Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 ADNÁTNÍ GBS INFEKCE U NOVOROZENCŮ Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ELIŠKA VÁVROVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 ADNÁTNÍ GBS INFEKCE U NOVOROZENCŮ Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY Bakalářská práce ELIŠKA VÁVROVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Porodní asistentka Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce paní PhDr. Ivaně Jahodové za čas, který věnovala odbornému vedení a pomoc při zpracování mé závěrečné práce. Dále děkuji paní Mgr. Martině Baškové za cenné rady a čas, který mi věnovala. Také bych ráda poděkovala své rodinně a přátelům za podporu a pevné nervy při zpracování bakalářské práce. ABSTRAKT VÁVROVÁ, Eliška. Adnátní GBS infekce u novorozenců z pohledu porodní asistentky. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 2016. 42 s. Tématem bakalářské práce je adnátní GBS infekce u novorozenců z pohledu porodní asistentky. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část práce začíná definicí GBS infekce v těhotenství a u novorozenců. Dále jsou uvedeny mikrobiologické vlastnosti bakterie Streptococcus agalactiae (GBS), klinické příznaky infekce, vyšetření těhotné, způsob a načasování léčby před porodem. Také jsou uvedeny různé formy infekce plodu a novorozence od lehkých po život ohrožující, dále možné cesty přenosu této infekce na novorozence. V praktické části je podrobně rozebrána kazuistika GBS pozitivní gravidní ženy s nedostatečnou antibiotickou profylaxí před porodem a následnou adnátní pneumonií novorozence. Byl rozebrán celkový stav pacientky a péče v průběhu gravidity. Dále byla posouzena ošetřovatelská péče před a během porodu. Byla hodnocena předporodní antibiotická profylaxe u matky a u novorozeného dítěte, byl hodnocen jeho klinický stav bezprostředně po porodu. Dále byla hodnocena následná péče o novorozence od prvních příznaků infekce až po léčbu závažného stavu, který vyžadoval intenzivní péči, včetně farmakologické podpory oběhu a umělé plicní ventilace. Byl sledován celý průběh hospitalizace novorozence, až do jeho propuštění do domácí péče. Klíčová slova GBS infekce. Novorozenecká infekce. Novorozenecká sepse. Streptococcus agalactiae. ABSTRACT VÁVROVÁ, Eliška. Adnate GBS Infections in Newborn Babies from the Prespective of Midwives. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague. 2016. 42 pages This bachelor's thesis is concerned with adnate Streptococcus agalactiae (GBS) infection in newborns from the perspective of a midwife. The text is divided into two parts, theoretical and practical. The theoretical part starts with the definition of GBS infection during pregnancy and in newborns. Next, microbiological characteristics of the GBS bacteria, clinical signs of infection, medical examination of pregnant women, and the method and timing of medical treatment before delivery are discussed. Finally, the theoretical part describes different types of fetal and newborn infections, from mild to life-threatening ones, and possible routes of infection transmission to a newborn. The second (practical) part examines in detail the casuistry of a GBS positive gravid woman with an insufficient antibiotic prophylaxis before labour, and subsequent adnate pneumonia in a newborn. The overall condition and care of the female patient during gravidity, and the nursing care before and during delivery are analyzed. The antenatal antibiotic prophylaxis for the mother and the newborn, the infant's clinical condition immediately after birth, and the aftercare of the newborn baby since the first infection symptoms to the treatment of a serious condition that required intensive care, including pharmacological circulatory support and mechanical ventilation, are evaluated. The whole duration of the newborn's hospitalization up to his release to home care is tracked. Keywords GBS infection. Neonatal infections. Neonatal sepsis. Streptococcus agalactiae. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD 12 1 GBS INFEKCE V TĚHOTESTVÍ A U NOVOROZENCŮ 15 2 MIKROBIOLOGICKÉ VLASTNOSTI BAKTERIE GBS 17 2.1 KLASIFIKACE STREPTOKOKŮ 17 3 GBS INFEKCE V GRAVIDITĚ 19 3.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY 19 3.2 VYŠETŘENÍ 19 3.3 ZPŮSOB A NAČASOVÁNÍ LÉČBY TĚHOTNÉ ŽENY 20 4 INFEKCE PLODU A NOVOROZENCE 22 4.1 PRENATÁLNÍ PŘENOS 22 4.2 INTRAPARTÁLNÍ PŘENOS 22 4.3 POSTNATÁLNÍ PŘENOS 23 4.3.1 ČASNÁ FORMA GBS.........................................................................23 4.3.2 POZDNÍ FORMA INFEKCE GBS.....................................................23 5 SEPSE 24 5.1 ČASNÁ FORMA SEPSE (EARLY-ONSET SEPSIS, EOS) 24 5.2 POZDNÍ FORMA SEPSE (LATE-ONSET SEPSIS, LOS) 25 5.3 RIZIKOVÉ FAKTORY PRO ROZVOJ NOVOROZENECKÉ SEPSE 25 6 KAZUISTIKA NOVOROZENCE S POZITIVNÍM GBS 27 ZÁVĚR 54 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 55 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ATB …antibiotika CTG …kardiotokograf CŽK …centrální žilní katétr EOS ….časná forma sepse FiO2 ….fraction of inspired oxygen (inspirační koncentrace kyslíku) G - …....gram negativní G + …...gram pozitivní GBS.….streptokok skupiny B Ch ……Charriére – tradiční jednotka, určovaná pro vnější průměr urologických cévek IU …….zkr. mezinárodní jednotka JIRP.….jednotka intenzivní a resuscitační péče LOS ….pozdní forma sepse PMK …permanentní močový katétr PNC ….penicilin (VOKURKA a kol., 2015) SEZNAM POUŽTÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adnátní pneumonie - vrozený zánět plic Ascendentní - vzestupný Asfyxie - dušení způsobené nedostatkem vzduchu Bakteriémie – přítomnost bakterií v krvi Fakultativně anaerobní – schopnost bakterie žít i bez přítomnosti kyslíku Gastrointestinální - týkající se zažívacího traktu Gram negativní – při barvení podle Gramma jsou bakterie růžové Gram pozitivní – při barvení podle Gramma jsou bakterie fialové Guidelines – doporučený postup Hematogenní – vznikající z krve, resp. krevní cestou Chorioamnionitída – zánět plodových obalů Intrapartální - během porodu Intrauteriní - nitroděložní Meningitida – zánět mozkových blan Morbidita – nemocnost Mortalita - úmrtnost Nozokomiální infekce – infekce vzniklá v příčinné souvislosti s hospitalizací Osteomyelitida – zánět kosti a kostní dřeně Patogen – původce nemoci, chorobný činitel nebo choroboplodný zárodek Perinatální - před, během a po porodu Pneumonie - zánět plic Rezervoár - zdroj Sepse - celková infekce Transplacentárně - přes plodové lůžko Urogenitální trakt – močové a pohlavní ústrojí Vaginorektální – týkající se pochvy a konečníku (VOKURKA a kol., 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Doporučený postup intrapartální antibiotické profylaxe (infúzní terapie) pro prevenci perinatálního GBS – onemocnění novorozenců............................................21 Tabulka 2 Skóre dle Apgarové .........................................................................................33 Tabulka 3 Laboratorní hodnoty novorozence - Krevní obraz ...........................................35 Tabulka 4 Laboratorní hodnoty – Biochemie....................................................................35 Tabulka 5 Souhrnná tabulka ošetřovatelských diagnóz dle NANDA DOMÉM 2012 – 2014 u novorozence s GBS..................................................................50 12 ÚVOD Streptococcus agalactiae je beta-hemolytický