VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU Bakalářská práce IVANA VOLNÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 3. 2015 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala mé vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Miroslavě Kubicové za její cenné rady, velkou trpělivost a ochotu při vedení práce. Dále bych chtěla poděkovat také mé rodině a kamarádům, kteří mě podporovali. ABSTRAKT VOLNÁ, Ivana. Ošetřovatelská péče u pacienta s Roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce Mgr. Miroslava Kubicová. Praha 2015. 49 s. Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s Roztroušenou sklerózou. Teoretická část se zabývá patofyziologii, charakteristikou onemocnění, průběhem, klinickými příznaky, diagnostikou, léčbou a komplikacemi nemoci. Druhá část práce tvoří ošetřovatelský proces u pacienta s Roztroušenou sklerózou, charakteristiku ošetřovatelského procesu, stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování, intervence, realizace, vyhodnocení a celkové zhodnocení ošetřovatelské péče. Klíčová slova Ataka. Ošetřovatelský proces. Pacient. Roztroušená skleróza. ABSTRAKT VOLNÁ, Ivana. Pflege für Patienten mit Multiple Sklerose. Krankenpflegehochsschule. Grad der Qualifikation: Bachelor (Bc). Supervisor – Mgr. Miroslava Kubicová. Prag 2015. 49 p. Das Hauptziel der Arbeit ist eine Beschreibung der umfassenden Pflege für Patienten mit die Multiple Sklerose. Der theoretische Teil befasst sich mit die Patophysiologie, mit der Krankheitscharakteristik, mit Verlaufen, klinischen Symptomen, Diagnostik, Therapie und Krankheitskomplikationen. Der zweite Teil der Arbeit besteht aus Pflegeprozess bei Patienten mit Multiple Sklerose. Charakterisierung des Pflegeprozesses, Festlegung der Pflegediagnosen, Planung, Intervention, Durchführung, Auswertung und Gesamtauswertung der Pflege. Schlüsselwörter Attacke. Pflegeprozess. Patient. Multiple Sklerose. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 12 1 PATOFYZIOLOGIE ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ................... 13 2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ .................................................................. 14 2.1 Poznání roztroušené sklerózy v historii .............................................................. 14 2.2 Definice............................................................................................................... 15 2.3 Typy průběhu nemoci ......................................................................................... 16 2.3.1 Relaps - remitentní....................................................................................... 16 2.3.2 Sekundárně chronicko – progresivní ........................................................... 16 2.3.3 Primárně progresivní.................................................................................... 16 2.3.4 Relabující – progredující.............................................................................. 16 2.4 Etiologie.............................................................................................................. 17 2.5 Klinický obraz..................................................................................................... 17 2.5.1 Retrobulbární neuritida „RBN“ (zánět očního nervu) ................................. 17 2.5.2 Močová inkontinence................................................................................... 18 2.5.3 Mozečkové příznaky.................................................................................... 18 2.5.4 Sexuální poruchy ......................................................................................... 18 2.5.5 Klinicky izolovaný syndrom „CIS“ (z angl. clinically isolated syndrome). 18 2.6 Diagnostika ......................................................................................................... 18 2.6.1 Magnetická rezonance ................................................................................. 19 2.6.2 Evokované potenciály.................................................................................. 19 2.6.3 Lumbální punkce ......................................................................................... 19 2.6.4 Funkční hodnotící stupnice.......................................................................... 19 2.7 Léčba RS............................................................................................................. 20 2.7.1 Léčba náhlých atak ...................................................................................... 20 2.7.2 Dlouhodobá léčba relaps-remitentních forem.............................................. 20 2.7.3 Léčení chronické progrese ........................................................................... 21 2.7.4 Experimentální léčba ................................................................................... 21 2.7.5 Výměnná léčebná plazmaferéza .................................................................. 22 2.7.6 Léčba za pomocí fyzioterapie ...................................................................... 23 2.8 Komplikace......................................................................................................... 23 2.8.1 Infekční onemocnění.................................................................................... 23 2.8.2 Kontraktury při spastických parézách.......................................................... 24 2.9 Prognóza.............................................................................................................. 24 2.10 Unie ROSKA V ČR............................................................................................ 24 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ............................................................... 25 4 DEFINICE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU ................................................... 26 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA............................................................................................................... 28 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .................................................................................... 60 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 62 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Posouzení současného stavu.......................................................................... 36 Tabulka 2 Aktivity denního života ................................................................................. 39 Tabulka 3 Posouzení psychického stavu ........................................................................ 41 Tabulka 4 Posouzení sociální stavu................................................................................ 43 Tabulka 5 Medikace dne 21. 1. 2015.............................................................................. 46 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK APLy absolutní počet leukocytů BG12 dimethyl fumarate BMI Body Mass Index C cervikální CIS clinically isolated syndrome cm centimetr CNS centrální nervový systém č. číslo ČR Česká republika DKK dolní končetiny drm. na kůži EDSS Expanded Disability Status Scale EMG elektromyografie EP evokované potenciály F1/1 fyziologický roztok FNO Fakultní nemocnice Ostrava FTY720 fingolimod GA glatimer acetát gtt. kapky HKK horní končetiny hod. hodina i. m. intramuskulárně i. v. intravenózně INFB interferon beta inj. injekce IVIG intravenózní imunoglubuliny JIP jednotka intenzivní péče kg kilogram kg/m2 kilogram na metr čtvereční kJ kilojoule ks kusů l litr L5 pátý lumbální obratel LS lumbo-sakrální max. maximálně mg miligram min. minuta Ming. meningeální mmHg milimetr rtuťového sloupce MR magnetická rezonance NANDA North Američan Nursing Diagnosis Association např. například NRS Neurologic Rating Scale P pulz p. o. per orálně PDK pravá dolní končetina PHK pravá horní končetina PMK permanentní močový katetr PŽK permanentní žilní katetr RBN retrobulbární neuritida RR relabs-remitentní RS roztroušená skleróza RSM roztroušená skleróza mozkomíšní s. c. subkutánně sol. roztok tbl. tablety TK tlak krevní TT tělesná teplota tzv. takzvané VAS vizuální analogová škála SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ acne comedonica akné s bílými a černými tečkami acne papulopustulosa akné se zánětlivými pupínky ameningeální bez meningeálních příznaků analgetika léky pro úlevu od bolesti anamnéza sběr informací o pacientovi antacida léky proti překyselení organizmu antiepileptikum léky proti epileptickým záchvatům antirevmatika protizánětlivá léčiva appendectomie chirurgické odstranění červovitého přívěsku slepého střeva astma bronchiale chronické zánětlivé onemocnění průdušek atrofie zmenšení normálně vyvinutého orgánu cévní mozková příhoda poškození mozku v důsledku poruchy mozkového krevního zásobení, způsobené například uzávěrem mozkové tepny dermatologika léky pro léčbu kožních nemocní dextroskolióza pravostranné zakřivení páteře diplopie dvojité vidění edukace naučný, výchovný proces elektromyografie vyšetřovací metoda, která snímá funkčnost svalové aktivity gamaglobulín skupina bílkovin krve, do kterých patří většina protilátek imunoglobulinů, které mají význam imunitní ochraně proti infekci glaukoma chronikum simplex chronický zelený oční zákal glukokortikoidy protizánětlivá léčiva hydrochlorotiazidum léky podporující močení, odvádí sodík z těla a snižují krevní tlak hypestezie snížení citlivosti kůže indikace důvod internukleární oftalmoplegie neúplná neúplné mezijaderné ochrnutí očních svalů intravenózně podání do žíly Iritačně zánikový kořenový syndrom bolesti páteře s vystřelováním do končetin