Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTKY
S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MARTINA KRAUSOVÁ DiS.
Praha 2016
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTKY
S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU
Bakalářská práce
MARTINA KRAUSOVÁ DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobená sestra
Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD.
Praha 2016
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně
citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne ……………… ………………..
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala mé vedoucí bakalářské práce paní doc. PhDr.
Anně Mazalánové, PhD za velmi cenné rady, připomínky, trpělivost a ochotný přístup,
které mi při zpracování mé bakalářské práce byly velkým přínosem.
ABSTRAKT
KRAUSOVÁ, Martina. Ošetřovatelská péče u pacientky s nádorovým onemocněním
prsu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí
práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Praha. 2016. 70 s.
Tato bakalářská práce se zaměřuje na ošetřovatelský proces u pacientky
s nádorovým onemocněním prsu. V teoretické části se zabývá statistickými údaji
karcinomu prsu, patologií a patofyziologií onemocnění. Dále popisuje klinický obraz
a diagnostiku onemocnění. V teoretické části je popsaná také léčba, rekonstrukce prsu
a prognóza karcinomu prsu. Také se zaměřuje na prevenci onemocnění a rehabilitaci.
Obsahem praktické části je vypracovaná kazuistika u ženy s nádorovým onemocnění
prsu. Tato část popisuje ošetřovatelskou péči poskytovanou pacientce během
hospitalizace a zaměřuje se na ošetřovatelský proces vypracovaný podle modelu
Marjory Gordonové. Údaje a informace jsou získány z ošetřovatelské dokumentace a od
pacientky. Nakonec jsou stanoveny aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy
podle NANDA I taxonomie II 2015 – 2017. Dle diagnóz byl stanoven ošetřovatelský
plán, realizace a hodnocení. Závěr práce obsahuje doporučení pro praxi, a zhodnocení
ošetřovatelské péče.
Klíčová slova
Nádor prsu. Karcinom. Pacientka. Samovyšetření prsu. Ošetřovatelský proces.
Ošetřovatelské diagnózy. Realizace.
ABSTRACT
KRAUSOVÁ, Martina. Die Pflege einer Patientin mit Brustkrebs. Medizinische
Hochschule. Grad: Bachelor (Bc.). Tutor: doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Prag.
2016. 70 Seiten.
Diese Bachelorarbeit konzentriert sich auf den Pflegeprozess einer Patientin mit
Brustkrebserkrankung. Der theoretische Teil befasst sich mit den statistischen Werten
des Brustkarzinoms, der Pathologie und der Pathophysiologie der Erkrankung. Des
Weiteren beschreibt er das Krankheitsbild und die Diagnose der Erkrankung. Im
theoretischen Teil werden auch die Behandlung, die Brustrekonstruktion und die
Prognose des Brustkarzinoms beschrieben. Er konzentriert sich auch auf die Prävention
der Erkrankung und die Rehabilitation. Der Inhalt des praktischen Teiles ist eine
erstellte Kasuistik bei Frauen mit Brustkrebserkrankung. Dieser Teil beschreibt die
angewendete Pflege der Patientin im Laufe des Krankenhausaufenthaltes und
konzentriert sich auf den Pflegeprozess, welcher nach dem Model von Marjory Gordon
ausgearbeitet ist. Die Angaben und Informationen wurden aus der Pflegedokumentation
und von der Patientin erhalten. Am Ende wurden die aktuellen und potentiellen
Behandlungsdiagnosen nach NANDA und auch der Taxonomie II. 2015-2017
festgestellt. Der Pflegeplan, die Realisierung und die Bewertung wurden nach den
Diagnosen festgelegt. Zum Schluss werden eine Praxisempfehlung und eine Bewertung
der Pflege angeführt.
Die Schlűsselwörter
Tumore der Brust. Karzinom. Die Patientin. Die Selbstuntersuchung der Brust. Der
Pflegeprozess. Die Pflegediagnose. Die Realisierung. .
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
SEZNAM TABULEK
ÚVOD....................................................................................................13
1 KARCINOM PRSU..............................................................................15
1.1 Patologie a patofyziologie karcinomu prsu....................................15
1.1.1 Prekanceróza............................................................................................. 15
1.1.2 Benigní nádory prsu.................................................................................. 16
1.1.3 Maligní nádory prsu.................................................................................. 16
2 ETIOLOGIE..........................................................................................20
2.1 Rizikové faktory .............................................................................20
2.1.1 Faktory životního stylu ............................................................................. 20
2.1.2 Faktory osobní anamnézy ......................................................................... 21
2.1.3 Hormonální a gynekologické faktory ....................................................... 21
2.1.4 Genetické faktory...................................................................................... 21
3 KLINICKÝ OBRAZ.............................................................................22
4 DIAGNOSTIKA....................................................................................24
4.1 Klinické vyšetření...........................................................................24
4.2 Zobrazovací metody .......................................................................24
4.3 Laboratorní metody ........................................................................25
5 KLASIFIKACE ROZSAHU ONEMOCNĚNÍ ..................................26
6 LÉČBA KARCINOMU PRSU ............................................................29
6.1 Chirurgická léčba............................................................................29
6.2 Radiační léčba.................................................................................30
6.3 Systémová léčba .............................................................................31
6.3.1 Chemoterapie............................................................................................ 32
6.3.2 Hormonální léčba...................................................................................... 32
6.3.3 Biologická léčba ....................................................................................... 32
6.4 Rehabilitace po léčbě......................................................................33
6.5 Prognóza .........................................................................................34
7 REKOSTRUKCE PRSU......................................................................35
8 PREVENCE...........................................................................................37
8.1 Rozdělení prevence.........................................................................37
8.2 Technika samovyšetření prsu .........................................................38
8.3 Mammografický screening.............................................................39
9 OŠETŘOVATELSKÝ PROSES U PACIENTKY
S KARCINOMEM PRSU.........................................................................40
9.1 Identifikační údaje pacientky .........................................................40
9.2 Anamnéza .......................................................................................42
9.3 Posouzení aktuálního stavu ze dne 17. 12. 2015............................44
9.4 Sběr informací podle Modelu funkčních vzorců zdraví.................45
9.5 Medicínký management .................................................................48
9.6 Situační analýza ze dne 14. 12. 2015 .............................................51
9.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ..............................................51
9.7.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy............................................................. 51
9.7.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy..................................................... 62
9.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče.....................................................65
10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................66
ZÁVĚR.......................................................................................................67
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................68
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
např. například
cm centimetr
ca karcinom
T tumor
RTG rentgen
BMI Body Mass Index
P puls
D dech
MO Morphin
CŽK centrální žilní katétr
v. vena
JIP jednotka intenzivní péče
PMK permanentní močový katétr
TT tělesná teplota
mg miligram
amp ampule
tbl tablety
i.v. intravenózní
s.c. subkutánní
µ mol mikromol
µ kat mikrotatal
KO krevní obraz
mmHg milimetry rtuťového sloupce
ml mililitr
mmol milimol
GCS Glasgow Coma Scale
ID invalidní důchodce
EKG elektrokardiograf
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Prognóza předpověď, odhad dalšího vývoje
Diagnóza určení, rozpoznání choroby
Karcinom rakovina, zhoubný nádor
Maligní zhoubný
Dysplazie porucha vývoje, růstu
Fibróza zmnožení vaziva ve tkání
Epitel tkáň složená z několika vrstev buněk
Biopsie vyšetření vzorku tkáně vyjmuté ze živého organismu
Metastázy druhotné ložisko nádorových buněk
Cytologie zabývá se studiem buněk
Amputace odstranění části těla
Screening vyhledávání chorob
Diabetes melitus cukrovka
Inhibitor protonové pumpylék, které potlačují tvorbu kyseliny chlorovodíkové
v žaludku
Antidepresiva léky, které zmírňují příznaky deprese
Psychofarmaka ovlivňují psychické procesy, mění duševní stav jednice
Parenterální mimo trávicí trakt
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1: Základní údaje o pacientce 40
Tabulka 2: Posouzení celkového stavu 41
Tabulka 3: Posouzení fyzického stavu pacienta 44
Tabulka 4: Medikamentózní léčba 48
Tabulka 5: Krevní obraz 49
Tabulka 6: Biochemické vyšetření 49
Tabulka 7: Koagulace 50
Tabulka 8: Sedimentace erytrocytů 50
Tabulka 9: Acidobazická rovnováha 50
13
ÚVOD
Pro bakalářskou práci jsem si vybrala tématiku nádorové onemocnění prsu.
Karcinom prsu patří u žen k nejčastějším nádorovým onemocněním. U tohoto
onemocnění je nejdůležitější prevence, ke které patří hlavně screening a samovyšetření
prsu. Většina žen o prevenci tohoto onemocnění ví, ale např. samovyšetření prsu
neprovádí. Stejně jako někteří gynekologové se tomuto problému nevěnují, tak jak by
měli, což se považuje taky za jeden z hlavních problémů. Diagnostika rakoviny prsu je
velmi nepříjemná a stresující nejen pro ženu, které bylo onemocnění diagnostikováno,
ale i pro rodinu a okolí. Nicméně při včasném odhalení existuje velmi vysoká šance na
vyléčení.
Cílem mé bakalářské práce je rozšíření znalostí v teoretické oblasti týkající
se tohoto onemocnění. Práce může být jako dobrý zdroj pro studenty, ženy s rakovinou
prsu, ale i pro širokou veřejnost, kterou zajímá toto onemocnění.
Teoretická část se věnuje karcinomu prsu, patologii, klinickému obrazu,
diagnostice, léčbě, ale také prevenci a rehabilitaci.
V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacientky s nádorovým
onemocněním prsu. Zdravotní stav je zhodnocený podle „ Modelu fungujícího zdraví”
Marjory Gordonové a dle získaných informací jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy
podle NANDA taxonomie II. 2015 - 2017. Podle těchto diagnóz je popsán plán,
realizace a hodnocení ošetřovatelské péče.
V závěru této práce se nachází zhodnocení ošetřovatelské péče a doporučení pro
praxi.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Najít zdroje k danému tématu.
Cíl 2: Popsat nádorové onemocnění prsu a rozšířit vědomosti sobě i laické veřejnosti.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Zpracování případové studie ošetřovatelské péče u pacientky s nádorovým
onemocněním prsu.
14
Vstupní literatura
1. ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol., 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. První
vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 80 – 247 – 3063 – 9
2. COUFAL, Oldřich a FAIT Vuk., 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu.
První vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 80 – 247- 3611 – 9
3. MAČÁK, Jirka a Mačáková Jana., 2012. Patologie. Druhé vydání. Praha: Grada
Publishing. ISBN 978 – 247 – 3530 – 6
4. SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol., 2011. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví.
První vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 247- 3373 – 9
Popis rešeršní strategie
Pro tvorbu bakalářské práce byly vyhledány zdroje (odborné publikace) k tématu
Ošetřovatelský proces u pacientky s nádorovým onemocnění prsu. Vyhledávání
proběhlo v prosinci 2015 v Národní lékařské knihovně v Praze. Klíčová slova byly
zadány nádor prsu, karcinom prsu, pacientka, ošetřovatelský proces, intervence,
ošetřovatelské diagnózy.
15
1 KARCINOM PRSU
Nádorové onemocnění prsu je jedním z nejčastějších onkologických onemocnění
u žen. Četnost rakoviny prsu stále stoupá. Každý rok je nově diagnostikováno více než
6500 žen a skoro 2000 žen na toto onemocnění zemře. V roce 2013 dosáhl počet nově
diagnostikovaných nádoru prsu u žen počtu 7140, což představuje více než 133 nádorů
na 100 000 žen. Ve stejném roce zemřelo na karcinom prsu 1845 žen, což představuje
téměř 35 úmrtí na 100000 žen. (http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-verejnost--
rakovina-prsu)
Karcinomy jsou vzácné u žen do 25 let, avšak se vzrůstajícím věkem se jejich
výskyt zvyšuje. Skoro třetina pacientek umírá v souvislosti s rozšířením nádorů.
