Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.,Praha5 ŠOKOVÉ STAVY V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI Z POHLEDU ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ERIK HEGR Praha 2015 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Hegr Erik 3. ZZV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 11.10. 2013 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Šokové stavy v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře Paramedic's Perspective on Shock States in Pre-hospital Emergency Care Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Oldřich Mašlík Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30.10. 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 17. 5. 2015 podpis PODĚKOVÁNÍ Tímto bych chtěl poděkovat svojí rodině, která mi umožnila studium na této škole, přítelkyni, která mi byla vždy oporou. Velké díky patří MUDr. Oldřichu Mašlíkovi, za jeho cenné informace a připomínky týkající se šokových stavů. Erik Hegr PŘEDMLUVA Z vlastních zkušeností při studiu zdravotnického záchranáře a zažitých ostrých výjezdů jsem pochopil, že prioritou záchrany života je znalost vyšetřovacích metod a jejich správný algoritmus použití od prvního kontaktu s pacientem v šokovém stavu. Včasná diagnostika a správný sled vyšetřovacích metod jsou rozhodující pro záchranu lidského života. Hranice života a smrti je v kritických situacích šokových stavuje velmi tenká a právě proto si myslím, že každý záchranář by měl kvalitně ovládat tématiku šokových stavů. Problematiku šokových stavů jsem si vybral pro prohloubení a osvojení si znalostí, s propojením do osobního i pracovního života. Cílem vypracované bakalářské práce je přiblížit a osvojit si problematiku šokových stavů po stránce teoretické a následně ji efektivně využít v praxi. Záměrem je poukázat na odlišnosti v průběhu šokových stavů, jejich rychlou diagnostiku a příslušnou terapii v poskytování před ne moc nič ní neodkladné péči. Výsledkem práce bylo vypracování příručky, se základními informacemi neodkladné resuscitace dospělého dle universálního algoritmu guidelineš z roku 2010. Při psaní bakalářské práce jsme čerpali z co nejaktuálnější odborné literatury a tím si prohloubili znalosti o šokových stavech v rámci přednemocniční neodkladné péče. Doufáme, že bude bakalářská práce přínosem nejen pro záchranáře, ale i pro čtenáře nelékařského zaměření. ABSTRAKT HEGR, Erik. Sokové stavy v přednemocniční ošetřovatelské péči z pohledu zdravotnického záchranáře. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. OldřichMašlík. Praha 2015. 40stran. V této bakalářské práci se zaměřujeme na problematiku šokových stavů z pohledu zdravotnického záchranáře, se kterými bychom se mohli v přednemocniční neodkladné péči setkat. V teoretické části jsme popsali definici, stručně rozdělili šokové stavy, okrajově nestínili patofyziologii, příčiny a klinické příznaky základních typů šoku. Tato část je zaměřena na vyšetřovací metody a léčbu šokového stavu různé etiologie v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře. Praktická část obsahuje dvě kazuistiky, které popisují dva druhy šoku odlišné příčiny a hlavně lišícím se prioritním terapeutickým opatřením na základě vyšetřovacích metod. Kazuistiky důkladně popisují činnost krajského zdravotnického operačního střediska a průběh výjezdu posádek zdravotnické záchranné služby. Práce je primárně soustředěna na poukázání možných odlišností v prioritním zajištění a ošetření pacienta v šokovém stavu. Klíčová slova Neodkladná pomoc. Resuscitace. Sok. Sokové stavy. Záchranář ABSTRACT HEGR, Erik. Paramedic 'sPerspective on Shock States in pre-hospital emergency care. Medical college. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. OldřichMašlík. Prague. 2015. 40 pages. This bachelor thesis deals with states of shock as viewed by rescue workers and situations we could face in the pre-medical emergency care. The theoretical part defines and divides different types of shock states. Furthermore, there is brief outline of pathophysiology, causes and clinical symptoms of basic types of shock. This part is also dedicated to examination methods and emergency health care from the point of view of rescue workers.The practical part focuses on two case studies which describe two types of shock. These types have not only different etiology, but they also require different priority therapeutic precautions. The case studies describe in detail the activities of regional rescue team centre and the sequence of work of emergency medical team The aim of the thesis is to show different possibilities in priority securing and treatment of patients in the state of shock. Key words Emergency care. Rescue worker. Resuscitation. Shock. State of shock. OBSAH SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRATEK ÚVOD.............................................................................................................................13 TEORETICKÁ ČÁST..................................................................................................14 1 ŠOKOVÉ STAVY OBECNĚ...................................................................................14 1.1 FÁZE ŠOKOVÝCH STAVŮ.......................................................................14 1.2 DĚLENÍ ŠOKOVÝCH STAVŮ..................................................................15 1.2.1 Hypovolemický šok...............................................................................15 1.2.2 Distribuční šok......................................................................................16 1.2.3 Obstruktivní šok....................................................................................16 1.2.4 Kardiogenní šok....................................................................................16 1.2.5 Septický šok..........................................................................................16 1.2.6 Anafylaktický šok.................................................................................17 1.2.7 Neurogenní šok.....................................................................................17 1.2.8 Endokrinní, metabolický, toxický šok...................................................17 1.2.9 Traumatický šok....................................................................................17 1.2.10 Popáleninový šok..................................................................................17 1.3 ORGÁNOVÉ ZMĚNY PŘI ŠOKU.............................................................18 1.3.1 Změny v rnikrocirkulaci........................................................................18 1.3.2 Kyslíkový metabolismus.......................................................................18 1.3.3 Srdce......................................................................................................18 1.3.4 Plíce.......................................................................................................18 1.3.5 Ledviny..................................................................................................19 1.3.6 Centrální nervový systém.....................................................................20 1.4 PŘÍČINY A PŘÍZNAK Y ŠOKU.................................................................20 1.4.1 Hypovolemický šok...............................................................................20 1.4.2 Kardiogenní šok....................................................................................21 1.4.3 Obštrukční šok.......................................................................................23 1.4.4 Sepse a septický šok..............................................................................25 1.5 VYŠETŘOVACÍ METODY A MONETORACE V ŠOKU.........................27 1.6 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE V ŠOKOVÉM STAVU.... 28 1.6.1 Laická první pomoc při léčbě šokového stavu......................................28 1.6.2 Terapie šokového stavu v PNP..............................................................30 PRAKTICKÁ ČÁST....................................................................................................35 2 KAZUISTIKA ČÍSLO 1...........................................................................................35 2.1 ANAMNÉZA...............................................................................................35 2.2 KATAMNÉZA.............................................................................................36 2.3 Analýza a interpretace..................................................................................39 2.4 Diskuze kazuistiky č. 1..................................................................................40 2.5 Závěr kazuistiky č. 1.....................................................................................41 3 KAZUISTIKA ČÍSLO 2...........................................................................................42 3.1 ANAMNÉZA...............................................................................................42 3.2 KATAMNÉZA.............................................................................................43 3.3 Analýza a interpretace..................................................................................47 3.4 Diskuze kazuistiky č. 2.................................................................................48 3.5 Závěr kazuistiky č. 2.....................................................................................49 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................................50 ZÁVĚR...........................................................................................................................53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK A OBRÁZKU TABULKA č. 1 Pravidlo 5 T...........................................................................................28 TABULKA č. 2 Glasgowská stupnice bezvědomí...........................................................29 TABULKA č. 3 Hodnocení hloubky komatu podle glasgowská stupnice......................29 TABULKA č. 4 Infúzní roztoky.......................................................................................32 OBRÁZEK č. 1 Pravidlo devíti.......................................................................................18 OBRÁZEK č. 2 Rozšířená neodkladná resuscitace..........................................................51 OBRÁZEK č. 3 Resuscitace dítěte...................................................................................52 SEZNAM ZKRATEK AED automatický externí defibrilátor AIM akutní infarkt myokardu ARDS syndrom akutní respirační tísně ARO anestezilogicko-resuscitační oddělení C fixační krční límec CNS centrální nervová soustava Df dechová frekvence EKG elektrokardiogram OTK orotracheální kanyla GCS glasgow coma scale GIT gastrointestinální trakt GPS globálpossitioning systém L v. nitro žilní IZS integrovaný záchranný systém