VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE
SEKUNDÁRNÍ PORUCHOU HOJENÍ RÁNY PO
KARDIOCHIRURGICKÉ OPERACI S POMOCÍ V.A.C.
SYSTÉMU
Bakalářská práce
MONIKA ULLVER, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová
Praha 2015
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne 2. 8. 2015
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych poděkovala paní PaedDr. Biance Rolníkové, Ph. D. za trpělivost
a věcné rady a postřehy. Dále děkuji paní PhDr. Karolině Moravcové za vedení
opravné práce.
ABSTRAKT
ULLVER, Monika. Ošetřovatelský proces u pacienta se sekundární poruchou hojení
rány po kardiochirurgické operaci s pomocí V.A.C. systému. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:PhDr. Karolina
Moravcová. Praha. 2015. Počet stran 51.
Bakalářská práce se zabývá problematikou sekundární poruchy hojení rány po
kardiochirurgické operaci s použitím léčebné podtlakové metody. Jedná se o teoretickopraktickou
práci, která si klade za cíl seznámit laickou i odbornou veřejnost s moderní
podtlakovou terapií. První část popisuje základní anatomické vlastnosti srdce,
kardiochirurgickou operaci a metodu léčby V.A.C systému. V závěru první části práce
stručně charakterizuje práci všeobecné sestry na standardním kardiovaskulárním
chirurgickém oddělení. Na začátku druhé části je uvedena celková anamnéza pacienta,
zabývá ošetřovatelským procesem u nemocného s dehiscencí sternotomické rány
s použitím V.A.C. systému. Ošetřovatelský proces je dělán dle Marjory Gordonové.
Práce popisuje ošetřovatelské problémy a z nich stanovené diagnózy a ošetřovatelský
proces.
Klíčová slova
Dehiscence. Ischemická choroba srdeční. Kardiochirurgie. Ošetřovatelský
proces. Revaskularizace myokardu. V.A.C. systém.
ABSTRACT
ULLVER, Monika, Nursing process in patients after heart surgery with secondary
wound healing disorder with the use of VAC system, Medical College Degree Bachelor
(Bc). Supervisor: PhDr. Karolina Moravcová Prague. 2015. Pages 51
Bachelor thesis deals with secondary wound healing disorder after heart
surgery with use of vacuum healing method. Bachelor thesis includes both
theoretical and practical parts whose goal is to present modern vacuum
therapy to non-professional and professional. First part describes basic heart
anatomical characteristics, cardiothoracic surgery and healing methods using
VAC system. End of the theoretical part describes role of general nurse at the
standard cardiothoracic surgery ward. Practical part describes whole
anamnesis of the patient suffering sternotomy wound dehiscence treated with
use of VAC system. Nursing process is made according Marjory
Gordon.Practical part also describes nursing issues, diagnoses and treatment
process.
Keywords
Dehiscence. Ischemic heart disease. Cardiosurgery. Nursing process. Myocardial
revascularization. V.A.C. system.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ............................................................................8
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ............................................................................9
ÚVOD.........................................................................................................................10
2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SRDCE ...................................................................11
2.1 PRŮTOK KRVE SRDCEM ..............................................................................12
2.2 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ.....................................................................12
2.3 SRDEČNÍ VÝDEJ ............................................................................................13
3 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ................................................................15
4 REVASKULARIZACE MYOKARDU ................................................................19
5 DEHISCENCE STERNOTOMICKÉ RÁNY............................................................22
5.1 HOJENÍ RÁNY.................................................................................................22
5.2 STERNOTOMICKÁ RÁNA .............................................................................24
5.3 DEHISCENCE RÁNY ......................................................................................25
5.3.1 Převazy dehiscence .....................................................................................26
6 V.A.C. SYSTÉM......................................................................................................28
6.1 ZAVEDENÍ V.A.C. SYSTÉMU........................................................................29
7 OŠETŘOVATELSKÝ PROSEC U PACIENTA S V.A.C. SYSTÉMEM .................31
7.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.................................................................................31
7.2 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘIJMU.........................................32
7.3 ANAMNÉZA....................................................................................................33
7.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ...............................................................................36
7.5 POSOUZENÍ SOUČASNÝCH POTŘEB V DOMÉNÁCH NANDA I
TAXONOMIE II.....................................................................................................38
7.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT .....................................................................41
7.7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 2.10. 2014 .....................................................43
7.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE PRIORIT KE DNI
2.10.2014 ................................................................................................................44
7.9 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ..................................................................45
7.9.1 AKUTNÍ BOLEST .....................................................................................45
7.9.2 ZÁCPA.......................................................................................................47
7.9.3 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE..............................................................50
7.9.4 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ...........................................................52
7.9.5 RIZIKO INFEKCE .....................................................................................54
7.9.6 RIZIKO NESTABILNÍ HLADINY GLUKÓZY V KRVI (RIZIKO
NESTABILNÍ GLYKÉMIE)...............................................................................55
7.9.7 NEEFEKTIVNÍ OCHRANA ......................................................................57
8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ...................................................................................59
9 ZÁVĚR....................................................................................................................60
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..........................................................................61
PŘÍLOHA 1 ............................................................................................................64
PŘÍLOHA 2 ............................................................................................................65
PŘÍLOHA 3 ............................................................................................................66
PŘÍLOHA 4 ............................................................................................................67
PŘÍLOHA 5 ............................................................................................................68
PŘÍLOHA 6 ............................................................................................................69
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
a. .......................................................artetie
CT.....................................................počítačová tomografie
dx......................................................pravý
EKG..................................................elektrokardiografie
ICHS.................................................ischemická choroba srdeční
L........................................................large (velký)
M.......................................................medium (střední)
MRSA...............................................methicilin rezistentní Staphylococcus aureus
S........................................................small (malý)
SA....................................................sinoatriální uzel
V.A.C...............................................Vacuum -assisted closure
VFN..................................................Všeobecná fakultní nemocnice
VRE...................................................vankomycin rezistentní enterocok
(VOKURKA a kol.,2009)
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
afterload - napětí vyvinuté ve stěně srdeční komory během systoly
ateromatózní - tukový původ usazenin typických pro aterosklerózu
debridement - chirurgické vyčištění rány, součástí toalety rány
endarterectomie - cévní chirurgický výkon k obnovení průchodnosti tepny
poškozené aterosklerózou
kardioplegie - cílená zástava a ochabnutí srdce během diastoly s použitím
kardioplegika
preload - náplň srdeční komory na konci diastoly
rotablátor - přístroj užívaný k odstranění sklerotického plátu pomocí rotací o vysoké
frekvenci
xenograft - štěp jiného živočišného druhu
(VOKURKA a kol.,2009)
ÚVOD
Se sekundární poruchou hojení rány se setkáváme čím dál častěji. Jedná se
o závažnou komplikaci nejen po kardiochirurgické operaci. V posledních letech se při
léčbě dehiscencí začala užívat podtlaková terapie, která výrazně urychluje léčbu
a zkracuje délku hospitalizace. Pro účely zpracování bakalářské práce byl vybrán
pacient po revaskularizaci myokardu s diabetem mellitem. Diabetici jsou nejpočetnější
skupinou pacientů trpící dehiscencí rány.
Cílem práce je seznámit laickou i odbornou veřejnost s kardiochirurgickým
výkonem a zejména s novou metodou léčby dehiscencí ran. Na toto se zaměřujeme
v teoretické části bakalářské práce.
V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacienta hospitalizovaného
pro dehiscenci měkkých tkání po revaskularizaci myokardu. Je popsán 1. den po
zavedení podtlakové terapie. Jako informační zdroj pro vytvoření ošetřovatelských
diagnóz nám sloužila dokumentace, rozhovor s pacientem a ošetřujícím personálem. Dle
Nanda I taxonomie II jsme vypracovali plán, realizaci a hodnocení ošetřovatelské péče.
Bakalářská práce bude sloužit jako informační zdroj pro všeobecné sestry
začínající na kardiovaskulární chirurgii. Práce jednoduše a přehledně seznámí začínající
sestry i laickou veřejnost s nejčastější komplikací objevující se na kardiovaskulární
chirurgii.
11
2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SRDCE
Srdce je dutý svalový orgán velký asi jako lidská pěst. Funguje jako pumpa,
která pumpuje krev do celého těla. Srdce je uloženo spíše na levou stranu v mediastinu.
Dvě třetiny srdce zasahují doleva od střední linie těla a k levé medioklavikulární čáře.
(ALLEN et. al., 2013)
„Denně se srdce stáhne asi 100 000x, což při délce života 70 let činí asi
2,5 miliardy nepřetržitých stahů.“ (McCRACKEN, 2003)
Na stěně srdeční se nachází tři vrstvy. Vnější vrstva se skládá z dlaždicových
epitelových buněk, které pokrývají pojivovou tkáň a nazývá se epikard. Střední, svalová
vrstva se nazývá myokard. Je tvořena z příčně pruhovaných svalových vláken
způsobujících stahy svalových vláken. Endokard se nazývá vnitřní vrstva složená
z endotelové tkáně a protkaná krevními cévami a svazky hladké svaloviny. (ALLEN et.
al., 2013)
„Vak, nazývaný perikard, obklopuje srdce a kořeny velkých tepen. Skládá se ze
dvou vrstev: fibrózní perikard (tuhá bílá fibrózní tkáň) a serózní perikard (tenká, hladká
vnitřní část). Serózní perikard má dvě vrstvy: parietální, na vnitřní straně fibrózního
perikardu, a viscerální, jenž naléhá na povrch srdce.“ (ALLEN et. al., 2013, s. 3)
Mezi perikardem a srdcem se nachází perikardiální prostor naplněný
perikardiální tekutinou, která ulehčuje pohyb srdce při kontrakcích.
Srdce se skládá ze čtyř dutých prostor. Je rozděleno na pravé a levé srdce. Každá
polovina srdce je rozdělena na síň a komoru. Stěny obou dvou síní jsou oproti komorám
relativně tenké, protože pumpují krev pouze do komor. Nejsilnější jsou stěny levé
komory, vzhledem k tomu, že krev pumpuje proti odporu systémové cirkulace. Mezi
jednotlivými prostory se nachází srdeční chlopně. Základní funkcí srdečních chlopní je
vpouštět krev vpřed a zároveň zabránit zpětnému toku. Chlopně jsou rozdělené na dvě
základní skupiny. Atrioventrikulární chlopně jsou mitrální a trikuspidální. Mitrální
12
chlopeň najdeme mezi levou síní a levou komorou. Trikuspidální chlopeň se nachází
mezi pravou síní a pravou komorou. Druhou skupinu chlopní tvoří dvě semilunární,
neboli poloměsíčité chlopně. První poloměsíčitou chlopní je pulmonální chlopeň, která
je na rozmezí pravé komory a plicnice. Aortální poloměsíčitá chlopeň se nachází na
přechodu z levé komory do aorty.
