VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
VÝZNAM ANALGOSEDACE A JEJÍ ŘEŠENÍ
V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
Bakalářská práce
VĚRA MAŠKOVÁ, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: MUDr. David Pupala
Praha 2015
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 4.5.2015 ………………………..
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji MUDr. Davidu Pupalovi za cenné rady, podněty a připomínky při vedení mé
bakalářské práce. A děkuji své rodině za podporu při studiu.
ABSTRAKT
MAŠKOVÁ, Věra. Význam analgosedace a její řešení v přednemocniční neodkladné
péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí
práce: MUDr. David Pupala. Praha. 2015. 72 s.
V bakalářské práci je pojednáváno o problematice a významu analgosedace
v přednemocniční neodkladné péči. V teoretické části je zacíleno především na druhy a
členění bolesti, jak somatické, tak duševní a jsou kombinovány informace o principech,
které vedou a jsou součástí kvalitní analgosedace. Dále je popsána fyziologie bolesti a
její rozdíly u seniorů, dětí a HIV nemocných. Zahrnuto je hodnocení bolesti a pomůcky
k tomu určené. Věnováno je z pohledu urgentních stavů především farmakologické
léčbě bolesti a prioritou je zvládnutí akutních stavů. Praktická část zjišťuje a srovnává
rozdíl mezi vhodně a nevhodně zvolenou analgosedací.
Cílem je poukázání na vážnost léčby bolesti, ucelení znalostí, které vedou k úspěšné
analgezii a zklidnění pacienta. Dále k odhalení problematiky spojené s léčbou bolesti.
Klíčová slova:
Bolest. Analgezie. Sedace. Analgosedace. Anestezie.
ABSTRACT
MAŠKOVÁ, Věra. The Significance of Analgosedation and Its Management in
Prehospital Emergency Care. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor:
MUDr. David Pupala. Prague. 2015. 72 Pages.
The Bachelor thesis discusses the issue and significance of analgosedation in
prehospital emergency care. The theoretical part focuses mainly on types and
classification of pain, both somatic and mental, and combines information about
principles that lead to and are part of a quality analgosedation. Further, it describes
physiology of pain and its differences at seniors, children and HIV patients. It also
includes evaluation of pain and aids designed for that purpose. From the point of view
of emergency cases, it deals mostly with the pharmacological management of pain
where the management of acute conditions is of priority. The practical part of the work
uses case histories, and investigates and compares the difference between a suitably and
unsuitably chosen analgosedation.
The objective of the work is to draw attention to the seriousness of pain management,
and to acquisition of comprehensive knowledge that leads to successful analgosedation
and patient’s sedation. Further, it discusses the issues related to pain management.
Key words:
Pain. Analgesia. Sedation. Analgosedation. Anaesthesia.
SEZNAM ZKRATEK
AIDS…… Acquired Immunodeficiency Syndrom, Syndrom získané imunodeficience
CNS……………………………………………………….... Centrální nervový systém
CT……………………………………………………………… Výpočetní tomografie
DF ………………………………………………………………... Dechová frekvence
EMLA…………………………………………….. Eutetická směs lokálních anestetik
FDA……………….….. Federal Drug Administation, Úřad pro kontrolu léčiv v USA
FF ………………………………………………………………. Fyziologické funkce
GCS………………………………….. Glasgow coma scale, hodnocení stavu vědomí
HIV………………….. Human Imunodeficiency Virus, Lidský virus imunodeficience
IV………………………………………………………………………… Intravenózní
MAO……………………………………………………………… Monoamidooxidáza
SIMV………………………………. Synchronized intermittent mandatory ventilation
(Synchronizovaná občasná zástupová ventilace)
UPV…………………………………………………………….. Umělá plicní ventilace
PCA………………………... Patient Controlled Analgesia, Pacientem řízená analgezie
PMK ……………………………………………………… Permanentní močový katétr
WHO………………….. World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
(KÁBRT,2003)
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
ÚVOD .........................................................................................................10
TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................12
1 DEFINICE KLÍČOVÝCH TERMÍNŮ ................................................12
2 HISTORICKÝ VÝVOJ LÉČBY BOLESTI ........................................13
3 BOLEST ...............................................................................................15
3.1 FYZIOLOGIE BOLESTI...............................................................16
3.1.1 TRANSDUKCE.......................................................................17
3.1.2 TRANSMISE ...........................................................................18
3.1.3 PERCEPCE..............................................................................18
3.1.4 MODULACE ...........................................................................19
3.2 DRUHY BOLESTI.........................................................................20
3.2.1 BOLEST AKUTNÍ ..................................................................20
3.2.2 BOLEST CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ.............................21
3.2.3 BOLEST NÁDOROVÁ...........................................................22
3.3 BOLEST U PEDIATRICKÝCH PACIENTŮ...............................23
3.4 BOLEST U SENIORŮ...................................................................25
3.5 BOLEST U PACIENTŮ S HIV – AIDS........................................27
4 HODNOCENÍ BOLESTI .....................................................................28
4.1 PRÁH BOLESTI A TOLERANCE ...............................................28
4.2 DIFERENCIACE BOLESTI..........................................................28
4.3 ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ................................29
4.4 POMŮCKY K HODNOCENÍ BOLESTI......................................31
5 LÉČBA BOLESTI - ANALGEZIE......................................................33
5.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI ..................................33
5.1.1 NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA................................................35
5.1.2 OPIOIDNÍ ANALGETIKA.....................................................37
5.1.3 BENZODIAZEPINY ...............................................................40
5.1.4 PERIFERNÍ SVALOVÁ RELAXANCIA ..............................40
5.1.5 CELKOVÁ ANESTETIKA.....................................................41
5.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA...............................................42
5.2.1 FYZIKÁLNÍ TERAPIE...........................................................42
5.2.2 PSYCHOTERAPIE BOLESTI................................................43
5.2.3 PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY .............................................44
5.3 CHIRURGICKÉ INTERVENCE...................................................45
6 RAMSAY SCORE................................................................................46
PRAKTICKÁ ČÁST...................................................................................47
7 KAZUISTIKA Č.1................................................................................48
8 KAZUISTIKA Č.2................................................................................58
9 DISKUZE .............................................................................................66
9.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.........................................................68
ZÁVĚR........................................................................................................69
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................71
10
ÚVOD
Zvolené téma bakalářské práce ‚Analgosedace a její řešení v přednemocniční
neodkladné péči’, která je naši profesi záchranáře velmi blízká a ulehčuje lidské bytí.
Na samý úvod je cíleně zařazen citát pana Alberta Schweitzera: „Být člověkem znamená
být podroben moci strašného pána, jehož jméno je Bolest. Kdo zůstal ušetřen vlastního
utrpení, nechť se cítí být povolán mírnit utrpení jiných“ (CITÁTY, [online]).
Konkrétní téma zasahuje do velmi citlivé oblasti lidského žití a její aplikace i
problematika vyžaduje hlubokou znalost a současně respektování všech platných
předpisů, jejichž základním hlediskem je život pacienta.
Co může být na světě lepší, než umět pomoci lidem v nouzové a bolestivé situaci.
Každý z nás byl, je a jednou bude odkázán na profesionální přístup. Dnes a denně
slyšíme ze sdělovacích prostředků, co se kde událo a kolik lidských traumat a bolestí
den přinesl. Ve většině případů stačí jen málo, podat pomocnou ruku a poskytnout první
pomoc. Ne každý v bolestivé situaci dokáže zachovat chladnou hlavu a poskytnout
několik základních úkonů v ohrožení života. Věřím, že když se zamyslíme a
promítneme si život zpět, jistě se nám vybaví okamžik, kdy jsme někomu pomohli. A to
je nedocenitelný a krásný pocit.
Klinická praxe u zdravotnické záchranné služby skýtá denně velké množství pacientů
s bolestí a umožňuje tak nahlédnout do pestré škály životních osudů, které jsou někdy
velmi složité. Výsledky jsou ovlivněny nejen schopnostmi lékařů, svůj vliv má
zdravotní stav, psychický stav, ale i rodinné zázemí pacientů. Není žádným tajemstvím,
že spolupráce není leckdy snadná.
Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část na samém
začátku věnuje kapitole, která osvětluje terminologii, pojmy v léčbě bolesti a zklidnění
pacienta. Druhá kapitola popisuje historický vývoj a zlomová data v léčbě bolesti.
V dalších kapitolách je zacíleno především na druhy a členění bolesti, jak somatické,
tak duševní. Kombinování informací o principech, které vedou a jsou součástí kvalitní
analgezie. Popsána je fyziologie bolesti a její rozdíly u seniorů, dětí a HIV nemocných.
Zahrnuli jsme taktéž možnosti hodnocení bolesti. Nejobsáhlejší teoretickou částí práce
11
je pátá kapitola, kde je věnováno léčbě bolesti. Kapitolu léčby bolesti jsme rozdělili na
část farmakologickou a nefarmakologickou, kde pro urgentní stavy v přednemocniční
péči je věnováno především analgezii farmakologické. Okrajově se zmiňujeme o
chirurgické intervenci. Cílem bakalářské práce je odhalení, poukázaní na rozdíly mezi
kvalitní, úspěšnou analgosedací a analgosedací neadekvátně řešenou. Dále znalost a
ucelení znalostí, které by měly vést k úspěšné analgezii a zklidnění pacienta.
Praktickou část tvoří dvě kazuistiky, které přispívají k posouzení dané problematiky
spojené s léčbou bolesti – analgezie.
12
TEORETICKÁ ČÁST
1 DEFINICE KLÍČOVÝCH TERMÍNŮ
V této kapitole ‚Definice termínů‘ uvádím klíčovou terminologii a její základní a
podstatné rozdíly. Snahou již na samém začátku je jasné objasnění termínů, které jsou
obsahem a podstatou pro celou bakalářskou práci – Analgosedace a její řešení
v přednemocniční péči.
Analgezie – (též analgesie; pochází z řeckého álgos – bolest, negací – žádná bolest),
léčebná metoda vedoucí k odstranění či snížení vnímání bolesti u člověka při vědomí,
která je výsledkem terapeutické intervence například podáním léku. Cílem analgezie je
tedy udržet pacienta v co možná největším pohodlí, bez bolesti a v bdělém stavu.
Sedace a analgosedace – léčebná metoda, kterou definujeme jako péči o tělesný a
duševní komfort nemocného, v kombinaci se sedativy a hypnotiky.
Anestezie (celková) – metoda s cíleně navozenou ztrátou veškerého čití – doteku, tepla,
chladu a bolesti. Cílem této léčebné metody je zajištění bezbolestnosti například u
operačních výkonů, odstranění vegetativních reakcí a reverzibilita. (KÁBRT, 2003)
13
2 HISTORICKÝ VÝVOJ LÉČBY BOLESTI
Historie léčby bolesti je stejně stará jako lidstvo samo. Tišení bolesti se vždy
považovalo za etickou prioritu lékařské profese. „Již ve středověku byl snahám
zmírňovat bolest přisuzován zásadní význam a tato činnost byla označována za
božskou: „divinu mest opus sedare dolorem“ (KÁBRT, 1998, s. 12).
Bylo zachováno mnoho historických materiálů, například z některých nálezů a kreseb
z doby kamenné se usuzuje, že již v této době se člověk pokoušel bolest tlumit a
používal k tomuto účelu rybí kost ke stimulaci některých míst na těle. Tato technika
byla přivedena k dokonalosti starými Číňany ve 3. a 2. Tisíciletí před naším letopočtem.
Mezi první léky na tišení bolesti patřily rostlinné výtažky a alkoholické nápoje. Z rostlin
se používal například durman, rulík, koka, tabák, konopí a mandragora.
K významnému objevu došlo v roce 1805, kdy německý lékárník Serturner izoloval
z opia bílý prášek, který nazval po bohovi spánku Morpheovi – „morphin“. Jistě netušil,
že objevil lék, jenž se na jedné straně bude používat několik století k léčbě kruté bolesti
a na straně druhé odstartuje „morfinovou mánii“. Ta se rozšířila především ve vyšších
kruzích, kdy si dokonce společenská smetánka nechávala vyrábět šperky se skrytými
schránkami pro morfinový prášek, aby měli neustále svoji „drogu“ po ruce. Snaha o
léčbu vzrůstajícího počtu závislých na morfinu vedly k objevení diacetylmorfinu, který
byl později nazván heroin. Heroin na uklidnění vyráběla a později distribuovala v letech
1898 až 1925 firma Bayer.
Od druhé poloviny minulého století se začali odvíjet dějiny moderní léčby bolesti.
Prvním lékařem, který se začal systematicky zabývat léčbou bolesti chronické, byl John
J. Bonica. V roce 1947 ve státě Illinois tento lékař založil první ambulanci pro léčbu
bolesti – „Pain Clinic“. V roce 1953 tentýž lékař vydal první ucelenou publikaci o léčbě
bolesti – „Managment of Pain“.
Za první vědecký základ v léčbě bolesti je považována vrátková teorie bolesti, tu
v roce 1965 publikovali Melzack a Wall. Přičemž princip této teorie je vedení
informace o bolesti dvojí cestou. Cestou pomalou nemytizovanými vlákny a rychlou
cestou mytizovanými vlákny. Informace, která je vedena rychlými vlákny může na
14
míšní úrovni potlačit (přivřít vrátka – odtud vrátková teorie) informaci o intenzivní
bolesti vedenou pomalými vlákny.
Za zlom je považována významná událost, která vede ke strategii v léčbě bolest a to
vydání „Třístupňového žebříčku léčby bolesti“. Světovou zdravotnickou organizací
(WHO) byl poprvé vydán tento materiál v roce 1986. Prvotní záměr byl vytvořen pro
léčbu nádorové bolesti, posléze byl přejat také pro léčbu neonkologického typu.
Jednoduchým a názorným způsobem vyjadřuje vhodný postup pro léčbu bolesti
odlišných intenzit. Na tomto podkladě tak vznikly první metodické pokyny, které
doporučují použití silných opioidů k léčbě silné bolesti nenádorového původu.
V roce 1974 došlo k založení mezinárodní organizace IASP (International Association
for Study of Pain), a to proto, že rostl počet lékařů zabývajících se léčbou bolesti.
Následovalo další zakládání organizaci sdružující odborníky v oblasti léčby bolesti.
V roce 1990 byla založena Česká Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSBL) ČLS
JEP. V české republice vznikl samostatný lékařský obor paliativní medicína a léčba
bolesti v roce 2004. Posléze vznikají i speciální pracoviště pro léčbu a tišení bolesti.
Dnes jsou již v každých větších nemocnicích ambulance bolesti, jako součást některých
specializovaných oddělení, například anesteziologicko – resuscitační jednotky,
onkologie, neurologie nebo jako samostatné ústavy. Tyto ambulance se zabývají vysoce
specializovanou péčí o nemocné s nesnesitelnou chronickou nádorovou či nenádorovou
bolestí. Využívají k tomu všechny dostupné léčebné prostředky a jejich kombinací
hledají tu nejvhodnější individuální terapii pro tyto pacienty.
V současné době SSLB sdružuje více než přes 360 lékařů různých odborností se
zájmem o léčbu bolesti. Cílem odborné společnosti je organizace odborných setkání
lékařů a podílení se na jejich dalším vzdělávání. Se slovenskými kolegy každoročně
pořádají kongres Česko – slovenské dialogy bolesti.
Nejen analgezie v přednemocniční péči a urgentních stavech vyžaduje vysokou
erudovanost a tím neustálé vzdělávání a doplňování nejnovějších informací. Akutní i
chronická léčba bolesti jsou součástí komplexního terapeutického přístupu, jenž vede ke
zlepšení kvality života. (ZDN, [online]).
15
3 BOLEST
Bolest je nepříjemný senzorický a emoční zážitek. Existuje odjakživa, stejně jako
pokusy rozumět bolesti a léčit ji. Snaha ovlivňovat bolest je stará jako lidstvo samo.
Tišení bolesti se vždy považovalo za etickou prioritu lékařské profese. Bolest i úzkost
jsou velmi sužující subjektivní pocity, které doprovázejí člověka v průběhu života za
mnohých okolností. Bolest nás upozorňuje na poranění nebo na nemoc a funguje jako
ochranný mechanismus. Je jedním z hlavních příznaků, který způsobuje, že lidé
vyhledají pomoc lékaře. Náhlé onemocnění, úraz, náhle vzniklý stav ohrožující život
jsou doprovázeny bolestmi rozličného druhu, rozličné intenzity a rozličné lokalizace.