MAP střední arteriální tlak MODS syndrom multiorgánového selhání mmHg milimetr rtuťuvého sloupce O2 kyslík P pulz PEEP pozitivní tlak na konci výdechu v dýchacích cestách PZK periferní žilní katetr RLP rychlá lékařská pomoc Sp02 periferní saturace kyslíkem SIRS syndrom systémové zánětové odpovědi TK krevní tlak TAPP telefonicky asistovaná první pomoc Torr milimetr rtuťového sloupce UPV umělá plieni ventilace UP urgentní příjem ZZS záchranná zdravotnická služba ZZS ZK záchranná zdravotnická služba Zlínského kraje ÚVOD Poskytnutím první pomoci člověku v šokovém stavu začíná celý řetězec jednotlivých léčebných fází a postupů, jehož výsledkem by měl být zachráněný lidský život. Výjezdy záchranné služby k šokovým stavům nepatří mezi časté, přesto se pohybují na hranici života a smrti. To byl právě hlavní důvod volby tohoto tématu spolu s přiblížením a osvojením si problematiky šokových stavů. Čas je právě pro pacienta jedním s nej větších soupeřů v boji o život v tzv. zlaté hodince popř. platinové čtvrthodince. Rychlá a zároveň kvalitní péče, může být provedena pouze za předpokladu znalostí jednotlivých šoků včetně příznaků, správné diagnostiky a včasné terapii. Úmrtnost v před ne moc nič ní péči s rozvinutým šokovým stavem je vysoká ve světě, Evropě ale i u nás, avšak moderní technologie a současná organizace neodkladné péče výrazně napomáhají zkracovat časové intervaly v poskytnutí adekvátní pomoci. Z geografického hlediska je v České republice dostupnost posádek odborné pomoci poměrně dobrá. Cílem vypracované bakalářské práce je přiblížit a osvojit si problematiku šokových stavů po stránce teoretické a následně ji efektivně využít v praxi. Záměr je poukázat na odlišnosti šokových stavů, jejich rychlou diagnostiku a příslušnou terapii v poskytování před ne moc nič ní neodkladné péči. Správné a kvalitní poskytnutí neodkladné péče by měl precizně ovládat každý záchranář, neboť právě to může mít rozhodující vliv na další vývoj zdravotního stavu pacienta. (STOREK et aL, 2013). První pokusy o definici šoku se počítají již od roku 1872. Teprve v průběhu 80. let 20. století došlo ke sjednocení názorů o šoku a jeho definici. Fakt, že se tedy jedná o poměrně mladé téma, i to, že s pacientem v šokovém stavu se může každý setkat ve svém profesním životě, mě inspiroval k napsání bakalářské práce s námětem šokové stavy vPNP. (STOREK et aL, 2013). Zdravotnický záchranář by měl mít jak teoretické tak praktické znalosti s poskytnutím neodkladné před ne moc nič ní péče pacientovi, u kterého probíhá šokový stav. Měl by dokonale ovládat postup při zvládnutí akutní fáze ale i následné kvalitní a komplexní ošetření pacienta v šokovém stavu. Z tohoto důvodu je pro záchranáře ale i studenty vypracovaná tato bakalářská práce a bude sloužit jako informační zdroj. Doufám, že přispěje ke zvýšení kvality poskytované zdravotní péče. 13 TEORETICKÁ ČÁST 1 SOKOVÉ STAVY OBECNE Šokový stav je náhlý, život ohrožující stav, který můžeme definovat jako akutní selhání krevního oběhu. Jde tedy o stav, kdy organismus není schopen zásobovat tkáně kyslíkem a odvádět z nich toxické látky. Pro zdravotnického záchranáře v před ne moc nič ní péči je hlavním cílem včasná diagnostika a rozpoznání šokového stavu a spolu ruku v ruce spjatou adekvátní léčbou šoku. (ŠTOREK et al., 2013) Sok je třeba chápat jako dynamický stav, který může být výsledkem selhání srdce jako pumpy, mechanické překážky v průtoku krve, ztráty cirkulujícího oběhu, poruchy v periferní cirkulaci nebo kombinací všech faktorů. Kombinací více faktorů je např. septický stav. (DOBIÁŠ, 2007) 1.1 FÁZE ŠOKOVÝCH STAVŮ Šokový stav je třeba chápat jako dynamický stav, který zahrnuje komplex patofyziologických procesů, a jestliže se stupňuje a není léčen, vede nevyhnutelně k orgánovému selhání a smrti organismu. (BYDŽOVSKY, 2008) a) Fáze kompenzace Přirozený obranný mechanismus, funguje do určité míry pouze omezenou dobu. V podstatě se jedná o poplachovou reakci s cílem zabezpečit perfúzi alespoň v nej důležitějších orgánech. Tento mechanismus zvaný centralizace oběhu se stupňuje různou rychlostí, vždy záleží na druhu a rozsahu šoku. Centralizace má za úkol zabezpečit výměnu krevních plynů v nej důležitějších orgánech jako je srdce, mozek, plíce, ledviny, na úkor v oné chvíli nepodstatných orgánů, např. podkoží, periferie končetiny, kůže. (BYDŽOVSKY, 2008) 14 b) Fáze de kompenzace Vlivem nedostatečného plnění komor se snižuje srdeční výdej a díky snižující se náplni krevního řečiště pracuje srdce rychleji. Je zde přítomná výrazně zrychlená srdeční akce zvaná tachykardie, současně s oběhově důrazným poklesem krevního tlaku neboli hypotenzí. (BYDŽOVSKÝ, 2008) c) Ireverzibilní změny Jde o poslední fázi šoku. Závažné morfologické a funkční změny ve vitálně důležitých orgánech již nejsou zvratná i přes odstranění důvodu či doplněním krevního volumu. Organizmus nadále není schopen zásobovat tkáně kyslíkem a odvádět z nich toxické látky. V poslední fázi nastupuje multiorgánové selhání a smrt. (BYDŽOVSKÝ, 2008) 1.2 DĚLENÍ ŠOKOVÝCH STAVŮ Sokové stavy dělíme podle příčin způsobující dané akutní oběhové selhání. Změny tkáňové výměny bývají většinou výsledkem srdečního selhání nebo ztráty kolujícího objemu. Sok lze dělit dle patofyziologické příčiny na hypovolemický, distribuční, obstruktivní a kardiogenní. Další možné dělení je podle klinických příčin a spouštěcích faktorů na septický, anafylaktický, neurogenní, endokrinní, traumatický a popáleninový. (ŠTOREK et al., 2013) 1.2.1 Hypovolemický šok Hypovolemický, někdy také hemoragický šok nastává tehdy, je-li objem cirkulující krve snížen o více jak 20-30 procent. Hypovolémie je výsledkem vnitřního krvácení, ale i vnějších krevních ztrát. Nejčastější příčinou hypovolemického šoku bývají těžké popáleniny, velké krvácení, dehydratace, úporné zvracení ale i masivní průjmy. Lidský organismus je schopen vyrovnat bez větších problému ztrátu objemu do deseti procent. (KASAL et al., 2006) 15 1.2.2 Distribuční šok Dilatace cév, arteriovenózní zkraty, maldistribuce krevního průtoku mohou vést k šoku vlivem relativní hypovolemic, snížení periferní cévní rezistence a zhoršení utilizace kyslíku, jako je tomu při sepsi nebo anafylaxi. V těchto případech se přidružuje i skutečná hypovolemic jako důsledek ztráty tekutiny při zvýšené permeabilitě kapilár. (KASAL et al., 2006) 1.2.3 Obstruktivní šok Tento typ šoku je zapříčiněn poklesem srdečního výdeje z důvodu mechanické překážky v oběhu. Může se vyskytnout např. u plieni embólie, tenzního pneumotoraxu, srdeční tamponády, kdy se objevuje viditelná distenze (rozšíření) krčních žil. (KASAL et al., 2006) 1.2.4 Kardiogenní šok Výchozím patofyziologickým procesem kardiogenního šoku je nedostatečný minutový objem. Vede k ischémii tkání, poruše mikrocirkulace, snížené perfuzi tkání, centralizaci oběhu. Nej častější příčinou tohoto šoku je akutní infarkt myokardu, kdy dojde k uvolnění například aterosklerotického plátu, embolu nebo spasmu koronárních tepen. Kardiogenní šok se může vyvinout, je-li postiženo více jak 40 procent svaloviny levé komory. Infarkt, který postihuje více jak 70 procent svaloviny je smrtící. Nejčastější příčinou mimo nemocniční náhlé zástavy oběhu v dospělosti je onemocnění srdce (82,4 procent). (TRUHLÁŘ, 2010) 1.2.5 Septický šok V septickém šoku se přidává i primární postižení buněčného metabolismu a deprese myokardu na podkladě enzymatických bloků vlivem toxinů mikroorganismů a účinku mediátorů zánětlivé reakce. (STOREK et aL, 2013) 16 1.2.6 Anafylaktický šok Vzniká na podkladě alergie, kdy dochází k vazodilataci a zvýšené propustnosti kapilár. Anafylaktická reakce je vyvolána reakcí antigénu s protilátkou, při které dochází k uvolnění mediátorů, hlavně histaminu a serotoninu, které působí generalizovanou vazodilataci a zvýšení kapilární permeability se zvýšením úniku intravazální tekutiny do intersticia. Dochází též k otoku krku a vchodu do dýchacích cest, častý je i výskyt bronchospazmu. Jedná se o modifikovanou formu ___ o hypovolemického šoku. (PETRU et al., 2006) 1.2.7 Neurogenní šok Neurogenní šok není častý. Vzniká z narušení neurogenní kontroly regulace krevního oběhu se snížením žilního návratu, a to nejčastěji u vysokých transverzálních míšních lézí. (ŠTOREKetal.,2013) 1.2.8 Endokrinní, metabolický, toxický šok Spouštěcím mechanismem pro tyto tři typy šoků může být selhání nadledvin, selhání ledvin, tyreotoxikóza nebo intoxikace léky, drogami, jedovatými plyny ale i houbami. (ŠEVČÍK etal., 2003) 1.2.9 Traumatický šok Jde o spojení hypovolemického a hemoragického šoku se zhmožděním tkání, doprovázenou silnou bolestí. Příkladem traumatického šoku můžou být dopravní nehody, pády z výšek a jiné vysokoenergetické úrazy. (HANDL, 2004) 1.2.10 Popáleninový šok Popáleniny, opařeniny vznikají již při působením teploty více jako 52 °C, kdy dochází ke koagulaci bílkovin. Závažnost popálenin je dána několika faktory na sebe působícími. Věkem (vyšší u malých dětí a starých lidí) a zdravotním stavem. Dále rozsahem (plochou), orientačně lze určit pomocí pravidla devíti, hloubkou 17 (4 stupně), mechanizmem vzniku, dobou vzniku popálenin a lokalizací popáleniny. (DOBIÁŠ, 2007). Závažnost popálenin posuzujeme podle rozsahu a hloubky popálení, tyto dva faktory určují způsob léčby. K tomu lze snadno využít následující pravidlo, (obrázek č. 1). OBRÁZEK č. 1 - Pravidlo devíti Hlava 9% Horní čast hrudníku 9% Horní končetina 9% Břicho 9% Stehno 9% Bérec a noha 9% Horní čast zad 9% Horní končetina 9% Dolní čast zad 9% Stehno 9% Bérec a noha 9% pohlavní orgány 1% (na obrázku není vyznačeno) Zdroj: [online], [cit. 2014-12.06] dostupné z: http://www.prvni-pomoc.com/pravidlo-deviti-popaleniny 1.3 ORGÁNOVÉ ZMĚNY PŘI ŠOKU Reakce organismu na šok je komplexní souhrn víceúrovňových dějů, které se odehrávají ve všech orgánech a orgánových systémech v těle a jsou výsledkem primárního inzultu. (DOBIÁŠ, 2007) 1.3.1 Změny v mikrocirkulaci Centralizace oběhu, jakožto v prvních fázích účelná reakce oběhu, pokud přetrvává, stává se neúčelnou a rozvojem hypoxických změn v centralizací postižených orgánech vede ke změnám, které j sou příčinou dekompenzace šoku s následným mnohočetným 18 orgánovým selháním a smrtí. Navzdory odlišnosti různých šokových syndromů, je vždy středem problémů mikrocirkulace, kde k prvním změnám dochází vlivem protrahované vazokonstrikce, která je v prvních fázích šoku účelným kompenzačním mechanizmem. Znamená to, že k prvním změnám dochází v orgánech, ve kterých je vazokonstrikce nejvíce vyjádřena. Během léčby dochází k postupnému obnovování mikrocirkulace. To může vést k reperfúznímu postižení vlivem uvolňování většího množství volných radikálů. Na reperfúzní postižení je citlivá zejména sliznice střeva. (JANOTA, 2011) 1.3.2 Kyslíkový metabolismus U pacientů se sepsí, MODS a ARDS je pozorována stoupající potřeba kyslíku v závislosti na jeho dodávce zvyšující se nad kritickou mez. Patologická mikrocirkulace a primární buněčný defekt společně vedou ke snížení extrakce