VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY Bakalářská práce Nikola Výchová, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2015 1 2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma ,,Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem diabetické nohy" vypracovala samostatně po konzultacích s vedoucím práce a za použití pramenů, které uvádím v seznamu bibliografických odkazů na konci práce. Jako autorka bakalářské práce dále prohlašuji, že jsem v souvislosti s jejím vytvořením neporušila autorská práva třetích osob. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 8. března 2015 ........................................ Nikola Výchová, DiS. 3 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za veškerou pomoc, odborné vedení a připomínky při zpracování této bakalářské práce. Děkuji zdravotnickému personálu 2. lůžkové stanice Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole za cenné rady k danému tématu, odbornou praxi a za odkazy na literární zdroje. Dále děkuji klientovi K. P. za jeho spolupráci a souhlas se zpracováním osobních údajů a nahlížením do zdravotnické dokumentace. A především děkuji svému manželovi a mé dceři Elišce za jejich toleranci a podporu při mém studiu. 4 ABSTRAKT VÝCHOVÁ, Nikola. Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem diabetické nohy. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2015. 82 stran. Bakalářská práce je zaměřena na problematiku syndromu diabetické nohy. Práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části je stručně představen diabetes mellitus, jako hlavní činitel vzniku syndromu diabetické nohy. Ve stěžejní části práce je popsán mechanizmus vzniku ulcerací u diabetických pacientů, základní vyšetřovací metody a nakonec konzervativní i invazivní léčba ulcerací a edukační doporučení pro praxi. V praktické části je popisována kazuistika pacienta se syndromem diabetické nohy a samotný ošetřovatelský proces. Zde je zahrnut sběr dat pro ošetřovatelskou anamnézu, stanovení ošetřovatelských diagnóz, sestavení plánu ošetřovatelské péče a v závěru zhodnocení účinnosti ošetřovatelské péče. Hlavním cílem bakalářské práce je sestavení ošetřovatelského plánu u pacienta se syndromem diabetické nohy dle koncepčního modelu Marjory Gordonové, určení ošetřovatelských diagnóz a vytyčení jednotlivých cílů, které budou v závěru vyhodnoceny. Dílčím cílem naší práce je prohloubení znalostí v dané problematice, které se budou moci využívat v praxi a zlepšení schopností a dovedností všeobecných sester, především v oblasti edukace v rámci prevence syndromu diabetické nohy u klientů s diabetem. Klíčová slova Hojení chronických ran. Komplikace diabetu. Podiatrie. Podologie. Syndrom diabetické nohy. 5 ABSTRACT VÝCHOVÁ, Nikola. Treatment process in patients with diabetic leg syndrome. Medical College, o.p.s. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague. 2015. 82 p. This thesis is focused on diabetic leg syndrome issue. Thesis is divided in two parts. In the theoretical part, there is short presentation of diabetes mellitus, as the main factor of diabetic leg syndrome origin. In the main part of thesis, there are described mechanism of ulceration in diabetics, basic physical examination methods and conservative and invasive treatment of ulceratio and educational hints for practice in the end. In practical part, there is described casuistry of patient with diabetic leg syndrome and the nursing process for this patient. It includes collecting of patients dates for nursing history, assessment of nursing diagnosis, planning of nursing process and valorization of nursing care in the end. The main aim of thesis, is compilation of nursing care plan for the patient with diabetic leg syndrome, conceptual model by Marjory Gordon, assessment of nursing diagnosis and delimiting of aims, which will be valorizing in the end. The partial objective of thesis is deepening of knowledges in this issue, which we can use in practice and betterment of knowledges and skills of nurse in education about diabetc leg syndrome prevention. Key words Chronic wounds healing. Complications of diabetes. Diabetic leg syndrome. Podiatrist. Podology. 6 OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD 16 1 DIABETES MELLITUS 18 1.1 VÝSKYT DIABETU 18 1.2 KLASIFIKACE DIABETU 19 1.2.1 Diabetes 1. typu 19 1.2.2 Diabetes 2. typu 19 1.2.3 Sekundární diabetes 19 1.2.4 Porucha glukózové tolerance 20 1.2.5 Gestační diabetes 20 1.3 DIAGNOSTIKA DIABETU 20 1.4 KLINICKÝ OBRAZ DIABETU 20 1.5 LÉČBA DIABETU 21 1.5.1 Perorální antidiabetika 21 1.5.2 Inzulín 21 2 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY 23 2.1 DEFINICE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY 23 2.2 KLASIFIKACE 24 2.3 EPIDEMIOLOGIE, PATOGENEZE A RIZIKOVÉ 7 FAKTORY 24 2.4 PODIATRIE, PODOLOGIE A PODIATRICKÉ AMBULANCE 25 2.5 DIABETICKÁ NEUROPATIE 25 2.5.1 Morfologické změny, patofyziologie, patogeneze 26 2.5.2 Klinické projevy 26 2.6 ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN 27 2.6.1 Morfologické změny, patofyziologie, patogeneze 28 2.6.2 Klinické projevy 28 2.6.3 Klasifikace ischemické choroby dolních končetin 29 2.7 DIAGNOSTIKA 30 2.7.1 Anamnéza 30 2.7.2 Fyzikální vyšetření 30 2.7.3 Orientační neurologické vyšetření 31 2.7.4 Orientační cévní vyšetření 31 2.7.5 Vyšetření infekce 31 2.7.6 Prostá radiografie 32 2.7.7 Duplexní sonografie 32 2.7.8 Měření kožní teploty 32 2.7.9 Transkutánní oxymetrie 33 2.7.10 Měření plantárního tlaku 33 2.7.11 Arteriografie 34 2.8 KONZERVATIVNÍ LÉČBA 35 8 2.8.1 Lokální léčba a dělení krycích materiálů 35 2.8.2 Hyperbarická oxygenoterapie 36 2.8.3 Larvální terapie 36 2.8.4 Léčba podtlakem 36 2.8.5 Léčba odlehčením 37 2.9 INVAZIVNÍ LÉČBA 37 2.10 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ 38 2.11 KOMPLIKACE 39 3 KAZUISTIKA 41 3.1 OSOBNÍ DATA NEMOCNÉHO 41 3.2 ANAMNÉZA 41 3.3 STATUS PRAESENS PŘI PŘIJETÍ 44 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT 45 3.5 VÝSLEDKY LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ 46 3.6 POSUZOVÁNÍ PACIENTA DLE MODELU MARJORY GORDON 48 3.7 SITUAČNÍ ANAMNÉZA 53 3.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 54 3.9 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 66 3.10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 66 ZÁVĚR 69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 70 SEZNAM PŘÍLOH 9 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 ......................................................Farmakologická anamnéza Tabulka 2 ......................................................Medikace Tabulka 3 ......................................................Biochemické vyšetření krve Tabulka 4 ......................................................Vyšetření krevního obrazu Tabulka 5 ......................................................Vyšetření moči Tabulka 6......................................................Glykémie v průběhu hospitalizace v mmol/l 10 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK °C .............................................................................stupňů Celsia a. ............................................................................ arterie ADL ........................................................................Activity Daily Living (základní všední činnosti) Ag ............................................................................ Argentum (stříbro) apod. .......................................................................a podobně ATB ..........................................................................antibiotika BMI .........................................................................Body Mass Index cca ...........................................................................cirka (přibližně) cit. ...........................................................................citováno cm ............................................................................centimetr cps. ..........................................................................capsula (kapsle) CT ............................................................................computer tomografy (počítačová tomografie) ČLS JEP ...................................................................Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně CRP ..........................................................................C- reaktivní protein ČR ............................................................................Česká republika DK .......................................................................... dolní končetiny dl .............................................................................decilitr DM ..........................................................................diabetes mellitus ECHO ..................................................................... echokardiografie EKG ........................................................................elektrokardiografie g .............................................................................. gram 11 Hz ............................................................................Herz IDF ..........................................................................International Diabetes Federation (Světová diabetická federace) IDV PZ ...................................................................Institut pro další vzdělávání pracovníku ve zdravotnictví ICHDK ....................................................................ischemická choroba dolních končetin ICHS .......................................................................ischemická choroba srdeční inf. sol. ....................................................................infuzní roztok inj. sol. ....................................................................injekční roztok inj. sus. ....................................................................injekční suspenze ISBN .......................................................................International Standard Book Nuber (mezinárodní standartní číslo knihy) IU/ml .......................................................................jednotek v mililitru kg .............................................................................kilogram kol. ..........................................................................kolektiv l ................................................................................litr m .............................................................................metr mg ...........................................................................miligram mm Hg ....................................................................milimetr rtuťového sloupce mm ..........................................................................milimetr mmol/l .....................................................................milimol na litr MR ..........................................................................magnetická rezonance n. .............................................................................nervus např. .......................................................................například oGTT ......................................................................orální glukózový toleranční test 12 pH ............................................................................potential of hydrogen (vodíkový exponent) p. o. ..........................................................................per os PDK ........................................................................pravá dolní končetina př. n. l. .....................................................................před naším letopočtem PTA .........................................................................perkutánní transluminární angioplastika RTG ........................................................................rentgen RTG S + P ...............................................................rentgen srdce a plic s. c. ..........................................................................sub cutis SDN ........................................................................ syndrom diabetické nohy Stp. ..........................................................................stav po s. ... ...........................................................................strana tbl. ...........................................................................tableta tzv. ...........................................................................tak zvaný/á/é USA ........................................................................ United States of America (Spojené státy americké) v. ............................................................................. vena V. A. C. ....................................................................Vacuum Assisted Closure VAS .........................................................................vizuální analogová škála α ..............................................................................alfa β ..............................................................................beta (VOKURKA a kol., 2009), (MEDICAL TRIBUNE PHARMINDEX BREVÍŘ, 2007) 13 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Amputace - přerušení a odstranění periferně uložené části těla, např. končetin Bypass - přemostění Diabetes mellitus - cukrovka, úplavice cukrová Dispenzarizace - pravidelný lékařský dohled nad pacientem trpícím určitou chorobou Dopplerovská sonografie - přístroj využívající ultrazvuku k měření průtoku krve v tepnách Edukace - výchova Fibrilace - velmi rychlé a nepravidelné stahy svalu, zejména srdečního Glykémie - hladina glukosy v krvi Hemikolectomie - chirurgické odstranění poloviny tlustého střeva Homeostáza - stálost vnitřního prostředí Hospitalizace - pobyt v nemocničním zařízení Hyperbaroxie - léčebné působení čistého kyslíku za zvýšeného atmosférického tlaku Cholecystectomie - odstranění žlučníku Inzulin - hormon slinivky břišní Inzulinoterapie - léčba inzulinem Ischemie - místní nedokrevnost tkáně a orgánu, která vede k jejich poškození až odumření Klaudikace - občasné kulhání, k němuž dochází v důsledku bolesti vznikající při chůzi Makrofág - buňky imunitní soustavy schopné fagocytózy Morbidita - nemocnost Mortalita - úmrtnost Osteomyelitida - zánět kostní dřeně Oxymetrie - neinvazivní metoda monitorování kyslíkové saturace 14 Polydipsie - patologicky nadměrná žíznivost Polyurie - časté a vydatné močení Syndrom - komplex symptomů Terapie - léčebný postup Transkutánní - přes (přesněji skrz) kůži Ulcerace - vznik vředu, zvředovatění -patie - koncovka označující chorobu (VOKURKA a kol., 2009) 15 ÚVOD Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem diabetické nohy - tento název nese bakalářská práce. Toto téma bylo vybráno především proto, jelikož autorka této práce pracuje na lůžkovém oddělení Diabetologie Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole a naše oddělení se zaměřuje na péči o podiatrické pacienty. ,,Vzácná nemoc, při které nemocný neustále pije, rozpouští se a močí odchází ven". (Ebersův papyrus, 1552 př. n. l.). Takto zní první písemná zmínka o diabetu. I přes to, že medicína od dob starověku neskutečně pokročila vpřed, diabetes mellitus zůstává nevyléčitelnou nemocí. Ba naopak, v posledních letech výskyt především diabetu 2. typu neustále roste. To má za následek výrazný sociální i ekonomický dopad na jedince i celou společnost. Díky moderním metodám se nám daří prodloužit život diabetikům o několik let, avšak úměrně s tím roste výskyt pozdních komplikací tohoto onemocnění. Jde především o mikro a makroangiopatie, tedy postižení malých a velkých cév lidského těla a neuropatie, postižení periferních nervů. V bakalářské práci jsme se zaměřili na jednu z nejčastějších pozdních komplikací DM, která je kombinací angiopatie s neuropatií - syndrom diabetické nohy. V teoretické části jsou popisovány všeobecné informace o DM, jakožto hlavnímu činiteli vzniku SDN. Představíme typy DM, diagnostické a léčebné metody a pozdní komplikace. Dále se pomalu přesuneme k tématu naší práce - syndromu diabetické nohy. Praktická část se dá stručně rozdělit na část medicínskou a ošetřovatelskou. Ošetřovatelská část bude obsahovat sběr dat pro ošetřovatelskou anamnézu a koncepční ošetřovatelský model dle Marjory Gordonové, který budeme v naší bakalářské práci využívat. Stanovíme ošetřovatelské diagnózy, určíme si ošetřovatelské cíle a pokusíme se co nejvíce cílů dosáhnout a následně zhodnotit. Hlavním cílem práce je sestavení ošetřovatelského plánu u pacienta se syndromem diabetické nohy dle koncepčního modelu Marjory Gordonové, určení ošetřovatelských diagnóz a jejich priorit a vytyčení si jednotlivých cílů, které v závěru vyhodnotíme. 16 Dílčím cílem je prohloubení znalostí všeobecných sester v dané problematice, které se budou moci využívat v praxi a zlepšení jejich schopností a dovedností, především v oblasti edukace v rámci prevence syndromu diabetické nohy u pacientů s diabetem. 17 1 DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění vznikající v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu vedoucího k poruše metabolismu (KAREN a kol., 2005). Příčinou je buď nedostatečná tvorba inzulinu, nebo necitlivost tělních buněk k jeho účinkům. Následkem obojího nemůže glukóza vstupovat do většiny buněk těla, udržuje se ve vysoké hladině v krvi a objevuje se v moči, která má velký objem. Protože se glukóza stává nedostupným palivem, přecházejí tělní buňky na spalování tuků, při němž vznikají jako odpad ketolátky a hromadí se v krvi. U neléčených osob se zvýšeným močením z těla ztrácí voda a soli a ketoacidóza pak zhoršuje téměř všechny fyziologické pochody a vede ke kómatu (MARIEB, 2005). 1.1 VÝSKYT DIABETU Všichni zdravotníci jsou si vědomi zvýšené morbidity a mortality v důsledku diabetu, avšak mnozí netuší, že jde jen o špičku ledovce. Diabetes je epidemie šířící se celým světem jak ve vyspělých, tak i v rozvojových zemích (RYBKA a kol., 2006). V současné době je v ČR registrováno asi 8 % diabetiků v celé populaci, to je přibližně 750 000 jedinců. Počet osob s diabetem se neustále zvětšuje, za posledních 20 let se zdvojnásobil. WHO odhaduje, že počet diabetiků, kterých je nyní na světě asi 221 milionů, stoupne v roce 2025 na více jak 330 milionů (KAREN a kol, 2009). Prevalence diabetes mellitus rapidně roste se stoupajícím zastoupením starých osob v populaci. Přibližně 40 % osob ve věku 65-74 let a 50 % jedinců starších 80 let má porušenou glukózovou toleranci nebo diabetes mellitus. K epidemiologickým studiím je však nutno dodat, že porucha glukózové tolerance nebo i diabetes mellitus (zvláště diabetes mellitus 2. typu) zůstávají dosti dlouho neodhaleny, pokud se po nich aktivně nepátrá, neboť u většiny postižených probíhají dlouho asymptomaticky. Studie prováděná v USA ukázala, že v populaci 18 je srovnatelný počet diagnostikovaných i nediagnostikovaných nemocných s diabetem. Obdobnou situaci lze předpokládat i v ČR. (RYBKA a kol., 2006) 1.2 KLASIFIKACE DIABETU Odlišná dědičnost, různorodý klinický obraz a různé riziko pozdních chronických komplikací nás nutí rozlišovat různé typy diabetu mellitu. Stále větší rozmanitost v příčině vzniku a patogenezi onemocnění vyústila v roce 1997 k návrhu nové klasifikace diabetu. Podle ní rozlišujeme následující typy (RYBKA a kol., 2006). 1.2.1 Diabetes 1. typu Diabetes charakterizovaný absolutním nedostatkem inzulinu. β buňky jsou zničeny, proto často inzulin schází zcela. Vyskytuje se nejčastěji v dětství a mladém věku (maximum výskytu mezi 12.-15. rokem), může se však objevit v kterémkoliv věku i ve stáří. Dědí se tzv. diabetická vloha - jde tedy o získaný typ diabetu, protože při splnění genetické podmínky ho vyvolá virová infekce, která napadne beta buňky a vznikne zánět. Na poškození buněk virovou infekcí reaguje imunitní systém a svými obrannými mechanismy v podstatě beta buňky zničí. Pokud dojde ke zničení asi 80 % buněk, může dojít k manifestaci diabetu. Diabetes 1. typu je tedy autoimunitním onemocněním (KLENER a kol., 2011). 1.2.2 Diabetes 2. typu Diabetes nezávislý na inzulinu, je daleko více dědičný. K projevům diabetu dochází až v dospělém věku. Faktory, které jeho vznik podporují, nejsou přesně známy, ale jedním z nich je obezita, metabolický syndrom, nedostatek pohybu, dietní a genetické faktory. U diabetiků 2. typu je obvykle inzulinu dostatek, ale buňky jsou vůči němu rezistentní (KLENER a kol., 2011). 1.2.3 Sekundární diabetes Doprovází další onemocnění. Může jít o závažné nemoci pankreatu (stavy po akutní nekróze, záněty, cysty, karcinomy), o endokrinní onemocnění (akromegalie, Cushingův syndrom), o sekundární syndrom při podávání léků, které mají diabetogenní vlastnosti (kortikoidy) a podobně (KLENER a kol., 2011). 19 1.2.4 Porucha glukózové tolerance Do této skupiny řadíme pacienty, u nichž porucha nedosahuje stupně jasného diabetu, ale po zatížení glycidy ve stravě se sklon k diabetické poruše projeví hyperglykémií. Asi u jedné třetiny pacientů přejde porucha glukózové tolerance do stadia diabetu 2. typu (KLENER a kol., 2011). 1.2.5 Gestační diabetes Diabetes v průběhu gravidity, nejčastěji vzniká mezi 24.-28. týdnem těhotenství. Ve většině případů diabetes po ukončení těhotenství vymizí (KLENER a kol., 2011). 1.3 DIAGNOSTIKA DIABETU Diagnóza diabetu a hraničních poruch glukózové homeostázy se určuje na základě průkazu vysoké hodnoty glukózy ve venózní plazmě za přesně stanovených podmínek. Rozeznává se glykémie nalačno (nejméně 8 hodin od příjmu potravy), náhodná glykémie (kdykoli během dne bez ohledu na příjem potravy) a glykémie ve 120. minutě oGTT se 75 g glukózy. Diabetes mellitus může být diagnostikován třemi různými způsoby. Přítomností typických příznaků diabetu a náhodná glykémie ≥ 11,1 mmol/l, glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l nebo glykémie ve 120. minutě oGTT ≥ 11,1 mmol/l (KAREN, 2005). 1.4 KLINICKÝ OBRAZ DIABETU Typické příznaky jako žízeň, polydipsie, polyurie (spolu s nykturií) se vyskytují u déle trvajícího a již rozvinutého onemocnění. Jindy je přítomná ztráta hmotností při nezměněné chuti k jídlu, únava, nevýkonnost, malátnost, případně zhoršené vidění. Při těžké dekompenzaci může dojít až k poruše vědomí. Velmi často je však počátek onemocnění asymptomatický, zejména pak u diabetu 2. typu. Nález hyperglykémie tak může být překvapením. Jiné projevy již často souvisejí s přítomností mikrovaskulárních nebo makrovaskulárních komplikací a vyskytují se tedy až po několikaletém trvání diabetu. Mezi ně patří parestézie, noční bolesti dolních končetin, poruchy vyprazdňování žaludku, průjmy, zácpa, poruchy vyprazdňování močového měchýře, erektilní dysfunkce, retinopatie, projevy ischemické 20 choroby srdeční nebo ischemické choroby dolních končetin, infekce a mykózy kůže a urogenitálního systému či paradontopatie (KAREN, 2005). 1.5 LÉČBA DIABETU Hlavním cílem terapie je dosáhnout dlouhodobě co nejlepších hodnot glykémie. Léčba každého diabetika má vždy obsahovat především nefarmakologická režimová opatření, k nimž patří vhodně volená dieta a fyzická aktivita s ohledem na věk, typ diabetu, hmotnost pacienta a přítomnost přidružených komplikací. Podle situace volíme diety diabetické s obsahem 175 g, 200 g či 225 g sacharidů nebo diety redukční. Pravidelný pohyb a cvičení jsou nezbytnou součástí léčby. Farmakologická léčba je odlišná u diabetu 1. a 2. typu. Diabetes 1. typu vyžaduje od počátku léčbu inzulínem. Léčba diabetu 2. typu začíná nefarmakologickými režimovými opatřeními (individuálně volenou dietou a fyzickou aktivitou) a není-li dosaženo požadované kompenzace za dobu 4-8 týdnů, jsou vhodnou volbou perorální diabetika. Při větší dekompenzaci nebo při symptomatickém průběhu je třeba použít léčbu inzulínem (KAREN, 2005). 1.5.1 Perorální antidiabetika Sulfonylureové deriváty (SU) zvyšují sekreci inzulínu. SU se užívají 1-2x denně, hlavním rizikem léčby je hypoglykémie. Léčbu provází přírůstek hmotnosti. Biguanidy (BG) ovlivňují zejména jaterní inzulinorezistenci, méně pak periferní inzulinorezistenci. V klinické praxi se používá metformin jako současně jediný zástupce této skupiny. Hlavní výhodou léčby je, že nevyvolává hypoglykémii (KAREN, 2005). 1.5.2 Inzulín Inzulin je hormon slinivky břišní jenž se tvoří v β-buňkách Langerhansových ostrůvků, které byly objeveny v roce 1869 Paulem Langerhansem. β-buňky Langerhansových ostrůvků jsou jedinými buňkami v těle, jež vyrábějí nějaké významné množství inzulinu, hormonu, který se vyvinul a stal pro život nezbytným, vykonávajícím kriticky důležitou kontrolu nad metabolizmem sacharidů, tuků a proteinů. Pankreas zdravého člověka obsahuje asi 1 milion ostrůvků, každý z nich pak asi 3000 endokrinních buněk. Nejdůležitější buněčné typy každého ostrůvku tvoří 21 β-buňky (produkující inzulin) a α-buňky (produkující glukagon, hormon, který má opačné účinky než inzulín). Receptory pro inzulín jsou umístěny v plazmatické membráně cílových buněk, na které se váže inzulín. Hlavní buněčné účinky inzulínu jsou zvýšení odběru živin buňkami z mimobuněčné tekutiny. Zvýšení odběru glukózy buňkou je zabezpečeno i zvýšením počtu glukózových transportérů, který je přítomen jak v kosterním a srdečním svalstvu, tak v tukových buňkách. Všechny transportéry jsou ovlivněny zásadně inzulínem (RYBKA a kol., 2006). 22 2 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY Diabetická noha patří k nejzávažnějším pozdním komplikacím diabetu, která velmi podstatně ovlivňuje morbiditu a mortalitu. V řadě studií se prokázalo, že 40-70 % amputací dolních končetin bylo provedeno diabetikům a počet amputací je u diabetiků 15x vyšší než u pacientů bez diabetu. Amputacím předchází vznik defektů a gangrén na dolních končetinách, jejichž léčba si vyžaduje často dlouhodobou hospitalizaci a velké finanční náklady (RYBKA a kol., 2006). Každý šestý pacient s diabetem se během života potýká s problémy syndromu diabetické nohy, který je také nejčastější příčinou hospitalizace pacientů s diabetem. Podle Mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy z roku 1999 se na péči o pacienty s diabetem spotřebuje 12-15 % výdajů na zdravotnictví. Syndrom diabetické nohy patří z tohoto hlediska k nejnáročnějším komplikacím diabetu (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.1 DEFINICE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Syndrom diabetické nohy je podle mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy z roku 1999 definován jako ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku, spojená s neurologickými abnormalitami na nohou a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Do syndromu diabetické patří i stavy již po amputacích na dolních končetinách. Syndrom diabetické nohy má velkou tendenci k recidivám a zůstává tak celoživotní diagnózou. Diabetická ulcerace na nohou je definována jako rána pronikající celou vrstvou kůže, léze typu puchýřů nebo mykózy sem nepatří. Hluboká ulcerace proniká do podkožní tkáně a zasahuje často fascie, svaly nebo šlachy. Hodně hluboká ulcerace zasahuje i do kostí nebo do kloubů. Gangréna je definována jako nekróza kůže a přilehlých struktur (svalů, šlach, kloubů nebo kostí). 23 Nekróza představuje devitalizovanou tkáň, vlhkou nebo suchou, bez ohledu na druh postižené tkáně. Amputací rozumíme resekci terminální části končetiny (JIRKOVSKÁ a kol., 2006), (RYBKA a kol., 2006). 