Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU V 21. STOLETÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA DRHOLCOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU V 21. STOLETÍ Bakalářská práce KATEŘINA DRHOLCO VÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Drholcová Kateřina 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 31. 10. 2015 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu v 21. století Nursing Process in the Case of Patients with Myocardial Infarction in the 21 st Century Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Karolina Moravcová V Praze dne: 2.11. 2015 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis ABSTRAKT DRHOLCOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu v 21. století. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová. Praha. 2016. 43 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu s uplatněním nejvíce užívaných ošetřovatelských postupu v 21. století. Práce je členěna do dvou částí. Teoretická část seznamuje s infarktem myokardu včetně jeho příznaků, rizikových faktoru, diagnostiky, komplikací a nejrůznějších způsobů léčby. Stěžejní praktická část práce je zaměřena na ošetřovatelský proces, který je zpracován formou kazuistiky u pacienta s infarktem myokardu za využití koncepčního modelu Marjory Gordon. V praktické části jsou rozpracovány jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu a na základě toho stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I Taxonomie II. Cílem práce je seznámit čtenáře snovými procesy a problematikou v ošetřovatelské péči u pacienta s infarktem myokardu v 21. století. Klíčová slova: Infarkt myokardu. Koronárni syndrom. Ošetřovatelský proces. Pacient. Srdeční selhání. ABSTRACT DRHOLCOVÁ, Kateřina. Nursing Process in the Case of Patients with Myocardial Infarction in the 21 st Century. Medical Collage. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Karolina Moravcová. Prague. 2016. 43 pages. The topic of this bachelor thesis is: nursing process in the case of patients with myocardial infarction, and application of the most practical nursing procesess in the 21 st century. This thesis is divided into two parts. The theoretical part discusses a myocardial infarction including symptoms, risk symptoms, diagnosis, complications and various types of treatment. The second main part of this work is focusing on the nursing process. This takes the conceptual model of Marjory Gordon with a patient with a myocardial infarction which is compiled with the help of case interpretation. In the practical part, various phases of the nursing process and established nursing diagnosis according to NANDA I Taxonomy II are elaborated. The aim of this thesis is to introduce readers to new processes and problems in the nursing care of patients with myocardial infarction in the 21 st century. Key words: Coronary Syndrome. Heart Failure. Myocardial Infarction. Nursing Process. Patient. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽÍTÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD..................................................................................................................11 1 INFARKT MYOKARDU 13 1.1 DEFINICE.............................................................................................13 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY 14 1.3 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ROZSAH INFARKTU 15 1.4 DIAGNOSTIKA..................................................................................15 1.4.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY...................................................................16 1.4.2 ELEKTROKARDIOGRAFIE..........................................................16 1.4.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ.......................................................17 1.4.4 DALŠÍ VYŠETŘOVACÍ METODY................................................18 1.5 KOMPLIKACE...................................................................................20 1.5.1 ARYTMIE..........................................................................................20 1.5.2 SRDEČNÍ SELHÁNÍ A KARDIOGENNÍ ŠOK.............................22 1.6 LÉČBA...................................................................................................23 1.6.1 TLUMENÍ ANGINÓZNÍ BOLESTI...............................................23 1.6.2 REPERFUZNÍ LÉČBA.....................................................................24 1.6.3 PODPŮRNÁ FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA...............................25 1.6.4 REHABILITAČNÍ A NÁSLEDNÁ PÉČE......................................26 1.7 SOUČASNÉ TRENDY NEJEN V LÉČBĚ INFARKTU 27 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU 28 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE 28 2.2 HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU 29 2.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ 29 2.4 ANAMNÉZA........................................................................................30 2.5 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU 31 2.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT 36 2.7 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MODELU MARJORY GORDON..............................................................................................38 2.8 SITUAČNÍ ANALÝZA....................................................................42 2.9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 43 2.9.1 AKUTNÍ BOLEST.............................................................................44 2.9.2 NEEFEKTIVNÍ VZOREC DÝCHÁNÍ...........................................46 2.9.3 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE...................................................48 2.10 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 51 3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 52 ZÁVĚR...............................................................................................................53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 54 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Posouzení současného stavu............................................................................31 Tabulka 2 - Aktivity denního života...................................................................................33 Tabulka 3 - Posouzení psychického stavu..........................................................................34 Tabulka 4 - Posouzení sociálního stavu..............................................................................35 Tabulka 5 - Medikamentózni léčba po výkonu...................................................................37 Tabulka 6 - Nanda domény.................................................................................................38 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACD........................................................pravá věnčitá tepna ACEI.......................................................inhibitory angiotenzin konvertuj ícího enzymu ADL.........................................................Activities of Daily Living AIM.........................................................akutní infarkt myokardu AKS.........................................................akutní koronárni syndrom ALP.........................................................alkalická fosfatáza celková ALT.........................................................alaninaminotransferáza AST.........................................................aspartátaminotransferáza BMI.........................................................Body Mass Index CK...........................................................celková kreatinkináza dPCI........................................................direktní perkutánní koronárni intervence EF............................................................ejekční frakce ECHO.....................................................echokardiografie EKG........................................................elektrokardiografie GCS.........................................................Glasgow Coma Scale GGT........................................................gamaglutamyltransferáza HDL........................................................lipoprotein s vysokou hustotou IABC.......................................................intraaortální balónková kontrapulsace IM............................................................infarkt myokardu ISBN........................................................International Standard Book Number i. v............................................................intravenózne LDL.........................................................lipoprotein s nízkou hustotou 1. dx..........................................................lateris dextri - vpravo MR..........................................................magnetická rezonance PCI..........................................................perkutánní koronárni intervence PTCA......................................................perkutánní transluminální koronárni angioplastika PZK.........................................................periferní žilní katetr RIA..........................................................jedna z hlavních větví levé věnčité tepny RTG........................................................rentgen RZP.........................................................rychlá zdravotnická pomoc SKG.........................................................selektivní koronarografie TAG........................................................triacylglyceroly TEN.........................................................tromboembolická nemoc VAS.........................................................vizuální analogová škála (VOKURKA a kol., 2015), (KOLÁŘ a kol., 2009) SEZNAM POUŽÍTÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anomálie.................................................odchylka od normy Dysfunkce...............................................porucha funkce Epigastrium............................................nadbřišek Ischemie..................................................místní nedokrevnost tkáně a orgánu Nauzea....................................................nevolnost Nekróza...................................................odumření tkáně Palpitace.................................................bušení srdce vnímané pacientem Regurgitace.............................................nedomykavost Ruptúra..................................................lat. trhlina Spazmus..................................................zúžení tepny křečí její stěny STEMI....................................................infarkt myokardu s elevací ST segmentu Stenokardie............................................bolest na hrudi typická pro anginu pectoris Stenóza....................................................abnormální zúžení Stent........................................................výstuž vkládaná do trubicových orgánů k zajištění jejich průchodnosti Transezofageální....................................skrz jícen Transmurální.........................................procházející celou stěnou Transthorakální.....................................skrz hrudník TR Band.................................................kompresní náramek Trombóza...............................................srážení krve v cévách Vazodilatace...........................................rozšíření cév (VOKURKA a kol., 2015) ÚVOD Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu v 21. století. Infarkt myokardu je velmi aktuální téma a je jedním ze závažných onemocnění hojně se vyskytujících se stále zvyšující se tendencí. Díky rychlým pokrokům v léčbě a diagnostice se léčebné postupy u tohoto onemocnění neustále vyvíjejí, mění se tím i specifická péče o pacienty s tímto onemocněním. Práce je členěna na dvě části. V teoretické části práce je popsán infarkt myokardu s jeho možnými komplikacemi včetně jeho diagnostiky a následné léčby. Praktická část je věnována zejména případové studii - ošetřovatelskému procesu u pacienta s diagnózou akutní non-Q infarkt myokardu přední stěny. Vybrané postupy vychází z teorie modelu Marjory Gordonové za využití NANDA I Taxonomie II, která čítá 13 domén. Veškeré použité informace byly získávány ze zdravotnické dokumentace, rozhovorů s pacientem, od dalších členů ošetřovatelského týmu, tak i z odborné literatury uvedené v seznamu zdrojů. Práce je určena všeobecným sestrám ke studijním účelům. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Představení daného onemocnění, jeho problematika, diagnostika a léčba. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s infarktem myokardu. Cíl 2: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich seřazení dle priorit. Cíl 3: Návrh ošetřovatelského plánu u daného pacienta a jeho realizace. Vstupní literatura: KOLÁR, J. a kol., 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., doplnené a přepracované vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. 11 Popis rešeršní strategie: Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu v 21. století, proběhlo v časovém období listopad 2015 až únor 2016. Jako klíčová slova byla zvolena v českém jazyce: infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční, kardiológie, klinická kardiológie, případové studie - kazuistika, dějiny kardiológie, ošetřovatelský proces. V anglickém jazyce byly těmito slovy: myocardial infarction, heart attack, coronary artery disease, cardiology, clinical cardiology, case study, history of cardiology, nursing proces s. Hlavní kritéria pro zařazení dohledaných zdrojů pro zpracování bakalářské přehledové práce byla odborná literatura, odborné články, tematicky odpovídající stanoveným cílům bakalářské práce, v českém jazyce, vydané odbornými recenzovanými periodiky v časovém období od roku 2006 až po současnost. Kraj skou vědeckou knihovnou v Liberci bylo vyhledáno celkem 26 záznamů, z kterých bylo vybráno a použito do bakalářské práce několik z nich. Ostatní zdroje, které byly v práci použity, byly vyhledány osobně podle klíčových slov. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce, publikace, které byly vydány před rokem 2006 nebo publikace s nízkým stupněm důkaznosti. 12 1 INFARKT MYOKARDU Infarkt myokardu je závažné akutní onemocnění, které člověka přímo ohrožuje na životě a je spojeno s vysokou úmrtností. Radíme ho ke kardiovaskulárním onemocněním, která patří mezi civilizační choroby. Toto varovné onemocnění má stále vzestupnou tendenci a bývá často podceňováno. I přes to, že Česká republika má výborně propracovaný systém kardiovaskulární péče, více než 50 % pacientů se nedostaví k léčbě včas. Zhruba 1/3 lidí s větším infarktem se nedostane do nemocnice v ten pravý čas, a umírá brzy po něm (ROSOLOVÁ a kol., 2013). V posledních letech bylo dosaženo velkých pokroků v akutní léčbě infarktu myokardu. I tak, ale zůstává nemocný po prodělaném infarktu ve vysokém riziku recidívy či vzniku jiných kardiovaskulárních příhod. Toto onemocnění vyžaduje rychlou léčbu, jejímž cílem je zmenšit rozsah infarktu a zabránit vzniku případných komplikací. Kvalita i délka života po infarktu se odvíjí od rozsahu, průběhu a způsobených komplikací během něj a také dle poškození věnčitých tepen (HRADEC, BÝMA, 2013), (VESELKA, 2008). 1.1 DEFINICE „Akutní infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá z přerušení průtoku krve věnčitou tepnou do příslušné oblasti. Je nejzávažnější formou akutního koronárního syndromu" (KOLÁR a kol., 2009 s. 229). Infarkt myokardu je jedním z projevů ischemické choroby srdeční, která je definovaná j ako nedokrevnost myokardu způsobená patologickým procesem v koronárním řečišti. Nejčastěji se jedná o uzávěr způsobený krevní sraženinou vmiste zúžení věnčité tepny. Další příčinou uzávěru může být zánět, embólie nebo spasmus věnčité tepny (KOLÁŘ a kol., 2009). Mezi pravou a levou věnčitou tepnou se nacházejí spojky - arterioarteriální anastomózy, které jsou při akutním uzávěru zanedbatelné a dochází k nekróze myokardu. Při pomalém uzávěru koronárni tepny se tyto spojky rozšíří a mají svůj význam v oddálení příznaků. Podobné spojky jsou i mezi koronárními tepnami a tepnami plic, perikardu a hrudní stěny. Pokud dojde k uzávěru některé z koronárni ch arterií nebo jejich větví, tak vznikne ischemie myokardu, z níž se do hodiny začne vyvíjet následná nekróza. Infarkt, 13 jehož stáří je do 6. týdne od svého vzniku, je pokládán za akutní infarkt myokardu. Nejčastější a zpravidla nej rozsáhlejší bývají infarkty přední stěny s častějšími komplikacemi. Naopak za vzácnější jsou považovány infarkty boční stěny. Obvykle dochází kvyhojení infarktu od 2. týdne do 6. týdnů. Doba hojivého procesu se však liší jeho velikostí (KOLÁŘ a kol., 2009). Akutní koronárni syndrom je nová definice i klasifikace infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris, která se používá od roku 2000. „Akutní koronárni syndrom je souborné označení pro klinický obraz náhle vzniklé nebo náhle zhoršené anginózní (ischemické) bolesti, jejíž příčinou může být různě rozsáhlý infarkt nebo nestabilní angina pectoris" (KOLÁŘ a kol., 2009 s. 217). 1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY Je mnoho faktorů, které přispívají ke vzniku infarktu. Některé z nich lze ovlivnit a jiné ne. Jedním z neovlivnitelných rizikových faktorů je genetická predispozice. Dále je to věk, kdy se u mužů riziko výskytu zvyšuje po dovršení 45. roku věku a u žen pak o 10 let déle. V neposlední řadě je to pohlaví, kdy muži mají vyšší riziko vzniku infarktu (VESELKA, 2008). Mezi ovlivnitelné rizikové faktory potom patří kouření, zvýšený cholesterol LDL, snížený cholesterol HDL, hypertenze, zvýšená koncentrace inzulínu v krvi, porušená tolerance glukózy, diabetes mellitus, obezita, dlouhodobý emoční stres nebo snížená tělesná aktivita. Většina rizikových faktorů lze ovlivnit správnou životosprávou a léky (VESELKA, 2008). Každý jedinec by měl dbát na snížení celkového příjmu tuků v potravě, přizpůsobení celkové energetické hodnoty k prevenci obezity, snížení emočního stresu, zanechání kouření apod. Naopak je doporučována konzumace pestré stravy, rozumné zvýšení pohybové aktivity, zvýšený příjem ovoce a zeleniny, celozrnných cereálií, ryb, nízkotučných výrobků a libového masa. V případě vysokého krevního tlaku i omezení příjmu solí (ŠTEJFA a kol., 2007). Režimová opatření by se měla dodržovat nejen po propuknutí nemoci, ale i před jejím vznikem ve formě primární prevence. Srdeční infarkt se může kdykoliv opakovat a to i několikrát za život. Nesmírně důležité proto je, aby každý provedl ve svém životě 14 základní změny ve své životosprávě. Vysoké riziko opakování se infarktu hrozí především při přetrvávajících rizikových faktorech, které podporují právě vznik infarktu (STEJFA a kol., 2007). 1.3 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ROZSAH INFARKTU Některé vlivy mohou vznik ložiska infarktu zrychlit, jiné zpomalit. Zde jsou nej důležitější faktory, které ovlivňují rozsah infarktu myokardu. Průsvit tepny vmiste uzávěru: Čím blíže je uzávěr koronárni tepny k jejímu odstupu z aorty, tím je infarkt rozsáhlejší. Stav kolaterální cirkulace: Funkčně účinná kolaterální cirkulace omezuje rozsah infarktu. Spazmus věnčitých tepen: Znesnadní náhradní oběh kolaterálami. Rychlost uzávěru: Při náhlém infarktu myokardu je nekróza větší. Funkčně účinný kolaterální oběh se vyvíjí pomaleji, současně s postupným uzavíráním tepny. Srdeční funkce: Srdeční nedostatečnost zpomaluje průtok věnčitým řečištěm a rychlost nekrózy myokardu se tak zvětšuje. Vysoká hladina katecholaminů: Vysoká hladina adrenalinu a noradrenalinu zvyšuje potřebu kyslíku v myokardu a tím i rozsah ischemické oblasti (KOLÁR a kol., 2009). 1.4 DIAGNOSTIKA Na základě sběru kompletních anamnestických údajů, provedení fyzikálního vyšetření, posouzení klinického obrazu, elektrokardiografického a laboratorního vyšetření se stanovuje definitivní diagnóza nemocného. Patří sem i řada dalších vyšetření, které se na diagnostice podílejí. Svůj význam mají především zobrazovací a katetrizační metody (KOLÁŘ a kol, 2009). Při odběru anamnézy od pacienta se zaměřujeme zejména na anamnézu osobní, rodinnou, farmakologickou, alergologickou a sociální. Pátráme po výskytu ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, hypertenze a dalších kardiovaskulárních chorob v rodině, všímáme si přítomnosti přidružených chorob a pátráme po prodělaném infarktu v minulosti, zajímame se o užívání léků, jejich dávkování, alergii na jód a v neposlední řadě i o potenciální stresové faktory. Fyzikální vyšetření, které provádí lékař pomocí 15 pohledu, poklepu, pohmatu a poslechu je také nedílnou součástí pro stanovení správné diagnózy nemocného (TÁBORSKÝ a kol., 2014b). 1.4.1 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Hlavním alarmujícím příznakem akutního infarktu myokardu je stenokardie, popisovaná jako svíravá, palčivá nebo tlaková bolest, šířící se do krku, dolní čelisti, zubů, vyzařující do ramene, levé paže, obou horních končetin, zad, lopatek, vzácnej i do oblasti břicha. Tato anginózní bolest patří mezi velmi spolehlivé klinické známky akutního infarktu myokardu (KOLÁŘ a kol, 2009). Intenzivní bolest trvá déle než 30 minut, neustupuje v klidu ani po nitrátech a často je doprovázena úzkostí, strachem, dusností, palpitacemi při arytmiích, vegetativními projevy jako je pocení, bledost, nauzea, zvracení. Příznaky srdečního infarktu se však mohou u každého jedince lišit. Výjimku tvoří tzv. němý infarkt, který probíhá zcela bez příznaků a je diagnostikován později pomocí elektrokardiogramu nebo jiného vyšetření (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). V případě, že nemocný postřehne tyto příznaky, měl by okamžitě zavolat rychlou záchrannou pomoc, zůstat v klidu a vyvarovat se jakékoliv další námaze. Nejvhodněji užít tabletu s obsahem kyseliny acetylsalicylové (Anopyrin, Aspirin). Případně užít krátkodobě účinkující nitráty ve formě tablet nebo spreje a vyčkat příjezdu pomoci. Nemocný by se v žádném případě neměl pokoušet dopravit do nemocnice sám (STEJFA a kol., 2007), (VESELKA, 2008). 1.4.2 ELEKTROKARDIOGRAFIE Diagnostika pomocí elektrokardiografu patří k nej starším a základním objektivním vyšetřením u infarktu myokardu. Elektrokardiograf je přístroj, který zaznamenává elektrické biopotenciály srdečních buněk na povrchu těla. Tyto potenciály vznikají depolarizací a repolarizací srdečního svalu. Změny potenciálů se zachycují pomocí snímacích elektrod a vodivých kabelů. Při vyšetření se běžně užívají čtyři elektrody končetinové a šest hrudní ch elektrod. Po dokončení vyšetření vznikne křivka, která je o výsledkem zápisu biopotenciálů a nazývá se elektrokardiogram (KOLEKTIV AUTORU, 2013). 16 Na elektrokardiografu rozlišujeme kmity pojmenované Q, R, S a vlny P, T, U. U akutního infarktu myokardu se nejčastěji na záznamu EKG projevuje přítomnost Pardeeho vlny, tedy elevace úseku ST, který splývá s vlnou T. Nej vhodnější je zaznamenat EKG křivku u pacienta v době akutní bolesti na hrudi nebo při jejím návratu (KOLEKTIV AUTORŮ, 2009). Na jednotkách intenzivní péče je využívána monitorace EKG křivky kontinuálně po dobu 24 hodin denně. Pacient má na hrudníku nalepené tři elektrody. Kabely elektrod přenáší signál na monitor, který má pacient u svého lůžka, ale zároveň jsou signály přenášeny i na centrální monitor na sesterně. Další z možností je monitorování telemetrické, které se v praxi využívá spíše na standardních odděleních, kdy pacient už není upoután na lůžku a může se pohybovat po oddělení (ŠAFRÁNKOVA, NEJEDLA, 2006). 1.4.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Laboratorní vyšetření má v diagnostice akutního infarktu myokardu důležitý význam. Je podmínkou pro průkaz nekrózy svaloviny srdeční, bez ohledu na EKG a klinické známky AJJVI. Za nej spolehlivější vyšetření se považuje diagnostika kardiomarkerů, jenž nejsou za fyziologických podmínek přítomny vplazme nebo jen ve zcela malém množství. Mezi tyto kardiomarkery řadíme myokardiální enzymy a bílkoviny. Stanovení hladiny kreatinkinázy, troponinu a myoglobinu bývá přesným ukazatelem nekrózy srdečního svalu (KOLÁR a kol, 2009). Kreatinkináza Enzym, jehož součástí jsou dvě podjednotky M a B, z nichž vznikají tři různé izoenzymy. Pro diagnostiku IM má však nej důležitější význam izoenzym MB, který se v myokardu vyskytuje v nej větší míře. Podle zvýšení aktivity CK se pak určuje velikost nekrotického ložiska. Její aktivita stoupá za 6-8 hodin po vzniku akutního infarktu myokardu, po 24 hodinách dosahuje vrcholu a za 3-4 dny postupně klesá k normě. Stanovuje se celková kreatinkináza, ale i její MB frakce (CK-MB), která je přesnější a upřednostňuje se před stanovením celkové kreatinkinázy (KOLÁR a kol., 2009), (STANĚK, 2014). 17 Troponin (C, T, I) Soubor tří bílkovin, které jsou přítomné v kosterním a srdečním svalu. K jejich zvýšení dochází již při zanedbatelné nekróze srdečního svalu. Mnohem častěji se infarkt diagnostikuje pomocí troponinu T a I. Srdeční troponiny jsou zvýšené i za j iných potíží jako je zánětlivé onemocnění srdce nebo osrdečníku, srdeční selhání, poranění myokardu nebo plieni embólie. Pomocí troponinu lze diagnostikovat infarkty, které proběhly do 14 dnů. Troponiny j sou 2-4 dny pozitivní po vzniku nekrózy, maximální hladiny dosahují po 10-24 hodinách a jejich pozitivita trvá 1-2 týdny (KOLÁŘ a kol., 2009), (TÁBORSKÝ a kol., 2014b). Myoglobin Bílkovina vyskytující se v kosterních svalech a v myokardu. Jeho zvýšení lze odhalit už za 2 hodiny po vzniku nekrózy a zvýšený zůstává po dobu 24 hodin. Jeho podezření na AJJVI se ještě musí potvrdit vyšetřením jinými kardiomarkery a to zejména troponiny nebo kreatinkinázou (KOLÁR a kol., 2009). Při přijetí pacienta se také běžné odebírá ještě krevní obraz, základní koagulační vyšetření a metabolický soubor, proto může dalším laboratorním nálezem být leukocytóza, která je obvykle zapříčiněna reakcí na nekrózu. K jejímu zvýšení dochází za pouhé 2 hodiny, vrcholí za 2-4 dny a do týdne se postupně vrací k normální hodnotě. Sedimentace erytrocytu se zvyšuje až po 4-5 dnech. Kromě těchto nálezů dochází také velmi často ke zvýšení hematokritu, zvýšení cholesterolu nebo zvýšení koncentrace glukózy v krvi a to zejména v důsledku stresu (STEJFA a kol., 2007). 1.4.4 DALŠÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Mezi další diagnostická kritéria akutního infarktu myokardu patří mimo jiné i některé zobrazovací a katetrizační metody. Zobrazovací metody mají v diagnostice nezastupitelnou roli. K neinvazivním zobrazovacím metodám se řadí magnetická rezonance, výpočetní tomografie, radioizotopové metody a další. Nicméně základní a nejvíce využívanou zobrazovací metodou je echokardiografické vyšetření. Nejčastěji v praxi využívaným katetrizačním zákrokem je v současné době koronárni angiografie, která je obvykle i nedílnou součástí katetrizace srdce (TÁBORSKY a kol., 2014b). 18 Echokardiografie Tato metoda využívá vysílání ultrazvukových vln do organizmu. Slouží k zobrazení srdečních struktur a velkých cév. V současnosti se používají pro zobrazení srdečních struktur dva základní způsoby. Jeden ze způsobů je jednorozměrný a druhý dvourozměrný. Dalším ze způsobů pro zobrazení je barevná dopplerovská echokardiografie, díky které lze určit zkratové vady či významnost regurgitací. Kromě echokardiografie, při níž je sonda přikládána na hrudník se v praxi často využívá i jícnová echokardiografie, která je indikována v případech, kdy pacient není vyšetřitelný přes hrudník nebo pro další doplnění vyšetření provedené přes hrudník. Indikace k echokardiografii má svůj význam hlavně při zjišťování časných i pozdních komplikací u akutního infarktu myokardu. Její výhodou je možnost opakovat vyšetření a posuzovat tak vývoj onemocnění nebo účinnost léčby (ŠTEJFA a kol., 2007), (O'ROURKE et al., 2010). Při transthorakální echokardiografii je nemocný natočený na levý bok. V případě jícnové echokardiografie se sonda zavádí do jícnu při poloze vsedě a až poté se pacient pokládá na levý bok. Při transthorakálním vyšetření není potřeba žádná speciální příprava nemocného. Zatímco před transezofageálním vyšetřením je povinností sestry dohlédnout na lačnění vyšetřovaného, na vyjmutí zubní protézy z ústní dutiny a důležitá je také psychická podpora. Výkon je prováděný v lokální anestézii (KOLÁR a kol., 2009). Koronárni angiografie Zdaleka nej častější diagnostická, ale zároveň často i léčebná katetrizační metoda koronárních tepen zásobujících srdce. Při této invazivní vyšetřovací metodě jsou tepny po nástřiku kontrastní látkou zobrazovány pod rentgenem. Jednou z možností je i zobrazení kolaterálního oběhu a umožnění diagnostiky spazmů koronárních tepen. Selektivní koronarografie je indikována hlavně při podezření na ischemickou chorobu srdeční, ale i řadě dalších onemocnění, jako jsou chlopenní vady, srdeční selhání, arytmie a další (KOLÁŘ a kol., 2009). Vyšetření se provádí přes vpich do tepny při místním znecitlivení přes radiální nebo fem orální tepnu, kam se zavede kanyla, skz kterou se zavádí katétry. Pokud je při zákroku zjištěno zúžení věnčité tepny, tak se provádí perkutánní angioplastika, kterou se roztáhne zúžené místo věnčité tepny, nebo se zprůchodní její uzávěr pomocí balónkového katétru, 19 který se v místě zúžení věnčité tepny nafoukne. Pro případ opětovného zúžení tepny se zavádí z důvodu prevence ještě koronárni stent. Po vyšetření je na místo vstupu přiložena komprese. Následně je pacient z katetrizačního sálu převezen na jednotku intenzivní péče, kde jsou mu kontinuálně sledovány životní funkce a místo vpichu z důvodu rizika krvácení (KOTÍKOVÁ, 2010), (ASCHERMANN a kol., 2009). Pravostranná a levostranná srdeční katetrizace Invazivní vyšetřovací metoda v kardiológii, která se provádí zaváděním katétrů do srdce a cév. Umožňuje posuzovat význam některých srdečních defektů, anomálií nebo činnost obou srdečních komor či měřit základní oběhové parametry u osob v kritickém stavu. Při pravostranné katetrizaci se zavádí speciální katétr vpichem přes stehenní žílu do pravé síně, pravé komory nebo plicní tepny. Naopak o levostrannou katetrizaci se jedná v případě, když lékař bude vyšetřovat levou komoru či řečiště koronárni tepny vpichem katétru přes stehenní tepnu. Srdeční katetrizace je nejčastěji prováděna pod rentgenovou kontrolou. Nicméně pravostranná srdeční katetrizace může být vykonána i bez nutnosti využití rentgenové kontroly pomocí Swanova-Ganzova katétru (SOVOVA a kol., 2014), (ČEŠKA a kol., 2010). 1.5 KOMPLIKACE U každého onemocnění existuje řada komplikací, které mohou jeho průběh znesnadnit a není tomu jinak ani při infarktu myokardu. Některé z nich jsou méně závažné, jiné mohou ohrozit život pacienta. Mezi nej častější komplikace v akutní fázi infarktu myokardu patří komplikace arytmické, které se objevují v 80 % případů. Další závažnou komplikací může být srdeční selhání nebo kardiogenní šok. (ČESKA a kol., 2010). 1.5.1 ARYTMIE Poruchy srdečního rytmu se vyznačují jeho nepravidelností, která se projevuje zrychlením nebo zpomalením pravidelné srdeční činnosti. Arytmie se u infarktu liší, pro někoho mohou být životu nebezpečné a pro jiného zas zcela neškodné. Důležité je proto věnovat pozornost všem vzniklým arytmiím. Nejzávažnější arytmie neodkladně léčíme, pozornost věnujeme i nezávazným arytmiím, které důsledně sledujeme a dbáme i na preventivní předcházení vzniku poruch srdečního rytmu (KOLÁR a kol., 2009). 20 Sinusová tachyarytmie Arytmie, jejíž příčinou bývá v prvních hodinách vysoký tonus sympatiku, se vyskytuje ve 30% případů akutního infarktu myokardu. Vyznačuje se srdeční frekvencí nad 100 tepů/min. Léčba je indikována na základě její vyvolávající příčiny. Přetrvávající sinusová tachykardie bývá nejčastěji známkou srdečního selhání (KOLÁR a kol., 2009). Fibrilace síní Radí se mezi vůbec nej častější tachyarytmie vyznačující se nekoordinovanou akcí síní. U akutního infarktu myokardu se fibrilace síní vyskytuje v prvních hodinách zhruba u 10-20 % případů nemocných a projevuje se obvykle jen krátkodobě, v podobě paroxysmů. Příčinou jejího vzniku je zvýšená sympatikotonie. V některých případech může být fibrilace i setrvalá a k její léčbě se používají betablokátory, digoxin nebo elektrická kardioverze v případě vzniku srdečního selhání při fibrilaci síní. Kardioverze je léčebná metoda tachykardií, která se provádí v krátkodobé anestézii. Tato metoda zajistí návrat normálního srdečního rytmu pomocí elektrického výboje, jenž je synchronizovaný se srdeční frekvencí. Důležitou roli zde hraje příprava pacienta před samotným zákrokem. Sestra zajistí, aby byl pacient nalačno, měl vyjmutou zubní protézu a poté asistuje lékaři po celou dobu výkonu (KOLÁR a kol., 2009). Fibrilace komor Nej závažnější arytmie, která se projevuje velmi rychlým a nepravidelným srdečním pulzem s okamžitou zástavou oběhu a ztrátou vědomí. Komorová fibrilace se vyskytuje u akutního infarktu myokardu v prvních minutách nebo hodinách a vyžaduje rychlou léčbu pomocí urgentního elektrického defibrilačního výboje. Defibrilátor je přístroj, který má za úkol prostřednictvím výboje vrátit velmi rychlý a nepravidelný srdeční rytmus k běžné srdeční frekvenci. Mnohdy se musí výboj i několikrát opakovat do doby, než dojde k obnovení účinného oběhu. Kardiopulmonální resuscitace se zahajuje při probíhající defibrilaci s podáním adrenalinu nebo amiodaronu. Fibrilace komor je nej častější příčinou smrti v časném období infarktu a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc (KOLÁR a kol., 2009). 21 Komorové extrasystoly Nej častejší arytmie u akutního infarktu myokardu, která se v průběhu prvního dne vyskytuje téměř u všech nemocných. Jejich príčinou je elektrická nestabilita srdce. Léčbu je vhodné zahájit Mesocainem nebo betablokátory (KOLÁR a kol., 2009). Sinusová bradyarytmie Přibližně u jedné třetiny nemocných s AIM se v prvních hodinách vyskytuje sinusová bradykardie, která se projevuje hlavně u infarktů s postižením zadní a spodní stěny. Dochází při ní k abnormálně snížené srdeční frekvenci pod 60 tepů/min. Lékem první volby je atropin, ale pokud nedojde ke zlepšení, tak je jediným možným řešením dočasná kardiostimulace. Tento výkon spočívá v katetrizačním zavedení elektrody do pravé komory srdeční, kde je fixována stehem ke kůži, a připojena na dočasný kardiostimulátor. Po výkonu je pacient poučen o tom, že musí dodržovat první den absolutní klid na lůžku, aby nedošlo k uvolnění elektrody. V případě, že pomalá srdeční akce nadále přetrvává, je pacientovi do budoucna implantován trvalý kardiostimulátor (KOLÁŘ a kol., 2009), (STANĚK, 2014). 1.5.2 SRDEČNÍ SELHÁNÍ A KARDIOGENNÍ ŠOK „Srdeční selhání je patofyziologický stav, kdy srdce není schopno dostatečně přečerpávat krev a zajistit metabolické potřeby tkání. Srdeční selhání u AJJVI vzniká pravidelně z poruchy funkce levé komory, vzácně též ze současného poškození funkce pravé komory" (KOLÁŘ a kol., 2009 s. 282). Akutní srdeční selhání je pojem, který se v současné době ukrývá pod označením akutního plicního edému srdečního původu nebo kardiogenního šoku. Otokem plic dochází k řadě komplikací, zejména pak ke zhoršení výměny krevních plynů, hypoxémii, tachypnoi, dusnosti. Důležitá je včasná léčba nutná k zabránění zhoršení srdeční funkce, ischemie a následného rizika úmrtí. Indikován je 100 % kyslík, diuretika, nitráty a inhibitory ACE (KOLÁŘ a kol., 2009). Ke kardiogennímu šoku dochází většinou důsledkem rozsáhlé nekrózy myokardu. Základním léčebným výkonem v akutní fázi infarktu myokardu je u těchto pacientů zprůchodnění uzavřené infarktové tepny perkutánní koronárni intervencí nebo kardiochirurgickou operací. Těmto invazivním postupům předchází ještě v některých 22 případech metoda IABC. Tedy léčba pomocí balónku, který se v tepně nafukuje a tím napomáhá srdeční činnosti. Tato metoda slouží jako dočasná mechanická podpora oběhu. V medikamentózni léčbě kardiogenního šoku se pacienti zabezpečují nejčastěji dobutaminem a dopaminem (VOJÁČEK, 2011), (KOLÁŘ a kol., 2009). 1.6 LÉČBA Stěžejním léčebným postupem u AJM je co nej rychlejší obnova průtoku krve v uzavřené tepně z důvodu rizika vzniku nevratného poškození srdečního svalu a současná léčba poruch, jež způsobují zhoršení přísunu kyslíku do ischemického myokardu. Léčba může v období šesti hodin od propuknutí AJM velmi ovlivnit časnou i pozdní prognózu, ale i zmenšit rozsah infarktu. Nejlepší prognózu mají právě nemocní, kterým byla věnčitá tepna zprůchodněna v nejkratší době po jejím uzávěru (KOLÁŘ a kol., 2009). V přednemocničním období je nej důležitější, aby byl nemocný s podezřením na infarkt myokardu, co nejrychleji převezen do nejbližšího nemocničního zařízení na koronárni jednotku. Apeluje se především na tlumení anginózní bolesti, zahajuje se antiagregační a antikoagulační terapie, při bradykardii se podává atropin, při hyperkinetické cirkulaci je charakteristické podávání betablokátorů, při srdečním selhání pak podání diuretik nebo vazodilatancií, při srdeční zástavě je bezpodmínečně nutné zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Celková léčba infarktu myokardu se pohybuje od 2-6 dnů s ohledem na rozsah, průběh a komplikace (KOLÁŘ a kol., 2009), (STEJFA a kol., 2007). 1.6.1 TLUMENÍ ANGINÓZNÍ BOLESTI Jedna z priorit je tlumení bolesti u nemocného s akutním infarktem myokardu z důvodu toho, že bolest nebo strach/úzkost zvyšují tonus sympatiku a tím potřebu kyslíku v srdci i pravděpodobnost vzniku arytmií. Stále používaným analgetikem s vagovými účinky je morfin, který se po jeho intravenózním podání projevuje zpomalením frekvence srdeční a vazodilatací. Dalším používaným a nejlépe osvědčeným analgetikem je fentanyl. K uklidnění pacienta jsou vhodná i sedatíva ke zmírnění jeho strachu nebo úzkosti jako je diazepam (KOLÁŘ a kol., 2009). 23 1.6.2 REPERFUZNÍ LÉČBA Obnovení průchodnosti tepny po jejím předchozím uzávěru bývá zahájeno po provedení elektrokardiografu, kdy jeho obraz je charakterizován elevací úseku ST bez přítomnosti patologického kmitu Q a negativity vlny T. Další podmínkou je, že by měla být zahájena do šesti hodin po vzniku typických příznaků infarktu. Reperfuzní léčba se provádí třemi hlavními postupy; medikamentózni trombolýza, perkutánní koronárni intervence, kardiochirurgická operace (KOLÁR a kol., 2009). Trombolýza Zprůchodnění tepny trombolytickou léčbou, rozpuštěním trombu, se provádí zpravidla v prvních třech hodinách po vzniku AIM v případě, že nelze provést perkutánní koronárni intervence. Trombolýza umožňuje zmenšení rozsahu nekrózy díky rozpuštění trombu i obnovením průtoku krve tepnou. K nejčastěji podávaným trombolytikům patří streptokináza, která je na trhu zároveň i cenově nej dostupnější (KOLÁR a kol., 2009). Perkutánní koronárni intervence Nejúčinnější metodou v léčbě akutních koronárni ch příhod je primární perkutánní koronárni intervence využívaná často u nemocných s rizikem krvácení. Kromě toho, že tato metoda nemá prakticky žádné kontraindikace, má oproti léčeným trombolýzou nižší mortalitu, méně opakovaných infarktů, méně cévních mozkových příhod a méně poškozenou funkci levé komory. Principem je roztažení místa zúžení koronárni tepny nebo její zprůchodnění pomocí balónkového katétru. Součástí často bývá i implantace stentu, který udržuje tepnu stále průchodnou. Některé druhy stentů jsou napuštěny léčivou látkou, která působí protizánětlivě na stěnu tepny. Pacient se zavedeným stentem musí po dobu dvanácti měsíců užívat léky proti srážení krve, aby nedošlo k jeho ucpání (KOLÁR a kol., 2009). Koronárni bypass V současné době zcela běžné a nej radikálnější chirurgické řešení, které má za úkol obnovit průtok krve do části srdečního svalu, jenž je zásoben nedostatečně krví z důvodu stenózy/uzavření tepny. Využívají se tepenné a žilní štěpy k přemostění uzávěru či zúžení věnčité tepny. U pacienta s akutním infarktem se používá vzácně. Doporučuje se u těžce postižených z důvodu trvalejšího řešení (KOLÁR a kol., 2009). 24 1.6.3 PODPŮRNÁ FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Tato léčba se zahajuje u akutního infarktu myokardu po jeho reperfuzi a spočívá v podávání antikoagulancií a antiagregancií. Těmto pacientům jsou podávány kromě toho také betablokátory, statiny, nitráty nebo inhibitory angiotenzin konvertují čího enzymu (KOLÁŘ a kol., 2009). Antikoagulační léčba Tato léčba se indikuje u nemocných s AIM především v časných fázích léčby, protože zpomaluje narůstání trombu ve věnčité tepně nebo zabraňuje jeho samotnému vzniku v jiné oblasti koronárního řečiště. Stále častěji se v praxi používají k léčbě nízkomolekulární hepariny, jejichž výhodou je stabilnější koncentrace v krvi. Antikoagulační terapie warfarinem se v současné době u nemocných s AIM rutinně neprovádí (KOLÁŘ a kol., 2009). Antiagregační léčba Léčba kyselinou acetylsalicylovou bez předchozí heparinizace je alternativou pro léčbu s akutním infarktem myokardu nebo léčbu u každého s podezřením na AEVI. Po výkonech, jako jsou PTCA nebo implantace stentu, se podává clopidogrel. Výhodou tohoto léku je, že omezuje riziko uzávěru stentu po výkonu, má větší antiagregační účinek než kyselina acetylsalicylová a v kombinaci s ní zvyšují účinnost (KOLÁŘ a kol., 2009), (TÁBORSKÝ a kol., 2014a). Betablokátory Zlepšují průtok krve kolaterálním řečištěm i subendokardiální oblastí a v důsledku toho, pak dochází k většímu přísunu kyslíku k ischemickému ložisku. V akutním období AEVI je léčba betablokátory zvlášť podstatná, protože zmenšuje ložisko infarktu a snižuje úmrtnost. Trvalé podávání betablokátorů se doporučuje především nemocným po prodělaném rozsáhlém infarktu. V léčbě se osvědčili metaprolol (Vasocardin), bisoprolol (Concor), celiprolol (Selectol), esmolol (Brevibloc) a ostatní (KOLÁŘ a kol., 2009). 25 Statiny Indikace statinů při léčbě akutního koronárního syndromu má velký přínos. Po podání statinů se stabilizuje aterosklerotický plát, zlepšuje se funkce endotelu a snižuje se agregace destiček. Jejich léčba je tudíž vhodná hlavně v časné fázi AKS ve formě vysokých dávek, což vede ke snížení výskytu znovu vzniklých kardiovaskulárních příhod. Statiny jsou indikovány u všech nemocných s akutním koronárním syndromem, u nichž je léčba zahájena do 24 hodin od vzniku příznaků nebo v intenzivní léčbě statiny. Příklady léčiv jsou rosuvastatin (Rosucard), atorvastatin (Sortis) ajiné (TÁBORSKY a kol., 2014a), (ŠIMEK, 2007). Nitráty V současnosti se nitráty využívají při léčbě AFM u nemocných s anginózní bolestí, levostrannou srdeční nedostatečností nebo s hypertenzí. V zásadě se využívají pro jejich relaxační vliv na hladké svalstvo cév a snížení hustoty plazmy a krve (KOLÁR a kol., 2009). Inhibitory angiotenzin konvertuj ícího enzymu Jde o skupinu léků, které potlačují renin-angiotenzinovou kaskádu obranou přeměny neúčinného angiotenzinu I v účinný angiotenzin II, který má vazokonstrikční vlastnosti. Výsledkem zmiňované inhibice ACEI je vazodilatace. Léčba by se měla zahájit ihned po stabilizaci nemocného zpravidla od třetího dne. Příklady léčiv jsou ramipril (Tritace), fosinopril (Monopril), perindopril (Prestarium) a další (KOLÁR a kol., 2009). 1.6.4 REHABILITAČNÍ A NÁSLEDNÁ PÉČE U nemocných s komplikovaným/nekomplikovaným akutním infarktem myokardu je velmi důležitý absolutní klid na lůžku, který se doporučuje v prvních hodinách po dobu bolestí. V dalších hodinách se u nekomplikovaného APM může nemocný hýbat a posazovat na lůžku, třetí den smí chodit už okolo lůžka a od pátého dne je mu dovolen i pohyb mimo pokoj. Na průběh rehabilitace dohlíží i sestra, která má za úkol sledovat pacienta, jeho dýchání, srdeční frekvenci, tlak, nevolnost a především výskyt bolestí. Samotný pobyt v nemocnici trvá zhruba pět dní, ale vše se odvíjí od závažnosti infarktu. Bezpodmínečně nutné je, aby byl nemocný po dobu hospitalizace kontinuálně monitorován a byl pod neustálým odborným dohledem (STEJFA a kol., 2007). 26 Před propuštěním z nemocničního zařízení by neměl být pacient dušný a měl by být schopen chůze bez bolestí. Každý nemocný je řádně edukován o svém zdravotním stavu a sekundární prevenci. Zásadní je poučení o úpravě režimu. Po propuštění by pacient měl být nadále kontrolován u svého praktického lékaře, kardiologa a měl by navštěvovat kardiologickou poradnu. Důležité je dodržování rehabilitací. Po uplynutí zhruba jednoho měsíce je nemocný schopný vykonávat téměř stejnou fyzickou aktivitu jako před infarktem a může se pomalu vrátit k zaměstnání. Posléze má nárok na lázeňskou léčbu, kterou je možno absolvovat časně po proběhlé hospitalizaci. (STEJFA a kol., 2007), (VESELKA a kol., 2015). 1.7 SOUČASNÉ TRENDY NEJEN V LÉČBĚ INFARKTU Velký rozvoj v kardiológii nastal díky moderním technologiím, které umožňují provádět složitější intervence, a to především v oblasti katetrizačních náhrad chlopenních vad, kdy se v současné době nahrazují nejen chlopně aortání a pulmonální, ale i chlopně mitrální. K akutní regurgitaci mitrální chlopně vede nejčastěji zánět chlopně nebo infarkt myokardu. U pacientů s infarktem myokardu je proto třeba brát v úvahu i možnost akutní mitrální nedomykavosti chlopně. Jejich náhrady i náhrady ostatních chlopní se nyní provádějí mnohem šetrněji a to bez nutnosti otevření hrudníku (SKÁLOVÁ, 2016). Přelomovým bodem v intervenční kardiológii je implantace samovstřebatelných stentů. Tyto bioabsorbabilní stenty nesoucí název Absorb se po určité době začnou v koronárni ch tepnách samovolně rozpadat až do doby než úplně vymizí. Na rozdíl od kových stentů, které v tepnách zůstanou navěky. Příčinou postupného rozpadu samovstřebatelného stentu je kyselina mléčná, která tvoří jeho základ. Ta se po určité době začne pomalu rozkládat a přemění se na vodu a kysličník uhličitý (MALÝ, 2013). V léčbě akutních koronárních syndromů nastala zásadní změna v léčbě nemocných novými inhibitory destičkového receptoru P2Yi2. Protidestičková léčba kyselinou acetylsalicylovou a clopidogrelem byly doposud lékem první volby. Nicméně se ukázalo, že clopidogrel má i své nevýhody, proto je v současné době postupně nahrazován novými léčivými prostředky. Jedná se o prasugrel a ticagrelor. Tyto dva léky by měly být přednostně podávány a to z důvodu rýchlej šího antiagregačního nástupu účinku (HROMÁDKA, 2014). 27 2 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU Ošetřovatelský proces byl zpracován u pacienta, který byl přivezen rychlou záchrannou pomocí k urgentní koronárni angiografii do Kardiocentra v Krajské nemocnici Liberec s diagnózou akutní non-Q infarkt myokardu přední stěny, která mu byla zjištěna při natočení vstupního elektrokardiografu s nálezem elevace úseku ST. Pacient byl hospitalizován na koronárni jednotce od 30. 10. 2015 do 31. 10. 2015. Informace týkající se jeho zdravotního stavu byly získány ze zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace. Další důležité informace byly odebrány pomocí anamnézy formou rozhovoru s pacientem a pozorováním. Ošetřovatelská anamnéza byla zhotovena na základě rozšířené verze ošetřovatelské dokumentace - Marjory Gordon, Vysoké školy zdravotnické. Z důvodu ochrany osobních údajů jsou v celé práci uvedeny pouze inciály pacienta. 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: J. L. Rok narození: 1968 Věk: 47 let Pohlaví: muž Bydliště: Turnov Zaměstnání: instalatér Vzdělání: Střední odborné vzdělání s výučním listem Národnost: česká Státní občanství: ČR Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Stav: ženatý, v rozvodovém řízení, 2 děti (syn a dcera) Kontaktní osoby k podávání informací: manželka, syn a dcera Bydliště příbuzných: Turnov Datum příjmu: 30. 10. 2015 Čas příjmu: 11:22 hodin 28 Typ přijetí: akutní dobrovolný Účel příjmu: terapeutický Oddělení: Kardiocentrum Krajské nemocnice Liberec Důvod příjmu udávaný pacientem: „Ráno okolo 9 hodiny jsem měl silné bolesti na hrudi, které vystřelovaly do nadbříšku. Hůře se mi dýchalo a opotil jsem se. Okamžitě jsem si zavolal sanitku." Medicínská diagnóza při příjmu: Akutní non-Q IM přední stěny na podkladě ischemické choroby srdeční Vedlejší medicínské diagnózy: Lehká mitrální regurgitace, Chronický nikotinismus 2.2 HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: 115/70 mmHg P: 87/min (nepravidelný) DF: 14/min Sp02: 96 % s oxygenoterapií TT: 36, 4 °C Hmotnost: 79 kg Výška: 173 cm B MI: 26,4 kg/m2 (mírná nadváha) Stav vědomí: GCS: 15 bodů, při vědomí, orientován Pohyblivost: omezená kvůli silným bolestem, přivezen na lehátku ve Fowlerově poloze 2.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ 47 letý pacient přijatý pro silné bolesti na hrudi vystřelující do nadbřišku. Pacienta silně bolelo na hrudi a bolest pociťoval i v epigastriu. Opotil se a začalo se mu hůře dýchat. Potíže tohoto typu pocítil poprvé. Byl převezen rychlou záchrannou službou do nejbližší nemocnice v místě svého bydliště - na interní ambulanci v Turnově a pro elevace zjištěné na EKG byl odeslán okamžitě k urgentní SKG do Kardiocentra Krajské nemocnice v Liberci. Dle urgentní SKG uzávěr ACD, dále pak uzávěr trombem na RIA. Na základě toho provedena dPCI RIA. Dlouhodobě se s ničím neléčí. Informační zdroje: dokumentace pacienta, rozhovor s pacientem, fyzikální vyšetření sestrou 29 2.4 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: nevýznamná, bez prodělané cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a plieni embólie žije s manželkou Sourozenci: bratr Děti: 2 (syn, dcera) - zdravé, pouze běžné nemoci Osobní anamnéza: Překonaná onemocnění: v dětství plané neštovice Hospitalizace a operace: hospitalizovaný v nemocnici ještě nebyl a je bez prodělaných chronických onemocnění i bez operací. Úrazy: žádné vážnější úrazy nebyly kromě běžných v průběhu dětství. Transfúze neguje. Očkování: pouze obvyklá dětská povinná očkování Farmakologická anamnéza: 0 Neužívá trvale žádné léky. Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Neuvádí a není si vědom žádných jiných alergií. Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: 20-40 cigaret/denně Káva: 1 x denně - černá Léky: neguje Jiné drogy: neguje Sociální a pracovní anamnéza: Stav: ženatý, nyní v rozvodovém řízení Bytové podmínky: rodinný dům Pacient bydlí s manželkou, ale nyní je v rozvodovém řízení. Vztahy v rodině jsou uspokojivé vzhledem k probíhajícímu rozvodu. S dětmi vychází velmi dobře. Vztahy mimo rodinu jsou dobré. Mezi své záliby pacient uvádí rybaření a houbaření. Volný čas 30 věnuje především své rodině, přátelům a svým koníčkům. Pacient má střední odborné vzdělání s výučním listem a pracuje jako instalatér. Vztahy se spolupracovníky popisuje jako velmi dobré, je nekonfliktní povahy. Ekonomické podmínky hodnotí jako průměrné a dostačující. 2.5 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Sběr základního fyzikálního vyšetření ke dni 30. 10. 2015 Tabulka 1 Posouzení současného stavu Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Bolesti hlavy mám jen občas. Mám brýle na čtení, jinak se s ničím neléčím." Hlava poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry, spojivky růžové, zornice izokorické, reagují, jazyk se plazí ve střední čáře, fyziologicky povleklý, krk ameningeální, uzliny na hlavě a krku nezvětšeny, pulzace karotid přiměřená, oči, nos, uši bez patologické sekrece. Hrudník a dýchací systém „Při zvýšené námaze se občas zadýchám, ale jinak ne. S bolestmi na hrudi jsem se setkal dnes poprvé. Po výkonu jsem pocítil výraznou úlevu a na hrudi už mě tolik nebolí a lépe se mi dýchá." Dýchání čisté, sklípkové, hrudník souměrný, přiměřeně klenutý, dechy 14/minutu, saturace 96 % s oxygenoterapií. Srdeční a cévní systém „S ničím se neléčím." Akce srdeční pravidelná, 2 jasné ohraničené ozvy, bez šelestů, bez přidatných zvuků, sinusový rytmus, na EKG obraz STEMI přední stěny, úder hrotu normální, normotenzní. Břicho a gastrointestinální trakt „Břicho mě nebolí, stolici mívám pravidelnou, se zažíváním žádný problém nemám." Břicho měkké, souměrné, palpačně nebolestivé, v niveau, bez patologické rezistence, peristaltika přítomna, bez peritoneálního dráždění, ascites není přítomen, játra k oblouku, slezina nehmatná, per rectum nevyšetřen, stolice pravidelná, 31 poslední stolice byla včera večer. Vylučovací a pohlavní systém „S močením jsem nikdy problémy neměl." Vylučování moče bez obtíží, ledviny palpačně nebolestivé, moč čirá bez patologických známek. Kosterní a svalový systém „Při chůzi nevyužívám žádné pomůcky a nepociťuji při ní ani žádnou bolest." Dolní končetiny bez otoků, varixů, bez známek flebitidy, akra teplá, lýtka volná, nebolestivá, známky TEN orientačně neurologicky bez laterizace, páteř poklepově nebolestivá, bez patologických změn, fyziologicky zakřivená. Nervový a smyslový systém „Nemám žádné problémy nebo o nich alespoň nevím." Pacient při vědomí, lucidní, orientovaný časem, místem, osobou i prostorem, spolupracuje, slyší dobře, nosí pouze brýle na čtení, jinak má všechny smysly v normě. Endokrinní systém „Takové problémy nemám." Štítná žláza bez zvětšení, nebolestivá, patologické projevy poruch endokrinního systému nepozorovány. Imunologický systém „Občas se stane, že nastydnu, ale mám jen rýmu nebo kašel. Na podporu imunity žádné léky neužívám." Bez alergické reakce, tělesná teplota v normě 36,4°C. Kůže a její adnexa „Nic mě nenapadá, nevidím na kůži žádné změny." Kůže bez patologických eflorescencí, bez ikteru a cyanosy, hydratace dobrá, výživa přiměřená, kožní turgor v normě, vlasy a nehty upravené, dekubity, jiné defekty, otoky na kůži nepřítomné, stejně tak svědění. Celkový vzhled odpovídá věku pacienta. Zdroj: Autor. Poznámka z tělesné prohlídky: Pacient po celou dobu rozhovoru a v průběhu vyšetření spolupracuje, otevřeně a srozumitelně odpovídá na otázky. 32 Tabulka 2 Aktivity denního života Aktivity Subjektivní údaj Objektivní údaj Stravování a pitný režim „Žádnou dietu nedržím, stravuji se dle času a často jím spíše nepravidelně. Dodržuji oběd v polední pauze, jinak vše obvykle doháním až večer. Mám nejradši poctivou českou kuchyni, ale nepohrdnu ani kuchyní italskou. Českou kuchyni umí nejlépe moje manželka." „Pitný režim se snažím dodržovat, snažím se vypít alespoň dva a půl litru denně, ale někdy se stane, že vypiji i víc. Nejradši mám slazenou vodu, šťávy a jednou denně si dám černou kávu a příležitostně i nějaký alkohol zejména pivo." Pacient má nyní dietu nic per os z důvodu terapeutického výkonu. Výška 173 cm a váha 79 kg, BMI (26,4). Vylučování moče a stolice „S močením problémy nemám, jen když toho vypiji víc, tak chodím častěji." „Stolici mám pravidelnou a to každý den obvykle ve večerních hodinách. Naposledy jsem byl včera večer." Pacient má u lůžka urinoár, měří se mu příjem a výdej tekutin, moč má fyziologickou barvu. Pacient neudává problémy s vyprazdňováním stolice. Poslední stolice byla 29. 10. 2015 a dnes ještě zatím na stolici nebyl. Spánek a bdění „Chodím spát okolo 22. hodiny, protože ráno brzy vstávám kvůli zaměstnání. Když je příležitost, tak jsem schopný spát klidně až do oběda. Během dne spát nechodím jen občas o víkendu. Se spánkem žádný problém nemám, ale jsem zvyklý usínat při naprostém tichu." Pacient udává obavy, že nebude moci kvalitně spát z důvodu neznámého prostředí a dění kolem něj. Spánek zatím nelze hodnotit. Pokud bude mít problém s usínáním, tak bude mít možnost si říci o prášek na spaní. Doma se spánkem a s usínáním žádné problémy nemá, aleje zvyklý na klidné prostředí při usínání. Aktivita a odpočinek „Pokud nejsem zrovna v práci, kde trávím hodně času, tak se věnuji hlavně rodině. Když rostou houby, tak houbařím. Občas zajdu s chlapama na ryby." Pacient má nyní absolutní klid na lůžku, v rámci lůžka je téměř soběstačný, potřebuje lehkou dopomoc ze strany ošetřovatelského personálu. 33 Hygiena „Sprchuji se denně a občas si napustím i vanu. Hygienu provádím spíše večer před spaním." Při hygieně nepotřebuje pacient výraznou dopomoc, umyj e se sám, j en mu j sou poskytnuty a připraveny veškeré pomůcky k hygieně. Hygiena bude prozatím prováděna na lůžku. Samostatnost „Snažím se všechny záležitosti vyřešit a zvládnout sám, ale někdy je potřeba mít někoho vedle sebe. Manželka mi vždy byla oporou nebo nám pomohly děti." Pacient je v rámci lůžka téměř soběstačný, s malou dopomocí vše zvládá, spolupracuje s celým ošetřovatelským týmem. Zdroj: Autor. Tabulka 3 Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí „Vnímám vše." Pacient je lucidní. (GCS 15) Orientace „Vím, kdo jsem, kde se nacházím a jaký je datum." Pacient je plně orientován časem, místem, osobou i prostorem. Nálada „Bojím se průběhu celé hospitalizace, snad budu zase brzy doma." Zpočátku měl pacient strach z výskytu onemocnění, protože se všechno stalo tak rychle, ale věří, že se uzdraví a chce se řídit dle pokynů lékaře. Je optimistický. Paměť „Pamatuj u si vše, paměť mi slouží ještě pořád dobře." Novopaměť i staropaměť má pacient v pořádku. Pamatuje si. Myšlení „Pořád mi to dobře myslí." Pacientovo myšlení je logické, otázky chápe, odpovídá věcně, řeč je plynulá. Temperament „Jsem přátelský." Optimista, působí klidně. Sebehodnocení „Snažím se být samostatný, j sem spíše optimista a jediné, co teď chci je se vyléčit." Pacient je samostatný, vyrovananý a odhodlaný se s nemocí vypořádat. Vnímání zdraví „Mám strach, jak to všechno dopadne a jestli se vyléčím. Snažím se dodržovat všechna nařízení od lékaře." Pacient se chce především vyléčit a dodržuje všechny léčebné postupy. 34 Vnímání zdravotního stavu „Momentálně žádná sláva." Pacient má obavy z dlouhodobé hospitalizace v nemocnici a bojí se komplikací. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Lékař mi vše vysvětlil a bude mě o všech případných změnách informovat." Pacient nikdy nebyl hospitalizovaný v nemocnici a je to pro něj všechno nové. Má obavy z neznámého. Reakce na hospitalizaci „Vím, že je teď nej důležitější se vyléčit a myslím si, že to všechno zvládnu." S hospitalizací dobrovolně souhlasí a ví, že je to jediná možnost, jak se vyléčit. Adaptace na onemocnění „Uvidíme, jak to všechno dopadne, ale budu se snažit vše dodržovat." Pacient se bude muset adaptovat na nyněj ší situaci a vhodná bude určitě podpora jeho celé rodiny. Projevy jistoty a nejistoty „Bojím se, že tady budu muset ležet dlouho." Pacient vyjádřil slovní obavu z dlouhodobé hospitalizace. Zdroj: Autor. Tabulka 4 Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace „Žádné potíže s komunikací nemám a myslím si, že jsem celkem komunikativní člověk." Pacient nemá problémy s komunikací, je výřečný a s vyjadřováním problémy nemá, používá jak verbální, tak i neverbální komunikaci. Oční kontakt v pořádku. Informovanost „Lékař mi všechno důkladně vysvětlil, tak snad bude vše bez komplikací a zůstanu tu jen po dobu, která bude nezbytně nutná." Pacient je informován o svém zdravotním stavu i o léčebných postupech a bude informován i nadále po celou dobu hospitalizace. Sociální role Primární (role související s věkem a pohlavím) „Jsem 471etý muž." Muž, 47 let. 35 Sekundární (role související s rodinou a společenský mi funkcemi) „Jsem manžel, otec, bratr a dědeček." Role jsou nyní díky hospitalizaci ovlivněny. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Rád rybařím a houbařím, ale nejraději trávím čas se svou rodinou." Pacient se snaží adaptovat na roli pacienta a doufá, že se k aktivním zálibám opět brzy vrátí. Zdroj: Autor. 2.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: EKG, S KG, dPCI, ECHO, RTG srdce a plic, MR myokardu, odběry při příjmu: Glukóza, Natrium, Kalium, Chloridy, Urea, Kreatinin, Kyselina močová, Bilirubin, ALP, GGT, ALT, AST, LD, Kreatinkináza, Troponin T, CK-MB mass, Myoglobin, Cholesterol, HDL cholesterol, TAG, Celková bílkovina, CRP, Krevní obraz, koagulační vyšetření Výsledky: EKG: přítomnost ST elevace SKG: těsná stenóza s trombem ve středním segmentu RIA ošetřena dPCI s implantací lékového stentu, periferie RIA nad hrotem uzavřena, chronický uzávěr ACD proximálně ECHO: středně těžká systolická dysfunkce nediktované levé komory s EF 35-40 %, lehká sekundární mitrální regurgitace RTG srdce + plíce: drobné plastické změny bilat. bazálně, ostatní přehledný plicní parenchym bez čerstvých ložiskových změn a známek městnání MR: se systolickou dysfunkcí levé komory s EF 35 %, hypokineza spodní stěny a hrotu, dyssynchronní stah přední stěny, transmulární LVI spodní stěny, myokard zde neviabilní, aneurysmatické vyklenutí bazálni části spodní stěny, drobný LVI přední stěny, myokard zde viabilní 36 Krevní odběry: | Troponin T 117 ng/1 (referenční mez: <14 ng/1), | Glykémie 9,3 mmol/1 (referenční mez: 4,1-5,9 mmo/1), | Kreatinkináza 6,22 ug/1 (referenční mez: <4,94 ug/1), t Myoglobin 408,8 ug/1 (referenční mez: 28,0-76,0 ug/1) Monitorace: kontinuální monitoring EKG a srdeční frekvence, monitorace TK po hodině. Sledování diurézy po 6 hodinách, bolesti, TT, dechové frekvence a saturace, známek infekce a krvácení z místa vstupu po koronarografii, známek infekce v místě vpichu PZK, zvýšený dozor Konzervativní léčba: Dieta: při příjmu a 2 hodiny po výkonu nic per os, dále dle stavu pacienta dieta číslo 7 Pohybový režim: po výkonu absolutní klid na lůžku, prozatím bez rehabilitace Výživa: po výkonu minimálně 2 hodiny nic per os, dále dle stavu pacienta povolení perorálního příjmu Medikamentózni léčba: Per os: 8 tablet Trombex 75 mg Intravenózne: Cardegic 500 mg i. v., Heparin 5000 UI i. v., Fentanyl 2 ml i. v. O2 terapie: při přijetí 5 l/min, kyslíkové brýle Tabulka 5 Medikamentózni léčba po výkonu Název léku Forma Síla Dávka Indikační skupina ANOPYRIN tableta 100 mg 1-0-0 Antiagregancium TROMBEX tableta 75 mg 1-0-0 Antiagregancium CONCOR tableta 5 mg V2-0-0 Antihypertenzivum PRESTARIUM NEO tableta 5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum VEROSPIRON tableta 25 mg 1-1-0 Diuretikum NOLPAZA tableta 40 mg 1-0-0 Antacidum SORTIS tableta 40 mg 0-0-1 Antihyperlipidemikum Zdroj: Zdravotnická dokumentace Invazivní léčba: Urgentní koronárni angiografie s provedením emergentní direct PCI cestou arteria radialis 1. dx. 37 2.7 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MODELU MARJORY GORDON Posouzení ze dne 30. 10. 2015 - operační den Tabulka 6 NANDA domény 1. Podpora zdraví > Uvědomování si zdraví > Management zdraví Úroveň zdraví posuzuje pacient jako částečně dobrou. Pravidelně navštěvuje praktického lékaře a s ničím se doposud neléčil. S dodržováním léčebných doporučení lékařů neměl v minulosti žádný větší problém. Jediným jeho ustavičným problémem je kouření cigaret (20-40 cigaret/denně). Uvědomuje si, že se musí při nej menším pokusit kouření alespoň omezit. Se svoji současnou zdravotní situací není spokojen, ale věří, že se vyléčí. Ošetřovatelský problém:kouření Použitá vyšetřovací škála: 0 2. Výživa > Příjem potravy > Trávení > Vstřebávání > Metabolizmus > Hydratace Pacient je zvyklý se stravovat nepravidelně z důvodu svého zaměstnání, ale snaží se dodržovat určitou pravidelnost. První den hospitalizace má pacient po výkonu dietu nic per os, poté dietu číslo 7. Pitný režim pacient dodržuje a snaží se vypít alespoň 2 litry tekutin denně, preferuje sycené vody a čaje. Alkohol udává příležitostně a kávu si dá jednou krát denně. Pacient měří 173 cm, váží 79 kg a je si vědom toho, že má mírnou nadváhu. BMI vyšetření má hodnotu 26,4 kg/m2. Významnou změnu své hmotnosti v průběhu let nezaznamenal. Kožní turgor, stav nehtů a vlasů je v normě. Ošetřovatelský problém: mírná nadváha Použitá vyšetřovací škála: Body mass index - 26,4 kg/m2 3. Vylučování a výměna > Funkce močového systému > Funkce gastrointestinálního systému > Funkce kožního systému > Funkce dýchacího systému Pacient používá k vyprazdňování moče urinoár, který má k dispozici u svého lůžka. První dva dny hospitalizace mu bude měřen příjem a výdej tekutin, bilance je v normě. Doma mívá stolici pravidelnou jednou krát denně, obvykle večer. V nemocnici na stolici prozatím nebyl. Dle jeho názoru bude problém v tom, že se nedokáže vyprázdnit na lůžku a také z nedostatku soukromí při vyprazdňování. Pocení je 38 přiměřené okolní teplotě a fyzické námaze. Ošetřovatelský problém: riziko zácpy Použitá vyšetřovací škála: 0 4. Aktivita - odpočinek > Spánek, odpočinek > Aktivita, cvičení > Rovnováha, energie > Kardiovaskulární-pulmonální reakce > Sebepéče Pacient má spoustu koníčků, kterým se ve svém volném čase věnuje. Nejraději má houbaření nebo rybaření. Nejvíce se ho naplňuje jeho zaměstnání a rodina, které se snaží věnovat nejvíce času. Po terapeutickém výkonu potřebuje dopomoc při běžných denních aktivitách zejména při hygieně, stravování a vylučování. Barthelové test základních všedních činností má skóre 80 bodů - lehká závislost na ošetřovatelském personálu. Riziko vzniku dekubitu dle stupnice Nortonové je na úrovni 31 bodů - bez rizika vzniku dekubitu. Doma se spánkem problémy nemá, aleje zvyklý na klidné prostředí při usínání a bohužel s tím má v nemocnici potíže. Medikaci na spaní neužívá. V průběhu hospitalizace si pacient krátí čas sledováním televize. Ošetřovatelský problém: zhoršený spánek, deficit sebepéče Použitá vyšetřovací škála:Barthelové test základních všedních činností ADL, hodnocení rizika vzniku dekubitu dle Nortonové 5. Percepce/kognice > Pozornost > Orientace > Kognice > Komunikace Pacient je plně orientován místem, časem, osobou i prostorem. Na škále pro posouzení stavu vědomí měl 15/15 bodů. Se sluchem obtíže nemá, nosí brýle na čtení. Chodí na pravidelné preventivní prohlídky k očnímu lékaři. Je o všem dostatečně informován. Komunikace a vyjadřování bez potíží. Pacient nemá problémy s učením nových věcí. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá vyšetřovací škála: Glasgow coma scale 39 6. Sebepercepce > Sebepojetí > Sebeúcta > Obraz těla Pacient je extrovert, rád si povídá a je velmi výřečný a přátelský. Byl vždy soběstačný a dokázal se postarat sám o sebe i o svoji rodinu. Pacient působí vyrovnaně v souvislosti se svým onemocněním, ale má obavy z dalšího vývoje nemoci. Se svým vzhledem se zdá být spokojený. Ošetřovatelský problém:0 Použitá vyšetřovací škála:0 7. Vztahy mezi rolemi > Role pečovatelů > Rodinné vztahy > Plnění rolí Pacient je zaměstnaný, žije se svou manželkou v rodinném domě, kde společně s nimi žije ještě jejich dcera. Syn už má svůj vlastní život, ale často se vzájemně navštěvují. Rodinné vztahy hodnotí jako velmi dobré. V nemocnici už měl pacient návštěvu celé rodiny, která se intenzivně zajímá o jeho současný zdravotní stav. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá vyšetřovací škála: 0 8. Sexualita > Sexuální funkce > Reprodukce Pacient je 20 let ženatý, s manželkou má jednu dceru a jednoho syna. V manželství jsou už dlouhou dobu problémy, a proto je nyní s manželkou v rozvodovém řízení. Situaci pacient nese dobře a s manželkou má i nadále velmi dobrý vztah. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá vyšetřovací škála: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže > Posttraumatické reakce > Reakce na zvládání zátěže > Neurobehaviorální stres Pacient je spíše optimista, extrovert. Těžké a stresové životní situace zvládal vždy s podporou své rodiny a svých přátel velmi dobře. Má strach z průběhu celé hospitalizace, bojí se případných komplikací. Ošetřovatelský problém: strach Použitá vyšetřovací škála: 0 10. Životní principy > Hodnoty > Přesvědčení > Soulad hodnot/předsvědčení/j ednání Pacient je nevěřící, aleje přesvědčen o tom, že se dokáže rychle uzdravit. Mezi své priority v životě řadí rodinu a zdraví jejich členů. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá vyšetřovací škála: 0 40 11. Bezpečnost - ochrana > Infekce > Fyzické poškození > Násilí > Environmentálni rizika > Obranné procesy > Termoregulace Pacient se s ničím dlouhodobě neléčí a neužívá žádné léky. V alergické anamnéze neguje veškeré alergie. Pacient má zavedený periferní žilní katetr a má na zápěstí ránu s přiloženou kompresí po terapeutickém výkonu a z důvodu toho je ohrožen rizikem vzniku infekce a rizikem krvácení. Pro prevenci TEN jsou pacientovi provedeny bandáže na obou dolních končetinách. Z důvodu základního onemocnění a dodržování klidového režimu na lůžku je u pacienta i zvýšené riziko pádu. Ošetřovatelský problém: narušená integrita kůže, riziko infekce, riziko pádu, riziko krvácení, riziko TEN Použitá vyšetřovací škála: hodnocení rizika pádu 12. Komfort > Tělesný komfort > Komfort prostředí > Sociální komfort Pacient měl při přijetí velmi silné bolesti na hrudi, které na vizuální analogové škále bolesti udával stupněm číslo 4. Po terapeutickém výkonu se mu však od bolesti podstatně ulevilo. Zvracení a nauzeu neguje. Pacient má obavy z nemocničního prostředí. Ošetřovatelský problém: akutní bolest, strach Použitá vyšetřovací škála: Vizuální analogová škála bolesti 13. Růst/vývoj > Růst > Vývoj Růst a vývoj je u pacienta hodnocen jako normální s ohledem na věk. Výška 173 cm, hmotnost 79 kg, BMI 26,4 kg/m2. Pacient je se svým tělesným vzhledem spokojený a je si vědom toho, že trpí nadváhou. Výživa je v normě. Ošetřovatelský problém: mírná nadváha Použitá vyšetřovací škála:Body mass index Zdroj: Autor. Informace byly získány ze zdravotnické dokumentace, pozorováním a rozhovorem s pacientem a také od ostatních členů ošetřovatelského týmu. 41 2.8 SITUAČNÍ ANALÝZA Muž, 47 let. Pacient J. L. prijatý 30. 10. 2015 v dopoledních hodinách pro celkovou slabost a bolesti na hrudi. Pacient ráno vstal, začal si připravovat snídani a z ničeho nic se mu začalo hůře dýchat, opotil se a cítil silné bolesti na hrudi, které vystřelovaly až do nadbřišku. Okamžitě si zavolal RZP. Po rychlém transportu na interní oddělení do turnovské nemocnice mu po natočení vstupního EKG byly zjištěny elevace ST úseku, a proto byl ihned odeslán RZP do Kardiocentra v Liberci k urgentní koronárni angiografii. Dle slov pacienta ho nikdy podobná situace nepotkala a tyto bolesti pocítil poprvé za svůj život. Při příjmu byl pacient při vědomí, spolupracoval, orientován místem, časem, osobou i prostorem. Byl opocený, hůře se mu dýchalo a převládaly u něj silné bolesti na hrudi. Po napojení na monitor byly fyziologické funkce: TK 115/70, P 87/min, DF 14/min, Sp02 89-92 %. Z důvodu ztíženého dýchání a nižší saturace byla pacientovi nasazena oxygenoterapie již v RZP průtokem 51/min kyslíkovými brýlemi a zaveden byl i periferní žilní katetr. Pro silné bolesti na hrudi byl pacientovi podán Fentanyl 2 ml i. v. Krevní odběry byly pacientovi odebrány těsně před výkonem. Od příjmu má pacient dietu nic per os, klidový režim. Pacient byl informován o svém zdravotním stavu a připraven na akutní SKG. Koronárni angiografie byla provedena ihned z důvodu urgentního přes arteria radialis. Nález: těsná stenóza s trombem ve středním segmentu RIA ošetřena dPCI. Na místo vstupu byla přiložena bandáž TR Band. Pacient byl rovnou ze sálu převezen na koronárni jednotku, kde mu bylo natočeno kontrolní EKG. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny při příjmu na koronárni jednotku Kardiocentra Liberec. Druhý den pacient již bez bolesti, po SKG udává výraznou úlevu od obtíží, dech je dobrý a bolest na hrudi ustoupila. Akce srdeční pravidelná, sinusový rytmus, normotenzní, saturovaný kolem 98 %, dýchání čisté, sklípkové. Pacient stále dodržoval klidový režim na lůžku a z důvodu toho byla jeho pohyblivost snížená. Pacient jinak samostatný v lůžku, potřeboval jen lehkou dopomoc nebo asistenci od ošetřovatelského personálu při hygienické péči, vyprazdňování a stravování. Povolen mu byl příjem per os, měl dietu číslo 7 a tu toleroval. Místo vstupu po SKG klidné, bez známek krvácení, bez hematomu. Pokračuje se ve sledování fyziologických funkcí, vyprazdňování moče a stolice. Vzhledem 42 k průběhu hospitalizace bez komplikací byl pacient přeložen z koronárni jednotky na oddělení intermediální péče Krajské nemocnice Liberec. 2.9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II. Určené aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy jsou uspořádány dle priorit s ohledem na zdravotní situaci a potřeby pacienta. Aktuální ošetřovatelské diagnózy, prioria vysoká a střední: -Akutní bolest (00132) - Neefektivní vzorec dýchání (00032) - Narušená integrita kůže (00046) - Snížený srdeční výdej (00029) - Strach (00148) Aktuální ošetřovatelské diagnózy, priorita nízká: - Deficit sebepéče při koupání (00108) - Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) - Deficit sebepéče při stravování (00102) - Narušený vzorec spánku (00198) - Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188) Potenciální ošetřovatelské diagnózy, priorita střední: - Riziko infekce (00004) - Riziko krvácení (00206) - Riziko vaskulárního traumatu (00213) -Riziko pádů (00155) Potenciální ošetřovatelské diagnózy, priorita nízká: -Riziko zácpy (00015) 43 Pro potřeby bakalářské práce jsme důkladně rozpracovali 3 aktuální ošetřovatelské diagnózy, které dle našeho názoru pacienta nejvíce zatěžují a nejvíce ohrožují jeho zdraví. 2.9.1 AKUTNÍ BOLEST Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního, nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Určující znaky: změny dýchání, výraz obličeje, pozorovatelné známky bolesti, bolest, nesoustředěné chování Související faktory: biologičtí původci zranění (ischemie) Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient neudává bolesti větší než č. 1 na škále VAS - při propuštění z nemocnice. Cíl krátkodobý: Pacient udává zmírnění bolesti o 1 - 2 stupně dle VAS nebo úplné vymizení bolesti - po terapeutickém zákroku. Očekávané výsledky: - Pacient je seznámen se škál ováním bolesti dle VAS, je schopen tuto stupnici používat při sledování a hodnocení své bolesti - po dobu hospitalizace. - Pacient je schopen verbálně i neverbálně své bolesti projevit - od 1. dne hospitalizace. - Pacient dodržuje farmakologický režim, pohybový režim a dietní omezení - od 1. dne hospitalizace. - Pacient ví o možnostech užití analgetické medikace - do 2 hodin. - Pacient pocítí vymizení bolesti nebo její zmírnění - po terapeutickém zákroku. - Vitální funkce pacienta se stabilizují - do 5 hodin od přijetí. 44 - Pacient spí klidně - od 2. dne hospitalizace. - Pacient je propuštěn z nemocnice s minimální bolestí se stupněm č. 1 na škále VAS. Ošetřovatelské intervence: 1. Informuj pacienta o škále bolesti dle VAS, všeobecná sestra, ihned. 2. Posuď bolest ve spolupráci s pacientem (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu, stupnice 0-10), všeobecná sestra, průběžně. 3. Všímej si verbálních i neverbálních projevů bolesti u pacienta, všeobecná sestra, průběžně. 4. Podávej analgetickou medikaci při potřebě dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. 5. Sleduj efekt podaných analgetik, všeobecná sestra, vždy po podání léku. 6. Monitoruj fyziologické funkce kontinuálně 24 hodin (TK, P, DF, TT) a výsledky zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace každou hodinu, v případě výkyvů fyziologických hodnot ihned informuj lékaře, všeobecná sestra. 7. Kontinuálně monitoruj EKG, všeobecná sestra. 8. Zajisti pacientovi klidné prostředí a pohodlí, všeobecná sestra, vždy. 9. Podpoř psychiku pacienta, všeobecná sestra, vždy. 10. Zaznamenávej vše pečlivě do dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace: 30.10. 2015 (1. den hospitalizace) 11:22 - pacient je přivezen rychlou záchrannou pomocí s velmi silnými bolestmi na hrudi s propagací do epigastria. 11:30 - pacient udává silnou bolest stupně 4 dle VAS. 11:45 - odebrány příjmové odběry dle ordinace lékaře. 12:00 - podán Trombex 75 mg 8 tablet dle ordinace lékaře. 12:10 - kontrola fyziologických funkcí (TK, P,DF, TT). 12:20 - odvoz pacienta na angiosál k provedení SKG. 13:35 - ukončení koronarografie a dPCI, transport pacienta na koronárni jednotku. 13:40 - pacient udává po výkonu výrazný ústup bolesti - dle VAS stupeň 1, dechové obtíže jsou minimální, afebrilní, normotenzní. 45 13:42 - natočeno kontrolní EKG. Pacient je poučen, aby zhoršení bolesti ihned nahlásil ošetřovatelskému týmu. Kontrola intenzity bolesti prováděna po 1-2 hodinách. Po dvou hodinách po výkonu natočeno druhé kontrolní EKG. Fyziologické funkce byly kontinuálně sledovány a o všem byl veden důsledný záznam do dokumentace. 31.10. 2015 (2. den hospitalizace) Pacient aktivně spolupracuje při sledování intenzity bolesti, nyní již neudává žádnou bolest a na stupnici VAS uvádí 0, je zcela bez obtíží. Fyziologické funkce byly kontinuálně monitorovány pomocí přístroje po dobu 24 hodin a zapisovány do ošetřovatelské dokumentace každou hodinu. Hodnoty TK, P, DF, TT nepřekročily fyziologickou mez. Místo vstupu po SKG je klidné a nebolestivé. Nebylo zapotřebí podávat analgetickou terapii. Pacient si na nic nestěžoval, spal nepřetržitě celou noc. Hodnocení: Efekt: úplný Krátkodobý cíl byl splněn. Pacient ihned po výkonu převezen na oddělení koronárni jednotky. Pacient udává po provedeném výkonu zmírnění bolesti, pociťuje úlevu a udává stupeň bolesti 1 dle VAS. Není nutné podávat analgetickou medikaci. Došlo tedy ke zmírnění intenzity bolesti o 3 stupně po terapeutickém výkonu. Druhý den hospitalizace pacient bolest již zcela neguje a uvádí na stupnici VAS intenzitu bolesti 0. Rána po SKG na arteria radialis 1. dx je nebolestivá. Pacient byl poučen, aby jakékoliv změny v souvislosti s výskytem bolestí okamžitě hlásil ošetřovatelskému personálu. Pokračující intervence: 3., 6., 7., 8., 9., 10. U pacienta je zapotřebí pokračovat ve sledování fyziologických funkcí a projevů bolesti. Důležité je kontinuální sledování křivky EKG. Dále sestra pečuje o pohodlí pacienta a zajišťuje mu také klidné prostředí. 2.9.2 NEEFEKTIVNÍ VZOREC DÝCHÁNÍ Doména 4:Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce 46 Definice: Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci. Určující znaky: změny v hloubce dýchání, dyspnoe, zapojení pomocných svalů pro dýchání Související faktory: poloha těla, bolest Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient udává obnovení účinného dýchání a saturaci kyslíkem bude mít v normě - při propuštění z nemocnice. Cíl krátkodobý: Pacient udává zlepšení dýchání a pociťuje celkovou úlevu -po terapeutickém zákroku. Očekávané výsledky: - U pacienta dojde k úpravě dýchání - do půl hodiny po zákroku. - Pacient není dušný - po terapeutickém zákroku. - Pacient pociťuje celkovou úlevu - po terapeutickém zákroku. - Pacient má hodnoty fyziologických funkcí (TK, P, DF, TT) stabilní - do 5 hodin od přijetí. - Pacient bude mít fyziologickou barvu kůže - po celou dobu hospitalizace. - Pacient má saturaci vyšší než 95 % bez oxygenoterapie - od 2. dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: 1. Aplikuj oxygenoterapii dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, při potřebě. 2. Podávej medikaci dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, vždy. 3. Dopomoc pacientovi při potřebě do Fowlerovy polohy, všeobecná sestra, při potřebě. 4. Kontroluj fyziologické funkce u pacienta včetně saturace krve kyslíkem po dobu 24 hodin, všeobecná sestra, průběžně. 5. Sleduj zbarvení kůže, všeobecná sestra, průběžně. 6. Dbej na pohodlí pacienta, všeobecná sestra, vždy. 7. Zapisuj vše důkladně do dokumentace, všeobecná sestra, denně. 47 Realizace: 30.10. 2015 (1. den hospitalizace) 13:54 - kontrola fyziologických funkcí u pacienta (TK, P, DF, TT). 13:56 - přiložen pacientovi na prst pulsní oxymetr. 13:57 - pacient má SpC>2 92-93 % bez oxygenoterapie. 13:58 - aplikována oxygenoterapie dle ordinace lékaře průtokem 31/min kyslíkovými brýlemi. 14:00 - pacient uložen do Fowlerovy polohy pro usnadnění dýchání. 15:00 - kontrola fyziologických funkcí včetně saturace kyslíkem. Pacientovi ponechána oxygenoterapie do druhého dne hospitalizace. Aplikaci kyslíku toleruje. Fyziologické funkce včetně saturace kyslíkem monitorovány kontinuálně po dobu 24 hodin a zapisovány do dokumentace po 1 hodině. 31.10. 2015 (2. den hospitalizace) Pacient se cítí lépe, fyziologické funkce jsou v normě, saturace kyslíkem se drží kolem 96-98 % bez oxygenoterapie, nyní už není terapie kyslíkem nutná. Je třeba nadále monitorovat fyziologické funkce kontinuálně 24 hodin včetně SpC>2. Je nutné vše důkladně zapisovat do dokumentace. Hodnocení: Efekt: úplný Krátkodobý cíl byl splněn. Pacient je po terapeutickém zákroku již zcela bez obtíží, nepociťuje dusnost, saturace se drží kolem 96-98 % bez oxygenoterapie. Léčba kyslíkem již není nadále nutná. Pokračující intervence: 4., 5., 6., 7. U pacienta je nutné i nadále monitorovat fyziologické funkce a SpC>2 kontinuálně po dobu 24 hodin. Dohlédnout na pacientovo pohodlí a o všem provádět pečlivý záznam do dokumentace. 2.9.3 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE Doména 11: Bezpečnost/ochrana 48 Třída 2: Fyzické poškození Definice: Změna v epidermis anebo dermis Určující znaky: nanášení kožního povrchu Související faktory: mechanické faktory Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacienta dojde k obnovení kožní integrity - během hospitalizace. Cíl krátkodobý: U pacienta nedojde ke vzniku infekce až do obnovení integrity kůže -po dobu hospitalizace. Očekávané výsledky: - Pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou kůži - po dobu hospitalizace. - Pacient je bez bolestí neboje bolest na hranici únosnosti - od 1. dne hospitalizace. - Pacientova rána nekrvácí - po terapeutickém zákroku. - Invazivní vstup je funkční - po dobu zavedení. - Místo vstupu po koronarografii a místo zavedení PZK je klidné a bez známek infekce -od 1. dne hospitalizace. - Pacient je bez místních i celkových známek infekce - po dobu hospitalizace. - Pacient má dostatek informací o nutnosti dodržování režimu při hojení - od 1. dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: 1. Kontroluj pravidelně místo vstupu periferního žilního katétru, všeobecná sestra, průběžně. 2. Ošetřuj aseptický periferní žilní katétr při převazech, všeobecná sestra, vždy. 3. Předcházej vzniku a šíření infekce, všeobecná sestra, vždy. 4. Kontroluj místo vstupu po koronarografii, všeobecná sestra, průběžně. 5. Kontroluj pravidelně kompresní náramek, postupně ho odpouštěj, sleduj případné známky krvácení, všeobecná sestra, průběžně. 49 6. Monitoruj kontinuálně fyziologické funkce, všeobecná sestra, vždy. 7. Pátrej po případných známkách infekce, všeobecná sestra, průběžně. 8. Sleduj proces hojení ran, všeobecná sestra, průběžně. 9. Edukuj pacienta o dodržování léčebného režimu, všeobecná sestra, ihned. 10. Pouč pacienta o nutnosti hlásit všechny změny ošetřujícímu personálu, všeobecná sestra, ihned. 11. Vše důkladně zapisuj do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace: 30.10. 2015 (1. den hospitalizace) 13:50 - kontrola místa vstupu po koronarografii, kontrola přiloženého kompresního náramku, kontrola periferního žilního katétru. 15:00 - celková kontrola stavu pacienta 16:50 - odpuštěno 3 ml z TR Band (zbývá 15 ml) 17:05 - odpuštěno 3 ml z TR Band (zbývá 12 ml) 17:20 - odpuštěno 3 ml z TR Band (zbývá 9 ml) 17: 35 - odpuštěno 3 ml z TR Band (zbývá 6 ml) 17: 50 - odpuštěno 3 ml z TR Band (zbývá 3 ml) 18:05 - odpuštěno 3 ml z TR Band (TR Band ex) 18:06 - kontrola místa vstupu po koronarografii po odstranění TR Band, vpich klidný, nekrvácí, bez hematomu, pulzace hmatná 18:07 - místo vstupu po koronarografii odezinfikováno, sterilně zalepeno krycím materiálem Pravidelná kontrola místa vpichu až do obnovení kožní integrity, průběžná kontrola krvácivých projevů a případných známek infekce. 31.10. 2015 (2. den hospitalizace) Pacient je zcela bez obtíží, pravidelná kontrola místa vpichu po koronarografii až do obnovení kožní integrity. Vpich klidný, bez známek infekce, bez známek krvácení, bez bolesti. Dezinfekce místa vpichu, sterilní převaz rány. Během dne kontrola místa 50 vpichu periferní žilní kanyly, aseptický převaz, kontrola její průchodnosti. Kontrola celkového stavu pacienta. Pacient si na nic nestěžuje. Hodnocení: Efekt: částečný Tato ošetřovatelská diagnóza nyní nelze vyhodnotit. Během dvou dnů hospitalizace u pacienta nedošlo k úplnému obnovení kožní integrity, ale místa invazivních vstupů nejeví žádné známky infekce. Pacient byl na koronárni jednotce hospitalizován pouze dva dny, poté byl přeložen na jednotku intermediální péče, kde tato ošetřovatelská diagnóza stále přetrvává. Pokračující intervence: 1., 2., 3., 4., 6., 7., 8., 11. 2.10 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacient J. L. byl přijat na oddělení koronárni jednotky pro silné bolesti na hrudi. Pacient byl nejprve transportován RZP na interní oddělení turnovské nemocnice, odkud byl odeslán k urgentní SKG do Kardiocentra nemocnice Liberec. Při příjmu na koronárni jednotku bylo zjištěno několik ošetřovatelských problémů: akutní bolest, zhoršené dýchání, snížený srdeční výdej, porušená integrita kůže, strach, zhoršená schopnost provádět aktivity týkající se samostatného stravování, vyprazdňování a hygieny, narušený spánek, riziko infekce, pádů, krvácení a zácpy. Na základě toho byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Pro potřeby bakalářské práce byly vybrány a podrobně rozpracovány 3 ošetřovatelské diagnózy, které byly z našeho pohledu pro pracienta nejvíce zatěžující. U těchto tří diagnóz byla ošetřovatelská péče po dvou dnech hospitalizace vždy jednotlivě zhodnocena. Efekt péče byl u vybraných diagnóz částečný nebo úplný, očekávané výsledky byly splněny, některé ošetřovatelské intervence musí pokračovat i nadále. Ošetřovatelskou péči je možno zhodnotit celkově za efektivní. Po celou dobu hospitalizace pacient včetně jeho rodiny aktivně spolupracuje při léčbě a péči. Je o všem dostatečně informován a dodržuje všechna doporučení. Vzhledem ke stabilizaci stavu byl pacient po dvou dnech hospitalizace na koronárni jednotce přeložen na oddělení intermediální péče Krajské nemocnice Liberec. 51 3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V průběhu celé ošetřovatelské péče o konkrétního pacienta po prodělaném infarktu myokardu jsme měli možnost se zaměřit na všechna doporučení a informace u pacientů s totožnou diagnózou. Na základě těchto informací j sme následně stanovili doporučení pro zdravotnický personál a pro pacienty. Doporučení pro zdravotnický personál: - edukovat pacienta o správném životním stylu - edukovat pacienta o možnosti lázeňské léčby - informovat pacienta o průběhu celé hospitalizace - využití nových postupů v ošetřovatelské péči - spolupracovat s pacientovou rodinou - celoživotní vzdělání v oboru kardiológie Doporučení pro pacienty po prodělaném srdečním infarktu: - dodržovat zásady sekundární prevence: - dispenzarizace v kardiologické ambulanci - pečlivě kontrolovat krevní tlak - pravidelně užívat předepsané léky a dodržovat jejich dávkování - upravit stravovací návyky - přestat kouřit, omezit přísun alkoholu - pozvolna zvyšovat tělesnou aktivitu - systematicky snižovat váhu - dodržovat dostatečný spánek a více odpočinku - vyhýbat se stresovým a emočně vypjatým situacím - absolvovat lázeňskou nebo rehabilitační péči 52 ZÁVĚR Infarkt myokardu je častým, stále aktuálním tématem a jeho výskyt má trvale vzestupnou tendenci. Léčba i diagnostika tohoto onemocnění se neustále vyvíjí a díky novým modernějším technologiím je možné provádět stále složitější intervence a tím měnit i doposud využívané léčebné postupy. Bakalářská práce je určena všeobecným sestrám a je v ní popsána základní problematika infarktu myokardu včetně jeho diagnostiky a možností léčby. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Představení daného onemocnění, jeho problematika, diagnostika a léčba. Cíl splněn. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s infarktem myokardu. Cíl splněn. Cíl 2: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich seřazení dle priorit. Cíl splněn. Cíl 3: Návrh ošetřovatelského plánu u daného pacienta a jeho realizace. Cíl splněn. Individuální ošetřovatelská péče o konkrétního pacienta byla realizována na kardiologickém oddělení koronárni jednotky nemocnice Liberec. Přínosem této práce byla možnost se více obeznámit s problematikou daného onemocnění a nabýt cenných vědomostí a zkušeností, které mohou být aplikovány při dalším poskytování ošetřovatelské péče. 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ASCHERMANN, M. a kol., 2009. Invazivní vyšetření u nemocných s ischemickou chorobou srdeční [online]. Praha: Univerzita Karlova [cit. 2016-02-20]. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/invazivni-vysetreni-u-nemocnych- s-ischemickou-chorobou- srdecni-422565 ČEŠKA, R. a kol., 2010. Interna. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-423-0. HRADEC, J. a S. BYMA, 2013. Ischemická choroba srdeční. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP. ISBN 978-80-86998-67-1. HROMÁDKA, M., 2014. Novinky vprotidestičkové léčbě akutních koronárních syndromů [online]. Plzeň: Kardiologické oddělení FN a LFUK [cit. 2016-02-10]. Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2014/03/08.pdf Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. 2013. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-6. KOLÁR, J. a kol., 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., doplnené a přepracované vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. KOTIKOVÁ, K., 2010. Selektivní koronarografie z pohledu zdravotníka [online]. Zlín: Interní klinika, oddělení intermediální péče, KNTB [cit. 2016-02-10]. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/sestra/selektivni-koronarografie-z-pohledu-zdravotnika-455013 MALÝ, M., 2013. Vstřebatelný stent v koronárních tepnách - bioabsorbabilní cévní opora Absorb implantována v UVN. [online]. Praha: Ústřední vojenská nemocnice, UVN [cit. 2016-02-10]. Dostupné z: https://www.uvn.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=2774%3Avstebatel ny-stent-v-koronarnich-tepnach-bioabsorbabilni-cevni-opora-absorb-implantovana-v- uvn&catid=140%3Akardiologicke-oddleni&Itemid=1357&lang=cs 54 NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014 = Nursing diagnoses: definitions and classification: 2012-2014. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NEMCOVA, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 3. vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. OROURKE, R. A., R. A. WALSH, V. FUSTER et al., 2010. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9. ROSOLOVÁ, H. a kol., 2013. Preventivní kardiológie v kostce. 1. vyd. Praha: Axonite CZ. ISBN 978-80-904899-5-0. Sestra a urgentní stavy. 2009. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2548-2. SKÁLOVÁ, A., 2016. Česká kardiológie slaví úspěchy a neustále se vyvíjí [online]. Praha: [cit. 2016-02-11]. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/ceska-kardiologie-slavi-uspechy-a-neustale-se-vyviji-480825 SOVOVA, E., J. SEDLÁČKOVÁ a kol., 2014. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2., rozšířené a doplnené vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4823-8. STANĚK, V., 2014. Kardiologie v praxi. 1. vyd. Praha: Axonite CZ. ISBN 978-80-904899-7-4. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a M. NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1148-5. S EVIEK, S., 2007. Farmakologická léčba po infarktu myokardu a její vliv na prognózu nemocného [online]. Praha: Interní klinika 1. LF UK a VFN [cit. 2015-12-14]. Dostupné z:http://zdravi.el5.cz/clanekypriloha-lekarske-listy/farmakologicka-lecba-po-infarktu-myokardu-a-jeji-vliv-na-prognoz-306624 STEJFA, M. a kol., 2007. Kardiologie. 3., přepracované a doplnené vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1385-4. TÁBORSKÝ, M. a kol., 2014a. Kardiologie pro interní praxi. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3361-9. 55 TÁBORSKÝ, M. a kol., 2014b. Interní propedeutika. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3207-0. VESELKA, J., 2008. Infarkt myokardu [online]. Praha: Kardiologická klinika UK 2. LF a FN v Motole [cit. 2015-12-13]. Dostupné z: http://www.infarktmyokardu.info/main.html#9 VESELKA, J. a kol., 2015. Kardiovaskulární medicína [online]. 1. vyd. Brno: FactaMedica [cit. 2015-12-15]. ISBN 978-80-88056-00-3. Dostupné z: http://www.kv-medicina.eu VOJÁČEK, J., 2011. Akutní kardiológie do kapsy. Přehled současných diagnostických a léčebných postupu v akutní kardiológii. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2479-2. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník. 10. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. 56 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A - Posouzení současného stavu.......................................................................I PŘÍLOHA B - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů..........................................IV PŘÍLOHA C - Rešeršní protokol........................................................................................V PŘÍLOHA A - Informovaný souhlas se zákrokem KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC, a.s Liberec Husova 10, 460 63, Centrum / oddělení: IS-KARDIO-05 INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZÁKROKEM u zletilého a způsobilého pacienta Informovaný souhlas s: : Koronarografil, koronárni angiopls štikou, L-ventrikulografií, Angiografii) Pacient(ka) -jméno a příjmení: Rodné číslo (číslo pojištěnce): Datum narozeni: (neni-li rodné číslo) Kód zdravotní pojišťovny: Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa) Informující ékař: Zdravotní výkon: D Koronarografie (vyšetření srdečních věnčitých tepen) Koronárni angioplastika (roztažení zúžené věnčité tepn\ Levostranná ventrikulografie, Angíografie (zobrazeni srd látky) Poučeni o zákroku: Cíle vyšetření: SKG - koronárni angíografie: angiografické zobrazeníf přístrojem -tzv. angiolinkou věnčitých ( koronárních ) t počtu i umístění zúžení ( popřípadě i uzávěrů ) těchto te léčebné metody. PCI - koronárni angioplastika, perkutánnl koronárni inte ( koronárni) tepny nebo zprůchodnění jejího uzávěru sr jejímž konci je miniaturní roztažený balónek. V současn kovové výztuže tepny - stentu. LVG - levostranná ventrikulografie: angiografické zobra stahování, které ukazuje jaká je její pumpování funkce, nedomykavost dvojcípé chlopně. Na stejném principu je AG - angíografie: angiografické zobrazeni určité cévy ( této cévy nebo chlopně. PSK - pravostranná srdeční katetrizace: vyšetřeni tlaků srdečních oddílech a plicnlch tepnách. Průběh výkonu: Vyšetřeni se provádí přes vpich do tepny při místním zn femorálni (vpich se provádí v třisle) tepnu. Do tepny se trubičky (katétry) přes srdečnici (aortu) až k odstupům v srdeční. V případě SKG (tedy vyšetření věnčitých tepen postupně do ústí levé a pravé věnčité tepny, do nichž p zobrazení pomocí speciálního rentgenového přístroje (s tepny, provádí se často koronárni angioplastika. Při tom balónkový katétr. V místě zúžení se balónek na krátkou sfouknutí je katétr vytažen. V dnešní době je prokázáno balónkovým katétrem) ečních oddílů nebo velkých cév pomoci kontrastní . nástřik kontrastní látky zobrazený rentgenovým spěn srdce s cilem přesného posouzení přítomnosti, pen, které je nezbytné pro výběr nejvhodnějšl ■vence: roztažení zúženého místa věnčité aženou krvi pomocí balónkového katétru - cévky, na DSti je výkon téměř vždy provázen implantací vnitřní zení dutiny levé komory srdeční během jejího ařlpadně kde je jizevnatá tkáň nebo jak velká je založena angíografie pravé komory srdeční ( RVG ) např. aorty ) informující nás o případném postiženi a průtoků v žilním systému, pravostranných ecitlivěni přes radiální (tepna na zápěstí) nebo zavede plastový zavaděč, přes který se zasouvají ěnčitých (koronárních) tepen nebo do levé komory zásobujících srdeční sval) bude katétr zaveden ak bude vstříknuta kontrastní látka s cílem jejich ngiolinky). Pokud je při SKG zjištěno zúžení věnčité to zákroku se do zúženého mista tepny zavádí dobu nafoukne a roztáhne cévu. Po jeho opětovném že jako prevence opětovného zúžení tepny je Datum platnosti od: 29.3.2013 Stránka 1 z 3 Datum tisku: 22.2.2016 I KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC,a.s. Husova 10, 460 63 Liberec IS s Koronarografii, koronárni angioplastikou, L-ventrikulografií. Angiografií) vhodné ihned zavést výztuž - koronárni stent, která se v tepně ponechává natrvalo. Během výkonu je dočasně omezen průtok krve věnčitou tepnou, což se může projevit dočasnou bolesti na hrudi. Při vyšetření levé komory srdeční (LVG) nebo jiné tepny (AG) je kontrastní látka vstřiknuta do dutiny levé komory nebo dovnitř příslušné tepny. Poslední dvě vyšetření nejsou vždy nezbytná a jejich provedení závisí na rozhodnutí ošetřujícího nebo katetrizujícího lékaře. PSK - nejčastěji cestou femorální žíly (vpich v třísle) se zavádějí cévky do žilního systému a přes pravostranné srdeční oddíly i do plicních tepen, kde se provádí měřeni tlaků a průtoků. Vyšetření se nečastěji provádí v souvislosti chlopenními vadami. Srdeční katetrizace jsou velmi bezpečné procedury, ale je třeba uvést, že jako každý invazivní zákrok nejsou zcela bez rizik. Vyšetřeni je prováděno na RTG angiografickém sále, dávka RTG zářeni je monitorována a zaznamenávána. Těhotenství je z tohoto důvodu relativní kontraindikací výkonu, u žen ve fertilním období je podmínkou negativní těhotenský test. Na možné těhotenství je pacientka povinna upozornit před výkonem. Výskyt závažných komplikací se pohybuje v řádu desetin procenta. Z méně závažných komplikací je nejčastější hematom (krevní podlitina) v miste vpichu, zejména u femorálních procedur, která se objevuje přibližné ve 2-3% . Velmi zřídka je třeba tyto tzv. cévní komplikace řešit chirurgicky a i tak je jejich dopad na budoucí kvalitu života většinou zanedbatelný. Závažné krvácení, které by ohrožovalo život se vyskytuje výjimečné. Při vyšetření se podávají jodové kontrastní látky. Při jejich podání je možná alergická reakce, jež může vést až k šokovému stavu, avšak jedná se o extrémně vzácný stav. Podání kontrastní látky může mlt většinou přechodný vliv na funkci ledvin. Z dalších vzácných komplikaci je třeba uvést možnou tvorbu krevních sraženin na katétru, které se mohou uvolnit do srdce či mozku a způsobit infarkt nebo mrtvici. Srdeční angioplastika je velmi účinná a bezpečná možnost revaskularizace (obnovení normálního průtoku v zúžených tepnách). Stejně jako ostatní zákroky jsou však i zde určitá rizika. Závažná rizika nedosahují hranice 1%. V souvislosti s angioplastikou může výjimečné dojít i k uzávěru intervenované tepny a srdečnímu infarktu. Tato komplikace je však zcela výjimečná. Ostatni rizika jsou v podstatě shodná s výše zmiňovanými riziky srdečních katetrizací. Ve srovnání s přínosem katetrizačních procedur je jejich riziko zanedbatelné. 2) .. Alternativy: v současné době není plná alternativa k SKG. Exitujl metodiky, které jsou schopny zobrazit věnčité tepny, ale jejich výkonnost a dostupnost neni srovnatelná se SKG. Pro PCI (tedy „opravu věnčitých tepen") je určitou alternativou aortokoronárnl bypass (srdeční operace prováděná na otevřeném hrudníku nejčastěji v mimotělním oběhu). Je nutno říci, že se nejedná o plné zastupitelné metody. Každá z nich má své specifické indikace a jejich překrývání není úplné. Váš ošetřující lékař a intervenční kardiolog Vás vždy bude předem informovat o možnostech léčby a jejich variantách 3) . Po vyšetřeni je v případě výkonu z radiální tepny (ze z případech ihned na katetrizačním sále. Pokud je vyšetře zavaděč odstraněn na sále ihned pouze po diagnostickí se zavaděč odstraňuje až se zpožděním přibližně 4-6 h( možno chodit velmi brzy po výkonu. Po provedeni zákrc 6-12 hodin. ápěstí) plastový zavaděč odstraněn ve všech ní provedeno z femorálnlho přístupu (z třisla) je 1 proceduře (SKG, LVG, AG, PSK). Po angioplastice )din. Po odstranění zavaděče z radiálni tepny je ku z femorální tepny je třeba setrvat na lůžku typicky 4) . Po provedení angioplastiky a implantaci koronárního stentu je nutná protidestičková léčba (lidové ředění krve), většinou kombinací dvou protidestičkových léků. Jedním z nich je téměř vždy Anopyrin, který je většinou třeba užívat trvale a na 1-12 měsíců se přidává další protidestičkový lék. 5) Pacient výslovně souhlasí s provedením výše uvedeného zákroku Pacient současné prohlašuje, že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších léčebných zákroků, nutných k záchraně jeho zdraví nebo života souhlasí s tím, aby veškeré takové zákroky byly provedeny. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plné porozuměl a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu: SKG, LVG, AG, PCI, PSK Datum platnosti od: 29.3.2013 Stránka 2 z 3 Datum tisku: 22.2.2016 II KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC,a.s. Husova 10, 460 63 Liberec IS s Koronarografií, koronárni angioplastikou, L- .-ventrikulografil. Angiografii) Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně, srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen se svým zdravotním stavem. Místo podpisu: Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat: Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že: ( například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny) Datum a čas: Podpis lékaře: Podpis pacienta: Pacient projevil svůj souhlas tak, že: ( například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášeni) Místo podpisu: Datum a čas: Podpis lékaře: Jméno svědka: (není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka) Podpis svědka: Datum platnosti od: 29.3.2013 Datum tisku: 22.2.2016 Stránka 3 z 3 Zdroj: Kardiologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec Dl PŘÍLOHA B - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Ošetřovatelskýproces u pacienta s infarktem myokardu v 21. století" v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze, dne Kateřina Drholcová IV PŘÍLOHA C - Rešeršní protokol > < I* Ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu v 21. století Klíčová slova: infarkt myokardu - myocardial infarction, ischemická choroba srdeční - coronary artery disease, kardiológie - cardiology, klinická kardiológie - clinical cardiology, případové studie - kazuistika - case study, dějiny kardiológie - history of cardiology, ošetřovatelský proces - nursing process Rešerše č. 52/2015 Počet záznamu: Časové vymezení: Jazykové vymezení: Druh literatury: Datum: Základní prameny: Bibliografický soupis celkem 26 záznamu (knihy - 18, články - 6, vysokoškolské práce - 2) 2009 - 2016 český a anglický jazyk knihy, články, vysokoškolské kvalifikační práce 19. 11.2015 katalog Krajské vědecké knihovny v Liberci (www.kvkli.cz) Jednotná informační brána (www.jib.cz) Databáze závěrečných prací Thesis Masarykovy univerzity v Brně (www.is.muni.cz) katalog Národní lékařské knihovny v Praze (www.medvik.cz) katalog Lékařské knihovny v Liberci (www.knihovna.nemlib.cz) vyhledávač Google Scholar (www.scholar.google.cz) V