streptokok skupiny B, běžně je tato bakterie označována zkratkou GBS (z anglického jazyka Group B Streptococcus). Streptococcus agalactiae poprvé izolovali v r. 1935 R. Lancefield a R. Hare z vaginální kultury žen po porodu. O 3 roky později prokázal Fry, že tato bakterie je původcem poporodní infekce u žen – puerperální sepse (horečka omladnic). V dalších letech bylo zjištěno, že se jedná o velmi heterogenní skupinu streptokoků, zahrnující různé druhy rodu Streptococcus, z nichž se některé vyskytují i u zvířat. Ve veterinární medicíně je Streptoccocus canis dlouho znám zejména jako původce mastitid skotu, různých infekcí psů, koček i dalších zvířat. V roce 1997 byl Streptococcus canis poprvé vykultivován z hemokultury člověka se sepsí (VOTAVA, 2006), (MURRAY, 2009). Streptococcus agalactiae je patogen především u těhotných žen a novorozenců. Těhotným ženám mezi 35. až 37. týdnem se proto provádí screeningové vyšetření na přítomnost GBS v pochvě. Díky tomuto screeningu je Streptococus agalactiae včas zachycen a nákaze novorozence lze pomocí preventivních postupů zabránit. V případě pozitivního nálezu GBS u matky hrozí novorozenci časná sepse či meningitida. Může však dojít i k rozvoji pozdní infekce, která se může objevit až kolem 6. týdne věku. Stejně jako v časném novorozeneckém věku se i tato infekce prezentuje nejčastěji jako sepse, septický šok, meningitida nebo osteomyelitida (JANOTA, 2013). Při pozitivním výsledku kultivace z pochvy je nutné viditelně zanést výsledek do těhotenské průkazky a informovat o něm těhotnou ženu. Po přijetí rodící ženy na porodní sál se při GBS pozitivitě musí zajistit intrapartální antibiotická profylaxe. Pro dosažení optimálního efektu musí být antibiotická profylaxe podaná alespoň 4 hodiny před porodem plodu. Při kratším intervalu výrazně vzrůstá riziko kolonizace novorozence s možnými infekčními komplikacemi (MĚCHUROVÁ, 2013). Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se snažíme přiblížit problematiku GBS kolonizace/infekce u matky a také její problematiku u novorozence. Dále je teoretická část zaměřena na příčiny, komplikace 13 a možnosti léčby tohoto závažného onemocnění. Praktická část zahrnuje kazuistiku, na které bude demonstrován průběh GBS infekce u novorozence, klinické projevy této závažné infekce, její léčba a možné následky, vše se zaměřením na ošetřovatelské procesy na novorozenecké jednotce intenzivní a resuscitační péče. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Předložit dohledané publikované poznatky o GBS infekci u těhotných žen. Cíl 2: Předložit dohledané publikované poznatky o následné GBS infekci u novorozenců. Cíl 3: Osobním cílem je prohloubení vědomostí z hlediska medicínského a ošetřovatelského. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Získané informace co nejlépe využít při péči o gravidní ženy s GBS infekcí. Cíl 2: Získané informace co nejlépe využít při péči o novorozence s GBS infekcí. Vstupní literatura 1. HÁJEK, Z. a kol., 2004. Rizikové a patologické těhotenství, 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0418-8. 2. JANOTA, J. a Z. STRAŇÁK, 2013. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, ISBN 97880-204-2994-0. 3. LAŠTOVIČKOVÁ, P., 2009. Novorozenecká sepse. In: Sestra. Ročník 19, číslo 11. ISSN: 1210-0404. 14 4. MACKO, J., J. ZACH, 2006. Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek. Neonatologické listy, roč. 12, č. 1, ISSN: 1211-1600. 5. MĚCHUROVÁ, A., R. VLK, a V. UNZEITIG, 2013. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. In: Česká gynekologie, Ročník 78, Supplementum. ISSN 1210-7832. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Adnátní GBS infekce u novorozenců z pohledu porodní asistentky, proběhlo v časovém rozmezí květen 2015 až únor 2016. Pro vyhledávání bylo využito několik online elektronických oborových databází: Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Národní lékařská knihovna (www.medvik.cz). Jako klíčová slova byla zvolena v jazyce českém: Streptococcus agalactiae, GBS infekce, novorozenecká infekce, novorozenecká sepse. V jazyce anglickém byly těmito slovy: Streptococcus agalactiae, GBS infection, neonatal infection, neonatal sepsis, treatment of GBS infection. Hlavním kritériem pro zařazení dohledaných článků do zpracování bakalářské práce byl plnotext odborné publikace, tematicky odpovídající cílům bakalářské práce v českém, slovenském nebo anglickém jazyce, vydaný odborným recenzovaným periodikem. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce, publikace s nízkým stupněm důkaznosti nebo duplicitní nález publikace. 15 1 GBS INFEKCE V TĚHOTESTVÍ A U NOVOROZENŮ Od 70. let 20. století je v průmyslově vyspělých zemích Streptococcus agalactiae (Group B streptococcus, GBS) hlavním etiologickým původcem časných i pozdních novorozeneckých sepsí, meningitid a dalších invazivních infekcí. Tato infekce je významnou příčinou perinatální mortality a morbidity. Kolonizace (prevalence rektovaginálního nosičství) se pohybuje od 6 – 35 %. Primárním rezervoárem je gastrointestinální trakt se šířením do urogenitálního traktu (VOTAVA, 2006), (POLÁČEK, 1981). Profylaxe přenosu infekce z matky na novorozence je jednou z nejdůležitějších součástí perinatální péče. Součástí této profylaxe je intrapartální podávání antibiotik GBS pozitivním rodičkám a následná péče o novorozence těchto matek. U novorozenců těhotných žen, kde prenatální screening nebyl proveden a/nebo byl negativní, je nutné s nastupujícími příznaky časné sepse u novorozence na onemocnění myslet a VČAS zahájit léčbu. Správně indikovaná intrapartální profylaxe antibiotiky podanými rodičce před porodem se významně podílí na snižování novorozenecké úmrtnosti, příznivě ovlivňuje výskyt, průběh a prognózu novorozenecké sepse (MĚCHUROVÁ, 2013), (GLEASON, 2012). Novorozenecká sepse je velmi závažné onemocnění. Vzácně je GBS infekce lokalizovaná, sem lze zařadit např. zánět pupečníku, konjunktivitidu či kožní zánět (pyodermie). Zpravidla dochází velmi rychle ke generalizaci infekce, i díky tomu, že novorozenec má nezralý imunitní systém a od matky má jen malé množství přenesených protilátek. U nezralých novorozenců se na vzniku infekce uplatňuje také nedostatečná obranná funkce kůže a sliznic. Prognóza GBS sepse závisí na včasnosti záchytu onemocnění a správné terapii. Závažnější prognóza je u novorozenců s nízkou a velmi nízkou porodní hmotností, v případě donošených novorozenců je riziková koincidence s perinatální asfyxií či některými vrozenými vývojovými anomáliemi (LAŠTOVIČKOVÁ, 2009), (MUNTAU, 2014), (MUKHOPADHYAY, 2014). 16 Streptokoky skupiny B mohou být etiologickým agens infekcí nejen u novorozenců, ale mohou způsobovat celou řadu infekčních komplikací i u žen v šestinedělí. Patří k hlavním původcům endometritid, infekcí močových cest, mohou vést i k bakteriémii po císařském řezu. Velmi nebezpečné jsou u žen po porodu streptokokové endokarditidy či sepse, které mohou matku ohrozit na životě (HÁJEK, 2004), (BENEŠ, 2009). 