„Tlakové změny v srdci ovlivňují otvírání a uzavírání chlopní. Množství krve
roztahuje komoru a tlak v komoře určuje stupeň kontrakce její stěny. Například, když se
komora plní krví, tlak v komoře stoupá, když dojde ke kontrakci stěn komory, tlak
stoupá ještě více. Zvýšení tlaku způsobuje otevření chlopně a proudění krve do místa
s nižším tlakem, což vede k tlakovému vyrovnání“. (ALLEN et. al., 2013, s. 5)
2.1 PRŮTOK KRVE SRDCEM
Do pravé síně přitéká odkysličená krev z těla dolní a horní dutou žílou a ze srdce
koronárním sinem. Zároveň do levé síně proudí okysličená krev z plic čtyřmi plicními
žilami. Následně se síně kontrahují a krev protéká ze síní do komor. Síně vypuzují krev
přes mitrální a trikuspidální chlopeň přímo do komor. Poté se komory kontrahují a krev
vyhání do aorty a do plicnice. Z pravé komory proudí krev přes plicnici do plic, kde se
krev okysličí a vrací se zpět do levé síně plicními žilami. (ALLEN et.al., 2013)
2.2 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ
Převodní systém srdeční začíná tvorbou vzruchu v sinoatriálním uzlu (SA).
Elektrický impulz, který vychází z SA uzlu, je impulz o frekvenci 60-100/min a spouští
řetězovou reakci v převodním systému. Vzruch se šíří pravou síní Bachmannovým
svazkem a internodálním traktem o frekvenci 40-60/min. Internodální trakt můžeme
rozdělit na tři části. Zadní internodální trakt, který se jinak nazývá Thorelům svazek,
podle německého lékaře Thorela Christiana ( 1868-1935), který působil v Norimberku.
Střední internodální trakt nazýváme Wenckebachův. Karel Frederick Wenckebach byl
13
holandský internista, žijící v letech 1864 - 1940, který v průběhu let působil
v Groningenu, Štrasburku a ve Vídni. Patří mezi průkopníky kardiologie. Je objevitelem
Wenckebachova bodu či typu atrioventrikulární blokády, jinak zvané Wenckerbachova
perioda. (VOKURKA, 2009)
Všechny tři části se sbíhají v atrioventrikulárním uzlu. Z atrioventrikulárního
uzlu se šíří vzruch prvně směrem dolu Husovým svazkem, poté pravým a levým
Tawarovým raménkem a jako poslední v systému jsou Purkyňova vlákna, která
vydávají impulzy o frekvenci 20-40/min. (ALLEN. et. al., 2013)
K tvorbě a převodu elektrických impulzů je zapotřebí několika vlastností
srdečních buněk. Nutná je schopnost spontánně spouštět impulz, toto je záležitost
pacemakerových buněk. Dále je nutná buněčná odpověď na impulz, to vyplývá
z přenosu iontů přes buněčnou membránu. Buňky musí umět přenášet elektrický impulz
k jiné srdeční buňce a v neposlední řadě musí buňky umět reagovat na stimulaci
kontrakcí.
Vlastnosti srdečních buněk zajišťují v srdci depolarizace a repolarizace. Tento
proces probíhá v pěti fázích. V první fázi dochází k rychlé depolarizace, při níž sodík
proudí rychle do buňky a vápník pomalu. V druhé fázi dochází k časné repolarizaci
a sodíkové kanály se uzavírají. Nastává fáze plató, kdy vápník stále proudí do buňky
a draslík z buňky přes buněčnou membránu ven. Ve fázi repolarizace se uzavírají
vápníkové kanály a draslík proudí rychleji z buňky ven. Poslední fáze se jmenuje
klidová. Dochází k návratu draslíku do buňky a sodíku vně buňky a tím začíná aktivní
transport přes sodíkovo-draslíkovou pumpu. Membrána se stává nepropustnou pro sodík
a draslík může proudit ven. (ALLEN. et. al., 2013)
2.3 SRDEČNÍ VÝDEJ
„Srdeční výdej udává celkové množství krve, které levá komora vypumpuje do
oběhu za 1 minutu. Lze jej spočítat vynásobením srdeční frekvence tepovým objemem
(množství krve vypuzené při jednom srdečním stahu).‟ (ALLEN et. al., 2013, s. 12)
14
Tepový objem je závislý na třech faktorech. Jedná se preload což je rozpětí
svalových vláken komor plnících se krví. Kontraktilita je ovlivněna preloadem. Je to
základní vlastnost myokardu, čím větší rozpětí tím silnější kontrakce. Posledním
faktorem je afterload. Jedná se o tlak, který myokard musí vytvořit, aby přetlačil tlak
v aortě a krev mohla ven ze srdce. (ALLEN. et. al., 2013)
„Když je svalová buňka v klidovém stavu, tropomyozin a troponin (specifické
srdeční proteiny) znemožňují kontraktilitu tím, že brání vazbě aktin-myozin. Elektrická
stimulace vede k uvolnění vápníku. Vápník se váže na troponin, mění se konfigurace
tropomyozinu a odhalují se vazebná místa na aktinu. Dochází k vazbě aktinu
s myozinem, vznikají příčné můstky a sval kontrahuje.‟ (ALLEN et. al.,2013, s. 12)
15
3 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ
Ischemická choroba srdeční (ICHS) je v podstatě nedokrvení srdeční svaloviny,
díky patologickým procesům v koronárním řečišti. ICHS se rozděluje na akutní
a chronické formy. Mezi akutní formy patří nestabilní angina pectoris, akutní infarkt
myokardu a náhlá smrt. Mezi chronické formy řadíme stabilní anginu pectoris, němou
ischemii, vazospastickou anginu pectoris, syndrom X, jinak řečeno mikrovaskulární
anginu pectoris a ICHS se srdečním selháním. (SOVOVÁ, 2014)
Porucha prokrvení myokardu může mít příčinu fyzikální, kdy dochází ke spazmu
koronární tepny. Organický původ zahrnuje trombus, embolii, aterosklerózu, disekcí
koronární tepny nebo arteriitis. Mezi nejčastější příčiny vzniku poruchy prokrvení patří
aterosklerotický plát. Pokud je jeho endotel poškozený, nazýváme ho nestabilní plát.
Dochází ke vzniku trombu nad plátem a k následnému uzavření tepny a nastává akutní
infarkt myokardu. (SOVOVÁ, 2014)
„Srdce na vzniklou ischemii reaguje rozvojem kolaterálního cévního řečiště,
které pomáhá krvi obejít stenózu a zásobuje myokard za stenózou. Velikost
kolaterálního řečiště je důležitá pro další prognózu pacienta (rozsah postiženého
myokardu při vzniku akutního infarktu myokardu).‟ (SOVOVÁ, 2014, s. 94)
Rizikových faktorů pro vznik ICHS je několik. Patří mezi ně jak běžné rizikové
faktory jako jsou kouření, nedostatek fyzické aktivity, obezita, špatný životní styl, tak
jsou více ohroženi vznikem ICHS muži, lidé s pozitivní rodinnou anamnézou, vysokým
krevním tlakem. Pacienti trpící diabetem mellitem a poruchou lipidového metabolizmu.
Typickým projevem ICHS je stenokardie. Stenokardie je typická svíravá bolest
na hrudi, někdy ji mohou pacienti popisovat jako tlak doprovázený dušností. Bolest
bývá lokalizována na střed hrudi, za hrudní kostí. Nebo se může objevovat v dolní
čelisti, v ramenou a horních končetinách. Bolest může vystřelovat do horní končetiny,
do epigastria nebo do zad. Vyvolávajícím aspektem bývá psychické vypětí, stres, těžká
nadýmavá jídla, chůze ve větru a mrazu, fyzická námaha, často pohlavní styk.
16
U některých pacientů, zejména u diabetiků, se bolest neobjevuje, v tom případě se jedná
o němou ischemii. Dalšími znaky ICHS jsou dušnost, synkopa, otoky dolních končetin
či palpitace. Dušnost může být klidová, námahová nebo noční. (SOVOVÁ, 2014)
V případě bolesti je nutné zjistit její charakter. Důležitý je vyvolávací faktor,
a kdy nastává úleva. Jaká bolest je, síla bolesti a typ. Často musíme dát pacientovi na
výběr. Pro intenzitu bolesti zvolíme numerickou hodnotící škálu bolesti od 0 do 10, při
popisu charakteru bolesti můžeme nabídnout možnosti, jako jsou palčivá, bodavá, tupá.
Dále nás zajímá, zda se bolest dále propaguje do jiných míst a čas, jak dlouho trvá a jak
náhle začíná. U palpitace se zjišťuje, jaký pocit přesně pacient cítí, zda se jedná
o bušení, přeskakování nebo chvění. Zjišťujeme i další aspekty zda pacient kouří, pije
alkohol či kávu s kofeinem a případně množství. Zajímá nás i užívání léků, které mohou
tento pocit vzbuzovat. Synkopa je náhlá krátkodobá ztráta vědomí. Dochází k ní při
nedostatku kyslíku v mozku, projevem je bledost, pomalý pulz a mělké dýchání. Během
několika sekund či minut nemocný opět nabývá vědomí. V případě, že pacient trpí
synkopou, zajímají nás okolnosti, kdy k tomuto stavu dochází. Nemocný trpící otoky
dolních končetiny nám sdělí, jak dlouho se otoky objevují, zjistíme souměrnost, zda
jsou stejné na obou postižených končetinách a zda se pacient na postižené končetině
neporanil. U otoků dolních končetin je nutné mít na paměti, že patří mezi projevy
pravostranného srdečního selhání. (ALLEN et. al., 2013)
Pro diagnostiku ICHS je zásadní EKG, které se u jednotlivých forem ischemické
choroby liší. V situaci, kdy klidové EKG nezachytí žádné abnormality, je možné použít
24 nebo 48 hodinové měření EKG, která se nazývá Holterova monitorace. Další
vyšetřovací metodou za pomoci EKG jsou zátěžové testy. Těmi se snažíme vyvolat
ischemii. (SOVOVÁ, 2014)
Další užívanou vyšetřovací metodou jako je EKG je i echokardiografie nebo
transezofageální echokardiografie. Echokardiografie funguje na principu zvukové vlny
ultravysoké frekvence. Vyšetřuje se velikost, tvar a pohyb srdečních struktur. Touto
zobrazovací metodou lze diagnostikovat stenózu a prolaps mitrální chlopně,
nedostatečnost aortální chlopně, perikardiální výpotek a poruchy kinetiky.
Transezofageální echokardiografie je kombinací ultrasonografické vyšetřovací metody
s endoskopickou. Používá se k vyšetření chlopenních vad nebo při plastikách chlopní.
17
Princip spočívá v zavedení endoskopu s malou kamerkou na konci do jícnu a zobrazení
srdeční struktury z druhé strany. Díky menšímu množství tkání, přes které musí paprsek
proniknout je snímek vysoce kvalitní. Existují i komplikace, které mohou vzniknout při
transezofageální echokardiografii. Jsou jimi poruchy dýchání díky sedaci, poškození
jícnu sondou, podráždění nervus vagus či aspirace do trachey. (ALLEN et. al.,2013)
Do prevence zahrnujeme obecně snížení rizikových faktorů, jako je abstinence
kouření, úprava životosprávy, dieta, léčba hypertenze. V dietě je zapotřebí omezit
živočišné tuky.
Léčbu samotnou dělíme na farmakologickou, intervenční a operační. K základní
farmakologické léčbě patří agregancia, antiangiózní léky, ACE inhibitory, trimetazidin
a léky k přidruženým onemocněním. Do skupiny antiagregancií patří zejména kyselina
acetylsalicylová. Tu známe ve formě Aspirinu či Anopyrinu. Na dávkování jsou
rozdílné názory, někteří lékaři se domnívají, že stačí 100 mg jednou denně, což je jedna
tableta.