projevující se sníženou citlivostí Isokorie normální fyziologický stav zornic klaustrofóbie strach z uzavřených prostorů kognitivní psychologické vyšetření poznávacích funkcí člověka kontinence schopnost udržet moč či stolici konvergentní postavení bulbů osy očních bulbů se sbíhají kortikosteroidy protizánětlivá léčiva kvadruparéza částečné ochrnutí všech čtyř končetin menyngeální neschopnost dát bradu k hrudníku, ztuhlost šíje myopie krátkozrakost nitrožilní do žíly normocefalická normální tvar hlavy nutriční stav stav výživy oligoklonální frakce specifické laboratorní vyšetření u RS osteoporóza řídnutí kostí paraparéza částečné ochrnutí poloviny těla parkinsonova choroba neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy, které přímo souvisí s úbytkem nervových buněk v mozku patologická rezistence chorobný útvar peristaltika pohyb stěn trávicích orgánů progrese šíření, postup nemoci pulsace na periferii tep na končetinách ranvierovy zářezy místa ztenčení myelinové pochvy na neuronu remyelinizace znovuobnovení myelinových pochev nervové buňky sklípkovité dýchání fyziologické dýchání Solu – Medrol protizánětlivý, antialergický lék, zabraňující či omezující činnost imunitního systému temporálně spánkový T-lymfocyty druh bílých krvinek ze skupiny lymfocytů tonsilektomie chirurgické odstranění krčních mandlí tonus napětí svalů trofika funkce nervových vláken, které regulují výživu a přeměnu látek ve tkáních vertebrogenní algický syndrom bolest v různých oblastech páteře s omezením pohyblivosti 12 ÚVOD Roztroušená skleróza patří ke stále častěji se vyskytujícímu neurologickému onemocnění. Toto onemocnění je náročné jak pro odborníky z hlediska zkoumání, tak i pro samotné pacienty a to po všech stránkách. Cílem bakalářské práce je přiblížit povahu roztroušené sklerózy, její diagnostiku, poukázat na možnosti léčby tohoto onemocnění a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacientku s roztroušenou sklerózou. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí a to teoretické a praktické. První kapitola v teoretické části popisuje patofyziologii RS. Druhá kapitola obsahuje historii, definici, typy průběhu nemoci, etiologii, klinické příznaky, diagnostiku, léčbu a možné komplikace. Okrajově se zabývá také sociální stránkou daného tématu. Třetí kapitolou této teoretické části jsou specifika ošetřovatelské péče u nemocných s RS. Praktická část obsahuje ošetřovatelský proces u pacienta s roztroušenou sklerózou. Tento celek tvoří posouzení stavu pacientky, individuální plán pro ošetřovatelskou péči, zhodnocení plánu a celkový průběh hospitalizace. Podle dostupných informací o pacientce, jak jejích vlastních, tak ze zdravotnické dokumentace či od ošetřujícího personálu, byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle Kapesního průvodce zdravotní sestry podle NANDA taxonomie I a byl vypracován plán, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče. Závěrečná část práce je věnována doporučení pro praxi. Práce bude přispívat k prohloubení vědomostí nejen nelékařským zdravotnickým pracovníkům, ale i široké veřejnosti, která je ve většině případů neznalá vůči tomuto onemocnění. 13 1 PATOFYZIOLOGIE ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ Roztroušená skleróza je nemoc centrálního nervového systému. Základní jednotka této soustavy je nervová buňka zvaná neuron. Skládá se z těla a dvou typů výběžků a to axonů a dendritů. Axony, což jsou prodloužené výběžky nervových buněk, které zajišťují přenos vzruchů mezi nervovými buňkami, obklopuje myelinový obal neboli myelinová pochva. Na nervových vláknech jsou sodíkové a draslíkové kanálky, ty jsou nezbytné pro přesun elektrického impulsu po nervovém vlákně. (2, 5, 16, 17, 20) Když imunitní systém začne napadat v různých lokalizacích centrální nervovou soustavu, vytváří se roztroušená zánětlivá ložiska neboli tzv. „plaky“. Tyto ložiska demyelinizace se hojí tuhou jizvou, mají různou velikost, několik milimetrů až centimetrů a jsou rozeseta v bílé hmotě mozku a míchy. K rozpadu myelinových pochev dochází proto, že imunitní systém považuje myelin za cizí, jemu škodlivý a začne jej napadat. Jakmile se tímto chorobným procesem myelinové pochvy zničí, přenos nervových vzruchů v CNS se zpomalí nebo zcela přeruší. Proto vznikají u nemocných s RS, mimo jiné, poruchy koordinace pohybů a snížení pohyblivosti. (2, 5, 16, 17, 20) Nervová vlákna jsou také z části schopna remyelinizace, tzn. znovuobnovení myelinových obalů. Původně se vědci domnívali, že myelin již není schopen obnovy u dospělých lidí, ale moderní vědecké výzkumy prokázaly, že ano. Stále probíhající zánětlivý proces ale oddaluje tuto regeneraci a opět obnovený myelin není již tak silný, ranvierovy zářezy jsou blíž u sebe, takže vedení impulsů je sice obnoveno, ale je již pomalejší. (2, 5, 16, 17, 20) 14 2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 2.1 Poznání roztroušené sklerózy v historii První záznamy o tomto onemocnění byly na počátku 15. století. Např. svatá Lydwina ze Schiedamu v tomto období popsala přechodnou ztrátu hybnosti, citlivosti a oční příznaky, které nyní odpovídají tomu, že by se mohlo jednat o Roztroušenou sklerózu (RS). Další příběhy v následujících stoletích zaznamenal J. Murray v roce 2005, kdy např. uvedl obchodníka Williama Browna z Hudsonova zálivu, který měl paraparézu (částečné ochrnutí dolní poloviny těla) a poruchu zraku v roce 1811. Nejvěrohodnější popis příznaků a vůbec celého průběhu o své nemoci sepsal Augustus d´Este (1794-1848), syn prince Augusta Frederika, ve svém deníku. Popisuje zde detailně příznaky a časové rozmezí mezi atakami své choroby. Přechodně ztratil ve 22 letech zrak, trpěl dvojitým viděním a paraparézou. Krátce před koncem života již nemohl ani psát a byl upoután na lůžko. Tento deník se během druhé světové války zachránil a v roce 1948 byl vydán Douglasem Firthem. Záznamy o nepojmenované chorobě se stejnými příznaky, se vyskytovaly v historii u mnoha osobností. (2, 3, 5, 11, 12) Lékaři, díky kterým byla RS postupně rozpoznána, byli např. lékař Robert Carswell (1793-1857), který uvedl ve svém atlase dva případy postižení míchy s mnohočetnými ložisky a atrofii. Hned poté probádali totéž Jean Cruveilhier z Limoges (1791-1874) a Jean Martin Charcot (1825-1893), který popsal také dysartrii (poruchy řeči), ataxii (porucha koordinace pohybů) a nystagmus (kmitavé pohyby očních bulbů). Lékař Valentiner jako první vyslovil roku 1856, že relapsy (opětovné objevení příznaků) a remise (vymizení) jsou hlavní znaky choroby a popsal také kognitivní změny. Babinski popsal axony změněné myelinizací (tvorbou myelinových pochev okolo nervových vláken) a histologii časných zánětlivých ložisek. Gilles de la Tourette se zabýval pohybem u neurologických nemocí. Vyobrazil ataktickou chůzi, která je příčinou léze mozečku či zadních provazců míšních a vyjadřuje se typicky vrávoravou chůzi s přidupáváním dolních končetin. Pierre Marie tuto ataktickou chůzi odlišil od spastické, ta představuje ztuhlé, těžké končetiny. Popsal ale také např. okohybné poruchy a typické primární příznaky u RS. Patolog Georg Eduard von Rindfleisch z Německa, dal základ cévní teorii pro roztroušenou sklerózu roku 1863. Uvedl, že se jedná o chronický zánětlivý proces, který se skládá ze tří základních znaků, a to alterací cév (zánětlivá ložiska při malých cévách), ztrátu myelinu s uchováním axonů 15 a jizevnatou přeměnou zánětem poškozené tkáně. James Dawson se zabýval stádii vývoje plaků (zánětlivých ložisek) v letech 1870-1927. Před koncem 19. století zavedl hodnotící stupnice pro neurologické postižení u RS John F. Kurtzke. Evokované potenciály (vyšetření snímající reakci mozku na vyvolané podněty), které zavedli do praxe Martin Halliday a Ian McDonald, zobrazily dynamiku poškození očního nervu u RS a také daly zjištění, že nervový systém člověka je schopen adaptace a znovuobnovení. Roku 1891 byla velkým přínosem pro stanovení neurologických chorob lumbální punkce (odběr mozkomíšního moku skrze jehlu z páteřního kanálu mezi čtvrtým a pátým bederním obratlem), kterou zavedl Heinrich Quinck. V roce 1984 vznikla teorie tzv. „molekulárních mimiker“, která pojednává o tom, že virus je natolik podobný organismu vlastním buňkám, že zmate imunitní systém a ten se začne chovat autoagresivně. Na laboratorním vyšetření likvoru (mozkomíšního moku), díky kterému lze rozeznat onemocnění RS, měli zásluhu Charles Albert Lange, Elvin Kabat, A. Lowenthal, D. Karcher, Ch. Latter, Hans Link a Wallace Tourtellot. Díky těmto významným lidem se z protilátkové odpovědi zjistilo, že RS je zánětlivé autoimunitní onemocnění. Dalším velkým převratem byl objev magnetické rezonance (metoda zobrazující tkáně), která se začala používat při stanovení diagnózy RS v roce 1981. S terapií RS si lékaři v 19. a na začátku 20. století nevěděli příliš rady. Až teprve ve druhé polovině 20. století byl ovlivněn průběh, léčba příznaků a atak (náhlého zhoršení symptomů) této nemoci. K významným osobnostem, které se v rámci společného úsilí vědeckého i lékařského týmu zasloužili o příznivou terapii RS, byli např. Howard Weiner, Hans Lassmann, Hartmut Wekerle, Larry Steinmann a další. (2, 3, 5, 11, 12) 2.2 Definice Roztroušená skleróza mozkomíšní (sclerosis cerebrospinalis multiplex), je stále častěji se vyskytujícím neurologickým onemocněním a spadá mezi autoimunitní choroby. Jedná se o chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému, které je charakterizované poruchou až rozpadem myelinových obalů CNS. (2, 5) 16 2.3 Typy průběhu nemoci Roztroušenou sklerózu rozdělujeme dle průběhu do čtyř skupin. 