kyslíku a zvýšení saturace smíšené žilní krve. Zvýšená spotřeba kyslíku je často výsledek hypermetabolické odpovědi na úraz či nemoc. (KORDIK et al, 2013) 1.3.3 Srdce U kardiogenního šokuje primárně poškozeno srdce. U j iných druhů šoku, může dojít postupem času, zejména v pozdních stádiích k dysfunkci myokardu. Během šoku se může rozvinout ischemie myokardu. S rozvojem ložiskových změn dochází k arytmiím a zhoršené funkci srdečního svalu. (STOREK et aL, 2013) 1.3.4 Plíce V raných stádiích šoku dochází k omezení průtoku krve plícemi a nerovnováze poměru ventilace a perfúze. Zvětšuje se tedy mrtvý prostor. U nemocných v těžkém a protrahovaném šoku se může vyvinout respirační selhání, tzv. akutní syndrom dechové tísně. ARDS je nejčastěji definován u septického šoku. Zřídka se vyskytuje při čisté hypovolémii. (Š TO REK et al., 2013) 19 1.3.5 Ledviny Pokles krevního tlaku s vazokonstrikcí vede ke sníženému prokrvení ledvin a způsobuje snížení až zástavu glomerulární filtrace. U nemocných v šoku se pravidelně rozvíjí oligurie až anurie. U některých pacientů v septickém šoku se může objevit polyurie, která je projevem poruchy tubulárních funkcí následkem ischemie. (ŠTOREK et al., 2013) 1.3.6 Centrální nervový systém Reverzibilní dysfunkce mozku, tzv. šoková encefalopatie, bývá u šoku obvyklá. Ve většině případů se projevuje podrážděností, neklidem, dezorientací, zmäteností, letargií, spavostí, někdy i komatem. Známe několik příčin těchto změn, mezi které patří např.: nepřiměřená mozková perfúze, metabolické změny, přímé účinky endotoxinu na CNS, účinky léků a ve výjimečných případech zánětlivé změny mozku a mozkových plen. U pacientů v septickém šoku se může objevit septická encefalopatie, která je v mnohém podobná j aterní encefalopatii. (DOBIÁŠ, 2007) 1.4 PŘÍČINY A PŘÍZNAKY ŠOKU Různé příčiny šoku se mohou u jednoho nemocného vyskytovat současně. V konečném důsledku však vedou ke stejným pato fyziologickým změnám. (POKORNÝ etal., 2004) 1.4.1 Hypovolemicky šok Hypovolemický šok je výsledkem akutní ztráty objemu intravaskulární tekutiny, vyvolaný zevní ztrátou tekutiny nebo jejím přesunem uvnitř těla. Velikost ztraceného objemu, jež je nutný k vyvolání šokového stavu, je zcela individuální. Záleží na věku, kdy mladí jedinci mají lepší toleranci než děti či staří lidé. Důležitý faktor je rychlost ztráty objemové tekutiny a také výchozí zdravotní stav pacienta. (DOBIÁŠ, 2007) 20 Příčiny Zevní příčiny hypovolemického šoku jsou zpravidla klinicky zřejmé. Ztráty tekutin zahrnují: • ztráta plazmy při popáleninách, tzv. popáleninový šok • drénování ran a kožních pištěli • ztráty GIT tekutin při dlouhodobém průj mu či zvracení • ztráty tekutin ledvinami při intenzivní léčbě diuretiky • polyurické fázi selhání ledvin, diabetu insipidu • diabetické ketoacidóze nebo insuficienci nadledvin • ztráty tekutin nadměrným pocením • ztráta krve j ako důsledek krvácení, zahrnuj ící i krvácení do GIT • hemoptýzu a ruptúru j ícnových varixů (KASAL et al., 2006) Krvácení do GIT však může být zpočátku skryto. Sok můžeme pojmenovat jako hemoragický. Vnitřní příčiny hypovolemického šoku se prezentují přesunem tekutin do třetího prostoru, kdy se intravaskulární tekutiny shromažďují v tělních dutinách, např. ascites v dutině břišní nebo pleurální výpotek. Dále vnitřním krvácením, např. u zlomenin dlouhých kostí, ruptúre sleziny, hemothoraxu atd. Mimo jiné i přesun tekutin z buněk do intersticiálního prostoru, kde vytvářejí edém, např. u alergických reakcí či popálenin. (KASAL et al., 2006) Klinické příznaky Klinický obraz hypovolemického šokuje bohatý. V literatuře se jako příznaky uvádí např.: hypotenze, tachykardie, zmenšení systolicko-diastolického rozdílu, tzn. rychlý a nitkovitý pulz. Oslabený nebo nehmatný pulz na periferii, chladné končetiny a bledá kůže. Neklid a úzkost, v těžkých případech zmatenost. Oligurie až anurie, pocení, dusnost, horečka. Při zevních ztrátách tekutin zjevné krvácení. (KASAL et al., 2006) 1.4.2 Kardiogenní šok Srdce pracuje jako tlakové čerpadlo. Na jeho výkonu se podílí složka statická: překonání tlakového rozdílu mezi komorou a aortou nebo plicnicí, 21 složka kinetická: udílí zrychlení vypuzenému množství krve a jistému množství krve vaortě. Výkon levého srdce, které pracuje v podmínkách vyššího tlaku, je odpovídajícím způsobem vyšší v porovnání s výkonem pravého srdce. Nejdůležitějším hemodynamickým faktorem je srdeční výdej, čili minutový objem srdeční (množství krve přečerpané srdcem do periferie za minutu). Srdeční výdej obou komor je stejný a u zdravého člověka činí zhruba 5 l/min (tepový objem x srdeční frekvence, tj. 75 ml x72/min). (KASAL etaL, 2006) Kardiogenní šok nazýváme také selhání srdce jako pumpy, kdy je nedostatečný minutový objem, nutný k prokrvení tělesných tkání. V důsledku toho se krev hromadí vplicním řečišti, což vyvolává edém, hromadění oxidu uhličitého a metabolickou acidózu. Při tomto typu šoku dochází k nezvratnému poškození struktur a smrti. (ŠTOREK et al., 2013) Sok komplikující AEVI je dnes stále závažným stavem a prognóza bývá špatná. Jeho výskyt u pacientů s AIM se pohybuje v rozmezí 6-8 procentech a úmrtnost je stále vysoká, až 90 procent. Šance na přežití pacienta s rozvinutým poškozením myokardu záleží na komplexním přístupu, včasném stanovení diagnózy, stabilizaci pacienta, revaskulizační léčbě a snahy o zachování všech orgánových funkcí. Svou roli hraje doba nedokrvení myokardu, tzv. ischemie, která při dlouhém trvání značně šanci na záchranu postiženého myokardu snižuje. (ŠTOREK et aL, 2013) Příčiny Jako hlavní příčinu vzniku kardiogenního šoku, cca v 75 procentech případech, literatura uvádí akutní infarkt myokardu, kdy je nekróza větší než 40 procent. K další etiologii řadíme přibližně 8 procent případů: • akutní myokarditida, endokarditida • akutní mitrální regurgitace • kardiomyopatie • arytmie • kardiochirurgické operace • akutní zhoršení chronického srdečního selhání 22 • ostatní příčiny (např. plieni embólie, tamponáda perikardu, hypertenzní kríze) • srdeční nádory • kontuze myokardu (ŠTOREKetal., 2013) Klinické příznaky Anamnéza a klinický obraz jsou stejné jako příznaky hypovolemického šoku, navíc se přidávají známky základního srdečního selhání. Počáteční příznaky kardiogenního šoku jsou projevem sníženého srdečního výdeje: hypotenze, kdy systémový krevní tlak klesá pod 90 mmHg, pocení, oligurie mnohdy i neklid. (ŠTOREK et al., 2013) Po nástupu kompenzačních mechanismů se ke klinickému obrazu přidává: • tachypnoe • periferní vazokonstrikce a tachykardie • chladná periférie, bledá a vlhká kůže • poslechově se objevuje nález chropů na plicích • rozšíření j ugulárních žil • úzkost a sílící neklid (KASAL et al., 2006) Postupem času se dostavuje selhávání kompenzačních mechanismů, později šok přechází do ireverzibilního stadia, kdy je klinický obraz charakterizován bolestí na hrudi. Dochází k městnání v malém oběhu, což má za následek plieni edém s těžkou dusností spojený s metabolickou acidózou. Dochází k zástavě močení. Dostavuje se porucha vědomí až kóma. Absence střevní peristaltiky a neměřitelný tlak. V případě, že se nepodaří léčebně včas zasáhnout, objevuje se multiorgánové selhání. Klinický obraz a vyšetření mohou napomoci odhalit vlastní příčinu kardiogenního šoku. Tzn., že například šelest u AJJVI může být známkou mitrální regurgitace nebo ruptúry komorového septa. (KASAL et al., 2006) 23 1.4.3 Obštrukční šok Obštrukční šok, který je zapříčiněn poklesem srdečního výdeje z důvodu nedostatečného plnění oddílů srdce při obstrukci centrální části cévního řečiště. Důvodem je mechanická překážka. Mezi nej častější šoky na podkladě obstrukce můžeme považovat tamponádu srdeční a plieni embólii. (STOREK et al., 2013) Srdeční tamponáda Ke klinickým projevům srdeční tamponády patří městnavé srdeční selhání, kdy převážná část pacientů má relativní nebo absolutní hypotenzi. Je-li příčinou srdeční tamponády masivní krvácení, tedy při penetrujícím poranění srdce nebo při ruptuře aorty, je hlavním příznakem těžký šok. Srdeční ozvy j sou tlumeny, lépe slyšitelné jsou nad srdeční bází. Při zánětlivé nebo nádorové tamponádě může být slyšitelný i perikardiální třecí šelest. Pulsace hrotu srdce není hmatná. Někdy je zřejmé kussmaulovo znamení, neboli rozšíření krčních žil v nádechu, a pokles systolického krevního tlaku v nádechu o více než 10 torr oproti systolickému tlaku ve výdechu. (KASAL et al., 2006) Plic ní embólie Plieni embólie je výsledkem obstrukce plicních tepen a kapilár krevní sraženinou, tzv. embolem, tukovou tkání, vzduchem nebo cizím tělesem, s následným zvýšením tlaku v plicnici. (KASAL et al., 2006) Klinické příznaky Klinické příznaky se stupňují v návaznosti se stoupajícím stupněm plieni embólie. Do klinického obrazu se řadí např.: dusnost, bolest na hrudi, tachykardie, cyanóza, neklid, synkopa, šok až zástava oběhu. Rizikové faktory • velké chirurgické a ortopedické výkony • zlomeniny pánve a dolních končetin • poruchy koagulace, trombózy nebo PE v anamnéze 24 • selhání srdce • sepse v pooperačních stavech • imobilizace např. při upoutání na lůžko • obezita • věk nad 70 let • těhotenství • dlouhodobé sezení např. v autobuse či letadle • chronické střevní záněty • některé léky z řad diuretik, kortikoidů, hormonální antikoncepce (KELNAROVÁ et al., 2012) 1.4.4 Sepse a septický šok Pojmem sepse je označována systémová zánětlivá reakce organismu na přítomnost infekce. Přestože jde ve své podstatě o nezastupitelný obranný mechanismus s cílem eliminace zdroje infekce a zabránění jejímu šíření, může za určitých okolností dojít k propagaci zánětlivé reakce i na původně nepostižené orgány, k rozvoji orgánové dysfunkce a v konečném důsledku k ireverzibilní poruše integrity orgánových funkcí s následkem smrti nemocného. Dostupné údaje potvrzují sepsi a její komplikace jako jednu z nej častějších příčin nemocniční mortality. Sepse a septický šok jsou vnímány jako kontinuální proces, kdy na začátku tohoto procesu stojí infekční příčina, a který může končit až ve stadiu septického šoku, jenž je charakterizován hypotenzí nereagující na podávání tekutin a známkami orgánové hypoperfúze. Pokud není septický šok ve své hyperdynamické fázi terapeuticky zvládnut, může dojít k selhání srdce následkem vystupňovaných nároků na srdce a kardiotoxických produktů sepse a stav přechází do obrazu kardiogenního šoku. Úmrtnost v souvislosti se sepsí je udávána mezi 20-30 procent, u pacientů v těžké sepsi je to mezi 40-50 procent a u septického šoku 50-60 procent. Pro pojmy bakterémie, těžká sepse, septický šok a multiorgánové selhání byl do praxe zaveden pojem SIRS, systémová zánětlivá reakce, kdy jde o reakci organismu na infekční i neinfekční podněty. Pojem SIRS je tedy v současnosti vyhrazen pro pacienty, kteří vypadají septický, ale nemají infekci. Zároveň musí být u těchto pacientů přítomnost alespoň dvou nebo více následujících příznaků. Abnormální tělesná teplota (>38°C nebo <36°C), abnormální srdeční frekvence (tachykardie >90/min), abnormální dechová frekvence (>20/min) 25 a abnormální počet bílých krvinek (>12xl09/l nebo <4xl09/l nebo >10 procent). (ČERNÝ etal., 2005) Příčiny Vzestup incidence sepsí souvisí s vzestupem náchylných pacientů. Přibývá počet obyvatel vyššího věku. Narůstá počet pacientů užívajících imunosupresiva, kortikosteroidy, rádioterapii. Prodlužuje se přežívání nemocných se zhoršenou imunitou, jako jsou pacienti s nádory, diabetem, pacienti po transplantaci Také se zvýšilo využití invazivních technik v medicíně. Nejčastější neinfekční příčiny sepse jsou: • poranění tkání (akutní pankreatitida, AIM, operace, rozsáhlá zhmoždění měkkých tkání, rejekce transplantátu, hematom, úrazy teplem, žilní trombóza) • metabolické příčiny (akutní insuficience nadledvin, thyreotoxická krize) • maligní a systémová onemocnění (vaskulitidy, lymfom, syndrom rozpadu tumoru) • neurologické příčiny (subarachnoideální krvácení) • příčiny související s léčbou (podávání krve a jejích derivátů, maligní hypertermie, maligní neuroleptický syndrom, abstinenční syndrom). (ČERNÝetal, 2005) Klinické příznaky Přítomnost následujících klinických příznaků nás vždy musí navést k podezření na sepsi. Horečky nebo hypotermie doprovázená třesavkou a pocením. Tachykardie spojena s tachypnoí. Končetiny bývají teplé a růžové (periferní vazodilatace) se skákavým a pružným pulzem. Velmi často se dostavuje nauzea se zvracením, oligurie až anurie. Nelze vyloučit ani změny mentálního stavu. Diagnózu sepse je často velmi těžké určit, a proto se na ni musí myslet i v situacích, kdy mohou být projevy netypické. Podle určitých oběhových odlišností od ostatních forem můžeme septický šok rozdělit do dvou typů. Hyperdynamický, teplý šok je charakteristický hyperdynamickou cirkulací s teplou a růžovou periferií. V průběhu času se stav vyvíjí v charakteristický obraz šokového stavu. Tento typ septického šoku bývá nejčastější. 26 Méně často se objevuje hypodynamický, studený šok, který je od začátku podobný hypovolemickému šoku. Je přítomna vazokonstrikce s chladnými, bledými až cyanotickými končetinami. (ČERNÝ et al., 2005) 1.5 VYŠETŘOVACÍ METOD Y A MONITORACE V ŠOKU Sok je natolik dynamický proces, že u něj musíme kontinuálně monitorovat a opakovaně vyšetřovat životně důležité funkce. Měli bychom co nejdříve odhalit příčinu šoku, provedením bleskového vyšetření. Prvotním vyšetřením zjišťujeme stav vědomí, celkový vzhled, polohu, barvu kůže, přítomnosti nebo chybění dýchání, frekvenci a charakter pulzu popř. absence kapilárního návratu. To vše nám umožňuje rychlou orientaci o závažnosti šoku. (KLEMENTA, 2011) Je třeba připomenout, že pořadí postupů vyšetřovacích metod se může lišit závažností a druhem šoku a jejich průběh se může velmi rychle zhoršit. Dalším vyšetřením je měření krevního tlaku, které nesmí být podceněno. Na prst přiložíme pulzní oxymetr pro kontrolu okysličení tkání a srdeční akce. Napojíme na hrudník dvanácti svodové EKG k popisu srdeční křivky. Důležitým bodem při diagnostice je anamnéza, která může prozradit příčinu současného stavu. Ukazatelem rozsahu šoku je kardiovaskulární vyšetření, proto je žádoucí sledovat po krátkých intervalech krevní tlak a nepřetržitě srdeční akci. Je nutné sledovat a odhalovat objemové ztráty. Hlavně u vnitřního krvácení bývají odhady velmi často nepřesné. Pomoci by nám měl tzv. ^ , , . . , pulzov á frekvence za minutu N x, , , 11,^ ~ 1 šokový index (- -). Cim vyssi je hodnota nad 1, tím je sok systolicK y tl9K závažnější. Hodnota 1 je normální stav. Hodnota 2 a vyšší je kritický stav. (MARINELLA et al., 2003) Mezi základní vyšetřovací metody patři vyšetření tzv. od hlavy k patě, které provádíme převážně pohmatem a šetrně zjišťujeme celistvost celého těla případně jiná zranění. Správný postup vyšetřovacích metod spolu s agresivním terapeutickým zásahem by měl tvořit základním kámen úspěchu při poskytování přednemocniční neodkladné péče všech záchranářů. (LEJSEK, 2013) 27 1.6 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE V ŠOKOVÉM STAVU Základní prioritou léčby u všech typů šokuje obnovení dodávky kyslíku tkáním, při současné snaze o odstranění příčiny šokového stavu. Jakákoliv prodleva při rozpoznání šoku a zahájení léčby, vede k rozvoji nezvratných změn a následně až ke smrti. 1.6.1 Laická první pomoc při léčbě šokového stavu Při laické první pomoci ukládáme pacienta do tzv. protišokové polohy (na zádech, dolní končetiny zvednuty cca o 30cm, či naklonit celé tělo o 30° hlavou dolů, pokud je to možné) ta napomáhá centralizaci krve do životně důležitých orgánů. Případně se může použít autotransfúzní poloha (na zádech, dolní i horní končetiny jsou zvednuty kolmo vzhůru). Využíváme ji tehdy, pokud to stav a vyvolávající příčina šoku umožňují. Pomůckou při ošetřování pacientů v šoku nám může být pravidlo 5T (tabulka č. 1) TABULKA č. 1 Pravidlo 5T Teplo - snažíme se o udržení tepelného komfortu. Je důležité postiženého ne jen přikrýt, ale dát i něco pod něj. Ticho - u pacienta v šoku se snažíme zabezpečit relativní klid, komunikujeme s pacientem Tekutiny - nikdy nepodáváme tekutiny ústy, pouze otíráme rty. Tišení bolesti - ošetřujeme viditelná poranění, ale v žádném případě nepodáváme analgetika. Transport - postiženého v šoku se nikdy nesnažíme sami transportoval Každý občan je povinen poskytnout PP a co nejdříve zavolat RZP. Zdroj: [online], [cit. 2014-12.06] dostupné z: http://www.mavoclinic.org/first-aid/first-aid- shock/basics/art-20056620 28 Pro posouzení stavu vědomí se dnes používá glasgowská stupnice (tabulka č. 2, č. 3). TABULKA č. 2 - Glasgowská stupnice bezvědomí (glasgow coma scale,GCS) Otevírání očí 4 Spontánní 3 Na slovní výzvu 2 Na bolestivý podnět 1 Neotevírá Motorické projevy na slovní výzvu 6 Uposlechnutí příkazu 5 Lokalizuje bolestivý podnětí 4 Odtahuje se od bolestivého podnětu 3 Dekortikační (flekční) rigidita 2 Decerebrační (extenční) rigidita 1 Žádná reakce Verbální reakce 5 Pacient orientovaný a konverzuje 4 Pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 Neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace 2 Nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova 1 Žádné verbální projevy Zdroj: [online], [cit. 2014-12.06] dostupné z: http ://p fyzio llfup. upo l.c z/castwiki/?p=3 974 TABULKA č. 3 - Hodnocení hloubky komatu podle glasgowské stupnice (GCS) CGS Kóma 8 a méně Těžké 9-12 Střední 13 a více Lehké Zdroj: [online], [cit. 2014-12.06] dostupné z: http ://p fyzio llfup. upo l.c z/castwiki/?p=3 974 29 1.6.2 Terapie šokového stavu v PNP Prioritou léčby šoku v PNP je záchrana života postiženého, prevence progrese šoku a podpora uzdravení. Cílem je tedy zabránění časnému úmrtí a zároveň prevence oddálené smrti v rámci MODS. Smysluplná léčba musí být zahájena co nejdříve -hovoříme o intervalu zlaté hodinky (golden hour), resp. platinové čtvrthodiny. Tyto pojmy vyjadřují důležitost urgentního zásahu již v terénu - při poskytování přednemocniční neodkladné péče. U postiženého je primární ošetření zaměřeno na zhodnocení vitálních známek života, tzn. dýchání a krevního oběhu tzv. postupy ABC. Toto hodnocení je důležité pro určení příčiny šoku a následujícího rozhodnutí o okamžité léčbě. (POKORNÝ et al. 2004) V dalším kroku následují okamžitá resuscitační opatření. Zajištění dýchacích cest a podávání kyslíku maskou ve vysokém průtoku. Současně s tímto úkonem se zajišťuje stabilita krční páteře při podezření na její poranění. U vážných poranění je ve většině případů indikována endotracheální intubace s řízenou ventilací ihned na místě nehody. Tento postup je však plně v kompetenci zkušeného lékaře. (KASAL et al., 2006) Dechová podpora Prioritním opatřením u všech forem šokového stavu je zajištění dýchacích cest. V některých situacích je nezbytně nutná tracheální intubace, která zároveň chrání plíce před aspirací zvratků, krve i jiného materiálu. Ojediněle může být nutná neodkladná koniopunkce nebo koniotomie. U všech pacientů v šoku podáváme kyslík. Raněné se závažným poraněním hrudníku nebo hlavy zpravidla intubujeme a napojujeme na umělou plicní ventilaci (UPV). UPV má významné negativní hemodynamické účinky, proto je potřebné, co nejrychleji optimalizovat kardiovaskulární stav, hlavně doplnit objem. U nemocných s rozvíjející se akutní dechovou nedostatečností je nezbytná UPV s vřazeným pozitivním výdechovým přetlakem (tzv. PEEP). Umělá plicní ventilace je vhodná i u septického a kardiogenního šoku, kde má za cíl snížit dechovou práci a spotřebu kyslíku. (PÁCHL et al, 2005) Po zvládnutí dýchání se věnuje pozornost zástavě vnějšího krvácení za pomoci tlakových obvazů, popř. škrtidla. Následuje náhrada ztráty intravazálního objemu. Je indikována v případech, kdy je raněný v šoku, mechanismus poranění ukazuje 30 na možnost vzniku šoku nebo u rizika vnitřního krvácení. K objemovým náhradám se v terénu používají krystaloidní a koloidní roztoky. (KASAL et al., 2006) Oběhová podpora U všech typů šokuje důležité optimalizovat krevní průtok životně důležitými orgány zajištěním adekvátního srdečního výdeje a systémového krevního tlaku. Měli bychom se snažit co možno nejrychleji, dosáhnout úrovně krevního tlaku, kterou měl postižený před vznikem šoku. Optimální hodnotou u většiny nemocných považujeme střední arteriální tlak v rozmezích 75-80 torr. Nejúčinněj ším způsobem zlepšení srdečního výdeje je optimalizace předtížení (tzv. preload). Objemová náhrada je prioritním opatřením u hypovolemického, anafylaktického i septického šoku. U obstruktivního šoku bývají vhodné vyšší plnící tlaky2 aby mohl být zachován dostatečný tepový objem. Podáním diuretik a vazodilatancií, tedy snížením preloadu, pomůžeme nemocným s akutním srdečním selháním. (STOREK et al., 2013) Obnova kolujícího objemu musí být rychlá, během minut, nikoliv hodin. Čím více je obnova srdečního výdeje a perfúze protahována, tím více roste riziko závažného orgánového poškození, zejména rozvoje akutního selhání ledvin. Při těžkém průběhu šoku, musíme co nejrychleji zajistit dvě nebo více intravenóžních kanyl se širokým průsvitem pro přetlakové podávání infúzí. Jestliže nedojde ke zlepšování stavu při agresivní terapii, musíme myslet na komplikace jako je multiorgánové selhání, akutní dechová nedostatečnost, srdeční tamponáda nebo závažné pokračující krvácení.(ŠEBLOVÁ, 2011) 31 TABULKA č. 4 Infúzní roztoky Infúzní roztoky Název Charakteristika a užití Krystaloídy Fyziologický roztok Fl/1 Nízkomolekulárni roztoky, které se rychle přesouvají z cévního řečiště do tkání. Jsou snadno vstřebatelné. Upravují vodní a elektrolytovou rovnováhu, Darrowův roztok Dl/l Ringer Rl/1 Hartman Hl/l Plasmalyte Glukóza 5%G5 Plasmalyte+G5 Koloidy Dextran 6% Jsou vysokomolekulární roztoky. Udrží tekutinu déle v krevním řečišti než krystaloidy. Podávají se pacientům v šoku, při těžkých dehydratacích, k náhradě krevní ztráty. Doplňují cirkulující objem, Rheodextran 10% HaeslOX Voluven 6% Gelofusine Tetraspan 10% Osmoterapeutika Manitol 10% a 20% Vyvolávají osmotickou diurézu. Podávají se u otoků, výpotků, pří otravách a selhání ledvin. Sorbitol 40% K úpravě dysbalance elektrolytů a acidobazické rovnováhy KCL 7,45% Upravují hladinu elektrolytů a udržují acidobazickou rovnováhu. NaCI 10% MgS0410Ka20ft NaH003 8t4% NH4CI 5,35% Zdroj: [online], [cit. 2014-12.06] dostupné z: http://emergency.blueforum.cz/34702/tema/69432/ 32 Fa rmakote ra pie Z důvodu snížení prokrvení tkání a rychlostí nástupu účinkuje ideálním způsobem podání léčiv nitrožilně. Rychlé podání může zapříčinit pokles krevního tlaku, pocit nevolnosti až zvracení. (DOBIÁŠ, 2007) U anafylaktického šoku se kromě okamžitého přerušení alergizující látky a kompletní protišokové léčby podávají kortikosteroidy, blokující některé účinky histaminu, dále antihistaminika k zábraně dalšího uvolnění histaminu. Při těžké hypotenzi se podává adrenalin i.v. nebo s.c. Výsledkem jeho podávání je tachykardie se zvýšením srdečního indexu a pokles periferní rezistence. Při rozvoji bronchospazmu se podává bronchodilatační léčba, např. aminophyllin, efedrin. (TRUHLÁŘ, 2010) K léčbě oběhových poruch se vPNP nejčastěji využívá dopamin, který se podává v infúzi 2-10 ug/kg/min, kdy zvyšuje minutový srdeční výdej při současné vazodilataci ve splanchniku a ledvinách. Pokud je dávka vyšší než 20 ug/kg/min dochází již k vazokonstrikci renálních cév. Druhým používaným lékem je noradrenalin v dávce 0,01-0,1 [j,g/kg/min. Je vhodný u všech forem šoku se špatnou odpovědí na volumoterapii, a to hlavně u anafylaktického a septického šoku. Léčba pomocí vazoaktivních látek následuje až po objemových náhradách a jejich neúspěchu. Nikdy nenahrazují význam objemových náhrad. Dříve používané kortikosteroidy se dnes využívají zejména v časné fázi šoku, do jedné hodiny od vzniku, k prevenci nadměrného uvolnění kaskády mediátorů podílejících se na dekompenzaci šoku. Podávají se vysoké dávky metylprednisonu. (KAS AL et aL, 2006) Pacientům vseptickém šoku se podává dobutamin, zejména těm, u nichž došlo k přetížení tekutinami nebo k srdečnímu selhání. Zvyšuje dodávku a spotřebu kyslíku a zpravidla snižuje systémovou cévní rezistenci. Je také vhodný u nemocných v kardiogenním šoku při selhání srdce. (KASAL et al, 2006) Samozřejmě se vPNP neopomíjí nutnost dalších léčebných opatření, která se v podstatě shodují s protišokovým opatřením z laické první pomoci. Je nutné chránit postiženého před vlivy vnějšího prostředí, zejména hypotermií. Dále jde o tišení bolesti, kdy se oproti laické první pomoci podávají vysoké dávky opiátů. Musí se však dbát na kontrolu dechu, neboť u pacienta může dojít k depresi dechu. Toto nehrozí 33 u pacientů na umělé plieni ventilaci. Důležitá je taktéž stabilizace zlomenin a celková imobilizace postiženého. I vPNP je nutností monitorování stavu a progresi šoku pro diagnostiku. U pacienta sledujeme puls, kapilární návrat, dýchání, krevní tlak, neurologický stav. Všechny změny se zapisují. Závěrečným bodem léčby šoku v PNP je převoz a předání nemocného do zdravotnického zařízení. (ZADÁK et al. 2007). 34 PRAKTICKÁ ČÁST 2 KAZUISTIKA ČÍSLO 1 2.1 ANAMNÉZA Popis situace: Podmínky: Byl slunečný, téměř letní den, teplota ovzduší ukazovala kolem 26°C, obloha bez oblak. Odpoledne všedního dne, po 16 hodině. Rodinný dům, udržovaný, s malou okrasnou zahradou a štěkajícím nervózním psem. Vzdálenost: Vzdálenost nejbližší rychlé zdravotnické pomoci (dále RZP) a rande-vous (dále RV) posádky k místu zasahuje cca 2 km po silnici I. a II. Třídy. Posádka rychlé lékařské pomoci (dále RLP) z důvodu sloužícího lékaře jen do 14.30 je nedostupná. Záložní posádka RZP je vzdálena přibližně 6 km od místa události. Nejbližší letecká záchranná služba (dále LZZS) je vzdálena 51 km a je k dispozici na základně. Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší nízko-prahový interní a chirurgický příjem, tak i vysoko-prahový urgentní příjem s následnou anesteziologicko-resuscitační péčí se nachází necelé 2 km od místa zásahu po silnici tř. I. a II. Místo zásahu: Místo zásahu se odehrávalo v rodinném domě se zahradou. Za plotem hlídá štěkající pes. Dostupnost pro zdravotnickou záchrannou službu (dále ZZS) není nijak omezena, jelikož dopravní špička v pozdních odpoledních hodinách klesá. Průběh situace: Zena v pokročilém věku si začala manželovi stěžovat na bolesti v oblasti břicha. Příznaky se začali objevovat v dopoledních hodinách. Manželka vynechala oběd kvůli stupňující se bolesti a přidávající se nevolnosti. Zena prodělala v posledních dnech operaci tlustého střeva a včera byla propuštěna z nemocnice do následné domácí péče. V odpoledních hodinách se k rostoucí intenzitě bolesti začaly přidávat další příznaky jako pocity nevolnosti, točení hlavy, bledosti kůže, pocení, až do doby, kdy došlo ke změně vědomí, jenž žena hůře odpovídala na lehké otázky. V tomto okamžiku 16:30 manžel vytáčí číslo 155 na dispečink linky záchranné služby a celou situaci popisuje. 35 2.2 KATAMNÉZA 16:30 Příjem a vyhodnocení výzvy z pohledu KOS Příjem tísňové výzvy na krajské operační středisko zdravotnické záchranné služby zlínského kraje (dále KOS) byl v 16:30. Lehce rozrušený muž, manžel ženy, která volá o pomoc. Mezi tím, co muž popisuje bolesti břicha své manželky, dispečerka krajského operačního střediska převezme dialog a ptá se na přesnou adresu, kde se událost odehrává. Dispečerka KOS uklidňuje volajícího, že nejbližší posádka RZP již přijímá výzvu a v nejbližší době bude na cestě. Snaží se zjistit podrobnější informace cílenými dotazy o aktuálním zdravotním stavu postižené. Dispečerka KOS podává základní telefonický asistovanou první pomoc. Radí volajícímu, aby uložil manželku do protišokové polohy, neustále sledoval manželčin stav vědomí, ale zároveň očekával brzký příjezd zdravotní pomoci, která je již na cestě. Dispečerka KOS udržuje kontakt s manželem a neustále získává informace o momentálním stavu vědomí ženy, až do příjezdu rychlé zdravotní pomoci. Zdravotní stav ženy přetrvává somnolentní, je opocená, zrychleně dýchá. Dispečerka poslala dvojčlennou posádku RZP, ve složení řidič a záchranář, která je vzdálená přibližně dva km. RV posádka je momentálně na jiném výjezdu. 16:31 Příjem výzvy ZZS Posádka RZP tvořící řidič a záchranář přijali datovou výzvu 16:31, která obsahuje přesné souřadnice do GPS navigace v sanitním voze, jméno a příjmení pacienta, popřípadě bližší informace o situaci na místě události a stručný popis události, který se podaří získat z tísňového hovoru na KOS. 16:32 Výjezd RZP posádky Oba členové posádky, vybaveni ochranným oděvem a obuví, po zapnutí bezpečnostních pásů vyráží z nejbližšího výjezdového stanoviště vzdáleného dva km od místa události. Vozidlo RZP má zapnuta výstražná zvuková i světelná zařízení. Jelikož je místo události velmi blízko, trvá výjezd k místu zásahu jen pár minut. Cesta za normálního provozu, bez komplikací. 36 16:36 Příjezd na místo zásahu Vozidlo RZP zastavuje před domem po pravé straně. Svůj příjezd hlásí datovou větou na KOS. Záchranář si s sebou bere pomůcky resuscitační batoh a základní sesterskou brašnu. Řidič s sebou bere kyslíkovou láhev a monitor lifepack 12. Oba vybíhají směrem k rodinnému domu, ale k vniknutí dovnitř a na zahradu jim brání štěkající pes. Záchranář prosí majitele domu a zároveň páníčka, aby si psa vzal a přivázal ho bokem, kvůli bezpečnosti zachránců. Pes je nervózní, štěká víc a přidává nebezpečné vrčení i na páníčka, celá situace se dramatizuje a časová prodleva narůstá. Po chvíli se majiteli podaří získat psovu pozornost a chytá jej na vodítko a přivazuje ke stromu na zahradě. Posádka vchází zahradou do prvního patra domu, kde úzkou chodbou prochází k ještě užšímu schodišti do prvního patra, kde se pacientka nachází. Zena ležící na pohovce, na první pohled jevila známky šoku, byla schvácená potem, zrychleně dýchala, měla bledou kůži a studené končetiny. Záchranář s řidičem a v zápětí i manželem přistupují, představují se, a záchranář jednoduchými otázkami zjišťuje stav vědomí ženy. Zena jednoslovně s krátkými intervaly odpovídá ano a ne, s léčebným postupem souhlasí a spolupracuje. Záchranář přikládá na prst levé horní končetiny pulzní oxymetr. Fyzikálním vyšetřením, pohmatem, zjistí záchranář prknovitě tvrdé břicho a auskultačně neslyší pomocí fonendoskopu v oblasti břicha žádnou peristaltiku. Na pravé horní končetině váže manžetu na změření krevního tlaku. Pulzní oxymetr udává 112'P/min a saturaci 88 procent. Tlak se záchranáři nedaří změřit. Řidič-záchranář se mezitím dotazuje manžela na manželčiny osobní doklady. Záchranář přikládá kyslíkovou masku s rezervoárem ženě na obličej s průtokem kyslíku na 61/min a zároveň úkoluje řidiče o zavolání na KOS, zda již není volné RV vozidlo s lékařem. Bohužel posádka byla v tu chvíli na jiném výjezdu. Záchranář se neprodleně pokouší o zajištění žíly pomocí periferního žilního katétru. První pokus bohužel neúspěšný, kvůli zkolabovanému krevnímu oběhu. Druhý pokus je již úspěšný a záchranáři se kanylace podaří na levé horní končetině růžovou kanylou. Neprodleně aplikuje plasmalyte roztok o objemu 500 ml přetlakovou manžetou o přetlaku 160 mmHg na stupnici. Řidič-záchranář kontroluje stav glykémie z jehly po zajištěné periferní kanyle pomocí glukometru, který udává hodnotu 13,1 mmol/1. Záchranář zkouší znovu naměřit hodnotu krevního tlaku, kdy se mu podaří slabě zaslechnout systolickou hodnotu na 105 mmHg a diastolickou hodnotu záchranář neslyší. Řidič se vrací do vozu pro transportní plachtu pro přepravu nemocné z domu do vozidla RZP. Záchranář 37 bezodkladně lepí na hrudník stimulační elektrody pro kontrolu srdečního rytmu na monitoru Lifepakul2. Rytmus potvrzuje akci snímanou s prstu pulzním oxymetrem a ukazuje sinusovou tachykardii s rychlostí 114'P/min. Manžel postižené ženy nervózně pobíhal po pokoji a neustále opakoval nespokojenost se současným zdravotním systémem a okolnostmi spojené s operací jeho manželky, proto byl požádán a svým způsobem i zaměstnán, o pomoc při přeložení ženy z pohovky na transportní plachtu. Záchranář znovu změří fyziologické funkce pacientky, nepřetržitě sleduje stav vědomí, další naměřená hodnota krevního tlaku je 110/60, pulzní oxymetr ukazuje 112 PVmin a 92 procent SpC>2. Díky rozvíjejícímu šokovému stavu, volí záchranář co nejrychlejší transport do nemocničního zařízení. Zdravotní stav ženy je kompenzovaný, aktuálně dovolí transport z domu do předem připraveného sanitního vozu. 16:55 Transport do sanitního vozu Po naložení pacientky do sanitního vozu, změří záchranář znovu všechny vitální funkce. Nadále přetrvává tachykardie s hypotenzí, což svědčí o šokovém stavu. Stav vědomí se postupně horší, pacientka začíná být spavějš^ hůře odpovídá na jednoduché otázky. Záchranář hodnotí škálu GCS 10-12 body. Spontánně ventilující s O2 maskou a průtokem kyslíku na 61/min. Řidič upevní monitor na své místo a přehodí O2 z malé, přenosné láhve na centrální láhev v sanitce. Záchranář mezitím pokračuje v dalším vyšetření, tzv. vyšetření od hlavy k patě. Kontroluje stav zornic, které jsou izokorické, fotoreakce přítomna. Tělesná teplota fyziologická. Nenachází žádné známky poranění. Pohmatem se ujišťuje, zda nemá žádné jiné poranění. Začíná hlavou, pokračuje hrudníkem, oblastí břicha, horní i dolní končetiny, pánev ale i záda. Záchranář po vykapání plasmalyte roztoku nasadí další plasmalyte roztok objemu 500 ml do přetlakové manžety. Napojuje na monitor Lifepakl2, který je bezpečně uchycen nad pacientem. Upevňuje pacientovi všechny bezpečnostní pásy. Záchranář sedí vedle pacienta, připoutá se bezpečnostními pásy tak, aby mohl nepřetržitě monitorovat stav vědomí pacientky. Za stalého sledování vitální funkcí pacienta dává příkaz řidiči k transportu. 