Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 PROBLEMATIKA VÝSKYTU NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE U PACIENTŮ S UMĚLOU PLICNÍ VENTILACÍ NA ANESTEZIOLOGICKO–RESUSCITAČNÍMODDĚLENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ALENA CHLUBNOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Mgr. et Bc. Josef Taybner Praha 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: ________________ podpis PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych především poděkovat svému vedoucímu práce panu Mgr. Mgr. et Bc. Josefu Taybnerovi za jeho čas, cenné rady, podněty, odborné vedení a podporující přístup při zpracování bakalářské práce. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat náměstkyni pro nelékařské zdravotní pracovníky pro umožnění sběru dat v Thomayerově nemocnici. Dále bych poděkovala všem respondentůmza jejich ochotu a spolupráci při vyplňování dotazníků. Také bych chtěla poděkovat celé své rodině za čas, podporu a pomoc, nejen při zpracování této práce, ale i během celého studia. ABSTRAKT CHLUBNOVÁ, Alena. Problematika výskytu nozokomiální pneumonie u pacientů s umělou plicní ventilací na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Mgr. et. Bc. Josef Taybner. Praha 2015. Bakalářská práce pojednává o nejčastěji se vyskytující nozokomiální nákaze v intenzivní péči – ventilátorové pneumonii. Hlavním cílem práce je zvýšit povědomí o této nemocniční nákaze, především o možnostech, jak této nákaze předcházet. Ventilátorová pneumonie vzniká v přímé souvislosti s umělou plicní ventilací (dále UPV) u pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní i anesteziologickoresuscitační péče. V teoretické části práce jsou popsány indikace, způsoby a techniky jejich provádění. Samostatná kapitola pojednává o vzniku nozokomiální nákazy (dále jen NN) a způsobech prevence jejího vzniku, patogenezi, a eliminaci rizikových faktorů včetně diagnostiky a léčby. Hlavním cílem průzkumné části bakalářské práce bude zjištění, jakým způsobem pečuje nelékařský zdravotnický personál na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (dále ARO) o pacienty s umělou plicní ventilací. Jak je prováděna toaleta dýchacích cest u těchto pacientů a zda je vždy dodržován aseptický postup při poskytované péči o ventilovaného pacienta. Data budou zjištěna pomocí kvantitativního průzkumného šetření formou sestavených dotazníků. Klíčová slova: Umělá plicní ventilace. Nozokomiální nákaza. Intenzivní péče. Ventilátorová pneumonie. ABSTRAKT CHLUBNOVÁ, Alena. Die Problematik des Vorkommens der nosokomialen Pneumonie bei Patienten mit künslicher Beatmungauf der Station für Anästhesie und Reanimation. Medizinische Hochschule, gemeinnütze Gesellschaft, Qualifikation: Bachelor (Bc.) Betreuer: Mgr. Mgr. et Bc. Josef Taybner. Prag 2015. Das Bakkalaureatsarbeit behandeln über am häufigsten eine nosokomialen Infektionen in Intensivsorge – Ventilator - pneumonie. Das Hauptzielein in Arbeit ist erhöhen Bewusstsein über dieser Krankenhausinfektionen, insbesondere über die Möglichkeiten, wie diesen Infektion verhindern. Nosokomialen Pneumonie entsteht in direkter Beziehung mit künslicher Beatmung bei dem Patienten hospitalisierung auf Intensiveinheit und Anästhesie und Reanimation Station. Im theoretischen Teilein Arbeit sind beschrieben Indikationen, Möglichkeiten und Techniken ihre Umsetzung. Ein eigenes Kapitel angeboten über das Bildung nosokomialen Infektionen und Methoden der Prävention, der Pathogenese, Eliminierung von Risikofaktoren, ein schliesslich der Diagnose undBehandlung. Das Hauptziel der Forschungteil ein Bakkalaureatsarbeit wird entscheiden, was denn Weise nicht –medizinisches Personal auf Anästhesie und Reanimation Station über den Patienten mit künslicher Beatmung sich kümmern. Wie hatt enein Toilette Atemwege bei diesen Patienten in dass immer nach aseptischenVerfahren, wenn die Betreuung von beatmeten Patienten gemacht. Die Daten werden durch quantitative explorativen Befragung mittlels Fragebogen zusammen gestellt erkanntwerden. Die Schlüsselwörter: Das künslicher Beatmung. Die nosokomialen Infektionen. Der Intensivpflege. Der Ventilatorpneumonie. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM TABULEK, GRAFŮ ÚVOD............................................................................................................................................ 14 1. DÝCHÁNÍ A DÝCHACÍ SYSTÉM .................................................................................. 15 2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE.......................................................................................... 16 2.1 Hlavní cíle UPV................................................................................................... 16 2.2 Indikace UPV ...................................................................................................... 16 2.3Zajištění dýchacích cest při UPV ....................................................................... 17 2.4. Neinvazivní ventilace ......................................................................................... 18 2.5 Komplikace a nežádoucí účinky UPV............................................................... 19 3 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY................................................................................................ 20 3.1 Toaleta dýchacích cest........................................................................................ 20 3.2 Odsávání z dýchacích cest.................................................................................. 20 3.3 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi.................................................................. 21 3.4 Inhalační terapie ................................................................................................. 22 3.5 Péče o ventilační okruh nemocného .................................................................. 23 4 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY ............................................................................................. 24 4.1 Dělení nozokomiálních nákaz ............................................................................ 25 4.2 Rizikové faktory.................................................................................................. 26 4.3 Nozokomiální nákazy v intenzivní péči............................................................. 27 4.3.1 Význam prevence nozokomiální infekce na JIP ........................................... 27 4.4 Profesní infekce................................................................................................... 28 4.5 Role oddělení nemocniční hygieny .................................................................... 28 5 VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE .................................................................................. 30 5.1 Etiologie ventilátorové pneumonie.................................................................... 31 5.2 Patogeneze ventilátorové pneumonie................................................................ 31 5.3 Rizikové faktory.................................................................................................. 32 5.4 Diagnostika ventilátorové pneumonie............................................................... 33 5.5 Léčba ventilátorové pneumonie......................................................................... 34 5.6 Prevence ventilátorové pneumonie.................................................................... 35 5.7 Novinky používané k prevenci VAP.................................................................. 37 6. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY............................................................................................... 38 6.1 Cíl průzkumu ...................................................................................................... 38 6.2 Hypotézy průzkumu ........................................................................................... 38 7. METODIKA............................................................................................................................ 39 7.1 Metoda a technika sběru dat.............................................................................. 39 7.2 Charakteristika výzkumného souboru ............................................................. 39 8. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ........................................................................................ 40 9 DISKUZE.................................................................................................................................. 71 9.1 Diskuze s užitou metodikou a technikou sběru dat ......................................... 72 9.2 Vyhodnocení výzkumných hypotéz................................................................... 72 9.3 Komparacevýsledků výzkumu s odbornou literaturou................................... 74 9.4 Doporučení pro praxi ......................................................................................... 75 10 ZÁVĚR.................................................................................................................................... 76 11. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A DALŠÍCH LITERÁRNÍCH ZDROJŮ 78 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ARO anestezilogicko-resuscitační oddělení ATB antibiotika BAL bronchoalveolární laváž CNS centrální nervový system CPIS ClinicalPulmonaryInfectionScore CT počítačová tomografie DF dechová frekvence DO dechový objem ETK endotracheální kanyla GIT gastrointestinální trakt HAP hospital acquiered pneumonia HELICS Hospital in Europe Link for Infection Controltrough Survellance HME výměník vlhkosti a tepla i.v. intravenózní JIP jednotka intenzivní péče MRSA multirezistentní staphylococcus aureus MV minutový výdej MZČR Ministerstvo zdravotnictví české republiky NN nozokomiální nákaza NIV neinvazivní ventilace pH potenciál vodíku, vodíkový exponent PPM potenciální patogenní mikroorganismy RTG rentgen, rentgenové vyšetření TSK tracheostomická kanyla UPV umělá plicní ventilace VAP ventilátorová pneumonie VC vitální kapacita WHO Světová zdravotnická organizace ZZ zdravotnické zařízení (DOSTÁL, 2005) (ZADÁK et al., 2007) SEZNAM TABULEK, GRAFŮ Tabulka 1 Nejvýznamnější ovlivnitelné rizikové faktory....................................................32 Tabulka 2 Věk respondentů .................................................................................................40 Tabulka 3 Pohlaví respondentů............................................................................................40 Tabulka 4 Nejvyšší dosažené vzdělání ................................................................................41 Tabulka 5 Praxe na pracovišti..............................................................................................41 Tabulka 6 Pozice na pracovišti............................................................................................42 Tabulka 7 Interval péče o dutinu ústní nemocného na UPV ...............................................42 Tabulka 8 Preferující antiseptický roztok k péčí o dutinu ústní ..........................................43 Tabulka 9 Antiseptické roztoky k dispozici k péčí o dutinu ústní.......................................44 Tabulka 10 Provádění dezinfekce rukou před péčí o tracheostomii a dutiny ústní .............45 Tabulka 11 Interval převazu endotracheální kanyly nebo tracheostomie............................46 Tabulka 12 Způsob odsávání z dolních dýchacích cest.......................................................47 Tabulka 13 Výhody uzavřeného odsávacího systému.........................................................48 Tabulka 14 Důvod používání otevřeného odsávacího systému...........................................49 Tabulka 15 Používané pomůcky při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest .......................................................................................................................................50 Tabulka 16 Vypracovaný ošetřovatelský standard na pracovišti.........................................51 Tabulka 17 Znalost obsahu standardu .................................................................................52 Tabulka 18 Postup při odsávání podle standardu ................................................................53 Tabulka 19 Používání dezinfekce rukou před otevřeným způsobem odsávání...................54 Tabulka 20 Poskytnutí informací péče o ventilační přístroj a jeho komponenty ................55 Tabulka 21 Čerpání informací o ventilačním přístroji a jeho komponentech .....................56 Tabulka 22 Typ používaného ventilačního okruhu .............................................................57 Tabulka 23 Doba výměny ventilačního okruhu...................................................................58 Tabulka 24 Doba výměny uzavřeného odsávacího systému ...............................................59 Tabulka 25 Používání rukavic .............................................................................................60 Tabulka 26 Provádění hygienické dezinfekce rukou...........................................................61 Tabulka 27 Výkony prováděné sterilními rukavicemi a s ústenkou....................................62 Tabulka 28 Dostatek ochranných pomůcek.........................................................................63 Tabulka 29 První zmínka o VAP.........................................................................................64 Tabulka 30 Informace o VAP na oddělení ..........................................................................65 Tabulka 31 Pacient s VAP...................................................................................................66 Tabulka 32 Informace o nákaze VAP..................................................................................67 Tabulka 33 Dostatek informací o prevenci VAP.................................................................68 Tabulka 34 Větší informovanost k prevenci VAP...............................................................69 Tabulka 35 Předcházení vzniku VAP..................................................................................70 Graf 1 Interval péče o dutinu ústní nemocného na UPV .....................................................43 Graf 2 Preferující antiseptický roztok k péčí o dutinu ústní................................................44 Graf 3 Antiseptické roztoky k dispozici k péčí o dutinu ústní.............................................45 Graf 4 Provádění dezinfekce rukou před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní .....46 Graf 5 Interval převazu endotracheální kanyly nebo tracheostomie ...................................47 Graf 6 Způsob odsávání z dolních dýchacích cest...............................................................48 Graf 7 Výhody uzavřeného odsávacího systému.................................................................49 Graf 8 Důvod používání otevřeného odsávacího systému...................................................50 Graf 9 Používané pomůcky při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest.....51 Graf 10 Vypracovaný ošetřovatelský standard na pracovišti ..............................................52 Graf 11 Znalost obsahu standardu .......................................................................................53 Graf 12 Postup při odsávání podle standardu ......................................................................54 Graf 13 Dezinfekce rukou před otevřeným způsobem odsávání.........................................55 Graf 14 Poskytnutí informací péče o ventilační přístroj a jeho komponenty ......................56 Graf 15 Čerpání informací o ventilačním přístroji a jeho komponentech ...........................57 Graf 16 Typ používaného ventilačního okruhu ...................................................................58 Graf 17 Doba výměny ventilačního okruhu ........................................................................59 Graf 18 Doba výměny uzavřeného odsávacího systému.....................................................60 Graf 19 Používání rukavic ...................................................................................................61 Graf 20 Provádění hygienické dezinfekce rukou.................................................................62 Graf 21 Výkony prováděné sterilními rukavicemi a ústenkou............................................63 Graf 22 Dostatek ochranných pomůcek...............................................................................64 Graf 23 První zmínka o VAP...............................................................................................65 Graf 24 Informace o VAP na oddělení ................................................................................66 Graf 25 Pacient s VAP.........................................................................................................67 Graf 26 Informace o nákaze VAP........................................................................................68 Graf 27 Dostatek informací o prevenci VAP.......................................................................69 Graf 28 Větší informovanost k prevenci VAP.....................................................................70 Graf 29 Předcházení vzniku VAP........................................................................................71 14 ÚVOD Umělá plicní ventilace (dále UPV) je metoda, jejíž pomocí jsou zachraňovány životy lidí, ale také je to metoda, která je zdrojem mnoha rizik. UPV často představuje základní léčbu těžkých až kritických stavů. V dnešní době je kladen velký důraz na vzdělávání zdravotnického personálu, který musí zajistit pacientům kvalitní ošetřovatelskou péči. Zdravotnický personál ošetřující pacienty s nutností umělé plicní ventilace, musí znát základní zásady, indikace a hlavní cíle UPV. Pouze v tomto případě se zdravotnický personál, ošetřující kriticky nemocné stane adekvátním a potřebných ošetřovatelským týmem. Rizikem spojeným s umělou plicní ventilací jsou nejčastěji infekční komplikace, a to především nozokomiální pneumonie. Tato nozokomiální infekce je nečastější komplikací pacientů hospitalizovaných v intenzivní péči. Letalita na tuto nákazu je velmi vysoká. Většina ventilátorové pneumonie je však ovlivnitelná ošetřovatelskou péčí. Kvalitní, správně orientovaná a naplánovaná ošetřovatelská péče je možností, jak riziko vzniku ventilátorové pneumonie eliminovat. Nemocný na UPV je na ošetřovatelské péči, kterou provádí ošetřující zdravotnický personál plně závislý. Pracuji jako sestra na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a péče o ventilované pacienty je mojí denní pracovní náplní. Při činnostech spojených s péčí o dýchací cesty můžeme ovlivnit celkový vývoj stavu, protože bez adekvátní toalety dýchacích cest nemůže nemocný dobře respiračně prospívat. Z tohoto důvodu se snažím, abych o pacienty na UPV pečovala dle aseptických postupů a s touto nejčastější, (ale i nejintenzivnější) nemocí se setkávala minimálně.Toto téma jsem si také vybrala, abych studiem problematiky ventilátorové pneumonie zjistila, jak my, sestry, můžeme její výskyt snížit a pacienty před touto nebezpečnou nákazou ochránit, a zároveň abych zvýšila motivaci dodržování aseptických postupů zabraňujících vzniků ventilátorové pneumonie. Výsledky výzkumu a výstupy z této práce budou poskytnuty vedení nemocnice a anesteziologicko-resuscitačnímu oddělení, které se na výzkumném šetření podílely. Doufám, že budou nápomocny nejen jim, ale i sestrám. 15 1. DÝCHÁNÍ A DÝCHACÍ SYSTÉM Dýchání zajišťuje dýchací ústrojí, jehož hlavní funkcí je výměna plynů. Rozdělujeme vnější dýchání (výměna plynů mezi plícemi a vnějším prostředím) a vnitřní dýchání (výměna plynů mezi krví a tkáněmi). Dýchací systém se rozděluje na horní a dolní dýchací cesty. Horní dýchací cesty jsou tvořeny dutinou nosní (má ochranou část, a proto nás chrání před vstupem infekce), vedlejšími dutinami nosními a hrtanem. Dolní dýchací cesty, jsou tvořeny průdušnicí a průduškami. Samostatnou část dýchacího systému tvoří plíce s pohrudnicí a pomocné svaly dýchací. Dýchání probíhá automaticky a člověk si jej skoro neuvědomuje. Nastane-li však jeho porucha, vyvolá to pocit strachu, úzkosti ze smrti a člověk se rázem ocitá v ohrožení života. Nastane-li tento problém, po zhodnocení stavu lze aplikovat umělou plicní ventilací (HOLIBKOVÁ et al., 2006) (HYBÁŠEK et al., 2006). (Příloha A) Dechová frekvence (DF) se u běžné populace pohybuje okolo 16 dechů/ min. Při zátěži se hodnoty dechové frekvence zvyšují, závisí především na intenzitě zatížení. Maximální hodnoty se mohou pohybovat až okolo 40 dechů/min. Díky zvýšení objemu plic dochází u trénovaných jedinců ke snížení klidových hodnot DF, hodnoty se mohou pohybovat pod 10 dechů/min. Dechový objem (DO) u průměrné populace naměříme okolo 0,5 l. Při zátěži hodnoty DO rostou, mohou se pohybovat až okolo 2,5 l (HOLIBKOVÁ et al., 2006). Minutová ventilace (MV) se dá dopočítat, když dechovou frekvenci vynásobíme dechovým objemem. V klidu naměříme hodnoty okolo 8 – 10 l/min. Při zatížení MV roste, hodnoty mohou jít až ke 120 l/min. Při MV nad 40 – 50 l/min dýchá člověk většinou otevřenými ústy. Vitální kapacita (VC) je objem vzduchu, který může být vydechnut po maximálním vdechu. Naměřené hodnoty VC závisí na několika faktorech: pohlaví, věku, povrchu těla, trénovanosti. Průměrná populace žen má hodnoty okolo 3 – 4 l, u mužů jsou pak hodnoty okolo 4 – 5,5 l. Přímo při zátěži se test VC neprovádí, lze ho provést až po skončení zátěže. U plavců jsou hodnoty VC vyšší, a to v důsledku vydechování do vody (větší odpor než na suchu) (KAŠÁK et al., 2008). 16 2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE UPV představuje dýchání, při němž u těžkých či kritických stavů nemocného člověka mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje výměnu plynů mezi plícemi a vnějším prostředím. UPV je používána ke krátkodobé i k dlouhodobé podpoře nemocných, u kterých došlo ke vzniku závažné poruchy ventilační nebo oxygenační funkce respiračního systému. Není používána jen u poruchy, která vznikla, ale i tehdy může-li porucha pouze aktuálně hrozit. UPV nejčastěji probíhá opakovaným cyklem nádechů a výdechů, kdy při nádechu je do plic aktivně vpravená směs vzduchu a kyslíku a výdech je již pasivní děj. Tento děj je důležitý, pomáhá zajistit průtok krevních plynů v plicích (DOSTÁL, 2005). 2.1 Hlavní cíle UPV ,, American Colleg eof Chest Physicians Consensus Conference formulovala v roce 1993 cíle UPV, které byly rozděleny na cíle patofyziologické a klinické“.(DOSTÁL, 2005 s. 50) Zanikne-li patofyziologické nebo klinické odůvodnění, je třeba co nejdříve UPV ukončit. Mezi fyziologické cíle UPV patří především podpora výměny plynů v plicích, ovlivnění velikosti plicního objemu (při léčbě atelektáz nebo schopnosti účinné expektorace) a snížení dechové práce. Dechová práce je zvýšena pro vzestup rezistence dýchacích cest nebo snížení poddajnosti respiračního systému. Mezi klinické cíle patří zvládnutí hypoxémie, zvládnutí respirační acidózy a dechové tísně, prevence atelaktáz, umožnění sedace pacienta, snížení jak systémové nebo myokardiální kyslíkové spotřeby, tak i snížení nitrolebního tlaku (DOSTÁL, 2005). 2.2 Indikace UPV Každá situace je individuální. V situaci chronického onemocnění jsou indikační kritéria individuální. Akutní situace je stav indikovaný k zajištění dýchacích cest a současně k indikaci správnému nastavení UPV. Klinické známky, které indikují ventilační podporu, jsou urgentní stavy, jako je šok, bezvědomí s rizikem aspirace, 17 dechová tíseň, neadekvátní toaleta dýchacích cest (retence hlenu), nepravidelné dýchaní s apnoickými pauzami (ZADÁK et al., 2007). Rozhodnutí zahájit UPV je, s výjimkou neodkladných situací, založeno na zhodnocení celkového klinického stavu nemocného. Nedělitelnou součástí terapeutické rozvahy je i posouzení další prognózy nemocného. 2.3 Zajištění dýchacích cest při UPV Podmínkou pro UPV je zajištění dýchacích cest pacienta pomocí speciálních pomůcek a technik. Cílem zajištění dýchacích cest je udržení jejich průchodnosti a zabránění aspirace žaludečního obsahu nebo jiných tělních tekutin. K dlouhodobému zajištění dýchacích cest patří především tracheální rourka nebo tracheostomie. K méně častým pomůckám, které zajistí dýchací cesty, ale nelze je používat při dlouhodobé ventilaci, je nosní a ústní vzduchovod, laryngální maska, kombirourka. Vzduchovody mohou být zavedeny pouze v hlubokém bezvědomí, jinak dráždí ke zvracení a nosní vzduchovod ke krvácení z nosu s následnou aspirací do dýchacích cest. Kombirourka je pouze pro použití v akutních stavech, zavadí se naslepo. Při zavedení kombirourky do trachey, mohou otvory na straně kanyly sloužit k oddýchávání pacienta jako při použití laryngální masky nebo se pokusit zavést žaludeční sondu (ZADÁK et al., 2007). Endotracheální intubace je nejčastěji používanou metodou k dlouhodobému a definitivnímu zajištění dýchacích cest. Umožňuje aplikaci přetlaku v dýchacích cestách, toaletu dýchacích cest a z velké části brání aspiraci žaludečního obsahu. Hlavní indikace jsou připojení k dýchacímu přístroji, kardiopulmonální resuscitace, obstrukce dýchacích cest a bezvědomí se ztrátou obranných reflexů. Standardním postupem je intubace orotracheální, kdy se pomocí laryngoskopu zavede endotracheální kanyla (dále ETK) přes dutinu ústní do průdušnice. Lze ale také provést nasotracheální intubaci, při které se kanyla zavede do průdušnice nosem. Tento postup však s sebou přináší větší riziko vzniku nozokomiální pneumonie (DOSTÁL, 2008) (ZADÁK et.al, 2007). 18 Tracheostomie Dýchací cesty jsou tímto způsobem zajištěny u pacienta, který vyžaduje dlouhodobou ventilační podporu, pacienta nelze odpojit od ventilátorů, netoleruje tracheální kanylu a je nezbytná hluboká sedace pacienta. Časné provedení tracheotomie zkracuje délku pobytu na ventilátoru, snižuje riziko ventilační pneumonie a zkracuje délku hospitalizace. Lékaři obvykle tracheostomii provádí chirurgickou cestou. Dochází ke kožnímu řezu a k postupnému obnažení trachey. Do vystřiženého okénka v rozsahu druhého až třetího tracheálního prstence se zavede tracheostomická kanyla (dále TSK). V podmínkách intenzivní péče se stává stále oblíbenější metoda zavedení TSK punkční metodou s dilatací kanálu. Výhodou tracheostomie oproti tracheální intubaci je snadný přístup do dýchacích cest a usnadnění jejich toalety. Pacienti ji lépe tolerují, umožňuje příjem per os a odvykání od ventilátoru (KAPOUNOVÁ et al., 2007) (ZADÁK et al., 2007). Je potřeba zmínit, že UPV může být nemocnému indukovaná jak invazivní cestou, tak i cestou neinvazivní, která je poslední dobou stále více oblíbenější. 2.4. Neinvazivní ventilace ,, Neinvazivní ventilační podpora je definována jako způsob mechanické ventilační podpory bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest“ (DOSTÁL, 2005 s. 227). Ventilace se provádí pomocí nosní nebo obličejové masky. Výhodou u neinvazivní ventilace (NIV) je, že nemocný nemusí být sedovaný, odpadá riziko intubace dýchacích cest, přerušení či ukončení ventilace nemocného je jednoduché (ZADÁK et al., 2007). Mezi kontraindikace je možné zařadit známky oběhové nestability, riziko aspirace, nadměrnou sekreci dýchacích cest, poranění obličeje, nespolupracujícího nebo obézního pacienta. V těchto případech je nutné uvažovat, zda NIV vůbec použít. (KAPOUNOVÁ et al., 2007) 19 2.5 Komplikace a nežádoucí účinky UPV Použití UPV má i své nežádoucí účinky a nese s sebou určitá rizika. Mimo plíce má UPV nepříznivý vliv na kardiovaskulární systém, funkci ledvin, jater a intestinálního ústrojí. Komplikace UPV plynou z nutného zajištění dýchacích cest, z nedostatečného nebo naopak nadměrného zvlhčení či ohřátí vdechované směsi. Vyřazením obranných mechanismů a reflexů dýchacích cest vznikají infekční komplikace, zejména nozokomiální pneumonie (KLIMEŠOVÁ et al., 2011). Komplikace UPV může mít mnoho důvodů. Nejčastější komplikací UPV jsou vzniklé při zajištění dýchacích cest (chybná nebo jednostranná intubace, aspirace nebo poranění měkkých tkání). Další nejčastější vyskytující se komplikace je infekční komplikace (pneumonie), poškození plic v průběhu UPV (barotrauma). Méně často můžou vzniknout také mimoplicní nežádoucí účinky ventilace pozitivním přetlakem, které jsou dány vlivem ventilace pozitivním přetlakem na krevní oběh (ovlivnění srdečníh výdeje, ovlivnění renálních funkcí, ovlivnění funkce gastrointestinálního traktu) (HYTYCH, 2013). 