2.3.1 Relaps - remitentní Jedná se o nejčastější formu RS. Trvá několik let a je charakterizovaná atakami, které mohou mít různě dlouhé trvání. Po odeznění nastává až úplné vymizení příznaků. Nejčastěji se první ataka objevuje po infektu, porodu, fyzickém či psychickém napětí nebo po poranění, ale také může vzniknout bez zjevné vyvolávající příčiny. Druhá ataka může nastat brzy, ale také v lepším případě, až za 10 let. Čím méně atak proběhne v prvním roce choroby, tím je prognóza lepší. Tento průběh choroby má v začátcích 70% nemocných a trvá do té doby, dokud postižený nervový systém nevyčerpá svou funkční regenerační rezervu. V tomto stadiu je onemocnění dobře ovlivnitelné léky. (2, 7, 16, 17) 2.3.2 Sekundárně chronicko – progresivní Po atace v tomto stádiu nastává sice také zlepšení, ale z důvodu neschopnosti organismu již dále regenerovat postižená místa CNS, vzniká neurologický deficit, který se s každou další atakou zhoršuje. Zánětlivý proces vytváří poškození a dává vznik trvalým následkům, tudíž u nemocných pozvolna narůstá invalidita, ale nemusí je příliš omezovat v životě, záleží, které mozkové funkce mají postiženy. Toto stádium je již méně dobře ovlivnitelné léky než předchozí. Záleží také především na postoji člověka k této nemocí, na rehabilitaci a jeho životosprávě. (2, 7, 16, 17) 2.3.3 Primárně progresivní Pozvolný, stálý nárůst postižení, nejsou zde typicky přítomny ataky. Objevuje se nejčastěji u nemocných, u kterých propukla RS ve věku mezi 40. - 50. rokem života. Je již hůře ovlivnitelné léky z důvodu, že v tomto stádiu je výrazně malá zánětlivá aktivita, díky které léčba už tolik nepomáhá. Dochází ke stále většímu a časnému úbytku oligodendrocytů a tím ztrátě axonů. Toto stádium postihuje nejvíce muže a to v pozdějším věku. (2, 7, 16, 17) 2.3.4 Relabující – progredující Velmi vzácná forma RS, kdy po atace již nenastane výrazné zlepšení a zůstává trvalé neurologické postižení. Degenerace CNS je u tohoto průběhu nejvyšší a nemocné invalidizuje v těžkém stupni během několika málo let. Jedná se o nejhůře léčitelné stádium, kdy je ohroženo zdraví pacienta. (2, 7, 16, 17) 17 2.4 Etiologie Příčina RS není zcela známa, přesto se považuje za autoimunitní onemocnění, na jejímž vzniku se podílí neidentifikovatelný virus, který napadá zánětlivým procesem vlastní tkáně mozku a míchy. Toto onemocnění se objevuje především ve středních a chladnějších zeměpisných šířkách. V České republice je podle epidemiologických výzkumů největší výskyt RS na severu Čech, což dle lékařů nejspíše souvisí s horším životním prostředím. Lidé mají v této oblasti narušenou obranyschopnost organismu, proto jsou více náchylní a mají větší předpoklady pro autoagresivní chování jejich imunitního systému. Uvádí se také, že má RS souvislost s nedostatkem vitamínu D a B, dále také těžkými kovy, nadbytku mastných kyselin v potravě a poruchami cévních stěn. Kolem 80% pacientů s RS nemá nejbližší příbuzné s touto chorobou, proto je zřejmé, že genetická výbava není zásadním faktorem ovlivňujícím rozvoj roztroušené sklerózy. V České republice je tato choroba častým onemocněním, vyskytuje se u více než 30 nemocných na 100 000 obyvatel. Nejvíce se objevuje mezi 20. - 40. rokem života a dvakrát častěji postihuje ženy než muže. Do 10 let věku a nad 55 let je výskyt ataky RS vzácný. Zároveň s parkinsonovou chorobou obsazuje po cévní mozkové příhodě druhé místo v invaliditě v rámci neurologických onemocnění. (2, 16, 17, 20) 2.5 Klinický obraz Nejčastějším příznaky roztroušené sklerózy mozkomíšní jsou snížení citlivosti, mravenčení končetin, snížená pohyblivost, poruchy rovnováhy a motoriky, problémy s močením, poruchy vidění, dysartrie (poruchy řeči), sexuální poruchy, Lhermittův příznak (nemocný pociťuje elektrické impulsy v páteři při předklonění hlavy). Mohou se také vyskytovat i epileptické záchvaty, únava a převládající deprese. (2, 5, 16, 17) 2.5.1 Retrobulbární neuritida „RBN“ (zánět očního nervu) Častý příznak RS, který se vyznačuje bolestí za okem a bolestmi hlavy, rozmazaným nebo dvojitým viděním, výpadky zorného pole či snížením vnímání ostrosti barev. RBN se léčí kortikosteroidy a to buď zvýšením dávek orálních steroidů, nebo infúzemi Solu - Medrolu. Zánět obvykle nezanechá žádné nebo jen malé následky, ale vzácně může způsobit slepotu. Dalším očním příznakem RS je také nystagmus, který se projevuje kmitáním očí do stran. (2, 5, 7, 16, 17) 18 2.5.2 Močová inkontinence Problémy s močením trpí cca 75% pacientů s RS, které často souvisí s postižením hybnosti dolních končetin. Častým problémem pacientů je urgentní mikce, tzn. nutkání močit i při velmi malé náplni močového měchýře, která je způsobena poklesem kapacity měchýře. Častým problémem je i spouštění moče, tzv. přerušovaný proud moči. Dále také reziduum neboli zbytková moč v měchýři, je rizikem pro vznik urologických infekcí. (2, 5, 7, 16, 17) 2.5.3 Mozečkové příznaky Vyznačují se poruchou pohybové souhry, vzniká intenční tremor s ataxií, třesem před cílem a skandovaná řeč. Dalšími příznaky, jako jsou nejistota chůze či stoj s kymácivým charakterem, nazýváme jako Paleocerebelární syndrom. (2, 17) 2.5.4 Sexuální poruchy Postihují až 50% žen s RS, které se projevují hypestezii genitálií a nemožnosti orgasmu. U mužů zase dochází k erektilní dysfunkcí a předčasnou ejakulací, tímto trpí až 75% mužů s RS. (5) 2.5.5 Klinicky izolovaný syndrom „CIS“ (z angl. clinically isolated syndrome) Jedná se o počáteční neurologické obtíže, které jasně vypovídají o rozvoji nemoci roztroušená skleróza. Mluvíme o první atace RS s typickými příznaky, jako již zmíněný zánět očního nervu, slabosti či brnění končetin a jiné symptomy RS, které mohou být u pacientů při prvních atakách rozlišné. Záleží zde na tom, jaký systém CNS je postižen. (2, 5, 7) 2.6 Diagnostika V dnešní době neexistuje stále žádný určitý test, kterým bychom onemocnění RS zcela potvrdili nebo naopak vyvrátili. Důležité je vyloučení všech ostatních možných příčin symptomů pacienta. Diagnózu stanovujeme nejčastěji na základě anamnézy pacienta, klinického vyšetření, atak a progresí, vyšetření evokovaných potenciálů, magnetické rezonance, elektromyografie, očního vyšetření, lumbální punkce a funkčních hodnotících škál. (2, 5, 8) 19 2.6.1 Magnetická rezonance Moderní vyšetření, které využívá velmi silného magnetického pole. Zobrazuje i ty nejmenší detaily struktur orgánů. Hlavním úkolem magnetické rezonance je objasnit, zda se jedná o roztroušenou sklerózu či o jiné onemocnění. Nejnovější studie prokázaly, že u pacientů s CIS a pozitivním nálezem na MR, se do dvou let rozvine klinicky definitivní RS. Typický nález u RS prokazuje výskyt mnohočetných ložisek, které se nacházejí nejvíce v bílé hmotě mozkové a méně v šedé hmotě. Tyto ložiska neboli plaky, mají zvýšenou intenzitu, proto jsou na MR přehledně zobrazeny. Díky MR je možné nemoc RS velmi dobře diagnostikovat. (17) 2.6.2 Evokované potenciály Toto elektrofyziologické vyšetření sleduje aktuální elektrickou aktivitu mozku, zároveň s elektroencefalografii, v reakci na vyvolané podněty. EP řadíme k diagnostickým metodám v neurologii, které nám pomáhají určit stupeň postižení a také to, zda nemoc progreduje. Vyšetření se indikuje při podezření na poškození sluchu, zraku, motorických a senzorických nervových drah. Využívá se především jako součást určení stupně poškození u roztroušené sklerózy a jiných nemocí v rámci stanovení poškození nervů. Vyšetření určuje rychlost průběhu nervových vzruchů nervovými drahami. (22) 2.6.3 Lumbální punkce Jedná se o odběr likvoru lumbální jehlou, která se zavede do oblasti bederní páteře, mezi třetí až čtvrtý či čtvrtý až pátý bederní obratel. Následně se tento odebraný mozkomíšní mok laboratorně vyšetří a v případě onemocnění RS se prokáže zmnožení imunoglobulínů s aktivací buněk. Nejvyspělejšími moderními metodami lze v likvoru zjistit jednotlivé oligoklonální frakce gamaglobulínů, které odpovídají určitému klonu lymfocytů, které potvrzují, že se jedná o roztroušenou sklerózu. (2, 5, 8) 2.6.4 Funkční hodnotící stupnice Pomocí několika hodnotících stupnic, můžeme stanovit stupeň invalidity u nemocného s RS. Nejčastěji používané stupnice: EDSS (Expanded Disability Status Scale - Rozšířená stupnice stavu invalidity), známá také jako Kurtzkého stupnice, je nejvíce používaná. Hodnotí pro pacienty s RS zhoršení funkčních systémů. Po půl bodech na stupnici od 0 – 10, kdy každý půl bod 20 určuje schopnost chůze a zvládání běžných aktivit člověka. Bod 0 znamená, že je pacient bez neurologických potíží a bod 10 již dokazuje smrt pacienta s RS. (2) NRS (Neurologic Rating Scale - Neurologická hodnotící stupnice), známa jako Scrippsova stupnice. Neurologické funkce u pacienta, které jsou v normě, se hodnotí nulou. Stupně 1+, 2+, 3+ a 4+ vykazují zlepšení, zatímco stupně -1, -2, -3 a -4 zhoršení stavu. Tato škála zahrnuje také hodnocení kognitivních schopností a nálady pacienta. Je doplňující pro EDSS, nenahrazuje ji. (2) 2.7 Léčba RS I přes dnešní moderní medicínu zatím neexistuje žádný lék, který by zcela vyléčil RS. Tato nemoc není úplně rozpoznána, a proto ji nelze vyléčit, ale pouze zmírnit její symptomy. Léčba se stanovuje na základě příznaků pacienta, průběhu a stádia onemocnění. 