Jsou významné pro stanovení orientační diagnózy.
I když by se mohlo zdát, že bolest je jednoduchý vjem, je to vlastně komplexní
zážitek, který může být ovlivněný:
 kulturou, ze které člověk pochází,
 očekáváním bolesti,
 předchozím zážitkem bolesti,
 kontextem, ve kterém se bolest objevuje,
 emočními a kognitivními reakcemi.
Reakce na bolest je u každého člověka jistě odlišná. Vlastně je odlišná i u stejného
člověka v jinou dobu. Proces bolesti tedy zahrnuje komplexní fyziologické a psychické
reakce, které se různí člověk od člověka a dokonce den ode dne. (GRADA
PUBLISHING, 2006).
Bolest může mít škodlivý dopad na stav pacienta a výrazně tak zpomalit uzdravování,
proto po posouzení bolesti je nutné přistoupit k léčbě, neboť netišit bolest je
z morálního a etického hlediska nepřijatelné. Poskytnutí analgezie u bolestivých stavů
je nejen humánním postupem vůči trpícímu, ale též důležitým protistresovým
opatřením, které zpomalí např. rozvoj šoku.
Bolest i úzkost jsou tak závažným postižením, že je třeba jim věnovat náležitou
pozornost již při poskytování první pomoci, přednostně je vyhodnotit a co nejdříve je
tlumit podáním vhodných léků a jednak psychologickým přístupem k postiženému.
V přednemocniční fázi hraje analgezie a analgosedace klíčovou roli. (ERTLOVÁ et al.,
2004).
16
3.1. FYZIOLOGIE BOLESTI
Porozumět bolesti znamená znát její fyziologické aspekty, nocicepci, i její
psychologické aspekty.
Na povrchu těla (kůže a sliznice) jsou umístěny s různou hustotou receptory, které
registrují tepelné změny (termorecepce), tlakové či vibrační změny (mechanorecepce) a
bolest (nocicepce).
„ Zní to komplikovaně, ale nocicepce jednoduše znamená vjem bolesti. Nocicepce je
výsledkem stimulace nociceptorů – speciálních receptorů, které jsou citlivé na poranění
a jsou umístěny v kůži nebo ve stěnách vnitřních orgánů. Poranění může být fyzikální
(mechanické, termální, elektrické) nebo chemické (např. toxiny).
V těle jsou miliony nociceptorů, zhruba 520 na každý cm2
kůže. Některé nociceptory
detekují popálení, jiné pořezání, chemické změny, tlak, infekci a další vjemy.
Nociceptory využívají nervové impulzy a vysílají zprávy k jiným nervům, které
předají zprávu o bolesti do míchy a do mozku. Tímto procesem se aktivuje mimovolní
reakce. Mimovolní reakce způsobené bolestivými podněty jsou:
 zrychlený pulz,
 zrychlené dýchání či zadržování dechu,
 zvýšený krevní tlak,
 odtažení svalů postižené části těla.
Nocicepce a zážitek bolesti nejsou identické. Nocicepce znamená neurologickou reakci
a reflexní odpověď způsobenou poškozením nebo možným poškozením tkáně. Bolest je
naproti tomu nepříjemný senzorický a emoční zážitek spojený se skutečným nebo
potenciálním poraněním tkáně. Bolest je subjektivní, nocicepce nikoliv. Nocicepce
nemusí nutně způsobit vnímání bolesti a bolest se může objevit bez nocicepce. To
vysvětluje, proč pacienti s určitými bolestivými syndromy nemají žádnou zjevnou
patologii, ale stejně pociťují vysilující bolesti“(GRADA PUBLISHING, 2006, s. 42)
17
Nocicepce má své 4 fáze:
 transdukci,
 transmisi,
 percepci,
 modulaci.
3.1.1. TRANSDUKCE
Transdukce představuje přeměnu mechanické, chemické nebo tepelné informace na
elektrickou aktivitu nervového systému. Pokud neuron obdrží nociceptivní podnět, axon
vede elektrickou informaci k míše, nebo do buněk vedoucím ke kraniálním nervům.
Transdukce funguje rozdílně u termálních, mechanických a chemických podnětů. Ve
všech případech ale podnět reaguje se specializovanými molekulami, které jsou
obsaženy v membráně receptoru. Posléze dochází ke změně molekuly, otevírají se
sodíkové kanály v membráně receptoru. Mimobuněčný sodík vstoupí do buňky a
způsobí depolarizaci receptoru, to má za následek vznik akčního potenciálu, změnu
elektrického potenciálu na povrchu buňky. Elektrická energie je vedena do míchy a dále
do mozku, jako signál bolesti.
„Podstatou nocireceptorů jsou tedy volná nervová zakončení, která reagují na
některé chemické látky, ty se uvolňují při poranění, při zánětu, ischemizaci tkáně apod.
Je to například zvýšená koncentrace draslíku, histaminu, vliv prostaglandinů,
katecholaminů a pH. Důležitým faktorem k vyvolání aktivit nociceptivních receptorů je
bradykinin, což je látka, která vzniká z narušených buněk působením uvolněných
proteolytických enzymů a má mnohočetné účinky“ (MOUREK J., 2005, s. 66).
Na podněty z vnitřních orgánů a tělních stěn odpovídají receptory, které nazýváme
receptory somatoviscerální. Tyto receptory lze rozdělit do tří skupin:
 Nociceptivní receptory – jsou receptory odpovídající pouze na podněty
poškozující tkáň. Uloženy jsou v kůži, hluboko v tkáních a ve viscerálních
orgánech. Například reagují, když se dotkneme horké pánve, ale nikoliv, když se
dotkneme pánve studené.
 Nenociceptivní receptory – jsou receptory, které se aktivují podnětem, který
nezpůsobuje poškození ani bolest. Například jako je dotek či pohyb vlasu. Tyto
18
receptory zřídka signalizují bolest, ale mohou ovlivnit její vnímání a to několika
způsoby. Zde zařazujeme alodynii a hyperalgézii. Alodynie je stav, kdy při
některých poruchách se neškodné podněty změní na bolestivé. Hyperalgézií
popisujeme stav, kdy neškodné senzorické podněty zesílí vnímání bolesti.
Nenociceptivní receptory jsou unimodální, vysoce citlivé a reagují na minimální
stimulaci. Aktivační práh je nízký, tímto se odlišují od nociceptorů.
 Tiché nociceptory – jsou receptory, které se aktivují jen v případě chemické
senzitivizace nebo zánětu na bolestivé podněty.
Ve svalech, fascii, v pojivové tkáni a kloubech se nacházejí hluboké somatické
nociceptory. Ty obvykle reagují na podněty způsobující hlubokou bolest, jakou je
nadměrná síla u traumatického poranění nebo chemické látky vyvolávající bolest
svalu. Tuto bolest pacienti popisují jako bušivou. (MOUREK J., 2005).
3.1.2. TRANSMISE
„Ve druhé fázi nocicepce, nazývané transmise, předají depolarizované neurony
elektrické impulzy do centrální nervové soustavy, kde jsou z nociceptivních signálů
vybrány relevantní informace. Akční potenciál vzniklý tímto procesem se posunuje
nahoru z místa poranění do míchy a poté do vyšších nervových center. Transmise
znamená zpracování a vybrání relevantních informací ze senzorických
vstupů“(MOUREK J., 2005, s. 70).
3.1.3. PERCEPCE
Percepcí označujeme vnímání bolesti a jiných senzorických podnětů. Percepce je
proměnlivá v závislosti na stupni vývoje člověka, prostředí a jeho poranění.
Vnímání bolesti může být krátké, trvat sekundy nebo i hodiny. Může být
prodloužené, trvat hodiny, ale až týdny. A také permanentní.
Příkladem výrazné percepce bolesti je alodynie a hyperalgézie, které jsem popsala
v kapitole Transdukce.
19
3.1.4. MODULACE
Modulací nazýváme přizpůsobení. Tedy vnitřní a vnější způsoby snížení či zvýšení
bolesti. K potlačení bolesti vnějším způsobem užíváme analgetika. Zmírnit bolest
nebo ji naopak zvýšit mohou kognitivní vlivy, například odvrácení pozornosti může
bolest mírnit, naopak dlouhé čekání bolest zvýšit. Modulovat bolest může mnoho
dalších psychologických a tělesných vlivů.
Ve středním mozku je uložen kontrolní mechanismus, který umí modulovat
nociceptivní vstupy a vnímání bolesti. Inhibiční reakci, která sestupuje dolů do
míchy, spouštějí externí opioidy a endogenní opioidní peptidy. Externím opioidem
rozumíme například morfin. A endogenním opioidním peptidem endorfiny, ty jsou
přirozeným analgetikem v těle.
Neurotransmitery, zejména serotonin a norepinefrin zprostředkovávají sestupnou
inhibici. Serotonin je obsažen v zakončení neuronů sestupujících z medully, to je
část mozkového kmene navazující na míchu. Norepinefrin je obsažen v zakončení
neuronů sestupujících z pontu, ten je umístěn nad medullou.
„Proto léky zabraňující odstraňování serotoninu nebo norepinefrinu mohou mít
analgetické vlastnosti. Například klonidin a tricyklická antidepresiva mohou být
užitečnými adjuvantními látkami, jestliže samotná analgetika nejsou účinná.
Stres, úzkost a strach typicky přispívají ke zvětšení bolesti. Nicméně za určité
situace (jako je např. rozsáhlé trauma) zvýšené množství adrenalinu
(norepinefrinu), nebo látky P, vyplaveným při náhlém, intenzivním stresu nebo
bolesti, může aktivovat sestupnou modulaci a tím potlačit vnímání bolesti“
(GRADA PUBLISHING, 2005, s. 44).
20
3.2. DRUHY BOLESTI
Klasifikace bolesti má význam zejména pro vedení léčby. Existuje mnoho různých
klasifikačních schémat. Bolest především dělíme na akutní, chronickou
nenádorovou a nádorovou.
V průběhu let se názory na bolest měnily. Dnes zahrnujeme tělesné i emoční
komponenty. K vysvětlení prožitku bolesti užíváme tělesné ale i psychologické
faktory.
3.2.1. BOLEST AKUTNÍ
Akutní bolest je základní biologický signál, ohlašující skutečné nebo možné
poškození organismu. Přichází náhle například při akutním onemocnění, po úrazu či
operaci. Akutní bolest bývá krátká a přechodná. Způsobuje obranný reflex. Je
doprovázena pocity strachu, vynucené polohy, bolestivého výrazu tváře a projevy
aktivace sympatiku, jako tachykardie, tachypnoe, hypertenze, pocení a mydriáza.
Způsobuje také uvolňování epinefrinu a katecholaminů.
Akutní bolest může být také stálá - například u popálenin, intermitentní - při
namožení svalu, který bolí při jeho aktivitě, nebo obě varianty současně – při incizi
na břišní stěně je bolest malá v klidu a vysoká při pohybu či kašli.
Akutní bolest může mít charakter kolikovitý, vystřelující, palčivý, pálivý či pulzní.
V přednemocničních podmínkách se nejčastěji setkáváme s akutními bolestmi
břicha, příčinou může být: apendicitida, duodenální a gastrické vředy, disekující
aneurysma břišní aorty, mimoděložní těhotenství, žlučové kameny, ledvinové
kameny, ileus, ruptura sleziny, pankreatitida i infarkt myokardu. Dále s akutními
bolestmi na hrudi, jejíž příčinou mohou být: kardiomyopatie, disekující aneurysma
aorty, esofagitida, hiátová hernie, zánět mediastina, perikarditida, pneumonie,
pneumotorax, pulmonální embolie. Setkáváme se také s ortopedickými akutními
bolestmi, ty jsou obvykle výsledkem traumatu či nadměrného cvičení. Akutní
myoskeletální poranění postihuje svaly, vazy, šlachy, klouby a kosti. A v neposlední
řadě s akutní bolestí u popálenin, tupých a penetrujících poranění. (ADAMS et al.,
1999).
21
3.2.2. BOLEST CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ
Za chronickou bolest se obvykle považuje bolest, která trvá více než 3-6 měsíců,
ale kritéria chronicity se mohou naplnit dříve nebo později. Za chronickou se
považuje taktéž bolest, přetrvávající déle, než je tomu obvyklé pro zhojení poranění
či vyléčení nemoci. Chronická bolest může také trvat celý pacientův život. Jeli
bolest dlouhodobá, ztrácí svůj původní biologický význam. Provázejí ji příznaky
vegetativní dysbalance, jako je únavnost, poruchy spánku, chuti k jídlu, hubnutí,
ztráty libida nebo například zácpa. Převažuje jednoznačně depresivní ladění. U
některých pacientů nemusíme organickou příčinu bolesti vůbec nalézt, jindy
intenzita bolesti nápadně přesahuje závažnost základní choroby. V těchto případech
a někdy i u organicky podložených obtíží hraje nejvýznamnější roli psychogenní
složka bolesti. Zde bývá léčba obtížná, náročná a bohužel prognóza nejistá.
(STREJČEK, HAVLÍK, 1996, s. 1251).
Chronická nenádorová bolest není tedy způsobena rakovinou. Tento typ bolesti
postihuje více pacientů, než jakýkoliv jiný typ bolesti. Může způsobovat vážné
problémy, jako jsou artritida či avaskulární nekróza. Může také být způsobena zatím
málo pochopenými nemocemi, jako je fibromyalgie, komplexní regionální bolestivý
syndrom. Mezi nejčastější příčiny chronické nenádorové bolesti se řadí pásový opar,
osteoartritida, periferní neuropatie a revmatoidní artritida. Jedním z typů chronické
bolesti je bolest neuropatická.
Zdravotníci se setkávají a musí reagovat na tělesné i psychologické příznaky
chronické nenádorové bolesti. Každá bolest má emocionální komponentu a v tomto
případě je významná. Je potřeba mnoho energie k tomu, aby pacient bolest vydržel,
trvají-li bolesti několik týdnů či měsíců rezervy energie se zmenšují. Pacienti bývají
tělesně i emočně unaveni, ztrácejí naději, bývají méně schopni pracovat a dochází i
k narušení jejich sociálních vztahů. Beznaděj a deprese u chronických bolestí,
bohužel znamená také riziko sebevraždy. (ERTLOVA, MUCHA, 2004).
22
3.2.3. BOLEST NÁDOROVÁ
Nádorová bolest je komplexní problém. Bolest při nádorových chorobách má různé
příčiny. Může se jednat o prorůstání nádoru do kostí nebo měkkých tkání,útlak či
infiltraci nervů a cév, obstrukci dutých viscerálních orgánů. Chronická bolest bývá
komplikací chirurgické léčby, chemoterapie i radioterapie. Například mukozitida,
ezofagitida po chemoterapii, postradiační neuritida po radioterapii. U pacientů se
zhoubnými nádory je bolest častým průvodním symptomem a u pokročilého
onemocnění bývá pravidlem. Bolest vyvolává u většiny nemocných pocity úzkosti,
strachu a také deprese. Tato nepříznivá psychická reakce může zpětně akcentovat
bolestivé podněty. Zejména protrahovaná bolest se stává dominantou, která vyžaduje
rychlý léčebný zásah. Bolest má pro nemocného dopady i ve sféře sociální a dotýká se
samotné jeho existence.
Některé typy rakoviny vyvolávají větší bolesti než jiné. Velmi bolestivé jsou obvykle
nádory postihující kostní tkáň, či metastázy při rakovině prsu, prostaty nebo nádory
postihující břišní orgány, jako je rakovina pankreatu či dělohy. Zhoubná krevní
onemocnění, čímž je leukémie způsobují bolesti daleko méně často.
Přesné určení původu bolesti má mimořádný význam, protože dostupná kauzální
léčba nezřídka bolest odstraní. Bolest léčíme bez prodlení, vyšetření zaměřená
k odhalení etiologie algického syndromu mohou trvat delší dobu. Ať už je bolest
výsledkem rakoviny nebo její léčby, vždy může způsobit, že pacient začne ztrácet
naději. Zejména pokud se domnívá, že bolest znamená progresi jeho nemoci. Většina
typů nádorové bolesti může být nicméně efektivně zvládnuta a mentální utrpení může
být odstraněno. (KLENER at al., 1999).
23
3.3. BOLEST U PEDIATRICKÝCH PACIENTŮ
Pediatričtí pacienti tvoří určité procento v PNP a práce s nimi má svá úskalí, proto
jsem si dovolila zařadit kapitolu i o jejich bolesti.
Jak jsem výše popsala bolest je subjektivní zážitek, a pro kojence a děti to je možná
nejvíce matoucí a děsivá zkušenost. Pediatři se shodují, že zhruba do tří let děti
nechápou abstraktní pojmy, jimiž je čas, příčina, následek a kvantifikace. Proto je pro
ně nemožné pochopit, proč bolest vznikla a že odezní. Tyto děti pouze vědí, že je právě
teď něco bolí.
Nejhorším úskalím je, že kojenci a malé děti nemají dostatečné jazykové schopnosti,
aby vysvětlili, že je něco bolí, jak moc a také kde. Proto se stávají neodmyslitelně
závislí na pomoci a schopnostech svých rodičů i zdravotníků, kteří by měli rozpoznat
jejich bolest a mírnit ji.
I když kojenci a malé děti neumí hovořit o své bolesti, dávají nám ji zřetelně najevo.
Malí pacienti s bolestmi a ve stresu se chovají obdobně jako pacienti starší.
Nejčastějším projevem je pláč, bolestivý výraz tváře, odtahování se od vyvolávacího
podnětu, zatínání pěstiček, nebo například zadržování dechu. U dětí jsou tyto příznaky
zastřené či zvýrazněné, dle vývoje centrálního nervového systému.
U kojence je výraz tváře nejčastější a nejjistější behaviorální reakce na všechny
podněty, jak bolestivé, tak příjemné. Může být pro nás zdravotníky i rodiče tím
nejlepším indikátorem bolesti u dítěte. Výzkumy udávají, že právě výraz tváře je
nejspolehlivějším příznakem bolesti než pláč, pulz, poloha těla nebo pohyb. Výrazy
tváře, které nejčastěji indikují bolest u kojenců, jsou široce otevřená ústa, pevně sevřené
oči, obočí a čelo mají pokrčené, tváře zdvihnuté, a na nose se dělá vráska. U malých
dětí je výraz tváře doprovázen dalšími příznaky bolesti, a to, grimasy nebo ustrašený
výraz, časté a déle trvající záchvaty pláče, vyššího tónu a hlasitějšího než normálně,
menší utišitelnost rodiči, či držení a chránění části těla, které ho bolí.
Indikátorem bolesti mohou být také fyziologické funkce kojence či malého dítěte.
Příznakem bolesti a stresu může být zrychlený pulz, zvýšený tlak i dechová frekvence.
Je třeba tyto nálezy posuzovat společně s ostatními údaji, jelikož i nebolestivé podněty
mohou způsobit změny fyziologických funkcí. Například tep se může zrychlit nebo
snížit pokud se kojence dotkneme.
24
Nejčastější příčinou akutní bolesti u malých dětí jsou lékařské výkony a terapie.
Nikoliv násilí či nehody, ale paradoxně péče zdravotníků! Výkony jako je obřízka,
odběr z patičky, katetrizace a intramuskulární injekce jsou příklady bolestivých výkonů,
které musí nemocný kojenec či dítě vydržet. Zdravotníci ale zanedbávají preventivní
opatření, a tento typ bolestí obvykle nedoléčují, protože mají obavy použít u dětí
analgetika i anestetika. Lékař i sestra, kteří bez přemýšlení vyšetří bolesti u dospělého
pacienta, budou toto téma často ignorovat při vyšetření kojence s primárním
onemocněním. A to i tehdy, když dítě trpí chronickou nemocí, o které se ví, že
způsobuje bolesti, například srpkovitá anémie, juvenilní revmatoidní artritida,
komplexní regionální bolestivý syndrom či fibromyalgie.
Bolest by měla být jednou z prvních věcí, která se nejen u dětí vyšetří, a léčba bolesti
by měla být prvním ukazatelem, která se bude léčit. Zdravotníci by také měli
anticipovat bolestivé výkony a zvážit použití těch méně bolestivých, popřípadě podat
preventivní analgézii. Mnoho zdravotníků se ale stále obává opioidy použít, aby
nezpůsobili dechový útlum či závislost na léku. Je ale třeba dodat, že léková terapie u
kojenců a malých dětí postupně překonává obavy mnoha zdravotníků, zejména proto, že
naše poznatky z farmakokinetiky a farmakodynamiky kojenců a malých dětí se
v posledních letech velmi výrazně zlepšily.
Bariery se vyskytují i na straně pacienta, u dětí ve formě zatajení a popření bolesti,
protože se domnívají, že by jim to způsobilo bolesti větší, například odběr krve, injekce
a nepříjemné vyšetření. Bariérou mohou být také náboženské a kulturní zvyky rodičů a
také jejich názory. Proto edukace rodičů je taktéž velmi důležitá, pomáhá snížit jejich
stres a umožní jim aktivně se podílet na léčbě svých dětí. Rodiče jsou stále nejlepším
zdrojem informací o svých dětech.
Také existují různé nástroje a škály na měření bolesti a určení její intenzity. Jsou to
například obličejové škály k měření bolesti, forma žetonů a vizuální analogová škála.
I navzdory odlišným názorům, je třeba bolest u kojenců a malých dětí zhodnotit
časně a často, abychom zajistili včasnou a účinnou úlevu.
Značné možnosti prevence dětské bolesti poskytuje nanesení EMLA krému, obsahující
lidokain, prilokain, na místa předpokládaných vpichů před kanelací žil. Bohužel,
v našich podmínkách používání tohoto preparátu se zatím velmi nerozšířilo. (GRADA
PUBLISHING, 2006).
25
3.4. BOLEST U SENIORŮ
I v české republice lidská populace určitým tempem stárne. A nejen v PNP naši starší
občané tvoří taktéž významné procento. Bohužel delší život neznamená a nezajišťuje
odolnost vůči fyziologickým změnám, které stáří obnáší. Starší občané jsou náchylnější
k úrazům, a potýkají se s chronickými nemocemi. Proto výjezdy zdravotnické
záchranné služby k obyvatelům domova důchodců nejsou neobvyklé. Současné
výzkumy potvrzují, že 50 – 70 % seniorů v domovech důchodců trpí nějakým typem
bolesti chronické. S nárůstem seniorů roste i počet těch, kteří potřebují analgezii. Mezi
nejčastější příčiny výjezdů zdravotnické záchranné služby k našim seniorům jsou
zlomeniny a pády jakož to následek osteoporózy, stavy spojené s diabetem, ikty, bolesti
hlavy, poruchy cirkulace, také úzkosti a deprese, poruchy kognitivních funkcí, a
v neposlední řadě selhávání fyziologických funkcí.
Taktéž práce s touto skupinou pacientů má svá úskalí a svá pravidla. Každý pacient
představuje individuální přístup, taktéž spolupráce a terapie u seniorů je případ od
případu odlišná. Většina seniorů má vícečetné zdravotní problémy, proto je nutná
odlišná péče, nežli u pacientů mladších. Při terapii u seniorů je třeba vzít v potaz jejich
fyzickou kondici a psychický stav. Senioři velmi často své bolesti zastírají, jejich
důvody jsou různé. Například obavy z odhalení jiných zdravotních problémů, obavy
z hospitalizace, ztráty sebepéče a nezávislosti, obavy z finančních nákladů spojené
s léčbou, ale také životní a náboženské názory.
U seniorů je hodnocení a terapie bolesti velmi odlišná, s ohledem na změny ve
fyziologii. Proces stárnutí vede k určitým změnám. Dochází ke změnám v zažívacím
traktu, játrech i ledvinách. Snižuje se krevní zásobení střev, žaludek tvoří menší
množství kyseliny chlorovodíkové, vyprázdnění žaludečního obsahu trvá delší dobu,
obsah střev se pohybuje pomaleji. Ve většině případů mají senioři větší množství
tělesného tuku, méně vody i svalové hmoty. Funkce jater a jejich enzymů spolu s věkem
se snižují. Snižuje se také funkce ledvin. Veškeré tyto změny mají vliv na vstřebávání,
distribuci i vylučování podávaných farmak. Tyto změny mohou ovlivnit rychlost
vstřebávání léku a zpomalit jej. „Stárnutí také způsobuje redistribuci podkožní tkáně.
Výsledkem je, že dávka ve vodě rozpustného léku může způsobit vyšší krevní hladinu
léku a tím větší, a potenciálně toxičtější, farmakologický účinek. Barbiturátové
anestetikum může být distribuováno lépe, díky větší tukové tkáni. Tato tkáň může
26
uvolňovat lék pomaleji, což prodlouží jeho účinky.“ (GRADA PUBLISHING, 2006, s.
283).
Snížení jaterních funkcí ovlivňuje metabolismus léku a zpomalí jej. To může mít za
následek vyšší krevní koncentraci léku a po té jeho nadměrného účinku. Snížená funkce
ledvin má vliv na vylučování léku z těla, ta představuje riziko toxicity. Proto je důležité
uvážit u seniorů dávkování a jejich způsob podání.
Dalším velkým problémem farmakologické terapie seniorů jsou nežádoucí účinky.
Nežádoucím účinkem se rozumí nechtěná odpověď organismu po podání léku, který je
podán a považován za terapeutickou dávku. Mezi mírnější příznaky nežádoucího účinku
patří nejčastěji úzkost, deprese, únava, kopřivka, zmatenost, inkontinence či retence
moče a dyspeptické obtíže, velmi často nauzea. Mohou se také objevit nežádoucí účinky
závažnější, a tím je hypotenze, změny mentálního stavu, dehydratace, změny v krevním
systému a jiné. Jelikož velké množství seniorů užívá větší počet léků, je velmi obtížné
stanovit diagnózu a rozpoznat nežádoucí účinky. Příčinou těchto nežádoucích účinků
mohou být také vzájemné lékové interakce. Proto je nezbytná důkladná anamnéza, tyto
příznaky by mohly být chybně posouzeny jako typické chování seniora. I přesto, že mají
kombinaci zdravotních problémů, bolest není nevyhnutelná součást stáří!
27
3.5. BOLEST U PACIENTŮ S HIV – AIDS
HIV – Human Imunodeficiency Virus neboli onemocnění lidským virem
imunodeficience je chronická infekce, která se objevuje po nakažení tímto virem.
Dochází k rozšíření viru v krevním řečišti. Nakažený může být několik měsíců, ale až
několik let bez příznaků. Během této doby dochází k napadání imunitního systému a
nakonec se objeví výrazná imunodeficience. Známá jako AIDS – Acqureid
Immunodeficiency Syndrom neboli syndrom získané imunodeficience.
Dnešní terapie této choroby přinesla výrazné pokroky, ovlivnila její průběh a
prodloužila těmto pacientům život. Současnou léčbou je vysoce aktivní antiretrovirální
terapie. HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy. Bez léčby dochází k selhávání
imunitního systému, což dále přináší infekce a malignity.
Jelikož pacienti s HIV – AIDS trpí častými bolestmi, i s těmito pacienty se
zdravotnická záchranná služba setkává. Velké procento pacientů s touto chorobou je
závislých na drogách, popřípadě bylo užívání drog v anamnéze nebo může být léčeno
metadonem.
Bolest, kterou pacienti s touto chorobou mají, může být akutní i chronická. Bolest je ve
většině případů spojena s emočním neklidem, úzkostí a depresí. Zdrojem bolesti může
být například periferní neuropatie, pokud HIV zasáhlo nervový systém. Kaposiho
sarkom, nádor spojený se selhávající imunitou. Bolest abdominální, kterou způsobují
také časté infekce a průjmy. Artralgie, myoskeletální bolesti. Pásový opar. A také
farmakologická léčba antivirotiky a chemoterapií. (SILBERNAGL, 2001).
Pro posádku zdravotnické záchranné služby je důležité vědět, zda pacient s HIV –
AIDS podstupuje nějaké nefarmakologické či farmakologické léčebné metody, užívá-li
byliny nebo experimentální léky. Z důvodu nežádoucích interakcí s podávanými léky.
Analgetickou léčbu u těchto pacientů je třeba nastavit dle intenzity bolesti, ale také dle
vytvořené tolerance. Terapie vyžaduje podávání několika léků současně, proto je nutná
monitorace lékové terapie i potencionálních interakcí. Mnoho antiretrovirálních léků
reaguje s analgetiky. Například ritonavir může způsobit život ohrožující interakci
v podání s Dormicem, který je velmi často užíván posádkami záchranné služby. Je třeba
zmínit, dodržovat a užívat hygienické standardy a ochranné pomůcky, obzvláště při
manipulaci s krví. Lépe považovat každého pacienta za potenciálně infekčního a chránit
sebe i ostatní. (POKORNÝ, 2003).
28
4 HODNOCENÍ BOLESTI
Pokud je naším cílem zajistit pacientovi kvalitní a účinnou analgezii, je třeba znát a
provádět přesné vyšetření bolesti a její hodnocení. Jelikož bolest je subjektivní, není
toto vůbec snadné.
Jak již bylo popsáno, bolest je ovlivněna mnoha faktory. Nemusí se jednat jen o
somatickou patologii, náboženské vyznání, ale také o odlišný práh bolesti a její
toleranci. Dále je nezbytné odlišení bolesti, znalost a orientace pomůcek k hodnocení
bolesti. Základem je vždy anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta. Respektujeme
pacientovo vlastní hlášení o síle bolesti a její přítomnosti.
4.1. PRÁH BOLESTI A TOLERANCE
Prahem bolesti se rozumí síla podnětů, která vede k tomu, aby člověk bolest cítil.
Tento práh bolesti může být u každé osoby velmi odlišný, může být také odlišný u té
samé osoby v závislosti na okolnostech.
Trvání a síla bolesti, kterou člověk snese do té doby, než ji začne označovat a stěžovat
si nazýváme tolerancí bolesti. Tolerance stejně jako práh bolesti muže být u každého
člověka odlišná. Tolerance tvoří významnou psychologickou složku. K hodnocení
bolesti se považuje za zásadní určení prahu bolesti a tolerance bolesti. (MOUREK,
2005).
4.2. DIFERENCIACE BOLESTI
Diferenciace bolesti je základním pravidlem před zahájením její terapie. Existuje
mnoho různých názorů a tabulek jak bolest rozlišovat a několik způsobů jak ji třídit.
Nejjednodušší klasifikace se řídí délkou trvání bolesti, tedy bolest akutní a bolest
chronická.
Akutní bolest vykazuje jisté fyziologické změny, které se u pacientů s bolestí
chronickou nemusí vyskytnout. Aktivuje sympatickou část autonomního nervového
systému, to má za následek změny fyziologických funkcí. Akutní bolest může být
prolongovaná (např. při výronu) nebo rekurentní (např. migrény). U chronické bolesti
dochází po určité době k adaptaci autonomního nervového systému.
29
Diferenciace bolesti akutní od bolesti chronické:
Akutní bolest:
 zrychlený tep (tachykardie)
 zrychlené dýchání (tachypnoe)
 zvýšený krevní tlak (hypertenze)
 rozšířené zornice (mydriáza)
 pocení
 neklid a obavy
Chronická bolest:
 tep v normě
 dýchání v normě
 krevní tlak v normě
 zornice izokorické
 pocení není
 deprese, zoufalství a beznaděj
Pokud nejsou nalezeny žádné tělesné důvody k bolesti, lze bolest označit za bolest
psychogenní. Příčinou může být organická patologie a také psychická porucha, která
může mít na intenzitu bolesti vliv. Mezi psychogenní bolesti se řadí velmi časté
syndromy, jako jsou bolesti hlavy, žaludku a zad. Chronické bolesti jsou spojeny
s úzkostí, beznadějí, rozzlobením, frustrací a depresí. Někteří pacienti mohou trpět
insomnií, poruchami normálních činností, nebo zneužíváním drog a mohou se ¨také
pokusit o sebevraždu. Pokud má pacient v anamnéze jisté psychogenní poruchy, zvažuje
se doporučení k psychologovi či psychiatrovi. K účinnému zklidnění pacienta je
důležité diferencovat i takovýto typ bolesti či poruchy. (ANN R., SHARON E., 2003).
4.3. ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Anamnéza a fyzikální vyšetření jsou nejčastější a základní metodou, které obvykle
pomohou lékaři stanovit diagnózu. Poskytuje jistou stopu k nalezení původu bolesti
nebo nemoci a usnadní výběr dalších diagnostických metod.