Do skupiny antiangiózních léků se zahrnují nitráty, kalcioví antagonisté
a betablokátory. Betablokátory se před plánovanou operací nevysazují, v ranní medikaci
jsou normálně podávány. Jsou ordinovány například u anginy pectoris či u hypertenze
a arytmií. Nitráty jsou nedílnou součástí ranní medikace u pacientů trpící ICHS.
U akutních forem se aplikují nitráty intravenózní cestou až na operační sál, kde se jejich
aplikace dále upravuje dle středního tepenného tlaku, centrálního žilního tlaku
eventuelně systémovou a plicní cévní rezistencí nebo srdečním indexem. (VANĚK,
2002)
Intervenční léčba zahrnuje perkutánní transluminální koronární angioplastiku.
Jde o zprůchodnění zúženého místa cévy balónkovým katétrem. Jedná se
o miniinvazivní výkon v lokální anestezii s rychlou rekonvalescencí. Přístup se získává
přes arteria femoralis, zavede se vodivý katétr, kterým se lékař dostane až do místa
zúžení. Celý výkon se provádí pod rentgenovou kontrolou. Existují také metody, které
jsou velmi podobné. Jedná se o intravaskulární stent, který vypadá jako kovová síťka.
Zavede se stejně jako balónkový katétr do místa zúžení, kde se rozvine a rozšíří tak
cévu. Některé stenty jsou potažené léky, které díky pomalému uvolňování brání vzniku
18
sraženiny. Do miniinvazivních výkonů řadíme též aterektomii. Princip aterektomie není
v roztažení cévy stentem či balónkovým katétrem, ale v seříznutí tukových depozit ze
zúženého místa. Princip zavedení je stejný, přes vodící drát, poté ale nastává rozdíl mezi
výše uvedenými metodami a aterektomií. Po zavedení do zúženého místa operatér
zavede vrtačku, která je pokryta diamantem, takzvaný rotablátor, aby udělal místo pro
řezák se sběrací komorou. Pomocí řezáku postupně ve vrstvách odstraňuje ateromatózní
hmoty. (ALLEN et. al.,2013)
K operační léčbě, která spočívá v revaskularizaci pomocí přemostění jsou
indikováni pacienti s vysokým rizikem náhlé smrti nebo symptomatičtí nemocní. Každý
pacient musí mít před bypassem vhodný nález na koronarografii. Selektivní
koronarografie se provádí stejně jako intervenční výkony pod rentgenovou kontrolou.
Místo vstupu do cévního řečiště je buď arteria femoralis nebo arteria radialis. Katétr se
zavádí do odstupu koronárních cév z aorty, poté se vstříkne kontrastní látka pro
zobrazení koronárního řečiště.
19
4 REVASKULARIZACE MYOKARDU
Cílem revaskularizace myokardu je obnovení přítoku krve ke svalovině srdeční.
Principem je přemostění neboli bypass uzavřeného či zúženého místa. První
aortokoronární bypass byl proveden v roce 1953 bez použití mimotělního oběhu.
„Přemostění žilním nebo tepenným štěpem bylo jen východiskem z nouze, když
se chirurg provádějící tehdy oblíbenou endarterectomii věnčité tepny dostal do
technických problémů a musel obnovit kontinuitu přerušené artérie.‟(VANĚK, 2002,
s. 67)
Od roku 1968 se zavedla rutinní selektivní koronarografie u pacientů trpících
ICHS a začal se provádět aortokoronární bypass za pomoci mimotělního oběhu. Žilní
štěpy se začaly brát z vena saphena magna a kardiologie přešla do svého zlatého věku.
Pro aortokoronární bypass se mohou použít buď žilní, nebo tepenné štěpy.
V případě žilních štěpů je nevýhodou průchodnost a funkčnost přibližně 10 let díky
jejich nižší elasticitě a struktuře. Nejčastěji se pro štěp vybírá v. saphena magna nebo
v. saphena parva. Existuje možnost odebrat štěp i z povrchové žíly nedominantní horní
končetiny. U tepenných štěpů je výhodou jejich elasticita, která zabraňuje
aterosklerotickým procesům. Tepenné štěpy jsou nejčastěji a. mammaria,
a. gastroepiploica dx., z nedominantní horní končetiny a. radialis a a.epigastrica inferior.
Jsou k dispozici i informace o použití a. lienalis, a. subscaularis nebo a. intercostalis.
Existují i alternativní štěpy, které nejsou tak časté a hlavně se využívají pouze
v krajních případech. Jedná se o xenograft, v případě žilních štěpů se odebírá hovězí
a. mammaria. Druhým alternativním způsobem je umělá cévní protéza, ale stejně jako
xenograft připadá v úvahu po několikáté reoperaci. Při výběru druhu štěpu se přihlíží
k několika aspektům. Při výběru štěpu se přihlíží nejen k jeho stavu, ale také k věku
a stavu pacienta. U pacientů, kteří přichází k plánovanému výkonu a jsou ve věku do 65
let, je snaha o co nejdelší životnost a funkčnost štěpu. V případě akutních operací či
starších pacientů se nejčastěji volí žilní štěpy. (VANĚK, 2002)
20
Samotná operace trvá přibližně 5-6 hodin za příznivých podmínek. Záleží na
rozsahu operace, kolika násobný bypass se provádí a na perioperačních komplikacích.
Prvotními kroky jsou stereotomie, kterou získáme přístup k srdci a odběr štěpu z dolní
končetiny. V případě tepenného přemostění se vyoperuje i a. mammaria z vnitřní strany
hrudní stěny. Po zpřístupnění srdce a velkých cév se kanyluje a spouští mimotělní oběh.
Probíhá kontrola a.mammaria a žilního štěpu z dolní končetiny. Po řízeném zastavení
srdce se přikládá led a polévá se kardioplegií, což je roztok, který během zástavy
vyživuje srdce. Po nálezu potřebných tepének se začíná s našitím štěpu. Na aortu se
našívá centrální anastomóza a vždy po našití konce štěpů se zkouší jejich průchodnost.
Ke konci operace se začíná pacient ohřívat a odvzdušňuje se bypass. Poté se dle stavu
srdce odstraňují kanyly mimotělního oběhu, došívají se potřebné otvory po kanylách.
Srdce se opět napouští a začíná fungovat, v případě fibrilace se použijí defibrilační
placky s výbojem pro srovnání rytmu. Sternální kost se sešívá pomocí drátu a poté se
postupně uzavírají jednotlivé kožní vrstvy.
Mimotělní oběh nahrazuje během operace srdce a plíce. Zajišťuje výměnu plynů,
tkáňovou perfúzi, teplotu těla dle potřeby.
„Krev přitékající z dutých žil a veškerá odsátá krev z operačního pole je nejprve
shromažďován v rezervoáru. Protéká přitom soustavou filtrů, které zachytí tkáňový
detritus, tromby, kalcifikace, tedy vše, co by mohlo způsobit korpuskulární embolizaci.
V rezervoáru se zbaví i volně rozpuštěných vzduchových bublin, které se dostanou do
krve při odsávání z operačního pole. Do tepenné linky co nejblíže k tepenné kanyle je
vložen ještě jeden filtr (průměr otvorů 24 mikronů) jako poslední pojistka proti
hmotným a plynovým emboliím.“ (VANĚK, 2002, s. 130)
Riziko vzniku pooperačních komplikací či smrti se zvyšuje společně
s přidruženými onemocněními. Jedná se o diabetes mellitus, ledvinová insuficience,
chronická obstrukční plicní nemoc a onemocnění tepen. Dalšími rizikovými faktory
jsou věk, urgentnost operace, předchozí srdeční operace a srdeční onemocnění. V našem
případě je rizikovým faktorem i ženské pohlaví a malý povrch těla nemocného stejně
jako počet zúžených tepen. (VANĚK, 2002)
21
Zkvalitněním operačních metod, technickým pokrokem se úspěšnost operace
zvyšuje. Prvotní operace u pacientů mladších 65 let se bez postižení levé komory daří
u méně než 1% operovaných. Výsledky u operovaných pacientů se odráží
i předoperační a pooperační péče. Ordinuje se již jednou zmíněná antiagregační léčba
priváty kyseliny acetylsalicylové v podobě tablet o gramáži nejčastěji 100 mg.
„Heterogenní skupiny nemocných sledované dlouhodobě vykazují pětileté
přežívání v 92% případů a desetileté v 81% případů (pro srovnání- 75% konzervativně
léčených pacientů přežívá pět let a 60% takto léčených nemocných přežívá deset let).
Nepřítomnost anginy pectoris má 83% operovaných pacientů za pět let a 63%
nemocných za deset let po operaci. Faktory ovlivňující délku přežívání po
revaskularizaci jsou: (VANĚK, 2002, s. 76)
1) věk,
2) dysfunkce levé komory srdeční,
3) diabetes mellitus,
4) počet postižených věnčitých tepen,
5) ženské pohlaví,
6) neužití tepenného štěpu.
22
5 DEHISCENCE STERNOTOMICKÉ RÁNY
Dehiscence ran je v poslední době velmi častou komplikací. Jedná se o
nepříjemnou a závažnou komplikace, která výrazně prodlužuje dobu hospitalizace.
Dehiscence rány po kardiochirurgické operaci se více méně nedá předvídat. Mezi
rizikové pacienty patří samozřejmě obézní i kachektičtí pacienti, diabetici a celkově
polymorbidní pacienti. Stejný podíl na dehiscenci mají jak zdravotničtí pracovníci, kteří
ránu ošetřují a mají dodržovat aseptický přístup, tak i pacient a jeho dodržování
pooperačního režimu. Porucha hojení rány může vzniknout ve velmi krátkém čase ihned
po operaci, ale i po delší době v domácím ošetření nebo při lázeňské péči.
5.1 HOJENÍ RÁNY
Hojení rány je rychlý fyziologický proces, v případě nekomplikovaného
pooperačního průběhu. Při hojení se poškozená tkán nahrazuje vazivovou tkání a vzniká
jizva. Jedná se o přirozený systém, který probíhá v několika fázích.
Jednotlivé fáze v praxi nazýváme fází čištění, granulační a epitelizační. Základní
fáze hojení jsou exsudativní, proliferační, diferenciační a reepitelizační. (POKORNÁ et.
al., 2012)
V případě, že se rána neléčí v řádném čase a řádným procesem jedná se o ránu
chronickou, jejíž proces hojení nemá za výsledek anatomickou a funkční integritu tkáně.
(TOŠENOVSKÝ et. al., 2007)
Exsudativní fáze je fáze čistění trvající za normálních okolností 0-3 dny.
Základem hojení je zánětlivá reakci, která vzniká při poškození tkáně. Tvoří se krevní
koagulum, které zaceluje ránu. Po 10 minutách se do rány dostávají protilátky
a leukocyty díky exsudaci z kapilár. Odumřelá tkáň a cizí tělesa jsou likvidovány
fagocytózou. Neutrofily dosahují maxima do 24 hodin, následují je makrofágy pro
23
úplně vyčistění rány. Při druhé, proliferační fázi se během 1-6 dnů tvoří granulační tkáň.
