VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM HRTANU Bakalářská práce JANA ČERNÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD. Praha 2016 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl/a v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2016 …………………………….. ABSTRAKT ČERNÁ, Jana. Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem hrtanu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., Praha 2016, 88 stran. Pacienti s nádory hrtanu po operaci totální laryngektomií jsou trvalými nosiči tracheotomické kanyly. Jsou výrazně omezeni v osobním životě, v komunikačních schopnostech a v pracovní aktivitě. Bakalářská práce popisuje ošetřovatelský proces ženy s diagnózou karcinom hrtanu po prodělané laryngektomii a následnými komplikacemi. Teoretická část se zabývá léčbou jednotlivých druhů karcinomů hrtanu a možnostmi jejich odstranění. Dále je zaměřena na ošetřovatelskou péči, pooperační komplikace, psychologickou péči a následné možnosti rehabilitace. Klíčová slova Karcinomy hrtanu, totální laryngektomie, tracheostomie, tracheostomická kanyla, komplikace. ABSTRACT ČERNÁ, Jana. Nursing process for pacient with laryangeal cancer. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Level of qualification: Bachelor (BC.). Supervisor: PhDr. Dušan Sysel, PhD. Praha 2016, 88 pages. Patients with laryngeal cancer after total laryngectomy surgery are obliged to hold permanently a tracheotomic cannula. They are significantly restricted in their personal lives, in communication capability and in their working activity. Bachelor thesis describes the story of a woman diagnosed with cancer of the larynx after total laryngectomy and the consequent complications. The theoretical part deals with the treatment of various types of cancers of the larynx and ways of eliminating them. It is focused on nursing process, postoperative complications, psychological care and subsequent rehabilitation possibilities. Keywords Laryngeal tumors, total laryngectomy, tracheostomy, tracheostomy cannula, complications. OBSAH SEZNAM TABULEK .................................................................................................8 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK.........................................................................9 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ .......................................................................11 ÚVOD ........................................................................................................................14 1 PROBLEMATIKA NÁDORŮ KRKU V OTORINOLARYNGOLOGII........16 1.1 FYZIOLOGIE HRTANU............................................................................17 1.2 HISTOLOGIE .............................................................................................18 1.3 KARCINOM HRTANU ..............................................................................18 1.4 EPIDEMIOLOGIE......................................................................................19 1.5 ETIOLOGICKÉ FAKTORY......................................................................19 1.6 KLINICKÝ OBRAZ....................................................................................20 1.7 DIAGNOSTIKA ..........................................................................................21 1.8 PATOLOGIE...............................................................................................22 1.8.1 SPINOCELULÁRNÍ KARCINOMY..................................................22 1.8.2 VERUKÓZNÍ KARCINOM HRTANU (TZV. ACKERMANŮV TUMOR) ..............................................................................................22 1.8.3 NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY .....................................................23 1.8.4 OSTATNÍ TYPY NÁDORŮ................................................................23 1.9 LÉČBA.........................................................................................................23 1.10 PROGNÓZA................................................................................................25 1.11 PREVENCE.................................................................................................26 1.12 REHABILITACE HLASU PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII..............27 1.13 KOMPLIKACE...........................................................................................28 1.14 TRACHEOSTOMIE ...................................................................................28 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTY S KARCINOMEM HRTANU............................................................................................................29 2.1 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED PLÁNOVANOU OPERACÍ ....................................................................................................29 2.1.1 PLÁNOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V PŘEDOPERAČNÍ FÁZI PARCIÁLNÍ LARYNGEKTOMIE..........................................30 2.1.2 PLÁNOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V PŘEDOPERAČNÍ FÁZI TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMIE..............................................30 2.1.3 PARCIÁLNÍ LARYNGEKTOMIE – POOPERAČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE..............................................................31 2.1.4 REHABILITACE PO PARCIÁLNÍ A REKONSTRUKTIVNÍ LARYNGEKTOMII............................................................................32 2.1.5 DEGLUTINAČNÍ REHABILITACE .................................................32 2.2 TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMIE – POOPERAČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE......................................................................33 2.2.1 VÝMĚNA KANYLY............................................................................34 2.2.2 PÉČE O TRACHEOSTOMII..............................................................35 2.2.3 DEGLUTINAČNÍ REHABILITACE .................................................37 2.2.4 REHABILITACE DÝCHÁNÍ .............................................................37 2.2.5 PSYCHOLOGICKÁ PÉČE.................................................................37 2.2.6 POUČENÍ PACIENTA A JEHO RODINY PŘI PROPOUŠTĚNÍ....38 2.3 NÁSLEDNÁ PÉČE......................................................................................38 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM HRTANU............................................................................................................41 3.1 PODPORA ZDRAVÍ...................................................................................47 3.2 VÝŽIVA.......................................................................................................48 3.3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA......................................................................48 3.4 AKTIVITA – ODPOČINEK .......................................................................49 3.5 VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ .........................................................................49 3.6 VNÍMÁNÍ SEBE SAMA .............................................................................50 3.7 VZTAHY......................................................................................................50 3.8 SEXUALITA................................................................................................50 3.9 ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE........................................................50 3.10 ŽIVOTNÍ PRINCIPY..................................................................................51 3.11 BEZPEČNOST – OCHRANA.....................................................................51 3.12 KOMFORT..................................................................................................52 3.13 RŮST A VÝVOJ..........................................................................................52 ZÁVĚR ......................................................................................................................66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ......................................................................68 SEZNAM PŘÍLOH ...................................................................................................74 SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Identifikační údaje .....................................................................................42 Tabulka 2: Vitální funkce při přijetí.............................................................................43 Tabulka 3: Farmakologická anamnéza (chronická medikace) ......................................44 Tabulka 4: Medikamentózní léčba při hospitalizaci tj. 10. 2. 2016...............................54 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AJ.............a jiné ALT..........biochemické vyšetření krve AST ..........biochemické vyšetření krve APTT .......aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO .........anesteziologickoresuscitační oddělení BMI..........Body Mass Index CT ............počítačový tomograf D...............dech DK............dolní končetiny EKG.........elektrokardiografické vyšetření FN……….fakultní nemocnice FW ...........sedimentace erytrocytů Hz.............Herz Inj.............injekční podání INR...........protrombinový čas JIP............jednotka intenzivní péče LF MU .....Lékařská fakulta Masarykovy univerzity MKN ........mezinárodní klasifikace nemoci mmHG .....rtuťový sloupec NANDA....North American Nursing Diagnosis Associaton – Severoamerická asociace pro sesterské diagnózy NGS..........nasogastrická sonda PEG..........perkutánní endoskopická gastrostomie ORL .........otorhinolaryngologie P ...............puls RTG .........rentgen Stp. ...........stav po Tbl............tableta TK ............krevní tlak TRN..........tuberkuloza a respirační nemoci TT.............tělesná teplota (VOKURKA a kol., 2009), (VÝKLADOVÝ OŠETŘOVATELSKÝ SLOVNÍK, 2008) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abúzus nadměrné užívání, zneužívání, nejčastěji nadužívání drog nebo také užívání v nevhodnou dobu (práce, těhotenství) Analgetika léky na bolest Aspirace vdechnutí; nasání, odsátí Bagatelizace zlehčování, podceňování Benigní nezhoubný Carcinoma in situ karcinom lokalizovaný v místě svého vzniku Cum nervo vago s bloudivým nervem Diagnoza určení, stanovení, rozpoznání choroby Diskomfort tělesná, duševní nebo sociální nepohoda Enviromentální faktory faktory, které ovlivňují zdatnost a tělesnou výkonnost, mají genetickou a environmentální etiologii Ebrieta stav, kdy množství požitého alkoholu začne ovlivňovat centrální nervový systém (CNS) Exofytický tumor zevně rostoucí tumor Farmakoterapie léčení pomocí léků Gastroesophageální reflux zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu Gastrostomie chirurgické vyústění žaludku skrze břišní cestu Grading je mikroskopické určení stupně diferencovanosti (vyzrálosti) nádoru Incidence nemocnost, poměr nově vzniklých případů onemocnění v daném časovém období k celkovému počtu osob ve sledované populaci Invazivní pronikající, vnikající Karcinoid neuroendokrinní tumor, vycházející z buněk neuroendokrinního systému Maligní zhoubný Menarché první menstruační krvácení v životě ženy Metachronní metastázy metastázy, které jsou diagnostikovány později (např. v odstupu měsíců až let po chirurgickém odstranění nádoru a adjuvantní léčbě) Metastázy závažná komplikace zhoubných nádorů, dceřiné ložisko zhoubného nádoru nebo infekce Neoplasie novotvorba tkáně Stabilizace ustavení Screening metoda vyhledávání časných forem nemocí nebo odchylek od normy v dané populaci prováděná formou testu Staging odstupňování pokročilosti maligního nádoru podle patologických kritérií Subjektivní osobní Tracheotomie chirurgický výkon, při kterém je vytvořen otvor do průdušnice Tracheostomie stav, kdy je trachea spojena s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem Papilomaviry (HPV), patří mezi viry, které napadají buňky lidské pokožky a sliznic Paragangliomy označení pro méně častý nádor, který je obvykle nezhoubný a který vychází z nervové tkáně Peristomální v okolí stomie Peroperační během operace Predispozice vrozená nebo získaná náchylnost, sklon Prognoza předpověď, odhad dalšího vývoje Recidivovat vracet se, opakovat se Redonův drén pomůcka k odvádění tekutin z ran Vertikalizace uvedení do svislé polohy 14 ÚVOD Karcinom laryngu je maligní epitelový nádor hrtanu. Nádorové bujení se vyvíjí od stádia lehké, střední a těžké dysplazie, přes carcinoma in situ do obrazu invazivního karcinomu. Histologicky se jedná nejčastěji o dlaždicobuněčný karcinom. Metastazují především lymfatickou cestou do svodných lymfatických uzlin (POVÝŠIL et. al., 2007). Nádory hrtanu se vyskytují ve srovnání s nádory prsu, plic, prostaty a tlustého střeva méně. Nižší četnost je však přesto jejich významem neřadí na okraj zájmu onkologie. Právě naopak, vzhledem k možným následkům terapie jako ztráta hlasu patří tato oblast onkologie mezi pozorně sledované. V minulých letech stál v popředí léčby laryngeálních nádorů chirurgický a radikální přístup s cílem odstranit nádorem postižený hrtan. Postupem času docházelo k rozvoji konzervativních chirurgických postupů hrtan šetřící operace. V léčbě nádorů hrtanu jsou stále více používané sofistikované postupy radioterapie, kombinace chemoterapie s radioterapií a parciální laryngektomie a totální laryngektomie u pokročilých nádorů, kdy tato operace pacientovi zcela změní kvalitu života. Dochází ke změně obrazu těla kterou pacient velmi těžce snáší. K nejzávažnější změně, která může vést až k izolaci patří ztráta hlasu, kdy se stává v některých případech, že se rodina od nemocného distancuje. Záchyt časných stádií nádorového onemocnění má mimořádný význam pro prognózu i přežití pacienta. U pacientů se spinocelulárním karcinomem se obecně udává pětileté přežití asi 70%. Nádory hrtanu mají různé příznaky odvíjející se od jejich umístění. Projevují se zejména přetrvávajícím chrapotem, bolestí v krku, dušností, či zduřením krku. V jednotlivých zeměpisných regionech se nádory hrtanu vyskytují v různé četnosti. Bez ohledu na danou oblast však zůstává typickým pacientem muž-kuřák, středního či staršího věku, s různým stupněm abúzu alkoholu. Česká republika je v incidenci karcinomu hrtanu v Evropě na 26. místě (DUŠEK, 2007). Z absolutního počtu nově zjištěných zhoubných nádorů zaujímá incidence karcinomu hrtanu 1,6 %. V posledních 10 letech lze sledovat výrazný nárůst podílu ženské populace. Celkový výskyt rakoviny hrtanu v závislosti na věku v naší republice 15 stoupá od 50. roku s maximem výskytu kolem 60. roku. Přibývá také výskyt tohoto zhoubného nádoru mezi 40. až 50. lety. U ostatních se vyskytují nádory jen zřídka (ZVOLSKÝ, 2014). 