Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ U ŽEN PO PORODNÍM PORANĚNÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE RADKA KOUNOVSKÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ U ŽEN PO PORODNÍM PORANĚNÍ Bakalářská práce RADKA KOUNOVSKÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Porodní asistentka Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného účelu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Ivaně Jahodové za odborné vedení, ochotu, cenné rady a čas, který mi během zpracování bakalářské práce věnovala. Velké poděkování patří i mé rodině, která mě po celou dobu studia podporovala. ABSTRAKT KOUNOVSKÁ, Radka. Validizace ošetřovatelských diagnóz u žen po porodním poranění. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 2016. 53 s. Tématem bakalářské práce je validizace ošetřovatelských diagnóz u žen po porodním poranění. Teoretická část bakalářské práce se zabývá vznikem, charakteristikou, ošetřením a klasifikací porodních poranění, popisuje prevenci vzniku porodního poranění ze strany těhotné, porodní asistentky a porodníka. V praktické části bakalářské práce je pomocí standardizovaného strukturovaného rozhovoru ověřována platnost vybraných ošetřovatelských diagnóz, které se nejvíce vztahují k porodnímu poranění a to diagnóza Akutní bolest, Narušená integrita tkáně a Zácpa. Validizace je realizována dle metodiky na pacienta zaměřeného Fehringova modelu. Klíčová slova Akutní bolest. Epiziotomie. Narušená integrita tkáně. Porodní poranění. Ruptura perinea. Validizace ošetřovatelských diagnóz. Zácpa. ABSTRACT KOUNOVSKÁ, Radka. Validation of Nursing Diagnoses in Women after Birth Injury. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague. 2016. 53 pages. The topic of the thesis is validation of nursing diagnoses in women after birth injury. The theoretical part of the thesis deals with the origin, characteristics, treatment, and classification of birth injuries and describes the prevention of birth injury from the perspective of pregnant women, midwives, and obstetricians. In the practical part, the thesis employs standardized structured interview to validate selected nursing diagnoses that are most relevant to birth injuries, i.e., acute pain, disruption of tissue integrity, and constipation. The validation is performed according to the methodology of the patientoriented Fehring model. Keywords: Acute pain. Episiotomy. Impaired tissue integrity. Birth injury. Rupture of the perineum. Validation of nursing diagnoses. Constipation. OBSAH SEZNAM TABULEK A GRAFŮ ÚVOD.........................................................................................................................11 1 CHARAKTERSTIKA PORODNÍCH PORANĚNÍ.................13 1.1 UZURACE.......................................................................................................13 1.2 TRHLINY A RUPTURY DĚLOŽNÍHO HRDLA...........................14 1.3 TRHLINY POCHVY ..................................................................................15 PORANĚNÍ MUSCULUS LEVATOR ANI.......................................................15 1.4 TRHLINY VULVY A HRÁZE................................................................16 1.4.1 RUPTURA 1. STUPNĚ ...............................................................................16 1.4.2 RUPTURA 2. STUPNĚ ...............................................................................17 1.4.3 RUPTURA 3. STUPNĚ ...............................................................................17 1.4.4 RUPTURA 4. STUPNĚ ...............................................................................18 1.4.5 OŠETŘENÍ RUPTUR 3. A 4. STUPNĚ.....................................................18 1.4.6 ATYPICKÉ TRHLINY HRÁZE................................................................18 1.5 RUPTURA DĚLOHY.................................................................................19 1.6 EPIZIOTOMIE.............................................................................................20 1.6.1 EPIZIOTOMIE MEDIÁLNÍ......................................................................21 1.6.2 EPIZIOTOMIE MEDIOLATERÁLNÍ.....................................................21 1.6.3 EPIZIOTOMIE LATERÁLNÍ (OBLIQUA) ............................................22 1.6.4 ROZŠÍŘENÁ LATERÁLNÍ EPIZIOTOMIE (SCHUCHARDTŮV ŘEZ) .................................................................................................................................22 1.6.5 KOMPLIKACE EPIZIOTOMIE...............................................................23 1.7 POŠKOZENÍ PÁNEVNÍHO DNA.........................................................23 1.7.1 PORANĚNÍ SVALOVINY .........................................................................23 1.7.2 PORANĚNÍ ZÁVĚSNÉHO APARÁTU....................................................24 1.7.3 NERVOVÁ PORANĚNÍ.............................................................................24 1.7.4 PORANĚNÍ PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ ......................................................24 1.8 OŠETŘENÍ PORODNÍCH PORANĚNÍ.............................................25 1.8.1 NÁSLEDNÁ PÉČE......................................................................................26 1.9 PREVENCE PORANĚNÍ HRÁZE........................................................26 1.9.1 MASÁŽHRÁZE ..........................................................................................26 1.9.2 EPI-NO BALONEK.....................................................................................27 1.9.3 DIANATAL GEL.........................................................................................27 1.9.4 CHRÁNĚNÍ HRÁZE ZA PORODU..........................................................28 1.10 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE......................................28 1.10.1 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ........................................................30 1.11 VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.................33 1.11.1 FEHRINGOVY MODELY.......................................................................34 2 POPIS ŘEŠENÍ PRŮZKUMU...............................................................36 2.1 ANALÝZA VÝSLEDKŮ PRŮZKUMU...............................................38 2.1.1 CHARAKTERISTIKA PRŮZKUMNÉHO SOUBORU .........................38 2.1.2 VALIDIZACE – ANALÝZA DAT.............................................................43 2.1.3 INTERPRETACE VLASTNÍHO PRŮZKUMU ......................................59 2.2 DISKUZE.........................................................................................................62 2.2.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .....................................................................63 ZÁVĚR......................................................................................................................64 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY....................................................65 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tabulka 1 Věkové rozdělení respondentek .....................................................................38 Tabulka 2 Rozdělení respondentek dle počtu těhotenství...............................................40 Tabulka 3 Rozdělení respondentek dle typu porodního poranění ..................................41 Tabulka 4 Akutní bolest..................................................................................................43 Tabulka 5 Narušená integrita tkáně ................................................................................46 Tabulka 6 Zácpa..............................................................................................................49 Graf 1 Věkové rozdělení respondentek...........................................................................39 Graf 2 Rozdělení respondentek dle počtu těhotenství ....................................................40 Graf 3 Rozdělení respondentek dle typu porodního poranění ........................................41 11 ÚVOD Pro bakalářskou práci jsme zvolili téma „Validizace ošetřovatelských diagnóz u žen po porodním poranění“, protože si myslíme, že tato problematika je stále aktuální a často diskutovaná. V současné době je epiziotomie nejčastěji prováděná porodnická operace a to v celosvětovém měřítku. Frekvence se pohybuje mezi 30-60 % všech porodů. Podle posledních poznatků je třeba počet epiziotomií snížit a to na méně než 30 % (Rušavý, 2011). Poranění k porodu patří, ale měli bychom se ho snažit minimalizovat, či jeho vzniku zabránit úplně. Již od začátku babictví se porodní báby snažily zabránit poranění při porodu a porodit tzv. sine vulnere – bez poranění. A to platí samozřejmě dodnes. Otázka poranění během porodu je velmi diskutována samotnými ženami, které se bojí poranění a nástřihu, bojí se následné bolesti při hojení a komplikací z toho vyplývajících. Pro mnohé z nich představuje nástřih hráze zejména psychickou újmu než fyzickou. Proto se v práci zabýváme otázkou epiziotomie, její indikace, způsobu provedení a typy. Věnujeme se také prevenci nástřihu a problematice ošetření epiziotomie. Jelikož epiziotomie není jediným porodním poraněním, zabýváme se v práci i dalšími typy poranění, která vznikají v souvislosti s porodem. Zaměřili jsme se na jejich klasifikaci, ošetření a prevenci. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části a to na část teoretickou a praktickou. Cílem teoretické části bakalářské práce je vyhledat recentní poznatky o problematice porodních poranění a sestavit tak ucelený, systematický přehled. V praktické části budeme validizovat vybrané ošetřovatelské diagnózy pomocí vlastního dotazníku. Vstupní literatura: 1. DOLEŽAL, A. a kol., 2007. Porodnické operace. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-0881-2. 12 2. NANDA International., 2013. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4328-8. 3. PAŘÍZEK, A., 2006. Kniha o těhotenství a porodu. Praha: Galén. ISBN 80-7262- 411-3. 4. HÁJEK, Z., E. ČECH, K. MARŠÁL a kol., 2014. Porodnictví. 3., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247- 4529-9. 5. ROB, L., A. MARTAN a K. CITTERBART, 2012. Gynekologie. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-501-7. Popis rešeršní strategie V časovém období září 2015 až březen 2016 proběhlo vyhledávání odborných publikací, které byly posléze využity k tvorbě bakalářské práce s názvem Validizace ošetřovatelských diagnóz u žen po porodním poranění. K vyhledávání bylo využito elektronických databází Bibliographia medica Čechoslavaca a vyhledávače Google Scholar. Jako klíčová slova v jazyce českém byla zvolena: Akutní bolest. Epiziotomie. Narušená integrita tkáně. Porodní poranění. Ruptura perinea. Validizace ošetřovatelských diagnóz. Zácpa. V anglickém jazyce slova: Acute pain. Episiotomy. Impaired tissue integrity. Birth injury. Rupture of the perineum. Validation of nursing diagnoses. Constipation. 13 1 CHARAKTERSTIKA PORODNÍCH PORANĚNÍ „Gravidita je spojena s množstvím fyziologických změn v organismu ženy, které zanechávají po porodu určité následky. Ty se mohou projevovat buďto v krátkém čase po porodu, ale i později, a mohou být umocněny následky poranění při porodu. Tyto následky jsou schopny negativním způsobem ovlivnit život ženy“ (Zemanová, 2013, s. 93). Problematika pánevního traumatismu po vaginálně vedeném porodu je v posledních deseti letech jedním z nejčastěji diskutovaným tématem mezi porodníky a urogynekology. Při vaginálním porodu dochází k několika typům poškození pánevního dna, vznikají nervová poranění, svalová poranění, poranění fasciálních a podpůrných struktur a poranění pánevních orgánů (Kašíková, 2012). 