Dochází k procesu, kdy se do rány dostávají fibroblasty, které proliferují a tvoří
extracelulární matrix. Ten je postupně nahrazen prokolagenem díky němuž rána
zesiluje. Zároveň do nové tkáně prorůstají kapiláry, které zabezpečují řádnou výživu
tkáně. Finální fází hojení rány je fáze epitelizační. K této fázi dochází 6-10 den po
vzniku rány. Z tkáně, která granuluje, se vytrácí voda a cévy a vzniká tak v místě
porušení tkáně jizva. Pevnost jizvy se zvyšuje s časem. Po 3 týdnech dosahuje rána
40 % původní pevnosti, v průběhu 7-8 týdnů až 70 % pevnosti. Jizva se zpevňuje
v průběhu až 2 let. (FERKO et. al.,2002)
Proces hojení rány může být ovlivněn několika aspekty. Jedná se o podněty
lokální i celkové a v neposlední řadě také psychický stav pacienta. Mezi celkové
faktory, které ovlivňují hojení rány, patří věk, přidružená onemocnění, nutriční stav,
farmakoterapie, imunita, návykové látky a způsob života. Velký vliv mají onemocnění,
kterými pacient trpí. Nejčastějším negativním vlivem je diabetes mellitus, cévní
a onkologická onemocnění. Dále se jedná o nádorová onemocnění, užívání cytostatik.
S těmito nemocemi se nejčastěji setkávají pracovníci na kardiochirurgickém oddělení
při léčbě sekundární poruchy hojení rány. U lokálních faktorů hrají vliv velikost rány,
její hloubka, spodina a lokalizace. Rány umístěné na špatně dostupných, vlhkých
místech pod neustálým tlakem jako, jsou například třísla, se obecně hojí déle a hůře, při
poruše hojení nastávají větší komplikace. (POKORNÁ et. al., 2012)
Nejčastější komplikací při hojení rány je infekce. K infekci dochází v případě
nedodržení aseptických zásad při převazu rány, při dlouhém operačním průběhu
spojeným s podchlazením pacienta na operačním sále a častým používáním
elektrokoagulace. Prvotním projevem infekce je zvýšená tělesná teplota přibližně 3-5.
pooperační den a lokální známky infekce, do kterých zahrnujeme zarudnutí, otok,
bolest, lokální zatvrdnutí okolí. Při mikrobiologickém stěru se nejčastěji prokáže
přítomnost stafylokoků a streptokoků. (FERKO et.al., 2002)
24
5.2 STERNOTOMICKÁ RÁNA
V případě sternotomické rány, jde o ránu uprostřed hrudi v místě hrudní kosti.
Rána je vedena z proximální části hrudi těsně pod krkem k distálnímu konci hrudní
kosti. Při kardiochirurgické operaci je nutné dlouhého řezu, při kterém se dostane
operatér k hrudní kosti. Kontinuita hrudní kosti se během operace narušuje a kost se
roztahuje pro lepší přístup k srdci. Proto se při pooperační péči nepozoruje pouze hojení
rány, ale také pevnost sterna. Zjišťuje se, zda pacient subjektivně cítí křupání, lupání
a pohyb kosti a objektivně se posuzuje pevnost sterna při spojení kličkami. Kvůli
komplikovanosti operací je nutné pro správnou rekonvalescenci dodržovat pooperační
režim zejména ze strany pacienta. Nejčastější věcí, kterou pacienti porušují
v pooperačním režimu je vstávání a lehání do lůžka a způsob kašle. Je naprosto
nezbytné, aby pacienti vstávali a lehali do lůžka přes bok. Zamezuje se tak
přebytečnému tlaku na nestabilní sternum. Režim při kašli, kterým pacienti po
kardiochirurgické operaci trpí, je nutné naučit se používat nedofouknutý míč. Při kašli
ho pacient obejme na hrudi a tím sníží tlak vytvářející se na hrudní kosti. Často bohužel
na toto pacienti zapomínají a tím přispívají rozestupu rány.
Sternotomická rána je ohrožena zejména výskytem infekcí. Infekce mohou být
povrchové v měkkých tkáních nebo mohou jít až do hloubky a způsobit akutní
mediastinitidu. Při počáteční fázi zánětu je nutné odebrat mikrobiologický stěr a dle
výsledků nasadit antibiotickou léčbu. Nejzávažnější infekcí je vznik již zmíněné akutní
mediastinitidy, která způsobuje vznik septického šoku a vede tím k multiorgánovému
selhání a vysoké mortalitě.
Mediastinitida je prudká flegmonózní infekce mediastinální pojivové tkáně,
která se velmi rychle šíří díky tomu, že zde nejsou anatomické překážky. Může být také
spojena s osteomyelitidou sterna nebo nestabilitou hrudní kosti. Příčina vzniku není
jasná a hraje roli několik aspektů. Jednou z možností je propagace osteomyelitidy ze
stereotomie do mediastina nebo nestabilita sterna podílející se na dehiscenci rány a tím
vzniklý vstup infekce. Mezi rizikové faktory pro vznik jsou zejména onemocnění,
kterými pacient trpí. Jedná se o diabetes mellitus, obezitu, kardiovaskulární
onemocnění, věk, imunita a další. Nejčastěji objevenými původci jsou stapyloccocus či
25
pseudomonas. Mezi typické projevy mediastinitidy patří přítomnost infekce v ráně při
její dehiscenci, bolest při dýchání nebe v poloze na boku, pohyblivost hrudní kosti nebo
mohou být přítomny pouze obecné známky zánětu. Nejlepší diagnostickou metodou pro
mediastinitidu je CT vyšetření. U povrchových zánětů je základem léčby rozpuštění
rány a debridementu. U hlubokých infekcí je nutné zavést Redonův drén, který na
základě podtlaku odsává přebytečnou tekutinu, do retrosternálního prostoru. Postup
samotný ovšem nemá požadovanou účinnost, proto se přešlo na užívání V.A.C.
systému. (BOHANES, NEORAL, 2011)
Sternotomická rána se v případě nekomplikovaného pooperačního průběhu
ošetřuje jako klasická operační rána. Zásadou jsou aseptické převazy, dle stavu rány se
užívá dezinfekce a samotné sterilní krytí. V případě mírného prosáknutí či krvácení je
na místě užití převazového materiálu s dezinfekčními prvky. Mezi nejvíce používané
patří jodová mřížka Inadine. Převazy se za těchto okolností provádí 1x denně. V tuto
chvíli je nutné ráně věnovat zvýšenou pozornost a striktně dodržovat pooperační režim.
Hrudní kost se po operaci stabilizuje drátěnými kličkami, které se vyndávají
nejdříve 2-3 měsíce po operaci. Měkké tkáně se sešívají vstřebatelnými stehy a kůže
a podkoží se sešívají nevstřebatelnými stehy nebo speciálními svorkami. Stehy i svorky
se vyndávají dle stavu rány 12-14. den po operaci většinou v případě nekomplikovaného
průběhu již na spádové chirurgii v místě bydliště.
5.3 DEHISCENCE RÁNY
Dehiscence (rozestup rány) je nepříjemnou komplikací u všech chirurgických
zákroků. U sternotomických ran hraje významnou roli chování pacienta. Je nutné
dodržovat pooperační režim a zejména správné vstávání a ulehání na lůžko přes bok.
V praxi je faktem, že pacienti provádí správné vstávání z lůžka při ukázce před lékařem
či sestrou, ale bez přítomnosti zdravotnického personálu se správné rehabilitaci málo
kdy věnuje a pamatuje na ni.
26
Dehiscence se rozdělují na povrchové nebo kompletní. U povrchových
dehiscencí se jedná o rozestup kůže a podkoží a fascie zůstává pevná. Provádí se stěr na
mikrobiologické vyšetření a je nutné pozorovat příznaky zánětu. V případě, že není
přítomna infekce je možné povrchovou dehiscenci zrekonstruovat sešitím na oddělení.
Pokud je přítomna infekce resutura není možná. Při infekční ráně by sešití rány
nepomohlo v jejím zhojení. Při povrchové dehiscenci s přítomnosti infekčního agens se
dle stavu rány provádí pravidelné převazy. Pokud je rána čistá, bez sekretu a výsledkem
mikrobiologie je pouze ojedinělý výskyt infekčního agens, rána se převazuje 1x denně
nejčastěji s Inadinem nebo Betadinou. Jedná se o přípravky, které ránu zejména
dezinfikují. Dle citlivosti se nasazuje antibiotická terapie. Pokud se tato komplikace
zachytí okamžitě a pooperační režim se časně upraví je možné povrchovou dehiscenci
zaléčit bez invazivního zásahu. Pobyt pacienta v nemocnici se prodlouží přibližně
o týden či 10 dní.
U kompletní dehiscence se jedná o rozestup všech vrstev včetně fascie. V tuto
chvíli je důležité, zda je hrudní kost pevná a stabilní nebo není. Samozřejmostí je
provedení stěru na mikrobiologii. Nejčastěji se vyskytujícími se agens jsou
staphylococcus epidermidis, Escherichia coli a staphylococcus aureus. Přítomnosti
infekce je indikací k antibiotické léčbě, opět dle citlivosti.
5.3.1 Převazy dehiscence
Pokud je sternum pevné a stabilní a pouze s ojedinělou přítomností patogenů je
možné zvolit přístup vlhkého hojení ran. Jedná se o otevřené převazy na oddělení
s použitím sterilních materiálů. Nejužívanějším převazovým prostředkem je
Debriecasane sprej. Převaz se provádí asepticky 3x-4x denně s použitím sterilních
čtverců a sterilního krytí. Výhodou otevřených převazů je neustálá kontrola nad stavem
rány, nevýhodou je ovšem riziko vzniku infekce. Debriecasane sprej je výrobek
zajišťující vlhké hojení rány. Účinnou látkou je chlorid sodný, sprej je bez barvy a bez
zápachu což je pro komfort pacienta velmi přínosné. Je možné jej aplikovat přímo do
rány, kde výrazně snižuje mikrobiální zátěž, selektuje patogenní mikroorganismy a díky
vytvoření vlhkého prostředí umožňuje rozvinout vlastní proces hojení. Likviduje
bakterie včetně MRSA a VRE rezistentních kmenů.
27
Při nestabilitě sterna se však přistupuje téměř okamžitě k použití V.A.C.
systému, kterému bude věnována samostatná kapitola.
Z ekonomického hlediska je velmi obtížné jednoznačně určit, zda je výhodnější
podtlaková terapie nebo vlhké hojení rány. V případě otevřeného převazování je
hospitalizace častěji delší než u V.A.C. systému.
Při otevřených převazech je nutné dodržet četnost převazů a aseptický přístup.
Pokusíme-li se přibližně spočítat náklady na vlhké hojení rány je nutné sečíst všechny
užité prostředky. Debriecasan sprej se prodává průměrně za 210Kč 250ml. Na jeden
převaz se spotřebuje přibližně 20ml, dle velikosti rány. Sterilní čtverce vychází
v prodejnách se zdravotnickým zbožím na 11,63Kč za 1ks. Na jeden převaz je průměrně
potřeba 6 ks čtverců dle rozsahu a sekrece z rány. Nejužívanějším lepícím krytím je
Cosmopor náplast o velikosti 10x20cm, které vychází na 27,54Kč za kus. Na jeden
převaz se užívají dle velikosti rána přibližně 3ks. Sečteme-li náklady na jeden převaz,
dostáváme se na částku 169,20 Kč za jeden převaz. Za den je to tedy 676,80 Kč
a týdenní náklady na převazový materiál jsou 4 737,60 Kč. Uvedené ceny jsou prodejní
ceny pro konečného spotřebitele, nemocnice má jistě výhodnější ceny, není zde ovšem
započítaná práce zdravotnického personálu. Vzhledem k tomu, že se celá bakalářská
práce vztahuje na Kardiovaskulární chirurgii VFN, bohužel není možné vyčíslit finanční
náročnost péče sestry a celého zdravotnického týmu a tudíž nelze uvést celkové finanční
náklady. Tyto informace jsou neveřejné a mlčenlivost o platových podmínkách je
nemocnicí smluvně ošetřena.
