Vysoká škola zdravotnická, o.p.s, Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ANETA DRBOHLAVOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ Bakalářská práce ANETA DRBOHLAVOVÁ Stupeň vzdělávání: Bakalář (Bc.) Název studijního programu: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Pavel Sedlák Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 29. 4. 2016 ………………………… Aneta Drbohlavová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala MUDr. Pavlu Sedlákovi za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady, podměty, připomínky a pomoc při jejím zpracování. ABSTRAKT DRBOHLAVOVÁ, Aneta. Ošetřovatelský proces u pacienta/klienta s katétrovou sepsí. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Pavel Sedlák. Praha 2015. 55 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta/klienta s katétrovou sepsí. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí – teoretické a praktické. V první kapitole je popsána katétrová sepse, její příčiny, epidemiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika, rizikové faktory, komplikace a terapie. Následuje popis jednotlivých druhů katétru – periférní žilní katétr, centrální venózní katétr, arteriální katétr, plícnicový katétr a dialyzační katétr. Dále jsou popsány nozokomiální infekce. Poslední kapitola teoretické části je věnována specifické ošetřovatelské péči u pacienta. Praktická část bakalářské práce je věnována ošetřovatelskému procesu u pacienta/klienta s katétrovou sepsí. Zde je uveden konkrétní případ jedince a jsou popsány objektivní problémy pacienta, které jsou následně zpracovány do aktuálních a potencionálních diagnóz dle Nanda taxonomie II 2015-2017. U vybraných ošetřovatelských diagnóz je stanoven ošetřovatelský cíl a výsledná kritéria, vytvořen plán ošetřovatelských intervencí, popsána realizace ošetřovatelských intervencí a na závěr je vyhodnoceno splnění či nesplnění ošetřovatelského cíle. Klíčová slova: Katétrová sepse. Nozokomiální infekce. Katétry. Chlorhexidin. Prevence. ABSTRAKT DRBOHLAVOVÁ, Aneta. Der Pflegeprozess bei einem Patient/Klient mit Kathetersepsis. Krankenpflegehochsschule. Grand der Qualifikation: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Pavel Sedlák. Praha 2015. 55 p. Das Thema der Bachelorarbeit ist der Pflegeprozess bei einem Patienten mit Kathetersepsis. Die Arbeit besteht aus zwei Teilen – einem theoretischen und einem praktischen. Im ersten Kapitel werden die Kathetersepsis, ihre Ursache, die Epidemiologie, die Pathogenese, das Krankheitsbild, die Diagnostik, Risikofaktoren, Komplikationen und die Therapie behandelt. Es folgt eine Beschreibung der einzelnen Katheterarten – der periphere Venenkatheter, der zentrale Venenkatheter, der Arterienkatheter, der Pulmonalarterienkatheter und der Dialysekatheter. Weiter werden nosokomiale Infektionen beschrieben. Das letzte Kapitel des theoretischen Teils wird dem spezifischen Pflegeprozess bei einem Patient gewidmet. Der praktische Teil der Bachelorarbeit beschreibt den Pflegeprozess bei einem Patienten mit Kathetersepsis. Hier wird der Fall einer konkreten Person angeführt und objektive Probleme des Patienten werden geschildert, die dann anschließend in aktuelle und potentielle Diagnosen gemäß der Nanda-Taxonomie II 2015-2017 bearbeitet werden. Bei ausgewählten Pflegediagnosen werden das Pflegeziel und die Ergebniskriterien festgelegt, ein Plan der pflegerischen Interventionen wird erstellt, ihre Durchführung beschrieben und zum Schluss wird die Erfüllung oder Nichterfüllung des Pflegeziels ausgewertet. Schlüsselwörter: Kathetersepsis . Nosokomiale Infektionen. Kathetern. Chlorhexidin. Prävention. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 18 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ 22 SEZNAM TABULEK 24 ÚVOD 18 1 KATÉTROVÁ SEPSE 19 1.1 Druhy katétrové sepse 20 1.2 Etiologie 20 1.2.1 Koaguláza – negativní stafylokoky 21 1.2.2 Staphylococcus aureus 21 1.2.3 Enterokoky 21 1.2.4 Candida spp 21 1.2.5 Gramnegativní tyčinky 21 1.3 Epidemiologie 22 1.4 Patogeneze 22 1.5 Klinický obraz 22 1.6 Diagnostika 23 1.6.1 Přehled laboratorních vyšetření vztahujících se k diagnostice sepse : 24 1.7 Rizikové faktory 26 1.8 Komplikace 26 1.9 Terapie 27 1.9.1 Odstranění zdroje sepse 27 1.9.2 Léčba infekce 27 1.9.3 Léčba oběhových změn při sepsi 28 1.9.4 Léčba respiračního selhání při sepsi 28 1.9.5 Léčba renálního selhání při sepsi 29 1.9.6 Profylaxe hluboké žilní trombózy 29 1.9.7 Výživa 29 1.9.8 Rehabilitace 29 2 KATÉTRY 30 2.1 Jednotlivé typy katétrů 30 2.1.1 Periférní žilní katétr 30 2.1.2 Centrální žilní katétr 31 2.1.3 Arteriální katétry 32 2.1.4 Plícnicové katétry 33 2.1.5 Hemodialyzační katétr 33 2.1.6 Midline – periferně zavedený centrální žilní katétr 34 2.1.7 Picc 34 3 NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE 36 4 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ 38 4.1 Ošetřovatelské aspekty a prevence katétrových infekcí 38 4.2 Chlorhexidin 39 4.2.1 Antisepse a chlorhexidin 39 4.2.2 Tyl impregnovaný antiseptikem 40 4.2.3 Antimikrobiální filmové krytí s chlorhexidinem 40 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ 42 5.1 Výměna setů a portů u CVK 42 5.2 Výměna arteriálního setu 42 5.3 Hemodialyzační katétr 43 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ 44 6.1 Identifikační údaje: 44 6.2 Anamnéza: 45 6.3 Posouzení současného stavu 47 6.4 Medicínský management 49 6.5 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“ 59 6.6 Situační analýza 61 6.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 62 7 DISKUZE 71 7.1 Doporučení po praxi 71 ZÁVĚR 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 74 SEZNAM PŘÍLOH I SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a. ………………………….. arterie AIO ………………………. all in one ALB ………………………. albumin ALI ……………………….. acute lung injury ALP ………………………. alkalická fosfatáza ALT ………………………. alaninaminotransferáza aPTT ………………………aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARDS …………………….. syndrom akutní respirační tísně ARO ……………………… anesteziologicko – resuscitační oddělení AST ………………………. aspartátaminotransferáza ATB ………………………. antibiotika ASV ………………………. adaptivní podpůrná ventilace BIL ………………………...bilirubin BNP ………………………. kardiomarker BMI ……………………… body mass index BSI ………………………. . blood stream infection Ca ………………………….calcium Cl …………………………. chlór CNS ………………………. centrální nervová soustava CR-BSI …………………… catheter-related bloodstream infection CRP ………………………. C – reaktivní protein CRRT……………………... continuous renal replacement therapy CVK ……………………… centrální venózní katétr CVVHD ………………….. kontinuální venovenózní hemodialýza D ………………………….. dech DK ………………………... dolní končetina DKK ……………………… dolní končetiny d.s. ………………………….do sondy EDTA …………………….. organická sloučenina kyseliny ethylendiamintetraoctová ES ………………………….enterální sonda EtCO2 …………………….. end tidal CO 2 ETK ………………………. endotracheální kanyla FiO2 ………………………. inspirační frakce kyslíku FIS ………………………... fibrilace síní FR ………………………… fyziologický roztok G+ ………………………….grampozitivní G - ………………………… gramnegativní GCS ………………………. Glasgow coma scale GGT ……………………….gama-glutamyltransferáza GIT ……………………….. gastrointestinální trakt GLUK ……………………. glukóza Gutt. ……………………… kapky HB…………………………. hemoglobin HD ………………………... hemodialyzační HDŽ ……………………….horní dutá žíla HKK ……………………… horní končetiny HME ……………………… antibakteriální a zvlhčující filtr IE …………………………. infekční endokarditida IHD ……………………….. intermitentní dialýza IL – 6 ………………………intraleukin 6 INR ……………………….. protrombinový čas i.v. ………………………… intravenózní JIMP ………………………jednotka intenzivní péče metabolických oborů K ………………………….. kalium K+C ………………………. kultivace a citlivost KREA …………………….. kreatinin KO ……………………….. krevní oběh LAKT …………………….. laktát l. dx. ……………………… lateralis dextra LK ………………………... levá komora l. sin. ……………………… lateralis sinistra MAP ……………………… střední arteriální tlak Mg ………………………… magnesium MGL ……………………… myoglobin MODS ……………………. multiple organ dysfunctions syndrome MRSA ……………………. methicilin rezistentní zlatý stafylokok Na …………………………. natrium NGS ………………………. nasogastrická sonda NPO ………………………. nic per os OP ………………………… operace OTI ……………………….. orotracheální intubace P ………………………….. puls P ………………………….. fosfor PaO2 ……………………… parciální tlak CO2 v arteriální krvi pCO2 ……………………… partial pressure of carbon dioxide pO2 ………………………...parciální tlak kyslíku PEEP ………………………pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci experia P/K ……………………….. pacient klient PMK ……………………… permanentní močový katétr PROT …………………….. protrombin PVK ………………………. periférní venózní katétr RHB ………………………. rehabilitace RF ………………………… rizikový faktor SAS ……………………….. Rikerova stupnice sedace a agitace s.c. ………………………… subkutánní SF ………………………….související faktor SIRS ……………………… systemic inflammatory response syndrome Stp. ………………………... statust post supp. ……………………… čípek TAG ……………………….triacylglyceroly tbl. …………………………tableta TK …………………………krevní tlak TNT ……………………… troponin T TT ………………………… tělesná teplota UF ………………………… ultrafiltrace UPV ………………………. umělá plicní ventilace UZ ………………………… určující znak v. ………………………….. vena VANK ……………………. vankomycin VAP ………………………. ventilátorem asistovaná pneumonie SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aerobní – žijící probíhající za přítomnosti kyslíku Agens – původce, činitel Anaerobní – žijící, probíhající za nepřítomnosti kyslíku Anasarka – povšechná vodnatelnost a prosáknutí tkání vodou Antiseptický – ničící choroboplodné zárodky Anurie – zástava močení a tvorby moči Aseptický – bez přítomnosti mikroorganismů, sterilní Bakteriemie – přítomnost bakterií v krvi Chlorhexidin – antiseptikum, dezinficiens, dermatologikum Extravazace – únik krve nebo tekutiny z cév do okolních tkání Homeostáza – fyziologický proces, který uchovává vnitřní systémy těla v rovnováze Hypoperfuze – snížené prokrvení tkáně Imunodeficience – imunopatologický stavy, u nichž je snížena celková reaktivita Imunokomprimitovaný – ohrožený poklesem imunity Imunosuprimovaný – s potlačenou imunitou Indurace – chorobné ztvrdnutí tkáně či orgánu, způsobené zmnožením vaziva IntraLock – roztok na uzavření katétru Insuficience – nedostatečnost, selhávání Intubace – zavedení endotracheální rourky do průdušnice Inzulty – poranění či tělesné trauma Izokorický – stejně velké zorničky Mikromycety – mikroorganismy eukaryontního charakteru řazené k houbám Kandidemie – výskyt kandid v krvi Kanylace, katetrizace – zavedení a ponechání kanyly, např. v žíle Katecholaminy – jsou hormony produkované buňkami dřeně nadledviny Koaguláza – bakteriální enzym vyvolávající koagulaci Koagulopatie – zvýšená krvácivost způsobená nedostatkem koagulačních faktorů Kultivace – pěstování mikroorganismů na umělých půdách k tomu určených. Lumen – linka Malnutrice – podvýživa Oligurie – malé množství moči vytvořené za 24 hodin méně než 500 ml Parenchymatózní – tvořený parenchymem Recruitment manévr – otevírací manévr dýchacích cest Regurgitace – 1. návrat polknuté potravy zpět do hltanu a úst Ruptura – roztržení, trhlina, prasknutí Shunt – spojení dvou sousedních cév např. tepny se žílou Somnolence – lehčí porucha vědomí se sníženou bdělostí Vazopresory – látka působící stažení cév vazokonstrikci, a tak zvýšení krevního tlaku Venepunkce – nabodnutí žíly injekční jehlou k odběru krve nebo podání léku do žíly (VIDIČOVÁ a kol., 2007), (VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK, 2016). SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Doporučená doba výměny katétrů ...............................................................34 Tabulka 2 - Léková anamnéza ........................................................................................46 Tabulka 3 - Subjektivní posouzení současného stavu.....................................................47 Tabulka 4 - Aktivity denního života ...............................................................................48 Tabulka 5 - Posouzení psychického stavu.......................................................................49 Tabulka 6 - Hematologie vyšetření krve.........................................................................50 Tabulka 7 - Biochemické vyšetření krve.........................................................................51 Tabulka 8 - Krevní plyny ................................................................................................52 Tabulka 9 - Úterý 2. 6. 2015 1. den hospitalizace..........................................................53 Tabulka 10 - Středa 3. 6. 2015 2. den hospitalizace.......................................................54 Tabulka 11 - Čtvrtek 18. 6. 2016 17. den hospitalizace..................................................56 Tabulka 12 - Středa 24. 6. 2015 1. den hospitalizace.....................................................57 Tabulka 13 - Pátek 10. 7. 2015 17. den hospitalizace....................................................59 18 ÚVOD Kanylace nebo katetrizace vaskulárního řečiště patří k nejčastěji výkonům u ambulantně ošetřených a hospitalizovaných pacientů. Infekční komplikace spojené se zaváděním a následnou péči o vaskulární katétry jsou třetí nejčastější nozokomiální infekcí, hned po uroinfekcích a ventilátorových pneumoniích. Infekční komplikace vaskulárních katétrů výrazně prodlužují dobu hospitalizace pacienta, zvyšují mortalitu i finanční náklady na léčbu. Vznik infekce je možno ovlivnit správným postupem při zavádění a následné péči o katétry, proto se celosvětově klade důraz na prevenci vzniku katétrových infekcí. (ŠEVČÍK a kol., 2014) Vznikem sepse jsou více ohroženi chronicky nemocní a imunosuprimovaní pacienti. Ke vzniku infekce přispívají i malnutrice, aplikace hypertonických roztoků, které dráždí endotel a způsobují trombózu žíly. (ROZSYPAL a kol., 2013). Tato problematika je velmi důležitá na jednotkách intenzivní péče a ARO. Hlavním zaměřením teoretické části bylo získat informace o katétrové sepsi. Dále získat poznatky jak předcházet infekci krevního řečiště, aby nevznikaly komplikace s tím spojené, které prodlužují dobu hospitalizace P/K a v nejhorším případě dochází i k úmrtí P/K. Cílem praktické části bylo vypracovat ošetřovatelský proces u P/K s katétrovou sepsí. Doporučení pro praxi je uvedeno v závěrečné části práce. Vstupní literatura: ŠEVČÍK, Pavel, Vladimír ČERNÝ a Jiří VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 2., rozš. vyd. Praha: Galén, c2003. ISBN 80-7262-203-X. ŠEVČÍK, Pavel, Martin MATĚJOVIČ a Vladimír ČERNÝ. Intenzivní medicína. Vyd. 3., přeprac. a rozšíř. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-066-0. Popis rešerže se nachází v Příloze C 19 1 KATÉTROVÁ SEPSE Sepse je systémová zánětlivá reakce organizmu na přítomnost infekce. Je jednou z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných (ŠEVČÍK a kol., 2014), (ZADÁK a kol., 2007). a) SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – syndrom systémové zánětlivé odpovědi je pojem, který označuje univerzální reakci organismu na inzulty infekčního i neinfekčního charakteru. Za SIRS považujeme stav, který se projevuje 2 nebo více následujícími příznaky: - teplota ˃ 38 ˚C nebo ˂ 36˚C - srdeční frekvence ˃ 90/min - dechová frekvence ˃ 20/min nebo PaCO2 ˃ 32 mm Hg - leukocyty ˃ 12 tis./µl nebo ˂ 4 tis./µl nebo ˃10 % nezralých forem b) Sepse je systémová zánětlivá odpověď v důsledku potvrzeného infekčního procesu. Diagnóza sepse vyžaduje přítomnost aspoň 2 kritérií pro SIRS a přítomnost infekce. Známky infekce jsou zánětlivá odpověď na přítomný mikroorganismus nebo přítomnost mikroorganismu v normálně sterilní tkáni. c) Těžká sepse je sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí tkání nebo hypotenzí. d) Septický šok je případ těžké sepse s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní tekutinovou resuscitaci a u níž jsou přítomny známky hypoperfuze, jako jsou mimo jiné oligurie, laktátová acidóza nebo alterace mentálního stavu. Při léčbě vazopresory nemusí být aktuálně hypotenze, ale při přítomnosti hypoperfuzních známek je i takový stav třeba považovat za septický šok. e) MODS (multiple organ dysfunctions syndrome) – syndrom multiorgánové dysfunkce je stav s poruchou funkce orgánu u akutně nemocného pacienta, kdy porucha funkce je takového rozsahu, že homeostáza nemůže být zajištěna bez zevní intervence (ZADÁK a kol., 2007, s. 302-303). 20 1.1 Druhy katétrové sepse Infekce krevního řečiště laboratorně potvrzená (BSI) - jedna nebo více mikrobiologicky pozitivních kultivací patogenu z krve pacienta se současně probíhajícími celkovými známkami infekce a zároveň bez průkazu infekce z jiného místa. Infekce ze zavedeného vaskulárního katétru – katétrová infekce (CR-BSI) mikrobiologicky potvrzený nález bakteriální nebo houbové infekce ze dvou odběrů (krev z katétru nebo části katétru + krev z periferního nového vstupu) u pacienta se zavedeným vaskulárním katétrem spolu s celkovými příznaky infekce a zároveň bez zřejmého zdroje infekce mimo katétr. Lokální kolonizace katétru - pozitivní kultivace mikroorganismů ze špičky, podkožně uložené části nebo konce katétru s hodnotou menší než určenou pro infekci a zároveň bez klinických známek celkové infekce. Mikrobiologicky prokázaná infekce vstupu katétru - standardní kultivační technikou provedený mikrobiální odběr s průkazem bakterií nebo houbové infekce ze sekretu odebraného z kožního vstupu zavedeného katétru s klinickými známkami infekce BSI, nebo bez nich. Lokální známky infekce vstupu nebo tunelizace katétru - bolestivost, zarudnutí nebo indurace větší než 2 cm v průměru v místě kožního vstupu katétru nebo v místě podkožní tunelizace katétru bez současných celkových příznaků BSI. Komůrková (portová) infekce kompletně implantovaného katétru - podkožní nález hnisavého sekretu v oblasti zavedení komůrky, může být spojen se spontánní rupturou nebo nekrózou okolní tkáně bez současných celkových příznaků BSI. Infuzí vyvolaná infekce krevního řečiště - identický nález mikroorganismu odebraného z infikovaného infuzního setu a krve s žádným jiným prokázaným zdrojem infekce (ŠEVČÍK a kol., 2014). 1.2 Etiologie Původci katétrové sepse jsou různé bakterie i mikromycety (ROZSYPAL a kol., 2013). 21 1.2.1 Koaguláza – negativní stafylokoky Koaguláza – negativní stafylokoky vyvolávají nejčastěji katétrové infekce krevního řečiště. Jejich klinický průběh bývá většinou nezávažný a komplikace typu septické tromboflebitidy nebo endokarditidy jsou výjimečné. Pro vyřešení problému obvykle stačí odstranění invaze (JINDRÁK a kol., 2014). 1.2.2 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus je spojen s nejzávažnějším klinickým obrazem katétrové infekce, která mívá bouřlivý průběh a může být provázena komplikacemi (endokarditida, septická tromboflebitida centrální žíly, metastatické infekce, infekce intravaskulárních implantátů). Odstranění cévního katétru je nezbytné (JINDRÁK a kol, 2014). 1.2.3 Enterokoky Enterokoky jsou méně častým agens katétrových infekcí krevního řečiště ve srovnání se stafylokoky. Doporučuje se vyjmutí centrálních žilních katétrů (JINDRÁK a kol., 2014). 1.2.4 Candida spp Katétrová infekce je v praxi nejčastější příčinou kandidemie. Její klinický obraz může být nenápadný. Mortalita je však vysoká, zejména pokud se objeví některá z komplikací. Ty se mohou vyskytovat hlavně v souvislosti s hematogenním rozšířením kandid v organismu, včetně rozsevu do parenchymatózních orgánů. V tomto ohledu jsou vysoce rizikoví imunokompromitovaní pacienti. Větší význam mají komplikace spojené se sekundárně vzniklou infekcí intravaskulárních cizorodých implantátů. Odstranění katétru je vždy nezbytné (JINDRÁK a kol., 2014). 1.2.5 Gramnegativní tyčinky Gramnegativní tyčinky (enterobakterie, pseudomonády, acinetobaktery) vyvolávají často katétrové infekce s klinickým obrazem sepse, těžké sepse nebo dokonce septického šoku. Komplikace nejsou časté (JINDRÁK a kol., 2014). 22 1.3 Epidemiologie Vážná sepse je časté onemocnění, často končící smrtí nemocného. Pacienti s vážnou sepsí jsou léčeni na jednotkách intenzivní péče a jejich léčba je velmi nákladná (ZADÁK a kol., 2007). Obvyklý výskyt infekce krevního řečiště související se zavedením centrálního žilního katétru je podle amerických literárních údajů asi 5,3 případu na 1 000 katétrových dnů. Podle evropské surveillance se výskyt na jednotkách intenzivní péče pohybuje mezi 1 až 3 případy na 1 000 katétrových dnů (JINDRRÁK a kol., 2014, s. 231). 1.4 Patogeneze Většinou infekce vzniká migrací mikroorganismů z kůže v místě zavedení podél katétru do cévy a zevní kontaminací spojek katétrů, nástavních hadiček nebo vstupů trojcestných kohoutů a ramp. Proto platí čím méně manipulací s katétrem a infuzní linkou, tím lépe. Méně často dochází ke kontaminaci hrotu katétru při hematogenním rozsevu z jiného ložiska nebo podáním znečištěného infuzního roztoku. Na vzniku infekce se podílí rovněž místo zavedení katétru a typ použitého katétru – materiál, počet lumen, přítomnost podkožní manžety apod. Podklíčkovou žilou zavedené CVK jsou spojeny s menší frekvencí infekcí než katétry zavedené vnitřní jugulární žilou, CVK zavedené z periférie jsou méně rizikové než katétry zaváděné přímo. Teflon, silikon a polyuretan jsou spojeny s menším počtem infekcí než PVC nebo polyetylén. Jednolumenové katétry jsou bezpečnější než vícelumenové (ŠEVČÍK a kol., 2014). 1.5 Klinický obraz Katétrová infekce se obvykle projeví náhlým vzestupem teploty a případnou třesavkou. Může a nemusí navazovat rozvoj různě závažného septického stavu. Symptomy mohou souviset s řadou jiných onemocnění infekční etiologie. U pacientů se zavedeným katétrem proto musí být všechny ostatní příčiny vyloučeny (JINDRÁK a kol., 2014). 23 Příznaky sepse: - horečka nebo hypotermie - třesavka - pocení - tachypnoe - tachykardie - nauzea a zvracení - zarudnutí v místě vpichu, eventuálně sekrece (ŠEVČÍK a kol., 2014). Hemodynamické a laboratorní příznaky sepse: - leukocytóza ˃ 12x109 /l nebo ˃ 10% nezralých forem leukocytů - zvýšená koncentrace CRP - zvýšená koncentrace prokalcitoninu - laktátová acidóza - abnormality jaterních a ledvinných funkcí - trombocytopenie ˂ 10x109 /l, koagulopatie (INR ˃ 1,5 nebo aPTT ˃ 60 s) - hyperglykémie, v nejtěžších případech hypoglykémie - zvýšená koncentrace cytokinů - nízká systémová cévní rezistence, zvýšený srdeční výdej - zvýšená spotřeba kyslíku - snížení kapilárního návratu (KAPOUNOVÁ et al., 2007). 1.6 Diagnostika Včasné stanovení těžké sepse/septického šoku a zahájení antibiotické léčby může ovlivnit výsledek léčby a celkovou mortalitu pacientů v sepsi. Tradiční vyšetření počtu leukocytů a hladiny CRP nemusí být vzhledem ke svému opožděnému vzestupu (maximální vzestup až za 48 hod.) dostatečné citlivé. V současné době se užívá ke stanovení diagnózy sepse hladina prokalcitoninu v krvi. Prokalcitonin je hormon kalcitoninu produkovaný C-buňkami štítné žlázy, fyziologická plazmatická koncentrace PCT ˂ 0,1 µg/ml, při těžké sepsi dochází během několika hodin k mnohonásobnému zvýšení hladiny. Virové infekce a neinfekční zánět způsobují jen minimální vzestup PCT. 24 Při plazmatické koncentraci PCT ˂ 0,5 µg/ml lze těžkou sepsi vyloučit, hodnoty v rozmezí 1,0 - 2,0 µg/ml se zpravidla vyskytují u pacientů s vysokým rizikem sepse, vyšší hodnoty lze považovat za specifické pro infekční etiologii. Promptní pokles hladiny PCT svědčí pro správně nasazenou antimikrobiální léčbu. Dalším markerem zánětu je interleukin-6 (IL-6), jehož plazmatické koncentrace jsou v sepsi rovněž významně zvýšeny, korelují s prognózou pacientů, ale k diagnóze těžké sepse je méně specifický, lze jej využít spíše ke sledování průběhu sepse. V základních vyšetřeních je nutné provést odběr hemokultur před podáním první dávky antibiotika, je doporučeno odebrat ≥ 2 hemokultury (1 z periferní krve a 1 z každého intravazálního katétru, který je zaveden ≥ 48 hod.). Časté nalezení zdroje a jeho eradikace je pro klinický výsledek pacienta zásadní, předpokládaný zdroj infekce ovlivňuje i rozhodnutí o typu či kombinaci nasazených antibiotik. Nemožnost odebrání hemokultur ale nesmí být příčinou oddálení podání antibiotik. V případě neznámého zdroje infekce je nutné doplnit diagnostiku pomocí zobrazovacích metod. 1.6.1 Přehled laboratorních vyšetření vztahujících se k diagnostice sepse : - Zánětlivé markery v krevním obraze (diferenciální rozpočet) – pro diagnostiku sepse je významný zvýšený nález neutrofilů (40 - 70%) s posunem doleva (což znamená víc než 10% nezralých forem), leukocytóza nad 1x109 /l, leukopenie pod 4x109 /l. - CRP – norma je do 8 mg/l (novorozenci do 15 mg/l), hodnota stoupá při bakteriálních infekcích během 10 h, po úspěšné léčbě antibiotiky rychle klesá. Virové infekce vzestup nezpůsobují. Pokud neklesá pod 80% původní hodnoty, do 48 h vzniká riziko sepse. - PCT – norma je pod 0,5 µg/l, při sepsi je 100 – 1000 násobný nárůst, detekovaný vzestup je do 2-3 h. Je dynamičtější než CRP, klesá po 20 - 24 h. Je vhodný u diferenciální diagnostiky vysoké tělesné teploty nejasného původu. - Cytokiny IL-6 – normální hodnota je do 11 mg/l a stoupá nejdřív po inzultu. Je to protizánětlivý faktor, stoupá úměrně s vývojem závažnosti sepse. Hodnota stoupá 1 h po inzultu, v septickém šoku přetrvává zvýšená hodnota, koreluje s mortalitou. - Další proteiny akutní fáze – prealbuminu – normální hodnota je 0,23 – 0,42 g/l; albumin - průměrná koncentrace albuminů v plazmě je 40 g/l. 25 - Laktát – normální hodnota je 1,2 – 2,2 mmol/l, odběr se provádí z kapilární nebo arteriální krve. Hodnota může být zkreslená při dlouhodobém zaškrcení paže při odběru (KAPOUNOVÁ a kol., 2007). - Mikrobiologické vyšetření krve určuje původce infekčního onemocnění (zjišťuje se průkaz mikrobů) v krevním oběhu. Odběr krve se provádí za přísně aseptických podmínek, jinak může dojít ke zkreslení výsledků. Nejčastěji se toto vyšetření provádí při vzestupu TT nad 38˚C, kdy se odběr provádí opakovaně. Při podezření na katétrovou sepsi (u CVK zavedených déle jak 48 h) provádíme tzv. párovaný odběr z CVK versus periférie: současně odebereme 1 sadu (anaerobní a aerobní) z CVK hemokultur a 1 sadu z periférie, za 20-30 minut provedeme nepárovaný odběr 1 sady z periferie nebo CVK. Při odběru z vícecestného CVK odebíráme vzorek ze středového lumen. Stěr kůže provádíme jako důkaz kontroly účinnosti provedené dezinfekce kůže pro vyloučení tzv. falešné pozitivity hemokultury (HOFFMANNOVÁ a kol., 2008). - Mikrobiologické vyšetření cévního katétru – vyšetřuje se 5centimetrová špička vyjmutého katétru semikvantivně nebo kvantitativně a nálezy se porovnávají. Shodný nález na katétru v kvantitě 15 a vice CFU (colony forming units – kolonie tvořící jednotky) při semikvantitativním vyšetření rolovací technikou podle Makiho a v hemokulturách odebraných periferní venepunkcí je signifikantní pro katétrový původ infekce. Zkreslené mohou být také výsledky vyšetření katétrů impregnovaných antimikrobiálními látkami, které se dnes používají poměrně často. - Vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí dle Astrupa - jde o vyšetření acidobazické rovnováhy krve a tekutin. Odběr se provádí z kapilární, venózní nebo arteriální krve bez přístupu kyslíku. Existuje riziko možnosti ovlivnění výsledku při stažení cévy, při snížené koncentraci proteinu, odchylkách tělesné teploty od normy, při abnormalitách pH a vápníku (HOFFMANNOVÁ a kol., 2008). 26 1.7 Rizikové faktory - Věk – děti do jednoho roku a pacienti starší než 60 let mají zvýšené riziko vzniku katétrové infekce. Nejrizikovější věkovou skupinou jsou nedonošení novorozenci. - Imunodeficience – hematoonkologičtí pacienti vykazují vyšší incidenci CR-BSI. - Opakující se lokální infekce – popáleniny nebo nehojící se chronické rány. - Obtížné zavedení – technické potíže při zavádění nebo nedodržení sterilních postupů při zavádění. - Anatomické místo inzerce – u CVK je nejmenší incidence u katétru zavedeného do v. subclavia, následuje v. jugularis a nejvyšší incidenci CR-BSI má femorální přístup. Katétry zavedené do a. radialis mají nižší incidenci CR-BSI než katétry zavedené do a. femoralis. - Doba zavedení – incidence se zvyšuje s dobou zavedení katétru. Katétry zavedené sterilní technikou a odstraněné do 4 – 7 dnů jsou relativně bezpečné, incidence infekce je nízká. Pacienti kriticky nemocní však potřebují katétry po delší dobu. - Výrobní materiál – katétry vyrobené z teflonu, silikonu nebo polyuretanu vykazují nižší incidenci než katétry z polyetylenu nebo polyvinylu. - Impregnace – katétry impregnované směsi chlorhexidinu se sulfadiazinem stříbra, minocyklinem s rifampicinem, biguanidem nebo 5-fluorouracilem vykazují nižší incidenci než katétry bez impregnace. - Zvýšená kožní kolonizace bakteriemi a houbami u kožních chorob zvyšují riziko vzniku CR-BSI. - Parenterální nutrice – pacienti nutričně kompromitovaní s částečnou nebo plnou parenterální nutricí mají také vyšší riziko vzniku CR-BSI. 1.8 Komplikace Katétrová sepse ohrožuje obdobným rozvojem jako jiné sepse - septickým šokem a polyorgánovým selháním. Obávanou komplikací je vznik metastatického ložiska včetně osteomyelitidy nebo infekční endokarditidy (pravostranná) a trombóza žíly v místě zavedení CVK (ROZSYPAL a kol., 2013). 27 1.9 Terapie Bezprostřední léčba sepse se řídí základním pravidlem ABC pro zajištění vitálních funkcí: Airways – zajištění dodávky vzduchu do dýchacích cest. Breathing – zajištění výměny dýchacích plynů v plicích. Circulation – zajištění dodávky kyslíku tkáním. Zvláště je třeba klást důraz na zajištění těchto funkcí a stabilizaci nemocného již před a v průběhu zjišťování diagnózy a provádění vstupních vyšetření (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.1 Odstranění zdroje sepse Zásadní strategií v léčbě sepse je detekce zdroje infekce a jeho odstranění. Odstranění zdroje katétrové sepse zahrnuje odstranění žilních nebo arteriálních katétrů. Další katétr bychom měli zavádět až po několika hodinách nebo ještě lépe dnech, abychom se vyvarovali kolonizace nového katétru při přetrvávající původní bakterémii. Důležité je podání antibiotik (ŠEVČÍK a kol., 2014), (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.2 Léčba infekce Vhodná antibiotická léčba, která je včas zahájena, snižuje mortalitu nemocných s gramnegativní i grampozitivní sepsí. Vzhledem k prodlení při čekání na zjištění původce onemocnění je při sepsi indikována empirická léčba antibiotiky. Srovnatelné výsledky v léčbě sepse mají tyto příklady empirické léčby: - kombinace beta-laktamového antibiotika a aminoglykosidu - cefalosporiny 3. a 4. generace v monoterapii - karbamapenemy v monoterapii. V současné době řada pracovišť opírá strategii empirické antimikrobiální léčby o tzv. deeskalační léčbu, která je založena na: - časném nasazení širokospektré kombinované léčby s co největší pravděpodobností pokrytí zatím neznámého patogenu (G+ i G-), 28 - následné (ve 48-72 h) redukci antibiotického spektra založeného na výsledku mikrobiologického vyšetření (ZADÁK a kol., 2007) 1.9.3 Léčba oběhových změn při sepsi Cílem hemodynamické podpory u septického šoku je obnovení orgánové perfuze a normalizace metabolizmu buněk. Septický šok je charakterizován hypotenzí (pokles středního arteriálního tlaku na hodnotu 65-70 torrů), která se v klinickém stavu projevuje známkami horší orgánové perfuze, např. oligurií. Optimální způsob ke stanovení cíle léčby je tedy sledování kombinace klinických a laboratorních změn. Jde o hodnotu krevního tlaku, diurézy, stavu vědomí a periferního prokrvení. V laboratorních hodnotách má dobrou vypovídající hodnotu hladina laktátu. Základem podpory oběhu je podání tekutin k odstranění hypovolemie, tzv. tekutinová resuscitace. Je podmínkou zlepšení perfuze orgánů a prvním krokem léčby. Hypotenze by nikdy neměla být řešena katecholaminy bez úpravy hypovolemie. Podání tekutin nelze omezovat podle bilancování s diurézou, ve stadiu septického šoku je bilance tekutin vždy výrazně pozitivní (cca 6 - 15 litrů/den, i více). Masivní podpora tekutinami vede k výrazným edémům. Tyto edémy jsou však následkem extravazace tekutin při kapilárním leaku a poruše endotelu, nikoliv známkou přetížení tekutinami. I navzdory extrémní retenci tekutin s anasarkou bývá často při septickém šoku jen obtížně odstraněna hypovolemie (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.4 Léčba respiračního selhání při sepsi Léčba respiračního selhání při sepsi je nejčastějším orgánovým postižením při sepsi. Mezi hlavními formy oxygenačního selhání plic patří ALI a ARDS. K určení kritérií, zda jde o ALI či ARDS, se používá tzv. oxygenační index, což je poměr při PaO2 a FiO2. Při PaO2/ FiO2 ˂ 300 jde o ALI, při PaO2/ FiO2 ˂ 200 jde o ARDS. Výskyt diagnostických kritérií předchází tachypnoe, dušnost a hypoxemie. Základním opatřením u nemocných s respirační insuficiencí je zajištění dýchacích cest a včasná indikace ventilační podpory. Cílem umělé plicní ventilace je u ARDS otevření provzdušnitelných alveolů, zabránění jejich opětovnému kolapsu a ventilace vzdušných oblastí plic. 29 Prostředkem k otevření alveolů je pozitivní end-expirační tlak (PEEP) a manévr recruitment (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.5 Léčba renálního selhání při sepsi Při renálním selhání se u oběhově stabilních pacientů užívá standardní hemodialýza. U pacientů s nestabilním oběhem se často používá kontinuální eliminační metoda CRRT (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.6 Profylaxe hluboké žilní trombózy U pacientů s nízkým rizikem krvácení se používá k prevenci nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin se stejným efektem. U nemocných s vysokým rizikem krvácení se profylaxe opírá o bandáže končetin (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.7 Výživa U septického pacienta je potřeba energetického příjmu vysoká. Přestože samotný energetický příjem ve formě umělé výživy nemůže sám o sobě zabránit časté svalové slabosti u kriticky nemocných, je nutným předpokladem k udržování alespoň části svalové hmoty. Adekvátní výživa zlepšuje též imunitní odpověď a hojení ran. Vzhledem k paralytickému ileu se často v akutní fázi MODS podává parenterální výživa (ZADÁK a kol., 2007). 1.9.8 Rehabilitace Je důležitým prvkem léčby hned po navození oběhové a respirační stability nemocného. Důsledkem rehabilitace a mobilizace končetin pacienta je důležitým faktorem, který může zabránit dlouhé imobilitě a nevratným poškozením svalů, nervů a měkkých tkání (ZADÁK a kol., 2007). 30 2 KATÉTRY 2.1 Jednotlivé typy katétrů 2.1.1 Periférní žilní katétr Kanylace periferního žilního řečiště je výkon, který zajišťuje přístup do žíly na delší dobu. Vzhledem k flexibilitě materiálu katétru je pacientovi umožněn téměř neomezený pohyb. Periferní žilní katétr slouží k aplikaci infúzí, transfúzí i k bolusovému (jednorázovému) podání léčiv. Indikace k periferní kanylaci: - aplikace infúzí, transfúzí - parenterální výživa - aplikace léčiv (ATB, anestetika, analgetika a mnoho dalších indikačních skupin) - odběr krve k diagnostickým účelům - zřídka - perioperační péče - aplikace kontrastní látky před vyšetřením (3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITA KARLOVA, 2012). Místo vpichu Volíme dobře hmatné a rovné žíly na horní končetině. Přednost dáváme žílám na předloktí a hřbetu ruky. Vyhýbáme se místům, kde v bezprostřední blízkosti probíhají tepny a nervy. Pouze v nejnutnějším případě používáme žíly na dolní končetině. Hrozí zde riziko trombóz u dospělých pacientů. Punktujeme žíly před vnitřním kotníkem nebo na nártu nohy (3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITA KARLOVA, 2012). Infekce vzniká častěji, je-li katétr zaveden na dolní končetině, na distálnější končetině, je-li katétr zaveden preparací a nikoli punkcí. Obecně se doporučuje vyměňovat periferní žilní kanyly nejdéle po 48-72 hod nebo dříve v případech, objeví-li se známky zánětu. Riziko infekcí stoupá od 3. dne zavedení (KAPOUNOVA a kol., 2007). 31 2.1.2 Centrální žilní katétr Centrální žilní přístup představuje zajištění vstupu do centrálního žilního řečiště pomocí chirurgického výkonu. Indikací výkonu je: - těžký zdravotní stav P/K s kolabovanými nebo zdevastovanými periferními žilami, stav po opakovaných venesekcích nebo při edému končetin - P/K kterému se měří centrální žilní tlak - P/K vyžadující dlouhodobou metabolickou péči (při malnutričních a malabsorpčních syndromech) - P/K u kterého je aplikována mimotělních eliminační metoda (např. hemodialýza) (HOFFMANNOVÁ a kol., 2008). Nejčastější místa vstupu CVK jsou 1. Horní dutá žíla - Vena subclavia – supraklavikulární a intraklavikulární přístup - Vena jugularis interna – mezi oběma úpony kývače - Vena jugularis externa – na krku v podkoží, kde se kříží kývač - Periferní žíly v loketní jamce – vena basilica (na vnitřní straně), vena mediana (ve středu loketní jamky) 2. Dolní dutá žíla - Vena femoralis – v inguině pod tříselným vazem uvnitř od hmatného tepu arteria femoralis (HOFFMANNOVÁ a kol., 2008). Materiál a technické vlastnosti katétrů V současné době je často používaným materiálem, ze kterého jsou vyráběny katétry, polyuretan nebo silikon. Polyuretanové katétry jsou výhodné proto, že mají velmi hladký povrch, vzdorují vzniku lokálních trombóz a při ohybu vytvoří oblouček a nikoliv ostré kolénko, které by zhoršovalo průtok roztoků katétrem. Polyuretan umožňuje dlouhodobé setrvání katétru v krevním oběhu a tkáních, aniž by se měnila tvrdost materiálu, minimální je srážení bílkovin na povrchu katétru, které je příčinou adheze bakterií, trombocytů a aktivovaných leukocytů. 32 Tímto způsobem jsou katétry odolnější nejen proti trombóze, ale také proti kolonizaci katétru a vzniku katétrové sepse. Velmi podobné vlastnosti má silikonová pryž, která však je mnohem náchylnější k deformaci a snadněji podléhá tlaku okolních tkání. Nové typy materiálů pro centrální venózní katétry jsou pokryty gelovou vrstvičkou nasycenou aktivními látkami, které brání srážení krve na povrchu, vzniku povlaku fibrinu a drobných trombóz a předčasnému uzávěru katétru. Vrstvičkami na povrchu katétru, i v jeho luminu, může být impregnována antibiotiky nebo kovy s oligodynamickým účinkem, např. stříbrem, eventuálně protisrážlivým prostředkem, nejčastěji heparinem (ŠEVČÍK a kol., 2014). Riziko infekce stoupá s dobou zavedení, výrazně narůstá od 7. dne. Umístění CVK má významnou úlohu – nejnižší počty infekcí jsou u subclaviálních katétrů, následují jugulární a teprve pak femorální CVK (KAPOUNOVÁ a kol., 2007). 2.1.3 Arteriální katétry Kanylace tepny se využívá především k přímé monitoraci arteriálního krevního tlaku. Lze kanylovat různé tepny. Přednost se dává distálním tepnám zásobujících region s kolaterálním, alternativním cévním vybavením: a. radialis, a. tibialis, a. dorsalis pedis. Použití větších tepen je metodou volby tam, kde předpokládáme významnou poruchu periferní vaskulární rezistence a zavedení kanyly v distálních oblastech je problematické. Indikace výkonu je: - hemodynamicky nestabilní pacient: šokové stavy, hypertenzní krize, hypotenze - nitrolební hypertenze - nutnost podávání vazoaktivních látek: katecholaminy, nitroprusid sodný - ventilačně nestabilní pacient (nutnost opakovaného a častého vyšetření krevních plynů) - nutnost opakovaných krevních odběrů - angiografické vyšetření - hemofiltrace/hemoperfuze - měření cardiac output (HAVRANEK, 2016). 33 Nejčastější místa vstupu arteriálního katétru: - a. radialis - a. ulnaris - a. brachialis - a. femoralis - a. tibialis posterior - a. dorsalis pedis (HAVRANEK, 2016). Arteriální katétry jsou spojeny s podstatně nižším rizikem místních i celkových infekcí než krátké periférní žilní kanyly při srovnatelné době zavedení. Riziko celkových infekcí stoupá u katétrů ponechaných déle než 4 dny (ŠEVČÍK a kol., 2014). 2.1.4 Plícnicové katétry Swan-Ganzův termodiluční katetr je určen k měření minutového srdečního výdeje, nitrosrdečních tlaků, tlaků v a. pulmonalis a kapilárního tlaku v zaklínění a. pulmonalis. Kontinuální vyhodnocování minutového srdečního výdeje a ostatních parametrů výše uvedených patří k významným pomocným metodám určujícím optimální přístup k léčbě oběhové insuficience (WIKISKRIPTA, 2016) Indikace k výkonu je: - nejasný intravaskulární objem - PEEP > 12 cm H2O - srdeční selhání - potřeba intenzivní inotropní podpory myokardu (HAVRANEK, 2014). 2.1.5 Hemodialyzační katétr Indikace k použití speciálního dialyzačního žilního katetru jsou 2: 1. je-li nutné dialyzovat pacienta okamžitě (nemůžeme-li čekat 4–6 týdnů nebo musíme-li překlenout dobu 4–6 týdnů) – dočasný katetr; 2. není-li možné vytvořit A-V shunt – permanentní katetr. 34 Tyto speciální katetry se zavádějí do centrálních žil. Nejčastěji kanylujeme v. jugularis internu nebo v. femoralis (vzácně v. subclavii). Mezi možné komplikace kanylace centrální žíly řadíme infekci, trombózu, krvácení či stenózu. 2.1.6 Midline – periferně zavedený centrální žilní katétr Midline je nejčastěji 1 cestný katétr, který využijeme u pacientů, kteří potřebují periferní žilní vstup 5 dní až 4 týdny (COLOURS OF SEPSIS – SEPSE OSTRAVA, 2016). 2.1.7 Picc PICC je flexibilní multifunkční 1 - 3 cestný katétr, který se zavádí periferní žílou do horní duté žíly a je kategorizován jako centrální žilní katétr. PICC zavádíme u pacientů, u kterých budeme potřebovat žilní přístup středně až dlouhodobě 3 - 6 měsíců (COLOURS OF SEPSIS – SEPSE OSTRAVA, 2016). Tabulka 1 - Doporučená doba výměny katétrů Katétr Umístění Délka Infekce Doporučená výměna Výměna po zavaděči Periférní žilní katétr Nejčastěji ve venózním povodí HKK, méně často DKK Méně než 8 cm Místní infekce, méně často spojeno s katétrovou infekcí, trombotizace je častější 72 – 96 h, urgentně zavedený max. 48h Nedoporučena Periférní arteriální katétr Nejčastěji a. radialis, a. brachialis, a. femoralis, vzácněji a. tibialis post. Standardní, méně než 8 cm, speciální katétry až 50 cm Nízké riziko infekce, nejčastěji lokální infekt Není doporučena Doporučena výměna jen u a. radialis Midline Cestou v. basilica nebo v. cephalica, méně často v. brachialis, končí ve v. brachialis nebo v. subclavia 8 – 24 cm Nižší incidence flebitid než krátký periférní katétr Max. 28 dnů Nedoporučena 35 Katétr Umístění Délka Infekce Doporučená výměna Výměna po zavaděči Netunelizovaný centrální žilní katétr v. subclavia, v. jugularis int., v. femoralis Více než 8 cm podle velikosti pacienta Velmi častá incidence, zvyšuje se po 7. dni a další nárůst 10. -14. den Není doporučena, urgentně zavedený do v. femoralis výměna po 72 h Doporučena Plicnicový katétr v. subclavia, v. jugularis int., v. femoralis Více než 30 cm podle velikosti pacienta Přibližně stejná incidence infekce jako netunelizovaný CŽK Není doporučena Doporučena Periferně zaváděný centrální katétr Cestou v. basilica nebo v. cephalica, méně často v. brachialis, končí v HDŽ Více než 20 cm podle velikosti pacienta Nižší 1incidence infekcí než netunelizovaný CŽK Max. 3 měsíce Nedoporučena 36 3 NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE Za nozokomiální infekci se v intenzivní medicíně zpravidla považuje infekce, jejíž první známky se u pacienta vyskytly po více než 48 hodinách po přijetí na příslušné oddělení. Musí být zcela zřejmé, že infekce nebyla přítomna nebo neprobíhala její inkubační doba v době přijetí do nemocnice. - Endogenní infekce vznikají zavlečením infekčního agens z kolonizovaného místa do jiného systému téhož organismu. Nemají stanovitelnou inkubační dobu, mají protrahovaný průběh a tendenci k recidivám (Clostridium, Escherichia coli). o Primárně endogenní infekce jsou způsobeny potencionálně patogenními mikroorganismy, které jsou normálně přítomny v pacientově mikroflóře. o Sekundárně endogenní infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které před vznikem infekce kolonizovaly pacientův GIT. - Exogenní infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které před vznikem infekce pacienta nekolonizovaly. Vznikají zanesením infekčního agens zvnějšku do tkání a orgánů vnímavého jedince (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli). o Specifické infekce jsou spojeny s diagnostickými a terapeutickými lékařskými výkony. Jejich výskyt ovlivňuje úroveň léčebné a ošetřovatelské péče, asepse, antisepse, sterilizace, dezinfekce a dodržování hygienických a protiepidemiologických zásad. Příkladem mohou být infekce způsobené střevními gramnegativními tyčkami (ranné infekce). o Nespecifické infekce jsou odrazem aktuální epidemiologické situace v populaci v daném regionu. Jsou ukazatelem hygienické úrovně daného zdravotnického zařízení. Příkladem mohou být salmonelózy, chřipka nebo virová hepatitida. (KAPOUNOVÁ a kol., 2007) Na pracovištích intenzivní medicíny se vyskytuje přibližně 25% všech nozokomiálních infekcí. Incidence nozokomiálních nákaz na pracovištích intenzivní péče je 5 - 10x vyšší než na standardních odděleních. 37 Zatímco na standartních odděleních jsou nejčastější nozokomiální infekcí infekce močových ústrojí, na oddělení intenzivní péče převládají infekce dolních cest dýchacích a infekce vznikající v souvislosti s intravaskulárními katétry. Výskyt nozokomiálních infekcí je tím vyšší, čím závažnější jsou základní onemocnění i doprovázející choroby, čím delší pobyt na intenzivní péči a čím invazivnější jsou metody monitorování a léčby. Nozokomiální infekce zřetelně zvyšují nemocnost a úmrtnost, prodlužují dobu hospitalizace a jsou zodpovědné za další nárůst nákladů na léčbu. Boj proti nozokomiálním nákazám spočívá jednak v důsledném provádění hygienických a protiepidemiologických postupů zaměřených represivně, kdy k nákaze již došlo, a jednak v prevenci, která je zaměřena na přísné dodržování standartních postupů, režimu a zásad bariérové ošetřovací techniky (KAPOUNOVÁ a kol., 2007). 38 4 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ Obecná opatření: - dokonalé mytí rukou - dokonalá dezinfekce kůže (chlórhexidin, jódová tinktura), s dostatečným časem na působení antiseptika - zavádění za antiseptických podmínek - výběr správného místa kanylace - výběr přiměřeného katétru a kvalitního materiálu - zkušený tým určený jak pro zavádění, tak pro péči o zavedené katétry - dobrá fixace zavedených katétrů jako prevence nadbytečných pohybů - používání uzavřených systémů s minimem vstupů do jednotlivých linek, tzn. minimalizace počtu odběrů krve, počtu intravenózních injekcí, výměn infuzních roztoků (výhoda systému all-in-one), omezení počtu spojek, hadiček, trojcestných kohoutů a ramp - dezinfekce příslušného spoje soupravy před rozpojením a po opětovném spojení - sterilní krytí místa zavedení - denní prohlídka místa zavedení - výměna infuzních setů až po 72 hodinách (pokud nebyla podávána krev, krevní deriváty, tukové emulze, kdy měníme sety výrazně častěji – po 24 hodinách) - vyjmutí jakéhokoliv intravaskulárního katétru, pokud již není potřebný (ŠEVČÍK a kol., 2014). 4.1 Ošetřovatelské aspekty a prevence katétrových infekcí Prevence je nejsnazší cestou, jak předcházet nežádoucímu jevu – vzniku a šíření infekčních komplikací. Může se jednat o nenáročné, dostupné a rutinně používané postupy, které pokud budou dodrženy, mohou přinést benefit pro pacienta. Zdánlivě jednoduchá a běžně dostupná, byť mnohdy opomíjená či bagatelizovaná hygienická dezinfekce rukou má významný charakter v prevenci vzniku a šíření infekcí. Katetrizace se provádí v tzv. čisté zóně (operační sály, zákrokové sálky, JIP atd.). Zavedení je nutné provést přísně asepticky s využitím ochranných pomůcek. Velmi důležitá je dokonalá příprava operačního pole a jeho dezinfekce. 39 Důležitým faktorem je správný výběr katétru. Katétry bývají potaženy hydromerem, jenž zabraňuje ulpívání fibrinových náletů a vytvářením biofilmu, který je živnou půdou pro vznik infekcí. S výhodou také používáme katétry impregnované antimikrobiální příměsí nebo stříbrem, které jsou vhodné hlavně pro rizikové pacienty. Místo vpichu se vzhledem k prevenci infekce preferuje do v. subclavia (subklavikulární přístup), která je dostatečně daleko od tracheostomie, a tím nedochází ke kontaminaci aerosolem z dýchacích cest. Významnou prevencí je používání pomůcek pro bakteriální ochranu infuzní linky, správné ošetření místa vpichu, používání antiseptického krytí a důkladná kontrola zavedení (STREITOVÁ a kol., 2015). 4.2 Chlorhexidin Jde o chemické antiseptikum s antibakteriálním a antifugálním účinkem. Působí jednak bakteriostaticky (inhibuje růst bakterií), ale i bakteriocidně (zabíjí bakterie). Jeho dominantní účinnost je prokázána proti grampozitivním i gramnegativním bakteriím a plísním. V rámci použití v intenzivní péči je tato účinná látka obsažena v antisepticích na kůži a přípravcích sloužících k hygienické dezinfekci rukou, v ústních vodách, oplachových prostředcích na rány, v rámci obvazového krytí apod. Dále je využívána k povrchové úpravě některých katétrů (STREITOVÁ a kol., 2015). 4.2.1 Antisepse a chlorhexidin Antisepse je soubor opatření a postupů s cílem zneškodnění původců nákazy na povrchu těla, na sliznicích a ve tkáních. Jako prostředek vedoucí k antisepsi slouží dezinfekce. Antiseptických látek, které se používají k dezinfekci pokožky před různými invazivními zákroky, je nepřeberné množství. Jako prostředky pro dezinfekci kůže mohou být používány roztoky kvartérních amoniakových sloučenin (např. Ajatin), jodoformu v alkoholu (např. Jodisol), alkoholu, kvartérních amoniakových solí (např. Septonex), jodovaného povidonu (Betadine) nebo chlorhexidinu. Výběr používaného antiseptika záleží na účelu použití, alergické anamnéze pacienta, zvyklostech pracoviště, popř. doporučení odborných společností. Pro potřeby dezinfekce pokožky v místě operační pole, punkce, inzerce katétru apod. je vhodné použít 2% roztok chlorhexidinu. Roztok v této koncentraci není u nás firemně dodáván, a proto je nutné zajistit jeho výrobu v lékárně ve formě tzv. magistraliteru (roztok 2% 40 chlorhexidinu ve vodném roztoku nebo 2% roztok chlorhexidinu v alkoholu). Využití chlorhexidinu v rámci prevence katétrových infekcí spočívá v jeho použití při dezinfekci místa punkce. Rovněž je toto antiseptikum doporučováno při pravidelném ošetřování místa inzerce katétru (STREITOVÁ a kol., 2015). 4.2.2 Tyl impregnovaný antiseptikem Tyl s chlorhexidinem je sterilní antiseptické nepřilnavé krytí z tylové tkaniny impregnované jemným bílým parafínem s účinnou širokospektrální antimikrobiální látkou ( 0,5% chlorhexidin acetát). Ta se z obvazu pomalu uvolňuje do rány nebo na místo inzerce invazivního vstupu a účinně působí proti grampozitivním bakteriím (včetně MRSA), virům, kvasinkám i plísním. Indikací k použití tohoto antiseptického krytí je rána s rizikem vzniku infekce, popř. jej můžeme užít jako antiseptické krytí na již infikovanou ránu. Frekvence výměny krytí se řídí stavem pacienta a především lokálním nálezem. V případě profylaktického použití u neinfikované rány lze krytí ponechat až 72 h (STREITOVÁ a kol., 2015). 4.2.3 Antimikrobiální filmové krytí s chlorhexidinem Antimikrobiální filmové krytí s chlorhexidin glukonátem je speciální transparentní krytí s chlorhexidinovým gelovým polštářkem. Je určeno ke krytí všech invazivních vstupů, ať už jsou to periferní žilní kanyly, arteriální kanyly, hemodialyzační katétry či centrální žilní katétry. Jedná se o sterilní transparentní fólii, která slouží jako bariéra proti mikroorganismům. Fólie umožňuje permanentní vizuální kontrolu místa punkce a okolí. Je vyrobena z hypoalergenního materiálu a díky přilnavosti a pružnosti je pro pacienta komfortní. Velkou výhodou je použitý polopropustný materiál zajišťuje prodyšnou bariéru proti vnější kontaminaci tekutinami, bakteriemi a houbami, ale i optimální výměnu plynů a odpařování vlhkosti z pokožky. Fólie je opatřená lepidlem neobsahujícím latex, takže fixuje invazivní vstup k pokožce pevně, ale šetrně. Ve středu krytí je umístěn gelový polštářek s chlorhexidin glukonátem. Polštářek obsahuje mimo vody a polymerů i 2 % chlorhexidin glukonát, který je postupně uvolňován do místa inzerce katétru. Díky specifickým vlastnostem je gel schopen absorbovat kapaliny a jeho účinnost je deklarována i za přítomnosti krve. 41 Gelový polštářek je velmi měkký a tvarovatelný, čímž je dosaženo rovnoměrného a těsného kontaktu mezi polštářkem a kůží. Velkou výhodou měkkého gelového polštářku je navíc i lepší fixace daného invazivního vstupu, který je pevně obepnut a fixován proti drobným pohybům. Samotný gelový polštářek je transparentní, tudíž umožňuje kontinuální vizuální kontrolu místa vpichu. Podle doporučení by mělo být krytí vyměněno nejpozději po 7 dnech (STREITOVÁ a kol., 2015). 42 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ Ošetřovatelská péče u pacienta s katétrovou sepsí je komplexní, zahrnuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči. Základní ošetřovatelská péče je zaměřena na potřeby pacienta, jako je například hygiena, výživa, vylučování, odpočinek a péče o prostředí. Specializovaná ošetřovatelská péče je vysoce odborná činnost. Zabývá se asistencí u diagnostických a terapeutických výkonů; manipulace s monitorovací, diagnostickou a terapeutickou technikou; kontinuální sledování, monitorování pacienta a plnění ordinace lékaře. 5.1 Výměna setů a portů u CVK Jde o výměnu infuzních setů, BD portu a trojcestných kohoutů za přísně aseptických podmínek. Výměna probíhá za přítomnosti 2 sester. Důležitým prvkem při výměně je mechanická očista konusu katétru a ošetření dezinfekčním prostředkem na povrchy. Pacienta si na výměnu položíme do vodorovné polohy, abychom předešli vzniku vzduchové embolie. Pomůcky: - 2x ústenka, 2x čepice - Sterilní empír, sterilní rukavice, - Sterilní rouška malá a velká - Sterilní čtverce - Sety, adaptory, BD Q - syte, trojcestné kohouty dle potřeby - Dezinfekce na povrchy 5.2 Výměna arteriálního setu Výměna arteriálního setu probíhá za přísně aseptických podmínek. Výměna probíhá za přítomnosti 2 sester. Důležitým prvkem při výměně je mechanická očista konusu katétru a ošetření dezinfekčním prostředkem na povrchy. 43 Pomůcky: - 2x ústenka, 2x čepice - sterilní empír, sterilní rukavice - sterilní rouška malá a velká - arteriální set - FR 1/ 1 1000 ml + 2 ml Heparinu (10 000j.) - přetlaková infuzní manžeta - malý kanylační balíček, sterilní krytí - dezinfekce na kůži a na povrch 5.3 Hemodialyzační katétr Napojování a odpojování dialýzy se provádí za přísně aseptických podmínek a za přítomnosti 2 sester. Důležitým prvkem při výměně je mechanická očista konusu katétru a ošetření dezinfekčním prostředkem na povrchy. Pomůcky na připojení P/K na dialýzu: - 2x ústenka, 2x čepice - sterilní empír, sterilní rukavice - malá sterilní rouška - sterilní čtverce - dezinfekce na povrch - 2x 10 ml injekční stříkačka Pomůcky při odpojení P/K od dialýzy: - 2x ústenky, 2x čepice - sterilní empír, sterilní rukavice - malá sterilní rouška - sterilní čtverce - FR 1/1 1000 ml, trn, trojcestný kohout - 2x 10 ml injekční stříkačka, 2x 2 ml injekční stříkačka, 4x růžová jehla - FR 1/1 100 ml - IntraLock - 2x sterilní uzávěr 44 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ 6.1 Identifikační údaje: Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Věk: 70 let Vzdělání: svářeč Stav: rozvedený Státní příslušnost: česká Datum přijetí: 1. hospitalizace 2. 6. 2015 2. hospitalizace 24. 6. 2015 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: Anesteziologicko – resuscitační oddělení (ARO) Krajská nemocnice Liberec, a.s. Důvod přijetí udávaný pacientem: nelze, sedace Medicínská diagnóza hlavní: A419 Těžká sepse, katétrová Medicinské diagnózy vedlejší: I330 Infekční endokarditis aortální a mitrální chlopně J960 Akutní respirační insuficience I350 Aortální stenóza těžká N178 Chronická renální insuficience Vitální funkce při přijetí: TK: 119/50 mm Hg Výška: 178 cm P: 78 za min. FIS Hmotnost: 72 kg D: 15 za min. UPV BMI: 22,7 TT: 36,9 ˚ C Stav vědomí: GCS 7 Krevní skupina: A negativní 45 Nynější onemocnění: Pacient přijat na ARO KNL překladem z intermediální jednotky interních oborů pro zhoršení stavu při sepsi neznámé etiologie, susp. IE. Pacient v pravidelném HD programu (t.č. via dočasnou v. jugularis l. dx.), byl převezen na CIA pro celkové zhoršení stavu 28.5.2015. Subjektivně dominovala celková slabost, třesavka, febrilie. V laboratoři vysoké zánětlivé parametry (PCT 61, CRP 158, leukocyty 24). Pacient jinak oběhově i ventilačně stabilní. Přijat na JIMP interny, proveden odběr materiálu na K+C, HD kanyla odstraněna. Nasazena ATB terapie v kombinaci (Augmentin + Vankomycin) a volumoterapie. 29. 5. 2015 kanylace CVK a provedena HD. Z hemokultur opakovaně vychází citlivý MRSA, i přes vankomycin v dostatečné dávce – progredující zánětlivé parametry, proto do kombinace přidán oxacilin. 31. 5. 2015 i přes tuto terapii rozvoj deliriantního stavu, provedeno CT mozku (bez akutního ložiskového nálezu) a neurolog. Konzilium. 2. 6. 2015 v ranních hodinách progredující porucha vědomí ve smyslu somnolence, výrazně zhoršena toaleta dýchacích cest, nutnost OTI a UPV. Pacient z organizačních důvodů přeložen na ARO KNL k další terapii s vysokou susp. na infekční endokarditis. Poslední IHD provedena 1. 6. 2015. Informační zdroje: lékař, dokumentace, ošetřující personál, rodina pacienta 6.2 Anamnéza: Rodinná anamnéza: - bezvýznamná Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Flebotrombóza DK recidivující – dle dokumentace 2003, 1999 Stp. krvácení ze žaludečního vředu 04/2015 Anemie sideropenická smíšené etiologie St. p. bronchopneumonie vpravo 12/14 Arteriální hypertenze 46 Levý přední hemiblok a inkompletní blokáda pravého raménka Hospitalizace a operace: Stp. Operaci varixů 2000 Úrazy: žádné Transfúze: žádné Očkování: běžné Tabulka 2- Léková anamnéza Název léku Forma Dávkování Skupina Rocaltrol 0,25 mg tbl. 1-0-0 vitamín Torvacard 20 mg tbl. 0-0-1 statiny Aktiferrin tbl. 1-0-0 železo Furon 40 mg tbl. ½-0-0 diuretikum Milurit 100 mg tbl. 1-0-0 antirheumatica, antiphlogistica, antiuratica Nolpaza 40 mg tbl. 1-0-0 inhibitor protonové pumpy Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: občas pivo Kouření: neguje Sociální anamnéza: Stav: rozvedený 47 Bytové podmínky: bydlí sám Vztahy, role a interakce v rodině: bez narušení Vztahy, role a interakce mimo rodinu: bez narušení Záliby: filmy, sportovní přenosy Volnočasové aktivity: čtení Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučený svářeč Pracovní zařazení: důchodce Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: žádné 6.3 Posouzení současného stavu Posouzení současného stavu je ze dne 2. 6. 2015 (1. den hospitalizace). P/K nelze hodnotit objektivně vzhledem ke zdravotnímu stavu. Tabulka 3 - Subjektivní posouzení současného stavu Hlava Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá. Oči Oči bez výtoku, skléry bílé, spojivky prokrvené. Zorničky izokorické s fotoreakcí. Uši, nos Uši a nos bez výtoku. V pravé nosní dírce zavedena nasogastrická sonda č. 12, hloubka II a ½ čárky, bez otlaků, fixace náplastí. Rty Červené, lehce oschlé. Dásně, sliznice dutiny ústní Dásně mírně zarudlé, sliznice růžové barvy. Jazyk Jazyk bez povlaku. Tonzily Klidné. Chrup Horní a dolní protéza. Krk Krk souměrný, bez otoků. 48 Hrudník Hrudník symetrický, bez deformit. Plíce Dýchání symetrické, poslechově dýchání sklípkové, čisté. Odsává se střední množství nažloutlého sputa. Ventilační režim ASV, všechny dechy řízené, při odsávání nekašle. Srdce Srdeční akce nepravidelná, 2 ozvy ohraničené. Frekvence 78/min. Puls dobře hmatatelný. TK 119/70 mm Hg měřený invazivně, arteria radialis l. dx., okolí katétru bez známek infekce. Břicho V niveau, měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence, svalstvo povolené, peristaltika živá. Játra Játra k oblouku. Slezina Nehmatná. Genitál Zaveden permanentní močový katetr (PMK) 5. den, moč koncentrovaná, sledování hodinové diurézy. Průměrná hodinová diuréza je 10 ml. Genitál přiměřený věku. Uzliny Nehmatné. Páteř Bez výrazné deformace. Klouby Bez otoků a výrazných deformací. Reflexy Reflexy jsou zachovány. Periferní pulzace Hmatná. Varixy Bez varixů. Kůže Bez významných eflorescencí. Otoky Bez otoků. Tabulka 4 - Aktivity denního života Stravování a pitný režim Pacient živen do NGS sondy kontinuálně r = 30 ml/h Nutrison standart (1 ml = 1 kcal). Příjem tekutin parenterálně 5580 ml/24 h. Vylučování moče a stolice Zaveden permanentní močový katétr č. 16 5. den. Monitorace hodinové diurézy, cca 455 ml/24h. Stolice 1x denně, formovaná. Inkontinence stolice. 49 Spánek a bdění Nelze hodnotit. Aktivita a odpočinek Nelze hodnotit. Hygiena Ošetřovatelský personál zajišťuje hygienickou péči 2x denně na lůžku. Dále hygienu po stolici. 1x týdně mytí hlavy a vlasů. Péči o dutinu ústní min. 4x denně. Soběstačnost P/K je závislý na ošetřovatelské péči. Tabulka 5 - Posouzení psychického stavu Vědomí P/K je v umělém spánku. Orientace P/K je v umělém spánku. Nálada P/K je v umělém spánku. Paměť P/K je v umělém spánku. Myšlení P/K je v umělém spánku. Temperament P/K je v umělém spánku. Vnímání vlastního zdraví P/K je v umělém spánku. 6.4 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: Rtg srdce a plíce, Echokardiografické vyšetření (TEE), odběr krve Výsledky: RTG: Rozlity fluidothorax, větší vlevo. Bronchopneumonie basálně bilat. Srdce celkově zvětšené, s perihilosním městnáním. CVK cestou pravé v. subclavia směřuje do jugulární žíly. Dialyzační katétr cestou jugulární žíly, poloha vyhovující v HDŽ. TEE: Závěr: Infekční endokarditida postihující sklerotickou kalcifikovanou bikuspidní aortální chlopeň a v.s. i zadní cíp mitrální chlopně. Štíhlá sklerotická aorta. Objemové přetížení nedilatované koncentricky hypertrofické LK. Dobrá kinetika nezvětšené PK. Beze známek plicní hypertenze. Malý fluidoperikard beze známek útlaku. 50 Sepse při stafylokokové IE. Zdrojem permcath (HD pacient). Morfologický nález je k OP (destrukce BAO s těžkou regurgitací). Tabulka 6 - Hematologie vyšetření krve 2. 6. 2015 3. 6. 2015 18. 6. 2015 24. 6. 2016 Hodnoty Erytrocyty - 2,79 3,26 3,56 4,0-5,3 x 1012 /l Hemoglobin - 79 96 103 135-175 g/l Leukocyty - 21,2 32 15 3,8-10 x 109 /l Trombocyty - 356 165 267 150-350 x 109 /l Lymfocyty - 0,04 - 0,07 2-5 x 109 /l APTT - 27,5 - 27,4 30 - 35 s INR - 1,23 - 1,14 0,8 - 1,2 Fibrinogen - 7,82 - 5,63 2,0 - 4,0 g/l Antitrombin - 102 - 80,1 170 - 300 mg/l D-dimery - 0,64 - 3,17 < 200 µg/l Anti-XA 0,277 0,354 - - < 0,20 mg/l 51 Tabulka 7 - Biochemické vyšetření krve 2. 6. 2015 3. 6. 2015 18. 6. 2015 24. 6. 2015 Hodnoty BIL 8 8 19 18 ˂ 17 µmol/l Na 142 145 141 144 138 -145 mmol/l K 4,2 4,6 5,2 5,2 3,4 - 4,7 mmol/l Cl 102 104 104 106 98 - 107 mmol/l Ca 2,13 2,2 2,46 2,33 2,10 - 2,55 mmol/l Mg 1,12 1,2 0,79 0,75 0,70 - 0,91 mmol/l P 1,37 1,59 1,09 1,17 0,95 - 1,65 mmol/l UREA 19,7 22,7 11,7 10,6 2,7 - 8,1 mmol/l KREA 505 584 186 123 46 - 77 µmol/l ALT 0,18 0,19 0,21 0,66 ˂ 0,55 µkat/l AST 0,31 0,37 0,55 2,97 ˂ 0,53 µkat/l GGT 0,29 0,3 0,89 1,21 ˂ 1,19 µkat/l ALP 1,7 1,7 - 3,5 ˂ 1,19µkat/l TAG - - 1,21 1,67 ˂ 1,70 mmol/l PROT 50,4 49,9 - 53,4 66,0 - 87,0 g/l ALB 21,6 20,1 - 23,6 35,0 - 52,0 g/l CRP 333,7 334 247,5 125,6 ˂ 5,0 mg/l PPAB 0,06 0,06 - - 0,200 - 0,400 g/l PCT 24,5 17,7 3,6 7,7 ˂ 0,5 µg/l VANK 12 - - 14 mg/l TNTs 688 - - - ˂ 14 ng/l BNP - ˃ 35000 - - ˂ 241 pg/l MGLB - - - 142,4 28,0 - 72,0 µg/l 52 Tabulka 8 - Krevní plyny 2. 6. 2015 3. 6. 2015 18. 6. 2015 24. 6. 2016 Hodnoty Gluk 8 10,9 7,7 6 3,9 - 5,8 mmol/l Lakt 1,1 0,8 1,3 0,7 0,50 - 1,60 mmol/l Na 138 142 139 138 136 - 146 mmol/l K 3,9 4,2 5 4,8 3,4 - 4,5 mmol/l Cl 107 108 106 107 98 - 106 mmol/l Ca 1,17 arteriální 1,19 arteriální, 0,44 venózní 1,4 arteriální 1,26 arteriální 0,90 - 1,30 mmol/l Hb 88 82 95 103 135,0 - 175,0 g/l pH 7,421 7,334 7,413 7,485 7,360 - 7,440 pCO2 4,63 4,95 5,13 4,84 4,80 - 5,90 kPa pO2 15,2 15,7 12,7 17,6 9,60 - 14,40 kPa Mikrobiologie: Základní kultivační vyšetření – výtěr krku: - Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis Základní kultivační vyšetření – tracheální odsávací cévka - Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis Kvantitativní kultivační vyšetření – moč - Negativní Základní kultivační vyšetření – stolice, výtěr rekta - Proteus species, Klebsiella pneumoniae, Clostridium perfringens Konzervativní léčba: Dieta: NPO 53 Výživa: 2. 6. 2015 NGS - Nutrison standart r = 30 ml/h 3. 6. 2015 NGS - Nutrison standart r = 30 ml/h 18. 6. 2015 ES - Jevity HP+ r = 65 ml/h 24. 6. 2015 ES - Nutrison standart r = 40 ml/h 10. 7. 2015 ES - Jevity HP+ r = 83 ml/h Pohybový režim: poloha na zádech, elevace 30˚ C, polohování nelze z důvodu oběhové nestability RHB: ne Medikamentózní léčba: Tabulka 9 - Úterý 2. 6. 2015 1. den hospitalizace Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Prostaphilin i.v. 2g v 100 ml FR 1/1 á 4 h (5-9-13-17-21-1) antibiotikum Ciprofloxacin kabi i.v. 400 mg (200 ml) á 24 h (15) antibiotikum Clexan s.c. 0,4 ml á 24 h (18) antikoagulancia Noradrenalin i.v. 5 mg v 50 ml G5% kont. rychlostí 0 – 30 ml/h dle MAP (cíl 70 – 90 mm Hg) vasopresor Furosemid i.v. 40 mg v 40 ml AQ kont. rychlostí 6 ml/h → 10 ml/h →14 ml/hod diuretika Nolpaza i.v. 40 mg v 20 ml FR 1/1 á 12 h (17 – 5) antacida Sufentanil i.v. 250 µg v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 2 ml/h analgetikum Vitamin B1 i.v. v 10 ml FR 1/1 á 24 h (14) vitamin Paracetamol i.v. 1g (100 ml) á 6 h při TT ˃ 38,5˚ C antipyretikum, analgetikum 54 Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Hydrocortison 100 mg i.v. 100 mg v 50 ml FR 1/1 kont. na 12 h rychlostí 4,2 ml/h glukokortikoid ACC 300 mg i.v. 300 mg v 100 ml Fr 1/1 á 12 h (8 – 20) mukolytikum Plazmalyte 1000 ml kontinuálně rychlost 60 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně 10 ml/h Bolusy tekutin: 1x Plazmalyte 500 ml, 2x Plazmalyte 1000 ml Tabulka 10 - Středa 3. 6. 2015 2. den hospitalizace Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Prostaphilin i.v. 2 g v 100 ml FR 1/1 á 4 h (5-9-13-17-21-1) antibiotikum Meronem i.v. 2 g v 50 ml FR 1/1 na 15 min antibiotiku Meronem i.v. 1 g v 50 ml FR 1/1 kont. na 6 h rychlostí 8,4 ml/h antibiotikum Clexan s.c. 0,4 ml á 24 h (18) antikoagulancia Noradrenalin i.v. 5 mg v 50 ml G5% (cíl 70 – 90 mm Hg) kont. rychlostí 0 – 30 ml/h dle MAP (cíl 70 – 90 mm Hg) vasopresor 55 Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Nolpaza i.v. 40 mg v 20 ml FR 1/1 á 12 h (17 – 5) antacida Sufentanil i.v. 250 µg v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 2 ml/h analgetikum Humulin R i.v. 20 j v 20 ml FR 1/1 kont. rychlostí 0 – 5 j/h dle glykémie (4 – 10 mmol/l) antidiabetikum Vitamin B1 i.v. v 10 ml FR 1/1 á 24 h (14) vitamin Hydrocortison 100 mg i.v. 100 mg v 50 ml FR 1/1 kont. na 12 h rychlost 4,2 ml/h glukokortikoid Albumin i.v. 20% (100 ml) á 8 h krevní deriváty ACC 300 mg i.v. 300 mg v 100 ml Fr 1/1 á 12 h (8 – 20) mukolytikum Degan i.v. 1 amp v 10 ml FR 1/1 0:35 h (jednorázově) antiemetikum FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h Dialýza Prismaflex (Gambro) – režim CVVHDF Krevní pumpa: 120 ml/min Dialyzát: 1300 ml/h Náhrada/post: 500 ml/h Citrát: 3 mmol/l 56 Substituce Ca: 100% → sníženo na 95% → sníženo na 90% UF/odběr tek.: 50 ml/h Dialyzační roztok: PrismOcal B22 Citrátový roztok: Prismocitrate 18/0 Náhradní roztok: Mexsol Bi20 doplnit na K4 Tabulka 11 - Čtvrtek 18. 6. 2016 17. den hospitalizace Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Prostaphilin i.v. 2 g v 100 ml FR 1/1 á 4 h (5-9-13-17-21-1) antibiotikum Ciprofloxan kabi i.v. 400 mg (200 ml) á 19 h antibiotikum Clexan s.c. 0,4 ml á 24 h (18) antikoagulancia Noradrenalin i.v. 5 mg v 50 ml G5% kont. rychlostí 0 – 30 ml/h dle sTK (cíl 120 – 130 mm Hg) vasopresor Furosemid Biotika Forte i.v. 125 mg v 40 ml FR 1/1 kont. rychlostí 10 ml/h při IHD STOP diuretikum Nolpaza i.v. 40 mg v 20 ml FR 1/1 á 12 h (17 – 5) antacida Sufentanil i.v. 250 µg v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 3 ml/h analgetikum Vitamin B1 i.v. v 10 ml FR 1/1 á 24 h (14) vitamin 57 Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Factu Supp./Per rectum á 12 h (8 – 20) antihemoroidika FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h Tabulka 12 - Středa 24. 6. 2015 1. den hospitalizace Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Archifar i.v. 2 g ve 100 ml FR 1/1 rychlostí 50 ml/h á 6 h (8 – 16 – 24) antibiotikum Edicin i.v. 1g do 50 ml FR 1/1 kont. na 24 h rychlostí 2,1 ml/h antibiotikum Heparin i.v. 12,5 tis j v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 2 ml/h antikoagulancia Dobutamin i.v. 250 mg v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 3 ml/h sympatomimetikum Isuprel i.v. 1 mg v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 2 ml/h betamimetikum Noradrenalin i.v. 5 mg v 50 ml G5% kont. rychlostí 0 – 30 ml/h dle MAP (cíl 70 – 90 mm Hg) vasopresor 58 Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Nolpaza i.v. 40 mg v 20 ml FR 1/1 á 12 h (16 – 4) antacida Propofol i.v. 1% (50 ml) kont. rychlostí 8 ml/h anestetikum celkové Sufentanil i.v. 250 µg v 50 ml FR 1/1 kont. rychlostí 4 ml/h analgetikum FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h Dialýza Multifiltrate – režim CVVHD CiCa Ohřívač: 35˚ C Pumpa: 130 ml/h Dialyzát: 2600 ml/h UF: 100 ml/h Citrát 4%: 4,0 mmol/l Ca2+: 1,7 mmol/l →1,5 mmol/l → 1,3 mmol/l Vaky: Citralisate K2 5000 ml doplnit na K4 další na K5 59 Tabulka 13 - Pátek 10. 7. 2015 17. den hospitalizace Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Ciprofloxan kabi i.v. 400 mg (200 ml) á 19 h antibiotikum Clexan s.c. 0,4 ml á 24 h (18) antikoagulancia Furosemid Biotika Forte i.v. 250 mg v 40 ml FR 1/1 kont. rychlostí 10 ml/h při IHD STOP diuretikum Helicid tbl./d.s. 20 mg 8 – 18 inhibitor protonové pumpy Tiapridal tbl./d.s. 100 mg 8 – 18 antipsychotikum Degan i.v. 1 amp v 10 ml FR 1/1 antiemetikum Berodual aerosol/do ventilačního okruhu 2 vdechy á 8 hod (4 – 12 – 20) bronchodilatans Vigantol gutt./d.s. 15 gtt á 24 h (12) vitamin Zoloft tbl./d.s. 100 mg 8 antidepresivum Thiamin tbl./d.s. 8 vitamin FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h FR 1/1 250 ml kontinuálně i.v. rychlostí 10 ml/h Chirurgická léčba: IKEM Praha 19. 6. 2015 6.5 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“ Vnímání zdraví Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Nelze hodnotit. 60 Výživa a metabolismus V současné době NPO. Pacient je živený do NGS Nutrison standart rychlostí 30 ml/h. Tráví dobře, odpady z NGS jsou minimální při dekompresi NGS á 3 hod. v průběhu hospitalizace zavedena ES. Do CVK podány bolusy tekutin. Kůže je opocená, vlhká. Pacient nemá žádné defekty. Vylučování Pacient má zavedený PMK. Porce diurézy jsou minimální – anurie. Moč je koncentrovaná. Pacient je připojen na CVVHD. Inkontinence stolice. Stolice je formovaná, hnědé barvy. Aktivita, cvičení Pacient z důvodu akutního stavu je ponechán na zádech, v elevaci 30˚stupňů a nepolohován. 2x denně probíhá u pacienta pasivní rehabilitace + motomed. Spánek, odpočinek Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Nelze hodnotit. Vnímání, poznávání Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Dle škály SAS 1-2. Sebekoncepce, sebeúcta Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Nelze hodnotit. Plnění rolí, mezilidské vztahy Pacient je rozvedený, rodina je o zdravotním stavu informována a dochází na návštěvy. Sexualita, reprodukční činnost Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Nelze hodnotit. Stres, zátěžová situace, jejich zvládání, tolerance Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Nelze hodnotit. 61 Víra přesvědčení, životní hodnoty Pacient je v umělém spánku, který je navozený kombinací léků. Nelze hodnotit. 6.6 Situační analýza Muž, 69 let, 2. 6. 2015 zhoršení zdravotního stavu. U pacienta progreduje porucha vědomí – somnolence, obtížné dýchání. Na základně zhoršené toalety dýchacích cest a obtížného dýchání provedena OTI a UPV. Nasazena antibiotická léčba a volumoterapie. Nadále progredují zánětlivé parametry. Pacient následně přeložen z Metabolické jednotky intenzivní péče na ARO. Provedeno kardiologické konsilium a echokardiografické vyšetření, dle vyšetření potvrzena infekční endokarditida postihující bikuspidální aortální chlopeň i zadní cíp mitrální chlopně. Nález je k operačnímu řešení. Operace proběhla 19. 6. 2015 v IKEM. 1. - 12. den hospitalizace monitorace zaveden arteriální katétr pro přímou monitoraci krevního tlaku na a. radialis l. dx. 12. den hospitalizace arteriální katétr odstraněn a zavedený nový arteriální katétr na arteria radialis l. sin. 1. - 5. den zavedený centrální žilní katétr v oblasti vena subclavia l. dx. pro kontinuální aplikaci léku a tekutin. 5. den hospitalizace odstranění CVK a zavedení nového CVK do vena sublaclavia l. sin. 1. - 13. den hospitalizace zaveden hemodialyzační katétr pro kontinuální CVVHD. 13. den hospitalizace odstraněna nasogastrická sonda a zavedena nová sonda do pravé nosní dírky na II a ½ čárky. 14. den hospitalizace zavedena nasojejunální sonda do levé nosní dírky – konus 6 cm od nosní dírky. 1. - 15. den hospitalizace zaveden permanentní močový katétr – posilikon číslo 16. 15. den hospitalizace vyměněn permanentní močový katétr. Pacient sedovaný SAS 1 - 2, ventilační režim ASV 40% FiO2. Fyziologické funkce jsou monitorovány kontinuálně, oběhově nestabilní nutná podpora Noradrenalinem (dle MAP cíl 70 – 90 mm Hg), P 75-90´, febrilní. Pacient je plně závislý na ošetřovatelské péči. Po stabilizaci oběhu denně pacient pasivně rehabilituje a je polohován z důvodu prevence dekubitů. 16. den hospitalizace pacient předán letecké záchranné službě a transportován do IKEM, Praha k operačnímu výkonu. 24. 6. 2015 přijat pacient z IKEM, Praha po kardiochirurgické operaci k další péči. 19. 6. 2015 provedena náhrada aortální chlopně bioprotézou a rekonstrukcí aortálního anulu bovinním perikardem. 62 Od operace úplná AV blokáda, stimulace epikardiální, od 23. 6. 2015 dočasná stimulace. Nadále oligoanurie proto pokračování v CVVHD. 17. 6. 2015 pacient přeložen na jednotku intenzivní péče interních oborů. 6.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace. ISBN 978-80-247-5412-3. Jsou stanovené ošetřovatelské diagnózy, které byly u pacienta nalezeny 1. den hospitalizace. Rozpracovány jsou první 3 (dvě aktuální ošetřovatelské diagnózy a jedna potencionální ošetřovatelská diagnóza). Realizaci jsem po dobu 5 dnů prováděla já a celý ošetřovatelský tým. Hodnocení probíhá po 5 dnech. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Zhoršená spontánní ventilace 00033 UZ: zhoršená spolupráce, snížený dechový objem SF: změny metabolismu, únava dýchacích svalů Zhoršené vylučování moči 00016 UZ: anurie SF: onemocnění ledvin Porucha výměny plynů 00030 UZ: somnolence, abnormální hodnoty arteriálních krevních plynů, abnormální pH v arteriální krvi, SF: nerovnováha mezi ventilací a perfuzí Inkontinence stolice 00014 UZ: neschopnost rozpoznat naléhavost defekace SF: deficit sebepéče z hlediska vyprazdňování 63 Zhoršená pohyblivost na lůžku 00091 UZ: zhoršená schopnost (neschopnost) změnit pozici na lůžku SF: nedostatečná svalová síla, farmaka Zhoršená verbální komunikace 00051 UZ: neschopnost mluvit SF: fyzická bariéra (intubace - ETK) Narušená integrita kůže 00046 UZ: průnik cizího tělesa kůží SF: invazivní vstupy Deficit sebepéče při koupání 00108 UZ: neschopnost umýt si tělo SF: porucha vědomí Deficit sebepéče při oblékání 00109 UZ: neschopnost obléknout se SF: porucha vědomí Deficit sebepéče při stravování 00102 UZ: neschopnost přijímat jídlo SF: porucha vědomí Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110 UZ: neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu SF: porucha vědomí Potencionální ošetřovatelské diagnózy: Riziko aspirace 00039 RF: enterální výživa, porucha vědomí, NGS, ETK 64 Riziko dekubitu 00249 RF: kardiovaskulární onemocnění, zhoršený oběh, farmaka, deficit sebepéče, inkontinence stolice, fyzická imobilizace Riziko zácpy 00015 RF: nerovnováha elektrolytů, snížená motilita gastrointestinálního traktu, změna ve stravovacích návycích Riziko suchého oka 00219 RF: umělá plicní ventilace Riziko pádu 00155 RF: akutní onemocnění, farmaka, věk ≥ 65 let, zhoršený sluch Riziko nestabilní glykémie 00179 RF: zhoršený zdravotní stav, Riziko nerovnováhy elektrolytů 00195 RF: dysfunkce ledvin Riziko sníženého objemu tekutin 00025 RF: sepse Riziko nevyváženého objemu tekutin 00025 RF: sepse Riziko dysfunkčního gastrointestinální motility 00197 RF: změna stravovacích návyků, imobilita Riziko syndromu nepoužívání (muskuloskeletálního systému) 00040 RF: změna vědomí, imobilita 65 Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze 00201 RF: infekční endokarditida Riziko stresového syndromu z přemístění 00149 RF: zhoršený zdravotní stav, přechod z jednoho prostředí do druhého Riziko neefektivní renální perfuze 00203 RF: operace srdce, renální onemocnění Riziko snížené srdeční tkáňové perfuze 00200 RF: operace srdce Zhoršená spontánní ventilace 00033 Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 4. Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Snížení energetických rezerv vedoucí k neschopnosti udržet nezávislé dýchání postačující k zachování života. Určující znak: - zhoršená spolupráce - snížený dechový objem Související faktor: - změny metabolismu - únava dýchacích svalů Cíl dlouhodobý: - pacient má zajištěné dýchací cesty a vhodný ventilační režim po dobu hospitalizace. Priorita: - vysoká 66 Očekávané výsledky: - pacient má správnou polohu ETK po dobu hospitalizace - ETK je průchodná po dobu hospitalizace - SpO2 neklesne pod 90% po dobu hospitalizace - Pacient má vyhovující ventilační režim po dobu hospitalizace Ošetřovatelské intervence: 1. Monitoruj á 1 h – minutovou ventilaci, dechovou frekvenci, dechový objem, saturaci a EtCO2, upozorni lékaře na odchylky hodnot – všeobecná sestra. 2. Sleduj laboratorní hodnoty krevních plynů á 6 hod., upozorni lékaře na odchylky hodnot – všeobecná sestra. 3. Kontroluj UPV – režim, FiO2, nastavené parametry – všeobecná sestra. 4. Kontroluj obturační tlak v manžetě manometrem á 12 h – všeobecná sestra. 5. Vyměň HME a bakteriální filtr á 24 h – všeobecná sestra. 6. Vyměň uzavřené sání, vrapovku, booster á 3 dny – všeobecná sestra. 7. Kontroluj těsnost ventilačního okruhu – všeobecná sestra. 8. Odsávej sekret z dýchacích cest (i ze subglotického prostoru) podle potřeby – všeobecná sestra. 9. Monitoruj vzhled sputa při odsávání, na změny upozorni lékaře – všeobecná sestra. 10. Kontroluj polohu a správnou fixaci ETK – všeobecná sestra. 11. Aplikuj dle ordinace inhalační léčbu – všeobecná sestra. 12. Pečuj o dýchací cesty – všeobecná sestra. 13. Kontroluj pomůcky k zajištění dýchacích cest – všeobecná sestra. Realizace: Po nastavení ventilátoru lékařem jsem si údaje zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace - ASV, FiO2 0,4, PEEP 5 cm H2O. Nastavení jsem nadále kontrolovala pro případné změny. Pacient byl kontinuálně monitorován. Naměřené hodnoty jsem zapisovala do ošetřovatelské dokumentace. Abnormální hodnoty jsem konzultovala s lékařem. Inhalaci jsem aplikovala do dýchacích cest dle ordinace lékaře a podání zaznamenala do dokumentace. Pacientovi jsem pečovala 4x o dutinu ústní roztokem Chlorhexidinu a ústní vodou pomocí ústní štětičky. Při hygieně dutiny ústní jsem kontrolovala polohu ETK, hloubku zavedení (na 22 cm) a upravovala fixaci. Pravidelně jsem pacienta odsávala z dýchacích cest a dutiny ústní. 67 Hodnotila jsem vzhled, charakter a množství odsátého sputa. Po 12 h jsem kontrolovala obturační manžetu ETK pomocí manometru. Sledovala jsem acidobazickou rovnováhu á 6 h, konzultovala hodnoty s lékařem a hodnoty zapsala do ošetřovatelské dokumentace. Všechny výkony jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení po pěti dnech: - pacient má zajištěné dýchací cesty, ventilační režim je vyhovující Cíl: - cíl byl splněn, nadále v intervencích pokračuje celý ošetřovatelský tým. Zhoršené vylučování moči 00016 Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: 1. Funkce močového systému Definice: Dysfunkce při vylučování moči. Určující znak: - anurie Související faktor: - onemocnění ledvin Cíl dlouhodobý: - pacient močí v dostatečném množství a dojde k zlepšení laboratorních hodnot po dobu hospitalizace. Priorita: - vysoká Očekávané výsledky: - pacient má průchodný PMK - pečujeme o PMK a předcházíme vzniku infekci - pacient má průchodný HD katétr - pečujeme asepticky o HD katétr a předcházíme vzniku infekce - sterilně napojujeme dialýzu na HD katétr - pacient má vyšší porce hodinové diurézy 68 Ošetřovatelské intervence: 1. Monitoruj hodinovou diurézu a vzhled diurézy, na odchylky od normy upozorni lékaře – všeobecná sestra. 2. Pečuj o PMK (asepticky napojuj močový sáček, používej na očištění vstupu PMK dezinfekci určenou na genitál) – všeobecná sestra. 3. Kontroluj laboratorní hodnoty krve a moči, na odchylky od normy upozorni lékaře – všeobecná sestra. 4. Asepticky vyměň krytí na HD katétru, kontroluj místo zavedení katétru, pečuj o jednotlivé linky HD katétru – všeobecná sestra. 5. Asepticky napoj dialýzu na HD katétr (sterilní pomůcky) – všeobecná sestra. 6. Asepticky odpoj dialýzu od HD katétru (sterilní pomůcky) – všeobecná sestra. Realizace: Asepticky jsem napojila močový sáček s hodinovou diurézou na PMK. Monitorovala jsem po hodině množství diurézy a její vzhled. Na abnormality jsem upozornila lékaře. Dle ordinace jsem odebrala krev i moč na biochemické vyšetření. Výsledky jsem zkontrolovala a na výchylky hodnot upozornila lékaře. Po kanylaci dialyzačního katétru jsem katétr ošetřila dezinfekčním prostředkem CITROCLOREX 2%. Jako krytí jsem zvolila Tegaderm s chlorhexidinem, které se může ponechat až 5 dnů (dle potřeby). Hodnocení po pěti dnech: - pacient má průchodný PMK, bez známek infekce - pacient má průchodný HD katétr, bez známek infekce Cíl: - v intervencích pokračuje dál celý ošetřovatelsky tým Riziko vzniku infekce 00004 Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: 1. Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. 69 Rizikový faktor: - invazivní postupy - změněná peristaltika - změna integrity kůže - snížený hemoglobin Cíl dlouhodobý: - předcházet vzniku infekce Priorita: - vysoká Očekávané výsledky: - u pacienta se neprojevují známky infekce Ošetřovatelské intervence: 1. Monitoruj fyziologické funkce, na změny fyziologických funkcí upozorni lékaře – všeobecná sestra. 2. Kontroluj okolí invazivních vstupů – všeobecná sestra. 3. Zajistit průchodnost invazivních vstupů. 4. Dodržuj aseptický přístup při převazu krytí u invazivních vstupů a při manipulaci s ním – všeobecná sestra. 5. Sleduj dobu zavedení invazivní vstupů – všeobecná sestra. 6. Dodržuj za přísně aseptických podmínek výměnu arteriálního setu, napojení infuzních setů, napojení/odpojení dialýzy k HD katétru – všeobecná sestra. 7. Zajisti adekvátní péči o kůži a dutinu ústní – všeobecná sestra. 8. Ošetřuj predilekční místa vzniku dekubitů – všeobecná sestra. 9. Podávej antipyretika, antibiotika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek a vedlejší účinek – všeobecná sestra. 10. Sleduj při odsávání vzhled, charakter a množství sputa – všeobecná sestra. 11. Chraň pacienta před nozokomiální infekcí – všeobecná sestra. Realizace: Pacient byl kontinuálně monitorován a naměřené fyziologické funkce jsem zaznamenala po 1 h do dokumentace. Na abnormality jsem upozornila lékaře. Při převazu krytí invazivních vstupů jsem přistupovala asepticky a ošetřila místo vpichu dezinfekcí CITROCLOREX 2%. 70 Zhodnotila jsem okolí invazivních vstupů a zaznamenala do dokumentace. Pacientovi jsem pečovala 4x o dutinu ústní roztokem Chlorhexidinu a ústní vodou pomocí ústní štětičky. Pravidelně jsem pacienta odsávala z dýchacích cest a dutiny ústní. Hodnotila jsem vzhled, charakter a množství odsátého sputa. Při hygieně a úpravě polohy jsem pacienta promazala chladivou masážní emulzí a hýždě Menalind pastou. Dále jsem kontrolovala predilekční místa vzniku dekubitů. Podala jsem antibiotika a antipyretika dle ordinace lékaře, sledovala jsem účinek a zaznamenala do dokumentace. U pacienta jsem přistupovala asepticky při výměně arteriálního setu, výměně infuzních setů a napojení/odpojení dialýzy k HD katétru. Hodnocení po pěti dnech: - pacient má funkční invazivní vstupy bez známky infekce. Cíl: - v intervencích pokračuje dál ošetřovatelský personál 71 7 DISKUZE Při psaní této bakalářské práce a studia dané problematiky bylo zjištěno, že katétrová infekce je celkem třetí nejčastější nozokomiální infekce a druhá nejčastější na pracovištích intenzivní medicíny. Dodržování správných postupů při lokálních preventivních opatřeních vzniku CR-BSI ve zdravotnických zařízeních prokazatelně snižuje incidenci infekcí. V průběhu získávání materiálů a poznatků jsem zjistila, že je nedostatek literatury na téma katétrové sepse. Ve většině knih, článků a internetových článků jsem se dočetla hlavně o sepsi jako takové, ale málo kde byla popsána infekce krevního řečiště. 7.1 Doporučení po praxi V této práci bych chtěla zmínit obecná doporučení pro praxi, jak pečovat o katétry a hlavně jak předcházet katétrové sepsi. Popsaná doporučení vycházejí z mých dosavadních zkušeností a studia odborné literatury. Doporučení pro lékaře: - dodržování principu sterilního postupu při zavádění - preference místa zavedení CVK do v. subclavia, v. jugularis int. a jako poslední možnost v. femoralis, arteriální katétry přednostně zavádět do arteriálního řečiště horních končetin - důkladná fixace katétru slouží k mechanické prevenci povytažení - za předpokladu delšího zavedení CVK než 5 dnů je doporučeno použít impregnovaný katétr - u arteriálních katétrů zavedených do a. radialis může být zavedení případně prodlouženo na dobu delší než 4 dny - katétry pro hemodialýzu přednostně zavádět cestou v. jugularis int. (pro nejnižší incidenci trombotizace), potom teprve volit ostatní přístupy 72 Doporučení pro všeobecné sestry: - antibakteriální krytí vstupu katétru snižuje počet kolonizací, prodlužuje možnou výměnu na 3 - 7 dnů - denní kontrola místa zavedení - aseptická příprava infuzí a injekcí - mechanická očista konusu katétru před napojením a dezinfekce dezinfekčním prostředkem určeným na povrchy - použití uzavřených systémů s minimem přídatných spojek, kohoutů a ramp - výměna infuzních setů po podání krve a krevních derivátů ihned - okamžitá výměna po podání tukových emulzí, AIO vaků - použití heparinových/IntraLockových zátek u přerušovaného použití nebo u nepoužívaných vstupů 73 ZÁVĚR Katétrová sepse představuje velmi důležitou problematiku jak z hlediska lékařského, tak ošetřovatelského. Při ošetřování je nutné myslet již od počátku na prevenci a možnost vzniku komplikací. Nejdůležitějším cílem při ošetřování katétrů je udržení aseptického prostředí, jak při kanylaci, tak při ošetřování místa vstupu katétru, a výměně krytí. Hlavní zásadou je aseptické napojování infuzních setů, kohoutů a BD - Q syte za přísně aseptických podmínek, které je popsáno v kapitole č. 5 – Specifika ošetřovatelské péče u pacienta/klienta s katétrovou sepsí. Tato doporučení by měla sloužit pro veškerý ošetřovatelský personál. V dnešní době je na trhu mnoho pomůcek, které pomáhají v péči o katétry. Jedná se o speciální dezinfekční přípravky, krytí s dezinfekčním prostředkem a hlavně katétry se speciálně upraveným povrchem. I na tyto prostředky by se nemělo zapomínat. Hlavním cílem práce bylo pospat problematiku katétrové sepse, upozornit na specifika ošetřovatelské péče a popsat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta, a to jsme splnili. V první části práce jsme rozebrali rozdělení sepse, druhy katétrové sepse, epidemiologii, patogenezi, klinický obraz, diagnostiku, rizikové faktory, komplikace a terapii. V druhé části jsme popsali jednotlivé druhy katétrů jako je CVK, arteriální katétr, PVK, dialyzační katétr, Midline a Picc. Další dvě kapitoly se zabývají problematikou nozokomiálních infekcí a preventivních opatření. V poslední kapitole teoretické části jsme se věnovali specifikaci ošetřovatelské péče. Praktickou část tvoří kazuistika pacienta s katétrovou sepsí v průběhu 5 dnů hospitalizace. 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAMUS, Milan. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 2., dopl. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012, 358 s. ISBN 978-80-244-2996- 0. Colours of Sepsis – Sepse Ostrava [online]. SANOPHARM CZ s.r.o. [cit. 2. 12. 2015]. Dostupné z: http://www.sepseostrava.cz/sepse/index.php ČERNÝ, Vladimír. Sepse v intenzivní péči: vybraná doporučení v diagnostice a terapii. 2. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2005, 212 s. ISBN 80-7345-054-2. ČERVINKOVÁ, Eliška. Ošetřovatelské diagnózy. Vyd. 4., rozš. a přeprac. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80- 7013-443-7. ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ (eds.).Interna. 2., aktualizované vydání. V Praze: Stanislav Juhaňák - Triton, 2015. ISBN 978-80-7387- 885-6. GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETERRELATED INFECTIONS [cit. 5. 4. 2016]. Dostupné z: ttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm HOFFMANNOVÁ, Petra a Lenka PLÍVOVÁ. Základy ošetřovatelské péče – 1.díl. Vyd. 1. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2008. ISBN 978-80-7372-340-8. HOFFMANNOVÁ, Petra a Lenka PLÍVOVÁ. Základy ošetřovatelské péče – 4.díl. Vyd. 1. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2008. ISBN 978-80-7372-343-9. HOFFMANNOVÁ, Petra a Lenka PLÍVOVÁ. Základy ošetřovatelské péče – 3.díl. Vyd. 1. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2008. ISBN 978-80-7372-342-2. JINDRÁK, Vlastimil a Dana HEDLOVÁ. Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014. ISBN 978-80-204-2815-8. 75 KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2007, 350 s., [16] s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-247-1830-9. KASAL, Eduard. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003dotisk, 197 s. ISBN 80-246- 0556-2. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace. ISBN 978-80-247-5412-3. PACHL, Jan a Karel ROUBÍK. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí. Vyd. české 1. Praha: Karolinum, 2003, 374 s. ISBN 80-246-0479-5. REINHART K. und EYRICH K. Sepsis: Eine interdisziplinäre Herausforderung. 1. Auflage. Berlin: Springer – Verlag. ISBN 978 – 3- 662 – 09870 – 7. ROZSYPAL, Hanuš, Michal HOLUB a Monika KOSÁKOVÁ. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2013. ISBN 978-80-246-2197-5. SCHINDLER, Jiří. Mikrobiologie: pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3170-4. Sepse. Praha: Maxdorf, 2015, 294 stran. ISBN 978-80-7345-448-7. STREITOVÁ, Dana a Renáta ZOUBKOVÁ. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2015, 159 stran, iv strany obrazových příloh. ISBN 978-80-247-5215-0. ŠEVČÍK, Pavel, Martin MATĚJOVIČ a Vladimír ČERNÝ. Intenzivní medicína. Vyd. 3., přeprac. a rozšíř. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-066-0. TRACHTOVÁ, Eva, Dagmar MASTILIAKOVÁ a Gabriela FOJTOVÁ. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Vyd. 2. nezměn. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2006dotisk. ISBN 80-7013-324-4. Výkladový ošetřovatelský slovník. 1. české vyd. Přeložil Veronika DI CARA, přeložil Helena VIDOVIČOVÁ. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-2240-5. 76 Velký lékařský slovník [online]. Maxdorf. [cit. 27. 3. 2016]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/ Wikiskripta [online]. MEFANET. [cit. 20. 2. 2016]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Kanylace_tepny Wikiskripta [online]. MEFANET. [cit. 14. 1. 2016]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Zaveden%C3%AD_Swan- Ganzova_katetru_(pediatrie) WERDAN K. U., MÜLLER W. und SCHUSTER H.-P. Sepsis und MODS. 1. Auflage. Berlin: Springer – Verlag. ISBN 978 – 3- 662 – 45147 – 2. ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 335 s. ISBN 978-80-247-2099-9. 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova [online]. Mgr. Renata Vytejčková. [cit. 2. 12. 2015]. Dostupné z: http://www2.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/osetrovatel stvi/vyuka/studijni-materialy/CNPAZO42/studijni- materialy/Perifernx_xilnx_kanylace.pdf Databáze KNL, a.s. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Rikerova stupnice sedace a agitace (SAS)..................................................................II Příloha B - Fotografie průběhu VSP na pracovišti ARO KNL, a.s..............................................III Příloha C – Rešerže......................................................................................................................IV Příloha D - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce.....................V II Příloha A - Rikerova stupnice sedace a agitace (SAS) 7 Nebezpečný agitovaný Pacient se snaží odstranit katétry, tahá si za ETK, vylézá z lůžka přes zábrany, neklidně se zmítá ze strany na stranu, fyzicky napadá personál 6 Silně agitovaný Žvýká ETK, vyžaduje fyzické omezení, reaguje na četné připomínání klidu, ale rychle zapomene 5 Agitovaný Psychomotorický neklid slovem tišitelný na interval 4 Klidný a spolupracující Vyhoví výzvě, klidný, snadno vzbuditelný oslovením 3 Sedovaný Spí, jemným zatřesením s hlasitým oslovením 2 Silně sedovaný Dá se vyburcovat silnými podněty, nekomunikuje, výzvě nevyhoví, znovu usíná 1 Nevzbuditelný Minimální nebo žádná reakce na bolest III Příloha B - Fotografie průběhu VSP na pracovišti ARO KNL, a.s. (DATABÁZE KNL, a.s., 2016) IV Příloha C – Rešerže OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA/KLIENTA S KATÉTROVOU SEPSÍ Aneta Drbohlavová Jazykové vymezení: čeština, angličtina, němčina Klíčová slova: Nozokomiální nákaza v intenzivní péči - Nosocomial infections in intensive care, katétrová sepse - Catheter sepsis, centrální žilní katétr Central venous catheter, arteriální katétr – arterial catheter, dialyzační katétr - dialysis catheter, bariérová péče - barrier care Časové vymezení: 2005 – 2015 Druhy dokumentů: knihy, články, abstrakta, elektronické zdroje Počet záznamů: - České zdroje: 47 záznamů/plné texty: 21 - Zahraniční zdroje: 17 záznamů/plné texty: 17 Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011 (česká verze mezinárodních norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů). Základní prameny: - Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) - Vysoká škola zdravotnická (www.vszdrav.cz) - Databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz) V Příloha D - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce