3VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 Akutní intoxikace v kombinaci s alkoholem a léky v PNP a intenzivní péči Bakalářská práce Ondřej Vyvlečka, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Jana Toufarová Praha 2015 Zadání o y í Z I VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Vyvlečka Ondřej 3. ZZV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 03. 10. 2014 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Akutní intoxikace v kombinaci s alkoholem a léky v PNP a intenzivní péči The Acute Intoxication in Combination with Alcohol and Drugs in a Pre-hospital Emergency Care and a Hospital Emergency Care Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Toufarová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30.10. 2014 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30.5.2015 Ondřej Vyvlečka, DiS. Poděkování Rád bych poděkoval vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Janě Toufarové za veškerou pomoc, cenné rady a odborné vedení. V Praze dne 30.5.2015 Ondřej Vy vlečka, DiS. ABSTRAKT Vyvlečka, Ondřej. Akutní intoxikace v kombinaci s alkoholem a léky v PNP a intenzivní péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: Mgr. Jana Toufarová. Praha 2015. 56 s. Tématem bakalářské práce jsou akutní intoxikace alkoholem v kombinaci s léky v přednemocniční a intenzivní péči. Bakalářská práce je členěna do dvou částí, teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje základní charakteristiku účinků intoxikací na lidský organismus. Popisuje ve stručnosti celou škálu eliminačních metod a charakterizuje účinky vybraných látek, kterými nejčastěji dochází k intoxikacím. Hlavní praktická část je zpracována formou kazuistiky. Obsahuje dvě kazuistiky, které se zabývají péčí o akutně intoxikovaného pacienta. Každá kazuistika je popisována od výzvy dispečinku záchranné služby. Pokračuje prvotní diagnostikou a léčbou pacienta v přednemocniční neodkladné péči. Závěrem navazuje na fázi akutního příjmu v nemocniční péči, kde dochází ke stabilizaci a definitivnímu ošetření pacienta. První kazuistika popisuje úmyslnou intoxikaci, kdy pacient chtěl ukončit svůj život. Druhá kazuistika popisuje demonštratívni intoxikaci, avšak s možností těžkého poškození zdraví. Klíčová slova Akutní otrava. Antidota. Eliminační metoda. Intenzivní péče. Přednemocniční neodkladná péče. ABSTRACT Vy vlečka, Ondřej. The acute intoxication in Combination with alcohol and drugs in a Pre-hospital Emergency Care and Hospital intensive care. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Jana Toufarová. Prague. 2015. 56 pages. The theme of these thesis are acute intoxication in combination with alcohol and medications in a Pre-hospital Emergency Care and Hospital intensive care. The bachelor thesis is divided into two parts, theoretical and practical. The theoretical part includes basic characteristic intoxication effects on the human body. It describes in brief the whole range of elimination methods and describes the effects of selected substances, which frequently leads to poisoning. The main practical part is processed as a case study. It contains two case studies dealing with the care of acutely intoxicated patient. Each case report described the challenges of dispatching emergency services. Continues the initial diagnosis and treatment of patients in pre-hospital emergency care. Finally follows the phase of acute admission in the hospitals where there is a stabilization and definitive treatment of the patient. The first case report describes a deliberate poisoning, the patient wanted to end his life. The second case report describes a demonstrative intoxication, but the possibility of severe damage to health. Key words Acute intoxication. Antidotes. Elimination method. Intensive care. Prehospital emergency care. Obsah SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK.............. SEZNAM TABULEK........................................ SEZNAM OBRÁZKŮ........................................ ÚVOD.................................................................. Teoretická část.................................................... 1 Akutní intoxikace........................................ 1.1 Klinický obraz akutních otrav.......................................... 1.1.1 Působení škodlivé látky na centrální nervový systém 1.1.2 Působení škodlivé látky na dýchací systém................ 1.1.3 Působení škodlivé látky na kardiovaskulární systém . 1.1.4 Působení škodlivé látky na termoregulační systém.... 1.1.5 Působení škodlivé látky na vnitřní prostředí............... 1.1.6 Působení škodlivé látky na játra................................. 2 Eliminační metody a zajištění pacienta.... 2.1 Vyvolání zvracení a průjmu............................................ 2.1.1 Zvracení..................................................................... 2.1.2 Průjmy........................................................................ 2.2 Výplach žaludku.....................................................................................- 19 - 2.3 Antidota..................................................................................................-22- 2.4 Forsírovaná diuréza................................................................................- 24 - 2.5 Hemoperfuze..........................................................................................- 25 - 2.6 Hemodialýza..........................................................................................- 26 - 2.7 Hemofiltrace...........................................................................................-21 - 3 Intoxikace nej častějšími látkami.............................- 28 - 3.1 Etylalkohol.............................................................................................-28- 3.1.1 Stádia intoxikace...............................................................................- 29 - 3.1.2 Léčba.................................................................................................-29- 3.2 Etylenglykoly.........................................................................................-30- 3.2.1 Léčba.................................................................................................-31- 3.3 Benzodiazepiny......................................................................................-31- 3.3.1 Léčba.................................................................................................-32- 3.4 Paracetamol............................................................................................- 32 - 3.4.1 Léčba.................................................................................................-33- 3.5 Opioidy...................................................................................................- 33 - 3.5.1 Léčba.................................................................................................-34- Praktická část....................................................................- 35 - 4 KAZUISTIKY...........................................................-35- 4.1 Kazuistika 1............................................................................................-36- 4.1.1 Anamnéza.........................................................................................- 36 - 4.1.2 Katamnéza........................................................................................- 38 - 4.1.3 Analýza a interpretace......................................................................-51- 4.1.4 Diskuze.............................................................................................-53- 4.1.5 Závěr kazuistiky 1.............................................................................- 53 - 4.2 Kazuistika 2............................................................................................- 54 - 4.2.1 Anamnéza.........................................................................................- 54 - 4.2.2 Katamnéza........................................................................................- 56 - 4.2.3 Analýza a interpretace......................................................................- 65 - 4.2.4 Diskuze.............................................................................................- 65 - 4.2.5 Závěr kazuistiky 2.............................................................................- 66 - 4.3 Doporučení pro praxi.............................................................................- 66 - ZÁVĚR..............................................................................-67- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................- 68 - PŘÍLOHY..........................................................................- 71 - SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CT počítačová tomografie CNS centrální nervový systém EKG elektrokardiograf FA farmakologická anamnéza GCS Glasgow Coma Scale i. v. intravenózni MP městská policie OA osobní anamnéza p.o. perorálně RA rodinná anamnéza RLP rychlá lékařská pomoc RV víceúrovňový setkávací systém RZP rychlá zdravotnická pomoc SA sociální anamnéza TT tělesná teplota UPV umělá plieni ventilace ZOS zdravotnické operační středisko ZZS zdravotnická záchranná služba SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Příčiny hypoxie u intoxikací (dle Corbridge).....................................- 15 - Tabulka 2 Komplikace výplachu žaludku...........................................................- 20 - Tabulka 3 Kontraindikace výplachu žaludku......................................................- 20 - Tabulka 4 Přehled dostupných antidot ve zdravotnických zařízeních v ČR.......