých případech zapříčinit až náhlou smrti pacienta. Střední tlak v plicnici může u masivní plicní embólie dosahovat 40 mmHg. Pokud je u akutní plicní embólie zaznamenána ještě vyšší hodnota středního tlaku, bývá to způsobeno již dříve existující plicní hypertenzí u kardiaků, pacientů s plicními chorobami provázenými hypoxemií či chronickou plicní hypertenzí způsobenou opakovanými sukcesivními miniembolizacemi do plic (WIDFMSKÝ aj., 2011). 15 Minutový srdeční výdej je u menší plieni embólie v mezích normy, u masivní plieni embólie však klesá. Tento pokles minutového srdečního výdeje může vést u některých nemocných k synkope a někdy až k rozvoji kardiogenního šoku. Pokles minutového srdečního výdeje je způsobeno snížením srdečního výdeje pravé komory, díky vysokým tlakům v plicnici způsobeným plieni vaskulární obstrukcí, a následně nedostatečným plněním levé komory. Akutní vzniklá plicní hypertenze při PE může vést k tlakovému přetížení pravé komory, její dilatace a následné pravostrannému selhání. Může též dojít ke vzniku trikuspidální insuficience s anulární dilatací trikuspidální chlopně. Dále zvýšení tlaku v pravé komoře může vést k diastolické dysfunkci levé komory, posunutím mezikomorového septa směrem do levé komory. Dochází ke zhoršenému diastolické funkce levé komory, a proto klesá minutový srdeční výdej a dochází ke vzniku hypotenze, která může vést až k synkope či rozvoji kardiogenního šoku. Pokles krevního tlaku v aortě a vzestup plicního tlaku v pravém srdci může vést k ischemii pravé komory, a to snížením perfuze pravé koronárni tepny a zvýšením nároku na kyslík. Srdeční práce pravé komory stoupá nejen důsledkem plicní hypertenze, ale také důsledkem často přítomné tachykardie. Subendokardiální ischemie pravé komory se manifestuje zejména u masivní embólie a u starších nemocných s koronárni aterosklerózou. U některých nemocných vzniká i obraz infarktu pravé komory, aniž dochází k obstrukci pravé koronárni tepny (WTDIMSKY aj., 2011). Respirace Typickým projevem PE je i respirační insuficience. Při akutní plicní embólii dochází k poklesu arteriální tenze kyslíku, zvýšení alveoloarteriálního gradientu kyslíku, snížení arteriální tenze CO2, respirační alkalóza, je přítomný ventilačně-perfuzní nepoměr, až u 1/3 nemocných může dojít k otevření foramen ovale patens při tlaků v pravé a levé síni a tím k nebezpečí vzniku paradoxní embolizace, může se uplatnit pravo - levý zkrat. Embolizace plic vede také k hyperventilaci, která je vyvolána podrážděním mechanoreceptorů v drobných plicních arteriolách (WIDIMSKÝaj.,2011). 16 Dochází také ke konstrikci alveolárních duktů a terminálních bronchiolů důsledkem uvolnění serotoninu a histaminu. Zvyšuje se tak odpor dýchacích cest. Ztráta surfaktantu v postižené oblasti plíce vede k atelektázám. Důsledkem hyperventilace při akutní plieni embólii dochází k poklesu arteriální tenze CO2 až k eventuálnímu obrazu respirační alkalózy provázané hypoxií. Dochází také ke zvětšení celkového mrtvého prostoru. Pokud dojde k úplné obstrukci plicní tepny embolem, zvětšuje se anatomicky mrtvý prostor. V případě, že je embolická obstrukce jen částečná, zvětšuje se i fyziologický mrtvý prostor. Pokud je u akutní plicní embólie zjištěna hyperkapnie, bývá způsobena výrazným zvětšením jak anatomického, tak fyziologického mrtvého prostoru. Difúzni kapacita plicní bývá snížena. Plicní embólie vede k redistribuci krevního průtoku krve plícemi. Hypoxemie vzniká důsledkem vzniku poruchy vztahu ventilace - perfúze (neembolizované části plic jsou nadměrně prokrveny a ventilace těchto oblastí může být nedostatečná, poměr ventilace / perfúze klesá v těchto oblastech pod hodnotu 1, jiné oblasti naopak vykazují nadměrnou ventilaci v poměru k perfuzi a poměr ventilace/ perfúze se mění nad hodnotu 1. Na vzniku hypoxemie se také podílí zvýšení žilní příměsi - ke zkratové cirkulaci dochází v oblastech plicního infarktu nebo kolapsové plíce. Tyto oblasti nejsou ventilovány, avšak zachovávají určitý stupeň perfúze (WTDĽVISKY aj., 2011). Kolaterální plicní oběh Po plicní embólii může docházet krustu bronchopulmonálních anastomóz. Stimulem k jejich růstu je patrně pokles perfúzního tlaku, distálně od okluze. Rozvoj kolaterálního oběhu může směřovat i do oblasti trombu nebo proximálně od něho. Tyto anastomózy mohou napomáhat zásobení krví postižených oblastí (WIDIMSKY aj.,2011). 17 1.2 ETIOLOGIE Zdrojem plieni embólie jsou až u 85 % nemocných tromby hlubokých žil dolních končetin, dále pánevních žil, ledvinových žil, dolní duté žíly, pravé srdce, naopak horní končetiny se jako zdroj významné PE většinou neudávají (ŠEVČÍK aj., 2014). Vmetek neboli trombus může být: • trombus z hlubokých žil DK (vznikne při hluboké flebotrombóze), který putuje žilním systémem přes pravé srdce do plicnice nebo jejich větví • dále trombus procházející z hlubokých pánevních žil, kde vznikne v důsledku aktivace systému srážení při velkých operacích nebo úrazech v oblasti pánve. Méně častými příčinami jsou: • tuk - tuková embólie - nejzávažnější netrombotických embólií, vzniká při těžkých frakturách, ortopedických operacích, akutní pankreatitidě nebo transplantaci kostní dřeně • nádorové buňky - pouze symptomatická terapie • septické emboly - u infekční endokarditidy (obvyklé u narkomanů na trojcípé chlopni) • amniová tekutina - 1 případ TEN / 80 000 porodů • cizí těleso - úlomky kanyl nebo katétrů • vzduch - vzduchová embólie, do žilního systému pronikne vzduch při úrazu krku nebo jako komplikace katetrizace (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 18 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY PLICNÍ EMBÓLIE Výskyt žilního trombembolismu je považován za výsledek interakce rizikových faktoru pacienta, a prostředí nebo okolností, v kterých se nachází. Existuje řada systémových nebo lokálních, vrozených či získaných príčin. Rizikové faktory pacienta zahrnují zejména věk, anamnézu předchozího výskytu TEN, aktivní nádorové nebo jiné imobilizující onemocnění, jako je srdeční nebo respirační selhání, vrozenou či získanou poruchu krevního srážení, hormonální substituční léčba a perorální antikoncepci. Klasicky se dělí rizikové faktory dle British Thoracic Society 2003 na větší a menší (WIDĽVISKÝ aj., 2011). Značný praktický význam má stratifikace rizika v chirurgických oborech, kde rizikové faktory vyžadují v nízce rizikové skupiny zabezpečení prevence trombembolie pouhými fyzikálními opatřeními, kdežto ve středně rizikové skupině je indikována medikamentózni prevence heparinem, ve skupině vysoce rizikové je doporučováno delší podání heparinu. (ŠEVČÍK aj., 2014). Přítomnost predispozičních faktorů žilní trombózy a plieni embólie ukazuje na možnost vzniku akutní plieni embólie, toto riziko je 2 krát vyšší na chirurgických než interních odděleních. (WIDĽVISKÝ aj., 2011). 1.3.1 VĚTŠÍ RIZIKOVÉ FAKTORY Stavy po operaci • větší břišní/pánevní operace • náhrada kyčelního/kolenního kloubu • pooperační intenzivní péče Porodnictví • pozdní těhotenství • císařský řez (ŠEVČÍK aj., 2014) 19 Problémy dolních končetin • fraktury • rozsáhlý varikózní komplex Maligní onemocnění • břišní/pánevní • pokročilá metastatická fáze • omezená pohyblivost • hospitalizace • geriatrická péče Různé • anamnéza prokázaného předchozího žilního trombembolismu • vrozené či získané poruchy krevního srážení (deficit antitrombinu, deficit proteinu C a S, Leidenská mutace) (ŠEVČÍK aj., 2014). 1.3.2 MALÉ RIZIKOVÉ FAKTORY Kardiovaskulární • vrozené vady srdeční, srdeční selhání • hypertenze • povrchová žilní trombóza • centrální žilní katétry Hormonální • užívání estrogenů perorální antikoncepce • hormonální substituční léčba Různé • neurologické onemocnění • skrytá malignita • trombotické poruchy • dlouhé cesty • obezita (ŠEVČÍK aj., 2014). 20 1.4 KLINICKÝ OBRAZ Příznaky závisí na velikosti a počtu embolů a na místě, kde dojde k obstrukci nebo uzavření plieni cirkulace. Nejčastěji probíhá plieni embólie asymptomaticky nebo pod obrazem krátkodobé, většinou námahové, dusnosti a tachykardie nebo s příznaky „chřipkového" charakteru (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Podle velikosti překážky v plicním řečišti se rozlišuje • Akutní masivní plieni embólie, která postihuje více než 50% plicního řečiště, proto příznaky vznikají náhle: Pacient je hemodynamicky nestabilní, dochází k rozvoji cor pulmonale acutum, může se projevit synkopou, setrvalou hypotenzní, až kardiogenním šokem a náhlou smrt. Může být přítomna také klidová dusnost, cyanóza, hemoptýza, zvýšená náplň krčních žil, tlak na hrudi, pleurální bolest až sternokardie (klinicky jako IM). • Akutní submasivní embolizace, postihuje plieni tepny střední velikosti a příznaky mohou vznikat postupně nebo i náhle: dusnost, tachykardie, kašel, hemoptýza, pleurální bolest. Pacient je hemodynamicky stabilní, stav je definován přítomností známek dysfunkce pravé komory. • Akutní malá plieni embólie (Sukcesivní embolizace - po sobě následující, opakující se) mikroembolizace jsou uzávěry malých arterii. V plicním řečišti jsou pouze drobné překážky, může probíhat asymptomaticky nebo s mírnými, pomalu se rozvíjejícími příznaky: námahová, postupně se zhoršující dusnost, popř. s tachypnoí a tachykardií. Jednorázová mikroembolizace je bezpříznaková (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). • Plicní infarkt je způsoben malými, distálně embolizujícími tromby, které se neprojeví hemodynamicky. Mohou ale podmínit oblast alveolárni ch hemoragií, pleuritidu a většinou vedou k rozvoji pleurálního výpotku. Klinicky se projeví pleurální bolestí, kašlem, horečkou, hemoptýzou, známkami konsolidace plíce, případně třecím šelestem. Typicky se vyskytuje u kardiaků s chronickým srdečním selháním komplikovaným plicní embólií (ŠEVČÍK aj., 2014). 21 1.5 DIAGNOSTIKA PLICNÍ EMBÓLIE Akutní plieni embólie je nejhůře rozpoznatelným srdečním onemocněním. • Anamnestické symptomy Důkladně odebereme anamnestická data, zaměřujeme se na výskyt příznaků, nej častějším příznakem je náhle vzniklá či zhoršená klidová či namáhavá dusnost (až 95 %), méně často nemocní udávají bolest na hrudníku či kašel s hemoptýzou. U některých se může PE projevit synkopálním stavem. V anamnéze dále pátráme po výskytu rizikových faktorů, po eventuálním užívání hormonální terapie, popřípadě nedávném chirurgickém zákrok. • Klinické vyšetření Pacient se musí vyšetřit důkladně od hlavy k patě. Klinické vyšetření nám může pomoci odlišit jednotlivé druhy plieni embólie. U akutní masivní plieni embólie je v popředí hemodynamická nestabilita, tachypnoe s prohloubeným dýcháním a apnoickými pauzami, cyanóza, hypotenze až šokový stav, tachykardie, akceptovaná II. ozva nad plicnicí, zvýšená náplň krčních žil (RAMRAKHA aj., 2011). U submasivní embólie je většinou pacient hemodynamicky stabilní, bez nutnosti podpory oběhu, přítomná bývá jen tachykardie, popřípadě tachypnoe obdobně jako u malé plieni embólie (ŠEVČÍK aj., 2014). U plicního infarktu může být pleurální šelest. Až 30 % embólií proběhne asymptomaticky, proto tachykardie, zvláště jinak nevysvětlitelná, by měla vést k zamyšlení nad možností plieni embolizace (WTDIMSKY aj., 2011). • Laboratorní diagnostika Při podezření na plieni embólii je nutné v rámci diagnostik odebrat krev pacienta ještě před zahájením eventuální trombolytické léčby. Výsledky mohou napomoci v diferenciální diagnostice v případě nejasností (ŠEVČÍK aj., 2014). 22 > D-dimer - jejich hladina je v séru zvýšena za přítomnosti krevní sraženiny, protože při aktivaci koagulačního systému zároveň dochází k simultánní aktivaci fibrinolýzy. > Markery myokardiálního poškození a přetížení - mezi markety srdečního poškození řadíme srdeční troponiny (troponin T a I), mezi markery přetížení natriuretické peptidy (BNP, NT-pro BNP). Tyto markery odráží biochemickou reakci na PE. Elevace troponinů je u PE považována za možný znak závažnosti. Troponiny by měly být stanovovány při přijetí, a pak za dalších 6-8 hodin. > Krevní plyny - sledujeme především výskyt respirační a renální insuficience, který odpovídá jednak rozsahu embólie, tak vlivu na srdeční výdej a potenciálně rozvoj syndromu sníženého srdečního vývoje. > Vyšetření trombofilních stavů, koagulační vyšetření - u některých pacientů se vyplatí provést vyšetření na přítomnost trombofilních faktorů, hlavně před zahájením trombolýzy, popřípadě warfarinizace (WJDIMSKY aj., 2011). • Přístrojově > EKG - nej častější změny u PE - sinusová tachykardie, negativní vlnu T v hrudní ch svodech VI-V4, III. a aVF, kompletní či inkompletní blok pravého raménka Tawarova, sklon srdeční osy přes 90°, vlna S ve svodu I a Q ve svodu III, fibrilace síní, P pulmonale ve svodu II. a III. elevace úseku ST ve III a VI-V2. > Nativní snímek RTG hrudníku - u PE má zásadní význam především k vyloučení jiných příčin akutních potíží (dusnost a bolesti na hrudi). Ve více jak 50 % nacházíme fyziologický nález (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). > Echokardiografie - hraje naprosto klíčovou roli v diagnostickém procesu při podezření na PE. Prokazuje akutní pravostranné přetížení, eventuálně až s obrazem cor pulmonale acutum. Můžeme vidět dilataci pravé komory srdeční patrnou při hemodynamicky významné plieni embólii. Klesá náplň levé srdeční komory pro obstrukci plicního řečiště se zmenšením rozměru na konci diastoly a objevuje se paradoxní pohyb mezikomořové přepážky. Zvětšuje se naopak rozměr pravé komory důsledkem její dilatace. Transezofageální echokardiografie může detekovat embólie v kmeni plicnice nebo pravé plicnici (POŘÍZKA, 2014). 