Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NÁHLÝCH PŘÍHOD
BŘIŠNÍCH V PNP
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
TOMÁŠ GAPER
Praha 2015
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NÁHLÝCH PŘÍHOD
BŘIŠNÍCH V PNP
Bakalářská práce
TOMÁŠ GAPER
Stupeň vzdělání: Bakalář
Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara
Praha 2015
Prohlášení
Čestně prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny
použité zdroje jsem uvedl v seznamu zdrojů.
Souhlasím se zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne:
podpis:
Poděkování
Chtěl bych poděkovat svému vedoucímu práce Mgr. Jaroslavu Pekarovi, za cenné
rady a pomoc při mém zpracovávání bakalářské práce. Tímto také vyjadřuji mé vřelé
poděkování Jitce Jindrové, která mi poskytla cenné informace a věnovala mi svůj čas
pro vytvoření kazuistik.
Abstrakt
GAPER, Tomáš. Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních
v přednemocniční neodkladné péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň
kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara. Praha. 2015. 57 s.
Tématem bakalářské práce je diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních
v přednemocniční neodkladné péči. Teoretická část práce se z velké části věnuje
symptomatologii náhlých příhod břišních a klinickému vyšetření břicha. Dále obsahuje
charakteristiku pojmů, jako je např. diferenciální diagnostika nebo náhlá příhoda břišní.
Nosnou částí teoretické části je stručný popis a klinický obraz náhlých příhod břišních
neúrazového typu. Popsána je také diferenciální diagnostika při bolestech v jednotlivých
segmentech břicha a jednotlivé názory na farmakoterapii. Praktická část popisuje
vybrané kazuistiky pacientů s bolestmi břicha, které navazují na teoretickou část. Cílem
kazuistik je popis vyšetření břicha zdravotnickým záchranářem a jeho terapeutický
postup v rámci přednemocniční neodkladné péče.
Klíčová slova: Bolest břicha, Ileus, Náhlá příhoda břišní, Pacient, Přednemocniční
neodkladná péče, Vyšetření, Zánět, Zdravotnický záchranář.
Abstrakt
GAPER, Tomáš. Differential Diagnoses for Acute Abdominal Pain in Pre-hospital
Emergency Care. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr Jaroslav
Pekara. Prague. 2015. 57 pages.
This bachelor’s thesis deals with the differential diagnosis of acute abdomen in prehospital
emergency care. The theoretical part focuses mainly on symptomatology of
acute abdomen and clinical abdominal examination. It also contains the characteristics
of terms such as differential diagnosis or acute abdomen. The frame of the theoretical
part is a brief description and clinical picture of the acute abdomen of nontraumatic
type. Besides that it describes the differential diagnosis in case of pains in the individual
segments of abdominal region, as well as the differing opinions as regards the
appropriate pharmacotherapy. The practical part describes a few selected case reports of
patients suffering from abdominal pain, which relate to the theoretical part. The aim of
such casuistics is a description of abdominal examination done by a member of a
paramedic, and their therapeutic procedure in the framework of pre-hospital emergency
care.
Key words: Abdominal pain, Ileus, Acute abdomen, Patient, Pre-hospital emergency
care, Examination, Inflammation, Paramedic.
SEZNAM ZKRATEK
amp. - ampule
cca - cirka
CT - výpočetní tomografie
DF - dechová frekvence
DKK - dolní končetiny
EKG - elektrokardiogram
F1/1 - fyziologický roztok
GIT - gastrointestinální trakt
ICHS - ischemická choroba srdeční
IM - infarkt myokardu
i.v - intravenózně
i.o - intraosseálně
mmol/l - milimol na litr
P - srdeční puls
PNP - přednemocniční neodkladná péče
RTG - rentgenové vyšetření
SONO - ultrasonografie
SpO2 - saturace
TK - krevní tlak
TT - tělesná teplota
ZZ - zdravotnický záchranář
ZZS - zdravotnická záchranná služba
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
analgetika - látky potlačující bolest
glykémie - hladina cukru v krvi
sepse - systémová reakce organismu na přítomnost infekce
spasmolytika - látky odstraňující spasmus dutých orgánů
toxémie - toxiny kolující v krvi
(Vokurka, M., Hugo, Jan a kol. 2009)
Obsah
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD ........................................................................................................................ 12
1. Diferenciální diagnostika .................................................................................... 13
1.1 Definice diferenciální diagnostiky........................................................... 13
1.2 Omezení (limity) při diferenciální diagnostice NPB ............................... 13
2. Náhlá příhoda břišní ............................................................................................ 14
2.1 Definice NPB........................................................................................... 14
2.2 Rozdělení náhlých příhod břišních .......................................................... 14
3. Symptomatologie u náhlé příhody břišní ............................................................ 15
3.1 Subjektivní příznaky................................................................................ 15
3.2 Objektivní příznaky ................................................................................. 18
4. Vyšetření břicha v PNP ....................................................................................... 19
4.1 Přednemocniční neodkladná péče (PNP)................................................. 19
4.2 Anatomie břicha....................................................................................... 20
4.3 Vyšetření pohledem (inspekcí) ................................................................ 22
4.4 Vyšetření poslechem (askultací).............................................................. 23
4.5 Vyšetření poklepem (perkusí).................................................................. 24
4.6 Vyšetření pohmatem (palpací)................................................................. 24
4.7 Vyšetření per rectum................................................................................ 25
5. Zánětlivé NPB ..................................................................................................... 26
5.1 Zánětlivé NPB ohraničené na orgán ........................................................ 26
5.2 Zánětlivé NPB přecházející na okolí ....................................................... 27
5.3 Difuzní peritonitida.................................................................................. 28
6. Ileózní NPB ......................................................................................................... 28
6.1 Mechanický ileus ..................................................................................... 29
6.2 Neurogenní ileus ...................................................................................... 30
6.3 Cévní ileus ............................................................................................... 30
7. Krvácení do GIT.................................................................................................. 31
8. Diferenciální diagnostika při bolestech břicha.................................................... 32
8.1 Bolesti v epigastriu (nadbřišku)............................................................... 32
8.2 Bolesti v pravém horním kvadrantu......................................................... 32
8.3 Bolesti v levém horním kvadrantu........................................................... 33
8.4 Bolesti v pravém hypogastriu .................................................................. 33
8.5 Bolesti v levém hypogastriu..................................................................... 33
9. Terapie a farmakoterapie u náhlé příhody břišní v PNP ..................................... 34
PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................................. 35
10. Kazuistika č. 1 ................................................................................................... 36
10.1 Anamnéza .............................................................................................. 36
10.2 Katamnéza.............................................................................................. 36
10.3 Analýza a interpretace............................................................................ 38
11. Kazuistika č. 2 ................................................................................................... 40
11.1 Anamnéza .............................................................................................. 40
11.2 Katamnéza.............................................................................................. 40
11.2 Analýza a interpretace............................................................................ 42
12. Kazuistika č. 3 ................................................................................................... 44
12.1 Anamnéza .............................................................................................. 44
12.2 Katamnéza.............................................................................................. 44
12.3 Analýza a interpretace............................................................................ 46
13. Kazuistika č. 4 ................................................................................................... 48
13.1 Anamnéza .............................................................................................. 48
13.2 Katamnéza.............................................................................................. 48
13.3 Analýza a interpretace............................................................................ 50
14. DISKUSE .......................................................................................................... 52
Doporučení pro praxi ................................................................................................. 53
15. ZÁVĚR.............................................................................................................. 54
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY........................................................................ 55
PŘLOHY
12
ÚVOD
Náhlé příhody břišní, jak už název napovídá, vznikají náhle z plného zdraví a často
vyžadují neodkladnou první pomoc. Většina z nich je charakteristická svou příznakovou
podobností, a proto je mnohdy obtížné pro zdravotnické záchranáře v terénu rozpoznat
aktuální příčiny bolestí břicha. Zdravotnický záchranář si musí při diagnostice NPB
v rámci přednemocniční péče vystačit pouze s fyzikálním vyšetřením břicha (pohled,
poslech, pohmat a palpace) a dobře odebranou anamnézou pacienta. V PNP zkrátka
nemají záchranáři k dispozici takové možnosti vyšetřovacích metod, (SONO, RTG,
laboratorní vyšetření a CT)kterými disponují zdravotnická pracoviště.
Toto téma jsem si vybral z toho důvodu, protože v dnešní době lidé často volají ZZS
kvůli banalitám, jako je prostá obstipace, dyspepsie nebo dietní chyba, které zveličují.
Naopak lidé, kteří podceňují příznaky probíhající NPB a ZZS volají až
s několikadenním odstupem, vkládají svůj osud a tím i úspěch následné operace do
rukou odborníku v přednemocniční neodkladné péči.
Teoretická část práce je zaměřena na neúrazové typy NPB, které jsou na rozdíl od
těch úrazových mnohem častější a mnohem tajemnější, protože je nemusí vždy způsobit
onemocnění GIT. V praktické části jsou rozebrány čtyři kazuistiky, získané během mé
školní praxe.
Cílem této práce je přiblížení problematiky NPB v PNP pro nelékařské obory, jakým
jsou zdravotnický záchranáři. Práce se také věnuje problematice farmakologie při
podezření na NPB v PNP. Existují dva názory: Jeden preferuje podání léků na bolest
s cílem ulevit pacientovi od bolesti a celkově snížit jeho utrpení. Druhý názor naopak
neguje jakékoliv podání tlumících přípravků, které by mohli ovlivnit klinické příznaky
probíhajícího onemocnění a tím tak ztížit diagnózu a následnou terapii ve
zdravotnickém zařízení.
13
1. Diferenciální diagnostika
1.1 Definice diferenciální diagnostiky
Diferenciální diagnostika je diagnostický postup, kde přichází v úvahu více
diagnostických možností. Při diferenciální diagnostice hodnotíme a analyzujeme
všechna dostupná data a rozvažujeme (tzv. diferencujeme), která z možných diagnóz je
správná, případně nejpravděpodobnější. Z toho vyplývá, že nejdůležitějším významem
diferenciální diagnostiky, je stanovení správné diagnózy pacienta. Základem pro
správně stanovenou diagnózu, a tudíž i pro správnou diferenciální rozvahu, je správný
odběr anamnestických údajů, klinických příznaků, správné celkové fyzikální vyšetření
a správně zvolená komplementární vyšetření dotyčného pacienta (Bydžovský, 2010).
1.2 Omezení (limity) při diferenciální diagnostice NPB
Správná diagnostika NPB je obtížná, neboť má své limity. Mezi častý limit lze
zařadit fakt, že pacienti často nepokládají své zdravotní obtíže za závažné a lékařskou
pomoc vyhledávají vzhledem ke svému onemocnění pozdě. Naopak lékaři podceňují
nebo dostatečně nevěnují pozornost odběru anamnestických dat pacienta. Někdy zase
chybí lékaři potřebné znalosti či zkušenosti, neporadí se zkušeným kolegou. Občas se
vyšetřující osoba opomene zeptat pacienta na charakter začátku a průběhu bolesti, která
může být dána únavou střeva, uzávěrem a. mesenteria nebo počáteční fází u ruptury
aneuryzmatu břišní aorty. Jako limit je třeba zmínit léčbu bolestí břicha antibiotiky,
silnými analgetiky nebo podáním opiátu, důsledkem čehož se ztěžuje rozpoznání
daného typu NPB dalšímu lékaři a ten pak stanoví pozdní diagnózu, protože průběh
onemocnění jsme výše uvedenou léčbou pozměnili. Též je třeba zmínit omezení při
diagnostice NPB během gravidity. Zde lze opomenout spoustu věcí, jako např. změnu
topografie způsobenou těhotnou dělohou, poruchu obranné funkce omenta a střevních
kliček u ohraničeného zánětu, a že některé příznaky NPB (zvracení, bolesti břicha) jsou
při graviditě běžným jevem (Velemínský a kolektiv, 2012; Šváb, 2007; Pokorný, 2010;
www.cls.cz/seznam-doporučených-postupu).
14
2. Náhlá příhoda břišní
2.1 Definice NPB
Náhlé příhody břišní (NPB) jsou onemocnění postihující náhle do té doby zdravého
jedince. Jedná se o skupinu onemocnění břicha, pro kterou je charakteristický náhlý
vznik a rychlý průběh (Šváb, 2007, s. 5).
Synonymem pro pojem NPB je termín „akutní břicho“, což znamená stav nově
vzniklé bolesti břicha s relativně krátkou anamnézou. Ve většině případů se vyžaduje
rozhodnutí o chirurgické intervenci, která jako jediná může zachránit nemocného před
tragickými následky. NPB je dána obecně známou subjektivní symptomatologií (bolesti
břicha, zvracení, porucha odchodu plynů i stolice). Z hlediska klinického obrazu jsou
důležitější místní projevy nemoci, jako je bolestivost, změny konfigurace břicha, změny
poslechového a palpačního nálezu. NPB často ovlivňují chování a celkový vzhled
nemocného. Symptomatologie NPB je podrobněji probrána v následující kapitole. NPB
má rychlou tendenci vést k velkým změnám ve vnitřním prostředí, a tím i ke vzniku
sepse, která může progredovat v septický šok (Bydžovský, 2008; Šváb, 2007; Schein,
2011).
2.2 Rozdělení náhlých příhod břišních
NPB mají spojitost v charakteru svého vzniku, v rychlém průběhu a lokalizaci
v oblasti dutiny břišní a jejich rozdělení je více méně jen výčet skupin onemocnění.
Základní rozdělení NPB je na neúrazové a úrazové, které se dělí na více specifické typy
NPB. Neúrazové NPB dělíme na zánětlivé, ileózní, krvácení do GIT, gynekologické
příčiny a perioperační stavy. Úrazové NPB dělíme na perforace GIT, hemoperitoneum
a smíšenou formu perforace s hemoperitoneem (Šváb, 2007; Bydžovský, 2008).
15
Tabulka 1 Náhlé příhody břišní
Neúrazové Úrazové
1. Zánětlivé
- ohraničené na orgán
- přecházející na okolí
- difuzní zánět
pobřišnice
1. Perforace GIT
2. Ileózní
- mechanický ileus
- neurogenní ileus
- cévní ileus
2. Hemoperitoneum
3. Krvácení do GIT 3. Smíšená forma
4. Gynekologické
5. Perioperační
(Šváb, 2007, s. 6)
3. Symptomatologie u náhlé příhody břišní
Symptomatologie u NPB je velice rozmanitá, a proto je jednotícím ukazatelem spíše
soubor příznaků. Mezi nejdůležitější subjektivní symptomy řadíme bolest (je to varovný
příznak, a proto je dobré při hodnocení symptomatologie NPB stanovit její intenzitu,
charakter a lokalizaci), nauzeu (pocit na zvracení), zvracení, poruchu odchodu plynů,
stolice a moči. Z objektivních symptomů nás bude zajímat poloha nemocného, vzhled
v obličeji, teplota, pulzová a dechová frekvence (Bydžovský, 2010).
