Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S CEVNÍ MOZKOVOU ISCHEMIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE SIMONA BÍLKOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S CEVNÍ MOZKOVOU ISCHEMIÍ Bakalářská práce SIMONA BÍLKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolána Moravcová Praha 2016 1 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. března 2016 Simona Bílková - podpis 2 PODĚKOVÁNÍ Děkuji především PhDr. Karolíně Moravcové za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, spolupráci a vstřícnost. Dále děkuji Mgr. Lence Procházkové za pomoc při získávání podkladů a všem, kteří mi umožnili tuto práci realizovat. V neposlední řadě i pacientce J.H., díky níž jsem mohla vypracovat praktickou část práce. 3 ABSTRAKT BÍLKOVÁ, Simona. Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů s cévní mozkovou ischemií.Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha 2016. 87 stran. Tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacientky s cévní mozkovou ischemií hospitalizované na neurologickém oddělení jedné pražské nemocnice. Práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část obsahuje několik kapitol popisujících toto onemocnění a úlohu všeobecné sestry v péči o specifické problémy pacientů s cévní mozkovou příhodou.Dále je poukázáno na možnosti canisterapie jako podpůrné metody v péči o pacienty. Praktická část práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u této pacientky s využitím modelu Virginie Henderson. Popisuje jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu se začleněním canisterapie jako podpůrné metody v péči o pacientku a dále informuje o hodnotících a měřících technikách, jež byly použity. Cílem práce je zmapovat a řešit problémy pacientů s cévní mozkovou příhodou z pohledu všeobecné sestry a poukázat na možnost podpůrné metody jako je canisterapie v péči o tyto pacienty. Klíčová slova Canisterapie. Cévní mozková ischemie. Cévní mozková příhoda. Ošetřovatelská péče. Pacient. 4 ABSTRACT BÍLKOVÁ, Simona. Complex Nursing Care of Patient with Ischemic Stroke. The Medical University College, o. p. s. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Prague 2016. 87 pages. The subject of my thesis is complex nursing care of one patients with ischemic stroke hospitalized at the Department of Neurology in a Prague hospital. The thesis consists of two parts. The theoretical part contains several chapters describing the illness and the role of general nurse in the care of specific problems of patients with ischemic stroke. Furthermore the attention is called to the possibility of using canistherapy as an auxiliary method for the care of patients. The partical part of the thesis focuses on the treatment of one patient, using the model of Virginia Henderson. It describes the consecutive phases of treatment and inclusion of canistherapy as an auxiliary method for the care of the patient. It evaluates and measures the used techniques. The purpose of the thesis is to study and solutions to the problems of patients with ischemic stroke from the perspective of a general nurse and to consider the possibility of using canistherapy as an auxiliary method for care of these patients. Keywords Canistherapy. Ischemic Stroke. Nursing Care. Patient. Stroke. 5 OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK.....................................8 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..........10 SEZNAM TABULEK.............................................................12 ÚVOD.......................................................................................13 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA...........................................16 1.1 HODNOCENÍ PÉČE O PACIENTY S CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU V ČR........................................................................17 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD .........................................................................................................18 1.4 ISCHEMICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA......................20 1.4.1ANATOMIE MOZKOVÉHO CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ ZKRÁCENĚ WILLISŮV OKRUH..................................................................................22 1.4.2KLINICKÝ OBRAZ....................................................................................23 1.4.3DIAGNOSTIKA...........................................................................................24 1.4.4TERAPIE......................................................................................................26 1.5 ÚLOHA VŠEOBECNÉ SESTRY PŘI ŘEŠENÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI...........28 1.5.1PŘEDNĚMOCNIČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...............................29 1.5.2PÉČE O HOSPITALIZOVANÉHO PACIENTA V AKUTNÍM STAVU 31 1.5.3DALŠÍ SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTY S CMP ......................................................................................................................33 2 CANISTERAPIE....................................................................38 2.1 PRINCIP CANISTERAPIE.........................................................39 2.2 CANISTERAPEUTICKÝ TÝM..................................................39 6 2.3 CANISTERAPIE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ..........40 2.3.1METODY CANISTERAPIE.......................................................................41 2.3.2FÁZE CANISTERAPIE..............................................................................41 2.3.3ČÁSTI CANISTERAPIE............................................................................42 2.3.4TECHNIKY CANISTERAPIE...................................................................42 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES...........................................44 3.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTCE.............................44 3.2 ANAMNÉZA.................................................................................46 3.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU PACIENTKY..............48 3.3.1FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU.....................................................48 3.3.2SOUČASNÝ STAV DLE MODELU VIRGINIE HENDERSON............49 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT..................................................53 3.5 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 13.1.2016.................................54 3.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ................55 3.7 ROZPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.......57 3.7.1ZHORŠENÁ TĚLESNÁ POHYBLIVOST (00085)..................................57 3.7.2DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ (00108)........................................62 3.7.3RIZIKO PÁDŮ (00155)...............................................................................63 3.7.4RIZIKO DEKUBITU (00249).....................................................................65 3.7.5RIZIKO INFEKCE (00004)........................................................................67 3.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE............................................69 3.9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................70 ZÁVĚR....................................................................................73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...................................74 PŘÍLOHY................................................................................78 7 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AAA..................................Animal Assisted Activities (aktivity za přítomnosti psa) AAT...................................Animal Assisted Therapy (terapeutická práce s pacientem za přítomnosti psa) AACR...............................Animal Assisted Crisis Responses (krizová intervence za využití psa) ADL...................................Activity of Daily Living (hodnocení denních činností) ARO..................................Anesteziologicko-resuscitační oddělení BMI...................................Body Mass Index (index tělesné hmotnosti) CMP..................................Cévní mozková příhoda CNS...................................Centrální nervový systém CS......................................Completed Stroke (dokončený iktus) CT.....................................Computed Tomography (výpočetní tomografie) CTA...................................CT angiografie CŽK..................................Centrální žilní katetr DSA...................................Digitální subtrakční angiografie DM....................................Diabetes melitus (úplavice cukrová) EEG...................................Elektroencefalografie EKG..................................Elektrokardiogram ETK...................................Endotracheální kanyla ES......................................Elvolving Stroke (vyvíjející se iktus) GCS...................................Glasgow Coma Scale (hodnocení úrovně vědomí) iCMP.................................Ischemická cévní mozková příhoda ICH...................................Intracerebrální hemoragie IM......................................Infarkt myokardu JIP.....................................Jednotka intenzivní péče LDN...................................Léčebna dlouhodobě nemocných MMSE...............................Mini Mental State Examination (hodnotící škála kognitivních funkcí) MR....................................Magnetická rezonance NANDA.............................North American Nursing Diagnosis Association (severoamerická asociace pro sesterské diagnózy) 8 NEECHAM......................Hodnotící škála pro posouzení akutní zmatenosti NGS...................................Nasogastrická sonda PCT...................................Perfuzní CT PEG...................................Perkutánní endoskopická gastronomie PEJ....................................Perkutánní endoskopická jejunostomie PHK..................................Pravá horní končetina PMK..................................Permanentní močový katetr PŽK...................................Periferní žilní katetr RIND.................................Reversibile Ischemic Neurological Deficit (reverzibilní ischemická příhoda) RTG..................................Rentgen SAH...................................Subrachnoidální hemoragie SPECT..............................Single photon emission CT (jednofotonová emisní počítačová tomografie) TIA....................................Transient Ischemic Atac (přechodná ischemická příhoda) TCD...................................Transcerebelar Diameter (sonografické vyšetření dopllerovskými průtokoměry) TCCS................................Transkraniální barevně-kódovaná sonografie TSK...................................Tracheostomická kanyla UPV...................................Umělá plicní ventilace VAS....................................Vizuální analogická škála (VOKURKA a kol., 2010) 9 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aneurysma – výduť, rozšíření Amyloidní angiopatie – patologické ukládání zvláštních bílkovin (amyloidních) do okolí cév různých orgánů Antiagregace – brání shlukování krevních destiček Antikoagulace – tlumení krevní srážlivosti Ateroskleróza – kornatění tepen Auskultace – vyšetření poslechem Decebrace – odstranění či vymizení vlivů řídících mozkových center na funkci organismu Dysartrie – ztížená artikulace Dysfágie – potíže při polykání Dyspraxie – porucha výkonu složitějších funkcí Fatická porucha – porucha řeči způsobená onemocněním mozku Fibrinogen – jedna z bílkovin krevní plazmy důležitá pro srážení krve Hemiparéza – částečné ochrnutí poloviny těla Hyperhomocysteinemie – zvýšená hladina homocysteinu v organismu Hypertenze – vysoký krevní tlak Iktus – mozková mrtvice Iktus apoplecticus – krvácení do mozku, které způsobí jeho poškození Inhibiční poloha – končetiny a trup se uvádějí do opačných poloh, než které zaujímají Kapnometrie – neinvazivní monitorovací metoda měřící koncentraci CO2 a dechové frekvence Kapnografie – metoda grafického záznamu obsahu oxidu uhličitého během určitého časového úseku Kryptogenní CMP – nejasného původu Leptomeningy – měkké pleny mozkové Meningeální syndrom – soubor subjektivních a objektivních příznaků vznikajících drážděním mozkomíšních plen traumatem nebo patologickým procesem 10 Mitrální stenóza – zúžení m. chlopně, které ztěžuje průtok krve z levé síně do levé komory Neglet syndrom – opomíjení postižené poloviny těla Stereognózie – neschopnost poznat hmatem tvar předmětů Spasticita – zvýšené napětí svalů ve vnitřních orgánech (VOKURKA a kol., 2010) 11 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Přehled rizikových faktorů CMP....................................................................18 Tabulka 2 Klasifikace subrachnoidálního krvácení (podle Hunta Hesse).......................20 Tabulka 3 Klinická klasifikace mozkových příhod z hlediska dynamiky.......................22 Tabulka 4 Indikace a kontraindikace trombolýzy u akutní iCMP...................................30 Tabulka 5 Stupnice příznaků deprese..............................................................................35 Tabulka 6 Indikace a kontraindikace v canisterapii.........................................................41 Tabulka 7 Léková anamnéza chronická...........................................................................47 Tabulka 8 Léková anamnéza akutní................................................................................54 12 ÚVOD „Zdraví „znamená“ dobře se cítit a využívat naplno své síly.“ F. Nightingalová Důvodem pro výběr tématu mé bakalářské práce bylo studium všeobecné sestry, a to předmětu odborná praxe, který mi umožnil seznámit se postupně s ošetřovatelskou péčí na různých ambulantních a nemocničních odděleních. Během praxe jsem si uvědomila, že s péčí o pacienty s cévní mozkovu příhodou se ,ve větším či menším zastoupení, setkávám na každém oddělení. Bylo patrné, že pod vlivem této nemoci dochází u pacientů ke změnám v jejich osobnosti, a dále, jak důležitý je specifický přístup k nim . Motivace pacientů ke spolupráci byla jeden z nejdůležitějsích faktorů úspěšné realizace ošetřovatelské péče i léčby. Ve své práci jsem se zaměřila především na tuto oblast ošetřovatelské péče. U pacienta s poškozením mozku se musíme zaobírat také jeho „duší“, která je poraněná mnohem více nežli samotný mozek a toto poranění se projevuje nejen poruchou kognitivních funkcí, ale i zejména v poruchách emocí, sebehodnocení, schopnosti tvořit a realizovat plány ve vztazích, v rodině v zaměstnání ve vnímání světa celkově ( co nám pomůže rehabilitovat kognitivní funkce u pacienta, který není motivovaný, emočně se nevyrovnal s onemocněním a má problémy vyplývající ať už z onemocnění, nebo běžného života) (NAVRÁTILOVÁ, 2007, s. 10). Při ošetřovatelské péči u pacientů s CMP mi bylo již dříve umožněno zapojovat prvky bazální stimulace. Z tohoto důvodu jsem využila možnosti zakomponovat do ošetřovatelského procesu canisterapii, jako podpůrnou metodu ošetřovatelské péče i léčby. Canisterapii vnímám jako bazální stimulaci, vychází z principu individuálního přístupu ke klientovi, pes je výrazným stimulem pozitivních emocí pacienta. Pomocí psa také dochází snáze ke komunikaci s člověkem psa doprovázejícího. Pes je totiž vděčným společným tématem. Také v tomto případě je důležitá spolupráce s ošetřujícím personálem (MIČULKOVÁ, 2003, s.7). 13 Pro tvrorbu teoretické části bakalářské práce byly satnoveny následující cíle: Cíl 1: Upozornit na specifické problémy pacientů s CMP a úlohu všeobecné sestry při jejich řešení v ošetřovatelské péči. Cíl 2: Přiblížit možnosti canisterapie jako podpůrné moetody v péči opacienty. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat ošetřovatelský proces u pacienta s iCMP s použitím modelu dle Virginie Henderson. Cíl 2: Zdůraznit i takovou metodu jako je canisterapie při péče o tyto pacienty. Vstupní literatura FRIEDLOVÁ, K., 2007. Cesta k humánnímu ošetřovatelství.Frýdek Místek: INSTITUT Bazální stimulace. ISBN 978-80-254-0757-8. FRIEDLOVÁ, K. 2013. Skripta pro akreditovaný vzdělávací program Základní kurz Bazální stimulace. Frýdek Místek: INSTITUT Bazální stimulace. s. r. o. HÁJKOVÁ, V., 2009. Bazální stimulace, aktivace a komunikace v edukaci žáků s kombinovaným postižením. Praha: Stomatologická společnost. ISBN 978-80- 90464-0-3. KUTNOHORSKÁ, J. 2010. Historie ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-3224-4. MÜLLER, O., 2014. Terapie ve speciální pedagogice. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-4172-7. MÍČULKOVÁ, O., 2003. Sborník příspěvků . Mezinárodní seminář o zooterapiích Brno 2003. PFEIFFER, J., 2007. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1135-5. POSPÍŠILOVÁ, E., V. TÓTHOVÁ, 2014. Vývoj vybraných ošetřovatelských postupů od nejstarších dob po současnost. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387- 824-5. 14 Popis rešeršní strategie V první fázi proběhla porada s mou vedoucí práce PhDr. Karolínou Moravcovou. Žádost o zpracování rešerše byla podána : Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb. Bylo zadáno: téma práce, jazykové vymezení ( čeština, angličtina, slovenština), časové vymezení (od roku 2005 do současnosti) a dále bylo navrhnuto více klíčových slov (19), aby bylo možno získat dostatečné množství odborných podkladů. České zdroje: celkem 59 záznamů (knihy, časopisy) Zahraniční zdroje: celkem 11 záznamů (knihy, časopisy) Při studium podkladů bylo čerpáno především z knih a časopisů dostupných v Národní lékařské knihovně.Dále bylo využito školních skript a přednášek na téma bakalářské práce. 15 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Definice cévní mozkové příhody dle WHO: CMP jsou rychle se rozvíjející ložiskové nebo celkové poruchy mozkové funkce. Z hlediska epidemiologického je CMP velmi častá, je na druhém místě úmrtnosti a patří mezi nejčastější příčiny invalidizace lidí středního a vyššího věku (PEHR, 2010, s. 36). CMP mění život nejen pacientovi, ale i jeho rodině. Pacient se v důsledku svého postižení stává závislým na svém okolí. Rodinní příslušníci zaujímají roli pečovatelů. Nemocný vyžaduje často neustálý kontakt a pečující osobě chybí prostor pro vlastní regeneraci i léčbu. (LHOŤAN, 2014). Epidemiologie CMP CMP jsou onemocnění, která mají jeden z nejzávažnějších negativních zdravotních a socioekonomických – dopadů na společnost. Patří k hlavním příčinám morbidity a mortality ve světě, jsou na prvním místě v příčinách úmrtí lidí nad 60 let a na pátém u lidí ve věku 15 – 59 let. Tato nemoc zanechává u 30% přežívších pacientů trvalou invaliditu, je nejčastějším důvodem invalidity a epilepsie u starších osob ( nad 6O let) a zaujímá tak první místo mezi příčinami invalidity v Evropské unii (KOLIESKOVÁ, 2012). V České republice je zhruba 40 tisíc hospitalizovaných pacientů s CMP ročně , z tohoto počtu 10 tisíc pacientů umírá. Počet úmrtí v České republice se během 30 let snížil o dvě třetiny (KOUBOVÁ, 2015). ČEŠKA (2010) uváděl, že ročně v České republice postihne toto onemocněníí zhruba 30 tisíc osob s mortalitou 17 tisíc úmrtí za rok. V léčbě mrtvice ( iktová centra, zvyšující se počet výkonů a kvalita akutní péče) se řadíme mezi nejlepší v EU (KOUBOVÁ, 2015). MIKULIK (2015) říká: Česká republika má již nyní jeden z nejvyspělejších systémů léčby cévních mozkových příhod na světě. Dle mých znalostí existují pouze další tři země, které mají podobně vyspělý systém (Švédsko, Izrael, Švýcarsko). Základem našeho systému je siť iktových center. 16 1.1 HODNOCENÍ PÉČE O PACIENTY S CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU V ČR V akutní péči o pacienty s mrtvicí jsme na špici. V následné na dně (KOUBOVÁ, 2015, s. 1). Charvát (2015) uvádí, že zásadní zvrat v prevenci a léčbě CMP nastal v České republice v roce 2010, kdy byla ve Věstníku MZ ČR č.2 zdůrazněna potřeba zřizování specializovaných pracovišť – iktových center a vytvoření sítě rehabilitačních pracovišť s kvalifikovanou odbornou léčbou, rehabilitační a ošetřovatelskou péčí . Ve Věstníku 10/2012 byl také vydán metodický pokyn pro péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou, je zde definována triáž pacientů, spádové oblasti a indikátory kvality (Věstník. MZ ČR, 2010). Musil (2015) popisuje, že české zdravotnictví má vybudovanou dostatečně hustou a efektivní síť iktových center a zvyšující se kvalitu akutní péče o pacienty s CMP, ale největší rezervou je rehabilitace a následná péče, které se u nás dostane jen deseti procentům pacientů z center. Primář rehabilitačního oddělení Rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze Libor Musil dále upozorňuje: U nás se stává to, že je člověk po těžké mozkové příhodě vypiplán – leží i několik týdnů na ARO, kde dostane neskutečně drahou léčbu. Pak se začne přemýšlet, kam s ním, a zjistí se, že sem to nejde, protože nemají lůžko, jinde ho nechtějí – a tak ho dáme na LDN. Dále říká: V závislosti na typu pacienta je důležitá také ošetřovatelská péče, která je v ČR stále opomíjena. U nás funguje hiearchie lékař – sestra, mezi nimiž je dost velká mezera, což je také velká chyba, a pak nějaký sanitář, který je tu dle povědomí většiny pacientů jen k tomu, aby je převezl nebo jim dal jídlo. Ve skutečnosti ale jde o člověka, který by měl pacienta stimulovat – stavět či posazovat, tedy dělat s ním bazální úkony, které jsou po cévní mozkové příhodě velmi důležité (MUSIL,2015, s. 1-2). ŠKODA (2015) potvrzje důležitost včasného zahájení rehabilitace. Upozorňuje, že asi čtvrtina pacientů po CMP je odkázána na institucionální péči a mrtvice je také hlavní příčinou trvalé invalidity dospělých. Navzdory špičkové akutní péči tak zůstává mrtvice nejčastější příčinou invalidity (KOUBOVÁ, 2015, s. 1). 17 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Vyhledávání, sledování a léčba rizikových faktorů CMP je jednou z cest ke snižování počtu iktů. U potenciálních pacientů i u pacientů s CMP dochází často ke kombinaci více rizikových faktorů, proto je kladen důraz na multioborový přístup jak při léčbě , tak primární i sekundární prevenci. Čím více rizikové faktory ovlivníme, tím více se zlepší prognóza našich nemocných (ČEŠKA, 2010). Tabulka 1 Přehled rizikových faktorů CMP Hlavní rizikové faktory Středně významné rizikové faktory Málo významné nebo sporné rizikové faktory - Hypertenze - Vysoká spotřeba alkoholu - Fibrilace síní (při chlopenních vadách) - Stenóza a. carotis interna (>70% symptomatická) - HLP a DLP - Věk > 70 let - Pozitivní RA - Diabetes melitus - Kouření - Fibrilace síní ( vyvolaná jinými než chlopenními vadami) - Stenóza a. Ccrotis interna (> 70 % asymptomatická) - Zvýšená hladina fibrinogenu - Obezita - C – reaktivní protein - Zvýšený hematokrit Zdroj: ČEŠKA, 2010, s. 171 ŽIŽKA (2011) uvádí aterosklerózu velkých intrakraniálních tepen jako zřejmě nejčastější etiopatogenetický faktor ischemických mozkových příhod na světě. Přičemž za rizikové faktroy aterosklerózy intrakraniálních tepen jsou rasa ( nejvíce ohroženi jsou Asiaté), věk, hypertenze, kouření, diabetes, porucha lipidového metabolismu hypertenze je nejrizikovějším faktorem . KALVACH (2010) potvrzuje arteriální hypertenzi jako nejvýznamnější ovlivnitelný rizikový faktor iCMP i nitrolebečního krvácení, který vyvolává aterosklerózu malých nitrolebečních cév. KALITA (2006) rozděluje rizikové faktory na dvě skupiny a to rizikové faktory neovlivnitelné (věk – zvýšené riziko nad 55 let, pohlaví - častěji se vyskytuje u mužů, 18 rasa -vyšší incidience u Asiatů, dědičnost – iktus u obou rodičů) a na rizikové faktory ovlivnitelné ( hypertenze, nemoci srdce , fibrilace síní, infekční endokarditida, mitrální stenóza, čerstvý velký IM, kouření cigaret, srpkovitá anémie, TIA, asymptomatická karotická stenóza, DM, hyperhomocysteinemie, hypertrofie levé komory). Kouření popisuje jako nejvýznamnější rizkiový faktor SAH, časově nejkritičtější udává 3.hodinu po vykouřené cigaretě. 1.3 TYPY CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Akutní cévní mozkové příhody se dělí na: 1) Ischemické cévní mozkové příhody (iCMP, ischemický iktus, mozkový infarkt), které představují zhruba 80% všech CMP, vznikají především v karotickém povodí, ikty ve vertebrálním povodí zahrnují zhruba 20% všech iCMP (KALITA, 2006). 2) Hemoragické cévní mozkové příhody , vyskytující se ve 20% CMP, se dělí dále na: a) Intracerebrální hemoragii (ICH) tvořící 15% z nich, a manifestují se spontánním nitrolebečním krvácením v 80% z důvodu ruptury malých penetrujících tepen a tepének, čato postižených aterosklerózou a hypertenzí. Důsledkem krvácení je náhle se zvyšující nitrolební tlak, což vede k poruše orientace a rovnováhy či náhlé ztrátě vědomí tzv. „ iktus apoplecticus“ (JEDLIČKA , 2005). Atypické krvácení, která tvoří 20% z ICH, jsou lokalizována povrchově a manifestují se rupturou cévní anomálie ( v mladším věku), amyloidní angiopatií (ve vyšším věku). Obvykle nedochází k destrukci mozkové tkáně, průběh je méně dramatický , většinou bez poruchy vědomí. Léčba je zacílena na potlačení progerese krvácení a to snížením systémového krevního tlaku u hypertoniků pod 130mmHg a u normotiků pod 105mmHg. A dále se léčba zaměřuje na urychlení tvorby krevního koagula (v případě jeho insuficience) a to podáním plazmatických koagulačních faktorů (ČESKA, 2010). b) Subrachnoidální nebo intraventrikulární hemoragii (SAH) představující 5% hemoragických CMP (KALITA, 2006). 19 ČEŠKA( 2010) udává, že nejčastější příčinou tohoto krvácení (85%) je ruptura aneurizmatu tepen Willisova okruhu a odstupů hlavních mozkových arterií. Jedná se o krvácení do prostoru mezi pia mater a arachnoideou tj. do leptomeningeálního prostoru. Pro tento typ CMP je třicetidenní mortalita 45%. Tabulka 2 Klasifikace subrachnoidálního krvácení (podle Hunta Hesse) Stupeň I - mírná bolest hlavy, lehká ztuhlost šíje, bez ložiskových klinických příznaků Stupeň II - prudká bolest hlavy, meningeální syndrom, paréza hlavových nervů Stupeň III - somnolence, lehké až středně těžké ložiskové příznaky Stupeň IV - sopor, středně těžké až těžké ložiskové příznaky (hemiparéza) Stupeň V - kóma, decerebrační syndrom Zdroj: ČEŠKA, 2010, s. 170 KALITA ( 2006) informuje, že u 80 – 95% pacientů je nejvýraznějším projevem náhlá, silná, intenzivní bolest hlavy, často se šířící do záhlaví a šíje. Přičemž bolest hlavy je u 20 – 60% pacientů v rozmezí od 2-20 dnů před hlavní atakou symptomem varujícího prosákávání. K prioritám léčby řadíme chirurgické zaklipování zeslabené stěny výdutě nebo katetrizační vpravení intraluminální spirály. Při konzervativních přístupech u pacientů bez operace nebo po operaci je nutné uložení pacienta do klidového režimu bez výkyvů krevního tlaku (JEDLIČKA , 2005). 1.4 ISCHEMICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Ischemické cévní mozkové příhody vznikají následkem kritického poklesu prokrvení části nebo celého mozku, kdy mozková perfuze klesá pod hodnoty 20ml/100g mozkové tkáně/min (ČEŠKA, 2010, s. 160). 20 Příčiny vzniku iCMP KOLIESKOVÁ (2012, s. 29) uvádí jako důležité příčiny: – stenózy intrakraniálních tepen jako nejrizikovější lokalizace aterosklerózy – fibrilace síní jako nejčastější příčinu kardioembolizace – foramen ovale patents /PFO), které je často nacházeno náhodně v populaci a je zvažováno jako nejčastější příčina iCMP u mladých pacientů bez rizikových faktorů aterosklerózy Vrbata (2015) popisuje tyto rizikové faktory, které vedou k počkození tepen a následné iCMP: obezita, kouření, stres, užívání hormonální antikoncepce, nedostatečný pitný režim, strava s vysokým obsahem tuků a sacharidů, nedostatek pohybové aktivity, neléčený diabetes melitus a hypertenze či fibrilace síní. I přes pátrání po známých mechanizmech vzniku iCMP v 30-40% pacientů se žádná příčina nenajde a tito pacienti jsou diagnostikováni jako kryptogenní CMP (tj. z blíže neurčené příčiny) (KOLIESKOVÁ, 2012, s. 29). 21 Tabulka 3 Klinická klasifikace mozkových příhod z hlediska dynamiky symbol název charakteristika TIA Přechodná ischemická příhoda tranzitorní ischemická ataka transient ischemic atak Fokální hypofunkce o trvání sekund, minut, hodin, odeznívající do kompletní úpravy nejdéle do 24 h RIND Reverzibilní ischemická příhoda vratný neurologický defekt reversible ischemic neurological deficit Ischemický výpad funkce delší než 24 hodin s kompletní normalizací ES Vyvíjející se iktus pokračujjící ischemická příhoda evolving stroke, stroke in evolution progressing stroke Subakutní, narůstající porucha funkce bez stabilizace v posledních 24 hodinách CS Ukočená ischemická příhoda dokončený iktus completed stroke Uzavřený, chronický stav bez vývoje v posledních 24 hodinách, setrvalé rezidium, výsledek akutního infarktu mozku nebo ES Zdroj: KALVACH, 2010, s. 130 TIA je varovný signál mozkového iktu, z tohoto důvodu pacienta ošetřujeme během prvních 24 hodin jako iktus takový. TIA je ukazatelem pokročilé celkové aterosklerózy, proto je zde indikováno EKG a stanovení celkového kardiovaskulárního profilu (KALVACH, 2010 ). 1.4.1 ANATOMIE MOZKOVÉHO CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ ZKRÁCENĚ WILLISŮV OKRUH Mozek je kyslíkem a živinami zásoben z karotického a vertebrobazilárního řečiště prostředníctvím čtyř velkých tepen. Karotické řečiště ( přední cirkulace), které se podílí 22 80% na zásobení mozku krví, představují levá krkavice (arteria carotis communis) vycházející přímo z aortálního oblouku a pravá krkavice, která je větví truncus brachiocefalicus. Tyto karotidy se dělí v úrovni C3-C4 na a. carotis interna a a. carotis externa. Vertebrobazilární řečiště zásobí mozek zbylými 20% krve, zahrnuje dvě tepny vertebrální (a. vertebralis) vystupující z a. subclavia sinestra et dextra. Obě vertebrální tepny vstupují do intrakraniálního prostoru, kde se spojují v jednu tepnu a. basilaris, proto jsou v cévním zásobení mozku dobře zastupitelné (JEDLIĆKA, 2005). Karotické a vertebrobazilární řečiště se na bázi lebeční propojují arteriálním Willisovým okruhem, vytváří se tak výhodný distribuční systém pro zásobení distálních tepen. Větve Willisova okruhu tvoří tři dvojice velkých tepen, směřujících na konvexitu mozkových hemisfér, jsou to: aa. cerebri anteriores, aa. cerebri mediae, aa. cerebri posteriores. Willisův bazální arteriální okruh, má ústřední význam pro distribuci krve v mozkovém řečišti. Představuje nejdůležitější kolaterální zdroj při stenózách extrakraniálních přivodných tepen (KALVACH, 2010). Autoregulační mechanismy řídí průtok krve mozkem, zajišťují dostatečný přísun kyslíku. Napětí v cévních stěnách arteriol udržuje průtok v rozmezí 60 – 150 torrů. Pokles průtoku na 20ml/min na 100g mozkové tkáně vede k poruše funkce mozku, nezvratné změny ve struktuře neuronů působí pokles průtoku až pod 10ml/min. Intenzivní léčba se zaměřuje právě na část mozku s poklesem mezi 10 – 20ml/min , tzv. ischemický polostín- panumbra (SEIDL, 2008). 1.4.2 KLINICKÝ OBRAZ Klinický obraz ischemického iktu v karotickém povodí a.cerebri media – kontralaterální hemiparéza především na horní končetině a v oblasti mimického svalstva, častá je deviace očí, někdy i hlavy, neglet syndrom je známkou postižení hemisféry nedominantní, porucha symbolických funkcí poukazuje na lézi dominantní hemisféry, a. cerebri anterior – kontralaterální hemiparéza s výraznějším postižením dolní končetiny, a. opthalmica – náhlé zamlžení či ztráta vízu na stejnostranném oku, často prchavého charakteru Klinický obraz ischemického iktu ve vertebrobazilárním povodí a. cerebri posterior – poruchy zrakové, bolesti hlavy, vestibulární syndrom, poruchy polykání, chrapot a škytavka, kontralaterální hemiparéza, homolaterální postižení některého z hlavových nervů, a. basilaris – úplný uzávěr této tepny se 23 manifestuje „locekd in“ syndromem tj. téměř kompletní porucha hybnosti s plně zachovalou vigilitou, a. vertebralis – pokud je zachován dostatečný průtok vertebrální tepnou jsou příznaky většinou němé Klinický obraz globálního hypoxicko-ischemického postižení mozku apalický syndrom – jedná se o těžkou poruchu mozkové perfuze , stav je provázen poruchou vědomí, smrt mozku - mozková cirkulace je zastavena po delší dobu než 5 – 6 minut (ČEŠKA, 2010) 1.4.3 DIAGNOSTIKA Diagnostika cévní mozkové ischemie zahrnuje anamnestické údaje, klinický obraz onemocnění, urgentně provedené laboratorní a instrumentální vyšetření, kardiologické vyšetření, přičemž dominantní úlohu v diagnostice mají zobrazovací metody Zobrazovací metody: Výpočetní tomografie CT má dominantní postavení v akutní neurologii jako rychlá a levná metoda, během vyšetření je možné pacienta ventilovat a monitorovat, cévní řečiště se zobrazí po intravenózním podání kontrastní látky (jód), principem je průnik rentgenového záření vyšetřovanou tkání, může nahradit i invazivní angiografické vyšetření (CTA), rozliší ischemii od hemoragie, rozsah a charakter ischemické léze, zhodnotí mozkovou perfuzi, rizika terapie, stanoví prognózy iktu. NEVÝHODOU – prokazatelné strukturální změny malatického ložiska se vyvíjejí až několik hodin po iktu, někdy i několik dnů, takže nález na CT časně po vzniku iktu bývá negativní, dálší nevýhodu je možnost alergie na jód. Na základě nativního CT se indikuje CTA a PCT. CTA – CT angiografie nahradí invazivní angiografické vyšetření, u iCMP ověřuje uzávěr některé z mozkových tepoen nebo vnitřní karotidy PCT – perfuzní CT určí akutní ischemii, rozsah léze mozkové tkáně a to ihned po přerušení přítoku krve do postižené oblasti. Magnetická rezonance MR zobrazí ischemickou lézi dříve a přesněji než CT , intravenózně používaná kontrastní látka gadolinum není alergenem, není zde rentgenové záření, je možné vyšetření různých rovin řezů. NEVÝHODOU je kontraindikace vyšetření u kovových feromagnetických materiálů v těle, kardiostimulátoru nebo kochleárního implantátu. 24 Digitální subtrakční angiografie DSA je metodu invazivní, měla by být indikována pokud selžou metody neinvazivní (CT, MR). Je nejpřesnější při zobrazení cévního řečiště s průkazem cévních anomálií jako stenóz, okluzí, aneuryzmat , nezastupitelné místo má při angiochirurgických a endovaskulárních intervencích. Sonografické vyšetření dopplerovskými průtokoměry TCD vyšetření je rychlé, bezpečné, umožňuje zhodnotit jak rychlost a směr krevního toku, tak stupeň stenózy Duplexní sonografie TCCS - barevné zobrazení průtokových rychlostí, umožní posoudit charakter aterosklerotických plátů přívodních mozkových tepen – karotické arterie, vertebrální arterie, a. subclavia, a. truncus brachiocephalikus, je přínosnou metodou v detekci okluzí kmene mozkové tepny. Echokardiografie má význam pro stanovení rizika kardioembolismu. Nukleární metody, které hodnotí především mozkovou perfuzi, před vyšetřením intravenózní podání izotopů. SPECT – nejužívanější funkční vyšetření, hodnotí perfuzní cerebrovaskulární rezervy mozku, objektivizuje smrt mozku. PET – principem je registrace záření, které vychází ze tkáně samotné v důsledku intravenózního nebo inhalačního podání radioaktivních izotopů, hodnotí nejen mozkovu perfuzi, ale i metabolické změny v mozku, u CMP spotřebu kyslíku a metabolismus glukózy, jedna z nejdražších metod. Oční vyšetření – zaměřuje se na aterosklerotické změny očních tepen. EEG vyšetření má význam v následném obodobí při hodnocení epileptogenního ložiska, snímá bioelektrické aktivity mozku pomocí eklektrod umístěných na přesně určených místech hlavy. Vyšetření likvoru - cytologické vyšetření likvoru příspívá k diagnostice cévních lézí CNS, u ischemických lézí prokáže destrukci mozkové tkáně, odběr se provádí lumbální punkcí při níž pacient sedí nebo leží, po lumbální punkci se doporučuje 24 hodinový klid v horizontální poloze, jako prevenci bolesti hlavy a nauzei, pacient může jíst i jít na WC. (ČEŠKA, 2010), (SEIDL, 2008), (ROKYTA, 2014), (KALVACH, 2010)) 25 1.4.4 TERAPIE Pro úspěšnou terapii iktu je rozhodující včasně nasazená léčba. Pacient musí být hospitalizován na specializované JIP či iktové jednotce, kde má veškerou nezbytnou péči. Volba terapie je výběrová podle typu iktu, rozsahu, lokalizace, příčiny a doby zahájení léčby (ČEŠKA, 2010). Celková intenzivní léčba - prováděna na jednotce intenzivní péče s cílem stabilizovat vitální funkce a předcházet dalším neurologickým a somatickým komplikacím, podstatné je zajištění dostatečné mozkové perfuze, kdy v časné fázi iktu je tolerance krevního tlaku 220/120mmHg. Intenzivní péče je ralizována v rámci multioborového přístup k pacientovi, jehož nedílnou součástí je intenzivní rehabilitace a psychologie (ČEŠKA, 2010). Rekanalizační léčba - mechanická rekanalizace je odstranění vmetku vnitřkem cévy, obnovuje průtok krve v tepně uzavřené trombem nebo embolem, je indikována časem vzniku iktu, pokud je již rozsáhlý mozkový infarkt, nelze ji z důvodu rizika nitrolebního krvácení provádět, touto léčbou se dnes v ČR zprůchodňuje více cév než trombolýzou (ŠKODA, 2015). Trombolitická léčba - infuzní terapií je podán rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtPA, altepláza, Actylise), který rozpustí krevní sraženiny. Při postižení karotického řečiště je nutné podání do 4,5 hodiny od prvních příznaků iktu, největší účinek je při podání do 90 minut. U uzávěru bazilární tepny je opět nutné podání co nejdříve, ale není zde trombolická léčba omezena časově (ČEŠKA, 2010 ). Antiagregační terapie kyselinou acetylsalicylovou (např. Anopyrin) - cílem je snížit riziko recidivy iktu, je podávána od prvního dne, jedná se o univerzální léčbu, kontraindikací podání jsou pacienti léčení trombolýzou z důvodu zvýšení rizika krvácení, u těchto pacientů se zahájí podání až po 24 hodinách (ČEŠKA, 2010). Antikoagulační terapie je indikována již v akutní fázi iktu z disekce tepny a u pacientů s trombofilními stavy, léčba je přísně indivivuální (ČEŠKA, 2010). VRÁBÍK (2015, s. 1) informuje: Dříve byl k dispozici pouze Warfarin, který sice snižuje riziko cévní mozkové příhody o dvě třetiny, ale jde o léčbu, která pro nemocné není pohodlná, obtížně se určuje v rozmezí, které už je účinné a ještě není nebezpečné, a má také řadu lékových interakcí. Mezi nové antikoagulační (newarfarinové) přípravky působící proti 26 syntéze koagulačních faktorů řadí buď přímý inhibitor trombinu nebo přímé inhibitory faktoru 10A (Xarelto, Eliquis). Tyto léky velmi dobře fungují u pacientů s fibrilací síní, mají stejné účinky jako Warfarin, mají výrazně redukovány krvácivé komplikace. Antiedematózní léčba - cílem je zabránit nárůstu nitrolební hypertenze potlačením rozvoje mozkového edému, zde je nadějnou léčbou celková hypotermie, kdy se sníží teplota tělesného jádra na 32 – 33 C, prokázanou účinnou metodou je rozsáhlá dekompresní kraniotomie (ČEŠKA, 2010). Chirurgická léčba - jejím cílem je zabránit nitrolební hypertenzi desobliterací karotické tepny (ČEŠKA, 2010). Multidisciplinární přístup v péči o pacienta s CMP Cílem úspěšné terapie u pacientů po CMP je dosáhnout maximální funkční nezávislosti. Ukázalo se jako vhodné využití tzv. 24hodinového konceptu terapie. Předpokladem úspěchu tohoto konceptu je vytvoření týmu, ve kterém spolupracuje lékař, ošetřující personál, fyzioterapoeut, ergoterapeut, logoped psycholog a rodinní příslušníci. Tento tým používá shodné postupy a využívá schopnosti pacienta, které mu zůstaly zachovány (LEPŠÍKOVÁ, 2007). ŘÍHA (2012, s. 258) říká: Multiprofesionální tým poskytující včasnou a dle potřeby i dlouhodobou péči ústavní či jinou formou je víc než jenom rehabilitace v neurologii. Pacienti s akutním získaným postižením mozku vyžadují specifický přístup dle míry deficitu motorických nebo kognitivních funkcí. Adekvátní resocializace je za současných podmínek prakticky jen obtížně možná. Při prosazování legislativních změn je nutné si uvědomit, že náklady vynaložené ve zdravotnictví na konkrétního pacienta mohou přínést úspory v oblasti sociální. ŠKODA (2015, s. 3) potvrzuje: Lze předpokládat potřebu určitých změn „logistiky“ v přednemocniční péči i posílení kapacity pro endovaskulární výkony v některých centrech, především pak zajištění odpovídajících úhradových mechanismů ze strany zdravotních pojišťoven, protože se jedná o poměrně drahé léčebné postupy, které dosud nejsou plně zaplaceny. 27 1.5 ÚLOHA VŠEOBECNÉ SESTRY PŘI ŘEŠENÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI Virginia Henderson definovala funkci sestry: Jedinečnou funkcí sestry je pomoc (asistence) zdravému nebo nemocnému jedinci vykonávat činnosti přispívající k jeho zdraví nebo k uzdravení či klidné smrti, které by jedinec vykonával sám, bez pomoci, kdyby měl na to dostatek sil, vůle a vědomostí. A sestra vykonává tuto funkci tak, aby jedinec dosáhl nezávislosti co nejdříve (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 49). Nástroje měření v ošetřovatelské diagnostice S rostoucí profesionalitou všeobecných sester se zvyšuje i jejich zodpovědnost při vstupním, předběžném i závěrečném posuzování pacienta. Základem kvalitní ošetřovatelské péče jsou měřící a hodnotící nástroje pro vytváření informační databáze, souběžně údaje ukazují na úroveň poskytované ošetřovatelské péče a minimalizují riziko omylů v diagnostické fázi (GURKOVÁ, 2013). VÖROŠOVÁ (2015) upozorňuje, že hodnotící nástroje, které posuzují potřeby a problémy pacienta mají své limity. Pokládá je za doplňkové ke klinickým vyšetřením. Jednoduché měřící nástroje v ošetřovatelské praxi zjednodušují, objektivizují a zkvalitňují diagnostický proces. Jejich využívání brání zbytečné duplicitě posudků při přechodu mezi službami a předčasnému propouštění pacienta. V ošetřovatelské praxi u pacientů s CMP se nejčatěji setkáváme s těmito měřícími technikami: 1) Hodnocení úrovně vědomí prostřednictvím Glasgow Coma Scale GCS, jde o mezinárodně uznaný bodový systém hodnocení reakce pacienta, která posuzuje orientaci, řeč, hrubou a jemnou motoriku, rovnováhu, senzorické funkce. 2) Screeningový test mobility MST, který slouží k posouzení rizika pádu. 3) Barthelové test základních denních aktivit ADL , který byl v r. 1988 přijat jako standard posouzení funkčního omezení pacientů po CMP . Test bodově hodnotí soběstačnost v 10 aktivitách denního života – příloha č. 4) Stupnice Nortonové pro hodnocení rizika vzniku dekubitů 5) Gaidův test nebo NEECHAM Confusioon Scale pro odhad zamtenosti 28 6) MMSE test podle Folsteina, který slouží posouzení dementních a nedemntních osob, hodnotí orientaci v čase, prostoru, pozornosti, schopnosti zpětného opakování a jiné jazykové úlohy. 7) Analogové škály měření intenzity bolesti – např. vizuální analogová škála VAS, kdy pacient pomocí numerické škály určí intenzitu bolesti jednotlivých oblastí těla (Mastiliaková, 2014), (V'OROŠOVÁ, 2015). Hodnocení stavu pacienta z hlediska průběhu péče dělíme do třech oblastí. Přednemocniční péče, která posuzuje kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí zahrnuje i včasné rozpoznání příznaků CMP. V akutní nemocniční péči se přidává posouzení neurologického stavu pacienta. V další fázi – chronické - hodnotíme funkční stav (základní denní aktivity), rizika vzniku komplikací (dekubitů, pádů, tromboembolitické komplikace, spasticitu, vznik kontraktur), stav výživy, bolesti, poruchy polykání, psychické funkce ( kognitivní deficit, úzkostné poruhy, depresivní poruchy) (GURKOVÁ, 2013). 1.5.1 PŘEDNĚMOCNIČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Pacient s CMP je časově závislý na zavolání záchranné služby, rychlé diagnóze a transportu do iktového centra. Při této diagnóze, podobně jako v případě náhlé zástavy oběhu nebo akutního infarktu myokardu, je nutné nadstandardní vzdělání. Léčba ischemické CMP standardně probíhá podáním systémové trombolýzy a transportem na iktovou jednotku. Sestra by měla být schopna posoudit indikace a kontraindikace systémové trombolýzy (CALLEROVÁ, 2010). 29 Tabulka 4 Indikace a kontraindikace trombolýzy u akutní iCMP Indikace systémové trombolýzy Kontraindikace systémové trombolýzy - Náhle vzniklé neúrazové ložiskové poškození mozku - Doba od jasně definovaného vzniku příznaku do příjezdu do nemocnice nepřesahující čtyři hodiny - Těžký stav pacienta s hlubokým bězvědomím - Známé postižení CNS (např. Tumor, aneurysma, stav po neurochirurgickém zákroku) - Intrakraniální krvácení i podezření na ně - Velký operační zákrok nebo závažné trauma v minulých třech měsících - Gastroduodenální vředová choroba anebo krvácení do gastrointestinálního traktu v minulých třech měsících - Jícnové varixy, tepenná aneurysmata, tepenné nebo venózní malformace v anamnéze a ostatní stavy spojené s rizikem krvácení Zdroj: CALLEROVÁ, 2010, s. 85 Významný je zejména časový faktor, systémovou trombolýzu lze podat maximálně 4,5 hodiny od vzniku příznaků – je třeba pracovat s časem pro CT vyšetření a koagulační testy. Všeobecná sestra se může pokusit určit dobu trvání příznaků CMP jen na základě dobrých znalostí jejích příznaků. Mezi základní varovné příznaky, které může určit patři náhle vzniklá jednostranná paréza nebo plegie, asymetrie obličejové mimiky, porucha řeči, porucha vidění, závratě, porucha chůze, náhlá bolest hlavy, anizokorie, deviace očních bulbů, porucha vědomí. Důležité je znát i jiné příčiny, které musíme vyloučit a to je úraz, hypoglykémie, oběhové selhání, podezření na intoxikaci léky a podezření na otravu oxidem uhelnatým (CALLEROVÁ, 2010). Všeobecná sestra se podílí na zajištění vitálních funkcí a monitorování u pacienta: – změří krevní tlak, tepovou frekvenci, glykemii, periferní saturaci O2 a zhodnotí srdeční rytmus – zavede periferní žilní kanylu a aplikuje fyziologický roztok dle ordinace lékaře – dle potřeby podává inhalačně kyslík v dávce 3-5l/O2/min. 30 – zajistí transport pacienta za monitorace EKG a elevace horní poloviny trupu (CALLEROVÁ, 2010) 1.5.2 PÉČE O HOSPITALIZOVANÉHO PACIENTA V AKUTNÍM STAVU CMP je emergentní stav, který vyžaduje hospitalizaci pacienta na monitorovaném lůžku – ARO, JIP či iktová jednotka. Pacient je neustále pod dohledem všeobecné sestry , která má tak možnost okamžitého zhodnocení jeho zdravotního stavu , všímá si stavu vědomí tj. kvality i kvantity, neklidu pacienta, nedostatečné analgosedace. Monitorujeme fyziologické funkce ( neinvazivní i invazivní krevní tlak, tepovou frekvenci, EKG křivku, dechovou frekvenci, SaO2, TT, centrální žilní tlak, diurézu, provádíme kapnometrie a kapnografie) a odebíráme biologický materiál (krevní vzorky, koagulační faktory, biochemické vyšetření, acidobazická rovnováha a mnohé další jak ze sérologie, tak mikrobiologie atd.) Získaná data slouží nejn k posouzení aktuálního stavu nemocného, ale také k pozdějšímu hodnocení zdravotního stavu a k dokumentaci. Podstatné je i zhodnocení celkového vzhledu pacienta – uši ( sekrece, otlaky), oči ( spojivkový vak, víčka, rohovka), nos (otlaky při NGS, sekrece), dutina ústní a rty ( sekrece, otlaky při ETK), kůži (exantém, začervenání, otlaky, ragády, opruzeniny), pohlavní orgány (otoky, začervenání, sekrece). Sledujeme stav výživy a vyprazdňování (ČERMÁKOVÁ, 2011, s. 31). Základní péče zahrnuje ranní a večerní hygienu tj. omytí a důkladné osušení pokožky, čisté lůžko bez záhybů, promazávání kůže tělovým mlékem, péče o oční rohovku – borová vody, Lacrisyn, Arufil, zvýšená péče o nos, uši, dutinu ústní – Stopangeln, Borglycerin, zvýšená péče o dýchací cesty – odsávání slin a sekretu, bronchiální laváž, podávání inhalace, medikace, ošetření intravenózních vstupů (PŽK, CŽK, PMK, NGS, PEG, ETK, TSK, arteriální katétry dále předcházení vzniku dekubitu - polohování každé 2 hodiny, v noci každé 3 hodiny s použitím antidekubitních pomůcek, kafrové mazání. (ČERMÁKOVÁ, 2011). Ošetřování pacientů s proruchou polykání Velmi častým problémem pacientů s CMP jsou poruchy polykání. Doporučuje se začít u pacientů co nejdříve s enterální výživou (se zavedením sondy NGS, PEG, PEJ), která oproti parenterální výživě (PŽK, CŽK) může dodat dostatečné množství tekutin a nutričních látek, má preventivní efekt aspirace a je ekonomicky výhodnější. 31 NGS (nazogastrická sonda) hadička ze silikonu či polyuretanu je zavedena přes nosní průduch, nosohltan a jícen do žaludku (dle potřeby do dvanáctníku a dále) je určena maximálně k 6 týdennímu podávání umělé výživy, může způsobit učité komplikace ( záněty, striktury jícnu, ezofagotracheální píštěle). Nutné je předcházet vzniku lokálního dekubitu v nosním průchodu otlakem sondy, prevencí je při běžné hygieně měnit polohu sondy. PEG ( perkutánní endoskopická gastrostomie) sonda se zavádí při endoskopickém vyšetření ze žaludku přes stěnu břicha a ústí na kůži epigastria, je zde zaveden speciální set k podávání stravy. Pacientovi jsou sondou podávány přípravky klinické enterální výživy. Nejčastěji se podává 300ml výživy Janettovou stříkačkou po 2 – 3 hodinách denně, v noci se nepodává. Při vzedmutém nadbřišku, pocitu plnosti nebo pokud po otevření setu vytéká obsah, musí se podávání výživy odložit. PEJ (perkutánní endoskopická jejunostomie) vyústí až v tenkém střevu, proto se volí jen pokud není možné realizovat výživu pomocí PEG. Výživa, která musí být více naštěpena je podávána celý den ( někdy i v noci) gravitačním setem nebo s použitím enterální pumpy, rychlostí 100-150 ml výživy/hodinu. Sondy před i po každém podání výživy proplachujeme, používáme asi 30 ml čaje či převařené vody.(ZATLOUKALOVÁ, 2011). Ošetřování pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV) V intezivní péči o pacienty s CMP je důležité zabránit progresi ischemického ložiska a to dostatečnou koncentrací kyslíku v arteriální krvi. Pokud dojde k závažnému selhání oxygenace nebo plicní ventilace je indikována UPV, což znamená, že mechanický přístroj u pacienta zajišťuje částečně nebo plně průtok plynů respiračním systémem (KALVACH, 2010). ČERMÁKOVÁ (2011, s. 12) uvádí, že vhodnou ošetřovatelskou péčí může sestra zabránit či zmírnit možné komplikace UPV. Komplikace můžeme rozdělit na náhle vzniklé (při intubaci či zavedení TSK), např. poranění měkkých tkání, poranění průdušnice, nevhodně zvolená velikost ETK, TSK. Komplikace postupně vzniklé nejčastěji souvisejí se zvlhčením nebo teplotou vdechované směsi, s vysokou nebo nízkou koncentrací kyslíku, s vysokým inspiračním tlakem a následným poškozením plic (barotrauma až pneumotorax, se zánětlivou reakcí – pneumonie, bronchitida). Mezi mimoplicní nežádoucí účinky řadíme poruchy kardiovaskulárního systému, renálního systému, gastrointestinálního systému, komplikace v důsledku upoutání na lůžko, dekubity, poranění, infekce, osychání rohovky a sliznic, psychickou instabilitu a jiné. 32 Ošetřování pacientů z hledika prevence hluboké žilní trombózy U imobilních pacientů je riziko embolie až 70% a včasné fázi iktu je až 10% úmrtnost právě na plicní embolii. Prevence u těchto pacientů má být zahájena ihned, vzhledem k tomu, že často chybí klinické příznaky. Antikoagulační léčbu heparinem či nízkomolekulárními hepariny u těžké parézy nebo plegie zařazjeme u ischemického itku okamžitě po jeho vzniku, u iktu hemoragického po 3-4 dnech. Všeobecná sestra zde plní nenahraditelnou funkci péčí o včasnou mobilizaci, polohování, bandáže končetin, používáním přístrojů s přerušovanou tlakovou kompresí (KALVACH, 2010). 1.5.3 DALŠÍ SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTY S CMP Vývoj stavu pacienta nezávisí pouze na fyzioterapeutických technikách, ale rozhodující je, co se s pacientem děje po celý zbytek dne. Správným polohováním a manipulací s pacientem, který není soběstačný, můžeme zabránit nárůstu spasticity, kontrakturám či bolestem. Důležitá je pozice, kterou pacient zaujímá ve spánku , nutné je aby byl pečlivě polohován v inhibičních (antispastických) polohách během dne. Zásady, které by měla všeobecná sestra dodržovat při práci s těmito pacienty: 1. přistupujeme k pacientovi z jeho postižené strany 2. instruování pacienta probíhá krátkými a jasnými povely, které můžeme doplnit dopomocným manuálním kontaktem 3. pohybové dovednosti nacvičujeme postupně přes jednotlivé fáze pohybu 4. pacientovi poskytneme dostatečný čas, aby mohl vykonat aktivity 5. důležitá je edukacie rodinných příslušníku, aby dodržovali stejné postupy Dále je nutné si v péči o tyto pacienty uvědomit, že na hemiparetické straně těla, bývají zhoršené i smysly – sluch, zrak, citlivost – je třeba zajistit co největší přísun podnětů z jeho postižené strany, např. lůžko nebude na straně postižení u zdi. Při ošetřovatelské péči může být spolupráce pacienta po iktu komplikována nejen paralýzou poloviny těla, ale i následujícim důvody: Poruchou svalového tonu – nárůst spasticity u daného segmentu těla roste úměrně se zvýšením rychlostí, kterou provádíme pasivní pohyb pacienta. Porucha povrchového čití – porucha , jak vnímá dotyk, bolest, chlad, teplo. 33 Porucha propriocepce - polohocitu a pohybocitu, je narušeno udržení rovnováhy, což vyvolává vrávorání, nejstotu, zde je nutná kompenzace zrakovou kontrolou. Porušená stereognózie - způsobí, že pacient není schopen vnímat prostor hmatem bez zrakové kontroly. Neglect syndrom – opomíjení postižené poloviny těla a prostoru na této straně. Projevuje se to např. tím , že pacient ignoruje předměty a osoby na své postižené straně. Porucha zorného pole – je narušena orientace pacienta v prostoru, dojde k výpadku poloviny zorného pole (homonymní hemianopsie). Dyspraxie – porucha vykonávat složitější účelové pohyby např. neschopnost obléci se. ( LEPŠÍKOVÁ, 2007 ) Komunikace s pacienty s poruchou řeči Jedním z častých problémů těchto pacientů je ztráta již vyvinuté řeči – afázie. Na základě poškození mozku není pacient schopen částečně či zcela přijímat či vysílat symbolické kódy mluvené či psané řeči. CHRÁSTKOVÁ (2009, s. 55) uvádí nejčatější chyby, kterých se všeobecné sestry dopouštějí při komunikaci s těmito pacienty: Chybí oslovování klientů příjmením, sestry používají zdrobněliny např. ručka, papat, sestry nedávají pacientovi dostatečný prostor ke komunikaci. Příklad: sestry se klienta zeptají, jestli se mu dobře leží, ale už si nepočkají na verbální nebo neverbální odpověď. Když pacient nekomunikuje, ze strany sestry chybí například nějaká všeobecná otázky : „Už máte hlad? Jak se vám dnes spalo?“ Dále uvádí, že některé sestry působí odtažitě, neprojevují dostatek trpělivosti, nepoužívají alternativní komunikační metody (např. tužka). Jako správné zásady komunikace s těmito pacienty CHRÁSTKOVÁ (2009) popisuje: komunikaci tváří v tvář, neopravovat chybnou řeč ani ji nenapodobovat, nebát se říci „promiňte teď jsem přesně nerozumněl“, nenutit pacienta, aby se rychle vyjádřil, pomoci mu dokončit myšlenku, hledat alternatvní symboly komunikace – přikývnutí = souhlas. Psychologické následky CMP Pacienti s CMP jsou více traumatizováni ztrátou kontaktu s okolím než hybným postižením. Lze u nich vypozorovat změny v oblasti emoční, chování i osobnostní. Jednou z nejčastěji se vyskytujících poruch u pacientů s CMP je deprese. Může jít jak o 34 poškození především levého frontálního laloku v důsledku CMP nebo o nezvládnutí náročné životní situace z důvodu hospitalizace. Je důležité, aby si ošetřovatelský personál včas povšiml změn v chování pacienta ( apatie, nezájem o kontakt s lidmi a o léčbu, nepotěší ho návštěva, trpí nechutenstvím, bývá plačtivý, mluví pomalu a negativisticky) a mohl tak předejít komplikacím včasným přivoláním zkušeného psychoterapeuta (BOHÁČEK, 2007), (KALVACH, 2010). Mark Allen (2012) uvádí stupnici příznaků deprese (viz tab ). Pokud sestra při pozorování pacienta ohodnotí jeho chování minimálně dvěma body, měla by upozornit lékaře na možnost rozvinutí deprese u pacienta. Tabulka 5 Stupnice příznaků deprese ANO NE Vypadá pacient občas smutně, nešťastně nebo zdeptaně? Pláče někdy pacient nebo vypadá, že k tomu má blízko? Působí pacient neklidně nebo úzkostně? Je pacient letargický nebo odmítá mobilizaci? Potřebuje pacient hodně pobídek , aby něco udělal sám? Zdá se pacient uzavřený, nejevící zájem o okolí? Konečné score (ANO – 1 bod, NE – 0 bodů) Zdroj: British Journal of Nursing , 2012 Vol 21, No 13 Všeobecná sestra by měla volit vždy empatický přístup k pacientovi, který velmi citlivě vnímá vše, co se kolem něho děje. Při příchodu na oddělení je důležité získat si důvěru pacienta, vysvětlit mu, co se od něho očekává a seznámit pacienta s chodem oddělení , vše zazanamenávat do dokumentace. Těmito kroky lze zabránit vzniku mimořádných událostí (GURKOVÁ, 2013). Paliativní péče HROMADA (2010, s. 12) uvádí, že relativně málo pozornosti je věnováno potřebám nemocných, kteří v akutní fázi CMP umírají. Většina nemocných v posledních dnech živoat není schopna dobře komunikovat (fatické poruchy, poruchy vědomí). Jde především o náročnou ošetřovatelskou péči a zajišťování výživy a hydratace. Nejčastější příznaky posledních dní života jsou dušnost a bolest, které je nutno symptomaticky léčit. 35 PODIVÍNSKÝ (2012, s. 39) vidí jako velmi diskutabilní moment ukončení kurativní a zahájení paliativní péče u pacientů s CMP. Mezi důvody řadí různorodost příčin vzniku této nemoci, vliv psychoorganických postižení (deprese, sekundární demence , imobilizační syndrom) na celkový stav pacienta. Uvádí, že pokud je o pacienta dobře pečováno, může dojít k překvapivým zlepšením i po 6 měsících od vzniku iktu. Domnívá se, že zhodnocení celkového stavu pacienta má být výsledkem týmové spolupráce. Tlustou čáru mezi kurativní léčbou a paliativní péčí nelze ani po uplynutí řady měsíců udělat . Všeobecná sestra v oblasti primární a sekundární prevence Primární a sekundární prevence je na základě celosvětových zkušeností cestou ke snižování nepříznivě rostoucích ukazatelů výskytu CMP. Primární prevence je zaměřena u zdravých lidí na výklad a zdůraznění zdravého životního stylu, na edukaci o příznacích CMP dále na vyhledávání rizikových faktorů jako je vysoký krevní tlak, arytmie, cholesterol, nadváha, diabetes a kouření. Všeobecná sestra tak plní významnou úlohu v oblasti prevence, která se z velké části odehrává v ordinacích praktických lékařů (Říha, 2014). Primární prevence CMP má být zahájena u každého hypertonika ihned nefarmakologickou léčbou zahrnující snížení nadváhy (BMI > 25kg/m2), fyzickou aktivitou, omezení příjmu sodíku a omezení konzumace alkoholu, přičemž za mez užitečného vlivu alkoholu v prevenci CMP je dávka 20g/den. Medikamentózní primární prevenci představuje většinou kombinaci základních skupin antihypertenzivních léků a to diuretik, beta-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů, inhibitorů ACE a blokátorů receptorů angiotensinu. Sekundární prevence se realizuje ve specializovaných cerebrovaskulárních poradnách, zřizovaných jako součást iktových center. Zaměřuje se především na snížení sekundárních rizik iktu. Pokud chybí preventivní léčba po prodělané CMP, je zde do 3 let u 30% pacientů nebezpečí recidivy další CMP (ŘÍHA, 2014). ČEŠKA (2010, s. 166) potvrzuje: Častým důsledkem selhání sekundární prevence jsou recidivující ikty, které představují čtvrtinu všech iktů. Sekundární prevence se také zaměřuje na eliminaci rizikových faktorů, ale na rozdíl od prevence primární zdůrazňuje léčbu antiagregační, antikoagulační a metody intervenční – chirurgické a endovaskulární intervence (KALITA, 2006). EDUKACE PACIENTA 36 Edukace pacienta ze strany sestry je nedílnou součástí předcházení recidivy iktů. Pacient by měl své nemoci rozumět, pochopit, jak s ní žít. Měl by rozpoznat možné komplikace, vědět jak na ně reagovat. Všeobecná sestra dále předává informace o zdravém životním stylu, výživě, rehabilitaci, následné péči. Cílem je, aby pacient dodržoval léčebný režim, byl aktivní, pravidelně cvičil a stal se co nejvíce samostatným. Důležitá je edukace jeho rodiny, pacient podporu a pomoc bude potřebovat. Pro pacienta je nejlepší cestou k návratu zpět do živoota, pokud k němu rodina přistupuje stejně jako před příhodou. To znamená donutit pacienta, aby , co může, udělal sám (MUSIL, 2015). 37 2 CANISTERAPIE Canisterapie je podpůrnou metodou v léčebných procesech. Tato metoda má komplexní vliv na lidský organismus. Při aktivitách pacientů se psy dochází nenásilnou formou k procvičování hrubé a jemné motoriky. Při kontaktním ležení člověka se psem nebo se psy se prohřívají svaly a uvolňují se spasmy. Již pouhá přítomnost psa snižuje krevní tlak. Pes má uklidňující vliv na psychiku člověka V současné době se canisterapie uplatňuje po celém světě hlavně u mentálně a tělesně postižených jedinců, u dětí s DMO, u autistů, u dlouhodobě a chronicky nemocných dětí, u seniorů u lidí s Parkinsonovou nemocí i neurologickým postižením. Velkou roli hraje také pozitivní vliv na psychiku nemocného člověka. Pomáhá upravit chování a zlepšit mezilidské vztahy ( GALAJDOVÁ, 2011). Termín canisterapie formulovala v roce 1993 průkopnice tohoto oboru v ČR PhDr. Jiřina Lacinová. Je složen ze dvou slov CANIS (latinsky pes) a TERAPIE (léčba, řeckého původu). Canisterapie je jednou z forem animoterapie (zooterapie) používající psa jako kooterapeuta. Pes je tedy prostředníkem a člověk terapeutem. Animoterapii definoval profesor PhDr. Kohoutek, CSc., jako léčbu pomocí zvířat, zahrnuje péči o ně, dotýkání, hlazení, kontakt s nimi, komunikaci přes zvíře. Využívá interakci člověka a zvířete k této činnosti speciálně vycvičeného. Není překvapením, že nejčastěji uplatňujícím se kooterapeutem je právě pes. Od domestikovaného vlka, který se stal ochráncem obydlí a tahačem nákladů, je pes dnes symbolem přátelství, lásky a věrnosti. Canisterapie neznamená obětování psa ve prospěch člověka, ale jejich vzájemné psychické působení, které je pro pacienta i psa přínosné a radostné (NERANDŽIČ, 2006). Motto: A. de Saint Exupéry Malý princ potká lišku a ta se s ním baví o tom, co znamená ochočit si někoho: „Je to něco, na co se moc zapomíná. Znamená to vytvořit pouta. Ty jsi pro mne jen malým chlapcem podobným statisícům malých chlapců. Nepotřebuji tě a ty mne také nepotřebuješ. Jsem pro tebe jen liškou podobnou statisícům lišek. Ale když si mne ochočíš, budeme potřebovat jeden druhého. Budeš pro mne jediným na světe a já zas pro tebe jedinou na světě…“ „Sbohem….“ řekl malý princ. „Sbohem“, řekla liška. „Tady je to mé tajemství, úplně prostinké, správně vidíme jen srdcem. Co je důležité je 38 očím neviditelné. Stáváš se navždy zodpovědným za to, cos k sobě připoutal…..“ (EXUPÉRY, 1998). 2.1 PRINCIP CANISTERAPIE V literatuře a řadě studentských prací, které se v poslední době ve zvýšené míře canisterapií zabývají, se poukazuje na kladný vliv psa na psychiku člověka. MUDr. Zoran Nerandžič zdůrazňuje, že neexistuje akceptovatelná studie s dostatečným počtem respondentů, která by prokazovala na vědecké úrovni účinnost canisterapie – všechno jsou to tzv. klinické dojmy nebo názory „laiků canisterapeutů“, že to zaručeně funguje (VELEMÍNSKÝ, 2007). Existuje ale jedna švédská studie Profesorky Kerstin UvnäsMobergové, švédské odbornice na problematiku hormonu oxytocinu. Oxytocin je peptický hormon savců složený z devíti aminokyselin. Tvoří se v hypotalamu a následně je vylučován do krve. Oxytocin je uvolňován sacím reflexem během kojení, jeho dalšími stimuly jsou doteky, hlazení, teplo. To vše aktivuje nervová zakončení v kůži a přispívá výrobou oxytocinu ke stimulaci sociálního kontaktu, má antidepresivní účinek a podporuje růst. Profesorka Kerstin Uvnäs-Mobergová prokázala, že se dotýkáním a hlazením psa zvyšuje v těle hladina oxytocinu. Pozoruhodné je, že jeho hladina stoupá i u psa samotného. To vysvětluje závěry některých studií, proč psi stimulují sociální interakci a kompetence, snižují úzkost a zvyšují náladu i kardiovaskulární zdraví např. snižují krevní tlak (GALAJDOVÁ, 2011). 