Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S BÉRCOVÝM VŘEDEM V DOMÁCÍ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA VOLFOVÁ Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S BÉRCOVÝM VŘEDEM V DOMÁCÍ PÉČI Bakalářská práce Michaela Volfová Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D., RN Praha 2015 SHVÁLENÍ TÉMATU BAKALÁŘSKÉ PRÁCE PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl/a v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis ABSTRAKT Volfová, Michaela. Ošetřovatelský proces u pacienta s bércovým vředem v domácí péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D.,RN, 62 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s bércovým vředem v domácí péči. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část Teoretická část práce charakterizuje onemocnění, etiologii, diagnostiku, léčbu, ošetřování bércových vředů a poskytuje základní informace o domácí péči. V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacienta s bércovým vředem. Pro zpracování ošetřovatelského procesu byla použita NANDAošetřovatelské diagnózy 2012-2014. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, z nichž vybrané byly následně rozpracovány. Klíčová slova: Bércový vřed. Domácí péče. Ošetřovatelský proces. Všeobecná sestra. ABSTRAKT Volfová, Michaela. Pflegeprozess beim Patienten mit Unterschenkelgeschwür in häuslicher Pflege. Medizinische Hochschule, gemeinnützige Gesellschaft. Qualifizierungsgrad: Bachelor (Bc.). Betreuende Hochschullehrerin: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D., RN, Seitenzahl: 62 Das Thema der Bachelorarbeit ist der Pflegeprozess beim Patienten mit Unterschenkelgeschwür in häuslicher Pflege. Die Arbeit besteht aus einem theoretischen und einem praktischen Teil. Der theoretische Teil der Arbeit umfasst die Charakteristik der Krankheit, die Ätiologie, Diagnostik und Behandlung der Unterschenkelgeschwüre, sowie die Grundinformationen zur häuslichen Pflege. Im praktischen Teil wird der Pflegeprozess beim Patienten mit Unterschenkelgeschwür beschrieben. Zur Bearbeitung des Pflegeprozesses wurde die NANDA – Klassifikation 2012-2014 angewendet. Es wurden Pflegediagnosen festgestellt und die ausgewählten davon nachfolgend ausgearbeitet. Schlüsselwörter: Unterschenkelgeschwür. Häusliche Pflege. Pflegeprozess. Allgemeine Krankenschwester. PŘEDMLUVA Vybrala jsem si za téma ošetřování bércových vředů v domácí péči, protože praxe v této oblasti ošetřování je velmi zajímavá. Postupy v ošetřování se mohou dle různých pracovišť lišit, ale domácí prostředí má svá specifika. Z jednoho úhlu pohledu kladná a z druhého velmi špatná. Bércovými vředy trpí převážně starší věková populace, kde jsem se setkala s pacienty staršími 65 let. Vycházíme-li z toho, že takový pacient se léčí s tímto onemocněním více jak čtvrt roku, je ošetřovaní v domácím prostředí indikováno jako nejvhodnější pro denní nebo obdenní převazovaní defektu. Samozřejmě staří lidé už automobil neřídí a dostat se k lékaři sanitním vozem je mnohdy na celý den. Rodiny ve většině případů bohužel nemají čas. Takže do domácího prostředí je vyslána všeobecná sestra, která má předepsaný postup jak k danému defektu přistupovat. Tato sestra má všeobecný přehled, ale defekty se kterými se setká, jsou velmi individuální. Poznala jsem i takové co ošetřovaly pacienty dle svého úsudku, což je velmi neprofesionální. V teoretické části popisuji fáze jak se postup defektu hojí. Každá fáze má svá specifika, kde na každou patří jiný materiál dle určení lékaře. Pokud pacient žije sám je pro něj tato léčba velmi nákladná, snaží se ušetřit na všem co může, například: pere obinadla a bandáže používá nejraději až do rozpadnutí. Největším udivením je, jak se staví rodiny ke svým starším příslušníkům. Někdy to jsou opravdu odstrašující případy. Vypozorovala jsem u fungujících rodin i pacientovo prospívání. Čisté prostředí je základ a nejdůležitějším faktorem jsou hygienické potřeby. Dostala jsem se do domácností, kde jsem musela ošetřovat pacienty v takové špíně, že na ulici by bylo prostředí hygieničtější. Jak tedy mohou lékaři očekávat urychlenou léčbu. Člověk s nízkým sociálním prostředím patří s takovými defekty do nemocnice a ne k indikaci domácí léčby. Pokud odmítá hospitalizaci pomoci se musí každému. Sprchování končetin postižených bércovým vředem je v domácím prostředí velkou výhodou, jelikož ambulantní léčba takové možnosti nemá. Při ošetření v domácím prostředí omyjeme pacientovy končetiny, ale jeho celková hygiena je založena na lavůrku s hadříkem. Pečovatelská služba je pro pacienta samoživitele velmi drahá. Vše je propojeno s nízkým finančním příjmem a vysokými náklady na léčbu. Lidé se musí co nejvíce a stále edukovat. Často chtějí sestrám ušetřit práci, převazy sundají a sami nohu osprchují a pak chodí několik hodin s otevřeným defektem. Poté čekají na sestru, aby mohla jen přiložit čistý převaz. Úplně opačná léčba je u pacientů, kde je dohled rodiny. U lidí sociálně zabezpečených je léčba v domácím prostředí velmi prospívající. Nestresují se, protože rodina pro ně vše ráda udělá. Sestra v domácím prostředí je mnohdy vystavena nečekaným situacím. Léčebný materiál sice předepíše lékař, ale ona musí dokonale ovládat všechny krycí a fixační materiály. Musí zvládat účinnou bandáž dolní končetiny a defekt pacienta by měla perfektně znát, aby léčba byla účinná. Každou změnu v hojení musí pečlivě zaznamenávat do příslušné dokumentace a hlásit jí lékaři. Všeobecná sestra v domácí péči má obrovskou roli v uzdravení pacienta. Je hlavním komunikátorem mezi lékařem a pacientem. Léčba v domácím prostředí je velmi podstatným odvětvím ve zdravotnictví. V nízkém sociálním zařízení se pacient těžko uzdravuje, ale na to sociální pracovníci ani lékaři nepřijdou dříve než samotná všeobecná sestra. Velmi záleží na psychickém stavu pacienta a především na dobrých rodinných vztazích. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ TEORETICKÁ ČÁST ÚVOD ......................................................................... 16 1 DOMÁCÍ PÉČE ....................................................... 17 1.2 ROZSAH, LIMITY DOMÁCÍ PÉČE .............. 18 1.3 FORMY DOMÁCÍ PÉČE .............................. 19 1.4 DOKUMENTACE V DOMÁCÍ PÉČI ............. 20 2 BÉRCOVÝ VŘED .................................................... 22 2.1 ETIOLOGIE RAN V OBLASTI BÉRCE ....... 23 3 VYŠETŘENÍ ............................................................ 27 4 HOJENÍ RÁNY, FÁZE HOJENÍ .............................. 30 5 SPECIFIKA OŠETŘOVÁNÍ ..................................... 32 5.1 PŘEHLED MODERNÍCH OBVAZOVÝCH MATERIÁLŮ ............................................................... 34 PRAKTICKÁ ČÁST 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE M. GORDONOVÉ ........................................... 37 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ........................ 60 ZÁVĚR ....................................................................... 61 POUŽITÁ LITERATURA ............................................ 62 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK APPE ............. chirurgické odstranění appendixu BMI ................. Body Mass Index, index tělesné hmotnosti CMP ............... cévní mozková příhoda DK .................. dolní končetina DNA ............... kloubní onemocnění způsobené poruchou metabolismu a vylučováním kyseliny močové ERCP ............. endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie HK .................. horní končetina IM ................... infarkt myokardu INR ................. slouží k vyjádření hodnoty Quickova testu MRSA ............. methicilin rezistentní Staphylococcus aureus PEG ............... perkutánní Endoskopická Gastrostomie TIA ................. tranzitorní ischemická ataka, drobná cévní mozková příhoda (KREJSOVÁ, 2005) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absorbce – vstřebávání a.carotis – krční tepna Amyloidosis - Amyloidóza je chorobný stav, při němž se v různých orgánech začne hromadit bílkovinná sloučenina zvaná amyloid, kterou není naše tělo schopné odbourávat. Anemie - chudokrevnost Antiflogistika- léky s protibolestivým, protihorečnatým a protizánětlivým účinkem Antihyperteziva – léčiva při léčbě vysokého krevního tlaku Antikolagulancia – léčiva ovlivňující srážlivost krve Antirevmatika – léčiva při onemocnění a bolestech kloubů a svalů Antiuratika – při léčbě onemocnění DNA Asepse – naprostá nepřítomnost mikroorganismů a choroboplodných zárodků Atypický mykobakterie – odlišná bakterie Arthtitis urica – DNA Deformace – chorobná změna tvaru, znetvoření Dermatitida – obecné označení pro zánětlivé onemocnění kůže Diabetes mellitus – cukrovka, nemoc způsobena nedostatkem inzulínu, nebo jeho malou účinností Diabetická neuropatie – komplikace cukrovky, nezánětlivé onemocnění nervů postihující nervy míšní i vegetativní Diuretika – léčiva zvyšující tvorbu moči, snižující otoky Epitelizace – pokrytí epitelem, nutná součást v hojení ran Eryseptel – růže, zánětlivé infekční onemocnění kůže a podkoží způsobené streptokoky Etiologie – příčina nemoci Exsudát – zánětlivý výpotek Fascitida - zánět podkožních tkání, nekrotizující Fagocytóza – pohlcení a zničení cizorodého materiálu, např. bakterie Fistula - píštěl Fixace – znehybnění, zpevnění Gangréna – sněť, nekróza tkáně Gastroenterologie - je medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou onemocnění zažívacího traktu. Geriatrie - součást gerontologie zabývající se chorobami ve stáří Hepatitis – hepatitida, zánět jater, žloutenka Histopatologie - mikroskopické vyšetření tkáně za účelem odhalení onemocnění Hypertenze - vysoký krevní tlak Hypertrofie – zvětšení, zbytnění orgánů Hyperpigmentace – zvýšení produkce pigmentu v tkáni Hypolipidemikum – léčiva, snižující cholesterol v krvi Charcotova neurosteoartropatie - je progresivní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy u pacientů s neuropatií, nejčastěji diabetického původu Chronická žilní insuficience – chronická žilní nedostatečnost Indikace – rozhodný důvod nebo soubor okolností, vyžadující určitý léčebný nebo diagnostický postup Infekce – nákaza Inkontinence – neschopnost udržet moč nebo stolici Intravenózní – nitrožilní, do žíly Ischemický choroba srdeční – onemocnění tepen dolních končetin, při němž dochází k postupnému zužování průsvitu s následnou ischemií Kardiovaskulární - veškerá