3.1 Subjektivní příznaky
3.1.1 Bolest viscerální (orgánová nebo splanchnická)
Z hlediska vedení vzruchu aferentními vlákny je bolest pomalá (protopatická).
Signalizuje izolované postižení orgánu, bez přechodu na peritoneum. Viscerální bolest
je tupá a těžko lokalizovatelná, a proto nemocný často udává bolest celého břicha. Pro
16
viscerální bolest je typický tzv. kolikovitý charakter bolesti, což má za následek
obstrukce hladké svaloviny dutého orgánu. U kolikovitého charakteru bolesti občas
může dojít k přenesení bolesti z místa vzniku do vzdálené oblasti, jedná se o tzv.
přenesenou bolest. Jako příklad lze uvést bolest v oblasti třísel způsobenou renální
kolikou nebo bolest u lopatky při biliární kolice. Tato bolest se projevuje střídavým
spazmem a uvolněním hladké svaloviny, a proto je tolik proměnlivá a nemocného často
nutí ke změně polohy těla. Viscerální bolest je nejčastěji specifická u ileózních stavů
(výraznější je tam, kde dochází k útlaku přívodné cévy nebo nervu), akutního uzávěru
žlučových a močových cest, torze varlat či sleziny. V průběhu nemoci se může stát, že
jeden typ bolesti přejde do druhé, např. u neléčené příčiny překážky střeva, která se
nejprve jeví typickou kolikovitou bolestí. Po únavě hladké svaloviny střeva dochází
k přechodu v mírnější trvalou bolest (díky distenzi svaloviny) a ta se po chvíli mění
v bolest trvalou se somatickým charakterem, protože došlo k perforaci střeva
(Velemínský a kolektiv, 2012; Bydžovský, 2010; Šváb, 2007; Dobiáš, 2013).
(Příloha B - Obrázek 1 - Propagace viscerální bolesti)(Nejedlá, 2006, s. 201).
3.1.2 Bolest somatická (pobřišnicová)
Bolest z hlediska rychlosti vedení vzruchu po aferentních vláknech je rychlá
(epikritická). Vzniká na podkladě podráždění peritonea obsahem trávicího ústrojí. Má
stálý charakter, a proto nutí nemocného zachovávat absolutní klid a co nejméně měnit
polohu těla. Bolest je ostrá, vykazuje se přesnou lokalizací a nemocný dokáže prstem
určit místo, kde dosahuje bolest maxima. Somatická bolest se nejčastěji objevuje
u zánětlivých stavů v dutině břišní (Bydžovský, 2010; Šváb, 2007).
3.1.3 Nauzea
Nauzea, z řeckého slova nausis (mořská nemoc, vrhnutí), je nepříjemný pocit
(žaludek na vodě) provázený tlakem v nadbříšku (epigastrium), který vyvolává nutkání
ke zvracení a doprovází ji obvykle vazomotorické poruchy např. zblednutí v obličeji
a zrychlené dýchání. Nauzea je symptom s velkou variabilitou příčin. A proto sama
o sobě většinou dost často nesouvisí s onemocněním zažívacího traktu. Nauzeu mohou
způsobit některé chemické látky např. cytostatiky, může se také objevit i při závratích,
zvýšeném nitrolebním tlaku (ICP) nebo negativních emocích. Nauzea je jedním ze
souboru příznaků a provází všechny typy náhlých příhod břišních. Společně s ní se
často objevuje zvracení, ale nemusí tomu tak být vždy (Bydžovský, 2010).
17
3.1.4 Zvracení
Zvracení (latinsky emesis) je reflexní děj, během kterého dochází k obrácení
peristaltiky trávicího traktu v opačném směru. Při dlouhodobém zvracení dochází
k dehydrataci a tím i zároveň k nerovnováze vnitřního prostředí, kvůli ztrátě vody
a iontů. Je důležité zjistit kdy, po čem a jak dlouho po jídle ke zvracení došlo. Ranní
zvracení může být způsobeno např. graviditou. Zvracení, ke kterému dojde
bezprostředně po jídle, ukazuje většinou na některou funkční poruchu např. dyspepsie
nebo syndrom dráždivého tračníku. Naopak když dojde ke zvracení dlouho po jídle, tak
to může signalizovat stenózu pyloru nebo vředovou chorobu. Důležité je zjistit
okolnosti za jakých ke zvracení došlo, např. jízda autem, strava či bolesti hlavy. Také
obsah a barva zvratků nám může pomoct k odhalení příčiny zvracení. Čirá a kyselá
šťáva poukazuje na možnost duodenálního vředu, částečně natrávená potrava po delší
době signalizuje obstrukci pyloru. Příměs žluči je specifický pro úplné nebo opakované
zvracení. Naopak příměs krve ve zvratkách (hemateméza) nasvědčuje možnost
intoxikace např. salicyláty. Čerstvá krev, která pochází z horní části trávicího traktu
(nad žaludkem), je nejčastěji způsobena jícnovými varixy, ale může se také jednat
o krev z předchozího krvácení z nosu (epistaxe). Přítomnost natrávené krve, která mívá
vzhled kávové sedliny, naznačuje většinou buď peptidický vřed, nebo karcinom. Občas
dochází ke zvracení stolice (miserere), jenž poukazuje na střevní obstrukci. Důležitý je
i zápach zvratků. Kyselý zápach nám napovídá, že se jedná o zvratky ze žaludku.
Naopak u fekálního zápachu (sterkorální zvratky) se jedná o zvratky pocházející ze
střev. Tento zápach je typický pro ileózní stavy (Nejedlá, 2006; Pokorný, 2010)
3.1.5 Zástava plynů a stolice
Pravidelné vyprazdňování stolice je jednou ze základních fyziologických funkcí
lidského organismu. Poruchy této funkce negativně ovlivňují, jak tělesné tak i duševní
pocity nemocného. Zástava flatulence (odchod plynů) a poruchy motility (pohyblivost
střev) patří mezi časté příznaky, které jsou přítomny téměř u všech typů NPB. Pouze
u obstrukčního ileu je meteorismus (zvýšený obsah plynů ve střevě), ale bez odchodu
plynů, což způsobuje u nemocného vzedmutí břicha. (Nejedlá, 2006; Bydžovský, 2010)
18
3.2 Objektivní příznaky
3.2.1 Poloha pacienta a jeho chování
Nemocný má tělo v jedné (úlevové) poloze, ke které jej nutí somatická bolest.
Typická úlevová poloha vleže na zádech s pokrčenýma DKK poukazuje na zánětlivou
NPB (často peritonitidu). Naopak neklidný pacient stále měnící úlevovou polohu, trpící
viscerální bolestí, poukazuje na renální koliku nebo strangulační ileus (Bydžovský,
2010; Pokorný, 2010).
3.2.2 Vzhled obličeje
Bledost v obličeji nemocného může znamenat mnohé. Nejčastěji bývá příčina
anémie, dehydratace, krvácení, ikterus nebo cyanóza. Známky ikteru mohou poukazovat
na pankreatitidu či NPB v oblast žlučových cest. Cyanóza se může projevit
u pankreatitidy. Je třeba také zmínit termín facies hippocratica, jenž specifikuje
propadlý výraz obličeje s vybledlou tváří, nemocný má vpadlé oči bez lesku (halonové)
a suchý jazyk. Dnes už je tento symptom spíše vzácný, ale může se objevit
u peritonitidy (Nejedlá, 2006; Bydžovský, 2010; Pokorný, 2010).
3.2.3 Teplota
U NPB je charakteristická spíše subfebrilie (mezi 37 a 38°C). Vyšší teploty se
mohou objevit jen u zánětlivých NPB v pokročilém stavu, jinak diagnózu NPB spíše
vyvrací. Nižší teplotu můžeme zjistit u pacienta v šokovém stavu během krvácení do
GIT. Zde je třeba zmínit Lenanderův příznak, je to rozdíl mezi axilární a rektální
teplotou o více než 1°C. Pozitivní Lennanderův příznak může svědčit o probíhající
peritonitidě (Velemínský a kolektiv, 2012; Šváb, 2007; Pokorný, 2010).
3.2.4 Tepová frekvence
Tepová frekvence částečně souvisí s rozvojem tělesné teploty. Vzestup tělesné
teploty o 1°C odpovídá 10 tepům. Rychlý vzestup pulzace poukazuje na krvácení.
U zánětlivých NPB dochází k tachykardii, ale bez nárůstu tělesné teploty. Bývá
pravidlem, že u biliární peritonitidy dochází k bradykardii, pokud je současně také
přítomna infekce, pravidlo neplatí (Velemínský a kolektiv, 2012; Šváb, 2007).
3.2.5 Dechová frekvence
U zánětlivých NPB může být přítomna tachypnoe s povrchním dýcháním, kterou
způsobuje somatická bolest (Šváb, 2007; Nejedlá, 2006).
19
3.2.6 Škytavka (singultus)
Škytavka je reflexní děj, jenž bývá vyvolán podrážděním části pobřišnice, která kryje
bránici. Škytavku lze rozdělit na dva typy: centrální a periferní. Z hlediska diferenciální
diagnostiky NPB má význam hlavně periferní typ. Ten může signalizovat objemnou
potravu v žaludku, nádor, zánět pobřišnice nebo intoxikaci (Nejedlá, 2006).
3.2.7 Kručení v břiše (borborygmy)
Kručení v břiše je způsobeno přeléváním tekutého obsahu v plynem napuštěném
střevě. Fyziologicky jsou přítomny mírné zvuky. Nadměrné zvuky signalizují zvýšení
peristaltiky typické pro obstrukční ileus (Nejedlá, 2006).
4. Vyšetření břicha v PNP
Břicho vyšetřujeme vždy u ležícího pacienta na zádech. U dospělých pacientů je
lepší vyšetřovat s pokrčenýma DKK v kolenou, přičemž dochází k relaxaci břišního
svalstva, která nám usnadní vyšetření. Naopak u dětí je lepší ponechat DKK natažené,
neboť děti zapojují břišní svalstvo při pokrčování DKK (Nejedlá, 2006).
4.1 Přednemocniční neodkladná péče (PNP)
Přednemocniční neodkladná péče (PNP) je definována jako péče o postižené na
místě jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a v průběhu jejich transportu a předání
k dalšímu odbornému ošetření ve zdravotnickém zařízení (Bydžovský, 2008, s. 24).
PNP je zprostředkována a indikována zdravotnickou záchrannou službou při život
ohrožujících stavech, které často vedou ke zhoršení patologických změn a k náhlé smrti.
Dále pak v situaci, kde bez rychlého a odborného zásahu může dojít ke způsobení
trvalých následků, u pacientů s akutní bolestí, kde pacient změnou svého chování
a jednání ohrožuje sebe i své okolí (Bydžovský, 2008).
Léčba akutních stavů v PNP má několik obecně stanovených pravidel péče. Vždy je
třeba, aby byl zajištěn žilní vstup pacienta (i.v nebo i.o) a podán infuzní roztok dle
aktuálního stavu pacienta. Při poklesu saturace pod 92% je třeba podání 100% kyslíku
přes obličejovou masku s průtokem 5-15 l dle stavu pacienta. Polohování, uklidnění
a zajištění tepelného komfortu pacienta. Kontinuální monitoring vitálních funkcí
20
pacienta během jeho transportu do zdravotnického zařízení (Bydžovský, 2008; Remeš
a Trnovská, 2013; Dobiáš, 2013).
PNP je na území ČR poskytována několika typy výjezdových skupin:
RZP (rychlá zdravotnická pomoc) se skládá ze dvou osob (zdravotnický
záchranář + řidič)
RLP (rychlá lékařská pomoc) se skládá ze tří osob (lékař, ZZ a řidič)
RV (setkávací systém) tzv. rande - vous se skládá ze dvou osob (lékař a ZZ).
Tento systém slouží k rychlé přepravě zdravotnických pracovníků na místo
zásahu, kde se většinou setkávají s posádkou RZP, která transportuje pacienta
do nemocničního zařízení
letecká výjezdová skupina - zde posádku tvoří dva piloti, jeden atestovaný
lékař a jeden ZZ (Bydžovský, 2008; Remeš, 2013).
4.2 Anatomie břicha
Znalosti anatomie a fyziologie břicha jsou důležitým předpokladem pro správné
vyšetření břicha a také důležitým faktorem během diferenciální diagnostiky NPB.
Břicho je celek tvořen břišní stěnou a dutinou břišní. Břišní stěna se skládá z kůže,
podkoží, pobřišnice a břišních svalů, které jsou uloženy v několika vrstvách (Nejedlá,
2006; Čihák, 2004).
4.2.1 Pobřišnice (peritoneum)
Peritoneum vystýlá zevnitř břišní dutinu, jako jemná, lesklá a hladká blána. U mužů
je zcela uzavřena a u žen je propojena s okolními strukturami pomocí vejcovodů.
Pobřišnice ohraničuje dutinu břišní, která je vymezena kraniálně bránicí, kaudálně
pánví, frontálně břišním svalstvem, dorzálně páteří a svalstvem zad. Celková plocha
peritonea činí asi 2 m². Pobřišnici dělíme na dva listy, nástěnné (parietální) a útrobní
(viscerální) peritoneum. Nástěnná peritoneum pokrývá stěny dutiny břišní. Ze stěn
přechází v podobě duplikatur mesenteria (závěsy orgánů) na většinu orgánů dutiny
břišní (intraperitoneální), které pokrývá jako viscerální peritoneum. Mezi
intraperitoneální orgány řadíme žaludek, játra, žlučník, slezina, tenké a tlusté střevo.
21
Mezi orgány, jež jsou uloženy za peritoneem (retroperitoneálně), řadíme ledviny,
nadledviny, močovody, močový měchýř, močová trubice, dvanáctník, slinivka břišní,
pohlavní orgány, velké cévy, mízní cévy, míšní a autonomní nervy. Retroperitoneální
prostor je ohraničen zepředu zadním listem peritonea a zadní stěnu tvoří bederní obratle,
které kryje m. psoas major. V retroperitoneálním prostoru není žádná překážka ve formě
vazivového listu, a proto se zde celkem snadno a rychle šíří infekce (Čihák, 2004;
Nejedlá, 2006).