16 1 PROBLEMATIKA NÁDORŮ KRKU V OTORINOLARYNGOLOGII V běžné populaci nemá ORL vyšetření pevné místo v preventivních prohlídkách. Základní ORL vyšetření je relativně levné, dobře dostupné a nezatěžuje pacienta a je proto dostatečné jako screeningové a preventivní vyšetření pro nádory hlavy a krku. Doporučováno je zpravidla opakovat v 6 – 12 měsíčních intervalech. Přestože je oblast ORL pro vyšetření relativně dobře přístupná a jsou zde tak vhodné podmínky pro časnou diagnostiku nádoru, 2/3 těchto nádorů jsou diagnostikovány v pozdním stádiu. Dáno je to tím, že pacienti přicházejí k lékařskému vyšetření pozdě a to v důsledku rychlé progrese nádoru, relativně málo alarmujících příznaků v počátcích onemocnění, které pacienti zaměňují spíše s pocity diskomfortu při akutních a chronických zánětech horních cest dýchacích. V časné diagnostice nádorů hlavy a krku v této souvislosti má důležitou úlohu kromě otorinolaryngologa i praktický lékař a stomatolog. Preventivní onkologická prohlídka dutiny ústní, by měla být součástí každého stomatologického vyšetření. Úkolem praktického lékaře je odeslat každého pacienta k odbornému vyšetření s pocitem diskomfortu, bolestmi při polykání a chrapotem, trvajícím déle než 3 týdny a na běžnou léčbu nereagujícím. U mužů nad 40 let, kteří kouří a popřípadě konzumují ve zvýšené míře alkohol, je vhodné doporučit pravidelné preventivní vyšetření ORL. Jedná se o skupinu obyvatelstva rizikovou, a to právě z hlediska vzniku karcinomu hlavy a krku. Bohužel se tito pacienti většinou nechtějí účastnit preventivních prohlídek. Problémem vyplývajícím ze sociálního zařazení těchto jedinců je jejich obecně slabší zájem o dodržování zásad zdravého životního stylu, nedbalý přístup k péči o vlastní zdraví a přehlížení i podceňování příznaků onemocnění. Pravidelná ORL vyšetření jsou jednoznačně indikována u pacientů po úspěšné léčbě karcinomu ORL oblasti. U těchto pacientů hrozí vysoké riziko vzniku recidivy. Každý pacient, který přichází k otorinolaryngologovi, by měl absolvovat kompletní vyšetření k vyloučení nádoru ORL oblasti. 17 1.1 Fyziologie hrtanu Původní funkcí hrtanu byl uzávěr dolních cest dýchacích při polykání. V souvislosti s tím se vyvinul kašel, sloužící k čištění tracheobronchiálního stromu. Oba reflexní děje jsou ovládány senzitivně i motoricky cum nervo vago a nervy výdechové svaloviny. Mladší funkcí hrtanu je tvorba hlasu. Na ní se podílí též dechové ústrojí a resonanční prostory. Tvorba hlasu je založena na principu dvou protilehlých, pasivně kmitajících jazýčků – hlasivek. Sevřená glottis je úměrně svému odporu periodicky rozrážena tlakem vzduchu pod hlasivkami. Jakmile dojde k poklesu tlaku pod otevírací hodnotu, proud vzduchu je přerušen. Tento děj se opakuje u základního hlasivkového tónu u mužů asi ve frekvenci 125 Hz a u žen asi 250 Hz. Dýchací funkce – hrtan zajišťuje tok vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Při dýchání je hlasivková štěrbina volná, při vdechu se hlasivková štěrbina rozšiřuje, při výdechu zužuje. Fonační funkce – hlas vzniká periodickým chvěním vzdušného sloupce nad hlasivkami. Střídavým rozevíráním a zavíráním hlasivkové štěrbiny vlivem tlaku vzduchu vydechovaného z průdušnice se vzduch nad hlasivkami zřeďuje a zhušťuje a vzniká primární tón (Šlapák 2009, s. 49). Na sekundární tvorbě hlásek se pak podílí tzv. nástavní hlasové dutiny jako dutina nosní, dutina hltanu a především dutina ústní a její části, jazyk, chrup a rty. Ochranná funkce – zajišťuje ji svalovina a slizniční kryt hrtanu. Žlázky produkující hlen a pohyb řasinek epitelu transportují hlen a drobná cizorodá tělíska směrem do dutiny ústní, kde jsou působením kašlacího reflexu vytlačeny ven proudem vzduchu. Při polykání má hrtan úlohu chrániče dolních cest dýchacích. Zamezuje vniknutí polknuté potravy do dolních dýchacích cest koordinovaným pohybem závěsných svalů hrtanu, spodiny dutiny ústní a jazyka. Olfaktivní funkce – ztráta hrtanu znamená anosmii, vymizení schopnosti vnímat čichové vjemy, neboť vzduch při tracheostomii již neproudí nosními dírkami, kde jsou čichové receptory. 18 1.2 Histologie Vchod do hrtanu a hlasivky jsou pokryté dlaždicovým vrstevnatým nerohovějícím epitelem. Ostatní části jsou pokryty respiračním epitelem, jehož řasinky kmitají do hrtanového vchodu. Hranice mezi oběma epitely není ostrá, ale je tvořena vzájemnými ostrůvkovými průniky. Udává se, že především z ostrůvků dlaždicového epitelu vychází rakovina hrtanu. Sekret z dolních cest dýchacích překonává glotickou krajinu kašlem, vzácněji kýcháním a řasinkovým odsunem přes zadní komisuru. 1.3 Karcinom hrtanu Karcinom hrtanu se jeví jako nádorová infiltrace, která může být ohraničená, květákovitě uspořádaná, rostoucí do lumen hrtanu jako forma exofytická. Nádor, který má infiltrační růst do hloubky je forma endofytická. Karcinomy se vyskytují ve třech základních formách – glotické, subglotické a supraglotické. Liší se svými symptomy, chováním i prognózou. § glotická forma (60-65 %) projevuje se časně chrapotem, což umožňuje včas stanovit diagnózu. Vzhledem k cévnímu a lymfatickému zásobení metastazují karcinomy glotis do spádových uzlin až v pozdním stádiu; § subglotická forma (5 %) tato lokalizace karcinomu je méně častá. Zpravidla roste exofyticky a šíří se kraniálně na hlasivky (HAHN et al., 2007); § supraglotická forma (30-35 %) časným chrapotem se neprojevuje, naopak chrapot u této formy bývá příznakem pokročilého onemocnění. Protože tato oblast je cévně a lymfaticky dobře zásobena, metastázování do spádových uzlin bývá časné. Karcinom hrtanu může metastázovat do spádových krčních uzlin. Objevit se mohou i metastázy vzdálené, zejména v plících a játrech. Rozsah nádoru je popisován tzv. TNM klasifikací, kde symbol T (tumor) hodnotí rozsah nádoru, N (nodus) stupeň postižení krčních uzlin a M (metastázy) přítomnost, či nepřítomnost metastáz. Každému z trojice písmen je přiřazený číselný index, s jehož stoupající hodnotou stoupá i závažnost onemocnění. Klinická klasifikace TNM (cTNM) je založena na nálezech získaných vyšetřeními před zahájením léčby. Platí, 19 že s rostoucím klinickým stádiem nádoru obecně klesají vyhlídky na jeho vyléčitelnost (MKN, 2013). 1.4 Epidemiologie Česká republika je v incidenci karcinomu hrtanu v Evropě na 26. místě (DUŠEK, 2007). Z absolutního počtu nově zjištěných zhoubných nádorů zaujímá incidence karcinomu hrtanu 1,6 %. V posledních 10 letech lze sledovat výrazný nárůst podílu ženské populace (ZVOLSKÝ, 2014). Celkový výskyt rakoviny hrtanu v závislosti na věku v naší republice stoupá od 50. roku s maximem výskytu kolem 60. roku. Přibývá také výskyt tohoto zhoubného nádoru mezi 40. až 50. lety. Přes relativní malou četnost vzhledem k celkovému výskytu všech malignit je významný svým dopadem a to zejména na kvalitu života pacienta (KRAUS, 2005). 1.5 Etiologické faktory Nádory hrtanu mají stejné rizikové faktory jako ostatní nádory hlavy a krku. Studie publikovaná v roce 2011 ve Velké Británii uvádí, že příčiny více než 90 % laryngeálních karcinomů jsou spojeny s enviromentálními faktory a způsobem životního stylu (HASHIBE, 2009). Karcinom hrtanu je dáván do souvislosti s kouřením a a popíjením většího množství tvrdého alkoholu, přičemž kouření je nejvýznamější etiologický faktor. Ve statistice se uvádí, že 94 % nemocných jsou kuřáci. Uvádí se, že rozhodující je doba kouření, zejména přesáhne-li 20 cigaret denně po dobu 20 let. Dále se uplatňuje chronický zánět hrtanu, gastroesophageální reflux (KLOZAR, 2005). Nadměrná konzumace alkoholu společně s kouřením zvyšuje riziko rakoviny hrtanu nejméně 25 násobně, pravděpodobně kvůli vlastnostem alkoholu, který působí na některé karcinogenní látky obsažené v kouři jako solvent a zesiluje tím jejich škodlivý účinek na sliznici. Studie prokazují výrazné snížení rizika, pokud kuřák přestane kouřit do věku 35 let nebo po uplynutí 20 a více let od skončení. Riziko onemocnění roste i při pasivním kouření, při působení environmentálního tabákového kouře (ETS) po dobu delší 15 let je až trojnásobné. Při konzumaci alkoholu v množství 25g/den vzroste relativní riziko již 1,4 násobně (RAMROTH, 2008). 20 Karcinogenní působení cigaretového kouře je dáno především jeho obsahem polyaromatických uhlovodíků, mezi nimiž je nejškodlivější benzopyren. Ten se vedle cigaretového kouře nachází i ve znečištěném městském ovzduší, což může vysvětlovat, proč jsou nádory hrtanu a plic častější v městských oblastech než na venkově (TIRELLI, 2013). Výše citovaná britská studie zaznamenala vztah mezi rakovinou hrtanu a stravovacími návyky. Přibližně 45 % procent všech pacientů konzumovalo méně než 400 gramů zeleniny a ovoce denně. Přímý vztah ale dovodit nelze, protože u těchto pacientů přistupovaly i další nepříznivé faktory, především kouření, alkohol, nedostatek vitamínů a celkově nezdravý životní styl. Vliv faktorů pracovního prostředí je relativně nejmenší, ale nikoliv zanedbatelný. Je zmiňována expozice ionizujícího záření, uhelného prachu, azbestu, kyseliny sírové a dřevěného prachu. V České republice byly za období 1991-2009 uznány jako nemoci z povolání pouhé tři případy rakoviny hrtanu, což činí 0,3 % z celkového množství uznaných profesních novotvarů za sledované období (BRHEL, 2011). 1.6 Klinický obraz Příznaky karcinomu hrtanu jsou různorodé a závisí na místě vzniku primárního nádoru. Mezi první příznaky patří chrapot, který může být různé intenzity, od lehkého zastření, až po úplnou ztrátu hlasu. Každý chrapot, který i přes léčbu trvá déle jak 2-3 týdny, by měl být vyšetřen lékařem specialistou, kterým je otorinolaryngolog (HAHN et al., 2007). Mezi některé další příznaky mohou patřit bolesti v krku, zpravidla jednostranné bolesti, které vystřelují do ucha. Dechové potíže, dysfagie (zhoršené polykání), odynofagie (polykání doprovázené bolestí) a dráždivý kašel. Je velmi důležité, aby žádný nemocný tyto příznaky nepodceňoval a navštívil včas lékaře, jedině tak může dojít ke včasnému stanovení diagnózy nádoru. Dušnost, hemoptýza a zduření na krku jsou už příznakem pokročilého stádia nádoru (HAHN, et al., 2007). 21 1.7 Diagnostika U všech nádorových onemocnění karcinom hrtanu nevyjímaje, platí, že včasná diagnostika v počátečních stádiích zvyšuje pravděpodobnost uzdravení a umožňuje širší výběr léčebných postupů, které zachovávají postižený orgán a tím i jeho funkce. Pro správnou diagnózu a zjištění rozsahu nádoru mají zásadní význam odběr anamnézy a instrumentální vyšetření, prováděná optickými přístroji: § nepřímá laryngoskopie spočívá ve vizualizaci hrtanu pomocí zdroje světla, čelního reflektoru a zrcátka. Je to základní a snadno proveditelná vyšetřovací metoda. Pokud existují příznaky jakékoliv patologie hrtanu, ve většině případů poskytuje dostatečný obraz o stavu hrtanu, o pohybu hlasivek při fonaci, kdy je pacient vybízen k vyslovování samohlásek [e:] a [i:] při respiraci (KASTNER, 2013). Používá se rovněž tzv. zvětšovací laryngoskopie (luppen-laryngoskopie); § přímá laryngoskopie vyžaduje celkovou anestezii, je indikována při jakémkoliv podezření na tumor hrtanu spolu s odběrem reprezentativního vzorku tkáně k histologickému vyšetření, protože pouze histologickou verifikaci lze považovat za průkaznou; § nasofibrolaryngoskopie provádí se zavedením fibroskopu nosem do vyšetřované oblasti hrtanu, je pacienty dobře snášena, používá se zejména u dětí a osob s rozvinutým dávivým reflexem; § stroboskopie nitro hrtanu je osvětlováno záblesky přerušovaného světla a současně je snímán pohyb hlasivky rozfázovaný do amplitudy, jejíž charakter je pak předmětem hodnocení; § videokymografie zaznamenává obraz kmitání hlasivek, frekvenci a amplitudu kmitů, trvání jednotlivých fází cyklu otevírání a zavírání glottis. Lze podle ní přesně zhodnotit závěr glottis. Zpřesňuje laryngostroboskopické vyšetření, zejména u stavů s nepravidelným kmitáním hlasivek a u těžce chraptivých pacientů. Nenahrazuje vyšetření v celkové anestezii při podezření na nádorové onemocnění, nepostačuje zcela k záchytu tumorů hrtanu, při použití lze přehlédnout například tumor hlasivky šířící se do ventrikulu hrtanu (KASTNER, 2013). 22 Zobrazovací metody jako magnetická rezonance a výpočetní tomografie doplňují instrumentální vyšetření zejména v případech pokročilejších stádiích nemoci pro určení tzv. stagingu nádorů a jejich vztahu k okolním strukturám. Sonografie se používá ke zjištění eventuálního metastatického postižení lymfatických uzlin krku, stejný účel sleduje rentgenová radiografie plic. K upřesnění rozsahu nádoru se užívá rovněž pozitronová emisní tomografie, která za použití radiofarmak zobrazuje metabolickou aktivitu vyšetřovaných tkání. 1.8 Patologie Z hlediska klinických příznaků je nutné posuzovat nádory hrtanu podle anatomické lokalizace. Jinak se chovají a manifestují nádory supraglotis, glotis, subglotis. 1.8.1 Spinocelulární karcinomy Pro spinocelulární karcinomy se rovněž užívají názvy epidermoidní, dlaždicobuněčné. Tvoří více než 95 % všech maligních nádorů hrtanu a více než jednu třetinu všech ORL nádorů. V nadpoloviční většině případů jsou diagnostikovány bez metastatického postižení, v jedné čtvrtině s uzlinovými krčními metastázami a asi 15 % tvoří pacienti s rozsáhlým nádorem, někdy metastazujícím (KLOZAR, 2008). Zvýšená pozornost je namístě u tzv. prekanceróz, mezi něž patří dysplazie I. až III. stupně, carcinoma in situ, resp. intraepiteliální karcinom. Neznamenají nutnou premalignitu, ta se konstatuje až na základě histologických výsledků a upřesnění konkrétního typu dysplazie a míry buněčných atypií. 1.8.2 Verukózní karcinom hrtanu (tzv. Ackermanův tumor) Nejčastěji je popisován jako zvláštní typ spinocelulárního karcinomu objevující se v dutině ústní, hrtanu, jícnu, nosní dutině a na pohlavních orgánech (SLAVÍČEK, 2005). Někteří autoři dávají jeho výskyt do souvislosti s papilomaviry (GAROTTA, 2011). Někdy bývá uváděn jako samostatný typ nádoru (FERLITO, 2006). Tento typ nádoru nemá typickou vlastnost spinocelulárního karcinomu tvořit metastázy. V hrtanu postihuje volnou část hlasivky. Roste pomalu a může pomalu destruovat i chrupavku bez tendence k metastatickému šíření. 