- 22 - SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Glasgow Coma Scale ÚVOD Akutní intoxikace mají mnoho fatálních následků pro organismus a je nutné je řešit co nejrychleji a znát eliminační metody, o kterých se zmiňujeme v této práci, na úrovni intenzivní péče. Samozřejmostí je perfektní znalost ALS, která vychází z Gudeilines 2010. Pro zpracování bakalářské práce jsme si vybrali téma Akutní intoxikace v kombinaci s alkoholem a léky v přednemocniční neodkladné péči a intenzivní péči. Téma této bakalářské práce jsme si zvolili, protože se jedná o akutní stav, který je velmi rozšířen a patří mezi hlavní činnosti posádek zdravotnické záchranné služby ve spolupráci s urgentními příjmy, anesteziologicko resuscitačními odděleními a jednotkami intenzivní péče. Konzumace alkoholu je v naší zemi velmi společensky atraktivní a současně tolerována. Velmi často dochází k různým kombinacím alkoholu s jinými látkami, kam patří i užívání léků. Následky tohoto jednání potom řeší pracovníci v prostředí akutní medicíny. Hlavním cílem této bakalářské práce je charakterizovat akutní intoxikace na úseku neodkladné přednemocniční a nemocniční péče. Záměrem je popsat základní symptomy, eliminační metody v intenzivní péči a nej častější látky, u kterých dochází k akutním otravám. Závěrem vypracovat dvě kazuistiky, které propojují práci s intoxikovaným pacientem v terénu a u lůžka. V bakalářské práci se zabýváme charakteristikou intoxikací na lidský organismus, nejčastějšími projevy a symptomy. Znalost těchto informací je dobře využitelná již v přednemocniční neodkladné péči, kdy je možno rychle na základě kvalitní anamnézy a příznaků vyhodnotit naléhavost situace. Bakalářská práce se dělí na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část je členěna na několik menších častí, které se zabývají účinky toxických látek na lidský organismus, eliminační metody a charakteristiku látek, u kterých dochází nejčastěji k otravám. Pro přehlednost a praktičnost jsme v textu využívali tabulek. Praktická část - 11 - obsahuje dvě kazuistiky, z nichž každá popisuje situaci od nahlášení na dispečink ZZS, přednemocniční péči až po stabilizaci stavu pacienta na jednotce intenzivní péče. Bakalářská práce může sloužit jako informační zdroj pro studenty zdravotnických oborů nebo pro pracovníky ve výjezdových posádkách ZZS a u lůžek posyktujících resuscitační a intenzivní péči. - 12- Teoretická část 1 Akutní intoxikace Otrava organismu nastává, jestliže do něj pronikne otravná látka. Každá jedovatá látka má typické charakteristické znaky nebo celé soubory symptomů, čímž se dá identifikovat. Tyto látky se nečastěji dělí dle jejich hlavního účinku: hepatotoxické, neurotoxické, tlumící centrální nervový systém, neurotoxické. Dalším možným způsobem, jak otravné látky členit je časový horizont. Některé jedy působí na organismus akutně, u jiných se objevuje chronické postižení. V neposlední řadě též záleží na množství jedu, který už zanechává známky poškození (DOBIÁŠ, 2013; ŠEVELA, 2011). 1.1 Klinický obraz akutních otrav Při akutní intoxikaci dochází k výrazným změnám orgánů i celých orgánových soustav. Někdy je těžké určit podle klinického stavu pacienta, čím je intoxikovaný, pokud probíhá intoxikace v kombinaci více toxických látek najednou. V urgentní medicíně se zpravidla nezabýváme lokálními účinky, ale přístup k pacientovi je především symptomatický. Pokud se pacient nachází v bezvědomí, je obtížné v mnoha případech určit, jestli se vlastně jedná o intoxikaci nebo je problém někde úplně jinde. Mezi nej častější příčiny otrav patří zejména závislost, kdy pacient musí sám sebe cíleně intoxikovat a někdy se mu to vymkne z rukou a mohou se objevit suicidální pokusy. Ze suicidálních pokusů sem patří zejména kombinace otrav z alkoholu a léků. Jedná se především o tzv. demonstrační sebevražedné pokusy. Dalším případem je, když dojde k záměně nebo omylu a pacient se neúmyslně intoxikuje často neznámou látkou. Velmi častý bývá případ predávkovaní u starých lidí, kteří zapomenou, např na dávkování svých léků (SEBLOVA a kol., 2013). - 13- 1.1.1 Působení škodlivé látky na centrální nervový systém Toxické látky, které působí na centrální nervový systém, jej mohou stimulovat nebo utlumovat. Při působení tlumivých otravných látek na centrální nervový systém dochází ozblášť ke kvantitativním poruchám vědomí. Od mírné somnolence až po hlubohé koma. Kvantitativní porucha právě patří mezi nej obvyklejší příznaky intoxikací. Obvykle látky, které způsobují útlum CNS, působí i na další orgánové soustavy a projevují se útlumem další tělesných funkcí. Např. hypotenze, zástava dechu, bradykardie, zpomalení peristaltiky nebo hypotermie. Mezi nej významnější látky tlumící CNS patří: benzodiazepiny, alkohol, opioidy, barbituráty, antihypertenziva, antiepileptika, antihistaminika, antidysrytmika, sedatíva, hypnotika, aj. Při intoxikaci látkami stimulující CNS dochází k agitovanosti, hyperaktivitě, mnohdy i agresivitě, neklidu, hypertenzi, tachykardii, tachypnoi, hypertemii a různým toxickým psychózám. Projevují se nárůsty halucinogenních stavů. Mezi nejvýznamnější látky stimulující CNS patří: amfetaminy, kokain, LSD, marihuana, alkohol v menším množství. Při působení toxických látek na CNS nesmíme zapomenout na křečové stavy, kdy velké množství látek může právě křeče vyvolat. Jedná se především o kokain, amfetaminy, alkohol, organofosfáty nebo antidepresiva (ŠEBLOVÁ a kol. 2013; ŠEVELA, 2011). Obrázek 1 Glasgow Coma Scale Kritérium Reakce Body Spontánní 4 Otevření očí Na výzvu 3 Na bolestivé podněty 2 Žádné 1 Orientovaná 5 Zmatená 4 Slovní reakce Nepřiměřená, nekoordinovaná slova Neartikulované zvuky 2 Žádná zvuková reakce 1 Vyhoví koordinovaně výzvě 6 Lokalizuje bolest, odtáhne se od podnětu Pohybová reakce Účelné obranné pohyby při bolestivém podnětu Flexní reakce na bolest 3 Extenční reakce na bolest 2 Žádné reakce na bolest 1 - 14- Zdroj: BYDŽOVSKÝ, 2008, s. 252 1.1.2 Působení škodlivé látky na dýchací systém Během intoxikace může dojít k poruchám dýchacího systému, např. útlumem CNS, dále pak obstrukcí dýchacích cest, způsobenou zvratky, cizím tělesem nebo bronchospasmem. Většinou k tomu dochází na podkladě bezvědomí. Porucha dýchacího systému bývá též způsobena přímým poškozením plicního parenchymu, popř. vzniklým plicním edémem. Některé látky způsobují přímo paralýzu dýchacího svalstva, nebo pokud dojde ke křečím, objeví se poškození dýchacích svalů (DOBIÁŠ, 2013; SEVELA 2011). Tabulka 1 Příčiny hypoxie u intoxikací (dle Corbridge) Hypoventilace Alkohol, barbituráty, benzodiazepiny, jianá sedatíva a hypnotika, opioidy, TCAD, látky blokující nervosvalový přenos vzruchu, strychnin Aspirace Látky tlumící CNS Bronchopneumonie Látky umožňující aspiraci, i.v. podávané drogy (přenos infekce), inhalační otravy Kariogenní edém plic Antidysrytmika, beta blokátory, blokátory kalciového kanálu, TCAD Nekariogenní edém plic Kokaín, opioidy, salicyláty, etylenglykol, uhlovodíky, fosgén, inhalační trauma Krvácení do alveolu Kokain Bronchospasmus Organofosfáty, látky umožňující aspiraci, kokain, heroin, beta blokátory Pneumotorax Kokain, poranění plíce při pokusu o i.v. aplikaci u narkomanů Zdroj: SEVELA, 2011, s. 25 - 15- 1.1.3 Působení škodlivé látky na kardiovaskulární systém Toxické látky negativně působí na kardiovaskulární systém tím, že ovlivňují krevní tlak a pulz. Hypotenze se objevuje nejčastěji u otrav alkoholem, látek se sedativním a hypnotickým účinkem, blokátory kalciového kanálu, opioidy nebo beta blokátory. Hypertenze se objevuje u otrav anticholinergiky, antihistaminiky, halucinogeny a stimulancii nebo při predávkovaní marihuanou. Zpomalení srdeční činnosti se vyskytuje u otrav beta blokátory, blokátory kalciového kanálu, opioidy, benzodiazepiny a hypnotiky. Zrychlená srdeční činnost se vyskytuje u otrav anticholinergiky, antihistaminiky, marihuanou, deriváty kyseliny salicylové. Při intoxikaci tricyklickými antidepresivy se zrychluje srdeční činnost, až vy graduj e ke komorové tachykardii (BYDŽOVSKÝ, 2008; (POKORNÝ, 2004). 1.1.4 Působení škodlivé látky na termoregulační systém U mnoha otrav dochází v organismu ke zvýšení tělesné teploty, která může vyvrcholit až do vzniku tzv. hypertermického syndromu. Jedním z příznaků je svalová rigidita. Ke snížení tělesné teploty dochází u intoxikací zejména neuroleptiky, sedativy, tricyklickými antidepresivy, opioidy, látkami vedoucí k hypoglykemii např. inzulín. Drtivou většinu všech hypotermických stavů má na svědomí otrava alkoholem (BYDŽOVSKÝ, 2010; ŠEVELA, 2011). 1.1.5 Působení škodlivé látky na vnitřní prostředí Při intoxikaci organismu dochází především k rozvoji metabolické acidózy, ať už na podkladě následného orgánového selhání nebo látkami, které mají přímo acidofikující účinek. Dále pak dochází k iontové disbalanci a ostatním potížím vzniklým z této skutečnosti. Porušená je i osmolarita krevního séra (SEVELA 2011). - 16- 1.1.6 Působení škodlivé látky na játra Poškození jater je jedním z nejčastějších účinků otravných látek na organismus. Může se projevit akutně nebo naopak až chronicky s odstupem času. Nejvýznamněji se na poškození jater podepisuje intoxikace paracetamolem, kdy se udává toxická dávka 7 gramů a více. Dochází k nekróze jater. Dalším významným hepatotoxickým činitelem je intoxikace alkoholem, kdy dochází k akutní nekróze jater nebo díky chronickém užívání k jejich cirhose. Mezi další činitele patří např. anatoxin při intoxikaci muchomůrkou zelenou (PELCLOVÁ, 2009). - 17- 2 Eliminační metody a zajištění pacienta Přo odstarňování následků intoxikací zejména v PNP je potřeba zajistit kvalitní periferní přístup do cévního řečiště, monitoring životních funkcí, v případě bezvědomí a GCS pod 8 je nutno zajistit dýchací cesty orotracheální intubací. V případě maligních arytmií, zástavy dechu nebo oběhu zahájit rozšířenou KPR. Důležitým faktorem je nezapomínat na termoregulaci pacienta a zajistit mu potřebný tepelný komfort. V neposlední řadě myslet na hladinu glykemie. Další léčba je spíše symptomatická. Při otravách neznámou látkou je zapotřebí zajistit vzorek zvratků, jsou li k dispozici, nebo veškeré dostupné látky v okolí pacienta, z nichž je možné předpokládat příčinu intoxikaci. Pokud je na místě události jasné, z čeho byla intoxikace vyvolána, tak se přítomný materiál např. krabičky od léků berou s sebou do zdravotnického zařízení. V případě rychlého oznámení události je v PNP vhodné vyvolat zvracení, ale pouze u pacientů při vědomí. Výplach žaludku v PNP není indikován. Na zvážení je podání antidota, pokud je dostupné ve vybavení ZZS. Samozřejmostí je správné směřování pacienta k dalšímu definitivnímu ošetření. Nemocniční péče úzce navuzuje na PNP. Při přijetí intoxikovaného pacienta dochází k pokračování intenzivní péče, jako je např. UPV, dochází k odběrům biologických vzorků krve a moči na toxikologické vyšetření, dále pak odběry krve na zjištění krevních plynů, elektrolytů, vnitřního prostředí atd. V další fázi probíhá gastrická laváž a podání aktivního uhlí, popř. zrychlení střevní peristaltiky. Po zajištění pacienta probíhá screeningové vyšetření na určení toxické látky a zvažuje se podání antidot a dalších eliminační ch metod, jako je např. forsírovaná diuréza, hemoperfůze nebo hemodialýza (ŠEVELA, 2011; NOVÁK, 2008; KAPOUNOVA, 2007). - 18- 2.1 Vyvolání zvracení a průjmu 2.1.1 Zvracení Vyvolání zvracení je přísně indikováno pouze u pacientů, u kterých je zachován kvalitní stav vědomí. Navození zvracení je vhodné u pacientů, kteří pozřeli otravnou látku v čase 0,5 až 1 hodina. Proto se vyvolání zvracení v nemocničním zařízení spíše nevyužívá, ale je otázkou první pomoci od případných svědků události nebo v PNP. V případě, že chceme do žaludku podávat např. perorální antidota, tak je není vhodné aplikovat do žaludku před zvracením. Zvracení je snadno vyvolatelné podáním slaných roztoků. Velkou výhodou je využití této techniky zejména u dětí, protože nedochází k takovému traumatu, jako je výplach žaludku. Zvracení je kontraindikováno u poleptání kyselinami či zásadami, benzínem, petrolejem a ostatními korozivními látkami (REMEŠ, 2013; ŠEVČÍK a kol, 2000). 2.1.2 Průjmy Záleží na zvážení dané situace, jestli bude pro pacienta navození průjmů a zrychlení peristaltiky spíše benefitem nebo bude pozitivní výsledek nejistý či minimální. Určitě se nepodávají žádná projímadla, pokud dojde k otravě rychle vstřebatelnými látkami např. alkoholem. Mezi kontraindikaci vyvolání průjmů patří: zástava peristaltiky, obstrukce ve střevech, akutní peritonitida, perforace GIT, krvácení do GIT, iontové poruchy a u kojenců (ŠEVELA, 2011). 2.2 Výplach žaludku Výplach žaludku se řadí mezi prvotní a nejzákladnější způsoby eliminace akutní intoxikace. Výplach žaludku by měl být otázkou především nemocniční péče a měl by být pokud možno proveden do 1 hodiny od vzniku otravy, kdy má prokazatelně nej lepší účinek. Nejpozději však do 6 hodin od požití. Dle některých autorů je výplach žaludku indikován i do 12 hodin od intoxikace. Před zavedením výplachové sondy a provedením výplachu by měl být pacient stabilizován, tzn. v první řadě pokračovat v KPR, zvládnout křečové stavy nebo poruchy srdečního rytmu. Nedoporučuje se provádět výplach žaludku - 19- v případech, že pacient před výkonem úporně zvracel a pokud otravná látka v organismu nedosahuje potřebného množství na to, aby byla označena za toxickou (SEBLOVA 2013; ŠEVELA, 2011). Tabulka 2 Komplikace výplachu žaludku Aspirace do plic s případnou možností závažné hypoxie, vzniku atelektáz, bronchopneumonie, chemické pneumonie, v pozdějším období plicního abcesu Poškození sliznice jícnu a žaludku, možnost jejich perforace Zavedení žaludeční sondy do dolních dýchacích cest s poškozením plic lavážovací tekutinou, popř. s rizikem perforace dolních dýchacích cest (např. bronchů) Přetížení oběhu vodou a ionty při ponechání většího množství lavážovací tekutiny v žaludku Přechodné změny na EKG (až u 40 % pacientů), vyvolání arytmií, až srdeční zástavu Pokles Pa02 (až u 40 % pacientů) Vyvolání křečí Zdroj: ŠEVELA, 2011, s. 41 Tabulka 3 popisuje kontraindikace při vyplachování žaludku. Před provedním samotného výplachu žaludku je zapotřebí zvážit všechny kontraindikace, aby výplachem žaludku nedošlo k dalšímu poškození organismu. Mimo jiné také předejít riziku iatrogenního poškození pacienta. Tabulka 3 Kontraindikace výplachu žaludku Požití kor oživni ch látek (zejména kyseliny, zásady) - riziko perforace Požití uhlovodíků, benzinu, petroleje a jeho derivátů -20- Nekontrolovatelné křeče - riziko aspirace nebo traumatického poškození během výplachu Poruchy vědomí a chybějící ochranné reflexy dýchacích a polykacích cest - před zavedením žaludeční sondy a zahájením výplachu musíme nemocné zaintubovat Srdeční arytmie - před zavedením žaludeční sondy a zahájením výplachu musíme upravit poruchy rytmu Zdroj: SEVELA, 2011, s. 42 Po dokončení výplachu žaludku se pacientovi podává adsorpční uhlí. Ve většině případů se nezanechává výplachová sonda, ale pacientovi se zevede NGS sonda mešího rozměru pro další odsávání žaludku či pro opakované dávky adsorpčního uhlí. Obvyklé dávkování je 1 g/kg t. hm.) Adsorbční uhlí se řadí mezi nej důležitější a nej významnější nespecifické absorbenty, jejichž úkolem je navazovat látky v GIT. Při opakovaných dávkách adsorpčního uhlí dochází k tzv. gastrointestinální dialýze, která spočívá ve vlastnosti adsorpčního uhlí vytvářet difúzni gradient mezi střevním obsahem a krví. Je přísně kontraindikováno podávání adsorpčního uhlí pacientům, kteří jsou v bezvědomí a nemají zajištěny dýchací cesty orotracheální intubací a nemají zavedenou žaludeční sondu. Nej lepší efekt při podávání adsorpčního uhlí nastává u otrav paracetamolem, benzodiazepiny, teofylinem, barbituráty, digitalisem, valproátem, salicyláty, tricyklickými antidepresy, nesteroidními antiflogistiky, atd. Naopak slabší účinek adsorpčního uhlí přichází u otrav alkoholem, metanolem, etylenglykolem, kyanidy, pesticidy, kyselinami, zásadami a prvky jako je např. železo, olovo, měď, draslík, sodík. -21 - Podávání adsorpčního uhlí ukončujeme v případě, že dojde k evidentnímu zlepšení pacientova stavu nebo laboratorní hodnota toxické dávky klesne na dávku terapeutickou (DOBIÁŠ, 2013; ŠEBLOVÁ 2013; ŠEVELA 2011; BYDŽOVSKÝ, 2008). 2.3 Antidota Antidotum nebo také jinými slovy protijed je označována taková látka, která působí opačným účinkem na toxickou látku nebo se ji snaží vyvázat z organismu a tím zamezit jejímu dalšímu škodlivému působení. Antidota dělíme na antidota specifická a nespecifická. Při podávání antidot je zapotřebí brát ohled na to, jestli nadměrné dávkování má efektivní účinek a antidotum se stává též látkou toxickou. Specifická - antidota výhradně určená jako protilátka u konkrétních otrav. Jejich účinek je antagonistický. V celkovém souhrnu je jich však málo. Nespecifická - antidota, která nejsou primárně určena jako protilátky k daným otravám, ale mají na ně příznivý účinek. Jedná se o drtivou většinu všech známých antidot (SLÍVA, 2011). Tabulka 4 Přehled dostupných antidot ve zdravotnických zařízeních v ČR Antidotum Indikace podaní Aktivní uhlí Carbosorb Univerzálni antidotum Naloxon Intrenon Opiáty Flumazenil Anexate Benzodiazepiny Atropin Organofosfáty Glukagon Betablokátory, PAD Kalcium Ca chloratum, gluconikum Blokátory kalciových kanálu Glukagon Antidiabetika -22- N-acetylcystein ACC long Paracetamol Etanol Metanol nebo glykoly Hydroxykobalamin Cyanokit Kyanidy, kouřové plyny s kyanovodíky Thiosíran sodný NaThiosulfát 10% Kyanidy, nitroprusid Macrogol Fortrans Léky, houby Obidoxim chlorid Toxogonin Organofosfáty Fyzostigmin Anticholinum amp. Atropin, skopolamin, hyosciamin Dantrolenum Dantrolen Křečové jedy Protamin sulfát Protamin Valeant Heparin Desferoxamin Desferal Železo, hliník Silibinin Legalon SIL Amanita phalloides Octeotride Sandostatin Sulfonylurea PAD Procyclidin Kemadrin Neuroleptika Kyselina listová Acidum folikulum Metylalkohol Pyridoxin Pyridoxin Izoniazid Infralipid Blokátory Ca kanálů, betablokátory, TACD Zdroj: REMEŠ, 2013, s. 190, 191 -23- 2.4 Forsírovaná diuréza Metoda forsírované diurézy spočívá v základní funkci ledvin. To znamená, že dochází k eliminaci toxických látek přímo z krevního řečiště přirozenou cestou. Forsírovaná diuréza funguje a má efektivní účinek pouze u toxických látek, které nejsou vázány na krevní bílkoviny. Zároveň musí být vylučovány ledvinami i bez podpory forsírovanou diurézou. Forsírovaná diuréza se míjí účinkem u pacientů, kteří trpí závažnými komplikacemi, jako je např. hypotenze nebo hypovolemic V takových případech není zabezpečena dostatečná perfuze ledvin a nedochází k žádoucí diuréze. Podle některých autorů je pro dobře fungující forsírovanou diurézu ukazatel hodinové diurézy 400 - 500 ml/h. V PNP vlastně dochází k počátku forsírované diurézy, kdy pacient dostává první dávku intravenózních roztoků. V nemocniční péči, pokud se lékař rozhodne eliminovat akutní intoxikaci metodou forsírované diurézy, je třeba u pacienta napřed zajistit, CZK kvůli možnosti měření CVT, zavést pacientovi PMK s možností sledování HD, aby byla zajištěna kvalitní bilance tekutin. Podstatnou součástí je možnost odebírat vzorky k laboratornímu vyšetření KO a MS každé dvě hodiny. Je vhodné mít zavedený arteriální katetr pro kontinuální měření TK a možnosti snadného odběru arteriální krve do analyzátoru krevních plynů a acidobazické rovnováhy. Prodení forsírované diurézy závisí na 4 podmínkách: 1) Doplnit ztráty tekutin 2) Vyrovnanost iontů a vnitřního prostředí 3) Zvýšit perfuzní tlak v ledvinách 4) Podání diuretik není nezbytné, pokud je diuretická odpověď dostatečná Začátek forsírované diurézy závisí na hladině naměřeného centrálního venózního tlaku. -24- Pokud je hodnota cetrálního žilního tlaku nízká, tzn. méně než + 2 cm H2O, podáváme nejprve infuzní roztoky. Jakmile dojde k úpravě CVT na hodnotu 8-10 cm H2O podáváme bolosovou dávku Furosemidu. Další podávání tekutin i.v. je závislé na hodinové diuréze a krevních odběrech, zejména množství draslíku. Při vysoké hodnotě, tzn. více než + 12 cm H2O, je postup opačný. Mezi nejzávažnější komplikace forsírované diurézy patří hypotenze a metabolický rozvrat. Kontraindikacemi forsírované diurézy jsou šokové stavy, závažná hypotenze, renální nedostatečnost, hypokalemic, maligní hypertenze (DOBIÁŠ, 2013; SEVELA, 2011; NOVÁK, 2008). 2.5 Hemoperfuze Principem léčebného procesu nazývaného hemoperfuze je adsorpce toxické látky z krevního kompartmentu nemocného. Provedení hemoperfuze spočívá v zavedení dvoucestné kanyly do centrální žíly. Využívá se krevní pumpa a dochází k monitoringu venózního a arteriálního tlaku. Lze též sledovat tlak mezi krevní pumpou a hemoperfuzní kolonou. Nej důležitější součástí je právě hemoperfuzní kolona, která obsahuje adsorpční materiál, jehož úkolem je zachycovat toxické látky v krvi. Tento mechanismus funguje především u látek, jejichž afinita k danému adsorpčnímu materiálu přesahuje afinitu těchto látek ke krevním bílkovinám. Při procesu hemoperfuze dochází zároveň k zachycování běžných látek vyskytujících se v krevní plazmě. Jedná se především o hormony, glukózu, vitamíny nebo minerální látky. Bohužel dochází i k zachycování katecholaminů a hrozí nebezpečí závažné hypotenze. Nepostradatelnou součástí procesu hemoperfuze je heparinizace, bez které by nebyl tento proces vůbec možný. Jako adsorpční látka se používá adsorpční uhlí a syntetická pryskyřice. Adsopční uhlí má lepší vlastnosti využití u pacientů, kteří mají nízké hodnoty trombocytů. Mezi -25- nejlépe hemoperfuzně eliminovatelné látky patří především barbituráty, teofylin či salicyláty. Nej běžnějšími komplikacemi při hemoperfuzi jsou koagulopatie, horečky a hypotenze, ale i snížení teploty, ke kerému může dojít v mimotělním oběhu, kde dochází k ochlazení krve. Kontraindikacemi hemoperfuze jsou především stavy, u kterých se vyskytuje významná hypotenze, trombocytopenie a krvácivé stavy (SEVELA, 2011; NOVÁK, 2008). 