2.2 KLASIFIKACE Klinická klasifikace diabetické nohy podle Wagnera (Meggita-Wagnera), je založena na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce. Patří k nejužívanějším způsobům popisu ulcerací. Většinou autorů je tato klasifikace považována za standartní. Stupeň 1 odpovídá povrchovým ulceracím v kůži nepřesahujícím podkožní tukovou vrstvu. Stupeň 2 představuje hlubší ulcerace penetrující do podkožní tukové vrstvy a zasahující ke svalům nebo šlachám, ale bez známek významné infekce. Stupeň 3 představuje hlubokou ulceraci a/nebo jakoukoli ulceraci spojenou s hlubokou infekcí. Je to stadium ohrožující končetinu a téměř vždy vyžaduje hospitalizaci a chirurgické ošetření (nekrektomie, drenáže). Stupeň 4 označuje ohraničenou gangrénu, nejčastěji na prstech, přední části nohy či na patě. I v těchto případech lze řadu končetin zachránit. Stupeň 5 je rozsáhlá gangréna nebo nekróza vyžadující vyšší amputaci (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.3 EPIDEMIOLOGIE, PATOGENEZE A RIZIKOVÉ FAKTORY Čtyři z pěti ulcerací u diabetiků jsou způsobeny vnějším traumatem, nejčastěji nevhodně zvolenou obuví, a lze jim tedy dostatečnou prevencí předcházet. Pacienti po amputaci jsou ohroženi vysokou úmrtností během následujících 3-5 let, která je dána především polymorbiditou, jako jsou aterosklerotická onemocnění srdce, cév nebo onemocnění ledvin. Podle souhrnné statistiky na podkladě devíti studií z Velké Británie, USA a Švédska se pohybovala perioperační úmrtnost pacientů do 28 dnů po amputaci v rozmezí 6-10 %, roční 13-40 %, tříletá 35-65 % a pětiletá 40-80 %. Hlavními patogenetickými vlivy vedoucími k rozvoji syndromu diabetické nohy 24 jsou diabetická neuropatie, ischemická choroba dolních končetin a infekce. Všechny hlavní patogenetické vlivy vedou buďto ke zvýšení plantárního tlaku a třecích sil, nebo k poruše nutritivního kapilárního průtoku, následkem toho pak k poklesu tkáňového okysličení. Stačí pak opakované mikrotrauma a důsledkem je vznik ulcerace. Podle Mezinárodního konsenzu byly s ulceracemi na nohou spojeny následující rizikové faktory: předchozí ulcerace/amputace, neuropatie, otlaky z nesprávné obuvi, chůze naboso, pády, úrazy, předměty uvnitř obuvi, spáleniny, ragády, plísňové infekce, panaricia, snížená pohyblivost kloubů, deformity nohou, hyperkeratózy, ischemická choroba dolních končetin, nízká sociální úroveň, špatná dostupnost zdravotní péče, non-compliance/popření nemoci (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.4 PODIATRIE, PODOLOGIE A PODIATRICKÉ AMBULANCE Podiatrie se zabývá studiem nohy a komplexní péčí o kosti, svaly, klouby, kůži i nehty zdravých i nemocných nohou. Úkolem podiatrického poradenství je řešit obtíže a bolesti chodidel a nohou. Vyšetření nohou je nezbytným předpokladem pro přesné zhodnocení nejen pohybových obtíží souvisejících s chůzí, ale také při bolestech zad. Podologie se zaměřuje přímo na chodidla, jejich statické i dynamické vyšetření a léčbu pomocí ortopedických vložek a obuvi. Zabývá se prevencí a léčbou bolestí nohou a funkčních poruch chodidel ve vztahu k pohybovému aparátu jako celku (HORNOFOVÁ, 2010). Podiatrická ambulance pro diabetiky je ambulance specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a na osoby s rizikem vzniku syndromu diabetické nohy. Na léčbě o pacienta se podílí společně diabetologové, podiatrické sestry (sestry specializované na péči o pacienty s diabetickou nohou), všeobecní chirurgové, cévní chirurgové, ortopedi, radiologové, protetici a rehabilitační pracovníci (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). 2.5 DIABETICKÁ NEUROPATIE ,,Přítomnost příznaků a/nebo projevů poruchy funkce periferního nervového systému u osob s diabetem po vyloučení jiných možných příčin.“ (JIRKOVSKÁ a kol., 2006, s. 322). 25 Diabetická neuropatie patří spolu s diabetickou nefropatií a retinopatií do ,,triopatie´´ mikrovaskulárních komplikací diabetu. Postihuje v průběhu života až 50 % diabeticků a může vznikat u všech hlavních typů diabetu. Její přítomnost může být spojena s významnými klinickými projevy, rizikem vzniku dalších druhotných komplikací, výrazným zhoršením kvality života a vyšší úmrtností. Je hlavní příčinou hospitalizací u diabetických pacientů, u nichž je spolu s onemocněním cév odpovědna až za 50-70 % neúrazových amputací (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). Diabetická neuropatie se z hlediska patofyziologického, morfologického a klinických projevů neliší výrazně od neuropatií, vyskytujících se při jiných nemocech, kdy je projevem metabolických odchylek (např. u urémie, etylismu), vlivů toxických (průmyslové otravy), infekčních (virová onemocnění, lues) nebo matabolickotoxických (při maligních nádorech). Přesto se diabetická neuropatie řadí mezi typické orgánové projevy diabetu, protože se vyskytuje velice často - je patrně nejčastější příčinou periferní neuropatie vůbec a v její patogenezi se uplatní metabolické změny přítomné pouze u diabetu (PÁV, 1988). 2.5.1 Morfologické změny, patofyziologie, patogeneze Hlavním patogenetickým vlivem vzniku diabetické neuropatie je dlouhodobě vysoká hladina glukózy, od níž se odvíjejí další pochody, vedoucí zpočátku přes funkční nervové poruchy až v závěru ke ztrátě nervových vláken. Charakteristické změny se týkají jak myelinových pochev, tak axonů, které se degenerují. U diabetického syndromu se i při nepřítomnosti klinických projevů neuropatie dají prokázat neurofyziologické odchylky, které závisí od stupně metabolické poruchy. Týkají se jak senzitivních, tak motorických nervů, v nichž je zpomaleno vedení vzruchu, snížená amplituda akčních potenciálů a zvýšená tolerance ischemie (PÁV, 1988). 2.5.2 Klinické projevy Klinické projevy diabetické neuropatie mohou být velmi různorodé. Akutní hyperglykemická neuropatie se objevuje u nemocných v období výrazného zhoršení metabolické kompenzace diabetu a je provázena senzorickými 26 příznaky, především silnými bodavými nebo pálivými bolestmi dolních končetin. Chronické distální souměrné postižení nervů má naopak pozvolný nástup a postihuje klasicky nejprve koncové partie dolních končetin. K příznakům patří pocity tuposti, parestezie, alodynie (bolestivé vnímání nebolestivých podnětů) a bolesti pálivého nebo bodavého charakteru. Je přítomné vymizení reflexu Achillovy šlachy a ztráta vibračního čití. Ztrácí se i vnímavost bolestivých a tepelných podnětů. Takto postižená končetina je teplá, suchá, na rozdíl od chladných a bledých končetin při postižení tepenného zásobení. Vznik trofických defektů patří mezi nejzávažnější poruchy z hlediska prognózy. Jedná se o jeden nebo více vředů, které se vyskytují na ploskách nohou v místě zvýšeného plantárního tlaku, většinou pod hlavicemi středních metatarzů, ale i na prstech nebo na patě. Vznikají v důsledku otlaků, které pro poruchy čití nemocný nevnímá a které usnadňuje i častá porucha motorické inervace malých svalů nohy, takže se mění tvar její klenby. Podporuje je i snížená tvorba potu, proto je kůže suchá a více náchylná k popraskání, vzniku ragád a následnému vniknutí infekce. Souhra těchto faktorů často vyvolá rychle se šířící hnisavý zánět podkoží, flegmónu až gangrénu a osteomyelitidu v přilehlých kůstkách. Poruchy motorických nervů se většinou projeví mírněji a jsou zpravidla doprovázeny i senzitivními poruchami. Významné je postižení malých svalů nohou, které vede k deformaci nohy a nerovnoměrnému zatěžování některých oblastí chodidla (PÁV, 1988), (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.6 ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN Postižení velkých cév je nejčastější komplikací diabetického syndromu, a to bez ohledu na typ diabetu. Pod pojmem makroangiopatie se zařazuje arteriosklerotické postižení tepen, jejichž stěny tvoří vrstva elastiky a hladkého svalstva. Patří sem ateroskleróza a mediokalcinóza. Tím se tato angiopatie liší od mikroangiopatie postihující kapiláry a prekapiláry. Ischemická choroba dolních končetin patří vedle ischemické choroby srdeční k nejvýraznějším cévním komplikacím při diabetickém syndromu, a to nejen díky četnosti svého výskytu, ale i svými důsledky pro nemocného. Důležité je odhalit 27 přítomnost ischemické choroby dolních končetin v co nejčasnějším, pokud možno ještě bezpříznakovém období. Včasná preventivní opatření, popřípadě včasný chirurgický zásah, podložený předchozím speciálním angiografickým vyšetřením, zabrání nejtěžšímu stupni onemocnění, vzniku gangrény s rizikem ztráty části končetiny nebo i života. Dnešní moderní metody umožňují včasné stanovení diagnózy ještě před objevením se klaudikačních bolestí (PÁV, 1988). 2.6.1 Morfologické změny, patofyziologie, patogeneze Důvody častého výskytu aterosklerózy a jejích závažnějších důsledků u nemocných s diabetem nejsou zcela známy. Ateroskleróza se morfologicky projevuje jako aterosklerotický plát, který může být narušen ulceracemi a pokryt trombotickými vrstvami. Může se v něm později ukládat vápník, takže vznikají kalcifikace až kostní tkáň. Počáteční fázi představuje porušená funkce vnitřní nesmáčivé vrstvy cévy jako bariéry mezi cirkulující tekutinou a stěnou cévní, která za normálních okolností propouští pouze některé makromolekulární látky obsažené v krvi. Nejčasnější změnou je vznik tukových proužků, v nichž se nahromadil tuk a které jsou uloženy pod anatomicky neporušenou intimou a nevyklenují ji do průsvitu cévy. Fibrocelulární plaky představují větší nahromadění makrofágů a buněk hladkého svalstva, které proliferují a pronikají do subendoteliální vrstvy. Tyto útvary se vyklenují do průsvitu, zdrsňují endotel a rozrušují jeho celistvost. Znamenají již skutečné typické aterosklerotické makroskopické postižení tepenné stěny, které se dále vyvíjí v pokročilejší stadia s tvorbou trombů, ulcerací, kalcifikací a zúžením, případně úplným uzavřením průchodnosti tepny (PÁV, 1988). 2.6.2 Klinické projevy Tíže končetinové ischemie závisí na stupni uzávěru tepny (stenóza nebo úplný uzávěr), na uložení (čím víše je obstrukce tepny, tím rozsáhlejší je ischemie), a na tvorbě kolaterálního oběhu, kterým je uzávěr překlenut. Stadium ischemie: Nejdříve se nedostatečnost prokrvení projeví ve svalech. Při práci (chůzi) nemůže být do svalů v průběhu zúžené či uzavřené tepny zvýšena dodávka krve. Nedokrevnost se projeví tzv. klaudikační bolestí. Nemocný zpočátku 28 zapojí jiné svalové skupiny, což se projeví kulháním, nakonec jej bolest donutí přerušit aktivitu. Po chvíli klidu se prokrvení obnoví a bolest vymizí. Nemocný začne pociťovat obtíže vždy po zdolání určité vzdálenosti a touto vzdáleností můžeme měřit zhoršování nebo zlepšování choroby. Výši uzávěru tepny poznáme podle vymizení pulzů v postiženém úseku a chladu končetiny. Stadium trofických změn: Při déle trvajícím onemocnění jsou nedokonale prokrveny svaly a kůže i v klidu. Objevují se tedy klidové bolesti, nejvíce v noci, které se mírní svěšením končetiny z lůžka. Kůže na končetině je studená a bledá, na periferii může být skvrnitě cyanotická. Ztenčuje se, olupuje se, vypadávají chlupy, deformují se nehty, je náchylnost ke vzniku infekcí po sebemenším zranění a ke kožním mykózám. Nazývá se též stadiem pregangrenózním. Stadium gangrény: Začíná obvykle na palci po malém poranění např. při stříhání nehtů, nebo jako otlak, který zčerná, rozpadne se a nechce se hojit. Lehce se infikuje a hnisá, a pak je nemocný ohrožen též sepsí. Není-li gangréna léčena, pokračuje a postihuje stále větší část končetiny. Je nutná vysoká amputace jako poslední možnost záchrany života (KLABUSAY a kol., 1993). 2.6.3 Klasifikace ischemické choroby dolních končetin Klasifikace vychází z původní klasifikace Fonaina z roku 1954 a je upravena dle Puchmayera: 1. stadium: bez příznaků 2a stadium: klaudikace nad 200 m 2b stadium: klaudikace pod 200 m 2c stadium: klaudikace pod 50 m 3a stadium: klidové ischemické bolesti s kotníkovým tlakem nad 50 mm Hg 3b stadium: klidové ischemické bolesti s kotníkovým tlakem pod 50 mm Hg 4a stadium: ohraničená nekróza či trofický defekt 4b stadium: nekróza se šířením (RYBKA a kol., 2006, s. 153) 29 2.7 DIAGNOSTIKA Syndrom diabetické nohy je souborem několika příznaků, po kterých pátráme právě během diagnostiky. Ta se odvíjí na několika úrovních, které jsou popsány níže. 2.7.1 Anamnéza Anamnéza je prvním stupněm stanovení diagnózy. Jde o slovo řeckého původu (anamnesis - rozpomínání) a rozumíme jí rozhovor lékaře s pacientem. Lékař se snaží získat od nemocného všechny důležité údaje, které ovlivnily jeho zdravotní stav od narození až do současnosti. Anamnéza má začít monologem pacienta a poté lékař klade nemocnému cílené otázky, které musí být kladené jasně a srozumitelně. Anamnézu dělíme na přímou - informace získáváme přímo od pacienta a nepřímou, kdy nám informace sdělují osoby pacientovi blízké. O nemocném zjišťujeme osobní data, alergie, současné obtíže, rodinnou anamnézu, osobní anamnézu, pracovní a sociální anamnézu (CHROBÁK, 2007). V anamnéze se zaměřujeme na kompenzaci a komplikace diabetu, nezapomínáme na nikotinismus a další rizikové faktory aterosklerózy, na zjištění příčin a trvání případných obtíží. Pozornost věnujeme posouzení klaudikačních bolestí, které jsou ale u diabetiků i v přítomnosti závažné ischemie vzácné. Zkontrolujeme obuv pacienta včetně jejího vnitřního provedení a posoudíme, zda odpovídá požadovaným kritériím (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.7.2 Fyzikální vyšetření Při vyšetření dolních končetin vyšetřujeme stav hlubokých a povrchových žil. Zjišťujeme pulzaci tepen (a. illiaca, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis). Všímáme si otoků na dolních končetinách. Při vyšetření si všímáme svalových dystrofií až atrofií i stavu kůže pacienta a přídatných orgánů - ochlupení a nehtů (KLENER, a kol., 2011). Na postižené končetině může být přítomna snížená kožní teplota, změna barvy (bledost, cyanóza, nekróza), tenká kůže, špatný růst nehtů a vypadávání chlupů, slabě hmatný nebo vymizelý pulz. Dále pátráme po přítomnosti známek zánětu, infekce nebo mykotických onemocnění (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 30 2.7.3 Orientační neurologické vyšetření Při vyšetření diabetické neuropatie se nejčastěji používají kvantitativní senzorické testy zaměřené na povrchové a hluboké čití. Tyto testy se dají dobře využít pro praxi v podiatrické ambulanci (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). Práh povrchové kožní citlivosti je vyšetřován jemným lehkým dotykem na plosce nohy nemocného. Práh hluboké kožní citlivosti (vibrační práh) je vyšetřován ladičkou. Místem testování je nejčastěji dorzální strana palce nohy pod nehtovým lůžkem, v blízkosti periostu. Za těžkou neuropatii je považováno, pokud pacient necítí správně dvě ze tří aplikací při vyšetření ladičkou 128 Hz. Při použití graduované ladičky hodnotíme jako patologickou citlivost pod 3 u mladších a pod 5 u starších osob. Při vyšetření pacientova chodidla monofilamenty, se jimi dotýkáme v místech předpokládaného častého vzniku ulcerací, nejčastěji pod palcem, prvním a pátým metatarsophalangeálním kloubem. Citlivost na noze je porušena, pokud pacient necítí alespoň dvě ze tří testovaných míst na každé noze. Tento pacient je rizikový pro vznik ulcerace. Vyšetření diskriminace dvou bodů (ostrý, tupý). Na pacientově chodidle střídáme dotyky ostrým a tupým předmětem, za snížené čití považujeme, pokud je méně než šest správných odpovědí z deseti (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). 