2.2 CANISTERAPEUTICKÝ TÝM Základní tým tvoří terapeut-člověk, jeho pes a pacient. Rozšířený je podle potřeby o další specialisty např. všeobecnou sestru, klinického psychologa, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, sociální pracovnici. Řídící funkci v procesu léčby má vždy lékař. V průběhu terapie se složení i funkce týmu mohou měnit v závislosti na potřebách pacienta. Mezi canisterapeutem a psem se musí vytvořit úzký vztah naplněný vzájemnou důvěrou. Canisterapeut má rozhodující vliv na výchovu a roli psa jako kooterapeuta. Tak jako výchova a socializace je podstatný i výběr psa. Zásadní jsou jeho vrozené vlastnosti (ne-agresivita, nelekavost, nevznětlivost), jeho zdraví a vzhled. Výběr je tedy cílený, nikoli náhodný (NERANDŽIČ, 2006). Canisterapeutický tým skládá zkoušku, aby mohl dostat osvědčení. Další podmínkou je věk terapeuta alespoň 18 let a u psa 1 rok. Pes prochází pravidelnými 39 veterinárními prohlídkami. Jeden z podstatných cílů zkoušky je vyřadit agresivní psy nebo ty, kteří nemají zájem o kontakt s lidmi. Teoretické znalosti prokazuje canisterapeut písemným testem ze zdravotně-sociální a kynologické oblasti. V praktické části společně se psem prokazují dovednosti potřebné pro nasazení – vše se řeší modelovými situacemi (př. hluk, kontakt s pacientem s berlemi, na vozíku, s neobvyklým chováním). Zkoušky se každý rok opakují. Příklad jedné z modelových situacích při zkoušce: reakce na hlazení – pes sedí nebo leží a je česán různými hřebeny, potom je hlazen na různých částech těla., je také hlazen neopatrně (popotáhnutím za ucho, ocas) a několika osobami najednou za účelem simulace neobratnosti postižených pacientů, hodnotí se – trpělivost a reakce psa. K dovednostem canisterapeutického psa patří: splnění povelů poslušnosti (např. polohování, odložení), aportování předmětů a jiné hry (např. čichání, hledání), trpělivost při doteku pacienta, setrvání v pozici, upozornění personálu na nestandardní chování jedince ( TOMÁŠÜ, 2014). 2.3 CANISTERAPIE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Cílem canisterapie je aktivizace nemocného nebo zdravotně postiženého, zlepšení jeho fyzického a psychického stavu a snížení množství léků. V rámci léčby dochází k aktivaci a mobilizaci zbytkových fyzických, psychických a imunitních schopností pacienta. Při aktivitách pacientů se psy je nenásilnou formou procvičována hrubá a jemná motorika. Canisterapie souvisí s tím, jak - kde - u - jakého pacienta je tato metoda použita, obecně platí: rozvíjet a stimulovat, motivovat, aktivizovat, uvolňovat a zklidňovat. Canisterapie pomáhá stimulovat a rozvíjet oblast: sociálně-ekonomickou (vztahy, adaptivní a sociální chování), kognitivní, tělesnou, komunikační (NERANDŽIČ, 2006). Canisterapie jako podpůrná metoda používaná ve zdravotnictví, pedagogickopsychologických oborech: svou přítomností pes pomáhá k uvolnění bariér při komunikaci s pacientem, motivuje ke spolupráci, aktivizuje pacienta, pes je společníkem, přispívá k rozvoji komunikace a slovní zásoby, saturuje citové potřeby, jedince přijímá takového jaký je, nekritizuje, čímž povzbuzuje sebevědomí, zmírňuje pocit samoty, umožňuje přes společné prožitky komunikaci se širším okolím pacienta, pomáhá v rozvoji jemné motoriky a myšlení (ODENDAAL, 2007).). Čtyři druhy psů používaných ve zdravotnictví: asistenční a vodící (kompenzují specifické potřeby osoby), canisterapeutičtí. (asistují při terapii, pozitivně ovlivňují 40 psychosociální i fyzické zdraví pacienta), signální (dokáží svým čichem reagovat na některé projevy nemoci nebo psychosomatických stavů dříve než se klinicky projeví např. epileptický záchvat) a záchranářští (život zachraňující speciálně vycvičení pro práci v různých terénech) (MŮLLER A KOLEKTIV, 2014). Tabulka 6 Indikace a kontraindikace v canisterapii Indikace Kontraindikace - klienti s mentálním, smyslovým a tělesným postižením - klienti v logopedii, psychologii, psychiatrii, geriatrii - alergie na psí srst - některá akutní onemocnění - kynofobie -otevřené rány -zoonózy – nemoci přenosné zvířaty - nezájem a nechuť klienta o terapii Zdroj: Múller, 2014, s. 484 2.3.1 METODY CANISTERAPIE Animal Assisted Activities - AAA (aktivity za přítomnosti psa), které obsahují motivační, výchovné, odpočinkové a terapeutické aktivity s cílem zvýšit kvalitu života v různém terapeutickém prostředí, efekt metody je vyjádřen pouze subjektivními pocity – radost, spokojenost. Animal Assisted Therapy - AAT (terapeutická práce s pacientem za přítomnosti psa), kde pes je motivačním prvkem terapie vedené odborníkem, zaměřujme se na konkrétní problémy jedince či skupiny (např. nácvik určité dovednosti, změny chování). Animal Assisted Crisis Responses - AACR (krizová intervence za využití psa), kdy pes je speciálně vycvičen pro konkrétního pacienta s konkrétním problémem (pomáhá zmírňovat následky prožité krize např. po úraze, pocit osamění). Anebo jde o intervenci psa u pacienta v akutním krizovém zdravotním stavu, jde především o emoční zklidnění a uvolnění např. panická ataka (STANČÍKOVÁ, 2012). 2.3.2 FÁZE CANISTERAPIE Fáze canisterapie, následují v tomto pořadí – seznámení se se psem, dotýkání se psa, cílená hra, komunikace a umocnění vjemů. Seznámení se se psem. Pacient, eventuálně jeho rodina musí dát vždy souhlas ke canisterapii, je třeba stanovit základní pravidla a povinnosti pro průběh terapie. 41 Zvykání si na přítomnost psa. Délka zvykání se řídí individuálními potřebami pacienta. Dotýkání se psa. Dotek (hlazení, krmení, česání) je projevem oboustranné důvěry, proto i zde je třeba individuální a trpělivý přístup. Cílená hra, komunikace. Rozvíjí se vzájemná komunikace (verbální i neverbální), jde o navázání důvěry mezi psem a pacientem. Umocnění vjemů. Konečná fáze, kdy cílem je, aby si pacient z terapie odnesl nějaký zážitek, a terapie pro něj měla význam (MŮLLER, 2014). 2.3.3 ČÁSTI CANISTERAPIE Průběh canisterapie je určován jejím cílem, jednotlivé aktivity by měly mít logickou návaznost a vycházet by měly z určitých metodologických, pedagogických i rehabilitačních zásad. Úvodní část intervence je velmi důležitá pro navázání důvěry, pes by měl přijít klidně, přivítat se s pacientem, neštěkat. Relaxační část intervence, zde dochází k silnému emocionálnímu prožitku pacienta, který umožní v další fázi navázání komunikace verbální či neverbální. Je to část stěžejní pro imobilní pacienty, kteří mohou být vedle psa polohováni. Bezprostřední kontakt je vhodné nechat působit na co největší část pacientova těla. Jde o předávání energie, o navození libých pocitů, relaxaci, uvolnění spasticity. V aktivní části pak jsou činnosti zaměřeny na rozvoj motoriky, myšlení, komunikace. Od každého se žádá aktivita dle jeho možností. Závěrečná část intervence, dochází ke zhodnocení celé terapie, účastníci jsou pochváleni a domlouvá se další sezení (MŮLLER, 2014). 2.3.4 TECHNIKY CANISTERAPIE Nejvíce užívané techniky canisterapie jsou polohování, stimulace povrchu kůže, hry. Při všech těchto technikách vzbuzuje přítomnost psa psychosociální podporu a příjemné emoce. 42 Polohování je terapie dotekem, pes stimuluje pacienta, ke kterému je přiložen, svou tělesnou teplotou, energií, tlukotem srdce a dýcháním. Polohovat tak můžeme celé tělo (využití více psů) nebo jen např. spastickou část pacientova těla. Můžeme volit pouze techniku relaxační nebo využít polohování k navázání komunikace, eventuálně pacienta rehabilitovat-motivovat ho, aby se snažil spastickou rukou dotýkat přiloženého psa. Délka polohování je individuální, přibližně po 20 minutách dochází k prohřátí svalů a uvolnění pacienta (MŮLLER , 2014). Stimulace povrchu kůže využívá dotek drsného a teplého jazyka psa. Oblast těla, která má být masáží aktivována je namazána studenou pastou (jogurtem, sýrem.)a pes ji olizuje. I zde je dána možnost rozvoje komunikace, dotazem na pacienta co cítí (MŮLLER , 2014). Hry jsou aktivity pacienta se psem, kde se každý z nich zapojuje dle svých možností. Celou terapii koordinuje a vede canisterapeut. Vhodně zvolené hry rozvíjí motoriku, myšlení, komunikaci, odbourávají stres (MŮLLER, 2014). 43 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Pro vypracování ošetřovatelského procesu u pacientky s cévní mozkovu ischemií, která byla hospitalizována na neurologické klinice jedné pražské nemocnice, bylo použito humanistického ošetřovatelského modelu dle Virginie Henderson. Podklady použité pro vypracování praktické části byla zdravotnická dokumentace, osobní rozhovor a pozorování pacientky, osobní účast na třech psychoterapeutických intervencích za asistence canisterapeutického psa v rámci multidisciplinárního přístupu k pacientce. Cílem praktické části bylo vypracovat individuální ošetřovatelský plán a zdůraznit i takovou podpůrnou metodu jako je canisterapie v péči o pacienty. 3.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTCE Identifikační údaje Jméno a příjmení: J.H. Věk: 84 let Pohlaví: žena RČ: 320000/0000 Rok narození: 1932 Datum přijetí: 11.1.2016, 7:00 hod. Adresa trvalého bydliště: Praha Pojišťovna: VZP 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: starobní důchodce Stav: vdova Státní příslušnost: ČR Kontaktní osoby k podávání informací: dcera Typ přijetí: akutní Oddělení: neurologické Důvod přijetí: léčebný Pacientka přichází v doprovodu rodiny. Dle dcery se probudila v 1:30 hod., šla na záchod, zjistila, že se motá a špatně vyslovuje. Odvezla ji na internu, odkud byla odeslána na neurologickou ambulanci. Dcera si uvědomuje, že mamince bylo špatně již ve 22:00 hod., kdy se nemohla sama přesunout z židle do postele a špatně vyslovovala. Minulý týden několikrát bezdůvodně upadla. Medicínská diagnóza hlavní 44 1632 Mozkový infarkt způsoben neurčitou okluzí nebo stenózou přívodové tepny Medicínské diagnózy vedlejší 167.2 Mozková ateroskleróza 148.0 Paroxyzmální fibrilace síní F47.0 Expresní porucha řeči R32 Neurčitá inkontinence moči R 54 Stáří – senilita 1.10 Hypertenze E06.3 Autoimunitní thyroiditis St.p. Hysterektomie St.p. TEP pravá kyčel Hodnoty zjišťované při příjmu TK: 173/108 P: 85/min D: 17/min TT: 36,8 C SpO2: 97% Glykémie: 5.5mmol/l Krevní skupina: 0 Rh+ Výška: 160 cm Váha: 63 kg BMI: 24,5 pohyblivost: sed a stabilita nejistá, doprovod GCS: 15, při vědomí, spolupracuje, oční i verbální kontakt udržuje, dysartrie, lehká expresivní fatická porucha, hlava na poklep nebolestivá EEG Závěr: abnormální záznam EEG s difuzními hypofunkčními změnami, které mají max v povodí ACM I.sin, méně i ACM I.dx RTG – 11.1.2016 CT mozku nativně Závěr: Bez známek intrakraniálního krvácení, leukoariosa, intrakraniálně nativně bez exprese. 45 UZ karotid duplex – 11.1.2016 Závěr: V přehledném extrakraniálním úseku karotid bez detekce hemodynamicky významné stenózy, AS detekované změny odpovídající Belcaro III – nestenozující AS pláty. Laboratorní vyšetření: zjištěna dehydratace, jinak bez pozoruhodnosti BIO 11.1 2016 Na: 141 mmol/l, K 3,90 mmol/l, Cl: +113 mmol/l, Osm: +306 mosmoll/kg, Urea: +0,40 mmol/l, Krea: 75 umol/l, AST: 0,34 ukat/l, ALT: 0,25 ukat/l, ALP: 1.43 ukat/l, GGT: 0.19 ukat/l, CR: 1,54 ukat/l, CK-MB: 1,6 ug/l, hsTnl: 2,4 mg/l, Myog: 46,8ug/l, CRP: 2,4 mg/l HEM 11.1.2016 WBC: 7.5 10^9/l, RBC: 4.45 10^12/l, Hb: 134,0 g/l, Hct: 0.393 l/l, MCV: 88.3 fl, MCH: 30.1 pg, MCHC: 0.341 kg/l, RDW: 14.1 %, PLT: 305.0 10^9l, Pct: 0.330 l/l, MPV: 10.9 fl, PDW2: 12.8 fl HEM: 11.1.2016 PT-čas: 12.8 s PT-R: 0.96, INR: 0.95, PT-N: 13.3s, aptt-p: 37.3s, aptt-R: 1.14 , aptt-n: 32.8s TT: 14.7 s, Ddi: +0.62mg/l, FEU DDimerh: slabě pozitivní Nynější onemocnění Pacientka byla přijata na neurologické oddělení k observaci. V neurologickém nálezu převládá lehká dysartrie, lehká pravostanná hemiparéza s akcentrací na PHK, která je ataktická. 3.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza matka: zemřela ve věku 67 let na plicní onemocnění otec: zemřel ve věku 83 let, nádorové onemocnění sourozenci: bratr zemřel ve věku 59 let tragicky, autonehoda děti: dcera, věk 54 let, léčena s hypertenzí V rodinné anamnéze neguje CMP, ICHS, DM, TBC Osobní anamnéza 46 Překonaná onemocnění v dětství: prodělala běžné dětské nemoci, uvádí časté angíny a záněty středouší. Chronická onemocnění: hypertenze, autimunitní thyroiditis, inkontinence Hospitalizace a operace: hysterektonomie (1980), TEP pravá kyčel (2002) Úrazy: neguje Očkování: dle očkovacího kalendáře Tabulka 7 Léková anamnéza chronická Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Euthyrox Tbl/p.o. 50 mcg 1-0-0 Substituce hor. Štítné žlázy Portora Tbl/p.o. 35 mg 1-0-1 kardiaka- stimulantia Anopyrin Tbl/p.o. 100 mg 0-1-0 antiagregantia Vesicare Tbl/p.o. 10 mg 1-0-0 urologikum Alergologická anamnéza Léky neguje Potraviny: neguje Chronické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: svátečně Kouření: nikdy nekouřila Káva: 1x denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje Gynekologická anamnéza: Menarché: od 13 let, pravidelná, vždy bolesti břicha Poslední menstruace: ve 49 let Porody: 1 Aborty: 0 Operace: hysterektonomie v 50 letech z důvodu myomů 47 Na gynekologické prohlídky nechodí již 10 let. Samovyšetření prsu neprovádí, na mamograf nechodí. Sociální anamnéza: Stav: vdova Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě s dcerou a zetěm Vztahy, role a interakce: s dcerou vychází velmi dobře, se zetěm nemluví, se sousedy vztahy neudržuje, ale nemá s nimi konflikty Záliby: práce na zahradě, měla pejska, ale co umřel to je dva roky, už jiného nechce Pracovní anamnéza: Vzdělání : středoškolské Pracovní zařazení: nyní starobní důchodce, pracovala jako dispečerka ve výzkumném ústavu Ekonomické podmínky: hodnotí jako průměrné Spirituální anamnéza: ateistka 3.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU PACIENTKY Stav pacientky byl posuzován dne 13.1.2016. Pacientka je hospitalizována třetí den na neurologickém oddělení. 3.3.1 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Hlava a krk: hlava normocentrická, na poklep nebolestivá, bulby ve středním postavení, oční kontakt udržuje, skléry anikterické, zornice izokorické, spojivky prokrveny, nosí brýle – 3 Dp, oči a nos bez sekretu a deformit, rty suché – pravý koutek lehce povislý, krční páteř pohyblivá, štítná žláza a uzliny nezvětšeny, karotidy bilat. hmatné Hrudník a dýchací systém: hrudník lehká skolióza, prsa bez patologických změn, dýchání čisté bez vedlejších fenoménů, počet dechů 17/min, saturace 97% bez podaného kyslíku Srdce a cévní systém: TK 151/99mmHg, puls dobře hmatný na obou aa. radialis – 79/min, PŽK zaveden do levého kubita 11.1.2016 - okolí klidné, bez známek infekce, dolní končetiny bez otoků Břicho a gastrointestinální trakt břicho palpačně měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra a slezina nezvětšeny, neguje nauzeu či zvracení, pije a jí sama – D3 48 Vylučování a pohlavní ústrojí: pacientka inkontinentní – zaveden silikonový PMK velikost č. 14 dne 11.1.2016 průchodný, moč čirá, denní diuréza s podporou diuretik je 1700 ml stolice tvarovaná, odchází 1x za 2dny Pohybový aparát: lehká pravostranná hemiparéza – lehce zhoršená hybnost PHK, TEP – pravá kyčel – pomůcky FH Nervový systém: pacientka je při vědomí, orientovaná v čase i místě, ale nespolupracuje, odmítá rehabilitaci, špatně artikuluje Kůže a její adnexa: kůže sušší, bledá, bez dekubitů Použité hodnotící škály: Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové: 19 bodů – střední riziko dekubitů Riziko malnutrice: 0 bodů Screeningový test rizika pádu: 10 bodů – riziko pádu Barthelův test základních všedních činností: 35 bodů – vysoká závislost 3.3.2 SOUČASNÝ STAV DLE MODELU VIRGINIE HENDERSON Informační zdroje: objektivní pozorování pacientky, rohovor s pacientkou, dokumentace pacientky 1, Dýchání Subjektivně: Občas pokašlávám, protože mám sucho v puse. Jinak se mi dýchá dobře. Objektivně: Dýchání spontánní, frekvence 17/min, auskultačně – dýchání čisté, bez vedlejších fenoménů. Ošetřovatelský problém: občasné pokašlávání Priorita: nízká Měřící techniky: auskultace, měření dechové frekvence 2. Výživa a hydratace Subjektivně: Doma mi chutná, vaří dcera. No tady s ním všechno, ale .... Asi nejraději jím maso, za války jsme jedli všelicos. No, zeleninu moc nemusí. Objektivně: BMI 24,7, normostenik 49 Jí a pije sama. Má lehce povislý pravý koujtek. Poruchy s polykáním neguje. Protože odmítá chodit, stravuje se na lůžku. Chrup – horní i dolní protéza. Ošetřovatelský problém: 0 Měřicí techniky: bilance tekutin, BMI 3. Vylučování Subjektivně: Neudržím moč, doma nosím pleny, přes noc mám víc plen. Objektivně: Pacientka je inkontinentní. Při příjmu k hospitalizaci byl zaveden PMK silikonový, č. 14. je průchodný, moč je čirá bez příměsí. Ošetřovatelský problém: riziko infekce PMK Priorita: střední Měřicí techniky: příjem a výdej tekutin, sledování projevů infekce z důvodů PMK – měření teploty, pálení, začervenání v okolí ústí močové rourky 4. Pohyb a udržování polohy Subjektivně: Doma jsem chodila o holi, měla jsem jistotu, než jsem začala padat. Tady mě nutí chodit, já nemůžu, cvičí se mnou, ale já nemůžu chodit. Objektivně: Pacientce po iCMP je již indikována RHB na lůžku a vertikalizace – sed, stoj, chůze. Nespolupracuje. Poloha pacientky je na zádech, se zvýšenou horní polovinou těla. Pacientka si krátce sedne s pomocí hrazdičky, s dopomocí sestry se přetáčí na bok. Ošetřovatelský problém: nespolupráce, riziko dekubitů (19 bodů – střední riziko dekubitů) riziko pádu (10 bodů – vysoké riziko pádu), Barthelův test (35 – vysoce závislý). Měřící techniky: rozhovor, Norton score, Screeningový test rizika pádu, Barthelův test základních všedních činností 5.Spánek a odpočinek Subjektivně: Můžu spát dobře, jsem slabá. Objektivně: Pacientka spí dobře. Bolest neguje. Ošetřovatelský problém: 0 Měřící techniky: rozhovor s pacientkou 6. Oblékání, svlékání Subjektivně: Oblékám se pomalu, ale jde to. Objektivně: Pacientka má lehce zhoršenu hybnost PHK v důsledku prodělané iCMP, ale při oblékání je soběstačná. Potřebuje připravit oblečení na lůžko. 