28
6 V.A.C. SYSTÉM
Podtlaková terapie, jinak řečeno V.A.C. systém (Vacuum-assisted closure
systém) je nová metoda léčby užívaná v České republice přibližně 10 let. V roce 2005
byly k dispozici systémy VIVANO a RENASYS od firmy Smith a Nephew. Na
kardiovaskulární chirurgii VFN je užíván V.A.C. systém od firmy Hartmann.
Celý systém podtlakové terapie patří do metod vlhkého hojení rány, ovšem
V.A.C. systém, jako jediný z této metody léčby, je uzavřený systém. Podtlaková terapie
se nejvíce užívá nejen v kardiochirurgii, ale také na oddělení všeobecné chirurgie,
traumatologie a na popáleninových centrech.
Systém je od firem sterilně nasetován a nesterilní částí je samotný přístroj. Ve
sterilním tácu od firem je k dispozici gáza (pěna, houba), která je ve třech základních
velikostech S, M, L. Je v oválném tvaru a dle rány si ji chirurg sám upraví ostříháním.
Dále jsou v setu tři velké průsvitné těsnící fólie a terčík s vývodem. Postup zavedení
V.A.C. systému si popíšeme dále. Nesterilní část - samotný přístroj, rozdělujeme na dva
typy. Jednou možností je válec, který je nutné zapojit na aktivní sání do přístrojové
rampy na pokoji pacienta a druhou možností je samotný přístroj, pracovně nazývaný
vajíčko. Nevýhodou válce je omezení pacienta, který musí být co nejvíce v dosahu
rampy nad postelí. Pokud je nutné, aby lůžko opustil, musí zaštípnout hadici vedoucí od
rány, aby se zamezilo zrušení podtlaku a zavřít sání a pacient může lůžko opustit.
Výhodou je nižší finanční náročnost. Výměna sběrného sáčku je snadná, rychlá a cena
se pohybuje ve stokorunových položkách. Druhou možností je využití přístroje
(vajíčka), která zajišťuje kontinuální nepřerušovanou podtlakovou terapii. Tato varianta
přináší více výhod. Pacient je po jednoduché edukaci, jak s přístrojem zacházet naprosto
soběstačný, výdrž baterie se pohybuje okolo 6 hodin, tudíž pacienta nijak neomezuje
v pobytu mimo lůžko. Sání se může kdykoli jednoduše upravit, nejčastěji se užívá
podtlak 125 torrů, u potřeby stabilizace hrudní kosti se využívá až 150 torrů. Ve sběrné
nádobě, je směs, která veškerou tekutinu přemění v gel. Objem nádoby s gelem je
29
900ml a cena je přibližně 1000 Kč. Nejdražší položkou při výměně je sterilní set
s gázou, který vychází přibližně na 2 500Kč.
Pořizovací cena přístroje je vysoká, ovšem v celkovém rozpočtu při hospitalizaci
pacienta vychází podtlaková terapie finančně lépe. Výměna se provádí po 4-6 dnech.
Tudíž i s použitím vajíčka s nádobou se pohybujeme na částce 3 500Kč na průměrně
5 dní, tudíž přibližně 700Kč na den, ovšem bez nutnosti přičtení práce zdravotnického
pracovníka a doba hospitalizace je oproti otevřenému převazování výrazně kratší.
Principem podtlakové terapie je tvorba vlhkého prostředí rány, zvyšuje
prokrvení spodiny rány a parciální tlak a tím způsobuje dostatečnou dostupnost živin.
Dochází ke stimulaci granulační tkáně a odvodu exsudátu do sběrné nádoby, zároveň
snižuje intersticiální tlak spodiny rány, stahuje okraje rány a tím zmenšuje objem. Díky
uzavřenému systému výrazně snižuje riziko infekce. (ŠVORCOVÁ, 2013)
Indikací jsou infikované i neinfikované rány určené k sekundárnímu hojení.
Užití je možné i na dekubity či diabetické defekty. Kontraindikací je krvácení na
spodině rány, nádory, nekrózy, úlomky kostí nebo píštěle. Polyuretanová pěna se nesmí
přiložit přímo na povrch cévy, nervy nebo střeva. V takovýchto případech se využívá
mastný tyl jako mezivrstva. (INTERNATIONAL WOUND JOURNAL, 2012)
6.1 ZAVEDENÍ V.A.C. SYSTÉMU
Prvotní zavedení nebo výměna se provádí za přísně aseptických podmínek.
Výměny jsou možné buď na operačním sále, kde se provede rovnou i nekrektomie rány
nebo při nevhodnosti celkové anestezie je možné výměnu provézt na lůžku na oddělení.
Okolí rány se očistí a odmastí. Při každé výměně se provádí mikrobiologický stěr na
prokázání přítomnosti infekčního agens. Lékař zhodnotí stav a okolí rány a upraví
polyuretanovou pěnu dle rány. Jemně se vloží do rány, k dosažení rovnoměrného
podtlaku je nutné, aby všechny okraje na sebe těsně naléhaly. Dále se nalepí těsnící fólie
alespoň 5 cm od okrajů rány. Do středu rány se stále sterilně vytvoří nůžkami otvor,
kam se přilepí terčík s hadičkou. Hadičku spojíme se sběrnou nádobou v přístroji a
30
zapneme, do jedné minuty se pěna stáhne a vytvoří na dotek velmi pevný celek. Je
nutné mít na mysli, že někteří pacienti mohou podtlak vnímat jako bolest. Proto úlohou
sestry je monitorace bolesti, podávání analgetik dle ordinace lékaře a kontrola jejich
účinku. V případě nedostatečného efektu analgetik je možné snížit podtlak na základě
ordinace lékaře. Kontrolu V.A.C. systému provádíme po dvou hodinách, nespoléháme
pouze na alarmy, jelikož přerušení systému na více jak dvě hodiny zvyšuje riziko
infekce. (HANOUSKOVÁ, 2009)
31
7 OŠETŘOVATELSKÝ PROSEC U PACIENTA S V.A.C.
SYSTÉMEM
7.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: R.J. Pohlaví: muž
Datum narození: 1948 Věk: 67 let
Adresa bydliště a telefon: XXX Adresa příbuzných: XXX
Rodné číslo: 48……. Číslo pojišťovny: 111
Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: starobní důchodce
Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 26.9.2014 Typ přijetí: neodkladné
Oddělení: kardiovaskulární chirurgie Ošetřující lékař: X.Y.
Důvod přijetí udávaný pacientem:
,, Z rány na hrudníku mi najednou začalo něco téct, a když jsem si sundal triko,
zjistil jsem, že se mi úplně rozjela kůže po ráně a vytvořila se tam díra.“
Medicínská diagnóza hlavní:
Dehiscence měkkých tkání
Medicínské diagnózy vedlejší:
Ischemická choroba srdeční
St. p. revaskularizaci myokardu 28.8. 2014
32
St. p. exsudativní perikarditidě
St. p. choledochoduodenoanastomoze a po obstrukci choledochu 2002
Arteriální hypertenze
Diabetes mellitus II.typu na inzulinoterapii
St. p. operaci slinivky břišní 2002 – chronická pankreatitida
Diabetická polyneuropatie
7.2 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘIJMU
TK PHK: 140/75 mmHg P: 86/min
TK LHK: 135/60 mmHg TT: 36,5 °C
Výška: 182 cmm Váha: 92kg
D: 9 BMI: 27,8
Pohyblivost: chodící, soběstačný Stav vědomí: při vědomí
Orientace časem, místem, osobou: ano Řeč, jazyk: český
Krevní skupina: A+
Nynější onemocnění:
Přibližně měsíc po kardiochirurgické operaci nastala u pacienta sekundární
porucha hojení rány. Prvotním projevem byla krvavě serózní sekrece z rány, která
prosákla přes svrchní oděv pacienta. Pacient poté zjistil, že má porušenou kůži v místě
jizvy po operaci a díru v místě rozpadu rány. Přes kardiovaskulární ambulanci byl
neodkladně přijat a indikován k revizi na operačním sále, nefrektomii a zavedení V.A.C.