17 2 MIKROBIOLOGICKÉ VLASTNOSTI BAKTERIE GBS Streptokok (Streptococcus) je rod kokovitých gram pozitivních bakterií (G+) z čeledi Streptococcacae. Mají řetízkové uspořádání, ze kterého i vychází jejich název (řecký název streptos, což znamená ohebný, zkroucený jako řetěz). Jedná se o fakultativně anaerobní gram pozitivní koky uspořádané nejčastěji jako diplokoky nebo řetízky. Některé streptokoky mohou být součástí běžné flóry, především horních cest dýchacích, některé jsou potenciálně patogenní, některé patří mezi vždy patogenní mikroorganismy (MURRAY, 2009), (VOTAVA, 2006). Součástí fyziologické bakteriální flóry jsou např. viridující streptokoky (součást běžné flóry dutiny ústní a horních cest dýchacích). Velká část streptokoků je však patogenní - Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae (MELTER, 2014), (VOTAVA, 2006), (BENEŠ, 2009). 2.1 KLASIFIKACE STREPTOKOKŮ Streptokoky se klasifikují podle změn při růstu na krevní agaru na alfa, beta a gama hemolytické. K alfa hemolytickým patří Streptococcus pneumoniae, který je původcem onemocnění dětí, způsobuje hnisavé záněty středouší, pneumonie či meningitidy. Mezi beta hemolytické (hemolýza krevního agaru) patří streptokoky skupiny A a B. Nejvýznamnější ze skupiny A je Streptococcus pyogenes, původce spály, anginy či syndromu toxického šoku a sepse. Skupinu B představuje Streptococcus agalactiae (GBS). Podle antigenních vlastností jsou streptokoky skupiny B děleny dále do sérotypů I – VII. K zástupcům gama hemolytických streptokoků (beze změn na krevním agaru) patří např. Streptococcus urinalis (VOTAVA, 2009). Streptococcus agalactiae je fakultativně anaerobní gram pozitivní diplokok. Jeho faktorem virulence je pouzdro, které u sérotypu III obsahuje kyselinu N acetylneuraminovou, která brzdí aktivaci komplementu a fagocytózu. Sérotyp III se uplatňuje jako etiologické agens sepse novorozenců a matek v šestinedělí. 18 V pozdějším věku je důležitý i typ V, který je významný svojí rezistencí k některým antibiotikům. V České republice naštěstí těchto rezistentních kmenů není mnoho, většina patogenních streptokoků je zatím dobře citlivá na běžná antibiotika včetně penicilínové řady (VOTAVA, 2009), (BENEŠ, 2009). 19 3 GBS INFEKCE V GRAVIDITĚ Nosičství GBS mezi těhotnými ženami se v celém světě pohybuje mezi 10 a 37%, v ČR kolísá mezi 19 a 29 %. Beta-hemolytické streptokoky kromě infekcí močových cest u žen, puerperální sepse a chorioamnionitidy způsobují těžké postpartální infekční komplikace u novorozenců, jako je meningitida, pneumonie či sepse (HÁJEK, 2004), (JANOTA, 2013), (SZETEI, 2012), (ČECH, 2014). 3.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Vaginální kolonizace GBS je zpravidla bezpříznaková neprojeví se ani teplotami ani výtokem z pochvy. Pozitivní klinické příznaky se objevují při streptokokové infekci močových cest – dysurie, polakisurie. Při vyšetření moči se nachází pyurie a je pozitivní kultivace moče. Vzácněji dochází k chorioamnionitidě, která může být asymptomatická, nebo je matka febrilní a má pozitivní laboratorní markery infekce (HÁJEK, 2004), (MĚCHUROVÁ, 2013). 3.2 VYŠETŘENÍ Vyšetření streptokokové infekce by se měly podrobit všechny těhotné ženy (výjimka je u žen s GBS pozitivní kultivací moče kdykoliv v průběhu těhotenství). Toto vyšetření se provádí mezi 35. až 37. týdnem těhotenství. Odběr kultivačních vzorků se provádí štětičkou z postranních stěn dolní třetiny pochvy a následně rekta - vaginorektální stěr. Odebrané vzorky jsou umístěny do transportního média. Toto kultivační vyšetření umožňuje získat výsledek do 48 hodin. Vyšetření v laboratoři je více preferované než užití tzv. rychlých diagnostických testů s vyšším rizikem falešně negativních výsledků. Rychlé diagnostické testy využíváme pouze v časové tísni. U pacientek, které mají alergickou anamnézu, je vhodné požadovat stanovení citlivosti streptokoků na antibiotika (MĚCHUROVÁ, 2013). 20 3.3 ZPŮSOB A NAČASOVÁNÍ LÉČBY TĚHOTNÉ ŽENY Pro postup léčby těhotné ženy s pozitivní GBS infekcí byl vypracován doporučený postup. Tyto guidelines jsou pravidelně revidovány podle nejnovějších poznatků vědy i klinických zkušeností. Pro Českou republiku byl tento postup vypracován autory Měchurová, Vlk a Unzeitig a naposledy revidován v r. 2013. Dokument musí být vždy odsouhlasen výbory České gynekologicko - porodnické a Neonatologické společnosti a výborem Sekce perinatální medicíny. Tento doporučený postup je závazný pro všechna pracoviště v České republice (MĚCHUROVÁ, 2013). V průběhu těhotenství je ATB léčba indikována pouze v případě pozitivního a signifikantního nálezu GBS v moči těhotné ženy. Při pozitivním screeningovém vyšetření je profylaxe indikována, kromě případů, kdy je porod veden císařským řezem ještě před nástupem porodní činnosti a při neporušených plodových obalech. Pokud není známý výsledek screeningu, je ATB profylaxe doporučena při předčasném porodu (před 37. gestačním týdnem), při předčasném odtoku plodové vody (více jak 18 hodin před porodem) a u febrilní matky. Dále se ATB profylaxe doporučuje u žen, které v předchozí graviditě měly dítě se závažnou GBS infekcí i při negativním screeningovém vyšetření (MĚCHUROVÁ, 2013). Antibiotikem první volby je PNC G podávaný intravenózně v počáteční dávce 5 milionů IU, následně 2,5-3 milionů IU vždy i.v. po 4 hodinách. Pokud nedojde k porodu za 8 hodin od první dávky, prodlužuje se interval na 6 hod. Alternativním ATB je ampicilin 2 g i.v. s další dávkou 1g po 6 hodinách i.v. U rodiček se známou alergickou anamnézou na penicilín lze zvolit některý z cefalosporinů 1. generace (zde ale hrozí zkřížená alergická reakce), případně klindamycin či vankomycin. Všechna ATB je nutné podávat intravenózně (MĚCHUROVÁ, 2013). 21 Tabulka 1 Doporučený postup intrapartální antibiotické profylaxe (infúzní terapie) pro prevenci perinatálního GBS – onemocnění novorozenců Zdroj: MĚCHUROVÁ, 2008, s. 3 Ampicilin v současné době – pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gram negativní (G-) flórou rezistentní k ampicilinu – nepodáváme, je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí. Při alergii na penicilinová antibiotika s nízkým rizikem anafylaxe – nevěrohodnou alergickou anamnézou – podáváme cefalosporiny I. generace i.v. – Cefazolin 2 g v infuzi a dále 1 g po 8 hodinách do porodu. Vankomycin je určen pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistenci k předchozím antibiotikům. Streptokoková sepse je léčena dvojkombinací antibiotik – Ampicilinem 1 g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycinem 600 (900) mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycinem 240 mg v infuzi po 24 hodinách (MĚCHUROVÁ, 2008, s 3). Za dostatečnou se profylaxe považuje, pokud je dávka antibiotika podaná více jak 4 hodiny před porodem. ATB léčba se ukončuje s porodem plodu. Pouze v případě akutního infekčního onemocnění rodičky je indikováno v ATB terapii pokračovat (MĚCHUROVA, 2013), (HÁJEK, 2004). 22 4 INFEKCE PLODU A NOVOROZENCE Přenos infekce z matky na plod může být prenatální či intrapartální. Infekce získaná postnatálně již nesouvisí se samotným porodem, zde dochází k přenosu patogenní bakterie na novorozence nejčastěji rukama ošetřujícího personálu, matky či ostatními členy rodiny. Při přenosu infekce dochází nejprve ke kolonizaci kůže a sliznic. Vzhledem k invazivitě této bakterie je však možný i její přestup do krevního řečiště novorozence (bakteriémie) a k rozšíření infekce hematogenní cestou po celém těle (sepse). Při bakteriémii se invazivní bakterie dostává přes hematoencefalickou bariéru do subarachnoideálních prostor, kde aktivuje rozvoj zánětlivé reakce a vzniká zánět mozku a jeho obalů - meningoencefalitida (SZETEI, 2012), (FUHRMANN, 2006). 4.1 PRENATÁLNÍ PŘENOS K přestupu infekce z matky na plod může dojít dvojím způsobem. K nitroděložní infekci (in utero) dochází ascendentním přestupem infekčního agens z poševního prostředí přes děložní hrdlo. K ascendentní infekci může dojít i bez předchozího porušení plodových obalů a předčasného odtoku plodové vody. Infekce GBS je schopna pronikat i přes neporušené plodové obaly. Tato infekce je často spojena s adnátní pneumonií, sepsí či meningitidou (JANOTA, 2013). 4.2 INTRAPARTÁLNÍ PŘENOS Druhým možným přenosem infekce je kolonizace novorozence intra partum. Novorozenec se s infekčním agens setkává během porodu a dochází tak k jeho osídlení, následně pak k pomnožení bakterií (GBS) na kůži a na sliznicích. Intrapartální kolonizace je považovaná za příčinu pozdní formy neonatální infekce. Proto je nutná dostatečně účinná antibiotická profylaxe (JANOTA, 2013), (BERARDI, 2013). 23 4.3 POSTNATÁLNÍ PŘENOS Postnatální přenos znamená infekci získanou po narození, která nesouvisí bezprostředně s porodem. Může se jednat o nozokomiální infekci, ke které dojde v průběhu hospitalizace na novorozeneckém oddělení. Nejčastějším vektorem přenosu infekce jsou ruce ošetřujícího personálu či rodičů. Velmi rizikové je jakékoli porušení kožní integrity. Riziko nozokomiální infekce se zvyšuje při pobytu novorozence na jednotce intenzivní a resuscitační péče, je přímo úměrné počtu invazivních vstupů (periferní intravenózní kanyla, CŽK, arteriální katétr, PMK, endotracheální rourka). Po propuštění do domácí péče se může jednat o přenos infekce v rodinném prostředí od kolonizovaného člena rodiny (JANOTA, 2013), (ŠTILLOVÁ, 2010). 4.3.1 ČASNÁ FORMA GBS Většina těchto infekcí (někteří autoři uvádí až 80 %) se klinicky projeví během prvních 24 hodin života. Nejčastěji manifestací je sepse a adnátní pneumonie s multiorgánovým selháním až ve 40 – 50 %. Meningitida je méně častá, představuje asi 10 % adnátních GBS infekcí. Vzácně může onemocnění probíhat pod obrazem endo či perikarditidy, peritonitidy, omfalitidy nebo nekrotizující fasciitidy či pyodermie (JANOTA, 2013), (SIMONSEN, 2014). 4.3.2 POZDNÍ FORMA INFEKCE GBS Pozdní forma GBS infekce je vzácnější. Dochází k ní nejčastěji v období do 4 týdnů věku, může se však rozvinout, až do 12. týdne života dítěte. Projevuje se až v 50 % jako meningitida, dále jako sepse bez jasného ložiska, častá je i osteomyelitida nebo septická artritida (JANOTA, 2013), (BERARDI, 2013). 24 5 SEPSE Novorozenecká sepse je klinický syndrom systémového zánětlivého onemocnění, které je provázeno bakteriémií. Méně často se v etiologii mohou uplatnit i viry či houby nebo plísně. Těžká sepse je provázena selháním respiračního a oběhového systému. Nejzávažnější je septický šok, kdy novorozenec je bezprostředně ohrožen na životě (JANOTA, 2013), (BENEŠ, 2009), (GLEASON, 2012). Incidence novorozenecké infekce závisí na gestačním stáří novorozenců – čím nezralejší jedinec, tím je vyšší riziko infekce. Incidence sepse se liší podle toho, zda se jedná o časnou nebo pozdní formu novorozenecké sepse. U donošených novorozenců se udává do 10 případů na 1000 živě narozených dětí (10‰), u nezralých dětí, které jsou dlouhodobě hospitalizované na jednotkách intenzivní péče, incidence stoupá až na 25-30 % (JANOTA, 2013). 5.1 ČASNÁ FORMA SEPSE (EARLY-ONSET SEPSIS, EOS) Klinicky se manifestuje v prvních 7 dnech života dítěte. Jedná se většinou o akutně probíhající zánětlivé onemocnění. U mírnějších forem jsou příznaky často nespecifické, například teplotní nestabilita, odmítání stravy a zvracení, apatie či naopak dráždivost s neklidem dítěte. Časný nástup novorozenecké žloutenky (rozvoj ikteru v prvních 24 hodinách života) patří také k prvním příznakům sepse. U závažnějších stavů, například při rozvoji septického šoku, dochází k velmi rychlému selhání respiračního a oběhového systému, někdy i ledvin, častá je porucha vědomí. V případě adnátní meningitidy jsou v popředí neurologické příznaky, především dráždivost, hypertonie, křeče a bezvědomí (SIMONSEN, 2014). Z hlediska patogeneze onemocnění se jedná o vertikální přenos infekčního agens z matky na novorozence. Přenos může nastat transplacentárně, hematogenní cestou při bakteriémii matky. Další možností je ascendentní infekce, při které jsou infikovány plodové obaly, plodová voda a plod. Vertikální přenos z matky na plod je možný také za porodu při průchodu plodu infikovaným porodním kanálem, dojde k osídlení novorozence s následnou možnou diseminací infekce (SIMONSEN, 2014). 25 Nejčastějším vyvolavatelem časné novorozenecké sepse ve vyspělých zemích je Streptococcus agalactiae. Druhým nejčastějším patogenem pak Escherichia coli, a to především u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností. Ostatní etiologie je vzácná, uplatňuje se spíše u získaných infekcí, ať nozokomiálních (infekce získaná v souvislosti s hospitalizací) či komunitních (získaných mimo nemocniční zařízení), (SIMONSEN, 2014). 5.2 POZDNÍ FORMA SEPSE (LATE-ONSET SEPSIS, LOS) Klinicky se manifestuje po 7. dnu života dítěte a zpravidla probíhá jako sepse s lokalizovanou infekcí. Ovšem i tyto infekce mohou být dramatické, provázené multiorgánovým selháním a mohou dítě ohrozit na životě (BERARDI, 2013). Z hlediska patogeneze se většinou jedná o horizontální přenos infekce z okolního prostředí na dítě. V některých případech se intrauteriní nebo intrapartální infekce mohou manifestovat i jako pozdní forma (BERARDI, 2013). U pozdní formy novorozenecké sepse se již uplatní celá řada dalších patogenů, u nozokomiálních infekcí prakticky jakákoli gram pozitivní či gram negativní etiologie. U donošených novorozenců sem patří Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella species, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa. U nezralců může těžkou sepsi způsobit i jinak nepatogenní či málo patogenní bakterie (koaguláza negativní stafylokoky (CoNS), zejména Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hemolyticus (BERARDI, 2013), (VOTAVA 2006), (MUNTAU, 2014). 5.3 RIZIKOVÉ FAKTORY PRO ROZVOJ NOVOROZENECKÉ SEPSE Novorozenecká sepse je jednou z příčin novorozenecké morality i morbidity. Proto je třeba znát i rizikové faktory, které predisponují k rozvoji časné i pozdní novorozenecké sepse. Rizikovými faktory pro nosičství GBS jsou multipara, věk pod 20 let, nízký socioekonomický status a vyšší sexuální aktivita. Jsou známé rizikové faktory pro klinickou manifestaci infekce GBS u novorozenců: masivní kolonizace pochvy matky, nízká porodní hmotnost (pod 2500g), předchozí dítě matky s infekcí GBS, horečka matky při porodu, předčasný odtok plodové vody, vícečetné těhotenství, předčasný porod před 37. týdnem, GBS bakteriurie v graviditě. 26 Screeningovému GBS vyšetření by se proto měly podrobit všechny těhotné ženy. Jen tak je možné předcházet život ohrožujícím stavům u novorozence a jeho matky. Rizika pro vznik nozokomiální infekce byla popsaná v kapitole 4.3 (FENDRYCHOVÁ, 2012), (HÁJEK, 2004), (MĚCHUROVÁ, 2013), (MACKO, 2006). 27 6 KAZUISTIKA NOVOROZENCE S POZITIVNÍM GBS ANAMNÉZA MATKY Jméno a příjmení: X. Y. Rok narození: 1988 Věk: 27let Adresa bydliště a telefon: Praha Adresa příbuzných: Praha Rodné číslo: XXXXXX/XXXX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské s maturitou Stav: vdaná Zaměstnání: asistentka, nyní na mateřské dovolené Státní příslušnost: ČR Kontaktní osoba k podávání informací: manžel Datum přijetí: 15. 