20 3 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY Péče o dýchací cesty je nedílnou součástí péče o nemocné v intenzivní a resuscitační péči. Péče o dýchací cesty je pro nemocného člověka nejen důležitá, ale je také (při péči bez zcela aseptických postupů) zdrojem nozokomiální pneumonie. 3.1 Toaleta dýchacích cest ,, U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami je nezbytné podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy zabezpečující toaletu dýchacích cest, tj. kašel a mukociliární transport“ (DOSTÁL, 2005 s. 122). Realizace toalety dýchacích cest u nemocných na UPV patří mezi základní výkony sestry pracující na oddělení intenzivní medicíny. Do základních komponentů péče o toaletu dýchacích cest patří především přiměřené zvlhčení a ohřátí inspirované směsi, aplikace mukolytik dle potřeby, bronchiální laváž, dostatečná hydratace nemocných. Základní součástí péče o toaletu dýchacích cest je důležité také polohování, poklepové masáže, dechová cvičení a toaleta dutiny ústní a nosu (ZADÁK et al., 2007). 3.2 Odsávání z dýchacích cest Odsávání z dýchacích cest je vždy spojeno s poklesem tlaku v dýchacích cestách. To může být závažné u pacientů s edémem plic, obstrukční chorobou plicní. V indikovaných případech se před odsáváním z dýchacích cest provádí preoxygenace, odsává se rychle. Rozděluje se na odsávání s uzavřeným systémem a otevřeným systémem (ZADÁK et al., 2007). Tracheální odsávání Frekvenci odsávání je třeba přizpůsobit potřebám nemocného. Je prováděno za pomocí speciálních tracheálních odsávacích katétrů krátkodobým přerušovaným podtlakem. Sterilní cévka se bez odsávání zavádí až k místu pevného odporu, povytáhne se o 1 cm a pak je možno za stálého vytahování cévky odsávat. Odsávání pacient vnímá 21 jako velmi nepříjemný pocit, proto je třeba odsávat co nejrychleji a co nejméně traumaticky. Možné komplikace odsávání zahrnují kromě poškození tracheální sliznice se vznikem krvácení a zanesení infekce do dýchacích cest také vyvolání hypoxie a vyvoláním arytmií (DOSTÁL, 2008) (KAPOUNOVÁ et al., 2007). Odsávání otevřeným způsobem Odsávání probíhá za pomoci speciálních sterilních odsávacích katétrů na jedno použití. Sterilní odsávací cévky jsou barevně rozlišeny dle velikosti cévek. Při odsávání pacienta je důležité a nutné zachovat sterilitu. K manipulaci s odsávacím katétrem je možné použít sterilní pinzetu nebo sterilní jednorázové rukavice (KAPOUNOVÁ et al., 2007). Odsávání uzavřeným způsobem Jedná se o odsávání pomocí uzavřených systémů typu ,,Trach – care.“ Na některých odděleních tento systém využívají všichni pacienti s tracheostomickou kanylou, tracheální rourkou, nebo s infekčním onemocněním, které se přenáší vzdušnou cestou. Odsávací katétr je a zůstává po každém odsávání sterilní, což vede ke snížení infekčních komplikací. Mezi nejčastější chyby patří šikmé vytahování katétru při odsávání, což snižuje jeho průchodnost a je příčinou obturace dýchacích cest (KAPOUNOVÁ et al., 2007). Výhodou uzavřeného systému je trvalé napojení dýchacího okruhu bez rozpojování během odsávání. Nedochází k víření aerosoluči expektoraci do volného prostoru. Nevýhodou je však vyšší riziko poranění sliznice dýchacích cest během odsávání. (Příloha B) 3.3 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi Horní cesty dýchací zajišťují za fyziologických podmínek dostatečné zvlhčení a ohřátí vzduchu. U nemocného s umělou plicní ventilací je tato funkce dýchacího systému zcela vyřazena. Při nedostatečném zvlhčování dochází ke zvyšování viskozity sputa, což může vést k rozvoji infekce dolních dýchacích cest. K zajištění ohřátí a zvlhčení vdechované směsi je možné použít dva typy zvlhčování. První typem 22 je aktivní zvlhčování a druhým typem je zvlhčování pasivní (KAPOUNOVÁ et al., 2007). Aktivní zvlhčování je zajištěno prouděním směsi plynů přes komorový systém, ve kterém dochází k ohřátí a zvlhčení směsi ohřátou sterilní vodou. Výhodou aktivního zvlhčování je kvalitní ohřev a zvlhčení dané směsi. Nevýhodou je vyšší riziko pomnožení mikroorganismů ve vodní náplni systému. Aktivní zvlhčení je doporučováno u nemocných, kteří mají vazké sputum a u nemocných s vysokou produkcí sputa, které by vedlo k časté obstrukci pasivních zvlhčovačů (DOSTÁL, 2005). Při pasivní zvlhčování je mezi dýchací cesty nemocného (tracheální rourku nebo tracheostomickou kanylu) a okruh ventilátoru zařazen výměník vlhkosti a tepla (HME – heat and monture exchanger). Při výdechu zadržuje teplo i vlhkost z vydechovaného vzduchu a v průběhu inspíria je předává vdechované směsi. Výhodou je jednodušší manipulace. K nevýhodám patří menší schopnost zvlhčování a možnost obstrukce sekretem z dýchacích cest (KLIMEŠOVÁ et al., 2011). 3.4 Inhalační terapie Inhalační léčba spočívá v podání léků do dýchacích cest ve formě aerosolu. Řada ventilovaných nemocných vyžaduje určitou inhalační terapii. Základní formou inhalační terapie je nebulizace. Nebulizace se provádí dle ordinace lékaře směsí, která je do nebulizátoru aplikována injekční stříkačkou. Před každou inhalací je nutné předchozí směs z nebulizátoru odstranit a pacienta před a po nebulizaci odsát. Nevýhodou nebulizace je vyšší riziko vzniku infekce dýchacích cest z důvodu častého rozpojování okruhu a možnosti přenosu nebo pomnožení mikroorganismů v nebulizované směsi. K inhalaci se nejčastěji využívají branchodilatancia, mukolytika, ATB, kortikoidy a adrenalin (KAPOUNOVÁ et al., 2007). 23 3.5 Péče o ventilační okruh nemocného Ventilační okruh pro umělou plicní ventilaci je systém hadic, který spojuje dýchací cesty nemocného s ventilátorem. Ventilační okruh není doslova okruhem, jak je tomu např. u okruhu anesteziologického přístroje. Zde směs plynů necirkuluje stále dokola, ale je odváděna z ventilátoru pryč a je přiváděna čerstvá směs plynů. Ventilační okruhy se převážně rozdělují na jednocestné a dvojcestné systémy. Nové typy ventilačních okruhů jsou tvořeny spíše jako soustava jedné hadice (jednocestný systém), ale uvnitř hadice je dělící přepážka, která hadici rozděluje na dvě cesty: expirační cestu a cestu inspirační. Tyto jednocestné systémy s expiračním ventilem se dnes používají především u transportních ventilátorů nebo u domácí UPV. Od dvojcestných systémů se upouští z důvodu komplikovanějšího systému hadic a Y spojky. V těchto systémech ventilačních hadic, pokud nebyly vyhřívané nebo dvouplášťové, kondenzovala voda a ta byla pro nemocného zdrojem infekčního agens. Proto je velmi nutné při použití dvojcestného systému dbát na co nejmenší četnost rozpojování okruhu. V dnešní klinické praxi jsou již okruhy k jednorázovému použití, ale mohou být také nesterilizované (DOSTÁL, 2008) (KAPOUNOVÁ et al., 2007). (Příloha C) 24 4 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY Nozokomiální nákaza (dále jen NN) je infekční onemocnění. Za nozokomiální infekční onemocnění lze považovat také onemocnění, jehož příznaky vznikly po 48 hodinách od přijetí pacienta do nemocničního zařízení a vzhledem k inkubační době i po propuštění nemocného ze zdravotnického zařízení (dále ZZ). NN jsou nežádoucím jevem ústavní zdravotní péče, vyskytují se odpradávna a i v současnosti, kdy se využívá moderních postupů jako dezinfekce, sterilizace, jednorázových pomůcek, je s těmito nákazami zdravotnické prostředí vždy neoddělitelně spojeno. Přispívá k tomu vývoj nových léčebných metod a léků. Tyto léky slouží na jedné straně k záchraně života, ale na druhé straně nesou vyšší riziko těchto infekcí (MAĎAR et al., 2006) (ODBORNÝ ČASOPIS PRO LÉKAŘE, 2006). Nozokomiální infekce jsou tedy komplikací zdravotní péče a mají řadu nežádoucích důsledků. Patří sem zejména nárůst mortality a morbidity, zhoršení kvality života pacientů, prodloužení doby hospitalizace a větší vzestup nákladů na zdravotní péči. Statistické údaje uvádějí, že ve ZZ se nakazí během hospitalizace nozokomiální infekcí každý dvacátý pacient, což je asi 100 000 ročně. Vyšší výskyt nozokomiálních infekcí nacházíme především na invazivních pracovištích (ARO, JIP, chirurgie, traumatologie, dialýza apod.). Všechny nozokomiální infekce je zdravotnické zařízení povinné sledovat, evidovat a při hromadném výskytu či úmrtí pacienta v jejich důsledku hlásit orgánu ochrany veřejného zdraví (VYTEJČKOVÁ et al., 2011). K projevu nozokomiální nákazy může dojít i delší dobu po propuštění pacienta ze ZZ, u nemocí s delší inkubační dobou (jako je např. hepatitida typu B) i po několika měsících a po operaci s implantáty až jeden rok od zákroku. Zvyšující se věk pacientů, vyšší počet invazivních zákroků, polytraumatických a kriticky nemocných pacientů, pokroky v léčbě onkologických onemocnění a jiné faktory vedou ke zvýšenému počtu hospitalizovaných rizikových pacientů, u kterých je pravděpodobnost vzniku NN vyšší a její prognóza je závažnější (MAĎAR et al., 2006). 25 4.1 Dělení nozokomiálních nákaz NN lze dělit z několika hledisek. Nejpoužívanější je dělení dle specifičnosti, zdroje a podle převažujících klinických příznaků. Dělení dle specifičnosti NN se rozdělují na specifické NN a nespecifické NN. Specifické NN vznikají v nemocničním prostředí v souvislosti s diagnostickými a terapeutickými výkony. Mohou být specifické pro daný typ oddělení (např. JIP). Často se vyznačují vysokou rezistencí etiologického agens a specifickými přístupy k jejich prevenci a léčbě. Nespecifické NN jsou ty, které se vyskytují mimo ZZ (např. chřipka) a byly do něj přeneseny zvenku. Nespecifické NN jsou pro pacienty stejně nebezpečné jako NN specifické (VYTEJČKOVÁ et at., 2011). Dělení dle zdroje NN se rozdělují na endogenní infekce a exogenní infekce. Endogenní infekce vznikají zavlečením infekčního agens z kolonizovaného místa do jiného systému téhož organismu. Tyto infekce nemají stanovitelnou inkubační dobu a mají tendenci k recidivám. Endogenní infekce lze rozdělit na primárně endogenní infekce, což znamená, že jsou způsobeny potencionálně patogenními mikroorganismy, které jsou normálně přítomny v pacientově mikroflóře, a na sekundárně endogenní infekce, které jsou způsobeny mikroorganismy, které před vznikem infekce kolonizovaly pacientův GIT. Exogenní infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které před vznikem infekce pacienta nekolonizovaly. Tyto infekce vznikají zanesením infekčního agens zvnějšku do tkání a orgánů jedince. Exogenní infekce lze také rozdělit na specifické infekce a nespecifické infekce. Specifické infekce jsou spojeny s diagnostickými a terapeutickými lékařskými výkony. Jejich výskyt ovlivňuje úroveň léčebné a ošetřovatelské péče, sterilizace, dezinfekce. Nespecifické infekce jsou odrazem aktuální epidemiologické situace v populaci v daném regionu. Příkladem mohou být salmonelózy nebo chřipka (KAPOUNOVÁ et al., 2007). Dělením dle převažujících klinických příznaků lze předběžně stanovit, do které skupiny NN daná infekce může patřit: ● kašel, akutní rýma, produkce sputa, febrilie – infekce dýchacích cest. 26 U hospitalizovaných pacientů patří k nejzávažnějším NN s velmi vysokou letalitou (uvádí se až 25%). Na oddělení ARO, JIP může dosahovat až 65 % především vzhledem k těžkému stavu pacientů a invazivnímu zajištění dýchacích cest. ● zánět, sekret, bolesti v bederní krajině, naléhavé nucení na močení, febrilie – infekce močových cest. ● průjem, zvracení, bolesti břicha – infekce GIT ● postižení kůže se známkami zánětu, s produkcí hnisu v kůži nebo podkoží – kožní infekce ● sekrece v místě nebo vytékající z místa i.v. vpichu, bolestivý, šířící se erytém, febrilie, hypotenze, tachypnoe, tachykardie – katétrová infekce krevního řečiště (MAĎAR et al., 2006). 4.2 Rizikové faktory Původci NN jsou bakterie, viry, houby, chlamydie a prvoci. Nejčastěji bývají způsobeny gramnegativními tyčinkami (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter…) a stafylokoky. Různá pracoviště mohou mít své typické původce NN, stejně tak různé typy NN mohou mít své původce. Při jejich šíření je důležitý zdroj, cesta přenosu a vnímavý jedinec. Zdrojem NN může být pacient, a to nejen pro své okolí, když je nejvíce nakažlivý, když je na vrcholu onemocnění, ale v případě endogenní nákazy také sám sobě. Zdrojem NN se může stát zdravotnický i nezdravotnický personál a návštěvy. Přenos nákazy se uskutečňuje přímým kontaktem, nepřímým kontaktem prostřednictvím předmětů, parenterální cestou, perorální cestou a také vzdušnou cestou (PODSTATOVÁ et al., 2009). Predispoziční faktory pro vznik NN se rozdělují na vnitřní faktory a vnější faktory. Do vnitřních faktorů řadíme např. životní styl, maligní nádory, obezitu, polytrauma, popáleniny, dekubity, imunodeficit (infekce HIV) a jiná závažná onemocnění (jater, ledvin…). Do vnějších faktorů řadíme např. délku hospitalizace, operace, transplantace, tracheostomii, žaludeční sondu, drenáž, endoskopii, ATB a hormonální léčbu (MAĎAR, 2006). 27 4.3 Nozokomiální nákazy v intenzivní péči Uměle ventilovaný pacient je v kritickém stavu, a proto vyžaduje intenzivní péči. Pacient vyžadující intenzivní péči je zatížen velkým množstvím invazivních metod. Se stoupající komplikovaností léčby stoupá riziko jak vzniku nozokomiálních infekcí, tak i jejich množství. Pacient je mimo to oslaben opakovaným podáváním ATB, jeho imunita je snížená vlivem nemoci. Tyto faktory riziko nozokomiální infekce zvyšují. Riziko vzniku této infekce stoupá s délkou pobytu na oddělení intenzivní péče. Četnost výskytu nozokomiálních infekcí na pracovištích intenzivní péče se podle různých pramenů liší. Mortalita na tyto infekce je vysoká, v mnoho případech jsou spouštěči multiorgánového selhání (BLAHUT, INTERDISCIPLINÁRNÍ ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI). Bronchopneumonie je nejčastější infekcí v intenzivní medicíně. Představuje nejzávažnější problém u nemocných na UPV (ventilátorová pneumonie). Nejohroženější jsou osoby vysokého věku, kardiaci, alkoholici, pacienti s úrazem hlavy, s renálním selháním, polytraumatem. Mikroorganismy se do plic mohou dostat inhalací, hematogenní cestou nebo aspirací. Riziko vzniku nozokomiální bronchopneumonie zvyšuje i celá řada léčebných a diagnostických výkonů. Nejvyšším rizikem je rozhodně UPV. Podávání vyšší koncentrace kyslíku má nepříznivý vliv na rychlost pohybu tracheálního hlenu, a poškozuje tak obranyschopnost plic (KAPOUNOVÁ et al., 2007). 4.3.1 Význam prevence nozokomiální infekce na JIP Za známku infekce vzniklé pravděpodobně ve ZZ se pokládá doba 48 – 72 hodin od přijetí (časné NN), v dalších dnech až týdnech se mohou objevit NN pozdní. Tyto nákazy prodlužují délku hospitalizace, zvyšují náklady na léčbu a mají pro nemocné celou řadu negativních zdravotních a sociálních důsledků. Je doporučována celá řada opatření, avšak nejúčinnějším opatřením zůstává důsledné dodržování hygienického režimu včetně mytí a dezinfekce rukou personálu a správná péče při zavádění a manipulaci se všemi katétry. Přerušení procesu šíření nemocničních infekcí vyžaduje dobrou a spolehlivou spolupráci klinika s mikrobiologem a hygienikem. K omezení přenosu NN je nutné kromě správné hygieny rukou personálu také využívat bariérové systémy (rukavice, masky, ochranné oblečení), zajistit bariéru a izolaci infekčních nemocných pacientů. Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2005 vytýčila 28 nové postupy pro strategii prevence NN infekcí a zvýšení bezpečnosti pacientů pod heslem: ,,Clean care issafer care.“ Za zcela zásadní se považuje hlášení všech chyb a selhání ve zdravotní péči a analýza pro získání objektivního obrazu všech příčin, které vedou k poškození pacienta. Je třeba soustavně přesvědčovat personál o zavádění účinných preventivních opatření, zejména při vzniku závažných komplikací (ZADÁK et al., 2007). 4.4 Profesní infekce Přenosem infekce je ohrožen jak pacient, tak i zdravotnický personál. Mezi největší hrozby pro zdravotníky patří virové hepatitidy A, B, C a tuberkulóza. Pravděpodobnost vzniku profesní infekce závisí na druhu oddělení, charakteru práce a typu biologického materiálu ve vztahu k onemocnění pacienta. Mohou být následkem přímého styku se zdrojem nákazy i nepřímého kontaktu s kontaminovanými předměty. K přenosu dochází především při nepoužívání osobních ochranných pomůcek, nedostatečném mytí rukou a při neopatrné manipulaci s biologickým materiálem kontaminovaných osob. Mezi rizikové pacienty patří starší osoby, nezaměstnaní, romská populace, bezdomovci (VYTEJČKOVÁ et al., 2011). 4.5 Role oddělení nemocniční hygieny Problematikou NN se ve zdravotnických zařízeních zabývá oddělení nemocniční hygieny v čele s nemocničním hygienikem. Jeho funkce je zřizována dle zákona č. 258/2000 Sb. a vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) č. 195/2005, jež také ukládají všem ZZ povinnost sledovat a evidovat všechny NN. Mimo to je i ZZ povinné na požádání podat příslušnému orgánu veřejného zdraví informace o NN, hlásit výskyt NN nebo NN, která vedla k těžkému poškození nebo úmrtí pacienta (ČESKO. Vyhláška č. 195/2005 ze dne 18. května 2005) (SKŘIČKOVÁ et al., 2004). Náplň oddělení nemocniční hygieny spočívá především v preventivní hygienicko-epidemiologické činnosti. Spolupracuje také při zpracování dezinfekčního řádu, standardních ošetřovatelských postupů, směrnic pro používání ochranných pracovních pomůcek, spolupracuje při zajišťování rizikových provozů a poskytuje poradenství v oblasti vybavování zdravotnických pracovišť. V rámci prevence NN 29 se také podílí naškolení personálu, provádí kontroly zaměřené na dodržování bariérového přístupu, provádí cílené kontroly kontaminace a dohled nad sterilizací. Provádějí tzv. surveillance NN, což znamená soustavné, úplné a všestranné shromažďování údajů, které mají vztah k NN. Zahrnují především informace o procesu šíření nákazy a podmínek, které tento proces ovlivňují, jejich zpětný návrat a tvorbu účinných opatření k zamezení dalšího výskytu infekce (NUTILOVÁ, 2008) (VALENCIA et al., 2009). Výsledky americké studie SENIC (Study of the Efficacy Nosocomial Infection Control) z roku 1985, které se zúčastnilo 338 amerických nemocnic, ukazují, že při provádění surveillance a kontroly dochází ke snížení výskytu NN o 32%, při provádění kontroly bez surveillance dochází ke snížení NN o 6% a při žádném opatření k nárůstu NN o 18%. V celém světě je mnoho společností, které se zabývají výskytem NN. Česká republika je pro hlášení NN od roku 2004 součástí projektu HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control trough Surveillance), jenž má v rámci Evropské unie zajistit povinné hlášení NN. Tato povinnost v České republice platí pouze u nákaz s hromadným výskytem nebo nákaz, které vedly k těžkému poškození pacienta nebo až smrti (ŠEVČÍK a kol., 2014) (TOMOSZKOVÁ et al., 2005). 30 5 VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE Pneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveorálních struktur a plicního intersticia (KAŠÁK et al., 2008 s.350). Nozokomiální pneumonie (hospitál acquired pneumonia – HAP) je zánět plicní tkáně, který vznikne po uplynutí více než 48 hodin od hospitalizace pacienta. Nejedná se o onemocnění s dlouhou inkubační dobou. Nejtěžší formou HAP je plicní zánět, který vznikl během trvání umělé plicní ventilace, tzv. ventilátorová pneumonie (ventilátor – associated pneumonia – VAP). Jedná se o nozokomiální infekční onemocnění plic, které je definováno jako prokázaná pneumonie u pacientů na umělé plicní ventilaci s endotracheální nebo tracheální kanylou po dobu větší než 48 hodin. Jedná se o nejčastější komplikaci u pacientů v intenzivní péči (KAŠÁK et al., 2008). Nejvyšší riziko vzniku VAP hrozí během prvních 4 dní od zahájení UPV, v tomto případě mluvíme o časné nozokomiální pneumonii, která bývá endogenní nákazou. Od pátého dne hospitalizace vzniká pozdní nozokomiální pneumonie, která vznikla exogenní cestou. Hovoří se o vysoké závažnosti této infekce. Její výskyt je odhadován na 35 případů na 1000 dnů ventilace. Letalita tohoto onemocnění je udávána v rozmezí 24 – 76% (ZADÁK et al., 2007). U dlouhodobě nemocných ventilovaných je mortalita VAP nejméně padesátiprocentní. Je nejčastější příčinou úmrtí na nozokomiální infekci a představuje nejzávažnější problém u nemocných na UPV. V určitých případech může vést až k rozvoji sepse, septického šoku i syndromu multiorgánového selhání. Pneumonie vzniká jako následek vniknutí patogenů do dolních dýchacích cest. Statistika udává, že riziko VAP se zvyšuje každým dnem ventilace průměrně o 1 – 3%. Nejvyšší nárůst je v průběhu prvních 5 dnů ventilace a klesá asi 10. den. Toto onemocnění zvyšuje riziko úmrtnosti asi o 20 – 30% a prodlužuje dobu hospitalizace asi o 6 – 11 dnů. Nebezpečí ventilační pneumonie je ovlivněno základní diagnózou, celkovým stavem organizmu a etiologickým agens zánětu (STREITOVÁ et al., 2011). 31 5.1 Etiologie ventilátorové pneumonie Etiologickým agens VAP jsou potenciálně patogenní mikroorganismy (PPM), které jsou tradičně rozděleny na patogeny tzv. 1. skupiny a patogeny tzv. 2. skupiny. A. patogeny 1. skupiny Z hlediska místa primární lokalizace mikroorganismů v těle nemocného jsou rozeznávány tzv. patogeny 1. skupiny, které jsou v dýchacích cestách přítomny již v době napojení na UPV, a které pronikají po pomnožení v subglotickém prostoru, tzv. mikroaspirací do dolních dýchacích cest. Tyto mikroorganismy způsobují především tzv. časnou VAP (vzniklou do 4. dne včetně zahájení UPV) – patří sem např. Streptococcus pneumoniae, Stafylococcus aureus, Hemophilus influenzae. Vzhledem k obvyklým délkám UPV představují tyto PPM na některých pracovištích dominantní původce VAP. Infekce je primárně endogenní, její výskyt nelze snížit bariérovými opatřeními (DOSTÁL, 2008). B. patogeny 2. skupiny Druhou skupinu mikroorganismů představují patogeny, které nejsou přítomny v dýchacích cestách v době zahájení UPV. Objevují se především u tzv. pozdní VAP vzniklé po 5. dni včetně od zahájení UPV. Patogeny 2. skupiny mohou být na nemocného přeneseny z jiného zdroje. Do této skupiny patří především infekce vyvolané kmeny Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus (MRSA) (DOSTÁL, 2008). 5.2 Patogeneze ventilátorové pneumonie Pneumonie vzniká vstupem mikroorganismů do sterilního prostředí dýchacích cest a plicního parenchymu. Nejvíce bývají postiženy bronchioly a alveoly. Patogeny vstupují do dýchacích cest aspirací z orofaryngeální oblasti nebo méně často i hematogenní cestou. Rozhodujícím faktorem pro vznik VAP je kolonizace orofaryngeální oblasti (ŠEVČÍK a kol., 2014). Za normálních okolností je mikroflóra horních cest dýchacích osídlena především grampozitivními a anaerobními organismy. Již během prvního týdne 32 hospitalizace však dochází ke kolonizaci ústní dutiny a orofaryngu, která vede k rozvoji VAP. Kolonizována bývá vlastní mikroflórou nebo ze zevního prostředí. Kolonizaci usnadňuje také poranění dýchacích cest, ke kterému může dojít při tracheální intubaci, zavádění nazogastrické sondy a při odsávání. Podporujícím faktorem je také potlačení přirozené flóry antibiotickou léčbou. Rezervoárem mikroorganismů kontaminujících respirační trakt se může stát vlivem zvýšení pH jeho šťáv také žaludek. Pokud je hodnota pH vyšší než 4, dochází k osídlení žaludku bakteriální flórou. K nefyziologickému vzestupu pH dochází vlivem vyššího věku, gastrointestinálního onemocnění, umělé enterální výživy a při léčbě antacidy (SAS, 2010) (PODSTATOVÁ et al., 2009). 5.3 Rizikové faktory Rizikové faktory pro vznik VAP jsou děleny na ovlivnitelné a neovlivnitelné rizikové faktory. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory vzniku VAP patří věk, mužské pohlaví a charakter základního onemocnění. Nejvyšší riziko vzniku VAP bylo stanoveno u nemocných s popáleninami, poruchami funkce centrálního nervového systému (CNS), u nemocných po operačních výkonech v oblasti hrudníků a u traumat. Řada zjištěných rizikových faktorů má potenciálně ovlivnitelný charakter, neboť souvisí se způsobem poskytování zdravotní péče. Výčet nejvýznamnějších ovlivnitelných rizikových faktorů je uveden v tabulce. (Tabulka 1) Tabulka 1 Nejvýznamnější ovlivnitelné rizikové faktory Trvání UPV déle než 24 hodin Přítomnost nazogastrické sondy Použití antacid, H2 blokátorů Enterální výživa Reintubace Tracheostomie Časté změny okruhu ventilátoru Antibiotická léčba (snižuje riziko časné VAP, zvyšuje riziko pozdní VAP) 33 Poloha vleže bez zvýšené horní poloviny těla Nebulizační terapie Transport mimo oddělení Použití svalových relaxancií Aspirace Tlak v manžetě tracheální roury pod 20 cmH2O (DOSTÁL, 2005 s. 262). 5.4 Diagnostika ventilátorové pneumonie Diagnostika VAP je velmi složitá. V literatuře se názory na diagnostiku VAP různí. Je předmětem neustálého zkoumání. K určení diagnózy VAP existuje mnoho skórovacích systémů. Literatura uvádí nejčastěji CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Tyto skórovací systémy jsou především vhodné ke zpětné klasifikaci pacientů s VAP. V klinické praxi je používána strategie založená na nálezu nového nebo progredujícího infiltrátu na rentgenovém snímku plic s průkazem potenciálně patogenních mikroorganismů kvalitativními metodami minimálně dvěma z následujících příznaků: teplota nad 38°C, leukocytóza, leukopenie nebo zánětlivý charakter sputa. Využívá se také strategie kvantitativního vyšetření vzorku endotracheálního sekretu nebo vzorků získaných bronchoalveolární laváží (DOSTÁL, 2008) (SAS, 2010). Zatímco u spontánně ventilujících pacientů bývá diagnóza relativně snadná, u ventilovaných pacientů přináší diagnostické rozpaky. Léčebný přístup je zatížen rizikem neadekvátní antibiotické léčby se všemi negativními důsledky u osob s nadhodnocením diagnózy a na druhé straně podcenění nálezu u osob s pneumonií bez mikrobiologického záchytu agens. Základem rentgenové (RTG) diagnostiky je prostý snímek plic. CT plic nemá dobrou výpovědní hodnotu k vyloučení pneumonie. Do nálezů podporujících diagnózu plicního zánětu patří fyzikální známky kondenzace plicní tkáně – trubicové dýchání, krepitus, chrupky, horečka, změna charakteru sputa. Určení agens se opírá o získání sputa, bronchoalveolární laváže (BAL). Pro hodnocení 34 může mít tracheální aspirát dostatečnou výpovědní hodnotu ve srovnání s více invazivními odběry bronchoalveolární laváže (ZADÁK et al., 2007). 