2.7.4 Orientační cévní vyšetření Při orientačním cévním vyšetření zaměřujeme pozornost na přítomnost klaudikací a šelestů nad femorálními arteriemi a na periferní pulzace dle daných postupů při fyzikálním vyšetření. Nejčastější neinvazivní cévní vyšetření je měření kotníkových tlaků Dopplerem a určení tzv. Doppler indexu, daného poměrem mezi tlakem nad kotníkem a na paži. Za hranici velmi suspektní u ICHDK je nejčastěji považována hodnota Doppler indexu pod 0,9 (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). 2.7.5 Vyšetření infekce Zánětlivé komplikace jsou nejčastější příčinou zhoršeného hojení ulcerací, hospitalizace diabetiků a amputací. Závažná infekce diabetické nohy nemusí být doprovázena klasickými klinickými a laboratorními známkami zánětu. Průkaz infekce 31 u diabetických ulcerací je založen především na výsledku mikrobiologického vyšetření ze stěru defektu. Lepší informaci o infekci než stěr pak poskytuje kultivace postižené tkáně nebo sekretu z rány (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). 2.7.6 Prostá radiografie Radiografie je screeningovou metodou první volby pro vyšetření při podezření na infekci. Rentgenologicky může být snadno prokázána i přítomnost plynu v podkoží nebo cizí tělesa a kalcifikace měkkých tkání. Změny na skeletu se mohou projevit různými nálezy, včetně celkové demineralizace, fokální osteolýzy nebo infekce. I když se přesnost prosté radiografie pro časnou diagnózu osteomyelitidy pohybuje pouze mezi 50-60 %, zůstává základním vyšetřením, které je snadno dostupné a levné (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.7.7 Duplexní sonografie Dopplerovská metoda je jedním ze základních neinvazivních zobrazovacích metod vyšetření. Signál lze interpretovat dvěma způsoby, pro měření systolického tlaku a pro zobrazení průtokových rychlostí. Tlak se porovnává s krevním tlakem získaným měřením na paži. Takto se vypočítává Doppler index paže - kotník. Vyšetření průtoku krve nás informuje o průchodnosti tepny v místě vyšetření. V současné době se k tomuto vyšetření používají téměř výlučně duplexní sondy, které spojují dvojrozměrné sonografické zobrazení v reálném čase s analýzou dopplerovského signálu. Barevné dopplerovské mapování dovoluje jednodušší a rychlejší rozpoznání lézí. Postižení tepen patologickým procesem se projeví změnou průtokových rychlostí a charakteru křivky. Dopplerovská sonografie je vhodná i pro sledování chirurgických rekonstrukcí tepen dolních končetin u diabetiků (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.7.8 Měření kožní teploty Měření kožní teploty se provádí bezdotykovým teploměrem (nejčastěji infračerveným) v místech předpokládaného patologického procesu nebo screeningově na dorzu nohy souměrně na obou nohách. Jsou porovnávány obě končetiny, rozdíl kožních teplot může svědčit pro ischemii, osteomyelitidu, zánět měkkých tkání a další 32 patologické procesy (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). 2.7.9 Transkutánní oxymetrie Měření transkutánní tenze kyslíku (TcpO2) se používá pro testování periferní kožní perfuze na kapilární úrovni a pro testování stavu výživy tkáně. Jde o neinvazivní vyšetřovací metodu založenou na měření parciálního tlaku kyslíku difundujícího přes pokožku. Transkutánní oxymetrie se používá při vyšetření ischemické choroby dolních končetin u osob s nespolehlivou hodnotou periferních tlaků měřených Dopplerem, pro indikaci arteriografie, k indikaci revaskularizačního výkonu (PTA, bypass), pro určení optimální úrovně amputace a pro stanovení prognózy hojení ulcerace. Naměřená hodnota kyslíku vypovídá o komplexní funkci kožního prokrvení a tkáňové perfuze kyslíku. Výsledky měření jsou závislé na arteriálním přítoku, stavu mikrocirkulace, systémových faktorech (vitální kapacita plic, hladina hemoglobinu, stav acidobazické rovnováhy), na lokálních podmínkách (tloušťka kůže, edém, flegmóna), technických podmínkách měření (neodmaštěná kůže, neoptimální kontakt elektrody s kůží, kalibrace přístroje). Měření se provádí nejčastěji vleže, když je pacient v naprostém klidu. Elektroda se přikládá na dorzum nohy nejčastěji mezi prvním a druhým metatarsem, eventuálně v místě předpokládané amputace. Pacient leží přikrytý při pokojové teplotě 23-24 °C po dobu 15-25 minut tak. Pak lze odečíst hodnotu transkutánního kyslíku vleže. Hodnota transkutánního kyslíku nad 60 mm Hg je obvykle považována za normální, hodnota pod 30 mm Hg značí závažnou ischemii (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.7.10 Měření plantárního tlaku Vysoký plantární tlak je jedním z hlavních vlivů, podílejícím se na vzniku ulcerací a bývá častou příčinou toho, proč se ulcerace špatně hojí. Při chůzi je planta nohy zatížena přibližně 110 % váhy (10 % navíc působí akcelerační a decelerační síly během kroku). Ne všechny části chodidla jsou rovnoměrně zatíženy, největší zátěž u pacientů bez závažných deformit je kladen na oblast paty, pod hlavičky metatarzů a na bříško palce. Problémem je, že u pacientů s diabetickou neuropatií vysoký tlak nevyvolává 33 bolest. Chybějící obranný mechanizmus je příčinou toho, že pacient nechtěně pokračuje v opakované traumatizaci postižené oblasti a vzniklou ulceraci zjišťuje často až při vizuální kontrole dolních končetin. Jsou popisovány tři mechanismy účinku tlaku na vznik ulcerace. Prvním mechanizmem je dlouhodobé působení relativně nízkého tlaku, kdy dochází k ischemii tkání v oblasti kontaktu s podložkou - dekubitu. Druhým mechanismem je působení vysokého tlaku v krátkém okamžiku. Typickým příkladem je trauma, např. šlápnutí na střep. Třetím mechanismem je opakované působení středně vysokého tlaku, např. dlouhodobá chůze. V současné době je měření plantárních tlaků vysoce spolehlivé a je považováno za screeningovou metodu. Metody pro zjišťování plantárního tlaku dělíme na statické (měření ve stoji) a dynamické (měření při chůzi). Vyšetření se provádí naboso nebo přímo v obuvi. Metody dynamického měření spočívají v několikanásobném došlapu bosé nohy pacienta na speciální podložku (optický pedobarograf) uloženou na podlaze. Výhodnější metoda je měření tlaku přímo v obuvi, které je prováděno pomocí speciálních vložek obsahujících několik stovek senzorů. Data získaná mimo i uvnitř obuvi jsou zpracována počítačem, který pak dokáže zobrazit mapu průměrných plantárních tlaků (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.7.11 Arteriografie Pro posouzení stavu cévního řečiště na dolních končetinách je nejužívanější metodou rentgenová arteriografie, CT arteriografie a MR angiografie. Arteriografie se využívá především k posouzení možnosti revaskularizačních výkonů, eventuálně k určení výše amputace (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). RTG vyšetření tepen se nejčastěji provádí za použití kontrastních látek. Do příslušné tepny se v lokální anestezii zavede jehla s tenkým ohebným vodičem. Jehla se odstraní a přes vodič se zavede speciální katetr, přes který aplikujeme jódovou kontrastní látku. Ke vstupu do tepenného řečiště se nejčastěji využívá a. femoralis nebo a. brachialis. Průchod kontrastní látky tepnou sledujeme a snímkujeme pomocí RTG. Právě kvůli nutnosti punkce arterie je RTG arteriografie stále častěji nahrazována CT arteriografií. 34 CT arteriografie je RTG vyšetřovací metoda s vysokým stupněm rozlišení. Kontrastní látku je možné podat i. v., není tedy nutné zajišťovat intraarteriální vstup. MR arteriografie je metoda s vynikající rozlišovací schopností. Hlavní výhodou této vyšetřovací metody je to, že nevyužívá ionizujícího záření a umožňuje zobrazení cév bez použití kontrastních látek. Jde tedy o zcela neinvazivní metodu vyšetření tepen (KLENER a kol., 2009). 2.8 KONZERVATIVNÍ LÉČBA Základem konzervativní léčby je, kromě úpravy životního stylu a co nejlepší kompenzace záladního onemocnění, také lokální léčba defektů. 2.8.1 Lokální léčba a dělení krycích materiálů Lokální léčba diabetických ulcerací využívá poznatků o terapii chronických defektů a ran. Využívá se moderních interaktivních obvazů, tzv. vlhká terapie. Tyto materiály zajišťují vlhké prostředí rány, jsou selektivně propustné, vytvářejí bariéru proti infekci a snižují nutnost častých převazů a tím brání opakované traumatizaci rány a snižují riziko přenosu infekce. Obecně podle fáze hojení se rány dělí na fázi zánětlivou/ exsudativní a fázi proliferační. Enzymatické preparáty působí ve vlhkém prostředí, odstraňují nekrotický materiál. Hydrogely odstraňují nekrotické povlaky, rehydratují ránu. Hydrokoloidy jsou složeny z vnější nepropustné vrstvy a vnitřní hydrokoloidní vrstvy, vytvářejí hypoxické prostředí a nízkým pH, podporují granulaci. Polyuretanové pěny mají vnější semipermeabilní vrstvu a vnitřní vysoce absorbční vrstvu. Algináty obsahují značně absorbční alginátová vlákna z hnědých mořských řas, mají bakteriostatický a hemostatický účinek. Antiseptické krycí materiály impregnované antiseptickou látkou, čistící krytí s aktivním uhlím s bakteriostatickým účinkem, podporují čištění defektu. Filmová krytí se selektivně propustným polyuretanovým filmem, která udržují mikroklima a umožňují kontrolu defektu a antimikrobiální obvazy s nanokrystalickým stříbrem působící proti širokému spektru bakterií (RYBKA a kol., 2006). 35 2.8.2 Hyperbarická oxygenoterapie Během hyperbarické oxygenoterapie (HBO) je do cílové tkáně dodáván kyslík ve zvýšeném množství, přestože obsah kyslíku vázaného na hemoglobin se prakticky nezvyšuje. Tato metoda se provádí v hyperbarických komorách. Při léčení diabetických defektů se běžně používá tlaku odpovídajícímu ponoření do hloubky 15 metrů pod vodní hladinu, a to po dobu 90 minut v jednom sezení. Léčebná kůra se většinou opakuje jednou denně, 5x v týdnu, po dobu 3 týdnů. Užití hyperbarického kyslíku se rozvíjí jako léčebná metoda nehojících se defektů syndromu diabetické nohy od 60. let minulého století (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.8.3 Larvální terapie Při této lokální terapeutické metodě v léčbě defektu se využívá larev speciálního druhu mouchy Lucilia sericata (Bzučivky zelené), které čistí ránu odstraněním nekrotické tkáně a zároveň do rány vylučují sekret, který hojení rány podporuje. Využívá se schopnosti larev hmyzu živit se pouze odumřelou nekrotickou tkání. Sterilita larev je zajišťována dezinfekcí muších vajíček, pěstováním larev na sterilním výživném mediu a transportem ve speciálním plastovém kontejneru. Larvy Bzučivky zelené nejsou schopny rozkládat živé buňky. Kopírují proto dokonale hranici živé a mrtvé tkáně nesrovnatelně přesněji než skalpel chirurga. Larvy dokáží zničit i většinu patogenních bakterií odolných na antibiotika. Larvy čistí pouze devitalizovanou tkáň, neporušují zdravou tkáň a granulace. Asi 2 mm larvy jsou vyplaveny z kontejneru fyziologickým roztokem na předem připravenou sterilní gázu a společně s vlhkou gázou jsou přiloženy na ránu. Larvy se aplikují přímo do rány na 2-5 dnů a překrývají speciálním krytím. Po ukončení terapie se larvy vymyjí z rány fyziologickým roztokem a likvidují jako ostatní biologický materiál (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.8.4 Léčba podtlakem V. A. C. terapie podporuje hojení ran lokální aplikací podtlaku. Podtlak napomáhá sekreci tekutiny z rány a stimuluje růst granulační tkáně. Pro optimální 36 působení na cévní systém je vhodný přerušovaný podtlak. Pro působení negativního tlaku je nutné ránu vyplnit pěnovým krytím a hermeticky ji uzavřít folií. V. A. C. terapie kombinuje výhody otevřeného i uzavřeného hojení rány. Je-li rána infikována, je vhodné měnit krytí po 48 hodinách. V opačném případě je možné krytí ponechat několik dní (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.8.5 Léčba odlehčením Součástí režimového opatření v léčbě ulcerace na diabetické noze je odlehčení defektu. K tomu jsou používány terapeutické diabetické boty, vložky, ortézy, berle, pojízdná křesla, anebo odlehčený speciální sádrový obvaz. Podle místa ulcerace lze použít polobotu k odlehčení přední části nohy nebo paty. Používá se společně s berlemi, aby se zajistila stabilita pacienta (RYBKA a kol., 2006). 2.9 INVAZIVNÍ LÉČBA Zlepšení prokrvení končetiny je možné dosáhnout rekonstrukčními revaskularizačními výkony - perkutánní transluminární angioplastikou nebo chirurgickým bypassem. Po předchozím angiografickém nálezu lze obě tyto metody vzájemně kombinovat (RYBKA a kol., 2006). Perkutánní transluminární angioplastika je invazivní terapeutická metoda, kterou provádíme u ICHDK s prokázaným zúžením tepen. Toto zúžení je možné odstranit speciálními cévkami, kterými pronikneme do tepenného řečiště, nejčastěji do a. femoralis na postižené končetině. Na konci zavedeného katétru je balónek, jehož nafouknutím se tepnua dilatuje (VOKURKA a kol., 2009). Bypass, neboli přemostění, je jednou z chirurgických metod léčby ischemických poruch vyvolaných zúžením nebo uzávěrem tepen. Postižené místo se přemostí za použití žilního štěpu, tepenného štěpu nebo cévní protézy (VOKURKA a kol., 2009). Amputace jsou indikovány obvykle v situaci, kdy jde o nevratné ischemické postižení části končetiny, těžkou infekci a RTG obraz destruovaného skeletu 37 s osteomyelitidou (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). Amputace části dolní končetiny u diabetiků je závažný stav, protože prakticky vždy, nezávisle na rozsahu, naruší stabilitu končetiny a má další důsledky. Každý rekonstrukční výkon, který vede k záchraně končetiny, je pro pacienta velmi důležitý. Podle některých studií po amputaci jedné končetiny dochází v 60 % do 4 let k amputaci i druhé končetiny. Obecné dělení amputací na nízké (pod úrovní kotníku) a vysoké (nad úrovní kotníku) má tak vždy vliv na kvalitu života pacienta. U nízkých amputací má pacient přinejmenším problémy s vhodnou obuví, u vysokých pak s rehabilitací a zajištěním vhodné protézy. Podmínkou úspěšného zhojení pahýlu je navíc dostatečné prokrvení končetiny, což často znamená předcházející rekonstrukční výkon. Vysoké amputace jsou také spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou. Jedná se o velmi závažný a zatěžující operační výkon (RYBKA a kol., 2006). 