23 > CT angiografie - diagnosticky je velmi přesná, to především ve smyslu potvrzení či vyloučení přítomností trombů v plicním řečišti. K vyšetření se využívá kontrastní látka s jódem podaná intravenózne. Zásadním přínosem je i zobrazení celé hrudní dutiny, a tedy i vyloučení jiných plieni ch patologií v rámci diferenciální diagnostiky. > Scintigrafie perfúzní a ventilační (tzv. plicní scan) - její negativní prediktivní hodnota je téměř 100 %. Výpadek perfúze při zachované ventilace. Nevýhodou je její nedostupnost 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. > Plicní angiografie - díky CT angiografií se zobrazí výpadek krevního proudu. Výhodou je možnost současného zhodnocení tlakových poměrů v pravostranných oddílech a plícnici a také možnost po skončení diagnostiky pokračovat katetrizační léčbou fragmentaci trombu, případně podat lokálně trombolytickou léčbu (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 1.6 TERAPIE PLICNÍ EMBÓLIE Akutní masivní plicní embólii léčíme zásadně v nemocnici, na koronárních jednotkách nebo jednotkách intenzivní péče na interních oddělení. Rovněž hemodynamiky stabilní formy plicní embólie patří na interní nebo kardiologické oddělení. Jen ta mohou zajistit vhodnou diagnostiku i léčbu (BALÍK, 2013). 1.6.1 PODPŮRNÁ LÉČBA Podpůrná léčba, zvláště v případech hypoxického respiračního selhání a nízkého minutového výdeje má zásadní význam v komplexní péči pacientů s PE. Zahrnuje léčbu kyslíkem, ventilační podporu neinvazivní i invazivní umělou plicní ventilací, tekutinovou a farmakologickou podporu oběhu a funkce pravé komory a další intervence, např. bronchodilatační či antibiotickou léčbu. Tak například: • tekutinová strategie - u pacientů s PE je komplikovaná. Přílišná tekutinová volumexpanze zhoršuje funkci pravé komory, na druhou stranu může dobře vedená volumexpanze zlepšit minutový výdej u pacientů s normotenzní PE (ŠEVČÍK aj., 2014). 24 • farmakologická podpora oběhu a funkce pravé komory - zahrnuje pozitivně inotropní látky a vasopresory. Dobutamin - pozitivně inotropní látka, používána rutinně, používat by se měly spíše střední dávky, do 10 mg/kg/min • dále noradrenalin, zdá se, že zlepšuje funkci pravé komory přímým inotropním účinkem, zlepšuje perfúzi koronárnich tepen, ale zvyšuje plicní vaskulární rezistenci a měl by se používat pouze u těžce hypotenzních pacientů, nelze-li dostatečná tkáňové perfúze dosáhnout jiným způsobem. Adrenalin - podobně jako noradrenalin. Levosimendan příznivě ovlivňuje funkci pravé komory bez nepříznivého vlivu na plicní hypertenzi • umělá plicní ventilace - u většiny PE není nutná, hypoxemie je většinou dobře léčitelná inhalací kyslíku. V případě nutnosti UPV jsou vhodné malé objemy, nízké inspirační tlaky a nízký PEEP pro negativní vliv na funkci pravé komory (ŠEVČÍK aj., 2014). 1.6.2 ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA Je základem terapeutického přístupu u PE. Antikoagulace by měla být zahájena co nejdříve u všech pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností PE. Nejčastěji se bude jednat o intravenózni podání nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárních hepariny (LMWH). Heparin se považuje za přímé antikoagulans, jeho účinek je vždy zprostředkován, především vazbou na antitrombin (AT). Léčba heparinem se zahajuje podáním bolusu intravenózne, většinou v dávce 80UI/kg, dále navazuje kontinuální infuze v dávce 18UI/kg/h. Kontrola účinnosti heparinu je nutná pomocí laboratorní hodnoty aPTT (aktivovaný tromboplastinová čas), jehož hodnotu je nutné udržovat na dvojnásobku normální hodnoty. Kontroly se provádí po 6 hodinách a hodnota by se nikdy neměla přiblížit normě, v takových případech je znovu nutné aplikovat bolus heparinu. Heparin bývá podáván většinou po dobu několika dnů, není-li zaměněn za LMWH. Při podávání LMWH se dávka vypočítává taktéž podle hmotnosti. V případě enoxaparinu 100IU/kg s.c, po 12 hodinách. U pacientů s plicní embólii je vhodné kontrolovat účinnost LMWH, a to stanovením aktivity antiXa, která by měla být vyšetřena za 4 hodiny po aplikaci LMWH a měla by se pohybovat v rozmezí 0,6 - l,0U/ml při dávkování 2x denně (WIDFMSKÝ aj., 2011). 25 Koagulační aktivita heparinu Heparin má jako směs mukopolysacharidů různou afinitu. Nízkomolekulární hepariny (LMWH) se používají k prevenci a léčbě arteriálních a žilních tromboembolií již velmi dlouho. Jejich použití při prevenci hluboké žilní trombózy je součástí standardních doporučených postupů řady odborných společností. Stále více se nízkom olekulární hepariny uplatňují v léčbě trombóz koronárni ch a mozkových arterií. Prokazuje se, že ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem mají stejnou efektivitu, stejné riziko reokluzí a podobné riziko krvácení. Je nepochybné, že LMWH mají odlišné vlastnosti, které je již předem teoreticky zvýhodňující proti UFH (štandartní nefrakcionovaný heparin. LMWH mají významnější vazbu na antitrombolytika, a tím selektivněji inhibují faktor Xa (antitrombinový efekt), mají laboratorně detekovatelný vliv na fibrinolýzu, protože zvyšují tkáňový aktivátor plazminogenu a snižují jeho inhibitor. Oproti UFH mají LMWH prokazatelný vliv na aktivitu zevního koagulačního systému, zvyšují inhibitory zevního systému aktivace hemostázy a tím inhibují tkáňový faktor a zevní koagulační systém. Mají také zřetelný proti destičkový efekt a restituují endoteliální dysfunkci blokádou receptoru hladkých svalových vláken, čehož se využívá například po PTCA. LMWH působí i inhibici prokoagulační aktivity leukocytu. LMWH má lepší biologickou využitelnost, neboť se méně váže na endotelie a plazmatické bílkoviny (WJDJJVISKÝ aj., 2011). Mezi kontraindikace heparinu patří vředová gastroduodeální choroba, krvácení z jícnových varixů, alergie na heparin, přítomnost krvácení nebo velké předpokládané riziko krvácení u pacientů s hemofílií, trombocytopenie, těžké poranění jater. Antikoagulační léčba heparinem nebo LMWH by měla být následována minimálně tříměsíční léčbou antagonisty vitamínu K s cílovými hodnotami FNR 2,0 -3,0 u pacientů po první epizodě PE a s přechodným rizikovým faktorem. U pacientů s idiopatickou PE je vhodné interval prodloužit na 6 - 12 měsíců, případně natrvalo. U pacientů s maligním onemocněním je doporučena dlouhodobá antikoagulace LMWH po dobu 3 - 6 měsíců a následně trvale warfarin nebo do vyléčení malignity. Trvalá antikoagulační léčba je také indikována u závažných prokázaných vrozených trombofilních stavů nebo jejich kombinací (např. deficit proteinu C, S). V poslední době se objevují nové preparáty jak v prevenci, tak léčbě PE (WIDIMSKY aj., 2013). 26 Patří sem přímé inhibitory faktoru X rivaroxaban (Xarelto) a apixaban a přímý inhibitor trombinu dabigatran (Pradaxa). Hlavní výhodou těchto léků je méně lékových interakcí než u warfarinu a absence monitorování INR pro jejich stabilní protisrážlivý účinek. Dávka warfarinu se nastavuje ještě za hospitalizace. Jeho hladinu je nutné monitorovat, a to pomocí trombopiastinového času. Tromboplastinový čas (dříve test nebo protrombinový test) zachycuje vnější cestu aktivace tromb opi asti nu a aktivitu fosfolipidů destiček a vyjadřuje se pomocí INR (International Normalized Ratio). Kontroly INR jsou zpočátku časté (2 - 3 x týdně), jakmile je nastavena účinná hladina INR 2,0 - 3,0 postačí kontrola lx týdně, pokud jsou hodnoty dále uspokojivé, prodlužuje se kontrolní interval na lx za dva týdny až na cílovou frekvenci 1 x za 4 -6 týdnů. Pacienty je však nutné upozornit na nutnou kontrolu hladiny INR při změně diety, tělesné aktivity, užívání nových léků a na riziko užívání alkoholu během léčby warfarinem. Mezi kontraindikace užívání warfarinu patří těhotenství, závažné jaterní onemocnění a choroby slinivky, předchozí warfarinová nekróza kůže a jiné krvácivé stavy, abúzus alkoholu, vrozené či získané krvácivé stavy, nedávné operační zákroky nebo stavy těsně po operaci, přítomnost nebo hrozba čerstvého krvácení, absence spolupráce pacienta (WIDIMSKÝ aj., 2011). 1.6.3 TROMBOLYTICKÁ LÉČBA Systémová trombolýza patří mezi základní pilíře terapie pacientů s masivní PE. Co nej časnější uvolnění obstrukce plicního řečiště vede k hemodynamické a ventilační stabilizaci a redukuje riziko rozvoje systémové zánětlivé odpovědi a MODS. Trombolytika jsou léky, které vedou k aktivaci fibrinolytického systému tím, že přímo nebo nepřímo aktivují plazminogen na plazmin. Lékem volby v dnešní době je altepláza neboli tkáňový aktivátor plazminu (rt-PA), další trombolytika, která je možné užít, jsou streptokináza, urokináza, retepláza, tenektepláza. Trombolytická léčba může být zahájena až do 14 dnů od vzniku prvních příznaků PE (na rozdíl od terapie u AIM) a před jejím zahájením je vhodné podávat léčbu antikoagulační (WIDIMSKÝ aj., 2011). 27 Neúspěšná trombolýza je definována jako přetrvávající hemodynamická nestabilita, pravostranná dysfunkce a rozsáhlá obstrukce plícnicového řečiště. Tato situace nastává asi v 8 % případů a zdá se, že nejlepším dalším postupem je následná, většinou akutní embolektomie. Trombolytické režimy: • altepláza - podává se v tzv. infarktovém režimu, celkem 100 mg i.v. a to jako bolus 10 mg během 1-2 minut následovaný infuzí zbylých 90 mg trvající dvě hodiny. Podání alteplázy nebývá provázeno nežádoucími příznaky ani alergickou reakcí • streptokináza - lze ji užít při respektování kontraindikace především u pacientů již jednou streptokinázou léčených. Podává se 1,5 mil. UI na 2 hodiny kontinuální infuzí • urokináza - není v současnosti v ČR dostupná. Podávala se dávka 3 mil. UI v kontinuální infúzi na 2 hodiny • retepláza - podávají se dva bolusy i.v. 10 UI po 30 minutách • tenektepláza - podává se jen jeden bolus 30 - 50 mg i.v. dle tělesné hmotnosti během 5 - 10 s. Indikace trombolytické léčby: • masivní PE provázená kardiogenním šokem, popřípadě těžkou hypotenzí nebo projevy akutního pravostranného srdečního selhání nebo synkopou • větší PE u nemocných s omezenou kardiovaskulární rezervou • PE neustupující po léčbě heparinem • recidivující a narůstající PE • přítomnost trombů v pravém srdci • foramen ovale patens s pravolevým zkratem • vhodná je též u pacientů s těžší hypoxémií přítomnou i při inhalaci vysoké koncentrace kyslíku • u submasivní PE provázené dysfunkcí pravé komory a zvýšenými troponiny je třeba zvážit tuto léčbu, zejména u nemocných postrádajících i relativní kontraindikace trombolytické léčby • vhodná j e též u subakutní PE (WIDĽVISKÝ aj., 2011). 28 Kontraindikace trombolytické léčby: Absolutní • floridní vnitřní krvácení • hemoragická mozková příhoda nebo mozková příhoda nejasného původu v anamnéze • ischemická cévní mozková příhoda v posledních 6 měsících • poškození CNS nebo mozkový nádor • recentní rozsáhlé trauma nebo chirurgický výkon (především neurochirurgický) v minulých 3 týdnech • gastrointestinální krvácení v posledním měsíci (WTDJJVISY aj., 2011). Relativní • TIA v posledních 6 měsících, perorální antikoagulační léčba, těhotenství nebo stav po porodu během prvního týdne, nekomprimovatelné punkce, traumatická resuscitace, nekontrolovaná hypertenze (systolický tlak nad 180 mmHg, diastolický nad 120 mmHg), pokročilá jaterní onemocnění, infekční endokarditida, aktivní vředová choroba (WIDJJVISKY aj., 2011). 1.6.4 CHIRURGICKÁ PLICNÍ EMBOLEKTOMIE Plieni embolektomie je chirurgická metoda odstraňující rozsáhlé vmetky s plicních tepen. Je to metoda, která patří do komplexní péče o nemocné s plieni embólií a má své indikace, výhody, úskalí a rizika. Tento výkon je prováděn na vysoce specializovaných pracovištích, většinou v kardiocentrech, kde by měl být rutinním výkonem s rychlým úvodem do anestézie, klasickou sternotomiíí, mimotělním oběhem a odstraněním z plicnice včetně retrográdní perfúze plic s vymytím trombů i periferních větví plicnice. Pro indikaci k chirurgické embolektomii je klíčové potvrzení diagnózy masivní plieni embólie echokardiografií, CT angiografií nebo konvenční angiografií, což je velmi obtížné vzhledem k celkovému stavu. Často je metodou volby u pacientů, u nichž je trombolytická léčba neúčinná, nedostupná nebo kontraindikována, případně jedná-li se o pacienty s velkými tromby v srdečních oddílech, zvláště u zaklíněných velkých trombů ve foramen ovale patens. Někdy je nutné zavést MO nebo přesněji V-A ECMO periferní kanylaci, takto zajištěného nemocného odvést na CT nebo angiografií a podle nálezu na sál (WIDJJVISKÝ aj., 2011). 29 1.6.5 LÉČBA PLICNÍ EMBÓLIE KATETREM Pojem transvenózní katétrová plicní embolektomie byl poprvé použit Greenfielden roce 1969. Greenfieldův 12 - F a následně 10 - F katétr s dvojitým tumem byl zakončen ocelovou, po sléze plastikovou násoskou. Katetr lze zavést z femorální a především zjugulární venotomie, případně přes široké pouzdro. Při zavedeném katétru do místa obstrukce se menším množstvím kontrastní látky ozřejmí poloha sraženiny, která je pomocí stříkačky nasátá do násosky a s katetrem odstraněna. Tato sací procedura se několikrát opakuje. Úspěšného odstranění sraženiny bylo docíleno u 76 % případů. Střední tlak v plienici se snížil a významně se zvýšil minutový srdeční výdej. Navzdory hemodynamickému zlepšení činila 30 procentní mortalita. Nevýhodami tohoto katétru jsou především jeho velikost a obtížná řiditelnost. Méně úspěšné je použití tohoto katétru u starších plicních embólií. V současnosti používáme tenkostenné katétry (6 až 8 - F), které jsou zaváděny po vodiči přes vhodné dlouhé pouzdro (80 cm), které umísťujeme až k místu uzávěru. Opakovaná odsátí provádíme 50 - 60 ml stříkačkou. Aspirace v této formě je většinou doplňkem jiných EMT metod, nebo je přímo součástí činnosti speciálních mechanických zařízení (WIDĽVISKÝ aj., 2011). 1.7 PREVENCE PLICNÍ EMBÓLIE Základní prevencí je udržování zdravého životního stylu - vyvarování se obezity, nekouřit, jíst hodně ovoce a zeleniny, ale také vyvarovat se dlouhému stání. Pokud stát musíte (například v zaměstnání) je dobré se často procházet a cvičit si s nohama a občas šije promasírovat. Další částí je u již projeveného náznaku žilní trombózy v dolních končetinách dodržování pokynů lékaře a užívání léků s proti srážlivými účinky. V nemocnici je nejběžnější Heparin, pacienti doma užívají warfarin. Nemocní s těmito léky musejí být pravidelně kontrolováni krevními testy, jelikož při vyšších dávkách by mohlo dojít ke vykrvácení (WIDFMSKÝ aj., 2011). 