systému
33
Informační zdroje:
Rozhovor s pacientem, dokumentace pacienta, fyzikální vyšetření, laboratorní
vyšetření, rozhovor s ošetřujícím lékařem
7.3 ANAMNÉZA
RODINNÁ ANAMNÉZA
Matka: zemřela v 90 letech na infarkt myokardu
Otec: zemřel v 65 letech na karcinom jícnu
Sourozenci: nemá
Děti: 3 děti (syn, dcera), zdravé, pouze běžné nemoci
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Překonaná onemocnění: exsudativní perikarditida
Chronická onemocnění: DM II.typu, ICHS, arteriální hypertenze, diabetická
polyneuropatie, chronická pankreatitida
Hospitalizace a operace: hospitalizován byl již několikrát, podstoupil revaskularizaci
myokardu v roce 2014, choledochoduodenoanastomóza v r. 2002, operace slinivky
břišní v roce 2002
Úrazy: závažné úrazy neprodělal
Transfúze: ano, nepamatuje si přesný počet
Očkování: běžná dětská povinná očkování, očkování proti tetanu 2011
34
LÉKOVÁ ANAMNÉZA
Název léku forma síla dávkování skupina
Stacyl tbl 100mg 1-0-0 antiagregancia
Tenaxum tbl 1mg 1-0-1 antihypertenziva
Agen tbl 10mg 1-0-1/2 antihypertenziva
Betalok Zok tbl 25mg 1-0-0 betablokátor
Prestarium Neo tbl 5mg 1-0-0 antihypertenziva
Euphylin tbl 200mg 1-0-1 antiasthmatika
Sortis tbl 10mg 0-0-1 atorvastatin
Novorapid inj sol. 100U/ml 10j-10j-8j inzulin aspart
Levemir inj.sol. 100U/ml 0-0-22j inzulin detemir
ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
ABÚZY
Alkohol: příležitostně pivo
Kouření: neguje
35
Káva: 1-2x denně rozpustná
Léky: neguje
Jiné návykové látky: neguje
UROLOGICKÁ ANAMNÉZA
Překonaná urologická onemocnění: Dvakrát prodělal lehkou uroinfekci
Samovyšetřování varlat: neprovádí
Poslední návštěva urologa: před rokem, na kontroly chodí pravidelně
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Stav: ženatý
Bytové podmínky: bydlí s manželkou v bytě
Vztahy, role interakce: vyrovnané vztahy v celé rodině, dobrý vztah s dětmi i
s vnoučaty
Záliby: luštění křížovek, procházky, sledování TV
Volnočasové aktivity: návštěvy vnoučat
PRACOVNÍ ANAMNÉZA:
Vzdělání: vysokoškolské
Pracovní zařazení: nyní starobní důchodce, dříve vedoucí stavební firmy
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: důchodový věk - sepsána žádost a
zažádáno o přiznání starobního důchodu
Vztahy na pracovišti: občasné konflikty, jinak pozitivní
36
Ekonomické podmínky: dle pacienta velmi dobré
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Religiózní praktiky: ateista
7.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Hlava: normocefalická, pohmatově bez bolesti, bez zjevných deformit
Oči: brýle na čtení, oči ve středním postavení, pohyblivé, skléry bílé, zorničky
izokorické
Uši, nos: nos bez deformit, bez sekrece, uši bez výtoku
Rty: souměrné bez ragád
Dásně, sliznice dutiny ústní: bez krvácení, sliznice vlhká
Jazyk: plazí středem, vlhký, s lehkým povlakem
Tonzily: nezvětšeny
Chrup: vlastní, zažloutlý, pevný
Krk: souměrný, náplň krčních žil přiměřená, bez známek otoků, šíje bez opozice
Hrudník: ve středu hrudníku porušená kůže, dehiscence stereotomické rány, sternum
pevné
Plíce. Dýchání čisté pravidelné, počet dechů 18/min
Srdce: srdeční akce pravidelná, frekvence 86-88/min, puls hmatný, TK 140/75 na PHK,
135/60 na LHK
Břicho: palpačně měkké, nebolestivé, peristaltika auskultačně přítomna, plyny odchází,
stolice pravidelná
37
Játra: nehmatná
Slezina: nezvětšena
Genitál: kůže beze změn, ochlupení, bez zápachu
Uzliny: nezvětšeny, nebolestivé
Páteř: držení těla správné, bez bolesti
Klouby: bolest mírná při větší námaze, patologicky beze změn
Reflexy: adekvátní
Čití: při vědomí, orientovaný časem, místem, osobou
Periferní pulzace: dobře hmatná, pravidelná
Varixy: přítomnost na levém stehně, viditelné, bez nutnosti chirurgického řešení,
nebolestivé
Kůže: kožní turgor přiměřený, porušená na hrudníku, jinak bez defektů a deformit
Otoky: bez otoků
38
7.5 POSOUZENÍ SOUČASNÝCH POTŘEB V DOMÉNÁCH NANDA
I TAXONOMIE II
Posouzení za dne 2.10.2015 – 1.den po zavedení V.A.C. systému
Doména 1: Podpora zdraví
Pacient pravidelně navštěvuje diabetologickou poradnu. Pacient se snaží
dodržovat všechna doporučení správné životosprávy. Pan R. je nekuřák, alkohol pije jen
příležitostně. Cítí se dobře, ale zavedený V.A.C. systém je nepříjemný Alergie neguje.
Ošetřovatelský problém: Neefektivní ochrana (00043)
Priorita: 2
Doména 2: Výživa
Pacient se snaží dodržovat zásady správné životosprávy. Přiznává, že si
s manželkou příležitostně uvaří i smažené. Pije jednu až dvě bílé kávy denně, bez cukru.
Ovoce jí dle doporučení diabetologa. Řádně si měří glykémie a pravidelně jí 5-6x
denně. Dnes je první den zavedení V.A.C. systému a na jídlo nemá chuť.
Ošetřovatelský problém: Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179)
Priorita: 2
Doména 3: Vylučování a výměna
Pacient je plně kontinentní. Po zavedení podtlakové terapie na operačním sále
močí bez komplikací čirou moč. Na stolici dva dny nebyl, břicho pacienta nebolí, větry
odcházejí. Pacient udává, že nepřítomnost stolice dva dny je způsobena zákrokem na
operačním sále a s tím spojenou nervozitou.
Ošetřovatelský problém: Zácpa (00011)
Priorita: 2
39
Doména 4: Aktivita-odpočinek
Před hospitalizací v srpnu 2014 pacient chodil pravidelně na procházky
s manželkou a vnoučaty. Pan R. uvádí, že doma kvalitně relaxuje a odpočívá, se
spánkem problém nemá. Při hospitalizaci na kardiovaskulární chirurgii večer nemůže
usnout, má mělký nekvalitní spánek, často se v noci budí, necítí se vyspale.
Ošetřovatelský problém 1: Nespavost (00095)
Priorita: 3
Ošetřovatelský problém 2: Riziko snížené srdeční tkáňové perfuze(00200)
Priorita: 2
Ošetřovatelský problém 3: Riziko neefektivní periferní tkáňové perfuze
(00228)
Priorita: 2
Doména 5: Percepce/kognice
Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem, osobou, prostorem. Slyší
dobře na pravé i na levé ucho. Používá brýle na čtení.
Doména 6: Sebepercepce
Pacient má stále optimistický pohled na svět. Chápe nutnost hospitalizace. Těší
se na následnou lázeňskou léčbu po zhojení dehiscence stereotomie.
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
Pacient je ženatý, s manželkou bydlí v bytě 3+kk a mají 3 dospělé děti a
vnoučata. Chovají malé plemeno psa, se kterým chodí na procházky. Manželka i
navzdory dálce dojíždí do nemocnice na návštěvu 2x týdně a pro pána R. je velkou
oporou. Manželkou, dětmi i vnoučaty komunikují i po telefonu bez problémů.
40
Doména 8: Sexualita
Sexuálně aktivní není již několik let. V době sexuální aktivity neměl nikdy
problém s erekcí ani sexuální výkonností.
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Pacient se snaží zátěž zvládat. I přes edukaci má strach, aby sekundární porucha
hojení rány neměla vliv na primární operaci a funkčnost srdeční akce.
Ošetřovatelský problém: Strach (00148)
Priorita: 3
Doména 10: Životní principy
Pacient je ateista. V současné době je pro něj nejdůležitější zdraví a navrácení do
normálního koloběhu života. Pacient uvádí, že důležitější je pro něj než jeho zdraví, tak
zdraví celé jeho rodiny.
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Pacient dodržuje zvýšenou hygienu rukou a všech predilekčních míst.
I v nemocnici užívá širokou bezešvou diabetickou obuv. První den po zavedení V.A.C.
systému má pacient zavedený periferní žilní katétr.
Ošetřovatelský problém 1: Riziko infekce (00004)
Priorita: 2
Ošetřovatelský problém 2: Narušená integrita kůže (00046)
Priorita: 2
Ošetřovatelský problém 3: Narušená integrita tkáně (00044)
Priorita: 2
41
Doména 12: Komfort
Během nultého a prvního dne zavedení V.A.C. systému si pacient stěžoval na
bolest. Ta byla nultý den efektivně tlumena analgetiky dle ordinace lékaře, první den po
zavedení byla analgezie podávána v tabletové formě per os. Po podání analgetik per os
bolest ustoupila po přibližně hodině a půl.
Ošetřovatelský problém: Akutní bolest (00132)
Priorita: 2
Doména 13: Růst/vývoj
Pacient má BMI 27,8, tedy nadváhu. Chuť k jídlu je stále stejná, váha se po dobu
hospitalizace nezměnila.
7.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření:
CRP, KO+diferenciál, Nátrium, Kálium, Urea, Kreatinin, Glykémie 4x denně,
mikrobiologický stěr z rány.
Výsledky:
CRP 12,0 mg/l, Natrium 132 mmol/l, Kalium 4,3 mmol/l, Urea 4,7 mmol/l,
Kreatinin 85 μmol/l, Glykémie 4,3-12 mmol/l, mikrobiologicky v ráně staphylococcus
epidermidis ojediněle.
Konzervativní léčba:
Režimová opatření, pravidelná kontrola glykémie a inzulinoterapie s úpravou dle
aktuální glykémie. Rehabilitace zahrnuje chůzi, díky přístroji s výdrží až 6 hodin
pacienta nijak neomezuje v pohybu po oddělení. Vzhledem k tomu, že pacient trpí DM
II. typu má dietu číslo 9, diabetickou. Tekutiny pacient přijímá volně a bez omezení.
Měření fyziologických funkcí po 8 hodinách a natáčení EKG 1x týdně ve středu.
42
Medikamentózní léčba
Název léku forma síla dávkování skupina
Stacyl tbl 100mg 1-0-0 antiagregancia
Tenaxum tbl 1mg 1-0-1 antihypertenziva
Agen tbl 10mg 1-0-1/2 antihypertenziva
Betalok Zok tbl 25mg 1-0-0 betablokátor
Prestarium Neo tbl 5mg 1-0-0 antihypertenziva
Euphylin tbl 200mg 1-0-1 antiasthmatika
Novorapid inj sol. 100U/ml 16j-16j-12j inzulin aspart
Levemir inj.sol. 100U/ml 0-0-28j inzulin detemir
Fraxiparine inj.sol. 0,8ml 10hod antikoagulancia
DHC cosinus tbl 60mg od VAS 5 analgetika
Neurol tbl 0,25mg 22hod anxiolytika
Chirurgická léčba
1.10.2014 se na operačním sále provedla nekrektomie dehiscencí stereotomie
a následně se zavedl V.A.C. systém. Výkon trval 57 minut v celkové anestezii.
Výměny V.A.C. systému se provedly nadále 6.10.2014, bez nekrektomie, poté
11.10.2014. Poslední výměna proběhla 16.10.2014 s nefrektomií rány. Při každém
výběru se provedl mikrobiologický stěr s negativním výsledkem. 20.10.2014 byla
provedena resutura rány s plastikou.
43
7.7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 2.10. 2014
Pacient R.J. byl přijat pro rozestup měkkých tkání přibližně měsíc po
kardiochirurgické operaci. Při příjmu udává silnou sekreci z místa dehiscence a dle
pacienta díru v kůži. Objektivní nález, při vstupním vyšetření, byla sekundární porucha
hojení rány po kardiochirurgické operaci. Pacient byl přijat 26.9.2014 k doléčení na
kardiovaskulární chirurgii, kde mu byla provedena revaskularizace myokardu na konci
srpna 2014. Z rány byl proveden stěr na mikrobiologii, kde se ojediněle vyskytoval
staphylococcus epidermidis. Od 26.9. do 1.10. byla dehiscence převazována otevřeným
způsobem a byly použity prostředky na vlhké hojení ran. Dehiscence se převazovala
4x denně s Debriecasanem. Po 6 dnech otevřeného převazování bez změny v klinickém
nálezu byl pacient indikován k zavedení V.A.C. systému. 1.10. 2014 byl pacientovi R.J.
zaveden V.A.C. systém na aktivní sání. První den po zavedení podtlakové terapie do
dehiscence sternotomie si pacient stěžuje na mírnou bolest a tlak v ráně, obtíže se
spánkem a dva dny nebyl na stolici. Má zavedený periferní žilní katétr. O svém strachu
a problémech komunikuje bez problémů a svědomitě dodržuje léčebný režim.
44
7.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE
PRIORIT KE DNI 2.10.2014
Neefektivní ochrana (00043)
Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179)
Zácpa (00011)
Riziko snížené srdeční tkáňové perfuze (00200)
Riziko neefektivní periferní tkáňové perfuze (00228)
Riziko infekce (00004)
Narušená integrita kůže (00046)
Narušená integrita tkáně (00044)
Akutní bolest (00132)
Nespavost (00095)
Strach (00148)
45
7.9 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY
7.9.1 AKUTNÍ BOLEST
Název + kód:
Akutní bolest 00132
Doména 12:
Komfort
Třída 1:
Tělesný komfort
Definice:
Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z akutního nebo
potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné
intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním
kratším než 6 měsíců.