Důležitou strukturou dutiny břišní je také omentum majus (velká předstěra), které
slouží jako resorpční plocha peritonea, čímž brání rozšíření lokálních infekcí na celé
peritoneum, neboť omentum majus přirůstá k místům zasažených infekcí a tím ji
lokalizuje. Také slouží jako výplň dutiny břišní a zabraňuje výstupu kliček tenkého
střeva k žaludku. Pobřišnice tvoří malé množství tekutiny (norma do 150 ml), která je
nezbytná pro zvlhčení peritoneálních listů a umožňuje orgánům po sobě klouzat. Jsou
však onemocnění (jaterní cirhóza a pravostranné srdeční selhání) během kterých
dochází k přeplnění portálního řečiště. Tím dochází k velkým únikům tekutiny
z portálních žil, které už peritoneum nedokáže vstřebat a vytváří se tzv. ascites (volná
tekutina v dutině břišní). Ultrasonograficky lze prokázat od 200 ml a fyzikálním
vyšetřením lze zjistit až od 2 l. (Nejedlá, 2006; Šafránková a Nejedlá, 2006; Čihák,
2004)
4.2.2 Projekce orgánů
Pro vyšetření břicha je důležité znát alespoň přibližnou projekci břišních orgánů vůči
břišní stěně. Pro určení projekcí břišních orgánů používáme názvy okrsků břišní stěny
(epigastrium - horní část břicha nebo nadbřišek, hypochondrium - oblast v okolí
žeberních oblouků, mesogastrium - střední část břicha se středem v umbilikální oblasti,
hypogastrium - podbřišek ) anebo rozdělení břišní stěny na čtyři kvadranty (pravý a levý
dolní kvadrant, pravý a levý horní kvadrant).
(Příloha C - Obrázek 2 - Orientace na břiše) (Nejedlá, 2006, s. 146).
Projekce jater: Fyziologicky jsou játra nehmatná, ale je třeba vědět, kde je hledat.
Velká část jater je uložena v pravém hypochondriu, a proto vyplňuje celou pravou
brániční klenbu. Od spodního rohu pravého hypochondria pokračují ve vertikále
uprostřed mezi okrajem sterna a medioklavikulární čárou do levého horního rohu
22
hypochondria. Projekce jater je z velké části fixována srůstem s bránicí, a proto jejich
polohu částečně ovlivňuje nádech a výdech (Čihák, 2004; Nejedlá, 2006).
Projekce žlučníku: Jeho poloha je na průsečíku pravé medioklavikulární čáry
s 10. žebrem. Za fyziologických podmínek není žlučník hmatný (Nejedlá, 2006).
Projekce žaludku: Velká část žaludku se nachází v epigastriu vlevo od střední čáry
v oblasti levého hypochondria. Kardie žaludku se nalezneme vlevo těsně pod bránicí,
a proto ji u pacienta vleže nelze palpovat. Pylorus u ležícího pacienta lze palpovat pár
centimetrů od střední čáry v pravé části epigastria (Čihák, 2004).
Projekce duodena a slinivka břišní: Horní polovina duodena a slinivky se nachází
v epigastriu a dolní polovina se promítá do mesogastria. Fyziologicky jsou oba tyto
orgány nehmatné (Nejedlá, 2006).
Projekce ductus choledochus a pankreatikus: Oba vývody lze nalézt 6-7 cm nad
pupkem se spojnicí puku s vrcholem pravé podpažní jámy. Tento bod se nazývá
Desjardinsův bod (Nejedlá, 2006).
Projekce apendixu: Obvyklá poloha červovitého výběžku apendixu se promítá mezi
tzv. McBurneyův bod (spojnice pravé spina iliaca anterior superior a pupku v dolní
třetině) a Lenzův bod (pravá třetina spojnice pravé a levé spina iliaca ant. sup.).
McBurneyův bod je často tím místem, kde dosahuje bolestivost během apendicitidy
nejvyššího stupně (Bydžovský, 2008).
Projekce ledvin: Ledviny se promítají na stěnu zad v bederní oblasti pár cm
kaudálně pod oblouky posledních žeber (Nejedlá, 2006; Čihák, 2004)
4.3 Vyšetření pohledem (inspekcí)
U fyzikálního vyšetření břicha začínáme vyšetřovat jako první inspekcí (pohledem)
dále pokračujeme askultací (poslechem), perkuzí (poklepem) a končíme palpací
(pohmatem). Postupujeme od nebolestivých postupů (inspekce a askultace) k těm
bolestivějším (perkuse a palpace), aby docházelo k co nejmenšímu ovlivnění vyšetření.
4.3.1 Úroveň břicha ve vztahu k hrudníku
Hodnotíme, zda je břicho na, pod nebo nad úrovní hrudníku. Břicho na úrovni
hrudníku pokládáme za normu. Břicho, které je výrazně pod úrovní hrudníku, je možné
vidět u kachektických pacientů nebo u difuzní peritonitidy. Naopak břicho nad úrovní
23
hrudníku lze spatřit u obézních pacientů, ascitu, většího množství plynu ve střevě,
nádorů a ileu (Nejedlá, 2006; Nejedlá a Šafránková, 2006).
4.3.2 Konfigurace břicha
Hodnotíme souměrnost či případné nesouměrnosti břicha. Nejčastěji dochází
k místnímu vyklenutí břišní stěny (kýla). U vyklenutí si všímáme jeho velikosti a barvy.
Vyklenutí v podobě kýly se nejčastěji objevuje v oblasti třísel (tříselná kýla), v oblasti
pupku (pupeční kýla), v jizvách. Také se může u mužů objevit ve scrotu a u žen v labia
major (skrotální a labiální kýla). V případě pochybností vyzveme pacienta k posazení
nebo zakašlání, dojde ke stažení břišního svalstva, které zvýrazní vyklenutí kýly
(Nejedlá, 2006).
4.3.3 Kůže
U kůže je důležité zhodnotit její turgor (napětí kůže) a barvu. Snížený turgor bývá
způsoben dehydratací z průjmů a zvracení. Žlutá barva kůže (ikterus) většinou
naznačuje onemocnění jater nebo žlučových cest. Nažloutlou barvu může vyvolat těžká
akutní pankreatitida (zde dochází k natrávení podkožního tuku enzymy slinivky).
Namodralá až fialová barva bývá způsobena hematomy (příčinou úrazu) nebo akutní
pankreatitidou. Dále hodnotíme jizvy po úrazech nebo operacích, strie (pozdější
těhotenství nebo ascites) a zda jsou viditelné povrchové žíly na kůži břicha (tzv. caput
medusae) vyvolané portální hypertenzí. Také lze sledovat peristaltické pohyby, které
jsou fyziologické u vyhublých pacientů, jinak jsou typické pro stenózu pyloru nebo
ileus (Nejedlá, 2006; Šafránková, Nejedlá, 2006; Dobiáš, 2013).
4.4 Vyšetření poslechem (askultací)
Askultační vyšetření břicha je dobré provést ještě před perkuzí a palpací, protože by
mohlo dojít ke zvýraznění nebo k utlumení poslechových fenoménů dutiny břišní.
Askultací hodnotíme hlavně peristaltiku, kterou slyšíme pomocí fonendoskopu ve formě
pravidelných střevních zvuků (borborygmy). U zdravých jedinců jich můžeme slyšet asi
15 za minutu. Rozlišujeme několik typů peristaltiky. 1. Obleněná s ojedinělými
borborygmy, je typická pro zácpu. 2. Zrychlená s častými borborygmy, typická pro
průjmy nebo dráždivý tračník. 3. Vymizelá peristaltika (tzv. mrtvé ticho), je typická pro
paralytický ileus nebo při ochrnutí střev při peritonitidě, kde nejsou slyšet žádné
borborygmy. Pomocí fonendoskopu také zaznamenáváme patologické nálezy. Silné
a pravidelné borborygmy s doprovodnou kolikovitou bolestí poukazují na obstrukční
24
ileus tenkého střeva. Slyšet můžeme také cévní a třecí šelesty (Dobiáš, 2013; Nejedlá,
2006).
4.5 Vyšetření poklepem (perkusí)
Poklep provádíme úderem dvou prstů na prostřední článek prostředníčku druhé ruky.
Poklep vedeme v pomyslných čarách (pravá a levá medioclavikulární a střední čára). Při
poklepu na stěnu břišní rozeznáváme několik typů poklepu. Bubínkový poklep je
fyziologický, prokazatelný nad žaludkem a střevy. Temný poklep zaznamenáváme nad
nevzdušnou tkání (např. játra a slezina). Zkrácený poklep lokalizovatelný nad střevem
s plynem a tráveninou. Změna poklepového ztemnění se změnou polohy je
charakteristická pro ascites, ale poklepem lze prokázat pouze množství od 2000 ml.
Poklepová bolestivost (Pleniésovo znamení) je typická pro lokální peritoneální
dráždění. Speciálním druhem poklepu je tzv. Tapotment, který provádíme úderem
malíkovou hranou dlaně v lumbální oblasti po obou stranách paravertebrálně
v horizontální rovině. Pokud pacient cítí mírný poklep bolestivě, může to signalizovat
zánět ledvin nebo renální koliku (Dobiáš, 2013; Nejedlá a Šafránková, 2006;
www.fnol.cz).
4.6 Vyšetření pohmatem (palpací)
Palpace je jednou z nejdůležitějších vyšetřovacích metod břicha. Palpaci provádíme
u pacienta ležícího na zádech s pokrčenýma DKK v kolenou. Při vyšetření je dobré mít
teplé ruce (studené ruce můžou vést k reflexivnímu stažení břišní stěny) a snažíme se
pacientovu pozornost od vyšetření odpoutat hovorem. Většinou začínáme s palpací
v levém hypogastriu a pokračujeme po směru hodinových ručiček. Pokud pacient udává
bolest břicha, tak začínáme palpací v místech, kde ho břicho nebolí (Nejedlá, 2006;
Nejedlá a Šafránková, 2006).
4.6.1 Povrchová palpace
Povrchovou palpaci provádíme pouze bříšky prstů jedné ruky, zjišťujeme tím
bolestivost břicha a její lokalizaci. Dále hodnotíme svalové napětí břišní stěny.
Prknovitě stažené břicho tzv. defense musculaire je často způsobeno peritoneálním
drážděním. Lze jej nalézt také, při renální kolice, IM nebo při tupém poranění břicha
s možným krvácením. U povrchní palpace břicha vyšetřujeme také možnou přítomnost
volné tekutiny v oblasti peritoneálního prostoru (ascites), která vzniká při zvýšeném
hydrostatickém tlaku portálního řečiště. Ascites vyšetřujeme u pacienta vleže i vestoje.
25
Sledujeme, zda dojde k rozvlnění břišní stěny. Přítomnost volné tekutiny v dutině břišní
lze prokázat fyzikálním vyšetřením pouze tehdy, pokud přesahuje ascites 2 litry
tekutiny (Nejedlá, 2006; Nejedlá a Šafránková, 2006; www.fnol.cz).
4.6.2 Hluboká palpace
Hlubokou palpaci vyšetřujeme nejlépe pomocí celých prstů obou rukou, které leží na
sobě a prsty vykonávají vlnovitý pohyb. Hlubokou palpací hledáme patologické reakce
a útvary, které nepatří mezi orgány dutiny břišní. Dále vyšetřujeme kýly, jejich
bolestivost, rozsah a reponibilitu (schopnost vmáčknout kýlu do břišní stěny) a všímáme
si orgánů dutiny břišní. Konkrétně palpujeme jejich velikost, okraje a případnou
bolestivost. V souvislosti s palpací orgánů je třeba zmínit pár palpačních příznaků
(Nejedlá, 2006; Šváb, 2007).
Murphyho vyšetření spočívá v zatlačení oběma palci rukou v místě žlučníku směrem
nahoru. Poté vyzveme pacienta k nádechu. Při pozitivním nálezu je tento manévr silně
bolestivý. Pozitivní Murphyho příznak nám napovídá o možném podráždění žlučníku
zánětem (Šváb, 2007; Nejedlá, 2006; www.fnol.cz).
Blumbergův příznak je důkazem peritoneálního dráždění. Vyvineme pozvolný tlak
na břišní stěnu v místě udávaného maxima bolesti (např. McBurneyova bodu)
a následně prudce uvolníme. Pokud dojde během uvolnění k prudké bolesti v místě
vyvolaného tlaku, tak shledáváme tento příznak pozitivní (Šváb, 2007; Nejedlá, 2006;
www.fnol.cz).
Rowsigův příznak zjistíme zatlačením na břišní stěnu v místě vzdáleném od místa
bolesti (např. vlevo od McBurneyova bodu), dojde po rychlém oddálení k bolesti
v místě zánětu např. bolest v místě apendixu při akutní apendicitidě (Nejedlá, 2006;
Šváb, 2007).
Psoatový příznak - při flexi v kyčelním kloubu proti odporu pociťuje nemocný bolest
v místě apendixu (Šváb, 2007).
4.7 Vyšetření per rectum
Jedná se o rychlé a levné vyšetření, které je zároveň efektivní. Vyšetření per rectum
indikujeme při podezření na NPB (bolestivost Douglesova prostoru) a při nálezu krve
nebo melény ve stolici. Nejvyužívanější polohou pro vyšetření je poloha na levém boku
s koleny mírně přitaženými k hlavě. Vyšetření provádí lékař v rukavicích jedním prstem
26
(ukazovákem), na kterém je nanesen vhodný gel např. gel s mesokainem (lubrikans +
anestetikum). Při vyšetření hodnotíme okolí řitního otvoru, tonus svěračů, stěnu
ampuly, Dauglesův prostor a obsah ampuly (Nejedlá, 2006; Nejedlá a Šafránková,
2006; Pokorný, 2010; Chrobák, 2007).
5. Zánětlivé NPB
5.1 Zánětlivé NPB ohraničené na orgán
Appendicitis acuta (akutní zánět červovitého výběžku slepého střeva)
Je jednou z nejčastějších zánětlivých NPB. Příznaky jsou dost často netypické
a záleží na místě uložení apendixu. Nejčastěji je apendix v poloze pánevní nebo
subcékální, kde bývá pozitivní tzv. obturátorový příznak. Naopak při retrocékální
poloze apendixu bývá pozitivní tzv. psoatický příznak. V počátcích apendicitidy začíná
bolest většinou v epigastriu a poté se stěhuje do pravé jámy kyčelní. Při akutní
apendicitidě bývá charakteristická bolest s maximem v tzv. McBurneyově nebo
Landzově bodě. Dalšími doprovodnými příznaky mohou být nauzea, zvracení, zástava
plynů a stolice, subfebrilie, často i tzv. Lennaderův příznak (rozdíl mezi axilární
a rektální teplotou o více než 1C°). V krátkém časovém sledu se objevují peritoneální
příznaky (Pleniésovo znamení, Blumbergův a Rowsingův příznak) (Šváb, 2007;
Bydžovský, 2008; Pokorný, 2010).