1.1 UZURACE Uzurace vznikají v důsledku nekrózy tkáně, která byla vystavena dlouhodobému tlaku, který vyvolal ischemii. Hlavička plodu při postupu pánví stlačuje poševní stěnu, močový měchýř, močovou trubici a děložní hrdlo proti kostěné pánvi. Jakmile se postup hlavičky na delší dobu zastaví, zkomprimovaná tkáň ischemizuje a propadá nekróze. Vznikají tak nekrózy části hrdla stlačeného mezi hlavičkou a sponou, které se postupně hojí jizvou, jež deformuje hrdlo děložní. Následkem nekrózy může být její rozpad a vznik vezikovaginálních, uretrovaginálních a rektovaginálních píštělí. Ty se projevují kolem 4. - 5. dne po porodu nebo později, odtékáním moči pochvou. Vznik píštělí je v dnešní době díky lékařsky vedenému porodu velmi vzácný (Čech, 2014). 14 1.2 TRHLINY A RUPTURY DĚLOŽNÍHO HRDLA Téměř u každého porodu vznikají drobná poranění okrajů děložního hrdla. Z toho důvodu má portio vaginalis u žen, které rodily, cylindrický tvar a příčně štěrbinovitou branku, na rozdíl od nulipar, jejichž branka má tvar kruhovitý. Trhliny do 1 cm, pokud nekrvácejí, není třeba ošetřovat. Nejčastěji nalézáme trhliny u čísla 9 a 3 a to zejména u žen, které předčasně tlačily, kde porodník přehrnoval edematózní branku nebo při rigiditě hrdla (Čech, 2014), (Doležal, 2007), (Roztočil, 2008). Daleko významnější jsou ruptury, které procházejí celou délkou hrdla až do poševní klenby. Nejčastější příčinou těchto ruptur je rigidní nebo jizevnaté hrdlo po předchozích častých operacích na hrdle, konizaci, cerkláži nebo kryoterapii lézí hrdla. Dalšími příčinami ruptur hrdla jsou také nadměrně silné kontrakce po jejich nevhodném zesilování a již zmíněné tlačení při nerozvinuté brance. Nejvýznačnějším projevem těchto ruptur je krvácení, které při postižení větví a. uterina bývá velmi silné. Velmi nebezpečné mohou být ruptury vedoucí až do dolního děložního segmentu. Tyto ruptury se značně obtížně ošetřují, je třeba asistence a dobrého osvětlení a často jsou indikací k hysterektomii (Čech, 2014), (Doležal, 2007), (Roztočil, 2008). Pokud po porodu placenty rodička krvácí a děloha je dobře retrahována, je nutné myslet na rupturu hrdla. Proto po každém porodu vyšetřujeme rodičku v zrcadlech a případná poranění velmi pečlivě ošetřujeme. Neošetřená menší poranění či špatně provedená ošetření způsobují jizevnatá přetvoření hrdla, jeho možnou inkompetenci v příští graviditě a vznik ektropia (Čech, 2014), (Doležal, 2007), (Roztočil, 2008). 15 1.3 TRHLINY POCHVY Trhliny (ruptury) pochvy vznikají nejčastěji současně s trhlinami sousedních orgánů, vulvy či hráze. Izolované jsou poměrně vzácné, pokud se však vyskytnou, tak ve střední části pochvy. Za vznikem ruptur je vždy mechanická příčina, retrahující děloha vytahuju pochvu směrem nahoru, naproti tomu ji hlavička rozpíná a tlačí směrem dolů (Roztočil, 2008). Závažné a často nerozpoznané jsou trhliny v poševní klenbě, které cirkulárně obkružují hrdlo. Vzácně může dojít ke kompletnímu odtržení pochvy od čípku po celém obvodu (kolpaporrhexis). K tomu nejčastěji dochází při dlouhotrvajících děložních kontrakcích z důvodu porodní překážky, např. cervikokorporální dystokie. Tento těžký stav je často spojen se silným krvácením a šokovým stavem (Roztočil, 2008). Pokud dojde ke špatnému a nedbalému ošetření ruptury pochvy, krev vytéká a hromadí se v parakolpiu, šíří se směrem vzhůru do parametria až k ledvině a vytváří rozlehlé retroperitoneální hematomy. Hematomy v pochvě můžeme rozdělit na infralevátorové a supralevátorové, které jsou mnohem závažnější, propagují se do retroperitonea a je u nich velmi malá šance najít zdroj krvácení (Čech, 2014). Hematom v parakolpiu se může rozvíjet krátce po ukončení III. doby porodní. Rodička udává tlakovou bolest v konečníku a podbřišku, dochází u ní k poklesu krevního tlaku a rozvoji hemoragického šoku. Ošetření a následná léčba má často vážný průběh, neboť hematom v parakolpiu může obsahovat až 1000 ml krve (Čech, 2014). PORANĚNÍ MUSCULUS LEVATOR ANI Musculus puborectalis je součástí komplexů svalů m. levator ani. „Puborektální sval je považován za klíčovou strukturu pro dobrou funkci pánevního dna. Jeho poškození může vést k projevům dysfunkce pánevního dna, jako je stresová inkontinence moči a sestup poševních stěn. Hlavní příčinou je zejména vaginální 16 porod, kdy dochází k enormní zátěži a sval je při průchodu hlavičky roztažen na více než trojnásobek své klidové délky“ (Otčenášek a spol. 2006, s. 319). Nejvýznamnějším rizikovým faktorem poranění m. levator ani při porodu se označuje porod per forcipem, který až 14x zvyšuje riziko avulzního poranění. Někteří autoři uvádějí zvýšený výskyt vpravo, z důvodu obtížnějšího zavedení pravé kleštiny jako jednu z příčin vzniku odtržení části svalu (Záhumenský, 2009/18). 1.4 TRHLINY VULVY A HRÁZE V oblasti vulvy a zejména pak na kůži malých stydkých pysků nacházíme většinou jen malé trhlinky, které není třeba ošetřovat. Ošetřujeme však trhliny zasahující do crura clitoridis, které mnohdy velmi krvácejí. Ruptury hráze jsou nejfrekventovanějším poraněním při porodu, mohou být velice variabilní svým rozsahem a lokalizací. Často vedou do přilehlé části pochvy, svalstva pánevního dna i konečníku. Nejčastějšími příčinami bývá nedostatečné chránění hráze, předčasná deflexe hlavičky nebo její příliš rychlý průchod, při kterém se hráz nestačí přizpůsobit. Ze strany matky jsou nejčastější příčiny vysoká hráz, jizvy, křehká hráz po předchozích opakovaných zánětech a stále častěji vyšší věk. Rozeznáváme 4 stupně poranění, podle toho, které vrstvy jsou poškozeny. 1.4.1 RUPTURA 1. STUPNĚ Ruptura 1. stupně zahrnuje kůži hráze a sliznici pochvy. Svalstvo hráze a zevní a vnitřní anální svěrač zůstávají nepoškozeny. Drobné trhliny neošetřujeme, pokud výrazně nekrvácí. Ruptury 1. stupně se většinou dobře hojí a nepotřebují speciální péči. 17 1.4.2 RUPTURA 2. STUPNĚ Ruptura 2. stupně zasahuje kůži hráze, podkoží a svaly hráze, sliznici a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu, bez poranění svěrače. Ruptury 2. stupně vždy vyžadují pečlivé chirurgické ošetření. Sutura se provádí v lokálním znecitlivění, nejčastěji 10-20 ml 1% roztokem Mesocainu. Při správném ošetření, a pokud nedojde k dehiscenci, se poranění hojí dobře, bez větších následků. 1.4.3 RUPTURA 3. STUPNĚ Ruptura 3. stupně je charakterizována poraněním komplexu análního sfinkteru. Dále ji můžeme rozdělit na: 1.4.3.1 RUPTURA 3A Poranění postihuje méně než 50 % síly zevního análního svěrače (Čech, 2014), (Roztočil, 2008). 1.4.3.2 RUPTURA 3B Poranění postihuje více než 50 % síly zevního svěrače. Jedná se o často diskutovanou komplikaci, kdy nejčastějšími příčinami jsou primiparita, hypertrofický plod a extrakční vaginální operace (Krofta, 2009). 1.4.3.3 RUPTURA 3C Poranění zahrnuje rupturu zevního i vnitřního svěrače, anální sliznice je neporušena. 18 1.4.4 RUPTURA 4. STUPNĚ Poranění zahrnuje zevní a vnitřní svěrač a poranění anální sliznice (Čech, 2014), (Roztočil, 2008). 1.4.5 OŠETŘENÍ RUPTUR 3. A 4. STUPNĚ Vážné porodní poranění perinea a análního svěrače je poměrně často spojeno s mateřskou morbiditou a z toho důvodu je nutné poranění vždy pečlivě ošetřit. Výskyt poranění análního svěrače kolísá podle jednotlivých studií a to mezi 0,1 a 24,5 % všech porodů. Špatné či nevhodné ošetření závažných ruptur perinea a análního svěrače vede k dlouhodobému zvýšenému výskytu anální inkontinence, zhoršení kvality sexuálního života ženy a k chronické perineální bolesti (Pařízek, 2012). Při podezření na poranění análního sfinkteru je nutné provést digitální vyšetření, kdy je ukazovák ruky zaveden do rekta a palec ruky palpačně hodnotí stav análního svěrače. Na ošetření by měl být vždy zavolán zkušený porodník a zajištěna dostatečná asistence. Sutura by měla být prováděna za aseptických podmínek a za dobrého osvětlení. Sutura musí být prováděna v celkové nebo regionální anestezii (Pařízek, 2012). Nerozpoznané poranění mukózy rekta nebo špatné hojení může vést ke vzniku rektovaginální píštěle, jejíž léčení vyžaduje provedení ileostomie (Čech, 2014). 1.4.6 ATYPICKÉ TRHLINY HRÁZE Mezi méně obvyklá poranění řadíme tzv. latentní trhlinu, jež vzniká rupturou svalstva perinea při intaktním kožním krytu a neporušené poševní sliznici. Kapsovitá trhlina vzniká tehdy, když dojde k ruptuře poševní stěny při neporušené kůži na hrázi. Otvor v hrázi mezi commissura posterior a análním otvorem se nazývá centrální trhlina. Všechna tato atypická poranění mohou být různě závažná a jejich ošetření závisí na konkrétních případech (Roztočil, 2008). 19 1.5 RUPTURA DĚLOHY Ruptury dělohy jsou jednou z příčin úmrtí žen v souvislosti s porodem, naštěstí se s nimi setkáváme méně často než v dřívějších letech a to zejména díky lepší dostupnosti péče a včasné diagnostice. Ruptura může být způsobena pouze vlastní děložní činností (obvykle v místě zeslabení děložní stěny po předchozím císařském řezu) nebo může mít příčinu iatrogenní (po Kristellerově expresi, předávkování uterotonik a nešetrné zavedení kleštin forcepsu). Běžných příčin ruptur dělohy ubývá, přesto se s nimi občas setkáme, jde především o kefalopelvický nepoměr. Mezi další příčiny řadíme vcestný tumor, jizevnaté rigidní hrdlo, hydrocefalus, čelní polohu a zanedbanou příčnou polohu. Hrozící ruptura dělohy bývá dobře patrná. Stěna dolního děložního segmentu je vytahována a ztenčována, naproti tomu se děložní tělo kontrahuje a jeho stěna se ztlušťuje. Na břiše rodičky je patrná stále se prohlubující Bandlova rýha, jež stoupá směrem k pupku až nad pupek. Vydatné a stále se prohlubující kontrakce předcházejí ruptuře, společně s palpačně bolestivým a napjatým dolním děložním segmentem. Samotná ruptura se projevuje náhlým ústupem kontrakcí a silnou náhlou bolestí. Krátce na to se začnou projevovat příznaky rozvíjejícího se peritoneálního krvácení a hemoragického šoku. Plod většinou krátce po ruptuře umírá. Krvácení je různého charakteru a závisí na lokalizaci poranění, nejčastěji vzniká ruptura v děložní hraně. Pokud se jedná o ranou rupturu v jizvě nebo není-li poranění komplikované, obvykle stačí jednoduchá sutura. V případě že je ruptura komplikovaná rupturou vedoucí do pochvy nebo zraněním močového měchýře, je často nezbytné řešit tento stav hysterektomií (Čech, 2014). 20 1.6 EPIZIOTOMIE Epiziotomie je nejrozšířenější porodnickou operací, která ani není četnými porodníky vnímána jako operace. Provádí se na konci 2. doby porodní, při prořezávaní hlavičky především u primipar, kdy hráz klade odpor dalšímu prostupu a hrozí ruptura poševního vchodu a perinea. Mezi další indikace epiziotomie patří rigidita a zjizvení hráze či příliš vysoká a pevná hráz, porod velkého plodu (pokud brání snadnému porodu), prevence traumatizace malého a nezralého plodu, porod plodu v poloze koncem pánevním, při deflexním naléhání hlavičky a před vaginálními porodnickými operacemi jako je porod per forcipem a vakuumextrakce. Epiziotomie provedená ve správnou chvíli je z hlediska hojení vždy výhodnější než ruptura perinea totožné velikosti. Epiziotomie se však neprovádí při každém porodu. Pokud rodička spolupracuje a hráz je dostatečně elastická, je možné vést porod bez nástřihu. Kontraindikací provedení nástřihu je porod HIV pozitivních z důvodu zabránění aspirace mateřské krve novorozencem (Doležal a kol., 2007). Frekvence epiziotomie v jednotlivých studiích a zemích značně kolísá, nejčastěji se uvádí mezi 60-30 % všech porodů. Nejlépe jsou na tom severské země, kdy je frekvence 10 % a nejhůře Tchaj-wan s rekordními 100 % (Čech, 2014). Epiziotomii provádíme nejčastěji na rozvinuté hrázi na vrcholu kontrakce. K tomu používáme speciálních nůžek s vnějším zaoblením a tupým zakončením jedné branže. Nástřih provádíme vždy mezi dvěma prsty druhé ruky, která brání rychlému prořezávání hlavičky plodu. Směr laterálního či mediolaterálního nástřihu může být veden vpravo nebo vlevo, dle zvyklosti porodníka, pokud se však tvoří ruptura, je nástřih veden v jejím směru. Pokud je nutný nástřih u multipary po předchozí epiziotomii, je veden nástřih přísně v jizvě. Při provedení nástřihu při nerozvinuté hrázi (např. u porodu koncem pánevním či před porodnickými operacemi), pokud žena nerodí v epidurální analgezii, je nutné provést pudendální svodnou anestezii nejběžněji 1% roztokem Mesocainu (Čech, 2014), (Roztočil, 2008). 