VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA PO CEVNI MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Bakalářská práce Martina Vrublová, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Vrublová Martina 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 17. 10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě The Nursing Process in a Patient after cerebrovascular accident Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Miroslava Kubicová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2014 doc. PhDr/Jitka Němcová, PhD. / rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 5. 2015 Martina Vrublová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou vyjádřila poděkování paní Mgr. Miroslavě Kubicové za její cenné rady, připomínky, trpělivost a ochotu při vedení bakalářské práce. ABSTRAKT VRUBLOVÁ, Martina. Ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová. Praha 2015. 64 s. Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta po cévní mozkové příhodě. Práce zahrnuje vysvětlení pojmu cévní mozková příhoda, její rozdělení, příznaky, diagnostiku, léčbu a komplikace. Další kapitola je zaměřena na domácí péči. Její možnosti, cíle a výhody poskytování péče. V praktické části se bakalářská práce zaměřuje na specifika ošetřování pacientů po cévní mozkové příhodě a následném vytvoření ošetřovatelského procesu a vypracování ošetřovatelských diagnóz. Klíčová slova: Cévní mozková příhoda. Domácí péče. Ošetřovatelská péče. Senior. ABSTRACT VRUBLOVA, Martina. The Nursing Process in a Patient after cerebrovascular accident. The College of Nursing, o.p.s. Degree of qualification: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Miroslava Kubicová. Prague 2015. 64 p. The thesis deals with the nursing process in a patient after cerebrovascular accident.. The work includes an explanation of the concept of stroke, its distribution, symptoms, diagnosis, treatment and complications. Another chapter focuses on home care. Her options, objectives and benefits of care. In the practical part of the thesis focuses on specific treatment of patients after stroke and the subsequent creation of the nursing process and the development of nursing diagnoses. Key words: Cerebrovascular accident. Home care. Nursing Care. Senior. PŘEDMLUVA Téma pro zpracování bakalářské práce jsem si zvolila problematiku ošetřování nemocného po cévní mozkové příhodě. K výběru tohoto tématu mne především vedla skutečnost, že mého dědečka postihla cévní mozková příhoda a z plného zdraví,, ulehl ze dne na den". Od té doby jej máme v domácí péči a staráme se o něj již dva a půl roku. S touto problematikou mám také zkušenosti ze své praxe, jak na vyšší odborné škole, tak při zaměstnání na interním oddělení nemocnice ve Frýdku-Místku. Osobně jsem se často setkávala s rodinami a příbuznými pacienta, kteří nevěděli co dál dělat po propuštění pacienta po cévní mozkové příhodě do domácího prostředí. Netušili, jaké jsou možnosti pomoci a jaké služby mohou využívat. V první řadě uvažovali o umístění pacienta v domově pro seniory nebo v jiném zařízení s celodenní péčí. Přišlo jim nemožné, že by mohl být jejich příbuzný doma, oni mohli chodit do práce, a přesto by měl zajištěnou potřebnou ošetřovatelskou péči. Důležitá je proto pomoc sociálních pracovníků v nemocničním zařízení, ale primárně zdravotnického pracovníka. Proto se také bakalářská práce zaobírá problematikou domácí péče. Věřím, že tato práce bude přínosem pro všechny, kdo práci budou číst. A také doufám, že prohloubí informovanost mezi zdravotnickým personálem, pacientem a jeho rodinou, jak o problematice cévních mozkových příhod, tak o možnostech agentur domácí péče v ČR. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD..............................................................................................13 1 CHARAKTERISTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY.................................14 1.1 HISTORIE........................................................................................................15 1.2 ROZDĚLENÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY..............................................16 1.2.1 ISCHEMICKÁ CMP................................................................................16 1.2.2 HEMORAGICKÁ CMP...........................................................................16 1.3 ETIOLOGIE.....................................................................................................17 1.4 RIZIKOVÉ FAKTORY...................................................................................17 1.5 KLINICKÉ PŘÍZNAKY..................................................................................17 1.6 DIAGNOSTICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY.............................................18 1.7 LÉČBA.............................................................................................................20 1.8 KOMPLIKACE................................................................................................21 1.9 PROGNÓZA....................................................................................................22 1.10 SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ - SAK............................................23 2 CHARAKTERISTIKA DOMÁCÍ PÉČE...........................................................24 2.1 HISTORIE DOMÁCÍ PÉČE............................................................................25 2.2 CÍLE DOMÁCÍ PÉČE.....................................................................................26 2.3 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ DOMÁCÍ PÉČI..................................................26 2.4 ROZDĚLENÍ DOMÁCÍ PÉČE.......................................................................26 2.5 SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ AGENTUROU DOMÁCÍ PÉČE V RODINĚ............27 2.6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE JE POSKYTOVÁNA METODOU OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU........................................................................28 2.7 PŘEKÁŽKY PŘI POSKYTOVÁNÍ PÉČE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY.. 29 2.8 PŘÍČINY PRO UKONČENÍ DOMÁCÍ PÉČE...............................................30 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO CMP..............31 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ......................................................................................................................35 4.1 CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE..............................58 4.2 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..........................................................................59 ZÁVĚR..........................................................................................................................60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................61 SEZNAM PŘÍLOH..............................................................................64 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADP ČR..................Asociace domácí péče České republiky BMI.......................body mas s index CMP......................cévní mozková příhoda CT........................computerová tomografie Dl.........................dokončený iktus DKK.....................dolní končetiny DP........................domácí péče DSA......................digitální substrakční angiografie EKG.....................elektrokardiografie HKK.....................horní končetiny i.m.........................intramuskulární i. v..........................intravenózni JIP........................jednotka intenzivní péče mmHg....................milimetr rtuťového sloupce MRI......................magnetická rezonance NaCl......................chlorid sodný NANDA................North American Nursing Diagnosis Association - severoamerická asociace pro sesterské diagnózy PEG......................perkutánní endoskopická gastrostomie PI........................progredující iktus PMK....................permanentní močový katetr p.o........................per os, ústy PŽK......................periferní žilní katetr RIND....................reverzibilní ischemický neurologický deficit RTG......................rentgen SAK......................subarachnoideální krvácení s.c........................subkutánní TBC.....................tuberkulóza TIA.....................tranzitorní ischemický neurologický deficit TK.......................krevní tlak WHO...................Světová zdravotnická organizace SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abusus - nadměrné užívání Aneurysma - tepenná výduť Aspirace - vdechnutí Ataxie - porucha koordinace pohybů Aterosklerózoa - kornatění tepen Cefalea - bolest hlavy Dekubit - proleženina Diabetus Mellitus - cukrovka Dysartrie - porucha řeči, špatná artikulace Edém - otok Embolus - vmetek Femur - kost stehenní Fibrilace - míhání srdečních komor Fraktura - zlomenina Glaukom - zelený zákal oka Hematom - podlitina, modřina Hemiparéza - částečné ochrnutí jedné poloviny těla Humerus - kost pažní Hydrocefalus - zmnožení mozkomíšního moku Hyperglykémie - vysoký krevní cukr Hyperlipidémie - vyšší hladina tuků v krvi Hyperpyrexie - vysoká horečka s teplotami přes 40 °C Hypertenze - vysoký krevní tlak Hypoglykémie - nízký krevní cukr Hypotrofie - omezení růstu Iatropatogenní - poškození způsobené lékařem Iktus - cévní mozková příhoda Imobilita - neschopnost pohybu Katarakta - šedý zákal oka Kvadruplegie - úplné ochrnutí všech čtyř končetin a trupu Malnutrice - podvýživa Multidisciplinární - spolupráce více oborů Nauzea - nevolnost Nozokomiální - nemocniční nákaza Nystagmus - kmitavý pohyb očních bulbů Pneumonie - zánět plic Respirační insuficience - dechová nedostatečnost Spasmus - křeč Spasticita - zvýšené napětí svalů ve vnitřních orgánech a zejména svalů kosterních Trombocytopenie - snížené množství krevních destiček Trombolýza - proces rozpuštění krevní sraženiny Trombóza - intravitální srážení krve v cévách Uroinfekt - infekce močových cest Vertigo - závrať ÚVOD Cévní mozkové příhody jsou ve světě jednou z nej častějších příčin úmrtnosti, ale také invalidity. CMP je třetí nej častější úmrtí v České Republice (dále jen ČR). Postihuje ročně kolem 5% lidí starších 65 let. V populaci se zvyšuje nárůst výskytu cévní mozkové příhody o 1-1,5 % ročně. Téměř třetina z nich zemře do 12 měsíců, třetina zůstane trvale hendikepovaná a třetina dosáhne znovu nezávislosti na pomoci druhých. Příčinou může být častější výskyt CMP u lidí ve středním věku, ale také zvyšování počtu lidí s vyšším věkem. Nej vyšší riziko opakování mozkové příhody je během prvních 6-12 měsíců po překonaném iktu. Základním problémem však zůstává, že se s akutním CMP nedostane pacient včas do nemocnice. Bakalářská práce je rozdělena do čtyř velkých kapitol. První se zaobírá historií CMP, vymezením pojmu cévní mozková příhoda a její charakteristické rysy. Druhá kapitola se zabývá domácí péčí. Její historií v České Republice, rozdělením a výhodami poskytování této péče u pacientů. Specifická ošetřovatelská péče o pacienty po cévní mozkové příhodě je kapitolou třetí. A poslední velká kapitola je zpracovaný ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta. Cílem bakalářské práce je zjistit a definovat informace z odborných publikací a dostupných zdrojů o cévní mozkové příhodě. Její rozdělení, příznaky, diagnostiku, léčbu a komplikace. Dále pak se snaží ucelit informace o možnostech poskytování domácí péče v ČR, její cíle a výhody. V praktické části je hlavním cílem zpracování individuálního ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta po CMP. 13 1 CHARAKTERISTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY „Mozek a mícha mají vlastní systém autoregulace, který může poškození zabránit a usnadnit zotavení. Pokud autoregulační systém selže, následuje cévní příhoda. Mrtvice neboli iktus je poškození, následkem poškození cév" (ŠRÁMKA, 2014, s. 33). „Iktus vede ke smrti postižených mozkových buněk a neexistuje nic, co by bylo možné udělat pro jejich obnovení, pokud už odumřou " (FEIGIN, 2004, s. 85). Cévní mozková příhoda (dále jen CMP) je charakterizována akutně vzniklými fokálními či globálními příznaky poruchy funkce mozku (SEJDL, 2008). Akutním cévním poškozením mozku se nazývá mozková mrtvice neboli iktus. Příčinou je ucpání cévy krevní sraženinou, zúžení cév, kombinací obou jevů nebo prasknutí cévy (FEIGIN, 2004). CMP je třetí nej častější příčinou smrti v ČR, postihuje ročně kolem 5% lidí starších 651et. 40% pacientů po CMP umírá do jednoho roku po příhodě. Mnoho jich přežívá s trvalými následky (SEIDL, 2004). Podle časového průběhu dělíme CMP TIA tranzitorní ischemický neurologický deficit - nedostatečné zásobení mozku krví, fokální cerebrální dysfunkce, vymizí do 24 hodin. RIND reverzibilní ischemický neurologický deficit - obdoba LIA, úprava bez následků od 24ho až do jednoho týdne. PI progredující iktus - během něj postupně narůstá klinická symptomatologie v důsledku zhoršující se ložiskové mozkové hypoxie. Bez stabilizace v posledních 24 hodinách. Dl dokončený iktus - ukončená ischemická příhoda, chronický stav bez vývoje, po 24 hodinách se klinický obraz nemění (SEIDL, 2004). 14 1.1 HISTORIE Znalost podstaty náhlého ochrnutí má několikatisíciletou historii. Již před 2,5 tisíci lety Egypťané a Rekové poznali vztah mezi hemisférou a hybností na opačné polovině těla a také začali vnímat mozek jako sídlo myšlení. Jako typický příklad klinického obrazu apoplexie popsal Hippokrates pravostrannou hemiplegii sdruženou s afázií. Avicenna (980 - 1037) hlavní představitel středověku, ve svém Kánonu medicíny se zabývá a popisuje apoplexii, epilepsii a paralýzu. Apoplexii popisuje jako úplnou nebo částečnou ztrátu hybnosti a citlivosti z důvodu cévního uzávěru v mozku v místě, kterým prochází počitky a hybnost. William Harvey (1578 - 1657) v roce 1628 přináší reálný pohled na krevní oběh a funkci srdce. Popis a zobrazení karotického a vertebrobazilárního povodí na bázi mozku včetně vzájemného propojení prívodných tepen, v roce 1664 přináší Thomas Willis (1641-1657). Termín Willisův okruh se používá dodnes. V 50. letech 20. století kanadský neurolog Charles Miller Fisher přispěl k poznání, že je příčinná souvislost mezi iktem a poruchami srdečního rytmu. Také charakterizoval zúžení vnitřní krkavice jako příčinu iktu a tranzitorní ischemické ataky. Heinrich Irenaus Quick v roce 1891 se zasloužil o velice významný diagnostický pokrok a tím byla lumbální punkce. Jako průkopník angiografie se označuje Antonio Egasus Moniz. V roce 1933 provedl vůbec první intravitální zobrazení aneuryzmatu a mozkové tepny. Následný technologický vývoj přinesl přesnější zobrazovací metody, které umožňují nejen intravaskulární terapii výdutí, ale hlavě diagnostiku onemocnění. Chirurgické ošetření bylo dlouhou dobu ale jedinou dostupnou léčebnou metodou. Zpočátku se jednalo o podvaz vnitřní nebo společné krkavice. Jednu z prvních operací provedl kolem roku 1886 Sir Victor Alexander Haden Hosley. V roce 1931 provedl Norman Dott ošetření aneuryzmatu a to obložením svalem. Walter Edward Dandy použil poprvé stříbrnou svorku v roce 1937. Pružné svorky se však začaly používat až v 60. letech 20. století. Radikální vývoj medicíny, zavedení statistiky do medicínského výzkumu, metodika klinických studií a metaanalýz, stejně jako přesah medicíny do světa velkého a výnosného byznysu, nás přesouvají do současnosti (KALINA, 2008). 15 1.2 ROZDĚLENÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Cévní mozkové příhody můžeme rozdělit na dvě hlavní skupiny. Dělí se na ischemické cévní mozkové příhody a hemoragické cévní mozkové příhody. 1.2.1 ISCHEMICKÁ CMP V 80 % případů je způsobeno ucpáním cévy krevní sraženinou, zúžením prívodné mozkové tepny nebo emboly uvolněnými ze srdce (převážně u lidí se závažným srdečním onemocněním). U lidí nad 65 let může být ischemický mozkový iktus způsobený aterosklerózou. Při nepravidelném srdečním rytmu, tzv. fibrilaci, se nejčastěji uvolňují krevní sraženiny. Příčinou iktu u mladých lidí jsou zánětlivé, infekční choroby a poruchy krve. Ischemické ikty vznikají v mozkových polokoulích, mozečku nebo v mozkovém kmeni. Opakované mozkové příhody tohoto typu často vedou k invalidizaci, poklesu poznávacích schopností a demenci (FEIGIN, 2004). 1.2.2 HEMORAGICKÁ CMP Hemoragické CMP se vyskytuje u 20 % případů. Je způsobeno krvácením do mozkové tkáně. U 40-50% případů je příčinou hypertenze, dále pak aneurysma, krevní choroby, vaskulitidy, antikoagulační léčba, abusus drog. Většinou jde o intracerebrální krvácení, mozkový hematom nebo krvácení do prostoru pod pavoučnicí (subarachnoidální krvácení, SAK), krvácení vzniká porušením mozkové cévní stěny. Často předchází vzestup TK, rozčílení, zvýšená aktivita. Většinou jde o jednorázovou událost (SEIDL, 2004). Tyto ikty mají nej větší úmrtnost. Prasknutí tepenné výdutě (aneurysma - rozšíření tepny) nebo určité onemocnění způsobí krvácení z tepny uvnitř lebky. Krev tlačí do mozkové tkáně a následně tím poškozuje nervové buňky. V důsledku krvácení pak postižená část mozku nemůže dobře fungovat. Příznaky hemoragické CMP: celkové - zvracení, porucha vědomí, stoupá nitrolební tlak a fokální - hemiparéza, kvadruplegie, ataxie, dysartrie, nystagmus, vertigo, hydrocefalus, poruchy dechu (SEIDL, 2004). Příznakem u subarachnoideálního krvácení bývá někdy pouze náhlá, silná, prudká bolest hlavy a nemá žádnou vyvolávající příčinu. Pokud zůstane bez pozornosti, následky jsou fatální. Tento stav je doprovázen zvracením, přechodnou ztrátou vědomí, ztuhnutí šíje (FEIGIN, 2004). 16 1.3 ETIOLOGIE Cévní mozková příhoda je způsobena zúžením krevních cév, ucpáním krevní sraženinou nebo prasknutím cévy. Asi 2/3 CMP nastanou bez varování. (ŠRÁMKA, 2014). Jde o urgentní stav vyžadující včasnou diagnostiku a rychlé zahájení terapie (SEIDL, 2008). Příčinou CMP z tepenného uzávěru mohou být aterosklerotické obstrukce (embolus, trombus), kardioembolismus, okluze malých cév, vaskulitidy, aneuryzmata, prolapsy mitrálních chlopní, endokarditidy, kardiomyopatie, vazospazmy a traumatická trombóza (HERZIG, 2008). 1.4 RIZIKOVÉ FAKTORY Obvykle cévní mozková příhoda vzniká kombinací medicínských příčin (např. hypertenze) a návykových příčin (např. kouření). Neovlivnitelné rizikové faktory: věk, dědičnost, pohlaví, rasa, geografické podmínky. Ovlivnitelné rizikové faktory: životní styl, kouření, obezita, antikoncepce, užívání alkoholu a drog (KALITA, 2006). Medicínské rizikové faktory: hypertenze, diabetes mellitus, ateroskleróza, migrény, hyperlipidémie, zánětlivé procesy, kardiální onemocnění a další (ŠRÁMKA, 2014). 1.5 KLINICKÉ PŘÍZNAKY V závislosti na velikosti a místě poškození se mohou, ale také nemusí objevit klinické příznaky. Mrtvice, která je bezpříznaková se nazývá němý iktus. Varovné příznaky mozkového iktu Přibližně 1/3 iktů varovné signály má. Je to například jednostranné znecitlivení v některé části těla, jednostranná ztráta svalové síly ve tváři, částečná nebo úplná ztráta vidění, zhoršená komunikace, schopnost porozumět řeči, silná bolest hlavy, porucha vědomí. Tyto příznaky mohou trvat od několika vteřin a pokračovat až do 24 hodin (FEIGIN, 2004). 17 Klinické příznaky - ztráta svalové síly, nemotornost, ztráta vidění částečná nebo úplná, neschopnost vyslovovat, mluvit, závrať, ztráta rovnováhy, nauzea, poruchy paměti a vědomí, znecitlivení určitých částí těla (ŠRÁMKA, 2014). 1.6 DIAGNOSTICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY Cévní mozkovou příhodu můžeme diagnostikovat několika způsoby. Základem je podrobná anamnéza s přesnými časovými údaji, laboratorní výsledky, klinický nález a zobrazovací metody. Nej důležitější metodou je výpočetní tomografie neboli CT vyšetření, které prokáže krvácení a poskytne nám informace o rozsahu a charakteru CMP. CT je vstupní urgentní vyšetření a stanoví další léčebný postup. Další neméně důležitá metoda je magnetická rezonance - MR (SEIDL, 2004). Computerová tomografie - CT Toto vyšetření hraje klíčovou roli při diagnostice akutního iktu, a to především díky schopnosti spolehlivě zobrazit čerstvé intrakraniální krvácení. V prvních 6-12 hodinách po vzniku ischémie je až v 50% nález na CT mozku negativní (KALINA, 2008). Tato vyšetřovací metoda trvá obvykle 15-20 minut. Je neinvazivní, bezbolestná a nese minimální riziko ozáření. Na CT prochází pacientem velmi nízká dávka rentgenových paprsků. Paprsky jsou podobné těm, které používají k vyšetření hrudníku, ale zde mají daleko nižší intenzitu záření (FEIGIN, 2007). Magnetická rezonance - MR MR je v současnosti nej dokonalejší technikou k rozlišení CMP, a to jak z hlediska časového, tak prostorového rozlišení. Vyšetřuje intrakraniální a extrakraniální tepny. Zobrazí lokalizaci a velikost iktu a rozliší akutní ischemii od chronické. Zajistí zobrazení v libovolných rovinách (KALINA, 2008). Vyšetření trvá přibližně 30 minut. MRI je bezpečné, neinvazivní a nebolestivé. Pacienti s kardiostimulátorem a jinými kovovými předměty v těle vyšetření podstoupit nemohou. Přístroje pro MRI využívají silného magnetického pole k vytvoření a měření vzájemného působení pulzujících magnetických vln a jader atomů, která nás zajímají ve tkáních hlavy. Magnetická rezonance je citlivější než CT ke stanovení malých ischemických iktů, a to i ve velmi časných stádiích (FEIGIN, 2007). 18 Digitální substrakční angiografie - DSA Mozková angiografie je charakteristická tím, že se pacientovi podá injekčné kontrastní látka, která se podává pomocí velmi dlouhého katétru cestou stehenní tepny v třísle do mozkových tepen, zobrazující se na rentgenových snímcích. Následující rentgen pak ukáže cévy hlavy a krku. DSA je v diagnostice ischemické CMP indikována u menšího procenta nemocných než u hemoragických CMP. DSA poskytuje nejpřesnější zobrazení tepen a žil a je používána při hledání zúžení nebo dalších patologických změn, jako jsou aneuryzmata, cévní malformace a další onemocnění (KALITA, 2006). Lumbální punkce Výkon se provádí v místní anestézii a trvá přibližně 10-20 minut. Vpich se provádí mezi trny obratlů L3 a L4. K laboratornímu rozboru se odebírá malý vzorek mozkomíšního moku (ŠRÁMKA, 2014). Používá se, když stanovení CMP není jasné. K vyloučení subarachnoideálního a intraventrikulárního krvácení (HERZIG, 2008). Elektrokardiografie - EKG Používá se ke hledání důkazu patologického srdečního onemocnění, jakožto možné příčiny. EKG je vyšetření nebolestivé a bezpečné. Trvá obvykle pár minut. Elektrody se umístí na určitá místa na kůži. Snímají cyklické změny v přirozených elektrických proudech těla, které se objevují při srdeční akci. Výsledky jsou zpracovány počítačem a zobrazí se do grafu zvaného elektrokardiogram. Echokardiografie Toto vyšetření je neinvazivní, nebolestivé a trvá obvykle 20-30 minut. Echokardiografie je ultrazvuk srdce. Zvukové vlny se odrážejí od srdce a jeho komor a jsou zpracovány počítačem k vytvoření obrazu (KALITA, 2006). Rentgen hrudníku RTG hrudníku je základní diagnostické vyšetření. Využívá se při vyhledávání hrudních abnormalit a onemocnění plic a srdce. Vyšetření může rovněž odhalit příčiny jakéhokoli zhoršení jejich stavu (např. aspirační zápal plic nebo plieni embólii) 19 u pacientů s CMP. Laboratorní testy krve a moči Laboratorní testy krve zahrnují testy ke stanovení srážlivosti krve, počtu krvinek k určení krevních poruch, zánětu, stanovení cukrovky, jaterních chorob nebo jiných onemocnění. Pomocí rozboru moče se stanoví infekce a onemocnění ledvin (FEIGIN, 2007). 