Cholecystitis acuta (akutní zánět žlučníku)
Akutní zánět žlučníku bývá nejčastěji zapříčiněn žlučovými kameny (cholelitiázou)
a vzácněji tumorem nebo akutním uzávěrem a. cystica. Žlučník při akutním zánětu
může být zvětšený a hmatný (pozitivní tzv. Curvoiserův příznak). Akutní zánět žlučníku
je nejčastěji doprovázen nauzeou, zvracením, febrilií a může se objevit subikterus.
Charakteristická je silná bolest v pravém hypochondriu. Nejčastěji bývá pozitivní
Murphyho příznak. Akutní zánět žlučníku může progredovat vznikem obstrukčního
ikteru nebo pankreatitidou (Šváb, 2007; Bydžovský, 2008; Schein, 2011).
27
Pancreatitis acuta ( akutní zánět slinivky břišní)
Závažné onemocnění, které vzniká prudce a náhle. Při tomto onemocnění dochází
k natrávení pankreatu vlastními enzymy. Příčinou vzniku akutního zánětu slinivky bývá
u většiny pacientů cholelitiáza nebo alkoholismus. Vzácně může být způsobena
traumatem nebo dietní chybou. Charakteristická je intenzivní bolest v epigastriu šířící se
pásovitě do stran až do zad. Někdy může bolest vyzařovat až do pravého ramene
(pozitivní tzv. Frénikův příznak). Mezi časté doprovodné příznaky patří nauzea,
zvracení, vzedmuté břicho, porucha peristaltiky, známky dehydratace, tachykardie
s tachypnoí. Lze pozorovat změny barvy kůže břicha. Namodralé zbarvení kůže v okolí
pupku (tzv. Cullenovo znamení) nebo po stranách břicha (tzv. Grey-Turnevo znamení).
Palpačně nalézáme bolestivost veprostřed epigastria nebo v levé části epigastria (Šváb,
2007; Schein, 2011; Navrátil, 2008; www.uszsmsk.cz).
Perforace vředu žaludku a duodena
Nejčastěji postihuje pacienty s anamnézou vředové choroby gastroduodena
(VCHGD). Pro tento typ onemocnění je charakteristická prudká bolest, jež vzniká
chemickým podrážděním pobřišnice kyselým obsahem žaludku nebo pankreatickými
enzymy. Pacienti tuto bolest popisují, jako bodnutí nožem. Bolest často začíná po jídle.
Pacienti s perforovaným vředem často naříkají a brání se jakéhokoliv pohybu. Jsou
bledí, opocení a vypadají zchváceně, ale bez teploty. Palpačně nalézáme prknovité
stažení břišní stěny. V počátku tohoto onemocnění je výrazná poklepová bolestivost
v nadbřišku. Poslechově není slyšet nic v břiše tzv. mrtvé ticho (Šváb, 2007;
Bydžovský, 2008; Schein, 2011; Navrátil, 2008).
5.2 Zánětlivé NPB přecházející na okolí
Peritonitis circumscripta (ohraničená peritonitida)
Na stěně postiženého orgánu se v důsledku vlivu zánětlivých procesů vytváří serózní
výpotky a fibrinové slepeniny, které s okolními orgány vytváří infiltráty. Tyto infiltráty
však zabraňují dalšímu šíření zánětu do volné dutiny břišní. Infiltráty v okolí
28
postižených orgánů nazýváme podle toho, o jaký orgán se jedná + předpona peri- (např.
periapendicitida nebo pericholesistitida). Pacienti s tímto typem onemocnění mají stálé
bolesti, subfebrilii až febrilii, TF většinou stoupá (v důsledku rozvíjejících zánětů
v dutině břišní). Většinou palpačně nalézáme lokální svalové stažení v místě vzniku
zánětu. Téměř vždy jsou pozitivní příznaky peritoneálního dráždění (např. Blumbergův
a Rowsingův příznak). Ohraničený zánět může buď perforovat (vnik difuzní
peritonitidy) nebo se vstřebá a vytvoří absces, což je dutina vyplněná hnisem (Šváb,
2007; Schein, 2011).
5.3 Difuzní peritonitida
Příčinou difuzních zánětů peritonea jsou mikroby nebo látky, které dráždí
peritoneum např. krev žluč, moč nebo enzymy pankreatu. Nejčastěji difuzní záněty
vznikají perforací postiženého orgánu zánětem např. tlustého střeva, apendixu nebo
perforaci vředu. Méně často dochází k prostoupení infekce skrze stěnu postiženého
orgánu bez perforace. Vzácněji také může dojít k rozšíření infekčního agens skrze
krevní cestu u celkových infekčních chorob např. pneumonie nebo tonzilitis. Difuzní
zánět peritonea má rychlý průběh, a proto pokud není pacient včas léčen, umírá na
následky sepse, bakteriální toxémie a kardiorespiračního selhání. Klinický obraz je
velmi ovlivněn působením bakteriálních toxinů uvnitř dutiny břišní. Pacient téměř vždy
udává zhoršující se bolest celého břicha, zvracení a zástavu odchodu plynů. Pacienti
většinou leží na zádech s pokrčenýma DKK. Pacienti jsou často bledí v obličeji, mají
studený, lepkavý pot na čele a oschlý jazyk (facies Hippocratica) Dále nalézáme
výraznou tachykardii a tachypnoi s povrchním dýcháním. Pohmatem břicha zjišťujeme
svalové stažení a prudké bolesti břicha. Jsou přítomny pozitivní příznaky peritoneálního
dráždění (Pleniésovo znamení, Blumbergův a Rowsingův příznak). S postupem času se
zrychluje pulzace a zároveň klesá tlak (Šváb, 2007; Schein, 2011).
6. Ileózní NPB
Ileus je střevní neprůchodnost. Pro všechny typy ileózních NPB jsou charakteristické
tyto příznaky: bolest břicha, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice a vzedmutí
břicha (Bydžovský, 2010; Šváb, 2007; www.uszsmsk.cz).
29
6.1 Mechanický ileus
6.1.1 Obturační ileus
Dochází k obstrukci části střeva (od pyloru až po tlusté střevo) žlučovým
konkrementem (biliární ileus), nádorem, cizím tělesem, zbytkem potravy, stolicí nebo
srůsty mezi kličkami střev atd. Důležitým příznakem je kolikovitá bolest, která po
únavě hladké svaloviny přechází v bolest trvalou. Objevuje se také zvracení (čím více je
překážka orálněji, tím častěji dochází ke zvracení). Charakter zvratků nám může
napovědět, kde asi tak došlo k obstrukci. Dále může být přítomna zástava odchodu
plynů a stolice. U stolice hodnotíme, zda byla či nikoliv a jestli neobsahovala nějaké
příměsi (www.cls.cz/seznam-doporučených-postupu).
(Příloha A - Tabulka 2 - Barva stolice podle složení přijaté stravy a příčin
onemocnění) (Velemínský a kolektiv, 2012, s. 107).
Pacienti jsou často neklidní a hledají úlevovou polohu. Většinou nalézáme vzedmuté
břicho, ale pro obstrukce na úrovni jejuna, pyloru a duodena to neplatí. Pohmatem
zjišťujeme zvýšené napětí a citlivost břišní stěny, ale nejedná se o defansé musculaire.
Askultací slyšíme zvýšení peristaltiky (Šváb, 2007; Schein, 2011).
6.1.2 Volvulus
Volvulus vzniká nejčastěji rotací střevní kličky s omentem. Vzácněji dochází
k volvulu žaludku, který se otáčí kolem své osy od kardie až k pyloru. Tento stav se na
pacientovi projeví rozvojem šokového stavu, přítomností krve ve zvratcích a hmatnou,
mělkou rezistencí v nadbřišku. Příčinou střevních volvulů je dlouhé mezosigmoideum,
které má totožný klinický obraz jako strangulační ileus (Navrátil, 2008).
6.1.3 Strangulační ileus
Při strangulačním ileu dochází k současnému stlačení cév mezenteria a uzávěru
střevního průsvitu (uskřinutí). Klinický obraz tohoto typu onemocnění je provázen
krutou a náhle vzniklou bolestí a reflexním zvracením. Nemocný se často potí, je bledý,
má tachykardii a dochází k poklesu TK. To vše vede k rychlému rozvoji šokového
stavu. Tento typ ileózní NPB je indikován k revizi břišní dutiny, neboť během
strangulace se celkem rychle rozvíjí nekróza postižené části střeva a s postupující
nekrózou dochází k úniku bakterií a tím pádem se objevují příznaky peritoneálního
dráždění (Šváb, 2007; Schein, 2011; www.cls.cz/seznam-doporučených-postupu).
30
6.2 Neurogenní ileus
Příčinou neurogeního ileu bývá neurogení nebo toxická porucha střevní motility
(Šváb, 2007).
6.2.1 Paralytický ileus
Nejčastější příčinou bývá operační (pooperační) trauma. Druhotně jej může způsobit
zánět pobřišnice, pneumonie, otrava olovem, renální kolika, poranění míchy a mozku,
strangulační ileus nebo acidóza. Často dochází k atonii a rozpětí celé trávicí trubice.
Pacienti mívají pocit nadmutí, zástavu odchodu plynů a stolice. Chybí přítomnost
lokální bolestivosti a svalového stažení, pokud není příčinou vzniku zánět pobřišnice.
Poslechově v břišní dutině nalézáme mrtvé ticho. Nemocný může pociťovat mírnou
tlakovou bolest břicha, která je způsobena distenzí břišní stěny (Schein, 2011; Šváb,
2007; Bydžovský, 2008; www.cls.cz/seznam-doporučených-postupu).
6.2.2 Spastický ileus
Tato forma ileu vzniká celkem vzácně. Projevuje se křečovitým stažením svaloviny
střev, jež je způsobeno podrážděním nervových pletení ve stěně střev. Reflexně se může
objevit u renální a biliární koliky. Častěji se objevuje u pacientů s onemocněním
nervové soustavy např. meningitida nebo mentální retardace. Klinický obraz je podobný
mechanickému ileu, až na pár výjimek. U spastických ileů nedochází k vzedmutí břicha
a pacienti nejsou tolik neklidní (Šváb, 2007; Schein, 2011).
6.2.3 Smíšený ileus
Je to kombinace spastického a paralytického ileu. U pacientů se projevuje
pravidelnou křečovitou bolestí břicha, zvracením a známky probíhající sepse.
Askultačně lze zjistit spastickou peristaltiku (Šváb, 2007;).
6.3 Cévní ileus
Cévní ileus způsobuje nejčastěji embolie nebo trombóza cév mezenteria. Typické
jsou pro cévní ileus kruté, prudké a difuzní bolesti břicha, které trvají asi 2 hodiny. Po
dvou hodinách následuje několik desítek hodin trvající bezpříznakové období, při
kterém nalézáme pouze příznaky parézy trávicího traktu. Poslechově v břiše nalézáme
mrtvé ticho. Břicho je nad niveou. Obvykle dochází ke zvracení, někdy i s příměsí krve
(Šváb, 2007; Pafko, 2006).
31
7. Krvácení do GIT
Krvácení z trávicí trubice lze klasifikovat podle místa vzniku na krvácení z horních
etáží GIT (z jícnu, žaludku, duodena, žlučových cest nebo pankreatického vývodu)
a krvácení z dolních etáží GIT (z jejuna, ilea, tlustého střeva a anu). Při krvácení do GIT
je nezbytné provést vyšetření per rectum, které nám obvykle napoví, o jaký typ krvácení
se v danou chvíli jedná.
Krvácení z horních částí GIT nejčastěji způsobují vředy žaludku a duodena (peptické
i stresové), eroze žaludku, Malloryho-Weissův syndrom. Méně častou příčinou je
ezofagitida, maligní nádor a jícnové varixy. Při krvácení z horních etáží GIT se většinou
jedná o akutní krvácení s velkými krevními ztrátami, které se projeví na celkovém stavu
pacienta příznaky hemorrhagického šoku (slabost, studený pot, závrať, pocity žízně,
tachykardie, pokles TK, kolapsový stav až porucha vědomí). Z hlediska klinického
obrazu se krvácení z horních částí GIT projevuje zvracením krve (hemateméza)
a odchodem specificky zabarvené stolice (meléna). V rámci diferenciální diagnostiky je
třeba odlišit, zda se jedná o akutní krvácení do GIT nebo jde o spolykanou krev,
hemoptýzu (vykašlávání krve), hemoptoi (chrlení krve - masivní hemoptýza) nebo jde
o krvácení z nosohltanu po extrakci zubu.
Krvácení z dolních etáží GIT nejčastěji způsobuje divertikulózní choroba, Meckelův
divertikl, ulcerózní kolitida, hemeroidy, karcinomy, polypy, Crohnova choroba
a solitární vřed rekta. Jedná se v drtivé většině o střevní krvácení. Hlavním klinickým
příznakem pro krvácení z dolních částí GIT je enteroragie - červená nenatrávená krev ve
stolici (Zadák, Havel a kol., 2007; Šváb, 2007; Díťe et al, 2011; Pokorný, 2010;
www.cls.cz/seznam-doporučených-postupu).
32
8. Diferenciální diagnostika při bolestech břicha
Pro analýzu diferenciální diagnostiky bolestí břicha v daném segmentu v rámci PNP
jsou nezbytné znalosti anatomie, fyziologie a patofyziologie. Při bolestech břicha
nesmíme zapomínat, že zdrojem bolesti nemusí být vždy poruchy GIT, ale i kožní
onemocnění (většinou Herpes Zoster) nebo onemocnění páteře (vyhřeznutí ploténky
nebo oteoartróza). Bolest a napětí svalstva v celém rozsahu břišní stěny často způsobuje
ileus, difuzní zánětlivá peritonitida a gastroenteritida (Collins, 2007; Bydžovský, 2008).
