Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S MRSA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARKÉTA JÍLKOVÁ Praha 2016 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S MRSA Bakalářská práce MARKÉTA JÍLKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová Praha 2016 SCAN SCHVÁLENÍ NÁZVU PRÁCE (BEZ NADPISU) PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Moravcové za ochotu, trpělivost a odborné vedení mé bakalářské práce. Velké poděkování patří též mé rodině a nejbližším za podporu a povzbuzení v době studia. ABSTRAKT JÍLKOVÁ, Markéta. Ošetřovatelská proces u pacienta s MRSA. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová. Praha. 2016. XX s. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacienta s infekčním onemocněním MRSA. Práce se skládá ze dvou částí. Teoretická část práce se zabývá problémem nozokomiálních nákaz v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Prevencí nozokomiálních nákaz. Cílem je správně provádět ošetřovatelskou péči a tím snížit riziko vzniku infekce a snažit se minimalizovat výskyt nozokomiálních nákaz. Praktická část se zabývá komplexní ošetřovatelskou péči u pacienta. Pacient bude zpracován dle modelu Marjory Gordon podle NANDA I taxonomie II 2012-2014 od jeho přijetí po jeho propuštění. Získané informace o pacientovi jsme utřídili dle NANDA I taxonomie II do osmi domén. Klíčová slova Definice. Legislativa. Pojmy. Ošetřovatelská péče. ABSTRACT Jílková, Markéta. Nursing Process in the Case of Pacient with MRSA. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Prague. 2016. XX pages. This Bachellor's study is focused on the heathcare treatment process of the patient with infection illness MRSA. The text consists from two parts.Theoretical part deals with the problem of mosocomial: infections.caused by stay in a healthcare facilities, and prevention against: nosocomial infections with the aim to provide the right healthcare treatment and to minimize the risk of the nosocomial infections appearance, The practical part describes the complete healthcare treatment of a patient. Patient would be treated according to the model of Marjora Gordon according to NANDA I taxonomy II2012-2014 from his/her check in till his/her chek out of the healthcare facilities,. The information of the patient is sorted according to NANDA I taxonomy II into eight domains. Keywords Definition. Healthcare treatment. Items. Jurisdiction. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAMO ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD...........................................................................................13 1 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY.............................................15 1.1 DEFINICE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ.............................15 1.2 FAKTORY PŘISPÍVAJÍCÍ KE VZNIKU NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ...........................................................16 1.2.1 PŮVODCI NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZ..............................................16 1.3 METHICILIN REZISTENTNÍ STAPHYLOCOCCUS AUREUS.................................................................................................17 1.3.1 NOSIČSTVÍ MRSA................................................................................17 1.3.2 PREVENCE ŠÍŘENÍ MRSA.................................................................18 1.3.3 HLÁŠENÍ VÝSKYTU INFEKCÍ A NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ 18 1.3.4 BARIÉROVÉ OŠETŘOVATELSKÉ TECHNIKY A POSTUPY .... 18 2 ŠÍŘENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ...........................19 2.1 BRÁNA VSTUPU NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ.................19 2.2 ZDROJ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ...................................19 3 PREVENCE NOZKOMIÁLNÍCH PNEUMONII............22 3.1 PREVENCE..................................................................................22 4 LEGISLATIVA NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ............23 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES........................................24 5.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTOVI..........................24 5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu:..................................................25 5.3 ANAMNÉZA.................................................................................26 5.4 Současný stav pacienta.................................................................28 5.5 UTŘÍDĚNI INFORMACI DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II....................................................................................30 5.6 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA...............................................33 5.7 POSOUZENÍ PSYCHCKÉHO ŽIVOTA..................................34 5.8 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU.......................................35 5.9 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT.................................................35 6 SITUAČNÍ ANALÝZA........................................................37 6.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE DNE 10.1. 2016..............................................................37 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY.............................37 6.1.1 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)...........................................................................................38 6.1.2 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Zhoršená verbální komunikace (00051)................................................................................................................40 6.1.3 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Deficit sebepéče při stravování (00102)...............................................................................................................42 6.1.4 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Deficit sebepéče při koupání (00108).................................................................................................................44 6.1.5 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Zácpa (00011).............................46 6.1.6 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Riziko narušení integrity kůže (00047).................................................................................................................47 6.1.7 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Riziko vzniku infekce PMK (00004).................................................................................................................49 6.1.8 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Riziko infekce TCHS (00004).................................................................................................................50 6.1.9 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Narušený vzorec spánku (00198).................................................................................................................52 6.1.10 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Riziko pádu (00155)..........53 6.2 Zhodnocení ošetřovatelské péče..................................................55 6.3 Doporučení pro praxi...................................................................56 ZÁVĚR........................