Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM SLINIVKY BŘIŠNÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ROMANA CHYBOVÁ, DiS. Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM SLINIVKY BŘIŠNÍ Bakalářská práce ROMANA CHYBOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: Bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Zdeňka Surá Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2016 …………………… Romana Chybová, DiS. ABSTRAKT CHYBOVÁ, Romana. Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem slinivky břišní. Vysoká škola zdravotnická o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Zdeňka Surá. Praha. 2016. 60 s. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem slinivky břišní. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část se skládá z charakteristiky karcinomu slinivky břišní, z incidence a prevalence v České republice, fyziologie a patologie slinivky břišní, z rizikových faktorů, klasifikace nádorů, klinického obrazu nemoci, vyšetřovacích metod a diagnostiky, léčby, prevence a prognózy. Praktickou část tvoří ošetřovatelská péče realizovaná formou ošetřovatelského procesu u pacienta s karcinomem slinivky břišní. Práce je zaměřena na posouzení zdravotního stavu pacienta, medicínský management, situační analýzu a zpracování ošetřovatelských diagnóz. Klíčová slova Břišní chirurgie. Karcinom pankreatu. Onkologie. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT CHYBOVÁ, Romana. Nursing process for Patients with Carcinoma of Pancreas. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Zdeňka Surá. Prague 2016. 60 pages. Bachelor thesis focuses on the nursing process for patients with carcinoma of pancreas. The thesis is divided into two parts, theoretical and practical part. Theoretical part consists of the characteristics of pancreatic cancer, the incidence and the prevalence of cancer in the Czech Republic, physiology and pathology of the pancreas, risk factors, tumor classification, clinical picture of the disease, methods of examination and diagnosis, treatment, prevention and prognosis. The practical part is realized in the form of nursing process in a patient with pancreatic cancer. The thesis focuses on the assessment of the patient's health status, medical management, situation analysis and processing of nursing diagnoses. Keywords Abdominal surgery. Pancreatic cancer. Oncology. Nursing Care. Nursing process. PŘEDMLUVA Karcinom slinivky břišní je v současné populaci velmi rozšířené onemocnění. Vzhledem k četnosti výskytu a závažnosti je toto onemocnění často diskutované ve společnosti. Toto onemocnění je zřídka vyléčitelné. Největší šance na vyléčení existuje tehdy, pokud je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Karcinom pankreatu je třináctým nejčastějším nádorem ve světové populaci s přibližně 200 tisíci novými onemocněními za rok a představuje asi dvě procenta ze všech onkologických onemocnění. Výběr tématu bakalářské práce byl ovlivněn mým působením ve Fakultní nemocnici v Brně, kde pracuji na oddělení se zaměřením na zažívací trakt. Cílem této práce je podobněji přiblížit diagnózu a ošetřovatelskou péči o nemocného s tímto onemocněním. Pro zpracování této bakalářské práce, především v její teoretické části, bylo čerpáno z odborné literatury. Pro zpracování ošetřovatelské péče bylo čerpáno z ošetřovatelské a lékařské dokumentace nemocného, rozhovoru s nemocným a od ošetřujícího personálu. Práce je určena nelékařským zdravotnickým pracovníkům, studentům vyšších a vysokých zdravotnických škol, oboru Všeobecná sestra. OBSAH PŘEDMLUVA ................................................................................................................................. 6 OBSAH........................................................................................................................................... 7 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK..................................................................................................... 9 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ............................................................................. 11 SEZNAM TABULEK ...................................................................................................................... 12 ÚVOD .......................................................................................................................................... 13 1 KARCINOM PANKREATU .................................................................................................... 14 1.1 INCIDENCE A PREVALENCE KARCINOMU PANKREATU V ČESKÉ REPUBLICE............... 14 1.2 FYZIOLOGIE PANKREATU............................................................................................. 15 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY...................................................................................................... 16 1.4 NÁDORY....................................................................................................................... 17 1.4.1 KLASIFIKACE NÁDORŮ......................................................................................... 17 1.5 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI............................................................................................ 19 1.6 VYŠETŘOVACÍ METODY A DIAGNOSTIKA .................................................................... 21 1.7 LÉČBA .......................................................................................................................... 22 1.7.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA........................................................................................... 23 1.7.2 PALIATIVNÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA........................................................................ 24 1.7.3 CHEMOTERAPIE................................................................................................... 24 1.7.4 RADIOTERAPIE..................................................................................................... 25 1.7.5 FARMAKOTERAPIE............................................................................................... 25 1.8 PREVENCE.................................................................................................................... 26 1.9 PROGNÓZA.................................................................................................................. 27 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI KARCINOMU SLINIVKY BŘIŠNÍ ......................................................................................................................................... 28 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE............................................................................. 28 2.1.1 MONITOROVÁNÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍH FUNKCÍ A PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU.. 28 2.1.2 PÉČE O VÝŽIVU .................................................................................................... 29 2.1.3 PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ.................................................................................... 29 2.1.4 HYGIENICKÁ PÉČE................................................................................................ 29 2.1.5 POLOHA A POHYBOVÝ REŽIM ............................................................................. 30 2.1.6 SPÁNEK A ODPOČINEK ........................................................................................ 30 2.1.7 REHABILITACE...................................................................................................... 30 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE............................................................................. 31 2.2.1 PŘÍPRAVA PACIENTA NA OPERAČNÍ VÝKON ....................................................... 31 2.2.2 DLOUHODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA......................................................... 31 2.2.3 KRÁTKODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PÉČE................................................................... 31 2.2.4 BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PÉČE............................................................... 32 2.2.5 PÉČE O PACIENTA PO PROVEDENÍ OPERAČNÍHO VÝKONU................................. 32 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI KARCINOMU SLINIVKY BŘIŠNÍ......... 35 3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ................................................................................................. 36 3.2 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ ....................................................................................... 37 3.3 ANAMNÉZA ................................................................................................................. 37 3.3.1 RODINNÁ ANAMNÉZA......................................................................................... 37 3.3.2 OSOBNÍ ANAMNÉZA............................................................................................ 37 3.3.3 LÉKOVÁ ANAMNÉZA............................................................................................ 38 3.3.4 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA............................................................................. 38 3.3.5 ABÚZUS ............................................................................................................... 38 3.3.6 UROLOGICKÁ ANAMNÉZA................................................................................... 38 3.3.7 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA ......................................................................................... 38 3.3.8 PRACOVNÍ ANAMNÉZA ....................................................................................... 39 3.3.9 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA .................................................................................... 39 3.4 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 26. 1. 2016 ............................................... 39 3.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ...................................................................................... 52 3.5.1 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 24. 1. 2016 ............................................................... 52 3.5.2 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 25. 1. 2016 ............................................................... 53 3.5.3 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 26. 1. 2016 ............................................................... 55 3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 25. 1. 2016 (2. den hospitalizace, den operace)............. 58 3.7 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA č. 1.............................................................................. 60 3.8 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA č. 2.............................................................................. 64 3.9 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA č. 3.............................................................................. 67 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI................................................................................................... 70 ZÁVĚR.......................................................................................................................................... 72 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................................................................................. 73 PŘÍLOHY ...................................................................................................................................... 76 Příloha A – Rešerš.................................................................................................................... 77 Příloha B – Protokol o provedení sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce............. 83 Příloha C – Čestné prohlášení ................................................................................................. 84 Příloha D – Diagnostika karcinomu pankreatu - doporučený postup..................................... 85 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK amp. ampule BD břišní drén BMI Body Mass Index (index tělesné hmotnosti) BT bilance tekutin CA 19-9 – 125, CEA tumor markery CRP C-reaktivní protein CT počítačová tomografie (computer tomography) CVK centrální venózní katetr D dech DB dutina břišní DF dechová frekvence DKK dolní končetiny EKG elektrokardiograf ERCP endoskopická retrográdní cholangioangiopankreatografie EUS endoskopická ultrasonografie GCS Glasgow Coma Scale (stupnice hloubky vědomí) HPB Česká společnost hepato-pankreato-biliární chirurgie HPDE hemipankreatoduodenektomie i.v. intravenózní j. jednotka JIP jednotka intenzivní péče JT jaterní testy KO krevní obraz KS krevní skupina LMWH nízkomolekulární heparin NANDA North American Nursing Diagnosis Association NGS nazogastrická sonda NS nespecifické NÚ nežádoucí účinky mmHg torr, jednotka tlaku p.o. perorální (do úst) PMK permanentní močový katetr PŽK permanentní žilní kanyla RTG rentgen s.c. subkutánní (do podkoží) SpO2 saturace krve kyslíkem tbl. tableta TEN trombembolická nemoc TK krevní tlak TNM klasifikace nádorů UZ ultrasonografie VAS vizuální analogová škála (pro hodnocení bolesti) (VOKURKA et al., 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anamnéza předchorobí, soubor informací, které souvisejí s vyšetřovaným nebo ošetřovaným pacientem Anastomóza uměle založená spojka mezi dvěma dutými orgány Analgetika léky tlumící bolest Antihypertenzíva léky snižující krevní tlak Aspekce pohled Dehistence netěsnost anastomózy Dekompenzace selhání kompenzačních mechanismů, udržující určitou chorobu v přijatelných mezích Hypertenze vysoký krevní tlak Glykémie koncentrace hladiny glukózy v krvi Grading stupeň vyzrálosti nádoru Kurativní radikální léčba, vede k vyléčení Meteorizmus plynatost Oxymetrie měření koncentrace kyslíku v dechovém cyklu Palpace pohmat Per rectum skrz konečník Predilekční místa místa na těle, kde jsou kosti blízko kožního povrchu a jsou málo izolovány vrstvou tuku a svalstva Realimentace obnovení výživy, po jejím předchozím nedostatku Rekonvalescence proces uzdravení Reponibilní schopná nápravy Resekce operativní odstranění části orgánu Revize prozkoumání, kontrola Selfmonitoring vlastní sledování Sfinkter svěrač Staging rozsah nádoru Trombembolická nemoc onemocnění charakterizované vznikem krevních sraženin Typing určení typu nádoru (VOKURKA et al., 2009) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje nemocného…………………………………………….36 Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí…………………………………………..………..37 Tabulka 3 Léková anamnéza…………………………………….…………………….38 Tabulka 4 Posouzení současného stavu……………………………………………….39 Tabulka 5 Aktivity denního života…………………………………………………….43 Tabulka 6 Posouzení psychického stavu………………………………………………47 Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu………………………………………………...50 Tabulka 8 Hodnoty TK po operaci…………………………………………………….53 Tabulka 9 Laboratorní výsledky………………………………………………………54 Tabulka 10 Biochemické vyšetření krve…………………………………………….…54 Tabulka 11 Perorální medikace………………………………………………………..56 Tabulka 12 Lékové skupiny podaných léčiv…………………………………………..57 13 ÚVOD Karcinom slinivky břišní (dále pankreatu) je v současné populaci velmi rozšířené. Vzhledem k četnosti výskytu a závažnosti, je toto onemocnění často diskutované ve společnosti. Karcinom pankreatu patří k nejzávažnějším onemocnění, se kterým se v klinické praxi setkáváme. Svým průběhem toto onemocnění značně ovlivní kvalitu života pacientů. Pacientů s karcinomem pankreatu přibývá a vyskytuje se stále větší incidence tohoto onemocnění v populaci. Nádory pankreatu jsou v ČR zhruba na 8. místě s výskytem 1 600 nových onemocnění ročně. Představuje to přibližně 4 % nově vzniklých nádorů ročně. Úmrtí na nádory pankreatu představují přibližně 5 % všech nádorových úmrtí. Nejčastější výskyt je ve věku 55 – 80 let, 80 % případů bez ohledu na pohlaví. Cílem bakalářské práce je přiblížení tohoto onemocnění laické veřejnosti. Práce může zároveň posloužit jako zdroj informací pro všeobecné sestry s možností rozšíření jejich znalostí o specifika ošetřovatelské péče u pacientů s tímto onemocněním. V závěru práce je doporučení pro praxi, které může sloužit nemocným, nelékařskému zdravotnímu personálu, studentům i rodinným příslušníkům. 14 1 KARCINOM PANKREATU Karcinom pankreatu je onemocnění zřídka vyléčitelné. Největší šance na vyléčení existuje tehdy, pokud je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Plné ¾ případů zhoubných nádoru vzniká v hlavě pankreatu, ostatní v těle a kaudě. Stádium I. – IV. choroby je však zachyceno u méně než 22 % případů. U nádorů menších než 2 cm, bez metastáz do lymfatických uzlin a prorůstání přes pouzdro pankreatu, činí pětileté přežití asi 20 %. Bereme-li v úvahu pacienty se všemi stádii onemocnění, pak průměrné pětileté přežití se pohybuje mezi 2 – 5 %, přičemž většina pacientů umírá během jednoho roku. Symptomy onemocnění mohou záviset na lokalizaci nádoru pankreatu a rozsah postižení. Paliativní chirurgická nebo radiologická dekomprese žlučových cest, gastro – entero – anastomóza ovlivnění bolesti mohou zlepšit kvalitu života, i když neovlivní délku přežití (KALA, 2009). 1.1 INCIDENCE A PREVALENCE KARCINOMU PANKREATU V ČESKÉ REPUBLICE Karcinom pankreatu je zhoubným devastujícím onemocněním, které vede během jednoho roku k smrti u 80 % nemocných. Dle údajů Národní onkologického registru, byla Česká republika (dále jen ČR) ve výskytu karcinomu pankreatu u mužů na 1. a u žen na 6. místě v Evropě v období let 1988 – 1992. V roce 2012 dosahovala hrubá incidence v ČR 19 / 100 000, což odpovídá více než 1 600 nově diagnostikovaným případům za rok. Mortalita dosáhla 16,6 / 100 000 případů. Incidence v mužské populaci je 1,3krát vyšší než v ženské populace v poměru 2:1. Hodnota incidence u mužů však v posledních desetiletí stagnuje, respektive mírně klesá, zatímco vzestupná tendence u žen trvá. Pohlavní diference je přičítána rostoucím zastoupení žen kuřaček v populaci. Ve věku 35 – 64 let u mužů 17,5 a u žen 8,9 nových případů / 100 000 obyvatel. Standardizovaná incidence karcinomu pankreatu v ČR čítala v roce 2 000 u mužů 10,9 a u žen 7,8 / 100 000 obyvatel. Je tak srovnatelná s posledními daty publikovanými ve Spojených státech amerických. 15 Obecně přitom incidence nádorů pankreatu dosahuje maxima v Severní Americe, v Evropě a Japonsku, zatímco v zemích Afriky, Střední a Jižní Ameriky, Asie a Oceánie nabývá významně nižších hodnot. Mortalita na zhoubná onemocnění pankreatu dosahuje přibližně stejných hodnot jako jejich incidence, což odráží dlouhodobě infaustní prognózu nemocných. V roce 2001 na tuto diagnózu v ČR zemřelo 799 mužů a 816 žen. Mezi příčinami úmrtí na nádorová onemocnění se karcinom pankreatu řadí na 4. místo (TRNA, KALA, 2016), (TOMÁŠEK, 2015). 1.2 FYZIOLOGIE PANKREATU Pankreas je smíšená vnitřní (endokrinní) a zevní (exokrinní) žláza produkující trávící enzymy a hormony. Je uložena na zadní straně břišní stěny, zhruba v mezenterické oblasti. Pankreas je orgán pro život zcela nezbytným. V organizmu plní různé druhy funkcí, které jsou pro fungování jedince zásadní. Můžeme jej rozdělit na hlavu (caput), tělo (corpus) a ocas (cauda). Hlava pankreatu je největší částí, lokalizovaná v pravé polovině těla, ve výši těla 2. bederního obratle a leží v konkavitě duodena, ke kterému je fixovaná vazivem. Hlava plynuje, přechází vlevo do užšího těla. Průřez těla má trojúhelníkovitý tvar a dosahuje až k levé ledvině. Ocas pankreatu je zúžený konec, který pokračuje vlevo a fixuje se k hitu sleziny (MOUREK, 2005). Exokrinní částí jsou tvořeny tuboalveolární žlázou, která je dělí na žlázové aciny. Představují asi 82 % objemu pankreatu. Tyto buňky produkují pankreatickou šťávu (succuspankreaticus), která obsahuje četné enzymy, jež jsou důležité pro trávení tuků a bílkovin. Šťáva je odváděna z jednotlivých částí slinivky menšími vývody, které se spojují v hlavní vývod (ductus pancreaticus major). Vývod prochází v podélné ose pankreatu uvnitř parenchymu žlázy. Spojuje se v hlavě pankreatu s hlavním žlučovodem (ductus choledochus) a svým společným ústním se otevírají na Vaterské papile (papilla duodeni major) v sestupné části duodena (ELIŠKOVÁ, 2009). Endokrinní funkce je představována Langerhansovými ostrůvky, které dosahují počtu 1 – 2 milionů a velikosti 0,5 – 1 mm. Epitelové buňky ostrůvků produkují inzulín 16 a glukagon, které ovlivňují hladinu krevního cukru. Sekret buněk přechází přímo do bohaté sítě krevních a lymfatických kapilár. Inzulín je hormon bílkovinné povahy, který se tvoří v β – buňkách. Je tvořený dvěma polypeptidovými řetězci spojenými můstky. Jeho hlavní funkcí je snížit glykémii. Sekrece inzulínu je řízena jednoduchou zpětnou vazbou. Kromě toho sekrece inzulínu zvyšuje stimulaci vagu (neurogenní stimulace), zvýšená sekrece inzulinu se projevuje snížením glykémie (dále jen hypoglykémie), pokud je neléčena vede k bezvědomí a smrti. Glukagon se tvoří v α – buňkách pankreatu. Je to polypeptický hormon, který působí proti účinkům inzulínu (antagonista inzulínu), čímž udržuje u člověka vyrovnanou hladinu glykémie. Hlavní funkcí je zvyšování glykémie. Tím předchází těžké hypoglykémii, čímž zabezpečuje neustálou výživu životně důležitých orgánů (MOUREK, 2005). 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY Etiologie onemocnění není doposud jasná. Přibližně u 4 – 16 % je pozorován rodinný výskyt. Mezi vnější rizikové faktory patří věk, který představuje nejsilnější rizikový faktor. Karcinom pankreatu se nejčastěji vyskytuje po 60. roce života, převážně u mužů. Dalším rizikovým faktorem je kouření, které se spojené s dvoj až trojnásobným zvýšením rizika vzniku malignity. Mechanismus spočívá v účinku tabákových N – nitros – aminů přímo na cílové buňky, nebo jejich sekreci do žluči s možným refluxem do pankreatických vývodů. Pasivní kuřáctví nebylo jako rizikový faktor potvrzeno. Alkohol je v současné době potvrzen pouze jako nepřímý rizikový faktor pro vznik karcinomu, a to skrze svou schopnost indukovat chronickou pankreatitidu, která je uznávaný endogenní rizikový faktor. Posledním vnějším rizikovým faktorem jsou dietické chyby například vysoký příjem masa, cholesterolu, smažených pokrmů, obezita. Naopak zelenina, ovoce, vláknina, vitamín C a další antioxidanty brání vzniku karcinomu (ADAMEC, 2005). Do skupiny vnitřní rizikové faktory řadíme genetiku, chronickou pankreatitidu, osoby s chronickou pankreatitidou mají 16krát vyšší riziko vzniku karcinomu pankreatu oproti zdravé populaci. Časový interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a karcinomem pankreatu je 6 – 13 let. Vliv na zvýšení rizika uplatňuje především délka trvání chronické pankreatitidy a kouření. Dále diabetes mellitus II. typu představuje dvojnásobně vyšší riziko z důvodu rezistence cílových buněk na inzulín. V takové situaci dochází k nadprodukci inzulínu. Nádorové buňky často 17 zvýšeně exprimují inzulínový receptor. Mezi ostatní vnitřní rizikové faktory patří především stav po gastrektomii, cholelithiáza a cholecystektomie (KALA, 2009). 1.4 NÁDORY Nádory jsou skupinou více vzájemně souvisejících onemocnění. Všechny nádory mají svůj počátek v buňkách, což jsou základní jednotky tělesného života. Ty vytvářejí tkáně a tkáně zase tělesné orgány. Normálně buňky rostou a dělí se, čímž vznikají nové buňky. Jak buňky stárnou a umírají, nové buňky je nahrazují. Avšak může se stát, že tento uspořádaný proces selže, začnou se vytvářet nové buňky, které organizmus nepotřebuje, nebo starší buňky přestávají v pravý čas zanikat. Tyto nadbytečné buňky pak vytvářejí hmotu tkáně, která se nazývá nádor (KALA, 2009). 1.4.1 KLASIFIKACE NÁDORŮ Klasifikace zhoubných nádorů, podle rozsahu onemocnění, vznikla na základě poznatků o biologickém chování nádorů. Vychází z principu progrese. Přesný klinický popis rozsahu maligního nádoru a navazující histopatologická klasifikace slouží k cílům plánovat léčbu, stanovit prognózu onemocnění, vyhodnotit výsledky léčby a výzkum zhoubných nádorů. Byla snaha vytvořit systém klasifikace zhoubných nádorů, kterým by se docílilo jednoty v popisu anatomického rozsahu onemocnění. Vznikl jednotný klasifikační systém TNM. Ten popisuje relativně přesně rozsah onemocnění solidních nádorů. Užívá se závazně i v ČR (SLÁMA, 2007). Typing je mikroskopické určení typu nádoru. Z hlediska biologického chování lze rozdělit nádory do dvou hlavních skupin benigní a maligní nádory. Toto rozdělení má původ v makroskopickém vzhledu. Benigní nádory jsou nezhoubné povahy, jejich chování je biologicky příznivé. Obecně rostou pomalu, kompaktně a nešíří se. Jsou ostře ohraničené od okolí, obvykle kulovitý tvar, epitelové nádory bývají šedobílé a tuhé, často jsou opouzdřené, pouzdro vzniká v důsledku roztlačení okolích tkání. Nezakládají metastáze a mají expanzivní růst, tj. nádor roste jako celek, okolí roztlačuje. Benigní nádory se vyznačují především dobře vytvořeným pouzdrem a umožňují bezpečné chirurgické odstranění. Některé benigní nádory se mohou časem vyvinout v nádory 18 maligní. Nelze tvrdit, že benigní nádor je předstupněm nádoru maligního, byť tomu tak někdy bývá. Mezi komplikace benigní nádorů patří útlak okolí (omezení hybnosti kloubů), atrofie okolí, bolestivost, krvácení a vyplavování hormonů. Maligní nádory jsou zhoubné povahy, jejich chování je biologicky nepříznivé. Jsou neostře ohraničené od okolí, nelze přesně určit co je nádor a co zdravá tkáň, šíří se do okolí, jejich růst bývá rychlý, recidivují, zakládají metastáze a mají kachektizující vliv (snižuje se pacientova hmotnost) (TOMÁŠEK, 2015). Staging označuje anatomický rozsah nádoru a stádium rozvoje nádorové choroby (rozsah primárního nádoru, velikost a počet metastáz), staging provádí onkolog na základě vyšetření od patologa (VORLÍČEK, 2006). T – (tumor) primární nádor, k symbolu „T“ se řadí čísla nebo symboly upřesňující rozsah nebo velikost primárního nádoru. T0 – označuje zhoubné onemocnění bez průkazu primárního nádoru. TX – primární nádor nelze hodnotit, T1 – nádor omezen na pankreas, 2 cm nebo méně v největším rozměru, T2 – nádor omezen na pankreas, duodenum, žlučovod a peripankreatické tkáně větší než 2 cm, T3 – nádor se šíří přímo do některé ze struktur (duodenum, žlučové cesty nebo peripankreatické tkáně, žaludku, sleziny a velkých cév), T4 – nádor se šíří přímo, nejvyšší stupeň invaze, Tis – označuje karcinom in situ – preinvazivní (VORLÍČEK, 2006). N – (nodus) regionální lymfatické uzliny, základním předpokladem je přesné určení spádové lymfatické oblasti pro určitou nádorovou lokalizaci. N0 – regionální lymfatické uzliny bez metastáz, N1, N2, N3 – určuje rozsah metastatického postižení regionálních uzlin, NX – používáme v případě, že nemůžeme nález v lymfatických uzlinách posoudit (VORLÍČEK, 2006). M – (metastáza) vzdálené metastázy, zda došlo k založení metastáz. M0 – se užívá pro popis absence metastáz, M1 – označuje přítomnost vzdálených metastáz, MX – vyjadřuje skutečnost, že vzdálené metastázy nemůžeme posoudit (VORLÍČEK, 2006). Ve finále se vytvoří 5 stádií s rozdílnou prognózou. St.0 – carcinoma in situ, bez metastáz, St. 1 – malý, invazivní karcinom, bez metastáz, St. 2 – větší invazivní karcinom, může být nevelké postižení uzlin, St. 3 – rozsáhlý invazivní karcinom, rozsáhlé postižení 19 uzlin, St. 4 – vzdálené metastázy při jakémkoliv rozsahu primárního nádoru (TOMÁŠEK, 2015). Grading je mikroskopické určení stupně diferencovanosti (vyzrálosti) nádoru. Označuje se písmenem „G“. Jde o určení stupně malignity na základě histologického vyšetření od patologa. Obvykle platí, že čím je nádor méně diferencovaný, tím je agresivnější, ale zároveň citlivější k léčbě. G1 – dobře diferencovaný nádor, G2 – středně, G3 – málo, G4 – nediferencovaný (anaplastický) nádor (TOMÁŠEK, 2015). 1.5 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI Karcinom pankreatu je záludný v tom, že v počátečním stádiu nevyvolává žádné potíže. To je také důvod, proč se toto onemocnění zjistí až v pokročilém stádiu. Jak nádor roste, může způsobovat různé symptomy. Pacienti často trpí bolestí – expanzivní růst nádoru do retroperitonea, bývá doprovázen krutými viscerálními bolestmi trvalého charakteru. Bolesti jsou zpočátku neurčité, lokalizované v epigastriu, později zesilují v kruté bolesti s propagací do zad. Často se zhoršují při poloze vleže na zádech, proto pacienti vyhledávají úlevovou polohu vsedě nebo v předklonu (MOUREK, 2005). Dále mezi příznaky karcinomu pankreatu patří hubnutí, které není typické, za to ale velmi důležitým příznakem při pokročilém onemocnění. Hubnutí je často doprovázeno anorexii, někdy i zvracením. Útlak duodena vede ke zvracení a špatnému vyprazdňování žaludku. Nedochází však k úplné obstrukci duodena. Ascites doprovází pozdní stádia onemocnění spojené s diseminací v dutině břišní (ŠPIČÁK, 2005). Diabetes mellitus se projevuje nejčastěji ve formě porušení glukozové tolerance asi u 1/3 nemocných. U starších nemocných může být ve spojení s epigastrickou bolestí. Při fyzikálním vyšetření lze u některých nemocných zjistit hmatný, nebolestivý žlučník (Curvoiseirovo znamení), může být přítomen i ascites. V pokročilých stádiích je někdy hmatná tzv. metastatická Virchowova uzlina. Prvním příznakem nádoru hlavy pankreatu je často hyperbilirubinémie až klinický ikterus z přímého útlaku žlučovodů. Z patologického hlediska lze rozlišit na 3 základní formy – prehepatální, hepatální a posthepatální ikterus (KALA, 2010). 20 Prehepatální ikterus – dominantní podíl má zvýšený rozpad červených krvinek (dále jen erytrocyty), z rozpadajících erytrocytů se uvolňuje hemoglobin a v těle se z něj vytváří velké množství bilirubinu. Toto množství překračuje kapacitu jater pro konjunkci a vyloučení žluči z těla. Hromadící se bilirubin zbarví tkáně do žluta. V séru se zvyšuje koncentrace nekonjugovaného bilirubinu, žluč odtéká do střev a obsahuje zvýšené množství bilirubinu, tvoří se více urobilirubinu. Na kůži se vyskytuje flavinový ikterus, žlučové kyseliny se do oběhu nedostávají a není přítomno svědění kůže (KALA, 2010). Hepatální ikterus – poškození jaterní tkáně z jakékoliv příčiny způsobí, že se znesnadní konjugace a vylučování bilirubinu do žluči. Bilirubin se opět začne hromadit v těle a vznikne žloutenka. V těle se hromadí konjugovaný i nekonjugovaný bilirubin. Barva kůže je oranžovožlutá (rubínový ikterus). Do této skupiny příčin patří například poškození jater alkoholem, genetické poruchy, infekční hepatitidy, nádory jater, autoimunitní hepatitida, Wilsonova nemoc a poškození jater toxickými látkami (mimo alkoholu) (KALA, 2010). Posthepatální ikterus – neboli obstrukční ikterus se projevuje poruchou odtoku žluči. Konjugovaný bilirubin se nemůže vylučovat do střev a začne se hromadit v těle. Stolice je acholická, bez obsahu žlučových barviv. Hromadící se žlučové kyseliny navíc často způsobují úporné svědění kůže. Dochází k hromadění konjugovaného bilirubinu, který se může vylučovat močí a způsobuje tak tmavé zabarvení moči. Obstrukční ikterus se vyskytuje u nádorů pankreatu, nádorů žlučníku, cholelithiasis a vrozené atrézie žlučových cest (KALA, 2010). 21 1.6 VYŠETŘOVACÍ METODY A DIAGNOSTIKA Nejdůležitější metodou je pacientova anamnéza. Pečlivé vyšetření pacienta lékařem je nezbytné k tomu, aby zvolil co nejoptimálnější léčebný postup, který odstraní nebo zmírní pacientovy obtíže a zabrání vzniku komplikací. Důležité u pacientů s karcinomem pankreatu je nynější onemocnění, zejména podrobnosti o objevení prvotních příznaků a začátek obtíží. Dále následuje rodinná anamnéza, zda se toto onemocnění vyskytuje nebo vyskytovalo u některých rodinný příslušníků. Dále je také důležitá osobní anamnéza, především zaměření se na gastrointestinální systém. Pro kompletní pacientovu anamnézu se lékař také zaměřuje na pracovní, sociální, alergickou, farmakologickou a u žen na gynekologickou anamnézu (MOUREK, 2005). Z laboratorních vyšetření se nejčastěji kontrolují hodnoty jaterního souboru, homeostázy, krevního obrazu a nádorové markery. Konktrétně CA 19–9 se uplatňuje v posledních letech pro monitoring karcinomu pankreatu. Jeho senzitivita není stoprocentní, avšak lze jej využít jako jednu část diagnostické informace. Jeho specifika pro karcinom pankreatu se zvyšuje při vysokých hodnotách (nad 200 kU/I), jeho hodnotu však může ovlivnit ikterus nebo jaterní porucha zamezující jeho degradaci. Ostatní nádorové markery, jako CEA, CA 50 a CA 125, jsou rovněž využívány, ale nepřevyšují význam CA 19–9. Nádorové markery se především využívají pro kontrolu léčby onemocnění (ŠPIČÁK, 2005). První diagnostické kroky obvykle směřují k objasnění symptomatologie. Při bolestech v nadbřišku a nevolnosti spojené s hubnutím je nezřídka prvním vyšetřením ultrasonografie (dále jen UZ). UZ slouží k odhalení ložiska v pankreatu. V kombinaci s biopsii může být úspěšná až v 80 % případů, avšak bohužel jen u větších nádorů. Nezastupitelný význam UZ je vyšetření žlučových cest a jater, kde ukazuje dilataci žlučových cest, případnou cholelithiázu či metastatické postižení (MOUREK, 2005). Při ikteru obvykle následuje, po orientační UZ, endoskopická – retrográdní – cholangiografie (dále jen ERCP). ERCP je další základní vyšetřovací metodou, kterou řadíme mezi invazivní metody. Cestou ERCP dostáváme nejen obraz žlučových cest a vývodu pankreatu, ale můžeme i odebírat biopsii. Prostřednictvím ERCP můžeme 22 provádět i léčebné úkony, zejména pak uvolnění blokády žlučových cest zavedením stentu (KALA, 2009). Dále následuje vyšetření pomocí počítačové tomografie (dále jen CT), jehož součástí je vyloučení metastáz na játrech a kontrola lymfatických uzlin. Obtížné může být diferenciálně diagnostické rozlišení pankreatického infiltrátu. V tuto chvíli je velice přínosná biopsie pod UZ nebo CT kontrolou, která se provádí za použití kontrastní látky (ŠPIČÁK, 2005). Endoskopická ultrasonografie (dále jen EUS), je jedna z nejpřesnějších a neinvazivních metod, v kombinaci s odběrem biopsie je téměř na 100 % vyžadovaná u nádorů, jejichž velikost přesahuje rozměr 2 cm. U menších nádorů přesnost tohoto vyšetření klesá. Nevýhodou této metody je, že je velmi nákladná na vybavení, jelikož se jedná o tzv. „expert v dependentním vyšetření“, z čeho vyplývá, že výsledky jsou přímo úměrné zkušenosti vyšetřujícího lékaře (MOUREK, 2005). 1.7 LÉČBA S využitím různých vyšetřovacích metod je dnes možné přesně zjistit nejen typ nádoru, ale také jeho přesnou lokalizaci a další parametry. Podle nich pak mohou lékaři předpovědět pravděpodobný vývoj pacientova stavu, ale také zahájit co nejúčinnější léčbu. Při té je nutná multioborová spolupráce, především s chirurgií, onkologií, radiologií, endoskopií, gastroenterologií a s některými dalšími. Poskytovaná péče je pak skutečně komplexní a pacientův zdravotní stav je pod pečlivým dohledem (TOMÁŠEK, 2015). Léčbu je potřeba přizpůsobit individuálně každému pacientovi. Způsob léčby závisí na velikosti nádoru, stádiu onemocnění, celkovému stavu pacienta a dalších přidružených chorobách. Pacienti, kteří onemocní rakovinou, se obvykle zajímají o léčebné metody a aktivně se podílejí na rozhodování o dalším postupu. Onkologické pacienty především zajímá účinnost onkologické léčby, zda se uzdraví, prognóza onemocnění nebo jak dlouho ještě budou žít. Každý pacient je individuálním případem a jeho prognóza je závislá na mnoha okolnostech. V současné době karcinom pankreatu 23 může být vyléčen pouze v časném stádiu, kdy ještě není rozšířen mimo celý pankreas. V závislosti na typu a stadiu rakoviny karcinom pankreatu léčíme buďto chirurgicky, nebo pomocí chemoterapie či radioterapie. U každého pacienta připadá v úvahu jedna nebo kombinace více uvedených léčebných metod. V případě nevelkého nezhoubného nádoru pacienta pouze sledujeme. U pacientů s pokročilým onemocněním, kdy již nelze ovlivnit průběh onemocnění, pomocí výše uvedených postupů, volíme léčbu paliativní. Paliativní léčba zlepší kvalitu života nemocného, důležitá je léčba bolesti a dalších potíží, způsobených nemocí (KOHOUT, 2009). 1.7.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA Jediná potencionální kurativní metoda léčby karcinomu pankreatu je kompletní resekce nádoru. Předpokladem chirurgické léčby je včasná diagnóza a dobrý celkový stav pacienta. Záleží však také na technické dovednosti chirurga, jinak je u tohoto typu operací vysoká pooperační mortalita a morbidita. Pro nádory lokalizované v hlavě pankreatu, ale i v distálním choledochu a na Vaterské papile je vhodná proximální (pravostranná) duodenopankreatektomie se standartní lymfadenektomii. Tento výkon může být proveden se zachováním pyloru nebo s resekcí žaludku. Whippelova operace (hemipankreatodueodenektomie) je radikální řešení při karcinomu hlavy pankreatu. Při tomto zákroku se odstraňuje distální třetina žaludku, duodena a hlava pankreatu. Tuto operaci rozdělujeme do dvou fází. První fáze se nazývá resekční, při níž se provádí resekce duodena s hlavou pankreatu, dále resekce žlučových cest s následnou cholecystektomii a resekce duodena včetně vývodné části žaludku. Druhá fáze je rekonstrukční, kdy se obnovuje kontinuita gastroenterálního traktu (ganstroenteroanastomóza), obnovení žlučových cest (biliodigestivní anastomóza) + pankreatodigestivní anastomóza (KALA, 2009). V dnešní době je kladen důraz na provedení lymfadenektomie v rámci operačního výkonu. O jejím rozsahu se vedou mezi lékaři diskuze. Za standardní se považuje provedení lymfadenektomii s odstraněním lymfatické tkáně vpravo od a. mesentrica superior. Do chirurgické léčby se řadí i distální a totální pankreatektomie, kde je zachováno duodenum. Distální pankreatektomie je odstranění těla a ocasu pankreatu, pokud se nachází nádor v této oblasti, společně se odstraní také slezina. U totální pankreatektomie chirurg odstraní celý pankreas, část tenkého střeva, žaludku, společné 24 žlučové vývody, žlučník, slezinu a přilehlé lymfatické uzliny. V případě, kdy nelze nádor kompletně odstranit a nádor znemožní odtok žluče a průchod duodenem, chirurg provede bypass. Tím se obnoví průchod šťáv zažívacím traktem. Ikterus a bolesti plynoucí z blokády vymizí. Ikterus způsobený blokádou odtoku žluče, lze také odstranit nechirurgicky, zavedením stentu do žlučových cest (KALA, 2010). Hemipankreatodueodenektomie (dále jen HPDE) je vhodná u nádorů lokalizovaných v hlavě pankreatu, distálního choledochu a duodena. HPDE je několikahodinový rozsáhlý výkon s pooperační morbiditou až 40 %, pokles mortality a snaha o zlepšení délky přežívání pacientů u maligních onemocnění vedly i k rozvoji rozšířených radikálních resekcí ve specializovaných centrech (KALA, 2009) (TRNA, KALA, 2016). 1.7.2 PALIATIVNÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA Paliativní chirurgická léčba je indikovaná u neresektabilních nádorů (většinou hlavy) pro obstrukci choledochu a duodena. Obstrukční ikterus je u pacientů s neresekovatelnými nádory dnes většinou řešen endoskopickou nebo perkutánní drenáží žlučovodu. U nemocných, kde je nemožná resekce nádoru peroperačně a předpokládá se delší přežití, je vhodné založení biliodigestivní spojky (hepatikojejuno –, cholecystojejuno –, choledochoduodeno – anastomózy), protože tím je pacient zbaven nutnosti opakovaných endoskopií s výměnou stentů (VORLÍČEK, 2006). 1.7.3 CHEMOTERAPIE Základním cytostatikem v paliativní chemoterapii karcinomu pankreatu je 5 – fluorouracil. Příznivější výsledky kombinované chemoterapie nejsou dosud definitivně zhodnoceny. Vzhledem k malé účinnosti chemoterapie se hledají i jiné léčebné možnosti. Nežádoucí účinky chemoterapie závisí zejména na druhu použitého přípravku a rozdílně se liší také individuálně u jednotlivých pacientů. Protinádorové léky postihují rychle se množící buňky. Za důsledek protinádorové léčby může být snížená obranyschopnost vůči infekcím, únava a zvýšená krvácivost. Při chemoterapii může 25 docházet k vypadávání vlasů a zažívacím potížím. Mezi ně patří nechutenství, záněty v dutině ústní, nevolnost, zvracení či průjmy. Většině nežádoucích účinků lze předcházet nebo je alespoň tlumit použitím vhodných opatření a léků (ZAVORAL, 2005). 1.7.4 RADIOTERAPIE U lokálně pokročilých karcinomů může přinést paliativní efekt. Radioterapie způsobuje většinou únavu, kůže v místě ozařování bývá zarudlá, pálivá a vysušená. Nezbytné je lokální ošetření pokožky. V případě podráždění kůže je nejvhodnější volné bavlněné oblečení. Při ozáření dutiny břišní dochází k nevolnosti, zvracení, průjmy nebo jiné zažívací potíže (ZAVORAL, 2005). 1.7.5 FARMAKOTERAPIE Farmakoterapie je základní pilíř léčby nádorové bolesti. Základním vodítkem pro volbu vhodných analgetik je intenzita bolesti, kterou pacient popisuje, dále charakter a trvání bolesti. Podle toho je možné podávat analgetika v pravidelných intervalech. Pravidelné intervaly by měli být stanoveny tak, aby se udržela plazmatická koncentrace léku. Velikost dávky analgetik je individuální. Dávky se mohou zvyšovat postupně až k dosažení úlevy. Součástí léčby je pravidelné hodnocení bolesti, které je nedílnou součástí komplexní léčby psychosociálních souvislostí (SLÁMA, 2007). Neopiodní analgetika – jejich indikace je na místě v případě somatických a viscerálních bolestí. Mohou být podávaná samostatně, jako monoterapie nebo v kombinaci s opioidy. Neopioidní analgetika mají jasně definovanou denní dávku. Mezi zástupce se řadí ibubrofen, diklofenak, indometacin, nimesulid a paracetamol (TOMÁŠEK, 2015). Opioidní analgetika – mají velice analgetický účinek, tlumí viscerální bolesti, potlačují psychickou složku a emotivní reakci na bolest. Můžeme je rozdělit do dvou skupin, a to slabé a silné opioidy. Slabé opioidy mají slabší analgetický účinek, ale s jejich vedlejšími účinky je nutno rovněž počítat. V ČR jsou v současné době k dispozici tito zástupci – tramadol, kodein, pentazocin, dihydrokodein a nalbufin. Silné opioidy jsou určené pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostatečně zmírnit neopioidními 26 analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidů nejsou určeny a nejsou limitovány stropovým efektem. V ČR jsou v současné době k dispozici tito zástupci – morfin, fentanyl, hydromorfon, metadon, sufentanil a oxykodon (SLÁMA, 2007). Je valná většina nežádoucích účinků (dále jen NÚ) opioidních analgetik, důležité je, že jsou do jistě míry předvídatelné a mohou se vyskytovat u kohokoliv v závislosti na podané dávce. Většina z nich ale nepředstavuje ohrožení zdraví či života. Mezi NÚ řadíme například zácpu, která je jedna z nejčastějších, bývá přítomna po celou dobu podávání opioidů. Vyskytuje se u 40 – 70 % všech pacientů léčených perorálními opioidy. Nauzea se vyskytuje u 15 – 70 % pacientů v prvotních dnech léčby. Obvykle po dvou týdnech odezní. Únava je častá v prvních dnech podávání opioidů. Zmatenost, halucinace jsou časté zvláště u starších pacientů. Útlum dechového centra je jeden z nejzávažnějších NÚ. Ve skutečnosti je riziko útlumu dechového centra u pacientů léčených dlouhodobě opioidy pro chronickou bolest velmi nízké. Větší riziko je u pacientů s CHOPN (SLÁMA, 2007). 1.8 PREVENCE Každý rok onemocní karcinomem slinivky břišní v ČR několik set osob. Karcinom pankreatu je úporné onemocnění, kterému lze jen obtížně předejít. Jedinou prevencí je zdravý životní styl s dostatkem pohybové aktivity, zdravá strava bohatá na ovoce a zeleninu, vyvarování se kouření a konzumaci alkoholu. Nejvíce ohroženi karcinomem pankreatu jsou kuřáci, obézní nebo lidé trpící nadváhou a lidé mající v rodinné anamnéze rakovinu pankreatu. Cílem obézních lidí a lidí s nadváhou by mělo být snížení tělesné hmotnosti, snaha jíst vyváženou stravu bohatou na ovoce, zeleninu, celozrnných výrobků a pravidelný pohyb (TŘESKA, 2013). Pravidelné kontroly umožnují, aby všechny změny zdravotního stavu byly včas zjištěny a léčeny. Kontroly obsahují klinická vyšetření, laboratorní testy včetně nádorových markerů, dále UZ nebo CT vyšetření. Kromě zdravotních problémů se pacienti často setkávají se sociálními obtížemi například v zaměstnání, v rodině nebo při běžných denních aktivitách. Důležitou roli mají také sociální pracovníci 27 a psychologové, kteří mohou být velmi nápomocni nejen pacientům, ale také jejich rodinným příslušníkům. Cennou podporou pro nemocné jsou jejich rodiny a přátelé, především i různé skupiny nebo společnosti, které sdružují onkologické pacienty (SLÁMA, 2007). 1.9 PROGNÓZA Život s karcinomem pankreatu je velmi náročný. Průměrné přežívání po paliativních výkonech je 7 měsíce. Po Whippleově operaci je přežívání v průměru 18 měsíců. Délka přežití se u všech pacientů s touto diagnózou udává mezi 4 až 8 měsíci, po 5 letech žije 2 – 5 % nemocných pacientů. Většina pacientů bohužel umírá do jednoho roku. Asi u 20 % pacientů lze provést resekční výkon a jen 10 % z nich se může dožít 5 let. Prognóza je velmi nepříznivá, operační letalita je kolem 5 – 15%. U včas diagnostikovatelného karcinomu je 5 leté přežití stále jen 2 – 5 % (KALA, 2009) (TRNA, KALA, 2016). 28 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI KARCINOMU SLINIVKY BŘIŠNÍ Pacient je bezprostředně po operaci uložen na dospávací pokoj, který je v blízkosti operačního sálu, kde se sledují všechny jeho základní životní funkce, jako je stav vědomí, saturace, krevní tlak, puls, dýchání a tělesná teplota. Na tomto pokoji je pacient sledován až do svého probuzení anesteziologickou sestrou, lékařem nebo anesteziologem. Následně je pacient převezen na jednotku intenzivní péče (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Základní ošetřovatelská péče spočívá ve sledování zdravotního stavu pacienta, jeho základních životních funkcí, péčí o operační ránu, péčí o výživu, vyprazdňování, hygienickou péči, polohování a rehabilitací. Všechny tyto kroky se odvíjí od biologických potřeb a zdravotního stavu nemocný (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.1.1 MONITOROVÁNÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍH FUNKCÍ A PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU Všeobecná sestra monitoruje stav vědomí, krevní tlak, puls, dech, teplotu a saturaci tkání kyslíkem. Všechny tyto hodnoty řadíme k fyziologickým funkcím. Jako další sestra kontroluje operační ránu pacienta, zda nedochází k prosáknutí krycích materiálů, vzniku otoku, hematomu, nebo jiných změn v okolí operační rány. Sleduje funkčnost drenáže a její odpad. Dále bolest, bilanci tekutin a invazivní vstupy (permanentní žilní kanylu, centrální venózní katetr a v některých případech i permanentní močový katetr). Je sledována jejich průchodnost a známky vzniku infekce. Všechny měřitelné hodnoty zapisuje do příslušné dokumentace a v případných výkyvech nad nebo pod rámec fyziologického rozmezí, hlásí hodnoty a stav nemocného lékaři. K lůžku na dosah nemocného sestra umístí signalizační zařízení, které v případě potřeby pacienta přivolá sestru (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 29 2.1.2 PÉČE O VÝŽIVU Bezprostředně po výkonu má pacient zavedený permanentní žilní kanylu (PŽK), přes který dostává živiny v podobě infuzí. Po břišních operacích je vždy pacient v celkové anestezii a po ukončení této anestezie se mohou vyskytnout různé nežádoucí účinky, jako je zvracení či nauzea, které odezní do 6 – 12 hodin po výkonu. Z toho důvodu může pacient přijímat tekutiny za 4 hodiny po výkonu. Sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti pacienta a zajistí případnou dopomoc. Při nauzei a zvracení sestra informuje lékaře, následně plní jeho ordinace. Nejčastějším řešením bývá podání léků proti zvracení a při úporném nepřestávajícím zvracení zavedení nazogastrické sondy (NGS) (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.1.3 PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ Sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti a případně zajistí nutnou dopomoc. Bezprostředně po výkonu, kdy pacient nesmí vstávat z lůžka, je nutné zajistit vykonávání potřeb na lůžku. K lůžku sestra přichystá močovou láhev u mužů nebo podložní mísu u žen. Zajistí dostatek soukromí při vyprazdňování a potřebnou pomoc. V některých případech může pacient přijet z operačního sálu s permanentním močovým katetrem (PMK). Tehdy je nutné pečovat o katetr a tím bránit vzniku infekce v močových cestách. Pravidelně vypouštět sběrný sáček a zapisovat množství do dokumentace. Po operaci by se měl poprvé pacient vymočit do 6 – 8 hodin spontánně. Pokud se tak nestane, je nutné tuto informaci zapsat do dokumentace pacienta a informovat lékaře. Lékař většinou naordinuje jednorázovou katetrizaci močového měchýře (vycévkování). Střevní peristaltika se po operaci obnovuje za 2 – 3 dny. Zpomalená střevní činnost se projevuje plynatostí (meteorizmem). K příznakům meteorizmu patří bolesti břicha a vzedmuté břicho. Při těchto obtížích lze pomoct pacientovi zavedením rektální rourky do konečníku. Dojde k uvolnění rektálních sfinkterů (svěračů) a tím k odchodu plynů (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.1.4 HYGIENICKÁ PÉČE Sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti pacienta a případně zajistí dopomoc při hygieně. Důležitá je toaleta dutiny ústní. Hygienu celého těla by měl pacient provádět 30 tak, aby nedošlo k prosaku krytí na operační ráně. Sedmý až desátý den, po odstranění stehů z rány lze ránu opatrně omývat. Koupel je možná až po úplném zhojení rány. K hygienické péči patří také péče o lůžkoviny, které by měly být čisté a vypnuté (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.1.5 POLOHA A POHYBOVÝ REŽIM Sestra zjistí soběstačnost pacienta, zajistí případnou dopomoc při uložení do vhodné polohy po operaci a zajistí bezpečnost pacienta na lůžku. Pacient by měl ležet na zádech, případně na boku, pokud mu tato poloha vyhovuje. Horní polovina těla by měla být mírně zvýšená, aby se zajistila lepší průchodnost dýchacích cest. U nesoběstačného nebo méně pohyblivého pacienta, je nutné měnit polohu každé 2 hodiny s použitím polohovacích pomůcek. Při polohování se vede záznam do dokumentace o aktuální poloze a času polohování pacienta. Pokud to zdravotní stav pacientovi dovolí, je možné mu umožnit posazení a stoj u lůžka nejlépe s pomocí fyzioterapeuta již za několik hodin po operaci (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.1.6 SPÁNEK A ODPOČINEK Spánek a odpočinek jsou nedílnou součástí uzdravovacího procesu. Je nutné zajistit během spánku klid, dostatečně vyvětrané prostředí, přiměřené osvětlení a bezpečnost pacienta. Při výskytu poruch spánku je nutné zjistit příčinu a snažit se jí odstranit, informovat lékaře a případně dle jeho ordinace podat hypnotika. 2.1.7 REHABILITACE Po operaci karcinomu slinivky břišní chirurgickou metodou se pacient většinou druhý den po operace mobilizuje a vstává z lůžka za pomoci fyzioterapeuta. V průběhu prvního týdne po operaci, by měl pacient postupně zvyšovat fyzickou zátěž. Zvedáním těžkých břemen by se měl pacient vyvarovat. Každá rehabilitace se odvíjí od celkového stavu pacienta a od doporučení lékaře (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 31 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Speciální ošetřovatelská péče se zaměřuje na přípravu pacienta na operační výkon a na péči po provedení operačního výkonu. 2.2.1 PŘÍPRAVA PACIENTA NA OPERAČNÍ VÝKON Pacienta připravujeme na plánovaný či urgentní operační zákrok. Operace se naplánuje na určité datum a pacient mezi tím podstoupí předoperačním vyšetřením. (JANÍKOVÁ, ZELNÍKOVÁ, 2013). 2.2.2 DLOUHODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Dlouhodobá předoperační příprava je v období mezi naplánováním termínu operace a nástupem pacienta k hospitalizaci. V ambulanci, kde je pacient vyšetřen a následně objednán k operaci, obdrží informace o předoperačním vyšetření, které si musí zajistit. Dle zvyklosti nemocnice se předoperační vyšetření plánují v dané nemocnici nebo je pacient odeslán k praktickému lékaři s pokyny, které vyšetření je nutné provést. Do předoperační přípravy patří předoperační laboratorní odběry a interní vyšetření, které nesmí být starší více jak 14 dní před plánovanou operací. K předoperačním odběrům patří kompletní odběry biologického materiálu tj. biochemický rozbor krve a moče, krevní obraz, krevní skupina a Rh faktor a hemokoagulační vyšetření krve. Výsledky rozboru krve a moče jsou důležité pro interní předoperační vyšetření. V rámci interního předoperačního vyšetření se pacientovi provádí elektrokardiograf (EKG) vyšetření, rentgen (RTG) srdce a plic a interní klinické vyšetření, které spočívá v anamnéze a klinickém vyšetření pacienta. Dle všech výsledků internista zhodnotí, zda je pacient schopný operačního zákroku (JANÍKOVÁ, ZELNÍKOVÁ, 2013). 2.2.3 KRÁTKODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Krátkodobá předoperační příprava je omezená na 24 hodin před výkonem. V tuto dobu je ve většině případů pacient již hospitalizovaný v nemocnici na chirurgickém oddělení. Lékař zkontroluje výsledky předoperačního vyšetření, vyšetří pacienta 32 a informuje o průběhu operace, pooperační péčí a následně pacient podepíše informovaný souhlas s operací. Všeobecná sestra pacienta edukuje, že 6 – 8 hodin před operací nesmí nic pít, jíst a kouřit. Pacient je dále edukován od anesteziologa, který pacienta seznámí s anestezií a jejími případnými riziky. Naordinuje premedikaci a zodpoví případné dotazy. Nakonec pacient podepíše informovaný souhlas s anestezií. V rámci krátkodobé přípravy pacienta je důležité minimalizovat strach z operace (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). 2.2.4 BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Bezprostřední předoperační příprava je období těsně před transportem pacienta na operační sál. Pacient provede celkovou hygienu, schová si všechny cennosti a v případě umělého chrupu si jej vyjme. Ošetřovatelský personál pacientu oholí operační pole, provede dezinfekci pupku a bandáž končetin jako prevenci tromboembolické nemoci (TEN). Změří fyziologické funkce a dle ordinace lékaře se podá premedikace. Premedikace se podává nejčastěji 30 minut před operací podle ordinace anesteziologa, po jejím podání pacient již nesmí vstávat z lůžka (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). Při neodkladné operaci se provádí statim (okamžitě) předoperační odběry biologického materiálu, provede se RTG srdce a plic, natočení EKG a změření fyziologických funkcí. Hygiena je omezena pouze na přípravu operačního pole, případně na odstranění hrubých nečistot. Provede se akutní interní a anesteziologické vyšetření, dle ordinace lékaře je podaná premedikace a pacient je co nejdříve odvezen na sál (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 2.2.5 PÉČE O PACIENTA PO PROVEDENÍ OPERAČNÍHO VÝKONU Pacient je po ukončení operace převezen z operačního sálu na jednotku intenzivní péče (JIP). Po příjezdu na JIP je pacient stále pod stálým dohledem sester, které monitorují jeho fyziologické funkce v pravidelných intervalech, určených anesteziologem. Údaje se zapisují do dekurzu pacienta. Kromě fyziologických funkcí sestry sledují operační ránu, především sekrece z drénu a bolest, která se hodnotí na hodnotící škále bolesti (VAS). Dále se sleduje bilance tekutin tj., příjem tekutin, které jsou v pooperačním období zajištěny pomocí infuzí a výdej tekutin (spontánní odchod 33 moči, která musí být do 8 hodin po operaci). Do 24 hodin od převezení na JIP by se měl pacient mobilizovat, jako prevence vzniku časných pooperačních tromboembolických komplikací. Tekutiny může pacient přijímat až po 4 hodinách po operaci a lehkou stravu následující den (JANÍKOVÁ, ZELNÍKOVÁ, 2013). Po převozu z operačního sálu je nutné zajistit dýchací cesty a oxygenoterapií. Pokud pacient sám nedýchá, tak umělou plicní ventilací. Ke kontinuálnímu monitoringu základních životních funkcí, lze využít různých způsobů jako například bedside monitoring (u lůžka pacienta) – tato metoda se využívá na menších jednotkách JIP, kdy jsou monitory umístěny u lůžka pacienta na dohled sestry. Nebo centrální monitoring (systém péče je centralizován na jedno místo) – všechny monitorované hodnoty sestra sleduje na jednom centrálním monitoru, který je většinou umístěný na vyšetřovně. Dále i kombinovaný monitoring, který zahrnuje monitor jak u lůžka pacienta, tak i centrální monitor umístěný v blízkosti sester. Tato metoda patří k nejčastěji používaným (KAPOUNOVÁ, 2007). MONITOROVÁNÍ VĚDOMÍ Po anestezii je nutné sledovat vědomí pacienta. K jeho posouzení slouží reakce pacienta na podnět. K těmto podnětům patří oslovení pacienta a kladení různých otázek. Pokud pacient nereaguje, přistupuje se k dotekům a bolestivým manévrům, ke kterým patří např.: štípnutí do ušního lalůčku. K posouzení stavu vědomí a k rozpoznání možných poruch vědomí slouží i hodnotící škály vědomí Glasgow coma scale (GCS) (JANÍKOVÁ, ZELINKOVÁ, 2013). MONITOROVÁNÍ DÝCHACÍHO SYSTÉMU U dýchacího systému se sleduje dechová frekvence (DF), kterou lze snímat pohledem zvedání hrudního koše. K dalším monitoringům dýchacího systému patří oxymetrie. Při oxymetrii se měří pomocí prstového snímače saturace periferních tkání kyslíkem vázaný na hemoglobin. Při změnách v dýchacím systému informuje sestra lékaře, který indikuje oxygenoterapii (léčba kyslíkem pomocí nosních brýlí nebo kyslíkové masky) nebo umělou plicní ventilaci (JANÍKOVÁ, ZELINKOVÁ, 2013). 34 MONITOROVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU Při sledování kardiovaskulárního systému se sleduje srdeční rytmus a srdeční frekvence. K monitorování slouží tří nebo pěti svodové EKG, kdy se sleduje jeho křivka, neinvazivní měření krevního tlaku pomocí manžety, která je napojená na monitor nebo pomocí klasického tonometru. Sestra v pravidelných intervalech provádí záznam informací do ošetřovatelské dokumentace a jakékoliv změny hlásí lékaři (JANÍKOVÁ, ZELINKOVÁ, 2013). MONITOROVÁNÍ OSTATNÍCH FUNKCÍ A STAVU NEMOCNÉHO Důležité je sledovat již zmíněných systémů také i bilanci tekutin. Příjem tekutin je zajištěn v bezprostřední pooperační době pomocí infuzní terapie, pokud stav dovolí v pozdější fázi i enterální formou, kdy se provádí postupná realimentace, kterou ale dle schopnosti pacienta a nutričního screeningu indikuje lékař. Výdej tekutin se sleduje pomocí permanentního močového katetru, který sbírá moč do sběrného močového sáčku. Nejčastěji se výdej tekutin hodnotí po 6 hodinách. Dále se hodnotí tělesná teplota pacienta teploměrem každých 6 hodin. Výsledky laboratorních odběrů, především biochemického obrazu, hematologické (KO), koagulační vyšetření krve a rozbory moče. Dále se sleduje funkčnost všech invazivních vstupů (PŽK, PMK a drénů) a intenzitu bolesti dle hodnotící škály bolesti. Při nedostatku pohybu po operaci se podávají nízkomolekulární hepariny (LMWH), které se aplikují pod kůži. Přikládají se také elastické bandáže na DKK, jako prevence TEN. Operační ránu sestra sleduje za účelem kontroly hojení nebo vzniku různých komplikací, ke kterým patří např. známky infekce v ráně, krvácení a jiné. Převazy provádí sestra s lékařem za aseptických podmínek (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). Pokud jsou všechny funkce pacienta v mezích normy a celkový stav pacienta to umožní, tak se pacient překládá na standardní chirurgické oddělení. Před překladem se provádí rehabilitace s fyzioterapeuty, kteří s pacientem provedou cvičení na lůžku, nácvik vstávání z lůžka a první chůzi po operaci (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). Důležitou součástí léčby je celková vzájemná spolupráce ošetřovatelského týmu a pacienta s jeho rodinou a blízkými, kteří by měli být aktivní spoluúčastníci celého procesu (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 35 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI KARCINOMU SLINIVKY BŘIŠNÍ V následující části práce je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta po operaci karcinomu slinivky břišní. Ošetřovatelský proces je systematická metoda předem promyšlených kroků v poskytování ošetřovatelské péče jak jednotlivcům, tak i celé skupině. Je založena na identifikaci problémů v přístupu k péči o pacienta a jejich řešení. Dále je orientována na uspokojování bio–psycho–sociální potřeb pacienta. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků (TÓTHOVÁ, 2014). Posuzování neboli sběr informací o zdravotním stavu pacienta. Informace získáváme ze zdravotnické dokumentace, na základě rozhovoru, pozorování a fyzikálním vyšetřením pacienta, od rodinných příslušníků nebo zdravotního personálu (TÓTHOVÁ, 2014). Druhým krokem je diagnostika, čili analýza zjištěných informací a na jejich základě stanovení ošetřovatelských diagnóz. Tyto diagnózy se mění dle potřeb pacienta (TÓTHOVÁ, 2014). Plánování je třetí krok ošetřovatelského procesu. V tomto kroku si stanovujeme plán a cíle ošetřovatelské péče, kterých chceme dosáhnout. Tyto cíle by se měli sestavovat spolu s pacientem a jejich účelem by měl být odstranit již nalezený problém (TÓTHOVÁ, 2014). Čtvrtým krokem je realizace naplánovaných intervencí a splnění již naplánovaných cílů. Při realizaci ošetřovatelských intervencí je nutné dbát na aktuální stav pacienta, kontrolování aktuálnosti ošetřovatelského plánu a především dokumentování provedených intervencí (TÓTHOVÁ, 2014). Posledním krokem ošetřovatelského procesu je jeho zhodnocení. Srovnání skutečného stavu pacienta se stanovenými cíli. Pokud cílů nebylo dosaženo, je nutné znova proces upravit a znovu opakovat dokud nebude cílů dosaženo (TÓTHOVÁ, 2014). 36 3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje nemocného Jméno a příjmení: E. W. Pohlaví: žena Datum narození: 1965 Věk: 51 Rodné číslo: 650000/0000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: státní zaměstnanec Policie ČR Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 24. 1. 2016 Čas přijetí: 08:50 Oddělení: chirurgické odd. A Typ přijetí: plánovaný Dorozumívací jazyk: český Ošetřující lékař: MUDr. P. K. Pacientka byla poučena o léčebném řádu: pacientka byla poučena ošetřujícím lékařem i sestrou na chirurgickém oddělení, podaným informacím rozumí a s léčebným postupem souhlasí. Informovaný souhlas s hospitalizací, léčbou a anestezií: pacientka podepsala souhlas s hospitalizací při přijetí na chirurgickém oddělení. Souhlas s operací pacientka podepsala po rozhovoru s operatérem a souhlas s anestezií s anesteziologickým lékařem. Důvod přijetí udávaný pacientkou: pacientka přijata s nádorem slinivky břišní k operačnímu výkonu. Medicínská diagnóza hlavní: C259 – ZN – slinivky břišní – pancreas, NS Medicínské diagnózy vedlejší: I10.0 Esenciální (primární) hypertenze 37 3.2 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí TK: 135/70 mmHg Výška: 165 cm P: 68´ /min Hmotnost: 57 kg D: 14 /min BMI: 20,93 TT: 36,4 °C Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí, orientovaná časem, místem i osobou Krevní skupina: A+ Nynější onemocnění: 51 letá žena přijatá k chirurgickému odstranění karcinomu slinivky břišní. Informační zdroje: informace byli čerpány z lékařské a sesterské dokumentace, z rozhovoru s pacientkou a od rodinných příslušníků. 3.3 ANAMNÉZA 3.3.1 RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: hypertenze Otec: od roku 1999- CMP s hemiparézou Sourozenci: 1 bratr, léčí se s hypertenzí Děti: 1 syn, zdravý 3.3.2 OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonané a chronické onemocnění: pacientka prodělala běžné dětské nemoci, klíšťovou encefalitidu v 10 letech, alergie od roku 2000 na Ajatin a Septonex, od roku 2003 alergie na bílou náplast. Nyní subjektivně bez potíží, léčí se pouze s hypertenzí, chodí pravidelně na lékařské kontroly + selfmonitoring Hospitalizace a operace: pacientka byla pouze jedenkrát hospitalizovaná na porodnickém oddělení v roce 1987, jinak bez operací Úrazy: 1998 – fractura bérce dx. – léčena sádrovou fixací v rámci ambulantní léčby 38 Transfuze: nikdy nebyly podány Očkování: pravidelně v dětství očkovaná 3.3.3 LÉKOVÁ ANAMNÉZA Tabulka 3 Léková anamnéza Název léku Síla Forma Dávkování Skupina Prestarium Neo Combi 5mg/1,25mg tbl. 1 – 0 –0 antihypertezívum 3.3.4 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Pacientka je alergická na Ajatin, Septonex a bílou náplast 3.3.5 ABÚZUS Alkohol: neguje Kouření: nekuřačka Káva: pije 2 šálky denně 3.3.6 UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Pacientka neudává žádné urologické potíže 3.3.7 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: vdaná, má jednoho zletilého syna Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě s manželem Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou výborné, navštěvují se pravidelně Vztahy, role a interakce mimo rodinu: vztahy na pracovišti jsou dobré, nekonfliktní Záliby: pacientka ráda hraje na hudební nástroje, konkrétně na kytaru, dále ráda luští křížovky a čte dobrodružné knihy. Její další zálibou je malá zahrádka u domu. 39 3.3.8 PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: střední škola s maturitou Pracovní zařazení: nyní pracuje jako státní zaměstnanec - strážník Policie ČR Vztahy na pracovišti: pacientka má dobré vztahy se spolupracovníky Ekonomické podmínky: dobré 3.3.9 SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: pacientka je křesťanského vyznání 3.4 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 26. 1. 2016 Tabulka 4 Posouzení současného stavu Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: Bolesti hlavy nemám, teď mě hlava nebolí, občas mívám bolesti v oblasti krční páteře, to mi stačí pouze masáž a bolest ustane Hlava: normocefalická, poklepově nebolestivá Oči: zornice jsou izokorické, oční kontakt udržuje, spojivky přiměřeně prokrvené, skléry bez ikteru, brýle pouze na čtení (0,5 dioptrií na obě oči) Uši, nos: bez sekrece, fyziologické postavení Dutina ústní: rty jsou fyziologické barvy, sliznice přiměřeně prokrvená, jazyk plazí středem, růžové barvy, chrup sanován, dutina dostatečně hydratovaná Krk: pohyblivý, nebolestivý, bez patologií, štítná žláza nezvětšené, pulzace karotid oboustranně hmatná, krční žíly bez náplně 40 Hrudník a dýchací systém: Dobře se mi dýchá, problémy nepociťuji Hrudník: bez deformit, symetrický, bez patologií Dýchání: čisté, spontánní, bez chropů, frekvence 14 dechů/minutu, SpO2 je 97 % bez O2 Srdečně cévní systém: Se srdíčkem jsem nikdy problémy neměla Srdeční akce: pravidelná, dobře hmatná, frekvence 68 ´/minutu, TK: 135/70 mmHg Dolní končetiny: bez zánětlivých změn, bez defektu, varixy ani otoky nejsou, pulzace hmatná CVK: zavedena 24. 1. 2016 ve vnitřní hrdelní žíle vpravo, průchodná, s krevním návratem, bez známek infekce, asepticky ošetřena Ošetřovatelský problém: riziko vzniku infekce z důvodu zavedené CVK Břicho a GIT: Bolesti břicha mám teď po operaci, dostávám něco od bolesti a pomáhá mi to. Uleví se mi, když ležím na bocích. Ale dá se to vydržet Břicho: měkké, volně prohmatné, bez rezistence, palpačně bolestivost okolí operační rány, peristaltika přítomná, zaveden BD 1 a BD 2 odvádí sero – sangvinozní sekreci Defekace: poslední stolice 24. 1. 2016, formovaná, bez krve a jiných příměsí, po operaci zatím bez stolice, větry lehce odchází Ošetřovatelský problém: riziko vzniku infekce z důvodu zavedeného BD 1 a BD 2 Močový a pohlavní systém: S močením jinak potíže nemám, jenom teď po operaci mám zavedenou Genitál: ženský, bez výtoků i jiných patologických změn 41 tu hadičku, ale nevadí mi to. Močový systém: ledviny poklepově nebolestivé. Po operaci byl pacientce zavedený PMK č. 14, bez známek infekce, odvádí fyziologickou moč, bez příměsí Ošetřovatelský problém: riziko vzniku infekce z důvodu zavedeného PMK Kosterní a svalový systém: Bez potíží, po operaci jsem vstala z postele až druhý den, cítila jsem se slabá, jinak se sama otáčím na lůžku Kosterní systém: fyziologické postavení a držení těla, bez deformit, páteř poklepově nebolestivá, klouby bez deformací Pohybový režim: pohyblivost je omezená z důvodu bolestivosti operačního pole. Nutná dopomoc při pohyblivosti Ošetřovatelský problém: zhoršená tělesná pohyblivost z důvodu pooperační bolesti Nervový systém a smysly: Občas jsem ve stresu, například v práci, jinak bez problému. Vím jaké je datum i kde se nacházím Orientace: pacientka je orientovaná časem, místem i osobou, spolupracuje Reflexy: v normě Smysly: v normě, chuť lehce snížená, ale zachovaná GSC: 15 Endokrinní systém: S tím nemám žádné potíže, nikdy jsem se neléčila na endokrinologii Štítná žláza nezvětšena, žádné problémy s endokrinním systémem neudává Imunologický systém: V dětství jsem prodělala běžné dětské nemoci, v 10 letech klíšťovou encefalitidu, v roce 2000 Lymfatické uzliny: nezvětšené, bez známek zánětu TT: 36,4 °C Alergie: Ajatin, Septonex a bílá náplast 42 mi zjistili alergii na Ajatin a Septonex a v roce 2003 na bílou náplast. Nachlazená nebývám často, jenom občas chřipka, jinak nic vážného Kůže a její adnexa: Kůži mám občas suchou, jinak bez problémů. Vlasy mám zdravé a nehty taky Kůže: prokrvená, kožní turgor fyziologický, bez defektu Ošetřovatelský problém: porušená kožní integrita z důvodu operační rány Vlasy: krátké, čisté Ochlupení: v normě, odpovídající pohlaví Nehty: krátce střižené, bez deformace Ošetřovatelský problém: riziko infekce z důvodu poškozené tkáně, riziko krvácení 43 Tabulka 5 Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: Doma Snažím se vařit celkem zdravě, nic smaženého a pečeného Nelze hodnotit V nemocnici Ještě jsem po operaci nic nejedla, zatím mám povolený pouze čaj. Chuť k jídlu ani moc nemám. Jsem spíš ještě pořád unavená a zesláblá Pacientka mám zatím naordinovanou dietu č. Os, chuť k jídlu má sníženou, vypije přes den cca 2 l tekutin BMI: 21, 3 (norma), zdravotní rizika jsou minimální, váha 58 kg, výška 165 cm Ošetřovatelský problém: riziko nevyvážené výživy více, než je potřeba organizmu Příjem tekutin: Doma Doma dodržuji pitný režim, vypiju přibližně 3 l. Piju hlavně vodu. Ráno a odpoledne si dám vždycky šálky kávy Nelze zhodnotit 44 V nemocnici Před operací jsem od půlnoci nic nepila. Po operaci jsem mohla až za nějakou dobu po odeznění anestezie. Teď mám povolený pouze čaj Tekutiny toleruje, bez aspirace, pít může bez omezení od 14:30 hod. Turgor kůže je v normě, sliznice růžové, pocit žízně v normě. Tekutiny nabízeny, zvládá sama. Pacientka má zavedené bilance tekutin á 12 hodin. Celkový příjem tekutin za 24 hodin je 3 340 ml Vylučování moče: Doma Doma problémy s močením nemám, někdy chodím častěji, v závislosti na to, kolik přes den vypiji tekutin Nelze hodnotit V nemocnici Tady mám zavedený katetr na močení, zavedli mi ho po operaci, vymočila jsem se po operaci asi po 9 hodinách Pacientka má zavedený PMK č. 14, moč je fyziologického vzhledu, bez příměsí, bez známek infekce. Pacientka má zavedené bilance tekutin á 12 hodin. Celkový výdej za 24 hodin je 4 440 ml Ošetřovatelský problém: riziko vzniku infekce z důvodu zavedeného PMK Vylučování stolice: Doma Na stolici chodím doma pravidelně, žádné potíže nemám Nelze hodnotit 45 V nemocnici Naposledy jsem byla před 2 dny, od operace jsem nebyla. Větry mi odchází, nafouklá si nepřipadám Pacientka potíže se stolicí neudává, poslední stolice byla 24. 1., vyprázdnění před operací, odcházela formovaná stolice, bez příměsí. Po operaci stolice zatím nebyla Spánek a bdění: Doma Doma problém se spánkem nemám, většinou usnu při čtení knížky, v noci se nebudím. V noci naspím přibližně 7 hodin, přes den nespím Nelze hodnotit V nemocnici Před operací jsem dostala tabletku na spaní, ta mi pomohla, vyspala jsem se. Nyní mi už tabletky na spaní nebere. Spím asi 5 hodin, ale vystačí mi to Pacientce večerní premedikace zabrala, spala klidně. Po anestezii byla spavá, nyní usíná bez hypnotik, bez potíží, přes den pospává Aktivita a odpočinek: Doma Doma pečuji o zahrádku, často luštím křížovky a čtu dobrodružné knihy. Občas si zajdeme s manželem na procházku. Nelze hodnotit V nemocnici Na pokoji máme televizi, manžel mi donesl moji oblíbenou knížku, ale ještě nemám sílu, aby ji četla. Jsem spíše unavená, přes den pospávám Pacientka je částečně soběstačná. Po návratu z operačního sálu pospávala, měla zavedený klidový režim na lůžku. Kolem 18 hodiny vstala z lůžka s dopomocí, zatím chodící s doprovodem 46 Hygiena: Doma Doma o sebe dbám, hygienu provádím 2x denně, často si umývám ruce Nelze hodnotit V nemocnici S hygienou mi pomáhají sestřičky, snažím se udělat co nejvíce sama. Chci být úplně soběstačná Pacientka je částečně soběstačná, hygienu zvládá s dopomocí. Vzhledem k šetřícímu klidovému režimu nutný doprovod a dohled Soběstačnost: Doma Zvládám vše sama Nelze hodnotit V nemocnici Po operaci jsem potřebovala pomoc při vstání z lůžka. Každý ráno mi dopomáhají při hygieně, ale snažím se co nejvíce udělat si sama Pacientka dle Bartelova testu vykazuje lehkou závislost 47 Tabulka 6 Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: Jsem při vědomí, vím jaký je dneska datum i kde jsem Pacientka je při vědomí GSC – 15 Orientace: Jsem v Brně v nemocnici, mám po operaci. Jmenuji se W. E. Dnes je 26. 1. 2016 Pacientka je orientovaná časem, místem i osobou Nálada: Mám smíšenou náladu, těším se, až budu doma s rodinou Pacientka má spíše smíšenou náladu, komunikuje s ošetřujícím personálem i s ostatními pacienty méně. Často přes den pospává Paměť: Staropaměť Staropaměť si myslím, že mám dobrou. Na dětství i mládí si pamatuji Žádné problémy s vybavením si starších vzpomínek nemá Novopaměť Domnívám se, že tyto problémy taky nemám Pamatuje si vše, co se událo v předešlých dnech Myšlení: Myšlení mám spíše logické Pacientka chápe danou situaci, rozumí všemu, co se děje Temperament: Myslím si, že jsem introvert a cholerik. S manželem si rozumíme, konflikty nemáme. S přáteli se často navštěvujeme Pacientka je introvertní typ, se smíšenou náladou, komunikuje s ošetřujícím personálem i s nemocnými na pokoji méně 48 Sebehodnocení: Doposud jsem se svým životem spokojená, mám úžasného manžela a syna. Přátelé co mě obklopují, jsem ze všechny moc ráda Pacientka je vyrovnaná, spokojená se svým dosavadním životem Vnímání zdraví: Mám jenom vysoký krevní tlak, alergie a nebýt toho nádoru na slinivce jsem skoro celá zdravá, ale snažím se to brát optimisticky Pacientka chápe závažnost svého zdravotního stavu. Své lékaře navštěvuje v pravidelných intervalech. Snaží se situaci brát s nadhledem Vnímání zdravotního stavu: Postupně se snažím o pohyb mimo lůžko, chodím s fyzioterapeutkou na procházky po chodbě. Jsem si vědoma omezení, které nastanou, ale věřím, že to zvládnu Pacientka je o svém zdravotním stavu seznámena od ošetřujícího lékaře, edukovaná o režimu po operaci, o dietním a pohyblivém režimu. Edukaci rozumí Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Jsem moc ráda, že už to mám za sebou. Hlavní je, že to dopadlo dobře, snad už žádné komplikace nenastanou Pacientka spolupracuje s ošetřujícím personálem bez potíží Reakce na hospitalizaci: Nikdy jsem před tím nebyla hospitalizovaná, pouze na porodnickém oddělení. Je tu příjemné prostředí, nepřipadám si ani jako v nemocnici Hospitalizaci vnímá pozitivně Adaptace na onemocnění: Momentálně jsem v pracovní neschopnosti, můj zaměstnavatel o závažnosti mého onemocnění ví a počítá s mojí dlouhodobou pracovní neschopností. Sdělení diagnózy jsem Adaptace na onemocnění je přiměřená 49 vzala celkem pozitivně, snad už to bude jenom lepší a lepší Projevy jistoty a nejistoty Snažím se, abych byla pozitivní a i pozitivně myslela. Vím, že jsem v bezpečí a už mi nic horšího nehrozí Pacientka neprojevuje žádné obavy nebo pocity nejistoty. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací Byla jsem hospitalizovaná na porodnickém oddělení se synem. Žádné negativní zkušenosti nemám Pacientka byla hospitalizovaná pouze na porodnickém oddělení. Adaptace na nemocniční prostředí je přiměřená 50 Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální Nemám žádné komunikační zábrany, jen když se cítím unavená, tak nemám náladu se s někým bavit Pacientka je komunikativní, řeč je srozumitelná, slovní zásoba dostatečná Neverbální Nevím, zda používám neverbální projevy. Asi jako všichni ostatní Neverbální projevy jsou přiměřené Informovanost: O onemocnění Jsem dostatečně informovaná o svém zdravotním stavu jak od ošetřujícího lékaře, tak i od operatéra Pacientka byla dostatečně edukovaná o svém zdravotním stavu O diagnostických metodách Byla jsem před operací na ultrazvuku, po operaci mi měřili tlak a puls. O všem jsem byla dostatečně informovaná Pacientka je dostatečně informovaná o všech prováděných diagnostických metodách O specifikách ošetřovatelské péče Snažím se dodržovat klidový režim, který musím mít po operaci. Vstávám z lůžka s pomocí sestry, vím o "zvonečku" na sestry Pacientka je edukovaná o specifikách pooperačního režimu, o signalizačním zařízení. Dodržuje režim 51 O léčbě a dietě Zatím mám prý jenom čaj, ale už mi pan doktor říkal, že do budoucna budu mít pankreatickou dietu. Nebojím se toho Pacientka má naordinovanou dietu č. 0s, ošetřující lékař ji částečně seznamoval s pankreatickou dietou. Před propuštěním bude pacientka edukovaná od nutriční terapeutky O délce hospitalizace Záleží, jak se mě bude rána hojit a jestli nenastanou nějaké komplikace. Myslím, že zatím vše probíhá v pořádku. Nechci tu být moc dlouho Pacientka je informovaná o délce hospitalizace a možných komplikacích. Plán do domácí péče ještě není jasný Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role Jsem žena a je mi 51 let Bez obtíží, primární role neovlivněna Sekundární role Mám manžela a jednoho dospělého syna Bez obtíží, sekundární role neovlivněna Terciální role Ráda se starám o svoji zahrádku. Chodíme s manželem na procházky do přírody a s přáteli na společné výlety Terciální role nyní ovlivněna hospitalizací 52 Souhrn ošetřovatelských problémů ze dne 26. 1. 2016 Z informací, které jsme zjistili z rozhovoru s pacientkou, z pozorování a z dokumentace pacientky jsme dospěli k těmto aktuálním problémům - Akutní bolesti břicha zapříčiněné operací, zhoršená tělesná pohyblivost z důvodu pooperační bolesti, narušená celistvost kůže a tkáně vzhledem k zavedenému invazivnímu vstupu a operačním postupu Potencionální problémy, kterými je pacient ohrožen – riziko vzniku infekce a krvácení z důvodu zavedené CVK, riziko vzniku infekce a krvácení z důvodu zavedených BD 1 a BD 2, riziko vzniku infekce z důvodu zavedení PMK, dále narušení celistvosti tkáně, kůže, riziko pádu v souvislosti se slabostí, riziko vzniku tromboembolické nemoci. 3.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT 3.5.1 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 24. 1. 2016 EKG Výsledek: sinusový rytmus, srdeční rytmus 70´/min., osa intermediální., p.z. V2-V3, převodní intervaly v normě, PQ 0,12, QRS 0,08, ST bez patologických denivelací, T ploché ve III., V1, fyziologický nález. Anesteziologické konzílium Výsledek: pacientka se dostavila k předoperačnímu vyšetření na plánovaný operační chirurgický zákrok, léčí se s hypertenzí na medikaci - bez komplikací, hodnoty TK v normě, kardiopulmonálně kompenzovaná, EKG bez akutních ischemických změn, RTG S+P v normě, laboratoř bez patologie, předchozí anestezie 0, operace 0, ASA 2, chrup – na pevno, Mall. – 1, dobrá hybnost krční páteře a dolní čelisti. Váha 59 Kg, výška 167 cm, TK 120/80 mmHg, P – 78´/ min. Zvyklá prevence TEN, večer Fraxiparine, ráno bandáže DKK. Predemikace – večer – Hypnogen 10 mg, tbl, p.o., ráno 30 minut před 53 výkonem – Dormicum 7,5 mg, tbl, p.o. + dle hodnoty TK antihypertenzíva. Pacientka poučena a informovaná o předpokládaném způsobu anestezie, případných rizicích a komplikacích s ní souvisejících, včetně monitoringu základních vitálních funkcí během operačního výkonu. Pacientka souhlasí s výkonem v celkové anestezii. 100 ml MgSO4, p. o. Výsledky: vyprázdnění před operací, pacientka se dostatečně vyprázdnila, odcházela vodnatá nažloutlá stolice. Dle lékaře je vyprázdnění dostatečné. 3.5.2 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 25. 1. 2016 Měření TK a P Výsledky: Hodnota krevního tlaku v 6:30 – 140/85 mmHg a 75´/minutu, 30 minut před odjezdem na operační sál byla pacientce podaná premedikace. Dle ordinace lékaře i antihypertenzíva – Prestarium Neo 1 tbl. Během operace byl TK pacientce pravidelně po 5 minutách měřen a zapsán do anesteziologického záznamu. Následně po operaci měření TK po 30 minutách 3 hodiny a poté 1x na hodinu. Dále dle stavu pacientky. Tabulka 8 Hodnoty TK po operaci Hodina Hodnota TK Hodnota P 12:30 152/87 mmHg 68´/min. 13:00 146/84 mmHg 66´/min. 13:30 139/82 mmHg 63´/min. 14:00 136/80 mmHg 61´/min. 14:30 130/78 mmHg 65´/min. 15:00 132/75 mmHg 68´/min. 15:30 128/79 mmHg 71´/min. 16:30 122/75 mmHg 68´/min. 17:30 126/80 mmHg 70´/min. 18:00 132/77 mmHg 75´/min. 54 Ranní hodnoty fyziologických funkcí Výsledky: Hodnota TK 137/89 mmHg, P 77´/ minutu, TT 36,8 °C, SpO2 98 %, D 14´, všechny hodnoty v mezích normy. Krevní odběry Tabulka 9 Laboratorní výsledky Parametry Výsledná hodnota 26. 1. Výsledná hodnota 27. 1. Referenční meze Hematologické vyšetření krve Hemoglobin (Hb) 135 142 130 – 175 g/l Erytrocyty (Ery) 3,75 4,47 3,5 – 5,6 x 1012 l Leukocyty (Leu) 16,10 15,78 4 – 10 x 109 l Hematokrit (Hmt) 0,33 0,38 0,4 – 0,54 Trombocyty 291 298 150 – 350 x 109 l Neutrofily – segmenty 0,32 0,38 0,25 – 0,56 Lymfocyty 0,26 0,24 0,15 – 0,3 Střední objem Ery 91,2 89,5 80 – 94 fl Konc. Hb v Ery 346 341 310 – 370 g/l Střední obsah Hb 30 31,4 28 – 34 pg Distribuční šíře Ery 13,1 12,7 8 – 17 % Distribuční šíře trombocytů 16,5 15,8 9 – 17 fl Střední objem trombocytů 11,6 10,8 7 – 11 fl Podíl velkých trombocytů 0,318 0,279 0,12 – 0,35 Tabulka 10 Biochemické vyšetření krve Bilirubin 16,5 18,9 3,0 – 20,5 µmol/l Alaninaminotransferáza 0,69 0,71 0,15 – 0,78 µkat/l Asparátaminotransferáza 0,75 0,68 0,22 – 0,87 µkat/l Alkalická fosfatáza 1,7 1,0 0,90 – 2,29 µkat/l Gamaglutamyltransferáza 0,31 0,3 0,25 – 1,77 µkat/l alfaAmyláza 1,34 1,41 0,30 – 1,5 µkat/l 55 Laktát dehydrogenáza 2,5 2,69 2,2 – 7,7 µkat/l Kreatinkináza 2,7 2,1 0,58 – 3,8 µkat/l Urea 2,5 3,7 1,7 – 8,3 mmol/l Kreatinin 97 84 44 – 114 µmol/l Kyselina močová 301 368 140 – 420 µmol/l Natrium 139 135 132 – 145 mmol/l Kalium 4,4 4,9 3,8 – 5,1 mmol/l Chloridy 109 106 97 – 109 mmol/l Kalcium 2,7 2,3 2,05 – 2,9 mmol/l Magnesium 0,81 0,85 0,74 – 0,99 mmol/l Fosfáty 1,34 1,47 0,81 – 1,58 mmol/l Cholesterol 2,95 3,56 2,9 – 5,0 mmol/l Cholesterol HDL 1,4 1,8 1,2 – 3,0 mmol/l LDL cholesterol 1,9 1,4 1,2 – 3,0 mmol/l Triaglyceridy 0,87 0,96 0,45- 1,7 mmol/l Celková bílkovina 57 62 64 – 82 g/l Albumin 28,6 31,2 35 – 53 g/l Glukóza 5,7 6,5 3,8- 5,6 mmol/l C-reaktivní protein 59 46 0,0 – 3,0 mg/l 3.5.3 ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 26. 1. 2016 Hladina glykémie 3x denně Výsledky: hodnota ranní glykémie 5,8 mmol/l, hodnota polední glykémie 8,0 mmol/l, večerní glykémie 8,6 mmol/l. Měření TK 3x denně Výsledky: ranní hodnota krevního tlaku 139/77 mmHg a 69´/minutu. Odpolední hodnota TK 135/75 mmHg a 71´/minutu. Večerní hodnota 127/71 mmHg a 70´ /minutu. 56 Krevní odběry Výsledky: viz tabulka 9 Konzervativní léčba: Dieta: 24. 1. – dieta č. 0 – tekutá 25. 1. – nic p. o., od 14:30 hod. – dieta č. 0s, po odeznění anestezie, bez aspirace 26. 1. – dieta č. 0s, toleruje, bez potíží Pohybový režim: 24. 1. – volný pohybový režim 25. 1. – od 12:30 do 24:00 klidový režim na lůžku 26. 1. – klidový režim Fyzioterapie: 26. 1. nácvik posazování a vstávání z lůžka, dopomoc při první chůzi po operaci, nácvik sebeobsluhy a edukace o pohybovém režimu a fyzických aktivitách po operaci. Výživa: per os + parenterální výživa Medikamentózní léčba Per os Tabulka 11 Perorální medikace Název léku Denní dávkování Indikační skupina Den Prestaruim Neo Combi 5/ 1,25 mg 1 – 0 – 0 antihypertenzívum 25. 1. 1 – 0 – 0 26. 1. Hypnogen 10 mg 0 – 0 – 1 Hypnotika 24. 1. večerní premedikace Diazepam 7,5 mg 1 – 0 – 0 Benzodiazepin 25. 1. ranní premedikace 30 minut před OP Paralen 500 mg 2 – 2 – 2 Analgetikum 19. 1. 57 Intravenózní podání Novalgin 1 amp + 100 ml FR – á 6 hodin dle VAS Perfalgan 1g – á 8 hodin dle VAS Helicid 40 mg + 100 ml FR – á 12 hodin Degan 1 amp + 100 ml FR – á 8 hodin 1 000 ml Ringerfundin – 25. 1. od 12:30 do 20:00, 26. 1. od 8:00 do 20:00 1 000 ml 10 % Glukóza – 25. 1. od 12:30 do 20:00, 26. 1. od 8:00 do 18:00 Subkutánní podání Fraxiparine 0,3 ml – od 25. 1. v 18:30 á 24 hodin Dioidolor 7,5 mg – á 8 hodin dle VAS Tabulka 12 Lékové skupiny podaných léčiv Název léčiva Indikační skupina Glukóza 10 % infundibilium, cukr Helicid 40 mg antiulcerozní látka Dipidolor 7,5 mg analgetika – Opioidní Novalgin analgetikum Ringerfundin Infundibilium Perfalgan 1g analgetikum Fraxiparine 0,3 ml antikoagulancium Degan antiemetika Chirurgická léčba: Dne 25. 1. 2016 v 8:00 podstoupila pacientka v celkové anestezii operaci HPDE, pancreatogastroanastomózu ETS s cholecystectomií. 58 3.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 25. 1. 2016 (2. den hospitalizace, den operace) Ráno se pacientka připravovala na operaci, GCS 15 bodů – plně při vědomí, spolupracovala, komunikovala. V 6:30 byly změřeny fyziologické funkce (hodnota TK 140/85 mmHg, P 75´/ minutu, D 15´, SpO2 97 %, TT 36,3 °C). V 6:45 – 7:00 pacientka provedla ranní hygienu a byla provedena příprava operačního pole (oholení a očištění pupku lihobenzínem a jódem). V 7:15 – 7:45 byla provedena na oddělení lékařská vizita. Pacientka byla informovaná o časové náročnosti operace a jejího průběhu. V 8:00 byla pacientce podaná premedikace a antihypertenzíva, dále bandáže DKK jako prevence TEN nemoci. Pacientka byla poučena o nutnosti zůstat na lůžku. V 8:30 byla odvezena na operační sál. Pacientka byla přivezena z operačního sálu v 12:30 při vědomí, orientována, pospávala. Zavedené infuze – Ringerdundinu 1 000 ml a 10 % Glukózy 1 000 ml. Dle ordinace anesteziologa, byl pacientce měřen TK každých 30 minut po dobu 3 hodin a následně 1x za hodinu. BD1 a BD2 fixovány, odvádí krvavou sero – sangvinozní sekreci. Z operační sálu byl zaveden PMK č. 14, odvádí minimální množství fyziologické moči. CVK průchozí, fixovaná, s krevním návratem, bez známek infekce. Pacientka lokalizovala bolesti operační rány (dle hodnotící škály VAS stupeň bolesti 7), po podání analgetik, dle ordinace se bolest zmírnila (dle hodnotící škály VAS stupeň bolesti 4). Měřeny BT od 12:30, celkový příjem byl 2 820 ml a celkový výdej 1 780ml do půlnoci. Dále měřeny BT á 12 hodin. Pacientka byla edukovaná o klidovém režimu na lůžku a zákazu přijímání tekutin. V 16:30 pacientka mohla přijímat tekutiny. Tekutiny zvládla popíjet s dopomocí, bez aspirace. Od 18:30 měla pacientka šetřící režim na lůžku, před večeří vstala z lůžka s pomocí sestry. Vzhledem k pooperačnímu stavu je nutná dopomoc při denních i nočních hodinách, pacientka o této nutnosti dopomoci informovaná. 59 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle Taxonomie II NANDA international 2012 – 2014. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Akutní bolest břicha z důvodu operace, projevující se verbalizací, mimikou a stupněm č. 7 na hodnotící škále bolesti VAS 2. Narušená celistvost kůže a tkáně vzhledem k zavedenému invazivnímu vstupu a operačním postupu 3. Zhoršená pohyblivost z důvodu pooperační bolesti a léčebného režimu 4. Částečná soběstačnost ve vykonávání denních činností (vyprazdňování, hygiena) Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko infekce z důvodu porušené kožní integrity a zavedenému invazivnímu vstupu (CVK) 2. Riziko infekce z důvodu zavedeného permanentního močového katetru (PMK) 3. Riziko infekce z důvodu porušené kožní integrity a zavedených břišních drénu (BD1 a BD2) 4. Riziko krvácení 5. Riziko pádu v souvislosti se slabostí 6. Riziko vzniku tromboembolické nemoci 7. Riziko nevyvážené výživy, více než je potřeba organismu 60 3.7 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA č. 1 Akutní bolest - 00132 Doména 12: komfort Třída 1: tělesný komfort Definice: nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné až po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců (NANDA, 2013, s. 498). Určující znaky: bolest, hledání úlevové polohy, výraz obličeje, pozorované známky bolesti, číselný záznam (slovní vyjádření intenzity bolesti na hodnotící škále bolesti VAS) Související faktory: operační rána po břišní operaci Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: pacientka udává po podání analgetické léčby snížení bolesti nejméně o 2 stupně na hodnotící škále bolesti do 3 hodin. Cíl dlouhodobý: pacientka nepotřebuje na odstranění bolesti žádná silná analgetika při propuštění z nemocnice. Očekávané výsledky: 1. Pacientka zná příčinu bolesti do 30 minut. 2. Pacientka pociťuje úlevu od bolesti po podání analgetik do 1 hodiny. 3. Pacientka je schopen zaznamenávat intenzitu bolesti do 30 minut. 4. Pacientka ovládá metody zmírňující intenzitu bolesti od 3. dne hospitalizace. 61 5. Pacientka zná možné nežádoucí účinky analgetik, které subjektivně sleduje do 1 hodiny od podání. Plán intervencí: 1. Zhodnoť ve spolupráci s pacientkou při vzniku bolesti lokalizaci, charakter, intenzitu, nástup trvání a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. 2. Edukuj pacientku o hodnotící škále bolesti VAS. 3. Změny v intenzitě bolesti – její zvýšení, informuj lékaře. 4. Doporuč pacientce úlevovou polohu. 5. Podávej analgetickou léčbu dle ordinace lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. 6. Sleduj účinek podaných analgetik ve spolupráci s pacientkou. 7. Sleduj možné nežádoucí účinky podaných analgetických léků. 8. Zajisti klidné, dobře provětrané prostředí a pohodlí pacientky. 9. Sleduj fyziologické funkce při vzniku bolesti. 10. Akceptuj pacientky subjektivní hodnocení bolesti. Realizace: 25. 1. 2016 o 12:40 pacientka udává bolesti břicha o intenzitě č. 7, na hodnotící škále bolesti od 0 –10. o 12:45 aplikován pacientce dle ordinace lékaře 1 amp. Novalginu ve 100 ml Fyziologického roztoku i. v. o 13:00 kontrola fyziologických funkcí (TK 146/84 mmHg, P 69´/ minutu, TT 36,8 °C). o 13:30 kontrola intenzity bolesti, pacientka udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 4, TK 139/82 mmHg, P 63´/ minutu, TT 36,7 °C. o 13:35 odpojení infuzní terapie a kontrola intenzity bolesti, pacientka udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 4 a v klidu pospává. o 14:00 pacientka udává vzestup bolesti o intenzitě č. 5 na stupnici VAS, pacientce doporučena úlevová poloha. o 14:00 aplikován dle ordinace lékaře Perfalgan 1 g i.v. TK 136/80 mmHg, P 61´/ minutu, TT 36,5 °C. 62 o 14:30 kontrola intenzity bolesti, pacientka udává intenzitu bolesti č. 4, kontrola fyziologických funkcí (TK 130/78 mmHg, P 65´/ minutu, TT 36,5 °C). o 15:30 odpojení infuzní terapie a kontrola intenzity bolesti, pacientka udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 3 a v klidu pospává. o 16:30 kontrola intenzity bolesti, pacientka udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 3, TK 122/75 mmHg, P 68´/ minutu, TT 36,5 °C. o 17:30 kontrola intenzity bolesti, pacientky bolest setrvává, hodnotí na škále bolesti č. 4, TK 126/80 mmHg, P 70´/ minutu, TT 36,6 °C. o 18:00 kontrola intenzity bolesti, bolest pacientky je lekce zvýšena, hodnotí na škále bolesti č. 5, TK 132/77 mmHg, P 75´/ minutu, TT 36,7 °C. o 18:30 pacientka udává vzestup bolesti o intenzitě č. 7 na stupnici VAS, pacientce doporučena úlevová poloha. o 18:45 aplikován pacientce dle ordinace lékaře 1 amp. Novalginu ve 100 ml Fyziologického roztoku i. v. o 19:30 odpojení infuzní terapie a kontrola intenzity bolesti, pacientka udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 3 a v klidu pospává. o Kontrola intenzity bolesti prováděna každou hodinu a záznam veden v ošetřovatelské dokumentaci. 26. 1. 2016 o 1:30 pacientka probuzena s bolestmi břicha o intenzitě č. 6. o 1:40 aplikován dle ordinace lékaře Perfalgan 1 g i.v. o 2:30 odpojení infúze, pacientka udává ústup bolesti, na škále udává č. 2. o 3:45 pacientka spí, není probuzena. o 5:00 kontrola intenzity bolesti, pacientka udává intenzitu bolesti č. 4. o 7:00 kontrola intenzity bolesti, pacientka udává intenzitu bolesti č. 5, před lékařskou vizitou a před převazem by uvítala analgetika. o 7:10 aplikován pacientce dle ordinace lékaře 1 amp. Novalginu ve 100 ml Fyziologického roztoku i. v. o 7:30 kontrola intenzity bolesti, pacientka udává intenzitu bolesti č. 3. o Po celý den sledování bolesti v pravidelných intervalech a zaznamenávány do ošetřovatelské dokumentace. 63 Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientce se po podání analgetik – 1 amp. Novalginu ve 100 ml Fyziologického roztoku i. v.a Perfalganu 1g i. v. částečně ulevilo. Pacientce byla vysvětlena příčina bolesti i přibližná doba trvání, dále byla edukovaná o hodnotící škále VAS, kterou po dobu hospitalizace používala. Pacientka byl informovaná o možnosti a účinnosti úlevové polohy, kterou v případě nutnosti zaujímala. Pacientka spolupracovala, bezproblémově komunikoval a dodržovala léčebný režim. Dlouhodobý cíl nebyl splněn. Pacientka po dobu posouzení nebyla propuštěna do domácí péče. Částečně edukovaná o možnosti úlevy od bolesti v případě propuštění do domácí péče. 64 3.8 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA č. 2 Narušena integrita kůže – 00046 a narušená integrita tkáně - 00044 Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 2: fyzické poškození Definice: změna v epidermis anebo dermis (NANDA, 2013 s. 454). Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání (NANDA, 2013, s. 461). Určující znaky: narušení kožního povrchu, poškozená tkáň Související faktory: mechanické faktory, změněný oběh Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: pacientka bude mít dostatečně prokrvenou a hydratovanou pokožku v místě narušené kožní integrity bez známek infekce. Cíl dlouhodobý: pacientka bude mít opět neporušenou kožní integritu. Očekávané výsledky: 1. Pacientka chápe nutnost zavedeného invazivního vstupu (CVK) do 30 minut. 2. Pacientka chápe nutnost dodržování režimu při procesu hojení do 30 minut. 3. Pacientka pečuje o pokožku a udržuje ji v čistotě a suchu každý den. 4. Proces hojení probíhá bez známek infekce do 1 týdne. 5. U pacientky dojde k obnovení kožní integrity v místě zavedeného invazivního vstupu (CVK) do 7 dnů a v místě chirurgického výkonu do 14 dnů. 65 Plán intervencí: 1. Edukuj pacientku o nutnosti zavedeného invazivního vstupu a péči o něj a o nutnosti hlášení ošetřujícímu personálu případné změny. 2. Pravidelně ve spolupráci s pacientkou kontroluj místo vpichu invazivního vstupu a jeho funkčnost. 3. Udržuj okolí operační rány a invazivního vstupu v suchu, dle ordinace lékaře prováděj aseptické převazy a sleduj proces hojení operační rány. 4. Edukuj pacientku o zásadách hygienické péče v okolí narušené integrity kůže. 5. Předcházej vzniku infekce. 6. Veď pravidelný záznam o péči o invazivní vstup a operační ránu do ošetřovatelské dokumentace. Realizace: 24. 1. 2016 o 13:30 pacientka edukovaná sestrou o nutnosti zavedení CVK a jejím ponechání po nezbytně nutnou dobu. o 13:40 pacientka odvezena na operační sál pro zavedení CVK za aseptických podmínek, informovaný souhlas podepsán. o 14:10 pacientka přivezena zpět na oddělení, CVK zavedena v pravé hrdelní žíle, fixovaná, s krevním návratem, bez známek infekce. o 14:40 pacientce proveden kontrolní RTG S+P, bez přítomnosti pneumotoraxu. 25. 1. 2016 o 6:40 proveden převaz krytí, kontrola okolí místa vpichu a kontrola její funkčnosti. o 12:30 provedena kontrola místa vpichu, funkčnost, krytí a krvácení operační rány. o 13:30 kontrola krytí operační rány, edukace pacientky o nutnosti hlášení případného krvácení z operační rány. o 15:30 kontrola krytí operační rány, edukace pacientky o nutnosti hlášení případného krvácení z operační rány. 66 o 17:30 kontrola krytí operační rány, edukace pacientky o nutnosti hlášení případného krvácení z operační rány. 26. 1. 2016 o 7:20 proveden převaz invazivního vstupu a operační rány za aseptických podmínek, bez známek infekce a krvácení. o 7:45 pacientka edukovaná o péči operační rány, hygieně a péči o pokožku v okolí operační rány. o 13:45 kontrola krytí operační rány, edukace pacientky o nutnosti hlášení případného krvácení z operační rány. o 16:30 kontrola krytí operační rány, edukace pacientky o nutnosti hlášení případného krvácení z operační rány. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Po dobu hospitalizace byla pravidelně sledována místa porušené kožní integrity a za aseptického přístupu ošetřována. Pacientka dodržovala doporučené postupy při ošetřování pokožky, pokožka byla dostatečně hydratovaná a prokrvená. Dlouhodobý cíl byl splněn. Místo vpichu CVK bylo klidné, bez známek infekce. Operační rána se hojila bez komplikací. Převazy byly provedeny za aseptických podmínek. 67 3.9 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA č. 3 Zhoršená tělesná pohyblivost - 00085 Doména 4: aktivita/odpočinek Třída 2: aktivita/cvičení Definice: omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin (NANDA, 2013, s. 230) Určující znaky: snížená rychlost reakce, zpomalený pohyb Související faktory: bolest, naordinované omezení pohybu, snížení svalové síly Priorita: střední Cíl krátkodobý: pacientka má zajištěnou dopomoc po celou dobu hospitalizace. Cíl dlouhodobý: pacientka se pohybuje před propuštěním do domácí péče bez omezení. Očekávané výsledky: 1. Pacientka chápe nutnost dodržování omezeného pohybu do 30 minut. 2. Pacientka chápe nutnou dopomoc při pohybu do 30 minut. 3. Pacientka dodržuje léčebný režim – omezení pohybu do 1 dne. 4. Pacientka má zachovanou sílu a pohybuje se bez omezení do 3 dnů. Plán intervencí: 1. Zhodnoť úroveň soběstačnosti pacientky a riziko pádu. 2. Edukuj pacientku o nutnosti omezení pohybu. 3. Edukuj pacientku o prevenci pádu. 68 4. Zajisti bezpečnost pacientky při pohybu, zajištěním dopomoci, zabráněním pohybu na kluzké podlaze, zajištěním potřebných pomůcek na jeho dosah. 5. Zajisti aktivizaci a rehabilitaci pacientky. 6. Veď pravidelný záznam do ošetřovatelské dokumentace. Realizace: 25. 1. 2016 o Od 12:30 do 18:30 měla pacientka klidový režim na lůžku, edukovaná o nutnosti klidového režimu a jeho dodržování, všechny potřebné pomůcky (signalizační zařízení) pacientce podány na její dosah. o Od 18:30 do 24:00 měla pacientka šetřící klidový režim, po celou dobu byl pacientce zajištěna dopomoc a pacientka byla edukovaná o nutnosti dopomoci při jakékoliv činnosti a prevenci pádu. o Pacientka byla posouzena dle Bartelova škály soběstačnosti a vyhodnocen jako lehká závislost. o 18:30 pacientka za pomoci sestry po operaci poprvé vstala z lůžka, dodržovala rady sestry i nutnou dopomoc. 26. 1. 2016 o 9:45 proběhla rehabilitace s fyzioterapeutkou a edukace o pohybovém režimu v době hojení operační rány. o 13:30 proběhla rehabilitace se sestrou, pacientka edukovaná o pohybovém režimu. o Pacientka byla posouzena dle Bartelova škály soběstačnosti a vyhodnocen jako soběstačná. o Vše bylo pravidelně zaznamenáváno do ošetřovatelské dokumentace nemocného. 69 Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka měla po celou dobu hospitalizace zajištěnou dopomoc od ošetřujícího personálu. Pacientka byla o dopomoci sestry edukovaná, pomoc využívala a nedošlo k žádnému úrazu. Dlouhodobý cíl byl splněn. Pacientka se pohybuje bez omezení. Celkové zhodnocení hospitalizace pacientky Pacientka byla hospitalizovaná za účelem chirurgické léčby odstranění nádoru ve slinivce břišní. Hospitalizace od 24. 1. 2016 do 5. 2. 2016. Posouzení pacientky proběhlo od 24. 1. 2016 do 26. 1. 2016. Chirurgická léčba byla provedena 25. 1. 2016. Po dobu hospitalizace byly stanoveny u pacientky 4 aktuální ošetřovatelské diagnózy a 7 potencionálních. Z celkových 11 stanovených ošetřovatelských diagnóz byly rozpracovány tři. První ošetřovatelskou diagnózou byla akutní bolest, která byla spojena s operační léčbou. Další ošetřovatelskou diagnózou byla porušena celistvost kůže a tkáně v souvislosti se zavedením centrální venózní kanyly a operační ránou. Poslední rozpracovanou diagnózou byla zhoršená tělesná pohyblivost spojená s léčebným režimem a sníženou fyzickou sílou po operaci. U všech diagnóz byly stanoveny cíle, kterých dle naplánovaných, prováděných intervencí a spolupráci pacientky, bylo dosaženo. Pacientka byla hospitalizovaná jako soběstačná, orientovaná, spolupracující. Během hospitalizace, vlivem operační léčby, se pacientka stala částečně soběstačnou s nutnou dopomocí sestry. Dopomoc pacientka potřebovala v době klidového režimu především ve vyprazdňování a hygieny, Po dobu šetřícího klidového režimu pacientka potřebovala dopomoc při vstávání z lůžka a chůzi. První den po operaci proběhla rehabilitace pacientky s fyzioterapeutkou, která pacientku edukovala o pohybovém režimu, který je nutný dodržovat po břišní operaci. 70 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě studia odborné literatury, poznatků a zkušeností v péči o pacienty po břišní operaci, předkládáme doporučení pro pacienty, rodinu a nelékařský zdravotnický personál. Je důležité, aby se zdravotnický personál neustále vzdělával ve svém oboru a využíval nejlepší dostupné postupy v péči o pacienty. Velmi důležitým aspektem je předat pacientovi veškeré informace o jeho zdravotním stavu a jeho chování v období hojení rány. Doporučení pro nemocného Hygienická péče: o Do třetího dne po operaci operační ránu neomývat. Rány sterilně ošetřovat a překrýt sterilním materiálem. o Po vytažení stehů, lze ránu krátce osprchovat vodou bez mýdla a ponechat bez krycího materiálu. o Koupele jsou možné až po úplném zhojení operační rány. Do té doby se pouze sprchovat. o Jizvy po operační ráně jsou vhodné mazat mastí, nebo nesoleným domácím sádlem. o Nosit vhodné, nedráždivé oblečení přes operační ránu. Tělesná aktivita: o Rekonvalescence po břišní operaci jsou 3 týdny. Po tuto dobu by měl pacient dodržovat určitá pravidla. o V průběhu prvního týdne po operaci je vhodná postupná fyzická zátěž, jako jsou procházky. o Po dobu úplného zhojení vyhýbat se zvedání těžších břemen. o Po úplném zhojení přiměřeně zvyšovat fyzickou aktivitu a při zvedání těžších břemen zapojit zádové svalstvo. 71 Obecné zásady: o Pravidelná péče o pokožku v okolí rány. o Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu. o Pravidelný dostatek tekutin 2l. o Vyvarovat se stresu. o Jíst v klidu a v pravidelných menších porcích. o Dostatek spánku. o Dodržovat doporučené návštěvy lékaře a dodržovat jeho pokyny. Důležité upozornění: V případě jakýchkoliv změn, které způsobí bolest nebo dyskomfort v oblasti operační rány, je důležité obrátit se na lékařskou pomoc. Doporučení pro rodinu nemocného o Zapojit se s pacientem do pohybové aktivity. o Pacienta fyzicky nepřetěžovat. o Pacienta psychicky podporovat. o Zapojit pacienta do běžných denních činností. Doporučení pro nelékařský zdravotní personál o Podávat příslušné informace pacientovi dle svých stanovených kompetencí, v případě zajistit podávání informací od lékaře. o Informace podávat srozumitelně, aby jim pacient rozuměl a zajistit zpětnou vazbu. o Dostatek vzdělávání a získávání nových informací o ošetřovatelské péči o pacientky po této chirurgické terapii. o Věnovat se všem potřebám pacientům. 72 ZÁVĚR Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacienta po operaci karcinomu slinivky břišní. Cílem bylo přiblížit problematiku karcinomu slinivky břišní, poskytnou informace o jejich léčebné metodě a ošetřovatelské péči. Teoretická část se podrobněji věnuje problematice karcinomu slinivky břišní. Definuje toto onemocnění, možné příčiny vzniku, klinické příznaky a diagnostiku. V dalších částech se popisuje možná terapie, která je jednoznačně chirurgická. Další kapitola teoretické části se věnuje specifikám ošetřovatelské péče. Popisuje základní speciální a intenzivní ošetřovatelskou péči o pacienta po operaci karcinomu slinivky břišní. V praktické části je popsán ošetřovatelský proces o pacienta po chirurgické operaci karcinomu slinivky břišní. Proces začal sběrem informací o pacientce, ze kterých byly následně sestaveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Tyto diagnózy byly seřazeny ve spolupráci s pacientkou dle jejich priorit. Vybrané tři ošetřovatelské diagnózy byly podrobně rozpracovány. Obsahují určující a specifické znaky, krátkodobý a dlouhodobý cíl, očekávané výsledky, plán intervencí, realizaci a hodnocení. Cíl práce byl splněn. 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADAMEC, Miloš. SAUDEK, František. Transplantace slinivky břišní a diabetes mellitus. Praha: Karolinum, 2005, 163 s. ISBN 80-246-1166-X. 2. BARON, H. Todd. KOZÁREK, Richard. CARR – LOCKE, L. David. ERCP. Second edition. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2013. 544 s. ISBN 978-1-4557- 2367-6. 3. ELIŠKOVÁ, Miroslava. NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. 2. vyd. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2009. 309 s. ISBN 80-246-1216-6. 4. JANÁČKOVÁ, Laura. WEISS, Petr. Komunikace ve zdravotnické péči. 1. vyd. Praha: Portál, 2008. 136 s. ISBN 978-80-7367-477-9. 5. JANÍKOVÁ, Eva. ZELENÍKOVÁ, Renáta. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. 256 s. ISBN 978-80-247- 4412-4. 6. JEDLIČKOVÁ, Jaroslava a kol. Ošetřovatelská perioperační péče. Brno: NCO NZO, 2012. 268 s. ISBN 978-80-7013-543-3. 7. KALA, Zdeněk. KISS, Igor. VÁLEK Vlastimil a kol. Nádory podjaterní oblasti – diagnostika a léčba. Praha: Grada, 2009. 336 s. ISBN 978-80-247-2867-4. 8. KALA, Zdeněk. PENKA Igor a kol. Perioperační péče o pacienta v obecné chirurgii. Brno: NCO NZO, 2010. 145 s. ISBN 978-80-7013-518-1. 9. KALA, Zdeněk. PROCHÁZKA, Vladimír a kol. Perioperační péče o pacienta v digestivní chirurgii. Brno: NCO NZO, 2010. 237 s. ISBN 978-80-7013-519-8. 74 10. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. 2007. 368 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 11. KOHOUT, Pavel. LIŠKOVÁ, Marie. MENGEROVÁ, Olga. Onemocnění slinivky břišní – dieta pankreatická. Praha: Forsapi, 2009. 123 s. ISBN 978-80- 9038-203-9. 12. KŘEMEN, Jaromír. KOTRLÍKOVÁ, Eva. SVAČINA, Štěpán. Enterální a parenterální výživa. 2. vyd. Praha: Mladá fronta. 2011. 134 s. ISBN 978-80- 2042-070-1. 13. MOUREK, Jindřich. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů.Praha: Grada, 2005. 208 s. ISBN 978-80-247-1190-4. 14. NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy- definice &klasifikace 2009- 2011. Praha: Grada, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. 15. NĚMCOVÁ, Jitka a kol. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 3 doplněné vyd. Plzeň: Maurea, 2015. 110 s. ISBN 978-80-904955-9-3. 16. POKORNÁ, Andrea. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. Brno: NCO NZO, 2008.104s. ISBN 978-80-7013-466-5. 17. SLÁMA, Ondřej. KABELKA, Ladislav. VORLÍČEK, Jiří. et al. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007. 361 s. ISBN 978-80-7262-505-5. 18. SLEZÁKOVÁ, Lenka. a kol. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. 2010.268 s. ISBN 978-80-247-6918-2. 19. SHRIKHAND, V, Shaliesh. FRIESS, Helmut. BUCHLER, W, Markus. Surgeryofpancreatictumors. New Delhi: BI Publications, 2008. 416 s. ISBN 978- 81-7225-302-8. 75 20. SVATOŘOVÁ, Marie. Víme si rady s duchovními potřebami nemocných?. 2. vyd. Praha: Grada, 2012. 112s. ISBN 978-80-247-4107-9. 21. SYSEL, Dušan, BELEJOVÁ Hana, MASÁR, Oto., Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vydání 1. Brno: Tribun. 2011.282 s. ISBN 978-80-7399-289-7. 22. ŠPIČÁK, Julius. Akutní pankreatitida. Praha: Grada, 2005. 216 s. ISBN 80-247-0942-2. 23. TOMÁŠEK. Jiří a kol. Onkologie- minimum pro praxi. Praha: Axonite, 2015. 448 s. ISBN 978-80-88046-01-1. 24. TÓTHOVÁ, Valérie. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 2. aktualiz. vyd. Praha: Triton, 2014. 225 s. ISBN 978-80-7387-785-9. 25. TRNA, Jan. KALA, Zděněk a kol. Klinická pankreatologie. Praha: Mladá fronta a. s., 2016. 261 s. ISBN 978-80-20-3902-4. 26. TŘEŠKA, Vladislav et al. Traumatologie břicha a retroperitonea. Plzeň: Nava, 2013. 139 s. ISBN 978-80-7211-435-1. 27. VOKURKA, Martin. HUGO, Jan. Velký lékařský slovník. 9 aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. 1159 s. ISBN 978-80-7345-202-5. 28. VORLÍČEK, Jiří. ABRAHÁMOVÁ, Jitka. VORLÍČKOVÁ, Hilda. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. 328 s. ISBN-10: 80-247-1716-6. 29. ZAVORAL, Miroslav et al. Karcinom pankreatu. Praha: Galén, 2005. 287 s. ISBN 80-7262-348-6. 76 PŘÍLOHY Příloha A – Rešerš Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Příloha C – Čestné prohlášení Příloha D – Diagnostika karcinomu pankreatu - doporučený postup 77 Příloha A – Rešerš 78 79 80 81 82 83 Příloha B – Protokol o provedení sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce 84 Příloha C – Čestné prohlášení 85 Příloha D – Diagnostika karcinomu pankreatu - doporučený postup Zdroj : ANON[online]. [cit. 2016-03-31]. Dostupné z http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske- listy/karcinom-pankreatu-153985