2.6 Hemodialýza Hemodialýza patří mezi nej běžnější eliminační metody při akutních intoxikacích. Technika provedení hemodialýzy závisí na dialyzačním přístroji, který odvádí krev do mimotělního oběhu. Důležitou vlastností je, že dochází ke kontaktu krve s dialyzačním roztokem. Podstatou celé hemodialýzy jsou dva děje. První se nazývá difúze a druhý filtrace. K provedení akutní hemodialýzy musí být k dispozici kvalitní žilní přístup, do kterého lékař zavede dvojcestný dialyzační katetr, nejčastěji do v. subclavia a v. jugularis. Někdy bývá kanylována i v. femoralis. Před provedením hemodialýzy musí toxická látka splňovat následující podmínky: 1) Látky musí mít malou molekulovou hmotnost 2) Látky nesmí být vázány na krevní bílkoviny 3) Látky musí být dobře rozpustné ve vodě Hemodialýza je nejvíce využívána u intoxikací metylalkoholem, etylenglykolem nebo kyselinou acetylsalicylovou. Komplikací hemodialýzy může být hypotenze, křeče, metabolický rozvrat, krvácivé stavy či horečky. Mezi kontraindikace hemodialýzy patří hlavně závažná hypotenze a krvácivé stavy (ŠEVELA, 2011; NOVÁK, 2008). -26- 2.7 Hemofiltrace Hemofiltrace má podobný princip jako hemodialýza. Provádí se též dialyzačním přístrojem a k provedení je stejně zapotřebí zavést dvoj cestný dialyzační katetr, který mnohdy obsahuje i lumen využitelný pro aplikaci léčiv do centrální žíly a monitoraci CVT. Hlavním rozdílem je, že při hemofiltraci dochází k pomalejší eliminaci otravné látky, avšak za cenu, kdy je možno hemofiltrovat nestabilní pacienty, trpící např. hypotenzí. Hemofiltrace dokáže eliminovat i látky o vysoké molekulové hmotnosti. Hemofiltrace, označována též jako C WH, pracuje se dvěma typy antikoagulačních přípravků. Jedná se o heparin nebo citrát. Hlavní podmínkou je dobrá rozpustnost otravné látky ve vodě. Kontraindikací hemofiltrace je potřeba rychle z organismu vyloučit toxickou látku a těžké krvácivé stavy. Hemofiltrace je rozšířena běžně v intenzivní medicíně. Je to však metoda časově náročná, vyžadující dobré znalosti lékařů i ošetřujícího personálu, jenž hemofiltraci provádí. Je potřeba často provádět odběry k zajištění aktuálního vnitřního prostředí pacienta a dle toho připravovat aktuální substituční vaky, které jsou používány místo dialyzačních roztoků při hemodialýze (ŠEVELA, 2011; NOVÁK, 2008). Na konci této kapitoly, je třeba připomenout ještě další eliminační metody, kterými je možno v intenzivní péči léčit pacienta s akutní otravou. Jedná se např. o peritoneální dialýzu, která však není zdaleka tak účinná jako klasická hemodialýza nebo hemofiltrace. Snad jedině by mohla najít využití u dětí. Další metodou je plazmaferéza. Jedná se však o tak velice náročnou metodu, jak po stránce technické, tak po stránce personální, že v péči o akutně intoxikované pacienty nemá zatím žádné významné využití (ŠEVELA, 2011). -27- 3 Intoxikace nej častějšími látkami V poslední kapitole teoretické části bakalářské práce bychom chtěli uvést nej častější a nej běžnější typy intoxikací, se kterými se dnes a denně setkáváme ve své odborné praxi, ať už v PNP nebo v intenzivní péči. Především se jedná o intoxikace etylalkoholem, etylglykoly, benzodiazepiny, paracetamolem, opiáty, betablokátory nebo třeba pervitinem. 3.1 Etylalkohol Intoxikace alkoholem je snad nejvíce rozšířená. Setkáváme se s ní neustále, ať už se jedná o samotnou intoxikaci alkoholem nebo v kombinaci nejčastěji s lékovými intoxikacemi. Bohužel často intoxikaci alkoholem doprovází různé rodinné neshody až domácí násilí. Vlivem intoxikace alkoholem dochází také k mnoha trestným činům, dopravním nehodám. Velice častejšou samozřejmě úrazy. Alkohl vzniká kvašením cukrů a je povolen téměř ve všech koutech světa jako legální droga. V CRje na něj uvalena zvláštní daň. Drtivá většina alkoholu v organismu je oxidována v játrech, další část je eliminována plícemi a ledvinami. Nepatrné množství je vylučováno slinami, žlučí nebo třeba potem. Při akutní intoxikaci dochází k bolestem břicha, nárůstu diastáz, hypoglykémii, neurologickým poruchám. Odbouráváním alkoholu vzniká vysoká hladina laktátu, která vede k metabolické acidóze, která může vyústit až v hyperkalemii a poruchy srdečního rytmu. Akutně intoxikovaný je ohrožen útlumem CNS, dechového centra a bezvědomí. Během opilosti je nabouraný termoregulační systém a objevuje se hypotermie. Dlouhodobé konzumování alkoholu má devastující účinek na lidský organismus, zejména na játra, ve kterých dochází k postupné cirhose jaterní spojené s portální hypertenzí, vznikem jícnových varixů, krvácením do GIT. Na podkladě požívání alkoholu -28- vznikají onemocnění jako akutní pankreatitida, epilepsie, atd. Nelze zapomínat např. na poruchy osobnosti, sociální degradace aj. 3.1.1 Stádia intoxikace 1) Euforické stadium - 0,5 promile, dochází ke zpomaleným reakcím, vázne svalová koordinace 2) Hypnotické stadium - 1 - 2,5 promile, dochází ke zhoršení smyslů, řeči, vidění 3) Narkotické stadium - 2,5 - 3,5 promile dochází k poruchám vědění, svalová činnost je absolutně nekoordinovaná, ztráta vnímání 4) Asfyktické stadium - nad 3,5 promile, dochází k útlumu dýchání, nastupuje koma a smrt Je třeba dodat, že u chronických pijáků dochází k podstatně vyšší snášenlivosti alkoholu, rychlejšímu odbourávání a střízlivění. Je popsáno, že někteří alkoholici přiměřeně fungovali i při 8 promilích alkoholu v krvi. 3.1.2 Léčba Během stadia akutní intoxikace zabezpečujeme u pacienta kompletní monitoraci jeho životních funkcí. V případě potřeby musíme zajistit dýchací cesty orotracheální intubací. Při intoxikaci alkoholem eliminační metody jako je forsírovaná diuréza nebo hemoperfuze nemají téměř žádný efekt. 1) Gastroinstestinální dekontaminace Nejúspěšnější léčebnou metodou v boji s intoxikací alkoholem je gastrointestinální dekontaminace. Nejjednoduším způsobem je vyvolat zvracení a provést výplach žaludku. Pokud k tomuto typu eliminace nedojde do lh, někteří autoři uvádí i 1,5 h, tak už neplní tato akce svůj účel, protože dojde k absorpci alkoholu ze žaludku do krevního řečiště. 2) Korekce vnitřního prostředí -29- V další léčbě je důležité podávání dostatku intravenózni ch tekutin. Ovšem za kontroly vnitřního prostředí a elektrolytové rovnováhy. Nesmíme zapomínat na hladinu glykemie, která má tendeci klesat, proto je nemocnému vhodné podávat roztoky glukózy. 3) Antidota Z antidot se dá u intoxikace alkoholem použít intrenon, jehož použití není u všech autorů jednoznačně potvrzeno. Stejně rozporuplné je i použití kofeinu jako antagonisty alkoholu. 4) Hemodialýza Hemodialýza má ověřené vynikající výsledky v eliminaci alkoholu z organismu, ale používá se jen ve velmi mimořádných a specifických situacích. V případě intoxikace u dětí není špatnou volbou využití peritoneální dialýzy (DOBIÁŠ, 2013; SEVELA 2011; BYDŽOVSKÝ, 2008; NOVÁK 2008). 3.2 Etylenglykoly Glykoly jsou toxické látky na bázi alkoholu, které se především používají v průmyslu. Nejznámější použití je do nemrznoucí směsi u motorových vozidel. Jedná se o Etylenglykol, jinými slovy též „fridex". Smrtelná dávka při požití etylengylokolu dosahuje jen 100 - 150 ml této látky. K akutní intoxikaci dochází velmi rychle a první příznaky se objevují v desítkách minut. Metabolizace probíhá v játrech, kde se teprve netoxický etylenglykol štěpí na toxické látky. Především glyoxalát. Prvotní příznaky otravy jsou dost podobné příznakům opilosti. Tzn. nauzea, poruchy chováni. Během nejtěžší fáze intoxikace dochází k útlumu dechového centra, k nárůstu hypertenze, městnání v malém oběhu a vzniku plicního edému. Dalším letálním symptomemem je pokles Ph, vnik metabolické acidozy a akutní renální selhání. -30- 3.2.1 Léčba 1) Gastrointestinální dekontaminace Gastoinstestinální dekontaminace je účelná jen v případech včasného záchytu intoxikace, nejlépe do hodiny a při větším množství požité látky. Je dobré podat aktivní uhlí. 2) Antidotum Při intoxikaci glykoly je vhodné podávat účinné antidotum, kterým je etanol. Je možno jej podávat p.o., dle stavu pacienta i intravenózne. Musí bý dodržena hladina etanolu v krvi minimálně 1-2 promile, aby došlo k odbourávání glykolů. 3) Hemodialýza a hemofiltrace Etylenglykol má dobře dialyzovatelné vlastnosti. Hemodialýza je vhodná u intoxikací glykoly i v menší míře, protože s odstupem času dochází k renálnímu poškození a nárůstu metabolické acidózy. Při celkové léčbě intoxikací etylenglykoly se všichni autoři shodují na terapii etanolem v kombinaci s hemodialýzou. Další léčba je symptomatická (POLÁK, 2014; ŠEVELA, 2011). 3.3 Benzodiazepiny Při velkém rozšíření těchto látek ve společnosti roste i riziko častých intoxikací. Kromě vzniku akutních intoxikací vzniká velmi snadno i chronická závislost. Obrovským přínosem benzodiazepinů je jejich velmi široké terapeutické využití. Zatím nebyla stanovena letální dávka a dobrá prognóza při otravách je na velmi vysoké úrovni. Míru intoxikace zvyšuje požití alkoholu. Právě tato kombinace je nejvíce ve veřejnosti rozšířena. Při intoxikaci postupujeme spíše konzervativní cestou. Metabolizace probíhá v játrech. Metabolizačním dějem je oxidace. Příznaky otravy benzodiazepiny jsou především v CNS, kdy dochází k různým kvantitativním poruchám. Dále pak útlum dýchání a hypotenze. -31 - 3.3.1 Léčba V současé době je léčba intoxikace benzodiazepiny spíše symptomatická a konzervativní. Jedná se obzvlášť o monitoraci životních funkcí, podporu oběhové stability, zejména podáváním i.v. tekutin a v případě nutnosti zajistit dýchací cesty. Observace probíhá na monitorovaném lůžku. Gastrointestninální laváž není indikována, stejně tak forsírovaná diuréza. Hemodialýza, hemoperfuze a hemofiltrace není v podstatě účinná kvůli vysoké vazbě benzodiazepinů na bílkoviny. 1) Antidotum Lékem první volby při intoxikaci benzodiazepiny je flumazenil - Anexate. Jedná se o specifického antagonistu benzodiazepinů. Okamžitě ruší celou řadou jejich účinků. Je vhodné jej použít spíše v PNP v rámci diferenciální diagnostiky. Do hodiny po akutní otravě je jistým benefitem pro nemocného podat aktivní uhlí (lg/kg t. hm). (POLÁK, 2014; ŠEVELA, 2011). 3.4 Paracetamol Intoxikce paracetamolem je velmi rozšířená díky velmi snadné dostupnosti přípravků obsahující paracetamol. Lze jej zakoupit bez lékařského předpisu. Toxickou dávkou vedoucí k závažnému poškození organismu, zejména jater tvoří 7,5 g a více paracetamolu. Ke vstřebávání paracetamolu dochází v žaludku a tenkém střevě. Metabolizace probíhá v játrech. Při kombinaci otravy např. s alkoholem je prognóza závažnější. Průběh otravy se dá rozdělit do 4 fází. 1) 1. fáze - do 1. dne po požití se u pacientů projevuje nausea, zvracení, únava 2) 2. fáze - 1 až 3 dny po požití se propaguje bolest v pravém hypochondriu, zvracení, nausea a nárůst transamináz -32- 3) 3. fáze - 3 až 4 dny po požití se projevují koagulopatie, žloutenka, jaterní selhání, ledvinné selhání a smrt 4) 4. fáze - 4 dny až 3 týdny u vyléčených pacientů dochází k celkové regeneraci organismu 3.4.1 Léčba 1) Gastointestinální dekontaminace Po akutní intoxikaci je vhodné provést výplach žaludku, nejlépe do 1. hodiny po požití. Následuje podání aktivního uhlí. (1 g/kg t. hm.). 2) Antidotum Při intoxikaci paracateamolem je lékem první volby N-acetylcystein, pod firemním názvem např. ACC long injekt. Podání antodota by mělo přijít nejpozději do 8 hodin po požití látky. Při zahájení léčby do 8 hodin od požití se začíná bolusovou dávkou 150 mg/kg t. hm. v 200 ml G 5%. Následuje 50 mg/kg t. hm. v 500 ml G 5% na 4 hodiny. Poté 100 mh/kg t. hm. v 1000 ml G 5% na 16 hodin (ŠEVELA, 2011; POKORNÝ, 2010). 