50 Ošetřovatelský problém: 0 Měřicí techniky: Barthelův test základních všedních činností (35 bodů) 7. Regulace tělesné teploty Subjektivně: Mám ráda, když je chladněji. Objektivně: TT 36,7 C, nepotí se Ošetřovatelský problém: 0 Měřící techniky: měření tělesné teploty, barva a vlhkost kůže 8. Hygiena, ochrana pokožky Subjektivně: Nedojdu k umyvadlu, potřebuji to donést, sestra mi pomáhá. Objektivně: Odmítá vstát, sestra asistuje při hygieně, která probíhá na lůžku. Kůže je čistá, suchá., bez patologických změn. Pacience je třeba donést vodu a hygienické prostředky k lůžku, i při omývání je třeba asistovat. Vzhledem k její imobilitě je zde rirziko vzniku dekubitů. Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost Priorita: střední Měřící techniky: Barthelův test (35 bodů), Norton score (19 bodů) 9. Nebezpečí Subjektivně: Nemůžu chodit, prostě nemůžu, neposlouchají mě nohy. Objektivně: Pacientka má zhoršenou mobilitu v důsledku dg, , lékařem je již ordinována chůze, ale pacientka nechce rehabilitovat. Je zde riziko následné svalové atrofie. Ošetřovatelský problém: nespolupráce. Priorita: vysoká Měřící techniky: Barthelův test (35 bodů), Screeningový test rizika pádu (10 bodů) 10. Komunikace Subjektivně: Mluvím s dcerou, špatně se mi vyslovuje, ale chci mluvit. Objektivně: Pacientka v důsledku dg špatně artikuluje, ale zde se snaží o zlepšení. Je v péči logopeda. Problémy jsou od prvního dne hospitalizace, náhle přestala mluvit, nyní se to postupně zlepšuje, rozumění je neporušeno, řeč tichá, hlas hrubší, lehká expresní porucha řeči. Protože spolupracuje s logopodem, jsou zde dobré prognózy postupného zlepšování. Ošetřovatleský problém: zhoršená artikulace Priorita: střední Měřicí techniky: rozhovor 11. Víra 51 Subjektivně: Věřila jsem v Boha, ale za války, když zabíjeli moje kamarádky, jsem se ptala kde je Bůh, už nevěřím. Objektivně: Nezpracovaná bolest, kterou prožila za 2. sv. války. Je ateistka. Ošetřovatelský problém: nezpracovaná bolest Priorita: nízká Měřicí techniky: rozhovor 12. Smyslupná činnost Subjektivně: Doma mám velkého koníčka , zahradu, máme krásnou zahradu, dělám na ní.. Měla jsem pejska, teď už nechci, co umřel, už jsem stará. Objektivně: V nemocnici je bez zájmu o jakoukkoli činnost. Ošetřovatelský problém: deficit tvořivé činnosti Priorita: střední Měřicí techniky: rozhovor 13. Aktivní rekreace Subjektivně: Chodím jen na zahradu, ale teď už chodit nebudu, už to nejde. Objektivně: Pacientka odmítá cvičení na lůžku a rehabilitaci. Hrozí nebezpečí, že nebue chodit ani doma. Ošetřovatelský problém: snížená mobilita, nespolupráce Priorita: vysoká Měřící techniky: Barthelův test (35 bodů) 14. Učení Subjektivně: Ctěla bych lépe mluvit, jde mi to pomalu, chodí za mnou doktorka. Objektivně: Pacientka hůře artikuluje, spolupracuje s logopedem. Není soběstačná. Není namotivovaná ke spolupráci při cvičení a rehabilitaci. Pacientce byl proveden test na zjištění zmatenosti (7 bodů – dolní hranice, ale nejedná se ještě o zmatenost). Pacientka během testu nezvládala odčítat zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat zpětně měsíce v roce, nevzpomněla si na jméno současného presidenta. Ošetřovatelský problém: není motivována k RHB Priorita: vysoká Měřící techniky:Gaidův test - zkrácený mentální bodovací test pro ošetřovatelské zhodnocení 52 3.4 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT Ordinovaná vyšetření Echokardiografie dne 12.1.2016 Závěr: Symetrická dosud koncentrická hypertrofie hraničně rozšířené levé komory se sníženou compliance. Fibrotické změny aortomitrálně, mitrálně lehčí insuficience / do 2/4/. Klidově bez průkazného přetlaku v plicnici. Pozn. Vzhledem k rozšíření levé síně, cave poruchy rytmu síně s eventualními embolickými komplikacemi. Doporučuji monitoring dle Holtra, přinejmenším antiagregační terapie. RTG: 12.1.2016 CT mozku nativně Závěr: leukoarioza, jinak věku přiměřený nález na nativním CT mozku EEG: 12.1.2016 Závěr: abnormální nález EEG s difuzními hypofunkčními změnami, které mají max v povodí ACM 1sin, méně i ACM 1.dx. EKG Holter monitoring dne 12.1.2016 Závěr: V. s. Ojedinělá epizoda SVE, nelze vyloučit epizodu FiS se zrychlenou akcí – vhodná antikoagulace. Bez známek koronární insuficience. 53 Terapie Medikamentózní léčba Na ambulanci při příjmu i.v. F 1/1 infuzní roztok 500ml Tabulka 8 Léková anamnéza akutní Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Euthyrox Tbl./p.o. 50 mcg 1-0-0 Subs. Hor. Štítné žlázy Portora Tbl/p.o. 35 mg 1-0-1 kardiaka- stimulantia Trombex Tbl/p.o. 75 mg 1-0-0 antiagregantia Vesicare Tbl/p.o. 10 mg 1-0-0 urologikum Cavinton Tbl/p.o. 5 mg 01.01.00 Nootropitum Geratam Tbl/p.o. 800 mg 01.01.00 Nootropitum Agen Tbl/p.o. 5 mg 1-0-0 Vazodilatanty Clexane s.c. 0,4 ml 1x/24 hod Heparin Invaze: PMK PŽK Konzervativní léčba: Dieta: 3 Pohybový režim: omezen RHB: rehabilitace na lůžku, později vertikalizace – sed, leh, chůze Logopedie: fatická porucha Podpůrná psychoterapeutická intervence za asistence terapeutického psa. 3.5 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 13.1.2016 Pacientka, věk 84 let, byla přijata dne 11.1.2016 k observaci na neurologické oddělení pro lehkou expresivní fatickou poruchu. Ještě týž den se vyvinula lehká pravostranná hemiparéza akcetovaná na PHK, asymetrie koutku 1.dx.. Byla nasazena vazodiletační ínfuzní terapie, v medikaci vysazen Anopyrin 100 mg tbl, nasazen Trombex 75 mg tbl, z důvodu vyššího TK i Agen 5 mg tbl. Dne 11.1.2016 byl zaveden PMK a PŽK. Nyní je sledováno okolí invazivních vstupů, které je k dnešnímu dni bez 54 známek infekce, katétry jsou průchodné, barva moči – je čirá, bez příměsí, sledován příjem a výdej tekutin, TK 151/99mmHg. Pacientka je indikována k logopedii a léčebné rehabilitaci. Logoped za pacientkou dochází, pacientka spolupracuje, je aktivní. Postoj pacientky k rehabilitaci je pasivní, není motivována, cvičení na lůžku i vertikalizaci – stoj, chůze - odmítá Pacientka zaujímá pasivní polohu na lůžku, se zvýšenou horní polovinou těla. Posadí se krátce s pomocí hrazdičky, přetočí se na bok s dopomocí sestry.. Hrozí riziko dekubitů dle stupnice Nortonové (18 bodů), riziko pádů (6 bodů). Proveden Barthelův test základních všedních činností (35 bodů). Pacientka sama jako svůj problému udává, že hůře vyslovuje. Ošetřujícím lékařem pacientky byla vyžádána psychoterapeutická intervence za asistence terapeutického psa. Indikovaným důvodem byla nízká kompliance pacientky s lékaři – odmítání chůze. Pacientka podepsala informovaný souhlas s touto intervencí. 3.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA International 2015 – 2017 a dle priorit pacientky. Aktuální diagnózy Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Doména 4: Aktivita /odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky: změna chůze zhoršené provádění jemných motorických dovedností zhoršené provádění hrubých motorických dovedností Související faktory: intolerance aktivity neochota iniciovat pohyb senzoricko- percepční poškození ( iCMP - dysarterie) muskuloskeletální poškození (iCMP) nervosvalové poškození (iCMP - lehká pravostranná hemiparéza) Priorita:vysoká 55 Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se koupání Určující znaky: zhoršená schopnost dostat se do koupelny Související faktory: snížená motivace muskuloskeletální poškození neuromuskulární poškození Priorita: střední Potencionální diagnózy Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Rizikové faktory: Dospělí – pády v anamnéze, věk nad 65 let (84 let), protézy dolních končetin (TEP pravá kyčel), používání pomocných prostředků (FH) Farmaka - antihypertenziva Fyziologické – akutní onemocnění, potíže s chůzí, zhoršená mobilita Priorita: vysoká Riziko dekubitu (00249) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k lokalizovanému poranění kůže nebo podkožních tkání obvykle v místech kostních výčnělků v důsledku tlaku či tlaku v kombinaci se smykem (NPUAP, 2007). 56 Rizikové faktory: snížená mobilita cévní mozková příhoda v anamnéze nízký počet bodů na škále posuzující riziko vzniku dekubitů (Norton score 19 – střední riziko) Priorita: střední Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: invazivní postupy (PMK, PŽK) prostředí se zvýšeným výskytem patogennů Priorita: střední 3.7 ROZPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly rozpracovány dle NANDA International 2015 – 2017 ke dni 13. 1. 2016 dle priorit pacientky 3.7.1 ZHORŠENÁ TĚLESNÁ POHYBLIVOST (00085) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky: změna chůze zhoršené provádění jemné motoriky zhoršené provádění hrubé motoriky 57 Související faktory: intolerance aktivity neochota iniciovat pohyb senzoricko-percepční poškození muskuloskeletální poškození nervosvalové poškození Priorita: vysoká Dlouhodobý cíl: Pacientka chodí s pomůckou (chodítko). Krátkodobý cíl: Pacientka je namotivována k RHB, iniciuje sama pohyb. Očekávané výsledky: Pacientka je namotivována ke spolupráci a účastní se pohybových aktivit – do 1 dne. Je podpořena celková hybnost pacientky – do 2 dnů. Pacientka umí používat pomocné prostředky (chodítko) – do 3 dnů. Pacientka chodí s pomocí chodítka – do 3 dnů. Plán intervencí: Vytvoř tým v rámci multidisciplinární péče ( lékař, fyzioterapeut, logoped, psyhoterapeut -canisterapeut, všeobecná sestra ) - do 1 dne. Urči faktory, které ovlivňují nechuť pacientky k pohybu – do 1 dne – tým. Edukuj pacientku o riziku imobility – do 1 dne – všeobecná sestra. Zúčastni se canisterapeutické metody AAT – vždy – tým. Polohuj pacientku, zabraň poškození PMK, udržuj čistotu pacientky a lůžka, pozoruj pacientku a proveď zápis do dokumentace, kontroluj nasazení postranic canisterapeutické intervence - všeobecná sestra. Realizace (canisterapie) Na základě multidisciplinárního přístupu byl sestaven tým, který vedla klinická psycholožka Mgr. Lenka Procházková (dále psychoterapeut) , která pracuje v nemocnici na oddělení Klinické psychologie a využívá asistence terapeutického psa, zlatého retrívra, jménem Fanny - je to speciálně vycvičený canisterapeutický pes, umístěný v nemocnici v rámci rezidentního programu. Složení týmu bylo měněno dle potřeb pacientky. Jeho součástí byli ošetřující lékař pacientky, fyzioterapeut, logoped, staniční sestra, ošetřující všeobecné sestry neurologického oddělení. Intervence byly řízeny psychoterapeutem.Všeobecnou sestrou byla pacientce během těchto intervencí 58 poskytována ošetřovatelská péče, která zahrnovala pomoc při polohování pacientky, udržování čistoty pacientky a lůžka ( pod psa byla dána podložka a po ukončení intervence byla pacientce provedena dezinfekce rukou a lůžka, které bylo opět čistě povlečeno), péči o PMK (aby nedošlo k poškození při polohování pacientky vedle psa), pozorování chování, emocí pacientky a zápisu do dokumentace o průběhu sezení, po každé intervenci byly u lůžka nasazeny zpět postranice a signalizační zařízení lůžka bylo dáno zpět na dosah ruky pacientky. Celkem byly stanoveny tři intervence. Na základě reakcí pacientky při intervencích byly voleny druhy canisterapeutických metod (psychoterapeutické působení – kdy pes je kooterapeutem, polohování, hra)- vše bylo zaměřeno na posílení motivace spolupráce, rozvoj kognitivních funkcí a artikulace. 1. Intervence dne 13.1.2016 A. Úvodní část Staniční sestrou byl tým (psychoterapeut, fyzioterapeut, všeobecná sestra ) uveden na pokoj. Pes přišel klidně. Vyvolal pozitivní reakce ostatních hospitalizovaných. Psychoterapeut se přivítal s pacientkou, představil náš tým, informoval ji a o průběhu intervence. Pacientka byla rozpačitá, potvrzovala si souhlas s intervencí u lékaře, který náhodně vstoupil do pokoje. Až po doporučení intervence lékařem , udělala pacientka prostor pro psa na lůžku. Přestože byla pacientka předem o intervenci informována, podepsala souhlas, bylo patrné, že jak odmítá celkově spolupráci, měla tendenci odmítnout i nás. Zároveň se mohou projevovat emoční výkyvy jako následek po iCMP. B. Relaxační část Pes leží po levém boku pacientky, je tak podporováno přetáčení na bok, aktivace pohybu pravé ruky. Psychoterapeut zahajuje rozhovor s využitím psa jako kooterapeuta: „Cítíte, jak vás pes hřeje?, Pokuste se ho pohladit pravou rukou....“ Pacientka přikyvuje, pravou rukou hladí psa a vzpomíná, jak sama měla psy. Obtížně artikuluje, ale usilovně se snaží popisovat své zážitky se psy. Během reminisenční terapie tak dochází k podpoře dlouhodobé paměti. Na otázku jak se jí dnes daří, říká, že je unavená, protože s ní dnes cvičili. Zde je patrná její pasivita – rehabilitaci nevnímá jako svou vlastní aktivitu, ale ONI S NÍ CVIČILI. Psychoterapeut navazuje a snaží se motivovat pacientku ke spolupráci. Společně s fyzioterapeutem obohacují intervenci o stimulaci povrchu kůže pravé ruky. Pacientka zavře oči a kontakt jazyka psa s pokožkou pacientky přináší různorodé taktilní vjemy. Pacientka se emočně uvolnila, popisuje co 59 cítí – drsný a teplý povrch jazyka. Kontakt jazyka psa s kůží pacientky stimuluje nervosvalová podkožní zakončení, je to nadstavba rehabilitačních pomůcek. Psychoterapeut oceňuje momenty, kdy pacientka sama vstupuje do té interakce. Pacientka je upozorněna, že ona má tu odměnu, že půjde domů, když se bude snažit více spolupracovat. C. Závěrečná část Psychoterapeut vyzývá pacientku k reflexi proběhlé intervence. Ta popisuje příjemné prožitky se psem, uvědomuje si, že se těší domů. Do popředí se dostávají chuťové vjemy pacientky, začala uvažovat o jídle, na které se doma těší. Nechce Fanny pustit z lůžka dolů, stále se snaží psa hladit, říká, že bude vše odpoledne vyprávět dceři. Když Fanny sedí vedle postele, pacientka si sedá na lůžku, aby na Fanny dosáhla. 2. Intervence dne 14.1.2016 A. Úvodní část Pacientka se na nás hned při příchodu osočila, že nechodíme častěji. Že už se všichni na pokoji na pejska těší. Dělá pro psa místo na lůžku, ale chce ji na pravou stranu - „Já vím, co mi je, já mám pravou stranu“. Oproti první intervenci kontakt navázala spontánně i když v negaci, ale měla aktivní přístup. B. Relaxační část Pes leží z pravé strany. Pacientce jsou dány do dlaně pravé ruky pamlsky, aby je pevně sevřela a nechala psovi pamlsek vydolovat ze sevřené pěsti. Další pamlsek pacientka sama schovává pod peřinu a vybízí psa, aby ho hledal. Informuje nás, že už stála při rehabilitaci. Teď má největší problém, že se jí špatně vyslovuje. Psychoterapeut podporuje artikulaci formou hry se psem. Společně s pacientkou dávají psovi povelypac, lehni, sedni... Pacientka hledala sama aktivně, co je pro ni dobré, jak si může pomoci oproti té první intervenci, kde neměla snahu spolupracovat. Nabízí se otázka, proč pacientka tak kolísavě reagovala. Bylo pro ni těžké podat se důvěře, bylo patrné, že celý život měla rozhodující roli, proto kolísala ta spolupráce a pes možná pomohl zapomenout pro ni ten rozkol. C. Závěrečná část Psychoterapeut vyzývá ke konci sezení a k závěrečné reflexi. Pacientka verbalizuje, že se na Fanny moc těšila, na hraní, kontakt s ní, že si o tom povídala s pacientkami, s lékařem při vizitě a s ostatním personálem. 