12. RRRR Oddělení: Porodní sál Typ přijetí: akutní Příjem rodičky: Pacientka přijata ve 40+3 týdnu těhotenství pro 12 hodin odtékající plodovou vodou a pravidelné děložní kontrakce po 5 minutách. Pohyby plodu cítí, nekrvácí. Vaginálně branka 2 - 3 cm, hlava naléhá na vchod pánevní, vstupní CTG fyziologické, GBS pozitivní. ATB profylaxe PNC 5 mil. IU ve 100 ml Fyziologického roztoku, dále 2,5 milionů IU po 4 hod., neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, prodloužení intervalu 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu. Medicínská diagnóza hlavní: Partus maturus in cursu Medicínské diagnózy vedlejší: GBS pozitivita 28 Hodnoty a údaje zjištěné při přijmu: TK: 130/80 torr P: 70/min (pravidelný) D: 24/min TT: 36,5°C OP: 140´, fyziologické Pohyblivost: bez omezení Vyšetření moče: negativní Krevní skupina: A Rh + Stav vědomí: při vědomí, plně orientovaná Výška: 165 cm Hmotnost před těhotenstvím: 65 kg Hmotnost při příjmu: 80 kg Váhový přírůstek: 15 kg BMI: 31,22 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Hypertenze Otec: IM Sourozenci: sestra - zdravá Osobní anamnéza: běžné dětské onemocnění, luxace kyčlí 0, mononukleóza ve 13 letech Chronické onemocnění: 0 Operace: APPE (2006) Úrazy: běžné úrazy v dětství a dospívání Transfúze: neguje 29 Očkování: očkování dle očkovacího kalendáře, Tetanus řádně, nepovinná očkování Hepatitida A B, klíšťová encefalitída Léková anamnéza: 0 Alergologická anamnéza: Léky: Ibalgin Potraviny: ananas Chemické přípravky: 0 Jiné: 0 Abúzy: Alkohol: příležitostně, v těhotenství ne Kouření: nekuřačka Káva: 1 šálek denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje Sociální anamnéza: Stav: vdaná, manžel pracuje jako řidič, je zdráv, žijí v bytě, zvířata doma nemají Státní příslušnost: ČR Zaměstnání: asistentka, nyní na mateřské dovolené Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: ateistka 30 Gynekologická anamnéza: Menarché: od 13 let Cyklus: 28/5, pravidelné Bolestivost: ne Gynekologická léčba: neguje Porody celkem: 0 Umělé přerušení těhotenství: 0 Spontánní aborty: 0 Mimoděložní těhotenství: 0 Poslední menstruace: 7. 3. RRRR Hormonální antikoncepce: ne Nynější těhotenství: po spontánní koncepci, průběh fyziologický, OGTT v normě, GBS pozitivní, ultrazvuková vyšetření v normě Porodnická anamnéza: Termín porodu: 12. 12. RRRR Týden těhotenství: 40+3 Gravidita: I Parita: I Prenatální péče: od 12. týdne těhotenství, 10x vyšetřena, 3x UZV, poslední vyšetření 11. 12. Krevní skupina: A Rh+ Laboratoř: HIV: negativní HBsAG: negativní BWR: negativní 31 GBS: pozitivní Informační zdroje: Chorobopis, rozhovor s pacientkou, fyzikální vyšetření sestrou a lékařem Současný stav: Rodička ve 40+3 týdnu těhotenství byla přijata pro 12 hodin odtékající plodovou vodu a pravidelné kontrakce po 5 minutách. Vaginálně branka 2 - 3 cm, pohyby plodu cítí, nekrvácí. GBS pozitivní, antibiotická profylaxe PNC 5 mil. IU v 100 ml Fyziologického roztoku, dále 2,5 mil. IU po 4 hod., neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, prodloužení intervalu 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu. Subjektivně: Odtékající plodová voda 12 hod. a pravidelné kontrakce po 5 minutách, udává bolesti do břicha a do zad, pohyby plodu cítí, nekrvácí. Objektivně: Pozitivní Temešváryho test, rodička orientovaná, spolupracuje, eupnoická, kůže bez cyanózy a ikteru, hlava, krk, hrudník bez příčin nemoci, DK mírně oteklé, varixy: 0. Vaginální vyšetření: Vaginálně branka 2 - 3 cm, hlava volně naléhá, voda plodová odtéká. Pánevní rozměry: Distantia bispinalis: 29 cm Distancia bicristalis: 27cm Distancia bitrochanterica: 32 cm Conjugata externa: 21 cm Kontrakce: Pravidelné kontrakce po 5 minutách, prodýchání. 32 CTG: Při příjmu se natáčel monitor 20 minut, záznam byl fyziologický KATAMNÉZA Matka 27 let, primigravida/primipara, přichází k porodu ve 40+3 g. t., s 12 hod. odtékající plodovou vodou s kontrakcemi po 5 minutách. Temešváry na bílé hygienické vložce pozitivní, rodička napojena na CTG monitor. Během CTG monitorace plodu je sestrou sepsána příjmová dokumentace. Po 20 minutách byl přivolán lékař. Konstatuje vaginální nález 2 - 3 cm a fyziologický CTG záznam. Po 30 minutách od příchodu pacientky je zajištěn i.v. vstup a matce aplikován PNC G 5 mil. IU. Po dokapání iniciální dávky ATB je pacientka odvedena na přípravnu rodiček, kde je pacientka oholena a je jí aplikován YAL GEL pro vyprázdnění. Po hodině je pacientka na porodním sále připojena na CTG monitor a vyšetřena s nálezem 4 -5 cm. Na CTG je zachycena tachykardie. Přivolaný lékař rozhodl, že pacientka dále nic nejí a nepije a je kontinuálně monitorovaná. Po další půlhodině je opakovaně zjištěna na CTG tachykardie plodu. Přivolaný lékař indikuje ukončení gravidity císařským řezem. Pacientce je podaná premedikace, je zaveden PMK, provedena bandáž dolních končetin k zamezení trombózy. Porod ve 40+3 g. t. císařským řezem (sectio caesarea supracervicalis transperitonealis transversa). Matka tedy byla zajištěna ATB pouze 2 hodiny před porodem. Císařský řez byl proveden v celkové anestézii, vybaven plod mužského pohlaví v 11:10, vybavení lůžka v 11:11, ztráta krve 500ml, pupečník krátký, placenta bez patologie. Pacientka byla převezena z operačního sálu na pooperační pokoj při oddělení šestinedělí, fyziologické funkce při překladu ze sálu TK: 140/80, P: 90´, Dech 18/min, TT: 36,8°C, operační rána sterilně překryta, čistá bez prosáknutí, Redonův dren odvádí, PŽK funkční, bez známek infekce, PMK odvádí čirou moč bez překážky. Na oddělení bylo ordinováno měření tlaku první hodinu každých 15 min, po hodině každých 30 minut/2 hodiny, po dvou hodinách každou hodinu/4 hodiny, měření SpO2, měření P+V, hodnocení bolesti dle numerické škály, podávání infúzí (Ringerův roztok, Glukóza 5% + 5 j Oxytocinu, Ringerův roztok, Glukóza 5% + 5 j Oxytocinu), podávání analgetik dle numerické škály bolesti. Po dvou hodinách smí pacientka přijímat tekutiny per os. 33 Pacientce jsou podány informace o dítěti, proč bylo její dítě převezeno (rozvoj dýchacích problémů, infekce) na specializované pracoviště. Dle stavu je matka vertikalizovaná. Druhý den po operaci jsou vytaženy Redonův dren, PMK a PŽK, větry odcházejí, pacientka vstala do sprchy v doprovodu sestry. Pacientka soběstačná, poučená o pohybu, klidovém režimu a správně hygieně. Vzhledem k tomu, že novorozenec byl převezen na specializované pracoviště mimo porodnici, nebylo možné dítě přikládat k prsu. Matce bylo proto podrobně vysvětlena technika odsávání a skladování metařského mléka s důrazem na maximální možnou sterilitu. Transport odstříkaného mléka k novorozenci zajišťoval otec dítěte, který byl o skladování mateřského mléka během transportu také poučen (v samostatné termotašce vždy 1x za 24 hodin). Pacientka byla propuštěna 5. den po porodu, v dobrém stavu a bez známek infekce domů, operační jizva se hojila per primam. Porod: v 9:05 hodin, byl vybaven plod mužského pohlaví, porodní hmotnost 3450g, délka 50 cm. Pupečník byl otočen 2x kolem krku. Po vybavení byl chlapec bledý, hypotonický, hypoventilující s normální akcí srdeční. Novorozenec byl ve vyhřívaném lůžku na porodním sále dětskou setrou (osušen, byl podvázán pupečník), byl vyšetřen dětským lékařem. Skóre dle Apgarové bylo hodnoceno 5,6,8 b. Tabulka 2 Skóre dle Apgarové Hodnocení novorozence v 1., 5., 10 minutě po porodu Maximální hodnota 10 b. = zcela zdravý novorozenec Zdroj: ČECH, 2014, s. 219 34 Chlapec byl po základním ošetření uložen do inkubátoru, pro nižší saturaci kyslíkem byla zahájena oxygenoterapie (40% O2). Během 30 min dominovaly příznaky respirační tísně, grunting (naříkavý výdech), tachypnoe (80/min) a dyspnoe (alární souhyb, zatahoval jugum, mezižeberní prostory a dolní část hrudní kosti). Bylo proto konzultováno vyšší pracoviště - Převozová služba novorozenců při Klinice dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Dítě bylo předáno lékaři Převozové služby pro novorozence, který pacienta zaintuboval a zahájil umělou plicní ventilaci, nitrožilní výživu a analgosedaci. Chlapec byl převezen na Jednotku intenzivní a resuscitační péče pro novorozence (JIRPn). Průběh na JIRPn: dítě bylo přijato se známkami respiračního distresu a oběhového selhání, v laboratorních nálezech byly známky zánětu (leukopenie, zvýšené CRP i prokalcitonin, smíšená acidóza). Po odběru mikrobiologických vyšetření (hemokultura, aspirát z dýchacích cest, stěr z kůže a výtěr rekta) byl ihned zajištěn dvojkombinací antibiotik: ampicilin + gentamycin. Vyžadoval podporu krevního oběhu (katecholaminy, volumexpanze). Na RTG plic byl nález hodnocen jako adnátní pneumonie. Po 24 hod léčby se stav začal zlepšovat, bylo možné klesat s ventilační podporou a po 5 dnech byl chlapec úspěšně extubován a odpojen od ventilátoru. Stabilizoval se i oběhově, normalizovaly se laboratorní nálezy, bylo možné zahájit enterální výživu odstříkaným vlastním mateřským mlékem. V mikrobiologických vyšetřeních byla pozitivní hemokultura i aspirát z dolních dýchacích cest na GBS. Antibiotická léčba byla proto ponechána 10 dnů intravenózně. Do domácí péče byl v dobrém stavu propuštěn 17. den hospitalizace. Rodičům byla po propuštění doporučena zvýšená péče, je nutné sledování v rizikové poradně a neurologem, protože při propuštění ještě přetrvával mírný hypotonický syndrom. Má proti zdravému novorozenci větší riziko respiračních infekcí. I proto byli rodiče poučeni o režimových protiinfekčních opatřeních, např. nenavštěvovat s dítětem nákupní centra, nepoužívat hromadnou dopravu. 35 Tabulka 3 Laboratorní hodnoty novorozence - Krevní obraz Zdroj: Dokumentace Tabulka 4 Laboratorní hodnoty – Biochemie Zdroj: Dokumentace 36 ANALÝZA Vybrané ošetřovatelské diagnózy u matky v den porodu 15. 12. RRRR dle NANDA OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 2012 – 2014, seřazené dle priorit Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Určující znaky - Poškozená tkáň (sliznice, kůže, podkoží) Související znaky - Mechanické faktory Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory - Nedostatečná primární obrana – porušená kůže (i.v. katetrizace, invazivní vstupy) - Traumatizovaná tkáň - Nedostatečná sekundární obrana – imunosuprese (nedostatečná získaná imunita - Utlumená reakce na zánět Riziko krvácení (00206) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory - Komplikace spojené s těhotenstvím (císařský řez) - Vedlejší účinky spojené s léčbou (operace) 37 Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Určující znaky - Změna krevního tlaku - Změna dýchání - Kódový/číselný záznam (numerická stupnice bolesti) - Expresní chování (neklid, sténaní, pláč, vzdechy) - Výraz obličeje (grimasa) - Zúžené zaměření pozornosti (narušené myšlenkové procesy) - Obranná gesta - Bolest - Narušený vzorec spánku Související faktory - Původci zranění (fyzikální) Riziko aspirace (00039) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory - Snížená gastrointestinální motilita - Tlumený kašel - Zhoršené polykání - Situace bránící zvednutí horní poloviny těla 38 Přerušené kojení (00105) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 1: Role pečovatelů Určující znaky - Separace matky a dítěte Související faktory - Kontraindikace ke kojení - Onemocnění kojence - Potřeba náhle odstavit kojence Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Určující znaky - Uvádí obavy - Uvádí strach Kognitivní - Identifikuje předmět strachu Behaviorální - Zvýšená ostražitost - Zúžené zaměření na zdroj strachu Fyziologické - Nechutenství - Únava - Nauzea - Bledost Související faktory - Přirozené (bolest, ztráta fyzické podpory) – Oddělení od podpůrného systému v potencionálně stresující situaci (hospitalizace) 39 Nauzea (00134) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Určující znaky - Odpor k jídlu - Zvýšení slinění - Zvýšené polykání - Pocit na zvracení Související faktory Biofyzikální - Bolest Situační - Úzkost - Strach - Bolest Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory Fyziologické - Oslabení dolních končetin - Zhoršená fyzická pohyblivost - Pooperační stav 40 Vybrané ošetřovatelské diagnózy u dítěte při hospitalizaci na JIRP dle NANDA OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 2012 – 2014, seřazené dle priorit Den 1. – 2. Zhoršená spontánní ventilace (00033) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Určující znaky - Snížený parciální tlak kyslíku v žilní krvi – pO2 - Snížená saturace arteriální krve kyslíkem – SaO2 - Dyspnoe - Zvýšený metabolismus Související faktory - Metabolické faktory (infekce vedoucí ke zvýšenému metabolismu) - Únava dýchacích svalů Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Určující znaky - Změna frekvence dýchání - Změna rytmu dýchání - Snížené zvuky při dýchání - Dyspnoe - Neklid 41 Související faktory Překážky v dýchacích cestách - Cizí těleso v dýchacích cestách - Přítomnost umělé plicní ventilace - Zadržování sekretů Fyziologické - Infekce Porucha polykání (00103) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Určující znaky Poškození orální fáze - Abnormalita v ústní fázi při polykání - Nedovírání rtů Související faktory Kongenitální deficity - Mechanická obstrukce (endotracheální kanyla) - Poruchy dýchání Neefektivní termoregulace (00008) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Určující znaky - Kolísání tělesné teploty nad a pod normální rozmezí - Mírná bledost Související faktory - Věkové extrémy - Nemoc 42 Riziko nevyváženého objemu tekutin v organismu (00025) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Rizikové faktory - Sepse Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Určující znaky - Změny dýchání - Expresní chování (pláč) - Pozorované známky bolesti - Obranná gesta - Narušený vzorec spánku Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Určující znaky - Poškozená tkáň (kůže, podkoží) Související faktory - Změněný krevní oběh - Zhoršená tělesná mobilita Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce 43 Rizikové faktory - Nedostatečná primární obrana – porušená kůže (i.v. katetrizace, invazivní vstupy) - změna pH sekretů - snížená funkce řasinkového epitelu (v dýchacích cestách) - Nedostatečná sekundární obrana - Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Riziko suchého oka (00219) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory - Terapie umělou plicní ventilací - Vedlejší účinky související s léčbou - analgosedace Riziko dysfunkční gastrointestinální motility (00197) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Rizikové faktory - Snížená GIT cirkulace - Infekce (bakteriální) Riziko novorozenecké žloutenky Doména 2: Výživa Třída 4: Metabolizmus Rizikové faktory - Potíže novorozence s adaptací na mimoděložní život - Stáří novorozence 1 – 7 dní [časné novorozenecké období] 44 Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory Děti - Věk < 2 roky - Novorozenec bez dozoru na vyvýšeném povrchu (přebalovací pult) Fyziologické - Akutní