onemocnění srdce a cév Kontaminace – znečištění, zamoření Kontraindikace – jakýkoliv stav pacienta, který znemožňuje provedení určitého léčebného nebo diagnostického výkonu, včetně podání určitých léku Leishmanióza – parazitické onemocnění způsobené po štípnutí hmyzu Lymfom – zhoubné onemocnění mízních uzlin a orgánů lymfatické tkáně Metastáza – dceřino ložisko, obvykle zhoubného nádoru nebo infekce Mobilita - pohyblivost Mykóza – onemocnění způsobené houbami Nazogastrická sonda – hadička zavedená nosem do žaludku Necrobiosis lipodica diabeticorum - kožní komplikace diabetu, skvrnité projevy na kůži, často bérců, žlutavé s hnědými okraji a možným vředovatěním Nervus trigemus - trojklaný nerv je pátým hlavovým nervem Osteoporóza – onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty Osteomyelitis – osteomyelitida, zánět kostní dřeně Periferní – obvodový, okrajový Polymorbidita – přítomnost více nemocí současně Posttraumatický - poúrazový Prognóza – předpověď Pyodermie – hnisavé kožní onemocnění vyvolané nejčastěji stafylokoky a streptokoky Quickův test – protrombinový čas, jeden s testů k vyšetření srážlivosti krve Srpkovitá anémie - dědičné onemocnění krve, která se projevuje změnou tvaru červených krvinek Terminální – konečný, poslední Trombocytémie – krevní onemocnění s nadměrnou tvorbou krevních destiček v kostní dřeni Tromboflebitida – povrchový zánět žil Ulcerace – vznik vředu, zvředovatění Ulcus cruris – bércový vřed Vaskulitida – zánětlivé onemocnění cév Venofarmaka – léky užívané k léčbě žilních onemocnění (KREJSOVÁ 2005, VOKURKA 2008) SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Tabulka 1 Identifikační údaje ................................................................... 37 Tabulka 2 Hodnoty a údaje zjišťované při přijmu .................................... 38 Tabulka 3 Léková anamnéza .................................................................. 39 Tabulka 4 Fyzikální vyšetření sestrou ..................................................... 40 Tabulka 5 Utřídění domén dle NANDA I TAXANOMIE II ........................ 42 16 ÚVOD Bércový vřed je onemocnění, které vyžaduje vysoké léčebné náklady. Vzhledem k tomuto faktu by měla být léčba racionální a efektivní nejen z terapeutického hlediska, ale i veškerých ostatních nákladů s léčbou spojených. Postiženými jsou převážně senioři, ale vzhledem k současné etiologii onemocnění nejsou výjimkou ani pacienti středního věku. Toto onemocnění je chronické a recidivující. Teoretická část se zaměřuje na ošetřovatelskou problematiku domácí péče u pacientů s bércovým vředem. Zároveň popisuje psychosociální problematiku s ohledem na holistickou péči. V teoretické části bakalářské práce je popsána základní charakteristika onemocnění, projevy, diagnostika, léčba, patogeneze a možné komplikace onemocnění. Praktická část se bude zabývat ošetřovatelským procesem vypracovaným u pacienta s bércovým vředem v domácí péči. Ošetřovatelský proces zpracovaný ve všech daných fázích pomocí NANDA- ošetřovatelské diagnózy 2012 - 2014 a realizace poskytované péče. Praktickou část bude uzavírat doporučení pro praxi. Cílem bakalářské práce je přiblížit výše uvedenou problematiku. Text může být využit jako studijní materiál pro všeobecné sestry a studenty nelékařských zdravotnických oborů. 17 1 DOMÁCÍ PÉČE Domácí péče je v současné době součástí zdravotní a sociální péče v České republice. Rozhodnutí zda bude domácí péče pacientovi poskytnuta nebo ne, závisí na ošetřujícím lékaři, který zhodnotí celkový zdravotní stav a následnou péči doporučí. V nejstarších dobách našich věků měl člověk potřebu starat se o své zdraví a zdraví svých blízkých v souvislosti s přežitím (RYBOVÁ 2011, str. 12). Bývalo běžným zvykem, že se v rodinách ošetřovalo, rodilo a také umíralo. Především to bylo na ženách, které tyto úkony prováděly a poté je předávaly z generace na generaci. Domácí péče byla zaznamenána již ve 12. století, kdy jí vykonávaly řeholní řády. Především byla charitativní povahy na pomoc chudým a bezmocným. Ve 13. století bylo prvně zmíněno o návštěvních službách v domácím prostředí. V roce 1223 založila Svatá Anežka Přemyslovna Laické bratrstvo špitální, z kterého vznikl řád Křížovníků s červenou hvězdou, který organizoval v českých zemích šedesát špitálů. V 15. století byly zřízeny domovy nemocných, kam pravidelně docházely ženy – diakonky. Jejich činnost byla později zakázána církví. Začaly vznikat špitály, kde se nemocným poskytovala nezbytná péče, která byla spíše sociálního charakteru. Ke zlepšení péče docházelo za vlády Marie Terezie (1740- 1780), kdy se zakládaly spolky pro ochranu potřebných, nemocných a to například stavěním různých útulků. Moderní koncept domácí péče byl zahájen panem Williamem Rathbonem v Liverpoolu 1859, který přišel na myšlenku domácí péče v době, kdy jeho žena umírala na zhoubnou chorobu. Spolupracoval s Florence Nightingalovou (zakladatelkou a propagátorkou moderního ošetřovatelství) založil první školu pro sestry. Ty poté poskytovaly ošetřovatelskou péči nemocným, chudým a potřebným lidem. V době Národního obrození se část intelektuálů, například: Eliška Krásnohorská a Karolína Světlá snažila podporovat odbornou i sociální péči pro všechny obyvatelé bez rozdílů. V roce 1874 byla založena z jejich vlastní iniciativy první ošetřovatelská škola. Byly vytvářeny různé dobročinné 18 akce a spolky na podporu slabých. V roce 1919 byl zřízen červený kříž za pomoci Alice Masarykové. První léčebny dlouhodobě nemocných vznikaly roku 1974. První pokusy o domácí péči zkoušel červený kříž. Organizace ošetřovatelské a zdravotní péče se objevuje po druhé světové válce. Začaly se rozvíjet ošetřovatelské školy a zdravotní služby v rodinách. (HAŠKOVCOVÁ, 2002) Roku 1989 došlo k řadě změn, začaly vznikat první agentury domácí péče. Jako první byla založena agentura domácí péče při České katolické charitě roku 1990. Oficiálně je domácí péče uznávána v roce 1991 jako zvláštní typ zdravotnické péče. K nárůstu počtu agentur dochází v roce 1992, kdy byla založena Asociace domácí péče České republiky, která sjednocuje pracovníky poskytující domácí péči- lékaře, všeobecné sestry, pečovatelky, dobrovolníky a další… Metodický pokyn pak vytváří Všeobecná zdravotní pojišťovna. K roku 1994 bylo v naší zemi již 300 agentur. Tento rok bylo zřízeno Národní centrum domácí péče, která nabízela informace pro odbornou i laickou veřejnost. (UZIS, 2014) 1.1 Rozsah, limity domácí péče Domácí zdravotní péče je hrazena ze zdravotního pojištění na maximálně 3 x 1 hodinu odborné zdravotní péče denně. Úkony jsou prováděny kvalifikovanými zdravotnickými pracovníky ordinované vždy ošetřujícím lékařem. V domácí péči jsou 4 typy návštěv, které se odlišují časovým rozsahem. Je to 15, 30, 45 a 60 minut až 3 denně. K jednotnému typu návštěvy lékař doplní požadovaný výkon, platnost této péče, která je maximálně 1.měsíc. Pak na základě písemného hodnocení všeobecné sestry a zdravotního stavu pacienta, ošetřující lékař rozhodne, zda je potřeba v péči pokračovat. Péče by měla být dostupná 24 hodin denně. (MISCIONOVÁ, rok neuveden) Indikování domácí péče je pro pacienty, kteří jsou plně nebo částečně závislí na pomoci druhých. Dále u pacientů, kteří potřebují dlouhodobou péči z důvodu nedoléčeného chronického nebo akutního onemocnění. Domácí péče zahrnuje i domácí hospicovou péči, která je určena rodinným a blízkým příslušníkům v takové situaci, kde je laická péče nedostačující. Zde je nutno 19 zahájit poskytnutí odborné zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí. Je poskytována všem indikačním, věkovým i diagnostickým skupinám pacientů. (www.domacipece.cz) Před zavedením domácí péče je nutné zaměřit se na tyto oblasti: - zjistit zda je dostatečně zajištěna bezpečnost (úprava domácího prostředí, možnost pohybu pacienta) - zajištění možnosti rychlého navázání kontaktu s rodinou nebo ošetřujícím lékařem v případě náhle vzniklých komplikací - zda je rodina a blízcí schopna spolupráce - musí být zhodnocena frekvence návštěv, jelikož domácí péče poskytuje maximálně tři návštěvy denně. Pokud je potřeba intenzivnější a častější zdravotní péče, stává se domácí péče neefektivní a je nutnost hospitalizace. (ŠAMÁNKOVÁ A SPOL., 2006) 1.2 Formy domácí péče Poúrazová péče- u pacientů u kterých nehrozí závažné komplikace a je zachováno vědomí. Provádí se například léčba bolesti, polohování, ošetření ran, rehabilitace, zajištění pitného a hygienického režimu. Preventivní domácí péče- je pro pacienty u kterých lékař doporučí pravidelné monitorování zdravotního a duševního stavu. Provádí se měření fyziologických funkcí, sleduje se celkový stav pacienta a případné změny se hlásí ošetřujícímu lékaři. Péče se zaměřuje na terciární prevenci, tzn. předchází komplikacím u již probíhajícího onemocnění. Součástí je již zmíněné měření fyziologických funkcí, odběry biologického materiálu, monitorování pacienta. Domácí hospicová péče- vztahuje se na péči v neterminálním a terminálním stádiu života. Umírání je velmi těžká fáze lidského života, která ovlivňuje kvalitu života pacienta a jejich blízkých. Nejvíce se jedná o léčbu bolesti, celkovou hygienu, intravenózní hydrataci, péči o nasogastrickou sondu, 20 psychickou a emocionální podporu klienta a jeho rodiny. Nejčastěji se indikuje 3 x denně. Tato péče je velmi náročná. Domácí hospitalizace- je pro pacienty s neurologickým či kardiovaskulárním onemocnění, ale i v pooperačním nebo poúrazovém stavu. Tato péče se musí odbornou kvalitou vyrovnat péči v nemocnici. Dlouhodobá domácí péče- je určena pro pacienty, kteří jsou chronicky nemocní a jejich zdravotní stav vyžaduje pravidelnou domácí péči. Jedná se o pacienty, například: s komplikovaným diabetes mellitus, mozkové příhody, chronické bolesti, s různými formami ochrnutí, s chronickým onemocněním plic , s gastroenterologickým onemocněním – stomie, PEG, dále pak metabolické onemocnění, onkologické, psychické. Tato péče může být poskytována několik měsíců i let. (MISCIONOVÁ, rok neuveden), (RYBOVÁ 2011) 1.3 Dokumentace v domácí péči Agentury domácí péče jsou povinny průběžně zaznamenávat údaje o zahájení, průběhu a ukončení domácí péče do příslušné dokumentace. V dokumentaci jsou údaje o celkovém zdravotním stavu klienta o jeho změnách, provedených a plánovaných výkonech. Tyto údaje jsou velmi důležité pro eventuální kontrolu kvality a správnosti odborných výkonů. Příslušná dokumentace musí být