3.5 Opioidy Akutní intoxikace opioidy patří mezi ty nejvíce závažné a postihuje především narkomany. Iatrogenní poškození pacienta je možné, ale nestává se tak často. Do organismu je možné aplikovat opioidy téměř všemi možnými cestami, (bukálně, venózně, orálně, rektálně, atd.). Mezi hlavní příznaky patří ovlivnění a útlum CNS. Dalším závažným příznakem je bradypnoe s hlubokými dechy. Specifickým příznakem je mioza zornic, reagující na osvit. Mezi přidružené příznaky patří zejména bradykardie, hypotenze, zpomalení peristaltiky, křeče nebo hypotermie. Během akutní otravy důsledkem hypoxie, může dojít k rozvinutí nekariogenního edému plic. Utlum dýchání bývá zpravidla příčinou smrti u otrav opioidy. -33- 3.5.1 Léčba Základním opatřením je zajistit pacientovi životní funkce. Při bezvědomí a útlumu dechu pacienta napojit na UPV. Zajistit symptomatickou léčbu zejména u hypotenze, poruchách rytmu, křečích, atd. 1) Gastrointstinální dekontaminace Vyvolávat zvracení u otrav opioidy není vhodné. Doporučuje se však při zajištěných dýchacích cestách provést výplach žaludku a podat aktivní uhlí. Tato metoda je samozřejmě vhodná jen u p.o. otrav 2) Antidotum Přímým antagonistou opioidů je přípravek Intrenon (Naloxon). Úvodní dávka je 0,2 - 04 mg. Naloxon má krátký poločas rozpadu, a proto je potřeba dávku opakovat. Při podávání naloxonu je třeba myslet na akutní syndrom odnětí u závislých pacientů (POLÁK, 2014; PELCLOVÁ, 2009). -34- Praktická část 4 KAZUISTIKY Cílem praktické části bakalářské práce je zpracovat dvě kazuistiky, které popisují akutní potíže pacienta od volání na dispečink ZZS až po akutní příjem, kde dochází ke stabilizaci pacienta. Zvolenou metodou pro praktickou část je kazuistika. V prvním případě jsme si vybrali muže, recidivistu, který se záměrně intoxikuje. V druhé studii jsme si vybrali mladou dívku, která se intoxikovala demonštratívne, avšak bez pomoci by skončila s fatálními následky. Potřebné podklady pro výše uvedené případové studie jsme získali z chorobopisu pacientů a z vlastních zdrojů. Souhlas s poskytnutím informací z chorobopisu pacientů se nachází v Příloze A. -35- 4.1 Kazuistika 1 AKUTNÍ INTOXIKACE ALKOHOLEM A LÉKY Přednemocniční neodkladná péče 4.1.1 Anamnéza Identifikační údaje pacienta • Jméno: XY • Pohlaví: muž • Věk: 381et • Zásah: Zlínský kraj, Zlín RA: nelze OA: nelze FA: nelze PA: nelze SA: nelze Abusus: alkoholismus Alergie: nelze -36- Časový průběh zásahu • Volání na Krajské operační středisko ZZS: 9:46 • Výzva posádce RV: 9:49 • Výzva posádce RZP: 9:49 • Výjezd posádky RV: 9:51 • Výjezd posádky RZP: 9:50 • Příjezd na místo události (RZP): 9:55 • Příjezd na místo události (RV): 10:00 • Odjezd z místa události (RV+RZP): 10:40 • Předávání pacienta: 10:53 • Návrat na základnu (RV): 10:55 • Návrat na základnu (RZP): 11.08 • Ukončení výjezdu (RV): 10:56 • Ukončení výjezdu (RZP): 11:16 Popis situace: Podmínky: podzim, pracovní den, dopolední hodiny, sychravo, drobně prší, pouliční osvětlení v provozu, viditelnost mírně zhoršená, teplota ovzduší cca 5 °C. Vzdálenost: nejbližší výjezdové stanoviště Zdravotnické záchranné služby se nachází 2 km od místa události a disponuje dvěma posádkami Rychlé zdravotnické pomoci (RZP). Další výjezdové stanoviště se nachází 4 km od místa události a disponuje posádkou v setkávacím systému (RV), posádkou Rychlé lékařské pomoci (RLP) a posádkou RZP. Letecká záchranná služba není k dispozici. Siť zdravotnických zařízení: vzdálenost od místa události do krajské nemocnice je 4 km, nemocnice disponuje heliportem, urgentním příjmem ARO oddělení, jednotkami intenzivní péče, CT a MR, operačními sály Místo zásahu: chodník před nákupním centrem ve Zlíně -37- Průběh zásahu: Známý recidivista v nákupním centru odcizil láhev destilátu a celou ji během několika vteřin vypil. Odchází z obchodu, ostraha volá Městskou policii Zlín (MP). Při příjezdu MP se dotyčná osoba nachází v bezvědomí na chodníku před nákupním centrem. Strážníci po ověření životních funkcí ukládají pacienta do stabilizované polohy a přes dispečink MP žádají vyslání posádky ZZS. 4.1.2 Katamnéza Průběh zásahu u pacienta s akutní intoxikací z pohledu ZZS 9:46 Na tísňovou linku zdravotnického operačního střediska přichází žádost z dispečinku Městské policie Zlín. Operátorka ZZS je informována o muži nalezeném strážníky městské policie v bezvědomí. Po potvrzení, že u pacienta nedošlo k náhlé zástavě oběhu a není třeba zahajovat telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci, vysílá na místo události nejbližší posádku RZP a posádku RV ze vzdálenějšího stanoviště. 9:49 Výjezdové skupiny dostávají příkaz k výjezdu. Obsah výzvy: bezvědomí, normálně dýchá, stupeň naléhavosti č. 1 a místo události. Řidič musí potvrdit přijetí výzvy a poslat status o výjezdu posádky. 9:50 Při výjezdu posádek je třeba dbát na bezpečnost jak vlastní posádky, tak okolí. Celá posádka vozidla musí mít předepsanou uniformu, obsahující reflexní označení, používá bezpečnostní pásy a osobní ochranné pomůcky. Řidič používá světelná i zvuková výstražná zařízení, nesmí však ohrozit okolní řidiče a způsobit dopravní nehodu. -38- 9:55 Na místo události přijíží posádka RZP. Řidič posílá status o příjezdu vozidla na místo události a parkuje vozidlo se zapnutými výstražnými znameními po směru jízdy, vypíná motor a zabezpečuje vozidlo proti samovolnému pohybu. 9:56 Zdravotnický záchranář si bere ze sanitního vozidla záchranářský batoh a EKG monitor. Řidič bere láhev s kyslíkem a uzamyká sanitní vozidlo. Při příchodu na místo události seznamují strážníci MP záchranáře se situací. Pacient se nachází na zemi ve stabilizované poloze. Zdravotnický záchranář poznává pacienta, ke kterému se jezdí se stejnou diagnózou. Ověřuje, jestli pacient dýchá a zkouší palpačně jeho srdeční akci. Na oslovení pacient nereaguje. Na algické podněty projevuje obranné reflexy. 9:58 Pro chladné, nepříznivé počasí a pro lepší pracovní podmínky, včetně pacientovy intimity se záchranář rozhoduje pacienta napřed transporto vat do sanitního vozidla. 9:59 Řidič přistavuje transportní nosítka a za pomoci strážníků a transportní plachty nakládají pacienta do ambulantního prostoru vozidla. 10:00 Pacient se nachází v sanitním vozidle, kde ho záchranář obnažuje do půl těla a napojuje na monitor. Sleduje EKG rytmus, měří krevní tlak a saturaci kyslíkem. Řidič mezitím startuje motor a zapíná topení v ambulantní části vozidla, aby nedošlo k podchlazení pacienta. Na místo události přijíždí posádka RV, řidič parkuje vozidlo, dle zásad bezpečnosti a lékař nastupuje do sanitního vozidla a přebírá si od záchranáře pacienta a naměřené fyziologické hodnoty. -39- EKG Sinusový rytmus P 61 TK 90/60 Glykemie 4,0 TT 36,0 sPo2 90% RR 11 GCS 2+3+5 U pacienta nelze odebrat anamnézu a lékař po zhodnocení naměřených hodnot indikuje zajištění i.v. linky, podání kyslíku maskou s rezervoárem na 5 1 a provádí orientační fyzikální vyšetření. Pacient soporózní, reagující na algické podněty, dostatečně ventilující bez známek cyanosy, normotermní, kožní turgor v normě, kůže anikterická. Silný alkoholový odér. Nepomočen, nepokálen. Na místě nalezena prázdná láhev od destilátu a v pacientově kapse platíčko Rivotrilu bez 8 tablet. Nelze vyloučit ani potvrdit, jestli pacient tablety užívá dlouhodobě neboje pozřel nyní. Hlava: Poklepově bez traumat, šíje volná, zornice izokorické, reagující na osvit, jazyk plazí středem, bez známek pokousání, v obličejové části pod levým okem malý hematom. Uši i nos bez liquoru. Krk: Pulzace karotid symetricky hmatná, náplň krčních žil nezvětšena. -40- Hrudník: Bez známek poranění, dýchání alveolárni bez vedlejších fenoménů. Akce srdeční pravidelná. Páteř: Bez známek poranění. Břicho: Palpačně měkké, nebolestivé, peristaltiku lze slyšet normálně. Končetiny: Bez traumat, na dlaních horních končetin malé oděrky, DKK bez otoků, pulsace symetricky hmatné. Terapie Po zajištění intravenózního vstupu kanylou G 18, lékař ordinuje nasazení infuze Rl/1 a G 5%. Kvůli přetrvávajícímu bezvědomí záchranář zavádí pacientovi ústní vzduchovod, aby nedošlo k zapadnutí jazyka a zlepšila se pacientova sutarace kyslíkem. Kyslíková maska s rezervoárem zůstává na 5 l/min. Oděrky na rukou byly očištěny peroxidem vodíku. 10:34 Po došetrení pacienta, jeho stabilizaci a zaléčení zdravotický záchranář zajišťuje pacienta bezpečnostními pásy a zakrývá přikrývkou, aby zajistil tepelný komfort. Lékař nebude pacienta doprovázet přímo v sanitce, ale pojede ve vozidle RV za sanitním vozidlem. 10:38 Řidiči obou vozidel dávají status návrat s pacientem a po kontrole bezpečnostních opatření a za výstražných a zvukových zařízení vyráží do nemocnice. 10:39 Lékař pomocí radiostanice udává dispečinku ZOS informace, které musí obsahovat, pohlaví, ročník pacienta, pracovní diagnózu, NACA score, dojezdový čas a směřování pacienta. Dispečer následující informace předává zdravotnickému zařízení. Během cesty do -41 - zdravotnického zařízení, vypisuje zdravotnickou dokumentaci a chystá se na předání pacienta. Úkolem zdravotnického záchranáře je za jízdy monitorovat zdravotní stav pacienta vizuálně a za pomoci přístrojové techniky, kdy je pacient napojen na kontinuální monitoring EKG rytmu a saturace O2. Rovněž dává pozor na periferní žilní přístup, aby nedošlo cestou k jeho poškození. Při vzniku komplikací se může okamžitě spojit vysílačkou s lékařem, který jev druhém vozidle a dle potřeby zastavit během cesty a dále zajišťovat pacienta dle jeho aktuálního zdravotního stavu a nově vzniklých obtíží. 10:50 Posádky ZZS přijíždí do nemocnice. Řidiči dávají status o předávání pacienta. Zdravotnický záchranář přeměřuje u pacienta TK a chystá ho k transportu ze sanitky. Bere si s sebou monitor a transportní láhev s kyslíkem. 10:53 Probíhá předávání pacienta na jednotce intenzivní péče. Lékař předává lékaři získané informace o pacientovi a sděluje mu léčbu, kterou zahájil. Zdravotnický záchranář spolu s řidičem předávají pacienta z transportních nosítek na lůžko intenzivní péče. 10:55 Obě posádky ZZS se vrací na svá stanoviště, přičemž posádka RV obdrží výzvu o dalším výjezdu. Posádka RZP po příjezdu na základnu musí provést potřebné úkony, aby byla znovu plně funkční k výjezdu. Řidič převléká transportní nosítka, kontroluje stav kyslíku ve všech lahvích a do knihy výjezdu zapisuje ujeté kilometry. Zdravotnický záchranář doplňuje použité vybavení a povrchově desinfikuje použité pomůcky a přístroje. Poté může být vyslán status o ukončení výjezdu. Neméně důležitou částí jen zaznamenání výezdu do počítačového systému, kvůli archivaci a vykázání pojišťovně. -42- Nemocniční akutní příjem Pacient přivezen 14. 10. 2014 posádkami RV + RZP pro akutní intoxikaci alkoholem a suspektní intoxikaci léky. Jedná se o recidivistu, hospitalizován i několikrát do týdne. Pacient nalezen na ulici v bezvědomí hlídkou městské policie. Při příjezdu posádek ZZS pacient probudný pouze na algické podněty. GCS 2+3+5. Silný odér po alkoholu, na místě nalezena prázdná 0,5 1 láhev destilátu a lx platíčko Rivotrilu bez 8 tablet. Na obličeji pod okem hematom. Status prezens: EKG - sinusový rytmus, P - 62, TK - 95/64, Glykemie - 4,1, TT -36,3, Sp02-93 %, RR- 12 Terapie ZZS: lx PŽK G 18, 500 ml Plasmalyte, 500 ml G 5 %, ústní vzduchovod, O2 maska s rezervoárem 5 l/min, ad Metabolická jednotka intenzivní péče. Příjem na JIP: 14. 10. 2014 10:53 Anamnézu nelze řádně odebrat (čerpáno z předchozích hospitalizací) OA: poslední hospitalizace na JIP do 11. 10. 2014 (akutní intoxikace alkoholem) RA: otec zemřel na Ca žaludku FA: Euthyrox 150 ug 1-0-0 SA: žije u matky PA: nezaměstnaný Alergie: neguje Abusus: závislý na alkoholu, opakovaně hospitalizován pro intoxikace alkoholem, kuřák -43- Lékařské diagnózy: F100 Akutní intoxikace ethanolem (5.9 promile) F102 Syndrom závislosti na ethanolu, opakované hospitalizace pro ebrietu E058 M. Basedow, stp. totální thyreoidektomii (2004), strumiprivní hypothyreoza K702 Chron. hepatopatie ethylické etiologie D649 Makrocytární anémie E782 Kombinovaná hyperlipoproteinémie F172 Chronický tabakismus Z878 Stp. paréze n. radialis 1. dx. F258 Stp. akutní psychotické poruše se symptomy schizofrenie Průběh hospitalizace: 10:56 Pacient přeložen na lůžko intenzivní péče, napojen na kontinuální monitoring EKG, P, Tk, Sp02, RR a centrální rozvod O2 11:00 Přichází lékař a provádí u pacienta prvotní vyšetření 11:02 -44- Zajištěn další intravenózni vstup o velikosti G 20, provedeny statimové krevní odběry (metabolický soubor, CRP, jaterní soubor, hladina alkoholu, krevní obraz, InR, Quick, APtt). 