VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ISCHEMIÍ DOLNÍCH KONČETIN Bakalářská práce KATEŘINA KLÍČOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Pavel Šupka, DiS. Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité zdroje literatury, a uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2016 podpis………………………… ABSTRAKT KLÍČOVÁ, Kateřina, DiS. Ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickým onemocněním dolních končetin. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň vzdělání: Bakalář (Bc.). Vedoucí bakalářské práce Mgr. Pavel Šupka, DiS. Praha 2016 103 stran. Bakalářská práce se zaměřuje na ischemickou chorobu dolních končetin a ošetřovatelský proces u pacienta s tímto onemocněním. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou. V teoretické práci je popsána charakteristika onemocnění, ve které jsou popsány její formy, epidemiologie, klasifikace, patofyziologie, příčiny vzniku, klinické projevy, rizikové faktory, diagnostika, komplikace, léčba, prevence onemocnění. Další kapitoly jsou zaměřeny na specifika ošetřovatelské péče a ošetřovatelský proces. V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickým onemocněným dolních končetin na standardním oddělení. Po vytvoření ošetřovatelského procesu je zpracováno celkové hodnocení u pacienta. Se zaměřením na doporučení pro zdravotníky v péči o pacienta s touto problematikou. A dále doporučení pro pacienty, rodinu do následné péče. Klíčová slova: Ischemie dolních končetin. Následná péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Péče. Standardní oddělení. ABSTRAKT KLÍČOVÁ, Kateřina, DiS. Nursing Process for Patients with an Ischemic Disease of Lower Limbs. Medical college. Degree: Bachlor (Bc.). Supervisor: Mgr. Pavel Šupka, DiS. Prague 2016 103 pages. This brachelor work is focuses on ischemic disease of the lower extremities and nursing process for patinet with this disease. Brachelor work is divided into theoretical and practical. The theoretical work describes the characteristics of the disease, which describes forms, epidemiology, classification, pathophysiology, etiology, clinical presentation, risk factors, diagnosis, complications, treatment, prevention of disease. Other chapters focus on the specifics of nursing care and nursing process. The practical part describes the nursing process in a patient with ischemic lower extremity onemocněným the standard unit. After creating the nursing process is handled overall assessment of the patient. Focus on recommendations for health care professionals in the care of patients with this issue. A further recommendation for patients, family to aftercare. Key words: Ischemic disease of lower limbs. Ensulting care. Nursing process. Patient. Care. Standard department. PŘEDMLUVA Označení pro ischemické onemocnění dolních končetin je používáno k poukázání na klinické projevy špatného prokrvení tepen končetin, většinou na podkladě aterosklerotického procesu. Kdy počet pacientů neustále roste. K nejrizikovějším pacientům patří kuřáci, diabetici, u kterých se ICHDK vyskytuje častěji a to až dvacetkrát než u zdravé populace. Ateroskleróza je nejčastější příčinou ischemie dolních končetin a tedy je jí ovlivňován všechen cévní systém, převážně tepenný. I přes velkou závažnost tohoto onemocnění jí lidé nevěnují moc pozornosti. Bolesti při chůzi podceňují a snaží se je zastínit zastávkami a úlevovými polohami. Výběr tématu byl ovlivněn aktuálností této problematiky. A také současným pracovištěm a to standardním oddělením kardiologie Městské nemocnice v Ostravě. Na tomto pracovišti se denně setkáváme s touto problematikou. Ošetřovatelský proces je zaměřen na pacienta trpícího ischemií dolních končetin na standardním oddělení a jeho následnou péčí. K vypracování bakalářské práce byla použita zdravotnická dokumentace pacientky s použitím literatury a internetových zdrojů. Práce je určena pro všeobecné sestry, zdravotnické asistenty, fyzioterapeuty, radiologické asistenty, ale také širokou veřejnost zajímající se touto problematikou, včetně rodin postižených tímto onemocněním. Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Pavlu Šupkovi, DiS., za odborné vedení mé bakalářské práce a za poskytnutí cenných rad a připomínek. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 13 1 ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN ................................................................. 14 1.1 FORMY ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN ............................................... 15 1.1.1 AKUTNÍ ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN....................................... 15 1.1.2 CHRONICKÁ ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN .............................. 15 1.2 EPIDEMIOLOGIE........................................................................................... 16 1.3 KLASIFIKACE ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN DLE R. FONTEINA. 16 1.4 PATOFYZIOLOGIE........................................................................................ 17 1.5 PŘÍČINY VZNIKU ......................................................................................... 17 1.6 RIZIKOVÉ FAKTORY................................................................................... 18 1.7 KLINICKÉ PROJEVY .................................................................................... 19 1.8 DIAGNOSTIKA .............................................................................................. 19 1.9 LÉČBA............................................................................................................. 21 1.9.1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA ................................................................... 22 1.9.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA......................................................... 22 1.9.3 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA .............................................................. 22 1.9.4 CHIRURGICKÁ A KATETRIZAČNÍ LÉČBA ...................................... 25 1.10 KOMPLIKACE............................................................................................ 26 1.11 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ...................................................................... 26 1.12 REHABILITACE......................................................................................... 27 1.13 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ STRÁNKA ONEMOCNĚNÍ............. 27 1.14 CELKOVÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S ISCHMIÍ DOLNÍCH KONČETIN............................................................................................. 27 1.15 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ................................................................. 28 2 OŠETŘOVATESLKÝ PROCES U PACIENTA S ISCHEMIÍ DOLNÍCH KONČETIN................................................................................................................... 30 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE............................................................................... 30 2.2 ANAMNÉZA................................................................................................... 32 2.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO FYZICKÉHO STAVU, POSOUZENÍ PSYCHO- SOCIÁLNÍ................................................................................................ 34 2.4 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA.................................................................... 40 2.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT................................................................... 48 2.6 SITUAČNÍ ANALÝZA Z DOBY HOSPITALIZACE................................... 51 2.7 CELKOVÉ HODNOCENÍ .............................................................................. 64 2.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .......................................................................... 65 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 67 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 68 INTERNETOVÉ ZDROJE.......................................................................................... 71 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje .........................................................................................30 Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí ................................................................................31 Tabulka 3 Léková anamnéza ....................................................................................32- 33 Tabulka 4 Popis fyzického stavu ..............................................................................34- 38 Tabulka 5Aktivity denního života ............................................................................40- 43 Tabulka 6 Posouzení psychického stavu ..................................................................44- 45 Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu .....................................................................46- 47 Tabulka 8 Hematologická laboratoř ...............................................................................48 Tabulka 9 Biochemická laboratoř ...................................................................................49 Tabulka 10 Medikace per os ...........................................................................................50 Tabulka 11 Medikace intravenózní ................................................................................51 Tabulka 12 Medikace subcutánní ...................................................................................51 Tabulka 13 Ošetřovatelská diagnóza 1 .....................................................................54- 55 Tabulka 14 Ošetřovatelská diagnóza 2 .....................................................................56- 57 Tabulka 15 Ošetřovatelská diagnóza 3 .....................................................................58- 59 Tabulka 16 Ošetřovatelská diagnóza 4 .....................................................................60- 61 Tabulka 17 Ošetřovatelská diagnóza 5 .....................................................................62- 63 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALP .................alaninaminotranferáza AST .................aspartátaminotransferáza APTT ..............aktivovaný parciální tromboplastiový čas BMI ................ body mass index CRP .................c- reaktivní protein D ......................dech DM ..................diebetes mellitus DSA .................digitální subtrakční angiografie EKG ................elektrokardiogram FF ....................fyziologické funkce GMT ...............gama-glutamyltransferáza Gra. ................gramů ICHDK ...........ischemie dolních končetin P ......................pulz PDK ................pravá dolní končetina PTA ................perkutánní transluminální angioplastika PŽK ................periférní žilní katétr Tbl. .................tablety TSH ................tyreotropní hormon adenohypofýzy TT ..................tělesná teplota TK ....................tlak VAS ..................vizuální analogová škála (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Angiografie .............rentgenová zobrazovací metoda cév pomocí kontrastní látky Angioplastika ..........znovuvytvoření poškozených cév Antikoagulace .........působení proti srážení Aspekce ...................pohled Auskultace ..............poslech Ateroskleróza ......... kornatění tepen Cyanóza ....................modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Diabetes mellitus ....cukrovka, choroba z nedostatku inzulínu Dyslipidémie ...........porucha metabolizmu tuků Embolie ..................ucpání cévy vmetkem, krevní sraženinou Embolus .................vmetek, krevní sraženina Endofibróza ...........vazivové zhuštění uvnitř tepen Endovaskulární ......uvnitř cév Fyziologický ...........normální, přirozený Grangréna .............tkáňová nekróza Hypertenze ............vysoký krevní tlak Hypotenze ..............nízký krevní tlak Iatrogenní ...............poškození pacienta vyvolané lékařem, zdravotnickým personálem Incidence .................nemocnost, demografický ukazatel, poměr nově vzniklých případů onemocnění v daném časovém období k celkovému počtu osob ve sledované populaci Intervence ..............zásah, zakročení, zákrok Klaudikace .............křečové bolesti Kolaterální .............