VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S CHRONICKÝM
SELHÁVÁNÍM LEDVIN
Bakalářská práce
PETRA ŽĎÁRSKÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D.
Praha 2015
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své
bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 23. 3. 2015
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Tímto bych chtěla poděkovat Mgr. Haně Tošnarové, Ph.D. za vedení mé bakalářské práce,
za její cenné rady a trpělivost, kterou se mnou při psaní této práce měla.
Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Daně Vaňharové a Mgr. Romaně Sündermannové, za
podporu, stylistické úpravy a rady při psaní této práce.
V neposlední řadě děkuji mé rodině, dětem a manželovi, za podporu a trpělivost, kterou se
mnou měli po celou dobu studia.
ABSTRAKT
ŽĎÁRSKÁ, Petra. Ošetřovatelská péče o pacienta s chronickým selháváním ledvin.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Praha. 2015. 64 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s chronickým selháváním
ledvin. Práce je rozdělena do dvou částí. Teoretická část je zaměřena na anatomii ledvin,
vyšetřovací metody v nefrologii a na chronické selhávání ledvin. Dále jsou popsané
očisťovací metody krve, kde největší prostor je věnovaný hemodialýze. Krátce je zmíněna
peritoneální dialýza a transplantace ledvin. Dále je v teoretické části popsána edukace
pacienta v dialyzačním programu a dietní omezení. V praktické části je popsán ošetřovatelský
proces u pacienta s chronickým selháváním ledvin podle modelu funkčního zdraví dle
Marjory Gordonové.
Klíčová slova
Dialýza. Edukace. Hemodialýza. Chronické selhávání ledvin. Pacient.
ABSTRACT
ŽĎÁRSKÁ, Petra. Nursing process for patiens with diagnosis of chronic kidney disease.
Medical College. Degree: Bachelor (Bc.).
Supervisor: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Prague. 2015. 64 pages.
This bachelor thesis is engaged in problems of nursing process for patients with diagnosis
of chronic kidney disease. Is structured for two parts. Theoretical part is focused on anatomy
of kidneys, examination methods in nephrology and chronic kidney disease. There are
described methods to removing waste from the blood, especially hemodialysis. In short is
mentioned peritoneal dialysis and kidney transplant. Practical part deals with nursing process
for patients with diagnosis of chronic kidney disease by Gordon’s functional health patterns.
Keywords
Dialysis. Education. Haemodialysis. Chronic kidney disease. Diseaded.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD............................................................................................................................11
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE LEDVIN ............................................................12
2 VYŠETŘOVACÍ METODY V NEFROLOGII...................................................14
3 CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN.....................................................................19
4 TYPICKÉ PROJEVY CHRONICKÉHO SELHÁNÍ LEDVIN .........................22
5 LÉČEBNÉ POSTUPY PŘI CHRONICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN ...................24
5.1 HEMODIALÝZA ..........................................................................................27
5.1.1 CÉVNÍ PŘÍSTUP ......................................................................................29
5.1.2 KOMPLIKACE SOUVISEJÍCÍ S HEMODIALÝZOU...........................30
5.1.3 DIETNÍ OPATŘENÍ U HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTŮ ........32
6 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ PODLE
MARJORY GORDONOVÉ.................................................................................34
6.1 ANAMNÉZA..................................................................................................35
6.2 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU PŘI PŘIJETÍ ................................38
6.3 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT.................................................................39
6.4 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II PŘI
PŘIJETÍ .........................................................................................................42
6.4.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE TAXONOMIE
II NANDA DOMÉN 2012 – 2014 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE
PRIORIT ...................................................................................................49
6.5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................................................60
ZÁVĚR..........................................................................................................................61
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..........................................................................62
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas, test hemokoagulace
AVF arteriovenózní fistule
D dech
EKG elektrokardiografie
HCL kyselina chlorovodíková
i.v. intarvenózně
P pulz
p.o. perorálně
PMK permanentní močový katétr
PŽK periferní žilní katétr
Quick test hemokoagulace
s.c. subkutánně
tbl tablety
μmol/l mikromol na litr
VZP všeobecná zdravotní pojišťovna
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Aldosteron – hormon, který vzniká v kůře ledviny
Anémie – chudokrevnost
Arteriovenózní fistule – spojka mezi tepnou a žílou
Ascités – hromadění tekutiny v břišní dutině
Clearenc – funkční zkouška ledvin
Distální tubulus – stočený kanálek 2. řádu
Diuretika – látky určené k odvodnění organizmu
Diuréza – množství moče za 24 hodin
Dysurie – obtíže při močení
Eliminační metody – očisťovací metody krve
Endoskopické vyšetření – vyšetření vnitřních orgánů za pomocí optických přístrojů
Erytropoetin – hormon tvořený v ledvině
Erytropoéza – tvorba červených krvinek
Glomerulus – kapilární klubíčko
Glukagon – peptidový hormon
Glukóza – jednoduchý cukr – sacharid
Glykosurie – přítomnost glukózy v moči
Hematurie – krev v moči
Hemodialýza – metoda, při které se očisťují odpadní a toxické látky
Henleova klička – část tubulu
Holismus – zkoumá systém jako celek
Hyperkalémie – zvýšená hladina draslíku v krvi
Hypertenze – zvýšený krevní tlak
Hypokalémie – snížená hladina draslíku v krvi
Inkontinence – samovolný únik moče
Ketonurie – přítomnost ketolátek v moči
Kreatinin – odpadní látka metabolizmu svalových buněk
NANDA – Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy
Nefrogram – prostý snímek ledviny a vývodných cest močových
Nefrologie – odvětví medicíny, zabývá se léčbou a diagnostikou ledvin
Nefron – funkční jednotka ledvin
Nefrotický syndrom – soubor příznaků, který vzniká velkou ztrátou bílkovin v moči
Nykturie – časté močení v noci
Osmolalita – celkové množství látek ve vodě
Osmometr – přístroj k měření osmolarity
Pleurální výpotek – přítomnost tekutiny v dutině hrudní
Polakysurie – časté nucení na močení
Polydipsie – nadměrná žízeň
Polyurická fáze – ztráty minerálů
Porfyrie – vrozené poruchy červených krvinek
Proximální tubulus – stočený kanálek 1. řádu
Pyelonefritida – bakteriální zánět ledvin
Pynocytóza – pohlcování malých kapének buňkou
Renální arteriografie – vyšetření ledvinné tepny pomocí kontrastní látky
Renální hypertenze – aterosklerotické postižení renálních tepen
Renin – hormon produkovaný ledvinami
Rezidum – zbytek moče v močovém měchýři po vymočení
Sběrací kanálky – moč se dostává do kalíšku a pánvičky
Strangurie – řezavý pocit při močení
Suprapubická punkce – punkce močového měchýře jehlou
Ultrasonografie – metoda, při které se měří průtok krve
Uremická encefalopatie – onemocnění, při kterém se zadržují toxiny v mozku
Urometr – přístroj k měření hustoty moči
Vasopresin – antidiuretický hormon
Vylučovací urografie – rentgenové vyšetření ledvin za pomoci kontrastní látky
11
ÚVOD
Bakalářské práce se zabývá tématem chronického selhávání ledvin. Výskyt tohoto
onemocnění má zvyšující se tendenci. Cílem bakalářské práce je přiblížit všeobecným
sestrám a dalším nelékařským zdravotnickým pracovníkům problematiku chronického
selhání ledvin v souvislosti s ošetřovatelskou péčí.
Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V části teoretické je
popis výše uvedeného onemocnění, vyšetřovacích metod v nefrologii a urologii,
léčebných metod zaměřených na toto onemocnění včetně eliminačních metod,
především na hemodialýzu. V letech 2010-2011 došlo dle k meziročnímu nárůstu
hemodialyzovaných pacientů o 7,4 %. V roce 2011 bylo v ČR v rámci chronického
programu hemodialýzy léčeno 6 862 pacientů (TYPTOLOVÁ, 2012)
Kapitola zabývající se hemodialýzou je dále obohacena o její historii, technické
principy a v neposlední řadě na problematiku dietních opatření dialyzovaných pacientů.
Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta s chronickým
selháním ledvin. Ošetřovatelský proces je vypracován podle modelu Marjory
Gordonové. Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz bylo využito taxonomie II NANDA
I domén 2012-2014.
Na základě teoretických podkladů a praktických zkušeností autorky je v závěru
praktické části uvedeno doporučení pro praxi, které je zaměřeno jak pro zdravotnický
personál, tak pro pacienty.
12
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE LEDVIN
Ledvina, je párová žláza, která má typický fazolovitý tvar. Je uložena po obou
stranách bederní páteře v retro peritoneálním prostoru. Průměrná velikost ledvin je
12x6x3 cm. Hmotnost ledvin je 120–170g. Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem a
jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žílami na dolní
dutou žílu (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006).
Na průřezu ledvinou lze rozlišit kůru a dřeň. Kůra má světlejší barvu o tloušťce 0,5
cm. Dřeň má tmavší barvu a je uspořádána do pyramid. Vrcholek zaobleného tvaru
pyramidy se nazývá papila renalis. Papily jsou dírkované z důvodu vyústění vývodných
kanálků ledvin. Základní funkční jednotkou lidské ledviny je nefron (GRIM,DRUGA A
KOL., 2005).
Každý jedinec má v těle 800 000 až 1200 000 nefronů. Nefron se skládá
z glomerulu, Bowmanova pouzdra, proximálního tubulu, Henleovy kličky, distálního
tubulu a sběrného kanálku. Glomerulus je obklopen Bowmanovým pouzdrem, které
obsahuje dva listy. V listech vzniká primární moč a odtéká do proximálního tubulu. V
ledvinných kanálcích se tvoří definitivní moč. Zdravý člověk vyloučí za 24 hodin 1,5–2l
moče. V ledvinách rozeznáváme dva druhy nefronů. A to korové a juxtamedulární.
Glomeruly korových nefronů jsou uloženy v kůře ledvin a mají krátké Henleovy kličky.
Glomeruly juxtamedulárních nefronů jsou uložené v rozhraní kůry a dřeně ledvin
(NAŇKA, ELIŠKOVÁ, 2009).
Ledviny mají řadu funkcí. Za nejdůležitější je považována vylučovací. Vylučováním
se odbourávají z těla toxické a škodlivé látky. Dále se ledviny podílí na hospodaření s
ionty a udržují tak stálý objem a osmolalitu tekutin. Díky tomu nám udržují
homeostázu, což je stálost vnitřního prostředí. V ledvinách se vstřebává, voda, draslík,
sodík, chloridové ionty, glukóza, HCO3 a proteiny. Ledviny produkují hormony renin,
erytropoetin, aktivují vitamín D.
 Voda
o v distálním tubulu a sběracím kanálku se vstřebává a aktivně
o tento proces je řízen vazopresinem
13
 Draslík
o je vstřebáván v proximálním tubulu
o v distálním tubulu a ve sběrném kanálku je vylučován a přeměněn za
resorbovaný sodík
 Sodík
o je vstřebáván aktivně i pasivně
o sodík vylučuje draslík a je řízeno aldosteronem
 Glukóza
o je aktivně vstřebávána do proximálního tubulu
o po dosažení hodnoty 8,9 mmol/l se glukóza objeví v definitivní moči
o diagnostikujeme glykosurii
 Chloridové ionty
o jsou vstřebávány pasivně v proximálním tubulu
 Proteiny
o do glomerulárního filtrátu se dostávají filtrací plasmy
o proteiny se do krevního oběhu dostávají pinocytózou
 HCO3
o závisí na potřebách homeostázy
Produkce hormonů ledvin:
 Renin
o je produkován v juxtaglomerulárním aparátu
o udržuje složení krevní plasmy a normotenzi
 Erytropoetin
o vzniká v ledvinách, stimuluje erytropoézu v kostní dřeni
 Vitamín D
o podporuje vstřebávání Ca a fosfátů ve střevě a ledvinách
14
2 VYŠETŘOVACÍ METODY V NEFROLOGII
Vzhledem k rozsáhlosti problematiky vyšetřovacích metod v nefrologii, je v této
kapitole nastíněn stručný přehled.