Anamnézou získáváme informace od pacienta rozhovorem. V urgentním stavu a při
akutních bolestech může trvat rozhovor také jen několik sekund. V takových to
30
případech lékař či posádka zdravotnické záchranné služby se dotazuje a komunikuje
s rodinnými příslušníky, či svědky události.
Anamnéza se skládá z několika částí, a to z nynější anamnézy, farmakologické
anamnézy a anamnézy sociální.
Nynější anamnézou pátráme po momentálním stavu. Jelikož většina zhoršujících se
stavů, onemocnění a traumat je doprovázena bolestí, zjišťujeme otázkami:
 Nástup a trvání. Pacienta se dotazujeme: Kdy bolesti začaly? Jak dlouho trvají?
Jak často se objevují? Zdali vznikly náhle či postupně? Jsou-li stálé?
 Místo – lokalizace. Pacienta se dotazujeme: Kde bolest pociťuje? Kam bolest
zasahuje? Popřípadě pacient místo označí a ukáže.
 Síla bolesti – intenzita. Pacienta se dotazujeme: Jak moc silné bolesti
pociťujete? Požádáme pacienta o kvantifikaci jeho bolesti, nejmenší – největší.
 Charakter bolesti. Pacienta se dotazujeme: Jak by jste bolest popsal? Bušivá?
Vystřelující? Pálivá? Bodavá? Tlaková?
 Bolest ovlivňující faktory. Pacienta se dotazujeme: Je něco, co vaši bolest
mírní – zhoršuje? Teplo? Chlad? Změna polohy?
Dále by pacientova anamnéza měla obsahovat veškerá současná onemocnění, vyléčená
onemocnění i prodělané operace. Navazuje farmakologická anamnéza, to znamená
zjištění všech preparátů, které pacient užívá. Jisté léky mohou měnit účinky analgetik a
tak nám způsobit neúčinnou analgezii či jiné komplikace. Zahrnuje také preparáty bez
lékařského předpisu, vitamíny, doplňky stravy a byliny. Do výjezdové dokumentace
k užívaným preparátům zaznamenáváme sílu, dávku a jeho způsob užívání.
Nezapomínáme na lékové a jiné alergie. Ke zhodnocení bolesti nám může poskytnout
informace i sociální anamnéza. Ta zahrnuje pacientovo profesi, druh sportu či cvičení,
náboženství, návštěvy psychologa, ale také alkohol, užívání cigaret a drog.
Fyzikální vyšetření celého pacienta je i v dnešní době, která nabízí širokou paletu
důmyslných diagnostických metod, naprosto nezbytnou součástí vyšetření nejen
v přednemocniční péči. Fyzikálním vyšetřením jest: pohled, pohmat, poklep a poslech.
Začíná již samotným pozorováním pacienta, jeho chováním i vyjadřováním nepohody a
trápení. Všeobecně se hodnotí celkový stav, zahrnuje stav výživy, vědomí a
psychického stavu. Dále se hodnotí kůže a sliznice, ruce, hlava a krk, hrudník, srdce –
oběh, břicho, ledviny a močové cesty, páteř, končetiny, lymfatické uzliny a nervový
systém. Nejen v přednemocniční péči směřují první kroky ke změření a zhodnocení
31
krevního tlaku, srdeční činnosti, dechové frekvence a zhodnocení zornic. U pacientů
s velmi silnými bolestmi je třeba bolest nejprve snížit vhodnou analgezií a posléze
fyzikální vyšetření dokončit. (ADAMS B., HAROLD C., 2010).
4.4. POMŮCKY K HODNOCENÍ BOLESTI
Pomůcky ke zhodnocení pacientovi bolesti zahrnují – škály ke zhodnocení bolesti,
které pomáhají bolest kvantifikovat a volit správná analgetika. Existuje mnoho druhů
těchto hodnotících škál. Každý pacient, který hlásí bolesti, bývá vyšetřen příslušným
zdravotníkem a pokud jeho stav dovoluje lze využít i hodnotících škál. Každé jednotlivé
pracoviště, ať už se jedná o záchranné služby, ambulance, okresní nemocnice či
nemocnice fakultní mají doporučené standardy k hodnocení bolesti a své osvědčené
metody. Těchto metod lze využít na lůžkovém oddělení, ale i na výjezdové stanici.
Škály k hodnocení bolesti nabízejí několik výhod, oproti částečně strukturovaným a
nestrukturovaným rozhovorům: je to jejich jednoduché užití, časově jsou méně náročné
a mohou odhalit skrytý problém, a pokud se užijí před a po intervenci, pomohou zjistit
její účinnost.
Škály užívající se k hodnocení bolesti jsou:
 Škála hodnotící intenzitu bolesti,
 VAS – Vizuálně analogová škála,
 NRS – Číselná hodnotící škála,
 Slovně popisná škála.
Škála hodnotící intenzitu bolesti - Základní a nejjednodušší škála. Představuje pět
odlišných obličejů, počínaje obličejem s výrazem spokojenosti až po obličej s výrazem
pláče a smutku. Pacient je požádán, aby vybral obličej, který nejlépe vyjadřuje jeho
pocit bolesti (dát bolesti tvář). Tato škála se v praxi využívá u pediatrických pacientů od
tří let věku a dospělých pacientů jiné národnosti z důvodu jazykové bariéry.
Vizuálně analogová škála - je škála v podobě horizontální či vertikální čáry, kdy na
každém konci jsou slovní popisky. Počínaje žádnou bolestí a konče bolestí nejhorší.
Pacient je požádán, aby označil bodem na čáru intenzitu své bolesti (udělat čáru za
32
bolestí). Výsledkem je číslo změřené od bodu žádná bolest k místu označenému
pacientem.
Číselná škála - patří mezi nejčastěji užívané škály ke zhodnocení bolesti. Představuje
opět úsečku, ale s vyznačenými číslicemi od 0 do 10, kdy 0 představuje žádnou bolest.
Pacient je požádán, aby vybral takové číslo, které představuje jeho bolest.
Slovně popisná škála - tato škála je sestavena z několika přídavných jmen, které
bolest popisují, od žádná, nepříjemná, otravná, hrozná, skličující, strašná až agonizující.
Pacient je požádán, aby svou bolest přiřadil. Slovně popisná škála pro svá negativa není
v oblibě. Negativa jsou přikládány k omezením pacientova výběru, nemusejí porozumět
některým přídavným jménům a mají sklon svou bolest podhodnotit.
Ve všech případech použití škál ke zhodnocení bolesti je třeba se přesvědčit, že jim
pacient porozuměl.
Pro úplnost pomůcek k hodnocení bolesti, užíváme také celkové pomůcky
k vyšetření bolesti. Hodnotí bolest z více možných pohledů, proto jsou časově náročné a
užívají se ve většině případů v ambulantní sféře. Jsou to často formy dotazníků, které
pomáhají sesbírat cenné informace o pacientově bolesti a účinnosti analgetik. (GRADA
PUBLISHING, 2006).
33
5 LÉČBA BOLESTI - ANALGEZIE
Komplexní léčba a řešení bolesti má své fáze a doporučené postupy.
Zahrnuje farmakoterapii, nefarmakologické postupy (rehabilitace, snaha o zlepšení
mobility), psychoterapii a sociální podporu (návrat do zaměstnání). Léčba bolesti a
zklidnění u pacientů v urgentním stavu zahrnuje složitý komplex léčebných metod.
Zahrnuje analgezii, sedaci, analgosedaci, a zasahuje také do anesteziologických
postupů, které jsou podmíněny doporučeným technickým vybavením.
Analgezie a analgosedace patří k nejčastějším léčebným metodám
v přednemocničních podmínkách a na anestesteziologicko-resuscitačních stanicích.
V podmínkách PNP se velmi často dostáváme do situací, které vyžadují v rámci
neodkladného ošetření snížení vnímání bolesti či velké stresové zátěže. Odstraněním či
zmírněním bolesti a stresu se získává potřebný čas ke stanovení pracovní diagnózy a
odpovídající léčbě. Analgezie, analgosedace brání zvyšování hladiny katecholaminů,
brání vzniku a rozvoji šoku, předchází respirační insuficienci i alteraci
kardiovaskulárního aparátu. A z těchto důvodů se považuje analgezie i analgosedace za
nezbytnou a měl by ji dokonale ovládat každý lékař pracující v těchto podmínkách.
Záchranář či zdravotnický personál by měl znát vlastnosti podávaných medikamentů,
jejich účinek, indikace i kontraindikace, množství a koncentraci, vhodné ředění,
způsoby aplikace, nežádoucí účinky, možnosti antagonizace a zacházení s opiátovými
preparáty. Správně indikovaná analgosedace ve vztahu k času a dávce výrazně přispívá
ke konečnému výsledku léčby. (HANDL, 2002).
Léčbu bolesti lze rozdělit na léčbu farmakologickou a nefarmakologickou.
V urgentních stavech užíváme k léčbě bolesti především léčbu farmakologickou, kde se
podílejí na analgezii různé lékové skupiny.
5.1. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI
Analgezie a analgosedace jsou metody k tišení bolesti využívající ke své léčbě
farmakologické preparáty různých skupin. Dnešní doba na farmaceutickém trhu nabízí
nepřeberné množství originálních i generických preparátů, a přibývají s nově vzniklými
34
farmaceutickými společnostmi, novými poznatky ve vývoji a výzkumu. Názvy
preparátů se mnohdy liší jen názvem a ne svou účinnou látkou z důvodu jiného výrobce.
Dříve než se zahájí léčba, je třeba si uvědomit, že prožitek bolesti je značně individuální
a vyžaduje individuální přístup ke každému nemocnému. Ve všech případech analgezie,
analgosedace je našim cílem:
 minimalizovat anxietu (úzkost, strach, tíseň),
 tišit bolest,
 umožnit toleranci při UPV,
 pro psychiku je velmi důležitá i amnézie na nepříjemné zážitky.
V analgezii používáme různé typy léků, od slabších až po ty silnější. Užíváme:
 neopioidní analgetika,
 opioidní agonisté a opiodní antagonisté,
 lokální anestetika, ale též celkové,
 antikonvulziva, antidepresiva, myorelaxancia a pomocné léky při léčbě bolesti.
„Vlastnosti ideálního analgetika:
 efektivní a účinná analgezie,
 rychlý nástup účinku,
 dostatečná doba trvání analgezie,
 dobrá snášenlivost pacientem,
 jednoduché a spolehlivé použití,
 minimální vliv na kardiovaskulární a respirační systém,
 žádné či minimální alergizující účinky,
 absence návykových vlastností,
 minimální reakce s jinými léky,
 výhodou je amnestický účinek,
 možnost antagonizace“ (ŠKORŇÁK, 2005, s. 8 z PP).
V 50 až 70 % se u pacientů v urgentním stavu aplikují léky i.v.- intravenózně. Dále se
mohou analgetika podávat intraoseálně, názálně, rektálně, intramuskulárně,
transdermálně (nemá význam v PNP), epidurálně (nemá význam v PNP). (GRADA
PUBLISHING, 2010).
35
5.1.1. NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA
Analgetika jsou léky, které tlumí bolest. Rozdělujeme je do dvou velkých skupin,
neopioidního a opioidního charakteru.
Neopioidní analgetika tvoří nehomogenní skupina léčiv, jejichž společným
jmenovatelem je schopnost tlumení bolesti mechanismem nezávislým na interakci
s opioidními receptory. „Mechanismus jejich účinku je objasněn jen částečně. Některá
z nich tlumí cyklooxygenázu, podílející se na tvorbě prostaglandinů z kyseliny
arachidonové. Prostaglandiny se mimo jiné účastní na vývoji souborů procesů,
nazývaném zánět. Zpomalení jejich tvorby nespecificky zmenšuje projevy zánětu a v
první řadě bolest. Neovoidní analgetika také normalizují tělesnou teplotu a vedou
k mírné euforii. Tvorbu prostaglandinů prokazatelně tlumí především salicyláty a jejich
deriváty. Účinek jiných léčiv této farmakologické skupiny je méně jasný a liší se mezi
jednotlivými skupinami, které jsou chemicky odlišné“ (SUCHOPÁR, 1998, s. 189).
Indikací k podání neopioidních analgetik jsou akutní a subakutní bolesti vyvolané
postižením kloubů, šlach a burz, neuralgie jakéhokoli původu, bolestivé stavy
traumatické, posttraumatické i pooperační, tromboflebitida, dysmenorea, dna, kolikovité
bolesti gastrointestinální, uropoetické, ischémie, bolesti zubů nebo svalů, dále horečnatá
onemocnění. Metastatické kostní nádory provázené uvolňováním prostaglandinů jsou
jednou z indikací pro salicyláty.
Paracetamol je vhodným léčivem u horečnatých onemocnění jak u dospělých, tak
především u dětí.
Kyselina acetylsalicylová působí vedle svého analgetického a antipyretického účinku
také protizánětlivě a antiagregačně. V klinické praxi se upřednostňují léčiva s nízkou
toxicitou. (SIBERNAGL, 2001).
36
1.1.1.1 SALICYLÁTY
Salicyláty mají stejnou indikaci jako výše uvedená neovoidní analgetika. U salicylátů
je třeba přihlédnout na přecitlivělost, která je relativně častá. Z kontraindikací je
významná hemoragická diatéza, hypoprotrombinémie, trombocytopenie a současně
podávání s antikoagulancii. Nejčastější jejich nežádoucí účinky jsou gastrointestinální,
jako je nauzea, zvracení, bolesti břicha, eroze žaludeční sliznice.
Mezi preparáty například řadíme: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin (ve většině tabletové
formy). (ERTLOVÁ, 2004)
1.1.1.2 PARACETAMOL
Acetanilidový preparát, který má analgetické i antipyretické účinky srovnatelné
s kyselinou acetylsalicylovou, ale nemá účinek protizánětlivý. Nepoškozuje žaludeční
sliznici a neovlivňuje srážlivost.
Při podání vyšších dávek může dojít k závažnému poškození jater až k úmrtí!
Intoxikaci paracetamolem považujeme za stav urgentní.
Antidotem při intoxikaci paracetamolem je acetylcystein (ACC), chrání játra do 10-12
hodin od požití paracetamolu.
Mezi preparáty řadíme například: Panadol, Paralen, Ataralgin, Coldrex (ve většině
tabletové formy). (SUCHOPÁR, 2009).
1.1.1.3 OSTATNÍ NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA
Jde o nesourodou skupinu léčiv, která má analgetické a antipyretické účinky, ale je
zatížena poměrně častými a závažnými nežádoucími účinky. Indikací zůstává tlumení
mírné a střední bolesti různé lokalizace a etiologie. Mezi preparáty řadíme: Novalgin
inj., (inj.- injekční forma). Novalgin v injekční podobě je užíván v resuscitační péči a
podáván například u febrilních stavů. (SUCHOPÁR, 2009).
37
5.1.2. OPIOIDNÍ ANALGETIKA
Opioidní analgetika tlumí vnímání bolesti. Nejstarší a základní z nich je morfin,
přirozený alkaloid opia, slouží jako standart, s ním se účinek ostatních opiodních
analgetik srovnává.
Farmakologicky lze opioidy dělit na čisté agonisty a na smíšené agonisty – agonisty
opioidních receptorů. Podíl obou složek se od léčiva k léčivu liší. Opioidy jsou přírodní
nebo syntetická léčiva. Působí vazbou na specifické receptory v CNS. Některá novější
syntetická léčiva působí rovněž centrálně, ale bez účasti ovoidních receptorů. Opioidní
analgetika se užívají k symptomatické léčbě bolestivých stavů a k analgezii během
celkové anestezie.
Smíšení agonisté – antagonisté a neopioidní syntetická léčiva vedou méně často
k toleranci a návyku než čistí agonisté.
Indikací k podání opioidních analgetik je tlumení bolesti v případech, kdy se neovoidní
analgetika jeví jako neúčinná. Jedná se především o kruté akutní bolesti (poúrazové, na
základě ischémie nebo infarktu myokardu), podání u chronických bolestí by mělo být až
na výjimky omezeno na tlumení bolestí u malignit.
Kontraindikací společnou všem opioidním analgetikům je zvýšený nitrolební tlak,
kraniocerebrální poranění, terapie inhibitory MAO, těžší poruchy funkce jater a laktace.
