Vysoká škola zdravotnická, o. p. s, Praha 5
PORANĚNÍ PÁNVE A ACETABULA V PŘEDNEMOCNIČNÍ
NEODKLADNÉ PÉČI
BAKALÁŘKÁ PRÁCE
MARCELA PEKAŘOVÁ
PRAHA 2015
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s.,
PRAHA 5
PORANĚNÍ PÁNVE A ACETABULA
V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
Bakalářská práce
PEKAŘOVÁ MARCELA
Stupeň: bakalář
Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD.
Praha 2015
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma poranění pánve a její komplikace
v přednemocniční neodkladné péči zpracovala samostatně a všechny písemné i jiné
informační zdroje jsem řádně ocitovala a použitou literaturu jsem uvedla v přiloženém
seznamu. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká
doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., je
v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění bakalářské
práce k obhajobě. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
Marcela Pekařová
Poděkování
Mé poděkování patří vedoucí práce doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. za její odborné
rady a vedení mé práce. Dále bych chtěla poděkovat všem, kteří mi předali informace, které
mi velmi pomohli o rozšíření mé bakalářské práce.
Dále bych chtěla poděkovat především rodičům, kteří mě během studia podporovali
a doprovázeli.
ABSTRAKT
PEKAŘOVÁ, Marcela. Poranění pánve a acetabula v přednemocniční neodkladné péči.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc.
PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha, 2014. 51 s.
Bakalářská práce byla zaměřena na poranění pánve a její komplikace
v přednemocniční neodkladné péči. Teoretická část obsahuje na anatomii pánve, příčiny
poranění, typy poranění, zlomeniny pánve a acetabula, poranění retroperitonea, komplikace,
celkovou PNP, zajištění zlomeniny pánve a zlomeniny acetabula v PNP, vyšetření a zajištění
fyziologických funkcí, imobilizační pomůcky, úvod do první pomoci a směřování pacienta
do nemocnice.
Praktická část se zabývá průzkumem formou dotazníků, které byly elektronicky
rozeslány na ZZS v Libereckém kraji. Výsledky dotazníků byly dále zpracovány do grafů.
Cílem bakalářské práce je zjistit, zda jsou odborníci na ZZS v Liberci dostatečně
a řádně proškoleni o první pomoci při podezření na poranění pánve a zlomeniny acetabula.
Klíčová slova
Poranění pánve. Zlomeniny acetabula. Zlomeniny pánve.
DIE KURZFASSUNG
PEKAŘOVÁ, Marcela. BeckenundHuftpfannverletzungenimBereich der NotfallVorsorge.
Die Gesundheitshochschule, o. p. s. Die Qualifikationstufe: Bakkalaur (Bc.). Der
Arbeitleiter: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha, 2014. 51 p.
Diese Bakkalaureatsarbeit befasst sich schwerpunktmäßig mit Beckenverletzungen
und Komplikationen bei Beckenverletzungen im Bereich der Erstvorsorge. Im theoretischen
Teil werden die Themen Beckenanatomie, Verletzungsursachen, Verletzungstypen, Beckenund
Hüftpfannenfrakturen, gesamte Erstvorsorge, Sicherung von Becken- und
Hüftpfannenfrakturen bei der Erstvorsorge, medizinische Untersuchung und Sicherung
physiologischer Körperfunktionen, Immobilisationshilfsmittel, Einführung in die Erste Hilfe
und Patiententransport ins Krankenhaus behandelt.
Der praktische Teil befasst sich mit einer Umfrage, die von mir im Medizinischen
Rettungsdienst in Liberec durchgeführt wurde. Die Umfrageergebnisse werden in Form von
Diagrammen dargestellt.
Das Ziel der Bakkalaureatsarbeit ist es festzustellen, ob die Fachleute im
Medizinischen Rettungsdienst in Liberec im Bereich Erste Hilfe bei Verdacht auf Beckenund
Hüftpfannenfrakturen ausreichend und ordnungsgemäß geschult sind.
Schlüsselwörter
Beckenverletzungen. Huftpfannenfrakturen. Beckenanatomie.
OBSAH
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ
SEZNAM OBRÁZKŮ
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD............................................................................................................................................ 104
1 ANATOMIE PÁNVE A POHLAVNÍ
ROZDÍLY………………………………………………155
1.1 Pohlavní rozdíly na pánvi................................................................................................ 166
1.2 Příčiny poranění............................................................................................................... 166
1.3 Dopravní nehody............................................................................................................. 177
2 ÚVOD DO PRVNÍ POMOCI…….……………………………………………………………………….………………….19
2.1 Zlomeniny pánve............................................................................................................. 199
2.1.1 Zlomeniny bez porušení pánevního kruhu..................................................................20
2.1.2 Jednoduché zlomeniny pánevního kruhu ...................................................................20
2.1.3 Dvojitá poranění pánevního kruhu.............................................................................20
2.2 Zlomeniny acetabula ......................................................................................................... 22
2.2.1 Jednoduché zlomeniny acetabula...............................................................................23
2.2.2 Kombinované zlomeniny.............................................................................................23
3 PORANĚNÍ RETROPERITONEA ............................................................................................. 24
4 KOMPLIKACE ZLOMENIN PÁNVE A ACETABULA ........................................................ 266
4.1 Akutní komplikace .......................................................................................................... 266
4.2 Chronické komplikace..................................................................................................... 266
5 CELKOVÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE .................................................... 288
5.1 Zajištění zlomeniny pánve a zlomeniny acetabula v PNP................................................. 28
5.2 Vyšetření v rámci PNP.....................................................................................................299
5.3 Směřování pacienta do nemocnice.....................................................................................30
6 IMOBILIZAČNÍ POMŮCKY……………..……………………………………………………32
6.1 SAM PelvicSling .............................................................................................................. 32
6.2 Vakuová matrace .............................................................................................................. 32
6.3 T-POD ...............................................................................................................................33
7 CÍL PRÁCE A PRŮZKUMNÉ OTÁZKY .................................................................................. 36
8 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ........................................................................ 377
9 DISKUZE…………………………………………………………………………… ……….…52
9.1 Doporučení pro praxi…….…………………………………………………………………53
ZÁVĚR ............................................................................................................................................ 54
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY……………………………………………………………...56
PŘÍLOHY
10
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ
Tabulka 1 Krevní tlak, tabulky pro medicínu prvního kontaktu..........................................31
Tabulka 2 Místa pro měření pulsu, tabulky pro medicínu prvního kontaktu ......................31
Graf 1: Pohlaví, vlastní zpracování 37
Graf 2: Délka praxe, vlastní zpracování ..............................................................................38
Graf 3: Věk, vlastní zpracování ...........................................................................................39
Graf 4: Indikace k leteckému transportu, vlastní zpracování ..............................................40
Graf 5: Počet setkání s poraněním pánve, vlastní zpracování .............................................41
Graf 6: Fixace při imobilizaci pánve, vlastní zpracování ....................................................42
Graf 7: Směřování pacienta s poraněním pánve, vlastní zpracování...................................43
Graf 8:Telefonické avizování pacienta s poraněním pánve, vlastní zpracování..................44
Graf 9: Ztráta krve při poranění pánve, vlastní zpracování .................................................45
Graf 10: Komplikace při transportu, vlastní zpracování......................................................46
Graf 11:Tepna s největší ztrátou krve, vlastní zpracování...................................................47
Graf 12:Vhodná poloha při transportu, vlastní zpracování..................................................48
Graf 13:Nejčastější mechanismy úrazu, vlastní zpracování ................................................49
Graf 14:Analgetika při poranění pánve, vlastní zpracování ................................................50
Graf 15:Úmrtí při poranění pánve, vlastní zpracování ........................................................51
11
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1: Obrázek 1: Anatomie pánve…………..............................................................60
Obrázek 2:Malá pánev.........................................................................................................60
Obrázek 3: Obrázek 2:Malgaigneova zlomenina………………………………………….61
Obrázek 4: Centrální luxace (Zlomenina acetabula s centrální luxací femoru vpravo), .....61
Obrázek 5:Avulzní zlomenina, A) Odtržení apofýzy spina iliaca anterior superior, B)
Odtržení apofýzy spina iliaca anterior inferior. C) Odtržení tuber ossis ischi ....................62
Obrázek 3:Duverneyova zlomenina.....................................................................................62
Obrázek 7: Zlomenina jednoho pilíře retabula. A1) Zlomenina zadního okraje acetábula,
A2) Zlomenina zadního pilíře acetábula, A3) Zlomenina předního okraje a předního pilíře
acetábula ..............................................................................................................................63
Obrázek 8: Příčná zlomenina acetabula při zachování spojení s os ilium. B1) Příčná
zlomenina acetabula se zlomeninou zadního okraje nebo bez ní, B2) T zlomenina, B3)
Zlomenina předního pilíře se zadní hemitransverzální zlomeninou....................................63
Obrázek 9:Zlomenina obou pilířů. C1) Zlomenina předního pilíře s průběhem ke krista
iliaca, C2) Zlomenina předního pilíře s průběhem k přední hranici os ilium, C3) Příčné
zlomeniny s rozsahem k sakroiliakálnímu kloubu telemedicina. ........................................64
Obrázek 10:Retroperitoneum ..............................................................................................64
Obrázek 11:SAM Pelvic Sling.............................................................................................65
Obrázek 12:Vakuová matrace..............................................................................................65
Obrázek 13: T-Pod...............................................................................................................65
12
SEZNAM ZKRATEK
CT Počítačová tomografie
GIT Gastrointestinální trakt
GCS Glasgow coma scale
HZS Hasičský záchranný sbor
KO Krevní obraz
IZS Integrovaný záchranný systém
PNP Přednemocniční neodkladná péče
RLP Rychlá lékařská pomoc
RV Rande vous
RZP Rychlá zdravotnická pomoc
ZZS Zdravotnická záchranná služba
(http://lekarske.slovniky.cz)
13
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
os articulatiosacroiliaca kloubní spojení kosti křížové
coccygis kostrč
os coxae pánevní kosti
os ilium kost kyčelní
os ischii kost sedací
os pubis kost stydká
os sacrum kost křížová
per se v podstatě
(http://lekarske.slovniky.cz)
14
ÚVOD
Název práce je poranění pánve a acetabula v přednemocniční neodkladné péči. Toto
téma bylo zvoleno z důvodu vzdělávacího, ale také na základě mého osobního zájmu o tuto
problematiku. Častou příčinou poranění pánve jsou dopravní nehody, pády z výšek, pracovní
úrazy, sport atd. Při práci na záchranné službě v Libereckém kraji se touto problematikou
zdravotničtí záchranáři setkávají velmi často. Problematika komplikované fraktury pánve
zcela jistě nelze zjednodušovat na jednoduchou frakturu kostěné struktury těla.
