VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDÁLNÍM KRVÁCENÍM Bakalářská práce IVANA KUBELOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová Praha 2016 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. 1. 2016 ……………….…………….. Podpis studenta PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce paní PhDr. Miroslavě Kubicové za odborné připomínky a nápady. Dále bych chtěla své vedoucí poděkovat za trpělivé a vstřícné vedení v celém průběhu zpracování této bakalářské práce. ABSTRAKT KUBELOVÁ, Ivana. Ošetřovatelský proces u pacienta se subarachnoidálním krvácením. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová. Praha. 2016. 42 s. Obsahem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta se subarachnoidálním krvácením. Tato práce je rozdělena na teoretickou část a část praktickou. V teoretické části je popsáno vlastní onemocnění od charakteristiky, přes příznaky, příčiny po léčbu a jeho rozsáhlé komplikace. Také jsou rozebrána specifika ošetřovatelské péče. Praktická část je zaměřena na ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky s tímto onemocněním. V práci nechybí ani doporučení pro praxi, především pro všeobecné sestry, čímž je možno seznámit je s tak náročnou prací v neurochirurgickém oboru. Klíčová slova Mozek. Mozkové aneurysma. Ošetřovatelský proces. Subarachnoidální krvácení. Specifika ošetřovatelské péče. ABSTRACT KUBELOVÁ, Ivana. The Nursing Process in a Patient with Subarachnoid Hemorrage. College of Nursing, o.p.s. Qualification degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Miroslava Kubicová. Prague. 2016. 42 pages. The content of the thesis is the nursing process in a patient with subarachnoid hemorrhage. This thesis is divided into a theoretical and a practical part. The theoretical part describes the inherent characteristics of the disease through the symptoms, causes and treatment after its devastating complications. Ultimately are discussed specifics of nursing care. The practical part is focused on the nursing process for a particular patient with this disease. This thesis also contains recommendations for practice, especially for nurses, whereby it is possible to familiarize them with such demanding work in the neurosurgery field. Keywords Aneurysm. Brain. Nursing process.Specifical of nursing care. Subarachnoid hemorrhage. PŘEDMLUVA Neurochirurgie je velice náročný, rozsáhlý a velmi zajímavý obor, který se zabývá širokým spektrem onemocnění od tumorů mozku, cévních onemocnění mozku, krvácení do mozku, přes onemocnění páteře, poranění periferních nervů, stenózami karotid až po syndrom karpálního tunelu. Vzhledem k tomu, že na tomto pracovišti na jednotce intenzivní péče pracuji jako všeobecná sestra, zvolila jsem si pro zpracování bakalářské práce téma ošetřovatelský proces u pacientky se subarachnoidálním krvácením, abych více porozuměla dané problematice. Výskyt tohoto krvácení je náhlý, nevybírá si věk, pohlaví a bohužel je často příčinou úmrtí již před převozem do nemocnice. Ve fakultní nemocnici mám možnost sledovat různé průběhy tohoto onemocnění, nikdy není jasné, jak se pacientův stav bude dále vyvíjet. Životní příběh mladé pacientky mě zasáhnul, proto jsem se rozhodla více proniknout do tohoto tématu. Odborné materiály, které mi posloužily jako inspirace při psaní bakalářské práce, jsem čerpala hlavně z literárních a internetových zdrojů. Práce je určena především všeobecným sestrám, které chtějí více nahlédnout do oblasti neurochirurgické problematiky a zároveň může sloužit i jako informační materiál pro všechny, kteří mají o toto téma zájem. OBSAH SEZNAM TABULEK......................................................................................... 10 SEZNAM ZKRATEK......................................................................................... 11 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ................................................................ 13 ÚVOD................................................................................................................. 15 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ ....................................................... 16 1.1 Incidence a prevalence subarachnoidálního krvácení (SAK) ............... 16 1.2 Historie.................................................................................................. 17 1.3 Příčiny SAK .......................................................................................... 17 1.4 Prognóza................................................................................................ 17 1.5 Rozdělení aneurysmat ........................................................................... 17 1.6 Klinický obraz....................................................................................... 18 1.7 Diagnostika ........................................................................................... 18 1.7.1 Výpočetní tomografie (CT)............................................................. 20 1.7.2 Výpočetní tomografie angiografie (CTA)....................................... 21 1.7.3 Lumbální punkce (LP)..................................................................... 21 1.7.4 Digitální subtrakční angiografie (DSA) .......................................... 21 1.7.5 Magnetická rezonance angiografie (MRA)..................................... 21 1.7.6 Transkraniální dopplerovská sonografie (TCD).............................. 22 1.7.7 Transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) ..................... 22 1.7.8 Mikrodialýza ................................................................................... 22 1.8 Léčba..................................................................................................... 23 1.8.1 Chirurgická léčba ............................................................................ 23 1.8.2 Endovaskulární léčba ...................................................................... 23 1.8.3 Konzervativní terapie ...................................................................... 24 1.9 Specifické komplikace SAK ................................................................. 24 1.9.1 Vazospazmy .................................................................................... 24 1.9.2 Mozkový edém................................................................................ 25 1.9.3 Epileptické záchvaty........................................................................ 25 1.9.4 Rebleeding....................................................................................... 25 1.9.5 Hydrocefalus ................................................................................... 26 1.10 Extracerebrální komplikace............................................................... 26 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE .................................................... 28 2.1 Monitoring............................................................................................. 29 2.1.1 Monitorace CNS.............................................................................. 29 2.1.2 Monitorace fyziologických funkcí .................................................. 30 2.1.3 Monitorace bolesti........................................................................... 31 2.2 Poloha a pohybový režim...................................................................... 32 2.3 Hygienická péče.................................................................................... 32 2.4 Výživa ................................................................................................... 33 2.5 Vyprazdňování ...................................................................................... 33 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDÁLNÍM KRVÁCENÍM................................................... 34 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................................... 55 ZÁVĚR ............................................................................................................... 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................ 58 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................. 61 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Glasgow Coma Scale ......................................................................... 19 Tabulka 2 Škála dle Hunta a Hesse..................................................................... 19 Tabulka 3 Stupňování závažnosti SAH podle WFNS ........................................ 20 Tabulka 4 Fisherova stupnice – množství i. c. krve na CT při SAH .................. 20 Tabulka 5 Stupnice FLACC................................................................................ 31 Tabulka 6 Ramsay score ..................................................................................... 32 Tabulka 7 Identifikační údaje ............................................................................. 35 Tabulka 8 Vitální funkce při přijetí..................................................................... 36 Tabulka 9 Posouzení současného stavu ze dne 22. 10. 2015.............................. 39 Tabulka 10 Aktivity denního života.................................................................... 41 Tabulka 11 Posouzení psychického stavu ze dne 22. 10. 2015 .......................... 42 Tabulka 12 Posouzení sociálního stavu ze dne 22. 10. 2015.............................. 43 Tabulka 13 Provedená vyšetření......................................................................... 44 Tabulka 14 Medikace dne 22. 10. 2015.............................................................. 45 SEZNAM ZKRATEK ATB antibiotika AVM arteriovenózní malformace ACI arteria carotis interna ACoA arteria communicans anterior ACoP arteria communicans posterior ACA arteria cerebri anterior ACM arteria cerebri media BSR burst – suppresion vzorec CBF krevní průtok mozkem CBV objem krve v mozku cmH2O centimetr vodního sloupce CNS centrální nervový systém CO2 oxid uhličitý CPAP continuous positive airway pressure CPP mozkový perfúzní tlak CT počítačová tomografie CTA počítačová tomografie angiografie CVP centrální žilní tlak CŽK centrální žilní katétr dg. diagnóza EEG elektroencefalografie EKG elektrokardiografie ETC endotracheální kanyla ETCO2 spektrofotometrické měření obsahu CO2 ve vzduchu na konci výdechu FNO Fakultní nemocnice Ostrava GCS Glasgow Coma Scale CHOPN chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc i. m. intramuskulární i. v. intravenózní ICP intrakraniální tlak JIP jednotka intenzivní péče kPa kilo pascal mmHg milimetr rtuťového sloupce NGS nazogastrická sonda NCH neurochirurgie NPO nic per os PMK permanentní močový katétr RTG rentgen RZP rychlá zdravotnická pomoc s. c. subkutánně SAK = SAH subarachnoidální krvácení SIMV synchronizovaná občasná zástupová ventilace subj. Subjektivní tbl. tablety TEN tromboembolická nemoc UPV umělá plicní ventilace WFNS světová neurochirurgická federace ZLD zevní lumbální drenáž SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ 3H terapie korigovaná hypertenze, hemodiluce hypervolémie Anizokorie nestejně široké zornice Bilaterálně oboustranně Blanketrol hyper-hypotermický vodní systém Cervikogenní vyvolaný z oblasti krční páteře CSWS syndrom rozvoj excesivní (nadměrné) natriurézy s následnou hyponatremickou dehydratací u pacientů s intrakraniálním onemocněním Cyanóza modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Diplopie dvojité vidění Extenze natažení Flexe ohýbání Fotoreakce reakce zornic na osvit Hemiparéza částečné ochrnutí pravé nebo levé pol. těla Hyperpyrexie vysoká horečka Hypertenze vysoký krevní tlak Hypoperfúze snížený průtok krve mozkem Iatropatogenie poškození pacienta lékařem Interference vzájemné ovlivňování Natriuréza vylučování sodíku natria moč Polyurie zvýšené vylučování moči Prognóza předpověď, odhad dalšího vývoje Progrese postup nemoci – jeho zhoršování Recidiva návrat Ruptura prasklina, trhlina SIRS systematic inflammatory response syndrome, je definován tělesnou teplotou, akcí srdeční, počtem dechů a leukocyty Somnolence lehčí porucha vědomí se sníženou bdělostí. Spavost, z níž lze člověka snadno probudit oslovením, dotykem. Sopor těžší porucha vědomí s hlubokým spánkem, z něhož lze pacienta probrat jen silným např. bolestivým podnětem, přičemž ani potom nemocný nenabude plného vědomí a opět usíná. Suficience dostatečnost Supraventrikulární tachykardie jsou definovány jako 3 a více následných srdečních cyklů s frekvencí nad 100/min., vycházejících z oblasti síní či síňokomorového spojení nad větvením Hisova svazku Weaning odvykání, odpojování 15 ÚVOD Téma bakalářské práce bylo zvoleno záměrně, aby se nejen zdravotníci, ale také laici, alespoň krůčkem přiblížili dané problematice v neurochirurgii, jelikož se jedná o zajímavé a zdaleka ne všem tak známé onemocnění. Subarachnoidální krvácení může postihnout všechny bez rozdílu věku a pohlaví. Jde o velmi závažný stav, který i přes pokroky dnešní medicíny má u velkého procenta pacientů špatnou prognózu. Ošetřovatelská péče o takového pacienta je náročná a vyžaduje nejen hluboké teoretické znalosti, ale především praktické dovednosti a kvalitní individuální přístup zdravotnického personálu. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou část a praktickou část. V teoretické části se práce zabývá zběžně medicínskou stránkou, tedy charakteristikou, příčinami, klinickými projevy, diagnostikou i léčbou samotného onemocnění a také teoretickými specifiky ošetřovatelské péče. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacientky se subarachnoidálním krvácením. Hlavním cílem je přiblížit komplexní specifickou ošetřovatelskou péči u pacienta se subarachnoidálním krvácením následkem ruptury aneurysmatu. Dalším cílem je poskytnout přehled o možném řešení onemocnění a poukázat na důležitost celkového přístupu zdravotnického týmu, který poskytuje danou péči pacientům se subarachnoidálním krvácením. 16 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ Subarachnoidálním neboli intermeningeálním krvácením se označuje nitrolební krvácení, šířící se převážnou částí v leptomeningeálním prostoru mezi pavučnicí (arachnoideou) a měkkou plenou (pia mater). Jedná se o velmi závažný stav, ohrožující nemocného nejen akutně, ale i v průběhu dalších dnů rozsáhlými komplikacemi. Tento stav je nebezpečný pro svou mortalitu a morbiditu. Jeho rozpoznání a zahájení léčby je více než důležité. Cévní aneurysmata jsou nejčastějším zdrojem subarachnoidálního krvácení. Jedná se o získané onemocnění na vrozeném podkladě. Aneurysma má tvar vaku a vzniká v místě hemodynamického zatížení cévy (1). 1.1 Incidence a prevalence subarachnoidálního krvácení (SAK) „Jedná se o velmi závažný stav, který i přes pokroky dnešní medicíny má u velkého procenta pacientů špatnou prognózu. SAK tvoří 5 % všech cévních mozkových příhod“ (2, s. 66). „Incidence se liší geograficky s nejvyšším výskytem v severských zemích a Japonska“ (3, s. 63). „V České republice tvoří subarachnoidální krvácení 6-8 případů na 100 000 obyvatel za rok. Před převozem do nemocnice zemře 10-15 % pacientů. Nejčastěji se jedná o krvácení způsobené rupturou cévní výdutě. Během prvních dvou týdnů je riziko ruptury aneurysmatu 20%, v průběhu 30- ti dnů je mortalita až 50%. Maximum výskytu je mezi 40. a 60. rokem života“ (4, s. 61). „Pacienti, kteří přežijí, tak 30 % z nich má středně těžký nebo těžký neurologický deficit a zhruba 2/3 z nemocných, kteří byli operováni, se nevrátí do původního zaměstnání. Vlny ruptur jsou častější na podzim a na jaře. Výskyt je častěji u žen, než u mužů“ (3, s. 63). „Většinou se aneurysmata objevují ve spojení arteria communicans anterior s arteria cerebri anterior zhruba ve 40 % případů, u rozvětvení arteria cerebri media ve 34 %, při odstupu arteria communicans posterior z arteria cerebri media ve 20 %. Vícečetná aneurysmata se objevují přibližně u 30 % případů“ (5, s. 291). 17 1.2 Historie Poprvé byla ruptura intrakraniálního aneurysmatu popsána od Johna Blackhalla z Anglie v roce 1913. Prvně se potvrdil zdroj krvácení karotickou arteriografií. A v 80. letech minulého století bylo umožněno CT mozku v rámci akutní diagnostiky (6). 1.3 Příčiny SAK Ke krvácení může dojít spontánně nebo na podkladě úrazu hlavy. Mohou převládat situace se zvýšeným intrakraniálním tlakem, přesto značně vznikají i v klidu. Nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení je ruptura aneurysmatu intrakraniální mozkové tepny a to až v 80 %, proto je bakalářská práce na ni zaměřena. Následuje arteriovenózní malformace (AVM), dále disekce mozkové tepny, trombóza žilních mozkových splavů, kavernom, traumata, perimezencefalické krvácení, vaskulitida, poruchy koagulace a další příčiny, kde je nezjištěný zdroj (4). 1.4 Prognóza Prognóza vždy závisí na závažnosti prvotního krvácení, na výskytu časné recidivy krvácení a vzniku symptomatického opožděného ischemického deficitu. Fatální průběh předpovídá dlouholetá hypertenze, kouření cigaret a výskyt SAK v rodině (6). 1.5 Rozdělení aneurysmat Aneurysmata se dělí na traumatická a spontánní nebo také na prasklá a neprasklá. Nejčastější jsou malá, nepřesahující 15 mm. Velká aneurysmata o velikosti 16-25 mm a gigantická o rozměru více než 26 mm. Podle tvaru se rozdělují aneurysmata na vakovitá (aneurysma saccatum), ta mají vak skládající se z krčku a fundu a vřetenovitá (aneurysma fusiforme), znamenající difúzní rozšíření cévy. Člunkovitá aneurysmata (aneurysma naviculare) jsou vývojovým typem vakovitého aneurysmatu a vyjadřují asymetrické rozšíření cévy. Gigantická jsou aneurysmata vakovitá v průměru větší než 25 mm. Variantami fuziformních typů bývají aneurysmata 18 cylindricum a serpentinum. Aneurysmata atypická se objevují na základě arteritidy, nejčastěji z mykotické embolizace (7, 8, 9). 1.6 Klinický obraz Typickým a často jediným klinickým příznakem spontánního subarachnoidálního krvácení je náhle vzniklá intenzivní bolest hlavy, kdy nejvýraznější je během několika prvních minut a trvá déle než hodinu. Bolest bývá doprovázena fotofobií, nauzeou a zvracením. Tato bolest se obvykle šíří do záhlaví a šíje. Dalšími příznaky může být záchvatovitý stav, poruchy vědomí až kóma. Rychle se zvyšuje krevní tlak, objevují se arytmie, neurogenní edém plic. Také mohou být přítomny poruchy týkající se očí, což zahrnuje omezení pohyblivosti bulbů, diplopie, rozšíření zornic a její menší reakce na osvit. Při neurologickém vyšetření je nalezen meningizmus, mohou být i parézy hlavových nervů, hemiparéza nebo porucha řeči u pacientů, kdy SAK je spojen s intracerebrálním krvácením. Pokud je příčinou ruptura aneurysmatu, vzniká SAH většinou během spánku, u dalších vzniká v průběhu běžných denních aktivit a u někoho při namáhavé práci (6, 10). 1.7 Diagnostika Základní vyšetřovací metodou v neurochirurgii je zhodnocení stavu vědomí. V současné době je nejlepším ukazatelem Glasgow Coma Scale. Podle Glasgow Coma Scale (GCS) se hodnotí kvantitativní porucha vědomí. Bodová škála je hodnocena od 3 do 15 bodů podle otevírání očí, motorických a verbálních odpovědí na slovní i algické podněty. Nejnižší počet, což jsou 3 body, ukazuje na hluboké kóma. Naopak nejvyšší počet (15 bodů), odpovídá plnému vědomí. 19 Tabulka 1 Glasgow Coma Scale HODNOTOVÝ ASPEKT POPIS BODOVACÍ SKÓRE OTEVŘENÍ OČÍ Spontánně 4 na oslovení 3 na bolest 2 žádná odpověď 1 NEJLEPŠÍ MOTORICKÁ ODPOVĚĎ vyhoví výzvě 6 lokalizuje bolestivý podnět 5 normální flexe na bolest 4 spastická flexe na bolest 3 extenze na bolest 2 žádná odpověď 1 NEJLEPŠÍ SLOVNÍ ODPOVĚĎ Orientována 5 Desorientována 4 neadekvátní slova 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 Zdroj: Sameš Martin, 2005, s. 36 Pro stanovení celkového klinického stavu pacienta se SAK je osvědčené stručné schéma podle R. M. Hesse a W. E. Hunta, tzv. H-H grading. Významné systémové onemocnění jako hypertenze, CHOPN, ateroskleróza či vazospasmus patrný při angiografii zvyšují hodnocení o jeden stupeň. Tabulka 2 Škála dle Hunta a Hesse Zdroj: Sameš Martin, 2005, s. 37 Stupeň Klinický obraz 0 Aneurysma, které nekrvácelo I. Mírná bolest hlavy, lehce vázne šíje, bez ložiskových příznaků II. Střední až výrazná bolest hlavy, vázne šíje, paréza hlavového nervu, bez jiného ložiskového příznaku III. Porucha vědomí (somnolence, zmatenost), ložiskové neurologické příznaky IV. Těžká porucha vědomí (sopor, kóma), hemiparéza V. Kóma, decerebrační symptomy 20 Světová neurochirurgická federace doporučuje hodnotící systém, užívající GCS k hodnocení stavu vědomí a přítomnosti hlavních ložiskových neurologických symptomů, odlišující stupeň 2 a 3 (9). Tabulka 3 Stupňování závažnosti SAH podle WFNS Stupeň GCS Hlavní fokální deficit 1 15 Nepřítomen 2 13-14 Nepřítomen 3 13-14 Přítomen 4 7-12 přítomen nebo není 5 3-6 přítomen nebo není Zdroj: Sameš Martin, 2005, s. 39 1.7.1 Výpočetní tomografie (CT) Základní diagnostickou metodou je nativní CT, které by mělo být provedeno co nejdříve, jelikož stoupá pravděpodobnost falešné negativity nálezu z důvodu degradace krve v čase. Je-li vyšetření provedeno do dvanácti hodin, je jeho sensitivita téměř stoprocentní, v dalších dnech postupně klesá. Z rozložení krve na CT vyšetření lze usoudit příčinu subarachnoidálního krvácení. O krvácení z ruptury aneurysmatu se jedná, je-li vyplněna krví cisterna na bázi a nebo Sylviova fisura. Krev rozložena spíše na konvexitě ukazuje na krvácení z arteriovenózní malformace. Význam má také Fisherova stupnice. Největší sklon ke komplikacím vazospazmů a dodatečného ischemického deficitu nastává u stupně 3 (4, 11). Tabulka 4 Fisherova stupnice – množství i. c. krve na CT při SAH Stupeň krev na CT (méně než 5 dní po SAH) 1 Žádná 2 Difúzně, nebo ve vertikální orientaci < 1 mm silná vrstva 3 Lokalizované koagulum a/nebo ve vertikále > 1 mm 4 i.c. nebo intravetrikulární koagulum s nebo bez leptomeningeální krve Zdroj: Sameš Martin, 2005, s. 39 21 1.7.2 Výpočetní tomografie angiografie (CTA) K průkazu zdroje krvácení se využívá CT angiografie, která je dnes nejčastěji prvotní vyšetřovací metodou, jež může přímo navázat na nativní CT. Výhodou CTA je rychlost, minimální invazivita a dostupnost. Nevýhodou se stává radiační zátěž a nutnost podání kontrastní látky. CTA je indikována většinou v situacích, kdy není rychle dostupná DSA k rozhodnutí o dalším léčebném postupu a také ke kontrolnímu vyšetření v případě, že vstupní DSA byla negativní, nemocný měl SAH nebo rebleeding. Úkolem CTA je nalézt a popsat lokalizaci aneurysmatu, jeho tvar a velikost (9). 1.7.3 Lumbální punkce (LP) V případě podezření na subarachnoidální krvácení, kdy nález na CT je negativní, se indikuje lumbální punkce, kterou je dobré provést šest až dvanáct hodin od začátku potíží, z důvodu průkazu bilirubinu v likvoru – ten vzniká degradací hemoglobinu (9). 1.7.4 Digitální subtrakční angiografie (DSA) Digitální subtrakční angiografie je invazivní metoda spojená s radiační zátěží nemocného i vyšetřujícího personálu, nesoucí rizika spojená s intraarteriální punkcí a katetrizací, kde je nutné podání kontrastní látky. Je to přesná a spolehlivá metoda, při odhalování drobných aneurysmat, a proto je stále považována za standard ve vyšetřovacích metodách. DSA je využívána z důvodů diagnostických při negativním CTA a také před coilingem aneurysmat. Standardem DSA je vyšetření všech čtyř mozkových tepen (12). 1.7.5 Magnetická rezonance angiografie (MRA) MR angiografie (MRA) je alternativou CTA. Její výhodou je nulová radiační zátěž, bez nutnosti podání kontrastní látky. Nevýhodou se stává delší čas vyšetření, menší dostupnost, horší kontrola pacientů ve špatném stavu. Vzhledem k trvání vyšetření se v akutním stavu nevyužívá (9, 12). 22 1.7.6 Transkraniální dopplerovská sonografie (TCD) Jedná se o neurosonologickou vyšetřovací metodu, která umožňuje neinvazivní měření průtoků intrakraniálními tepnami přes intaktní lebku s využitím zobrazení dopplerovského režimu. Slouží k prokázání a sledování vazospazmů, nejčastěji u pacientů po subarachnoidálním krvácení. Toto klasické vyšetření bylo plně nahrazeno transkraniální barevnou duplexní sonografií (13). 1.7.7 Transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) Doplňuje předchozí diagnostické metody. Výhodou vyšetření je kromě zobrazení aneurysmatu také rychlá informace o cévním zásobení mozku, tepenných spazmech a o charakteristice průtoku v přívodné tepně. Dopplerovským vyšetřením se zobrazuje vtoková (červená barva) a výtoková (modrá barva) průtoková křivka. Zobrazují se aneurysmata ve velikosti nad 4 mm. Tuto metodu lze využít také při sledování endovaskulárně či neurochirurgicky ošetřených aneurysmat. V případě akutního subarachnoidálního krvácení lze detekovat vazospasmy v prvních hodinách v okolí krvácení, které vymizí a objeví se až za 72 hodin, trvající po dobu okolo tří týdnů. Přítomnost krve v subarachnoidálním prostoru je pro toto vyšetření velmi obtížné detekovat, jelikož je echogenita tohoto prostoru za fyziologických okolností vysoká (9). 1.7.8 Mikrodialýza Jedná se o techniku pro kontinuální odebírání vzorků chemických procesů intersticiální tkání a orgánů. Tato metoda je minimálně invazivní a snadno proveditelná v klinické praxi. Využití mikrodialyzačního katétru v neurointenzivní péči se zaměřuje na markery ischemie a buněčného poškození. Markery jsou poměr laktát/pyruvát (LPR) a jejich poměr nad 25 je časným varováním před počínající ischemii. Marker rozkladu buněčných membrán je glycerol. Důležitým markerem je hladina glukózy v mozku, protože nízká systémová glykémie může způsobit mozkovou hypoglykémii, vedoucí k sekundárnímu poškození mozku. Zóna penumbra, tzn. tkáň přilehlá k fokální lézi je zranitelnější, než normální mozková tkáň. Dalším markerem je Glutamát. Po SAH mikrodialyzační katétr v ohrožené tkáni detekuje vazospasmy hodiny před klinickými příznaky. Používá se u pacientů se SAK, vyžadující monitorování nitrolebního tlaku a cerebrálního perfúzního tlaku. Cílem provádění mikrodialýzy po SAK je umožnění 23 časné detekce biochemických změn, které jsou časným markerem tkáňové ischemie a nemusí být odhaleny konvenčními monitorovacími technikami. Mikrodialýza v porovnání s TCD má významně vyšší specifitu a tudíž je vhodná pro monitorování pozdních ischemických neurologických deficitů následujících po krvácení z aneurysmatu (14). 1.8 Léčba Rozhodnutí, jaký typ léčby závisí na multidisciplinárním týmu, jehož součástí je neurochirurg, neurolog, neuroradiolog, intenzivista a anesteziolog. Faktory, o nichž se tento tým opírá, jsou věk, stupeň klinického nálezu dle H-H, přidružené choroby. Léčba spočívá ve vyřazení aneurysmatu z cirkulace, čehož lze dosáhnout dvěma způsoby, buď konzervativním postupem, nebo chirurgicky (15). 1.8.1 Chirurgická léčba Jedná se o operační řešení, kdy dojde k uzavření krčku aneurysmatu titanovou svorkou tzv. clipping. Chirurgicky se řeší nejčastěji aneurysmata na arteria cerebri media. Všechna aneurysmata z předního mozkového řečiště se provádí z frontolaterální kraniotomie. Mikrochirurgicky se dělá tzv. clipping, což znamená kompletní disekce aneurysmatu se zasvorkováním krčku výdutě. Expanzivně působící hematom se operuje ihned, H-H grading I. - III. se provádí do čtyřiadvaceti až osmačtyřiceti hodin a H- H grading IV. – V. odloženě. Výhodou operačního řešení je možnost evakuace intracerebrálního hematomu. Operace se provádí akutně do dvaasedmdesáti hodin, tzn. před vznikem vazospazmů a nebo až po třech týdnech – po odeznění této komplikace. Invazivní přístup je nevýhodou tohoto řešení (15). 1.8.2 Endovaskulární léčba Endovaskulární léčba umožňuje mnoho řešení, které je potřeba individuálně stanovit vzhledem k uložení a velikosti aneurysmatu, anatomii tepen a v neposlední řadě vzhledem ke klinickému stavu nemocného. Radiointervenční vyplnění aneurysmatu s následnou trombózou tzv. coiling (viz. Příloha B) mnohdy za pomoci podpůrného stentu, brání vypadnutí spirálek z vaku do mateřské tepny. Výhodou coilingu je jeho 24 provedení zároveň s diagnostickou angiografií a také jeho nízká invazivita. Obtížné ošetření ruptury aneurysmatu v průběhu výkonu je nevýhoda tohoto způsobu řešení. U špatně chirurgicky nebo endovaskulárně ošetřitelných aneurysmat jde přistoupit na metodu uzávěru celé tepny v místě aneurysmatu. To ale za předpokladu předchozí průkaznosti dostatečného kolaterálního oběhu. Ošetření tkví v překrytí širokého krčku aneurysmatu hustě pleteným samoexpandibilním stentem tzv. flow diverter. Neprasklá aneurysmata není nutno řešit akutně. Dalším endovaskulárním řešením je remodelační technika, která se používá u aneurysmat s širokým krčkem. Do přívodné tepny k překrytí krčku aneurysmatu se zavede balónkový mikrokatétr, kterým se vhání kontrastní látka před vysunutím spirály. Po té se provede kontrolní angiografie s ověřením stability polohy spirály. Další spirály se provádějí na stejném principu. Využití balónkové techniky lehce zvyšuje riziko ruptury aneurysmatu. Používaným řešením remodelizace jsou speciální intrakraniální stenty. Po vložení stentu je zaveden do výdutě mikrokatétr, díky němuž je bezpečně vyplněna spirálkami. Stent brání vyklouznutí spirál z výdutě a také ovlivňuje hemodynamiku v oblasti krčku (7, 16). 1.8.3 Konzervativní terapie Konzervativní terapií se rozumí především udržení normotermie, terapeuticky pak hypotermie. Dále udržení hematokritu a hemoglobinu v normě a kontrola glykémie v rozmezí 8 -10 mm/l. V této terapii je i přísný klid na lůžku a hlava zdvižena v úhlu 30° (7). 1.9 Specifické komplikace SAK Subarachnoidální krvácení ztěžují průběh specifické a nespecifické komplikace pro toto onemocnění. Nejčastější a nejzávažnější je znovu krvácení, následují vazospazmy, edém mozku, hydrocefalus a epileptické záchvaty. 1.9.1 Vazospazmy Vazospazmy se po proběhlém subarachnoidálním krvácení vyskytují nejčastěji mezi třetím a pátým dnem po vzniku SAK, jejichž maximum je mezi pátým a čtrnáctým dnem a odezní po dvou až čtyřech týdnech. Vazospazmy jsou provázeny 25 neurologickým deficitem a mohou být příčinou infarktu mozku. Poměrně mnoho pacientů s odloženým neurologickým deficitem prodělá mozkový infarkt nebo umírá, i přes veškerou možnou léčbu. Příčinou vazospazmů jsou rozpadové produkty hemoglobinu v subarachnoidálním prostoru. Pravděpodobně se na vazospasmech podílí i zánětlivé změny, které subarachnoidální krvácení doprovází. Proběhlé SAK má mimo mozkovou cirkulaci vliv také na další orgány. Projevuje se změnami na EKG a také ARDS. Při významnějších vazospazmech dochází ke vzniku mozkového infarktu a k mozkovému edému (4, 7). 1.9.2 Mozkový edém Mozkový edém nastane v případě zvýšeného množství tekutiny v mozkové tkáni. Dle příčiny vzniku se mozkový edém rozděluje na vazogenní a cytotoxický. Podle rozsahu se dělí na edém fokální, perifokální a difúzní. Cytotoxické postižení je typické pro ischemické postižení mozku. Vazogenní edém vzniká typicky v okolí mozkových nádorů, abscesů nebo intraaxiálních hematomů. Na CT vyšetření je patrný útlak bazálních cisteren a zúžení mozkových komor (6). 1.9.3 Epileptické záchvaty Výskyt epileptických záchvatů bývá v prvních čtyřiadvaceti hodinách po prvních příznacích subarachnoidálního krvácení a to ve vysoké míře až u 25 % nemocných. Není však prokázána zhoršující se prognóza (6). 1.9.4 Rebleeding Rebleeding znamená znovu krvácení již prasklého aneurysmatu. Jedná se o velmi závažný a ve většině případů smrtí končící stav. Největší riziko této komplikace hrozí v prvních dvaasedmdesáti hodinách. Rebleeding vysvětluje důvod úmrtnosti před příjezdem do nemocnice. Může být více než poloviční mortalita. Prevence spočívá v časné chirurgické nebo endovaskulární léčbě ruptury aneurysmatu a multidisciplinární zvolení vhodného finálního postupu (17). 26 1.9.5 Hydrocefalus K rozvoji komunikujícího hydrocefalu může vést blokáda resorpce likvoru v subarachnoidálním prostoru krví. Méně často vede v komorovém systému překážka krevními koaguly k obstrukčnímu hydrocefalu. Jestliže je tlak likvoru v lumbální punkci vyšší než dvacet cm H2O, jsou komory dilatovány a projevují se zvýšeným nitrolebním tlakem. Hydrocefalus se obvykle řeší pomocí dvou typů drenáží (1, 4). Zevní komorová drenáž slouží k rychlému řešení akutních forem obstrukčního hydrocefalu vzniklého z různých příčin. Další indikací je nitrolební hypertenze, kdy se ZKD využívá k měření nitrolebního tlaku i k terapeutickému odpuštění mozkomíšního moku z komor v případě nitrolební hypertenze. Komorový mozkomíšní mok je z postranní komory nedominantní hemisféry odváděn do rezervoáru. Jde o řešení dočasné, které někdy může zvládnout onemocnění trvale anebo vytváří podmínky pro uplatnění dalších chirurgických postupů. Zevní lumbální drenáž se využívá za předpokladu přítomnosti komunikujícího hydrocefalu, mozkomíšní mok je drénován z oblasti bederní páteře a odváděn do rezervoáru. Zavádí se předoperačně pro snížení nitrolebního tlaku k lepší manipulaci s mozkem. Indikací ještě je management odvodu moku u pacientů se subarachnoidálním krvácením. U trvalých drenážních výkonů je odtok mozkomíšního moku kontrolován jednocestným ventilem, který je zařazen do drenážního systému. Celý systém je veden v podkoží. Používané ventily mají různé přednastavené hodnoty otevíracího tlaku. U většiny typů drenáží bývá jejich součástí i rezervoár, což je komůrka polokulovitého tvaru, která je hmatná v podkoží a slouží k diagnostickým nebo léčebným účelům. V případě potřeby lze z této komůrky odebrat likvor (mozkomíšní mok). V praxi nejčastěji využívaná je VP, kdy mozkomíšní mok je odváděn z postranní komory do dutiny peritoneální. Při VA je mozkomíšní mok odváděn z postranní komory nedominantní hemisféry do pravé srdeční síně přes žilní systém (19). 1.10 Extracerebrální komplikace K pulmonálním komplikacím se řadí ARDS, což je zvýšení permeability plicních kapilár, projevující se akutním plicním edémem s respiračním selháním. Dalšími jsou neurogenní plicní edém, časná pneumonie a pozdní pneumonie, kardiogenní plicní edém a plicní embolie. Do kardiálních komplikací patří závažné srdeční arytmie, infarkt myokardu, změny ST segmentů, uvolnění enzymů, porucha 27 funkce kontraktility srdeční stěny, systolické selhání a diastolické selhání. EKG abnormality se objevují u 50% - 100% nemocných. Zrakovou komplikací je především krvácení do sklivce a sítnice (Tersonův syndrom). Hyponatrémie nebo hypernatrémie mohou zhoršit celkový průběh nemoci a mohou vést ke vzniku otoku mozku. Řešení spočívá v kortikoterapii a léčbě izotonickými roztoky. Dále pak může nastat hypokalémie a hypomagnéziémie (3, 17, 19). 28 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Předoperační příprava Předoperační příprava je v případě subarachnoidálního krvácení akutní a vyžaduje rychlou, přesnou a sehranou spolupráci celého zdravotnického týmu. Tato předoperační příprava musí být zkrácena oproti plánovaným výkonům, jelikož se jedná o život ohrožující stav. Pacient musí být v co nejkratším možném čase na operačním sále. Pacienti se subarachnoidálním krvácením jsou z urgentního příjmu přivezeni na neurochirurgickou kliniku na jednotku intenzivní péče. Přijetí pacienta s tímto onemocněním se liší podle jeho stavu vědomí. Ihned po přijetí na JIP je každý pacient napojen na monitor ke kontinuálnímu monitorování fyziologických funkcí. Pacientovi jsou zajištěny dýchací cesty, pokud není zcela spontánně ventilující. V opačném případě je jeho dýchání podpořeno kyslíkem přes kyslíkové brýle či masku, nebo je nutná intubace a napojení na umělou plicní ventilaci. Sestra připravuje po domluvě s lékařem sterilní stolek pro zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) a asistuje lékaři při výkonu. Po zajištění CŽK je potřeba provést rentgenový snímek, aby se zkontrolovala pozice centrálního žilního katétru a vyloučil se pneumotorax. Po té je možno vpravit do katétru infuzní program a případně další léky např. analgosedaci, vazopresory. Sestra přichystá sterilní stolek také pro zajištění arteriálního katétru na měření invazivního krevního tlaku. Většinou je potřeba objednat krevní deriváty k okamžitému podání či do rezervy na operační sál. Pokud není natočeno EKG již v RZP/RLP či na urgentním příjmu, je úkolem sestry toto provést během přijetí na JIP. Sestra zavádí nazogastrickou sondu a permanentní močový katétr. Pro prevenci TEN jsou pacientovi nasazeny kompresivní punčochy. Na základě ordinace lékaře je odebrán biologický materiál a zasílán statimově do laboratoře k vyšetření. Během hospitalizace probíhá monitoring celkového stavu pacienta. Kolem něj je realizována zdravotnickým týmem základní i specializovaná ošetřovatelská péče. Důležitou součástí je samotná příprava před případnou operací nebo endovaskulárním výkonem a hlavně ošetřovatelská péče poté. Po kompletním zajištění pacienta, nejdéle však do čtyřiadvaceti hodin, sestra provede ošetřovatelské posouzení, na jehož základě stanoví ošetřovatelské diagnózy. Sestaví ošetřovatelský plán a provádí intervence ošetřovatelských problémů. Na konci své směny napíše hlášení o nemocném. 29 Perioperační příprava Před každým operačním výkonem je nedílnou součástí bezpečnostní proces. Je nutné provést identifikaci pacienta, kontrolu místa výkonu lékařem a zápis včetně indikačního razítka do záznamu intenzivní a resuscitační péče. Dále, pokud je pacient schopen, podepisuje informovaný souhlas o každém výkonu, který se mu bude provádět. A to počínaje informovaným souhlasem s hospitalizací přes souhlas s podáním transfúzních přípravků až po souhlas s určitým plánovaným výkonem, se kterým ho seznámí lékař. Po důkladné přípravě je pacient odvezen na operační sál. Pooperační péče Z operačního sálu či z DSA si pacienta přebírá sestra a lékař z NCH JIP, kteří mají dle stavu pacienta s sebou kromě lůžka také přenosný ventilátor, kyslíkovou bombu, dávkovače, pohotovostní tašku a ambuvak. Po přivezení na jednotku intenzivní péče je hlavním úkolem sestry monitoring vědomí a stavu zornic a základních fyziologických funkcí, kontrola operační rány anebo místo vpichu v třísle po zavedeném sheatu. V případě drénu z operační rány se sleduje jeho funkčnost, barva a odvedené množství sekretu (3). 2.1 Monitoring 2.1.1 Monitorace CNS Podstatou monitoringu u subarachnoidálního krvácení je sledování stavu vědomí, které se hodnotí dle Glasgow Coma Scale (GCS), neurologický stav a stav zornic, jejich šířka a reakce na osvit. Dle stavu vědomí sestra hodnotí reakce pacienta a očekává určitou odpověď na jednoduchou výzvu, což spočívá v otevření očí, vypláznutí jazyka a stisku rukou. U pacientů při vědomí sestra hodnotí stav vědomí, stav zornic, pacientovu spolupráci, orientaci místem, časem a osobou, jeho schopnost komunikace, hybnost končetin, případně jejich lateralizaci, parézu či plegii. U pacientů v bezvědomí, na umělé plicní ventilaci a v analgosedaci či bez ní, se sleduje stav vědomí, zornice, jejich reakce na osvit i šířka. Dalším parametrem jsou reakce, kterými pacient disponuje při odsávání z dýchacích cest či při manipulaci. Může se jednat o otevření očí na bolestivý podnět či při manipulaci, kašlací reflex, zátahy v ramenou, 30 úhyby hlavy, žmoulání odsávací cévky, flexe, decerebrace nebo dekortikace končetin (4, 20). Kontinuální monitoring EEG Jedná se o natáčení prolongované digitální elektroencefalografie (EEG) u kriticky nemocných pacientů s poruchou vědomí nebo u pacientů s těžkým intrakraniálním postižením s vysokým rizikem rozvoje sekundárního poškození mozku. Indikací kontinuálního monitoringu EEG je určování hloubky sedace a monitorace vzorce burst-suppression (BRS) při barbiturátovém kómatu. Léčba barbiturátovým kómatem bez kontroly EEG monitorací je v současnosti pokládána za postup non lege artis. Další indikací je časná detekce ischémie u pacientů po SAH, během cévněchirurgických nebo intervenčně- radiologických výkonů či obecně u lézí, kde lze očekávat změny hemodynamických poměrů. EEG abnormita se objeví již při mírné ischémii (21). 2.1.2 Monitorace fyziologických funkcí Tělesná teplota (TT) je měřena různými způsoby. Může se jednat o digitální teploměr či lihový teploměr nebo kožní podpažní teplotní čidlo, kterými je tělesná teplota měřena co čtyři hodiny a zapisována do šokového záznamu. Další metodou je zavedení teplotního čidla do jícnu nebo přes permanentní močový katetr, čímž je umožněno kontinuální měření tělesné teploty (1, 20). Monitoring dýchacího systému se řídí dle toho, zda pacient spontánně dýchá nebo je napojen na umělou plicní ventilaci. V obou případech je třeba sledovat, pomocí nasazeného saturačního čidla na prstu nebo na uchu, zda je nutná podpora kyslíku a zda nemá poklesy saturace. Při zjišťování saturace je normální hodnota 95-98 %. Hodnotí se také počet dechů, kdy norma je v rozmezí 15-20 dechů za minutu. Kapnometrií se měří CO2 na konci výdechu a norma se pohybuje v rozmezí 4,7 – 6 kPa. Sleduje se celkově mechanika dýchání, ventilační parametry, schopnost tolerovat UPV a celkový vzhled pacienta. Sestra většinou v dvouhodinových intervalech a dle potřeby odsává sputum pomocí odsávací cévky z endotracheální kanyly (ETC) nebo z tracheostomie či z dutiny ústní a dutiny nosní. Hodnocena je barva, množství, konzistence a příměsi odsávaného sputa. Pravidelně se provádí odběr sputa na bakteriologické vyšetření (3). 31 Po celou dobu hospitalizace se provádí kontinuální záznam EKG křivky, měření neinvazivního krevního tlaku pomocí tlakové manžety v intervalu co půl hodinu až co hodinu a dle stavu také invazivní tlak přes arteriální katétr, ten je měřen kontinuálně. Sleduje se také srdeční rytmus. Arteriální katétr je určen nejen k měření invazivního tlaku, ale také k odběrům. Pomocí centrálního žilního katétru lze měřit centrální žilní tlak (CVP). CVP je tlak působící na stěnu horní duté žíly v oblasti jejího ústí do pravé síně. Hodnota normy je 3-10 cm H2O (20). 2.1.3 Monitorace bolesti Bolest u pacientů se subarachnoidálním krvácením je hodnocena dle klinického a neurologického stavu. Jinak se hodnotí bolest u nemocných při vědomí, jinak u lidí s poruchou vědomí a jinak zase u nemocných v analgosedaci. Pacienti při vědomí jsou edukováni o hodnocení bolesti dle vizuální analogové škály (VAS), udávají číselnou hodnotu od 0 do 10, při čemž nula znamená žádná bolest a deset je bolest nesnesitelná. Viz. Příloha A. Je důležité zjistit charakter, intenzitu, dobu trvání, lokalizaci bolesti, na jejichž podkladě je upravována analgetická medikace. Při kvalitativní i kvantitativní poruše vědomí hodnotí sestra pacientovu bolest dle škály FLACC. Tato škála je prováděna u pacientů, kteří nejsou schopni adekvátně reagovat, nerozumí mluvené řeči nebo nejsou schopni vhodně artikulovat. Jedná se o metodu sledování neverbálních projevů jako je grimasa v obličeji, reakce končetin apod. Tabulka 5 Stupnice FLACC Kategorie Hodnocení 0 1 2 OBLIČEJ (FACE) Žádný určitý výraz nebo úsměv Občas se zamračí nebo zašklebí, bez zájmu, stažený do sebe Často se mu třese brada, sevřené čelisti NOHY (LEGS) Normální pozice nebo uvolněné Neklidné, napjaté Kope nebo má nohy přitažené AKTIVITA Leží klidně, normální pozice, uvolněně se pohybuje Napjatý, kroutí se, vrtí se tam a zpět Napjatý do oblouku, hází sebou PLÁČ (CRY) Nepláče (spí nebo je vzhůru) Naříká, kňourá, občas si stěžuje Stále pláče, vzlyká UKLIDNĚNÍ (CONSOLABILITY) Spokojený, uvolněný Uklidní se dotykem, dá se odvést pozornost Je obtížné ho uklidnit Zdroj: Kalousová Jana, 2008 32 U analgosedovaných pacientů se využívá hodnotící škála RAMSAY, která vyjadřuje hloubku sedace. Rozlišuje šest stupňů sedace od výrazné agitace po hluboké kóma bez odpovědi. Popisuje tři úrovně sedace v bdělém stavu a tři úrovně u spícího pacienta. V případě hodnoty score RAMSAY 3-4 se vede zároveň FLACC, jelikož pacient může mít bolesti i v době mírné sedace. Score RAMSAY 5–6 svědčí pro hluboké kóma (7). Tabulka 6 Ramsay score Skóre Popis 1 Pacient je anxiózní, agitovaný nebo neklidný, nebo vše dohromady 2 Pacient je spolupracující, orientovaný, klidný 3 Pacient reaguje na povely 4 Pacient reaguje pohotově na poklep na glabelu nebo na hlasitý zvukový podnět 5 Zpomalená reakce na poklep na glabelu nebo na hlasitý zvukový podnět 6 Pacient nereaguje Zdroj: Tyll T. a kol., 2014, str. 45 2.2 Poloha a pohybový režim Pacient je uložen do Fowlerovy polohy, důležité je, aby měl hlavu zdviženou nejméně v úhlu 30°. Nezbytný je přísný klidový režim na lůžku. U pacienta je prováděna komplexní ošetřovatelská péče a jsou zajištěny jeho bio-psycho-sociální potřeby. V rámci prevence dekubitů jsou používány antidekubitní a polohovací pomůcky. Manipulace s pacientem je na základě indikace lékaře. Polohování probíhá v dvouhodinových intervalech. V rámci prevence TEN se nasazují kompresivní punčochy (1). 2.3 Hygienická péče Celková hygiena je prováděna denně dle indikace lékaře, jelikož někdy je jím určena minimální manipulace - především při měření EEG. Je nutná důkladná péče o oči, nos, uši, dutinu ústní, péče o dýchací cesty a o kůži. V rámci hygienické péče sestra kontroluje okolí invazivních vstupů a za aseptických postupů je ošetřuje, dále dle potřeby zajistí jejich výměnu (20). 33 2.4 Výživa SAH patří mezi cerebrovaskulární onemocnění, která jsou indikovaná k umělé enterální výživě. Přes zavedenou nazogastrickou sondu se podává kontinuálně enterální výživa v množství určeném lékařem za čtyřiadvacet hodin. K podávaným přípravkům se ve FNO nejčastěji řadí Fressubin energy a Nutrison multifibre. V případě potřeby se podává také parenterální výživa, která je naordinovaná lékařem do centrálního žilního katétru na čtyřiadvacet až osmačtyřicet hodin. Může to být například Smofkabiven nebo OLIMEL. Postupně se vede pacient k nácviku per os (4). 2.5 Vyprazdňování Vyprazdňování moči probíhá přes PMK. Co šest hodin se sleduje množství a specifická váha moči. Normální hodnota se pohybuje mezi 1003 - 1030 kg/m3. Je vhodné sledovat také barvu, zápach a příměsi. Pravidelné vyprazdňování stolice je pro pacienta se SAH zásadní, jelikož by nemělo dojít k fyzické námaze při defekaci, aby nedošlo k nitrolební hypertenzi a rebleedingu. Při nemožnosti se pacienta vyprázdnit samovolně, tak se přechází na léky podporující vyprázdnění stolice – laxativa. Podává se Lactulóza, Guttalax, glycerinové čípky a kapénková klyzma. Je hodnocen charakter stolice a to zejména její barva, množství, konzistence a příměsi (20). 34 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SUBARACHNOIDÁLNÍM KRVÁCENÍM Ošetřovatelský proces lze definovat jako systematickou, racionální metodu ošetřovatelské péče jednotlivci, rodině, nebo komunitě. Všeobecně použitelnou ve všech typech zdravotnické péče. Ošetřovatelský proces si klade za cíl poskytovat ošetřovatelské intervence zaměřené na uspokojování potřeb. Metoda představuje pět logicky na sebe navazujících fází: 1. Zhodnocení nemocného 2. Stanovení ošetřovatelské diagnózy 3. Plánování ošetřovatelské péče 4. Provedení navržených opatření 5. Hodnocení efektu poskytnuté péče Do posuzování patří sběr, ověřování, třídění a záznam údajů o zdravotním stavu jednotlivce, rodiny, komunity. Druhým krokem v ošetřovatelském procesu je diagnostika, v níž jsou stanoveny sestrou ošetřovatelské problémy. Na základě ošetřovatelských problému je uděláno plánování, což je třetí krok a probíhá v něm prevence, redukce a eliminace problémů. Vykonání ošetřovatelských intervencí zaměřených na dosažení stanovených výsledků je realizace, čtvrtý krok ošetřovatelského procesu. A vyhodnocení je posledním krokem ošetřovatelského procesu, což je cílevědomá, organizovaná činnost, kdy probíhá zjištění, jestli a do jaké míry bylo dosaženo daného cíle. Význam metody se popisuje různě různými autory. Podporuje poskytování komplexní, kontinuální, aktivní a především individualizované ošetřovatelské péče. Respektuje rozhodnutí, požadavky jednotlivce (rodiny, komunity) jako aktivního účastníka ošetřovatelské péče s důrazem na jeho soběstačnost. Poskytuje sestře myšlenkový algoritmus při realizaci ošetřovatelské péče a prostor pro autonomii a kreativitu, ulehčuje klinické rozhodování a řešení problematických situací. Jeho součástí je dokumentování péče ve všech fázích, což zabezpečuje koordinaci, kontinuitu a chronologický přehled o poskytované péči (23). 35 V praktické části je práce zaměřena na ošetřovatelský proces u pacientky se subarachnoidálním krvácením, kde je soustředěna na jednotlivé fáze celého procesu, na jehož základě jsou sestaveny ošetřovatelské diagnózy. Jako zdroj informací byla využita zdravotnická dokumentace i přítomnost vlastní osoby v době realizace ošetřovatelského procesu v praxi. Jednadvacetiletá slečna T. S. byla poprvé hospitalizovaná na neurochirurgické klinice na jednotce intenzivní péče. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 7 Identifikační údaje Jméno a příjmení: Tereza S. Pohlaví: žena Datum narození: 1993 Věk: 21 Adresa bydliště a telefon: Opava, tel: xxx xxx xxx Adresa příbuzných: Matka a otec, bytem společným RČ: 000000/0000 Číslo pojišťovny: 205 Vzdělání: střední s maturitou Zaměstnání: nezaměstnaná, dříve pracovnice na poště Stav: svobodná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 21. 10. 2015 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: Neurochirurgická klinika JIP A Ošetřující lékař: MUDr. XY Medicínská diagnóza hlavní: Subarachnoidální krvácení, Hunt – Hess III, Fischer 1, Aneurysma na arteria carotis interna vlevo Medicínská diagnóza vedlejší: Neurogenní tetanie, stav po borelióze Tříštivá zlomenina levého loktu (v roce 1999), Fraktura pravého zápěstí (v roce 2014) 36 Vitální funkce při přijetí Tabulka 8 Vitální funkce při přijetí TK: 145/100 – hypertenze Výška: 168 cm P: 64/min. – normokardie Hmotnost: 80 kg D: 22/min. – tachypnoe BMI: 28,34 – nadváha TT: 36,6 – normotermie Pohyblivost: omezená Stav vědomí: somnolence až sopor Krevní skupina: A Rh pozitivní Nynější onemocnění Přibližně sedm dní udává matka pacientky, že má T. S. bolesti hlavy s opakovaným zvracením. V pondělí dne 20. 10. 2015 byla vyšetřena na neurologii v oblastní nemocnici, kde její potíže byly vyhodnoceny jako cervikogenní etiologie. V noci z pondělí na úterý byla T. nalezena matkou v bezvědomí, bez reakce na jakýkoliv podnět, s chrčivým dýcháním, bez křečí a pomočená. Při příjezdu RZP byla pacientka v soporózním stavu, měla fotoreaktivní mydriázu, diskrétní anizokorii, bloudivé bulby, dechově suficientní, na bolest obranná flexe, spontánní pohyby horních končetin s levostrannou lateralizací, výzvě nevyhoví, psychomotoricky neklidná. V nejbližší nemocnici bylo provedeno CT se suspekcí na SAH, následně byla transportována do FNO, kde byl prokázán SAK a na CTA bylo nalezeno aneurysma na arterii carotis interna vlevo s viditelnými vazospazmy. T. S. byla přijata na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče k další léčbě. Informační zdroje: Lékařská a sesterská dokumentace, fyzikální vyšetření sestrou 37 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Nevýznamná Osobní anamnéza: Neurogenní tetanie Tříštivá fraktura loktu vlevo (r. 1999) Fraktura pravého zápěstí (r. 2014) Stav po borelióze v minulosti Hospitalizace: ne Operace: ne Úrazy: ano, 2 Transfúze: ne Očkování: povinná očkování Farmakologická anamnéza: Magnosolv 1x denně Alergologická anamnéza: Léky: ne Chemické látky: ne Jiné: ne 38 Abúzy: Alkohol: neguje Kouření: neguje Drogy: neguje Káva: neguje Gynekologická anamnéza: Překonané gynekologické onemocnění: neguje Poslední návštěva u gynekologa: 5/2014 Samovyšetření prsou: neprovádí Užívání hormonální antikoncepce: ano Sociální anamnéza: Stav: svobodná Bytové podmínky: žije v rodinném domě s rodiči Vztahy v rodině: vztahy v rodině jsou dobré Vztahy mimo rodinu: pacientka je extrovert Spirituální anamnéza: Bez vyznání Pracovní anamnéza: Nezaměstnaná, dříve pracovnice na poště 39 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Tabulka 9 Posouzení současného stavu ze dne 22. 10. 2015 SYSTÉM SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Nelze (barbiturátové kóma) Hlava: normocefalická, zavedena zevní lumbální drenáž (ZLD) na 18 cm H2O, okolí vpichu klidné, ZLD odvádí světle žlutý likvor. Oči: oči neotevírá, zornice izokorické, fotoreaktivní, na podnět- při manipulaci hlavy rozšiřování obou zornic s návratem zpět, spojivky růžové Nos: zavedená NGS (1. den), bez defektu, fixována náplastí, bez sekrece z nosu. Zavedeno teplotní čidlo do jícnu (0. den), bez defektu, fixováno náplastí. Uši: čisté, bez výtoku Dutina ústní: sanovaný chrup, jazyk bez povlaku. Endotracheální kanyla (ETC) velikost č. 7,5, zavedena 24 cm, bez defektu, fixována náplastí, obturační balónek nafouknutý. Krk: Pulzace hmatné oboustranně, bez zvýšení náplně žil. Trojcestný centrální žilní katetr zaveden (1. den) do vena subclavia dextra, okolí vpichu klidné. Hrudník a dýchací cesty Nelze (barbiturátové kóma) SIMV režim přes ETC, neinterferuje s ventilátorem, tachykardická. Poslechově čisté, alveolární, bilaterální dýchání. Odstávání přes ETC v intervalech cca co dvě hodiny. Odsáváno je minimální množství bělavého sputa. Na odsávání reaguje slabým kašlacím reflexem a mírnými zátahy v ramenou. Kardiovaskulární systém Nelze (barbiturátové kóma) Akce srdeční - supraventrikulární tachykardie (SVT). Tlakově s podporou vazopresoru v rámci 3H terapie. Systola udržována nad 180 mmHg. Ozvy ohraničené, bez šelestu. Náplň žil v normě, pulzace karotid hmatná. DKK bez otoků. Břicho a GIT Nelze (barbiturátové kóma) Břicho v niveau, palpačně měkké, bez hmatné rezistence, peristaltika slyšitelná. Břicho nejeví známky peritonitidy. Strava enterální přes NGS. Kosterní a svalový systém Nelze (barbiturátové kóma) Dolní končetiny bez známek flebotrombózy, bez otoků, bez křečových žil, klidné, bez potíží. Nasazeny kompresivní punčochy. 40 Močový a pohlavní systém Nelze (barbiturátové kóma) Ženský genitál. Do močového měchýře zaveden PMK, velikost č. 16, rozvoj polyurie, moč je čirá, bez příměsí. Nervový a smyslový systém Nelze (barbiturátové kóma) Bez sedace, navedena do barbiturátového kómatu s monitorací EEG. GCS 3, RAMSAY 6, bez reakce končetin. Imunologický systém Nelze (barbiturátové kóma) Lymfatické uzliny nezvětšeny. Febrilní, tělesná teplota nad 38,5 °C – chlazená blanketrolem na normotermii. Kůže a její adnexa Nelze (barbiturátové kóma) Kůže je opocená, teplá, prokrvená. Akrární části bez cyanózy. Sliznice růžové, vlhké. Bez kožních defektů. Porušena celistvost kůže v místě zavedených vstupů. Nehty čisté, udržované. Vlasy byly dlouhé, z terapeutických důvodů hlava oholena. 41 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA dne 22. 10. 2015 Tabulka 10 Aktivity denního života HODNOTÍCÍ AKTIVITY MÍSTO AKTIVIT SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze Dieta NPO, výživa kontinuálně Fresubin energy rychlostí 25 ml/h + voda a léky po cca 50 ml do NGS. Příjem tekutin Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze Pouze voda s léky přes NGS. Příjem přes NGS = 700 ml/24 hodin. Ostatní tekutiny – infuzní program, dále parenterální cestou přes CŽK. Vylučování moče Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze Zavedený PMK č. 16- funkční. Moč čirá. Rozvoj polyurie. Vylučování stolice Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze První den po vyprázdnění stolice. Spánek a bdění Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze GCS 3, nekontaktní. Aktivita a odpočinek Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze Minimální manipulace. Hygiena Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze Celková koupel se provádí na lůžku, je nutné dodržovat minimální manipulaci. Kompletní péče o oči, nos, uši, dutinu ústní, péče o kůži, přelepení vstupů. Péče o osobní a lůžkové prádlo. Samostatnost Doma Nelze Nelze V nemocnici Nelze Zcela nesoběstačná, komplexní ošetřovatelská péče zajištěna sestrou. 42 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU ze dne 22. 10. 2015 Tabulka 11 Posouzení psychického stavu ze dne 22. 10. 2015 HODNOTÍCÍ ASPEKTY SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Nelze Barbiturátové kóma, GCS 3, RAMSAY 6, monitorace EEG, bez reakce končetin Orientace Nelze Nelze Nálada Nelze Nelze Paměť Nelze Nelze Myšlení Nelze Nelze Temperament Nelze Nelze Sebehodnocení Nelze Nelze Vnímání zdraví Nelze Nelze Vnímání zdravotního stavu Nelze Nelze Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Nelze Nelze Reakce na hospitalizaci Nelze Nelze Adaptace na onemocnění Nelze Nelze Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, stres) Nelze Nelze Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Nelze Nelze 43 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU ze dne 22. 10. 2015 Tabulka 12 Posouzení sociálního stavu ze dne 22. 10. 2015 SOCIÁLNÍ ASPEKTY ROZDĚLENÍ ASPEKTŮ SUBJ. ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Nelze Nelze Neverbální Bez známek projevu. Informovanost O onemocnění Nelze Nelze O dg. metodách Nelze O léčbě a dietě Nelze O délce hospitalizace Nelze Sociální role a jejich ovlivnění nemocí hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) Nelze Mladá dívka ve věku 21 let. Sekundární (role související s rodinou a společenskými funkcemi) Je dcera, přítelkyně, vnučka, neteř a kamarádka Terciální (související s volným časem a zálibami) Nelze 44 Tabulka 13 Provedená vyšetření VYŠETŘENÍ dne 22. 10. 2015 VÝSLEDEK CT + CTAg mozku Progrese edému na podkladě vazospazmů v oblasti ACM bilaterálně více vlevo TCCD Těžké vazospasmy oboustranně v oblasti ACI, ACM RTG S+P Nález ETC v pravém bronchu, ETC povytažena na 21 cm. ODBĚRY KRVE Název Hodnota Refer. meze FNO Krevní obraz Leukocyty 19.44 4.0 – 10.0 Erytrocyty 3.9 3.8 - 5.2 Trombocyty 228 150 – 400 Hemoglobin 114.0 g/l 120 -160 Hematokrit 0.330 0.350-0.470 Hemokoagulace Quick (%) 113.7 % 70.0-130.0 APTT 24.2s 24.7 – 37.1 Tromb. Čas 13.1s 14.0 -18.0 Fibrinogen 3.441 g/l 1.800 – 4.200 Biochemie Natrium 128 mmol/l 136 – 145 Kalium 3.9 mmol/l 3.5 - 5.3 Chlorid sodný 97 mmol/l 95-110 Urea v séru 2.2 mmol/l 2.8 -7.2 Kreatinin v séru 44 µmol/l 49 – 90 Glukóza 7.24 mmol/l 3.60 - 5.59 CRP 88 mg/l 0 – 10 ABR – arteriální odběr Ph 7.344 7.350-7.450 pCO2 4.97 kPa 4.30 – 5.70 pO2 22.20 kPa 11.04 – 14.36 HCO3 20.40 mmol/l 22-26 Sat. O2 0.987 l 0.95 – 0.985 45 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Tabulka 14 Medikace dne 22. 10. 2015 Název/Ředění Forma Množství Čas (hod.) Indikační skupina Fortum i.v. 2 g 6:00 -14:00 -22:00 Antibiotikum Cerebrolysin i.v. 50 ml 18:00 – 19:00 Aminokyseliny Erevit i.m. 600 mg 22:00 Vitaminy Syntostigmin i.m. 0.5 mg 6:00 - 18:00 - 24:00 Parasympatomimetikum Milgama N i.m. 2ml 22:00 Vitaminy Fraxiparie multi s.c. 0,3 ml 6:00 – 18:00 Antikoagulancia Acidum ascorbicum i.v. 1g 6:00 – 18:00 Vitaminy Nimotop S tbl. 60 mg 10:00 – 14:00 – 18:00 – 22:00 – 02:00 – 06:00 Vazodilatancia Helicid tbl. 20 mg 6:00 – 18:00 Antacida Noradrenalin TK systola nad 180mmHg i.v. 5mg do 50ml fyz. roztoku Kontinuálně 0 - 25 ml/hod. Sympatomimetikum Thiopental Valeant BSR nad 90 % i.v. 1g do 50 ml fyz. roztoku Kontinuálně 1- 200 ml/hod. Celkové anestetikum 20% Mannitol i.v. 300 ml 12:00 – 24:00 Osmotická diuretika Ringer’s inj. Fresenius i.v. 1000 ml 18:00 -19:00 Infundibilia Plasmalyte i.v. 1000 ml 19:00 – 21:00 Infundibilia Ringers inj. Fresenius + 7,5% KCl i.v. 1000 ml + 40 ml 21:00 – 02:00 Varia- minerální látky, chlorid draselný Ringers inj. Fr. + 7,5% KCL i.v. 1000 ml + 20 ml 02:00 – 07:00 Varia- minerální látky, chlorid draselný 46 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 22. 10. 2015 Pacientka je dne 22. 10. 2015 hospitalizována již druhý den. V barbiturátovém kómatu, pomocí Thiopentalu. Glasgow coma scale se rovná třem bodům. Oči neotevírá, zornice má izokorické, fotoreaktivní, na algický podnět - při manipulaci hlavy se jí rozšiřují obě zornice s návratem zpět. Pro špatný klinický stav je pacientce zavedena pojistná zevní lumbální drenáž, která je nastavena na 18 cm H2O a je z ní odváděn čirý likvor v minimálním množství. Pacientka má zavedenou endotracheální kanylu, velikost č. 7,5, fixovanou na 24 cm. Pacientka je na SIMV režimu, ventiluje přes endotracheální kanylu, neinterferuje s ventilátorem a je tachykardická. Odsávání probíhá otevřeným způsobem přes endotracheální kanylu. Odsáváno je z ní minimální množství bělavého sputa. Hojná salivace z dutiny ústní, kdy je nutné častější odsávání. Na odsávání reaguje slabým kašlacím reflexem a mírnými zátahy v ramenou. Hybnost končetin je necílená a bez jednoznačné laterizace. U pacientky se projevuje supraventrikulární tachykardie a je tlakově podporována vazopresory v rámci 3H terapie. Systola je tak udržována nad 180 mmHg. Pacientka má nyní invazivní tlak 185/100 mmHg. Pulzace na karotidách jsou hmatné oboustranně, bez zvýšení náplně žil. Dolní končetiny má bez otoků, pro prevenci TEN má nataženy kompresivní punčochy. Trojcestný centrální žilní katétr je zaveden 1. den do podklíčkové žíly vpravo a okolí vpichu je klidné. Má zavedenou nazogastrickou sondu, do níž je podávána kontinuálně enterální výživa. Kromě výživy jsou do nazogastrické sondy podávány tekutiny a léky. Další příjem tekutin je podáván parenterální cestou formou infuzního programu přes CŽK. Pacientka má ještě zavedené jícnové teplotní čidlo pro měření tělesné teploty. Na základě hyperpyrexie se provádí chlazení blanketrolem. Do močového měchýře má zavedený PMK č. 16, který je funkční. Počínající rozvoj polyurie. Moč je čirá, bez patologických příměsí. Kůže pacientky je čistá, teplá, opocená a prokrvená. Nehty a vlasy má čisté a udržované. Provádí se kontinuální monitorace všech vitálních funkcí pacientky včetně stavu vědomí, neurologického stavu a invazivních vstupů a veškeré údaje jsou pravidelně zapisovány do záznamu intenzivní a resuscitační péče. Pacientka je zcela závislá na ošetřovatelském personálu v oblasti při vykonávání běžných denních činností. 47 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ PODLE NANDA A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Snížený srdeční výdej z důvodu nedostatečného množství krve pro metabolické potřeby těla projevující se tachykardiemi 2. Neefektivní vzorec dýchání z důvodu hlubokého zavedení endotracheální kanyly projevující se interferencí s ventilátorem 3. Porucha výměny plynů z důvodu dyspnoe projevující se abnormálními hodnotami arteriálních krevních plynů 4. Hypertermie v souvislosti s výskytem zánětlivých parametrů v biologickém materiálu projevující se zvýšeným pocením, zarudlou a teplou pokožkou 5. Deficit sebepéče při vykonávání osobní hygieny, oblékání a vyprazdňování z důvodu bezvědomí Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfúze z důvodu provázených komplikací 2. Riziko infekce z důvodu porušení kožní integrity 3. Riziko zácpy z důvodu imobility 4. Riziko krvácení z důvodu antikoagulační léčby 48 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ZE DNE 22. 10. 2015 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Ošetřovatelská diagnóza: 1. Snížený srdeční výdej z důvodu nedostatečného množství krve pro metabolické potřeby těla projevující se tachykardiemi Cíl: Stabilizace dekompenzace srdečního výdeje Priorita: vysoká Výsledná kritéria: - Pacientka bude hemodynamicky stabilní – do 2 hod. - Pacientka nebude mít otoky – do 3 dnů - Fyziologické funkce budou v normě – do 2 hod. Plán intervencí: - Sleduj srdeční rytmus a jeho poruchy (sestra u lůžka) - Sleduj hemodynamické hodnoty (sestra u lůžka) - Sleduj účinek podaných vazopresorů (sestra u lůžka) - Sleduj barvu kůže, přítomnost otoků (sestra u lůžka) Realizace: - Monitorovány hodnoty pulsů kontinuálně na monitoru a zapisovány do šokového záznamu co 1 hodinu - Dle hodnot krevního tlaku provedena úprava vazopresorů na ordinaci lékaře - Sledována barva kůže - Sledována přítomnost otoků - Sledovány a zapisovány hodnoty centrálního žilního tlaku co 6 hodin - Měřen neinvazivní krevní tlak a zapisován co 1 hodinu - Sledován invazivní krevní tlak a zapisován do šokového záznamu co 1 hodinu Hodnocení: - Tachykardie přetrvávají - Barva kůže růžová, bez cyanózy - Otoky jsou již nepřítomny Cíl nebyl splněn. 49 Ošetřovatelská diagnóza: 2. Porucha výměny plynů z důvodu dyspnoe projevující se abnormálními hodnotami arteriálních krevních plynů Cíl: Pacientka bude mít hodnoty arteriálních krevních plynů v referenčním rozmezí Priorita: střední Výsledná kritéria: - Pacientka bude mít v normě spirometrické hodnoty a hodnoty krevních plynů – do 1 dne - Pacientka nebude interferovat s ventilátorem – do 1 hod. - Pacientka bude eupnoická – do 1 hod. Plán intervencí: - Sleduj laboratorní hodnoty krevních plynů (sestra u lůžka) - Sleduj hodnoty ETCO2 a zapisuj do šokového záznamu (sestra u lůžka) - Sleduj ventilační parametry (sestra u lůžka) - Sleduj SpO2 (sestra u lůžka) - Zajisti odběr arteriální krve k vyšetření acidobazické rovnováhy dle ordinace lékaře (sestra u lůžka) Realizace: - Sledovány laboratorní výsledky, které hlášeny lékaři - Prováděna kontinuální monitorace hodnot ETCO2 a jejich zápis do šokového záznamu - Sledovány saturační hodnoty - Sledovány parametry na ventilátoru - Provedeny odběry arteriální krve dle ordinace lékaře Hodnocení: - Laboratorní výsledky krevních plynů jsou stále abnormální - Hodnoty ETCO2 jsou v referenčním rozmezí 4,7 – 6 kPa - SpO2 bez poklesů Cíl nebyl splněn. 50 Ošetřovatelská diagnóza: 3. Neefektivní vzorec dýchání z důvodu hlubokého zapojení endotracheální kanyly projevující se interferencí s ventilátorem Cíl: Pacientka bude tolerovat ventilační režim. Priorita: vysoká Výsledná kritéria: - U pacientky dojde ke zlepšení ventilace a okysličení tkání – do 1 hod. - Pacientka bude oběhově stabilní – do 4 hod. - Laboratorní hodnoty budou v normě – do 1 dne Plán intervencí: - Dodržuj zásady ventilace (ses tra u lůžka) - Sleduj hloubku zavedení endotracheální kanyly (sestra u lůžka) - Sleduj případnou zahleněnost, účinek mikronebulizace (sestra u lůžka) - Při odsávání postupuj dle standardu ošetřovatelské péče (sestra u lůžka) - Sleduj parametry ventilačního režimu (sestra u lůžka) - Pečuj o dýchací cesty a dutinu ústní (sestra) - Sleduj tlak v obturační manžetě (sestra u lůžka) Realizace: - Dodržovány zásady ventilace po dobu celé směny - ETC povytažena z původních 24 cm na 21 cm. - Pacientka odsávána dle potřeby, přibližně co dvě až tři hodiny. - Zajištěna péče o dýchací cesty při ranní toaletě s výměnou ventilačního okruhu, dále pak dle potřeby - Sledovány parametry ventilačního režimu a přenastaveny jejich hodnoty lékařem - Každou hodinu sledovány a po té zaznamenány hodnoty SaO2 a také sledovány případné saturační poklesy Hodnocení: - Pacientka toleruje ventilační režim, bez saturačních poklesů - Endotracheální kanyla je zavedená ve vyhovující hloubce Cíl splněn. 51 Ošetřovatelská diagnóza: 4. Hypertermie v souvislosti s výskytem zánětlivých parametrů v biologickém materiálu projevující se zvýšeným pocením, zarudlou a teplou pokožkou na dotyk Cíl: Udržet tělesnou teplotu v mezích normy Priorita: Vysoká Výsledná kritéria: - Pacientka udrží tělesnou teplotu v mezích normy – do 24 hod. - U pacientky budou odvráceny komplikace – poškození mozku – do 3 dnů Plán intervencí: - Pravidelně monitoruj tělesnou teplotu pacienta (sestra u lůžka) - Sleduj známky infekce (sestra u lůžka) - Sleduj bilanci tekutin (sestra u lůžka) - Pečuj o kůži při extrémním pocení (sestra u lůžka) - Prováděj fyzikální chlazení (sestra u lůžka) Realizace: - Monitorace tělesné teploty pomocí jícnového teplotního čidla - Pacientka chlazená blanketrolem - Fyzikálně chlazená i gelovými ledy - Podávána antipyretika dle ordinace lékaře - Sledována bilance tekutin - Podle potřeby měněny lůžkoviny a osobní prádlo - Zajištěna hydratace kůže tělovým mlékem Hodnocení: - Po podání antipyretik tělesná teplota stále zvýšena - Chlazení bez efektu - Bilance tekutin negativní Cíl nebyl splněn. 52 Ošetřovatelská diagnóza: 5. Deficit sebepéče při vykonávání osobní hygieny, oblékání a z důvodu bezvědomí Cíl: Pacientka má uspokojeny biologické potřeby týkající se osobní hygieny a oblékání Priorita: střední Výsledná kritéria: - Ošetřovatelský personál rozpozná individuální slabiny a potřeby pacienta do 6 hodin - Ošetřovatelský personál zajistí dostatečnou hygienickou péči a oblékání do 6 hodin - Ošetřovatelský personál najde ve spolupráci s rodinou osobní a veřejné zdroje, které mohou pomoci v dané oblasti – během hospitalizace Plán intervencí: - Zajisti soukromí u pacientky při vykonávání hygieny (sestra u lůžka) - Prováděj hygienickou péči (celkovou koupel) u pacienta (sestra u lůžka) - Kontroluj predilekční místa a zajisti dostatečnou hydrataci pokožky (sestra) - Udržuj pacientku v čistotě (sestra u lůžka) - Ulož pacientku do vhodné polohy (sestra u lůžka) - Zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění pacienta (sestra u lůžka) Realizace: - Provedena ranní hygiena včetně kontroly a přelepení invazivních vstupů - dodržována minimální manipulace - Prováděna kontrola predilekčních míst a hydratace kůže Hodnocení: - Pacientka polohována přibližně co dvě hodiny podle standardu oddělení - Kůže je dostatečně hydratována, predilekční místa jsou bez známek defektu Cíl splněn. 53 Celkové shrnutí stavu pacientky za hospitalizace Jednadvacetiletá pacientka byla ráno 21. 10. 2015 přijata na jednotku intenzivní péče neurochirurgického oddělení pro kvantitativní poruchu vědomí, na podkladě masivního SAH při ruptuře aneurysmatu na arteria carotis interna vlevo. Byla provedena akutní DSA diagnostika a současně embolizace aneurysmatu. Na DSA byla zaintubována, analgosedována, na UPV. Hned ráno bylo provedeno CT vyšetření mozku, kde se zdál nález příznivý, a proto bylo snaha o postupný weaning, který byl však bezúspěšný. ETC na 24 cm, po RTG snímku srdce a plic, kde bylo zjištěno hluboké zavedení ETC do pravého bronchu, se povytáhla na 21 cm. První den (22. 10. 2015) došlo ke zhoršení zdravotního stavu projevující se anizokorii vlevo s fotoreakcí. Provedlo se kontrolní CT mozku, kde výsledkem byla progrese edému mozku. Pro obavy z navýšení intrakraniálního tlaku, bylo lékařem rozhodnuto o navedení pacientky do barbiturátového kómatu, za monitorace EEG tak, aby BSR bylo nad 90 %. Pacientka byla výrazně tachykardická, tlakově byla nutná podpora vazopresory v rámci 3H terapie. TCCD vyšetření ukázalo těžké vazospazmy. Stav se komplikuje opakovaně polyurii. Pro klinický stav byla pacientce zavedena zevní lumbální drenáž, která byla nastavena vysoko, spíše jako pojistná. Další komplikací se stala hyperpyrexie, načež byla pacientka chlazená blanketrolem na normotermii. S pacientkou byla nutná minimální manipulace. Pacientka byla zcela nesoběstačná v rámci hygieny, výživy, oblékání a vyprazdňování, byla potřeba komplexní ošetřovatelské péče prováděné sestrou. Třetí den (24. 10. 2015) po kontrolním CT mozku, kde byl nález zlepšen, bylo možno ukončit barbiturátové kóma. Z SIMV ventilačního režimu přepnuta na CPAP režim, který tolerovala. Pro značné zahlenění pacientky odsáváno velké množství sputa. Na odsávání reagovala na pouze kašlacím reflexem, zornice měla izokorické. Bylo provedeno DSA vyšetření, kde proběhla aplikace corotropu. Sheat, který měla pacientka zavedený v arteria femoralis vpravo byl na DSA vyměněn. Vazospazmy nadále u nemocné přetrvávaly. V rámci přetrvávajících tachykardií byl povolán ke konzultaci kardiolog a bylo provedeno ECHO vyšetření. Po příjezdu z DSA nastal pokles krevního tlaku, který se nedařil zkorigovat. Probíhala sinusová tachykardie a došlo k oboustranné 54 mydriáze zornic. Hladina glykémie byla měřena co 6 hodin a byla provedena korekce kontinuálně inzulínem. Šestý den (27. 10. 2015) vzhledem ke klinickému vývoji byla provedena tracheostomie. Pacientčin stav se komplikuje podezřením na epileptické paroxysmy, které se projevily opakovaně záškuby ramen symetricky a se současnou mydriázou. Pro hypertermii byly odebrané hemokultury. Byl objeven difúzní otok na pravé horní končetině, proto byl zrušen arteriální katétr v této oblasti. Postupně se pokoušelo o střídání ventilačních režimů SIMV a CPAP. V dalších dnech docházelo k rozvoji SIRS, který byl však zvládnut. Postupně se zlepšuje vigilita, hybnost i síla na končetinách, a proto se zrušila po třinácti dnech zevní lumbální drenáž. Také tracheostomie se mohla exkanylovat dva dny poté. Po sedmnácti dnech již nebyly detekovány ani vazospazmy. Dále jako už menší komplikace byl zjištěn obtékající trombus pravé ilické tepny s dobrým kolaterálním tokem bez známek ischemizace dolní končetiny. Celá hospitalizace pacientky proběhla s mnoha komplikacemi. I přes veškerá úskalí, která pacientku doprovázela během pobytu na jednotce intenzivní péče, se úspěšně zvládlo její stav stabilizovat. Pacientka měla velké štěstí, co se týče jejího onemocnění, jelikož celkový zdravotní stav byl hodně vážný, ale dostala se z toho díky vysoce erudovanému zdravotnickému pracovišti, na němž byla hospitalizována. U pacientky byla aplikována bazální stimulace a s podporou její rodiny se pomalu zlepšoval její psychický i fyzický zdravotní stav. Po třech týdnech byla schopna se postavit k lůžku a udělat pár kroků, které ji dovedly k objetí celé její rodiny. Pacientka byla propuštěna do domácí péče. Její optimistická povaha, podpora rodiny a kvalitní péče jak lékařská, tak ošetřovatelská ji dopomohly k návratu do běžného života bez neurologického deficitu. 55 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zjištěných informací o subarachnoidálním krvácení, především z ruptury aneurysmatu a také na základě mých zkušeností s ošetřováním nemocných se SAK, jsem shrnula tato doporučení pro praxi. Doporučení pro pacienty - pečujte o své zdraví - nepodceňujte bolesti hlavy, vysoký krevní tlak, nepravidelnost rytmu a další - dodržujte správnou životosprávu – vybírejte si potraviny, pijte dostatečné množství tekutin a mějte dostatek pohybu, dostatek spánku a odpočinku - vyvarujte se rizikovému chování – kouření, nadměrnému stresu, abúzu alkoholu - choďte důsledně na návštěvu k lékaři – preventivní prohlídky - dbejte na svou bezpečnost při sportu – noste přilbu a jiné ochranné pomůcky - užívejte léky dle ordinace lékaře – především antihypertenziva - dostatečně se informujte - ptejte se svého lékaře na vše, co vás zajímá Doporučení pro rodinu - projevte zájem o nemocného – denní návštěvy - spolupracujte s ošetřovatelským personálem - komunikujte s pacientem, i když je v analgosedaci - psychicky podpořte nemocného - přineste pacientovi jeho denně používané a oblíbené věci – v rámci bazální stimulace Doporučení pro zdravotníky - mějte empatický a vstřícný přístup ke každému pacientovi - berte pacienta jako bio- psycho- sociálně- spirituální bytost - buďte pro pacienta oporou, jelikož jste s ním nejvíce v kontaktu - snažte se mít dostatečné znalosti o nervovém systému - dbejte na uspokojení pacientových potřeb - snažte se poskytnout radu dle svých možností - dle zdravotního stavu pacienta, jej dostatečně informujte – informovaný pacient = spolupracující pacient 56 - dbejte na pravidelnou kontrolu očí – především stav zornice a jejich reakce na osvit, pohyblivost očních bulbů - vzdělávejte se v oboru pomocí kurzů, přednášek, kongresů nebo e-learningových kurzů 57 ZÁVĚR Závěrem je potřeba sdělit, že téma, které jsem si vybrala je velmi zajímavé, ale pro ošetřovatelský personál pečující o takového klienta je docela náročné a to nejen fyzicky, ale také psychicky, jelikož prognóza toho onemocnění nebývá nejoptimističtější. Cílem bakalářské práce bylo přiblížit ošetřovatelskou problematiku u pacientů se subarachnoidálním krvácením. Tento cíl byl splněn. V práci byly rozebrány jednotlivé komponenty vlastního onemocnění, které ujasnily, v čem onemocnění spočívá. Ve specifikách péče byla vyjádřena náročnost práce pro sestru u pacientky se subarachnoidálním krvácením. V praktické části byl vypracován ošetřovatelský proces, jehož součástí bylo sestavení ošetřovatelských diagnóz a zhodnocení celkového stavu pacientky. Dalšími cíli bylo poskytnout přehled o celkovém řešení onemocnění a poukázat na důležitost celkového přístupu zdravotnického týmu, který poskytuje danou péči pacientům se subarachnoidálním krvácením. Vytyčené cíle byly splněny. Jasný přehled o možnosti řešení onemocnění je uveden v teoretické části. Přístup zdravotnického personálu je nedocenitelnou složkou v rámci péče o pacienty na neurochirurgickém oddělení. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BAR, Michal a David ŠKOLOUDÍK, 2011. Speciální neurologie: pro studenty bakalářských oborů. 1. vyd. Ostrava: Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě. ISBN 978-80-7368-961-2. 2. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage [online]. Stroke . Last update: May 12, 2009 [cit. 2015-10-14]. Dostupné z: http://stroke.ahajournals.org/content/40/3/994.full 3. LIPINA, Radim, 2013. Neurointenzivní péče: studijní opora. Ostrava: Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě. ISBN 978-80-7464-335-4. 4. SAMEŠ, Martin, 2005. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-734- 5072-0. 5. MAČÁK, J., J. MAČÁKOVÁ a J. DVOŘÁČKOVÁ, 2012. Patologie. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-802-4735-306. 6. KALITA, Zbyněk, 2006. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-26-0. 7. TYLL, T., V. DOSTÁLOVÁ a D. NETUKA, 2014. Neuroanestezie a základy neurointenzivní péče. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-802-0431-486. 8. NÁHLOVSKÝ, Jiří, 2006. Neurochirurgie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-726-2319-2. 9. KALVACH, Pavel, 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-802-4727-653. 10. VALIŠ, Martin. Subarachnoidální krvácení. Subarachnoidální krvácení [online]. 2013 [cit. 2015-11-14]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csim/CSARIM%202013/5%20-%20 11. CHRASTINA, Jan, 2010. Neurosurgery: for medical students. 1st ed. Brno: Masaryk University. ISBN 978-802-1051-409. 12. PETROVICKÝ, Pavel, 2008. Klinická neuroanatomie CNS s aplikovanou neurologií a neurochirurgií. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-807-3870-393. 13. HEŘMAN, Miroslav. Neinvazivní diagnostika subarachnoidálního krvácení. [online]. Poslední aktualizace: 10. 7. 2007 [cit. 2015-11-14]. Dostupné z: http://www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad0703_04.pdf 14. UNGERSTEDT, Urban, 2012. Microdialysis in Neurointensive Care: Neurochemical Monitoring in the Injured Brain. 3. vyd. Stockholm. 15. HABALOVÁ, M. a kol., 2008. Spontánní subarachnoidální krvácení z pohledu intenzivní péče, strategie a taktika léčby [online]. Poslední aktualizace: 12. 10. 2012 [cit. 2015-03-14]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/prednaskyCSARIM/HabalovaSubara chnoidalni-krvaceni.pdf 16. FILIP, Michal, 2013. Neurochirurgie: Vybrané kapitoly pro studenty bakalářského směru: studijní opora. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7464-334-7. 17. FILAUN, Martin, 2007. Nitrolební hypertenze - patofyziologie: Nitrolební tlak [online]. Poslední aktualizace: 25. 9. 2013[cit. 2015-11-14]. Dostupné z: http://stary.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/fm/f342.htm 18. Nitrolební hypertenze [online], 2014. Poslední aktualizace: 16. 11. 2014[cit. 2015-11-24]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Nitrolebn%C3%AD_hypertenze/PGS 19. Drenážní operace mozkomíšního moku: Základní typy drenážních operačních výkonů v léčbě hydrocefalu, 2011 [online]. Poslední aktualizace: 6. 1. 2012.[cit. 2015-11-14]. Dostupné z: http://mnof.cz/data/files/user/neurochirurgie/informovany_souhlas_ drenazni_operace_mozkomisniho_moku.pdf 20. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha. ISBN 978-802-4718-309. 21. VOJTĚCH, Z. a kol., 2007. Neurologie pro praxi: Elektroencefalografie v neurointenzivní péči [online]. Neurologické oddělení nemocnice Na Homolce, Praha. Poslední aktualizace: 4. 10. 2008 [cit. 2015-11-26]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/01/05.pdf 22. KALOUSOVÁ, Jana, 2008. Pediatrie pro praxi: Hodnocení a některé způsoby léčby: stupnice Flacc [online]. Poslední aktualizace: 16. 9. 2010 [cit. 2015-11- 29]. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/01/02.pdf 23. BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ, 2011. Ošetřovatelství I. Praha: Grada. ISBN 978-802-4735-573. 24. Neurosurgery blog, 2009. Brain [online]. Last updated: September 15, 2012 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z: http://www.neurosurgery - blog.com/archives/tag/cerebral-aneurysm 25. Aneurysmen, 2012. Neurochirurgie [online]. Letztes update: 12. November, 2013 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z: http://www.meduniwien.ac.at/hp/neurochirurgie/patientinneninformationen/kran kheitsbilder/aneurysmen/ 26. Neuro-surgery, 2010. Blood vessel anomalies - Bleeding in the brain [online]. Last updated: April 4, 2011[cit. 2015-11-25]. Dostupné z: http://www.neuro- surgery.eu/EXEN/site/hs-hersenbloeding.aspx SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Hodnocení bolesti dle VAS (14) ...........................................................I Příloha B Coiling aneurysmatu............................................................................ II Příloha C Clipping aneurysmatu.........................................................................IV Příloha D Rešerše................................................................................................. V Příloha E Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bak. práce.......VI I Zdroj: (22) Příloha A Hodnocení bolesti dle VAS II Příloha B Coiling aneurysmatu Zdroj: (24) III Zdroj: (25) IV Příloha C Clipping aneurysmatu Zdroj: (26) V Příloha D Rešerše VI Příloha E Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bak. práce