11:05 Odebrán arteriální astrup do analyzátoru krevních plynů na oddělení, podán bolus 1000 ml Plasmalyte, volnou rychlostí. Status presens: Neměřen, nevážen TK 101/60 mmHg TF 60 /min TT 36,3 °C při přijetí na JTP Pacient soporozní, reaguje na bolestivé podněty, manipulaci, na oslovení ne, slovní produkce nulová, normosthenického habitu, kožní turgor v normě, kůže anikterická, bez cyanosy a patologických eflorescencí, klidová eupnoe, afebrilní. Saturace 02 93%. Výzvě nevyhoví, dostatečná spontánní ventilace, pod levým okem hematom. Hlava: poklepově nereaguje, bulby ve středním postavení, nesleduje, bez nystagmu, zornice izokorické, miotické, obleněně, reagují na osvit. Ski éry anikterické, spojivky prokrvené, hrdlo klidné. Oči, uši, nos bez sekrece. Krk: lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná, pulsace karotid symetricky hmatná, bez šelestů, náplň krčních žil nezvětšena, šíje neoponuje. Hrudník: bez deformit Pulmo: dýchání alveolárni čisté, bez vedlejších fenoménů. Cor: akce pravidelná 60/min, úder hrotu normální, ozvy ohraničené, bez šelestů, TK 101/60 mmHg. -45- Břicho: v niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé, bez hmatné patologické rezistence, peristaltika normálních tónů, hepar v oblouku, lien nehmatný, tapott. bilatelárně negativní. DKK: bez otoků, bez známek flebitidy, arteriální pulsace bilatelárně hmatná do periferie, lýtka nebolestivá, Homans bilatelárně negativní. Per rectum: neprovedeno 11:21 Zaveden PMK č. 18 Silikon, odebrán statimově vzorek na drogy v moči 11:28 Zavedena NGS č. 20, proveden výplach slanou vodou, podáno Carbo adsorbens, z žaludku šla odtahovat čirá tekutina bez příměsí, viditelná jedna tableta. ABR + 02 (vybrané hodnoty): pH: 7,34, pC02: 5,42 kPa, p02: 11,8 kPa, s02: 93 % Statimové laboratorní výsledky Biochemie S-Glukóza 6,9 mmol/1 S-GGT 0.88 ukat/1 S-Osmolalita 399 mmol/1 S-ALP 0.84 nkat/1 Výpočet osmolality 299 mmol/1 S-Ethanol 5,94 promile S-Natrium 143 mmol/1 U-Osmolalita 357 mmol/kg S-Kalium 3,6 mmol/1 U-Methadon negativní S-Chloridy 110 mmol/1 U- negativní -46- Benzodiazepiny S-Urea 1,4 mmol/1 U-Kokain negativní S-Kreatinin 61 umol/1 U-Amphetamin negativní S-Albumin 31,0 g/1 U-Tetrahydrocann negativní S-CRP 1,0 U-Opiáty negativní S-Bilirubin celkový 3 umol/1 U-Barbituráty negativní S-Bilirubin konjugovaný 1,8 umol/1 U-Tricykl.antidepr negativní S-ALT 0.60 ukat/1 U-Metamphetamin negativní S-AST 0.60 ukat/1 U-MDMA negativní Hematologie Erytrocyty 4.30 10A12/1 Trombocyty 88 10A9/1 Hemoglobin 143 g/l Leukocyty 4.0 10A9/1 Hematokrit 0.398 APTT 27,8 s Quickův test 98,6 % Quickův test INR 1,01 -47- Terapie: 1000 ml Plasmalyte, r.: 150 ml/h 500 ml G 10 % + 4 j HmR + 10 ml 7,45 % KC1, r.: 63ml/h O2 maskou dle saturace Po konzultaci s toxikologickým centrem se nejedná o toxickou dávku Rivotrilu Plán: Nativní CT hlavy, RTG srdce + plíce, kontinuálni monitoring, hodinová diuréza, hydratace, GCS Odběry dnes: 18:00 arteriální astrup, hladina alkoholu Odběry ráno: metabolický soubor, jaterní soubor, Ca, P, Mg, CRP, amyláza, lipáza, krevní obraz + diferenciál, základní koagulace, hladina alkoholu, arteriální astrup, moč na BV, moč chemicky + sediment, HbsAg CT hlavy: CT vyšetření mozku provedeno nativně. Nejsou známky intrakraniální hemoragie. Nejsou patrny kontuzní změny ani jiné traumatické změny intrakrania. Nejsou patrny ložiskové změny v zadní jámě či supratentoriálně. Stratifikace šedé a bílé hmoty zachována. Komorový systém a zevní liquorové prostory jsou přiměřené šíře. Středočárové struktury bez deviace. RTG S+P: RTG snímek srdce a plic proveden pojízdným RTG přístrojem. Drobný okrsek snížené transparence perihilózně vpravo. Jinak přehledný plieni parenchym bilatelárně bez zřetelných infiltračních změn. Srdeční stín nerozšířen. Bez známek městnání v malém oběhu. Bránice vpravo hladká, klenutá, zevní úhel volný. Vlevo bránice nečitelná. -48- 15:25 U pacienta dochází k postupnému poklesu TK, stav vědomí se zlepšil, pacient je somnolentní, na oslovení je verbálně agresivní na personál. Status praezens: AS94, Tk 88/64, Sp02 92 %, RR 12, HD průměrně 60 ml/h GCS 3+4+5 15:28 Podán bolus 500 ml Rl/1 i.v. 15:42 Zaveden arteriální katetr do arteria radialis sinister. 16:00 Pro přetrvávající hypotenzi nasazen kontinuálně Noradrenalin 0,4 mg/h. 18:00 Dochází k postupné úpravě TK, Noradrenalin vysazen, pacient je již plně při vědomí, agresivní verbálně i fyzicky, nutná kurtace horních i dolních končetiny Status praezens: AS: 115, Tk 135/89, Sp02 94 %, RR 29, HD 100 ml/h, GCS 4+5+6, hladina alkoholu 3,87 promile, glykemie: 4,2 mmol/1 ABR + 02 (vybrané hodnoty): pH: 7,39, pC02: 4,37 kPap, 02: 13,3 kPas, 02: 93 % Terapie: Plasmalyte, r.: 100 ml/h 500 ml G 5% + 10 ml 7,45 % KCl, r.: 63ml/h 100 mg Tiapridal i.v. 1-1-1-1 5 mg Haloperidol i.v. bolusově 02 brýle 3-5 1 dle saturace -49- NGS na odvod Kurtace horních i dolních končetin 19:00 U pacienta dochází k nárůstu agresivity, zavolána ostraha areálu, nasazen kontinuálně Midazolam 4mg/h a podán bolus 3 mg. 20:30 Stav pacienta se nezlepšuje, je nezvladatelný, tlumení bez efektu, prohlubuje se hyperventilace, lékař se rozhoduje pro dočasnou relaxaci a intubaci. Status praezens: AS 114, Tk 140/79, Sp02 94 %, RR 41, HD 100 ml/h, GCS 4+5+6 20:40 Sestra A podává bolus 100 mg Calypsol, 100 mg SCHJ, 5 mg Midazolam, 50 umg Sufentanil i.v. 20:41 Sestra B asistuje lékaři u intubace. Pacient zaintubován ETK č. 8,5 na 23 cm, převeden na UPV režim MCV Fi02 80 %, PEEP +3 21:00 ABR + 02 (vybrané hodnoty): pH: 7,32, pC02: 5,74 kPa, p02: 10,9 kPa, s02: 96 % -50- Terapie: Plasmalyte, r.: 150 ml/h 500 ml G 5% + 10 ml 7,45 % KC1, r.: 63ml/h 250 umg Sufentanil + 45 ml Fl/1 kontinuálně 3-5 ml/h Propofol 1% kontinuálně 3-5 ml/h 100 mg Tiapridal i.v. 1-1-1-1 Noradrenalin kontinuálně při poklesu MAP pod 65 Plán: 00:00 arteriální astrup, kontinuálni monitoring, HD, reakce na analgosedaci, při neuspokojivém stavu zavedení CZK, ráno dle stavu pokus o extubaci Odběry ráno: metabolický soubor, jaterní soubor, Ca, P, Mg, amyláza, lipáza, krevní obraz + diferenciál, základní koagulace, hladina alkoholu, arteriální astrup, moč na BV, moč chemicky + sediment, HbsAg, stěr nos + krk na BV 00:00 ABR + 02 (vybrané hodnoty): pH: 7,35, pC02: 5,2 kPa, p02: 13,8 kPa, s02: 98 % Pacient snáší dobře relaxaci, režim UPV změněn na SIMV Fi02 60 %, PEEP +3, Tk bez podpory katecholaminů, pomalé snižování sedace 02:00 Kvůli nedostatku míst na JTP, domluven překlad na oddělení ARO místní nemocnice. 4.1.3 Analýza a interpretace Zásah z hlediska záchranné služby probíhal dle platných norem a předpisů. Operátor zdravotnického operačního střediska správně vyhodnotil výzvu a poslal správný typ posádky ZZS. Na místě události probíhala spolupráce mezi strážníky a záchranáři na vysoké úrovni. Pacient byl adekvátně zdiagnostikován a záléčen. Při směřování pacienta šlo zvážit transportovaní pacienta na urgentní příjem. Během akutního příjmu v nemocnici -51 - došlo ke správné diagnose i léčebným postupům. Překlad pacienta na vašší pracoviště probíhal dle platných standardů. Činnost zdravotnického operačního střediska: • Dobrá spolupráce mezi operačním střediskem ZZS a MP. • Vyhodnocení situace a správné vyslání daných posádek. • Dobrá komunikace s posádkami na místě zásahu. • Dobrá komunikace se zdravotnickým zařízením. • Celkově všechno odpovídalo nadefinovaným doporučením a nedošlo k žádným chybám. Činnost zdravotnického zařízení: • Pacient byl rychle vyšetřen a byla u něj zahájena intenzivní péče. • Nedošlo k žádným komplikacím s nasazenou léčbou, ani iatrogennímu poškození pacienta. • Ošetřovatelská péče o pacienta i invazivní vstupy byla na vysoké úrovni. • Pacient musel být kvůli kapacitním možnostem přeložen na jiné pracoviště. Činnost posádkek ZZS: • Při jízdě k místu zásahu byla využita světelná a akustická výstražná zařízení. • Dobrý dojezdový čas obou posádek ZZS. • Výborná spolupráce s příslušníky MP. • Správná diagnostika a zaléčení pacienta. • Vhodné směřování do zdravotnického zařízení. • Vynikající propojenost posádky RZP a RV. • Celková přednemocniční péče proběhla v souladu s platnými doporučeními a "lege artis". -52- 4.1.4 Diskuze V kazuistice 1 byl pacient adekvátně rychle ošetřen posádkami ZZS. Jako v několika předchozích epizodách byl pacient nalezen v blízkosti nákupního centra těžce intoxikovaný. Součinnost s hlídkou MP byla více než na dobré úrovni. Strážníci perfektně ovládali své znalosti první pomoci a při příjezdu ZZS se snažili být nápomocní. U pacienta zajistil i.v. linku zdravotnický záchranář a dle ordinací přítomného lékaře aplikoval další léčiva a zajistil dýchací cesty ústním vzuchovodem. Při směřování pacienta by stálo za upozornění, jestli neměl být pacient prvotně odvezen na urgentní příjem a odtud teprve poslán na jednotku intenzivní péče. Nicméně o pacienta bylo adekvátně postaráno a neutrpěl tím pádem žádnou iatrogenní újmu na zdraví. Neméně důležité je, položit si otázku, co jako společnost můžeme dělat s člověkem, který neustále potřebuje služby ZZS a nemocnice, když záměrně poškozuje své zdraví, přičemž odmítá jakoukoliv následnou péči, včetně péče psychiatrické. Z právního hlediska jej také nelze stíhat, protože pouze páchá přestupky. Jakožto nezaměstnaný ve stavu hmotné nouze není schopen hradit škody. 4.1.5 Závěr kazuistiky 1 Pacient byl přijat na Metabolickou jednotku intenzivní péče pro opakované intoxikace. Po standartním přijetí na JIP během akutní péče došlo k zhoršení pacientova stavu a bylo třeba jej intubovat. Kvůli nedostatku míst došlo k překladu pacienta na vyšší pracoviště. Pacient byl po 32 hodinách extubován a následně po podepsání negativního reversu propuštěn domů. Dle posledních zpráv nadále pokračuje v trestné činnosti. -53- Kazuistika 2 Demonštratívni intoxikace léky a alkoholem Přednemocniční neodkladná péče Anamnéza Identifikační údaje pacienta Jméno: XY Pohlaví: žena Věk: 19 let Zásah: Zlínský kraj, obec Zádveřice RA: bezvýznamná OA: bezvýznamná GA: bezvýznamná FA: Xyzal při obtížích PA: studentka SA: žije v domě s rodiči Abusus: kouří, 10/den, alkohol příležitostně Alergie: pyl -54- Časový průběh zásahu • Volání na Krajské operační středisko ZZS: 22:24 • Výzva posádce RZP: 22:27 • Výjezd posádky RZP: 22:29 • Příjezd na místo události: 22:34 • Odjezd z místa události: 22:58 • Předávání pacienta: 23:06 • Návratnazákladnu: 23:11 • Ukončení výjezdu: 23:13 Popis situace: Podmínky: podzim, pracovní den, ve večerních hodinách, chladno, fouká silný vítr, hustě prší, pouliční osvětlení v provozu, viditelnost je velmi špatná, teplota ovzduší cca 3 °C. Vzdálenost: nejbližší výjezdové stanoviště Zdravotnické záchranné služby se nachází 7 km od místa události a disponuje posádkou v setkávacím systému (RV) a posádkou RZP. Další výjezdové stanoviště se nachází 10 km od místa události a disponuje dvěma posádkami Rychlé zdravotnické pomoci (RZP). Letecká záchranná služba není k dispozici. Další nejbližší posádka s lékařem v systému RV je vzdálena 21 km. Siť zdravotnických zařízení: vzdálenost od místa události do krajské nemocnice je 7 km, nemocnice disponuje heliportem, urgentním příjmem ARO oddělení, jednotkami intenzivní péče, CT a MR, operačními sály Místo zásahu: rodinný dům v obci Zádveřice, příjezdová cesta vede rovnou před dům po silnici II. třídy -55- 4.2.2 Katamnéza Průběh zásahu u pacientky s akutní intoxikací z pohledu ZZS 22:24 Zdravotnické operační středisko přijímá hovor staršího muže XY, který našel svou dceru doma opilou a zjistil od ní, že pojedla nějaké léky a zapila je alkoholem. Nachází se ve špatném psychickém stavu po rozchodu s přítelem. Operátor se snaží volajícího otce uklidnit, upřesňuje adresu a instruuje ho o dalším postupu. Otec je informovaný, aby od dcery neodcházel, kontroloval, jestli znovu nezvrací a sleduje stav vědomí. Manželka má za úkol jít čekat na posádku před dům. Dále je volající informován, aby při jakémkoliv zhoršení stavu volal opět na tísňovou linku 155. 22:26 Na základně zjištěných informací posílá dispečer výzvu nej bližší posádce RZP, vzdálené 7 km od místa události. Dispečer momentálně nemá k dispozici volnou posádku s lékařem, a proto se pomocí radiostanice spojuje s posádkou RZP a informuje je o vzniklé situaci. Vzhledem ke krátké vzdálenosti výjezdového stanoviště i nemocnice a tomu, že pacientka je při vědomí, zatím nebude posílat nej bližší volnou posádku s lékařem vzdálenou 21 km. 22:29 Posádka RZP je seznámena se situací, zdravotnický záchranář zadává status výjezd k zásahu a řidič za světelných výstražných znamení vyjíždí podle GPS navigace k místu události. Celá posádka vozidla musí mít předepsanou uniformu, obsahující reflexní označení, používat bezpečnostní pásy a osobní ochranné pomůcky. Řidič během jízdy vozidlem s přednostím právem jízdy dodržuje všechna pravidla silničního provozu tak, aby nikoho neohrožoval. Při špatných meteorologických podmínkách přizpůsobuje jízdu -56- aktuálnímu stavu vozovky. Vzhledem k večerním hodinám a špatnému počasí již není provoz tak hustý. 22:34 Posádka přijíždí na místo události, zdravotnický záchranář zadává status příjezd na místo události. Řidič parkuje vozidlo přímo před domem, zajišťuje ho proti pohybu, vypíná motor a zapíná oranžová výstražná světla. Zdravotnický záchranář si bere z vozidla batoh s vybavením a EKG monitor. Řidič s sebou bere láhev s kyslíkem a uzamyká sanitní vozidlo. Před domem posádku vyčkávala manželka volajícího a seznamovala záchranáře se situací. Při vstupu záchranářů do domu se pacientka nachází ve svém pokoji ve společnosti svého otce - volajícího. Záchranář posílá kvůli intimitě pacientky otce, u kterého rostlo verbální napětí do vedlejší místnosti a zjišťuje od pacientky anamnézu, kterou je sama schopna poskytnout. Cítí se psychicky vyčerpaná z rozchodu s jejím přítelem a ze zoufalství si vzala léky a zapila je alkoholem. Suicidální myšlenky popírá. Dle pacientky a chybějících tablet pozřela pravděpodobně 15 tablet Paralenu 500 mg. Množství vypitého alkoholu je asi 0,5 1 vína. Řidič bere zbytek tablet s sebou do nemocnice. Zdravotnický záchranář pomocí přístrojové techniky měří vitální funkce pacientky. EKG Sinusová tachykardie P 98 TK 90/55 Glykemie 4,2 TT 36,1 sPo2 97 % -57- RR 15 GCS 4+5+6 Po zhodnocení fyziologických funkcí zdravotnický záchranář provádí orientační fyzikální vyšetření. Dává pokyn řidiči, aby se spojil s dispečinkem a informoval ho, že lékaře zatím na místě události nepotřebuje. Pacientka při vědomí, orientovaná místem časem i osobou. Spolupracuje. Subjektivně přiznává pozření 20 tablet Páralenu a alkoholu bez suicidální myšlenky. Kromě bradypsychismu neuvádí žádné potíže. Neurologicky bez deficitu. Hlava: Poklepově bez traumat, šíje volná, zornice izokorické, reagující na osvit, jazyk plazí středem, bez známek pokousání Krk: Pulzace karotid symetricky hmatná, náplň krčních žil nezvětšena. Hrudník: Bez známek poranění, dýchání alveolárni bez vedlejších fenoménů. Akce srdeční pravidelná. Páteř: Bez známek poranění. Břicho: Palpačně měkké, nebolestivé, peristaltiku lze slyšet normálně. Končetiny: DKK bez otoků, pulsace symetricky hmatné. Terapie Zdravotnický záchranář zajišťuje žilní linku kanylou G18. Nasazuje infuzi 500 ml Fl/1. -58- 22:56 Spolu s řidičem nakládají pacientku do transportní sedačky, ze které j i transportuj í do připravených nosítek. Pacientka na nosítkách musí být zajištěna bezpečnostními pásy a potom je naložena do ambulantního prostom sanitky. 22:58 Záchranář pacientku připojuje na EKG monitor a je připraven k jízdě. Řidič posílá status návrat s pacientem a kontaktuje Operační středisko o stavu a směřování pacientky. Udává ročník, pohlaví, diagnózu, NACA score, dojezdové čas a místo směřování (Zena, ročník 1995, intoxikace léky a alkoholem, NACA 4, ad Jednotka intenzivní péče, 10 minut). Jízda probíhá za použití světelných a zvukových výstražných zařízení. 23:02 Během cesty do zdravotnického zařízení záchranář komunikuje s pacientkou, sleduje životní funkce, píše výjezdovou dokumentaci a podává druhý roztok 500 ml F1/1. 23:06 Posádka RZP přijíždí do nemocnice, řidič zasílá status předávání pacienta a zabezpečuje vozidlo před jeho opuštěním. Záchranář připravuje pacientku na převoz ze sanitky a přeměřuje TK (105/70). 23:07 Probíhá předávání pacientky na jednotce intenzivní péče službu konajícímu lékaři a překlad pacientky z transportních nosítek na lůžko JIP. 23:11 Posádka RZP po předání pacientky odesílá status návrat na základnu, za několik vteřin dostává od dispečinku žádost o další výjezd. -59- 23:13 Posádka RZP ukončuje výjezd a přesouvá se k dalšímu pacientovi. Nemocniční akutní příjem Pacientka přivezena posádkou RZP pro intoxikaci paracetamolem a alkoholem. Při příjezdu posádky ZZS pacientka orientovaná, spolupracující, mírně spavá. Lze cítit z dechu alkohol. Bradypsychismus. Nemá suicidální myšlenky. Status presens: EKG - sinusová tachykardie, P - 96, TK - 105/70, Glykemie - 4,2, TT - 36,1, Sp02 - 97 %, RR - 14 Terapie ZZS: lx PŽK G 18, 2x 500 ml Fl/1 í.v. Příjem na JIP: 19. 11. 2014 23:07 OA: hospitalizace na Dětské JIP pro alergickou reakci (2008) RA: bezvýznamná FA: Xyzal při obtížích SA: žije s rodiči PA: student Alergie: pyly Abusus: kuřačka, 10/den, alkohol příležitostně Lékařské diagnózy: F100 - Akutní intoxikace ethanolem -60- F172 - Chronický tabakismus Průběh hospitalizace: 23:07 Pacientka přeložena na lůžko intenzivní péče, napojena na kontinuální monitoring EKG, P, Tk, Sp02, RR a centrální rozvod O2 23:09 Přichází lékař a provádí prvotní vyšetření. 23:14 Zajištěn další i.v. vstup G 18, provedeny statimové krevní odběry (metabolický soubor, CRP, jaterní soubor, hladina alkoholu, hladina paracetamolu v séru, HCG, krevní obraz, InR, Quick, APtt). 23:16 Podán bolus 1000 ml Plasmalyte, volnou rychlostí. Status praesens : Neměřena, 69 kg TK 105/70 mmHg TF 97/min TT 36,1 °C při přijetí na JTP Pacientka lucidní, spolupracuje, mírně somnolentní, normosthenického habitu, kožní turgor v normě, kůže anikterická, bez cyanosy a patologických eflorescencí, klidová eupnoe, afebrilní. Saturace O2 97 %. Výzvě vyhoví, dostatečná spontánní ventilace. Hlava: Poklepově nereaguje, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, zornice izokorické, miotické, reagují na osvit. Skléry anikterické, spojivky prokrvené, hrdlo klidné. Oči, uši, nos bez sekrece/liquoru. -61 - Krk: Lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná, pulsace karotid symetricky hmatná, bez šelestů, náplň krčních žil nezvětšena, šíje neoponuje. Hrudník: Bez deformit. Pulmo: Lýchání alveolárni čisté, bez vedlejších fenoménů. Cor: Akce pravidelná 100/min, úder hrotu normální, ozvy ohraničené, bez šelestů, TK 105/70 mmHg. Břicho: v niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé, bez hmatné patologické rezistence, peristaltika normálně slyšitelná, hepar v oblouku, lien nehmatný, tapott. bilatelárně negativní. DKK: Bez otoků, bez známek flebitidy, arteriální pulsace bilatelárně hmatná do periferie, lýtka nebolestivá, Homans bilatelárně negativní. Per rectum: Neprovedeno. 23:23 Zaveden PMK č. 16 Silikon, odebrán statimově vzorek na drogy v moči, zavedena HD 11:28 Zavedena NGS č. 20, proveden výplach slanou vodou, podáno Carbo adsorbens, z žaludku šla odtahovat čirá tekutina bez příměsí, viditelné zbytky tablet. Statimové laboratorní výsledky Biochemie S-Glukóza 4,1 mmol/1 S-GGT 0.79 ukat/1 S-Osmolalita 398 mmol/1 S-ALP 0.86 ukat/1 -62- S-Paracetamol 117 mg/l S-Ethanol 1,1 promile S-Natrium 142 mmol/1 U-Osmolalita 355 mmol/kg S-Kalium 4,5 mmol/1 U-Methadon negativní S-Chloridy 112 mmol/1 U-Benzodiazepiny negativní S-Urea 1,2 mmol/1 U-Kokain negativní S-Kreatinin 54 umol/1 U-Amphetamin negativní S-Albumin 30,0 g/l U-Tetrahydrocann negativní S-CRP 1,0 U-Opiáty negativní S-Bilirubin celkový 2 umol/1 U-Barbituráty negativní S-Bilirubin konjugovaný 1,7 umol/1 U-Tricykl.antidepr negativní S-ALT 0.65 ukat/1 U-Metamphetamin negativní S-AST 0.57 ukaťl U-MDMA negativní Hematologie Erytrocyty 4.20 10A12/1 Trombocyty 140 10A9/1 -63- Hemoglobin 140 g/1 Leukocyty 3,8 10A9/1 Hematokrit 0.45 APTT 28,9 s Quickův test 98,9 % Quickův test INR 1,01 Terapie: 1000 ml Plasmalyte, r.: 150 ml/h 200 ml G 5 % + 34,5 amp ACC injekt (3ml/300 mg), r.: 15 minut 500 ml G 5% + 11,5 amp ACC injekt, r.: 4 hodiny O2 brýlemi dle saturace Po konzultaci s toxikologickým centrem se jedná o toxickou dávku Paracetamolu, 20 tablet, což představuje 7,5 g. Toxická dávka se uvádí od 7,5g. Hladina Paracetamolu však v séru není až tak velká, patrně díky včasnému záchytu pacientky. Bylo zkonzultováno podání antidota, i když hladina Paracetamolu v séru nedosahuje 150 — 200 mg/l. Plán: RTG srdce + plíce, kontinuální monitoring, hodinová diuréza, hydratace, GCS, glykemie po 3 hod. Odběry ráno: metabolický soubor, jaterní soubor, Ca, P, Mg, CRP, amyláza, lipáza, krevní obraz + diferenciál, základní koagulace, hladina alkoholu, hladina paracetamolu, moč na BV, moč chemicky + sediment, HbsAg RTG S+P: RTG snímek srdce a plic proveden pojízdným RTG přístrojem. Přehledný plieni parenchym bilatelárně bez zřetelných infiltračních změn. Srdeční stín nerozšířen. Bez známek městnání v malém oběhu. Bránice hladká, klenutá. -64- 4.2.3 Analýza a interpretace Během řešení události z pohledu ZZS bylo menším problémem zvážení vyslání vzdálenější lékařské posádky na místo události, protože nejbližší lékařská posádka nebyla dostupná. Operátor zdravotnického operačního střediska zvolil variant bez lékaře, protože dokázal z výzvy vytěžit maximum informací a vyhodnostil, že pacientka sice je v ohrožení života, ale ne v bezprostředním. Činnost posádky RZP nevykazaval žádné obtíže I přes nepříznivíé meteorologické podmínky. Akutní nemocniční příjem proběhl dle daných norem a nevykazoval žádné pochybení. Činnost posádky RZP: • Využití světelných a akustických výstražných zařízení • Krátký dojezdový čas posádky RZP • Dobrá komunikace mezi posádkou, příbuznými i pacientkou • Rychlá orientace na místě zásahu a diagnóza • Vyhodnocení všech rizik, zajištění pacienta, možnost přivolat si lékaře • Zajištění léků, které pacientka pozřela pro nemocnici • Po předání pacientky ukončení výjezdu a výjezd k novému zásahu 4.2.4 Diskuze V Kazuistice 2 bylo přínosem rychlé objevení potíží pacientky, rychlá dostupnost posádky ZZS a rychlý transport do místa definitivního ošetření. Výjezd posádky probíhal za stížených meteorologických podmínek. Během výjezdu nevznikly žádné obtíže. Diskutabilní je otázka, zda měl být při zásahu přítomen lékař. Situace a stav pacientky z hlediska PNP nebyl tak závažný. Pacientka byla při vědomí a oběhově i ventilačně stabilní. Následky intoxikace se objevují zejména na játrech v řádu hodin. Lze počítat i s krátkým dojezdovým časem. Posádka RZP pacientku správně zdiagnostikovala, zajistila a předala na správné oddělení. -65- Během pobytu na JTP bylo správně vyhodnoceno riziko intoxikace paracetamolem a po konzultaci s toxikologickým centrem byla nastavena léčba antidotem, čímž je N-acetylcystein. Léčba byla zahájena, i když sérová hladina paracetamolu nebyla tak vysoká. Před provedním RTG, jako standardní příjmové vyšetřovací metody, byla odebrána krev k vyloučení gravidity. 