K problematice fraktur pánve lze jistě přiřadit témata jako: polytrauma, krainiotrauma,
systémová zánětlivá odpověď, hemorhagicko-distribuční šok, multiorgánové selhání, šok
per se.
Práce byla rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část se bude
zaměřovat na anatomii pánve, dále na příčiny poranění, mechanizmus poranění a také
důsledky těchto poranění. Mezi nedílnou součást patří komplikace zdravotního stavu. V PNP
se můžeme setkat s akutní, ale i s chronickou formou.
Každý zdravotnický záchranář musí nezbytně nutně vědět, jak pracovat
s profesionálními pomůckami a jak se o pacienta postarat, proto se v této části budeme
zaměřovat na imobilizační pomůcky, možnosti diagnostiky a zajištění životně důležitých
funkcí.
Problematika komplikovaných fraktur pánve je frekventované téma v přednemocniční praxi.
Zcela jistě se každý záchranář během své praxe s ohledem k epidemiologii traumatizovaných
pacientů setká s takovým pacientem. Management těchto pacientů se v terénu jistě jeví jinak,
než v kontextu běžné klinické praxe v zázemí nejlépe fakultní nemocnice. Důležitou, dle
našich předpokladů, je správná a včasná diagnostika dále dosažení stabilizace
traumatizovaného pacienta, důraz je také kladen na adekvátní analagezii, imobilizaci a
dosažení operačního způsobu hojení v nejlepším zdravotním stavu pacienta.
Praktickou část tvoří průzkum pomocí dotazníkového šetření, design byl volen
v kontextu s regionální problematikou přednemocniční péče.
15
1 ANATOMIE A POHLAVNÍ ROZDÍLY PÁNVE
Pánev je kostnatý útvar, který se skládá ze dvou pánevních kostí - os coxae a os
sacrum. Na tyto tři kosti navazuje os coccygis. Vpředu jsou kosti spojené symfýzou a vzadu
jsou spojené kloubně s articulatio sacroiliaca. Pánevní kost vzniká srůstem tří kostí – os
ilium, os ischii a os pubis. (NAŇKA, ELIŠKOVÁ, 2009)
Pánev slouží hlavně jako chráněný prostor, kde je uložena řada důležitých orgánů
močového, zažívacího a pohlavního systému. V závislosti na pohlaví se v pánvi nacházejí
také fyziologické změny, které je možno využívat pro určení pohlaví. Mužská pánev je
strmější, užší a vyšší, kdežto ženská je širší, nižší a plošší, což je dáno potřebou prostoru
během těhotenství. (NAŇKA, ELIŠKOVÁ, 2009)
Malá pánev
V okolí malé pánve se nachází kost křížová, sedací a kosti stydké. V oblasti malé
pánve se nachází část pohlavních a vylučovacích orgánů. Ženy mají oválný tvar pánve
a muži tvar srdcovitý. (ČIHÁK, 2011)
Velká pánev
Velká pánev je oblast, která je ohraničená lopatami kyčelních kostí. Oproti malé
pánvi je velká pánev větší. Z předního a zadního pohledu je oblast velké pánve otevřena
a pouze po stranách je uzavřena. (ČIHÁK, 2011)
Roviny pánve
Roviny pánve se používají pro vyšetření a jednodušší pochopení anatomie pacienta.
Tyto roviny rozdělujeme na čtyři základní. Rovina pánevního vchodu, rovina pánevní šíře,
roviny pánevní úžiny a pánevní východ. (http://www.wikiskripta.eu)
Rovina pánevního vchodu je proložena promonotoriem, linea terminalis a horním
okrajem symfýzy. Tvar vchodu je příčného oválu, do něhož promontorium lehce prominuje.
Rovina pánevní šíře je proložená rozhraním S2 a S3, které prochází středem jamky kyčelního
kloubu a středem symfýzy. Rovina pánevní úžiny je proložena koncem kosti křížové,
okrajem spiny ischiadica a dolním okrajem symfýzy. Toto místo je na pánvi nejužší. Pánevní
16
východ se nachází mezi koncem kostrče, tubera ischiadica a dolním okrajem symfýzy. Tento
pánevní východ se skládá ze dvou trojúhelníků šikmo k sobě skloněných, které se stýkají na
spojnici obou tubera ischiadica. (http://www.wikiskripta.eu)
1.1 Pohlavní rozdíly na pánvi
Rozdíly na pánvi se najdou v rozměrech a jejich tvarových znacích. Obecně jsou
všechny transversální rozměry pánevní, zevní i vnitřní, větší u ženy. Pro rozlišení pohlaví
jsou však výraznější tvarové rozdíly. Rozlišujeme následující hlavní znaky.
Promontorium u ženy vyčnívá málo, takže horní okraj malé pánve je příčně oválný.
U muže promontorium vyčnívá a vchod tu má spíše srdčitý obrys. Symphysis pubica je na
ženské pánvi nižší (4,5 cm), mužská pánev je o něco větší než u žen. Dolní ramena stydkých
kostí se u ženy sbíhají v tupém úhlu a tím se tak vytváří arcus pubicus. U muže se sbíhají
v ostřejším úhlu. Vzdálenost ze středu kloubní jamky kyčelního kloubu k hornímu okraji
plochy spony stydké je u žen k hrbolu kosti sedací podstatně menší než k ploše spony stydké.
U mužů jsou tyto vzdálenosti zhruba stejné. Velký sedací zářez je u žen na pánvi tvořen
pravidelným obloukem, širším a mělce vykrojeným. Na pánvi u mužů je horní okraj zářezu
zřetelně hlubší. Kostrč je u ženy pohyblivější a kratší, proto při porodu umožňuje odklonění
dozadu. (ČIHÁK, 2011)
1.2 Příčiny poranění
Z pohledu ZZS patří mezi nejčastější příčiny poranění pánve dopravní nehody.
Hustota provozu se stále zvyšuje a s tím zároveň roste více dopravních nehod. Další příčiny
jsou například pád z výšky, sport atd. Společným mechanismem těchto úrazů jsou fyzikální
činitelé – tupý náraz, tah, tlak apod. (ČIHÁK, 2011)
17
1.3 Dopravní nehody
V ČR ročně dojde až ke čtvrt milionu dopravních nehod, které jsou příčinou 80 %
polytraumatických poranění, je rovněž 4. nejčastější příčinou smrti. V 48 % pro úraz hlavy
a 37 % pro vnitřní zranění, a 40 % dětských úmrtí do 15 let. Každoročně je usmrceno až
1500 osob, pětkrát více osob je zraněno těžce a dvacetkrát více je zraněno lehce. Řidiči
motorových vozidel způsobí dopravní nehody až v 93 % a z toho v 6 % jsou pod vlivem
alkoholu. (BYDŽOVSKÝ, 2008) Nejčastější příčinou dopravních nehod je, že se řidič plně
nevěnuje řízení, zabývá se věcmi, které nejsou v dané chvíli potřebné, například
telefonování. Nedodržování bezpečné vzdálenosti za vozidlem vpředu, nesprávné couvání,
otáčení nebo přecenění svých schopností, které v 20 % způsobí nezkušení řidiči.
(BYDŽOVSKÝ, 2008) Přestupky vedoucí k dopravním nehodám jsou velmi často takové,
které jsou zapříčiněné nesprávným způsobem jízdy, nedání přednosti v jízdě, nepřiměřená
rychlost, nesprávné předjíždění apod. (BYDŽOVSKÝ, 2013)
Prevencí je dodržování pravidel tzv. defenzivní jízdy, tj. maximální pozornost
vozovce a okolí. Řidič by měl předvídat chování a možné způsobení chyb ostatních
účastníku na vozovce. Dodržování dostatečných odstupů tam, kde není vidět, například
v zatáčkách nebo před vrcholem kopce, by měla být zvýšená opatrnost a přiměřená rychlost.
Každý úmysl řidič dává včas najevo před samotným manévrem. (BYDŽOVSKÝ, 2008)
„Pomoc při dopravních nehodách není jen zdravotnickou otázkou, ale
i organizačním a technickým problémem.“ (DOBIÁŠ, 2006, s. 163) ZZS si často musí
vystačit při dopravních nehodách sama, protože ne vždy je hned přítomna policie a HZS.
(BYDŽOVSKÝ, 2008) Při nehodě musíme u vozidel s airbagem dávat pozor na jeho
aktivaci. Ta se může spustit během otřesů, vlivem velkého tepla nebo tlakem, proto nesmíme
dávat hlavu, ruce nebo nástroje do blízkosti airbagu. Některá auta mají airbagy i po bocích
a na zadních sedadlech. Při řezání a trhání konstrukce vozidla k vyproštění uvězněných
a postižených není vhodné být v blízkosti místa řezání. Prioritou pro záchranáře je vlastní
zdraví a bezpečí, následně pak bezpečí zraněného před úlomky kovů a skla. (BYDŽOVSKÝ,
2008)
18
Obrázek 1 - Historická léčba fraktury pánve a vývoj přístupu k léčbě
Zdroj: SOKOLOV, 2006, s. 12
Stav pacienta při poranění pánve je možné hodnotit, jako kritické ohrožení života
a tudíž jako vážné, samoléčba za těchto okolností nepřipadá v úvahu. Pacient musí být
transportován na tvrdých nosítkách. Ihned se provádí protišoková opatření, prioritou je
resuscitace efektivní cirkulace a komfortní analgezie. Provádí se intenzivní infuzní terapie,
protože předpokládáme vždy masivní krvácení. (SOKOLOV, 2006)
V minulosti byly možnosti ošetřování komplikovaných fraktur pánve do značné míry
omezené. Pokud nebyla přítomna velká dislokace pánve, pacient byl položen na tvrdou
podložku v poloze ,,žáby“, což byla specificky nejlepší poloha pro zhojení. Délka
polohování záležela na druhu fraktury. Mohlo trvat i několik měsíců. (SOKOLOV, 2006)
19
2 ÚVOD DO PRVNÍ POMOCI
Poskytnutí první pomoci je morální povinnost každého člověka. Trestní zákon České
republiky č. 412/2002 Sb., § 207 a § 208 (o neposkytnutí pomoci), ukládá všem občanům
povinnost poskytnout první pomoc člověku v nesnázích. Zdravotníci, na základě své
zdravotnické profese, jsou povinní poskytnout první pomoc, „per se“ pokud se zachovají
jinak, mohou být potrestáni odnětím svobody až na 5 let a zákazem činnosti na jeden rok.
Laici mohou být potrestáni odnětím svobody na 2 roky.