Určující znaky:
Změna chuti k jídlu, změny krevního tlaku, změny srdečního rytmu,
kódový/číselný záznam (stupnice bolesti), expresivní chování (neklid, podrážděnost),
výraz obličeje (zbitý pohled, grimasa), vyhledávání antalgické polohy, bolest,
sebestřednou, narušení vzorce spánku
Související faktory:
Původci zranění (fyzikální, psychogenní)
46
Cíl:
Pacient necítí bolest do 1 hodiny
Pacient necítí bolest do 24 hodin
Pacient zná analgetickou polohu
Priorita:
2 – střední
Očekávané výsledky:
Pacient chápe příčiny vzniku bolesti, je schopný o bolesti hovořit a sledovat
bolest, pacient se naučí metody zmírňující bolest, zná úlevové polohy a farmakologický
režim, klidně spí, udává zmírnění či vymizení bolesti, dosahuje co nejlepší kvality
života.
Plán intervencí:
Posuď bolest – lokalizace, intenzita, charakter, trvání, změny během dne
Posuď možné příčiny vzniku bolesti
Pozoruj neverbální projevy bolesti
Všímej si chování pacienta
Sleduj fyziologické funkce
Zajisti klidně prostředí a pohodlí pacienta
Pomoz pacientovi se změnou polohy
Sleduj vedlejší účinky léků
47
Realizace:
Sestra plní ordinace lékaře, podává analgetika dle ordinace lékaře a dle intenzity
bolesti pacienta. Edukuje pacienta o analgetické poloze, nacvičí s pacientem
analgetickou polohu. Monitoruje intenzitu, charakter a lokalizaci bolesti. Při podání
analgetik per os zhodnotí intenzitu bolesti po 1 hodině po podání, při aplikaci analgetik
intra venózně zhodnotí intenzitu bolesti po 30 minutách.
Hodnocení:
Pacient po podání analgetik per os necítí po 1 hodině úlevu. Po podání analgetik
i.v. udává zmírnění bolesti po 30 minutách. Pacient zná úlevovou polohu a aktivně ji
využívá. Hovoří o bolesti a je schopný bolest popsat. Chápe léčebný režim bez nutnosti
opakování. Bolest se objevuje několikrát za den i v noci bez ohledu na fyzickou
aktivitu.
7.9.2 ZÁCPA
Název + kód:
Zácpa 00011
Doména 3:
Vylučování a výměna
Třída 2:
Funkce gastrointestinálního systému
Definice:
Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním
odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché stolice.
48
Určující znaky:
Bolest břicha, borborygmus, změna ve vzorci vyprazdňování, snížen frekvence
stolice, snížený objem stolice, vzedmuté břicho, pociťování plnosti rekta, pociťování
tlaku v rektu, námaha při defekaci.
Související znaky:
Funkční: Nedostatečné vyprazdňování (chybí načasování a soukromí),
nedostatečná fyzická aktivita, nedávné změny prostředí.
Psychogenní: Emoční stres
Farmakologické: Antilipidemika, blokátory kalciových kanálů
Mechanické: Zvětšení prostaty
Fyziologické: Změna ve stravovacích vzorcích, změna obvyklých jídel, snížená
motilita gastrointestinálního traktu
Cíl:
Pacient má dostatečné soukromí při vyprazdňování
Pacient se pravidelně vyprazdňuje
Pacient se vyprazdňuje bez obtíží
Pacient má přiměřeně tuhou stolici
Priorita:
2 - střední
Očekávané výsledky:
Pacient chápe příčiny vzniku zácpy. Nebojí se o problému hovořit a oznámit
situaci sestře. Pacient je seznámen s možnostmi zajištění soukromí a je schopen si
soukromí při vyprazdňování zajistit. Pacient zná podstatu správné výživy a zdravého
životního stylu a tyto zásady dodržuje.
49
Plán intervencí:
Pozoruj frekvenci a kvalitu vyprazdňování
Zajisti soukromí při vyprazdňování
Monitoruj vznik bolesti břicha
Zaznamenávej frekvenci vyprazdňování do dokumentace
Zajisti příjemné prostředí pro pacienta
Rozhovor prováděj v soukromí
Informuj lékaře o vzniku zácpy
Podávej léky dle ordinace lékaře
Proveď dietní opatření
Realizace
Sestra zajišťuje dostatečné soukromí pacientovi při vyprazdňování. Hovoří o
zácpě s pacientem v soukromí. Zjišťuje frekvenci a kvalitu vyprazdňování a
zaznamenává jej do dokumentace. Sestra zajistí pacientovi co možná nejpříjemnější
prostředí při pobytu v nemocnici. Informuje lékaře o nedostatečném vyprazdňování a
plní ordinaci lékaře. Zajisti změnu diety pro zlepšení vyprazdňování.
Hodnocení
Pacient o zácpě se sestrou hovoří bez problémů. Sám kontroluje frekvenci
vyprazdňování a hlásí jej sestře. Pacient zná a dodržuje dietní opatření. Pacient ví, jak si
může zajistit soukromí při vyprazdňování a zajistí si jej sám. Kvalitní stolici udává
jednou za 4 dny.
50
7.9.3 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE
Název + kód
Narušená integrita kůže 00046
Doména 11:
Bezpečnost/ochrana
Třída 2:
Fyzické poškození
Definice:
Změna v epidermis anebo dermis
Určující znaky:
Destrukce vrstev kůže
Narušení kožního povrchu
Narušení tělesných struktur
Související znaky
Vnější: Vzdušná vlhkost, mechanické faktory (tlak), vlhkost (sekrety), léky
Vnitřní: Změny stavu tekutin, zhoršená oběh, zhoršená citlivost
Cíl:
Narušení integrity kůže se nezvětšuje
Nedojde ke vzniku infekce
Pacient zná léčbu V.A.C. systémem
Integrita kůže je obnovena
51
Priorita:
2
Očekávané výsledky:
Pacient zná postupy ošetřování rány. Není přítomna infekce rány. Zdravotnický
personál dodržuje aseptické podmínky. Pacient ve svém konání dodržuje aseptické
podmínky. Pacient umí zacházet s V.A.C. systémem. Integrita kůže je obnovena.
Plán intervencí:
Dodržuj aseptický přístup
Edukuj pacienta o managementu ošetřování rány
Dodržuj pravidelnost převazů rány – výměny V.A.C. systému
Edukuj pacienta o zacházení s V.A.C. systémem
Kontroluj funkčnost V.A.C. systému
Realizace:
Lékař a sestra edukují pacienta o podtlakové terapii a zajišťují pravidelné
výměny na operačním sále. Sestra kontroluje funkčnost V.A.C. systému a edukuje
pacienta o správném zacházení s přístrojem a o péči o okolí rány. Pacient si sám
kontroluje výdrž baterie při aktivní rehabilitaci.
Hodnocení:
Pacient dodržuje aseptický přístup k ráně a umí zacházet s V.A.C. systémem. Po
pravidelných výměnách na operačním sále rána granuluje. Po provedení revize na
operačním sále je obnovena integrita kůže.
52
7.9.4 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ
Název + kód:
Narušená integrita tkáně 00044
Doména 11:
Bezpečnost/ochrana
Třída 2:
Fyzické poškození
Definice:
Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání
Určující znaky:
Poškozená tkáň (kůže, podkoží)
Zničená tkáň
Související faktory:
Změněný oběh
Nedostatek tekutin
Mechanické faktory (tlak)
Cíl:
Narušená integrita tkáně se nezvětšuje
Nedojde ke vzniku infekce
Pacient znát princip léčby
Pacient umí zacházet s V.A.C. systémem
Obnovená integrita tkáně
53
Priorita:
2
Očekávané výsledky:
Pacient umí ovládat V.A.C. systém. Zná management ošetřování rány. Pacient
zná a dodržuje aseptický přístup. V.A.C. systém se pravidelně vyměňuje na operačním
sále. Integrita tkáně je obnovena.
Plán intervencí:
Dodržuj aseptický přístup
Edukuj pacienta o používání V.A.C. systému
Dodržuj pravidelné výměny V.A.C. systému na operačním sále
Kontroluj funkčnosti V.A.C. systému
Edukuj pacienta o managementu péče o ránu
Realizace:
Lékař a sestra edukují pacienta o podtlakové terapii a pravidelných výměnách na
operačním sále. Dodržují se pravidelné výměna V.A.C. systému na operačním sále.
Pacient a sestra dodržují aseptický přístup. Sestra kontroluje funkčnost V.A.C. systému.
Sestra edukuje pacienta o správném zacházení s přístrojem. Pacient sám kontroluje
výdrž baterie při aktivní rehabilitaci.
Hodnocení:
Pacient zvládá práci s přístrojem pro podtlakovou terapii a dodržuje aseptický
přístup. Po pravidelných výměnách V.A.C. systému rána granuluju a provádí se revize
na operačním sále. Integrita kůže je obnovena.
54
7.9.5 RIZIKO INFEKCE
Název + kód:
Riziko infekce 00004
Doména 11:
Bezpečnost/ochrana
Třída 1:
Infekce
Definice:
Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy
Rizikové faktory:
Chronické onemocnění – diabetes mellitus
Nedostatečná primární ochrana – změněná peristaltika, porušená kůže
Prostředí se zvýšeným rizikem patogenů
Cíl:
Ke vzniku infekce nedojde
Priorita:
2
Očekávané výsledky:
Aseptickým přístupem se zabrání vzniku infekce.
Plán intervencí:
Dodržuj aseptický přístup
Kontroluj místa vpichu invazivních vstupů
55
Pravidelně přepichuj periferní žilní katétr
Realizace:
Sestra kontroluje místa vpichu. Dodržuje aseptický přístup při podávání léků i.v.
a zavádění nové periferní žilní kanyly. Monitoruje vznik zánětlivých projevů. Edukuje
pacienta o možných komplikacích a aseptickém zacházení. Sestra pravidelně nejdéle po
3 dnech přepichuje periferní žilní kanylu.
Hodnocení:
Místa vpichu periferní žilní kanyly jsou klidná, bez známek infekce. Ke vzniku
infekce nedošlo.
7.9.6 RIZIKO NESTABILNÍ HLADINY GLUKÓZY V KRVI (RIZIKO
NESTABILNÍ GLYKÉMIE)
Název + kód
Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (Riziko nestabilní glykémie) 00179
Doména 2:
Výživa
Třída 4:
Metabolismus
Definice:
Riziko změn hladin glukózy/cukru v krvi oproti normálnímu rozsahu, které
mohou oslabit zdraví. (Riziko změny koncentrace glukózy v plazmě žilní krve oproti
normálnímu rozmezí, které mohou oslabit zdraví.)
Rizikové faktory:
Příjem stravy
Medikamentózní léčba
56
Duševní stav
Úroveň fyzické aktivity
Somatický stav
Stres
Cíl:
Trvale stabilní hladina glukózy
Priorita:
2
Očekávané výsledky:
Pacient zná a dodržuje dietní opatření a léčebný režim. Hladina glukózy je
stabilní.
