Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI TŘÍSELNÉ KÝLY LAPAROSKOPICKOU METODOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE VERONIKA HLOUPÁ, DiS. Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVALTESKÁ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI TŘÍSELNÉ KÝLY LAPAROSKOPICKOU METODOU Bakalářská práce VERONIKA HLOUPÁ, Di S. Stupeň vzdělání: Bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jiří Vokurka, CSc. Praha 2016 V VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, 04 o1 se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSC150 00, Hloupá Veronika 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 23.10. 2015 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelská péče u pacienta po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou Die Patientenpflege nach der Leistenbruch-Operation mit laparoskopischer Methote Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Jiří Vokurka, CSc. Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH V Praze dne: 11. 11. 2015 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. y rektorka PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2016 Veronika Hloupá, DiS. PODĚKOVANÍ Ráda bych touto cestou chtěla poděkovat Doc. MUDr. Jiřímu Vokurkovi, CSc. za cenné rady, ochotu, vstřícnost a trpělivost při vedení bakalářské práce. ABSTRAKT HLOUPÁ, Veronika. Ošetřovatelská péče u pacienta po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. Vysoká škola zdravotnická o. p. s. Stupeň kvalifikace: bakalář (Bc). Vedoucí práce Doc. MUDr. Jiří Vokurka, CSc. Praha. 2016. 58 s. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči u nemocného po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. Práce je rozdělena na dvě základní části, teoretickou a praktickou. Samotná teoretická část obsahuje dvě kapitoly. První kapitola popisuje problematiku tříselných kýl, jejich příčinu vzniku, příznaky, diagnostiku a terapii. Druhá kapitola se věnuje specifikům ošetřovatelské péče u nemocných po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. Praktickou část práce tvoří ošetřovatelská péče realizovaná formou ošetřovatelského procesu u nemocného po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. U tohoto nemocného probíhá posouzení zdravotního stavu, medicínský management, situační analýza a zpracování ošetřovatelských diagnóz. Výsledkem práce je doporučení pro praxi. Klíčová slova Laparoskopická operace. Operace kýly. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Tříselná kýla. ZUSAMMENFASSUNG Hloupä, Veronika. Die Pflege beim Patienten nach der Operation eines Leistenbruches durch die Laparoskopiemethode. Hohe medizinische Schule o.p.s. Qualifikationsgrad: Bachelor (Bc). Der Leiter der Arbeit Doc. MUDr. Jifi Vokurka, CSc. Praha. 2016. 58 S. Die Bachelorarbeit befasst sich mit dem Pflegeprozess beim Patienten nach der Operation eines Leistenbruches durch die Laparoskopiemethode. Die Arbeit besteht aus zwei Teilen: einem teoretischen und einem praktischen. Der teoretische Teil hat zwei Kapitel. Das erste Kapitel beschreibt die Problematik der Leistenbrüche, ihre Bildung, Symptome, Diagnostik und Terapie. Das zweite Kapitel wird den Spezifika des Krankenpflegeprozess bei Kranken nach der Operation eines Leistungbruches durch die Laparoskopiemethode gewidmet. Den Inhalt des praktischen Teiles der Arbeit bildet die Krankenpflege, die bei dem Kranken nach Leistenbruchsoperation durch die Laparoskopiemethode in einer Form des Krankenpflegeprozeses realisiert wird. Bei diesem Kranken werden die Beurteilung des Gesundheitszustandes sowie das medizinische Management, die Situationsanalyse und die Bearbeitung der Krankenpflegediagnosis durchgeführt. Das Resultat der Arbeit sind Empfehlungen für die Praxis. Grundbegriffe: Krankenpflege. Krankenpflegeprozess. Laporoskopische Operation. Leistenbruch. Operation eines Bruches. PŘEDMLUVA Tříselná kýla je nejčastěji se vyskytujícím druhem kýl u dospělých v České republice. Často se toto onemocnění nemusí klinicky projevovat, ale dříve nebo později je nutné ho léčit chirurgickou cestou. Včasné rozpoznání onemocnění a zahájení léčby předchází vzniku různých komplikací a i pro nemocného to může znamenat dřívější navrácení do běžného života a lepší prognózu. Výběr tématu bakalářské práce byl ovlivněn mým zaměstnáním na soukromé chirurgické klinice v Brně, kde se mimo jiné věnujeme i tříselným kýlám. Každý den projde ambulancí několik nemocných s touto diagnózou, kteří se seznamují s onemocněním a její možnou terapií. Cílem práce je podrobněji přiblížit diagnózu a ošetřovatelskou péči o nemocného s tímto onemocněním. Pro zpracování této bakalářské práce, především v její teoretické části, jsem čerpala z odborných literatur z různých knihoven, nejčastěji z Moravské zemské knihovny v Brně. Pro zpracování ošetřovatelské péče jsem čerpala z ošetřovatelské dokumentace nemocného, rozhovoru s nemocným a od ošetřujícího personálu. Práce je určena nelékařským zdravotnickým pracovníkům a studentům vyšších a vysokých zdravotnických škol, oboru všeobecná sestra. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK...................................................................................10 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..........................................................12 SEZNAM TABULEK............................................................................................................14 ÚVOD......................................................................................................................................15 1 TŘÍSELNÁ KÝLA..............................................................................................................16 1.1 PREVALENCE A INCIDENCE TŘÍSELNÝCH KÝL..............................................................................17 1.2 KLASIFIKACE TŘÍSELNÝCH KÝL......................................................................................................18 1.3 ETIOLOGIE TŘÍSELNÝCH KÝL........................................................................................................19 1.4 KLINICKÉ PŘÍZNAKY TŘÍSELNÝCH KÝL..........................................................................................20 1.5 KOMPLIKACE TŘÍSELNÝCH KÝL....................................................................................................20 1.6 DIAGNOSTIKA TŘÍSELNÝCH KÝL...................................................................................................21 1.6.1 ANAMNÉZA...........................................................................................................................21 1.6.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ...........................................................................................................22 1.6.3 ZOBRAZOVACÍ METODY.......................................................................................................22 1.7 TERAPIE TŘÍSELNÝCH KÝL............................................................................................................23 1.8 PROGNÓZA TŘÍSELNÝCH KÝL.......................................................................................................24 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U NEMOCNÉHO PO OPERACI TŘÍSELNÉ KÝLY LAPAROSKOPICKOU METODOU.................................................26 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE.............................................................................................26 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE.............................................................................................29 2.2.1 PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO NA OPERAČNÍ VÝKON...................................................................29 2.2.2 PÉČE O NEMOCNÉHO PO PROVEDENÍ OPERAČNÍHO VÝKONU............................................31 2.3 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...........................................................................................31 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO PO OPERACI TŘÍSELNÉ KÝLY LAPAROSKOPICKOU METODOU..................................................................................34 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................................................................66 ZÁVĚR....................................................................................................................................68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................................................69 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Amp. ampule BMI Body Mass Index (index tělesné hmotnosti) ČR Česká republika D dech DB dutina břišní DF dechová frekvence EHS European Hernia Sociaty - Evropská kýlní společnost EKG elektrokargiograf GCS Glasgow Coma Scale (stupnice hloubky vědomí) HMR Humulin R i. v. intravenózni j- jednotka JIP jednotka intenzivní péče LMWH nízkololekulární heparin mmHg milimetr rtuťového sloupce minol/1 milimol na litr NANDA North American Nursing Diagnosis Association NGS nasogastrická sonda NRC Národní referenční centrum NPB náhlá příhoda břišní PAD perorální antidiabetika SpC02 saturace krve oxidem uhličitým PMK permanentní močový katetr Sp02 saturace krve kyslíkem PŽK permanentní žilní kanyla RTG rentgen s. c. subkutánní (do podkoží) SRC Surgical Review Corporation TAPP transabdominal preperitoneal approach (transabdominální přístup do retroperitoneálního prostoru) tbl. tableta TEN tromb oemb ol i cká nemoc TEP totally extra-peritoneal approach (extraperitoneální přístup do třísla) TK krevní tlak VAS visuální analogová škála (pro hodnocení bolesti) (VOKURKA, HUGO a kol, 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anamnéza Analgetika Antalgická Antihypertenzíva Anulus herniae Aspekce Dekompenzace Enterokéla Epiplokéla Fascie Gangréna Hernia acquisita Hernia congenitalis Hernia externa Hernia inerna Hernia inquinalis directa Hernia inquinalis indirecta Hypertenze Imunosupresiva Inkancerace Ileus Intaktni Insuflace Ireponibilni Ischemie Kapnometrie Katetrizace Meteorizmus předchorobí, soubor informací, které souvisejí s vyšetřovaným nebo ošetřovaným nemocným léky tlumící bolest úlevová poloha léky snižující krevní tlak kýlní branka pohled selhání kompenzačních mechanismů, udržující určitou chorobu v přijatelných mezích tenké střevo, které tvoří obsah kýlní ho vaku předstěra, která tvoří obsah kýlní ho vaku povázka nekróza získaná kýla vrozená kýla zevní kýla vnitřní kýla přímá tříselná kýla nepřímá tříselná kýla vysoký krevní tlak léky, tlumící imunitní systém uškrcení střevní neprůchodnost neporušený zavádění plynu do tělní dutiny s důvodu diagnostického nebo léčebného nereponovatelná, nevratitelná místní nedokrvení tkáně nebo orgánu měření koncentrace oxidu uhličitého v dechovém cyklu vycévkování plynatost Oxymetrie Oxygenoterapie Palpace Peritonitida Per rectum Predilekční místa Preparace Realimentace Rekonvalescence Reponibilní Repozice Saccus herniae Sfinkter Stagnace Tromboembolická nemoc (VOKURKA, HUGO a kol měření koncentrace kyslíku v dechovém cyklu terapie inhalací zvlhčeného kyslíku pohmat zánět pobřišnice skrz konečník místa na těle, kde jsou kosti blízko kožního povrchu a jsou málo izolovány vrstvou tuku a svalstva příprava, úprava obnovení výživy, po jejím předchozím nedostatku proces uzdravení schopná nápravy napravení, vrácení do původní pozice kýlní vak svěrač zadržení onemocnění charakterizované vznikem trombů (krevních sraženin) , 2009), (VONDRÁČEK, WIRTHOVÁ a PAVLICOVÁ, 2011) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje nemocného............................................................35 Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí...................................................................36 Tabulka 3 Léková anamnéza...........................................................................37 Tabulka 4 Posouzení současného stavu...............................................................39 Tabulka 5 Aktivity denního života....................................................................42 Tabulka 6 Posouzení psychického stavu.............................................................45 Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu................................................................47 Tabulka 8 Hodnoty TK po operaci....................................................................50 Tabulka 9 Laboratorní výsledky.......................................................................51 Tabulka 10 Perorální medikace........................................................................53 Tabulka 11 Lékové skupiny podaných léčiv.........................................................54 ÚVOD Tříselná kýla je jedním z nej častějších chirurgických onemocnění, a tím i nejčastěji prováděným chirurgickým výkonem v České republice. Většina populace si myslí, že kýlu mají většinou jen ti, kteří zvedají těžká břemena. Je to však omyl. Vznik kýly je dán především pevností břišní stěny. Pokud je břišní stěna dostatečně pevná, tak by se ani při zvedání těžkých břemen kýla objevit neměla. Břišní stěnu tvoří několik vrstev pojivové a svalové tkáně. Z těchto vrstev nás pojivová tkáň (která je tvořena bílkovinou - kolagenem) chrání proti vzniku kýly. Kvalitu kolagenu a tím i zvýšené riziko vzniku kýly, snižuje kouření. Proto se mohou objevovat častěji kýly u kuřáků než nekuřáků. Laparoskopická operace je rozvíjející se technika, která kromě menších operací jakojenapř. operace slepého střeva nebo žlučníku, zasáhla i do operace tříselné kýly. Tato metoda poukazuje na snížení výskytu komplikací, reci div a kratší dobu hospitalizace. Ne na všech chirurgických pracovištích se tato technika provádí. Záleží na operatérovi, jeho zkušenostech s touto metodou a na zdravotním stavu nemocného. Cílem bakalářské práce je přiblížit problematiku tříselných kýl, poskytnout informace o jejich léčbě a ošetřovatelské péči o nemocného po operaci laparoskopickou metodou. V závěru práce je doporučení pro praxi, které může sloužit nemocným, nelékařskému zdravotnímu personálu, studentům i rodinným příslušníkům. 15 1 TŘÍSELNÁ KÝLA Kýla je vychlípení nebo vysunutí útrob dutiny břišní přes její oslabenou či defektní stěnou navenek. Nej častější výskyt kýl u žen jsou kýly pupeční, u mužů kýly tříselné (CZUDEK, DUDA). Autorství českého výrazu kýla je připisováno významnému českému chirurgovi poslední čtvrtiny 19. století Karlu Maydlovi (1850-1903). Jinak se v zahraničním písemnictví nejčastěji užívá latinský termín „hernia" (anglicky hernia, německy Bruch, rusky gryža) (MICHALSKÝ, PAFKO, SATINSKÝ, 2000, s. 17). U každé kýly rozeznáváme 3 základní části: kýlní branku, kýlní vak a kýlní obsah. Kýlní branka (anulus herniae) je otvor, kterým vystupují orgány z peritoneální dutiny (kýlní vak), oslabenou břišní stěnou, při štěrbinách kudy prochází cévy a nervy, nebo v místě patologického defektu fascie (povázka) a svalstva. Kýlní vak (saccus herniae) obaluje většinu kýl. Tvoří ho peritoneum, který vznikne při přestupu orgánů DB (dutiny břišní) přes kýlní branku. Na kýlním vaku rozeznáváme krček (collum), který je umístěný v kýlní brance, tělo (corpus), ve kterém je uložen vyhřeznutý orgán DB a tvoří největší část, a dno (fundus), které prochází defektem, či oslabenou břišní stěnou jako první. Kýlní obsah tvoří nejčastěji tenké střevo (enterokéla) nebo omentum neboli předstěra (epiplokéla), ale může obsahovat kterýkoliv orgán DB, kromě slinivky břišní (MÚLLER a kol., 1997), (PAFKO a kol., 2008). Kýly můžeme dělit z několika hledisek: Podle doby vzniku: o Vrozená (hernia congenitalis) - která se tvoří na základě nějaké vývojové anomálie už v prenatálním období. o Získaná (hernia acquisita) - vzniká na podkladě zvýšení nitrobřišního tlaku, která je zejména v období těhotenství, při ascitu, při zvýšené fyzické námaze, při zvýšení nitrobřišního tlaku při obtížné defekaci apod. Nebo může vznikat 16 na základě oslabené břišní stěny při kachexii (extrémní vyhublosti), obrně svalů nebo ve stáří. - Podle způsobu vzniku: o Zevní kýla (hernia externá) - tato kýla je vyklenuta ve stěně břišní a kryta pobřišnicí. Mezi ně patří kýla tříselná, pupeční, stehenní, ventrální (do kterých patří i kýla v jizvě), bederní a kýla pánevní. o Vnitřní kýla (hernia interna) - je takové kýla, kdy kýlní vak vstupuje do pobřišniční dutiny např.: bráni ční kýla. Tuto kýlu nevidíme a mohou se projevovat např. ileózní náhlou příhodou břišní (NPB). - Podle přítomnosti kýlního vaku: o Nepravá kýla - je to kýla, které neobsahuje kýlní vak. Nejčastěji to je brániční kýla, které obsahuje břišní část jícnu, žaludek nebo střevo, o Pravá kýla - tato kýla obsahuje kýlní vak. - Podle reponovatelnosti: o Ireponibilní - kýla je nevratitelná, kýlní obsah zůstává stále v kýlním vaku pro svoji velikost nebo fixaci srůstu, o Reponibilní - kýlní vak se spontánně nebo při manuálním tlaku vrátí zpět do dutiny břišní (DOLEŽEL a kol., 2009), (FERKO, ŠUBRT, DĚDEK, a kol., 2011), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). 1.1 PREVALENCE A INCIDENCE TŘÍSELNÝCH KÝL Tříselné kýly tvoří v České republice jednu z nej častějších forem kýl (přibližně 80 %). Postihují častěji muže než ženy. Prevalence u dospělých se uvádí kolem 4 000 - 5 000/100 000. Dva až třikrát častěji se vyskytuje tříselná kýla nepřímá oproti kýle přímé. Ve 49 % případů je kýla lokalizovaná v třísle pravém, v 39 % v levém a u 12 % je kýla oboustranná. U dětí je postiženo 3,5 - 5 % donošených a 9 - 11 % nedonosených novorozenců. Poměr chlapců a dívek j e přibližně 6:1. Z dat Národního Referenčního Centra, dále jen jako NRC, bylo pro rok 2009 v ČR 15 420 operativních zákroků tříselné kýly u nemocných nad 15 let. Úmrtnost spojená s operativním řešením tříselné kýly je velmi nízká. U nemocných do 60 let se uvádí okolo 0,02 % 17 a u nemocných nad 60 let nepřesahuje 0,5 %. Pro rok 2012 bylo celkem hospitalizováno 35 310 nemocných s diagnózou kýl v průměrném věku 50,3 let. Průměrná doba hospitalizace byla 4,1 dne. Operovaných kýl bylo z celkové hospitalizace 24 % z toho 1/3 byly kýly tříselné (GRYGA, BUREŠ, KOHOUTEK, 2014), (ANON, 2011). V regionu Evropy, Blízkého východu a Afriky se každoročně provede více než 2 milióny kýlních chirurgických zákroků. Ze zdroje Surgical Review Corporation (SRC) se četnost reci div kýl pohybuje mezi 20 - 45 %. Nadále roste i počet primárních kýlních chirurgických výkonů ročně o 7,5 %. Odborníci očekávají nadále růst počtu výskytu kýl, vzhledem v důsledku řady faktorů, jako je např. delší délka života, obezita, zneužívání tabáku, návykových látek a nadužívaní steroidů a jiných imunosupresiv. Počet sekundárních kýl, neboli vznik kýl v jizvě po laparotomických operací také stoupá. Výskyt je kolem 15 % případů ročně. V ČR každoročně se operací tříselných kýl provede zhruba 12 000. Všeobecná zdravotní pojišťovna zveřejnila statistické údaje, kde udává přibližně 30 000 všech kýlních operací, prováděné v ČR (ANON, 2014c). 1.2 KLASIFIKACE TŘÍSELNÝCH KÝL Existují různé klasifikační systémy pro tříselné kýly. K nejčastěji používaným patří klasifikace podle Nyhuse, která vychází z kvality břišní stěny. K jiným klasifikacím patří například klasifikace podle Fruchanda, Gilberta, Alexandrea a jiné. Evropská kýlní společnost (European Hernia Society, EHS) v roce 2007 vytvořila vlastní klasifikaci pro tříselné kýly, která vycházela z klasifikace aachenské a doporučuje ji používat v evropských státech. Ke srovnání různých typů klasifikace slouží příloha C (NOVOTNÝ 2010), (REINDLOVÁ, 2006). Nyhusova klasifikace spočívá v hodnocení mimo kvality břišní stěny i v hodnocení defektu v oblasti Hesselbachova trojúhelníku a poškození vnitřní branky kýly. - Typ I - dětský typ s normální nerozšířenou vnitřní brankou - Typ II - nepřímý typ (indirektní) s intaktní zadní stěnou, kýlní vak může vyplňovat celý kanál, ale nesestoupne do šourku - Typ III - dochází k defektu zadní stěny tříselného kanálu 18 o Typ lila - je přímý typ (direktní) kýly, kdy oslabená stěna se vyklenuje před kýlním vakem mediálně od epigastrických cév o Typ Illb - je velký nepřímý typ, kdy kýlní vak sestupuje do šourku o Typ Hic - označuje femorální kýly - Typ IV - recidivující tříselné kýly (CZUDEK, 2009), (DUDA a kol. 2011). Přímá tříselná kýla (hernia inquinalis directa) je ve většině případů získaná a vzniká roztažením zadní stěny třísla. U těchto kýl kýlní vak nesestupuje do šourku. Kýla je většinou malá, vzniká pozvolna a většinou je oboustranná. Většinou se dá dobře reponovat. Uškrcení (inkancerace) je výjimečné. Nepřímá tříselná kýla (hernia inquinalis indirecta) bývá jak vrozená tak získaná a často je pravostranná. Kýlní vak vystupuje z DB vnitřním tříselným kruhem, prochází tříselným kanálem a vystupuje do podkoží zevním tříselným kruhem. U velké kýly může zasahovat až do šourku u mužů a u žen do velkých stydkých pysků. Kýla je reponibilní a při kašli se může zvětšit. U tohoto typu je vysoké riziko inkancerace (ANON, 2014a), (CZUDEK, 2009), (VODIČKA, 2014). 1.3 ETIOLOGIE TŘÍSELNÝCH KÝL V etiologii se uplatňuje, že tříselné kýly mohou vznikat na základě oslabené nebo defektní břišní stěny. U tříselné kýly dochází k vyklenutí do tříselného kanálu. Kdy je břišní stěna přirozeně oslabená u žen průchodem děložního vazu a u mužů průchodem chámovodu. Toto oslabení máme již od doby vývoje v děloze matky. Tříselná kýla může vzniknout jako důsledek obezity, těhotenství, zácpy, chronického kašle, onemocnění prostaty, nebo jako důsledek dlouhodobého přetěžování svalů dutiny břišní zvedáním těžkých břemen, při kterém dochází k zvýšení tlaku v DB. Důležitým faktorem je pevnost břišní stěny. Ta je tvořena několika vrstvami svalové a pojivové tkáně různé tloušťky a pevnosti (ANON, 2014a), (VODIČKA, 2014). 19 1.4 KLINICKÉ PŘÍZNAKY TŘÍSELNÝCH KÝL Z klinického hlediska můžeme rozdělit tříselné kýly na dvě skupiny. První skupinou jsou nemocní s akutními příznaky spojené přímo s kýlou. K těmto příznakům patří bolesti až křečovitého charakteru v oblasti třísla, zvracení a celková nevolnost. Kýla může být viditelná, především při zvýšení nitrobřišního tlaku a kůže nad kýlou bývá napnutá. Tyto příznaky poukazují na možnou komplikaci - uskřinutí střevního obsahu a vyžaduje nutný chirurgický zásah. Druhá skupina je z klinických příznaků většinou ne hned diagnostikovaná jako tříselná kýla. Nemocný může být bez potíží. Prvním příznakem může být tzv. bulka (vyklenutí) v podkoží, kterou si nemocný nahmatá. Někdy může být bolestivá zejména při kašli nebo se mohou objevovat nepříjemné pocity, jako je např.: tah v daném místě. Při fyzické zátěži, kdy dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku, se může objevit vyklenutí, které po ulehnutí často vymizí a většinou jde zatlačit zpět do DB. Později dochází rozšiřování kýlní branky a tím i k zvětšování kýly (kýlního obsahu), kdy v některých případech může dosáhnout značných velikostí a sestoupit u mužů až do šourku a u žen do stydkých pysků. K dalším příznakům patří porucha střevní pasáže tj. nadýmání, zácpa nebo říhání. U mužů se mohou objevit i poruchy močení (ITANI K. M. F., M. T. HAWN a R. F. MARTIN, 2008), (SCHFJN, ROGERS, 2011), (VODIČKA, 2014). 1.5 KOMPLIKACE TŘÍSELNÝCH KÝL K nej častějším komplikacím tříselných kýl patří inkancerace neboli uskřinutí. Tato komplikace se řadí mezi náhlé příhody břišní (NPB) a vyžaduje okamžité chirurgické řešení. Je to náhlé uskřinutí kýlního obsahu, kdy dochází k poruše oběhu krve v žílách i tepnách střevních kliček a tím ke vzniku gangrény (druhotná nekróza). Uskřinutí střeva bývá spojené s poruchou střevní průchodnosti. Příčiny této komplikace jsou dvě. Prvním je úzká kýlní branka, kterou se při zvýšení nitrobřišního tlaku kličky střeva prudce vtlačí do kýlního vaku. Při opětovném snížení nitrobřišního tlaku může dojít k uskřinutí střevních kliček. 20 Druhá příčina se rozvíjí pomaleji. Je závislá na stagnaci (zadržení) střevního obsahu v kličce uložené v kýlním vaku. Střevo se postupně přeplňuje a zvětšuje. To vede k vzestupu tlaku v kýle a postupně se obě raménka střeva stávají neprůchodnými. Příznaky této komplikace jsou spojené s kolapsem, zvracením, poruchou odchodu stolice, silnou bolestí v oblasti třísla nebo podbřišku. K další nej častější komplikaci patří stagnace střevního obsahu, která se vyskytuje převážně u větších kýl. Dochází ke zpomalení střevní pasáže a hromadění střevního obsahu, který vyvolává napětí střeva a kýlního vaku. Jako následek stagnace může dojít i ischemii nebo perforaci střeva. Dojde-li k perforaci střeva do volné DB, dojde k zánětu pobřišnice (peritonitidě). K příznakům patří vzedmuté břicho, především po jídle, kolikovité bolesti, teplota, schvácenost, pocení, zvracení, nauzea a tachykardie. Třetí nej častější komplikací tříselné kýly jsou záněty kýlního vaku bakteriemi, přímým prostupem střevní stěnou (CZUDEK, DUDA), (PAFKO a kol., 2008), (VODIČKA, 2014), (VRANÝ, 2013). 1.6 DIAGNOSTIKA TŘÍSELNÝCH KÝL Diagnostika tříselné kýly je založena na pohledu (aspekci), palpací (pohmatu), sběru informací od nemocného, tedy klinických příznacích a pomocí zobrazovacích metod. 1.6.1 ANAMNÉZA Velmi důležité je získání informací od nemocného (anamnézou). Je třeba zjistit onemocnění, s kterými se nemocný léčí. Některé onemocnění mohou vést k chronickému zvýšení nitrobřišního tlaku jako nejčastěji kašel, zácpa, u žen těhotenství a tím zapříčinit vznik kýly. Dále je důležitá pracovní anamnéza, především zda se nejedná o náročnější fyzickou práci a popis subjektivních příznaků, které nemocný pociťuje v různých situacích. 21 1.6.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Při vyšetření pohledem se sleduje symetrie tříselných krajin, velikost kýlního vaku a celkový vzhled kůže v oblasti kýly, především zda se v této krajině neobjevují známky mykóz či opruzenin, které by zhoršovali případnou pooperační léčbu. Dále se pohledem sleduje výraz nemocného především při palpačním vyšetření, kde dle obličejové grimasy poznáme bolestivost na pohmat (CZUDEK, DUDA), (PAFKO a kol., 2008). Při pohmatu se vyšetřuje nemocný ve stoje a poté vleže. Hodnotí se velikost naplněného kýlního vaku, jeho konzistenci, bolestivost a vztah k okolním tkáním. Pokud pohmat není bolestivý, může se opatrně jemně provést repozice obsahu zpět do DB. Při tomto manévru, pokud je v kýlním vaku uložena klička střeva, dojde k charakteristickému škrouknutí. Při pohmatu se vyšetřuje i druhé tříslo, z toho důvodu, že kýly mohou být oboustranné a různě velké. Nemocný si druhé kýly nemusí vůbec všimnout. Kromě tříselné krajiny, se vyšetřuje celé břicho pro zjištění jiného onemocnění, či patologie. Vyšetřuje se i oblast konečníku (per rectum). U mužů se posuzuje velikost prostaty, a pohmatové vyšetření varlat a nadvarlat k posouzení jejich velikosti a symetrie (CZUDEK, DUDA). Tyto vyšetřovací metody většinou stačí ke stanovení diagnózy. Každá kýla je indikovaná k operaci, i když nepůsobí problémy. Postupně se kýla bude zvětšovat, a pokud problémy nepůsobila doposud, tak při jejím zvětšování se to může změnit. U nemocných, kteří mají podezření na kýlu je nutné s odstupem 3 měsíců provádět kontrolní vyšetření. 1.6.3 ZOBRAZOVACÍ METODY Doplňujícím vyšetřením je sonografie (ultrazvuk) třísla. Sonografie je neinvazivní vyšetřovací metoda, která je závislá na odrazu vlnění od orgánů a tkání DB, čímž vytváří obraz. Při tomto vyšetření se vyšetřuje tříselný kanál, kudy prochází semenný provazec i kýla. Při vyšetření, se prokáže, zda se jedná o kýlu či nikoli. Kromě samotné diagnostiky kýly vyšetření ultrazvukem prokáže, zda nedochází k jejímu uskřinutí. Další zobrazovací metodou je nukleární magnetická rezonance, která vyšetřuje oblast třísla v různých projekcích, které pak počítač zpracovává do obrazů. Pomocí tohoto vyšetření se zjišťuje přítomnost různých 22 novotvaru, lipomů a měří se prostornost a obsah tříselného vaku (CZUDEK, DUDA), (DOLEŽEL a kol., 2009). 1.7 TERAPIE TŘÍSELNÝCH KÝL Jedinou správnou léčbou tříselné kýly je operace, která jako jediná řeší příčinu vzniku kýly a tuto příčinu odstraní. Nemocný by měl podstoupit operaci dříve, než dojde ke komplikacím. Chirurgická terapie nabízí tří základní skupiny operačních výkonů. Klasickou laparotomickou operaci tříselné kýly - tension-on, neboli napěťové plastiky Klasickou laparotomickou operací tříselné kýly - tension-free, beznapěťové plastiky - Laparoskopickou operací tříselné kýly - miniinvazivním přístupem Operace kýly má stejné operační fáze. Identifikaci kýly, její preparaci a uzávěr kýlního defektu. Obsah kýly se musí navrátit zpět do břišní dutiny a kýlní vak odstranit (resekovat). Odlišnosti v operacích kýl jsou v provedení plastiky tříselného kanálu (NOVOTNÝ, 2010), (SCHNEIDEROVÁ, 2014). Klasická laparotomická operace tříselné kýly - tension-on Při klasické tension-on operace, neboli napěťové plastice se využívá vlastních tkání nemocného. Rez je veden nad vyklenutím kýly vtřísle. Po revizi kýlního obsahu a jeho navrácení do DB se kýlní vak odstraní a kýlní branka se uzavře. Následně se sešijí jednotlivé vrstvy břišní stěny podle příslušné techniky (CZUDEK, DUDA), (REINDLOVÁ, 2006). Klasická laparotomická operace tříselné kýly - tension-free Při metodě tension-free neboli beznapěťové plastice se tkáně nesešívají k sobě, ale používají se síťky ze syntetických vláken. Principem této metody je, že se okraje kýlního defektu nesešívají k sobě, ale překryjí se síťkou dle Lichtensteina. Nedochází tak ke vzniku napětí. Kromě sítek, lze použít ještě tzv. „zátku" (plug). Jedná se o kónický smotek síťky, kterým se uzavře kýlní defekt. Spíše se ale využívají plastiky pomocí síťky (JEŘÁBEK, 2010), (REINDLOVÁ, 2006), (SCHEIDEROVÁ, 2014). 23 Laparoskopická operace tříselné kýly Laparoskopická metoda spočívá v použití speciálních nástrojů a malých řezů, které umožňují vstup nástrojů do dutiny pobřišniční. Tato metoda se řadí mezi miniinvazivní zákroky, které jsou charakteristické menší operační ránou, zpravidla nižší pooperační bolestí, menším rizikem vstupu infekce do rány a rychlejší rekonvalescencí (procesu uzdravení). Tato metoda nastoupila v 90. letech 20. století (DOLEŽEL, 2009). Při laparoskopických operacích se využívá insuflační systém, který slouží k vytvoření dostatečného volného prostoru v dutině břišní. K tomu se v současnosti využívá nejčastěji neexplosivní plyn oxid uhličitý (JANUŠEKOVÁ, 2015). Existují dva nejčastější přístupy v umístění síťky při laparoskopické metodě ošetření tříselné kýly dle chirurgů, kteří tyto metody jako první provedli. Metody vychází z konceptu uložení síťky preperitoneálně podle francouzských chirurgů Stoppy a Rivese. První metodu uvedli chirurgové Arregui a Dion, je to metoda TAPP (transabdominal pre-peritoneal approach), která využívá transabdominální přístup do preperitoneálního prostoru. Druhá metoda, metoda TEP (totally extra-peritoneal approach) využívá extraperitoneálního přístupu do třísla a pojí se s chirurgy McKernanem a Phillipsem (BHANDARKAR, SHANKAR a UDWADIA, 2006), (DUDA a kol., 2011), (NOVOTNÝ, 2010). Laparoskopická metoda je pro nemocného šetrnější. Avšak i miniinvazivní metoda se může pojit s různými komplikacemi a ne u každého nemocného je indikovaná. Při insuflaci dochází ke zvýšení tlaku v pobřišniční dutině a tím je ztížen žilní návrat krve zpět k srdci. Nemocní s onemocněním srdce, by tuto zátěž nemuseli zvládnout, proto jsou k takové operaci kontraindikováni. Z toho důvodu se u nich musí provádět klasická laparotomická operace (PODSTATOVÁ, SOVOVA, ŘEHOŘOVÁ a kol., 2007). 1.8 PROGNÓZA TŘÍSELNÝCH KÝL Prognóza po operační léčbě tříselné kýly je příznivá. Recidívy (znovuvytvoření), se však v některých případech mohou vyskytnout. Po laparotomické operaci je touto recidívou 24 ohroženo 3-12 % operovaných nemocných a po laparoskopické operaci je to 1 %% nemocných. Výskyt reci div je závislý i na dodržování rad a doporučení lékaře (ANON, 2014b). 25 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PECE U NEMOCNÉHO PO OPERACI TŘÍSELNÉ KÝLY LAPAROSKOPICKOU METODOU Nemocný je bezprostředně po operaci uložen na dospávací pokoj (recovery room, nebo probouzecí pokoj) v blízkosti operačního sálu, kde se sledují všechny jeho základní životní funkce, jako je stav vědomí, saturace, krevní tlak, puls, dýchání, a teplota. Na tomto pokoji je nemocný sledován až do svého probuzení anesteziologickou sestrou, lékařem a anesteziologem. Následně je převezen na standardní lůžkové oddělení (ZEMAN, KRŠKA a kol., 2011). 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Základní ošetřovatelská péče spočívá ve sledování zdravotního stavu nemocný tedy hlavně jeho základních životních funkcí a péčí o operační ránu, péčí o výživu, vyprazdňování, hygienickou péči, polohování a pohybovém režimu a rehabilitací. Veškeré tyto kroky se odvíjejí od biologických potřeb a zdravotního stavu nemocný (SLEZÁKOVA a kol., 2007), (ZEMAN, KRŠKA a kol., 2011). Monitorování základních životních funkcí a péče o operační ránu Všeobecná sestra monitoruje stav vědomí, krevní tlak a puls, dech, saturaci tkání kyslíkem a teplotu. Všechny tyto hodnoty řadíme k fyziologickým neboli základním životním funkcím. Jako další sestra kontroluje operační ránu nemocného, zda nedochází k prosáknutí krycích materiálů, vzniku otoku, hematomu, nebo jiných změn na kůži v okolí operační rány. Brání vzniku dekubitů a opruzenin. Sleduje funkčnost zavedené drenáže a její odpad, bolest, bilanci tekutin a invazivní vstupy (permanentní žilní kanylu, v některých případech i permanentní močový katetr). Je sledována jejich průchodnost a známky vzniku infekce. Všechny měřitelné hodnoty všeobecná sestra zapisuje do příslušné dokumentace (denního dekurzu) a v případných výkyvech nad nebo pod rámec fyziologického rozmezí, hlásí 26 hodnoty a stav nemocného lékaři. K lůžku na dosah nemocného sestra umístí zvonek, kterým v případě potřeby nemocný zavolá sestru. Péče o výživu Bezprostředně po výkonu má nemocný zavedenou permanentní žilní kanylu (PŽK), přes kterou dostává živiny v podobě infuzí přímo do žíly. Při laparoskopické metodě je vždy nemocný v celkové anestézii, a po ukončení této anestézie se mohou vyskytnout různé nežádoucí účinky, jako je zvracení a nauzea, které odezní do 6-12 hodin po výkonu. Z toho důvodu může nemocný přijímat tekutiny až za 4 hodiny po výkonu a lehkou stravu následující den. Poté se provádí postupná realimentace (obnovení výživy postupným zatěžováním trávicího traktu). Sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti nemocného a zajistí případnou dopomoc. Při nauzei a zvracení sestra informuje lékaře a plní jeho ordinace. Nej častějším řešením bývá podání léků proti zvracení a při úporném nepřestávajícím zvracení zavedení nasogastrické sondy (NGS). Péče o vyprazdňování Sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti a případně zajistí nutnou dopomoc. Bezprostředně po výkonu, kdy nemocný nesmí vstávat z lůžka, je nutné zajistit vykonávání potřeb na lůžku. K lůžku sestra přichystá močovou láhev u mužů a podložní mísu u žen. Zajistí dostatek soukromí při vyprazdňování a potřebnou pomoc. V některých případech může nemocný přijet ze sálu s permanentním močovým katetrem. Tehdy je nutné pečovat o katetr, a tím bránit vzniku infekce v močových cestách. Pravidelně vypouštět sběrný sáček a zapsat do dokumentace množství vypuštěné moče. Po operaci by se měl poprvé nemocný vymočit do 6-8 hodin spontánně. Pokud se tak nestane, je nutné tuto informaci zapsat do dokumentace nemocného a informovat lékaře. Lékař většinou naordinuje u nemocného jednorázovou katetrizaci močového měchýře (vycévkování). Střevní peristaltika se po operaci obnovuje za 2-3 dny. Zpomalená střevní činnost se projevuje plynatostí (meteorismem). K příznakům meteorizmu patří bolesti břicha, vzedmuté břicho a nevolnost. Při těchto obtížích lze pomoct nemocnému zavedením rektální rourky do konečníku. Dojde k uvolnění rektálních sfinkterů (svěračů) a tím k odchodu plynů. Prevencí zpomalení střevní činnosti je častá změna polohy na lůžku a včasná mobilizace nemocného. 27 Hygienická péče Sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti nemocného a případně zajistí dopomoc při hygieně. Důležitá je toaleta dutiny ústní, jako prevence vysychání jazyka a sliznic dutiny ústní a tím i zamezení vzniku zápachu z úst. Hygienu celého těla by měl nemocný provádět tak, aby nedošlo k prosáknutí krytí na operační ráně. Operační ránu lze třetí den po operaci osprchovat vodou a opatrně osušit. Sedmý den, po odstranění stehů z rány lze ránu opatrně omývat. Běžná hygiena (koupele) je možná až po úplném zhojení rány. K hygienické péči patří také péče o lůžkoviny, které by měly být čisté a vypnuté. Poloha a pohybový režim Sestra zjistí soběstačnost nemocného a zajistí případnou dopomoc při uložení do vhodné polohy po operaci a zajistí bezpečnost nemocného na lůžku. Nemocný by měl ležet na zádech, případně na boku pokud tato poloha nemocnému vyhovuje. Horní polovina těla by měla být mírně zvýšená, aby se zajistila lepší průchodnost dýchacích cest. U nesoběstačného nebo méně pohyblivého nemocného, je nutné měnit polohu každé 2 hodiny s použitím polohovacích pomůcek na zajištění jeho pohodlí. Při polohování se vede záznam do dekurzu o aktuální poloze a času polohování nemocného. Pokud to zdravotní stav nemocného dovolí, je možné umožnit mu posazení a stoj u lůžka s pomocí sestry. Nejlépe s pomocí rehabilitační sestry již za několik hodin po operaci. Spánek a odpočinek Spánek a odpočinek j sou nedílnou součástí uzdravovacího procesu nemocného. Je nutné zajistit během spánku klid, dostatečně vyvetrané prostředí, přiměřené osvětlení a bezpečnost nemocného. Při výskytu poruch spánku je nutné zjistit příčinu a snažit se jí odstranit, informovat lékaře a popřípadě dle jeho ordinace podat hypnotika. Rehabilitace Po operaci třiselné kýly laparoskopickou metodou, se nemocný většinou již v den operace mobilizuje a vstává z lůžka za pomoci rehabilitační sestry. V průběhu prvního týdne po operaci by měl nemocný postupně zvyšovat fyzickou zátěž např. chůzí a přiměřenou fyzickou aktivitou. Zvedáním těžkých břemen by se měl nemocný vyvarovat. Při větších kýlách se doporučuje přiměřeně zvyšovat fyzickou zátěž až za 2-3 týdny po operaci. Každá 28 rehabilitace se odvíjí od celkového stavu nemocného a od ordinace nebo doporučení lékaře (KRÁLOVÁ, 2015), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007), (ZEMAN, KRŠKA, 2011), (ŠEVČÍKOVÁ). 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Speciální ošetřovatelská péče se zaměřuje na přípravu nemocného na operační výkon a na péči o nemocného po provedení operačního výkonu. 2.2.1 PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO NA OPERAČNÍ VÝKON Nemocného připravujeme na plánovaný či neodkladný operační zákrok. Plánovaná operace je u nemocného, který má tříselnou kýlu, která nevyžaduje urgentní operační zákrok. Operace se naplánuje na určité datum a nemocný mezi tím projde předoperačním vyšetřením. U neodkladné operace se vyskytují komplikace, nejčastěji uskřinutí střeva, které vyžadují urgentní operační zákrok. V tomto případě se provádějí jen nej nutnější predoperační vyšetření (JANÍKOVA, ZELNÍKOVÁ, 2013). Dlouhodobá predoperační příprava Dlouhodobá predoperační příprava je v období mezi naplánováním termínu operace a nástupu nemocného k hospitalizaci. V ambulanci kde je nemocný vyšetřen a následně objednán k operaci obdrží informace o předoperačním vyšetření, který si musí zajistit. Dle zvyklosti nemocnice se predoperační vyšetření plánují v dané nemocnici nebo je nemocný odeslán k praktickému lékaři s pokyny, které vyšetření je nutné provést. Do predoperační přípravy patří predoperační laboratorní odběry a interní vyšetření, které nemají být starší více jak 14 dní před plánovanou operací. K předoperačním odběrům patří kompletní odběry biologického materiálu tj. biochemický rozbor krve a moče, krevní obraz, krevní skupina a Rh faktor a hemokoagulační vyšetření krve. Výsledky rozboru krve a moče jsou důležité pro interní predoperační vyšetření. V rámci interního předoperačního vyšetření se nemocnému provádí elektrokardiograf (EKG) vyšetření, rentgen (RTG) srdce a plic a interní klinické vyšetření, které spočívá v anamnéze nemocného (př.: choroby, léky, které užívá atd.) a klinické vyšetření nemocného. Dle všech výsledků internista zhodnotí, zda je nemocný schopný operačního zákroku a s jakým rizikem. V případě nutnosti 29 nemocného přeléčí, nebo ho pošle kjinému odborníkovi jako je kardiolog, diabetolog aj. (BLAŽEK, HAVEL, BĚLOBRÁDKOVÁ, 2012), (JANÍKOVA, ZELNÍKOVÁ, 2013). Krátkodobá predoperační příprava Krátkodobá predoperační příprava je omezená na 24 hodin před výkonem. V tuto dobu je ve většině případů nemocný již hospitalizovaný v nemocnici na chirurgickém oddělení. Lékař zkontroluje výsledky předoperačního vyšetření, vyšetří nemocného a informuje ho o průběhu operace, pooperační péčí a následně nemocný podepíše informovaný souhlas s operací. Všeobecná sestra nemocného poučí, že od půlnoci nesmí nic pít, jíst a ani kouřit a že na večeři dostane jenom lehkou tekutou stravu. Za nemocným přijde v této době ještě anesteziolog, který nemocného seznámí s anestézií a jejími případnými riziky. Naordinuje nemocnému premedikaci a zodpoví případné jeho dotazy. Nakonec nemocný podepíše informovaný souhlas s anestézií. V rámci krátkodobé přípravy nemocného je důležité minimalizovat strach z operace (BLAŽEK, HAVEL, BĚLOBRÁDKOVÁ, 2012), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). Bezprostřední predoperační příprava Bezprostřední predoperační příprava je období těsně před odvezením nemocného na operační sál. Nemocný provede celkovou hygienu, schová si všechny cennosti a v případě umělého chrupu si jej vyjme. Ošetřovatelský personál nemocnému oholí operační pole, provede dezinfekci pupku a bandáž končetin jako prevenci tromboembolické nemoci (TEN). Nemocného ošetřovatelský personál nechá vymočit, následně mu změří fyziologické funkce a dle ordinace lékaře se podá premedikace. Premedikace se podává 30-60 minut před operací a po jejím podání nemocný již nesmí vstávat z lůžka. Při neodkladné operaci se provádí statím (okamžitě) predoperační odběry biologického materiálu, provede se RTG srdce a plic, natočení EKG a změření fyziologických funkcí. Hygiena je omezena pouze na přípravu operačního pole, případně na odstranění hrubých nečistot. Provede se akutní interní a anesteziologické vyšetření, dle ordinace lékaře je podaná premedikace a nemocný je co nejdříve odvezen na sál (SCHEIN, ROGERS, 2011), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 30 2.2.2 PÉČE O NEMOCNÉHO PO PROVEDENÍ OPERAČNÍHO VÝKONU Nemocný je po skončení operace laparoskopickou metodou převezen z operačního sálu na dospávací pokoj, kde je pod odborným dohledem lékařů a sester do té doby, než se zcela probudí z anestézie, tedy než bude zcela při vědomí. Jenom pak může být nemocný převezen na standardní lůžkové oddělení. Po příjezdu na oddělení je nemocný pořád pod stálým dohledem sester, které monitorují jeho fyziologické funkce v pravidelných intervalech, určených anesteziologem. Údaje se zapisují do dekurzu nemocného. Kromě fyziologických funkcí sestry sledují operační ránu, především zda nedochází k prosáknutí rány, bolest, která se hodnotí na hodnotící škále bolesti (VAS). Analgetika se po operaci ordinují po 6 hodinách. Dále se sleduje bilance tekutin tj., příjem tekutin, které jsou v pooperačním období zajištěny pomocí infuzí a výdej tekutin (spontánní odchod moči, která musí být do 8 hodin po operaci). Do 24 hodin od převezení na standardní oddělení by se měl nemocný mobilizovat, jako prevence vzniku časných pooperačních tromboembolických komplikací. Tekutiny může nemocný přijímat až po 4 hodinách po operaci a lehkou stravu následující den. První pooperační den, pokud se nemocný cítí dobře, rána neprosakuje a nemá žádné jiné potíže, se nemocný propouští do domácí péče. Nemocný dostane poučení o tom jak pečovat o ránu, o vyhýbání se větší fyzické námaze a zvedání těžších břemen (BURDA, ŠOLCOVA, 2015), (JANÍKOVA, ZELNÍKOVÁ, 2013), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007), (ŠAMÁNKOVÁ a kol., 2008). 2.3 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Nej častější indikací k přijetí nemocného na jednotku intenzivní péče (JIP), je vzniklá komplikace během a po laparoskopické operaci. Nemocný na oddělení JIP je nepřetržitě sledován sestrou, která veškeré informace zaznamenává do dokumentace a případná dostupnost lékaře je okamžitá. Během příjmu nemocného na JIP je nutné zajistit dýchací cesty a oxygenoterapií. Pokud nemocný sám nedýchá tak umělou plicní ventilací. Ke kontinuálnímu monitoringu základních životních funkcí, lze využít různých způsobů: - Bedside monitoring (u lůžka nemocného) - tato metoda se využívá na menších jednotkách JIP, kdy jsou monitory umístěny u lůžka nemocného na dohled sestry. 31 - Centrální monitoring (systém péče je centralizován na jedno místo) - všechny monitorované hodnoty sestra sleduje na jednom centrálním monitoru, který je většinou umístěný na vyšetřovně. Kombinovaný monitoring - zahrnuje monitor jak u lůžka nemocného, tak i centrální monitor umístěný v blízkosti sester. Tato metoda patří k nejčastěji používaným (KAPOUNOVA, 2007). Monitorování vědomí Po anestézii je nutné sledovat vědomí nemocného. K jeho posouzení slouží reakce nemocného na podnět. K těmto podnětům patří oslovení nemocného a kladení různých otázek. Pokud nemocný nereaguje, přistupuje se k dotekům a bolestivým manévrům, ke kterým patří např.: štípnutí do ušního lalůčku či trapézového svalu nemocného. K posouzení stavu vědomí a k rozpoznání možných poruch vědomí slouží i hodnotící škály vědomí, jako je např.: Glasgow coma scale. Monitorování dýchacího systému U dýchacího systému se sleduje dechová frekvence (DF), kterou lze snímat pohledem zvedání hrudního koše. K dalším monitoringům dýchacího systému patří oxymetrie a kapnometrie. Při oxymetrii se měří pomocí prstového snímače saturace periferních tkání kyslíkem vázaný na hemoglobin. Při kapnometrii kdy se měří hodnota oxidu uhličitého na konci výdechu. Při změnách v dýchacím systému informuje sestra lékaře, který indikuje oxygenoterapii (léčba kyslíkem pomocí nosních brýlí nebo kyslíkové masky) nebo umělou plicní ventilaci. Monitorování kardiovaskulárního systému Při sledování kardiovaskulárního systému se sleduje srdeční rytmus a srdeční frekvence. K monitorování slouží tří nebo pěti svodové EKG, kdy se sleduje jeho křivka a neinvazivní měření krevního tlaku pomocí manžety, která je napojená na monitor, nebo pomocí klasického tonometru. Sestra v pravidelných intervalech provádí záznam informací do ošetřovatelské dokumentace a jakékoliv změny hlásí lékaři. 32 Monitorování ostatních funkcí a stavu nemocného Důležité je sledovat krom již zmíněných systémů také i bilanci tekutin, tj. příjem a výdej tekutin. Příjem tekutin je zajištěn v bezprostřední pooperační době pomocí infuzní terapie, pokud stav dovolí v pozdější fázi i enterální formou, kdy se provádí postupná realimentace, kterou ale dle schopnosti nemocného a nutričního screeningu, indikuje lékař. Výdej tekutin se sleduje pomocí permanentního močového katétru, který sbírá moč do sběrného močového sáčku. Nejčastěji se výdej tekutin hodnotí po 6 hodinách. Dále se hodnotí teplota nemocného, klasickým teploměrem každých 6 hodin. Výsledky laboratorních odběrů, především biochemického obrazu (iontů, zánětlivých markerů), hematologické (krevní obraz), koagulační vyšetření krve a rozbory moče. Dále se sleduje funkčnost všech invazivních vstupů (PŽK, PMK a drénů) a rozpoznání počátečních známek infekce. Účinky podaných léků dle indikace lékaře, intenzitu bolesti dle hodnotící škály bolesti. Při nedostatku pohybu po operaci se podávají nízkomolekulární hepariny, které se aplikují pod kůži. Přikládají se také elastické bandáže na nohy, jako prevence tromboembolické nemoci. Operační ránu sestra sleduje za účelem kontroly hojení, nebo vzniku různých komplikací, ke kterým patří např.: známky infekce v ráně, krvácení a jiné. Převazy provádí sestra s lékařem za aseptických podmínek. Pokud jsou všechny funkce nemocného v mezích normy a celkový stav nemocného to dovolí, tak se nemocný překládá na standardní chirurgické oddělení. Před překladem nemocného se provádí rehabilitace s fyzioterapeuty, kteří s nemocným provedou cvičení na lůžku, nácvik vstávání z lůžka a první chůzi po operaci. Důležitou součástí léčby je celková vzájemná spolupráce ošetřovatelského týmu a nemocného s jeho rodinou a blízkými, kteří by měli být aktivní spoluúčastníci celého procesu (JANÍKOVA, ZELENÍKOVÁ, 2013), (KAPOUNOVA, 2007). 33 3 OŠETŘOVATELSKÁ PECE U NEMOCNÉHO PO OPERACI TŘÍSELNÉ KÝLY LAPAROSKOPICKOU METODOU V následující části práce zpracováváme ošetřovatelský proces u nemocného po operaci tříselní kýly laparoskopickou metodou. Ošetřovatelský proces je systematická metoda předem promyšlených kroků v poskytování ošetřovatelské péče jak jednotlivcům, tak i celé skupině. Je založena na identifikaci problémů v přístupu k péči o nemocného a jejich řešení. Dále je orientována na uspokojování bio-psycho-sociální potřeb nemocného. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků. Posuzování neboli sběr informací o zdravotním stavu nemocného. Informace získáváme ze zdravotnické dokumentace, na základě rozhovoru, pozorování a fyzikálním vyšetřením nemocného, od rodinných příslušníků nebo zdravotního personálu. Druhým krokem je diagnostika, čili analýza zjištěných informací a na jejich základě stanovení ošetřovatelských diagnóz. Tyto diagnózy se mění dle potřeb nemocného. Plánování je třetí krok ošetřovatelského procesu. V tomto kroku si stanovujeme plán a cíle ošetřovatelské péče, kterých chceme dosáhnout. Tyto cíle by se měli sestavovat spolu s nemocným a jejich účelem by měl být odstranit již nalezený problém. Čtvrtým krokem je realizace naplánovaných intervencí a splnění již naplánovaných cílů. Při realizaci ošetřovatelských intervencí je nutné dbát na aktuální stav nemocného, kontrolování aktuálnosti ošetřovatelského plánu a především dokumentování provedených intervencí. Posledním krokem ošetřovatelského procesu je jeho zhodnocení. Srovnání skutečného stavu nemocného se stanovenými cíli. Pokud cílů nebylo dosaženo, je nutné znova proces upravit a znova zopakovat dokud nebude cílů dosaženo (BUZGOVA, PLEVOVA, 2011), (NANDA, 2013). 34 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje nemocného Jméno a příjmení: M. 0. Pohlaví: muž Datum narození: 1970 Věk: 45 Rodné číslo: 700000/0000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: dělník ve firmě CITO Stav: ženatý Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 17. 1. 2016 Cas přijetí: 14:50 Oddělení: chirurgické odd. Al Typ přijetí: plánovaný Dorozumívací jazyk: český Ošetřující lékař: MUDr. J. J. Nemocný byl poučen o léčebném řádu: nemocný byl poučen lékařem i sestrou při příjmu na ambulanci i při hospitalizaci na oddělení, podaným informacím rozumí a s léčebným postupem souhlasí. Informovaný souhlas s hospitalizací, léčbou a anestézií: nemocný podepsal souhlas s hospitalizací při přijetí na ambulanci. Souhlas s operací a anestézií nemocný podepsal po rozhovoru s operatérem a anesteziologickým lékařem na oddělení. Důvod přijetí udávaný nemocným: nemocný v červenci roku 2015 prodělal angínu. Při tomto onemocnění si při hygieně nahmátl nebolestivou „bulku" v oblasti třísla. Medicínská diagnóza hlavní: o K409 - Jednostranná n. neurčitá tříselná kýla bez neprůchodnosti n. gangrény Medicínské diagnózy vedlejší: o E 10.6 Diabetes mellitus 2. typu na PAD o II0.0 Esenciální (primární) hypertenze o Hyperlipoproteinémie 35 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí TK: 140/80 mmHg Výška: 185 cm P: 72/min Hmotnost: 97 kg D: 16/min BMI: 28,34 TT: 36,6 °C Pohyblivost: dobrá Stav vědomí: při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou Krevní skupina: AB + Nynější onemocnění: 451etý muž přijatý k plánované operaci levostranné tříselné kýly laparoskopickou metodou. Problémy žádné nepociťuje, k lékaři ho donutila jít „bulka" v oblasti třísla, kterou si nahmátl při hygieně. Informační zdroje: informace byly čerpané z lékařské a sesterské dokumentace a z rozhovoru s nemocným. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: ICHDKK, VAS-LS syndrom, desmoid Otec: se léčí s hypertenzí Sourozenci: 2 sestry, obě jsou zdravé Děti: 2, dcera a syn, oba jsou zdrávy Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: prodělal běžná dětská onemocnění, v dětství alergie na pyly, prach a roztoče, nyní již bez potíží, léčí se s hypertenzí a diabetem mellitem Hospitalizace a operace: nemocný v předešlých letech nebyl nikdy hospitalizovaný, ani operovaný Úrazy: na základní škole spadl z žebříku na zápěstí levé ruky, fraktura byla řešena sádrovou fixací za ambulantní léčby 36 Transfuze: nebyly nikdy podány Očkování: povinná dětská očkování Léková anamnéza: Tabulka 3 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Lokren tbl. 20 mg 1-0-1 antihypertezívum Siofor tbl. 1000mg V2-O- V2 antidiabetikum Atoris tbl. 40mg 0-0-1 hypolipidemikum Alergologická anamnéza: nemocný v dětství alergický na prach, pyly a roztoče, nyní bez alergie Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: 5-10 cigaret denně Káva: pije 2-3 šálky denně Urologická anamnéza: nemocný neudává žádné urologické obtíže, v rámci prevence provádí samovyšetření varlat Sociální anamnéza: Stav: ženatý, má dvě nezletilé děti, dceru a syna Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě na vesnici s manželkou a dětmi Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou dobré, se svými sourozenci i rodiči se navštěvují Vztahy, role a interakce mimo rodinu: vztahy na pracovišti jsou dobré, nemocný udává spoustu přátel i mimo ČR, se kterými se navštěvují Záliby: nemocný rád jezdí na kole - rekreačně, rád cestuje, navštěvuje hory v letním období a zabývá se numismatikou Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední integrovaná škola s maturitou 37 Pracovní zařazení: nyní pracuje jako dělník ve firmě CITO, dříve zaměstnán ve firmě v místě bydliště jako zedník, poté práce s počítačem ve firmě Wistron Vztahy na pracovišti: nemocný se spolupracovníky má dobré vztahy, nekonfliktní Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: nemocný je vyznáním křesťanského 38 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 18. 1. 2016 Tabulka 4 Posouzení současného stavu Popis fyzického stavu: SYSTEM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: Na bolesti hlavy netrpím, ani teď mě hlava nebolí. Hlava: normocefalická, poklepově nebolestivá. Oči: brýle ani kontaktní čočky nenosí, zornice jsou izokorické, oční kontakt udržuje, barva očního bělma v normě, spojivky přiměřeně prokrvené. Uši, nos: bez sekrece a deformit. Dutina ústní: rty jsou růžové, sliznice přiměřeně prokrvená, jazyk plazí středem, růžové barvy, chrup sanován, dutina dostatečně hydratována bez přítomnosti zápachu. Krk: pohyblivý, souměrný, bez patologických nálezů, štítná žláza a lymfatické uzliny nezvětšené, pulzace karotid oboustranně hmatná. Hrudník a dýchací systém: Dýchá se mi dobře. Hrudník: bez deformit, symetrický, lipom v levé oblasti hrudníku spíše ventrálně. Dýchání: čisté, bez chropů, spontánní, s pravidelnou frekvencí 16 dechů/minutu, saturace tkání kyslíkem je 98 %, bez nutnosti O2 podpory. Srdečně cévní systém: Občas po ránu když rychle vstanu tak se mi zamotá hlava, ale po chvíli to přejde. Někdy se ctím být unavený, ale není Srdeční akce: pravidelná, dobře hmatná, frekvence 80 pulsů/minutu, TK: 130/80 torrů s pravidelnými ozvy Dolní končetiny: bez zánětlivých 39 to nic vážného. změn, varixů a otoků, pulzace hmatná PŽK: zavedena 17. 1. 2016 v periferní žíle předloktí levé horní končetiny, průchodná bez známek infekce. Ošetřovatelský problém: riziko vzniku infekce z důvodu zavedené PŽK. Břicho a GIT: Břicho mě trochu bolí, ale není to tak hrozné jako hned po operaci. Na stolici jsem byl naposledy včera večer. Břicho: bolestivé, palpačně měkké, nadmuté, dobře prohmatné, poklep bubínkový. Incize bez známek zánětu, nekrvácející. Peristaltika přítomna. Defekace: poslední stolice 17. 1. 2016 večer, formovaná, bez patologických příměsí. Ošetřovatelský problém: bolest břicha zapříčiněná operací Močový a pohlavní systém: S močením žádné problémy nemám. Asi před 10 lety jsem prodělal ledvinovou koliku, ale od té doby jsem bez potíží. Genitál: mužský, bez výtoků i jiných patologických změn. Močový systém: ledviny poklepově nebolestivé. Po operaci se nemocný spontánně vymočil, moč čirá a bez příměsí. Kosterní a svalový systém: Bez problémů, po operaci jsem už vstával z lůžka se sestřičkou a žádné problémy nemám. Kosterní systém: bez deformit, páteř poklepově nebolestivá, klouby bez patologických projevů, normální postavení a držení těla, Pohybový režim: pohyblivost je omezená z důvodu bolestivosti operačního pole a šetřícího pohybového režimu jako prevenci pádu až do 24:00 hod. 40 Ošetřovatelský problém: zhoršená tělesná pohyblivost z důvodu pooperační bolesti Nervový systém a smysly: Žádné kompenzační pomůcky neužívám, vím, kde jsem hospitalizovaný i kolikátého dnes je. Akorát už mám hlad. Orientace: nemocný orientovaný časem, místem i osobou Reflexy: v normě Smysly: v normě, chuť zachovaná bez kompenzačních pomůcek GSC: 15 Endokrinní systém: Mám cukrovku, snažím se držet dietu (i když to někdy nejde) a užívám tablety. Hladinu cukru si doma sám měřím. Nemocný má diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu léčen a dietou a perorálními antidiabetiky (PAD). Štítná žláza nezvětšena, žádné jiné problémy s endokrinním systémem neudává. Ošetřovatelský problém: riziko nestability hladiny glukózy v krvi Imunologický systém: V dětství jsem prodělal běžné dětské nemoci, trpěl jsem v dětství alergií na pyly, prach a roztoče, teď v dospělosti už žádné alergie nemám. Nachlazený bývám asi jako každý, občas nějaká chřipka. Lymfatické uzliny: nezvětšené, bez známek zánětu TT: 37,7 °C. Alergie: neudává. Kůže a její adnexa: Na hrudníku mám lipom, ale není to prý nic nebezpečného, jinak žádné problémy nepociťuji. Kůže: prokrvená, kožní turgor fyziologický, bez patologických změn. Porušená kožní integrita z důvodu zavedené PZK a operační rány po laparoskopické operaci. Vlasy: krátké, čisté Ochlupení: v normě, odpovídající 41 pohlaví Nehty: v normě, krátce střižené Ošetřovatelský problém: riziko infekce z důvodu poškozené tkáně, riziko krvácení Tabulka 5 Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: Doma Držím diabetickou dietu, ale musím se přiznat, ne vždy, někdy prostě neodolám. Mám zvýšený cholesterol, tak se trochu hlídám a nejím moc živočišných tuků. Nelze hodnotit. V nemocnici Včera jsem tady dostal lehkou večeři, protože jsem byl před operací a od půlnoci jsem nic nejedl ani nepil. Dnes jsem dostal na večeři krupičnou kaši. Sice to moc nezasytilo, ale po celém dnu jsem se na večeři těšil. Nemocný dodržuje diabetickou dietu č. 9, nechutenstvím netrpí, polykací potíže nemá. Jíst může od 18.00 hod. kašoví tou stravu. BMI: 28, 34 nadváha s nižším až lehce zvýšeným zdravotním rizikem - váha 97 kg, výška 185 cm. Ošetřovatelský problém: riziko nevyvážené výživy více, než je potřeba organizmu. 42 Příjem tekutin: Doma Od té doby, co jsem prodělal ledvinovou koliku tak tekutin vypiji dost, přesně nevím, ale přes 1,5 litru určitě. Radši si dám ochucenou vodu než čaj, a rád piju kávu. Nelze zhodnotit. V nemocnici Od půlnoci jsem nic nejedl a nepil. Po operaci za nějaký čas mi pít povolili a na stůl mi dali konvici s čajem tak popíjím. Tekutiny toleruje, pít může bez omezení od 14:00 hod. pocit žízně v normě. Turgor kůže je v normě, nemocný si popíjí čaj sám. Vylučování moče: Doma Nemám žádné potíže s močením. Častost je podle toho co vypiji, např. po kávě chodím častěji. Nelze hodnotit. V nemocnici Ani tady nemám potíže s močením. Po operaci jsem dostal k posteli bažanta a musel jsem močit do něj a sestřičkám nahlásit v kolik jsem se vymočil poprvé od operace. Nemocný nemá žádné problémy s močením. Po operaci se vymočil bez problému. Vylučování stolice: Doma Na stolici chodím doma pravidelně, žádné potíže nemám. Nelze hodnotit. V nemocnici Naposledy jsem byl včera večer. Dneska jsem byl na operaci a ještě jsem na stolici nebyl. Větry mi odchází. Nemocný potíže s defekací nemá. Poslední stolice byla 17. 1. 2016, formovaná, bez příměsí. 43 Spánek a bdění: Doma Problémy se spánkem nemám. V noci se nebudím, lehnu do postele a spím. Nelze hodnotit. V nemocnici V noci jsem nemohl usnout, ale to bylo asi spíš strachem z operace. Sestřička mi nabízela prášek, ale ten jsem si nevzal. Nemocný v noci nemohl usnout, hypnotika nevyžadoval. Po anestézii probdělou noc dospal, nyní je odpočatý. Ošetřovatelský problém: porušený spánek z důvodu obav z operace Aktivita a odpočinek: Doma Zabývám se numismatikou, takže relaxuji u mincí, nebo u televize u nějaké komedie. Rád cestuji a procházím se přírodou zejména v létě na horách. Tam si člověk pěkně odpočine. Nelze hodnotit. V nemocnici Moc dlouho tady nejsem, většinu času jsem zatím prospal. Máme tady televizi, ale moc se mi na ni dívat nechce. Dostávám infuze na bolest, tak spíš spím. Nemocný je soběstačný. Po návratu z operačního sálu pospával, a měl přísný klidový režim na lůžku. Před večeří vstával z lůžka s pomocí sestřičky, poté už jen šetřící pohybový režim. Hygiena: Doma Doma máme vanu i sprchový kout. Hygienu provádím podle potřeby, nejméně jednou denně. Nelze hodnotit. 44 V nemocnici Zvládám sám, akorát si nemohu namočit rány, tak se jen omývám a hygiena mi akorát trvá delší dobu. Nemocný je soběstačný, hygienu zvládá sám bez pomoci. Vzhledem k šetřícímu klidovému režimu nutný doprovod do koupelny. Soběstačnost: Doma Vše zvládám sám. Nelze hodnotit. V nemocnici Po operaci jsem potřeboval trochu pomoct se vstáváním. Sestřičky mi převazují ránu, a všude mě doprovází, ale jinak jsem soběstačný. Nemocný dle Bartelova testu vykazuje lehkou závislost. Tabulka 6 Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu subjektivní údaje objektivní údaje Vědomí: Jsem při vědomí, nemám pocit špatného vnímání. Nemocný je zcela při vědomí. GSC- 15. Orientace: Jsem v nemocnici po operaci tříselné kýly. Jmenuji se M. 0. a dnes je 18. 1. 2016. Nemocný je orientovaný časem, místem i osobou. Nálada: Mám už po operaci, takže strach ze mne opadl. Všichni jsou tu okolo mě milý, takže náladu mám dobrou. Nemocný má dobrou náladu, komunikuje s personálem i s ostatními nemocnými na pokoji. Paměť: Staropaměť Myslím, že mi ještě není tolik let, abych si nic nepamatoval. Z dětství, mládí i co bylo před týdnem, si pamatuji. Žádné problémy s vybavením si starších vzpomínek. Novopaměť Neuvědomuji si žádné problémy s pamětí. Pamatuje si vše, co se událo v předešlém dni. Myšlení: Myšlení mám spíše logické. Nemocný chápe danou situaci, 45 rozumí všemu, co se děje. Temperament: Sám o sobě si myslím, že jsem extrovert a sangvinik. Snažím se vyjít se všemi okolo mě. Mám hodně přátel, které s rodinou navštěvujeme a jezdíme na společné výlety. Nemocný je extrovert, optimista, s panující dobrou náladou, komunikuje, jak s ošetřujícím personálem, tak i s nemocnými na pokoji. Sebehodnocení: Se svým životem jsem spokojený. Mám dobrou práci, skvělou rodinu i přátelé, co víc si zatím přát. Nemocný je vyrovnaný, spokojený se svým životem. Vnímání zdraví: Kromě té tříselné kýly, mám vysoký krevní tlak a cukrovku. Léky beru pravidelně i na kontroly chodím pečlivě. Cukrovka i vysoký tlak nemoci jsou, ale nebolí, takže mi ani nepřijde, že bych nemocný byl. Nemocný si uvědomuje vše, co se týče svého zdravotního stavu. Své lékaře navštěvuje v pravidelných intervalech. Vnímání zdravotního stavu: Zítra za mnou přijde rehabilitační sestřička, která mě má říct, jak se mám chovat po operaci. Něco jsem se už dočetl na internetu, něco mi už řekli při příjmu na ambulanci. Vím, že teď budu muset se vyhýbat těžké fyzické zátěži a jiným, aby se mi zpět kýla nevrátila. Nemocný j e o svém zdravotním stavu obeznámen ošetřujícím lékařem, edukován o režimu po operaci a částečně edukován o pohybovém režimu a aktivitách, kterým je nutné se vyhýbat. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Jsem rád, že už mám po operaci a nemusím se bát žádných komplikací s pojené jak s operací, tak se samotnou kýlou, kdybych na operaci Nemocný spolupracuje s ošetřujícím personálem. Je rád, že už má po operaci. 46 nešel. Reakce na hospitalizaci: Dlouho tady nejsem a ani nebudu, ale je tu pěkné prostředí i příjemný personál. Jsem rád, že jsem zrovna v této nemocnici. Hospitalizaci vnímá dobře. Adaptace na onemocnění: Asi teď budu na neschopence, protože dělám poměrně fyzicky těžší práci a to teď po operaci nemůžu. Snad neschopnost dlouho trvat nebude. Adaptace je přiměřená. Projevy jistoty a nejistoty Snažím se myslet pozitivně, sice ležím v nemocnici, ale jsem v pořádku. Nemocný neprojevuje žádné obavy nebo pocity nejistoty. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací Nikdy v minulosti jsem hospitalizovaný nebyl, nebo si to aspoň nepamatuji. Nemocný nebyl v minulosti hospitalizován. Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální Nemám žádné problémy s komunikací. Rád se bavím skoro s každým. Nemocný je velmi komunikativní, řeč je srozumitelná, bez žádných vad. Neverbální Nevím o žádném neverbálním projevu, který bych používal více než ostatní. Neverbální projevy jsou přiměřené. 47 Informovanost: O onemocnění 0 svém zdravotním stavu jsem informovaný od ošetřujícího lékaře, od lékaře, který mě operoval i od sestřiček. Nemocný byl edukován o svém zdravotním stavu. O diagnostických metodách Byl jsem akorát na rentgenu, a po operaci mi měřili tlak. Vždy mě informovali, proč se mi provádí. Nemocný dostatečně informován o všech prováděných diagnostických metodách. O specifikách ošetřovatelské péče Musel jsem dnes dodržovat přísný klidový režim na lůžku, teď po večeři už můžu vstát z lůžka, ale jen za doprovodu sestry. Zítra to už bude lepší, už budu moct vstát sám. Nemocný zná specifika pooperačního režimu a dodržuje ho. O léčbě a dietě Jsem diabetik a před operací jsem místo prášku dostal infuzi s inzulínem, zítra bych měl dostat zase prášek. Po operaci mi pořád měřili glykémii, která byla v pořádku. Držím diabetickou dietu, která se mi v nemocnici drží lip jak doma, nemám tu pokušení zhřešit. Nemocný dlouhodobě drží diabetickou dietu č. 9. Po operaci dieta č. 0 -kašovitá. 0 léčbě i dietní režimu je nemocný informován. 48 O délce hospitalizace Při příjmu mi sdělili, že hospitalizace bude trvat asi 3 dny, pokud nebudou žádné komplikace. Zatím žádné nejsou, tak doufám, že zítra půjdu domů. Nemocný informovaný o délce hospitalizace a možném propuštění do domácí péče. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role Jsem muž a mám 45 let. Bez obtíží, primární role neovlivněna. Sekundární role Mám dvě děti a ženu. Bydlíme v rodinném domě. Bez obtíží, sekundární role neovlivněna. Terciální role Rád chodím ven do přírody, bavím se s rodinou a přáteli. Mou zálibou je numismatika. Terciální role nyní ovlivněna hospitalizací. Souhrn ošetřovatelských problémů ze dne 18. 1. 2016 Z informací, které jsme zjistili z rozhovoru s nemocným, z pozorování a z dokumentace nemocného jsme dospěli a těmto aktuálním problémům. Akutní bolesti břicha zapříčiněné operací, zhoršenou tělesnou pohyblivostí z důvodu pooperační bolesti, porušený spánek ze strachu z operace, narušená celistvost kůže vzhledem k zavedenému invazivnímu vstupu a léčebné operační metodě. Dále jsme dospěli k několika hrozícím problémům. Mezi tyto hrozící problémy patří: riziko vzniku infekce a krvácení z důvodu zavedené PZK a poškozené tkáně, riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi a riziko nevyvážené výživy více než je potřeba organizmu, riziko pádu v souvislosti se slabostí, riziko vzniku tromboembolické nemoci. 49 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: 17.1. 2016 o EKG Výsledek: sinusový rytmus, srdeční rytmus 68/min., osa intermediální., p.z. V2-V3, převodní intervaly v normě, PQ 0,12, QRS 0,08, ST bez patologických denivelací, T ploché ve III., VI, fyziologický nález. o Anesteziologické konzilium Výsledek: nemocný t.č. kardiopulmonálně kompenzován, s přidruženými chorobami: DM 2. typu na P AD a hypertenze. Lab. v normě jen gly 8,8 + glykosurie, nemocný bude lačný, bez akutního infektu. Nemocný schopen celkové anestézie s vyšším rizikem. Večerní premedikace po 21:00 hod. podat Lexaurin 3 mg 1 tbl p.o. Před výkonem změřit hladinu glykémie, dle její hladiny podat G10% 500 ml + ...j. HMR i.v. (počet jednotek HMR určí ošetřující lékař, dle aktuální hodnoty glykémie). Dále TK podat v 8:00 hod. Lokren 20 mg V2 tbl. Premedikace v den operace: Lexaurin 3 mg Itbl. p.o. Běžná prevence TEN - bandáže + nízkomolekulární heparin (LMWH) v profylaktické dávce do plné mobilizace. Ordinovaná vyšetření: 18.1. 2016 o Odběry glykémie 3x denně Výsledky: hladina glykémie před operací - 9,4; po příjezdu nemocného z operačního sálu - 6,5; odpoledne před večeří hladina glykémie - 7,8. o Měření TK a P Výsledky: Hodnota krevního tlaku v 6:30 hod. 135/90 mmHg a 70 pulzů/minutu, před odjezdem na operační sál 130/75 mmHg. Během operace byl nemocnému pravidelně po 5 minutách měřen TK, a zapsán do anesteziologického záznamu. Po operaci měřen nemocnému TK po 30 minutách 2 hodiny a následně lx za hodinu. Naměřené hodnoty krevního tlaku byly zapsány do akutní karty nemocného. Tabulka 8 Hodnoty TK po operaci Hodina Hodnota TK Hodnota P 12:00 148/70 mmHg 71/min. 12:30 136/85 mmHg 62/min. 50 13:00 130/83 mmHg 71/min. 13:30 122/82 mmHg 68/min. 14:00 128/80 mmHg 70/min. 15:00 130/75 mmHg 75/min. o Ranní hodnoty fyziologických funkcí Výsledky: Hodnota TK 135/90 mmHg, P 70', TT 36,6 °C, Sp02 98 %, D 16', všechny hodnoty v mezích normy. o Krevní odběry Tabulka 9 Laboratorní výsledky Parametry Výsledná hodnota 18.1. Výsledná hodnota 19.1. Referenční meze Hematologické vyšetření krve Hemoglobin (Hb) 131 138 130- 175 g/l Erytrocyty (Ery) 4,22 4,40 4,2 - 5,6 x 10121 Leukocyty (Leu) 7,4 11,2 4 - 10 x 10yl Hematokrit (Hmt) 0,381 0,389 0,4 - 0,54 Trombocyty 165 152 150 - 350 x 10yl Neutrofily - segmenty 0,640 0,645 0,25 - 0,56 Lymfocyty 0,278 0,155 0,15-0,3 Střední objem Ery 90,3 88,4 80 - 94 fl Kone. Hb v Ery 344 355 310-370 g/l Střední obsah Hb 31 31,4 28 - 34 pg Distribuční šíře Ery 12,7 12,7 8 - 17 % Distribuční šíře trombocytů 13,5 12,6 9 - 17 fl Střední objem trombocytů 10,6 10,10 7- 11 fl Podíl velkých trombocytů 0,305 0,265 0,12-0,35 Biochemické vyšetření krve Bilirubin 10,2 18,9 3,0-20,5 umol/1 Alaninaminotransferáza 0,52 0,35 0,15-0,78 ukat/1 Asparátaminotransferáza 0,29 0,20 0,22 - 0,87 ukat/1 51 Alkalická fosfatáza 1,4 1,1 0,90 - 2,29 ukat/1 Gamaglutamyltransferáza 0,31 0,3 0,25- 1,77 ukat/1 alfaAmyláza 1,2 0,5 0,30-1,5 ukat/1 Laktát dehydrogenáza 2,7 - 2,2 - 7,7 ukat/1 Kreatinkináza 2,9 - 0,58 - 3,8 ukat/1 Urea 6,2 3,3 l,7-8,3mmol/l Kreatinin 94 73 44-114 umol/1 Kyselina močová 292 - 140 - 420 umol/1 Natrium 142 139 132 - 145 mmol/1 Kalium 4,5 3,7 3,8 - 5,1 mmol/1 Chloridy 105 101 97 - 109 mmol/1 Kalcium 2,3 2,4 2,05 - 2,9 mmol/1 Magnesium 0,61 0,56 0,74 - 0,99 mmol/1 Fosfáty 1,27 1,35 0,81 - 1,58 mmol/1 Cholesterol 3,79 4 2,9 - 5,0 mmol/1 Cholesterol HDL 1,1 1,5 1,2-3,0 mmol/1 Cholesterol LDL 1,8 1,7 1,2-3,0 mmol/1 Triaglyceridy 1,96 1,86 0,45- 1,7 mmol/1 Celková bílkovina 71 - 64 - 82 g/l Albumin 41,2 - 35 - 53 g/l Glukóza 9,4 7,8 3,8- 5,6 mmol/1 C-reaktivní protein 1,0 1,8 0,0-3,0 mg/l Ordinovaná vyšetření: 19.1. 2016 o Hladina glykémie 3x denně Výsledky: hodnota ranní glykémie 7,8; hodnota polední glykémie 9,0. Večerní glykémie neměřena, nemocný byl v odpoledních hodinách propuštěn do domácí péče. o Měření TK 3 x denně Výsledky: ranní hodnota krevního tlaku 145/80 mmHg a 78 pulzů/min. Odpolední hodnota TK 138/85 mmHg a 75 pulzů/min. Večerní TK neměřen, z důvodu propuštění nemocného do domácí péče. 52 o Krevní odběry Výsledky: viz tabulka 9 Konzervativní léčba: Dieta: 17.1. - diabetická d. č. 9 18.1. - nic p. o., od 14:00 hod. - čajová d. č. OS, od 18:00 hod. kašovitá, diabetická d. č. 0/9 19.1. - diabetická šetřící d. č. 9S. Pohybový režim:17.1. - volný pohybový režim 18.1. - od 12:00 do 18:00 hod. přísný klidový režim na lůžku od 18:00 do 24:00 hod. klidový režim na lůžku 19.1. - klidový režim Fyzioterapie: 18.1. nácvik posazování a vstávání z lůžka, dopomoc při první chůzi po operaci, nácvik sebeobsluhy a edukace o pohybovém režimu a fyzických aktivitách po operaci. Výživa: per os, v den operace tj. 18.1. lačnění do 14:00 hod. Medikamentózni léčba: Per os: Tabulka 10 Perorální medikace Název léku Denní dávkování Indikační skupina Den Siofor 1000mg Vi-ex - ex antidiabetikum 17. 1. 1-0-1 19. 1. Lokren 20mg 1-0-0 antihyp ertenzi vum 17.a 19. 1. Vi - 0 - 0 18. 1. Atoris 40 mg 0-0-1 hypolipidemikum 17. 1., 18. 1. a 19. 1. Lexaurin 3mg 1 tbl anxiololytikum 17. 1. v 21:00 hod. 18. 1. v rámci premedikace Paralen 500mg 2-2-2 analgetikum 19. 1. 53 Intravenózni: G 10% 500ml + 8j. HMR - 18. 1. v 8:00 hod. Plasmalyte 1000 ml - 18. 1. - nemocný přijel s infuzí z operačního sálu, infuze nemocnému odpojena v 12:00 hod. Novalgin 1 amp + 100 ml FR - 18. 1. v 12:30 hod., 19. 1. v 2:30 hod. Perfalgan lg - 18. 1. v 18:30 hod. Subkutánní podání: Zibor 2500J. - od 18. 1. v 19:00 hod., dále po dobu 5 dnů aplikace lx denně. Inzulín HMR - 18. 1. v 17:30 hod. 6j. HMR Tabulka 11 Lékové skupiny podaných léčiv Název léčiva Indikační skupina Glukóza infundibilium, cukr HMR krátkodobě působící inzulín Plasmalyte infundibilium Novalgin analgetikum Fyziologický roztok infundibilium Perfalgan analgetikum Zibor antikoagulancium Inzulín HMR krátkodobě působící inzulín Chirurgická léčba: Dne 18. 1. 2016 v 10:00 hod. podstoupil nemocný operaci levostranné tříselné kýly laparoskopickou metodou za celkové anestézie. 54 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 18.1. 2016 (2 den hospitalizace, den operace) Ráno se nemocný připravoval na operaci, GCS 15 bodů - nemocný byl při vědomí, spolupracoval, komunikoval. V 6:30 hodin mu byly změřeny fyziologické funkce (hodnota TK 135/90 mmHg, P 70', D 16', Sp02 98 %, TT 36,6 °C) a hladina glykémie 9,4. V 7:00 - 7:30 hodin nemocný provedl ranní hygienu a poté došlo k přípravě operačního pole (oholení operačního pole a očištění pupku lihobenzínem). V 7:30 - 8:00 hodin byla prováděna na oddělení lékařská vizita. Nemocný byl informovaný o časovém termínu začátku operace a jeho průběhu. Následně byly dle hodnot TK a glykémie podány antihypertenzíva a infuze tzv. vykrytá glukóza. V 9:00 se byl nemocný poučen o podávání premedikace a nutnosti zůstat na lůžku. V 9:30 hodin byl odvezen na operační sál. Nemocný dojel ze sálu v 11:50 hodin s infuzí - Plasmalytu 1000mi. Dle ordinace lékaře byl nemocnému měřen TK každých 30 minut po dobu 2 hodin a následně lx za hodinu po dobu 1 hodiny. Nemocný uváděl bolesti operační rány (dle hodnotící škály VAS stupeň bolesti 7), po podání analgetik, dle ordinace lékaře se bolest zmírnila (dle hodnotící škály VAS stupeň bolesti 3). Nemocný byl poučen o přísném klidovém režimu na lůžku a zákazu nepodávat nic p.o. Ve 14:00 hodin nemocný mohl přijímat tekutiny. Tekutiny zvládl popíjet bez problémů sám a polykací potíže neměl. Lékař nemocnému od 18:00 naordinoval dietu č. 0/9 - kašovitá, diabetická. Před večeří byla nemocnému změřena hladina glykémie 7,8 a dle ordinace lékaře podán inzulín 5j. HMR s.c. Od 18:00 měl nemocný jen šetřící režim na lůžku, před večeří vstával z lůžka pomocí sestry. Vzhledem k pooperačnímu stavuje nutná dopomoc při denních i nočních hodinách, nemocný o této nutnosti dopomoci informován. Zavedený invazivní vstup (PZK), nejevil známky infekce, operační rána nekrvácí. Nemocný předešlou noc pospával, ráno se necítil odpočatě. Po operaci téměř celý den prospal, večer se cítil více odpočatě a v noci spal bez problémů. Nemocný se cítí dobře, nemá žádné již žádné obavy a těší se do domácího prostředí. 55 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle Taxonomie II NANDA international 2012-2014. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Akutní bolest břicha z důvodu operace, projevující se verbalizací, mimikou a stupněm č. 7 na hodnotící škále bolesti VAS 2. Zhoršená pohyblivost z důvodu pooperační bolesti a ordinovaného léčebného režimu 3. Narušená celistvost kůže a tkáně vzhledem k zavedenému invazivnímu vstupu a léčebné operační metodě 4. Porucha spánku ze strachu z nastávající operace 5. Částečná soběstačnost ve vykonávání denních činností (vyprazdňování, hygiena) Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko infekce z důvodu porušené kožní integrity a zavedenému invazivnímu vstupu (PŽK) 2. Riziko krvácení 3. Riziko pádu v souvislosti se slabostí 4. Riziko vzniku tromboembolické nemoci 5. Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi 6. Riziko nevyvážené výživy, více než je potřeba organismu 56 Ošetřovatelská diagnóza č. 1 Akutní bolest - 00132 Doména 12: komfort Třída 1: tělesný komfort Definice: nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné až po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců (NANDA, 2013, s. 498). Určující znaky: o Bolest o Hledání antalgické polohy o Výraz obličeje (zamračený, zkroušený pohled) o Pozorované známky bolesti o Číselný záznam (slovní vyjádření intenzity bolesti na hodnotící škále bolesti VAS) Související faktory: o Operační rána po laparoskopické operaci tříselné kýly Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: nemocný udává po podání analgetické léčby snížení bolesti nejméně o 3 stupně na hodnotící škále bolesti do 2 hodin. Cíl dlouhodobý: nemocný nepotřebuje na odstranění bolesti žádná silná analgetika při propuštění z nemocnice. Očekávané výsledky: o Nemocný zná příčinu bolesti do 30 minut. 57 o Nemocný pociťuje úlevu od bolesti po podání analgetik do 1 hodiny, o Nemocný je schopen zaznamenávat intenzitu bolesti do 30 minut, o Nemocný ovládá metody zmírňující intenzitu bolesti od 3. dne hospitalizace, o Nemocný zná možné nežádoucí účinky analgetik, které subjektivně sleduje do 1 hodiny od podání. Plán intervencí: 1. Zhodnoť ve spolupráci s nemocným při vzniku bolesti lokalizaci, charakter, intenzitu, nástup trvání a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. (Při bolesti) sestra. 2. Edukuj nemocného o hodnotící škále bolesti VAS. Sestra. 3. Změny v intenzitě bolesti -její zvýšení, hlas lékaři. (Vždy) Sestra. 4. Doporuč nemocnému antalgickou polohu. Sestra, ošetřovatelka. 5. Podávej analgetickou léčbu dle ordinace lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace. Sestra. 6. Sleduj v pravidelných intervalech účinek podaných analgetik ve spolupráci s nemocným. Sestra. 7. Sleduj možné nežádoucí účinky podaných analgetických léků. Sestra. 8. Zajisti klidné, dobře provětrané prostředí a pohodlí nemocného. Sestra, ošetřovatelka. 9. Sleduj fyziologické funkce při vzniku bolesti. Sestra 10. Akceptuj nemocného subjektivní hodnocení bolesti. Sestra. Realizace: 18.1. 2016 o 12:20 nemocný udává bolesti břicha o intenzitě č. 7, na hodnotící škále bolesti od 0-10. o 12:22 kontrola fyziologických funkcí (TK 136/85 mmHg, P 62', TT 36,7 °C). o 12:30 aplikován nemocnému dle ordinace lékaře 1 amp. Novalginu ve 100mi Fyziologického roztoku, o 12:33 doporučena nemocnému antalgická poloha. o 13:00 kontrola intenzity bolesti, nemocný udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 4, TK 130/75 mmHg, P 65', TT 36,6 °C. o 13.30 odpojení infuzní terapie a kontrola intenzity bolesti, nemocný udává úlevu od bolesti, hodnotí na škále bolesti č. 3 a v klidu pospává. 58 o 18:00 nemocný udává vzestup bolesti o intenzitě č. 5 na stupnici VAS, nemocný uložen na lůžko a doporučena antalgická poloha, o 18:20 kontrola intenzity bolesti, nemocný udává intenzitu bolesti č. 8, kontrola fyziologických funkcí (TK 140/90 mmHg, P 76', TT 36,6 °C). o 18:30 dle ordinace lékaře podán Perfalgan lg i.v., TK 130/75 mmHg, P 70', TT 36,6 °C. o 19:00 kontrola intenzity bolesti, nemocný udává úlevu od bolesti intenzitou č. 4. o 19:45 odpojení infuzní terapie a kontrola intenzity bolesti, nemocný udává úlevu od bolesti intenzitou č. 2. o Kontrola intenzity bolesti prováděna každou hodinu a záznam veden do ošetřovatelské dokumentace. Pokud nemocný spí, není buzen. 19.1. 2016 o 2:20 nemocný probuzen bolestmi břicha o intenzitě č. 7, nemocný nalezen v úlevové poloze. o 2:30 nemocnému dle ordinace lékaře podána 1 amp. Novalginu ve 100mi Fyziologického roztoku, o 3:00 nemocný spí, není buzen. o 3:45 odpojena nemocnému infuze, nemocný udává ústup bolesti, na škále udává č. 0. o 8:00 při podávání ranních léků udává nemocný intenzitu bolesti č. 3. o Po celý den sledování bolesti v pravidelných intervalech a zaznamenávány do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Nemocnému se po podání analgetik - lamp. Novalginu ve 100mi Fyziologického roztoku částečně ulevilo. Nemocnému byla vysvětlena příčina jeho bolesti i jeho přibližná doba trvání, dále byl edukován o hodnotící škále VAS, kterou po dobu hospitalizace používal. Nemocný byl informován o možnosti a účinnosti antalgické polohy, kterou v případě nutnosti zaujímal. Nemocný spolupracoval, bezproblémově komunikoval o svém zdravotním stavu a dodržoval léčebný režim. Dlouhodobý cíl byl splněn. Nemocný v den propuštění do domácí péče nepotřebuje užívat silná analgetika. Dle potřeby má předepsaný páral en, který může při vzniku bolesti brát. 59 Ošetřovatelská diagnóza č. 2 Narušena integrita kůže - 00046 a narušená integrita tkáně - 00044 Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 2: fyzické poškození Definice: změna v epidermis anebo dermis (NANDA, 2013 s. 454). Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání (NANDA, 2013, s. 461). Určující znaky: o Narušení kožního povrchu o Poškozená tkáň Související faktory: o Mechanické faktory o Změněný oběh Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: nemocný bude mít dostatečně prokrvenou a hydratovanou pokožku v místě narušené kožní integrity bez známek infekce. Cíl dlouhodobý: nemocný bude mít opět neporušenou kožní integritu. Očekávané výsledky: o Nemocný chápe nutnost zavedeného invazivního vstupu (PZK) do 30 minut, o Nemocný chápe nutnost dodržování režimu při procesu hojení do 30 minut, o Nemocný pečuje o pokožku a udržuje ji v čistotě a suchu každý den. o Proces hojení probíhá bez známek infekce do 1 týdne. o U nemocného dojde k obnovení kožní integrity vmiste zavedeného invazivního vstupu (PZK) do 5 dnů a v místě chirurgického výkonu do 14 dnů. 60 Plán intervencí: 1. Edukuj nemocného o nutnosti zavedeného invazivního vstupu a péči o něj a o nutnosti hlášení ošetřujícímu personálu případné změny. Sestra. 2. Pravidelně ve spolupráci s nemocným kontroluj místo vpichu invazivního vstupu a jeho funkčnost. (Vždy) Sestra. 3. Udržuj okolí operační rány a invazivního vstupu v suchu, dle ordinace lékaře prováděj aseptické převazy a sleduj proces hojení operační rány. Sestra. 4. Edukuj nemocného o zásadách hygienické péče v okolí narušené integrity kůže. Sestra. 5. Předcházej vzniku infekce. (Vždy) Sestra. 6. Veď pravidelný záznam o péči o invazivní vstup a operační ránu do ošetřovatelské dokumentace. (Denně) Sestra. Realizace: 17.1. 2016 o 15:15 nemocný edukován sestrou o nutnosti zavedení PZK a jejím ponechání po nezbytně nutnou dobu. o 15:20 za aseptických podmínek zavedena PZK do předloktí levé HK. o 15:25 nemocný edukován sestrou o péči zavedené kanyly. 18.1. 2016 o V 7:50 proveden převaz krytí zavedené kanyly, kontrola okolí místa vpichu a kontrola její funkčnosti. o 12:00 provedena kontrola místa vpichu, funkčnost kanyly, krytí a krvácení operační rány. o 15:00 kontrola krytí operační rány, edukace nemocného o nutnosti hlášení případného krvácení z operační rány. 19.1. 2016 o V 7:30 proveden převaz invazivního vstupu a operační rány za aseptických podmínek, bez známek infekce a krvácení, o 7:40 nemocný edukován o péči operační rány, hygieně a péči o pokožku v okolí 61 operační rány. o 13:00 za aseptických podmínek odstraněna kanyla, místo v pichu bez známek infekce, ošetřena sterilním krytím. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Po dobu hospitalizace byla pravidelně sledována místa porušené kožní integrity a za aseptického přístupu ošetřována. Nemocný dodržoval doporučené postupy při ošetřování pokožky, pokožka byla dostatečně hydratovaná a prokrvená. Dlouhodobý cíl byl splněn. Místo vpichu PZK bylo klidné, bez známek infekce. Operační rána se hojila bez komplikací. Další sledování hojení rány sledováno cestou ambulantních návštěv, kdy rány byli klidné, hojení probíhalo bez komplikací. 62 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 Zhoršená tělesná pohyblivost - 00085 Doména 4: aktivita/odpočinek Třída 2: aktivita/cvičení Definice: omezení nezénnslého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin (NANDA, 2013, s. 230) Určující znaky: o Snížená rychlost reakce o Zpomalený pohyb Související faktory: o Bolest o Naordinované omezení pohybu o Snížení svalové síly Priorita: střední Cíl krátkodobý: nemocný má zajištěnou dopomoc po celou dobu hospitalizace. Cíl dlouhodobý: nemocný se pohybuje před propuštěním do domácí péče bez omezení. Očekávané výsledky: o Nemocný chápe nutnost dodržování omezeného pohybu do 30 minut, o Nemocný chápe nutnou dopomoc při pohybu do 30 minut, o Nemocný dodržuje léčebný režim - omezení pohybu do 1 dne. o Nemocný má zachovanou sílu a pohybuje se bez omezení do 2 dnů. 63 Plán intervencí: 1. Zhodnoť úroveň soběstačnosti nemocného a riziko pádu. Sestra. 2. Edukuj nemocného o nutnosti omezení pohybu a prevenci pádu. Sestra. 3. Zajisti bezpečnost nemocnému při pohybu, zajištěním dopomoci, zabráněním pohybu na kluzké podlaze, zajištěním potřebných pomůcek na jeho dosah. (Vždy) Sestra, ošetřovatelka. 4. Zajisti aktivizaci a rehabilitaci nemocného. Sestra, rehabilitační sestra. 5. Veď pravidelný záznam do ošetřovatelské dokumentace. Sestra, rehabilitační sestra. Realizace: 18.1. 2016 o Od 12:00 do 18:00 měl nemocný přísný klidový režim na lůžku, nemocný edukován o nutnosti klidového režimu a jeho dodržování, všechny potřebné pomůcky (signalizační zařízení, močová láhev aj.) nemocnému podány na jeho dosah. o Od 18:00 do 24:00 měl nemocný šetřící klidový režim, po celou dobu byl nemocnému zajištění dopomoc a nemocný byl edukován o nutnosti dopomoci při jakékoliv činnosti a prevenci pádu. o Nemocný byl posouzen dle Bartelova škály soběstačnosti a vyhodnocen jako lehká závislost. o V 18:00 nemocný za pomoci sestry po operaci poprvé vstával z lůžka, dodržoval rad sestry i nutnou dopomoc. 19.1: 2016 o V 9:00 proběhla rehabilitace s rehabilitační pracovnicí a edukace o pohybovém režimu v době hojení operační rány o V 11:45 dle Bartelova škály nemocný vyhodnocen jako soběstačný, o Vše bylo pravidelně zaznamenáváno do ošetřovatelské dokumentace nemocného. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Nemocný měl po celou dobu hospitalizace zajištěnou dopomoc. Nemocný byl o dopomoci sestry edukován, pomoc využíval a nedošlo k žádnému úrazu. Dlouhodobý cíl byl splněn. Nemocný se v posledním dnu hospitalizace pohybuje bez omezení. Nemocný dle Bartelova škály soběstačnost je vyhodnocen j ako soběstačný. 64 Celkové zhodnocení hospitalizace nemocného Nemocný byl hospitalizovaný za účelem chirurgické léčby levostranné tříselné kýly. Hospitalizace začala 17. 1. 2016 a skončila 19. 1. 2016. Chirurgická léčba byla provedena 18. 1. laparoskopickým ošetřením tříselné kýly. Po dobu hospitalizace byly stanoveny u nemocného 5 aktuální ošetřovatelské diagnózy a 6 potenciálních. Z celkových 11 stanovených ošetřovatelských diagnóz byly rozpracovány tři. První ošetřovatelskou diagnózou byla akutní bolest, která byla spojena s operační léčbou kýly. Další ošetřovatelskou diagnózou byla porušena celistvost kůže a tkáně v souvislosti se zavedenou nitrožilní kanylou a operační ránou. Poslední rozpracovanou diagnózou byla zhoršená tělesná pohyblivost spojená s léčebným režim a sníženou fyzickou sílou po operaci. U všech diagnóz byly stanoveny cíle, kterých dle naplánovaných, prováděných intervencí a spolupráci nemocného, bylo dosaženo. Nemocný byl hospitalizovaný jako zcela soběstačný, orientovaný, spolupracující. Během hospitalizace, vlivem operační léčby, se nemocný stal částečně soběstačným s nutnou dopomocí sestry. Dopomoc nemocný potřeboval v době přísného klidového režimu především ve vyprazdňování. Po dobu šetřícího klidového režimu nemocný potřeboval dopomoc při vstávání z lůžka a chůzi, kdy ošetřující personál sloužil spíše jako dohled nemocného. První den po operaci navštívila nemocného rehabilitační pracovnice, která s nemocným rehabilitovala a následně ho edukovala o pohybovém režimu, který je nutný dodržovat po operaci tříselné kýly. Během krátké doby se nemocný aktivizoval a do domácí péče byl propuštěný první pooperační den večer, opět jako zcela soběstačný. Po dobu hospitalizace byl nemocný spolupracující, dodržoval předepsaného léčebného režimu a doporučení ošetřujícího personálu. Při propuštění do domácí péče byl edukován ošetřujícím lékařem o pohybovém režimu, kterého by se měl v následujících 6 týdnech držet a kterým činnostem se vyhýbat. Dále byl nemocný edukován o komplikacích, které by se mohli vyskytnout a nutnosti při jejich výskytu se co nejdříve dostavit zpět do nemocnice. Nemocnému byly předány dokumenty o hospitalizaci s datem, kdy se dostaví na kontrolu do ambulance a následně v doprovodu rodiny odešel do domácího prostředí. 65 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě studia odborné literatury, poznatku a zkušeností v péči o nemocného po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou, předkládáme doporučení pro pacienty, rodinu a nelékařský zdravotnický personál. Je důležité, aby se zdravotnický personál neustále vzdělával ve svém oboru a využíval nejlepší dostupné postupy v péči o nemocného. Velmi důležitým aspektem je nemocnému předat veškeré informace o jeho zdravotním stavu a jeho chování v období hojení rány. Doporučení pro nemocného Hygienická péče: o Do třetího dne po operaci operační ránu neomývat. Rány sterilně ošetřovat a překrýt krycím materiálem, o Od třetího dne do vytáhnutí stehů, lze ránu krátce osprchovat vodou a ponechat bez krycího materiálu, o Koupele jsou možné až po úplném zhojení operační rány. Do té doby se pouze sprchovat. o Jizvy po operační ráně jsou vhodné mazat mastí, nebo nesoleným domácím sádlem. Tělesná aktivita: Rekonvalescence po laparoskopické operaci tříselné kýly je 2- 3 týdny. Po tuto dobu by měl nemocný dodržovat určitá pravidla. o V průběhu prvního týdne po operaci je vhodná postupná fyzická zátěž, jako jsou procházky. o Po dobu úplného zhojení vyhýbat se zvedání těžších břemen, o Po úplném zhojení přiměřeně zvyšovat fyzickou aktivitu a při zvedání těžších břemen zapojit zádové svalstvo. 66 Obecné zásady: o Pravidelná péče o pokožku v okolí rány. o Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu. o Pravidelný dostatek tekutin 21. o Vyvarovat se stresu. o Jíst v klidu a v pravidelných menších porcích, o Dostatek spánku. o Dodržovat doporučené návštěvy lékaře a dodržovat jeho pokyny. Důležité upozornění: V případě jakýchkoliv změn, které způsobí bolest nebo dyskomfort v oblasti operační rány, je důležité obrátit se na lékařskou pomoc. Doporučení pro rodinu nemocného o Nemocného psychicky podporovat. o Zapojit se s nemocným do pohybové aktivity. o Nemocného fyzicky nepřetěžovat. o Zapojit nemocného do běžných denních činností. Doporučení pro nelékařský zdravotní personál o Podávat příslušné informace nemocnému dle svých stanovených kompetencí, v případě zajistit podávání informací od lékaře, o Informace podávat tak, aby jim nemocný rozuměl a jejich zjištění zpětnou vazbou, o Dostatek vzdělávání a získávání nových informací o ošetřovatelské péči o nemocné po této chirurgické terapii, o Věnovat se potřebám nemocným. o Dostatečná komunikace a spolupráce s nemocným a jeho rodinou. 67 ZÁVĚR Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči u nemocného po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. Cílem bylo přiblížit problematiku tříselných kýl, poskytnou informace o jejich léčebné metodě a ošetřovatelské péči. Teoretická část se podrobněji věnuje problematice tříselné kýly. Definuje onemocnění, popisuje možné příčiny vzniku, klinické příznaky a diagnostiku. V dalších částech se popisuje možná terapie tříselných kýl, která je jednoznačně chirurgická, ale rozdíl je ve zvolených chirurgických metodách. Práce popisuje všechny tyto metody a zaměřuje se více na metodu laparoskopickou. Další kapitola teoretické části se věnuje specifikám ošetřovatelské péče. Popisuje základní speciální a intenzivní ošetřovatelskou péči o nemocného po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. V praktické části je popsána ošetřovatelská péče o nemocného po laparoskopické operaci tříselné kýly. Proces začal sběrem informací o nemocném, ze kterých byly následně sestaveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Tyto diagnózy byly seřazeny ve spolupráci s nemocným dle jejich priorit. Vybrané tři ošetřovatelské diagnózy byly podrobně rozpracovány. Obsahují určující a specifické znaky, krátkodobý a dlouhodobý cíl, očekávané výsledky, plán intervencí, realizaci a hodnocení. Cíl práce byl splněn. 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2011. Technologický klinický standard ošetření tříselné kýly. [online]. Národní referenční centrum [cit. 2015-11-25]. Dostupné z: https://kvalita.nrc.cz/standardy/IGA10650-3/02-Prilohv/Standardy/HERNING ODBORNA.pdf. ANON, 2014a. Tříselná kýla. [online]. Kýlní centrum Praha [cit. 2015-12-07]. Dostupné z: http://www.egk.cz/www/cz/triselna-kvla.phtml ANON, 2014b. Centrum pro léčbu kýl. [online]. Palas-athena, klinika jednodenní chirurgie [cit. 2015-11-21]. Dostupné z: http://www.palas-athena.cz/products/centrum-pro-lecbu-kyl/. ANON, 2014c. Florence, [online]. Florence, odborný časopis pro nelékařské zdravotní pracovníky [cit. 2016-2-25]. Dostupné z: http://florence.cz/zpravodajstvi/aktuality/prvni-dve-centra-nejvyssi-kvlaity-v-kylni-chirurgii-na-svete-byla-certifikovana-ve-dvou-nemocnicich-v-cr/ B H AND ARKAR, D., M. SHANKAR a T. UDWADIA, 2006. Journal of Minimal Access Surgery, [online]. Laparoscopic surgery for inquinal hernia: Current status and controversies, [cit. 2015-12-28]. Dostupné z: file:///E:/Bhandarkar laparoscopic.pdf BLAŽEK, M., E. HAVEL a E. BĚLOBRÁDKOVÁ, 2012. Predoperační vyšetření a příprava chirurgického pacienta. In: Interní medicína pro praxi. Roč. 14, č. 11, s. 422-428. ISSN 1212-7299. BURDA, P. a L. ŠOLCOVA, 2015. Ošetřovatelská péče 1. díl: pro obor ošetřovatel. Praha: Grada. ISBN 078-80-247-5333-1. BUŽGOVÁ, R. a I. PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. 1 vyd. Praha: Grada, 2011. Sestra. ISBN 978-802-4735-573. CZUDEK, S., 2009. Jednodenní chirurgie - One-day surgery. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1786-9. 69 CZUDEK, S. a M. DUDA. 2015. Diagnostika a léčba tříselných kýl. [online]. II. chirurgická klinika I. P. Pavlova Olomouc. [cit. 2015-11-21]. Dostupné z: http://eportal.chirurgie.upol.cz/portal final/?page id=2459. DOLEŽEL, J. a kol., 2009. Trendy v léčbě břišních a tříselných kýl. In: Medicína pro praxi. Roč. 6, č. 4, s. 209-213. ISSN 1214-8687. DUDA, M. a kol., 2011. Základní výkony ve všeobecně chirurgii. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého ISBN 978-80-244-3234-2. FERKO, A., Z. ŠUBRT, T. DĚDEK a kol., 2015. Chirurgie v kostce. 2. doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. GRYGA, A., T. BUREŠ a L. KOHOUTEK, 2014. Editorial [online]. Česká herniologická společnost, [cit. 2015-11-25]. Dostupné z: http://www.chsp.cz/cz/editorial. ITANI K. M. F., M. T. HAWN a R. F. MARTIN, 2008. Advances in abdominal wall hernia repair. New York: Elsevier. ISBN 978-1-4160-5803-8. JANÍKOVA, E., R. ZELNIKOVA, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4412-4. JANUSEKOVA, I, 2015. Laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací, [online]. Brno: Masarykova univerzita. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. [cit. 2015-11-20]. Dostupná z: www.is.muni.cz/th/411223/lf b/Inka Bakalarka 2 Il.pdf. JEŘÁBEK, J., 2010. Studie a vyhodnocení biomechanických vlastností různých druhů polypropylenových sítek. Brno: Masarykova univerzita. Dizertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. 70 KAPOUNOVA, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. Vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. KRÁLOVÁ, J., 2015. Ošetřovatelský proces u pacienta s sheathem po mechanické trombektomii intrakraniálních tepen, [online]. Praha: Vysoká škola zdravotnická, Praha 5. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, obor Všeobecná sestra, [cit. 2015-11-20]. Dostupná z: http s ://sharepoint. v szdrav. cz/B akalsk% 20prce/Forms/AllItems. aspx. MICHALSKÝ, R., P. PAFKO a I. SATINSKÝ, 2000. Operační léčení tříselné kýly. Praha: Grada. ISBN 80-7169-971-3. MÚLLER, M. a kol., 1997. Chirurgie pro studium a praxi. Chirurgie v poznámkách, pomůcka pro přípravu na státní zkoušku a lékařskou praxi. Praha: Goldstein a Goldstein. ISBN 978-80-86094-10-3. NANDA, 2013. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Text pro posluchače zdravotnických oborů. [online]. ISBN 978-80-904955-9-3. Dostupná z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Podkladv%20k%20vuce/Studiin%C3%AD%20materi%C3%A11 v%20pro%20zdravotnick%C3%A9%20obory.aspx. NOVOTNÝ, T., 2010. Operace tříselné kýly moderními tension-free metodami, [online]. Brno: Masarykova univerzita. Dizertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, [cit. 2015-10-18]. Dostupná z: http://is.muni.cz/th/23163/lf d/Dizertace TN final.pdf?info=l:zpet=https:%2F%2Ftheses.cz %2Fvvhledavani%2F%3Fsearch%3Dt%C5%99%C3%ADseln%C3%Al%20k%C3%BDla% 26start%3Dl. PAFKO, P., J. KABÁT a V. JANÍK, 2005. Náhlé příhody břišní: operační manuál. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-0981-3. 71 PAFKO, P. a kol., 2008. Základy speciální chirurgie. 1. vydání. Praha: Galén Karolinum. ISBN 978-80-726-2402-7. PODSTATOVÁ, R., E. SOVOVA, J. ŘEHOŘOVÁ a kol., 2007. Jak přežít pobyt ve zdravotnickém zařízení: 100+1 otázek a odpovědí pro pacienty. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-6198-5. REINDLOVÁ, V., 2006. Tříselná kýla. [online]. In: Sestra, [cit. 2015-12-21]. Roč. 16, Mimořádná příloha lis. 14. ISSN 1210-0404. Dostupné z: www.zdravi.el5.cz/clanek/sestra-priloha/triselna-kvla-279521. SCHEIN, M. a N. P. ROGERS, 2011. Urgentní břišní chirurgie. 1. české vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2357-0. SCHNEIDEROVÁ, M., 2014. Perioperačnípéče. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4414-8. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické aistenty II, Pediatrie, Chirurgie. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2040-1. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-6918-2. SYSEL, D., H. BELE JO VÁ a O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vydání 1. Brno: Tribun. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol., 2008. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-1091-4. ŠEVČÍKOVÁ, A., Co by Vás mělo zajímat po operaci kýly (tříselné, pupeční, v jizvě). [online]. Olomouc: Fakultní nemocnice [cit. 2015-12-22]. Dostupné z: http://www.fnol.cz/pdf/pacientske brožurky/1CHIR Operace%20kyly.pdf. 72 VODIČKA, J., 2014. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2512-6. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2009. Velký lékařský slovník. 9. Aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. VONDRÁČEK, L., V. WIRTHOVÁ a J. PAVLICOVÁ, 2011. Základy praktické terminologie pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3697-6. VRANY, M. 2013. Komplikace elektivní laparoskopické hernioplastiky třisla. In: Rozhledy v chirurgii: měsíčník Československé chirurgické společnosti pro tvorbu domácí a rozhledy pro chirurgii zahraniční. Roč. 92, č. 3, s. 168-173. ISSN 0035-9351. ZEMAN, M., Z. KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika. 3. Doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3770-6. 73 PŘÍLOHY Příloha A - Rešerš........................................................................................II Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce...........III Příloha C - Srovnání klasifikačních systémů tříselné kýly........................................IV Příloha D - Vizuální analogová škála bolesti.........................................................V Příloha E - Informovaný souhlas s operací kýly....................................................VI Příloha F - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce........................................................................................................IX I Příloha A - Rešerš Průvodní list k rešerši Téma: Ošetřovatelská péče u pacienta po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou Žadatel: Veronika Hloupá Dyjákovice 135, 671 26 email: wercis1303@seznam.cz číslo průkazky: 00051550196367 Excerpované zdroje: Licencované zdroje: - Web of Science, - EBSCO, - ProQuest Central, Volně dostupné zdroje: - Katalog MZK, - Jednotná informační brána, - Souborný katalog ČR - CASLIN, - Theses, - Medvik, - PubMed, - Slovenská lekárska knižnica Jazykové omezení: čeština, angličtina, němčina Časové vymezení literatury: od r. 2005 Rešeršér: Miroslav kroupa, Moravská zemská knihovna v Brně tel. 541 646 182, email: Miroslav.Kroupa@mzk.cz. Poznámka: Nelze vyloučit duplicitu záznamů. Plné texty dokumentů, které jsou k dispozici v elektronické podobě, jsou uloženy na CD jako součást rešerše, a to zpravidla ve formátu PDF. Název příslušného souboru tvoří většinou příjmení autora a první slovo z názvu článku. Bibliografické záznamy nejsou upraveny podle ČSN ISO 690. Cena: 3 hod. práce rešeršéra..................................................................................510,- Kč (1hod. práce rešeršéra 170 Kč.) Datum ukončení práce na rešerši: 26.11.2015. Zdroj: Moravská zemská knihovna Brno II Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNI SBĚRU PODKLADU PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Hloupá Veronika, DiS Studijní obor Všeobecná sestra Ročník 3. Téma práce Ošetřovatelská péče o pacienta po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou. Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů SurGal Clinik Brno, chirurgické oddělení Jméno vedoucího práce Doc. MUDr. Vokurka Jiří, CsC Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum O bude spojen s finančním zatížením pracoviště nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce ^ souhlasím O nesouhlasím \j podpis Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči 0 souhlasím Aaj* (J Bč. Jána Svobodová O nesouhlasím hlavní sestra SPílŘs u* 1 %_ V: Brně dne: 15. 10.2015 podpis studenta i- © III Příloha C - Srovnání klasifikačních systémů tříselné kýly Typ kýly Klasifikace Nyhus Gilbert Aachen Nepřímá malá I 1 LI střední II 2 L2 velká IIIB 3 L3 Přímá malá IIIA 5 Ml střední IIIA M2 velká 4 M3 Kombinovaná IIIB 6 Mc Femorální HIC 7 F Recidíva IV A,B,C,D Zdroj: NOVOTNÝ, T., 2010. Operace tříselné kýly moderními tension-free metodami. Brno: Masarykova univerzita. Dizertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Dostupná z: http://is.muni.cz/th/23163/lf d/Dizertace TN final.pdf?info=l:zpet=https:%2F%2Ftheses.cz%2Fvyhledavani% 2F%3Fsearch%3Dt%C5%99%C3%ADseln%C3%Al%20k%C3%BDla%26start%3Dl IV Příloha D - Vizuální analogová škála bolesti Vizuální analogová škála VYBERTE ČÍSLO OD 0 DO 5, KTERÉ NEJLÉPE ODPOVÍDÁ VAÁ\ HOLE3TI: Bez bolesti znervózňuj ici twlcsl ncsncoiiclníi tífcsl I—I—I—I—I—I Ú 1 2 S 4 5 nebo VYBERTE OBLIČEJ. KTERÝ NEJLÉPE ODPOVÍDÁ VAŠI BOLESTI: 0 1 2 3 4 5 Ptřjlq 5ff paíiq.nl!i n? RTCmrTU " LOKALIZACI " ZRCÁTEK" DOBU TFCVAnI ' ZMĚNY Zdroj: ANON [online], [cit. 2016-02-29]. Dostupné z:http://ap.mzcr.cz/nemocnice-na-homolce/nemusite-snaset-bolest 62 484 211o.html V Příloha E - Informovaný souhlas s operací kýly IK21 6ur(ýíU (ttinic INFORMOVANÝ SOUHLAS S OPERACI KÝLY □ oddělení AI □ oddělení A2 I—I oddělení *—1 SI i—I oddělení |—| oddělení 11 I oddělení I r I oddělení 1 S2 1 S3 U JIP U DIP □ jine: Lékař, který provedl poučení: PACIENT Jméno: Příjmení: Datum narození: Národnost: Trvalé bydliště • město/obec: .PSČ: • ulice: • číslo popisné: Označení zdravotního výkonu: KLASICKÁ/LAPAROSKOPICKA OPERACE KÝLY KLASICKÁ PLASTIKA KÝLY Účelem tohoto zdravotního výkonu je: Klasická plastika kýly (tříselná, pupeční kýla, stehenní kýla, kýla v jizvě po operační ráně, kýla v nadbřiší, kýla v poloměsíčité čáře). Zdravotní výkon bude probíhat takto: Cílem operace je uzavřít defekt (otvor) - kýlní branku ve stěně břišní a obnovit tak pevnost a souvislost břišní stěny. Vaše operace bude provedena v celkovém, nebo spinálním znecitlivení. Podrobnosti znecitlivení s Vámi probere lékař - anesteziolog. Často je nutné k uzávěru kýlní branky nebo posílení břišní stěny použít síťku ze syntetického materiálu (nejčastěji se jedná o polypropylen). Rozhodnutí o vhodnosti a nutnosti jejího použití je možné často až při vlastní operaci podle typu a pokročilosti kýly. Při akutní operaci pro uskřinují obsahu kýly (např. střevo) bývá v některých případech nutnou součástí operačního výkonu odstranění chorobně změněné části střeva, pokud déle trvající uskřinutí způsobilo nezvratnou poruchu prokrvení střevní stěny a tím jeho nekrózu - sněť. VI Byl jsem dále poučen (a), že lékařem doporučený výkon má následující rizika: Komplikace při operaci: Během operace může při preparaci vzácně dojít k narušení některého břišního orgánu, především v důsledku srůstů v místě kýly. Tříselná kýla je velmi často umístěna uvnitř semenného provazce a především u rozsáhlých kýl často zasahuje až do šourku a bývá přirostlá k obalům varlete. V důsledku toho může ve zcela ojedinělých případech dojít k poranění chámovodu či krevních cév semenného provazce. Vzhledem k jejich lokalizaci mohou být při operaci poraněny, což se po operaci projeví omezeným kožním čitím v tříselné krajině. LAPAROSKOPICKÁ OPERACE KÝLY Laparoskopická operace kýly využívá tzv. miniinvazní přístup, což znamená, že většinou ze tří 1 centimetrových řezů operatéři provedou — pod kontrolou kamery - uzavření kýlního otvoru ve stěně břišní ze strany břišní dutiny pomocí speciální síťky. Oproti klasické operaci je zde kratší pobyt v nemocnici, je rychlejší rekonvalescence, menší pooperační bolesti a významně lepší kosmetický efekt. Laparoskopická operace se provádí v celkové anestézii. Během laparoskopické operace je za určitých, předem ne-poznatelných okolností, potřebná změna původně plánovaného postupu na klasický - „otevřený" typ operace, aby tato vedla k zamýšlenému výsledku. Pacient je propuštěn zpravidla 2. pooperační den s doporučením diety a pohybového režimu. Po propuštění z nemocnice se odstraňují stehy 7-10 dnů po operaci. Při potížích je možná kontrola i mimo původně plánovaný termín v jakýkoliv pracovní den na naší ambulanci. Mimo tuto dobu v jiné ambulanci našeho zdravotnického zařízení. Pooperační komplikace: Pooperační komplikace rozdělujeme na komplikace celkové a lokální. 1. Velmi vážná pooperační komplikace je vytvoření krevní sraženiny v žilním řečišti pánve nebo dolní končetiny. Pooperační embólie může vzniknout uvolněním této krevní sraženiny a jejím zanesením krevním proudem do plic. V nejtěžších případech může končit i smrtí. Pooperační zápal plic je důsledek snížené pohyblivosti a upoutání na lůžko. Vyžaduje podávání antibiotik, při prudkém zánětu může skončit ztrátou života. Další komplikace, přímo s operačním výkonem nesouvisející, mohou vzniknout během operace v důsledcích onemocnění před operací se nijak neprojevujících, jako např. srdeční infarkt či mozková mrtvice. Předešlým komplikacím účinně předcházíme celým souborem opatření, z nichž nejvýznamnější je podávání léků snižující krevní srážlivost a časnou pooperační rehabilitací. 2. Místní pooperační komplikací je krevní sraženina v ráně, která se dále může infikovat a vést k hnisavému zánětu. Proti nakupení krve a rané sekreci zavádíme drény k odsávání těchto tekutin a ponecháváme je většinou 1-2 dny. Náchylnější k infekci jsou diabetici a pacienti s poruchami prokrvení. Jako prevence vzniku infekce v ráně podáváme u velkých kýl, a pokud předpokládáme implantaci síťky, profylaktický tři dávky antibiotik. V případě hnisavé komplikace je pak nutné další podávání antibiotik, místní léčení — rozpuštění operační rány či zavedení proplachové drenáže. Infekce vždy prodlouží hojení. Zvláště ohrožená infekcí bývá rána při uskřinuté ráně (uskřinuté střevo vždy považujeme za silně infekční materiál v důsledku přestupu bakterií přes postiženou střevní stěnu). Po operaci se může vyskytnout otok a zánět varlete (orchiepididymitis). K této nepříliš časté komplikaci dochází v důsledku pooperačních změn v tříselním kanále. Po medikaci a po určité době většinou obtíže odezní. U části nemocných se jako pozdní pooperační komplikace (většinou s odstupem několika měsíců) může objevit zduření varlete tekutinou (hydrokéla). Tuto komplikaci řešíme ve spolupráci s urologií punkcí tekutiny či operační plastikou obalů varlete. VII PACIENT Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a souhlasím s provedením zdravotního výkonu: ,_] KLASICKÁ PLASTIKA KÝLY ] LAPAROSKOPICKÁ OPERACE KÝLY Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezen v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že jsem výše uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením uvedeného chirurgického výkonu a tento vyžaduji. Prohlašuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Jsem si vědom, že operace může být odložena z důvodu nutnosti jiné akutní operace, ze zdravotních důvodů nebo z důvodů provozně technických. Jsem si vědom rizik plánovaného operačního výkonu. Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně mého života nebo zdraví. PACIENT ] Nemám doplňující otázky. J Mám doplňující otázky: 1 V Brně dne: Čas: Podpis lékaře, který poučení provedl: Dnešního dne jsem byl lékařem poučen o zdravotním výkonu, který mně má být proveden. PACIENT Vlastnoruční podpis pacienta: Dne: Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud není schopen se vlastnoručně podepsat: (vyplňuje se pouze tehdy, není-li pacient schopen se vlastnoručně podepsat, ať již z jakýchkoliv důvodů): Zdroj: Surgal Clinik, soukromá chirurgická klinika Brno VIII Příloha F - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče u pacienta po operaci tříselné kýly laparoskopickou metodou v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2016 Veronika Hloupá, DiS. IX