8.1 Bolesti v epigastriu (nadbřišku)
Počátek neurčitých bolestí v epigastriu, které se postupně stěhují do pravého
hypogastria, většinou provází začátek akutní apendicitidy. Bolest epigastria, která
vyzařuje do pravého hypochondria, (pod pravý žeberní oblouk) poukazuje většinou na
akutní zánět žlučníku. Je známo, že infarkt myokardu (spodní stěny) může být
původcem bolestí v epigastriu společně se svalovým stažením, a proto je dobré tuto
možnost vyloučit provedením 12 svodového EKG. Intenzivní bolest v tomto úseku
břicha nejčastěji způsobuje perforace gastroduodenálních vředů. Bolesti, které se šíří do
leva, do zad a jsou doprovázené šokovým stavem a zvracením, může být způsobena
akutní pankreatitidou. Někdy bývá příčinou bolestí v epigastriu nádor, hepatitida,
gastritida, stenóza pyloru nebo infarkt omenta. Dalším možným zdrojem může být tzv.
přenesená bolest, kterou může vyvolat buď místní onemocnění (např. IM, karcinom
jater, pyelonefritida nebo pravostranné srdeční selhání) nebo systémové onemocnění
(např. pneumonie, plicní embolie, zlomenina žeber, revmatická horečka nebo diabetes
mellitus) (Collins, 2007; Bydžovský, 2008; Šváb, 2007).
8.2 Bolesti v pravém horním kvadrantu
Z pohledu anatomie se zde nachází velká část jater, žlučník, žlučovody, duodenum,
hlava pankreatu a část tračníku. Nejčastějším zdrojem bolesti v tomto kvadrantu je
cholecystitida, pankreatitida a perforace duodenálního vředu. Játra mohou být postižena
virovou hepatitidou, trombózou jaterních žil nebo portální žíly a možnou intoxikací
např. thorazinem. Při společném příznaku narůstajícího šoku a bolesti v tomto
kvadrantu může naznačovat rupturu jater, kterou v rámci fyzikálního vyšetření lze
33
ověřit tzv. Hendriho příznakem. Je-li nález pozitivní, vyvoláme při stlačení dolní části
sterna bolest v pravém hypochondriu (Collins, 2007; Šváb, 2007; Steffen et al. ,2010).
8.3 Bolesti v levém horním kvadrantu
Z hlediska anatomie zde najdeme hlavně žaludek, slezinu, část tračníku a pankreatu.
Bolest v tomto kvadrantu, která vyzařuje do levého ramena, je typická pro akutní
pankreatitidu. Další příčina bolesti je často způsobena rozpětím žaludku např. při
gastritidě nebo stenóze pyloru (Collins, 2007; Šváb, 2007; Steffen et al. ,2010).
8.4 Bolesti v pravém hypogastriu
Nejčastější příčinou je akutní apendicitida, jelikož patří mezi nejčastější diagnózu
zánětlivých NPB. Další možnou příčinou může být gastroenteritida, kterou doprovází
obvykle průjem a pocení, jinak svým klinickým obrazem imituje apendicitidu. Pokud je
žlučník uložen v břišní dutině níže než obvykle, tak může akutní zánět žlučníku
imitovat akutní apendicitidu (lze rozeznat až pomocí ultrazvuku). Bolest v tomto
segmentu může způsobit i perforace gastroduodenálních vředů, protože obsah prasklého
vředu může stékat po vzestupném tračníku až do této oblasti. Bolestivost v pravém
hypogastriu může způsobit také pravostranná renální kolika, jež se projevuje
kolikovitou bolestí, která často vyzařuje podél močovodu nebo vystřeluje do bederní
oblasti. Další možnou příčinou bolestí může být mimoděložní těhotenství (GEU),
karcinom céka, ulcerózní kolitida nebo mechanický ileus (Collins, 2007; Šváb, 2007).
8.5 Bolesti v levém hypogastriu
Bolesti v této oblasti nejčastěji způsobuje levostranná renální kolika, střevní
neprůchodnost, ulcerózní kolitis, divertikulitis, adnexitida nebo GEU. Ulcerózní kolitis
se projevuje společně s průjmy (někdy i s příměsí krve) a dost často bývá způsobena
perforací při peritonitidách. U podezření na divertikulitis bývá přítomna bolest
kolikovitého charakteru s příměsí krve a hlenu ve stolici. Na střevní neprůchodnost
často poukazuje chronická zácpa, která se střídá s náhlými průjmy, které jsou
doprovázené bolestivostí tohoto segmentu. Nejčastější příčinou bolestí tohoto segmentu
je však renální kolika. Při tomto druhu onemocnění vyzařuje bolest do bederní krajiny.
Pacienti často trpí dysurií a častým nutkání k močení (Collins, 2007; Šafránková
a Nejedlá, 2006; Šváb, 2007).
34
9. Terapie a farmakoterapie u náhlé příhody břišní
v PNP
Názory na farmakoterapii jsou různé, a proto na základě prostudované literatury a
názorů ZZ shrnujeme terapii a farmakoterapii do následujících bodů
zajištění vitálních funkcí; změření TT, DF, TK a P; aplikace kyslíku; zajištění
periferního žilního vstupu; provedení 12 svodové EKG (při bolestech
v epigastriu)
při známkách probíhajícího krvácení do GIT zahajujeme volumoterapii
pacientovi nepodávat nic perorálně (nepít a nejíst)
u pacientů se známkami dehydratace aplikujeme infuzní léčbu fyziologickým
roztokem F1/1 nebo Ringerovým roztokem s cílem rehydratace a doplnění
minerálů (někdy už po podání infúze ringrova roztoku může dojít ke zklidnění
probíhajících příznaků např. u funkčního ileu)
u zánětlivých NPB (pankreatitida nebo apendicitida) lze použít studený obklad
břicha
u NPB v PNP se nedoporučuje podávání antibiotik, analgetik a opiátů (často
zastírají a modifikují klinický obraz probíhající NPB a tím dochází ke zpoždění
kauzální léčby, která je často operační)
u kolikovitých bolestí lze podat spasmolytika (Buscopan 1amp., Novalgin)
u pacientů s nesnesitelnými bolestmi (např. prudké strangulace) lze aplikovat
analgetikum s krátkodobým účinkem (Rapifen 0,5 mg i. v. nebo Fentanyl 0,1-
0,2 mg i. v.), nutnost však sdělit předávajícímu lékaři a zapsat do předávací
dokumentace
u většiny NPB je léčba operační, a proto je důležité zajistit včasné vyšetření
pacienta odborným lékařem (chirurgem); transport pacienta by měl být rychlý
a zároveň šetrný v protišokové nebo úlevové poloze dle aktuálního stavu
pacienta (Dítě, 2011; Lüllmam, 2012; Franz, 2001; www.zachranarivlockari.cz).
35
PRAKTICKÁ ČÁST
Praktická část zahrnuje čtyři kazuistiky, kdy posádky RZP reagovaly na výzvy
ohledně bolestí břicha s podezřením na NPB. Konkrétně se zde objevuje podezření na
pankreatitis, renální koliku, apendicitis a ileus. U dvou z těchto případů jsem byl
přítomen, jako stážista během své odborné praxe. Druhé dva případy byly získané
formou rozhovorů od zdravotnických záchranářů na výjezdové základně, kde jsem svou
odbornou praxi vykonával. Všechny tyto případy byly zaznamenány ručně do písemné
formy a později přepsány do současné podoby. Jednotlivé kazuistiky se zaměřují na
vyhodnocení aktuálních příznaků při bolestech břicha a postup zdravotnického
záchranáře při vyšetření břicha. Tato část práce zahrnuje případovou anamnézu,
případovou katamnézu, analýzu a interpretaci, diskusi a závěr. V kazuistikách je brán
ohled na anonymitu míst událostí a jmen zúčastněných osob. Cílem jednotlivých
kazuistik je zaměřit se na postup zdravotnického záchranáře při vyšetření břicha a
stanovení pracovní diagnózy na podkladě zjištěných poznatků během vyšetření
pacienta. Doporučením pro praxi je poskytnout doporučení, jak by měl ZZ postupovat
při podezření na NPB během zásahu na místě události.
36
10. Kazuistika č. 1
10.1 Anamnéza
Popis situace: Žena, 58. ročník, silné bolesti břicha a opakované zvracení už dva
dny, zdravotnické operační středisko (dále jen ZOS) voláno dcerou pacientky.
Místo zásahu: Rodinný domek na okrajové části nedalekého města s dobrou
příjezdovou cestou. Vzdálenost od základny ZZS cca 10 km.
Nynější onemocnění: Na ZOS volá dcera pacientky, protože její matku už druhý den
silně bolí břicho a opakovaně zvrací.
10.2 Katamnéza
Průběh zásahu z pohledu posádky RZP se zaměřením na správné vyhodnocení
klinických příznaků u pacientky s bolestmi břicha a postup ZZ při vyšetření
břicha.
Čas přijetí výzvy a výjezd - 9:36
Výjezdová skupina obdržela výzvu od ZOS, že žena 58. ročník má silné bolesti
břicha v oblasti epigastria, které doprovází opakované zvracení. Výjezdová skupina
rychlé zdravotnické pomoci (dále jen RZP) zjišťuje adresu místa zásahu a neprodleně
vyjíždí ze základny v čase 9:37 směrem k místu zásahu.
Čas příjezdu - 9:42
Výjezdová skupina RZP ve složení zdravotnický záchranář a řidič ZZS je na místě
zásahu za 6 minut. Řidič zaparkoval vůz přímo před rodinným domkem, kde už čekala
dcera pacientky, která ZZS zavolala. Posádce RZP sdělila, že pacientka leží na posteli
v přízemí rodinného domku. Záchranář vzal ze sanitního vozu potřebné vybavení a za
doprovodu řidiče a dcery pacientky vchází rodinného domku.
Začátek ošetření - 9:44
Po vstupu do místnosti uviděl zdravotnický záchranář pacientku, která seděla na
posteli a držela se za břicho, v obličeji byla bledá s bolestivou grimasou. Zdravotnický
záchranář se pacientce představil a začal s odběrem anamnestických údajů. Pacientka
37
sdělila, že ji od včerejška intenzivně bolí břicho a opakovaně zvracela bez pocitu úlevy.
Zvratky bez příměsí. Od včerejšího večera nic nejedla ani nepila, prý neměla na nic
chuť. V minulosti žádné podobné bolesti neměla a ani neprodělala žádný úraz. Bolest
byla dle slov pacientky na hraně snesitelnosti. Přes noc se vůbec nevyspala. Dle slov
pacientky je bolest spíše křečovitého charakteru a vyzařuje do oblasti bederní páteře.
Dlouhodobě se léčí s ICHS. Alergie neguje. Dle slov pacientky prodělala v minulosti
trojnásobný bypass srdce. Pacientka pravidelně užívá Betaloc, Godasal a Accuzide (vše
ve formě tablet). Stolice byla včera a měla normální konzistenci i barvu bez příměsí.
ZZ během rozhovoru s pacientkou usoudil, že je při vědomí a orientovaná. Následně
pacientce změřil vstupní hodnoty vitálních funkcí: TK 150/90, SpO2 bez kyslíku 96 %,
P 80/ min., DF 26/ min., TT 36,7 °C. U pacientky pozorovány známky dehydratace
(sucho v ústech a snížený kožní turgor). Poté ZZ začal s vyšetřením břicha a řidič
mezitím došel do sanitního vozu pro nosítka, kterých bylo zapotřebí k šetrnému
transportu pacientky. Mezitím ZZ zjistil, že břicho je na první pohled bez viditelných
jizev až na dobře zhojenou jizvu po APPE v pravém hypogastriu., lehce nad niveau (nad
úrovní hrudníku), bez známek krvácení nebo ikteru. Poslechově byly slyšet mírné
borgorygmy. Poklep bubínkový a bolestivý v celém rozsahu břicha. Palpačně
bolestivost s maximem v epigastriu a kolem pupku s iradiací do bederní krajiny. Játra
nepatrně zvětšená, bez výraznějšího přesahu pravého hypochondria. Palpačně bez
rezistence. Tapotement byl negativní (na obou stranách) stejně tak i známky
peritoneálního dráždění. Frénikův příznak a Murphyho znamení byly negativní. Během
vyšetření pacientka nezvracela, ale stěžovala si na silné bolesti břicha. Po návratu řidiče
s nosítky se ZZ rozhodl, že zbytek vyšetření provede v sanitním voze. Řidič pomohl
pacientce ulehnout na nosítka (poloha vleže na zádech s pokrčenýma DKK) a následně
ji transportoval do sanitního vozu. ZZ kontroloval během přesunu pacientky do sanitky
její zdravotní stav. V sanitním voze ZZ zkontroloval pacientce vitální funkce: TK
155/90, SpO2 94 %, P 82/ min., DF 24/ min. a TT 36,6 °C. Dále provedl záznam 12
svodového EKG. Rytmus pacientky byl sice nepravidelný, ale jinak bez patologického
nálezu. Pacientka během vyšetření naříkala bolestí a ZZ pozoroval bolestivé grimasy
v obličeji. Následně ZZ zajistil pacientce žilní vstup na pravém předloktí kanylou G20.
Zajištěným vstupem byla pacientce podána infúze Ringerova roztoku 250 ml. Na
podkladě informací, které ZZ během vyšetření pacientky zjistil, stanovil za pracovní
diagnózu možnou pankreatitidu. Vzhledem ke stále trvajícím intenzivním bolestem
břicha se ZZ rozhodl pro konferenční hovor s lékařem. ZZ vylíčil lékaři aktuální stav
38
pacientky, charakter a intenzitu bolesti, a vzdálenost do cílového zdravotnického
zařízení, která je odhadována asi na 20 minut. Lékař naordinoval 1 amp. Buscopanu i.v
+ aplikace kyslíku O2 brýlemi rychlostí 3 l/min. ZZ pacientce aplikoval ordinace lékaře
a po dohodě s řidičem a ZOS rozhodnut převoz pacientky na chirurgickou ambulanci.
ZZ před odjezdem ještě sdělil dceři pacientky místo, kam pacientku odvezou. Z místa
události vyjela výjezdová skupina v čase 10:02. Po dobu transportu zůstal ZZ v zadní
kabině vozu s pacientkou a během transportu kontroloval její aktuální stav a vitální
funkce.
Čas předání - 10:28
Pacientka předána na chirurgické ambulanci s výstupními hodnotami: TK 145/80,
SpO2 99 %, P 80/min., D 25/min. a TT 36,8 °C. Chirurgické sestře ZZ sdělil potřebné
informace ohledně aktuálního stavu pacientky, i jaké farmaka byly pacientce během
zásahu podány. Po předání pacientky se vrátila výjezdová skupina zpátky na
výjezdovou základnu.
