Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA V TERMINÁLNÍM STADIU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ESTER HORNEKOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA V TERMINÁLNÍM STADIU Bakalářská práce Ester Horneková Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD, MPH.,RS. Praha 2016 SCHVÁLENI TÉMATU PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce doc. PhDr.Anně Mazalánové, PhD, MPH.,RS. za veškerou pomoc, odborné, cenné a podnětné rady při tvorbě bakalářské práce. ABSTRAKT HORNEKOVÁ, Ester, Ošetřovatelský proces u pacienta v terminälním stadiu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD, MPH., RS. Praha 2016, 62 s. Bakalářská práce je zaměřena na problematiku terminálního stadia chorob, především na paliativní péči. Práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část je členěna do pěti hlavních kapitol, u každé následují podkapitoly. První kapitola charakterizuje zdraví a nemoc. Paliativní péče je ve druhé kapitole. Zahrnuje rozdělení péče, cílovou skupinu, principy, cíle a situaci paliativní péče v České republice. V příloze práce jsou standardy péče. Kapitolou následující je Etika obsahující témata finality života, důstojnosti, eutanazie a informování vážně nemocného. Umírání a smrt je rozebrána ve čtvrté kapitole, obsahuje fáze umírání dle E. Kiibler-Ross, obtíže umírajících, hodnocení symptomů a proces umírání. V praktické části je popisována kazuistika vybraného pacienta v den přijetí k hospitalizaci a v domácí paliativní péči. Následuje samotný ošetřovatelský proces. Zahrnut je sběr dat pro ošetřovatelskou anamnézu, stanovení ošetřovatelských diagnóz a terapeutická opatření. V práci je použit model dle Virginie Henderson v modifikaci 13 domén NANDA I Taxonomie II, je zde popsán medicínský management a určeny ošetřovatelské diagnózy. Hlavním cílem bakalářské práce je utřídění, zdokonalení znalostí a dovedností v této problematice. Klíčová slova: Paliativní péče. Péče o umírající. Potřeby umírajících. Smrt. Umírání. ABSTRACT HORNEKOVA, Ester, The process of nursing care for a terminal patient. Vysoká skola zdravotnická, o.p.s. Degree: Batchelor (Be). Work principal: doc. PhDr. Anna Mazalanova, phD, MPH.,RS. Praha 2016, 62 p. This Bachelor work investigates the matter of the terminal states of diseases and focuses on the area of palliative care. This work is divided into two parts: a theoretical and practical one. The theoretical part is split into five main chapters and every chapter contains its specific sub-topics. The first chapter discusses the relationship between health and a disease. The second chapter covers the palliative care itself - including the division of care, a target group, principles, goals as well as the status of the palliative care in the Czech Republic. The standards of care are then attached in the Appendix. The next chapter opens questions of the ethics, the finality of life, dignity, euthanasia and information provision to a terminally sick patient. Dying and death are examined in the fourth chapter. It incorporates topics like the stages of dying by E. Kubler-Ross, the difficulties related to dying, the evaluation of symptoms and the process of dying. The practical part describes the casuistry of a selected patient on the day of hospital admission and in the course of home palliative care. The topic of actual nursing care follows. The data collection for the nursing anamnesis, the completion of the nursing diagnosis and the therapeutical measures are also included. This work is based on model according Virginia Henderson in the modifications of 13 domains NANDA I. Taxonomy II depicts the medical management and defines nursing diagnosis. This Bachelor work is aimed predominantly at classifying, improving the knowledge and the skills in this specialised area of nursing care. Key words: Care for the dying. Death. Dying. Needs of the dying. Palliative care. OBSAH ÚVOD........................................................................................................................16 1 ÚVOD DO PROBLEMATIKY..............................................................18 1.1 CHARAKTERISTIKA ZDRAVÍ................................................18 1.2 CHARAKTERISTIKA NEMOCI..............................................18 1.2.1 LATENTNÍ STADIUM...................................................................19 1.2.2 PRODROMÁLNÍ STADIUM.........................................................19 1.2.3 MANIFESTNÍ STADIUM..............................................................19 1.2.4 ZÁVĚREČNÉ STADIUM...............................................................19 2 PALIATIVNÍ PÉČE......................................................................................21 2.1 ROZDĚLENÍ PALIATIVNÍ PÉČE.........................................21 2.1.1 ORGANIZAČNÍ FORMY SPECIALIZOVANÉ PALIATIVNÍ PÉČE........................................................................................22 2.2 CÍLOVÁ SKUPINA......................................................................23 2.3 PRINCIPY A CÍLE PALIATIVNÍ PÉČE.............................23 2.4 SITUACE V ČR..............................................................................23 2.5 STANDARDY PALIATIVNÍ PÉČE........................................24 3 ETIKA V PALIATIVNÍ PÉČI................................................................25 3.1 FINALITA ŽIVOTA........................................................................25 3.2 DŮSTOJNOST...................................................................................26 3.3 EUTANAZIE......................................................................................27 3.3.1 FORMY EUTANAZIE....................................................................27 3.4 INFORMOVÁNÍ VÁŽNĚ NEMOCNÉHO............................28 4 UMÍRÁNÍ A SMRT.......................................................................................30 4.1 FÁZE UMÍRÁNÍ DLE ELIZABETH KuBLER-ROSS......30 4.1.1 POPÍRÁNÍ A IZOLACE.................................................................31 4.1.2 VZTEK..............................................................................................31 4.1.3 SMLOUVÁNÍ...................................................................................32 4.1.4 DEPRESE.........................................................................................32 4.1.5 SMÍŘENÍ..........................................................................................32 4.2 OBTÍŽE UMÍRAJÍCÍCH..............................................................32 4.3 HODNOCENÍ SYMPTOMŮ.......................................................39 4.4 PROCES UMÍRÁNÍ........................................................................40 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES...........................................................42 5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE............................................................42 5.2 ANAMNÉZA......................................................................................43 5.3 POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU........................................45 5.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU...................................49 5.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT.............................................50 5.6 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU DLE MODELU V.HENDERSON..................................................................................................53 6 SITUAČNÍ ANALÝZA...............................................................................64 6.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ........65 6.1.1 ÚZKOST ZE SMRTI.......................................................................66 6.1.2 NEEFEKTIVNÍ VZOREC DÝCHÁNÍ.........................................69 6.1.3 RIZIKO BEZMOCNOSTI..............................................................71 7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE.............................74 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI....................................................75 ZÁVĚR......................................................................................................................78 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY....................................................80 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Farmakologická anamnéza............................. ..........................................45 Tabulka 2 - Současný stav...........................................................................................46 Tabulka 3 - Běžné denní aktivity.............................................................47 Tabulka 4 - Psychický stav.....................................................................................47 Tabulka 5 - Sociální stav........................................................................................48 Tabulka 6 - Sledování fyzického stavu......................................................49 Tabulka 7 - Biochemické vyšetření krve...............................................................50 Tabulka 8 - Vyšetření krevního obrazu..................................................................51 Tabulka 9 - Vyšetření hemokoagulace........................................................................51 Tabulka 10 - Vyšetření moče................................................................................51 Tabulka 11 - Farmakologická léčba indikovaná do domácí péče...........................53 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI...................................................Body Mass Index (Index tělesné hmotnosti) GCS..................................................glasgow coma scale (Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí) ISBN............................................... International Standard Book Number (mezinárodní štandartní číslo knihy) VAS................................................. vizuální analogová škála WHO.....................................World Health Organization (Světová zdravotnická organizace) (VOKURKA a kol. 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Autoakusace...........sebeobviňování. Automutilace..........sebepoškozování. Autolýza...............posmrtný rozklad či samonatrávení. Exacerbace..............nové vzplanutí chronické choroby, která není dostatečně zhojena. Infiltrát................chorobné nahromadění zánětlivých buněk zejm. různých druhů bílých krvinek a buněk z nich vznikajících a tekutiny v tkáni. Remise.................nemocný je zcela bez příznaků. Relaps..................opětovné objevení příznaků nemoci, která byla v klidovém období Rigor mortis...........posmrtná ztuhlost. Talkáž...................aplikace talku do pleurální dutiny (VOKURKA a kol. 2009) ÚVOD V terminálním stadiu nemoci, tedy ve fázi nevyléčitelnosti choroby je paliativní péče jedinou možností pro kvalitní péči o umírající, doprovázejícím i pečujícím. Paliativní přístup je systém postupů napomáhající ke zlepšení kvality života posledních hodin, dní či měsíců. Toto téma je ve společnosti velice aktuální. Podle výzkumu O smrti a umírání je dle 74 % populace téma smrti tabuizované a nedává se mu v běžném životě dostatečný prostor (STEMMARK, 2013). Tato bakalářská práce nese název ošetřovatelský proces u pacienta v terminálním stadiu. Dělí se na dvě části: teoretickou a praktickou. Teoretická část je členěna do pěti hlavních kapitol, u každé následují podkapitoly. První kapitola poskytuje úvod do problematiky. Paliativní péče je ve druhé kapitole. Zahrnuje rozdělení péče, cílovou skupinu, principy a situaci paliativní péče v České republice. Třetí kapitolou je etika, obsahuje témata informování vážně nemocného, finalitu života, důstojnosti a problematiku eutanazie. Umírání a smrt je rozebrána ve čtvrté kapitole, obsahuje fáze umírání dle E. Kiibler-Ross, obtíže umírajících, hodnocení symptomů a proces umírání. Praktická část se bude věnovat především kazuistice - ošetřovatelskému procesu u pacienta v terminálním stadiu dle koncepčního modelu Virginie Henderson v modifikaci 13 domén dle NANDA I Taxonomie II. Práce je určena studentům a všeobecným sestrám. Slouží k utřídění a zdokonalení znalostí a dovedností v této problematice. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Představení problematiky terminálního stadia. 16 Cíl 2: Seznámení s problematikou paliativní péče. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta v paliativní péči. Cíl 2: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a určení cílů. Cíl 3: Navrhnutí a realizace individuálního ošetřovatelského plánu u daného pacienta. Vstupní literatura O'CONNOR, M., S. ARANDA, 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada publishing a. s., ISBN 80-247-1295-4. . Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta v terminálním stadiu, proběhlo v časovém období září 2015 - březen 2016. Jako klíčová slova byla zvolena v jazyce českém, paliativní péče, péče o umírající, potřeby umírajících, smrt, umírání. V anglickém jazyce care for the dying, death, dying, needs of the dying, palliative care. Hlavní kritéria pro zařazení dohledaných článků do zpracování bakalářské práce byla - odpovídající tématu práce a vydání v časovém období od roku 2005 do roku 2015. Krajskou knihovnou v Liberci bylo vyhledáno 29 záznamů. Do bakalářské práce byla použita především dostupná literatura. Mnoho zdrojů neodpovídalo přesně stanovenému tématu. Ostatní zdroje, které byly v práci použity, byly vyhledány osobně dle klíčových slov. 17 1 ÚVOD DO PROBLEMATIKY Pro správné pochopení problematiky a určení terminálního stadia je nutné znát alespoň základní rozdělení zdraví a nemoci. Vzhledem k cílům této bakalářské práce je nutné ovládat jednoduchou charakteristiku obou oblastí. 1.1 CHARAKTERISTIKA ZDRAVÍ Pokud bychom chtěli popsat zdraví, můžeme použít mnoho definic. Zjednodušeně lze říci, že se jedná o stav, při kterém se nejen nesetkáváme s nemocí, ale dochází k souladu ve všech oblastech lidského bytí. Nejedná se tedy jen o stav chybění nemoci. Při vyšetření pacienta můžeme sledovat všechny fyziologické funkce, které jsou v normě. Známky zdraví rozdělujeme na objektivní a subjektivní. Objektivní příznaky jsou měřitelné, můžeme posoudit výsledky vyšetření. Subjektivní příznaky jsou určovány jedincem, je velmi těžké je vyhodnotit, protože závisí na individualitě jedince (MACHOVÁ a kol., 2009). 1.2 CHARAKTERISTIKA NEMOCI Jedná se o „patologický stav těla nebo mysli, který je projevem změny funkcí buněk, v jejichž důsledku dochází i k morfologickým poškozením těchto buněk, tkání a orgánů nebo naopak morfologickým poškozením buněk dochází k poruchám funkce buněk, tkání a orgánů" (CELEDOVÁ a kol., 2010 s. 20). Přechod mezi zdravím a nemocí je velmi náročné odhalit, jde často o velmi individuální vnímání jedince. Hranice mezi zdravím a nemocí může pro každého znamenat něco jiného. Dva jedinci s určitou diagnosou se pravděpodobně nebudou cítit stejně, pro jednoho bude nemocí vážnou, pro druhého tento stav bude znamenat zdraví (NOVÁKOVÁ, 2011). 18 Nemoc probíhá v následujících klinických stádiích: 1.2.1 LATENTNÍ STADIUM Jedná se o období, ve kterém se dosud neprojevila choroba. Tedy mohli bychom hovořit o bezpříznakové fázi. Pokud jde o infekční chorobu, nazývá se tato doba inkubační. Časový úsek je různý, závisí na mnoha faktorech, mohou to být dny, týdny 1.2.2 PRODROMÁLNÍ STADIUM Jedná se o fázi prvních projevů nespecifických příznaků až do plného rozvoje klinického obrazu jednotlivých chorob. Trvání tohoto stadia je různé od několika hodin až dní. Končí plným uzdravením jedince nebo pokračuje manifestním stadiem (ČELEDOVÁ a kol., 2010), (NOVÁKOVÁ, 2011). 1.2.3 MANIFESTNÍ STADIUM Manifestní stadium znamená plný rozvoj choroby. Mohou se objevit příznaky nespecifické, ale především sledujeme specifické příznaky. Díky kterým lze určit jasnou klinickou diagnosu. Zakončeno může být buď rekonvalescencí, přechodem do chronicity či do terminálního stadia (ČELEDOVÁ a kol., 2010), (NOVÁKOVÁ, 2011). 1.2.4 ZÁVĚREČNÉ STADIUM Tuto fázi bychom mohli rozdělit do období rekonvalescence, chronického či terminálního stadia. Při rekonvalescencí dojde k zotavení nemocného, příznaky vymizí a dochází k plnému uzdravení. Chronické stadium je dlouhodobě trvající stav. Nekončící úplným uzdravením. Poškozené tkáně, orgány j sou kompenzovány mechanismy funkčních orgánů či tkání. Má vliv na tělesné, psychické i sociální aspekty života. V tomto období jsou charakteristické fáze remise, relaps a exacerbace. Remise, při které příznaky nemoci přechodně neovlivňují nemocnému život. Relaps je znovu vzplanutí choroby. Exacerbace se týká vzplanutí nemoci či zhoršení stavu. Období 19 terminálního stadia nemoci zahrnuje péči chronicky nemocných, nevyléčitelně nemocných. Často je chápáno negativně, nebere se zřetel jako na funkční součást života. Toto období se velmi špatně určuje. Ale vždy se jedná o moment, ve kterém pro lepší život není naděje. Pacient i lékař je postaven do situace, ve které se rozhoduje o dalším postupu. Při komunikaci se musíme řídit etickými pravidly (jsou uvedeny v kapitole etiky). V této fázi se volí paliativní péče, která sice neposkytne vyléčení nemocného, ale především kýženou úlevu od symptomů obtěžující a snižující kvalitu života. Není v popředí zájmu, přesto je zjevné, že tito pacienti nepochybně potřebují péči na všech úrovních. Jedná se o přístup bio-psycho-sociálně-spirituální. Péče je multidisciplinární a zapojuje všechny specializace lékařů i nelékařských pracovníků, rodiny a mnoho dalších odborníků dle specifických problémů pacienta. Nejedná se o péči, při které by lékař nemocného již nechtěl léčit, ale o kvalifikovanou pomoc. Paliativní péče je velmi hojně využívaná, například jak uvádí Sláma a kol. (2011) se jedná o 75 % pacientů onkológie. Prioritou péče můžeme určit zmírnění obtíží pacienta. Nežádoucí účinky léčby by neměly zhoršovat celkový stav nemocného. (LANGMEIER a kol., 2006), (ČELEDOVÁ a kol., 2010), (NOVÁKOVÁ, 2011), (SLÁMA a kol, 2011), (KUPKA, 2014). 20 2 PALIATIVNÍ PÉČE Paliativní péče neboli péče o umírající je pro nás všechny aktuální téma, avšak stále ho odsouváme na pokraj mysli a snažíme se ho vytěsnit úplně. Vzhledem k našemu povolání se se smrtí střetáváme častěji, než bychom chtěli, někdy nás odchod pacienta zasáhne více, někdy méně, ale pokaždé je nám dán prostor pro otevření zaprášeného šuplíku uvnitř naší mysli. Pokaždé nás vede k nějakému uvědomění dle situací, s kterými se setkáváme během péče o pacienty/ klienty i rodinné příslušníky. Tento střet s krutou realitou nás formuje a díky tomu si určujeme žebříček hodnot i životních priorit. Jsme poté mnohem vnímavější ke světu, jaký je a co nám nabízí, leckdy si ho i více vážíme. Definice WHO (2002) zní takto: „Paliativní péče je takový přístup, který zlepšuje kvalitu života nemocných a jejich rodin a který čelí problémům spojeným s život ohrožujícími chorobami pomocí prevence a úlevy utrpení, a to jeho časným zjištěním, dokonalým zhodnocením a léčbou bolesti a ostatních problémů fyzických, psychosociálních a spirituálních." Důležité je si uvědomit a zaměřit se na smrt, jako na normální proces, nelze ji urychlovat či dokonce oddalovat. Zrychlení umírání je tzv. euthanasie. V tom druhém případě může dojít k tzv. dystanázii, kterou více rozebírám v kapitole etiky (SLÁMA a kol., 2013), (JANÁČKOVÁ, 2014). Často se v literatuře můžeme dočíst o názvu přijatelnějším a pochopitelnějším pro běžnou populaci tzv. úlevová péče. Vzhledem k většímu zájmu o kvalitu umírání a především o možnosti dalšího vzdělávání. Můžeme předpokládat, že rozvoj tohoto oboru bude mnohem větší. Tím pádem bude i péče kvalitnější a efektivnější, bude zahrnovat psychickou podporu pro celé rodiny a tím i umírání bude přijatelnější. 