23 Makroskopicky se většinou jedná o exofytický, v „květákovité“ formě rostoucí nádor. Jeho povrch bývá nekrotický, někdy se zánětlivou reakcí v okolí. Někdy jej provázejí zvětšené lymfatické uzliny vyvolávající dojem metastatického postižení. Souvislost verukózního karcinomu se spinocelulárním karcinomem má význam ve volbě terapie. Léčba prvně jmenovaného pomocí radioterapie nepřináší uspokojivé výsledky, což nasvědčuje závěru, že jde o radiorezistentní nádor, zatímco druhý patří mezi radiokurabilní typ nádoru (HUANG, 2010). 1.8.3 Neuroendokrinní nádory Neuroendokrinní nádory a nádory metastazující do hrtanu jsou obvykle lokalizovány submukózně a vyskytují se především v supraglottis. Do této skupiny patří v oblasti hrtanu především malobuněčné nádory. Léčba malobuněčných nádorů spočívá v chemoterapii a radioterapii. Chirurgická léčba nepřináší zlepšení. Jiné typy neuroendokrinních nádorů objevující se v hrtanu, jako karcinoidy, atypické karcinoidy a paragangliomy, jsou vzácné a jejich léčba je chirurgická. Jsou značně agresivní a mají vysokou tendenci k metastázování (FERLITO, 2009). 1.8.4 Ostatní typy nádorů Zbylých 5 % nádorů tvoří zejména karcinosarkomy, fibrosarkomy, chondrosarkomy a adenokarcinomy. Maligní fibrózní histiocytom, plazmocytom, lymfomy, melanomy a další jsou v hrtanu sice popsány, ale jejich výskyt je vzácný (SLAVÍČEK, 2005). Nádory hrtanu lze dále kvalifikovat podle lokalizace karcinomu a stupně jeho rozšíření. Formy růstu mohou být exofytické, infiltrativní a ulcerózní, zpravidla bývají smíšené. 1.9 Léčba Pro úspěšnou léčbu je nejdůležitější včasná diagnostika. Rozhodující pro volbu je také klasifikace nádoru, tj. velikost nádoru a postižení uzlin. Po stanovení rozsahu nádoru se volí vhodná léčba. Neléčený karcinom hrtanu vede ke smrti pacienta v průměru po 12 měsících. Nejčastější příčinou je udušení, krvácení, metastázy, infekce nebo kachexie. 24 Základní postupy léčby § chirurgická léčba; § aktinoterapie; § kombinace chirurgické léčby a aktinoterapie; § kombinace chemoterapie a aktinoterapie, eventuelně chirurgická léčba. Chirurgická léčba zaujímá různé postupy, které se řídí lokalizací, rozsahem nádoru a přítomností metastáz (HAHN et al., 2007). § Chordectomie je výkon při kterém se odstraňují hlasivky. Tento výkon se může provést pouze u malých nádorů, které se nacházejí právě na hlasivce. Provádí se z řezu na kůži krku otevřením hrtanu zevně pomocí malé kotoučové frézy, výkon je doprovázen zajištěním dýchacích cest tracheostomií, protože při každém zásahu v hrtanu hrozí otok, a tím by mohlo dojít k udušení pacienta; § Parciální laryngektomie je částečné odstranění hrtanu postižené nádorem. Hrtan se odstraňuje ve vertikální nebo horizontální části, následuje rekonstrukce hrtanu a to proto, aby se pacient v budoucnosti obešel bez tracheotomie a aby mohl jíst; § Totální laryngektomie, tuto operaci poprvé provedl Dr. Billroth v roce 1873. Je to operace, při které se odstraňuje celý hrtan, podle rozsahu je odstraněna i část hltanu. Pacientovi se zavádí během operace vyživovací sonda po dobu asi 14 dní po zhojení se odstraňuje a pacient pak přijímá potravu i tekutiny ústy. Na závěr operace se zavádí kovová kanyla. Pacient má trvale tracheostoma, kterým dýchá. Je to výkon při kterém se spolu s hrtanem odstraní i hlasivky, tím nemocný ztrácí verbální možnosti komunikace, proto existují různé náhrady hlasu; § Chemoterapie je podání chemických látek, které brzdí růst nádorových buněk, nebo tyto buňky ničí; § Aktinoterapie jedná se o léčbu ozařováním, tímto dochází v buňce ke změnám, při kterých následuje jejich poškození nebo smrt. Předoperačně nebo pooperačně se ozařování používá v kombinaci s chirurgickou léčbou. 25 1.10 Prognóza Ovlivnění výsledku léčby je dáno rozsahem nádoru a výskytem metastáz. Časné zjištění nádoru může vést i k jeho vyléčení (KLOZAR, 2006). Po léčbě T1 glotického karcinomu je úspěšnost měřená v době přežití pacientů delší 5 roků po léčbě téměř 95 %. Při rozsahu T3 klesá na 60 %, u pokročilých forem s postižením lymfatických uzlin klesá na 20 %. Subglotické nádory brzy metastázují a často recidivují, supraglotické jsou obvykle diagnostikovány v pokročilém stádiu a jejich prognóza je proto celkově nepříznivá. Metastázy na krčních uzlinách obecně prognózu zhoršují. Výsledky u nádorů T3 a T4 jsou nepříznivé, 5 let od operace se nedožije 70-80 % pacientů (MOTTA, 2010). Faktory působící na prognózu konkrétního pacienta pak lze rozlišovat podle: 1) vztahu k osobě pacienta § celkový zdravotní stav – definovaný tzv. performance statutem a negativně ovlivňovaný eventuální komorbiditou; § stav výživy – ovlivňuje imunologickou odpověď, negativní dusíková bilance má zřejmě negativní vliv na prognózu (OTTVIANO, 2011, s. 5). 2) vztahu k neoplasii § lokalizace primárního tumoru – ovlivňuje dobu jeho klinické manifestace a tím i včasnost léčby; § TNM staging a grading; § přítomnost sekundární neoplasie, synchronní nebo metachronní, zkracuje přežití pacientů na polovinu (OTTAVIANO, 2011). 3) vztahu ke způsobu léčby § Neléčený karcinom hrtanu nevyhnutelně vede k exitu. Způsob léčby oproti tomu výsledky terapie zřejmě výrazně neovlivňuje. Podle studie provedené LF MU a FN u sv. Anny v Brně je chirurgická a nechirurgická léčba nádorů hrtanu ve svých výsledcích srovnatelná, a to v parametrech mediánu celkového 26 kumulativního přežití (OAS) i relapsu onemocnění. V současné době probíhá na dané téma řada studií a nelze činit jednoznačné závěry. 1.11 Prevence Primární prevence je esenciální nástroj k omezení výskytu nádorových onemocnění. Je to strategie, jejímž prostřednictvím lze ovlivňovat pravděpodobnost vzniku neoplazie působením na rizikové faktory a omezením expozice organizmu těm, které lze modifikovat. Primární prevencí je také identifikace genů dědičné predispozice k nádorovému onemocnění vycházející z rodinné anamnézy. V průběhu posledních dekád se ustálil koncept tzv. avoidable cancers, tedy možnost ovlivnění počtu incidencí tumorů, jimž se lze při dodržování určitých pravidel potenciálně vyhnout. V roce 1990 zveřejnila Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC) odhad kvóty vyhnutelných nádorů mezi 72 a 96 %. Tyto výsledky jsou dnes považovány za překonané (COGLIANO 2011). Na základě výsledků výzkumu vedeného UICC od roku 2002 v 28 evropských zemích bylo označeno 11 tumorů, mezi nimi i karcinom hrtanu, jako ovlivnitelných primární prevencí.1 Z celkového počtu 1371199 zaznamenaných případů byla potenciálně ovlivnitelná necelá polovina. Jako nejsnáze vyhnutelné nádory byly označeny karcinomy jícnu a hrtanu, z celkového počtu v 73-78 % případech. Hlavní, detailně zdokumentovanou metodou v oblasti primární prevence proti rakovině hrtanu, je boj proti kouření. Vychází z faktu, že kouření je příčinou téměř 90 % zhoubných nádorů hrtanu, stejně jako dalších orgánů přímo exponovaných tabákovému kouři. Jestliže je všeobecně přijímán názor, že jeden ze sedmi zhoubných nádorů je způsobený kouřením, (PLEŠKO, 2010) pak je nasnadě, že intenzivní boj proti kouření představuje zásadní počin v oblasti primární prevence. Významným článkem primární prevence jsou i opatření zaměřená na snížení konzumace alkoholu. Role lidských papilomavirů (HPV) při vzniku nádorů hrtanu je rovněž prokázána, primární prevenci je proto nutné zaměřit do oblasti identifikace rizikových typů HPV a jejich následné inkorporace do očkovacích vakcín, a rovněž do omezení sexuálně rizikového chování. 27 Sekundární prevence se zaměřuje na zjišťování raných stádií onkologických onemocnění, v nichž lze očekávat snadnější a méně zatěžující léčebné postupy, lepší terapeutické výsledky nebo úplné trvalé vyléčení. Realizuje se individuálním vyšetřením nebo screeningem pokrývajícím vybrané věkové skupiny populace. Vzhledem k poměrně vysokým nákladům některých typů vyšetření je obtížně realizovatelná v nedostatečně financovaných zdravotnických systémech. U rakoviny hrtanu je prováděna ORL vyšetřením rizikových skupin populace, tzn. kuřáků ve věku nad 40 let konzumující ve zvýšené míře alkohol. Problémem vyplývajícím ze sociálního zařazení těchto jedinců je jejich obecně slabší zájem o dodržování zásad zdravého životního stylu, nedbalý přístup k péči o vlastní zdraví a přehlížení či podceňování příznaků onemocnění. Uplatňování metod sekundární prevence tak vůči velké části potenciálních pacientů ani nedojde naplnění. 1.12 Rehabilitace hlasu po totální laryngektomii Totální laryngektomie je mnohdy jediným možným radikálním terapeutickým postupem v léčení pacientů s nádory hrtanu. Ztráta hlasu a s tím spojená ztráta možnosti komunikace ve společnosti bývá pacientem snášena velice špatně. Od doby první totální laryngektomie, provedené v roce 1873 Billrothem a Watsonem 1866, se hledají mechanismy umožňující tvorbu hlasu, při nichž je hlas vytvářen jinými způsoby než hlasivkami. Shrnujeme je pod termín náhradní hlasové mechanismy (SLAVÍČEK, 2006). § jícnový hlas, kde foniatr naučí pacienta naplnit jícen vzduchem a pak ho postupně uvolňovat říháním a současně při tom tvořit hlásky, slabiky a postupně celá slova a nakonec i celé věty. Bohužel se stává, že i přes veškerou snahu jak ze strany lékaře, tak pacienta se tomuto hlasu nenaučí; § elektrolarynx je malý přístroj, který si sám pacient přikládá na krk, artikuluje a přístroj hovoří za pacienta. Nevýhodou tohoto přístroje je taková, že pacient má pouze jednu ruku volno, hlas je monotónní a nepřirozený; § hlasová protéza je chirurgický výkon, jehož principem je vytvoření umělého spojení mezi průdušnicí a jícnem s následným zavedením hlasové protézy. 28 1.13 Komplikace Mezi nejčastější komplikace po operaci jsou infekce v ráně a faryngokutánní píštěl. Následkem operace ztrácejí pacienti schopnosti řeči, čichu a zhoršení dýchání (vzduch není zvlhčován, ohřátý a zbavený nečistot v dutině ústní a v nose). Pacienti jsou náchylní k tvorbě krust či hlenů a vzniku bronchopulmonálních zánětlivých procesů. Nesmějí polykat nic ústy a pacienti s faryngokutánní píštělí ani vlastní sliny. K zajištění výživy mají pacienti zavedenou nasogastrickou sondu. Pacienti, kteří jsou odkázání dlouhodobě či trvale na enterální přívod živin se provádí gastrostomie. U pacientů s faryngokutánní píštělí se provádí RTG polykacího aktu, který zobrazí přesnou lokalizaci a velikost píštěle. Kontrolní RTG bývá prováděn u zhojených ran před zahájením polykání tekutin podél nasogastrické sondy (RYDLOVÁ, 2007). 1.14 Tracheostomie V operační fázi je hlavním účelem tracheostomie zajištění přísunu kyslíku do plic. Účelem trvalé tracheostomie je definitivní oddělení dýchacích a polykacích cest a obnovení fungování přirozeného příjmu potravy. Tracheostomie představuje stav po chirurgickém výkonu, tzv. tracheotomii, při kterém je na přední straně krku v oblasti jugula vytvořen v kůži a podkoží otvor, který proniká až k průdušnici. Do vytvořeného ústí v dýchací trubici se zavede tzv. tracheostomická kanyla trachea je tak spojena s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem (ČOČEK, 2008). 29 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTY S KARCINOMEM HRTANU Hlavním cílem sestry v předoperační přípravě je co nejlépe připravit pacienta po psychické, fyzické a sociální stránce. Sestra předchází v předoperační přípravě možným komplikacím, které mohou nastat před, během nebo po operaci (FENDRYCHOVÁ, MARKOVÁ, 2006). 2.1 Předoperační příprava pacienta před plánovanou operací Cílem předoperační přípravy pacienta je minimalizovat pozdější operační a anesteziologické riziko a předejít operačním a pooperačním komplikacím. Předoperační příprava se člení na obecnou, speciální, psychologickou a somatickou, podle časového aspektu na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Obecná předoperační příprava zahrnuje všechna laboratorní, zobrazovací, popřípadě konziliární vyšetření. Jestliže pacient trpí chronickým onemocněním, je třeba ho připravit tak, aby byl jeho funkční stav plně kompenzován. Speciální předoperační příprava je zaměřena na výkon samotný. Základní postupy předoperační přípravy zahrnují informovanost nemocného, souhlas s operací, laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetření, konziliární vyšetření, přípravu kůže, dietu a vyprázdnění, premedikaci a zavádění invazivních vstupů. Lékař informuje pacienta o nutnosti operačního výkonu včetně jeho souhlasu a podpisu a dále o všech rizicích či dopadech v somatické oblasti. Úkolem sestry je informovat o chirurgickém výkonu, průběhu ošetřovatelské péče, pooperačních obtížích, a to především o bolesti, poučení o změně hlasu či nutnosti nácviku komunikace a možných způsobů komunikace po operaci, poučení o užívání, výměně a péči o tracheostomickou kanylu a odsávání. Součástí této přípravy je psychologická příprava, zmírnění obav z výkonu, zjištění rodinné, pracovní a sociální situace pacienta (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ, 2006). Laboratorní vyšetření obsahuje základní laboratorní screening, se zvláštním zřetelem na krvácivost a srážlivost, jelikož tracheostomie je výkon spojený s rizikem 30 krvácivých komplikací. Mezi zobrazovací vyšetření patří standardně EKG, u pacientů při podezření na stenózu průdušnice je vyžadován rentgenový snímek plic. Konziliární vyšetření zahrnuje zhodnocení pacienta po interní stránce, zhodnocení anesteziologem o způsobu podání anestezie a stanovení anesteziologického rizika. Příprava kůže před operací představuje celkovou očistu v podobě celkové koupele a u mužů se holí operační pole od brady až k prsním bradavkám. Před plánovaným výkonem je velmi důležité poučení pacienta o lačnění a bezprostředně před operací se podává premedikace, naordinovaná anesteziologem. Zavádění intravenózních vstupů se ve většině případů na standardním oddělení neprovádí. 2.1.1 Plánování ošetřovatelské péče v předoperační fázi parciální laryngektomie V době bezprostřední předoperační přípravy, která zahrnuje zhruba jednu až dvě hodiny před odvozem pacienta na operační sál, probíhá měření fyziologických funkcí a zaznamenávání hodnot do připravené dokumentace, bandáž dolních končetin v rámci prevence tromboembolické nemoci, vynětí chrupu, úschova šperků a veškerých cenností, zhodnocení a kontrola pacientovy kůže, nehtů a vlasů, vyprázdnění močového měchýře a aplikace premedikace dle ordinace anesteziologa, a po té následuje převoz pacienta na operační sál (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ 2006). Z hlediska sestry spočívá příprava na zákrok v korekci eventuálního oslabení organismu enterální cestou, v korekci eventuálních hematochemických změn v přípravě transfuzního přípravku pro případnou transfuzi, v zajištění lehké diety den před zákrokem a ve zjištění užívaných farmakologických přípravků za účelem jejich nahrazení enterální cestou. 