Nežádoucí účinky jsou závislé na výši dávky a některé z nich jsou potenciálně
nebezpečné. Postihují centrální nervový systém, a to útlum dechového centra, sedace až
ospalost, hypotermie, nauzea, zvracení, mióza, objevuje se také zpravidla euforie.
Monitorace a sledování pacienta je nutné! Postihují také gastrointestinální ústrojí,
dochází ke zvýšení tonu a snížení motility střev vedoucí k zácpě. Dále postihují ústrojí
urogenitální, zvýšení tonu svěrače močového měchýře, a snížení děložní motility.
Dýchací cesty postihuje bronchokonstrikcí. Oběhově způsobuje vazodilataci,
bradykardii a hypotenzi. Kůži postihuje svěděním, zejména při aplikaci epidurálním
katétrem.
38
Opioidy zesilují účinek anxiolytických hypnotik – benzodiazepinů.
Dávkování je velmi individuální, přizpůsobuje se intenzitě bolesti. Běžnou chybou je
aplikace nedostatečně vysokých dávek, kdy pacienti zbytečně trpí bolestmi.
Velkou výhodou opioidů je možnost antagonizace jejich účinků specifickými
antagonisty. Podání antidot nelze paušálně doporučit, má oprávněné využití při
nechtěném předávkování či intoxikaci. Je bezpodmínečné znát antidotum – naloxon
(Intrenon). Indikací Intrenonu je také koma u intoxikace alkoholem!
Možnost vzniku závislosti není důvodem k tomu, aby nemocným s krutými, zejména
z maligních příčin, byla opioidní analgetika odpírána. (HANDL, 2002).
Přípravky opioidů podléhají ustanovení zákona o omamných látkách a jsou označeny
paragrafem. Podléhají zákonu 167/1998 Sb. – zákon o návykových látkách.
Výběr léčiv v těchto skupinách je u nás i ve světě poměrně bohatý. Technické
možnosti, které jejich spektrum neobyčejně rozšiřují, jsou u nás poněkud omezeny. To
se vztahuje především na implantované pomůcky pro anesteziologickou léčbu bolesti
chronické, dále na vybavení samoobslužnou analgezií typu PCA (patient controlled
analgesia), která je vhodná především pro tlumení bolesti pooperační a pro porodní
analgezii. (SUCHOPÁR, 2009).
5.1.2.1 AGONISTÉ OPIOIDNÍCH RECEPTORŮ
Agonisté opioidních receptorů tlumí somatickou i viscerální bolest silné až
nesnesitelné intenzity. Vyvolávají nejčastěji příjemnou náladu a mírné snížení vigility.
Naloxon je společným antidotem.
Fentanyl, alfentanil a sufentanil mají největší využití v anesteziologii. Společně
s lokálními anestetiky se užívá fentanyl i sufentanil k blokádám nervů a k epidurální
anestezii. Při léčbě chronické bolesti je užíván morfin, který je řízeně uvolňován
z implantovaných portů či pump.
39
Opioidy této skupiny lze aplikovat nitrosvalově, subkutánně a nitrožilně, ale lze je
aplikovat bukálně, bronchiálně, v náplasti a některé i perorálně. V přednemocničních
urgentních stavech je nejčastější volba opět nitrožilní.
Nejužívanější opioidy v intenzivní a přednemocniční péči jsou: Fentanyl inj., Sufenta
inj., Sufenta forte inj., Rapifen inj. a Morphin Biotika 1%.
Fentanyl je silně účinné narkotikum s krátkým účinkem. Účinek nastupuje za 3-4
minuty a působí kolem 30 minut. V resuscitační péči se užívá k analgosedaci u
závažných traumat, polytraumat, stenokardií, užívá se k premedikaci, nitrožilní
anestezii, pooperační analgezii. Jeho kontraindikací je těžký útlum dechového centra a
intoxikace léčivy tlumících centrální nervový systém. U Fentanylu je možné ukládání
do tkání, a tím možnost refentanylizace, ke které po nitrožilní aplikaci dochází za 3-4
hodiny od podání! Při aplikaci v PNP má tato okolnost význam pro další péči
v nemocnici, proto je nezbytné zaznamenat dávku a čas podání.
Sufenta a Sufenta forte jsou vysoce účinná narkotika s krátkým účinkem a vyšší
hypnotickou potencí. Má rychlejší nástup účinku, tj. do 3 minut, s kratší dobou
působení, nejvýše 30 minut. Po aplikaci bolusové dávky dochází k útlumu dýchání a
zpomalení srdeční frekvence.
Rapifen je vysoce účinné narkotikum s ultrakrátkým účinkem. Má velmi rychlý nástup
účinku, kolem 1 minuty od aplikace. Doba působení je kolem 15 minut. A vzhledem
k rychlosti účinku má větší hemodynamickou odezvu než předcházející preparáty.
V neposlední řadě Morfin, který má velmi silné analgetické účinky. Indikuje se
k tlumení akutních bolestí. Z urgentních stavů má své užití u infarktu myokardu, plicní
embolie, plicního edému, úrazů. Užívá se také k premedikaci, analgezii pooperační a
pooperační. Vyvolává snížení až zástavu peristaltiky, při opakované aplikace vede
k euforii a návyku. Kontraindikací je útlum dechového centra, úrazy hlavy, astma
bronchiale, myxedém a léčba antidepresivy.
Pro úplnost do této skupiny agonistů opioidních receptorů řadíme také piritramidum
(Dipidolor), pethidini hydrochloridum (Dolsin) a bezitramidum (Burgodin).
(SUCHOPÁR, 2009; STREJČEK, 1998).
40
5.1.3. BENZODIAZEPINY
Benzodiazepinová léčiva jsou užívána především ke krátkodobé terapii akutních stavů.
Se zvyšující se dávkou způsobují nejdříve sedaci, potom spánek a po nitrožilní aplikaci
anestezii. Klinické zkušenosti ukazují, že benzodiazepiny nemají analgetický účinek,
mění však emoční reakci na bolest. V našich podmínkách se užívá zejména
diazepamum (Apaurin inj., Seduxen inj., Diazepam Desitin rectal tube) a clonazepanum
(Rivotril).
Nejčastěji používaným benzodiazepinem v urgentních stavech a v PNP je midazolam
(Dormicum), který má řadu výhod oproti ostatním preparátům. Je rozpustný ve vodě,
tím umožňuje i netradiční podání, například transbukálně. Má krátký biologický poločas
1,5 – 3 hodiny. Neobsahuje propylenglykol ani jiné stabilizátory a proto je užíván u
malých dětí a novorozenců a to bez obav. Při interakci benzodiazepinů v rámci
analgosedace stojí za zmínku interakce benzodiazepin-ketamin, kdy se účinek obou léků
doplňuje. Trankvanalgezie je kombinací benzodiazepinu a ketaminu. Ataralgezie
kombinací benzodiazepinu a opiatu.
Specifickým antagonistou je flumanezil (Anexate)! (STREJČEK, 1998).
5.1.4. PERIFERNÍ SVALOVÁ RELAXANCIA
Periferní svalová relaxancia neboli kurarimimetika jsou neoddělitelnou součástí
farmakoterapie v indikovaných případech. Prioritou v přednemocniční péči je zajištění
dýchacích cest pomocí umělé plicní ventilace, které předchází samotná intubace. Ta je
za použití kurarimimetik rychlejší a méně traumatická, zvláště v případech kdy je
intubace urgentní a hrozí regurgitace. V přednemocniční péči lze provést tracheální
intubaci bez podání kurarimimetik díky svalové ochablosti a vlivu analgosedace.
Nejčastěji využívaným nepolarizujícím kararimimetikem v urgentní péči je
Succinylcholinjodid, má rychlý nástup a ultrakrátký účinek. Jeho injekční forma je
vyráběna ve 100 a 250mg suché směsi. Ve směsi s Thiopentalem se inaktivuje! Jejich
41
podání vyžaduje a podléhá lékařské erudici, kdy je třeba zvládnout dechovou
nedostatečnost.
Mezi další preparáty v urgentní péči řadíme Tracrium, Norcuron, Arduan a Pavulon,
opět v injekční formě. Arduan má své využití při nutnosti dlouhodobější relaxace,
v přednemocniční péči také během delších primárních i sekundárních transportů.
Farmakologická dekurarizace je možná u nedepolarizujících léčiv! Jako antidotum
využíváme neostigminum (Syntostigmin, Prostigmin). Neostigminum je indikováno
také u myasthenia gravis, neuralgie a u postkomočních traumatických obtíží.
(STREJČEK, 1998).
„U sedace či analgosedace by mělo platit, že je lépe dobře ovládat menší škálu léčiv a
využívat jejich ověřené kombinace. Je lepší začínat vždy menší dávkou a postupně ji
korigovat dle stavu pacienta, než podávat vysoké dávky a korigovat
antidoty“(SUCHOPÁR, 2009, s. 200).
5.1.5. CELKOVÁ ANESTETIKA
Hlavním efektem celkových anestetik je navození celkové anestezie charakterizovanou
ztrátou vědomí. V přednemocniční neodkladné péči se používá z anestetik velmi
omezené spektrum léků. Jejich použití je rizikové vzhledem k možnosti vzniku areflexie
a aspirace, především u stavů, kde nelze bezpečně zjistit dobu posledního požití jídla či
tekutin. Podání je vždy podmíněno umožněním zajištění dýchacích cest. Výjimkou je
ketamin, který je disociativním anestetikem se zachováním reflexů.
V přednemocniční neodkladné péči přicházejí v úvahu pro použití preparáty
thiopentalum (Thiopental), etomidatum (Hypnomidate), propofolum (Diprivan 1%),
ketaminum (Ketanest, Narkamon, Calypsol). Jejich užití je možné jak pro základní
sedaci, tak pro analgosedaci v kombinaci s jinými léčivy nebo výjimečně k celkové
krátkodobé anestezii.
Thiopental je vyráběn v 500 a 1000mg suché směsi, je ředěn v aqua pro injectione.
Jeho paravenózní aplikace vyvolá nekrózu okolní tkáně vlivem vysokého pH (9-11)!
(SUCHOPÁR, 2009).
42
5.2. NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA
Nefarmakologická léčba bolesti je velmi obsáhlá skupina metod, počínaje od
alternativních metod, fyzikální terapii až po psychoterapii bolesti.
Existence nefarmakologických možností léčby se stává velmi populární. Snad
z globálně nadměrného užívání léků? Nefarmakologické možnosti nabízejí pro každého
pacienta individuální směr. Tyto metody jsou spíše užívány především u pacientů
s chronickými bolestmi, a pokud není kontraindikováno také ke zklidnění pacientů
s psychiatrickou diagnózou. Své pozitivní a blahodárné účinky mají také na
odstraňování stresu, zlepšují náladu a podporují spánek.
Mezi tyto alternativní metody patří akupunktura, terapie dotykem, masáže,
aromaterapie, jóga a chiropraktická léčba. (ANN, SHARON, 2003).
V přednemocniční neodkladné péči tyto metody nemají žádné využití. Proto se
okrajově věnuji pouze terapii fyzikální, psychoterapii bolesti a jejich aspektům.
5.2.1. FYZIKÁLNÍ TERAPIE
Fyzikální terapie zahrnuje hydroterapii, terapii teplem, terapii chladem (kryoterapie),
perkutánní a transkutánní elektrostimulaci, vibrační terapii a imobilizaci.
V neodkladné péči užíváme k imobilizaci určitých částí těla speciální pomůcky.
K zajištění krku proti pohybu fixační výškově nastavitelné krční límce. Při podezření na
poranění páteře využíváme imobilizační nafukovací podložku. Imobilizace je také
indikována u zlomenin ke stabilizaci fraktury.
Terapie chladem spočívá v aplikaci chladu na specifickou část těla. Tato technika
slouží nejen ke snížení horečky, ale také ke ztlumení bolesti. Okamžité chlazení
vyžadují popáleniny!
Terapie teplem spočívá v aplikaci suchého či vlhkého tepla ke zmírnění bolesti a
zlepšení cirkulace. V přednemocniční neodkladné péči se využívá elektrických
43
ohřívacích podušek a aluminiových fólií. Své využití mají u podchlazení organismu,
omrzlin a tonoucích pacientů. (ERTLOVÁ, 2004).
5.2.2. PSYCHOTERAPIE BOLESTI
Nefarmakologická léčba bolesti zahrnuje také psychoterapii. Jejím základem je dobrý
vztah mezi zdravotníkem a pacientem. Psychoterapie bolesti spočívá v povzbuzování,
sugesci, empatii i ochotě. Využívá v podstatě placebo efektu, což je důvěra pacienta
v účinnost podané léčby. Dále využívá relaxace, hypnózy i bazální stimulace. Pro
aplikaci těchto metod je větší prostor již pro hospitalizované a stabilizované pacienty.
Není ale výjimkou kontakt s neklidnými a agresivními pacienty. Dalo by se říci, že je
běžnou součástí praxe zdravotníků. Na tyto situace je třeba být připraven a znát zásady,
které jsou vhodné při jednání s tímto typem pacientů a docílit jejich efektivního
zklidnění. Tyto psychoreaktivní stavy se rozdělují na primární (duševně narušený
jedinec) a sekundární (bolest – úraz, sociální zátěž, nehoda).
Důležité je vědět, kteří pacienti jsou rizikoví z hlediska možného agresivního chování.
S agresivním chováním bývají nejčastěji spojeny alkoholové nebo drogové intoxikace,
alkoholové abstinenční stavy u toxikomanů, některé typy poruch osobnosti, stavy u
akutních psychóz, akutní stavy zmatenosti vyvolané různými příčinami a dlouhodobé
frustrace. Agrese může být také vyvolána z endogenních příčin, například u diabetu,
hypoglykémie. U neklidných a agresivních nemocných je riziko a nebezpečí suicidia!
S rizikovými pacienty nehovoříme o samotě a dbáme, aby byl na blízku další
zdravotník. Ke zklidnění takovýchto pacientů užíváme tedy slovního uklidnění, aplikaci
vyšších dávek sedativ, dále odstranění nebezpečných předmětů (nože, sklenice, apod.),
zajištění transportu pod dozorem, popřípadě spolupráci s policií. (GRADA
PUBLISHING, 2006).
44
5.2.3. PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY
Mnohem častěji je nutno poskytnout přednemocniční neodkladnou péči náhle
postiženým pacientům, kteří jsou při vědomí. Je třeba si uvědomit, že k události, která
je postihla a k bolestem vzniklým ze samotného postižení nutně budou nestejně
psychicky i fyzicky vnímaví. Velmi často se setkáváme s projevy úzkosti v podobě
různých stupňů neklidu, který je způsoben strachem z následku nemoci nebo poranění.
Z toho plyne netrpělivost při čekání na poskytnutí první pomoci, včetně analgezie
samotné.
V přednemocniční péči je potřeba být připraven poskytnout postiženému v rámci první
pomoci souběžně vedle ošetření jeho tělesného postižení též naprosto nezbytné tišení
bolesti a uklidnění v mezích možností odpovídající dané situaci. Při postižení dítěte se
nepochybně setkáme s úzkostnou reakcí ze strany rodičů nebo jiných blízkých osob.
Kromě péče o postižené dítě je potřeba věnovat pozornost též jeho nejbližším a snažit se
je uklidnit. Situace kladou někdy velké nároky na dovednost vhodného postupu tak, aby
se situace uklidnila a přitom se nemeškal optimální čas pro provedení nezbytných
výkonů první pomoci.
Při postižení dospělých je třeba neopomenout vysvětlit jim situaci, do které se dostali,
charakterizovat způsob poskytování přednemocniční neodkladné péče a vyžádat jejich
souhlas k jejímu provedení, odůvodnit nutnost hospitalizace a dalších opatření, tedy
získat informovaný souhlas. (POKORNÝ, 2003).
45
5.3. CHIRURGICKÉ INTERVENCE
V urgentních případech, kdy je bolest dlouhotrvající a neovlivnitelná farmakologicky,
sahá medicína i k invazivním chirurgickým metodám. Chirurgie dnes nabízí širokou
paletu léčebných metod, k tomu potřebných pomůcek a v posledních letech i velkou
úrovní operačních sálů. Jelikož chirurgická léčba je velmi rozsáhlý a samostatný obor
zmiňuji se o chirurgické analgezii jen rámcově.