2.1 ROZDĚLENÍ PALIATIVNÍ PÉČE Paliativní péči rozdělujeme na základní a specializovanou péči. Základní péče zahrnuje péči, kterou vykonávají kvalifikovaní zdravotníci v jakémkoliv zdravotnickém zařízení. Specializovaná paliativní péče je taková, kterou provádí lékaři a ostatní 21 nelékařský personál vzdělaný v tomto oboru a aplikují ji v péči jak o nemocné tak i o jejich rodiny. Do této skupiny patří i pobyt ve specializovaném zařízení. Nesmíme zapomenout, že oba typy zahrnují i specializované intervence, které jsou nutné ke kvalitní péči. Nejde již o personál školený přímo pro paliativní péči, ale jsou to specialisté z různých oborů dle problémů pacienta (SLAMA a kol., 2011). 2.1.1 ORGANIZAČNÍ FORMY SPECIALIZOVANÉ PALIATIVNÍ PÉČE • Domácí mobilní hospic, zastávající péči o umírající v domácím prostředí specializovaných pracovníků paliativní medicíny. Tato forma se provádí buď v domácím prostředí nemocného, nebo v náhradním sociálním zařízení. Zahrnuje kontrolní návštěvy ošetřujícího lékaře, zdravotních sester a jiných specialistů dle problémů pacienta. V ideálním případě se do péče zapojí, doprovázející ať už jsou to pracovníci v sociálním zařízení, rodina nebo přátelé umírajícího. Tato služba by měla být dostupná 24 hodin denně každý den v týdnu, jak pro pacienta tak pro pečující, kteří prožívají emočně napjaté období. • Hospic je specializované lůžkové zařízení, většinou se jedná o samostatnou budovu. Zajišťuje kvalifikovanou paliativní péči. Pacient je často v preterminální či terminálni fázi choroby. Zařízení se snaží udržovat domácí atmosféru a snaží se udržovat sociální vazby nemocných a doprovázejících do konce života. • Konziliárni tým slouží v rámci nemocnice, jako kvalifikovaná pomoc při běžné hospitalizaci. Pacient se nepřesouvá na specializované oddělení, ale i přesto je mu poskytována kvalitní interdisciplinární paliativní péče na běžném oddělení. • Oddělení paliativní péče se nachází v rámci nemocničního zařízení, tvoří pevný základ pro konziliárni tým. Zahrnuje komplexní paliativní péči a využívá vyšetřovacích metod celé škály oddělení nemocnice. Bohužel v ČR se tato oddělení ještě nevyskytují. • V zahraničí fungují v rámci paliativní péče hospicové stacionáře a specializované hospicové poradny (MARKOVA, 2010), (SLÁMA a kol., 2011). 22 2.2 CÍLOVÁ SKUPINA Tato péče je určena především pro všechny v terminálni m stádiu onemocnění. Užívat paliativní péči by měli pacienti zasaženi AIDS, neurodegenerativními, chronickými orgánovými a nádorovými onemocněními. Dále pak nemocní s vrozenými vývojovými vadami, nevratným mul ti orgánovým selháním a i polymorbidní pacienti. Podobně se týká i rodin a blízkých těchto pacientů (SLAMA a kol., 2013). 2.3 PRINCIPY A CÍLE PALIATIVNÍ PÉČE Paliativní péče přichází v úvahu pouze tehdy, kdy kurativní zásahy, nesou negativní účinky do péče o nemocné tzn. nejsou pro pacienty již přínosem. V péči vycházíme především z potřeb nemocného, to jakou budou potřebovat péči, určuje jejich stanovená základní diagnóza a její pokročilost. Fyzický a psychický stav jedince, přidružené onemocnění, sociální zázemí, spirituální orientace. Péči bychom měli zaměřit na léčbu a zmírnění symptomů, efektivnější zvládání bolesti, péči o psychiku nemocného. Emoční podporu, péči o spirituální potřeby, sociální zázemí. Odbornou pomoc nejen pro umírajícího, ale pro celou jeho rodinu a především pro doprovázející blízké (PLEVOVÁ a kol., 2011). Hlavním kýženým cílem paliativní péče je udržení, co nejlepší kvality života jak pacienta tak jeho blízkých. Stěžejní pro péči o pacienty v terminálním stadiu je zmírnění symptomů. Péče o všechny úrovně potřeb tedy i duchovní a především psychické. Zaměřuje se i na rodinu umírajícího a péči o ni i během zármutku po smrti nemocného (PLEVOVÁ a kol., 2011). 2.4 SITUACE V ČR Vnáší zemi stále není dobré zázemí pro umírající, ještě do roku 2011 nebyla ani jasně určena definice péče. Nyní je již stanovena zákonem „O zdravotních službách č. 372/2011 sb. §5 druhy zdravotní péče. Paliativní péče, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí." (MINISTERSTVO VNITRA, 2011). Dále se ve stejném zákoně § 10 definuje, jakým způsobem může být péče vykonávána ve vlastním zázemí pacienta. Rozděluje způsob poskytování paliativní péče na tzv. návštěvní službu a domácí péči. Ve stejné sbírce 23 zákona se setkáváme i s odstavcem 3, který upozorňuje, že intervence, které můžeme provést v domácím prostředí je závislý na stavu pacienta. Pokud je potřeba dobrého technického zázemí a vybavení, které je dostupné pouze ve zdravotnickém zařízení. Je nutné péči poskytnout ve specializovaném zařízení (MINISTERSTVO VNITRA, 2011). „Zákon č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků" a jiných odborných pracovníků § 4 určuje všeobecné sestře, nutnost edukace pacientů a rodinných příslušníků, připravovat i informační materiály. Jejím úkolem je psychicky podporovat umírající ajejich blízké, zajišťovat péči o zemřelé tělo a vykonávat další činnosti spojené se smrtí pacienta. Ve stejném zákoně § 9 určuje Sociálně zdravotnickému pracovníkovi, nutnost poskytování poradenství v sociální oblasti v případě smrti klienta. Pokud je bez příbuzných, sociálně-zdravotnický pracovník je povinen zajistit záležitosti kolem úmrtí (MINISTERSTVO VNITRA, 2011). Zákon „O veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb." § 22 určuje úhradu paliativní péče z veřejného zdravotního pojištění. Jde o zvláštní ambulantní péči, jako jsou lůžková zdravotnická zařízení, kde je pacient umístěn z jiných než zdravotních důvodů, zařízení sociální péče. Domácí péče, stacionáře pokud je péče na základě ordinace lékaře (MINISTERSTVO VNITRA, 2011). 2.5 STANDARDY PALIATIVNÍ PÉČE Česká společnost paliativní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, v roce 2012 vydala standardy (příloha A), které vycházejí z předchozích a zahraničních standardů. Jsou určeny jak pro laiky, tak i pro odborníky. Cílem je usnadnění a podpora paliativní péče. 24 3 ETIKA V PALIATIVNÍ PÉČI I když si to nechceme připustit, je to součástí každého života. Lidé, kteří si umí tuto skutečnost připustit, mají úctu a respekt k přirozenému životnímu koloběhu, ve kterém radost a bolest, štěstí a utrpení, nemoc a zdraví a spousty dalších pólů života, které vytvářejí vzájemné protiklady životních etap potkávající každého z nás. Jediná jistota v našem životě je smrt, která i přesto je zahalena nejistotou a strachem. Proto musíme smrt zvládat nejen svou odborností, ale především lidsky. 3.1 FINALITA ŽIVOTA Thanatologie je nauka zabývající se obsáhlou problematikou umírání a smrtí. Zahrnuje více oborů (psychologie, filozofie, sociologie a další), proto ji označujeme jako interdisciplinární obor. Stále mezi námi převládá kult zdraví, jak jsem již zmínila, stále se tabuizuje téma smrti a umírání. Je zvykem, že starší generace se bojí stárnout, podstupují různé zkrášlující kůry, operace, chodí moderně oblékané, nalíčené atd. Snaží se zkrátka udržet tempo a být stále mladí. Jenže nesmrtelní nejsme, ale zapomínáme rádi. Finalita života v nás může vyvolávat strach, úzkost, nevůli a zároveň je brána jako velký bod a zlom našeho bytí. Každý doprovázející člověk, který se rozhodne, pečovat o svého blízkého si projde náročnými vnitřními monology na toto téma, sám si odžije fáze dle Kúbler-Ross a poskytne mu to j akousi životní moudrost. V tomto smyslu vnímáme dva modely umírání, existuje domácí model a institucionální model umírání (KUTNOHORSKÁ, 2007), (THEOVÁ,2007). Ritualizovaný model umírání byl zamřen na rodinu a umírajícího. Zařadil smrt jakožto běžnou situaci do domácího prostředí. Každý z rodiny měl svou roli, kterou vykonával. Umírajícímu bylo umožněno se rozloučit s blízkými, sousedy a příbuznými. Domácnost také navštěvoval farář, který nemocnému poskytl svatou zpověď, svaté přijímání a poslední pomazání, které má člověku pomoci dostat milost a vést duši ke spáse. Nepoužívalo se pouze u umírajících, ale u jakékoliv vážné choroby či zranění, 25 posilovalo nejen duši, ale i tělo. Moderní člověk je ochuzen o tento sociálni akt, ve kterém každý věděl, co bude následovat, jaká bude o nemocného péče a jak následně se postarat o mrtvé tělo. Proto dochází k mylným předpokladům, že péči nezvládneme v domácím prostředí stejně kvalifikovaně, jako ve zdravotnickém zařízení. Institucionální model umírání vznikal postupně. Souvisí nejen s rozmachem medicíny, ale také s většími nároky společnosti na jedince. Málokterý člověk by během pracovního vytížení zvládl péči o umírajícího blízkého. Je náročné rozhodnout, kdy ukončit léčbu a kdy se začít připravovat na klientovu smrt. V důsledku rozhodnutí, můžeme nemocného vést k tzv. dystanázii. Jde o zadržení smrti, oddalujeme nevyhnutelné a bolestné na úkor kvality úmrtí jedince. Historicky se s tímto termínem setkáváme od vynálezu antibiotické léčby, kdy na infekční onemocnění umírali tisíce lidí, díky kvalitní péči se tyto počty snížily a nemoci se dostaly pod kontrolu. Fakta jsou, že jsme si zvykli na kvalitní péči vítězné medicíny, tím může dojít k několika problémům. První z nich je včas rozhodnout o úlevné péči, což je někdy problematické, stále věříme na zázraky medicíny, tím se ale krátí čas, který by měl mít pacient pro paliativní péči, psychické vyrovnání a přijmutí smrti. S tím souvisí i další problém, pacient a rodina nemá dostatek informací o paliativní péči, nemá dostatek času a nemůže se tedy kvalifikovaně rozhodnout, jak bude pokračovat. Tvrdohlavostí či bojovností ztrácíme v péči rozvážnost a zdrženlivost. Kvalitní péči o nemocné můžeme rozdělit do několika forem: • Péče zdravotní. Základní péče, kterou poskytujeme jakožto zdravotníci zcela běžně. Zahrnuje základní fyzické potřeby pacienta. • Psychologická péče zahrnuje komunikaci, spolupráci se specialistou psychologem, respektování vyšších potřeb pacienta a jeho rodiny. • Sociální péče aktivizuje vztahy v rodině nemocného. Duchovní, spirituální, ale také pastýřská péče. Zahrnuje péči o duchovní podstatu nemocného s respektováním jeho kulturních potřeb. Neměla by být ve stylu přesvědčování či nucení dogmatických myšlenek (HAŠKOVCOVÁ, 2000), (SLÁMA a kol., 2013), (JANÁČKOVÁ, 2014). 3.2 DŮSTOJNOST I když člověk je odkázán na pomoc druhých v jakémkoliv ohledu (finančním, 26 v základních oblastech sebepéče a v dalších oblastech). Přesto zapomínáme na důležitou podstatu lidského bytí a to je důstojnost. V současné době se stává, pokud člověk není již užitečný a pro společnost (ztráta rolí vykonávaných doposud atd.) ztrácí svou hodnotu. Důsledkem toho je opomíjená péče o něj. Často k těmto pacientům společnost i pečující (jak už zdravotníci či rodina) přistupují, jako k člověku, u kterého není o co pečovat, co zlepšit, v čem pomoci a co zkazit. Každý bez ohledu na stav vědomí, změny kognitivních funkcí či vzhledu fyzického těla by měl mít nárok na péči vycházející z jeho potřeb. Umírající by se neměl cítit jako přítěž nebo jako někdo, kdo nemá nárok na ošetření. Pokud je nemocný schopný pečovat o své potřeby měli bychom ho podporovat. V paliativní péči platí, že pacienta podporujeme v jakékoliv dovednosti, kterou zvládá a má z ní dobrý pocit. Nikdy bychom ho neměli degradovat, snižovat jeho schopnosti a tím ho demotivovat (HASKOVCOVA, 2000), (SLÁMA, 2013), (JANÁČKOVÁ, 2014). 3.3 EUTANAZIE Slovo eutanazie má základy v řečtině. Je složeno ze dvou výrazů „eu" znamená dobrá a „thanatos" je smrt. Jedná se tedy o slovní spojení, které staří Rekové používali při ukončování vlastního či cizího života. Lidé tuto volbu využívali z důvodu zachování důstojnosti a cti. Lékař složil Hippokratovu přísahu, kde se říká: „Nepodám nikomu smrtící látku, i kdyby ji ode mne žádal, a ani nikomu tuto možnost nenavrhnú. Podobně nepodám ženě aborativní prostředek" (KUTNOHORSKÁ, 2007, s. 84). V dnešní době je mnoho prostředků pro kvalitní paliativní péči, proto se domnívám, že není vhodné kohokoliv nutit, prosit o vykonání eutanazie. Je tedy potřeba vyhodnotit a vyšetřit všechny obtěžující symptomy umírajících a adekvátně je léčit. 3.3.1 FORMY EUTANAZIE V ČR je eutanazie trestným činem. Pokud však respektuje přirozenou etiku, nelze ani vyžadovat ukončení svého života. Pacient, ale může odstoupit od léčby, v tom případě je to jeho právo. Zvláště ve chvíli většího zatížení organismu a nevelkého užitku. • Aktivní eutanazie - vyžaduje sám nemocný. • Nevyžádaná eutanazie - pacient není schopný vyžádat si ukončení života, ale dalo by se předpokládat, že by tak učinil. 27 • Nedobrovolná eutanazie- nechtěná a nevyžádaná. • Pasivní eutanazie- odmítnutí či odejmutí další léčby. • Asistovaná sebevražda- pacient sice akt vykoná sám, ale za asistence zdravotníka (PLEVOVÁ a kol., 2011). 3.4 INFORMOVÁNÍ VÁŽNĚ NEMOCNÉHO Pokud máme před sebou pacienta s nezvratnou diagnózou, vždy se dostaneme k zvážení, zda nemocného budeme informovat, což samozřejmě je povinností ošetřujícího lékaře. Všichni nelékařští pracovníci i rodina si tuto situaci uvědomují a přesto je vede k zamyšlení. Dále přemýšlíme o tom jak nemocného informovat, do j aké míry a za jakých okolností. Jsou dvě varianty, buď pacientovi sdělíme pravdu, nebo budeme aplikovat tzv. milosrdnou lež (pia fraus). Tato forma sdělení, neposkytuje pacientovi a rodině dostatek informací o nemoci a stavu nemocného. V takovém případě se nemůžeme divit, že se nemocný neuchyluje do domácího prostředí. My jakožto zdravotníci dokážeme suplovat péči o fyzické tělo, ale o psychiku nemocného se staráme velmi málo. Nezbytná je větší informovanost rodin, které mají k dotyčnému blízký vztah, znají nemocného, mají představu, o jeho představách a prioritách. Umírající i blízcí často doufají, že nemoc nebude tak zhoubná a věří v sílu medicíny, která ovšem není vždy vítěznou a nedokáže odvracet smrt za každou cenu. Neví, jaká je prognóza, jaké jsou potřeby, nároky na péči a na základě tohoto se nemohou právoplatně rozhodnout, kde budou své poslední týdny či dny trávit čas, svůj poslední společný čas. Na druhou stranu při sdělení naprosté pravdy dáváme alespoň prostor pro zařízení potřebných věcí kolem sociálního zázemí i psychické péče o jedince. Zákonem je stanoveno, že lékař je povinen přiměřeně pacienta informovat o svém stavu. Lékařům je tedy dáván dostatečný prostor, aby mohli zvážit dopad sdělené informace. S tímto tématem úzce souvisí i to komu by se měli informace podávat, v zásadě platí, že všem svéprávným dospělým osobám. A pokud pravda není sdělena, měl by pro to být vždy relevantní důvod. Kdy je vhodný čas pro sdělení faktů? Ve chvíli, kdy je naprosto přesně stanovena diagnóza. Nemůžeme poskytovat zavádějící informace, a proto je nutné, aby pacient podstoupil všechny možné vyšetřovací metody pro potvrzení či vyvrácení jeho stavu. Aby se i díky tomu mohl plně rozhodnout, 28 jak bude v léčbě postupovat. Je těžké stanovit prognózu onemocnění, často se tomuto tématu lékaři ze zcela pochopitelných důvodů vyhýbají. Další problematické téma je naděje, říká se, že naděje umírá poslední. Pokud některý z pacientů má víru, jak spirituální tak i např. ve své tělo. Neměli bychom mu odpírat právo na naději. Ale zároveň ji nemůžeme v dotyčném rozdmýchat a planě vyvolávat stejně tak v jeho rodině. Optimální způsob na sdělení pravdy není, každý by měl využívat takt, empatii a validní informace. V komunikaci s nemocným je důležité se věnovat i zpětné vazbě, zda všem získaným informacím dostatečně rozumí, zda opravdu pochopil, co jsme mu řekli. Podle výzkumu z roku 2013 (STEMMARK) určilo 62 % respondentů přání pravdu vyslechnout sami, bez dalších osob. Ajen 6 % respondentů by o špatné prognóze nechtělo vědět vůbec. Může nastat situace, kdy nejprve je informována rodina nemocného (bezvědomí, nesvéprávnost) nebo pacient si nepřeje, aby rodina byla informována. Veškeré tyto situace musíme respektovat (SLAMA a kol., 2011), (JANÁČKOVÁ, 2014). 29 4 UMÍRÁNÍ A SMRT Smrt a umírání je pro nás stanoveno již, když se narodíme. Proto by, jsme měli dbát na kvalitu života. Čas odchodu a umírání prožívá každý dle sociálního zázemí, fyzického stavu, prognosy samotného onemocnění, psychologického profilu, duchovního a filozofického nastavení jedince. Jde o období, které nevyléčitelně nemocný prožívá od diagnostikované choroby po smrt. Návod na zvládání této nelehké životní situace není, každý z nás je jedinečná bytost, která má odlišné prožívání. I přesto, že nám odchází blízký člověk, měli bychom ho respektovat, jako živou bytost, která si zaslouží lásku a péči do poslední chvíle bez ohledu na jeho symptomy a chování (PEAYENEOVÁ a kol., 2007). V rámci zdravotnického povolání se setkáváme s pacienty v terminálním stadiu často, na každém oddělení. Problém je vtom, že máme velké nesnáze s péčí o ně. Nejsme totiž na tuto péči příliš dobře připraveni, mnohdy nevíme, co dělat, jak se chovat, o čem komunikovat. Pociťujeme úzkost a strach, ztrácíme pevnou půdu pod nohama, ale v péči pokračovat musíme (MARKOVÁ, 2010). V roce 2013 proběhl výzkum veřejného mínění o umírání a smrti. K dispozici je závěrečná zpráva na internetových stránkách http://data.umirani.cz/ .Výzkum zahrnoval 2030 osob z toho 883 zdravotníků a zbytek běžné populace. Zaujmout nás mohla otázka: čeho se nejvíce lidé na umírání obávají? 47 % dotazovaných určilo, jako největší problém strach ze ztráty důstojnosti, v roce 2011 lidé na tuto otázku odpovídali stejně. Následovala odpověď obavy bolestného umírání, odloučení od blízkých, osamocení, duševního strádání a toho, co na nás čeká po smrti. Již od historie se střetáváme s odloučením od blízkých v rámci institucionální péče o nemocné. Což vede k osamocenosti a k duševnímu strádání umírajícího i rodiny. (KUTNOHORSKÁ, 2007), (STEMMARK, 2013). 4.1 FÁZE UMÍRÁNÍ DLE ELIZABETH KuBLER-ROSS Paní MUDr. Elizabeth Kúbler-Ross pocházela ze Švýcarska z obyčejné rodiny, na konci druhé světové války se dostala do německého koncentračního tábora, 30 kde se setkala s přeživšími dětmi, které ji přivedly k neuvěřitelnému poznání o umírání i smutku. Po návratu do Švýcarska se začala věnovat medicíně a setkávala s umírajícími. Svou práci a především legendární knihy: Rozhovory s umírajícími a O smrti a umírání, vydala až v 70. letech minulého století. Kde uvedla notoricky známých pět fází prožívání. Doprovázející a umírající nemusí všemi fázemi projít, ale alespoň dvě se u každého vyskytnou. Jsou to: popírání, hněv, smlouvání, deprese, přijetí a smíření. Během období smutku trávíme různé časové úseky v každé fázi, různě se prolínají, vyskytují se i v jiném pořadí a každá má různou intenzitu. Všichni se bohužel někdy nedokážeme dostat do poslední fáze a to je přijetí, které je potřebné ke smíření a vyrovnáním se s náročnou situací. Každý z nás má různé způsoby vyrovnávání se se smutkem. Z čehož vyplývá, že člověka uzavřenějšího může postihnout truchlení na delší časový úsek, kdežto extrovert, je schopný problémy pojmenovat a komunikovat o nich tím se doba smutku může zkrátit nebo alespoň můžeme nemocnému efektivněji pomoc (THEOVÁ, 2007), (ZPRAVODAJ, 2014). 4.1.1 POPÍRÁNÍ A IZOLACE První fáze, která ovšem postihne každého zcela běžně, je to obranná reakce organismu a racionalizace skutečnosti, období, ve kterém dojde k šoku a chrání nás před bolestivou realitou (JANÁČKOVÁ, 2014). 4.1.2 VZTEK K důvodům agrese patří nahromaděné negativní emoce, stres, rozpor, strach, nepochopení, nedostatek informací, křivda, deprivace, bezmoc, zoufalství, únava, nedostatek pohody psychické i tělesné, změny žebříčku hodnot, nedostatek lásky. Často se stává, že hněvem si ulevujeme, hledáme viníka, vyčítáme sobě i svému okolí prohry a snažíme se zvládnout zátěž. Je důležité nechat všechny emoce volně plynout a nebránit se jakýmkoliv projevům (křik, potřeba fyzického pohybu, pláč). Míra agrese je závislá na psychickém vypětí jedince a temperamentu. Zlost můžeme rozdělit na přímou a nepřímou. Přímá agrese se dále rozděluje na heteroagresi, která směřována především na okolí, hraničním vyvrcholením je vražda. Autoagrese je zaměřena vůči samotnému jedinci trpícím vztekem. Dotyčný ubližuje sám sobě, Vyvrcholit může přílišnými výčitkami svědomí, autoakusací, automutilací, pokusy o sebevraždu 31 a v krajním případě i suicidem (KOHOUTEK, 2011), (JANÁČKOVÁ, 2014). 4.1.3 SMLOUVÁNÍ Přesto, že o sobě ve většině případů tvrdíme, že jsme ateisté či agnostici, v tomto období se probudí naděje a víra. Často se snažíme totiž s vyšší mocí usmlouvat čas navíc. Typické pro tuto fázi je hledání krátkodobých cílů, nemocný i doprovázející se navzájem motivují a hledají zájmy, které by spolu chtěli ještě zažít. Rozhodně je vhodné podporovat nemocného i sebe samého ve svých zájmech a cílech (JANÁČKOVÁ, 2014). 