onemocnění Přerušené kojení (00105) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 1: Role pečovatelů Určující znaky - Separace matky Související faktory - Onemocnění novorozence Den 3. - 5. Neefektivní vzorec dýchání (00032) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Určující znaky - Změny v hloubce dýchání - Zapojení pomocných svalů pro dýchání Související faktory - Poloha těla - Únava dýchacích svalů 45 Přerušené kojení (00105) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 1: Role pečovatelů Určující znaky - Separace matky Související faktory - Onemocnění novorozence Porucha polykání (00103) Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Určující znaky Poškození orální fáze - Abnormalita v ústní fázi při polykání Související faktory Kongenitální deficity - Mechanická obstrukce (tracheostomická kanyla) - Poruchy dýchání Neefektivní termoregulace (00008) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Určující znaky - Kolísání tělesné teploty nad a pod normální rozmezí - Mírná bledost Související faktory - Věkové extrémy - Nemoc 46 Riziko dysfunkční gastrointestinální motility (00197) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Rizikové faktory - Snížená GIT cirkulace - Infekce (bakteriální) - Farmaceutické látky Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory Děti - Věk < 2 roky - Novorozenec bez dozoru na vyvýšeném povrchu (přebalovací stůl) Fyziologické - Akutní onemocnění Riziko aspirace (00039) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory - Snížená gastrointestinální motilita - Gastrointestinální sondy (podání výživy) - Výživa sondou 47 Den 6. – 17. Neefektivní vzorec dýchání (00032) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Určující znaky - Změny v hloubce dýchání - Zapojení pomocných svalů pro dýchání Související faktory - Poloha těla - Únava dýchacích svalů Snaha zlepšit kojení (00106) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 1: Role pečovatelů Určující znaky - Vzorec vyprazdňování kojence odpovídající věku - Vzorec hmotnosti novorozence odpovídá věku - Matka je schopna přiložit novorozence k prsu, tak aby jej mohl řádně uchopit - Pravidelné sání při kojení Neefektivní termoregulace (00008) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Určující znaky - Kolísání tělesné teploty nad a pod normální rozmezí - Mírná bledost Související faktory - Věkové extrémy 48 - Nemoc Riziko dysfunkční gastrointestinální motility (00197) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Rizikové faktory - Snížená GIT cirkulace - Infekce (bakteriální) Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory Děti - Věk < 2 roky - Novorozenec bez dohledu na vyvýšeném povrchu (přebalovací stůl) Fyziologické - Akutní onemocnění Riziko aspirace (00039) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory - Gastrointestinální sondy (podání výživy) - Výživa sondou v anamnéze 49 Při propuštění domů Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence (00156) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory - Přehřátí kojence - Nadměrné zabalení novorozence - Uložení novorozenců ke spánku v poloze na břiše - Uložení novorozenců ke spánku v poloze na boku - Postnatální vystavení novorozence kouři - Měkká podložka (volné předměty v prostředí určeném ke spánku) Nemodifikované - Novorozenec mužského pohlaví - Sezónnost úmrtí způsobených syndromem náhlého úmrtí novorozence (zimní a podzimní měsíce) Snaha zlepšit kojení (00106) Doména 7: Vztahy mezi rolemi Třída 1: Role pečovatelů Určující znaky - Vzorec vyprazdňování novorozence odpovídající věku - Vzorec hmotnosti novorozence odpovídá věku - Matka je schopna přiložit novorozence k prsu, tak aby jej mohl řádně uchopit - Pravidelné sání při kojení 50 Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory Děti - Věk < 2 roky - Novorozenec bez dozoru na vyvýšeném povrchu (postel/přebalovací stůl) Fyziologické - Akutní onemocnění Tabulka 5 Souhrnná tabulka ošetřovatelských diagnóz dle NANDA DOMÉM 2012 – 2014 u novorozence s GBS Ošetřovatelské diagnózy Den 1. – 2. Den 3. – 5. Den 6. – 17. Při propuštění domů Doména 1 Doména 2 Porucha polykání Riziko nevyváženého objemu tekutin Riziko novorozenecké žloutenky Porucha polykání Doména 3 Riziko dysfunkční gastrointestinální motility Riziko dysfunkční gastrointestinální motility Riziko dysfunkční gastrointestinální motility 51 Doména 4 Zhoršená spontánní ventilace Neefektivní vzorec dýchání Neefektivní vzorec dýchání Doména 5 Doména 6 Doména 7 Přerušené kojení Přerušené kojení Snaha zlepšit kojení Snaha zlepšit kojení Doména 8 Doména 9 Doména 10 Doména 11 Neefektivní průchodnost dýchacích cest Neefektivní termoregulace Narušená integrita tkáně Riziko infekce Riziko suchého oka Riziko pádu Neefektivní termoregulace Riziko pádu Riziko aspirace Neefektivní termoregulace Riziko pádu Riziko aspirace Riziko syndromu náhlého úmrtí novorozence Riziko pádu Doména 12 Akutní bolest Doména 13 52 DISKUZE V kazuistice je popsáno onemocnění donošeného novorozence, ke kterému došlo při nedostatečné ATB profylaxi u GBS pozitivní matky. Matka nebyla dostatečně edukována o riziku spojeném s pozitivní GBS infekcí. Do porodnice se dostavila s dlouhotrvajícím (12 hodin) odtokem plodové vody. Při hrozící hypoxii plodu musela být gravidita ukončena akutním císařským řezem, proto nebylo možné zajistit včasnou ATB profylaxi. V souhrnné tabulce ošetřovatelský diagnóz jsme se snažili přiblížit stav GBS pozitivního dítěte od příjmu, až po propuštění domů z hlediska ošetřovatelské péče na JIRP. Velmi důležité je gravidním ženám pečlivě a opakovaně vysvětlit možné komplikace, kterými může být ohrožena ona i její plod při GBS infekci. Je tedy důležité, aby GBS pozitivní rodička přišla při nástupu kontrakcí či odtoku vody plodové do porodnice a mohlo tak být zahájeno podávání ATB dle současných doporučených postupů. 53 ZÁVĚR KAZUISTIKY ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Novorozenec vyžadoval komplexní resuscitační péči. Měl monitorované základní životní funkce: srdeční frekvence, dechová frekvence, saturace kyslíkem, krevní tlak byl monitorovaný invazivně, byl sledován příjem a výdej tekutin, teplota byla měřena kontinuálně rektálním čidlem. Byl intubován – zavedena endotracheální kanyla do průdušnice, vyžadoval umělou plicní ventilaci (ventilátor EVITA XL, firma DRAGER), náročný ventilační režim (max. FiO2 0,8), oběhové selhání si vyžádalo podporu krevního oběhu katecholaminy (dobutamin, noradrenalin). Proto byl pacientovi zaveden centrální žilní katétr cestou umbilikální žíly a arteriální katétr cestou umbilikální arterie. K podávání ostatních léků byla zavedena periferní žilní kanyla. Vzhledem k umělé plicní ventilaci byla nutná kontinuální analgosedace (midazolam, sufentanil), bolest byla skórována dle Comfort Neo Scale (příloha F). Chlapec vyžadoval nitrožilní výživu (glukóza, ionty, aminokyseliny, tukové emulze), pro sledování přijmu a výdeje tekutin byl zaveden permanentní močový katétr (6Ch). Ošetřovatelská péče je zaměřená na sledování základních životních funkcí a péči o invazivní vstupy, jejich správnou fixaci a sterilní manipulaci. Odsávání z dolních dýchacích cest přes endotracheální kanylu, se provádí vždy uzavřeným způsobem. Sestra u tohoto pacienta dle saturace koriguje procento kyslíku na ventilátoru, podává lékařem předepsané léky, informuje o změně stavu dítěte. Podrobná ošetřovatelská péče je popsána v příloze C. 54 ZÁVĚR Osobním cílem teoretické části bakalářské práce na téma Adnátní GBS infekce u novorozenců z pohledu porodní asistentky, bylo prohloubení vědomostí o této problematice. Popsali jsme a srozumitelně vysvětlili co to vlastně GBS infekce je a jakým způsobem se může přenášet z matky na plod. Mezi další cíle patřilo vysvětlení, jakým způsobem a kdy se provádí screeningové vyšetření těhotných žen. S pozitivním výsledkem tohoto screeningového vyšetření úzce souvisí intrapartální antibiotická profylaxe, která byla zde popsána. Díky včasné antibiotické léčbě GBS pozitivní matky je možné zamezit vzniku poporodních komplikací u novorozence. V teoretické části jsou popsány různé formy GBS infekcí u novorozenců. Cílem praktické části bakalářské práce bylo získané informace co nejlépe využít nejen při péči o gravidní ženu s GBS infekcí a také tyto poznatky využít při péči o novorozence GBS pozitivní matky a tím zabránit rozvoji infekčního onemocnění. Důležitým faktorem je čas. Pokud infekce novorozenci hrozí, je třeba ji včas diagnostikovat a okamžitě zahájit adekvátní léčbu. 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BENEŠ J., 2009. Infekční lékařství. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-644-1. BERARDI, A., C. ROSSI, L. LUGLI, ET ALL, 2013. Group B streptococcus lateonset disease: 2003-2010, In: Pediatrics. Feb;131(2):e361-8. FENDRYCHOVÁ, J. 2011. Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence. Vybrané kapitoly. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3940-3. FENDRYCHOVÁ, J., I. BOREK, a kol., 2012. Intenzivní péče o novorozence 2. přepracované vydání. Brno: NNCO NZO. FUHRMANN B. P., a J., ZIMMERMAN, 2006. Pediatric Critical Care, 3th Edition, Mosby Elsevier. ISBN 978-0-323-01808-1. GLEASON, CH., A., Sherin, U. - DEVASKAR, a M. E. AVERY, 2012. Avery's diseases of the newborn: [edited by] Christine A. Gleason, Sherin U. Devaskar. 9th ed. Chapter 39, In: Neonatal Bacterial Sepsis. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1437701345. HÁJEK, Z. a kol., 2004. Rizikové a patologické těhotenství, 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0418-8. HÁJEK, Z., E. ČECH, K. MARŠÁL a kolektiv. Porodnictví. 3. zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. JANOTA, J. a Z. STRAŇÁK, 2013. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, ISBN 978-80- 204-2994-0. LAŠTOVIČKOVÁ, P., 2009. Novorozenecká sepse. In: Sestra. Ročník 19, číslo 11. ISSN: 1210-0404. MACKO, J., J. ZACH, 2006. Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek. Neonatologické listy, Ročník 12, č. 1, ISSN: 1211-1600. 56 MĚCHUROVÁ, A., R. VLK, a V. UNZEITIG. Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. In: Moderní babictví. Ročník 2008, č. 16. [online] [vid 20. 2. 2016]. Dostupný z: http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2008-16/?pdf=9 ISSN 1214-5572 MĚCHUROVÁ, A., R. VLK, a V. UNZEITIG, 2013. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. In: Česká gynekologie, ročník 78, Supplementum. ISSN 1210-7832. MELTER, O. a A. MALMGREN, 2014. Principy a praktika lékařské mikrobiologie. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2414-3. MUKHOPADHYAY S. a S. D. DUKHOVNY, 2014. Perinatal GBS Prevention Guideline and Resource Utilization, In: Pediatrics. vol. 133, Issue 2. MUNTAU A. C., 2014. Pediatrie: Infekce novorozence, překlad 6. Vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4588-6. MURRAY, ROSENTHAL, 2009. Medical Mirkobiology. box 22 NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice&klasifikace 2010-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ JITKA, a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 3. doplněné vydání Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. IČ: 27235530 ISBN 978-80-904955-9-3. POLÁČEK A KOL., 1981. Fyziologie a patologie novorozence, Vydání: Avicenum. SIMONSEN, K. A. a A. L. ANDERSON-BERRY, 2014. Early-Onset Neonatal Sepsis, In: Clin Microbiolog. Rev. 2014 Jan; 27(1). ISSN 1098-6618. SZETEI. M. a I., BOREK, a kol., 2012. Výskyt infekcie u novorodencov SAG pozitívnych matiek v závislosti na peripartálnej antibiotickej profylaxii a spôsobe pôrodu. In: Česká gynekologie. Ročník. 77, č. 6. ISSN: 1210-7832; 1805-4455. 57 ŠTILLOVÁ, L. a K. MAŤAŠOVÁ, a kol., 2010, Profylaxia včasnej streptokokovej sepsy novorodencov. In: Československá pediatrie. Ročník 65, č. 10. ISSN: 0069-2328; 1805-4501. VOKURKA, M. a J. HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN: 978-80-7345-456-2. VOTAVA, M., 2006. Lékařská mikrobiologie speciální. Praha: Neptun. ISBN: 80-902896-6-6-5. I PŘÍLOHY Příloha A - Známky předčasného porodu (<37 g. t.) bez pProm....................................II Příloha B - Známky předčasného porodu (<37 g. t.) s pProm.......................................III Příloha C – Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek – doporučený postup ...................................... IV Příloha D - RTG snímek po přijetí na JIRP...................................................................V Příloha E – RTG snímek před extubací....................................................................... VI Příloha F – COMFORT Neo Scale ............................................................................ VII Příloha G - Rešerše...................................................................................................VIII Příloha H - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ......................................... IX II Příloha A - Známky předčasného porodu (<37 g. t.) bez pProm Zdroj: MĚCHUROVÁ, A.., 2013. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. In: PILKA, R. Doporučené postupy v perinatologii. Česká gynekologie, Supplementum 78. ISSN 1210 – 7832. III Příloha B - Známky předčasného porodu (<37 g. t.) s pProm Zdroj: MĚCHUROVÁ, A.., 2013. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. In: PILKA, R. Doporučené postupy v perinatologii. Česká gynekologie, Supplementum 78. ISSN 1210 – 7832. IV Příloha C – Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek – doporučený postup Zdroj: MACKO, J., 2013. Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek. In: PILKA R., Doporučené postupy. Česká gynekologie. Supplementum 78. ISSN 1210 – 7332. V Příloha D - RTG snímek po přijetí na JIRP Zdroj: Dokumentace VI Příloha E – RTG snímek před extubací Zdroj: Dokumentace VII Příloha F – COMFORT Neo Scale Zdroj: Dokumentace VIII Příloha G - Rešerše ADNÁTNÍ GBS INFEKCE U NOVOROZENCŮ Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY Eliška Vávrová Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Klíčová slova ČJ: GBS infekce. Novorozenecká infekce. Novorozenecká sepse. Streptococcus agalactiae. Klíčová slova AJ: GBS infection. Neonatal infection. Neonatal sepsis. Streptococcus agalactiae. Časové vymezení: 2005 – 2016 Druhy dokumentů: knihy, články a příspěvky ve sborníku, elektronické zdroje Počet záznamů: 100 (knihy: 40, články a příspěvky ve sborníku: 35, elektrické zdroje: 25) Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů) Základní prameny: -katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed IX Příloha H - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem ADNÁTNÍ GBS INFEKCE U NOVOROZENCŮ Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY, v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne …………………………….. Jméno a přijmení studenta