5.5 Léčba ventilátorové pneumonie Včasně zahájená a správně volená léčba významně zlepšuje léčebné výsledky. Léčba je účinná při podání vhodných antibiotik, z podpůrné péče, léčby základního onemocnění a fyzioterapie. Včasné zahájení léčby antibiotiky je jednou z nejdůležitějších podmínek úspěšné zvládnutí VAP, doporučuje se začít s ní i při samotném podezření na ni. Antibiotická léčba se nasazuje naslepo, bez znalostí vyvolávajícího agens, přesto by odběr na mikrobiologii měl být proveden vždy. Tak je možno léčbu přesně zacílit (DOSTÁL, 2008) (ZADÁK et al., 2007). Při zahájení empirické léčby jsou podávána širokospektrá ATB. Při volbě léku by se mělo přihlédnout také k epidemiologické situaci na daném oddělení. Při empirické léčbě by měl být uplatněn deeskalační léčebný postup, při němž se využívá menší počet látek s určitým spektrem účinku, tyto látky jsou podávány po kratší dobu a dle výsledků kultivačních vyšetření je lze předčasně vysadit. Při léčbě časné VAP se osvědčila antibiotika jako CETRIAXON, CIPROFLOXACIN, AMPICILIN nebo ERTAPENEM (VALENCIA et al., 2009). U nemocných s pozdní formou VAP by se mělo zvážit riziko infekce vyvolané multirezistentními PPM. Důležité je podávat antibiotika pouze po dobu nezbytně nutnou. Obvykle se pohybuje okolo 8 dnů, ale v některých případech je vzhledem k riziku relapsu pneumonie podávání antibiotik prodlužováno až na 14 dní a déle. Pacientovi na UPV lze podávat ATB v aerosolové formě – touto formou nedochází k oslabení střevní flóry. Při rozhodování o antibiotické léčbě je vždy přínosné konzultovat ji s mikrobiologem, který má o účincích antibiotik hlubší vědomosti, zná epidemiologickou situaci oddělení a stav rezistence (PALMER, 2010). V rámci léčby pacienta s VAP má mimo léčbu vyvolávající příčiny zásadní vliv také léčba podpůrná. Pacient vyžaduje především šetrnou plicní ventilaci a dostatečný průtok krve plícemi. Měla by být také zajištěna kvalitní výživa, a to již od začátku pneumonie. Upřednostňuje se enterální výživa, která působí příznivě i na imunitní činnost. Součástí podpůrné terapie je také šetrné a aseptické provádění toalety 35 dýchacích cest, zajištění zvlhčení vdechované směsi. Podávání bronchodilatancií může zvýšit mukociliární transport a frekvenci pohybu řasinek. V čištění malých dýchacích cest a zlepšení provzdušnění plic pomáhají vibrační masáže a časté polohování pacienta včetně ukládání do pronační polohy. Tato poloha je velmi účinná, ale musíme zvýšit dohled na možnost vznikajících dekubitů. V pronační poloze lze pacienta mít nejvíce 24 hodin a pak je nutno polohu pacienta (HYTYCH, 2013). (Příloha D) 5.6 Prevence ventilátorové pneumonie Opatření k zabránění vzniku VAP jsou mimo snahu lékařů, kteří se snaží o co nejkratší dobu trvání UPV, především v rukou personálu. Základem je proto pečlivá ošetřovatelská péče. U prevence VAP se používá v poslední době termín ,,balíček,“ který slouží jako soubor opatření sloužících právě k prevenci VAP. Tyto preventivní balíčky zahrnují především ošetřování pacienta v polosedě, mytí rukou zdravotnického personálu, ústní hygienu, zavedení žaludeční sondy ústy, pravidelnou kontrolu glykémie a předcházení stresovému krvácení. Přínosné ve zdravotnickém zařízení je zavedení edukačních programů pro ošetřovatelský personál, které jsou zaměřeny na epidemiologii, preventivní postupy a rizikové faktory. Tato edukace by měla zvýšit motivaci zapojit se do provádění preventivních opatření. Vzdělávání by se mělo týkat také lékařů (VYTEJČKOVÁ et al., 2011) (ZADÁK et al., 2007). Na každém pracovišti, kde je prováděna UPV, musí být zavedena režimová opatření. Tato opatření spočívají v dodržování hygienicko-epidemiologických zásad při péči o pacienta, mytí rukou ošetřujícího personálu, v dodržování zásad bariérové ošetřovací techniky, manipulaci s prádlem, biologickým materiálem a instrumentáriem. Nejjednodušším opatřením proti vzniku a šířením NN je mytí rukou. Jejich důsledná hygiena je zásadní, protože ruce ošetřujícího personálu jsou nejvýznamnější cestou šíření mikroorganismů. Technika dezinfekce rukou, která je v šesti krocích doporučována WHO a MZČR, se ukazuje jako neúspěšná. Jako úspěšnější se jeví metoda odpovědného přístupu, kdy se po dobu 30 vteřin vtírá dostatečné množství přípravku na všechna místa na rukách tak, aby ruce byly stále smočeny. Aplikace antimikrobiálního prostředku má vyšší účinnost jak aplikace alkoholového prostředku (ČESKO. Vyhláška č. 195/2005 ze dne 18. května 2005) (ODBORNÝ ČASOPIS PRO LÉKAŘE, 2006). 36 Používání ochranných rukavic může vést ke snížení kontaminace rukou i přenosu mikroorganismů. Jejich použití však neznamená, že se po jejich sejmutí ruce nemusí mýt. Ruce i po použití ochranných rukavic se vždy musí dekontaminovat mytím antimikrobiálním mýdlem a vodou nebo vodou a mýdlem bez antimikrobiálního účinku s použitím přípravku na bázi alkoholu. Rukavice je nutné používat při manipulaci s respiračními sekrety nebo předměty jimi kontaminovanými. Dekontaminaci rukou je nutno provést již před a po kontaktu s intubovaným nebo tracheostomovaným pacientem, před a po kontaktu s dýchacím přístrojem a mezi kontakty s různými pacienty, a to vše i přesto, že byly použity ochranné rukavice (STŘIČKOVÁ et al., 2004). Pokud se předpokládá znečištění respiračními sekrety, je doporučováno se chránit i použitím jednorázové zástěry. Jednorázová zástěra se po znečištění a před kontaktem s jiným pacientem sejme a vyhodí do infekčního odpadu. Personál by sebe i pacienty měl chránit také použitím ústenky, případně čepicí, ochrannými brýlemia návleky. Pacienti s infekčním onemocněním dýchacích cest a plic by měli být izolováni a pravidelně kontrolováni odběry na kultivaci (DOSTÁL, 2008) (VALENCIA et al., 2009). Zvýšená poloha horní poloviny těla v úhlu 30 – 45 % je také jednou z nejúčinnějších a nejjednodušších metod v boji proti VAP. Zvýšená poloha snižuje riziko aspirace, proto by tato poloha měla být dodržována jak při podávání enterální výživy, tak i při všech ošetřovatelských výkonech. Rozdíl mezi bolusovým a kontinuálním podáváním enterální výživy zatím nebyl pro vznik VAP prokázán. Kontinuální podávání enterální výživy do žaludku však vede k ovlivnění jeho pH a tím k omezení schopnosti ovlivnit jeho osídlení patogenními mikroorganismy. K normalizaci pH žaludeční sliznice je proto doporučováno noční přerušení podávání výživy, a tak se umožní přirozená sterilita žaludečního obsahu. Trup by měl být zvednutý i při polohování na boky, na to se při ošetřovatelské péči docela často zapomíná (DOSTÁL, 2008). 37 5.7 Novinky používané k prevenci VAP Vzhledem k faktu, že vnik VAP je úzce spojen s tracheální intubací, jsou snahy v boji proti jejímu výskytu zaměřeny především na vývoj nových kanyl. V současné době jsou na trhu antiseptické impregnované kanyly. K impregnaci je použito stříbro nebo např. genciánová violeť v kombinaci schlorhexidinem. Pomůcky, které jsou pokryty stříbrem, mají široké užití. Účinnost stříbra byla potvrzena na centrálních žilních katétrech, kde se používají především. Stříbro má širokospektrý antimikrobiální účinek, brání vstupu bakterií a na povrchu rourky vznikne ochranný biofilm. Tento biofilm již vzniká během několika hodin od zahájení UPV (SAS, 2010) (VALENCIA et al., 2009). Nové materiály byly použity také při výrobě těsnících manžet kanyl. Vyvinuta byla kanyla s kónickou manžetou z polyuretanu, který je u standardních rourek tenčí a měkčí, čímž zabraňuje pronikání obsahu kolem manžety. Novinkou v prevenci VAP je fotodezinfekce vdechovaných plynů. K tomuto postupu však není zmíněna žádná literatura, je to pouze nová informace šířící se internetovou formou. Novým tématem je také podávání probatik v prevenci VAP (STOZSEK et al., 2008). 38 6. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Práce je zaměřena na problematiku výskytu nozokomiální pneumonie u pacientů s umělou plicní ventilací. Byly zvoleny 4 cíle a 4 hypotézy, které se pomocí dotazníkového šetření měly potvrdit, nebo naopak vyvrátit. 6.1 Cíl průzkumu Cíl 1: Zjistit, jakým způsobem pečují sestry o tracheostomii a toaletu dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Cíl 2: Zjistit, zda jsou sestry dostatečně informované o aseptických postupech při ošetřování dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Cíl 3: Zjistit, jak pečují sestry o ventilační přístroj a jeho komponenty. Cíl 4: Zjistit, zda sestry předcházejí vzniku nozokomální pneumonie na pracovišti a zda jsou dostatečně informované jak této nákaze předcházet. 6.2 Hypotézy průzkumu Na základě výzkumných cílů byly zformulovány následující hypotetické tvzení. Hypotetické tvrzení 1: Sestry péči o tracheostomii a toaletu dýchacích cest provádějí za aseptických podmínek. Hypotetické tvrzení 2: Sestry dodržují správné postupy péče o ventilované pacienty. Hypotetické tvrzení 3: Sestry jsou seznámeny s péčí o ventilační přístroj a jeho komponenty. Hypotetické tvrzení 4: Na daném pracovišti vzniká minimální počet nozokomálních nákaz u ventilovaných pacientů. 39 7. METODIKA 7.1 Metoda a technika sběru dat V práci byla využita metoda kvantitativního výzkumu. Sběr dat byl proveden pomocí dotazníku, který byl rozdán zdravotníkům na lůžkovém oddělení resuscitační péče. Distribuovaný dotazník, který byl anonymní, obsahoval celkem 30 otázek. Z 30 otázek obsažených v dotazníku bylo 28 uzavřených a 2 otázky otevřené, ve kterých mají respondenti možnost uvést vlastní odpověď. Prvních pět otázek bylo identifikačních. Otázky 2 až 10 se obecně zabývaly tím, jak sestry na anesteziologicko-resuscitačním oddělení pečují o dutinu ústní a tracheostomii. Otázkami 11 až 14 se zjišťovalo, zda jsou sestry dostatečně informovány o aseptických postupech při ošetřování dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Otázky 15 – 19 směřovaly k informaci, jak sestry pečují o ventilační přístroj a jeho komponenty. Otázky 20 až 30 zjišťovaly, zda sestry předcházejí vzniku VAP na pracovišti a zda jsou dostatečně vzdělané v tom, jak této nemoci předcházet. (Příloha E) Všechny dotazované otázky vedly ke zpracování a zjištění vytyčených cílů a následných hypotéz, které byly buď potvrzeny, nebo vyvráceny. Získaná data byla následně roztříděna, popsána a analyzována pomocí grafů. 7.2 Charakteristika výzkumného souboru Výzkumný soubor tvořili zdravotničtí pracovníci na anesteziologickoresuscitačním oddělení. Dotazníků bylo rozdáno celkem 60. Z celkového počtu se vrátilo 58 dotazníků a 3 z nich byly vyřazeny pro neúplnost. Dotazník byl rozdáván od 1.února do 5. března 2015 poté, co jej po zažádání o umožnění sběru dat schválila hlavní sestra dané nemocnice. (Příloha F) (Příloha G) S významem dotazníků byli respondenti seznámeni a srozuměni. Výsledky průzkumu jsou vyjádřeny v počtech respondentů a procentech v následujících grafech. Ke konečnému zpracování bylo použito 55 dotazníků, toto číslo je považováno za 100%. 40 8. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Interpretace výsledků jsou uvedené níže v tabulkách a grafech. Položka 1 – Věk respondentů, pohlaví respondentů, nejvyšší dosažené vzdělání a praxe na pracovišti jsou znázorněné pouze v tabulkách. Položka 1 – Váš věk Tabulka 2 Věk respondentů Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost 20 – 25 let 5 9 % 26 – 30 let 5 9 % 31 – 35 let 26 47 % 36 – 40 let 10 18 % 41 let více 9 17 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu 55 respondentů (dále R) je 5 (9 %) ve věku 20 – 25 let, 5 (9 %) ve věku 26 – 30 let, nejvyšší počet respondentů 26 (47 %) je ve věku 31 – 35 let, ve věku 36 – 40 let je 10 (18 %) a ve věku 41 let a více je 9 (17 %) R. 41 Položka 1 Vaše Pohlaví Tabulka 3 Pohlaví respondentů Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost žena 45 82 % muž 10 18 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu R je 45 (82 %) žen a 10 (18 %) mužů. Položka 1 Nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka 4 Nejvyšší dosažené vzdělání Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost střední odborné 4 7 % vyšší odborné 35 64 % bakalářské studium 10 18 % magisterské studium 6 11 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 4 (7 %) R mají střední odborné vzdělání, 35 (64 %) R má vyšší odborné vzdělání, bakalářské studium má 10 (18 %) R a 6 (11 %) R má magisterské vzdělání 42 Položka 1 Praxe na pracovišti Tabulka 5 Praxe na pracovišti Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost 0 – 5 let 6 11 % 6 – 10 let 18 33 % 11 – 15 let 24 44 % 16 – 20 let 4 7 % 21 let a více 3 5 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzku 6 (11 %) R pracuje na pracovišti 0 – 5 let, 18 (33 %) R pracuje na pracovišti 6 – 10 let, nejvíce R 24 (44 %) pracuje na pracovišti 11 – 15 let, 4 (7 %) R pracuje na pracovišti 16 – 20, 3 (5 %) R pracuje na pracovišti 21 a více let. Položka 1 Pozice na pracovišti Tabulka 6 Pozice na pracovišti Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost zdravotnický asistent 1 2 % všeobecná sestra 26 47 % zdravotnický záchranář 10 18 % sestra pro intenzivní péči (ARIP, SIP….) 18 33 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 43 Z celkového počtu R pracuje 1 (2 %) na pracovišti jako zdravotnický asistent, 26 (47 %) R pracuje na pracovišti jako všeobecná sestra, 10 (18 %) R pracuje jako zdravotnický záchranář, 18 (33 %) R pracuje na pracovišti jako sestra v intenzivní péči. Položka 2 V jakém intervalu pečujete o dutinu ústní nemocného na UPV (použití štětiček, vytření dutiny ústní, odsávání)? Tabulka 7 Interval péče o dutinu ústní nemocného na UPV Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost každou hodinu 5 10 % každé 2 hodiny 10 18 % každé 3 hodiny 25 48 % jiný interval (doplňte) 15 24 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 1 Interval péče o dutinu ústní nemocného na UPV Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu R pečuje 5 (10 %) o dutinu ústní každou hodinu, 10 (18 %) R pečuje o dutinu ústní každé 2 hodiny, 25 (48 %) R pečuje o dutinu ústní každé 3 hodiny, 15 (24 %) R napsalo do jiného intervalu péče o dutinu ústní dle potřeby nemocného. 10 % 18 % 48 % 24 % každou hodinu každé 2 hodiny každé 3 hodiny jiný interval (doplňte) 44 Položka 3 Jaký antiseptický roztok osobně preferujete k péčí o dutinu ústní? Tabulka 8 Preferující antiseptický roztok k péčí o dutinu ústní Odpověď (otevřená otázka) Absolutní četnost Relativní četnost Octenidol 25 46 % Stopangin 20 36 % Tantum Verde 10 18 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 2 Preferující antiseptický roztok k péčí o dutinu ústní Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu R 25 (46 %) preferuje v péči o dutinu ústní antiseptický roztok Octenidol, 20 (36 %) R preferuje k péči o dutinu ústní Stopangin, 10 (18 %) R preferuje k péči o dutinu ústní Tantum Verde. 46 % 36 % 18 % Octenidol Stopangin Tantum Verde 45 Položka 4 Jaké antiseptické roztoky máte k dispozici na Vašem oddělení k péčí o dutinu ústní? Tabulka 9 Antiseptické roztoky k dispozici k péčí o dutinu ústní Odpověď(otevřená otázka) Absolutní četnost Relativní četnost Tantum Verde, Octenidol, Stopangin 50 91 % Stopangin, Octenidol 5 9 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 3 Antiseptické roztoky k dispozici k péčí o dutinu ústní Zdroj: vlastní průzkum 50 (91 %) R napsalo, že mají na oddělení roztoky k péči o dutinu ústní k dispozici antiseptické roztoky Tantum Verde, Octenidol, Stopangin, 5 (9 %) R napsalo, že mají k dispozici k péči o dutinu ústní Stopangin a Octenidol. 