U náhlých příhod břišních se tradovalo a uplatňoval dávný požadavek neposkytovat
analgezii pacientům do doby, než je možno v nemocnici upřesnit diagnózu a rozhodnout
o indikaci k neodkladné operaci. V dnešní době, kdy ve všech nemocnicích jsou
dostupné přesné diagnostické postupy typu ultrasonografie, CT vyšetření a v některých
ústavech i magnetická resonance, není třeba zatěžovat pacienty postižené akutní břišní
příhodou dlouhotrvajícími bolestmi. Jsou-li analgetika podávána v menších dávkách,
nezastřou ani důležité známky fyzikálního nálezu, ani nezamaskují jejich další vývoj.
Například břišní rezistence se stává zřetelnější teprve, až povolí spazmus m. recti
abdominis. Bolest, která přetrvává navzdory adekvátní dávce podaných narkotik, svědčí
obvykle pro závažný stav, který často vyžaduje operaci.
Mezi „jednodušší“ chirurgická řešení s analgetickým efektem patří incize, punkce a
drenáže (například u pneumotoraxu), korekce, extrakce, ale také amputace. S těmito
léčebnými metodami se lze setkat i v přednemocniční neodkladné péči, ale dnes
vzhledem k rychlosti transportu postiženého do nemocničního zařízení, toto ve většině
případů připadá odborníkům z oblasti chirurgie a za pomoci potřebného přístrojového
vybavení. (POKORNÝ, 2003).
46
6 RAMSAY SCORE
Zhodnocení analgosedace a sedace lze zjištěním její hloubky a to skórovací metodou.
Jedná se o nejrozšířenější a nejčastěji využívanou metodu, nejen v našich podmínkách.
Hodnocení hloubky sedace pomocí Ramsay score a klinického stavu pacienta. Přičemž
skóre označujeme číslem od 0 do 6. Číslem 0 je označován bdělý a orientovaný pacient.
Pod číslem 1 se označuje pacient agitovaný, neklidný, úzkostný, se sedací příliš mělkou.
Pod číslem 2 je označen pacient, který je bdělý, spolupracující a toleruje ventilaci, zde
je sedace adekvátní. Číslem 3 označíme pacienta, který je spící, ale otevře oči na hlasité
oslovení či dotyk, i zde je sedace adekvátní. Číslem 4 je označován stav u pacienta
s hlubokou sedací, který okamžitě reaguje na bolestivý podnět. Číslo 5 nám představuje
narkózu, kdy pacient reaguje zpomaleně na bolestivý podnět, hluboká sedace.
Posledním číslem 6 je označováno hluboké koma, kdy pacient nereaguje na bolestivé
podněty.
Ideální sedace je na takové úrovni, kdy je ještě možná komunikace s pacientem. Příliš
hluboká sedace znemožňuje správné zhodnocení mozkových funkcí a může ovlivnit
další léčebné postupy.
Hodnocení analgosedace lze rozdělit na minimální sedaci, střední analgosedaci a
hlubokou analgosedaci.
Minimální sedace (anxiolýza) je farmakologicky navozený stav, kdy pacient reaguje
na slovní podněty. Stav vědomí a koordinace pacienta mohou být zhoršeny, dýchání a
činnost kardiovaskulárního systému není však ovlivněno.
Střední analgosedace je navozená změna vědomí, kdy pacient odpovídá cíleně na
slovní pokyny, případně pokyny, případně za užití taktilní stimulace. Obvykle není
nutné zajištění dýchacích cest, neovlivňuje významně spontánní ventilaci a
kardiovaskulární systém.
Hluboká analgosedace, navození hlubokého spánku, je třeba zachovat cílený obranný
pohyb na opakovaný nebo bolestivý podnět. Zde je ohrožena schopnost spontánní
ventilace. (HANDL, 2002).
47
PRAKTICKÁ ČÁST
VÝBĚR PROBLÉMU
Praktickou část bakalářské práce jsme věnovali kazuistikám pacientů, u kterých
v rámci onemocnění či úrazu bylo potřeba využít analgosedace ke zklidnění a zmírnění
bolesti. V kazuistikách jsme se snažili, zachytit celý průběh události. A to od výjezdu
zdravotnické záchranné služby k případu až po propuštění pacientů z nemocničního
zařízení, s důrazem na podání analgosedace.
STANOVENÍ CÍLE
Cílem praktické části jsme si stanovili upozornit na vážnost a důležitost tlumení
bolesti a to ve smyslu podávání analgosedace. Rádi bychom připomněli, jak velkou roli
hraje kvalitní analgosedace a zklidnění pacienta v přednemocniční neodkladné péči.
Mnoho pacientů i zdravotníků bolest a její tlumení podceňuje, a tím i další průběh
onemocnění. Velmi důležitým faktorem jsou teoretické znalosti z oblasti farmakologie a
psychologické aspekty. Na tato fakta bychom rádi upozornili.
ZPŮSOB ZÍSKÁNÍ INFORMACÍ
Informace k této kazuistice jsme získali při odborné praxi na vysoké škole. Měli jsme
možnost během své odborné praxe působit na zdravotnické záchranné službě, kde jsme
získali od zdravotnického personálu mnoho cenných rad, dalších informací a především
zkušenosti z klinické praxe.
48
7 KAZUISTIKA Č.1
7.1 ANAMNÉZA
Žena, 78 let
OA: sekundární hypertenze, DM II. typu na PAD
SA: důchodkyně, žije s manželem a rodinou dcery
RA: nevýznamná
Abusus: kuřačka- cca 10 cigaret/ den
AA: neguje
FA: Sortis 20mg 1-0-1, Betaloc ZOK 50 mg 1-0-0, Miril 5mg 1-0-0, Helicid
20 mg 1-0-0, Euphyllin CR 200mg 1-0-1
Výjezdové stanoviště:
Karlovy Vary
Posádky účastné na výjezdu:
RZP a RV
Indikace:
Náhle vzniklá bolest na hrudi vystřelující z epigastria do obou ramen
Místo zásahu:
Kyselka
Nejbližší dojezdové stanice:
Karlovy Vary, Toužim, Sokolov, Horní Slavkov
Vzdálenost:
15 km od Karlových Varů
7.2 KATAMNÉZA
7.2.1 Status praesents
V neděli ve večerních hodinách, ve 21:35 přijato tísňové volání z Kyselky u
Karlových Varů. Dcera pacientky volá tísňovou linku 155 k matce, která si od
rána stěžuje na přetrvávající bolest v epigastriu, vystřelující do obou ramen.
49
Pacientka je diabetička a dlouhodobě se léčí s hypertenzí. RZP volána až
nyní, neboť prý měli návštěvu a matka odmítala ošetření.
Čas výzvy 21:35, čas výjezdu: 21:36, na místo dorazila posádka RZP ve
21:50, RV na místo dorazilo ve 22:20.
Při příjezdu RZP pacientka při vědomí, sedící v předklonu na křesle, bledá,
opocená, pravou rukou se drží na hrudníku. Stěžuje si na stenokardie, bolest
popisuje jako tlak na hrudi, který ji vystřeluje ze středu hrudníku do obou
ramen. Pacientka je orientovaná situací, ale je velmi neklidná, rozrušená a
nespolupracuje. Monitorovány jsou hodnoty GCS 15, TK 95/ 65, P 84/ min,
DF 12/ min, SpO2 94%.
Posádkou RZP je pacientce ihned zajištěn periferní žilní vstup, je podána
infuze NaCl 500 ml a polomaskou je podáván O2. Pacientka je stále velmi
neklidná, bojí se a komplikuje tak průběh zásahu. Při orientačním
monitorování srdečního rytmu je zjištěna elevace úseku ST (EKG 4 svody).
Následně je monitorováno EKG 12 svody a telefonicky je vyžádán příjezd
posádky s lékařem (RV). Pacientka si stěžuje na urputné bolesti nabírající na
intenzitě a prohlubuje se její neklid. V průběhu monitorace fyziologických
funkcí a vyčkání na posádku s lékařem, dochází ale u pacientky k fibrilaci
komor. Ta je úspěšně defibrilována 150 J. U pacientky nastává krátká
porucha vědomí s bradykardií. Následně je obnoven sinusový rytmus a po
chvíli je pacientka opět při vědomí, ventiluje spontánně, je unavená a velmi
rozrušená. Následuje druhé telefonické spojení s lékařem a konzultace
zdravotního stavu, ten je již na cestě k posádce RZP. Zadává aplikovat 0,5 g
Kardégic i.v. a Heparin 7000 jednotek i.v. dle orientační váhy pacientky.
Posádkou RZP je zajištěn druhý periferní žilní vstup a je podána infuze
plasmaexpanderu Voluven 500 ml i.v. Následně u pacientky dochází k druhé
fibrilaci komor, která je defibrilována celkem třemi výboji o 360 J. Je
obnoven sinusový srdeční rytmus o frekvenci 95/ min. Pacientka v dané
chvíli somnolentí (GCS 10) ventiluje spontánně, je výrazně hypotenzní, SpO2
93%. Pacientka je prodýchávána ambuvakem se 100 % přívodem kyslíku a
následně začíná dýchat spontánně přes polomasku s přívodem 7 l/ min.
Telefonicky je opět konzultován stav pacientky s lékařem, a dle ordinace je
aplikována jedna ampule Cordarone. Následně dochází ke stabilizaci
srdečního rytmu. U osobního vozidla s lékařem (RV), došlo po cestě ke
50
komplikaci - srážka se zvěří, proto lékař dojíždí na místo zásahu až po 30
minutách po příjezdu RZP. V této chvíli je pacientka při vědomí, GCS 14,
srdeční rytmus stabilní, ventiluje spontánně, ojediněle dochází ke komorovým
extrasystolám. TK 115/65, P 89/min, DF 13/min, SpO2 94 %.
Lékař po příjezdu na místo události, vzhledem k neklidu pacientky a
k progresi stenokardií, ordinuje aplikovat 2 ml Fentanyl i.v. a 100 mg
Mesocain 1%. i.v. Pacientka je v této chvíli již schopna převozu. Odjezd
z místa zásahu v doprovodu RV na oddělení ARO Karlovarské krajské
nemocnice. Předpokládaný čas dojezdu je cca 15 minut z místa zásahu. Ve
22:45 dochází k předání pacientky na oddělení ARO, a to ve spolupráci
s oddělením kardiologické intervence Karlovarské krajské nemocnice
v Karlových Varech. Stav pacientky při předání: TK 130/80, P 102/min, DF
15/min, SpO2 93 %.
Dg: Stenokardie s následnou komorovou fibrilací
7.2.2 Průběh terapie na oddělení ARO
Status praesens při příjmu:
GCS 13 (4 -4 -5)
TK: systolický 90/30, SpO2 89 %, P 122/min.
Dg.: Při přijetí: akutní inferolaterální STEMI s primární FK a rozvojem
kardiogenního šoku.
Bezprostředně po přijetí dochází u pacientky k hraničnímu poklesu tlaku a
rozvoji kardiogenního šoku. Je provedena urgentní angiografie srdce a SKG
(selektivní koronarografie). Při výkonu je pacientka opakovaně defibrilována
pro rozvoj polymorfních komorových arytmií, celkem provedeno 10 výbojů
v rozpětí 200 - 360 J. Byly podány dvě ampule MgSO4 10%., Amiodaron
900mg a Betaloc 5mg. Bylo provedeno direktivní PCI se zavedení stentu pro
uzávěr pravé věnčité tepny. Na levé věnčité tepně byla zjištěna 90 % stenóza.
Je zaveden centrální žilní katétr do vena subclavia dextra. V této chvíli
dochází opět k progresi kardiogenního šoku s bradykardií 30/min a poklesem
TK 65/30, pacientka oběhově nestabilní, srdeční rytmus nepravidelný, ejekční
frakce 25-30%. Pacientka je relaxována, aplikován Nimbex 13,5mg, je
51
zavedena endotracheální rourka 8.0 mm se zavaděčem, pacientka je napojena
na UPV. Dále jsou nutné aplikovat vysoké dávky Noradrenalinu k podpoře
oběhu, toto je bez efektu, proto je zavedena IABK ( intraaortální balónková
kontrapulzace). V této chvíli je zavedena arteriální kanyla do arteria radialis
lateralis dextra k měření arteriálního tlaku. Dále byla zavedena nasogastrická
sonda do levé nosní dírky, ponechána na spád. Zaveden byl také permanentní
močový katétr. U pacientky je prováděna řízená hypotermie na teplotu jádra
34 ◦C. A dále aplikována kombinovaná vasoaktivní medikační podpora
Tensamin, Noradrenalin.
Prvních 24 hodin od přijetí je zdravotní stav pacientky stále velmi vážný,
laboratorně projevy hyperkalémie, dále známky centralizace oběhu,
přetrvávající hypotenze, navíc dochází k hepatorenálnímu selhávání. Druhý
den hospitalizace ale dochází k postupnému zlepšování zdravotního stavu
pacientky, snižují se dávky medikace k podpoře oběhu a také ventilační
podpora. Postupně je pacientka převáděna z řízeného ventilačního režimu na
režim SIMV. Třetí den hospitalizace se pacientka zkouší převádět na
spontánní dýchání přes endotracheální kanylu. Dýchací plyny v normálních
hladinách, SpO2 100 %., DF 12/min. Pacientka je následně extubována a
dýchá již spontánně přes polomasku na nebulizaci s přívodem kyslíku.
39 hodin od zavedení intraaortální balónkové kontrapulzace, po postupném
snižování podpory, je pacientka odpojena úplně.
42 hodin od přijetí je pacientka extubována.
Další průběh hospitalizace na ARO bez komplikací. Arteriální kanyla,
nasogastrická sonda jsou odstraněny. CŽK je pacientce pro obtížnou periferní
kanylaci ponechán. A sedmý den po přijetí je pacientka přeložena na
standartní interní oddělení.
Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II. u pacientky při
hospitalizaci na ARO:
Potencionální diagnózy:
Riziko neprůchodnosti dýchacích cest 00031
Riziko aspirace 00039
52
Riziko vzniku infekce 00004
Riziko poruchy kožní integrity 00047
Riziko narušení rovnováhy tělesných tekutin 00160
Aktuální diagnózy:
Zhoršená pohyblivost na lůžku 00085
Deficit při vyprazdňování 00110
Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108
Riziko imobilizačního syndromu 00040
Riziko deficitu tělesných tekutin 00028
Riziko neprůchodnosti dýchacích cest z důvodu zajištění dýchacích cest
endotracheální kanylou a zhoršenou samočisticí schopností plic a
neschopností vykašlat hlen z dýchacích cest.
Riziko aspirace z důvodu nezajištěných dýchacích cest při příjmu a
zhoršujícího se stavu vědomí.
Riziko vzniku infekce z důvodu zajištění žilního a arteriálního vstupu.
Riziko poruchy kožní integrity spojené s imobilizací pacientky
Riziko narušení rovnováhy tělesných tekutin spojené s bezvědomím a
neschopností pacientky doplňovat tekutiny na podkladě pocitu žízně a
zvýšeným výdejem tekutin při napojení na ventilátor.