řečiště náhradní krevní okruh Lucidní ...................stav, kdy si člověk plně uvědomuje Menarché .............. první menstruace Morbidita ...............nemocnost, poměr počtu nemocných jedinců vůči počtu všech zdravých i rozličně nemocných jedinců Mortalita ................úmrtnost, demografický ukazatel počtu úmrtí v poměru k počtu obyvatel Nekróza ..................odumření tkáně Normotenze ............normální krevní tlak Palpace ...................pohmat Parestezie ...............porucha čití Periférní .................okrajový Perkuze ..................poklep Prevalence .............obecné rozšíření, demografický ukazatel, poměr počtu všech existujících případů daného onemocnění k počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období Revaskularizace ....obnovení cévního zásobení krví Stent .......................náhrada Symptomatické ......příznačné Trombolýza ...........vyšetření, kdy dochází k rozpouštění krevní sraženiny Trombus .................krevní sraženina Vaskulární .............cévní Vaskulitida .............onemocnění cév zánětlivého charakteru Vasokonstrikce.......zúžení (VOKURKA, HUGO, 2007) 13 ÚVOD Tématem pro bakalářskou práci je ošetřovatelský proces u pacienta s ischemií dolních končetin. Ve své praxi se setkáváme s touto problematikou onemocnění čím dál tím častěji. Volba tohoto tématu byla ovlivněna aktuálností a zkušenostmi z odborné praxe. Toto onemocnění představuje velkou zátěž jak pro pacienta, rodinu nemocných tak zdravotníky. Prevalence nemoci všech forem stoupá s věkem. Ve věku nad 50 let je v rozmezí 3 – 10 % s nárůstem k 15- 20 % v populaci starší 70 let. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) Cílem bakalářské práce je přiblížit, pacientům, studentům, sestrám v praxi problematiku onemocnění, zpracovat ošetřovatelský proces, navrhnout a realizovat plán ošetřovatelské péče u pacienta s ischemií dolních končetin s doporučením pro praxi. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. První část, teoretická popisuje formy, klasifikaci, patofyziologii, příčiny, rizikové faktory, klinické projevy, diagnostiku, léčbu, komplikace, prevenci, psychologickou a sociální stránku onemocnění. Druhá část, teoretická se zaměřuje na specifika ošetřovatelské péče všeobecné sestry na standardním lůžkovém oddělení. Hlavním cílem práce bylo vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s ischemickým onemocněním dolních končetin na standardním oddělení kardiologie, který tvoří praktickou část této práce. Nejčastější ošetřovatelské problémy a způsoby jejich řešení, včetně poučení pacienta do následné domácí péče, jsou shrnuty v závěrečné části práce v kapitole doporučení pro praxi. 14 1 ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN Ischemie je závažné onemocnění způsobené zúžením nebo uzávěrem periferní tepny, nejčastěji na bázi aterosklerózy, nebo na bázi jiného patologického procesu. Za následek tohoto procesu je takzvaná ischemie, neboli nedokrevnost místa pod postižením tepenným uzávěrem, kdy přestává být zásobena dostatečným množstvím krve a tedy i důležitými živinami a kyslíkem. Ateroskleróza vede k zužování až postupnému uzávěru tepny, což způsobí ischemii svalů a kůže, je zhruba v 90% příčinou ischemie dolních končetin. Toto onemocnění nikdy se nikdy nevyskytuje v žilách. Prevalence i incidence tohoto onemocnění je zřetelně závislá na věku v období 50- 60 let postihuje okolo 5 %, ve věku 70 let postihuje více než 20 %. (ŠTEJFA a kol., 2007) Projevy a jejich rozsah je závislý na stupni postižení od bezpříznakových forem přes typické klaudikace po projevy kritické končetinové ischemie. Bolest je odpovědí svalů na nedostatečné prokrvení. Nejzávažnějším problémem je odumírání tkáně na základě končetinové ischemie. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) Na vzniku uzávěrové nemoci okrajových tepen se vedle věku a pohlaví podílí kouření cigaret, diabetes mellitus, hypertenze, dyslipoproteinemie, hyperkoagulační stavy, místní poškození cévní stěny, jako je infekce a tahové napětí. (ŠTEJFA a kol., 2007) 15 1.1 FORMY ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN U ischemie dolních končetin rozlišujeme dvě formy a to akutní a chronickou. Na základě odběru anamnézy, fyzikálních a dalších nápomocných vyšetření zjišťujeme, o kterou z těchto dvou forem se jedná. 1.1.1 AKUTNÍ ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN Akutní ischemie je definována jako náhle vzniklé nedostatečné prokrvení či náhlé zhoršení dříve existující ischemické nemoci končetin, bolestí se projevující, poruchou čití a hybnosti různé intenzity a rozsahu v závislosti na příčině a umístění tepenného uzávěru. Příčinou akutní ischemie je náhlá obstrukce embolem, trombem, akutním traumatem, kdy na horních končetinách převažují embolizace a na dolních končetinách kromě embolů může jít o uzávěr tepny trombem v místě plátu už existujícího, po případě tepny už opravované (bypassem, angioplastikou). Velikost rozsahu postižení je závislá na rozsahu obstrukce, na výši uzávěru v anatomickém uložení a kapacitě kolaterálního řečiště. Akutní ischemie je definována jako náhle vzniklá porucha prokrvení dolních končetin vedoucí k nezvratným změnám pokud není rychle odstraněna. Jedním z hlavních příznaků je výrazná bolest zpočátku se zachovalým cítěním s postupnou necitlivostí až možnou poruchou hybnosti. Končetina je bledá a chladná rozsah zblednutí a chladu odráží výši uzávěru tepny. Pod místem uzávěru dochází k vymizení periferní pulzace. Při přítomnosti ztráty pulzace, bolesti a změny barvy končetiny s přidružením parestezie a svalové obrny hovoříme o kompletním ischemickém syndromu. (ČERTÍK, 2003) 1.1.2 CHRONICKÁ ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN Rozdělující se na asymptomatické, zachycené cíleným vyšetřením s nahromaděním rizikových faktorů nebo náhodně zachycené a symptomatické. Nejběžnější projev chronické ischemie jsou nepravidelné klaudikace, občasné kulhání. Větší část nemocných je asymptomatických, tato forma nicméně nese zhoršenou prognózu, nemocní mají vyšší kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Symptomem chronické ischemie jsou střídavá klaudikace, projev ischemie svalu vznikající zatížením. Klaudikace se jeví jako trvalá se zatížením, svíravá nebo křečovitá bolest, se zvyšující námahou se zvětšuje, až donutí k zastavení aktivity a vymizí do několika 16 minut. Vysoká klaudikace znamená, zúžení v oblasti pánevních tepen může vést k bolesti kyčle, hýždě nebo stehna u mužů může vést k impotenci. Lýtková klaudikace je léze ve femoro- popliteální oblasti. Bolest v lýtku nebo klaudikace chodidla ukazuje na postižení bércových tepen. Kritická končetinová ischemie se označuje jako bolest v končetině v klidu, okrajových partiích nohy. Obtíže se rozvíjí postupně, nemocní obvykle přicházejí až po uplynutí několika dnů od začátku problémů. Bolest je zvyšující se v horizontální poloze, zejména v noci, kdy je snížen perfůzní tlak. Úlevovou polohu vyhledávají nemocní svěšením končetiny z lůžka. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) 1.2 EPIDEMIOLOGIE Jeden ze základních epidemiologických ukazatelů je prevalence, určuje podíl trpících pacientů na dané onemocnění a počet všech jedinců v dané sledované populaci. U tohoto onemocnění narůstá s věkem. Ve věku nad 50- 60 let postihuje populaci okolo 5 %, ve věku nad 70 let postihuje více než 20 % obyvatelstva. Ve věku nad 80 let postihuje toto onemocnění více než 50 % obyvatelstva, to znamená, každý druhý člověk trpí tímto onemocněním. U ischemie dolních končetin jsou častěji postiženi muži než ženy, muži mají i závažnější formy ischemie dolních končetin. Prevalence je u asymptomatických forem třikrát až čtyřikrát vyšší než u forem symptomatických. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011; ŠTEJFA, 2007) Podíl počtu nově hlášených za dané časové období a počtu všech jedinců sledované populace, tedy incidence v Evropě se pohybuje kolem 500- 1000 osob za rok. (ČEŠKA, 2010) 1.3 KLASIFIKACE ISCHEMIE DOLNÍCH KONČETIN DLE R. FONTEINA V Evropě je užívána klasifikace ischemie dolních končetin podle R. Fontaina, který rozdělil toto onemocnění na čtyři stádia podle stupně postižení. I. Asymptomatické stádium – pacient nejeví žádné známky problémů, ischemie dolních končetin je zjištěna za pomocí vyšetření. 17 II. Klaudikační stádium – toto stádium se rozděluje na tři stádia podle projevu klaudikací za určité ujití vzdálenosti. a) klaudikace > 200m b) klaudikace < 200m c) klaudikace < 50m III. Ischemické klidové bolesti. IV. Kožní defekty jako jsou ulcerace nebo gangrény. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) 1.4 PATOFYZIOLOGIE Důsledkem onemocnění tepen je tkáňová ischemie. Různé patofyziologické procesy mohou šíři cévy zúžit nebo úplně uzavřít. Průtok krve cévou je úměrný tlakovému spádu, je to rozdíl tlaku na začátku a na konci cévy. Zúžení se projevuje při 70 % redukce průsvitu cévy. Krevní proud se zrychluje v místě zúžení cévy. Dochází ke změně proudění, při překročení rychlost proudění v cévě. Při změně proudění dochází snáze k poškození cévního endotelu. Vtahováním částic endotelu dochází k odkrývání hlubších vrstev stěny cév, kdy při styku s krevními trombocyty vytváří trombus, který zmenšuje průsvit cévy a tím se zvětšuje ischemie dolních končetin. Céva zbavená endotelu reaguje odlišně na různé podněty. Budoucnost tkáně za uzávěrem závisí na rychlosti či omezení přísunu krve jaké k nim došlo. Při pomalém uzavření se mohou uplatnit metabolické a vaskulární kompenzační mechanizmy, rozvoj je závislý na typu tkáně, která je ischemizována spolu s uspořádáním anatomického cévního systému v ní. (LUKÁŠ, ŽÁK a kol., 2014) 1.5 PŘÍČINY VZNIKU Ischemie dolních končetin je z různých, možných důvodu. Ateroskleróza jako nejčastější příčina je ukládání tukových plátů cholesterolu na stěnu cévy, čímž dochází ke změně a přeměně cévní stěny, dochází k zúžení a omezení jejich vlastností 18 elasticity. Sníženým krevním tokem dochází k nedostatečnému zásobování orgánů kyslíkem a důležitými živinami a tím dochází k poškození orgánů. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) Mezi méně časté příčiny patří fibromuskulární dysplazie, vaskulitidy, kompresivní syndromy, kompresivní a iatrogenně podmínění tepenné uzávěry, cévní traumata. Thrombangiitis obliterans, von Winiwarter – Buergerova choroba, vyskytující se u kuřáků. (KLENER a kol., 2011) 1.6 RIZIKOVÉ FAKTORY Ischemie dolních končetin má dva druhy rizikových faktorů, a to ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi ovlivnitelné faktory patří:  kouření  obezita  hypertenze arteriální  hyperhomocysteinémie a nízká hladina lipoproteinu  diabetes mellitus a hraniční poruchy gukózové homeostázy  hyperviskózní a hyperkoagulační stavy  dyslipidémie  renální selhání  pozitivní zánětlivé markery Mezi ovlivnitelné faktory patří:  pohlaví – více bývají postiženi muži než ženy  věk – s růstajícím věkem se zvyšuje  genetické faktory – pozitivní rodinná anamnéza (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) 19 1.7 KLINICKÉ PROJEVY Mezi projevy ischemie dolních končetin patří zvýšená únavnost končetiny, ztížení pohybu, pohmatově je končetina chladnější se střídajícími se klaudikacemi, vymizení pulzace na periferiích, brnění (parestezie), různě barevné změny na kůži, až s možností gangrenózních změn. (LUKÁŠ, ŽÁK a kol., 2011) Klinické projevy nejsou u akutní formy stejné jako u chronické formy ischemie dolních končetin. Akutní forma se označuje nekompletním ischemickým syndromem a to bolestí, bledostí, vymizením pulzace na končetině, nebo kompletním ischemickým syndromem, který se vyznačuje bolestí, bledostí, vymizení pulzace, parestéziemi, svalové obrně s celkovým vyčerpáním organizmu. U chronické formy, ke které dochází postupně, může dojít ke vzniku defektů z důvodu nedostatečného prokrvování končetin, klidové bolesti trvající více než dva týdny. Klinické příznaky klaudikačního místa se objevují pod místem postižení. (ČERTÍK, 2003; KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) 1.8 DIAGNOSTIKA Diagnostika se provádí u pacientů, kteří docházejí k lékaři pro typické symptomy nemoci, jako jsou klaudikace, kožní defekty, gangrény, po případě jde o screening nemoci u rizikové populace, jako jsou diabetici, kuřáci. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) I. Anamnéza U pacienta zjišťujeme jako jednu z prvních technik, anamnézu, kdy zjišťujeme, vše potřebné o pacientovi. Součástí anamnézy je osobní anamnéza, alergologická, pracovní, sociální, farmakologická, osobní, rodinná, nynější onemocnění. (ŠPINAR a kol., 2008) U každé z těchto anamnéz se zaměřujeme na vše, co by mohlo ukázat na ischemii dolních končetin. II. Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření zahrnuje, pohled (inspekce), pohmat (palpace), poklep (perkuse), poslech (auskultace). (NEJEDLÁ, 2015) 20  Pohled, odhaluje změnu barvy, teplotu, kvalitu kůže a možné defekty na postižené končetině.  Pohmat, odhalujeme možné zúžení tepny, projevující se sníženou pulzací, teplotou končetiny nebo vymizení pulzace, kdy došlo k uzávěru, nad místem pohmatu.  Poslechem, zjišťujeme pulzaci šelestů v oblasti předpokládaného průběhu aorty, ledvinných a pánevních tepen a to v klidu i po námaze.  Poklep, odhaluje pružnost cév a možné bolesti. Polohový test, nemocný zvedne končetinu do úhlu 45 – 60 stupňů nad podložku a provádí plantární a dorsální flexi kotníku do doby, kdy se objeví bolest, maximálně však dvě minuty. V průběhu testu se může objevit bledost končetiny, svalové bolesti. Po dokončení testu se nemocný posadí a mělo by dojít k náplni podkožních žil. Po uplynutí patnácti sekund by mělo dojít k návratu přirozené barvy končetiny, pokud nejsou přítomny ischemické změny. Každá končetina se zaznamenává zvlášť. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) Měření krevního tlaku na obou horních končetinách, kdy rozdíl větší než 10 mm Hg budí pozornost na stenózu v oblasti tepen horní končetiny. III. Laboratorní vyšetření Z laboratorního vyšetření zjišťujeme hodnoty glykemie pro přítomnost diabetu, lipidogram pro přítomnost dyslipidémie, krevní obraz, chemické vyšetření moči, kreatinin, ureu, hsCRP zánětlivý marker u osob s aterosklerózou a jejími komplikacemi. IV. Instrumentální vyšetření Zde řadíme měření dopplerovským „tužkovým“ přístrojem, případně oscilometricky se stanovením kotníkového indexu ABI, je poměr systolického tlaku v oblasti kotníku a systolického tlaku na paži, slouží jako nejjednodušší metoda k zjištění definitivní diagnózy ischemie dolních končetin s možností posouzení rozsahu choroby. Oscilometrické měření je měření na všech čtyřech končetinách najednou, program automaticky vypočte a vyhodnotí ABI na obou stranách. Při pozitivním nálezu se doporučuje návštěva u angiologa. Lze toto měření využít v rámci preventivních prohlídek u rizikových pacientů. 21 Zjištění klaudikační vzdálenosti na běhátku pacient informuje o délce chůze bez subjektivních bolestí a celkové délce až do definitivního zastavení. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) V. Zobrazovací vyšetření  Kontrastní angiografie je základní zobrazovací metoda sloužící k posouzení rozsahu a lokalizaci lézí, určuje další strategii léčby.  Duplexní ultrasonografie slouží k určení místa rozsahu zúžení, uzávěru, míry vytvoření kolaterálního oběhu. Déle se používá k posouzení provedení angioplastiky, nebo chirurgické léčby.  Perkutánní transluminální angiografie, je metoda, kdy se pomocí balónku či výztuže tzv. stentu rozšiřuje zúžený či uzavřený úsek tepny.  CT angiografie, zde je zapotřebí žilní aplikace kontrastní látky. U pacientů s renální insuficiencí nebo alergiků na kontrastní látky můžeme použít MR angiografii. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) 1.9 LÉČBA Léčba je zaměřena nejen na samotné postižení cév, ale hlavně na rizikové faktory, které zhoršují či se podílejí na aterosklerotickém procesu. Proto musí být léčba dlouhodobá a komplexní se zaměřením na odstranění nebo snížení klidových bolestí, obnovení krevního zásobení, prodloužení klaudikačního intervalu a k hojení defektů na postižených končetinách. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) Léčbu ischemie dolních končetin lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba spočívá v odstranění rizikových faktorů, zlepšení kolaterálního oběhu, prevenci poranění dolních končetin. Chirurgická léčba spočívá v dilataci stenózy za pomocí balónkových katétrů a stentů. Operace na tepnách, rekonstrukční odstranění aterosklerotických plátů stěny cévy a při pokročilé ischemii, kdy dochází k nekrózám nefrektomie a v některých jinak neřešitelných případech amputaci postižené části končetiny. Způsob léčby a její typ se odvíjí od stupně poškození končetiny. (ČEŠKA a kol., 2012) 22 1.9.1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA Základem léčby je odstranění rizikových faktorů, kde řadíme zejména zákaz kouření. Léčení diabetu mellitu, kde by mělo docházet k úpravám hodnot hladin glykémie. Péči o nohy tedy podiatrickou léčbu, abychom zabránili vzniku kožních ulcerací, nekróz je nutné nošení kvalitních bot, provádění důkladné hygieny s prohlídkou kůže, používání zvlhčujících krémů. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) 1.9.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Do této druhy léčby zařazujeme zejména změnu celkového životního stylu. Odstranění všech rizikových faktorů a jejich důsledná terapie je jednou z nejdůležitější primární a sekundární prevenci u tohoto onemocnění. Změna životního stylu obsahuje zlepšení životosprávy, zlepšení psychické a fyzické kondice. Přísný zákaz kouření, tento faktor patří mezi ovlivnitelné a mnoho nemocných s ischemií dolních končetin, je kuřáků z tohoto důvodu je nezbytné se touto problematikou zabývat. Základním cílem zlepšení životosprávy je snížení tuků ve stravě a to zejména nasycených mastných kyselin a naopak zvýšení nenasycených mastných kyselin. Zvýšení bílkovin, vitamínů, minerál a vlákniny, na kterou se váže cholesterol ve střevech a žlučové kyseliny. Příjem tuků ve stravě by měl obsahovat 30 % energetického příjmu potravy za den ne více, to je 300- 400mg/ den, z jedné třetiny živočišné tuky a ze dvou třetin rostlinné tuky. U nefarmakologické léčby je důležitá psychická pohoda a dostatek pohybu, který je nezbytný k zachovávání a upevňování fyziologických pochodů organismu. Dostatek pohybové aktivity zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá k lepšímu prokrvení organismu, přispívá k dobré pohyblivosti svalů, šlach, kloubů, vazů a zlepšuje duševní pohodu. Doporučenou fyzickou aktivitou je rychlejší chůze, jízda na kole, tanec, plavání. Před začátkem zvýšení tělesné aktivity je potřeba se poradit s lékařem a konzultovat zdravotní stav. (MACHOVÁ, KUBÁTOVÁ a kol., 2009) 1.9.3 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Farmakologické léčba ischemie dolních končetin představuje významný způsob léčby tohoto onemocnění. Zahrnující skupiny léku jako jsou vazodilatencia, hypolipidemika, antiagregancia, antikolagulancia, analgetika. 23 Vazodilatancia Léky rozšiřující cévy, působí na prodloužení klaudikačního intervalu, zlepšují toleranci na zátěž postižené končetiny ischemií dolních končetin. Patří zde skupiny léku jako Cilostazol, Pentoxifylin, Naftidrofuryl, které mají vasodilatační, antitrombický, reologický účinek a podílí se i na zlepšení metabolických pochodů ve svalových buňkách. Tyto léky výrazně neovlivňují účinnost a prognózu pacientů. Klaudikační interval se dle studií prodlouží o 50- 70metrů. Léčba prostanoidy má vazodilatační, protektivní účinek na endotel cév. Působí fybrilolyticky, reologicky a antiagregačně, prodlužují klaudikační interval, zrychlují hojení ran, snižují intenzitu klidových bolestí. Používají se u léčby kritické končetinové ischemie dolních končetin, aplikují se intravenózně v minimální délce 3- 4 dny. (ČEŠKA a kol., 2010) Hypolipidemika Hypolipidemika jsou používány při léčbě metabolických onemocnění jako je dyslipidemie, nevhodný poměr mezi lipoproteiny a lipidy, léčbě hyperlipoproteinemie to je zvýšená koncentrace lipoproteinů lipidů. Lipoproteiny se dělí do čtyř skupin HDL, LDL, VLDL a IDL.  Statiny slouží k léčbě hyperlipoproteinemie, ovlivňují hladinu cholesterolu a LDL cholesterolu. Blokují poliferaci hladkých svalových buňěk stěny cévní, slouží k prevenci kardiovaskulárních onemocnění díky antiagregačním účinkům. Mezi zástupce patří atorvastatin, simvastatin, fluvastatin.  Ezetimib slouží ke snížení vstřebávání cholesterolu a nabídky cholesterolu játrům, tím zvýšené vychytávání LDL cholesterolu v plazmě. Je vhodné tento preparát kombinovat se statinem, který inhibuje produkci cholesterolu v játrech.  Pryskyřice díky vazbě na žlučové kyseliny ve střevech přerušují enterohepatální cyklus a dochází k vychytávání LDL částic.  Kyselina nikotinová snižuje koncentraci VLDL, LDL a zvyšuje koncentraci HDL.  Torcetrapib ovlivňuje vstřebávání cholesterolu, zvyšuje hladinu HDL.  Fibráty zrychlují rozklad LDL cholesterolu. 24 Antiagregancia Antiagregancia jsou skupiny léků ovlivňující shlukování krevních destiček zástupcem skupiny je kyselina acetylsalicylová. Účinkem je nevratná blokáda enzymu cyklooxygenézy, tato blokáda je tvalá, do doby než se vytvoří destičky nové. Krvácení je nežádoucím účinkem podání kyseliny acetylsalicylové. Dalšími zástupci jsou tiklopidin a klopidogrel. Antikoagulancia Antikoagulancia jsou skupiny léků ovlivňující vytváření krevní sraženiny. Heparin je látka polysacharidů, udává se v IU (mezinárodních jednotkách), dostupný ve dvou formách a to nefrakcionovaný a nízkomolekulární, způsob podání je intravenózní nebo subkutánní. Nežádoucím účinkem je krvácení. Nízkomolekulární hepariny (LMWH), aplikují se 1- 2x denně subkutánní cestou, dávka je stanovena dle váhy pacienta. Warfarin, určen k perorálnímu podávání, maximální účinek dosahuje 36- 48 hodin a doba účinku přetrvává 4- 5 dnů. Dávka se stanovuje individuálně dle aktuálního krevního testu Quick, tromboplastinový čas. Léčba warfarinem je dlouhodobá. Analgetika Analgetika slouží k blokaci senzorů bolesti, dělí se na opioidní a neopioidní. Mezi neopioidní analgetika patří nesteroidní antirevmatika. Mají menší analgetický účiněk než opioidní analgetika. Jedná se o leky, které nemusí být k dostání na lékařský předpis, jsou tedy volně prodejné. Do této skupiny patří paracetamol, salicyláty, deriváty parazolidinové, kyseliny octové, propionové. Léky pro akutní bolest jsou paracetamol, metamizol, ibuprofen zatímco pro chronickou bolest je vhodnější diclofenac, naproxen, ketaprofen. Opioidní analgetika používáme při velmi silných bolestech, kdy neopioidní analgetika nestačí. Opioidy jsou vystavovány výhradně na lékařský předpis, patří zde zejména morfin. Trombolýza Trombolýza pracuje na principu rozpouštění krevní sraženiny. Do oběhu krve je aplikována látka, která aktivuje fibinolýzu. Je užívána Streptokináza, protein aktivující plazminogen. Urokináza je používanou látkou, polypeptid z lidských fetálních ledvin. (MARTÍNKOVÁ, 2010) 25 1.9.4 CHIRURGICKÁ A KATETRIZAČNÍ LÉČBA Výběr léčebné metody u nemocných se symptomatickou poruchou průchodnosti dolních končetin rozhoduje bezpečnost a účinnost léčebné techniky. Důležitým významem je nejen lokalizace a anatomie postižení se stupněm odtoku a přítoku, ale i věku, přidružených onemocnění, klinické závažnosti stavu. I. Perkutánní transluminární angioplastika Perkutánní transluminární angioplastika (PTA) je jedenou z nejčastějších invazivních, intervenčních terapeutických výkonů prováděných u chronické formy ischemie dolních končetin. Tento výkon spočívá v tom, že se zúžená část dilatuje pomocí speciálního balónkového katétru, která proniká přes lumen cévy až za stenózu, po případě může na dilataci navazovat implantace stentu. Používá se u kratších nálezů do 10cm a u větších je indikována chirurgická léčba. (ČEŠKA a kol., 2010) II. Chirurgická léčba Chirurgická cévní léčba má nezastupitelnou roli v léčení průchodnosti cév dolních končetin. Výkony na tepnách dolních končetin můžeme rozdělit na embolektomie, bypassy, amputace a endarterektomii. Uzávěry cévního průsvitu rozdělujeme na chronické (aterosklerózy) a akutní (embolie).  