Čas návratu na základnu - 10:56
Návrat výjezdové skupiny proběhl bez komplikací. Po svém návratu na základnu
vydezinfikovaly prostory sanitního vozu a doplnily potřebné vybavení, které bylo při
výjezdu použito.
10.3 Analýza a interpretace
Výjezdová skupina RZP reagovala na přijatou výzvu ihned a k žádnému zbytečnému
zdržení nedošlo. Dojezdová doba posádky RZP trvala pouhých 6 minut, neboť místo
zásahu bylo nedaleko výjezdové základny ZZS.
Zdravotnický záchranář již při vstupu do místnosti správně pohledem zhodnotil
celkový stav pacientky. Bolestivá grimasa napověděla o intenzitě probíhající bolesti
a bledost v obličeji signalizovala nejspíš známky dehydratace (následně potvrzeno
suchem v ústech a sníženým kožním turgorem) v důsledku opakovaného zvracení. ZZ
se hned po příchodu do místnosti představil a tím tak ihned navázal komunikaci
s pacientkou, během které začal se zjišťováním potřebných anamnestických údajů.
Z anamnézy zjistil, že bolest je trvalá, křečovitá s iradiací do bederní páteře. ZZ během
anamnézy nezjistil gynekologickou anamnézu pacientky a nezeptal se, za jakých
okolností k bolestem došlo. Z lékové anamnézy zjistil, že se pacientka léčí s chronickou
39
hypertenzí. Nauzea a zvracení signalizují možnou NPB. Jelikož byla pacientka na stolici
včera a plyny dle jejích slov odcházely, tak ZZ vyloučil možnost ileózní NPB.
Vzhledem k podezření na probíhající NPB byly pacientce změřeny vitální funkce (TK,
SpO2, P, DF a TT). Při měření vitálních hodnot ZZ opomenul změření hladiny
glykémie, která může občas také vyvolat bolesti břicha. ZZ u pacientky provedl
vyšetření břicha. Vyšetření zvolil v tomto pořadí: pohled, poslech, poklep a pohmat. ZZ
z provedeného vyšetření vyvodil, že se nejspíš nejedná o zánět žlučníku, protože
Frénikův příznak a Murphyho znamení byly negativní. Nepřítomnost peritoneálního
dráždění vyloučila možnost appendicitis a peritonititis. Peristaltika, která byla slabě
slyšitelná, vyloučila možnost ileu. Negativní Tapotment na obou stranách vyloučil
možnost renální koliky a možný zánět močových cest. Zjištěná bolestivost, bolestivý
poklep v oblasti epigastria, naříkání pacientky, bledost v obličeji a afebrilie vedla ZZ
k možné perforaci gastroduodenálního vředu. Ale naopak přítomnost peristaltiky
a palpačně negativní nález prknovitého stažení břišní stěny tuto domněnku vyvracela.
Intenzivní bolest v epigastriu s iradiací do bederní páteře v doprovodu s nauseou,
zvracením a tachypnoí vedla ZZ ke stanovení pracovní diagnózy pankreatitis.
Posádka RZP správně využila nosítek k šetrnému transportu pacientky do sanitního
vozu. ZZ v sanitním voze provedením 12 svodového EKG, které bylo bez
patologických změn, správně vyloučil možný IM. Pacientce byl zajištěn i.v. vstup a
aplikována infuze 250 ml Ringerova roztoku s cílem rehydratace pacientky. Na základě
stále trvajících intenzivních bolestí břicha s opakovaným naříkáním pacientky, se ZZ
rozhodl uskutečnit konferenční hovor s lékařem. ZZ během hovoru lékaře správně
obeznámil se situací pacientky. Lékař se z hlediska zásad PNP vhodně rozhodl pro
útlum aktuálních bolestí pacientky.
Převoz pacientky s výše uvedenými obtížemi na chirurgickou ambulanci byl správný.
Za pozitivní také lze pokládat, že ZZ před odjezdem z místa zásahu informoval dceru
pacientky, kam bude pacientka převezena. Během transportu do nemocnice správně
zůstal ZZ s pacientkou v zadní kabině, neboť každý převoz pacienta se může náhle
zkomplikovat, a proto je nutné u pacienta neustále monitorovat základní životní funkce
a sledovat jeho aktuální zdravotní stav až do předání na cílové pracoviště.
40
11. Kazuistika č. 2
11.1 Anamnéza
Popis situace: Na linku 155 volá žena, která oznámila náhle vzniklé bolesti břicha u
své kolegyně z práce. Žena, 77. ročník, po ránu nausea a jednou zvracela, silné křeče a
bolesti břicha. Dispečinku ohlášeny náhlé bolesti břicha s podezřením na NPB.
Místo zásahu: Kadeřnictví v přízemí bytového komplexu panelových domů na
periferii nedalekého města s dobrou příjezdovou cestou pro vozidlo RZP. Vzdálenost od
výjezdové základny ZZS přibližně 18 km.
Nynější onemocnění: Žena po příchodu do práce měla pocit na zvracení a jednou i
zvracela. Po pár minutách ji silně začalo bolet břicho o velmi silné intenzitě. Bolest je
křečovitá s udávaným maximem v pravém hypogastriu.
11.2 Katamnéza
Průběh zásahu z pohledu posádky RZP se zaměřením na správné vyhodnocení
klinických příznaků u pacientky s bolestmi břicha a postup ZZ při vyšetření
břicha.
Čas přijetí výzvy a výjezd - 8:26
Výjezdová skupina RZP přijala výzvu od ZOS, že žena 77. ročník má intenzivní
bolesti břicha v oblasti pravého hypogastria s podezřením na NPB. Výjezdová skupina
zjišťuje potřebné informace ohledně místa zásahu a vyjíždí v čase 8:27.
Čas příjezdu - 8:38
Výjezdová skupina RZP ve složení zdravotnický záchranář, řidič ZZS a stážista byla
na místě zásahu za 11 minut. Jenomže na uvedené adrese místa zásahu žádné
kadeřnictví nebylo, a proto řidič RZP musel zjistit další informace od kolemjdoucí
osoby. Následně zjistil, že kadeřnictví je z dvorní strany panelového domu, před kterým
posádka RZP zaparkovala. ZZ vzal ze sanitního vozu kufřík s potřebným vybavením
a společně se stážistou a řidičem se vydali směrem ke kadeřnictví, které bylo z druhé
strany panelového domu (cca 15 metrů od sanitky).
41
Začátek ošetření - 8:42
Před kadeřnictvím už čekala žena, která volala ZZS. Po vstupu do kadeřnictví ZZ si
všimnul, jak pacientka sedí na pohovce, trochu pobledlá v obličeji a drží se za břicho.
ZZ se pacientce představil a začal s odebíráním anamnézy. Mezitím zaúkoloval stážistu,
aby pacientce změřil tlak, saturaci, puls a dechovou frekvenci. Pacientka ZZ sděluje, že
už několik dní ji lehce pobolívalo v pravém hypogastriu, ale u doktora s tím nebyla. Od
dnešního rána měla pocit na zvracení a před odchodem do práce jednou zvracela. Dle
slov pacientky ji po několika minutách v práci začalo z ničeho nic silně bolet břicho.
Bolesti byly křečovité a místy až řezavé. Dle slov pacientky bolesti vždy na chvíli
odezněly, ale pak se zase vracely. Kolegyně ji na tyto bolesti dala Algifen v kapkách
(40 kapek asi před 20 minutami), který občas také užívá, když má bolesti. Už dva dny
pacientku trochu pálí při močení. V minulosti tak silné bolesti nikdy neměla. S ničím se
neléčí. Na otázku ZZ ohledně minulých onemocnění, odpověděla, že asi před 4 měsíci
prodělala zánět močových cest. Alergie neguje. Pravidelně žádné léky nebere, akorát
občas užívá Novalgin (před třemi dny naposledy). Mezitím sdělil stážista naměřené
hodnoty: TK 130/80, SpO2 97 %, P 90/ min. a D 20/ min. Během rozhovoru si ZZ
všiml, jak pacientka několikrát změnila úlevovou polohu. Objektivně byla pacientka
zcela při vědomí, plně orientovaná, zornice měla izokorické, dobře reagující na osvit.
Následně se ZZ rozhodl, že pacientce vyšetří břicho. Jelikož byla pacientka mírně
obézní, tak nešlo moc posoudit, zda je břicho vzedmuté. Na pohled bylo břicho bez
jizev a bez známek krvácení či ikteru. Poklep bubínkový v celém rozsahu s bolestivostí
v pravém hypogastriu. Palpačně bez rezistence, ale s bolestivostí celé dolní poloviny
břicha s maximem bolesti v pravém hypogastriu. Poté se ZZ zeptal pacientky, zda se
dokáže sama postavit. Pacientka bez výraznějších obtíží sama vstala z pohovky.
Nakonec ZZ ještě vyzkoušel vpravo Tapotmenta, který byl bolestivý (pacientka sebou
ucukla a vykřikla bolestí) a následně stanovil jako pracovní diagnózu podezření na
renální koliku. Následně se pacientky zeptal, zda by se zvládla přesunout za jeho opory
do sanitky. Na jeho dotaz pacientka odpověděla, že to zkusí. Přesun do sanitky
pacientka zvládla bez výraznějších problémů. Chůze pacientky byla v mírném
předklonu. V sanitním voze stážista zkontroloval pacientce vitální funkce: TK 140/80,
SpO2 96 %, P 95/ min. a D 25/ min. Pacientce byla také změřena hladina glykémie 5,4
mmol/l. Následně ZZ pacientce zajistil žilní vstup kanylou G20 na levém předloktí
42
(proximální část na palcové straně). Zajištěným vstupem byla pacientce podána infúze
F1/1 250 ml. Zdravotnický záchranář se s řidičem dohodl pro převoz pacientky na
chirurgickou ambulanci. Po dobu převozu byla pacientka transportována vsedě na
sedadle v zadní kabině. Během převozu s pacientkou v zadní kabině zůstal stážista,
který kontroloval její vitální funkce a celkový stav. Odjezd posádky RZP z místa zásahu
v 9:17.
Čas předání - 9:40
Pacientka předána na chirurgické ambulanci s výstupními hodnotami: TK 130/80,
SpO2 97 %, P 85/min., D 20/min. Chirurgické sestře zdravotnický záchranář sdělil
potřebné informace ohledně aktuálního stavu pacientky a připomenul, že pacientka užila
40 kapek Algifenu cca před hodinou. Po předání pacientky se vrátila výjezdová skupina
zpátky na výjezdovou základnu.
Čas návratu na základnu - 10:24
Během návratu výjezdové skupiny na základnu došlo k nepatrnému zdržení, (cca 5
min.) kvůli dopravní zácpě. Po návratu na základnu posádka provedla úklid a dezinfekci
vozidla.
11.2 Analýza a interpretace
Výjezdová skupina RZP vyjela na místo události ihned po přijetí výzvy a k žádnému
zdržení během cesty nedošlo. Avšak hned po příjezdu na uvedenou adresu musela
výjezdová skupina řešit problém, protože na uvedené adrese žádné kadeřnictví nebylo.
S tímto problémem si však posádka vozu RZP správně a rychle poradila, tím že se
zeptala na přesné umístění kadeřnictví někoho z místních.
Při příchodu do kadeřnictví se ZZ představil a tím tak správně navázal rozhovor
s pacientkou. Správně využil pomoci stážisty, kterého měl tento výjezd k dispozici, ke
změření TK, DF, SpO2 a P. Zdravotnický záchranář z anamnézy zjišťuje: od rána
nauzea, jednou zvracela, několika denní slabé bolesti v pravém hypogastriu, od
příchodu do práce se lehké bolesti změnily v křečovitou bolest (místy až řezavou),
mírné pálení při močení, s ničím se neléčí až na nedávno prodělaný zánět močových
cest. Dále bylo správně zjištěno, že pacientka před příjezdem ZZS užila 40 kapek
43
Algifenu. Naměřené vstupní hodnoty byly fyziologickém rozmezí. Za negativní lze
považovat, že pacientce nebyla změřena TT a ZZ se při anamnéze nezjistil
gynekologickou anamnézu pacientky. Následný postup ZZ při vyšetření břicha byl sice
správný, ale opomenul poslech a nezjistil možnou přítomnost peritoneálního dráždění
pomocí Blumbergova nebo Rowsigova příznaku a tím tak vyloučit možnost
appendicitis. Jelikož byla pacientka při vědomí, vitální funkce měla ve fyziologickém
rozmezí, tak lze pokládat za správné, že ZZ požádal pacientku, zda zvládne přesun do
sanitního vozu sama. Pacientka zvládla přesun za opory ZZ a bez výraznějších potíží.
Zdravotnický záchranář správně pacientku během jejího přesunu jistil a tím tak
kontroloval, aby nedošlo k pádu. V sanitním voze ZZ pacientce znovu změřil vitální
funkce a správně doplnil vyšetření o změření glykémie, která byla v normě. Dále
vyšetření doplnil o Tapotmenta, který byl pozitivní na pravé straně. Pacientce byl
správně zajištěn žilní vstup a aplikována infúze s cílem rehydratace. Jako pracovní
diagnóza byla stanovena renální kolika. Zdravotnický záchranář se rozhodl zcela
správně, že během ošetření pacientky není třeba podání žádných spasmolytik. Následně
správně rozhodnut převoz pacientky na chirurgickou ambulanci. Za správné lze
pokládat, že stážista během transportu zůstal s pacientkou v zadní kabině vozu a
sledoval, zda při transportu na cílové pracoviště nedochází ke změně vitálních funkcí a
celkového stavu pacientky.
Při předání pacientky na chirurgické ambulanci správně ZZ informuje chirurgickou
sestru o aktuálním stavu pacientky a také připomněl, že pacientka cca před hodinou
užila 40 kapek Algifenu.
44
12. Kazuistika č. 3
12.1 Anamnéza
Popis situace: V odpoledních hodinách volá na ZOS muž, 80. ročník, s bolestmi
břicha v pravém mezogastriu, přítomna nausea a před hodinou zvracel.
Místo zásahu: Sídliště, které je na periferii města, kde se nachází také výjezdová
základna. Je to byt, ve kterém muž bydlí, 3. patro panelového domu bez výtahu.
Vzdálenost od výjezdové základny 3 km.
Nynější onemocnění: Od rána nevolnost a zvracení. Zhoršení bolestí břicha
s udávaným maximem intenzity v pravé části mesogastria.
12.2 Katamnéza
Průběh zásahu z pohledu posádky RZP se zaměřením na správné vyhodnocení
klinických příznaků u pacienta s bolestmi břicha a postup ZZ při vyšetření břicha.