přehledná a dostupná pro další členy ošetřovatelského týmu domácí péče. Srozumitelnost a přehlednost dané dokumentace může rozhodovat o dalších ošetřovatelských a léčebných intervencích, především v případě akutních změn zdravotního stavu klienta. Pozitivním faktorem v agenturách domácí péče je fakt, že respektujeme pacienta v jeho vlastním prostředí. Při poskytnutí této péče je pokaždé aplikován holistický přístup. Je vědecky dokázáno, že psychická pohoda člověka ošetřovaného v domácím prostředí má vliv na obranný systém a hraje velkou roli procesu uzdravení. Většina agentur domácí péče je sdružena v Asociaci domácí péče České republiky, která ve znění platných stanov ukládá svým členům řadu podmínek 21 v oblasti vzdělání i etických aspektů, které mají bezprostřední vliv na kvalitu poskytované domácí péče (MISCONIOVÁ, rok neuveden, str. 22). O členství rozhoduje odborná komise na základě referencí kvality poskytování domácí péče určité agentury. Poskytovatelé musí dodat příslušný počet bodů na vzdělávacích aktivitách v rozmezí 2 let, poté se přiděluje certifikát kvality. Domácí zdravotní péče je velmi potřebná, náročná, zajímavá vyžaduje samostatnost a koordinaci. Členové týmu musí mít schopnost improvizace a často rychlého rozhodnutí. Hlavním cílem je přispívat k hospitalizaci jen v případě, kdy je to nezbytně nutné. (RYBOVÁ 2011) 22 2 BÉRCOVÝ VŘED Bércový vřed je charakterizován jako ztráta kožní tkáně, může zasahovat různě hluboko i do podkožních tkání. Nejčastější výskyt je v dolní třetině bérce v krajině kotníku. Jde tedy o porušení integrity kůže, které se může stát vstupní bránou infekce do organismu. Bércový vřed zařazujeme mezi chronické rány lokalizované na dolních končetinách. Doba hojení je zdlouhavá v řádech týdnů, měsíců a někdy i let, jelikož jeho hojení spočívá výstavbou nové tkáně. (HOLÁ 2011),( ŠTRUSOVÁ 2010) U bércového vředu je potřeba zhodnotit velikost, okraje s okolím a spodinu. Bércový vřed není dědičného původu, ale dědí se některé příčiny, které mohou vézt k jeho vzniku. Velkou dědičnou dispozicí jsou žilní poruchy, řadíme sem všechny druhy anemií, trombocytémie. Rizikovým faktorem bércových vředů žilního původu jsou časté záněty žil, dlouhodobé sezení a stání, nadváha, obezita a opakované těhotenství. Ke vzniku přispívá i špatná životospráva i kouření. Hojení bývá zpravidla zdlouhavé a je závislé na konkrétní příčině vzniku vředu. Ten může vzniknout zevními vlivy (chemické látky, poranění, infekce). Častější příčinou způsobení bércového vředu jsou vnitřní vlivy (postižení tepen, žilní poruchy, poruchy mízního systému, onemocnění metabolismu, onemocnění nervového systému. Samozřejmě že k vnitřním příčinám se řadí i diabetes mellitus a DNA což jsou onemocnění způsobené poruchou látkové výměny. Mezi onemocnění infekčního původů, které může zapříčinit vznik bércového vředu řadíme erysipel, osteomyelitis a různé mykózy. Příčinou vzniku může být i úraz to se nazývá posttraumatický vznik bércového vředu. Onemocnění má závažné sociální důsledky, jelikož často vede ke snížení pracovní neschopnosti a někdy k dlouhodobému vyřazení ze zaměstnání. (VOSMÍK, rok neuveden) 23 2.1 Etiologie ran v oblasti bérce Rány cévně podmíněné (ulcus cruris)  Žilní nedostatečnost (ulcus cruris venosum)  Arteriální postižení (ulic cruris arteriosum)  Selhnání mízního systému (ulcus crulis lymphaticum) Rány autoimunitní  Vaskulitidy (primární a sekundární) Rány z neurogenních příčin  Diabetická neuropatie  Periferní nervová léze  Obrny Rány infekční  Hluboké pyodermie a mykózy  Celulitidy (eryseptel, nekrotizující fasciitida)  Herpetické infekce  Atypické mykobakterie  Leishmanióza Rány neoplastické  Solitární kožní nádory  Kožní metastázy  Kožní lymfomy Rány z metabolických příčin  Amyloidosis  Arthritis urica 24  Necrobiosis lipodica diabeticorum Rány ze zevních fyzikálních příčin  Mechanické, termické, chemické, aktinické  Artefakty Rány hematopatogenní  Srpková anémie (NAVRÁTILOVÁ, 2010) Žilní bércový vřed Příčinou vzniku u žilního bércového vředu je nejčastěji hluboká žilní trombóza nebo tromboflebitida v anamnéze, obezita, pokročilý věk a dřívější výskyt bércových vředů. Defekty mohou být zapříčiněné i bez zjevné příčiny, například nepatrným podrážděním pokožky, ze které se postupně vyvíjí mělký mokvající vřed. U žilního původu bércového vředu bývají defekty hluboké, velmi rozsáhle a převážně mají nepravidelný okraj. Často hojně sekretují a jsou náchylné k infekci, díky které mohou i silně zapáchat. Spodina defektu bývá povleklá a je doprovázena rozsáhlým tuhým otokem, dilatované povrchové žíly, kůže je suchá, tenká a olupující se. V okolí defektu je viditelná hyperpigmentace, někdy se přidává dermatitida. Kožní změny okolí se pak mění do patřičného obrazu chronické žilní insuficience. Bércové vředy žilního původu se převážně vyskytují na vnitřní distální straně třetiny bérce, není však výjimkou že se mohou vyskytovat i na jiných místech. Bolestivost u žilního bércového vředu bývá mírná až střední. (www.lecbarany.cz), (KALNÝ, 2013) Arteriální bércový vřed Arteriální vznik bércového vředu vzniká na podkladě parciálního nebo cévního uzávěru, který podmiňuje velikost a rychlost šíření ulcerace. Příčina vzniku arteriálního bércového vředu je nejčastěji ischemická choroba dolních končetin, onemocnění periferních a arteriálních tepen, diabetes mellitus a často vyšší věk pacienta. Výskyt mimo všech stran bérců může být i na nártech, prstech nebo patách. Nejprve se arteriální uzávěr projeví v postižené oblasti 25 kůže jako černohnědá nekróza. Následovně vzniká ulcerace se žlutými ke spodině lpějícími nebo mázdřitými povlaky. Pacienti s arteriálními vředy trpí na slabou, lesklou a suchou kůži na dolních končetinách. Viditelné jsou zhuštělé nehty na prstech u nohou a mizení ochlupení na končetině. Dolní končetina při zvýšené poloze bledne a při poklesu červená. Onemocnění doprovází velmi slabý až nehmatatelný puls na dolních končetinách. Dolní končetiny jsou velmi bledé a chladné. Arteriální bércový vřed bývá velmi hluboký. Vzhledově je charakteristický pravidelnými okraji, hlubokou a bledou spodinou rány, celulititis a minimální exsudát, přítomnost gangrény, nebo nekrózy. Bolest, která doprovází tento typ vzniku bércového vředu je značně bolestivá obzvlášť v nočních hodinách. (www.lecbarany.cz) Diabetický vřed Diabetické vředy bývají na podkladě u dlouhodobě neléčených nebo špatně kompenzovaných diabetiků s periferní neuropatií. Syndrom diabetické nohy je nejčastější komplikací diabetes mellitus. Velmi častou formou syndromu diabetické nohy je Charcotova neuroosteoartropatie. Jedná se o neinfekční destrukce kostí a kloubů na podkladě neuropatie Charcotova v oblasti dolní končetiny. Projevem onemocnění v akutním stadiu je zejména otok a zarudnutí postižené nohy. Pokud není časně zahájena adekvátní terapie, pak dochází k destrukci postižených kostí a kloubů a následnému vzniku deformit nohy. Deformity pak zapříčiní rizika vzniku ulcerace a následně i amputace nohy. Ulcerace, která je založena na podkladě diabetes mellitus se objevuje na prstech dolních končetin, na ploskách, ale i na bércích zvláště na předních a vnitřních stranách. Pacient s diabetickými vředy trpí ztrátou nebo sníženou citlivostí a deformitami na dolní končetině. Noha je teplá, pulz patrný, nastává atrofie podkožního tuku. Příčinou vzniku může být diabetická neuropatie, nebo změny postihující velké a malé cévy popřípadě jejich kombinace. Vývojem a vzhledem se velmi podobají ulceracím arteriálního původu. (HARTMANN, POSPÍŠILOVÁ 2004) 26 Posttraumatický bércový vřed Tento typ bércového vředu je často doprovázen nekrózou měkkých tkání, poranění kostí a kloubů, značná ztráta tkáně. Bércové vředy posttraumatického nebo – li úrazového původu, vznikají v souvislosti s traumatem, následkem komplikací v průběhu traumatické léčby nebo počátkového podcenění závažnosti poškozené tkáně. Vznik je převážně způsoben závažnými otevřenými zlomeninami dolních končetin. V průběhu chronického léčení jsou vředy náchylné k infekci (POSPÍŠILOVÁ, 2004). Bércové vředy nádorové příčiny Růst nádoru pod kůží způsobuje narušení integrity tkáně a následně mohou vznikat ulcerace. U vředů, které jsou bez reakce na léčbu a jejich průběh se zhoršuje je zapotřebí tuto možnost zvážit. Typický vzhled je nepravidelná hloubka rány a tvaru, nekrózy a krvácení (HARTMANN). 27 3 VYŠETŘENÍ Vyšetření se zahajuje na získané anamnéze od pacienta. Velký význam hraje rodinná anamnéza, kdy se zjišťují informace o rodinném výskytu onemocnění, dále osobní a sociální anamnéza. V současné době hraje velkou roli informace, kdy se onemocněné objevilo poprvé, délka hojení, recidivy a dodržování preventivních opatření. Nutné je i zhodnocení celkového stavu pacienta, kdy hodnotíme výživu, mobilitu, tělesné deformity apod. Objektivně hodnotíme u bércového vředu lokalizaci, velikost, okraje, spodiny, sekreci rány zápach a okolí rány. Vše musíme pečlivě zaznamenat do příslušné dokumentace. Subjektivně udává pacient převážně své bolesti, pocity svědění, křeče v nohou. Přístrojová vyšetření: Doppler ultrazvukové vyšetření – neinvazivní ultrazvukové vyšetření, které zjišťuje uzávěr a nedomykavost chlopní hlubokého a povrchového žilního systému. Izotopová flebografie – tato metoda nám sděluje průchodnost žilního systému a určení aktivity trombózy pomocí vpravení izotopové látky do těla. Flebografie- provádí se až po využití všech neinvazivních vyšetřovacích metod v případě nedostatečně informujících výsledků před operací nebo při podezření na proběhlý zánět v hlubokém žilním systému. Rentgenové vyšetření žil s pomocí kontrastní látky za záměrem zjištění žilního uzávěru. Digitální subtrakční angiografie – kontrastní rentgenové vyšetření tepen bércového vředu, kde ve výsledcích předchozího klinického vyšetření a 28 vyšetření tepenného systému se nabízí indikace k cévní rekonstrukci, angioplastice nebo k amputaci. (POSPÍŠILOVÁ 2008),(BĚLOHLAVOVÁ 2014) Funkční vyšetření žilního systému: Trendelenburgův test – pacient leží na zádech a jeho dolní končetiny jsou v 30°, což způsobí žilní vyprázdnění a v tento moment se do horní části stehna přiloží škrtící obinadlo. Poté se pacient postaví a pokud se kolabovaná žíla naplní je to znamení nedomykavosti chlopní žil. Zrychlené a vydatné naplnění žilních městků shora dolů v povodí velké povrchové žíly po sundání škrtícího obinadla poukazují na nedomykavost jejich chlopní. Pertesův test – tímto vyšetřením zjišťujeme nedomykavost chlopní a uzávěru hlubokých žil spojovacích. Pacientovi ve stoje přiložíme obinadlo pod koleno a minutu ho necháme chodit. Pokud je hluboký žilní systém nenarušen žilní městky se vyprázdní. Je-li náplň žil neměnná, svědčí to o nedomykavosti žilních spojek. Při výrazném naplnění žil, otoku a bolesti jde o uzávěr hlubokého žilního systému.