38 17:00 Transport pacienta do nemocničního zařízení Záchranář sedí vedle pacienta, připoutá se bezpečnostními pásy tak, aby mohl nepřetržitě monitorovat stav pacientky. Během převozu vypisuje záznam o výjezdu. Řidič odesílá KOS status návrat s pacientem, který značí odjezd z místa události, že je transporto vána žena pokročilejšího věku, cílové pracoviště, tedy ARO, spontánně ventilující s podezřením na vnitřní krvácení. Předpokládaný dojezd do 5 minut. Během transportu se pacientův stav nezměnil a cesta proběhla bez komplikací. 17:05 Předání pacienta do nemocničního zařízení Při příjezdu k vysoko-prahovému příjmu odesílá řidič status předání nemocného do zdravotnického zařízení. Předávání pacienta probíhá na urgentním příjmu za stalého sledování základních životních funkcí urgentnímu teamu, který tvoří lékař s atestací z urgentní medicíny a anesteziologie, zkušená zdravotní sestra se specializací zdravotnický záchranář nebo sestra s atestací anestézie. Důležitou součástí jsou i radiologové. Pacientka je přeložena na urgentní lůžko a napojena na přístroje a monitor z urgentního příjmu. Mezitím záchranář sděluje podrobné informace o poskytnuté péči, vyšetřovacích postupech, terapii a o celkovém rozvoji šokového stavu. Urgentní lékař potvrzuje záznamy podpisem a razítkem. Originální verzi si lékař urgentního příjmu ponechá a kopii si odnáší záchranář RZP. 17:17 Návrat na základnu Posádka RZP odesílá status návrat na základnu a vrací se na své výjezdové stanoviště. Po příjezdu vysílačkou oznamuje dispečerce, že provádí očistu a desinfekci sanitního vozu, doplňují zdravotnický materiál. Řidič statusem ukončení výjezdu dá dispečerce znamení, že jsou připraveni k dalšímu výjezdu. Záchranář jde zapsat do počítačového programu záznam o výjezdu. 39 2.3 Analýza a interpretace Činnost KOS Příjem výzvy proběhl poměrně rychle a bez větších komplikací. Dispečerka KOS projevila profesionální chování přesnými, cílenými dotazy a v krátkém časovém intervalu se dozvěděla podstatné informace. Drobné komplikace se projevili ze strany volajícího, kdy mluvil vyděšeně a místy nesrozumitelně, zapříčinil lehkou časovou prodlevu. Dispečerka z dostupných informací dobře usoudila vyslat nejbližší volnou posádku RZP. Postup KOS probíhal v souladu s doporučenými postupy, metodickými pokyny a dle standardů organizace ZZS ZK. Činnost výjezdových skupin Přijetí výzvy a vyslání posádky proběhlo do dvou minut a tedy do zákonem stanoveného limitu. Při zásahu byly použity veškeré bezpečnostní pomůcky, výstražné zařízení v nejvyšší naléhavosti a závažností. Posádka dorazila na místo události se všemi bezpečnostními zásadami běžného silničního provozu. Posádka RZP přijela na místo události velmi rychle, z důvodu krátké vzdálenosti místa události od výjezdového stanoviště ale také z důvodu klidného silničního provozu na silnicích I. a II. Třídy. Posádka RZP zaparkovala vozidlo po pravé straně silnice dle metodických pokynů organizace a Integrovaného zdravotnického systému. Řidič nechal zapnuté výstražné světelné zařízení po celou dobu výjezdu. Posádka správně čekala na uvázání potencionálně nebezpečného psa, tím dodržovala zásady bezpečnosti při výjezdu. Velkou výhodou bylo složení posádky RZP, kterou tvoří dva záchranáři. Jejich sehranost se projevila velmi krátkým časovým úsekem, který potřebovali pro stabilizaci stavu pacienta. Celý výjezd probíhal bez sebemenších komplikací, a to převážně proto, že oba záchranáři zachovali chladnou hlavu ve vypjaté situaci. Zásah probíhal rychle a sehraně, nejspíše díky častému vzdělávání a nacvičování těchto kritických situací. Předání pacienta na urgentní příjem proběhlo bez obtíží. Posádka RZP doplnila materiál a vydes infikovala sanitní vůz dle standardu. 40 2.4 Diskuze kazuistiky č. 1 Všechny zdravotní úkony a postupy, které posádka RZP ale i KOS prováděli, nevykazovali žádné konkrétní nedostatky, které by mohli negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta. Činnost výjezdové posádky a KOS neudělala žádnou chybu. Posádka RZP správně zvolila taktiku Scoop and Run, kdy z prvotního bleskového vyšetření zjistil záchranář pokročilé stádium šokového stavu a zvolil rychlý transport do nemocničního zařízení. Z kazuistiky vyplývá, že i z tak banálního výjezdu, jako jsou bolesti břicha, se může vyklubat dramatická situace, na jejímž konci může být smrt pacienta. Proto apeluji na pravidelné a kvalitní školení o nej novějších metodách a postupech při řešení krizové situace, jako j sou šokové stavy. Naskytuje se problém s nedostatkem lékařů. V době, kdy záchranář volal na KOS o poslání lékaře, v životně důležité události, byl nedostupný na jiném výjezdu. Stačí jeden výjezdový doktor na službě, pro krajské město? 2.5 Závěr kazuistiky č. 1 Je třeba si uvědomit, že správným a rychlím postupem v kritické situaci, má neodkladné péče výrazný vliv na budoucí zdravotní stav pacienta. Z kazuistiky můžeme vyvodit, že znalost prioritních postupů při určování pracovní diagnózy, spojenou s adekvátní terapií, hraje významnou roli při záchraně života. Myslíme si, že nová doba s sebou nese spoustu faktorů, které v celkovém součtu mají negativní vliv na pacienta. Jedním z nich je nákladná lékařská přednemocniční péče, od které se čím dál víc upouští a nahrazují jej kvalitně vyškolení záchranáři. 41 3 KAZUISTIKA ČÍSLO 2 3.1 ANAMNÉZA Popis situace: Podmínky: Konec léta, pracovní den. Teplota ovzduší se pohybovala okolo 12°C, foukal prudký chladný vítr. Vozovka suchá, minimální množství nečistot. Viditelnost dobrá. Dopolední čas, krátce před 12 hodinou. Vzdálenost: Vzdálenost výjezdových stanovišť ZZS od místa události je přibližně 5 km s možností využití posádek RZP, RLP a RV. Další možná výjezdová stanoviště s posádkami RZP je vzdálena 7km. Nejbližší LZZS je vzdálena 51 km, ale kvůli špatným povětrnostním podmínkám není k dispozici. Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické středisko poskytující vyšší stupeň neodkladné intenzivní péče je vzdáleno 5 km od místa události po silnici I. a II. třídy. Místo události: Park v centru města. Poměrně frekventovaná část s velkým pohybem chodců. Dlážděný chodník, vedoucí parkem, nedaleko dřevěného altánku. Průběh události: Muž procházející parkem se zastaví, chvíli se drží na hrudi, poté upadá na betonovou dlažbu chodníku. Vše zpozoruje mladík, který postává s kamarádem v nedalekém altánku. Oba mládenci přiběhnou k ležícímu muži, aby zjistili, co se stalo. Jeden z mladíků neváhá a přiklekne k ležícímu muži s dotazem: Haló pane, co se stalo, slyšíte?!. Muž reaguje pouze lapavými dechy a chrčivými zvuky. Druhý z mládenců vyděšeně přihlíží a teprve na pobídnutí svého kamaráda bere mobilní telefon a vytáčí číslo 158. Ve vypjaté situaci se ozve hlas: Policie české republiky, vyplašený mladík si v momentě uvědomí, že volá na špatné číslo. Hovor pokládá a vytáčí číslo 155, které mu kamarád musí nadiktovat. 3.2 KATAMNÉZA 11:59 Příjem tísňové výzvy na KOS Příjem tísňové výzvy na dispečink linky 155 krátce před polednem. Mladý muž, svědek události volající z mobilního telefonu popisuje situaci. Mladík v telefonu působí velice zmateně a nejspíše díky vypjaté situaci, není schopen vyslovit smysluplnou větu. 42 Proto dispečer přebírá dialog hovoru a zjišťuje, kde je přesné místo události. Poměrně snadná lokalizace místa události umožňuje další upřesnění informací. Volající na základě dotazů call-takera udává, že se jedná o muže staršího věku, který náhle upadl a je v bezvědomí, nedýchá. Dispečer uklidňuje rozrušeného volajícího, který neustále vyžaduje co nejrychlej ší příjezd sanitky, že posádka záchranné služby je již v tuto chvíli na cestě k místu dění. Po celou dobu, než přijede ZZS na místo, udržuje dispečer kontakt s volajícím a dává pokyny k řešení situace, než dorazí posádka. Cílenými, opakovanými otázkami zjišťuje momentální stav pacienta. Call-taker odesílá pomocí počítačového programu důležité informace a podrobnosti z tísňové výzvy. Vyhodnocuje celou situaci a vysílá posádku RZP složenou řidičem záchranářem a záchranářem za doprovodu vozidla RV ve složení řidič a lékař. Vzdálenost mezi výjezdovým stanovištěm obou posádek a místem události je přibližně 6 km po silnici I. a II. třídy. 12:05 Průběh zásahu z pohledu ZZS Posádky RZP a RV nejbližšího výjezdového stanoviště od místa události přijímají výzvu k výjezdu pomocí počítače a potvrzují její příjem. Výzva obsahuje stručný popis události, pracovní diagnózu, pohlaví. Pomocí GPS souřadnic, přesnou lokalizaci místa události. 12:07 Výjezd posádek ZZS Výjezd posádek ZZS (RV, RZP) ze základny proběhl do 2 minut, tím byl dodržen zákonem stanovený limit. Vzhledem k naléhavosti zásahu mají řidiči při jízdě zapnuté výstražné světelné zařízení. Situace si vyžadovala i zvukové výstražné signály. Všichni členové posádek jsou za jízdy připoutáni bezpečnostními pásy. Výjezdový oděv všech členů tvoří stejnokroj s rozlišovacími nápisy o odbornosti, dlouhými nohavicemi a rukávy s reflexními pruhy, pevná obuv a jednorázové latexové rukavice. 