Embolektomie Embolektomie je chirurgické odstranění embolu, tedy krevní sraženiny, které při včasném provedení může plně obnovit průtok končetinou. Sraženiny jsou nejčastěji tvořeny v arteriích dolních končetin. Možnosti výkonu jsou ovlivněny hlavně průsvitem cévy. Tato chirurgická metoda přichází v úvahu pouze, když má céva větší průsvit, při malém průsvitu zvažujeme trombolýzu.  Endarteraktomie Endarteraktomie je invazivní výkon prováděný v cévní chirurgii používaný k obnovení průchodnosti tepny postižené aterosklerózou. Při tomto výkonu je odstraněna intima cévy a část medie arterie, současně s ateromovým plátem.  Bypass Bypass je chirurgický výkon, kdy dojde k přemostění jinou cévou v místě postiženém úseku cévy. Můžeme využít arteriální nebo venózní štěp nebo jiné protetické náhrady. 26  Amputace Amputace je odstranění části končetiny, výkon je prováděn není- li naděje za záchranu příslušné části těla a mohlo by dojít k ohrožení celého organismu. Nejčastěji jsou amputace na dolní končetině prováděny na prstech, ve stehně, pod kolenem. V době po operaci je velmi důležité pečovat o pahýl končetiny, správně ho tvarovat, aby bylo možné bez komplikací, po zhojení upevnit protektivní náhradu. (KRAJÍČEK, PEREGRIN, ROČEK, ŠEBESTA, 2007) 1.10 KOMPLIKACE Mezi komplikace ischemie dolních končetin patří zejména vznik poranění na postižené končetině. Vznikají defekty, které se v důsledku šatného prokrvení hůře hojí a mohou se z nich stát rozsáhlé defekty. Později vznik gangrény, jejich vznik urychlují kožní zánětlivé onemocnění. Komplikací gangrény je neohraničený zánět takzvaná flegmóna a následná sepse. (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006) 1.11 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ Prevence ischemie dolních končetin spočívá hlavně v odstranění všech rizikových faktoru a to hlavně kouření. Dodržovat správnou životosprávu, omezit živočišné tuky a sladké jídla ve stravě, jít potraviny s dostatkem živin a vitamínů. Být fyzicky aktivními, pohyb tomuto onemocnění prospívá. Kompenzovat si onemocnění typu cukrovky, vysokého krevního tlaku, zvýšeného cholesterolu, dodržovat pokynů lékaře, docházet na pravidelné kontroly, udržovat hodnoty ve fyziologických mezích. Pozornost věnujeme péčí o končetiny. Končetiny by měly být udržovány v teple, suchu, vyhnout se kritickým teplotám, poranění a případnému vzniku infekce. Zvýšená hygienická péče. Vyvarovat se dlouhodobému sezení nebo stání. Sledovat jakékoliv změny na kůži a případné změny konzultovat s lékařem. Používat pohodlnou obuv a vhodné nestahující ponožky. S opatrností provádět pedikúru. Předcházet poranění nohou. (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2013) 27 1.12 REHABILITACE Rehabilitace je základem léčby u ischemie dolních končetin, zejména u pacientů s klaudikacemi. Měla by zahrnovat pravidelnou chůzi, domácí cvičení, zatěžování dolních končetin, které vede k prodloužení ujité vzdálenosti bez bolesti nebo s bolestí sníženou. Vede ke zlepšení pacientovi kondice a mobility. (KARETOVÁ, ROZTOČIL, HERBER, 2011) Podle velikosti postižení končetiny nemocný provádí dřepy, výstupy na špičky s dorzální a plantární flexí nohou a prstů končetiny v horizontální poloze, rychlostí 40 cviků za minutu až do ischemické bolesti poté 2 až 3 minuty provést pauzu a opakovat třikrát. Toto cvičení opakovat denně třikrát. (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006) 1.13 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ STRÁNKA ONEMOCNĚNÍ Toto onemocnění se značně podílí na psychologické i sociální stránce. Pacienti jsou limitování v docela běžných činnostech, jako je chůze, přičemž je ovlivněny každodenní aktivity a tím se snižuje kvalita života. Bolest je všudy přítomným činitelem u těchto pacientů. Pacienti jsou vystavováni řadě vyšetření, které jsou nejen časově náročné, ale hlavně zatěžují psychiku nemocného. Onemocnění vystavuje pacienty stresu, který následně může vyvolat změnu v chování, a tím ovlivňuje sociální stránku. Záleží na individuální stránce přístupu každého, jak k nemoci přistupuje a dále se zapojí do léčebného procesu. Z pracovní stránky je nemocný s nízkým postižením ne moc limitován, měl by se ale vyvarovat vlhkých, studených či rizikových provozů. (KŘIVOHLAVÝ, 2002) 1.14 CELKOVÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S ISCHMIÍ DOLNÍCH KONČETIN Ošetřovatelská péče je důležitou součástí léčebné péče o pacienta s ischemií dolních končetin. Všeobecná sestra vychází z pacientových potřeb, nezávisle 28 na ordinacích lékaře plní ošetřovatelskou péči formou ošetřovatelského procesu, při níž se snaží maximálně uspokojovat bio-psycho-socio-spirituální potřeby. Mezi biologické potřeby patří sebepéče pacienta. Péče o osobní hygienu s důkladným zaměřením na dolní končetiny, vyprazdňování, mobilitu, nutriční stav. Mezi psychosociální potřeby zahrnujeme dostatek informací, pocit bezpečí, jistoty a naopak se snažíme odbourávat stres, pocity méněcennosti, snížené sebevědomí, úzkost, strach. Zachovávat sociální role a pozice, nemoc ovlivňuje život rodiny ale i širší sociální oblast nemocného. Často za nemocného rozhoduje jeho blízké okolí, poskytneme dostatek času pacientovi, aby se rozhodoval sám, jelikož činí závažné rozhodnutí. Dochází-li k sociální izolaci, poskytneme kontakt s rodinou, poskytneme pacientovi dostatek času popsat své potřeby a snažíme se je realizovat, snažíme se napodobit jeho zvyky v domácím potřebí. Pacient mnohdy nerozumí svému změněnému psychickému ani fyzickému stavu, proto zprostředkujeme konzultaci s lékařem. Mezi spirituální potřeby zahrnujeme víru, na člověka nahlížíme jako jednotu těla a ducha. Každý člověk potřebuje víru, víru v něco, co nás motivuje a posouvá dál. I tato oblast je velmi důležitá v ošetřovatelské péči. Každý z nás věříme v něco jiné, ale společně nám víra dodává naději. (KOPECKÁ, 2015) Celková ošetřovatelská péče zahrnuje nejen ošetřovatelský proces, ale i předoperační a pooperační péči o pacienta. V pooperační době je velmi důležitá rehabilitace a včasná mobilizace. (ROZSYPALOVÁ, STAŇKOVÁ a kol., 1996) 1.15 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces je prováděn v jednotlivých krocích, jsou to činnosti všeobecné sestry, které vykovává při péči o pacienta. Všeobecná sestra potřebuje dostatek informací, aby mohla stanovovat ošetřovatelské diagnózy. Na základě zjištěných informací ošetřovatelský tým stanovuje plán ošetřovatelské péče, stanovuje cíle, plán a opatření, které povedou k uspokojování potřeb. Ošetřovatelský posudek i získané informace jsou měnné dle aktuálních potřeb pacienta za dobu hospitalizace, kdy se zdraví zlepšuje či zhoršuje. Ošetřovatelský proces se skládá z prvotního posudku, zhodnocení, diagnostiky, plánování, vyhodnocení. 29 Jednou z fází ošetřovatelského procesu je anamnéza, kdy sestra získává informace od pacienta nebo rodiny a to pozorováním, nasloucháváním, z dokumentace, fyziologického vyšetření sestrou. Všeobecná sestra zjišťuje informace fyzické, které se týkají soběstačnosti, dovednosti a poté dle testu Barthelové zjistí skóre. Dále posuzuje riziko vzniku dekubitů například dle Northonové, sledujeme stav kůže s důkladným zaměřením na dolní končetiny. Dále sestra zjišťuje nutriční skóre, aby odhalila nutnost konzultace s nutričním terapeutem a zvážili vhodnou dietu s ohledem na další dietní opatření. Zajímá se o vyprazdňování, případné problémy s ním spjaté. Zjišťujeme alergie, stav vědomí, orientaci, problémy s dýcháním, smyslové problémy. Přítomnost bolesti, intenzitu zjišťujeme dle škál bolesti. Hodnotíme riziko pádu a sociální zázemí pacienta. Ošetřovatelský proces se skládá z posudku, zhodnocení, kdy zhodnotíme potřeby, problémy za pomocí hodnotících škál a stupnic, které mohou být aktuální nebo potencionální. Následuje vytvoření diagnostiky, výsledek hodnocení problému pacienta. Při získání těchto diagnóz začneme v plánování měřitelných cílů. Dalším krokem je realizace, tedy metody na dosazení stanovených cílů. A jako poslední v ošetřovatelském procesu najdeme zhodnocení výsledků. V souvislosti s diagnózou ischemie dolních končetin zvýšeně sledujeme životosprávu, návyky a zvyklosti pacienta. (ROZSYPALOVÁ, STAŇKOVÁ a kol., 1996) 30 2 OŠETŘOVATESLKÝ PROCES U PACIENTA S ISCHEMIÍ DOLNÍCH KONČETIN V této kapitole se zaměřujeme na zpracování ošetřovatelského procesu u pacientky s ischemií dolních končetin, který která je hospitalizována na standardním kardiologickém oddělení, které bude prováděn endovaskulární výkon. 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: M. P. Pohlaví: ženské Datum narození: 1965 Věk: 51 Adresa bydliště a telefon: Havířov, + 420 XXX XXX XXX Adresa příbuzných: Havířov Rodné číslo: XXXXXX/XXXX Číslo pojišťovny: pojištěna Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: servírka Stav: vdaná Státní příslušnost: Česká Datum přijetí: 18. 3. 2016 Typ přijetí: plánované Oddělení: kardiologické Ošetřující lékař: MUDr. J. D. Dorozumívací jazyk: čeština Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Důvod přijetí udávaný pacientkou: „ Mám bolesti nohou, které mne omezují jak v osobním tak hlavně pracovním životě. Chtěla bych ať, jsem stále tak aktivní jako předtím.“ 31 Medicínská diagnóza hlavní:  Končetinová ischemie Medicínské diagnózy vedlejší:  Hypertenze esenciální  Hypotyreóza  Diabetes mellitus 2. typu na dietě VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ: Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí TK: 140/ 70 Výška: 165 cm P: 68/ min. Hmotnost: 83 kg D: 18/ min BMI: 30,49 TT: 36,7 °C Pohyblivost: mobilní Stav vědomí: lucidní Krevní skupina: B, Rh negativní Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Nynější onemocnění: Pacientka přijata k plánovanému PTA vyšetření. Který bude proveden 19. 3. 2016. Při přijetí krátký klaudikační interval spíše vpravo. Levá dolní končetina teplá, prokrvená a pravá končetina mírně studenější, méně prokrvená. Pulzace na levé končetině dobrá na pravé chybí. Periferie končetiny bez defektů a otoků. Informační zdroje:  chorobopis pacientky  sesterská ošetřovatelská dokumentace  rozhovor s pacientkou  rozhovor s rodinou 32 2.2 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA: Otec v 69 letech zemřel na tumor plic. Matka 69 let léčí se s diabetem 2. typu na inzulinoterapii. Má, jednu sestru s ničím se neléčí, je zdráva. Pacientka má dva syny. První syn 25 let, léčen pro astma. Druhý syn 18 let, zdráv na nic neléčen. OSOBNÍ ANAMNÉZA: Překonané a chronické onemocnění:  Sekundární hypertenze  Hypotyreóza  Diabetes mellitus 2. Typu na dietě Hospitalizace a operace: negativní Úrazy: negativní Transfuze: negativní Očkování: Běžné očkování dle očkovacího kalendáře, poslední očkování proti tetanu v roce 2006. LÉKOVÁ ANAMNÉZA: Tabulka 3 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Agen tbl. 5 mg 1-0-0 antihypertenzivum Detralex tbl. 500 mg 1-0-1 venofarmakum Magnosololf gra. 670 mg 1-0-0 soli a ionty, magnéziový přípravek Euthyrox tbl. 50 mg 1-0-0 (před jídlem 30 min) hormon štítné žlázy 33 Algifen gtt. dlp. analgetikum Zyrtec tbl. 10 mg dlp. antialergikum Verogalid ER Tbl. 240 mg 1-0-0 vazodilatans, antiarytmikum, blokátor kalciového kanálu Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Léky: PNC, zjištěno v mládí. Dle rodiny erytém a pruritus v břišní oblasti. Potraviny: Pacientka uvádí alergii na ořechy a kyselé ovoce, vyznačuje se pálením a zúžením jícnu a poruchou dýchání. Chemické látky: negativní Jiné: negativní ABÚZY: Alkohol pije jen příležitostně, v poslední době nepije ani na rodinných oslavách, dle ní nemá chuť ani na kapku alkoholu. Pacientka kouří 10 cigaret denně, avšak s diagnostikovaným onemocněním kouří maximálně 3 denně. Kávu maximálně 2x denně. Závislost na lécích a drogách neguje. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Pacientka má dva syny, prvního kojila do 1 roku a druhého do 1,5 let věku. Menarche od 14 let, cyklus pravidelný, doba trvání 4-6 dní. Menstruace normální občas bolestivá. Hormonální antikoncepci nikdy neužívala, chtěla ještě jedno dítě, ale pokusy se nezdařily. Klimakterické potíže zatím žádné nemá. Samovyšetřování prsou provádí pravidelně cca 1x/ dva týdny. Dochází pravidelně na mamografii. Poslední gynekologická kontrola 10/ 2015, dochází na kontroly pravidelně. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA: Pacientka je vdaná, manžel 52 let. Žije s manželem a mladším synem v rodinném domku, který zahradou sousedí s rodinným domem její matky. Vztahy v rodině jsou velmi dobré, rodina si navzájem pomáhá a podporuje se. 34 Pacientka je velmi komunikativní, sympatická, přátelská, ochotná se podělit o informace s pozitivním přístupem. Mezi její záliby patří rodina, procházky v okolí se psem, četba knih, zahrada, které se věnuje a pečuje o ni. Vztahy, role a interakce mimo rodinu jsou velmi dobré, má ráda kontakt s lidmi. Sama uvádí, že má spoustu přátel a známých s kterými si velmi dobře rozumí. PRACOVNÍ ANAMNÉZA: Vzdělání má pacientka středoškolské s maturitou. Vystudovala obor prodavačka, který jí nenaplňoval, proto se mu po druhém mateřství přestala věnovat. Po druhém mateřství začala pracovat jako servírka v restauraci, kde pracuje 18 let. Tato práce se jí velmi líbí a naplňuje jí, protože má ráda kontakt s lidmi. S problémy na pracovišti se nikdy nesetkala, vždy chodila do práce s radostí. Ekonomické podmínky pacientky nejsou moc dobré, ale ani moc špatné, jak uvádí, mají hypotéku na rodinný dům a její manžel pobírá rentu v ne moc velké výši. Čas působení, čas odchodu do důchodu: Sama uvádí „Do důchodu mám ještě daleko.“ SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA: Pacientka je ateistka, ale věří, že něco mezi zemí a nebem je. Chodí do kostela o Vánocích, na Vánoční mši. 2.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO FYZICKÉHO STAVU, POSOUZENÍ PSYCHO- SOCIÁLNÍ Tabulka 4 Popis fyzického stavu Popis fyzického stavu ze dne 19. 3. 2016 SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Bolesti hlavy nemám.“ Hlava: Normální velikosti, poklepově bez bolesti. 35 Oči: Oční bulvy ve středním postavení, zornice stejné velikosti, spojivky prokrveny, skléry asymetrické. Uši a nos: Nosní přepážka symetrická bez patologií. Uši symetrické bez patologického výtoku. Rty: Růžové, bez patologií. Dutina ústní: Jazyk plazí středem, hrdlo je klidné, mandle asymetrické. Krk: Štítná žláza mírně zvětšená, uzliny bez zvětšení a bolesti, pulzace karotid symetrické s normální náplní, krční páteř pohyblivá. Hrudník a dýchací systém: „Dýchá se mi bez potíží.“ Hrudník: Hrudník je symetrický, bez patologie. Dýchání: Dýchání je bez obstrukce sklípkovité, volné bez vedlejších dýchacích fenoménů. Počet dechů je 18/ min, saturace bez podání kyslíku 98%. Pacientka je kuřačka. Srdeční a „Trpím na vysoký tak a špatné Srdce: Srdeční akce 36 cévní systém: žíly na nohou, prý se mi ucpávají, říkají mi, že je to z kouření.“ je pravidelná bez slyšitelných patologií. TK: 140/ 70- normotenzní P: 68/ min. Cévy: Ischemie dolních končetin. PDK pulzace končetiny, nehmatná, vpich po výkonu, sterilně kryt a kompresí dle standardů. LDK pulzace hmatná, bez otoků a defektů končetiny. PHK: Zaveden 19. 3. 2016 PŽK, na předloktí končetiny, velikosti G 22. Břicho a GIT: „Břicho mě nebolí, vyprazdňování je nepravidelné. Břicho: Břicho měkké, palpačně bez bolesti, poslechově peristaltika v normě slyšitelná. Játra: Uložena v pravém podžeberním oblouku. Slezina: Nebolestivá a nehmatná. Stolice: Byla dnes. Močový a pohlavní systém: „S močením ani pohlavním systémem problémy nemám.“ Ledviny: Nebolestivé poklepově. Močové ústrojí: Bez známek infekce, nebolestivé při močení. Moč čirá bez patologií. Prsa: Prsa bez 37 patologických známek. Pohlavní ústrojí: Bez patologického výtoku, menstruace pravidelná, pravidelné návštěvy na gynekologii. Kosterní a svalový systém: „Nemůžu se pohybovat, tak jak bych chtěla, nezvládám toho tolik jako dřív. Brzo mě bolí nohy, musím si brzo odpočinout. Nyní po zákroku, mám klidový režim, musím 24 hodin ležet.“ Poloha: Po zákroku, v leže na zádech. Možná rotace z boku na bok s narovnanou končetinou. Páteř: Bez patologických změn. Klouby: Bez patologických změn. Horní končetiny: Bez deformit a patologických změn. Dolní končetiny: Bez deformit a patologických změn. PDK klaudikační bolesti s intervalem 30 metrů. Svalová síla: Mobilní bez jakékoliv opory. Nervový systém a smyslový systém: „Nevidím na sobě problémy nervového původu, jen špatně vidím do dálky, jak řídím, když si nevezmu brýle.“ Stav vědomí: Lucidní. Orientace: Orientovaná místem, časem, osobou. Smyslový systém: Sluch, čich, reflexy bez patologie. Zrak uvádí blízkozrakost. Nosí brýle 38 Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 do dálky. Endokrinní systém: „Mám poruchu funkce štítné žlázy, hypotyreózu.“ Štítná žláza: Žláza je mírně zvětšená. Pravidelné kontroly na endokrinologii dochází. Užívá léky na štítnou žlázou, poučena o užívání. Imunologický systém: „Mám alergii na penicilin, ořechy a kyselé ovoce. Jsem bez teplot.“ Lymfatické uzliny: Nezvětšeny, na pohmat nebolestivé. Alergie na penicilin, ořechy a kyselé ovoce. TT: 36,7 °C Kůže a její adnexa: „Kůži mám dost suchou. Musím používat krémy na zvlhčení. Nehty i vlasy se mi třepí a lámou.“ Kůže: Kůže viditelně suchá. Kožní turgor mírně snížený. Viditelné časté mateřské znaménka. Bez defektů nebo otoků. Nehty: Roztřepené, lámavé, čisté, dle možností upravené. Vlasy: Jsou suché, roztřepené a lámavé, střižené krátce. 39 Poznámky z fyzikálního vyšetření: Pacientka je spolupracující, komunikativní, rozhovor probíhá velmi dobře, je ochotná podávat osobní informace. Vitální funkce měřeny v pravidelných intervalech dle standardu a ordinace lékaře. Před odjezdem na zákrokový sál změřeny vitální funkce, po příjezdu z katetrizačního sálu ihned změřeny. Dále měřeny, hodinu co půl hodiny a poté čtyři hodiny, co hodinu do nasazení femostopu. Po kontrole femostopu, nedošlo k obtiskům krve nasazeny tlakové kalhoty. Dále už bez kontrol vitálních funkcí, normotenzní. Kontrola třísla, co hodinu do sundání za 24/hodin od nasazení tlakových kalhot. PŽK zrušen, bez potřeby invazivního vstupu. 40 2.4 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Tabulka 5 Aktivity denního života Aktivity denního života ze dne 19. 3. 2016 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: Doma „Doma se snažím dodržovat diabetickou dietu. Ale ne vždy to jde. Mám často chuť na sladké.“ Stav výživy dobrý. V nemocnici „Jídlo v nemocnici je docela dobré. Občas plané ale dá se sníst, aspoň nemusím vařit.“ Váha: 83 kg Výška: 165 cm BMI: 30,49 Dieta: 9 diabetická Příjem tekutin: Doma „Tekutin nepiju příliš mnoho. Nemám totiž pocit žízně. Musím si vzpomenou, abych se napila. Za den vypiju asi 1l tekutin.“ Pacientka jeví známky dehydratace má snížený kožní turgor. 41 V nemocnici „Ten čaj, co tu vaří, není moc dobrý. Mám z domu minerálky. Jen se obávám, že jak budu moc pít budu chodit často močit, proto to omezuji.“ Monitorace příjmu tekutin. Poučena a nutnosti zvýšeného příjmu tekutin po zákroku. Vypila 1900ml/ 24 hodin. Vylučování moče: Doma „S močením problémy nemám. Jen chodím méně často, asi protože méně piju.“ Pacientka je plně kontinentní. V nemocnici „Nevím, jak budu zvládat močit na podložní mísu. Budu to muset vydržet 24 hodin. Trošku se toho obávám. A nechci otravovat sestřičky.“ Pacientce je přikládána podložní mísa k vyprázdnění z důvodu klidového režimu. Vylučování stolice: Doma „Na stolici chodím nepravidelně, ne každý den. Většinou, co 3- 4 dny.“ Poslední stolice 11. 1. 2016, bez patologie. V nemocnici „Na stolici chodím nepravidelně, ne každý den. Byla jsem včera, takže bych dnes neměla jít, navíc když ležím a nehýbu se.“ Na stolici nebyla. 42 Spánek a bdění: Doma „Doma spím v celku dobře, až na občasné bolesti dolních končetin, které mě budí. Když mám volno chodím spát kolem 22 hodny večerní a vstávám kolem 7 hodiny ranní někdy si déle pospím.“ Pacientka nejeví známky únavy. V nemocnici „V nemocnici v noci moc nespím, pořád se tu něco děje. Ale doháním to přes den.“ Klidná, pospává. Aktivita a odpočinek: Doma „Starám se doma o zahradu. Ráda chodím na procházky s manželem a psem. Děti už mají svoje.“ Pacientka je soběstačná a mobilní. V nemocnici „Jsem po zákroku, tak mám nařízeno ležet. Tak ležím, ať se nevyskytnou komplikace a můžu jít brzo domů.“ Pacientka toleruje klidový režim, který má ordinován 24 hodin. 43 Hygiena: Doma „Doma se koupu dvakrát denně. Mám ráda, když jsem umytá a čistá.“ Pacientka má vypěstované dostatečné hygienické návyky. V nemocnici „Musím ležet, ale sestřičky říkaly, že mi pomohou s hygienou a až budu moct z postele, půjdu se pořádně umýt.“ Hygienu zajišťuje personál, dopomáhá pacientce, z důvodu klidového režimu po zákroku. Soběstačnost: Doma V nemocnici „Doma jsem zcela soběstačná, a starám se o rodinu.“ „Tady mi pomáhají moc hodné sestřičky se vším, co potřebuji.“ Pacientka je zcela soběstačná ve všech oblastech sebepéče. Pacientka je soběstačná s pomocí personálu, z důvodu naordinovaného klidového režimu po zákroku. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 44 Tabulka 6 Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu ze dne 19. 3. 2016 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „Jsem po operaci a cítím se dobře.“ Pacientka je při vědomí, lucidní. Orientace: „Ležím na Kardiologii, dnes je 12. 1. 2016, jmenuji se M. P. bydlím v Havířově.“ Pacientka je orientovaná místem, časem, osobou. Nálada: „Mám dobrou náladu, už se těším na návštěvy, až přijde rodina.“ Pacientka má náladu dobrou, je veselá, usměvavá. Paměť: staropaměť „Z dětství mám výborné vzpomínky a zatím si pamatuji vše.“ Pacientka nejeví problémy s pamětí. novopaměť „Pamatuji si všechno, moc dobře.“ Pacientka nejeví problémy s pamětí Myšlení: „S myšlením problémy, opravu nemám, později možná ale teď ne.“ Pacientka má adekvátní odpovědi na otázky. Temperament: „Jsem veselá, miluji kontakt s lidmi, kteří mě nabíjejí energií.“ Pacientka je extrovertní povahy. Sebehodnocení: „Jsem obyčejný člověk, který Pacientka se vnímá 45 má běžné potřeby.“ přiměřeně. Vnímání zdraví: „Zdraví je jednou z nejdůležitějších věcí v životě pro mne.“ Pacientka vnímá své zdraví velmi prioritně. Vnímání zdravotního stavu: „Myslím, že jsou horší věci na světě, než bolavé nohy. Navíc po operaci se to zlepší.“ Pacientka vnímá svůj zdravotní stav velmi pozitivně. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Jsem velká optimistka, věřím, že to bude den ode dne lepší.“ Pacientka je smířena s onemocněním vidí vše pozitivně. Reakce na hospitalizaci: „Hospitalizace je fajn, aspoň potkám nové lidi, navíc když vím, že mi pomůže.“ Pacientka reaguje na hospitalizaci pozitivně. Adaptace na onemocnění: „Zvykla jsem si, nemám problém s tím žít.“ Pacientka je adaptována na onemocnění. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „Z tohohle určitě nemám strach. Jsem optimista ničeho se jen tak nezaleknu.