Cílem první pomoci je poskytnout pomoc postiženému tak, aby nedošlo k vážnému
kvalitativnímu kvantitativnímu poškození pacienta. Správné a lege artis poskytnutí první
pomoci tak má výrazný socioekonomický efekt. Správně, včas a dle dostupných poznatků
lékařské vědy poskytnutá první pomoc, nejen že traumatizované pacienty může vrátit do
plnohodnotného života, ale rovněž v různé míře může navrátit náklady na péči o takto
traumatizované pacienty. Mezi nejčastější typy poranění patří zlomenina pánve a zlomenina
acetabula.
2.1 Zlomeniny pánve
Zlomeniny pánve jsou náročné na běžnou diagnostiku v terénu, ale často doprovází
poranění orgánů břicha a retroperitonea. Vyskytují se izolovaně nebo jako smíšené
zlomeniny os ischii, os ilium a os pubis. Podle stability pánevního kruhu se rozlišují její
zlomeniny na stabilní a nestabilní. Dále zlomeniny rozdělujeme na rotační, případně také
vertikální s poraněním sakroiliakálního kloubu, pletence nebo pánevního kruhu. „Příkladem
nestabilního pánevního kruhu je rotačně i vertikálně nestabilní Malgaigneova zlomenina.“
(BYDŽOVSKÝ, 2008, s. 213) Malgaigneova zlomenina je kompletní dvojitá zlomenina
pánevního kruhu stydké kosti a masívu křížové kosti nebo rotačně nestabilní zlomenina
otevřené knihy, což znamená roztržení symfýzy a sakrolického vazu. (PAFKO, 2008)
Zlomeniny pánve dělíme na tři základní skupiny - jsou to zlomeniny bez porušení pánevního
kruhu, jednoduché zlomeniny pánevního kruhu (relativně stabilní z hlediska pánevního
kruhu) a dvojitá poranění pánevního kruhu. (PAFKO, 2008)
20
Zlomeniny kloubní jamky acetabula tvoří zvláštní skupinu. Mezi ty patří tzv.
centrální luxace, mechanizmem je vertikální posun hlavice femuru dovnitř kloubní jamky.
Masivní krvácení, které při tomto typu poranění není neobvyklý, bývá způsoben poraněním
okolních urogenitálních orgánů, střeva a velkých cév. Při tomto poranění akutně hrozí pro
pacienta hemoragický šokový stav, sekundárně pak peritonitida při narušení integrity trávicí
trubice, močového měchýře a podobně. Často vzniká při násilném stlačení těla (dopravní
úrazy, zavalení, zasypání, pády z výšek apod.). Při zlomenině pánve musíme mít stále na
paměti, že je to velmi nebezpečné zranění, při kterém může být krevní ztráta až 5000 ml.
krve. (BYDŽOVSKÝ, 2008). Charakter takového krvácení je možné hodnotit jako
exsangvinační a pokud je neléčený zcela jistě vede k úmrtí pacienta na podkladě šokového
stavu.
2.1.1 Zlomeniny bez porušení pánevního kruhu
Mezi tyto zlomeniny patří avulzní zlomeniny, izolované zlomeniny kosti stydké
a sedací, Dueverneyova zlomenina a izolované zlomeniny sakra. (PAFKO, 2008) K jejich
poranění dochází buď prudkým svalovým stahem, nebo násilným pohybem pánve při
fixované končetině nebo trupu. Vznikají zejména u sportovců v mladším věku. (PAFKO,
2008)
Izolované zlomeniny kosti stydké a sedací vznikají převážně u starších lidí, kde
hlavní podíl na jejich vzniku mívá senilní osteoporóza nebo běžný pád. Léčba u těchto
zlomenin je konzervativní. (PAFKO, 2008) Izolované zlomeniny sakra jsou většinou příčné
a vznikají přímým násilím/pádem. Někdy je nutná repozice per rektum.
Duverneyova zlomenina vzniká nárazem na bok, přímým násilím nebo pádem. Tato
zlomenina může být sdružena s poraněním pánevního kruhu, proto po ní musíme aktivně
pátrat. Konzervativní léčbě v současnosti dáváme přednost, zejména při větší dislokaci před
osteosyntézou dlahami a šrouby.(PAFKO, 2008)
21
2.1.2 Jednoduché zlomeniny pánevního kruhu (relativně stabilní z hlediska pánevního
kruhu)
Mezi základní rozdělení jednoduché zlomeniny pánevního kruhu patří zlomenina
obou stejnostranných ramének stydké kosti, zlomenina blízko symfýzy nebo subluxace
symfýzy a zlomenina blízko sakroiliakálního kloubu nebo subluxace. Tyto zlomeniny jsou
většinou nedislokované a stabilní. Léčení spočívá v klidu na lůžku do odeznění bolestí,
zpravidla 2-3 týdny. (CHMELOVÁ, DŽUPA, PAVELKA, 2009)
2.1.3 Dvojitá poranění pánevního kruhu
Poranění pánevního kruhu rozdělujeme na poranění z předozadní komprese.
Ty dále dělíme na typ otevřené knihy a zlomeninu všech čtyř ramének stydkých kostí,
poranění z bočné komprese a ty dále dělíme na stejnostranné zlomeniny, kontralaterární
zlomeniny a zlomeniny z venrtikulárního střihu. Poranění z předozadní komprese
rozdělujeme na typ otevřené knihy a zlomeniny všech čtyř ramének stydkých kostí, které se
jinak říká motýlovitá zlomenina. (CHMELOVÁ, DŽUPA, PAVLKA, 2009)
„Typ otevřené knihy vzniká předozadní kompresí proti spina iliacana ant. sup.
na obou stranách a způsobí typickou lézi s roztržením spony stydké s odpovídajícím
poškozením sakroiliacálního kloubu.“ (PAFKO, 2008, s. 277)
Pokud dojde k oddálení spony stydké o více než 2,5 cm, pak dojde ke značnému
poškození jednoho sakroiliacálního kloubu, přičemž dochází k roztržení přední části jeho
pouzdra nebo vertikální zlomenině sakra. Zlomenině všech čtyř ramének stydké kosti se
jinak říká motýlovitá zlomenina, která někdy vzniká působením předozadního násilí, ale
nejde však o nestabilní poranění. Raněného ukládáme do polohy s flexí obou kyčlí.
(CHMELOVÁ, DŽUPA, PAVELKA, 2009)
Poranění z bočné komprese je nejčastějším mechanismem u zlomenin pánevního
kruhu. Lézi v předním i zadním komplexu může způsobit i bočné násilí. Rozdělení poranění
z bočné komprese dělíme na stejnostranné zlomeniny, kontralaterální zlomeniny a
zlomeniny čtyř ramének stydkých kostí. (CHMELOVÁ, DŽUPA, PAVELKA, 2009)
22
Při stejnostranné zlomenině dochází ke zlomenině ramének stydké kosti. Při dále
působícím násilí polovina pánve rotuje směrem dovnitř a dojde ke zlomenině kosti křížové.
Pokud je násilí značné, může dojít i k poranění zadních ligament SI kloubu na stejné straně,
jako je zlomenina ramének. (CHMELOVÁ, DŽUPA, PAVELKA, 2009)
Při kontralaterární zlomenině dochází ke zlomenině ramének kosti stydké a na
protilehlé straně k poranění SI komplexu, pokud je bočný tlak kombinován rotací vzhůru.
Na postižené straně je končetina s vnitřní rotací a se zkrácením. Zlomeniny čtyř ramének
stydkých kostí jsou většinou spojeny s poraněním SI komplexu. U těchto zlomenin je
největší počet komplikací. (CHMELOVÁ, DŽUPA, PAVELKA, 2009)
U zlomeniny vertikulárního střihu se jedná o zlomeniny v oblasti ramének stydké
kosti a rozsáhlou lézi v zadním komplexu pánve. „Tyto zlomeniny jsou vždy výsledkem
těžkého traumatu a dislokace naznačuje, že síly působily v rovině vertikální a že jde vždy
o vysocenestabilní zlomenin.“ (PAFKO, 2008, s. 278). Jedná se o přetržení lumbosakrálních
a iliolumbálních vazů a odlomení poloviny pánve. (DOBIÁŠ, 2006)
2.2 Zlomeniny acetabula
„Zlomeniny acetabula sice postihují pánev, ale pro svoji specifickou problematiku,
výskyt a léčení jsou uváděny samostatně.“ (PAFKO, 2008, s. 279) Jde vždy o zlomeniny
nitrokloubní, které postihují velmi exponovaný kyčelní kloub. Nejčastější příčinou
u zdravých lidí jsou autonehody a pády z výšky. (DOBIÁŠ, 2006)
Rozdělení zlomeniny acetabula dělíme na jednoduché zlomeniny, které se dále dělí
na zlomeniny zadní hrany, zlomeniny zadního pilíře, zlomeniny přední hrany, zlomeniny
předního pilíře, transverzální zlomeniny. Dále jsou kombinované zlomeniny, které se dělí
na T-zlomeniny, zlomeniny zadní hrany a zadního pilíře, zlomeniny transverzální a zadní
hrany, zlomeniny přední hrany či předního pilíře a zadní hemitransverzální zlomeniny
a zlomeniny obou pilířů. (KOUDELA, 2002)
23
2.2.1 Jednoduché zlomeniny acetabula
Mezi jednoduché zlomeniny acetabula patří zlomeniny zadní hrany, zlomeniny
zadního pilíře, zlomeniny předního pilíře a transverzální zlomeniny. (DOBIÁŠ, 2006)
„Zlomeniny zadní hrany bývají často spojeny s luxací hlavice kyčelního kloubu
směrem vzad. Dochází k odlomení zadní hrany, většina pilíře však zůstává intaktní.
Při riziku nestability kyčle a velkém fragmentu zadní hrany je indikována krvavá repozice
a osteosyntéza ze zadního přístupu.“ (PAFKO, 2008, s. 280) U luxované kyčle je nejčastější
repozice, která je podmínkou pro snížení rizika pozdější ischemické nekrózy hlavice.
(BYDŽOVSKÝ, 2008) U zlomeniny zadního pilíře dochází k odlomení jako jednoho bloku.
Léčba je většinou operační, krvavá repozice a osteosyntéza. (DOBIÁŠ, 2006)
Zlomeniny přední hrany jsou velmi vzácné. Léčba je stejná jako v případě zadní
hrany. (DOBIÁŠ, 2006) Zlomeniny předního pilíře jsou ty, u kterých je odlomen jako jediný
segment. Poranění je nestabilní z hlediska kyčelního kloubu. Léčba bývá operativní.