21 Rozlišujeme epiziotomii mediální, mediolaterální, laterální a rozšířenou laterální epiziotomii (Schuchardtův řez). 1.6.1 EPIZIOTOMIE MEDIÁLNÍ Mediální epiziotomie se provádí na rozvinuté hrázi ve střední čáře směrem k řitnímu svěrači do vzdálenosti 2-4 cm. Protíná m. transversus perinei superficialis a profundus a končí v centrum perinei. Nástřih méně krvácí, lépe se ošetřuje a hojí. Nedoporučuje se však při nízké hrázi, velkém plodu a při rychlém postupu hlavičky, hrozí tak rozšíření na řitní svěrač a tedy ruptura 3. stupně. Provedení vyžaduje zdatného porodníka, pozorné chránění hráze a spolupracující rodičku (Doležal a kol., 2007). 1.6.2 EPIZIOTOMIE MEDIOLATERÁLNÍ „Světově nejčastěji užívaná porodnická učebnice Williams Obstetrics popisuje mediolaterální epiziotomii jako incizi začínající ve střední čáře směřující laterálně, a vyhýbající se tak rektu“ (Karbanová, 2009, s. 248). Mediolaterální epiziotomie protíná sliznici, bulbus vestibuli, m. bulbospongiosus, m. transversus perinei superficialis, perineální membránu, uterovaginální sfinkter a m. transversus vaginae (Karbanová, 2009). Hlavní faktory pro provedení mediolaterální epiziotomie jsou prevence zachování funkčnosti pánevního dna, intrauterinní tíseň plodu a poruchy vypuzovacích sil či nespolupracující rodička v závěrečné fázi porodu (Rušavý, 2011). Při provedení mediolaterální epiziotomie je menší pravděpodobnost poškození řitního svěrače, ale poranění více krvácí a mnohdy se obtížněji hojí (Čech, 2014). 22 1.6.3 EPIZIOTOMIE LATERÁLNÍ (OBLIQUA) Laterální epiziotomii vedeme 2-3 cm laterálně od středu introitu, obyčejně na pravé straně směrem k hrbolu sedací kosti v délce 4-5 cm. Nástřih protíná m. bulbospongiosus, m. transversus perinei superficialis a profundus a při větším rozsahu i částečně levator ani a povrchové větve vasa pudenda. Je nejlepší ochranou před rupturou 3. stupně, pokud vznikne při tomto nástřihu ruptura, šíří se kraniálně do pochvy a oblast sfinkteru zůstává většinou neporušena. Laterální epiziotomii nejčastěji provádíme pro snadnější průchod hlavičky plodu, při vaginálních operacích a doporučuje se i u makrosomie plodu. Nástřih vedený laterálně je obtížný na suturu, po zhojení jizvou dochází často k deformaci poševního introitu i vulvy, která zeje. Z hlediska hojení v šestinedělí je laterální epiziotomie jednoznačně prospěšná, protože na rozdíl od mediální a mediolaterální epiziotomie očistky odchází mimo operační suturu (Čech, 2014), (Doležal a kol., 2007), (Roztočil, 2008). 1.6.4 ROZŠÍŘENÁ LATERÁLNÍ EPIZIOTOMIE (SCHUCHARDTŮV ŘEZ) Nepříliš často se provádí rozšířená laterální epiziotomie, na rozdíl od předchozích typů, které se provádějí nůžkami, se řez provádí skalpelem. Směrem vychází z laterální epiziotomie, je však poloobloukovitá a rozsáhlejší (6-7 cm). Protíná tedy nejen pochvu, ale i pubickou a ilickou část m. levator ani. Vytváří nejprostornější přístup pro obtížné vaginální operace a to nejčastěji pro porod per forcipem z vyšších pánevních rovin. Poranění často vydatně krvácí a ošetření je náročné z hlediska sutury svalů pánevního dna (Čech, 2014), (Doležal a kol., 2007). 23 1.6.5 KOMPLIKACE EPIZIOTOMIE Mezi rané komplikace řadíme krvácení z perineálních a vaginálních cév silnějšího průměru a přílišná bolestivost u rodiček s menším prahem bolesti. Jako komplikace časné můžeme označit hematomy, které jsou příčinou nezastaveného či následného krvácení. Je vždy nutné zrevidovat ošetření nástřihu. Neléčená předporodní kolpitida či infekce hematomu končí často zánětem rány. Léčba se provádí včasnou drenáží s nasazením antibiotik při horečnatém průběhu. Následkem nesprávného prvotního ošetření nástřihu hráze, hematomu či infekce rány dochází často k dehiscenci rány. Resuturu můžeme provést po odstranění příčiny a při dobře očištěné spodině. Pozdními komplikacemi rozumíme, pokud vznikne keloidní bolestivá jizva, inkluzní cysta, vaginoperineální píštěl a morfologické změny na vulvě. V důsledku těchto obtíží často ženy vnímají genitální dyskomfort a dyspaurenii (Čech, 2014), (Roztočil, 2008). 1.7 POŠKOZENÍ PÁNEVNÍHO DNA „Dobrá funkce pánevního dna ovlivňuje mnoho důležitých aspektů života ženy. Je klíčová pro kontinenci moči a stolice, pro pohlavní život a plní důležitou úlohu při porodu. Již drobné poruchy jeho funkce mohou mít velký vliv na kvalitu života ženy“ (Otčenášek, 2006, s. 318). 1.7.1 PORANĚNÍ SVALOVINY Svalová část dna pánevního je tvořena puborektálním svalem, který kraniálně vede do iliokokcygeálního svalu. Během porodu dochází k extrémní deformaci svalů, která často vede ke svalové ruptuře či dojde k odtržení svalů od jejich úponu na stěnu pánevní, což označujeme jako avulze, která může být jednostranná či oboustranná. Rizikovým faktorem svalového poranění pánevního dna je vaginální operační porod 24 (porod per forcipem). Uvádí se, že přibližně 25 % vaginálních porodů záhlavím je doprovázeno významným svalovým poraněním a po klešťovém porodu je výskyt až 60- 70 %. Tato poranění zůstávají často bez klinických projevů, úlohu zhmožděných a roztržených svalových vláken přejímají vedlejší kraniální a kaudální vlákna. Porucha funkce se tak nejčastěji projeví za několik let a to drobným poklesem přední poševní stěny (Otčenášek, 2008). 1.7.2 PORANĚNÍ ZÁVĚSNÉHO APARÁTU Fasciální a podpůrné struktury pánevního dna jsou složeny z kolagenu, elastinu, nevaskulárních hladkosvalových částí a vede jimi cévní a nervové zásobení orgánů malé pánve. Porucha mechanické funkce je manifestována poklesem poševní stěny a poruchou funkce močového a gastrointestinálního traktu. Může také dojít k sestupu dělohy, vzniku cystokély či rektokély. Velmi často pak ženy trpí močovou inkontinencí (Kašíková, 2012), (Otčenášek, 2008). 1.7.3 NERVOVÁ PORANĚNÍ Vlivem porodu často vzniká poškození nervových pletení, které zásobují pánevní orgány a svaly, především n. pudendus. Mezi klinicky významné rizikové faktory řadíme vyšší porodní hmotnost plodu a délku druhé porodní doby. Předpokládá se, že nejdůležitějším mechanismem poranění při vaginálně vedeném porodu je parciální denervace pánevního dna. Klinická závažnost tohoto jevu však zůstává nezodpovězena (Kašíková, 2012), (Otčenášek, 2008). 1.7.4 PORANĚNÍ PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ Poranění pánevních orgánů zahrnuje výše uvedené poranění hráze, zevního a vnitřního svěrače a dělohy. Velmi zřídka však může dojít k poranění dutých orgánů, jako je močový měchýř a močová trubice, nejčastěji při porodu per forcipem. Z důvodu velké mobility těchto orgánů jsou jejich poranění vzácná a může k nim dojít, pokud jsou 25 z určitých důvodů fixovány a nemohou být přirozeně dislokovány (Kašíková, 2012), (Otčenášek, 2008). 1.8 OŠETŘENÍ PORODNÍCH PORANĚNÍ Sutura epiziotomie se vykonává po porodu po pečlivé kontrole měkkých porodních cest. Při prostém nástřihu se začíná šít od horního pólu poševní sliznice společně s podslizničními tkáněmi a to buď pokračujícími nebo jednotlivými stehy až po hymenální okraj. Poškozené svaly hráze se šijí jednotlivými stehy, v druhé vrstvě se rekonstruuje podkožní vazivo a na závěr se šije jednotlivými stehy kůže (Čech, 2014), (Roztočil, 2008). Při ošetření ruptur 2. stupně nejprve provedeme pečlivou kontrolu rozsahu poranění. Pokud má trhlina v pochvě dva póly, nejprve začneme ošetřovat ten, který je uložen kraniálněji. Dále šijeme pokračovacími stehy, pokud je ruptura v blízkosti uretry, zavádíme do ní močový katétr. Následující postup při šití sutury je stejný jako u epiziotomie (Doležal a kol., 2007), (Pařízek, 2012). U trhlin 3. a 4. stupně je důležitá včasná a přesná diagnostika, je nutné vyšetřit ženu rektálně a přesvědčit se o funkci svěrače. V případě, že dojde k poranění konečníku, pacientku vždy průběžně informujeme o poranění, způsobu ošetření a následném hojení. Při kompletní ruptuře se zasaženou střevní stěnou sliznici nejprve pečlivě dezinfikujeme. Resuturu provádíme v narkóze, za přítomnosti dvojí asistence a instrumentářky. Nejprve vyhledáme horní vrchol ruptury a sešijeme rektální stěnu. V další vrstvě šijeme jednotlivými stehy perineální tkáň. Poté přistoupíme k reparaci retrahovaných okrajů análního svěrače. Protože se konce retrahují do své fascie, je nezbytně nutná svalová relaxace. K ošetření ruptury svěrače je vhodné použít stehy s delší dobou vstřebatelnosti. Doporučuje se jednorázové podání anitibiotik, nejlépe cefalosporinu 2. generace. Výhoda delšího podání antibiotik nebyla zatím ve studiích prokázána (Doležal a kol., 2007), (Pařízek, 2012). 26 1.8.1 NÁSLEDNÁ PÉČE Všechny ženy po závažném poranění by měly užívat změkčovadla stolice, protože při namáhavé defekaci může být poškozena sutura. Doporučuje se laxativum Lactulosa Infusia sir., 10 - 15 ml každý den, až do 60 ml denně. Užívat osmotická laxativa je vhodné po dobu 10-14 dní, kdy dojde ke zhojení sutury. Je doporučována i speciální dieta – bezezbytková nebo kašovitá. Pacientku je nutné poučit o možných komplikacích a měla by být upozorněna na možnost zhoršené kontinence. Je doporučována návštěva lékaře dva týdny po porodu, kdy dochází ke zhodnocení stavu hojení. V době 2 – 3 měsíců po porodu je příhodné zkontrolovat funkci svěrače a výskyt dalších doprovodných jevů jako močová inkontinence, dyspareunie a jiné defekační obtíže (zácpa, bolestivá defekace) (Kališ, 2013), (Pařízek, 2012). 1.9 PREVENCE PORANĚNÍ HRÁZE Vznik poranění hráze závisí na mnoha faktorech, zejména pak na poddajnosti perinea, na vlastnostech a charakteru poševních svalů a také na velikosti plodu a jeho naléhající části. S přizpůsobením porodních cest k porodu se začíná již před porodem, protože jedině tak je možné dosáhnout lepší elasticity a pružnosti tkáně (Maryšková, 2010). 1.9.1 MASÁŽ HRÁZE Masáž hráze provádí žena sama nebo s pomocí druhé osoby, nejčastěji partnera. Při masáži je žena v poloze polosedu s pokrčenými dolními končetinami. Na ruce si nanese rostlinný olej či speciální přípravek a zavede do pochvy ukazováček a prostředníček a pomalu je roztahuje. Prsty by měly být zavedeny až po konec druhého článku ukazováčku. Žena přejíždí prsty z jedné strany na druhou a stěnu pochvy tiskne směrem dolů a dopředu. Celá masáž je zakončena masírováním hráze mezi palcem a 27 ukazováčkem. Měla by trvat alespoň 5 minut a provádět by se měla jednou až dvakrát denně. S masáží je vhodné začít šest týdnů před termínem porodu (Maryšková, 2010). 1.9.2 EPI-NO BALONEK Epi-no je zdravotnický výrobek podporující a posilující správnou funkci pánevního dna. Uplatňuje se i po porodu, napomáhá regeneraci pánevního dna a je vhodným doplňkem léčby při inkontinenci. Před porodem žena cvičí zejména k posílení svalstva dna pánevního a dále postupně napíná poševní vchod, hráz a pochvu. Začít se cvičením je vhodné nejdříve tři týdny před termínem porodu. Postupným a pravidelným napínáním a cvičením se oblast hráze posiluje a stává se elastičtější. Tím se snižuje pravděpodobnost poranění hráze nebo nutnosti provedení nástřihu. Samotné cvičení provádí žena jednou denně po dobu 30 min. Principem je zavedení balonku ze dvou třetin do pochvy a snahou o jeho následný pohyb nahoru a dolů. Při napínacím cvičení se napumpuje balonek a nechá jednu až deset minut v pochvě. Maximální dosažená velikost balonku by se měla po každém cvičení zvyšovat, nikdy však na úkor bolesti (EPINO, 2016). 