1.7 LÉČBA Terapie je zaměřena několika směry, z nichž každý má svůj nezastupitelný význam. Hlavním cílem léčby je pokud možno dosáhnout k úpravě celkového zdravotního stavu pacienta a předejít její recidivě. Intravenózni trombolýza (rozpouštění shluků krevních sraženin v cévách) Vlastní trombolýza by měla být zahájena méně než 180 minut od vzniku obtíží. Podává se kontinuální infuzí samostatnou žilní linkou do 60 minut, která zajistí obnovení průtoku krve cévou. Trombolýza vyžaduje specializovanou JIP či iktovou jednotku (ŠRÁMKA, 2014). Intraarteriální trombolýza (rozpouštění shluků sraženin v tepnách) Využívá se do 6 hodin od vzniku příznaků a s výrazným neurologickým deficitem v délce alespoň 30 minut. Antiagreganční léčba Použití kyseliny acetylsalicylové, jde o jedinou paušálně použitelnou terapii u jakéhokoli subtypu ischemické CMP. Podání je nutné v průběhu 48 hodin od prvních příznaků iktu (HERZIG, 2008). Antikoagulační léčba Cílem léčby je zabránit vzniku trombózy. Pro antikoagulační léčbu se používá Heparin nebo Warfarin, který má okamžitý účinek. Kontraindikace antikoagulační léčby: stavy s aktivním krvácením, trombocytopenie, purpura, aktivní TBC 20 (tuberkulóza), hrozící potrat, u pacientů s hemofílií, jícnovými varixy, u těžké arteriální hypertenze, u stavů s těžkým poškozením jater a ledvin (KALITA, 2006). Protiedémová léčba Do 48 hodin od vzniku iktu se může objevit vážná komplikace CMP a to edém mozku. Preventivním opatřením je polohování hlavy do 30° nad podložku. Farmakologická léčba spočívá v podání nitrožilně NaCl, popřípadě Manitol (AMBLER, 2006). Chirurgická léčba Zahrnuje zavedení stentu do uzavřené tepny a také se provádí u cévních stenóz perkutánní transluminální angioplastika (ŠRÁMKA, 2014). První pomoc přednemocniční Máte-li podezření na mozkovou mrtvici, volejte okamžitě lékařskou pomoc ( 112-integrovaný záchranný systém). Pokud není postižený při vědomí, zkontrolujte dýchání, tep a uvolněte oděv. Ujistěte se, že dýchací cesty jsou volné. Vyjměte zubní protézu. Postiženého nikdy nepokládejte v bezvědomí na záda, hrozí zde udušení. Snažte se pacienta udržet na boku ve stabilizované poloze. Nepodávejte pacientovi nic jíst a pít. Odstraňte z blízkosti nebezpečné předměty, které by mohly způsobit nemocnému další zranění. Vyčkejte příjezdu zdravotnické služby (FEIGFN, 2004). 1.8 KOMPLIKACE Mezi možné komplikace po CMP můžeme zařadit komplikace, které následně uvádíme. Mozkový edém - zvýšený obsah vody ve tkáních mozku se nazývá mozkový edém. Objevuje se především 24-48 hod po iktu a je příčinou zhoršování stavu. V 80% případů vede ke smrti. Epileptické záchvaty - u 3-4% pacientů se může rozvinout epilepsie Kardiální komplikace - patří mezi ně např. srdeční arytmie, akutní infarkt myokardu, srdeční selhání, náhlé úmrtí z kardiální příčiny. 21 Hyperglykémie, hypoglykémie - neléčená hyperglykémie může zhoršovat průběh ischemického iktu. Hyperpyrexie - vyskytuje se nejčastěji v prvních 48 hod od iktu, vede k progresi iktu. Aspirace a pneumonie - bakteriální pneumonie je nejčastěji způsobena aspirací. U pacientů s poruchou polykání a poruchou vědomí je riziko vzniku 50%. Respirační insuficience - objevuje se u CMP plicní poškození. Uroinfekty - v časné fázi CMP se vyskytuje močová retence, uroinfekty j sou přítomny u 40% pacientů. Hluboká žilní trombóza a plicní embólie - plicní embólie představuje výraznou příčinu úmrtí. Neklid - neklid je doprovázen horečkou, dehydratací či infekcí. Dehydratace - velmi častá u pacientů po CMP, nepříznivě ovlivňuje jejich klinický stav. Malnutrice - rozvoj malnutrice hrozí u imobilních pacientů. Dále pak u pacientů s poruchou vědomí a poruchou polykání. Dekubity - ohroženi jsou především pacienti s malnutricí a dlouhodobě imobilní pacienti po CMP. Spasticita - spasticita pacienta ztěžuje rehabilitaci a zvyšuje závislost pacienta. Deprese - nej vyšší výskyt je v období od 1 - 6 měsíců od iktu. Často není deprese rozpoznána v důsledku afázie. U pacientů s CMP je výskyt deprese vyšší než u pacientů se stejnou mírou postižení z jiného důvodu (HERZIG, 2008), (KALITA, 2006). 1.9 PROGNÓZA U typu TIA a RIND dochází k úplné úpravě zdravotního stavu. V závislosti na lokalizaci, velikosti a dalších komplikacích dochází k největšímu zlepšování klinického stavu pacientů do tří měsíců od prvního iktu. Pokud se pacientovi podaří eliminovat rizikové a vyvolávající faktory, užívá předepsanou farmakoterapii, pak se riziko recidívy snižuje (HERZIG, 2008,). 22 1.10 SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ - SAK Patří mezi hemoragické CMP. Nahromaděná krev v subarachnoideálním prostoru je z 75% způsobena ruptúrou aneuryzmatu (aneuryzma = tepenná výduť). Arteriální krev v blízkosti aneuryzmatu způsobuje spasmy. Od 4. dne do konce 3. týdne spasmy závažně komplikují průběh SAK. Pacient s tímto krvácením je umístěn na oddělení neurochirurgie. Během prvních 24 hodin od SAK hrozí recidíva. Klinické příznaky Prudká cefalea, porucha vědomí, nauzea, zvracení a meningeální příznak jsou typickými příznaky subarachnoideálního krvácení. V některých případech j sou příznaky méně typické, pacient je bagatelizuje a lékař onemocnění následně hodnotí jako migrénu. Klasifikace Stupeň I. - cefalea. Stupeň II. - cefalea, meningeální syndrom. Stupeň III. - somnolence a lehké ložiskové příznaky. Tyto stupně mají relativně dobrou prognózu s možností operace, pokud se nevyskytují spasmy. Stupeň IV. - sopor, ložiskový nález je výrazný. Stupeň V. - kóma, nej horší prognóza. Stupeň IV. a V. se neoperuj i. Diagnostika SAK Hlavní diagnostickou metodou, která prokáže aneurysma je digitální subtrakční angiografie - DSA. Dále jsou to pak vyšetření CT (počítačová tomografie) a MRI (magnetická rezonance) mozku. Zobrazí čerstvou krev v subarachnoideálním prostoru. Léčba Do 3 dnů od ruptúry je možný operační výkon. Později zde hrozí spasmy, které s sebou nesou vážné následky. Po třech týdnech absolutního klidu na lůžku, kdy spasmy odezní, lze provést odloženou operaci (SEIDL, 2008). 23 2 CHARAKTERISTIKA DOMÁCÍ PÉČE Domácí péče je definována Světovou zdravotnickou organizací (WHO, 1993) jako „jakákoliv forma péče poskytovaná lidem v jejich domovech. Patří k ní zajišťování fyzických, psychických, paliativních a duchovních potřeb" (JAROŠOVÁ, 2007, str. 60). Domácí péče je jeden z nejrychleji se rozvíjejících oborů zdravotnictví. Medicína a ošetřovatelství na dnešní úrovni umožňuje pacientům kvalitní péči také v jejich domácím prostředí, které vede k psychické pohodě a hraje významnou roli v procesu uzdravování. Tuto službu poskytují tzv. agentury domácí péče, sdružované ADP ČR -Asociací domácí péče České republiky (KRÁTKÁ, 2008). Hlavní výhodou domácí péče je individualizovaná péče (dle individuálních potřeb pacienta), ekonomičnost (zkracováním hospitalizace se snižují náklady). Víceoborovost (zdravotnický tým poskytující domácí péči je multidisciplinární). Další výhodou je komplexnost péče (v rámci domácí péče jsou poskytovány činnosti léčebné, ošetřovatelské, rehabilitační, psychoterapeutické, sociální aj.). Dlouhodobá péče (délka poskytované péče vychází z potřeb nemocného). Podpora zdraví (domácí péče se také zabývá primární, sekundární a terciární prevencí (JAROŠOVÁ, 2007). Domácí péče je určena pro pacienty s chronickým onemocněním, kteří nevyžadují hospitalizaci, ale je zapotřebí odborné péče a dohledu. Určující je zdravotní stav nemocného a potřebnost zdravotnické péče. Poskytuje se všem věkovým kategoriím bez rozdílu, pohlaví, rasy, náboženské či politické orientace. O domácí péči může žádat sám pacient, rodina, praktický lékař, odborný lékař v nemocnici či sociální pracovnice. Financování agentur domácí péče je zajištěno přímou platbou pacienta, z fondu veřejného pojištění a příspěvky obcí na sociálně slabé. Nedílnou součástí jsou také sponzorské dary, nadace, dobrovolné příspěvky, granty apod. Domácí péče je zajišťována multidisciplinárním týmem zdravotníků, ale i laiků. Na poskytování domácí péče se podílí lékaři, sestry, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, pečovatelky, dobrovolníci, ale také rodina, příbuzní a kamarádi (KRÁTKÁ, 2008). 24 2.1 HISTORIE DOMÁCÍ PÉČE Komunitní práce sester má velmi dlouhou historii. Začátky profesionálního komunitního ošetřovatelství se datují do 19. století. Pokusy v období první republiky v oblasti Domácí péče začíná realizovat Československý červený kříž. V období mezi dvěma světovými válkami se ošetřovatelství prostřednictvím vzdělaných diplomovaných sester orientovalo na samostatnou práci. Na obnovu komunitní práce nebylo po skončení 2. světové války dostatek prostoru. Po roku 1948 ošetřovatelství nebyla v Československu autonomní. Sestra byla akceptována jako asistentka lékaře, nejako rovnocenný partner. Samostatná práce sester postupně zanikla. V České republice po roce 1989 začíná období reforem. Již v roce 1990 vzniklo první pracoviště zabývající se domácí péči, tzv. středisko ošetřovatelské péče při České katolické charitě. Pracovníci střediska ošetřili prvních osmnáct nemocných v domácím prostředí. Ministerstvo zdravotnictví v roce 1991 legalizovalo domácí péči ve Zdravotním řádu jako zvláštní formu zdravotní péče. V říjnu 1991 pak byla založena první agentura domácí péče v Pardubicích. Ke konci roku 1991 zde působilo celkem 26 agentur domácí ošetřovatelské péče (z toho 25 charitních), které zajišťovaly ošetřovatelskou péči pro 1459 pacientů. K výraznému nárůstu počtu agentur došlo během roku 1992. Ke konci roku 1992 působilo v České republice celkem 68 agentur, které poskytovaly ošetřovatelskou péči 6742 pacientům. Nové agentury domácí péče jsou od roku 1993 zakládány většinou sestrami, nemocnicemi, Českým červeným křížem, diakonií, řádem Maltézských rytířů, městskými úřady aj. Odborná domácí péče se začíná orientovat také na postoperační péči u pacientů všech věkových kategorií. V roce 1993 byla založena Asociace domácí péče České republiky (ADP ČR), která dodnes sdružuje poskytovatele domácí péče -sestry, lékaře, sociální pracovníky a psychology domácí péče. V roce 1994 bylo v registru Asociace domácí péče zapsáno 353 agentur. Nárůst počtu nových agentur domácí péče v dalších letech již nebyl tak výrazný. V roce 2001 v České republice působilo celkem 477 registrovaných agentur. Koncem roku 2005 bylo evidováno v České republice 494 pracovišť domácí péče, z nich 88 % bylo dostupných 24 hodin denně. Služeb domácí péče využilo v roce 2005 142,5 tisíc pacientů, z toho 77 % ve věku 65 let a více (BARTLOVÁ, 2010), (HANZLÍKOVÁ, 2007). 25 2.2 CÍLE DOMÁCÍ PÉČE V první řadě je to zajistit kvalifikovanou a efektivní zdravotní péči pacientům v jejich vlastním sociálním prostředí. Zajistit maximální rozsah a dostupnost péče a vyloučit vliv nozokomiálních nákaz. Eliminovat iatropatogenní poškození na zdravotní stav pacientů. Zajistit dodržování léčebného režimu. Dalším cílem je zajistit komplexní péči v koordinaci s ústavní péčí a dalšími zdravotnickými a sociálními zařízeními. Poskytnout pacientovi a pečujícím členům rodiny psychickou podporu. Udržovat a zvyšovat soběstačnost pacienta v běžných denních úkonech a především zachovat kvalitu a důstojnost života. Umožnit nemocným v terminálni fázi života umírat v kruhu svých blízkých a ve svém domácím prostředí (KOŽUCHOVÁ, 2014). 2.3 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ DOMÁCÍ PÉČI Vývoj domácí péče ovlivňuje několik faktorů. Mohou být ovlivněny jak pozitivně, tak negativně. Nej významnější jsou tyto: vysoké výdaje na zdravotní péči, populační stárnutí - pacienti nad 65 let věku nejpočetněji využívají zdravotní péči, vzrůstající poptávka veřejnosti po poskytování služeb v domácnosti, nové technologie a přístroje vhodné pro užití v domácí péči, politické faktory - změny zdravotnických systémů, iniciativy samospráv, neziskový sektor (HANZLÍKOVÁ, 2007). 2.4 ROZDĚLENÍ DOMÁCÍ PÉČE 1. Akutní domácí péče (domácí hospitalizace) Akutní domácí péče je indikována u nemocných s akutním krátkodobým onemocněním, které nevyžaduje jeho hospitalizaci. Je určena zejména pacientům v pooperačním a poúrazovém stavu. Bývá poskytována v rozsahu dnů nebo týdnů. 2. Dlouhodobá domácí péče Dlouhodobá domácí péče je nej rozšířenější formou domácí péče v České republice 26 a je určena chronicky nemocným. Nejčastěji to jsou pacienti po mozkových příhodách, s roztroušenou sklerózou, komplikovanou cukrovkou, pacienti s plným i částečným ochrnutím nebo pacienti se závažným duševním onemocněním, s imunodeficitem či chronickou bolestí. Často je poskytována v rozsahu měsíců až několika let. 3. Domácí hospicová péče Domácí hospicová péče zahrnuje péči o nemocné v preterminálním a terminálním stadiu života. Pracovníci domácí péče zajišťují odbornou péči, která mimo jiné zahrnuje management bolesti a emocionální podporu. 4. Preventivní domácí péče Preventivní domácí péče je určena pacientům, u nichž doporučí ošetřující lékař monitorování zdravotního a duševního stavu. Pracovníci domácí péče provádějí měření fyziologických funkcí, monitorují celkový stav nemocného. Tato forma péče je poskytována v takové frekvenci, jakou na základě celkového stavu pacienta určí ošetřující lékař. 5. Jednorázová domácí péče Jde zpravidla o provedení odborných výkonů, jako je např. jednorázová aplikace injekce, odběr biologického materiálu bez zavedení domácí péče. Tato forma je indikována u těch případů, kdy z provozních důvodů nelze zajistit návštěvní službu sester v rodinách u pacientů, jejichž stav si vyžaduje okamžité poskytnutí odborné péče (JAROŠOVÁ, 2007). 2.5 SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ AGENTUROU DOMÁCÍ PÉČE V RODINĚ Základem prvotního vyšetření je zjištění zdravotní, ošetřovatelské a sociální anamnézy. Struktura rodiny (jména, zaměstnání, vzdělání,...). Ekonomická situace rodiny, pacienta (zdroje pro krytí základních životních potřeb). Komunikace uvnitř rodiny (kdo rozhoduje, kdo s kým nemluví a proč). Dále zjistit, jak je pro ošetřování pacienta vybavena jeho domácnost (základní kompenzační vybavení, lůžko, pomůcky pro inkontinenci a další). Poradit rodině a pacientovi jak domácnost vhodně a efektivně upravit a poradit s výběrem kompenzačních pomůcek. 27 Sestru také zajímají významné změny v životě rodiny (zda proběhly nějaké v poslední době a jestli souvisí se současným zdravotním stavem). Schopnost rodiny spolupracovat (spolupráce rodiny jako celek, jaké spolupráce je schopen každý z jejích členů). Proces rozhodování (kdo a jak rozhoduje, s kým převážně komunikovat). A v neposlední řadě seznámení pacienta a jeho blízkých s plánem péče a četností návštěv (BARTLOVÁ, 2010). 2.6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE JE POSKYTOVÁNA METODOU OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit zdravotní stav pacienta, reálné a potenciální problémy péče o zdraví, stanovit plány pro splnění stanovených cílů, poskytnou specifické ošetřovatelské intervence a zhodnotit jejich účinnost. " (SYSEL et al.,2011, s. 34). 1. Posuzování pacienta Proces posuzování začíná již při první návštěvě v domácnosti pacienta, ale musí probíhat také během všech prováděných návštěv. Sestra pečlivě zaznamenává objektivní i subjektivní informace o pacientovi a jeho rodině. Pro získání a záznam informací o pacientovi jsou využívány různé dotazníky a formuláře. Objektivní data jsou získávána měřením, fyzickým vyšetřením a přímým pozorováním pacienta. Zdravotní péče je pak indikována ošetřujícím lékařem na základě vyšetření sestry a po jeho seznámení s dokumentací pacienta (PAVLÍKOVÁ, 2006). 2. Diagnostika problémů Na základě zjištěných údajů stanovuje sestra domácí péče ošetřovatelské diagnózy, aby byly rozpoznány problémy pacienta. Ošetřovatelské diagnózy jsou klasifikovány systémem NANDA. Za stanovení ošetřovatelských diagnóz zodpovídá sestra, která využívá a zpracovává dostupné informace také od pacienta, rodiny, popřípadě od dalších poskytovatelů péče. 28 3. Plánování ošetřovatelských aktivit Spolu s pacientem a jeho rodinou sestavuje setra na základě ošetřovatelských diagnóz krátkodobé a dlouhodobé cíle a formuluje individuální plán ošetřovatelských aktivit. Tento plán indikuje očekávané výsledky pro každý problém nebo diagnózu. Cíle jsou zaměřeny na podporu, udržení nebo navrácení zdraví a na prevenci komplikací. Důležitou součástí ošetřovatelského procesuje definování nejvhodnější zdravotní péče a stanovení očekávaných výsledků péče. Správně stanovené výsledky zajišťují kontinuitu péče a musí být zapsány v ošetřovatelské dokumentaci pacienta (JAROŠOVÁ, 2007). 4. Realizace plánu Sestra rozhoduje o nej vhodnějším způsobu provedení plánovaných aktivit tak, aby bylo dosaženo co nej lepší úrovně zdraví u pacienta. Realizace znamená provedení intervencí na základě vědeckých poznatků (PAVLÍKOVÁ, 2006). 5. Hodnocení stavu Sestra společně s nemocným a jeho rodinou hodnotí pacientův celkový stav vzhledem k očekávaným výsledkům a stanoveným cílům péče. Během návštěv nemocného a podle jeho aktuálního zdravotního stavu mohou být cíle upravovány nebo stanovovány nové. Zlepší-li se jeho zdravotní stav a úroveň sebepéče nebo je-li rodina schopna sama zajistit jeho základní péči, může sestra navrhnout ukončení domácí péče. Zhodnotí-li sestra, že rodina není schopna zajistit potřebnou péči, je péče nadále prováděna sestrou ve spolupráci s dalšími poskytovateli (např. pečovatelkou). V případě potřeby sestra doporučuje pacientovi hospitalizaci ve specializované instituci podle jeho zdravotního stavu a klinické diagnózy (JAROŠOVÁ, 2007). 2.7 PŘEKÁŽKY PŘI POSKYTOVÁNÍ PÉČE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY Mezi nej častější překážky v poskytování péče o nemocného patří: 1. Zaměstnanost rodinných příslušníků - věnovat potřebnou celodenní péči senioru si většina lidí produktivního věku nemůže dovolit. 29 2. Nevyhovující bytové podmínky - schodiště, panelákové bydlení bez výtahu, malý byt, dochází ke ztrátě soukromí, jestliže se senior nastěhuje do rodiny dospělých dětí. 3. Povinnosti o vlastní rodinu - střední generace se věnuje péči o děti, domácnost. 4. Vzdálenost rodin - bydliště obou rodin mohou být od sebe hodně vzdálená. 5. Vyčerpání a únava rodinných příslušníků při péči o seniora - je velmi náročné, aby člověk ve středním věku byl zaměstnaný, zajišťoval provoz rodiny a pečoval o stárnoucího rodiče (MLÝNKOVÁ, 2011). 2.8 PŘÍČINY PRO UKONČENÍ DOMÁCÍ PÉČE Příčinami pro ukončení domácí péče může být, že bylo dosaženo cíle, který si obě strany předem dohodly. Došlo k přechodné změně v životě pacienta, např. nástup do nemocnice. Dále pak nespokojenost pacienta a rodinných příslušníků s agenturou domácí péče. A v neposlední řadě došlo k definitivní změně v životě nemocného, jako stěhování, nástup do domova pro seniory, či smrt (KRÁTKÁ, 2008). 30 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PECE U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Pacienti s CMP jsou nejčastěji ukládání na jednotku intenzivní péče (dále jen JTP), iktovou jednotku, anesteziologicko - resuscitační jednotku nebo na štandartní interní oddělení. Péči poskytuje pacientovi multidisciplinární tým. Součástí týmu jsou lékaři, sestry, ošetřovatelé, sanitáři, fyzioterapeuti, logopedi, ergoterapeuti, nutriční sestry, sociální pracovnice a psychologové. Cílem je pacientovi poskytnout komplexní ošetřovatelskou péči, umožnit mu kontakt s rodinnými příslušníky a podat dostatek informací o jeho stavu. Monitorace fyziologických funkcí - na JTP sleduje fyziologické funkce sestra pomocí monitoru. Na standardním oddělení měří sestra v pravidelných intervalech krevní tlak a puls pomocí digitálního tlakoměru. Sledujeme celkový stav pacienta, případné zhoršení dýchání či projevy edému mozku, kterým je pacient ohrožen v prvních třech dnech po iktu. Zapisujeme výdej moče za 24 hodin. Při zjištění odchylky od normy informujeme lékaře. Poloha, pohybový režim - pacienta ukládáme na lůžko s antidekubitní matrací do polohy na zádech. V případě podezření na hemoragické CMP pacient musí dodržovat maximální polohu hlavy do 30°. Pohybový režim je dán aktuálním stavem pacienta. V prvních dnech až týdnech dodržuje klidový režim. Dle lékaře postupně aktivizujeme pacienta. Hygienická péče - u pacientů, kteří jsou imobilní, přebírá hygienickou péči sestra. Hygienu provádíme dvakrát denně. Dbáme na dostatečnou hygienu predilekčních míst, genitálu a u žen míst pod prsy. Sledujeme všechny změny na kůži. Při hygieně provádíme prvky bazálni stimulace. Sestra zajišťuje také hygienu dutiny ústní. Zjistíme, zda má pacient vlastní chrup či odnímatelnou zubní protézu. Důkladnou péči o vlasy provádíme jedenkrát týdně. Dle potřeby častěji. K použití hygienických prostředků preferujeme ty, které přinesla rodina sama a na které je pacient zvyklý. Zamezíme tak případným alergickým reakcím na jiný druh kosmetiky. Např. svědění, suchost kůže, vyrážky. Veškeré pomůcky jsou individuální. Při hygieně respektujeme pacientův stud 31 a odhalujeme pouze tu část těla, kterou právě umýváme. Na závěr hygieny provedeme masáž zad pomocí krému. Staráme se o čistotu a suchost ložního prádla. Měníme jej jedenkrát denně nebo dle potřeby. U pacientů, kteří jsou částečně soběstační, tak připravíme k hygieně vše nezbytné. Je důležité, aby pacient měl vždy vše na dosah rukou a zajistíme mu vhodnou polohu. Aktivizujeme tak pacienta a dáváme pozor, aby nedošlo k pádu či jinému zranění. Soběstačným pacientům zajistíme doprovod do sprchy, případný dohled a dopomoc při mytí zad. Zajistíme signalizační zařízení v blízkosti v případě nevolnosti. Výživa a hydratace - nej důležitější je zajistit dostatečnou výživu pacientovi. Pacientům při vědomí a soběstačných zjišťujeme dietní omezení, alergeny, poruchy polykání, kousání, zda má zubní protézu a jaký má stav chrupu. Dle stavu zvolíme vhodnou formu stravy. Pokud nemá žádná dietní omezení, volíme racionální stravu č. 3. Při krmení vkládáme pacientovi sousto do úst, kde není postižena část obličeje. Následně pak zkontrolujeme dutinu ústní, zda pacient vše polknul. Důraz klademe na dostatečný pitný režim. Sledujeme bilanci tekutin za 24 hod. V případě nutnosti, zajistíme nutričního terapeuta. Výživu u pacientů v bezvědomí podáváme pomocí nazogastické sondy. Můžeme použít