91 % 9 % Tantum Verde, Octenidol, Stopangin Stopangin, Octenidol 46 Položka 5 Provádíte dezinfekci rukou před péčí o tracheostomii a hygienu dutiny ústní? Tabulka 10 Provádění dezinfekce rukou před péčí o tracheostomii a dutiny ústní Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, vždycky 25 45 % ne, používám ochranné pomůcky 30 55 % ne, nikdy 0 0 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 4 Provádění dezinfekce rukou před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní Zdroj: vlastní průzkum 25 (45 %) R provádí vždycky dezinfekci rukou před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní, 30 (55 %) R neprovádí dezinfekci rukou před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní, protože používají ochranné pomůcky. Žádný R neodpověděl, že před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní neprovádí dezinfekci. 45 % 55 % 0 % ano, vždycky ne, používám ochranné pomůcky ne, nikdy 47 Položka 6 V jakém intervalu převazujete endotracheální kanylu nebo tracheostomii? Tabulka 11 Interval převazu endotracheální kanyly nebo tracheostomie Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost 1 krát za den 5 9 % 2 krát za den 35 64 % jiný (uveďte) 15 27 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 5 Interval převazu endotracheální kanyly nebo tracheostomie Zdroj: vlastní průzkum 5 (9 %) R převazuje endotracheální kanylu (dále ETK) a tracheostomii (dále TSK) 1 krát za den, 35 (64 %) R převazuje ETK nebo TSK 2 krát za den, 15 (27 %) R odpovědělo, že interval péče o ETK nebo TSK provádí dle potřeby pacienta. 9 % 64 % 27 % 1 krát za den 2 krát za den jiný (uveďte) 48 Položka 7 Jaký způsob odsávání z dolních cest dýchacích používáte na Vašem oddělení? Tabulka 12 Způsob odsávání z dolních dýchacích cest Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost pouze otevřený způsob 0 0 % pouze uzavřený způsob 25 45 % většinou otevřený způsob, uzavřený jen výjimečně 0 0 % většinou uzavřený způsob, otevřený jen výjimečně 30 55 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 6 Způsob odsávání z dolních dýchacích cest Zdroj: vlastní průzkum 25 (45 %) R používá pouze uzavřený způsob odsávání z dolních dýchacích cest, 30 (55 %) R používá většinou uzavřený způsob odsávání a otevřený jen výjimečně, žádný R na oddělení nepoužívá pouze otevřený ani pouze uzavřený způsob odsávání. 0 % 45 % 0 % 55 % pouze otevřený způsob pouze uzavřený způsob většinou otevřený způsob a uzavřený jen vyjímečně většinou uzavřený způsob a otevřený jen vyjímečně 49 Položka 8 Uzavřený odsávací systém má dle Vašeho názoru tyto výhody: (možno více odpovědí) Tabulka 13 Výhody uzavřeného odsávacího systému Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost stálé připojení na ventilátor 55 27 % snížení rizika přenosu infekce 50 24 % možnost zamezení přenosu infekce z pacienta na personál 45 22 % dodržení asepse 55 27 % nemá žádné výhody 0 0 % jiné (uveďte) 0 0 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 7 Výhody uzavřeného odsávacího systému Zdroj: vlastní průzkum Počet respondentů 0 20 40 60 Počet respondentů 50 Celkový počet 55 (27 %) R označilo, že výhody uzavřeného odsávacího systémů je stálé připojení na ventilátor a dodržení asepse. 50 (24 %) R z celkového počtu označilo snížení rizika přenosu infekce, 45 (22 %) R z celkového počtu označilo možnost zamezení přenosu infekce z pacienta na personál. Položka 9 Z jakého důvodu používáte otevřený odsávací systém? Tabulka 14 Důvod používání otevřeného odsávacího systému Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost jsem na něj zvyklá/ý 0 0 % snazší, účinnější odsávání 8 15 % nepoužívám nebo jenom minimálně 43 78 % jiné (uveďte) 4 7 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 8 Důvod používání otevřeného odsávacího systému Zdroj: vlastní průzkum 0 % 15 % 78 % 7 % jsem na něj zvyklá/ý snazší, účinnější odsávání nepoužívám nebo jenom minimálně jiné (uveďte) 51 43 (78 %) R otevřený odsávací systém nepoužívá, nebo jenom minimálně, 8 (15 %) R používá otevřený odsávací systém pro snazší a účinnější odsávání, 4 (7 %) R odpovědělo z jiných důvodů. Položka 10 Jaké pomůcky používáte při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest? Tabulka 15 Používané pomůcky při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ústenku, sterilní odsávací cévky, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu 55 100 % ústenku, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu, nesterilní odsávací cévku 0 0 % pouze jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu a ústenku 0 0 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 9 Používané pomůcky při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest 100 % 0 % 0 % ústenku, sterilní odsávací cévky, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu ústenku, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu, nesterilní odsávací cévku pouze jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu a ústenku 52 Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu 55 R odpovědělo 55 (100 %) R, že při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest používá ústenku, sterilní odsávací cévky, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu. Položka 11 Máte na Vašem pracovišti vypracován ošetřovatelský standard zaměřený na odsávání z dýchacích cest? Tabulka 16 Vypracovaný ošetřovatelský standard na pracovišti Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 50 97 % ne 0 0 % nevím 5 3% celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 10 Vypracovaný ošetřovatelský standard na pracovišti 97 % 0 %3 % ano ne nevím 53 Zdroj: vlastní průzkum 50 (97 %) R ví, že mají na pracovišti vypracovaný ošetřovatelský standard zaměřený na odsávání z dýchacích cest, 5 (3 %) R neví, zda mají na pracovišti ošetřovatelský standard vypracovaný. Položka 12 Znáte obsah tohoto standardu? Tabulka 17 Znalost obsahu standardu Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, velmi dobře 40 80 % ne, neznám 10 20 % nevím 0 0 % celkem 50 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 11 Znalost obsahu standardu Zdroj: vlastní průzkum 40 (80 %) R zná velmi dobře obsah standardu, 10 (20 %) R nezná obsah standardu. 80 % 20 % 0 % ano, velmi dobře ne, neznám nevím 54 Položka 13 Postupujete při odsávání z dýchacích cest podle tohoto standardu? Tabulka 18 Postup při odsávání podle standardu Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, vždy 30 75 % ano, občas 10 25 % většinou ne 0 0 % celkem 40 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 12 Postup při odsávání podle standardu Zdroj: vlastní průzkum 30 (75 %) R postupuje při odsávání z dolních dýchacích cest podle standardu vždy, 10 (25 %) R podle něj postupuje při odsávání z dolních dýchacích cest občas. 75 % 25 % 0 % 0 % ano, vždy ano, občas většinou ne 55 Položka 14 Používáte dezinfekce rukou před odsáváním otevřeným způsobem? Tabulka 19 Používání dezinfekce rukou před otevřeným způsobem odsávání Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, vždy 30 55 % ne, nepoužívám, mám sterilní rukavice 25 45 % ne 0 0 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 13 Dezinfekce rukou před otevřeným způsobem odsávání Zdroj: vlastní průzkum 30 (55 %) R provádí dezinfekci rukou před otevřeným způsobem odsávání, 25 (45 %) R neprovádí dezinfekci rukou před otevřeným způsobem odsávání z důvodu používání sterilních rukavic. 55 % 45 % 0 %0 % ano, vždy ne, nepožívám, mám sterilní rukavice ne, nepožívám, mám sterilní rukavice 56 Položka 15 Sestra v rámci specializované péče o ventilované pacienty musí mít znalost, jak pečovat o ventilační přístroj a jeho komponenty. Byly Vám v rámci adaptačního procesu na ARO poskytnuty tyto informace? Tabulka 20 Poskytnutí informací péče o ventilační přístroj a jeho komponenty Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 20 36 % ano, ale ne dostatečně 25 46 % ne 10 18 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 14 Poskytnutí informací péče o ventilační přístroj a jeho komponenty Zdroj: vlastní průzkum 20 (36 %) R byly poskytnuty informace péče o ventilační přístroj a jeho komponenty, 25 (46 %) R byly poskytnuty informace péči o ventilační přístroj a jeho komponenty,ale ne dostatečně 10 (18 %) R informace poskytnuty nebyly. 36 % 46 % 18 % 0 % ano ano, ale ne dostatečně ne 57 Položka 16 Z jakých zdrojů jste čerpal/a informace o ventilačním přístroji a jeho komponentech? Tabulka 21 Čerpání informací o ventilačním přístroji a jeho komponentech Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost školící sestra 30 55 % lékař 1 2 % ošetřovatelský standard 4 7 % v návodu u ventilačního přístroje 15 27 % odborná literatura nebo internet 5 9 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 15 Čerpání informací o ventilačním přístroji a jeho komponentech Zdroj: vlastní průzkum 30 (55 %) R čerpalo informace o ventilačním přístroji a jeho komponentech od školící sestry, 1 (2 %) R od lékaře, 4 (7 %) R v ošetřovatelském standardu, 15 (27 %) R čerpalo informace o ventilačním přístroji a jeho komponentech v návodu u ventilačního přístroje, 5 (9 %) R čerpalo informace z odborné literatury nebo internetu. 55 % 2 % 7 % 27 % 9 % školící sestra lékař ošetřovatelský standard v návodu u ventilačního přístroje odborná literatura nebo internet 58 Položka 17 Jaké typy ventilačního okruhu používáte na Vašem pracovišti? Tabulka 22 Typ používaného ventilačního okruhu Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost na jednorázové použití 55 100 % opakovaně, po sterilizaci 0 0 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 16 Typ používaného ventilačního okruhu Zdroj: vlastní průzkum 55 (100 %) R používá na pracovišti ventilační okruh na jedno použití Položka 18 Po jaké době měníte na Vašem oddělení používaný okruh ventilačního přístroje? Tabulka 23 Doba výměny ventilačního okruhu 100 % 0 %0 % 0 % na jednorázové použití opakovaně, po sterilizaci Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost denně 0 0 % 1x za týden 0 0 % 59 Zdroj: vlastní průzkum Graf 17 Doba výměny ventilačního okruhu Zdroj: vlastní průzkum 6 (11 %) R mění ventilační okruh 1x za měsíc, 49 (89 %) R ponechává ventilační okruh po celou dobu hospitalizace nemocného. Položka 19 Po jaké době měníte na Vašem oddělení uzavřený odsávací systém včetně nebulizace? Tabulka 24 Doba výměny uzavřeného odsávacího systému Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost za 24 hodin 0 0 % za 48 hodin 0 0 % za 72 hodin 47 85 % 0 % 0 % 11 % 89 % denně 1x za týden 1x za měsíc ponecháváme po celou dobu hospitalizace nemocného 1x za měsíc 6 11 % ponecháváme po celou dobu hospitalizace nemocného 49 89 % celkem 55 100 % 60 jiný (uveďte) 8 15 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 18 Doba výměny uzavřeného odsávacího systému Zdroj: vlastní průzkum 47 (85 %) R mění uzavřený odsávací systém za 72 hodiny, 8 (15 %) R uvedlo jinou dobu. Položka 20 Používáte rukavice u veškerých činností spojených s péčí o nemocného? Tabulka 25 Používání rukavic Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, používám 29 53 % ne, nepoužívám 26 47 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 0 % 0 % 85 % 15 % za 24 hodin za 48 hodin za 72 hodin jiné (uveďte) 61 Graf 19 Používání rukavic Zdroj: vlastní průzkum 29 (53 %) R používá u veškerých činností spojených s péčí o nemocného rukavice, 26 (47 %) R nepoužívá u veškerých činností spojených s péčí o nemocného rukavice. Položka 21 Kdy provádíte hygienickou dezinfekci rukou? (možnost i více odpovědí). Tabulka 26 Provádění hygienické dezinfekce rukou Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost při příchodu na oddělení 2 1 % po manipulaci s pacientem 48 32 % před manipulací s pacientem 50 37 % před nasazením rukavic 1 1 % po sundání rukavic 39 29 % celkem 140 100 % Zdroj: vlastní průzkum 53 % 47 % 0 %0 % ano, používám ne, nepoužívám 62 Graf 20 Provádění hygienické dezinfekce rukou Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu 55 R provádí hygienickou dezinfekci rukou 2 (1 %) R při příchodu na oddělení, 48 (32 %) R po manipulaci s nemocným, 50 (37 %) R před manipulaci s nemocným, 1 (1 %) R před nasazením rukavic, 39 (29 %) R po sundání rukavic. Položka 22 Vyberte výkony, u kterých použijete sterilní rukavice a ústenku. Tabulka 27 Výkony prováděné sterilními rukavicemi a s ústenkou. Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost polohování 2 1 % aplikace očních nebo nosních kapek 0 0 % převaz operační rány 55 35 % odsávání otevřeným způsobem z dýchacích cest 42 26 % výměna permanentního močového katétru 55 35 % měření glykémie 5 3 % 0 10 20 30 40 50 Počet respondentů 63 celkem 159 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 21 Výkony prováděné sterilními rukavicemi a ústenkou Zdroj: vlastní průzkum Z celkového počtu 55 R používají 2 (2 %) R sterilní rukavice a ústenku při polohování, 55 (35 %) R používá sterilní rukavice a ústenku při převazu operační rány, 42 (26 %) R při odsávání otevřeným způsobem z dýchacích cest, 55 (35 %) R při výměně permanentního močového katétru, 5 (3 %) R při měření glykémie. Položka 23 Máte na Vašem oddělení dostatek ochranných pomůcek? Tabulka 28 Dostatek ochranných pomůcek Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, máme dostatek 26 47 % ano, máme, ale musíme s nimi šetřit 2 4 % ne, nemáme dostatek 20 36 % nevím, nezajímám se o to 7 13 % 0 20 40 60 Počet respondentů 64 celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum Graf 22 Dostatek ochranných pomůcek Zdroj: vlastní průzkum 26 (47 %) R tvrdí, že mají dostatek ochranných pomůcek, 2 (4 %) R tvrdí, že mají dostatek ochranných pomůcek, ale musí s nimi šetřit, 20 (36 %) R tvrdí, že nemají dostatek ochranných pomůcek na pracovišti, 7 (13 %) R neví, protože se o to nezajímají. Položka 24 Kde jste poprvé slyšel/a o ventilátorové pneumonii (dále VAP)? Tabulka 29 První zmínka o VAP Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost na pracovišti 42 85 % ve škole 2 4 % na školení 4 8 % na internetu nebo v odborné literatuře 7 3 % celkem 55 100 % 47 % 4 % 36 % 13 % ano, máme dostatek ano, máme, ale musíme s nimi šetřit ne, nemáme dostatek nevím, nezajímám se o to 65 Zdroj: vlastní průzkum Graf 23 První zmínka o VAP Zdroj: vlastní průzkum 42 (85 %) R poprvé slyšelo o VAP na pracovišti, 2 (4 %) R ve škole, 4 (8 %) R na školení, 7 (3 %) R na internetu, nebo v odborné literatuře. Položka 25 Slyšel/a jste někdy na Vašem oddělení informace v souvislosti s VAP? Tabulka 30 Informace o VAP na oddělení Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 33 60 % ne 22 40 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 85 % 4 % 8 % 3 % na pracovišti ve škole na školení na internetu nebo v odborné literatuře 66 Graf 24 Informace o VAP na oddělení Zdroj: vlastní průzkum 33 (60 %) R slyšelo na oddělení informaci o VAP, 22 (40 %) R o VAP na oddělení neslyšelo. Položka 26 Setkal/a jste se někdy s pacientem, u kterého byla stanovena dg. VAP? Tabulka 31 Pacient s VAP Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 30 55 % ne 25 45 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 60 % 40 % ano ne 67 Graf 25 Pacient s VAP Zdroj: vlastní průzkum 30 (55 %) R se setkalo s pacientem, u kterého byla stanovena VAP, 25 (45 %) R se s takovým pacientem nesetkalo. Položka 27 Chtěli byste se o této nákaze dozvědět více a vědět jak této nákaze předcházet? Tabulka 32 Informace o nákaze VAP Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 20 37 % ne 15 27 % nevím 5 9 % ne, nezajímá mě to 15 27 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 55 % 45 % ano ne 68 Graf 26 Informace o nákaze VAP Zdroj: vlastní průzkum 20 (37 %) R by se chtělo dozvědět informace související s nákazou VAP, 15 (27 %) R by se nechtělo dozvědět o této nákaze, 5 (9 %) R neví, zda by se chtělo dozvědět o této nákaze, 15 (27 %) se o tuto nákazu nezajímá. Položka 28 Domníváte se, že máte na Vašem oddělení dostatek informací o prevenci VAP? Tabulka 33 Dostatek informací o prevenci VAP Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 20 36 % ne 35 64 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 37 % 27 % 9 % 27 % ano ne nevím ne, nezajímá mě to 69 Graf 27 Dostatek informací o prevenci VAP Zdroj: vlastní průzkum 20 (36 %) R tvrdí, že mají na oddělení dostatek informací o prevenci VAP, 35 (64 %) R tvrdí, že nemají na oddělení dostatek informací o prevenci VAP. Položka 29 Uvítal/a byste na Vašem oddělení větší informovanost k prevenci VAP? Tabulka 34 Větší informovanost k prevenci VAP Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, rozhodně 11 22 % spíše ano 28 56 % spíše ne 10 20 % ne 6 2 % celkem 55 100 % Zdroj: vlastní průzkum 36 % 64 % ano ne 70 Graf 28 Větší informovanost k prevenci VAP Zdroj: vlastní průzkum 11 (22 %) R by chtělo větší informovanost k prevenci VAP, 28 (56 %) R volilo spíše ano, 10 (20 %) R volilo spíše ne, 6 (2 %) R volilo ne. Položka 30 Jak byste nejlépe osobně předešla vzniku VAP? (označte pouze jednu odpověď, kterou nejvíce preferujete). Tabulka 35 Předcházení vzniku VAP Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost používat uzavřený způsob odsávání z dýchacích cest 26 48 % důkladná péče o dutinu ústní a tracheostomii 24 44 % větší informovanost o této nákaze 3 6 % častější školení o aseptických postupech 2 2 % celkem 55 100 % 22 % 56 % 20 % 2 % ano, rozhodně spíše ano spíše ne ne 71 Zdroj: vlastní průzkum Graf 29 Předcházení vzniku VAP Zdroj: vlastní průzkum 26 (48 %) R si myslí, že předcházení vzniku VAP je především používat uzavřený způsob odsávání z dýchacích cest, 24 (44 %) R si myslí, že důkladnou péčí o dutinu ústní a tracheostomii, 3 (6 %) R si myslí, že větší informovaností o nákaze VAP, 2 (2 %) R si myslí, že častějším školením o aseptických postupech. 48 % 44 % 6 % 2 % používat uzavřený způsob odsávání z dýchacích cest důkladná péče o dutinu ústní a tracheostomii větší informovanost o této nákaze častější školení o aseptických postupech 72 9 DISKUZE V rámci kapitoly diskuze se autorka bakalářské práce zaměří na zhodnocení užité výzkumné metodiky a techniky sběru dat, vyhodnocení hypotéz a na komparaci výsledků výzkumu s odbornou literaturou. 9.1 Diskuze s užitou metodikou a technikou sběru dat Užitou výzkumnou metodikou byla kvantitativní výzkumná strategie, kdy bylo využito dotazníkového šetření. Sběr dat byl realizován u zdravotnických pracovníků, kteří v době distribuce dotazníku pracovali na lůžkovém oddělení resuscitační péče. Dotazník obsahoval celkem 30 otázek, které byly jak otevřeného, tak polootevřeného a uzavřeného charakteru. První část byla zaměřena na hygienu dutiny ústní a tracheostomii nemocného hospitalizovaného na oddělení resuscitační péče. Druhá část byla zaměřena na aseptické postupy při odsávání z dýchacích cest a prevenci nozokomiální pneumonie na resuscitačním oddělení. Autorka práce se domnívá, že užitá výzkumná technika byla pro zrealizované výzkumné šetření vhodná a odpovídající, neboť respondenti mohli odpovídat a zcela otevřeně prezentovat své názory, postoje, dovednosti a schopnosti, aniž by byli „prozrazeni.“ Výhodou dotazníku byla jeho naprostá anonymita. Výzkumník se v průběhu realizace dotazníkového šetření, nesetkal s výraznými problémy, jako by byla například neochota respondentů vyplnit dotazník nebo navrácení dotazníku, který by nebyl vůbec vyplněn. 9.2 Vyhodnocení výzkumných hypotéz Před zahájením realizace výzkumného šetření byly, autorkou bakalářské práce definovány čtyři výzkumné hypotézy. Hypotetické tvrzení 1 „Sestry péči o tracheostomii a toaletu dýchacích cest provádějí za aseptických podmínek“ byla potvrzena, a to na podkladě odpovědí respondentů na položku 4 z užitého dotazníku, kdy 50 respondentů (tj. 91%) uvedlo, že z aseptických roztoků k péči o dutinu ústní používají následující preparáty Tantum Verde, Octenidol, Stopangin. Zbývajících 5 respondentů (tj. 9%) uvedlo, že mají 73 k dispozici k péči o dutinu ústní preparáty Stopangin a Octenidol. Další položkou dotazníku, která tuto hypotézu potvrdila, je položka 5, kdy bylo zjištěno, že 25 respondentů (tj. 45%) vždy provádí dezinfekci rukou před péči o tracheostomii nebo před hygienou dutiny ústní pacienta. Dalších 30 respondentů (tj. 55%) uvedlo, že neprovádí dezinfekci rukou před péči o tracheostomii a hygienou dutiny ústní, neboť užívají ochranné pracovní pomůcky. Hypotetické tvrzení 2 „Sestry dodržují správné postupy péče o ventilované pacienty“ byla potvrzena a to na podkladě odpovědí respondentů na položky dotazníku 11,12 a 13 z užitého dotazníku. Na položku 11 (Máte na Vašem pracovišti vypracován ošetřovatelský standard zaměřený na odsávání z dýchacích cest?) odpovědělo50 respondentů (tj. 97%) ano. U položky 12, která se tázala, zda znají obsah tohoto standardu, odpovědělo 40 respondentů (tj. 80%), že obsah zná velmi dobře a 10 respondentů (tj. 20%) nezná obsah daného standardu. Na položku 13 z užitého dotazníku (Postupujete při odsávání z dýchacích cest podle tohoto standardu?) odpovědělo „ano, vždy“ 30 respondentů (tj. 75%), možnost „občas“ uvedlo 10 respondentů (tj. 25%) R. Hypotetické tvrzení 3 „Sestry jsou seznámeny s péčí o ventilační přístroj a jeho komponenty“ byla zamítnuta, a to na podkladě odpovědí respondentů na položku 15 z použitého dotazníku, kdy „ano“ odpovědělo 20 respondentů (tj. 36%), možnost odpovědi „ano, ale ne dostatečně“ uvedlo 25 respondentů (tj. 46%) a odpověď „ne“ uvedlo 10 respondentů (tj. 18%). Hypotetické tvrzení 4 „Na daném pracovišti vzniká minimální počet nozokomálních nákaz u ventilovaných pacientů“ byla potvrzena a to na podkladě odpovědí respondentů na položku 30 (Jak byste nejlépe osobně předešla vzniku VAP?) z použitého dotazníku, kdy možnost „používat uzavřený způsob odsávání z dýchacích cest“ uvedlo 26 respondentů (tj. 48%), možnost „důkladná péče o dutinu ústní a tracheotomii“ uvedlo 24 respondentů (tj. 44%), možnost „větší informovanost o této nákaze“ uvedli 3 respondenti (tj. 6%) a možnost „častější školení o aseptických postupech“ uvedli 2 respondenti (tj. 2%). 74 9.3 Komparace výsledků výzkumu s odbornou literaturou Zajímavý je pohled na položku 7 (Jaký způsob odsávání z dolních cestdýchacích používáte na Vašem oddělení?), kdy 25 respondentů (tj. 45%) uvedlo, že užívá pouze uzavřený způsob odsávání, dále 30 respondentů (tj. 55%) R používá většinou uzavřený způsob odsávání a otevřený pouze ve výjimečných případech a žádný oslovený respondent nepoužívá pouze otevřený způsob odsávání. Tyto zjištěné výsledky se shodují například s Dostálem, který prezentuje, že značnou výhodou uzavřeného systému je trvalé napojení dýchacího okruhu bez rozpojování během odsávání a současně nedochází k víření aerosoluči expektorací do volného prostoru (DOSTÁL, 2005). Také odpovědi respondentů u položky 25 jsou velmi zajímavé, neboť pouze 33 respondentů (tj. 60%) odpovědělo, že na svém oddělení zaznamenalo informaci o VAP a 22 respondentů (tj. 40%) tuto diagnózu nezná. K tomuto například Zadák a Havel uvádějí, že zatímco u spontánně ventilujících pacientů bývá diagnóza relativně snadná, u ventilovaných pacientů přináší diagnostické rozpaky. Léčebný přístup je zatížen rizikem neadekvátní antibiotické léčby se všemi negativními důsledky u osob s nadhodnocením diagnózy a na druhé straně podcenění nálezu u osob s pneumonií bez mikrobiologického záchytu agens. (ZADÁK et al., 2007) Velmi podnětným zjištěním je skutečnost týkající se dodržování hygienických opatření a bariérového ošetřování, kdy oslovení respondenti uvedli, že 25 z nich (tj. 45%) provádí vždycky dezinfekci rukou před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní, 30 respondentů (tj. 55%) uvedlo, že neprovádí dezinfekci rukou před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní, neboť užívají ochranné pomůcky. Žádný respondent z celkového počtu oslovených osob neodpověděl, že před péčí o tracheostomii a hygienou dutiny ústní neprovádí dezinfekci. V těchto zjištěních se autorka shoduje s výsledky výzkumu Podstatové, která se respondentů tázala, zda dodržují bariérový způsob ošetřování, kdy 74 jejich respondentů (tj. 71 %) odpovědělo „ano,“ tj., že dodržují zásady a kritéria bariérového způsobu ošetřování, 30 respondentů (tj. 29 %) uvedlo „že většinou“ dodržují bariérový způsob ošetřování a možnost odpovědi „většinou ne“ a „ne“ neuvedl žádný z oslovených respondentů (PODSTATOVÁ et al., 2009) 75 9.4 Doporučení pro praxi Na základě kvantitativního průzkumu a vytyčení cílů této bakalářská práce můžeme konstatovat, že zdravotníčtí pracovníci pracující na anesteziologickoresuscitačním oddělení v Thomayerově nemocnci v době sběru průzkumu jsou v oblasti této problematiky velmi dobře seznámeni, orientovaní a proškoleni. Jedinou vyjímkou je péče o ventilační přístroj a jeho komponenty u které repondenti prokázali správný postup v péčí o ventilační přístroj ale většina z nich není dostatečně proškolená, nebo nejistá, jak správně a adekvátně o ventilační přístroj pečovat. Na anesteziologicko-resuscitačním oddělení je vypracovaný standard jak správně pečovat o ventilační přístroj a jeho komponenty, ale je možné že není pracovníkům na oddělení dostatečně k dispozici, nebo není dostatečně proškolen školící sestrou. Doporučení pro praxi: • Doporučovaly bychom, aby se v rámci této problematiky nový pracovníci dozvěděli více o této problematice, nebo byli školící sestrou lépe proškoleni a seznámeny. • Doporučovaly bychom, aby táto problemtika byla více probírána při studiu v oboru zdravotnický záchranář na vyšších odborných školách nebo vysokých školách • Doporučovaly bychom, aby tato problematika byla na pracovišti více sledovaná a zaznemenávaná, a v případě výskytu včasně a adekvátně léčena. • Doporučovaly bychom, aby vedoucí personál na daném pracovišti byl veden k tomu, aby pravidelně a bez vědomí sester pozoroval a kontroloval pracovníky, jak k této problematice přistupují, zda správně pečují o zajištěné dýchací cesty, ventilační přístroj, a zda přistupují k péči zcela asepticky. Navrhujeme tyto opatření: • Zavedení workshopu s cílem zdokonalení v problematice • Nepodceňovat rizikové faktory, příznaky a aseptický přístup při péči jak o dutinu ústní nebo tracheostimii tak i ventilační přístroj a jeho komponenty • Zajistit povinné školení a proškolování této problematiky • Pravidelné schůze s vedoucím personálem a řešení postupů dané problematiky Předpokládáme, že navrhované body budou sloužit ke snížení výskytu nozokomiální pneumonie na minimum a ke zvýšení kvality péče o pacienta na ARO na maximum. 76 10 ZÁVĚR Předkládaná bakalářská práce se zaměřovala na problematiku výskytu nozokomiální pneumonie u pacientů s umělou plicní ventilací na ARO. V rámci první kapitoly teoretické části práce je prezentována anatomie dýchacího systému, dále je zde popsána umělá plicní ventilace (cíle, indikace, zajištění dýchacích cest při umělé plicní ventilaci a způsoby aplikace umělé plicní ventilace), péče o dýchací cesty(hygiena dutiny ústní apod.) a oblastnozokomiálních nákaz(dělení nozokomiálních nákaz, rizikové faktory aj.). Teoretická část bakalářské práce je vypracována za využití odborných literárních, časopiseckých a internetových zdrojů, které souvisejí s výzkumnou problematikou. V následujících kapitolách je prezentována výzkumná část bakalářské práce, která byla zrealizována za využití kvantitativní výzkumné strategie. Technikou sběru datbyl dotazník,vytvořenautorkou této bakalářské práce. Celkem bylo prostřednictvím výzkumného šetření osloveno 55 respondentů. Výzkumný soubor byl tvořen zdravotnickými pracovníky, kteří v době výzkumu pracovali naanesteziologicko-resuscitačním oddělení. V počátku výzkumu bylo distribuováno celkem 60 dotazníků,vrátilo se 58 dotazníků a další tři dotazníky byly vyřazeny pro neúplné vyplnění všech položek. Konečná návratnost tedy činila 55 dotazníků, tj. 91,7%. Hlavním cílem výzkumné části práce bylo zjistit, jakým způsobem pečují sestry o tracheostomii a toaletu dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Dále byly definovány další cíle, kdy bylo zjišťováno, zda jsou sestry dostatečně informovány o aseptických postupech při ošetřování dýchacích cest u ventilovaných pacientů,jak pečují o ventilační přístroj a jeho komponenty, zda sestry předcházejí vzniku nozokomální pneumonie na pracovišti a zda jsou dostatečně informované o tom, jak této nákaze předcházet. Výzkumné hypotézy byly definovány čtyři. Tři z nich (kromě hypotézy 3) byly potvrzeny, a to na podkladě výsledků a zjištění získaných v rámci provedeného výzkumného šetření. Práce rozkrývá a vysvětluje mnohé informace a zajímavosti týkající se problematiky nozokomiálních nákaz v nemocničním zařízení, respondenti uvádějí, jak oni sami 77 nahlížejí na výkon své profese, kde„vidí“ problémy a jak s nimi„bojují,“ co považují za důležité a jak postupují při výkonu jednotlivých ošetřovatelských postupů a činností. Práce přináší komplexní pohled na dané téma. Výsledky budou předložené v Thomayerově nemocnici náměstkyni pro nelékařské zdravotní pracovníky, která se na výzkumu této bakalářské práce aktivně zapojovala a nejen problematika nozokomiální penumonie, ale především její výsledky průzkumu náměstkynivelice zajímala. 