43 12:14 Příjezd na místo zásahu Posádka RZP přijíždí na místo zásahu. Řidič parkuje vozidlo podél pravé krajnice, zadními dveřmi tak, aby byl umožněn rychlejší a pohodlnější přístup pro vybavení sanitního vozu při poskytování neodkladné PNP. Výstražná světelná zařízení jsou po celou dobu zásahu zapnuta, motor zhasnut. Sanitní vůz je zabezpečen proti pohybu zařazením rychlostního stupně a zatažením ruční brzdy. V zápětí doráží na místo i vůz RV, které parkuje čelně před sanitním vozem. Záchranář otevírá boční část sanitního vozu, nasazuje si resuscitační batoh a do rukou bere sesterský batoh a monitor lifepack 12. Řidič-záchranář bere přenosný ventilátor a malou kyslíkovou láhev. V tu chvíli je již pacientovi poskytována laická KPR volajícími mladíky. Call-taker dobře vyhodnotil situaci a správně instruoval volajícího krok po kroku dle standardních postupů laické telefonicky asistované první pomoci a laické telefonicky asistované neodkladné resuscitaci. Ve chvíli, kdy jsou obě posádky na místě, dispečer ukončuje hovor. Záchranář bleskově hodnotí stav pacienta. Absence reakce na výzvu a algický podnět ukazují na stav bezvědomí hodnocen GCS 3 body. Pacient se projevuje lapavými dechy, neboli gaspingem. Po kontrole dutiny ústní přistupuje doktor s ambuvakem napojeným na kyslíkovou láhev o průtoku kyslíku 15 l/min. Současně řidič-záchranář zahajuje nepřímou srdeční masáž. Střídají se v poměru 30:2. Záchranář zapíná lifepak 12 a okamžitě lepí stimulační elektrody pacientovi na hrudník. Úvodní rytmus na monitoruje hodnocen jako fibrilace komor. Záchranář nabíjí přes lifepack 12, 150J a na lékařův pokyn dává výboj. Řidič neprodleně po výboji pokračuje v masáži. Záchranář se okamžitě pokouší o kanylaci periferní žíly. I přes zkolabovaný krevní oběh se mu kanylace podařila. Ihned natahuje 1 mg adrenalinu a aplikuje intravenózne. Po dvou minutách nastává další hodnocení rytmu, opět fibrilace komor. Záchranář znovu nabíjí, tentokrát 200 J a podává výboj. Na monitoru se zobrazuje fibrilace síní. Záchranář nechá vykapat cordarone 150 mg ve lOOml F1/1 během deseti minut. Řidič-záchranář přiloží pacientovi manžetu na měření tlaku a na druhou ruku pulzní oxymetr. Přibývající pozorovatelé a bezohlední kolemjdoucí, kteří doslova přeskakovali zdravotnické pomůcky a vybavení, situaci jen komplikovali. Proto se doktor rozhodl k dalšímu vyšetření a pokračování v terapii v sanitním voze. 44 12:42 Naložení pacienta do sanitního vozu Pacient je naložen do vozidla RZP, záchranář obnažuje paži raněného a provádí měření krevního tlaku, monitoruje EKG křivku a SpC>2. Krevní tlak šel slabě slyšet a hodnota 90/40 tedy hypotenze při srdeční akci 132 'P/min tedy tachykardii, svědčí o přítomnosti šokového stavu. Saturace kyslíkem neustále kolísá pod hodnotu 85 procent, dechová frekvence okolo 8 dechů za minutu a GCS skóre nízké, proto se lékař rozhodne k orotracheální intubaci. Záchranář asistuje lékaři a před intubací aplikuje succinylcholinjodid v dávce 100 mg a hypnomidate 20 mg intravenózne. Záchranář podává připravené intubační pomůcky lékaři. Lékař bez problémů napoprvé zavádí kanylu, záchranář nafukuje obturační balónek a lékař se poslechem ujišťuje, o správném umístění OTK. Záchranář fixuje náplastí kanylu na 23 cm a napojuje na řízenou UPV. Ventilační parametry nastavuje lékař na 13 dechů za minutu o objemu 600 ml a 100 procentní frakcí kyslíku při PEEPU 8. Záchranář sleduje PCO2 pomocí lifepacku 12. Doktor dále ordinuje 10 mg fentanylu a 80 mg solu-medrolu i.v., záchranář zavádí další žilní vstup růžovou kanylou a napojuje p las malý te roztok 500 mi Z použité kanyly odebírá záchranář kapku a změří hodnotu glykémie 6,4 mmol/1. Záchranář pokračuje v celkovém vyšetření. Na hlavě ve vlasové části nahází povrchovou tržnou ránu velkou lem Dezinfikuje 3 procentním peroxidem a přikládá sterilní krytí. Za asistence lékaře přikládá záchranář C-límec z důvodu nejasnosti mechanismu pádu. Kontroluje stav zornic, izokorické, fotoreakce přítomna. Dále pokračuje pohmatem přes celistvý hrudník na měkké břicho. Kontroluje horní i dolní končetiny, nejeví žádné známky traumat. Neopomíjí záda ani pánev. Lepí pacientovi elektrody a natáčí 12 svodové EKG, kde je patrná sinusová tachykardie. Po vykapání plasmalyte roztoku jsou znovu přeměřeny vitální funkce. Tlak lehce vzrostl na 110/55, srdeční akce mírně klesla na 122 PVmin a saturace stabilní 99 procent. Naměřené hodnoty ukazují momentální stabilizaci respiračních a hemodynamických parametrů. Pacient je připoután bezpečnostními pásy a zakryt přikrývkou. Za nepřetržitého monitorování základních životních funkcí, je připraven k rychlému transportu do nejbližšího nemocničního zařízení. 45 13:03 Transport pacienta do nemocničního zařízení Lékař z vozu RV přestupuje na transport do vozu RZP a vytváří tří člennou posádku RLP. Řidič vozu RV jede sám, před posádkou RZP a utváří pohodlnější průjezd pro sanitní vůz s pacientem. Prostřednictvím radiokomunikace se řidič-záchranář spojuje s dispečerem KOS a sděluje informace o stavu pacienta, přibližném věku, naléhavosti, směřování a času příjezdu. Dojezdová doba na vysoko-prahový urgentní příjem je přibližně 6 minut. Za stálého monitorování vitální funkcí pacienta proběhl transport bez komplikací. 13:09 Předání pacienta do nemocničního zařízení Předání pacienta probíhá za neustálé kontroly životní funkcí na urgentní lůžko, kde si ho přebírá team UP. Pacient je přepojen na přístroje a vybavení oddělení. Lékař RV posádky sděluje lékaři UP informace o stavu, poskytnuté péči, podaných léčivech a průběhu celé události. Záchranář asistuje personálu při napojování na přístroje a poskytuje doplňující informace. Imobilizační pomůcky zůstávají na pacientovi, obratem jsou nahrazeny novými z oddělení. Lékař UP potvrzuje převzetí pacienta razítkem a podpisem ve dvou kopiích. Originální záznam si ponechává lékař UP a kopii si odnáší záchranář RZP. 13:15 Návrat na základnu Posádka RZP i RV po předání pacienta do zdravotnického zařízení informují KOS o návratu na základnu. 13:17 Ukončení výjezdu Posádka RZP i RV je zpět na svém výjezdovém stanovišti a řidiči ukončují výjezd z terminálu ve voze. Obě posádky provádí důkladné očištění a desinfekci použitého vybavení (přístrojového vybavení, nosítka, nástroje) a prostory sanitního vozu. Doplní 46 použitý zdravotnický materiál a léčiva. Zkontroluje funkčnost zdravotnické techniky a nabití baterií popř. provede jejich výměnu. Záchranář provádí zápis o výjezdu do počítačového programu podle záznamu o výjezdu. 3.3 Analýza a interpretace Činnost KOS Převzetí tísňové výzvy od volajícího proběhlo poměrně rychle a byly zjištěny všechny důležité informace. Vyhodnocení výzvy ze strany dispečera proběhlo s minimální časovou ztrátou. Call-taker správně zhodnotil situaci a vyslal posádky RZP spolu sRV posádkou, ze stejného výjezdového stanoviště, které bylo místu zásahu nej b líže. Činnost výjezdových skupin ZZS Přijetí výzvy a výjezd obou posádek ZZS k místu události proběhl v časovém limitu. Při jízdě byla využita světelná i zvuková výstražná zařízení dle závažnosti a naléhavosti, která si daná situace vyžadovala. Obě posádky dorazili na místo události téměř souběžně, v krátkém čase. Po celou dobu jízdy, byly dodržovány všechna pravidla bezpečnosti silničního provozu. Zaparkované vozy ZZS na místě události byly v souladu s metodickými pokyny. Řidiči správně zabezpečili vozidla proti pohybu a nechali zaplá výstražná zařízení. Nalezení pacienta proběhlo rychle bez komplikací. Prioritní vyšetření a ošetření personálem ZZS proběhlo v dostatečném rozsahu vzhledem k závažnosti zdravotnímu stavu pacienta. Komplikace se objevili při přítomnosti přihlížejících a procházejících osob, kdy nerespektovali a narušovali pracovní zónu zasahujícímu teamu. Ihned po příjezdu posádek ZZS je postižená osoba převzata k vyšetření a ošetření. Komunikace mezi zdravotnickým teamem i mezi svědky události proběhla bez problému. Další vyšetření pacienta proběhlo systematicky, a na jeho základě provedeno prioritní vyšetření, zajištění, léčba, imobilizace, léčebné zásahy a druhotní vyšetření spojeno s ošetřením. Vyšetření pacienta oběma posádkami a provedená opatření, včetně poskytnuté terapie, byla provedena v dostatečné míře. Lékař přebíhá mezi sanitními vozidly. Posádka RZP spolu s lékařem na palubě 47 po dostatečném zajištění pacienta kontaktuje KOS a po 56 minutách jej transportuje do nejbližší nemocniční péče s vysoko-prahovým urgentním příjmem a následnou anesteziologicko-resuscitační péčí. Posádka RZP informuje KOS o stavu pacienta a jeho směřování. KOS předává tyto informace pracovníkům urgentního příjmu. Dokumentace vypsána, zaznamenána do počítačového programu a řádně vyplněné tiskopisy uloženy. Sanitní vozidla jsou důkladně očištěna, přístroje a nástroje desinfikovány a překontrolovány. Zdravotnický materiál včetně léčiv doplněn a posádky připraveny na další výj ezd. Při srovnání postupů uvedených v teoretické práci a činnosti posádek RZP a RV pří zásahu uvedené v kazuistice lze konstatovat, že až na některé nedostatky byl zásah proveden v souladu s postupy. Jako hlavní nedostatky se objevují: Spatná organizace a uzpůsobení zdravotních pomůcek na místě události umožnila kolemjdoucím a přihlížejícím vcházet do pracovní zóny záchranářů a tím jim narušovali pracovní postup. 3.4 Diskuze kazuistiky č. 2 Při porovnání postupu a doporučení uvedené v teoretické části bakalářské práce s postupem ZZS uvedenými v kazuistice bylo zjištěno, že: Příjem výzvy, zpracování a vyhodnocení, vyslání posádek a samostatná komunikace s volajícím ze strany KOS nevykazovala žádné zásadní nedostatky, které by mohli mít negativní vliv na zdravotní stav pacienta. Snad pouze klást větší důraz na zklidnění volajícího. Na základě důkladného odběru informací, dispečer dobře odhadl situaci a vyslal lékaře tady posádku RV spolu s posádkou RZP. Důkladný odběr informací měl za následek delší dobu hovoru, nicméně byl dostatečný pro poskytnutí následné, před-nemocniční neodkladné péči. Krajské operační středisko provádělo svoji činnost dle doporučených postupů TAPP a v mezích zákona. Postup výjezdových posádek na místě události, zajištění a ošetření, transport a směřování pacienta nevykazoval žádné zásadní nedostatky, které by mohli negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta. Činnost výjezdových skupin a terapeutické postupy byly prováděny dle zákonem stanovených norem. Nebylo prokázáno žádné pochybení, které by směřovalo k poškození pacienta. Obě posádky ZZS dodržovali zásady bezpečnosti při zásahu. Využili všechny ochranné pomůcky, které si zásah vyžadoval. 48 Kladně hodnotíme komunikaci a spolupráci, nejen mezi zasahujícími posádkami, ale i mezi krajským operačním střediskem a svědky události. Drobný nedostatek vidíme v čase, stráveným na místě zásahu (56 minut), vezmeme-li v potaz zlatou hodinku u pacienta v kritickém stavu. Nesystematické rozložení zdravotnických pomůcek a vybavení na místě zásahu, mělo podíl na utvoření poměrně velké pracovní zóny, kterou neustále narušovali bezohlední kolemjdoucí. Cílem není kritizovat posádky, neboť kdykoliv mohou nastat komplikace, které jsou obvykle nečekané, jen zřídka ovlivnitelné a prodlužují dobu činnosti, ale poukázat na nedostatky a příště se jim vyvarovat. 3.5 Závěr kazuistiky č. 2 Z vyhodnocené kazuistiky vyplývá, že je třeba uvědomit si priority u každého druhu šoku a znát správné postupy řešení. Posádky správně zvolili taktiku Stay and play, kdy pacient potřeboval bezodkladně péči na místě události. Po stabilizaci zdravotního stavu, posádky dobře vyhodnotili přepravu pacienta do sanitního vozu pro ochranu jeho soukromí před přihlížejícími svědky celé události. Výjezd ZZS proběhl v souladu se zákonnými normami a bez komplikací, nicméně opakování je matka moudrosti a záchranáři by měli pravidelně podstupovat kvalitní proškolování zaměstnavatelem o poskytování první pomoci a správnými postupy v kritických situacích, dle nej novější metodických postupů. Měli by se aktivně účastnit cvičení IZS a provádět nácvik modelových situací, které by měli obsahovat správný postup první pomoci, rozdělení úkonů v posádce, řešení situace, ale i poukázání na možné chyby a komplikace. Podstatné je i ponaučit se z chyb vlastních i druhých. Poukázat na zjištěné nedostatky a v budoucnu se jim vyvarovat. Za cíl považujeme uvědomění si prioritních opatření na místě zásahu. 