30 Těmito základními úkony je možné se vyvarovat utrhnutí trombu, který projde až do plic. Dále jako prevence se těsně před operací používají elastické stahovací punčochy. Z fyzikálních metod je především nutné zdůraznit časnou mobilizaci po operačních výkonech, pravidelné cvičení, které vede k zrychlení toku krve v hlubokém žilním systému (např. časté a opakované plantami a dorzální flexe u nemocných upoutaných na lůžko), elastická komprese antitrombotickými punčochami. Při farmakologické prevenci je možné využít mini heparinizace, kdy dávka 5000 jednotek heparinu dva až třikrát denně sníží významně výskyt žilní trombózy. Dnes většinou dáváme přednost nízkomolekulárnímu heparinu, jeho podání je bezpečnější, je provázeno menším výskytem krvácivých komplikací ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem. Další výhodou nízko-molekulárního heparinu je jeho aplikace jedenkrát denně. Před operací začínáme s jeho podáváním dvě hodiny před výkonem v dávce podle hmotnosti (např. fraxiparin 0,3 až 0,6 ml) a pokračujeme do úplné mobilizace, obvykle po dobu sedmi dnů. U vysoce rizikových nemocných (např. u ortopedických výkonů) aplikujeme první dávku již 12 hodin před operací a dále pokračujeme do mobilizace, v těchto případech až 10 dnů. V prevenci mimořádně rizikových nemocných jsou vhodné upravené dávky warfarinu, kdy je doporučeno udržovat INR na hodnotě 2. U nemocných s opakovanou plieni embolizací, u kterých je kontraindikována antikoagulační léčba, je třeba zvážit zavedení kaválního filtru do dolní duté žíly. Kavální filtr se zavádí katetrizační technikou většinou pod vyústění renálních žil. Jeho použití je dále indikováno u nemocných s recidívou plieni embólie při dobře zavedené antikoagulační léčbě. U těhotných žen s vysokým rizikem vzniku trombózy je nej důležitější preventivní podávání nízkomolekulárního heparinu v dávce odpovídající stupni rizika (WIDIMSKÝaj., 2011). 31 1.8 INCIDENCE A PREVALENCE Existuje málo relevantních dat o výskytu plieni embólie (PE), ale incidence PE se v obecné populaci odhaduje na cca 60 - 70 / 100 000 a žilní trombózy na 124 / 100 000. Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu PE uvádějí roční výskyt žilní trombózy a plieni embólie cca 0,5 - 1,0 na 1000 obyvatel. S ohledem na výskyt PE až u 40 - 50 % nemocných s hlubokou žilní trombózou bude nejspíše skutečný výskyt PE pravděpodobně podstatně vyšší. V autoptických studiích je rovněž výskyt PE vyšší. PE se nejčastěji vyskytuje ve věku 60 - 80 let. Mortalita neléčené akutní PE dosahuje až 30 %, zatímco rozpoznaná a léčená plieni embólie má mortalitu kolem 8 %. Zhruba 11 % akutních plicních embólií končí náhlou smrtí (BĚLOHLÁVEK, 2012). 1.9 PROGNÓZA Pokud jsou nemocní hemodynamicky stabilní a na echokardiografii nevykazují známky dysfunkce pravé komory ani zvýšení srdečních troponinů, je jejich prognóza dobrá. Prognóza plieni embólie závisí na: • rozsahu tromboembolické obstrukce plicního cévního řečiště, závažnosti klinického stavu, časné diagnostice plieni embólie • stavu kardiopulmonálního systému před vznikem akutní plieni embólie • faktorech mezi které patří věk vyšší 70 let, přítomnost maligního onemocnění, přítomnost srdečního selhání, chronická obštrukční plieni nemoc, systémová hypotenze, přítomnost vlajících trombů v pravém srdci. Krátkodobá prognóza Výrazně horší je u nemocných v kardiogenním šoku, dále je výrazně negativně ovlivněna přítomností dysfunkce pravé srdeční komory na echokardiografii zvýšením srdečních troponinů a EKG známek přetížení pravé komory. Mortalita je v těchto případech 2 - 3 krát vyšší. Dlouhodobá prognóza Mortalita nemocných s akutní PE je vysoká, zhruba 25 % pacientů umírá během jednoho roku. Příčinou smrti během prvního měsíce je u většiny nemocných plieni embólie samotná (WIDIMSKÝ aj., 2011). 32 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO PRODĚLANÉ PLICNÍ EMBÓLII Plieni embólie je závažný a mnohdy i život ohrožující stav, vyžadující neodkladnou odbornou pomoc. Plieni embólie je nejhůře rozpoznatelným srdečním onemocněním (ANON, 2011). Velmi důležitá je rychlá diagnostika a okamžité zahájení léčby. Nesmí se zapomínat, že pro pacienta je to také nelehká pozice, kterou prožívá poprvé. O svém onemocnění neví téměř nic. Nemocný má většinou obavy o svůj život, neví co ho čeká, jestli bude moci žít stejným životem jako před prodělaným onemocněním. Úkolem sestry je holistický přistup k pacientovi, zajistit potřebnou individuální ošetřovatelskou péči, komplexní péči, plnit pravidla správné komunikace a ordinace lékaře. 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Pacient s prodělanou plieni embólii je převezen do zdravotnického zařízení, kde je nutné dodržovat základní specifika ošetřovatelské péče. Pacienti jsou přijímáni akutně, přicházejí z domova za doprovodu rodiny, či jsou dovezeni sanitkou rychlé záchranné služby. Nemocný je přivezen na oddělení urgentního příjmu, či interní oddělení, kde v případě, že je schopen sestře a lékaři poskytne potřebné informace k vytvoření anamnézy, dále je lékařem fyzikálně vyšetřen (pohledem, poslechem, kdy jsou slyšitelné chrůpky a akcentace II. ozvy nad plicnicí, ale také poklepem). Provede se echokardiografie, scintigrafie perfúzní a ventilační. Sestra pacienta uloží na lůžko v dobře větratelné místnosti, pacient si individuálně najde svou úlevovou polohu, sestra doporučí Fowlerovu polohu (poloha v polosedě) pro pacienta je nejvýhodněj ší (lépe se provzdušní plíce), popřípadě pootevře okno. Nemocný by měl mít postel co nejblíže ke centrálnímu rozvodu kyslíku, pacientovi je podán kyslík pomocí kyslíkových brýlích či maskou (KAPOUNOVA, 2007). 33 Dále sestra natočí EKG, které lékař zhodnotí, buď na lůžku či na specializovaném pracovišti se provede nativní snímek RTG hrudníku, odebere se krev, na vyšetření astrupu, pro zhodnocení krevních plynů, ale také INR, aPTT, KO (KAPOUNOVA, 2007). Po dobu hospitalizace, sledujeme celkový stav pacienta, možné vzniklé komplikace související s onemocněním, sledujeme vitální funkce, krevní tlak, puls, dechovou frekvenci, saturaci, tělesnou teplotu. Sestra zajistí dostatek množství tekutin, nenařídí-li lékař jinak. Dále zhodnotí úroveň hygieny a soběstačnost v této oblasti, při mytí dbá na prevenci prochlazení. Dle aktuálního zdravotního stavu zajisti pacientovi dopomoc, zajistí časnou výměnu prádla, v rámci sebeobsluhy, sledovat příjem a výdej tekutin, vznik otoků (KAPOUNOVA, 2007). Nutné je pacientovi zajistit dostatek informací, psychickou pohodu, umožnit kontakt s rodinou. 2.2 INTENZIVNÍ A SPECIALIZOVANÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Nemocný je v akutním stavu hospitalizován na jednotce intenzivní péče interního oddělení či na oddělení anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Při příjmu pacienta, který je při vědomí sestra uloží do Fowlerovy polohy a připojí kyslík pomocí kyslíkových brýlí nebo ústní maskou. U pacienta v bezvědomí, který má již zajištěné dýchací cesty například endotracheální kanylou je uložen do vodorovné polohy na zádech s mírně vyvýšenou polohou pod hlavou. Zda nemocný nemá zajištěné dýchací cesty, sestra připraví dle instrukcí lékaře pomůcky potřebné k zajištění dýchacích cest. V okamžiku, kdy jsou zajištěné dýchací cesty, lékař napojí pacienta na umělou plieni ventilaci, dále sestra pečuje o dýchací cesty, v pravidelných intervalech odsává z endotracheální kanyly, kontroluje nafouklý balónek manometrem a fixaci kanyly (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 34 Nemocného napojí na monitorovací zařízení, což spočívá na napojení EKG svodů, které snímají srdeční křivku, počet pulsů a dechů. Na horní končetinu napojí manžetu na měření krevního tlaku a nepřetržitě sleduje vitální funkce. Pacientovi zabandážuje dolní končetiny, z důvodů zlepšení průtoku krve krevním řečištěm a klade pacientovi na srdce, že je nezbytné, aby bandáže měl přes den, ale i v noci po celou dobu hospitalizace (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Sestra sleduje celkový stav nemocného, příznaky onemocnění, mezi které patří dusnost, obavy, neklid, pocení, tachykardie, tachypnoe, poruchy vědomí, kašel, projevy krvácení - hemoptýza, krvácení z dásní, zubů, krev v moči, příjem a výdej tekutin. Dále sleduje výsledky biochemických a hemokoagulačních vyšetření (FNR, APTT), reakce nemocného na léčbu. Sestra zavede nemocnému periferní žilní kanylu a kontroluje její stav. Aplikuje ordinované léky (antikoagulační terapie, analgetika, sedatíva) dle ordinace lékaře kontinuální i. v. heparinizace pomocí injekční ch dávkovačů, nebo s. c. aplikace nízkomolekulárních heparinů. Zda je nezbytně nutné, lékař zajistí za aseptických podmínek centrální žilní kanylu, kde se sleduje centrální venózní tlak (CVT) a arteriální kanylu pro kontinuální sledování invazivního krevního tlaku. Zajistí plánované vyšetření a připraví nemocného na tato vyšetření (plieni scintigrafie, EKG, plieni angiografie, echokardiografie, CT), provádí pravidelné odběry krve aPTT, Astrup. V akutním stavu zajistí nemocnému uspokojení základních potřeb (hygienická péče, vyprazdňování, výživa). U pacientů upoutaných na lůžku sestra předchází vzniku opruzenin a proleženin. Průběžně hodnotí celkový zdravotní stav a po jeho zlepšení nemocného aktivuje a zapojuje do běžných aktivit sebeobsluhy. V akutním stavuje nemocný obvykle vyživován parenterální cestou, později se podává dieta č. 2 šetřící. Po odeznění akutních příznaků, zajištění léčby a stabilizaci stavu je nemocný převezen na interní oddělení, kde se pokračuje v terapii, nastavení antikoagulační léčby a ošetřovatelské péči (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 35 2.3 NÁSLEDNÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Po zvládnutí akutní fáze onemocnění se přistupuje k dalším opatřením. Důležité je, aby pacient dodržoval především zásady léčebného režimu a vždy, než vstane z postele, měl zabandážované dolní končetiny. K rehabilitaci se přistupuje s ohledem na zdravotní stav pacienta (MARŠÁLEK, 2006). Rehabilitaci lze u pacienta zahájit po zhodnocení jeho celkového stavu lékařem. Cvičit by měl nemocný 2 krát denně a to za přítomnosti rehabilitačního pracovníka. Cvičení je rozloženo do několika stupňů po dobu trvání až jednoho měsíce. Začíná se cvičit vleže, jednou končetinou, poté dvěma, s nácvikem sedu. Postupně se přidávají cviky vsedě a nacvičuje se vstávání z postele. Dále se připojuje chůze kolem postele, pak po pokoji, po chodbě a nakonec do schodů. Po propuštění z nemocnice pacient pokračuje s rehabilitací. Doporučují se procházky a cvičení alespoň půl hodiny denně (STEJSKALOVA, 2010). Nezbytné je pacienta informovat o režimovém opatření po propuštění do domácí péče, pacienti i po propuštění domů, budou pravidelně užívat antikoagulancia. Důležité je docházet ke svému obvodnímu lékaři na pravidelné kontroly, kdy jsou nutné odběry krve, které kontrolují hladinu INR, podle kterých je dále upravováno dávkování antikoagulancií. V neposlední řadě je pacient poučen o možných komplikacích, které mohou vzniknout při užívání antikoagulancií, kdy je neodkladné vyhledat lékaře. Je nutné stanovit pravidla stravování, kterými by se pacient měl řídit. Na jedné straně je nutné dodržovat dietu tak, aby nekolísala antikoagulační aktivita léků výraznými výkyvy v příjmu vitaminu K, na druhé straně nesmí jít o zásadní změnu diety, kterou potom pacient není schopen dodržovat, a už vůbec nesmí dojít k tomu, že pacient omezí příjem vlákniny či některých dalších důležitých součástí potravin (KOHOUT aj., 2007). 36 3 EDUKACE Pojem edukace je odvozen z latinského slova educo, educare, což znamená vést vpřed, vychovávat. Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích návycích a dovednostech. Edukace znamená výchova a vzdělávání jedince (JUŘENIKOVÁ, 2010). Problematika edukace je prací všeobecné sestry klíčová, neboť napomáhá k dosahování změn ve vědomostech a dovednostech pacientů v oblasti zdraví a jeho udržitelnosti (NEMCOVA, 2010) K tomu, aby byla sestra schopna naplnit roli edukátorky, je potřeba se v rámci zvyšování profesních kompetenci zaměřit na oslovení potřebných znalosti a dovedností především v oblasti základních pedagogických věd, pedagogické komunikaci jak je s jednotlivcem, tak se skupinou (JUŘENIKOVÁ , 2010). 3.1 VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ V EDUKACI Vzdělávání je proces, který u jedince rozvíjí jeho vědomosti, dovednosti, schopnosti a návyky. Vzdělanost odráží celkovou úroveň vzdělávání v sociální skupině, národě či státě. Pojem vzdělanost v sobě také zahrnuje i úroveň vědy, techniky, medicíny, ošetřovatelství, sociálně- kulturní život společnosti. Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k učení, a to buď záměrně, nebo nezáměrně. Do procesu edukace vstupují čtyři determinanty: • edukace a jejich charakteristika • edukátor • edukační konstrukty • edukační prostředí (JUŘENIKOVÁ, 2010). 37 Edukantem je subjekt učení bez rozdílu na věku a prostředí, ve kterém edukace probíhá. Ve zdravotnickém prostředí bývá nejčastěji subjektem učení, nebo nemocný klient. Edukantem může být samozřejmě i zdravotník, který si prohlubuje v rámci celoživotního vzdělávání své vědomosti a dovednosti. Edukátor je aktér edukační aktivity. Ve zdravotnictví to bývá nejčastěji lékař, všeobecná sestra, porodní asistentka, fyzioterapeut, nutriční terapeut. Edukační konstrukty jsou plány, zákony, edukační standardy, edukační materiály, které ovlivňují kvalitu edukačního procesu. Edukační standard je norma pro udržení požadované úrovně kvality edukace. Edukační prostředí je místo, ve kterém edukace probíhá. Charakter edukačního prostředí ovlivňují podmínky ergonomické, jako je například osvětlení, barva, zvuk, prostor, nábytek, ale i sociální klima a atmosféra edukace. Příkladem edukačního prostředí může být ambulance, ve které probíhá edukační proces, kdy edukátorem je všeobecná sestra a edukantem pacient. Primární prevence - edukace se zaměřuje na zdravé jedince, především na prevenci nemocí a zdraví prospěšné opatření, aby došlo k udržení jejich zdraví a zlepšení života. Sekundární prevence - edukace probíhá u již nemocných jedinců, u kterých se snaží ovlivnit vědomosti, dovednosti a postoje jedince tak, aby došlo k pozitivnímu vlivu na jeho uzdravení a nedošlo k možným komplikacím. Terciární prevence - edukace v terciární prevenci se zaměřuje na jedince, kteří mají již trvalé a nevratné změny ve svém zdravotním stavu (JUŘENIKOVA, 2010). Edukaci můžeme rozdělit na: • základní • reedukační (pokračující, rozvíjející, nápravná) • komplexní (KUBEROVÁ, 2010). 38 Základní edukaci v ošetřovatelství představuje primární klíčoví osvojení vědomostí v oblasti nemoci. Uplatňuje ji tehdy, pokud dotyčný jedinec (pacient) ještě vůbec nebyl obeznámen s problematikou své nemoci, obzvláště u nemoci nově zjištěné (KUBEROVÁ, 2010). Za reedukační edukaci považujeme takovou edukaci, při které je možnost navázat na předchozí vědomosti a dovednosti edukovaného jedince. Tyto vědomosti, dovednosti a postoje dále prohlubujeme (JUŘENIKOVÁ , 2010). Komplexní edukace se realizuje v edukačních kurzech. Má- li být komplexní edukace skutečně komplexní, musí při přípravě, realizace a hodnocení vycházet o oborové didaktiky ošetřovatelství. V průběhu tohoto procesu edukátor nejen vysvětluje, ale také zapojuje každého jedince do procesu cvičení i edukačních aktivit, sestavuje domácí program učení a cvičení (KUBEROVÁ, 2010). Za nedeterminovanou skupinu považujeme takovou, která nemá jasná kritéria pro zařazení do edukace. Determinované skupiny - zařazení této skupiny do edukace podléhá určitým kritériím, např. věku, druhu onemocnění. Cílová uživatelská skupina - této skupině je edukace plánována jednotlivě na základě jejich edukační potřeby (JUŘENIKOVÁ , 2010). 3.2 FORMY EDUKACE Po formální stránce se edukace provádí následujícími základními způsoby • Individuální forma edukace je jednou z nejčastěji užívaných forem edukace ve zdravotnictví vůbec. Zdravotník je taky v úzkém osobním kontaktu s edukantem/ pacientem. • Skupinová forma edukace je systém, který rozděluje edukanty do skupin o různé velikosti. • Hromadná forma edukace se zaměřuje na širší skupinu osob než obě předcházející (například přednáška). • Smíšená forma edukace - využívá výhody obou předcházejících (JUŘENIKOVÁ, 2010). 39 3.3 EDUKAČNÍ PROCES A JEHO FÁZE Edukační procesy probíhají od prenatálního života až do smrti. Příkladem edukačního procesu může být osvojení si mateřského jazyka dítětem. Dítě se učí komunikačním dovednostem při kontaktu s matkou a ostatními lidmi, kdy tito jedinci dítěti předávají své dovednosti záměrně i bezděčně (KUBEROVA, 2010). Fáze edukačního procesu • Posuzování Klíčem k úspěšnému edukačnímu procesu je důkladný sběr, třídění a analýza údajů o daném jedinci. Údaje o něm získáváme metodou rozhovoru, pozorováním, fyzikálním vyšetřením, dotazníkem a rovněž z dokumentace. • Diagnostika Edukační diagnóza vymezuje problémy a potřeby jedince, jejich příčiny a faktory, jež ovlivňují a podmiňují tyto problémy, včetně přesné charakteristiky těchto problémů. Dělí se dle důležitosti, s přihlédnutím k potřebám jedince a jeho prioritám. • Plánování Hlavním záměrem plánování je vytvoření edukačního plánu. V procesu jeho tvorby se stanovují cíle, jejichž prostřednictvím dosáhneme upevnění zdraví jedince nebo odstranění jeho zdravotního problému. Plán musí být dostatečně pružný, aby se mohl přizpůsobit nepředvídatelným změnám podmínek. Je třeba naplánovat i frekvenci a trvání edukačních aktivit (KUBEROVA, 2010). Důležité je, stanovení priorit edukace, volbu metod, výběr obsahu, plánování učiva s ohledem na pedagogické principy a zásady výchovy, stanovuje cíle edukace v oblasti kognitivní, psychomotorické a afektivní (JURENIKOVA, 2010). • Realizace Ve fázi realizace učebního plánu v konkrétních podmínkách sestra aplikuje nejen svou teoretickou přípravu, ale měla by v ní prokázat i určité praktické dovednosti vedení celého edukačního procesu i s jeho možnými následky a důsledky (KUBEROVA, 2010). 40 Správný výběr edukační metody odpovídá cílům edukace, jejímu obsahu a specifickým potřebám účastníků edukace. Pro ošetřovatelskou edukaci není vhodná metoda přednášky. Aby byla komunikace pro učícího se jedince srozumitelná, není vhodné používat odborné termíny a zkratky z oblasti ošetřovatelství a medicíny. Po celou dobu realizace by měla sestra edukanta povzbuzovat, protože podpora při získání nových poznatků je velmi důležitá. • Zhodnocení Sestra poskytuje pacientům pozitivní zpětnou vazbu různými způsoby (pochvala). Zhodnocení je proces průběžný i závěrečný. V této fázi sestra spolu s edukantem hodnotí hlavně to, jak změnil své chování a jednání. Dosažené cíle se hodnotí na základě kritérií, stanovených ve fázi plánování. Sestra by se měla ptát na vědomosti a dovednosti citlivě, s porozuměním a být dobrou pozorovatelkou postojů a chování pacientů (KUBEROVA, 2010). 3.4 POŽADAVKY NA SESTRU V ROLI EDUKÁTORKY Role sestry jako edukátorky je hluboko zakořeněná a souvisí s rozvojem sesterské profese. Pro naplnění edukační role je důležité, aby sestry měly potřebné odborné poznatky z oblasti dané problematik (NEMCOVA, 2010). V současné době jsou kladeny stále vyšší požadavky na edukaci pacienta. Těmto požadavkům se musí přizpůsobit i zdravotník, který plní roli edukátora (JUŘENIKOVÁ, 2010). U sester je třeba rozvíjet především pozitivní vztah k učícím se jedincům k učení, ke kolegům, ke společnosti lidí a ke světu vůbec. Sestry mají pomoci edukace měnit myšlenky na činy, mají jedince učit tak, aby byli schopni samostatně a kvalitně dokončit sebevzdělávání nebo jinou aktivitu a práci ke zkvalitnění a udržení jejich zdraví (KUBEROVA, 2010). 41 Schopnosti a vlastnosti sestry v edukaci: • vědomosti a všeobecné intelektuálni schopnosti • odborná způsobilost • znalosti a zkušenosti v dané oblasti • tvořivé myšlení • počítačová gramotnost • morálnost • schopnost spolupracovat v multidisciplinárním týmu • empatie • akceptace a ochota pacientovi pomoci • dobré verbální a nonverbální komunikační schopnosti • schopnost motivace • řídicí vlastnosti • schopnost komunikace • získání pacienta pro spolupráci, velmi důležitá je motivace (KUBEROVA, 2010). 3.5 CÍLEEDUKACE Každý zdravotník, který provádí edukaci u pacientů, musí jednoznačně vědět, jakou změnu ve vědomostech, dovednostech, postojích, hodnotové orientaci a návycích chce u pacienta vytvořit. Edukační cíle lze charakterizovat jako očekávaný výsledek, kterého chceme u jedince dosáhnout. Čím přesněji jsou cíle formulované, tím efektivněji může sestra plánovat a řídit učební činnosti. Stanovení konkrétních cílů umožňuje objektivnější kontrolu výsledků edukační činnosti a operativní diagnostiku změn ve struktuře vědomostí, dovedností, návyků, postojů a názorů účastníka edukačního procesu (JUŘENIKOVÁ, 2010). 42 Cíle lze rozdělit na krátkodobé, dlouhodobé, nižší, vyšší. Stanovení cílů v oblasti • Kognitivní oblast znamená osvojování si vědomostí a rozumových schopností. • V afektivní oblasti dochází ke získávání názorů, postojů, hodnotové orientaci. • Psychomotorická oblast se zabývá formováním například pohybových a pracovních činností. 3.5.1 KOGNITIVNÍ OBLAST Nejznámější uváděnou klasifikací kognitivních cílů je klasifikace podle B.S. Blouma. Znalost (zapamatování) - edukanti jsou schopni si vybavit např. termíny, pojmy, metody, pracovní postupy, teorie v nové situaci, která je podobná té, ve které učení původně proběhlo. Edukanti zde využívají pamětní proces znovupoznání. Pochopení (schopnost porozumět) - edukanti rozumí obsahu sdělení a dokážou vědomosti vhodným způsobem využít. Aplikace - edukanti zde používají pojmy, pravidla a metody pro ně ve zcela nových situacích. Analýza - edukanti jsou schopni určit a objasnit vztahy mezi jednotlivými prvky, částmi určitého celku. Syntéza - edukanti jsou schopni skládat jednotlivé prvky a části v celek, který pro ně především subjektivně neexistuje. Hodnotící posouzení - edukanti jsou schopni posoudit například dokumenty, výtvory, způsob řešení z hlediska vnitřních a vnějších kritérií. Pacient bude po skončení edukace schopen posoudit hodnotu myšlenek, tvůrčích metod práce, zhodnotit efektivnost racionalizačních opatření a nových pracovních postupů, porovnat vyřešený problém s normou a vyvodit odpovídající závěry pro jeho další optimalizaci (JUŘENIKOVA, 2010). 43 3.5.2 AFEKTIVNÍ OBLAST Zaměřuje se především na oblast vytváření postojů, přesvědčení, hodnot a názorů. K afektivním cílům je uvedena taxonomie podle B. Krathwohlova. Příjímání (Vnímavost) - edukanti jsou ochotni věnovat pozornost určitým podnětům, které začínají postupně nad ostatními podněty preferovat. Reagování - u edukantů dochází ke zvýšenému zájmu o daný jev a činnost jim přináší uspokojení. Dochází k aktivní pozornosti, hledání podnětů, aktivní reagování na situace, jevy, objekty. Uznání hodnoty, oceňování hodnoty - u pacientů dochází k interiorizaci (zvnitřnění) hodnoty prožitku, postoje, pociťují závazek k hodnotě, uznávají ji, hodnota např. určitého postoje začíná ovlivňovat chování klienta, vytváří se tak zájem nebo pozitivní postoj Interiorizace hodnot v charakteru - dochází k postupnému začleňování hodnoty do struktury a systému ostatních hodnot. Začlenění systému hodnot do charakterové struktury - nejvyšší úroveň dané hierarchie, hodnoty získávají pevné místo v charakteru edukanta. K vyvolání požadovaného chování není nutný emocionální podnět. 3.5.3 PSYCHOMOTORICKÁ OBLAST Poslední skupinu cílů tvoří cíle psychomotorické, jejichž výsledkem je, že jedinec osvojí určitý druh motorických zručností a návyků. Taxonomie cílů dle R. H. Davea: Imitace (nápodoba) - pacient si je schopen osvojit psychomotorické dovednosti na základě pozorování, napodobit danou činnost při plné vědomé kontrole jejích jednotlivých úkonů (JUŘENIKOVÁ, 2010). 44 Praktické cvičení (manipulace) - pacient je schopen vykonat danou činnost na základě slovního návodu, činnost se postupně zdokonaluje. Zpřesňování - pacient je schopen vykonat danou činnost skoro samostatně, činnost je stále přesnější. Koordinace - pacient je schopen vykonat požadovanou činnost celkem plynule a samostatně. Automatizace - pacient už má zautomatizované některé složky osvojované psychomotorické činnosti (JUŘENIKOVÁ, 2010). 3.6 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI Kvalita edukace z hlediska vlastnosti jedince výrazně ovlivňují kognitivní vlastnosti (inteligence, vzdělání, pohotovost, styl učení, apod.), afektivní vlastnosti (postoje, emocionální inteligence, motivace apod.), biologické vlastnosti (potřeby, věk, individuální zvláštnosti, nemoc a její závažnost apod.), sociální a sociokulturní vlastnosti (vzdelanostní a kulturní úrovně) a rovněž spirituální vlastnosti (hodnotový žebříček, poznání smyslu života, víra, filozofie života a posmrtné existence) (KUBEROVÁ, 2010). Faktory ovlivňující edukaci rozdělujeme na: • Vnější - znamená okolí pacienta, mezi které patří zdravotnické zařízení, rodina, demografické, ekonomické a kulturní vlivy. • Vnitřní, které se dělí na: > fyzikální - dostatek prostoru, dobré světelné podmínky, vybavení místnosti (nábytek), druhy barev místnosti, dostačující pokojová teplota, dobrá větratelnost, klidné prostření > psychosociální - zahrnují dlouhodobé vztahy (příklad rodiče děti) (KUBEROVÁ, 2010). 45 3.7 ZÁSADY SPRÁVNÉ EDUKACE Pro správnou realizaci edukace musíme znát základní mechanismy učení a jeho zákonitosti. Učení je univerzálním jevem a mění se v závislosti na fylogenetické a ontogenetickém vývoji organizmu. Schopnost učení je vrozená, úzce souvisí se zvládnutím mechanizmu řeči a funkcí paměti. Zásada určuje, co je nutné dodržovat. Efektivní edukaci podporují vnitřní motivace, pohotovost, připravenost, ochota učit se, smysluplná zpětná vazba, logicky sestavený edukační plán, možnost opakování klíčových pojmů a faktorů, rozvoj pozitivního postoje k vlastnímu zdraví a též optimální prostor a čas uskutečnění edukace. Zásada spojená teorie s praxí - edukanti, kteří přicházejí do styku s edukátorem, mají určité zkušenosti, dovednosti, postoje a vědomosti, které získali v praxi. Edukátor by měl znát jejich úroveň. Motivace - je souhrn všech intrapsychických dynamických sil, které zpravidla aktivizují a organizují chování a prožívání člověka s cílem změnit existující neuspokojivou situaci nebo dosáhnout něčeho pozitivního. Motiv je chápán jako činitel, který zvyšuje intenzitu výkonu a chování vůbec, činitel, který zásobuje subjekt (pacient) dostatečným množství energie potřebné k výkonu. Motivace se dělí na: • motivace vnitřní - vyplývá z osobnostních rysů, je to vůle něčeho dosáhnout, která je podmíněna znalostmi a zkušenostmi nemocného, mohou se v ní odrážet vlivy kulturní, ale i sociální • motivace vnější - mezi, které patří odměna, hrozba popřípadě nátlak (KUBEROVÁ, 2010). Jazyk edukace - měl by být srozumitelný, jednoduchý, bez odborných výrazů, musí se brát ohled na vzdělání a intelekt pacienta. Systém - od jednoduchého ke složitému, od nej důležitějšího k podružnému, od základního k podrobnému. Zásada názornosti - využití modelových situací. Zásada soustavnosti - edukátor by měl snažit uspořádat obsah učiva do logických celků. Měl by přesně definovat, co je hlavním cílem části učiva a co vedlejší, jaká jsou hlavní a vedlejší východiska učiva (JUŘENIKOVÁ, 2006). 