78 11. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A DALŠÍCH LITERÁRNÍCH ZDROJŮ 1. BLAHUT, Ladislav. Nemocný v intenzivní péči a infekce. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství: interdisciplinární časopis Společnosti pro lékařskou mikrobiologii České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci se Společností infekčního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. ISBN 1211- 264X. 2. ČESKO. Vyhláška č. 195/2005 ze dne 18. května 2005, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. [online]. [cit.28.12.2014]. Dostupné z: http://www.esipa.cz/sbirka/sbsrv.dll/sb?DR=SB&CP=2005s195 3. DOSTÁL P., 2008. Novinky v oblasti prevence, diagnostiky a léčby nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných. Anesteziologie a intenzivní medicína. ISSN 1214-2158. 4. DOSTÁL P., 2005. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2005. Intenzivní medicína. ISBN 80-734-5059-3. 5. HOLIBKOVÁ, A., S. LAICHMAN., 2006. Přehled anatomie člověka. 4. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 80-244-1480-5. 6. HYBÁŠEK, I., VOKURKA J., 2006. Otorinolaryngologie. Praha: Nakladatelství Karolinum. ISBN 80-246-1019. 7. ŠEVČÍK P. a kolektiv, 2014. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-807-4920-660. 8. CHYTRA, I., E. KASAL, P. PELNÁŘ a R. PRADL. Diagnostika ventilátorové pneumonie (VAP). [cit. 01. 03. 2015]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek/diagnostika- ventilatorove-pneumonie-vap-27029?confirm_rules=1 79 9. KAPOUNOVÁ, G., P. ŠKEŘÍK, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, příloha Sestra. ISBN 978-802-4718-309. 10.KLIMEŠOVÁ, L., J. KLIMEŠ, 2011. Umělá plicní ventilace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-538- 9. 11. KAŠÁK, V., V. KOBLÍŽEK, 2008. Naléhavé stavy v pneumologii: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Maxdorf. Medicína naléhavých stavů. ISBN 978-807-3451-585. 12. LUKÁŠ, J., V. KOBLÍŽEK, 2005. Tracheostomie v intenzivnípéči: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Grada. Malámonografie. ISBN 80-247-0673-3. 13. MAĎAR, R., R. PODSTATOVÁ a J. ŘEHOŘOVÁ, 2006. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Grada. Malá monografie. ISBN 80-247-1673-9. 14. NUTILOVÁ, M., 2008. Bariérové způsoby práce jako prevence nozokomiálních nákaz. Florence: časopis moderního ošetřovatelství. 334-336. ISSN 1801-464X. 15. PALMER, L. B., 2010. Antibiotika v aerosolové formě u kriticky nemocných pacientů na umělé plicní ventilaci. Currentopinion in critical care: české vydání č. 1. ISSN 1802-3819. 16) PODSTATOVÁ, H., K. ROUBÍK, 2009. Základy epidemiologie a hygieny. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 158 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-802- 4616-315. 17. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2010, č. 9. ISSN 1212-4184. 18. SKŘIČKOVÁ, J., A. HRAZDIROVÁ, 2004. Cílené odběry biologického materiálu v diagnostice nozokomiálních pneumonií. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství: interdisciplinární časopis Společnosti pro lékařskou mikrobiologii České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci se Společností infekčního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, č. 10. ISSN 1211-264X. 80 19. STOZSEK, D., P. DOSTÁL a A. VLKOVÁ, 2008. Možnosti prevence nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných – aktuální stav. Anesteziologie a intenzivní medicína, č. 3. ISSN 1214-2158. 20. STREITOVÁ, D., R. ZOUBKOVÁ, 2011. Prevence sepse v intenzivní péči. 1. vyd. Ostrava: Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě. ISBN 978-80-7368-830-1. 21. HYTYCH, V., c2013. Minimum z plicní chirurgie: krok za krokem. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 9788073453473. 22. SAS, I., 2010. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péče. In: Postgraduální medicína, roč. 12, č. 9, s. ISSN 1212- 4184. 23. TOMOSZKOVÁ, O., V. MARTÍNKOVÁ a V. TORŠOVÁ. Etika v informování veřejnosti o kvalitě zdravotní péče. INFORUM 2005: 11. konference o profesionálních informačních zdrojích Praha, 24. – 26. května 2005. [online]. Praha: Vysoká škola ekonomická, 2005.[cit. 25. 12. 2014]. Dostupné z: http://www.inforum.cz/pdf/2005/Tomoszkova_Olga.pdf 24. VALENCIA M., A. TORRES, 2009. Ventilátorová pneumonie.Currentopinion in critical care: české vydání, č. 2. ISSN 1802-3819. 25. VYTEJČKOVÁ, R., V. ČERNÝ a J. VÍTOVEC, 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. 1. vyd. Praha: Grada, s přílohou Sestra. ISBN 978-802- 4734-194. 26. ZADÁK, Z., E. HAVEL a J. VÍTOVEC, 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství: obecná část. 1. vyd. Praha: Grada, s přílohou Sestra. ISBN 978-802- 4720-999. 81 PŘÍLOHY Příloha A Stavba dýchacího systémů Příloha B Uzavřený způsob odsávání Příloha C Ventilační okruh ventilátoru Příloha D Pronační poloha Příloha E Dotazník Příloha F – Žádost o umožnění sběru dat v souvislosti se závěrečnou baklářskou prací Příloha G - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Příloha H - Rešerže bakalářské práce I Příloha A - Stavba dýchacího systémů Zdroj: http://www.fsps.muni.cz/~tvodicka/data/reader/book-3/09.html (25. 2. 2015) II Příloha B - Uzavřený způsob odsávání Zdroj: http://www.hledat.cz/detail-nabidky/297077-uzavreny-odsavaci-system (2. 3. 2015) III Příloha C - Ventilační okruh ventilátoru Zdroj: http://www.cheiron.eu/blog/product/okruh-dychaci-koaxialni (2. 3. 2015) IV Příloha D - Pronační poloha Zdroj:http://eamos.pf.jcu.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=6&kod_kurzu=kos_392 (5. 3. 2015) V Příloha E - Dotazník DOTAZNÍK Dobrý den, jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studia v oboru zdravotnický záchranář. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku, který je součástí mé bakalářské prácena téma: Problematika výskytu nozokomiálí pneumonie u pacientů s umělou plicní ventilací na anesteziologicko–resuscitačnímoddělení. Získané informace budou zpracovány anonymně pouze pro studijní účely. Při jeho vyplňování zaškrtněte nejvhodnější odpovědi, nebo doplňte požadovanou informaci. Za Vaší ochotu, čas a spolupráci děkuji Alena Chlubnová Dis. 1. Váš věk, pohlaví, nejvyšší dosažené vzdělání, jak dlouho a v jaké pozici pracujete na anesteziologicko–resuscitačním oddělení? Věk Pohlaví a) 20 – 25 let a) žena b) 26 – 30 let b) muž c) 31 – 35 let d) 36 – 40 let e) 41 let a více Nejvyšší dosažené vzdělání a) Střední odborné b) Vyšší odborné c) Bakalářské studium d) Magisterské studium VI Jak dlouho a v jaké pozici pracujete na anesteziologicko-resuscitačnímoddělení? a) 0 – 5 let a) Zdravotnický asistent b) 6 – 10 let b) Všeobecná sestra c) 11 – 15 let c) Zdravotnický záchranář d) 16 – 20 let d) Sestra pro intenzivní péči (SIP, ARIP…) e) 21 let a vice I. Péče o dutinu ústní a tracheostomii 2. V jakém intervalu pečujete o dutinu ústní nemocného na UPV (použití štětiček, vytření dutiny ústní, odsávání)? a) každou hodinu b) každé 2 hodiny c) každé 3 hodiny d) jiný interval (doplňte)……………………… 3. Jaký antiseptický roztok osobně preferujete k péči o dutinu ústní? Prosím dopište. ……………………………………………………………………………………………. 4. Jaké antiseptické roztoky máte k dispozici na Vašem oddělení k péči o dutinu ústní? Prosím, dopište. ……………………………………………………………………………………………. 5. Provádíte dezinfekci rukou před péči o tracheostomii a hygienu dutiny ústní? a)ano, vždycky b) ne, používám ochranné pomůcky c) ne,nikdy 6. V jakém intervalu převazujete endotracheální kanylu nebo tracheostomii? a) 1 krát za den b) 2 krát za den c)jiný(uveďte) …………………… 7. Jaký způsob odsávání z dolních cest dýchacích používáte na Vašem oddělení? a)pouze otevřený způsob odsávání b)pouze uzavřený způsob odsávání c)většinou otevřený způsob a uzavřený jen výjimečně d)většinou uzavřený způsob a otevřený jen výjimečně VII 8. Uzavřený odsávací systém má dle Vašeho názoru tyto výhody: (možno více odpovědí) a) stálé připojení na ventilátor b) snížení rizika přenosu infekce c) možnost zamezení přenosu infekce z pacienta na personál d) dodržení asepse e) nemá žádné výhody f) jiné(uveďte)……………………… 9. Z jakého důvodu používáte otevřený odsávací systém? a) jsem na něj zvyklá/ý b) snazší, účinnější odsávání c) nepoužívám nebo jenom minimálně d) jiné(uveďte)……………………… 10. Jaké pomůcky používáte při otevřeném způsobu odsávání z dolních dýchacích cest? a) ústenku, sterilní odsávací cévky, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu b) ústenku, sterilní jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu, nesterilní odsávací cévku c) pouze jednorázové rukavice nebo sterilní pinzetu a ústenku II. Informovanost sester o aseptických postupech 11. Máte na Vašem pracovišti vypracován ošetřovatelský standard zaměřený na odsávání z dýchacích cest? a)ano b) ne (pokračujte otázkou 14) c) nevím(pokračujte otázkou 14) 12. Znáte obsah tohoto standardu? a) ano, velmi dobře b) ne neznám(pokračujte otázkou 14) c) nevím(pokračujte otázkou 14) 13. Postupujete při odsávání z dýchacích cest podle tohoto standardu? a) ano, vždy b)ano, občas c) většinou ne VIII 14. Používáte dezinfekce rukou před odsáváním otevřeným způsobem? a) ano, vždy b) ne nepoužívám, mám sterilní rukavice c) ne III. Péče o ventilační přístroj a jeho komponenty 15. Sestra v rámci specializované péče o ventilované pacienty musí mít znalost, jak pečovat o ventilační přístroj a jeho komponenty. Byly Vám v rámci adaptačního procesu na ARO poskytnuty tyto informace? a) ano b) ano, ale ne dostatečně c) ne d) nevím 16. Z jakých zdrojů jste čerpal/a informace o ventilačním přístroji a jeho komponentech? a) školící sestra b) lékař c) ošetřovatelský standard d) v návodu u ventilačního přístroje e) odborná literatura, nebo internet 17. Jaké typ ventilačního okruhu používáte na Vašem pracovišti? a) na jednorázové použití b) opakovaně, po sterilizaci 18. Po jaké době měníte na Vašem oddělení používaný okruh ventilačního přístroje? a)denně b) 1x za týden c) 1x za měsíc d) ponecháváme po celou dobu hospitalizace nemocného 19. Po jaké době měníte na Vašem oddělení uzavřený odsávací systém včetně nebulizace? a) za 24 hodin b) za 48 hodin c) za 72 hodin d) jiný(uveďte)……………………………… IX IV. Prevencea informovanost sester o ventilátorové pneumonii 20. Používáte rukavice u veškerých činností spojených s péčí o nemocného? a) ano používám b) ne nepoužívám 21. Kdy provádíte hygienickou dezinfekci rukou? (možnost i více odpovědí) a) při příchodu na oddělení b) po manipulaci s nemocným c) před manipulaci s nemocným d) před nasazením rukavic e) po sundání rukavic 22. Vyberte výkony, u kterých použijete sterilní rukavice a ústenku. a) polohování b) aplikace očních nebo nosních kapek c) převaz operační rány d) odsávání otevřeným způsobem z dýchacích cest e) výměna PMK f) měření glykémie 23. Máte na Vašem oddělení dostatek ochranných pomůcek? a) ano, máme dostatek b) ano máme, ale musíme s nimi šetřit c) ne, nemáme dostatek d) nevím, nezajímám se o to 24. Kde jste poprvé slyšel/a o ventilátorové pneumonii (dále VAP)? a) na pracovišti b) ve škole c) na školení d) na internetu, nebo v odborné literatuře 25. Slyšel/a jste někdy na Vašem oddělení informace v souvislosti s VAP? a) ano b) ne 26. Setkal/a jste se někdy s pacientem, u kterého byla stanovena dg. VAP? a) ano b) ne 27. Chtěli byste se o této nákaze dozvědět více a vědět jak této nákaze předcházet? a) ano b) ne c) nevím d) ne, nezajímá mě to X 28. Domníváte se, že máte na Vašem oddělení dostatek informací opreveneci VAP? a) ano b) ne 29. Uvítal/a byste na Vašem oddělení větší informovanost k prevenci VAP? a) ano, rozhodně b) spíše ano c) spíše ne d) ne 30. Jak byste nejlépe osobně předešla vzniku VAP? (označte pouze jednu odpověď, kterou nejvíce preferujete). a) používat uzavřený způsob odsávání z dýchacích cest b) důkladná péče o dutinu ústní a tracheostomii c) větší informovanost o této nákaze a častější školení o aseptických postupech d) častější školení o aseptických postupech XI Příloha F – Žádost o umožnění sběru dat v souvislosti se závěrečnou baklářskou prací Thomayerova nemocnice Centrum pro vzdělávání a vědu Vídeňská 800 Praha 4, 140 59 ŽÁDOST O UMOŽNĚNÍ SBĚRU DAT V SOUVISLOSTI SE ZÁVĚREČNOU BAKALÁŘSKOU PRACÍ Žádám Vás o schválení průzkumného šetření formou strukturovaného dotazníku v měsících únor – březen 2015 v souvislosti s bakalářskou prací na Anesteziologicko – resuscitačním oddělení Thomayerovy nemocnice. Jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studia Vysoké školy zdravotnické o.p.s.v Praze v oboru zdravotnický záchranář . Téma mé práce zní: Problematika výskytu nozokomiální pneumonie u pacientů s umělou plicní ventilaci na anesteziologicko – resuscitačním oddělení. Výsledky průzkumného šetření budou prezentovány pouze v rámci obhajoby bakalářské práce na Vysoké škole zdravotnické o.p.s. Za kladné vyřízení žádosti předem děkuji Alena Chlubnová Dis. Alena Chlubnová Dis. Kochánov 25 Měřín 594 42 Email: Alena.Chlubnova@seznam.cz Tel: 737 511 625 XII Příloha G - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce XIII Příloha H - Rešerže bakalářské práce XIV