49 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Každý kvalitní záchranář, by se měl sám zajímat o nej novější trendy a novinky v před nemocniční neodkladné péči a doplňovat své informace zaměřené na novinky, algoritmy, vyšetřovací metody a nácviky kritických situací u probíhajícího šokového stavu. Profesionální záchranář by měl pravidelně procházet školením, ať už organizované zaměstnavatelem nebo lépe zvláštního zájmu. Výjezdy posádek jsou mnohdy podobné, ale nikdy nejsou stejné, proto by měla celá posádka pravidelně absolvovat simulaci reálného výjezdu s následným vyhodnocením, rozborem, připomínkami ale i poukázáním na chyby a jejich následné opravení na správný postup první pomoci dle nej novější metodických postupů. Společné cvičení složek IZS vede ke zlepšení součinnosti a zrychlení celého zásahu. Podstatou ošetření pacienta je prvotní vyšetření, co ke konkrétnímu stavu vedlo a podle toho volit další postup. Doporučení pro společnost: • informovat veřej nost o základních tísňových linkách; • informovat o první pomoci, vztahující se k šokovým stavům; • zdůraznit mravní hodnoty, nebát se poskytnout první pomoc. Doporučení pro výjezdovou skupinu ZZS: • nepřetržité vzdělávání zdravotnických záchranářů, účast na odborných seminářích, kurzech a konferencích se zaměřením na šokové stavy; • znát příčiny a příznaky jednotlivých šokových stavů, umět je rozpoznat, diagnostikovat, zaměřit se na vyšetřovací metody, algoritmy; • Dbát na nepřetržité sledování primárně důležitých životních funkcí; • sledovat nové možnosti léčby, vybavení; • rychlé zjištění základních životních funkcí pomocí správně zvolených vyšetřovacích metod, správná diagnostika příčiny šoku s adekvátní terapií konkrétního šokového stavu; • Zajímat se o novinky v neodkladné péči, doplňovat si informace o nej novějších trendech a metodických postupech v ošetření pacienta v šokovém stavu (např. algoritmus neodkladné resuscitace dle guidelines z roku 2010). 50 OBRÁZEK č. 2 Rozšířená neodkladná resuscitace - Univerzální algoritmus EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL t»»ki K»»««ll«WBWiWW«tioMnOMtt> «TM» ...... • flotten» ttfewkifctf0|ich MMi ■ itfHHt kcbu n ni ititomh pMjn REVERZI8ll.NI PftKlNY ■ MrtOUř • HOI flunoiiWM W-prty/pUc/W «wfcofcl • T*mpOfUdJ udtfni • Tmin»pnn*rnocoiu sine Zdroj: [online], [cit. 2014-12.07] dostupné z: http ://w ww. res use itace. c z/?pa ge id=42 51 OBRÁZEK č. 3 - Resuscitace dítěte - Rozšířená neodkladná resuscitace EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL \ I i r t.lbá r, Rozšířené neodkladná resuscitace Bezvedomí Zastaví dechu nebo jen občasné lapavé nadechnuti KPR (5 umelých vdechu, dále 15 J) Phpojte denbnlatot/monitoi Minim»lini|te přerušováni masáže PNvolejteresuscrtácnitým; vyíf ,;>r...rt. Denbrilovatelny rytmus ríbriUxekomOl bezpulzová komoroví Ij^mMjj|i Uchvkardiel 4' Nedeli bnlovatelný rytmul (bezpulzová elektrická aktivita'asystoliel I defibnlaťni výboj 4 J/kg I Obnovení spontánního obehu T Okamžite pokračujte 2 minuty v KPR Minimalizujte přerušování masáže I OKAMflTAlíCíAPO .Pil! up MC« rrtjfOpVn, «cí>r»VWW0«> Okamzrte pokračujte 2 minuty v KPR Minimalizujte prerušovaní masáže hl tme Zdroj: [online], [cit. 2014-12.07] dostupné z: http://www.resuscitace.cz/7page id=42 52 ZÁVĚR V teoretické části bakalářské práci jsme stručně popsali nejčastější druhy šokových stavů, jejich příznaky, diagnostiku a terapií v neodkladné před ne moc nič ní péči z pohledu zdravotnického záchranáře. Cílem teoretické časti, bylo přiblížit si problematiku šokových stavů a poukázat na možné odlišnosti v prioritním zajištění pacienta při příjezdu na místo události. Praktická část obsahuje dvě případové kazuistiky, které se od sebe liší příčinou a stádiem šokového stavu. Z vyhodnocení obou kazuistik vyplývá, že základním pilířem úspěchu zásahu u šoku, je znalost prioritních postupů při určování druhu šoku spojená ruku v ruce s příslušnou terapií daného šoku. Smyslem práce je poukázat na důležitost znalosti vyšetřovacích metod spjaté s prioritním terapeutickým opatřením v akutní fázi šokového stavu. Výsledkem práce bylo vypracování příručky, se základními informacemi neodkladné resuscitace dospělého dle universálního algoritmu guidelines z roku 2010. Při psaní bakalářské práce jsme čerpali z co nejaktuálnější odborné literatury a tím si prohloubili znalosti o šokových stavech v rámci před ne moc nič ní neodkladné péče. Doufáme, že bude bakalářská práce přínosem nejen pro záchranáře, ale i pro čtenáře nelékařského zaměření. V bakalářské práci se nám povedlo kazuistikami názorně rozdělit dva způsoby ošetření pacienta v šokovém stavu v přednemocniční neodkladné péči. Důraz jsme kladli na prioritní vyšetřovací metody, které mají důležitý význam pro diagnostiku šokového stavu a následný způsob ošetření pacienta. 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ŠTOREK, J. a P. HERLE. Urgentní medicína pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Raabe, 2013. ISBN: 978-80-87553-96-1. DOBIÁŠ, Viliam. Urgentná zdravotná starostlivosť. 2. vyd. Martin: Osveta, 2007. ISBN: 978-80-8063-244-1. BYDŽOVSKÝ, Ján. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. ISBN: 978-80-7254-815-6. KASAL, Eduard, a kolektiv. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-0556-2. TRUHLÁŘ, Antonín. Horké novinky v kardiopulmonální resuscitaci: Guidelines 2010. In Jiránek, P. (ed.) VI. anesteziologické dny Vysočiny. Jihlava: EKON, 2010, p. 25-29. PETRŮ, V. a I. KRČMOVÁ. Anafylaktická reakce. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 80-7345-099-2. HANDL, Zdeněk. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči -vybrané kapitoly, vyd. 4., doplň. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 149 s. ISBN 80-7013-408-9. JANOTA, Tomáš. Sok a kardiopulmonální resuscitace. Praha: Triton, 2011. ISBN 978-80-7387-486-5. KORDÍK, J. a E. PFEFFEROVÁ. Florence, Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR 2013, roč. 9, č. 7-8, s. 15-18. ISSN: 1801-464X. POKORNÝ, Jiří. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha: Galén, 2010. ISBN: 978-80-7262-322-8. KELNAROVÁ, J. a kolektiv. První pomoc I: pro studenty zdravotnických oborů. 2., přeprac. adopl. vyd. Praha: Grada, 2012. (Sestra)- ISBN 978-80-247-4199-4. ČERNÝ, V. a kolektiv. Sepse v intenzivní péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf 2005. 212 s. ISBN 80-7345-054-2. KLEMENTA, Bronislav. Resuscitace ve světle novýchguidelines. Olomouc: Solen, 2011. ISBN: 978-80-87327-79-1. MARINELLA, A. M. a kolektiv. Frequently overlooked diagnosis in acute care. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2003. ISBN: 978-15-6053-566-9. LEJSEK, Jan. Prvnípomoc. 2., přeprac. vyd. Praha: Karolinum, 2013. ISBN: 978-80-246-2090-9. JENKINS, P. a P. JOHNSON. Making Sense of Acute Medicíne. Oxford: Taylor & Francis, 2010. ISBN: 978-03-4098-425-3. SEBLOVA, J. a J. KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4434-6. POKORNÝ, J. a kolektiv. Urgentní medicína. Praha: Galén, 2004. ISBN: 80-7262-259-5. PÁCHL, J. a K. ROUBLK. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005. ISBN: 80-246-0479-5. SEBLOVA, Jana. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011. 2011, s. 209-220. ISBN: 978-80-247-3976-2. TRUHLÁŘ, Antonín. Horké novinky v kardiopulmonální resuscitaci: Guidelines 2010. In Jiránek, P. (ed.) VI. anesteziologické dny Vysočiny. Jihlava: EKON, 2010, p. 25-29. POKORNÝ, Jiří; MAREČEK, Vít. Základní neodkladná resuscitace dospělých: seriál článků o neodkladné péči, 2. díl. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR, 2005, Roč. 15, č. 3, s. 24-29. ISSN: 1212-6152. ROBERTS, Sandra. První pomoc na palubě: [praktické rady, jak zvládnout první pomoc na moři]. [S. L] : IFP publishing, 2011. ISBN: 978-80-87383-07-0. SKULEC, Roman. Ultrasonografie během srdeční zástavy. Urgentní medicína, 2013, roč. 16, č. 2, s. 52-55. ISSN: 1212-1924. ZADÁK, Zdeněk; HAVEL, Eduard; a kolektiv. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publisching, a.s., 2007. 336s. ISBN 978-80-247-2099-9. PŘÍLOHY Příloha A - Pomůcky k diagnostice a terapii šoku v před ne moc nič ní neodkladné péči Příloha B - Rešerše Příloha C - Výstup práce: Základní neodkladná resuscitace u šokových stavů Příloha D - Protokol k provádění sběru podkladu pro zpracování bakalářské práce Příloha A Pomůcky k diagnostice a terapii šoku v přednemocniční neodkladné peci Všechny použité obrázky převzaty z: http://paramedik.inshop.cz/inshop/scripts/shop.aspx OBRÁZEK A - Defibrilátor OBRÁZEK B - Ambuvak OBRÁZEK C - Tonometr OBRÁZEK D - Fonendoskop OBRÁZEK E - Glukometr OBRÁZEK F - Pulzní Oxymetr Příloha B Rešerše NÁZEV REŠERŠE: Šokové stavy v pře dne moc nič ní nedokladné péči JAZYKOVÁ OMEZENÍ: český, anglický ČASOVÁ OMEZENÍ: 2005-2015 KLÍČOVÁ SLOVA: Neodkladná pomoc. Resuscitace. Šok. Životní funkce. Všechny níže uvedené knihy a články jsou volně k dispozici v lékařské knihovně KNTB a.s. Rešeršní historie: 1. terapie náhlých příhod 310 záznamů 2. urgentní lékařské služby 2028 záznamů 3. resuscitace 923 záznamů 4. šok 325 záznamů 5. vitální znaky 4 záznamů Příloha C Základní neodkladná resuscitace u šokových stavů Zkontrolujte vědomí Jemně postiženým zatřeste Hlasitě jej oslovte: „Jste v pořádku?" Pokud nereaguje Zprůchodněte dýchací cesty a zkontrolujte dýchání Pokud normálně dýchá: 1. Otočte postiženého do zotavovací polohy na boku 2. volejte 155 3. Neustále kontrolujte, zda dýchá normálně Pokud nedýchá normálně nebo nedýchá vůbec: 1. Volejte 155 2. Zahajte kardiopulmonální resuscitaci 3. Položte svoje ruce na střed hrudníku postiženého a proveďte 30 stlačení hrudníku: 4. Hrudník stlačujte do hloubky alespoň 5 cm frekvencí nejméně 100/min 5. Obemkněte svými rty ústa postiženého 6. Plynule do nich vdechujte, dokud se nezvedne hrudník 7. Jakmile hrudník klesne, vdech zopakujte 8. Pokračujte v KPR v poměru 30 stačení: 2 vdechům Zdroj: http://www.resuscitace.cz/7page id=42 Tento edukační materiál je součástí bakalářské práce s názvem Šokové stavy v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře, Vysoká š kol a zdravotnická o.p.s 2015. Příloha D - Protokol k provádění sběru podkladu pro zpracování bakalářské práce Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7,150 00 Praha 5 • \ 1\ v* PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného zněni dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta HEGR ERIK Studijní obor Ročník ZDRAVOTNICKÝ ZZV3 2015 ZÁCHRANÁŘ Téma práce ŠOKOVÉ STAVY V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI Z POHLEDU ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů ZÁCHRANA SLUŽBA ZLÍNSKÉHO KRAJE Jméno vedoucího práce MUDr. Mašlík Oldřich Vyjádřeni vedoucího práce k finančnímu zatíženi pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce souhlasím podpis l 1 / Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči souhlasím ^v~X V-~^-—_/ 1 podpis K^^cJ—y V Praze dne 8.7.2015