Celkové vyšetření nemocného může signalizovat onemocnění ledvin, pokud jsou
přítomné tyto patologické příznaky:
 bledost u anémie z nedostatku erytropoetinu
 ascites a pleurální výpotek u retence tekutin
 dehydratace v polyurické fázi renálního selhání
 ranní otoky víček u glomerulonefritidy a nefrotického syndromu
VYŠETŘENÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST
 Obtíže při močení – hodnotíme
o dysurii
o strangurii
o polakisurii
o inkontinenci
o nykturii
 Palpace ledvin
o palpaci ledvin provádíme oběma rukama dle francouzského urologa
Felixe Guyana
o pacient při vyšetření leží na zádech s pokrčenými dolními
končetinami
o jednou rukou tlačí lékař v bederní krajině na ledvinu směrem do
břicha, druhou rukou přes břicho v opačném směru
o pokud je ledvina nehmatná, je výsledný nález patologického
charakteru
 Tapottment
o je úder na bederní krajinu malíkovou hranou ruky těsně pod žeberním
obloukem
o pacient sedí v mírném předklonu
15
o bolestivý nález diagnostikuje pyelonefritidu nebo glomerulonefritidu
 Palpace uretrálních bodů
o provádíme na průsečíku medioklavikulární a umbilikální čáry
o palpace je bolestivá u zánětu močového měchýře a ureterolitiázy
 Palpace a poklep močového měchýře
o močový měchýř se palpuje těsně nad symfýzou
o zjišťujeme bolestivost a větší reziduum moče v močovém měchýři
(ŠAFRÁNKOVÁ, NEJDELÁ, 2003)
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ MOČE
Při fyzikálním vyšetření moče hodnotíme
 barva – za fyziologických podmínek je barva moče světle slámově žlutá,
průhledná
 při podezření na onemocnění ledvin má moč barvu
o světlou – při hyperhydrataci, v polyurické fázi renálního selhání
o oranžovou – při dehydrataci, horečce, požití některých léků a
projímadel
o růžovou – při slabší hematurii
o tmavohnědou – u masivní hematurie
o tmavočervenou− u porfyrie
 zákal – ihned po vymočení vidíme pouhým zrakem zakalenou moč
 zápach – může být přítomen po lécích, při užívání antibiotik
 pěnu – detekujeme při větším obsahu bilirubinu nebo bílkoviny
 denní diurézu za 24 hodin – je závislá na příjmu a výdeji tekutin
 specifická hmotnost
o měříme urometrem, hodnotu ovlivňuje koncentrace například
glukózy, fosfátů a karbonátů
o referenční norma je 1000– 1035 g/cm3
 osmolalitu moče
o měříme osmometrem
o hodnotu určují především ionty, močovina a amoniak
16
o referenční norma je 900–1400 mmol/kg
 pH moči – u zdravého člověka 5,0–7,6
(VYTEJČKOVÁ, 2011)
BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ MOČE
Nejjednodušší biochemickou metodou, jak vyšetřit moč chemicky, provádíme
pomoci diagnostických proužků. Diagnostické proužky obsahují indikační plošky,
kterými lze určit pH moče, hematurii, ketonurii a bilirubinurii. Dále zjišťujeme glukózu
a bílkovinu v moči.
 průkaz kyseliny vanilmandlové v moči
o pacient sbírá 24 hodin moč do nádoby, ve které je 10 ml 25% HCL
o den předem a v den sběru musí pacient z jídelníčku vyloučit
čokoládu, kávu, čaj, vanilku, banány
o pokud je to možné a zdravotní stav pacienta umožňí vysadit
chronickou medikaci, tak se na tři dny předem vysadí
 průkaz Bence – Jonesovy bílkoviny
o zkouška varem po okyselení kyselinou octovou
 sediment dle Hamburgera
o pacient sbírá moč tři hodiny, poté změříme její objem
o sediment se prohlíží pod mikroskopem a vypočítává se množství
přítomných elementů
o množství elementů je závislý na množství diurézy
MIKROBIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ MOČE
Provádíme mikroskopické vyšetření při podezření na infekci močových cest.
Vyšetřujeme čtyřmi způsoby:
 odebráním středního proudu moče do sterilní zkumavky po pečlivém umytí
genitálu
 cévkováním – provádíme za přísně sterilních podmínek
17
 supra pubickou punkcí močového měchýře
 odběrem moči z permanentního močového katétru u inkontinentních
nemocných za přísně aseptických podmínek
VYŠETŘOVACÍ METODY V NEFROLOGII
 Ultrasonografie ledvin a močových cest
o patří mezi základní vyšetření v nefrologii
o vyšetření umožní posoudit tvar a velikost ledvin, přítomnost cysty a
případně výskyt tumorů a konkrementů
o před vyšetřením přibližně hodinu a půl by měl nemocný zvýšit příjem
tekutin
 Nativní snímek ledvin
o Nefrogram je rentgenové vyšetření ledvin a močových cest bez
použití kontrastní látky.
o provádí se vleže po pečlivé přípravě vyprázdnění střevního obsahu
pacienta
 Vylučovací urografie
o jde o vyšetření ledvin a močových cest s použitím kontrastní látky.
o kontrastní látka se aplikuje intravenózně
o močový měchýř se snímkuje v plné náplni a po mikci
SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY V NEFROLOGII
 Ascendentní pyelografie
o Ascendentní pyelografie je vyšetřovací metoda, při které aplikujeme
zředěnou kontrastní látku.
o kontrastní látka se aplikuje pod skiaskopickou kontrolou, při
cystoskopii do ureteru, pánvičky a kalichů
o při tomto vyšetření se zobrazí dutý systém ledviny
 Počítačová tomografie
18
o pomocí počítačové tomografie lze rozpoznat nádory ledvin,
ledvinové cysty, konkrementy a kongenitální anomálie
 Renální arteriografie
o Renální arteriografie nám umožňuje diagnostikovat renální
hypertenzi, obstrukci a patologické změny na tepnách
o po zavedení katétru cestou arterie femorális do břišní aorty,
vyšetřujeme renální tepny za použití kontrastní látky
 Scintigrafie ledvin
o Scintigrafie ledvin je sledování postupného vylučování radioaktivní
látky z ledvin.
o Scintigrafii ledvin využijeme za pomoci gama kamery.
 Izotopová nefrografie
o Izotopová nefrografie nám umožňuje po aplikaci radioizotopy
intravenózní cestou sledovat tubulární funkci v každé ledvině.
 Biopsie ledvin
o Biopsii ledvin využíváme pro odběr vzorku tkáně při endoskopickém
vyšetření ledvin.
o vzorek tkáně ledviny vyšetřujeme histologicky a cytologicky
o komplikací výkonu může být krvácení z ledviny
o prevenci krvácivých stavů vyšetřujeme, krvácivost, srážlivost,
Quicka a APTT (HORÁČKOVÁ,SCHÜCK, MATOUŠOVIC, 2012).
19
3 CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN
Chronické selhání ledvin je stav, při němž je snížená funkce ledvin. Ledviny nejsou
schopny udržet stálost vnitřního prostředí ani za medikamentózních opatření a
speciálních dietních opatření. Při chronickém selhání ledvin je nutná náhrada funkce
ledvin některou z eliminačních metod. Eliminačními metodami pro posílení funkce
ledvin jsou: hemodialýza, kontinuální abdominální peritoneální dialýza a transplantace
ledvin. Chronické selhání ledvin bývá dlouho bez příznaků. V důsledku dlouhotrvající
metabolické acidózy, která způsobuje odbourávání bílkovin ze tkání, vzniká poškození
orgánů (TEPLAN A KOL., 2010).
Příčiny chronického selhání ledvin
Příčinami chronického selhání ledvin mohou být glomerulonefritidy, pyelonefritidy
a polycystická degenerace ledvin. Dalšími příčinami chronického selhání je dlouhodobé
poškození ledvin v důsledku diabetické neuropatie, hypertenzní choroby, tumory ledvin
a analgetická nefropatie, nadužívání antibiotik, nefrotoxické látky. V důsledku poruchy
vstřebávání vody a elektrolytů se snižuje tubulární resorpce. Následným zadržením
toxických a škodlivých látek dojde ke snížení glomerulární filtrace (ŠAFRÁNKOVÁ,
NEJEDLÁ, 2006).
Patofyziologie tubulárních změn
Chronické onemocnění ledvin vede k postupnému zániku nefronů, tím dojde
k rozvoji chronického selhání ledvin. Zánik nefronů je spojen s adaptativními změnami
v reziduálních nefronech, které umožňují přechodnou stabilizaci vnitřního prostředí
organismu. Adaptativní změny vedou k poškození glomerulů a tubulů. Poškozením
glomerulů a tubulů dojde ke konečné skleróze. Zánik funkce nefronů se klinicky projeví
poklesem celkové glomerulární filtrace a vzestupem sérové koncentrace urey a kyseliny
močové (TEPLAN A KOL., 2010).
20
Funkční adaptace reziduálních nefronů
Funkce reziduálních nefronů umožňuje do určité míry zachování homeostázy.
Změny v aktivitě tubulárních buněk reziduálních nefronů se projevují histologickými
změnami. Dojde i ke změnám v aktivitě tubulárních enzymů.
Reziduální diuréza, vylučování Na a K
Diuréza nemocných s chronickým selháním ledvin je většinou v normě, při poruše
koncentrační schopnosti ledvin se může vyskytnout polyurie. Denní diuréza se pohybuje
okolo 2–3 l moče. Pokud se u nemocných vyskytne polyurie, nemocní trpí i polydipsii a
často jsou náchylní k dehydrataci. Sérová koncentrace draslíku může být v normě až do
pokročilého stádia chronického renálního selhání. Pokud je u nemocného snížená
glomerulární filtrace, tak je sérová koncentrace kalia v mezích normy. V terminálních
stádiích glomerulární filtrace klesá k velmi nízkým hodnotám a hrozí zde nebezpečí
hyperkalemie. Naopak k hypokalemii dochází při extrarenálních ztrátách kalia při
průjmech a zvracení. K hypokalemii může dojít u nemocného při nešetrném podávání
diuretik neadekvátním způsobem, při zvýšeném močovém vylučování (VIKLICKÝ A
KOL., 2013).
Poruchy acidobazické rovnováhy
U nemocných s chronickým selháním ledvin je porušena rovnováha vnitřního
prostředí a tím vzniká metabolická acidóza. Nejčastější poruchou je pokles vylučování
amoniaku. Přestože dojde k poklesu vylučování amoniaku, nemusí váznout vylučování
vodíkových iontů. Vylučování vodíkových iontů neklesá, neboť je jejich exkrece ve
formě titrovatelné kyseliny. Pokud glomerulární filtrace neklesne pod 20 ml/min,
vylučování titrovatelné kyseliny bývá dostačující. Metabolická acidóza se podílí na
uvolňování vápníku z kostí a to vede k rozvoji renální osteopatie (VIKLICKÝ A KOL.,
2013).
21
Poruchy metabolismu živin
 Metabolismus bílkovin a aminokyselin
o při chronickém selhání ledvin jsou změny metabolismu bílkovin
podmíněny nižším přívodem proteinů v dietě
o po úpravě stravy se zvýší hladina albuminu i krevních bílkovin
 Metabolismus sacharidů
o u nemocných s chronickým selháním ledvin bývá hladina inzulínu na
lačno zvýšená
o příčinou je snížená schopnost ledvin katabolizovat inzulin
o v procesu glykoregulace hraje významnou roli glukagon
o glukagon má katabolický účinek na bílkoviny a aminokyseliny
o metabolická clearance hormonu je daleko nižší u nemocných
s chronickým selháním ledvin a to především metabolizmem
v ledvinách (VIKLICKÝ A KOL., 2013).