enterální sondu nebo pomocí Janetovy stříkačky podáváme výživu bolusově. Zvýšenou polohou na lůžku zamezíme aspiraci či zvracení. Při chronických obtížích je s příjmem potravy indikován PEG. Pro podání parenterální výživy se zavádí PZK do nepostižené končetiny. Vyprazdňování - v akutní fázi, při poruše vyprazdňování moče, pacientům zavádíme permanentní močový katetr (dále jen PMK), sledujeme množství vylučované moče za 24 hodin, barvu, příměsi a hustotu. PMK nám tak umožní přesné zobrazení vylučované moče. Při zavádění dodržujeme zásady asepse. Zeny katetrizuje sestra, muže lékař. Zjišťujeme, zda se u pacienta neprojevuje anurie, polyurie, oligurie či retence moče. Sledujeme okolí zavedení PMK, zda se neprojevuje infekcí nebo močový katetr neobtéká. Fyziologické vyprazdňování stolice je jednou za 2 - 3 dny. V případě, kdy pacient po iktu není schopen použít WC či podložní mísu, tak používáme pleny. Při vyprazdňování zajistíme pacientovi pokud možno dostatek soukromí. U pacienta sledujeme patologické změny při vyprazdňování jako zácpa, průjem, inkontinenci stolice, krev ve stolici, 32 paradoxní vyprazdňování tzv. skybala, plynatost a také bolestivé vyprazdňování stolice např. z důvodu hemeroidů. Vše zaznamenáváme a při změně informujeme lékaře. Pokud se jedná o zácpu či obtížné vyprazdňování, můžeme provést klyzma. Popřípadě dle ordinace lékaře podáme laxantiva. Aktivita a cvičení - včasná rehabilitace u pacientů po CMP je velmi důležitá. Co nejdříve se snažíme o mobilizaci a aktivizaci. Rehabilitaci u pacienta provádíme s pomocí fyzioterapeuta. Cílem včasné rehabilitace je zvýšení soběstačnosti. Z počátku provádíme pasivní cviky. Postupně pacienta začínáme posazovat na lůžku, později pak zkoušíme sed na lůžku s dolními končetinami na zemi. V případě, že pacient zvládá sed také na židli, můžeme se pokusit o stoj. Poté můžeme nacvičovat chůzi s pomocí kompenzačních pomůcek. V poslední řadě pak cvičíme chůzi do schodů. V bezvědomí polohujeme pacienta co 2 hodiny v noci co 3 hodiny. Efektivním polohováním a podkládáním předcházíme vzniku dekubitů a kontraktur. Usnadníme tak další průběh léčby. Spánek a odpočinek - od kvalitního a dostatečného spánku se odráží nejen fyzický stav, ale také psychický stav pacienta. Zjistíme zvyklosti pacienta a snažíme se o dosažení co nej kvalitnějšího spánku. Před spaním vyvětráme pokoj a umožníme pacientovi na lůžku umýt si chrup, ruce a obličej. Pokud se nedaří zajistit kvalitní spánek, informujeme lékaře a zvážíme podání hypnotik či anxiolytik. Sledujeme nežádoucí účinky. Vnímání - stav po CMP je pro pacienty, kteří nemají poruchu vědomí, velmi emocionální. Často bývá postižení končetin, jako jsou parézy či plegie. S nemožností pohnout končetinou vzrůstá beznaděj a zoufalství. Také postižení řeči je velmi deprimující. Psychosociální potřeby - výrazným psychosociálním problémem je ztráta zaměstnání, sociálního postavení, denních zvyklostí, koníčků a osamocení. Mohou se vyskytnout depresivní stavy. Důležitou složkou je umožnění kontaktu s rodinou a nejbližšími, zapojení rodiny do ošetřovatelské péče a společné nalezení motivace a dalšího smyslu života. U těchto pacientů by měla být sestra zvlášť trpělivá, chápavá a citlivá. Vysvětíme pacientovi, že rehabilitace po CMP je náročná a dlouhodobá, ale ne beznadějná. 33 Péče o PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie neboli PEG j e sonda, jejíž jeden otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku. Zavádí se při gastroskopii a slouží k podávání výživy do žaludku. PEG může být zaveden i několik let, důležitá je průchodnost sondy. Indikace k zavedení nejčastěji bývá neschopnost přijímat potravu ústy. Preventivně se může zavádět před plánovanými operacemi nádoru hlavy, krku a jícnu. Dále pak při neurogenní poruše polykání, kraniotraumatech a u imobilních pacientů s poruchou polykání, kdy dochází k aspiracím potravy a vzniku bronchopneumonií Kontraindikací zavedení může být INR nad 1,5 mmol/1, ascites, těžká sepse, peritonitida, ileus, akutní pankreatitida, tělesná teplota 38°C a stenóza zažívacího traktu. Příprava pacienta na oddělení Před vyšetřením edukujeme pacienta či rodinu a následně necháme k podpisu informovaný souhlas. Před vyšetřením pacient lační 6 hodin. Ráno v den zákroku odebereme krev na INR a výsledky hlásíme lékaři, změříme tělesnou teplotu, zajistíme žilní vstup a oholíme břicho. Asi V2 hodiny před zákrokem aplikujeme ATB dle ordinace lékaře (WORKMAN, 2006). Péče o PEG v prvních 14 dnech Denně dezinfikujeme místo zavedení antiseptikem. Kontrolujeme fixaci terčíku, při uvolnění lehce, šetrně a citlivě přitáhneme ke kůži - nepříliš těsně z důvodu možného vzniku ischemie. Na terčík přiložíme sterilní krytí. Péče o PEG po 14 dnech lx denně manipulujeme s PEGem - uvolníme zevní fixační terčík, zasuneme sondu asi 3cm pištěli do žaludku a rotujeme o 360° - jako prevence syndromu zanořeného disku. Fixujeme terčík nepříliš těsně. Udržujeme sondu v čistotě (KAPOUNOVA, 2007). 34 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: R. K. Pohlaví: muž Datum narození: 5. 4. 1935 Věk: 80 let Adresa trvalého bydliště: Dobrá RČ: 350405/0000 Pojišťovna: 111 Zaměstnání: důchodce, dříve strojvedoucí Vzdělání: středoškolské s maturitou Stav: vdovec Státní příslušnost: česká Kontaktní osoba: syn - V. K. Ošetřující lékař: MUDr. Jan Moravec Medicínská diagnóza hlavní: Ischemická cévní mozková příhoda Medicínské diagnózy vedlejší: Glaucom levého oka Katarakta pravého oka Arteriální hypertenze I. stupně Hypertrofie prostaty Inkontinence moči, stolice 35 VITÁLNÍ FUNKCE TK - 160/90 mmHg, hypertenze Výška - imobilní pacient, nelze P - 71 tepů/ min, normokardie Hmotnost - imobilní pacient, nelze D - 19 dechů / min, normopnoe, S02 - 96% BMI - nelze zjistit TT - 36,6 °C Pohyblivost - imobilní Stav vědomí - somnolentní, dezorientovaný Krevní skupina - B Rh+ Nynější onemocnění Imobilní 80 - letý pacient přivezen rychlou záchrannou službou. V lednu v roce 2014 pacienta postihla první cévní mozková příhoda. U pacienta se začaly projevovat slabé výpadky paměti, halucinace, občasná dezorientace. Postupem času se stav zhoršoval. Komunikace ztížená, avšak rodina se s ním bez problémů domluví na základě základních slov a gest. Došlo ke zhoršení mobility pacienta. Mobilní pouze v rámci lůžka. Dokáže se posadit s nohama dolů. Sám se zvládá na lůžku otáčet, polohovat. Vysazován pomocí rodiny pravidelně jednou až dvakrát za den do křesla vedle postele. Pro obtížné polykání a neschopnost přijímat potravu per os, zaveden PEG (perkutání endoskopická gastrostomie) v květnu 2014. Stravu toleruje. Pacient je od první mozkové příhody v domácím ošetřování. Nyní proběhla další mozková mrtvice. Pacient nalezen rodinou schvácený v křesle. Celkové zhoršení stavu. Pacient imobilní, somnolentní, dezorientovaný, nespolupracuje. Přijat na interní lůžkové oddělení. Informační zdroje: Informace byly získány především z lékařské dokumentace a od rodinných příslušníků, především od syna pacienta. ANAMNÉZA ■ Rodinná anamnéza: Matka: M. K., již nežije. Otec: K. K., již nežije. Sourozenci: Václav, již nežije. 36 Děti: má 2 syny, Karel a Vít, zdrávi, bez významné lékařské diagnózy. ■ Osobní anamnéza Překonané onemocnění: Stp. ischemické cévní mozkové příhodě v r. 2014 Květen 2014 - zavedení PEGu - indikací k zavedení byla první cévní mozková příhoda, která měla za následek zhoršené až nemožné polykání. Aspirační pneumonie v roce 2014 - zhoršené polykání mělo za následek aspiraci tekutin do plic. Stp. operaci levého oka - Glaucom v r. 2009, stp. fraktuře klíční kosti při autonehodě r. 2004. Chronické onemocnění: hypertenze, inkontinence moče a stolice, hypertrofie prostaty, katarakta pravého oka. Hospitalizace a operace: v minulosti 3x hospitalizován v důsledku nedostatečné léčby hypertenze. Úrazy: běžné dětské úrazy, žádné závažnější úrazy nebyly. Transfúze: neguje Očkování: běžná dětská očkování, povinná očkování. Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Lomir SRO Tbl. 5mg 1-0-0 Antihypertenzivum Erdomed Tbl. 300mg 1-0-0 Mukolytikum Ambrobene Sirup 15mg dip. Expektorancium Helicid Tbl. 20mg 1-0-0 Antiulcerotikum 37 ■ Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje ■ ABUSUS Alkohol: před CMP 2 piva za den Kouření: neguje Káva: před CMP 1 káva za den Léky: neguje Jiné drogy: neguje ■ Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: Inkontinence moči III. stupně již 2 roky, hypertrofie prostaty Poslední návštěva u urologa: únor 2013 Samovyšetřování varlat: nelze zjistit ■ Sociální anamnéza: Stav: vdovec Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě se synem a jeho rodinou, má vlastní bytovou jednotku 2+1. Vztahy, role, a interakce v rodině: velice dobrý, rodina se o něj dobře stará, širší okruh rodiny jej pravidelně navštěvuje. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: kamarádi jej již nenavštěvují, špatně snášejí pohled na jeho současný stav nebo již jeho kamarádi nežijí. 38 Záliby: do důchodu odešel v 67 letech. Jako důchodce byl velice aktivní. Navštěvoval klub seniorů a zajímal se o veškeré dění na vesnici. Celý život pracoval jako strojvedoucí, tak i jeho záliby směřovaly tímto směrem. Zajímal se o vlakové soupravy. Volnočasové aktivity: v minulosti měl rád práci na zahradě a staral se o drůbež. ■ Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské s maturitou. Pracovní zařazení: nyní v důchodě, dříve strojvedoucí. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: cca 47 let působil jako strojvedoucí u Českých drah, do starobního důchodu odešel ve svých 67 letech. Vztahy na pracovišti: vztahy měl vždy kladné, byl v kolektivu oblíbený. Ekonomické podmínky: průměrné. ■ Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: pacient je věřící, patří do Římsko - katolické církve. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Od pacienta nelze získat subjektivní údaje. SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Hlava: normocefalická, bez deformit, na poklep nebolestivá, bez známek traumatu. Oči: zornice izokorické, spojivky růžové, skléry bílé Rty: růžové, suché, lehce popraskané, bez cyanózy. Nos: bez deformit. Krk: šíje ztuhlá, bez hmatných lymfatických uzlin, pulzace karotid souměrná, štítná žláza nezvětšena. 39 Uši: slyší dobře, bez sekrece. Chrup: vlastní, pouze už jen tři zuby, zubní protézu nemá. Hrudník a dýchací systém Hrudník: symetrický, bez deformit. Dýchání: spontánní, čisté, bez vedlejších poslechových fenoménů, frekvence 19 dechů/min. Srdcově - cévní systém Srdce: chronická léčba arteriální hypertenze I. stupně, srdeční akce pravidelná, TK 160/90 mmHg, P 7 l/min, DKK bez otoků, lýtka volná, varixy na DKK, elastická komprese DKK, pulzace na končetinách dobře hmatná. Břicho a GIT Břicho: měkké, souměrné, na pohmat nebolestivé, zaveden PEG v květnu 2014, pacientovi podávány bolusově dávky Isosource, 300 ml Isosource 3x denně + 50ml vody s noční přestávkou, peristaltika přítomna. Defekace: inkontinence stolice, stolice nepravidelná, cca 3x denně řídká stolice, bez patologické příměsi. Močově - pohlavní systém Inkontinence moče, genitál mužský, zaveden PMK 2. den, moč čirá, bez patologické příměsi, bez zápachu. Kostrově - svalový systém Imobilní pacient, pasivní polohování co 2 hodiny, přes noc co 3 hodiny, dle Northonové škály - 11 - vysoké riziko vzniku dekubitů (viz. příloha D), kontraktury na DKK a prstech HKK, 40 pasivní RHB s fy zio terapeutkou, využívání antidekubitních pomůcek, matrace, klouby bez patologie, šíje strnulá. Nervově - smyslový systém Vědomí: somnolentní, na výzvu otevře oči, dezorientovaný. Řeč: komunikuje jednoslovně, špatná výslovnost, nesrozumitelná řeč, nespolupracuje. Používání prvků bazálni stimulace, vysvětlen každý pohyb. Zrak: zhoršené vidění pravého oka. Endokrinní systém Štítná žláza nezvětšena, nehmatná. Imunologický systém Lymfatické uzliny nezvětšeny, TT 36,6°C, afebrilní, alergie neguje. Kůže a její adnexa Kůže: suchá, barva v normě, bez cyanózy, pravidelně promazávána, bez zarudnutí na predilekčních místech, turgor v normě, okolí v místě zavedení PEGu mírně zarudlé, lx denně vydezinfikováno a překryto sterilním krytím, z dávné minulosti jizva v oblasti podbřišku, jizva v oblasti pravé klí ční kosti. Vlasy: čisté, upravené, krátce střižené. Nehty: upravené, krátké, pravidelně dochází, na žádost rodiny, manikérka/pedikérka. 41 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Od pacienta nelze získat subjektivní údaje. SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Rodina podává pouze tekutou stravu (Isosource) pacientovi pomocí PEGu. V nemocnici Pacient má zavedený PEG v květnu r. 2014, dieta č.O -tekutá, pacientovi podávány bolusově dávky Isosource, 300 ml Isosource 3x denně + 50ml vody s noční přestávkou, per os povoleny tekutiny po lžičkách v malých dávkách. Příjem tekutin Doma Per os podávány tekutiny po lžičkách. Ostatní tekutiny aplikovány janetovou stříkačkou do PEGu. V nemocnici Příjem tekutin dostatečný. Zajištěno pomocí PEGu. Malé dávky podávány po lžičkách. Zajištěna parenterální hydratace - 1000 ml Plasmalyte. Vylučování moče a stolice Doma Pro inkontinenci stolice i moče má pacient v domácím prostředí pleny. V nemocnici Pacient inkontinentní moče i stolice, pro inkontinenci moče zajištěn permanentní močový 42 katetr, pro inkontinenci stolice používány pleny. Spánek a bdění Doma Doma se spánkem problémy nemá. Spí po obědě a v noci usíná kolem 22:00 hodiny. V nemocnici Pacient se spánkem během hospitalizace problémy nemá, prospí většinu dne a spí celou noc, léky na spaní nepotřebuje. Aktivita a odpočinek Doma Před vznikem CMP pacient mobilní v rámci lůžka. Zvládne sed s nohama dolů z lůžka a vydrží sedět s oporou. Také vysazován denně do křesla vedle lůžka. Stoj nezvládne pro kontraktury na DKK. Snaží se spolupracovat. Pomocí hrazdičky se nadzvedne. V nemocnici Pacient imobilní, RHB vykonává pouze pasivní pohyby s pomocí fyzioterapeuta či sestry, polohování co 2 hod, důkladné podkládání končetin. Hygiena Doma Rodina zajišťuje hygienu na lůžku. Do domácího prostředí dochází také sestra z agentury domácí péče, která rodině pomáhá a pečuje o pacienta v době jejich nepřítomnosti. V nemocnici Prováděna komplexní hygienická péče se zaměřením na genitál 43 a predilekční místa. Komplexní péči zcela zajišťuje zdravotnický personál. Samostatnost Imobilní, nesamostatný ve všech denních činnostech. Barthelův test - Ob (viz. Příloha C). POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU Od pacienta nelze získat subjektivní údaje. SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Somnolentní, nekomunikuje, pouze otevře oči, popřípadě na výzvu odpoví jednoslovně Orientace Dezorientovaný místem, časem, osobou. Mini vyhodnocení duševního stavu - lb (viz. Příloha D). Nálada Nelze hodnotit. Paměť Nelze zjistit, zda si cokoliv pamatuje z důvodu špatné komunikace. Myšlení Nelze hodnotit. Temperament Dle rodiny byl flegmatik. Sebehodnocení Nelze hodnotit. Vnímání zdraví Dle rodiny změnu zdravotního stavu nevnímá. Vnímání zdravotního stavu Dle rodiny si aktuální stav neuvědomuje. 44 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU Od pacienta nelze získat subjektivní údaje. SUBJEKTIV NÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Pacient je somnolentní. Otevře oči pouze na oslovení. Po cévní mozkové příhodě se u něj zhoršila řeč, špatně vyslovoval a postupem času se komunikace zúžila pouze na „ANO", „NE" a další jednoduché jednoslovné výrazy. Neverbální U pacienta lze pozorovat neverbální komunikaci hlavně při polohování, kdy vyjadřuje nelibost při změně polohy a bolestivosti. Lze pozorovat v mimice obličeje a gestech rukou. Informovanost O onemocnění 0 těchto informacích je zcela informována rodina pacienta. Lékařem byl informován také pacient sám. O diagnostických metodách 0 těchto informacích je zcela informována rodina pacienta. Lékařem byl informován také pacient sám. O léčbě a dietě 0 těchto informacích je zcela informována rodina pacienta. Sociální role Primární (role Pacient, muž, 80 let. 45 a jejich související ovlivnění s věkem nemocí, a pohlavím) hospitalizací Sekundární Pacient je otec, vdovec, a změnou (související dědeček, pradědeček, strýc, životního stylu a rodinou bratranec, švagr a kamarád. v průběhu a nemoci společenskými a funkcemi) hospitalizace. Terciální Nyní pacient nevyžaduje žádné (související aktivity. Má rád spánek. Rodina s volným časem mu doma pouští rádio, televizi, a zálibami) zajišťuje návštěvy, aby nebyl sám a cítil se dobře. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: CT mozku Rentgen srdce a plic EKG S ono karotid Krevní odběry: Vyšetření krve ze dne 15. 1. 2015 a kontrolní odběry 17. 1. 2015 - biochemie, hematologie a koagulace. Laboratorní vyšetření moče: Biochemické. 46 Bio - Biochemie Odběr Norma 15.1. 17.1. Sodík - Na 137 - 144 136 139 Draslík - K 3,9-5,6 4,20 3,60 Chloridy - Cl 95 - 110 106,00 113,00 Osmolalita - Osm 280 - 300 286,00 295,00 Urea - U 2,8 - 8,0 4,90 5,60 Kreatinin - Kr 63 - 110 86,00 91,00 Celková bílkovina 65-80 - 96 Albumin - Alb 35-53 - 42 Amylasa 0,00- 1,50 ukal/l - 0,47 ALT 0,00 - 0,80 0,33 0,35 AST 0,00 - 0,80 0,34 0,34 ALP 0,7 - 2,3 1,30 1,30 GGT 0,0 - 0,9 0,30 0,30 Glukóza- Gluk 3,3-6,1 6,70 7,50 Cholesterol - Chol 2,9 - 5,0 4,30 - Triglyceridy 0,4 - 1,7 mmol/1 1,30 - HDL Chol 1,0-2,1 1,10 - LDL Chol 1,2-3,0 2,6 - CRP 0-10 39 6 47 HEKO - Hematologie Hemoglobin 136-180 124 134 Hematokrit 0,380 - 0,520 0,373 0,386 Erytrocyty 4,20 - 5,80 4,40 4,16 Objem ery -MCV 86 - 100 92 92 Objem trom 7,8 - 11,0 6,40 6,90 Leukocyty 3,9 - 9,0 10,10 21,60 Trombocyty 150 - 400 256,00 277,00 HEK - Hematologie koagulace PT (INR) 0,80-1,20 1,01 1,05 PT (poměr) 0,80-1,20 1,01 1,05 APTT 24-36 27,00 28,00 APTT (poměr) 0,80- 1,20 s/r 0,78 0,90 Fibrinogen - FBG 2,00 - 4,00 1,04 1,10 Konzervativní léčba: Dieta: tekutá do PEGu, per os pouze tekutiny po lžičkách Pohybový režim: imobilní Rehabilitace: pasivní, cviky provádí rehabilitační pracovník Výživa: enterální - 300 ml Isosource 3x denně + 50ml vody 48 Medikamentózni léčba: Per os: Název Forma Síla Dávkování Skupina Godasal Tbl. 100mg 0-1-0 Antitrombotikum Enteral Tbl. 250mg 1-0-1 Střevní eubiotikum Lactobacillus Tbl. - 1-1-1 doplněk stravy Lomir SRO Tbl. 5mg 1-0-0 Antihypertenzivum Erdomed Tbl. 300mg 1-0-0 Mukolytikum Ambrobene sirup 15mg 1-1-1 Expektorancium Bisoprolor Tbl. 10mg V2-0-0 Antihypertenzivum Furon Tbl. 40mg V2-0-0 Diuretikum Helicid Tbl 20mg 1-0-0 Antiulcerotikum Tralgit Tbl 100mg 1-0-0 Analgetikum Intravenózni: Plasmalyte 1000 ml + NaCl 10% i.v. 1-0-0 ATB léčba Cefotaxine 2g i.v. co 8 hod 8 - 16 - 24 Subcutální: Fraxiparine s.c. 0,3 ml 1-0-0 Jiná: 0 Chirurgická léčba: 0 49 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 15.1. 2015 Pacient, 801et, přijat na interní lůžkové oddělení dne 14. 1. 2015. Pacient je imobilní, somnolentní. Pacient nekomunikuje, pouze odpoví na jednoduché otázky jednoslovně. Je dezorientovaný místem, časem, osobou. Pro zjištění použit test pro vyhodnocení duševního stavu (viz. Příloha D.) s výsledkem lb. Pro podávání infuzní terapie zaveden PZK 2. den. Bez známek infekce. Inkontinence moče i stolice. Zaveden PMK 2. den, pro inkontinenci stolice používány pleny. Poslední stolice dnes. Pro zahlenění dle potřeby odsáván sekret z horních cest dýchacích. Rty suché, lehce popraskané. Krevní tlak 160/90mmHg. Tepová frekvence 71 tepů za minutu. Tělesná teplota 36,7°C, afebrilní. BMI nelze zjistit. Pacient má zaveden PEG již jeden rok, v květnu 2014. Okolí místa zavedení PEGu mírně zarudlé, kůže podrážděná. Pacient nezvládne sebepéči v oblasti hygienické péče. Pacient je závislý na poskytnutí hygienické péče ošetřovatelským personálem. V rámci hygienické péče využívány prvky bazálni stimulace. Není schopen se sám najíst. Výživa a hydratace jsou zajišťovány pomocí PEGu a infuzní terapie. U pacienta se provádí polohování co 2 hodiny pro velké riziko vzniku dekubitů dle Northona - s výsledkem 11 (viz. Příloha E). Kůže bez defektů, bez zarudnutí na patách, v sakru a dalších predilekčních místech. Kontraktury na DKK a prstech HKK. Je závislý ve všech denních aktivitách. Barthelův test - s výsledkem 0 - vysoce závislý (viz. Příloha C). 50 Stanovení aktuálních sesterských diagnóz: 1. Inkontinence moči z důvodu ochablého svalstva močového měchýře, projevující se samovolným únikem moči. 2. Akutní bolest zad z důvodu dlouhodobé imobilizace na lůžku, projevující se neverbálními projevy pacienta. 3. Porušená kožní integrita z důvodu zavedeného PEGu, projevující se zarudnutím. 4. Porucha soběstačnosti z důvodu imobility, projevující se neschopností vykonávat hygienickou péči. 5. Vznik kontraktur z důvodu dlouhodobé imobility, projevující se zkrácením svalů na DKK a HKK. 6. Porucha komunikace z důvodu proběhlého iktu, projevující se špatnou až nemožnou verbální komunikací. 7. Inkontinence stolice z důvodu poruchy svěračů, projevující se samovolným odchodem stolice. 8. Porucha polykání z důvodu ochablého svalstva krku, projevující se silným kašlem po podání tekutin, zavedeným PEGem. Potencionální diagnózy: 9. Riziko infekce z důvodu zavedeného PEGu. 10. Riziko infekce z důvodu zavedeného PMK, PZK. 11. Riziko imobilizačního syndromu z důvodu imobility. 12. Riziko aspirace z důvodu podání tekutin per os. 13. Riziko průjmu v důsledku podávání tekuté stravy. 14. Riziko vzniku dekubitu a opruzenin z důvodu imobility. 51 Ošetřovatelská diagnóza č. 1: Inkontinence moči z důvodu ochablého svalstva močového měchýře, projevující se samovolným únikem moči. Priorita: Střední. Cíl dlouhodobý: Pacient fyziologicky vyprazdňuje močový měchýř. Cíl krátkodobý: Nevznikne infekce. Výsledná kritéria: Po dobu zavedeného permanentního močového katétru nedojde ke vzniku infekce. Plán intervencí: - sleduj zabarvení moče, - veď záznam - bilanci tekutin za 24hodin, - kontroluj, zda při močení nemá diuretické obtíže, - při zavádění či výměně PMK dodržuj zásady asepse, - sleduj okolí PMK zda neprotéká nebo nedošlo k infekci, - vyměňuj permanentní močový katetr dle standartu nemocnice, - močový sběrný sáček vyměňuj každý den, - zajisti výměnu inkontinentních pomůcek dle potřeby, - prováděj důkladnou hygienu genitálií, - udržuj pacienta v suchu, - při jakékoliv změně na kůži proveď záznam do dokumentace, - dbej na dodržování příjmu tekutin 1500 - 2000 ml denně. Realizace: 7:00 Provedena celková hygiena a důkladná hygiena genitálu a okolí místa zavedení katétru - ošetřovatelský tým. 7:30 Vyměněn sběrný močový sáček - všeobecná sestra. 8:00 Zapsána bilance tekutin - všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 9:00 Proveden proplach katétru fyziologickým roztokem dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. 