Plán intervencí:
Pravidelně měř hladinu glykémie glukometrem
Dodržuj pravidelnost stravy
Dohlížej na správnou dietu pacienta
Hovoř s pacientem o jeho pocitech a náladě
Uklidni rozhovorem pacienta, jestliže je ve stresu
Asepticky aplikuj inzulín dle ordinace lékaře
Realizace:
Sestra pravidelně 4x denně měří hladinu glukózy v krvi před jídlem
glukometrem. Zjištěnou hodnotu hlásí lékaři a dle ordinace aplikuje inzulin s.c.. Sestra
dohlíží na správnou dietu pacienta – dieta číslo 9 diabetická. Sestra provádí v soukromí
rozhovor s pacientem v případě, že se pacient cítí nervózní a ve stresu. Sestra zjišťuje
rozsah vědomostí pacienta o diabetu a režimových opatřeních.
57
Hodnocení:
Pacient je správně edukován, s onemocněním je srozuměn a smířen a léčebný
režim dodržuje. Hladina glukózy je stabilní. Inzulin se podává dle nastavené medikace
při přijmu pacienta a není nutné dávku upravovat.
7.9.7 NEEFEKTIVNÍ OCHRANA
Název + kód
Neefektivní ochrana 00043
Doména 1:
Podpora zdraví
Třída 2:
Management zdraví
Definice:
Snížená schopnost chránit se před vnitřním nebo vnějším ohrožením, jakým je
nemoc nebo zranení.
Určující znaky:
Únava
Porušené hojení
Slabost
Související znaky:
Terapie léky (antikoagulancia, trombolytika)
Vedlejší účinky související s léčbou (operace)
58
Cíl:
Pacient po dobu hospitalizace i po propuštění netrpí žádnou novou nemocí.
Stávající onemocnění jsou efektivně léčena.
Priorita:
2
Očekávané výsledky:
Pacient svým jednáním předchází nemocem. Zdravotnický personál aseptickým
jednáním ochrání pacienta před vznikem nozokomiální nákazy.
Plán intervencí:
Edukuj pacienta o správném životním stylu
Edukuj pacient a o jednání, které přechází nemocem
Dodržuj aseptický přístup při invazivních výkonech
Realizace:
Zdravotnický personál dodržuje aseptický přístup při invazivních výkonech.
Pacient sám dodržuje zásady správného životního stylu a svým jednání neohrožuje sebe
ani okolí. Rozhovorem s pacientem sestra zjišťuje, zda byla edukace o jednání, které
předchází nemocem úspěšná.
Hodnocení:
Ke vzniku nozokomiálních nemoci nedošlo. Pacient je schopen o sebe pečovat a
jednat tak, aby předcházel nemocem. Edukace byla úspěšná. Aseptickým přístupem
zdravotnického personálu pacient byl ochráněn před vnějším onemocněním.
59
8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Z bakalářské práce vyplývá, že pooperační stav pacienta a jeho následná
rekonvalescence záleží nejen na práci zdravotnického týmu, ale i na pacientovi
samotném. Pro praxi je důležité správně informovat pacienta a nacvičit s ním
pooperační režim, aby se předešlo dehiscenci sternotomické rány.
Pro sestru, která začíná pracovat na kardiovaskulární chirurgii a je buď
absolventkou, nebo pracovala v jiném zaměření, by měl platit půl roční adaptační
proces, kdy pracuje sestra pod dohledem. Následně při ukončení adaptačního procesu
by sestra měla napsat seminární práci na jednu konkrétní problematiku, kterou zadá
vedoucí pracovník. Seminární prací se ověří nejen praktické znalosti, ale i teoretické
základy, které jsou pro všeobecnou sestru nezbytné. Vhodné pro sestru na standardním
oddělení kardiovaskulární chirurgie je i navštívit operační sál při jednotlivých
operacích. Zda to vedoucí pracovník dovolí, měla by se jít podívat na kardiochirurgické
i vaskulární operace. Toto sestře ucelí teoretické poznatky s praktickými zkušenostmi.
Při převazech dehiscencí by měla začínající sestra daný úkon provézt několikrát
pod dohledem. Musí se naučit manipulovat s materiálem a zkušená sestra je přítomna
pro případ nesnází a po odchodu od pacienta ji zhodnotí a popřípadě upozorní na
vzniklé chyby. Při převazech je naprosto nezbytné dodržovat aseptický přístup.
U V.A.C. systému by bylo výhodou školení pro všeobecné sestry od firmy, od
které se systém na oddělení užívá. Při školení firma seznámí sestry nejen s tím, jak
V.A.C. systém funguje a co se při této terapii děje, ale zejména by měla naučit sestry
s přístrojem pracovat, ukázat jednotlivé situace co mohou nastat a adekvátní reakci na
ně.
9 ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo vytvořit jasný stručný informační zdroj určený
zejména pro všeobecné sestry začínající na kardiovaskulárním oddělení. Práce může být
i pro laickou veřejnost, pro rozšíření vědomostí a obeznámení s novou technologií
léčby.
Práce na kardiovaskulární chirurgii je velmi náročná a množství informací, které
sestry musí vědět je obrovské. Bakalářská práce je vhodná pro informování o častých
komplikacích v oblasti kardiochirurgie a o nejčastější komplikaci v oblasti hojení rány.
S podtlakovou terapií se sestry setkávají na konkrétních odděleních, ale při školním
vzdělávání všeobecných sester se tato terapie neučí. Proto je práce přínosem
do celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků.
Obecně se učí o vlhkém hojení rány, ale díky tomu, že V.A.C. systém je metoda
využívaná necelých 10 let a některé oddělení odmítají tuto metodu díky nákladnému
pořizování, nebyla možnost dostat podtlak do širšího vědomí společnosti.
Bakalářská práce by měla sloužit novým sestrám pro účel vzdělávání.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
.ALLEN, , Diane M., Pospíšilová, Hanka, Ellen CUMMINGS, Sophia DIXON,
Margaret J. MALONE. Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. 1. české vyd. Editor
T Herdman. Praha: Grada, 2013, viii, 248 s. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4740-836.
ČERTÍK, Bohuslav a Milan NOVÁK. Akutní končetinová ischemie: základy
elektrokardiografie. 1. vyd. Praha: Grada, 2003, 147 s., obr. Sestra. ISBN 80-247-0624-
5.
ČERTÍK, Bohuslav a Milan NOVÁK. Onemocnění karotid a velkých cév aortálního
oblouku: základy elektrokardiografie. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 164 s. Sestra. ISBN
80-247-1268-7.
ČERTÍK, Bohuslav a Milan NOVÁK. Sestra a akutní stavy od A do Z /: základy
elektrokardiografie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003, 488 s. Sestra. ISBN 80-716-
9893-8.
HARTMANN, Paul. Vivano Spectrum: Convincing case examples of negative- ressure
wound therapy. Heidenheim: Hartmann AG, 2014.
HARTMANN. Ošetřování ran: Portál pro lékaře a zdravotníky. Ošetřování ran: Portál
pro lékaře a zdravotníky [online]. 1999. vyd. 1999 [cit. 2015-03-10]. Dostupné
z: http://www.lecbarany.cz/
McCRACKEN, O. Thomas, Nový atlas anatomie člověka. 1.vyd. Praha: Columbus,
2003, viii 239 s., ISBN 80-7249-154-7
MIKŠOVÁ, Zdeňka a Vlasta WIRTHOVÁ. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1: pro
nelékařské zdravotnické obory. Aktualiz. a dopl. vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada,
2006, 248 s. Praktické příručky pro sestry. ISBN 80-247-1442-6.
MIKŠOVÁ, Zdeňka, Marie FROŇKOVÁ a Marie ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly z
ošetřovatelské péče 2: pro nelékařské zdravotnické obory. Aktualiz. a dopl. vyd. Editor
T Herdman. Praha: Grada, 2006, 171 s. Praktické příručky pro sestry. ISBN 80-247-
1443-4.
NAVRÁTIL, Leoš a Milan NOVÁK. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické
obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 424 s. Sestra. ISBN 978-802-4723-198.
NAVRÁTIL, Leoš a Milan NOVÁK. Chirurgie v kostce: vybrané kapitoly. 1. vyd.
Praha: Grada, 2002, 591 s. Sestra. ISBN 80-247-0230-4.
Ošetřovatelské diagnózy: definice. 1. české vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada, 2013,
xxxiii, 550 s. ISBN 978-802-4743-288
Sestra.org. Sestra [online]. 2011, 30. 4. 2011 [cit. 2015-03-10]. Dostupné
z: http://sestra.org/Soubor:Anatomie_srdce.jpg
SOVOVÁ, Eliška a Miloš ŠTEJFA. EKG pro sestry: základy elektrokardiografie. 1.
vyd. Praha: Grada, 2006, 112 s. Sestra. ISBN 80-247-1542-2.
SOVOVÁ, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVÁ. Kardiologie pro obor ošetřovatelství:
vybrané kapitoly. 2., rozš. a dopl. vyd. Editor Alexander Ferko. Praha: Grada, 2014, 255
s., viii s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4748-238.
STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství: definice. 1. vyd. Editor T Herdman. Brno:
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999, 66 s. ISBN 80-
701-3283-3.
ŠUMBERA, Josef a Miloš ŠTEJFA. Elektrokardiografický atlas: základy
elektrokardiografie. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1993, 221 s.
ISBN 80-042-6057-8.
POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ. Chirurgie v kostce: vybrané kapitoly. 1.
vyd. Editor Alexander Ferko. Praha: Grada, 2002, 591 s. Sestra (Grada). ISBN 80-247-
0230-4.
POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ. Kompendium hojení ran pro sestry:
vybrané kapitoly. 1. vyd. Editor Alexander Ferko. Praha: Grada, 2012, 191 s., 8 s. obr.
příl. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4733-715.
VANĚK, Ivan. Kardio-vaskulární chirurgie. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2002, viii 234 s.,
ISBN 80-246-0523-6
VOKURKA, M. - HUGO, J. Velký lékařský slovník, 9.vyd., Praha: Maxdorf Jessenius,
2009. 1 160 s. ISBN 978-80-7345-202-5.
VONDRÁČEK, Lubomír a Vlasta WIRTHOVÁ. Sestra a její dokumentace: návod pro
praxi. 1. vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada, 2008, 88 s.:. Praktické příručky pro
sestry. ISBN 978-802-4727-639.
PŘÍLOHA 1
Anatomie srdce
Zdroj: http://sestra.org/Soubor:Anatomie_srdce.jpg
PŘÍLOHA 2
Lidské srdce při revaskularizace myokardu
Zdroj: autor
PŘÍLOHA 3
Polyuretanová houba a terčík na V.A.C. systém
Zdroj: http://www.lecbarany.cz/produkty/podtlakova-terapie/vivanomed
PŘÍLOHA 4
V.A.C. systém VivanoTec od firmy Hartmann
Zdroj: http://www.lecbarany.cz/produkty/podtlakova-terapie/vivanotec
PŘÍLOHA 5
Polyuretanová houba na V.A.C. systém ve třech velikostech
Zdroj: http://www.lecbarany.cz/produkty/podtlakova-terapie/vivanomed
PŘÍLOHA 6
Poděkování
Děkuji za vstřícnost pracoviště Kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní
nemocnice v Praze, při sběru informací a realizaci ošetřovatelského procesu.