“ Pacientka je optimista bez jakýkoli projevů nejistoty. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): „Ležím v nemocnici poprvé a vnímám vše velmi pozitivně. Docházím do nemocnice docela často, ale zatím vždy jsem mile překvapena. Vždyť, tu jsou samé sluníčka.“ „Pacientka vnímá nemocniční prostředí velmi pozitivně.“ Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 46 Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu Posouzení sociálního stavu ze dne 19. 3. 2016 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: verbální „Já tu pusu nezavřu, moc ráda si s někým povídám.“ Pacientka je komunikativní s dobrou slovní zásobou. neverbální „No často používám k popisům situace ruce, a občas mi někdo řekne, že se ho dotýkám, abych upoutala pozornost. Ale zakládám si na očním kontaktu.“ Pacientka používá při komunikaci mimiku, haptiku, gestiku, posturiku a oční kontakt. Informovanost: o onemocnění „Vše jsem si přečetla na internetu, navíc mám skvělého lékaře.“ Pacientka má dostatečné informace. o diagnostických metodách „Jak jsem řekla, lékař a internet mi všechno pěkně vysvětlili.“ Pacientka má dostatečné informace. o specifikách ošetřovatelské péče „Sestřičky mi všechno vysvětlili.“ Pacientka byla edukována, nyní má dostatečné informace. 47 o léčbě a dietě „Musím dodržovat svojí diabetickou dietu a přestat kouřit, ale je to tak těžké.“ Pacientka má dostatek informací, ale nepřikládá těmto informacím dostatečnou váhu. o délce hospitalizace „Když vše půjde jak má, půjdu zítra domů.“ Pacientka má dostatek informací. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: primární role (související s věkem a pohlavím): „Je mi 51 let a jsem žena.“ Primární role je zachována. sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „Jsem matka, tchýně, sestra, kamarádka. Nijak mě hospitalizace neovlivňuje, všichni tu za mnou chodí.“ Sekundární role je mírně ovlivněna. terciální role (související s volným časem a zálibami): „Ráda si posedím na zahrádce s přáteli, chodím na procházky.“ Terciární role je narušena hospitalizací. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 48 2.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: Pacientka má vyhotovenou laboratoř od praktického lékaře, která byla provedena 14. 3. 2016. Anamnestické údaje: (viz anamnéza)  Fyzikální vyšetření: Proveden pohled, pohmat, poklep, poslech pacientky. Změřeny vitální funkce.  Laboratorní vyšetření Provedeno vyšetření KO, INR, základní biochemické vyšetření. VÝSLEDKY: Výsledky laboratoře od praktického lékaře byly bez patologického nálezu, všechny hodnoty byly v normě.  Laboratorní vyšetření:  Krev: Hematologická laboratoř Tabulka 8 Hematologická laboratoř HODNOTA FYZIOLOGICKÁ HODNOTA INR 0,90/l 0,80 – 1,25/l APTT 28,9s 25,9 – 40,0s Erytrocyty 4,54.1010 /l 3,5 – 5,8.1012 /l (ženy) Leukocyty 9,15.109 /l 4,5 – 11,0.109 /l (ženy) Trombocyty 262.109 /l 150 – 300.109 /l Hemoglobin 133g/l 115 – 160g/l (ženy) Hematokryt 39 34 – 47 (ženy) Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 49 Biochemická laboratoř Tabulka 9 Biochemická laboratoř Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015  Moč: Laboratorní vyšetření moče bez nálezu.  EKG: EKG ze dne 11. 3. 2016 bez patologického nálezu, sinusový rytmus s normální křivkou.  RTG plic: RTG plic bez patologického nálezu. Ordinovaná vyšetření během hospitalizace: Sledování fyziologických funkcí TK 3x denně, P, SO2 1x denně. Po zákroku dle standardů oddělení a ordinace lékaře. Před odjezdem na sál, po příjezdu ze sálu, a dále 1 hodinu, co 30 minut. A poté 4 hodny, co 1 hodinu měříme vitální funkce a kontrolujeme tříslo, dokud nepřestane, obtiskovat krev ponecháme femostop. Po nasazení tlakových kalhot kontrolujeme pouze tříslo, co 1 hodinu a zaznamenáváme HODNOTA FYZIOLOGICKÉ HODNOTY Na 137 mmol/l 132 – 142 mml/l K 4,3 mol/l 3,8 – 5,5 mol/l Cl 105 mmol/l 98 – 108 mmol/l Urea 4,5 mmol/l 2,6 – 7,2 mmol/l (ženy) Kreatinin 69 μmol/l 44 – 110 μmol/l Kyselina močová 189 μmol/l 180 – 420 μmol/l ALT 0,34 μkat/l 0,1 – 0,78 μkat/l AST 0,28 μkat/l 0,05 – 0,72 μkat/l GMT 0,25 μkat/l do 0,6 μkat/l ALP 1,5 μkat/l do 2,3 μkat/l CRP 1,5 mg/l 0 – 10 mg/l Glykemie 6,7 mmol/l 4,2 – 6,0 mmol/l TSh 5,76 0,35-5,5 50 do listu vitálních funkcí, za předpokladu, že jsou vitální funkce normotenzní. Sledování celkového zdravotního stavu. Konzervativní léčba  Dieta: Dieta číslo 9, diabetická.  Výživa: perorální  Příjem tekutin: Zajištěn dostatečný příjem tekutin, zaveden bilanční lit.  Pohybový režim: Klidový režim na lůžku. Po nasazení tlakových kalhot možná rotace z boku na bok, bez pokrčení končetiny po zákroku. Medikamentózní léčba Per os Tabulka 10 Medikace per os Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Agen tbl. 5 mg 1-0-0 antihypertenzivum Detralex tbl. 500 mg 1-0-1 venofarmakum Magnosololf gra. 670 mg 1-0-0 soli a ionty, magnéziový přípravek Euthyrox tbl. 50 mg 1-0-0 (před jídlem 30 min) hormon štítné žlázy Algifen gtt. dlp. analgetikum Zyrtec tbl. 10 mg dlp. antialergikum Verogalid ER Tbl. 240 mg 1-0-0 vazodilatans, antiarytmikum, blokátor kalciového kanálu Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 51 Intravenózní: Tabulka 11 Medikace intravenózní Název léku Forma Síla Dávkování Skupina FR 1000 ml i. v. 1000 ml od 8: 00 100ml/ hod. izotonický infuzní roztok Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Subcutánní Tabulka 12 Medikace subcutánní Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Clexane s. c. 80 mg 0-0-1 antikoagulancium Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 2.6 SITUAČNÍ ANALÝZA Z DOBY HOSPITALIZACE Pacientka byla přijata 18. 3. 2016 k plánovanému výkonu PTA na PDK s vložením stentu v lokální anestezii. Výkon byl naplánován cestou cévní ambulance na doporučení lékaře, kde se pacientka léčila pro zhoršující bolesti PDK, zejména při chůzi s klaudikačním intervalem 50 m. Praktickým lékařem byla zajištěna laboratorní vyšetření krve. První den hospitalizace byla od pacientky získána ošetřovatelská anamnéza. Je poprvé hospitalizovaná, je zcela soběstačná, mobilní, orientovaná, nyní bolesti neuvádí VAS škála 0. Pacientka Je orientovaná všemi směry, spolupracující. Pacientka uvádí, že je diabetička na dietě, uvádí, že se snaží dodržovat dietu, ale občas zhřeší. Kůži má bez defektů a porušení kožní integrity. Uvádí blízkozrakost, nosí dioptrické brýle. Je kontinentní močí i stolicí, stolice spíše zácpovitá, bez patologie. Spánek uvádí klidný. Bydlí s rodinou v rodinném domě. Pacientka je v 2 léčebném režimu, je zcela soběstačná a mobilní. Provedeno RTG vyšetření plic a EKG. 52 Výkon probíhal druhý den, 19. 3. 2016 od 9 hodin dopoledne, kde byla převezena na lůžku. Před odjezdem na katetrizační sál měla dostatečný pitný režim, zaveden PŽK na PHK předloktí velikosti G 22, bez známek zánětu, hodnocení dle Madonnovy škály je 0, byl plněn infuzní program. Léky p. o. podány, s výjimkou Euthyroxu. Byly změřeny vitální funkce, byla poučena o výkonu, klidovém režimu a možných komplikacích, podepsala informovaný souhlas. Pacientka byla předána z katetrizačního sálu 9. 50 hodin, kde si pacientku převzala všeobecná sestra, pacientka převedena do 3 léčebného režimu, z důvodu snížené soběstačnosti a naordinovaného léčebného režimu po výkonu. V pravém třísle 1 cm rána po zákroku, která je překryta sterilním krytím a přiloženou kompresí femostopem. Uvádí bolesti pravého třísla VAS 5/ 10. Pacientce byly změřeny vitální funkce, měřena bilance tekutin, reedukována o klidovém a léčebném režimu. Prováděna pravidelná kontrola vitálních funkcí dle standardu a ordinace lékaře, probíhala pravidelná kontrola třísla a funkčnost komprese a byl sledován celkový stav pacientky. Po skončení infuzního roztoku zrušen PŽK, místo vpichu klidné bez známek zánětu, hodnocení dle Madonnovy škály 0. Třetí den 20. 3. 2016, pacientce měřeny fyziologické funkce. Do 10 hodin dopoledne pravidelně kontrolováno tříslo, které bylo bez známek hematomu, zánětu, krvácení či rezistence. V 10 hodin sundány tlakové kalhoty, poučena o postupném zatěžování končetiny. Tříslo ošetřeno a převázáno roztokem Betadine a sterilním krytím. Poté pacientka propuštěna domů v doprovodu rodiny. 53 STANOVENÍ OŠETŘOVATESLKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Aktuální ošetřovatelské diagnózy  Akutní bolest z důvodu provedeného výkonu na PDK, pacientka uvádí bolest na stupnici škále VAS 5/ 10 – priorita vysoká.  Riziko infekce z důvodu rány po zákroku na PDK ve velikosti 1 cm a zavedeným invazivním vstupem na PHK velikosti G 22 – priorita vysoká.  Porušená kožní integrita z důvodu zákroku na PDK, projevující se ránou ve velikosti 1 cm a zavedeným invazivním vstupem na PHK velikosti G 22 – priorita střední.  Riziko imobilizace z důvodu naordinovaného klidového režimu po výkonu – priorita střední.  Snížená sebepéče v oblasti hygieny, sebeobsluhy, příjmu per os a vyprazdňování, projevující se nemožností vykonat toaletu, dojít si na toaletu, zvolit vhodnou polohu při příjmu tekutin a stravy z důvodu klidového režimu – priorita střední. Potencionální diagnózy:  Riziko krvácení z místa vpichu a tím vzniklé rány 1 cm po zákroku.  Riziko deficitu vědomostí o onemocnění a její možné problematice.  Riziko zhoršení fyziologických funkcí z důvodu zákroku.  Riziko zhoršení psychické kompenzace z důvodu možného zhoršení zdravotního stavu a narušení sociálních rolí, sociální izolace pacientky. 54 Tabulka 13 Ošetřovatelská diagnóza 1 Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest z důvodu provedeného výkonu na PDK, pacientka uvádí bolest na stupnici škále VAS 3/ 10 – priorita střední. Název, kód: Akutní bolest (00132) Doména: Komfort Třída: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený poškozením tkání. Nástup je rychlý nebo pomalý, intenzita od mírné po těžší, odeznění po době do šesti měsíců. Určující znaky: Výraz v obličeji, se ztrátou lesku očí, bolestivý výraz v obličeji, obrané chování, slovní vyjádření. Související faktory: Původní onemocnění, bolesti dolních končetin při ischemii. Priorita: vysoká Cíl:  Krátkodobý: Dojde ke zmírnění bolesti.  Dlouhodobý: Dojde k odstranění bolesti. Očekávané výsledky:  Pacientka chápe příčinu vzniku bolesti.  Pacientka je schopná o bolesti hovořit a popsat ji.  Pacientka zná farmakologický režim, zvládá a zná techniku relaxace.  Uvádí zmírnění bolesti. Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace):  Sleduj intenzitu, lokalizaci a charakteristiku bolesti dle 10 stupňové VAS škály bolesti – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Informuj lékaře o intenzitě bolesti a prováděj zápis do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Pozoruj chování pacientky, výrazy v obličeji, denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Doporuč pacientce úlevovou polohu – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Podávej naordinována analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 55  Pouč pacientku o nutnosti spolupráce, jak se chovat při zhoršení bolesti, nutnosti informovat personál – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Realizace: 19. 3. 2016  Pacientka uvádí bolestivost PDK, třísla místa vpichu rány. Intenzita bolesti ale škály VAS je 5/ 10.  Analgetizaci odmítá, lékař byl informován, intenzita bolesti pravidelně sledována, pacientce doporučeny alternativní tišení bolesti.  Monitorace lokalizace bolesti, charakteru, intenzity, stupně dle škály VAS.  Zajištění klidného a vstřícného okolí.  Péče o pohodlí pacientky.  Aplikace analgetik, na vyžádání pacientky a ordinace lékaře.  Provedení záznamu do dokumentace. Hodnocení: Pacientka uvádí zmírnění bolesti na škále VAS 3/ 10. Provádí dechová cvičení a cvičení s LDK, kde nebyl proveden zákrok. Uvádí zlepšení, pospává. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Celkové hodnocení: Cíl je splněn částečně. Bolest se snížila, za použití alternativních metod a doznívající lokální anestezie, ošetřovatelské intervence pokračují. 56 Tabulka 14 Ošetřovatelská diagnóza 2 Ošetřovatelská diagnóza: Riziko infekce z důvodu rány po zákroku na PDK ve velikosti 1 cm a zavedeným invazivním vstupem na PHK velikosti G 22 – riziko střední. Název, kód: Riziko infekce (00004) Doména: Bezpečnost/ ochrana Třída: Infekce Definice: Stav, kdy je zvýšené riziko vstupu patogenních organizmů do těla. Určující znaky: Bolestivost, zarudnutí, otok. Rizikové faktory: Invazivní vstupy, rána po zákroku, porušená integrita kůže, nedostatečný ochranný systém a neznalost zamezení vlivu patogenů. Priorita: vysoká Cíl:  Krátkodobý: Nedojde ke vzniku infekce.  Dlouhodobý: Nedošlo ke vzniku infekce, bude obnovena celistvost kůže. Očekávané výsledky:  Pacientka zná příznaky infekce.  Operační rána i PŽK se převazuje aseptickým postupem.  Operační rána i PŽK je udržována v čistotě a suchu.  Pacienta chrání PHK, kde má zaveden invazivní vstup před námahou.  Pacientka nemá známky infekce v místě zavedení invazivního vstupu. Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):  Sleduj ránu, invazivní vstup – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Postupuj při ošetřování asepticky – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Převazuj dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Vše zapisuj do dokumentace a zhodnoť dle platných škál, změny hlas lékaři – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Kontroluj funkčnost přiložené komprese na ráně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Prováděj prevenci nozokomiálních nákaz – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ostatní zdravotnický personál. Realizace 19. 3. 2016: 57  Operační rána a invazivní vstup jsou pravidelně kontrolovány.  Na místě rány je prováděn aseptický převaz a je přiložena komprese zprvu femostop, posléze tlakové kalhoty.  O PŽK se pečuje asepticky, pravidelně převazován.  Je prováděn záznam do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: Pacientka dodržovala léčebný režim. Po dobu hospitalizace se neobjevily známky infekce. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Celkové hodnocení: Cíl je splněn částečně, za dobu hospitalizace nedošlo ke vzniku infekce. Nicméně ošetřovatelské intervence pokračují z důvodu pokračujícího vzniku infekce v domácím prostředí z rány. 58 Tabulka 15 Ošetřovatelská diagnóza 3 Ošetřovatelská diagnóza: Porušená kožní integrita z důvodu zákroku na PDK, projevující se ránou ve velikosti 1 cm a zavedeným invazivním vstupem na PHK velikosti G 22 – riziko střední. Název, kód: Porušená kožní integrita (00046) Doména: Bezpečnost/ ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Stav, při kterém dochází k porušení kožní integrity. Určující znaky: Bolestivost, svědivost, léze kožního povrchu. Související faktory: Stav výživy, prokrvení pokožky, stupeň rizika vniku dekubitů. Rizikové faktory: Malnutrice, špatné prokrvení pokožky. Priorita: Střední Cíl:  Krátkodobý: Obnovit integritu kůže.  Dlouhodobý: Kožní integrita bude obnovena. Očekávané výsledky:  Pacientka má dobře prokrvenou, vyživenou, hydratovanou a neporušenou kožní integritu.  Pacientka nepociťuje bolestivost, svědění.  Pacientka se účastní prevence a léčebného režimu. Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):  Popiš ránu, její hloubku, velikost, sekreci, spodinu, okolí, bolestivost, přítomnost infekce – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Zhodnoť stav výživy a riziko vzniku dekubitů – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Sleduj proces hojení rány – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Udržuj kůži v suchu a čistotě, kontroluj případný vznik, nebo zhoršení defektu kůže, informuj o změnách lékaře – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Předcházej vzniku a šíření infekce, pouč pacientku o prevenci šíření infekce – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 59  Zachovej dodržování asepse při ošetřování – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. Realizace:  Je prováděna hygiena kůže, udržována v suchu a v čistotě.  Pacientka je poučena o prevenci šíření infekce.  Je zachována asepse při převazů rány.  Je zhodnocen stav výživy, hydratace, a riziko vzniku dekubitů.  Je sledován proces hojení ran, zaznamenáván do dokumentace, případné změny jsou hlášeny lékaři. Hodnocení 19. 3. 2016: Pacientka, ví jak asepticky pečovat o ránu. Rána se hojí per primam. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Celkové hodnocení: Cíl je splněn částečně, hojení probíhá bez komplikací, ošetřovatelské intervence pokračují. 60 Tabulka 16 Ošetřovatelská diagnóza 4 Ošetřovatelská diagnóza: Imobilizace z důvodu naordinovaného klidového režimu po výkonu – priorita střední. Název, kód: Riziko imobilizačního syndromu - 00040 Doména: Aktivita - odpočinek Třída: Aktivita - pohyb Definice: Stav, kdy hrozí porucha hybnosti v důsledku ordinované nebo nevyhnutelné imobilizace. Určující znaky: Snížení možnosti pohybu z důvodu ordinované imobilizace. Související faktory: Stav výživy, hydratace, bolest, stav kůže. Rizikové faktory: Bolest, předepsaná imobilizace. Priorita: Střední Cíl:  Krátkodobý: Pacientka bude imobilizována po předepsanou dobu.  Dlouhodobý: Pacientka po předepsané době bude zase zcela mobilní. Očekávané výsledky:  Pacientce nedojde ke vzniku defektu, a možné infekci.  Pacientka se pravidelně vyprazdňuje.  Pacientka nemá otoky.  Pacientka je orientovaná.  Pacientka se aktivně podílí na ošetřování, akceptuje pomoc zdravotnického personálu. Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):  Pouč pacientku o nutnosti dodržovat klidový režim – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Zajisti dostupnost signalizačního zařízení na dosah ruky – všeobecná sestra, zdravotnický asistent a ostatní zdravotnický personál.  Dopomož pacientce zaujmout úlevovou polohu s využitím polohovacích pomůcek – všeobecná sestra, zdravotnický asistent a ostatní zdravotnický personál.  Kontroluj orientaci pacientky – všeobecná sestra, zdravotnický asistent. 61  Sleduj pravidelnost vyprazdňování a zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Kontroluj pokožku – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Zaznamenávej do dokumentace dodržování klidového, imobilizačního režimu. Realizace 19. 3. 2016: Pacientka je poučena o nutnosti dodržovat klidový režim, poučena o možných polohách. Na dosah ruky je přiloženo signalizační zařízení. Pacientka rozumí předepsané imobilizaci a důležitosti režimového opatření. Pacientka je pravidelně kontrolována zdravotnickým personálem. Jsou ji plněny veškeré potřeby. Vše je zaznamenáváno do dokumentace. Hodnocení: Pacientka tolerovala klidový režim po předepsanou dobu. Nedošlo ke vzniku komplikací. Spolupracovala, dodržovala veškerá omezení. Po ukončení předepsané imobilizace je zcela mobilní. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Celkové hodnocení: Cíl je splněn, není třeba pokračovat v ošetřovatelských intervencích. 62 Tabulka 17 Ošetřovatelská diagnóza 5 Ošetřovatelská diagnóza: Snížená sebepéče v oblasti hygieny, sebeobsluhy, příjmu per os a vyprazdňování, projevující se nemožností vykonat toaletu, dojít si na toaletu, zvolit vhodnou polohu při příjmu tekutin a stravy z důvodu klidového režimu – priorita střední. Název, kód:  Deficit sebepéče při koupání a hygieně (00108)  Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)  Deficit sebepéče při jídle (00102) Doména: Aktivita/ odpočinek Třída: Sebepéče Definice: Deficit sebepéče při koupání a hygieně: Porucha schopnosti provádět nebo dokončit tělesnou hygienu. Deficit sebepéče při vyprazdňování: Porucha schopnosti pečovat o vyprazdňování. Deficit sebepéče při jídle: Neschopnost se najíst nebo dojíst celou porci. Určující znaky: Deficit sebepéče při koupání a hygieně: Neschopnost vykonat plnohodnotnou hygienu z důvodu naordinovaného léčebného režimu. Deficit sebepéče při vyprazdňování: Neschopnost vykonávat vyprazdňování na toaletě v soukromí, z důvodu naordinovaného léčebného režimu. Deficit sebepéče při jídle: Neschopnost příjmu jídla plnohodnotně ve vhodné poloze a zvyklostí. Související faktory: Bolest, diskomfort, porušení soukromí. Priorita: Střední Cíl:  Krátkodobý: Pacientka bude dodržovat předepsaný léčebný režim, bude zvládat sebepéči dle možností.  Dlouhodobý: Pacientka bude po uplynutí předepsaného léčebného režimu zase zcela soběstačná. Očekávané výsledky:  Pacientka spolupracuje při dopomáhání zdravotnického personálu v oblasti sebepéče. 63  Pacientka dodržuje léčebný režim.  Pacientka zvládá sebepéči s dopomocí v oblasti hygieny, vyprazdňování, příjmu stravy.  Pacientka je v čistotě a suchu.  Pacientka se pravidelně vyprazdňuje.  Pacientka přijímá stravu i tekutiny v dostatečné míře. Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):  Vysvětli pacientce nutnost dodržování klidového léčebného režimu a nutnosti dopomoci při provádění sebepéče – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.  Přilož signalizační zařízení na dosah ruky – všeobecná sestra, zdravotnický asistent a ostatní zdravotnický personál.  Dopomáhej v provádění hygieny – všeobecná sestra, zdravotnický asistent a ostatní zdravotnický personál.  Dopomáhej při příjmu stravy – všeobecná sestra, zdravotnický asistent a ostatní zdravotnický personál.  Přikládej pomůcky k vyprazdňování dle potřeby pacientky – všeobecná sestra, zdravotnický asistent a ostatní zdravotnický personál. Realizace 19. 3. 2016: Pacientka je poučena o nutnosti dodržovat klidový režim, Rozumí nutnosti pomoci zdravotnického personálu v oblasti sebepéče. Na dosah ruky je přiloženo signalizační zařízení. Pacientka je pravidelně kontrolována zdravotnickým personálem. Pacientce je dopomáháno ve vykonávání hygieny, vyprazdňování, příjmu stravy a tekutin. Jsou ji plněny veškeré potřeby, prováděna dopomoc dle potřeby. Vše je zaznamenáváno do dokumentace. Hodnocení: Pacientka dodržuje klidový režim, potřeby v sebepéči si signalizuje a nechá si dopomoct. Nedošlo ke vzniku komplikací. Spolupracovala, dodržovala veškerá omezení. Po ukončení předepsaného léčebného režimu je zcela soběstační. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, obecná ošetřovatelská dokumentace 2015 Celkové hodnocení: Cíl je splněn, není třeba pokračovat v ošetřovatelských intervencích. 64 2.7 CELKOVÉ HODNOCENÍ Pacientka byla přijata k plánovanému PTA vyšetření na pravé dolní končetině. Při přijetí byla pacientka klidná, orientovaná, spolupracující. U pacientky byla odebrána anamnéza ke zjištění informací. Byla poučena o plánovaném vyšetření. Druhý den hospitalizace se prováděl samostatný výkon, byl sepsán informovaný souhlas. Po tomto výkonu bylo zapotřebí dodržovat klidový režim 24 hodin. Po výkonu se postupovalo dle ordinace lékaře a standardů nemocnice, bylo pravidelně kontrolováno tříslo, měřeny vitální funkce, monitorovala se bolest, celkový stav pacientky a sledovala se funkčnost přiložené komprese. Dále se zajišťovala dopomoc v oblasti sebepéče v oblasti provádění hygienické péče, vyprazdňování, příjmu per os. Pacientka měla zavedený periferní žilní katétr, který byl po výkonu zrušen v rámci prevence vzniku infekce, místo vpichu bylo klidné, hodnocení dle Madonnovy škály s číslem 0. Pacientka odmítala analgetizaci pro tlumení bolesti avšak byly jí doporučeny alternativní metody tišení bolesti, které pomohly ke zmírnění bolesti. Třetí den hospitalizace pacientka stále dodržuje klidový režim na lůžku, do uplynutí předepsané doby. Stále dochází k pravidelné kontrole třísla a kontrole funkčnosti přiložené komprese. Tříslo je po celou dobu klidné, nekrvácí, bez hematomu a známek rezistence. Pravá dolní končetina je teplá, prokrvená s pulzací. Je za aseptických podmínek ošetřeno roztokem Betadine a sterilního krytí. Fyziologické funkce jsou normotenzní. Pacientka je už bez bolesti. Cítí se dobře. Po uplynutí předepsané doby je pacientka zcela mobilní a soběstačná bez nutné dopomoci. Byla edukována na následnou péči v domácím prostředí. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování. Kontrola v cévní ambulanci byla naplánována na 15. 5. 2015. Odvoz byl zajištěn vlastní za doprovodu rodiny. 65 2.8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Ischemická choroba dolních končetin je závažné onemocnění, které ovlivňuje mnoho oblastí, jako je sociální, pracovní, rodinná. Pro plánování ošetřovatelské péče a její zefektivnění je zapotřebí znát komplexně tuto problematiku. Znát její rizikové faktory a příčiny onemocnění abychom mohli důsledně provádět prevenci. Je důležitá komplexní péče pro zlepšení kvality života. Při vyhotovení ošetřovatelského procesu bylo zjištěno,za pomocí získaných informací, že nejčastější ošetřovatelské problémy souvisí s provedeným výkonem. Ošetřovatelské diagnózy u této pacientky byly a bolest, riziko infekce, riziko porušení kožní integrity, imobilizace a deficit v oblasti sebepéče v oblasti vyprazdňování, provádění hygienické péče, přijmu per os. Tyto ošetřovatelské diagnózy se v praxi vyskytují u pacientů s ischemií dolních končetin, nejčastěji. U ischemické choroby dolních končetin je velmi důležitá prevence s eliminací rizikových faktorů a komplexní péče, ve které je velmi důležitý zdravotnický personál, který pečuje nemocného, samotný pacient který je dostatečně informován a v neposlední řade také rodina pacienta. Pacient, který chce být úspěšný, musí dodržovat všech pokynů, edukací sester, obecných doporučení o této nemoci a musí dodržovat zdravý životní styl. Doporučení pro pacienta:  Omezit všechny rizikové faktory, do kterých patří zejména kouření, nesprávná životospráva, nedostatek pohybu, vysoký krevní tlak, diabetes.  Dbát na edukaci sester a jejich pokynů, doporučení lékařů, správné užívání léků, chodit na pravidelné lékařské prohlídky.  Dbát na zdravý životní styl, se kterým souvisí dobrá životospráva, dostatek pohybu, zákaz kouření.  Dbát na dostatečný selfmonitoring, pečovat o svoje zdraví.  Věnovat pozornost provádění sebepéče, udržovat končetiny v suchu, teple a čistotě, vyhnout se kritickým teplotám.  Vyvarovat se poranění a vzniku defektu, sledovat jakékoliv změny na kůži.  Zvolit neškrtící ponožky a vhodnou obuv. 66 Doporučení pro rodinu:  Aktivně se podílet, povzbuzovat pacienta ve změně životního stylu, nechat ho postupovat svým vlastním tempem.  Nepodceňovat problémy pacienta, být aktivní ve včasném záchytu.  Být pro pacienta psychickou podporou, motivovat ho pomáhat zvládat změny v jeho životě a novým životním stylem. Doporučení pro zdravotnický personál:  Poskytnou pacientovi dostatek informací.  S pozitivním přístupem přistupovat k práci, být vstřícní, empatičtí, komunikativní, povzbuzovat pacienta, aby byl aktivní a zodpovědný v péči o své zdraví.  Umět zvládat stresové situace předcházet syndromu vyhoření.  Vzdělávat se míst dostatek informací k potřebné edukci pacientů, mít edukační letáky.  Spolupracovat s ostatními specialisty v péči o ischemii dolních končetin. 67 ZÁVĚR Bakalářská práce byla zaměřena na ischemickou chorobu dolních končetin, je to velmi závažné a časté onemocnění. I přes závažnost tohoto onemocnění jí lidé nevěnují moc pozornosti a počet pacientů neustále roste. Tato práce byla zaměřena na ischemii dolních končetin, a je rozdělena na teoretickou část ve které je popsána samotná problematika onemocnění, její formy, diagnostiku, prevenci, léčbu, komplikace a rizikové faktory. A na práci praktickou, kde byl zpracován samotný ošetřovatelský proces o pacientku. U tohoto onemocnění a jeho problematiky je nejen důležitá léčba a prevence, ale také zaměření informace o psychickou, fyzickou, ale i spirituální oblast. Po vypracování ošetřovatelského procesu a samotného zhodnocení průběhu ošetřovatelské péče došlo k závěru, že samotný výkon je jen jeden z kroků samotného procesu léčby, mezi další kroky patří změna životního stylu, důležitá je aktivní účast nemocného i jeho rodiny, aby došlo k co nejlepší adaptaci na nové návyky. Nelze vynechat důraz na informovanost pacientů i jejich rodin. Dostatečná informovanost je velmi důležitá nejen u tohoto onemocnění. Proto byly vypracovány doporučení pro samotného pacienta, rodinu a zdravotnický personál. Lze předpokládat, že při dodržovaní těchto pokynů můžeme významně přispět k lepší kvalitě života nemocného, kdy je hlavním cílem zkvalitnění života při smysluplném, aktivním žití a tím možnému prodloužení věku pacienta. Cíle bakalářské práce byly splněny. 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BACHLEDA, Petr a kol. Cévní chirurgie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. 136 s. ISBN 978-80-244-2958-8. BOSIERS, Marc and SCHNEIDER Peter A. Criticl limb ischemia. New York: Informa Healthcare, 2009. 321 s. ISBN 978-1-4200-8189-3. ČERTÍK, Bohuslav. Akutní končetinová ischemie. Praha: Grada, 2003. 148s. ISBN 80- 247-0624-5. ČEŠKA, Richard a kol. Interna. 1. vydání. Praha: Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80- 7387-423-0. ČEŠKA, Richard. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. 4. rozšíř. vyd. Praha: Triton, 2012. 406 s. ISBN 978-80-7387-599-2. DAVIES, Alun H. and BROPHY, Colleen M. Vascular surgery. United States of America: Springer, 2006. 253 s. ISBN 978-1-85233-288-4. JANÍKOVÁ Eva a ZELENÍKOVÁ Renáta. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. 2013. 256 s. ISBN 978-80-247-4412- 4. JEDLIČKOVÁ, Jaroslava a kol. Ošetřovatelská perioperační péče. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 268 s. ISBN 978-80-7013-543-3. KALA, Zdeněk a kol. Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 162 s. ISBN 978-80-7013-536-5. KARETOVÁ, Debora, ROZTOČIL, Karel a HERBER, Otto. Ischemická choroba dolních končetin: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2011. 1. vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2011. 12 s. ISBN 978-80-86998-43-5. KARETOVÁ, Debora, STANĚK František a kol. Angiologie pro praxi. 2. rozšíř. vyd. Praha: Maxdorf, 2007. 400 s. ISBN 978-80-7345-115-8. KLENER, Pavel a kol. Vnitřní lékařství. 4. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, 2011. 1174s. ISBN 978-80-7262-705-9. 69 KOPECKÁ, Ilona. Psychologie: 3 díl.: učebnice pro obor sociální činnost. Praha: Grada. 2015. 268 s. ISBN 978-80-247-3877-2. KRAJÍČEK, M, J.H. PEREGRIN, M. ROČEK a P. ŠEBESTA. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha: Grada. 2007. 436 s. ISBN 978-80-347- 0607-8. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada. 2002. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. LUKÁŠ, Karel, ŽÁK Aleš a kol. Chorobné znaky a příznaky: Diferenciální diagnostika. Praha: Grada. 2014, 928 s. ISBN 978-80-247-5067-5. LUKÁŠ, Karel, ŽÁK Aleš a kol. Chorobné znaky a příznaky 2: Praha: Grada. 2011. 328 s. ISBN 978-80-247-3728-7. MACHOVÁ, Jitka, KUBÁTOVÁ, Dagmar. Výchova ke zdraví. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 291 s. ISBN 978-80-247-2715-8. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1.vyd. Praha: Grada. 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. MARTÍNKOVÁ, Jiřina a kol. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada. 2007. 380 s. ISBN 987-80-247-1356-4. MIKŠOVÁ, Zdeňka, FROŇKOVÁ, Marie a ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1. Aktual. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006. 248s. ISBN 80-247- 1442-6. MIKŠOVÁ, Zdeňka, FROŇKOVÁ, Marie a ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče 2. aktual. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006. 172s. ISBN 80-247- 1443-4. NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace. Praha: Grada, 2013. 584s. ISBN: 978-80-247-4328-8. NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. 2. vydání. Praha: Grada. 2015. 296 s. ISBN 978-80-247-4449-0. NĚMCOVÁ, Jitka a kol. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 2. dopl. vyd. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. 2014. 111s. ISBN 978-80-904955-9-3. RODRIGUEZ, Heron E., PEARCE, William H. and YAO, JAMES, S. T. Modern Trends in Vascular Surgery, The Ischemic Extremity, New Findings and Treatment. USA: People´s medical publishing house. 2010. 556 s. ISBN 978-1-60795-050-9. 70 ROZSYPALOVÁ, Marie a Marta STAŇKOVÁ a kol. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy- 2 ročník. 2. přepracované vydání. Praha: Informatorium, 1996. 236 s. ISBN 80-85427-93-1. SYSEL, Dušan, BELEJOVÁ, Hana a MASÁR, Oto. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 1. vyd. Brno: Tribun EU, 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠPINAR, Jindřich a kol. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. 255s. ISBN 80-2471-749-4. ŠTĚJFA, Miloš a kol. Kardiologie. 3. Přepr. vyd. Praha: Grada, 2007. 722s. ISBN 978- 80-247-0624-5. VOKURKA, Martin, HUGO Jan. Velký lékařský slovník. 9. vyd. Praha: Maxdorf, 2007. 1160. ISBN 978-80-7345-202-5. VYHNÁNEK, F. A kol. Chirurgie 2. pro střední a zdravotnické školy. Praha: Informatorium 2003. 238 s. ISBN 80-7333-007-5. 71 INTERNETOVÉ ZDROJE Copyright © Maxdorf. Velký lékařský slovník. Copyright © Maxdorf [online] 1998- 2016 [cit. 2016-04-14]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/. HRNČÍŘ, Karel. Ischemická choroba končetin. (Ischémie). [online] © 2013 Biomag® [cit. 2016-01-18]. Dostupné z: http://www.biomag.cz/zdravotni-indikace- magnetoterapie/dolni-koncetiny-a-kycle/ischemicka-choroba-koncetin-ischemie. KOUTEK, Jan. ICHDK – ischemická choroba dolních končetin. [online] © 2013 AKTIVITY PRO ZDRAVÍ [cit. 2016-01-22]. Dostupné z: http://www.aktivityprozdravi.cz/zdravotni-problemy/pohybove-ustroji-a-zada/ischd- ischemicka-choroba-dolnich-koncetin. Nemocnice na Homolce. Ischemická choroba dolních končetin. [online] © 2003-2012 [cit. 2016-03-02]. Dostupné z: https://www.homolka.cz/cs- CZ/oddeleni/kardiocentrum/kardiologie/co-lecime-jake-vykony-provadime/ischemicka- choroba-dolnich-koncetin.html. PROPEOPLE marketing. Ischemická choroba dolních končetin. Academy Spektrum zdraví. [online] © 2009-2013 [cit. 2016-03-14]. Dostupné z: http://www.spektrumzdravi.cz/academy/ischemicka-choroba-dolnich-koncetin. uLekaře.cz. Ischemická choroba dolních končetin. Zdravcentra.cz. [online] © 2013 [cit. 2016-02-14]. Dostupné z: http://www.ulekare.cz/clanek/ischemicka-choroba-dolnich- koncetin-1072. Vitalion.cz. Ischemická choroba dolních končetin. [online] © 2016 Vitalion.cz [cit. 2016-02-21]. Dostupné z: http://nemoci.vitalion.cz/ischemicka-choroba-dolnich- koncetin/. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, Komenského 234. Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče. [online] © 2006- 2008 VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové [cit. 2016- 04-21]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/projekt/o-projektu.aspx. PŘÍLOHY Příloha č. 1 Informovaný souhlas s PTA Příloha č. 2 Standard Péče o pacienta po PTA- perkutánní transluminální angioplastika Příloha č. 3 Informační materiál, ischemie dolních končetin Příloha č. 4 Komprese rány po PTA a) femostop b) tlakové kalhoty c) pytel s pískem Příloha č. 5 Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracovávání bakalářské práce Příloha č. 6 Čestné prohlášení studenta k získání podkladů Příloha č. 7 Rešeršní protokol Příloha č. 1 Informovaný souhlas s PTA Příloha č. 2 Standard Příloha č. 3 Informační materiál, ischemie dolních končetin Příloha č. 4 Komprese rány po PTA a) femostop Obrázek 1 Femostop Zdroj: foto autora a) tlakové kalhoty Obrázek 2 Tlakové kalhoty Zdroj: foto autora b) pytel s pískem Obrázek 3 Pytel s pískem Zdroj: foto autora Příloha č. 5 Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracovávání bakalářské práce Příloha č. 6 Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s ischemií dolních končetin v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2016 ............................................. Jméno a příjmení studenta Příloha č. 7 Rešeršní protokol