 Metabolismus lipidů
o Hyperlipoproteinemie je výsledkem biochemických změn, které
souvisejí se snížením exkreční schopností ledvin.
o Pokud se sníží glomerulární filtrace pod 60ml/min,
nastává hyperlipoproteinemie.
22
4 TYPICKÉ PROJEVY CHRONICKÉHO SELHÁNÍ
LEDVIN
Mezi typické projevy chronického selhání ledvin patří: anemie, renální osteopatie,
poškození centrální nervové soustavy, arteriální hypertenze, poškození periferní
nervové soustavy, dialyzační amyloidóza, endokrinní poruchy, uremická encefalopatie,
polyneuropatie.
 Anémie
o hlavní příčinou vzniku anémie je snížená tvorba erytrocytů
 Trombocytopatie
o trombocytopatie je porucha destičkových funkcí
o způsobuje u nemocných hematomy do podkoží krvácení do
zažívacího traktu
 Renální osteopatie
„Renální osteopatie je definována jako metabolická osteopatie specificky
spojena s chronickým selháním ledvin“ (VIKLICKÝ A KOL., 2013, str.
110).
o renální osteopatie se projevuje u nemocných bolestmi v kloubech,
kostech, svalech. Terapie spočívá v užívání vitamínu D
 Poškození centrální nervové soustavy
o pokud je nemocný postižen uremickou encefalopatii, je
nesoustředěn, trpí apatií nebo naopak podrážděností, poruchou
spánku
 Dialyzační amyloidóza
o je specifická komplikace chronického selhání ledvin
o vylučování ledvinami beta - 2 mikroglobulinem je nedostatečné
o v kostech, kloubech, šlachových a nervových pouzder se ukládají
depozita amyloidu
o klinicky se projeví syndromem karpálního tunelu
o terapie spočívá v užívání antirevmatik a analgetik
 Poškození periferní nervové soustavy
23
o pokud nebyla včas zahájena dialyzační léčba u nemocných
s chronickým selháním ledvin je poškození periferní nervové
soustavy nejčastější neurologickou komplikací
o klinicky se projevuje syndromem periferní obrny v oblasti motorické,
senzitivní a senzorické
o nemocný mívá parestezie končetin, trpí křečemi a syndromem
neklidných nohou (VIKLICKÝ A KOL., 2013).
 Endokrinní poruchy
o u dialyzovaných nemocných bývá daleko častější výskyt hypotyreózy
než u zdravých lidí
o plazmatická hladina jodu stoupá s poklesem renální funkce
 Hypertenze
o arteriální hypertenze patří mezi vážné komplikace u nemocných
s chronickým selháním ledvin
o pokud hypertenze není neléčená, může být příčinou renálního
selhání nebo rozvoje vážné hypertenzní krize se všemi důsledky
(ŠAŠINKA, FURKOVÁ, 2014).
24
5 LÉČEBNÉ POSTUPY PŘI CHRONICKÉM SELHÁNÍ
LEDVIN
Mezi léčebné postupy při chronickém selhávání ledvin patří konzervativní léčba a
eliminační léčba.
Konzervativní léčebné metody chronického selhání ledvin
Konzervativní léčba u nemocných s chronickým selháním ledvin spočívá v léčbě
dietní a medikamentózní. Konzervativní léčba je dostačující pokud není clearence
kreatininu pod 0,2 ml/s a sérový kreatinin nad 500 μmol/l.
Zásady konzervativní léčby
 Úprava dietního režimu
o u pacientů s chronickým selháním ledvin je třeba omezit přísun
bílkovin z důvodu nutné prevence poškození ledvin
o denní příjem bílkovin je 0,5−0,6 g/kg/den
o pokud má nemocný nízkoproteinovou dietu, je snížen i příjem
fosforu
o u nemocných se doporučuje dieta s nízkým obsahem nenasycených
mastných kyselin (KRACÍKOVÁ, 2011).
 Úprava příjmu draslíku
o nemocný s chronickým selháním ledvin je ohrožen rozvojem
hyperkalemie
o jestliže je u nemocného tendence k rozvoji hyperkalemie, podáváme
Furosemid, který zvýší vylučování kalia reziduálními nefrony
 Úprava acidobazické rovnováhy
o u pacientů upravujeme vnitřní prostředí organismu podáváním
hydrogenuhličitanu sodného
25
 Úprava krevního obrazu
o podáváním pyridoxinu a kyseliny listové u nízkobilkovinné diety se
přispívá k zlepšení krevního obrazu u pacientů s chronickým
selháním ledvin
o velký úspěch v léčbě anémií při chronickém selhání ledvin má
podávání rekombinačního lidského erytropoetinu
o a to jak v léčbě konzervativní, tak i v dialyzačním programu
 Úprava příjmu tekutin a natria
o pacient s chronickým selháním ledvin bývá ohrožen retencí tekutin a
zároveň dehydratací
o při dehydrataci dochází ke snížení reziduální glomerulární filtrace a
následně se zvýší kreatinin a urea v moči
o v dietě pacienta je podáno tolik natria, kolik se vyloučí močí. U
nemocných je nutné sledovat bilanci sodíku
 Arteriální hypertenze
o důležitou součásti konzervativní léčby u pacientů s chronickým
selháním ledvin je léčba arteriální hypertenze
o hypertenze urychluje zánik reziduálních nefronů
o medikamentózní léčba spočívá v užívání antihypertenziv ze skupiny
angiotensin
(SOUČEK, MONHART, NEDBALKOVÁ, 2011; ŠAFRÁNKOVÁ,
NEJEDLÁ, 2006).
26
Eliminační metody při chronickém selhávání ledvin
Eliminačními metodami při chronickém selhávání ledvin jsou: kontinuální
abdominální peritoneální dialýza, transplantace a hemodialýza. Hemodialýza patří mezi
nejrozšířenější eliminační metody, bude podrobněji popsána v následující kapitole.
 Kontinuální abdominální peritoneální dialýza
Dialyzační membránou peritoneální dialýzy je peritoneum. Peritoneum vystýlá
břišní dutinu. U peritoneální dialýzy činí průtok krve 70 ml/min., dialyzační roztok je
ohřátý na 37 0C
. Peritoneálním katétrem se aplikuje 1–3 l dialyzačního roztoku a ten
zůstává v břišní dutině několik hodin. Peritoneální dialýza může být: kontinuální
abdominální neboli CAPD, nebo cyklická kontinuální – CCPD (MYDLÍK,
DERZSIOVÁ, 2013).
Principem CAPD je, že si nemocný sám provádí výměnu dialyzačního roztoku 4 - 5
krát denně. Na rozdíl od CCPD, kdy je dialyzační roztok v břišní dutině celý den, za noc
se dialyzační roztok vymění za pomocí přístroje 3krát.
 Transplantace ledvin
Šafránková se ve své knize o pojmu transplantace vyjadřuje následovně:
,,Transplantace ledvin patří k nejvýhodnější možnosti terapie chronického selhávání
ledvin bez ohledu na věk“ (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ 2006, s. 42).
V České republice byla první transplantace provedena v roce 1966 v Praze
v IKEMU. Ve světě byla první transplantace provedena v Bostonu v roce 1954.
K transplantaci ledvin se získávají ledviny od živých dárců, převažujícími jsou zemřelí
dárci (VIKLICKÝ, 2010). Odebraná ledvina může být konzervována 24 hodin a chladí
se při teplotě 40
C. Pokud je pacient s chronickým selháváním ledvin v období před
transplantací a po transplantaci, doživotně užívá imunosupresiva – jsou léky, které
omezují nebo blokují činnost imunitního systému, tlumí reakci hojení. Zabraňují tak
stavu nepřijetí, odhojení, tedy rejekci transplantátu organizmem (HOMOLKOVÁ,
KOLÁŘOVÁ, 2012; VIKLICKÝ A KOL., 2013).
27
5.1 HEMODIALÝZA
Poprvé byla hemodialýza použita v roce 1913 u psa v Baltimoru a dialyzátor se již
podobal kapiláře. V roce 1928 německý lékař použil hemodialýzu na člověku, avšak
neúspěšně. V ČR byla první dialýza provedena 10. 12. 1955 na II. Interní klinice 1. LF
v Praze, zásluhou Severina Dauma a Mirko Chytila. Jejich provedena dialýza byla u
pacientky úspěšná. V roce 2005 se tato pacientka zúčastnila oslavy 50 let umělé ledviny
v České republice (LACHMANOVÁ, 2008).
Hemodialýza je metoda očišťování krve za pomoci umělé ledviny, tvořenou
dialyzačním monitorem. Pacienti s chronickým selháváním ledvin docházejí na dialýzu
do dialyzačních středisek pravidelně, třikrát týdně na tři až čtyři hodiny. Všichni
chroničtí pacienti, jsou zařazeni do dialyzačně – transplantačního programu.
Dialyzovaný pacient musí být před zahájením dialýzy preventivně očkován proti
hepatitidě typu B. Před dialýzou je pacientova krev heparinizována z důvodu rizika
tvorby trombů. Pacienti s krvácivými stavy jsou kontraindikováni heparinem.
Technický princip hemodialýzy
Lachmanová se ve své knize o pojmu dialýzy vyjadřuje následovně: ,,Dialýza je
fyzikální jev, který spočívá v oddělování látek z roztoků o různé molekulové hmotnosti
pomocí semipermeabilní membrány, dvěma transportními mechanismy“
(LACHMANOVÁ, 2008, s. 16).
 Difuze
o difuze je transport látek přes semipermeabilní membránu z prostředí
s vyšší koncentrací látek do prostředí s nižší koncentrací látek
o rychlost transportu závisí na koncentračním gradientu a molekulové
hmotnosti látek
 Filtrace
o filtrace je přestup látek rozpuštěných v roztoku přes membránu
28
 Ultrafiltrace
o ultrafiltrace je odstraňování vody z těla pacienta, která se
nashromáždila v mezi dialyzační době
o ultrafiltraci určuje lékař z rozdílu tělesné hmotnosti nemocného před
začátkem hemodialýzy a rozdílu tělesné hmotnosti po minulé
hemodialýze
o k zadání ultrafiltrace připočte lékař tekutiny, které pacient během
hemodialýzy vypije včetně fyziologického roztoku, kterým se
dialyzátor na konci hemodialýzy proplachuje
Umělá ledvina je tvořena třemi základními částmi: mimotělním oběhem krve
pacienta, dialyzátorem, okruhem zajišťujícím průtok dialyzačního roztoku.
 Mimotělní oběh krve
Mimotělní oběh je prováděn okruhem, který přečerpává žilní krev pacienta za
pomoci rotačních pump přes dialyzátor. Součástí oběhu jsou čidla, která kontrolují
vzduchové bubliny. Pokud se dostanou vzduchové bubliny do mimotělního oběhu krve,
může dojít k embolii.
 Dialyzátor
Dialyzátor, neboli kapilára je hlavní funkční jednotkou umělé ledviny. Cílem
membrány je, aby účinná plocha byla co největší. Membrána je v dialyzátoru
uspořádaná buď v podobě listů, nebo v podobě velkého množství tenkých trubiček.
Membrána rozděluje dialyzátor na část krevní a dialyzátorovou. Na jedné straně
membrány protéká krev laminárním prouděním. Při laminárním prouděním se
erytrocyty hromadí v ose toku a membrána je více omývaná plazmou. Objemový průtok
je 200 –300 ml/min. Na opačné straně membrány je proudění turbulentní a tím protéká
dialyzační roztok. Objemový průtok je 500 ml/min. Prouděním laminárním i
turbulentním se dosáhne potřebného koncentračního spádu a tím i rychlé difuze
toxických nízko molekulových látek z krve nemocného do dialyzátoru. V současnosti se
používají kapiláry jednorázové (ČIHÁK, AUGUSTYNEK, 2013).