2.10 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ Základní prevencí vzniku syndromu diabetické nohy je dostatečná a opakovaná edukace pacienta, rodinných příslušníků a zdravotnického personálu (RYBKA a kol., 2006). Edukace musí být jednoduchá a praktická. Edukaci zaměřujeme individuálně, podle stupně rizika a druhu postižení klienta. Pacienta poučujeme ústně a dáme mu k dispozici i tištěné materiály obsahující základní doporučení. V závěru edukace ověříme pacientovi znalosti v péči o nohy, stejně tak při každé další kontrole (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). Pacient s diabetem by si měl každý den udělat čas na pečlivou kontrolu chodidel. Pokud se z jakýchkoliv důvodů nemůže podívat na všechna místa, například na plosku nohy, je vhodné, aby někoho poprosil o pomoc nebo použil malé zrcátko, které položí na zem, aby se na chodidlo mohl podívat i zespoda. Obzvláště je třeba věnovat pozornost místům mezi prsty, kde se snadno tvoří oděrky. Právě oděrky, puchýře, mozoly, zarudnutí kůže, otoky, zarostlé nehty, kuří oka, bradavice a další poranění by se v každém případě měli ukázat odborníkovi. Chodidla je třeba koupat nebo umývat každý den, nejdéle však po dobu 5 minut, aby se pokožka příliš nerozmáčela. Jestliže je narušeno vnímání pocitu tepla, je dobré 38 teplotu vody napřed zkontrolovat teploměrem. Ideální teplota je do 37 °C. Používané mýdlo by mělo být bez obsahu alkoholu, aby se pokožka příliš nevysušovala. Po umytí se chodidla musí dobře osušit, zvláště mezi prsty. Pokud je pokožka příliš suchá, použijeme po umytí nejlépe neparfémovaný mastný krém. Při pedikúře je třeba být velmi opatrný. Ostré a špičaté nůžky jsou naprostým tabu. Nehty je nejlépe zkracovat jen pilníkem. Zrohovatělou kůži nikdy neodstraňujeme pomocí běžně užívaných rašplí. Při využití pedikérských služeb je nutné pracovníka vždy předem upozornit, že máte diabetes. Zrohovatělá kůže se poté odstraňuje speciálním brousícím přístrojem v rámci tzv. suché pedikúry. Nehty nesmí být příliš dlouhé, mohly by způsobit poranění na sousedních prstech. Ponožky by se měly měnit každý den, používáme ponožky bavlněné a dbáme na to, aby jejich lem neškrtil. Ponožky a boty by měly být bezešvé, aby nezpůsobovaly otlaky. Obuv je vhodné nosit i doma, nejlépe ne otevřenou. Před nazutím je třeba prohlédnout obuv zevnitř, mohl by tam být např. kamínek, který by nebyl cítit. Obuv by měla být z měkké kůže a s nižším podpatkem. Nejlépe je nosit ortopedické vložky či boty dělané pacientovi na míru (BOTTERMAN, 2008). Volba vhodné obuvi je nesmírně důležitá a každý lékař zabývající se syndromem diabetické nohy by měl být s touto problematikou obeznámen. Nevhodná obuv totiž může být místo ochrany nohy příčinou vzniku ulcerace. K pacientům je tak třeba přistupovat individuálně a obuv ,,ušít´´ na míru. Obuv profylaktická je určena pro pacienty s diabetem bez pokročilých komplikací. Je doporučována zejména diabetikům s lehkou periferní neuropatií, popřípadě ICHDK. Obuv terapeutická je účelová obuv určená pro dlouhodobé odlehčení ulcerací nebo chirurgických zákrocích v oblasti nohy. Obuv ortopedická je obuv vyráběná individuálně a je určena pro diabetiky po nízké amputaci nebo se závažnými deformitami nohou (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 2.11 KOMPLIKACE Charcotova osteoarthropatie je destruktivní onemocnění kostí a kloubů. Jde o komplikaci vznikající v důsledku neuropatie. Z důvodu necitlivosti nohou 39 a přetížení klenby společně s poruchou prokrvování dochází k deformaci nožní klenby, ta se zpravidla zcela propadne. Chodidlo tak není pouze ploché, ale prsty a pata stále více klenou směrem vzhůru. Charcotova osteoarthropatie se v počínajícím akutním stadiu nemusí projevit typickými deformitami. Podezření nastává při nálezu asymetrického otoku nohou (BOTTERMAN, 2008), (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). Zarudnutí a otok končetiny při diabetické ulceraci jsou známkou infekce. Ta je příčinou amputace až u 25-50 % diabetiků, proto je nezbytná velmi intenzivní antibiotická léčba, a to dle výsledků kultivace z léze. Nejčastější mikrobiální flórou je Staphylococcus aureus. Součástí terapie infekce je i chirurgické odstranění nekrotické tkáně, incize a drenáž, debridement (= čištění rány od sekretů, hyperkeratóz, nekróz, hypergranulací) (RYBKA a kol., 2006), (JIRKOVSKÁ a kol, 2009). Povrchová infekce kůže nepřesahuje do svalů, kostí, šlach a kloubů. Hluboká infekce postihuje tkáně pod plantární fascií a projevuje se nejčastěji jako absces, septická artritida, tendosynovitida nebo osteomyelitida a nekrotizující fasciitis. Flegmóna se vyznačuje otokem, zarudnutím a zvýšenou kožní teplotou a je známkou hluboké infekce i bez pozitivní kultivace. Lokální známky zánětu jsou dále otok, bolestivost při tlaku, zvýšená kožní teplota, hnisavá sekrece (JIRKOVSKÁ a kol., 2009). Destrukce kostí a periostitida mohou být detekovatelné na rentgenu nohy až za 2-3 týdny po začátku pyogenní infekce. Proto je nutné posuzovat možnost osteomyelitidy nejen z rentgenologického nálezu, ale i podle hloubky ulcerace a podle bakteriologického nálezu z hlubokých tkání. Chirurgická léčba osteomyelitidy je obvyklejší než léčba konzervativní (ATB, topické prostředky). U většiny nemocných je osteomyelitida léčena nízkou amputací pod kotníkem (JIRKOVSKÁ a kol., 2006). 40 3 KAZUISTIKA 3.1 OSOBNÍ DATA NEMOCNÉHO Příjem: 24. února 2014 Iniciály: K. P. Rok narození: 1937 Věk: 74 let Bydliště: Praha 5 Stav: ženatý Povolání: starobní důchodce Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna Národnost: česká Osoba, kterou lze kontaktovat: manželka pí R. Výška: 180 cm Váha: 92 kg 3.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Otec zemřel ve 45 letech na pracovní úraz, matka v 76 letech na selhání srdce stářím. S DM se rodiče neléčili. Má dva syny - s ničím se neléčí. Bratr zemřel nedávno v 71 letech na karcinom plic, o dalších nemocech neví. Alergická anamnéza Pacient udává nesnášenlivost Augmentinu projevující se zvracením. Sociálně pracovní anamnéza Pacient dříve pracoval jako instalatér, nyní je ve starobním důchodu. Je ženatý, s manželkou žije v panelovém domě. 41 Osobní anamnéza V dětství pacient prodělal běžná dětská onemocnění, nyní léčen pro Diabetes mellitus 2. typu od roku 2000, od roku 2003 na inzulinoterapii. V souvislosti s DM výskyt těžké diabetické neuropatie, hemodynamicky významné angiopatie s difúzním postižením bércového řečiště bilaterálně (konzervativní postup). Dále arteriální hypertenze na terapii, chronická ICHS, hepatopatie na podkladě cirhosa hepatis etylické etiologie, chronická pankreatitis etylické etiologie - pacient je v dispenzarizaci gastroenterologické poradny Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole. Asi před 15 lety pacient prodělal krvácení z jícnových varixů. Vážné úrazy 0, nádorová onemocnění 0, infarkt myokardu 0, cévní mozková příhoda 0. Operace: Stav po PTA a. fibularis dextra 2/2010 Amputace distálního článku 3. prstu PDK pro osteomyelitidu 3/2010 Hemikolectomie pro volvulus 2005 Operace tříselné kýly 2004 Cholecystektomie 1999 Abusus Pacient je kuřák, po předchozích komplikacích a provedení PTA kouření výrazně omezil (z 60 cigaret/den na přibližně 8 cigaret/den). Alkohol nepije, 15 let abstinuje, předtím zvýšený příjem. Drogy a hypnotika neguje, kávu nepije. 42 Farmakologická anamnéza Tabulka 1 Farmakologická anamnéza Název léku Dávkování Indikační skupina p. o. Anopyrin 100 mg tbl. 1 - 0 - 0 Antiagregans Detralex tbl. 2 - 0 - 0 Venofarmakum Digoxin 0,250 mg tbl. 1 - 0 - 0 Kardiotonikum Enelbin 100 retard tbl. 2 - 0 - 2 Vasodilatans Flavobion tbl. 0 - 1 - 1 Hepatoprotektivum Moduretic tbl. 1 - 0 - 0 Diuretikum, antihypertenzivum Prestarium Neo 5 mg tbl. 1 - 0 - 0 Antihypertenzivum Vessel Due F cps. 0 - 1 - 0 Antitrombotikum Zocor 20 mg tbl. 0 - 0 - 1 Hypolipidemikum s. c. Actrapid 100 IU/ml inj. sol. 16 j - 16 j - 16 j Antidiabetikum, krátkodobý inzulín Insulatard 100 IU/ml inj. sus. 0 j - 0 j - 0 j - 26 j ve 22:00 Antidiabetikum, dlouhodobý inzulín (MEDICAL TRIBUNE PHARMINDEX BREVÍŘ, 2007) Nynější onemocnění Pacient si před 3 dny večer (pátek, 21. února) při hygieně všiml drobného defektu na palci PDK. O úrazu neví, myslel si, že pouze zakopl a má hematom. Dnes ráno měl třesavku, byl slabý, nejistý, pomotával se, doma horečku neměl. Navštívil praktického lékaře, ten pacienta pro celkovou slabost odeslal cestou RZP k hospitalizaci. Jiné obtíže neguje, bolesti na hrudi nemá, dýchá se dobře, bolest 0, dysurie 0, průjmy 0, zvracení 0. Nyní na ambulanci TT 38,2 °C, po přeměření za 20 min 38,8 °C. Defekt na palci PDK ošetřen chirurgem, provedeno neurologické konzilium. V laboratoři CRP 60. 43 3.3 STATUS PRAESENS PŘI PŘIJETÍ Výška: 180 cm Hmotnost: 92 kg Tělesná teplota: 38,8 °C (hypertermie) Krevní tlak: 160/70 mmHg sloupce (hypertenze) Puls: 75/min (normokardie) Celkový stav: pacient je při vědomí, plně orientován místem, časem i osobou, spolupracuje, klidově eupnoe, bez ikteru a cyanózy, febrilní, hydratace mírně snížená, pacient je mobilní pomalu o francouzské holi Hlava: oční bulby ve středním postavení, bez nystagmu, spojivky růžové, skléry bílé, zornice okrouhlé, izokorické, reagující na obě kvality, mimika symetrická, jazyk plazí ve střední čáře, hrdlo klidné, rty a jazyk sušší Krk: šíje volně pohyblivá, náplň krčních žil k muskulus sternocleidomastoideus, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, štítná žláza a uzliny nehmatné Hrudník: souměrný, akce srdeční pravidelná, ozvy 2 ohraničené, šelest nediferencuji, dýchání čisté sklípkové, bez vedlejších dechových fenoménů Břicho: v úrovni hrudníku, jizva po laparotomii klidná, dýchá v celém rozsahu, poklep diferencuji bubínkový, palpitačně měkké, nebolestivé, peristaltika klidná, játra pod oblouk, slezinu nehmatám, tapottement bilaterálně negativní Dolní končetiny: PDK s chronickými trofickými změnami, noha převázána dnes na chirurgii - nerozvazuji, zhojené defekty na levém bérci Per rectum: okolí anu klidné, hemorhoidy 0, v dosahu rezistenci nehmatám, na rukavici zbytek hnědé stolice 44 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: odběry krve (biochemie, krevní obraz) a moči (chemie a sediment), kontrola glykémie, RTG PDK Sledovat bolest, TT 3x denně s odběrem hemokultur při TT nad 38 °C, ošetřování defektu na palci PDK dle doporučení Konzervativní léčba: dieta 9/225, pohybový režim volný s odlehčením PDK, RHB pro nácvik chůze s kompenzační pomůckou Medikace: Tabulka 2 Medikace Název léku Dávkování Indikační skupina p. o. Anopyrin 100 mg tbl. 1 - 0 - 0 Antiagregans Digoxin 0,125 mg tbl. 1 - 0 - 0 Kardiotonikum Enelbin 100 Retard tbl. 2 - 2 - 2 Vasodilatans Furon 40 mg tbl. 1/2 - 0 - 0 Diuretikum kalium nešetřící Hydrochlorothiazid 25 mg tbl. 1/2 - 0 - 0 Thiazidové diuretikum, antihypertenzivum KCl 500 mg tbl. 1 - 0 - 1 Kaliový přípravek Novalgin 500 mg tbl. při bolesti VAS 5/10 nebo TT nad 38 °C, dále možno po 8 hodinách Analgetikum Stilnox tbl. 0 - 0 - 0 - 1 ve 22:00 při nespavosti Hypnotikum Verospiron 25 mg tbl. 1 - 0 - 1 Diuretikum kalium šetřící, antihypertenzivum s. c. Actrapid 100 IU/ml inj. sol. 16 j - 16 j - 16 j s úpravou dle aktuální glykémie Antidiabetikum, krátkodobý inzulín 45 Clexane 0,6 ml inj. sol. v 18:00 Nízkomolekulární antikoagulans, antitrombotikum Insulatard 100 IU/ml inj. sus. 0 j - 0 j - 0 j - 26 j ve 22:00 s úpravou dle aktuální glykémie Antidiabetikum, dlouhodobý inzulín i. v. Ciprofloxacin 400 mg/200 ml inf. sol. 6:00 - 18:00 Širokospektré chinolonové chemoterapeutikum Dalacin C 600 mg inj. sol. 6:00 - 12:00 - 18:00 - 24:00 Linkosamidové ATB lokálně Betadine sol. 1x denně ráno Antiseptikum, lokální desinficiens (MEDICAL TRIBUNE PHARMINDEX BREVÍŘ, 2007) 3.5 VÝSLEDKY LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ Tabulka 3 Biochemické vyšetření krve Název Výsledek Jednotka Referenční meze Natrium 130 mmol/l 137-144 Kalium 4,6 mmol/l 3,9-5,3 Chloridy 97 mmol/l 98-107 Osmolalita 286 mmol/l 280-301 ALP 2,64 ukat/l 0,88-2,35 AST 1,03 ukat/l 0,16-0,63 ALT 1,05 ukat/l 0,10-0,63 GMT 3,99 ukat/l 0,15-0,92 Amyláza 1,08 ukat/l 0,40-2,51 Pankreatická amyláza 0,86 ukat/l 0,22-0,88 Bilirubin celkový 6,0 umol/l 3,0-19,0 Urea 4,1 mmol/l 2,9-8,2 Kreatinin 48 umol/l 42-80 Triacylglyceroly 1,67 mmol/l 0,40-1,98 46 Cholesterol 7,4 mmol/l 3,4-5,0 HDL cholesterol 0,67 mmol/l 0,72-2,69 LDL cholesterol 1,75 mmol/l 1,50-3,00 CRP 60 mg/l 0,0-5,0 TSH 1,038 mIU/l 0,350-4,800 FT4 18,66 pmol/l 10,00-24,00 Tabulka 4 Vyšetření krevního obrazu Název Výsledek Jednotka Referenční meze Leukocyty 11,6 x 10 9 /l 4,0-10,0 Erytrocyty 4,17 x 10 12 /l 3,8-5,2 Trombocyty 297 x 10 9 /l 150-400 Hemoglobin 149 g/dl 120-160 Hematokrit 0,383 0,350-0,470 Tabulka 5 Vyšetření moči Název Výsledek Jednotka Referenční meze Barva tmavě žlutá Zákal průhledná Specifická hmotnost 1,021 kg/l 1,018-1,026 pH 5,0 5,0-6,5 Erytrocyty 6 částic/ul 0-10 Leukocyty 2 částic/ul 0-20 Válce 0 částic/ul 0-10 Hlen ojediněle částic/ul Bílkovina negativní Ketolátky negativní Bilirubin negativní Urobilinogen normální Nitrity negativní 47 Tabulka 6 Glykémie v průběhu hospitalizace v mmol/l Datum 6 hod 12 hod 17 hod 22 hod 24. 2. 2014 X X 5,32 7,26 25. 2. 2014 3,87 10,16 17,31 14,28 28. 2. 2014 8,45 9,21 7,36 11,84 3. 