Ošetřovatelský plán u pacientky na odd. ARO:
Riziko neprůchodnosti dýchacích cest:
Cíl: P/K bude mít průchodné dýchací cesty. Priorita vysoká, cíl je
dlouhodobý
Intervence:
Sleduj fyziologické funkce - DF, SpO2 a krevní plyny
Pravidelně odsávej sekret z DC
Hodnoť odsávaný sekret
Pravidelně prodýchávej pacientku přes ventilátor nebo ambuvak
Pravidelně polohuj pacientku
Správně zapisuj do ošetřovatelské dokumentace
53
Riziko aspirace:
Cíl: P/K nevdechne žaludeční obsah. Priorita vysoká, cíl je dlouhodobý
Intervence:
Kontroluj stav vědomí
Zaveď NGS dle ordinace lékaře
Správně asistuj u intubace
Pravidelně kontroluj těsnost manžety na endotracheální rource
Riziko vzniku infekce:
Cíl: P/K nejeví známky infekce. Priorita vysoká, cíl je dlouhodobý
Intervence:
Dodržuj přísně aseptické postupy při invazivních výkonech
Pečuj o invazivní vstupy, kontroluj okolí
Pravidelně prováděj toaletu dýchacích cest s dodržením zásad sterility
Pečuj o PMK, kontroluj polohu a ústí močové trubice
Dodržuj zásady sterility u odběru biologického materiálu
Správně veď ošetřovatelskou dokumentaci
Riziko poruchy kožní integrity
Cíl: P/K nemá porušenou kožní integritu. Priorita vysoká, cíl je
dlouhodobý
Intervence:
Pravidelně polohuj P/K v bezvědomí
Použij antidekubitární pomůcky
Pečuj o pokožku s důrazem na predilekční místa vzniku dekubitů
Masíruj predilekční místa vzniku - např. kafrovou mastí
Prováděj pravidelnou a důslednou toaletu pacienta
Dbej na důsledné vysoušení pokožky
Prováděj s pacientkou aktivní i pasivní rehabilitační cviky na lůžku
Správně veď ošetřovatelskou dokumentaci
54
Riziko narušení rovnováhy tělesných tekutin
Cíl: P/K má vyrovnanou bilanci tekutin- priorita vysoká, cíl- dlouhodobý
Intervence:
Sleduj příjem a výdej tekutin
Přesně veď bilanční list
Sleduj bilanci za 24 hodin
Sleduj stav pokožky - kožní turgor
Hodnocení ošetřovatelské péče po hospitalizaci na ARO:
Riziko neprůchodnosti dýchacích cest:
Při příjmu je pacientka zaintubována endotracheální kanylou a napojena na
ventilátor. Dýchací cesty jsou trvale zvlhčovány a u pacientky je prováděna
pravidelně po třech hodinách inhalace přes ventilátor naordinovanou
inhalační směsí. Dýchací cesty jsou dle potřeby odsávány sterilní rourkou, při
dodržení zásad asepse, personál používá při toaletě dýchacích cest
jednorázové ochranné pomůcky, odsávání je prováděno co možná nejšetrněji
a v co nejkratším časovém intervalu, odsávaný sekret je bělavý, menšího
množství, bez zápachu. Personál pravidelně kontroluje a doplňuje
destilovanou vodu do nebulizace. Po extubaci pacientky, kdy sama již
spontánně dýchá, provádíme dechová cvičení a pokračujeme v inhalaci
ordinovaného roztoku v intervalu tří hodin dle lékařské ordinace.
V hodinových intervalech jsou pacientce monitorovány FF - DF, dechové
objemy, SpO2, comleance. Všechny monitorované FF jsou v normě,
pacientka bez problémů spontánně dýchá, sama vykašlává bělavý sekret bez
příměsí. Hodnoty krevních plynů jsou v normě. Pacientka je pravidelně
polohována, a to uložena do polohy v polosedě k podpoře vykašlávání.
Riziko aspirace:
Jelikož při intubaci ještě nebyla pacientce zavedena NGS, je intubace
prováděna s použitím Selickova hmatu. Bezprostředně po zavedení
endotracheální rourky je nafouknuta těsnící manžeta. Pacientce je zavedena
nasogastrická sonda a je ponechána po odsátí žaludečního obsahu na spád.
Pravidelně je kontrolován správný tlak v těsnící manžetě a její funkčnost.
55
Riziko vzniku infekce:
Při zajišťování všech invazivních vstupů dbáme na dodržení sterilních
postupů a zásad asepse a antisepse. Všechny invazivní vstupy ošetřujeme ve
24 hodinových intervalech a hodnotíme stav. Vstupy jsou klidné, bez známek
infekce, vše pečlivě zapisujeme do dokumentace. Při odsávání dýchacích cest
používáme ochranné pomůcky a provádíme výkon sterilně a šetrně. PMK je
průchodný, ústí močové trubice klidné. Moč je makroskopicky bez příměsí.
Dle ordinace odebíráme vzorky moči na kultivaci. Při odběrech biologického
materiálu taktéž dodržujeme zásady sterility. Po odstranění arteriálního
katétru je odeslán vzorek na kultivaci, místo vpichu dezinfikujeme a
provedeme sterilní tlakový obvaz.
Riziko poruchy kožní integrity:
Dbáme důsledně na polohování pacientky v intervalu třech hodin, pacientka
se otáčí ze zad na oba boky s využitím antidekubitárních pomůcek a
antidekubitární matrace. Provádíme dvakrát denně pečlivou toaletu na lůžku a
dbáme na důkladné vysoušení kožních záhybů, predilekční místa vzniku
dekubitů masírujeme s použitím kafrové masti. Lůžko udržujeme taktéž
v čistotě a dbáme na to, aby byly lůžkoviny vypnuté. Při polohování
pacientky dáváme pozor na to, abychom minimalizovali tření pokožky o
lůžkoviny. S pacientkou provádíme pasivní rehabilitaci na lůžku dle
celkového stavu. Pokožka je bez patologických změn a defektů. Vše pečlivě
zapisujeme do dokumentace.
Riziko narušení rovnováhy tělesných tekutin:
U pacientky v bezvědomí je sledována 24 hodinová bilance tekutin a vše je
pravidelně zapisováno do dokumentace. Bilance je vyrovnaná, stav pokožky
je dobrý, pokožka hydratovaná, kožní turgor v normě.
Všechny stanovené cíle byly splněny.
56
7.2.3 Průběh hospitalizace na standartním interním oddělení
Status praesens:
Pacientka ventiluje spontánně s polomaskou s nebulizací, laboratorní hodnoty
dýchacích plynů v normě, SpO2 98 %, DF 12/min., TK 135/80, P 90/min.
Další průběh hospitalizace na standartním oddělení je již bez komplikací,
pacientka je lucidní, rehabilituje a těší se domů.
12. den od přijetí pacientka propuštěna do domácího ošetřování ve
stabilizovaném stavu. CŽK odstraněn a poslán standartně na kultivaci, PMK
také odstraněn.
Hodnocení ošetřovatelské péče u pacientky po hospitalizaci na interním
oddělení.
Riziko poruchy kožní integrity
Pacientka již druhý den po překladu zvládá vykonat samostatně osobní
hygienu. Rehabilituje dvakrát denně v doprovodu fyzioterapeutky, sama se
projde po chodbě. Při propuštění pacientka zvládá samostatnou chůzi bez
kompenzačních pomůcek jako před událostí. Pacientka je po hospitalizaci bez
defektů, pokožka je hydratovaná.
Riziko vzniku infekce
Centrální žilní katétr je ošetřován dle standardů oddělení 1x/denně, a to
sterilním krytím. Bez známek infekce je spolu s PMK odstraněn den před
dimisí pacientky. Vzorek CŽK je odeslán ke kultivaci. Pacientka je bez
teploty, dle laboratoře bez známek infektu.
Všechny stanovené cíle byly splňeny.
57
7.3 ZÁVĚR A DISKUZE
Závěr: Pacientka je 12. den od přijetí bez potíží a v dobré psychické pohodě
propuštěna do domácího ošetření, a k dalšímu sledování bude docházet do
kardiologické ambulance.
Diskuze: V tomto případě byla na místo zásahu vyslána posádka RZP, lékař
přijíždí na místo až po 30 minutách. Dojezd RV byl navíc komplikován
srážkou vozidla se zvěří. Od přijetí tísňového volání do příjezdu vozidla RV
na místo, došlo u pacientky několikrát k fibrilaci komor s těžkou progresí
stenokardií, přesto byla bolest tlumena až po příjezdu samotného lékaře.
K tlumení bolesti lékař indikoval 2ml Fentanylu i.v. a teprve v tento moment
došlo ke zmírnění bolestí a zklidnění pacientky, která pak již byla schopna
transportu do zdravotnického zařízení.
58
8 KAZUISTIKA Č.2
8.1 ANAMNÉZA
Muž, 74 let
OA: DM II. typu na inzulinu
SA: starobní důchodce, žije v bytě s manželkou, letní měsíce tráví na své
chalupě
RA: nevýznamná
Abusus: silný kuřák- kouří cca 30 cigaret/ den
AA: neguje
FA: HMR 15j- 10j- 0, Levemir 0- 0- 20j
Výjezdové stanoviště:
Sokolov
Posádky účastné na výjezdu:
RZP a RV
Indikace:
Pád z výšky
Místo zásahu:
Obec Krajková
Nejbližší dojezdové stanoviště:
Sokolov, Karlovy Vary, Cheb
Vzdálenost:
10,4 km od Sokolova
8.2 KATAMNÉZA
8.2.1 Status praesens:
V sobotu v 10:50 přijato tísňové volání z obce Krajková u Sokolova. Na
tísňovou linku 155 volá starší paní pomoc ke svému manželovi diabetikovi na
inzulinu. Podle popisu situace se jedná o nekontrolovatelný pád ze schodů na
zahradě. Údajně s krátkou poruchou vědomí. Situace je dispečerkou
59
vyhodnocena a na místo posílá posádku RZP a za ní vyjíždí osobní vozidlo
s lékařem.
Čas výzvy: 10:50, čas výjezdu: 10:51, čas dojezdu: 11:05, čas odjezdu
z místa zásahu: 11:25, čas předání: 11:45
V 11:10, posádka dorazila na místo. Pacient je při vědomí, GSC 13 (4-4-5),
nahlas křičí a stěžuje si na velké bolesti levé nohy v oblasti kotníku, na bolest
hrudníku vlevo a bolest pravého ramene. Má četné povrchové odřeniny a
krvácí z povrchové rány na pravé paži. Kardiopulmonálně je pacient stabilní,
tachykardie 120/min, hraniční normotenze 145/90 mmHg, dechová frekvence
18/min., dyspnoe, SpO2 96 %, orientační glykémie: 7,6mmol/l. Na dotaz
požití alkoholu a jiných látek pacient neguje.
Pacient je stále více neklidný a při pokusu o zajištění žilního vstupu začíná
být agresivní, žilní vstup se daří zajistit jen velmi obtížně. Lékař indikuje
pacientovi aplikovat analgosedaci i.v. Následně dochází ke zklidnění pacienta
a je možné další vyšetření.
Zornice jsou isokorické, fotoreakce pozitivní. Hlava je ve fyziologickém
postavení, bez výtoku z nosu a uší, nekrvácí. Jazyk plazí ve střední čáře,
v dutině ústní drobné poranění rtu zevnitř, chrup bez poškození po pádu,
kariézní a neúplný.
Krk je při pohybu nebolestivý, bez vychýlení. Náplň krčních žil v normálu,
bez přeplnění. Krční páteř palpačně a při pohybu jen mírně bolestivá.
Hrudník se symetricky zdvihá při nádechu, pacient pociťuje mírnou dyspnoe.
Na poklep bolest hrudníku vlevo, viditelný hematom při okraji žeberního
oblouku.
Břicho na pohmat bez rezistence, nebolestivé, v úrovni a palpačně měkké.
Pánev pohmatem nebolestivá, pevná.
Horní končetiny bez patologického postavení. Pravá horní končetina je
palpačně bolestivá v rameni, rozsah pohybu je omezený bolestí. V proximální
části pravé paže povrchově stržená kůže, o velikosti cca 4x4cm. Levá
končetina nebolestivá, bez patologických změn.
Pravá dolní končetina bez viditelného patologického postavení, kloubní
spojení in situ. Rozsah pohybu v kloubech neomezen. Kožní kryt neporušen.
Levá končetina v kotníku je pohmatem bolestivá, pro bolest nevyšetřitelná,
60
patrný otok kotníku a viditelný hematom. Opět četná drobná poranění, bez
nutnosti krytí.
Terapie:
Pacientovi je zavedena intravenózní kanyla v kubitární jamce. Ke zmírnění
bolesti, zklidnění pacienta a v neposlední řadě k usnadnění průběhu zásahu
jsou aplikovány 2ml Sufenta a 2ml Dormicum i.v. Fixace kanyly netkanou
náplastí a podáno 100 ml fyziologického roztoku k zajištění průchodnosti
kanyly. Levý kotník je fixován vakuovou dlahou. Pacient je přenesen na
nosítka a v 11:25 transportován v doprovodu RV přes centrální příjem na
chirurgickou ambulanci. Pacienta předáváme do péče chirurgické ambulance
v 11:45.
Dg: Pád z výšky, četná povrchová poranění, podezření na frakturu
kotníku
8.2.2 Průběh terapie na chirurgické ambulanci
Status praesens při příjmu na chirurgickou ambulanci:
Pacient je na chirurgickou ambulanci přijat oběhově ve stabilizovaném stavu.
TK 125/85, P 90/min, DF 15/min, GCS 15. Jsou provedeny náběry krve a
odeslány do laboratoře, orientačně je změřena glykémie glukometrem.
Povrchová zranění kůže jsou vyčištěna peroxidem vodíku, dezinfikována
roztokem Betadine a kryta roztokem Novikov. Rána na pravé paži o velikosti
4x4cm je kryta neadherentním obvazem a sekundárním krytím sterilními
čtverci, fixována obinadlem. U pacienta dochází k progresi bolestí fixované
končetiny a hrudníku vlevo, aplikujeme 50mg Tramal v 1ml i.v. do kanyly. A
pacienta odesíláme na rtg vyšetření na lůžku v doprovodu sanitáře.
Provádíme nativní snímek srdce-plíce, rtg levého kotníku a rtg pravého
ramene.
Objektivní nález: šikmá fraktura v. metatarsu bez dislokace sin. Přistupujeme
ke konzervativnímu řešení a je provedena sádrová dlaha, k pozdějšímu řešení
trvalým sádrovým obvazem. Rtg snímek levého ramene je bez nálezu. Rtg
srdce-plíce taktéž bez nálezu, indikován je klidový režim, poloha v polosedě
61
a kyslíková terapie pro kontuzi žeber vlevo. Žilní vstup ponechán pro
následnou aplikaci i.v. analgezie.
Pacienta odesíláme k hospitalizaci na standartní chirurgické oddělení.
8.2.3 Průběh terapie na standartním chirurgickém oddělení
Status praesents:
Při přijetí pacient orientovaný, spolupracuje, stále si stěžuje na bolest a
obtížné dýchání. TK 120/80, P 78/min, DF 16/min. Pacient je uložen na lůžko
s možností polohování, uložen do polohy v polosedě, dýchá polomaskou
nebulizovaný kyslík. Je ošetřena nitrožilní kanyla, provedeno očištění kůže
peroxidem, dezinfekce místa vpichu a krytí transparentní filmovou fólií
Tegaderm. Levá končetina fixovaná sádrovou dlahou je elevována do
zvýšené polohy a jsou přikládány ledové obklady. Pacientovi jsou bolusově
podávána analgetika, po 8 hodinách 10mg MO i.v. Pacient si sám třikrát
denně aplikuje inzulín vlastním inzulinovým perem.
Dle ordinace u pacienta provádíme měření fyziologických funkcí a vše
zapisujeme do dokumentace. Měříme TK, P, SpO2, DF, TT , glykémii,
sledujeme zornice a hodnotíme stav vědomí.
Provádíme pravidelnou kontrolu sádrové dlahy, prokrvení periferie, barva
kůže a její citlivost. Dbáme na to, aby nedošlo ke kontuzi měkkých tkání
sádrovým obvazem, sledujeme otok, končetina se leduje.
Druhý den od přijetí se pacient začíná vertikalizovat a provádí se u něj lehká
rehabilitace za asistence fyzioterapeutky.
Třetí den od přijetí jsou u pacienta provedeny kontrolní žilní náběry - KO,
FW, krev na biochemické vyšetření - ALT, AST, GMT. Pacient je
orientovaný, spolupracuje, bolesti se zmírnily, otok končetiny opadl. Je
odstraněna dočasná dlaha a udělán je definitivní sádrový obvaz bez nášlapu.
Dvakrát denně dochází na oddělení fyzioterapeutka k nácviku chůze o
berlích. Pacient je edukován o klidovém režimu s možností elevace končetiny
při bolesti, případně sledování změn na kůži prstů nohy, ztráty citlivosti
končetiny, barvy kůže prstů, zvýšené bolestivosti, pocitů brnění končetiny,
otlaků u okrajů sádrového obvazu, apod.
Čtvrtý den od přijetí je pacient propuštěn do domácího ošetřování, za 5 týdnu
kontrola na chirurgické ambulanci a podle rtg odstranění sádrového obvazu, k
62
praktickému lékaři se dostaví do tří dnů od propuštění. Pacient je vybaven
Tramadol gtt. V případě potřeby bude aplikovat 20 kapek.
Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II. u pacientky při
hospitalizaci na standartním chirurgickém oddělení:
Potencionální diagnózy:
Riziko vzniku komplikací spojené s přiložením sádrového obvazu
Riziko pádu
Aktuální diagnózy:
Porucha soběstačnosti v hygienické péči, oblékání, příjmu potravy,
vyprazdňování 00182
Akutní bolest 00132
Porucha spánku 000198
Ztížené dýchání 00032
Riziko vzniku komplikací spojené s přiložením sádrového obvazu 00086
Riziko pádu spojené se zhoršenou mobilitou 00155
Porucha soběstačnosti v hygienické péči, oblékání, příjmu potravy,
vyprazdňování spojené se zhoršenou mobilitou a vynucenou polohou
pacienta
Akutní bolest spojená se zhmožděním měkkých tkání v kotníku a
naraženými žebry
Porucha spánku spojená s vynucenou polohou a bolestí
Ztížené dýchání spojené s bolestí při nádechu
63
Ošetřovatelský plán u pacienta na chirurgickém oddělení:
Riziko vzniku komplikací:
Cíl: U P/K nedojde ke vzniku komplikací. Priorita vysoká a cíl je
dlouhodobý
Intervence:
Pravidelná kontrola končetiny se sádrovým obvazem - čití, barva kůže,
bolestivost, pohyblivost, prokrvení
Edukace pacienta o nutnosti hlásit subjektivní pocity v končetině - pálení,
brnění, zvýšená bolestivost, necitlivost, apod.
Riziko pádu:
Cíl: U P/K nedojde k pádu. Priorita vysoká a cíl je dlouhodobý
Intervence:
Zajistit P/K signalizaci k ruce
Zajistit osobní věci tak, aby na ně bez problémů dosáhl
Vertikalizace P/K
Nácvik chůze o berlích
Porucha soběstačnosti v hygienické péči, oblékání, příjmu potravy,
vyprazdňování:
Cíl: Podpora soběstačnosti v oblasti hygienické péče, oblékání, příjmu
potravy, vyprazdňování. Priorita vysoká a cíl je dlouhodobý
Intervence:
Zajistit úroveň soběstačnosti pacienta
Zajistit potřebné pomůcky
Dopomoc s hygienickou péčí a oblékáním
Podpora soběstačnosti pacienta
Zajistit funkční signalizační zařízení
64
Akutní bolest spojená s kontuzí žeber a zlomeninou kotníku
Cíl: U P/K dojde k odstranění nebo zmírnění bolesti. Priorita vysoká a cíl
je dlouhodobý
Intervence:
Sleduj bolest, charakter a intenzitu
Pouč o správném dýchání
Zajisti úlevovou polohu
Pouč o odbourávání bolesti technikou odpoutání
Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinnost
Porucha spánku spojená s vynucenou polohou a bolestí
Cíl: P/K bude nepřerušovaně spát alespoň čtyři hodiny v kuse. Priorita
vysoká a cíl je dlouhodobý
Intervence:
Zajisti klid v době spánku
Umožni spánkové návyky
Uprav lůžko
Podej analgetika dle ordinace
Ztížené dýchání spojené s bolestí při nádechu
Cíl: P/K nebude pociťovat dechovou tíseň. Priorita vysoká a cíl je
dlouhodobý
Intervence:
Ulož pacienta do polohy v polosedě
Zmírni strach a obavy pacienta
Podávej léky na bolest dle ordinace lékaře
Všechny stanovené cíle byly splněny.
65
8.3 ZÁVĚR A DISKUZE
Závěr: Pacient je čtvrtý den od přijetí propuštěn do domácího ošetřování, je
vybaven analgetiky na tři dny. Zvládá samostatně chůzi s oporou berlí. Je
poučen o možných komplikacích spojených se sádrovým obvazem a o
nutnosti okamžitě případné změny hlásit. Za 5 týdnů se pacient dostaví ke
kontrole na chirurgickou ambulanci a sundání sádrové obvazu.
Diskuze: V tomto případě se lékař hned v začátku získávání anamnézy,
dotazuje vhodně na požití alkoholu a jiných omamných látek. Po
vyhodnocení zdravotního stavu pacienta podává bezprostředně po příjezdu
k tlumení bolestí 2ml Sufenty a ke zklidnění pacienta 2ml Dormica. A tím tak
umožňuje rychlé, klidné a bezpečné ošetření nespolupracujícího pacienta
trpícího bolestí. Tímto bylo také zajištěno adekvátního a dostatečného
komfortu, kterému se pacientovi dostává do 15 minut od výjezdu
zdravotnické záchranné služby.
66
9 DISKUZE
Cílem a hlavní myšlenkou bakalářské práce je poukázat na rozdíly v kvalitě zásahu
záchranné zdravotnické služby při vhodně a nevhodně vedené analgosedaci u pacienta
trpícího bolestí nebo pacienta stěžujícího úkony zdravotnickým záchranářům a lékařům
svým chováním spojeným s bolestí, strachem a dalšími nepříjemnými prožitky
plynoucími z dané situace.
Cílem práce bylo také předložit případové studie dokreslující praktická specifika při
užití analgosedace v přednemocniční neodkladné péči. V tomto případě jsme zvolili dvě
kazuistiky z výjezdů záchranné zdravotnické služby, na kterých chceme poukázat na
rozdíly v průběhu zásahu, kdy neklidný, někdy i agresivní pacient, svými projevy
spojenými s bolestí, komplikuje prováděné výkony a celý průběh zásahu. Pouze dvě
kazuistiky jsme popsali právě proto, aby byl rozdíl v kvalitě výjezdu vidět co možná
nejzřetelněji a neztratil se v množství uvedených informací.
U první kazuistiky byla dispečerkou nahlášena výzva k výjezdu, k pacientce s bolestí
na hrudi. Na místo byla vyslána posádka rychlé záchranné služby, která pacientce
poskytla pomoc v rozsahu lhůty stanovené zákonem a to do 15 minut. Vzhledem ke
zdravotnímu stavu pacientky, která trpěla silnou ischemickou bolestí, pociťovala strach
o život, a tím ztěžovala provedení veškerých zdravotnických intervencí, musela být na
místo přivolána posádka s lékařem. K podání léku ke zklidnění pacientky a tlumení
bolesti dochází až ve chvíli, kdy na místo zásahu dojel lékař.
Je nutno si uvědomit fakt, že od příjezdu vozidla záchranné zdravotnické služby na
místo zásahu a podáním analgosedace uplynulo celých třicet minut. V těchto třiceti
minutách prodělala pacientka celkem pět výbojů defibrilátorem a několikrát opět nabyla
vědomí. Je tedy zřejmé, že v průběhu této půlhodiny, musela trpět velmi silnou bolestí a
nelze se tedy pozastavovat nad tím, že se záchranářem nespolupracovala. Ve chvíli
podání analgetika pacientka začíná spolupracovat a je schopna převozu do nemocnice.
Z této konkrétní kazuistiky je patrné, že nedojde-li k včasnému podání analgosedace u
neklidného pacienta s bolestí, může tím dojít ke zkomplikování celého průběhu zásahu.
A to nejen z pohledu zdravotnického záchranáře, ale i samotného pacienta, kterého
sužují bolesti. Na této konkrétní kazuistice lze také poukázat na možnost vzniku
67
nepředvídatelných situací, které mohou ve svém důsledku vést k nežádoucímu
prodloužení doby podání analgosedace.
V druhé kazuistice popisujeme výjezd záchranné zdravotnické služby a vozidla s
lékařem k pacientovi, který spadl ze schodů. Při pádu utrpěl povrchová zranění, s
podezřením na frakturu kotníku a poranění žeber. Pacient byl po příjezdu posádky
zdravotnické záchranné služby s lékařem velice neklidný, nespolupracoval a
v některých chvílích se choval agresivně. Bezprostředně po odebrání anamnézy, byla
pacientovi podána analgosedace. Pacient byl zklidněn a zbaven bolesti, a tím se
usnadnil celý průběh situace, jak pro pacienta samotného, tak pro záchranný tým.
Když bychom se pokusili shrnout všechny doposud zjištěné poznatky a to jak z části
teorie, tak ze získaného výstupu z praktické části. Kladli bychom především důraz na to,
aby zdravotničtí záchranáři měli dostatečné znalosti o veškerých aspektech zajišťujících
tlumení bolesti. Především se jedná o znalosti v oblasti diferenciace bolesti, použití škál
k jejímu hodnocení, antidot, interakcí a kontraindikací léků využívaných
k analgosedaci. V neposlední řadě je žádoucí znát specifika bolesti u onkologických
diagnóz, pediatrických pacientů, seniorů, a také u pacientů s HIV.
V dnešní době není kladen dostatečný důraz na tlumení bolesti jako takové. Je potřeba
si uvědomit, že správně vedená analgosedace je komfortní jak pro hladký průběh
intervencí vedoucí k zajištění pacienta po zdravotní stránce, tak i pro pacienta
samotného, který pociťuje značný dyskomfort a v dané chvíli často trpí velmi zbytečně
bolestí a zásah mnohdy nekomplikuje úmyslně či vědomě. Analgosedace je také
výhodnou metodou volby všude tam, kde je pacient zcela zdráv, ale nespolupracuje.
S ohledem na závažnost této problematiky, se kterou jsou zdravotničtí záchranáři
v denním kontaktu, jsme vypracovali desatero s přehledným postupem úkonů, který by
měl mít každý zdravotnický záchranář na paměti!
68
9.1. DOPORUČENÍ PRO PRAXI
V rámci doporučení pro praxi jsme se rozhodli vypracovat modelový postup ve formě
‚desatera‘, vedoucí ke správně vedenému postupu analgosedace v přednemocniční
neodkladné péči. V následujícím postupu ‚desatera’ jsme použili poznatky, které jsme
získali vypracováním teoretické a praktické části.
V následujícím desateru jsme shrnuli 10 strategických bodů vedoucí ke správně
zvolené a vedené analgosedaci u pacienta v přednemocniční neodkladné péči.
‚DESATERO‘
1. Zjisti současné diagnózy
2. Zjisti dlouhodobou medikaci
3. Zjisti zda pacient/ka užil/a alkohol, jiné omamné látky nebo léky tlumící bolest
4. Sleduj fyziologické funkce
5. Urči druh bolesti
6. Použij škály k hodnocení bolesti
7. Zvol správnou formu aplikace podání analgosedace
8. Aplikuj vhodný preparát tlumící bolest
9. Sleduj účinnost (Ramsay score)
10. Sleduj stav vědomí
69
ZÁVĚR
Jako téma bakalářské práce jsme zvolili „Význam analgosedace a její řešení
v přednemocniční neodkladné péči“. Cílem práce bylo upozornit a poukázat na vážnost
léčby bolesti a s tím spojenou analgosedaci a zklidnění pacienta. Zabývali jsme se
fyziologií vzniku bolesti, jejími druhy, možnostmi hodnocení bolesti a především
léčbou bolesti. Neadekvátně léčenou bolest vnímáme jako negativní událost v osudech
pacientů, která vede k dalším omezením, jak pro pacienta, tak pro zdravotnický
personál.
V praktické části jsme rozpracovali dvě kazuistiky, které se snaží poukázat na
teoretické znalosti zdravotnického záchranáře a jeho schopnosti využití analgosedace
v přednemocniční neodkladné péči. Základním kamenem je chuť se neustále vzdělávat a
nebýt k lidské bolesti lhostejný.
I přesto, že je bolest nedílnou součástí života každého z nás, pouze do doby než se nám
samotným či našim blízkým něco přihodí, si ji neuvědomujeme.
Léčba bolesti patří mezi nejdůležitější prvky při pomoci postiženým. Na druhé straně
je bolest naprosto nezbytná pro přežití živých organismů. To se týká akutní bolesti, kde
se jedná o signál poškození a ohrožení. Pokud akutní bolest nedostatečně léčíme, může
mít nadměrně škodlivý dopad na organismus.
Z etnických zvyklostí, tradic, ideologií i náboženství vyplývají různé názory na bolest
a její léčbu. Na podkladě neznalostí a předsudků vznikly četné mýty o bolesti.
Například, že malé děti necítí bolest nebo při podání opiátového preparátu se stáváme
závislými. Bohužel nízká preskripce opiátových léčiv a například velký nárůst pacientů
s onkologickou diagnózou je rovnicí o nepřímé úměře.
Fyziologickou signální roli naopak postrádá bolest chronická. Atakuje život jedince,
způsobuje utrpení a prostor zde mají také psychiatrická onemocnění. Chronická bolest
představuje závažný celosvětový problém. Těžká forma chronické bolesti se dnes
považuje za onemocnění sui generis. Analgezie je v těchto případech velmi složitá.
Snad je to do jisté míry daň za životní styl dnešní populace.
70
I přes pokročilou lékařskou vědu, technologii i povědomí o problematice analgezie, lze
vyvodit závěr, že je bolest nedostatečně léčena. Vypracovali jsme tuto bakalářskou práci
ve snaze poukázat na možné nedostatky v léčbě bolesti, jak důležité je znát postupy,
které vedou ke kvalitní analgosedaci, zajistit komfort pacienta i jeho blízkých, a tím i
snížit rizika naší práce zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči.
71
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ADAMS, B., C. E. HAROLD, 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. české
vydání. Praha: Grada Publishing, spol.s.r.o. ISBN 80-7169-893-8.
ANN, R. a E. SHARON, 2003. Repetotorium pro zdravotní sestry. 1. české vydání.
Praha: Grada Publishing, spol. s r.o. ISBN 80-247-0932-5.
BYDŽOVSKÝ, J., 2008. Akutní stavy v kontextu. 1. vydání. Praha: Triton. ISBN
978-807-2548-156.
ERTLOVÁ, F. a J. MUCHA, 2004. Přednemocniční neodkladná péče. 2. vydání.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně.
ISBN 80-7013-379-1.
HANDL, Z., 2002. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní
péči – vybrané kapitoly. 2. vydání. Brno: IDV PZ. ISBN 80-7013-356-2.
KÁBRT, J., 2003. Lexicon medicum. 2. přepracované vydání. Galén. ISBN 80-
7262-235-8.
KÁBRT, J., 1998. Lexicon medicum. 1. vydání. Praha: Avicenum. IBSN 08-063-88.
KLENER, P., 1999. Vnitřní lékařství. 1. vydání. Praha: Univerzita Karlova v Praze.
ISBN 80-7276-007 (Galén). ISBN 80-7184-853-0 (Karolinum).
KOLEKTIV AUTORŮ, 2006. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry.
1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 80-247-1720-4.
MOUREK, J., 2005. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 1.
vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 80-247-1190-7.
POKORNÝ, J., 2003. Lékařská první pomoc. 1. vydání. Praha: IPVZ, katedra
urgentní medicíny a medicíny katastrof. ISBN 80-7262-214-5.
ROKYTA, R. a C. HÖSCHL, 2014. Emoce v medicíně II a III. 1. vydání. Praha:
Mladá fronta. ISBN 13: 978-80-204-3340-4.
72
SILBERNAGEL, S. a F. LANG, 2001. Atlas patofyziologie člověka. 1. české
vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 80-7169-968-3.
STREJČEK, J. a J. HAVLÍK. 1998. MSD Kompendium klinické medicíny.
1. české vydání. Praha: X-Egem. ISBN 80-85395-98-3.
SUCHOPÁR, J., 2009. Remedia Compendium. 2. vydání. Praha: Panax. ISBN 978-
80-902806-4-9.
ZADÁK, Z., 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2099-9.
ZEMAN, M. a Z. KRŠKA, 2011. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-3770-6.
Internetové zdroje
ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST JANA EVANGELISTY PURKYNĚ.
Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof. [online]. [cit.11.1.2014].
Dostupné z: http://www.urgmed.cz/postupy.jpg
www.JUSTMYWORLD.cz. Zajímavosti-sliny místo morfia, [online].
[cit.11.1.2007].
Dostupné z: http://justmyworld.blog.cz/0701/sliny-misto-morfia
www.DIS.cz. Medical Tribune, rubrika: Pediatrie - tematická příloha [online]. (3),
[cit.3.9.2007].
Dostupné z: http://www.drogy.net/zpravy-a-statistiky/racionalni-uzivani-opioidu-v-
lecbe-chronicke-bolesti-u-neterminalne-nemocnych.html
www.ZDN.cz. Lékařské listy. 2009 [online] Zdravotní medicína [cit.18.5.2009].
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/?id=2454