Zlomenina transverzální probíhá napříč acetabula. (KOUDELA, 2002)
2.2.2 Kombinované zlomeniny
Mezi kombinované zlomeniny patří T-zlomeniny, zlomeniny zadní hrany a zadního
pilíře, zlomeniny transverzální a zadní hrany, zlomeniny přední hrany či předního pilíře
a zadní hemitransverzální zlomeniny a zlomeniny obou pilířů. U T- zlomeniny je otevřená
repozice velmi obtížná. (DOBIÁŠ, 2006)
Zlomeniny zadní hrany a zadního pilíře jsou dobře viditelné v předozadní
a obturátorové projekci. U zlomeniny transverzální a zadní hrany je ve většině případů
hlavice dislokována dorzálně. K přední hemitransverzální zlomenině dochází ke zlomenině
přední hrany a příčné zlomenině zadního pilíře. Zlomeniny obou pilířů jsou poměrně častým
poraněním. Jde o nejkomplikovanější zlomeniny acetabula. Velmi často je mezi ně řazena
nesprávně tzv. centrální luxace kyčle. (DOBIÁŠ, 2006)
24
3 PORANĚNÍ RETROPERITONEA
Retroperitoneální prostor, dále jen retroperitoneum, představuje štěrbinu, která
je uložena mezi nástěnnou pobřišnicí a zadní stěnou břišní. Retroperitoneální prostor
vyplňuje řídké vazivo a tuková tkáň. Mimo to jsou zde uloženy retroperitoneální orgány,
do kterých patří ledviny, močové cesty a jiné. Dále jsou zde uloženy magistrální nervy
a cévy pro dolní polovinu těla. Vazivová a tuková tkáň retroperitonea přechází volně do
subperitoneálního vaziva sousedních břišních stěn, subperitoneálního vaziva malé pánve
a štěrbinami v bránici rovněž navazuje na řídké vazivo zadního mezihrudí.“
(http://www.med.muni.cz/)
Retroperitoneum můžeme rozdělit na tři hlavní části: dvě laterální obsahující
nadledviny, ledviny a močové cesty, a část střední, která obsahuje velké cévy,
do kterých patří aorta a dolní dutá žíla. Obsahem retroperitonea jsou vnitřní orgány, cévy
a lymfatické uzliny. Do vnitřních orgánů patří nadledviny, ledviny a odvodné cesty
močové. Mezi cévy patří aorta a její párové viscerální větve, odstupy nepárových
viscerálních větví a parietálních větví, společné kyčelní tepny, dolní dutá žíla a její
viscerální přítoky a konce parietálních přítoků a společné kyčelní žíly. Do lymfatických
cév a uzlin se řadí nodi lymphaticilumbales, cisterna chyli, začátek ductus thoracicus.
Poranění retroperitonea je z hlediska jak diagnostického, tak i léčebného obtížným
traumatologickým problémem. (http://www.med.muni.cz/)
Z orgánů retroperitonea jsou nejzávažnější poranění slinivky břišní, ledvin
a ruptury močového měchýře či uretry, obvykle sdružená s poraněním pánve. Zlomeniny
pánve jsou navíc zdrojem rozsáhlého krvácení. (ERTLOVÁ, MUCHA, 2000)
Při poranění retroperitonea je nejčastější komplikací krvácení, které se může
projevit bolestmi břicha a zad. Ke krvácení dochází roztržením cév deceleračním
traumatem, fragmentem zlomeninou, nebo primárním krvácením
25
ze zlomenin. Etiologicky je krvácení do retroperitonea způsobeno roztržením velkých cév,
frakturami obratlů, pánve nebo poraněním ledvin. (http://www.med.muni.cz/)
Při jakémkoliv poranění musíme mít na mysli předešlé onemocnění. Přítomnosti
aneurysmatu, nádoru, nebo při užívání antikoagulancií může u nemocných se současným
traumatem dojít ke krvácení do retroperitonea i při působení značně menšího násilí.
Značně menší krvácení do retroperitoneálního prostoru může probíhat bez jakýchkoliv
příznaků. Bolesti přitom mohou vystřelovat do ramene, sakrální krajiny, třísel a varlat.
Hematom, který narůstá, může vést až k rozvoji paralytického ileu. Pokud dojde
k masivnímu arteriálnímu krvácení, rozvíjí se hypovolemický - hemorhagický šok.
(http://www.med.muni.cz/)
Při retroperitoneálním poranění se diagnostika opírá o anamnézu a klinické
vyšetření s bolestmi ve slabinách, popřípadě známkami hematomu v tříslech a skrotu.
Sonografické vyšetření v retroperitoneálním prostoru může prokázat setřelé struktury
ledvin a přítomnost tekutiny. K diagnostice při poranění cév je nutné CT vyšetření
a angiografie. Nutné je udělat RTG vyšetření skeletu páteře a pánve. RTG s kontrastem
může upřesnit diagnózu při podezření na poranění GIT. Ze základního laboratorního
vyšetření je důležité sledování koagulačních faktorů, KO, moč a sedimentace.
(http://www.med.muni.cz/) Léčba retroperitoneálního hematomu je konzervativní.
Při poranění pánevního skeletu je nutná časná stabilizace zlomenin. Při poranění
tlustého střeva léčba závisí na míře poranění a stupni rozvoje eventuální peritonitidy.
Při tomto poranění je většinou nutné provést dočasnou derivaci střevního obsahu stomií.
Musíme myslet také na možnost intraperitoneálního krvácení, ke kterému může dojít
při ruptuře parietálního peritonea. (http://www.med.muni.cz/)
Další komplikací, která je možná je současné poranění orgánů ležících
retroperitoneálně i intraperitoneálně. (http://www.med.muni.cz/) Pro podezření na
úrazové poranění při každé laparotomii je nutné myslet na možnost poranění
retroperitoneální části duodena i pankreatu.
26
4 KOMPLIKACE ZLOMENINY PÁNVE A ACETABULA
Komplikace zlomeniny pánve a acetabula jsou jako u všech poranění akutní
a chronická. „Komplikace jsou v naprosté většině způsobeny operační chybou spočívající
především v nedostatečné repozici zlomeniny a chybně aplikované osteosyntézy.“ (DOUŠA,
ČECH, 2013, s. 23)
Při poranění pánve, jak už jednou bylo zmíněno, může raněný člověk ztratit
až 5000 ml krve, proto musíme zabránit vzniku hypovolemického šoku. (POKORNÝ, 2014)
4.1 Akutní komplikace
Především u nestabilních zlomenin dochází k velkému krvácení z kostních fragmentů
do retroperitonea a měkkých tkání. Při těchto zlomeninách se může rozvinout hemoragický
šok a vnitřní kompartment syndrom. Při trhlině zadního peritonea se dostává krev až do
břišní dutiny. V tomto případě je velmi nutné dostatečné hrazení transfúzemi. Při včasné
stabilizaci snižuje rizika krvácení. Poranění močového měchýře a uretery vede ke spontánní
hematurii. „Při podezření na poranění vývodných močových cest
je zavedení močového katétru spojeno s rizikem dalšího poranění uretry a zavlečení
infekce.“ (PAFKO, 2008, s. 280) Je tedy důležité provést retrográdní uretrografii a další
postup podle nálezu. Na poranění konečníku je nutnost pomýšlet zvláště u otevřených
poranění. Při prvotním ošetření bývá ruptura bránice často přehlédnuta. U všech poranění
pánve, které jsou závažné, je nezbytné RTG plic. Paralytický ileus bývá nejčastěji následkem
tlaku retroperitoneálního hematomu. (http://www.med.muni.cz/)
4.2 Chronické komplikace
„Mezi chronické komplikace patří například zkrat končetin u dislokovaných
neadekvátně léčených zlomenin.“ (PAFKO, 2008, s. 280) Neurologické komplikace mohou
být při postižení lumbosakrálních plexů. Na zlomeninu pánve je nutno se ptát v anamnéze,
27
kvůli porodním překážkám. Trvalé bolesti v sakroiliakální oblasti jsou často
po zlomeninách otevřené knihy. Dlouhodobé bolesti také může působit diastáza symfýzy.
Hrozí rozvoj posttraumatické koxartrózy u zlomenin acetabula. (PAFKO, 2008)
28
5 CELKOVÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE
Celková PNP je velmi důležitá, proto musí být rychlá, přesná, kvalitní a adekvátní
ke stavu pacienta. Vždy musíme dbát na stav pacienta. Znamená to zajistit u pacienta co
možná nejbližší fyziologické funkce.
5.1 Zajištění zlomeniny pánve a zlomeniny acetabula v PNP
Pacient se zlomeninou pánve a acetabula je umisťován do polohy na záda na tvrdou
podložku. Při manipulaci s pacientem musíme dbát na opatrnost a šetrnost. Každá
manipulace by měla být prováděna multipersonálně, aby nedocházelo ke zbytečnému
pohybu, tření a rotaci. Zajistíme fixaci pánve a to tak, že pánev stáhneme fixátorem.
Zajistíme i i. v. vstup, jeli to možné, zajistíme dva vstupy, a pokud ne, postačí jeden
a zahájíme infuzní terapii. V případě, že je RZS na místě první a není v dosahu lékař, tak po
telefonické konzultaci s lékařem podáme léky na bolest a uklidnění, popřípadě jiné,
ale předpokládáme, že u takového vážného poranění lékař bude. Pod raněného nasuneme
scoop rám a opatrně ho přeneseme do vakuové matrace a řádně upevníme. Během převozu
do nemocnice je prováděna monitorace fyziologických funkcí. Při poranění pánve může
člověk ztratit velké množství krve, proto dbáme na protišoková opatření. Snažíme se zabránit
hypovolemickému šoku. Pokud je možné, odebereme anamnézu a vše zapíšeme do
dokumentace. (POKORNÝ, 2004)
Poranění pánevního kruhu představují závažná poranění v každém věku. Průzkumy
uvádí, že se nejvíce uplatňují vysokoenergetická traumata, a proto jsou poranění pánve často
doprovázena dalšími traumaty břicha, hrudníku a hlavy. Nestabilní poranění pánve jsou
doprovázena masivním až život ohrožujícím krvácením. V rámci přednemocniční péče je
třeba udržovat průchodnost dýchacích cest, dostatečnou oxygenaci, objemovou resuscitaci a
vhodným způsobem imobilizovat pánevní kruh. (SALÁŠEK, PAVELKA, 2011)
29
5.2 Vyšetření v rámci PNP
Po příjezdu zdravotnické záchranné služby na místo vzniku mimořádné události
raněného oslovíme, tedy pokud je při vědomí, zeptáme se, co se stalo, jestli si na všechno
pamatuje a co ho bolí. Raněného vyšetříme všemi smysly. Nejprve vyšetření pohledem,
zhodnotíme kožní kryt, deformity pánve, zda je viditelné zranění, jakou má barvu kůže, jestli
má izokorické zornice, které reagují na světlo. Poslechem zjistíme, zda se raněnému dobře
dýchá, jestli nemá nějaké vrzoty, pískoty či chroptění. Dále pokračujeme pohmatem, kde
zhodnotíme stabilitu pánve. Raněného vyšetříme od hlavy až k patě. Zjistíme pohmatovou
bolestivost a lokalizaci bolesti. Při podezření na poranění pánve nesmíme zapomenout u
raněného vyšetřit pohmatem dutinu břišní z důvodu krvácení jiného zranění. Čichem
poznáme, zda raněný nezapáchá po acetonu či alkoholu. To nás může vést k příčině poranění.