11:00 Kontrola množství moče, sáček vypuštěn, vedena bilance tekutin - všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 52 14:00 Výměna inkontinentních pomůcek - ošetřovatelský tým. Hodnocení: Zamezit inkontinenci se nepodařilo, pacient je plně inkontinentní. V naplánovaných intervencích je třeba nadále pokračovat. Ošetřovatelská diagnóza č. 2: Akutní bolest zad z důvodu dlouhodobé imobilizace na lůžku, projevující se neverbálními projevy pacienta. Priorita: Střední. Cíl dlouhodobý: Zmírnění až odstranění bolesti. Cíl krátkodobý: Zajistit vhodnou léčbu. Výsledná kritéria: Pacient klidně odpočívá a dostatečně spí. Pacient udává, zmírnění bolesti na stupnici škály bolestivosti č. 1. Plán intervencí: - nauč pacienta určit stupeň bolesti dle škály bolestivosti (viz. příloha F), - zhodnoť bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost), - zajisti monitoraci bolesti, vše zaznamenávej, - aplikuj analgetika dle ordinace lékaře, sleduj nežádoucí účinky, - pozoruj neverbální projevy bolesti pacienta zejména při změně polohy, - informuj pacienta/rodinu o možných úlevových polohách při bolesti, - zjisti a zajisti pacientovu úlevovou polohu, - zajisti klidné prostředí, - sleduj celkový stav pacienta, - pravidelně sleduj fyziologické funkce, - pečuj o pohodlí pacienta, - posuď zhoršující faktory, - posuď změny bolesti během dne, - zjisti vliv bolesti na spánek pacienta, 53 - zajisti pacientovi změnu polohy. Realizace: 6:00 Změněna úlevová poloha na levém boku - ošetřovatelský tým. 7:30 Vysvětlení hodnotící škály bolestivosti. Názorná ukázka - všeobecná sestra. 8:00 Kontrola fyziologických funkcí, změřen TK, pulz - všeobecná sestra. 8:30 Podán Tralgit lOOmg do PEGu dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. 9:00 Pacient kývnutím hlavy naznačil, že jej nic nebolí. 10:00 Změna úlevové polohy, podloženy DKK, pacient klidně usíná - ošetřovatelský tým. 12:00 Změna polohy, zvýšená poloha k podání výživy - všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 14:00 Pasivní polohování na zádech s DKK podloženými v kolenou - všeobecná sestra. Hodnocení: Pacient udává zmírnění bolesti po podání analgetik. Úlevová poloha zmírní bolest na krátký čas. Pacient je schopen ukázat míru bolestivosti na hodnotící škále bolesti. Ošetřovatelská diagnóza č. 3: Porušená kožní integrita z důvodu zavedeného PEGu, projevující se zarudnutím. Priorita: Nízká. Cíl dlouhodobý: Rána zhojená per primam. Cíl krátkodobý: Během hospitalizace nedojde ke vzniku infekce, místo je bez zarudnutí. Výsledná kritéria: Pacient/rodina zná způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku v okolí místa zavedeného PEGu. Pacient/rodina umí ošetřovat okolí zavedení PEGu. Plán intervencí: 54 - Sleduj rizikové faktory výskytu infekce, -jednou denně místo zavedení vydesinfikuj a překryj sterilním krytím, - důsledně dodržuj zásady asepse, - případné komplikace hlas včas lékaři. Realizace: 7:30 Proveden převaz, místo vydesinfikováno, po uschnutí aplikace ochranného krému, překrytí sterilním krytím - všeobecná sestra. 8:00 Proveden zápis do dokumentace o provedení převazu a stavu rány - všeobecná sestra. 10:00 Kontrola převazu - všeobecná sestra. Hodnocení: Rána je klidná, bez známek místní i celkové infekce. Ošetřovatelská diagnóza č. 4: Porucha soběstačnosti z důvodu imobility, projevující se neschopností vykonávat hygienickou péči. Priorita: Střední. Cíl dlouhodobý: Aktivizace pacienta k sebepéči. Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou dostatečnou hygienickou péči. Výsledná kritéria: Pacient má zajištěnou komplexní ošetřovatelskou péči po dobu hospitalizace. Pacient má zajištěnou ošetřovatelskou péči v rámci domácí péče (rodina, agentura domácí péče). Plán intervencí: - Připrav si příslušné individuální pomůcky k osobní hygieně, - zajisti správnou teplotu vody, - při provádění hygienické péče s pacientem komunikuj, - využívej metody bazálni stimulace, - dbej, aby bylo v místnosti při hygieně teplo, 55 - zajisti soukromí pacienta, - předcházej možnosti vzniku úrazů při hygieně, - polohuj pacienta co 2 hodiny, - poskytni pacientovi psychickou podporu, - pravidelně vyměňuj inkontinentní pomůcky a udržuj tak pacienta v čistotě, - v nácviku sebeobsluhy buď pacientovi nápomocná, - spolupracuj s fyzioterapeutem a ergoterapeutem. Realizace: 7:00 Zajištěna hygienická péče sestrou, provedeny bandáže DKK - všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 7:10 Využity prvky bazálni stimulace - všeobecná sestra. 7:15 Provedena masáž zad. Kontrola predilekčních míst - všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 8:00 Výměna ložního prádla - zdravotnický asistent. 9:00 Pasivní rehabilitace s fyzioterapeutem. 9:30 Příchod holičky, pacient oholen. 13:00 Výměna inkontinentních pomůcek - ošetřovatelský tým. Hodnocení: Pacient nezvládá sebepéči v oblasti hygienické péče, potřebuje dopomoc zdravotnického personálu. Ošetřovatelská diagnóza č. 5: Porucha komunikace z důvodu proběhlého iktu projevující se špatnou až nemožnou verbální komunikací. Priorita: Střední. Cíl dlouhodobý: U pacienta dojde ke zlepšení verbální komunikace. Cíl krátkodobý: Pacient je schopen základního dorozumění s ošetřujícím personálem. Výsledná kritéria: Pacient je spokojen s alternativním způsobem komunikace. Pacient sděluje své potřeby dle svých možností. 56 Plán intervencí: - Mluv s pacientem pomalu, zřetelně artikuluj, dostatečně hlasitě, - zhodnoť pacientovu schopnost mluvit, psát, číst, - zjisti komunikační techniky od rodinných příslušníků, na které je pacient zvyklý a kterým dobře rozumí, - využívej obrázky, papír a tužku k psané formě komunikace, - využívej gesta, mimiku ve tváři, - měj trpělivý přístup k pacientovi, - přistupuj k pacientovi individuálně, - vysvětli pacientovi důvod zhoršené či nemožné komunikace, - spolupracuj s rodinou, - povzbuzuj pacienta k verbální komunikaci, - chval pacienta za každé zlepšení. Realizace: 8:00 Konzultace s lékařem o nutnosti návštěvy logopéda - všeobecná sestra. 9:30 Konzultace logopéda. 14:00 Návštěva rodiny. Nácvik pacientovy verbální komunikace. Hodnocení: Pacient není schopen verbálně srozumitelně komunikovat. Mluvenému slovu rozumí a kývnutím hlavy naznačí pouze ano či ne. Díky alternativní metodě, například pomocí obrázku, dokáže říct, co chce. 57 4.1 CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacient, 80 let, se vstupní diagnózou cévní mozková příhoda, byl hospitalizován na interním oddělení po dobu 10-ti dnů. Pacientovi byly provedeny všechny dostupné vyšetřovací metody. Bohužel u pacienta byla velmi špatná prognóza už jen z toho důvodu, že cévní mozková příhoda se již opakovala. Pacient byl plně imobilní. Během hospitalizace se u pacienta nepodařilo zvýšit soběstačnost. Stále pacient vyžaduje komplexní ošetřovatelskou péči zdravotnického personálu či rodinných příslušníků. Především v oblasti hygienické péče. Pacient byl ohrožen možností vzniku dekubitů. Dekubity se po dobu hospitalizace u pacienta nevyskytly, jelikož se kladl důraz na používání ochranných mastí a pravidelného polohování. Pacientovi byla zajištěna antidekubitní matrace. U pacienta během hospitalizace nedošlo k žádnému zlepšení verbální komunikace. Avšak komunikace pomocí obrázků, gest, mimiky se podstatně rozvinula. Pacient byl schopen například ukázat prstem na hodnotící škálu bolesti či ukázat prstem, kde ho co bolí. Během hospitalizace se u pacienta projevovala bolest především při změně polohy. V tomto případě se bolesti podařilo zamezit lékařem ordinovanými analgetiky a jejich pravidelným dávkováním. Dále pak bylo důležité šetrně manipulovat s pacientem při každé změně polohy. V prvních dnech hospitalizace byl pacient seznámen se škálou bolesti, kde se relativně rychle naučil hodnotit svou bolest, a tak personálu, ale hlavně lékaři usnadnil vývoj další terapie. Pacient si na bolesti po dobu hospitalizace nestěžoval. Již při přijetí, měl pacient okolí zavedeného PEGu zarudlé. V důsledku denních převazů, dezinfekcí a aplikací ochranné masti se rána zhojila per prímam. Při odchodu z nemocnice byla rána zcela zhojená, bez známek infekce. Rodina byla poučena o nutnosti pravidelného převazování PEGu. Po dobu hospitalizace měl pacient zaveden permanentní močový katetr. Z důvodu přesného sledování výdeje tekutin a jako prevence opruzenin a dekubitů. Infekce v důsledku zavedení se neprojevila. Rodina byla poučena lékařem o zdravotním stavu pacienta. Rodina si pacienta převzala do domácí péče. Celkově byla hospitalizace pro pacienta přínosem. V případě pozdějšího poskytnutí lékařské pomoci by mohl být pacient ohrožen na životě. 58 4.2 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě informací zjištěných o cévní mozkové příhodě jsem stanovila všeobecná doporučení pro pacienta, zdravotnický personál a doporučení pro rodinu. Všeobecná doporučení pro pacienta: - dodržovat správnou životosprávu, - vyvarovat se alkoholu, - vyvarovat se kouření, - vyhnout se náročným a stresovým situacím, - aktivně se podílet na rehabilitaci, zvýšení soběstačnosti, - pravidelně užívat předepsanou medikaci, - neztratit kontakt s nejbližšími. Všeobecná doporučení pro sestry (zdravotníky): - dodržovat léčebný režim u pacienta, - plnit ordinace lékaře, - zajistit rozhovor s psychologem v případě potřeby, - motivovat a povzbuzovat pacienta, - zajistit návštěvu sociální pracovnice v případě nutnosti řešení sociální situace, - podat pacientovi či rodině dostatek informací, jak o onemocnění, tak o možnostech využití domácí péče, - přistupovat k pacientovi individuálně, - mít trpělivý přístup, - nepřetěžovat pacienta. Všeobecná doporučení pro rodinu: - podporovat pacienta, chválit za každý pokrok, - poskytnout nemocnému psychickou podporu, - podporovat ho při další léčbě, - pomoc pacientovi, aby netrpěl sociální izolací, - uzpůsobit byt pacientovi, - navštěvovat často nemocného. 59 ZÁVĚR Bakalářská práce byla zaměřena na ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě. Cílem bakalářské práce bylo poskytnout základní informace o problematice cévní mozkové příhody a možnosti využití domácí péče v České republice. Dalším cílem bylo zpracování ošetřovatelského procesu u pacienta po cévní mozkové příhodě a zaměření se na specifika ošetřovaní pacientů s touto diagnózou. Dle získané anamnézy od pacienta, rodiny a fyzikálního vyšetření byly sestaveny aktuální a potencionální diagnózy a pět hlavních diagnóz, které byly podrobně zpracovány. U každé byly sestaveny cíle, plán intervencí, realizace intervencí v praxi a následné zhodnocení. Součástí práce je také všeobecné doporučení pro praxi. Obsahuje prevenci cévní mozkové příhody, všeobecná doporučení pro zdravotníky a nedílnou součástí je také doporučení pro rodinu pacienta. Aby prognóza cévní mozkové příhody byla co nejpříznivější, je důležité, aby příznaky iktu byly rozpoznány co nejdříve a byla zahájena včasná léčba pacienta. V důsledku toho se pak odvíjí následná možná míra postižení. Díky dnešní moderní technologii mají pacienti s cévní mozkovou příhodou daleko lepší diagnostiku, léčbu a rehabilitaci, než tomu bylo v minulých letech. Rehabilitace po CMP je ve většině případů velmi náročná a zdlouhavá, jak pro pacienta, tak pro nás sestry. Je proto důležité, přistupovat ke každému pacientovi individuálně a s velkou dávkou trpělivosti a empatie. V některých případech, tak může záviset i pacientova chuť do rehabilitace právě na sestře, jak dokáže pacienta motivovat a dát mu naději, že se opět může zařadit zpět do společnosti a dělat věci, na které byl zvyklý před cévní mozkovou příhodou. 60 POUŽITÁ LITERATURA AMBLER, Zdeněk, 2006. Základy neurologie. Učebnice pro lékařské fakulty. 6. vyd. Praha.Galén. 