Podvědomí o prevenci je u laické, ale i odborné veřejnosti stále nízké. (MAČÁK, 2012)
1.1 Patologie a patofyziologie karcinomu prsu
1.1.1 Prekanceróza
Prekanceróza je přednádorový stav. Jedná se o nález, u kterého je riziko přechodu
v malignitu. Mezi prekancerózy karcinomu prsu patří hyperplazie a dysplazie mléčné
žlázy. Tyto nálezy nejsou hmatné, bývají diagnostikovány náhodně při mamografickém
nebo sonografickém vyšetření.
Dysplazie mléčné žlázy
Patří sem hormonálně podmíněné morfologické změny v mléčné žláze. Dělíme je
podle toho, jakou tkáň postihují:
• fibrózní dysplazie
• fibroepiteliální dysplazie
• epiteliální dysplazie
16
1.1.2 Benigní nádory prsu
Benigní nádory jsou ohraničené a rostou pomalu a expanzivně tzn., že zvětšují
svůj objem a stlačují okolní buňky a tkáně. Tyto nádory bývají opouzdřené, netvoří
metastázy a jejich odstranění nebývá složité.
 Fibroadenom - jedná se o častý benigní nádor ženského prsu, nejčastěji se
objevuje kolem 30. roku života, bývá nejčastěji uložen v zevním horním
kvadrantu. Vyskytuje se jako ohraničené velmi často opouzdřené ložisko tuhé
konzistence, proto je velmi dobře hmatný a nebolestivý.
 Fyloidní nádor - nejčastěji se objevuje po 60. roce života, vychází
z intralobulárního stromatu, jeho velikost může být od několika milimetrů až do
velikosti celého prsa, většina nádorů patří k nízce maligním, mohou recidivovat,
ale netvoří vzdálené metastázy. (MAČÁK, 2012)
1.1.3 Maligní nádory prsu
Maligní nádory rostou rychle. Množení nádorových buněk se vymyká kontrole
organismu. Nádorové buňky nemají schopnost apoptózy (buněčné smrti). Nádor roste
destruktivně (okolní tkáně nejen roztlačuje, ale také je aktivně ničí) a infiltrativně
(výběžky nádoru pronikají do zdravých tkání). Vytváří vzdálené metastázy.
Maligní nádory neinvazivní (karcinomy in situ) dělíme na:
- intraduktální karcinom in situ (DCIS)
- lobulární karcinom in situ ( LCIS)
 Intraduktální karcinom in situ
Vychází z epitelových buněk duktálně - lobulárního systému. Růst nádoru může
být solidní a zaplňuje celý duktus, nekomedový typ proliferace a nebo
komedový typ – centrálně v epitelových masách se objevuje nekróza. Další typy
jsou například kribriformní, papilární, mikropapilární). (MAČÁK, 2012)
17
 Lobulární karcinom in situ (LCIS)
Vychází z epitelových buněk mamárních lobulů. Nádrové buňky rostou
samostatně nebo v jednobuněčných řadách.
Maligní nádory invazivní dělíme na:
- invazivní duktální karcinom
- invazivní lobulární karcinom
- medulární karcinom
- mucinózní karcinom
- papilární karcinom
- tubulární karcinom
- pagetův karcinom
 Invazivní duktální karcinom
Je velmi častým nádorem, tvoří 70-80% všech maligních nádorů prsu. Nádor
tvoří hvězdicové nebo lobulárně uspořádaná ložiska. Na pohmat jde o tuhé
ložisko. Velikost může být od několika mm až po infiltraci celého prsu. Často
bývá fixován k okolním strukturám nebo k hrudní stěně. Může dolíčkově
vztahovat kůži nebo se objeví vpáčená bradavka. Nejčastěji metastazuje do
podpažních lymfatických uzlin a do kostí. (MAČÁK, 2012)
 Invazivní lobulární karcinom
Tvoří 5-10% karcinomů prsu. Z toho je až 20% případů oboustranných. Roste
rozptýleně a je velmi těžké rozeznat primární nádor od metastáz. Histologicky je
možné ve fibrózním vazivu najít malé nádorové buňky nebo řádky buněk.
Metastazuje do vzdálených míst ovaria, dělohy, kostní dřeně a do mozku.
(MAČÁK, 2012)
 Medulární karcinom
Patří sem 1-5% maligních nádorů prsu. Nejčastěji postihuje ženy do 35 let věk.
Jsou měkké konzistence a mají menší množství vaziva. Nádorové buňky
vytvářejí solidní ložiska tvořena velkými buňkami s jádry a zřetelnými jadérky.
18
V nádoru a okolí bývá zřetelný lymfoplazmocytární infiltrát. Medulární
karcinom je dobře ohraničený a neroste infiltrativně.
 Mucinózní karcinom
Tvoří 2% karcinomů prsů. Postihuje nejčastěji ženy starší 50 let. Má tendenci
pomalého růstu a proto je menší pravděpodobnost rozšíření do lymfatických
uzlin. Nádor je tvořen hlenovými hmotami. Tento druh nádoru má velmi dobrou
prognózu.
 Papilární karcinom
Frekvence výskytu je 1 až 3% karcinomu prsu. Vyskytuje se
v postmenopauzálním období života. Jedná se o invazivně rostoucí duktální
karcinom, který se vyskytuje v menších vývodech a v cystických lézích. Nádor
bývá dobře ohraničený a má dobrou prognózu. U tohoto typu nádoru se objevuje
výtok z bradavky.
 Tubulární karcinom
Vyskytuje se u 2% všech invazivních karcinomů. Objevuje se často u žen ve
věku 44 – 49 let. Tubulární karcinom je tvořen neoplastickými elementy, které
napodobují normální duktální systém a většinou se jedná o dobře diferencovaný
karcinom. Nádor má hvězdicovitý tvar. Makroskopicky se jedná o tuhý a špatně
ohraničený nádor. Tubulární karcinom má velmi dobrou prognózu, pokud je
tvořen tubulárními částicemi nejméně v 75%, nebo při velikosti primárního
nádoru pod 1 cm. V těchto případech nebývají lymfatické axilární uzliny
tumorem postiženy. (STRNAD, 2014)
 Pagetův karcinom
Představuje přibližně 1% všech karcinomů prsu. Typické pro toto onemocnění je
svědění, pálení bradavky nebo povrchových erozí a ulcerací. Je charakteristický
přítomností tzv. pagetových buněk. Jsou to nádorové buňky
a pocházejí ze základní léze, kterou je infiltrující duktální karcinom. Nádor je
velmi často diagnostikován a léčen jako dermatitida, což vede k pozdnímu
určení diagnózy. Pokud je nádor omezen na bradavku a není hmatný, je
19
prognóza celkem dobrá, desetileté přežití je okolo 92%. Pokud je již hmatná
nádorová hmota klesá přežití na 45%. (STRNAD, 2014)
20
2 ETIOLOGIE
Etiologie vzniku karcinomu prsu není zcela známá, ale existují rizikové faktory,
které mohou souviset s tímto onemocněním.
Rizikovými faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité údaje ze života
ženy, které zvyšují nebo naopak snižují pravděpodobnost rozvoje onemocnění
v průběhu života.
2.1 Rizikové faktory
U karcinomu prsu dosud neznáme pravou příčinu vzniku. Známe pouze rizikové
faktory, které mohou pravděpodobnost onemocnění zvýšit.
2.1.1 Faktory životního stylu
 Alkohol - aktuální epidemiologické studie prokázaly nepříznivý vliv zvýšené
konzumace alkoholu na riziko vzniku karcinomu prsu. Mechanismus účinku
alkoholu na zvýšení rizika vzniku onemocnění je dán především prostřednictvím
ovlivnění hladiny estrogenu v ženském organismu.
 Stravovací návyky - množství a složení přijímané potravy tvoří komplexní
faktor s přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu. Zdá se, že strava
bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu je spojena s nižším rizikem vývoje
karcinomu prsu.
 Obezita - množství tělesného tuku, jeho rozložení v organismu a věk v době
výskytu nadváhy ovlivňuje metabolismus estrogenů a mohou tak zvýšit riziko
vzniku karcinomu prsu.
 Kouření - přímý vliv kouření na vznik karcinomu prsu nebyl prokázán.
21
2.1.2 Faktory osobní anamnézy
 Věk - je hlavním rizikovým faktorem vzniku onemocnění. U žen nad 50 let je
zaznamenáváno zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu.
 Rasa - riziko vzniku je u různých etnických skupin rozdílné. U bělošské
populace je prokázané riziko výrazně vyšší než populace černošské a u Asiatek.
 Benigní onemocnění prsu - ženy s nezhoubnými mastopatiemi mají být
sledovány, terén je totiž palpačně i rentgenologicky hůře přehledný.
2.1.3 Hormonální a gynekologické faktory
 Menarché (první menstruace) - nástup před 12. rokem patří k opakovaně
potvrzovaným rizikovým faktorům vzniku karcinomu prsu.
 Menopauza (přechod) - vyšší věk menopauzy zvyšuje riziko vývoje
onemocnění.
 Věk při prvním porodu - prokazuje zvýšené riziko u bezdětných žen a u žen
s prvním těhotenstvím po 30. roce života.
 Kojení - délka doby kojení ovlivňuje přímo hladinu estrogenu, laktace trvající
déle než 3 měsíce lehce snižuje riziko vzniku karcinomu prsu.
 Hormonální léčba - při náhradní hormonální léčbě v klimakteriu existuje
zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu, podstatný je věk a délka doby užívání
2.1.4 Genetické faktory
Riziko zhoubného nádoru prsu je větší u žen, jejichž pokrevní příbuzní
onemocněli touto nemocí. Pokud měla zhoubný nádor prsu matka, sestra či dcera,
je riziko onemocnění až dvojnásobně vyšší než u ostatní populace.
22
3 KLINICKÝ OBRAZ
Zhoubný nádor prsu ve svém prvopočátku většinou není bolestivý a nezpůsobuje
ani žádné jiné obtíže. Při dalším růstu může docházet ke změnám.
Nejčastější příznaky:
 Hmatná nebolestivá bulka v prsu (u 75% je to první projev choroby)
 Vtahování kůže - za tímto příznakem se skrývá většinou rezistence (bulka), která
při souhybech svou částečnou fixací vtahuje kůži
 Důlkovatění - rezistence v prsu vtahuje část tkáně tak, že zevně je patrná určitá
změna tvaru - důlek
 Váznutí při pohybu - při pohybech paží to je při pomalém zdvihání paží do
upažení a vzpažení se projevuje asymetrie prsu, zdravý prs se hýbe vláčně
a dynamicky - oproti prsu s rezistencí, kde dochází při pohybech k překážce
a vtahování
 Nepravidelnost bradavky - lze pozorovat různé nepravidelnosti bradavky, její
oploštění nebo vtažení, způsobené fixací (přichycením) uloženého tumoru, ale
také jen pouhou duktektazií, část žen má vpadlou bradavku už od puberty
a nejde o patologický jev, tento příznak může být patrný na první pohled, nebo
dochází k přechodnému vtažení bradavky při souhybech
 Infiltrace drobných lymfatických cév připomíná pomerančovou kůru - někdy se
objeví při palpačním vyšetření stisknutím části prsu, jindy je tento příznak
patrný trvale
 Asymetrie u zvětšeného objemu prsu - není zvláštností a bývá u části populace
normálním jevem, pokud dochází postupně ke zvětšení a zatuhnutí jednoho prsu,
je nutné je nutné pomýšlet na přítomnost nádoru
 Sekrece z bradavky - výtok z bradavky, zejména krvavý, není normálním jevem
a většinou bývá podkladem tumor, stejně tak zaschlý sekret, nebo změněná
bradavka (připomínající ekzém) budí podezření na karcinom
 Zarudnutí a teplá kůže - tento projev připomínající zánět může být opravdu
zánětem, ale zarudnutí teplejší kůže bez jasné rezistence, které připomíná růži,
může být zánětlivým karcinomem
23
 Rozšířená žilní pleteň - tento jev může svědčit o zvýšené aktivitě v prsu
postiženém tumorem
 Exulcelace (zvředovatění) jsou příznakem velice pozdním, ale bohužel dosud se
vyskytující (ABRAHÁMOVÁ, 2009)
Řada z těchto příznaků je typická pro pokročilý nádor. V současné době, kdy je
pro ženy k dispozici mamografický screening je možné nádor diagnostikovat již v době,
kdy je ještě nehmatný a není invazivní nebo jeho velikost odpovídá velmi nízkému
stádiu. Mastodynie (bolestivost prsu) s hmatným uzlem nebo bez něho je nejčastější
příčinou návštěvy ženy u lékaře.
24
4 DIAGNOSTIKA
Podezření na karcinom prsu může vzniknout na základě subjektivních či
objektivních příznaků. V dnešní době vzniká velmi často jen na podkladě výsledku
zobrazovacího vyšetření u asymptomatické pacientky. (COUFAL, 2011)
4.1 Klinické vyšetření
 Osobní a rodinná a gynekologická anamnéza
 Pohled - symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barva kůže,
rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru
 Pohmat - systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost,
ohraničení, konzistenci
 Palpace uzlin axilárně, nad klíčkem, četnost nálezu v jednotlivých kvadrantech,
nejčastěji HZK (47%), bradavka (22%), HVK (14%), dolní kvadranty jen málo
4.2 Zobrazovací metody
Zobrazovací metody mají v diagnostice v počátečních stádií karcinomu prsu
rozhodující význam. Umožňují zachytit nádory v době, kdy jsou klinicky „němé”
u symptomatických žen pak určit s vysokou pravděpodobností diagnózu.
 Mamografie - speciální rentgenová metoda používající měkké záření. Vyšetření
se provádí na speciálním zařízení, mamografu. Při mamografickém vyšetření se
zpravidla vyšetřují oba prsy ve dvou projekcích (šikmá a kraniokaudální).
 Duktografie - je modifikací mamografie na rozdíl od prosté mamografie jsou při
ní naplněny mlékovody kontrastní látkou, která umožňuje zobrazit duktální
strom a zjistit případné patologické procesy, především papilomy
a papilokarcinomy. Duktografie se provádí výhledně u žen s patologickou
sekrecí z prsu. Nejdůležitější indikací je spontánní jednostranná nemléčná
(zejména krvavá) sekrece z bradavky.
25
 Ultrasonografie - je především metodou doplňující při nejednoznačném
mamografickém nálezu mamografií.
 MR mamografie (vyšetření prsu magnetickou rezonancí) - provádí se při
nejednoznačných nálezech, při punkčním nálezu lobulárního karcinomu či
karcinomu v denzním prsu, u pacientek po operaci k odlišení jizvy a nového
karcinomu. Při hledání primárního karcinomu, při postižení uzlin v axile, jako
sreeningová metoda u žen s vysokým rizikem karcinomu prsu.
 Perkutánní punkční biopsie - umožňuje odběr materiálu na cytologické či
histologické vyšetření a předoperační lokalizaci nehmatných lézí. Velkou
výhodou je možnosti určení přesné histologické diagnózy a rozšíření karcinomu
in situ a karcinomu invazivního.
4.3 Laboratorní metody
 Biochemické a hematologické vyšetření - jedná se především o vyšetření
krevního obrazu a krevní sedimentace. Součástí základního vyšetření jsou
sérové hodnoty Na, K, Cl, Ca, P, Fe, močoviny, kreatininu, bilirubinu, ALT,
AST, ALP, GMT, LD a eventuelně dalších.
 V séru se zjišťují hodnoty nádorových markerů - CA 15-3 a CEA. Mohou
dokreslovat diagnózu primárního nádoru, ale uplatňují se spíše v detekci aktivity
nádoru, včasné odhalení metastáz a v monitorování onkologické léčby.
Diagnóza karcinomu prsu je definitivně stanovena patologem. Morfologická
ověření je základní podmínkou zahájení léčby. Vyšetřovací (klinické vyšetření,
zobrazovací metody, morfologie) je základní ve stanovení diagnózy.
26
5 KLASIFIKACE ROZSAHU ONEMOCNĚNÍ
Pro klasifikaci rozsahu karcinomu prsu je výhradně používána mezinárodní
klasifikace TNM. Prognosticky je hlavním faktorem pro klasifikaci rozsahu
onemocnění a zásadně ovlivňuje plán léčby.
Stadium nádorového onemocnění se označuje čísly od 0 do IV. Zařazení do stadia
(STAGING) vychází z informace o velikosti nádoru a znalosti jeho šíření
do lymfatických uzlin, případně jiných orgánů.
Určení rozsahu onemocnění pomocí TNM systému
Rozsah onemocnění se stanovuje podle TNM klasifikace, která zahrnuje tři složky
- T, N a M.
Kategorie T (tumor):
T - velikost tumoru v prsu v největším průměru v cm, jeho šíření do kůže nebo
svalů hrudní stěny.
 TX primární nádor nelze hodnotit
 T0 bez známek primárního nádoru
 Tis karcinom in situ
Tis(DCIS) duktální karcinom in situ
Tis(LCIS) lobulární karcinom in situ
Tis(Paget) pagetova choroba bradavky bez jiného nádoru
 T1 nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru
T1mic mikroinvaze 0,1 cm nebo méně v největším
rozměru
T1a větší než 0,1 cm, ne však více než 0,5 cm
T1b větší než 0,5 cm, ne však více než 1,0 cm
T1c větší než 1,0 cm, ne však více než 2,0 cm
 T2 nádor větší než 2,0 cm, ne však více než 5,0
cm v největším rozměru
 T3 nádor větší než 5,0 cm v největším rozměru
27
 T4 nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením
do stěny hrudní nebo do kůže
T4a šíření na stěnu hrudní (mimo pektorální svaly)
T4b edém nebo ulcerace kůže prsu nebo satelitní
kožní uzly omezené na týž prs
T4c kritéria 4a a 4b současně
T4d inflamatorní karcinom
(COUFAL, 2011)
Kategorie N (nodul - uzlina):
N - postižení lymfatických uzlin. Počet postižených lymfatických uzlin
v podpaždí je také jedním ze závažných faktorů, které ovlivňují jak léčebný postup,
tak odhad pravděpodobnosti vyléčení.
 NX regionální uzliny nelze hodnotit
 N0 v regionálních uzlinách nejsou metastázy
 N1 metastázy v pohyblivé stejnostranné axiální uzlině (uzlinách)
 N2 metastázy ve fixované stejnostranné axiální uzlině (uzlinách), nebo
metastázy ve vnitřní mammární uzlině (uzlinách) bez klinicky
evidentních metastáz v axilárních uzlinách
 N3 metastázy ve stejnostranných infraklavikulárních nebo
supraklavikulárních uzlinách, nebo současné metastázy v axilárních a
vnitřních mammárních uzlinách
(COUFAL, 2011)
Kategorie M (vzdálené metastázy):
M - informace o případném rozšíření nádorového postižení do vzdálených orgánů
krevní cestou.
 MX vzdálené metastázy nelze hodnotit
 M0 nejsou vzdálené metastázy
 M1 vzdálené metastázy
(COUFAL, 2011)
28
Výsledné klinické stadium:
 Stadium 0 - jedná se o přítomnost pouze neinvazivního (in situ) nádoru prsu.
Z tohoto stadia však může bez léčby časem vzniknout invazivní zhoubný
novotvar.
 Stadium I - stadium I je časné stadium invazivního karcinomu prsu: tumor je
menší než 2 cm v průměru (T1) nejsou postiženy lymfatické uzliny v podpaží,
žádné postižení mimo prs. Celkové pětileté přežití léčených pacientek tohoto
stádia je vysoké (90%).
 Stadium II - rozdělujeme do dvou skupin IIA a IIB:
IIA:
 nádor menší než 2 cm s postižením 1-3 podpažních lymfatických
uzlin
 postižení lymfatických uzlin v podpaží bez prokazatelného
nádoru prsu
 nádor o velikosti 2-5 cm bez postižení lymfatických uzlin.
IIB:
 nádor o velikosti 2-5 cm s postižením 1-3 podpažních
lymfatických uzlin
 nádor větší než 5 cm bez postižení lymfatických uzlin v podpaží.
Celkové pětileté přežití léčených pacientek tohoto stadia je 86 – 91%.
 Stadium III - stadium se rozděluje do tří kategorií IIIA, IIIB, IIIC – jedná se o
lokálně pokročilé onemocnění s postižením podpažních lymfatických uzlin nebo
uzlin v oblasti nadklíčku, ale bez přítomnosti vzdálených metastáz.
 Stadium IV - jedná se o onemocnění s průkazem vzdálených metastáz a to
nejčastěji v plicích, játrech, kostí či mozku. Celkové pětileté přežití pacientek
tohoto stadia je 20%.
29
6 LÉČBA KARCINOMU PRSU
Léčba karcinomu prsu vždy záleží na daném typu nádorového bujení a jeho stupni
schopnosti pronikat do okolí. Na základě pagingu se určí, jakým způsobem bude
pacientka léčena. Na plánování léčby se podílí odborný tým, ve kterém je zastoupený
patolog, chirurg, rentgenolog, radiační onkolog a klinický onkolog. Samotnou léčbu pak
vede klinický onkolog.
Obecně léčbu karcinomu prsu můžeme rozdělit na tři způsoby, které se různě
kombinují a doplňují. Jedná se o léčbu chirurgickou, radiační a systémovou.
6.1 Chirurgická léčba
Nejobvyklejším léčebným zásahem je operační výkon, jedná se buď o radikální
výkon - amputace prsu nebo částečný (konzervativní) výkon, kdy prs zůstane zachován.
Rozsah výkonu závisí na více okolnostech. Zejména na velikosti a umístění nádoru.
Součástí výkonu je i odstranění podpažních uzlin.
Typy chirurgických operací:
 Radikální mastektomie - odstranění kůže prsu včetně bradavky, dvorce a veškeré
tkáně prsu vcelku, dále odstranění velkého i malého prsního svalu a axilárních
uzlin. Tento typ operace se již nevyužívá, protože byl velmi radikální.
 Modifikovaná radikální mastektomie - odstranění kůže prsu včetně bradavky,
dvorce a tkáně prsu. Odstranění malého prsního svalu a axilárních uzlin. Používá
se u nádorů větších než 2 cm.
 Totální mastektomie - odstranění prsu včetně bradavky, dvorce a veškeré prsní
tkáně. Požívá se u některých počínajících karcinomech in situ.
 Mastektomie šetřící kůži - odstranění tkáně prsu vcelku s bradavkou a dvorcem,
přístupem z areolární incize. Používá se u některých počínajících karcinomech
in situ.
30
 Kvadrantektomie segmentální mastektomie a axilární disekce - odstranění kůže
a pod ní ležící prsní tkáň obklopující nádor a samotný nádor. Resekce se provádí
nejméně 2 cm od okraje nádoru. Vynětí axilárních uzlin. Používá se u nádorů
o průměru menší než 3 cm.
 Lumpektomie, tumorektomie, široká elize a axilární disekce - odstranění prsní
tkáně obklopující nádor a samotný nádor. Resekce se provádí nejméně 1 cm od
okraje nádoru. Vynětí axilárních uzlin. Používá se u nádorů menších než 2 cm.
 Lumpektomie, tumorektomie, široká excize, kvadrantektomie bez axilární
disekce - jako předchozí dva výkony, ale bez axilární disekce. Používá se
u nezhoubných nádorů a některých prekanceróz. (ABRAHÁMOVÁ, 2009)
6.2 Radiační léčba
Radioterapie je léčba zářením a patří mezi nejstarší neoperační léčebnou metodou,
která se využívá k léčbě zhoubných nádorů.
Léčba využívá paprsků, které buď vycházejí ze zářičů, při čemž jsou radioizotopy
uzavřeny v kontejnerech nazývaných bomby, nebo využívá záření, které je uměle
vyráběno v nejmodernějších přístrojích, tzv. lineárních urychlovačích. Ozařování na
lineárním urychlovači je přesnější a šetrnější než ozařování na kobaltových ozařovačích
a měla by se mu vždy dávat přednost.
Paprsky z ozařovacích přístrojů působí změny v nádorových buňkách, jejichž
následkem tyto buňky buď zahynou, nebo ztrácejí možnost nekonečného množení a po
určitém čase zaniknou. Tyto účinky však nastávají nejen v nádorových buňkách,
ale i v okolní zdravé tkáni. Ozařování je proto velmi náročné na přesnost, aby se
poškodilo maximum nádorových buněk a jen minimum buněk zdravých.
(ABRAHÁMOVÁ, 2009)
Druhy radioterapie:
 Zevní radioterapie - jedná se o neinvazivní a nebolestivou proceduru. Probíhá na
ozařovacím přístroji, který se pacientky přímo nedotýká.
31
 Brachyterapie - invazivní metoda, při které se během ozařování zavádí zářič
přímo do nádoru nebo do místa po operaci.
Použití radioterapie:
 Po částečné operaci prsu
 Po ablaci u nádorů větších než 4-5 cm
 Při postižení axilárních uzlin
 V dalších vybraných případech, pokud existuje vysoké riziko recidivy
onemocnění (ABRAHÁMOVÁ, 2009)
Ozařování se provádí běžně po operaci kdy je jeho účinnost největší. Operaci
pouze doplňuje, ale není ji schopno nahradit.
6.3 Systémová léčba
Na rozdíl od chirurgických zákroků je biologická léčba celková, tzn., že se léčivo
(chemické, biologické či hormonální) podává do krevního řečiště a působí po celém těle
pacientky. Existují tři indikační skupiny systémové léčby - adjuvantní, neoadjuvantní
a paliativní.
Adjuvantní léčba
Je aplikovaná u žen po předchozí chirurgické léčbě, která odstranila celý nádor.
Cílem této léčby je zničení předpokládaných možných nádorových mikroložisek
s prodloužením beznádorového intervalu a celkové doby přežití až vyléčení.
Neoadjuvantní léčba
Je aplikovaná u žen s pokročilým, ale operabilním primárním nádorem
s případným postižením regionálních uzlin nebo u žen s velkým primárním nádorem
omezené operability. Nemocná bez jakýchkoliv známek vzdálených metastáz.
(ABRAHÁMOVÁ, 2009)
32
Paliativní léčba
Paliativní systémovou léčbou sledujeme navození částečné či kompletní remise,
usnadnění života s chorobou, prodloužení života s chorobou, nebo u kompletní remise
navození co nejdelšího beznádorového intervalu.
6.3.1 Chemoterapie
Chemoterapie je léčba, při které se využívá protinádorového účinku chemických
látek. Lze ji použít u všech typů karcinomu prsu, které jsou citlivé na velkou škálu
požívaných cytostatik. Mezi základní cytostatika patří antracykliny, taxany
a cyklofosfamid. Nejvíce se využívá u pacientek s nálezem na axilárních uzlinách.
Celková léčba kombinovanými cytostatiky trvá 4-6 měsíců (tj. 4-8 cyklů).
6.3.2 Hormonální léčba
Funguje na principu zablokování receptoru a znemožnění vazby estrogenů.
Estrogeny podporují proliferaci a růst nádorů. Hormonální léčbu lze rozdělit na:
Ablativní - léčba spočívá v odstranění nebo vyřazení funkce ovarií.
Kompetitivní - podávají se antiestrogeny (nejčastěji tamoxifen), které znemožňují
vazbu estrogenům.
Inhibiční - léčba využívá léčiv, která blokují tvorbu estrogenu.
Aditivní - při které se podávají farmakologické dávky gestagenů.
6.3.3 Biologická léčba
Obecně znamená podávání látek biologického charakteru. Zasahuje do dějů, které
jsou nezbytné pro přežití, množení a růst nádorových buněk. Pro léčbu karcinomu prsu
se používá trastuzumab, bevacizumab a lapatinib.
33
6.4 Rehabilitace po léčbě
Léčebná rehabilitace pacientky s karcinomem prsu začíná při prvním překročení
prahu ordinace. Rehabilitaci dělíme na psychologickou, fyzikální a sociální.
(ABRAHÁMOVÁ, 2009)
Psychologická rehabilitace
Nádorové onemocnění prsu je velmi náročným a stresujícím obdobím v životě
ženy, proto by měla být psychologická rehabilitace zahájena ihned po diagnostikování
karcinomu. Velmi důležité je ženě sdělit informace o diagnóze a možnostech léčby
citlivě a srozumitelně. První co většinu žen po sdělení diagnózy napadne, že přijdou
o prs a tím i o svou ženskost. Proto by měl lékař ženu informovat o obnovení původního
prsu náhradou (epitézou), nebo mamární rekonstrukci. V těchto těžkých životních
chvílích je zásadní vztah pacientky s lékařem a opora blízkých.
Fyzikální rehabilitace
Fyzikální rehabilitace začíná již první den po operaci, abychom předešli
syndromu zamrzlého ramene, lymfedému horní končetiny nebo vertebrogenním
obtížím. Existuje řada cviků k zmírnění a vyvarování se komplikací. Brzy po operaci by
měla žena začít nosit prsní náhradu (epitézu) a to nejen z kosmetického důvodu, ale také
kvůli správnému držení těla.
Sociální rehabilitace
Sociální rehabilitací máme na mysli včasné zařazení ženy zpět do společnosti
s ohledem na její povahu, psychiku, fyzický stav a další okolnosti související
s nádorovým onemocněním. Pokud se podaří zachytit karcinom prsu včas, jeho léčba
nevyžaduje razantní terapii a tím ženu omezí v běžném životě minimálně. Ženy jsou
většinou schopné se brzy vrátit do zaměstnání a ke svému životu, který vedly před
onemocněním. Pokud je nemoc zachycena v pokročilém stádiu je léčba velmi
intenzivnější a náročnější. Žena je většinou nucena opustit své zaměstnání a pobírá
invalidní důchod. Stav ženy může někdy vyžadovat péči druhé osoby, pokud má malé
děti většinou není schopná se o ně sama postarat. Největší oporou pacientky během
léčby je její rodina.
34
6.5 Prognóza
Prognóza závisí od klinického stádia. I při objemném nádoru prsu, pokud nejsou
postiženy axilární uzliny, dosahuje 82% pacientek 5letého přežití. V případě nádoru do
5cm a přítomnosti 1-3 postižených axilárních uzlin klesá 5leté přežití na 73%
a v případě postižení vice než 3 uzlin na 45%. Pacientky s přítomností vzdálených
metastáz mají medián přežití 24 měsíců, při čemž delší přežití dosahují nemocné
s pouze kostními metastázami než pacientky mající viscerální metastázy. Dosažení
pětiletého přežití však stále neznamená vyléčení. U některých nemocných se objevují
pozdní metastázy po 10-20 letech od předchozí léčby. (ADAM, 2004)
35
7 REKOSTRUKCE PRSU
Rekonstrukcí prsu (neboli mammární rekonstrukce) myslíme operaci, která má za
cíl obnovit vzhled prsu. Tvar rekonstruovaného prsu často neodpovídá tvaru původního
prsu, cílem je však jeho estetická přijatelnost a zvýšení sebevědomí ženy. Prs má často
odlišnou citlivost, neumožňuje kojení a žena ho vnímá jinak než prs původní. Lze
nahradit pouze jeden prs nebo oba prsy současně.
Kritéria pro rekonstrukci prsu:
 Dosažení úspěšné léčby bez další recidivy
 Pokud nebyla provedena rekonstrukce zároveň s odstraněním původního
prsu, musí uplynout doba 2 let od odstranění prsu, během které se neobjeví
recidiva
 Souhlas klinického onkologa
Mammární rekonstrukce zahrnuje několik na sebe navazujících operačních
výkonů, nelze ji uskutečnit najednou. Jako první se provádí tvarování prsu, po několika
měsících následuje rekonstrukce bradavky a dvorce. Během dalšího výkonu lze
dosáhnout souměrnosti obou prsů, tuto operaci postupují pouze některé ženy.
Technické řešení rekonstrukcí:
 Rekonstrukce pomocí implantátu
 Rekonstrukce za pomoci vlastní tkáně pacientky
 Kombinovaná metoda (lalok a implantát)
Každá z uvedených metod má své výhody i nevýhody a je vhodnější pro určitý
typ pacientky. Ideální kandidátkou pro autologní rekonstrukci je mladší pacientka
s dostatečným tukovým polštářem v podbřišku. Štíhlejší ženy jsou naopak vhodnějšími
kandidátkami pro rekonstrukci aloplastickou. U řady žen připadá v úvahu rekonstrukce
kteroukoli metodou a volba záleží na preferencích pacientky po zvážení všech
okolností. (COUFAL, 2011)
36
Časování rekonstrukce
Z hlediska časového vztahu rozeznáváme rekonstrukci odloženou a okamžitou. U
okamžité rekonstrukce je proces zahájen bezprostředně po mastektomii v rámci jedné
operace, u odložené nastává rekonstrukce prsu později.
U odložené rekonstrukci se přistupuju k operaci zpravidla nejdříve půl roku po
mastektomii, většinou o něco později, ale striktní časové limity neexistují.
Výhody okamžité rekonstrukce:
 Potenciál lepšího kosmetického výsledku
 Nižší počet operací
 Odpadá období tělesné mutilace
Nevýhody okamžité rekonstrukce:
 Krátký čas na rozmyšlenou
 Náročnější organizační zajištění
 Náročná operace před další onkologickou léčbou
Výhody odložené rekonstrukce:
 Delší čas na rozmyšlenou
 Organizačně jednodušší zajištění
 Lepší možnost přizpůsobit metodu rekonstrukce onkologickým postupům
Nevýhody odložené rekonstrukce:
 Nutnost celkově většího počtu operací a hospitalizací
 Obecně horší kosmetické výsledky
Zjizvený terén, obtížná až nemožná tkáňová expanze
37
8 PREVENCE
V boji proti rakovině prsu je stále prioritní včasná detekce a zvyšování efektivity
léčby. Incidence karcinomu prsu v západních zemích i u nás stále ještě stoupá, přičemž
úmrtnost trvale klesá. Výzkum na poli prevence stále pokračuje, přestože nejdůležitější
rizikové faktory, jako jsou věk a reprodukční faktory, nejsou prakticky ovlivnitelné.
Prevence se dělí na primární, sekundární a terciární. (ABRAHÁMOVÁ, 2009)
8.1 Rozdělení prevence
Primární prevence
Základem primární prevence je dodržování zdravého životního stylu (dostatek
pohybové aktivity, zdravá strava, nekořit a nepít alkohol). Dále je důležitá edukace
v samovyšetření prsu a užívaní hormonální substituce v menopauze jen po nezbytně
dlouhou dobu.
Sekundární prevence
Sekundární prevence má velký potenciál a věnuje se jí značná pozornost. Čím
dřivě je onemocnění diagnostikováno, tím lepší jsou vyhlídky na jeho vyléčení.
Základním nástrojem sekundární prevence v běžné populaci je mammární srceening
spočívající v pravidelných mammografických vyšetřeních asymptomatických žen. Pro
ženy s vyšším rizikem připadá v úvahu zkrácení intervalů mezi vyšetřeními, nebo
zařazení dalších vyšetřovacích metod (USG, MRM). (COUFAL, 2011)
Terciární prevence
Pojmem terciární prevence se rozumí sledování (follow up) pacientek po léčbě
karcinomu prsu. Cílem je co nejdříve odhalit relaps onemocnění. (COUFAL, 2011)
38
8.2 Technika samovyšetření prsu
Jedná se o jeden z nejúčinnějších způsobů jak včasně odhalit nemoc. Slouží ale
pouze jako doplněk a nedokáže plně nahradit vyšetření mammografem. Vyšetření prsu
by měl provádět gynekolog během ročních preventivních prohlídek. Nejvhodnější
dobou k domácímu samovyšetření je 2-3 dny po menstruaci a to každý měsíc. U žen
v menopauze lze provádět kdykoliv.
Doporučený postup samovyšetření:
 Vyšetření pohledem - žena se postaví před zrcadlo, ruce má volně podél těla
a pečlivě sleduje oba prsy. Sleduje jejich symetrii, tvar a změny tvaru, různé
důlkovatění nebo změny na kůži. Většina žen má lehkou asymetrii prsu, některé
mají vtaženou bradavku již od puberty. Prsa žena sleduje zepředu a z obou boků.
Dále pak vzpaží ruce nahoru, poté dá paže za hlavu a tlačí je do zadu. Následuje
založení rukou v bok a svěšení ramen dolů. V těchto polohách by měly být prsy
symetrické bez tvarových změn.
 Vyšetření pohmatem - žena si dá paže volně podél těla, pravá ruka vyšetřuje
levý prs a naopak. Pomyslně si rozdělí prs na čtyři kvadranty, začne velmi
pečlivě prohmatávat v dolním zevním a obou vnitřních kvadrantech. Zvláštní
pozornost věnuje oblasti mezi prsem a podpažní jamkou. Hledá bulku v prsu
nebo jiná zatvrdnutí či nepravidelnosti. Dále uchopí bradavku mezi dva prsty,
opět hledá nepravidelnosti a pozoruje možnou sekreci z bradavky.
 Vyšetření vleže - žena se položí na záda na rovnou podložku. Pravou paži založí
za hlavu nebo v bok a rameno si podloží polštářem. V této poloze dojde
k oploštění prsu a jeho rozlití. Tím se zjednoduší jeho prohmatání. Po celou
dobu samovyšetření používá krouživých pohybů. (ABRAHÁMOVÁ, 2009)
Vždy je důležité dodržet doporučený postup samovyšetření prsu se všemi
polohami a pravidelně navštěvovat svého lékaře.
39
8.3 Mammografický screening
V České republice se mammografický screening provádí od roku 2002 pro
všechny ženy od 45 let. Na vyšetření se dostavují do specializovaných center každé dva
roky. Jeho cílem je včasná diagnostika a snížení mortality na následky karcinomu prsu.
Nádory jsou na mammografu zobrazitelné mnohem dříve, než si jej žena najde sama
a to o 2 až 3 roky.
40
9 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S KARCINOMEM PRSU
Pacientka se základní diagnózou CA prsu a metastatickými procesy do plic
a skeletu byla přijata 14. 12. 2015 na jednotku intenzivní péče interního oddělení, pro
celkové zhoršení zdravotního stavu.
K získání informací o pacientce jsem použila lékařskou a ošetřovatelskou
dokumentaci a vedla jsem rozhovor s pacientkou a ošetřujícím personálem.
9.1 Identifikační údaje pacientky
Tabulka 1 - Základní údaje o pacientce
Jméno a příjmení: P. Š. Pohlaví: žena
Datum narození: 1968 Věk: 48
Adresa bydliště: Mladá Boleslav
Adresa příbuzných: manžel M. - Mladá
Boleslav, Palackého xx
Číslo pojišťovny: 209
Rodné číslo: 68xxxxx/xxxx Zaměstnání: zdravotní sestra
Datum příjmu: 14. 12. 2015 Vzdělání: střední škola s maturitou
Státní příslušnost: česká Typ přijetí: akutní
Oddělení: interna multioborový JIP
Mladá Boleslav
Ošetřující lékař: Mudr. Š.xxxx
Zdroj: Dokumentace pacientky
41
Důvod přijetí udávaný pacientkou
„Celkově mi není dobře už asi 3. týden, mám odpor k jídlu, zhubla jsem 7 kg,
skoro vůbec nepiju, jsem unavená, i když pořád spím, minulý týden se mi po fyzické
námaze začalo špatně dýchat, teď už skoro nemohu popadnout dech ani v klidu“
Medicínská diagnóza hlavní: Karcinom prsu s generalizací do plic a skeletu
Medicínská diagnóza vedlejší: Žádná, prodělala běžná dětská onemocnění
Hodnoty a údaje zjišťované při příjmu:
Tabulka 2 - Posouzení celkového stavu
TK: 121/62 mmHg
P: 64/min
D: 32/ min
Výška: 171
Hmotnost: 63 kg
BMI: 23
TT: 36,8
Pohyblivost: všechny končetiny pohyblivé
Stav vědomí: plně při vědomí
Řeč, jazyk: komunikuje česky
Orientace: místem, časem osobou orientovaná
Krevní skupina: nezjištěna
Zdroj: Dokumentace pacientky
Nynější onemocnění:
Pacientka 48 let s generalizujícím karcinomem prsu do skeletu plic
s recidivujícími pohrudničními výpotky, které byly opakovaně punktovány. Pacientka
byla přijata na interní jednotku intenzivní péče pro dušnost k aktivnímu sání zprava
s úvahou o talkáži. Opakované ataky dušnosti s pozitivní reakcí na Morphin.
42
Informační zdroje:
 Ošetřovatelská a lékařská dokumentace
 Zdravotnický personál
 Pacientka
 Manžel pacientky
9.2 Anamnéza
Rodinná anamnéza:
Matka: 72 let s ničím se neléčí
Otec: 75 let diabetes melitus
Sourozenci: bratr zdráv, sestra zdravá
Děti: synové zdrávy
Osobní anamnéza:
Překonaná a chronická onemocnění: neguje
Hospitalizace a operace: v roce 2010 ablace prsu
Úrazy: neguje
Transfuze: neguje
Očkování: podle očkovacího kalendáře
Léková anamnéza (chronická): Nolpaza 20 mg
Lexaurin 3mg max. 3x denně
Alergologická anamnéza:
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
Gynekologická anamnéza:
Menarche: od 12 let
Cyklus: pravidelný
Doba krvácení: 7 dní
43
Porody: 2 (spontánní)
Intenzita bolesti: 0
Antikoncepce: neužívá
Samovyšetření prsu: provádí 1x za měsíc
Poslední gynekologická prohlídka: 2 měsíce před nástupem do nemocnice (10/15)
Abusus:
Alkohol: příležitostně
Kouření: nekouří, dříve 15 cigaret denně
Káva: 1x denně
Léky: neguje
Jiné návykové láky: neguje
Sociální anamnéza:
Stav: vdaná
Bytové podmínky: žije s manželem v rodinném domě se zahradou
Vztahy, role a interakce: v rodině problémy nemá, stýká se s rodinou, vycházejí spolu
dobře
Záliby, volnočasové aktivity: práce na zahradě, práce na pc
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: střední škola s maturitou
Pracovní zařazení: invalidní důchodce
Čas působení: nástup do ID před 1. Rokem
Vztahy na pracovišti: nezjištěno
Ekonomické podmínky: nezjištěno
Spirituální anamnéza:
Pacientka je bez vyznání
44
9.3 Posouzení aktuálního stavu ze dne 17. 12. 2015
Popis fyzického stavu při příjmu pacientky s GCS 15:
Tabulka 3 - Posouzení fyzického stavu pacientky
Hlava a krk Subjektivně: „Hlava mě nebolí, na bolest hlavy jsem
nikdy netrpěla“
Objektivně: Hlava normocefalická, na pohmat ani na
poklep nebolestivá, bulby pohyblivé všemi směry.
Slyší dobře, zuby cení symetricky, zornice izokorické,
krk štíhlý, souměrný, bez známek meningeálních
příznaků, štítná žláza v normě, nezvětšena, pulz
hmatný.
Hrudník a dýchací systém Subjektivně: „Špatně se mi dýchá, mám pocit, že se
udusím, nemohu popadnout dech“
Objektivně: Hrudník je souměrný, bez nějakých
deformit. Dýchání namáhavé, nepravidelné, zrychlený
dech, počet dechů 30/min. Poslechově - vpravo, čisté
sklípkové dýchání, vlevo oslabené. Saturace
s kyslíkem 93%.
Srdce a cévní systém Subjektivně: „Nepociťuju bušení srdce, krevní tlak
mám dobrý, ale neměřím si ho pravidelně“
Objektivně: Nyní má pacientka TK 120/58 mmHg,
srdeční tep pravidelný 50/min, dolní končetiny bez
otoku a bez známek TEN, pulz hmatný, EKG sinusový
rytmus, zaveden CŽK ve vena subclavia vpravo,
funkční bez známek infekce.
Břicho a GIT Subjektivně: „Břicho mě nebolí, ale žaludek mám jako
na vodě“
Objektivně: Břicho je symetrické, nebolestivé, bez
rezistence a peritoneálního dráždění. Játra, slezina
45
nezvětšeny.
Vylučování a pohlavní
ústrojí
Subjektivně: „Problémy s vylučování nemám, možná
mám trochu zácpu“
Objektivně: Genitál ženský, bez známek infekce,
zavedený močový katétr č. 16 odvádí čirou moč.
Nervový systém Subjektivně: „Problémy se zrakem nemám, brýle
nenosím, slyším dobře“
Objektivně: Pac bez kompenzačních pomůcek. Sluch
a čich v normě. Při příjmu pacientka plně při vědomí,
orientovaná, místem osobou i časem.
Imunologický systém Subjektivně: „Alergická na nic nejsem“
Objektivně: Nezvětšené lymfatické uzliny, TT
v normě, příznaky infekce nejsou přítomny.
Kůže a její adnexa Subjektivně: „Odmalička trpím na suchou kůži, hlavně
po koupání, atopický ekzém nemám“
Objektivně: Kožní turgor v normě, kůže spíše suchá,
celistvost kůže porušená v místě zavedení centrálního
žilního katétru. Kůže bez dekubitů a otoků.
9.4 Sběr informací podle Modelu funkčních vzorců zdraví
Psychický a somatický stav jsem zhodnotila podle „Modelu fungujícího zdraví“
Marjory Gordonové. Informace o jednotlivých oblastech jsem získala při rozhovoru
s pacientkou. Na mé otázky se pacientka snažila odpovídat ochotně.
Doména 1: Podpora zdraví
Pacientka byla hospitalizovaná již několikrát, před vlastním onemocněním se
cítila zdravá, kouřila 15 cigaret denně a alkohol nepila.
Karcinom prsu ji byl diagnostikován před 6 lety, prodělala resekci prsu,
opakované chemoterapie a radioterapie. Svůj nynější zdravotní stav vnímá jako špatný,
ví, že je prognóza nejistá. Nyní se cítí výrazně unavená, špatně se jí dýchá.
46
Doména 2: Výživa a metabolismus
Pacientka s jídlem neměla problémy, nikdy žádnou dietu nedržela. Jedla
pravidelně 3x denně, vážila 80 kg. Denně vypila 1,5 litru tekutin. Poslední 3 týdny má
odpor k jídlu, málo pije, zhubla dalších 7 kilogramů., nyní váží 64 kg. Po celou dobu
hospitalizace ji byla naordinovaná dieta č. 11 + nutridrinky / nutricrem 4x denně. Stav
kůže je bez defektu, vzhledem k nižší hydrataci je kůže suchá a je snížený turgor.
Doména 3: Vylučování
Dříve s vyprazdňováním potíže neměla, poslední dobou mívá spíše zácpu. Při
příjmu jí byl zaveden PMK. Pocení je přiměřené. Otoky končetin nemá.
Doména 4: Aktivita, cvičení
Pacientka dříve ráda sportovala, jezdila na kole. Po operaci se již aktivnímu
cvičení nevěnovala, volný čas trávila spíše pasivně četbou a sledováním televize. Běžné
denní aktivity zvládala bez problémů.
Nyní se cítí výrazně unavená, bez energie, je velmi dušná, udává bolesti zad. Při
přijetí jí byl naordinován pohybový režim A - s doprovodem na WC po zaklapnutí
hrudního sání. Při provádění hygieny byla nutná dopomoc.
Doména 5: Spánek a odpočinek
Pacientka si stěžuje na potíže s usínáním, často se budí i v noci, poslední dobou je
to ještě horší. Často jí trápí bolesti zad a stále přemýšlí nad svým onemocněním. Užívá
léky na spaní. Během hospitalizace po zhoršení zdravotního stavu, pacientka spíše
pospávala, což bylo způsobené aplikací Morphinu.
Doména 6: Vnímání - poznávání
Pacientka nemá potíže se zrakem ani se sluchem. Při rozhovoru kontakt navazuje,
odpovídá přiměřeně, je orientovaná místem, časem, situací i osobou. Problémy s pamětí
neudává. Vlivem výrazné únavy a slabosti pociťuje zhoršenou únavu.
Doména 7: Sebepojetí - vnímání sebe sama
Pacientka ví, že je vážně nemocná a že prognóza jejího onemocnění je špatná.
Sama sebe hodnotí jak klidnou, nyní spíše uzavřenou. Poslední dobou bývá depresivní,
47
převládají u ní smutné a plačtivé chvíle nálady, způsobené vážnosti onemocnění. Užívá
léky k potlačení úzkosti.
Doména 8: Plnění rolí, mezilidské vztahy
Pacientka dříve pracovala jako zdravotní sestra, nyní je v invalidním důchodu.
Pacientka žije s manželem a jedním synem v rodinném domě, velmi by si přála setkat se
ještě se svým druhým synem, který je pracovně v zahraničí. Velmi se jí po něm stýská.
Doména 9: Sexualita
První menstruaci měla pacientka ve 12 letech, užívala hormonální antikoncepci.
Těhotná byla dvakrát, gynekologickou operaci neprodělala.
Doména 10: Stres, zátěžové situace a jejich zvládání
Pacientka si myslí, že zátěžové situace zvládala velmi dobře, se vším si uměla
poradit.
Nyní se však nemocí všechno změnilo, stres zvládá hůře, často prožívá napětí.
Vyvolávají ho myšlenky na nemoc a její špatnou prognózu, má strach ze smrti. Velkou
oporou je pro ní rodina.
Doména 11: Víra, přesvědčení, životní hodnoty
Pacientka je nevěřící. Vzhledem ke špatné prognóze svého onemocnění žádné
plány do budoucna nemá.
48
9.5 Medicínký management
Při přijetí 14. 12. 2015 byly pacientce provedeny základní odběry a vyšetření, byl
jí zaveden CŽK a naordinována infuzní terapie.
Ordinovaná vyšetření:
EKG, RTG S+P, odběry na biochemické vyšetření krve (urea, kreatinin, ionty,
jaterní testy, glukóza), odběry na hematologické vyšetření krve (KO, koagulace),
Astrup, moč na kultivaci a citlivost a sedimentace erytrocytů.
Konzervativní léčba:
Pohybový režim: A - klid na lůžku + doprovod na WC po zaklapnutí hrudního sání
Dieta: pacientce byla naordinovaná dieta č. 11 + Nutridrinky a Nutrikrémy
Výživa: k výživné dietě byl pacientce naordinovaný speciální infuzní roztok do CŽK
k parenterální výživě ( Smof Kabiven).
Medikamentózní léčba:
Tabulka 4 - Medikamentózní léčba
Nolpaza 20mg tbl 1 – 0 – 0
Indikační skupina: inhibitor protonové pumpy
Indikace: léčba příznaků refluxů (např. pálení žáhy, kyselý pocit v ústech)
Nežádoucí účinky: bolest v horní polovině břicha, průjem, nadýmání, zácpa, bolest
hlavy.
Tritico AC 150 mg 0 – 0 – 1
Indikační skupina: antidepresivum
Indikace: léčba depresí různé etiologie provázené např. poruchami spánku
Nežádoucí účinky: např. změny v krevním obraze, únava, slabost, vyrážka na kůži
49
Lexaurin 3mg podle potřeby max. 3x denně
Indikační skupina: psychofarmakum, anxiolytikum
Indikace: stavy strachu, úzkosti, napětí
Nežádoucí účinky: porucha soustředěnosti, lehká únava, malátnost
Infuzní terapie:
Smof Kabiven + 1amp. Cernevit kontinuálně rychlostí 85ml/hod (doplnění denní dávky
energie, aminokyselin, elektrolytů během parenterální výživy je-li orální výživa
nemožná).
Výsledky vyšetření:
Krevní obraz:
Tabulka 5 - Krevní obraz
Parametry Naměřené hodnoty Fyziologické
hodnoty
Erytrocyty 3, 10 x 1012/
/ l 3,6 - 5 x 1012
/ l
Trombocyty 256 x 109
/ l 120 - 400 x 109
/ l
Leukocyty 1,5 x 109
/l 3,9 - 11 x 109 /
l
Hematokrit 0,32 0,34 - 0,46
Hemoglobin 100 g / l 111 - 153 g / l
Biochemické vyšetření:
Tabulka 6 - Biochemické vyšetření
Parametry Naměřené hodnoty Fyziologické
hodnoty
Urea 12.5 mmol / l 1,8 - 8,7 µ mol / l
Kreatinin 198 mmol / l 44 - 104 µ kat / l
50
Natrium 134 mmol / l 133 - 155 µ mol / l
Kalium 4,7 mmol / l 3,8 - 5,4 µ mol / l
Chloridy 94 mmol / l 97 - 100 µ mol/ l
Bilirubin 17 mmol / l 2 -21 mmol / l
ALT 0,67 µ katmol / l 0,15 - 0,60 µ kat / l
AST 66 µ katmol / l < 50µ kat / l
ALP 1,90 µ katmol / l 0,7 - 2,10 µ kat / l
Quickův test (test krevní srážlivosti):
Tabulka 7 - Koagulace
Parametry Naměřené hodnoty Fyziologický výsledek
INR 1,01 0,8 - 1,6
FW (sedimentace erytrocytů):
Tabulka 8 - Sedimentace erytrocytů
Parametry Naměřené hodnoty Fyziologický výsledek
FW 6/10 do 20/ hod
ASTRUP (vyšetření acidobazické rovnováhy):
Tabulka 9 - Acidobazická rovnováha
Parametry Naměřené hodnoty Fyziologický výsledek
SaO2 92,1% 95 - 99%
pO2 9,85 kPa 10,67 - 14,40 kPa
Ph 7,31 7,35 - 7,45
pCO2 6,87 kPa 4,60 - 6,00 kPa
BE -3,9 mmol / l -2,5 - 2,5 mmol / l
51
HCO3 akt. 22,8 mmol / l 20,0 - 26,0 mmol / l
Laktát 2,52 mmol / l 0,20 - 2,20 mmol / l
9.6 Situační analýza ze dne 14. 12. 2015
Pacientka 49let s anamnézou Ca prsu s generalizací do plic a recidivujícími
pohrudničními výpotky, byla přijata na JIP interního oddělení v Mladé Boleslavi pro
celkové zhoršení stavu a pohrudniční výpotek s indikací k aktivnímu sání a zvážení
talkáže.
Pacientka byla přijata 14. 12. 2015 v 10:00 hodin. Na interním příjmu byly
pacientce změřeny základní fyziologické funkce, provedeny odběry krve na
hematologické a biochemické vyšetření, dále byl proveden RTG srdce, plic a natočen
EKG záznam. Po příchodu na oddělení byla s pacientkou sepsána ošetřovatelská
dokumentace a podepsán informovaný souhlas s hospitalizací.
V 11:30 byla pacientka napojena na monitor, byly zavedeny invaze (centrální žilní
katétr, permanentní močový katétr) invaze bez známek infekce, PMK odváděl čirou
moč. Po příchodu lékaře z plicního oddělení zavedeno aktivní hrudní sání.
Pacientka je klidná, spolupracuje, ale chvílemi depresivně laděná. U pacientky
probíhá komplexní ošetřovatelská péče, kterou je zajišťováno uspokojování všech
základních biologických potřeb.
Pacientce byla naordinována dieta č. 11, klid na lůžku, farmakologická a infuzní
terapie.
9.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz
9.7.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy
 Chronická bolest 00133
 Úzkost ze smrti 00147
 Únava 00093
 Nespavost 00095
 Zácpa 00011
52
Chronická bolest (00133)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo
potencionálním poškozením tkání či popsaný pomocí termínu pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné
intenzity od mírné po silnou, neustávající nebo opakované bez očekávaného či
předvídatelného konce s trváním delším než 3 měsíce.
Určující znaky: Změněný vzorec spánku, vlastní hlášení o intenzitě bolesti, výskyt
pozorovatelných projevů bolesti (výraz bolesti v obličeji, podrážděnost, neklid, deprese)
Související faktory: Infiltrace nádoru, únava, ženské pohlaví
Priorita: Vysoká
Cíl krátkodobý:
Pacientka slovně vyjádří pocit úlevy od bolesti po podání analgetik.
Pacientka dokáže svou bolest zhodnotit podle analogové stupnice.
Cíl dlouhodobý:
U pacientky dojde ke zlepšení spánku a psychickému rozpoložení pacientky.
Pacientka nepociťuje bolest do propuštění.
Očekávané výsledky:
Pacientka vyjadřuje verbálně i neverbálně úlevu od bolesti.
Pacientka nerušeně spí.
Pacientka zaujímá úlevovou polohu.
53
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď důkladně bolest a její projevy.
2. Zjisti trvání bolesti.
3. Všímej si všech projevů, které signalizují bolest.
4. Věnuj pozornost lokalizaci, charakteru a časovému průběhu bolesti.
5. Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek, popřípadě vedlejší
účinek.
6. Pomáhej pacientce slovem i celkovým jednáním a věnuj pozornost psychické
podpoře.
7. Zajisti pacientce klidné prostředí a pohodlí.
8. Vysvětli pacientce používání numerické škály bolesti od 0 do 10.
Realizace 15. 12. 2015 o ranní službě (6:00 – 14:00)
7:00 zahájena hygienická péče na lůžku – provádí všeobecná sestra a nižší
ošetřovatelský personál, při mobilizaci pacientky patrné bolesti zad
8:00 informován lékař o bolestech pacientky
8: 30 podány analgetika dle ordinace lékaře a zaznamenáno do dokumentace
9:00 pacientka seznámena s analogovou stupnicí, která jí pomohla hodnotit stupeň
bolesti (od 0 do 10)
10: 00 pacientka udává mírné zlepšení bolesti a zaujímá úlevovou polohu
11: 00 pacientka spí
12: 00 pacientka napolohovaná do úlevové polohy, ve které může jíst, nehrozí riziko
aspirace a bolest je snesitelná
13: 00 pacientka opět udává bolesti zad VAS 6, podány analgetika dle ordinace lékaře
13:30 pacientka leží na pravém boku
54
14:00 kontrola účinku analgetik, pacientka udává zlepšení VAS 3
Realizace 16. 12. 2015:
 Pacientka udává bolest dle analogové škály.
 Pacientka umí zaujmout úlevovou polohu.
 Pacientka po podání analgetik udává mírné zlepšení bolesti
 Pacientka sděluje bolest verbálně.
Hodnocení 17. 12. 2015 (po 3 dnech hospitalizace):
 Pacientka zná metody zmírňující bolest a zaujímá úlevovou polohu.
 Pacientka používá mechanickou škálu bolesti a hodnotí bolesti do 1 dne.
 Pacientka užívá léky na bolest dle ordinace lékaře
Krátkodobý cíl byl splněn.
Pokračující intervence:
3, 5, 6,7
Pacientka během dne zaujímá úlevou polohu, bolest přetrvává. Nutno pokračovat
v intervencích.
Dlouhodobý cíl byl splněn jen částečně, u pacientky nedošlo k úplnému vymizení
bolesti, ale bylo dosaženo subjektivně snesitelné úrovně bolesti.
Úzkost ze smrti (00147)
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu vytvářený vnímáním skutečného
či imanigárního ohrožení něčí existence.
55
Určující znaky: Strach z rozvoje nevyléčitelného onemocnění, strach z bolesti spojené
s vnímáním, bezmocnost, nespavost
Související faktory: Nejistá prognóza, nevyrovnání se s faktem nevyléčitelného
onemocnění
Priorita: Vysoká
Cíl krátkodobý: Pacientka umí vyjádřit své pocity úzkosti.
Cíl dlouhodobý: Pacientka užívá správné postupy k účinnému zvládání úzkosti.
Očekávané výsledky:
Úzkost pacientky je zmírněna.
Pacientka má dostatek informací, je uklidněná.
Ošetřovatelské intervence:
1. Umožni pacientce slovně vyjádřit své pocity.
2. S pacientkou mluv pomalu a klidně.
3. Aktivně pacientce naslouchej.
4. Sleduj u pacientky projevy úzkosti, pocení, bušení srdce, tlak na hrudníku.
5. Zajisti pacientce přítomnost blízké osoby během hospitalizace i mimo návštěvní
hodiny.
6. Sleduj verbální i neverbální projevy úzkosti.
7. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky.
Realizace 18. 12. 2015 o ranní službě (6:00 – 14:00)
9:00 pacientka je na jednolůžkovém pokoji v klidu, kde může otevřeně mluvit o své
náladě a pocitech
10: 00 pacientka leží v lůžku a při rozhovoru jsou sledovány projevy úzkosti
56
10:15 pacientka je spíše uzavřená do sebe, rozhovor je vedený klidným tónem a
pomalu, na otázky odpovídá spíše stručně
12.30 pacientka po obědě hovoří o něco více, je veselejší
13:30 za pacientkou přichází návštěva, po konzultaci s lékařem jsem informovala
rodinu, že mohou na návštěvu přijít kdykoliv během dne i mimo návštěvní hodiny
Hodnocení 19. 12. 2015 (po 5. dnech hospitalizace):
 Pacientka umí vyjádřit své pocity úzkosti.
 Pacientka spolupracuje se zdravotnickým personálem i rodinou.
Krátkodobý cíl byl splněn.
Pokračující intervence:
2,3,4,6,7
V průběhu hospitalizace projevy úzkosti zcela nevymizely, pacientka bývala často
plačtivá, trpěla depresivní náladou. K mírnému zlepšení docházelo pouze v přítomnosti
rodiny.
Ke splnění dlouhodobého cíle je nutno pokračovat v ošetřovatelských intervencí.
Únava (00093)
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 3: Rovnováha energie
Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a
duševní práce na obvyklé úrovni.
Určující znaky: Nedostatek energie, pocit únavy a ospalosti, zhoršená schopnost
zachovat běžný denní režim, apatie
Související faktory: Úzkost, deprese, fyziologický stav (onemocnění)
57
Priorita: Střední
Cíl krátkodobý:
Cíl dlouhodobý: Pacientka se cítí odpočatě a má více energie.
Očekávané výsledky:
Pacientka nemá narušený spánek.
Pacientka nepociťuje únavu.
Ošetřovatelské intervence:
1. Zajímej se o celkový stav pacientky (stav výživy, hydratace).
2. Posuď poruchy spánku.
3. Pomáhej pacientce se základní péči.
4. Vytvářej prostředí zmírňující únavu.
5. Zaměř se na zlepšení kvality spánku.
6. Použij škálu k hodnocení únavy.
Realizace 19. 12. 2015 (ranní služba 6:00 – 14:00)
7:00 prováděná hygienická péče, pacientka povídá o tom jak je unavená, v noci špatně
se ji dýchá a v noci skoro nespí
8:00 u snídaně pacientka poučená o nutnosti dodržování pitného a dietního režimu
10:00 s pacientkou veden rozhovor o jejich pocitech z celkového stavu a únavy
v souvislosti s jejím onemocněním
12:30 pozorování pacientky, sledování její nálady, chování, únavy
13:00 všechny projevy únavy zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace
58
Hodnocení 20. 12. 2015 (po 6. dnu hospitalizace)
 Pacientka se první dny hospitalizace cítila výrazně unavená a špatně spala.
 Chápala, že příčiny její únavy souvisí se základním onemocněním.
 I když došlo ke zlepšení spánku, pacientka udávala jen mírné zlepšení únavy.
Pokračující intervence:
2, 3, 4, 6
Pacientka si během hospitalizace několikrát stěžovala, že je unavená, ale vzhledem
k tomu, že došlo k zlepšení spánku a potom i zlepšení únavy krátkodobý cíl byl splněn
částečně. Dlouhodobý cíl se nepodařilo zlepšit, proto je nutné pokračovat
v ošetřovatelských intervencích.
Nespavost (00095)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování.
Určující znaky: zhoršený zdravotní stav, potíže se spaním, potíže s usínáním,
nedostatek energie, změny nálad, změny emocí, změny koncentrace
Související faktory: úzkost, deprese, strach dušnost, smutek, hormonální změny,
stresory
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: pacientka má zajištěné klidné s příjemné prostředí ke spánku
Cíl dlouhodobý: pacientka má lepší a kvalitní spánek a ráno se cítí odpočinutá
Očekávané výsledky:
Pacientka večer usíná do 30 minut.
59
Pacientka bude spát alespoň 6 hodin.
Spánek pacientky bude kvalitní.
Pacientka se bude po probuzení cítit odpočatá a bude mít více energie.
Pacientka hodnotí svůj spánek pozitivně a udává zlepšení spánku.
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď souvislosti nespavosti se základním onemocnění.
2. Umožni pacientce zajištění spánkových návyků.
3. Pokus se navodit pohodu a bezpečí.
4. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky.
5. Zajisti vhodné prostředí pro spánek pacientky (vyvětrej, vypni televizor).
6. Informuj se o kvalitě spánku po každém vyspání.
Realizace 17. 12. 2015 (noční směna 22:00 – 6:00)
22:00 prováděna večerní hygiena na lůžku (všeobecná sestra)
22:30 prováděna úprava lůžka, výměna lůžkovin, vyvětrání pokoje (všeobecná sestra)
23:00 pacientce podány hypnotika dle ordinace lékaře a sledování jejich účinku.
24:00 pacientka uložena do polohy, ve které je zvyklá usínat
5:00 s pacientkou veden rozhovor o jejím spánku a účinnosti léků na spaní
Hodnocení 19. 12. 2015 (po 5 dnech hospitalizace)
 Pacientka měla zajištěné vhodné prostředí pro usínání (vyvětranou místnost,
klidné prostředí).
 Po podání hypnotik došlo ke zlepšení usínání.
 V noci se pacientka ještě občas budila a pociťovala mírnou úzkost z důvodu
60
zhoršeného zdravotního stavu.
Pokračující prevence:
2, 4, 5, 6
Krátkodobý cíl byl splněn.
Dlouhodobý cíl byl splněn jen částečně. Z důvodu špatné prognózy jejího onemocnění
se v noci stále budí. Nutno pokračovat v ošetřovatelských intervencí.
Zácpa (00011)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního traktu
Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázené obtížným či nekompletním
odchodem stolice nebo nepřiměřené tuhé, suché stolice.
Určující znaky: bolest břicha, snížená frekvence stolice, poruchy chuti k jídlu,
namáhavá defekace, vzedmuté břicho, únava, tvrdá formovaná stolice
Související faktory: nechutenství, nedostatečná fyzická aktivita, hemoroidy, deprese,
silná plynatost
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: pacientka zná zásady, které jsou důležité pro pravidelné
vyprazdňování
Cíl dlouhodobý: pacientka se pravidelně vyprazdňuje
Očekávané výsledky:
Pacientka se bude pravidelně vyprazdňovat.
Frekvence defekace je v normě.
Pacientka nepociťuje bolesti a napětí břicha.
61
Pacientka vypije denně 1500 – 2000 ml tekutin.
Pacientka má vždy při vyprazdňování dostatek soukromí.
Ošetřovatelské intervence:
1. Zjisti příčiny zácpy a poruch ve vyprazdňování.
2. Věnuj pozornost barvě, zápachu, konzistenci, množství a častosti vyprazdňování
stolice.
3. Dbej na dostatek soukromí a pravidelnou dobu po defekaci.
4. Pouč pacientku o dostatečném pitném režimu.
Realizace 19. 12. 2015 (ranní služba 06:00 – 14:00)
8:00 pacientka si stěžuje na problémy s defekací, trápí jí, že u ní nedochází
k pravidelnému vyprazdňování
8:30 pacientku jsem poučila o dostatečném pitném režimu a o nutnosti zavedení
vlákniny a ovocných šťáv
9:00 pacientce bylo zajištěno soukromí při vyprazdňování a pacientka byla dostatečně
hydratována
12:00 u pacientky stále nedošlo k vyprázdnění a stěžuje si na bolest břicha
12:30 informován lékař, podán glycerínový čípek dle ordinace lékaře, zaznamenáno do
dokumentace
13:00 pacientka se vyprázdnila
Hodnocení 20.12 (po 6. dnech hospitalizace)
 Pacientka porozuměla zásadám, které jsou důležité pro vyprazdňování.
 První 4 dny k vyprázdnění nedošlo.
 Pátý den byl pacientce podán glycerínový čípek dle ordinace lékaře.
62
 Po podání glycerínového čípku došlo k vyprázdnění.
Krátkodobý cíl byl splněn.
Během hospitalizace došlo k úpravě vyprazdňování, pacientka se vyprazdňovala 1x
za 2 dny a neudávala bolestivou defekaci. Dlouhodobý cíl byl splněn.
9.7.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy
 Riziko vzniku infekce 00004
 Riziko pádu 00155
Riziko vzniku infekce (00004)
PMK, Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních katétrů
Doména 11: Bezpečnost / ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést
k oslabení zdraví.
Rizikové faktory: zavedení PMK (porušená integrita kůže), chronické onemocnění,
prostředí se zvýšeným výskytem patogenů, snížený příjem tekutin
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: PMK je funkční, není nutná výměna katétru dříve, než dle standardu
Cíl dlouhodobý: pacientka nemá projevy místní ani celkové infekce – během doby
zavedení PMK
Očekávané výsledky:
Pacientka nemá známky místní infekce v okolí zavedení PMK.
63
Ošetřovatelské intervence:
1. Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce,
2. Pátrej po místních známkách infekce v místě zavedení PMK.
3. Dodržuj důsledně aseptický postup při péči o PMK.
4. Sleduj kvalitu, množství a příměsi moče.
5. Udržuj lůžko pacientky čisté, dbej na řádnou hygienu pacientky
6. Měř pravidelně tělesnou teplotu.
7. Sleduj příjem a výdej tekutin, zaznamenávej do dokumentace.
Realizace 15. 12. 2015 (ranní služba 6:00 -14: 00)
10:00 pacientce byl zaveden PMK, močový katétr průchodný, odvádí čirou moč bez
patologické příměsi (všeobecná sestra)
12:00 na základě ordinace lékaře bylo naordinováno 24 hodinové sledování diurézy
12:30 pacientka byla informována o rizikách infekce a o nutnosti výměny močového
sáčku dle standartu oddělení
13:00 pacientky lůžko přestláno a udržováno v čistotě
Hodnocení 20. 12. 2015 (po 5. dnech hospitalizace)
Pacientka nemá známky infekce PMK.
Bilance tekutin vyrovnaná.
PMK odvádí moč dobře, je nutné dále sledovat diurézu.
U pacientky je nutné dále sledovat rizikové faktory výskytu infekce, dodržovat
aseptické postupy při péči o PMK, sledovat TT, kvalitu a příměsi v moči.
Krátkodobý i dlouhodobý cíl byl splněn.
64
Riziko pádu (00155)
Doména 11: bezpečnost / ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit
zdraví.
Rizikové faktory: chronické onemocnění, nespavost, slabost, únava, nespavost
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: pacientka bude udržovat stabilitu při chůzi
Cíl dlouhodobý: u pacientky nedojde k pádu
Očekávané výsledky:
Prostředí v okolí pacientky je bezpečné.
Pacientka zná všechny opatření k prevenci pádu.
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu.
2. Zajisti bezpečné prostředí pacienta.
3. Zajisti dohled nad pacientkou – při chůzi na WC.
4. Zajisti bezpečnost pacientky při všech léčebných a ošetřovatelských výkonech.
5. Edukuj pacientku a její rodinu o bezpečnostních opatřeních v domácím
prostředí.
Realizace 16. 12. 2015 (2. den hospitalizace)
8:00 pacientce jsem vysvětlila nutnost prevence pádu
9:00 zajistila jsem pacientce bezpečné prostředí
9:30 při chůzi na WC jsem na ní dohlédla a zajistila doprovod
65
10:00 nebezpečné úkony sebepéče jsem prováděla na lůžku (hygienu)
11:00 zkontrolovala jsem, zda má pacientka nadosah hrazdičku, tekutiny a signalizaci.
13:00 pacientku i její rodinu jsem seznámila s bezpečnostními opatřeními
Hodnocení 20. 12. 2015 (po 6 dnech hospitalizace)
 Pacientka pochopila, proč je nutná prevence pádu.
 Pacientka zná bezpečnostní opatření.
 Pacientka ví, že sama nemůže opouštět lůžko.
Pokračující intervence:
3,4
Pacientka při chůzi udává nestabilitu a motání hlavy, krátkodobý cíl nebyl splněn, proto
nutno pokračovat v ošetřovatelských intervencích.
Během hospitalizace u pacientky nedošlo k žádnému pádu, při všech úkonech jí byla
poskytnuta pomoc druhé osoby, při chůzi na WC doprovod. Dlouhodobý cíl byl splněn.
9.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská péče o pacientku s nádorem prsu hospitalizované na interním
oddělení byla realizována podle modelu Marjory Gordonové a podle NANDA
taxonomie II. 2015 – 2017.
Během hospitalizace (v časovém rozmezí 14. 12. – 21. 12.) byly u pacientky
stanoveny ošetřovatelské diagnózy, které byly seřazeny dle priorit a byly u nich
stanoveny krátkodobé a dlouhodobé cíle. Poté byly vytvořeny ošetřovatelské intervence,
podle kterých byla provedena realizace. Na závěr bylo provedeno zhodnocení.
Pacientka se po celou dobu hospitalizace snažila spolupracovat, přestože neměla
pokaždé náladu si povídat.
66
10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Péče o pacientku s nádorovým onemocněním prsu je náročná. Vyžaduje citlivý
a individuální přístup. Je třeba si uvědomit, že pacientka během léčby prožívá velmi
náročné období, kdy se musí smířit nejen se samotným faktem, že trpí nádorovým
onemocněním, ale musí se také vyrovnat s následky léčby jako je např. odstranění prsu
což je často jedna z prvních myšlenek po sdělení diagnózy. Proto je velmi důležitá
psychická podpora nejen zdravotnického personálu, ale hlavně rodiny pacientky.
Na podkladě pracovních i osobních zkušeností a odborné literatury jsem
zpracovala následná doporučení pro management, zdravotnický personál, pro pacientku
a pro rodinu.
Doporučení pro management:
 Umožnit lékařům a sestrám, získat nové poznatky a vědomosti např. na
odborných seminářích
 Podporovat zdravotnický personál k dalšímu vzdělávání
Doporučení pro zdravotnický personál:
 Být empatický k pacientce i její rodině
 Chovat se k pacientce vstřícně slušně a trpělivě
 Vyhledávat a uspokojovat individuální potřeby pacientky
Doporučení pro pacientky:
 Věnovat se informacím o nemoci, jejím průběhu a léčbě
 Absolvovat pravidelně preventivní prohlídky a provádět samovyšetření prsu
 Dodržovat léčebný režim
 Spolupracovat se zdravotnickým personálem
Doporučení pro rodinu:
 Snažit se být oporou pro pacientku
 Rodina by měla být trpělivá a pomáhat pacientce fyzicky i psychicky
 Pacientku by měla pozitivně povzbuzovat po celou dobu hospitalizace
67
ZÁVĚR
Bakalářská práce je věnována ošetřovatelské péči o pacientku s diagnózou
karcinom prsu. Paní P. Š. byla hospitalizovaná od 14. 12. 2015 na interním oddělení
jednotky intenzivní péče v Mladé Boleslavi.
Pacientka byla po celou dobu hospitalizace, klidná, spolupracující a orientovaná.
S jejím souhlasem byla zpracovaná tato bakalářská práce.
V teoretické části je popsán karcinom prsu, jeho patologie, patofyziologie
a klinický obraz. Dále je popsána diagnostika onemocnění, klasifikace a léčba
karcinomu prsu. V závěru teoretické části je věnováno rekonstrukce prsu a prevenci
karcinomu prsu.
V praktické části je zpracována případová studie, ošetřovatelský proces u reálné
pacientky s nádorovým onemocnění prsu. Ošetřovatelský proces byl sestaven podle
modelu Marjory Gordonové. U této pacientky byla odebrána anamnéza a posouzen
celkový fyzický stav. Podle získaných informacích byly stanoveny ošetřovatelské
diagnózy podle NANDA taxanomie II. 2015 - 2017. Diagnózy byly seřazeny podle
závažnosti. Mezi aktuální diagnózy byly zařazeny chronická bolest, úzkost ze smrti,
únava, nespavost a zácpa. Jako potenciální diagnózy bylo určeno riziko vzniku infekce
a riziko pádu. U ošetřovatelských diagnóz byly popsány cíle, ošetřovatelské intervence,
výsledky, realizace a zhodnocení.
Cílem mé bakalářské práce bylo poskytnout ucelený pohled na problematiku
nádorového onemocnění prsu a seznámení s případem konkrétní pacientky.
Věřím, že se mi podařilo cíl splnit a rozsah i obsah práce je dostačující.
68
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol., 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. První
vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 80 – 247 – 3063 – 9.
2. BOROŇOVÁ, Jana., 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. První vydání. Plzeň:
Maurea. ISBN 97880-902876-4-8.
3. BUŽGOVÁ, Radka., 2015. Paliativní péče ve zdravotnických zařízeních. První
vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5402-4.
4. COUFAL, Oldřich a FAIT Vuk., 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. První
vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 80 – 247- 3611 - 9.
5. DIENSTBIER, Zdeněk., 2010. Rakovina prsu u žen. Vydání neuvedeno. Praha:
Liga proti rakovině ISBN neuvedeno - brožurka.
6. HLADÍKOVÁ, Zuzana a kol., 2009. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. První
vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci- ISBN 978 – 80- 244- 2268 –
8.
7. HLINOVSKÁ, Jana a NĚMCOVÁ Jitka., 2011. Interaktivní procesy v
ošetřovatelství a porodní asistenci. 1. vydání Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-904955-
3-1.
8. JANÍKOVÁ, Eva a ZELENÍKOVÁ Renata., 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii
pro bakalářské a magisterské studium. První vydání. Praha: Grada Publishing.
ISBN 80 – 247 – 4412 – 0.
9. KLENER, Pavel., 2011. Základy klinické onkologie. První vydání. Praha: Galén.
ISBN 978 – 807 – 2627165.
10. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha:
Grada.Publishing. ISBN 978-80-247-1830-9
11. KOUTECKÝ, Josef., 2006. Klinická onkologie. První vydání. Praha: Riopress.
ISBN 80 – 862- 2177 -6.
69
12. KUTNOHORSKÁ, Jana., 2009. Výzkum v ošetřovatelství. První vydání. Praha:
Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2713-4.
13. KRŠKA, Zdeněk a kol., 2014. Chirurgická onkologie. První vydání. Praha: Grada
Publishing. ISBN 978 – 80- 247- 4284 – 7.
14. MACKŮ, František a kol., 2012. Gynekologie. Druhé vydání.Praha: Informatorium.
ISBN 80 – 7333 -001 – 6.
15. MAČÁK, Jirka a Mačáková Jana., 2012. Patologie. Druhé vydání. Praha: Grada
Publishing. ISBN 978 – 247 – 3530 – 6.
16. MACHÁČKOVÁ, Eva a kol., 2006. Klinická onkologie. Ročník 19, číslo duben, s.
105-108. ISSN 0862-495 X.
17. NANDA 2015. NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: Definice a
klasifikace 2015-2017. Desáté vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 80 –
271 – 9008 – 9.
18. PAVLIŠTA, David a kol., 2009. Neinavazivní karcinomy prsu. První vydání.
Praha: Jessenius. ISBN 978 - 80- 7345 -173 - 8.
19. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. První vydání.
Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1211-6.
20. PLEVOVÁ, Ilona a kol., 2011. Ošetřovatelství I. První vydání. Praha: Grada. ISBN
978-80-2473557-3.
21. SKOVAJSOVÁ, Miroslava., 2012. O rakovině prsu beze strachu. První vydání.
Praha: Maxdorf. ISBN 978 – 80 – 204 – 2184 – 5.
22. SLEZÁKOVÁ, Lenka., 2010. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. První
vydání. Praha: Grada Publishing ISBN 978 – 80 – 247 – 3373- 9.
23. TRACHTOVÁ, Eva a kol., 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.
Třetí vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických
oborů. ISBN 978-80-7013-553-2.
24. VYTEJČKOVÁ, Renata a kol., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I.
70
Druhé vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978 – 80 – 247 – 3419 - 4.
25. WALLÓ, Olga., 2006. Neutíkejte před rakovinou prsu. První vydání. Praha:
Labyrint. ISBN 80 – 8634 – 21 - 7.
26. STRNAD, Pavel., 2014. Nemoci prsu v každodenní praxi. 1. Vydání. Praha:
Jessenius. ISBN 978 - 80 - 7345 – 390 - 9.
PŘÍLOHY
Příloha A - Samovyšetření prsu
Příloha B - Rehabilitace po operaci
Příloha C - Rešeršní protokol
Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
Příloha A - Samovyšetření prsu
Obrázek 1 - Samovyšetření prsu Zdroj: http://www.ordinace-svandova.cz/ostatni/samovysetreni-prsu/
Příloha B - Rehabilitace po operaci
Obrázek 2 - Rehabilitace po operaci Zdroj: http://old.mammahelp.cz/jak-dal-po-lecbe-
rakoviny12.php
Příloha C - Rešeršní protokol
Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelská péče u pacientky s nádorovým onemocněním prsu v
rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické,
o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne.......................
.............................................
Jméno a příjmení studenta