Čas přijetí výzvy a výjezd - 16:20
Výjezdová skupina RZP přijala výzvu od ZOS, že Muž, 80. ročník s bolestmi břicha
v pravém mesogastriu, které trvají od včerejšího odpoledne, podezření na NPB.
Výjezdová skupina rychlé zdravotnické pomoci (dále jen RZP) zjišťuje adresu místa
zásahu a neprodleně vyjíždí ze základny v čase 16:21 směrem k místu zásahu.
Čas příjezdu - 16:25
Výjezdová skupina RZP ve složení zdravotnický záchranář a řidič ZZS byla na místě
zásahu za 4 minuty. Řidič RZP zaparkoval sanitní vůz před vchodovými dveřmi
panelového domu. U dveří již čekala sousedka pacienta, která byla pacientem požádána,
aby vpustila ZZS do domu. ZZ bere kufřík s potřebným vybavením a za doprovodu
sousedky se vydal po schodech do 3. patra, kde pacient bydlel. Jelikož dům neměl
k dispozici výtah, tak řidič připravil schodolez a vydal se za kolegou.
45
Začátek ošetření - 16:27
Po vstupu do bytu ZZ nachází pacienta na posteli v úlevové poloze vleže na zádech
s pokrčenýma DKK a držel se za břicho. Na pohled byl voskově bledý, opocený
a schvácený. ZZ se představil a začal s odběrem anamnézy pacienta. Dle slov pacienta
začaly středně silné bolesti břicha kolem pupku již předešlý den odpoledne. Od
dnešního rána se přidala nevolnost a zvracení. Odpoledne se bolesti břicha zhoršily
natolik, že jej teď bolí jakýkoliv pohyb. Dle slov pacienta je bolest ostrá a trvalá.
Současné bolesti jsou dle slov pacienta spíše v oblasti pravého mesogastria. Mezitím do
bytu přichází řidič se schodolezem a začal s měřením vitálních funkcí pacienta.
Zdravotnický záchranář dále z anamnézy pacienta zjišťuje, že pacient cca 8 h nemočil,
stolice byla před dvěma dny a větry neodchází. Také od pacienta zjistil, že se před
hodinou koupal v teplé vodě a následně na to se obtíže prudce zhoršily. Dále zjišťuje, že
byl pacient doposud zdráv, bez operací, s ničím se neléčí (občas užívá Ibalgin) a alergie
neguje. Následně řidič sděluje zdravotnickému záchranáři naměřené hodnoty: TK
100/50, SpO2 97 %, P 105/ min., DF 20/ min. a TT 37,8 °C. Objektivně je pacient
zcela při vědomí, plně orientovaný, zornice izokorické a dobře reagující na osvit. ZZ
poté začal s orientačním vyšetřením břicha. Na pohled břicho bez známek krvácení
nebo ikteru. Na pohled břicho mírně pod úrovní hrudníku. Poklep bubínkový v celém
rozsahu s výraznou bolestivostí v pravém mesogastriu a hypogastriu. Palpačně je břicho
prknovitě stažené v celém rozsahu a výrazně citlivé i na slabý dotek se známkami
peritoneálního dráždění. Murphyho příznak negativní. Pozitivní Blumbergův příznak a
Tapotment na levé straně. Poté posádka RZP transportovala pacienta pomocí
schodolezu do sanitního vozu. Pacient během přesunu do sanitky naříká a stěžuje si na
silné bolesti břicha. V sanitním voze ZZ přesunul pacienta ze schodolezu na lehátko.
Pacient zaujmul úlevovou polohu vleže na zádech s pokrčenýma DKK. Dále ZZ přiložil
pacientovi končetinové svody pro monitoraci základního srdečního rytmu a znovu
zkontroloval vitální funkce pacienta: TK 100/60, SpO2 97 %, P 100/ min., sinusový
rytmus. Poté pacientovi zajistil žilní vstup na pravém předloktí kanylou o velikosti G18
a zajištěným vstupem aplikoval infuzi F1/1 250 ml. Vzhledem k silným bolestem se ZZ
rozhodl pro konferenční hovor s lékařem, který po obeznámení s pacientovým stavem
naordinoval 1 amp. Buscopanu intravenózně. Zdravotnický záchranář aplikoval
Buscopan do již podané 250 ml infuze fyziologického roztoku. Následně rozhodnut
převoz na chirurgickou ambulanci vzdálenou 35 km. Během převozu zůstal ZZ s
46
pacientem v zadní kabině a kontroloval jeho vitální funkce a celkový stav. Odjezd
posádky RZP z místa zásahu v čase 16:50.
Čas předání - 17:20
Pacient předán na chirurgické ambulanci s výstupními hodnotami: TK 110/60, SpO2
97 %, P 100/min., D 20/min. a TT 37,7 °C. Pacient během předání zvrací. ZZ
chirurgické sestře sdělil potřebné informace ohledně aktuálního stavu pacienta a
připomenul, že pacientovi aplikovali 1 amp. Buscopanu i.v. cca před půl hodinou. Po
předání pacienta se výjezdová skupina vrátila zpátky na výjezdovou základnu.
Čas návratu na základnu - 17:55
Během návratu výjezdové skupiny RZP na základnu nedošlo k žádnému
výraznějšímu zdržení. Po návratu na základnu posádka provedla úklid a dezinfekci
vozidla. Dále doplnila potřebná farmaka a pomůcky, které byly během výjezdu
spotřebovány.
12.3 Analýza a interpretace
Výjezdová skupina RZP vyjela na místo události ihned po přijetí výzvy od ZOS.
K žádnému zbytečnému zdržení nedošlo.
Při příjezdu na místo události výjezdová skupina správně zvážila situaci a vzala
s sebou schodolez a další potřebné pomůcky k ošetření pacienta na místě zásahu.
Během ošetření pacienta si výjezdová skupina správně rozdělila prováděné úkony, kdy
ZZ odebíral anamnézu pacienta a řidič RZP měřil vstupní hodnoty. Při odběru
anamnézy bylo správně zjištěno, že pacient 8 h nemočil, stolice a větry neodchází,
přítomnost nausei a zvracení, s ničím se neléčí, bez operací, důvod zhoršení, průběh
bolestí a jejich charakter. Během orientačního vyšetření břicha ZZ nevyšetřil břicho
poslechem. Naměřené vstupní hodnoty (TK 100/50, SpO2 97 %, P 105/ min.,
DF 20/ min.) a celkový stav pacienta signalizovaly možnost počínající peritonitis.
Pohledem na břicho pacienta byly správně vyloučeny známky ikteru nebo krvácení.
Zdravotnický záchranář z provedeného vyšetření břicha a získaných anamnestických
údajů (přítomnost palpační citlivosti celého břicha, prknovité stažení břišní stěny,
47
pozitivní Blumbergův příznak, vlevo pozitivní Tapotment, zvýšená TT, porucha
močení, porucha odchodu plynů i stolice, nauzea, zvracení, ostrá bolest břicha
tlakového rázu) správně vyvodil, že se s největší pravděpodobností jedná o zánětlivou
NPB. Negativní Murphyho příznak vylučoval možnost cholecystis acuta. Pozitivnost
Blumbergova příznaku potvrdila přítomnost peritoneálního dráždění a poukazovala na
možnost appendicitis nebo peritonitis. Také zjištění bolestivosti v pravém mesogastriu a
hypogastriu by tuto domněnku potvrzovala. Výjezdová skupina se správně rozhodla dál
neotálet a pacienta pomocí schodolezu transportovala do sanitního vozu. Avšak
s ohledem na úlevovou polohu a celkový stav pacienta by mohla být zvážena možnost
požití vakuové matrace. V sanitním voze správně ověřil ZZ pacientovi vitální funkce,
které se nijak zvláště nezměnily, a zajistil žilní vstup. Zajištěným vstupem byla podána
infúze F1/1 250 ml. Vzhledem k přetrvávajícím silným bolestem se ZZ rozhodl pro
konferenční hovor s lékařem, který v rámci PNP správně naordinoval 1 amp.
Buscopanu i.v. Zdravotnický záchranář dle ordinace lékaře aplikoval Buscopan do již
podané infúze 250 ml fyziologického roztoku. Rozhodnutí převozu pacienta s výše
uvedenými obtížemi na chirurgickou ambulanci byl správný. Během převozu správně
zůstal ZZ s pacientem v zadní kabině sanitního vozu a kontroloval případné změny
vitálních funkcí pacienta.
48
13. Kazuistika č. 4
13.1 Anamnéza
Popis situace: V brzkých ranních hodinách volá na číslo 155 žena, ročník. 63, silné
bolesti břicha a zvracení.
Místo zásahu: Domek na okraji lesa v nedaleké obci s dobrou příjezdovou cestou
pro vozidlo RZP. Vzdálenost od výjezdové základny ZZS 19 km.
Nynější onemocnění: Od včerejšího večera křečovité bolesti břicha doprovázené
nauseou a zvracením.
13.2 Katamnéza
Průběh zásahu z pohledu posádky RZP se zaměřením na správné vyhodnocení
klinických příznaků u pacientky s bolestmi břicha a postup ZZ při vyšetření
břicha.
Čas přijetí výzvy a výjezd - 3:48
Výjezdová skupina RZP obdržela výzvu, že Žena, 63. Ročník má bolesti břicha
v okolí pupku. Řidič RZP před výjezdem zjišťuje adresu a podrobnosti ohledně co
nejkratší trasy k místu zásahu, protože v téže době byly některé silnice uzavřeny
z důvodů rekonstrukce. Posádka vozu RZP vyjíždí ze základny v čase 3:50.
Čas příjezdu - 4:05
Výjezdová skupina RZP ve složení řidič ZZS, zdravotnický záchranář a stážista byla
na místě zásahu za 15 minut. Řidič zaparkoval sanitní vůz před domem na uvedené
adrese. Mezitím z domu vyšel starší muž, který tvrdil, že je manžel pacientky. Posádce
sdělil, že jeho ženu bolí břicho, sedí v kuchyni na židli a je jí špatně. ZZ a stážista berou
ze sanitního vozu kufřík s potřebným vybavením a v doprovodu manžela vchází do
domu.
49
Začátek ošetření - 4:07
Při vstupu do místnosti si ZZ všimnul, jak pacientka sedí na židli v kuchyni. Byla
bledá a opocená v obličeji. Na židli se neustále kroutila a držela se za břicho. ZZ se
pacientce představil a začal s odběrem anamnézy. ZZ během rozhovoru s pacientkou
zjišťuje, že bolesti začaly včera večer a jsou křečovitého charakteru. Od včerejška
několikrát zvracela. Léčí se s hypertenzí, na kterou prý bere nějaké léky, ale
nevzpomněla si na jejich název. Je alergická na jód a penicilin. V průběhu rozhovoru
zdravotnický záchranář zaúkoloval stážistu, aby pacientce změřil: TK, SpO2,
P a glykémii. Zdravotnický záchranář od pacientky dál zjišťuje, že močí bez obtíží. Na
stolici byla včera ráno, která byla bez příměsí. Plyny neodchází. Na základě rozhovoru
s pacientkou ZZ usoudil, že je při vědomí a je orientovaná. Mezitím stážista sdělil
naměřené hodnoty: TK 160/100, P 102/min., SpO2 98 % a glykémie 6,7 mmol/l. ZZ
poprosil řidiče, aby došel pro nosítka. Poté ZZ začal s vyšetřením břicha. Na pohled
bylo břicho vzedmuté. Viditelná jizva v pravém mesogastriu. Poté se ZZ pacientky
zeptal: „Po čem máte tu jizvu?“ Pacientka mu odpověděla, že před 15 dny prodělala
operaci ileu. Na pohled byly patrné peristaltické vlny. Peristaltika byla slyšitelná i bez
použití fonendoskopu. Poklep bubínkový a poklepová citlivost v celé dolní polovině.
Břicho na pohmat měkké bez rezistencí. Pohmatem bolestivé v celém rozsahu
s maximem kolem pupku. Jako pracovní diagnóza byla stanovena ileózní NPB. Poté
posádka RZP transportovala pacientku do sanitního vozu. ZZ před odchodem z domu
ještě sdělil manželovi pacientky, že jeho manželku povezou na chirurgickou ambulanci.
Ještě před odjezdem posádky z místa události, zajistil stážista pacientce žilní vstup
kanylou o velikosti G20 na pravé horní končetině v kubitální jamce. Do zajištěného
žilního vstupu byla podána infuze fyziologického roztoku 250 ml. Pacientka byla
transportována v poloze vleže na zádech s pokrčenýma DKK. Po dobu převozu byl
v zadní kabině sanitního vozu s pacientkou stážista, který během transportu kontroloval
vitální funkce pacientky. Posádka RZP z místa zásahu odjela v čase 4:30.
50
Čas předání - 4:50
Pacientka byla předána na chirurgické ambulanci s výstupními hodnotami:
TK 150/100, SpO2 97 %, a P 110/min. Pacientka si během předání stěžuje na bolest. ZZ
chirurgické sestře sdělil potřebné informace ohledně aktuálního stavu pacientky, a že
byla pacientce podána infuze F1/1 250 ml. Po předání pacienta se výjezdová skupina
vrátila zpátky na výjezdovou základnu.
Čas návratu na základnu - 5:20
Během návratu výjezdové skupiny RZP na základnu došlo k 5 minutovému zdržení,
z důvodu objízdných tras na pozemních komunikacích. Po návratu na základnu posádka
provedla úklid a dezinfekci vozidla. Dále doplnila potřebná farmaka a pomůcky, které
byly během výjezdu spotřebovány.
13.3 Analýza a interpretace
Výjezdová skupina RZP pohotově přijala výzvu, i když bylo brzo ráno, tak reagovala
rychle a během výjezdu ze základny nedošlo k žádnému výraznějšímu zdržení.
Zdravotnický záchranář již při vstupu do místnosti správně pohledem zhodnotil
celkový stav pacientky, která byla při vědomí, opocená a bledá v obličeji. Správně se
pacientce na úvod představil a tím tak hned navázal komunikaci. Vhodně využil
stážistu, kterého měl ten den k dispozici, ke změření vstupních hodnot pacientky.
Zdravotnický záchranář během rozhovoru s pacientkou zjistil, že bolesti začaly včera,
jsou kolikovitého charakteru, léčí se s hypertenzí, je alergická na jód a penicilin,
několikrát už zvracela, močí bez obtíží, stolice byla včera bez patologických příměsí
a plyny neodchází. Během měření vstupních hodnot bylo opomenuto změření TT a DF.
Zdravotnický záchranář z provedeného vyšetření břicha a získaných anamnestických
údajů vyvodil, že se nejspíš jedná o ileózní typ NPB, pro které je typická kolikovitá
bolest břicha, zvracení, zástava odchodu plynů, v minulosti operována pro ileus
a vzedmutí břicha. Možnost paralytického ileu vyvrací přítomnost zesílené peristaltiky
a močení bez obtíží. Reflexní zvracení, bledost a upocenost v obličeji, zrychlený puls
poukazují na možnost strangulačního ileu, ale zvýšený TK (může být také ovlivněno
51
hypertenzí pacientky), pacientka není cyanotická a nejeví známky rozvíjejícího šoku
(ani během transportu k nim nedošlo) tuto domněnku nepotvrzují. Na možnost
obstrukčního ileu poukazuje usilovná peristaltika, na pohled patrné peristaltické vlny,
přítomnost pooperační jizvy (možné srůsty) a kolikovitá bolest, ale neznáme charakter
zvratků. Mírně zvýšená glykémie je za tohoto stavu nepodstatná (může být dána
stresovou reakcí organismu na probíhající bolesti). Pacientce byl správně ještě před
transportem zajištěn žilní vstup a podána infuze s cílem rehydratace. Po dobu transportu
pacientky do zdravotnického zařízení bylo správně, že stážista zůstal v zadní kabině
a kontroloval vitální funkce a celkový stav pacientky, neboť u ileózních NPB může
rychle dojít k nežádoucím změnám.
52
14. DISKUSE
Kazuistiky byly do praktické části vybrány s ohledem na teoretickou část. První
kazuistika popisuje pacientku s bolestmi břicha v oblasti epigastria, které nemusí vždy
souviset s onemocněním GIT. U této pacientky byla sice jako pracovní diagnóza
stanovena možná pankreatitis, která se následně potvrdila i na chirurgické ambulanci,
ale zdravotnický záchranář nezapomněl u pacientky pořídit záznam 12 svodového EKG,
na který se v praxi dost často zapomíná. V druhé kazuistice je popsán případ ženy ve
středních letech u, které propukly kolikovité bolesti břicha s maximem bolesti v pravém
hypogastriu doprovázené nauseou a zvracením. Zdravotnický záchranář z hlediska
diferenciální diagnostiky v tomto případě opomenul zvážit možnost gynekologické
příčiny (nezjištěna gynekologická anamnéza) a možnost apendicitis (nezjistil, zda je
přítomno peritoneální dráždění). Zdravotnický záchranář stanovil jako pracovní
diagnózu podezření na renální koliku, která se posléze na chirurgické ambulanci
potvrdila. Ne vždy tomu tak může být, jelikož pacientka užila před příjezdem ZZS
Algifen, který mohl ovlivnit probíhající příznaky. Třetí kazuistika názorně popisuje
situaci, kdy není jednoduché pro zdravotnického záchranáře pouze na podkladě zjištěné
anamnézy, symptomů a orientačního vyšetření břicha stanovit pracovní diagnózu. U zde
uvedeného pacienta byly sice jasné známky peritoneálního dráždění a retence moči, ale
do pracovních diagnóz by bylo možné uvést jak peritonitidu, renální koliku,
apendicitidu, tak i pankreatitidu. Nakonec až po laboratorním a SONO vyšetřením na
chirurgické ambulanci byla stanovena za diagnózu komplikovaná apendicitida. Touto
kazuistikou byl také demonstrován případ, kdy lékař ZZS s cílem pacientovi co nejvíce
ulevit od jeho bolesti, indikoval 1 ampuli Buscopanu. Tím se však dostává ZZS do
rozporu s chirurgy, kteří u pacientů s podezřením na NPB nedoporučují podávání
žádných analgetik, opiátů ani spasmolytik, které často zkreslují klinický obraz
probíhajícího onemocnění. Poslední kazuistika popisuje pacientku s kolikovitou bolestí,
kterou sice doprovázely příznaky, které jsou přítomny téměř u všech typů NPB (nauzea,
zvracení, porucha odchodu plynů), ale správný úsudek zdravotnického záchranáře při
odběru anamnézy (zjištěna nedávná operace ileu) a zjištění typických příznaků (výrazně
slyšitelná peristaltika a kolikovitá bolest v oblasti mesogastra) vedlo ke stanovení
pracovní diagnózy ileus. Na chirurgické ambulanci byl po RTG a SONO vyšetření
odhalen obturační ileus, který vnikl na základě pooperačního srůstu.
53
Doporučení pro praxi
Doporučením pro praxi by bylo navrhnout, jak by měl zdravotnický záchranář
přistupovat k pacientům s podezřením na náhlou příhodu břišní v rámci přednemocniční
neodkladné péče. Nedílnou součástí by určitě byla anamnéza. Vždy bychom měly začít
zhodnocením celkového vzhledu pacienta (jeho současnou úlevovou polohu, vzhled
v obličeji, barvu kůže a jeho chování). Dále je důležité zhodnotit aktuální bolesti (ptáme
se na to kdy a za jakých okolností bolest začala, jaký měla průběh, jakou intenzitu,
zjišťujeme její charakter a lokalizaci). U žen je vhodné (hlavně při bolestech
v hypogastriu) vhodné zjistit gynekologickou anamnézu (ptáme se, kdy byla poslední
menstruace, zda byl cyklus pravidelný, zjišťujeme počet porodů, potratů, zda se neléčí
v centru asistované reprodukce a zda užívá hormonální antikoncepce případně jak
dlouho). U starších pacientů nezapomenout zjistit léky co užívají a s čím se léčí.
Pacientů se ptáme na prodělané operace (je dobré to zkontrolovat pohledem). Dobré je
zjistit přítomnost nausei, zvracení (ptáme se na vzhled zvratků), zjišťujeme charakter
stolice (průjem, zácpa, příměs ve stolici) a zda odchází plyny.
Při každém podezření na NPB by měli být změřeny základní objektivní hodnoty (TT,
TK, P, SpO2 a DF). Otázky je důležité klást cíleně a zbytečně se nezdržovat v té chvíli
nepodstatnými údaji. Při každých bolestech břicha v oblasti epigastria je vhodné pořídit
záznam 12 svodového EKG.
Důležitou součástí vyšetření pacienta při podezření na NPB je fyzikální vyšetření
břicha. Pohled, poslech, poklep a pohmat. V případě lékaře lze vyšetřit per rectum.
54
15. ZÁVĚR
Bakalářská práce se věnuje tématu Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních
v PNP. Práce byla rozdělena na teoretickou a praktickou část. Bylo vytečeno několik
cílů. Hlavním cílem teoretické části bylo seznámení s problematikou NPB v PNP pro
nelékařské obory, jakým jsou zdravotnický záchranáři. Na začátku se snažím vymezit
pojem diferenciální diagnostiky a její limity. Velká část teoretické části je zaměřena na
stručnou charakteristiku neúrazových NPB. Dále popisuji symptomatologii náhlých
příhod břišních, která je mnohdy podobná a to je jedním z důvodů proč je diferenciální
diagnostika NPB v PNP tak obtížná. Součástí praktické části jsou vybrané kazuistiky
z výjezdů výjezdových skupin RZP. Cílem těchto kazuistik bylo popsat, jak ZZ
postupuje při odběru anamnézy a jak vyšetřuje břicho u daných bolestí břicha. Praktická
část se také věnuje problematice farmakologie při podezření na NPB v PNP.
Z kazuistiky číslo 1 a 3 jsem zjistil, že při podezření na NPB mezi chirurgy a lékaři ZZS
panují neshody ohledně aplikace léčiv tlumící bolest. Kazuistika 2 a 4 poukazuje, jak je
v PNP důležité správně vyhodnotit příznaky probíhajících obtíží. Při tvorbě této práce
jsem také zjistil, že v současné době ZZS často vyjíždí na výzvy ohledně bolestí břicha,
ale u většiny případů se jedná o příznaky prosté obstipace nebo dietní chyby.
55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANON. Záchranáři Vločkaři: Náhlé příhody břišní. Záchranáři Vločkaři: Náhlé příhody
břišní [online]. 2001 [cit. 2015-05-06]. Dostupné z:
http://www.zachranarivlockari.wz.cz/download/12_npb.pdf
Bydžovský, Jan. 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton. ISBN 978-80-7254-
815-6.
Bydžovský, Jan. 2010. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. Praha: Triton.
ISBN 978-80-7387-352-3.
Collins, R. Douglas. 2007. Diferenciální diagnostika prvního kontaktu. Praha: Grada.
ISBN 978-80-247-0897-3.
Čihák, Radomír. 2004. Anatomie 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0143-X.
Dítě, Petr et al. 2011. Farmakoterapie v gastroenterologii. Praha: Galén. ISBN 978-80-
7262-704-2.
Dobiáš, Viliam. 2013. Klinická propedeutika v Urgentní medicíně. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-4571-8.
Franc, Jiří. 2001. Poznámky k problematice náhlých příhod břišních u RL. Urgentní
medicína: Časopis pro neodkladnou lékařskou péči. roč. 4, č. 4, s. 27-28. ISSN 1212-
1924.
HAVLÍČEK, Karel. 2001. Doporučené postupy pro praktické lékaře: Krvácení do horní
části GIT [online]. [cit. 2015-05-06]. Dostupné z: http://www.cls.cz/seznam-
doporucenych-postupu.
HÁJEK, Miloš a Helena HÁJKOVÁ. 2001. Doporučené postupy pro praktické lékaře:
Náhlé příhody břišní zánětlivé [online]. [cit. 2015-05-06]. Dostupné z:
http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu.
Houška, Václav. 2014. Komunikace zdravotnického záchranáře u vybraných intoxikací.
Praha, Vysoká škola zdravotnická o.p.s, Bakalářská práce, Zdravotnický záchranář.
56
HUMPL, Lukáš a Martina NOVOTNÁ. 2008. Zdravotnická záchranná služba
Moravskoslezského kraje: První pomoc u náhlých příhod břišních [online]. [cit. 2015-
05-06]. Dostupné z: http://www.uszsmsk.cz/Default.aspx?clanek=4641.
Chrobák, Ladislav, et al. 2007. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vyd. Praha: Grada.
ISBN 978-80-247-1309-0.
Lüllmam, Heinz., Mohr, Klaus., Hein, Lutz. 2012. Barevný atlas farmakologie. 4. vyd.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3908-3.
Navrátil, Leoš a kol. 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2319-8.
Nejedlá, Marie. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1150-
8.
Němcová, Jitka et al. 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum
v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: Text pro posluchače zdravotnických
oborů. 2. vyd. Praha: Maurea, s. r. o., ISBN 978-80-904955-9-3.
Pafko, Pavel. 2006. Náhlé příhody břišní. Praha: Grada. ISBN 80-2470-0981-3.
Pokorný, Jan et al. 2010. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-
7262-322-8.
SÁKRA, Lukáš a Karel HAVLÍČEK. 2001. Doporučené postupy pro praktické lékaře:
Krvácení do dolní části GIT [online]. [cit. 2015-05-06]. Dostupné z:
http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu.
Schein, Moshe a Paul N. Rogers - editoři. 2011. Urgentní břišní chirurgie. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2357-0.
Steffen, Hans-Michael, et al. 2010. Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství. 5.
vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2780-6.
Šafránková, Alena a Marie, Nejedlá. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-1148-5.
Šváb, Jan. 2007. Náhlé příhody břišní. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-485-0.
57
Velemínský, Miloš a kol. 2012. Klinická propedeutika. 6. vyd. České Budějovice:
Jihočeská zdravotně sociální univerzita v Českých Budějovicích ISBN 978-80-7394-
360-8.
Vokurka, Martin., Hugo, Jan a kol. 2009. Velký lékařský slovník. 9. vyd. Praha:
Maxdorf. ISBN 978-80-7346-202-5.
ZBOŘIL, Pavel. Fakultní nemocnice Olomouc: Náhlé příhody břišní zánětlivé [online].
2006 [cit. 2015-05-06]. Dostupné z: http://public.fnol.cz/www/1chir/NPB/i_1.html.
PŘÍLOHY
Příloha A - Tabulka 2 - Barva stolice podle složení přijaté stravy a příčin onemocnění
Příloha B - Obrázek 1 - Propagace viscerální bolesti
Příloha C - Obrázek 2 - Orientace na břiše
Příloha D - Rešerše
Příloha A
Tabulka 2 Barva stolice podle složení přijaté stravy a příčin onemocnění
Barva stolice Složení potravy
světle hnědá normální smíšená strava
žlutá převaha mléčné stravy
tmavozelená zelenina bohatá na
chlorofyl, špenát, salát
tmavohnědá tmavá masa, čokoláda,
železité přípravky
Patologická barva stolice Příčina
stříbrošedá (acholická) porucha odchodu žluče
do střeva
černá dehtovitá (meléna) krvácení do horní části
zažívací trubice (žaludek,
dvanáctník)
řídká, červená s příměsí
čerstvé krve (enteroragie)
Krvácení do dolní části
zažívací trubice (tlusté
střevo)
Patologické příměsi Příčina
vodnatá a hlen, krev, hnis a
malé zbytky potravy
zánět tlustého střeva
různého původu
vodnatá, hlen a hojné
zbytky nestrávené potravy
zánět tenkého i tlustého
střeva
články nebo červy střevní paraziti
(tasemnice, roupi,
škrkavky)
kopiózní, pěnovitá, kysele
zapáchající
malabsorbce
Zdroj: (Velemínský a kolektiv, 2012, s. 107)
Příloha B
Obrázek 1 - Propagace viscerální bolesti
Zdroj: Nejedlá, 2006, s. 201
Příloha C
Obrázek 2 - Orientace na břiše
Zdroj: Nejedlá, 2006, s. 146
Příloha D
Rešerše
Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních v PNP
Tomáš Gaper
Jazykové vymezení: čeština, angličtina
Klíčová slova: diferenciální diagnostika – differential diagnosis, náhlá příhoda břišní –
acute abdomen, přednemocniční neodkladná péče – pre-hospital emergency care,
zdravotnický záchranář – paramedic
Časové vymezení: 2005-2015
Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku,
elektronické zdroje
Počet záznamů: 67 (vysokoškolské práce: 2, knihy: 15, články a příspěvky ve
sborníku:42, elektronické zdroje: 8)
Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních
norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů)
Základní prameny: - katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)
- Jednotná informační brána (www.jib.cz)
- Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)
- databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)
- online katalog NCO NZO
- specializované databáze (EBSCO, PubMed)