2006. ISBN 80-7262-433-4 a 80-246-1258-5. BARTLOVÁ, Sylva et al., 2010. Komunitní ošetřovatelství pro sestry. l.Vyd. Brno. 2010. ISBN 978-80-7013-499-3. Cerebrovaskulárnísekce České neurologické společnosti CLSJEP [online], [cit. 10.2. 2015]. Dostupné z: http://www.cmp.cz/. FEIGIN, Valery, 2007. Cévní mozková příhoda. l.Vyd. Galén. 2007. ISBN 978-80-7262-428-7. HANZLÍKOVÁ, Alžběta, 2007. Komunitní ošetřovatelství. l.Vyd. OSVETA. 2007. ISBN 80-8063-257-X. HERZIG, Roman, 2008. Ischemické cévní mozkové příhody. Farmakoterapie pro praxi. Praha. Maxford. 2008. ISBN 978-80-7345-148-6. JAROŠOVÁ, Darja, 2007. Úvod do komunitního ošetřovatelství. l.Vyd. Praha. Grada Publishing. 2007. ISBN 978-80-247-2150-7. KALINA, Miroslav et al., 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. 1. Vyd. Praha. Triton. 2008. ISBN 978-80-7387-107-9. KALIT A, Zdeněk et al., 2006. Akutní cévní mozkové příhody. Diagnostika, patofyziologie, management. Praha. Maxdorf. 2006. ISBN 80-85912-26-0. KALVACH, Pavel et al., 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3. Vyd. Praha. Grada Publishing. 2010. ISBN 978-80-247-2765-3. KAPOUNOVA, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. l.Vyd. Praha. Grada Publishing. 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. KOZUCHOVÁ, Mária et al., 2014. Domáca ošetrovateľská starostlivosť. Osveta. 2014. ISBN 978-80-8063-414-8. KRAMER, Andreas, 2013. Treatment of Hemorrhagic Stroke. John Wiley & Sons. 2013. ISBN 9780470674369. 61 KRÁTKA, Anna, ŠILHÁKOVÁ, Gabriela, 2008. Ošetřovatelství v komunitní péči. Univerzita Tomáše Bati. Zlín. 2008. ISBN 978-80-7318-726-2. MLÝNKOVÁ, Jana, 2011. Péče o staré občany. Praha. Grada Publishing. 2011. ISBN 978-80-247-3872-7. Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče. [online], 2010, [cit. 24. 1. 2015]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/. ŇADER, Antonios, 2013. Treatment of Acute Ischemic Stroke. Oxford. 2013. ISBN 9781118560730. Národní centrum domácí péče České Republiky [online], 2006, [cit. 21. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.domaci-pece.info/koncepce-domaci-peceO. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa et al., 2005. Neurologie. 1. Vyd. Praha. Galén. 2005. ISBN 80-7262-160-2. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. l.Vyd. Praha. Grada Publishing. 2006. ISBN 80-247-1211-3. Sdružení CMP [online], 1990, [cit. 1. 2. 2015]. Dostupné z: http://sdruzenicmp.cz/. SEIDL, Zdeněk, 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha. Grada Publishing. 2004. ISBN 80-247-0623-7. SEIDL, Zdeněk, 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. l.Vyd. Praha. Grada Publishing. 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. Sekce domácí péče [online], 2008, [cit. 14. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.sekcedomacipece.cz/o-nas/. SLEZÁKOVÁ, Zuzana, 2014. Ošetřovatelství v neurologii. 1. vyd..Praha. Grada Publishing. 2014. ISBN 978-80-247-4868-9. SYSEL D., BELEJOVÁ, H. a MASÁR, O, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 2. vyd. Brno. Tribun EU. 2011. ISBN 978-80-263-0001-4. 62 ŠKOLOUDIK, David, 2013. Rekanalizační terapie akutní ischemické cévní mozkové příhody. Praha. Maxdorf. 2013. ISBN 978-80-7345-360-2. ŠRÁMKA, Miron, 2014. Vybrané kapitoly z neurologie pro studující ošetřovatelství. Bratislava. 2014. ISBN 978-80-89464-24-1. VYTEJCKOVA, Renata et al., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Praha. Grada Publishing. 2013. ISBN 978-80-247-3420-0. WABERZINEK, Gerhard, 2006. Základy speciální neurologie. l.Vyd. Praha. Karolinum. 2006. ISBN 80-246-1020-5. WHO, 2004. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. Praha, Grada Publishing. 2004. ISBN 80-247-0592-3. WORKMAN, B., Bennett C, 2006. Klíčové dovednosti sester. 1. Vyd. Praha. Grada Publishing. 2006. ISBN 80-247-1714-X. 63 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Rešerše I. Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce II. Příloha C - Barthelův test - základních, všedních činností III. Příloha D - Mini vyhodnocení duševního stavu IV. Příloha E - Stupnice dle Nortonové V. Příloha F - Skála bolesti VI. Příloha G - Iktová centra v ČR VII. Příloha H - Fotografie PEGu VIII. Příloha A - Rešerše «*5S£5&fc, Moravskoslezská vědecká knihovna % v Ostravě, příspěvková organizace Číslo rešerše: III-7538 Název rešerše: Ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové příhodě. Odkazy na knihy: Ambler, Zdeněk, 1940-2013 Základy neurologie / Zdeněk Ambler. — 6., přeprac. a dopl. vyd. — Praha : Galén : Karolinum, c2006. -- 351 s. : il., ISBN 80-7262-433-4 ISBN 80-246-1258-5 Signatura: H 77.022 Waberžinek, Gerhard, 1943-2008 Základy speciální neurologie / Gerhard Waberžinek, Dagmar Krajíčková. — 1. vyd.. — Praha : Karolinum, 2006. - 396 s. ISBN 80-246-1020-5 Signatura: G 296.466 Slezáková, Zuzana Ošetřovatelství v neurologii / Zuzana Slezáková. - 1. vyd.. - Praha : Grada, 2014. -232 s. : ISBN 978-80-247-4868-9 Signatura: G 373.433 Kalina, Miroslav, MUDr. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi / Miroslav Kalina a kolektiv. — Vyd. 1.. -Praha : Triton, 2008. - 231 s. ISBN 978-80-7387-107-9 Signatura: G 315.142 1. Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADU PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součásti tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného zněni dotazníku, který' bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Mariina Vrublova Studijní obor VScobccná sestra Roíník 3VSV Téma práce Ošetřovatelský proces u pacienta po cévní mozkové príhode Název pracovišti, kde bude realizován sbér podkladů INemocaiee Frýdek-Místek p.o. Interní oddelení Jméno vedoucího práce Mgr.Mirosilava Kubicnvá Vyjádřeni vedoucího práce k finančnímu zatíženi pracovisté při realizaci výzkumu Vvzkum Q bude spojen s finančním zatížením pracovišti 7 neb«de opojen s finančním zatížením pracoviště <3J souhlasím _ nesouhlasím » nninéMMiie i»u ysetrnyaiclskou péci S souhlasím Mgf.JormioDoslo:ovc N t M Q C N f Gf_O nesouhlasím Souhlas vedoucího práce SoiihUi iiáiirtstk podpis jJĹ**-:*'?* podpis <^^l m «0053418» t 00534.»« podpis studenta II. Příloha C - Barthelův test - základních všedních činností Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living) - slouží ke zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech činnost provedení činnosti bodové skóre 1. najedení, napití samostatné bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatné bez pomoci 10 s pomoci 5 neprovede 0 3. koupáni samostatné nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatné nebo s pomoci 5 neprovede 0 5. kontinence moči plné kontinentní 10 občas inkontinentni 5 trvale inkontinentni 0 6. kontinence stolice plné kontinentní 10 občas inkontinentni 5 inkontinentni 0 7. použiti WC samostatné bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatné bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatné nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatné bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 HODNOCENÍ: 0-40 bodů vysoce závislý 45-60 bodů závislost středního stupně 65-95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý Zdroj: KAPOUNOVA, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. III. Příloha D - Mini vyhodnocení duševního stavu Mini vyhodnocení duševního stavu Úkol Instrukce Způsob vyhodnocení Body Orientace v čase .Kolikátého je dnes?" Zeptejte se na chybéjid údaje Jeden bod za správný: den, mésíc, rok, datum a sezóna 5 Orientace v prostoru .Kde Jste?" Zeptejte se na chybéjid údaje Jeden bod za správný: stát, okres, mésto, budova a poschodí 5 Zapamatováni 3 predmétů Jmenujte pomalu a Jasné 3 predmety. Požádejte pacienta, aby je opakoval. Jeden bod za každý správné pojmenovaný předmét 3 Série 7 Padent odečítá od 100 sedmičky nebo hláskuje pozpátku slovo .racek" (5 pokusů) Jeden bod za každou správnou odpoveď nebo písmeno 5 Vybavení 3 predmétů Požádejte pacienta o vybaveni 3 predmétů uvedených ve třetí otázce Jeden bod za každý zapamatovaný předmét 3 Pojmenování predmétů Ukažte padentovi hodinky a tužku a požádejte Jej, ať tyto predmety pojmenuje Jeden bod za každou správnou odpoved 2 Opakováni fráze Požádejte pacienta, aby po vás opakoval vetu: .Más pas? Snad. Sám si Jej vezmi!" Za správnou odpoveď na první pokus jeden bod 1 Verbální příkaz Řeknete pacientovi: .Vezmete si tento papir do pravé ruky, přeložte jej napůl a položte." Za korektní splnení každého ze tří úkolů Jeden bod 3 Psaný příkaz Ukažte padentovi kartu s příkazem: .Prosím, zavřete oči." Jeden bod, jestliže padent zavře oči 1 Psaní Požádejte pacienta, aby napsal krátkou vetu. Jeden bod, Jestliže má veta předmét, sloveso a dává smysl 1 Kresleni Požádejte pacienta, aby nakreslil následující obrázek: QP Jeden bod, má-li kresba 10 rohů a dvé protínající se linky 1 vyhodnoceni Skóre 24 a vyšší je považováno za normálni 30 Zdroj: Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče. Dostupné z: [online] http://ose.zshk.cz/info/uvod.aspx. IV. Příloha E - Stupnice dle Nortonové Stupnice dle Nortonové ■ slouží k posouzení rizika vzniku dekubitů Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Každé další onemocnění Fyzický stav Stav vědomí Aktivita Pohyblivost Inkontinence úplná 4 <10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 chodí 4 úplná 4 není 4 malá 3 <30 3 alergie 3 DM, anemie 3 zhoršený 3 apatický 3 dopravo d 3 částečné omezená 3 občas 3 částečná 2 <60 2 vlhká 2 kachexie, ucpáváni tepen 2 špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 velmi omezená 2 převážné moč 2 žádná 1 >60 1 suchá 1 obezita, karcinom 1 velmi špatný 1 bezvedomí 1 leží 1 žádná 1 moč + stolice 1 NEBEZPEČÍ DEKUBITŮ VZNIKÁ PŘI 25 BODECH A MÉNĚ Zdroj: KAPOUNOVA, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. V. Příloha F - Škála pro hodnocení bolesti Škála výrazů obličeje pro měření bolesti Zdroj: Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče. Dostupné z: [online] http://ose.zshk.cz/info/uvod.aspx. VI. Příloha G - Iktová centra v ČR Iktová centra Iktové centrum Fakultní nemocnice v Motole Iktové centrum Všeobecné fakultní nemocnice Iktové centrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, a to do doby realizace dostavby nového Iktového centra ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady Iktové centrum Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje Iktové centrum Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje Iktové centrum Nemocnice Jihlava, p.o. Iktové centrum Nemocnice Písek, a.s. Iktové centrum Krajské zdravotní a.s. - Nemocnice Chomutov, o.z. Iktové centrum Krajské zdravotní a.s. - Nemocnice Teplice, o.z. Iktové centrum Krajské zdravotní a.s. - Nemocnice Děčín, o.z. Iktové centrum Karlovarské krajské nemocnice a.s. - Nemocnice v Sokolově Iktové centrum Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a.s. Iktové centrum Oblastní nemocnice Trutnov, a.s. Iktové centrum Pardubické krajské nemocnice a.s. Iktové centrum Litomyšlské nemocnice, a.s. Iktové centrum Městské nemocnice v Ostravě, p.o. Iktové centrum Vítkovické nemocnice, a.s. Iktové centrum Sdruženého zdravotnického zařízení Krnov, p.o. Iktové centrum Krajské nemocnice Tomáše Bati, a.s. Iktové centrum Nemocnice Břeclav, p.o. Iktové centrum Nemocnice Vyškov, p.o. Iktové centrum Karvinské hornické nemocnice a.s. Iktové centrum Nemocnice Třinec, p.o. Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, 2010. VII. Příloha H - Fotografie PEGu Fotografie č.2 - zdroj: vlastní, 2015. VIII.