1.9.3 DIANATAL GEL Dianatal gel vytváří v pochvě přilnavý kluzký povrch, který snižuje třecí síly a chrání tak pochvu a svaly hráze před porodním poraněním. Působí tak na čistě fyzikálním principu. Při jeho aplikaci dochází k usnadnění a zkrácení doby porodu a snižuje pravděpodobnost nutnosti epiziotomie. Dianatal gel nebrání porodu do vody či operačním porodům. Dianatal gel zavádí porodník či porodní asistentka do pochvy při vaginálním vyšetření, když se žena začíná otevírat (nejpozději při brance 4 cm). Aplikace se během porodu několikrát opakuje, vždy při vaginálním vyšetření aplikujeme 3-5 ml gelu pomocí 28 sterilního aplikátoru. Po porodu novorozence by měl být otřen jeho obličej. Gel je jak novorozencem tak ženou velmi dobře snášen (DIANATAL, 2016), (Maryšková, 2010). 1.9.4 CHRÁNĚNÍ HRÁZE ZA PORODU Je obecně známo, že tlak proti perineu je protektivním faktorem proti většímu poranění perinea. Pravou rukou obvykle chráníme rouškou hráz a levou rukou bráníme příliš rychlému průchodu hlavičky. Po celou dobu musí být perineum a introitus viditelné a nezakryté. Hráz začínáme chránit, pokud je malá fontanela cca 7 cm od dolního okraje spony. Porodník aktivně asistuje a snaží se zabránit ruptuře hráze. V okamžiku, kdy se pod sponou nalézá biparietální průměr, pravou ruku dáváme na hráz na předpokládaný bitemporální průměr. Po porodu záhlaví se pomáhá deflexi různými obměnami Ritgenova hmatu. V okamžiku vystoupení biparietálního průměru se napětí hráze zmírňuje a postupně vidíme nadočnicové oblouky, oči, nos, ústa a bradu (Doležal a kol., 2007). Velkou výhodou je, pokud žena aktivně spolupracuje. Ženu nabádáme k adekvátnímu tlačení a odpočinku. Řízeným tlačením označujeme stav, kdy porodník určuje rodičce tempo a říká jí, kdy a jak má tlačit. Řízené tlačení ve spolupráci s chráněním hráze zabraňuje většímu poranění. K chránění hráze používáme sterilní roušku, pokud během porodu dojde k jejímu znečištění (např. stolicí) roušku odkládáme a již se jí nedotýkáme (Doležal a kol., 2007). 1.10 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Po pečlivé kontrole porodního poranění ženu omyjeme dezinfekčním roztokem, převlečeme ložní prádlo a uložíme do klidové polohy. V časovém úseku 2 hodin po porodu, tedy v časném poporodním období kontrolujeme stav krvácení každých 15 minut, popřípadě hledáme jeho zdroj, ošetříme a stanovíme krevní ztrátu. Při fyziologickém porodu by celková krevní ztráta neměla přesáhnout 300 ml. Krvácení po porodu by mělo být přiměřené, bez početných koagul (Garneková a kol., 2014), (Roztočil, 2008), (Slezáková a kol., 2011). 29 Sledujeme a zaznamenáváme fyziologické funkce – krevní tlak, tepovou frekvenci a tělesnou teplotu. První dvě hodiny po porodu kontrolujeme krevní tlak a pulz po 15 minutách, tělesnou teplotu měříme po porodu a po dvou hodinách. Kontrolujeme stav zavodnění, většinou stačí příjem tekutin per os. Pít může žena po porodu placenty, po ošetření porodního poranění. Sledujeme celkový psychický a fyzický stav ženy (Garneková a kol., 2014), (Roztočil, 2008), (Slezáková a kol., 2011). Porodní asistentka či dětská sestra pomáhá s prvním přiložením dítěte k prsu. Dbáme na to, aby první přiložení proběhlo co nejdříve, nejlépe do 30 minut po porodu. Klademe důraz na techniku kojení, žena by neměla pociťovat bolest a dítě by mělo být přiloženo k oběma prsům (Garneková a kol., 2014), (Roztočil, 2008), (Slezáková a kol., 2011). Pohmatem kontrolujeme stav děložní retrakce, hodnotíme vzdálenost děložního fundu ve vztahu k pupku. Děloha obvykle dosahuje k pupku nebo těsně pod. Pokud žena krvácí a děloha se neretrahuje, je častou příčinou plný močový měchýř, proto věnujeme také pozornost prvnímu močení po porodu, v případě potřeby ženu vycévkujeme jednorázovou cévkou. Ženu postupně vertikalizujeme, nejprve ji pomůžeme do sedu, pokud je vše v pořádku, pomůžeme jí vstát. Po 2 až 3 hodinách po porodu překládáme ženu s řádně vyplněnou dokumentací na oddělení šestinedělí (Garneková a kol., 2014), (Roztočil, 2008), (Slezáková a kol., 2011). Na oddělení šestinedělí je žena poučena o důležitosti sprchování a o dodržování hygienických zásad. Poučíme šestinedělku o tom, jak se správně starat o prsy a o správné technice kojení. Krevní tlak a pulz měříme dvakrát denně, na rozdíl od tělesné teploty, kterou měříme čtyřikrát denně, jelikož zvýšení tělesné teploty značí rané infekce v šestinedělí. Palpačně kontrolujeme výšku fundu děložního. Kontrolujeme, zda odcházejí očistky a popisujeme jejich kvalitu, množství a zápach. Zjišťujeme stav hojení porodního poranění. Poradíme s vhodným cvičením po porodu pro posílení pánevního dna a břišních svalů (Garneková a kol., 2014), (Roztočil, 2008), (Slezáková a kol., 2011). 30 1.10.1 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY „Ošetřovatelská diagnóza je definována jako klinické posouzení zážitků/reakcí jedince, rodiny, skupiny nebo komunity na aktuální nebo potenciální zdravotní problémy/životní procesy a poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí k dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná“ (NANDA International, 2013, s. 98). Ošetřovatelské diagnózy jsou jedním z nejdůležitějších faktorů odborně vedené ošetřovatelské péče založené na důkazech a k účinnému plnění potřeb pacientů. Každá diagnóza má svůj název, definici, určující znaky a rizikové nebo související faktory (NANDA International, 2013). Mezi nejčastěji uplatňované ošetřovatelské diagnózy po porodu patří: Doména 3 Vylučování a výměna Retence moči (00023) Zácpa (00011) (NANDA International, 2013) Pacientky si po porodu velmi často stěžují na zácpu. Příčiny zácpy po porodu jsou zejména snížená motilita střeva, narušení uvolňování svalů pánevního dna, změna ve stravovacím vzorci nebo v důsledku poranění některých nervů během porodu. K zácpě po porodu také přispívá nedostatek pohybu, podané klyzma v rámci předporodní přípravy a obava pacientek z bolesti při defekaci (ZSHK, rok vytvoření). Po porodu s využitím epidurální analgezie dochází často k retenci moči. Příčinou je útlum nutkání k močení blokádou lumbálního parasympatiku a s tím spojeného ovlivnění detruzoru močového měchýře. Naplněný močový měchýř po porodu může způsobit poruchu retrakce dělohy s hypotonií. Příčinou retence moči není jen epidurální analgezie, ale může jít o porodní trauma s otokem a poškozením močové trubice či o 31 poruchu nervového aparátu pánevního dna. Při podezření z retence moče je vždy nutné ženu sterilně vycévkovat (Doležal, 2007). Doména 4 Aktivita/odpočinek Únava (00093) (NANDA International, 2013) Po protrahovaném porodu či při jiné komplikaci (operační porody) je často žena vyčerpaná a unavená. Únava po porodu souvisí také s určitou krevní ztrátou v souvislosti s porodem. Pokud má žena již před porodem nedostatek železa, po porodu se nedostatek ještě více prohlubuje a vzniká anémie, která se významně podílí na únavě a na zhoršení schopnosti koncentrace (http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx?id=93). Doména 7 Vztahy mezi rolemi Neefektivní kojení (00104) Přerušené kojení (00105) (NANDA International, 2013) V prvních dnech po porodu dochází často k problémům s kojením. Překážky ze strany novorozence jsou zejména novorozenec po operativním porodu, novorozenec s nízkou porodní hmotností, hypotonické, spavé dítě v důsledku ikteru. Další příčinou mohou být vrozené vývojové vady, jako je rozštěp rtu a patra. Kojení je v tomto případě obtížnější, je vhodné vytvarovat prs před kojením a poloha dítěte by měla být spíše vzpřímená, aby nedošlo k aspiraci mateřského mléka. U matky často dochází k nedostatečné tvorbě mateřského mléka, nedostatečnému vyprazdňování prsu při kojení, přetrvávání bolesti bradavek po kojení až vznik ragád. Při nedostatečném vyprazdňování prsu může dojít k retenci mléka, která může vést až k mastitidě. Méně často jsou potíže s kojením v důsledku anomálie prsů, jako jsou vpáčené bradavky. Příčiny psychosociální jsou zejména úzkost matky spojená s obavami ze selhání při kojení, nedostatek znalostí či nezdařené kojení v minulosti. Zdravotnický personál nevěnuje dostatečnou pozornost kojení a ženu často nepodporují, žena tak ani nezná správnou techniku kojení a dostavuje se opožděný nástup laktace. Novorozenec celkově neprospívá a nepřibývá na váze. 32 Je proto nutné, aby žena byla poučena o správné technice kojení a byla podporována všemi členy zdravotnického týmu (http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske- diagnozy.aspx?id=104) Doména 11 Bezpečnost/ochrana Riziko infekce (00004) Riziko pádů (00155) Narušená integrita tkáně (00044) (NANDA International, 2013) V důsledku porušené kožní integrity a přítomnosti invazivních vstupů hrozí zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Po porodu zůstává v děloze po odloučení placenty raná plocha, která je nejsnadnější vstupní branou infekce, stejně tak jako poranění hrdla, pochvy nebo hráze. Nejčastější infekcí v šestinedělí je endometritida. Organismus se proti infekci brání lokálně i celkově, laboratorně je zvýšený počet leukocytů. K léčbě používáme antibiotika a doporučíme klid na lůžku. Ženu poučíme o přísném dodržování hygieny (Čech, 2015), (http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske- diagnozy.aspx?id=4). Doména 12 Komfort Zhoršený komfort (00214) Akutní bolest (00132) (NANDA International, 2013) Po porodu může žena vnímat určitý dyskomfort, nedostatek uvolnění a úlevy. S poškozením tkání souvisí bolest různého stupně. Kromě subjektivního popisu bolesti si všímáme i objektivních faktorů, jako je vyhledávání úlevové polohy, bolestivý výraz v obličeji, grimasy, neklid, sténání, pláč a autonomních reakcí organismu (pocení, změny krevního tlaku, pulzu, dýchání, rozšířené zornice). 33 Pacientkám podáváme analgetika dle ordinace lékaře. V prvních dnech se doporučuje ulevit bolesti ledováním. K lepšímu hojení také přispívá posilování svalů pánevního dna (http://www.sestinedeli.cz/komplikace/). Pro validizaci jsme na základě našich zkušeností vybrali tyto tři ošetřovatelské diagnózy: Zácpa (00011), Narušená integrita tkáně (00044) a Akutní bolest (00132). 1.11 VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ „Klíčovým pojmem problematiky Validizace ošetřovatelských diagnóz je validita. Sloveso validovat, validizovat se nejčastěji používá ve významech jako potvrdit platnost, ověřit, dokázat. Integrujícím prvkem uvedených významů je platnost, hodnověrnost, přesnost, správnost, právoplatnost, oprávněnost, objektivita. Validita je jeden z nejvýznamnějších termínů v metodologii výzkumu diagnostických kategorií v ošetřovatelství. Validita se společně s reliabilitou považují za základní kritéria vědecké hodnoty výzkumné metody jako celku“ (Jarošová, 2012, s. 24). Rozlišujeme tři typy validizace: obsahová, kritériová a konstruktová. Obsahovou validitu vystihuje, v jaké závislosti je obsah výzkumného nástroje ve shodě s obsahem zkoumaného pole. Ukazatelem je podíl pokrytí obsahu nástroje s obsahem zkoumané oblasti. Pomocí souboru odborníků nebo na základě studia literatury se získává důkaz o obsahové validitě měřícího nástroje. Obsahová validita ošetřovatelské diagnózy určuje, zda definující charakteristiky diagnózy jsou příznačné pro diagnózu a zda se objevují jako komplex v klinických studiích (Jarošová, 2012). Míru stupně shody výsledků měření a některého významného a potvrzeného kritéria nám ukazuje kritériová validita. U ošetřovatelských diagnóz to znamená poskytnutí důkazu, že je určitá souvislost mezi danou diagnózou a etiologií (Jarošová, 2012). 34 Konstruktová validita měřícího nástroje se zabývá otázkou, zda je zkoumaný koncept měřen daným nástrojem. V případě konstruktová validity je nutné doložit důkaz pro teoretický podklad daného pojmu. Jednou z možností, jak poskytnout takový důkaz, je technika známých skupin, která vyžaduje měření znaku ve skupině s předpokládaným výskytem určitého znaku, tak ve skupině, kde se tato charakteristika nevyskytuje. Výsledky se poté porovnají (Jarošová, 2012). Pokud tedy došlo k validizaci ošetřovatelské diagnózy, pak je potvrzené, že daná diagnóza spolehlivě reflektuje problém pacienta a k závěru jsme přišli na podkladě zjištěných údajů (Jarošová, 2012). 