29
 Dialyzátorový obvod
Dialyzátorový obvod zahrnuje přípravu roztoku i průtok dialyzátorem. Dialyzát je
koncentrovaný roztok, který obsahuje hydrogenuhličitan sodný a vodu. Velmi důležitou
složkou dialyzačního roztoku jsou elektrolyty, které musejí být ve stejné koncentraci
jako plazma. Elektrolyty musejí mít správné pH aby nedošlo k poruše acidobazické
rovnováhy pacienta. Zároveň se přidávají ionty a to především kalium a vápník. Pokud
je dialyzovaný pacient diabetik 1. typu, je přidávána do dialyzátu glukóza. Jelikož u
pacienta hrozí během dialýzy hypoglykémie (MÁLEK, 2014).
5.1.1 CÉVNÍ PŘÍSTUP
Cévní přístup je vstup jehlou nebo katétrem do krevního oběhu. Pro provedení
hemodialýzy je cévní přístup zcela nezbytný. Cévní přístup zajišťuje dostatečný průtok
krve od nemocného do dialyzátoru a zpět do oběhu nemocného. Pro hemodialýzu je
nezbytný kvalitní cévní přístup, který zajistí dostatečný průtok krve dialyzátorem.
Požadovaný průtok krve dialyzátorem je 200–300 ml krve/min. Cévní přístup lze
rozdělit na dočasný a trvalý.
 Dočasný cévní přístup volíme u pacientů:
o s náhlým selháním ledvin
o intoxikací, které vyžadují řešení cestou hemodialýzy
o s chronickým selháváním ledvin se dočasný cévní přístup volí tehdy,
nelze – li trvalý cévní přístup použít
 Trvalý cévní přístup
Trvalým cévním přístupem je arteriovenózní fistule (AVF). Lokalizaci zavedení
AVF určuje cévní chirurg po vyšetření pacienta žilního systému na horních
končetinách. Pacient před zavedením AVF musí být edukován o šetření horní
končetiny, kde bude zavedena AVF. Nejužívanější spojení AVF je radiocephalické. Je
to spojení mezi arterii radialis a vénou cephalicou. Dále může být spojení AVF
brachycefalické. Anastomóza je vytvořena v kubitě mezi arterii brachialis a vénou
30
cephalicou. Klasickou AVF lze použít za 4–6 týdnů po jejím vyzrání. Při pravidelné
kontrole u nefrologa je AVF zkontrolována poslechem a pohmatem. Pro zachování
AVF je velmi důležitá edukace nemocného a punkční technika. Edukace nemocného
s již zavedenou AVF spočívá:
o horní končetinu nepoužívat k odběrům krve
o neměřit krevní tlak, nezavádět periferní kanylu, chránit před fyzickou
námahou, prochladnutím a úrazem
Dalším trvalým cévním přístupem je permanentní centrální žilní katétr. Permanentní
centrální žilní katétr je trvalý katétr s dakronovou manžetou. Je zvolen při ztrátě
periferního cévního přístupu. Permanentní centrální žilní katétr je zaveden do jugulární
žíly a vyveden přes klíček podkožním tunelem. Další lokalizací pro zavedení
permanentního centrálního žilního katétru je dolní dutá žíla s přístupem trans
lumbálním. Výhodou permanentního centrálního žilního katétru je okamžité použití
(LACHMANOVÁ, 2008).
5.1.2 KOMPLIKACE SOUVISEJÍCÍ S HEMODIALÝZOU
Mezi komplikace související s hemodialýzou patří: arteriální hypotenze, křeče,
nauzea a zvracení, bolest hlavy, bolest na hrudníku a zad, krvácení, vzduchová embolie,
horečka, třesavka, srdeční tamponáda, arytmie, syndrom prvního užití, infekce, stael
syndrom.
 Hypotenze
Hypotenze bývá nejčastější komplikací během hemodialýzy. Příčina hypotenze u
dialyzovaných pacientů spočívá v rychlém odstranění tekutin ultrafiltrací a vyšší
teplotou dialyzačního roztoku.
 Křeče
V důsledku nepřiměřené ultrafiltrace se sníží intravaskulární objem a tím dojde ke
vzniku křečí, hypoxii tkáně, hyponatremii. Křeče postihují téměř vždy svaly dolních
končetin. Ke křečím dochází v druhé polovině hemodialýzy nebo až po ní. Terapie
31
spočívá v edukaci nemocného o minimálních přírůstcích hmotnosti mezi dialýzami
(JOULKOVÁ, HALMO, 2006).
 Nauzea, zvracení
Tyto symptomy se mohou vyskytnout při nevhodném složení dialyzačního roztoku a
nadměrném dávkování vitamínu D. Nauzea a zvracení může mít souvislost s hypotenzí.
Podáváme antiemetika, pacienta edukujeme aby neřídil vozidlo, nepožil alkohol a
nekouřil.
 Bolest hlavy
Bolest hlavy bývá méně častou komplikací při hemodialýze. Příčinou mohou být
iontové poruchy, hypertenze. Nejzávažnější příčinou bolestí hlavy při hemodialýze je
subdurální hematom.
 Bolest na hrudníku a bolest zad
Příčinou stenokardie bývá hypotenze, nízká hladina hemoglobinu a hematokritu.
 Krvácení
Závažnou komplikací je krvácení do gastrointestinálního traktu, které se projevuje
hematemézou, hypotenzí a melénou. Nejzávažnější komplikací je krvácení do měkkých
tkání krku, dále hemotorax a vytvoření retroperitoneálního hematomu. Dalším možným
krvácením mohou být hematomy v oblasti vpichů dialyzačních jehel.
 Vzduchová embolie
Vzduchová embolie je v dnešní době u dialyzovaných pacientů velmi vzácná. Patří
mezi komplikace ohrožující život nemocného. Vzácná z toho důvodu, že každý
dialyzační monitor má vzduchový detektor. Pokud se dostane vzduch do venózního
sáčku, detektor uzavře venózní linku. Největší riziko vzduchové embolie se vyskytuje
při ukončování hemodialýzy.
 Horečka, třesavka
Horečka i třesavka může být projevem počínající infekce u nemocného. Dále může
být způsobená vyšší teplotou dialyzačního roztoku.
 Srdeční tamponáda
32
Hlavní příčinou srdeční tamponády je uremická perikarditida. Při této komplikaci je
pacient přímo ohrožen na životě. V dnešní době je tato komplikace u
hemodialyzovaných pacientů výjimečná.
 Arytmie
Arytmie se vyskytují v průběhu dialýzy. Dochází k nim vlivem změněných
iontových koncentrací.
 Syndrom prvního užití
Je reakcí dialyzovaného pacienta na alergeny z dialyzátoru. Alergická reakce na
sterilizační činidlo proběhne do třiceti minut po zahájení hemodialýzy. Pacient je dušný,
kašle, pociťuje bolest v zádech a svědění pokožky. Komplikace je řešena vždy
hemolýzou.
 Infekce
Z důvodu snížené obranyschopnosti dialyzovaných pacientů jsou infekční
komplikace daleko častější. Prvním příznakem infekce cévního přístupu je zarudnutí
kůže v místě vpichu. Prevence infekční komplikace v místě vpichů, spočívá v kontrole
sestrou prohlédnutím celé oblasti okolí arteriovenózní fistule. Veškerá podezření sestra
nahlásí lékaři.
 Steal syndrom
Steal syndrom vzniká nedostatečným krevním zásobením v místě zavedení
arteriovenózní fistule. Nemocný při zahájení hemodialýzy pociťuje bolest prstů nebo
bolest celé horní končetiny. Pokud se u nemocného projeví Steal syndrom, je řešen
cévním chirurgem revizí (VIKLICKÝ A KOL., 2013).
5.1.3 DIETNÍ OPATŘENÍ U HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTŮ
Strava a výživa u dialyzovaných pacientů je velmi specifická. Měla by obsahovat
dostatek energie a bílkovin. Zároveň by měla omezovat tekutiny, fosfor, draslík a sůl.
Dietní režim by neměl zvyšovat váhový přírůstek v mezi dialyzačním obdobím. Příjem
tekutin by měl být za 24 hodin vyšší o 500 mililitrů, než je zbytková diuréza u pacientů
33
za 24 hodin. Na hemodialyzačních střediscích edukační sestra edukuje pacienta a
spolupracuje s nutričním terapeutem (JUŘENIČKOVÁ, 2010).
 Neslaná dieta
Zadržení tekutin v organismu způsobuje přírůstek hmotnosti mezi dvěma dialýzami.
Pokud je pacient hyperhydratovaný, může dojít až k srdečnímu selhání. Je velmi
důležité, aby byl dialyzovaný nemocný edukován o potravinách, které obsahují sůl. Jsou
to potraviny a nápoje, které jsou konzervované.
 Dieta s omezením fosforu
Velké množství fosforu obsahují potraviny s velkým množstvím bílkovin. Dále
potraviny s vysokým obsahem vlákniny. Fosfor se u nemocných dialyzovaných
nemocných hromadí v organismu, tím dochází ke vzniku uremické kostní nemoci.
 Dieta s omezením draslíku
Příjem draslíku u nemocných s chorobami ledvin určuje lékař. U diety s omezením
draslíku upřednostňujeme pokrmy z těstovin a rýže. Syrová zelenina je kromě
hlávkového salátu a okurky vyloučena z jídelníčku (HRUBÝ, MENGEROVÁ, 2009).
34
6 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ
ZDRAVÍ PODLE MARJORY GORDONOVÉ
Ošetřovatelský model funkčních vzorců zdraví podle Marjory Gordonové hodnotí
člověka holisticky. Pacient je vnímán jako holistická bytost. Zdravotní stav člověka je
bio – psycho – sociální interakce. Pokud u člověka dojde k poruše některé z těchto
oblastí, stav hodnotíme jako dysfunkční vzorec zdraví. Ošetřovatelské diagnózy
stanovujeme u zdravých jedinců v primární prevenci (ŽIAKOVÁ, 2007).
Následující ošetřovatelský proces byl vypracován u pacienta, který byl přijat na
oddělení Léčebny pro dlouhodobě nemocné v Hradci Králové. Pacient je zařazen do
dialyzačního programu, na hemodialýzu byl třikrát týdně transportován sanitním
vozidlem místní nemocnice. K zhodnocení celkového stavu pacienta byla využita
lékařská a ošetřovatelská dokumentace. Na základě ošetřovatelské dokumentace byly
vypracované ošetřovatelské diagnózy dle taxonomie II. NANDA I domény 2012–2014
(HERDMAN, 2013).
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE:
Jméno a Příjmení: M. M.
Pohlaví: muž
Datum narození: xxxxxxx
Věk: 86 let
Adresa bydliště: Hradec Králové
Pojišťovna: VZP
Vzdělání: SOU
Zaměstnání: důchodce
Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 23. 11. 2014
Typ přijetí: plánované
Oddělení: Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Hradec Králové 3
Ošetřující lékař: MUDr. M. K.
Důvod přijetí udávaný pacientem:
 „horší pohyblivost“
Medicínská diagnóza hlavní:
 Chronické selhávání ledvin v dialyzačním programu
35
Medicínské diagnózy vedlejší:
 Diabetes mellitus 2. typu
 Chronická obstrukční plicní nemoc
 Ischemická choroba srdeční
 Brachiocephalická arteriovenózní fistule (2000)
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ:
TK: 130/70 mmhg
P: 75/min
D: 20/min
TT: 36,2 0
C
STAV VĚDOMÍ: plně orientován osobou, časem i místem
VÝŠKA: 180 cm
HMOTNOST: 82 kg
BMI: 12,5 lehká nadváha
POHYBLIVOST: omezená, v rámci lůžka se pohybuje s menší dopomocí
ošetřujícího personálu
KREVNÍ SKUPINA: A Rh –
NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ:
23. listopadu 2014 byl nemocný M. M. přeložen z interní kliniky do Léčebny pro
dlouhodobě nemocné z důvodu rehabilitačního doléčení.
INFORMAČNÍ ZDROJE:
Pacient, příjmový list, lékař, ošetřovatelská dokumentace
6.1 ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Matka: již nežije, zemřela na srdeční příhodu
Otec: nežije, zemřel na cévní mozkovou příhodu
36
Sourozence: nemá
Děti: syn bez závažnějších zdravotních onemocnění
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Překonaná a chronická onemocnění:
 Petrochanterická fraktura femuru vpravo (2007)
 Diabetes mellitus 2. typu
 Chronická plicní obstrukční nemoc
 Ischemická choroba srdeční
 Chronické selhávání ledvin
Hospitalizace a operace:
 interní oddělení
 chirurgické oddělení
 Léčebna pro dlouhodobě nemocné
Úrazy: pertrochanterická fraktura femuru vpravo
Transfúze: 0
Očkování: povinná očkování dle očkovacího kalendáře, pneumo, Engerix B
LÉKOVÁ ANAMNÉZA
 Novalgin tbl. 1-0-0-1 (analgetikum)
 Anopyrin 100mg tbl. 0-1-0 (antikoagulancium)
 Neurol 0,25 mg tbl. 1-0-0-1 (benzodiazepiny)
 Atarax 100mg tbl. 1-0-1 (anxyolitika)
 Actrapid susp. 4 j-4 j-4 j (humánní inzulín)
 Degan tbl. 1-1-1 (antiemetika)
 B- komplex tbl. v den hemodialýzy 1-0-0 (vitamín B)
Alergologická anamnéza
Léky: neguje
Potraviny: neguje
37
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
ABÚZY:
 Alkohol: nepije ani příležitostně
 Kouření: stop kuřák dvacet let
 Káva: nepije
 Léky: neužívá
 Jiné drogy: neužívá
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Stav: ženatý
Bytové podmínky: bydlí s manželkou v rodinném domku
Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou velmi dobré, syn
navštěvuje rodiče několikrát týdně
Záliby: četba, poslech rádia
Volnočasové aktivity: posezení na zahrádce
PRACOVNÍ ANAMNÉZA
Vzdělání: středoškolské
Pracovní zařazení:projektant
Čas odchodu do důchodu: 61 let
Vztahy na pracovišti: velmi dobré
Ekonomické podmínky: dobré
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Religiozní praktiky: žádné
38
6.2 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU PŘI PŘIJETÍ
VYŠETŘENÍ SESTROU
Hlava: bez traumatických změn, poklepově nebolestivá, lebka normocefalická, kůže
bez patologického nálezu, vlasy prořídlé, prošedivělé
Oči: oční štěrbiny symetrické, zornice ve středním postavení, stejně široké, reakce
na osvit a akomodaci, rohovky lesklé, průhledné, skléry bílé, spojivky lesklé, bulby
volně pohyblivé, ve středním postavení, víčka bez patologických změn
Uši, nos: nos široký bez výtoku, zvukovody bez výtoku a sluch zachován
Rty: souměrné, oschlé, bez cyanózy
Dásně, sliznice dutiny ústní: sliznice růžová, vlhká, bez povlaků
Jazyk: plazí ve střední čáře, vlhký, bez povlaků
Tonzily: nezvětšené, bez povlaku
Chrup: zachován s částečnou náhradou
Krk: symetrický, pohyblivý ve všech směrech, šíje volná, lymfatické uzliny
nehmatné, štítná žláza není viditelná ani hmatná
Hrudník: oboustranně symetrický, prsy symetrické
Plíce: poklep plný, jasný, dýchání čisté, sklípkovité
Srdce: akce srdeční pravidelná, bez šelestů, úder hrotu neviditelný
Břicho: měkké nebolestivé, bez rezistence, poslechově peristaltika
Játra: okraj jater ve střední čáře ostrý, játra jsou měkká, palpačně nebolestivá
Slezina: nehmatná
Genitál: bez viditelných patologických změn
Uzliny: nebolestivé, nehmatné
39
Páteř: bez deformit, hybnost krční páteře v normě
Klouby: ztuhlost kloubů a omezená pohyblivost
Reflexy: neurologický nález bez patologie
Čití: přiměřené
Periferní pulzace: pulzace v tříslech hmatná
Varixy: lýtka palpačně nebolestivá
Kůže: turgor dobrý, kůže suchá
Otoky: otok kotníku obou dolních končetin
6.3 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření:
EKG při přijmu na oddělení, odběr krve na biochemické vyšetření, krevní obraz,
krvácivost a srážlivost, glykémie, moč a sediment.
Laboratorní výsledky:
Biochemické vyšetření:
 Albumin − 43,0 g/l fyziologická hodnota – 35–50 g/l
 Močovina – 24 mmol/l fyziologická hodnota – 3–8 mmol/l
 Kreatinin – 1215 umol/l fyziologická norma – 70–110umol/l
 Sodík – 130 mmol/l fyziologická norma – 137–145 mmol/l
 Draslík – 5,1 mmol/l fyziologická norma – 3,6–4,8 mmol/l
 Fosfor – 2,35 mmol/l fyziologická norma – 0,7–1,6 mmol/l
 Glukoza − 6,5 mmol/ fyziologická norma – 3,6–5,6 mmol/l
 Osmol. výpočet – 310 mmol/kg fyziologická norma – 275–295 mmol/kg
40
Krevní obraz:
Hodnoty krevního obrazu jsou v normě
Konzervativní léčba:
Dieta: 9 – diabetická
Pohybový režim: 4
Rehabilitace: od druhého dne nácvik chůze s fyzioterapeutkou v rehabilitačním
chodítku, aktivní rehabilitace na lůžku
Výživa: perorální
Medikamentózní léčba:
PER OS
 Novalgin tbl. per os 1-0-0-1 (analgetikum)
 Anopyrin 100 mg tbl. per os 0-1-0 (antikoagulancium)
 Neurol 0,25 mg tbl. per os 1-0-0-1 (benzodiazepiny)
 Atarax 100 mg tbl. per os 1-0-1 (anxyolitika)
 Degan tbl. per os 1-1-1 (antiemetikum)
 B- komplex tbl. per os v den hemodialýzy 1-0-0 (vitamín B)
INTAVENÓZNÍ
 Furosemid forte 10ml i. v. 1-0-0 (diuretikum)
SUBKUTÁNNÍ
 Actrapid susp. s. c. 4 j-4 j-4 j (krátkodobý inzulín)
41
CHIRURGICKÁ LÉČBA:
Nyní neindikována
2007 Petrochanterická fraktura femuru vpravo
2000 Zavedení brachiocephalické arteriovenózní fistule dexter
NEFROLOGICKÁ ANAMNÉZA:
U pacienta M. M. byla opakovaně zjištěna v moči bílkovina, vyšší hodnoty
kreatininu a urey. Otoky dolních končetin. Pacient sledován v nefrologické poradně
od roku 1995. Cévní přístup zaveden v roce 2000. Od roku 2000 zahájena
hemodialýza.
DIALYZAČNÍ ANAMNÉZA:
 Čas trvání jednotlivé dialýzy: 3 hodiny
 Frekvence: 3 krát týdně
 Cévní přístup: arteriovenózní fistule brachiocephalická dexter
 Antikoagulace: heparin
 Průtok dialyzačního roztoku: 450 ml/hod
 Krevní průtok: 400ml/hod
 Složení dialyzačního roztoku: Natrium 138 mmol/l, glukóza 1 g/l
 Teplota dialyzačního roztoku: 36 0
C
 Aktuální suchá hmotnost: 75 kg
 Dialyzátor: FX 106
42
6.4 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I
TAXONOMIE II PŘI PŘIJETÍ
1. Podpora zdraví
Hodnoceno subjektivně
„ na pravidelné kontroly docházím pravidelně, vozí mne syn“
„ vím, že můj zdravotní stav není dobrý, necítím se ve své kůži“
Hodnoceno objektivně
 za poslední rok pacient neprodělal žádnou infekci ani závažné onemocnění
 v poslední době se necítí dobře
2. Výživa
Hodnoceno subjektivně
„ dietní režim mnoho nedodržuji“
„ preferuji sladká jídla a ovoce, které nesmím“
„ mnohdy vypiji daleko více tekutin, než mám stanovený příjem, stanovený příjem
tekutin mne nestačí, mám pořád žízeň“
„ když mnoho vypiji vody, hůře se mne dýchá“
Hodnoceno objektivně
 BMI 12,5 kg – lehce nadváha
 hmotnost 82 kg
 výška 18o cm
 příjem potravy per os, dieta diabetická
 u pacienta zaveden příjem a výdej tekutin
 pacient preferuje spíše minerální vody a čaj
 stanovený denní příjem tekutin je u pacienta doporučen do výše 500ml
43
 pokud pacient překročí denní limit, je dušný a hypertenzní
 strava vsedě na lůžku, jídlo mu chutná,
 kožní turgor je v normě
 kůže bez defektů a kožních lézí
 pacient má částečnou zubní protézu
3. Vylučování a výměna
Hodnoceno subjektivně
„ zácpou netrpím“
„ moč necítím, proto mám cévku“
„ potím se přiměřeně“
„ podle lékaře je moč hustá“
Hodnoceno objektivně
 diuréza 430 ml za 24 hod.
 v moči laboratorně ketonurie a bílkovina
 obstipací netrpí, laxantiva neužívá
 otoky dolních končetin
 permanentní močový katétr číslo 16 zaveden v den hospitalizace
 pacient se vyprazdňuje na pokojové WC, které má u lůžka při přesunu
z lůžka potřebuje dopomoc sestry
 kůže suchá bez defektů
 dle stupnice Nortonové 21 bodů u pacienta zvýšené riziko vzniku dekubitů
4. Aktivita – odpočinek
Hodnoceno subjektivně
„ nejraději jsem doma, pobyt v nemocnicích mne deptá“
„ čtu si rád detektivky a denní tisk“
44
„ v létě sedím rád na zahrádce u svého domku“
„ spím mnoho přes den“
„v noci se často budím“
Hodnoceno objektivně
 v testu všedních základních denních činností dle Barthelové dosáhnl pacient
50 bodů
 pacient potřebuje dopomoci ve všech základních běžných denních aktivitách
z důvodu zhoršené pohyblivosti
 přes den je nutno pacienta vybízen k aktivitám
 přes den spí a v noci se často budí
5. Percepce/kognice
Hodnoceno subjektivně
„ vím, kde ležím a jaké mám číslo pokoje“
„ výpadky paměti nemám“
„ na čtení a sledování televize mám dioptrické brýle“
Hodnoceno objektivně
 pacient je orientován časem, místem i osobou
 řeč je plynulá a srozumitelná
 na položené otázky odpovídá adekvátně a přiléhavě
 udrží pozornost po celou dobu rozhovoru
 kongitivní funkce odpovídají věku
6. Sebepercepce
Hodnoceno subjektivně
„ doufám, že mne nohy brzy začnou poslouchat“
„ nechci být na obtíž rodině ani sestřičkám“
„ mám obavy z budoucnosti“
45
„ v manželce a synovi mám velkou oporu“
„ jsem rád, že je mám, když má syn volno, odváží mne na hemodialýzu“
„ obávám se dalšího průběhu onemocnění, doufám, že nebudu dojíždět vícekrát na
hemodialýzu“
Hodnoceno objektivně
 nechce být nikomu na obtíž ani ošetřujícímu personálu
 je si vědom své nemoci a má obavy z budoucnosti
 navázat komunikaci s pacientem je snadné
 při rozhovoru působí klidně
 snaží se spolupracovat při vyplňování ošetřovatelské dokumentace
7. Vztahy mezi rolemi
Hodnoceno subjektivně
„ bydlím s manželkou v rodinném domečku“
„ syn má svou rodinu a bydlí samostatně“
„ často dojíždějí na návštěvy“
Hodnoceno objektivně
 pacient má rád své blízké
 manželka i syn se zajímají o zdravotní stav pacienta
 syn s manželkou navštívil pacienta hned po přijetí
 pacient má pravidelné návštěvy ze strany rodinných příslušníků
8. Sexualita
Hodnoceno subjektivně
„ s manželkou máme jednoho syna a dvě vnučky“
„ manželka další dítě už mít nemohla, jsme rádi za syna“
„ vnučky nám dělají velkou radost“
„ syn je hodný kluk“
46
Hodnoceno objektivně
 pacient má s manželkou jednoho syna
 syn otce navštěvuje, pokud má volno, tak ho doprovází na hemodialýzu
 otázky sexuální funkce nebyly s pacientem probírané
9. Zvládání/ tolerance, zátěže
Hodnoceno subjektivně
„ veškeré trable řešíme s manželkou společně“
„ v začátcích první dialýzy mne manželka a syn byly velkou oporou“
„ bylo to velmi těžké období pro nás všechny“
Hodnoceno objektivně
 jak se již pacient zmínil, manželka a syn mu jsou velkou oporou
 pacient byl seznámen s chodem oddělení a informován lékařem o svém
zdravotním stavu
nyní je pacient s hemodialýzou částečně smířen
10. Životní principy
Hodnoceno subjektivně
„ nejsem věřící, občas se pomodlím“
„ do kostela nechodíme nikdo z naší rodiny“
„ ti, co chodí, neodsuzuji“
„ zdraví je pro mne důležité, proto jsem už rád za dialýzu, ale je pro mne hrozné, že
je to do smrti a jsem kvůli tomu odkázán na někoho“
47
Hodnoceno objektivně
 pacient je nevěřící
 zdraví si pacient váží, proto považuje dialýzu za důležitou
11. Bezpečnost – ochrana
Hodnoceno subjektivně
„ bezpečně se cítím doma se svou manželkou“
„ nerad navštěvují nemocniční zařízení“
„ ze začátku jsem se necítil ve své kůži ani na dialýze“
„ v noci mne bývá chladno“
Hodnoceno objektivně
 pacient je nerad hospitalizován
 pacient byl při přijetí seznámen s oddělením a signalizačním zařízením
 pacient byl edukován o možném riziku pádu
 na noc má pacient dvě přikrývky z důvodu pocitu chladu
 pacient má zaveden periferní žilní katétr a permanentní močový katétr
 na pravé horní končetině je zavedena arteriovenózní fistule
12. Komfort
Hodnoceno subjektivně
„ už se nemohu dočkat, až budu doma“
Hodnoceno objektivně
 svaly na dolních končetinách jsou částečně atrofované
 pacient bolest neuvádí
 pacient se těší domů
 pacient se snaží spolupracovat a aktivně rehabilituje
48
13. Růst/ vývoj
Hodnoceno subjektivně
„ se svou výškou jsem spokojen“
„ vzhledem k mému onemocnění, vím, že bych mohl nějaká kila shodit“
Hodnoceno objektivně
 pacient měří 180 cm
 žádné komplikace v dětském věku nebyly zaznamenány
Situační analýza v den přijetí
Polymorbidní pacient M. M. přeložen 23. listopadu 2014 z interní kliniky na oddělení
Léčebny pro dlouhodobě nemocné v Hradci Králové k rehabilitačnímu doléčení. Pacient
dochází na hemodialýzu třikrát týdně. Jedna procedura trvá tři hodiny. Pacient trpí
inkontinencí moče. Individuální plán byl u pacienta stanoven od 23. − 25. listopadu
2014. Pacient byl uložen na antidekubitární lůžko, seznámen s oddělením a
signalizačním zařízením. S pacientem byla vyplněna ošetřovatelská dokumentace a
stanoven ošetřovatelský plán. Při vyplňování ošetřovatelské dokumentace a
ošetřovatelské anamnézy, pacient plně spolupracoval. Odpovídal adekvátně na otázky,
řeč byla plynulá, srozumitelná. Test základních všedních činností dle Barthelové byl u
pacienta vypočten na 50 bodů, z toho vyplývá, že pacient potřebuje dopomoci ve všech
základních všedních činnostech. Dle stupnice Nortonové hrozí u pacienta riziko vzniku
dekubitů, pacient v této stupnici dosáhl 21 bodů. Dle ordinace lékaře, byl dnes
pacientovi zaveden permanentní močový katétr číslo 16. Dále byly u pacienta
provedeny odběry krve na krevní obraz, biochemické vyšetření, moč a sediment. Dnes
zaveden periferní žilní katétr číslo 622 do levého předloktí. U pacienta je sledován
příjem a výdej tekutin, hodnoty glykémie a celkový zdravotní stav včetně
fyziologických funkcí. Pacient je v rámci lůžka soběstačný, vertikalizován
s fyzioterapeutkou v rehabilitačním chodítku. Pacient se stravuje na lůžku vsedě
s dolními končetinami spuštěnými dolů z lůžka.
Identifikované ošetřovatelské problémy:
 porucha spánku
49
 potřeba dopomoci při běžných denních činnostech
 stesk po rodině, riziko infekce (PMK, PŽK)
 nadměrný příjem tekutin
 riziko porušení dietního opatření
 riziko pádu
 zhoršená mobilita
 verbalizovaná únava
 verbalizované negativní pocity ze závislosti na ostatních
6.4.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE TAXONOMIE II
NANDA DOMÉN 2012 – 2014 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT
Seznam stanovených ošetřovatelských diagnóz:
Zhoršená tělesná pohyblivost 00085
Riziko nevyvážené výživy: více, než je potřeba organizmu 00003
Zvýšený objem tekutin v organizmu 00026
Riziko infekce 00044 z důvodu PŽK
Riziko neefektivní renální perfuze 00203
Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108
Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku 001019
Ochota ke zlepšení bilance tekutin 00160
Deficit vyprazdňování 00110
Ochota zlepšit zvládání zátěže 00158
Narušený vzorec spánku 00198
Úzkost 00146
50
Beznaděj – 00124
Únava – 00093
Riziko nevyváženého objemu tekutin v organizmu – 00025
Riziko infekce – 00004 z důvodu PMK
Riziko nestabilní glykémie – 00179
Neefektivní péče o vlastní zdraví – 00078
Riziko vaskulárního traumatu – 00213
Riziko pádů – 00155
Zhoršená schopnost přemísťování se – 00090
Ošetřovatelské diagnózy byly uspořádány dle priorit na základě aktuálního stavu
pacienta. Při uspořádání uvedených ošetřovatelských diagnóz pacient spolupracoval.
Následně je rozpracováno 5 ošetřovatelských diagnóz:
1. Zhoršená tělesná pohyblivost 00085
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého účelného fyzického pohybu těla či jedné nebo více
končetin
Určující znaky:
 změny chůze
 omezený rozsah pohybu
 namáhavá dyspnoe
 obtíže při otáčení
51
Související faktory:
 omezená kardiovaskulární vytrvalost
 snížená vytrvalost
 snížení svalové síly
 úbytek svalové hmotnosti
 změněný metabolizmus buněk
 ztuhlost kloubů
Cíl: pacient bude v rámci lůžka částečně soběstačný − od 2. dne po celou dobu
hospitalizace
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
 pacient aktivně využívá naučených technik a pomůcek k pohybu v rámci
lůžka – od 2. dne po celou dobu hospitalizace
 pacient bude v rámci lůžka a přesunu z lůžka částečně soběstačný – do týdne
 pacient bude schopen s menší dopomocí vykonávat běžné denní činnosti –
do konce hospitalizace
Plán intervencí:
 dbej na bezpečnost včetně úpravy prostředí a prevence pádů, všeobecná
sestra vždy
 nauč pacienta zacházet se signalizačním zařízením, s rehabilitačními
pomůckami, fyzioterapeutka, první den, dále dle potřeby
 aktivně spolupracuj s fyzioterapeutem, všeobecná sestra, průběžně
 motivuj a chval pacienta, fyzioterapeutka, všeobecná sestra, průběžně
 zapoj aktivně rodinu do problému pacienta s částečnou imobilitou, průběžně
 klaď důraz na bezpečnost pacienta, všeobecná sestra, průběžně
 zapisuj vše řádně do příslušné ošetřovatelské dokumentace, všeobecná
sestra, průběžně
 edukuj pacienta o technice přesunu z lůžka, fyzioterapeutka, průběžně
52
Realizace
1. den hospitalizace
V den hospitalizace byl pacient částečně pohyblivý v rámci lůžka.
Vzhledem k tomu, že byl pacient velmi unavený a nevyspalý, se nácvik
s fyzioterapeutkou odložil na další den. U pacienta byla zajištěna prevence pádů.
Realizace
2-3. den hospitalizace
U pacienta se pokračovalo v prevenci pádu. Pacient začal aktivně s fyzioterapeutkou
nacvičovat sed na lůžku a přesun z lůžka. Byl seznámen s rehabilitačními
pomůckami. Pacient byl motivován k aktivnímu pohybu v rámci lůžka a nácviku
soběstačnosti. Rodina pacienta byla zapojena do řešení problému s imobilitou.
Veškeré intervence byly zaznamenány do dokumentace.
Hodnocení 25. 11. 2014
Pacient je v rámci lůžka pohyblivější než při přijetí. Sed na lůžku zvládá sám
s menší dopomocí. Cíl splněn částečně, plán intervencí pokračuje. Vše řádně
zapisováno do příslušné dokumentace.
2. Riziko nevyvážené výživy: více, než je potřeba organizmu 00003
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Riziko příjmu živin, které přesahuje metabolické potřeby
Rizikové faktory:
 dysfunkční vzorce příjmu potravy
 příjem potravy jako odpověď na vnitřní podněty jiné než hlad
Cíl: pacient chápe problematiku stravování, od 2. dne hospitalizace
53
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
 pacient je plně orientován v problematice stravování a stravovacích zvycích
− od prvního dne po celou dobu hospitalizace
 pacient zná své energetické potřeby – od druhého dne hospitalizace
 rodina pacienta je též edukována o stravě – do tří dnů
 pacient udržuje svou tělesnou hmotnost na uspokojivé úrovni – po celou
dobu hospitalizace
Plán intervencí:
 sestav s pacientem ukázkový jídelníček, nutriční terapeut, ihned od přijetí
 hodnoť vývoj hmotnosti pomocí BMI, všeobecná sestra, při přijetí a dále po
týdnu
 spolupracuj s nutričním terapeutem, pacient, průběžně
 poskytni pacientovi dostatek informací o nutnosti dietního režimu,
všeobecná sestra, nutriční terapeut, průběžně, dle potřeby
 zapisuj hmotnost pacienta do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra,
denně
Realizace
1. den hospitalizace
Při příjmu pacienta bylo zavedeno sledování bilance tekutin a stravování. Pacient
měl naordinovanou diabetickou dietu. Pacienta navštívila nutriční terapeutka,
vzhledem k tomu, že je pacient dialyzován, sestavila s pacientem vhodný jídelníček
přizpůsobený jeho zdravotnímu stavu.
Realizace
2-3. den hospitalizace
54
Pacient si vše řádně zapisuje, strava mu chutná, tekutiny se snaží omezit. Z důvodu
pocitu žízně si pacient rty chladí kostkami ledu a cucá kyselé bonbóny
v přiměřeném množství. Pacient je denně zvážen a hmotnost zapsána do
ošetřovatelské dokumentace.
Váhový přírůstek se snažíme u pacienta minimalizovat mezi hemodialyzačním
obdobím.
Hodnocení: 25. 11. 2014
Cíl splněn, pacient chápe problematiku stravování
3. Zvýšený objem tekutin v organizmu 00026
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Zvýšená izotonická retence tekutin
Určující znaky:
 otok
 oligurie
 příjem tekutin převyšuje výdej
 specifické změny hmotnosti
 změny krevního tlaku
Související faktory:
 nadměrný příjem sodíku
 nadměrný příjem tekutin
Cíl: pacient dodržuje stanovený denní příjem tekutin – po celou dobu hospitalizace
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
55
 pacient řádně zapisuje příjem tekutin − ihned od zavedení
 pacient je edukován o stanoveném denním příjmu tekutin – do 12 ti hodin
 pacient je seznámen s veškerými riziky spojenými s vyšším příjmem tekutin
– do 12 ti hodin
 pacient chápe důvod omezení tekutin – do jednoho dne
 stabilizace objemu tekutin daná rovnováhou mezi příjmem a výdejem – do
dvou dnů
 pacient pochopil individuální dietní úpravu – do dvou dnů
 pacient dodržuje stanovený denní příjem tekutin – po celou dobu
hospitalizace
 základní fyziologické parametry pacienta jsou v mezích normy – do sedmi
dnů
 hmotnost pacienta je stabilní – do týdne
Plán intervencí:
 zvaž pacienta a zapisuj hmotnost pacienta do ošetřovatelské dokumentace,
všeobecná sestra, denně
 zaznamenávej množství bilance tekutin a zapisuj, pacient, veškerý ošetřující
personál, průběžně
 informuj lékaře o výskytu dušnosti u pacienta, všeobecná sestra, vždy
 zdůrazni důležitost omezení tekutin včetně skrytých zdrojů z potravin
s vysokým obsahem vody, všeobecná sestra, do 24 hodin, dále dle potřeby
 edukuj rodinu pacienta o vedení záznamů příjmu a výdeji tekutin, všeobecná
sestra, dle potřeby
 upozorni nemocného na rizikové příznaky, všeobecná sestra, průběžně
 kontroluj otoky po celém těle u pacienta, měř obvod břicha a kotníků,
všeobecná sestra, jednou krát denně
 rozlož příjem tekutin do 24 hodin, všeobecná sestra, denně
 kontroluj stav kůže a sliznic, všeobecná sestra, průběžně
Realizace
1. den hospitalizace
56
První den při přijetí bylo u pacienta zahájeno sledování bilance tekutin. Z tohoto
důvodu, byl pacientovi zaveden permanentní močový katétr číslo 16. Pacient je bez
známek uroinfekce.
Realizace
2-3. den hospitalizace
Pacient si řádně zapisuje veškerý příjem tekutin. Denně je měřen u pacienta obvod
břicha a kotníků s místy řádně vyznačenými pro zajištění přesného měření.
Pacientova kůže je suchá, promazávaná olejem. Permanentní močový katétr je
průchodný.
Hodnocení: 25. 11. 2014
Cíl splněn částečně. Pacient si řádně zaznamenává příjem tekutin, denní limit se
snaží rozložit na 24 hodin. Veškeré intervence pokračují. Je to velmi náročné pro
pacienta, neb má neustále potřebu žízně. Rodina se aktivně zapojuje do celého
procesu.
4. Riziko infekce 00044 z důvodu PŽK
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy
Rizikové faktory
 nedostatečná primární obrana
 porušení kůže invazivním vstupem
 prostředí se zvýšeným výskytem patogenů
 chronické onemocnění
57
Cíl: krátkodobý
 pacient je edukován o zacházení o PŽK – do 1 hodiny
Cíl: dlouhodobý
 pacient má okolí místa zavedení PŽK bez známek infekce – po celou dobu
hospitalizace
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
 pacient má neporušenou, dostatečně hydratovanou kůži – po celou dobu
hospitalizace
 pacient se účastní preventivních opatření a léčebného programu – po celou
dobu zavedení PŽK
Plán intervencí:
 kontroluj místa vpichů, všeobecná sestra, denně
 zachovávej zásady asepse při ošetřování periferního žilního katétru,
všeobecná sestra, vždy
 zhodnoť okolí místa vpichu dle Madonna a zapiš do zdravotnické
dokumentace, všeobecná sestra, třikrát denně
 ošetřuj PŽK dle standardu oddělení, všeobecná sestra, průběžně
Realizace
1. den hospitalizace
Při příjmu byl pacientovi dle ordinace lékaře zaveden periferní žilní katétr do levého
předloktí, číslo periferního žilního katétru je 622. Okolí místa zavedení jsou klidná,
bez známek zánětu. Permanentní žilní katétr průchodný.
Realizace
2-3. den hospitalizace
58
Pacient není alergický na nové krytí periferního žilního katétru. Okolí místa vpichu
je denně kontrolováno a převaz zaznamenaný do dokumentace. Periferní žilní katétr
je průchodný. Manipulace s periferním žilním katétrem prováděna za přísně
aseptických podmínek.
Hodnocení: 25. 11. 2014
Cíl krátkodobý byl splněn, okolí místa vpichu je klidné, bez známek infekce.
Cíl dlouhodobý pokračuje do zrušení periferního žilního katétru.
5. Riziko neefektivní renální perfuze 00203
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární- pulmonální reakce
Definice: Riziko snížení krevního oběhu k ledvině, jež může ohrozit zdraví.
Rizikové faktory:
 diabetes mellitus
 hypertenze
 polyneuritida
 renální onemocnění
 pokročilý věk
Cíl: pacient zná rizikové faktory neefektivní renální perfuze – do tří dnů
Priorita: střední
Očekávané výsledky:
 pacient je dostatečně edukován o možných rizicích neefektivní renální
perfuze, vše chápe – do druhého dne
 pacient dodržuje nastavená režimová opatření – od druhého dne
59
Plán intervencí:
 prováděj měření fyziologických funkcí, všeobecná sestra, průběžně
 měř bilanci tekutin, všeobecná sestra, denně
 zapisuj řádně vše do příslušné dokumentace, všeobecná sestra, průběžně
 podávej léky dle ordinace lékaře, vždy
 měř specifickou váhu moči, všeobecná sestra, dle potřeby
 kontroluj denně hmotnost pacienta a řádně zapisuj do příslušné
dokumentace, všeobecná sestra, denně
 monitoruj případné edémy, všeobecná sestra, denně
 edukuj pacienta o možných rizicích, všeobecná sestra, průběžně
 edukuj pacienta o režimových opatřeních – do 24 hod, všeobecná sestra, dále
dle potřeby
Realizace
1. den hospitalizace
Při příjmu na oddělení byl pacientovi zaveden permanentní močový katétr číslo 16.
Denně byly pacientovi měřeny fyziologické funkce a zapsány do příslušné
dokumentace. U pacienta byl zaveden příjem a výdej tekutin. Pacient spolupracuje a
byl edukován o režimových opatřeních a rizicích neefektivní renální perfuze.
Realizace
2-3. den hospitalizace
Pacientovi byla měřena specifická váha moči. Specifická váha moče nás informuje
stavu hydratace organismu a funkci ledvinných kanálků. Byly sledovány u pacienta
hodnoty kreatininu, močoviny a draslíku v moči. Pacient si řádně zapisoval příjem
tekutin. Otoky dolních končetin se u pacienta zmenšovaly.
Hodnocení 25. 11. 2014
Cíl splněn pacient zná rizika neefektivní renální perfuze. A chápe její rizika,
dodržuje režimová opatření.
60
6.5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Chronické selhávání ledvin, je onemocnění, které probíhá velmi dlouho bez
příznaků. Toto onemocnění může postihnout jakoukoliv věkovou hranici. Tito pacienti
jsou odkázáni na dialyzační přístroj a ambulantní léčbu. Pokud se u pacienta projeví jiné
zdravotní problémy, které vyžadují hospitalizaci, mění se ošetřovatelská ambulantní
péče na lůžkovou. Nejdůležitější u těchto pacientů, je edukace pitného a dietního režimu
a psychická podpora. Psychická podpora jak ze strany zdravotníků, tak i rodiny
pacienta.
Doporučení pro nelékařský personál:
 edukace pacienta ihned o problematice onemocnění
 naučit se rozpoznávat komplikace spojené s tímto onemocněním a léčbou
 naučit se zacházet s dialyzačním přístrojem
 seznámení pacienta s edukační sestrou
 edukovat nemocného o dietním opatření a denním příjmu tekutin
 edukace pacienta s nutriční terapeutkou
 empatický přístup k pacientovi a jeho rodině
 naučit pacienta zapisovat příjem tekutin a znát obsah tekutin v potravě
 získávat nové a přínosné poznatky pro léčbu
Doporučení pro pacienty:
 aktivně získat informace o průběhu nemoci
 aktivně získávat informace o léčbě a průběhu nemoci
 aktivně se zajímat o skladbu jídelníčku
 naučit se rozpoznávat komplikace u arteriovenózní fistule
 naučit se rozložit stanovený denní limit tekutin na celý den
 naučit se pečovat o arteriovenózní fistuli a předcházet možným
komplikacím
61
ZÁVĚR
U pacientů, zařazených do chronického dialyzačního programu je ošetřovatelská
péče velmi specifická. Tito nemocní jsou závislí na dialyzačních přístrojích a na
hemodialýzu docházejí několik let. Někteří z pacientů vnímají strávený čas na
hemodialýze za zbytečný. Zároveň si jsou vědomi, že léčba dialýzou je jediný možný
způsob přežití. Psychický stav pacienta je velmi důležitý pro základ úspěchu v léčbě.
Pacienti musí dodržovat velmi přísná dietní omezení a stanovený denní příjem tekutin.
Tato opatření pacienti vnímají jako velké omezení ve svém životě. Mohou trpět úzkostí
a depresí. Velkou oporou pacientům bývá rodina, která je zasvěcena do onemocnění
svého blízkého člověka. Cílem teoretické části bylo seznámení s diagnózou chronické
selhávání ledvin. Dále seznámení s problematikou tohoto onemocnění, průběhem léčby
a přispění k lepší informovanosti. Tento cíl byl splněn.
Do praktické části práce pro popis kazuistiky byl vybrán pacient, který byl
hospitalizován v Léčebně pro dlouhodobě nemocné v Hradci Králové. U pacienta byl
vypracován ošetřovatelský proces a stanovené diagnózy, naplánování cílů a intervencí.
Některé cíle se podařilo splnit, některé byly splněny částečně.
K pacientům, musíme být my zdravotníci velmi trpěliví a empatičtí. Mnohdy si
pacienti myslí, že onemocnění ledvin vyžaduje dostatečný příjem tekutin. Opak je
pravdou. Je zde třeba vynaložit mnoho úsilí k vysvětlování a edukaci z jakého důvodu
tomu tak není. Pokud pacient odmítne přijmout pomoc, jeho zdravotní stav se může
zhoršit.
K větší informovanosti veřejnosti přispělo i ministerstvo zdravotnictví České
republiky a to Světovým dnem ledvin. Každý rok ve stejný den 13. března, může přijít
každý občan na dialyzační střediska si nechat vyšetřit ledviny. Při této příležitosti
vydává ministerstvo zdravotnictví České republiky výživová doporučení a prevenci
v pitném režimu (MZČR, 2012).
Stanovené cíle bakalářské práce byly splněny.
62
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ČIHÁK, Josef a Martin AUGUSTYNEK,2013. Infuzní technika a hemodialyzační
technika a technologie. Ostrava: VŠB - Technická univerzita Ostrava. ISBN 978-80-
248-3100-8.
GRIM, Miloš a Rostislav DRUGA et al., 2005. Základy anatomie 3., Trávicí, dýchací,
močopohlavní a endokrinní systém. Praha: Galén. ISBN 80-7262-302-8.
HERDMAN, T. Heather, ed., 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace:
2012-2014 = Nursing diagnoses: definitions and classification: 2012-2014. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
HORÁČKOVÁ, Miroslava, Otto SCHÜCK a Karel MATOUŠOVIC, 2012. Preventivní
nefrologie v příkladech. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1540-0.
HRUBÝ, Milan a Olga MENGEROVÁ, c2009. Výživa při pravidelném dialyzačním
léčení. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-87250-06-8.