3. 2014 4,65 6,54 12,47 13,89 13. 3. 2014 5,83 9,94 10,26 12,33 14. 3. 2014 5,45 7,21 X X 3.6 POSUZOVÁNÍ PACIENTA DLE MODELU MARJORY GORDON Doména 1: Podpora zdraví V dětství pacient prodělal běžná dětská onemocnění, absolvoval základní povinná očkování, poslední očkování tetanu si nepamatuje, to si hlídá praktický lékař při každé návštěvě. Nyní se pacient léčí s několika nemocemi, je polymorbidní. Nikdy o svůj zdravotní stav příliš nedbal. Návštěvy u lékaře nemá rád, preventivní prohlídky dříve neabsolvoval. Nyní ví, že se bez lékařské péče neobejde, ale navštěvuje zdravotnická zařízení ,,z donucení´´ a také kvůli manželce, která na něj dohlíží. Nyní pravidelně provádí selfmonitoring glykémií, dochází k praktickému lékaři, do ambulance podiatrie a do diabetologické a gastroenterologické poradny. Při poslední hospitalizaci pacient absolvoval screening kolorektálního karcinomu vyšetřením na okultní krvácení. Dříve zvýšená konzumace alkoholu, především piva. Pil téměř denně 5-10 půllitrových piv, tvrdý alkohol jen výjimečně. Před patnácti lety pacient prodělal krvácení z jícnových varixů, byla mu stanovena diagnóza ethylické cirhosy hepatis. Od té doby úspěšně abstinuje. Pacient je kuřák, ale po prodělaném PTA PDK v únoru 2010 kouření omezil z původních 60 cigaret za den na přibližně 8 cigaret za den. Léky na spaní neužívá, kávu nepije. Ošetřovatelský problém: 0 48 Doména 2: Výživa Pacient měl během hospitalizace dietu 9/225 (dieta diabetická), stravování v nemocnici mu vyhovuje. V poslední době nezaznamenal sníženou chuť k jídlu. Zásady diabetické diety zná, doma je zvyklý jíst 5-6krát denně, minimálně jednou denně má teplé jídlo. Na sladké si nepotrpí, nikdy na sladké nebyl, jinak se ve stravě příliš neomezuje. Má rád českou kuchyni a uzeniny, ale manželka se snaží vařit spíše zdravě a dohlíží, aby měl denně příjem ovoce a zeleniny, pečivo preferuje celozrnné. Neužívá žádné doplňkové preparáty ani vitaminové doplňky. Pije dostatečně, přibližně 3 litry tekutin denně, nejraději neperlivou neochucenou vodu, občas vodu minerální, ale sycené vody ho nadýmají, jiné potíže související s trávením nemá, pyrózou netrpí. Výška 180 cm, hmotnost 92 kg, BMI 28,4 kg/m2 (nadváha), hmotnost si drží několik let stále stejnou a je s ní spokojený. Chrup má pacient vlastní, kdy byl naposledy u stomatologa přesně neví, je to už několik let. Potíže se zuby nikdy nemíval, netrápí jej ani teď, kousání bez omezení. V poslední době pacienta trápí zvýšené vypadávání vlasů, ale to připisuje věku a nijak více se tím nezaobírá. Stav sliznic je v normě, kůže je suchá i přes dostatečnou hydrataci, doma ji ošetřuje obyčejnou bílou vazelínou, jinak turgor přiměřený, kůže bez ikteru, bez cyanózy. Péči o chodidla a nehty pacientovi zajišťuje rodinná známá, rekvalifikovaná pedikérka, navíc pravidelné prohlídky v podiatrické ambulanci. Tohoto času defekt na distálním článku palce PDK o velikosti 1,5 x 1 cm, pro který je pacient hospitalizován. Ošetřovatelský problém: zvýšené hodnoty glukózy v krvi, dieta s omezením cukrů Doména 3: Vylučování a výměna Močení bez obtíží, bez příměsí, bez dysurických potíží, problémy s prostatou pacient neudává. Stolice pravidelná 1 krát za dva dny, formovaná, bez příměsí krve nebo hlenu. Problémy s vylučováním stolice nemá, laxativa pacient neužívá, test na okultní krvácení mu byl proveden při poslední hospitalizaci v únoru 2010. Dýchací obtíže nemá. Pocení přiměřené okolnímu prostředí a tělesné aktivitě. Ošetřovatelský problém: 0 49 Doména 4: Aktivita/odpočinek Pacient dříve v dospělosti rekreačně hrával fotbal a házenou, nikdy nesportoval vrcholově. Nyní čas tráví spíše pasivně. Ještě donedávna jezdíval na ryby, nyní se už sám bojí. Rád sleduje sportovní přenosy televizi, luští křížovky, píše krátké básně a chodí s manželkou na procházky. V poslední době ho v aktivní činnosti omezují klaudikační bolesti při delší chůzi (přibližně nad 500 m). Pacient je zcela soběstačný v aktivitách denního života, pouze k chůzi používá jednu francouzskou hůl a není si zcela jistý s chůzí do schodů a ze schodů, uvítá pomoc. Barthel index ADL 95/100 bodů (lehká závislost), Norton skóre 26/28 bodů (nízké riziko vzniku dekubitů). Pacient netrpí a nikdy netrpěl na potíže se spánkem. Spí pravidelně, přibližně 8 hodin v noci a 1 hodinu odpoledne po obědě. Usíná bez obtíží kolem 22. hodiny po aplikaci dlouhodobého inzulínu, nemá žádné spánkové rituály, spánek není přerušovaný. Léky na spaní doma neužívá, jedenkrát si řekl o tabletu na spaní při hospitalizaci z důvodu změny prostředí. Po spánku se cítí odpočatý. Měřící technika: Barthelové test základních všedních činností ADL 95 bodů, Hodnocení rizika vzniku dekubitů - Nortonové stupnice 26 bodů Ošetřovatelský problém: potíže s chůzí Doména 5: Percepce/kognice Pacient je při vědomí, spolupracuje, Glasgow coma scale 15/15 bodů, orientovaný místem, časem, osobou, situací, komunikace a slovní vyjadřování je bez potíží. Pacient slyší dobře, občas nosí brýle na čtení, na dálku vidí mírně rozmazaně. U očního lékaře nebyl několik let, ale na doporučení diabetologické ambulance má již zamluvený termín na preventivní prohlídku. Nemá potíže s dlouhodobou ani krátkodobou pamětí. Z důvodu základního onemocnění má pacient sníženou citlivost dolních končetin, instabilitu stoje a chůze kompenzuje hůlkou. V noci cítí mravenčení dolních končetin a popisuje ,,škubavou bolest´´ v palci PDK u defektu do VAS 3/10. Bolest se mírní při svěšení dolních končetin z lůžka nebo po krátké chůzi. Pacient poučen o možnosti podání analgetické terapie, zatím o ni nežádá. Měřící technika: Glasgow coma scale 15 bodů 50 Ošetřovatelský problém: 0 Doména 6: Sebepercepce Pacient má tendenci onemocnění spíše bagatelizovat. Na dodržování léčebného režimu doma i během hospitalizace dohlíží manželka. Pacient zaujímá postoj ,,ono to nějak dopadne´´, ,,co má se stát, se stane´´. O svůj životní styl a zdraví nikdy příliš nedbal a ,,na stará kolena se nebude měnit´´. Je si vědom toho, že už nezastane tolik práce jako dříve, ale vše bere s nadhledem, nepropadá depresím, necítí beznaděj. Bere věci tak, jak přijdou. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 7: Vztahy mezi rolemi Pacient dříve celý život pracoval jako instalatér, nyní je ve starobním důchodu. Je 49 let ženatý, s manželkou žije v panelovém domě v 1. poschodí. Přístup do bytu není bezbariérový, při vstupu do vchodu domu jsou 4 schody, ale v domě je výtah. Mají spolu dva syny, pět vnoučat a dvě pravnoučata. S celou rodinou se pravidelně stýkají, všichni žijí v Praze a tak to k sobě mají blízko. Rodina jim pomáhá s velkými nákupy a s doprovázením po lékařích. Pacient ve své rodině cítí oporu, především pak ve své manželce, která ho ve všem podporuje a dohlíží na dodržování léčebného režimu. Nejvíce je pyšný na to, že žil spořádaný život a vychoval dva slušné syny. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 8: Sexualita Pacient má 49 let stálou partnerku, manželku. Mají spolu 2 syny, početí bylo plánované, bez komplikací. Potíže v oblasti sexuality pacient neudává, nikdy se neléčil s venerologickým onemocněním. Ošetřovatelský problém: 0 51 Doména 9: Zvládání tolerance/zátěže Pacient je spíše flegmatický, stresové situace si nepřipouští. Dlouhodobému stresu nikdy vystaven nebyl. Pokud má potřebu se někomu svěřit, má plnou důvěru ve své manželce, která je mu oporou. Dříve své potíže řešil s přáteli u alkoholu, ale již 15 let úspěšně abstinuje. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 10: Životní principy Pacient je ateista, stejně jako zbytek jeho rodiny. Je realistou, bere věci tak, jak přijdou a snaží se s nimi poprat. Momentálně si přeje, aby se brzy vrátil domu a měl co nejmenší komplikace z onemocnění, protože chce být pro svou manželku oporou a ne přítěží. Věří, že si bude po této zkušenosti zase více hlídat svůj zdravotní stav a že mu v tom manželka i zbytek rodiny pomůžou a podpoří ho. Ošetřovatelský problém: 0 Doména 11: Bezpečnost - ochrana Pacient kromě kouření neužívá žádné návykové látky. Několik let úspěšně abstinuje od alkoholu. Drogy a léky nikdy nenadužíval. Alergickou reakci nikdy neměl, pouze uvádí nesnášenlivost Augmentinu projevující se nauzeou a zvracením. Pacient byl při zahájení hospitalizace edukován o možných rizicích, které mu hrozí během hospitalizace. Pacient je ohrožen vznikem infekce v místě zavedení PŽK a sekundární infekcí defektu na palci PDK, pro který přichází do nemocnice a který ho trápí ze všeho nejvíce. Při příjmu byla na ambulanci naměřená TT 38,8 °C, která se u pacienta projevovala zimnicí a třesavkou. Vzhledem k celkové slabosti pacienta z důvodu hypertermie, základního onemocnění a užívání kompenzační pomůcky při chůzi, je u pacienta vyhodnoceno zvýšené riziko pádu. Měřící technika: Hodnocení rizika pádu 4 body Ošetřovatelský problém: defekt na palci PDK, horečka, riziko ztráty rovnováhy, riziko infekce z důvodu zavedeného PŽK 52 Doména 12: Komfort Pacient během hospitalizace několikrát udával mírnou bolest palce PDK, ale jen na přímý dotaz. VAS maximálně 3/10. Byl poučen o možnosti podání analgetické léčby, té nikdy nevyužil. Pacient si byl vědom příčiny, která bolest vyvolává (defekt na palci PDK, poruchy cirkulace krve), znal úlevovou polohu - svěšení dolních končetin z lůžka. Prostředí nemocnice nemocnému příliš nevadí, ale těší se domů. Měřící technika: Vizuální analogová škála bolesti stupeň 3 Ošetřovatelský problém: bolest v okolí defektu Doména 13: Růst, vývoj Výška 180 cm, hmotnost 92 kg, BMI 28,4 kg/m2 (nadváha). Pacient si je vědom své nadváhy, ale hmotnost si drží již několik let stejnou, takže je spokojený a neudává ji jako svůj problém. I když byl v životě velmi aktivní, nikdy nebyl štíhlý, nadváhu mají v rodině. Výživa v normě, úroveň tělesných, psychických a kognitivních funkcí odpovídá věku. Měřící technika: Body mass index 28,4 kg/m2 Ošetřovatelský problém: nadváha (pacient ji jako svůj problém nepociťuje) 3.7 SITUAČNÍ ANAMNÉZA Pacient, 74 let, diabetik 2. typu na inzulínoterapii, byl přijat na lůžkovou diabetologii Interní kliniky na základě doporučení svého praktického lékaře. Toho navštívil poté, co při hygieně objevil na palci PDK drobný defekt. Před samotným příjmem na naše oddělení pacient podstoupil RTG PDK, chirurgické konzilium a neurologické konzilium z důvodu nejisté chůze v posledních dnech. Na ambulanci byl zaveden PŽK do LHK, velikost G20 . Naměřena TT 38,8 °C, v laboratoři elevace zánětlivých parametrů, proto byly po příchodu na oddělení nabrány hemokultury dle ordinace lékaře. Pacient byl při příchodu na oddělení plně při vědomí, orientovaný všemi směry. Mobilní o jedné francouzské holi. Při příjmu na oddělení byl pacient edukován a byla odebrána ošetřovatelská anamnéza. Na základě všech zjištěných potíží, které pacient uvedl, byly založeny jednotlivé ošetřovatelské diagnózy. 53 3.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazeny dle stupně závažnosti, v rámci potřeb pacienta a s ohledem na jeho zdravotní stav. Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky: Poškozená tkáň (kůže, podkoží) Související faktory: Změněný oběh, Mechanické faktory Cíl dlouhodobý: Pacient má zcela zhojený defekt na palci PDK do 6 měsíců Cíl krátkodobý: Pacient má defekt klidný, bez známek infekce, s počáteční tvorbou granulační tkáně do ukončení hospitalizace Priorita: Vysoká Očekávané výsledky: Tkáň je dostatečně vyživována do 3 týdnů Pacient si dostatečně osvojil chování ve prospěch hojení defektu do 1 dne Pacient si osvojil znalosti a dovednosti v oblasti prevence komplikací do 3 dnů Pacient je dostatečně informován o léčebném režimu ihned při příjmu Pacient je dostatečně informován o léčebném postupu ihned při příjmu a v případě každé jeho změny Pacient aktivně spolupracuje se zdravotnickým personálem stále Pacient dodržuje stanovený léčebný režim stále Rána neprosakuje přes sekundární krytí do dalšího převazu Pacient má ošetřenou ránu pravidelně dle doporučení 54 Intervence: 1. Převazuj defekt dle doporučení (všeobecná sestra) 2. Zjisti rozměry, barvu, zápach a lokalizaci defektu při každém převazu (všeobecná sestra, sestra specialistka v podiatrii) 3. Sleduj množství, barvu, konzistenci, zápach a typ exsudátu z rány při každém převazu (všeobecná sestra, sestra specialistka v podiatrii) 4. Vše poctivě zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace nejméně jednou za 24 hodin (všeobecná sestra) 5. Kontroluj místo defektu denně (všeobecná sestra) 6. Všímej si možných známek zánětu v okolí defektu při výměně sekundárního krytí denně (všeobecná sestra) 7. Při převazování defektu postupuj šetrně a přísně asepticky při každém převazu (všeobecná sestra, sestra specialistka v podiatrii) 8. Zajisti výměnu sekundárního krytí denně a vždy při jeho prosáknutí (všeobecná sestra) 9. Pátrej po přítomnosti dalšího tkáňového postižení po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra) Realizace: V den hospitalizace pacienta byl přítomen defekt na palci pravé dolní končetiny o velikosti 1,5 x 1 cm. Defekt byl ošetřován dle doporučení podiatrických sester Mepilexem Ag s výměnou krytí po 48-72 hodinách. Při převazu se vždy postupovalo přísně asepticky za použití sterilních nástrojů, jednorázového sterilního krycího materiálu a dezinfekčních roztoků. Sundávání předchozího obvazu probíhalo vždy šetrně tak, aby nedošlo k poškození tkáně defektu a jeho okolí - toho se docílilo používáním nepřilnavých krycích materiálů a dostatečným odmáčením obvazového materiálu např. roztokem Prontosanu. Každý převaz byl řádně zapsán do zdravotnické dokumentace a označen datem, hodinou a jménem sestry, provádějící úkon. Zápis obsahoval informace o lokalizaci a velikosti defektu, stupni poškození, případné sekreci, oplachu rány a o použitém krycím materiálu. V den, kdy nebyl indikován 55 převaz, byla nutná výměna sekundárního krytí a zhodnocení okolí defektu (případný otok, zarudnutí, nekróza, ...). Pacient byl poučen o nutnosti nezatěžování končetiny a nedošlapování na palec a ve spolupráci s fyzioterapeuty byl edukován o