1.11.1 FEHRINGOVY MODELY Richard J. Fehring je jedním z nejvýznamnějších představitelů metodologie ošetřovatelských diagnóz. Ve svých pracích předkládá několik typů modelů ošetřovatelských diagnóz – model validity diagnostického obsahu, model klinické diagnostické validity, hodnocení etiologické korelace, na pacienta zaměřen model klinické diagnostické validity a diferenciálně diagnostický validizační model (Jarošová, 2012). Na pacienta zaměřen model klinické diagnostické validity Tento model klinické diagnostické validity pracuje s informacemi získanými od pacientů. Ti jsou vyzváni o hodnocení definujících charakteristik, do jaké míry jednotlivé charakteristiky odpovídají jejich pocitům. Je nutné pracovat se skupinou pacientů s určitou ošetřovatelskou diagnózou a potvrdit správné stanovení diagnózy pomocí měřícího nástroje. Pokud pro danou diagnózu není měřicí přístroj dostupný, ošetřovatelská diagnóza se se potvrzuje jiným expertem – sestrou. Jako dalším krokem je zhodnocení seznamu definujících charakteristik pacienty, jak jednotlivé charakteristiky korespondují s jejich pocity a chováním. Pacienti pro hodnocení využívají následující hodnotící škálu: 1 – není pro mě vůbec charakteristické, 2 – pro mě velmi málo 35 charakteristické, 3 – pro mě málo charakteristické, 4 – pro mě významně charakteristické a 5 – pro mě velmi charakteristické (Jarošová, 2012). Dále počítáme vážené skóre pro každou charakteristiku a to tak, že sečteme hodnoty, které jsou přiřazeny ke každé odpovědi, a posléze je vydělíme celkovým počtem odpovědí. K odpovědím jsou přiřazeny tyto hodnoty: 5 odpovídá 1; 4 = 0,75; 3 = 0,5; 2 = 0,25 a 1 = 0. Charakteristiky s hodnotou 0,5 a méně jsou vyloučeny za předpokladu, že studie byla provedena s velkým množstvím odborníků, zastoupených z odlišných částí země nebo se jedná o studii, která již proběhla a výsledek je shodný. Za hlavní charakteristiky považujeme ty, jejichž hodnota je nad 0,8. Vedlejší charakteristiky jsou v rozmezí 0,8 – 0,5 (Jarošová, 2012). Po sečtení ohodnocených individuálních charakteristik a vypočítáním průměru, získáme celkové skóre. Do výpočtů však nezařazujeme charakteristiky s hodnotou 0,5 a méně (Jarošová, 2012). 36 2 POPIS ŘEŠENÍ PRŮZKUMU Pro zpracování praktické části bakalářské práce byl zvolen kvantitativní průzkum, který byl realizován pomocí standardizovaného strukturovaného rozhovoru. Téma průzkumu: Validizace ošetřovatelských diagnóz NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132), Narušená integrita tkáně (00044) a Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním. Průzkumný problém: Lze validizovat ošetřovatelské diagnózy NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132), Narušená integrita tkáně (00044) a Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním? Průzkumný soubor: Výzkumný soubor tvoří ženy 2. až 3. den po porodu s porodním poraněním na oddělení šestinedělí v Masarykově nemocnici v Rakovníku. Metoda: Ke sběru dat jsme použili kvantitativní metodu pomocí strukturovaného rozhovoru dle modifikovaného Fehringova na pacienta zaměřeného modelu klinické diagnostické validity. Ženy, u kterých předpokládáme výskyt všech tří zkoumaných diagnóz, hodnotí seznam definujících charakteristik, které byly náhodně seřazeny. Hodnotí, jak jednotlivé charakteristiky odpovídají jejich pocitům a chování, formou dialogu. Tento přístup považujeme za vhodnější, neboť některé z pojmů nemusí být pro pacientky dobře známé (např. borborygmy, diaforéza) a pochopitelné a mohlo by tak dojít ke zkreslení výsledků. Hodnotící škála má následující význam: 1 – není pro mě vůbec charakteristické, 2 – pro mě velmi málo charakteristické, 3 – pro mě málo charakteristické, 4 – pro mě významně charakteristické a 5 – pro mě velmi charakteristické. (Jarošová, 2012) Odpovědi jsou zaznamenány do sestaveného protokolu a následně zpracovány. 37 Hlavní cíl: Validizovat ošetřovatelské diagnózy NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132), Narušená integrita tkáně (00044) a Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním 2. až 3. den po porodu. Vedlejší cíle: V1: Validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132) u pacientek s porodním poraněním. V2: Validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Narušená integrita tkáně (00044) u pacientek s porodním poraněním. V3: Validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním. Průzkumné otázky: O1: Lze validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132) u pacientek s porodním poraněním? O2: Lze validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Narušená integrita tkáně (00044) u pacientek s porodním poraněním? O3: Lze validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním? Časový harmonogram: V září 2015 jsme si stanovili cíl práce a průzkumné otázky a na jejich základě jsme sestavili protokol pro zaznamenání odpovědí. Dne 18. 12. 2015 jsme získali souhlas Věry Helebrantové se sběrem dat na oddělení šestinedělí v Masarykově nemocnici Rakovník. Vlastní sběr dat probíhal od 1. 1. 2016 do 10. 1. 2016. Následné zpracování dat proběhlo v únoru 2016. 38 2.1 ANALÝZA VÝSLEDKŮ PRŮZKUMU V následující části bakalářské práce jsou uvedeny výsledky průzkumu. Pro lepší přehlednost jsou výsledky znázorněny v grafech a tabulkách. 2.1.1 CHARAKTERISTIKA PRŮZKUMNÉHO SOUBORU Výzkumný soubor tvoří 20 pacientek 2. až 3. den po porodu na oddělení šestinedělí. Pacientky mají různý typ porodního poranění a jsou v různém věkovém složení. Tabulka 1 Věkové rozdělení respondentek Věk Absolutní četnost Relativní četnost v % 19-25 2 10 26-30 9 45 31-35 7 35 36-40 2 10 Celkem 20 100 Zdroj: Kounovská,2016 39 Graf 1 Věkové rozdělení respondentek Zdroj: Kounovská, 2016 Na otázku číslo 1 „Kolik je vám let?“ odpovědělo celkem 20 respondentek (100 %), z toho 2 (10 %) odpověděli 19-25 let, 9 (45 %) uvedlo 26-30 let, 7 (35 %) dotazovaných odpovědělo 31-35 let a 2 (10 %) respondentek odpovědělo 36-40 let. 19-25 10 % 26-30 45 % 31-35 35 % 36-40 10 % 40 Tabulka 2 Rozdělení respondentek dle počtu těhotenství Parita Absolutní četnost Relativní četnost v % poprvé 12 60 podruhé 8 40 Celkem 20 100 Zdroj: Kounovská, 2016 Graf 2 Rozdělení respondentek dle počtu těhotenství Zdroj: Kounovská,2016 Na otázku číslo 2 „ Po kolikáté jste těhotná?“ odpovědělo celkem 20 respondentek (100 %), z toho 12 (60 %) uvedlo, že poprvé a 8 (40 %) odpověděli, že jsou podruhé těhotné. poprvé těhotná 12 60 % podruhé těhotná 8 40 % 41 Tabulka 3 Rozdělení respondentek dle typu porodního poranění Typ poranění Absolutní četnost Relativní četnost v % Epiziotomie mediolaterální 13 65 Ruptura 1. stupně 6 30 Ruptura 2. stupně 1 5 Celkem 20 100 Zdroj: Kounovská, 2016 Graf 3 Rozdělení respondentek dle typu porodního poranění Zdroj: Kounovská,2016 Epiziotomie mediolaterální 13 65 % Ruptura 1. stupně 6 30 % Ruptura 2. stupně 1 5 % 42 Na otázku číslo 3 „ Jaký je typ vašeho porodního poranění?“ odpovědělo celkem 20 respondentek (100 %), z toho 13 (65 %) odpovědělo, že jim byl proveden nástřih hráze, 6 (30 %) uvedlo rupturu I. stupně a 1 (5 %) uvedla rupturu 2. stupně. Z důvodu, že tyto pojmy nemusí být pacientkám dobře známé a mohlo by tak dojít ke zkresleným výsledkům, jsme přesný typ poranění ověřovali v dokumentaci. 43 2.1.2 VALIDIZACE – ANALÝZA DAT Tabulka 4 Akutní bolest PACIENT P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 VS CH VĚK 32 27 30 28 34 19 26 31 29 33 PARITA II. I. II. II. I. I. I. II. II. I. TYP PORANĚNÍ R. P. I° EP EP R. P. I° EP EP EP R. P. II° R. P. I° EP ZNAKY H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH Změny v chuti k jídlu 1 0 5 1 2 0,25 1 0 2 0,25 3 0,5 1 0 1 0 2 0,25 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Změny krevního tlaku 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 0,1 MOŽNO VYŘADIT Změny srdečního rytmu 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,0875 MOŽNO VYŘADIT Změny dýchání 1 0 2 0,25 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 0,0875 MOŽNO VYŘADIT Kódový/číselný záznam 4 0,75 2 0,25 4 0,75 2 0,25 3 0,5 4 0,75 4 0,75 3 0,5 4 0,75 4 0,75 0,5375 VEDLEJŠÍ Diaforéza 2 0,25 1 0 3 0,5 5 1 1 0 3 0,5 3 0,5 4 0,75 5 1 1 0 0,4375 MOŽNO VYŘADIT Nesoustředěné chování 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 3 0,5 1 0 3 0,5 3 0,5 0,125 MOŽNO VYŘADIT Expresivní chování 2 0,25 1 0 4 0,75 2 0,25 3 0,5 4 0,75 1 0 3 0,5 1 0 1 0 0,2375 MOŽNO VYŘADIT Výraz obličeje 4 0,75 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Ochranné chování 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 0,05 MOŽNO VYŘADIT Zúžené zaměření pozornosti 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Pozorované známky bolesti 3 0,5 1 0 2 0,25 3 0,5 3 0,5 4 0,75 2 0,25 4 0,75 1 0 2 0,25 0,2625 MOŽNO VYŘADIT 44 Vyhledávání antalgické polohy 4 0,75 2 0,25 4 0,75 1 0 3 0,5 4 0,75 3 0,5 1 0 1 0 2 0,25 0,2625 MOŽNO VYŘADIT Obranná gesta 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 0,0625 MOŽNO VYŘADIT Rozšíření zornic 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Bolest 4 0,75 2 0,25 4 0,75 2 0,25 2 0,25 3 0,5 4 0,75 4 0,75 3 0,5 4 0,75 0,55 VEDLEJŠÍ Sebestřednost 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Narušení vzorce spánku 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 0,8625 HLAVNÍ FAKTORY P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 VS CH Původci zranění 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 1 HLAVNÍ PACIENT P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 VS CH VĚK 21 28 38 26 29 26 32 31 36 34 PARITA I. I. II. I. II. I. I. II. I. I. TYP PORANĚNÍ EP R. P. I° EP EP EP EP EP R. P. I° EP R. P. I° ZNAKY H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH Změny chuti k jídlu 1 0 2 0,25 1 0 3 0,5 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Změny krevního tlaku 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 0,1 MOŽNO VYŘADIT Změny srdečního rytmu 4 0,75 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,0875 MOŽNO VYŘADIT Změny dýchání 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 0,0875 MOŽNO VYŘADIT Kódový/číselný záznam 1 0 4 0,75 3 0,5 4 0,75 2 0,25 3 0,5 4 0,75 1 0 3 0,5 4 0,75 0,5375 VEDLEJŠÍ Diaforéza 1 0 2 0,25 5 1 3 0,5 2 0,25 3 0,5 5 1 4 0,75 1 0 1 0 0,4375 MOŽNO VYŘADIT Nesoustředěné chování 3 0,5 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,125 MOŽNO VYŘADIT 45 Expresivní chování 2 0,25 2 0,25 5 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 0,2375 MOŽNO VYŘADIT Výraz obličeje 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 4 0,75 1 0 2 0,25 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Ochranné chování 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,05 MOŽNO VYŘADIT Zúžené zaměření pozornosti 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Pozorované známky bolesti 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 3 0,5 1 0 3 0,5 2 0,25 0,2625 MOŽNO VYŘADIT Vyhledávání antalgické polohy 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 3 0,5 1 0 2 0,25 3 0,5 0,2625 MOŽNO VYŘADIT Obranná gesta 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 3 0,5 1 0 1 0 1 0 0,0625 MOŽNO VYŘADIT Rozšíření zornic 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Bolest 2 0,25 4 0,75 2 0,25 3 0,5 4 0,75 3 0,5 5 1 2 0,25 3 0,5 4 0,75 0,55 VEDLEJŠÍ Sebestřednost 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Narušení vzorce spánku 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 5 1 0,8625 HLAVNÍ FAKTORY P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 VS CH Původci zranění 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 1 HLAVNÍ Zdroj: Kounovská, 2016 EP = epiziotomie H = hodnota udaná pacientem CH = typ charakteristiky PH = přiřazená hodnota R. P. I° = ruptura perinea I. stupně R. P. II ° = ruptura perinea II. stupně VS = vážené skóre 46 Tabulka 5 Narušená integrita tkáně PACIENT P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 VS CH VĚK 32 27 30 28 34 19 26 31 29 33 PARITA II. I. II. II. I. I. I. II. II. I. TYP PORANĚNÍ R. P. I° EP EP R. P. I° EP EP EP R. P. II° R. P. I° EP ZNAKY H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH Poškozená tkáň 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 1 HLAVNÍ Zničená tkáň 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 0,8875 HLAVNÍ FAKTORY P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 VS CH Změněný oběh 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 0,1625 MOŽNO VYŘADIT Chemická dráždidla 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nedostatek tekutin 1 0 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 0,1375 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečné znalosti 5 1 3 0,5 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 0,25 MOŽNO VYŘADIT Nadbytek tekutin 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Zhoršená tělesná mobilita 5 1 4 0,75 2 0,25 5 1 1 0 1 0 5 1 1 0 5 1 3 0,5 0,625 VEDLEJŠÍ Mechanické faktory 4 0,75 4 0,75 4 0,75 4 0,75 3 0,5 2 0,25 3 0,5 1 0 2 0,25 3 0,5 0,5375 VEDLEJŠÍ Nutriční faktory 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 0,075 MOŽNO VYŘADIT Ozařování 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Teplotní extrémy 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT PACIENT P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 VS CH 47 VĚK 21 28 38 26 29 26 32 31 36 34 PARITA I. I. II. I. II. I. I. II. I. I. TYP PORANĚNÍ EP R. P. I° EP EP EP EP EP R. P. I° EP R. P. I° ZNAKY H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH Poškozená tkáň 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 1 HLAVNÍ Zničená tkáň 5 1 4 0,75 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 5 1 5 1 4 0,75 5 1 0,8875 HLAVNÍ FAKTORY P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 VS CH Změněný oběh 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 3 0,5 0,1625 MOŽNO VYŘADIT Chemická dráždidla 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nedostatek tekutin 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 3 0,5 1 0 1 0 2 0,25 3 0,5 0,1375 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečné znalosti 1 0 2 0,25 5 1 3 0,5 1 0 2 0,25 1 0 3 0,5 2 0,25 3 0,5 0,25 MOŽNO VYŘADIT Nadbytek tekutin 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Zhoršená tělesná mobilita 2 0,25 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 3 0,5 2 0,25 0,625 VEDLEJŠÍ Mechanické faktory 4 0,75 4 0,75 4 0,75 4 0,75 3 0,5 2 0,25 3 0,5 4 0,75 2 0,25 3 0,5 0,5375 VEDLEJŠÍ Nutriční faktory 1 0 3 0,5 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 0,075 MOŽNO VYŘADIT Ozařování 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Teplotmí extrémy 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Zdroj: Kounovská, 2016 48 EP = epiziotomie H = hodnota udaná pacientem CH = typ charakteristiky PH = přiřazená hodnota R. P. I° = ruptura perinea I. stupně R. P. II ° = ruptura perinea II. stupně VS = vážené skóre 49 Tabulka 6 Zácpa PACIENT P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 VS CH VĚK 32 27 30 28 34 19 26 31 29 33 PARITA II. I. II. II. I. I. I. II. II. I. TYP PORANĚNÍ R. P. I° EP EP R. P. I° EP EP EP R. P. II° R. P. I° EP ZNAKY H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH Bolest břicha 4 0,75 5 1 2 0,25 3 0,5 3 0,5 3 0,5 5 1 2 0,25 3 0,5 2 0,25 0,675 VEDLEJŠÍ Citlivost břicha s palpační svalovou rezistencí 3 0,5 4 0,75 4 0,75 2 0,25 4 0,75 4 0,75 4 0,75 2 0,25 4 0,75 2 0,25 0,55 VEDLEJŠÍ Citlivost břicha bez palpační svalové rezistence 2 0,25 2 0,25 2 0,25 2 0,25 2 0,25 3 0,5 3 0,5 2 0,25 1 0 2 0,25 0,2625 MOŽNO VYŘADIT Anorexie 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Atypické projevy u starších osob 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Borborigmus 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,1125 MOŽNO VYŘADIT Světle červená krev ve stolici 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Změna ve vzorci vyprazdňování 5 1 5 1 5 1 4 0,75 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 4 0,75 0,9375 HLAVNÍ Snížená frekvence stolice 1 0 2 0,25 5 1 4 0,75 1 0 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 0,8125 HLAVNÍ Snížený objem stolice 5 1 5 1 5 1 3 0,5 1 0 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 0,875 HLAVNÍ Vzedmuté břicho 5 1 5 1 5 1 5 1 2 0,25 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 5 1 0,725 VEDLEJŠÍ Pociťování plnosti rekta 5 1 4 0,75 4 0,75 4 0,75 3 0,5 5 1 4 0,75 2 0,25 3 0,5 3 0,5 0,5125 VEDLEJŠÍ 50 Pociťování tlaku v rektu 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 3 0,5 4 0,75 4 0,75 2 0,25 3 0,5 4 0,75 0,6375 VEDLEJŠÍ Celková únava 2 0,25 4 0,75 5 1 4 0,75 2 0,25 2 0,25 5 1 1 0 5 1 5 1 0,6125 VEDLEJŠÍ Tvrdá, formovaná stolice 1 0 1 0 2 0,25 3 0,5 2 0,25 1 0 5 1 5 1 4 0,75 4 0,75 0,5625 VEDLEJŠÍ Bolest hlavy 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 0,25 MOŽNO VYŘADIT Hyperaktivní střevní zvuky 1 0 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 0,1 MOŽNO VYŘADIT Hypoaktivní střevní zvuky 4 0,75 5 1 3 0,5 2 0,25 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 0,8 VEDLEJŠÍ Zvýšený nitrobřišní tlak 1 0 2 0,25 1 0 3 0,5 4 0,75 3 0,5 2 0,25 2 0,25 2 0,25 3 0,5 0,4375 MOŽNO VYŘADIT Porucha trávení 1 0 2 0,25 3 0,5 3 0,5 1 0 5 1 4 0,75 4 0,75 3 0,5 5 1 0,675 VEDLEJŠÍ Nauzea 1 0 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 3 0,5 1 0 0,2 MOŽNO VYŘADIT Unikající tekutá stolice 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Bolest při defekaci 4 0,75 4 0,75 5 1 2 0,25 1 0 5 1 5 1 2 0,25 5 1 5 3 0,8875 HLAVNÍ Palpačně zjištěna masa stolice v břiše 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Palpačně zjištěna masa stolice v rektu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Poklepem zjištěný tupý zvuk v břiše 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Přítomnost měkké pastózní stolice v rektu 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,125 MOŽNO VYŘADIT Silná plynatost 5 1 4 0,75 5 1 5 1 2 0,25 5 1 5 1 2 0,25 1 0 2 0,25 0,7 VEDLEJŠÍ 51 Námaha při defekaci 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 2 0,25 5 1 5 1 2 0,25 1 0 2 0,25 0,6875 VEDLEJŠÍ Neschopnost posunu stolice 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Zvracení 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT FAKTORY P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 VS CH Oslabené břišní svaly 4 0,75 2 0,25 2 0,25 4 0,75 3 0,5 3 0,5 3 0,5 2 0,25 3 0,5 3 0,5 0,5125 VEDLEJŠÍ Habituální ignorování naléhavosti defekace 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,0125 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečné vyprazdňování 3 0,5 4 0,75 3 0,5 3 0,5 4 0,75 5 1 5 1 5 1 3 0,5 4 0,75 0,6625 VEDLEJŠÍ Nedostatečná fyzická aktivita 1 0 4 0,75 1 0 2 0,25 3 0,5 4 0,75 4 0,75 4 0,75 2 0,25 4 0,75 0,625 VEDLEJŠÍ Nepravidelné defekační návyky 1 0 3 0,5 1 0 2 0,25 4 0,75 4 0,75 4 0,75 3 0,5 4 0,75 4 0,75 0,6 VEDLEJŠÍ Nedávné změny prostředí 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 1 HLAVNÍ Deprese 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Emoční stres 5 1 4 0,75 5 1 3 0,5 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 5 1 0,525 VEDLEJŠÍ Psychická zmatenost 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,1 MOŽNO VYŘADIT Antacida obsahující hliník 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Anticholinergika 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Antikonvulziva 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Antidepresiva 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Antilipidemika 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Soli bizmutu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT 52 Kalcium karbonát 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Blokátory kalciových kanálů 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 1 0 1 0 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Diuretika 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Soli železa 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 1 0 1 0 5 1 1 0 0,25 MOŽNO VYŘADIT Předávkování laxativy 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nesteroidní protizánětlivé léky 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Opiáty 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Fenotiaziny 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Sedativa 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Sympatomimetik a 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nerovnováha elektrolytů 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0,25 1 0 3 0,5 0,15 MOŽNO VYŘADIT Hemoroidy 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 5 1 1 0 1 0 5 1 0,25 MOŽNO VYŘADIT Hirschprungova nemoc 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Neurologické poškození 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Obezita 1 0 4 0,75 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 4 0,75 1 0 0,2 MOŽNO VYŘADIT Pooperační obstrukce 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Těhotenství 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 0,5 MOŽNO VYŘADIT Zvětšeníprostaty 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální absces 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální, anální fisury 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT 53 Rektální, anální striktury 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Prolaps konečníku 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální vřed 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektokéla 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Tumory 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Změna ve stravovacích vzorcích 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 0,95 HLAVNÍ Změna obvyklých jídel 5 1 4 0,75 5 1 3 0,5 3 0,5 4 0,75 5 1 5 1 3 0,5 5 1 0,7875 VEDLEJŠÍ Snížená motilita gastrointestinální ho traktu 3 0,5 5 1 5 1 3 0,5 5 1 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 0,8375 HLAVNÍ Dehydratace 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,0375 MOŽNO VYŘADIT Špatný stav dentice 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečná orální hygiena 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečný příjem vlákniny 2 0,25 3 0,5 4 0,75 1 0 2 0,25 5 1 5 1 5 1 5 1 2 0,25 0,45 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečný příjem tekutin 3 0,5 2 0,25 1 0 2 0,25 2 0,25 3 0,5 3 0,5 1 0 3 0,5 2 0,25 0,2125 MOŽNO VYŘADIT Nevhodné stravovací návyky 3 0,5 3 0,5 4 0,75 3 0,5 5 1 5 1 4 0,75 4 0,75 3 0,5 4 0,75 0,4875 MOŽNO VYŘADIT PACIENT P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 VS CH VĚK 21 28 38 26 29 26 32 31 36 34 PARITA I. I. II. I. II. I. I. II. I. I. TYP PORANĚNÍ EP R. P. I° EP EP EP EP EP R. P. I° EP R. P. I° 54 ZNAKY H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH H PH Bolest břicha 4 0,75 4 0,75 3 0,5 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 0,675 VEDLEJŠÍ Citlivost břicha s palpační svalovou rezistencí 3 0,5 3 0,5 2 0,25 4 0,75 2 0,25 3 0,5 4 0,75 3 0,5 3 0,5 4 0,75 0,55 VEDLEJŠÍ Citlivost břicha bez palpační svalové rezistence 3 0,5 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 3 0,5 1 0 2 0,25 2 0,25 3 0,5 0,2625 MOŽNO VYŘADIT Anorexie 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Atypické projevy u starších osob 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Borborygmus 1 0 4 0,75 3 0,5 1 0 1 0 1 0 1 0 4 0,75 1 0 1 0 0,1125 MOŽNO VYŘADIT Světle červená