(POSPÍŠILOVÁ, 2004) Funkční vyšetření tepen: Test chůze- hodnotíme počátek bolesti při tzv. šetřící rychlosti chůze a vzdálenost kterou pacient ujde do skončení testu pro nesnesitelnou bolest. Ratschova polohová zkouška – pacient v leže provádí pohyby připomínající jízdu na kole. Zblednutí kůže nejprve na ploskách dolních končetin poukazuje na poruchu tepenných uzávěrů. Tato polohová zkouška vede až k bolestem, které donutí pacienta zkoušku přerušit (POSPÍŠILOVÁ 2004) Bakteriologické vyšetření: Velkou roli hraje toto vyšetření u bércových vředů s povleklou spodinou a hnisavou sekrecí ke zjištění původce v ráně. Následně se dle kultivace a citlivosti nasazují antibiotika. Léčba u infekčních vředů je tím komplikovaná a prodloužená. Léčba bércových vředů: 29 Základem úspěšné léčby je určení příčiny vzniku bércového vředu. Mnohé nám může napovědět zhodnocení vředu pohledem. Za účelem přesného stanovení se samozřejmě provádí vyšetření laboratorní, přístrojové, popřípadě vyšetření histopatologické. Optimální varianta je taková, kdy jsou příčiny vředu odstranitelné. V takových případech dochází ke zhojení bércového vředu. Pokud se pacient aktivně podílí na prevenci, dá se očekávat příznivá prognóza bez dalších výskytů obdobných potíží. U jedinců kde nelze příčinu odstranit nastupuje léčba symptomatická, konzervativní – užívání léků (venofarmak), které pozitivně ovlivňují stav žilního systému, léčba zevní kompresí s místním ošetřováním. U takových případů se prognózy různí, u někoho dojde ke zhojení bércového vředu u někoho je to o poznání komplikovanější. Léčba chronických ran je častou sesterskou prací v agenturách domácí péče. Předpokladem pro toto ošetřování je nepřetržitý vzdělávání se v oblasti této problematiky. Všeobecná sestra se při ošetřování setkává s několika odlišnými druhy obvazového materiálu, kdy musí dokonale umět nejen použití, ale i komplikace a kontraindikace jednotlivého materiálu. Důležitou součástí při ošetřování bércového vředu v domácí péči hraje sociální prostředí. (BIZOŇOVÁ, SLONKOVÁ, 2013) 30 4 HOJENÍ RÁNY Rána se hojí buď: per primam – poškození jen malé množství tkáně, okraje jsou hladké, bez infekce per secundam – komplikované dlouhodobé hojení s infekcí, trvající déle jak 6 týdnů, výsledkem je pak výrazná jizvy Fáze hojení: a) Fáze zánětlivá – tato fáze se nazývá také exudativní, využívá se zde obrana organismu před škodlivinami. Velkou roli hraje fagocytóza, což je shluk mrtvých buněk. Tato fáze brání hojení rány a je zdrojem infekce. Určité bakterie v povlaku mohou působit zápach, znepřehledňují spodinu rány. Vše je doprovázeno lokální bolestí. b) Fáze proliferační – granulační (lůžko pro epitalizaci), nahrazuje deficitní tkáň. V této fázi se tvoří nové cévy. Granulace vyplňuje ránu, tuto fázi je nutno podpořit v hojení a dbát na to, aby se neporanila. c) Fáze epitelizační – fáze kde se tvoří nové výstelky v poškozeném místě, je podmíněna stupněm granulace. Zároveň probíhají strukturální změny ve škáře a za pomoci kolagenních vláken se rána zpevňuje a mění se v jizevnatou tkáň. d) Fáze reparační – remodelační – definitivní jizva (PEJZNOCHOVÁ, 2010, BĚLOHLAVOVÁ 2014) U starých nemocných lidí je proces hojení více komplikovaný 31 Ze všech faktorů se jedná především o věk pacienta, jelikož stárnutí zpomaluje proces hojení. Tito pacienti trpí poruchou imunity, polymorbiditou, diabetem a cévními poruchami. Nedostatečná výživa u geriatrických pacientů má také nepříznivý vliv na proces hojení. Špatná výživa snižuje imunitní systém (PEJZNOCHOVÁ, 2010) 32 5 SPECIFIKA OŠETŘOVÁNÍ RAN Každý defekt je individuálního charakteru a zhojení závisí na odborném ošetření a určitých okolnostech. Zejména chronické rány, které vyžadují od ošetřujícího personálu hodně nápaditosti a kreativity, jelikož obvazy je potřeba upravovat dle dané situace, tak aby bylo dosaženo nejefektivnějšího účinku dle aktuálních standartu. Ošetřující personál často využívá vlastní originalitu k ošetření ran, které přizpůsobuje daným situacím, velikostí nebo umístění rány. Produktů a různých množství ošetření je velké množství. Možnosti ošetření jsou velice pestré a zkušenosti ošetřujícího personálu různé. Personál využívá své zkušenosti jak u výběru optimálního tvaru materiálu a fixace obvazu na problematických místech tak u přiložení interaktivního krytí, obložení rány při ulceracích apod. (HARTMANN 2008) Chyby při ošetření bércových vředů: Při hojení hraje velkou roli ošetřování bércového vředu. V současné době kromě klasických mastí a obkladů je k nabídce celá řada prostředků k zevní léčbě bércového vředu. Úspěšnost léčby se neodvíjí jen od použitého přípravku, ale také od kvalitní péče, kterou sám sobě nemocný věnuje. V prvé řadě jde o nedostatečnou edukaci. Mnohdy panují mylné přesvědčení o způsobu ošetřování. Například nanášení zbytečně mnoho masti, která se dostává do okolí, kde dráždí kůži nebo způsobuje další nežádoucí reakce. Množství masti musí odpovídat velikosti a hloubce defektu a hojnosti mokvání. Další chybou může být naopak 33 šetření obvazovým materiálem. Dále také nedostatečná hygiena postižené končetiny (HOLÁ M. rok neuveden, NAVRÁTILOVÁ 2010) Správné ošetření bércových vředů: Vřed sprchujeme vlažnou vodou shora dolů. Okolí vředu sušíme měkkým ručníkem. Na vřed přikládáme gázu smočenou v obkladovém roztoku a necháme působit asi 20 minut. V případech kdy se vřed léčí metodou, kdy se okolí ošetřuje zinkovou pastou nebo zinkovým olejem, popřípadě potřeby jiným prostředkem, aby byla kůže chráněná před nežádoucím účinkem sekretu z rány a mastí, které se na spodinu vředu aplikuje (ANON) Přiložení krytí na rány Všeobecně je v jakémkoli případě nutno dodržovat tyto principy:  pracovat v hygienickém prostředí přísně asepticky  pokud je nutno upravit sterilní krytí ran, používat sterilní nůžky a pinzety  při zacházení s krytím udržovat od pacienta, takovou vzdálenost aby nedošlo ke kontaminaci  předcházet křížové infekci  před a po výměně obvazu je nutno vyměnit si rukavice a dezinfikovat ruce a v případě potřeby i během průběhu ošetření  ran a okolí se dotýkat pouze v rukavicích Fixace krytí ran na dolní končetině  na dolní končetinu přiložíme neelastický hadicový obvaz a obkládáme vatou  při fixaci kompresů je potřeba natáhnout na nohu obinadlo, přes ně pak navinout několik vrstev vaty a obvaz pak přetáhnout zpět přes vatový obvaz a zafixovat  fixace chrání a šetří pokožku a syntetická vata ručí ochranu i ve vlhkém stavu 34 Kompresní obvaz  tento druh obvazu hraje velkou roli při ošetření ran venózního nebo lymfatického původu  kompresivní obvaz je tvořen krátkotažnými obinadly, které jsou základem v ošetřování  obvaz napomáhá zpětnému proudění krve v cévním a lymfatickém řečišti a brání tím hromadění tekutin v dolních končetinách náchylných k otékání  obvaz je nepoddajný a tím tvoří pevnou oporu pro stavební pumpu Péče o pokožku  nedílnou součástí péče o dolní končetiny je péče o pokožku, protože u starší pokožky je zcela zásadní podmínkou udržení pokožky v dobré kondici  z dermatologického pohledu jsou pro předcházení poškození důležité tyto aspekty: pečlivé a zároveň šetrné čištění, dále následuje vytvoření účinné ochrany a celková regenerační péče o pokožku  s lahvičkou manipuluje v dostatečné vzdálenosti od pacienta  připravíme si mulový kompres a prostředek určený k ošetření pokožky vytlačíme na něj  následně aplikujeme na pokožku a roztíráme rukou (vždy používáme rukavice)  tento způsob nanášení brání k zanešení choroboplodných zárodků a křížové infekce (MRSA)  neaplikujeme velké množství krému, pokožka musí i po aplikaci přípravku dýchat  při aplikování krému na dolních končetinách nezapomínáme rozetřít krém mezi prsty z důvodu vlhnutí pokožky a macerace (HARTMANN 2008) 5.1 Přehled moderních obvazových materiálu Savé kompresy: 35 Sterilux ES – používáme ho jako kompres a tampón, dále se využívá jako sekundární krytí u ran s mastným kompresem Zetuvit- kombinovaný kompres s vysokou savou schopností je zvolen k ošetření výrazně secernujících ran a k podložení. Netkaný textil přiložený k ráně zabraňuje přilepení krytí k defektu. Medicomp- Kompresy jsou určené k ošetření ve všech lékařských oborech, použití může být s mastným kompresem nebo jako sekundární krytí rány (HARTMANN 2008). Léčebné materiály: Actisorb plus – tento typ obvazu obsahuje aktivní uhlí a stříbro a byl vyvinut pro ošetření infikovaných a exsudujících ran. Aktivní uhlí pohlcuje bakterie a zachycuje molekuly způsobující zápach. Stříbro pak ničí mikroorganismy. Actisorb pokládáme na rány jakoukoliv stranou. Hluboké rány je možno Actisorbem tamponovat. Na ráně může zůstat 3-7 dní a podle potřeby lze měnit jen krycí obvaz. V ojedinělých případech se doporučuje zpočátku léčby měnit Actisorb každých 24 hodin. Nedoporučuje se Actisorb stříhat, jelikož jeho vlákna by se mohla dostat do rány a následně obarvit defekt. (ACTISORB PLUS) Inadine- jedná se o obvaz s obsahem jódu (10 % povidone-jodu), polyetylénglykolem a purifikovanou vodou. Molekula povidonu způsobuje rovnoměrné uvolnění jódu, polyetylénglykol zas zajišťuje vhodné prostředí, které umožňuje jódu cestu k bakteriím v ráně. Jeho využití je jak při akutním povrchovém poranění a to i v případě, že došlo k infekci tak i při ošetřování ulcerózních ran. Obvaz lze upravovat do požadovaných velikostí a dbát na sejmutí krycích folií. Inadine se vyznačuje sytým oranžovým zbarvením. Pokud nastává vyblednutí barvy je to indikací k výměně obvazu. (INADINE) Nu-gel- vytváří vlhké prostředí pro léčbu ran a snadné vyčištění. Obsahuje hydrogel s alginátem. Nu-gel je k dostání v ampulích s množstvím dle velikosti rány Ampulky umožňují přesnou aplikaci gelu na povrchové nebo hluboké rány. Aplikace je na jednorázové použití. V ráně můžeme Nu-gel 36 ponechat až 3 dny, pokud exsudát neprosakuje přes sekundární obvaz.