JEDLIČKOVÁ, J. a I. DRÁPALOVÁ. 2012. Ošetřovatelská perioperační péče. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-
7013-543-3.
KRACÍKOVÁ, Jindra, 2011. Chronické selhání ledvin a jeho léčba z pohledu
všeobecné sestry. Medicína pro praxi. 8(7-8), 339-341. ISSN 1214-8687.
63
LACHMANOVÁ, Jana, 2008. Vše o hemodialýze pro sestry. Praha: Galén. ISBN 978-
80-7262-552-9.
MÁLEK, J. přednáška z předmětu ARO. Praha: 2014
MZČR[online]. Ministerstvo zdravotnictví České republiky.(2012©MZČR).[8. 3.
2015]. Dostupné z : http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-vydává-
ke-svetovemu-dni-ledvin-vyzivova-doporuceni_8840_3030_1.html
NĚMCOVÁ, Jitka A KOL., 2014. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství,
Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Druhé doplněné vydání.
Praha: Vysoká škola zdravotnická 2014. ISBN978-80-904955-9-3.
SLEZÁKOVÁ, Lenka A KOL.,2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-3129-2
SLEZÁKOVÁ, Lenka A KOL.,2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-3130-8
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, Marie nejedlá, 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha:
Grada.ISBN 978-80-247-1148-5
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, Marie Nejedlá, 2006. Interní ošetřovatelství II. Paha: Grada.
ISBN 9788024717777.
64
ŠAŠINKA, Miroslav a Katarína FURKOVÁ, 2014. Chronická obličková choroba:
aktuálne problémy. Bratislava: Herba. ISBN 978-80-89631-20-9.
TEPLAN, Vladimír, 2006. Praktická nefrologie. Praha: Grada. ISBN 80-247-1122-2.
TYPTOLOVÁ, J.: Činnost hemodialyzačních středisek v České republice v roce 2011.
Praha: ÚZIS, 2012. ÚZIS ČR Aktuální informace č. 48/2012.
VYTEJČKOVÁ, Renata, 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná
část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3419-4.
VIKLICKÝ, Ondřej a Petr BOUČEK, 2013. Predialýza. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-
7345-356-5.
ŽIAKOVÁ, Katarina A KOL.,2009. Ošetrovaťelstvo teóira a vedecky výskum.
Nakladadatelství: Osveta. 2009. ISBN 80-8063-304-2
PŘÍLOHY
Příloha A – Rešerše ………………………………………………………………… I
Příloha A - Rešerše
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CHRONICKÝM
SEHÁNÍM LEDVIN
rešerše
Počet záznamů: 45 (vysokoškolské práce-4, knihy-20, články a příspěvky
ve sborníku- 21)
Časové rozmezí: 2005 – 2015
Jazykové vymezení: Čeština, slovenština
Druh literatury: Vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve
sborníku
Datum: 23. 2. 2015
Citační styl: Harvard Business School Vancouver
Základní prameny:
 katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)
 Jednotná informační brána (www.jib.cz)
 Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)
 databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)
 online katalog NCO NZO
 specializované databáze (EBSCO, PubMed)
Klíčová slova: dialýza, nemocný, chronické selhání ledvin, arteriovenozní fistule,
edukace, transplantace, ošetřovatelský proces, peritoneální dialýza
VYSOKOŠKOLSKÉ PRÁCE:
1. FAUOVÁ, Magdalena, 2014. Srovnání kvality života pacientů s peritoneální
dialýzou v roce 2004 a v roce 2012 [online]. Praha: Univerzita Karlova v Praze.
Bakalářská práce (Bc.), Univerzita Karlova. 1. lékařská fakulta.
2. KRÁLOVÁ, Dana, 2007. Peritoneální dialýza a její vliv na kvalitu života
pacienta. [online]. Praha: Univerzita Karlova v Praze. Bakalářská práce (Bc.),
Univerzita Karlova. 1. lékařská fakulta.
3. KRAJDLOVÁ, Eva, 2005. [online]. Sociální a léčebná rehabilitace u
nemocných s chronickým selháním ledvin. Praha: Univerzita Karlova v Praze.
Diplomová práce (Mgr.), Univerzita Karlova. Fakulta tělesné výchovy a sportu.
4. VÁLEK, Martin, 2010. Cévní přístupy pro hemodialýzu a hemodynamika
[online]. Praha: Univerzita Karlova v Praze. Dizertační práce (Ph.D.), Univerzita
Karlova. 1. lékařská fakulta.
KNIŽNÍ ZDROJE:
1. ČIHÁK, Josef a Martin AUGUSTYNEK,2013. Infuzní technika a
hemodialyzační technika a technologie. Ostrava: VŠB - Technická univerzita
Ostrava. ISBN 978-80-248-3100-8.
2. GRIM, Miloš a Rostislav DRUGA et al., c2005. Základy anatomie 3., Trávicí,
dýchací, močopohlavní a endokrinní systém. Praha: Galén: Karolinum, c2005.
ISBN 80-7262-302-8 (Galén).
3. HERDMAN, T. Heather, ed., 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice &
klasifikace: 2012-2014 = Nursing diagnoses: definitions and classification:
2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
4. HORÁČKOVÁ, Miroslava, Otto SCHÜCK a Karel MATOUŠOVIC, 2012.
Preventivní nefrologie v příkladech. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1540-
0.
5. HRUBÝ, Milan a Olga MENGEROVÁ, c2009. Výživa při pravidelném
dialyzačním léčení. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-87250-06-8.
6. JEDLIČKOVÁ, J. a I. DRÁPALOVÁ. 2012. Ošetřovatelská perioperační péče.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.
ISBN 978-80-7013-543-3.
7. JANÍKOVÁ, E. a R. ZELENÍKOVÁ. 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii:
pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4412-
4.
8. JUŘENÍČKOVÁ, P., 2010. Základy edukace v ošetřovatelské praxi. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2171-2.
9. LACHMANOVÁ, Jana, 2008. Vše o hemodialýze pro sestry. Praha: Galén.
ISBN 978-80-7262-552-9.
10. SVĚRÁKOVÁ, M., c2012. Edukační činnost sestry: úvod do problematiky.
Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-845-2.
11. SVOBODA, Lukáš a Andrea MAHROVÁ, 2009. Pohyb jako součást léčby
dialyzovaných a transplantovaných pacientů. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-
147-5.
12. SYSEL, D. a H. BALEJOVÁ, 2010. Compendium ošetřovatelského procesu.
Brno: Tribun EU.(Librix.eu). ISBN 978-80-7399-948-3.
13. SYSEL, D., H. BALEJOVÁ a O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe
ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. (Librix.eu). ISBN 978-80-263-
0001-4.
14. ŠAMÁNKOVÁ, M., 2011. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci: aplikované v
ošetřovatelském procesu. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3223-7.
15. ŠAŠINKA, Miroslav a Katarína FURKOVÁ, 2014. Chronická obličková
choroba: aktuálne problémy. Bratislava: Herba. ISBN 978-80-89631-20-9.
16. TEPLAN, Vladimír, 2006. Praktická nefrologie. Praha: Grada. ISBN 80-247-
1122-2.
17. TÓTHOVÁ, Valérie, 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha:
Triton. ISBN 978-80-7387-785-9.
18. TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela TREJTNAROVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ,
2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2.
19. VYTEJČKOVÁ, Renata, 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I:
obecná část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3419-4.
20. VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II:
speciální část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0.
ČLÁNKY A PŘÍSPĚVKY VE SBORNÍKU:
1. CÍNOVÁ, Janka a Iveta ONDRIOVÁ, 2012. Sestry a ošetřovatelský proces v
praxi. Sestra. 22(10), 40-41. ISSN 1210-0404.
2. HOMOLKOVÁ, Vladěna a Marie KOLÁŘOVÁ, 2012. Transplantace ledvin úvod
do problematiky. Diagnóza v ošetřovatelství. 8(3), 30-31. ISSN 1801-
1349.
3. HRUBÝ, Milan, 2014. Chronické onemocnění ledvin: co, jak a proč?. Bulletin
Sdružení praktických lékařů ČR. 24(4), 45-48. ISSN 1212-6152.
4. JOUKLOVÁ, Marie a Renata HALMO, 2006. Edukace výživy
hemodialyzovaných pacientů. Diagnóza v ošetřovatelství. 2(7), 257-258. ISSN
1801-1349.
5. KHOLOVÁ, Petra, 2011. Transplantace ledviny v praxi. Sestra. 21(12), 40-42.
ISSN 1210-0404.
6. KVAPIL, Milan, 2011. Edukace správně a nesprávně. Medical tribune. 7(17),
A6. ISSN 1214-8911.
7. KRACÍKOVÁ, Jindra, 2011. Chronické selhání ledvin a jeho léčba z pohledu
všeobecné sestry. Medicína pro praxi. 8(7-8), 339-341. ISSN 1214-8687.
8. MATLOCHOVÁ, Eva, 2012. Edukace pacienta perioperační sestrou. Sestra.
22(2), 41-42. ISSN 1210-0404.
9. MÍČKOVÁ, Iveta, 2009. Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského
procesu. Sestra. 19(12), 44-45. ISSN 1210-0404.
10. MYDLÍK, Miroslav a Katarína DERZSIOVÁ, 2013. Hemodialýza, peritoneálna
dialýza a ich modifikácie v liečbe chronického zlyhania obličiek. Interná
medicína. 13(3), 127-133. ISSN 1335-8359.
11. NAVRÁTIL, Pavel, Jaroslav PACOVSKÝ, Miloše BROĎÁK a Miroslava
ROMŽOVÁ, 2009. Urologická příprava a sledování pacienta před transplantací
ledviny. Urologické listy. 7(1), 21-26. ISSN 1214-2085.
12. ONDRÁKOVÁ, Martina a Katarína BARČÍKOVÁ, 2009. Edukace pacienta po
transplantaci ledviny. Sestra. 19(10), 76. ISSN 1210-0404.
13. SCHINDLEROVÁ, Marie a Světluše FIŠAROVÁ, 2013. Edukace pacientů na
urologii ve FN Olomouc. Urologie pro praxi. 14(3), 138. ISSN 1213-1768.
14. SNIVELY, Catherine (S.) a Cecilia GUTIERREZ, 2005. Chronické
onemocnění ledvin: prevence a léčba nejčastějších komplikací. Medicína po
promoci. 6(2), 26-32. ISSN 1212-9445.
15. SOUČEK, Miroslav, Václav MONHART a Marta NEDBÁLKOVÁ, 2011.
Hypertenze a kardiovaskulární komplikace chronického selhání ledvin. Vnitřní
lékařství. 57(7-8), 615-619. ISSN 0042-773X.
16. SVOBODA, Lukáš, 2007. Ledviny a jejich onemocnění. Sestra. 17(4), 43-45.
ISSN 1210-0404.
17. TESAŘ, Vladimír, 2009. Chronické onemocnění ledvin – časté a prognosticky
závažné. Lékařské listy. 58(6), 31-33.
18. TESAŘ, Vladimír, 2008. Chronické onemocnění ledvin: další běžné
onemocnění vyššího věku. Medicína po promoci. 9(Suppl.1), 36-42. ISSN 1212-
9445.
19. VIKLICKÝ, Ondřej, 2010. Transplantace ledviny od žijících dárců.
Postgraduální medicína. 12(5), 602-607. ISSN 1212-4184.
20. ZADRAŽIL, Josef, 2011. Etiologie a klinický obraz chronického selhání ledvin.
Vnitřní lékařství. 57(7-8), 607-613. ISSN 0042-773X.
21. ZAKIYANOV, Oskar, Jan VACHEK a Vladimír TESAŘ, 2014. Chronické
onemocnění ledvin – novinky v klasifikaci a terapii. Kardiologická revue. 16(1),
49-52. ISSN 2336-288X.