60 3. Intervence dne 15.1.2016 A. Úvodní část Změnilo se obsazení pokoje. Pacientka je zdrženlivá, pozorností odbíhá k vedlejší pacientce, je u ní patrná nejistota, kterou později verbalizuje, že si není jistá, zda je jiným pes příjemný. Psychoterapeutem je ujišěna o předběžném souhlasu ostatních pacientů se vstupem psa na pokoj. Pacientka nám sděluje, že dopoledne krátce chodila s chodítkem za doprovodu fyzioterapeuta. B. Relaxační část Během třetí intervence dominuje více aktivizační část za využití her a drobných úkolů. Stále je snaha o aktivizaci, o motivaci ke spolupráci a paralelně význam těchto her je i stimulace jemné motoriky a rozvoj kognitivních funkcí. Pacientka si sama sedá na lůžko. Pes stojí vedle lůžka, na kterém jsou rozloženy barevné kostky a pacientka je má poskládat podle barev semaforu. Následně je vyzývána, aby vkládala pamlsky pravou rukou do misek podle zadaných barev – pes je na její povel vyjídá. Při volbě barev vždy váhala, zadání provádí s drobnými chybami.. Po ukončení her přechází pes s pacientkou do přímé relaxační fáze, pacientka vnímá teplo a klidný harmonizující dech psa. Společně odpočívají. Zřejmě v důsledku her se pacientka přenáší ve vzpomínkách do ranných fází svého života ( jak si hrála se psy, jak pracovala na zahrádce a těší se, že na ní opět bude pracovat). C.Závěrečná část Psychoterapeut vyzývá k reflexi proběhlého sezení. Pacientka verbalizuje, že si pěkně pohráli, že je pejsek hodný , chytrý a poslouchá. Hodnocení Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn. Dle měřící škály Barthelův test základních všedních činností se stav pacientky posunul během realizace ošetřovatelského plánu z 35 bodů tj. vysoká závislost na hodnotu 70 bodů tj. lehká závislost (viz příloha A). Pacientka chodí s použitím chodítka. Pacientka byla namotivována , spolupracuje při RHB, sama pohyb vyhledává. Úspěšná realizace plánu byla dána multidisciplinárním přístupem a včasným podchycením a vhodným řešením negativních změn v chování pacientky. 61 3.7.2 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Určující znaky: zhoršená schopnost dostat se do koupelny zhoršená schopnost opatřit si potřeby ke koupání zhoršená schonost osušit si tělo Související faktory: snížená motivace muskuloskeletální poškození neuromuskulární poškození Priorita: střední Dlouhodobý cíl: Pacientka má po dobu hospitalizace čistý zevnějšek , hygiena je prováděna v koupelně. Krátkodobý cíl: Pacientka má možnost provádět osobní hygienu dle její potřeby a minimálně 2 x denně. Pacientka spolupracuje. Očekávané výsledky: Pacientka provádí osobní hygienu dle své potřeby – ihned. Pacientka má opatřeny potřebné hygienické prostředky – ihned. Pacientka má čistý zevnějšek – ihned. Pacientka je motivována ke spolupráci – do 1 dne. Pacientka provádí osobní hygienu v koupelně – do 2 dnů. Plán intervencí Zhodnoť možnosti pacientky při sebepéči během koupání – do 2 hodin – všeobecná sestra. Obstarej vhodné hygienické prostředky – vždy – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Pečuj soustavně o čistotu pacientky – denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Pomáhej pacientce při mytí a osušení (kožní řasy) – vždy – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 62 Motivuj pacientku ke spolupráci při provádění hygieny – denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Edukuj pacientku o výhodách provádění osobní hygieny v koupelně – denně – všeobecná sestra. Prováděj záznamy o hygieně, změnách v motivaci pacientky do dokumentace – denně -všeobecná sestra. Realizace: Pacientce byly zkontrolovány prostředky používané k osobní hygieně, byly vhodné a dostačující. Dle testu Barthelové byla zhodnocena její sebepéče při koupání. Pacientka byla poučena o správně prováděné hygieně a o výhodách její realizace v koupelně, do které se odmítá přemístit. Byla domluvena spolupráce při mytí na lůžku. Každý den ráno i večer byla pacientce připravena voda a osobní hygiencké prostředky k lůžku. Za asistence všeobecní sestry nebo zdravotnického asistenta byla pacientka řádně omyta a osušena. Asistence probíhala především při omývání zadní části těla, dolních končetin a důkladném vysušení kožních záhybů. Pacientka spolupracovala, sama si omývala přední část těla, prováděla hygienu ústní dutiny. Pacientce byly zastřihnuty nehty 3. den hospitalizace. Během dne byla hygiena prováděna dle potřeb pacientky. Zvýšená péče byla všeobecnou sestrou realizována během canisterapeutických sezení, která u pacientky byla zahájena 3. den hospitalizace. Pacientce bylo lůžko pokryto podložkou pro umístění psa, po ukončení canisterapie bylo pacientce umožněno omytí, především dezinfekce rukou a předáno čisté osobní a lůžkové prádlo. Všechny změny v oblasti prováděné hygieny byly zannamenávány všeobecnou sestrou denně do dokumentace.. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně. Pacientka odmítala provádět hygienu v koupelně. Pacietnka měla po dobu hospitalizace čistý zevnějšek, bylo jí umožneno realizovat hygienu dle vlastních potřeb. Během hygieny na lůžku pacientka spolupracovala. 3.7.3 RIZIKO PÁDŮ (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. 63 Rizikové faktory: Dospělí – pády v anamnéze, věk nad 65 let (84 let), protézy dolních končetin (TEP pravá kyčel), používání pomocných prostředků (FH) Farmaka - antihypertenziva Fyziologické – akutní onemocnění, potíže s chůzí, zhoršená mobilita Priorita: vysoká Dlohodobý cíl: Pacientka během hospitalizace neupadne a nezraní se. Krátkodobý cíl: Jsou nastaveny preventivní opatření zabraňující pádu pacientky. Pacientka rozumí preventivním opatřením a spolupracuje při jejich realizaci. Očekávané výsledky Preventivní opatření proti pádu jsou nastaveny - ihned. Pacientka je edukována o riziku pádu a preventivních opatřeních – do 1 hodiny. Pacientka používá vhodně signalizačí zařízení. - do 1 dne. Pacientka má zajištěnu vhodnou obuv – do 1 dne. Pacientka rozumí preventivním opatřením a spolupracuje při jejich realizaci – do 2 dnů. Pacientka umí bezpečně používat pomocné prostředky – chodítko - do 3 dnů. Plán intervencí Hodnoť dle měřící techniky Rizika pádu stav pacientky – denně – všeobecná sestra. Edukuj pacientku o rizicích pádu a možnostech prevence – do 1 hodiny – všeobecná sestra. Ověř si, že pacientka rozumí těmto informacím – do 1 dne – všeobecná sestra. Nastav signalizační zařízení u lůžka pacientky na dosah její ruky – ihned – všeobecná sestra. Ověř si, že pacientka umí signaliační zařízení použít – ihned – všeobecná sestra. Nasaď postranice u lůžka pacientky – ihned – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Obstarej pacientce vhodnou obuv – do 1 dne- všeobecná sestra, zdravotnický asisten. Informuj pacientku o možnostech používání kompentzačních pomůcek (chodítko) – do 1 dne – všeobecná sestra, fyzioterapeut. Předcházej pádům – denně – všeobecná sestra., zdravotnický asistent. Prováděj záznamy do dokumentace průběžně (změny stavu, pády) - denně všeobecná sestra, fyzioterapeut. 64 Realizace Při příjmu byl stav pacientky zhodnocen měřící technikou Rizika pádu (10 bodů)a následně každý den pomocí této techniky přeměřen. Pacientka byl edukována o riziku pádu a preventivních opatřeních proti pádu. Byla informována o nutnosti přivolání všeobecné sestry či fyzioterapeuta při vertikalizaci – stání, chůze. Pacientka si vyzkoušela používání signalizačního zařízení a měla ho vždy na dosah ruky. Obuv pacientky byla vhodná – s protiskluzovou podrážkou a pevnou patou. Obuv byla každý den připravena na dosah pacientky. Lůžko pacientky mělo vždy nasazeny postranice. Během rehabilitace fyzioterapeutem za asistence canisterapeutického psa dochází postupně od 2. dne k nácviku používání chodítka a bezepečné chůze. Všeobecnou sestrou po ukončení této rehabilitace byla překontolována bezpečnost lůžka – postranice nasazeny, pacientka správně napolohována, signalizační zařízení na dosah ruky pacientky, obuv pacientky připravena u lůžka. Všeobecnou sestrou byl každý den proveden záznam o průběhu a změnách v této oblasti do dokumentace. Hodnocení Cíle byly splněny. Během hospitalizace pacientka zatím neupadla. Pacientka dododržuje preventivní opatření pádu na lůžku, a během canisterapeutických intervencí se seznamuje s kompenzačními pomůckami, je zahájen nácvik vertikalizace do stoje a chůze. 3.7.4 RIZIKO DEKUBITU (00249) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k lokalizovanému poranění kůže nebo podkožních tkání obvykle v místech kostních výčnělků v důsledku tlaku či tlaku v kombinaci se smykem (NPUAP,2007). Rizikové faktory: snížená mobilita cévní mozková příhoda v anamnéze nízký počet bodů na škále posuzující riziko vzniku dekubitů (Norton score 19) Priorita: střední Dlouhodobý cíl: U pacientky nedojde během hospitalizace k nežádoucím změnám kůže. 65 Krátkodobý cíl: Jsou nastaveny preventivní opatření porušení kožní integrity. Pacientka dodržuje hygienu a spolupracuje při prevenci vzniku dekubitů. Očekávané výsledky: Pacientka je edukována o hygieně – ihned. Pacientka si uvědomuje nutnost správně prováděné hygieny a spolupracuje – do 2 dnů. Pacientka má čisté a suché lůžko, volný a čistý oděv – do 1 dne. Pacientka mění polohu na lůžku s dopomocí – do 1 dne. Pacientka je chráněna na rizikových zónách před vznikem otlaků – do 1 dne. Pacientka s dopomocí cvičí cviky na lůžku k podpoře kloubní pohyblivosti a prokrvení tkání – do 3 dnů. Pacientka nemá porušenu integritu kůže – vždy. Plán intervencí Zjisti riziko vzniku dekubitů dle Norton score – do 2 hodin- všeobecná sestra. Pouč pacientku o nastavených preventivních opatřeních, domluv se s ní o možnotech spolupráce na prevenci. - do 2 hodin- všeobecná sestra, zdravotnický asistent.. Zkontroluj čistotu a suchost lůžka, volný a čistý oděv pacientky – vždy- všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Pomáhej pacientce při hygieně – vždy – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Masíruj a používej kosmetické masti na kůži pacientky – 1x denně- všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Zkontroluj zda je kůže pacientky čistá , bez otlaků – při polohování- všeobecná sestra. Polohuj pacientku – po 2 hodinách- všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Používej antidekubitní pomůcky – denně -všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Nauč pacientku cviky na lůžku pro prokrvení tkání- do 2 dnů -všebecná sesta, fyzioterapeut. Zapisuj stav kůže do dokumentace- denně – všeobecná sestra. Realizace Pacientka byla poučena všeobecnou sestrou, první den hospitalizace ,o riziku vzniku dekubitů dle výsledků Norton score (19 bodů) a o nutnosti dodržování preventivních opatření během prvního dne hospitalizace. Pacientce bylo lůžko převlékáno do čistého ložního prádla při ranní hygieně a několikrát denně při polohování byla kontrolována čisotou a suchost lůžka, odstraněny nerovnosti na lůžku. Pacientce při polohování byl kontrolován oděv, každé ráno a večer dáno čisté osobní prádlo a během dne dle potřeby. 66 Pacientka byla polohována po 2 hodinách s použíitím antidekubitních pomůcek , během polohování byly kontolovány především otlakové zóny : při poloze na boku – ramenní kloub, kyčelní kloub, zevní strana kolenního kloubu, plochy mezi koleny, zevní kotník, při poloze na zádech – trn 7. krčního obratle, hřebeny lopatek, loketní klouby, oblast kosti křížové, paty. Pacientce bylo pomáháno s hygienou ( omývání, vysušení kožních záhybů). Po večerní hygieně bylo promasírováno mastí celé tělo, zvláště otlakové zóny. Péče byla realizována především všeobecnou sestra a zdravotnickým asistentem. Pacientce byly předvedeny cviky, kterými na lůžku může sama podpořit dobré prokrvení tkání a rozhýbání klobů, byla vybízena několikrát denně k tomuto cvičení., zde probíhala spolupráce všeobecné sesty a fyzioterapeuta. Denně byl všeobecnou sestrou prováděn záznam do dokumentace. Hodnocení Dlohodobý cíl byl splněn, během hospitalizace nedošlo u pacientky k nežádoucím změnám kůže. Pacientka spolupracovala při hygieně a polohování, sama se zapojovala při udržení čistoty lůžka, ale nezajímala se o možnost cvičení na lůžku. 3.7.5 RIZIKO INFEKCE (00004) Doména 11: Bezpečnost/Ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: invazivní postupy (PMK, PŽK) prostředí se zvýšeným výskytem patogennů Priorita: střední Dlouhodobý cíl: Pacientka nemá po dobu zavedení invezního vstupu (PŽK, PMK) známky lokální ani celkové infekce. Krátkodobý cíl: Pacientka je poučena o možném riziku vzniku infekce, je poučena o příznacích infekce a umí je popsat. Očekávané výsledky: Invazivní vstupy/ PŽK, PMK/ jsou průchodné – denně. Moč je čirá, bez příměsí – denně. Pacientka nemá začervenání, otok v okolí invazivních vstupů /PŽK, PMK/ – denně. 67 Pacientka si nestěžuje na pálení, svědění či bolest v okolí invazivních vstupů – denně. Pacientka má teplotu do 37 C. - denně. Plán intervencí: Zhodnoť stav kůže v místě invazivních vstupů – do 2 hod - všeobecná sestra. Vysvětli pacientce možné příznaky infekce – do 1 dne – všeobecná sestra. Pátrej po místních známkách infekce v místě invazivních vstupů – denně – všeobecná sestra. Ptej se pacientky na možné pocity příznaků infekce – denně – všeobecná sestra. Mysli na možnost celkové sepse – denně – všeobecná sestra. Kontroluj průchodnost invazivních vstupů – denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Sleduj fyziologické funkce – denně -všeobecná sestra. Kontroluj zabarvení moči, bilanci tekutin – průběžně – všeobecná sestra. Prováděj asepticky převaz PŽK -dle potřeb pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra Pomáhej pacientovi při hygieně v okolí PMK – denně – všobecná sestra, zdravotnický asistent. Udržuj lůžko a oděv pacienta v čistotě – denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Dokumentuj sledování, změny , převazy invazivních vstupů – denně – všeobecná sestra. Realizace: Pacientka byla první den hospitalizace poučena všeobecnou sestrou o možném riziku vzniku infekce, o jejích projevech a požádána , aby nahlásila pocity svědění, pálení, bolest v okolí invazivních vstupů. Zároveň byly tyto projevy sledovány denně sestrou. Lůžko a oděv pacientky byly udržovány v čistotě. Pacientce bylo pomáháno s hygienou a zvýšená pozornost byla věnována hygieně v okolí invazivních vstupů. Byla sledována průchodnost katétrů, zabarvení moče, příjem a výdej moči byl sledován denně. Dle standardů oddělení byly prováděny asepticky převazy PŽK. Bylo sledováno, zda se nevyskytují příznaky sepse (horečka, třesavka, pocení, poruchy vědomí, pozitivní bakteriologické/mikrobiologické vyšetření krve a moči). Všeobecnou sestrou bylo vše denně dokumentováno. Hodnocení: Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka byla po celou dobu hospitalizaci bez příznaků lokální či celkové infekce, pacientka spolupracovala 68 3.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE Zdravotní stav pacientky, hospitalizované na neurologickém oddělení, byl sledován po dobu tří dnů. Ošetřovatelská péče probíhala v rámci multidisciplinárního přístupu k pacientce. Na podnět ošetřujícího lékaře bylo spolupracováno v týmu – klinický psycholog, fyzioterapeut, logoped, všeobecná sesra. Při plánování péče se vycházelo ze stěžejního problému pacientky – imobility v důsledku její nespolupráce. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy a plán intervencí, na jehož podkladě byla ošetřovatelská péče realizována v rámci týmu. Ošetřovatelská péče se soustředila především na předcházení rizik vyplývajících z imobility pacientky a na její motivaci ke spolupráci. Pacientka , včetně rodiny, byla včas o možných rizicích edukována. Cíle mohou být hodnoceny jako splněné. U pacientky během těchto tří dnů nebyly zaznamenány pády, dekubity, infekce. Pacientka ( i lůžko) byla vždy čistá, upravená. Cílem týmu bylo zabránit u pacientky vzniku deprese a namotivovat ji ke spolupráci a to především v oblasti fyzioterapie. Všeobecná sestra byla účastna i u psychoterapeutických intervencí za asistence canisterapeutického psa. Během těchto intervencí byla pacientka pozorována, vše bylo zaznamenáváno do dokumentace, zárovň bylo pečováno o hygienu pacinetky i lůžka, dohlíženo, aby nebyly porušeny invazivní vstupy (PMK, PŽK) a kontrolována bezpečnost lůžka po ukončení intervencí ( nasazení postranic, signalizační zařízení v dosahu pacinetky). Postupně u pacientky byla posilována motivace ke komunikaci a spolupráci. Zpočátku byla opatrná, kontakt se zvířetem ji vtáhl a zprostředkovaně pomohl navázat kontakt s lidmi. Canisterapie je most k lidem. Byla nemotivována , canisterapie pacientce umožnila, aby se sama aktivně zapojovala. Nový prvek je sdílení v mezidobí – zážitky z intervencí – sama aktivně vstupuje do kontaktu s lékařem, personálem. Tři sezení jsou krátká doba, ale přesto pro pacientku byl pes jinýn tématem než nemoc, přinášel možnost pro komunikaci i s okolím, možnost procvičování řeči. Emočně kolísala, vstup do kontaktu se psem byl jednodušší, přes zvíře navázala kontakt i s fyzioterapeutem, což se projevilo ve spolupráci při rehabilitaci. Zajímavé bylo sledovat vliv psa i na ostatní pacientky. Cíle ošetřovatelské péče byly splněny. Pacientka nebyla depresivní, každým dnem se zlepšovala její spolupráce a tím i celková mobilita, třetí den pacientka při rehabilitaci chodí s pomocí chodítka. 69 V rámci ošetřovatelské péče byla ke zhodnocení stavu pacientky použita každý den měřící škála a to Barthelův test základních všedních činností ADL. Výsledné skore tohoto měření první den bylo 35 bodů (vysoce závislý), druhý den 55 bodů ( závislost středního stupně), třetí den 70 bodů (lehká závislost) – viz příloha A. Efekt celkové péče byl splněn, významnou roli u této pacientky sehrálo včasné podchycení příčin imobility a canisterapie jako motivační prvek její celkové spolupráce . Dílčí i dlouhodobé výsledky byly tak postupně realizovány. U pacientky dále probíhá léčebná i ošetřovatelská péče, vše je zaznamenáváno do dokumentace. 3.9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V oblasti péče o pacienty s CMP bude vždy nutné upozorňovat na význam primární, sekundární prevence a edukace obyvatelstva. Hodnocení péče o pacienty s CMP v České republice (viz teoretická část práce) poukázalo na rozdílnost v úrovni akutní a následné péče. Domníváme se , že úspěšný průběh léčby u této konkrétní pacientky byl dán především multidisciplinárním přístupem v rámci akutní i následné péče. Celostní pohled na pacientku umožnil včasné podchycení a řešení změn jejího chování, zabránil rozvoji možných rizik. Dalším významným momentem péče byl individuální bio-psycho-sociální přístup k potřebám pacientky., který umožnila i spolupráce s její rodinou. Byly respektovány specifické potřeby vyvolané tímto onemocněním. Tyto postupy predikovaly u pacientky vhodndě zvolit i psychoterapeutický přístup za asistence canisterapeutického psa. Domníváme se, že canisterapie je tak v souladu s definicí WHO „zdraví je komplexní stav fyzické, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci nebo neduživosti“, pomocnou metodou v komplexní léčbě a to působením v oblasti psychického zdraví a sociální pohody pacietna. Pes sám nevyléčí, ale často se může stát rozhodujícím prostředníkem při navázání komunikace pacienta s okolím. Doporučení pro pacienta Spolupracovat a dodržovat léčebný režim. Komunikovat a včas upozornit na změny zdravotního stavu. Porozumět své nemoci a možným komplikacím. Dodržovat zásady sekundární prevence -medikace, stravování, pohyb. Dodržovat rehabilitační režim i po ukončení hospitalizace. 70 Snažit se být soběstačným a aktivním v péči o své zdraví. Spolupracovat s psychologem. Informovat se u všeobecné sestry o možných podpůrných metodách léčby a péče (např. canisterapie). Najít si radost, zálibu, činnost, ve které se mohu realizovat. Nebát se řící o pomoc. Ocenit podporu rodiny. Doporučení pro rodinu Informovat se o nemoci CMP. Umět včas rozpoznat signály zhoršujícího se stavu pacienta. Poradit se s psychologem, spolupracovat s lékařem a ošetřujícím personálem. Být trpělivý, naučit se specifika správné komunikace s pacientem. Přistupovat k pacientovi stejně jako před nemocí, donutit ho, aby co může udělal sám. Připravit bezpečné prostředí. Informovat se o prevenci vyhoření, umět relaxovat. Doporučení pro společnost Informovat se o CMP. Znát základy 1.pomoci. Být tolerantní a vnímaví k lidem po CMP. Pomoci těmto lidem zapojit se zpět do společenského života. Doporučení pro všeobecnou sestru Informovat se o nových postupech v ošetřovatelské péči. Informovat se o podpůrných metodách péče. Aktivně se zapojovat do primární i sekundární prevence. Spolupracovat v rámci multidisciplinárního přístupu s celým zdravotnickým týmem a rodinou. Předcházet mimořádným událostem správnou edukací pacienta a rodiny. Získat důvěru pacienta vstřícným přístupem již při prvním kontaktu s ním. Být všímavá, trpělivá, pacienta pozorovat. Mít vždy na paměti specifika, která je nutné uplatňovat při komunikaci a péči o tyto pacienty. 71 Motivat pacienta k dodržování léčebného režimu. Známky počínající deprese oznamit lékaři či psychologovi. Věnovat zvýšenou pečlivost při zajištění bezpečného prostředí pro pacienta. Vést pacienta k soběstačnosti a k aktivitě, chválit a povzbuzovat. 72 ZÁVĚR Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Cílem bylo přiblížit problematiku onemocnění cévní mozkové příhody, úlohu všeobecné sestry v ošetřovatelském procesu při péči o pacienty s touto diagnózou a informovat o možnostech využití canisterapie v této oblasti jako podůrné metody. V teoretické části je popsána patologie onemocnění CMP. Je poukázáno na společenský význam a na úroveň léčby této nemoci v České republice. Důraz je kladen především na manifestaci problémů pacientů po CMP, se snahou upozornit na nutnost specifického přístupu všeobecné sestry v ošetřovatelské péči o tyto pacienty. Následuje popis canisterapie. Canisterapie není popisována jako léčebná metoda, ale jako metoda, která může být v rámci individuálního přístupu k pacientovi zapojena do podpory v oblasti komunikace, motivace, rehabilitace. Praktická část je zaměřena na popis ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky s iCMP , hospitalizované na neurologickém oddělení. Základem ošetřovatelského procesu je zvolen model Virginie Henderson. V tomoto humanistickém modelu ošetřovatelské péče je zdraví ztotožňováno se soběstačností pacienta a to je i cílem léčby a péče u pacientů po CMP. Dle Nanda domény byly sestaveny ošetřovatelské diagnózy, dále naplánovány a realizovány ošetřovatelské intervence. Léčba a péče probíhala v duchu multidisciplinárního přistupu, v rámci kterého byly realizovány i psychoterapeutické intervence za asistence canisterapeutického psa. U této pacientky tak bylo prakticky využito canisterapautické metody k její motivaci a aktivaci v léčebném i ošetořvatelském procesu. Můžeme se domnívat, že cíle práce byly splněny. 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BOHÁČEK, P., D. POLCAROVÁ, 2007. (Neuro)psychologické následky po cévní mozkové příhodě. In: Sestra, 17(4), 41-42. ISSN 1210-0404. EXUPÉRY, A., 1998. Malý princ.Praha: Ottovo nakladatelství, s. r. o. ISBN 80-7181- 244-7. CALLEROVÁ, J., R. ŠKULEC, 2010. Řešení cévní mozkové příhody v přednemocniční neodkladné péči – úkoly sestry, kazuistika. In: Cor et vasa, 52(1-2), 84- 86. ISSN 0010-8650. CATANGUL, J. E., J. SLARK, 2012. Nurse-led ward rounds: a valuble contribution to acute stroke care. In: British Journal of Nursing [online]. 21(13), 801-805. [cit.20.12.2015]. ISSN 0966-0461. Dostupné na: http://www.medvidek.cz/ ČERMÁKOVÁ, L., 2011. Ošetřování pacientů na UPV s dg. Cévní mozková příhoda. In: Sestra, 21(12), 31-32. ISSN 1210-0404. ČEŠKA, R. a kol., 2010. iNTERNA.Praha: TRITON. ISBN 978-80-7387-423-0. GALAJDOVÁ , L., Z. GALAJDOVÁ, 2011. Canisterapie Pes lékařem lidské duše. Druhé vydání. Praha: Portál, s. r. o. ISBN 978-80-7367-879-1. GURKOVÁ, E., S. CIBRÍKOVÁ, A. LENGYELOVÁ, 2013. Využitie meriacich škál v hodnotení neurologického stavu u pacientov s náhlou cievnou mozgovou prihodou. In: Ošetrovatieĺstvo [online]. 3(1), 31-37, [cit. 10.01.2016]. ISSN 1338-6263. Dostupný na: http://www.osetrovatelstvo.eu/archiv HROMADA, J., 2010. Paliativní péče nemocných s cévní mozkovou příhodou. In: Neurologie pro praxi, 11(1), 11-12. ISSN 1213-1814. CHARVÁT, M., 2015.Jak zvýšit prospěch pacientů z intervenční léčby iktů? In: MEDICAL TRIBUNE.CZ [online]. [cit. 24.02.2016] Dostupné na: http://tribune.cz/clanek/35701 CHRÁSTKOVÁ, E., R. MLČOCHOVÁ, 2009. Komunikační dovednosti sester u klientů po CMP s poruchou řeči. In: Sestra, 19(7-8), 55-56. ISSN 1210-0404. 74 JEDLIČKA, P., O. KELLER, 2005. Speciální neurologie. Praha: Galén. ISBN 80-7262- 321-5. KALITA, Z., 2006. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxford. ISBN 80-85912-26-0. KALVACH, P., 2010. Mozková ischemie a hemoragie.Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 2765-3. KOLIESKOVÁ, S., R. MIKULÍK, 2012. Novinky v prevenci ischemické cévní mozkové příhody. In: Postgraduální medicína, 14(4), 29-34. ISSN 1212-4184. KOUBOVÁ, M., 2015. V akutní péči o pacienty s mrtvicí jsme na špici. V následné na dně. In: Zdravotnický deník [online]. [cit. 24.02.2016]. Dostupné na: http://www.zdravotnickydenik.cz/2015/10 LEHOTSKÁ, M., 2014. Využitie meriacich a hodnoticich nástrojov v starostlivosti o pacientov po cevnej mozgovej prihode. In: Florence, 10(4), 32-35. ISSN 1801-464X. LEPŠÍKOVÁ, M., 2007. Terapeutický přístup k pacientům po CMP či poranění mozku. In: Multidisciplinární péče, 2(1), 43-44. ISSN 1802-0658. LHOŤAN, J., 2014. Vybrané problémy pacienta po CMP. In: Sestra, 24(5), 26. ISSN 1210-0404. MASTILIAKOVÁ, D., 2014. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika. Praha: Grada.ISBN 978-80-247-5376-8. MIČULKOVÁ, O., 2003. Canisterapie v praxi. [online]. [cit.20.01.2016] Dostupné na: http://www.canisterapie.cz/ MIKULÍK, R., 2015.Jak zvýšit prospěch pacientů z intervenční léčby iktů? In: MEDICAL TRIBUNE.CZ [online]. [cit. 24.02.2016] Dostupné na: http://tribune.cz/clanek/35701 MUSIL, L., 2015. U pacientů po cévní mozkové příhodě chybí následná péče. Někteří dokonce putují z ARO na LDN. In: Zdravotnický deník [online]. [cit. 24.92.2016]. Dostupné na: http://www.zdravotnickydenik.cz/ MÜLLER, O. a kol., 2014. Terapie ve speciální pedagogice. Druhé vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4172-7. 75 NANDA INTERNATIONAL, 2013, Ošetřovatelské diagnózy, Definice a klasifikace 2015-2017. Desáté vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NAVRÁTILOVÁ, P., M. ČERNÍK, 2007. Neuropsychologická diagnostika a rehabilitace. [online]. [cit. 15.02.2016] Dostupné na: http://www.phil.muni.cz/ NERANDŽIČ, Z., 2006. Animoterapie aneb Jak nás zvířata umí léčit. Praha: Albatros, a. s. ISBN 80-00-01809-8. NĚMCOVÁ, J. A kol., 2015. Skripta k poředmětu Výzkum v ošetřovatelství. Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci.Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. ODENDAAL, J., 2007. Zvířata a naše mentální zdraví. Praha: Nakladatelství Brázda, s. r. o. ISBN 978-80-209-0356-3. PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada. ISBN 80-247- 1211. PEHR, M., 2010. Kazuistika: Kolaps nebo CMP? In: Practicus, 9(10), 36-37. ISSN 1213-8711. Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice, 2010. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2010(2), 2-10. ISSN 1211-0868. PODIVÍNSKÝ, J., J. SVOBODOVÁ, J. MASNIKOSOVÁ, 2012. Kdy začíná paliativní péče o nemocného s CMP? In: Geriatrie a gerontologie, 1(1), 38-39. ISSN 1805-4684. ROKYTA, R., D. MAREŠOVÁ, Z. TURKOVÁ, 2014. Somatologie. Šesté vydání. Praha: Wolters Kluwer. ISBN 978-80-7478-514-6. ŘÍHA, D., 2014. Statistická významnost cévní mozkové příhody. In: Lékařské listy [online], 2014(1), 21-22. [cit. 22.01.2016] Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/ ŘÍHA, M., 2012. Aspekty multiprofesionální péče o pacienty po cévní mozkové příhodě. In: Aspekty práce pomáhajících profesí [online]. [cit. 10.01.2016] Dostupné na: http://www.awhp.cz/2012/doc/Sbornik_AWHP_2012.pdf SEIDL, Z., 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2733-2. 76 SLEZÁKOVÁ, Z., 2014. Ošetřovatelství v neurologii. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 4868-9. STANČÍKOVÁ, M., J. ŠABATOVÁ, 2012. Canisterapie v teorii a praxi.Opava: Fotonakladatelství. ISBN 978-80-87731-00-0. ŠKODA, O., 2015. V akutní péči o pacienty s mrtvicí jsme na špici. V následné na dně. In: Zdravotnický deník [online]. [cit. 24.02.2016] Dostupné na: http://www.zdravotnickydenik.cz/ VELEMÍNSKÝ, M. a kol., 2007. Zooterapie. České Budějovice: DONA. ISBN 978-80- 7322-109. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2010. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. VÖROSOVÁ, G., A. SOLGAJOVÁ, A. ARCHALOUSOVÁ, 2015. Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5538. VRÁBÍK, M., 2015. V akutní péči o pacienty s mrtvicí jsme na špici. V následné na dně. In: zdravotnický deník. [online]. [cit. 24.02.2016] Dostupné na: http://www.zdravotnickydenik.cz/ VRBATA, J, 2015. Komplexní domácí péče o pacienty po CMP. In: Sestra [online]. [cit. 18.12.2015] Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/ ZATLOUKALOVÁ, I., 2011. Řešení polykání u nemocných s CMP. In. Sestra, 21(1), 54-56. ISSN 1210-0404. ŽIŽKA, J., 2011. Ateroskleróza intrakraniálních tepen – současný pohled. 1. část. In: Kardiologická revue, 13(4), 236-240. ISSN 1212-4540. 77 PŘÍLOHY Příloha A - Barthelův test základních všedních činností pacientky J.H.............................I Příloha B - Screeningový test vyhodnocení rizika pádu pacientka J.H............................II Příloha C - Zhodnocení rizik vzniku dekubitů u pacientka J.H. Dle Norton score.........III Příloha D - Zkrácený mentální hodnotící test dle Gaida u pacientky J.H.......................IV Příloha E - Canisterapie, informační leták........................................................................V Příloha F - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů.............................................VI Příloha G - Rešeršní protokol.........................................................................................VII 78 Příloha A - Barthelův test základních všedních činností pacientky J.H. Jméno: J.H., R..č. 320000/0000, Oddělení: neurologie Datum 13.1.2016 14.1.2016 15.1.2016 1 Najedení/napití samostatně bez pomoci 10 10 10 10 s pomocí 5 neprovede 0 2 Oblékání samostatně bez pomoci 10 10 10 10 s pomocí 5 neprovede 0 3 Koupání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 5 5 neprovede 0 0 4 Osobní hygiena samostaně bez pomoci 10 10 s pomocí 5 5 5 neprovede 0 5 Kontinence plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 0 0 0 6 Kontinence stolice plně kontinentní 10 10 10 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7 Použití WC samostatně bez pomici 10 s pomocí 5 5 5 neprovede 0 0 8 Přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 10 vydrží sedět 5 5 neprovede 0 0 9 Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 10 na vozíku 50 m 5 5 neprovede 0 0 10 Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 0 0 0 Score 35 bodů 55 bodů 70 bodů Hodnocení 0 – 40 bodů vysoce závislý, 45-60 bodů závislost středního stupně, 65-95 bodů lehká závislost, 100 bodů nezávislý I Příloha B - Screeningový test vyhodnocení rizika pádu pacientka J.H. Celkové skóre 3 a více bodů se rovná riziko pádu. Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace II Příloha C - Zhodnocení rizik vzniku dekubitů u pacientka J.H. Dle Norton score Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace III Příloha D - Zkrácený mentální hodnotící test dle Gaida u pacientky J.H. Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace IV Příloha E - Canisterapie, informační leták CANISTERAPIE A PACIENT Canisterapie vytváří pacientovi most pro komunikaci. Canisterapie zkvalitňuje spolupráci ošetřovatelského personálu s pacientem. Zdroj fotografie: domovufontany.cz V Příloha F - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů VI Příloha G - Rešeršní protokol VII