(POKORNÝ, 2004)
PNP zahrnuje další vyšetření. Zraněný musí být důkladně sledován a monitorují se
následné parametry. Krevní tlak, tepová frekvence, pulzní symetrie (SpO2), neurologický
stav GCS, a reakce zornic. (KASAL, 2003). Kvalita krevního tlaku a tepu nám může ukázat
počínající šokový stav, krvácení do dutiny břišní nebo jiné příčiny. Tep rozdělujeme na
normální, tvrdý nebo měkký. Krevní tlak a jeho normy jsou ukázány v tabulce č. 1 (viz
Příloha C) (BYDŽOVSKÝ, 2010) Normální tep lze velmi dobře nahmatat prsty. U tvrdého
tepu lze tepnu těžko stlačit, protože údery na stěnu tepen jsou velmi silné. Vyskytuje se
například u hypertenze. Měkký tep lze těžko změřit, protože tepnu lze lehce stlačit. Je to
příznak hypotenze. Tomuto typu tepu se jinak říká tep nitkovitý, který se vyskytuje při šoku
(viz Příloha D), jsou zobrazena místa pro měření tepu. Rychlost tepu neboli tepová
frekvence, se udává u novorozence 120-140 tepů/min. U kojence 100-120 tepů/min.
Desetileté dítě má přibližně 90 tepů/min. a dospělý člověk 70-80 tepů/min. Za normální
situace nikdy nesmíme považovat klidový tep za jedinou správnou hodnotu. Na tep má vliv
stresová situace, krevní ztráty, šok a jiné příčiny. (DOBIÁŠ, 2006)
Dále je sledován dech, který je základní životní potřebou. U novorozence se udává
jako norma 55 dechů/min. Kojenec má 25 dechů/min. Desetileté dítě má 20 dechů/min.
a dospělý člověk 14-18 dechů/min. Dech lze lehce ovládat svou vlastní vůlí. Na dechu se
30
sleduje rychlost, kvalita a pravidelnost. Jakákoliv odchylka nás vede k pátrání po příčině.
V případě hyperventilace nebo hypoventilace máme důvod pátrat po další příčině. (DOBIÁŠ
2006)
Dále u pacienta sledujeme stav vědomí. Vědomí je jedna ze tří základních životních
funkcí. Plné vědomí znamená, že osoba je plně orientována místem, časem, osobou
a situací. Vědomí dělíme do dvou skupin. Kvalitativní a kvantitativní vědomí. (DOBIÁŠ,
2006) Do kvalitativního vědomí patří například obnubilace, delirium, amence, stupor,
zmatenost a psychomotorický neklid. Obnubilace je mrákotný stav, kdy si člověk
neuvědomuje svoji činnost, často bývá při epilepsii nebo hypoglykémii. Tento stav začíná
i končí náhle a následuje amnézie. Delirium se projevuje dezorientací, blouzněním či
halucinacemi, nepřiléhavé odpovědi. Často to bývá u alkoholického abstinenčního
syndromu, jinak řečeno delirium tremens. Amence je lehčí porucha jednání, nálady
a myšlení. Stupor je stav strnulosti. Kvantitativní poruchy vědomí hodnotíme podle Glasgow
ComaScale. Hodnocení je číselné. Maximum 15 bodů je plné vědomí. Minimum jsou 3
body. Při 12 a méně bodech je nutná nebo spíše vhodná hospitalizace. Při 8 a méně bodech
je vhodná intubace, protože se jedná o hluboké bezvědomí. (DOBIÁŠ, 2006)
Do kvantitativních poruch patří somnolence, sopor a kóma. Somnolentního pacienta
lze probudit bolestivým podnětem k plnému vědomí. Soporního pacienta
lze probudit pouze silným podnětem, ale ihned upadá zase do bezvědomí. Pacient v kómatu
nereaguje a neleze probudit ani na bolestivý podnět. (DOBIÁŠ 2006)
5.3 Směřování pacienta do nemocnice
Pacient s podezřením na poranění pánve nebo zlomeniny acetabula potřebuje
odbornou a specializovanou pomoc, proto budeme raněného transportovat do nejbližšího
zdravotnického zařízení, a to podle volného lůžka po telefonické konzultaci
s traumacentrem. (BYDŽOVSKÝ, 2008) Výběr transportního prostředku činí lékař na místě
nehody a zvažuje přitom co největší bezpečnost, co nejkratší čas trasportu, možnost co
nejlepšího přístupu k pacientovi a co nejvohdnější sledování jeho stavu v průběhu trasportu
a minimalizaci výsledného trasportního traumatu. (DRÁBKOVÁ, 1997)
31
Tabulka 1: Krevní tlak - tabulka pro medicínu prvního kontaktu
systola diastola
Hypotenze pod 100 pod 60
Normotenze pod 140 pod 85
Hypertenze mírná 140-159 90-99
Hypertenze středně závažná 160-179 100-109
Hypertenze těžká 180 a vyšší 110 a vyšší
Tabulka 2: Místa pro měření pulsu, tabulky pro medicínu prvního kontaktu při srdečním
selhání u dětí
Zdroj: http://eamos.pf.jcu.cz
6 IMOBILIZAČNÍ POMŮCKY
MÍSTO MĚŘENÍ PULSU KDE HO VYHMATÁME DŮVOD POUŽITÍ
radiálně
místo, kde podél rádia probíhá a. radialis,
Na palcové straně zápěstí při pohledu na
dlaň
Lehko používaný odpočitatlný,
rutinně použitelný
temporálně
místo, kde a. temporalis prochází nad
spánkovou kostí, nachází se bočně nad
okem
Když je nehmatatelný puls na a.
radialis
karotida
Na boční straně krku, pod uchem, kde
Mezi tracheou a m.
sternocleidomastoideus probíhá a. caritis
Při selhání srdce, u dětí, při potřebě
zajištění cirkulace do mozku
apikálně
Hrot srdce, u dospělého člověka na levé
Straně hrudníku, ne víc než 8 cm od
sterna, pod 4, 5 nebo 6 mezižebřím, u
dítěte mladšího 4 let je to na levo od
střední klavikulárníčáry
běžně u dětí do 3 let, určení rozdílu
mezi radiálním pulsem a speciálním
pulsem
brachiálně
Na vnitřní straně m. biceps nebo loketní
jamka
Při srdečním selhání u dětí
femorálně
Kde podél ligamentu mingvinalis prochází
a. femoralis
Při selhání srdce, u batolat, zjištění
prokrvení dolní končetiny
popliteálně
Při pokrčení kolena, kde probíhá a.
poplitea
Zjištění prokrvení dolní končetiny
posteriornětibiálně
kde a. tibialis posterior probíhá za
mediálním článkem
Zjištění prokrvení dolní končetiny
pedálně
kde a. dorsalis pedis prochází za kostmi
nohy
Zjištění prokrvení dolní končetiny
32
Imobilizačních pomůcek ve vozech RZP, RLP a RV je mnoho a stále se vyvíjejí.
Každý kraj používá jiné pomůcky, proto byly vybrány ty, se kterými se zdravotničtí
záchranáři v Libereckém kraji setkávají při podezření na poranění pánve. Jsou to SAM Pelvis
Sling vakuová matrace a T-Pod. Správná imobilizace a transport v PNP je rozhodující pro
další vývoj zdravotního stavu a léčbu postiženého. S tímto souvisí znalost anatomie a
fyziologie pohybového aparátu člověka. Znalost mechanismu úrazu, při postižení
konkrétních oblastí, diagnostika a následné provedení první pomoci při využití imobilizační
techniky. Nezbytnou součástí, je získání informací o psychice postiženého při prožívání
bolesti.
6.1 SAM PelvicSling
SAM PelvicSling je imobilizační pás pro rychlou stabilizaci zlomenin pánve
v terénu. Jediná pomůcka, která automaticky omezuje sílu stažení na bezpečnou a efektivní
úroveň. Přední část pásu je zúžena pro usnadnění katetrizace, vnější znehybnění, intervenční
radiologii a operaci břicha. Speciální klouzavá úprava na spodní části snižuje tření a
usnadňuje transport. Jednoduchá aplikace: jednoduché protažení sponou, zatažení opasku a
zajištění. Patentovaná „samonastavovací“ přezka závěsu snižuje bolestivost, zpomaluje
krvácení a podporuje vytvoření krevní sraženiny tím, že je nastavena na správnou úroveň
tlakové síly. Přezka nedovolí pásu, aby byl přespříliš utažen, což by mohlo vést k dalším
komplikacím. (http://www.mediset.cz/)
6.2 Vakuová matrace
Vakuová matrace zajistí dokonalou fixaci celého těla, která je nutná při poranění
pánve, páteře a zlomeninách tak, že zraněný je transportován jako v sádrovém lůžku. Není
určena jen pouze pro poranění pánve, ale využívána je i při zlomeninách a polytraumatech.
Vyhovuje jakémukoliv individuálnímu tvaru pacienta. Výborně tepelně izoluje. Princip
vakuových dlah spočívá v tom, že sypký, přesně rozměrově a hmotnostně definovaný
materiál v uzavřeném prostoru má schopnost maximálně se přizpůsobit individuálnímu tvaru
těla v požadované poloze. Jakmile se vakuová dlaha připraví do požadovaného tvaru, prostor
33
se sypkým materiálem se vakuuje a vytvoří tak dokonalý kompaktní obtisk těla (na úrovni
sádry). Takto zafixovaný, je pacient přetransportován do místa konečného ošetření, kde
může být ještě v zafixovaném stavu zrentgenován, neboť tyto fixační prostředky dokonale
propouštějí rentgenové paprsky. Vpuštěním vzduchu do evakuovaného prostoru je dlaha
připravena k dalšímu použití. Snadné a velmi rychlé použití bez působení vnějšího tlaku.
Stabilní, pevná konstrukce s dlouhou životností, omyvatelná a dezinfikovatelná. Využitelná
je v širokém rozsahu teplot. Zajišťuje maximální pocit bezpečí a pohodlí pro pacienta.
Možnost mnohonásobného použití šetří značné finanční prostředky. Významná je i velmi
nízká hmotnost. (http://www.mediset.cz/)
6.3 T-POD
T-Pod je speciálně vyvinutý kladkový systém, který zajišťuje rovnoměrnou pánevní
kompresi a stabilizaci utahování jednou rukou a bez námahy, jedna velikost padne většině
postav, snadno upravitelné pro jednotlivé osoby, pro obézní pacienty je možné spojit
dva dohromady, textilový pás bez kovových prvků, 100% kompatibilní s RTG, CT a MRI a
bezpečné bezlatexové provedení. Efektivní, snadno a rychle aplikovatelná pomůcka sloužící
k stabilizaci pánevního kruhu u pacientů s podezřením na zlomeninu pánve a možné vnitřní
krvácení. Může značně redukovat transfuzní požadavky a délku samotné hospitalizace stejně
tak, jako snížit mortalitu u pacientů s nestabilními zlomeninami pánve. Může poskytnout
lepší stabilizaci celkově nestabilní pánve, nežli zevní fixátor. Nízká cena, neinvazivnost a
snadná aplikace zdravotnickým personálem v polních podmínkách jsou její výhodou.
Ověřená je též efektivita v minimalizaci pacientova diskomfortu a bolesti.
(http://www.mediset.cz/)
První pomoc
„Je definována jako soubor jednoduchých a účelných opatření, která při náhlém ohrožení
nebo postižení zdraví či života cílevědomě a účinně omezuje rozsah a důsledky ohrožení či
postižení“. (BYDŽOVSKÝ, 2008, s. 30). První pomoc rozdělujeme na technickou, laickou
a odbornou zdravotnickou PP.
34
Technická první pomoc
Důležité je odstranění příčiny úrazu buď svépomocí nebo Hasičským záchranným
sborem, Horskou službou nebo Vodní záchrannou službou. (KELNAROVÁ, 2012)
Laická první pomoc
Je poskytována každou osobou obvykle s minimálními, improvizovanými
prostředky, zákonná povinnost poskytnutí pomoci plyne z Trestního zákona č. 412/2002 Sb.,
součástí je přivolání odborné zdravotnické pomoci, která se považuje za poskytnutí první
pomoci. (KELANROVÁ, 2012)
Odborná zdravotnická první pomoc
Ta je nejčastěji poskytnuta zdravotnickou záchrannou službou, součástí obvykle
bývá předání k dalšímu vyšetření a definitivnímu ošetření do nemocnice. Do této části
řadíme složky IZS. (KELNAROVÁ, 2012)
Mezi základní složky IZS řadíme podle Zákona o integrovaném záchranném systému
a o změně některých zákonů č.239/2000 Sb., který vydalo ministerstvo vnitra, dále do
základní složky řadíme Policii ČR, Hasičský záchranný sbor a zdravotnickou záchrannou
službu. IZS jsou složky, které jsou schopné rychle a nepřetržitě zasahovat. Policie ČR má za
úkol zastavení a odklon dopravy, pouští do uzavřeného prostoru pouze složky IZS, vést boj
s terorismem a především chránit majetek a bezpečnost občanů a vypomáhá ostatním
složkám atd. Hasičský záchranný sbor má na starosti technickou stránku mimořádné
události, odpojení baterie nebo vytékající kapaliny v dopravních prostředcích, vyproštění
zaklíněných osob, chránit zdraví, majetek obyvatel před požáry a chránit životy. Dále
vypomáhá ostatním složkám atd. Zdravotnická záchranná služba má na starosti poskytnout
PNP, vyšetření a ošetření raněného, zajištění fyziologických funkcí a odvoz pacienta do
nemocnice. (BYDŽOVSKÝ, 2008)
Ostatní složky IZS jsou povolány k likvidačním a záchranným pracím
dle mimořádné události. Do ostatních složek řadíme Armádu ČR, Horskou službu, Vodní
záchranu, Báňskou záchrannou službu, Leteckou záchrannou službu, obecní
nebo městskou policii. Dále také neziskové organizace a sdružení občanů např. Červený
35
kříž, Sdružení hasičů Čech, Moravy a Slezska, Svaz záchranných brigád kynologů ČR,
pohotovostní, odborné a havarijní komunální služby, do kterých patří elektrikářská, vodní
a plynárenská služba.
36
7 CÍL PRÁCE A PRŮZKUMNÉ OTÁZKY
Praktická část byla pojata formou dotazníků pro zdravotnické záchranáře, které byly
rozeslány elektronickou formou na ZZS v Libereckém kraji.
Cílem bylo zjistit znalosti pracovníků výjezdových složek zdravotnických
záchranných služeb při diagnostice poranění pánve.
Průzkumná otázka 1: Jsou zdravotničtí záchranáři v Libereckém kraji dostatečně
proškoleni v poskytnutí PNP, při podezření na poranění pánve? Otázka 5., 6., 9., 11., 12.,
14. a 15.
Průzkumná otázka 2: Je častějším důvodem poranění pánve v Libereckém kraji v zimních
měsících sportování? Otázka 13.
Průzkumná otázka 3: Je poranění pánve ve většině případů indikací k leteckému
transportu? Otázka 4., 7., 8. a 10.
Metodologie
Praktická část byla vypracována pomocí dotazníků, které byly rozeslány na
pracoviště zdravotnické záchranné služby v Liberci, a to elektronickou formou. Z celkových
70 dotazníků splnilo kritéria zařazení do průzkumu 51. Zbylých 14 dotazníků nemohlo být
zpracováno z důvodu nekompletních odpovědí. Nejčastějším problémem při vyplňování
dotazníků byl nedostatek času vybraných respondentů z důvodu pracovní vytíženosti.
Dotazník obsahoval 15 otázek. První část otázek 1-3 byla zaměřena na identifikaci
sledovaného vzorku respondentů.
Od 19. 1.-23. 2. 2014 byla postupně zpracovávána zjištěná data z dotazníků.
Vyhodnoceno bylo všech 15 otázek, z nichž byl vytvořen stejný počet grafů vztahujících se
separátně ke každé otázce. Zjištěná data byla řádně roztříděna a řádně zpracována do
koláčových grafů za využití Microsoft Office Excel 2007. Ke každému grafu byl
zakomponován komentář.
37
8 ANALÝZA INTERPRETACE VÝSLEDKŮ
Graf 1: Pohlaví
Tabulka 1: Pohlaví
Pohlaví
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Žena 36 71%
Muž 15 29%
Celkem 51 100%
Celkem odpovědělo 51 respondentů. Z toho 36 (71 %) žen a 15 (29 %) mužů.
Z dotazovaných respondentů na ZZS bylo více žen než mužů.
38
Graf 2: Délka praxe
Tabulka 2: Délka praxe
Délka praxe
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Méně než 5 let 4 8 %
5-10 let 9 18 %
11-15 let 13 25 %
16-30 let 17 33 %
Více 3 6 %
Celkem 51 100 %
Celkem odpovědělo 51 respondentů. Z toho 4 respondenti (8 %) mají praxi méně než
5 let, 9 respondentů (18 %) mají praxi v rozmezí od 5-10 let, 13 respondentů (35 %) mají
praxi 11-15 let, 17 respondentů (33 %) mají praxi v rozmezí 16-30 let a 3 respondenti (6 %)
mají praxi více než 30 let. Nejvíce respondentů udává délku praxe v rozmezí od 11-15 let.
39
Graf 3: Věk
Tabulka 3: Věk
Věk
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
18-25 let 4 8 %
26-40 let 29 57 %
41-55 let 17 33 %
Více 1 2 %
Celkem 51 100 %
Celkem odpovědělo 51 respondentů. 4 respondenti (8 %) jsou ve věku od 18-25 let,
29 respondentů (57 %) jsou ve věku 26-40 let, 17 respondentů (33 %) jsou ve věku 41-55
let a 1 respondent (2 %) je ve věku nad 55 let. Průměrný věk respondentů, kteří pracují na
ZZS, je ve věku 37 let.
40
Graf 4: Indikace k leteckému transportu
Tabulka 4: Letecký transport
Letecký transport
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Ano 46 90 %
Ne 5 10 %
Nevím 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, zda by respondenti indikovali letecký transport při poranění pánve,
odpovědělo celkem 51 respondentů. Větší část respondentů, přesněji 46 (90 %) by letecký
transport indikovala. 5 respondentů (10 %) by letecký transport neindikovali. Na otázku
nevím neodpověděl nikdo. Většina respondentů odpověděla, že při poranění pánve by
letecký transport indikovali.
90%
10%
0%
Indikace k leteckému transportu
ano
ne
nevím
41
Graf 5: Počet setkání s poraněním pánve
Tabulka 5: Počet setkání s poraněním pánve
Počet setkání
s poraněním pánve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Denně 3 6 %
1x týdně 3 6 %
1x měsíčně 9 18 %
1x půlročně 19 37 %
1x ročně 17 33 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, kolikrát se respondenti při výjezdu setkali s poraněním pánve, odpovědělo
celkem 51 respondentů. Na odpověď denně odpověděli 3 respondenti (6 %). 3 respondenti
se s poraněním pánve setkali jednou týdně (6 %), 9 respondentů (18 %) se s poraněním pánve
setkalo jednou za měsíc. Nejvíce krát, přesněji jednou za půl roku se s poraněním pánve
setkalo 19 respondentů (37 %) a 17 respondentů (33 %) se s poraněním pánve setkalo jednou
za rok. Při výjezdech na ZZS se respondenti s poraněním pánve setkali v průměru jednou za
půl roku.
33%
6%
18%
37%
6%
Počet setkání s poraněním pánve
1 x denně
1 x týdně
1 x měsíčně
1 x půlročně
1 x ročně
42
Graf 6: Fixace při imobilizaci pánve
Tabulka 6: Fixace při imobilizaci
Fixace při imobilizaci
pánve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Vakuová matrace 26 51 %
T-POD 19 37 %
Jiné 6 12 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, jakou by respondenti použili fixaci při poranění pánve, odpovědělo
celkem 51 respondentů. Více než polovina, přesněji 26 respondentů (51 %), by použilo
vakuovou matraci. 19 respondentů (37 %) by použilo T-Pod a 6 respondentů (12 %) by
použilo jinou pomůcku. Všech 6 respondentů udalo fixační pás. Většina respondentů
používá při poranění pánve vakuovou matraci.
43
Graf 7: Směřování pacienta s poraněním pánve
Tabulka 7: Směřování pacienta s poraněním pánve
Směřování pacienta
s poraněním pánve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Traumatologie 40 78 %
Ortopedie 3 16 %
Jiné 8 6 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, směřování umístění pacienta s poraněním pánve, odpovědělo celkem 51
respondentů. 40 respondentů (78 %) by pacienta směřovalo na traumatologii, 3 respondenti
(16 %) by pacienta směřovali na ortopedii a 8 respondentů (6 %) by pacienta směřovalo na
jiné oddělení, těchto 8 respondentů dodalo, že by pacienta vezli do traumacentra.
44
Graf 8: Telefonické avizování pacienta s poraněním pánve
Tabulka 8: Telefonické avizování
Telefonické avizování
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Ano 43 84 %
Ne 8 16 %
Jiné 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, zda by respondenti pacienta s poraněním pánve předem před příjezdem
do nemocnice telefonicky avizovali, odpovědělo celkem 51 respondentů.
43 respondentů (84 %) by předem telefonicky avizovalo, 8 respondentů (16 %) by předem
telefonicky neavizovalo a žádný respondent neudal jinou odpověď. Větší část respondentů
bude předem poranění pánve telefonicky avizovat. Toto zranění je velmi závažné, proto je
důležité, aby dané oddělení bylo předem informováno o situaci.
45
Graf 9: Ztráta krve při poranění pánve
Tabulka 9: Ztráta krve při poranění pánve
Ztráta krve při
poranění pánve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Méně než 1 litr 2 4 %
1-1,5 litru 5 10 %
2-3 litry 12 23 %
Až 5 litrů 32 63 %
Více 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, jaké je množství krve, které může pacient ztratit při poranění pánve,
odpovědělo celkem 51 respondentů. 2 respondenti (4 %) udávají, že při poranění pánve
pacient může ztratit méně než 1 litr krve, 5 respondentů (10 %) udává, že ztráta krve může
být 1-1,5 litru krve, 12 respondentů (23 %) udává, že ztráta krve může být 2-3 litry krve
a 32 respondentů (63 %) uvedlo, že ztráta může být až 5 litrů krve. Větší část respondentů
odpověděla správně, že při poranění pánve pacient může ztratit až 5 litrů krve.
46
Graf 10: Komplikace při transportu
Tabulka 10: Komplikace při transportu
Komplikace při
transportu
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Šok 45 88 %
Zvracení 5 10 %
Zástava oběhu 1 2 %
Jiné 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, jaké komplikace mohou nastat při poranění pánve během převozu do
nemocnice, odpovědělo celkem 51 respondentů. 45 respondentů (88 %) odpovědělo,
že komplikací během převozu může být šok, 5 respondentů (10 %) odpovědělo,
že komplikací může být zvracení, 1 respondent (2 %) odpověděl, že komplikací může být
zástava oběhu a nikdo neuvedl jinou komplikaci. Většina respondentů udává, že nejčastější
komplikace při poranění pánve během transportu je šok. Zdravotničtí záchranáři odpověděli
správně.
88%
10% 2% 0%
Komplikace při transportu
šok
zvracení
zástav oběhu
jiné
47
Graf11: Tepna s největší ztrátou krve
Tabulka 11: Tepna s největší ztrátou krve
Tepna s největší ztrátou
krve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Aorta abdominalis 5 10 %
Arterie ilica externa 8 16 %
Arterie ilice interna 38 74 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, ze které tepny dochází k největším krevním ztrátám při poranění pánve,
opovědělo celkem 51 respondentů. 5 respondentů (10 %) odpovědělo, že tepna s největší
ztrátou krve je aorta abdominalis, 8 respondentů (16 %) si myslí, že je to arterie ilica externa
a 38 respondentů (74 %) odpovědělo, že tepna s největší ztrátou krve je arterie ilica interna.
Správně odpovědělo nejvíce respondentů - tepna s největší ztrátou krve je arterie ilica
interna.
48
Graf 11: Vhodná poloha při transportu
Tabulka 12: Vhodná transportní poloha
Vhodná transportní
poloha
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Vleže na zádech 51 100 %
Na levém boku 0 0 %
Vsedě 0 0 %
Jiné 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, na vhodnou polohu při transportu, odpovědělo celkem
51 respondentů (100 %). Toto je jediná otázka, kde všichni respondenti odpověděli shodně
a zvolili správně. Odpověď na otázku zní, že pacienta s poraněním pánve transportují vleže
na zádech. Jiná poloha než na zádech by mohla způsobit komplikace během převozu do
nemocnice.
49
Graf 12: Nejčastější mechanismy úrazu
Tabulka 13: Nejčastější mechanismy úrazu
Nejčastější
mechanismy úrazu
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Lyžování 3 6 %
Dopravní nehody 40 65 %
Pád z výše 10 19 %
Jiné 5 10 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, jaké jsou nejčastější mechanismy úrazu při poranění pánve, odpovědělo
celkem 51 respondentů. 3 respondenti (6 %) se setkali nejčastěji s poraněním pánve
při lyžování, 40 respondentů (65 %) se setkalo nejčastěji s poraněním při dopravní nehodě,
10 respondentů (19 %) při pádu z výšky a 5 respondentů (10 %) se s poraněním pánve
nesetkalo nikdy.
50
Graf 13: Analgetika při poranění pánve
Tabulka 14: Analgetika při poranění pánve
Analgetika při
poranění pánve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Fentanyl 45 88 %
Ketamin 6 12 %
Tramal 0 0 %
Analgin 0 0 %
Jiné 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, jaká analgetika se nejčastěji podávají při poranění pánve, odpovědělo
celkem 51 respondentů. 45 respondentů (88 %) udává Fentanyl, 6 respondentů (12 %) udalo
Ketamin. Jiná analgetika by respondenti neuváděli. Většina respondentů udala při poranění
pánve podání Fentanylu.
51
Graf 14: Úmrtí při poranění pánve
Tabulka 15: Úmrtí při poranění pánve
Úmrtí při poranění
pánve
Počet odpovědí Procentuální vyjádření
Ano 3 6 %
Ne 48 94 %
Nevím 0 0 %
Celkem 51 100 %
Na otázku, zda se při tomto poranění respondenti setkali i s úmrtím, opovědělo
celkem 51 respondentů. 3 respondenti (6 %) se při poranění pánve setkali s úmrtím a 48
respondentů (94 %) se s úmrtím při poranění pánve nesetkalo. Větší část respondentů se
s úmrtím při poranění pánve nesetkala.
52
9 DISKUZE
Problematika fraktur pánve je a jistě i bude stále skloňované téma v přednemocniční
péči. Komplexnost kostěné struktury pánve a intimní kontakt životně důležitých cévních
kmenů a struktur břicha a retroperitonea, nás nemůže nechat na pochybách, že v případě
poranění lze hodnotit toto poranění, jako život ohrožující. Dle vzorku oslovených
zdravotníků v přednemocniční péči, je poměrně častým jevem a zcela jistě v Libereckém
kraji při pohybu na horách může mít také typický mechanizmus úrazu. Dle průzkumných
otázek se ovšem jiná etiologie, než dopravní nehody, neukázala jako dominantní. Pro
srovnání s ostatními stanovišti ZZS chybí validní data.
Uspokojivým výstupem praktické části byl fakt, že orientace v problematice
komplikovaných fraktur pánve personálu ZZS Liberec je více než uspokojivá. K diskuzi by
jistě bylo srovnání i jiných pracovišť ZZS, ale opět narážíme na problém nedostatku dat.
Dále se jeví klíčovou dostupnost adekvátních pomůcek a časové hledisko. Časovým
hlediskem, budiž rozuměn způsob transportu. Dle dotazníku, byl zpravidla správně
indikován transport pacienta s nejvyšší prioritou, to jest život ohrožující poranění do
specializovaných center leteckou zdravotní záchrannou službou. Dle provedených
průzkumných otázek, je jistě potěšující vědomí, že nikdo z nás, s případným traumatem
pánve, by v Liberci netrpěl bolestí. Zdravotnický personál si je vědom míry bolestivosti
traumatického poranění pánve. V České republice je indikace leteckého transportu
problematická, zpravidla se jedná o konsenzus lékaře na místě zásahu, dispečinku ZZS
a příslušného cílového pracoviště. Aktuálně neexistuje závazná směrnice pro příjem těchto
pacientů. Jistě by bylo přínosné srovnání s ostatními partnery v Evropské Unii.
Užití specializovaných pomůcek se ukázalo jako zásadní v péči o pacienty se
suspektním poraněním pánve pro skupinu dotazovaných. Otázkou zůstává vybavenost
jednotlivých posádek ZZS Liberec. Nezdá se, že by měla být jednotlivá pracoviště v České
republice vybavena jinými než standardními pomůckami k ošetření komplikovaných fraktur
pánve.
53
Souhlasné stanovisko je nutné vyslovit s faktem, že správnost diagnostiky poranění
pánve záleží na zkušenostech z praxe, a na tom jak často respondent pracuje v terénu. Na
každém záchranném vozu nemusí být T-Pod nebo fixační pás dostupný. Diagnostika
poranění pánve je v terénu bez pochyb velmi obtížná, není totiž dostupný komplexní
diagnostický komplement, socioekonomické důsledky, takto nerozpoznaných poranění jsou
dalekosáhlé. Naopak správná diagnostika jistě přispívá u poraněných k brzkému návratu do
kvalitního života. Při poranění pánve jsou ve většině případů přidružená i další poranění polytrauma.
Vakuová matrace se dle personálu, za těchto okolností, jeví jako nejoptimálnější
stabilizační pomůcka i co se do jednoduchosti užití, způsobu manipulace, transportu, tak i do
efektivnosti týká. Použití a fixace je lehčí a snadnější. T-Pod je méně používanou
imobilizační pomůckou, ale je prokázané, že snižuje riziko krvácení díky jeho výborné
fixaci. Pro naši praxi by mělo být podnětné důsledné a praktické seznámení se s pomůckami
běžného, tak i netradičního ošetření komplikované fraktury pánve. Je pro nás zavazující, že
zkušenosti se získávají jen terénní praxí a také, že u polytraumatizovaných pacientů lze
předpokládat poranění pánve a řadit takové pacienty do nejvyšší priority transportu.
9.1 Doporučení pro praxi
Pro zdravotnické pracovníky v PNP:
- Užití specializovaných pomůcek je u těchto zraněných. Výstupem a závazným
doporučením je znalost pomůcek pro stabilizaci pánve v PNP. Jejich správné
užití je v přímé úměře s terénní praxí veškerého zdravotnického personálu v PNP.
- Dalším doporučením je zařazení pacienta s frakturou pánve, jako s život
ohrožujícím poraněním do nejvyšší priority transportu do specializovaných
center, schopných komplexní péče o takto traumatizované pacienty.
- Důsledná analgezie pacientů s frakturou pánve je klíčová v PNP, jak pro komfort
pacienta, tak i pro modulaci systémové zánětlivé odpovědi organizmu na
vysokoenergetické trauma a může tak ve svém důsledku zkrátit dobu
hospitalizace a zlepšit tak i následnou kvalitu života.
54
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo zjistit, zda jsou odborníci na ZZS v Liberci řádně
proškoleni o poranění pánve a zda je toto poranění častější v zimních měsících, při jakých
činnostech je častější a zda je správně indikován letecký transport?
Teoretická část byla vypracována s pomocí několika knižních zdrojů, internetových
stránek a několika odborných konzultací s lékaři a odborných pracovníků.