2.1.2 Plánování ošetřovatelské péče v předoperační fázi totální laryngektomie Vedle rutinní přípravy a edukace plní předoperační péče následující cíle: § pomoci pacientovi porozumět diagnóze a plánované operaci, poskytnout informace nezbytné pro podporu pooperačního zotavení, aby pacient, případně jeho rodina, pochopili účel operace, očekávané přínosy a důsledky; 31 § posoudit stupeň úzkosti pacienta a jeho rodiny v souvislosti s diagnózou a plánovanou operací a učinit odpovídající opatření ke snížení úzkosti, neboť přílišná úzkost zabraňuje porozumění a schopnosti spolupráce; § vysvětlit pacientovi, že totální laryngektomie způsobí ztrátu přirozené řeči a nutnost dýchání tracheostomickou kanylou, současně je nutné pacienta povzbudit seznámením s možnostmi nahrazení přirozeného hlasu; § stanovit způsob komunikace po operaci za použití tabulky, abecední desky, očních nebo ručních signálů nebo pomocí jiné strategie, protože znalost techniky redukuje předoperační úzkost klienta a obavy jeho rodiny; § vysvětlit pacientovi, že operace negativně ovlivní vnímání chuti a vůně pokrmu a přijímání potravy v počátečním pooperačním období, ujistit jej, že nutriční potřeby a potřeby tekutin budou uspokojeny intravenózní nebo enterální metodou; § v zájmu zmírnění úzkosti pacienta lze zorganizovat návštěvu člověka, který prošel stejnou životní situaci. 2.1.3 Parciální laryngektomie – pooperační ošetřovatelská péče V bezprostřední době po zákroku je nutná neustálá asistence. Kromě kontroly vitálních funkcí je nutné kontrolovat průchodnost tracheální kanyly a drenáž. Pacient je pro lepší respiraci polohován v polosedu, aby na místa šití nebyl vyvíjen velký tah. Hydratace probíhá enterální cestou, antibiotika se podávají dle ordinace. Pacient je po operaci obvykle uložen na jednotce intenzivní péče po podobu jednoho až dvou dnů, kde jsou sledovány a monitorovány jeho základní životní funkce, a poté je přeložen na standardní oddělení ORL. Pacient, který se vrací z JIP, má zavedenou umělohmotnou tracheostomickou kanylu s manžetou, z tohoto důvodu je nutné sledovat tlak v těsnící manžetě. Operační rána je zakrytá sterilně. Pacient má zavedenou nasogastrickou sondu, periferní žilní katétr a také močový katétr. Je veden co nejrychleji k obnovení mobility. Zpočátku se aplikují léky zabraňující tvorbě krevních sraženin a podává se pravidelná medikace dle ordinace lékaře. Sestra si všímá také patřičných změn v okolí tracheostomatu, jako je zarudnutí, otok a zápach a zvýšená sekrece. 32 Pooperační péče představuje významný faktor v prevenci infekce. Jejím základem je pečlivá toaleta operační rány za sterilních podmínek. (CHROBOK, 2005). V rámci pooperační péče se provádí převaz operační rány a výměna kanyly podle potřeby. Kontroluje se její průchodnost, průchodnost dýchacích cest, stav dýchání a respirační sekret. Jsou sledovány fyziologické funkce, krvácivost, dbá se na dostatečný příjem tekutin, sleduje se bolest. Vše je zaznamenáváno do dokumentace. Pacient je uložen do Fowlerovy polohy pro ulehčení dýchání a odkašlávání a pro lepší úlevu od bolesti. Na jeho dosah je umístěno signalizační zařízení, psací potřeby a blok nebo magnetická či mazací tabule. Pacient se může domlouvat pomocí piktogramů. 2.1.4 Rehabilitace po parciální a rekonstruktivní laryngektomii Pacienti pociťují v prvních dnech po zákroku alimentární a respiratorní problémy spíše než fonační. Standardní rehabilitační plán by proto měl vycházet z následujícího pořadí (BELLAVISTA, 2005). § ponechání nasogastrické sondy po dobu nejvýše 4 týdnů, eventuálně nahrazení PEG; § videofluorografické hodnocení deglutizace, visualizace dynamiky alimentárního tranzitu, hodnocení možnosti vniknutí jídla do dýchacích cest; § adekvátní péče o tracheální kanylu; § bezodkladné zahájení deglutinační reedukace, když zapojení struktur ústní dutiny do první fáze zpracování sousta je propedeuticky přínosné pro pozdější nácvik artikulace; § pozvolný nácvik reedukace řeči vhodnými technikami, hyperartikulací apod.; § reedukace hlasu. 2.1.5 Deglutinační rehabilitace Počátek rehabilitační terapie se odvíjí od výsledku celkového hodnocení stavu pacienta, kterým se ověřuje riziko aspirace a pacientova schopnost formovat a kontrolovat sousto, polykat sliny, polykat vodu, polykat polotekutou stravu a polykat tuhou stravu. Obecné předpoklady obnovení deglutinace se týkají bdělosti, koncentrace, pracovní paměti, celkové i dílčí koordinace pohybu, posturální kontroly hlavy a trupu, flexe a rotace hlavy, uvědomování si vlastního těla a rozpoznávání jídla. Zásadním 33 problémem rehabilitace polykání je riziko laryngeální penetrace a tracheobronchiální aspirace, tj. proniknutí stravy nad hlasivky nebo pod hlasivky (GAITA, 2008). Jádrem rehabilitace je nácvik úkonů v pořadí – utvoření sousta, inspirační apnoe, polknutí a výdech s vykašláním Dieta a přijímání potravy musí být bedlivě sledovány se zřetelem na bezpečnost pacienta – omezení rizika vdechnutí způsobeného podáním nevhodné stravy, na nutriční potřeby pacienta a na samostatnost při jídle. Při přípravě a podávání stravy je nutné zohlednit i takové faktory jako soudržnost pokrmu, jeho viskozita, objem sousta, teplota, barva a chuť. 2.2 Totální laryngektomie – pooperační ošetřovatelská péče Pro lepší pooperační monitoring je pacient obvykle umístěn na 1-2 dny na ARO, poté je přeložen zpět na ORL oddělení, kde se ruší močový katétr a pacient je co nejrychleji veden k obnovení mobility. Zpočátku se aplikují léky zabraňující tvorbě krevních sraženin, kromě pravidelné medikace se podávají léky proti bolesti. Dle potřeby se převazuje operační rána a mění kanyla. V případě edému v okolí rány je nutné podat zmírňující lék. V rámci pooperační péče je dále nutné: § sledovat průchodnost dýchacích cest, stav dýchání a respirační sekret; § podporovat hluboké dýchání a odkašlávání, hluboké dýchání pomáhá zajistit dostatečnou funkci dolních dýchacích cest, kašel pomáhá odstranit sekret z dýchacích cest; § udržovat pacienta ve zvýšené Fowlerově poloze, která podporuje účinnou ventilaci plic a redukuje otok krku, snižuje tlak na tkáně v operované oblasti; § zvlhčovat vdechovaný vzduch; § udržovat dostatečný příjem tekutin, adekvátní hydratace udržuje sekret tekutý a sliznice vlhké; § odsávat sekret přes tracheostomii s použitím sterilní techniky dle potřeby, v důsledku operace a radioterapie nastupuje únava a slabá vůle k odkašlávání, sekret je třeba odstraňovat, aby dýchací cesty byly stále průchodné; 34 § umístit signalizační zařízení v dosahu pacienta, pacient, který není schopen mluvit, musí mít jistotu, že pomoc je vždy na dosah; § podporovat členy rodiny, aby byli s pacientem, kdykoliv je to možné, vytvářet vzájemnou důvěru, při odchodu z pokoje určit čas návratu. 2.2.1 Výměna kanyly Tracheostomická kanyla je pomůcka, která se zavádí do okénka vytnutého v průdušnici a zajišťuje tak pacientovi přísun kyslíku a pomáhá udržet otvor stomatu průchozí. Tracheostomické kanyly se podkládají sterilními čtverci tak, aby bylo ochráněno okolí stomatu, a připevňují se kolem krku za úchyty tkanicemi nebo speciálními fixačními pásky na suchý zip. V časném pooperačním období se používají kanyly z plastového materiálu. Plastová kanyla se skládá z tzv. zavaděče, který usnadňuje zavádění, a po zanoření do otvoru se odstraní, a ze samotné kanyly. Ta je opatřena balonkem, jenž umožňuje fixaci na správném místě, zabraňuje vypadnutí z otvoru a zatékání sekretu do dýchacích cest. Balonek se vyfoukne za několik hodin po operaci. Kanyla zavedená během operace se ponechává bez výměny po dobu několika dní, záleží na množství hlenů, které se v oblasti dýchacích cest a v průsvitu kanyly vytvoří. Obvykle po 4 dnech je nahrazena kanylou z kovového materiálu. Tato kanyla se kromě zavaděče skládá z tzv. vložky, která usnadňuje udržování kanyly v čistotě. Kovové kanyly jsou vyrobeny ze slitiny stříbra (alpaka) a jsou určeny k dlouhodobému nošení. Kovovou kanylu nosí pacienti nejčastěji po laryngektomii. Výhoda kovových kanyl je jejich dlouhá životnost a snadné čištění, jsou termorezistentní s možností sterilizace. Nevýhodou je větší dráždivost, riziko vzniku dekubitů. Nelze je používat během radioterapie. Výměna tracheostomické kanyly se provádí v rozmezí druhého až sedmého pooperačního dne. Výměna v pátém až sedmém dnu po operaci je usnadněna vytvořeným a formovaným tracheostomickým kanálem. Riziko stahování stomatu a obtížné zavedení kanyly je zde malé. Výměna kanyly hned první den po operaci je možná jen u pacientů, kteří mají vyšitou tracheostomii ke kůži. Další výměna se provádí většinou jednou týdně u plastových kanyl a jednou denně u kovových kanyl. O výměně rozhoduje vždy lékař. Všeobecná sestra je sice kompetentní k výměně a ošetřování tracheostomické kanyly, avšak v prvních pooperačních dnech je vhodné, aby výměnu prováděl lékař. Výměna kanyly, zvláště první, nemusí být vždy snadná 35 a je doporučeno použít zavaděč. Zavádění resp. výměna kanyly musí probíhat za pravidel asepse a antisepse (VYTEJČKOVÁ, SEDLÁŘOVÁ 2013). Sestra si připraví sterilní stolek se všemi potřebnými pomůckami – odpovídající tracheostomickou sterilní kanylu, včetně zavaděče, sterilní lubrikační prostředek, sterilní obvazový materiál, tj. sterilní čtverce nebo podkladové čtverce určené pro tracheostomii, fixační tkanice nebo pásky, dezinfekční prostředek, osobní ochranné pracovní prostředky, potřebné pomůcky k odsávání – odsávačku, fyziologický roztok na proplach a sterilní odsávací cévku, nástroje a pomůcky, tj. sterilní nůžky a pinzetu, Killiánovo nosní zrcadlo, špachtle k nanášení ochranného prostředku, stříkačku k nafouknutí manžety. Pacient má být poučen o způsobu provedení zákroku a především o vhodném dýchání a odkašlávání do buničité vaty, kterou si přikládá k tracheostomatu při mírném záklonu hlavy. Před vlastní výměnou je nutné pacienta odsát. Kanyla se uchopí za límec, do zevního pláště se vloží zavaděč a sterilní štětičkou nanese lubrikant. Po přestřihnutí tkanici a vypuštění manžety, pokud je přítomna, lze kanylu vyjmout. Jestliže jsou na kůži stehy, odstraní se. Sterilním tamponem se očistí stoma a peristomální kůže, dezinfikuje a potře hojivou mastí. Při nádechu se kanyla zavádí pomalým obloukovitým pohybem ve střední čáře do průdušnice, načež se odstraní zavaděč. Je-li součástí manžeta, nafoukne se a vloží její vnitřní díl. Kanyla se kolem krku připevní tkanicí, pod kanylu se vloží sterilní čtverec. Po provedení hygieny rukou lze učinit zápis do dokumentace a uklidit pomůcky. 2.2.2 Péče o tracheostomii Péče o tracheostomii spočívá v udržování průchodnosti kanyly, v zabránění dekanylace, v ochraně pacienta před infekcí dolních cest dýchacích a v péči o stoma. Vdechovaný vzduch je třeba zvlhčovat a ohřívat. V ideálním případě je používán tracheostomický filtr nebo nebulizátor. Dle potřeby a ordinace lékaře se podává inhalace a provádí odsávání za aseptických podmínek. Pokud má pacient dvouplášťovou kanylu, odsávání se provádí minimálně jednou denně. Tracheostoma a jeho okolí se pravidelně hodnotí pohledem a udržuje v čistotě a v suchu. Ošetřuje se ochrannými krémy a pastami, které slouží jako prevence macerace kůže. 36 U pacientů, kteří podstupují radioterapii je kůže zvláště citlivá, to může vést k vytvoření radiodermatitidy různého stupně. Ošetřování kůže při radioterapii spočívá ve vyloučení mechanického, chemického či fyzikálního dráždění kůže. Pacienti podstupující radioterapii musí mít umělohmotnou kanylu k zabránění vzniku a působení sekundárního záření, které je absorbováno do kovové kanyly. Pacient je zvláště v prvních dnech po výkonu více zahleněný. Kanyla je napojena na dýchací cesty, v nichž dochází k tvorbě hlenů a samočistícím procesům. Hlen, který se hromadí v dýchacích cestách, způsobuje potíže při dýchání, a proto je nutné jej odsát. Na zředění hlenů se do kanyly aplikuje Mistabron. Odsávání z tracheostomie je jeden z nejčastějších výkonů v průběhu ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomií. Základním cílem je udržení průchodnosti a odstranění sekretu z dýchacích cest. Při odsávání je nutné dodržovat určité zásady šetrnosti, správného postupu, frekvence a délky (CHROBOK, 2008). Lavážování nebo zakapávání je výkon, při kterém se vpraví malé množství naordinovaného sekretolytika nebo solného roztoku do dýchacích cest, pokud se nedaří hlen odsát pro jeho hustotu, kdy tvoří krusty, které ucpávají kanylu. Výkon je prováděn před odsáváním nebo po něm. Zvlhčování je základním předpokladem zabránění vysychání sliznic dýchacích cest. U pacientů s tracheostomií je vyřazena zvlhčovací, ohřívací a filtrovací funkce nosu. U spontánně ventilujících se používá zvlhčená zástěrka před kanylu. Vzduch v místnosti zvlhčujeme pomocí zvlhčovačů vzduchu. U pacientů po operaci hrtanu je nutné věnovat zvýšenou péči o dutinu ústní. Zvýšená péče spočívá v prvních hodinách po operaci ve vytírání dutiny ústní vhodným dezinfekčním roztokem, kloktání bylinnými roztoky či odvary a pravidelném čištění zubů. Soběstačné pacienty stačí poučit o správném provedení hygieny dutiny ústní, u nesoběstačných pacientů provádí hygienu dutiny ústní sestra. Sestra si nachystá pomůcky – sterilní štětičky nebo tampony, peán, rukavice, emitní misku, špachtli a vhodný dezinfekční nebo bylinný roztok. Pacienta informuje o výkonu a uloží do Fowlerovy polohy, zkontroluje dutinu ústní pohledem a vytírá jazyk od kořene k jeho špičce namočenou štětičkou nebo tamponem. Pokud má pacient chrup pevný, očistí plošky zubů od zadních stoliček dopředu šetrným způsobem. Patro vytírá zepředu 37 dozadu. Povlaky ze zubů je vhodnější odstraňovat gázou, která je namočena v solném roztoku. Je důležité se vyvarovat alkoholovým roztokům a peroxidu vodíku. Zároveň sestra sleduje výživový stav pacienta a jeho hydrataci. 2.2.3 Deglutinační rehabilitace Přibližně deset dnů po operaci lze nasogastrickou sondu vyjmout a obnovit přijímání potravy přirozenou cestou. Obnovení deglutinace je paradoxně snazší než po parciální laryngektomii. Pacient nejprve zkouší polknout tekutinu, v dalších dnech přes tekutou a kašovitou stravu přechází na stravu tuhou. Někdy může nastat vzhledem k delší absenci polykání oslabení polykacího reflexu a tím i možnost návratu tekutiny nosem. Je důležité, aby jedl v klidu, bez spěchu, je vhodné jej povzbuzovat, aby sousta polykal bez strachu, hltan musí v místě spojení s jícnem znovu získat elasticitu nutnou k obnovení normálního polykání. Sousta musí být malá a dobře rozžvýkaná. 