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................58 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje.........................................................................................24 Tabulka 2 Hodnoty zjištované při primu.......................................................25 Tabulka 3 Chronická medikace...................................................................26 Tabulka 4 Fyzického stavu ze dne 12. 1. 2016..............................................................27 Tabulka 5 Barthel test ze dne 12. 1. 2016......................................................29 Tabulka 6 Hodnoceni vzniku rizik dekubitů dle Nortonové ze den 12.1.2016............29 Tabulka 7 Hodnocení rizika pádů...............................................................29 Tabulka 8 Posouzení stavu ze dne 12. 1. 2016................................................30 Tabulka 9 Posouzení psychického života ze dne 12. 1. 2016................................30 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Mikroorganismus - je jednobuněčný, jen mikroskopicky pozorovatelný organismus Nozokomiální nákaza- infekce spojená s pobytem v nemocnici Incidence- statistický ukazatel podíl počtu nově hlášených nemocných Skrínig- vyhledávání chorob v jejich časných stadiích Izolace - karanténa osob s infekcí Surveillance - monitorování objektů, procesů Patoligický agens - biologický faktor které může zapříčinit onemocnění hostitele Letalita- smrtnost (VOKURKA, HUGO, 2011) SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK MRSA............................METHYLREZISTENTNÍ STAPHYLOCCOCUS AURUS N IP...............................NÁSLEDNÁ I\Ti:\IY\Í PÉČE NN................................NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZA GIT...............................GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT UPV..............................UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE DIOP..............................DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE PMK...............................PERMANENTNÍ MOČOVÝ KATETR ÚVOD Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s MRSA. Nemocniční infekce reprezentují významnou komplikaci zdravotní péče, ale přibližně třetině lze preventivně předejít. Předpokladem je dobře zorganizovaný systém jejich účinné kontroly vycházející ze systému stanovení a dodržování hygienických a protiepidemických zásad. Hygiena rukou je důležitou prevencí nozokomiálních nákaz. Je nejjednodušší a nejlevnější metodou přerušení přenosu mikroorganismů a je součástí bariérové ošetřovatelské techniky. Cílem bakalářské práce je prevence nozokomiálních nákaz ve zdravotnickém zařízení. Snížit riziko přenosu nozokomiálních nákaz správnou hygienou rukou. Ve zdravotnické zařízení představuje hygiena rukou účinný postup v prevenci šíření nozokomiálních infekcí od pacienta k pacientovi ke zdravotníkovi a naopak. Správně prováděná ošetřovatelská péče by se měla snažit výskyt nozokomiálních nákaz minimalizovat. (ŠRÁMOVÁ, 2001). Vstupní literatura Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2013, roč. 2013, č. 2, s. 65-72. ISSN: 1211-0868 HEDLOVÁ, Hana, Urologie pro praxi. 2011, roč. 12, č. 3, s. 185-186. ISSN: 1213-1768; 1803-5299 Popis rešeršní strategie Vyhledáváním odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s MRSA se zaměřením na nozokomiální nákazy jejich původce a prevence nozokomiálních nákaz, proběhlo v časovém období listopad 2015 až únor 2016. Pro vyhledávání byla použita klíčová slova, jako jsou definice, legislativa, pojmy, ošetřovatelské péče. Rešerše byla zadána v Národní lékařské knihovně, kde knihovna vyhledala okolo 40 zdrojů, z kterých bylo použito minimu zdrojů pro zpracování bakalářské práce. 14 1 NOZOKOMIALNI NÁKAZY Nozokomiální nákaza je nákaza endogenního i exogénni ho původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení, ústavním i ambulantní části. Jsou aktuálním problémem všech zdravotnických zařízení. Nozokomiální infekce výrazným způsobem ovlivňují bezpečí pacienta a kvalitu poskytované péče. Správně prováděná ošetřovatelská péče by se měla snažit výskyt nozokomiálních nákaz minimalizovat. (SRAMOVA, 2001). 1.1 DEFINICE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Nozokomiální nákazy jsou infekce, které vznikly ve zdravotnickém zařízení, které nebyly přítomné při přijetí, a pacient v této době nebyl v inkubační době příslušné infekce. Výskyt nozokomiální ch nákaz je velmi významným ukazatelem kvality zdravotnické péče. Definice nozokomiální ch nákaz říká, že se jedná o infekce, které vznikly v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Pojem nozokomiální nákazy má původ v řeckém slově nosokomeion - nemocnice (v řečtině nosos- choroba, komeo- starat se). Podle typu oddělení se liší riziko přenosu NN. Je obecně dokázáno, že oddělení intenzivní péče, operační sály, léčebny dlouhodobě nemocných, chirurgická oddělení jsou rizikovější. Výzkumy prokázaly, že dlouhodobá hospitalizace pro člověka je velkou zátěžovou situací, která bývá provázena poklesem obranyschopnosti organismu při současném narušení přirozených bariér v prostředí s vysokou koncentrací patogenů. Je, třeba podotknout že čím více invazivních vstupů pacient má tím se zvyšuje incidence NN na jednotkách intenzivní péče.(MUDr. STÁDNÍKOVÁ) Ne každý pozitivní mikrobiologický nález musí znamenat nozokomiální nákazu. Důležitě je rozlišovat nosičství, kolonizaci, infekci. 15 Sledování a hlášení nozokomiálních nákaz dokáže včas odhalit blížící se riziko, které může způsobit epidemii, ohrozit pacienty a zvýšit finanční investice oddělení. Problematika prevence nozokomiální nákaz by měla být zdůrazňována jako celoživotní vzdělávání všech zdravotnických pracovníků. Prevence nozokomiálních nákaz může být efektivní tehdy, jestliže jsou vytvořeny podmínky z řad managmentu a vedení klinik. V každé nemocnici by měl být určený lékař, který bude sledovat statistiku NN a hlásit je dle směrnice. (MAĎAR, 2006) 1.2 FAKTORY PŘISPÍVAJÍCÍ KE VZNIKU NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Rizikové faktory rozdělujeme do dvou skupin. Vnitřní faktory souvisí s biologickou rovnováhou organismu. Radíme sem poruchy imunitní, hormonálně oběhové, stav mikroflóry, metabolismus. Vnější faktory mají přímou souvislost s léčebným a diagnostickým plánem pacienta. Tyto faktory jsou operační výkony, miniinvazivní diagnostická vyšetření, katetrizace močového měchýře, intravenózni katetry a další. Negativním faktorem je nedokonalá hygiena rukou po styku s pacientem a tělními tekutinami a exkrementy. Sestra by měl poznat zdroje a způsoby přenosy mikroorganismů, přičemž jejím hlavním úkolem je prevence těchto infekcí a zároveň šíření nozokomiálních nákaz od infekčních pacientů na jiné osoby. Dalšími faktory nozokomiálních nákaz jsou vysoký průměrný věk pacientů, vyšší počet invazivních zákroků, pokroky v léčbě onkologicky nemocných pacientů a jiné faktory charakteristické pro moderní medicínu. Působením těchto faktorů stoupá riziko vzniku nozokomiálních nákaz a zároveň prognóza. 1.2.1 PŮVODCI NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZ Původci nozokomiálních nákaz mohou být prakticky všechny druhy mikroorganismů, jako jsou bakterie, stafylokoky, pseudomonády, streptokoky, aerobní bakterie a dále viry, plísně, kvasinky. Tito původci se z těla nemocného 16 vylučují tělními sekrety a exkrementy jako například krví močí, sputem, hlenem, stolicí, vaginálním nebo spojivkovým sekrete apod. Těmito vehikuly se nozokomiální nemoci přímo či nepřímo šíří. (SRAMOVA, 2001). Nespecifické nozokomiální nákazy jsou salmonelózy, chřipka, virová hepatitída apod. Původci nozokomiálních a komunitních nákaz se liší zejména v citlivosti na antibiotika. Rezistence až multirezistence na chemoterapeutika je jednou z charakteristik mikrobiálních nemocničních kmenů. Selektované multirezistentní nemocniční kmeny perzistují, cirkulují a vyvolávají infekce s vysokou morbiditou a mortalitou. Tato situace ne zvlášť tíživá na jednotkách intenzivní péče, kde se soustřeďují nemocní s řadou dnes, jíž známých a definovaných predispozičních faktorů. Multirezistentní mu charakteru nemocničních kmenů je nutno věnovat obzvlášť vysokou pozornost s ohledem na vznik, šíření a účinné kontroly. (ŠRÁMOVÁ, 2001) 1.3 METHICILIN REZISTENTNÍ STAPHYLOCOCCUS AUREUS Staphylococcus aureus je jednou z nejrozšířenějších bakterii a patří mezi nej častější příčiny infekčních nemocí u člověka. (MAĎAR, 2006) Infekci především vyvolávají cizí tělesa např. kanyla, endoprotéza apod. Ideální podmínky, ve kterých staphyloccosus dlouhodobě přežívá, jsou prach a sucho, v zaschlém hnisu vydrží i několik týdnů. 1.3.1 NOSIČSTVÍ MRSA K šíření staphyloccoců ve zdravotnických zařízení významně napomáhají asymptomatičtí nosiči. Epidemiologicky nejzávažnější formou je nosní nosičství, které je asi v 30 % trvalé 70% intermitentní. Další formy nosičství jsou kožní, hlavně v případě patologické léze. (MAĎAR, 2006) Chronický nosič je nebezpečným zdrojem šíření. Bývá to nemocný, který se kolonizoval nebo proděla infekci při pobytu v nemocnici. Nosičství MRSA může 17 přetrvávat týdny, měsíce i roky, může být intermitentní a proto mikrobiologicky obtížně prokazatelné (NĚMŠOVSKÁ s. 47, 2009) 1.3.2 PREVENCE ŠÍŘENÍ MRSA Preventivní opatření jsou především skríning pacientů na přítomnost MRSA a v případě pozitivního výsledku jejich izolace a dekolonizace, důsledné předávání informací zdravotnickému personálu a možné prevenci, edukační programy spojené se správnou hygienou rukou. 1.3.3 HLÁŠENÍ VÝSKYTU INFEKCÍ A NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ Při výskytu infekčního onemocnění musí lékař postupovat v souladu s platnými předpisy. Současně při zjištění infekce informujeme vedoucího pracoviště. Dále dle standartu oddělení lékař hlásí infekce na Krajskou hygienickou stanici, kde se vyplní žádanka a zašle se faxem na příslušné pracoviště. ( PODSTATO VÁ,2010). 1.3.4 BARIÉROVÉ OŠETŘOVATELSKÉ TECHNIKY A POSTUPY Bariérové ošetřovatelské techniky a postupy zahrnují používání ochranných oděvů kde je kladen důraz na důsledné převlíkaní personálu, používání ochranných pomůcek jako jsou ústenky a rukavice je důležité po každém pacientovi si pomůcky vyměnit. Používání jednorázových ručníků, zajistit dezinfekční přípravky pro mytí rukou na pokoji pacienta. Zajistit na infekčním pokoji samostatný vozík na infekční prádlo pro pacienty vše důkladně polepit infekční prádlo, dále označit infekční odpad, který je nutno dávat do označených pytlů a průběžně likvidovat. Zvýšit dezinfekční a úklidový režim na pokoji pacienta. Z pokoje nesmíme nic vynášet po dobu izolace. Důležité je důkladně označit že na daném pokoji je izolace a informovat o dané situaci personál a zejména rodinu, která dochází za pacientem. (MUDr. BEATA ČEČETKOVÁ, 2010) 18 2 ŠÍŘENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Síření multirezistentních kmenů je umožněno nedodržování hygienického režimu oddělení a správné ošetřovatelské péče. Hygienický režim zahrnuje sterilizační a dezinfekční postupy a dodržování zásad osobní hygieny zdravotního personálu včetně mytí rukou správnou technikou a frekvencí. Které eliminují riziko exogenních nemocničních nákaz. Správná ošetřovatelská péče je rovněž nezbytná pro přerušení šíření multirezistentních kmenů. Důležité je i dodržování bariérového režimu a dodržování standartních postup při invazivních zákrocích jako jsou cévní a močové katetrizace, uměléplicní ventilace. (SRAMOVA s. 15, 2001) 2.1 BRÁNA VSTUPU NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Původci nozokomiálních nákaz vstupují do organismu třemi velkými (kůže, respirační trakt a alimentární trakt) a dvěma malými (oční spojivky a urogenitální trakt) epiteálními povrchy. Rozhodující je porušení celistvosti povrchu brány stupu. U specifických nozokomiálních nákaz dochází k porušení epitelu při invazivních zákrocích (operace, -skopická vyšetření atd.) (SRAMOVA s. 9, 2001) 2.2 ZDROJ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Humánním zdrojem infekčních agens v nemocničním prostředí může být pacient, zdravotnický personál, návštěvy. Výjimečně může být zdrojem nákazy i zvíře. Pacient je zdrojem nespecifické, specifické, endogenní i exogénni nozokomiální nákazy. Pacient může být zdrojem nákazy jako nemocná osoba s klinickými projevy, jako nosič patogenních agens bez jakýchkoliv známek klinického projevu. Pacient při exogénni (specifické i nespecifické) nozokomiální nákaze vylučuje mikroorganismy do vnějšího prostředí a ty bud přímo, nebo nepřímo přenášejí na jinou osobu. Onemocní-li zdravotnický personál, mluvíme nikoliv o nozokomiální nákaze, ale o profesionální nákaze. Zdrojem nespecifické nemocniční nákazy se stává pacient, je-li přijat s chybnou základní diagnózou, je přijat v inkubační době nemoci a ta propukne až 19 během hospitalizace na oddělení. U těchto případů je pacient zdrojem nespecifické neboli komunitní nákazy. Zavlečení do zdravotnického zařízení je jedním z vážných epidemiologických prohřešků. Preventivní opatření spočívá např. v izolaci, cyklizaci pokojů (tzn. přijetí a propuštění všech pacientů pokoje najednou), nebo odeslání pacienta s potvrzenou infekcí na příslušné infekční oddělení. Zdrojem specifiké nozokomiální nákazy se může pacient stát během hospitalizace, jestliže byl osídlen nemocničními kmeny a nozokomiální nákaza u něj propukla. Může se stát u pacientů, kteří jsou opakovaně přijati nebo překládány z jiného zdravotnického zařízení nebo oddělení a bakteriologický nález není součástí zdravotnické dokumentace. Mnohdy je pacient kolonizován rezistentním nemocničním kmenem (MRSA) několik měsíců i rok po propuštění. Nej častějším místem kolonizace MRSA je nosní dutina. Pacient s nozokomiální nákazou musí být identifikován jako zdroj možné nákazy. Identifikace podléhá povinnému hlášení. Engogenní nozokomiální nákaza je onemocnění, vznikající u pacienta působením vlastní mikroflóry běžné i kolonizované. Patogen je mikrob, který je součástí jednoho ze systému s vlastní mikroflórou (kožního, respiračního, urogenitálního a gastrointestinálního). Původce vyvolávající endogenní nákazy se dostává z vlastního do jiného systému, do serózních dutin, do rány atd. Dochází k tomu při operacích, instrumentálních zákrocích, ale také po ozáření a po imunosupresivní léče, při oslabení organismu a může dojít k vzplanutí infekce. Endogenní nákazy nemají inkubační dobu, proti jejich původci nevzniká imunita. Rozlišení endogenních od exogenních nákaz, bývá obtížnější. Pacient s endogenní nákazou je zdrojem nákazy pro další pacienty. Dalším zdrojem nozokomiální nákazy může být návštěvník. V dnešní době se značně uvolnily předpisy pro častost a dobu návštěv. Možnost, že návštěvník zavleče infekční onemocnění, trvá. Závisí to na jeho chování (nesmí si sedat na postel pacienta, odkládat tašky, oděv atd. a na jeho uvědomění nenavštěvovat pacienta ve stavu, kdy je sám nemocen. 20 Zdravotnický personál se může stát zdrojem exogénni nemocniční nákazy v případě vlastního onemocnění, kdy podceňujeme banální nemoci, jako je např. angína. Opatření pro zdravotnický personál spočívá v používání všech dostupných bariérových ošetřovatelských technik, používat roušky, rukavice, ochranné oděvy, mýt a dezinfikovat si ruce podle potřeby, dodržovat zásady hygienicko-epidemiologického režimu. 21 3 PREVENCE NOZKOMIÁLNÍCH PNEUMONII Pneumonie patří k nej závažnějším onemocněním u hospitalizovaných pacientů. Nozokomiální pneumonii tvoří 10-20 % všech nozokomiálních nákaz, jejich incidence v intenzivní péči však může dosahovat až 65 % s letalitou přesahující 25 %. Nozokomiální pneumonie se vyskytují přibližně u 1 % hospitalizovaných pacientů, po uroinfekcích jsou druhou nejčastější skupinou a ze všech NN mají nej vyšší úmrtnost. (MAĎAR, 2006). Nozokomiální pneumonie výrazně zvyšují náklady na léčbu a prodlužují dobu hospitalizace. Nej rizikovější pacienti jsou osoby starší 70 let a pacienti s endotracheální intubací, umělou plieni ventilací, poruchou vědomí.(MAĎAR, 2006). 3.1 PREVENCE Nej důležitější jsou preventivní opatření u pacientů s umělou plieni ventilací, u kterých bývá častější výskyt nozokomiálních pneumonii. Pacienti, kteří jsou na umělé plieni ventilaci je potřebná pravidelná výměna dýchacích okruhů. Vznik nozokomiálních pneumonii závisí také na konkrétní situaci a stavu pacienta. (MAĎAR,2006) Dalším významným aspektem prevence je také přísné dodržování zásad asepse zdravotnickým personálem, včetně hygieny rukou, odsávání tracheálních sekretů, pečlivá mechnická očista a dekontaminace přístrojů a nástrojů. Snížit riziko vzniku nozokomiálních pneumonii můžeme také fyzioterapií, dechovými cviky, polohováním pacienta, zvýšená horní polovina těla (MUDr. VÁCLAVA ADÁMKOVÁ, 2013) Z organizačního hlediska je v prevenci infekcí důležitá izolace nakažených pacientů a vyloučení rizikových pacientů s příznaky infekce. Důležité jsou také kontroly vzorků pitné a užitkové vody na přítomnost legionel a pseudomonád. (MAĎAR,2006). V prevenci nozokomiálních pneumonii hraje velkou roli dodržování bariérových ošetřovacích technik, účinná klimatizace. (MAĎAR,2006) 22 4 LEGISLATIVA NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Předpis č. 258/ 2000 Sb. Zákon o ochraně veřejného zdraví, vybrané paragrafy: §16 Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, §19 Hygienické požadavky na výkon činností epidemiologicky závažných, § 20 Povinnosti fyzické osoby vykonávající činnosti epidemiologicky závažné, § 45 Očkování a spolupráce ochrany veřejného zdraví se zdravotnickými zařízeními, § 62 Hlášení infekčních onemocnění a zacházení s biologickým materiálem, § 62 a Epidemiologické šetření, § 64 Opatření, kterým jsou povinny se podrobit fyzické osoby, § 65 Provedení karantény a ohniskové ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace, § 67 Stanovení druhu a způsobu provedení proti epidemiologických opatření v ohnisku nákazy, § 68 Provádění opatření před zavlečením infekčních onemocnění za zahraničí. Metodické opatření č. 6 ve Věstníku MZ ČR v roce 2005 Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči: Předpis č. 378/ 2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, Předpis č. 137/ 2004 Sb. Vyhláška o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách pracovní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných, Vyhláška č. 92/ 2012 O požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. 23 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces jsme zpracovali u pacienta, který byl přijat na oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče nemocnice Neratovice s diagnózou kraniotrauma. Pacient byl do nemocnice přeložen z FNKV NIP kde byl postupně odvykán od ventilátoru. Při příjezdu pacienta na oddělení jsme následně zjistili, že má MRSA a ihned jsme zahájili bariérový režim. Pacient není schopen podepsat informovaný souhlas s hospitalizací, proto bylo zahájeno detenční řízení. Detenční řízení je vystaveno u všech pacientů, kteří se dostali do nemocnice, a jejich stav jim nedovoluje podepsat informovaný souhlas. Detenční řízení je nutné poslat do 24 hodin na příslušný soud, kde bude určen opatrovník. Vše se zapisuje do zdravotnické dokumentace. Při úmrtí pacienta se detenční řízení zruší. 5.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTOVI Tabulka 1- Identifikační údaje Jméno a Příjmení: K. V. Datum přijetí: 10. 1. 2016 Pohlaví: muž Oddělení: Nemocnice Neratovice oddělení DIOP Datum narození: 6. 3. 1954 Číslo pojišťovny: 207 Věk: 62 let Státní příslušnost: česká Vzdělání: elektrikář Typ přijetí: překlad z FNKV Zaměstnání: důchodce Stav: ženatý Důvod přijetí udávaný rodinou: Manžel nalezen ležící v bezvědomí v koupelně 24 Medicínská diagnóza hlavní: Ložiskové poranění mozku, neotevřená rána. Úrazové subdurální krvácení. Akutní respirační selhání. Tracheostomie. Medicínská diagnóza vedlejší: Běžené dětské nemoci, Hypertenze, Abúzus, 5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu: Tabulka 2 Hodnoty zjišťované při příjmu ze dne 10. 1. 2016 TK: 160/80 Výška: 180 cm P: 80/ min Váha: 82 D: 18 BMI: 25 - nadváha TT: 36,3 Pohyblivost - ležící pacient SP02: 96 % Stav vědomí: vigilní stav Zdroj: zdravotnická dokumentace pacienta Nynější onemocnění: 30. 11. 2015 Pacient přivezen cestou RZP avizován jako potencionální kraniocerebrální poranění, GSC 3, UPV ventilace, bezvědomí. Včera dle informací od záchranky ebrieta, následný pád v koupelně. Manželka ho tam nechala ležet, aby se z toho vyspal. Ráno se neprobíral, proto volala RZP. Pacient na místě v bezvědomí, bez reakce na oslovení, algický podnět, GSC 3, na místě intubace, bez viditelných známek aspirace. Na vstupním CT rozsáhlý nález, subdurální hematom vlevo a kontuze, indikován k revizi, provedena dekompresní kraniotomie, na kontrolních CT nález nevyžaduje další chirurgickou intervenci. Stav je komplikován 25 bronchopneumonií. Opakované teploty, fyzikálně chlazen. 10. 12. provedena tracheostomie. Porucha vědomí na úrovni vegetativního stavu. 5.3 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 55 letech karcinom prsu Otec: zemřel v 65 letech na mozkovou mrtvici Sourozenci: sestra a bratr oba zdrávi Děti: dcera zdráva s ničím se neléčí Osobní anamnéza: Pacient prodělal běžná dětská onemocnění. Jinak se s ničím neléčil. Pacient neprodělal žádné úrazy. Dle dcery žádné transfúze nedostával. Očkování- povinná. Léková anamnéza: Tabulka 3 chronická medikace Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Godasal tbl 100 mg 6 Prestarium Neo tbl 5 mg 6 Mirtazapin tbl 45 mg 21 Rivotril tbl 1 mg 6 Omeprazol tbl 20 mg 6 Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje 26 Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: pravidelne Kouření: neudává Káva: lkrát denně Léky: neudává Jiné: neudává Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: pacient žije s manželkou v panelovém domě Záliby: četba Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední odborné Pracovní zařazení: nyní již v důchodu dříve pracoval jako elektrikář Čas působení: odchod do starobního důchodu v 56 letech Vztahy na pracovišti, bezkonfliktní Ekonomické podmínky: nezjištěné Spirituální anamnéza: pacient je ateista 27 5.4 Současný stav pacienta Tabulka 4 Fyzického stavu ze dne 12. 1. 2016 Hlava stp. po kraniektomii-jizva vlevo, afebrilní Oči zornice izokor. reagující, bulby volné, sleduje, fixuje, vigilita kolísá během dne Uši, nos nos bez deformit, uši bez výtoku Rty Dásně, sliznice dutiny ústní sliznice vlhké Jazyk Povleklý, bez poranění Tonzily nezvětšené Chrup umělý Krk tracheostoma klidné, TSK in situ Hrudník souměrný, bez deformit Plíce Srdce Oběhově kompenzován Břicho měkké, peristaltika pohyblivá, nebolestivé Játra nehmatám Slezina nehmatám Genitál bez deformit Uzliny uzliny nehmatné Páteř Pacient ležící minimální pohyb Klouby Reflexy zpomalené Cití Periferní pulzace Dobře hmatná Varixy 0 Kůže Suchá bez dekubitů Otoky Končetiny bez známek otoku 28 Tabulka 5 Barthel test ze dne 12. 1. 2016 —c- Činnost S pomocí/ bez pomoci Počet bodů Příjem potravy S pomocí 5 Oblékání Neprovede 0 Koupání Neprovede 0 Osobní hygiena Neprovede 0 Kontinence moči Trvale inkontinentní 0 Kontinence stolice Trvale inkontinentní 0 Použití WC Neprovede 0 Přesun na lůžko/ židle Neprovede 0 Chůze po rovině Neprovede 0 Chůze po schodech Neprovede 0 Celkový počet bodů 5 - vysoce závislý Tabulka 6 Hodnocení vzniku rizik dekubitů dle Nortonové ze dne 12. 1. 2016 Schopnost spolupráce žádná 1 bod Věk > 60 1 bod Stav pokožky suchá 1 bod Přidružená onemocnění obezita 2 body Tělesný stav zhoršený 3 body 29 Stav vědomí bezvědomí 1 bod Aktivita leží 1 bod Pohyblivost žádná 1 bod Inkontinencce stolice i moč 1 bod Celkem 12 bodů - vysoké riziko vzniku dekubitů Tabulka 7 Hodnocení rizika pádu Pohyb Neschopen přesunu 1 bod Vyprazdňování v anamnéze inkontinence 1 bod Medikace užívá léky ze skupiny: Antihypertenziva 1 bod Přidružená onemocnění žádné Obodů Mentální status občas, noční dezorientace 1 bod Věk 18 až 65 let Obodů Celkové zhodnocení 4 body - střední riziko pádu 5.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Tabulka 8 Posouzení ze dne 12. 1. 2016 1. Podpora zdraví Pacient má coma vigille. Kdy během dne se mění nálady. • Uvědomování si zdraví • Management zdraví 30 2. Výživa • Příjem potravy • Trávení Pacient má pravidelný příjem a 3 hodiny per os, problémy s trávením nemá. Je nutné pacienta do pití pobízet. Sám se nenapije. • Vstřebávání • Metabolizmus • Hydratace 3. Vylučování a výměna • Funkce močového Pacient má zavedený PMK je trvale inkontinentní moč i stolice. Stolice je nepravidelná. systému • Funkce gastrointestinálního Kůže je suchá je potřeba ji pravidelně promazávat. Vzhledem k imobilizačnímu syndromu je nutné pacienta polohovat, aby nevznikly dekubity. systému • Funkce kožního systému Dříve pacient problémy s dýcháním neměl vzhledem k onemocnění je nutné pacienta odsávat. • Funkce dýchacího systému 4. Aktivita - odpočinek Pacient bývá v noci dezorientovaný, zmatený. Přes den spí. • Spánek, odpočinek • Aktivita, cvičení • Rovnováha energie • Kardiovaskulární- Nutnost polohování aby nevznikly dekubity. U pacienta se provádí celková ošetřovatelská péče protože je nepohyblivý. pulmonální reakce • Sebepéče 5. Percepce/kognice • Pozornost Pacient bývá agresivní, zmatený. Má potíže s komunikací vzhledem k onemcnění • Orientace • Kognice • Komunikace 6. Sebepercepce Nelze zjistit. • Sebepojetí • Sebeúcta 31 • Obraz těla 7. Vztahy mezi rolemi • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Za pacientem dochází dcera pravidelně. Po celou dobu návštěvy mu vypráví. 8. Sexualita • Sexuální funkce • Reprodukce Sexuálním životem již nežije 9. Zvládání/tolerance zátěže • Posttraumatické reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres Nelze zjistit. 10. Životní principy • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot/ přesvědčení/j ednání Nelze zjistit. 11. Bezpečnost - ochrana • Infekce • Fyzické poškození • Násilí • Environmentálni rizika • Obranné procesy • Termoregulace Pacient má zavedený PMK, T SK. Při výměně vstupů se chováme aseptický, abychom zabránili riziku infekce. 12. Komfort • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort Pacientovi se snažíme zajistit co nejlepší komfort tím, že pacienty každý den koupeme, polohujeme, dbáme, aby byli čistý a suchý, dostatečně promazáváme. 13. Růst/vývoj • Růst • Vývoj 32 5.6 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a kvalitě vědomí není možno odebrat informace pro zpracování subjektivních údajů. STRAVOVÁNÍ: V nemocnici: Objektivně: Pacient přijímá stravu per os, léky drtíme. PŘÍJEM TEKUTIN: V nemocnici: Objektivně: Pacient je celý den pobízen pít. Vypije až 2 litry za den. VYLUČOVÁNÍ MOČI: V nemocnici: Objektivně: Pacient je inkontinentní, má zavedený PMK VYLUČOVÁNÍ STOLICE: V nemocnici: Objektivně: Pacient je inkontinentní, využívají se inkontinentní podložky, stolice nepravidelná SPÁNEK A BDĚNÍ: V nemocnici: Objektivně: Pacient má narušený denní biorytmus. AKTIVITA A ODPOČINEK V nemocnici: Objektivně: Za pacientem dochází jednou denně fyzioterapeut. 33 HYGIENA V nemocnici: Objektivně: Pacient je závislý na komplexní ošetřovatelské péči. SAMOSTATNOST: V nemocnici: Objektivně: Pacient je zcela závislý na zdravotnickém personálu. 5.7 POSOUZENÍ PSYCHCKÉHO ŽIVOTA Tabulka 9 Posouzení psychického života Subjektivně Objektivně Vědomí Nelze zjistit Pacient s lehkou poruchou vědomí Orientace Nelze zjistit V noci dezorientovaný, zmatený Nálada Nelze zjistit Pacient občas bez nálady Paměť krátkodobá dlouhodobá Nelze zjistit Nelze zjistit porucha vědomí Nelze zjistit Porucha vědomí Myšlení Nelze zjistit Porucha vědomí Temperament Nelze zjistit Dle mého úsudku je pacient cholerik-bývá často agresivní Sebehodnocení Nelze zjistit Porucha vědomí Vnímání zdraví Nelze zjistit Porucha vědomí Vnímání zdravotního stavu Nelze zjistit Porucha vědomí 34 Reakce na onemocnění Nelze zjistit Porucha vědomí Reakce na hospitalizaci Nelze zjistit Pacient agresivní Adaptace na onemocnění Nelze zjistit Porucha vědomí Projevy jistoty a nejistoty Nelze zjistit Porucha vědomí Zkušenosti z přechozích hospitalizací Nelze zjistit Porucha vědomí 5.8 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU Vzhledem ke stavu pacientova vědomí nelze posoudit sociální stav. Komunikace- neverbální, vegetativní projevy, návštěvy rodiny. 5.9 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT Dýchání - pacient z předchozího pracoviště odvykán od ventilátoru u nás už pouze na zvlhčeném kyslíku závislý na odsávání z dýchacích cest. Ordinová vyšetření - pacient při příjezdu nemá ordinovaní žádná vyšetření. Pohybový režim - fyzioterapeut provádí pouze pasivní cvičeni v lůžku. Výživa - pacient je schopný přijímat stravu per os je krmen personálem. Není schopen se najíst sám. Odběry biologického materiálu - pacientovi se ihned po příjezdu dělal vstupní odběr skrínig MRSA. První odběr se odebral 10. 1. 2016, výsledky byli až 12. 1. 2016 s tím že byli pozitivní na MRSA, ihned jsme zahájili bariérový ošetřovatelský režim. Další odběr dle normy nemocnice se dělal za 72 hodin, to znamená, že 15. 1. 2016 se dělal další odběr, který byl negativní. Při zrušení bariérového režimu musí být tři po sobě jdoucí výsledky negativní. 18. 1. 2016 - stěr nos, krk - výsledek negativní 35 21. 1. 2016- stěr nos, krk - výsledek negativní Dne 24. 1. 2016 zrušen bariérový ošetřovatelský režim. 36 6 SITUAČNÍ ANALÝZA 621etý pacient byl přeložen z FNKV 10. 1. 2016 přivezen RZP na DIOP nemocnice Neratovice. GSC 8. Pacient po kraniotraumatu. Po příjezdu neklidný, agresivní, hojně zahleněný. Napojen na monitor na 24 hodin, hypertenze, tachypnoe. Z tracheostomické kanyly odsáván zelenožlutý sekret. Pacient se postupně zklidňuje a adaptuje na oddělení. Provedena celková koupel na lůžku, převaz tracheostomické kanyly, převaz PZK. Ošetření dutiny ústní, očí, nosu, kůže promazána. Na hlavě zhojena rána po kraniektomii, rána klidná. Kůže čistá bez defektů. Funkční okolí katétru. Moč žlutá, čirá, bez patologie. Stolice nebyla. Fyzioterapeuti provádí pasivní cvičení v lůžku. Pacient stabilní. Na návštěvy pacient reaguje zlepšením nálady. 6.1 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ZE DNE 10.1. 2016 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) Zhoršená verbální komunikace (00051) Deficit sebepéče při koupání (00108) Deficit sebepéče při stravování (00102) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Riziko infekce (00004) TCHS Zácpa (00011) Obezita (00232) 37 Potencionální ošetřovatelské diagnózy: Riziko aspirace Riziko pádu (00155) Riziko narušení kožní integrity kůže (00047) Narušený vzorec spánku (00198) Riziko vzniku infekce PMK (00004) 6.1.1 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) Doména ll:Bezpečnost/ ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté. Určující znaky: - Nadměrná produkce hlenu - Neefektivní kašel Cyanóza - Neklid Rozšířené zorničky Související znaky: Překážky v dýchacích cestách Nadměrné produkce hlenu Sekrety v průduškách Cíl krátkodobý: Pacient má průchodné dýchací cesty Priorita: vysoká 38 Očekávané výsledky: Pacient má dýchací cesty průchodné - do 5 minut po odsávání Pacient má hodnoty fyziologického dýchání - do 2 hodin Pacientovo dýchání je klidné, sekrece hlenu je přiměřené - do 2 hodin Pacientova saturace kyslíkem neklesne pod 95 % - do 2 hodin Ošetřovatelské intervence: 1. Odsávej pravidelně přes zavedenou TCHS kanylu sputum - pouze všeobecné sestry 2. Podle potřeby pacienta prováděj léčebné laváže - všeobecná sestra 3. Dbej o správné uložení, hloubku zavedení a náplň obturace v TCHS kanyle, dle stavu pacienta a dle standardu pracoviště - všeobecná sestra 4. Ošetřuj pravidelně okolí tracheostomatu, dutinu ústní dle stavu pacienta všeobecná sestra 5. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití vždy-všeobecná sestra 6. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace fyziologické funkce a abnormality hlas lékaři, dle stavu pacienta - všeobecná sestra 7. Asistuj lékaři při invazivních výkonech- vždy všeobecná sestra 8. Aplikuj inhalace a ordinovanou terapii podle ordinace lékaře a sleduj vedlejší účinky vždy - všeobecná sestra 9. Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči vždy - všeobecná sestra Realizace: Dle potřeby pacienta odsáváno zelenožluté sputum v cca dvou hodinových intervalech, prováděny léčebné laváže. Aplikace léčiv pro inhalaci do nebulizace dle 39 ordinace lékaře. Prováděno ošetření okolí tracheostomatu, kontrola stavu obturace, fixace kanyly- průběžně. Kontrola funkčnosti TCHS kanyly dle potřeby dofouknout balónek manometrem. Hodnocení: po 2 hodinách Po odsátí nahromaděného sputa a provedení laváže jsou dýchací cesty pacienta průchodné. Do 2 hodin dochází k postupné úpravě fyziologických funkcí stran dýchání a Menovitá sekrece je snížená. Saturace kyslíkem neklesla po 95 %. Cíl byl splněn, ovšem i nadále je důležité pečovat o dýchací cesty pacienta, je zapotřebí i nadále pokračovat v naplánovaných intervencích 1- 9. 6.1.2 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Zhoršená verbální komunikace (00051) Doména 5: Percepce/ kognice Třída 5: Komunikace Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost příjmat, vysílat anebo využívat systém symbolů. Určující znaky: Neschopnost mluvit Související faktory: Alterace cerebrálního nervového systému Fyzická bariera (tracheostomie) Cíl krátkodobý: Pacient nemá potíž domluvit se pomocí slov nebo krátkých spojení. Cíl dlouhodobý: Nemocný bude mluvit plynule v den propuštění z nemocnice. Priorita: střední 40 Očekávané výsledky: Pacient využívá metody komunikace, umožňující vyjádření jeho potřeb - do 48 hodin. Ošetřovatelské intervence: 1. Vytvoř si s pacientem vtah důvěry, pečlivě mu naslouchej a pozorně sleduj verbální i neverbální vyjádření při každém kontaktu - všeobecná sestra, lékař. 2. Udržuj oční kontakt, nejlépe v úrovni pacienta při každém kontaktu -všeobecná sestra, lékař. 3. Veď jednoduchou komunikaci s využíváním všech cest, jak získat informace (zrak, sluch) při každém kontaktu - všeobecná sestra, lékař. 4. Jednej s pacientem klidně a vlídně, vždy mu dej dostatek času při každém kontaktu - všeobecná sestra, lékař. 5. Urči význam slov užívaných pacientem a shodu mezi komunikací a neverbálním sdělením při každém kontaktu - všeobecná sestra. 6. Nepodceňuj význam neverbální komunikace, ale pamatuj, že její výklad je nespolehlivý a může být zavádějící, pokud pacientovi nerozumíš, porad se spolupracovníky vždy - všeobecná sestra. 7. Povzbuzuj rodinu k častým návštěvám, aby pacient byl stimulován ke komunikaci denně - všeobecná sestra 8. Využívej ke komunikaci blok, obrázky, tužku vždy - všeobecná sestra. 9. Zajisti návštěvu logopéda - denně- sestra Realizace: Sestra si vytvořila vztah důvěry s pacientem. Dodržuje oční kontakt podle možností. Předví potřeby pacienta a následně je saturuje. Ošetřovatelských intervencí se zúčastňuje rodina. 41 Hodnocení: Jsou využívání všech zdroje ke komunikaci. Verbální a neverbální komunikace je ve shodě. Cíl krátkodobý byl částečně splněn. Cíl dlouhodobý se nepodařilo splnit, pacient má poruchu vědomí a dělá mu obtíž mluvit přes tracheostomickou kanylu. Nadále pokračujeme v intervencích. 6.1.3 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Deficit sebepéče při stravování (00102) Doména 4: Aktivita / odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování. Určující znaky: Neschopnost dostat jídlo na příbor. - Neschopnost zacházet s příborem Neschopnost uchopit hrnek Neschopnost připravit jídlo ke konzumaci Související faktory: Zhoršená percepce Zhoršení kognice Snížená motivace Cíl krátkodobý: Pacient zvládne uchopit hrnek a sám se napít. Cíl dlouhodobí: Pacient se zvládne sám najíst před ukončením hospitalizace. 42 Priorita: Střední Ošetřovatelská intervence 12.1. 2016: 1. Během dne nabízej pacientovi tekutiny per os vždy - všeobecná setra. 2. Sleduj stav hydratace a výživy dle stavu pracoviště a standardu, dokumentuj - všeobecná sestra. 3. Sleduj hmotnost dle standartu 2 x do měsíce zvaž pacienta, úbytky na váze hlas lékaři - všeobecná sestra. 4. Sleduj příjem a výdej při nedostatku výživy a tekutin zaved NGS -všeobecná sestra. 5. Asistuj pacientovi při přípravě jídla. 6. Nacvič s pacientem úchop hrnku. Realizace 12.1. 2016: Připrav pacientovi snídani a následně ho nakrm, pacient přijímá stravu bez komplikací. Stravu toleruje, nezvrací. Docházej za pacientem pravidelně a podávej tekutiny. Přijatou stravu zaznamenávej do dokumentace. Nacvičuj s pacientem úchop hrnku, aby se mohl sám napít. Hodnocení po 48 hodinách: Pacient má saturované výživové požadavky. Pacient stravu per os přijímá bez komplikací, stravu toleruje. Pacient zvládá uchopit hrnek. Cíl krátkodobý splněn pacient zvládne uchopit hrnek. Cíl dlouhodobý se zatím nepodařil splnit. 43 Nadále pokračuj v intervencích 1-6. 6.1.4 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita / odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Určující znaky: Neschopnost dostat se do koupelny. - Neschopnost usušit tělo. - Neschopnost regulovat vodu pro koupání. Neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody. Související faktory: Zhoršená kognice. Zhoršení percepce. Snížená motivace. Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěný hygienický režim dle pracoviště. Priorita: střední Očekávané výsledky: Pacient je během dne čistý a upravený - denně. Během hospitalizace se u pacienta neobjeví žádné kožní projevy imobility -denně. Pacientovi během dne vytíráme oči, nos, pusu - denně. Ošetřovatelské intervence 12.1. 2016: 44 1. Prováděj komplexní hygienickou péči u pacienta dle stavu nejméně 2 x denně - všeobecná sestra 2. Dbej na intimitu pacienta při provádění hygienické péče vždy - všeobecná sestra 3. Prováděj výměnu ložní prádla nejméně 2 x denně - všeobecná sestra. 4. Pečuj o kůži pacienta - všeobecná setra. 5. Polohuj pacienta á 3 hodiny - prevence dekubitů - všeobecná sestra. 6. Pečuj o nehty na nohou a na rukou - všeobecná sestra. Realizace 12.1. 2016: Celková hygienická péče u pacienta prováděna 2 x denně i s výměnnou ložního prádla. Pacient polohován á 3 hodiny. Kůže pacienta promazávaná ochrannými krémy podle potřeby pacienta. Hodnocení po 48 hodinách: Pacient má zajištěný hygienickou péči. U pacienta se neobjevily kožní projevy imobility. Cíl byl splněný, je potřeba nadále pokračovat v naplánovaných intervencích. Další interval hodnocení za 48 hodin. 45 6.1.5 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Zácpa (00011) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným či nekompletním odchodem stolice nebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché stolice. Rizikové faktory: Funkční: Oslabené břišní svaly Nedostatečná fyzická aktivita Nedostatečné vyprazdňování Psychogenní: Deprese Emoční stres Psychická zmatenost Fyziologické: Dehydratace Změna obvyklých jídel Snížená motilita gastrointestinálního traktu Farmakologické: Antidepresiva Sedatíva Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient se vyprázdní do 12 hodin po podání laxativ. 46 Cíl dlouhodobí: Pacient má při dimisi pravidelné vyprazdňování Očekávané výsledky: Pacient se vyprazdňuje pravidelně. Příjem tekutin je vyšší než 1500 ml za den. Pacient se vyprázdní do 12 hodin po podání laxativ. Ošetřovatelské intervence ze dne 12.1. 2016: 1. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace, kdy byla poslední stolice - vždy - všeobecná sestra. 2. Dle ordinace lékaře podej laxativa - všeobecná sestra. 3. Sleduj odchod stolice po podání laxativ - všeobecná sestra. 4. Dohlížej na pravidelné podávání tekutin - všeobecná setra. Realizace 12.1. 2016: Ráno na lačno podána Lactulosa sirup. Podávej dostatek tekutin přes den. Sleduj vyprázdnění pacienta. Hodnocení po 12 hodinách: Pacient se do 12 hodin po podání sirupu nevyprázdnil. Cíl krátkodobý nesplněn, nadále pokračuj v zavedených intervencích. 6.1.6 Ošetřovatelská diagnóza aktuální - Riziko narušení integrity kůže (00047) Doména 11: Ochrana/bezpečnost Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko změny v epidermis nebo dermis. Rizikové faktory: 47 Vnější: Exkrety. Vzdušná vlhkost Fyzická imobilizace Mechanické faktory Vnitřní: Zhoršená citlivost. Medikace. Cíl dlouhodobý: U pacienta po dobu hospitalizace se neprojeví žádné projevy imobilizačního syndromu. Priorita: střední Ošetřovatelské intervence: 1. Používej antidekubitní pomůcky - všeobecná sestra. 2. Dbej na pravidelné polohování pacienta - všeobecná sestra. 3. Kontroluj predilekční místa - všeobecná sestra. 4. Prováděj pravidelnou hygienickou péči - všeobecná sestra. 5. Kontroluj funkčnost permanentního katétru - všeobecná sestra. 6. Udržuj volné dýchací cesty - všeobecná sestra. Realizace 12.1. 2016: Polohuj pacienta a 3 hodiny. Odsávání z dýchacích cest podle potřeby. Při polohování kontroluj predilekční místa. U pacienta je vykonaná komplexní hygienická péče 2 x denně podle potřeby. 48 Hodnocení po 48 hodinách: Integrita kůže není porušená. Permanentní katetr je funkční, odvádí moč. Dýchací cesty jsou volné. Cíl byl splněn, nadále pokračujeme v zavedených intervencích. Další hodnocení za 48 hodin. 6.1.7 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Riziko vzniku infekce PMK (00004) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko patogenními organismy. Rizikové faktory: - Nedostatečná primární obrana. Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient po dobu zavedení PMK nemá infekci. Ošetřovatelské intervence: 1. Dle standartu oddělení vyměňuj pravidelně PMK nebo podle potřeby (např. neprůchodnost) - všeobecná sestra. 2. Zajisti soukromí při výměně PMK - vždy - všeobecná sestra. 3. Před výkonem si připrav vhodné pomůcky - všeobecná setsra. 4. Při výkonu použij sterilní rukavice - vždy- všeobecná setra. 49 5. K výkonu přistupuj aseptický - všeobecná sestra. 6. Při slévání močového sáčku sleduj barvu, zápach moče - všeobecná sestra. 7. Dbej na hygienu okolí močového katétru - všeobecná sestra. Realizace 12.1. 2016: Při hygieně každé ráno je pacientovi ošetřeno okolí zavedení permanentního katétru. Od 12. 1. zaveden nový permanentní katetr dle výrobce je nutná á 3 týdny výměna. K výkonu byly připraveny pomůcky. Zajištěno soukromí při výměně. Nejdříve jsme odstranili dosavadní katetr, poté zavedli nový katetr. PMK zavedeno bez komplikací, odvádí čirou moč bez příměsi krve. Pacientovi podáváme pravidelně tekutiny. Sledujeme barvu a zápach při slévání moče. Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn, pacient má PMK zaveden dlouhodobě, zatím se neobjevili žádné známky infekce. 6.1.8 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Riziko infekce TCHS (00004) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy. Rizikové faktory: - Nedostatečná primární obrana Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů 50 Cíl krátkodobí: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení invazivního vstupu TCHS. Cíl dlouhodobý: U nemocného nevznikne infekční komplikace po dobu pobytu v nemocnici. Priorita: střední Očekávané výsledky: Invazivní vstup TCHS pacienta je průchodný - denně Pacient nemá známky sepse - denně Ošetřovatelské intervence: 1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce - všeobecná setra. 2. Prováděj denně nebo dle potřeby a stavu pacient převaz TCHS -všeobecná sestra. 3. Průběžně kontroluj místo zavedení invazivního vstupu - všeobecná sestra. 4. Udržuj pacienta i lůžku vždy v čistotě - všeobecná setra. 5. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a dle standartu pracoviště, dokumentuj - všeobecná sestra. Realizace: Fyziologické funkce jsou pravidelně sledovány. Převaz invazivního vstupu denně za přísně aseptických podmínek. Sledována funkčnost invazivního vstupu. Délka zavedení invazivního vstupu řádně zapsaná do dokumentace. Hodnocení: Invazivní vstup je průchodný. Pacient nemá známky místní infekce. Cíl krátkodobí splněn. 51 Cíl dlouhodobí: Zatím splněn. Nadále pokračuj v zavedených intervencích. 6.1.9 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Narušený vzorec spánku (00198) Doména: Aktivita/ odpočinek Třída 1: Spánek odpočinek Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů. Určující znaky: Změna normálního vzorce. Snížená funkce fungovat. Související faktory: Změna ve vystavění denní mu světlu / tmě. - Světlo. - Nedostatečná kontrola nad režimem spánku. Cíl krátkodobý: Pacient nejeví známky poruchy spánku. Očekávané výsledky: Pacient v noci klidně spí, neprobouzí se v noci. Ošetřovatelské intervence: 1. Informuj lékaře o potížích ze spánkem vždy - všeobecná setra. 2. Požádej lékaře, zda li připíše medikaci na noc denně - všeobecná setra. 3. Vytvoř lepší podmínky ke spaní. 4. Omez hluk na oddělení. 52 Realizace 12.1. 2016: Přes den se snaž pacienta motivovat, aby nespal. Dle ordinace lékaře podej pacientovi medikaci na noc. Zhasni na pokoji světlo. Kontroluj pacient v noci, jestli spí. Hodnocení po 72 hodinách: Pacient v noci spal. Cíl krátkodobí splněn, nadále pokračujeme v naplánovaných intervencí. 6.1.10 Ošetřovatelská diagnóza potencionální - Riziko pádu (00155) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Riziko zvýšení náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu. Rizikové faktory: Dospělí: Věk na 65 let a více Pády v anamnéze Kognitivní: Zhoršený mentální stav Environmentálni: Slabě osvětlený pokoj Zábrany 53 Neznámí pokoj Medikace: Hypnotika, Diuretika. Cíl krátkodobý: Pacient po celou dobu hospitalizace neupadne. Priorita: střední Ošetřovatelské intervence: 1. Zhodnoť riziko pádu u pacienta v den přijetí - všeobecná sestra. 2. Dbej na bezpečnost a prevenci pádu pacienta - všeobecná sestra. 3. Zhodnoť věk pacienta, poruchy vědomí - všeobecná sestra. 4. Prováděj záznamy do dokumentace průběžně a zejména při změně stav či pádu - všeobecná sestra. Realizace: 12. 1. 2016 V den přijetí byl u pacienta proveden skreening rizika pádů kde dosáhl pouze čtyř bodů - riziko vzniku pádu. Opatření: postranice u lůžka zajištěno vhodné noční osvětlení pacient umístěn blízko sesterny. Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn pacient během doby hospitalizace neupadl. Nadále pokračujeme v zavedených intervencích. 54 6.2 Zhodnocení ošetřovatelské péče Pacient K. V. přijat na oddělení DIOP nemocnice Neratovice s infekčním onemocněním MRSA. U pacienta jsme ihned po přijetí zahájili bariérový ošetřovatelský režim z důvodu pozitivního výsledku MRSA z předchozího pracoviště. Dle ordinace lékaře jsme pacientovi ihned odebrali stěr krk, nos. Výsledky byli známi až za dva dny. Jelikož výsledky byli pozitivní, museli jsme pokračovat v zavedeném režimu. Dne 24. 1. 2016 zrušen bariérový ošetřovatelský režim. U pacienta jsme stanovili 3 aktuální diagnózy, které jsme řádně rozpracovali a stanovili cíle, očekávané výsledky, ošetřovatelskou intervenci a zrealizovali individuální ošetřovatelskou péči. Pacientův stav na oddělení se pomalu zlepšuje. Za pacientem dochází obden dcera, pacient má hned lepší náladu. Při cvičení je pacient hodně pasivní. 55 6.3 Doporučení pro praxi Podle získaných zkušeností a poznatku by mohla být u pacientů s prodělaným Infekčním onemocněním MRSA důležitá tato doporučení. Doporučení pro rodinu nemocného: Edukovat rodinu o nutnosti dezinfekce rukou než vstoupí na pokoj. Edukovat aby pacient nekrmili domácí stravou. Dbát aby nesedali do lůžka nemocnému. Doporučit aby nechodili nemocný za pacientem. Doporučení pro všeobecnou sestru: Dodržuj zásady a techniky mytí rukou, dezinfekci rukou. Používej dle standartu nemocnice osobní ochranné pracovní prostředky (rukavice, plášť, ústenka, ochranné brýle) Dodržuj zásady bariérové ošetřovatelské péče. Dodržuj zásady správného zacházení s dezinfekčními přípravky. Celoživotně se vzdělávat. 56 ZÁVĚR Tématem bakalářské práce bylo v dnešní době hodně probírané téma Nozokomiální nákazy. Jak je důležité předcházet nozokomiální nákazám díky prevenci a to zejména dodržovat správné techniky při mytí a hygieně rukou. Správně používat ochranné osobní pomůcky, řádně si je měnit mezi každým pacientem. V teoretické části jsme se dozvěděli informace o nozokomiálních nákazách, jak postupovat při hlášení nozokomiální ch infekcí, jak je důležitá prevence. Při vypracování praktické části jsme použili model ošetřovatelské dokumentace od Marjory Gorgon, kterou jsme vypracovali pomocí údajů zjištěných odběrem anamnézy a fyzikálního vyšetření nemocného. Stanovili jsme si diagnózy dle NANDA I taxonomie II a tři nej aktuálnější diagnózy rozpracovali. Praktická část dále obsahuje doporučení pro praxi. Toto doporučení edukuje rodinu jak postupovat při příchodu do nemocnice aby chránili sami sebe. 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ČEČETKOVÁ, B. a kol., 2014. Společnost pro mikrobiologii a epidemiologii. Elektronické vydání. ISSN 1210-7913. FRANCOVÁ, M., Význam mytí a hygieny rukou. In Sestra. 2011. č. 9, s. 34-35, ISSN 1210-0404 MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ, J., 2006. Prevence Nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada. ISBN 80-247-1673-9. MAREČKOVÁ, J., 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Vydání první. Praha: Grada. ISBN 80-247-1399-3. MARILYNN, E. DOENGES, MARY F. MOORHOUSE., 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0242-8. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. PODSTATOVÁ, R., 2010. Hygiena a epidemiologie pro ambulantní praxi. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-212-4 Sharepoint [online]. 2015. Ošetřovatelské dokumentace, [cit. 2015-10-20] Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Pokladv%20k%20vuce/l%200%C5%A1et%C5%99ovate lsk%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vvbran%C3%BDch%20koncep%C4%8D n%C3%ADch%20model%C5%AF.aspx ŠRÁMOVÁ, H. a kol., 2001. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-25 STÁDNÍKOVÁ, M. Nozokomiální nákazy na OCHRIP. In Sestra. 2010. č. 6, s. 39, ISSN 1210 -0404 58 VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2002. Velký lékařský slovník Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-70-8. Vyhláška č. 306/ 2012 Sb. Vyhláška o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Vyhláška č. 137/ 2004 Sb. Vyhláška o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní hygieny při epidemiologicky závažných činnostech VYTEJCKOVA, R. a kol. 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3419-4 Zákon 258 / 2000 Sb. Zákon o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. 59 PŘÍLOHY Příloha A - Postup při mytí rukou....................................... Příloha B - Kdy dezinfikovat ruce...................................... Příloha C - Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu Příloha D - Žádost o umožnění sběru dat............................ Příloha E - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů Příloha F - Rešeršní protokol.............................................. Příloha A - Postup při mytí rukou Postup při rukou MYJTE SI POUZE VIDITELNĚ ZNEČIŠTĚNÉ RUCE, JINAK POUŽÍVEJTE DEZINFEKCI! Doba trvání celé procedury: 40-60 vteřin Navlhčete si ruce vodou. Aplikujte dostatek mýdla na pokryti celého povrchu rukou. Třete ruce dlaní o dlaň. Třete pravou dlaní o levý hřbet ruky se Třete dlaní o dlaň se zaklesnutými prsty. Třete hřbety prstů o druhou dlaň zaklesnutými prsty a naopak. se zaklesnutými prsty. Krouživým pohybem třete levý palec v sevřené pravé dlani a naopak. L2L Ruce si pečlivě osušte ručníkem na jedno použití. Obousměrnými krouživými pohyby třete sevřený prsty pravé ruky levou dlaň a naopak. Opláchněte si ruce vodou. Použijte ručník k zastavení kohoutku. Nyní jsou Vaše ruce čisté. Zdroj: http ://www .tvrtm.cz I Příloha B - Kdy dezinfikovat ruce KDY DEZINFIKOVAT RUCE Zdroj: http://www.zdravi.el5.cz Příloha C - Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu Abstrakt mi překládal 25. 3. 2016 pan Ing. Marek Šlechta ale bohužel teď leží v nemocnici a není možné doložit potvrzení. Příloha D - Žádost o umožnění sběru dat Příloha E - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů CESTNE PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s MRSA v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne Jméno a příjmení studenta Příloha F - Rešeršní protokol Téma rešerše: Ošetřovatelský proces u pacienta s MRSA Formulář Objednávka rešerše : 2015-11-18 12:42:57 Číslo objednávky res00344/15 Podrobné tematické vymezení nozokomiální nákazy Klíčová slova a jejich kombinace nozokomiální nákazy, prevence, nové trendy v oblasti nozokomiálních nákaz, legislativa Časové vymezení (retrospektiva) Od roku: ..2010. Do roku: současnost Jazykové vymezení čeština Typ rešerše vícezdrojová Druh výstupu CD-ROM -Termín vyhotovení 27. 11.2015 Rešerše pro účely bakalářská práce Příjmení a jméno (titul) Jílková Markéta Název pracoviště (u studentů školy) Vysoká škola zdravotnická Číslo průkazu čtenáře NLK F2199 Zpracoval: Mgr. Jana Hercova - Rešeršní oddělení NLK