(NU- GEL) Promogan- účinnost spočívá v absorbci volných radikálů, podpoře proliferaci fibroplastů a podpoře vlhkého hojení ran. Před použitím Promoganu, by měla být odstraněna buď chirurgicky nebo autolyticky ( Nu-gel) nekrotická tkáň. V případě infekce v ráně použít antimikrobiální terapii (Actisorb Plus). U suchých nekrotických ran je zapotřebí Promogan zvlhčit fyziologickým nebo Ringerovým roztokem, přemění se v gel a plně se vstřebává 1-3 dny. (PROMOGAN) Tielle- volba tohoto obvazu je indikována při slabém nebo středně silném exsudátu. Obvaz obsahuje bakteriální bariéru, savou vrstvu, hydropolymel a je odolný vůči vodě. Lze jej na ráně ponechat až 7 dní dle množství exsudátu.( TIELLE) Silvercel hydroalginate- obsahuje hydroalginátová vlákna a vlákna impregnovaná stříbrem. Má o 37% vyšší absorbční kapacitu a okamžitě absorbuje exsudát a trvale uvolňuje stříbro, které má silné antiseptické vlastnosti a široké spektrum účinnosti (aerobní, anaerobní bakterie, plísně, houby) Nástup účinku během 15 minut, nebarví ránu ani okolí, je šetrný vůči vytvořené tkáni a jeho výměna je bezbolestný a jednoduchá. Frekvence výměny závisí na množství exsudátu a stavu rány, převážně se ponechává 2-3 dny.(SILVERCAL HYDROALGINATE) 37 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE M. GORDONOVÉ Tab. 1Identifikační údaj Důvod přijetí udávaný pacientem: Paní doktorka mi nabídla domácí ošetřování, jelikož já vzhledem k mému věku a špatné pohyblivosti nemohu defekt ošetřit. Rodina mě nemůže každý den doprovázet k lékaři a pro mě je doprava vyčerpávající. Medicínská diagnóza hlavní: poúrazový bércový vřed Medicínské diagnózy vedlejší: hypertenze na medikaci, osteoporóza Jméno a příjmení: M. P. Pohlaví: muž Datum narození: 1923 Věk: 92 Adresa bydliště a telefon: vesnice nedaleko Mělníka Adresa příbuzných: dtto RČ: 23****/*** Číslo pojišťovny:111 Vzdělání: základní Zaměstnání: důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 21. 6. 2014 Typ přijetí: následná péče Oddělení: Domácí péče Farní charita Neratovice Ošetřující lékař: MUDr. ******** 38 Tab. 2 Hodnoty a údaje zjišťované při příjmu dne 21. 6. 2014 TK: 150/90 Výška: 175 cm P: 66/min Hmotnost: 71 kg D:18/min BMI: 22 (norma) TT: 36,6 Pohyblivost: s doprovodem, chůze o 1 FH Stav vědomí: při vědomí Orientace místem, časem, osobou: orientovaný Řeč, jazyk: srozumitelné Krevní skupina: nezjištěna Nynější onemocnění: Pacient s chronickým defektem v oblasti levého hlezna. Před 79 roky v 11 letech otevřená třísživá fr. Hlezna, opakovaně operován. Dosaženo pantalární dézy v uspokojivém postavení. Občasná fistulace v oblasti zevního kotníku. Asi před 9 měsíci se otevřel rozsáhlejší defekt, který přetrvává dosud. Informační zdroje: Od pacienta, od rodiny, dokumentace domácí péče, lékařské zprávy. ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zemřela v 78 na CMP Otec: léčil se se srdcem Sourozenci: nemá Děti: dcera (bydlí na Moravě), syn (bydlí ve stejné vesnici) OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: v dětství a mládí vážněji nestonal, těžká fraktura v 11 letech, běžné záněty horních dýchacích cest, častější úrazy, operace kýly a APPE v dětství, žaludek 1975- vřed duodena, prodělal hepatitis typu C, infarkt myokardu v roce 1999, stav po TIA v průběhu IM, hypertrofie prostaty, operace katarakty 2006, ERCP v roce 2012 pro oboustranný ikterus 39 Hospitalizace a operace: hospitalizován několikrát (přesně neví), v roce 2012 hospitalizace pro oboustranný ikterus Úrazy: těžká fraktura v 11 letech, pak drobné častější úrazy Transfúze: neví Očkování: běžné Tab. 3 Léková anamnéza (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Purinol Per os, tbl. 300 mg 0-1-0 Antirevmatika, antiflogistika, antiuratika Betaloc ZOK Per os, tbl. 25 mg 1-0-0 Antihypertenziva Medostatin Per os, tbl. 20 mg 0-0-1 Hypolipidemikum Moduretic Per os, tbl. neuvedena 1-0-0 Diuretika Warfarin Per os, tbl. 3 mg Dle hodnot INR Antikoagulancia Tamurox Per os, tbl. neuvedena 0-0-1 Urologikum ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky:0 Potraviny:0 Chemické látky:0 Jiné:0 Abúzy Alkohol: nepije Kouření: 10 let nekouří, předtím i 20 cigaret denně Káva: nepije Léky: užívá jen předepsané lékařem Jiné návykové látky: neužívá UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Překonaná urologická onemocnění: hypertrofie prostaty Samovyšetření varlat: neprovádí 40 Poslední návštěva u urologa: 14. 1. 2015 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou v bytě 3. patro s výtahem Vztahy, role a interakce: dobré - syn ho navštěvuje každý den nebo se střídá se svojí manželkou. Dcera dojíždí z Moravy a u rodičů je tak týden v měsíci. S manželkou mají krásný vztah, vzájemně si vypomáhají. Záliby: rád se stará o květiny, poslouchá dechovku, šije Volnočasové aktivity: žádné PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: VŠ Pracovní zařazení: učitel Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: asi 27 let, do důchodu v 62 letech Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: přiměřeny době SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: není věřící Tab. 4 Fyzikální vyšetření sestrou Hlava S: Hlava mě nebolí. O: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově bolestivá – v týlní části, výstup nervus trigeminus nebolestivý, čití na obličeji bez poruch. Oči S: Používám brýle jak na blízko tak na dálku. 0: Bulby bez nystagmu, ve středním postavení, bez diplopie, nosí brýle na blízko i dálku, skléry bez ikteru. Bez sekrece. Uši, nos S: Bez problému O: Nos bez sekrece. Uši bez sekrece, pacient hůře slyší, používá naslouchátko. 41 Rty S: V pořádku. O: Růžové rty. Dásně, sliznice dutiny ústní S: Nemám problém. O: Sliznice růžové, bez zarudnutí. Bez poruchy krvácení. Jazyk S: Bez potíží. O: Jazyk bez povlaku, plazení středem. Tonzily S: Nepociťuji bolesti. O: Nebolestivé, pohmatově nezvětšeny. Chrup S: Mám zubní protézu, vše je bez problému. O: Umělý chrup – dolní i horní patro. Krk S: Nemám problémy. O: Krk bez deformit, souměrného vzhledu. Pulzace na a. carotis souměrná, oboustranně hmatatelná. Hrudník S: Bolesti na hrudi nemám. O: Hrudník souměrný, bez deformit. Plíce S: Nepociťuji žádné potíže, dýchá se mi dobře. O: Dýchání čisté, poklep nad plícemi jasný. Srdce S: Léčím se s vysokým tlakem. O: Krevní tlak okolo 160/90. Břicho S: Břicho mě nebolí. O: Břicho bez bolesti, nevyklenuté. Játra S: Problémy s játry nemám. O: Játra nezvětšena. Slezina S: Slezina mě nebolí. O: Slezina nezvětšena. Genitál S: Nemám potíže. O: Bez změn. Uzliny S: Nepociťuji žádné potíže. O: Uzliny nezvětšeny, bez bolesti. Páteř S: Bolí mě záda v kříži, špatně se ohýbám. O: Vzhledem k věku bolesti páteře přiměřené. Klouby S: Klouby mě bolí, ale to přikláním stáří. O: Omezená pohyblivost při chůzi. 42 Reflexy O: Zornice izokorické reagující na světlo. Čití S: Špatně slyším, musíte mluvit nahlas. Brýle nosím denně. O: Pacient hůře slyší, má naslouchátko. Brýle nosí na blízko i dálku. Chuť, čich hmat v normě. Periferní pulzace O: Pulzace na hkk i dkk hmatné. Varixy S: Nikdy jsem neměl problém. O: Varixy mírné na PDK. Kůže S: Nemám problémy z kůží, jen dolní končetiny mám suché a okolo bércového vředu kůži zarudlou. O: Kůže hydratovaná, dolní končetiny pravidelně promazávány. Zarudlé okolí vředu ošetřováno dle indikace lékaře. Nehty bez tvarových odchylek. Otoky O: Mám oteklou převážně levou končetinu, ale jen někdy. S: Dolní končetiny občas oteklé. Tab. 5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Posouzení ze dne 12. 2. 2015 1. Podpora zdraví  Uvědomování si zdraví  Management zdraví Subjektivně – občas přemýšlím nad tím, že vzhledem k mému věku už jsem nepotřebný a nevěřím tomu, že se mi rána zhojí. Objektivně – pacient má velkou podporu ze strany rodiny, snaží se vše vykonat sám, aby co nejméně potřeboval pomoc druhé osoby. Ošetřovatelský problém: není 2. Výživa  Příjem potravy  Trávení  Vstřebávání  Metabolizmus  Hydratace Subjektivně: Snažím se jíst pravidelně, mám rád maso. Denně mám teplé obědy. Na stolici chodím obden, problémy nemívám. Občas mám nadmuté břicho. Piju málo, necítím potřebu, hlídáme se s manželkou navzájem. Objektivně: Pacient má dostatek jídla, dle informací od rodiny sní k obědu menší porce. 43 Vypije cca 1,5 l tekutiny během dne. Někdy je příjem tekutin slabší, pacient musí být pod dohledem. BMI v normě. Nemá prokázané žádné metabolické onemocnění. Ošetřovatelský problém: Nutnost dohledu nad pitným režimem Priorita: nízká 3. Vylučování a výměna  Funkce močového systému  Funkce gastrointestinálního systému  Funkce kožního systému  Funkce dýchacího systému Subjektivně: Na malou chodím častěji. Na noc mám takové kalhotky, někdy mívám únik moči. Když se v noci vzbudím a chce se mi na malou, mám u postele bažanta. Syn mi ho koupil, nechce abych v noci chodil přes celou chodbu na toaletu. Občas se motám. Na stolici chodím obden někdy jednou za dva dny. Stolici mívám pevnou. Občas se cítím nafouklý. Kůži mám už slabou. Dýchá se mi momentálně dobře, jen nemohu ujít delší vzdálenost, to se skoro pokaždé zadýchám. Objektivně: Problémy s vyprazdňováním neuvádí, informace od rodiny potvrzují četnost močení. Používá inkontinentní pomůcky někdy i během dne. Břicho mírně zdvižené na pohmat nebolestivé. Kůže papírová, suchá bez lesku a opocení. Dýchání čisté, bez značných obtíží Ošetřovatelský problém: Únik moči Priorita: nízká 4. Aktivita – odpočinek  Spánek, odpočinek  Aktivita, cvičení  Rovnováha energie  Kardiovaskulárnípulmonální reakce  Sebepéče Subjektivně: V podstatě odpočívám celý den v mém věku už moc práce neudělám. Když mám dobrý den je hezké počasí a nemám velké bolesti bércového vředu, jdu se projít i ven. Musí semnou někdo jít. Jinak se snažím pohybovat doma, mám tu francouzské hole i chodítko. V noci se budím a nemohu spát, mívám bolesti v oblasti bércového 44 vředu. Ráno jsem pak unavený, po obědě si vždy lehnu. Mívám problémy s tlakem, občas se mi motá hlava. Objektivně: Pacient mobilní v rámci bytu pomocí chodítka. Chůze v jiném prostředí vždy s pomocí druhé osoby. Na spánek si stěžuje často. Spánek narušený z důvodu bolesti- řešen analgetiky dle doporučení lékaře lékaře. Ošetřovatelský problém: Zhoršená tělesná pohyblivost (00085), Nespavost (00096) Priorita: nízká 5. Percepce/kognice  Pozornost  Orientace  Kognice  Komunikace Subjektivně: Vím co je za den i rok, občas zapomínám takové ty normální. Objektivně: Pacient orientovaný časem i místem. Komunikace bez omezení. Ošetřovatelský problém: není 6. Sebepercepce  Sebepojetí  Sebeúcta  Obraz těla Subjektivně: Už jsem starý a občas si říkám, že jsem k ničemu, ale mám rodinu a jsem rád za každou chvíli, kterou s nimi mohu trávit. Jsem vděčný za to, že jsem se dožil pravnoučat. Objektivně: Pacient má ohromnou podporu rodiny, která jeví velký zájem. Pacient je optimistický. Ošetřovatelský problém: není 7. Vztahy mezi rolemi  Role pečovatelů  Rodinné vztahy  Plnění rolí Subjektivně: Každý den máme návštěvy, málokdy se stane, že jsme s manželkou celý den sami. Syn se o nás hezky stará, dcera k nám jezdí co může, bydlí na Moravě. Objektivně: Rodina aktivně zapojena, spolupracuje. Ošetřovatelský problém: není 45 8. Sexualita  Sexuální funkce  Reprodukce Objektivně: vzhledem k věku pacienta, nedotazováno. 9. Zvládání/tolerance zátěže  Posttraumatické reakce  Reakce na zvládání zátěže  Neurobehaviorální stres Subjektivně: Nestresuji se, proč taky. Jsem rád, jak na tom jsem a za podporu mé rodiny. Objektivně: Pacient si nestěžuje, bez problému. Občas obavy ze zhojení defektu. Ošetřovatelský problém: není 10. Životní principy  Hodnoty  Přesvědčení  Soulad hodnot/přesvědčení/jed nání Subjektivně: Nejsme nábožensky založený. objektivně: Bez víry. Ošetřovatelský problém: není 11. Bezpečnost – ochrana  Infekce  Fyzické poškození  Násilí  Environmentální rizika  Obranné procesy  Termoregulace Subjektivně: O defekt se nestarám, vše nechávám na Vás a doporučení pana doktora. Objektivně: Pacient s převazy čeká na sestřičky z domácí péče. Je seznámen s riziky vzniku infekce. Ošetřovatelský problém: Bércový vřed na DK Priorita: střední 12. Komfort  Tělesný komfort  Komfort prostředí  Sociální komfort Subjektivně: Hygienu provádím každé ráno. S úklidem nám pomáhá snacha, vnoučata a dcera. Při velké námaze mi otékají nohy a mívám bolesti v oblasti bércového vředu, zejména k večeru. Objektivně: Pacient pociťuje tělesnou čistotu. Je vždy upravený a má potřebu se o sebe starat. Sociální podmínky jsou vyhovující. Bolest chronického rázu řešena analgetiky dle ordinace lékaře. Ošetřovatelský problém: Bolest Priorita: nízká 46 13. Růst/vývoj  Růst  Vývoj Objektivně: nedotazováno MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: 1x měsíčně odběr na QUICK, 3xtýdně kontrola krevního tlaku a pulsu, PO-ST-PA převazy bércového vředu dle ordinace lékaře. Výsledky z 13. 12. 2014 BIOCHEMIE Urea 13,0 | ( )** CK 1,63 | ( * ) Kreatinin 152 | ( )** Cholesterol HDL 1,25 | ( * ) Kyselina močová 288 | ( * ) Cholesterol LDL 2,23 | ( * ) Bilirubin celkový 20,9 | ( )* ALT 0,50 | ( * ) AST 0,28 | ( * ) GMT 0,17 | ( * ) ALP 1,03 | ( * ) KREVNÍ OBRAZ : Leukocyty 6,5 | ( * ) Erytrocyty 3,99 | * ( ) Hemoglobin 128 |* ( ) Hematokrit 0,390 | * ( ) Trombocyty 165 | ( * ) INR 2,76 | ( )** Konzervativní léčba: Dieta: s omezením tuku Výživa: perorální Pohybový režim: s omezením RHB: cvičí sám 47 Medikamentózní léčba: viz. léková anamnéza SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni 12. 2. 2015 Pacient M.P. 92 let byl přijat do domácí péče před ¾ rokem pro převazování bércového vředu na levé dolní končetině. Otevřená rána ho doprovázela skoro 50 let v různých fázích. Dříve si defekt ošetřoval sám a docházel na pravidelné kontroly k lékaři. Nyní není schopen docházet k lékaři a bylo mu doporučeno nechat si převazovat defekt v domácím prostředí všeobevnými sestrami. Chodí na pravidelné kontroly do chirurgické ambulance s doprovodem rodinných příslušníku. Z počátku byl defekt v domácím prostředí převazován 7x týdně, nyní pro zlepšení 3x týdně. Pacient bydlí s manželkou v bytě. Každý den mají návštěvu rodiny. Byt je uzpůsobený k věku jeho obyvatelům, hygienické prostředí na dobré úrovni. Pacient je seznámen s ošetřováním a na léčbu pečlivě dbá. Občas má bolesti (4), ale jak sám říká, už je zvyklý a až v nejvyšší bolesti užívá analgetika. K jeho věku je velmi schopný a výborně vypadá. Jediné co ho trápí je bércový vřed. Rodina je zapojena v různé míře a všichni členové se zapojují dle svých možností. Panu M.P. je dle ordinace lékaře 1x měsíčně odebrána krev na vyšetření QUICK. Nad užíváním léků a dostatkem ošetřujícího materiálu má dohled rodina. Komunikace a spolupráce je výborná. Pacient je dobře živen a kontrolován v příjmu potravy. Syn s manželkou bydlí naproti v bytě, oba jsou důchodového věku a s rodiči tráví hodně času. 48 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit dne 12. 2. 2015 Aktuální sesterské diagnózy NANDA 2012-2014 1. Riziko sníženého objemu tekutin v organismu (00028) 2. Funkční inkontinence moči (00020) 3. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) 4. Nespavost (00096) 5. Narušená integrita tkáně (00044) 6. Chronická bolest (00133) Potencionální sesterské diagnózy NANDA 2012- 2014 1. Riziko infekce (00004) Následně jsou rozepsány aktuální sesterské diagnózy: OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Riziko sníženého objemu tekutin v organismu (00028) Doména: 2 Třída: 5 Hydratace Definice: Riziko snížení objemu intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Týká se to rizika dehydratace, samotné ztráty vody beze změny (v koncentraci) sodíku. Určující znaky: oslabený pocit žízně ve stáří Související faktory: celková slabost, změna a množství koncentrace moči, zpomalení žilní náplně, snížení turgoru kůže, suchá kůže, suché sliznice Rizikové faktory: Nedostatečné znalosti, věkové extrémy Cíl: Krátkodobý: Pacient je seznámen s riziky dehydratace (do 1. týdne) Dlouhodobý: Pacient nejeví známky dehydratace po dobu DP (po celou dobu) Priorita: Nízká Očekávané výsledky: 49  Pacient chápe důležitost udržení objem tekutin v organizmu a normální úrovni, projevující se vyváženým příjmem a výdejem tekutin (do 1. týdne)  Pacient zná množství a typ tekutin, které má konzumovat (první den)  Pacient zná možné komplikace a rizika (první den)  Pacient dbá na hydrataci kůže a sliznic (do 1. týdne) Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Zjisti všechny chorobné stavy, které mohou vyvolat dehydrataci pacienta (všeobecná sestra, do 1. dne a dále dle potřeby) 2. Sleduj vitální funkce pacienta především kvalitu pulsu (všeobecná sestra, denně) 3. Pouč pečovatele i pacienta o důležitosti hydratace (všeobecná sestra, do 1. dne a dále dle potřeby) 4. Zajisti dostatečný přísun tekutin pacientovi (pečovatel, všeobecná sestra, vždy) 5. Sleduj kožní turgor, suchost sliznic, koncentraci moče, stavy zmatenosti (všeobecná sestra, vždy) 6. Informuj pacienta o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin a omezení nápojů jako je černá káva, čaje a alkohol (všeobecná sestra, průběžně) 7. Pečuj o hygienu dutiny ústní (pečovatel, všeobecná sestra, vždy) Realizace: 13.2.2015 7,00 Každé ráno po příchodu všeobecné sestry je změřen pacientovi krevní tlak a puls. Poté se prohlédne stav kůže a sliznic. Dohlíží se na ranní hygienu a dbá na kontrolu stavu kožního turgoru. Pacient je dotazován, zda byl na toaletě a jaká byla barva moči. Překontroluje se pacientův ranní příjem tekutin. Sestra dbá na edukaci v nutnosti pitného režimu. Zároveň edukuje rodinu o dodržování pitného režimu. Hodnocení: Cíle splněny částečně, jelikož vyžadují časté edukování a opakování. Vzhledem k trvání cílů je potřeba opakovat intervence 2, 4, 5 Celkové zhodnocení péče: Pacient vzhledem k svému věku nepociťuje 50 potřebu pít, snaží se na to myslet, ale je důležité mu to neustále opakovat. Datum: 20. 2. 2015 Podpis: Volfová Michaela OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Funkční inkontinence moči (00020) Doména: 3 Třída: 1, Funkce močového systému Definice: Neschopnost normálně kontinentní osoby dojít na toaletu včas, aby nedošlo k neúmyslnému úniku moči. Určující znaky: Čas potřebný k dojití na toaletu přesahuje čas mezi pocítěním potřeby vyprázdnit močový měchýř a jeho nekontrolovatelným vyprázdněním Související faktory: Oslabené svalové dno pánevní, změněné okolní faktory Rizikové faktory: Nečekaný únik moči, narušení kožní tkáně Cíl: Krátkodobý - Pacient bude umět využívat inkontinentních pomůcek (do 1. týdne) Dlouhodobý- Pacient bude umět zaznamenávat výdej/příjem tekutin a omezí tekutiny s diuretickými účinky (do 1. měsíce) Priorita: Nízká Očekávané výsledky:  Pacient je seznámen s vyvolávajícími příčinami svého onemocnění (první den)  Pacient zná všechny postupy, kterými lze toto onemocnění překonat a zmírnit následky (do 1. týdne)  Pacient je informován o možnostech, kterými může svoji poruchu ovlivňovat a tím předcházet komplikacím (první den) Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Zjisti vyvolávající příčiny funkční inkontinence (všeobecná sestra, ihned) 2. Zjisti, v jaké míře pacientova inkontinence ovlivňuje jeho společenské 51 uplatnění (všeobecná sestra, ihned) 3. Zjisti, zda je pacient schopen samostatného sběru moče a edukuj o důležitosti záznamu (všeobecná sestra, průběžně) 4. Edukuj o důležitosti přijmu tekutin 1500- 2000 ml denně (pečovatel, všeobecná sestra, průběžně) 5. Informuj pacienta, aby dvě až tři hodiny před spaním nepil (pečovatel, všeobecná sestra, průběžně) 6. Informuj pacienta o vhodných pomůckách pro inkontinenci (všeobecná sestra, ihned) 7. Pouč pacienta o diuretických účincích kávy, čaje a alkoholu a jejich následné omezení (pečovatel, všeobecná sestra, průběžně) Realizace: 13. 2. 2015 7,30 Sestra hovořila s pacientem o problému inkontinence, používání inkontinenčních pomůcek a možnosti předepsání. Následně pacientovi vysvětlila jak inkontinentní pomůcky používat a měnit. Poradila mu vhodnou kosmetiku v péči o inkontinentní pacienty, která chrání kůži před zarudnutím a macerací. Názorně pacientovi ukázala, jak se má omýt, osušit a kosmetiku správně použít. Informovala ho o riziku infekce a upozornila, který příznak infekci značí. Hovořila s pacientem o nutnosti dodržování pitného režimu 1500-2000 ml za den a vysvětlila, jak kontrolovat příjem a výdej tekutin. Následně komunikovala s rodinnými příslušníky o pacientově psychické podpoře. Hodnocení: Cíl splněn částečně, nutno neustále edukovat. Kůže v perianální oblasti nejeví známky zarudnutí otoku či macerace. Pacient dodržuje hygienické návyky a umí používat inkontinentní pomůcky. Vzhledem k dlouhodobému cíli intervence 3-5 přetrvávají. Celkové zhodnocení péče: Pacient pochopil nutnost používání inkontinenčních pomůcek a nutnosti hygieny. Datum: 20. 2. 2015 Podpis: Volfová Michaela 52 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Doména: 4 Aktivita/odpočinek Třída: 2 Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky: Snížená rychlost reakce, změny chůze, omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti Související faktory: kontraktury, snížení svalové hmoty, bolest Cíl: Krátkodobý: Pacient aktivně vyhledává pohyb (do 1. týdne) Dlouhodobý: Pacient umí využít pomocné prostředky k chůzi. (do 1. měsíce) Priorita: Nízká Očekávané výsledky:  Pacient zná vyvolávající příčinu snížené pohyblivosti a je seznámen s bezpečnostním opatřením (ihned)  Pacient umí využít správné techniky k užívání berlí a zvládne bez pomoci druhé osoby chůzi po rovině (do 14. dnů)  Pacient je schopen postupně vykonávat aktivity denního života (do měsíce) Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Urči rozsah imobility dle klasifikace (všeobecná sestra, ihned) 2. Sleduj bolest pacienta při chůzi (všeobecná sestra, vždy) 3. Přecházej vzniku komplikací, které vznikají následkem imobility (pečovatel, všeobecná sestra, vždy) 4. Edukuj pacienta o možnostech využití pomůcek, pomoc mu s výběrem vhodné pomůcky (všeobecná sestra, ihned) 5. Motivuj pacienta k částečné soběstačnosti (pečovatel, všeobecná sestra, 53 vždy) 6. Dbej na pacientovu bezpečnost (pečovatel, všeobecná sestra, vždy) 7. Informuj lékaře o jakékoliv změně v mobilitě pacienta (všeobecná sestra, průběžně) 8. Nauč pacienta kondiční cvičení a podporuj ho psychicky (všeobecná sestra, vždy) Realizace: 14. 2. 2015 7,45 Pacientovi a rodině byly vysvětleny nutné fyzické aktivity pro zlepšení mobility. Sestra edukovala pacienta i rodinu v důležitosti odstranění předmětů o které by si mohl způsobit zranění. Pacientovi bylo předvedeno názorné cvičené s jeho spoluprací. Názorné cvičení spočívalo v procvičení hlavy ze strany na stranu, dopředu dozadu a každý cvik byl proveden s pacientem opakovaně pětkrát. Poté jsme protáhli horní končetiny, uložili jsme pacienta na lůžko, zahájili cvičení s dolními končetinami, simulovali jízdu na kole, každou končetinou protahoval kotníky, natahoval DK – pohyb omezen. Dále bylo využito pomůcky overbal, která byla vložena mezi pokrčené DK a pacient mezi koleny overbal několikrát stlačoval. Poté jsme s pacientem overbal několikrát házeli. Procvičili jsme nácvik sedu a otáčení na lůžku. Pacientovi byly promazány emulzí dolní končetiny pro zlepšení cirkulace krve. Pacient byl edukován v nutnosti správného dýchání a to vše za přítomnosti rodiny, aby i bez mé přítomnosti dbali na cvičení a motivovali pacienta k soběstačnosti. Rodině i pacientovi byly podány informace o všech dostupných a podpůrných pomůckách. Rovněž byl proveden s pacientem nácvik chůze a rodina upozroněna na bezpečnostní opatření. Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn, dlouhodobý splněn částečně, pacient umí využívat imobilizačních pomůcek a je schopen se v rámci bytu pohybovat a vykonávat běžné denní činnosti. Celkové zhodnocení péče: Rodina spolupracuje na bezpečnostním opatření. Pacient je motivován k soběstačnosti. Datum: 20. 2. 2015 Podpis: Volfová Michaela 54 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Nespavost (00096) Doména: 4 Aktivita/odpočinek Třída: 1 Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování (organismu) Určující znaky: Pacient uvádí potíže se spaním Související faktory: Tělesný diskomfort Cíl: Krátkodobý: Pacient nemá viditelné příznaky nedostatku spánku (po 1.týdnu) Dlouhodobý: Pacient se po probuzení bude cítit vyspalí a odpočatý (do 1. měsíce) Priorita: Nízká Očekávané výsledky:  Pacient zná vyvolávající příčiny, které způsobují nedostatek spánku (první den)  Pacient zná důležitost rovnováhy mezi aktivitou a odpočinkem (do 1. týdne) Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Zjisti přítomnost faktorů přispívajících k nespavosti (pečovatel, všeobecná sestra, průběžně) 2. Zajisti prostředí vhodné pro spánek (pečovatel, všeobecná sestra, vždy před spaním) 3. Edukuj pacienta o spánkové hygieně (všeobecná sestra, průběžně) 4. Nepodávej pacientovi tekutiny dvě až tři hodiny před spánkem (pečovatel, všeobecná sestra, vždy před spaním) 5. Informuj lékaře o nespavosti pacienta (všeobecná sestra, ihned) 55 Realizace: 13. 2. 2015 8,00 Po rozhovoru s pacientem jsem zjišťovala příčiny noční nespavosti. Pacient spí přibližně hodinu po obědě. V noci se občas budí s bolestí bércového vředu. Doporučeno užít analgetika dle ordinace lékaře. Rodina i pacient edukováni o snížení přijmu tekutin před spaním. Pacientovi a rodině jsem zdůraznila nutnost aktivizace během dne, aby nemohl spát přes den a spal v noci. Psychicky jsem podpořila pacienta a zdůraznila rodině udržovat pacienta v psychické pohodě. Hodnocení: Cíle nesplněny, vyžadují delší dobu trvání. Nutné intervence 1, 2, 3, 4 opakovat. Datum: 20. 2. 2015 Podpis: Volfová Michaela OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Narušená integrita tkáně (00044) Doména: 11 Bezpečnost/ochrana Třída: 2 Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky kůže anebo podkožních tkání Určující znaky: Poškozená tkáň Související faktory: Mechanické faktory Rizikové faktory: Infekce, otoky, bolest Cíl: Krátkodobý: Pacient umí bércový vřed ošetřovat a starat se o něj (do 1. týdne) Dlouhodobý: Pacient má zhojený bércový vřed do dvou měsíců Priorita: Střední 56 Očekávané výsledky:  Pacient má neporušenou a dostatečně prokrvenou tkáň (do 3. měsíců)  Pacient nepociťuje bolest nebo je bolest korigována na hranici únosnosti (do měsíce)  Pacient není ohrožen infekcí v ráně (do týdne) Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Zjisti vyvolávající příčiny vzniku bércového vředu (všeobecná sestra, ihned) 2. Zaznamenávej a zhodnoť do příslušné dokumentace velikost, tvar, hloubku, bolest, okolí rány, sekreci, zápach, přítomnost infekce (všeobecná sestra, vždy) 3. Zhodnoť stav vyživení kůže (všeobecná sestra, vždy) 4. Podporuj psychicky pacienta i rodinu (všeobecná sestra, vždy) 5. Pečlivě sleduj proces hojení ran (všeobecná sestra, vždy) 6. Pravidelně převazuj defekt a udržuj kůži a okolí rány v čistotě a suchu (všeobecná sestra, vždy) 7. Při převazování postupuj přísně asepticky (všeobecná sestra, vždy) 8. Zajisti dostatečnou výživu s vysokým obsahem bílkovin a sleduj hydrataci pacienta (všeobecná sestra, pečovatel, ihned) 9. Informuj pacienta o nutnosti polohování končetiny během dne (všeobecná sestra, ihned) 10.Předcházej vzniku infekce, dbej na prevenci (všeobecná sestra, vždy) 11.Edukuj pacienta o důležitosti netísnící obuvi (všeobecná sestra, ihned) Realizace: 13. 2. 2015 8,30 Pacient byl dotázán, zda nebyl na kontrole v chirurgické ambulanci a nemá předepsaný nový materiál nebo postup na převazování. Po ujištění, že je vše v pořádku byl připraven převazový materiál na místo převazu, kterým často bývá koupelna. V koupelně pomáháme pacientovi sundat kalhoty a posazujeme ho do sprchového koutu na židli. Následně si připravujeme pytel na biologický materiál, dvoje rukavice, obvazový materiál a chirurgické nůžky. V koupelně máme již svůj stoleček, kde si vše 57 pečlivě přichystáme. Připravíme psychicky pacienta na sundání obvazu. Když má pacient bolesti užívá před převazem analgetika dle ordinace svého praktického lékaře. Umyjeme si ruce, navlečeme rukavice a poté následuje samotné sundání starého převazu. Kontrolujeme sekreci, zápach a léčebný materiál a hodnotíme v jakém je stavu. Mezitím je pacient dotázán, zda nepociťuje bolest při sundání. Biologický materiál odkládáme do příslušného pytle. Nastavíme požadovanou teplotu a sprchujeme končetinu a zároveň omýváme čtverečkem lehkými tahy ránu po dobu asi 5 minut. Následně končetinu osušíme jednorázovými utěrkami, které vyhazujeme k biologickému materiálu. Pacient si přesedne ze sprchového kouta na židli, kde má pod končetinou savou podložku. Sundáme rukavice, které vyhodíme do pytle s biologickým odpadem, který následně uzavřeme. Umyjeme si ruce a navlékneme čisté rukavice a poté přiložíme pacientovi obklad s přípravkem DebriEcasan na ránu a necháme působit 10 minut. Mezitím si s pacientem povídáme edukujeme o důležitosti pitného režimu, stravě s obsahem bílkovin a riziku infekce bércového vředu. Mezitím si připravíme vše na následující převaz. Poté pacientovi sundáme obklad, promažeme obě končetiny hydratačním krémem, zkontrolujeme ránu, zhodnotíme velikost, vzhled, okraje. Pak začínáme se samotným převazem a dbáme na aseptický přístup. Okolí bércového vředu promažeme zinkovou pastou v tenké vrstvě a dbáme na pečlivost, aby se pasta nedostala do rány. Poté přiložíme dle velikosti rány Ag, které zvlhčíme DebriEcasanem a následně přiložíme sterilní čtverce jako krytí. Při velké sekreci použijeme Zetuvit a vše převážeme obinadlem, které ke konci přelepíme náplastí. Konečná fáze je důkladná bandáž. Hodnocení: Defekt o velikosti 5x5 cm a hloubce 0,2 cm – okolí mírně zarudlé, okraje ohraničené, střední sekrece, mírný zápach. Aplikace obkladu s DebriEcasanem, do rány Ag, sterilní krytí, zetuvit, obinadlo, bandáže dolních končetin. Cíle splněny částečně - pacient nezvládá převazy a prognóza zhojení je prodloužena. Nutné stále opakovat intervence 2, 5, 6 , 7, 9, 10. Datum: 20. 2. 2015 Podpis: Volfová Michaela 58 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název + kód: Chronická bolest (00133) Doména: 12 Komfort Třída: 1 Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek, způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popsaný pomocí termínu pro takové poškození, náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, neustávající nebo opakované, bez očekávaného nebo předvídatelného konce s trváním delším než 6 měsíců. Určující znaky: Změny ve vzorci spánku, únava Související faktory: Chronické psychosociální postižení Cíl: Krátkodobý: Pacient využívá vhodné prostředky a úlevové polohy, které mu pomáhají od bolesti do 1. týdne. Dlouhodobý: Pacient nemá bolesti v době ukončení DP. Priorita: Nízká Očekávané výsledky:  Pacient zná vyvolávající příčiny bolesti a je schopen si sledovat bolest (od 1. týdne)  Pacient zná úlevové polohy (do 1. týdne)  Pacient má klidný bezbolestný spánek (do 1. měsíce)  Bolest je odstraněna (do 1. měsíce) Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): 1. Vyslechni pacienta a se zájmem mu naslouchej (všeobecná sestra, pečovatel, průběžně) 2. Akceptuj a uznej bolest udávanou pacientem (všeobecná sestra, ihned) 3. Zhodnoť intenzitu bolesti podle určitých stupnic (všeobecná sestra, ihned) 4. Zhodnoť vliv bolesti na spánek (všeobecná sestra, ihned) 59 5. Edukuj pacienta o vhodných prostředcích a úlevových polohách (všeobecná sestra, 1. den a dále dle potřeby) 6. Podávej léky tlumící bolest dle ordinace lékaře a potřeby pacienta (všeobecná sestra, vždy) 7. Sleduj účinek tlumících léků (všeobecná sestra, vždy) 8. Bolest jiného typu oznam lékaři (všeobecná sestra, ihned) 9. Pomoz pacientovi najít vhodnou polohu a zajisti mu pohodlí (pečovatel, všeobecná sestra, vždy) Realizace: 13. 2. 2015 9:00 Hovořila jsem s pacientem o intenzitě bolesti a vyslechla ho. Bylo mi řečeno, že bolest (intenzita 4 na škále 0-10) je střídavé intenzity a v noci ho občas ruší ze spánku. Jsou i dny, kdy je pacient bez bolesti. Pacienta jsem edukovala o vhodných prostředcích a úlevových polohách. Přes den vyhledává úlevových poloh, pokud je bolest únosná, snese to, jelikož dle jeho slov je zvyklý. Snaží se co nejméně užívat analgetika dle lékaře. Promluvila jsem si se synem a vysvětlila mu důležitost psychické podpory pacienta. Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn. Cíl dlouhodobý splněn částečně, jelikož bolest je občasná, střídavé intenzity. Pacient zná a chápe vyvolávající příčiny a je seznámen s dostupnými prostředky tlumící bolest. Nutné opakovat intervence 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Datum: 20 2. 2015 Podpis: Volfová Michaela Celkové zhodnocení péče: V ošetřovatelské práci jsme se zaměřily na nejpodstatnější problémy pacienta, kterými jsou: funkční inkontinence moče, zhoršená mobilita, nespavost, chronická bolest. Podstatnou část ošetřovatelské péče jsme věnovaly ošetřování bércového vředu a prevenci komplikacím. Převážnou část ošetřovatelské péče vykonává u pana M. P. syn L., kterého jsem edukovala ve všech diagnózách. Syn zná všechny léčebné postupy, možné komplikace, 60 všechny vhodné pomůcky k ulehčení života pana M. P. a je seznámen s bezpečnostním manipulováním. Vše jsme společně sepsaly a podepsaly v dokumentaci pacienta. Domluvily jsme se na denním hlášení, které bude vždy umístěno na viditelném místě a veškerá péče o pana M. P. v něm bude zaznamenávána. Dále jsem ponechala telefonní kontakt na agenturu a kontaktní sestru. Pacient byl v pořádku, v dobrém psychickém i fyzickém stavu snažil se vše pochopit a spolupracoval. Kůže pacienta byla hydratována, promazána, pacient upravený v čistotě. O pacienta M. P. je velmi dobře postaráno ze strany rodinných příslušníku. Pacient je spokojený a v psychické pohodě. 6.1 Doporučení pro praxi: Všeobecné sestry pečující o pacienta s bércovým vředem by měly být seznámeny s vyvolávajícími příčinami daného onemocnění. Měly by umět edukovat pacienta v oblastech, kde má problém nebo nedostatek informací. Musí znát pacientovi problémy týkající se jeho onemocnění, pečlivě ho vyslechnout a snažit se najít správné východiska v ulehčení jeho problému. Musí znát ošetřujícího lékaře a být s ním v kontaktu co se týče pacientovi léčby. Dále spolupracovat s rodinnými příslušníky, kteří jsou v mnoha případech pečovateli. Musí umět zvolit vhodný obvaz, umět rozpoznat komplikace léčby, postupovat přísně asepticky a dbát na sledování a pravidelné zapisování do příslušné dokumentace o procesu léčby. Měly by mít velkou trpělivost s pacientem a tolerovat jeho osobnost. Doporučení pro rodinu/pečovatele: Pečovatelé by měli znát problém ošetřovaného, nebát se vyhledávat odbornou pomoc a znát všechny možné prostředky, na které má pacient nárok. Pečovatel by měl ošetřovaného podporovat, motivovat a hlavně mít trpělivost. Měl by mít snahu odpoutat pacienta od jeho zdravotních problému a snažit se ho zaměstnat. Věnovat pacientovi dostatek času a prostoru na vyjádření jeho potřeb. ZÁVĚR 61 U bércového vředu je léčba zdlouhavá, náročná, často doprovázena bolestmi. Podstatná je velikost a hloubka defektu, sdružené onemocnění, fáze hojení, infekce. Důležité je zjištění příčiny bércového vředu, vhodně zvolený léčebný a obvazový materiál. Lidé s bércovým vředem jsou často léčeni v domácím prostředí, kde není možné udržovat sterilitu, jako při ošetřování v nemocnici. Je tedy velmi podstatné informovat ošetřující personál o postupech, jak v takovém prostředí defekt správně ošetřovat. Velmi záleží na sociálním prostředí pacienta a jeho postoji k onemocnění. Podstatnou roli hrají i všeobecné sestry, které by měli být dobře proškoleni o konkrétní problematice. Při dotazování všeobecných sester vykonávajících práci v domácím prostředí, byla položena otázka, jak často jsou školeni a jak získávají nové informace o této problematice. Odpovědi byli šokující, jelikož vyplývali z vlastních zkušeností. V pracovním nasazení mívá sestra často na spěch a není čas na to, zkonzultovat s pacientem, zda by nebylo vhodné něco změnit nebo vyzkoušet. Největším problémem ve zdravotnictví je nedostatek pracovních sil. Za to pacient jako takový opravdu nemůže. U převazů není nutná kontrola lékaře, pacienti často dojíždí na pravidelné kontroly k příslušnému lékaři, kteří následně po té pošlou sestře zprávu o postupech převazování, nebo se sestrou osobně konzultují průběh léčby. Takže je na sestře samotné, jak bude přistupovat k převazování bércového vředu a dbát na aseptické podmínky, sledovat proces hojení a o všem lékaře informovat. Všeobecné sestry by měly být v tomto směru velmi pečlivé, jelikož na nich záleží brzké uzdravení pacienta. Vše je o lidech, jejich přístupu, empatii a lidskosti. Léčba by neměla nemocnému přinášet problémy větší, než pro které byla zahájena. Cílem práce bylo přiblížit problematiku ošetřování v domácím prostředí. Po rozhovoru s panem M. P. a jeho lékařských zpráv, byl vypracován ošetřovatelský proces dle Gordonové. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA 2012 – 2014. Cíle splněny v maximální možné míře s ohledem na pacientův věk, zdravotní stav a možnosti léčby. Motto: ,, Nikdo není zbytečný na tomto světě, kdo ulehčuje břemeno někomu jinému“ (Ch. Dickens) 62 Použitá literatura ACTISORB PLUS, obvaz s aktivním uhlím a stříbrem. Vydavatel - anon. Rok neuveden. Informační brožura. BĚLOHLAVOVÁ, Karolína. Ošetřovatelský proces u nemocného s bércovým vředem. Praha: Vysoká škola zdravotnická o.p.s., 2014. Bakalářská práce. Pracoviště obhajoby neuvedeno. BIZOŇOVÁ J. a Š. SLONKOVÁ. Sestra: odborný dvouměsíčník pro zdravotní sestry. Roč. 23, č. 1, str. 55-57. ISSN: 1210-0404. Co, jak a proč při ošetřování ran. Hartmann. 2008. Praktické tipy pro praxi. 3/2008. Str. 1-49. ISSN: neuvedeno. HAŠKOVCOVÁ, H. Manuálek sociální gerontologie. Brno-IVPZ. 2002. ISBN 80- 7013-363-5. HOLÁ, M. Jak ošetřovat bércové vředy. Podiatrické listy. 01/2011. str. 10. ISSN – neuvedeno. INADINE – nepřilnavý obvaz s povidone jodem. Vydavatel- anon. Rok neuveden, informační brožura. KALNÝ, J. Léčba žilního bércového vředu. Přehledové články. Interní medicína pro praxi. 2013. 15. Str. 3-4. ISSN- neuvedeno. KOCINOVÁ, S., Z. ŠTERBÁKOVÁ a Š. ERBANOVÁ. Přehled nejužívanějších léčiv. Vydání č. 5. Praha 2007- Informatorium. ISBN 978-80-7333-059-0. KREJSOVÁ, M. Přehled nejužívanějších lékařských pojmů. Praha: Informatorium 2005. ISBN 80-7333-037-7. 63 MISCIONOVÁ, B. Stručný průvodce domácí péčí. Praha: Asociace domácí péče. Rok neuveden. ISBN neuvedeno. KALNÝ, J. Léčba žilního bércového vředu. Přehledové články. Interní medicína pro praxi. 2013. 15. Str. 3-4. ISSN- neuvedeno. NAVRÁTILOVÁ, Z. Pacient s ulcus cruris venosum v ambulanci praktického lékaře. Mezioborové přehledy. Medicina pro praxi. 2010/ 7. 6 a 7. str. 280-283. ISSN – neuvedeno. NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy 2012-2014. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-3428-8. NU – GEL, hydrogel s alginátem. Vydavatel - anon. Rok neuveden. Informační brožura. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetření ran a defektů na kůži. Praha: Grada 2010. ISBN: 978-80-247-2682-3. POSPÍŠILOVÁ, A. 2004. Bércový vřed I. Praha: TRITON. ISBN 80-7254-469-1. POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed. Dermatologie pro praxi. 2008. č.2.str..79-84. ISSN-1802-2960. POSPÍŠILOVÁ, A. Postgraduální medicína. Odborný časopis pro lékaře. roč. 4. č.6. str. 604 – 610. ISSN: 1212 – 4184 PROMOGRAN- spojení vědy se silou přírody. Vydavatel – anon. Rok neuveden. Informační brožura. RYBOVÁ, M. Ošetřovatelský proces u pacientky s alzehimerovou demencí v domácí péči. Praha: Vysoká škola zdravotnická o.p.s. 2011. Bakalářská práce. Pracoviště obhajoby neuvedeno. 64 SILVERCEL – hydroalginate progresivní síla. Vydavatel anon. Rok neuveden. Informační brožura. ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolnium. 2006. ISBN- 80-246-1091-4. ŠTRUSOVÁ, M. Faktory ovlivňující léčbu v bércových vředů u pacientů v domácí péči. Univerzita Pardubice 2010. Bakalářská práce. Fakulta zdravotnických studií. TIELLE- jednoduchá aplikace radost používat. Vydavatel - anon. Rok neuveden. Informační brožura. VOKURKA, M. a J. HUGO. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf 2008. ISBN 978-80-7345-166-0. VOSMÍK, F. Nemoci kůže prevence a léčba v kostce. Praha Grada. Rok neuveden. ISBN 80-7169-100-3. www.domacipece.cz [online]. [26.12.2014]. Dostupné z: http://www.domacipece.cz/aktual.html www.lecbarany.cz [online]. Hartmann. [9. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lecbarany.cz/vyhledavani/vysledky?q=b%C3%A9rcov%C3%A9+v% C5%99edy&send=Vyhledat www.uzis.cz [online]. [12.12.2014]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/domaci- zdravotni-pece VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., 2013. Ošetřovatelská dokumentace –ošetřovatelský proces dle M. Gordonové [online].[cit.5.2.2015].Dostupné z:http://vszdrav.cz/ Přílohy Příloha A - Fotodokumentace ošetřovaného bércového vředu…………………I Příloha B – Rešerše…………………………………………………………………II Příloha A – Fotodokumentace ošetřovaného bércového vředu Zdroj: fotoarchiv autora. 2015 I Příloha B – Rešerše OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S BÉRCOVÝM VŘEDEM V DOMÁCÍ PÉČI Michaela Volfová Jazykové vymezení: čeština, němčina Klíčová slova: Bércový vřed – Unterschenkelgeschwür. Domácí péče- Häusliche Pflege. Ošetřovatelský proces- Pflegeprozess. Všeobecná sestra - Allgemeine Krankenschwester. Časové vymezení: 2005-2015 Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Počet záznamů: 29 (vysokoškolské práce: 1, knihy: 7, články a příspěvky ve sborníku: 20, elektronické zdroje:1 ) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: - katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) - Bibliographia medica Čechoslovaca II