2.2.4 Rehabilitace dýchání Vzduch vdechovaný přes tracheostoma nemá kvalitativní parametry vzduchu přiváděného do plic z horních cest dýchacích. Jak tento nefiltrovaný, neohřátý a nezvlhčený vzduch působí na sliznici průdušnice, vyvolává záněty dolních cest dýchacích, což vede ke zhoršení plicních funkcí. Při nedostatečné funkci plic nelze očekávat ani dobrou rehabilitaci hlasu, jelikož pacient nedisponuje potřebným dechovým objemem. Aby nedocházelo k příliš rychlému poklesu plicních funkcí, je nutné vedle farmakologické léčby provádět dechová cvičení, plicní rehabilitaci, vést pacienta k udržování fyzické kondice, životosprávy, a využívat pomůcky chránící dolní cesty dýchací. K zahřívání, zvlhčování a filtrování vdechovaného vzduchu od cizorodých látek se na kůži nalepuje tzv. stomafiltr. 2.2.5 Psychologická péče Psychologická péče je nedílnou součástí komplexního přístupu k nemocným s tracheostomií. Pacienti mají řadu obtíží jako je kašel, omezená schopnost řeči, obavy z dušení, polykací potíže doprovázené nechutenstvím a odmítání stravy. Tyto obtíže mohou ovlivnit nejen psychiku, ale i schopnost začlenit se zpátky do rodiny a společnosti. Ošetřovatelský personál zvládá emocionální projevy pacienta, poskytuje 38 psychologickou podporu s maximálním stupněm empatie. V některých případech je součástí přístupu farmakologická terapie. Určitou pomoc nabízejí takzvané kluby nemocných po laryngektomii a informační internetová stránka pro nemocné s tracheostomií. 2.2.6 Poučení pacienta a jeho rodiny při propouštění Edukace pacienta po totální laryngektomii je nezbytnou součástí pro jeho zapojení do normálního života. Samotná edukace je zahájena již před operací pro dosažení maximální samostatnosti a soběstačnosti během pobytu v nemocnici i po jeho propuštění do domácího prostředí. Při propuštění pacienta do domácího prostředí je ideální, pokud sám bezpečně zvládá výměnu kanyly. Po propuštění je pacient vybaven minimálně dvěma kanylami se zavaděčem, potřebným množstvím obvazového materiálu, kartáčkem na čištění kanyly, ochrannými šátky, odsávačkou pouze u pacientů s výrazným zahleněním. Dále je pacient poučen o plánu kontrolních návštěv, o postupu při výměně kanyly, čištění a péči o kanylu, o postupu při péči o tracheostoma. Pacientovi jsou také doporučované zásady životního stylu z důvodu předcházení komplikacím. Mezi ně patří například úprava koupelny, nastavení zrcadla ve výši stomatu, pravidelná výměna kanyly, dodržování pitného režimu pro zkapalnění hlenu, nutnost chránit stoma před natečením vody a vyhýbání se prašnému prostředí (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ 2006). 2.3 Následná péče Následná péče a kontrola, tzv. program follow-up, v měsících, resp. prvních dvou letech po operačním zákroku je důležitá z hlediska včasného podchycení poměrně významného rizika lokoregionálních recidiv. Důležitou součástí jsou dispenzární prohlídky, které se provádí, nejsou-li přítomny příznaky recidiv nebo metastáz, podle stanovených schémat. Pacient pravidelně dochází na klinické ORL vyšetření první rok po operaci každý měsíc, přičemž interval vyšetření se s každým dalším rokem o jeden měsíc prodlužuje. Po třetím roce je prohlídka jednou až dvakrát ročně. Vedle vyšetření ORL je nutné provádět každoročně rentgen plic a ultrazvukové vyšetření jater, hematologické vyšetření co 3 měsíce, po 3 letech se intervaly prodlužují (ADAM, VORLÍČEK, 2005). 39 Vedle recidivy existují další rizika, a to více či méně závažných pooperačních komplikací: § postoperativní hemoragie – masivní hemoragie, zapříčiněná rupturou velkých cév, vyžadující bezodkladný zákrok, je velmi vzácná, ale může k ní dojít, pokud operačnímu zákroku předcházela radioterapie; § infekce chirurgické rány, která může nastat i přes antibiotickou profylaxi; § hematomy v cervikální oblasti; § vznik píštělí, jejichž terapie spočívá ve škále opatření od kompresních obinadel, antibiotické léčby až po chirurgickou plastiku; § nadměrná cikatrizace; § hypofaryngeální stenóza a z ní plynoucí polykací obtíže; § opakující se tracheobronchitidy, časté u pacientů pohybujících se v prašném a znečištěném prostředí nebo při nedostatečné péči o čistotu tracheální kanyly; § aspirační pneumonie v případě vytvoření esofagotracheální píštěle. Jestliže není předpoklad brzkého uzavření píštěle a obnovení polykací funkce, je třeba přistoupit k perkutánní endoskopické gastrostomii (PEG), aby nebylo nutné dlouhodobě používat nasogastrickou sondu (ČADA, 2009); § tracheální stenóza a z ní plynoucí dušnost. Ve srovnání s ostatními chirurgickými technikami je nejnáročnější pooperační péče při parciální laryngektomii, od které se očekává alespoň částečné obnovení funkce hrtanu. Pacientovi je třeba zajistit rehabilitační péči v nejkratším možném čase po zákroku. Nejčastějšími komplikacemi bývají poruchy polykání a obtížné obnovení fonační funkce. Jedním z cílů operace je dále zachování respirační funkce bez nutnosti permanentní tracheostomie. Ponechání prstencové chrupavky umožňuje pooperační vynětí kanyly. Vysoký výskyt lokálních komplikací jako riziko aspirace nebo vznik edému ale provedení dekanylace oddaluje. Délka trvání tracheostomie má přitom zásadní vliv na obnovení fonační funkce hrtanu (ZACCARI, 2013). Stanovení vhodného okamžiku pro dekanylaci zůstává předmětem diskuze. Zatímco časné vynětí kanyly umožňuje rychlou mobilizaci arytenoidní chrupavky a brání vzniku ankylózy spojení prstenčité chrupavky, pozdější vynětí umožňuje účinnější obnovení polykací funkce a zajišťuje respiratorní funkci. Uváděný časový rozptyl pro ponechání kanyly je široký, někteří autoři preferují vynětí již po 2-3 dnech od zákroku, jindy 40 se kanyla ponechává 7-38 dní. Studií provedenou lékařskou fakultou univerzity v Pavii bylo zjištěno, že ponechání kanyly výrazně ovlivňuje vznik lokálních i plicních komplikací (ZACCARI, 2013). Na souboru 38 pacientů bylo ověřeno, že delší čas ponechání kanyly negativně ovlivnil výskyt pooperačních komplikací, nejčastěji plicní infekci, stenózu, zánět a edém, u 39 % z celkového počtu pacientů. Těžké bronchopulmonální infekce přitom mohou vyústit až v nutnost definitivní tracheostomie. 41 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM HRTANU Ošetřovatelský proces představuje systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je zdraví prospěšná změna zdravotního stavu pacienta/klienta. Jako standart byl přijat Americkou asociací sester (ANA) v roce 1988. V praxi se používá následující pětifázový proces (TOTHOVÁ, 2014): § Zhodnocení/posuzování - První krok ošetřovatelského procesu je objektivní a subjektivní posouzení celkového stavu pacienta, sběr informací. Při realizaci prvního kroku sestra využívá metody rozhovoru, pozorování. Zdrojem informací je pacient, popřípadě rodinní příslušníci, zdravotnická dokumentace atd. Ke zhodnocení stavu pacienta může sestra využít hodnotící škály, např. stupnici Nortonové. Jelikož při hluboké mentální retardaci nám pacient nerozumí, není ani schopen mluvit, jsou tedy hlavním zdrojem informací rodinní příslušníci a zdravotnická dokumentace; § Diagnostika - Ve druhé fázi probíhá analýza sesbíraných údajů a následné stanovení ošetřovatelských diagnóz, aktuálních a potencionálních. Diagnóza je identifikace potřeb nemocného, které jsou narušeny, nebo vyvolány zdravotním stavem; § Plánování - Ve třetí fázi ošetřovatelského procesu je plánování, kdy sestra seřadí pacientovy problémy, podle priority, stanoví cíle a určí činnosti potřebné k jejich dosažení; § Realizace - Během této fáze realizuje sestra naplánované činnosti, které povedou k dosažení vytyčených cílů; § Vyhodnocení - V poslední fázi ošetřovatelského procesu hodnotí sestra, zda bylo dosaženo vytyčených cílů či nikoliv. Jako cíl bakalářské práce bylo vypracovat ošetřovatelský proces u pacientky po operaci totální laryngektomie. 42 ANAMNÉZA Tabulka 1: Identifikační údaje Jméno a příjmení: V. S. Pohlaví: žena Datum narození: 10. 2.1958 Věk: 58 Vzdělání: střední odborné učiliště: obor řeznice – uzenářka Zaměstnání: evidence na pracovním úřadě Stav: rozvedená Státní příslušnost: česká Datum přijetí: 3. 2. 2016 Typ přijetí: plánované Oddělení: ORL Ošetřující lékař: MUDr. A. K. Pojišťovna: VZP 111 Hlavní důvod přijetí: persistence spinocelulárního karcinomu Zdroj: vlastní zpracování Medicínská diagnóza hlavní: Zhoubný novotvar: ZN- glottis, C32 Medicínské diagnózy vedlejší § V dětství přišla v důsledku úrazu o zrak pravého oka -v. s. těžká amblyopie; § V roce 2008 prodělala cholecystektomii; § V roce 2009 totální endoprotéza levé kyčle; § V roce 2011 endoresekce karcinomu močového měchýře – pT1An0m0; § V současnosti dispenzarizována na urologické ambulanci, dále sledována na plicní TRN pro latentní tuberkulózu, diagnóza hepatopatie, v. s. toxonutritivní etiologie, stav po zlomeninách obou dolních končetin v ebrietě. 43 Tabulka 2: Vitální funkce při přijetí TK: 145/85 mmHg Výška: 178 cm P: 78/min Váha: 79 kg D: 14/min BMI: 24.93 TT: 36,7 °C Pohyblivost: mobilní Stav vědomí: při vědomí, orientovaná místem a časem Krevní skupina: 0, Rh Zdroj: vlastní zpracování Informace byly získány z lékařské dokumentace. Jedná o aktuální stav při příjmu na oddělení. Nynější onemocnění Persistence spinocelulárního karcinomu hrtanu – glotis T3N0M0, po primární radioterapii pro spinocelulární karcinom obou hlasivek, původně T1bT0M0, plánovaná totální laryngektomie a oboustranná bloková krční disekce, tracheotomie- plánovaný výkon 6. 2. 2016. Informační zdroje: rozhovor s pacientkou, zdravotnická dokumentace, lékař, přítel, pozorování. Rodinná anamnéza § Matka: zemřela na karcinom tlustého střeva; § Otec: trpěl depresemi, abúzus alkoholu, zemřel v důsledku poranění lebky při pádu na zem; § Ostatní: bezvýznamná. 44 Osobní anamnéza § Onemocnění: V dětství prodělala běžná dětská onemocnění. V roce 2015 zjištěna latentní tuberkulóza, v roce 2011 diagnostikován karcinom močového měchýře, 2016 zjištěna hepatopatie v. s. toxonutritivní etiologie. Pacientka trpí chronickou bronchitidou; § Hospitalizace, operace: v roce 2008- cholecystektomie, 2009- totální endoprotéza levé kyčle, 2011- endoresekce karcinomu močového měchýře; § Úrazy: v dětství v důsledku úrazu přišla o zrak pravého oka; § Transfúze: 0; § Očkování: dle očkovacího kalendáře. Tabulka 3: Farmakologická anamnéza (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Berodual N Inh. Sol. PSS 21RG/51RG dávka 1-2 vdechy 3x denně Bronchodilata ns Zdroj: vlastní zpracování Alergologická anamnéza § Léky: neguje; § Potraviny: neguje; § Chemické látky: neguje; § Jiné: neguje. Abúzy § Alkohol: 8-10 piv nebo 2-3 litry vína denně; § Kouření: před nástupem do nemocnice k výkonu až 20 cigaret denně, více jak 20 let; § Káva: průměrně 4x denně; § Léky: neguje; § Jiné drogy: neguje. 45 Gynekologická anamnéza § Menarché: asi od 16 let, nepravidelná; § Poslední menstruace: asi před 8 lety; § Porody: 2 porody; § Aborty: 1; § Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje si; § Samovyšetření prsu: neprováděla, na mamografii nechodí. Sociální anamnéza § Stav: rozvedená, žije se svým druhem; § Bytové podmínky: bydlí se svým druhem na ubytovně; § Vztahy, role a interakce: s dětmi je v pravidelném kontaktu; § Záliby: ráda chodí do společnosti, televize, vnoučata. Pracovní anamnéza § Vzdělání: odborné učiliště; § Pracovní zařazení: řeznice-uzenářka, momentálně v evidenci na pracovním úřadu. Spirituální anamnéza § Pacientka je po celý život ateistkou, proto nevyžaduje plnění religiózních praktik. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU ZE DNE 3. 2. 2016 Pacientka komunikuje při posuzování fyzického stavu. Začátkem loňského roku začaly potíže s chrapotem, kterému nepřikládala žádný význam. Po čase omezila komunikaci a hůře se ji dýchalo a to zejména v noci. Asi po půl roce obtíží navštívila obvodního lékaře, který ji doporučil otorinolaryngologické vyšetření. Lékař pacientce pro podezření na nádor doporučil direktivní laryngoskopii v celkové anestezii, při které ji byl odebrán vzorek tkáně k histologickému vyšetření. Pacientka přichází k přijetí 46 k hospitalizaci s veškerým předoperačním vyšetřením dne 3. 2. 2016. Následující den 4. 2. 2016 bude operační výkon totální laryngektomie proveden. § Objektivně hlava a krk: hlava poklepově nebolestivá, normocefalická. Bulby jsou ve středním postavení, skléry anikterické, zornice izokorické, spojivky prokrvené. Huatant negativní. Romberg negativní. Oči, nos bez výtoku a deformit. Rty jsou rozpraskané a bledé. Jazyk je mírně povleklý, v dutině ústní chybí kompletně trvalý chrup. Jazyk povleklý, sliznice klidné vlhké. Nosohltan klidný, volný. Hltan patrové oblouky symetrické, klidné, mandle bez povlaků, bez fixace, retence, zadní stěna klidná. Hrtan: vchod do hrtanu s difuzními postradiačními bledými otoky, hladké otoky obou ventrikulárních řas. Na hladkou pravou hlasivku nasedá těsně pod ní exofyt, vlevo hlasivka do tumoru zavzata celá, tumor se šíří i subgloticky více zleva. Hybnost vpravo hybná, vlevo nehybná. Krk je souměrný, postradiační pigmentace, krční uzliny nehmatné, krční páteř je pohyblivá. Uzliny, štítná žláza nezvětšeny, a. carotis bilaterálně hmatná; § Dýchací systém: hrudník je symetrický, poklep plný, jasný. Poslechově dýchání vezikulární, čisté, bez vedlejších dechových fenoménů 16/min. Saturace 98 %. Prsa bez patologických změn; § Kardiovaskulární systém: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené bez šelestu. TK: 145/75 mmHg. Puls 78´ min, dobře hmatný na obou a. radialis. DK -bez otoků; § Gastrointestinální trakt: břicho v úrovni niveau, palpačně nebolestivé, měkké, játra a slezina- nehmatné, ledviny nehmatné, poslední stolice 3. 2. 2016; § Močový a pohlavní systém: ledviny-tapottement bilaterárně negativní, mikce bez problémů, asi 6x denně. Moč fyziologické barvy a zápachu bez příměsí; § Kosterní a svalový systém: páteř- poklepově nebolestivá, na levé dolní končetině jizva po TEP kyčle, bez otoků, horní končetiny bez deformit; § Nervový systém: při vědomí, orientovaná místem, časem a prostředím; § Endokrinní systém: štítná žláza nezvětšena, bez bolestivosti; § Imunologický systém: alergologická anamnéza, žádná, tělesná teplota 36,7 °C. § Kůže a její adnexa: kůže je suchá a bledá, vlasy-krátké, upravené, nehty- krátké, štěpivé. 47 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE 13 DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II DNE 3. 2.2016: NANDA INTERNATIONAL. 