krev ve stolici 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Změna ve vzorci vyprazdňování 5 1 5 1 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 5 1 0,9375 HLAVNÍ Snížená frekvence stolice 5 1 5 1 5 1 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 0,8125 HLAVNÍ Snížený objem stolice 5 1 5 1 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 4 0,75 0,875 HLAVNÍ Vzedmuté břicho 2 0,25 3 0,5 1 0 2 0,25 4 0,75 5 1 4 0,75 3 0,5 4 0,75 5 1 0,725 VEDLEJŠÍ Pociťování plnosti rekta 3 0,5 3 0,5 3 0,5 2 0,25 1 0 3 0,5 3 0,5 3 0,5 2 0,25 1 0 0,5125 VEDLEJŠÍ Pociťování tlaku v rektu 5 1 3 0,5 4 0,75 2 0,25 1 0 3 0,5 5 1 5 1 2 0,25 3 0,5 0,6375 VEDLEJŠÍ Celková únava 3 0,5 5 1 5 1 3 0,5 2 0,25 5 1 2 0,25 2 0,25 3 0,5 4 0,75 0,6125 VEDLEJŠÍ Tvrdá, formovaná stolice 4 0,75 4 0,75 4 0,75 4 0,75 3 0,5 4 0,75 3 0,5 5 1 3 0,5 3 0,5 0,5625 VEDLEJŠÍ Bolest hlavy 3 0,5 3 0,5 3 0,5 2 0,25 3 0,5 3 0,5 3 0,5 2 0,25 1 0 3 0,5 0,25 MOŽNO VYŘADIT 55 Hyperaktivní střevní zvuky 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 0,1 MOŽNO VYŘADIT Hypoaktivní střevní zvuky 4 0,75 4 0,75 4 0,75 5 1 5 1 4 0,75 3 0,5 5 1 4 0,75 5 1 0,8 VEDLEJŠÍ Zvýšený nitrobřišní tlak 3 0,5 3 0,5 2 0,25 3 0,5 4 0,75 3 0,5 3 0,5 4 0,75 3 0,5 4 0,75 0,4375 MOŽNO VYŘADIT Porucha trávení 5 1 5 1 4 0,75 3 0,5 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 0,675 VEDLEJŠÍ Nauzea 2 0,25 2 0,25 3 0,5 2 0,25 2 0,25 1 0 3 0,5 2 0,25 2 0,25 2 0,25 0,2 MOŽNO VYŘADIT Unikající tekutá stolice 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Bolest při defekaci 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 5 1 0,8875 HLAVNÍ Palpačně zjištěna masa stolice v břiše 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Palpačně zjištěna masa stolice v rektu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Poklepem zjištěný tupý zvuk v břiše 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Přítomnost měkké pastózní stolice v rektu 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 2 0,25 2 0,25 1 0 0,125 MOŽNO VYŘADIT Silná plynatost 4 0,75 3 0,5 3 0,5 4 0,75 3 0,5 5 1 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 0,7 VEDLEJŠÍ Námaha při defekaci 4 0,75 3 0,5 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 3 0,5 4 0,75 0,6875 VEDLEJŠÍ Neschopnost posunu stolice 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Zvracení 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT FAKTORY P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 VS CH Oslabené břišní svaly 3 0,5 3 0,5 4 0,75 3 0,5 4 0,75 3 0,5 3 0,5 2 0,25 4 0,75 3 0,5 0,5125 VEDLEJŠÍ 56 Habituální ignorování naléhavosti defekace 2 0,25 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0,0125 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečné vyprazdňování 3 0,5 3 0,5 3 0,5 2 0,25 3 0,5 3 0,5 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 0,6625 VEDLEJŠÍ Nedostatečná fyzická aktivita 4 0,75 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 3 0,5 4 0,75 5 1 4 0,75 0,625 VEDLEJŠÍ Nepravidelné defekační návyky 3 0,5 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 4 0,75 5 1 3 0,5 2 0,25 0,6 VEDLEJŠÍ Nedávné změny prostředí 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 1 HLAVNÍ Deprese 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Emoční stres 5 1 4 0,75 2 0,25 3 0,5 3 0,5 4 0,75 2 0,25 4 0,75 2 0,25 2 0,25 0,525 VEDLEJŠÍ Psychická zmatenost 1 0 5 1 1 0 1 0 1 0 3 0,5 1 0 1 0 3 0,5 1 0 0,1 MOŽNO VYŘADIT Antacida obsahující hliník 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Anticholinergika 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Antikonvulziva 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Antidepresiva 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Antilipidemika 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Soli bizmutu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Kalcium karbonát 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Blokátory kalciových kanálů 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 1 0 1 0 1 0 5 1 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Diuretika 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Soli železa 5 1 1 0 1 0 5 1 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 1 0 0,25 MOŽNO VYŘADIT 57 Předávkování laxativy 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nesteroidní protizánětlivé léky 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Opiáty 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Fenotiaziny 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Sedativa 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Sympatomimetik a 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nerovnováha elektrolytů 2 0,25 1 0 2 0,25 1 0 1 0 3 0,5 2 0,25 1 0 3 0,5 1 0 0,15 MOŽNO VYŘADIT Hemoroidy 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 1 0 1 0 5 1 1 0 0,25 MOŽNO VYŘADIT Hirschprungova nemoc 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Neurologické poškození 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Obezita 1 0 1 0 2 0,25 3 0,5 1 0 5 1 1 0 1 0 1 0 4 0,75 0,2 MOŽNO VYŘADIT Pooperační obstrukce 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Těhotenství 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 0,5 MOŽNO VYŘADIT Zvětšeníprostaty 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální absces 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální, anální fisury 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální, anální striktury 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Prolaps konečníku 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektální vřed 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Rektokéla 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Tumory 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT 58 Změna ve stravovacích vzorcích 5 1 5 1 4 0,75 5 1 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 5 1 5 1 0,95 HLAVNÍ Změna obvyklých jídel 5 1 5 1 4 0,75 3 0,5 4 0,75 3 0,5 4 0,75 4 0,75 5 1 4 0,75 0,7875 VEDLEJŠÍ Snížená motilita gastrointestinální ho traktu 5 1 4 0,75 4 0,75 3 0,5 5 1 5 1 4 0,75 5 1 5 1 3 0,5 0,8375 HLAVNÍ Dehydratace 1 0 1 0 2 0,25 1 0 1 0 1 0 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 0,0375 MOŽNO VYŘADIT Špatný stav dentice 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečná orální hygiena 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečný příjem vlákniny 1 0 1 0 4 0,75 2 0,25 3 0,5 1 0 4 0,75 3 0,5 1 0 2 0,25 0,45 MOŽNO VYŘADIT Nedostatečný příjem tekutin 1 0 3 0,5 1 0 1 0 2 0,25 1 0 2 0,25 2 0,25 1 0 1 0 0,2125 MOŽNO VYŘADIT Nevhodné stravovací návyky 4 0,75 2 0,25 1 0 1 0 1 0 4 0,75 1 0 1 0 5 1 1 0 0,4875 MOŽNO VYŘADIT Zdroj: Kounovská, 2016 EP = epiziotomie H = hodnota udaná pacientem CH = typ charakteristiky PH = přiřazená hodnota R. P. I° = ruptura perinea I. stupně R. P. II ° = ruptura perinea II. stupně VS = vážené skóre 59 2.1.3 INTERPRETACE VLASTNÍHO PRŮZKUMU Hlavním cílem průzkumného šetření je validizovat ošetřovatelské diagnózy NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132), Narušená integrita tkáně (00044) a Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním 2. až 3 den po porodu. Vedlejší Cíl 1: Validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132) u pacientek s porodním poraněním. Pro pacientky s porodním poraněním 2. až 3. den po porodu lze validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132). Za hlavní definující charakteristiku ze skupiny určujících znaků, můžeme dle Fehringova modelu označit charakteristiku Narušení vzorce spánku. Jako vedlejší charakteristiky můžeme určit Kódový/číselný záznam bolesti a charakteristiku Bolest. Charakteristiky, které by mohly být vyřazeny, za předpokladu, že studie byla provedena s velkým množstvím odborníků, zastoupených z odlišných částí země nebo se jedná o studii, která již proběhla a výsledek je shodný: Změny chuti k jídlu, Změny krevního tlaku, Změny srdečního rytmu, Změny dýchání, Diaforéza, Nesoustředěné chování, Expresivní chování, Výraz obličeje, Ochranné chování, Zúžené zaměření pozornosti, Pozorované známky bolesti, Vyhledávání antalgické polohy, Obranná gesta, Rozšíření zornic a Sebestřednost. Za hlavní charakteristiku z oblasti souvisejících faktorů můžeme označit charakteristiku Původci zranění. Vedlejší cíl 2: Validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie II Narušená integrita tkáně (00044) u pacientek s porodním poraněním. Pro pacientky s porodním poraněním 2. až 3. den po porodu lze validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie Narušená integrita tkáně. 60 Za hlavní definující charakteristiky ze skupiny znaků, můžeme dle Fehringa označit charakteristiky Poškozená tkáň a Zničená tkáň. Jako vedlejší charakteristiky z oblasti faktorů můžeme určit charakteristiky Zhoršená tělesná mobilita a Mechanické faktory. Charakteristiky, které by mohly být vyřazeny, za předpokladu, že studie byla provedena s velkým množstvím odborníků, zastoupených z odlišných částí země nebo se jedná o studii, která již proběhla a výsledek je shodný: Změněný oběh, Chemická dráždidla, Nedostatek tekutin, Nedostatečné znalosti, Nadbytek tekutin, Nutriční faktory, Ozařování a Teplotní extrémy. Vedlejší cíl 3: Validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním. Pro pacientky s porodním poraněním 2. až 3. den po porodu lze validizovat ošetřovatelskou diagnózu NANDA I taxonomie Zácpa (00011). Za hlavní definující charakteristiky ze skupiny znaků, můžeme dle Fehringa označit charakteristiky Změna ve vzorci vyprazdňování, Snížená frekvence stolice, Snížený objem stolice a Bolest při defekaci. Jako vedlejší charakteristiky můžeme určit Bolest břicha, Citlivost břicha s palpační svalovou rezistencí, Vzedmuté břicho, Pociťování plnosti rekta, Pociťování tlaku v rektu, Celková únava, Tvrdá formovaná stolice, Hypoaktivní střevní zvuky, Porucha trávení, Silná plynatost a Námaha při defekaci. Charakteristiky ze skupiny znaků, které by mohly být vyřazeny, za předpokladu, že studie byla provedena s velkým množstvím odborníků, zastoupených z odlišných částí země nebo se jedná o studii, která již proběhla a výsledek je shodný: Citlivost břicha bez palpační svalové rezistence, Anorexie, Atypické projevy u starších osob, Borborygmus, Světle červená krev ve stolici, Bolest hlavy, Hyperaktivní střevní zvuky, Zvýšený nitrobřišní tlak, Nauzea, Unikající tekutá stolice, Palpačně zjištěna masa stolice v břiše, 61 Palpačně zjištěna masa stolice v rektu, Poklepem zjištěný tupý zvuk v břiše, Přítomnost měkké pastózní stolice v rektu, Neschopnost posunu stolice a Zvracení. Za hlavní definující charakteristiky ze skupiny faktorů můžeme dle Fehringa označit charakteristiky Nedávné změny prostředí, Změna ve stravovacích vzorcích a Snížená motilita gastrointestinálního traktu. Jako vedlejší charakteristiky můžeme určit Oslabené břišní svaly, Nedostatečné vyprazdňování, Nedostatečná fyzická aktivita, Nepravidelné defekační návyky, Emoční stres a Změna obvyklých jídel. Charakteristiky ze skupiny faktorů, které by mohly být vyřazeny, za předpokladu, že studie byla provedena s velkým množstvím odborníků, zastoupených z odlišných částí země nebo se jedná o studii, která již proběhla a výsledek je shodný: Habituální ignorování naléhavosti defekace, Deprese, Psychická zmatenost, Antacida obsahující hliník, Anticholinergika, Antikonvulziva, Antidepresiva, Antilipidemika, Soli bizmutu, Kalcium karbonát, Blokátory kalciových kanálů, Diuretika, Soli železa, Předávkování laxativy, Nesteroidní protizánětlivé léky, Opiáty, Fenotiaziny, Sedativa, Sympatomimetika, Nerovnováha elektrolytů, Hemoroidy, Hirschprungova nemoc, Neurologické poškození, Obezita, Pooperační obstrukce, Těhotenství, Zvětšení prostaty, Rektální absces, Rektální, anální fisury, Rektální, anální striktury, Prolaps konečníku, Rektální vřed, Rektokéla, Tumory, Dehydratace, Špatný stav dentice, Nedostatečná orální hygiena, Nedostatečný příjem vlákniny, Nedostatečný příjem tekutin a Nevhodné stravovací návyky. 62 2.2 DISKUZE Pro náš soubor, tedy ženy s porodním poraněním 2. až 3. den po porodu jsme při validizaci zjistili, že mnoho definujících charakteristik (určujících znaků a souvisejících faktorů), by mohlo být vyřazeno, pokud by studie proběhla s velkým množstvím odborníku, či jiná studie se shodným výsledkem již proběhla. Na počátku roku 2016 vyšla nová aktualizace Ošetřovatelských diagnóz – Definice a klasifikace 2015-2017 NANDA International, kde jsou nové diagnózy, např. Porodní bolest či Riziko poranění močového ústrojí. Tyto diagnózy by mohly být validovány a výsledky srovnány s naším průzkumem, zejména diagnóza Porodní bolest. V definujících charakteristikách došlo v novém vydání k drobným změnám, pro srovnání je uvádíme k jednotlivým diagnózám. Pro diagnózu Akutní bolest (00132) jsou charakteristické následující změny: - Určující znaky Změny krevního tlaku, Změny srdečního rytmu a Změny dýchání jsou nově zahrnuty pod jeden znak Změny ve fyziologických funkcích. Dle výsledků našeho průzkumu by bylo možné pro naše respondentky vyloučit všechny tyto tři znaky vyloučit. - Novým určujícím znakem je Beznaděj a naopak nově vyřazeným znakem je Narušení vzorce spánku, který v našem průzkumu vyšel jako hlavní znak. Myslíme si však, že tento znak je opodstatněný, zejména v našem případě, kdy jsme prováděli průzkum 2. až 3. den po porodu, kdy byly ženy unavené a nevyspalé. Pro diagnózu Narušená integrita tkáně (00044) jsou charakteristické následující změny: - Nově zařazené související faktory jsou: Změny metabolismu, Změny citlivosti, Věkové extrémy, Vysoké napětí, Vzdušná vlhkost, Periferní neuropatie, Farmaka a Chirurgické faktory. K vyřazení určujících znaků ani souvisejících faktorů nedošlo. Pro diagnózu Zácpa (00011) jsou charakteristické následující změny: 63 - Nově vyřazené určující znaky jsou: Pociťování plnosti rekta, Pociťování tlaku v rektu (v našem průzkumu vedlejší charakteristiky) a Nauzea, kterou je možno i podle našeho průzkumu vyloučit. - Nově vyřazená je i celá řada farmakologických souvisejících faktorů, které by mohly být vyřazeny i podle našeho průzkumu: Antacida obsahující hliník, Anticholinergika, Antikonvulziva, Antidepresiva, Antilipidemika, Soli bizumutu, Kalcium karbonát, Blokátory kalciových kanálů, Diuretika, Soli železa, Nesteroidní protizánětlivé látky, Opiáty, Fenotiaziny, Sedativa a Sympatomimetika. Nově je zařazený faktor Farmaka. 2.2.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro porodní asistentky: - Aktivně podporovat ženu ve všech dobách porodních. - Seznámit těhotnou ženu s metodami tlumení bolesti při porodu a po porodu, ať už pomocí farmak či jiných alternativních metod. - Vždy pečlivě zodpovědět všechny dotazy těhotné ženy, vysvětlit nutnost provedení invazivních výkonů (epiziotomie). - Edukovat ženu po porodu, jak se správně starat o porodní poranění Doporučení pro těhotné ženy: - V průběhu těhotenství aktivní příprava na porod (masáž hráze, dechová cvičení, cvičení pro posílení svalů dna pánevního, EPI-NO balonek) - Návštěva předporodních kurzů, kde se žena seznámí s průběhem porodu a šestinedělí - Po porodu se pečlivě starat o porodní poranění, dodržovat zásady hygieny a vyvarovat se pohlavnímu styku po dobu šesti týdnu. 64 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá prevencí, mechanismem vzniku, způsobem ošetření a charakteristikou porodních poranění. V teoretické části bakalářské práce se dále zabýváme metodami chránění hráze za porodu a možnostmi, jak se lze z hlediska těhotné připravit na porod. V praktické části bakalářské práce jsme validizovali vybrané ošetřovatelské diagnózy metodou kvantitativního průzkumu. Validizace byla realizována dle metodiky na pacienta zaměřeného Fehringova modelu. Sběr potřebných dat probíhal formou strukturovaného rozhovoru a získaná data jsme zaznamenali do vlastního záznamového archu. Cílem teoretické části bakalářské práce bylo vyhledat recentní poznatky o dané problematice a sestavit tak ucelený, systematický přehled. V praktické části bakalářské práce jsme validizovali vybrané ošetřovatelské diagnózy NANDA I taxonomie II Akutní bolest (00132), Narušená integrita tkáně (00044) a Zácpa (00011) u pacientek s porodním poraněním 2. až 3. den po porodu. Všechny cíle práce byly splněny. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Dianatal porodnický gel. Dianatal [online]. [cit. 2016-01-12]. Dostupné z: http://www.dianatal.eu/czech/why-dianatal-obstetric-gel.html DOLEŽAL, A. a kol., 2007. Porodnické operace. Praha: Grada Publishing. ISBN 978- 80-247-0881-2. Epi-no - Předporodní příprava. Epino [online]. [cit. 2016-01-12]. Dostupné z: http://www.epino.cz/epi-no/predporodni-priprava.html GARNEKOVÁ, Z. a kol., 2014. Dovednosti v porodní asistenci. Text pro posluchače zdravotnických oborů. Praha: VŠZ. HÁJEK, Z., E. ČECH, K. MARŠÁL a kol., 2014. Porodnictví. 3., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4529-9. KARBANOVÁ, J. a kol., Mediolaterální epiziotomie a poranění análního sfinkteru. Česká gynekologie, 2009, roč. 74(4), s. 247-251. ISSN 1210-7832. KAŠÍKOVÁ, E. Vaginální porod a pánevní trauma. Postgraduální medicína, 2012, roč. 14, č. 3, s. 274-277. ISSN 1212-4184. KROFTA, Ladislav. Poranění pánevního dna v souvislosti s vaginálně vedeným porodem. Moderní gynekologie a porodnictví, 2009, roč. 18, č. 3, s. 317-329. ISSN 1211- 1058. MARYŠKOVÁ, Andrea, 2010. Možnosti zlepšení prevence poranění hráze. Sestra, roč. 20, č. 3, s. 80-81. ISSN 1210-0404. 66 NANDA International, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4328-8. NANDA International, Inc., 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015- 2017. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5412-3. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-904955-3. Ošetřovatelství - Výuka - Ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelství - Informace Úvod [online]. [cit. 2016-01-13]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske- diagnozy.aspx OTČENÁŠEK, M. Mechanismus poranění pánevního dna při vaginálním porodu. In: Moderní babictví. Praha: Levret, [2003]-. 2009, č. 17, s. 24-27. ISSN 80-903183-5-5. OTČENÁŠEK, M. a kol., Porodní poranění puborektálního svalu - sledování pomocí 3D ultrazvuku. Česká gynekologie, 2006, Roč. 71, č. 4, s. 318-322. ISSN 1210-7832. PAŘÍZEK, A., 2006. Kniha o těhotenství a porodu. Praha: Galén. ISBN 80-7262-411-3. PAŘÍZEK, A., 2012. Kritické stavy v porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén; Kamenice: MCC Publishing. ISBN 978-80-7262-949-7. Péče o ženy se závažným porodním poraněním hráze. Doporučený postup. Moderní gynekologie a porodnictví, 2013, roč. 22, č. 4, s. 360-363. ISSN 1211-1058. Problémy a komplikace v šestinedělí. Sestinedeli [online]. [cit. 2016-01-13]. Dostupné z: http://www.sestinedeli.cz/komplikace/ 67 ROB, L. a kol., 2012. Gynekologie. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-501-7. ROZTOČIL, A. a kol., 2008. Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing. ISBN 978- 80-247-1941-2. ROZTOČIL, A. a kol., 2011. Moderní gynekologie. Praha: Grada Publishing. ISBN 978- 80-247-2832-2. RUŠAVÝ, Z. a kol. Perineální audit: důvody pro více než 1000 epiziotomií. Česká gynekologie, 2011, roč. 76, č. 5, s. 378-385. ISSN 1210-7832. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2011. Ošetřovatelstvív gynekologii a porodnictví. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3373-9. ZÁHUMENSKÝ, J. Porodní poranění po porodnických operacích. Moderní gynekologie a porodnictví, 2009, roč. 18, č. 3, s. 330-338. ISSN 1211-1058. ZEMANOVÁ, H. Problematika rozsáhlého porodního poranění a komplikace s ním spojené. Praktická gynekologie, 2013, roč. 17, č. 1, s. 93-95. ISSN 1211-6645. I PŘÍLOHY Příloha A Rešerše VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ U ŽEN PO PORODNÍM PORANĚNÍ Radka Kounovská Jazykové vymezení: čeština, angličtina Klíčová slova: akutní bolest – acute pain, epiziotomie – episiotomy, narušená integrita tkáně – impaired tissue integrity, porodní poranění – birth injury, ruptura perinea – rupture of the perineum, validizace ošetřovatelských diagnóz – validation of nursing diagnoses, zácpa – constipation Časové vymezení: 2006-2016 Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Počet záznamů: 63 (vysokoškolské práce: 3, knihy: 5, články a příspěvky ve sborníku: 55, elektronické zdroje: 0) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) II Příloha B Protokol k provádění sběru dat III Příloha C Potvrzení o přeložení abstraktu Tímto potvrzuji, že tento překlad (soubor s názvem abstrakt č. 2_CZ_EN.docx) byl vyhotoven profesionálním překladatelem dne 29. 02. 2016 pro klienta: Kounovská Radka Cafourkova 520 Praha 8 181 00 IČ: 88119092 IV Příloha D Záznamový arch Vysoká škola zdravotnická, o. p. s Radka Kounovská 3. ročník, obor Porodní asistentka ZÁZNAMOVÝ ARCH Definující charakteristiky Hodnocení pomocí Likertovy škály (1-5) Akutní bolest (00132) Změny v chuti k jídlu Změny krevního tlaku Změny srdečního rytmu Změny dýchání Kódový/číselný záznam (např. použití stupnice bolesti) Diaforéza Nesoustředěné chování Expresivní chování (neklid, sténání, pláč) Výraz obličeje Ochranné chování Zúžené zaměření pozornosti Pozorované známky bolesti Vyhledávání antalgické polohy Obranná gesta Rozšíření zornic Bolest Sebestřednost Narušení vzorce spánku Původci zranění (biologičtí) Narušená integrita tkáně (00044) Poškozená tkáň (slizniční, kůže, podkoží) Zničená tkáň Změněný oběh Chemická dráždidla Nedostatek tekutin Nedostatečné znalosti Nadbytek tekutin Zhoršená tělesná mobilita Mechanické faktory (tlak, tření) Nutriční faktory Ozařování Teplotní extrémy Zácpa (00011) V Bolest břicha Citlivost břicha s palpační svalovou rezistencí Citlivost břicha bez palpační svalové rezistence Anorexie Atypické projevy u starších osob Borborygmus Světle červená krev ve stolici Změna ve vzorci vyprazdňování Snížená frekvence stolice Snížený objem stolice Vzedmuté břicho Pociťování plnosti rekta Pociťování tlaku v rektu Celková únava Tvrdá, formovaná stolice Bolest hlavy Hyperaktivní střevní zvuky Hypoaktivní střevní zvuky Zvýšený nitrobřišní tlak Porucha trávení Nauzea Unikající tekutá stolice Bolest při defekaci Palpačně zjištěna masa stolice v břiše Palpačně zjištěna masa stolice v rektu Poklepem zjištěný tupý zvuk v břiše Přítomnost měkké pastózní stolice v rektu Silná plynatost Námaha při defekaci Neschopnost posunu stolice Zvracení Oslabené břišní svaly Habituální ignorování naléhavosti defekace Nedostatečné vyprazdňování Nedostatečná fyzická aktivita Nepravidelné defekační návyky Nedávné změny prostředí Deprese Emoční stres Psychická zmatenost Antacida obsahující hliník Anticholinergika Antikonvulziva VI Antidepresiva Antilipidemika Soli bizmutu Kalcium karbonát Blokátory kalciových kanálů Diuretika Soli železa Předávkování laxativy Nesteroidní protizánětlivé látky Opiáty Fenotiaziny Sedativa Sympatomimetika Nerovnováha elektrolytů Hemoroidy Hirschsprungova nemoc Neurologické poškození Obezita Pooperační obstrukce Těhotenství Rektální absces Rektální, anální fisury Rektální, anální striktury Prolaps konečníku Rektální vřed Rektokéla Tumory Změna ve stravovacích vzorcích Změna obvyklých jídel Snížena motilita gastrointestinálního traktu Dehydratace Špatný stav dentice Nedostatečná orální hygiena Nedostatečný příjem vlákniny Nedostatečný příjem tekutin Nevhodné stravovací návyky Likertova škála: 1 – není vůbec charakteristické pro mě nebo příznačné pro diagnózu 2 – velmi málo charakteristické pro diagnózu 3 – málo (trochu) charakteristické 4 – významně, značně charakteristické 5 – velmi charakteristické