46 Zásada uvedomelosti a aktivity - nutnost, aby se pacient aktivně zapojil do edukace. K dodržení této zásady se snažíme využít vnitřní i vněj ší motivace edukantem dát mu při edukaci příležitost být aktivní, aby co nejvíce na výuce participoval, měl zpětnou kontrolu výsledků své práce a aby učivo pochopil, mohl a měl možnost ho uplatnit v běžném životě. Zásada individuálního přístupu - cílů, plánu, přístupu, rozsahu a intenzity, použitých prostředků. Náplň edukace by měla vždy přihlížet k individuálním zvláštnostem jednotlivce. Při plánování a realizaci edukace musíme posoudit a respektovat u edukanta jeho zdravotní obtíže, psychický stav, individuální potřeby, osobní zkušenost atd. Konkrétní cíle léčby - můžeme takto využít soutěživosti nemocného, lépe jej motivovat, vtáhnout jej více do léčby. Stanovujeme raději cíle snadněji dosažitelné, nižší, mírnější, tedy takové, u nichž je vysoce pravděpodobné, že jich nemocný dosáhne (JUŘENIKOVÁ, 2010) Konkrétní dovednosti - nacvičování situací, aktivní spoluúčast nemocného, opakování dovedností do dosažení potřebného stupně dokonalosti. Učební pomůcky jsou: • textové učební pomůcky (učebnice, letáky, brožury, časopisy, ...) • vizuální učební pomůcky (fotografie, nástěnné obrazy, PC, ...) • auditívni učební pomůcky (hudební a zvukové záznamy, autovizuální (televizní pořady, výukové filmy), počítačové edukační programy a internet (interaktivní učební programy) (JUŘENIKOVÁ, 2010). Mezi nej častější chyby patří: Nedostatečná příprava zdravotníka na edukaci, nedostatek času, únava, nedostatečná multidisciplinární spolupráce zdravotnického týmu, malá motivace zdravotníka k edukaci. Používání lékařské terminologie se spoustou odborných pojmů, kterým pacient nerozumí. Nedodržování individuality pacienta. Velké množství teorie, nedostatek praxe (JUŘENIKOVÁ, 2010). 47 4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PO PRODĚLANÉ PLICNÍ EMBÓLII Kazuistika pacientky Dne 22. 12. 2014 pacientka udává asi týden trvající námahovou dusnost, která po ukončení námahy odezní, dále si stěžuje na bolesti na hrudi, bušení srdce, slabost, únavu, bolesti dolní končetiny v oblasti kotník. Pacientka je velmi úzkostná, má obavy o svůj život. Prohlubující se dusnost, pacientku dohnalo k navštívení svého praktického lékaře, který po zhodnocení stavu, nemocnou odeslal na interní příjmovou ambulanci Prostějovské nemocnice k došetrení. Pacientce při příjmu bylo provedeno klinické vyšetření, krevní testy, natočení elektrokardiografie. Dále byla provedena akutní echokardiografie srdce s nálezem obrazu cor pulmonale acutum, s dilatací pravostranných oddílů srdce akinezi apikální poloviny volné stěny pravé komory, se sníženou systolickou funkcí, apikální polovina volné stěny pravé komory, se sníženou systolickou funkcí, paradoxní pohyb septa, se závěrem středně těžké až těžké plieni embólie. Téhož dne byla neodkladně 51 letá pacientka přijata do Nemocnice Prostějov na jednotku intenzivní péče B s podezřením na plieni embolizaci, pro stabilizaci stavu, došetrení rozsahu embolizace a nastavení vhodné terapie. Během hospitalizace byla zajištěna oxygenace, perorální a intravenózni terapie, monitoring pacientky a komplexní ošetřovatelská péče. Subjektivně se pacienta cítí slabá, dušná, úzkostná. Po stabilizaci stavu, byla za hospitalizace na JIP B, pacienta převezena do Přerovské nemocnice na oddělení nukleární medicíny, kde byl proveden ventilační perfúzní sken, pro potvrzení rozsahu embolizace. Pacientce byla potvrzená oboustranná plicní embolizace, vlevo na segmentální, vpravo na subsegmentální úrovni. Po stabilizaci stavu, šestý den hospitalizace pacientka byla přeložena na standardní interní oddělení, k nastavení warfarinové terapie za kontroly INR. Dále byl proveden USG dolních končetin, s nálezem flebotrombózy jedné z dvojice v. tibiales postěno vlevo a svalové žilní větve na lýtku vpravo. Pacienta se subjektivně cítí mnohem lépe, je orientovaná a schopna spolupracovat. Po devatenácti dnech celkové hospitalizace je pacientka propuštěna do domácího léčení s tím, že pravidelně musí docházet na kontrolní odběry krve a bylo stanoveno datum pro kontrolní ECHO. 48 1. FAZE - POSUZOVANÍ Jméno: A. M Pohlaví: žena Věk: 51 Bydliště: Prostějov Rasa: europoidní Etnikum: slovanské Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: kosmetička Anamnéza Nynější onemocnění: dusnost, bolesti na hrudi, bušení srdce, slabost, únavu, mírné otoky dolních končetin. Osobní anamnéza: stav po herpetické angíně se streptokokovou superinfekcí s hospitalizací na ORL oddělení 8/2014, Leidenská mutace, stav po TTE 2009, HY + adenxectomie 4/2014, stav po APPE 2008, ICHS 0, JJVI 0, HN 0, žaludeční vředy 0, onemocnění jater 0, onemocnění žlučníku 0, CMP 0, EP 0, TBC 0, DM 0, úrazy 0. Rodinná anamnéza: matka + v 59 letech na štítnici v.s. ca, otec + v 53 letech na CMP. Alergické anamnéza: jód - místní reakce, PNC, Ibalgin. Gynekologická anamnéza: porody 3, potraty 0, UPT 0. Abúz: nekouří, alkohol - příležitostně v případě rodinných oslav, káva - 1 za den, závislost na jiných látkách neudává. Farmakologická anamnéza: Letrox 175 mg tbl. (po - pá) 1-0-0, Letrox 150 mg tbl. (so + ne) 1-0-0, Citalogram 10 mg tbl. 1-0-0, poslední 3 týdny užívala Godasal tbl. 0-1-0 a Livial / nízkohormonální terapie v menopauze/ tbl. 1-0-0. 49 Základní údaje Tělesný stav zhoršený, ztížené dýchání, bolest na hrudi, dusnost, úzkost Mentální úroveň dobrá, orientovaná v čase, prostoru i osobou Komunikace zadýchá se, spolupracuje, přiměřená Sluch sluch bez obtíží Zrak zrak - potřebovala by brýle na čtení Řečový projev místy se zadýchá, jinak zcela bez omezení Paměť krátkodobá a dlouhodobá paměť je v pořádku Motivace velni vysoká, má zájem se dozvědět nové informace o svém onemocnění Pozornost bez omezení Typové vlastnosti pacientka se hodnotí jako melancholik, částečně i cholerik Vnímavost přiměřená Pohotovost reakce jsou bez omezení Nálada místy úzkostná, veselá Sebevědomí střední až vysoká úroveň Charakter zmatená, upřímná, roztržitá, sebevědomá, Poruchy myšlení neprojevují se, myšlení jasné Chování velmi dobré, příjemné, vlídné Učení Typ emocionální Styl auditívni, vizuální, názorný Postoje má zájem o získání nových informací o svém onemocnění Bariéry úzkost, strach o svůj život 50 Posouzení fyzického stavu, zdravotních problému a edukačních potřeb Posouzení dle Marjory Gordonové 1. Podpora zdraví: Pacientka se léčí z výše uvedeným onemocněním. Nyní přichází pro akutní zhoršení zdravotního stavu, udávající dusnost, bolesti na hrudi, bušení srdce, slabost, únavu, mírné otoky dolních končetin. Pacientka je po celou dobu hospitalizace při vědomí, spontáně ventilující, orientovaná, spolupracuje. Příčinu, co se kolem ní děje chápe. Má obavy a stres z nemocničního prostředí, neznalost ze svého onemocnění a má strach jak bude dlouho hospitalizovaná, jaké její onemocnění bude mít dopad na následný život a její práci. Má snahu se zapojit o učení se a získání nových informací o svém onemocnění. Manžel a její dvě dcery jsou její obrovskou podporou ve zvládání svého onemocnění. Stomatologa, gynekologa pravidelně navštěvuje. 2. Výživa: Pacientky hmotnost je 94 kg, výška 172 cm. BMI: 31,77, plocha těla (m): 2,07. Životospráva je velmi špatná, nedodržuje zásady správného stravování. Stravovala se ve stresu, jedla nevhodné potravy. Strava nebyla bohatá na živiny ani vitamín. Pacientka má pocit stálého přibývání na váze. Má ráda zákusky, sladké, omáčky, smažené řízky. Nemá ráda zeleninu, zapékaná jídla. Denně vypije asi 2 litry vody, 1-2 kávy. Po dobu hospitalizace zhubla 4 kg, cítí se lépe. 3. Vylučování: Vyprazdňování stolice v domácím prostředí je pravidelné, každé ráno. Za dob hospitalizace pacientka měla pravidelnou stolici. Pacientka udává únik moči při silném kašli a také při zátěži ve sportu. 4. Aktivita, odpočinek: V mládí byla velmi aktivní sportovec, hrála volejbal, tenis, plavala. Nyní toho času neprovozuje žádný aktivní sport. Ráda chodí na procházky se svým tříletým vnoučkem, při kterých se odreaguje a nabije energii. Péči o domácnost zvládá společně se svým manželem. Denně spí přibližně 7 hodin. Stěžuje si, že jsou dny, kdy kvalita spánku je velmi špatná. Aktuálně si stěžuje na poruchu spánku, která se projevuje nemožnosti usnout. Udává, že usne až nad ránem a ráno se cítí slabá, podrážděná, nervózní a nevyspalá. Během hospitalizace si pacientka krátí čas čtením knih a časopisů. 5. Vnímání, poznávání: Pacientka je při vědomí, orientovaná místem, časem i osobou, plně spolupracující. Sluch má v pořádku. Na čtení potřebuje brýle, avšak na dálku vidí bez obtíží. O svém zdravotním stavu je poučena svým ošetřujícím lékařem. Pacientka je plně při smyslech, rozumí co se kolem ní děje. Má obavy z cizího prostředí. Pacientka má nedostatek vědomostí o svém zdravotním stavu, režimových opatření po propuštění do domácí péče, změně životního stylu, neví v čem spočívá warfarinová dieta a nezná možné komplikace, které mohou vzniknout při užívání warfarinu. 6. Sebepojetí: pacientka je velmi citlivé povahy, potřebuje velkou podporu rodiny. 7. Role, vztahy: pacientka žije se svým manželem a 15 letým synem v prostorném bytě v centru Prostějova. Rodina se pravidelně schází. Nemají nějaké zvláštní změny ve vztazích. Rodina je úplná a zcela fungující. 8. Sexualita: menstruace byla pravidelná od 15 let, cyklus trval 4-5 dní, poslední menstruace byla v 51 let, kdy pacientka podstoupila HY+adnexectomii. Pohlavní styk nechce hodnotit. 9. Zvládání zátěže: Při vzniku problému, pacientka stresové situace zvládá velmi špatně. Velkou oporou je její manžel, který jí životní situace pomáhá zvládat. 10. Životní hodnoty: jsou pro pacientku její děti, vnouček, rodina, a především zdraví. Pacientka má v plánu jít co nejdříve do práce a vrátit se do „starých,, kolejích. Má velkou snahu spolupracovat. 11. Bezpečnost, ochrana: nejbezpečněji se cítí doma, obklopena svou rodinou a blízkými. 12. Komfort: pacientka je nervózní, úzkostná, má obavy o svůj život. 13. Jiné (růst a vývoj): růst a vývoj pacientky je fyziologický. Profil rodiny Pacientka je vdaná, žije již 30 let se svým manželem, má 3 děti, z toho 2 dcery a jednoho syna. Syn má 15 let, studuje gymnázium, žije v bytě v centru Prostějova společně s rodiči. Manžel pacientky je profesor na gymnáziu. Vztahy v rodině jsou v pořádku. Jedna dcera je povoláním všeobecná sestra (26 let), druhá dcera je povoláním lékařka (28 let). Pacientka má vystudovanou ekonomickou střední odbornou školu a kosmetičku s maturitou. Již od mládí se věnovala své profesi kosmetička, vizážistka. 52 Zdroje pomoci a podpory rodiny, sociálně - ekonomický stav Ač to čas někdy nedovoloval, tak se snažila s rodinou, přáteli, kamarády pravidelně scházet. Vánoce, víkendy, svátky tráví rodina společně. Pacientka se snaží ze svým tříletým vnoučkem trávit co nejvíce času. Rodina pacientku pravidelně v nemocnici navštěvovala. Sociální zázemí má naprosto bez obtíží. Manžel i pacientka pracují, čili mají stálý finanční přísun. Přátelé telefonují a zajímají se o pacientku. Životní styl, kultura, náboženství, hodnota, postoje Životní styl pacientky není příliš příznivý. Nedodržuje pravidla správného stravování, jí mál okřát denně, velké dávky a nevhodné potraviny. Chodí spát cca kolem 23 hodiny, vstává 7 hodin ráno. Před spaním si vypije čaj, usínání jít trvá někdy 1-2 hodiny. Stěžuje si, že někdy nemůže spát, a usíná až nad ránem, ale tyto potíže přikládá menopauze. Vykonává všední domácí práce, vaří, pere, žehlí. Ráda chodí ve svém volném čase se psem jménem Amy na procházky. • Kultura: ráda navštěvuje divadla, poslouchá hudbu. • Náboženství: ateista. • Hodnota: udává, že nej významnější a nej důležitější je pro ní zdraví jak pro rodinu tak pro jí samotnou, smysl jejího života je rodina a 31etý vnuk. • Postoj k nemoci: pacientka je velmi úzkostná, má obavy o svůj život, ale má snahu se dozvědět o své nemoci více. Adekvátnost a neadekvátnost rodinných funkcí Rodina je schopna velmi efektivní komunikace a spolupráce. Pacientce zabezpečí pomoc a podporu. Na návštěvy chodí denně, střídají se obě dcery s manželem, pacientce to velmi pomáhá ke zvládání své nemoci hlavně po psychické stránce. Obě dcery i manžel jsou schopné efektivních rozhodnutí a řešení krizových situací. Celá blízká rodina jsou pacientce obrovskou oporou a podporou. Porozumění současné situace rodiny Rodina je lékařem plně informována o zdravotním stavu pacientky, všemu se snaží porozumět, rodina je ochotna spolupracovat při její léčbě. V řešení jejího zdravotního stavu se pacientka s rodinou shoduje. 53 Na zjištění vědomostí pacientky byl použit následující vědomostní vstupní test, který obsahoval tyto otázky: Vstupní test Otázky Ano/Ne Víte, co je to plieni embólie? ANO Znáte příznaky plieni embólie? NE Víte, které rizikové faktory mohou způsobit vznik plieni embólie? NE Víte co je antikoagulační léčba? NE Víte, j aké j sou nej častej ší komplikace při užíváni antikoagulační léčby? NE Umíte vyjmenovat zásady stravování při antikoagulační léčbě? NE Znáte lék warfarin, a proč se při plieni embólii užívá? NE Myslíte si, že je vhodné dodržovat zdravý životní styl po prodělané plieni embólii? ANO Víte, čemu se máte vyvarovat po fyzické stránce? NE Znáte léčebný režim v domácí péči po propuštění z nemocnice? NE Na základě vstupního testu jsme zjistili, že pacientka má nedostatky ve vědomostech a nemá celistvé informace o prodělaném onemocnění, možných komplikacích při užívání warfarinu, režimovém opatření po propuštění do domácí péče. Deficit vědomostí má i o změně životního stylu, nezná zásady stravovacích pravidel při léčbě warfarinem. Pacientka udává, že nezná význam antikoagulační léčba. Vzhledem k tomuto závažnému onemocnění a nedostatku vědomostí, jsme se rozhodli edukovat pacientku v rámci výše uvedené problematiky. Motivace pacientky: je vysoká. Pacientka má velkou snahu učit se, dozvědět se o svém onemocnění co nejvíce, má zájem změnit svůj postoj ve stravování, změnit dosavadní životní styl a stravovací návyky. Její motivací je navrácení se ke zdraví. K motivaci ji vedou její děti, manžel a v neposlední řadě zdravotnický personál. 54 2. FÁZE - DIAGNOSTIKA Deficit vědomostí: • o onemocnění plicní embolie • o režimovém opatření po propuštění do domácí péče • o nutnosti změny životního stylu • o warfarinové dietě • o možných komplikacích při užíváni warfarinu Deficit v postojích: • nejistota v dodržování správného životního stylu • strach z navrácení nemoci • úzkost z hospitalizace • obava z vnímání sama sebe a zvládání změny • strach z budoucnosti Deficit zručností: • v péči o bandáže dolních končetin • v přípravě jídelníčku 55 3. FÁZE - PLÁNOVÁNÍ Podle priorit: na základě vyhodnocení vstupního testu jsme si stanovili priority edukačního procesu • o onemocnění plieni embólie • o režimovém opatření po propuštění do domácího léčení • o změně životního stylu • o dietě při užívání warfarinu • o možných vzniklých komplikacích při užívání warfarinu Podle struktury: 4. edukační j ednotky Záměr edukace: • seznámit s onemocněním plieni embólie • seznámit s režimovým opatřením po propuštění do domácího léčení • dodržovat změnu životního stylu • mít znalosti o komplikacích, které mohou vzniknout, při léčbě warfarinem • znát zásady správného stravování při užívání warfarinu Podle cílů: • Kognitivní - pacientka si zdokonalila vědomosti o svém onemocnění, prohloubila si informace o změně životního stylu o nutnosti dodržování zásad správného stravování při užívání warfarinu • Afektivní - pacientka má zájem si prohloubit nové vědomosti, je vlídná účastnit se edukačního sezení, vytvoří si pozitivní přístup ke spolupráci a pochopí nezbytnou změnu životního stylu • Behaviorální - pacientka dodržuje léčebný režim a bude se podílet na doporučeném životním režimu, upraví si životosprávu, dokáže rozpoznat vzniklé komplikace při užívání warfarinu, a adekvátně na ně bude reagovat. Pacientka umí správně použít bandáže dolních končetin, je schopna si sestavit plnohodnotný jídelníček. 56 Podle místa realizace: v domácím prostředí pacientky, v dobře větratelné, světlé místnosti (obývacím pokoji), nutné zajistit soukromí a klid. Podle času: edukační proces je rozdělen do dvou dnů, přizpůsobené zdravotnímu stavu a psychickému rozpoložení pacientky v dopoledních hodinách. První dvě edukační jednotky byly realizovány 2. den po propuštění pacientky domů, týkající se problematiky plieni embólie, režimového opatření po propuštění do domácího léčení a změny životního stylu. Podle výběru: výklad, vysvětlení, rozhovor, názorná ukázka, písemné pomůcky, vstupní a výstupní test, edukační karty, diskuze. Edukační pomůcky: odborná brožura, edukační písemné pomůcky, papír, tužka, notebook. Podle formy: individuální Typ edukace: prohlubující Struktura edukace 1. Edukační jednotka: Plieni embólie a režimová opatření po propuštění do domácí péče. 2. Edukační jednotka: Změna životního stylu. 3. Edukační jednotka: Warfarinová dieta. 4. Edukační jednotka: Možné komplikace při užívání warfarinu. Časový harmonogram edukace 1. Edukační jednotka: 12. 1. 2015 od 10:00 do 10:40 (40 minut). 2. Edukační jednotka: 12. 1. 2015 od 11:00 do 11:40 (40 minut). 3. Edukační jednotka: 13. 1. 2015 od 09:00 do 09:40 (40 minut). 4. Edukační jednotka: 13. 1. 2015 od 10:00 do 10:30 (30 minut). 57 4. FÁZE - REALIZACE 1. edukační j ednotka Téma edukace: Plieni embólie a režimová opatření po propuštění do domácího léčení Místo edukace: u pacientky doma, v obývacím pokoji. Časový harmonogram: 12. 1. 2015 od 10:00 do 10:40 (40 minut). Cíl: • Kognitivní -pacientka nabyla adekvátní vědomosti o vzniku choroby, rozezná projevy, zná postup co udělat po propuštění do domácího léčení. • Afektivní - pacientka má zájem o získání nových informací, verbalizuje spokojenost s nově získaných vědomostí o dané problematice. Forma: individuální. Prostředí: u pacientky doma, zajistí klidné a soukromé prostředí. Edukační metoda: rozhovor, vysvětlování, zodpovězení na otázky pacientky, popřípadě diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, papír, tužka, notebook, edukační karty. Realizace 1. edukační jednotky • Motivační fáze: (5 minut) pozdravit a představit se, vytvořit vhodné edukační prostředí, navodit příjemnou atmosféru, podpořit pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam získaných vědomostí. • Expoziční fáze: (25 minut) Plieni embólie - je relativně časté kardiovaskulární onemocnění, s vysokou časnou mortalitou. Obstrukcí plicního řečiště může způsobit život ohrožující stav akutního selhání pravé komory. Příčina plieni embólie je zanesením embolu (vmetku) krevním proudem do plieni tepny nebo její větve s následnou poruchou hemodynamiky (výkonu srdce) a ventilace. Nej častější původ embolů je trombotický, obvykle se užívá termín trombembolická nemoc (TEN). Typickým projevem této nemoci je dusnost, tachykardie. Včasná návštěva lékaře mnohdy pacientovi může zachránit jeho život a vést k dobrým výsledkům. (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 58 Seznámení pacientky s příznaky nemoci Příznaky závisí na velikosti a počtu embolů a na místě, kde dojde k obstrukci nebo uzavření plieni cirkulace. Nejčastěji probíhá plieni embólie asymptomaticky nebo pod obrazem krátkodobé, většinou námahové dusnosti a tachykardie nebo s příznaky „chřipkového" charakteru. (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Seznámení pacientky s rizikovými faktory Pravděpodobnost vzniku plieni embólie výrazně zvyšuje omezení hybnosti končetin, ke kterému dochází například po operacích a úrazech (sádrová fixace), sedavé zaměstnání, v těhotenství, při cestování na delší vzdálenosti a u obézních lidí. Významný vliv mají poruchy krevní srážlivosti, ať už dědičné nebo získané. Krevní srážlivost může být zvýšena i užíváním hormonální antikoncepce a kouření. (WIDIMSKÝ, 2011). Seznámení pacientky s léčebným režimem po propuštění do domácího léčení V den hospitalizace jste dostala do rukou pracovní neschopnost, kterou vyplnili lékaři - sekretariát prostějovské nemocnice, kterou jste následně zaslala svému zaměstnavateli. Po propuštění se musíte neprodleně do třech pracovních dnů hlásit u svého praktického lékaře, který následně určí další postup. Dostala jste při propuštění domů, propouštěcí zprávu, s datem, kde jste předem objednaná ke kontrolnímu vyšetření srdce (ECHO) v prostějovské nemocnici, kam je nutno se dostavit. Dále je nezbytně nutné užívat pravidelně, dle ordinace lékaře warfarin a sledovat jeho účinek speciálními laboratorními testy krevní srážlivosti (INR), které Vám provede Váš praktický lékař při každé kontrole. Dle výsledku je pak dávka léku upravována tak, aby účinek byl optimální. Pokud byla dávka příliš nízká, byla by léčba neúčinná. Pokud naopak, byla by dávka příliš vysoká, hrozily by krvácivé komplikace. Proto musíte chodit na pravidelné kontroly hladiny INR ke svému praktickému lékaři. Musíte být zvláště opatrná na své tělo v době, kdy užíváte warfarin, aby nedošlo k poranění hlavy, úrazům, zlomeninám a pádu (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 59 Neměla by jste provozovat sporty, kde hrozí výše uvedená rizika poranění. Po návratu z nemocnice musíte mít klidový režim, mít poctivě zabandážované dolní končetiny. Měla by jste se aktivizovat a chodit ze začátku na krátké procházky a postupně přidávat zátěž. Po úplné stabilizaci Vašeho stavu a nastavení antikoagulační terapie na účinné hodnoty INR, již není velké omezení pro fyzickou aktivitu. Měla by jste dostatečně pít, ve Vašem případě minimálně 2 až 3 litry za den. Ze svého jídelníčku je nutno vyřadit vitamin K, který je po plieni embólii relativní kontraindikací, protože snižuje účinky warfarinu (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). • Fixační fáze: (5 minut) důkladné zopakovaní podstatných informací o nemoci pacientky, shrnutí opakovaných poznatků, zdůraznit co je nutné udělat po příchodu domů. • Hodnotící fáze: (5 minut) důkladné zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek pacientce a vyhodnocení správnosti jejich odpovědí. Kontrolní otázky: K čemu dochází při vzniku plieni embólie? Můžete vyjmenovat příznaky plieni embólie? Vysvětlete, jaká bude Vaše tělesná zátěž po návratu z nemocnice? Jakým sportům se musíte při užíváni warfarinu vyvarovat? Do kolika dnů se po propuštění musíte hlásit u svého praktického lékaře? Je nutno účinek protisrážlivých léků laboratorně sledovat? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Pacientka byla dotazována několika kontrolními otázkami, na které byla schopna správně a zcela bez obtíží odpovědět. Pacientka prokázala základní vědomosti o onemocnění, jejich vzniklých příznacích, rizikových faktorech, ale také byla zcela pohotová, důsledná a byla schopna odpovědět k dané problematice. V diskuzi jsme se shodli, že obsah 1. edukační jednotky byl vybrán zcela vhodně. Edukační jednotka probíhala 40 minut. 60 2. edukační j ednotka Téma edukace: : Změna životního stylu. Místo edukace: u pacientky doma, v obývacím pokoji. Časový harmonogram: 12. 1. 2015 od 11:00 do 11:40 (40 minut). Cíl: • Kognitivní - pacientka má znalosti o omezení při léčbě warfarinem, vědomosti o současném užívání jiných léků souběžně s warfarinem, zná nutnost užití kompresních punčoch a změnu životního stylu. • Afektivní - pacientka spolupracuje velmi aktivně, má velký zájem o podané informace, verbalizuje spokojenost s nově nabitých vědomostí, pacientka si uvědomuje nutnost změny životního stylu. • Behaviorální - Pacientka si umí správně nasadit kompresní punčoch. V případě, že nemá možnost využití kompresních punčoch, zná správný postup přiložení obinadel. Forma: individuální. Prostředí: u pacientky doma, klidné a soukromé prostředí, kde se pacientka cítí dobře. Edukační metoda: rozhovor, vysvětlování, názorná ukázka, zodpovězení na otázky pacienta, popřípadě diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, papír, tužka, notebook, brožura, edukační karty. Realizace 2. edukační jednotky • Motivační fáze: (5 minut) vytvořit vhodné edukační prostředí, příjemnou, pozitivní atmosféru, význam získaných vědomostí vysvětlit pacientce, povzbudit a naladit pacientku ke vzájemné spolupráci. • Expoziční fáze: (25 minut) Změna životního stylu: změna životního styluje nezbytnou součásti čím musíte projít. Zdravý životní styl je pojem pro Vás velmi zásadní - jídlo, příjem potravy, stravování je veskrze příjemnou záležitostí v životě člověka. Jídlem neuspokojujeme pouze hlad, ale dodáváme tělu důležité živiny potřebné k udržení optimálního zdraví a výkonnosti. Potrava je tedy vkladem do celkového zdraví, který se nám vrátí i s úroky. Je nutné starat se o své zdraví včas, aby se o něj nemusel starat lékař. 61 Přiměřená, adekvátní výživa se skládá z vyváženého množství základních živin -sacharidů, tuků, bílkovin, vitamínů, minerálů a nesmíme také zapomenout na vodu, po prodělané plieni embólii je základním pilířem dodržovat pitný režim. Nej důležitější je několik hlavních bodů, které ve Vašem případě mohou eliminovat rizikové faktory ke vzniku plieni embólie, mezi které patří: nekouření, zdravá výživa, která je přiměřená, pestrá a vyvážená, dále přiměřená pohybová aktivita z individualizované ke stavu Vašeho zdraví, limitovaná konzumace alkoholu. Dále pro Váš organismus je velmi důležitý dostatek spánku, optimismus, dobrá nálada a mít radost ze života. Důsledky jak se zdravý životní styl postupně projeví na Vašem zdraví jsou následující: přiměřená hmotnost, normální krevní tlak, nízká hladina cholesterolu v krvi, dobrá tělesná kondice a výkonnost, nízká únavnost, svěží a zdravý vzhled, dobrá psychická pohoda. Existují nutriční terapeuti, kteří Vám mohou nastavit jídelníček přímo na tělo (KOHOUT, 2007). Omezení při léčbě warfarinem: K nej významnější m faktorů zvyšující účinek warfarinu patří horečka, průjem, náhlé snížení příjmu potravy a alkohol. Bez rizika většího kolísání účinku warfarinu, je možno pít jeden drink (0.5 1 piva, 2 del vína nebo 0.5 del destilátu) denně, případně jedenkrát týdně zvýšit dávku na dva drinky. Vzhledem k tomu, že alkohol může významně zhoršit průběh některých onemocnění (jaterní choroby, zánět slinivky, některé kardi omy opati e) a někdy je dokonce nutná dlouhodobá abstinence. Významným faktorem snižující účinek warfarinu je mimořádný přísun vitamínu K v potravě. Současné užívání jiných léků, má s warfarinem interakce, to znamená, že při současném podání se účinek warfarinu může zvýšit nebo snížit. Jediná tableta Acylpyrínu může způsobit smrtelné krvácení. Proto zásadně nesmíte užívat žádné léky bez vědomí lékaře a užívání všech léků, doporučených jinými lékaři, musíte konzultovat s lékařem, který sleduje Vaši protisrážlivou léčbu. Rovněž vysazení léku, které jste předtím současně užívala, je nutno konzultovat s praktickým lékařem. Užívání vitaminových přípravků: můžete používat jen takové vitamínové přípravky, které neobsahují vitamín K. Ten totiž snižuje účinnost warfarinu. Nevhodné jsou i některé potravinou doplňky, jejich případné používání vždy konzultujte se svým praktickým lékařem. Pití bylinkového čaje: bylinkové čaje obsahují různé účinné látky, jejichž obsah je však na rozdíl od tablet velice kolísavý. Vzhledem k tomu, že již byly popsány závažné interakce bylinných odvarů s warfarinem je nutno se jich během léčby warfarinem vyvarovat, nevhodnejšou i balené ovocné čaje. Zelený čaj může vzhledem k vysokému obsahu vitamínu K snížit nebo i zcela zrušit účinek (KOHOUT, 2007). 62 Jak bylo výše zmíněno, měla by jste se vyvarovat sportů, mezi které patří například bruslení, lyžování, volejbal a řada dalších sportů, kde hrozí poranění hlavy, zlomeniny. Ideální sport pro Vás je například jóga, plavání. Kompresní punčochy: používání kompresních punčoch je u Vás velmi důležité, aby nedošlo k uvolnění trombu a následně nezpůsobilo embolizaci plic. Punčochy zlepšují průtok hlubokým žilním systémem. Kompresivní punčochy jsou vyrobeny tak, aby působily nejvyšším tlakem na oblast hlezna, směrem ke stehnům tlaku postupně ubývá. Tím napomáhají lepšímu toku krve zpět k srdci. U užití kompresivních punčoch je fakt, že působí jen po dobu aplikace. Proto je nutné punčochy nosit pravidelně. Ze začátku musíte kompresní punčochy užívat kontinuálně pořád, jak přes den, tak i v noci, na nepříjemný stahující pocit si časem zvyknete. Následně po stabilizaci stavu je musíte užívat při dlouhém sezení bez pohybu, při sedavém zaměstnání, dlouhém stání, jízdě autě, cestování letadlem (BĚLOHLÁVEK, 2012). • Fixační fáze: (5 minut) podrobné zopakování podstatných informací o změně životního stylu, omezení při léčbě warfarinem, kontraindikace s ostatními léky, nutnost kompresních punčoch či obinadla. • Hodnotící fáze: (5 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladení kontrolních otázek pacientce a vyhodnocení správnosti jejich odpovědí. Kontrolní otázky pro pacientku: Proč je důležitá změna životního stylu? Vyjmenujte jaké je omezení při užívání warfarinu? Jakým sportům, by jste se měla vyvarovat? Z jakého důvodu je nutné užívat kompresní punčochy? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Pacientce byly kladeny kontrolní otázky, odpovědi byly dostačující. Prokázala své vědomosti týkající se změny životního stylu, dále prokázala své získané informace v oblasti omezení při užívání warfarinu. Pacientka umí názornou ukázkou přiložit kompresní punčochy či obinadlo. Je si plně vědoma jakých sportů se má při antikoagulační léčbě vyvarovat. Pacienta přistupovala k edukaci zodpovědně a aktivně. Během diskuze jsme se ujistili, že bylo vhodné zvolit edukační jednotku číslo 2, která probíhala 40 minut. 63 3. edukační jednotka Téma edukace: Warfarinová dieta. Místo edukace: u pacientky doma, v obývacím pokoji. Časový harmonogram: 13. 1. 2015 od 09:00 do 09:40 (40 minut). Cíl: • Kognitivní - pacientka bude prokazovat dostatečné vědomosti v oblasti zásadách warfarinové diety, o správnosti stravování, jak se chovat v domácím prostředí. • Afektivní - pacientka projevuje zájem o získání nových vědomostí, uvědomuje si jejich podstatu a důležitost, verbalizuje dostatek vědomostí a spokojenost s podanými informacemi ze strany sestry. • Behaviorální - Pacienta si umí sestavit jídelníček s vyváženým přísunem Vitaminu K. Forma: individuální. Prostředí: u pacientky doma, klidné, prostorné, prosvětlené prostředí. Edukační metoda: rozhovor, vysvětlování, zodpovězení na otázky pacienta, popřípadě diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, papír, tužka, notebook, edukační karty. Realizace 3. edukační jednotky • Motivační fáze: (5 minut) přivítání se s pacientkou, nutnost vytvoření příjemného prostředím navodit příjemnou atmosféru, podpořit pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam získání informací. • Expoziční fáze: (25 minut) Dieta doporučená při užívání warfarinu je založena na dodržování takových opatření, aby nedocházelo ke kolísání aktivity perorálních antikoagulancií, které může vyvolat komplikace základního onemocnění nebo krváciví komplikace. Vzhledem, že účinnost warfarinu je založen na blokování účinku vitamínu K, závisí antikoagulační aktivita mimo jiné na přívodu vitamínu K dietou, popřípadě na přítomnost látek, které jeho tvorbu nebo aktivitu ovlivňují. Správně dodržovaná dieta by měla proto dodávat pacientovi stabilní přísun vitamínu K. 64 Její správné dodržování by mělo zabránit kolísání antikoagulační aktivity. Názory na dietu při léčbě warfarinem se v poslední době změnily, doporučení jsou podstatně volnější, než bývala. Obecně platí několik pravidel: Příjmat stabilní množství vitamínu K, vyhýbat se náhlým změnám v množství i složení stravy, vyhýbat se jakýmkoliv jídelním excesům. Správné vytvoření diety by tedy měla vycházet ze zásad zdravé životosprávy, měla by vycházet z Vašich stravovacích návyků a při tom všem zabezpečit pravidelný příjem vitamínu K bez výkyvu v jeho příjmu (KOHOUT, 2007). Zásady jídelníčku: za optimální pro osoby léčené warfarinem je teda považován příjem vitamínu K v množství odpovídajícím doporučení denní dávce teda kolem 100 - 120 ug denně, neměla by přesahovat 250 ug za den, u většiny osob nevadí příjem vyšší, v každém případě by jeho příjem měl být pokud možno stabilní. Snížení příjmu vitaminu K na rozdíl od dřívějších názorů již není doporučen. Stabilního příjmu vitaminu K dosáhnete nejlépe dodržování následujícího doporučení: Vyloučit příjem potravin s vysokým a zároveň velmi nestabilním obsahem vitamin K, což jsou především všechny zelené části rostlin (listová zeleniny, bylinky, zelený čaj, avokádo). Výjimkou je nepatrné množství použité ozdobení jídla. Potraviny s vysokým, ale stabilním obsahem vitamínu K (olivy, červená řepa) je možno u většiny osob do jídelníčku zařadit pravidelně v přiměřeném množství. U některých jedinců může vést příjem většího množství těchto potravin k neúčinnosti warfarinu a pak teprve je nutno tyto potraviny vyloučit. Potravin se středním obsahem vitamínu K (luštěniny, ostatní zelenina s výjimkou kořenů mrkve, petržele, celeru, většina ovoce, maso) zařadit do stravy pravidelně v množství podle Vašich zvyklostí. Potraviny s nízkým obsahem vitaminu K (kořen mrkve, petržele, celeru, apod.). Nejsou omezeny ani množstvím ani nutnosti pravidelného požívání (KOHOUT, 2007). Rizika vyplývající ze změny diety: nedostatek ovoce a zeleniny může vést k nedostatku vitamínů, minerálů a vlákniny. Nedostatek vlákniny spojený s vyšším příjmem nasycených tuků vede k možnosti vzniku zácpy, žlučových obtíží, k riziku vzniku vysoké hladiny cholesterolu a komplikací z toho vyplývajících (ischemická choroba srdeční s angínou pectoris, infarktem myokardu, ischemické choroby dolních končetin, stenóza krčních tepen s možností vzniku mozkové mrtvice), případně ke vzniku obezity (KOHOUT, 2007). 65 Nízký obsah vitamínu C v dietě, která je nevhodně změněna, může vést ke snížení obranyschopnosti a zvýšení počtu infekčních komplikacích při těžké hypovitaminóze dochází i ke zvýšené krvácivosti, dalším problémem nevhodně změněné diety může být nedostatek provitaminu A (karotenu) (KOHOUT, 2007). Porovnání špatně a správně sestaveného jídelníčku Příklad jídelníčku s vysokým obsahem vitamínu K Příklad upraveného jídelníčku Snídaně: chléb, rostlinný tuk, lučina, zelený čaj Snídaně: chléb, rostlinný tuk, lučina, ovocný čaj Svačina: ovoce Svačina: ovoce Oběd: polévka brokolicová kuře pečené, bramborová kaše zelný salát Oběd: polévka zeleninová s brokolicí filé zapečené se sýrem a rajčaty bramborová kaše zelný salát Svačina: jogurt s mušli Svačina: jogurt s mušli Večeře: květákový nákyp, brambory Večeře: těstoviny zapečené s uzeným masem, šopský salát Příklad 2 denního jídelníčku, který je sestaven dle výměnných jednotek 1. den 2. den Snídaně: dalamánek, sýrová pomazánka, kapie Svačina: pomeranč Oběd:bramborová polévka, hovězí závitek, rýže, salát mrkvový Svačina: ovocný jogurt, pečivo Večeře: zeleninové lečo s uzeninou, chléb hovězí maso - 5 výměnných j ednotek krát 24 g ..... 120 g Snídaně: celozrnný chléb, šunka, rostlinný tuk, okurka Svačina: hroznové víno Oběd: polévka hovězí s nudlemi, rybí filé na rajčatech, bramborová kaše, hlávkový salát Svačina: bílý jogurt Večeře: špagety se sýrem a kečupem hlávkový salát - 5 výměnných jednotek krát 25 g.......125 g 66 • Fixační fáze: (5 minut) důkladné zopakování zásadních a podstatných informací související s dietním omezením při užíváním warfarinu, důležitosti jeho dodržování, shrnutí opakovaných poznatků, ucelení případných nesrovnalostí pacientky. • Hodnotící fáze: (5 minut) při diskuzi zhodnocení zpětné vazby, kladení konkrétních otázek pacientce a následné vyhodnocení správnosti jejich odpovědi. Kontrolní otázky pro pacientku: Na čem je založena dieta při užívání warfarinu? Jaká je doporučená denní dávka vitamínu K ? Při užívání warfarinu, proč se nesmí jíst velké množství vitaminu K ? Které potraviny obsahují nej větší poměr vitaminu K ? Vyjmenujte rizika, které mohou vzniknout při radikální změně jídelníčku? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Pacientce byly kladeny kontrolní otázky, na které odpověděla zcela pohotově a správně. Pacientka byla seznámena s tématem týkajícího se warfarinové diety a jejího omezení. Pacientka byla velmi pozorná, prokázala základní vědomosti o dodržování zásad diety, při užívání warfarinu. Pacientka přistupovala k edukaci velmi zodpovědně, velmi se soustředila na danou problematiku. Prokázala základní vědomosti, ale také dovednosti ve sestavení jídelníčku s vyváženým poměrem vitamínu K. V diskuzi jsme se shodli, že obsah 3. edukační jednotky byl vybrán správně. Edukační jednotka probíhala 40 minut. 67 4. Edukační jednotka Téma edukace: Komplikace při užívání warfarinu. Místo edukace: u pacientky doma, klidné, prostorné, prosvětlené prostředí. Časový harmonogram: 13. 1. 2015 od 10:00 do 10:30 (30 minut). Cíl: • Kognitivní - pacientka získala adekvátní vědomosti o vzniku možných komplikacích při užívání warfarinu, rozezná komplikace a umí je specifikovat. • Afektivní - má zájem o podané informace, s nově získaných vědomostí verbalizuje pochopení, pacientka si uvědomuje nutnost znalosti o komplikacích při užívání warfarinu, které mohou vzniknout. Forma: individuální. Prostředí:: u pacientky doma, v obývacím pokoji. Edukační metoda: rozhovor, vysvětlování, zodpovězení na otázky pacienta, popřípadě diskuze. Edukační pomůcky: písemné pomůcky, papír, tužka, notebook, edukační karty. Realizace 4. edukační jednotky • Motivační fáze: (5minut) vytvořit vhodné edukační prostředí, příjemnou atmosféru, nutné povzbudit pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam nabytých vědomostí týkající se rizik, které mohou vzniknout při užití warfarinu. • Expoziční fáze: (15 minut) Komplikace při užívání warfarinu: krvácení je nej častější komplikací terapie. Je nutno rozlišit krvácení závažné (major) a mírné (minor). Za závažné krvácení se zpravidla pokládá intrakraniální krvácení, retroperitoneální krvácení a krvácení, které si vynutilo převod 2 a více transfúzni ch jednotek erytrocytární masy. Nej častější příčinou fatálního krvácení je krvácení do CNS. Mírné krvácivé projevy se projevují většinou epistaxí, hematomy, sufúzemi či mikroskopickou nebo makroskopickou hematurií. Neprodleně musíte navštívit lékaře, při podezření na predávkovaní warfarinem (CHLUMSKÝ, aj., 2005). 68 • Fixační fáze: (5 minut) důkladné zopakování dané problematiky, objasnění případných nejasností. • Hodnotící fáze: (5 minut) zhodnocení zpětné vazby při diskuzi, kladených kontrolních otázek pacientce a vyhodnocení správnosti odpovědí. Kontrolní otázky pro pacientku: Jaké jsou komplikace při užívání warfarinu? Jak je nutno postupovat při predávkovaní warfarinem? Zhodnocení edukační jednotky: Stanovené cíle byly splněny. Pacientka byla dotazována několika kontrolními otázkami, na které odpověděla velmi pohotově a zcela správně. Pacientka prokázala základní vědomosti o komplikacích, které mohou vzniknout při užívání warfarinu. Pacientka přistupovala k edukaci velmi zodpovědně, na danou problematiku se velmi soustředila. Do edukace se aktivně zapojovala, což jí pomohlo k získání nových vědomostí. V rámci diskuze jsme se utvrdili, že obsah 4. edukační jednotky byl zvolen správně. Edukační jednotka trvala v rozsahu 30 minut. 69 5. FÁZE - VYHODNOCENÍ V rámci závěrečného vyhodnocení edukačního procesu pacientka vyplnila vědomostní test, jehož otázky se shodují se vstupním testem ve fázi posuzování. Otázka Ano/Ne (vstupní) Ano/Ne (výstupní) Víte, co je to plicní embólie? ANO ANO Znáte příznaky plicní embólie? NE ANO Víte, které rizikové faktory mohou způsobit vznik plicní embólie? NE ANO Víte co je antikoagulační léčba? NE ANO Víte, jaké j sou nej častej ši komplikace při užíváni antikoagulační léčby? NE ANO Umíte vyjmenovat zásady stravování při antikoagulační léčbě? NE ANO Znáte lék warfarin, a proč se při plicní embólii užívá? NE ANO Myslíte si, že je vhodné dodržovat zdravý životní styl po prodělané plicní embólii? ANO ANO Víte, čemu se máte vyvarovat při fyzické aktivitě? NE ANO Znáte léčebný režim v domácí péči po propuštění z nemocnice? NE ANO 70 Pacientka získala podstatné vědomosti o onemocnění, jeho příznacích, rizikových faktorech a režimovém opatření po propuštění do domácího léčení. Pacientka prokazuje vědomosti o správném životním stylu a nutnosti jeho dodržování. Pacientka aktivně a správně užívá kompresní punčochy dolních končetin. Při užití obinadel je schopna si dolní končetiny správně zabandážovat. Dokáže rozpoznat komplikace při užívání warfarinu a včasně zareagovat. Pacientka udává, že je spokojena se získanými vědomostmi týkající se warfarinové diety, je schopna si sama sobě správně sestavit plnohodnotný jídelníček s vyrovnaným přísunem vitamínu K. Pacientka nabyla nové vědomosti, pochopila podstatu svého onemocnění. Edukace proběhla ve čtyřech edukačních jednotkách, které byly pro pacientku srozumitelné, při edukaci spolupracovala výborně, cílila se dobře, vše si nechala podrobně vysvětlit. Aktivně se zapojovala do nácviku bandáží za pomocí obinadel dolních končetin. Edukační cíle kognitivní, afektivní a behaviorální se podařilo splnit, edukace je ukončena na základě splněných cílů. Na základě odpovědí edukantky, které uvedla ve výstupním testu a na základě splněných stanovených cílů usuzujeme, že realizace edukačního procesu byla úspěšná. Edukace byla účinná, velmi zlepšila psychický stav a vědomosti pacientky. 71 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě důležitosti tématu, jsme dospěli k závěru, že je nutné sestavení doporučení pro pacienta, pro všeobecné sestry a společnost. Pro pacienta • Pacient by měl dodržovat stanovenou léčbu od svého praktického lékaře. • Navštěvovat pravidelně svého praktického lékaře, z důvodu kontroly hladiny INR a případného nastavení a koordinace dávky warfarinu. • Každý pacient po prodělané plieni embólii, by měl dodržovat pravidla zdravého životního stylu - alkohol pít příležitostně, nekouřit, pít dostatek tekutin, najít si sport sobě vyhovující, chodit na procházky. • Pacient by měl dodržovat zásady stravování při užívání warfarinu. Na jedné straně je nutno dodržovat dietu tak, aby nekolísala antikoagulační aktivita léků výraznými výkyvy v příjmu vitamínu K, na druhé straně nesmí jít o zásadní změnu diety, kterou potom pacient není schopen dodržovat, a už vůbec nesmí dojít k tomu, že pacient omezí příjem vlákniny či některých dalších důležitých součástí potravy. • Pří návštěvě jakéhokoliv jiného lékaře, musí vždy pacient upozornit, že užívá warfarin z důvodů prodělané plieni embólie. • Mít u sebe nepřetržitě kartu, prokazující užívání warfarinu. • Každý pacient by se měl snažit nestresovat, měl by myslet na sebe a své zdraví. • V případě jakýkoliv potíží fyzických, psychických by se měl obrátit na pomoc lékaře či jiných zdravotníků. • Doporučit vhodnou literaturu k získání potřebných informací. • U žen, které prodělaly plieni embólii, je nutné o vysazení hormonální antikoncepce konzultace se svým gynekologem. • Doporučit vhodné internetové zdroje k prohloubení si vědomostí. • Při vzniklých komplikacích navštivte lékaře. 