správné chůzi a efektivním využívání francouzské hole. Hodnocení: I přes to, že během hospitalizace byly přítomné známky místního zánětu defektu a jeho okolí, infekci se podařilo vyléčit pomocí ATB terapie a lokálního ošetřování rány. Při odchodu pacienta do domácího léčení byly okraje defektu ohraničené, s tvorbou granulační tkáně, velikost defektu 0,5 x 0,8 cm. Pacient byl předán do péče podiatrické ambulance, pro domácí ošetřování zajištěna agentura domácí péče. Pacient zvládá chůzi o francouzské holi s odlehčením pravé dolní končetiny a je edukován o prevenci vzniku dalších defektů. Cíl krátkodobý splněn. Pro splnění dlouhodobého cíle je potřeba pokračovat v intervencích 1., 5., 6., 7., 8., 9. Hypertermie (00007) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím. Určující znaky: Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí, Pokožka teplá na dotek Související faktory: Nemoc Cíl dlouhodobý: Pacient má tělesnou teplotu v mezích normotermie po dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacientova tělesná teplota nepřekročí 39,0 °C do 48 hodin Priorita: Střední Očekávané výsledky: U pacienta klesne tělesná teplota do mezí normotermie do 2 dnů Pacientova teplota je udržována v mezích normy po dobu hospitalizace U pacienta je stanovena základní příčina vzniku hypertermie do 2 dnů 56 U pacienta nedojde k záchvatům, křečím ihned Intervence: 1. Monitoruj tělesnou teplotu pacienta 3 krát denně (všeobecná sestra) 2. Monitoruj fyziologické funkce pacienta (vědomí, srdeční akci, krevní tlak, dýchání) dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) 3. Sleduj dostatečný příjem tekutin v průběhu celého dne (všeobecná sestra) 4. Sleduj bilanci tekutin za 24 hodin (všeobecná sestra) 5. Aktivně pátrej po známkách dehydratace v průběhu celé hospitalizace (všeobecná sestra) 6. Prováděj výměnu osobního prádla a lůžkovin dle potřeby, nejméně však jednou za 24 hodin (všeobecná sestra) 7. Podávej antipyretika dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) 8. Podávej antibiotika dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) Realizace: Při příchodu pacienta na oddělení byla jeho tělesná teplota 38,8 °C - dle ordinace lékaře byly nabrány 2x aerobní a anaerobní hemokultury s odstupem 20 minut a podán Novalgin 500 mg tbl. Na základě ordinací lékaře byla po celou dobu hospitalizace monitorována tělesná teplota pacienta 3 krát denně, v případě nutnosti byla podána medikace, na kterou tělesná teplota vždy zareagovala pozitivně. Po odběru hemokultur byla pacientovi nasazena antibiotická terapie intravenózně, podávána dle ordinace lékaře. Později byla převedena na per os a s tou pacient odchází do domácího léčení. Pacient byl i přes dobrý příjem tekutin neustále nabádán k pití, byl edukován o nutnosti hydratace vhodnými tekutinami jako je čaj a neslazené minerální vody. Dle potřeby pacienta (nejméně však 1krát denně) byla prováděna výměna osobního prádla, popřípadě i lůžkovin. Hodnocení: Tělesná teplota byla monitorována 3krát denně. V průběhu hospitalizace se spolu s poklesem zánětlivých parametrů v laboratoři vrátila tělesná teplota pacienta do hodnot normotermie. Pacient si v období hypertermií dostatečně hlídal příjem tekutin 57 per os, hydratace byla v normě, proto nebylo nutné zajišťovat další infuzní terapii. Lůžko bylo udržováno v čistotě. Cíl krátkodobý splněn. Cíl dlouhodobý splněn. Zhoršená chůze (00088) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi. Určující znaky: Zhoršená schopnost zdolávat schody, Zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti Související faktory: Strach z pádu, Zhoršená rovnováha, Muskuloskeletální poškození, Bolest Cíl dlouhodobý: Pacient je schopný samostatné chůze s kompenzační pomůckou v prostředí s bariérami do 3 týdnů Cíl krátkodobý: Pacient umí správně užívat kompenzačních pomůcek při chůzi do 3 dnů Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient je schopen pohybovat se ve známém prostředí dle potřeby samostatně nebo za použití kompenzačních pomůcek do 3 dnů Pacient umí slovně vyjádřit pochopení situace, rizikových faktorů a bezpečnostních opatření do 1 dne Intervence: 1. Zhodnoť úroveň soběstačnosti pacienta (Barthel index) při příjmu a přehodnocuj každých 7 dní (všeobecná sestra) 2. Dbej na bezpečnost a prevenci pádů vždy (všeobecná sestra, všeobecný sanitář) 3. Poskytni pacientovi dostatek času na nácvik chůze při každém nácviku (všeobecná sestra, fyzioterapeut) 58 4. Povzbuzuj pacienta, podporuj ho v chůzi stále (všeobecná sestra, fyzioterapeut) 5. Nauč pacienta správného užívání kompenzačních pomůcek do 3 dnů (fyzioterapeut) 6. Dohlížej na správnou techniku chůze vždy (všeobecná sestra, fyzioterapeut) 7. Dohlížej na správnou techniku užívání kompenzačních pomůcek vždy (všeobecná sestra, fyzioterapeut) 8. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace nejméně jednou za 24 hodin (fyzioterapeut, všeobecná sestra) Realizace: Při příchodu pacienta na oddělení byl v rámci ošetřovatelské anamnézy stanoven Barthel index aktivit denního života na 95 bodů ze 100 možných. Pacient přišel o 1 francouzské holi a pokulhával na pravou dolní končetinu. V rámci léčby bylo nutné, aby pacient co nejméně zatěžoval postiženou končetinu a aby při chůzi nedošlapoval na palec pravé nohy. Byla proto zahájena spolupráce s fyzioterapeuty, kteří pacienta naučili správné chůzi a správnému užívání francouzské hole. Hodnocení: Pacient během hospitalizace dostatečně natrénoval chůzi o 1 francouzské holi, a to jak chůzi po rovině, tak i ze schodů a do schodů. Pacient zvládá chůzi po schodech, ale stále si není úplně jistý, uvítá dopomoc. Naštěstí má při vstupu do vchodu domu jen 4 schody, v domě je výtah. Cíl krátkodobý splněn. Cíl dlouhodobý splněn částečně - je potřeba dotrénovat chůzi do schodů a ze schodů. Pro splnění dlouhodobého cíle je potřeba pokračovat v intervencích 1., 2., 3., 4., 6., 7. Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození. Náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. 59 Určující znaky: Vyhledávání antalgické polohy, Bolest Cíl dlouhodobý: Pacient udává zvládnutí bolesti do 1 týdne Cíl krátkodobý: Pacientova bolest není větší než VAS 5/10 Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient chápe příčinu vzniku bolesti od počátku hospitalizace Pacient je seznámen s hodnocením VAS a umí určit intenzitu bolesti do 1 dne Pacient je schopen sledovat bolest do 1 dne Pacient je informován o možnosti analgetické léčby ihned při příjmu Pacient zná a využívá úlevové polohy do 1 dne Pacient klidně spí od 2. dne hospitalizace Pacient udává, že je bolest zmírněná/zvládnutá do 2 dnů Intervence: 1. Edukuj pacienta o stupnici VAS a jejím využití hned 1. den (všeobecná sestra) 2. Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost podle stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během celého dne, nejméně jednou za 12 hodin (všeobecná sestra) 3. Informuj pacienta o úlevových polohách do 1 dne (všeobecná sestra) 4. Pozoruj neverbální projevy bolesti při převazu defektu (všeobecná sestra, sestra specialistka v podiatrii) 5. Sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) 6. Podávej analgetika dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) Realizace: Pacient byl při příjmu na oddělení edukován o monitorování bolesti a byl seznámen s hodnotící škálou VAS, dle které byla u pacienta 2 krát denně hodnocena 60 intenzita bolesti. Během hospitalizace nepřekročila bolest 3/10. Pacient pociťoval bolest spíše v noci, ustoupila po svěšení nohou z postele nebo po krátké chůzi. Během převazů byly sledovány neverbální výrazy pacienta, zda bolest nebagatelizuje. Pacient byl poučen o možnosti podání analgetik při bolesti, během hospitalizace této možnosti nevyužil. Hodnocení: Pacient během hospitalizace netrpěl akutní bolestí, nevyžádal si podání analgetické terapie. Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn. Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179) Doména 2: Výživa Třída 4: Metabolizmus Definice: Riziko změn hladin glukózy/cukru v krvi oproti normálnímu rozsahu, které mohou oslabit zdraví. Rizikové faktory: Nedostatečné monitorování glykémie, Nedodržování léčebného režimu při diabetu Cíl dlouhodobý: Pacient bude dodržovat léčebný režim po dobu hospitalizace a nadále i v domácím prostředí Cíl krátkodobý: Pacient je dostatečně informovaný o krátkodobých i dlouhodobých rizicích nestabilních hladin glukózy v krvi Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient zná krátkodobá i dlouhodobá rizika nestabilní glykémie do 1 týdne Pacient umí správně provádět selfmonitoring glykémie do 1 týdne Pacient umí používat diabetických pomůcek (glukometr, inzulínová pera) do 2 dnů Pacient na sobě umí rozeznat příznaky hypoglykémie/hyperglykémie co nejdříve Pacient dodržuje diabetickou dietu stále 61 Pacient dodržuje režimová opatření, která pomáhají zlepšit hladinu glykémie v krvi vždy Pacient dodržuje nastavenou farmakologickou léčbu stále Intervence: 1. Edukuj pacienta o správném užívání diabetických pomůcek a dohlížej na pacienta během jejich používání, dokud si nebude jistý (všeobecná sestra) 2. Edukuj pacienta o zásadách diabetické diety při příjmu a během celé hospitalizace (všeobecná sestra, nutriční terapeut) 3. Edukuj pacienta o výhodách dodržování léčebného režimu (pravidelný pohyb, zanechání nikotinismu) pravidelně během hospitalizace a zopakuj před propuštěním (všeobecná sestra) 4. Zajisti, aby pacient znal a včas rozpoznal příznaky hypoglykémie ihned (všeobecná sestra) 5. Podporuj pacienta v dodržování léčebného režimu neustále (všeobecná sestra) Realizace: Pacient během hospitalizace projevil přání změnit životní styl ve svůj prospěch a více se osamostatnit, aby ulevil manželce. Nutriční terapeutkou mu byly opět důkladně vysvětleny zásady diabetické diety a pro lepší přehlednost obdržel informační letáky s nejčastějšími otázkami a odpověďmi. Na diabetologické ambulanci byla provedena reedukace pacienta v oblasti selfmonitoringu glykémií a správné aplikaci inzulínu pomocí inzulínových per. Podiatrickými sestrami byl pacient edukován o selfmonitoringu, zásadách hygieny chodidel, vhodné obuvi, nutnosti pravidelně navštěvovat podiatrickou ambulanci a byla mu vysvětlena správná péče o stávající defekt. V průběhu hospitalizace byl zdravotnickými pracovníky poučen o vhodnosti přestat kouřit a o možnostech léčby závislosti na tabáku v podmínkách naší nemocnice. Hodnocení: Při odchodu pacienta do domácího léčení byly prověřeny pacientovy znalosti z výše jmenovaných oblastí - sám umí vysvětlit správné postupy, zvládá změření glykémie, aplikaci inzulínu, zná hlavní zásady diabetické diety, příznaky hyperglykémie 62 a hypoglykémie, zvládá každodenní péči o defekt a chodidla. Pacient byl vybaven informačními letáky s edukačními postupy a kontakty na ambulance. Úplné zanechání nikotinismu musí ještě zvážit. Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn částečně. Pro splnění dlouhodobého cíle je potřeba pokračovat v intervencích 1., 2., 3., 4., 5. Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu. Rizikové faktory: Věk 65 let nebo více, Používání pomůcek, Antihypertenziva, Oslabení dolních končetin, Zhoršená rovnováha, Neuropatie Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde k pádu během hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient zná zásady bezpečnosti a prevence pádů do 2 hodin od příjmu Priorita: Střední Očekávané výsledky: Pacient zná rizikové faktory a bezpečnostní opatření do 1 dne Pacient umí dobře užívat kompenzační pomůcky do 3 dnů Pacientovo chování a jednání přispívá k prevenci pádů do 1 dne Prostředí v okolí pacienta je bezpečné do 1 dne Intervence: 1. Posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu při příjmu (všeobecná sestra) 2. Urči stupeň rizika pádu u pacienta při příjmu a pravidelně přehodnocuj, minimálně každých 7 dní (všeobecná sestra) 3. Zjisti, zda si pacient uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu do 1 dne (všeobecná sestra) 4. Zajisti bezpečné prostředí v okolí pacienta – postranice, suchá podlaha, upravené 63 prostředí, dostatek osvětlení, madla, protiskluzové a kompenzační pomůcky stále (všeobecná sestra, všeobecný sanitář) 5. Všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek u pacienta během chůze (fyzioterapeut, všeobecná sestra) 6. Zajisti doprovod pacienta při chůzi vždy, když si není chůzí jistý (všeobecná sestra, všeobecný sanitář) Realizace: Pacient byl při příchodu na oddělení edukován o prevenci pádu, bylo zhodnoceno riziko pádu dle hodnotící škály na 4 body = pacient je ohrožen rizikem pádu. Byl také edukován o signalizačním zařízení, včetně provedené zkoušky jeho funkčnosti a signalizační zařízení bylo uloženo v oblasti pacientova dosahu. Během hospitalizace pacient spolu s fyzioterapeutickými pracovníky nacvičil chůzi s použitím kompenzační pomůcky. Okolí pacienta bylo upraveno tak, aby bylo co nejvíce bezpečné: podlaha byla vytírána dle standardů vždy po jedné polovině místnosti, noční stolek byl zabrzděn a složen, aby se o něj pacient nemohl opřít a nepřevrhl se, zajištěny stabilní židle, na toaletě a ve sprše byl dostatek madel, protiskluzových podložek a signalizačních zařízení, během noci bylo zajištěné noční osvícení pokojů a chodeb. Hodnocení: Během hospitalizace nedošlo k pádu pacienta. Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn. Riziko infekce (00004) - PŽK Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Rizikové faktory: Porušená kůže (i. v. katetrizace), Chronické onemocnění (diabetes mellitus) Cíl dlouhodobý: U pacienta nevznikne sekundární zánět z důvodu i. v. katetrizace 64 Cíl krátkodobý: Pacient zná příznaky místního zánětu do 1 dne Priorita: Nízká Očekávané výsledky: Pacient pozná známky místního zánětu do 1 dne U pacienta nenastanou komplikace (místní ani celkové) spojené se zavedením PŽK po dobu hospitalizace Při hodnocení škály flebitis dle Maddon indexu nebude hodnota vyšší než 1 po dobu zavedení PŽK Intervence: 1. Pátrej po místních známkách infekce v místě zavedení PŽK průběžně (všeobecná sestra) 2. Zhodnoť tíži flebitis dle Maddon indexu nejméně 1krát denně (všeobecná sestra) 3. Zaznamenávej Maddon index do ošetřovatelské dokumentace nejméně 1krát denně (všeobecná sestra) 4. Prováděj pečlivě záznam do ošetřovatelské dokumentace o ošetření PŽK při každém ošetření (všeobecná sestra) 5. Dodržuj přísně aseptické zásady při každém ošetřování PŽK (všeobecná sestra) 6. Prováděj prevenci nozokomiálních nákaz neustále (všeobecná sestra, všeobecný sanitář, fyzioterapeut) Realizace: Při zavádění periferního žilního vstupu byl pacient edukován o možnosti zánětu v okolí vstupu a jeho projevech. Byl poučen o nutnosti nahlášení jakýchkoliv nežádoucích změn ošetřujícímu personálu. K žilnímu vstupu se vždy přistupovalo přísně asepticky, za použití vhodných dezinfekčních roztoků. Denně probíhala výměna krytí a kontrola okolí místa vpichu se záznamem do dokumentace, včetně stupně tíže flebitis dle Maddon indexu. Z důvodu prevence infekce docházelo každý 5. den k přepíchnutí periferního žilního vstupu. 65 Hodnocení: U pacienta nedošlo ke komplikacím spojených s infekcí periferního žilního vstupu. Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn. 3.9 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Při příchodu pacienta na oddělení bylo na základě pacientem uvedených problémů stanoveno 7 ošetřovatelských diagnóz, které byly seřazeny dle stupně závažnosti v rámci potřeb pacienta. Každá stanovená diagnóza byla v závěru hospitalizace jednotlivě zhodnocena. Ze sedmi stanovených ošetřovatelských diagnóz se podařilo u všech dosáhnout splnění krátkodobého cíle. Dlouhodobého cíle se plně dosáhlo u 4 ošetřovatelských diagnóz, u zbylých 3 se dlouhodobého cíle dosáhlo jen částečně a je potřeba nadále pokračovat v určených intervencích. Pacient byl propuštěn do domácího léčení 18. den hospitalizace. 3.10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Během ošetřování pacienta se syndromem diabetické nohy, jsme měli možnost posoudit a zhodnotit veškerá doporučení a informace, které se k pacientovi dostaly. Při bližším zkoumání situací ostatních pacientů se stejnou diagnózou, jsme si dovolili stanovit následující doporučení pro jednotlivé skupiny osob, které se s touto problematikou setkávají a pracují. Doporučení pro management:  Zajistit dostatek kvalifikovaného personálu, který je vyškolen pro péči v podiatrii  Zajistit, aby měl ošetřující personál dostatečné prostorové, přístrojové a materiální vybavení pro péči o pacienty se syndromem diabetické nohy  Zajímat se o aktuální situaci na trhu u společností s pomůckami a potřebami pro podiatrickou péči  Motivovat lékařský personál a všeobecné sestry, aby se aktivně zajímali 66 o problematiku syndromu diabetické nohy  Umožnit personálu zúčastnit se odborných stáží a seminářů z oblasti podiatrie Doporučení pro zdravotnický personál:  Přistupovat k pacientovi holisticky  Získat si pacientovu důvěru  Motivovat pacienta k dodržování léčebného režimu a režimových opatření  Trpělivě pacientovi problematiku vysvětlit  Jasně a srozumitelně pacienta edukovat o všem, co se s ním bude dít  Informovat pacienta o rizikách, které s sebou přináší nedodržování stanoveného léčebného režimu  Nabídnou pacientovi dostatečné množství informačních brožur a letáků, aby měl nové informace neustále u sebe a mohl s materiálem pracovat  Aktivně vyhledávat nové informace v oblasti prevence a léčby syndromu diabetické nohy  Zajímat se o nové ošetřovatelské postupy a druhy krycích materiálů  Spolupracovat i s pacientovou rodinou  Úzce spolupracovat i s ostatními členy ošetřovatelského týmu - fyzioterapeuty, nutričními terapeuty, ... Doporučení pro pacienta:  Dodržovat léčebný režim  Aktivně se účastnit léčebného plánu  Snaha o co nejlepší kompenzaci základního onemocnění  Myslet pozitivně, být optimistický  Nebát se zeptat na jakékoli informace a nejasnosti, dotaz klidně i několikrát zopakovat  Dodržovat preventivní prohlídky  Přijmout nemoc a s ní související opatření jako součást svého života a životního stylu  Posilovat své fyzické i duševní zdraví 67 Doporučení pro rodinu a pečovatele:  Podporovat pacienta během léčby komplikací  Zapojit se do léčebného plánu, např. zvládat převazy defektů na dolních končetinách  Podporovat pacienta v jeho novém životním stylu  Upravit zvyklosti rodiny vzhledem k pacientovým omezením (úprava stravování)  Snaha stále pacienta zapojovat do běžného života  Aktivně vyhledávat informace o problematice  Komunikovat se zdravotnickým personálem 68 ZÁVĚR Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění, které je právem nazýváno epidemií 21. století. Bohužel, spousta nemocných si stále myslí, že nasazením farmakologické léčby jsou jejich potíže vyřešeny. Největší část úspěšné kompenzace onemocnění však leží na bedrech právě pacientů samotných. Diabetes neohrožuje pacienty pouze svými krátkodobými komplikacemi - hyperglykémií a hypoglykémií. Mnohem nebezpečnější jsou pro pacienty pomalu se plížící přidružená onemocnění, která ohrožují pacienta na zdraví, ale především i na životě. Vedle onemocnění ledvin a sítnice je to i makroskopické a mikroskopické postižení cév a nervů dolních končetin. Soubor těchto příznaků nazýváme syndromem diabetické nohy, na který se tato bakalářská práce zaměřovala. V bakalářské práci jsou popsány specifika péče u pacienta se syndromem diabetické nohy a je určena studentům a všeobecným sestrám. Jednotlivá doporučení jsou psána tak, aby byla srozumitelná i pro samotné pacienty a jejich rodinné příslušníky. V bakalářské práci byly vytyčeny tyto cíle: Cíl 1: Ve zkratce představit diabetes mellitus, jakožto hlavního činitel vzniku syndromu diabetické nohy. Cíl splněn. Cíl 2: Zpracovat problematiku syndromu diabetické nohy. Popsat příčiny vzniku defektů, druhy diagnostických vyšetření a dostupné možnosti léčby. Cíl splněn. Cíl 3: Popsat specifika péče o dolní končetiny u pacientů s diabetem tak, aby byla doporučení jasná odborné i laické veřejnosti a tím se prohloubily znalosti veřejnosti o možnostech prevence vzniku defektů. Cíl splněn. Cíl 4: Zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta se syndromem diabetické nohy, stanovit ošetřovatelské diagnózy a určit cíle a následně ošetřovatelský plán a jednotlivé diagnózy zhodnotit. Cíl splněn. 69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BOTTERMAN, Peter a Martina KOPPELWIESER, 2008. Můj problém...cukrovka. 1. vydání. Praha: Olympia. ISBN 978-80-7376-090-8. ČESKÁ CHIRURGICKÁ SPOLEČNOST, 2015. Diabetická noha – podiatrie. [online]. [cit. 26. února 2015]. Dostupné na: http://www.chirurgie.cz/index.php? pId=1&show_detail=2 HOJENÍ RAN, 2015. Chronické rány. [online]. [cit. 26. února 2015]. Dostupné na: http://www.hojeniran.cz/teorie/chronicke-rany.aspx HORNOFOVÁ, Zdeňka, 2010. Podiatrie, podologie a syndrom diabetické nohy. [online]. In: Sestra. Květen 2010. [cit. 2. prosince 2014]. Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/podiatrie-podologie-a-syndrom-diabeticke-nohy- 451708 CHROBÁK, Ladislav a kol., 2007. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1309-0. JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol., 2006. Syndrom diabetické nohy. 1. vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-095-X. JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol., 2009. Studijní texty k cerifikovanému kurzu pro všeobecné sestry v podiatrii. 1. vydání. Praha: Podiatrická sekce české diabetologické společnosti. KAREN, Igor a kol., 2005. Diabetes mellitus - doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. 1. vydání. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN 80-903573-0-X. 70 KAREN, Igor a kol., 2009. Diabetes mellitus - doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. Novelizace. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN 978-80-86998-30-5. KLABUSAY, Lambert a kol., 1993. Interní lékařství I. díl. 2. vydání. Brno: IDV PZ. ISBN 80-7013-139-X. KLENER, Pavel a kol., 2009. Propedeutika vnitřního lékařství. 3. vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-643-4. KLENER, Pavel a kol., 2011. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80- 246-1986-6. MARIEB, Elaine a Jon MALLAT, 2005. Anatomie lidského těla. Z anglického originálu přeložil Peter Košut. 3. vydání. Brno: CP Books. ISBN 80-251-0066-9. NANDA International, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2012- 2014. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-902876- 9-3. PÁV, Jaroslav, 1988. Klinická diabetologie. 1. vydání. Praha: Avicenum. ISBN 08-005- 88. RYBKA, Jaroslav a kol., 2006. Diabetologie pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 80-247-1612-7. ŠTĚPANOVSKÁ, Hana a kol., 2007. Medical Tribune Pharmindex Brevíř 2007. 16. vydání. Praha: Medical Tribune CZ. ISBN 978-80-903708-7-6. 71 VOKURKA, Martin a kol., 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. 72 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Obrázek 1 Neuropatický defekt Příloha B - Obrázek 2 Ischemický defekt Příloha C - Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové Příloha D - Barthelové test ADL Příloha E - Riziko pádu Příloha F - Glasgow coma scale Příloha G - Škála tíže flebitis dle Maddona Příloha H - Rešerše Příloha I - Čestné prohlášení 73 Příloha A NEUROPATICKÝ DEFEKT Obrázek 1 Neuropatický defekt Zdroj: HOJENIRAN.CZ, 2015 74 Příloha B ISCHEMICKÝ DEFEKT Obrázek 2 Ischemický defekt Zdroj: CHIRURGIE.CZ, 2015 75 Příloha C RIZIKO VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ Norton skóre Body Oblast 4 3 2 1 Mentální kondice Plně orientovaný Občasná zmatenost Nereaguje adekvátně na oslovení, apatie Není možné navázat kontakt Fyzická aktivita Pohyblivý Chůze s pomocí Vydrží sedět Upoután na lůžko Mobilita Plná pohyblivost Částečně omezená pohyblivost Velmi omezená pohyblivost Nepohyblivý Příjem potravy Běžná porce 3/4 porce 1/2 porce méně než 1/2 porce Příjem tekutin více než 1000 ml/24 hod 700-1000 ml/24 hod 500-700 ml/24 hod méně než 500 ml/24 hod Inkontinence Žádná Občasná Močová Močová a střevní Celková fyzická kondice Dobrá (bez teplot, normální puls, dýchání, krevní tlak a barva kůže, bez bolesti) Docela dobrá (bez teploty/zvýšená teplota, normální krevní tlak, dýchání i puls, mírné zrychlení srdeční činnosti, latentní hypo/hyperten ze, žádné nebo mírné bolesti, kůže bledá, mírné otoky) Špatná kondice (teplota, zhoršené dýchání, příznaky poruchy oběhu, tachykardie, hypo/hypertenz e, otoky, bolesti, kůže bledá nebo nafialovělá, teplá a vlhká nebo studená a vlhká, spavý nebo bdící ale apatický) Velmi špatná (teplota, postižené dýchání, silné příznaky poruchy oběhu, bolesti, spavý až komatózní, kůže bledá nebo cyanotická, teplá a vlhká nebo studená a vlhká, otoky) Hodnocení: 26 bodů = pacient není ohrožen vznikem dekubitů 76 Příloha D BARTHELOVÉ TEST ADL Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 Koupání Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Trvale inkontinentní 00 Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Inkontinentní 00 Použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 Přesun lůžko - židle Samostatně bez pomocí 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 05 Neprovede 00 Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů 10 Na vozíku 50 metrů 05 Neprovede 00 Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 neprovede 00 Hodnocení Závislost Body Vysoce závislý 00 – 40 bodů Závislost středního stupně 45 – 60 bodů Lehká závislost 65 – 95 bodů Nezávislý 96 – 100 bodů Hodnocení: 95 bodů = pacient je nezávislý v ADL 77 Příloha E RIZIKO PÁDU Pohyb Neomezený 0 Používá pomůcky 2 Potřebuje pomoc 1 Neschopen přesunu 1 Vyprazdňování Nevyžaduje pomoc 0 Nykturie/Inkontinence 1 Vyžaduje pomoc 1 Medikace Neužívá rizikové léky 0 Užívá následující léky: diuretika, antiepileptika, antiparkinsonika, antihypertenziva, psychotropní látky, benzodiazepiny 1 Smyslové poruchy Žádné 0 Vizuální, smyslový deficit 1 Mentální status Orientován 0 Občasná noční dezorientace 1 Dřívější dezorientace, demence 1 Věk 18 - 75 0 75< 1 Pád v anamnéze Ano 1 Ne 0 Hodnocení: 4 body = pacient je ohrožen rizikem pádu Příloha F GLASGOW COMA SCALE 78 Otevření očí Spontánní 4 Na oslovení, na vyzvání, na výzvu 3 Na bolest, a algický podnět 2 Žádná odpověď, reakce chybí 1 Nejlepší motorická odpověď Vyhoví příkazům 6 Lokalizuje bolestivý podnět (cílená reakce) 5 Normální flexe (necílená reakce) na bolest 4 Spastická flexe na bolest 3 Extenze na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nejlepší slovní odpověď Orientován 5 Dezorientován, zmatený 4 Neadekvátní slova, nepřiměřená odpověď 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď 1 Hodnocení: 15 bodů = normální stav 79 Příloha G ŠKÁLA TÍŽE FLEBITIS DLE MADDONA Stupeň Popis Stupeň 0 Není bolest ani reakce v okolí Stupeň 1 Pouze bolest, není reakce v okolí Stupeň 2 Bolest a zarudnutí Stupeň 3 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly Stupeň 4 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly Hodnocení: v průběhu hospitalizace vždy jen stupeň 0 80 Příloha H REŠERŠE OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY Nikola Výchová, DiS. Jazykové vymezení: Čeština Klíčová slova: Hojení chronických ran. Komplikace diabetu. Podiatrie. Podologie. Syndrom diabetické nohy. Časové vymezení: 2004-2014 Druhy dokumentů: Knihy, články v odborných časopisech Počet záznamů: 531 (záznamy knih - katalog Středočeské vědecké knihovny v Kladně: 16, články a knihy - katalog Bibliographia medica Čechoslovaca: 515) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011 (česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: Katalog Středočeské vědecké knihovny v Kladně, katalog Bibliographia medica Čechoslovaca 81 Příloha I ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKÁNÍ PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem získala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem diabetické nohy v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze, dne 8. března 2015 ........................................ Nikola Výchová, DiS. 82