2.7.1 Léčba náhlých atak Při atakách a rychlém postupu nemoci se podávají kortikoidy i. v. (intravenózně) v podobě infúzí a to nejčastěji Solu – Medrol ve 3-5 dávkách. Poté, by měl pacient pokračovat v p.o. (perorálním) užívání kortikoidů jakožto prednisonu či metylprednisu. U této kortikoidní terapie jsou zapotřebí léky chránící žaludeční stěnu před jejich účinky (např. Helicid). Další medikací jsou také preparáty jako Kalium chloratum, které se indikuje při ztrátách draslíku. Pro dlouhodobé podávání je nutno brát ohled na možný vznik osteoporózy a je důležité do léčby zařadit např. Calcium či Vitamín D. Pro velice častý příznak, jakým je spasticita (ztuhlost svalů) se podává např. Baclofen nebo Tetrazepam. (2, 7, 23) 2.7.2 Dlouhodobá léčba relaps-remitentních forem Mezi léky tzv. první volby spadají interferon beta a glatiramer acetát. Interferon beta (INFB) - pro dlouhodobou léčbu relaps-remitentní formy RS je vhodnou účinnou léčbou imunomodulační terapie interferonem beta, který snižuje frekvenci atak. Je to přirozený lék, organizmem vytvořená bílkovina, která je součástí imunitního systému. Největší efekt má tehdy, když je léčba zavedena před tím, než u pacienta škála EDSS dosáhne 3,5 bodů. Čím více RS přechází do chronicity, tím efekt léku klesá. Interferon beta se aplikuje injekčně podkožním podáním. Tato léčba je 21 velice finančně nákladná. Stojí až 400 tisíc pro jednoho pacienta po dobu léčby na jeden rok. (2, 7, 23) Glatiramer acetát (GA) - jedná se o umělý polymer skládající se ze čtyř aminokyselin, které jsou v myelinovém bazickém proteinu. Aplikace je také jako u interferonu beta injekčně do podkoží. Efekt léčby nastupuje po 6 měsících, kdy je na magnetické rezonanci viditelný úbytek zánětlivých ložisek. (2, 7, 23) Léky druhé volby reprezentují intravenózní imunoglobuliny. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) - dle názvu je již zřejmé, že se podávají nitrožilně a jsou určeny pro pacienty, kteří mají oslabenou imunitu. Jsou to protilátky od zdravých dárců, aplikují se u RS po porodu a u pacientů, kterým účinně nezabrala terapie léky první volby. (2, 7, 23) Mezi léky třetí volby patří jediný zástupce a to Azathioprin. Azathioprin – hlavním úkolem tohoto léku je, že tlumí lymfocyty. Na rozdíl od léků první a druhé volby, je tento lék finančně méně náročný. V medicíně je již dostupný 30 let. Jako vedlejší účinek má útlum kostní dřeně. (2, 7, 23) Dalšími léky pro terapii relaps-remitentního průběhu RS jsou např. cyklofosfamid, mitoxantron, metotrexát, kladribin, cyklosporin a mykofenolát mofetil. Jedná se o cytostatika, které nesou také společně s léčbou řadu vedlejších účinků. (2, 7, 23) 2.7.3 Léčení chronické progrese Podávají se kortikoidy samotné nebo společně s cyklofosfamidem či mitoxantronem. Léčba se podává většinou jednou za tři měsíce. (23) 2.7.4 Experimentální léčba V dnešní moderní době stále probíhá experimentální léčba pro pacienty s RS. Je indikována u maligních (zhoubných) forem této nemoci. Jedná se o odběr kmenových buněk vlastních nebo od zdravého dárce a poté se provede následná transplantace těchto buněk. U této léčby je spousta rizikových nežádoucích účinků a až ve 30 % případů dochází k úmrtí. (2, 7, 23) „V současnosti je velmi pozitivní zprávou, že probíhá řada klinických studií s novými nadějnými léky pro RS. Jedná se mimo jiné o preparáty FTY720 = fingolimod, laquinimod, fumarát BG12, kladribin, které jsou již nyní (2009) všechny ve stadiu III. klinického zkoumání, prokazují velmi slibný efekt na RS (u fumarátu 22 i s potenciálním ochranným – neuroprotektivním – efektem) a jsou příjemnější svou tabletkovou formou podávání. Stále se rozšiřuje také skupina nitrožilně podávaných monoklonálních protilátek (namířených proti jedné molekule imunitního systému). Kromě již registrovaného a výše zmíněného natalizumabu sem patří alemtuzumab (proti T i B lymfocytům) a protilátky proti B lymfocytům (ofatumumab, ocrelizumab a rituximab). Jejich velkou výhodou je málo časté podávání (2 – 5 infuzí 2x ročně) a silný protizánětlivý efekt. Stejně jako cytostatika jsou i tyto léky již delší dobu známy a podávány v léčbě nádorových (zejména hematologických) onemocnění, proto jsou vcelku známa jejich rizika a učíme se takto dobře vytipovat pacienty, pro které bude lék velmi účinný a co nejbezpečnější.“ (HAVRDOVÁ, 2000) 2.7.5 Výměnná léčebná plazmaferéza Jedná se o moderní léčebnou metodu, která spočívá v tom, že odstraňuje z krevního oběhu pacienta převážnou část plazmy a nahrazuje ji tzv. náhradním roztokem. Indikace k tomuto výkonu je, že se v plazmě pacienta s roztroušenou sklerózou nachází v důsledku jeho onemocnění přítomnost škodlivých látek tzv. autoprotilátek, které jen zhoršují průběh a příznaky jeho nemoci. (4) Před tímto výkonem musí pacient podepsat souhlas o léčebné výměnné plazmaferéze. Tento léčebný postup je většinou bezpečný a účinný výkon. Možnými komplikacemi po tomto výkonu jsou alergické reakce jako svědění pokožky s projevující se vyrážkou, ztíženější dýchání, pocení a nevolnost. V oblasti místa vpichu jehly může dojít ke vzniku krevní podlitiny projevující se bolestí v tomto místě. Touto metodou se snižuje také krevní tlak, proto u pacientů, kteří se léči s hypertenzí, je nutné upozornění, aby před léčbou neužili léky na vysoký tlak. Jelikož se jedná o transfúzní přípravky od dárců, je zde také možné riziko přenosu infekcí pacientovi, i když transfúzní střediska velmi pečlivě vybírají vhodné a zdravé dárce. (4) Výkon trvá asi 90-120 minut a spočívá v tom, že se pacientovi napojí na loketní žíly v obou horních končetinách jehly, které se připojí do přístroje. Toto zařízení odebírá krev, rozdělí ji od plazmy a následně vpraví náhradní složku zpět do těla pacienta. Většinou se aplikuje pacientovi dohromady 3-5 výkonů a to vždy jeden co druhý den. Po této léčbě pacienti pociťují v den aplikace většinou únavu, proto by měl 23 nemocný vždy dodržovat klidovější režim. Měl by se také vyvarovat zvedání těžkých břemen, aby se zamezilo vznikům podlitin v místech vpichů. (4) Pacienti po této terapii vždy vykazují viditelné zlepšení jejich zdravotního stavu. Ve velké většině případů jsou již schopni sebeobsluhy, lepší pohyblivosti a udávají, že se cítí lépe. (4) 2.7.6 Léčba za pomocí fyzioterapie Při roztroušené skleróze je fyzioterapeutická léčba velmi důležitá. Pro každého pacienta je individuální a to dle jeho stupně a rozsahu postižení. Především je hlavní její pravidelnost, kdy musí mít pacienti přiměřený pohyb a relaxační cvičení, pro následné uvolnění svalů po zátěži. Tato terapie musí probíhat pod dohledem odborníků z oblasti fyzioterapie, aby se zabránilo tomu, že by si pacient mohl špatným cvičením ještě více neublížit. Důležité je také, aby nemocný s RS byl i v psychické pohodě. V případě potíží je vhodné pacientovi nabídnout také odbornou pomoc z oblasti psychoterapie. (19) 2.8 Komplikace 2.8.1 Infekční onemocnění U roztroušené sklerózy se objevuje jako největší komplikace infekční onemocnění. U každého pacienta s touto diagnózou je důležité, aby se včas řešilo, neboť právě infekční komplikace je příčina, díky které nejčastěji pacienti s RS umírají. „Je to jednak díky některým terapeutickým postupům, které mohou vést k potlačení obranných schopností jedince s RS, jednak díky nespecifické aktivaci imunitního systému pacienta i při banálních infekcích. Tím mohou být aktivovány i specifické T-lymfocyty, zodpovědné za vlastní onemocnění“ (HAVRDOVÁ, 2009, s. 18). 24 Nejčastěji se u pacientů s RS vyskytují infekce močového ústrojí a dýchacích cest. Chronický zánět u RS vede pak k neustálému a trvalému udržování nemoci, přičemž se tímto rapidně zhoršuje invalidizace pacienta. (7, 9) 2.8.2 Kontraktury při spastických parézách Jedná se o komplikace, vzniklé již při těžších stádiích nemoci. Spasticita svalů znamená zkrácení svalů neboli ztuhlost, zatímco pod pojmem kontraktury se rozumí, že je sval zkrácený a nejsou přítomny žádné akční potenciály. Kontraktované svaly stehenní zamezují řádné hygieně a mohou způsobit u pacienta vznik dekubitů, které mohou také představovat riziko infekce a tím zhoršení nemoci RS. Další potíže u spasticity svalů jsou vertebrogenní a kloubní obtíže či až degenerace, které vznikají při nerovnoměrném zatěžování pohybového aparátu a tím nefyziologického pohybu těla. Pacienty postihují parézy až plegie (úplné ochrnutí) končetin a narůstá tak jejich stupeň invalidity. (7, 9) 2.9 Prognóza Prognózu, čili výhled do budoucna roztroušené sklerózy, nelze s jistotou určit. Léčba je pořád obnovována a stále probíhá klinické zkoumání této nemoci. Avšak prognostický vzhled samotné choroby se odráží především v tom, v jakém stádu se nemoc projevuje. V první etapě choroby může člověk setrvat i dalších dvacet let bez většího postižení a omezení v běžném životě. Za to progresivní typ choroby je již těžko léčen a narůstá tak velké postižení, kdy je člověk brzy ohrožen na životě. Na dalším postupu nemoci také závisí to, zda je včas pacient léčen, jakou terapii podstupuje či v jakém věku nemoc propukla. Důležitý je také přístup pacienta ke své chorobě ať už se jedná o pravidelnou rehabilitaci či o psychické zvládání nemoci. 2.10 Unie ROSKA V ČR Jedná se o občanské sdružení se zavedenými 37 pobočkami obsahující asi tři tisíce členů. V České republice začala vznikat od roku 1993. Cílem Rosky je, aby široce pomáhala pacientům s RS. Předsedkyní tohoto sdružení je prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc. (23) 25 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacienti s Roztroušenou sklerózou jsou hospitalizovaní na neurologickém oddělení. Každému pacientovi je poskytována individuální péče v souvislosti s jeho stupněm postižení a schopností se o sebe postarat v každodenních činnostech života. Cílem ošetřovatelské péče je snaha o brzkou soběstačnost pacienta v rámci jeho schopností. Důležité je, aby byl především v psychické pohodě, pokud to není v silách sestry, je nutné zajistit psychologického odborníka. V případech, že pacient je psychicky nevyrovnaný, léčba nemusí být efektivní. Nejdůležitější je, aby pacient byl se svou nemoci smířený a měl navozený optimistický přístup. Pomoc od rodiny pacienta je velmi nezbytná pro urychlení uzdravovacího procesu. Sestra musí při hospitalizaci posoudit soběstačnost pacienta. U některých se provádí celková ošetřovatelská péče a v jiných případech postačuje pouze dopomoc při jídle, hygieně, oblékání či vyprazdňování. Hlavní důraz je kladen na zmírnění projevů ataky. Nemocní trpí ve většině případů bolestmi, proto sestra sleduje projevy pacienta, zaznamenává bolest, a dle ordinace lékaře podává analgetika a sleduje jejich účinky. Léčbou atak, která probíhá především nitrožilně, se příznaky postupně zmírňují a pacient poté může začít s rehabilitací pod odborným dohledem. Ta je u každého nemocného individuální dle rozsahu postižení. Někteří rehabilitují zpočátku na lůžku, jiní nacvičují chůzi o holi, berlích či pomocí chodítka. Před tím, než jsou pacienti propuštění domů, jim jsou indikovány rehabilitace v ústavních zařízeních či lázních. Sociální pracovník musí obstarat domácí péči pro pacienta, jeli to nezbytné, když nezvládá každodenní činnosti života. Pacienta je důležité řádně edukovat o své nemoci, léčbě a vyšetřeních. Sestra by měla získat důvěru od nemocného, mnohdy na tom závisí veškerá spolupráce s nemocničním personálem. 26 4 DEFINICE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Je systematická, racionální metoda plánování ošetřovatelské péče. Je to děj cyklický stále se opakující a děj dynamický reagující na změny v průběhu realizace ošetřovatelského procesu. Aby sestra mohla realizovat ošetřovatelský proces, musí s ní pacient či klient spolupracovat. Cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, potenciální nebo skutečné problémy, plány na zhodnocení potřeb, poskytnout uspokojení těchto potřeb. Proces popsalo více teoretiček, jako např. I. Orlando (Model dynamického interakčního procesu), E. Wiedenbach (Model umění pomoci na základě předpisové teorie) nebo M. Gordonové (Model funkčního typu zdraví). (1) Co vyžaduje ošetřovatelský proces ze strany sestry:  vědomosti  intelektové schopnosti  intuici  ošetřovatelský model, podle kterého pracuje  dobrý momentální stav sestry Fáze ošetřovatelského procesu: 1. Posuzování - sbírání informací o zdravotním stavu pacienta, informace můžeme zjišťovat primárně nebo sekundárně. Metody - rozhovor, vlastní pozorování, fyzikální vyšetření prováděné sestrou. 2. Diagnostika - sesterská diagnóza je závěr o potenciálním nebo skutečném narušení pacientova zdravotního stavu. Definovaný pacientův problém s hledáním příčiny pokud ji znám. 3. Plánování - série kroků, kdy si sestra vytyčuje priority, zaznamenává si písemný plán krátkodobý, dlouhodobý. Slouží k odstranění zjištěného problému pacienta, ale také i ke koordinaci péče týmu 4. Realizace - vykonání ošetřovatelského plánu. 5. Vyhodnoceni - posouzení pacientovi odpovědi, reakce na ošetřovatelské zásahy. Porovnání se stanovenými normami. (1) 27 Postup při zaváděni ošetřovatelského procesu do praxe: 1. seznámení s teorií ošetřovatelského procesu 2. vypracováni standardu 3. vypracováni ošetřovatelské dokumentace 4. změna organizace práce sester 5. změna v předávání informací o nemocných 6. sledování efektu poskytováni péče Výhody ošetřovatelského procesu pro sestru: Sestry mají důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělání, mají uspokojení z práce, zvyšuje se její sebevědomí, umožňuje odborný růst sestry, je rámcem zodpovědností sestry, vede k tomu, že sestra plní ošetřovatelské standardy. (1) 28 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA Identifikační údaje Jméno: H. M. Pohlaví: ženské Datum narození: 1986 Věk: 28 let Bydliště: Studénka Zaměstnání: invalidní důchod Vzdělání: vyučena Národnost: česká Státní občanství: ČR Stav: svobodná Datum přijetí: 21. 1. 2015 Čas příjmu: 12:57 hodin Typ přijetí: akutní Účel příjmu: terapeutický Oddělení: neurologie B Nemocnice: FNO Medicínská diagnóza hlavní: Roztroušená skleróza mozkomíšní Vedlejší medicínské diagnózy:  acne papulopustulosa, acne comedonica  astma bronchiale  iritačně zánikový kořenový syndrom L5 vpravo při poruše dynamiky bederní páteře v 10/2013  dextroskolióza  vertebrogenní algický syndrom C a LS páteře  myopie  internukleární oftalmoplegie neúplná  glaukoma chronikum simplex  klaustrofóbie  stav po tonsilektomii a operaci nosní přepážky  stav po appendectomii 29 Vitální funkce při příjmu Váha: 51 kg Výška: 162 cm BMI: 19,43 TK: 118/74 mmHg Puls: 64/min. TT: 63,4 °C Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: 0 Rh pozitivní Nynější onemocnění: Pacientka s RSM, EDSS 6,5, přijatá akutně pro zhoršení stavu, hodnoceno jako ataka. Opět nachlazená, viróza, více než týden bolesti za pravým okem, brnění a pálení pravé poloviny obličeje, PHK i PDK, chodí s oporou hole, trpí občasnými úniky moči. Informační zdroje: Lékařská a sesterská dokumentace, fyzikální vyšetření sestrou. 30 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Nevýznamná Osobní anamnéza: Roztroušená skleróza – Relaps remitentní průběh Acne papulopustulosa, Acne comedonica, Iritačně zánikový syndrom L5 vpravo 10/2013 Astma bronchiale Dextroskolióza Vertebrogenní algický syndrom C a LS páteře Myopie Intranukleární oftalmoplegie neúplná Klaustrofóbie Stav po Tonsilektomii a operaci nosní přepážky Stav po appendektomii Farmakologická anamnéza: Prednison 5 léčiva tbl. p. o. 1-0-0 Vigantol gtt. p. o. 5 kapek 1-0-0 Tegretol CR 200 tbl. p. o. 1/2-0-1/2 Helicid 20 Zentiva tbl. p. o. 1-0-0 Lyrica 75 mg tbl. p. o. 1-0-1 Nebilet tbl. p. o. 1/2-0-0 Eclaran 5 drm. gel 0-0-1 Zineryt drm. Sol. 1-0-1 31 Alergická anamnéza: Léky: Novalgin, Ibuprofen, Tramal Chemické látky: ne Jiné: Prach, pyly, roztoči Abúzy: Alkohol: neguje Kouření: neguje Drogy: neguje Káva: neguje Gynekologická anamnéza: Překonané gynekologické onemocnění: neguje Poslední návštěva u gynekologa: 8/2014 Samovyšetření prsou: neprovádí Užívání hormonální antikoncepce: ne Sociální anamnéza: Stav: svobodná Bytové podmínky: žije s babičkou v bytě Vztahy v rodině: s rodiči se nestýká, stará se o ní její babička Sprituální anamnéza: Bez vyznání Pracovní anamnéza: Pobírá invalidní důchod, je vyučená kuchařka 32 Ošetřovatelské posouzení sestrou 21. 1. 2015 Posouzení bylo pro ukázku vypracováno dle standardů ošetřovatelské péče na neurologickém oddělení Fakultní nemocnice Ostrava Fyziologické funkce: TT: 36,4°C Dieta: č. 3 (racionální) P: 64/min. Režim: č. 3 doprovod a zvýšený dohled TK: 118/74 mmHg Výška: 162 cm Váha: 51 kg BMI: 19,43 VAS: č. 10 (za P okem a hlavy) Přijetí: 21. 1. 2015 Opakované přijetí: ANO, Kdy: 10. 11. 2014 Rodina informovaná o přijetí: ANO Vědomí: PŘI VĚDOMÍ Kontakt: BEZ OMEZENÍ Psychický stav: SPOLUPRACUJE, KLIDNÁ, ORIENTOVANÁ Významný handicap a pomůcky: 1X HŮL - MÁ U SEBE Kůže: AKNÉ V OBLIČEJI, BEZ JINÝCH DEFEKTŮ Strava: DIETA Č. 3 (RACIONÁLNÍ), S POMOCÍ Vyprazdňování: Moč: PLNĚ KONTINENTNÍ, NUTNÁ DOPOMOC PŘESUN NA WC NA VOZÍČKU Stolice: PLNĚ KONTINENTNÍ, NEPRAVIDELNÁ, POSLEDNÍ STOLICE: 21. 1. 2015 Spánek: NENARUŠENÝ Bolest: ANO, AKUTNÍ, VAS Č. 10, ZA PRAVÝM OKEM A BOLEST HLAVY, TEPAJÍCÍ Riziko pádů: ANO, STŘEDNÍ RIZIKO 33 Soběstačnost/pohyblivost: LEHKÁ ZÁVISLOST Nutriční skóre: POZITIVNÍ Schopnost edukace: ANO Potřeba edukace: ANO Vyžaduje duchovní potřeby: NE Sociální podmínky je třeba řešit: NE Cennosti: MÁ U SEBE Uloženy v centrálním trezoru: NE Oblečení v centrální šatně: NE Test základních všedních činností podle Barthelové Příjem potravy: S POMOCÍ Oblékání: S POMOCÍ Koupání: SAMOSTATNĚ NEBO S POMOCÍ Osobní hygiena: SAMOSTATNĚ NEBO S POMOCÍ Kontinence moči: PLNĚ KONTINENTNÍ Kontinence stolice: PLNĚ KONTINENTNÍ Použití WC: S POMOCÍ Přesun na lůžko-židli: S POMOCÍ Chůze po rovině: S POMOCÍ Chůze po schodech: S POMOCÍ Celkové bodové hodnocení: 70 BODŮ Hodnocení: Vysoce závislý: 0 - 40 bodů Závislost středního stupně: 45 - 60 bodů Lehká závislost: 65 - 95 bodů Nezávislý: 96 – 100 bodů 34 Předběžný nutriční screening BMI nižší než 20,5 kg/m2 ? ANO, BMI = 19,43 Nechtěný úbytek tělesné hmotnosti v posledních 3 měsících? ANO Snížení příjmu potravy v posledním týdnu? NE Závažné onemocnění, příjem na JIP? NE Pro pozitivní nutriční screening zadaná žádanka k nutričnímu konziliu na 22. 1. 2015. Hodnocení rizika dekubitů podle Nortonové: Schopnost spolupráce: ČÁSTEČNĚ OMEZENÁ - 3 BODY Věk: DO 30 LET - 3 BODY Stav pokožky: ALERGIE, POŠKOZENÁ – 3 BODY Přidružené nemoci: ALERGIE – 2 BODY Tělesný stav: ZHORŠENÝ – 3 BODY Stav vědomí: BDĚLÝ – 4 BODY Aktivita: DOPROVOD – 3 BODY Pohyblivost: ČÁSTEČNĚ OMEZENÁ – 3 BODY Inkontinence: OBČAS: MOČI – 3 BODY Celkové hodnocení: 27 BODŮ Zvýšené riziko dekubitů je při skóre nižším než 25 bodů – BEZ RIZIKA 35 Hodnocení potřeby sociální péče: Částečně soběstačný pacient, osamělý: NE Rodina nemůže nebo nechce péči zajistit: NE Rodina chce pečovat, ale sami vše nezvládnou: NE Pacient společensky nepřizpůsobivý: NE Podezření na domácí násilí (týrání): NE Nezletilý pacient (užívání omamných látek, existenční problémy rodiny, podezření ze zanedbávání péče nebo nezájem rodiny) : NE Pacient nebo rodina žádá sociální řešení: NE Hodnocení rizika pádu 21. 1. 2015 Dezorientace, demence, deprese: 0 BODŮ Věk: 0 BODŮ Předchozí pád: ANO - 1 BOD Zrakový, sluchový problém: ANO – 1 BOD Riziková medikace: - 1 BOD Soběstačnost: ČÁSTEČNÁ – 2 BODY Schopnost spolupráce: SPOLUPRACUJÍCÍ – 0 BODŮ Závratě: ANO – 3 BODY Nucení na močení v noci: 0 BODŮ Porucha spánku: 0 BODŮ Celkové bodové hodnocení: 8 BODŮ – STŘEDNÍ RIZIKO PÁDŮ Střední riziko pádu je při skóre 5 – 13 bodů Vysoké riziko pádu je při skóre 14 – 18 bodů 36 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 21. 1. 