Praktická část byla realizována dotazníkovým průzkumem, mezi záchranáři ZZS
Liberec. Nejčastějším problémem při vyplňování dotazníků byl nedostatek času vybraných
respondentů z důvodu pracovní vytíženosti. Po delších peripetiích bylo získáno 65
vyplněných dotazníků, ze kterých bylo relevantních jen 51.
Téměř na všechny otázky z předloženého dotazníku odpověděli respondenti správně.
Pouze v některých otázkách byly mírné odchylky v odpovědích. Analýzou odpovědí z prvé
průzkumné otázky vyplynulo, že jsou odborníci na ZZS v Liberci v problematice poranění
pánve řádně proškoleni.
Ve druhé průzkumné otázce jsme předpokládali, že k úrazům pánve dochází
v zimním období při zimních sportech. Toto se však nepotvrdilo, poněvadž nejvíce
dotazovaných respondentů z ZZS v Liberci odpovědělo, že k úrazům pánve dochází
nejčastěji při dopravních nehodách.
Třetí průzkumná otázka byla, zda by zdravotnický záchranáři indikovali letecký
transport při poranění pánve. Tato hypotéza byla potvrzena. Většina respondentů
odpověděla, že by indikovali letecký transport.
Primárním cílem praktické části, bylo ověření míry znalostí zdravotnického
personálu ZZS Liberec v problematice poranění pánve. Tento cíl byl dotazníkem potvrzen a
míra znalostí v dané problematice je na velmi vysoké úrovni.
55
Dle vyhodnocených dotazníků drtivá většina záchranářů, správně hodnotí poranění
pánve, jako život ohrožující a tudíž, je volba insuficientních pomůcek, polohy či způsobu
transportu v Liberci vysoce nepravděpodobná. Tato práce nám dala mnoho zkušeností
a informací jak v teoretické, tak v praktické části a umožnila nám osobní kontakt se
zdravotnickými záchranáři, kteří jsou velkou inspirací a motivací pro naší budoucí profesi.
56
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BYDŽOVSKÝ, J., 2013. Základy akutní medicíny. Příbram: Ústav sv. Jana Nepomuka
Neumanna. ISBN 978-80-260-3847-4.
BYDŽOVSKÝ, J., 2010. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. Praha: Triton. ISBN 978-
7287-351-6.
BYDŽOVSKÝ, J., 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton. ISBN 978-80-7254-815-6.
ČIHÁK, R., 2011. Anatomie. Praha: Avicenum. ISBN 978-80-247-3817-8.
ČIHÁK, R. a M. GRIM, 2006. Anatomie. 2. uprav. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-
80-7169-970-5.
DOBIÁŠ, V., 2006. Urgentní zdravotní péče. Bratislava: Osveta. ISBN 978-80-8083-258-
8.
DOUŠA, P. a O. ČECH, 2013. In: Acta chirurgiaeorthopaedicae et traumatologiae
čechoslovaca. 80(2), 223. ISSN 0001-5415.
DRÁBKOVÁ, J. a H. MALÁ, 1999. Vádemékum novinek neodkladné péče. Praha: Grada.
ISBN 978-80-7169-693-5.
DRÁBKOVÁ, J., 1997. Akutní stavy v první linii. Praha: Grada. ISBN 978-80-7169-238-7.
ERTLOVÁ, F. a J. MUCHA, 2000. Přednemocniční neodkladná péče. Brno: NCO NZO.
ISBN 978-80-7013-300-7.
CHMELOVÁ, J., V. DŽUPA a T. PAVELKA, 2009. Diagnostika zlomenin pánve a
acetabula. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-621-2.
57
KASAL, E., 2003. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní
péče. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-0556-2.
KELNAROVÁ, J., 2012. První pomoc 1. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2182-8.
KOUDELA, K., 2002. Ortopedická traumatologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-
0392-6.
PAFKO, P., 2008. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-402-7.
POKORNÝ, J., 2004.Urgentní medicína. Praha: Galén. ISBN 978-80-762-259-5.
NAŇKA, O. a M. ELIŠKOVÁ, 2009. Přehled anatomie. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-
80-726-2612-0.
SALÁŠEK, M. a T. PAVELKA, 2011. Současné možnosti léčení poranění 
pánevního
kruhu. In: Časopis lékařů českých. 150(8), 433-437. ISSN 0008-7335.
SOKOLOV, V.A., 2006. Četné zlomeniny a polytrauma. Moskva: Argo. ISBN 5-89677-
037-5.
VIGUÉ, J. a E.M. ORTE, 2008. Atlas lidského těla vobrazech. Čestlice: Rebo. ISBN 978-
80-7234-896-1.
Internetové odkazy
http://www.med.muni.cz/
http://www.pozary.cz/
http://sestra.org/
http://www.szstabor.cz/
http://www.mediset.cz/
http://katalog.lf3.cuni.cz/
http://telemedicina.med.muni.cz/
58
http://www.wikipedia.en/
http://www.ambulanseutstyr.no/
http://www.bicels.cz/
http://www.resus.me/
http://lekarske.slovniky.cz/
http://eamos.pf.jcu.cz
http://www.wikiskripta.eu
59
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Obrázky 1-13
Příloha B – Dotazník
Příloha C- Čestné prohlášení
60
Příloha A – Obrázky 1-13
1. Sacrum - kost křížová
2. Ilium - kost kyčelní
3. Ischium - kost sedací
4. Pubic bone - kost stydká
5. Pubicsymphysis - kost křížová
6. Acetabulum - kost křížová
7. Obturatorforamen - kost křížová
8. Coccyx – kostrč
Obrázek 5: Malá pánev
Zdroj:
http://www.szstabor.cz/Projekt/projekt/som/Obrazovy_pruvodce/tema/t12b/obsah.htm.
Obrázek 4: Anatomie pánve
Zdroj: http://sestra.org/P%C3%A1nev
61
Obrázek 7: Centrální luxace (Zlomenina acetabula s centrální luxací femoru vpravo)
Zdroj: http://katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/679
Obrázek 6: Malgaigneova zlomenina
Zdroj: http://www.med.muni.cz/Traumatologie/
Ortopedie_B/Ortopedie_1/Ortopedie_1.htm, 2014
62
Obrázek 8: Avulzní zlomenina, A) Odtržení apofýzy spina iliacaanterior superior, B)
Odtržení apofýzy spina iliacaanteriorinferior. C) Odtržení tuber ossisischií
Zdroj:
http://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detska-chirurgie/index.php?pg=traumatologie--
klasifikace--poraneni-v-oblasti-panve-a-nohy
¨
Obrázek 9: Duverneyova zlomenina
Zdroj:
http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Ortopedie_B/Ortopedie_1/Ortopedie_1.htm.
63
Obrázek 10: Zlomenina jednoho pilíře retabula. A1) Zlomenina zadního okraje acetabula,
A2) Zlomenina zadního pilíře acetabula, A3) Zlomenina předního okraje
a předního pilíře acetabula
Zdroj: http://www.telemedicina.med.muni.cz.
Obrázek 11: Příčná zlomenina acetabula při zachování spojení s os ilium. B1) Příčná
zlomenina acetabula se zlomeninou zadního okraje nebo bez ní, B2) T zlomenina, B3)
Zlomenina předního pilíře se zadní hemitransverzální zlomeninou
Zdroj: http://www.telemedicina.med.muni.cz.
64
Obrázek 12: Zlomenina obou pilířů. C1) Zlomenina předního pilíře s průběhem ke krista
iliaca, C2) Zlomenina předního pilíře s průběhem k přední hranici os ilium, C3) Příčné
zlomeniny s rozsahem k sakroiliakálnímu kloubu
Zdroj: http//www.telemedicina.med.muni.cz.
Obrázek 13: Retroperitoneum
Zdroj: http//www.en.wikipedia.org.
65
Obrázek 14: SAM PelvicSling
Zdroj: http://www.ambulanseutstyr.no/contents/media/t_pelvic_sling.jpg.
Obrázek 15: Vakuová matrace
Zdroj: http://www.bicels.cz/index.php?page=ego-zlin
Obrázek 16: T-Pod
Zdroj: http://www.resus.me/tag/splintage/
66
Příloha B
Dotazník pro zdravotnické záchranáře
Dobrý den,
jmenuji se Marcela Pekařová, jsem studentkou VŠ zdravotnické v Praze, obor
zdravotnický záchranář. Chtěla bych Vás poprosit, o vyplnění tohoto dotazníku, který je
zcela anonymní a poslouží mi k vypracování mé bakalářské práce, která se zabývá
problematikou poranění pánve a jejími komplikacemi v PNP. Dotazník je určen pro
zdravotnické záchranáře v Libereckém kraji, kteří pracují v terénu.
Děkuji Vám za vyplnění dotazníku.
Marcela Pekařová
Vaši odpověď zakroužkujte
1. Jste:
muž
žena
2. Délka praxe:
méně než 5 let
5-10 let
11-15 let
16-30 let
více
3. Váš věk:
18-25 let
26-40 let
41-55 let
více
67
4. Je indikací k poranění pánve letecký transport?
ano
ne
nevím
5. Jak často se setkáváte s poraněním pánve?
denně
1x týdně
1x měsíčně
1x půlročně
1x ročně
6. Jakou fixaci používáte při poranění pánve?
vakuová matrace
T-pod
jiné (jaké?)
7. Kam směřujete pacienta s podezřením na poranění pánve?
traumatologie
ortopedie
jiné (jaké?)
8. Avizujete pacienta s poraněním pánve ve zdravotnickém zařízení?
ano
ne
jiné
9. Určete ztrátu krve při poranění pánve.
méně než 1 litr
1-1,5 litru
2-3 litry
až 5 litrů
68
více
10. Nejčastější komplikace při transportu?
šok
zvracení
zástava oběhu
jiné (jaké?)
11. Z jaké tepny hrozí nejčastěji krevní ztráta při poranění pánve a přidružených orgánů?
Aorta abdominalis
arterie ilica externa
arterie ilica interna
12. V jaké poloze transportujete pacienta s poraněním pánve?
vleže na zádech
na levém boku
vsedě se zvýšenou horní polovinou těla
jiné (jaké?)
13. Jaký je nejčastější mechanismus úrazu při poranění pánve?
lyžování
dopravní nehody
pád z výšky
jiné (jaké?)
14. Jaká analgetika jsou ordinována lékařem při bolestech u pacienta s poraněním pánve?
Fentanyl
Ketamin
Tramal
Analgin
jiné (jaké?)
69
15. Setkali jste se s pacientem, který při poranění pánve zemřel?
ano
ne
nevím
70
Příloha C
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce.
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala podklady pro praktickou část bakalářské práce
s názvem „Poranění pánve a acetabula v přednemocniční neodkladné péči“ v rámci
studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 23. 8. 2015
Marcela Pekařová