4.2.5 Závěr kazuistiky 2 Pacientka byla hospitalizována na Metabolické jednotce intenzivní péče. Celková doba hospitalizace trvala celkem tři dny. Pacientka byla celou dobu orientovaná, snažila se spolupracovat a vyhověla výzvě. Z osobních důvodů si nepřála žádné návštěvy, což bylo ze strany personálu dodrženo. Po zaléčení akutní intoxikace a další dispenzarizaci, bylo provedeno psychiatrické konzilium. Pacientka popřela suicidální pokus a odmítla léčbu v psychiatrické léčebně. Následně mohla být propuštěna do domácí péče v doprovodu dospělé osoby. Souhlasila však, že bude docházet do psychiatrické ambulance. Dále bylo pacientce doporučeno navštěvovat svého praktického lékaře, který bude sledovat především vývoj jaterních testů s odstupem času po intoxikaci. 4.3 Doporučení pro praxi Je důležité si uvědomit u akutních otrav možnost poškození organismu, jak která látka působí a jaké symptomy můžeme u pacienta sledovat. Vědět o možnostech eliminace noxy. V PNP se jedná zejména o zajištění životních funkcí. U otrav neznámou látku je nezbytné zajistit vzorek zvratků, pokud je k dispozici. Samozřejmostí je též zajistit všechny látky, které souvisí s intoxikací v místě události. Výhodou je znát kontakt do Toxikologického centra, kde je možno získat radu a cenné informace. Pro laiky je nejdůležitější správně popsat situaci na místě události a zajistit příjezd odborné pomoci. Znát zásady první pomoci zejména u pacientů v bezvědomí, aby se předešlo dalším komplikacím. Při náhlé zástavě oběhu by měl být každý laik proškolen v BLS dle platných Guidelines 2010. -66- ZÁVĚR Akutní intoxikace mají mnoho fatálních následků pro organismus a je nutné je řešit co nejrychleji. V akutní péči je zapotřebí znát patřičné eliminační metody, o kterých se zmiňujeme v této práci a orientovat se v základní charakteristice a diagnostice akutních intoxikací. Samozřejmostí je perfektní znalost ALS, která vychází z Gudeilines 2010. Cílem bakalářské práce bylo shromáždit informace o akutních intoxikacích, základních symptomemech a postupech eliminace otrav. V neposlední řadě též charakterizovat nej častější toxické látky. Dále potom v praktické části vypracovat dvě kazuistiky. Cíl bakalářské práce se podařil naplnit.. V teoretické části bakalářské práce popisujeme příznaky, symptomy a možnosti vstupu otravných látek do lidského organismu. Další velká součást teoretické části je zaměřena na eliminační metody u akutních intoxikací. Jedná se o možnosti eliminace jak v přednemocniční péči, tak v navazující intezivní péči. V závěru teoretické části charakterizujeme nej častější látky, kterými dochází k akutním intoxikacím. Praktická část se skládá ze dvou kazuistik, které začínají tísňovou výzvu na dispečinku ZZS, výjezd posádek zdravotnické záchranné služby, stabilizaci pacienta v podmínkách přednemocniční péče, předávání pacienta a akutní příjem na jednotku intenzivní péče a následnou stabilizaci pacienta v nemocniční péči. První kazuistika popisuje úmyslnou intoxikaci, kdy pacient chtěl ukončit svůj život. Druhá kazuistika popisuje demonštratívni intoxikaci, avšak s možností těžkého poškození zdraví. Při srovnávání doporučených standardů v teoretické části bakalářské práce s částí praktickou nedošlo téměř k žádným odlišnostem. Postupy a činnosti zdravotnické záchranné služby i jednotky intenzivní péče v kazuistikách při zajištění a stabilizaci pacienta nevykazovaly žádné zásadní nedostatky nebo pochybení. Bakalářská práce pro nás byla obrovským přínosem díky rozšíření našich aktuálních poznatků. -67- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Tištěná literatura 1. ) BYDŽOVSKÝ, Jan. 2010. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. Praha. ISBN 978-807-3873-516. 2. ) BYDŽOVSKÝ, Jan. 2010. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. Vyd. 1. Praha: Triton, 143 s. Lékařské repetitorium. ISBN 978-807-3873-523. 3. ) BYDŽOVSKÝ, Jan. 2008. Akutní stavy v kontextu. Vyd. 1. Praha: Triton, 450 s.:. ISBN 978-807-2548-156. 4. ) DOBIÁŠ, Viliam. 2013. Klinická propedeutika v urgentní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, 208 s. ISBN 978-802-4745-718. 5. ) DOSTÁL, Pavel. 2014. Základy umělé plicní ventilace. 3., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 394 s. Jessenius. ISBN 978-807-3453-978. 6. ) KAPOUNOVA, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. 7. ) LŮLLMANN, Heinz, Klaus MOHR a Lutz HETN. Barevný atlas farmakologie. Vyd. 4., české. Praha: Grada, 2012, xiv, 366 s. ISBN 978-802-4739-083. 8. ) NĚMCOVÁ, Jitka. Vysokoškolská skripta - text k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 2. doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00, 2014. ISBN 978-80-904955-9-3. 9. ) NOVÁK, Ivan a Martin MATĚJOVIČ. 2008. Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči. Praha: Maxdorf, 147 s. Intenzivní medicína. ISBN 978-807-3451-622. 10. ) PELCLOVÁ, Daniela. 2009. Nejčastější otravy a jejich terapie. 2., dopi. a rozš. vyd. Praha: Galén, 163 s. ISBN Nejčastější otravy a jejich terapie. 11. ) POKORNÝ, Jan. 2010. Lékařská první pomoc. 2., dopi. a přeprac. vyd. Praha: Galén, xvh, 474 s. ISBN 9788073875008. -68- 12. ) POKORNÝ, Jiří. 2004. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, xxiii, 547 s. ISBN 80-726-2259-5. 13. ) POLAK, Martin. 2014. Urgentní příjem: nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu. Praha: Mladá fronta, 646 s. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-802-0432-087. 14. ) REMEŠ, Roman a Silvia TRNOVSKÁ. 2013. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. 1. vyd. Praha: Grada, 240 s. ISBN 978-802-4745-305. 15. ) SEDLÁČEK, Petr. Jak se vyznat v laboratorních hodnotách. Český Těšín: Eminent, 2006, 145 s. ISBN 80-728-1256-4. 16. ) Sestra a urgentní stavy. 2008. 1. české vyd. Praha: Grada, 549 s. Sestra. ISBN 978-802-4725-482. 17. ) SLÍVA, Jiří a Martin VOTAVA. 2011. Farmakologie. 1. vyd. Praha: Triton, 394 s. Lékařské repetitorium, sv. 6. ISBN 978-807-3875-008. 18. ) ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 400 s., xvi s. barev. obr. příl. ISBN 978-802-4744-346. 19. ) ŠEVČÍK, Pavel, Vladimír ČERNÝ a Jiří VÍTOVEC. 2000. Intenzívní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, xxiv, 393 s. ISBN 80-726-2042-8. 20. ) ŠEVELA, Kamil a Pavel ŠEVČÍK. 2011. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní medicíně. 2., dopi. a aktualiz. vyd. Praha: Grada, 328 s. ISBN 978-802-4731-469. 21. ) ZDENĚK ZADÁK, Eduard Havel a kolektiv a Martin VOTAVA. 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada, 394 s. Lékařské repetitorium, sv. 6. ISBN 80-247-2099-X. 22. ) AL]., by Michael Avidan .. [et]. Intensive care: an illustrated colour text. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, 2008. ISBN 04-431-0060-8. 23. ) HINDS, C a D WATSON. Intensive care: a concise textbook. 3rd ed. New York: Saunders/Elsevier, 2008, ix, 589 p. ISBN 07-020-2596-8. -69- Internetové zdroje ZILKER, Thomas. 2014. Akutní intoxikace u dospělých - co byste měli vědět. MEDICAL TRIBUNE CZ [online]. 15(3) [cit. 2015-05-15]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/34008-akutni-intoxikace-u-dospelych-co-bvste-rrieli-vedet POPOV, Petr. 2013. Problematika alkoholu v ČR z pohledu adiktologie (a krátce o historii přístupů k alkoholismu). Česká lékařská akademie [online]. 9(9) [cit. 2015-05-15]. Dostupné z: www.medical-academv.cz/cla/casopis.html MIŠKOCIOVÁ, Katarína a Klára MOSLEROVÁ. 2014. Akutní intoxikace. Sestra [online]. (6) [cit. 2015-05-15]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/archiv/sestra/covers STEJSKALOVA, Ludmila. 2010. Péče o intoxikované pacienty, návaznost na přednemocniční péči. Sestra [online]. 20(2) [cit. 2015-05-15]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-intoxikovane-pacientv-navaznost-na-prednemocnicni-peci-449666 VTDRMANOVA, Martina. 2010. Péče o intoxikovaného pacienta na oddělení ARIP. Sestra [online]. 20(1) [cit. 2015-05-15]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-intoxikovaneho-pacienta-na-oddeleni-arip-449172 -70- PŘÍLOHY v Příloha A - Žádost s poskytnutím informací.................- 72 - Příloha B - rešerše............................................................- 72 - -71 - Příloha A - Žádost s poskytnutím informací Vysoká Škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7,150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případe realizace, kopie plného zněni dotazníku, kerry bude respondentům distribuován) Příjmení u jména šludenlil Ondřej Vyvleckl, DIS. Studijni obor Zdravotnický záchranář' Ročník 1, Téma práce Akulaf intoxikace v kombinaci * alkoholem a léky v PNP a intenzivní peci Xáŕŕv pracoviätí, kde bude realizován sběr podkladů Krajská nemocnice T. Bati, a. s* Havlíčkovu nábřeží 600,762 75 Zlín Jméno vcdoueáho práce Mi;r. Jim Toufarcvá Vvádřcni vedoucihu piů« k financitiniu zatíženi pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum O bude spojen s financnim zatiícnim pracoviště jSJ nebude spojen s finanínim zatijeitím pracovišti Souhlas vedoucího práce 0L. ísahlajím ^ Q nesouhlasím pw0is jtf Souhlas náměstkyní pro ošetřovatelskou prii J^" souhlasím ^, f,f ■wi nesuuhlasljn podpis f KŤÄišiä maso** V, äf4a, Si Příloha B - rešerše Dodots studenta -72- Moravskoslezská vědecká knihovna v Ostravě, příspěvková organizace Číslo rešerše: Název rešerše: Jazykové omezení: in - 729 Akutní intoxikace v kombinaci s alkoholem a léky v přednemocniční neodkladné péči a intenzivní péči čeština, slovenština Časové omezení: 2004 - 2014 -73-