2015 Tabulka 1 Posouzení současného stavu SYSTÉM SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Bolí mě za okem a z toho bych řekla, že mě bolí i hlava. Hlava: normocefalická, na poklep nebolestivá, bez známek traumatu. Hlavové nervy: isokorie, lehce konvergentní postavení bulbů, nedotahuje temporálně vlevo, pohyb bulbů vpravo nyní nelze, diplopie při pohledu vpravo, výstupy nebolestivé, hypestezie pravé poloviny obličeje, cení a mračí symetricky, sluch orientačně v normě, patrové oblouky symetrické, jazyk plazí středem. Krk: ameningeální, hybnost volně všemi směry, uzliny nezvětšeny, štítná žláza nezvětšena, pulsace karotid symetrické, náplň krčních žil v normě, Hrudník a dýchací cesty Dýchá se mi dobře a nebolí mě na hrudníku nic. Mám trochu kašel. Pacientka je bez klidové dušnosti, Hrudník symetrický, poslechový nález na plicích bez oslabení, sklípkovité dýchání, pravidelné, bez ohraničené ozvy. Pacientka je lehce nachlazená, přítomen kašel. Kardiovaskulární systém Necítím silné bušení srdce, myslím, že tohle mám v pořádku. Bez oběhových potíží, pulzy přiměřené Břicho a GIT Nemám potíže s vyprazdňování m stolice a břicho mě nebolí Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, patologická rezistence nehmatná, peristaltika přítomná, v normě, játra a sleziny nezvětšeny. 37 Kosterní a svalový systém Bolí mě svaly nohou, ale co se týče kostí, nemám žádné potíže. Dolní končetiny bez otoků, bez známek zánětu, pulsace na periferii hmatná. HKK: tonus, trofika, hybnost přiměřená, síla stisku nižší vpravo, Ming bez poklesu vlevo, vpravo pokles až pád, taxe dysmetrická, více vpravo. DKK: tonus, trofika, hybnost přiměřená, síla nižší vpravo, v Ming lehce pokles vpravo. Páteř: poklepově nebolestivá, hybnost přiměřená, Stoj a chůze ataktická s tahem vpravo, který není výrazně. Močový a pohlavní systém Často chodím močit a mám občasné úniky moči. Ženský genitál. Do močového měchýře zaveden PMK velikost č. 16, pro časté močení a občasnou inkontinenci. Nervový a smyslový systém Vzhledem k mé nemoci mám s citlivostí potíže, převážně v obličeji a nohou. Špatně se mi dívá na pravé oko pro bolesti. Čití: hypestezie pravé poloviny obličeje, PHK, bez hranice čití. Snížená schopnost vidění na pravé oko z důvodu bolestí a světloplachosti. Imunologický systém Mám porušenou imunitu kvůli RS. Často bývám nachlazená Lymfatické uzliny nezvětšeny, vzhledem k diagnóze je přítomen imunodeficit. Pacientka je nachlazená. 38 Kůže a její adnexa Mám akné na obličeji, se kterým se léčím. Bez ikteru, cyanózy, má výrazné akné na obličeji, turgor v normě, výživa mírně pod normu. 39 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA dne 21. 1. 2015 Tabulka 2 Aktivity denního života HODNOTÍCÍ AKTIVITY MÍSTO AKTIVIT SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Jím pravidelně a snažím se jíst zdravě. Nelze V nemocnici Strava mi tady chutná Dieta č. 3, racionální, jí normálně celou porci. Příjem tekutin Doma Piju asi 2 litry tekutin za den, nejčastěji čaj nebo minerálku. nelze V nemocnici Piju čaj, který dostávám a chutná mi, vypiju téměř 3 konvičky za den Příjem tekutin má dostatečný Vylučování moče Doma Chodím často a mám občas úniky moči Nelze V nemocnici Jsem z pohybu na wc unavená, protože často chodím močit, mám úniky moči Zavedený PMK č. 16funkční. Moč čirá. Výdej moči přimeřený příjmu tekutin. Vylučování stolice Doma Chodím pravidelně Nelze V nemocnici V nemocnici na stolici moc nechodím První den po vyprázdnění stolice. Spánek a bdění Doma Nemám potíže se spánkem Nelze V nemocnici Spím dobře V noci spí dobře, přes den má přiměřenou aktivitu. Aktivita a odpočinek Doma Odpočívám dost a chodím na procházky Nelze V nemocnici Teď moc chodit nemůžu, spíše ležím a odpočívám Pacientka se snaží aktivně zapojovat do denních aktivit. Hygiena Doma Když nemám ataku, hygienu zatím sama zvládám a popřípadě mi pomáhá babička Nelze 40 V nemocnici Potřebuju s hygienou dopomoci Celková koupel s dopomocí Pacientka se snaží co nejvíce být soběstačná v hygieně, péče o osobní a lůžkové prádlo prováděna Samostatnost Doma Jsem samostatná, někdy mi pomáhá babička Nelze V nemocnici Potřebuji teď dopomoct ve všem Částečně soběstačná, nutná dopomoc. 41 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU ze dne 21. 1. 2015 Tabulka 3 Posouzení psychického stavu HODNOTÍCÍ ASPEKTY SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Je mi dobře. Při vedomí Orientace Jsem hospitalizovaná v nemocnici v porubě, je 21. 1. 2015 Orientována všemi směry, časem i místem. Nálada Jsem spokojená V dobré náladě Paměť Pamatuji si vše dobře Nemá problémy se zapamatováním si zadaných údajů Myšlení Nemám problémy s myšlením Pacientka myslí logicky Temperament Jsem sangvinik sangvinická Sebehodnocení Nerada se hodnotím, jsem hodná holka Je klidná a vyrovnaná se svou nemocí Vnímání zdraví Snažím se dodržovat dobrou životosprávu Pacientka se cítí se svým životním stylem dobře Vnímání zdravotního stavu Moje nemoc je zákeřná, ale snažím se ji porazit, teď se cítím unaveně Je vyrovnaná se svou nemocí a je znát její únava. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Jsem vyrovnaná a zvyklá na svou nemoc Pacientka je vyrovnaná v rámci své nemoci. 42 Reakce na hospitalizaci Jsem tady docela často. Pacientce nevadí hospitalizace, je ráda že neobtěžuje babičku. Adaptace na onemocnění Zvládám to dobře. Pacientka je dobře adaptovaná. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, stres) Nejsem úzkostlivá, strach nemám, už jsem zvyklá Pacientka je v psychické pohodě. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Nemám problémy s nikým z personálu, nevadí mi studenti. Pacientka je spolupracující s personálem. 43 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU ze dne 21. 1. 2015 Tabulka 4 Posouzení sociální stavu SOCIÁLNÍ ASPEKTY ROZDĚLENÍ ASPEKTŮ SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Nemám problémy s komunikací Pacientka verbalizuje bez problému Neverbální Moc negestikuluju Přiměřeně gestikuluje. Informovanost O onemocnění Vím vše o své nemoci Pacientka je informována O dg. metodách Vyšetření mi jsou všechny známy S vyšetřeními souhlasí a je edukována O léčbě a dietě Budu mít kortikoidní terapii a dietu mám normální Zadáno nutriční konzilium pro lehkou podvýživu, léčba formou infúzní terapie kortikoidy O délce hospitalizace Budu tady asi 5 dní Pacientka informována lékařem, s délkou hospitalizace souhlasí. 44 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) Mrzí, že jsem tak mladá a už mám takovou nemoc. Mladá žena ve věku 29 let. Sekundární (role související s rodinou a společenskými funkcemi) S rodiči se nestýkám, stará se o mě babička, mám ji moc ráda. Nemoc mi omezila pohybové aktivity, ted se spíše procházím a čtu si. Je dcera, přítelkyně, vnučka a kamarádka Terciální (související s volným časem a zálibami) Má s sebou knížku, aby ji hospitalizace utíkala rychleji. 45 Provedená vyšetření během hospitalizace Vyšetření nutričním terapeutem 22. 1. 2015 Konzultace nutričního stavu, váha bývá kolísavá 51 – 58 kg. BMI=19,43 z čehož vyplývá, že u pacientky je diagnostikována mírný stupeň podvýživy. Celková denní energetická potřeba pacientky 9612 kJ. Indikace: dieta č. 3 racionální, po domluvě s pacientkou bude strava podávána bez nadýmavých jídel, ryb, drožďové polévky, jogurtů a tvarohových výrobků. Pacientka při chuti, sní celou porci za den 9500kJ. Doporučuji zařadit nutriční doplňkovou výživu 2ks Fresubin energy nápoj protein, bilance tekutin 1 l/den. Bez potravinových alergii a zažívacích potíží. Krevní obraz 22. 1. 2015 Leukocyty 11,56> (4,0 – 10,0) Diferenciální Segmenty 93,20> (45 – 70) Absolutní. počet Neutrofilů 10,780> (2 – 7) Diferenciální lymfocyty 5,3< (20 – 45) APLy 0,610< (0,8 – 4,0) Diferenciální monocyty 1,50< (2,0 – 12,0) Střední objem Trombocytů 12,2> (7,8 – 11,0) Základní biochemie 22. 1. 2015 alanintransferáza 0,63> (0,15 – 0,60) glutamyltransferáza 0,85> (0,1 – 0,63) glukóza-sérum 7,10> (3,60 – 5,59) Moč chemicky + sediment 22. 1. 2015 ketolátky - moč 3> (0 – 0) urobilinogen - moč 1> (0 – 0) EMG 23. 1. 2015 Křivky hůře výbavné oboustranně, nižší amplituda oboustranně, lehce více vlevo, nález glaukom. Závěr vyšetření: Nález nesvědčí pro prechiasmatickou lési. 46 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Tabulka 5 Medikace dne 21. 1. 2015 NÁZEV LÉKU DÁVKOVÁNÍ LÉKOVÁ SKUPINA PREDNISON 5 LÉČIVA, 5MG, TBL, P. O. 1-0-0 Glukokortikoidy VIGANTOL, GTT, P. O. UŽÍVÁ SAMA 5 KAPEK-0-0 Vitamíny TEGRETOL CR 200 MG, TBL, P. O. 1/2-0-1/2 Antiepileptikum HELICID 20MG ZENTIVA, TBL, P. O. 1-0-0 Antacida LYRICA 75 MG, TBL. P. O. 1-0-1 Antiepileptikum DHC CONTINUS 60 MG, TBL, P. O. 1-0-1 Analgetika ECLARAN 5 MG, DRM, GEL – UŽÍVÁ SAMA 0-0-1 Dermatologika NEBILET 5 MG, TBL. P. O. 1/2-0-0 Hydrochlorotiazidum ALMIRAL 75 MG, INJ. I. M. Při VAS nad 5 (max 2x/den) Antirevmatika-Analgetika ZINERYT DRM, SOL. UŽÍVÁ SAMA 1-0-1 Dermatologika INFÚZE: F1/1 250 ML + SOLU-MEDROL 62,5 MG/ML 500MG I. V. 8 – 10:00 Hod. Kortikosteroidy-hormony 47 Neurologický diagnostický souhrn: Optická neuritida vpravo, okohybná porucha, centrální kvadruparéza s progresí pravostranné hemiparézy, syndrom zadních provazců, hypestezie pravé poloviny obličeje, PHK i PDK, etiologicky RSM, EDSS 6,5. Plán k hospitalizaci: Aplikace Solu-Medrolu 5x500mg, dále dle stavu a výsledků, poté po propuštění kontrola u lékaře za 3 měsíce. 48 Situační analýza ze dne 21. 1. 2015 Na oddělení Neurologie B ve FNO byla přijatá pacientka H. M. dne 21. 1. 2015 v 12:57 hodin. Příjem pacientky byl akutní z důvodu zhoršení stavu pro opakovanou ataku RS. Z příjmové ambulance byla pacientka přivezena na oddělení v sedě na vozíku. Pacientka byla odvezená a uložena na lůžko na pokoji č. 9/2. Pro nestabilitu a poruchy hybnosti zvládla přesun na postel pouze s velkou pomocí ošetřovatelského personálu. U pacientky se odebrala ošetřovatelská anamnéza, byla edukována a i přes poruchu motoriky pravé horní končetiny, zvládla podepsat souhlas s hospitalizací a edukační záznam a byla schopna v případě potřeby použít signalizaci. K vůli velice častému močení pacientky, občasným únikům moči a její únavě při přesunech z lůžka na toaletu, jí byl po domluvě a s jejím souhlasem, zaveden PMK č. 16. Pacientka byla v den přijetí analgetizována dle ordinace lékaře pro bolesti hlavy. Poté jí byl zaveden invazivní vstup v PHK flexila modré barvy. Pacientce byla také dle ordinace lékaře v den přijetí podána první dávka infúzní terapie i. v. F1/1 250ml + Solu - Medrol 62,5 mg/ml - 500mg. Tuto terapii pacientka zvládala bez potíží. Vše bylo řádně zaznamenáno do zdravotnické dokumentace pacientky. 49 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA taxonomie I. (kapesní průvodce zdravotní sestry). Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Akutní bolest z důvodu zánětu očního nervu projevující se grimasou a rozrušením pacientky 2. Porušené močení z důvodu senzomotorického poškození projevující se častějším močením s občasnou inkontinencí 3. Porušená pohyblivost z důvodu neuromuskulárního poškození projevující se neschopnosti chůze 4. Deficit sebepéče při hygieně, vyprazdňování a oblékání z důvodu porušené pohyblivosti zapříčiněné vlastním onemocněním projevující se neschopnosti pacienta být soběstačný Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko infekce z důvodu zavedení PŽK a PMK 2. Střední riziko pádu z důvodu nestability při chůzi, častého močení a zhoršeného vidění 50 Sesterská diagnóza č. 1 Akutní bolest z důvodu zánětu očního nervu projevující se grimasou a rozrušením pacientky Cíl: bolesti se zmírní Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacient toleruje analgetickou léčbu  Pacient verbalizuje zmírnění bolestí  Pacienta nebudou bolesti omezovat v běžných denních činnostech Ošetřovatelské intervence:  Proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, trvání, častosti a závažnosti na stupnici 0 – 10 (lékař, sestra u lůžka)  Edukuj pacienta o hodnocení analgetické stupnice VAS a nauč ho správně ji používat (sestra u lůžka)  Edukuj pacienta o možnosti využívat úlevové polohy pro zmírnění bolestí (sestra u lůžka)  Sleduj a zaznamenávej intenzitu bolesti do ošetřovatelské dokumentace (sestra u lůžka)  Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek (sestra u lůžka) 51 Realizace:  7:00 hod. pacientka udává silné bolesti hlavy a za okem  7:05 hod. pacientka byla edukována o způsobu hodnocení bolesti a uvedla ji na VAS č. 6  Pacientce byla nabídnutá vhodná úlevová poloha a lékař byl o bolesti informován  7:10 hod. pacientce byla dle ordinace lékaře aplikována injekce Almiral 75mg/3ml cestou i. m.  Proveden záznam o aplikaci do dokumentace pacientky  Kontrola vedlejších účinků analgetik a možného vzniku potíží po aplikaci, bez problému  7:40 hod. provedena kontrola účinku aplikovaných analgetik, pacientka uvedla bolesti o 2 stupně nižší než před aplikaci dle VAS na č. 4  Proveden záznam o změně bolesti do dokumentace pacientky.  8:00 hod. pacientka udává úlevu a odpočívá Hodnocení:  Pacientka prokázala, že rozumí a umí hodnotit bolest dle stupnice VAS  Pacientka umí a využívá úlevovou polohu těla při bolestech  Pacientce byly aplikované dle ordinace lékaře analgetika, které působí efektivně  Pacientka 30 min. po aplikaci analgetik cestou i. m. udává snížení bolesti VAS o 2 stupně Cíl byl splněn, po podání analgetik dle ordinace lékaře došlo ke snížení bolesti pacientky. 52 Sesterská diagnóza č. 2 Porušené močení z důvodu senzomotorického poškození projevující se častějším močením a občasnou inkontinencí. Cíl: pacientce se sníží potíže s vyprazdňováním močového měchýře Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacientka se vyprazdňuje bez problémů  Pacientka nemá infekci močových cest  Lůžko pacientky je udržované v suchu a čistotě Ošetřovatelské intervence:  Seznam se podrobně s diagnózou pacientky se vztahem k porušenému močení (sestra u lůžka)  Zjisti jak často pacient močí, zda trpí naléhavým nucením, pálením při močení, inkontinencí, nykturií, jak silný je proud moči a zda musí při močení tlačit (lékař, sestra u lůžka)  Vyšetři palpačně oblast močového měchýře pro posouzení zbytkové moči v močovém měchýři (lékař, sestra u lůžka)  Pečuj o močový katetr, používej aseptický postup a veď pacientku k tomu, aby si poradila s technickými problémy i psychickou zátěží (sestra u lůžka)  Používej v případě potřeby ochranné podložky do lůžka pacienta (sestra u lůžka)  Sleduj barvu, příměsi, množství a zápach moči a případné změny zaznamenávej do dokumentace pacienta a informuj lékaře (sestra u lůžka) 53 Realizace:  Seznámení se s diagnózou pacientky se vztahem k porušenému močení  Pacientka uvedla, že trpí častým močením a občasnou inkontinencí  Palpačně byl vyšetřen močový měchýř pacientce a byla zjištěna zbytková moč v močovém měchýři, lékař informován  Pacientce byl dle lékaře a se souhlasem pacientky zaveden močový katetr č. 16  Pacientka netrpí psychickými problémy kvůli močového katetru, udává, že teď pociťuje větší pohodlí vzhledem ke svým problémům s močením  U pacientky se sledovala moč, která byla bez patologických nálezů  Lůžko pacientky pravidelně převlékáno s využitím jednorázových podložek Hodnocení:  Pravidelně sledovaná moč pacientky je v pořádku  Lůžko pacientky je udržované v čistotě a pacientka tak nemá porušenou integritu kůže  Zavedený permanentní močový katetr je bez známek infekce a je průchozí  Pacientka je v lepší psychické i fyzické pohodě s močovým katetrem  Pacientka nemá problémy s vyprazdňováním močového měchýře Cíl byl splněn. 54 Sesterská diagnóza č. 3 Porušená pohyblivost z důvodu neuromuskulárního poškození projevující se neschopnosti chůze a soběstačnosti Cíl: zachovat a zvýšit sílu a funkci postižené části těla Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacientka při chůzi používá opěrnou hůl  Pacientka kontroluje koordinaci pohybů  Pacientka používá kompenzační pomůcky ke snadnější sebeobsluze  Pacientka se se snaží zamezit vzniku pádu  Pacientka má dostatek přiměřeného pochybu  Do pohybové aktivity pacientky je zapojena i její rodina Ošetřovatelské intervence:  Edukuj pacientku o vhodnosti používání kompenzačních pomůcek (sestra u lůžka)  Zařiď spolupráci s fyzioterapeutem pro nácvik chůze (lékař, sestra u lůžka)  Pobízej pacientku o snahu v péči o sebe sama (sestra u lůžka)  Edukuj pacientku o rizicích spojených se vznikem pádu (sestra u lůžka)  Dbej na bezpečné prostředí pacientky  Doporuč pacientce přiměřený pohyb dle jejího zdravotního stavu  Zapoj rodinu do pohybové aktivity pacientky 55 Realizace:  Pacientka byla edukována o vhodnosti používání kompenzačních pomůcek ke snadnější sebeobsluze  Do správné rehabilitace pacienta byl zařazen fyzioterapeut  Pacientka byla pobízena, aby se aktivně snažila provádět péči o sebe sama, s malou dopomocí si provedla ranní hygienu  Pacientka byla edukována o rizicích v rámci možného vzniku pádu  Bezpečné prostředí pacientky bylo zajištěno, proběhla kontrola vhodné obuvi a mokrých podlah a byla poučena o signalizačním zařízení  Pacientka byla nastavena přiměřená aktivita během dne, nácvik chůzi s fyzioterapeutem  Rodině bylo navrženo, aby se zapojili do pohybové aktivity pacientky, rodina souhlasila a při návštěvě se v rámci pohybu pacientce řádně věnovali Hodnocení:  Pacientka se naučila správně používat kompenzační pomůcky  S fyzioterapeutem začala pacientka nacvičovat chůzi, pochvalovala si cvičení a byla pozitivně naladěna, že už ví jak se správně a bezpečně pohybovat  Pacientka je schopna sama sebe obsloužit a provést hygienu jen s mírnou dopomocí  U pacientky nevznikl žádný pád a bylo zajištěno bezpečné prostředí  Rodina pacientce prospívá nejen ve fyzické aktivitě, ale také v psychické pohodě a to má na uzdravení pacientky veliký vliv Cíl byl splněn. Pacientka pomocí rehabilitace správně využívá koordinaci pohybů a je schopna postupně vykonávat běžné denní činnosti života. 56 Sesterská diagnóza č. 4 Deficit sebepéče při hygieně, vyprazdňování a oblékání z důvodu porušené pohyblivosti zapříčiněné vlastním onemocněním projevující neschopnosti pacienta být soběstačný Cíl: pacientka bude schopna se o sebe postarat v oblasti hygieny a vyprazdňování Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacientka je schopna se dopravit na toaletu a do koupelny  Pacientka si umí sama provést hygienu  Je čistě upravená a umí se obléci  Aktivně se účastní běžných denních aktivit Ošetřovatelské intervence:  Edukuj pacientku o bezpečné pohyblivosti (sestra u lůžka)  Posuď a vyhodnoť schopnost pacientky provádět sebepéči (sestra u lůžka)  Zajisti dle potřeby pacientce dopomoc při hygieně a oblékání a dohlédni na její správné provedení (sestra u lůžka)  Poskytni pacientce dostatek času při vykonání péče o sebe (sestra u lůžka)  Po každé činnosti pochval pacientku za její snahu (sestra u lůžka)  Podporuj pacientku v aktivní účasti o sebe sama v běžných denních činnostech (sestra u lůžka) 57 Realizace:  Pacientka se umí bezpečně pohybovat  Schopnost pacientky byla zhodnocena testem soběstačnosti dle Bartelové  Pacientce byla poskytnuta jen nejnutnější dopomoc při hygieně, oblékání a bylo dohlédnuto na správné provedení těchto činností  Pacientce bylo poskytnuto dostatek času dle její potřeby pro hygienu a oblékání  Pacientka byla pochválená po vykonaných činnostech v oblasti sebepéče  Pacientka byla pobízená, aby se aktivně podílela na zvládání běžných denních činností Hodnocení:  Pacientka neupadla díky správné a bezpečné pohyblivosti  Pacientka je částečně soběstačná, potřebuje dopomoc zdravotnického personálu při provádění hygieny a při oblékání  Pacientka provádí hygienu pečlivě a používá správné postupy při oblékání  Při sebepéči si pacientka stanovila, kolik času potřebuje, prováděné činnosti zvládla pečlivě a za přiměřený čas  Pochválení pacientce dodává chuť a sílu ve snažení se být co nejdříve soběstačná  Pacientka se aktivně zapojuje do běžných činností a jde ji to velmi dobře Cíl byl splněn. Pacientka se stává postupně soběstačnou. V prováděných činnostech je snaživá, optimistická a aktivní. 58 Průběh hospitalizace za 24 hod – 22. 1. 2015 Při ranním hlášení bylo předáno, že pacientka H. M., která byla přijatá v předchozím dni akutně pro opakující se ataku RS k S-M terapii, vyžadovala ve 21:00 analgetickou injekci pro bolesti hlavy a za okem VAS č. 6. Dle ordinace lékaře ji byl aplikován Almiral 75mg/3ml inj. cestou i. m. s následným efektem - do hodiny usnula a spala celou noc. Pacientka je v lůžku soběstačná, potřebuje dopomoc dle potřeby, je u ní zapotřebí zvýšený dohled, aby neupadla. V tento druhý den hospitalizace měla pacientka ráno odběry krve a moči. V 7 hod. při podávání ranních léků, udávala bolesti hlavy a za okem VAS č. 3, jiné potíže neudávala. Při ranní hygieně byla nutná velká dopomoc pacientce, přesunutí na pojízdné křeslo, pro zavezení do koupelny a na toaletu, bylo pro pacientku velice náročné a vyčerpávající. Hygienu pacientka zvládla v sedě s dopomocí téměř sama, taktéž to bylo se snídaní. V 8:30 hod. byla pro bolesti hlavy a za pravým okem VAS č. 5 pacientce aplikována dle ordinace lékaře analgetická injekce Almiral 75mg/3ml cestou i. m. Po 30 minutách udávala bolest VAS č. 3. Dále dle ordinace lékaře pacientka dostala druhou infúzní terapii i. v. F1/1 250ml + Solu - Medrol 62,5 mg/ml 500mg. Pacientka měla v dopoledních hodinách nutriční konzilium výživovým terapeutem, který jí zadal do jídelníčku navíc k dietě č. 3 Fresubin energy protein 2x denně. Během dne pacientka vyžadovala dopomoc jen při přípravě jídla. Vždy snědla téměř celou porci. Po celé odpoledne pacientka nic nevyžadovala, chvílemi i spala. V tento den neměla žádné návštěvy. 59 Celkové shrnutí stavu pacienta za hospitalizace od 21. 1. do 26. 1. 2015 Pacientka H. M. byla přijata k hospitalizaci pro ataku RS. Měla velké problémy s chůzí, se soběstačností a trpěla bolestmi. Byla ji zahájena i. v. léčba v podobě infúzí se Solu – Medrolem a byly ji podávány analgetika. Tato terapie byla efektivní a pacientce se postupně vracela schopnost postarat se sama o sebe v běžných denních činnostech. U pacientky se za hospitalizace nevyskytly žádné komplikace. Po 5 dnech lékař pacientku propustit do domácí péče. Pacientka byla dne 26. 1. 2015 v 9:30 hodin propuštěna domů. Cítila se dobře a bolesti již žádné neudávala. Byla poučena o domácím režimu, kontrolách v neurologické ambulanci a v případě zhoršení stavu o okamžité návštěvě lékaře. 60 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Vzhledem k poznatkům o roztroušené skleróze, které jsem pochytila během psaní této práce, jsem shrnula tato doporučení pro praci. Doporučení pro pacienty - dodržujte zdravou životosprávu - pěstujte dle vašich možností přiměřenou fyzickou aktivitu - pravidelně choďte na preventivní prohlídky - nepodceňujte poruchy citlivosti - nebojte se svěřit i s intimními potíži svému lékaři - vyvarujte se nepříznivému prostředí pro vaše zdraví - informujte se dostatečně u svého lékaře o možnostech léčby vaší nemoci Doporučení pro rodinu - spolupracujte s ošetřovatelským personálem - podporujte psychicky nemocného - navštěvujte pacienta v nemocnici - snažte se u svého rodinného příslušníka vyvíjet aktivitu za hospitalizace Doporučení pro zdravotníky - chovejte se k pacientovi s úctou a s empatickým přístupem - podporujte pacienta v jeho snažení být soběstačný - chvalte pacienta za jeho snahu - buďte dostatečně vzdělaní v rámci nemoci pacienta - poskytujte pacientovi prostor pro jeho otázky a zodpovězte mu je - berte pacienta jako bio-psycho-sociálně spirituální bytost - snažte se co nejvíce uspokojit pacientovy potřeby 61 ZÁVĚR Tato bakalářská práce byla zaměřena na celkový pohled o roztroušené skleróze. Pacientů v dnešní době s touto chorobou stále přibývá, a proto je na místě o tomto onemocnění rozšířit obzory široké veřejnosti. Teoretická část popsala nemoc RS od vzniku skrze příznaky, diagnostiku i léčbu. Terapie je velmi náročná a vzhledem k obsahu práce je zřejmé, že jen díky moderní medicíně a velké píli mnoha osobností, přes lékaře, až po cely vědecký tým, je možné průběh této nemoci z velké části ovlivnit, ale nikoliv zatím zcela vyléčit. Na konci této první části práce byla také uvedena specifika ošetřovatelské péče, které se vždy odvíjejí od toho, jakým průběhem nemoci je pacient postižen. V praktické části byl vypracován ošetřovatelský proces u pacientky s roztroušenou sklerózou, která byla přijata k hospitalizaci pro terapii náhlé ataky RS. Proces obsahoval posouzení stavu pacientky a vypracované ošetřovatelské diagnózy, plánování intervencí, jejich následnou realizaci a hodnocení. Cílem této práce bylo objasnit onemocnění roztroušená skleróza, přiblížit její rozmanitou a nevyzpytatelnou povahu, vypracovat ošetřovatelský proces u pacientky s tímto onemocněním a poukázat na to, jak probíhá terapie u hospitalizovaného nemocného pro ataku RS. Cíl práce byl splněn. 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. Sestra. ISBN 978-802-4735-573. 2. Co je to roztroušená mozkomíšní skleróza [online]. 2008 [cit. 2015-02-05]. Dostupné z: http://www.ereska.cz/rs/. 3. DE JAGER, Pl, L. Weiner HOWARD a D. Stankiewizc JAMES. Multiple Sclerosis: Diagnosis and Therapy. New Yersey: John Wiley & Sons, 2012. ISBN 9781119963691. 4. FAKULTNÍ NEMOCNICE OSTRAVA. Léčebná výměnná plazmaferéza [online]. Ostrava, 2012, 2015 [cit. 2015-03-02]. Dostupné z: http://www.fno.cz/documents/informovane- souhlasy/Lecebna_vymenna_plazmafereza_IS_r04.pdf 5. HAVRDOVÁ, Eva a KOLEKTIV. Roztroušená skleóza. Praha: Mladá fronta, 2013. ISBN 978-80-204-3154-7. 6. HAVRDOVÁ, Eva. Novinky v léčbě [online]. 2000- [cit. 2009-11-26]. Dostupný z WWW: . 7. HAVRDOVÁ, Eva. Roztroušená skleróza,2. rozšířené vydání, Farmakoterapie pro praxi. Praha: Maxdorf, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-7345-187-5. 8. HAVRDOVÁ, Eva. Roztroušená skleróza v roce 2012. Olomouc: Solen, 2012. ISSN 978-80-87327-94-4. 9. Kontraktura svalová [online]. 2012, 2015 [cit. 2015-02-16]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=28&cname=Rev matologie&termId=1242&tname=Kontraktura+svalov%C3%A1&h=empty#jump 10. LENSKÝ, Petr. Roztroušená skleróza mozkomíšní – nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha: Unie Roska, 1996. s. 46 – 47 11. MUDR. TALÁB, CSC, Radomír. Neurologiepropraxi [online]. Hradec Králové, 2008 [cit. 2015-02-08]. Dostupné z:http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2008/04/03.pdf 12. MURRAY, J. Multiple sclerosis: The history of a Disease. New York: DEMOS, 2005. ISBN 1-888799-80-3. 13. Myelin [online]. Praha, 2010, 2015 [cit. 2015-02-17]. Dostupné z: http://www.roska.eu/o-nemoci/rozbor-roztrousene-sklerozy.html 63 14. Nemocnice Kolín. Magnetická rezonance [online]. Nemocnice Kolín, 2012, 2015 [cit. 2015-02-01]. Dostupné z:http://www.nemocnicekolin.cz/data/usr_046_default/magneticka_rezonance_tosh iba.jpg 15. Neuron [online]. 2009, 2015 [cit. 2015-02-18]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Neuron 16. PROF. MUDR. HAVRDOVÁ, CSC., Eva a Marta PRIM. MUDR. VACHOVÁ. Informace o RS [online]. 2010 [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: http://www.aktivnizivot.cz/ 17. PROF. MUDR. ŠRAMKA, DRSC., Miron. Vybrané kapitoly z neurologie pro studujíci ošetřovatelství. Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2014. ISBN 978-80- 89464-24-1. 18. RS pomoc: Magnetická rezonance [online]. Plžeň, 2012 [cit. 2015-05-21]. Dostupné z: http://www.rspomoc.cz/informace/sluzby/ 19. Řasová, K., Fyzioterapie u neurologicky nemocných (se zaměřením na roztroušenou sklerózu mozkomíšní), Praha 2007, ISBN 978-80-239-9300-4, 135 s. 20. SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing a.s., 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. 21. SEIDL, Zdeněk a Manuela VANĚČKOVÁ. Magnetická rezonance a roztroušená skleróza mozkomíšní. Praha: Mladá fronta a.s., 2010. ISBN 978-80-204-2182-1. 22. SLEZÁKOVÁ, Zuzana. 2014. Ošetřovatelství v neurologii. 1. vyd. Praha: Grada, 232 s. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4748-689. 23. ZIKA, Jaroslav. UNIE ROSKA [online]. 1992, 2015 [cit. 2015-03-10]. Dostupné z: http://www.roska.eu/roztrousena-skleroza-obecne/index.ph SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Porovnání zdravého mozku a mozku s plaky (lézemi)..............................LXIII Příloha B Magnetická rezonance ...............................................................................LXIII Příloha C Vyobrazení průběhů atak...........................................................................LXIII Příloha D Ukázka poškození myelinu .......................................................................LXIII Příloha E Rešerše.......................................................................................................LXIII Příloha F Protokol......................................................................................................LXIII I Příloha A Porovnání zdravého mozku a mozku s plaky (lézemi) Zdroj: RS pomoc: Magnetická rezonance [online]. Plžeň, 2012 [cit. 2015-05-21]. Dostupné z: http://www.rspomoc.cz/informace/sluzby/ Příloha B Magnetická rezonance Nemocnice Kolín. Magnetická rezonance [online]. Nemocnice Kolín, 2012, 2015 [cit. 2015-02-01]. Dostupné z:http://www.nemocnicekolin.cz/data/usr_046_default/magneticka_rezonance_toshiba. jpg II Příloha C Vyobrazení průběhů atak LENSKÝ, Petr. Roztroušená skleróza mozkomíšní – nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha: Unie Roska, 1996. s. 46 – 47 III Příloha D Ukázka poškození myelinu Myelin [online]. Praha, 2010, 2015 [cit. 2015-02-17]. Dostupné z: http://www.roska.eu/o- nemoci/rozbor-roztrousene-sklerozy.html IV Příloha E Rešerše V Příloha F Protokol