2013. Osetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8 3.1 PODPORA ZDRAVÍ § Subjektivně: „V životě už jsem prošla ledasčím, ale když mi sdělili, že mám rakovinu hrtanu, tak mne a mojí rodinu to hodně vzalo. Je pravdou, že jsem do teď o svůj zdravotní stav nedbala. Lékaře jsem navštívila teprve tehdy, až jsem přestávala mluvit s okolím a špatně se mi v noci dýchalo. Vlastně mne k tomu přesvědčila moje rodina. Stres jsem bohužel řešila alkoholem a cigaretou. Kouřím od svých dvaceti let 20 cigaret denně. Asi se to muselo někde projevit. Doktor mi řekl o zdravotním stavu, možnostech léčby, o možných komplikacích. Všichni doma jsme se shodli, že mám podstoupit radioterapii. Radioterapie mi bohužel ale nepomohla. Jsem si vědoma, že nyní musím změnit svůj životní styl, přestat kouřit a nepít žádné alkoholické nápoje; § Objektivně: Na doporučení svého praktického lékaře přišla pacientka v lednu loňského roku na ORL vyšetření z důvodu dlouhodobého chrapotu, kterému nevěnovala minimální pozornost. Lékař doporučil pacientce otorinolaryngologické vyšetření, které bylo doplněno přímou laryngoskopii. Vyšetření bylo provedeno v celkové anestezii, odběr tkáně na histologické vyšetření. Stanovena byla diagnóza zhoubný novotvar hrtanu omezený na oblast hlasivek, klasifikovaný T1bn0m0. Pacientce byly navrhnuty možnosti léčby, kdy se sama preferovala primární ambulantní radioterapii, na kterou na dohodnutý termín nenastoupila a kterou neustále odkládala asi 4 měsíce. 35 denní radioterapie byla ale neúspěšná. Pacientka počátkem roku 2016 byla přijata ke kontrolní direktoskopii v celkové anestezii. Byla zjištěna persistence spinocelulárního karcinomu, kvalifikace T3N0M0. Pacientce byla doporučena totální laryngektomie s oboustrannou krční disekcí, se kterou souhlasila. Podepsala informovaný souhlas s operačním výkonem a informovaný souhlas s celkovou anestezií. Jeví velký zájem o spolupráci s lékaři a zdravotnickým personálem. Uvědomuje si, že musí změnit životní styl, přestat kouřit a vyvarovat se alkoholu; 48 § Ošetřovatelský problém – hledání zdravého životního stylu; § Priorita – střední. 3.2 Výživa § Subjektivně: „Se svoji váhou jsem v životě problémy nikdy neměla, byla jsem tak akorát. Vaření mne moc nebaví, vlastně to moc neumím, proto se s přítelem stravuji většinou po restauračních zařízeních. Jím tak 3x denně v menší porce, ale nepravidelně. Tekutin za den vypiji asi 3 l. Kávu 2x denně. Jen ten poslední rok šly kila dolů, to když jsem se dozvěděla svoji diagnózu a také po radioterapii, ta se na mé váze hodně podepsala. To jsem neměla vůbec na jídlo ani pomyšlení“; § Objektivně: Vzhledem k tomu, že u pacientky byla provedena totální laryngektomie, byla výživa zajištěna parentální cestou. Pacientce byly od 2. pooperačního dne podávány tekutiny a Nutridrink po 3 hodinách do nasogastrické sondy. Hydratace pacientky je přiměřená. Pacientka náhradní stravu toleruje, pooperační průběh probíhal bez komplikací, přistoupili jsme k vlastnímu nácviku příjmem kašovité stravy. Dne 18. 2. 2016 byla vytažena nasogastrická sonda, pacientka přijímá ústy stravu v menších soustech. Zhruba po týdnu přechází pacientka na mletou stravu; § Ošetřovatelský problém – porušení polykání; § Priorita – nízká. 3.3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA § Subjektivně: „S močením ani s vyprazdňováním jsem žádné problémy neměla, vždy chodím jednou denně“; § Objektivně: Po operaci je již u pacientky obnovena peristaltika. Vyprazdňování moče pomocí permanentního močového katetru do sběrného sáčku je v normě 1 500ml čiré moče za 24 hodin. Dýchání je pravidelné, frekvence 18 dechů za minutu. Dýchání je spontánní přes plastovou kovovou kanylu velikosti 8,5 s nafukovací manžetou, kyslíková terapie- nebulizace do prostoru, v pravidelných intervalech mikronebulizace dle ordinace lékaře. Pacientka je odsávána z dýchacích cest a dutiny ústní; 49 § Ošetřovatelský problém – 0; § Priorita – nízká. 3.4 Aktivita – odpočinek § Subjektivně: „Doma obvykle spím 7 hodin denně. Problémy se spánkem nějak nemám. Tady v nemocnici toho moc nenaspím. Jsem dost unavená. Necítím se vůbec dobře“; § Objektivně: Pacientka se cítí stále unavená. Přes den mírně pospává a v noci nespí. Léky na spaní odmítá. První pooperační den byla pacientka posazena a v dalších dnech postupně vertikalizována pod dohledem sestry. Aktivní a pasivní rehabilitace (dechová a kondiční cvičení) je prováděna na lůžku. Pacientka je prozatím téměř nesoběstačná ve všech aktivitách denního života a to z důvodu upoutání na lůžko z důvodu operačního zákroku. Hygienickou péči provedla pacientka s dopomocí sestry v polosedě na lůžku; § Ošetřovatelský problém: Narušený spánek. Po operačním zákroku byla pacientka odkázána na pomoc druhých; § Priorita – nízká. 3.5 Vnímání – poznávání § Subjektivně: „Vidím a slyším dobře, jen občas zapomínám“; § Objektivně: Sama sebe hodnotí jako společenskou a optimistickou osobu, ale od té doby, co ví, že je nemocná a musí podstoupit mutilující výkon má spíše pesimistickou náladu. Pacientka nosí brýle na čtení, sluch bez obtíží. Spolupráce s pacientkou je spolupráce dobrá, je trpělivá a aktivně naslouchá všemu, se jí řekne. Je plně orientována místem, časem a prostorem. Veškerá komunikace probíhá verbální i neverbální cestou. Ve své blízkosti má pacientka zápisník s tužkou a sestry ji kladou jednoduché otázky. Ztrátu hlasu nese pacientka velmi těžce, je velmi komunikativní, pokud ji ošetřovatelský personál neporozumí, velmi se zlobí; § Ošetřovatelský problém: zhoršená verbální komunikace; § Priorita – Střední. 50 3.6 Vnímání sebe sama § Subjektivně: „Popravdě, když jsem se dozvěděla, co mne čeká a co budu mít na krku po operaci, nechtělo se mi žít. Navštívila jsem několikrát psychologickou poradnu. To mi pomohlo, jsem ráda, že mám rodinu, která mi hodně pomáhá“; § Objektivně: Pacientka spoléhá hlavně na svého druha a svou rodinu. Oční kontakt udrží. Cítí, že svou nemocí bude velmi omezena. Pacientka vyjadřuje svoje obavy, jak její tělesný vzhled příjme její druh a okolí; § Ošetřovatelský problém o porušená osobní identita; o situačně snížená sebeúcta; o porušený obraz těla. § Priorita – Střední. 3.7 Vztahy § Subjektivně: „Žiji na ubytovně se svým o tři roky starším druhem. Mám dva dospělé syny a čtyři vnuky.“; § Objektivně: Pacientka pocit osamělosti nemá, kromě druha mají společné přátelé. V rodině vládnou velmi dobré vztahy; § Ošetřovatelský problém: 0; § Priorita: 0. 3.8 Sexualita § Subjektivně: „V téhle oblasti jsem žádné problémy neměla“; § Objektivně: u pacientky nepozoruji žádný problém; § Ošetřovatelský problém: 0; § Priorita: 0. 3.9 Zvládání/tolerance zátěže § Subjektivně: „Stres zvládám někdy sama a někdy mi v tom pomáhá druh, hlavně teď, když jsem se dozvěděla, že bohužel musím podstoupit tuhle operaci; 51 § Objektivně: Na první pohled se zdá být pacientka, vyrovnaná a klidná, ale svoje obavy přiznává, že sama nezvládne péči o kanylu a tím se prodlouží její hospitalizace. Pacientka přiznává, že stres většinou řeší alkoholem; § Ošetřovatelský problém: strach, obava; § Priorita: střední. 3.10 Životní principy § Subjektivně: „Věřící nejsem, ale jsem pokřtěna v římsko-katolické církvi. Přemýšlím o tom, co a jak to bude po operaci, když nebudu moci mluvit“; § Objektivně: Pacientka věřící není, ale když byla malá, chodila s maminkou do kostela. Nyní, v době nemoci se několikrát ve svých myšlenkách několikrát obracela k Bohu s dotazem: „proč zrovna já?“; § Ošetřovatelský problém: 0; § Priorita: 0. 3.11 Bezpečnost – ochrana § Subjektivně: „Připadám si, jako bych byla v cizím těle, všude mi trčí samé hadičky“; § Objektivně: Aktuálně má pacientka teplotu 37,5°C. Kůže pacientky je porušena z důvodu operační rány na krku. Rána se hojí per primam. Dále má pacientka tracheostomii. Dále je zaveden periferní žilní vstup vpravo, bez známek zánětu a je průchodný. Přes nosní dutinu je zavedena nasogastrická sonda. U pacientky hrozí riziko vzniku infekce, riziko aspirace a riziko pádu. Ošetřovatelský problém § narušená integrita kůže; § riziko infekce; § riziko aspirace; § riziko pádu; § hypertermie. Priorita 52 § střední. 3.12 Komfort § Subjektivně: „Co vám budu povídat, bolí mne ten operovaný krk“; § Objektivně: Pacientka si stěžuje na bolesti v oblasti operační rány. Intenzitu bolesti udává VAS 5-6, po aplikaci analgetik udává VAS 2. S adaptací v nemocničním prostředí pacientka nemá žádný problém; § Ošetřovatelský problém: akutní bolest; § Priorita: střední. 3.13 Růst a vývoj § Subjektivně: „Vývoj u mne probíhal v normě“; § Objektivně: U pacientky byl růst a vývoj fyziologický; § Ošetřovatelský problém: 0; § Priorita: 0. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření Před operací 30. 1. 2016: RTG srdce+plice, CT hrtanu, základní předoperační laboratorní vyšetření krve – hematologické (KO+diferenciál, koagulace, FW), biochemické (minerály Na, K, CL), CRP, urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, celková bílkovina, bilirubin, glykemie), krev na krevní křížovou zkoušku, odběr moče na biochemické vyšetření – moč+sediment. Urologická kontrola – cystoskopie. VÝSLEDKY Hematologie Leukocyty: 17,10 giga/l, Erytrocyty: 3,06 tera/l, Hematokryt: 30,30%, Hemoglobin: 179 g/l, Trombocyty: 580 giga/l, Monocyty: 13,00%, Lymfocyty 15,45% Koagulační testy 53 Quickův test: 100% § INR: 1,29; § APPT: 38,00. Sedimentace § FW:36/50. Biochemie § Hořčík: 0,60 mmol/l; § Sodík: 131,70 mmol/; § Albumin: 29,4 g/i. Krevní skupina § 0, Rh-; § Výrazná elevace jaterních enzymů. Ostatní hodnoty laboratorního vyšetření byly v normě včetně močového sedimentu. RTG S+P EKG/69min bez patologického nálezu. Spirometrie: středně závažná redukce VC. Urologická kontrola – cystoskopie s negativním nálezem na sliznici. Dieta Před operací: dieta č. 3 – racionální, před výkonem od půl noci nejíst, nepít, nekouřit. Terapie v rámci pooperačního stavu: v den operace za dvě hodiny po výkonu 50 - 150ml čaje do nasogastrické sondy, infuzní terapie, klid na lůžku, Fowlerova poloha, hlava pacienta je v mírném předklonu. Odsávání z dýchacích cest a dutiny ústní, kyslíková terapie – nebulizace do prostoru, mikronebulizace s mukolytiky. Od prvního operačního dne posazení pacientky na lůžku a v dalších dnech postupná vertikalizace pacienta pod dohledem sestry. Aktivní a pasivní dechová rehabilitace na lůžku (kondiční a dechová cvičení). Během prvních cca 14 dní je výživa a tekutiny zajištována nasogastrickou sondou. Výživa (Nutrison) je do nasogastrické sondy podávána po třech hodinách při nekomplikovaném hojení cca 14 den pod dohledem 54 ošetřujícího lékaře zkusí pacientka poprvé polknout tekutinu, v dalších dnech se přes tekutou a kašovitou stravu přechází na tuhou stravu. Medikamentózní léčba Tabulka 4: Medikamentózní léčba při hospitalizaci tj. 10. 2. 2016 Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Fragmin Injekční roztok 2 500 m. j. 0,2 ml 0 – 0 – 1 Antitrombotikum Amoksiklav Prášek pro inj. roztok 1,2 g 6 – 14 – 22 Antibiotikum Metrinidazol Prášek pro inj. roztok 5mg/ml 8 – 16 – 22 Antibiotikum Entizol TabL. / NGS 250mg 2 – 0 – 0 Chemoterapeutik um Augmentin Tabl. /NGS 1g 1 – 1 – 1 Antibiotikum Novalgin Injekční roztok 500mg/1ml Při bolestech VAS 3 1 – 1 – 1 Analgetikum Zdroj: vlastní zpracování Infuzní terapie 1. pooperační den Ringerfunin B. Braun 1000 ml (infuzní roztok) na 8. hodin i. v. Chirurgická léčba: Dne 4. 2. 2016 byla provedena totální laryngektomie a oboustranná bloková krční disekce, stp. Primární radioterapii pro spinoca hrtanu. SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 3. 2. 2016 Dne 3. 2. 2016 v 9.00 hodin byla na ORL oddělení standartní ošetřovací jednotky přijata 58 letá pacientka k plánovanému výkonu totální laryngektomii s oboustrannou blokovou krční disekcí. Pacientka přichází s kompletním předoperačním vyšetření. Pacientka je plně orientovaná, komunikace je na dobré úrovni. Ošetřovatelská anamnéza byla odebrána, pacientka podepsala informovaný souhlas s výkonem 55 a souhlas s celkovou anestezií. Pacientka poučena o výkonu a hodnocení bolesti dle VAS. Dne 3. 2. 2016 v 9:00 hod. v předoperační přípravě byl pacientce ukázán pokoj, na který bude po operaci převezena. Ošetřující lékař vysvětlil pacientce nutnost a postup operačního výkonu, ze strany ošetřující sestry byla pacientka poučena o ošetřovatelské péči a pooperačním režimem, dále vysvětleno a nacvičeno dýchání, odkašlávání, cvičení s dolními končetinami a možnosti neverbální komunikace. Den před operací pacientka dostala klyzma, poučena, že nesmí od půl noci nic jíst a kouřit. Poslední příjem tekutin je možný nejdéle 2 hodiny před plánovaným výkonem. Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Akutní bolest (00132) – z důvodu operačního výkonu § Doména 12: KOMFORT; § Třída 1: Tělesný komfort. Narušená integrita tkáně (00044) – z důvodu chirurgického zákroku § Doména 11: Bezpečnost/ochrana; § Třída 2: Fyzické poškození. Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) – z důvodu zvýšené sekrece dýchacích cest § Doména 11: Bezpečnost a ochrana; § Třída 2: Fyzické poškození. Porušená verbální komunikace (00051) – v důsledku odstranění hlasivek § Doména 5: Percepce/kognice; § Třída 5: Komunikace. Porucha polykání (00103) – v důsledku oslabení polykacího reflexu 56 § Doména 2: Výživa; § Třída 1: Příjem potravy. Narušený obraz těla (00118) – z důvodu tělesné změny § Doména 6: Sebepercepce; § Třída 3: Obraz těla. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) – v důsledku změny pohybového režimu po operaci – klid na lůžku § Doména 4: Aktivita/odpočinek; § Třída 2: Aktivita/cvičení. Nedostatečné znalosti (00126) – týkající se péče o tracheostomii z důvodu malé informovanosti (potřeba poučení) § Doména 5: Percepce/kognice; § Třída 4: Kognice. Narušený vzorec spánku (00198) – v souvislosti s nadcházející operací, projevující se nervozitou, podrážděností a úzkostí § Doména 4:Aktivita/odpočinek; § Třída 1: Spánek/odpočinek. Strach (00148) – v souvislosti s předcházející operací § Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže; § Třída 2: Reakce na zvládání zátěže. Potencionální diagnózy: Riziko vzniku infekce – z důvodu tracheostomie a nepřiměřené primární obrany Riziko vzniku pádu a poranění – v souvislosti se změnou smyslového vnímání po narkóze Riziko vzniku pooperačních komplikací – krvácení, TEN, infekce v souvislosti s operačním výkonem, zavedením Redonových drénů a zavedením intravenózní kanyly 57 Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu – z důvodu aktivních ztrát v souvislosti s poraněním cév a chirurgickým výkonem Ošetřovatelský proces je popsán v období hospitalizace pacientky na oddělení ORL 5. 2. 2016, kdy byla převezena na standardní oddělení ORL. Ošetřovatelská diagnóza AKUTNÍ BOLEST Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek, vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo s předvídatelným koncem a s trváním kratším, než 6 měsíců. Určující znaky: Kódový/číselný záznam, numerologická stupnice – škály bolesti od 0-10 bodů, dne 5. 