72 Pro všeobecné sestry • Všeobecná sestra by měla znát příčiny, projevy, léčbu, komplikace, rizikové faktory vzniku plieni embólie. • Měla by znát zásady po propuštění pacienta po prodělané plieni embólii do domácí péče. • Všeobecná sestra by měla znát k čemu warfarin slouží, jaké může způsobit komplikace a zásady stravování při léčbě warfarinem. • Všeobecná sestra by měla aktivně využívat edukační proces u pacientů po prodělané plieni embólií, znát jeho zásady. • Podávat pacientovi informace jasně, srozumitelně bez odborné terminologie. • Všeobecná sestra by měla mít schopnost empatie, úctu a pochopení pacienta. Pro společnost • Doporučit vhodné internetové zdroje a odbornou literaturu k prohloubení si vědomostí. • Jíst zdravě, pít dostatek tekutin, nekouřit, nepit velké množství alkoholu. • Aktivně sportovat. • Chodit na pravidelné procházky. • Chodit na pravidelné kontroly ke svému obvodnímu lékaři. • Znát rodinou anamnézu, z důvodu genetické poruchy srážlivosti krve a nutného doplnění potřebných testů k jeho potvrzení. • Při podezření na plieni embólii, je nutné neprodleně navštívit lékaře. • Vyvarovat se stresovým situacím. • Umět relaxovat. • Mít dostatek spánku a odpočinku. • Zeny, u kterých byla potvrzená porucha srážlivosti krve, by se měly vyvarovat užívání hormonální antikoncepce. • Při jakýchkoliv dotazů nebojte se obrátit na svého praktického lékaře. • Nemocný s touto problematikou prožívá stres a strach o své zdraví. Proto potřebuje mít kolem sebe své blízké, aby nebyl v těžkých chvílích svého života sám. Pro jedince je nej důležitější psychická podpora. 73 5 ZÁVĚR Základním předpokladem úspěšné léčby, je včasná diagnostika a okamžité zahájení léčby. Plieni embólie je velmi akutní život ohrožující stav, což by si měl každý zdravotnický personál uvědomit, prohloubit své znalosti a k danému onemocnění přistupovat zodpovědně. Cílem bakalářské práce bylo ucelit informace o problematice plieni embólie, objasnit význam edukace, zaměřit se na specifika ošetřovatelské péče u pacientů po prodělané plieni embólii. Práce popsala a přiblížila pojem plieni embólie, shrnula informace související s tímto onemocněním. Dále nastínila důležitost edukace a jejího využití. Stanovené cíle byly splněny. Hlavním cílem bakalářské práce bylo navrhnout a realizovat individuální edukační proces u pacientky po prodělané plieni embólii. Hlavní cíl práce byl splněn. V praktické části práce byl vytvořen edukační proces zaměřený na pacientku po prodělané oboustranné plieni embólii. Na základě vyhodnocení vstupního testu, který pacientka před zahájením edukace vyplnila, byl vytvořen individuální edukační plán, který byl následně zrealizován. Realizace edukačního procesu, byla rozdělená do 4. edukačních jednotek, konající se v dopoledních hodinách. Po ukončení realizace edukace pacientka vyplnila výstupní test s otázkami zcela totožnými. Testy byly srovnány a vyhodnoceny. Z toho jsme dospěli k závěru, že cíl edukace byl splněn. Pacientka při diskuzi zhodnotila, že podané informace byly jasné, výstižné a srozumitelné. Uvedla, že edukace probíhala v prostředí nerušeném a klidném. V průběhu edukace byla pečlivá a pozorná k získání nových informací. Aktivně se do edukace zapojovala, problematika jí velmi zajímala. K tomu, aby pacientka lépe pochopila danou problematiku, byly vytvořeny edukační karty, které sloužily jako výstup bakalářské práce. Utvrdili jsme se v myšlence, že téma plieni embólie je velmi aktuálním tématem, které bylo zvoleno správně. Bakalářská práce může sloužit jako zdroj informací o onemocnění plieni embólie, specifikách ošetřovatelského procesu a edukaci obecně. Může dále zdravotníkům přispět v jisté míře jako příklad ke správnému sestavení edukačního procesu pacientům po prodělané plieni embólii. Zpracované informace by měli všeobecným sestrám a lidem co se o danou problematiku zajímají napomoci k prohloubení vědomostí. 74 POUŽITÁ LITERATURA Tištěné monografické publikace BIRKEN, Gary, překlad: KOLAŠÍKOVÁ, Alexandra, 2006. Embólie. Ostrava: Domino. ISBN 80-7303-311-9. CHLUMSKÝ, Jaromír, aj., 2005. Antikoagulační léčba. Praha: Grada. ISBN 80-247-061-0. JURENIKOVÁ, Petra, 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, l.vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2171-2. KAPOUNOVA, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1830-9. KUBEROVÁ, Helena, 2010. Didaktika v ošetřovatelství. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-684-1. KOLÁR, Jiří, aj., 2009. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4. přepracované a doplněné vyd. Praha: Galén. ISBN 978-7262-604-5. KOHOUT, Pavel, aj., 2007. Dieta při antikoagulační léčbě. 1. Vyd. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-903820-1-5. MALÝ, Radovan a Jiří. MASOPUST, 2010. Žilní trombóza a plieni embólie u psychiatrických nemocných. Mezi Vodami. Praha: mladá fronta. ISBN 978-80-204-2240-8. MARŠÁLEK, Pavel. 2006. Rehabilitace a pohybová aktivita po akutním koronálních syndromech. Praha: Triton. ISBN 80-7254-740-2. NEJEDLÁ, Marie, 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. 2006. ISBN 80-247-1150-8. 75 NĚMCOVÁ, Jana a Edita HLINKOVÁ, 2010. Moderná edukácia v ošetrovate Iste. Martin: Vydavateľstvo Osveta. ISBN 978-80-8063-321-9. NĚMCOVÁ, Jitka, aj., 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 2. doplněné vyd. Praha: Maurea. ISBN 978-80-902876-9-3. RAMRAKHA, Punit, aj., 2011. Oxford handbook of acute medicíne. Published: in the United States by Oxford Univerzity Press Inc., New York. ISBN 978-0-19-923092-1. STEJSKALOVÁ, Jana. Role sestry při zajišťování ošetřovatelské procesu u klienta s plieni embólií v následné péči. 2010. České Budějovice. Dostupné z: www: http://theses.cz/iQ7ibpkbt/downloadPraceContent adipldno 16860. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Vedoucí práce Mgr. Zdeňka Pavelková. ŠAFRÁKONKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství I. Díl. Praha: Grada. ISBN 80-247-1148-6. ŠRÁMKOVÁ, Marie, aj., 2006. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum. ISBN 80-46-1091-4. ŠEVČÍK, Pavel, aj., 2014. Intenzivní medicína. 3. přepracované a rozšířené vyd. Praha: Galén. ISNB 978-80-7492-066-0. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2013. Kapesní slovník medicíny. Praha: Maxdorf. 3. rozšířené vydání. ISBN 978-80-7345-369-5. VALIŠKOVÁ, Alena, 2010. Klíčové kompetence jako způsob myšlení o vzdělávání vpreprimární a primární edukaci. Ústí nad Labem: Pedagogická fakulta UJEP. ISBN 978-80-7414-220-8. WIDIMSKY, J., J. MALÝ, aj., 2011. Akutní plieni embólie a žilní trombóza. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-466-7. 76 ZOUBAROVÁ, Renáta, 2013. Ošetřovatelské postupy v intenzivní péči. Ostrava: Ostravská univerzita. ISBN 978-80-7464-250-0. Internetové zdroje ANON, 2008. Plieni embólie. [online]. [citováno 3.2.2015] Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/128 22-plicni embolie2008.pdf ANON, 2011. Plieni embólie, [online], [citováno 7.1.2015] Dostupné z: http://www.ikem.cz/www?docid= 1005973 ANON, 2015. Zelenina. [online]. [citováno 13.1.2015] Dostupné z: https://www.google.cz/7gfe rd=cr&ei=dxACVcDiMM7AUOfigIgE#q=ko%C5%99e nov%C3%Al +zelenina ANON, 2015. Warfarin. ISSN 1804-6517. [online], [citováno 2.2.2015] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Warfarin 1200.jpg BĚLOHLÁVEK, Jan, 2012. Plieni embólie. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiológie a angiologie.[online]. [citováno 6.2.2015] Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/postgradualni-medicina/plicni-embolie-464717 WIDĽVISKÝ, 2012. Plieni embólie, [online], [citováno 5.1.2015] Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/428 diagnostikaalecbaape2012.pdf Tištěné seriálové publikace BALÍK, Martin, 2013. Anesteziologie a intenzivní medicína. Základní echokardiografické vyšetření hemodynamiky. Vydavatelství: Česká lékařská společnost I.E. PURKYNĚ. ISSN 1805-4412. Intervenční a akutní kardiológie. Plieni embólie a intenzivní péče. Vydavatelství: Konice SOLEN, 2011. ISBN 978-80-87327-58-6. Redakční úprava: Zdeňka Bartáková. POŘÍZKA, Michal, 2014. Anesteziologie a intenzivní medicína. Echokardiografické hodnocení funkce pravé komory. Vydavatelství: Česká lékařská společnost I.E. PURKYNĚ. ISSN 1214-2158. 77 PŘÍLOHY PŘÍLOHA A - Edukační karta: Použití kompresních punčoch PŘÍLOHA B - Edukační karta: Plieni embólie PŘÍLOHA C - Edukační karta: Plieni embólie PŘÍLOHA D - Edukační karta: Prevence plieni embólie PŘÍLOHA E - Edukační karta: Režimová opatření po propuštění do domácího léčení PŘÍLOHA F - Edukační karta: Dieta při užívání warfarinu PŘÍLOHA G - Edukační karta: Příklad jídelníčku při užívání warfarinu PŘÍLOHA H - Edukační karta: Antikoagulační léčba PŘÍLOHA CH - Edukační karta: Výměnné jednotky PŘÍLOHA I - Literární rešerše Použití komprese DK Zdroj: www.google.cz, ANON, 2015. Používaní kompresních punčoch je velmi důležité, aby nedošlo k uvolnění tromhu a následně nezpůsobilo embolizaci plic. Punčochy zlepšují průtok hlubokým žilním systémem. Jsou vyrobeny tak, aby působily nejvyšším tlakem na oblast hlezna, směrem ke stehnům tlaku postupně ubývá. Tím napomáhají lepšímu toku krve zpět k srdci. U užiti kompresivních punčoch je fakt, že působí jen po dobu aplikace. Proto je nutné punčochy nosit pravidelně. Ze začátku se musí užívat kontinuálně pořád, jak přes den, tak i v noci, na nepříjemný stahující pocit si časem zvyknete. Následně po stabilizaci slávu je musíte užívat při dlouhém sezeni bez pohybu, při sedavém zaměstnání, dlouhém stání, jízdě autě, cestováni letadlem. Tato edukační karta je výstupem bakalářské práce s názvem Edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólií, která vznikla v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, září 2015. PŘÍLOHA B DIETA PRI UZIVANI WARFARINU ) jííieliáčku vylomit: r Během léčby warfarinem je nutno vyloučit příjem potravin s vysokým a zároveň velmi nestabilním obsahem vitamin K, což jsou především všechny zelené části rostlin. > Dále je vhodné nepoužívat bylinky, zelené a bylinkové čaje. > Důležité je také se vyvarovat červené řepě, paprice a rajčatům. ' Z ovoce vyloučit avokádo, kiwi. ' Nutné je také vyloučit listovou zeleninu mezi, kterou patří špenát, červené, čínské, ale i kyselí hlávkový salát, pórek, pažitku, brokolici. mrkev, celer, petržel, ředkvičky. Zásady: > Větší množství rostlinného oleje není vhodné používat při přípravě pokrmů. > Optimální denní dávka vitamínu K je 100 - 120 ug denně a neměla by presahov Do stravyje titozw >'pntKereMétii nmo&tivi.&Mti malé zralé rajče. luštěniny, zralé ovoce je možno jíst v přiměřeném množství, maso, Zdroj: KOHOUT. Pavel, ai.. 2007. Dieta při antikoagulační léčbě._ Tato edukační karta je výstupem bakalářské práce s názvem Edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólií, která vznikla v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, září 2015. Dalamánek, sýrová pomazánka, kapie : pomeranč Bramborová polévka, hovězí závitek, salát mrkvový Ovocný jogurt, pečivo Zeleninové lečo s uzeninou, chléb zí maso - 5 výměnných jednotek krát 24 120 g Celozrný chléb, šunka, rostlinný tuk, okurka jablko Polévka hovězí s nudlemi, rybí filé na rajčatech, bramborová kaše, hlávkový salát : Bílý jogurt Špagety se sýrem a kečupem Hlávkový salát - 5 výměnných jednotek krát 25g.......125g Zdroj: KOHOUT, Pavel, aj., 2007. Dieta při antikoagulační léčbě Tato edukační karta je výstupem bakalářské práce s názvem Edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólií, která vznikla v rámci studia na Vysoké Škole zdravotnické. PŘÍLOHA CH Edukační karta: Výměnné jednotky Potravina množství potraviny (v gramech) odpovídající 1 výměnní jednotce (výměnná jednotka - 50 ug vitaminu K Brokolice syrová 25 Brokolice vařená 19 Celer lodyha 17 Čínské zelí 29 Fenykl 21 Kapusta listová 6 Kapusta kadeřavá 7 Kapusta růžičková 9 Květák 17 Salát hlávkový 25 Špenát 10 Zelí bílé 29 Zelí červené 17 Zelí kysané 3 Sója 26 Sójová mouka 25 Sójový olej 9 Olivový olej 13 Hrách mungo 29 Cizrna 19 Žloutek 34 Hovězí maso 24 Kuřecí maso 17 Kuřecí srdce 7 Tresčí játra 50 Zdroj: KOHOUT. Pavel. aj.. 2007 Dieta při antikoagulační léčbé. lato edukační karta je výstupem bakalářské práce s názvem Edukační proces u pacienta po prodělané plieni embólií, která vznikla v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, září 2015. PŘÍLOHA I Literární rešerše Vědecká knihovna v Olomouci tel.: 585 205 333 Bezručova 3, pošt. sehr. 9 fax : 585 220 615 779 11 Olomouc Informační služby e-mail: is@vkol.cz Bibliografický soupis RE 916/2014 Edukační proces u pacienta po prodělané plicní emboli Počet záznamů: 168 (28 - knihy, 107 - články a příspěvky ze sborníků, 22 - vysokoškolské práce, 11 - on-line zdroje) Časové rozmezí: 2006 - 2014 Datum: 28. 11. 2014 Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Zpracoval: Mgr. Vladimír Klásek Druh literatury: knihy, články, příspěvky ze sborníku, vysokoškolské práce, on-line zdroje Základní prameny: • katalog Vědecké knihovny v Olomouci (www.vkol.cz) • katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) • Jednotná informační brána (www.jib.cz) • katalog NCO NZO (www.nconzo.cz) • katalog Slovenskej lekárskej knižnice (www.sllk.sk) • specializované článkové databáze EBSCO, PubMed • databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) Základní klíčová slova: plicní embólie, edukace, antikoagulace, warfarin, fraxiparin, trumbus, ošetřovatelství, výživa, pulmonary embolism, education, anticoagulancia