4.1.4 DEPRESE Německý lékař R. Dahlke (2006) považuje depresi za následky předčasného podlehnutí životním událostem, sebeobvinění a agrese vůči vlastní osobě. Souvisí s progresí či relapsem onemocnění. Choroba je silná, pacient ztrácí sílu a už ho nedokáže nic těšit, nevidíme nic pozitivního na tomto světě ani na budoucnosti. 4.1.5 SMÍŘENÍ U této fáze přichází pokora a akceptace pravdy. U někoho však nedojde k přijmutí pravdy, ale pouze ke složení zbraní a odevzdání se do rukou osudu. Nemocný i doprovázející j sou vyčerpáni jak psychicky tak fyzicky. Toto období je darem a ne každý se k němu probojuje, nepodaří se to především, když je náš život velmi komplikovaný, náročný na bolestné životní situace, nemáme dostatek času či prostoru na odžití a vyrovnání se s danou situací abychom ji mohli uzavřít. Pokud nedosáhneme-li smíření, můžeme být zahořklí, agresivní, negativisticky ladění a zakomplexovaní dokud touto fází neprojdeme (JANÁČKOVÁ, 2014). 4.2 OBTÍŽE UMÍRAJÍCÍCH Nedokážeme odhadnout přesný okamžik smrti, stanovit přesný čas. Ale v rámci praxe a pozorování pacientů je možno určit specifické projevy umírání. Je velmi problematické určit dopředu, jakými symptomy budou umírající trpět. Všechny symptomy značí změnu funkce, kterou pociťuje hlavně nemocný. Často tedy záleží, jak 32 daný problém pociťuje a jak na něj reaguje. Ale právě proto je potřeba neustálé vzdělávání zdravotnického personálu, který by měli být schopni edukovat nemocné i jejich rodiny o možnostech terapie. A především sledovat a komunikovat s jednotlivcem, jakým problémem trpí a věnovat se pečlivému zaznamenávání a vyhodnocování symptomů. Ne každý pocítí všechny symptomy, mohou se objevit kombinace nebo jen část příznaků, které budeme popisovat níže. Radu z fyzických problémů lze ovlivnit farmakologicky nebo vhodně zvolenými ošetřovatelskými postupy (PEAYENEOVÁ a kol., 2007), (MARKOVÁ, 2010), (PLEVOVÁ a kol., 2011). 4.2.1. ZTRÁTA CHUTI K JÍDLU U terminálne nemocných se často setkáváme s anorexií (někdy nevolnost či pocit sytosti), která vede ke ztrátě hmotnosti a následné kachexii. Tělo nemá takový energetický výdej, proto není potřeba ani zvyšovat příjem potravy, potřeby těla jsou sníženy. Pacient se jídlu může bránit, odmítat nebo přijímat malé porce, jak potravy, tak tekutin. Tento stav se ovšem může změnit těsně před smrtí. Podle výzkumu Peréz (2014) uvádí, že se u 61% pacientů vyskytla kachexie. Obtíže při kachexii se objevily symptomy jako je nevolnost, zvracení, časná sytost, dysfagie. Příčin anorexie a kachexie je několik. Mezi hlavní patří onkologické onemocnění, chemoterapie, rádioterapie probíhající v oblasti trávicího traktu, chronické infekce, AIDS (SLÁMA a kol., 2013). Léčebný přístup volíme buď farmakologický (snažíme se zmírnit nechutenství, snížit energetické a bílkovinné ztráty) nebo nutriční. Což znamená, že se zvýší příjem energie a živin. Používá se buď úprava diety, sipping, enterální či parenterální výživa (SLÁMA a kol., 2013). 4.2.2 ÚNAVA A NADMĚRNÁ POTŘEBA SPÁNKU Únavu nelze řešit jako samostatný problém, bývá totiž na podkladě mnoha dysfunkcí organismu. Časové období, které pacient tráví v bdělé formě, se krátí. Člověk odcházející z tohoto světa ocení klid a dostatek spánku, odpočinku. Většinou umírající už je tak vyčerpán, že je pro něj těžké otevřít víčka, komunikovat s námi či se zvedat 33 z lůžka. Je mnohem vnímavej ší než si mnohdy myslíme, cítí naši přítomnost a naše doteky. Astenie neboli celková slabost patří neodmyslitelně k umírání. Pacienta může velmi vyčerpávat střídání pečujících nebo i snaha aktivizovat ho a zapojovat do dění kolem něj (rozhovory, péče o základní potřeby) (VYTEJČKOVÁ, 2012). Příčin může být mnoho. Mezi hlavní patří malnutrice, anémie, hypotenze, užívání léků, infekce, respirační insuficience, chemoterapie či rádioterapie, dysfunkce hormonálního systému (absence kortizolu), psychologické příčiny. Terapie probíhá dle příčiny. Tedy musíme vyhodnotit vliv únavy na kvalitu života, ovlivnitelné faktory a vyhledat možné příčiny únavy (SLAMA a kol., 2013). 4.2.3 DEZORIENTACE, ZMÄTENOSŤ, DELIRIUM V důsledku primárního onemocnění mohou selhávat orgány látkové přeměny. Dochází často k selhávání ledvin, jater a následně i mozku. U nemocných s vážnou diagnózou stačí malá změna v jejich denním režimu, infekce, změna léku, přestěhování či dehydratace k projevům deliria. Umírající často přestane mít pojem o čase, místě a někdy i osobě. V důsledku toho může být i neklidný a mluvit o nereálných věcech, skutečnostech a osobách. Delirium bývá obtížný symptom, který velmi vážně ovlivňuje kvalitu života pacienta i pečujících. Patří mezi kvalitativní poruchy vědomí. Delirium se dělí do tří skupin: hyperaktivní, hypoaktivní a smíšené. Hyperaktivní delirium je často provázeno psychomotorickým neklidem někdy i křikem. U hypoaktivního deliria se setkáváme s apatií, skleslostí a pasivitou. Během choroby se ovšem mohou střídat v čase obě formy a v tom případě se jedná o smíšené delirium (KONRÁD, 2006). Mezi příznaky se řadí neklid, úzkost a poruchy spánku. Příčin může být mnoho, v této situaci můžeme hovořit o predispozicích ke vzniku deliria. Jedná se o nádorová onemocnění, věk nad 70 let, senzomotorické vady, hypoxie, malnutrice, infekce, bolest, léky, metabolické změny, dehydratace, stres (VYTEJČKOVÁ, 2012). Diagnostika deliria je problematická, jelikož se provádí na základě rozhovoru s pacientem a pozorováním, což vyžaduje i častý kontakt. Pro vyhodnocení se používá 34 mnoho nástrojů, mezi nej používanější patří dotazník Mini-Mental State Examination (MMSE) ten ovšem nebyl validizován v českém jazyce. Vyšetření se ovšem neprovádí jednorázově, protože nedokážeme rozlišit demenci a delirium, tedy musí se provádět opakovaně. Pokud je diagnostikováno delirium, musíme pátrat i po vyvolávajících faktorech (SLÁMA a kol., 2013). Terapie je rozdělena do několika forem. Kauzální terapie obsahuje vyhodnocování vyvolávající příčiny a adekvátněji léčit. Může jít o špatně indikovanou farmakologickou léčbu, dehydrataci, infekci, změny homeostázy. Nefarmakologická terapie zahrnuje podporu orientace pacienta. Tedy přehledné prostředí, jasná komunikace, stabilní pečovatel, nízké lůžko pro snížení rizika pádu, které vyhodnocujeme na základě testu rizika pádu (příloha D). Velmi pomáhá, známé prostředí či známé předměty pacienta. Zdravotník by měl vhodně edukovat rodinu o pomůckách vhodných pro pacienta, o potřebnosti psychické podpory a komunikace s pacienty. Pokud se stav, ani po provedení obecných zásahů výše zmíněných, nezlepší, je vhodné přistoupit k farmakologické léčbě. Cílem je zbavit pacienta obtěžujících a nepříjemných symptomů, aniž bychom ho utlumili (SLAMA a kol., 2013). 4.2.4 DUSNOST Dech patří k základním životním potřebám, před úmrtím se mohou objevit různé frekvence a hloubka dechu. Dalším jevem jsou různé vedlejší dechové fenomény, které souvisí se zahleněním plicních laloků. Nejčastěji se tento problém vyskytuje u pacientů s poruchou vědomí (sopor, koma). Tento jev způsobuje často nepříjemné pocity a strach u pečujících. Odsávání můžeme zvolit jen v případě, že pacient pociťuje diskomfort v oblasti dýchání. V opačném případě, kdy má pacient změněný stav vědomí je zde větší riziko nauzei, následného zvracení a aspirace. Navíc u umírajících se odsávání nedoporučuje kvůli dystanázii (VYTEJCKOVÁ, 2012), (SPENCER a kol., 2013), (SLÁMA a kol., 2013). 4.2.5 ZMĚNY VYLUČOVÁNÍ Vzhledem k této fázi života se může objevit inkontinence moči i stolice. Zácpa se objevuje až u 80 % u pokročile nemocných obzvláště v ústavní paliativní péči, naší povinností je tedy poskytovat preventivní opatření. Příčinou je omezená mobilita, 35 snížená hydratace, endokrinní i metabolické vlivy, léky, neurologické a psychické faktory. V rámci péče bychom měli hodnotit fyzické změny, které vedou nebo zhoršují vyprazdňování. Subjektivní pocity jako jsou neúplně vyprázdnění, pocit tlaku v okolí svěrače, nadýmání, plnost, bolest a objektivní změny jako snížená frekvence vyprazdňování, charakteristická konzistence stolice. Vyšetření nemocného se zácpou probíhá formou důkladné anamnézy (posouzení zvyklostí, přesný záznam obtíží). Fyzikální vyšetření břicha pro vyloučení obstrukce střeva. Může se provést i vyšetření konečníku, radiologické a laboratorní vyšetření (pro vyloučení metabolické poruchy). Nefarmakologická léčba je zaměřena na dostatečnou hydrataci, zajištění vhodné polohy, intimity a snižování bolesti při defekaci. Zhodnocení vhodných a nevhodných podávaných léků, po posouzení nepotřebné vysadit či pozměnit množství a formu. Farmakologická léčba obsahuje (CLARK a kol., 2012), (SLÁMA a kol., 2013). Může se objevit paradoxní průjem (tzv falešný průjem). Skybala nemohou projít konečníkem a dráždí tak sliznici k produkci hlenu, který následně odchází a tvoří tak dojem průjmu (SPENCER a kol., 2013). I přesto, že průjem není moc častým jevem, v 10 % případů se s ním setkáváme. Akutní průjem je způsoben většinou infekcí a chronický organickou poruchou. Příčinami jsou infekce, účinek léků, rádioterapie, dietní chyba, krvácení v gastrointestinálním traktu, onkologické onemocnění. Paradoxně se často vyskytuje v paliativní medicíně v důsledku použití projímadel. Může se jednat i o komplikaci chemoterapie, rádioterapie v oblasti pánve, po operacích tlustého i tenkého střeva či u krvácení do gastrointestinálního traktu. Léčba se volí často farmakologická, kdy zhodnotíme stávající léčbu a upravíme ji. Vhodné je i změna diety a vyřazení potravin jako jsou minerální nápoje, látky obsahující kofein, alkohol, kořenící přípravky, tučná a smažená jídla. Někdy se zkouší vysazovat i mléčné produkty, které odhalují intoleranci laktózy. Je vhodné zařadit i iontové nápoje, nebo při nedostatečném perorálním příjmu zvolit parenterální hydrataci. V poslední řadě volíme léky s protiprůjmovým efektem. „Dělí se do čtyř kategorií: inhibitory střevní pasáže, léky podporující vstřebávání antisekreční léky, intraluminálně působící léky" (SLÁMA a kol. 2011, s. 130), (SLÁMA, 2013). 36 4.2.6 CHLAD AKRÁLNÍCH ČÁSTÍ TĚLA Během umírání se krevní oběh soustřeďuje k důležitým orgánům ve středu těla, proto jsou končetiny i obličej chladnější. Nedostatečná cirkulace kyslíku v oběhu se projeví nejdříve cyanózou nehtových lůžek, nosu a i uší, následují končetiny (SPENCER a kol., 2013). 4.2.7 BOLEST Do devatenáctého století nebyly k dispozici analgetika, proto se bolest přijímala, jako přirozená ba dokonce očekávaná součást života. Během devatenáctého století dospěla medicína k rozmachu a tedy i ve farmakologii. Následovaly roky bádání a sledování bolesti. Do šedesátých let minulého století se nebrali v potaz individuální očekávání a prožívání pacientů. Naštěstí od těchto let uplynulo mnoho času a dál se zkoumá vliv fyziologických, psychologických a socio-kulturních faktorů na bolest u jednotlivých pacientů (PAYNEOVÁ a kol., 2007). ROZDĚLENÍ BOLESTI Bolest je prožitkem individuálním, obsahuje složku emoční, senzorickou, má neurčité hranice, často i časový charakter. Dle doby trvání rozeznáváme bolest na akutní a chronickou. Akutní bolest trvá méně než šest měsíců a mírní se či dokonce mizí při odstranění příčiny. Nejčastěji se jedná o poúrazové či pooperační stavy. Chronická bolest trvá tedy déle půl roku. Má často nejasnou příčinu. Vyvolává depresi, poruchy spánku, snižuje hybnost pacient, působí i sociální izolaci, celkově zhoršenou kvalitu života a mnoho dalších (JANÁČKOVÁ, 2014). V paliativní péči u pokročilých stadií onemocnění se setkáváme s chronickou bolestí a snažíme se zmírnit utrpení pacienta nikoliv bolest nervových vláken. Nejprve je vhodné objasnit příčinu bolesti. Pokud ji totiž odhalíme, můžeme zvolit, co nej vhodnější a nejúčinnější léčbu. „Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění: • Bolest vyvolaná nádorem, • Bolest vyvolaná diagnostikou a proti nádorovou léčbou, • Bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním, 37 • Bolest spojená s pokročilým onemocněním" (SLÁMA a kol., 2011, s. 40). K vhodnému léčebnému postupu je nutné vyhodnotit intenzitu bolesti za pomoci údajů získaných od pacienta. Kvalifikovat intenzitu je velmi náročné. Je tedy velmi důležité nejen celkové hodnocení bolesti, ale také vyhodnocování projevů chování pacienta. Do sledování bolesti je vhodné zařadit všechny vyvolávající faktory, lokalizaci, charakter i intenzitu. Pokud je pacient v domácím prostředí je vhodné pokud si tyto parametry zaznamenává sám nebo jeho rodina. Ve chvíli hospitalizace patří hodnocení bolesti mezi rutinně sledované parametry. Nástroje ke sledování tohoto symptomu jsou verbální škála bolesti, vizuální analogová škálu, numerickou škálu. Mezi vícerozměrné nástroje měření se ve světě používají dotazníky Brief Pain Inventory (BPI) a McGillův. Dále se musí hodnotit i charakter bolesti (PAZOVÁ a kol., 2007). Kauzální terapie spočívá v použití proti nádorové léčby. Vede ke zmenšení či odstranění nádoru. Používá prvky onkologické léčby jako je chirurgie, chemoterapie, rádioterapie. Dále se může zvolit nitrožilní aplikace radiofarmak, což se považuje za alternativu rádioterapie. Tento přístup se volí u osteoplastických metastáz. Symptomatická analgetická léčba obsahuje farmakoterapii, psychoterapii, invazivní neurochirurgické postupy a fyzikální terapii. Pokud je farmakologická léčba vhodně zvolena lze zmírnit utrpení většiny nemocných. Především se musíme řídit údaji získanými od pacienta, které je nutné odebírat pravidelně během dne. Hodnotíme intenzitu a charakter bolesti. Pokud pacient trpí trvalou bolestí, je vhodné zvolit pravidelné intervaly podávání analgetik. K farmakoterapii neodmyslitelně patří i vyhodnocování nežádoucích účinků na jednotlivce. Pro správnou volbu analgetik vytvořila WHO analgetický třístupňový žebříček. I. stupeň je mírná bolest, která by měla být řešena neopoidními analgetiky. II. stupeň což je středně silná bolest, podán by měl být slabý opiod v kombinaci s neopiodními analgetiky. Pokud stále bolest přetrvává, jedná se o III. stupeň - silnou bolest, kdy se doporučuje aplikovat silné opioidy. Zároveň se může podpůrně použít i neopioidní analgetikum. Mezi nej častější vedlejší účinky opiodů patří zácpa, nevolnosti, zvracení, útlum, delirium, zmatenost, neklid, pruritus a útlum dechového centra. Všechny tyto komplikace je nutné sledovat, zaznamenávat a vyhledávat řešení (O'CONNOR a kol., 2005). 38 4.3 HODNOCENÍ SYMPTOMŮ Symptom určuje problém, který pociťuje sám pacient. Nemůžeme ho tedy posuzovat my jakožto pozorovatelé. Během života mají symptomy ochranný charakter, oznámí nám, že se v těle něco odehrává, nějaký patologický děj, který nám většinou ovlivňuje život. V paliativní péči ovšem už tento charakter není tak podstatný, protože onemocnění je plně rozvinuté. Proto se snažíme v rámci paliativní péče zmírnit průběh symptomů, které pacienta trápí a ovlivňují kvalitu jeho života (BUŽGOVÁ, 2015). Ideálně již na počátku vzniku problému hodnotíme symptomy. Ve zdravotnickém zařízení je zaznamenáváme zcela automaticky. V domácím prostředí tomu tak není, ale je vhodné si pořizovat záznamy stavu pacienta, abychom mohli vyhodnocovat účinnost léků, péče a progresi onemocnění. Kontinuální záznamy jsou pro nás zpětnou vazbou pro vyhodnocení nastavené péče (O'CONNOR a kol., 2005), (PLEVOVÁ a kol., 2011), (BUŽGOVÁ, 2015). 4.3.1 VYVOLÁVAJÍCÍ FAKTORY Hledáme, jaké faktory vyvolávají určité symptomy, které pacienta trápí. Ideální je, pokud nemocný je schopen vnímat své tělo, jak reaguje na určité podmety a ty které přispívají k eliminaci symptomů, aktivně vyhledávat. V opačném případě, se jim vyhýbat a snížit riziko progrese (O'CONNOR a kol., 2005). 4.3.2 CHARAKTER SYMPTOMŮ Je ideální pokud pacient svými slovy popíše, jaké ho trápí obtíže a jak se projevují. Tím dokážeme efektivněji provádět péči (O'CONNOR a kol., 2005). 4.3.3 LOKALIZACE Pacient určuje místo postižení, často používáme pomůcky jako např. u malých dětí panenky, u dospělých to pak bývají vyobrazení lidského těla (O'CONNOR a kol., 2005). 39 4.3.4 INTENZITA Intenzitou symptomu můžeme hodnotit, jakou měrou symptom obtěžuje nemocného. K tomu abychom zjistili, využíváme analogové škály, vyobrazení obličejů („smajlíků") a různé typy grafů, které usnadňují určení a pochopení intenzity symptomů (O'CONNOR a kol., 2005),(PLEVOVÁ a kol., 2011). 4.3.5 ČAS Tento údaj nám slouží k lepší indikaci problému, nastavení farmakologické léčby, denního režimu atd. Naše otázky a pozorování je dobré směřovat i na časovou podobu, jak dlouho pacient trpí určitým symptomem, jak dlouho ho obtěžuje a na jaké časové době je závislý (O'CONNOR a kol., 2005), (BUŽGOVÁ, 2015). 4.4 PROCES UMÍRÁNÍ Umírání a smrt rozdělujeme, jak uvádí Slezáková a kolektiv (2007, s. 170) do tří po sobě jdoucích fází: „pre finem, in finem, post finem." Pre finem neboli před umíráním. Období, kdy pacientovi je určena prognóza a jeho nevyléčitelná choroba. V tuto chvíli se ukončuje aktivní léčba a pozornost je upínána většinou k paliativní péči. Je vhodné se zaměřit na přípravu přirozeného umírání. V této fázi onemocnění se snažíme o remisy onemocnění, nemocného by neměli tížit příznaky choroby. Na rodině a nemocném je aby celý (zbývající) život přizpůsobili novým podmínkám. Rytmus života nemocného se mění, přicházejí nejistoty, deprese, člověk si uvědomuje konečnost života. Během tohoto období je prostor k intenzivnímu prožívání dle Elizabeth Kúbler-Rossové (popírání, hněv, smlouvání, deprese, přijetí a smíření). Níže v textu je rozebírám hlouběji. Dochází ke změně myšlení, přehodnocením cílů a motivacím. Je třeba věnovat přívětivou pozornost prožívání a psychickým procesům nemocnému a pečujícím. Důležitý je i klid a vyslechnutí potřeb všech zúčastněných. Nemocný by si měl určit i místo skonu, způsob pohřbu, podmínky vypořádání dědictví aj. Není příliš času tabuizovat tyto témata. Zmínily jsme již na začátku této práce výzkum probíhající společnosti Stemmark v roce 2011 i 2013, odpovědi v obou letech byly podobné, pro 78% populace by bylo nejideálnější umírat v domácím prostředí (SLEZÁKOVA, 2007), (MAČÁKOVÁ a kol., 2012), (STEMMARK, 2013). 40 Období in finem, umírání, terminálni stadium, kdy nemocný již nemá tolik sil. Bývá psychicky i fyzicky vyčerpán. Během agónie dochází k postupnému selhávání orgánů. Další fází je klinická smrt, následkem selhání srdce a plic nevykazuje mozková tkáň žádnou aktivitu. Stav je reverzibilní, ale v terminálni fázi již nemá smysl jedince navracet do života a zahajovat resuscitaci. Po té nastává biologická smrt, vyhasíná život, čas nástupu je u každého orgánu jiný, jde o reverzibilní stav. Dochází k nevratnému poškození mozkové tkáně (SLEZÁKOVÁ, 2007), (MAČÁKOVÁ a kol., 2012), (STEMMARK, 2013). Po smrti, post finem provádíme pietni péči o mrtvé tělo. Pro pozůstalé přichází období smutku a truchlení. Smrt stanovuje pouze lékař, proto tedy ke každému musí být pozván, aby mohl provést ohledání zemřelého. K určení úmrtí slouží tzv. jisté a nejisté známky smrti. Nejisté známky jsou: zástava dechu, oběhu (nehmatný tep), vyhasnutí zornicových reflexů. Jisté známky smrti jsou rozděleny do dvou skupin fyzikálních a chemických. Mezi fyzikální řadíme posmrtný chlad, ke kterému dochází na podkladě zástavy metabolismu organismu, je ovlivněn teplotou okolního prostředí i oblečením zemřelého. Posmrtné skvrny vznikající vlivem gravitace, utvářejí se až několik hodin po smrti. Posmrtná bledost související s vasokonstrikcí a zástavou krevního oběhu. V důsledku rozvolnění tkáňových struktur a prosáknutí tkání dochází k difúzi tekutin. Chemické posmrtné změny jsou rigor mortis, nejdříve postihuje obličejové svaly. Začíná cca 2 hodiny po smrti organismu a do 7-10 hodin zasahuje celé tělo. Povolí po čtyřech až pěti dnech. Posmrtné srážení krve vzniká v důsledku zástavy krevního oběhu. Autolýza začíná ihned po vyhasnutí života, jde o reakci proteolytických enzymů a trávicích šťáv v organismu. Teplo tuto reakci zrychluje. (SLEZÁKOVÁ, 2007), (MAČÁKOVÁ a kol., 2012), (STEMMARK, 2013). 41 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces jsme zpracovali u pacienta, který po dimisi odešel do domácí péče. Původně byl přijat 24. 9. 2015 na pneumologickou kliniku l.LFUK aThomayerovi nemocnice v Praze. Pacient byl odeslán svým ošetřujícím praktickým lékařem kvůli zhoršenému stavu a neustupujícím dýchacím problémům, nereagujícím na léčbu. Pacient prošel všemi vstupními vyšetřeními a vzhledem k potížím a nálezu rozsáhlého pravostranného fluidotoraxu na RTG a CT hrudníku mu byla indikována hrudní drenáž. Následně byla provedena hrudní drenáž, postupně bylo evakuováno 1500 ml výpotku, vzorek byl odeslán na biochemické, cytologické vyšetření. Výkon byl bez komplikací. 5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Pohlaví: Rok narození: Věk: Stav: Pojišťovna: Zaměstnání: Vzdělání: Státní příslušnost: Datum přijetí: Kontaktní osoby k podávání informací: Typ přijetí: Oddělení: P. H. muž 1947 50 let rozvedený, 1 dcera 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna řidič tramvaje vyučen ČR 24. 9. 2015 přítelkyně, dcera akutní Pneumologická klinika, Thomayerova nemocnice, Praha Důvod přijetí udávaný pacientem: „Od Vánoc mám potíže s dýchacími cestami, které se stále nezlepšují." 42 Medicínská diagnóza hlavní: Pravostranný fluidothorax přijat k hrudní drenáži Medicínské diagnózy vedlejší: Stav po apendektomii 2013 s hojením per secundam Stav po operaci pro infiltrát v jizvě, hernioplastika Vitální funkce při přijetí: TK: 110/70 mmHg Výška: 180 cm P: 132 tepů, pravidelný Hmotnost: 100 kg D: 18/min BMI: 30, 9 (mírná obezita) TT: 36,7 °C Pohyblivost: zhoršena, ale soběstačný Stav vědomí: při vědomí, zcela orientován (GCS 15 bodů), spolupracující Krevní skupina: A Rh+ Nynější onemocnění: Pacient je přijat k vyšetření a diagnostice problémů dýchacího systému. Informační zdroje: Pacient, rodina, dokumentace pacienta, fyzikální vyšetření sestrou, provedeny rozhovory, časté pozorování. 5.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: hypertenze, léčena antihypertenzivy Otec: od roku 2012 se léčí pro onkologické onemocnění Sourozenci: bratr je zdráv Děti: dcera Osobní anamnéza: Překonaná onemocnění: běžné dětské nemoci Chronická onemocnění: neudává 43 Hospitalizace a operace: apendektomie 2013, hernioplastika 2014 Úrazy: 0 Transfúze: nepodány Očkování: běžná povinná očkování Léková anamnéza: od 6. 9. 2015 Amoksiklav následně praktickou lékařkou změna antibiotické léčby na Klacid Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: příležitostně, ale nikdy nepije tvrdý alkohol Kouření: od 13 let průměrně 20 - 40 cigaret denně, 2014 přestal kouřit Káva: denně lx Léky: neguje Jiné drogy: neguje Sociální anamnéza: Stav:rozvedený Bytové podmínky: bydlí v bytě v Praze sám, dcera za ním dojíždí na víkendy Vztahy, role, a interakce: V rodině: pacient žije po většinu času sám, ale snaží se společný čas s přítelkyní a dcerou trávit naplno, vymýšlí programy a těší se z přítomnosti obou Mimo rodinu: usměvavý, realista, vtipný Záliby a volnočasové aktivity: literatura, starožitnosti, příroda, mystická místa, cestovaní po České republice, poštovní známky Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučen 44 Zaměstnání dnes: Dopravní podnik hlavního města Prahy, řidič tramvaje Zaměstnání dříve: hlídač v bance Čas působení: důchodový věk, pacientka je rok ve starobním důchodu Vztahy na pracovišti: velice dobré, pacient je nekonfliktní Ekonomické podmínky: průměrné Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: pacient je věřící, ale nevyznává jednu víru, nechodí pravidelně do kostela, nevyhledává určitou komunitu vyznávající nějaký směr. Informační zdroje: Pacient, rodina, dokumentace pacienta, fyzikální vyšetření sestrou, provedeny rozhovory, časté pozorování. Léková anamnéza: Tabulka 1 Farmakologická anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Augmentin tbl. lg á 8 hod. Antibiotikum Zdroj: Autor. 5.3 POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU Sběr základního fyzikálního vyšetření ke dni 24. 9. 2015. Tabulka 2 Současný stav Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Hlava mě nebolí." „Používám brýle na čtení. Ale na dálku začínám hůře vidět, bohužel jsem ještě nestihl návštěvu očního lékaře." „Sluch mám v pořádku, nikdy jsem s ním neměl problém." Hlava mezocephalická, bez traumatických změn, poklepově nebolestivá, oči - ve střední postavení, pohyblivé, skléry mírně nažloutlé, spojivky růžové, bez zánětu, zornice izokorické, nosí brýle na čtení. Nos průchodný, bez známek sekrece. 45 Uši bez sekrece, slyší dobře, sliznice a jazyk jsou růžové, jazyk mírně popraskaný, s bílým povlakem, plazí středem. Chrup sanován. Krk souměrný, náplň krčních žil nezvětšena, karotidy tepou symetricky. Štítná žláza nezvětšená. Uzliny nehmatné. Hrudník a dýchací systém „Nemohu se dodechnout." „Cítím na pravé straně a ve středu hrudníku." „Musím chodit pomalu, omezovat se ve fyzické aktivitě, kvůli dechu." Hrudník symetrický, poklep na P plíci přikrácen do 2/3, dýchání zde neslyšné. Vlevo je dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších dechových fenoménů. Dechy 18/min. Srdeční a cévní systém „Občas mám pocit nízkého tlaku, ale to řeším zvýšeným pitným režimem" Srdeční akce pravidelná, puls pravidelný (132/min), hmatný i periferně. Tlak 110/70 mmHg. Dolní končetiny bez otoků a zánětů, bez flebotrombosy, pulzace dobře hmatná. Břicho a gastrointestinální trakt „Břicho mě nebolí, na stolici chodím pravidelně každý den." Břicho měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence a peritoneálního dráždění, jizva po APPE klidná, nepresakuj ící. Peristaltika přítomna. Lien, hepar a pankreas nezvětšené. Poslední stolice ráno 24. 9. 2015. Močový a pohlavní systém „S močením žádné problémy nemám." Ledviny nebolestivé. Moč čirá, bez patologie, genitál mužský, prsa bez patologie. Kosterní a svalový systém „ Svaly, klouby ani kosti mě nebolí." Pohyblivost není omezena. Páteř bez patologických změn, končetiny bez tvarových deformit. Nervový a smyslový systém „Používám brýle na čtení. Ale na dálku začínám hůře vidět, bohužel jsem ještě nestihl návštěvu očního lékaře." „Se sluchem problém nemám." Pacient při vědomí, orientován místem, časem, osobou i prostorem, spolupracující, slyší dobře, nosí brýle pouze na čtení, krátkodobá i dlouhodobá paměť bez problémů. Smyslová citlivost vnormě. Čich, chuť a hmat bez patologie. Endokrinní systém „Neléčím se s žádnou chorobou." Štítná žláza nezvětšená a patologických změn. Imunologický systém „ 0 žádné alergii nevím." Lymfatické uzliny nehmatné. Tělesná teplota v normě - 36,5 °C. 46 Kůže a j ej í adnexa „Poslední měsíce se více potím, vlasy se mi i více mastí, nehty mám pevné." Kůže růžová, bez patologických defektů, kožní turgor normální, nehty a vlasy upravené a čisté, čerstvě ostříhané. Zdroj: Autor. Poznámka z tělesné prohlídky: Pacient po celou dobu rozhovoru a vyšetření spolupracuje, pokud otázce nerozumí, ptá se a chce vysvětlení. Snaží se, co nejlépe odpovídat. Tabulka 3 Běžné denní aktivity Aktivity Subjektivní údaj Objektivní údaje Stravování a pitný režim „Nedodržuji žádnou dietu, jen nejím tučné maso, uzeniny, mléčné výrobky. Jím pravidelně." „Denně se snažím vypít alespoň 1,5 litru vody, někdy méně někdy více, podle potřeby. 1 krát denně piju kávu." Strava neomezená, výška 180 cm, váha 100 kg. BMI 30,9 - mírná obezita. Vylučování moče a stolice „Bez problémů." Problémy s vyprazdňováním pacient nemá, poslední stolice večer 24. 9. 2015. Spánek a bdění „Poslední dobou mi nedělá dobře ležení, budím se kvůli pocitu dušení se. Takže se často budím, snažím se tak alespoň odpočívat, když to jde. " Spánek zatím nelze hodnotit, v případě potřeby bude podána medikace dle ordinace lékaře. Aktivita a odpočinek „Mám hodně koníčků, ale poslední dobou jsem na ně neměl moc čas nebo náladu. Rád čtu, maluji a mnoho dalšího." Není potřeba jakéhokoliv omezení pacienta na lůžku. Hygiena „Sprchuji se každý den. Zvlášť teď, když se více potím." Při hygienické péči bude dopomáhat ošetřující personál, pokud pacient bude potřebovat pomoc. Samostatnost „Snažím se být, co nej soběstačnější, ale někdy to nezvládám." Ošetřovatelský personál musí zajišťovat dopomoc, pokud bude potřeba. Zdroj: Autor. Tabulka 4 Psychický stav Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí „Vše vnímám." Pacient při plném vědomí. Orientace „Vím, kolikátého je, kde jsem i Pacient je plně orientován 47 kdo jsem." místem, časem, osobou i prostorem. Nálada „Bojím se nadcházejících dnů, nevím vůbec, co přijde za diagnosu a jaké budou diagnostické postupy." Pacient udává strach a nejistotu z diagnosy. Nemá rád nemocnice, bojí se diagnostických výkonů a bolesti. Paměť „Paměť mám dobrou." „Z minulosti i současnosti si pamatuju to, co potrebujú k životu." Uvádí, že vše důležité si pamatuje. Krátkodobá paměť se zdá být v pořádku, bez poruch, ničím není narušena. Vše si pamatuje. Myšlení „S myšlením nemám žádný problém." Pacient otázky chápe, na vše odpovídá, řeč je plynulá. Temperament „Jsem uzavřený, ale ve společnosti tak často nepůsobím." Pacient je spíše introvert. Sebehodnocení „ Momentálně se bojím, že jsem životem zničil svůj zdravotní stav, hrozně jsem přibral, kašlal jsem na sebe a své záliby." Pacient je na sebe naštvaný, trápí ho výčitky svědomí. Vnímání zdraví „Bojím se o svůj zdravotní stav, rád bych byl zdráv a v pořádku." Pro pacienta je zdraví velmi podstatné. Vnímání zdravotního stavu „No, není mi moc dobře. Cítím, že se děje něco fatálního, vzhledem k tomu jak se cítím." Pacient se velmi bojí diagnosy. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Lékař mi vše vysvětlil, tak vím, jaký bude postup, budu vyčkávat, co se bude dít a co se dovím." Pacient je nervózní a vyčkává. Reakce na hospitalizaci „Nesnáším nemocnice, ale zvládnout to musím." Pacient se odhodlal vše zvládnout. Adaptace na onemocnění „ Uvidíme, co bude." Pacient je realista, nedělá si iluze. Ale trápí ho nejistota. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Bojím se vyšetření, hospitalizace, budoucnosti, vůbec nevím, co mám očekávat." Pacient je velmi nejistý, bojí se celé hospitalizace i vše, co k ní patří. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Poslední hospitalizace byla dlouhá a náročná. Po operaci se slepým střevem, jsem zůstal na chirurgii měsíc, jizva se mi rozpadala, měl jsem kýlu. Bylo to hrozné. Ještě, že se mnou byla hodně rodina." Pacient nemá dobré vzpomínky na hospitalizace. Ale má velkou podporu rodiny, která mu j e oporou. Zdroj: Autor. Tabulka 5 Sociální stav Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace „ Jsem komunikativní." Pacient používá verbální i neverbální komunikaci, 48 komunikativní je dostatečně. Sociální role Primární (role související s věkem a pohlavím) „Jsem 50 letý muž." Muž, 50 let. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem otec. Pracuji jako řidič tramvaje, ale teď jsem byl hodně často doma" Role jsou ovlivněny současným zdravotním stavem. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Rád čtu, maluji, vyrábím a kutím. Zároveň se zajímám o historii, mystické záležitosti a cestuji rád po České republice." Pacient věří, že se k zálibám vrátí a najde si na ně čas. Informovanost 0 onemocnění „Lékař mi vše vysvětlil, teď musím čekat, co bude." Pacient je o svém zdravotním stavu a postupu plně informován. 0 léčbě a dietě „Nevím ještě ani diagnosu, potom mi snad vše doktor řekne." Pacient čeká na potřebná vyšetření a informace. 0 diagnostických metodách „Uvidím, co mě čeká, zatím jsem jen vyplňoval dokumenty a byl na rentgenu" Pacient před každým vyšetřením bude dostatečně informován. 0 délce Hospitalizace „Vůbec se to nedá odhadnout. Uvidíme." Pacient bude o délce hospitalizace informován. Zdroj: Autor. 5.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Tabulka 6 Sledování fyzického stavu Při příjmu 24. 9. 2015 Při propuštění 5. 10.2015 V domácí péči 12. 10. 2015 Pulz 132 / min 120/min 115/min Krevní tlak 110/70 mmHg 100/60 mmHg 105 / 70 mmHg Dýchání 18 /min 19 / min 17 / min Tělesná teplota 36,7 °C 37,0 °C 37, 7 °C Výška 180 cm 180 cm 180 cm Hmotnost 100 kg 98 kg 90 kg 49 Chůze Bez pomoci. S dopomocí. Pomalá, nejistá, s pomocí. Riziko pádu (Příloha D) 0 bodů, nevzniká riziko pádu. 1 bod, nevzniká riziko pádu 1 bod, nevzniká riziko pádu Riziko vzniku dekubitů (Příloha G) 33 bodů, není riziko vzniku dekubitů. 28 bodů, není riziko vzniku dekubitů. 28 bodů, není riziko vzniku dekubitů. Mentální bodovací test (Příloha H) 8 bodů, pacient není zmatený. 8 bodů, pacient není zmatený. 8 bodů, pacient není zmatený. Glasgow coma scale (Příloha E) 15 bodů, normální stav. 15 bodů, normální stav. 15 bodů, normální stav. Bartellové test (Příloha C) 100 bodů, pacient je nezávislý. 65 bodů, pacient je lehce závislý. 75 bodů, pacient je lehce závislý. Zdroj: Autor. 5.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: 24. 9. 2015 biochemické vyšetření krve, RTG plic, CT hrudníku, sledování bolesti, měření TK + P + TT 3x denně. Konzervativní léčba: podávání analgetik, úlevová poloha. Medikamentózni léčba: Per os: Augmentin- po 8 hodinách (antibiotikum). Novalgin- při bolesti, ale maximálně 3x denně (analgetikum). Intravenózne: upravovány dle pacientova zdravotního stavu a ordinace lékaře. Všechna laboratorní vyšetření j sou ze dne 24. 9. 2015. Tabulka 7 Biochemické vyšetření krve Název Výsledek Jednotka Referenční meze Natrium 139 mmol/1 136-145 Kalium 3,9 mmol/1 3,8-5,3 Chloridy 101 mmol/1 96-106 50 ALP 1,3 ukat/1 0,70-2,10 AST 0,32 ukat/1 0,00 -0,50 ALT 0,47 ukat/1 0,12-0,60 GMT 0,39 ukat/1 0,00-0,67 Amyláza 1,53 ukat/1 0,40-2,51 Urea 4,3 mmol/1 2,8-11,9 Kreatinin 63 umol/1 53-97 Bilirubin 9 umol/1 3,0-19,0 CRP 267,6 mg/1 0,0-5,0 Glukóza v plazmě 4,7 mmol/1 3,3-5,8 Zdroj: Autor. Tabulka 8 Vyšetření krevního obrazu Název Výsledek Jednotka Referenční meze Erytrocyty 3,4 xl012/l 3,8-5,2 Hemoglobin 110 g/l 120-160 Hematokrit 0,330 0,350-0,470 MCV 81,2 Fl 82-98 MCH 29,1 Pg 28-34 Trombocyty 464 xl09/l 150-400 Leukocyty 32,1 xl09/l 4-10 Zdroj: Autor. Tabulka 9 Vyšetření hemokoagulace Název Výsledek Jednotka Referenční meze QUICK (INR) 1,02 INR 0,80-1,20 APTT 34,6 S 26-35 Zdroj: Autor. Tabulka 10 Vyšetření moče Název Výsledek Jednotka Referenční meze Specifická hustota 1022 Kg/m3 1010-1028 Ph 6,0 4,5-5,5 Bílkovina 0 g/l 0,00-0,15 Glukosa 0 Arb.j. 0-0 Ketony 0 Arb.j. 0-0 Urobilinogen 0 Arb.j. 0-0 Bilirubin 0 Nitrity 0 Krev 0 Leukocyty 27,1 106/1 0,00-25 Erytrocyty 12 106/1 0,00-15 Leukocyty 8 106/1 0,00-20 Zdroj: Autor. 51 Imunohematologické vyšetření: krevní skupina A Rh +. RTG plic: Homogenní zastření pravé plíce. Nejvíce v střední a dolní části. Levá plíce bez parenchymových ložisek, bránice vlevo hladká, plíce bez infiltrátu, KF úhel volný, vpravo nelze hodnotit. CT hrudníku: Rozsáhlý pleurální výpotek v oblasti pravé plíce. Komprimovaný plicní parenchym a zánětlivé změny, nelze vyloučit proces tumoru. Doporučení k fibro bronchoskopii. 27. 9. 2015 byla provedena fibrobronchoskopie v lokální anestézii, při které byla provedena biopsie a cytologie. Bronchy byly zúžené a sliznice nerovná. Laboratorní výsledky potvrdily non malobuněčný karcinom v bronchiálni sliznici. 27. 9. - 29. 9. 2015 se dále pokračovalo v hrudní drenáži, průběžně se stav kontroloval skiagramem hrudníku. 30. 9. 2015 pacient odeslán na vyšetření ultrazvukem. Toto vyšetření břicha neodhalilo žádnou patologii. 1. 10. 2015 provedena talkáž pravé pleurální dutiny, kontrolní RTG. 3. 10. 2015 onkologické konzilium potvrdilo diagnózu non malobuněčného karcinomu (T3 - N2 - M3). 4. 10. 2015 zrušena drenáž, indikovaná antibiotická léčba kvůli elevaci CRR 5. 10. 2015 odložení chemoterapie a další léčby, propuštění do domácího prostředí. Pacient měl po týdnu nastoupit na chemoterapii. Po návratu domů si, ale léčbu rozmyslel a odmítl ji. Dcera zařídila převoz pacienta k sobě domů, kde se o něj bude starat v rámci paliativní péče. Situaci konzultovala s ošetřujícími lékaři, ti určili prognózu velmi krátkou, dcera uvádí čtrnáct dní. Nejprve byla proti domácí péči, nicméně chápe otcovo rozhodnutí a plně ho respektuje. Zařídila konzultace v nemocnici na onkologickém a interním oddělení a sezení s psychologem. Navštěvuje je i sestra z domácí péče. Pacient byl hospitalizován na pneumologickém oddělení od 24. 9. 2015 do 5. 10. 2015. Informace o jeho zdravotním stavu byly čerpány ze zdravotnické 52 dokumentace, pomocí anamnézy odebrané rozhovorem s pacientem a pozorováním. Podle ošetřovatelské dokumentace - Virginie Henderson, Vysoké školy zdravotnické byla sestavena ošetřovatelská anamnéza. Vzhledem k ochraně osobních údajů se v práci neuvádí jméno ani rodné číslo pacienta, v celé práci budou uvedeny jen iniciály. Tabulka 11 Farmakologická léčba indikovaná do domácí péče Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Citalec tbl. 20 mg 1-0-0 Antidepresivum Neurol tbl. 0,25 mg 1-0-1 Benzodiazepin Augmentin tbl. lg á 8 hod. Antibiotikum Novalgin tbl. 500 mg Při bolesti, maximálně 3x denně Analgetikum Tramal tbl. 100 mg retard 1-0-1 Analgetikum-opiod Zdroj: Autor. 5.6 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU DLE MODELU V. HENDERSON Posouzení současného stavu dle modelu V. Henderson dne 12.10. 2015 7. den domácí paliativní péče Informační zdroje: Objektivní hodnocení pacienta, informace získané od pacienta a rodiny. 1. Dýchání Pacient měl problémy již od Vánoc. Zadýchával se při běžných denních činnostech. Často se nemohl dodechnout i při běžné pomalé chůzi. Následně nemohl ani spát vleže a dusil se. Vzhledem k tomu, že bydlel ve 3. patře bez výtahu a většinu času žil sám, neměl mu ani kdo dopomáhat, tedy snažil se, co nejdéle zůstat soběstačný. Problémy eskalovaly v květnu, kdy byl léčen antibiotiky od své praktické lékařky, nepřišlo stále zlepšení a on stále cítil problémy. Po změně antibiotik nedošlo 53 ke zlepšení. Následovala hospitalizace, musela být provedena hrudní drenáží. Paliativně byla vykonána talkáž pleurální dutiny. Nyní je pacient v péči u své dcery mimo Prahu v Jizerských horách. Každý den se vydávají na krátké procházky na čerstvý vzduch, což pacient hodnotí kladně. Ale v noci obtěžuje mohutný produktivní kašel a objevuje se hyperventilace, stav se objevuje, především pokud si lehne. Pacient následně musí zaujmout polohu s opřenými lokty a zapojovat pomocné dýchací svaly. Proto stále nemůže spát vleže. Je z nocí velmi unavený, protože se nevyspal pořádně už skoro půl roku. Jeho poloha ke spánku je tedy vyloženě vsedě v křesle, přes den se snaží chodit. Dělá dechovou rehabilitaci, což znamená prodýchávání brčkem do vody, nafukování gumové rukavice přes brčko. Počet 17 dechů / minutu je fyziologická hodnota, pacient dýchá nepravidelně. Lze vyhodnotit inspiračně-expirační stridor. Ošetřovatelský problém: porucha výměny plynů, zhoršená spontánní ventilace, neefektivní vzorec dýchání Priorita: vysoká Použitá měřící technika: měření pohledem a poslechem 2. Výživa a hydratace Nemocný vždy měl problémy s váhou a stravou. Vzhledem k povolání nikdy i přesto, že se snažil, nezvládl dodržovat základy zdravé stravy. Každý den neměl čerstvou stravu a neměl možnost pravidelnosti. Vzhledem i k sedavému povolání bylo jeho BMI při příjmu 30, 9. Což je mírná obezita. Stav výživy pacienta není přiměřen jeho výšce. Při výšce 180 cm, nyní váží 90 kg. BMI je 27,8 jedná se tedy o nadváhu, ale v porovnání s váhou předešlou můžeme stav hodnotit kladně. V domácím prostředí se chuť k jídlu po týdnu zlepšila v porovnání s posledními měsíci. Doporučenou dietu od lékařů má výživnou. V domácím prostředí vaří především dcera a snaží se o jídla chutná a především oblíbená. Vzhledem k nezvratné prognóze se nenutí do potravin, které nemá rád, nebo mu dělají problémy. Pacient jí pravidelně, každý den má čerstvé jídlo a minimálně jednou denně teplou stravu. Chrup má vlastní, sanován Potíže s polykáním nemá, stravu má pevnou. 54 S příjmem tekutin nemá problém. Pije především čaje, nejčastěji bylinné nebo obyčejnou vodu. Udává stále pocit žízně. Přibližně vypije i 4 litry tekutin denně někdy více, prý dle pohybu, počasí a pocitu žízně. Kožní turgor není snížen. Sliznice a jazyk bez povlaku, hydratovány a v pořádku. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Použitá měřící technika: BMI 3. Vylučování Během hospitalizace močil pacient fyziologicky, bez příměsí, bez potíží. Vzhledem k tomu, že byl mobilní, nebyl problém si na toaletu dojít. Dcera uváděla velké problémy až po propuštění pacienta do domácí péče. Kdy chodil pouze s doprovodem, navíc byl hned vyčerpaný. Dcera sehnala pro pacienta močovou láhev, aby si mohl ulevovat, i když s ním není, zvláště tedy kvůli časové tísni dcery. Močil pravidelně. Stolice v době hospitalizace byla pravidelná, pacient neudával žádné problémy. Netrpěl bolestmi břicha, ani si na žádný problém nestěžoval rodině. Po propuštění do domácího péče byla stolice obden. Pacient byl z vykonávání velké potřeby vždy velmi vyčerpaný. Nyní pacient stále využívá močovou láhev. Má pocit, že by nestihl na toaletu dojít a nechce stále zatěžovat dceru, roli i hraje stud, při dopomoci. Moč je jantarově žlutá bez příměsí, močení není bolestivé, avšak nucení na močení je dle pacienta velmi časté. V oblasti vyprazdňování stolice nyní pacient udává velký problém. Frekvence vyměšování se snížila. Pacient udává, že chodí na stolici velmi nepravidelně průměrně třikrát týdně, což je na jeho zvyklosti velmi málo. Bolí ho břicho, připadá si nafouklý, především je to pro něj velký nezvyk a nepřipadá si ve své kůži, je stále plný. Pokud proběhne vyprázdnění stolice je tuhá, mohutná a silně zapáchající. Avšak žádné farmakologické preparáty k vyprazdňování střev pacient neužívá. Snaží se využívat bohatým přísunem vlákniny ve stravě, dostatkem tekutin (proto vypije i 4 litry tekutin denně), dále užívá i švestkovou šťávu. Nyní je to pátý den bez stolice. Ošetřovatelský problém: funkční inkontinence, zácpa 55 Priorita: střední Použitá měřící technika: kontinuální monitorovací systém 4. Pohyb a udržování polohy Doma pacient neměl problém s pohybem, i k hospitalizaci byl schopný se dopravit sám. Nepotřeboval žádné kompenzační pomůcky. Vzhledem ke svému sedavému, náročnému a zodpovědnému povolání nebyl nikdy příliš aktivní. Tedy nikdy nesportoval. Při hospitalizaci byl stále soběstačný, jen udával, že byl zesláblý a při propouštění se ani psychicky necítil jistý v chůzi a proto chodil raději s doprovodem. S dopravou do domácího prostředí pomáhala dcera. Pacient v domácím prostředí si je nejistý, protože není u sebe doma. Snaží se dopomáhat, byl by rád nezávislý. Byl proveden Barthelové test všedních denních činností s výsledkem 75 bodů. Pacient je v domácím prostředí lehce závislý. Dopomoc tedy vyžaduje při oblékání, koupání, použití WC, s malou pomocí se přesouvá na židli, chůzi po rovině i po schodech zvládá také s doprovodem. Ale vzhledem ke studu se snaží dopomoc omezovat. Navíc i to, že se snaží překonávat, označuje jako rehabilitaci. Zároveň však uvádí, že někdy je z toho velmi unavený a při aktivitách je nejistý. Navíc musí častěji odpočívat nebo činnosti prodlužovat, kvůli zhoršenému dechu. Dcera se snaží být v jeho přítomnosti, co nejvíce, aby se pacient zbytečně nevyčerpával. U pacienta jsme vyhodnotili i rizika vzniku dekubitů dle Nortonové. Výsledek je 28 bodů, což nenaznačuje riziko vzniku dekubitů. Riziko pádu u pacienta nevzniká. Přesto je rodina obezřetná a snaží se větším nástrahám bytu vyhýbat nebo je i odstraňovat, kdyby se stav zhoršoval. Ošetřovatelský problém: snaha zlepšit sebepéči, deficit sebepéče při koupání, deficit sebepéče při oblékání, deficit sebepéče při vyprazdňování, zhoršená tělesná pohyblivost, zhoršená schopnost přemisťování, zhoršená chůze Priorita: střední Použitá měřící technika: Barthelové test, Nortonové test, hodnocení rizika pádu 5. Spánek, odpočinek 56 Pacient měl velmi náročnou a nepravidelnou pracovní dobu, což nevedlo často ke kvalitnímu spánku. Ale snažil se odpočívat ve volných chvílích jak pasivně tak aktivně. Přesto měl občas problémy vstávat, zvláště v posledních měsících před hospitalizací. Měl totiž problémy s nočním kašlem a s dýcháním vleže. Bolest ho často netrápila. Po provedené hrudní drenáži se ulevilo a spal lépe. Následně se však dozvěděl přesnou diagnózu a měl tedy psychické problémy a přemýšlel o své budoucnosti namísto spánku. Pro spánek i odpočinek na doporučení ošetřovatelského personálu zvolil Fowlerovu polohu v polosedě. Během domácí péče je pacient v lepším psychickém rozpoložení. Přesto je pro něj náročné spát, protože jediná vhodná poloha je dle něj vsedě. Všechny jiné polohy mu nevyhovují, má pocit, že se dusí. Ve spánku ho nadále ruší představa budoucnosti a strach z každého dalšího dne. Někdy dlouhé chvíle při noční nespavosti krátí čtením či sledováním televize. Často ho ruší bolest, která ho velmi vyčerpává. Léky na bolest nebere dle ordinace lékaře, ale snaží se vyhodnocovat jakou intenzitu bolest má a podle toho postupovat. Pokud indikuje hodnotu střední bolestí 3 či 4, která ho obtěžuje. Raději aplikuje Novalgin. Uvádí, že přes den trpí i krutou bolestí, tedy vykazuje hodnotu 7. V tomto případě přistupuje k Tramalu per os. Snaží se bolest nepodhodnocovat, ale nechce brát analgetika ve velké míře. Po spánku se pacient necítí odpočatý. Celý den je tedy v odpočinkovém režimu, někdy se snaží dohnat noc a je spavěj ší. Ošetřovatelský problém: únava, nespavost, snaha zlepšit spánek, akutní bolest Priorita: střední Použitá měřící technika: škála intenzity bolesti (0-10) 6. Oblékání, svlékání V oblasti oblékání a svlékání byl pacient doma plně soběstačná, nepotřebovala pomoc a vše zvládala sama. Sice se často zadýchával a trvalo mu vše pomaleji, ale dopomoc nepotřeboval. 57 Nyní se sice pacient snaží zvládat převlékání sám. Přesto dle testu Bartelové je pacient lehce závislý. V této oblasti potřebuje dopomoc zvláště kvůli zhoršenému dýchání. Jeho vzhled působí neupraveným dojmem. Dcera mi při rozhovoru sdělila, že pacient je občas flegmatický a nemá potřebu se o sebe starat a je na ní i nepříjemný pokud ho přemlouvá k častějšímu převlékání. Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při oblékání Priorita: nízká Použitá měřící technika: Barthelové test 7. Regulace tělesné teploty Pacient měl problémy s kolísáním teploty již půl roku před hospitalizací. Vždy ve večerních hodinách naměřil hodnoty vyšší jak 38 °C. Tento stav řešil se svojí obvodní lékařkou. Dle informací dcery měl pacient problémy se zuby a docházel tedy často k zubaři. Celkově stav se zhoršil po první operaci a následném hojení per secundam. Do té doby žádné problémy nezaznamenali. Pacient byl v poslední době zimomřivý, vyhledával teplo a v bytě měl často přetopeno. Večer a ráno byl zvyklý v bytě větrat, nejen že se mu i lépe dýchalo, ale i se mu následně lépe usínalo. Aktuálně je teplota 37, 7 °C měřená v axile. Pacient má tedy zvýšenou tělesnou teplotu, ale nevidí v tom velký problém. Udává, že podobnou teplotou trpí od propuštění do domácího ošetření. Během dne tělesná teplota kolísá od fyziologických hodnot po hodnoty horečky. Můžeme tento stav označit jako febris intermittens. Pacient je opocený, dle dcery se v poslední době hodně potí. Ošetřovatelský problém: hypertermie Priorita: nízká Použitá měřící technika: měření tělesné teploty, barva kůže 8. Hygiena V domácím prostředí se pacient sprchuje ráno někdy i večer, dle počasí a potřeb pacienta. Vše zvládal sám bez pomoci. Velmi si potrpěl na ostřihané, upravené nehty, učesané umyté vlasy a čisté vyžehlené oblečení. Chrup má z části sanován, 58 o který se denně staral. Vousy měl vždy oholeny do hladká a pokožku ošetřenou. K hygieně používal jen základní kosmetiku, nemá rád převoněné pánské sprchové gely, voňavky atd. Od prvního pohledu je pacient lehce zanedbaný. Oblečení působí nečistě. Pacient je zpocený a je cítit. Dle testu Barthelové je potřeba dopomoci s hygienou. Dcera si stěžuje, že by chtěla, aby se pacient umýval častěji, ale že má pocit, že mu není pomoc příjemná a proto raději řekne, že není potřeba. Zároveň i upozorňuje na skutečnost, že pacient očekává smrt každým dnem. Přesto všechno se snaží sprchovat jednou denně. Nej větší obtíže zaznamenává s přemisťováním do i z koupelny. Ošetřovatelský problém: zanedbávání sebe sama, narušená osobní identita, deficit sebepéče při koupání Priorita: nízká Použitá měřící technika: Barthelové test 9. Ochrana před nebezpečím Pacient byl před hospitalizací nedostatečně informován, následně ani nerozuměl dobře diagnóze. Trvalo mu, než celou situaci přijal a pochopil. V nemocnici byl po té celkově dobře informován, veškeré údaje a možnosti pacientovi vysvětlili. Adaptoval se na nové prostředí dobře, přesto se těší domů. Veškeré informace můžou být sdělovány dceři a přítelkyni. Zbytek rodiny nechce zatěžovat a především svou maminku, která ošetřuje onkologicky nemocného otce. Návštěvy má každý den, dcera se snaží dojíždět i přesto, že bydlí mimo město. Obavy z budoucnosti pacienta trápí obzvlášť po upřesnění diagnózy. Vědomí má jasné dle Glasgow coma scale a dle testu dle Gaiga se jedná o normální stav. V domácím prostředí jsou pacient i dcera dobře informováni. Jezdí do bližší nemocnice na kontroly stavu a konzultace. Jsou v kontaktu a dostavují se na sezení k psychologovi. Zároveň je navštěvuje každý druhý den zdravotní sestra z domácí péče. Vzhledem k tomu, že pacient není ve svém prostředí, dcera očekávala problémy, ale přijde ji, že se pacient dobře adaptoval. Má rád přírodu a proto mu ani město nechybí. Naopak si velmi dobře zvykl na místní poměry a poznává poprvé, jak žije rodina dcery. Nyní je jeho nejbližší člověkem dcera a jeho bratr, který se snaží pacienta 59 navštěvovat. S přítelkyní se během paliativní péče rozešel, což ale nevnímá jako negativní událost. Vědomí má jasné, je plně orientován. Sluch má dobrý a nepoužívá žádné pomůcky. Zrak má velmi zhoršený. Používá brýle na čtení. Zuby má sanovány, bez problémů. Vyhodnotili jsme i test Rizika pádů, který vyšel negativně. Pacient netrpí žádnou alergií. Ošetřovatelský problém: neefektivní ochrana Priorita: střední Použitá měřící technika: Glasgow coma scale, test dle Gaiga, test Rizika pádů 10. Komunikace a kontakt Během hospitalizace j sme nezaznamenali žádných komunikačních bariér. Pokud něčemu pacient nerozuměl, netrpěl ani ostychem a zeptal se. Aktivně sháněl informace. Řeč byla plynulá a nenarušená. Nemá problém s komunikací, je celkově výřečný. Vědomí má jasné dle Glasgow coma scale a dle testu dle Gaiga se jedná o normální stav. Byl plně orientován. Psychický stav odpovídal závažnosti onemocnění. Pacient po zjištění diagnózy procházel první fází dle modelu Kůbler-Rossové tedy popíráním. I přesto, že dlouho trpěl problémy. Předpokládal, že diagnóza je špatně určená tedy chybná. První dny dokonce říkal, že se nic neděje. Při propouštění byl smutný, depresivní a rezignovaný. Nyní není stále problém s pacientem komunikovat. Usmívá se, sděluje nové zážitky a poznání. Hodně mu pomáhá sezení s psychologem. Je rád s dcerou a říká, že tráví čas, alespoň efektivně. Dcera s jejím partnerem tráví veškerý volný čas na úkor spánku s pacientem a hodně společně komunikují dlouho no noci. Celkově všichni působí pokorně. Pacient působí klidně, ale sám zdůraznil, že velkým problémem je strach a úzkost z budoucnosti. Neví, jakými problémy bude trpět, nechce být zátěží a bojí se smrti. Snaží se, co nejdříve vyřešit záležitosti kolem financí a jeho osobních problémů, aby je nemuseli řešit jeho blízcí. Někdy ho tak moc pohltí, že je nepříjemný na své okolí a má pocit, že situace nezvládl. Ošetřovatelský problém: snaha zlepšit rodičovství, snaha zlepšit zvládání zátěže, strach, úzkost ze smrti 60 Priorita: Vysoká Použitá měřící technika: Glasgow coma scale, test dle Gaiga 11. Víra Pacient je sice věřící, ale nevyznává jednu vím, nechodí pravidelně do kostela, nevyhledává určitou komunitu vyznávající nějaký směr. Tedy jeho víra ho neomezuje v žádné aktivitě. Ani během hospitalizaci ani v domácí péči. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Použitá měřící technika: 0 12. Práce Pacient nikdy nebyl bez práce. Nyní je zaměstnán u dopravního podniku na pozici řidič tramvaje. Toto povolání je velmi psychicky náročné, stresující a sedavé. V zaměstnání je spokojen, má rád nové technické změny, nové trasy atd. Musí se stále vzdělávat. Pracovní problémy měl minimální. Jediné, co mu vadí, jsou náročné směny a časté střídání doby ranní vstávání. Chybí mu pravidelný režim. Vyčerpání pak doháněl ve volném čase spánkem nebo v pracovní době kofeinem. Důsledkem zhoubné diagnózy má pacient strach o finanční prostředky. Ale v momentální době neřeší pracovní problémy, nejsou jeho prioritou. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Použitá měřící technika: 0 13. Aktivity a zájmy Doma velmi rád četl, zajímá se o starožitnosti, turistiku po mystických místech, cestování po České Republice, maluje, fotografuje. Rád se vzdělával vzhledem ke svému zaměstnání. Zajímá se o astrologii. Fyzických aktivit moc nemá. Je často velmi unavený z pracovního vypětí, takže veškeré koníčky volil méně náročné. Bydlí sám v bytě ve 3. patře bez výtahu, což poslední dobou pro něj bylo velmi náročné. 61 Aktuálně pacient volné chvíle tráví literaturou, poslechem hudby či sledováním televize. Pokud je doma rodina věnují čas společným aktivitám a především komunikaci. Otec s dcerou nebyl nikdy dlouhodobě a v jejím dospělém věku, proto se navzájem poznávají, hledají k sobě cestu a snaží se i odpustit a zahojit staré rány. Tráví hodně času při odpočinku na zahradě, hrají společenské hry, chodí společně i na krátké vycházky se psy. Aby dcera zaměstnala pacienta, během její pracovní doby, vymýšlí aktivity typu nakrmení psů, příprava na vaření a jiné lehké pracovní činnosti v domácnosti. Pacient má tedy pocit, že je plnohodnotnou součástí rodiny, což ho naplňuje a dělá mu radost. Zároveň kvůli probdělým nocím se musí věnovat dostatečnému odpočinku. Navíc i vzhledem k pohybovým obtížím v důsledku nedostatečné ventilace je aktivita pro pacienta náročná. Ošetřovatelský problém: únava Priorita: střední Použitá měřící technika: rozhovor 14. Učení Dosaženým vzděláním pacienta je učňovské v oboru prodavač. Toto povolání vykonával pouze pár let po studiu, poté se mu nikdy nevěnoval. V dnešní době je zaměstnán, ale je v pracovní neschopnosti. S manželkou se rozvedli ve věku 4 let své dcery, následně se odstěhoval z vesnice v Českém ráji, kde vlastnili statek do bytu v Praze, nedaleko žili jeho rodiče. Navštěvoval je každý týden. Jeho dcera za ním jezdila každých čtrnáct dní na víkend, o prázdninách na čtrnáct dní, kdy se vydali na cesty po České republice. Po rozvodu si našel přítelkyni, s kterou nežil, ale navštěvovali se. Ona žila v západních Čechách, vídali se často jen v době, kdy za ním přijela i dcera. Což vedlo k mnoha rozporům ve vztahu. Během péče v domácím prostředí se s přítelkyní rozešel, zvláště z důvodu jiných priorit. Necítil z její strany oporu, spíš naopak ho údajně psychicky utápěla. Dcera z této situace byla nervózní, protože se bála, že se pacient ještě více psychicky zhorší. Místo toho pozoruje pozitivní změny. Protože je pacient v paliativní péči rozhodl se, že léčebný režim bude sice dodržovat, ale dle svého nej lepšího úsudku. Medikaci si v podstatě koriguje sám, omezení ve stravě nemá a snaží se dělat jen věci, 62 které mu v jeho stavu neuškodí. Nechce být příliš omezován a být upoutaný na lůžku, snaží se využívat veškerý svůj poslední čas na plno. Aby si to posléze nevyčítal, pokud by se stav zhoršil. Stav, který neustále kolísá, konzultuje s lékaři. Pokud má nějaké trápení, sdělí vše rodině. Jedenkrát týdně jezdí na sezení k psychologovi, který dle pacienta velmi pomáhá a dovedl ho dostat do fáze, kdy si této životní situace i váží, ale strach uvnitř stále cítí. Ošetřovatelský problém: snaha zlepšit sebepéči, riziko bezmocnosti Priorita: střední Použitá měřící technika: rozhovor, pozorování Veškeré údaje byly shromážděny během setkání a rozhovorů s rodinou a pacientem a také z lékařské či ošetřovatelské dokumentace. 63 6 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient 50 let starý byl přijat 24. 9. 2015 na oddělení pneumologické kliniky Thomayerova nemocnice v Praze. Jeho příjem byl akutní, pro zhoršení stavu a na doporučení praktické lékařky. Po vyšetření a určení diagnózy byl pacient převeden k péči na onkologickou kliniku a do paliativní péče. Dne 5. 10. 2015 byl propuštěn, následné odmítl standardní nemocniční péči a zůstal v domácí péči u své dcery. Pravidelně navštěvuje lékaře v blízké nemocnici, zároveň využívá péče psychologa a domácí péče. Zdravotní sestra domácí péče pacienta edukovala o možnostech léčby bolesti, o možných úlevových a relaxačních metodách. Dne 12. 10. 2015 je pacient stále v domácí péči u své dcery v Jizerských horách. Je plně při vědomí, orientován místem osobou i časem. Velice dobře komunikuje a spolupracuje. Pacient nemá od lékařů určen režim, přesto se snaží dodržovat klidový režim a během dne často odpočívá. K léčbě bolesti užívá Novalgin maximálně však 3x denně. Ráno a večer by měl užívat Tramal. Ale pacient si koriguje léčbu bolesti sám dle potřeby. Dle ordinace lékaře, ale užívá Neurol (1-0-1) a Citalec (1-0-0). Pacient si dělá záznamy změn stavu, které následně konzultuje. Protože věří bylinám, užívá i různé bylinné čaje dle potřeby. Pravidelně zaznamenává bolest, tělesnou teplotu i stolici. Nyní pacient bolest neudává. Dietu má doporučenou výživnou, snaží se jíst vyváženou čerstvou stravu především pravidelně. Vzhledem k náročnosti onemocnění byly určeny následující aktuální ošetřovatelské diagnózy: porucha výměny plynů, zhoršená spontánní ventilace, neefektivní vzorec dýchání, funkční inkontinence, zácpa, snaha zlepšit sebepéči, deficit sebepéče při koupání, deficit sebepéče při oblékání, deficit sebepéče při vyprazdňování, zhoršená tělesná pohyblivost, zhoršená schopnost přemisťování, únava, nespavost, snaha zlepšit spánek, akutní bolest, zanedbávání sebe sama, narušená osobní identita, neefektivní ochrana, snaha zlepšit rodičovství, snaha zlepšit zvládání zátěže, strach, úzkost ze smrti, hypertermie. Potencionální diagnózou bylo stanoveno riziko bezmocnosti. 64 6.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I 2012-2014 taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy jsme seřadili dle priority. S ohledem na potřeby pacienta. Aktuální ošetřovatelské diagnózy, priorita vysoká: • úzkost ze smrti • strach • neefektivní vzorec dýchání • porucha výměny plynů • zhoršená spontánní ventilace • snaha zlepšit zvládání zátěže • snaha zlepšit rodičovství Aktuální ošetřovatelské diagnózy, priorita střední: • akutní bolest • snaha zlepšit spánek • funkční inkontinence • zácpa • únava • nespavost • zhoršená tělesná pohyblivost • zhoršená schopnost přemisťování • snaha zlepšit sebepéči • deficit sebepéče při koupání • deficit sebepéče při oblékání • deficit sebepéče při vyprazdňování • neefektivní ochrana Aktuální ošetřovatelské diagnózy, priorita nízká: • hypertermie • zanedbávání sebe sama 65 • narušená osobní identita • snaha zlepšit sebepéči Potencionální ošetřovatelské diagnózy, priorita střední: • riziko bezmocnosti. Vzhledem k tématu práce jsme se zaměřili podrobně pouze na 3 ošetřovatelské diagnózy. Vybrali jsme především ty nejvíce zatěžující stav pacienta. 6.1.1 ÚZKOST ZE SMRTI Kód: (00147) Doména 9: Zvládání/ tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu vytvořený vnímáním skutečného nebo ohrožení něčí existence. Určující znaky: uvádí strach z rozvoje nevyléčitelného onemocnění, uvádí strach z utrpení spojeného s umíráním, uvádí strach z procesu umírání, uvádí pocit bezmoci ohledně umírání, uvádí obavy nad dopadem vlastní smrti na důležité blízké osoby. Související faktory: předvídání dopadu smrti na druhé, vyrovnávání se s faktem nevyléčitelného onemocnění, diskuze na téma smrti, vnímání blízkosti smrti, nejistá prognóza. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient má vypracovaný plán, jak se vypořádat s individuálními starostmi a eventualitami smrti. - do 4 dnů, následně upravuje dle změn stavu. Cíl krátkodobý: Pacient je schopen rozeznat a efektivně vyjádřit pocity (např. smutek, strach, vina). - do 1 dne. Očekávané výsledky: Pacient se aktivně zajímá o možnosti služeb v různých oblastech pomoci (právní atd.) do 3 hodin, všeobecná sestra. Pacient projevuje postoje a dopad na současnou situaci / pocity. - do 12 hodin. 66 Pacient neprojevuje stud nebo nemá strach z odsouzení při vyjádření niterných pocitů. -do 12 hodin. Pacient je schopen vyjádřit své pocity. - během domácí péče. Pacient je schopen specifikovat, jak vnímá dopad jeho smrti ze svého hlediska i s ohledem na blízké osoby. - do 24 hodin. Pacient vyjadřuje svá přání a požadavky na pečovatele i prostředí. - do 24 hodin. Pacient je schopen určovat krátkodobé cíle v oblasti seberealizace. - v průběhu domácí péče. Pacient plánuje realistické cíle. - během celé paliativní péče. Ošetřovatelské intervence: 1. Edukuj pacienta a rodinu o možnostech veřejných služeb a zdrojů, které pacientovi a jeho rodině dopomohou v různých oblastech (právní pomoc, psychologické konzultace, možnosti půjčení pomůcek, respitní péče atd.)-do 3 hodin, provede všeobecná sestra. 2. Posuďte fyzický a duševní stav pacienta. - vždy, všeobecná sestra. 3. Zhodnoťte úplnost paliativní péče. - průběžně, všeobecná sestra. 4. Upřesněte současnou znalost situace, aby bylo možno odhalit nedostatečné či mylné informace, představy a další související záležitosti. - do 3 hodin, všeobecná sestra. 5. Zjisti, jak vnímá pacient tuto vzniklou životní situaci. Jaký význam přikládá předjímané ztrátě ze svého hlediska i s ohledem na blízké osoby. - do 24 hodin, všeobecná sestra. 6. Věnuj pozornost projevům chování, které určují míru úzkosti. - během domácí péče, všeobecná sestra. 7. Pozoruj změny psychického stavu. - v průběhu celé péče, všeobecná sestra. 8. Aktivně zapojuj rodinné příslušníky do komunikace. Využijte terapeutických komunikačních dovedností (aktivní naslouchání atd.). Zároveň respektujte přání pacienta. - v průběhu celé paliativní péče, všeobecná sestra. 9. Průběžně vytvářej vstřícný a důvěryplný vztah. - v průběhu celé paliativní péče, všeobecná sestra. 10. Podporuj pacienta v otevřeném vyjadřování pocitů. Nebagatelizujte projevy. -stále, všeobecná sestra. 67 11. Směřuj pacientovi myšlenky k realistickým cílům. Proměňujte plány v činy za pomocí nejbližších. - vždy, všeobecná sestra. 12. Respektuj přání a vyjádřená rozhodnutí a informuj o nich i rodinu pacienta. -během péče, všeobecná sestra. 13. Dostatečně informuj rodinu o změnách stavu. - vždy, všeobecná sestra. 14. Edukuj rodinu o důležitosti spolupráce rodiny, pacienta s lékaři či specialisty v oblasti psychologie aj. - do 3 hodin, všeobecná sestra. Realizace dne 12.10. 2015 8. 30 Pacient je v domácím prostředí navštěvován všeobecnou sestrou domácí péče. 8.40 Pacient a rodina jsou edukováni o dalších možnostech pomoci. 9.00 Pacient je pobízen ke komunikaci a vyjadřování svých niterných pocitů. Je otevřený, nebojí se negativní interakce, spolupracuje. 9.10 Pacient a rodina se snaží specifikovat krátkodobé cíle, které průběžně plní a vytváří nové. Těší se z každého dne. Snaží se řešit otázky právní a finanční, které by mohly ovlivnit následný život rodiny po smrti. 9.15 Pacient si vede záznamy změny stavu, jak psychického tak fyzického. Konzultuje změny se všeobecnou sestrou. 9. 30 všeobecná sestra hodnotí a zaznamenává si informace do dokumentace. 9.35 Všeobecná sestra vede rozhovor s rodinnými příslušníky, konzultují a vyhodnocují stav pacienta, rodiny, zvládání situace. Všeobecná sestra vyjadřuje podporu rodině, hledají možnosti trávení společného času s pacientem. Pacient si průběžně zaznamenává změny stavu a aplikaci léků během dne. Hodnocení: Pacient a rodina, jsou schopni hovořit otevřeně o případných problémech spojenými s péčí. Komunikují společně o pocitech, pacient nepociťuje stud či strach z nutnosti vyjadřování a pojmenovávání pocitů. Znají možnosti pomoci, zatím jim péče vyhovuje. Ohledně právních záležitostí začali řešit potřebné záležitosti k pohřbu, vyřešení finanční otázky aj. Pacient a rodina spolupracují nejen se všeobecnou sestrou, ale především v rámci domácnosti. Ví o možnostech dalšího postupu při zhoršení stavu pacienta. Jsou informováni o nutnosti hlášení změn stavu. Emoce se nebojí specifikovat a vyjadřovat. 68 Krátkodobý cíl byl splněn. Pokračující intervence: 2, 3, 6. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 U pacienta je velmi nutné sledovat změny stavu jak psychického tak fyzického. Je potřebné adekvátně reagovat dalšími vhodnými intervencemi k zajištění kvalitní péče o umírajícího pacienta. 6.1.2 NEEFEKTIVNÍ VZOREC DÝCHÁNÍ Kód: (00032) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Definice: Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci. Určující znaky: změny v hloubce dýchání, změněná exkurze hrudníku, dyspnoe, dýchání se sešpulenými rty, zapojení pomocných svalů pro dýchání. Související faktory: úzkost, poloha těla, únava, hyperventilace. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Zvládnutí způsobů/ jednání, jak překonat problémy - během celé domácí péče. Cíl krátkodobý: Uvědomění si příčinných faktorů - do 2 hodin. Očekávané výsledky: Pacient je schopen určit vyvolávající faktory zhoršení stavu - do 2 hodin. Pacient se vyhýbá vyvolávajícím faktorům - do 2 hodin. Pacient si je vědom příčin neefektivního vzorce dýchání - do 2 hodin. Pacient ovládá základy dechového cvičení - do 12 hodin. Pacient mezi jednotlivými úkony odpočívá - stále. Pacient je edukován o možnosti oxygenoterapie - do 2 hodin. Ošetřovatelské intervence: 1. Vyšetři hrudník poslechem a zaznamenej přítomnost a povahu poslechových dýchacích fenoménů - do 30ti minut a následně každou návštěvu, všeobecná sestra. 2. Změř frekvenci a hloubku dýchání - do 30ti minut a následně každou návštěvu, všeobecná sestra. 69 3. Všímejte si emočních projevů- do 30ti minut a následně každou návštěvu, všeobecná sestra. 4. Ber v úvahu případnou bolest či nepohodlí - do 30ti minut a v průběhu během péče, všeobecná sestra. 5. Navrhněte úlevovou polohu a vhodnou polohu pro spánek- do 1 hodiny, všeobecná sestra. 6. Doporuč dechovou gymnastiku. Soustředění se na hloubku a způsob dýchání-do 1 hodiny, všeobecná sestra. 7. S pacientem a rodinou jednej klidně a mírně, aby se mírnila úzkost- během domácí péče, všeobecná sestra. 8. Pomož pacientovi s relaxačními technikami- průběžně během péče, všeobecná sestra. 9. Sleduj efektivnost léčby bolesti - stále, všeobecná sestra. 10. Edukuj o možnosti oxygenoterapie - do 1 hodiny, všeobecná sestra. 11. Doporuč pacientovi odpočinek mezi jednotlivými úkony- do 30ti minut, všeobecná sestra. Realizace 12.10. 2015 9.30 Všeobecná sestra kontroluje dech a jeho patologie. 9.35 Pacient je požádán o identifikaci vyvolávajících faktorů. 9.45 Všeobecná sestra učí pacienta dechové rehabilitaci, učí dechovou gymnastiku. 10.00 Všeobecná sestra se zajímá o způsoby úlevy pacientových obtíží, hledá vhodné možnosti úlev, snaží se poradit pacientovi vhodné polohy a způsoby vykonávání činností. 10.05 Všeobecná sestra kontroluje intenzitu bolesti. Bolest udávána číslo 2. 10.06 Všeobecná sestra edukuje pacienta a rodinu o možnosti oxygenoterapie. Pacient si průběžně zaznamenává hodnoty VAS a aplikaci léků během dne. Hodnocení: Pacient určuje vyvolávající faktory zhoršeného stavu. Je schopen určit způsob zvládání, jak překonat problémy. Analgetická terapie je dle pacienta dostačující. Metody dechové rehabilitace a dechové gymnastiky pacientovi vyhovují a jsou přínosné. Pacient 70 i rodina spolupracují velmi dobře. Rodina dopomáhá, pokud pacient potřebuje pomoc během aktivit. Při zhoršení stavu jsou v kontaktu se všeobecnou sestrou z domácí péče nebo s lékařem z nedaleké nemocnice. Pacient ví, že se může kdykoliv obrátit na odborníky. Krátkodobý cíl splněn. Pokračující intervence: 1., 2., 3., 4., 7., 8., 9. U pacienta je potřebné až do propuštění sledovat emoční projevy, intenzitu bolesti, sledovat záznamy podávání analgetik, konzultace efektivnosti léčby, zhoršování péče. Je nutné sledovat frekvenci dechu, vedlejší dechové fenomény, změny dechu. Dále je vhodné sledovat efektivitu odpočinku a spánku. Hledat vhodné úlevové polohy a činnosti. Při zhoršení stavu je vhodné edukovat rodinu o zapůjčení potřebných pomůcek nebo transportu do zdravotnického zařízení. 6.1.3 RIZIKO BEZMOCNOSTI Kód: 00152 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Riziko prožité zkušenosti nedostatečné kontroly nad situací, včetně vnímání, že vlastní činnost nemá významný vliv na výsledek. Rizikové faktory: úzkost, nedostatečné znalosti, nemoc, bolest, progresivní vysilující onemocnění, nepředvídatelný průběh nemoci. Krátkodobý cíl: Pacient určí oblasti, které má pod kontrolou - do 2 hodin. Pacient se aktivně podílí na péči a rozhodování o ní - v průběhu péče. Dlouhodobý cíl: Pacient uzná, že některé oblasti jsou reálně mimo pacientovu kompetenci - během domácí paliativní péče. Očekávané výsledky: Pacient zná oblasti, které jsou plně pod jeho kontrolou - do 2 hodin. Pacient se aktivně zapojuje do rozhodování o péči a do samotné péče - do 2 hodin, následně v průběhu celé péče Pacient se řídí doporučenou spoluúčastí na péči - do 2 hodin, v průběhu celé péče. Pacient je schopen akceptovat nemožnost ovlivnění zhoubného onemocnění - 71 v průběhu péče. Ošetřovatelské intervence: 1. Seznam se s okolnostmi situace - do 1 hodiny, všeobecná sestra. 2. Zjisti, jak pacient prožívá situaci, léčebný plán a nakolik rozumí svému stavu -do 2 hodin, všeobecná sestra. 3. Posuďte zapojení pacienta do péče a schopnost rozhodování - do 2 hodin, všeobecná sestra. 4. Všímejte si verbálním projevů bezmocnosti - do 2 hodin, všeobecná sestra. 5. Akceptujte vyjádření pocitů - do 1 hodiny, všeobecná sestra. 6. Pomož pacientovi zjistit, co může dělat pro svůj stav - do 2 hodin, všeobecná sestra. 7. Respektuj přání a rozhodnutí pacienta. Nekritizuj ho - do 1 hodin, všeobecná sestra. 8. Otevřeně s pacientem hovořte na téma potřeb, nároků na péči, přání -do 2 hodin, všeobecná sestra. 9. Motivuj pacienta k přijímání realistických cílů do budoucnosti - během celé péče, všeobecná sestra. 10. Vytvoř s pacientem plán péče, vyhledejte krátkodobé cíle. - v průběhu péče, všeobecná sestra. 11. Pacient má nastavenou efektivní léčbu bolesti - v průběhu celé péče, všeobecná sestra. 12. Pacient je dostatečně informován o změnách stavu - průběžně během celé péče, všeobecná sestra. Realizace. 12.10. 2015 10.10 Všeobecná sestra komunikuje s pacientem na téma potřeb. Aktivně naslouchá jeho přáním, projevům emocí a požadavkům na péče, sleduje projevy emocí, nebagatelizuje potřeby pacienta. Snaží se podporovat pacienta 72 10.20 Všeobecná sestra vytváří s pacientem plán péče, vyhledává priority péče -momentálně zapojení pacienta do sebepéče, snižování úzkostných stavů, identifikace priorit dle pacientových přání. 10.30 Všeobecná sestra vyhodnocuje efektivitu léčby bolesti. Pacient dle VAS určuje bolest hodnoty 2. 10.35 Všeobecná sestra zaznamenává a vyhodnocuje změny stavu. Hodnocení: Pacient celý den motivován a podporován k aktivnímu pohybu a soběstačnosti, nabízena v případě potřeby dopomoc (všeobecná sestra). Pacient je schopen určit priority potřeb a nároků. Přijímá rady od všeobecné sestry v rámci zapojování do péče a seberealizace v rámci onemocnění. Naučil se nemít na sebe přehnané nároky a snaží se nebýt zklamaný z neúspěchu. Bolest je léčena efektivně. V péči je potřebné opakovaně posuzovat a přehodnocovat cíle i intervence. Zejména individuální nálezy, stupeň bezmocnosti, vnímání situace. Pokud dojde ke změnám stavu všeobecná sestra, musí vytvořit nový plán péče, edukovat v potřebných oblastech a vytvářet nová doporučení. Pokračující intervence: 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 10., 11. 73 7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Při ošetřovatelské péči v domácím prostředí bylo určeno 25 ošetřovatelských diagnóz. Byly určeny na podkladě rozhovoru s pacientem a rodinou. Vyhodnocením fyziologických funkcí a pozorování pacienta. Dle určení priority byly seřazeny především na základě stupně závažnosti v rámci potřeb pacienta. Podrobně rozpracovány jsou 3 ošetřovatelské diagnózy. Které dle našeho úsudku nejvíce komplikují stav pacienta a jsou nej podstatnější v péči. Každou diagnózu je nutné důsledně zhodnocovat a vytvářet nové intervence. Edukovat rodinu o možnostech péče a dopomoci. Při zhoršení stavu jsou informováni i o možnosti hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení. Jsou v kontaktu s odborníky a dostatečně stav konzultují. Rodina i pacient jsou informováni o možných komplikacích. Při změnách zdravotního stavu pacienta je sestra povinna hodnotit a určit nové ošetřovatelské diagnózy, které by vedly odpovídající ošetřovatelskou péči. Pacient v rámci domácí péče je v relativně dobrém fyzickém i duševním stavu. Jeho přání je pokud bude rodina souhlasit a péči ovládat zemřít doma v kruhu nejbližších. Dcera je s touto informací ztotožněná a proto se do péče zapojuje nejvíce. Snaží se vzdělávat a dohledávat dostatečné informace ke zvládnutí péče, vše konzultuje se zdravotnickým personálem. Pokud stav nepůjde udržet v domácím prostředí, jsou informováni o možnostech dalšího postupu. U tohoto pacienta se rodina snaží udržet především pacientovo přání setrvat, co nejdéle v domácím prostředí. Největší komplikací stavu jsou v oblasti dechových obtíží. Nyní je stav bez vážnějších komplikací. Pacient zemřel v domácí péči 28. 11. 2015 během brzkých ranních hodin. Dcera do poslední chvíle o pacienta pečovala a stav konzultovala s odborníky. Pacient netrpěl závažnějšími fyzickými komplikacemi onemocnění kromě bolesti. I přesto, že někdy bolesti byly velmi kruté, pacient často odmítal farmakoterapii a volil formy nefarmakologické. Dle dcery měl velmi dobře zvládnuté techniky relaxace, dechové cvičení mu pomáhalo odpoutat se od bolesti a snažil se aktivně vyhledávat, co mu prospívá. Psychický stav byl čtrnáct dní před smrtí zhoršený, ale nejen v důsledku bolesti, ale v důsledku zhoubnosti onemocnění. Dcera uvedla, že neměl už chuť do dalších dnů a celý boj s nemocí vzdal. Týden před smrtí navštěvovala domácí 74 prostředí všeobecná sestra z Hospiců Svaté Zdislavy z Liberce. Do poslední chvíle se snažil být, co nejvíce soběstačný. Ještě tři dny před úmrtím se stihl rozloučit s celou rodinou a v den úmrtí byl na kratší procházce. 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Během paliativní péče o tohoto pacienta jsme měli možnost se více zabývat touto problematikou. Díky domácí péči a setkávání se s nemocnými v různých stádiích nemoci a porovnávání problémů jsme mohli vytvořit doporučení, které snad poslouží ostatním studentům ke kvalitně prováděné péči. Nej důležitější je individuální přístup k jednotlivým pacientům i jejich rodinám, zaměření se na přání a touhy pacienta. Dostatečná edukace rodiny dle potřeb a otevřenost novým metodám v paliativní péči. Doporučení pro zdravotnický personál: • Dostatečné vzdělávání v novinkách paliativní péče • Umět využívat nové metody v paliativní péči. • Edukace rodiny na podkladě vědomostí. • Respekt k přáním pacienta. • Spolupracovat s pacientem na podkladě jeho přání při plánování péče. • Provádět průběžné vyhodnocování stavu pacienta. • Zajistit vhodné a potřebné pomůcky pro adekvátní péči. • Zajisti bezpečné prostředí. • Neustále informovat pacienta a rodinu o dalších možnostech. • Nikdy nepodceňovat stav psychického stavu pacienta. • Spolupracovat multidisciplinárně dle problémů pacienta. • Nebrat pacientovi ani rodině naději. • Informovat jen v rámci kompetencí. • Zajistit dostatečnou péči i doprovázející. • Povzbuzovat pacienta i doprovázející. • Spolupracovat s doprovázejícími. 75 Doporučení pro pacienta: • Určit přání. • Prosazovat si svá přání a nebát se nesouhlasit s navrhovanými postupy. • Rozhodovat se nejen na podkladě rozumu, ale i citu. • Specifikovat své problémy. • Komunikovat s doprovázejícími. • Aktivně vyhledávat informace o možnostech péče z validních zdrojů. • Konzultovat s profesionály. • Snažit se klást a plnit si krátkodobé cíle. • Nepřemáhat se, dostatečně odpočívat. • Nechat si pomoc od druhých. • Soustředit se na problémy, které lze ještě vyřešit/dořešit (finance, křivdy v rodině, návštěvy atd.). • Dodržovat doporučené postupy paliativní péče. • Nebát se říct své požadavky na péči, doprovázející, personál apod. • Být otevřený emočním projevům. • Nestydět se za svůj stav. • Při změnách stavu dostatečně informovat zdravotníky i doprovázející. Doporučení pro doprovázející: • Dobře promyslet dopad domácí paliativní péče. • Bydlení uzpůsobit potřebám pacienta. • Dostatečně si informovat o komplikacích, způsobech postupu péče atd. • Komunikovat s umírajícím. • Informovat se o možnostech spolupráce se zdravotníky. • Specifikovat své potřeby. • Nepečovat o nemocného s odporem. • Naučit se relaxační metody. • Vyhledat odbornou pomoc, pokud ucítíte, že ji potřebujete. • Obklopovat se přáteli a vyhledávat komunikaci s nimi. Především kvůli 76 psychické podpoře. • Dodržovat doporučené zásady při péči. • Sledovat změny stavu. • Zaznamenávat změny stavu. • O všem informovat zdravotníky. • Nezapomínat na svůj odpočinek a prevenci syndromu vyhoření. • Při potřebě zajistit dopomoc. • S nemocným vyhledávejte společné aktivity. • Komunikovat v rodině a především s nemocným. 77 ZÁVĚR Péče o pacienty v terminálním stadiu je velmi potřebná a záslužná činnost. V dnešní době je paliativní péče na vzestupu a probíhá mnoho výzkumů na toto téma. Naštěstí je na vzestupu i zájem o hospice lůžkového i domácího typu. Přesto stále Česká republika není v počtu hospiců na dobré úrovni. Kvalitní paliativní péče zajišťuje odbornou a kvalifikovanou péči o umírající. Což poskytuje velkou úlevu od obav z procesu umírání. Odpovídající a dobře zvolená paliativní péče může podpořit pacienty v terminálním stadiu a zvýšit kvalitu života. Nesmíme zapomenout, že tato péče není jen o péči o fyzických symptomech, ale také o morálních zásadách a péči o psychiku nemocných i jejich doprovázejících. Je velmi nutné se řídit etickými zásadami paliativní péče. Tato bakalářská práce je zaměřena na problematiku terminálního stadia a specifika paliativní péče. Práce je určena studentům a všeobecným sestrám. Slouží k utřídění a zdokonalení znalostí a dovedností v této oblasti péče. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Představení problematiky terminálního stadia. Cíl splněn. Cíl 2: Seznámení s problematikou paliativní péče. Cíl splněn. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta v paliativní péči. Cíl splněn. Cíl 2: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a určení cílů. Cíl splněn. Cíl 3: Navrhnutí a realizace individuálního ošetřovatelského plánu u daného pacienta. Cíl splněn. Ošetřovatelská péče o pacienta byla realizována v domácím prostředí jeho dcery, kde byl pacient po dobu paliativní péče v severních Čechách. Paliativní péče byla 78 organizována dle požadavků pacienta a doprovázejících. Vzhledem k nevratnosti zdravotního stavu a tedy úmrtí pacienta zhodnotila péči doprovázející dcera jako kvalitní a velmi prospěšnou. Dcera byla velmi vděčná za společný čas, který spolu mohli trávit. Po smrti byla doprovázejícím navrhnuta další péče o jejich psychický stav. 79 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BUŽGOVÁ, R., 2015, Paliativní péče ve zdravotnických zařízeních. Potřeby, hodnocení, kvalita života. Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 978-80-27- 5402-4. CLARK, K. and D. CURROW. 2012. Constipation in Palliative Care: What Do We Use as Definitions and Outcome Measures?. Constipation in Palliative Care: What Do We Use as Definitions and Outcome Measures? [online], č. 1 [cit. 2016-01-10]. DOL 10.1016. Dostupné z: http://www.researchgate.net/publication/230782814 Constipation in P alliative Care What Do We Use as Definitions and Outcome Measures ČELEDOVÁ, L. a R. ČECELA, 2010. Výchova ke zdraví. Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 987-80-247-3213-8. DAHLKE, R. 2006. Deprese jako řeč unavené duše: Cesty z temné noci duše. 01omouc:Fontána, ISBN 978-80-7336-666-7. DOENGES, E., M., a M., F., MOORHOUSE, 2001., Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 80-247-0242-8. Doporučení Parlamentního shromáždění Rady Evropy č. 1418/1999 O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících („Charta práv umírajících"), [online] Dostupné na World Wide Web: http://www.radaevropy.cz/index2.php?option=com docman&task=doc view&gid=3 8&Itemid=97>[ověřeno k 15. 1. 2016] JANÁČKOVÁ, L. 2014. Život je boj: praktický průvodce rakovinou pro nemocné a jejich blízké. 1. Vyd. Brno: Grifart, ISBN 978-80-905337-4-5. o KALVACH, Z. CESTY DOMU. 2010. Manuál paliativní péče o umírající pacienty. Praha, ISBN 978-80-904516-4-3. KOHOUTEK, R., 2011. teorii a praxi redukování agresivity a šikanování [online]. [cit. 2016-02-26]. Dostupné z: http://rudolfkohoutek.blog.cz/1108/k-teorii-a-praxi-agresivity-u-deti KONRÁD, J., 2006, DELIRIA (STAVY ZMÄTENOSTI) U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ, č. 10, s. 7. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=gr 06 02 02.pdf KUTNOHORSKÁ, J., 2007, Etika v ošetřovatelství, Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN: 978-80-247-2069-2. 80 KUPKA, M., 2014, Psychosociální aspekty paliativní péče, Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 978-80-247-4650-0. LANGMAIER, J., D. KREJČÍŘOVÁ, 2006, Vývojová psychologie 2., aktualizované vydání, Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 80-247-1284-9. MAČÁKOVÁ, J. a J. MACÁK., 2012, PATOLOGIE. Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 80-247-0785. MACHOVÁ, J., D. KUBÁTOVÁ a kol., 2009, VÝCHOVA KE ZDRAVÍ. Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 987-80-2472715-8. MARKOVÁ, M., 2010, Sestra a pacient v paliativní péči, Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 978-80-247-3171-1. MINISTERSTVO VNITRA, 2011, O veřejném zdravotním pojištění. [cit. 2015 01 02]. Dostupné z:http://portal.gov.cz/app/zakonv/zakonPar.isp?page= 1 &idBiblio=45178&r ecShow=28&fulltext=paliativn~C3~AD~20p~C3~A9~C4~8De&rpp=15#parCnt MINISTERSTVO VNITRA, 2011, O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). [cit. 2015-01-02]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/app/zakonv/zakonPar.isp?idBiblio=75500&nr=372~ 2F2011 &rpp= 15#local-content MINISTERSTVO VNITRA. 2011. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [cit. 2015-01-02]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=73877& recShow=8&fulltext=paliativn~C3~AD~20p~C3~A9~C4~8De&rpp=15#parCnt NANDA INTERNATIONAL. 2013. Ošetřovatelské diagnózy, Definice a klasifikace, Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 978-80-247-4328-8 NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. NOVÁKOVÁ, I, 2011, Zdravotní nauka 2. díl, Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN 978-80-247-3709-6. O'CONNOR, M., S. ARAND A, 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada publishing a. s., ISBN 80-247-1295-4. 81 PAZOVÁ, S., J. SEYMOUROVÁ. 2007. Bolest: teorie, Posuzování a zvládání. In SEYMOUROVÁ, 1, CH. INGLETONOVÁ, Principy a praxe paliativní péče. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, s. 276-316. ISBN 978-80-87029-25-1. PEREZ, C. a A. PEREZ., 2014, [Anorexia-cachexia frequency and its gastrointestinal symptoms association in paliative patients at the Instituto Nacionál de Cancerología, Mexico]. [Anorexia-cachexia frequency and its gastrointestinal symptoms association in paliative patients at the Instituto Nacionál de Cancerología, Mexico], [online], č. 1 [cit. 2015-01-02]. DOI: 10,3305. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25335678 PEYNEOVÁ, S., J. SEYMOUROVÁ, CH. INGLETONOVÁ (eds), 2007, Principy a praxe paliativní péče, Brno: Společnost pro odbornou literaturu, ISBN 978 80 87029-25-1. PLEVOVÁ, I. a kol., 2011 Ošetřovatelství II., Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-3558-0. SEYMOUROVÁ, J. 2007. Paliativní péče: principy a praxe. 1. vyd. Editor Sheila Payne, Jane Seymour, Christine Ingleton. Překlad Ivo Lukáš. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 807 s. Paliativní péče. ISBN 978-808-7029-251. SLÁMA, O., 2013. Symptomy terminálnífáze. Brno. [cit. 2016 01-5]. Dostupné z: http://www.hospice.cz/wp-content/uploads/oldhosp/symptomy.rtf SLÁMA, O., L. KABELKA, J. VORLÍČEK a kol., 2011. Paliativní medicína pro praxi. Praha : Galén, ISBN 978-80-7262-849-0. SLÁMA, O., M. ŠPINKOVÁ a L. KABELKA. 2013. Standardy paliativní péče. Standardy paliativní péče [online]. č. 1 [cit. 2016 01-5]. Dostupné z: http://www.paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/ users/simicek/spp 2013 def.pdf SLEZÁKOVÁ, L. a I. PŘIVŘELOVÁ. 2007., Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN 978-802-4720-401. Standardy hospicové paliativní péče. Standardy hospicové paliativní péče. [online]. 2006, Dostupné z: http://www.asociacehospicu.cz/nase-proiektv/standardv-kvalitv/ [cit. 2015- 12-30]. STEMMARK. 2013. Umírání a péče o nevyléčitelně nemocné II. In: Umírání a péče o nevyléčitelně nemocné //[online]. vyd. 2013 [cit. 2015 12-30]. 82 Dostupné z: file:///C:/Users/Ester/Downloads/cesta-domu-zprava-umirani-a-pece-o-nevylecitelne-nemocne-ii-2013 .pdf SPENCER S., Paula. 2013. Surviving Alzheimer's: Practical tips and soul-saving wisdom for caregivers. San Francisco: Eva- Birch Media, 1. ISBN 978-0615936413. THEOVA, A. 2007., Paliativní péče a komunikace. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, ISBN: 978-80-87029-24-4. VOKURKA, M., J. HUGO a kolektiv, 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf jessenius. ISBN 978-80-7345-202-5. VYTEJČKOVÁ, R., 2012, Polohy a polohování nemocného. Praha, [cit. 2015 12-30]. Dostupné z: http://www2.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pr acoviste/osetro atelstvi/vyuka/studijni materialy/CNSNB 1/studijni materiály/Polohy a polohovxnx nemocnxho.pdf WHO, Definice paliativní péče. 2002, [online], dostupná na World Wide Web:[ověřeno k 2015- 01-9] ZPRAVODAJ INSTITUTU VIRGINIE SATIROVÉ. září 2014.Smrt a umírání: Rozhovor Elisabeth Kublerové- Rossové [http://www.healthy.net/]. Ostrava, 8s. [cit. 30. 12.2015]. Dostupné z: http://terapeutkleisner.cz/wpcontent/uploads/2014/03/Zpravodai-Institutu-Satirov%C3%A9-5.pdf 83 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Standardy paliativní péče.............................................................I Příloha B - Charta práv umírajících.........................................................................XII Příloha C - Barthelové test základních všedních činností........................................XVIIII Příloha D - Riziko pádu.................................................................................................XX Příloha E - Glasgow coma scale................................................................................XXVI Příloha F - Vizuální analogová škála bolesti..............................................................XXII Příloha G - Nortonové test riziko vzniku dekubitů..................................................XXIII Příloha H - Test dle Gaiga, zkrácený mentální bodovací test..................................XXIV Příloha I - Index tělesné hmotnosti...........................................................XXV Příloha J - Čestné prohlášení................................................................XXVI Příloha K - Rešeršní protokol..............................................................................XXVII 84 Příloha A - Standardy paliativní péče Základní struktura a průběh péče Standard 1.1 Lékaři všech odborností by měli u pacientů s chronickým progresivním onemocněním včas rozpoznat pokročilý a potenciálně život ohrožující charakter onemocnění. • Stav pacienta s přepokládanou prognózou kratší než 6 měsíců je třeba považovat za specifickou klinickou situaci. Významným cílem léčby se stává udržení dobré kvality života. • Ošetřující lékař by měl pacienta přiměřeným způsobem informovat o dalším předpokládaném průběhu onemocnění a společně s ním stanovit cíle další léčby a péče. • Ošetřující lékař, který pacienta sleduje pro základní onemocnění, které pacienta prognosticky limituje, je zodpovědný za navržení plánu paliativní péče. Standard 1.2 Plán paliativní péče vychází z rozpoznaných a vyjádřených potřeb, přání a preferencí pacienta a jeho rodiny. Pacient je podporován, aby se na jeho tvorbě aktivně podílel • Podle závažnosti poruch kognitivních funkcí a vnímání můžeme pacienty vyžadující paliativní péči rozdělit na dvě skupiny: o pacienti bez poruch vnímání a kognitivních funkcí, kteří si skutečnost život ohrožujícího onemocnění uvědomují, a způsob, jakým tuto skutečnost psychicky zpracovávají, je důležitým tématem péče. Pacienti se podílejí na tvorbě léčebného plánu a formulují své preference; jejich přání a vůle jsou základním rámcem pro poskytování paliativní péče. o pacienti s výraznými změnami kognitivních funkcí a vnímání. U těchto pacientů je třeba pečlivě posoudit způsobilost k rozhodování (schopnost zhodnotit přínosy a rizika a schopnost vyjádřit souhlas) s jednotlivými léčebnými postupy i s celkovým plánem péče. I • V případě pacientovy nezpůsobilosti je třeba plán paliativní péče realizovat v pacientově nejlepším zájmu společně se zákonným zástupcem a v konsenzu s pacientovými blízkými (rodinou)10. Standard 1.3 Ošetřující lékař rozhoduje podle svých možností a podle komplexnosti pacientových tělesných a psycho-sociálních obtíží o tom, zda je pro pacienta dostatečná obecná paliativní péče nebo zda jeho stav vyžaduje konziliárni vyšetření nebo předání do péče poskytovatele specializované paliativní péče. • V případě, že je pacient pravidelně sledován u více specialistů, je třeba, aby bylo jednoznačně určeno, kdo je pro pacienta ošetřujícím lékařem, který vede a koordinuje léčebný plán paliativní péče. • Ošetřující lékař je zodpovědný za stanovení a realizaci plánu paliativní péče. • Ošetřující lékař musí informovat ostatní specialisty, u kterých je pacient sledován, o předpokládané limitované prognóze a cílech plánu paliativní péče. • Ošetřující lékař v případě potřeby konzultuje zařízení specializované paliativní péče nebo pacienta předává do péče takového zařízení. Standard 1.4 Plán paliativní péče je realizován multiprofesním týmem, jehož základními členy jsou lékař, sestra a sociální pracovník. Dalšími důležitými členy týmu pro hodnocení potřeb pacienta a realizaci paliativní péče má být psycholog a duchovní; může případně být i fyzioterapeut, ergoterapeut a nutriční specialista. • Obecná paliativní péče o Ošetřující lékař podle potřeby spolupracuje s příslušnými lékaři specialisty, indikuje potřebnou ošetřovatelskou péči a spolupracuje se sociálním pracovníkem, psychologem, popř. jinými specialisty. • Specializovaná paliativní péče o V zařízení specializované paliativní péče se předpokládá 24 hodinová dostupnost zdravotnických členů multiprofesního týmu. II o Setkávání týmu se koná zpravidla jednou týdně. Účastní se jej všichni pracovníci, kteří se věnují péči o klienty a pacienty na všech úrovních poskytovaných služeb. Na setkání mohou být přizváni konzultanti různých odborností. Složení multiprofesního týmu v lůžkovém zařízení specializované paliativní péče (lůžkový hospic nebo oddělení paliativní péče) vyjádřený formou počtu pracovních úvazků pro zařízení s kapacitou 30 lůžek: o Lékař 2 (z toho vedoucí lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v paliativní medicíně nebo paliativní medicíně a léčbě bolesti), sestra 10, ošetřovatel 10, psycholog 0,5, sociální pracovník 1,0, nemocniční kaplan 0,2. o V mimopracovní době je zajištěna dostupnost lékaře formou telefonické příslužby. Sloužící lékař je v případě potřeby schopen do 30 minut přijet na oddělení Složení multiprofesního týmu mobilní specializované paliativní péče, který zajišťuje trvalou paliativní péči pacientům ve vlastním sociálním prostředí vyjádřený formou počtu pracovních úvazků: o Lékař 2 (z toho vedoucí lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v paliativní medicíně nebo paliativní medicíně a léčbě bolesti), lékaři sloužící pohotovost na telefonu z domova 4 (DPP), sestra 5, psycholog 0,2 nebo DPP, terénní sociální pracovník 0,6, poradenský pracovník 1,0, kaplan 0,1, koordinátor dobrovolníků v terénu 1,0. o V mimopracovní době je zajištěna dostupnost lékaře formou telefonické příslužby. Sloužící lékař je v případě potřeby schopen do 60 minut pacienta navštívit. Standard 1.5 Na realizaci plánu paliativní péče se podílejí náležitě edukovaní dobrovolníci, u kterých probíhá pravidelná supervize. • Dobrovolníci, kteří pracují v paliativní péči, musejí projít základním školením a pravidelně se účastnit supervizí od koordinátora dobrovolníků. • Činnost dobrovolníků je definována v písemné smlouvě, která zahrnuje její typ, rozsah a rozvrh. III • Dobrovolní cké činnosti zahrnují: přímou práci s pacienty a jejich rodinami (např. dělání společnosti, drobné nákupy, úlevu od péče, transport pomůcek do rodin klientů, případně jejich montáž a zaučení rodiny v zacházení s těmito pomůckami (mobilní péče), dopravu, úklid, péče otruchlící pozůstalé, administrativní práci (např. kancelářskou práci, fundraising, pomoc při organizování akcí, údržba budov a zařízení). Standard 1.6 Paliativní péče je poskytována v prostředí a místě, které v maximální míře odpovídá pacientově přání a potřebám • Součástí plánu paliativní péče je zjištění, zda má pacient a jeho rodina specifická přání ohledně místa poskytování péče. • Při poskytování paliativní péče má obecně přednost poskytování péče v přirozeném sociálním prostředí pacienta. • Při poskytování paliativní péče je pravidelně přehodnocováno, zda je zajištění péče v daném prostředí technicky možné, bezpečné a v souladu s přáním pacienta a jeho rodiny. • V případě propuštění domů, hospitalizace nebo přijetí do jiného typu ústavní péče je třeba pokračovat v realizaci plánu paliativní péče. • Kontinuita péče při přechodech mezi různými zařízeními a poskytovateli je zajištěna přímou komunikací mezi poskytovateli a náležitě vedenou zdravotnickou dokumentací, v které jsou popsány základní parametry plánu paliativní péče. Standard 1.7 Členům týmu je poskytována systematická podpora ke zvládání emoční zátěže plynoucí z péče o pacienty s nevyléčitelným onemocněním. Pacienti v paliativní péči jsou specifičtí nárokem na péči ze strany vždy několika profesí v týmu. Pravidelná setkání týmu s pečlivou diskusí všech aspektů péče u jednotlivých pacientů jsou zcela zásadní podporou pro jednotlivé členy týmu. Standardní j sou případové, týmové supervize a vzájemné intervize členů týmu. Standard 1.8 Všichni členové multiprofesního týmu jsou podporováni v kontinuálním vzdělávání a jsou jim k tomu vytvořeny podmínky. IV 2. Péče o tělesný stav a potřeby Standard 2.1 Součástí paliativní péče jsou všechny léčebné postupy, které vedou k udržení života v přijatelné kvalitě. • Vzájemné zastoupení kauzálních (ovlivňujících základní onemocnění) a symptomatických postupuje indikováno dle aktuálního klinického stavu, předpokládané prognózy a přání pacienta, vždy však s ohledem na jejich dopad na kvalitu života. • Součástí paliativní péče je komplexní léčba symptomů (s využitím nefarmakologických, farmakologických i invazivních metod), nutriční péče (včetně enterální a parenterální výživy), hematologická péče (včetně např.transfúzní léčby a léčby trombembolické nemoci), antimikrobiální léčba (včetně podávání antibiotik, antimykotik a virostatik). Standard 2.2 Bolest a ostatní symptomy jsou pravidelně hodnoceny a léčeny v souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy a moderního ošetřovatelství • Cílem je bezpečné a včasné odstranění bolesti a dalších závažných symptomů, případně jejich omezení na úroveň pro pacienta přijatelnou po celou dobu poskytované péče. • Ošetřující lékař je zodpovědný za pravidelné hodnocení a léčbu tělesných symptomů. • Ošetřovatelské postupy jsou aplikovány s ohledem na potřeby, funkční zdatnost a přání pacienta a jeho rodiny. • Ošetřující lékař je zodpovědný za zajištění léků a pomůcek potřebných k mírnění tělesných a psychických obtíží. Pokud není ošetřující lékař z objektivních důvodů schopen potřebné léky zajistit, měl by pacienta odeslat k j inému poskytovateli zdravotních služeb, který potřebné léky, pomůcky nebo péči zajistí. • Druhy a množství pomůcek a přístrojů v zařízení specializované paliativní péče závisí na velikosti zařízení (počtu pacientů) a jejich diagnózách a funkčním stavu. Pomůcky a přístroje jsou pravidelně V revidovány a udržovány autorizovanými firmami podle doporučení výrobce. 3. Psychologické a psychiatrické aspekty péče Standard 3.1 Psychický stav pacienta a jeho rodiny je pravidelně hodnocen a jsou včas aplikovány nefarmakologické a farmakologické léčebné postupy v souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy a moderního ošetřovatelství. • Ošetřující lékař pravidelně hodnotí míru pacientovy adaptace na skutečnost nevyléčitelného onemocnění. • Ošetřující lékař u pacienta pravidelně hodnotí přítomnost psychických symptomů: úzkosti, deprese, poruch spánku a deliria a aktivně je léčí s využitím obecně uznávaných nefarmakologických a farmakologických postupů. • Pravidelně je hodnocena schopnost adaptace na závažné onemocnění u pacientovy rodiny, je hodnocena přítomnost známek vyčerpání a dalších psychických syndromů (úzkost, deprese). • Ošetřující lékař v případě obtížně zvládnutelných symptomů konzultuje stav pacienta nebo jeho rodiny s psychologem, psychiatrem nebo jiným specialistou. Standard 3.2 Podpora a péče v období zármutku a truchlení je poskytována všem pacientům a jejich rodinám v rozsahu, který vychází z jejich potřeb. • Obecná paliativní peče o Součástí péče o pacientovu rodinu je podpůrná komunikace s rodinou pacienta před pacientovou smrtí a bezprostředně po ní. o Při projevech závažných psychických projevů po úmrtí pacienta ošetřující lékař zprostředkuje náležitou pomoc (psycholog, speciální poradce) • Specializovaná paliativní péče o Péče pro truchlící pozůstalé je považována za nedílnou součást služeb specializované paliativní péče. VI o Péči pro truchlící pozůstalé zajišťují: koordinátor péče o truchlící (psycholog, sociální pracovník nebo poradce), další členové týmu a proškolení dobrovolníci o Péče pro truchlící pozůstalé může zahrnovat: podporu před i po smrti blízkého, poradenství jednotlivci a rodině, naplánované dopisování, telefonní rozhovory, návštěvy, vzpomínkové ceremoniály a pohřby, duchovní a pastorační služby, práci s podpůrnými skupinami a odkazy na příslušné sociální organizace. 4. Sociální aspekty péče Standard 4.1 U pacienta je provedeno komplexní multiprofesní zhodnocení jeho sociálních potřeb a plán paliativní péče musí tyto potřeby efektivně řešit. • Obecná paliativní peče o Ošetřující lékař chápe význam sociální dimenze strádání na konci života. o Ošetřující lékař pacientům a jejich rodinám přímo zajišťuje nebo zprostředkuje sociální poradenství nebo sociální péči. • Specializovaná paliativní péče o Cleny multiprofesního týmu jsou kvalifikovaní zdravotně - sociální pracovníci a sociální pracovníci, kteří identifikují psychologické a sociální potřeby pacientů, rodin a dalších blízkých osob, a to před smrtí i po ní o Sociální služby zahrnují: vyhodnocení psycho-sociální situace pacienta, plánování péče, účast na multiprofesních poradách, poradenství, administrativní spolupráci s úřady, správu finanční hotovosti a cenností pacientů v zařízeních paliativní péče, vzdělávání, podpůrnou péči o pacienta/pečující blízké, asistenci při přípravě pohřbů, podporu truchlícím rodinám, plánování propuštění, účast na výběru a školení dobrovolníků, supervizi. 5. Existenciální, spirituální a náboženské aspekty péče Standard 5.1 VII U pacienta je provedeno zhodnocení jeho spirituálních potřeb a role spirituální dimenze při zvládání závažného onemocnění. Plán paliativní péče musí tyto potřeby zohledňovat a s potenciálem spirituální dimenze pracovat. • Obecná paliativní peče o Ošetřující lékař chápe význam spirituální dimenze při prožívání a zvládání závažného onemocnění, o Ošetřující lékař je schopen pacientům a jejich rodinám včas zprostředkovat kvalifikovanou pomoc v oblasti duchovní péče. • Specializovaná paliativní péče o Spirituální péče je nedílnou součástí specializované paliativní péče. o Členem multiprofesního týmu je kvalifikovaný pracovník v oblasti spirituální péče (např. kaplan, pastorační pracovník). o Specializovaná paliativní péče respektuje pacientovu názorovou, hodnotovou a případně náboženskou orientaci a příslušnost. Pomoc a péče jsou nabízeny způsobem odpovídajícím individuálním, rodinným, kulturním a náboženským hodnotám. o V rámci péče jsou citlivě zjišťovány duchovní a existenciální názory (včetně názorů na život a smrt, nadějí a obav, rozhodujících životních postojů a přesvědčení, pocitů viny, víry v posmrtný život, v odpuštění a otázek spojených s koncem života) s cílem identifikace duchovního a existenciální ho zázemí a s tím spojených rituálů a praktik pacienta a jeho rodiny. o Na základě přání pacienta nebo jeho rodiny je zprostředkován kontakt s duchovními jejich vlastní víry či jejich náboženskými komunitami. o Tým paliativní péče respektuje a případně pomáhá zajistit náboženské a duchovní rituály podle přání pacienta a rodiny v okamžiku úmrtí. 6. Kulturní aspekty péče Standard 6.1 Potřeby pacienta a jeho rodiny jsou hodnoceny a řešeny kulturně citlivým způsobem. • Obecná paliativní péče VIII o ošetřující lékař zohledňuje specifika týkající se způsobu sdělování informací a forem rozhodování vyplývající z kulturní příslušnosti pacienta a jeho rodiny • Specializovaná paliativní péče o Plán paliativní péče je realizován tak, aby respektoval spektrum kulturních, sociálních, jazykových, stravovacích a rituálních praktik pacientů a jejich rodin. 7. Péče o umírajícího pacienta Standard 7.1 Terminálni stav (umírání) je včas rozpoznán a tato skutečnost citlivým způsobem sdělena pacientovi a jeho blízkým. Je neprodleně hájena péče zaměřená na mírnění dyskomfortu při umírání. • Skutečnost, že se nevyléčitelně nemocný nachází v terminálním stavu (nevratné selhávání jedné nebo více funkčních soustav, které očekávatelně vede k smrti v časovém horizontu hodin až dnů), vytváří specifický klinický a etický kontext. • Cílem péče o umírajícího pacienta je mírnění nepříjemných tělesných projevů nemoci a dosažení maximálního možného pohodlí. Léčebné postupy vedoucí k oddálení smrti ve skutečnosti pouze uměle prodlužují proces umírání a zvyšují utrpení pacienta i jeho rodiny. • Za realizaci plánu péče o umírajícího pacienta je zodpovědný ošetřující lékař. • S ohledem na předpokládaný vývoj onemocnění je vhodné s pacientem včas hovořit o možných komplikacích a možnostech využití specifických život prodlužujících léčebných postupů. Přání a preference pacienta je třeba respektovat. Pokud vyjádřil svou vůli ohledně rozsahu léčebné péče formou dříve vysloveného přání, je toto třeba respektovat. Pacient a členové rodiny by měli být o známkách a symptomech blížící se smrti poučeni způsobem, který odpovídá možnostem jejich chápání, věku a kulturnímu zázemí. • S pacientem a rodinou je nutné dosáhnout shody v otázce místa, kde má probíhat péče. Pokud si pacient přeje (nebo dříve vyslovil přání), IX aby péče probíhala v domácím prostředí, je třeba toto přání zohlednit. Pokud je pacient v terminálním stavu v lůžkovém zařízení, je třeba umožnit v maximální možné míře přítomnost pacientových blízkých u lůžka. • Symptomy související s koncem života je třeba pravidelně hodnotit a řešit v souladu s poznatky lékařské vědy, moderního ošetřovatelství a s preferencemi pacienta a jeho rodiny. U všech umírajících pacientů musí být systematicky hodnocena a mírněna bolest, dusnost, úzkost a delirium. • Plán péče musí být pravidelně a pružně revidován tak, aby odpovídal měnícím se potřebám pacienta a rodiny. Standard 7.2 Péče o tělo zemřelého je prováděna s úctou a respektem k osobě zemřelého a kulturním a náboženským zvykům pacienta a jeho rodiny a v souladu s platnými zákony. Standard 7.3 Po úmrtí pacienta je rodině pacienta je poskytnuta bezprostřední rada a pomoc a je nabídnuta systematická podpora v období truchlení. 8. Etické a právní aspekty péče Standard 8.1 Pacientova přání a preference jsou respektována, pokud nejsou v přímém rozporu s dobrými mravy nebo platnými zákonnými normami. • Při tvorbě plánu paliativní péče je třeba zjistit pacientova přání a preference v řadě oblastí. Za zvláště důležité je třeba považovat následující oblasti: • místo, kde bude péče probíhat (domácí nebo jiné vlastní sociální prostředí, lůžkové zařízení akutní nebo dlouhodobé péče) • lékař nebo poskytovatel zdravotních služeb (viz Standard 1.3) • cíle léčby a z toho plynoucí přiměřené diagnostické a léčebné postupy (viz Standard 8.2) • Eutanázie (usmrcení pacienta na jeho vlastní žádost) ani asistovaná sebevražda nejsou součástí paliativní péče. X Standard 8.2 Součástí tvorby plánu paliativní péče je diskuse mezi lékařem a pacientem o rozsahu diagnostických a léčebných metod v rámci paliativní péče a využití tzv. život prodlužujících léčebných postupů. • Součástí paliativní péče jsou všechny léčebné postupy, které vedou k udržení života v přijatelné kvalitě (viz Standard 2.1). • U každého diagnostického a léčebného postupu je zvažován přínos pro pacienta a riziko a dyskomfort, které jsou s postupem spojené. Pacienta je třeba o přínosu a riziku náležitě poučit. • Důležitou součástí plánu paliativní péče je zjištění pacientova postoje k zahájení léčebných postupů, které mohou prodloužit život v situaci, kdy pacient nebude schopen vyslovit své přání. Tato tzv. „dříve vyslovená přání" je třeba dokumentovat v souladu s platným právním řádem. • Při poskytování paliativní péče jsou pacienti podporováni, aby svá přání a preference vyjádřili, a tato přání jsou respektována. Standard 8.3 Poskytovatelé obecné i specializované paliativní péče znají a respektují etická pravidla a zákonné normy, které upravují péči o pacienta v závěru života. Zdroj: http://www.paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/users/simicek/spp 2013 def.pdf XI Příloha B - Charta práv umírajících • Posláním Rady Evropy je chránit důstojnost všech lidí a práva, která z ní lze odvodit. • Pokrok medicíny umožňuje v současné době léčit mnohé dosud neléčitelné nebo smrtelné choroby, zlepšení lékařských metod a rozvoj resuscitačních technik dovolují prodlužování života lidského jedince a odsouvání okamžiku jeho smrti. V důsledku toho se však často nebere ohled na kvalitu života umírajícího člověka a na osamělost a utrpení jak pacienta, tak jeho blízkých a těch, kdo o něj pečují. • V roce 1976 v rezoluci č. 613 deklarovalo Parlamentní shromáždění, že umírající nemocný si nejvíce ze všeho přeje zemřít v klidu a důstojně, pokud možno v komfortu a za podpory jeho rodiny a přátel. V Doporučení číslo 779 z roku 1976 k tomu dodalo, že prodloužení života by nemělo být jediným cílem medicínské praxe, která se musí současně zabývat i úlevou od utrpení. • Konvence o ochraně lidských práv a lidské důstojnosti s ohledem na aplikaci biologie a medicíny od té doby vyjádřila důležité zásady a připravila cestu, aniž se explicitně věnovala specifickým potřebám nevyléčitelně nemocných nebo umírajících lidí. • Povinnost respektovat a chránit důstojnost všech nevyléčitelně nemocných a umírajících osob je odvozena z nedotknutelnosti lidské důstojnosti ve všech obdobích života. Respekt a ochrana nacházejí svůj výraz v poskytnutí přiměřeného prostředí, umožňujícího člověku důstojné umírání. • Jak v minulosti i v současnosti ukázaly mnohé zkušenosti s utrpením, je třeba tato opatření uskutečňovat zvláště v zájmu nejzranitelnějších členů společnosti. Tak jako lidská bytost začíná svůj život ve slabosti a závislosti, stejně tak potřebuje ochranu a podporu, když umírá. • Základní práva odvozená z důstojnosti nevyléčitelně nemocných nebo umírajících osob jsou dnes ohrožena mnoha faktory: o Nedostatečnou dostupností paliativní péče a dobré léčby bolesti XII o Častým zanedbáváním léčby fyzického utrpení a nebráním zřetele na psychologické, sociální a spirituální potřeby o Umělým prodlužováním procesu umírání buď nepřiměřeným používáním medicínských postupů, nebo pokračováním v léčbě bez souhlasu nemocného o Nedostatečným kontinuálním vzděláváním a malou psychologickou podporou ošetřujícího personálu činného v paliativní péči o Nedostatečnou péčí a podporou příbuzných a přátel terminálne nemocných či umírajících osob, kteří by jinak mohli přispět ke zmírnění lidského utrpení v jeho různých dimenzích o Obavami nemocného ze ztráty autonomie, že bude závislým na rodině i institucích a stane se pro ně zátěží o Chybějícím nebo nevhodným sociálním i institucionálním prostředím, které by mu umožňovalo pokojné rozloučení s příbuznými a přáteli o Nedostatečnou alokací prostředků a zdrojů pro péči a podporu nevyléčitelně nemocných nebo umírajících o Sociální diskriminací, která je vlastní umírání a smrti • Shromáždění vyzývá členské státy, aby ve svých zákonech stanovily nezbytnou legislativní i sociální ochranu, aby se zabránilo těmto nebezpečím a obavám, se kterými mohou terminálne nemocní nebo umírající lidé být v právním řádu konfrontováni, a to zejména: o Umírání s nesnesitelnými symptomy (například bolesti, dušení, atd.) o Prodlužováním umírání terminálne nemocného nebo umírajícího člověka proti jeho vůli o Umírání o samotě a v zanedbání o Umírání se strachem, že jsem sociální zátěží XIII o Omezováním život udržující léčby (life-sustaining) z ekonomických důvodů o Nedostatečným zajištěním financí a zdrojů pro adekvátní podpůrnou péči terminálne nemocných nebo umírajících • Shromáždění proto doporučuje, aby Výbor ministrů vyzval členské státy Rady Evropy, aby ve všech ohledech respektovaly a chránily důstojnost nevyléčitelně nemocných nebo umírajících lidí, a to tím: o že uznají a budou hájit nárok nevyléčitelně nemocných nebo umírajících lidí na komplexní paliativní péči a že přijmou příslušná opatření: ■ aby zajistily, že paliativní péče bude uznána za zákonný nárok individua ve všech členských státech ■ aby byl všem nevyléčitelně nemocným nebo umírajícím osobám dopřán rovný přístup k přiměřené paliativní péči ■ aby byli příbuzní a přátelé povzbuzováni, aby doprovázeli nevyléčitelně nemocné a umírající a aby jejich snaha byla profesionálně podporována. Pokud se ukáže, že rodinná nebo soukromá péče nestačí nebo je přetěžována, musejí být k dispozici alternativní nebo doplňkové formy lékařské péče ■ aby ustavily ambulantní týmy a síť pro poskytování paliativní péče, které by zajišťovaly domácí péči vždy, pokud je možné pečovat o nevyléčitelně nemocné nebo umírající ambulantně ■ aby zajistily spolupráci všech osob podílejících se na péči o nevyléčitelně nemocného nebo umírajícího pacienta ■ aby vyvinuly a vyhlásily kvalitativní normy pro péči o nevyléčitelně nemocné nebo umírající ■ aby zajistily, že nevyléčitelně nemocné a umírající osoby, pokud si nebudou přát jinak, dostanou přiměřenou paliativní péči a tišení bolestí, i kdyby tyto léčba mohla mít XIV u příslušného jedince jako nežádoucí (vedlejší) účinek léčby za následek zkrácení života jedince ■ aby zajistily, že ošetřující personál bude vyškolen a veden tak, aby mohl každému nevyléčitelně nemocnému nebo umírajícímu člověku poskytnout v koordinované týmové spolupráci lékařskou, ošetřovatelskou a psychologickou péči v souladu s nejvyššími možnými standardy ■ aby založily další a rozšířily stávající výzkumná, výuková a doškolovací centra pro obor paliativní medicíny a péče, stejně jako pro interdisciplinární thanatologii ■ aby zajistily alespoň ve větších nemocnicích vybudování specializovaných oddělení paliativní péče a thanatologických klinik, které by mohly nabídnout paliativní medicínu a péči jako integrální součást každé lékařské činnosti ■ aby zajistily, že bude paliativní medicína a péče ukotvena ve veřejném vědomí jako důležitý cíl medicíny o tím, že budou chránit právo nevyléčitelně nemocných a umírajících osob na sebeurčení a že pro to přijmou nutná opatření: ■ aby se prosadilo právo nevyléčitelně nemocné nebo umírající osoby na pravdivou, úplnou, ale citlivě podanou informaci o jejím zdravotním stavu a aby přitom bylo respektováno přání jedince, který nechce být informován ■ aby měla každá nevyléčitelně nemocná nebo umírající osoba možnost konzultovat ještě jiné lékaře než svého pravidelného ošetřujícího ■ aby bylo zajištěno, že žádná nevyléčitelně nemocná nebo umírající osoba nebude ošetřována a léčena proti své vůli, že při svém rozhodování nebude ovlivňována nikým jiným a že na ni nebude nikým činěn nátlak. Musejí být XV zvážena taková opatření, aby takové rozhodnutí nebylo učiněno pod ekonomickým tlakem ■ aby bylo zajištěno, že bude respektováno odmítnutí určitého léčebného postupu, vyjádřené v písemném projevu vůle (living will), v pořízení nevyléčitelně nemocné nebo umírající osoby, která již nebude aktuálně schopná se vyjádřit. Dále musí být zajištěno, aby byla stanovena kritéria platnosti takových prohlášení, pokud jde o rozsah předem vyjádřených pokynů (advance directives), ale i pokud jde o jmenování zmocněnců a rozsah jejich pravomocí. Rovněž musí být zajištěno, že rozhodnutí, učiněná zmocněncem v zastoupení nemocného neschopného se vyjádřit, a která se opírají o předchozí vyjádření vůle nebo o předpokládanou vůli nemocného, budou uznána jen tehdy, když v nastalé akutní situaci nemocný sám svou vůli nijak neprojeví nebo když ji není možno poznat. V takovém případě musí být jasná souvislost s tím, co příslušná osoba říkala v době krátce před okamžikem rozhodování, nebo přesněji, krátce než začala umírat, a to v odpovídající situaci, bez cizího ovlivnění a nátlaku, a ještě při zachovaných duševních schopnostech. Konečně má být zajištěno, aby nebyla respektována zástupná rozhodnutí, jež se opírají jen o všeobecné hodnotové soudy platné v příslušné společnosti a aby ve sporných případech bylo vždy rozhodnuto ve prospěch života a jeho prodloužení ■ aby bylo zajištěno, že výslovná přání nevyléčitelně nemocné nebo umírající osoby týkající se určitých léčebných postupů budou respektována bez ohledu na zásadní terapeutickou odpovědnost lékaře, pokud nejsou v rozporu s lidskou důstojností ■ aby bylo zajištěno, že v případě, kdy není k dispozici předchozí vyjádření vůle pacienta či pacientky, nebude XVI porušeno jeho právo na život. Musí být vytvořen katalog léčebných úkonů, které musejí být poskytnuty za všech okolností a jež nesmí být zanedbány o že zachovají předpis, zakazující úmyslné usmrcení nevyléčitelně nemocných nebo umírajících osob a že zároveň: ■ uznají, že právo na život, zejména ve vztahu k nevyléčitelně nemocným a umírajícím osobám, je členskými státy garantováno v souladu s článkem 2 Evropské úmluvy o lidských právech, který říká, že nikdo nemá být úmyslně zbaven života ■ uznají, že přání zemřít, vyjádřené nevyléčitelně nemocnou nebo umírající osobou, nezakládá v žádném případě právní nárok na smrt z ruky jiné osoby ■ uznají, že přání zemřít, vyjádřené nevyléčitelně nemocnou nebo umírající osobou, samo o sobě nezakládá legální ospravedlnění činností, úmyslně způsobujících smrt XVII Příloha C - Barthelové test základních všedních činností Barthelové test základních všedních činností Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 Kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 Kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 Použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Přesun na lůžko - židli samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 XVIII na vozíku 5 neprovede 0 samostatně bez pomoci 10 Chůze po schodech s pomocí 5 neprovede 0 Celkem při příjmu k hospitalizaci 100 bodů Celkem při propuštění 65 bodů Celkem v domácí péči 75 bodů Závislost Body Hodnocení vysoce závislý 0-40 bodů závislost středního stupně 45 - 60 bodů lehká závislost 65 - 95 bodů nezávislý 96- 100 bodů Hodnocení: 75 bodů = pacient je lehce závislý na pomoci druhých. Zdroj: Interní oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou. Tady všude bych ještě napsala kdy to bylo hodnocený, j akej datum a tučně zaznamenala co ti jak vyšlo, jaký ty body, když máš hodnocení - počet bodů,tak aby bylo vidět čim se ti načetli.. XIX Příloha D - Riziko pádu Riziko pádu neomezený 0 Pohyb používá pomůcek 1 potřebuje pomoc k pohybu 1 neschopen přesunu 1 nevyžaduje pomoc 0 Vyprazdňování nykturie/Inkontinence 1 vyžaduje pomoc 1 neužívá rizikové léky 0 Medikace Užívá léky ze skupin: diuretik, antihypertenziv, psychotropní léky, antiepileptika 1 Smyslové poruchy Žádné 0 vizuální, sluchové, smyslový deficit 1 orientován 0 Mentální status občasná (noční) dezorientace 1 Dezorientace/demence 1 Věk 18-75 0 75< 1 Pád v anamnéze Ano 1 Ne 0 Zdroj :Nemocnice Jablonec nad Nisou. Hodnocení: 1 bod = celkový počet bodů neodpovídá riziku pádu. XX Příloha E - Glasgow coma scale Glasgow coma scale Spontánní 4 Otevření očí Na oslovení, na výzvu 3 Na bolestivý podnět 2 Žádná odpověď, reakce chybí 1 Vyhoví správně výzvě 6 Cílená reakce na bolest 5 Nejlepší motorická odpověď Necílená reakce na bolest (normální flexe) 4 Flekční reakce na bolest 3 Extenční reakce na bolest 2 Žádná odpověď, bez reakce 1 Orientován 5 Dezorientován, zmatený 4 Nejlepší slovní odpověď Neodpovídající slovní reakce, nepřiměřená odpověď 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď, bez reakce 1 Plné vědomí =15 bodů Lehká porucha vědomí = 13 až 14 bodů Střední porucha vědomí = = 9 až 12 bodů Závažná porucha vědomí = 3 až 8 bodů Zdroj: Nemocnice Jablonec nad Nisou. XXI Příloha F - Vizuální analogová škála bolesti Vizuální analogová škála bolesti 01 2 345678 9 10 I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1 Bez bolesti nejhorší bolest, jakou si umíte představit 0 = žádná bolest 1 - 2 = mírná bolest 3 - 4 = střední (obtěžující) 5 - 6 = silná (velmi výrazná) 7 - 8 = krutá 9 - 10 = nejhorší představitelná Již hodnota 4 je indikací k zahájení analgetické terapie. Zdroj: Nemocnice Jablonec nad Nisou. Sledování bolesti při příjmu 24. 9. 2015: • 3x denně . • Při potřebě podání analgetik dle ordinace lékaře. Sledování bolesti při propuštění 5.10. 2015: • Pacient bolest neuvádí. • Ranní medikace podána dle ordinace lékaře. Sledování bolesti v domácí péči 28.10. 2015: • Pacient si vede záznamy bolesti • Léky užívá dle potřeby. XXII Příloha G - Riziko vzniku dekubitu dle Nortonové Oblast Body 4 3 2 1 Schopnost spolupráce Upíná Částečně omezená Velmi omezená Žádná Věk <10 <30 <60 >60 Stav pokožky Normální Alergie Vlhká Suchá Přidružené onemocnění Žádné DM, teplota Anémie, kachexie, trombóza, obezita Karcinom Fyzický stav Dobrý Zhoršený Spatný Velmi špatný Stav vědomí Bdělý Apatický Zmatený Bezvědomí Aktivita Chodí S doprovodem Sedačka Leží Pohyblivost Upíná Částečně omezená Velmi omezená Žádná Inkontinence Není Občas Převážně moč Moč + stolice Zdroj: Nemocnice Jablonec nad Nisou. Hodnocení: 28 bodů = normální stav, nevzniká riziko vzniku dekubitů. XXIII Příloha H - Zkrácený mentální bodovací test (dle Gaiga) Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0 Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body při příjmu Body při propuštění Body v domácí péči 1. Věk 1 1 1 2. Kolik je asi hodin 1 0 0 3. Adresa 1 1 1 4. Aktuální rok 1 1 1 5. Kde je hospitalizovaný 0 1 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) 1 1 1 7. Datum narození 1 1 1 8. Jméno současného prezide nta 1 1 1 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku 1 1 1 Celkové skóre 8 8 8 Zdroj: Nemocnice Jablonec nad Nisou. Hodnocení: Pacient získal 8 bodů, nejedná se o zmatenost. XXIV Příloha I - Index tělesné hmotnosti Index tělesné hmotnosti (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška 2 (m) BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika < 18,5 Podváha malnutrice 18,5-24,9 Normální rozmezí minimální 25,0 - 29,9 Nadváha < 26,9 lehce zvýšená > 27,0 zvýšená 30,0 - 34,9 Obezita -1. stupeň středně vysoká 35,0-39,9 Obezita - II. Stupeň vysoká >40,0 Obezita - III. Stupeň velmi vysoká Zdroj: Nemocnice Jablonec nad Nisou. XXV Příloha J - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem získala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta v terminálním stadiu v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze, dne Ester Horneková XXVI Příloha K- Rešeršní protokol Krajská vědecká knihovna v Liberci, příspěvková organizace lůl. +J20 432 412 i 33: www, whli .t;^ ; librarv@hvkli.6I OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V TERMINÁLNÍM STADIU Rešerše Evidenční číslo i 2176 - 2015 Klíčová slova: paliativní péče. ošetřovatelská peče, ošetřovatelství, péče o umírající, potřeby umírajících. polFeby, pacient, sestra, umíráni, smrt Datum vypracování: 14, 10. 2015 Celkový počet záznamy: 29 Zpracovala: lny. Martina San tuniková XXVII I - -i-j.i-i ■ -.fc.i prrr n psr .fin o I prmir alr m sradu. Drahy dokumentů iachyccných v Heiersi knihy. Sánky, kapitoly z knih Časové vymezeni: 200E-2015 JazyknYé vymeteni: Dokumenty v českem jazyw Zvolené uipařadani e poŕ*< láznamú: Knihy řt> záznamů, řazeno abecedné db PŔÍJMGN i AUTORA: ČlénKy £ záznamů, íaze*iy abecadnä dla názvu jdro/e. Prohledávané zdroje Qniine zdr-ate: * Katalogy Krajské vedecké kr*ovny v Liberci hitp^wwj kvkli.cj * GongleSchnlar n:lrj /■'srhnlrir.ťitinnln.cv-' » MEDVIK iNárůdni lékařka knihůvna v Praze) nHD.//wrtw.nédťik.czfaTic.' XXVIII