2. 2016 udává bolest 5-6 bodů dle VAS. sdělení nebo označení bolesti bolestivý výraz v obličeji, grimasy Související faktory: původci zranění (operační rána) Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Krátkodobý: Pacientka subjektivně dosáhne snesitelné úrovně bolesti. Dlouhodobý: Pacientka nemá bolesti do konce pobytu v nemocnici. Priorita: Střední Výsledná kritéria § Pacientka udává zmírnění nebo odstranění bolesti; § Pacientka chápe, jakým způsobem se hodnotí bolest; § Pacientka dodržuje předepsaný farmakologický režim; § Pacientka má sledované fyziologické funkce; § Pacientka aktivně spolupracuje se zdravotnickým personálem. Plán intervencí 1) Pozoruj neverbální projevy bolesti; 58 2) Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost: stupnice 0-10 všeobecná sestra, průběžně; 3) Sleduj 2krát denně fyziologické funkce, které se při bolesti mění, proveď záznam do dokumentace; 4) Edukuj pacientku o využívání numerické škály bolesti, nauč ji hodnotit bolest – všeobecná sestra, ihned po příchodu na oddělení; 5) Informuj pacientku o signalizačním zařízení – všeobecná sestra, při příjmu na oddělení; 6) Aplikuj analgetika dle ordinace lékaře podle intenzity bolesti udávané pacientkou, pravidelně hodnot stupeň bolesti a vše zaznamenej do dokumentace – všeobecná sestra, vždy; 7) Pomoz pacientce zaujmout úlevovou polohu – všeobecná sestra, vždy. Realizace: 5. 2. 2016 během denní služby (6:00-18:00) § 10:30 – pacientka byla přeložena z JIP na ORL oddělení, edukována o využití numerické škály bolesti, poučena o možnosti využití signalizačního zařízení – všeobecná sestra; § 11:00 – pacientka udává bolest č. 2 dle numerické škály bolesti; § 12:00 – kontrola fyziologických funkcí, TK 135/80, P 63´, D 16´ – všeobecná sestra; § 12:30- pacientka dle numerické škály bolesti udává bolest č. 6, bolest tlumena analgetiky dle ordinace lékaře- 1 amp Dipidolor 15 mg i. m – všeobecná sestra; § 13:00 – kontrola intenzity bolesti, pacientka udává bolest č. 3; § 17:00 – pacientka udává bolest č. 5, aplikace analgetik dle ordinace lékaře – 1 amp Novalgin 5 ml ve F1/1 100 ml i. v. – všeobecná sestra; § 17:30 – pacientka je klidná a udává bolest č. 2; § 18:00 – kontrola fyziologických funkcí, TK 125/75, P 61´, D 16´ – všeobecná sestra. Hodnocení 5 .2. 2016: Pacientka je schopna vystihnout bolest dle numerické škály bolesti, má zajištěné funkční signalizační zařízení u postele, ví, jak se ovládá a ví, při jaké příležitosti jej má použít. Informujeme pacientku o možnostech tlumení bolesti 59 a dle ordinace lékaře podáváme analgetika. Tato diagnóza bolesti přetrvává i v dalších pooperačních dní. PORUCHA POLYKÁNÍ Definice: Abnormální funkce polykacího mechanismu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu. Určující znaky: zavedena tracheostomická kanyla Související faktory: oslabení polykacího reflexu Priorita: střední Cíl krátkodobý § Pacientka chápe nutnost změny nutričního plánu, enterální výživy; § Pacientka pozitivně akceptuje dočasnou enterální výživu pro zajištění přiměřené výživy. Cíl dlouhodobý § Pacientka pociťuje méně únavy a celkovou slabost; § Pacientka má dostatečný přísun energie a je udržována adekvátní hydratace; § Pacientka má normální vitální funkce vzhledem k věku a zdravotnímu stavu, po celou dobu hospitalizace; § Pacientčiny laboratorní hodnoty jsou v normě. Výsledná kritéria § Pacientka akceptuje změnu stravovacích návyků do 1 týdne; § Pacientka přijímá stravu zajištující vyrovnanou energetickou bilanci do 5 dnů; § Pacientka je dostatečně hydratována po celou dobu hospitalizace; § Pacientka má dostatek vědomostí o alternativních způsobech výživy, nasogastrickou sondou. Ošetřovatelské intervence 1) Informovat pacientku, že nesmí tekutiny ani potravu přijímat ústy, ale pouze vyživovací sondou – vždy všeobecná sestra; 60 2) Posadit pacientku během krmení do zvýšené polohy; 3) Podávat do sondy tekutiny a potravu pouze tekutou a cezenou – Janettovou stříkačkou – vždy všeobecná sestra; 4) Aplikovat stravu a tekutiny velmi pomalu – vždy všeobecná sestra; 5) Nechat po nakrmení zdviženou horní část lůžka ještě 30 – 40 minut – vždy všeobecná sestra; 6) Kontrolovat stav kůže a sliznic, sledovat příjem, výdej a tělesnou hmotnost, BMI, hodnoty celkové bílkoviny v séru, hodnoty albuminu a transferinu v séru – vždy všeobecná sestra; 7) Zaznamenávej příjem potravy do ošetřovatelské dokumentace – 3krát denně, všeobecná sestra. Realizace: 5. 2. 2016 během denní služby (6:00 – 18:00) U pacientky došlo vlivem operačního výkonu k oslabení polykacího reflexu a změně anatomických podmínek. Pacientce byla během výkonu zavedena vyživovací sonda č. 9, měla zákaz přijímat tekutiny a potravu ústy. Pacientka byla poučena o tom, že nesmí polykat ani sliny a musí vše vyplivovat. Na nočním stolku u lůžka měla přichystaný řepík, kterým si vyplachovala ústa. Dále byla pacientka poučena, že v den operace ji do sondy bude podávat tekutiny pouze sestra. Po dobu dvou hodin po výkonu nedostávala pacientka do sondy tekutiny, ale tekutiny ji byly doplňovány infúzí 2x 500 ml F1/1 do večerních hodin. Po tuto dobu byla ústa pacientky otírána navlhčeným čtverečkem s vodou. Po dvou hodinách se aplikoval do sondy čaj 50 ml, ohřátý na tělesnou teplotu. Hodnocení: U pacientky byla udržena dostatečná hydratace, sliznice nebyly vysušené a na kůži se neobjevil snížený turgor. Pacientka neměla pocit nausey, nezvracela. Příjem tekutin byl zaznamenán do dokumentace. PORUCHA VERBÁLNÍ KOMUNIKACE Definice: Stav, při kterém má postižený jedinec při styku s ostatními lidmi sníženou až vymizelou schopnost slovního dorozumění. Určující znaky: narušená schopnost vydávat srozumitelné zvuky z důvodu zavedení diagnostické nebo léčebné pomůcky 61 Související faktory: fyzická bariéra – tracheostomie. Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacientka efektivně komunikuje, zná způsoby neverbální komunikace a používá je. Cíl dlouhodobý: Najít vhodný způsob komunikace, aby se pacientka mohla dorozumět s okolím. Výsledná kritéria § Pacientka vyjadřuje uspokojení s alternativními způsoby komunikace; § Pacientka sděluje své potřeby personálu a rodině s minimální frustrací. Ošetřovatelské intervence 1) Sledovat pečlivě neverbální vyjadřování pacientky; 2) Informovat pacientku, že s osobou, se kterou komunikuje, musí vždy vidět na ústa, aby mohla odezírat; 3) Seznámit a naučit pacientku způsobům neverbální komunikace; 4) Dát pacientce k lůžku tužku a papír nebo magnetickou tabulku; 5) Udržovat oční kontakt s pacientkou a jednat s ní klidně; 6) Dát ji vždy dostatek času na vyjádření. Realizace: Pacientka měla na pokoji na nočním stolku tužku a papír, tento způsob komunikace s ní byl domluven již před operací. Vzhledem k tomu, že byla pacientka po operačním výkonu značně unavená a vysílená, proto neudržela tužku a tak nemohla psát. Z tohoto důvodu byl zvolen jiný způsob neverbální komunikace a to aby pacientka byla otočena obličejem a dobře artikulovala. Abychom mohli správně odezírat. Hodnocení: Pacientka nejdříve při komunikaci nemohla pro únavu a vysílení používat psací potřeby. V pozdním odpoledni již to zvládla. Pacientka byla při komunikaci otočena, aby ji bylo vidět na ústa a pokud jsme se nedorozuměli, psala na papír. Dorozumí se a vyjádří své potřeby. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE Pacientka zpočátku operaci odmítala, obávala se změny svého vzhledu a ztráty hlasu. 62 V raném pooperačním období probíhá komunikace neverbálně, tedy o provizorní řešení např. pomocí piktogramů, písemných zpráv. Na pooperačním oddělení byla pacientka napojena na monitor vitálních funkcí, kontinuálně sledován krevní tlak, puls, EKG křivka a saturace krve, hodnoty v 15 minutových intervalech po dobu 2 hodin byly zaznamenány do dokumentace do stabilizace stavu – do druhého dne 5. 2. V tento den byl provedený první převaz operační rány včetně výměny umělohmotné kanyly, která byla nahrazena za kovovou kanylu „Portex č. 12“. První dny po operaci trpěla pacientka bolestmi, které se aplikací analgetické léčby podařilo vždy zmírnit, bolesti se staly snesitelnější a v dalších dnech postupně vymizely. Veškerá komunikace s pacientkou probíhala verbální i neverbální cestou. Pacientka byla po operačním výkonu velmi unavená. V pooperačním období byla ihned zahájena antibiotická léčba, zvýšena Fowlerova poloha. Přes tracheostomickou masku se pacientce podával zvlhčený a ohřátý kyslík. Kontrola operační rány a odpad z Redonových drénů. Pacientka byla sterilně odsávána dle potřeby. V rámci hygienické péče, která probíhala v prvních 3 dnech s dopomocí sestry na lůžku, byly každý den ráno provedeny převazy operační rány s výměnou kanyly s kontrolou operační rány a tracheostomie – kontrola zarudnutí, otoku a známky infekce. Dle potřeby byly měněny čtverce pod kanylou a vnitřní vložka kanyly se čistila kartáčkem. U pacientky byl zavedený pitný režim se zákazem příjmu per os, veškerá aplikace do NSG. Dne 8. 2. odstraněn periferní žilní katetr. Dne 9. 2. byly odstraněny Redonovy drény, pacientka se samostatně učila podávat stravu do NSG. Pro rozvoj dehiscence operační rány, která postihla kůži a podkoží, byla provedena kultivace agens. Infekce byla způsobena kvasinkami. Pro vyléčení infekce se pacientce podávaly naordinovaná antibiotika Entizol 250 mg tbl. 6-14-22 a Augmentin 1g tbl. 6-14-22 s intenzivními převazy. U pacientky byla současně s laryngektomií také provedena bloková krční disekce a předešlá radioterapie, způsobily vznik slinných píštělí. Dle ordinace lékaře 9. 2. byla intenzivně prováděna lokální péče o píštěle, které byly leptány 20% dusičnanem stříbrným s kompresivními převazy 5krát denně, proplachy rány 10ml Betadine roztokem, Pro přetrvávající oboustranné píštěle bylo lékařem rozhodnuto o zavedení gastrostomie ke dni 3. 3. 2016 a odstranění NSG. Po operačním výkonu byla prováděna veškerá aplikace do a prováděna péče v okolí operační rány gastrostomie. Dne 10. 3. okolí gastrostomie klidné, na levé straně byla slinná píštěl zatažena, ale na pravé straně otisková sekrece přetrvávala, z tohoto důvodu 63 se prodloužila hospitalizace pacientky. Lokální péče o slinné píštěle byla prováděna aplikací Peru balzámem a opatřena sterilním krytím. Pacientka zpočátku hospitalizace spolupracovala, avšak zdravotní komplikace, které prodloužily hospitalizaci zapůsobily na její psychiku. Zpočátku měla obavy pečovat o tracheostomii. Strach ze samostatné výměny kanyly z části vymizel. Psychickou podporu nacházela ve své rodině, která ji pravidelně navštěvoval, ale také u spolu-pacientky se stejnou diagnózou. Po dvou měsících hospitalizace, kdy pacientka bezpečně zvládala sama výměnu kanyly, byla pacientka propuštěna do domácí péče, kde o ni pečuje její přítel. Prognóza pacientky je celkem dobrá, nádor byl odstraněn celý a metastázy nebyly prokázány. Nyní záleží na samotné pacientce, zda se bude řídit lékařskými doporučeními a to zejména vyhýbání se alkoholu, tabáku a docházet na následná kontrolní vyšetření, jelikož riziko recidivy u pacientky přetrvává. DOPORUČENÍ PRO PRAXI Zhoubné onemocnění nenarušuje jen fyziologickou, psychickou, ale i sociální rovnováhu člověka. Jedná se o velmi kritickou zkušenost, kdy záleží na faktorech lékařských, vlastní psychické síle a sociálním zázemí. Pro plánování a vykonávání ošetřovatelské péče je nutné mít komplexní znalosti o této problematice a znalost rizikových faktorů vztahujících se k onemocnění pacienta, dodržování životního stylu (kouření, alkohol, kofein, drogy apod.). Po celou dobu pobytu pacientky na ORL oddělení v rámci ošetřovatelské péče jsme se snažili aktivně vyhledávat a plnit ošetřovatelské problémy, které se u pacientky objevily a zlepšit její celkový zdravotní stav. Na základě získaných zkušeností v péči o samotnou pacientku můžeme vyvodit několik doporučení jak pro všeobecné sestry, tak o pacienty a jejich rodiny. Z výše popsaného ošetřovatelského procesu a uvedených diagnóz, vyplývají tyto nejčastější problémy, které se vyskytují v souvislosti s operačním zákrokem jako jsou bolest, poškozená kožní integrita, porucha polykání, zhoršená verbální komunikace, narušený obraz těla a neefektivní průchodnost dýchacích cest. 64 Doporučení pro zdravotnický personál § dbát na dostatečnou informovanost pacienta o výkonu a možných komplikacích; § před provedením tracheostomie je nutné edukovat o možných způsobech komunikace po operačním výkonu; § snažit se vžít do role pacienta; § ošetřovatelský personál má k tracheostomovanému pacientovi profesionální přístup a zvládá emocionální projevy pacienta s porozuměním a empatií; § opakovaná edukace a zpětná vazba; § povzbuzovat pacienta a motivovat ho v samostatných činnostech, vytvořit vzájemnou důvěru mezi pacientem a ošetřujícím personálem; § chválit pacienta za každý pokrok; § hledat možnosti co nejlepšího dorozumívání (symboly, obrázky, psaný projev) a ověřit, zdali pacient porozuměl; § poskytnout informace o existenci klubů a spolků sdružujících tracheostomované pacienty; § dostatečná informovanost a edukace tracheostomovaného pacienta a rodinných příslušníků v ošetřovatelské péči, které napomáhají při řešení problémů souvisejících s domácí péčí; § v případě potřeby pacienta zapojíme také klinického psychologa či psychoterapeuta; § informovat o kompenzačních pomůckách a spotřebním materiálu, které nemocným zpříjemňují život, rozsah úhrady zdravotní pojišťovnou. Doporučení pro pacienty § v případě jakýchkoliv nejasností nemít obavy z dotazů na ošetřující personál; § změnit životní styl, který zahrnuje absolutní zákaz kouření a konzumaci alkoholických nápojů a řídit se lékařským doporučením, docházet na následná kontrolní vyšetření; § neuzavírat se do sebe, neztrácet trpělivost, odvahu a vytrvalost; § vyhledávat kontakty s ostatními lidmi se stejným postižením; § pokračovat v rehabilitaci po propuštění z nemocnice, využít lázenské péče, agentury domácí péče. 65 Doporučení pro rodinu § psychicky podporovat pacienta ve všech oblastech jeho potřeb; § být aktivní ve změně jeho životního stylu; § poskytovat oporu a pomoc, při zvládání nemoci; § trpělivost všech členů rodiny. 66 ZÁVĚR Z nádorového onemocnění představují karcinomy hrtanu a krku v ORL oblasti poměrně časté onemocnění. Na vzniku tohoto onemocnění mají největší vliv špatný životní styl, nikotinismus a abusus alkoholu. Mezi další vyvolavatele patří infekce lidským papilomavirem (HPV) a vleklé opakující se záněty dýchacích cest. Někteří pacienti vyhledají lékařskou pomoc v období, kdy už je onemocnění v pokročilém stádiu. V takových případech je operační řešení někdy nezbytné a to provedení totální laryngektomie (odstranění celého hrtanu včetně hlasivek), která představuje velmi závažný zásah do pacientova života. Laryngektomovaní pacienti pro svůj handicap v komunikaci velmi často nemohou vysvětlit druhým svoje potřeby a problémy. Dochází k přerušení sociálních vazeb, zhoršení sociálního uplatnění a vyřazení z každodenního života. Proto pacienti před operačním výkonem musí být seznámeni s tím, že sice po operaci mluvit nebudou, ale že existují jiné možnosti komunikace. Tématem bakalářské práce bylo zpracování ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky, která byla přijata na ORL oddělení fakultní nemocnice v Ostravě- Porubě pro recidivu spinocelulárního karcinomu hrtanu k výkonu totální laryngektomii. V teoretické části byla zaměřena pozornost diagnostice, léčbě a prevenci karcinomu. Dále práce přibližuje specifika pooperační ošetřovatelské péče všeobecné sestry o pacienta po parciální a totální laryngektomii a upozorňuje na možná rizika a komplikace po výkonu. Ošetřovatelská péče o pacientku byla započata na JIP pro krátkodobou observaci a po stabilizaci stavu byla pacientka zpět přeložena na standardní ORL oddělení. Pooperačně pro rozvoj slinné píštěle oboustranně s prolongovaným hojením byla indikována pacientce nutritivní laparoskopická gastrostomie k zajištění výživy, peroperačně byl zjištěn ascites a cirhosa jater. Jako nejaktuálnější diagnózy byly z pohledu pooperační ošetřovatelské péče po totální laryngektomii určeny: akutní bolest, narušená integrita tkáně, neefektivní průchodnost dýchacích cest, porucha polykání, narušená verbální komunikace, riziko infekce a zhoršená tělesná pohyblivost a riziko pádu. 67 U každé z nich byly stanoveny cíle, naplánovány ošetřovatelské intervence a po té provedeno zhodnocení jejich efektivity. U aktuálních diagnóz se nám podařilo splnit cíl částečně, proto bylo nutné v ošetřovatelských intervencích i nadále pokračovat. Úplného cíle bylo dosaženo u rizika pádu a u zhoršené tělesné pohyblivosti. Z hodnocení efektivity ošetřovatelské péče následovalo u každé po uplynutí sedmi dnů. Po zhodnocení průběhu hospitalizace v ošetřovatelském procesu, který je vypracován v praktické části této práce, je zřejmé, že edukace v péči o tracheostomii, aseptické ošetřování a nácvik samostatné péče o tracheostomii a kanylu je prvním krokem celého ošetřovatelského procesu. Další kroky zahrnují veškeré aktivity související se změnou životního stylu a snahu také o to, aby se pacientka s těmito změnami co nejlépe vyrovnala a zahrnula je do svého života. Spousta pacientů je však na svůj dosavadní životní styl zvyklá, pod vlivem své nemoci sice chtějí své návyky změnit, ale po zlepšení svého zdravotního stavu se zase vrací do původního stylu života. A pro závislého kuřáka je velmi za těžko cigarety odložit. A pro závislého kuřáka nebo alkoholika je velmi těžké abstinovat. 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY [1.] BELLAVISTA, G. Et al. La riabilitazione dopo laringectomia parziale e ricostruttiva Acta chirurgica mediterranea online 2005, roč. XX, č. cit. 2014-11-20. Dostupné z: http://www.viainternet365.com/logopediaoggi/ public/docs/6200044-PUBBLICAZIONE%202.pdf. ISSN 0393-6376. [2.] BRHEL, P. et al. Zhoubné nádory jako nemoci z povolání v České republice v letech 1991 až 2009. Onkologie online 2011, roč. 5, č. 5 cit. 2014-07-21. Dostupné z: http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/ 2011/05/11.pdf. ISSN 1803-5345 [3.] ČADA, Z. et al. Rizikové faktory a prognostický význam komplikací po totální laryngektomii. Otorinolaryngologie a foniatrie [online] 2009, roč. 58, č. 1 [cit. 2014-07-24]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/otorinolaryngologie- foniatrie-clanek/rizikove-faktory-a-prognosticky-vyznam-komplikacipo-totalni-laryngektomii-3885. ISSN 1805-4528. [4.] ČERNÁ, J. Pacientka s karcinomem hrtanu. Ostrava, 2015. 57 s. Bakalářská práce. Ostravská univerzita v Ostravě. Lékařská fakulta. [5.] ČOČEK, A. Vývoj koncepce léčby karcinomu hrtanu. Postgraduální medicína [online] c2008 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/ postgradualni-medicina/vyvoj-koncepce-lecby-karcinomu-hrtanu-369033. [6.] DRŠATA, J. et al. Přehled foniatrických možností úpravy hlasu po onkologické léčbě nádorů oblasti hlavy a krku Onkologie [online] 2008, roč. 2, č. 2 [cit. 2014-11-20]. Dostupné z: http://www.onkologiecs.cz/pdfs/ xon/2008/02/07.pdf. ISSN 1803-5345. [7.] DUŠEK, L. et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice, Masarykova univerzita, [online] c2007 [cit. 2014-11-19]. Dostupné z http://www.svod.cz. ISSN 1802-8861. 69 [8.] FERLITO, A. Ackerman’s Tumor (Verrucous Carcinoma) of the Larynx A Clinicopathologic Study of 77 Cases. Cancer [online] 2006, roč. 46, č. 7 [cit. 2014-07-21]. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ 1097-0142(19801001)46:7%3C1617:AID-CNCR2820460722%3E3.0.CO;2-T/pdf . ISSN 1097-0142. [9.] FERLITO, A. Neuroendocrine neoplasms of the larynx: an overview. Head and neck [online] 2009, roč. 31, č. 12 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19536850 [10.] GAITA, A. et al. Il paziente disfagico: manuale per familiari e caregiver. Rapporti ISTISAN [online] 2008, č. 38 [cit. 2014-11-24]. Dostupné z http://www.iss.it/binary/publ/cont/08-38.1232458810.pdf. ISSN 1123-3117. [11.] GAROTTA, M. Il ruolo del Papillomavirus (HPV) nella patologia neoplastica della laringe. Bollettino della Società Medico Chirurgica di Pavia [online] 2011, roč. 124 č. 1 [cit. 2014-07-25]. Dostupné z: http://riviste.paviauniversitypress.it/ index.php/bsmc/article/viewFile/860/907. ISSN 2039-1404. [12.] HASHIBE, M. et al. Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention [online] 2009; roč. 18, č. 2 [cit. 201-07-25]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3051410/. ISSN 1538-7755. [13.] HORÁKOVÁ, J. Rozšíření zhoubných nádorů močového měchýře. Česká urologická společnost ČLS JEP [online] c2014 [cit. 2014-10-20]. Dostupné z: http://www.cus.cz/pro-pacienty/diagnozy/nadory-mocoveho-mechyre/. [14.] HORÁKOVÁ, Z. Srovnání výsledků chirurgické a nechirurgické léčby nádorů hrtanu, Otorinolaryngologie a foniatrie [online] 2010, roč. 59, č. 2 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/otorinolaryngologiefoniatrie-clanek/srovnani-vysledku chirurgicke-a-nechirurgicke-lecbynadoru-hrtanu-33407. ISSN 1805-4528. [15.] HUANG, S. Truths and Myths About Radiotherapy for Verrucous Carcinoma of Larynx, International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics [online] 2008, roč. 73, č. 4 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z: http://www.redjournal.org/ article/S0360-3016(08)00846-8/fulltext. ISSN 0360-3016. 70 [16.] HYBÁŠEK, I., VOKURKA, J. eOtorinolaryngologie. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů. Portál Lékařské fakulty v Hradci Králové [online] c2010 [cit. 2014-07-20]. Dostupné z: http://mefanet.lfhk.cuni.cz/ clanky.php?aid=18. ISSN 1803-280X. [17.] CHROBOK, V. Tracheostomie a koniotomie: techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 170 s. ISBN 8073450313. [18.] KASTNER, J. et al. Videokymografie a digitální kymografie, kymografické nálezy u pacientů po thyreoidektomii, Endoskopie [online] 2009, roč. 18, č. 2 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.casopisendoskopie.cz/pdfs/end/ 2009/02/06.pdf. ISSN 1804-6096. [19.] KLOZAR, J. Nádory hrtanu. Lékařské listy [online] 2008, č. 5 [cit. 2014-07-21]. Dostupné z http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nadory-hrtanu- 349014. ISSN 0044-1996. [20.] KLOZAR, J. Role chemoterapie v léčbě karcinomů hlavy a krku. Otorinolaryngologie a foniatrie [online] 2008, roč. 57, č. 3 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/otorinolaryngologie-foniatrie-clanek/ role-chemoterapie-v-lecbe-karcinomu-hlavy-a-krku-2139. ISSN 1805-4528. [21.] KLOZAR, J. Uzlinové metastázy nádorů hlavy a krku a jejich léčba. Postgradulání medicína [online] c2002 [cit. 2014-07-20]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/uzlinove- metastazy-nadoru-hlavy-a-krku-a-jejich-lecba-150754. [22.] KOLLÁR, A. Dysfonie. Doporučené postupy pro praktické lékaře. [online] c2001 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r137.rtf. [23.] KRAUS, J. Karcinom hrtanu – současné trendy. Lékařské listy [online] 2005, č. 35 [cit. 2014-07-21]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/scripts/detail.php? id=168272. ISSN 0044-1996. [24.] KUMAR, N. et al. Squamous cell carcinoma of supraglottic larynx with metastasis to all five distal phalanges of left hand. Indian Journal of Dermatology [online] 2011, roč. 56, č. 5 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221229/. ISSN 1998-3611- 71 [25.] MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ, J. Ošetřování pacientů s tracheostomií. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. 101 s. ISBN 8070134453. [26.] MKN-10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. aktualizované vydání k 1.1.2013. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 2013. ISBN 978-80-904259-0-3. [27.] MLČOCHOVÁ, E. Dědičnost a predispozice k alkoholismu [online] c2011 [cit. 2014-10-20]. Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/zavislost/dedicnost/ dedicnost_genetika_a_predispozice_k_alkoholismu.html. [28.] MLČOCHOVÁ, V., PAPEŽOVÁ, K. Vztah konzumace alkoholu a kouření cigaret. Praktický lékař, Praha: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2012, roč. 92, ISSN 0032-6739 [29.] MOTTA, G. et al. I carcinomi sopraglottici. In: MOTTA, G. (ed.) Il laser a CO2 nella chirurgia endoscopica della laringe. Relazione Ufficiale LXXXVIII Congresso Nazionale S.I.O. [online] 2001. Genova, Pisa, Pacini Editore, 2001 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.aooi.it/contents/attached/c4/ tepre06.pdf. ISSN: 1827-675X. [30.] MUŽÍK, J. Nádory hlavy a krku 2014. Zdravotnické noviny [online] 2014 [cit. 2014-07-24]. Dostupné z: http://www.zdravky.cz/kongresovy-list/ aktualne/nadory-hlavy-a-krku-2014. [31.] NĚMCOVÁ, J. et al. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci, text pro posluchače zdravotnických oborů. 2. vyd. Praha: Maurea, 2014. 199 s. ISBN 978-80-902876-9-3. [32.] OLIVEIRA, J. Metástase laríngea por adenocarcinoma de próstata: uma entidade rara. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. [online] 2011, roč. 78, č. 3 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1808- 86942012000300023&script=sci_arttext. ISSN 1808-8694. 72 [33.] OTTAVIANO, G. Espressione di maspina, sua localizzazione sub-cellulare e rapporto con la neoangiogenesi nel carcinoma laringeo, Tesi di dottorato, Universita degli studi di Padova [online] c2011 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://paduaresearch.cab.unipd.it/3623/1/TESI.pdf. [34.] PLEŠKO, I. Aktuálne problémy štruktúry a orientácie komplexných národných programov boja proti zhubným nádorom. Klinická onkologie [online] 2010, roč. 23, č. 6 [cit. 2014-07-24]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/klinicka- onkologie-clanek/aktualne-problemy-struktury-a-orientacie-komplexnych-narodn ych programov-boja-proti-zhubnym-nadorom-33914. ISSN 1802-5307. [35.] PUXEDDU, R. et al. Colon adenocarcinoma metastatic to the larynx. European Archives of Otorhinolaryngology [online] 1997, č. 254 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z: http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02630729#page-1. ISSN 1434-4726. [36.] RAMROTH, H. et al. Environmental tobacco smoke and laryngeal cancer: results from a population-based case-control study. European Archives of Otorhinolaryngology [online] 2008, č. 265 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00405-008-0651-7. ISSN 1434-4726. [37.] SEEMANN, M. O některých zvláštních způsobech tvoření hlasu. Slovo a slovesnost [online] 1941, roč. 7, č. 2 [cit. 2014-11-20]. Dostupné z: http://sas.ujc.cas.cz/archiv.php?art=384. ISSN 0037-7031. [38.] SLAVÍČEK, A. et al. Současná klasifikace laserových chordektomií. Otolaryngologie a foniatrie. 2005, roč. 54, č. 1, ISSN 1210-7867. [39.] SLAVÍČEK, A. Karcinom hrtanu. Postgraduální medicína [online] 2002 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/ postgradualni-medicina/karcinom-hrtanu-150745. [40.] SLAVÍČEK, A. Rehabilitace po totální laryngektomii. Sanquis 2005, č. 32, ISSN 1212-6535. 73 [41.] SOERJOMATARAM, I., et al. Excess of cancers in Europe: A study of eleven major cancers amenable to lifestyle change. International Journal of Cancer [online] 2006, roč. 120, č. 6 [cit. 2014-07-24]. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.22459/pdf. ISSN 1097-0215. [42.] ŠLAPÁK, I. et al. Základy otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciální pedagogiky. Klinika dětské ORL Lékařské fakulty MU a Fakultní Nemocnice Brno [online] c2009 [cit. 2014-07-20]. Dostupné z: http://is.muni.cz/elportal/estud/pedf/js09/orl/web/index.html. [43.] ŠTEFFL, M. Současná chirurgická léčba nádorů hlavy a krku. Onkologie [online] 2008, roč. 2, č. 2, str. 76 [cit. 2014-07-23]. Dostupné z: http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2008/02/02.pdf. ISSN 1803-5345. [44.] TIRELLI, G. Percorso del cancro della laringe in Otorinolaringoiatria. Azienda Ospedaliero – Universitaria "Ospedali Riuniti" Trieste [online] c2013 [cit. 2014-07-20]. Dostupné z: http://www.aots.sanita.fvg.it/aots/InfoCMS/ RepositPubbl/table34/21/Allegati/ca_laringe.pdf. [45.] TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vyd., Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 2011. ISBN 978-80-904259-6-5. [46.] VYTEJČKOVÁ, R, SEDLÁŘOVÁ, P., et al. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2013. 288 s. ISBN 978-80-247-3420-0. [47.] ZACCARI, D., et al. Follow-up del carcinoma della laringe. Bollettino della Società Medico Chirurgica di Pavia [online] 2013, roč. 126, č. 1 [cit. 2014-07-24]. Dostupné z: http://riviste.paviauniversitypress.it/ index.php/bsmc/article/view/1508/1577. ISSN 2039-1404. [48.] ZVOLSKÝ, Miroslav. Zhoubné nádory v roce 2011, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, [online] c2014 [cit. 2014-11-19]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/rychle-informace/zhoubne-nadory-roce-2011. 74 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Rešerše........................................................................................................75 Příloha 2: Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce........88 75 Příloha 1: Rešerše 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Příloha 2: Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce